Odontologia mod 07 by Produccion Lima

Diplomado Odontología Odontopediatría Módulo VII

TERAPEUTICA EN ODONTOPEDIATRÍA

C.D. VLADIMIR LENIN PARIONA MANTARI

INDICE INTRODUCCIÓN TERAPEUTICA EN ODONTOPEDIATRÍA 1. AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO 1.1. DIQUE DE GOMA 1.2. EL ARCO 1.3. CLAMPS 1.4. PERFORADOR DEL DIQUE DE GOMA 1.5. PINZA PORTA CLAMPS 1.6. HILO DENTAL 1.7. TÉCNICAS DE COLOCACIÓN DEL DIQUE DE GOMA 1.8. VENTAJAS DEL DIQUE DE GOMA 2.TRATAMIENTOS PULPARES EN LA DENTICIÓN TEMPORAL 2.1. MORFOLOGÍA PULPAR 2.2. HISTOLOGÍA PULPAR 2.3. ÓRGANO DE NTINO PULPAR 2.4. REACCIÓN PULPO DENTINARIA A LA INJURIA 2.5. RESPUESTAS PULPARES ESPECÍFICAS 2.6. RESPUESTA PULPAR A PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES 2.7. RESPUESTA PULPAR A MATERIALES DENTALES 2.8. TERAPIA PULPAR PREVENTIVA 2.9. DIAGNÓSTICO PULPAR 2.10. RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO 2.11. PULPOTOMÍA 2.12. RESTAURACIÓN. 3.TERAPIA PULPAR DEN DIENTES PERMANENTES JÓVENES 3.1. CONCEPTO DE DIENTE PERMANENTE JOVEN 3.2. CARACTERÍSTICAS PULPARES Y RADICULARES DE LOS DIENTES PERMENENTES JOVENES 3.3.

OBJETIVOS DE LA TERAPIA PULPAR

3.4. ETIOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA PULPAR 3.5.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA PATOLOGÍA PULPAR

3.6.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA PATOLOGÍA PULPAR

3.7.

TIPOS

TRATAMIENTOS

PULPARES

DIENTES

PERMANENTES JÓVENES 3.7.1. TRATAMIENTOS CONSERVADORES 3.7.2. TRATAMIENTOS RADICALES 3.7.3. RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO. RPI 3.7.4. RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO. RPD 3.7.5. PULPOTOMÍA CON HIDRÓXIDO DE CALCIO 3.7.6. APICOFORMACIÓN: CIERRE APICAL O APEXIFICACIÓN 3.7.7. TÉCNICA DE

APICOFORMACIÓN

CON

HIDRÓXIDO

CALCIO 3.7.8. CALCIFICACIÓN DEL TERCIO APICAL 3.7.9. APICOFORMACIÓN CON MTA

4. RESTAURACIÓN DE DIENTES CON TRATAMIENTO PULPAR 4.1. ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO RESTAURADOR 4.1.1. DIENTES ANTERIORES 4.1.2. DIENTES POSTERIORES A. TÉCNICAS DIRECTAS B. TÉCNICAS INDIRECTA

5. MANTENIMIENTO DE ESPACIO 5.1. PÉRDIDA DE ESPACIO 5.2. CONDICIONANTES DE LA PÉRDIDA DE ESPACIO 5.3. ESTUDIO DE LA PÉRDIDA DE ESPACIO. 5.4. MANTENIMIENTO DEL ESPACIO 5.5. MANTENEDORES DE ESPACIO: CLASIFICACIÓN Mantenedores fijos Mantenedores removibles 5.6. PÉRDIDA PREMATURA DE INCISIVOS TEMPORALES 5.7. PÉRDIDA PREMATURA DE CANINOS TEMPORALES 5.8. PÉRDIDA PREMATURA DE MOLARES TEMPORALES 5.9. PÉRDIDA PREMATURA DEL PRIMER MOLAR TEMPORAL 5.10 PÉRDIDAS MÚLTIPLES

BIBLIOGRAFIA

ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

INTRODUCCIÓN

Aunque muchos padres no reconocen la importancia de restaurar los dientes deciduos es un hecho comprobado científicamente que muchas maloclusiones pueden atribuirse a la falta de una buena odontología restauradora que provea buenos mantenedores de espacio naturales a la dentición decidua. A pesar del advenimiento de la odontología preventiva y d los programas comunitarios de prevención de caries dental, ésta sigue teniendo una falta incidencia dentro de la población infantil. El practicar una buena odontología restauradora no solo va a aliviar el problema en sí, sino que va a formar parte del programa preventivo integral del paciente, de esta forma se van a prevenir problemas pulpares, de maloclusión y de mantenimiento de la longitud de arco. En resumen, podrían enumerarse cuatro objetivos de la odontología restauradora en niños, a saber: 

Mantenimiento de la longitud de arco.



Mantenimiento de un medio ambiente oral sano.



Prevención y alivio del dolor.



Razones estéticas y fonéticas, lo que se traduce en bienestar psicológico para el paciente.

Es importante tener en cuenta que la operatoria dental en niños no son simplemente procedimientos restauradores de adultos llevados a cabo en bocas pequeñas. El diagnostico acertado y la evaluación del niño como un todo deben formar parte del proceso restaurativo. Por ejemplo, aunque el diente pueda necesitar una restauración, es posible que muy pronto se vaya a exfoliar o que pueda estar indicado para exodoncia por razones ortodónticas. Una vez que el diente haya sido designado para restauración, se deben tener en cuenta las consideraciones histológicas y anatómicas necesarias para una buena adecuada preparación cavitaria. C.D. VLADIMIR LENIN PARIONA MANTARI

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TERAPEUTICA EN ODONTOPEDIATRÍA 1.- AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO El dique de goma es el mejor método y el más satisfactorio para conseguir un campo operatorio seco y obtener un excelente acceso a superficies difíciles. El control de la humedad en el campo operatorio condiciona muchas veces al éxito de los procedimientos restauradores. Durante los primeros momentos de la preparación y limpieza de la cavidad, se intenta conseguir una mejor visión y acceso, posteriormente se pretende evitar la contaminación de la cavidad y conseguir que los materiales mantengan sus propiedades durante su manipulación. De este modo, los objetivos principales del aislamiento dental son los siguientes:

1.9.



Eliminar saliva y sangre.



Separar lengua y mejillas para evitar lesiones en el paciente.



Evitar la contaminación bacteriana.



Mejorar acceso y visibilidad al campo operatorio.

DIQUE DE GOMA El dique de goma látex tiene dos presentaciones básicas: en rollo y en

cuadrados 15.2 x 15.2cm. que es el más utilizado. Existe una gran variedad de colores. Un color claro permite mejor iluminación y transparencia, que facilitará la colocación de las películas radiográficas; por el contrario, las gomas de colores oscuros ofrecen un mejor contraste entre el diente y su entorno. El grueso de la goma será una característica a tener en cuenta. Existen 5 tipos; el más fino resbala entre los dientes con más facilidad y se aplicará menos tensión entre la grapa, pero se rompe en más ocasiones y a veces no sella bien. El de consistencia media o gruesa proporcionan mejor estabilidad y seguridad en su colocación, protege mejor los tejidos circundantes, se rompe menos y proporcionan un campo operatorio seco y bien aislado.

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Se pueden utilizar para el aislamiento de uno o varios dientes, unos tampones que marcan las dos arcadas en el dique y nos permiten guiar las perforaciones siguiendo este patrón. 1.10. EL ARCO La función del arco es tensar la goma y dejar expuesto el campo operatorio. En muchos casos es preferible utilizar un arco plástico, ya que son radiolúcidos y no alteran las radiografías. El arco tiene que ser amplio, de forma que permita un buen acceso y tiene que estar dotado de unos pivotes retenedores del dique. 1.2.1 Tipos de arco 

forma de “U” o de Young: parece que son los más

confortables para el paciente, ya que tienen una apertura en la zona nasal. 

Los “Jeffly” o circulares, son cerrados.



El de Nygaard – Ostby, fija el dique por las cuatro esquinas. Pueden ser complicados para ajustar.



Arco de Sauveur (cerrado), nos facilita la realización de radiografías, gracias a una bisagra que permite desmontar la mitad de la goma insertada en el arco, manteniendo la otra mitad en su posición, de manera que se puede colocar la película radiográfica sin tener que retirar todo el arco en cada radiografía.

Fig 1. Formas diferentes de Arco Young A. Arco de Young plástico. B. Servilleta protectora.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA C. Arco plegable de Sauveur. D. Arco de Young metálico de 12.5 y15 cm

1.11. CLAMPS También se llaman grapas o retenedores. Los clamps tienen dos funciones básicas: retener el dique de goma y proporcionar una cierta retracción gingival en las situaciones que sean necesarias como por ejemplo en obturaciones de clase V. El material con el que son fabricados es metálico y de acero. Los de acero con carbono son las más moldeables, pero con el tiempo pierden su elasticidad debido aluso repetido. Se han diseñado unos clamps de policarbonato utilizados en dientes muy destruidos, donde los elementos retenedores son intrarradiculares y radiolúcidas (hay pocas formas disponibles y son más voluminosas que sus homólogas en metal). Partes de un clamp 

Brazo del clamp (lingual y vestibular) con ala central y ala anterior.



Conector (distal).



Abrazadera.



Puntos de contacto.



Escotadura.



Perforación.

Selección del clamp según cada situación Se fabrican una gran variedad de formas y medidas para adaptarse a diferentes dientes y situaciones diversas, pero no es aconsejable disponer de un gran número de ellos. Para

los

dientes

utilizarían

clamps

tipo

“mariposa”(212), pero tampoco se descartan en cavidades clase V, ya que proporcionan condiciones muy favorables para la obturación de la cavidad. Los clamps más utilizados en odontopediatría son:

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

En dentición mita, para primeros molares permanentes inferiores, n24 y n25 dependiendo si es izquierdo o derecho.



dentición

mixta,

para

primeros

molares

permanentes

superiores, n26, en los casos donde el primer molar no está totalmente erupcionado se recomienda el clamp W8A. 

En dentición primaria tanto para segundos molares inferiores como superiores; n27.



En incisivos primarios cuando el hilo dental no es suficiente es muy útil el n 00, en incisivos permanentes el n 212 o simplemente con hilo dental y Wedjets.



Fig.2 partes de un clamp 1.12. PERFORADOR DEL DIQUE DE GOMA El perforador del dique de goma tiene que agujerearse pero a la vez conseguir que se mantenga la integridad del dique de goma para evitar que se rompa y provoque una perforación más grande. Es importante que nos permita introducir suficientemente el dique para realizar la perforación adecuada, por este motivo está formado por cavidades de diferentes medidas, adecuadas para el perímetro de cada diente. Generalmente, las cavidades grandes son para los molares, las de diámetro más pequeño son para los incisivos inferiores y las medianas son para los premolares, caninos e incisivos superiores.

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Fig.3 perforador de dique. Detalle de las funciones. 1.13. PINZA PORTA CLAMPS Utilizaremos aquellos que nos permitan un mayor control y precisión al aplicarlas en dirección gingival y mayor capacidad de maniobra en el plano anteroposterior. Los elementos retenedores de la grapa, desembocan en una superficie amplia para evitar lesionar la encía a través de las perforaciones de la grapa. 1.14. HILO DENTAL Se puede utilizar para pasar el dique entre los contactos dentales o para atar los cuellos dentales en los dientes en los cuales no se puede colocar ningún clamp. Cuando se utiliza el hilo dental es fácil caer en el error de intentar pasar el dique de goma entre los espacios interproximales empujando con fuerza para hacerlo pasar de una sola vez. Este es el motivo por el cual muchos diques se rompen con facilidad. Una vez hemos superado el punto de contacto con el dique y el hilo dental es necesario invaginar el dique de goma en dirección a la papila a través de los cuellos dentales para prevenir filtraciones de líquidos. Hay que tener en cuenta que la profundidad del surco gingival es más grande en la zona interproximal que en las zonas bucal y lingual.

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1.15. TÉCNICAS DE COLOCACIÓN DEL DIQUE DE GOMA Antes de colocar el dique de goma será necesario eliminar la placa o el cálculo del diente o dientes que queremos aislar. Técnica 1. Primero el clamp. En esta técnica es fundamental asegurar el clamp para evitar que se vaya al espacio de la faringe. Esto se consigue mediante un hilo dental con el cual se hace un nudo en la zona del conector para poder ser recuperado rápidamente de la boca. 1. Se le hace un nudo con un hilo al clamp, para evitar la aspiración o deglución. Se coloca directamente sobre el diente con el portaclamps, de manera que las cuatro puntas estén en contacto con el diente. 2. Se coloca el dique de goma directamente sobre el clamp con precaución para no desprenderlo y después ajustamos el dique al arco en la posición deseada o bien colocamos el dique en el arco y los dos sobre el clamp. 3. Fijaremos el dique. Con los dedos pasamos la goma sobre el ala lingual y vestibular. Para finalizar, introducimos el dique de goma con l aseda dental, si fuera necesario, en el espacio interproximal. Técnica 2. Colocación simultánea del dique, clamp y arco. 1. El conector del clamp atraviesa completamente el agujero del dique de goma, fijando las aletas del clamp en el dique. 2. El conjunto (dique, clamp y portaclamp) se lleva a la boca del paciente. Después se coloca el clamp alrededor del diente. 3. El dique de goma se encuentra en su sitio después de pasar el ala vestibular y lingual. Por último, se ajustará de manera adecuada e dique al arco.

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Aislamiento de uno o más dientes según el procedimiento. Si el procedimiento que se va a realizar es una endodoncia se aislará sólo el diente correspondiente al tratamiento. En el caso de obturaciones si es una clase I también se recomienda aislar sólo el diente afectado; pero su realizamos una clase II, III, IV o V, será necesario aislar como mínimo 2 o 3 dientes. Una buena regla general en los niños es que el campo aislado se ha de extender desde el primer molar permanente hasta el canino, en los de menores de seis años desde el segundo molar primario hasta el canino. En el caso que el diente a tratar sea el incisivo central inferior, se tendrá que asilar un diente por mesial y hasta dos dientes por distal de este.

Fig 4. A. Aislamiento en restauración clase V. B. Aislamiento múltiple

1,8, VENTAJAS DEL DIQUE DE GOMA 

Facilita y aumenta la eficacia del tratamiento, ya que ahorramos tiempo cuando los pacientes hacen enjuagues con agua y la higienista tiene que luchar contra el exceso de saliva o tiene que cambiar constantemente los rollos de algodón.



Evita la filtración de líquidos y proporciona un campo seco, ya que aísla por completo el espacio pulpar de la saliva.



Previene la aspiración o deglución de instrumentos y materiales dentales.



Mejora la apertura bucal, la iluminación, la visibilidad e impide que el espejo se empañe.



Calidad de la restauración.

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

Disminuye las lesiones de tejidos blandos, ya que los protege en caso de que algún instrumento se resbale, o bien, debido a sustancias corrosivas como el hipoclorito de sodio



Se obtiene un campo operatorio fácil de desinfectar.



Previene la conversación excesiva del paciente.



Evita la contaminación ambiental y local.



Reduce al mínimo la exposición a una infección cruzada, en particular, el SIDA y la hepatitis, ya que reduce el peligro de trasmitir estas enfermedades.

2.TRATAMIENTOS PULPARES EN LA DENTICIÓN TEMPORAL Uno de los principales objetivos en odontopediatría es preservar intacta la dentición temporal hasta su reemplazo por los dientes permanentes. A pesar de todo, aun son muchos los dientes temporales que se pierden prematuramente.

Esta

pérdida

temprana

trae

consigo

problemas

maloclusión, estéticos, fonéticos y funcionales. Es deseable que, en los casos de los dientes afectados por caries, traumatismos u otras causas, el diente pueda mantener la vitalidad pulpar, aunque si esto no es posible, se puede eliminar parcialmente la pulpa o bien en su totalidad, sin comprometer significativamente la función del diente. El diagnóstico del estado de la pulpa indicará que tipo de tratamiento requiere el diente afectado, no olvidemos que para conseguir el diagnóstico correcto es necesario previamente haber realizado una correcta historia clínica, examen clínico y radiográfico, así como las pruebas complementarias que sean precisas. Es necesario conocer las características morfológicas de los dientes temporales; anatómicas e histológicas que difieren de la dentición permanente. A lo largo de los años se ha mantenido tanto en libros como en artículos de revisión una diferenciación entre los tratamientos pulpares de la dentición temporal y de la permanente joven. Por ejemplo, una pulpotomía en un diente permanente se lleva a cabo con la finalidad de favorecer la apexogénesis, por lo que es imperativo mantener la vitalidad del tejido pulpar radicular remanente, mientras que la pulpotomía en los dientes temporales se realiza hasta ahora, con la aplicación de formocresol lo que provoca una desnaturalización del tejido MODULO VII

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radicular remanente, es decir una desvitalización parcial. Sin embargo, los nuevos materiales biocompatibles y los avances en la biología celular sugieren que con el tiempo existirá una uniformidad de tratamientos pulpares para ambas denticiones. Hasta entonces, todavía mantenemos una división de los tratamientos pulpares para cada dentición, y en este capítulo en concreto, nos referimos a los tratamientos pulpares de la dentición temporal. Los diferentes tipos de tratamiento pulpar en los dientes temporales pueden ser clasificados en las siguientes categorías:

Conservador - Recubrimiento pulpar indirecto. - Recubrimiento pulpar directo. - Pulpotomía o biopulpectomía parcial. Radical - Pulpectomía o tratamiento del canal radicular.

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- Cámaras pulpares amplias y próximas a la superficie, con astas pulpares pronunciadas. - Raíces largas, delgadas y curvadas y conductos más acintados, con ramificaciones apicales. - Suelo de la cámara pulpar fino y cribado, con presencia de conductos accesorios que favorecen en el caso de pulpa infectadas, la afectación de la zona interradicular.

2.2. HISTOLOGÍA PULPAR La pulpa de los dientes temporales es histológicamente similar a la de los dientes permanentes. Se trata de un tejido conjuntivo de tipo conectivo laxo. Durante la formación del diente

2.3. ÓRGANO DENTINO PULPAR La pulpa y la dentina deben considerarse como un solo órgano, en la misma forma que el hueso y la médula son un solo órgano, en la misma forma que el hueso y la médula son un solo órgano, de hecho, existen varias similitudes entre hueso y pulpa, a saber: 

Ambos son tejidos mesodérmicos.



Tienen mucha vascularización.



Son altamente celulares.



Ambos posees células especializadas: osteoblastos – odontoblastos.



Tienen composición similar: colágeno – hidroxiapatita.



Ambos son tejidos vivos.



Ambos tejidos duros no contienen nervios, sino que están en médula y pulpa.



Ambos tienen gran poder reparativo.

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Fig. 5 Diagrama que muestra la similitud en desarrollo y en estructura entre hueso y la dentina

Estructura pulpar normal El tejido pulpar es básicamente un tejido conectivo laxo el cual contiene en su superficie las células formativas de la dentina que son los odontoblastos. Células y fibras. Existen tres tipos de células aparte de las vasculares y nerviosas: 

Odontoblastos.



Fibroblastos.



Células de defensa.

Debajo de la capa odontoblástica se encuentra la zona de Weil o zona de células, terminaciones nerviosas libres y luego se encuentra la zona rica en células en donde los fibroblastos son los más numerosos. Las células de defensa están representadas principalmente por histiocitos y células mesenquimales indiferenciadas.

Odontoblastos. Son células de origen mesodérmico ubicadas en la periferia del tejido pulpar. Su principal función es la producción de dentina por síntesis de aminoácidos.

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El odontoblasto tiene un retículo endoplásmico muy ordenado, un aparato de Golgi grande y muchas mitocondrias. En la capa odontoblástica se observan las fibras no mielinadas las cuales son muy pequeñas en diámetro. En esta zona se ha demostrado la acción histoquímica de la colinesterasa, lo que indica la presencia de acetilcolina y que a su vez puede ser interpretado como que el proceso odontoblástico es el tejido conductor del impulso nervioso, ya que no se ha podido demostrar la presencia de elementos neurales en la dentina. Zona rica en células. Está situada debajo de la zona libre de Weil, las personas jóvenes tienen mayor cantidad y mejor calidad de células y al mismo tiempo la cantidad de fibras es menor. Esta situación se invierte con la edad, y atrae como resultado una menor capacidad de defensa pulpar. Esta zona rica en células contiene fibroblastos que posteriormente se van a convertir en odontoblastos, células mesenquimales indiferenciadas macrófagos, vasos y nervios, todo esto contenido dentro de una sustancia intersticial de glicoproteínas. Funciones de la pulpa La pulpa tiene una serie de funciones, la mayoría de las cuales son formativas. A continuación, se enumerarán y explicarán las diferentes funciones pulpares. La producción de dentina secundaria también por medio de los odontoblastos. Esta dentina se forma después de erupcionar el diente y durante toda la vida, esto disminuye el tamaño de la cámara. Se depositan aproximadamente 4 um diariamente. Es una dentina fisiológica que no se produce como respuesta al trauma, y ayuda a prevenir la exposición pulpar puesto que hace que la cámara pulpar se haga más pequeña. La dentina reparativa se produce al frente de los túbulos dentinarios afectados. Es importante recordar que los tubulillos dentinarios tienen una forma de S alargada y por lo tanto la reacción de defensa de dentina reparativa debe seguir esta misma anatomía.

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Fig. 6. diferentes tipos de dentina

Formación de la dentina esclerótica. Es básicamente la unión de la dentina peritubular, que en realidad debería llamarse intertubular puesto que es el lumen de tubulillo dentinal el que se cierra. Esta dentina esclerótica llega a ser impermeable. Se ha llamado también dentina traslúcida. Según investigaciones recientes, el material que cubre los túbulos no es hidroxiapatita sino fosfato octacálcico.

Responde a la irritación. Produciendo patrones de actividad neural, dolor, sin poder diferenciar el estímulo que las produce.

Mantiene la vitalidad

proveyendo oxígeno y nutrientes.

Tabla 1. Mecanismos de defensa pulpar. Fisiología pulpar:

Injuria

- Irritación de la corona clínica - Inflamación pulpar localizada - Aumento de la presión tisular localizada

Efecto localizado

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- Colapso venoso – éstasis – isquemia – necrosis

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local -

Liberación

agentes

intracelulares

inflamatorios Mecanismo esparcimiento

de - Disturbios vasculares - Aumento en la presión tisular - Necrosis del tejido - Pulpitis total

La primera respuesta pulpar a la injuria es la inflamación. Antes solía pensarse que una pulpa inflamada era una pulpa muerta. Esta observación no es válida hoy en día, pues se ha podido demostrar que la pulpa dental tiene un gran poder de recuperación, siempre y cuando se den condiciones ideales para ayudar a mantener la vitalidad pulpar. Si nuestro objetivo en el tratamiento es la preservación del diente, debemos admitir que el tratamiento más efectivo es el endodóntico convencional, pero si el objetivo es mantener un diente vital, es necesario que entendamos cuáles son los mecanismos de defensa pulpar y los criterios de reparación pulpar y los criterios de reparación pulpar, estos son: formación de dentina reparativa, ausencia de inflamación – formación dentina esclerótica. 2.4. REACCIÓN PULPO DENTINARIA A LA INJURIA La reacción depende del estímulo. Un estímulo moderado produce una reacción moderada como por ejemplo, un aumento de la permeabilidad. Si la injuria es severa se producen cambios nucleares en el odontoblasto como la vacuolización y atrofia de la capa odontoblástica y migración del núcleo odontoblástico dentro del tubuillo dentinario. Si el estímulo persiste se produce invasión de la zona de Weil por fibroblastos – células mesenquimales – capilares y células inflamatorias hasta que se origina un absceso estéril que puede ser secundariamente infectado. La dentina generalmente se recupera produciendo esclerosis que protege la pulpa. Los odontoblastos en descanso se reactivan o son reemplazados por las células mesenquimales y se produce una nueva dentina reparativa, la cantidad MODULO VII

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que se forma de esta es proporcional a la cantidad de tejido sano que se corta en el lado del esmalte. Cuando a injuria persiste se aumenta la permeabilidad, se atrofia la hoja odontoblástica, no se produce dentina reparativa y el insulto llega a la capa subodontoblástica y a la pulpa produciendo inflamación crónica, agrandamiento de vasos, cambios degenerativos y/o necrosis. 2.5. RESPUESTAS PULPARES ESPECÍFICAS Caries dental. La lesión dentinal tiene 3 capas anatómicas: 

La capa superficial necrótica con la placa.



La capa infectada desmineralizada con muchas bacterias en los túbulos.



La capa desmineralizada (afectada) la cual está prácticamente libre de bacterias.

La pulpa responde al ácido y a los productos tóxicos de dos maneras. Producción de dentina esclerótica que cierra el lumen de los túbulos considerablemente. Este mecanismo de defensa biológico intenta detener el avance del proceso de caries por medio de la aposición de material calcificado. Esto puede ser considerado como la 1ra línea de defensa y que provee tiempo adicional para que actúe la 2da línea de defensa que es la dentina reparativa. A medida que los odontoblastos son estimulados por la lesión que avanza, a pulpa deposita dentina reparativa debajo de los túbulos afectados, este mecanismo pretende mantener una pared dentinal entre la lesión y la pupa. La caries dental es una enfermedad lenta intermitente, microbiana. La secuencia de la reacción pulpar a caries dental sin tratamiento sería: 

Inflamación crónica.



Dentina reparativa



Denegación de odontoblasto.



Absceso (necrosis).

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

Fig.7

Formación de tejido de granulación.

representación esquemática de la lesión activa de caries. Guedes-Pinto A, Duarte D.

Pulpoterapia Odontopediátrica. En:

Guedes-Pinto A, editor.

Reabilitação Bucal em

Odontopediatría. 1ª Ed. Brasil: Livraria Santa; 1999. p. 108-10.

Fig. 8 Lesión cariosa amplia y profunda con compromiso pulpar. Yineth A. www.histologiayembriologiadental.com. 2010

Se pueden identificar 2 tipos de caries: la rápida dolorosa y activa, y la pigmentada – vieja y no dolorosa. La dentina con caries activa es permeable, por lo tanto el usar materiales ácidos agrava el problema de la irritación pulpar. La dentina con caries detenida es diferente, los túbulos están esclerosados e impermeables, se han producido dentina reparativa y la pulpa se protege de los ácidos. Este hecho es importante porque si encontramos caries activa debemos: - Colocar una base temporal para producir cicatrización (control de caries).

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- Colocar base protectora antes de restauración.

Fig.

representación esquemática de las diferencias entre caries dentina y caries

activa. Guedes-Pinto A, Duarte D. Pulpoterapia Odontopediátrica. En:

Guedes-

Pinto A, editor. Reabilitação Bucal em Odontopediatría. 1ª Ed. Brasil: Livraria Santa; 1999. p. 108-10.

Fig. 9 Lesión cariosa amplia y profunda cerca a la cámara pulpar Yineth A. www.histologiayembriologiadental.com. 2010

SUPERFICIAL

MODERADA

SEVERA

Delgada – irregular Más amplia irregular

Muy amplia

Predentina

Irregular

irregular

Capa

Reducción mínima

Reducción

Dentina reparativa

odontoblástica Zona libre

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tamaño y número Intacta

Invadida por células Ausente

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de tejido concetivo Pulpa

Aumento

Aparecen

vascularidad

redondas

células Inflitración redondas vacuolización

Tabla 2. Respuesta Pulpar a caries dental. Guedes-Pinto A, Duarte D. Pulpoterapia Odontopediátrica. En: Guedes-Pinto A, editor. Reabilitação Bucal em Odontopediatría. 1ª Ed. Brasil: Livraria Santa; 1999. p. 108-10.

2.6. RESPUESTA PULPAR A PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES Al realizar cualquier procedimiento restaurador se deben tener en cuenta algunas consideraciones generales, como son: 

Cualquier procedimiento que corta túbulos dentinarios produce una respuesta concomitante en los odontoblastos que están directamente relacionados con el área de dentina que se esté cortando.



El segundo agente físico más importante en la alteración pulpar es la cantidad de calor producida en la preparación del diente. Esto no implica calor externo o calor de contacto del instrumento con la estructura dentaria, sino que se refiere a la ola de calor recibida por la pulpa misma. La explicación de esto es que las técnicas operatorias refrigeradas son mandatorias para así disminuir el número de pulpas inflamadas – necróticas o coaguladas. Se ha demostrado que un aumento de la temperatura intrapulpar de más de 20 grados F produce una pulpitis irreversible.



La tercera consideración importante es la profundidad a la cual se cortarán los túbulos, a mayor profundidad, más severa será la respuesta pulpar.



El número total de tubulillos dentinarios cortados tiene relación directa con la respuesta pulpar. En los tallados para prótesis se debe tener un cuidado especial, pues es cuando mayor cantidad de tubulillos se cortan.

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células -

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2.7. RESPUESTA PULPAR A MATERIALES DENTALES Amalgama. A pesar de ser la amalgama el material de más uso en odontología, tiene sus defectos como son: - Oxidación y corrosión - Acción galvánica. - Filtración. - Percolación, lo que produce expansión y contracción. Algunas de estas dificultades se han superado con las nuevas amalgamas de fase dispersa en las cuales prácticamente se ha eliminado la fase GAMMA 2 o de expansión retardada. Cuando la amalgama se utiliza sin colocar una base adecuada, se produce filtración a los tubulillos, lo cual produce inflamación. Se ha demostrado que en cavidades profundas la inflamación desaparece a los 3 meses, sólo persiste irritación irregular en la dentina y la pérdida de algunos odontoblastos. Cemento de oxifosfato. El cemento de oxifosfato contiene ácidos libres por 6 -12 horas aproximadamente, después que ha endurecido. El efecto no es duradero, pues el ácido se neutraliza pronto. El colocar este cemento sobre dentina recién cortada (con túbulos permeables) produce dolor y daño pulpar agudo. Es necesario utilizar una base protectora de Ca(OH)2 antes de utilizar el cemento de oxifosfato. El uso del cemento saturado con polvo ayuda a minimizar la respuesta pulpar. Cemento de policarboxilato. Los estudios hasta la fecha indican que la reacción pulpar al cemento de policarboxilato es moderada. Aunque la reacción inicial es algo severa, al tiempo se nota una inflamación moderada. En dientes con pulpa expuesta, la reacción también es moderada. Aparentemente el cemento no estimula a la pulpa a producir dentina reparativa. En los casos en los cuales el piso esa intacto, el efecto del cemento es inocuo sobre la pulpa, a pesar de que el líquido poliacrílico tiene un ph de 1.5. Esto parece deberse a que el ph sube rápidamente durante el

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

proceso de fraguado, de tal manera que la pulpa está expuesta a un ph bajo, sólo durante breves momentos. A pesar de ser un material inocuo, no se recomienda para recubrimiento pulpar directo, pues no tiene poder bactericida. Reacción a resinas. Histológicamente se ha demostrado que la resina produce

inicialmente

desplazamiento

odontobástico.

Inflamación

superficial, pero a las 8 semanas reversa la inflamación. Trabajos realizados demuestrab que en dientes que tenían restauraciones en resina, pero los que previamente se les había colocado una base de Ca(OH)2, no mostraban reacción inflamatoria apreciable. En términos generales la reacción de la pulpa a las resinas no es de tipo químico (por irritación) sino mas bien de tipo térmico, por la cantidad de calor que producen las resinas durante su polimerización. Adicionalmente, es necesario tener en cuenta que el uso de las resinas implica la aplicación de ácido fosfórico sobre el esmalte y en algunos casos sobre la dentina, por lo cual es necesario proteger adecuadamente la pulpa. Se

debe

recordar

que

siempre

que

utilicen

materiales

restauradores sobre dentina expuesta, es necesario colocar una base protectora, como el hidróxido de calcio, o un cemento no ácido (policarboxilato) o los ionómeros de vidrio. Estos materiales protegen y en algunos casos estimulan la pulpa para que produzcan dentina reparativa y evitan así la inflamación crónica sobre la pulpa. Respuestas a óxido de zinc y eugenol Este es uno de los materiales más benignos para la pulpa dental. Sus principales ventajas son: su efecto paliativo debido a sus buenas cualidades como sellante, y además a sus propiedades microscópicas, lo cual absorbe la inflamación. Por otra parte el eugenol, además de ser anodino, tiene propiedades bacteriostáticas. Es uno de los materiales usados para el recubrimiento pulpar indirecto, ya que promueve la recuperación fisiológica de la pulpa, y hace que la dentina afectada sea remineralizada por la acción de la pulpa.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Respuesta al Hidróxido de calcio. Es

otro

los

materiales

más

utilizados

para

promover

remineralización de la dentina. Tiene un ph básico de 9 -11.5 que neutraliza la acción de los ácidos. Actualmente se consiguen en el comercio de hidróxidos de calcio con el ph más cercano a la neutralidad y ácido resistentes, lo que los hace especialmente útiles en la utilización de las resinas que usan ácido fosfórico para grabar el esmalte y/o dentina. Ejemplo de esta nueva gama de hidróxidos de calcio son el LIFE (2) cuyo ph es 9 y e Dycal el cual sólo fragua por medio del fotocurado. El hidróxido de calcio sin estar en contacto directo con la pulpa, promueve la formación de esclerosis y no la dentina reparativa debido a que no penetra en los túbulos dentinarios. No tiene poder bactericida y su acción se debe al ph básico que favorece el depósito de sales de calcio.

Fig. 10 Reacción de la dentina a la injuria

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. 11

Fig. 12

Fig.11 inflamación crónica de la pulpa. Fig.12 esquema de la respuesta pulpar a la obturación bien realizada. Cuando no hay filtración marginal, la pulpa puede producir dentina reparativa.

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2.8. TERAPIA PULPAR PREVENTIVA Los objetivos de terapia pulpar preventiva son: - Prevenir inflamación y muerte pulpar. - Prevenir exposición pulpar. - Preservar vitalidad pulpar cuando está infectada o enferma. - Promover su cicatrización por todos los medios Estos objetivos tienen como base la ya reconocida y estudiada capacidad recuperativa de la pulpa. Como ya se ha visto, la pulpa se defiende de los ataques a que es sometida (caries – procedimientos operatorios, trauma, etc). Corresponde entonces a nosotros, el promover esa cicatrización pulpar por medio del tratamiento adecuado para determinada patología. Antes de enunciar los diferentes tratamientos que llenan los objetivos de la terapia pulpar preventiva, es necesario recordar algunos puntos que se deben tener en cuenta al tratar pulpas enfermas. Uno de ellos, tal vez el más significativo, es referente al dolor. Massler (1976) ha diferenciado las características del dolor pulpar y dentinal. Aunque la forma como se transmite el impulso doloroso a través de la dentina aún no está clara, no hay duda que el dolor pulpar y el dentinal son diferentes entidades con diversos síntomas clínicos. Es necesario hacer esta diferencia, pues aunque una pulpectomía elimina tanto el dolor pulpar como el dentinal, en muchos casos, debido a diagnóstico incorrecto, se sacrifican pulpas vitales. Tabla 3. Diagnóstico diferencial del dolor pulpodentinal. (tomado de MassierM. Therapy Conducive to the Healing of the Human Pulp OM.OS.OP.V.34 -N-1 July 1976 pp. 122-130)

DOLOR DENTINAL

DOLOR PULPAR

Agudo – lancinante

Dolor sordo opaco

Producido por estímulos específicos

Se agudiza al acostarse (se aumenta

( Fresa – azúcar-frío)

la presión venosa)

Localizado

Es difuso

Conducido

por

MODULO VII

fibras

mielinadas Conducido por fibras grandes no

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

pequeñas

mielinadas

Otro aspecto importante es el referente a los factores que promueven o retardan la cicatrización pulpar. Citando de nuevo a Massler(1976) revisemos a continuación cuáles son esos factores.

Tabla 4. Factores que afectan la cicatrización pulpar.

PROMUEVEN LA CICATRIZACIÓN

RETARDAN LA CICATRIZACIÓN

1. Un buen sellado de la cavidad

1. Filtración

2. Cementos suaves

2. Drogas cáusticas

3. Inflamación moderada

3. Inflamación crónica persistente

4. Caries detenida o lenta

4. Caries activa penetrante

5. Hidróxido de calcio

5. Compuesto de formaldehído

6. Ápice abierto – buen torrente

6. Trauma

sanguíneo

que

vasos

apicales

7. Alta velocidad refrigerada con

7. Preparaciones

poca presión – cavidad poco

mucha

profunda.

8. Esclerosis

tubulillos

dentinarios 9. Bases

corta

sin

presión

–

agua

cavidad

8. Tractos muertos 9. Cementos ácidos

debajo

restauraciones

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

En niños muy pequeños es muy difícil correlacionar la sintomatología clínica con el verdadero estado pulpar, esto es debido al hecho de que los niños en general son exagerados y no relatan bien el tipo de dolor que sienten. Por este motivo, el clínico debe confiar principalmente en los signos que presenta el paciente, más que en los síntomas relatados por el niño. Al establecer un diagnóstico pulpar se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: 

Historia del dolor. Tipo de dolor. Qué estímulos provoca el dolor. Estas dos preguntas nos ayudarán a establecer si se trata de un dolor pulpar o de un dolor dentinal. Signos y síntomas 

Edema y fístula. Estos dos signos son indicativos de necrosis pulpar.



Dolor a percusión y movilidad. Son signos de pulpitis irreversible.



Tamaño de la exposición pulpar. Dientes con exposición pulpar muy grande son malos candidatos para recubrimientos pulpares.



Cantidad y calidad de la hemorragia. Una pulpa con abundante hemorragia y de color muy oscuro generalmente indica una pulpa en estado irreversible.



Reabsorción fisiológica vs. reabsorción interna. Es importante reconocer y diferenciar estos dos tipos de reabsorciones. La reabsorción fisiológica se presenta como resultado de la exfoliación natural de los dientes, mientras que la reabsorción interna es patológica y se produce como resultado de lesiones pulpares de tipo crónico, y/o por medicamentos tales como el hidróxido de calcio en contacto directo con la pulpa decidua.

 Compromiso periodontal. Básicamente se entiende en estos casos como compromiso periodontal, aquellos dientes que presentan compromiso de la bi o trifurcación. Es poco frecuente encontrar lesiones apicales en los molares deciduos, generalmente se encuentran lesiones de la bi o trifurcación, esto tiene una explicación de tipo anatómico y es debido a que el piso de la cámara pulpar es criboso y por lo tanto los productos tóxicos de la infección pulpar pueden pasar rápidamente a través de este espacio y producen lesiones

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

en esta zona. El peligro que presentan estas lesiones está en el hecho de que pueden fácilmente ocasionar lesiones de tipo hipoplásico en el diente sucedáneo, o peor aún, llegar a infectar el hueso si se llegara a dañar el capuchón pericoronario que recubre el germen dentario. Tabla 5. Factores que se deben tener en cuenta al establecer un diagnóstico pulpar en dientes deciduos

DIAGNÓSTICO PULPAR EN DIENTES DECIDUOS

- Historia

Tipo de dolor

- Dolor

¿Qué lo provoca?

Edema Fístula Dolor a la percusión Movilidad Tamaño exposición pulpar Cantidad y calidad de la hemorragia Reabsorción fisiológica Reabsorción interna Compromiso periodontal

- Mal sabor - Mal olor

Cicatrización pulpar El objetivo en la terapia pulpar es conservar un diente vital en la boca, entonces nuestros tratamientos deben alcanzar ciertos criterios biológicos. Según Magnusson, no siempre los criterios clínicos coinciden con los histológicos y aunque un diente aparezca clínicamente sano, la vitalidad de las células no necesariamente refleja esta condición clínica. Enfoque clínico – radiográfico

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Para el clínico, este es el enfoque más importante, puesto que no es posible examinar el diente histológicamente. Los criterios clínicos de que nuestra terapia ha sido exitosa son: 

Ausencia de dolor.



Ausencia de cambios peri-rediculares.



Ausencia de movilidad.



Reabsorción radicular compatible con reabsorción fisiológica.



Ausencia de tractos fistulosos. Presencia de puente dentinario. Los criterios biológicos consisten básicamente en que no exista presencia de tejido inflamado o necrótico.

Tabla 6. Al evaluar la cicatrización pulpar se deben considerar los aspectos clínicos y biológicos.

CICATRIZACIÓN PULPAR Enfoque clínico – radiográfico - Ausencia de dolor -

Ausencia

cambios

peri

–

radiculares - Formación de puente dentinario

Enfoque biológico - Ausencia de tejido inflamado o necrótico

Recubrimiento pulpar indirecto. Se puede definir como la remoción de la capa infectada de dentina sin tocar

dentina

afectada

desmineralizada

así

promover

una

remineralización de la dentina desmineralizada. Cuando un diente presenta una lesión profunda de caries, existe una exposición pulpar en potencia. Al remover toda la capa de dentina se puede producir una exposición pulpar. En estos casos el diente puede ser tratado por medio del recubrimiento pulpar indirecto.

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Clínicamente es difícil distinguir cuál es la dentina afectada o desmineralizada; para hacer mejor esta distinción se puede utilizar fucsina básica al 1%, también se puede emplear colorantes comerciales como el Caries Detector. Una vez colocado el colorante, sólo permanecerá coloreada la capa de dentina infectada remanente, la cual obviamente debe ser removida, dejando sólo la capa afectada. Este procedimiento es efectivo tanto en dientes deciduos como permanentes. Técnica 

Anestesia local.



Aislamiento del campo operatorio con dique de goma.



Remoción de caries con fresa redonda # 3-4.



Remoción de la dentina infectada, ayudándose de colorantes que permitan distinguir la capa afectada.



Colocación de droga de elección (óxido de zinc-eugenol, hidróxido de calcio, fluoruro de estaño).



Sellado de la cavidad con eugenato reforzado.



En los primeros casos, mientras se gana confianza en la técnica, es recomendable abrir de nuevo la cavidad a las 6 – 8 semanas para verificar la remineralización de la dentina.

Restauración final La base biológica del recubrimiento pulpar indirecto yace en el hallazgo de que la capa desmineralizada es prácticamente libre de bacterias y que los odontoblastos pueden producir dentina reparativa cuando se remueve la fuente de ácido y otros productos tóxicos. Selección de material Óxido de zinc y eugenol. Produce una respuesta inflamatoria moderada, además es sedativo y paliativo. Tiene un alto poder higroscópico, facilita la recuperación pulpar rápidamente. Además tiene propiedades sellantes excelentes, lo cual es uno de los factores más importantes en el éxito del recubrimiento pulpar directo.

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- Desventajas. En caso de que haya micro exposición, se produce una reacción irreversible. Hidróxido de calcio. Algunas clínicas prefieren este material, pues si se presenta una microexposición, la reacción no será irreversible y es posible conservar la vitalidad pulpar. El hidróxido de Ca estimula la pulpa a producir dentina reparativa. - Desventajas. Existe el peligro en dientes deciduos de que se produzcan reabsorciones internas, al quedar en contacto directo con la pulpa, como en el caso de una microexposición. Formocresol. No es recomendable por sus propiedades fijativas que impiden una normal reacción pulpar. Corticosteroides. Muchos los recomiendan por ser sedativo y porque disminuye y localiza la inflamación. Sin embargo, se ha demostrado que pueden producir metaplasia celular en la pulpa y fibrosis progresiva. En muchos casos se produce una reacción crónica inflamatoria después de cierto tiempo. Es un procedimiento que da buen resultado, pero es necesario hacer un diagnostico adecuado.

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Pág. 34

ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA Fig.13 Representación diagramática de los eventos que suceden en un recubrimiento pulpar indirecto.

Fig. 14 A: Hidróxido de Calcio y/o oxido de zinc eugenol B: restauración temporal

2.10. RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO Se define como la aplicación de un medicamento sobre una pulpa expuesta accidentalmente con el objeto de preservar la vitalidad. Generalmente se recomienda para aquellos casos de exposición accidental y cuando se está trabajando bajo condiciones ideales (dique de goma, etc). No se recomienda utilizar este procedimiento cuando hay exposición por caries debido a la imposibilidad de saber hasta donde penetró la bacteria y por lo tanto se desconoce la extensión de la infección.

Fig. 15. Exposición pupar. Guedes-Pinto A, Duarte D. Pulpoterapia Odontopediátrica. En: Guedes-Pinto A, editor. Reabilitação Bucal em Odontopediatría. 1ª Ed. Brasil: Livraria Santa; 1999. p. 108-10.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

El material más recomendado para este procedimiento es el hidróxido de calcio. Sin embargo, se ha demostrado que este material, en contacto directo con la pulpa en los dientes deciduos, produce reabsorciones internas. Por esto se ha considerado como un tratamiento controvertido en la dentición decidua. Publicaciones más recientes sugieren que el uso de hidróxido de calcio con un ph más cercano a la neutralidad podría ser utilizado en contacto directo con la pulpa de los dientes deciduos sin producir los efectos dañinos que se le atribuyen (reabsorción dentinaria interna). Sin embargo, esto carece de comprobación científica y por lo tanto debe tomarse como una teoría y no como un hecho comprobado. Otro aspecto importante que existe con respecto al recubrimiento pulpar directo es el criterio de éxito que se tiene en este procedimiento. Uno de estos criterios ha sido el de la formación del puente dentinario. Muchos medicamentos se han promocionado y vendido basados en este hecho; sin embargo Langeland (1975) demostró que en la mayoría de los casos este puente dentinario está perforado, pero la radiografía no nos permite ver tridimiensionalmente, por lo que sólo vemos la barrera completa. El criterio para este tratamiento debe ser el mismo que para otros tratamientos pulpares; esto es: ausencia de infección e inflamación, lo cual puede evidenciarse clínica y radiográficamente. Como puede observarse, por lo anteriormente expuesto, existe gran controversia con respecto a este tipo de tratamiento en la dentición decidua, siendo su única indicación en las exposiciones mecánicas accidentales y bajo condiciones de máxima asepsia, en donde no haya gran hemorragia. Otro aspecto que ha sido motivo de discusión es la formación de un coágulo. Algunos autores sugieren que cuando éste se forma, la acción de la droga es ineficaz y por lo tanto, el tratamiento fracasa Técnica 

Anestesia local.



Aislamiento del campo operatorio con dique de goma.



Remoción de caries.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA



Colocación del hidróxido de calcio sobre la pulpa, previo control de la hemorragia.



Colocación de eugenato sobre el hidróxido de calcio.



Base de cemento.



Restauración final.



Control radiográfico periódico (c/4 -6 meses) para determinar si hay o no reabsorción interna.

Tabla 7. Indicaciones del recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio

Indicaciones del recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio - Exposición pulpar mecánica o traumática pequeña. - Sólo en pulpas no contaminadas.

Por el contrario, este tratamiento está contra indicado en casos de exposición pulpar por caries, en dientes viejos y/o en dientes con compromiso periodontal.

fig. 16 A.

Material

recubrimiento

que

abarca

exposición pulpar y el suelo de la cavidad. B.

Base protectora con cemento oxido de zinc –

eugenol. C.

Restauración con amalgama.

Fig. 17 Recubrimiento pulpar directo con MTA.

MODULO VII

Pág. 37

ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. 18 Representación esquemática de la técnica de recubrimiento pulpar directo

2.11. PULPOTOMÍA Se define como la remoción quirúrgica de la porción coronal de la pulpa que está infamada o en estado de degeneración. El tejido normal en los canales radiculares se trata con un medicamento colocado en el sitio de la amputación. Los medicamentos utilizados para este procedimiento van a promover la cicatrización en el sitio de la amputación o van a fijar el tejido que queda. Existen en el momento dos medicamentos comúnmente utilizados en las pulpotomías, el formocresol y el hidróxido de calcio. El primero se utiliza básicamente para dientes deciduos y el segundo para dientes permanentes, aunque hay algunas investigaciones que demuestran que el formocresol tiene utilización en dientes permanentes.

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Pág. 38

ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA Fig. 19. Diagrama esquemático de la forma como se debe hacer una pulpotomía

2.11.1. FORMOCRESOL. En 1899 Gysi introdujo la pasta momificante que producía liberación lenta del formaldehído. Esta pasta fue el prototipo del formocresol. Luego en 1904 Buckley introdujo el formocresol como un medicamento para desinfectar los canales “putrescentes”. La composición química del formocresol es como sigue: formaldehído 19% - cresol 35%, esto en solución acuosa de glicerina. Se ha creído que la acción del formocresol se debe al formaldehído; sin embargo, reportes aparecidos en 1979 indican que probablemente sea el cresol el responsable de la acción del formocresol. El

papel

glicerina

disminuir

polimerización

del

paraformaldehído. La acción de la formalina es prevenir la autolisis del tejido, la cual se cree que es causada por unión química entre el formaldehído y la proteína. Mansuhkani y Masslr en 1959, utilizaron 43 dientes deciduos y permanentes para estudiar histológicamente la acción del formocresol por un período de 7 – 14 días, ellos encontraron tres zonas distintas: - Zona acidofílica de fijación. - Zona pálida con disminución de células y fibras (atrofia). - Zona de inflamación que iba hasta el ápice. Después de 60 días de contacto con formocresol la pulpa fue progresivamente fijada. Existen dos técnicas básicas para la pulpotomía con formocresol: la técnica en la primera cita o de 5 minutos y la técnica de dos citas o siete días. La controversia con el formocresol, se debe principalmente al uso errático de la droga, a la falta de diagnóstico pulpar y a la mala técnica de pulpotomía. MODULO VII

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

El otro aspecto que ha contribuido a la discusión sobre el uso del formocresol está relacionado con la distribución sistémica de la droga. Algunos autores (Pashley, Myers) han encontrado trazas del medicamento en el hígado, riñon, etc. Sin embargo, estos hallazgos se han producido como resultado de múltiples pulpotomías en un mismo animal de experimentación (20 o más), situación que en el humano es raro encontrar y por lo tanto difícil de verificar. En un estudio realizado en 1990, en el cual se encuestaron a todos los departamentos de Estados Unidos y de Sudamérica, se reportó que el formocresol sigue siendo la droga de elección para pulpotomías en dientes deciduos. Contraindicaciones a la pulpotomía con formocresol 

Cuando no es posible restaurar el diente.



Cuando hay severa patología periapical e intra-radicular.



Cuando existe menos de la mitad de la raíz del diente deciduo debido al proceso de exfoliación.



Reabsorciones internas o externas.

Indicaciones a la pulpotomía con formocresol 

No hay inflamación radicular en la pulpa.



El dolor no es espontáneo sino provocado y no es persistente.



El diente aún tiene por lo menos dos tercios de la longitud radicular.



No hay evidencia de reabsorción interna.



No hay absceso ni tracto fistuloso.



La hemorragia en el sitio de amputación es fácil de controlar.

Fracasos. El fracaso en la terapia con formocresol se observa cuando hay: 

Aparición del tracto fistuloso.



Desarrollo de reabsorción atípica de la raíz.



Presencia de movilidad exagerada.

Técnica. 

Anestesia local.



Aislamiento del campo operatorio.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA



Remoción de caries.



Apertura cameral con fresa redonda #4.



Remoción de la pulpa cameral.



Colocación de torunda con formocresol.



Sellado de la cavidad con eugenato.



A los 5 minutos, remover la torunda de formocresol.



Colocar eugenato.



Restauración final, que idealmente debe ser corona de acero.

Pulpotomía con hidróxido de calcio. Este tipo de tratamiento está contraindicado en dientes deciduos, pues se ha comprobado que induce la aparición de reabsorciones internas. Uso del glutaraldehído. Algunos estudios de laboratorio han demostrado que el uso del formocresol puede presentar problemas a nivel local y sistémico. El glutaraldehído ha sido sugerido como posible sustituto del formocresol. Los estudios con esta droga sugieren lo siguiente: 

La difusión de glutaraldehído desde el diente hasta el tejido adyacente es limitada.



Se una a las proteínas rápidamente y esta unión es irreversible.



Hay menor irritación pulpar debido a que hay menor difusión apical.

Ambas drogas, formocresol y glutaraldehído, son fijadoras que actúan sobre los microorganismos vivos o muertos de la misma manera que actúan sobre tejido vital o no vital, esto es, lo convierten en material no tóxico. Una droga fijadora también puede ser considerada como desinfectante, puesto que la fijación de la bacteria produce su muerte, además los productos resultantes se vuelven inertes y no pueden ser usados como sustrato por las bacterias remanentes.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

2.11.2. TECNICA CON SULFATO FÉRRICO Una vez conseguida la hemostasia se aplica durante 15 segundos, una bolita impregnada de sulfato férrico al 15.5%. posteriormente se irriga con agua suavemente yse seca con bolitas sin presionar sobre la pulpa. Si no se observa sangrado se aplica la base de oxido de zinc y eugenol.

2.11.3. TÉCNICA CON MTA. Tras conseguir el control de la hemorragia pulpar, se aplica una mezcla de MTA con suero fisiológico en la proporción 3:1 (polvo:líquido) y a continuación la base de óxido de zinc y eugenol.

RESTAURACIÓN Es mucha la importancia que tiene una adecuada restauración final en los dientes en los cuales se ha realizado un tratamiento pupar, pues es fundamental evitar la filtración marginal que puede comprometer el tratamiento, además de la posibilidad de fractura del resto de estructura dental. Si se trata de un molar la restauración mas adecuada es una corona de acero inolvidable. Aunque en algunos se ha sugerido la posibilidad de restauración con amalgama, los resultados de distintos estudios demuestran que estaría indicada sólo cuando la lesión afecta la superficie oclusal, manteniendo el resto de las paredes intactas, y cuando el tiempo a su normal exfoliación no sea superior a dos años. Es clara la superioridad de la corona de acero inoxidable frente a casos de una restauración de varias superficies con amalgama. En dientes anteriores, la restauración final será con resina tipo composite, si existe suficiente estructura dental, o con coronas de frente estético si los dientes están más afectados. Si aplicamos un composite será necesario la aplicación previa de base de fosfato de zinc, de manera que evite el contacto del composite con el eugenol, el cual interfiere en su polimerización. Por lo

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

general el tratamiento pulpar y restaurador se realiza en una misma sesión, evitando así que el niño tenga que soportar mayor número de visitas.

Fig. 20. Esquema del tratamiento de pulpotomía

2.11.4. PULPECTOMIA Este procedimiento debe ser usado en aquellos dientes que presentan evidencia de inflamación crónica o necrosis pulpar. El principal problema para este procedimiento radica en la anatomía irregular y en la gran cantidad de conductos accesorios que presentan los dientes deciduos, especialmente los molares, por esta razón se hace casi imposible llevar a cabo una buena limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares. La otra complicación que se presenta es la comunicación entre la cámara pulpar y el área interradicular, lo cual puede dar origen a lesiones de la biotrifurcación. La pulpectomía, de acuerdo con algunos autores, debe limitarse a los incisivos y a los 2dos molares deciduos cuando no ha erupcionado el 1er molar permanente, puesto que es necesario para guiar la erupción de este diente. MODULO VII

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

En cuanto al material de relleno, se ha demostrado que el óxido de zinc eugenol es bacteriostático y además se reabsorbe paralelamente con la reabsorción fisiológica. Indicaciones 

Incisivos deciduos traumatizados con pulpa necrótica.



Segundos molares deciduos antes de la erupción de los primeros molares permanentes.



Ausencias de patología interradicular.

Contraindicaciones 

Diente que no se puede restaurar.



Compromiso de la bi o trifurcación.



Reabsorción fisiológica avanzada.



Reabsorción interna.



Paciente con enfermedades sistémicas crónicas como leucemia, sida, fiebre reumática.

Fig. 21. Fistula mucosa producto de necrosis pulpar.

Procedimientos endodóntico para molares deciduos 

Apertura cameral y remoción de restos pulpares coronales por medio de limas (no tiranervios, debido a la complejidad de los conductos), previo aislamiento del campo operatorio con dique de goma.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA



Evaluación de la hemorragia y/o exudado purulento: si el sangrado es profuso, está indicado hacer una pulpectomía.



Uso de la lima #15 para remover tejido necrótico. A diferencia de los dientes permanentes, la lima no se usa para agradar los conductos sino para remover tejido necrótico. Si se encuentra un punto de resistencia, no se debe continuar, ya que se podría producir una perforación.



Se debe evitar la sobre instrumentación y las ajustaremos a 2mm del ápice radiológico. Las mayores limas que utilizaremos serán entre 25 – 40.



Irrigación abundante con hipoclorito de sodio al 2% durante la instrumentación para facilitar la salida del material orgánico



Debe irrigarse con suavidad sin presión excesiva para evitar impulsar el líquido hacia los tejidos periapicales.



Una vez limpios, los conductos se secan con puntas de papel. “Nunca use aire directamente en el conducto”.

Obturación del conducto Relleno de los conductos con pasta iodoformada sola o mezclada con hidróxido de calcio. Se introduce con la ayuda de las limas, condensadoras o jeringas a presión. Es importante ser cuidadoso con la utilización de los léntulos, debido a que por la estrechez y complejidad del conducto se puede producir su fractura. Una vez relleno el conducto se puede producir su fractura. Una vez relleno el conducto el material se condensa con una bolita de algodón. Hay que evitar sobreobturar el conducto para no dañar al diente permanente.

2.12. RESTAURACIÓN. Una vez obturados los conductos, la cámara pulpar se rellenan con óxido de zinc eugenol y posteriormente se colocará, preferiblemente una corona de acero inoxidable. Las indicaciones para corona u otra restauración son las mismas que en el caso de las pulpotomías.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Para cualquiera de los tratamientos pulpares que hemos analizado, debe realizarse un seguimiento clínico y radiológico cuya periodicidad debe ajustarse según el caso. En estos controles nos fijaremos en la ausencia de signos clínicos o radiológicos que nos indiquen el fracaso de nuestro tratamiento, así como en la normal funcionalidad del diente y e normal proceso de reabsorción, así como no lesión en el germen del diente permanente.

Fig. 22

Fig. 23

Fig.22 Uso de lima endodóntica para remover el tejido pulpar necrótico (no se deben usar tiranervios en los molares). Fig.23 Secado de los conductos con torunda de algodón. También se puede colocar el algodón enrollado en la lima.

Fig 24.

Fig. 25

Fig. 24. Relleno de los conductos con una pasta cremosa de óxido de zinc eugenol. Fig..25 Uso del empacador para aplica presión y empacar el óxido de zinc eugenol.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Procedimiento para dientes anteriores. 

Aislamiento del campo operatorio y apertura cameral.



Remoción del tejido necrótico necrótico con lima #15.



Instrumentación con limas desde 50 – 70.



Irrigación del conducto con hipoclorito de sodio al 2%



Secado del conducto con conos de papel.



Relleno del conducto con una pasta cremosa de óxido de zinc eugenol sin acelerador.



Restauración definitiva.

Fig 26.

Fig.27

Fig. 26 Apertura cameral con fresa #330 Fig. 27 Uso de la lima para remover tejido necrótico

Fig. 28

fig.29.

fig.30

Fig,28. Irrigación con suero fisiológico Fig.29. Se seca el conducto con puntas de papel o con el algodón enrollado en la lima. Fig.30. Relleno del conducto con pasta de óxido de zinc eugenol.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Uno de los principales objetivos en odontopediatría es preservar intacta la dentición temporal hasta su reemplazo por los dientes permanentes. A pesar de todo, aun son muchos los dientes temporales que se pierden prematuramente.

Esta

pérdida

temprana

trae

consigo

problemas

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Conservador - Recubrimiento pulpar indirecto. - Recubrimiento pulpar directo. - Pulpotomía o biopulpectomía parcial. Radical - Pulpectomía o tratamiento del canal radicular.

2.1. MORFOLOGÍA PULPAR Es indispensable conocer la morfología de la pulpa, y entender cómo reacciona ésta frente a los distintos agentes irritantes. Los principios generales de la terapéutica pulpar en dientes permanentes no se aplican por igual a los dientes temporales. Hay que tener en cuenta que existen diferencias en la anatomía pulpar y cambios causados por los procesos normales de reabsorción de los dientes primarios. 2.2.1 Anatomía pulpar Al comparar ambas denticiones observamos que en los dientes temporales: - Dientes más pequeños en todas sus dimensiones. - Menor grosor de esmalte y dentina. - Cámaras pulpares amplias y próximas a la superficie, con astas pulpares pronunciadas. - Raíces largas, delgadas y curvadas y conductos más acintados, con ramificaciones apicales. - Suelo de la cámara pulpar fino y cribado, con presencia de conductos accesorios que favorecen en el caso de pulpa infectadas, la afectación de la zona interradicular.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Ambos son tejidos mesodérmicos.



Tienen mucha vascularización.



Son altamente celulares.



Ambos posees células especializadas: osteoblastos – odontoblastos.



Tienen composición similar: colágeno – hidroxiapatita.



Ambos son tejidos vivos.



Ambos tejidos duros no contienen nervios, sino que están en médula y pulpa.



Ambos tienen gran poder reparativo.

Fig. 5 Diagrama que muestra la similitud en desarrollo y en estructura entre hueso y la dentina

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Odontoblastos.



Fibroblastos.



Células de defensa.

Odontoblastos. Son células de origen mesodérmico ubicadas en la periferia del tejido pulpar. Su principal función es la producción de dentina por síntesis de aminoácidos. El odontoblasto tiene un retículo endoplásmico muy ordenado, un aparato de Golgi grande y muchas mitocondrias. En la capa odontoblástica se observan las fibras no mielinadas las cuales son muy pequeñas en diámetro. En esta zona se ha demostrado la acción histoquímica de la colinesterasa, lo que indica la presencia de acetilcolina y que a su vez puede ser interpretado como que el proceso odontoblástico es el tejido conductor del impulso nervioso, ya que no se ha podido demostrar la presencia de elementos neurales en la dentina. Zona rica en células. Está situada debajo de la zona libre de Weil, las personas jóvenes tienen mayor cantidad y mejor calidad de células y al mismo tiempo la cantidad de fibras es menor. Esta situación se invierte con la edad, y atrae como resultado una menor capacidad de defensa pulpar. Esta zona rica en células contiene fibroblastos que posteriormente se van a convertir en

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

odontoblastos, células mesenquimales indiferenciadas macrófagos, vasos y nervios, todo esto contenido dentro de una sustancia intersticial de glicoproteínas. Funciones de la pulpa La pulpa tiene una serie de funciones, la mayoría de las cuales son formativas. A continuación, se enumerarán y explicarán las diferentes funciones pulpares. La producción de dentina secundaria también por medio de los odontoblastos. Esta dentina se forma después de erupcionar el diente y durante toda la vida, esto disminuye el tamaño de la cámara. Se depositan aproximadamente 4 um diariamente. Es una dentina fisiológica que no se produce como respuesta al trauma, y ayuda a prevenir la exposición pulpar puesto que hace que la cámara pulpar se haga más pequeña. La dentina reparativa se produce al frente de los túbulos dentinarios afectados. Es importante recordar que los tubulillos dentinarios tienen una forma de S alargada y por lo tanto la reacción de defensa de dentina reparativa debe seguir esta misma anatomía.

Fig. 6. diferentes tipos de dentina

Formación de la dentina esclerótica. Es básicamente la unión de la dentina peritubular, que en realidad debería llamarse intertubular puesto que es el

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

lumen de tubulillo dentinal el que se cierra. Esta dentina esclerótica llega a ser impermeable. Se ha llamado también dentina traslúcida. Según investigaciones recientes, el material que cubre los túbulos no es hidroxiapatita sino fosfato octacálcico.

Responde a la irritación. Produciendo patrones de actividad neural, dolor, sin poder diferenciar el estímulo que las produce.

Mantiene la vitalidad

proveyendo oxígeno y nutrientes.

Tabla 1. Mecanismos de defensa pulpar. Fisiología pulpar:

Injuria

- Irritación de la corona clínica - Inflamación pulpar localizada - Aumento de la presión tisular localizada

Efecto localizado

- Colapso venoso – éstasis – isquemia – necrosis local -

Liberación

agentes

intracelulares

inflamatorios Mecanismo esparcimiento

de - Disturbios vasculares - Aumento en la presión tisular - Necrosis del tejido - Pulpitis total

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

endodóntico convencional, pero si el objetivo es mantener un diente vital, es necesario que entendamos cuáles son los mecanismos de defensa pulpar y los criterios de reparación pulpar y los criterios de reparación pulpar, estos son: formación de dentina reparativa, ausencia de inflamación – formación dentina esclerótica. 2.4. REACCIÓN PULPO DENTINARIA A LA INJURIA La reacción depende del estímulo. Un estímulo moderado produce una reacción moderada como por ejemplo, un aumento de la permeabilidad. Si la injuria es severa se producen cambios nucleares en el odontoblasto como la vacuolización y atrofia de la capa odontoblástica y migración del núcleo odontoblástico dentro del tubuillo dentinario. Si el estímulo persiste se produce invasión de la zona de Weil por fibroblastos – células mesenquimales – capilares y células inflamatorias hasta que se origina un absceso estéril que puede ser secundariamente infectado. La dentina generalmente se recupera produciendo esclerosis que protege la pulpa. Los odontoblastos en descanso se reactivan o son reemplazados por las células mesenquimales y se produce una nueva dentina reparativa, la cantidad que se forma de esta es proporcional a la cantidad de tejido sano que se corta en el lado del esmalte. Cuando a injuria persiste se aumenta la permeabilidad, se atrofia la hoja odontoblástica, no se produce dentina reparativa y el insulto llega a la capa subodontoblástica y a la pulpa produciendo inflamación crónica, agrandamiento de vasos, cambios degenerativos y/o necrosis. 2.5. RESPUESTAS PULPARES ESPECÍFICAS Caries dental. La lesión dentinal tiene 3 capas anatómicas: 

La capa superficial necrótica con la placa.



La capa infectada desmineralizada con muchas bacterias en los túbulos.



La capa desmineralizada (afectada) la cual está prácticamente libre de bacterias.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Inflamación crónica.



Dentina reparativa



Denegación de odontoblasto.



Absceso (necrosis).



Formación de tejido de granulación.

Fig.7

representación esquemática de la lesión activa de caries. Guedes-Pinto A, Duarte D.

Pulpoterapia Odontopediátrica. En:

Guedes-Pinto A, editor.

Reabilitação Bucal em

Odontopediatría. 1ª Ed. Brasil: Livraria Santa; 1999. p. 108-10.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. 8 Lesión cariosa amplia y profunda con compromiso pulpar. Yineth A. www.histologiayembriologiadental.com. 2010

Fig.

representación esquemática de las diferencias entre caries dentina y caries

activa. Guedes-Pinto A, Duarte D. Pulpoterapia Odontopediátrica. En:

Guedes-

Pinto A, editor. Reabilitação Bucal em Odontopediatría. 1ª Ed. Brasil: Livraria Santa; 1999. p. 108-10.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. 9 Lesión cariosa amplia y profunda cerca a la cámara pulpar Yineth A. www.histologiayembriologiadental.com. 2010

SUPERFICIAL

MODERADA

SEVERA

Delgada – irregular Más amplia irregular

Muy amplia

Predentina

Irregular

irregular

Capa

Reducción mínima

Reducción

Dentina reparativa

odontoblástica Zona libre

tamaño y número Intacta

Invadida por células Ausente de tejido concetivo

Pulpa

Aumento

Aparecen

vascularidad

redondas

células Inflitración redondas vacuolización

2.6. RESPUESTA PULPAR A PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES Al realizar cualquier procedimiento restaurador se deben tener en cuenta algunas consideraciones generales, como son:

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células -

ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA



Cualquier procedimiento que corta túbulos dentinarios produce una respuesta concomitante en los odontoblastos que están directamente relacionados con el área de dentina que se esté cortando.



La tercera consideración importante es la profundidad a la cual se cortarán los túbulos, a mayor profundidad, más severa será la respuesta pulpar.



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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Cuando la amalgama se utiliza sin colocar una base adecuada, se produce filtración a los tubulillos, lo cual produce inflamación. Se ha demostrado que en cavidades profundas la inflamación desaparece a los 3 meses, sólo persiste irritación irregular en la dentina y la pérdida de algunos odontoblastos. Cemento de oxifosfato. El cemento de oxifosfato contiene ácidos libres por 6 -12 horas aproximadamente, después que ha endurecido. El efecto no es duradero, pues el ácido se neutraliza pronto. El colocar este cemento sobre dentina recién cortada (con túbulos permeables) produce dolor y daño pulpar agudo. Es necesario utilizar una base protectora de Ca(OH)2 antes de utilizar el cemento de oxifosfato. El uso del cemento saturado con polvo ayuda a minimizar la respuesta pulpar. Cemento de policarboxilato. Los estudios hasta la fecha indican que la reacción pulpar al cemento de policarboxilato es moderada. Aunque la reacción inicial es algo severa, al tiempo se nota una inflamación moderada. En dientes con pulpa expuesta, la reacción también es moderada. Aparentemente el cemento no estimula a la pulpa a producir dentina reparativa. En los casos en los cuales el piso esa intacto, el efecto del cemento es inocuo sobre la pulpa, a pesar de que el líquido poliacrílico tiene un ph de 1.5. Esto parece deberse a que el ph sube rápidamente durante el proceso de fraguado, de tal manera que la pulpa está expuesta a un ph bajo, sólo durante breves momentos. A pesar de ser un material inocuo, no se recomienda para recubrimiento pulpar directo, pues no tiene poder bactericida. Reacción a resinas. Histológicamente se ha demostrado que la resina produce

inicialmente

desplazamiento

odontobástico.

Inflamación

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ODONTOLOGร A PEDIร TRICA

calor que producen las resinas durante su polimerizaciรณn. Adicionalmente, es necesario tener en cuenta que el uso de las resinas implica la aplicaciรณn de รกcido fosfรณrico sobre el esmalte y en algunos casos sobre la dentina, por lo cual es necesario proteger adecuadamente la pulpa. Se

debe

recordar

que

siempre

que

utilicen

materiales

restauradores sobre dentina expuesta, es necesario colocar una base protectora, como el hidrรณxido de calcio, o un cemento no รกcido (policarboxilato) o los ionรณmeros de vidrio. Estos materiales protegen y en algunos casos estimulan la pulpa para que produzcan dentina reparativa y evitan asรญ la inflamaciรณn crรณnica sobre la pulpa. Respuestas a รณxido de zinc y eugenol Este es uno de los materiales mรกs benignos para la pulpa dental. Sus principales ventajas son: su efecto paliativo debido a sus buenas cualidades como sellante, y ademรกs a sus propiedades microscรณpicas, lo cual absorbe la inflamaciรณn. Por otra parte el eugenol, ademรกs de ser anodino, tiene propiedades bacteriostรกticas. Es uno de los materiales usados para el recubrimiento pulpar indirecto, ya que promueve la recuperaciรณn fisiolรณgica de la pulpa, y hace que la dentina afectada sea remineralizada por la acciรณn de la pulpa. Respuesta al Hidrรณxido de calcio. Es

otro

los

materiales

mรกs

utilizados

para

promover

remineralizaciรณn de la dentina. Tiene un ph bรกsico de 9 -11.5 que neutraliza la acciรณn de los รกcidos. Actualmente se consiguen en el comercio de hidrรณxidos de calcio con el ph mรกs cercano a la neutralidad y รกcido resistentes, lo que los hace especialmente รบtiles en la utilizaciรณn de las resinas que usan รกcido fosfรณrico para grabar el esmalte y/o dentina. Ejemplo de esta nueva gama de hidrรณxidos de calcio son el LIFE (2) cuyo ph es 9 y e Dycal el cual sรณlo fragua por medio del fotocurado.

MODULO VII

Pรกg. 60

ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

El hidróxido de calcio sin estar en contacto directo con la pulpa, promueve la formación de esclerosis y no la dentina reparativa debido a que no penetra en los túbulos dentinarios. No tiene poder bactericida y su acción se debe al ph básico que favorece el depósito de sales de calcio.

Fig. 10 Reacción de la dentina a la injuria

Fig. 11

Fig. 12

Fig.11 inflamación crónica de la pulpa. Fig.12 esquema de la respuesta pulpar a la obturación bien realizada. Cuando no hay filtración marginal, la pulpa puede producir dentina reparativa.

MODULO VII

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

DOLOR DENTINAL

DOLOR PULPAR

Agudo – lancinante

Dolor sordo opaco

Producido por estímulos específicos

Se agudiza al acostarse (se aumenta

( Fresa – azúcar-frío)

la presión venosa)

Localizado

Es difuso

Conducido

por

pequeñas

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fibras

mielinadas Conducido por fibras grandes no mielinadas

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Otro aspecto importante es el referente a los factores que promueven o retardan la cicatrización pulpar. Citando de nuevo a Massler(1976) revisemos a continuación cuáles son esos factores.

Tabla 4. Factores que afectan la cicatrización pulpar.

PROMUEVEN LA CICATRIZACIÓN

RETARDAN LA CICATRIZACIÓN

10. Un buen sellado de la cavidad

10. Filtración

11. Cementos suaves

11. Drogas cáusticas

12. Inflamación moderada

12. Inflamación crónica persistente

13. Caries detenida o lenta

13. Caries activa penetrante

14. Hidróxido de calcio

14. Compuesto de formaldehído

15. Ápice abierto – buen torrente

15. Trauma

sanguíneo

que

vasos

apicales

16. Alta velocidad refrigerada con

16. Preparaciones

poca presión – cavidad poco

mucha

profunda.

17. Esclerosis

tubulillos

dentinarios 18. Bases

corta

sin

presión

–

agua

cavidad

17. Tractos muertos 18. Cementos ácidos

debajo

restauraciones

2.9. DIAGNÓSTICO PULPAR Como es apenas obvio, antes de emprender cualquier terapéutica pulpar, es indispensable establecer un diagnóstico correcto de la condición de la pulpa para que nuestro plan de tratamiento sea exitoso. Infortunadamente en muchas ocasiones se procede directamente al tratamiento sin determinar el diagnóstico, esto no sólo constituye una mala práctica sino que conduce a errores y fracasos que en algunos casos terminan con la pérdida prematura del diente en cuestión. En niños muy pequeños es muy difícil correlacionar la sintomatología clínica con el verdadero estado pulpar, esto es debido al hecho de que los niños en general son exagerados y no relatan bien el tipo de dolor que sienten. MODULO VII

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Por este motivo, el clínico debe confiar principalmente en los signos que presenta el paciente, más que en los síntomas relatados por el niño. Al establecer un diagnóstico pulpar se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: 

Historia del dolor. Tipo de dolor. Qué estímulos provoca el dolor. Estas dos preguntas nos ayudarán a establecer si se trata de un dolor pulpar o de un dolor dentinal. Signos y síntomas 

Edema y fístula. Estos dos signos son indicativos de necrosis pulpar.



Dolor a percusión y movilidad. Son signos de pulpitis irreversible.



Tamaño de la exposición pulpar. Dientes con exposición pulpar muy grande son malos candidatos para recubrimientos pulpares.



Cantidad y calidad de la hemorragia. Una pulpa con abundante hemorragia y de color muy oscuro generalmente indica una pulpa en estado irreversible.



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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

sucedáneo, o peor aún, llegar a infectar el hueso si se llegara a dañar el capuchón pericoronario que recubre el germen dentario. Tabla 5. Factores que se deben tener en cuenta al establecer un diagnóstico pulpar en dientes deciduos

DIAGNÓSTICO PULPAR EN DIENTES DECIDUOS

- Historia

Tipo de dolor

- Dolor

¿Qué lo provoca?

Edema Fístula Dolor a la percusión Movilidad Tamaño exposición pulpar Cantidad y calidad de la hemorragia Reabsorción fisiológica Reabsorción interna Compromiso periodontal

- Mal sabor - Mal olor

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Los criterios clínicos de que nuestra terapia ha sido exitosa son: 

Ausencia de dolor.



Ausencia de cambios peri-rediculares.



Ausencia de movilidad.



Reabsorción radicular compatible con reabsorción fisiológica.



Ausencia de tractos fistulosos. Presencia de puente dentinario. Los criterios biológicos consisten básicamente en que no exista presencia de tejido inflamado o necrótico.

Tabla 6. Al evaluar la cicatrización pulpar se deben considerar los aspectos clínicos y biológicos.

CICATRIZACIÓN PULPAR Enfoque clínico – radiográfico - Ausencia de dolor -

Ausencia

cambios

peri

–

radiculares - Formación de puente dentinario

Enfoque biológico - Ausencia de tejido inflamado o necrótico

Recubrimiento pulpar indirecto. Se puede definir como la remoción de la capa infectada de dentina sin tocar

dentina

afectada

desmineralizada

así

promover

una

Clínicamente es difícil distinguir cuál es la dentina afectada o desmineralizada; para hacer mejor esta distinción se puede utilizar fucsina MODULO VII

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

básica al 1%, también se puede emplear colorantes comerciales como el Caries Detector. Una vez colocado el colorante, sólo permanecerá coloreada la capa de dentina infectada remanente, la cual obviamente debe ser removida, dejando sólo la capa afectada. Este procedimiento es efectivo tanto en dientes deciduos como permanentes. Técnica 

Anestesia local.



Aislamiento del campo operatorio con dique de goma.



Remoción de caries con fresa redonda # 3-4.



Remoción de la dentina infectada, ayudándose de colorantes que permitan distinguir la capa afectada.



Colocación de droga de elección (óxido de zinc-eugenol, hidróxido de calcio, fluoruro de estaño).



Sellado de la cavidad con eugenato reforzado.



En los primeros casos, mientras se gana confianza en la técnica, es recomendable abrir de nuevo la cavidad a las 6 – 8 semanas para verificar la remineralización de la dentina.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Hidróxido de calcio. Algunas clínicas prefieren este material, pues si se presenta una microexposición, la reacción no será irreversible y es posible conservar la vitalidad pulpar. El hidróxido de Ca estimula la pulpa a producir dentina reparativa. - Desventajas. Existe el peligro en dientes deciduos de que se produzcan reabsorciones internas, al quedar en contacto directo con la pulpa, como en el caso de una microexposición. Formocresol. No es recomendable por sus propiedades fijativas que impiden una normal reacción pulpar. Corticosteroides. Muchos los recomiendan por ser sedativo y porque disminuye y localiza la inflamación. Sin embargo, se ha demostrado que pueden producir metaplasia celular en la pulpa y fibrosis progresiva. En muchos casos se produce una reacción crónica inflamatoria después de cierto tiempo. Es un procedimiento que da buen resultado, pero es necesario hacer un diagnostico adecuado.

Fig.13 Representación diagramática de los eventos que suceden en un recubrimiento pulpar indirecto.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. 14 A: Hidróxido de Calcio y/o oxido de zinc eugenol B: restauración temporal

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

con la pulpa de los dientes deciduos sin producir los efectos dañinos que se le atribuyen (reabsorción dentinaria interna). Sin embargo, esto carece de comprobación científica y por lo tanto debe tomarse como una teoría y no como un hecho comprobado. Otro aspecto importante que existe con respecto al recubrimiento pulpar directo es el criterio de éxito que se tiene en este procedimiento. Uno de estos criterios ha sido el de la formación del puente dentinario. Muchos medicamentos se han promocionado y vendido basados en este hecho; sin embargo Langeland (1975) demostró que en la mayoría de los casos este puente dentinario está perforado, pero la radiografía no nos permite ver tridimiensionalmente, por lo que sólo vemos la barrera completa. El criterio para este tratamiento debe ser el mismo que para otros tratamientos pulpares; esto es: ausencia de infección e inflamación, lo cual puede evidenciarse clínica y radiográficamente. Como puede observarse, por lo anteriormente expuesto, existe gran controversia con respecto a este tipo de tratamiento en la dentición decidua, siendo su única indicación en las exposiciones mecánicas accidentales y bajo condiciones de máxima asepsia, en donde no haya gran hemorragia. Otro aspecto que ha sido motivo de discusión es la formación de un coágulo. Algunos autores sugieren que cuando éste se forma, la acción de la droga es ineficaz y por lo tanto, el tratamiento fracasa Técnica 

Anestesia local.



Aislamiento del campo operatorio con dique de goma.



Remoción de caries.



Colocación del hidróxido de calcio sobre la pulpa, previo control de la hemorragia.



Colocación de eugenato sobre el hidróxido de calcio.



Base de cemento.



Restauración final.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA



Control radiográfico periódico (c/4 -6 meses) para determinar si hay o no reabsorción interna.

Tabla 7. Indicaciones del recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio

Indicaciones del recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio - Exposición pulpar mecánica o traumática pequeña. - Sólo en pulpas no contaminadas.

Por el contrario, este tratamiento está contra indicado en casos de exposición pulpar por caries, en dientes viejos y/o en dientes con compromiso periodontal.

fig. 16 D.

Material

recubrimiento

que

abarca

exposición pulpar y el suelo de la cavidad. E.

Base protectora con cemento oxido de zinc –

eugenol. F.Restauración con amalgama.

Fig. 17 Recubrimiento pulpar directo con MTA.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. 18 Representación esquemática de la técnica de recubrimiento pulpar directo

Fig. 19. Diagrama esquemático de la forma como se debe hacer una pulpotomía

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papel

glicerina

disminuir

polimerización

del

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Cuando no es posible restaurar el diente.



Cuando hay severa patología periapical e intra-radicular.



Cuando existe menos de la mitad de la raíz del diente deciduo debido al proceso de exfoliación.



Reabsorciones internas o externas.

Indicaciones a la pulpotomía con formocresol 

No hay inflamación radicular en la pulpa.



El dolor no es espontáneo sino provocado y no es persistente.



El diente aún tiene por lo menos dos tercios de la longitud radicular.



No hay evidencia de reabsorción interna.



No hay absceso ni tracto fistuloso.



La hemorragia en el sitio de amputación es fácil de controlar.

Fracasos. El fracaso en la terapia con formocresol se observa cuando hay: 

Aparición del tracto fistuloso.



Desarrollo de reabsorción atípica de la raíz.



Presencia de movilidad exagerada.

Técnica. 

Anestesia local.



Aislamiento del campo operatorio.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA



Remoción de caries.



Apertura cameral con fresa redonda #4.



Remoción de la pulpa cameral.



Colocación de torunda con formocresol.



Sellado de la cavidad con eugenato.



A los 5 minutos, remover la torunda de formocresol.



Colocar eugenato.



Restauración final, que idealmente debe ser corona de acero.

La difusión de glutaraldehído desde el diente hasta el tejido adyacente es limitada.



Se una a las proteínas rápidamente y esta unión es irreversible.



Hay menor irritación pulpar debido a que hay menor difusión apical.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

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Fig. 20. Esquema del tratamiento de pulpotomía

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

En cuanto al material de relleno, se ha demostrado que el óxido de zinc eugenol es bacteriostático y además se reabsorbe paralelamente con la reabsorción fisiológica. Indicaciones 

Incisivos deciduos traumatizados con pulpa necrótica.



Segundos molares deciduos antes de la erupción de los primeros molares permanentes.



Ausencias de patología interradicular.

Contraindicaciones 

Diente que no se puede restaurar.



Compromiso de la bi o trifurcación.



Reabsorción fisiológica avanzada.



Reabsorción interna.



Paciente con enfermedades sistémicas crónicas como leucemia, sida, fiebre reumática.

Fig. 21. Fistula mucosa producto de necrosis pulpar.

Procedimientos endodóntico para molares deciduos 

Apertura cameral y remoción de restos pulpares coronales por medio de limas (no tiranervios, debido a la complejidad de los conductos), previo aislamiento del campo operatorio con dique de goma.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA



Evaluación de la hemorragia y/o exudado purulento: si el sangrado es profuso, está indicado hacer una pulpectomía.



Se debe evitar la sobre instrumentación y las ajustaremos a 2mm del ápice radiológico. Las mayores limas que utilizaremos serán entre 25 – 40.



Irrigación abundante con hipoclorito de sodio al 2% durante la instrumentación para facilitar la salida del material orgánico



Debe irrigarse con suavidad sin presión excesiva para evitar impulsar el líquido hacia los tejidos periapicales.



Una vez limpios, los conductos se secan con puntas de papel. “Nunca use aire directamente en el conducto”.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. 22

Fig. 23

Fig 24.

Fig. 25

Fig. 24. Relleno de los conductos con una pasta cremosa de óxido de zinc eugenol. Fig..25 Uso del empacador para aplica presión y empacar el óxido de zinc eugenol.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Procedimiento para dientes anteriores. 

Aislamiento del campo operatorio y apertura cameral.



Remoción del tejido necrótico necrótico con lima #15.



Instrumentación con limas desde 50 – 70.



Irrigación del conducto con hipoclorito de sodio al 2%



Secado del conducto con conos de papel.



Relleno del conducto con una pasta cremosa de óxido de zinc eugenol sin acelerador.



Restauración definitiva.

Fig 26.

Fig.27

Fig. 26 Apertura cameral con fresa #330 Fig. 27 Uso de la lima para remover tejido necrótico

Fig. 28

fig.29.

fig.30

Fig,28. Irrigación con suero fisiológico Fig.29. Se seca el conducto con puntas de papel o con el algodón enrollado en la lima. Fig.30. Relleno del conducto con pasta de óxido de zinc eugenol.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

3.TERAPIA PULPAR DEN DIENTES PERMANENTES JÓVENES 3.1. CONCEPTO DE DIENTE PERMANENTE JOVEN Los dientes permanentes jóvenes se distinguen por su erupción reciente y un cierre radicular incompleto. La maduración se completa habitualmente a los 3 años siguientes a la aparición del diente en boca. 3.2.

CARACTERÍSTICAS PULPARES Y RADICULARES DE LOS DIENTES PERMENENTES JOVENES



Son dientes permanentes con los ápices cerrar. La anatomía pulpar y radicular es como la de los dientes permanentes aunque estos tienen la pulpa y los conductos radiculares de mayor tamaño.



Los dientes permanentes jóvenes son buenos candidatos para aquellos tratamientos que persiguen la cicatrización pulpar, por su mayor perfusión apical, lo que confiere una mayor capacidad a la pulpa para reaccionar adecuadamente a diversas agresiones.



Cuando nos encontremos con un diente con afectación pulpar, que hace menos de 3 años que ha hecho erupción, siempre debemos estudiar el estado de formación de la raíz y si se ha producido o no el cierre apical.



Esto es imprescindible antes de tomar una decisión en el tratamiento pulpar que vamos a realizar.

3.3.

OBJETIVOS DE LA TERAPIA PULPAR 

Mantener la vitalidad pulpar



Conseguir el desarrollo radicular normal y el cierre apical.

3.4. ETIOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA PULPAR 1. Bacteriana: CARIES PROFUNDA EN MOLARES 2. Traumatismo: EN DIENTES ANTERIORES INCISIVOS SUPERIORES 3. Mecánica 

Por un mal diseño de la cavidad

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA



Por exposición pulpar iatrogénica



Química: por ácidos

5.5.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA PATOLOGÍA PULPAR



Pulpa sana.



Pulpitis reversible.



Pulpitis irreversible ( sintomática o asintomática)



Necrosis pulpar

5.6.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA PATOLOGÍA PULPAR

Diente permanente joven: Ápice abierto Diente permanente maduro: Ápice cerrado 5.7.

TIPOS

TRATAMIENTOS

PULPARES

DIENTES

PERMANENTES JÓVENES 5.7.1. TRATAMIENTOS CONSERVADORES El objetivo es mantener la vitalidad y la función del complejo dentino-pulpar: 

Protección pulpar (bases)



Recubrimiento pulpar indirecto RPI



Recubrimiento pulpar directo RPD



Pulpotomía con Hidróxido de Calcio (APEXOGÉNESIS)

5.7.2. TRATAMIENTOS RADICALES Pulpa necrótica o procesos irreversibles 

Apicoformación o apexificación

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Fig.31. Esquema de tratamientos pulpares

5.7.3. RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO. RPI Remoción parcial de la caries en dientes asintomáticos. Imprescindible hacer un buen diagnóstico. Técnica: 

Anestesia local.



Aislamiento con dique de goma.



Eliminación del tejido cariado dejando una capa muy delgada de dentina cariosa directamente sobre pulpa (con fresas redondas grandes o con cucharilla.



Colocamos el fondo protector: ionómero de vidrio.



Material restaurador: composite.



Indicaciones: cuando en el examen clínico y radiográfico vemos una caries grande, siendo el diagnóstico pulpa sana o pulpitis reversible.



SIN SIGNOS NI SÍNTOMAS DE PULPITIS IRREVERSIBLE O NECROSIS.



Contraindicaciones: cuando hayamos hecho un correcto diagnóstico pulpar y haya algún signo o síntoma de pulpitis irreversible o necrosis.

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5.7.4. RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO. RPD Se define como la protección de la pulpa expuesta, bien por fractura traumática o al hacer la cavidad de un diente con una caries profunda. Se realiza colocando un material en contacto con el tejido pulpar, con el objetivo de favorecer una reacción reparativa. La justificación de este tratamiento se basa en la capacidad de la pulpa joven y sana de iniciar la formación de un puente dentinario, aislando el lugar de la exposición pulpar. Indicaciones: 

En dientes permanentes jóvenes.



Exposiciones pulpares pequeñas < 1 mm.



Exposiciones pulpares recientes < 6-12h



Ausencia de signos y síntomas clínicos y radiográficos indicadores de afectación pulpar IRREVERSIBLE.



Sangrado mínimo y de color brillante. El sangrado debe cesar a la presión a los 3- 5 minutos.

Contraindicaciones: 

Condición clínica pulpar de pulpitis irreversible o necrosis. o Odontalgia nocturna. o Dolor espontáneo. o Engrosamiento del ligamento periodontal. o Hemorragia excesiva en el momento de la exposición. o Exudado purulento o seroso en el momento de la exposición.



Exposición pulpar de tamaño mayor de 1 mm. Técnica 

Anestesia.



Aislamiento.



Eliminación de la dentina careada; una vez que se ha producido la exposición pulpar y hemos comprobado que se

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trata de una exposición susceptible de ser tratada con hidróxido de calcio. 

Hemostasia con una torunda de algodón seco y estéril.



Secaremos ligeramente con algodón.



Colocar hidróxido de calcio puro cubriendo la exposición y encima colocaremos una mezcla de LIFE o DYCAL.



Encima colocaremos una base de ionómero de vidrio y encima nuestra restauración definitiva con amalgama o composite.



Debemos realizar un control clínico a los 8 días. Si todo va bien, volveremos a citar al paciente al mes y posteriormente a los tres meses.

Criterios de éxito: Para asegurar el éxito del tratamiento comprobaremos 

La vitalidad.



Ausencia de sensibilidad anormal o dolor.



Existencia de una reacción pulpar inflamatoria mínima.



Cierre

apical

ausencia

signos

radiográficos

indicadores de patología pulpar.

5.7.5. PULPOTOMÍA CON HIDRÓXIDO DE CALCIO Es la amputación de toda la pulpa coronaria dejando intacto el tejido vivo de los conductos, de forma que al colocar un medicamento u apósito adecuado obre el tejido remanente. Se promueve la reparación y retención del tejido pulpar vivo y tenga lugar el cierre apical. Indicaciones 

Dientes permanentes jóvenes con el ápice abierto.



Condición clínica pulpar de pulpitis reversible: (cuando al quitar la pulpa cameral se controla la hemorragia), ausencia de signos radiográficos de afectación pulpar.



Tiempo de exposición 12-24h.

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

Exposición pulpar > 1 mm.

Contraindicaciones 

Dientes permanentes jóvenes con el ápice cerrado.



Condición clínica pulpar de pulpitis irreversible o necrosis pulpar: (hemorragia no controlable después de la amputación cameral, signos radiográficos de afectación pulpar).

Técnica 

Rx reciente de la pieza a tratar.



Anestesia tópica.



Anestesia local.



Aislamiento con dique de goma.



Eliminación completa de la dentina cariada si, existe alta velocidad y mucha refrigeración.



Apertura de la cámara pulpar a través de la exposición: alta velocidad y refrigeración.



Eliminación del techo de la cámara pulpar, con fresa de tungsteno n. º 330, alta velocidad y abundante irrigación con agua.



Extirpación de la pulpa cameral con una cucharilla o con fresa de tungsteno redonda del n. º 4, 6 ó 8 a baja velocidad. (debe tenerse cuidado en extirpar todos los filamentos de la pulpa coronal, sino no se podrá controlar la hemorragia.



Lavado de la cámara pulpar con jeringa y bolitas de algodón impregnadas en suero fisiológico.



Hemostasia por presión durante 5 minutos con bola de algodón impregnada en suero fisiológico. Si la hemorragia persiste el tratamiento indicado será la apicoformación.



Aplicación del material para la pulpa radicular vital remanente: hidróxido de calcio puro en la entrada a los conductos.



Obturación de la cámara pulpar con Oxido de zinc eugenol.



Restauración definitiva del diente: corona / amalgama /composite.



Radiografía inmediata postratamiento.

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

Seguimiento clínico y radiológico: 0-1-3-6 meses.

Criterios de éxito 

Ausencia de signos y síntomas clínicos y radiológicos.



Formación de una barrera o puente dentinario.



Que se haya completado el cierre apical.

5.7.6. APICOFORMACIÓN: CIERRE APICAL O APEXIFICACIÓN Es una forma de inducir una barrera apical calcificada en dientes permanentes jóvenes en los que la pulpa no es vital (necrosis) o la condición clínica pulpar es de pulpitis irreversible. Indicaciones 

Diente permanente joven con ápice abierto cuya condición clínica pulpar es de PULPITIS IRREVERSIBLE O NECROSIS.



Cuando al entrar en la pulpa y eliminar la pulpa cameral nos encontramos con una hemorragia incontrolable a la presión, Dolor espontáneo



Cuando encontramos signos radiográficos de afectación pulpar: ensanchamiento de espacio periodontal, radiolucidez apical.

5.7.7. TÉCNICA DE APICOFORMACIÓN CON HIDRÓXIDO DE CALCIO Primera sesión

1. Anestesia 2. Aislamiento absoluto del campo operatorio. Desinfección del área. 3. Retiro de la caries, si existe. 4. Acceso

cameral.

Estos

dientes

con

una

anatomía

interna

extremadamente amplia, la cámara pulpar ocupará casi el integro de la corona,

por

consiguiente,

acceso

cameral

comprometerá

prácticamente toda la cara palatina. Los cuernos pulpares que se ubican muy cerca del borde incisal deben ser retirados completamente para

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evitar que en estos extremos se queden restos pulpares infectados que serían los causantes de reinfectar los conductos ya instrumentados; de otro lado, podrían ser los causantes de decoloración futura de la corona. En los dientes anteriores no debemos olvidar retirar la eminencia cervical palatina que impide la completa visibilidad del conducto. Una vez retirada, se obtiene un ingreso directo a las paredes dentinarias del conducto que es necesario preparar e instrumentar. En las piezas multirradiculares esta ampliación de conveniencia o comodidad se extiende a las paredes convexas proximales mesiales y distales de la cámara pulpar. 5. Irrigación de la cámara pulpar y conductos radiculares. Como consecuencia del fresado en la preparación coronaria, se producirá gran cantidad de polvo dentinario que es necesario remover. En la primera sesión no tenemos inconveniente en utilizar como solución irrigante el hipoclorito de sodio al 2.5%, más aún, podemos usarlo en el retiro de todo el material necrótico que se encuentra libre o adherido a las paredes del conducto radicular y sus irregularidades, gracias a su poder altamente disolvente de la materia orgánica y desinfectante. Debe tenerse cuidado de permitir el retorno del líquido irrigante y no forzarlo apicalmente

por

posibilidad

llevar

restos

infectados

microorganismos a los tejidos del periápice. 6. Conductometría. Proceder con una lima de grueso calibre, No 80 o 100 llevándola al conducto hasta una distancia aproximada de 2mm del extremo formado. Di la lima queda suelta, mantenerla en posición con la ayuda de una torunda de algodón ajustada en la cámara pulpar. Proceder luego con la toma radiográfica periapical. 7. Instrumentación. La limpieza y desinfección del conducto debe realizarse con extremo cuidado. Inicialmente utilizar una profusa irrigación para liberar al conducto del material necrótico que se encontrará libre; se recomienda recibir el líquido de retorno utilizando un rollo de algodón, donde será posible apreciar los restos orgánicos que se van eliminando. La instrumentación será muy limitada teniéndose en cuenta que las paredes radiculares son extremadamente final y delicadas. Los instrumentos utilizados serán los de mayor calibre con los cuales sólo se MODULO VII

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debe tratar de remover el material infectado que se encuentre adosado a las paredes dentinarias y rectificar ligeramente las irregularidades del conducto. Weine (1997), recomienda para mejorar el desbridamiento, el uso de un instrumento de endodoncia al cual se le ha arrollado algodón. Llama la atención por la gran cantidad de material necrótico que se elimina restregando las paredes del conducto con esta variante. 8. Medicación tópica. En los casos de mayor infección, que presentan sintomatología dolorosa y presencia de exudado, es conveniente asegurar la desinfección del conducto utilizando un medicamento como el paramonoclorofenol alcanforado. Para el efecto, nos valemos de un cono de papel absorbente de mayor calibre, si es necesario en posición invertida, humedecido en el medicamento y luego topicamos las paredes evitando llegar a los tejidos vitales del periápice. De ninguna manera dejar entre sesiones el cono de papel en el interior del conducto, su aumento de volumen por la humedad podría permitirle llegar a los tejidos del periápice, injuriándolos. 9. Obturación provisional. Colocar una torunda de algodón en la cámara pulpar y luego un material que garantice un buen sellado y evite todo riesgo de contaminación. 10. Citar al paciente en 4 a 6 días

Segunda sesión 1. Anestesia 2. Aislamiento absoluto y desinfección del campo. 3. Retiro de la obturación temporal. 4. Observar que no haya presencia de exudado o drenaje purulento en el conducto. 5. Irrigar abundantemente con suero fisiológico, agua destilada o lechada de cal (solución de hidróxido de calcio saturada en agua destilada). En esta sesión ya no utilizamos el hipoclorito de sodio por ser ligeramente irritativo para los tejidos periapicales. 6. Secar el conducto, inicialmente aspirando con la misma jeringa que se utilizó para la irrigación; para secar más apropiadamente el extremo apical, utilizar conos de papel de grueso calibre en forma invertida. Es MODULO VII

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recomendable utilizar la medida de la conductometría para evitar sobrepasar a los tejidos del periápice, el cono de papel actuaría como un irritante sobre el tejido de granulación de la zona, provocando una hemorragia. 7. Colocar hidróxido de calcio. Una forma de hacerlo es llevar el polvo de hidróxido de calcio químicamente puro, al interior del conducto con la ayuda un porta-amalgama, limpio y estéril; empaquetarlo apiclamente con una torunda de algodón o un atacador grueso de conductos una vez que se ha completado el relleno, se llevan 2 o 3 gotas de agua destilada o líquido anestésico con una jeringa descartable o una jeringa cárpule, se comprime el hidróxido de calcio hasta formar una masa dentro del conducto. 8. Finalmente se seca el exceso del líquido. Otra forma es llevar el hidróxido de calcio en pasta. Para el efecto necesitamos una platina de vidrio limpia, sin restos de cemento u otro material y una espátula de cemento, estériles. 9. La mezcla se realiza con hidróxido de calcio químicamente puro y suero fisiológico o agua destilada hasta una consistencia más o menos densa para facilitar su manipulación. La pasta es colocada a la entrada del conducto y con la ayuda de una torunda de algodón se impulsa apicalmente calculando llegar hasta el límite del foramen, se adiciona nuevas porciones para rellenar completamente el lumen del conducto. Con la finalidad de visualizar radiográficamente la pasta de hidróxido de calcio se puede agregar sulfato de bario en una proporción de 8:1 partes. Para lograr una mezcla más uniforme en la preparación de la pasta, añadir el sulfato de bario al vehículo, disolverlo y luego agregar el hidróxido de calcio. También pueden usarse preparados comerciales en los que el hidróxido de calcio se encuentran premezclados y listo para su utilización. 10. Colocar sellado provisional. 11. Citar al paciente en 7 días.

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Tercera sesión

1. Anestesia (opcional) 2. Aislamiento absoluto y desinfección del campo. 3. Retiro de la obturación provisional. 4. Observar si la pasta dejada en el conducto se mantiene seca o se ha humedecido o diluido. En el primero de los casos, se llena nuevamente la cámara pulpar, sin remover el apósito, quedando el diente bajo controles periódicos. En el segundo de los casos, continuar con los siguientes pasos. 5. Irrigar abundantemente con suero fisiológico, agua destilada o lechada de cal, retirando totalmente el remanente de la pasta anterior. Esta ocurrencia es usual luego de la primera colocación de la pasta por la presencia de fluidos tisulares que filtran por el foramen abierto y diluyen el apósito de hidróxido de calcio. 6. Instrumentar ligeramente el conducto. 7. Secar le conducto y dejar nuevamente la pasta de hidróxido de calcio. 8. Colocar el sellado cameral provisional.

Cuarta Sesión

1. Anestesia (opcional) 2. Aislamiento absoluto y desinfección del campo. 3. Retiro de la obturación coronal provisional. 4. Observar el estado de la pasta de hidróxido de calcio, si aún estuviese húmeda o solubilizada, se repiten los pasos de la sesión anterior. 5. Si el hidróxido de calcio se presenta seco, inalterable, se procederá igual que lo especificado en el paso 4 de la sesión anterior, sellando la apertura cameral con ionómero de vidrio quedando el diente para controles radiográficos periódico, mensuales al inicio y cada 3 meses posteriormente, de acuerdo a la evolución del caso hasta alcanzar el cierre del foramen apical.

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Figura 32. Representación esquemática de la técnica de apicoformación

5.7.8. CALCIFICACIÓN DEL TERCIO APICAL

El proceso de calcificación del tercio apical de dientes inmaduros con pulpa no vital muestra características diferentes según el caso específico. Frank (1966) describe 4 variantes:

1. Total y completo desarrollo radicular. Poco probable en la mayoría de los casos, sólo explicable si se toma en cuenta dos factores: a) Persistencia de pequeños fragmentos de pulpa dentaria en las irregularidades de las paredes del conducto. Sin la presencia de estos restos vitales no se explicaría la formación de dentina. b) Supervivencia de la vaina radicular de Hertwig. Friend (1966), ha demostrado su alta resistencia a la inflamación y a la infección, cobrando actividad una vez que éstos han sido eliminados. La vaina epitelial radicular de Hertwig es el patrón directriz del desarrollo radicular. 2. Raíz corta y roma. En estos casos se observa la formación de un “Tapón”, a manera de un gorro de material calcificado en el tope del foramen. El diente no habrá alcanzado el tamaño que le corresponde mostrando su tercio apical radicular romo o redondeado. 3. Puente calcificado a ras. No siempre es evidente radiográficamente. Es necesario ingresar al conducto y auscultar con cuidado esta formación. 4. Puente calcificado cerca del foramen apical. En algunas situaciones el puente calcificado puede formarse a pocos milímetros del extremo

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radicular el mismo que es factible evidenciarlo radiográficamente. Si es necesario, se ausculta el conducto con una lima o cono de gutapercha tratando de tocar suavemente este techo apical. 5. Puente calcificado en el tercio medio radicular. Esta es una variante que agregamos. Ocurre cuando la pasta de hidróxido de calcio ha sido colocada sólo hasta la mitad del lumen del conducto, dejando vacio la mitad apical. En estas situaciones, es necesario perforar la calcificación y desnutrirla completamente con el uso de limas; luego, reiniciar el tratamiento con la colocación de una nueva pasta de hidróxido de calcio.

Figura 33. Esquema que muestra las variedades de calcificación radicular según Frank. Villena H. Endodoncia Pediátrica. 2005

5.7.9. APICOFORMACIÓN CON MTA En la actualidad se está empleando con éxito el agregado trióxido mineral (MTA) para conseguir el cierre apical. Se coloca MTA únicamente en la región apical aunque haya presencia de un poco cantidad de sangrado, ya que éste necesita humectarse para su adecuada función, y se espera aproximadamente de 3 a 4 horas a que el material termine de fraguar para su obturación final.

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Técnica 

Se llena el ápice con un corcho apical de MTA.



Con un condensador de amalgama por ejemplo empacamos el MTA en la zona apical; y hacemos una Rx para comprobar.



En estos casos si que hay que esperar (4 horas) por lo que dejamos una bolita de algodón húmedo y en otra sesión rellenamos el resto del conducto con gutapercha.

Figura .34. Técnica de Apicoformación con MTA. Guerrero J. Retratamiento de piezas con foramen apical inmaduro, uso de mineral trióxido agregado para la realización de la apicoformación en tres citas: Un caso clínico. Fomula Odontologica 2005;3(2)

B. TÉCNICAS INDIRECTAS RESINAS VENTAJAS

DESVENTAJAS

- Las nanopartículas compuestas por - Requiere fase de laboratorio. resina brindan propiedad de estética - Más citas. que se requiere para el sector anterior - Mayor costo en dientes deciduos. - Mejora la estética con dientes extraídos (técnica con material biológico). - Al combinar esta técnica con el uso del poste, mejora la retención de la restauración.

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CERÁMICA Las coronas de cerámica tienen apariencia natural, durabilidad, propiedad químicas y ópticas. Los excelentes resultados estéticos están relacionados con las propiedades de resistencia mecánica de estos materiales cerámicos.

Uno de los sistemas cerámicos considerados más completos es el IN Ceram ®, el cual es un sistema que permite realizar cualquier restauración para reemplazar una estructura dentaria.

Estas presentan cuatro variantes: - Vita In Ceram Spinell. - In Ceram Alúmina. - In Ceram Zirconio. - In Ceram YZ CUBES.

Para restaurar dientes anteriores se puede utilizar: * Vita IN Ceram Spinell: Es una mezcla de alúmina y magnesia sintetizada en un ambiente al vacío.

Se recomienda su uso en coronas anteriores ya que estas poseen una translucidez dos veces mayor que el In Ceram Alúmina, porque su índice de refracción es más cercano al vidrio. 

IN Ceram Alúmina: compuesto por óxido de aluminio denominado “corundum”. Cuando las partículas de alúmina se adicionan a un vidrio, ésta nos brinda propiedades como tenacidad y resistencia a fracturas.



IN Ceram YZ CUBES: Compuesto por óxido de zirconio, éste nos permite confeccionar restauraciones como coronas anteriores y posteriores.

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VENTAJAS

DESVENTAJAS

- Buena estética.

- Uso de laboratorio.

- Biocompatibilidad.

- Muy rígidas.

- Aceptación por parte de los padres - Varias citas. del paciente.

utiliza

muy

poco

- Durabilidad.

odontopediatría por su costo y tiempo

- Resistencia a las fracturas.

de permanencia del diente en la boca.

- Radiopacidad a los rayos X.

- Alto costo.

TÉCNICAS CON MATERIAL BIOLÓGICO Esta técnica consiste en la reposición de coronas y fragmentos para la reconstrucción de dientes deciduos en el sector anterior, se consigue a través de un banco de dientes para obtener mejores resultados, tanto en la forma, tamaño y otras características, esto nos va ayudar a restaurar la pieza dentaria para recuperar la función y la estética en el paciente.

VENTAJAS

DESVENTAJAS

- Mejor estética. - Buena retención. - Buena resistencia y función. - Mantiene la función oclusal y desgaste fisiológico normales. - Permite una mayor preservación de estructura. - Recupera la anatomía dentaria

- Se necesita un banco de dientes. - Posible rechazo por parte de padres o pacientes en aceptar esta técnica. - Se necesita esterilización del tejido dentario donado.

Técnica: Fase clínica inicial: 1. Evaluación de la oclusión. 2. Evaluación clínico- radiográfico. 3. Aislamiento relativo.

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4. Preparaciones coronarias (eliminación de la caries, tratamiento de conductos y colocación de postes, si es necesario). 5. Colocación del provisional. Fase de laboratorio: 1. Selección de dientes temporales en el banco de dientes. 2. Adaptación del diente escogido en el modelo de trabajo.

Fase clínica final: 1. Anestesia local. 2. Limpieza de las preparaciones coronarias. 3. Colocar ácido grabador en las preparaciones coronarias y en las coronas seleccionadas (ácido fosfórico al 37% durante 1 minuto). 4. Lavado por 1 minuto. 5. Secado de las superficies de la preparación. 6. Aplicación del primer. 7. Aplicación del adhesivo. 8. Colocación de resina fluida en el interior de la corona. 9. Reposición de la corona con el material cementante. 10. Revisión del contorno cervical. 11. Control y ajuste oclusal

USO DE POSTES / ESPIGOS EN LA RECONSTRUCCIÓN CORONARIA En algunos casos, donde la reconstrucción coronaria se muy extensa, es necesario el uso de postes/espigos para que la prótesis tenga mayor retención.

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TIPOS DE POSTES/ESPIGOS - Postes / Espigos de Ni-Cr. - Postes / Espigos confeccionados con alambres de ortodoncia. - Postes / Espigos pre-fabricados. - Postes / Espigos biológicos.

VENTAJAS

DESVENTAJAS - Puede dificultar en la exfoliación - Favorece a que la restauración sea natural del diente permanente. duradera. - Si el poste es de metal, éste podría - Mayor retención y estabilidad afectar en la estética, ya que se necesita una resina más opaca para el poste o usar uno de fibra de vidrio. - Se necesita colaboración del paciente

Fig. 41 Figura 41.

fig.42

Poste / Espigo confeccionado con alambre de ortodoncia. Tomado de: Guedes-

Pinto A, Duarte D. Reabilitação Bucal em Odontopediatría. Livraria Santa. 1999. Figura 42. Poste / Espigo pre-fabricado. Tomado de: Guedes-Pinto A, Duarte D. Reabilitação Bucal em Odontopediatría. Livraria Santa. 1999.

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Fig. 43

fig.44.

Figura 43. Poste / Espigo Biológico. Tomado de: Guedes-Pinto A, Duarte D. Reabilitação Bucal em Odontopediatría. Livraria Santa. 1999. Figura 44. Poste / Espigo de Ni-Cr. Tomado de: Guedes-Pinto A, Duarte D. Reabilitação Bucal em Odontopediatría. Livraria Santa. 1999.

4.1.2. DIENTES POSTERIORES A. TÉCNICAS DIRECTAS CORONAS DE METAL (CORONAS DE ACERO INOXIDABLE) Son restauraciones extracoronales preformadas, los cuales son de gran utilidad en la restauración de dientes muy deteriorados, dientes deciduos con tratamiento pulpar, dientes con hipoplasia y pacientes con alto riesgo de caries. Las coronas de acero inoxidable ofrecen mayor retención y resistencia en comparación con las restauraciones convencionales. Los objetivos de una corona de acero cromado para los molares temporales son: - Restaurar permanentemente el diente hasta su exfoliación. - Restablecer la adecuada relación oclusal e interproximal. - Restablecer el diámetro mesiodistal de la corona, para mantener el largo de la arcada dental y las relaciones espaciales. - No debe de causar alteraciones periodontales.

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Características: - En su composición las coronas son de acero inoxidable. Tienen un 70% de hierro y 9-12% de níquel. - Son blandas y maleables, el cual facilita el recorte y la adaptación de estas. - Existen coronas con el margen precontorneado y no precontorneado.

Algunas marcas comerciales de coronas de acero cromado presentan la profundidad de las fosas muy lisas, pero otras presentan la superficie oclusal con mejores características. Las superficies proximales también pueden presentarse planas o convexas. Las coronas de acero cromado se pueden encontrar en el mercado de forma individual o por cajas; y a su vez están disponibles de 6 tamaños diferentes. . VENTAJAS

DESVENTAJAS

- Bajo costo.

- Regular adaptación cervical.

- Reducido tiempo de trabajo.

- Son pre-fabricadas.

Regular

relación

proximal

interproximal

- No se necesita laboratorio. - Buena retención y estabilidad. - Gran durabilidad

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Tipos

Margen gingival

Adaptación

Marca comercial

Rígidas

Difícil

Rocky

Mountain

corp. Pre cortadas

Regular

Unitek Corp.

Pre contorneadas

Buena

Ion Crows 3M Unitek Copr

Gráficos Tipos de coronas metálicas preformadas. Tomado de: Castillo R, Perona G, Castillo J. Técnicas restaurativas en dentición primaria. [Manual de Odontología Pediátrica] 1ª Ed. Colombia. 1996.

REQUISITOS PARA LA RESTAURACIÓN CON CORONA DE ACERO CROMADO: Antes de realizar la restauración con coronas de acero cromado en dientes deciduos, se debe de retirar el tejido cariado y si esa pieza está indicada para realizar un tratamiento pulpar; ésta se debe realizar antes de 5

elaborar la corona de acero. TÉCNICA DEL MANEJO DE LA CORONA DE ACERO: Instrumental: - Compás de punta roma. - Pinzas. - Tijera curva para oro. - Piedras diamantadas tipo fisura grano mediano o pimpollo de alta velocidad. - Piedras de carborundun. ‐ Alicate Johnson Nº 114. ‐ Puntas de caucho montados de forma cónica. MODULO VII

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‐ Kit de coronas metálicas preformadas.

Fig.45.

Instrumental para el manejo de las coronas de acero. Tomado de: Guedes-Pinto A,

Duarte D. Reabilitação Bucal em Odontopediatría. Livraria Santa. 1999.

Técnica: Preparación del diente. 

Reducir las superficies mesial y distal evitando dañar al diente adyacente.



Reducción oclusal con fresa de diamante tipo fisura grano mediano o pimpollo de 1 a 1.5 mm. Se determina comparando los rebordes marginales de los dientes adyacentes.



Reducción y redondeo de los ángulos y esquinas de la preparación

Fig.46. A y B. Desgaste de las superficies proximales y oclusal del diente.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA Tomado de: Assed S, Assed L. Faria G. Tratado de Odontopediatría. Ed. Amolca. 2008.

Selección de la corona. Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: • Diámetro mesiodistal adecuado. Medir con un compás, de dos puntas finas, el diámetro mesiodistal del diente a tratar y seleccionar una corona metálica con la medida tomada. • Usar una pinza para retirar la corona de la caja. • Evaluar la resistencia al asentamiento. • Lograr una altura oclusal adecuada. • Las coronas que se prueban y no se usan deben ser esterilizadas antes de retornarlas a la caja

Fig. 47. A Selección adecuada de la corona de acero. Fig 47. B Caja de coronas de acero cromado Tomado de: Assed S, Assed L. Faria G. Tratado de Odontopediatría. Ed. Amolca. 2008.

Adaptación y acabado de la corona. Adaptación: 

Probar la corona en el diente. Observar si hay isquemia.



Marcar con el explorador el margen gingival alrededor de la corona.



Recortar la corona a 1mm del margen gingival previamente marcado.



Volver a probar la corona. Para comprobar de que ya no se produce la isquemia.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA



Contornear la corona con el alicate N 114. Una corona mal adaptada es una zona de colección de bacterias, lo que contribuye a la formación de lesiones de caries, gingivitis o enfermedad periodontal.



Volver a probar. La corona debe asentar como un broche. Chequear con el explorador la adaptación de todos los márgenes y la oclusión

Fig 48. A. Reducir la altura cervicogingival. B. Contorno de la corona con alicate Nº 114. Tomado de: Assed S, Assed L. Faria G. Tratado de Odontopediatría. Ed. Amolca. 2008.

Acabado: 

Usando una piedra verde mediana hacer un acabado de los recortes que se hicieron en el margen gingival.



Suavizar y pulir los márgenes lingual y vestibular con una punta de caucho.



Pulir la corona con un cepillo con rouge u otro material para pulir.



Probar la corona y verificar la oclusión

Fig. 49. Acabado del margen gingival después de ser recortado. Tomado de: Assed S, Assed L. Faria G. Tratado de Odontopediatría. Ed. Amolca. 2008.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Cementación de la corona. 

Se realiza con aislamiento relativo con rollos de algodón.



Preparar el cemento (Ionómero) y se rellena la corona.



Colocar la corona en el diente.



Remover el exceso con un explorador.



Verificar la oclusión.



Realizar controles radiográficos.

Fig. 50. A Preparation de la corona para ser cementada. B. Remoción de los excesos del cemento con explorador e hilo dental. Tomado de: Guedes-Pinto A, Duarte D. Reabilitação Bucal em Odontopediatría. Livraria Santa. 1999.

Fig,51. Ortiz E, Montalvo A, Sáez S, Bellet L; Coronas de Acero Inoxidable (Parte I); Revista Odontológica de Especialidades. 2008; 7:9

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

CORONAS DE METAL MODIFICADO CORONAS CUBIERTA PARCIAL Los avances en los campos de materiales de restauración de las coronas de metal han permitido conocer nuevas técnicas que combinan la ventaja de una corona de acero inoxidable con materiales de restauración.

Coronas metálicas preformadas con frente estético: Las primeras coronas inoxidables con frente estético de estos tipos aparecieron en la mitad de los años 90 y presentaban ciertos inconvenientes como:



Mala salud gingival.



Alto costo.



Voluminosas.



Deterioro del frente estético a los pocos meses por fractura del mismo.

Sin embargo existen estudios recientes donde evalúan la durabilidad de estas coronas, donde se demuestra que existe una correcta salud gingival y buena oclusión, lo único que no conservan es la estética, ya que estas tienden a desgaste o fractura del frente estético de la corona, ya que la fuerza de masticación es superior a la que puede soportar estas coronas.

MODULO VII

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA TÉCNICA CORONAS DE RESINA

CORONAS DE RESINA

ESTÉTICA

DURABILIDAD

Muy buena incialmente.

La retención depende de la estructura del diente ( esmalte grabado). Se puede desprender con facilidad si es traumatizada

- Pierde color con el tiempo.

CORONAS DE ACERO

No estéticas

CORONAS DE ACERO MODIFICADAS ( OPEN FACE)

Buena.

son

- Se puede visualizar algo del metal

TIEMPO DE PREPARACIÓN

CRITERIOS SELECCIÓN

PARA

El que se Cuando la estética es muy requiere para: importante. Aislamiento -Cuando existe buena absoluto. estructura remanente de - Grabado. esmalte. - Preparado. -Cuando el niño no es muy -Pulido propenso al traumatismo. Cuando se puede controlar la hemorragia gingival

Buena, después del cementado se retiene bien

La que se requiera para la corona de acero

Dientes muy destruídos. - La estética no es muy importante. - Cuando se requiera una preparación rápida por la falta de cooperación

Buena, pero la carilla de resina puede caerse

Se requiere más tiempo para: - Colocación de corona. - Colocación de resina

Diente muy destruidos. - Durabilidad necesaria cuando no hay propensión al trauma o bruxismo. - Donde la estética es importante

Tabla.9. Comparación de técnicas de restauración con coronas en dientes primarios anteriores. Castillo R, Perona G, Castillo J. Técnicas restaurativas en dentición primaria. [Manual de Odontología Pediátrica]. 1ª Ed. Colombia. 1996

CORONAS CUBIERTA TOTAL Las ventajas y desventajas son iguales a las ya mencionadas en las coronas cubierta total en dientes anteriores. CORONAS DE POLICARBONATO Las ventajas y desventajas son iguales a las ya mencionadas en las coronas de policarbonato en el sector anterior. RESINAS Khatri y cols. realizaron una evaluación comparando la fuerza de cizallamiento

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resina

convencional

resina

compuesta

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

nanopartículas, donde estas últimas brindan propiedades mecánicas para la restauración de dientes posteriores. THERMOFLEX VENTAJAS       

DESVENTAJAS

Resistencia al calor: Puede soportar temperaturas mayores a 90º. Ligero y flexible. Baja fricción. Más fuerte que el acrílico. Biocompatible. Estética. Resistente a la abrasión



Uso de cad cam. (alternativa).

Técnica: 

Elegir la corona.



Preparación del diente: similar a la preparación de la corona de metal, pero con la diferencia de que este lleva una terminación de filo de cuchillo en su margen.



Probar la corona.



Cementación de la corona.



Prueba de oclusión

Figura. 52. Corona de thermoflex.

MODULO VII

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B. TÉCNICAS INDIRECTA RESINAS VENTAJAS

DESVENTAJAS

Buena adaptación de la restauración al margen dentario.

Larga duración en su elaboración.

- Su superficie es homogénea y libre (más citas). de poros.

- Colaboración del paciente

- Buena estética. - Mayor resistencia a la abrasión que las

restauraciones

directas

con

composite

Técnica: 

Reconstrucción coronaria de molar con inómero.



Preparación del diente: Reducir las superficies proximales 0.5 a 1mm y el borde incisal 1.5mm.



Impresión con alginato o silicona para obtener el modelo de trabajo.



Se pincela sobre los muñones del modelo de yeso así preparado, con un agente separador. Aplicamos el composite, contorneándolo hasta conseguir la anatomía y la estética adecuada.



Se polimeriza durante 60 segundos y pulir.



La corona de composite ya terminada se introduce en un horno a 120ºC durante 8 minutos para completar su polimerización.



Aislamiento.



Cementación.

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CERÁMICA Se emplea el mismo sistema de cerámica Vita In – Ceram®, pero dentro de las cuatro variantes ya mencionadas en las restauraciones de dientes anteriores, el IN Ceram Zirconio es la más recomendada para la realización de coronas posteriores, ya que esta posee mayor resistencia por presentar el óxido de circonio. Técnica: 

Reconstrucción coronaria de la molar con ionómero.



Preparación del diente: el margen gingival puede ser con hombro redondeado o de chanfer, con un ángulo de preparación entre 3º y 5º. Todos los márgenes deben ser redondeados. Reducir la superficie oclusal 1.5mm.



Impresión con alginato o silicona para obtener el modelo de trabajo.



Se confecciona la corona de cerámica, dando la anatomía y una adecuada estética.



La corona ya terminada se introduce a un horno.



Aislamiento.



Cementación.



Evaluación de la oclusión

Fig. 53. A Toma de impresión de la arcada superior. B. Impresión con silicona. Tomado de: Guedes-Pinto A, Duarte D. Reabilitação Bucal em Odontopediatría. Livraria Santa. 1999.

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TÉCNICAS CON MATERIAL BIOLÓGICO Se consigue trasformar un elemento real a un material de restauración, con dientes deciduos que fueron almacenados en el banco de dientes, el cual es una alternativa de restauración dental con excelentes propiedades biomecánicas, restaurando y recuperando su función. Esta técnica consiste en unir fragmentos dentales estériles y colocar una corona completa a los dientes con gran destrucción coronaria. Estos fragmentos se esterilizan en: 

Formol a 10% por 15 días.



Autoclave 120ºC por 20 minutos

Fig. 54.

A. Preparación del diente. B. Restauración con material biológico. Tomado de:

Guedes-Pinto A, Duarte D.Reabilitação Bucal em Odontopediatría. Livraria Santa. 1999.

VENTAJAS

DESVENTAJAS

- Buena estética.

- Dificultad de obtener los dientes.

- Técnica simple.

- Poseer un banco de dientes.

-Conservación

estructura

dental.

- Encontrar el fragmento dental del mismo color del diente.

- Superficie lisa.

- Necesidad de un laboratorio.

- Semejante a la estructura dental

- No todos los padres de los pacientes

aceptan

tener

donador

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1. MANTENIMIENTO DE ESPACIO Al hablar de la guía oclusal, se hace referencia a la importancia de la conservación del arco dental en la dentición temporal, para permitir de esta forma una correcta erupción de la dentición permanente. Es por ello, que la perdida prematura de dientes temporales, debe requerir siempre una atención especial.

No obstante, los efectos de la pérdida prematura de dientes

temporales varían según diferentes factores como pueden ser: número de dientes perdidos, momento en el que se ha producido la pérdida, primer molar permanente erupcionado o por erupcionar, intercuspidación y hábitos existentes. 5.1. PÉRDIDA DE ESPACIO La pérdida temprana de dientes temporales, conlleva en la mayoría de los casos una pérdida de espacio con la consiguiente reducción de la longitud de arcada, ocasionando posteriores alteraciones oclusales y malposiciones dentarias con la aparición de la dentición permanente. Hasta ello, transcurre un espacio de tiempo que dependerá de la edad del niño, de la arcada en la que se ha producido la pérdida, el diente perdido, la fase de recambio en que se encuentre, el desarrollo dentario y del momento en el que se ha perdido. Además, la pérdida de longitud de arcada es mayor en los siguientes casos. 

Pérdidas dentarias en el maxilar superior.



Pérdida del segundo molar temporal.



Pérdida del primer molar temporal en niños menores de 7 años.



Niños con discrepancia óseo – dentaria negativa.



Niños con perfil retrognático.

5.2. CONDICIONANTES DE LA PÉRDIDA DE ESPACIO Los factores que condicionan una pérdida de espacio de una forma directa o indirecta son: Fuerza mesial de erupción de los dientes posteriores. La “tendencia al empuje mesial”, es mayor en la arcada superior que en la inferior. La fuerza mesial de erupción a nivel de los molares, se manifiesta al perderse el diente contiguo y su punto de contacto, por lo que el diente en erupción tiende a moverse hacia MODULO VII

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el espacio existente., disminuyendo de esta forma la longitud de arcada. Esto ocurre por inclinación del molar en la arcada inferior y por rotación sobre su raíz palatina en la superior. Caries interproximales no tratadas o pérdida prematura de dientes temporales fundamentalmente molares en sectores laterales y caninos temporales inferiores. Si se crea un espacio libre por mesial del diente en erupción – bien sea por caries interproximal o pérdida prematura del molar temporal, se producirá una migración mesial del primer molar permanente, con la consiguiente pérdida de espacio. Agenesia. La ausencia congénita de dientes es bastante infrecuente en la dentición temporal, en la dentición permanente aumenta considerablemente. En la dentición permanente los dientes que sufren agenesia con mas frecuencia son: a) 2° premolar inferior b) Incisivo lateral superior c) 2° premolar superior d) Incisivo lateral inferior. Ante un diagnóstico temprano de una agenesia de dientes permanentes, debe efectuarse un estudio Ortodóntico completo, para determinar la necesidad de cerrar o no el espacio creado por la agenesia y en aquellos pacientes con agenesia pero que no presentan ninguna alteración oclusal, someterlos a observación y preservar el diente temporal hasta que pueda ser sustituido por un implante dentario. Anquilosis. En la anquilosis alveolodentaria, al producirse la fusión anatómica entre el hueso alveolar y el cemento radicular con desaparición del ligamento periodontal se interrumpe la erupción del diente. De esta forma al cesar su crecimiento vertical y continuar el de los dientes vecinos, el diente anquilosado va perdiendo progresivamente contacto con sus dientes contiguos y antagonistas, produciéndose un cuadro clínico similar al producido por la pérdida prematura de dientes temporales.

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Erupción ectópica de primeros molares: la erupción ectópica se caracteriza por la reabsorción atípica y prematura de la raíz distal de los segundos molares temporales, producida por la corona del molar permanente en su erupción hacia el plano oclusal, lo que condiciona una inclinación mesial del molar con la consiguiente pérdida de espacio. Si bien lo que hemos visto son los condicionantes más importantes de la pérdida de espacio, también existen una serie de espacios adicionales que pueden amortiguar la diferencia de tamaño entre la dentición temporal y permanente o las pequeñas pérdidas de espacio. 

Espacios libres existentes en la zona incisiva, que permitirán resolver pequeñas diferencias de tamaño entre los dientes permanentes y temporales.



Una erupción hacia vestibular de los incisivos superiores, que permitirán alcanzar una mayor longitud de arcada.



Los espacios primate, que junto con los anteriores espacios libres permitirán resolver pequeñas discrepancias anteriores.



El espacio libre en las zonas laterales, con el que podremos jugar para la resolución

pequeñas

discrepancias

los

sectores

laterales,

permitiendo o no, la mesialización de los primeros molares.

Cuando hablemos del mantenimiento y manejo del espacio, debemos de tener presente si la longitud de arcada existente es suficiente para permitir un correcto posicionamiento de los dientes permanentes, o por el contrario el espacio habitable es insuficiente para ello, en cuyo caso evaluaremos si el mantenimiento de esta longitud de arada estaría justificado ante la posibilidad de un posterior tratamiento ortodóntico. No tendría sentido mantener un espacio que a todas luces resulta insuficiente, si posteriormente se va a requerir un tratamiento ortodóntico con extracciones. Sin embargo cuando hablemos de recuperación de espacio, siempre estaremos tratando de rehabilitar el espacio que hubo y nunca dejar de crear un espacio que nunca exsitió de aquí, que descartaremos aquellos casos en los que la relación tamaño- dentario ósea sea insuficiente.

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5.3. ESTUDIO DE LA PÉRDIDA DE ESPACIO. Ante cualquier pérdida de espacio, se ha de realiza un estudio clínico del paciente en el que analizaremos los siguientes factores. 1. Relación oclusal. 2. Fase de dentición/Edad dental. 3. Desarrollo del germen permanente por erupcionar. 4. Sector de arcada en el que se ha producido la pérdida. 5. Arcada en la que se ha producido la pérdida. 6. Cantidad de espacio perdido. 7. Discrepancia óseo-dentaria: análisis del espacio. Hemos considerado que el análisis detallado de al menos estos siete puntos, nos permitirá distinguir con claridad la necesidad de una actuación terapéutica temprana, o bien, se ha de esperar a la consolidación de la maloclusión por tratarse de casos en que la resolución de la pérdida de espacio, no conllevaría la solución del problema ortodóntico. Diremos de forma clara y objetiva, que no se ha de hacer esfuerzos innecesarios cuando la solución al problema es tan sólo parcial. Relación oclusal La mayoría de las pérdidas de espacio ocurren como consecuencia de la pérdida de segundo molar temporal, lo conlleva una alteración de la relación molar en la hemiarcada correspondiente. Así pues, la relación oclusal entre ambas arcadas se ha de analizar bien en el lado contralateral o a nivel de caninos en el mismo lado de la pérdida. Esto nos podrá ayudar a establecer por simetría la cantidad de espacio perdido. Tenemos que tener en cuenta que la pérdida de espacio en los sectores posteriores, se debe al “desplazamiento mesial” de molares permanentes, lo que implica movimientos de inlcinación mesial de la corona, rotación y traslación, siendo diferente en la arcada superior que en la inferior, ya que le primer molar superior realizará su movimiento mesial rotando sobre su raíz palatina, por lo que podemos observar una rotación hacia palatino de la cúspide disto-bucal.

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Por lo tanto, la recuperación de este espacio, consistirá esencialmente en la desrotación de estos molares, si bien, ante pérdidas grandes, será necesario también su distalamiento. Por el contrario en la arcada inferior, el primer molar permanente realizará su movimiento mesial por inclinación de su corona, con ligera rotación coronaria y mostrando una franca inclinación durante el movimiento mesial; por ello la recuperación de este espacio, consistirá en su enderezamiento y posterior distalamiento, si fuera necesario. Fases de dentición Cuando se trata de realizar pequeños movimientos dentarios que son necesarios para la recuperación de espacios perdidos, la dentición mixta será la más favorable, dado que los dientes permanentes a movilizar, están en fase de consolidación y los segundos molares permanentes no han hecho su aparición; lo mismo ocurriría en una dentición permanente temprana. Habría que decir, que una de las mayores dificultades se presenta con la retención de los aparatos en denticiones que están en recambio o en dientes parcialmente erupcionados. Asimismo,

realizar

movimientos

dentarios

tempranos,

obliga

retenciones largas hasta el establecimiento de la oclusión. Desarrollo del germen permanente Ante la pérdida de un diente temporal, es importante conocer la situación del germen permanente por erupcionar, ya que el tiempo que trascurrirá para su aparición en boca, estará relacionado con su desarrollo radicular próximo a los 2/3, hará su aparición en boca de forma anticipada, por el contrario, su aparición será más tardía si esta pérdida ocurrió con escaso desarrollo radicular Sector de arcada en que se ha producido la pérdida En general, existe el concepto de que la pérdida de dientes temporales en el sector anterior reviste poca importancia ya que no se suele producir el cierre de espacios. Esto no siempre es cierto y cada caso debe ser evaluado de forma crítica, teniendo en cuenta diferentes factores como:

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

Número de incisivos perdidos.



Momento eruptivo del resto de los dientes temporales.



Existencia o no de diastemas anteriores.



Desarrollo de los gérmenes permanentes.



Oclusión posterior.



Presencia de hábitos.



Edad del niño

Así por ejemplo, el cierre de espacios, será mayor en los casos de pérdidas de incisivos centrales y laterales, o cuando los incisivos temporales estaban en contacto antes de su ausencia. Por supuesto, también se producirá mayor disminución de longitud de arcada en niños muy pequeños cuya pérdida se haya producido antes o durante la erupción activa de caninos o molares temporales Arcada en la que se ha producido la pérdida Si bien la pérdida de espacio puede ser recuperable tanto la actuación terapéutica como la dificultad de su realización, vendrá determinada no sólo por el sector posterior sino por la arcada donde se haya producido la pérdida. Así la arcada superior requerirá preferentemente una aparatología fija dada la necesidad de desrotación y distalamiento, mientras que la arcada inferior, responde de forma adecuada a una aparatología removible de apertura y enderezamiento. Cantidad de espacio perdido. Ante situaciones en las que se haya perdido 2/3 del espacio existente para el correcto posicionamiento del diente permanente, tanto en la arcada superior como la inferior, se necesitan acciones terapéuticas encaminadas al distalamiento molar, y por lo tanto, la necesidad de un estudio ortodóntico para la corrección de estas desviaciones. En el caso de pérdidas inferiores a estos 2/3, la actualización terapéutica tan solo requerirá enderezamiento o desrotación con escaso distalamiento, lo que no provocaría riesgo de apertura de la mordida

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Asimismo, hemos de tener en cuenta la discrepancia óseo – dentaria existente, ya que esta puede provenir de la pérdida de espacio o como consecuencia de un apiñamiento, que por sí solo o añadido a esta pérdida de espacio, refleja una disminución de la longitud de arcada lo suficientemente amplia como para requerir otras medidas terapéuticas. Discrepancia óseodentaria: análisis de espacio Ante la pérdida de espacio en una arcada o un sector de la misma, será imprescindible antes de cualquier actuación terapéutica, conocer el espacio habitable, lo que supone la medición de los sectores de arcada.

Fig.55. Análisis

de espacio. Dicha medición, la realizaremos con la ayuda de un calibre,

midiendo los tres sectores en que dividimos cada una de las arcadas, es decir: - Desde el primer molar permanente a distal del incisivo lateral - Desde distal del incisivo lateral a la línea media, y desde línea media a distal del incisivo lateral contralateral. - Desde el incisivo lateral contralateral a mesial del primer molar permanente del mismo lado.

Estas mediciones serán anotadas en una ficha que dispone de los casilleros correspondientes para ser comparadas estas mediciones sectoriales con la suma de los diámetros mesio-distales de los dientes existentes en cada sector. Su diferencia arrojará un balance positivo o negativo, en cuyo último caso nos dirá la cantidad de espacio requerido.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA Fig. 56. Ficha para mediciones. Tomado de BojJR, Catalá M, García – Ballesta C, Mendoza A. Odontopediatría. La evolución del niño al adulto joven Barcelona: Ed. Ripano. 2011

543

21-12

345

Espacio Dientes Diferencia Discrepancia inferior

Cuando se trata de una dentición mixta se realizará este mismo tipo de medición exclusivamente sobre la arcada inferior, con la particularidad de que a través de la medición de los diámetros mesio-distales de los cuatro incisivos inferiores y la suma de los mismos, se podrá predecir el espacio que ocuparían los premolares y caninos en los sectores laterales. Mediante el procedimiento de consulta de las tablas de Moyers haremos esta predicción, ya que estas tablas de probabilidades nos indican el tamaño de caninos y premolares no erupcionados para cada arcada superior e inferior, a partir del valor de las sumas de los anchos mesio – distales de los cuatro incisivos inferiores, recomendándose utilizar un nivel de confianza del 75%. Tabla. 10. Tabla de probabilidades para predecir los tamaños de caninos y premolares de de la arcada inferior no erupcionados (nivel de confianza 75%).

Suma Incisivos

24,5

19,5

20,0

25,0

25,5

20,5 26,0

21,0 26,5

21,5 27,0

22,0

27,5

22,5

23,0

23,5

24,0

22,2

22,5

22,8

28,0

Suma 2-4-5 Inf.

23,1

20,1

20,4

23,4

23,7

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20,7 24,0

21,0 24,3

21,3 24,6

21,6

24,8

21,9

25,1

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

5.4. MANTENIMIENTO DEL ESPACIO El concepto de mantenimiento del espacio nace de la necesidad de preservar el espacio que ha dejado un diente ante su pérdida parcial o total. Para ello, utilizaremos una serie de aparatos diseñados específicamente para realizar esta función a los que llamaremos mantenedores de espacio. Su uso estará indicado cuando así lo establezca el análisis de espacio o la evaluación ortodóncica previa, ya que como hemos dicho no lo estaría cuando para la resolución de la discrepancia se requiera extracciones y tratamiento ortodóncico o se diesen otras circunstancias como agenesia del permanente que le ha de sustituir, lo que también requerirá una evaluación ortodóntica previa. No se necesitará mantenimiento del espacio, en aquellos casos en los que la pérdida del diente temporal esté próxima a la erupción del permanente, o exista suficiente espacio sin riesgo de que este se reduzca. Dependiendo de los espacios proximales o terminales a mantener, así como del número de dientes perdidos, los mantenedores de espacio podrán ser fijos o removibles, de diseño sencillo y fáciles de limpiar y conservar. En determinados casos como veremos más adelante, se necesitará que el mantenedor cumpla funciones adicionales al mero mantenimiento del espacio, como puede ser la estética ante la pérdida de incisivos o la funcional masticatoria al restituir la superficie masticatoria.

Fig. 57. Clasificación de los mantenedores de espacio. Tomado de Barbería Leache E. Atlas de odontología infantil para pediatras y odontólogos. Madrid: Ripano, 2005.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

5.5. MANTENEDORES DE ESPACIO: CLASIFICACIÓN Por sus características: a) Fijos. b) Removibles. Esta clasificación divide a los mantenedores de espacio en dos grandes grupos, que en términos generales presentan entre sí grandes diferencias de concepción, construcción e indicaciones, aunque existen algunos modelos que escapan de la sistematización tan rígida. Dejando a un lado estas excepciones, cada grupo posee numerosas características comunes que van de mucho más lejos de la forma de fijación. Por los dientes perdidos o zona de la arcada afectada: a) Incisivos. b) Caninos. c) Molares. d) Múltiples. Mantenedores fijos Son dispositivos construidos sobre bandas o coronas, colocadas en los dientes adyacentes al espacio perdido sobre las que va soldado el alambre que abarca el espacio edéntulo. Indicaciones. Los mantenedores fijos estarán indicados en las siguientes situaciones: 

Se usan para reemplazar incisivos, caninos y molares temporales.



Cuando falta un solo molar, dos contiguos o cuando faltan los incisivos.



Cuando esté indicada una corona para restaurar un diente que se piense usar como pilar.



Pacientes poco colaboradores.



Cuando se espera una próxima erupción de varios dientes al poco tiempo de ser colocado el mantenedor en boca.



Cuando el paciente es alérgico a la resina.

Tipos. Según sean fijos en un solo extremo o en los dos, los dividiremos en: MODULO VII

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA



Fijo en un extremo: - Corona – ansa - Banda ansa - Propioceptivo.



Fijo en ambos extremos: - Arco lingual. - Barra Transpalatina. - Botón de Nance - Mantenedor propioceptivo de barra ferulizada.

Fig.58. Mantenedores de espacio fijos. Mantenedores removibles Son dispositivos construidos sobre resina y retenidos con ganchos, a los que se puedan añadir elementos ativos como tornillos o resortes, cuando se trate de recuperar espacio. Indicaciones. Los mantenedores removibles están indicados en a siguientes situaciones: 

Para reemplazar incisivos o molares temporales.



En pacientes que puedan ser revisados periódicamente.



En pacientes colaboradores.



Cuando se quiera restablecer la función masticatoria.



Por indicación estética.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA



En pacientes con elevada propensión a la caries ya que permiten una mejor higiene.

Tipos según lleven o no añadidos elementos activos, los llamaremos: Activos - Recuperación de espacios Pasivos: - Sustitución de piezas dentarias. - Propioceptivo

Fig.59. Mantenedores de espacio removibles

5.6. PÉRDIDA PREMATURA DE INCISIVOS TEMPORALES La pérdida de incisivos temporales preocupa fundamentalmente a los padres por razones estéticas, así pues, tanto el posible cierre de espacios como la edad del paciente y la posible aparición de hábitos linguales, hacen aconsejable la colocación de una prótesis que cumpla las funciones estética y funcional. Etiología 

Traumatismos



Erupción ectópica



Falta de espacio.



Caries.



Trauma oclusal.



Supernumerarios.

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Objetivos de tratamiento 

Reposición estética.



Rehabilitación funcional



Asegurar la correcta erupción de los permanentes.

Tratamiento 

Mantenedor estético fijo



Placa removible con sustitución de incisivos.



Observaciones periódicas.

Fig. 60. A y B. Pérdida prematura por caries de los cuatro incisivos; reposición estética mediante mantenedor fijo con bandas E+E

Fig. 61. A y B. Pérdida prematura por traumatismo de incisivo central, lateral y canino derecho, reposición estética mediante mantenedor fijo con bandas en E+E

5.7. PÉRDIDA PREMATURA DE CANINOS TEMPORALES La causa más frecuente en la pérdida de caninos temporales es la falta de espacio para los incisivos permanentes, teniendo especial importancia en la

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

arcada inferior ya que con su perdida temprana se produce un colapso de la arcada por el empuje del labio inferior sobre los incisivos. Etiología 

Reabsorción de la raíz del canino temporal al erupcionar el incisivo lateral permanente.



Alteración del orden de erupción.



Falta de espacio



Caries



Trauma oclusal.

Formas clínicas Pérdida unilateral Síntomas: 

Inclinación de los incisivos hacia el espacio del canino perdido.



Desviación o no de la línea media.



Leve o ninguna linguoversión de los incisivos.

Objetivos de tratamiento Si no hay desviación de la línea media:  Mantener el espacio para los caninos permanentes.  Prevenir cambios en la línea media.  Prevenir la inclinación lingual de los incisivos.

Si hay desviación de la línea media: 

Mantener el espacio para los caninos permanentes.



Prevenir cambios en la línea media.



Prevenir la inclinación lingual de los incisivos.

Tratamiento

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Si no hay desviación de la línea media: 

Análisis del espacio disponible.



Arco lingual con topes por distal de los incisivos laterales.



Si el espacio es inadecuado consultar al ortodoncista.

Si hay desviación de la línea media: 

Remitir al ortodoncista.



Extracción del canino que queda.



Arco lingual con topes por distal de los incisivos laterales.

Pérdida bilateral Síntomas 

Línea media centrada.



Linguo-versión incisivos



Aumento de la sobremordida.



Pérdida de longitud de arcada.

Fig. 62. Perdida prematura de ambos caninos temporales con ligera discrepancia óseodentaria negativa. Colocación de barra lingual con omegas y topes por distal de incisivos.

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5.8. PÉRDIDA PREMATURA DE MOLARES TEMPORALES La pérdida de uno o varios molares temporales en dentición temporal o mixta, causará importantes trastornos oclusales con pérdida de longitud de arcada, mordidas cruzadas y alteraciones masticatorias, que obligan a restituir la integridad del arco dentario mediante mantenimiento o recuperación de los espacios perdidos. Etiología 

Pérdida adelantada de premolares.



Caries.



Erupción ectópica de primeros molares permanentes



Falta de espacio.



Alteración del orden de erupción



Traumatismos.



Trauma oclusal.

Formas clínicas La pérdida prematura tanto de primeros como de segundos molares temporales, se verá condicionada por la existencia o no de oclusión posterior a nivel de primeros molares permanentes. 5.9. PÉRDIDA PREMATURA DEL PRIMER MOLAR TEMPORAL Son dos las situaciones que pueden presentarse: Pérdida antes de la intercuspidación de los morales permanentes. 

síntomas: 

Posible pérdida de espacio.



Premolar en evolución intraósea.



Estudiar la intercuspidación del molar en relación

con su

desplazamiento o Objetivo de tratamiento 

Mantener el espacio para el primer premolar

o Tratamiento

MODULO VII

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA



Antes de la pérdida de espacio. Mantenedor corona ansa. Este mantenedor fijo se construye contorneando un alambre de 0.8 mm, que doblado en forma de U abarca el espacio adéntulo, apoyándose por debajo el punto de contacto del diente adyacente y dejando libre el reborde del proceso alveolar en el que ha de erupcionar el diente ausente.



Después de la pérdida de espacio: recuperador



Retención hasta que el premolar erupcione parcialmente.

Fig 63. Mantenedor corona-ansa Fig 64. Detalle del mantenedor corona-ansa propioceptivo, donde podemos apreciar el punto de presión ejercida por el ansa (en la encía) sobre el ligamento periodontal del germen de molar permanente por erupcionar.

Pérdida Después De La Intercuspidación De Los Morales Permanentes Síntomas o Posible pérdida de espacio. o Premolar en evolución intraósea o Premolar en evolución extraósea

Formas clínicas - Intercuspidacion en clase I - Intercuspidación en clase II o III

Tratamiento 

Si no hay pérdida de espacio y la intercuspidación es en clase I: Observación

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA



Si no hay pérdida de espacio y la intercuspidación es cúspide a cúspide: Mantenedor corona – ansa.



Si hay clase II o III molar: Evaluación Ortodóntica

Pérdida prematura de segundos morales temporales antes de la erupción de primeros morales permanentes. Síntomas: 

Ausencia de segundos molares temporales y primeros molares permanentes.

Tratamiento 

Molares permanentes intraóseos: vigilancia y control hasta que el primer molar permannet y haga protuberancia gingival.



Molares permanentes extraóseos(subgingival). Mantenedor propioceptivo

Mantenedor propioceptivo.- Se trata de un mantenedor al que se le ha dado este nombre por mandar presión a través de la encía al ligamento periodontal del germen por erupcionar. Esta presión es captada por los receptores propioceptivos del ligamento, permitiendo de esta forma que el germen en su libre erupción sea guiado hacia la zona donde es aplicada la presión. Para su correcta realización, utilizaremos una radiografía calibrada mediante rejilla milimetrada que será adherida al dorso de la placa y que nos permitirá conocer la distancia que existe entre a cara distal del diente de soporte, a la mesial del germen por eupcionar. Para que la presión sea ejercida sobre le ligamento periodontal, se ha de aplicar 1 mm, por delante de la cara mesial del germen del permanente.

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Fig.65. El mantenedor propioceptivo corona-ansa, no podrá ser utilizado en la arcada superior por no poder mantener la presión a lo largo el tratamiento, en este caso acudiremos al mantenedor propioceptivo de barra ferulizado

5.10 PÉRDIDAS MÚLTIPLES La pérdida de múltiples dientes temporales en dentición temporal o mixta, requiere de un mantenedor de espacio además de servir de guía para los dientes que han de erupcionar, restablezca la función masticatoria al restituir los molares perdidos o la estética ante la pérdida de incisivos. Antes de la erupción de primeros molares permanentes 

Placa removible con sustitución de los dientes perdidos y elementos adicionales de retención.



Mantenedor fijo con bandas en E + E, gancho bola por distal del canino y sustitución estética de los incisivos perdidos.



Placa removible con sustitución de los dientes perdidos y muesca propioceptiva.



Mantenedor propioceptivo fijo de barra ferulizada.

Después de la erupción de primeros molares 

Placa removible con sustitución de los dientes perdidos y anclaje en primeros molares.



Arco lingual pasivo a primeros molares.



Barra transpalatina a primeros molares.

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Fig.66. paciente con síndrome de biberón en el que se han perdido prematuramente por caries los cuatro incisivos y el primer molar superior izquierdo; reposición estética de los cuatro incisivos mediante mantenedor fijo con bandas en E+E y gacho por distal del canino para impedir la pérdida de espacio cuando erupcione el primer molar pemanente.

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BIBLIOGRAFIA 1. Villar Adriana. “Manejo Endodóntico de Dientes con Ápices Abiertos”. Investigación Bibliográfica del Proceso de Suficiencia Profesional para obtener el Título de Cirujano Dentista Facultad de Estomatología Roberto Beltrán. UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA. Lima – Perú. 2011. 2. Carlos Canalda Sahlí: Endodoncia: técnicas clínicas y bases científicas, 2001, Ed. Masson Elsevier.. 3. CANALES Indira. “ALTERNATIVAS DE RESTAURACIÓN EN DIENTES DECIDUOS CON TRATAMIENTO PULPAR”. Investigación bibliográfica del proceso de suficiencia profesional para obtener el TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Recuerde enviar el cuestionario resuelto a nuestro portal web: www.capacitacionacis.org.pe donde encontrará su aula virtual Recuerde que nos puede escribir para cualquier duda o sugerencia respecto al correo electrónico: administacion@capacitacionacis.org.pe

CUESTIONARIO VII 1. ¿Cuál es la secuencia de la reacción pulpar a caries dental sin tratamiento? 2. ¿Cuáles son los factores condicionantes en la pérdida de espacio en la arcada en dentción temporal? 3. Cuáles son espacios adicionales que pueden amortiguar la diferencia de tamaño entre la dentición temporal y permanente? 4. ¿Cuál es el criterio para un recubrimiento pulpar directo? 2. 5.¿Cuáles son las indicaciones para inducir al cierre apical en dientes permanentes jóvenes? 3. ¿Cuáles son las variantes q se evalúa durante el cierre apical de dientes inmaduros con pulpa no vital?

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