Professionkine55 by Profession Kine

Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés Juin Juillet Août 2017

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Le genou un Rubik’s cube ?

Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés Juin Juillet Août 2017

Plagiocéphalies postérieures d’origines positionnelles & mort subite du nouveau-né

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Comme un gouvernement qui va chercher dans différentes directions, traiter un genou peut ressembler à résoudre l’énigme du rubik’s cube ! Toucher, regarder, tester et surtout comprendre permet de trouver la solution simple pour traiter cette articulation. Tout en remontant le squelette, vous pourrez aussi aborder le rachis et l’épaule en vous aidant de matériel adapté à la pathologie et zone à traiter. Fort de son ancrage sur des techniques éprouvées, Profession Kiné vous propose trois articles en commençant par la mort subite du nourrisson suivi du portage physiologique en néonatologie et enfin des ateliers de prévention aux chutes chez les personnes âgées. Ce dernier article peut être complété par la série que nous avons amorcée dans le précédent numéro sur l’ABC de stabilométrie. Enfin, fidèle à l’ouverture prônée par la revue, nous avons voulu laisser la porte ouverte au M-Test, basé sur les principes d’énergétique chinoise mais adapté aux thérapeutes manuels. Et dans un deuxième temps, n’oubliez pas ce rendez-vous avec un kiné ouvert à la diversification qui allie kiné-ostéo et boxe. Comme les vacances arrivent, un peu de lecture supplémentaire vous sera utile : plongez dans notre supplément Prokin’up et bon repos ! Votre rédacteur en chef, Bernard Bonthoux

Pour en savoir plus sur l’équipe... ou pour transmettre vos idées, vos réflexions, vos commentaires,

n’hésitez pas à nous écrire à  Profession Kiné Format Presse

Parc Altaïs – Vivacité 21 rue Andromède - Bat. B - 74650 Chavanod Tél : 04 50 66 49 01 - Fax : 09 70 32 89 74 contact@professionkine.com

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Profession Kiné N°55 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

Dossiers Traitement des douleurs dorso-lombaires d’origine musculaire : Ondes Dynamiques Profondes versus massage manuel Dr N. Finkestein

nouvelles approches 07 l 12

propos Le genou, un Rubik’s cube ? Didier Bennetot

15 l 20

méthode Le M-TEST : traitement en acupuncture basé sur l’évaluation du mouvement 22 l 28 Yoshino Mukaino

technique L’inflammation d’un tendon d’Achille ou tendinite d’Achille Emanuele Monderna

30 l 31

spécialités posturologie ABC de la stabilométrie (2e partie) Pierre-Marie Gagey

32 l 36

prévention Formation des soignants à la prévention des chutes en EHPAD : spécificité de l’approche Équilibr’Âge Paul-Antoine Vitel, Jacky Robin, Richard Ruau, Christian Meignan et Pierre Mardiks

38 l 41

Thérapie manuelle Plagiocéphalies postérieures d’origines positionnelles & mort subite du nouveau-né Marie-Hélène et Michel Sala

42 l 46

pédiatrie Le portage en néonatologie Delphine Côme et Marie Touzet

48 l 51

KINÉ DU SPORT Kiné et diversification sportive Profession Kiné

52 l 54

cabinet pratique gestion Accessibilité des établissements Annie Duvert

56 l 56

Examen périodique de sincérité Annie Duvert

56 l 58

législation Guide pratique du contrôle d’activité par les caisses d’assurance maladie : la procédure disciplinaire Jacques-Henri Auche et Maud Geneste 60 l 62

infos de la profession Formations

64 l 64

ACTUALITés

66 l 68

éditions

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abonnement

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petites annonces

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04 Profession Kiné N°55 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

Éditeur Format Presse, 90 avenue de Flandre 75019 Paris • Directeur de publication Alain Abbeys • Responsable d'édition Christelle Lebreton • Rédacteur en chef Bernard Bonthoux • Ont participé à ce numéro N. Finkestein, D. Bennetot, Y. Mukaino, S. Janssoone, E. Monderna, P.M. Gagey, P.A. Vitel, J. Robin, R. Ruau, C. Meignan, P. Mardiks, M.H. Sala, M. Sala, D. Côme, M. Touzet, J. Aldeguer, A. Duvert, J.H. Auche, M. Geneste • Régie publicitaire Manon Pietri Tél. 04 50 66 49 01 • Création maquette et mise en page Colourful - Phonn Yorth - colourful.fr • Impression Groupe Morault 60200 Compiègne Tél. 03 44 30 51 00 • Crédits photos Couverture © Yodiyim - Fotolia.com • Intérieur Fotolia©, auteurs des articles. Dépôt légal 2e trimestre 2017 • Parution : trimestrielle • ISSN : 1763-4962 • Tirage : 25 500 ex. PUBLICITÉ : Merci à tous les annonceurs. Tous les articles sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs respectifs en accord avec le comité scientifique de la revue. Prix : 12 €

Docteur N. FINKESTEIN, Médecin Rééducateur

Traitement des douleurs dorso-lombaires d’origine musculaire : Ondes Dynamiques Profondes versus massage manuel DOSSIERS Nouvelles approches

Les causes véritables des rachialgies sont souvent difficiles à définir et leur diagnostic est parfois complexe. Le massage manuel n’est pas toujours la seule thérapie possible, ou la plus adaptée. D’autres solutions comme les ondes dynamiques profondes peuvent apporter un véritable plus au thérapeute.

à côté de la thermothérapie, le massage fait partie d’une des plus anciennes formes de thérapie utilisées. Si le massage était déjà connu des civilisations anciennes, les bases du massage manuel classique, aussi appelé « massage suédois », ont été établies par le suédois Peter Henrik Ling (1773-1839). Cet ensemble de manœuvres mécaniques visant à traiter les troubles de l’appareil locomoteur comprend le massage par effleurages, par frictions, par pétrissages, par vibrations, par tapotements, pressions, et étirements. Le massage est une thérapie basée sur des stimuli qui vont provoquer une réponse de l’organisme. Par exemple, le pétrissage des muscles paravertébraux va provoquer un étirement des fibres et des fuseaux neuromusculaires. Alors que le massage d’un muscle en hypertonie va permettre de rétablir l’arc réflexe myotatique pour réguler le tonus musculaire, le pétrissage énergique d’un muscle hypotonique va en augmenter le tonus. En maîtrisant les différentes techniques de massage, il est ainsi possible de réguler correctement le tonus musculaire. Bien qu’on retrouve aujourd’hui plus d’une vingtaine de types de massage dont seule une petite partie est encore inspirée du massage classique suédois, et dont les validations scientifiques sont souvent limitées, les appareils de massage ne se sont jamais véritablement imposés auprès des professionnels de la santé, même s’il existe quelques appareils de massage par vibrations mécaniques ou pressions mécaniques (table de massothermie aux pierres de jade, lit à hydro-massage) qui sont plus répandus dans le Wellness.

…chaque muscle est mobilisé, pétri, étiré, contracté puis relâché…

1. Le traitement par Ondes Dynamiques Profondes Le traitement des rachialgies et des fortes contractures musculaires par Ondes Dynamiques Profondes est basé sur l’application d’ondes massantes d’impulsions variables dont la gamme de fréquences se situe entre 2000 et 6000 Hz conjointement avec une modulation antalgique en basse fréquence. Son originalité repose principalement sur son mode d’application puisque la natte vertébrale intègre 24 zones de stimulation qui peuvent être activées de manière indépendante.

En stimulant de manière locale un petit segment musculaire après l’autre durant tout le cycle de traitement, passant ainsi en revue l’ensemble des muscles rachidiens, chaque muscle est mobilisé, pétri, étiré, contracté puis relâché. Grâce à cette segmentation de la stimulation, et malgré la forte contraction dans chacune des zones, le traitement ne génère pas d’hypertonus car les stimulations sont très brèves et les fibres musculaires ont suffisamment de temps pour se relâcher complètement entre deux stimulations. Il s’agit de la seule technique de traitement qui permette d’appliquer une quantité de courants aussi importante, capable de lever de fortes contractures musculaires, tout en restant très confortable et agréable pour les patients, même lorsqu’ils sont très sensibles et douloureux à la palpation. La répartition des signaux d’excitation des ondes dynamiques sur les différentes zones actives est gérée par l’unité centrale qui intègre des protocoles pré-établis spécifiques à chaque type de pathologie. La natte dorsale {illustrations 1a et 1b} est composée de 24 électrodes réparties en 12 canaux.

Illustration 1a : natte dorsale pour traitement par ondes dynamiques profondes

Profession Kiné N°55 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

Traitement des douleurs dorso-lombaires d’origine musculaire : Ondes Dynamiques Profondes versus massage manuel / DOSSIERS Nouvelles approches

L’application des ondes peut se faire depuis la zone lombaire (en y incluant les muscles grands fessiers) jusque dans la zone des cervicales, dans le sens de la montée, de la descente, dans les deux sens en aller-retour, de la droite vers la gauche, de la gauche vers la droite, de manière aléatoire, synchronisée ou désynchronisée. Le patient est confortablement allongé sur le dos, les jambes légèrement relevées pour avoir un bon confort et un appui lombaire optimal. Les ondes dynamiques profondes utilisent des courants de moyenne fréquence (2000 à 6000 Hz) qui pénètrent très en profondeur dans les fibres musculaires. En effet, c’est dans cette plage de fréquences que leurs propriétés excito-motrices sont réputées comme étant maximales. De plus, dans cette même plage, l’impédance et la résistance cutanée sont considérablement réduites, ce qui maximise le confort pour le patient même lorsque les contractions musculaires sont puissantes. On retrouve dans les signaux des formes triangulaire, trapézoïdale et rectangulaire {illustration 2} et des applications en mode continu {illustration 3}, burst {illustration 4} ou dynamique. À faible dose, les ondes ont un effet décontracturant et de relaxation musculaire, à forte dose ils ont un effet de renforcement musculaire.

Illustration 2 : formes d’impulsions des ondes dynamiques profondes

Illustration 4 : ondes dynamiques profondes – Signal en mode burst

Illustration 1b : zones de stimulation par les ondes dynamiques profondes

Dans chacune des zones de traitement, le courant progresse lentement, puis devient maximum un très court instant avant de retomber à nouveau rapidement à zéro {illustration 5}. Selon l’indication du patient, le thérapeute va choisir un protocole de traitement adapté et donc un type d’ondes, une durée de séance, une vitesse de déplacement qui vont déterminer le rythme

cyclique de l’onde massante {illustration 6}. Selon les paramètres sélectionnés, il est par exemple possible de réaliser un traitement avec 12 cycles d’onde par minute, ce qui correspond à 300 cycles de massage sur l’intégralité du dos, par pétrissage ou effleurage, durant une séance de 25 minutes.

Illustration 3 : ondes dynamiques profondes – Signal en mode continu

Illustration 5 : évolution de la contraction d’une zone active, en burst (en-haut) et en continu (en-bas)

08 Profession Kiné N°55 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

Illustration 6 : contrôle des multiples canaux : ondes rapprochées qui se succèdent rapidement (en haut), ondes avec un cycle plus lent en mode relaxation (en bas)

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ANTALGIQUE DES PRO ACTIFS

Traitement des douleurs dorso-lombaires d’origine musculaire : Ondes Dynamiques Profondes versus massage manuel / DOSSIERS Nouvelles approches

Pour davantage d’efficacité et de confort, l’intensité de chacune des 24 zones de stimulation peut être ajustée individuellement pour coller parfaitement au ressenti du patient et aux besoins de sa morphologie et de ses douleurs. Ce réglage s’effectue une fois pour chaque patient, et peut se sauvegarder dans la fiche du patient.

2. Matériel et méthode

Une étude menée en cabinet libéral sur 40 patients souffrant de myogélose (contracture permanente des para-vertébraux), de sciatiques radiculaires, de fibromyalgie, de syndromes dégénératifs du rachis lombaire, de coxarthrose avancée ou de douleurs suite à une opération de hernie discale, a permis de comparer l’efficacité du traitement par massage manuel classique avec le traitement par ondes dynamiques profondes en mesurant différents critères. La répartition des patients en deux groupes de 20 a été établie selon un schéma randomisé. À remarquer : le groupe « Massage » comprenait une proportion plus importante de femmes avec une moyenne d’âge plus élevée {Tableau 1}. Données démographiques Sexe (F/H) Âge (min - max) Ancienneté des symptômes (mois)

ODP

Massage

8/12

13/7

51,7 (34-71)

60,4 (30 - 78)

32 (3-48)

37 (4-60)

Tableau 1 : répartition en deux groupes ODP et Massage manuel

3. Résultats de l’étude comparative ODP versus massage manuel classique Les deux méthodes de traitement ont permis de réduire de manière considérable le volume topographique de la contracture musculaire de type « myogélose » {Tableau 2}, aussi bien que l’intensité de la contracture musculaire en position couchée {Tableau 3}. De la même manière, les deux techniques ont permis une nette réduction de la douleur localisée, mesurée par la douleur à la pression {Tableau 4} et la douleur spontanée {Tableau 5}. L’évaluation finale subjective par le patient comme par le soignant donne des résultats similaires pour les deux méthodes {Tableau 6}. Si, par contre, on analyse spécifiquement les patients fraîchement opérés d’une hernie discale, alors il s’avère que la thérapie par ODP donne de meilleurs résultats que le massage manuel {Tableau 7}. On constate généralement que la thérapie ODP est « un traitement très bien toléré par les patients ultra-sensibles à la palpation manuelle ».

Topographie (volume) de la myogélose

Avant traitement

Après traitement

ODP

Massage

ODP

Massage

Dorso-lombaire

Lombaire et base dorsale

Lombaire seule

Pas de contracture

Tableau 2 : topographie et intensité de la myogélose avant et après traitement

Intensité de la myogélose (degré de contracture)

Avant traitement

Après traitement

ODP

Massage

ODP

Massage

Élevée

Moyenne

Faible

Tableau 3 : évolution de l’intensité de la myogélose dans les deux groupes

Douleur à la palpation

Avant traitement

Après traitement

ODP

Massage

ODP

Massage

Importante

Modérée

Faible

Pas de douleur

Tableau 4 : évolution de l’intensité de la douleur à la pression dans les deux groupes

Douleur spontanée

Avant traitement

Après traitement

ODP

Massage

ODP

Massage

Importante

Modérée

Faible

Pas de douleur

Tableau 5 : évolution de l’intensité de la douleur spontanée dans les deux groupes

Évaluation globale

ODP

Massage

Aucune amélioration

Amélioration moyenne

Amélioration satisfaisante

Amélioration très satisfaisante

Tableau 6 : évaluation subjective du traitement par les patients dans les deux groupes

Évaluation globale chez les patients fraîchement opérés d’une hernie discale (n=8)

ODP

Massage

Aucune amélioration

Amélioration moyenne

Amélioration satisfaisante

Amélioration très satisfaisante

Tableau 7 : évaluation subjective du traitement par les patients dans les deux groupes

10 Profession Kiné N°55 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

LA CAFÉINE, DES PROPRIÉTÉS ANTALGIQUES DE MIEUX EN MIEUX CONNUES La caféine, substance psychoactive la plus consommée au monde (1,2), est connue pour ses différentes vertus, notamment stimulantes, un peu moins pour ses propriétés antalgiques.

Effets antalgiques INTRINSÈQUES (3,4,5)

ACTION

CENTRALE

• Action sur le système de suppression de la douleur et de perception de la douleur • Inhibition de la synthèse de la prostaglandine 2 (impliquée dans les processus et la perception de la douleur)

ACTION PÉRIPHÉRIQUE • Inhibition des récepteurs de l’adénosine et de son effet nociceptif

Effets antalgiques ADJUVANTS (1,3,4)

ACTION

VASOCONSTRICTRICE

• Effet antalgique dans les migraines lié à l’inhibition des récepteurs vasculaires de l’adénosine

ACTION

SUR LE TRACTUS DIGESTIF

1. Tavares C. Caffeine in the treatment of pain. Rev Bras Anestesiol 2012;62:3:387-401. 2. Sawynok J. Caffeine and pain. Pain 2011;152:726-29. 3. Zhang W.Y. A benefit-risk assessment of caffeine as analgesic adjuvant. Drug safety 2001;24(15):1127-42. 4. Ribeiro J.A. Caffeine and adenosine. Journal of Alzheimer’s disease 2010;20:S3-S15. 5. Ricciotti E. et al. Prostaglandins and inflammation. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2011;31(5):986-1000.

Par ses actions centrales et périphériques, la caféine possède des propriétés antalgiques qui lui sont propres.

CHC-16-161 - 11/2016

• Accélération de l’absorption de certains antalgiques

Traitement des douleurs dorso-lombaires d’origine musculaire : Ondes Dynamiques Profondes versus massage manuel / DOSSIERS Nouvelles approches

4. Expérience personnelle Mon expérience en cabinet libéral, où j’utilise les ondes dynamiques profondes depuis plusieurs années, vient confirmer ces faits, puisque je constate au quotidien que chez les patients fraîchement opérés d’une hernie discale, souffrant de sciatique aiguë, de fibroses, de tendomyoses, de syndromes myofasciaux, de fibromyalgie ou d’arthrose rachidienne, le massage manuel est généralement mal toléré ou contre-indiqué.

À l’inverse, la quasi-totalité de ces patients tolèrent très bien le traitement par Ondes Dynamiques Profondes qui donne d’excellents résultats en termes de soulagement des douleurs, de souplesse et de bien-être général. Il intègre aussi des protocoles de renforcement des fibres musculaires déficientes (spécifiques fibres lentes ou fibres rapides) ou de massage bien-être et anti-stress.

Enfin, le traitement par Ondes Dynamiques Profondes permet aussi d’appliquer de la chaleur directement sur le dos du patient pour un effet antalgique supplémentaire sur les douleurs au travers de la natte qui peut chauffer. Cette chaleur est réglable, ce qui permet de moins chauffer, ou même de ne pas chauffer, quand la chaleur est contre-indiquée pour le patient.

Conclusion Les techniques anciennes comme le massage manuel et les nouvelles technologies comme les ondes dynamiques profondes ont toutes leur place dans la kinésithérapie d’aujourd’hui. Elles sont parfaitement complémentaires et appréciées autant par les patients que par les thérapeutes. Une étude est actuellement en cours sur le traitement par ondes dynamiques profondes de patients douloureux chroniques à l’hôpital du Kremlin-Bicêtre, en région parisienne. Les premiers résultats laissent apparaître une amélioration rapide de la douleur, de la souplesse (avec une diminution des contractures) et du bien-être chez 75% des patients après une seule séance de 30 minutes. Cette étude se poursuit actuellement et des résultats plus approfondis devraient être publiés dans les mois à venir. Le traitement des syndromes dorso-lombaires d’origine musculaire et des rachialgies en général est complexe, et nécessite toujours une prise en charge multidisciplinaire pour être le plus efficace à long terme et limiter les phénomènes de récidives. Bibliographie Laisne N. I Application de la gymnastique à la guérison de quelques maladies, Paris, Leclerc, 1865, 192. Monet J. I La naissance de la kinésithérapie, Paris, Glyphe, 2009, p. 147.

Laufer Y. I Elboim M. I Effect of Burst Frequency and Duration of Kilohertz, Frequency Alternating Currents and of Low-Frequency Pulsed Currents on Strength of Contraction, Muscle Fatigue, and Perceived Discomfort. (2008)

PB Lee I Efficacy of pulsed electromagnetic therapy for chronic lower back pain. (The Journal of International Medical Research, 2006; 34: 160 – 167)

Moreno-Aranda J. I Sereig A. I Electrical parameters for over-the-skin muscle stimulation, J. Biomechanics (1981)

Atabas E. I Tilev K. I Modulated Midfrequency Electrotherapy As Treatment Modality of Acute Low Back Pain. ; International Journal of Rehabilitation Research; 30; 109-110 (2007)

Alvarez DJ. I Rockwell PG. I Trigger points: diagnosis and management. Am Fam Physician 2002; 65(4):653–660.

Roques C. F I Agents physiques antalgiques. Données cliniques actuelles. Annales de Réadaptation et de Médecine Physique ; 46 :565-77, 2003. Defrin R. I Ariel E. I Peretz C. I Segmental noxious versus innocuous electrical stimulation for chronic pain relief and the effect of fading sensation during treatment (2005)

Maigne R. I La douleur musculaire dans la sciatique radiculaire commune Annales Médecine Physique 1969 ; 12 : 45 - 53 Drevet JG. I Kern G. I Phelip X. I Lombalgies et dorsalgies d’origine musculaire. Intérêt de l’écho-tomographie. Revue de Médecine Orthopédique. 1988.

Retrouvez 2 exemples de traitement sur notre site

12 Profession Kiné N°55 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

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(* Etude réalisée de mars à septembre 2016 au Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur du CHU Kremlin-Bicêtre, APHP, 94)

Didier BENNETOT, Masseur-Kinésithérapeute

Le genou, un Rubik’s cube ?

DOSSIERS propos

Et si nous modifiions notre interprétation et notre vision du genou ?

Le Rubik’s Cube, pour les plus jeunes qui pensent encore que le monde a débuté à leur naissance, est un casse-tête inventé par Erno Rubik en 1974. Mais il a connu son apogée commerciale du point de vue planétaire dans les années 80 : plus de 100 millions de cubes se sont vendus entre 1980 et 1982. L’idée initiale de son inventeur, un professeur et sculpteur hongrois, était de construire un cube afin d’amener ses étudiants à deviner quel était son mécanisme interne. Comment les petits cubes pouvaient tourner suivant trois axes tout en restant solidaires ? Ne serait-ce pas ce que nous faisons chaque jour auprès de nos patients : comprendre le mécanisme interne de chaque articulation ? Et plus particulièrement, ici pour le sujet qui nous intéresse : le genou.

1. Problématique Sans notre inconditionnel Wikipedia, nous aurions pu croire qu’Erno Rubik était un collègue physiothérapeute spécialiste du genou, tant la ressemblance semble troublante : un axe central qui sert de pivot, des mouvements combinés afin de pouvoir réaliser la gestuelle parfaite. Et un seul de ses petits constituants mal positionnés, et nous perdons un voire plusieurs petits glissements indispensables à la bonne résolution de l’énigme : remettre toutes les facettes à leur emplacement initial après avoir regardé, pris en main et testé les mouvements. Nous réalisons quasi à l’identique ce bilan lorsque l’un de nos patients nous sollicite pour une pathologie. Nous inspectons par l’interrogatoire, par la vue, le toucher, tout ce qui peut nous aider à résoudre notre casse-tête. Et justement, ne vous est-il jamais arrivé d’avoir en soin

…ce casse-tête biomécanique passionnant… des patients en post-opératoire du genou type ligamentoplasties, arthroscopies ou après de « simples » traumatismes qui avaient, lors de la flexion, au niveau postéro médial ou latéral du genou, une douleur vive, précise, sans pour autant pouvoir la localiser précisément par le toucher. Ils la situaient tantôt au niveau du poplité, tantôt sur la tête de la fibula, tantôt « en profondeur », en externe et en regard du tendon du biceps crural ou légèrement en interne, en regard du muscle demi-membraneux, et cela lors des mouvements ou exercices de flexion maximale. Il nous est alors d’autant plus difficile de récupérer une amplitude articulaire lorsque celle-ci entraîne des douleurs et des contractions réflexes de protection. Vous me direz que chaque personne est unique ! Nous vous répondrons que c’est cela même qui rend notre métier aussi passionnant ! Mais cela n’enlève rien à cette récurrence de petits aléas qui viennent perturber nos belles faces colorées de notre Rubik’s cube. Alors comment vaincre ces aléas au sein de notre rééducation pour retrouver un genou totalement fonctionnel et indolore ?

Après concertations avec d’autres confrères, eux-mêmes confrontés au même problème, et après des recherches infructueuses dans la littérature, nous nous sommes décidés à essayer de résoudre ou tout du moins de mettre en lumière une solution à ce casse-tête biomécanique passionnant.

2. Rappel anatomique Le genou est une articulation de type trochléenne avec un degré de liberté : la flexion/extension. Mais nous y associons un second mouvement : la rotation axiale qui est moindre sur l’amplitude mais qui n’en est pas moins importante du point de vue mécanique.

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Le genou, un Rubik’s cube ? / DOSSIERS propos

C’est une zone cartilagineuse qui subit d’énormes contraintes en pression. Pour cela, elle doit détenir deux qualités indispensables mais opposées : la mobilité, grâce à des surfaces articulaires à faible emboîtement et la stabilité avec un ingénieux et résistant appareil capsulo-ligamento-méniscal. Mais pour une structure portante comme le genou, tant de mobilité avec une telle stabilité nécessitent une coordination entre tous les acteurs péri-articulaires tant passifs qu’actifs. Ainsi tout traumatisme peut fragiliser cette articulation d’autant plus par la longueur des bras de leviers en action que constituent la cuisse et la jambe. →L e genou met en contact trois surfaces articulaires • les condyles fémoraux, convexes dans les deux sens. Ils forment les joues d’une poulie sur lesquelles viennent se positionner en avant la face postérieure de la patella, inversement conformée pour créer l’articulation fémoropatellaire. •L es plateaux tibiaux, quant à eux, reçoivent la partie inférieure fémorale pour former l’articulation fémoro-tibiale. Ces deux articulations fonctionnelles ne font qu’une d’un point de vue anatomique car elles sont liées par une seule et même capsule articulaire {Figure 1}. Nous avons vu que les surfaces des condyles fémoraux étaient des saillies convexes dans les deux sens et allongées d’avant en arrière. Leurs grands axes postéro-antérieurs convergent en avant l’un vers l’autre, avec une convergence plus marquée pour le condyle interne. Par contre, si le tibia a des glènes concaves, inversement conformées à la convexité des condyles, dans le plan sagittal, la glène tibiale externe est, quant à elle, convexe vers le haut. Nous retrouvons ici tout le paradoxe de cette articulation : la stabilité par le compartiment interne et la mobilité par le compartiment externe. Pour réunir ces deux impératifs, il faut augmenter la surface articulaire et répartir au mieux la charge par le biais de ménisques mobiles, le tout associé à un solide et complexe système ligamentaire qui « verrouille » cette liberté de mouvement au profit d’une stabilité.

Figure 1 : Vue anatomique éclatée du genou

Les ménisques, augmentant la congruence articulaire par leur surface encroûtée de cartilage, assurent une réelle stabilité par l’insertion, sur leurs bords périphériques, de fibres capsulaires et ligamentaires, en particulier le tiers postérieur. Mais paradoxalement, ils nécessitent aussi une certaine mobilité pour autoriser le glissement-roulement des condyles fémoraux sur les plateaux tibiaux. Ainsi en extension, les ménisques avancent ; en flexion, ils reculent. Ces mouvements sont réalisés par un facteur passif : la pression des condyles sur les ménisques à la façon d’un noyau d’olive entre les doigts et par plusieurs facteurs actifs : les ailerons ménisco-rotuliens et la mise en tension du ligament ménisco-fémoral lors de l’extension {Figure 2}.

3. Rappel physiologique Lors de la flexion-extension, les condyles de par leurs conformités sont obligés de réaliser deux mouvements combinés : ils roulent et glissent à la fois. Afin de répondre aux particularités anatomiques des plateaux tibiaux vues précédemment, le condyle externe roule plus qu’il ne glisse et inversement pour le condyle interne. Cette notion de roulement/glissement, différente entre condyles, explique la rotation automatique qui s’effectue lors des mouvements de flexion-extension du genou. Nous comprenons alors aisément comme nous le rappelle I.A Kapandji{ref 1} que l’axe réel de la rotation axiale passe non pas, par le centre du plateau tibial, mais au niveau du versant interne de la surface articulaire de l’épine tibiale médiale.

Durant la flexion, ce sont les expansions musculaires qui ramènent les ménisques en position de recul : le muscle demi-membraneux pour l’interne et pour l’externe, le muscle poplité. De plus, le mouvement global des ménisques, tout comme celui des condyles fémoraux, est régi par la nature même des surfaces articulaires : ainsi le ménisque externe, de par sa forme, ses attaches et par le mouvement du compartiment latéral fémoro-tibial, bouge deux fois plus que l’interne. Figure 2 : Mouvements physiologiques des ménisques en flexion-extension et en rotations

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Le genou, un Rubik’s cube ? / DOSSIERS propos

Lors des mouvements de rotation axiale, il est bien entendu que les mouvements des ménisques coïncident avec les mouvements des condyles respectifs sur les glènes. Lors d’une rotation externe du tibia sous le fémur, le ménisque externe est entraîné en avant alors que l’interne est entraîné vers l’arrière, et vice versa pour la rotation interne. Après ces brefs mais nécessaires rappels, nous comprenons mieux la complexité d’une rééducation précise et optimale du genou. C’est pourquoi, il nous est apparu utile de vous transmettre le fruit de nos recherches où nous avons essayé de trouver l’agent causal en lien avec cette douleur postérieure et cette perte de flexion. Ceci afin d’apporter une aide technique efficace lors de nos rééducations.

…la solution se trouve dans la causalité et non dans les symptômes…

Bien que ces douleurs dues à une hydarthrose plus ou moins importante ne rentrent pas directement en considération dans notre étude, nous avons pris le choix de les maintenir dans le protocole de rééducation que nous avons créé. En synthétisant nos bilans, en lien avec les rappels physiologiques précédents, nous ne pouvons que constater une dysharmonie des mouvements méniscaux par rapport aux glènes tibiales et condyles fémoraux lors de la flexion-extension du genou. Il ne reste plus alors qu’à trouver LA solution afin de redonner une synchronisation de tous ces mouvements intra-articulaires.

5. Le principe de notre protocole de rééducation Pour les plus aguerris de nos confrères, le traitement leur vient de suite en tête : mobilisation spécifique du tibia et des ménisques par toutes sortes de techniques kinésithérapiques, ostéopathiques, ou autres afin de « libérer » les freins des plans de glissements multiples du genou. Malheureusement, l’effet et la sensation de bien-être ne sont que temporaires, et lors de quelques génuflexions post-manipulation, les douleurs et limitations d’amplitudes réapparaissent. Pourquoi nos techniques ne pérennisent-elles pas les gains et glissements articulaires obtenus ? → Une solution simple

4. À la recherche de la solution de notre Rubik’s Cube Notre Rubik’s Cube est « grippé », il ne tourne plus aussi efficacement et facilement qu’avant. Que faire ? Comme tous problèmes, la solution se trouve dans la causalité et non dans les symptômes. Nous avons alors cherché tout ce qui pouvait provoquer ces pertes de flexion associées à des douleurs vives. Plus précisément, afin de n’omettre aucune hypothèse, nous avons procédé par élimination. Il nous est donc resté une quantité importante de causes plausibles. Ensuite, nous avons continué les éliminations par nos bilans : les tests musculaires, ligamentaires, la palpation, la reproduction de la douleur, les plans de glissements. Toute cette batterie de tests, que chacun de nous connaissons et appliquons, nous a permis de mieux appréhender notre pathologie. Nous retrouvons systématiquement en flexion maximale : les interlignes articulaires postérieures internes et/ou externes, en regard des ménisques, sensibles à la palpation ainsi que des douleurs musculaires siégeant sur la partie distale du demi-membraneux et/ou au niveau du poplité. Nous pouvons y associer une perte de rotation tibiale interne ou externe sous le fémur. Il nous a été remonté aussi des douleurs sur la partie antéro-supérieure de la patella, en lien avec le cul de sac sous-quadricipital, ainsi qu’une pression intra-articulaire en fin de flexion.

La solution est simple, aussi simple que la résolution du Rubik’s Cube ! Il faut être logique dans la démarche et anticiper les mouvements des différentes facettes de couleurs. Nous avons mis en évidence une dysharmonie des mouvements méniscaux entre le fémur et le tibia. Soit, mais nous avons oublié qu’ils n’étaient pas de simples coussins cartilagineux passifs, chassés comme un noyau d’olive entre

deux doigts. Lors de chaque flexion du genou, nous avons vu précédemment que les ménisques bougeaient passivement par la mobilisation des condyles fémoraux sur les plateaux tibiaux, mais surtout, ils se meuvent par un rappel actif du demi-membraneux pour l’interne et par le poplité pour l’externe. Lors du traumatisme initial et/ou lors de l’intervention chirurgicale, certains fuseaux musculaires ont été sidérés. C’est donc notre rôle, en tant que kinésithérapeute, de reprogrammer ces muscles au sein même du mouvement global de flexion/extension du genou, afin de retrouver cette harmonie intra-articulaire. En omettant ce paramètre, notre rééducation reste inefficace sur la récupération totale des amplitudes articulaires. C’est comme notre Rubik’s Cube que l’on veut finir en remplissant chaque face les unes après les autres au détriment de celles que l’on a faites précédemment, un jeu de logique sans fin… → La résolution du problème Nous avons dorénavant la résolution du problème, il ne nous reste plus qu’à créer un protocole où nous travaillerons spécifiquement ces « attaches musculaires » en corrélation avec les glissements des ménisques. Pour cela nous avons défini trois phases bien distinctes qui se suivent : • Une approche passive du genou et de ses plans de glissements. Nous prenons la jambe dans sa partie proximale avec nos mains, en posant nos deux index en regard des cornes postérieures des ménisques et nos deux pouces en regard des cornes antérieures. Nous réalisons des mobilisations douces en huit pour recréer tous les mouvements articulaires intrinsèques et cela à différents degrés de flexion du genou. De cette façon, nous pouvons ressentir les glissements ou non des ménisques et y travailler plus spécifiquement si besoin par les différentes techniques décrites ici {Figure 3}.

Figure 3 : Mobilisation passive du genou en 8 avec un contact sur les ménisques

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Figure 4 : Travail actif-aidé des « rênes méniscales »

• Une approche active aidée. En débutant le membre inférieur tendu, nous allons demander à notre patient, de fléchir le genou en « forçant » sur la rotation interne du tibia, puis de revenir en extension en associant un mouvement de rotation externe tibiale. Notre prise proximale est au niveau du creux poplité pour soutenir la jambe. Quant à la main distale, par une pince digitale bi-malléolaire, nous induisons les rotations, afin de stimuler les « muscles tenseurs méniscaux » et pour faciliter la compréhension de l’exercice demandé en actif pur {Figure 4}.

…afin de préserver au maximum les chances de cicatrisation du ménisque lésé…

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Le genou, un Rubik’s cube ? / DOSSIERS propos

• Une approche active. Assis, notre patient pose le pied sur un « patin » de tissus (ou autre). Nous demandons une flexion de genou avec une rotation interne forcée du tibia jusqu’en limite d’amplitude, puis un retour en extension avec une rotation externe maximale {Figure 5}.

…ne pas forcer sur la récupération d’amplitude…

En utilisant ce principe de rééducation, nous avons gagné énormément sur la récupération d’amplitude et sur la fluidité du mouvement. Le patient retrouve une souplesse articulaire du genou, où chaque mouvement se fait sans accroche ni crainte. Il peut ainsi continuer sa rééducation proprioceptive et musculaire en toute sécurité, sans peur de douleur de type blocage lors des flexions-extensions. De plus, les lésions méniscales proprement dites étant un facteur aggravant lors de traumatisme du genou, elles peuvent entraîner des complications secondaires à plus ou moins longues échéances. Par de récentes études, il a été démontré qu’ils étaient vascularisés sur leur 1/3 périphérique par un système vasculaire, lié aux attaches capsulaires et ligamentaires{ref 2}. Ce « coussin fibro-cartilagineux » lésé dans sa périphérie est donc

Figure 5 : Travail actif de synchronisation des ménisques

susceptible de cicatriser seul si la lésion est intrinsèque ou aidée par une suture si la lésion est à ciel ouvert. Il est donc d’autant plus important de ne pas forcer sur la récupération d’amplitude en les « coinçant » lors de manœuvres de rééducation, aussi douces

soient-elles ! Ici, notre protocole prend toute sa valeur afin de préserver au maximum les chances de cicatrisation du ménisque lésé, car nous savons tous que c’est le mouvement qui amène la vascularisation donc les nutriments, pour la réfection des tissus.

Conclusion Il est bien évident que ce concept de rééducation n’est pas un tout, mais il trouve sa place dans toutes les approches thérapeutiques qui lient le genou. Essayez de bouger les faces de notre damné casse-tête sans tenir compte des axes, au mieux vous n’y arriverez pas, au pire vous venez de créer un nouveau jeu de patience : le Rubik’s Cube en puzzle ! Nous comprenons aisément maintenant, comme se plaisent à le définir les physiologistes : que ce sont les petits glissements qui créent les grands mouvements. Nous voulons réussir nos 6 faces parfaites du Rubik’s Cube, alors agissons afin que chaque facette entraîne les suivantes et ainsi de suite et cela dans une démarche aboutie. Lors de nos investigations, nous avons repris les bases de la physiologie articulaire, et les avons appliquées en toute logique. Ainsi, par le biais de « réveils » musculaires de nos « rênes méniscales », nous retrouvons tous les mouvements méniscaux intrinsèques permettant le déplacement des condyles fémoraux sur les plateaux tibiaux en toute aisance et fluidité. Épilogue Erno Rubik a créé son cube pour faire réfléchir ses étudiants sur un concept particulier de mouvement : un mouvement interne caché pour déplacer des petits dés à la périphérie. Dame nature, par notre conception, avait fait de même au sein du genou, il y a déjà plusieurs millions d’années. Nous avons juste pris un peu plus de temps mais la démarche est identique : puiser dans notre savoir et l’appliquer afin de trouver une solution, bref la définition exacte du casse-tête, non ? Bibliographie Ref 1 • I. A. Kapandji I Physiologie articulaire - tome 2 (5e édition) : Membre inférieur ; pages 86 à 107, Maloine.

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Ref 2 • http://www.genou.net/Pages/anatomie/anatomie.htm

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Yoshito Mukaino, Professeur de médecine du sport et interne à l’Université de Fukuoka Traduction-adaptation Stéphane Janssoone

Le M-TEST : traitement en acupuncture basé sur l’évaluation du mouvement

DOSSIERS méthode

Le M-TEST est un outil de traitement simple qui s’appuie sur une évaluation complète du corps du patient à travers la compréhension traditionnelle des méridiens d’acupuncture et leur implication, directe ou indirecte, dans les mouvements.

Il a été développé au Japon il y a 30 ans, par le Dr Mukaino, afin de rendre les fondements théoriques de l’acupuncture traditionnelle accessibles aux praticiens non acupuncteurs. La beauté du M-TEST réside dans sa facilité de mise en œuvre (mouvements simples, implication du patient, nombre limité de points efficaces) et sur la possibilité de réaliser le traitement sans aiguille.

Pour la médecine moderne il n’y a pas d’anormalité au niveau de l’épaule.

1. Une méthode simple et rapide Les méridiens et points d’acupuncture découverts par nos ancêtres ont été décrits{1} comme un système primitif de transmission de signaux. Les principaux composants (méridiens et points) de ce système sont répartis sur tout le corps comme un réseau de transport - les méridiens pouvant être comparés à des lignes de chemin de fer, et les points d’acupuncture aux gares. Leur organisation est similaire aux réseaux ferroviaires, et les voies sont complexes et densément entrelacées. Pour le patient ou le praticien, ressentir des anomalies dans ce réseau n’est pas simple. La plupart des méthodes développées et utilisées jusqu’ici demandent un long apprentissage et beaucoup d’expérience pour être maîtrisées. Reste que ces anomalies, ou déséquilibres, peuvent être à l’origine de nombreux symptômes et qu’il convient de les repérer et de les corriger le plus tôt et le plus fréquemment possible pour la préservation de la santé et l’optimisation de l’efficacité des traitements. En tant que professeur du Département des Sciences du Sport et de la Santé de l’Université

A : une chute quelques jours avant a causé une légère blessure au genou et à la cheville B : douleur à l’épaule pendant le smash

La poncture de A élimine la douleur immédiatement

Les méridiens et les points sont liés à la manifestation des symptômes.

Figure 1 : Douleur à l’épaule pendant le smash. Joueur de volley-ball de 19 ans

de Fukuoka depuis 1989, j’ai pu traiter de nombreux athlètes en utilisant l’acupuncture et la moxibustion. En 1992, j’ai créé une méthode pour identifier facilement les déséquilibres qui nécessitent un traitement. Il s’agit d’un protocole d’évaluation, rapide et précis, basé sur la recherche des mouvements qui causent ou aggravent la douleur et sur la sélection des méridiens et des points d’acupuncture à traiter. Ce même protocole sert aussi pour évaluer le résultat du traitement, et pour suivre l’évolution de l’état pathologique. À l’Hôpital Universitaire

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de Fukuoka, où je travaille également, j’utilise cette méthode pour traiter tout type de problématiques, y compris les pathologies qui ne sont pas des troubles musculo-squelettiques. J’ai appelé cette méthode, le Meridian Test{2,3,4} ou M-TEST, et je l’ai utilisé intensivement dans ma pratique clinique. C’est une approche simple, facile à comprendre et à mettre en œuvre, et qui peut être une première étape, standardisée, pour le traitement de la douleur et le maintien de la santé.

Les douleurs du bas du dos persistent après la chirurgie laser

Mouvements qui engendrent la douleur

Traitement des méridiens liés à ces mouvements → douleur supprimée Identifier les mouvements qui déclenchent ou aggravent la douleur

Figure 2 : Hernie discale, femme, 53 ans

Trois opérations pour hypertrophie de la prostate Brûlures à la miction. Le patient urine environ 20 fois par nuit.

Douleur dans le bas du dos (+)

Douleur dans le bas du dos (-)

Efficace pour douleurs et polyurie nocturne après opération de la prostate Figure 3 : Sensation de brûlure dans l’urètre. Homme, 65 ans

2. 30 mouvements pour déterminer les méridiens incriminés

L’acupuncture locale, au niveau de l’épaule (B), n’avait eu aucun effet. En revanche, la puncture au niveau du genou et de la cheville élimina la douleur pendant le smash. Comme le montre l’illustration, le méridien qui traverse la zone lésée est le méridien de la Vésicule Biliaire (VB). Il monte le long de la face latérale de la cuisse, passe par la face latérale du thorax et contourne l’épaule pour terminer à l’aspect latéral de la tête. Dans le cas du volleyeur, la lésion au niveau de la jambe (en particulier autour des points 40VB QIŪXŪ et 34VB YÁNG LING QUÁN) a déclenché une pathologie sur une zone éloignée, parcourue par le même méridien. L’élément déclencheur de la pathologie provenait certainement des contraintes engendrées au niveau de l’épaule par les smashs répétés. Ce mécanisme est fréquent dans le cas de blessures sportives. Il s’applique également aux douleurs et symptômes de la vie quotidienne et peut d’ailleurs expliquer des symptômes qui restent incompris par la médecine moderne. La {figure 2} illustre le cas d’une douleur au niveau du bas du dos, restée inchangée sur une longue période, et ce, même après que le patient se soit fait opéré de sa hernie discale.

…l’acupuncture traditionnelle accessible aux praticiens non acupuncteurs.… From Keiraku Tesuto by Mukaino Yoshito

Je vais expliquer comment le système méridiens ou système de transmission de signaux est impliqué dans le mouvement en prenant l’exemple d’un joueur de volley-ball qui ressentait une vive douleur à l’épaule (B) quand il effectuait ses smashs {figure 1}. Le joueur en question avait réalisé de nombreux examens médicaux et aucune anomalie n’avait été identifiée. La cause de la douleur restait un mystère. En questionnant le joueur sur d’éventuels évènements qui se seraient produits avant sa blessure, ce dernier s’est souvenu d’une chute, survenue quelques jours auparavant, à la suite d’un contre, sur laquelle il s’était légèrement blessé au genou et à la cheville (A). Il ne ressentait plus aucune douleur, mais je remarquais une légère dépression à la palpation de ces zones.

Lors de l’examen clinique, deux mouvements aggravaient la douleur : le test de Patrick à droite et la flexion postérieure du tronc. J’ai pu en déduire les méridiens incriminés, et la poncture des points correspondants : la douleur a complètement disparue. Certains praticiens ont tendance à penser que le M-TEST n’est utile que pour les problèmes musculo-squelettiques car le diagnostic et le traitement sont basés sur les mouvements du corps. Mon expérience montre cependant que les déséquilibres révélés par les mouvements sont souvent associés à des pathologies autres que des problèmes musculo-squelettiques. La {figure 3} montre le cas d’un homme de 65 ans qui souffrait de polyurie nocturne (il urinait jusqu’à 20 fois par nuit) et éprouvait des sensations de brûlure lors de la miction. Ce patient avait subi trois chirurgies par laparoscopie pour hypertrophie de la prostate sans modification de ses symptômes. Lors de l’examen clinique, le test de Patrick à gauche était positif pour ce patient. La poncture des points associés au méridien impliqué dans ce mouvement a supprimé les symptômes en seulement deux traitements. Nous voyons que réaliser un traitement basé sur l’observation des déséquilibres dans le mouvement, associés à l’amélioration ou l’exacerbation d’un état préexistant, permet un traitement efficace, même dans des cas qui ne répondent pas au traitement médical ou pour lesquels l’effet a été limité.

Figure 4 : Séquence des mouvements du M-TEST (une seule latéralité présentée ici)

3. Comment appréhender la relation entre mouvement, méridiens et points d’acupuncture ? En observant les 12 méridiens réguliers, les canaux et leurs points associés se divisent essentiellement en trois groupes : ceux parcourant la face antérieure du corps, ceux parcourant la face postérieure et ceux parcourant les faces latérale et médiale. Chacun de ces groupes peut être subdivisé en moitiés supérieure et inférieure, soit six secteurs au total. En réalisant des mouvements simples qui étirent les méridiens et les points dans chacun de ces secteurs, nous pouvons identifier les méridiens et les points qui sont anormaux. De cette façon, nous pouvons détecter des anomalies dont le patient n’est peut-être même pas conscient. La {figure 4} montre la séquence de mouvements pour le Meridian Test.

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Le M-TEST : traitement en acupuncture basé sur l’évaluation du mouvement / DOSSIERS méthode

Lancer au Base-Ball

Seuls les mouvements effectués à droite sont indiqués sur ce graphique. Les mouvements effectués à gauche et à droite sont rassemblés dans le tableau de résultats du M-TEST {figure 5}.

Mouvement répétés

� fatigue locale

� From Keiraku Tesuto by Mukaino Yoshito

affection du mouvement dans la globalité (déclin des performances) Figure 6 : Tous nos mouvements complexes sont des combinaisons de mouvements élémentaires fatigue locale Test de médecine moderne ➂ Femme, 35 ans Épaule

Radio, IRM, Scanner de l’épaule

➁ Femme, 54 ans Étourdissements

Tests de l’équilibre, IRM, etc

M-TEST : mouvements qui augmentent la douleur

Figure 5 : Fiche patient M-TEST

➁ F emme, 65 ans Engourdissement du coude

…quel secteur révèle une problématique.…

Tests neurologiques, radios rachis cervical

Figure 7 : Un paramètre différent pour évaluer la pathologie

Le numéro indiqué sous chaque mouvement détermine l’ordre dans lequel les mouvements sont effectués. Il existe plusieurs variations pour certains mouvements, et ces variations sont fonction de la condition du patient. Il est plus efficace de demander au patient de s’allonger sur le ventre pour les mouvements 16 et 17, et sur le dos pour les mouvements 18 à 26.

Protocole : On peut rapidement, grâce à ces tests, déterminer quel secteur révèle une problématique en notant, pour chaque mouvement, les éventuelles sensations de douleur, de raideur, de fatigue ou tout autre ressenti anormal. De même, si le mouvement provoque des étourdissements ou des tremblements, ou si nous notons une différence entre les côtés droit et gauche dans l’amplitude du mouvement ou la résistance au mouvement, alors le mouvement en question sera considéré comme positif.

4. Les gestes sportifs comme combinaisons des mouvements de base du M-TEST

Les résultats sont notés, avec l’aide du patient, sur une échelle de 1 à 10. Les mouvements qui révèlent les scores les plus élevés seront traités en priorité. Notons que, souvent, les mouvements qui révèlent les scores les plus bas se résolvent naturellement une fois que les plus importants ont été traités.

La {figure 6} montre un tableau de résultats du M-TEST (à droite) et un lanceur de baseball en action (à gauche). En observant le mouvement de chaque articulation, nous constatons que nous pouvons le rapprocher à l’un des mouvements du M-TEST. Ce type de décomposition peut s’appliquer à d’autres sports et aux gestes de la

L’ensemble des mouvements du M-TEST peut être effectué en 10 minutes environ.

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vie quotidienne. En d’autres termes, les gestes que nous faisons sont une combinaison de mouvements de base qui étirent les méridiens. Ainsi on comprend qu’un mouvement répété encore et encore génèrera une fatigue sur la zone étirée, et, selon toute probabilité, influencera l’ensemble des mouvements liés au même groupe méridien. Il s’ensuit que l’apparition de douleurs et les baisses de performance chez les athlètes sont très probablement liées aux déséquilibres dans ces mouvements et à leur relation avec les méridiens.

5. Un indicateur complémentaire pour évaluer une pathologie Quand les méridiens et les points sont examinés à l’aide des mouvements, nous obtenons un indicateur complémentaire pour évaluer une pathologie. Je vais expliquer comment cela fonctionne en présentant trois cas de patientes que j’ai traités à l’automne {figure 7}. Les symptômes des patientes étaient respectivement : douleur à l’épaule, étourdissements et engourdissement du coude. Chacun ayant la même cause : le pelage répétitif de châtaignes. Les principaux tests médicaux occidentaux effectués dans chacun des cas sont énumérés sur la figure 7. Dans chaque cas, les mouvements aggravants la douleur, identifiés par le M-TEST, étaient ceux qui étiraient les méridiens du POUMON et du GROS INTESTIN {figure 8}. Puisque ces résultats représentent des anomalies sur les mêmes méridiens, le même principe de traitement a été utilisé pour les trois patientes. Dans chaque cas, les symptômes se sont résolus avec un ou deux traitements. Explication : pour peler les châtaignes, on utilise principalement le pouce et l’index pour tenir fermement le couteau. Répéter cette action

• Symptômes différents pour trois cas de déséquilibre du même méridien • Même principe de traitement • Symptômes totalement résolus

Dans les trois cas, les symptômes étaient causés par le pelage répétitif de châtaignes. Le pouce et l’index sont utilisés pour peler les châtaignes avec un couteau et les troubles sont apparus à trois endroits différents sur les méridiens parcourant ces deux doigts.

Figure 8 : Ce que l’on peut apprendre en utilisant un paramètre différent

encore et encore a engendré des anomalies le long des méridiens du POUMON et du GROS INTESTIN, qui se terminent respectivement au niveau du pouce et de l’index. C’est ce qui a causé les différents symptômes dans ces trois cas. Il est intéressant de noter que les problématiques ne se sont pas manifestées par les mêmes symptômes. Certainement parce que les trois patientes avaient une condition physique différente et que leurs techniques pour peler les châtaignes étaient également différente (position du coude, de l’épaule ou de la tête). Valider une série de mouvements qui étirent les méridiens afin d’examiner un patient nous donne donc un indicateur complémentaire pour évaluer les pathologies et les symptômes.

6. Localisation des points effectifs Dans mes traitements utilisant le M-TEST, j’utilise différents points d’acupuncture : des points distaux sur les bras et les jambes, des points sur les grands groupes musculaires, d’autres sur le torse ou le dos. Les points efficaces parmi ceux-ci doivent être choisis. Lorsque l’on identifie un méridien via un mouvement test révélant une problématique (douleur, raideur, tremblement, amplitude…), les points qui lui sont associés sont pressés légèrement avec un doigt, l’un après l’autre, pendant que le même mouvement est répété. Par exemple, lorsque le mouvement qui cause la plus grande réaction (douleur, raideur, tremblement, amplitude…) est la dorsiflexion de la cheville, comme le montre la {figure 9}, les points des méridiens du REIN et de la VESSIE (qui sont étirés par ce mouvement) sont alors choisis pour réaliser le traitement. Ainsi les points sur ces méridiens sont pressés l’un après l’autre pendant que le même mouvement de dorsiflexion est répété.

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Figure 9 : Dorsiflexion de la cheville

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Un point est jugé efficace lorsque la réponse (douleur, raideur, tremblement, amplitude…) pendant le mouvement est nettement améliorée. L’emplacement du point et les combinaisons varient selon la pathologie traitée, mais les points des « Cinq Éléments » sont les plus utiles.

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Le M-TEST : traitement en acupuncture basé sur l’évaluation du mouvement / DOSSIERS méthode

Points efficaces (droite et gauche)

Combinaisons de points classique

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Traiter les points efficaces à droite et à gauche selon la théorie des 5 phases

Douleur à l’épaule, à droite et à gauche. Homme, 59 ans.

Figure 10 : Trouver la combinaison de points efficace

7. L’utilisation des « Cinq Éléments » pour corriger les anomalies dans le mouvement La sélection des points selon les Cinq Éléments ou Cinq Phases est basée sur le chapitre 69 du Classique des Difficultés (Nanjing), un des textes fondateurs de la Médecine Traditionnelle Chinoise, écrit au 2e siècle avant JC. Il s’agit de 24 points, deux points pour chacun des 12 méridiens {voir le tableau 1}, les points « mère » et les points « fils ». Parfois, une combinaison de ces 24 points est utilisée pour augmenter l’effet du traitement. Méridiens Yin Bois & feu

F-2{*}

C-9 et PC-9

Feu & terre

C-7 et PC-7

Rte-2

Métal & terre

Rte-5

P-9

Eau & métal

P-5

R-7

Bois & eau

R-1

F-8

Méridiens du Yang Bois & feu

VB-38

IG-3 et TR-3

Feu & terre

IG-8 et TR-10

E-41

Métal & terre

E-45

GI-11

Eau & métal

GI-2

V-67

Bois & eau

V-65

VB-43

Tableau 1 : Cinq combinaisons de points de phases utilisées dans Meridian Test. {*} P : Poumon, GI : Gros Intestin, E : Estomac, Rte : Rate, C : Cœur, IG : Intestin Grêle, V : Vessie, R : Rein, PC : Péricarde, TR : Triple Rechauffeur, VB : Vésicule Biliaire, F : Foie

Figure 11 : Relations entre les points efficaces pour les douleurs à l’épaule

La {figure 10} montre le cas d’un homme de 59 ans qui se plaignait d’une douleur aux deux épaules depuis plus d’un an. Cette douleur n’avait pu être soulagée par aucun traitement, et la cause de la douleur était inconnue. Lors de la réalisation des mouvements du M-TEST, la rotation latérale du bras en position horizontale aggravait la douleur. Les points PC-9, PC-7, TR-3 et TR-10 étaient donc candidats au traitement (les méridiens du PERICARDE et du TRIPLE RECHAUFFEUR circulent respectivement sur la face médiale et latérale du bras et sont donc concernés par les mouvements qui étirent les faces latérale et/ ou médiale du bras). Pour déterminer le point le plus efficace parmi ceux-ci, j’ai demandé au patient de répéter ce même mouvement pendant que je pressais légèrement un de ces quatre points avec un doigt. J’ai répété l’opération sur les trois autres points pour savoir lequel soulageait le plus la douleur. Pour ce patient PC-7 et TR-10 (les points entourés dans la figure) permettaient de réduire l’aggravation de la douleur. Après avoir traité ces points, j’ai également stimulé les points de combinaison des Cinq Phases sur les méridiens de la jambe correspondants (voir tableau) - RATE : Rte-2 et ESTOMAC : E-41. Cela soulagea immédiatement la douleur de l’épaule.

que la combinaison de points du traitement soit efficiente. Remarque : En examinant les combinaisons de points des Cinq Phases sur divers patients, j’ai pu remarquer que les points efficaces étaient toujours localisés sur les zones les plus stimulées lors de la réalisation des mouvements engendrant la douleur.

8. Et la performance sportive avec le M-Test ? La {figure 12} montre l’amélioration de la performance d’un « pitcher » (lanceur en Baseball) grâce à l’identification et au traitement de mouvements anormaux par le M-TEST. Le joueur ne souffrant d’aucune douleur ou blessure, c’est la fatigue accumulée sur les chaînes musculaires impliquées dans le geste du lancer, répété maintes fois à l’entraînement, qui semble influencer la performance. L’amélioration, grâce à l’acupuncture, des mouvements anormaux détectés par le M-TEST, a permis au joueur d’augmenter la vitesse de lancer dès les premiers jets et de la garder constante au fil des répétitions.

J’ai demandé au patient : « À propos, d’après-vous, qu’est-ce qui peut être la cause de vos douleurs à l’épaule ?». Il m’a répondu : « je ne sais pas. Cela fait un an que je fais 50 pompes tous les matins ». Les points que j’ai traités sont situés sur des zones qui sont particulièrement sollicitées lors de la réalisation de pompes {figure 11} – zones d’appuis ou articulations. Du point de vue des Cinq Phases, ces zones sont en relation - l’aspect latéral du bras est FEU, l’aspect antérieur de la jambe est TERRE et le FEU engendre la TERRE. Nous pouvons ainsi mieux comprendre

26 Profession Kiné N°55 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

Réalisation de mouvements efficaces sans déperdition

� Le même effet peut être atteint en rééducation

Figure 12 : Effet de l’acupuncture sur la vitesse de balle (base-ball) et l’activation musculaire

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Le M-TEST : traitement en acupuncture basé sur l’évaluation du mouvement / DOSSIERS méthode

Les électromyogrammes (EMG) réalisés sur les muscles de la région de l’épaule (deltoïde, trapèze, grand pectoral) n’ont pas montré de changements avant et après traitement, alors que les EMG réalisés sur le biceps et le triceps montrent une réduction significative de l’activation musculaire après traitement. Il est donc probable que l’amélioration de la vitesse de lancer conjuguée à la baisse d’activation musculaire provienne de l’optimisation du geste, à travers une meilleure fluidité et une meilleure coordination.

9. L’acupuncture sans aiguille En complément du traitement par appui, il est recommandé de poser, à l’emplacement du point d’acupuncture repéré, des micro-aiguilles. La stimulation requise dans la mise en œuvre du M-TEST est très subtile. Ainsi, il est recommandé de ne pas utiliser d’aiguilles classiques, mais des micro-aiguilles en silicone {voir la photo}. Ces dernières permettent également au patient de pouvoir continuer à bouger lorsque le traitement comporte plusieurs mouvements anormaux qu’il est nécessaire de rééquilibrer.

SOMACEPTS : Petits disques, de micro-aguilles en silicone. Un profil YIN (SOMACEPT) et un profil YANG (SOMARESON). Stimulation subtile en surface, permettant la liberté de mouvement et allongeant la durée du traitement et son effet.

Conclusion Face à la législation concernant les kinésithérapeutes et les ostéopathes, cette méthode permet le traitement de pathologies selon les principes de l’acupuncture. Elle ouvre aussi un champ de compétences très peu utilisé actuellement par ces deux professions. Bibliographie 1 • Manaka yoshio with itaya kazuko & stephen birch I Chasing the Dragon’s Tail - Paradigm Publications, 1995

4 • Mukaino Yoshito I Keiraku Tesutoniyoru Shindanto Hari Chiryo (Diagnosis and Treatment Using the Meridian Test), Ishiyaku Shuppan, Tokyo, 2002.

2 • ukaino Yoshito et al. I The Meridian Test: A new method of defining effective meridians for the treatment of painful disorders of the neck by acupuncture - Proceedings of the FISU/SESU conference, the 18th Universiade in Fukuoka, 1995, p. 498499.

5 • Shudo Denmei I Introduction to Meridian Therapy, Eastland Press, 1983.

3 • Mukaino Yoshito et al. I Keiraku Tesuto (Meridian Test), Ishiyaku Shuppan, Tokyo, 1999.

6 • Kosoto Takeo & Hamada Toshiyuki I Ishaku Hachijyu Ichi Nangyo (Commentaries on the 81 Difficuties), Tsukiji Shoten, Tokyo 1974.   7 • Kosoto Takeo & Hamada Toshiyuki I Ishaku Hachijyu Ichi Nangyo (Commentaires sur les 81 Difficultés), Tsukiji Shoten, Tokyo 1974.

Mukaino Yoshito M.D., Ph.D. Professeur de médecine du sport et interne à l’Université de Fukuoka. Président du Care System Forum. Président du Comité National de certification en acupuncture, moxibustion, et Anma-Massage- acupressure au Japon (1996-2012).  Directeur de la Clinique de Médecine Orientale, à l’Hôpital Universitaire de Fukuoka (depuis 2006). Ancien Directeur du Département de Recherche de la Japanese Society of Acupuncture and Moxibustion (JSAM).

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L’inflammation d’un tendon d’Achille ou tendinite d’Achille

DOSSIERS technique

Face à la complexité et au nombre d’inflammations du tendon d’Achille, cet article vous présente l’intérêt d’un traitement par laser.

L’inflammation d’un tendon d’Achille ou tendinite d’Achille provoque une douleur le long de la partie postérieure de la jambe à proximité du talon. Le tendon d’Achille est le plus gros tendon du corps humain. Sa résistance à une grande sollicitation est très élevée mais il y a le risque d’une inflammation et d’une dégénérescence suite à une utilisation excessive. Si, non traitée de la bonne façon ou pas assez tôt, la tendinite d’Achille peut amener à la rupture du tendon même.

1. Les symptômes Les symptômes significatifs de la tendinite d’Achille sont : →d ouleur brutale après un entraînement ou une compétition, →d ouleur progressive après une succession d’efforts répétitifs, c’est le cas le plus fréquent avec ces 5 formes : • la tendinite d’insertion (à la base sur l’attache de l’os), • la tendinite du corps (au milieu du tendon), • la ténosynovite (inflammation de la gaine du tendon), • la péri-tendinite (inflammation de la graisse), • la bursite avec son nodule douloureux.

système utilisé en physiothérapie dans le monde entier, la superpulsation.

Souvent difficile et très long, le traitement des tendinites nécessite une thérapie qui stimule la production de nutriments dans les espaces extra-cellulaires et qui draine les zones inflammatoires dans lesquelles se concentrent les cytokines.

Par sa biostimulation et ses actions défibrosantes, anti-inflammatoires, antalgiques et décontracturantes, le laser haute puissance présente le plus grand intérêt dans le traitement des pathologies musculo-tendineuses et notamment dans les tendinites.

restant sur place à haute puissance sans brûler.

Nous allons nous intéresser plus particulièrement à la thérapie laser haute puissance, avec le dernier

Les temps de traitement sont en général très courts et les résultats sont souvent immédiats.

photomécaniques et photothermiques avec des

2. Technologie

30 Profession Kiné N°55 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

Le laser superpulsé permet de réaliser un traitement complet et efficace de la tendinite d’Achille en adaptant à chaque fois les programmes en fonction du type de tendinite en

Le laser génère une énergie de très haute puissance sans créer d’effet thermique excessif, il permet de travailler en douceur à hautes puissances et entraîne des effets photochimiques, caractéristiques innovantes.

fisioline 3. Les effets photochimiques Le laser active les mécanismes énergétiques des cellules du tendon responsables de la réparation tissulaire. On assiste alors à l’activation de mécanismes enzymatiques luttant contre l’inflammation, la douleur et l’œdème. Grâce à la très basse fréquence, l’action antalgique est immédiate et durable.

4. Les effets photomécaniques La lumière cohérente du laser superpulsé se propage à l’intérieur des tissus tendineux et péri-tendineux créant un « micro-massage ». Cette stimulation par les photons réactive la micro-circulation veineuse et lymphatique permettant drainage et élimination des molécules inflammatoires et des liquides stagnants. Cette technologie, pleine de douceur, est la plus adaptée pour créer un effet photomécanique.

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LA CU LTU RE DE LA PE R FORMANCE

5. Les effets photothermiques On obtient cette caractéristique avec les diodes continues. Cette caractéristique permet de contrôler l’augmentation thérapeutique de la température tissulaire en fonction de la zone traitée, ici un tendon d’Achille. Le temps de travail contrôlé à puissance maximale permet d’oxygéner le tendon en souffrance via la stimulation de la circulation. Les puissances de pointe élevées des lasers de dernière génération (aujourd’hui jusqu’à 250W) permettent le transfert de l’énergie de la puissance moyenne plus en profondeur dans les tissus. Selon le type de tendinite, on choisira parmi des programmes les plus adaptés plutôt un anti-inflammatoire pour une tendinite inflammatoire ou un programme bio-stimulant (utilisant la fréquence 30 000Hz) dans le cas d’une tendinopathie avec atteinte dégénérative.

6. Le traitement Les lasers d’aujourd’hui disposent de fréquences modulables de 0 à 100 000 Hz On pourra donc terminer la séance avec des fréquences anti-œdème dans les cas où la tendinite présente un œdème associé.

Hautes technologies dans les phases de réhabilitation

La durée d’une séance sera de 4 à 8 minutes selon le programme utilisé par le thérapeute. Les résultats seront visibles dès la première séance et le nombre de séances variera de 4 à 12 selon l’ancienneté et l’importance de la tendinite.

7. Caractéristiques

Gestion de la douleur et récupération du mouvement

La caractéristique des lasers actuels est d’exploiter de manière intelligente et approfondie les connaissances innovantes sur la transmission de l’énergie à l’intérieur des tissus et de donner la possibilité d’utiliser des fréquences jusqu’à 100 000Hz. Des études démontrent que l’accélération de l’augmentation des ostéoblastes est obtenue à partir de 30 000 Hz, fréquence à partir de laquelle la bio-stimulation est optimale.

Conclusion La présence active du thérapeute et la complémentarité des techniques sont au cœur de la physiothérapie du futur. Après un diagnostic précis, le traitement de la tendinite d’Achille permet l’association de technologies médicales de dernière génération, comme le laser, et des différents types de rééducation fonctionnelle.

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Pierre-Marie GAGEY, Médecin Posturologue

ABC de la stabilométrie 2e partie

spécialités posturologie

Après une première partie qui a permis de comprendre les bases scientifiques de la posturologie, ce deuxième article va aborder des notions plus précises comme la dépense énergétique, le tonus, etc…

Si, pour vous, la stabilométrie se résume simplement à l’étude de l’équilibre, cet article n’est pas pour vous. Par contre, si vous raisonnez de façon holistique et voulez approfondir la notion de « recherche d’équilibre » dans toutes ses dimensions, alors lisez attentivement ce qui suit.

1. La dépense d’énergie Il est impossible de mesurer, par un enregistrement stabilométrique, la dépense d’énergie engagée par un sujet pour contrôler sa posture orthostatique{1}. Mais le Pr. Norré, il y a quarante ans, nous a fait remarquer qu’à l’intérieur d’ellipses de confiance de surface identique, le trajet décrit par le centre de pression pouvait être plus ou moins long. Un consensus s’est alors établi entre posturologues, pour considérer que le rapport entre la longueur du statokinésigramme et sa surface devait avoir une signification physiologique. Nous avons donc décidé d’étudier ce rapport dans des populations normales et pathologiques... pour voir. En France{2} comme au Japon{3}, nous avons nommé ce paramètre le paramètre « LFS » Longueur en Fonction de la Surface -.

→ La Surface mesure la précision de la stabilité du sujet, c’est clair, mais la Longueur a un rapport avec quoi ?

Mais il est bien évident que ces coureurs ont dépensé de l’énergie et que cette énergie est proportionnelle à la longueur de la course...

L’intérêt clinique de ce paramètre LFS a immédiatement été certifié sur un neurinome de l’acoustique découvert grâce uniquement à lui. Cet intérêt clinique a été confirmé ensuite sur toute une série de pathologies{4}. Et dans le domaine sportif{5}, il semble bien que se confirme une intuition non dite mais assez partagée, que le paramètre LFS aurait quelques rapports avec l’économie d’énergie : les coureurs de fond qui, avant le départ de la course, présentent un LFS loin de sa valeur moyenne ont peu de chances d’arriver au terme du trial.

Actuellement, bien que cette méthode d’évaluation de la « dépense d’énergie » ne soit pas rigoureuse, il n’y a pas de raison d’en changer, aucune étude n’a comparé cette méthode avec les autres évaluations possibles, à l’aide du spectre de puissance, ou de la valeur absolue de l’accélération du centre de gravité{6}. On continuera donc à utiliser la longueur des déplacements du centre de pression.

a. La « longueur statokinésigramme (SKG) » Elle serait donc utilisée depuis 40 ans, en stabilométrie, pour évaluer « la dépense d’énergie » fournie pour stabiliser le corps de l’homme debout au repos. Les physiciens semblent incapables de justifier rigoureusement cet usage (?). Nous admettons, avec les physiciens, que lorsque les coureurs du super trail du Mont-Blanc partent de Chamonix et arrivent à Chamonix, le travail effectué est nul du point de vue de la physique, car finalement il n’y a pas de déplacement or : W = F.d

Par contre il est possible de normaliser ce paramètre par rapport au temps, c’est-à-dire de remplacer la longueur l, du SKG par l/t, c’est-à-dire la vitesse moyenne de déplacement du centre de gravité. b. Intérêt de la Longueur du SKG Dès les débuts de la stabilométrie, Carroll a montré que la longueur du SKG était un estimateur des moments de la distribution statistique du signal moins performant que les autres paramètres{7}. Cette longueur n’a donc été utilisée que dans sa comparaison à la surface du SKG par le paramètre LFS (voir l’économie d’énergie).

{1} H ouel N, Gagey B, Geldreich G, Gagey PM La dépense d’énergie / Energy expenditure >http://clinicalstabilometry.freeforums.org/depense-d-energie-energy-expenditure-t115. html< {2} A .F.P. (1985) Normes 85. Editées par l’ADAP 20, rue du rendez-vous 75012 Paris. {3} I maoka K, Murase H, Fukuhara M. (1997) Collection of data for healthy subjects in stabilometry. Equilibrium Research, Supp. 12: 1-84. (En Japonais) Traduction partielle en Français http://ada-posturologie.fr/JapStand.1.html {4} H ouel N, Gagey B, Geldreich G, Gagey PM La dépense d’énergie / Energy expenditure >http://clinicalstabilometry.freeforums.org/depense-d-energie-energy-expenditure-t115.html< {5} G ély A. (2014) Quels sont les paramètres subjectifs ou objectifs qui sont prédictifs d’une performance sur une course d’endurance telle que The north face ultra trial du Mont-Blanc. Mémoire pour le DIU de Posturologie clinique. Univ. Marseille (28 pages). {6} H ouel N, Gagey B, Geldreich G, Gagey PM La dépense d’énergie / Energy expenditure >http://clinicalstabilometry.freeforums.org/depense-d-energie-energy-expenditure-t115.html

32 Profession Kiné N°55 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

Tous ces points forment un nuage de points dont on trace la courbe de régression. On calcule la fonction mathématique qui définit le mieux la courbe de régression de ce nuage de points. Ici, pour la situation yeux ouverts : L=396.e0,0008.S

2. L’économie d’énergie En stabilométrie, nous admettons que la dépense d’énergie pour se tenir debout peut être évaluée par la longueur des déplacements du centre de pression pendant la durée de l’enregistrement. Cette pratique n’est pas justifiée rigoureusement. Mais de toute manière il est impossible de mesurer cette dépense d’énergie par stabilométrie{8}, on ne peut faire qu’une « évaluation » plus ou moins grossière. Par contre la précision de la stabilité d’un sujet pendant la durée d’un enregistrement est statistiquement rigoureusement mesurée par l’écart moyen de son centre de gravité à sa position moyenne : plus le centre de gravité du sujet s’écarte largement de cette position moyenne plus le sujet est instable, et inversement. Depuis Takagi{9} cet écart moyen est mesuré par la surface d’une ellipse de tolérance{10} contenant 90% des positions échantillonnées du centre de gravité.

Cette fonction permet de calculer toute valeur de longueur du SKG située sur la courbe de régression et correspondant à n’importe quelle valeur de surface du SKG (ce calcul fait par ordinateur). Toutes les valeurs de Longueur du SKG situées sur la courbe de régression représentent la valeur moyenne expérimentale des longueurs observées pour une valeur « donnée » de surface. Le paramètre LFS est défini comme la valeur du rapport : L(mesurée)/L(calculée).

Graphique 1

expérimentales au moyen d’une régression linéaire {graphique 1}. Les valeurs de longueur et de surface de l’enregistrement de sujets d’une population « normale », sont représentées par un point dans un espace cartésien.

Ce rapport égale 1 lorsque la longueur mesurée se trouve sur la courbe de régression, c’est-à-dire est égale à la moyenne expérimentale des longueurs pour la valeur de surface de l’enregistrement.

L’économie est utilisée ici en son sens banal : moins je dépense pour arriver au même résultat, plus je suis économe et inversement. Donc l’économie décrit ici un rapport entre les moyens et les résultats, entre la dépense d’énergie et la précision de la stabilité, entre la longueur et la surface du statokinésigramme (SKG).

{8} G agey PM La dépense d’énergie / Energy expenditure http://clinicalstabilometry.freeforums.org/la-depensed-energie-energy-expenditure-t120.html

Cette comparaison est faite entre des valeurs

{10} C onan-Guez B (2010) Ellipse de tolérance. http://ada-posturologie.fr/EllipseToleranceGuez.pdf

{7} C arroll J (1986) On the path length of postural sway. Agressologie 27, 5 : 431-432. > http://ada-posturologie.fr/ Carroll.pdf <

{9} T akagi A., Fujimura E., Suehiro S. (1985) A new method of statokinesigram area measurement. Application of a statistically calculated ellipse. In Igarashi M., Black F.O. (Eds) Vestibular and visual control of posture and locomotor equilibrium. Karger (Basel): 74-79.

D-38

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ABC de la stabilométrie (2e partie)

/ spécialités posturologie

Figure 1 : Couples gravifique et contre-gravifique. Explications dans le texte

Figure 2 : Le couple gravifique est contrôlé par la raideur des tissus élastiques — tonus musculaire et raideur des tendons — des loges postérieures des jambes et par des bouffées d’activité phasique. (Schéma d’après Loram I.D., Maganaris C.N. and Lakie M. 2009)

→ Intérêt du paramètre LFS : Avec un recul d’une quarantaine d’années d’utilisation du paramètre LFS, on peut dire que sa valeur moyenne, 1, dans les conditions de stabilométrie standardisée, correspond à un fonctionnement optimal du système postural d’aplomb. Il arrive que ce paramètre LFS soit plus sensible que les autres pour attirer l’attention sur un dysfonctionnement du système postural [un neurinome de l’acoustique a été découvert uniquement grâce à lui]. L’intérêt de l’usage de ce paramètre pour des recherches dans les milieux du sport, par exemple pour le recrutement des coureurs de fond{11}, demande à être confirmé, mais il paraît prometteur.

3. Le tonus du sujet Galien (129-216 A.J-C) était très fier d’avoir découvert qu’il existe une contraction musculaire qui ne s’accompagne pas de mouvement, mais maintient en place les parties du corps, contre la gravité{12}. Mais ce fameux « tonus musculaire »

Graphique 2 : Régression linéaire entre la position moyenne en Y et l’accélération du centre de gravité. Plus le sujet est penché en avant (Y-moyen = +13) moins on constate d’accélération du centre de gravité. Si le sujet est au-dessus de la courbe de régression «-» il a besoin de davantage de contractions musculaires : il est hypotonique. Si le sujet est au-dessous de la courbe de régression «+» il a besoin de moins de contractions musculaires : il est hypertonique. Si le sujet est sur la courbe de régression «O» il est normo-tonique.

est un phénomène beaucoup plus complexe que le simple maintien des parties du corps. Nous savons, depuis Aristote{13}, que ce tonus est en relation avec la vigilance. Et nous avons bien conscience en disant d’un sujet qu’il est tonique, hypertonique, hypotonique, que nous désignons davantage que sa posture physique, et pourtant il s’agit toujours de son « tonus ». La stabilométrie peut nous donner une évaluation chiffrée de ce fameux tonus. Le centre de masse du corps, G {figure 1}, se projette toujours en avant de l’axe des tibio-tarsiennes, T. La force W, due au poids du corps et appliquée au centre de masse, peut être décomposée. Sa composante R est annulée par la résistance du squelette, sa composante F crée un couple, FxTG, par rapport à l’axe des tibio-tarsiennes, qui tend à faire chuter le sujet en avant. Ce couple, dit « gravifique », doit donc être annulé par un couple « contre-gravifique » égal et de sens contraire, F’xTC, qui ne peut être engendré que par les tissus des loges postérieures des jambes lorsque le sujet reste

simplement debout immobile. La raideur des tissus des loges postérieures des jambes — Tonus + Raideur des Tendons — est insuffisante pour annuler l’effet du couple gravifique{14}, des bouffées phasiques de contraction musculaire sont donc indispensables{15}. Plus le sujet est penché en avant, plus augmente la raideur des tissus élastiques donc moins il y a de bouffées de contractions musculaires {graphique 2}. → Intérêt de l’évaluation instrumentale du tonus : Cette évaluation instrumentale du tonus critique notre évaluation de « clinicien », elle permet d’introduire des statistiques dans un domaine qui ne s’y prête guère. Certains thérapeutes aiment suivre l’évolution du tonus de leur patient en cours de soins, mais jusqu’à présent ils n’ont pas réussi à formaliser l’information qu’ils en tirent. Ce paramètre est jugé très intéressant par beaucoup sans qu’ils sachent encore dire pourquoi.

{11} G ély A. (2014) Quels sont les paramètres subjectifs ou objectifs qui sont prédictifs d’une performance sur une course d’endurance telle que The north face ultra trial du Mont-Blanc. Mémoire pour le DIU de Posturologie clinique. Univ. Marseille (28 pages). {12} G alien (195) Peri neuron anatomes, Opera Omnia, Tome IV, ch. 7 {13} A ristote Les Parties des Animaux. {14} G urfinkel VS, Lipshits MI, Popov KY (1974). Is the stretch reflex the main mechanism in the system of regulation of vertical posture of man? Biophysics.19, 4, 761. Winter DA, Patla AE, Prince F, Ishac M & Gielo-Perczak K (1998). Stiffness control of balance in quiet standing. J Neurophysiol 80, 1211–1221. Loram ID & Lakie M (2002). Direct measurement of human ankle stiffness during quiet standing: the intrinsic mechanical stiffness is insufficient for stability. J Physiol 545, 1041–1053 Lakie M., Caplan N., Loram ID (2003) Human balancing of an inverted pendulum with a compliant linkage : neural control by anticipatory intermittent bias. J. Physiol. (London) 551 : 357. {15} Lakie M., Caplan N., Loram ID (2003) Human balancing of an inverted pendulum with a compliant linkage : neural control by anticipatory intermittent bias. J. Physiol. (London) 551 : 357. Loram I.D., Maganaris C.N. and Lakie M. (2009) Paradoxical Muscle Movement during Postural Control. Med. Sci. Sports Exerc. 41, 1: 198–204.

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ABC de la stabilométrie (2e partie)

/ spécialités posturologie

4. Vitesse de réaction La vitesse de réaction d’un sujet est évaluée par son paramètre stabilométrique « Intervalle balistique{16}». En toute rigueur nous n’avons pas le droit d’associer ce paramètre à la vitesse de réaction du sujet mais, en clinique, cela représente la meilleure manière de l’interpréter. Donc nous prenons la liberté de faire ce que nous croyons le plus intelligent. La seule raideur élastique des tissus des loges postérieures de jambes est incapable de stabiliser le pendule inversé , des contractions musculaires de rattrapage sont donc indispensables{17}, qui se traduisent par des pics d’accélération du centre de gravité du sujet. On constate que la durée des intervalles entre ces pics d’accélération — les « intervalles balistiques » — diminue chez les sujets âgés {graphique 3}.

…plus l’intervalle balistique diminue, plus la vitesse de réaction se ralentit… On connaît la réduction de la vitesse de réaction avec l’âge, on peut la rapprocher de la réduction de l’intervalle balistique avec l’âge par cet enchaînement logique : plus le sujet est lent, plus il tarde à réagir, plus il doit réagir souvent

Graphique 3 : Accélération du centre de gravité en fonction du temps. Les tracés représentent l’accélération du centre de gravité en fonction du temps chez trois catégories de sujets : sportif de haut niveau, jeune, vieillard.

pour rattraper son retard. Retenons donc ceci : plus l’intervalle balistique diminue, plus la vitesse de réaction se ralentit. La valeur de cet intervalle balistique est définie comme la valeur de l’abscisse du « 0,5 crossing » de la courbe d’autocorrélation de l’accélération du centre de gravité. Il est inutile d’expliquer ici

toutes les expériences et les réflexions qui ont conduit à cette définition mathématique, elles sont présentées ailleurs{18},{19}. Mais il convient de citer les noms de JJ. Collins, M. Ouaknine, P. Morasso qui ont le plus contribué à la genèse de ce paramètre.

{16} M orasso P.G., Shieppati M. (1999) Can Muscle Stiffness alone stabilize upright standing? J. Neurophysiol. 83: 1622-26. {17} L oram I.D., Maganaris C.N. and Lakie M. (2009) Paradoxical Muscle Movement during Postural Control. Med. Sci. Sports Exerc. 41, 1: 198–204. {18} G agey PM (2016) La genèse du paramètre « Intervalle balistique » du système postural d’aplomb. > http://ada-posturologie.fr/Vitesse_de_reaction.pdf < {19} G agey PM, The balistic interval soumis à MTPRJ

Conclusion Cette deuxième partie consacrée à la stabilométrie et différentes notions chères aux kinés comme le tonus musculaire, ou la notion d’énergie, permettent de mieux comprendre la notion d’équilibre.

36 Profession Kiné N°55 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

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Paul-Antoine VITEL, Jacky ROBIN, Richard RUAU, Christian MEIGNAN, Pierre MARDIKS, Kinésithérapeutes et Formateurs Équilibr’Âge du réseau Kiné Ouest Prévention

Formation des soignants à la prévention des chutes en EHPAD : spécificité de l’approche Équilibr’Âge spécialités prévention

La prévention des chutes en EHPAD est une priorité de santé publique.

Les kinésipréventeurs de KOP, qui avaient acquis depuis 10 ans une expertise en prévention primaire et secondaire auprès des seniors et des personnes âgées plus fragiles, à domicile ou en SSR, ont été sollicités par des EHPAD pour accompagner des programmes de prévention internes à ces établissements et former leurs personnels.

1. Le contexte « Qui a chu, choira ! » 6 millions de chutes de personnes âgées sont recensées par an en France. 9000 décès prématurés sont attribuables à ces chutes et un tiers d’entre elles entraîne une perte d’autonomie, souvent à l’origine de l’entrée en EHPAD. Les personnes âgées ne cessent pas de chuter après leur entrée en institution. Les chutes sont la première cause d’évènements indésirables dans les établissements médico-sociaux. L’ANSEM recommande aux EHPAD de recenser ces chutes et de préciser leurs circonstances, lieux, heures et causes. L’analyse de ces données doit permettre la mise en place d’actions de prévention. C’est dans ce contexte que Kiné Ouest Prévention, connu comme organisme expert dans le domaine de la prévention des chutes, a été sollicité par le réseau Argo pour former le personnel soignant de ses établissements. à partir de cette expérience, nous avons pu mettre au point un programme de

…financé par les caisses de retraite, les conseils départementaux, l’ARS et l’URPS… formation spécifique « Prévention des chutes en EHPAD - méthode Équilibr’Âge ». C’est ce retour d’expérience et ce programme que nous présentons dans le présent article.

2. Le programme Le programme Équilibr’Âge existe depuis 1999. Il est financé par les caisses de retraite, les conseils départementaux, l’ARS et l’URPS. Son objectif global est de diminuer la gravité et les conséquences des chutes et de concourir au maintien de l’autonomie des personnes âgées. Les actions Équilibr’Âge « événementielles » sont destinées aux personnes âgées de plus de 65 ans, valides (GIR 6) et vivant à domicile.

3. Les actions Chaque action se déroule en 3 étapes : → réunion de préparation, → conférence de promotion, → atelier de prévention.

38 Profession Kiné N°55 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

Chaque atelier est composé de 12 séances d’1 heure et accueille 8 à 12 retraités. La première séance est une séance d’essai, la seconde et la dernière comportent un parcours d’évaluation qui permet de mesurer les progrès réalisés (30 % d’augmentation de capacités et 2/3 de réduction des chutes à 3 ans). Depuis 1999, ce sont environ 900 actions de ce type qui ont été animées par 75 kinésithérapeutes formés au dépistage des troubles de l’équilibre et à la prévention des chutes. Environ 10 000 personnes âgées ont bénéficié de ce programme qui a fait l’objet de publications scientifiques et d’une citation dans une recommandation HAS. Depuis 2006, des actions Équilibr’Âge « SSR-Ville » fonctionnent au sein d’établissements de moyen séjour, pour les personnes âgées hospitalisées, puis de retour à domicile. Depuis 2014, KOP gère également des ateliers Équilibr’Âge « permanents », sur orientation médicale, destinés à des personnes âgées de plus de 75 ans, fragiles (GIR 4/5), comportant des bilans individuels à l’entrée, toutes les 12 séances et en fin de dispositifs une orientation vers une activité physique adaptée.

4. Les établissements concernés Créé en 1989, le groupe associatif Argo assure la gestion de 22 résidences accueillant différents profils de personnes âgées : →L es résidences Edilys, situées dans le centre de grandes villes, accueillent des personnes âgées autonomes ou semi-autonomes et leur garantissent un maintien dans les lieux, même en cas de perte d’autonomie.

→L es résidences Kandélys sont de petites structures de type foyer-logements, situées dans des communes plus rurales. →L es résidences Kerélys ont pour vocation d’accompagner de manière personnalisée les personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer. → Les résidences Aolys accueillent des personnes en perte d’autonomie, fragilisées par l’âge et atteintes d’incapacités physiques et/ou sensorielles. 940 personnes âgées sont accueillies dans ces 22 établissements et prises en charge par 730 salariés : Médecin coordinateur, RUV (responsable unité de vie), IDEC, IDE, AS/AMP, Auxiliaire de vie/assistant(e) de vie, psychologue, ergothérapeute, psychomotricien…

→L es résidences partagent un niveau d’exigence et de qualité commun. Elles mutualisent leurs expériences grâce aux groupes de travail ou au journal interne. Elles partagent des valeurs éthique fortes : « Avant d’être âgée ou malade, chaque personne accueillie est une personne », « Vieillir, c’est s’inscrire dans une continuité de la vie sociale, affective, participative, familiale et culturelle ».

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5. La démarche Dans ce contexte le groupe a décidé, après avoir fait le constat épidémiologique des chutes et de leurs conséquences dans les établissements, de se faire accompagner pour un programme comportant 3 objectifs : →C onstruire une démarche de prévention des chutes et de maintien de l’autonomie, globale, multimodale, pérenne et interdisciplinaire, en agissant sur l’amélioration de l’environnement, des équipements et dispositifs médicaux et des pratiques professionnelles. →F ormer les personnels pour leur permettre de participer activement à la prévention des chutes, dans leurs domaines respectifs de compétences. →M utualiser les outils et les recommandations issus de ce programme, au bénéfice de tous les résidents.

6. Les formations 13 formations « Prévention des chutes - méthode Équilibr’Âge » ont ainsi été réalisées pour 15 établissements (certaines formations regroupent des salariés de 2 établissements) du réseau Argo en 2014/2015/2016, 6 sont programmées cette année. Elles se déroulent sur 2 jours espacés de quelques semaines, pour 8 à 12 participants. Les trois intervenants ont été choisis pour leur connaissance du milieu médico-social et de l’animation d’action Équilibr’Âge. Ils bénéficient du soutien de Christian MEIGNAN directeur de KOP, Solène STEUNOU, l’assistante du programme Équilibr’Âge et Pierre MARDIKS, le référent « Prévention des chutes en EHPAD » de Kiné France Prévention. Pour ces apports de connaissance, les méthodes pédagogiques utilisées sont des échanges interactifs autour de supports multimédias.

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Formation des soignants à la prévention des chutes en EHPAD : spécificité de l’approche Équilibr’Âge / spécialités prévention

Les objectifs de ces formations sont de permettre à l’établissement de lancer une démarche de prévention qui implique tous les acteurs ainsi que de permettre aux soignants de participer à la prévention des chutes, chez les résidents de l’établissement. Chaque formation commence par un recueil des attentes des soignants qui montre un réel besoin de formation sur les techniques de relevé du sol et des besoins différents selon les métiers. Comme celui pour certains, d’une procédure claire lors d’une chute, de bilan à l’entrée dans l’établissement pour dépister les sujets à risque, de savoir quand passer à la contention, de conseils sur l’aménagement des locaux, ou des chambres afin de concilier l’apport de mobilier personnel et la sécurité etc. Elle se continue par l’apport de connaissances théoriques sur le vieillissement de l’appareil locomoteur, la fonction équilibre, de la marche et de leurs évaluations, ainsi que les pathologies qui y sont liées. La connaissance du vieillissement de l’appareil locomoteur et de ses conséquences est importante si l’on veut maintenir l’autonomie des personnes âgées. Ainsi, sachant que le temps de réponse est plus lent, il est préférable lors d’un rehaussement au lit, d’attendre que la personne âgée commence à pousser sur ses talons pour aider au rehaussement plutôt que de lui dire « à trois, poussez » et de faire la manœuvre sans son aide. Il en va de même pour la fonction équilibre, de la marche, et de leurs évaluations afin de repérer les sujets à risque. Des tests simples comme l’appui unipodal, la vitesse de marche et le « stop walking when talking » peuvent mettre la puce à l’oreille des soignants qui peuvent alors demander un bilan approfondi.

7. Épidémiologie L’épidémiologie des chutes montre qu’il existe différents types de causes. Tout d’abord celles liées à la personne : un âge supérieur à 80 ans, des troubles de l’équilibre, de la marche (vitesse), de la posture, de l’audition, de la vision, de la continence urinaire, les maladies chroniques cardio-vasculaires, neurologiques ou métaboliques, ainsi que les pathologies aiguës (fièvre…) sans oublier l’isolement et un état dépressif. Puis celles liées aux comportements, comme la prise des médicaments supérieure à 4 molécules, les risques liés aux activités quotidiennes, la peur de chuter et la sédentarité, la consommation d’alcool, la déshydratation, la dénutrition chronique. Et enfin celles liées à l’environnement : les dangers à l’intérieur des établissements, l’environnement extérieur, l’hypo/hyperthermie et les chocs thermiques.

8. La pratique

2. le lit est trop bas et le résident peut avoir des difficultés à s’asseoir ou à se relever,

La formation se poursuit par des temps pratiques comme la compréhension pratique du vécu des résidents par l’expérimentation physique de tests d’équilibre, du parcours Équilibr’Âge, de la marche avec lunettes de simulation éthylique, de l’évolution au sol avec neutralisation d’un membre ou cache visuel, et présentation de ce qui peut être réalisé dans un atelier Équilibr’Âge.

3. la tête ou le pied de lit sont relevés ce qui peut engendrer une position assise instable.

L’autre temps fort de cette partie pratique est l’atelier consacré aux techniques de relever du sol en cas de chute. L’analyse et l’amélioration de ces pratiques professionnelles se fait à partir du témoignage des participants, par la mutualisation des savoir-faire entre participants et apport d’expertise du formateur, par l’expérimentation des nouveaux savoir-faire lors de jeux de rôles, et par la co-validation de « bonnes pratiques » par le groupe et le formateur qui seront reportées sur la FASR (Fiche d’Amélioration des Situations à Risque).

• La quatrième pour indiquer le suivi, exemple l’affichage des consignes dans la chambre.

L’analyse et l’amélioration des risques environnementaux des chutes se fait à partir des observations et photos effectuées par le groupe lors de la visite de l’établissement. Entre les deux sessions, les participants devront trouver des situations à risque et proposer des améliorations. Une fois co-validées par le groupe et le formateur, elles seront reportées sur la FASR.

• La troisième pour proposer des améliorations telles que : 1. mettre le lit à bonne hauteur supérieure ou égale à 45 cm et baisser tête et pied de lit. 2. faire le lit en ne laissant pas traîner la couette ou la couverture par terre.

La FASR doit être alimentée dans le temps pour être un véritable outil de prévention des chutes dans l’établissement. C’est lors de l’établissement de cette FASR que chaque soignant trouve sa place dans la prévention des chutes. L’ASH sera attentive à ne pas utiliser de produits glissants pour l’entretien des sols, l’agent de maintenance sera sollicité par l’AS pour fixer les fils du matelas à air sur le cadre du lit, l’AS informera l’IDE de l’état fébrile d‘un résident au lever, l’IDE sera alerté par une prescription un « peu chargée » du médecin, l’IDEC tiendra compte des heures où les résidents atteints de la maladie d’Alzheimer sont plus agités pour renforcer les effectifs à ce moment-là, l’animatrice intègrera des exercices de prévention des chutes dans ses animations.

• La seconde pour décrire la situation et les risques encourus comme :

Il est possible de compléter ces actions par la mise en place d’un atelier Équilibr’Âge pour les résidents, animé par un soignant ou un rééducateur, avec tutorat du formateur KOP. Éventuellement la formation d’un rééducateur chargé de conseiller et soutenir la direction et les soignants sur cette thématique peut être envisagée, de même si l’établissement le souhaite, par la constitution d’un comité de pilotage « Prévention des chutes » chargé du suivi des chutes et des actions.

1. la couverture ou la couette traînent au sol d’où risque de se prendre les pieds lors de déplacement autour du lit,

L’ARS Bretagne a lancé en juin 2015 un appel à projet « Prévention des chutes en EHPAD ». 56 projets groupés ont été soumis, représentant

9. La FASR La FASR comporte 4 colonnes : • La première pour localiser le problème, exemple la chambre 24 au second étage.

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182 EHPAD. 19 projets ont été retenus, regroupant 84 EHPAD. Le choix de l’ARS s’est porté sur le financement d’actions de formation de la formation des soignants et cadres à la mise en

œuvre d’une politique de prévention des chutes. Fort de son expérience et de son expertise, KOP a proposé aux EHPAD qui le souhaitaient d’être leur partenaire opérationnel pour

la formation des soignants. Parmi les 19 projets retenus, 6 ont choisi KOP comme partenaire, 300 soignants seront formés en 2016/2017.

Conclusion Ces formations sont appréciées (taux de satisfaction moyen de 92%). Elles sont adaptées à la problématique de la chute et aux besoins des EHPAD. Elles ont été retenues par de nombreux établissements médico-sociaux et financées par l’Agence Régionale de Santé. Outre, l’outil FASR utilisé dans les formations, PAMAL a montré sa pertinence pour cette thématique. Ces formations en EHPAD complètent donc l’offre diversifiée du programme Équilibr’Âge, à côté des ateliers événementiels GIR 6, des ateliers permanents GIR 4/5 et des ateliers SSR/Ville. Compte tenu de la demande des soignants d’aborder pendant ces formations les situations de transferts comportant un risque de chute, et de la demande des directions de traiter la question des TMS et de la pénibilité, nous sommes en train de tester en EHPAD des formations mixtes, traitant ces deux thématiques. Bibliographie • J. Belmin et col I Gérontologie - Masson Editeur, 2003 • Tavernier et Mourey I Régression psychomotrice - Journée d’Actualité en médecine gériatrique de Bobigny-24/11/01. • Collectif I Limiter les risques de la contention physique de la personne âgée ANAES, octobre 2000. • Collectif I Pathologies en EHPAD - Etude DDRESS n° 515, août 2006.

• Collectif I Référentiel de bonnes pratiques «Prévention des chutes chez les personnes âgées à domicile » - INPES, 2006. • Collectif I Évaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées - HAS, 2009. • Collectif I L’évaluation interne : repères pour les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes - ANESM, 2012.

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Plagiocéphalies postérieures d’origines positionnelles & mort subite du nouveau-né

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Plagiocéphalies Postérieures d’Origines Positionnelles (POPP) et Mort Subite du Nouveau-né (MSN) sont étroitement liées depuis 1987 (USA) et le « To sleep to back campaign », campagne de communication de la position du nourrisson couché sur le dos pour la prévention de la mort subite du nourrisson.

Des études statistiques sur la MSN ont été effectuées à partir des années 1970 dans différents pays du monde, afin de comprendre l’incidence et les mécanismes de la mort subite du nourrisson. Mais il faudra attendre les années 1990 pour que des campagnes de prévention - notamment la campagne de prévention nationale de 1994 soient menées. Il faut malheureusement constater l’échec de ces campagnes car malgré tout, chaque année, on recense toujours en moyenne 250 nouveaux cas de MSN. Dans le même temps, on recense au minimum un cas de plagiocéphalie pour une naissance sur 3, voire sur 2, souvent associé à des pathologies heureusement moins dramatiques mais pouvant influer fortement sur la santé de l’enfant ainsi que son futur d’adulte. D’où l’intérêt de la prise en charge ostéopathique précoce de la plagiocéphalie.

1. Physiopathologie La concomitance de l’augmentation exponentielle de la plagiocéphalie avec les campagnes de couchage sur le dos a fait accuser cette position pour expliquer ce phénomène, alors qu’en réalité, cette symptomatologie repose également sur d’autres critères, notamment environnementaux. La plagiocéphalie positionnelle est fréquente alors que la plagiocéphalie par fusion des sutures (synostose) est très rare… le périmètre crânien des bébés mesuré tous les mois chez le pédiatre et les autres soignants, dont les ostéopathes, permet de s’affranchir de cette dernière hypothèse qui requiert une intervention chirurgicale. Certes, le nombre de cas d’enfants atteints de plagiocéphalie positionnelle a fortement augmenté

…l’intérêt de la prise en charge ostéopathique précoce de la plagiocéphalie… depuis les années 1990 mais également depuis la campagne de couchage sur le dos (ce nombre a probablement triplé). Selon les études, la moitié ou le tiers des naissances présentent une PPOP et 14% des adultes présentent encore une déformation importante de l’arrière crâne. Les nouveau-nés ne présentent pas nécessairement de déformation crânienne à la naissance. En effet, l’apparition se fait entre le premier et le deuxième mois et est très souvent concomitante au positionnement du bébé en décubitus dorsal.

2. Les déformations Les déformations positionnelles touchent en priorité : • l es premiers-nés et d’autant plus chez une femme primipare au-delà de 25 ans car le tissu utérin perd de son élasticité ; • l es garçons car ils présentent un diamètre céphalique supérieur à celui des filles, ce qui entraîne des contraintes majorées à la naissance et lors du décours de celle-ci, notamment lors de la mobilisation de cette extrémité céphalique lourde et volumineuse (torticolis, hypotonie,

42 Profession Kiné N°55 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

Synostose et/ou plagiocéphalie

etc.). Ces contraintes mettent à mal le rachis cervical supérieur et la base du crâne ; • un accouchement long et difficile (accouchement sur le dos) ou instrumental, entraînant un problème mécanique et empêchant le nourrisson de tourner sa tête convenablement, augmente le risque de développement d’une plagiocéphalie positionnelle ; • les enfants nés prématurément ; • l es grossesses gémellaires ou multiples. Il a été notamment constaté que les jumeaux ou autres multiples avaient plus de risques de développer une plagiocéphalie positionnelle ; • un manque de liquide amniotique (oligoamnios) peut aussi entraîner des pressions supplémentaires in utero et lors du passage dans la filière génitale et un aplatissement de la tête du fœtus ;

fisioline • les enfants nourris au biberon (les parents ont souvent un bras préférentiel et ne pensent pas à alterner). Il est à noter qu’un torticolis est associé pour plus de 30% des nouveau-nés aux déformations positionnelles et - dixit Cranial Technolgies - 80% des enfants appareillés présentaient un blocage du cou ou un torticolis.

3. MSN et épidémiologie Comme écrit plus haut à partir des années 1970, des études statistiques sur la MSN ont été effectuées dans différents pays du monde, afin de comprendre l’incidence et les mécanismes de la mort subite du nourrisson. En revanche, il a fallu attendre les années 1990 pour que des campagnes de prévention soient programmées. Malgré tout, chaque année, on recense en moyenne 250 nouveaux cas de MSN, première cause de décès des nourrissons entre 1 mois et 1 an.

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ÉVOLUTION ET RÉSU LTAT IM M ÉDIAT

Si les causes de ces événements tragiques restent encore inexpliquées, de nombreux signes révèlent plusieurs facteurs de risque, à vérifier en prévention pédiatrique et ostéopathique. Dans 75% des cas, la mort subite du nourrisson est précédée de « signes prémonitoires » : • perte de connaissance, convulsions, • enchifrènement (inflammation de la muqueuse pituitaire), • reflux gastro-œsophagien (60 à 75 % des RGO sont mal tolérés), • hyper-réflexie vagale avec ou sans malaise, • « sinister symptoms » de Valman (perte d’appétit, somnolence, irritabilité), • troubles de la régulation thermique : sueurs, changement de coloration… Dans 25% des cas, aucune cause n’est retrouvée et on parle de MSIN : Mort Subite Inexpliquée du Nourrisson. → À ces signes prémonitoires s’ajoutent les facteurs aggravants suivants : • les infections ORL de bébé. Il est recommandé de ne pas laisser traîner ces encombrements rhino-pharyngés même bénins, • le sexe du bébé : les petits garçons sont deux fois plus victimes que les petites filles de la MSN (extrémité céphalique plus volumineuse et plus lourde), • l’environnement (chaleur, literie trop enveloppante), • la prématurité du bébé, • l’allaitement artificiel (succion et positionnement de la tête et du cou), • l’âge du nourrisson entre 1 et 4 mois, • les enfants issus de grossesses multiples.

Justesse du geste et activation du mouvement cellulaire

4. PPOP & MSN une épidémiologie commune

Gestion de la douleur et récupération du mouvement

Leur concomitance, mais également leur épidémiologie et notamment le rôle des facteurs qui les déterminent, doivent nous interpeler. En effet, les symptômes communs énumérés ci-dessus définissent bien la même pathologie.

5. PPOP et ostéopathie Cette campagne « To sleep to back », combinée à des paramètres obstétricaux et maternels, a contribué au développement exponentiel de cette pathologie maintenant bien connue des sages-femmes, des pédiatres, des kinésithérapeutes, des ostéopathes et des parents.

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Non seulement cette atteinte céphalique ne disparaît pas avec l’âge (tout au plus est-elle cachée par le développement de la chevelure et de la face), mais elle revêt un caractère particulièrement trompeur car la dysmorphose cranio-faciale n’est que la partie visible d’un dysfonctionnement sous-jacent concernant la charnière cranio-cervicale du nouveau-né.

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Plagiocéphalies postérieures d’origines positionnelles & mort et subite du nouveau-né / spécialités Thérapie manuelle

Ce dysfonctionnement, loin de s’estomper, va au contraire s’aggraver au fil du temps. La plagiocéphalie est donc, avant tout, l’expression clinique d’un trouble fonctionnel de la charnière occipito-rachidienne qui, s’il n’est pas traité dans les plus brefs délais post-nataux, aura des conséquences de moins en moins réversibles. En effet, les premiers enfants plagiocéphales nés dans les années 90 arrivent aujourd’hui à l’âge de 30 ans. Se révèle alors, dans le cadre de nombreuses études rétrospectives, l’ensemble des répercussions esthétiques, fonctionnelles et psychomotrices de plagiocéphalies mal ou non traitées à l’époque : asymétries faciale et mandibulaire, troubles oculaires et occlusaux, scolioses et inversions de courbures rachidiennes, maux de tête et vertiges, troubles ventilatoires, troubles de la concentration et de la latéralité, difficultés scolaires...

…l’intérêt de la prise en charge ostéopathique précoce de la plagiocéphalie…

confirment la place de l’ostéopathie dans la correction des déformations crâniennes du nouveau-né et du jeune enfant : « Le traitement ostéopathique est une thérapie complémentaire dont il convient de prouver le caractère scientifique et les résultats favorables. Les résultats morphologiques commencent à paraître dans la littérature et permettent une réponse affirmative : oui, cette méthode contribue à diminuer significativement le degré de l’asymétrie crânienne. Elle est à réserver aux séquences déformatives sévères précoces et aux échecs de la prise en charge classique ». b. Mmes Rozeline Lalauze-Pol et Séverine Lambert De 2007 à 2009, Mmes Rozeline Lalauze-Pol et Séverine Lambert ont examiné 182 enfants reçus en consultation en service maxillo-facial.

Nous avons analysé rétrospectivement 181 nourrissons présentant des déformations involontaires du crâne et proposons une classification de ces déformations en 3 types en fonction de leur modèle pathogène et de leur apparence clinique : • des plagiocéphalies fronto-occipitales dues à une hypertonie musculaire sévère dont le composant myogénique est le premier impliqué, • des plagiocéphalies occipitales avec un déséquilibre musculaire dû à l’hypertonie des muscles neurogènes et,

« Plus de 90 % ont subi des contraintes anténatales (MAP, anomalie pelvienne ou utérine, HTA, etc.) et/ou per-natales (accouchement dystocique, extraction instrumentale, césarienne pendant le travail ou en urgence) ». Société Européenne de Recherche en Ostéopathie Périnatale et Pédiatrique.

• des brachycéphalies postérieures avec une hypertonie musculaire neurogène des muscles sub-occipitaux, due à un traumatisme de la jonction occipito-vertébrale.

c. Dr Guillaume Captier Celles du Dr Guillaume Captier, dont la spécialité est la chirurgie plastique pédiatrique, dans une publication dans le Journal of Craniofacial Surgery Janvier 2011 - Volume 22 - Numéro 1 pp 33-41 : « Les déformations posturales non intentionnelles du crâne ont augmenté de façon pseudo épidémique au cours des 20 dernières années. Bien que les décubitus dorsaux et les

Des études futures sur la taille et la densité de certains muscles ou groupes de muscles devraient nous aider à mieux comprendre leur implication dans la pathogenèse des déformations posturales. Nos résultats mettent également en évidence l’importance d’évaluer soigneusement la mobilité cervicale au cours de la première semaine de vie afin de détecter d’éventuelles limitations et de prescrire (si nécessaire) une

Malheureusement, le discours officiel du personnel médical est encore trop souvent illusoire ou négligeant au regard des enjeux fondamentaux, biomécaniques et fonctionnels, du développement du nourrisson et de l’enfant. Si bien que plusieurs associations de parents dont récemment Le Lien alertent la Haute Autorité de Santé (HAS) et l’incitent à une campagne d’information des futurs parents et au développement de la prise en charge. Depuis quelques années, la communauté scientifique s’intéresse aussi à ce problème de santé publique et émet des réactions pragmatiques à l’encontre de l’avis médical. Si les parents concernés se tournent facilement vers l’ostéopathie pour faire disparaître la plagiocéphalie pour des raisons esthétiques, confortés en cela par certains pédiatres, en revanche la recherche scientifique étaie le discours des ostéopathes sur l’efficacité des actes ostéopathiques sur la plagiocéphalie.

6. Autres études a. Docteur Claudine Amiel-Tison Celles du Docteur Claudine Amiel-Tison, Professeur émérite de pédiatrie et ancien directeur de recherche INSERM, récemment disparue, et de Mme Evelyne Soyez-Papiernik, ostéopathe, dans Archives Pédiatriques, qui replacent et

facteurs de risque prénataux puissent jouer un rôle dans la genèse de ces déformations, nous pensons qu’un déterminant crucial est un défaut postnatal de mobilité cervicale, responsable de la posture du nourrisson (c’est-à-dire la préférence positionnelle) en décubitus dorsal. En effet, les facteurs musculaires, qui limitent la portée des mouvements de la tête et du cou, ont été sous-estimés dans la genèse des déformations du crâne.

Extrait

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réadaptation adaptée. La réadaptation doit être associée à des mesures posturales mises en place lorsque les nourrissons dorment en décubitus dorsal pour prévenir l’apparition de déformations du crâne ». d. Cabrera-Martos & al Une étude plus récente de mai 2016 (CabreraMartos & al) évaluant la posture, la souplesse musculaire et l’équilibre chez les enfants âgés de 3-5 ans atteints de plagiocéphalie non-synostotique, montre des changements dans la position de la tête, un raccourcissement des muscles et un équilibre médiocre, comparés à des enfants de 3-5 ans sans antécédent {Extrait}.

7. Conséquences de la PPOP La naissance est souvent un événement traumatique. Le nouveau-né vient non seulement de passer 38 semaines in utero dans une position qui peut être contraignante puis il a parfois subi des souffrances pour entrer dans la vie. Qu’il soit sorti la tête en premier ou pas, les os du crâne se chevauchent pour que celui-ci devienne le plus petit possible afin de supporter la contrainte de la filière génitale de la mère. Par ailleurs, le recours à des spatules, des ventouses ou des forceps, peut malmener l’enfant et notamment son crâne. Dans les 24 à 48 heures,

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Impact neurologique de la base du crâne

le crâne du nouveau-né reprend naturellement une forme normale mais il arrive que subsistent des chevauchements, un hématome ou une forme inappropriée. En règle générale, le neuro-pédiatre ou le pédiatre vérifient eux-mêmes que les sutures et les fontanelles soient normales pour

éliminer une éventuelle craniosténose. Le pédiatre vérifie ensuite mois après mois que le périmètre crânien se développe correctement (preuve indirecte du développement de l’encéphale).

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Plagiocéphalies postérieures d’origines positionnelles & mort et subite du nouveau-né / spécialités Thérapie manuelle

encore des pédiatres réticents qui prétendent le contraire ou négligent le problème. En effet, les déformations de la base crânienne ou la perturbation de la mobilité de la charnière occipito-atloïdienne résultantes des contraintes in utéro ou per-partum sont susceptibles de modifier la vascularisation du tronc cérébral (conséquence de la compression des artères vertébrales), ainsi que par irritations directes sur les trajets nerfs des crâniens IX, X, XI affectant plus ou moins gravement leurs fonctions (pouvant expliquer les malaises vagaux).

8. Aux premiers âges

Répercussion osseuse crânienne et encéphalique

• 1 enfant sur 3, voire 1 enfant sur 2 développera une déformation crânienne positionnelle à divers degrés avant l’âge d’un an. • 75% de garçons, 25% de filles (Chiffres Great Ormond Hospital). Une plagiocéphalie ou toute déformation crânienne non traitée peut avoir des conséquences pouvant dépasser malheureusement les considérations esthétiques même s’il existe

…après 6 mois, le crâne perd sa malléabilité…

Sans traitement, la plagiocéphalie s’accompagne de troubles de la succion, de troubles digestifs à type de régurgitations, de coliques ou de constipations, de troubles ventilatoires entraînant une mauvaise oxygénation cérébrale et avec elle, des troubles du sommeil, des problèmes de vigilance, des troubles de l’attention, et des difficultés du comportement. En quelques séances, l’ostéopathe vérifie en plus au cours de ces premiers mois la parfaite harmonie de l’arrière crâne (occiput et rachis cervical supérieur) pour assurer un bon développement de la colonne vertébrale et de la face. Avec les nourrissons, les ostéopathes ne pratiquent pas de manipulations mais plutôt des mobilisations précises et indolores. Avec des gestes, plus lents et plus doux qu’avec les adultes, ils mobilisent des points clés tels que le crâne et le viscéro-crâne (la face) et la charnière occipito-rachidienne. Il faut savoir qu’après 6 mois, le crâne perd sa malléabilité et rend ce travail difficile (fermeture des fontanelles jusqu’à 36 mois). L‘ostéopathie permet de prévenir et d’agir dès les premiers instants de la vie avec efficacité, dès lors qu’aucun certificat de contre-indication n’est établi et pour un maximum d’efficacité. Elle agit et échange avec les autres disciplines et notamment avec les masseurs-kinésithérapeutes, par exemple dans le traitement de torticolis.

9. Pendant l’enfance et l’adolescence En grandissant, les enfants non traités seront souvent sujets à des problèmes ORL : rhinopharyngites, amygdalites, otites..., ce sont des pathologies qui peuvent être dues à un déséquilibre de la face ou de l’arrière du crâne, des problèmes orthodontiques et posturaux, mais également pourront présenter des troubles cognitifs. La prise en charge ostéopathique apportera encore des solutions même à ces âges-là.

10. Pratiques et sécurité Si les ostéopathes ont tous reçu une formation en pédiatrie au cours de leur formation, il existe des organismes de formation spécialisés en pédiatrie ostéopathique. Ils délivrent une formation complémentaire sur les actes mais aussi sur les recommandations de bonnes pratiques (par exemple la SEROPP, Société Européenne de Recherche Périnatale et Pédiatrique). → Exemple d’extrait des règles de bonnes pratiques & d’éthique SEROPP© : « L’état fébrile, algique (notamment en post-traumatique, etc.), devra amener les praticiens à reporter la consultation, voire à réorienter le nourrisson vers le pédiatre, les urgences, etc. L’ostéopathe doit respecter la physiologie du nouveau-né, du nourrisson, de l’enfant, et adapter les techniques, toujours à type de mobilisation, en fonction de la maturité des structures sous-jacentes (synchondroses largement ouvertes et articulations vulnérables en période de croissance (cf. mécanobiologie). Il s’oblige à éviter les pertes de temps et de chance pour ses patients : • en signalant au pédiatre ou médecin traitant les troubles du développement ; • sans résultat au-delà de la 2e consultation, il devra référer vers et/ou demander un avis pédiatrique spécialisé ».

Conclusion Quel intérêt de la prise en charge ostéopathique précoce de la plagiocéphalie ? L’ostéopathie est une pratique thérapeutique vers laquelle se tournent naturellement les personnes ayant divers troubles fonctionnels. Avec la médiatisation de l’ostéopathie, les parents sont aujourd’hui séduits par l’apport de l’ostéopathie sur la santé de leurs enfants. La pédiatrie représente d’ailleurs environ 11% des motifs de consultations en ostéopathie. De plus en plus nombreux, les professionnels de santé (obstétricien, sage-femme, pédiatre ou kinésithérapeute) reconnaissent les bienfaits d’une prise en charge pluridisciplinaire précoce de la plagiocéphalie et autre déformation cranio-faciale liées à des mécanismes multifactoriels et orientent les parents vers un ostéopathe. En l’absence de recommandation, les parents peuvent également s’adresser en première intention à un ostéopathe. Le praticien vérifiera notamment le bon développement du crâne et qu’il n’y ait pas de tension au niveau du rachis cervical supérieur. Il contribuera ainsi à prévenir des risques de MSN et de plagiocéphalie. Par la suite, son accompagnement peut s’avérer utile pour le bon déroulement de la croissance de l’enfant jusqu’à l’âge adulte. En savoir plus sur l’AFO La philosophie professionnelle promue par l’AFO est centrée sur le patient et débouche sur une démarche diagnostique et thérapeutique en cohérence avec les autres acteurs de la santé. L’AFO ne peut qu’inciter les professionnels de la pédiatrie ainsi que les parents à œuvrer pour que la recherche scientifique puisse vérifier l’efficacité des traitements ostéopathiques «…toute intervention qui améliore la santé d’un nouveau-né doit être prise en compte », Professeur Antoine Bourillon.

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Le portage en néonatologie

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Durant plusieurs mois, le bébé va être porté, contenu et bercé grâce au corps de sa mère. L’adaptation à la vie extra-utérine, qui implique la perte de ces sensations bien agréables, peut être un véritable « challenge » pour le nouveau-né mais aussi pour ses parents.

L’intérêt du portage en néonatologie est donc de retrouver cette sensation puissante de contact et de lien étroit tout en respectant les besoins du bébé et des parents. Le portage peut être passif (sans mouvement des parents comme lors du peau à peau pour des enfants hospitalisés et ventilés) ou bien actif lorsque les parents sont en mouvement (marche, bercement, etc.). « Porter son enfant » est une pratique ancestrale, que l’on retrouve également chez les primates. Le portage leur permet d’assurer un certain nombre de besoins tels que le protéger, le sécuriser, répondre à ses besoins primaires, le déplacer, ou encore respecter son sommeil... Dans le cadre d’une prise en charge en réanimation néonatale, le portage devient, aussi bien pour les parents que pour les professionnels de santé, un soin à part entière. En effet, il facilite considérablement la mise en place du « peau à peau » et par la même occasion l’obtention de nombreux avantages bénéfiques au bien-être et la bonne évolution de l’enfant prématuré.

1. Le peau à peau (PAP) On ne peut parler de portage en néonatologie sans développer le PAP, en effet ces deux pratiques sont étroitement liées. Le PAP est un des moyens les plus naturels pour réguler les différents besoins de son bébé. Il peut être mis en place précocement dès la naissance ou lors de phases plus critiques lorsque l’enfant est ventilé. Le PAP consiste à ce que la mère ou le père porte son enfant vêtu strictement d’un bonnet et d’une couche contre son propre torse nu. Cette méthode a été créée en Colombie par les docteurs Rey et Martinez pour faire face au

…réduire le taux de mortalité des enfants… manque de couveuses et contrer par la même occasion, le refroidissement du nouveau-né tout en facilitant et stimulant la prise de nourriture et donc de poids. Grâce au PAP un grand nombre d’avantages du portage sont intensifiés. Il est prouvé scientifiquement qu’il permet de réduire le taux de mortalité des enfants prématurés dans les pays non industrialisés et réduire le taux de morbidité des enfants prématurés dans les pays développés. Le PAP permet entre autres : • s tabilité végétative (fréquence cardiaque et respiratoire, saturation en O2), • augmentation significative du sommeil pendant le portage, • amélioration du sommeil sur le long terme, • réduction de la douleur, • maintien voire augmentation de la température corporelle (la stabilité de la température doit être assurée lors du PAP surtout chez des enfants nés prématurément), • amélioration du tonus vagal entre 32 et 37 semaines d’aménorrhées, • amélioration de la croissance post-natale et du périmètre crânien.

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L’amélioration de tous ces facteurs permet essentiellement un immense gain d’énergie. L’enfant régule plus facilement ses besoins et nécessite donc moins de sa propre énergie pour les assurer. Dû à la situation d’urgence que les parents ont pu vivre suite à l’accouchement prématuré de leur enfant, le premier PAP est particulièrement important et symbolique pour les mamans dont la grossesse s’est interrompue précocement. L’accompagnement bienveillant des soignants autour de ce portage est donc très important.

FORMATIONS en Pédiatrie bien-être et rééducation 2. La position / le portage physiologique Respecter une position physiologique et par la même occasion préserver la bonne croissance du tout-petit lors du portage est essentiel. Le portage ne doit donc en aucun cas devenir un obstacle à l’évolution de bébé. Tout au long de la grossesse la colonne vertébrale du fœtus se trouve en cyphose. L’enroulement de la colonne vertébrale engendre naturellement une protection des épaules, ce qui est obtenu par le portage en écharpe. Il facilite le contact main bouche, permettant ainsi la succion des doigts qui apaise l’enfant, favorise son oralité ainsi que son développement sensoriel. Néanmoins une hyper-flexion de la colonne vertébrale du nouveau-né n’est pas souhaitée car celle-ci peut devenir contraignante à la respiration, particulièrement chez l’enfant hypotonique ou rétrognathe. L’écharpe, en englobant les cervicales et le crâne jusqu’à la partie basse de l’occiput, assure le bon maintien de la tête et diminue les mouvements brusques, non contrôlés et non souhaités. En effet, une écharpe montant plus haut que le niveau de l’occiput peut engendrer une stimulation des muscles en extension entraînant une prédominance des muscles dorsaux. L’écharpe et plus particulièrement le tissu choisi doit être peu élastique pour assurer le bon maintien de la colonne vertébrale et également contribuer à son bon développement. De plus, il est essentiel de porter bébé avec une flexion de hanche d’environ 120°. Les genoux doivent se trouver plus haut que son bassin. Ce qui amène celui-ci dans une position de rétroversion. Pour éviter une malposition de la hanche, l’articulation devra se trouver, lors du portage, en abduction et rotation externe avec un angle d’ouverture d’environ 45° par rapport à l’axe. La tête fémorale est donc correctement positionnée dans la cavité cotyloïdienne. Le positionnement du bassin en rétroversion permet également de favoriser la digestion du nouveau-né. En néonatologie, cette position est à assurer soit en oblique, au-dessus de la poitrine d’un des parents, soit verticalement sur celle-ci. Une fois l’enfant bien installé, le sécuriser à l’aide d’un lange adapté.

Bien être dans son corps pour mieux être dans sa vie.

agenda Massage Bébé

2017

• Paris : 29 septembre • Toulouse : 22 septembre • Poitiers : 13 octobre • Nancy : 17 novembre • Montpellier : 8 décembre

Réflexologie plantaire pédiatrique • Paris : 29 et 30 juin

Prise en charge du torticolis du nouveau-né et de l’enfant • Paris : 12 et 13 octobre

Portage physiologique

• Paris : 4 et 5 décembre

Massage bien-être relaxant pour adulte • Paris : 1er décembre

Initiation au yoga : du mal du dos à la gestion du stress • Paris : 9 et 10 novembre

NOUVEA UTÉS

Besoins fondamentaux du nouveau-né

3. Comment porter Quelques principes simples sont à respecter pour accompagner les porteurs dans le choix du mode de portage et particulièrement du nouage. Les parents doivent se sentir à l’aise et en confiance vis-à-vis du nœud qu’ils désirent effectuer. Porter son enfant ne doit en aucun cas être source de stress ou de douleurs qui pourrait avoir l’effet inverse de ceux désirés. En lien avec la confiance et l’accompagnement des parents, il est recommandé de diriger les parents vers une formation réalisée par un expert, ce qui permettra de leur transmettre des règles de sécurité (veiller à la respiration et à la déshydratation, pouvoir accéder rapidement au bébé, régulation thermique, nœud sécurisé lors du portage dynamique…).

• Paris : 19 et 20 octobre

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23/05/2017 18:43

Le portage en néonatologie / spécialités pédiatrie

Il existe différentes façons d’installer le nouveau-né en portage. Le nouveau-né peut être porté : • à bras, • sur le ventre. Il n’existe pas d’âge pour porter son enfant. Il peut être installé dans une écharpe (toujours adaptée au terme, à la taille, au poids et aux paramètres vitaux) aussi bien avant son terme (dans le cadre d’un accouchement prématuré), qu’après plusieurs mois ou même années.

4. Les avantages Le portage apporte un grand nombre d’avantages et d’impacts physiologiques aussi bien pour le bébé que pour les parents. a. Pour le bébé Développement sensoriel Le sens du toucher est l’un des plus importants et le premier à se développer chez le nouveau-né. Lors du développement de l’enfant, il lui permet de sentir ses limites corporelles et par la même occasion de prendre conscience de son corps et donc de l’environnement qui l’entoure. Différentes études montrent l’importance du massage et donc du toucher sur des facteurs tels que l’autorégulation (retrouver le calme de bébé), la prise de nourriture ou encore la réduction du stress. Le sens visuel est lui aussi stimulé grâce à la place privilégiée du bébé vis-à-vis du porteur. Un enfant porté, correctement installé et à bonne distance permet de respecter son champ de vision et d’interagir avec lui. Le sens de l’équilibre rentre en jeu bien avant l’accouchement puisqu’il se développe déjà in utero entre les 6e et 8e semaines. À travers les mouvements naturels de ses parents lors du portage, ou des transferts de la couveuse jusqu’au fauteuil, le sens de l’équilibre et du mouvement du nouveau-né est stimulé. Ce bercement ou déplacement accompagné par la contenance du portage peut le rassurer par la même occasion. Le nouveau-né comprend qu’il n’est pas seul et fait face à ses nouvelles sensations accompagné d’un de ses proches. L’ouïe est un des sens primordiaux dans le développement de l’enfant très particulièrement dans le cadre d’une naissance prématurée puisque la voix des parents devient le premier facteur rassurant pour l’enfant (avant le toucher ou l’odorat dû aux contraintes par exemple, de l’incubateur). L’audition fœtale commencerait entre les 26e et 28e semaines. À partir de ce terme, l’enfant est capable d’entendre le rythme cardiaque de sa mère ou le fonctionnement de son tube digestif. Plus tard, son audition lui permettra également d’entendre et plus particulièrement de reconnaître certaines voix connues du monde extérieur. Grâce à la proximité entre l’enfant et le porteur, l’interaction auditive sera facilitée, renforcée et permettra surtout d’apaiser l’enfant et son parent. De plus, l’enfant proche de son porteur

va être sollicité par le biais de la voix et ainsi préparer progressivement son apprentissage du langage. La stimulation de ses différents sens va influencer positivement le comportement et l’éveil du nouveau-né. Il retrouve à travers le toucher et son odorat des sensations rassurantes et connues in utero. Développement affectif Pour décrire le plus simplement au porteur la hauteur assurée, on parle de « la hauteur bisou ». Cette expression parle d’elle-même quant à la proximité entre le porteur et le porté. La production d’ocytocine durant la grossesse et plus particulièrement pendant l’accouchement permet au bébé de pouvoir développer un lien affectif intense avec son porteur. Cette hormone, secrétée par l’hypothalamus et l’hypophyse postérieure agit dans un premier lieu pendant l’accouchement sur les fibres musculaires lisses de l’utérus et sur les glandes mammaires. Dans ce contexte, elle permet la contraction de l’utérus pendant l’expulsion et ensuite sa rétraction une fois le processus terminé. Le Pr Uvnäs Moberg caractérise l’ocytocine également « d’hormone du bonheur ou de l’amour ». Celle-ci jouerait un rôle important dans nos relations affectives et plus particulièrement dans la construction du lien mère/père/enfant (l’ocytocine serait également secrétée par le cerveau masculin après l’accouchement).

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L’allaitement, le portage, les enveloppements contenants (les câlins) ou les massages adaptés participent à la production de cette hormone et donc à l’attachement du bébé à la personne qui s’en occupe. Cette notion est d’autant plus importante pour les mamans de nouveau-nés prématurés pour lesquelles la grossesse est perturbée et qui sont ensuite envahies d’émotions intenses. Ce contact devient très précieux dans un service de réanimation car il permet de créer un lien mère/ père/enfant une fois à l’extérieur de l’utérus et de casser la barrière physique provoquée par l’incubateur. L’intensité des premiers moments affectifs détermine pour longtemps la qualité des liens parentaux envers leur enfant hospitalisé. Le PAP mis en pratique avec le portage aide les parents à aller à la rencontre de leur enfant, à s’investir dans la prise en charge de leur bébé et à développer un lien de plus en plus grand. La production d’ocytocine permet aussi à l’enfant et aux parents de lutter contre cette douleur psychique et physique due à la lourde prise en charge. Assurer les besoins de contenance et d’enroulement En assurant cette position contenue et physiologique, le nouveau-né se sent rassuré et en contact. Cela lui permet de sentir ses limites corporelles. Cet environnement connu permet également de réduire le stress provoqué par l’accouchement ou par des situations auxquelles

Il a un impact massif sur l’évolution de la prématurité… parents. Ils décrivent très fréquemment un état de choc et de sidération vis-à-vis de l’accouchement, de l’état de leur enfant et des mesures invasives mises en place. Il est très important que les bienfaits du portage et surtout du PAP, soient correctement présentés par l’équipe soignante aux parents pour valoriser leur place dans la bonne évolution de leur enfant. Les parents deviennent « utiles » et acteurs de la guérison de leur enfant. le nouveau-né prématuré n’est pas censé être confronté dans ses premiers mois de vie. Favoriser l’allaitement Un grand nombre d’études réalisées (C. Laurent) montre que le portage, surtout celui effectué en combinaison avec le PAP simplifie et favorise l’allaitement. Une étude réalisée en Italie par Pisacane et al. montre que la durée de l’allaitement peut également être augmentée de manière significative à l’aide du portage. Favoriser l’allaitement en néonatologie est un objectif important car le lait de la mère permet d’influencer positivement le système digestif et immunitaire.

Réduire les maux Le portage peut rentrer en jeu pour combattre des maux du quotidien du bébé. Tout d’abord, il permet de respecter plus facilement les besoins physiologiques de son enfant tels que ses phases d’éveil et de sommeil et donc son horloge biologique. Le portage peut également favoriser la digestion du nouveau-né, faciliter l’alimentation et donc la prise de poids. b. Pour les parents Soutenir À la suite d’un accouchement prématuré, un fort sentiment de culpabilité et d’impuissance vis-à-vis de la prise en charge et du soutien de son propre enfant s’installe rapidement chez les

Rassurer Les parents peuvent, à travers le portage, retrouver les mêmes bienfaits que leur enfant, être plus calmes et plus sereins. En assurant cette proximité, le porteur peut s’assurer du bon fonctionnement physiologique. Il sent, voit et entend la respiration et les interactions de son enfant. Puisque porter son enfant peut permettre de le calmer, il réduit également les pleurs, ce qui diminue le stress des parents. Lors d’une hospitalisation, le fait de savoir son enfant « maintenu » tranquillise considérablement les parents. Ils peuvent vivre une situation « comme à la maison » et se projeter dans l’avenir qui aide à construire un schéma familial au sein d’un service de réanimation.

Conclusion En conclusion, le portage passif et dynamique est un soin simple, à part entière, bénéfique aux enfants et à leurs parents. La formation des équipes soignantes de néonatologie est donc indispensable ainsi que le respect des règles de sécurité. Le portage permet d’assurer et même d’intensifier un grand nombre de facteurs chez l’enfant et ses parents. Il a un impact massif sur l’évolution de la prématurité de l’enfant et du lien affectif se mettant en place avec ses parents lors des premiers mois de vie. Il est important de respecter la physiologie et le besoin de sécurité du nouveau-né pour l’accompagner vers une bonne évolution et une guérison totale.

Profession Kiné N°55 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

Entretien avec Profession Kiné

Kiné et diversification sportive

spécialités kiné du sport

Mettre en avant des kinés qui avancent, tel est le fil conducteur de cet article.

Si certains voient leur avenir bien morose, d’autres prennent leur destin en main et s’en donnent les moyens. Nous avons rencontré Julien ALDEGUER, un kiné qui a monté en collaboration avec un entraîneur de boxe, Fayçal Omrani, issu du même quartier (les Buers à Villeurbanne) et reconnu dans le milieu, une salle de boxe qui s’appelle cross counter et qui allie sport de haut-niveau, sport amateur, suivi kinésithérapique, ostéopathique, préparation physique, coaching, cross training, cardio training, espace détente et sauna…

2. Pourquoi le milieu de la boxe ? …une même volonté : offrir un travail de pro…

1. Qui est Julien ? Cet ancien basketteur, nationale 2, passe son diplôme de kiné en 2002 à Lyon. Même s’il officie dans le milieu sportif, rapidement il veut vivre sa passion en maîtrisant son emploi du temps. Il réussit le DU de kinésithérapie du sport en 2004. Passionné de préparation physique et comprenant que l’association kiné-préparation physique est indispensable pour s’occuper des sportifs de haut-niveau, il s’inscrit au DUEPP (DU Européen de Préparateur Physique). Après 18 mois de formation intensive, il décroche le diplôme en 2012. Enfin en 2016 l’aboutissement… il monte une salle d’entraînement permettant d’allier boxe et prépa-physique. Trois associés sont partie prenante : un boxeur, Michel Soro, un entraîneur, Fayçal Omrani, et un coach sportif avec une même volonté : offrir un travail de pro. Une SARL est alors constituée.

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Cette association avec un autre monde qu’est la boxe demande quelques explications. Cela provient de son enfance. Son grand père maternel venant d’un quartier populaire de Villeurbanne, avait ouvert une salle où il massait des boxeurs et des cyclistes après leurs efforts dans le but de les soulager.

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Julien a grandi dans ce milieu du sport et du soin. Quelques temps après le décès de son grand-père, il lâche son cabinet de kinésithérapie (en 2010) et s’installe dans cette salle afin de traiter les sportifs dans leur phase de réathlétisation. Aujourd’hui, Julien s’occupe de la réathlétisation de 14h à 18h et il se rend dans son nouveau cabinet afin de traiter des patients en kiné ou ostéo. Quelle est la structure de la salle : Cette salle de 400 m2 est située à 3mn de la gare de Lyon-Pare-Dieu, au centre de Villeurbanne. Aménagée dans une zone de bureaux, elle accueille de plus en plus de sportifs amateurs. 3 types de personnes se côtoient : → Les patients de Julien qui viennent profiter des installations pour leur rééducation. →L es sportifs amateurs qui prennent des cours (sous forme d’abonnement ou plus généralement à la séance) de cardio-boxing (leur spécialité), cardio training, etc. avec de plus en plus d’entreprises. →D es boxeurs professionnels qui trouvent en ce lieu unique en France toutes les compétences et le matériel pour progresser à haut niveau.

Corps Entier. Destinée en premier lieu aux boxeurs professionnels pour la récupération et la prévention des blessures, elle commence à se décliner pour les utilisateurs amateurs de la salle.

…l’accent est mis sur la Cryothérapie Corps Entier…

3. Quel type de matériel kiné ? Dans la structure, des salles de soins sont présentes pour effectuer des actes plus individuels. Peu de matériel est utilisé à part le laser. Par contre, l’accent est mis sur la Cryothérapie

En général, les boxeurs l’utilisent en fin de semaine sur un protocole bien précis. Ils viennent chercher une récupération plus rapide, une baisse des inflammations et œdèmes consécutifs aux entraînements.

4. Quelles sont les perspectives de développement ? Les objectifs de développement sont multiples mais il faut rester humble. Une structure comme celle-ci doit avant tout trouver son rythme de croisière. Principalement destinée aux sportifs, il faut amener ces derniers à prendre en charge leur réathlétisation et leur suivi de manière autonome.

Conclusion Porter un projet extra-kinésithérapique semble quelque chose de novateur. Savoir s’associer avec des acteurs différents de ceux présents dans le monde de la kinésithérapie dans un concept commun, est un pari. Mais sans ce type d’initiative et de volonté, la perspective de la kiné du sport va rester aux mains des instances sportives. Montrons que nous pouvons leur apporter autre chose.

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Annie Duvert, service juridique de l’ANGAK

Accessibilité des établissements cabinet pratique gestion

Certains les ont vues, d’autres les ont subies, les « arnaques au diagnostic accessibilité » sont toujours présentes.

1. La loi La loi du 11 février 2005 a prévu la mise en accessibilité de tous les établissements et installations recevant du public (ERP) pour le 1er janvier 2015. Les établissements qui ne se sont pas mis en conformité avec la loi sont tenus de déposer en mairie ou en préfecture un dossier d’agenda d’accessibilité programmée (Ad’AP), qui permet d’engager les travaux nécessaires dans un délai limité.

2. Les faits Dans le cadre d’un démarchage commercial réalisé par courrier, par courriel ou par téléphone, des entreprises proposent à des professionnels (commerçants, professions libérales, indépendants) la réalisation de diagnostic d’accessibilité de leurs locaux, après les avoir informés des

…mise en accessiblité de tous les établissements et installations recevant du public (ERP)… sanctions encourues en cas de non-respect de la réglementation. Ces sollicitations laissent à penser que le recours à ce service est obligatoire et qu’il est proposé par un organisme officiel ou agréé. Les professionnels sont incités à remplir un formulaire en ligne et à fournir leurs coordonnées bancaires puis sont prélevés de sommes plus élevées que celles initialement énoncées lors du démarchage. Les professionnels ne bénéficient pas du délai de rétractation de 14 jours prévu par le Code de

Des sociétés, se faisant passer pour des organismes officiels, démarchent les professionnels recevant du public pour les inciter à réaliser un diagnostic ou un pré-diagnostic accessibilité, en ligne, par courrier ou par téléphone.

la consommation dans le cadre d’une vente à distance, ce délai étant spécifiquement réservé aux consommateurs. De plus, dans le cas où une prestation a été rendue, ceux-ci sont contractuellement redevables de la somme demandée pour sa réalisation.

Conclusion La DGCCRF appelle donc les professionnels à la plus grande vigilance lorsqu’ils sont confrontés à des démarchages commerciaux proposant des diagnostics accessibilité pour leurs établissements. N’hésitez pas à vous informer auprès des services de la mairie, de la préfecture ou des chambres de métiers et de l’artisanat sur la fiabilité de l’entreprise avant de contracter avec elle et ne donnez jamais vos coordonnées bancaires par téléphone !

56 Profession Kiné N°55 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

Annie Duvert, service juridique de l’ANGAK

Examen périodique de sincérité cabinet pratique gestion

L’article 37 de la loi de finances rectificative pour 2015, le décret du 11 octobre 2016, les arrêtés ministériels du 9 et 16 janvier 2017, ainsi que les BOFIP publiés le 2 février 2017 ont renforcé les obligations de contrôles des organismes de gestion agréés sur les déclarations de leurs adhérents.

1. Quand a lieu cet examen ? Cet examen aura lieu au moins une fois tous les 3 ans (tous les 6 ans pour les adhérents recourant aux services d’un expert-comptable), sur un panel d’adhérents tirés au sort. L’EPS consiste pour l’Angak, en complément des examens habituels, à examiner les opérations comptables à partir soit du Fichier des Ecritures Comptables (FEC) soit du Grand-Livre, puis à examiner un échantillon de pièces justificatives. Si votre numéro d’adhérent a été tiré au sort cette année, lors de la télétransmission de votre déclaration 2035 aux impôts il faudra alors adresser un courrier indiquant la marche

à suivre pour envoyer l’ensemble de votre comptabilité 2016 : → envoi du FEC pour les logiciels qui le permettent, → et à défaut envoi du Grand-Livre au format PDF ou des livres papiers.

2. Comment ? Sur la base des documents comptables, les pièces justificatives de quelques écritures vous seront ensuite demandées pour vérification (généralement entre 5 et 10 factures). Vous devrez également faire parvenir les justificatifs des exonérations fiscales (ZFU, ZRR…) et des crédits d’impôts (par exemple une attestation de présence pour un crédit d’impôt formation), ainsi que les documents relatifs à l’achat des nouvelles immobilisations.

Ce renforcement se traduit par la mise en place d’un Examen Périodique de Sincérité (EPS) des adhérents de l’association.

Les professionnels bénéficient d’un délai de rétractation de 14 jours (article L221-3 du Code de la consommation) et la loi interdit tout paiement ou acompte avant le début de l’accomplissement de la prestation.

Conclusion Vous l’aurez compris, cet examen va s’opérer en plusieurs étapes ; aussi il est plus que jamais essentiel, si vous êtes concerné, de répondre aux demandes de votre AGA dans les meilleurs délais. Il ne s’agit pas d’un contrôle fiscal, mais d’une vérification de votre mode de fonctionnement comptable (format et conservation des factures notamment) afin de vous éviter d’éventuels ennuis lors d’un contrôle fiscal ultérieur. Complément La numérisation des factures Vous avez désormais le droit, lorsqu’on vous a remis une facture sur un support papier, de la scanner pour en faire une facture au format numérique. Un décret d’application viendra très bientôt en préciser les modalités. Si ce format d’archivage semble bien plus pratique, la prudence est de mise quant aux sauvegardes : il n’est pas question en effet qu’un malin « plantage » vous prive de pièces justificatives qui seront de toutes façons exigibles en cas de contrôle !

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Guide pratique du contrôle d’activité par les caisses d’assurance maladie : la procédure disciplinaire cabinet pratique législation

Dans la phase contentieuse, parallèlement à la procédure de récupération d’indu, la CPAM peut engager une procédure disciplinaire devant la section des assurances sociales du Conseil de l’Ordre.

Face à la complexité des procédures, il est important d’en connaître le détail du déroulement avec les acteurs présents aux différentes phases.

• l’interdiction temporaire ou permanente, avec ou sans sursis, du droit de dispenser des soins aux assurés sociaux avec publication,

1. Objet du contentieux et sanctions encourues

• dans le cas d’abus d’honoraires, le remboursement à l’assuré du trop perçu ou le reversement aux organismes de sécurité sociale du trop remboursé, même s’il n’est prononcé aucune des sanctions ci-dessus, avec ou sans publication.

Il s’agit d’un contentieux disciplinaire visant à sanctionner les fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l’exercice de la profession, relevés à l’encontre des masseurs-kinésithérapeutes à l’occasion des soins dispensés aux assurés sociaux (CSS, art. L. 145-1, L. 145-5-1 et R. 145-1). Il convient de souligner que cette procédure « vise la recherche et au redressement de tout abus professionnel commis au préjudice de la sécurité sociale ou des assurés sociaux », comme l’a précisé le Conseil constitutionnel par décision en date du 17 janvier 2013{1}. Quelques fautes commises ne suffiront donc pas à qualifier un comportement abusif. C’est bien la démonstration d’un abus professionnel qui doit être apportée par le service médical et la CPAM. Cet abus professionnel se caractérise par le caractère répétitif des anomalies retenues, et le caractère intentionnel. La preuve du caractère répétitif et intentionnel des anomalies doit être rapportée, faute de quoi les anomalies ponctuelles ne sauraient donner lieu à prononcer une sanction{2}. a. Les sanctions susceptibles d’être prononcées sont : • l’avertissement, • le blâme avec ou sans publication,

Une plainte est déposée devant la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des masseurs kinésithérapeutes. b. Il s’agit d’une juridiction, dont il est essentiel de connaître la composition très particulière{3} : • un président, membre du corps des tribunaux administratifs et des cours administratives d’appel, • un nombre égal d’assesseurs membres de l’ordre des masseurs kinésithérapeutes et d’assesseurs représentant des organismes de sécurité sociale, dont au moins un praticien conseil. Il y a quatre assesseurs masseurs kinésithérapeutes et leurs suppléants qui sont nommés.

CONSEIL PRATIQUE Il est inutile de s’attarder dans l’argumentaire, sur les conditions dans lesquelles l’enquête préalable a été menée. En effet, contrairement à l’action en récupération de l’indu, les conditions et le respect des règles de l’enquête préalable diligentée par l’organisme social à l’origine de la plainte, sont sans influence sur la procédure suivie devant la section des assurances sociales.

2. Déroulement de la procédure a. Saisine de la juridiction et instruction de la plainte La section des assurances sociales du Conseil de l’Ordre des masseurs kinésithérapeutes est saisie par lettre recommandée avec accusé de réception, adressée au secrétariat de la section. Les personnes et organismes habilités à saisir la section des assurances sociales sont limitativement énumérés. Il s’agit : • des organismes d’assurance maladie ;

CONSEIL PRATIQUE La composition de cette juridiction impose une certaine diplomatie quant aux observations qui pourraient être apportées en réponse à la plainte : deux des assesseurs proviennent en effet des organismes de sécurité sociale. Il s’agit enfin d’une procédure contradictoire et écrite, les parties pouvant être assistées ou représentées.

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• des caisses de mutualité sociale agricole ou les autres organismes assureurs ; {1} CC, décision n° 2012-289 QPC, 17 janvier 2013 {2} CE, 6 nov. 1991, n° 88294 : JurisData n° 1991047662 ; Bull. ordre méd. 1992, p. 224 ; CE, 12 mai 2004, n° 250185 ; CE, 30 janv. 1987 – Cons. ordre médecins, sect. ass. soc., 10 janv. 1991 : Jurisprudence professionnelle des médecins, op. cit., t. II, p. 150, n° 488 ; CE, 30 janv. 2002, n° 203328 ; Cons. ordre médecins, sect. ass. soc., 27 sept. 1995 : Jurisprudence professionnelle des médecins, op. cit., t. III, p. 168, n° 312.

• les syndicats par leur représentant légal ou par un avocat, ou même un membre de la profession muni d’un mandat régulier.

3. Les voies de recours a. L’appel Toutes les décisions rendues en première instance par les différentes sections des assurances sociales peuvent faire l’objet d’un appel{5}. L’appel est formé devant la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des masseurs kinésithérapeutes. Le délai d’appel est de 2 mois à compter de la notification du jugement.

L’appel a un effet suspensif, conformément aux dispositions de l’article R 145-58 du CSS : l’éventuelle peine prononcée en première instance ne sera donc applicable ni dans le délai pour formaliser l’appel (2 mois), ni durant l’instance d’appel. Peuvent faire appel des jugements rendus par la section des assurances sociales :

• des syndicats d’auxiliaires médicaux,

• les parties intéressées, et notamment l’auxiliaire conseil qui aurait saisi la section des assurances sociales d’une plainte,

• des directeurs généraux des agences régionales de santé, • le médecin-conseil national, les médecins-conseils régionaux, médecins-conseils chefs de service du contrôle médical. Il faut savoir que la saisine doit impérativement intervenir dans un délai de trois ans à compter de la date des faits{4}, sous peine d’irrecevabilité (délai de prescription). À compter de la saisine de la section des assurances sociales, un rapporteur est désigné, lequel a plusieurs missions : • entendre les parties, recueillir tous témoignages et procéder à toutes constatations utiles à la manifestation de la vérité, • demander aux parties toutes pièces ou documents utiles à la solution du litige, • entendre, le cas échéant, tous témoins, un procès-verbal d’audition devant être dressé à chaque fois, • rédiger à l’issue de l’instruction un rapport. Le secrétariat de la section des assurances sociales adresse au masseur kinésithérapeute concerné, par lettre RAR, la copie de la plainte et des mémoires dont elle est saisie, et l’invite à produire un mémoire ou ses observations en défense dans le délai fixé par le rapporteur. S’agissant d’une procédure contradictoire, les plaintes, mémoires et pièces produits doivent être déposés au secrétariat de la section des assurances sociales en nombre égal à celui des autres parties en cause, augmenté de deux. Le secrétariat assure la communication des écritures et pièces entre les parties, en assortissant cette communication d’un délai pour y répliquer. Une expertise ou une enquête peuvent être ordonnées, comme en procédure administrative. Si la section des assurances sociales du Conseil de l’Ordre ne s’est pas prononcée dans le délai d’un an à compter de la réception de la plainte,

• les organismes d’assurance maladie,

Le délai d’appel est de 2 mois à compter de la notification du jugement. la section des assurances du Conseil national de l’Ordre des masseurs kinésithérapeutes peut, à l’expiration de ce délai, être saisie par les requérants. b. Audience L’audience est publique, sauf exception tenant notamment au respect de la vie privée. Les parties sont convoquées à l’audience par lettre RAR. Les parties ont la faculté de choisir un défenseur : • les masseurs kinésithérapeutes par un confrère inscrit au tableau et muni d’un mandat régulier de représentation ou par un avocat, • le conseil national, départemental ou régional par un membre titulaire ou suppléant de son conseil ou par un avocat, • les organismes de sécurité sociale par leur représentant légal, un de ses administrateurs, employés ou même un employé d’un autre organisme de sécurité sociale, par un avocat ou par un médecin conseil,

• les directeurs généraux des agences régionales de santé, • le ministre chargé de la Sécurité Sociale. Cet appel présente deux particularités à connaître : • lorsque la juridiction du second degré n’a été saisie que de l’appel formé par le masseur kinésithérapeute, elle ne peut légalement prononcer contre ce praticien ou auxiliaire médical une sanction plus grave que celle décidée par la juridiction de première instance{6}. • Le recours incident, en l’absence de disposition législative ou réglementaire le prévoyant, n’est pas recevable devant les juridictions du contentieux du contrôle technique, et vaut pour l’ensemble des parties{7}.

Par exemple, une caisse primaire d’assurance maladie qui a demandé, à l’appui de sa plainte devant la juridiction de première instance, qu’un praticien soit condamné à rembourser aux assurés sociaux un trop-perçu d’honoraires, mais qui n’a pas usé, dans les délais prévus, de la voie d’appel contre la décision rendue par celle-ci, n’est pas recevable à présenter hors délai devant la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre les mêmes conclusions à titre de recours incident{8}.

{3} CSS, art. L. 145-7-1 et R. 145-6-1 {4}R. 145-22 du CSS {5} CSS, art. L. 145-1, L. 145-5-1 et R. 145-1 {6} CE, 19 févr. 1964, n° 59193 : Rec. CE 1964, p. 117 {7} CE, 5 mars 2003, n° 221643, jugeant ce principe non contraire à la Convention européenne des droits de l’homme {8} CE, 27 mars 1996, n° 131592 Profession Kiné N°55 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

Guide pratique du contrôle d'activité par les caisses d'assurance maladie : la phase contentieuse / cabinet pratique législation

De même, si un appel est seulement formalisé par l’organisme de sécurité sociale, la section des assurances sociales d’appel ne pourra prononcer une peine moins lourde que celle prononcée en première instance. CONSEIL PRATIQUE : dans l’hypothèse où une peine que vous estimez minime a été prononcée contre vous, il est vivement conseillé de formaliser appel à titre conservatoire. Si à l’expiration du délai de deux mois, l’organisme de sécurité sociale n’a pas formé appel lui-même, vous aurez tout loisir de vous désister le cas échéant. L’appel doit être déposé ou adressé par lettre recommandée avec demande d’avis de réception au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des masseurs kinésithérapeutes. L’appel ne contenant l’exposé d’aucun moyen ne peut être régularisé

par le dépôt d’un mémoire exposant un ou plusieurs moyens que jusqu’à l’expiration de ce délai de deux mois{9}. La sanction est très lourde puisque c’est l’irrecevabilité de l’appel qui est encourue. L’appel a un effet dévolutif, ce qui signifie que l’entier litige de première instance sera soumis nouveau à la section des assurances sociales d’appel. Dans la limite des conclusions et moyens dont elle est saisie, il sera donc statué sur : • l’ensemble des éléments du litige et sur tous les griefs soulevés dans la plainte initiale, même si la juridiction de première instance ne les a pas retenus{10}, • des griefs qui n’ont pas été dénoncés dans la plainte{11} ou qui ont été écartés par les premiers juges, à la condition d’avoir mis l’intéressé en mesure de présenter utilement sa défense sur ces griefs,

• des griefs invoqués pour la première fois en appel, à condition que le praticien ait été mis en mesure de produire ses observations sur ces faits nouvellement invoqués et non prescrits{12}. b. Le pourvoi en cassation Les décisions rendues par la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des masseurs kinésithérapeutes ne sont susceptibles de recours que devant le Conseil d’état, par la voie du recours en cassation (ministère d’avocat obligatoire et délai de deux mois).

{9} art. R. 145-59 du CSS {10} CE, 30 janv. 1953, n° 8533 : Rec. CE 1953, p. 46 {11} CE, 29 janv. 1997, n° 155012 : RJS 1997, n° 475 {12} Cons. ordre médecins, sect. ass. soc., 7 oct. 1993 : Bull. ordre méd. 1994, p. 210

Conclusion Après ces 3 articles sur le contrôle d’activité qui nous ont permis de tracer tout le chemin de ce contrôle, il nous reste à voir dans les prochains numéros la procédure devant la chambre disciplinaire du Conseil de l’Ordre, et la procédure conventionnelle.

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Profession Kiné N°55 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

INFOs de la

actualités

Rencontre avec Fyzéa, le 1er concepteur de cabinet de kiné Il aide les kinés à organiser ou réorganiser le fonctionnement de leur cabinet pour optimiser leur temps et gagner en efficacité. Cela passe autant par une réflexion autour de l’humain que par l’agencement des pièces et des équipements ». P.K. : Comment aidez-vous les kinés à se différencier de leurs confrères ?

Avec la sortie de son nouveau catalogue 2017-2018, Fyzéa confirme bien qu’il est le numéro 1 de la conception de cabinet de kiné. L’équipe Fyzéa a d’ailleurs développé un dossier très complet sur le sujet avec la mise en avant de concepts innovants : un service ergonomie, du matériel de pointe et un revêtement de sol interactif et ludique par exemple. Frédéric FOUCAUD, le directeur commercial et marketing de Fyzéa nous a raconté la démarche que l’équipe a mise en place pour rendre ses clients heureux au terme de leur installation :

Frédéric Foucaud : « Depuis des années, nous nous engageons à ne pas être uniquement un distributeur de matériels pour les kinés, mais à apporter un réel conseil, des idées et un accompagnement personnalisé à chacun de nos clients ».

Profession Kiné : De quelles façons ? F.F. : « Par de nouvelles propositions qui suivent l’évolution de la profession et qui répondent à des problématiques que les kinés rencontrent au quotidien. Dans ce dossier, nous proposons les conseils et les services d’un kinésithérapeute-ergonome.

F.F. : « Il faut appréhender l’installation d’un cabinet comme une création d’entreprise : se différencier est une des clés de la réussite de leur installation ! Nous leur proposons par exemple un concept très innovant : un revêtement de sol interactif. Fyzéa a développé des modules de travail spécifiques pour leur espace de réathlétisation. Grâce à ce système, les patients travaillent dans un espace ludique et dynamique qui motive à se dépasser et à progresser plus vite ».

POUR EN SAVOIR PLUS : ou pour recevoir le catalogue 2017/2018 de Fyzéa 02.51.94.11.59 bonjour@fyzea.fr www.fyzea.fr

Présentation de NousKinés.fr L’association de trois hommes issus de différents secteurs, un kinésithérapeute, un ingénieur en informatique et un gestionnaire d’entreprise, a fait naître le projet NousKinés.fr, une start-up proposant un portail communautaire innovant pour le monde de la kinésithérapie dès la formation en écoles jusqu’aux besoins des patients. Prestations fournies ✔ Pour les professionnels en activité • créer et modifier facilement leur propre site internet professionnel ; • possibilité de créer leurs propres vidéos dans le cadre de leur activité professionnelle (en privé ou en public) ; • visionnage des vidéos ; • partager les vidéos de manière personnalisée avec chaque patient ; • libre choix dans la facturation (hors nomenclature) ou non aux patients ; • créer des fiches conseils personnalisées ; • pour les cabinets multi-collaborateurs possibilité de créer un site unique ou un site par collaborateur ; → Avantages Les services proposés par NousKinés.fr vont permettre aux professionnels de bénéficier d’un service clés en mains innovant afin d’améliorer la relation avec le patient et lui permettre d’optimiser ses soins. De plus, l’offre leur permet d’obtenir une présence en ligne ultra 68 Profession Kiné N°55 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

simplifiée qui leur apportera une visibilité plus importante vis à vis de nouveaux patients potentiels. Pour ceux bénéficiant déjà d’un site internet, ils peuvent envisager le remplacement par la création sur NousKinés.fr, pour éviter une double facturation. Concernant la tarification, les tarifs peu élevés et la fiscalité des professions libérales permettent un impact insignifiant sur leur chiffre d’affaires. La facilité d’utilisation (pour le professionnel comme pour le patient) permet de passer plus de temps avec le patient pour les soins, ce qui engendre un gain d’efficacité et une meilleure satisfaction du patient. ✔ Pour les étudiants • visionnage des vidéos ; • possibilité de créer leurs propres vidéos en préparation de leur activité professionnelle (en privé ou en public) ; • possibilité de créer facilement leur propre site internet pour leur future activité professionnelle ; • possibilité de créer des fiches conseils personnalisées ; → Avantages L’accès aux services de NousKinés.fr va leur permettre de perfectionner leurs connaissances tout au long de leurs études. De plus, en se familiarisant avec le site, ils seront en mesure d’être perfor-

mants avec l’utilisation du site et pourront donc intégrer cela dans leurs soins aux patients dès le début de leur activité. La tarification très faible permet d’être intégrée même dans un budget étudiant serré et est également garantie la première année de leur installation professionnelle. Ils bénéficieront donc des avantages pour les professionnels en activité en restant au tarif étudiant le temps de développer leur patientèle. ✔ Pour les patients • visionnage des vidéos personnalisées à leurs soins sous la supervision de leur praticien ; • trouver leur praticien à partir d’une recherche internet ; • consultation des fiches conseils personnalisées par leur praticien ; → Avantages : Le patient bénéficie d’un accès simple d’utilisation. Cela lui permet de bien connaître les gestes qu’il doit effectuer. Sa rééducation pourra donc se faire dans de meilleures conditions et lui permettra de ne pas redemander plusieurs fois à son praticien la technique des gestes à réaliser. POUR EN SAVOIR PLUS :

INFOs de la

éditions Le programme Rose Pilates a été conçu pour les femmes opérées du sein car l’efficacité d’une activité physique adaptée (APA) après un cancer a été prouvée. Celle-ci permet de lutter contre les effets secondaires liés à la maladie et à ses traitements en améliorant votre force musculaire, votre composition corporelle (masse grasse/masse maigre), votre qualité de vie et l’image de votre corps.

Belle et en forme après un cancer du sein Auteur : Jocelyne Rolland Éditions Frison-Roche Parution : septembre 2016 256 pages - Tarif : 34 € www.editions-frison-roche.com

Le livre du dos Auteur : Guy Roulier Éditions Dangles Parution : mars 2017 448pages - Tarif : 25 € www.editions-dangles.fr Un praticien expérimenté vous explique point par point tout ce que vous devez savoir pour acquérir

Soins de la femme enceinte en ostéopathie structurelle Auteur : Gilles Boudéhen Éditions Sully Parution : février 2017 240 pages - Tarif : 54 € / tome www.editions-sully.com

Ce livre vous propose des programmes personnalisés que votre kinésithérapeute, après un bilan initial, concevra avec vous en fonction de vos capacités physiques et de votre environnement. Une prise en charge progressive et adaptée est sans risque pour vous. Sept patientes de tous âges ont accepté de témoigner et d’être suivies en images lors de leurs exercices. Elles vous montrent le chemin pour reprendre vos activités quotidiennes et vous sentir Belle et en Forme comme avant.

un dos fort et conserver une santé vertébrale satisfaisante jusqu’à un âge avancé. Il s’agit d’un livre d’espoir pour des millions de rhumatisants qui errent de méthode en méthode sans trouver de solution durable à leurs problèmes. Guy Roulier vous propose un plan d’action simple et moderne, issu de quarante années de pratique et de recherches, qui vous permettra de traiter vos problèmes vertébraux en fonction de votre terrain, de votre âge et de la spécificité de vos problèmes. Après vous avoir fait découvrir les secrets de la mécanique vertébrale, l’auteur vous explique les bases de la prévention naturelle par des exercices simples et efficaces à faire chez vous. Ensuite, il décrit tous les problèmes que vous pouvez rencontrer avec l’âge et leur traitement par la méthode en douze temps de restructuration et de régénération vertébrale. Puis il étudie une à une les affections vertébrales (lombalgies, cervicalgies, dorsalgies, arthrose, hernie…), chaque problème de croissance et dysfonctionnement, indiquant pour chacun l’essentiel des techniques naturelles les plus performantes.

Anatomie des Points d’Acupuncture

Auteur : Chris Jarney, Ilaira Bouratinos Éditions de l’Éveil Parution : septembre 2016 384 pages - Tarif : 30 € www.eveil.fr Magnifiquement illustré par des planches anatomiques d’une grande précision, ce livre se veut être un atlas des points d’acupuncture mis en perspective avec les structures musculaire et squelettique du corps. La première partie du livre se consacre aux différentes méthodes de traitement : avec les doigts (acupression), avec des aiguilles (acupuncture), avec des ventouses, avec des aimants, avec des onguents (huiles, herbes)… La seconde partie étudie chacun des 348 points classés par méridien sans oublier ceux hors méridiens : code de classement, nom chinois et traduction, écriture chinoise, définition, indications pour le traitement, localisation, conseil selon la méthode employée (doigts, aiguilles, moxa, ventouses…), sensations perçues (deqi), actions… Ce livre est indispensable à tous ceux qui cherchent un ouvrage sérieux, précis, et à la présentation agréable.

L’ostéopathie est de plus en plus plébiscitée par les femmes comme complément à leur suivi de grossesse. Toutefois, cet engouement cache des prises en charge très diverses et des protocoles tout aussi variés.

aux professionnels de santé pouvant légalement le mettre en pratique, est consacrée au travail interne et à des propositions de traitement manuel des grands symptômes liés aux pathologies fonctionnelles de la femme.

Cet ouvrage a pour but de présenter l’angle de vue de l’ostéopathie mécaniste dans la prise en charge de la grossesse. Le discours est volontairement anatomo-physiologique et les outils gestuels proposés sont exclusivement mécaniques et manuels. Certains principes ou gestes thérapeutiques sont simples à reproduire, d’autres demandent des compétences gestuelles propres à l’ostéopathie. Un ensemble de tests et techniques couramment employés lors du suivi de la grossesse y est précisément décrit.

Nous considérons que le soin ostéopathique de la femme enceinte peut prendre en charge un certain nombre de plaintes auxquelles la médecine allopathique ne répond pas. Une complémentarité interdisciplinaire avec les structures médicales classiques doit voir le jour. C’est en connaissant mieux les prérogatives de chacun et les indications thérapeutiques de chaque corps de métier que l’on réintègrera la femme enceinte au cœur du processus de soins.

Nous développons cette approche fondamentale et pratique dans le domaine du soin de la femme enceinte, de la parturiente, mais également en post-accouchement lors du retour de couches et après le retour des règles. Une dernière partie, destinée plus particulièrement Profession Kiné N°55 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

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