Professionkine56 by Profession Kine

Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés Sept. Oct. Nov. 2017

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Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés Sept. Oct. Nov. 2017

Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur la CMP ( Méthode de rééducation périnéale )

Le dogme des crampes musculaires à l’effort revisité

Références

www.professionkine.com guideformationkine.com

facebook.com/professionkine

Numéro de rentrée ou numéro technique ? À vous de juger en fonction de nos thématiques qui s’articulent sur l’association thérapeute – machine. On sait que de plus en plus de kinés font confiance à l’échoscopie comme aide au diagnostic, nous avons donc voulu faire le point en précisant bien la place de cette technique dans le déroulé des soins. Le deuxième sujet montre une évolution importante entre la prévention et l’éducation que développe « Mton Dos » et l’appui que peut apporter un appareil élisphérique® pour s’ancrer au sein des entreprises. Enfin, le dernier article sur ce thème, nous apporte une vision différente des ondes de choc appliquées aux patients spastiques. Face à cette dualité homme-machine, le thérapeute reste tout de même un « travailleur manuel » qui peut agir sur le crâne du nouveau-né ou prendre en charge la douleur sous un autre « modèle »… Il peut aussi voir le traitement périnéal avec une vision différente et une approche plus en inter-relation avec la patiente. Enfin le kiné reste un chef d’entreprise qui doit aussi penser au suivi de ses dossiers, à la vente de sa patientèle et au devenir de son cabinet, sujets traités dans notre rubrique « cabinet pratique ». Finalisons cet édito en vous souhaitant une bonne rentrée ! Votre rédacteur en chef, Bernard Bonthoux

Pour en savoir plus sur l’équipe... ou pour transmettre vos idées, vos réflexions, vos commentaires,

n’hésitez pas à nous écrire à  Profession Kiné Format Presse

Parc Altaïs – Vivacité 21 rue Andromède - Bat. B - 74650 Chavanod Tél : 04 50 66 49 01 - Fax : 09 70 32 89 74 contact@professionkine.com

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Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

Dossiers nouvelles approches Intérêt de l'échoscopie en kinésithérapie Christophe Detourbet

08 l 14

technique Pour une approche quotidienne biopsychosociale de la douleur du patient Xavier Dufour, Arnaud Cerioli et Stéphane Evelinger 16 l 18

méthode Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur la CMP Sylvie Nicot-Catherine

20 l 26

spécialités prévention Quand on associe un acteur de la prévention avec un acteur du mouvement Patrice Le Pihive et Daniel Ribaud-Chevrey 29 l 32

pédiatrie Le crâne du nouveau-né : prévention et repérage précoce Bertrand Doret

34 l 42

posturologie ABC de la stabilométrie (3e partie) Pierre-Marie Gagey

44 l 49

ondes de choc Intérêt des ondes de choc dans le traitement de la spasticité Gérard Coquerel

52 l 56

KINÉ DU SPORT Le dogme des crampes musculaires à l'effort revisité Isabelle Morin et Blaise Dubois

58 l 62

cabinet pratique fiscalité Vente de patientèle Annie Duvert

65 l 66

Formalités de la cession de parts Annie Duvert

69 l 70

législation Contrôle d'activité par les caisses d'assurance maladie : la procédure disciplinaire Jacques-Henri Auche et Maud Geneste

72 l 78

infos de la profession Formations

64 l 80

ACTUALITés

82 l 86

témoignage

88 l 90

éditions

93 l 94

anciens numéros

96 l 96

abonnement

98 l 99

petites annonces

74 l 100

Éditeur Format Presse, 90 avenue de Flandre 75019 Paris • Directeur de publication Alain Abbeys • Responsable d'édition Christelle Lebreton • Rédacteur en chef Bernard Bonthoux • Ont participé à ce numéro C. Detourbet, X. Dufour, A. Cerioli, S. Evelinger, S. Nicot-Catherine, P. Le Pihive, D. Ribaud-Chevrey, B. Doret, P.M. Gagey, G. Coquerel, I. Morin, B. Dubois, A. Abbeys, J. Boucontet, A. Duvert, J.H. Auche, M. Geneste • Régie publicitaire Manon Pietri Tél. 04 50 66 49 01 • Création maquette et mise en page Colourful - Phonn Yorth - colourful.fr • Impression Groupe Morault 60200 Compiègne Tél. 03 44 30 51 00 • Crédits photos Couverture © Dmitry Naumov - Fotolia.com • Intérieur Fotolia©, auteurs des articles. Dépôt légal 3e trimestre 2017 • Parution : trimestrielle • ISSN : 1763-4962 • Tirage : 25 500 ex. PUBLICITÉ : Merci à tous les annonceurs. Tous les articles sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs respectifs en accord avec le comité scientifique de la revue. Prix : 12 €

04 Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

Christophe DETOURBET, Kinésithérapeute-ostéopathe du sport1

Intérêt de l’échoscopie en kinésithérapie

DOSSIERS Nouvelles approches

L’échoscopie est un outil qui affine considérablement la précision du bilan-diagnostic. Particulièrement en kinésithérapie du sport ainsi qu’en rhumatologie au niveau des articulations périphériques, et par voie de conséquence, elle peut faciliter un traitement mieux adapté et plus performant. Elle permet également un meilleur suivi dans l’évolution des lésions du patient au cours du traitement. C’est une avancée majeure dans notre profession qui peut améliorer grandement notre crédibilité.

L’avis du conseil de l’ordre du 27 mars 2015 (révisé le 24 septembre 2015) qui a officialisé la pratique de l’échoscopie en kinésithérapie, m’a fait changer mon estime pour cette organisation dont je n’avais retenu qu’une cotisation supplémentaire à payer. Même si je n’avais pas attendu la parution de ce texte pour utiliser ce merveilleux outil dont j’ai fait une première acquisition en 2009, j’ai été enthousiasmé de l’évolution de notre profession qui ne cesse de gagner des galons dans la place qu’elle dispose aujourd’hui dans notre santé. Plus tôt, j’ai fait partie des pionniers des ondes de choc radiales que je pratique depuis près de 20 ans (formateur depuis 10 ans). L’échoscopie était alors devenue une évidence et m’a permis de pouvoir préciser mon traitement au dixième de millimètre, d’éviter ainsi des effets iatrogènes inutiles à mes patients en visualisant l’état exact des tissus qui pouvaient ou non recevoir ces traitements douloureux. Les pourcentages de réussite de mes traitements ont grimpé nettement et j’ai découvert alors petit à petit l’immensité des champs possibles

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de l’échoscopie dans d’autres domaines de notre profession.

1. Historique Un appareil d’échographie présente un transducteur ultrasonique qui est capable à la fois d’émettre et de recevoir un signal réfléchi et de pouvoir le traduire sur un écran. → Modélisation d’un échographe

→ Le Doppler puissance ou power Doppler Il est basé sur l’énergie du signal rétrodiffusé par les hématies qui vont modifier le signal par leur nombre et la vitesse du sang. Il permet de bien apprécier la vascularisation d’un organe à la recherche d’un état de congestion lors d’une lésion tissulaire. Par contre, cette technique est sensible aux artéfacts de mouvement et diminue en profondeur.

→ Matériel Il est intéressant de voir comment la résolution des appareils et des sondes ont pu permettre à l’échographie d’avoir une place majeure dans l’imagerie médicale en particulier en intervention musculo-squellettale ( MSK). •E n 1970, les premières sondes convexes à basse fréquence font leur apparition, mais elles ne permettent pas de visualiser correctement les structures superficielles. •F in 1970 : les premières sondes hautes fréquences et linéaires à balayage électronique arrivent sur le marché, avec des images d’éléments superficiels de qualité, ce qui crée un engouement chez les radiologues. • 1 980-1990 : c’est la grande période de désillusion et de rejet chez les prescripteurs car cette pratique nécessite une connaissance parfaite de l’anatomie, de la pathologie musculo-tendineuse et une capacité à gérer les artéfacts qui créent des faux positifs. L’arrivée du scanner et de l’IRM durant cette période, accentue fortement cette aversion chez les prescripteurs qui arrivent mieux à interpréter les images remises. • 1990 : le perfectionnement important des appareils ultrasonores et des compétences des échographistes ravivent la confiance des prescripteurs.

Inflammation achiléenne avec bursite mis en évidence par le Doppler puissance

• Aujourd’hui les échographes possèdent une très haute résolution spatiale et de contraste, avec la possibilité d’obtenir des examens dynamiques et comparatifs à des prix beaucoup plus bas que ses concurrents (scanner et IRM).

2. Matériel Il faut un appareil de haute résolution (l’échoscopie est opérateur et matériel dépendant !!!) → Une sonde linéaire à balayage électronique • Un champ le plus large possible. • Une fréquence de sonde de 5Mhz à 22 Mhz (mini 7,5 MHz). • Une fréquence variable ou multi-fréquences (large bande). • Une focalisation modulable. → Un mode Doppler puissance couleur (vitesse des hématies).

répétition des examens. On peut effectuer des examens dynamiques en temps réel avec le magnétoscope (par exemple la recherche de conflits de coiffe et de la bandelette ilio-tibiale, des ressauts de hanche, luxation des fibulaires, visualisation des contractions musculaires lors des désinsertions, etc). Optimisation des traitements MK( ondes de choc, lésions MSK, etc).

Il ne présente aucun rayonnement nocif…

→ Un matériel d’interposition (qui permet d’épouser l’anatomie des éléments à examiner).

En 1970, les premières sondes convexes à basse fréquence font leur apparition…

3. Avantages C’est un investissement peu onéreux, il n’y a pas de consommable et d’entretien, et le matériel est en évolution constante. Il ne présente aucun rayonnement nocif, il est atraumatique contrairement certains examens (scanner, radiographies). Les images de haute résolution permettent des diagnostics de haute qualité en temps réel. On peut suivre l’évolution clinique par

4. Bases de l’imagerie en échoscopie Il y a 3 types d’image : a. Anéchogènes. b. Hyperéchogènes. c. Hypoéchogènes.

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Intérêt de l'échoscopie en kinésithérapie / DOSSIERS Nouvelles approches

a. Les entités anéchogènes Ce sont des entités qui contiennent une grande proportion d’eau et qui laissent passer facilement les ondes ultrasoniques : les épanchements, les hématomes, kystes liquidiens, les ganglions lymphatiques, les vaisseaux sanguins et le cartilage. → épanchements liquidiens

Kystes (acromio-claviculaire)

Bursite (de la coulisse biscipitale)

Hématome (rupture récente du supraspinatus)

Cartilage (trochlée fémorale)

Intravasculaire (artère radiale)

b. Les entités hyperéchogènes Ce sont les structures anatomiques qui ont une densité forte tissulaire et qui stoppent (os, périoste) ou laissent passer difficilement les ultrasons (gaines et fibres tendineuses, jonctions myo-tendineuses, septas intra-musculaires, aponévroses, ligaments, capsules, labrum, synoviales pathologiques, rétinaculums, derme, épinèvre et périnèvre)

Kystes (acromio-claviculaire)

Périoste, os sous-chondral (humérus)

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Tendons (rupture partielle du supraspinatus)

Jonction myotendineuse (muscle sous-scapulaire)

Septas intramusculaire

Aponévrose (plantaire)

Ligament GHS (interligne des rotateurs)

Nerf sus-scapulaire et labrum postérieur glénoidien

Intérêt de l'échoscopie en kinésithérapie / DOSSIERS Nouvelles approches

c. Entités hypoéchogènes Ce sont les tissus qui ont une pénétration intermédiaire aux ondes échographiques (fibres musculaires, graisse, tissu cellulaire sous-cutané et fascicules nerveux).

Fibre musculaires (loge supra-épineuse)

Involution graisseuse (loges supra-épineuses)

Fascicule nerveux

d’avoir le maximum d’entités à examiner sur une seule image.

5. Conduite de l’examen Il est « opérateur-dépendant » : en effet, c’est un examen difficile qui nécessite un praticien entrainé et une grande connaissance de l’anatomie et de la pathologie de l’appareil locomoteur. En particulier à ce sujet, l’opérateur devra s’astreindre à manœuvrer sa sonde de mouvements d’angulation répétés afin d’avoir l’orientation toujours optimale et ainsi le champ toujours perpendiculaire à la structure examinée afin d'éviter les « fameux » artéfacts hypoéchogènes d’anisotropie qui donnent des faux positifs particulièrement en coupes transversales. Il sera alors nécessaire de faire toujours deux coupes dans les deux plans orthogonaux (longitudinal et transversal) afin de limiter les erreurs surtout au voisinage des enthèses tendineuses où l’os réfléchi les ondes ultra-sonores. Le praticien devra être attentif également à ne pas exercer une pression trop forte sur la sonde afin de ne pas effacer des épanchements liquidiens.

…bien régler les paramètres de réglages de l'appareil en fonction de la profondeur et de la densité des tissus. Il est « matériel-dépendant » : pour avoir des images plus faciles à lire il ne faut pas hésiter à s’équiper d’un échographe de haute résolution spatiale avec un réglage topographique de 0 à 10 cm de profondeur ainsi que des sondes hautes fréquences à focalisation variable. Il est nécessaire de choisir des images-clefs afin

Artéfacts d'anisotropie

12 Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

Il est indispensable de s’efforcer à faire des images lisibles en prenant le temps de bien régler les paramètres de réglages de l’appareil en fonction de la profondeur et de la densité des tissus. Un interrogatoire et un examen clinique approfondi précèderont systématiquement l’échoscopie qui pourra ou non confirmer une lésion suspectée préalablement. Mais à contrario, il ne faut pas rechercher absolument une lésion présumée par l’examen clinique, il faut visualiser les coupes patiemment l’une après l’autre en gardant un regard neuf sans préjugés. Enfin, on terminera par une étude attentive du siège exact de la douleur. Un des atouts majeur de l’échoscopie réside peut-être dans sa capacité à pouvoir faire facilement à moindre coût un examen comparatif indispensable pour diminuer considérablement le risque des faux positifs.

La possibilité de pouvoir faire un examen dynamique est un autre intérêt majeur par la recherche des différents conflits, ressauts, sub ou luxations tendineuses, désinsertions musculotendineuses par des contractions musculaires contrariées, qui peuvent faire rendre compte du siège exact de la douleur en temps réel. Il est préférable pour le confort du patient et le bon déroulement de l’examen de mettre la sonde sur la zone douloureuse qu’en fin d’examen. Les limites : Attention !!! Il n’y a pas de diagnostic isolé en échographie MSK. → Examen complémentaire systématique

Sauf en échographie musculaire

Involution graisseuse du muscle supra-spinatus

Tumeur maligne invisible à l'échoscopie

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Intérêt de l'échoscopie en kinésithérapie / DOSSIERS Nouvelles approches

Luxation de la longue portion biscipitale lors de la contraction du sus scapulaire

Conflit sous acromial par mobilisation de l’épaule

Mise en tension du ligament talo-fibulaire antérieur par varus de la tibio-tarsienne

Désinsertion musculaires

échographie labrale

Arthrose trochléaire

Calcifications (enthèse achilléenne)

échographie comparative des masses musculaires

6. Indications échoscopies en kinésithérapie → Lésions musculaires (décollements aponévrotiques, déchirures, hématomes, etc), →T endineuses (tendinites calcifiantes ou non, ruptures, conflits sous acromial, bursites, ténobursites, ténosynovites, etc) → Lésions capsulo-ligamentaires (entorses, luxations, subluxations, capsulites, lésions méniscales, etc)

→ Lésions osseuses (fractures, périotistes) → Arthroses, arthrites (remaniements articulaires, pincements articulaires, ostéophytose, syndesmophytes, etc) → Lésions nerveuses (compressions, névromes, lésions, etc) → Bilan-diagnostic, contre-indications de certains traitements MK ou Physio (OCE, physio, etc)

→ Traitement physio (ondes de choc radiales et focales +++, lasers thermiques HP, cryo HB, etc) → Mesures précises des amyotrophies (+ involutions graisseuses) → Mesure des épanchements (kystes de Baker, traumato, post-op, hydarthrose, hématomes, œdèmes, hygroma).

→ Suivi lésionnel post-traumato et post-opératoire (réparation de coiffe, traumato, etc)

1. F ormateur en échoscopie MSK pour MK Formateur en ondes de chocs radiales et focales DU de médecine et de neurosciences de l'université de médecine de Strasbourg.

Conclusion L’échoscopie est incontestablement un outil qui peut radicalement améliorer notre pratique quotidienne tant au niveau du bilan-diagnostic que de l’efficacité de nos traitements et elle mérite que l’on s’y attarde sérieusement. En contrepartie, elle nécessite une formation poussée et surtout une pratique soutenue ainsi une bonne connaissance de l’anatomo-pathologie musculo-squelettique si l’on veut pouvoir l’exploiter pleinement. Bibliographie • Jean-louis brasseur I marc tardieu I échographie du système locomoteur. éditions Masson.

14 Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

• Nicolas sans I Franck lapègue I échographie musculosquelettique. édition Masson.

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Xavier DUFOUR1, Arnaud CERIOLI2 et Stéphane EVELINGER3

Pour une approche quotidienne biopsychosociale de la douleur du patient

DOSSIERS technique

Adapter une stratégie vis-à-vis du patient permettant une meilleure implication, tel est l’enjeu de cet article.

Notre formation initiale est bien souvent basée sur une approche biomédicale de la douleur du patient qui le relègue à la « posture d’agent »{1} peu encline à l’observance thérapeutique indispensable, notamment dans un contexte de pathologie chronique aux répercussions multiples. Il est possible de faire évoluer ce paradigme grâce au modèle biopsychosocial permettant au patient d’adopter une stratégie réflexive favorable à son implication et dont les caractéristiques principales sont développées ici.

ainsi modifier la perception de la douleur par des phénomènes inhibiteurs ou facilitateurs au niveau du système nerveux central.

…zones « hypertrophiées » de la représentation de la douleur…

1. Apports récents des neurosciences sur la compréhension des phénomènes douloureux

Chaque fois que le patient répète une expérience douloureuse, ces aires sont activées pour renforcer la matrice cérébrale{4}. La douleur est alors considérée comme un « 6e sens ». Les progrès récents obtenus par l’imagerie médicale mettent en évidence la présence de zones « hypertrophiées » de la représentation de la douleur au niveau de certaines aires corticales notamment dans les phénomènes de chronicisation {figure 1}.

Le modèle « classique » de compréhension présume que toute douleur est causée par une blessure ou la lésion d’une structure anatomique et qu’il existe une relation directe entre douleur et atteinte tissulaire. Cela débouche sur des options de traitement qui peuvent se révéler trop simplistes et inadaptées dans certaines situations complexes des pathologies chroniques mais aussi de certaines situations aiguës.

Nous savons désormais qu’il s’agit d’une “information sortante d’un système complexe, générée par le cerveau en réponse à la perception d’une menace”{2} et que beaucoup d’aires cérébrales différentes sont impliquées dans l’expérience douloureuse{3}. De nombreux facteurs peuvent

Une meilleure connaissance et compréhension des voies de la douleur, de l’interprétation des afflux nerveux permet de mieux gérer la douleur de nos patients.

Figure 1 : douleur chronique du genou

16 Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

Par ailleurs, les patients atteints de catastrophisme et de kinésiophobie voient les messages douloureux « sur interprétés », ce qui tend à majorer le ressenti symptomatique. Les travaux récents de Moseley sur l’intérêt des thérapies « miroir » notamment dans le cadre de la prise en charge du SDRC (Syndrome Douloureux Régional Complexe) illustrent bien ces interactions neuronales.

L.A.S.E.R.

LA CU LTU RE DE LA PE R FORMANCE

2. Pour un changement de paradigme : passer du modèle biomédical au modèle biopsychosocial Quel professionnel de santé n’a pas été confronté à un patient présentant une lombalgie à qui le premier conseil donné peut être de rester le plus allongé possible et de ne surtout pas trop bouger de peur d’abîmer encore plus ce dos, déjà très dégradé. Cet exemple un peu caricatural est la synthèse de toutes les fausses croyances rencontrées chez nos patients, bien souvent véhiculées par un corps médical lui même emprunt de nombreuses croyances et dogmes. Alors que faire ? Quel comportement la science nous invite-t-elle à avoir ? a. Les limites de l’approche biomédicale Beaucoup de cliniciens possèdent peu d’outils efficients pour la prise en charge de la douleur, notamment en dehors d’une approche basée sur une stratégie de « maître à élève », qui, bien souvent se résume à la distribution de livrets de « bonne pratique »{5}. L’approche biomédicale place le praticien en position « d’expert » qui dispense le savoir à « l’ignorant ». Le modèle d’apprentissage est dit béhavioriste : les connaissances sont censées « se déposer » dans l’esprit de l’apprenant. Or, des informations biomédicales ou une interprétation erronée peuvent induire de la peur et de l’anxiété (effet Nocebo) en perpétuant l’idée de la défaillance d’une structure. Ainsi, focaliser le patient sur la biomécanique peut être délétère{2}. C’est à travers ces comportements « biomédicaux » basés sur le lien anatomo-clinique que les praticiens de santé peuvent induire chez les patients du catastrophisme ou des croyances qui entretiennent la douleur au long cours {figure 2 et 3}. Cette stratégie s’avère néfaste car ceux qui ont les croyances les plus négatives ont plus tendance à décrire de la douleur et de l’incapacité{6}.

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Gestion de la douleur et récupération du mouvement

Figure 2 : catastrophisme professionnel

Figure 3 : localisation douloureuse multiples

b. Le modèle biopsychosocial au service de l’observance “L’éducation consiste en toute activité conçue pour améliorer les comportements de santé du patient, son état de santé ou les deux” {2}. Les kinésithérapeutes ont un rôle fondamental à jouer car couplée avec la rééducation, l’éducation améliore les résultats fonctionnels et les symptômes{2}. L’effet positif de l’éducation sur la connaissance et le catastrophisme (et les performances motrices) est clairement démontré.

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Les professionnels de santé sous-estiment la capacité de leurs patients à comprendre la théorie à propos de leur douleur{2}, à condition qu’eux-mêmes la connaissent.

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Or, la communication et l‘éducation sont les clés pour débloquer tous les autres outils de la boîte à outils du praticien{3}. Cela s’explique en grande partie par la présence de composantes cognitive et affectivo-émotionnelle dans l’interprétation du message douloureux.

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18/07/2017 09:20

Pour une approche quotidienne biopsychosociale de la douleur du patient / DOSSIERS technique

peut être temporairement majorée et, dans ce cas, les objectifs peuvent être revus transitoirement ainsi que les activités. En somme, il faut que le patient ait « envie de » (motivation).

Un des principes de base est d’exploiter la remise en question des croyances sans juger le patient. Là où le modèle biomédical s’associe souvent au phénomène de culpabilisation (« vous aurez encore plus mal si vous ne respectez pas les principes que je vous donne… »), le modèle biopsychosocial s’appuie sur les savoirs préexistants du patient et ses émotions pour construire ensemble de nouveaux possibles. On parle alors de « néo socio-constructivisme »{7}.

Le patient est alors aidé à changer de posture en adoptant celle d’un « auteur »{1} capable d’être à l’origine de ses propres choix en en créant de nouveaux. c. Perspectives pour le masseur-kinésithérapeute

Shinebourne et Smith{8} mettent en avant le principe des “métaphores”. Ainsi, le patient, peut les utiliser pour exprimer des émotions négatives qui ne peuvent l’être de manière littérale (exemple de la métaphore des voyages). Utiliser le principe “PHODA” (“Photograph Series of Daily Activities” pour “photos d’illustration d’activités de la vie quotidienne”){9} permet d’identifier les activités quotidiennes que la patient appréhende, tolère ou réalise sans difficulté (entrer dans une voiture, ramasser un objet lourd ou léger au sol...) {figure 4}. Le praticien peut aider le patient à reprendre ses

Figure 4 : exemple de position corrigée en principe confortable

activités fonctionnelles habituelles en définissant avec lui des objectifs réalistes et ce grâce à la communication professionnelle. L’objectif thérapeutique est d’améliorer la confiance du patient en évoluant par étapes. La symptomatologie

Fort de ces constats sur les neurosciences et les sciences de l’éducation, c’est l’enseignement initial et la formation continue en kinésithérapie qui se doivent de changer pour suivre les évolutions apportées dans le but de répondre aux besoins des patients et aux enjeux de santé publique. Nos dispositifs peuvent exploiter des apports pédagogiques et l’étude de situations cliniques favorisant l’appropriation de ces modèles. Ainsi, notre proposition, en cohérence avec les modèles d’apprentissage constructivistes, est d’axer les séquences de formation sur l’analyse des pratiques professionnelles, des professionnels en présence.

1. Xavier DUFOUR, MK ostéopathe, M2 Sciences de l’Éducation directeur général ITMP 2. Arnaud CERIOLI, MK ostéopathe, M2 Sciences de l’Éducation, directeur IFMK CEERRF, coordinateur pédagogique ITMP 3. Stéphane EVELINGER, MK ostéopathe, M2 Sciences de l’Éducation, cadre pédagogique IFMK CEERRF, conseiller scientifique ITMP

Conclusion Les données issues des neurosciences nous poussent à abandonner le modèle biomédical basé sur la culpabilité et l’infantilisation du patient et à aller vers des modèles où la douleur est vue comme un mécanisme complexe où le vécu du patient tient une place centrale. Le thérapeute passe du statut de sachant à celui de passeur par une communication adaptée au patient et à ses besoins. Cette approche ne nécessite pas de machines coûteuses ou des techniques « à la mode », mais elle nécessite la compréhension du patient de ses plaintes, de ses croyances et des ses peurs pour qu’il puisse se réapproprier sa vie et retrouver ses activités. Bibliographie 1 • Ardoino J. I Les avatars de l’éducation. Presses Universitaires de France : Paris. 2000.

7 • Gatto F. I Garnier A. I Viel E. I Éducation du patient en kinésithérapie, Sauramps, 2007.

2 • Buttler D.S I Moseley L. I Explain Pain. Adelaide. Noigroup Publications. 2003. ISBN 0-9750910-0-X.

8 • Shinebourne P. I Smith JA. I The communicative power of metaphors: An analysis and interpretation of metaphors in accounts of the experience of addiction. Psychology & Psychotherapy: Theory, Research & Practice. 83, 59-73, 2010.

3 • Louw A. I Puentedura E. I Therapeutic Neuroscience Education. Teaching patients about pain. New York. OPTP Publishing. 2013, ISBN 978-0-9857186-4-0. 4 • Melzack R I Evolution of the neuromatrix theory of pain. Pain Practice. 5 (2) 85-94. 2005. 5 • Hinchliff I Issue 1. 2004, JAN, Volume 47, July 2004. 6 • Elfering A. I Mannion A. F. I Jacobshagen N. et al. I Beliefs about back pain predict the recovery rate over 52 consecutive weeks. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health, 35, 437–445. 2009.

18 Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

9 • Leeuw M. et al. I Measuring perceived harmfulness of physical activities in patients with chronic low back pain : the Photograph Series of Daily Activities. Journal of Pain. 8 (3) 840-849. 2007.

Sylvie NICOT-CATHERINE, Sage-femme et formatrice en CMP

Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur la CMP* *Méthode de rééducation périnéale créée par Dominique Trinh Dinh (sage femme)

DOSSIERS méthode

La CMP (Connaissance et Maîtrise du Périnée) est une méthode de rééducation périnéale basée sur la connaissance du périnée et orientée vers l’autonomie des patientes.

Depuis les exercices de Keggel vers 1940 aux Etats-Unis et la rééducation proposée par Alain Bourcier en France en 1980, les méthodes de rééducation périnéale se sont multipliées. Elles sont en général peu évaluées et la plupart répondent à des recommandations de grade C {1} {2} {3}. La CMP est une méthode de rééducation périnéale de la femme utilisée par de nombreux rééducateurs et si elle satisfait généralement les praticiens comme les patientes, son efficacité thérapeutique a très peu été étudiée scientifiquement{30} {31} {32} {33}. L’une des difficultés a été d’être confrontée au fait que la plupart des pathologies sont traitées en CMP, par des exercices intervenant à différents niveaux et ne pouvant donc être évalués isolément. Par exemple l’IUE sera corrigée par des exercices renforçant le sphincter de l’urètre, d’autres renforçant le plancher pelvien et d’autres encore corrigeant les PTAE (Pressions ThoracoAbdominale à l’Effort) pathologiques. La valeur de l’expérience dans la pratique clinique n’est pas à réfuter, mais elle exige une démarche rigoureuse nécessitant une continuelle remise à jour des connaissances établies ; ce que nous faisons régulièrement en CMP.

b. Un ensemble de traitements ciblés visant à l’autonomie de la femme. c. Une évaluation de fin de traitement en collaboration avec la femme.

…ce que la femme attend vraiment de ces séances… Elle suit une démarche thérapeutique qui comporte : a. Des diagnostics, s’appuyant sur : → un questionnaire et un calendrier des habitudes, → un bilan clinique, → des examens complémentaires.

1.1. Le questionnaire Il va bien évidemment relever les antécédents de la patiente, ses symptômes, mais aussi au-delà de la prescription faite par le médecin ou la sage-femme, ce que la femme attend vraiment de ces séances… ce qui parfois réserve quelques surprises{4}… il sera alors important de fixer les limites thérapeutiques de la rééducation. L’information quant à l’importance de la rééducation périnéale, du travail personnel et des particularités de la méthode utilisée sera donnée lors de la première consultation{1} {2}.

1. Présentation de la méthode La méthode CMP « connaissance et maîtrise du périnée » a été créée dans les années 1990, par Dominique Trinh Dinh (1950-2007) qui était sage-femme libérale. Elle a pour but le diagnostic et la prise en charge des pathologies liées au périnée. Répartition des pathologies à l'origine des demandes de rééducation périnéale (sur une étude de 110 dossiers)

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« La notion de partenariat avec la femme est essentielle. Le but est de la conduire à l’autonomie et à une prise en charge personnelle de sa santé. Cette collaboration sera présente à chaque étape des différentes consultations » {4}. 1.2. Le calendrier {3} Il est proposé mais est un peu différent du calendrier « mictionnel » puisqu’il s’intéresse aux habitudes de vie de la patiente de façon plus générale. Il permet de relever facilement des habitudes délétères qu’il conviendra de corriger au fur et à mesure de la rééducation. 1.3. Le bilan clinique Il permet de recueillir des signes cliniques avec l’utilisation du Bilan Cotation Clinique CMP. Selon les recommandations {1}, il comporte plusieurs phases permettant : → d’orienter les décisions dans le choix des exercices de rééducation, → de suivre l’évolution des symptômes du traitement, → d’évaluer les résultats de la rééducation. Le diagnostic des zones ano-vulvaire, urétro-vésicale et du diaphragme pelvien est fait par l’observation et le toucher vaginal. Il recherche : → les effractions musculaires (élongation, déchirures, désinsertions), → l es colpocèles et prolapsus anatomiques et fonctionnels : urétrocèle, cystocèle, hystérocèle, élytrocèle, rectocèle, → l es Pressions Thoraco Abdominales à l’Effort (PTAE) pathologiques (à la vulve, au corps périnéal, en subvésicale et anale). Elles sont cotées de 0 à 5, et considérées comme pathologiques si inférieures à 4. Ces PTAE pathologiques sont une des causes des prolapsus et des incontinences à l’effort{6} {7}. 1.4. Des examens complémentaires Des examens complémentaires tels que ECBU, PV ou mesure du pH urinaire peuvent s’avérer nécessaires dans la poursuite de la rééducation {8}.

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Les examens tels que : échographies, bilans urodynamiques,… sont parfois prescrits avant la rééducation par le médecin qui suit la patiente, et leurs résultats viennent compléter le bilan clinique.

2. Un ensemble de traitements ciblés visant à l’autonomie de la femme Personne ne sachant d’emblée contracter électivement, par exemple, le fond à droite du vagin (faisceau ischiatique et muscle ischio-coccygien droit), c’est le principe de visualisation qui permet un travail ciblé des 12 zones vaginales. Ces exercices permettront un travail moteur des muscles périnéaux qui amènera la patiente à la perception sensitive de ces différentes zones vaginales. Le rééducateur amènera la patiente à mettre en place une image mentale juste s’il lui a auparavant, proposé une présentation anatomique simple de la zone travaillée pendant la séance. Elle comporte des repères anatomiques précis inclus dans l’image mentale.

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Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur la CMP* / DOSSIERS méthode

Espace périnéal superficiel

Chaque visualisation utilise la parole mais s’accompagne également d’une gestuelle, permettant une compréhension et une mémorisation aussi bien visuelle, auditive que kinesthésique{9}. Pour permettre le travail ciblé de chaque muscle, la patiente ne doit faire « que visualiser » sans chercher à contracter volontairement, ni à ressentir. La perception sensitive des différentes zones sera acquise dans des délais différents selon les femmes (8 à 15 jours), en fonction de la régularité de leurs exercices et de la force musculaire de chaque zone. Le rythme des consultations est essentiel pour soutenir le travail personnel des patientes. Ces consultations se font généralement deux fois par semaine. En effet, l’effort très particulier demandé aux femmes dans la pratique des exercices doit être entretenu par des rencontres rapprochées avec le praticien. La plupart des femmes ne font leurs exercices que pendant les deux ou trois jours qui suivent la consultation ; et même en général, si elles savent que la prochaine consultation se situe une semaine ou plus après, elles s’octroient un petit délai sans exercice dans les jours qui suivent la consultation et les reprennent quelques jours avant la consultation suivante{10} {2}.

Diaphragme pelvien

Or, le secret de la réussite du travail personnel est avant tout la régularité dans les exercices, qui doivent être et quotidiens et répartis dans la journée. Ceci est difficile à obtenir et c’est pourquoi nous devons tant soutenir les femmes dans notre méthode.

3. Une évaluation de fin de traitement Elle devra se faire en collaboration avec la femme. Ce bilan reprend chaque symptôme et diagnostic clinique du bilan initial et le réévalue lors de la dernière consultation{2}. Ce bilan sera remis à la patiente et une ou plusieurs copies pour les médecins qui la suivent. Pendant cette consultation, une « hygiène périnéale » est mise en place avec la femme afin de pérenniser les résultats obtenus. Celle-ci comporte des exercices spécifiques à continuer à des rythmes différents selon l’importance de la pathologie.

« Comme toute prise en charge rééducative, si les conseils du rééducateur ne s’accompagnent pas d’une prise en charge personnelle sur le long terme, le résultat sera très transitoire » {10}.

Le rééducateur amènera la patiente à mettre en place une image mentale juste…

4. La CMP et les autres méthodes de rééducation périnéale Quelles sont les similitudes et les différences que présente la CMP avec d’autres méthodes de rééducation ?

Hygiène périnéale pour

Garder la perception sensitive des différentes zones vaginales

Maintenir un tonus périnéal optimal

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Adapter ses exercices en fonction de la pathologie à corriger

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a. L’éducation comportementale{11} Elle fait partie intégrante de la méthode CMP, il s’agit certainement du point commun principal que nous partageons avec les autres méthodes de rééducation. Associée à des exercices du plancher pelvien, elle permet une amélioration de l’incontinence urinaire liée à un effort ou en cas d’impériosité (grade B){1}. Le rééducateur en CMP sera très vigilant quant aux « mauvaises » habitudes de la patiente qui peuvent se révéler particulièrement délétères pour le périnée. L’interrogatoire, l’examen clinique et le calendrier des « habitudes » vont permettre de révéler différents comportements que l’on corrigera au fur et à mesure de la rééducation au niveau mictionnel et défécatoire mais aussi alimentaire, physique, des loisirs et du sport. Notamment la prise en charge de la constipation par des mesures hygiéno-diététiques (grade C) {12}, les conseils défécatoires (NP3), la gestion des mictions grâce au calendrier des habitudes{1}, la lutte contre l’obésité, la diminution des sports à haute sollicitation périnéale{13}. b. Les recommandations évaluées scientifiquement{14} Les recommandations de l’ANAES{1}{2} et celles du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français{3}, ont été mises en place dans la méthode CMP à plusieurs niveaux, notamment : « L’information est préalable à toute mise en œuvre de la rééducation périnéo-sphinctérienne. Elle doit permettre d’expliquer les causes des troubles avec l’aide de schémas anatomiques simples, d’exposer les techniques employées, d’obtenir le consentement éclairé de la patiente, et de lui faire comprendre l’importance d’un travail personnel entre les séances de rééducation ». Il est indispensable que la patiente intègre le fait que les exercices pratiqués au cabinet ne sont que l’apprentissage des exercices qui seront répétés dans quatre positions : debout, assise, couchée et accroupie puis utilisés pour certains dans la vie de tous les jours. C’est ce travail personnel qui va lui permettre d’arriver à la

perception sensitive et à l’augmentation de la force musculaire de chacune des douze zones vaginales.

sont corrigées volontairement, dans les 3 jours les automatismes se mettent en place.

De même il est prescrit, en accord avec la femme, une hygiène périnéale lors du compte rendu d’évaluation de fin de traitement.

d. Le biofeedback{14}

Il s’agit de trouver un rythme « d’entretien du périnée ». Selon les pathologies rencontrées, les exercices peuvent être trimestriels, mensuels, hebdomadaires voire même quotidiens. c. Le travail manuel{14} La CMP a souvent été considéré comme une méthode manuelle. En fait, le toucher vaginal est réservé au bilan clinique et à l’évaluation du travail musculaire au fur et à mesure des consultations. Il n’est pas utilisé en étirement ou en contre-appui pour faire travailler la femme qui doit pouvoir « oublier » les doigts du rééducateur. C’est la pratique régulière des exercices qui va peu à peu permettre à la patiente d’arriver à la perception sensitive des différentes zones du périnée et de l’augmentation de la force musculaire.

Une différence fondamentale est que nous ne proposons pas de limiter les hyperpressions thoraco-abdominale par le verrouillage périnéal. Les exercices de CMP visent à remplacer les PTAE pathologiques par des remontées des organes. C’est là une des grandes différences avec les méthodes de rééducation classiques puisque nous ne proposons pas de « verrouiller » lors des efforts mais de remplacer les « poussées » par des « remontées des organes », possibles grâce aux exercices appris pendant les séances de rééducation et que la patiente pratique au quotidien. Les PTAE pathologiques seront d’abord repérées dans la vie quotidienne, identifiées selon qu’elles sont externes (porter, courir, sauter, marcher, …) ou internes (tousser, moucher, éternuer, rire, crier, …) puis corrigées par des exercices spécifiques, qui pratiqués régulièrement amèneront à un automatisme. Dans notre expérience lorsque 90% des pressions

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Nous n’utilisons pas le biofeedback instrumental. Cette technique va à l’encontre du travail ciblé pratiqué en CMP, car elle utilise un résultat global de force musculaire, résultat malheureusement obtenu par la mobilisation des muscles dans le meilleur état, au détriment des muscles faibles. Au contraire, lors des exercices de CMP, le rééducateur va confirmer (ou non) la femme quant à la précision du mouvement provoqué par l’image mentale qu’elle a utilisée. A chaque examen, il doit garder présent à l’esprit trois objectifs : déparasiter (obtention de la mobilisation du muscle ciblé et de celui-ci seulement), augmenter le testing pour permettre l’accès à la perception sensitive. e. L’électrostimulation fonctionnelle{15} L’électrostimulation{10} est utilisée en CMP : de façon ciblée et non en position indifférenciée, et de façon à potentialiser le travail personnel de la femme, donc après un premier travail à domicile de la zone à traiter. Ce travail se fait plus facilement avec des sondes doigtiers (placée dans la position utilisée pour le TV du testing de la zone), mais peut se faire aussi avec pratiquement toutes les sondes qu’il est possible d’orienter et de maintenir afin de stimuler la zone à traiter spécifiquement. f. Et les autres méthodes ? La gymnastique abdominale hypopressive{16}, le concept abdo-périnéo-MG{17}, la 5P, méthode de rééducation proprioceptive pelvi-périnéale{18}, l’approche posturo respiratoire{19}, la méthode périnée et mouvement{20}, l’eutonie en rééducation postnatale{21}. Nous avons en commun avec ces différentes méthodes, la prise en charge posturale globale de la patiente. L’utilisation des « bons » muscles abdominaux (plutôt que des abdominaux

…les mouvements sont « visualisés » sans effort… « classiques » reconnus délétères) en synergie avec les muscles du périnée, la mobilisation du diaphragme en position hypopressive, la normalisation de l’équilibre postural indispensable à une respiration adaptée. Lors d’un effort, on peut grâce à un travail du muscle transverse et du diaphragme en orientant ses forces vers le haut, diminuer les fuites et maintenir la statique pelvienne en position haute, mais il s’agit d’une analyse physiologique de l’enceinte abdominale, sans niveau de preuve{10}. La différence est dans la façon d’obtenir ces différents paramètres. En CMP, les mouvements sont « visualisés » sans effort et non commandés volontairement. C’est la répétition qui permettra la mise en place de la conscience et l’utilisation possible dans la vie quotidienne. Toutefois, l’approche de ces différentes méthodes a beaucoup enrichi notre travail avec les patientes. D’autre part, le toucher vaginal n’est pas utilisé dans ces méthodes, alors qu’il est notre outil principal de diagnostic et de suivi. Dominique Trinh Dinh parlait même « d’art du toucher vaginal ».

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Conclusion Le périnée n’est pas une partie du corps comme les autres. Ses pathologies ont une influence considérable sur la vie sociale, la vie intime, la vie amoureuse. Il ne peut pas être abordé comme un simple muscle. La CMP est une méthode appropriée pour aborder cette partie du corps, par sa façon globale, respectueuse et symbolique d’accompagner les femmes. Elle permet de guider les femmes dans la connaissance d’elles-mêmes et vers l’autonomie quant au maintien des résultats obtenus au cabinet. Bibliographie

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1 • Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) I Recommandations pour la pratique clinique : bilan et technique de rééducations périnéo-sphinctérienne pour le traitement de l’incontinence urinaire chez la femme à l’exclusion des affections neurologiques, février 2000 2 • Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) I Recommandation pour la pratique clinique : rééducation dans le cadre du post-partum, décembre 2002

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3 • NICOT S. I La connaissance et maîtrise du périnée (CMP), évaluation des bénéfices d’une méthode d’éducation périnéale. Vocation sage-femme n°78, janvier 2010.   4 • Recommandation pour la pratique clinique, Diagnostic et prise en charge de l’incontinence urinaire de la femme adulte, Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. 5 • TRINH-DINH D. I Rééducation périnéale féminine. Petit manuel de diagnostics cliniques à l’usage des praticiens. Coll. diagnostics et prévention, latitudes et féminitudes, 2001. 6 • NICOT S. I La connaissance et maîtrise du périnée (CMP), guide pour la pratique des sages-femmes en rééducation pelvi-périnéale. Dossier 2014 du Collège National des Sages-femmes de France 7 • BOURCIER A.P. I MC GUIRE E.J. I ABRAMS P. I Dysfonctionnement du plancher pelvien. TOME 1 Physiopathologie et investigations, Ed. Elsevier-Masson 2005 8 • Article L4151-4CSP, modifié par la loi n°2011-2012 du 29 décembre 2011 – Art.5 Article L4151-1CSP, modifié par la loi n°2011-814 du 7juillet 2011 – Art.38 Article L4151-3CSP, modifié par la loi n°2004-806 du 9 aout 2004 – Art.104 JORF 11 aout 2004 Article R4127-318CSP, modifié par le décret n°2012-881 du 17 juillet 2012 – Art.1 9 • ROQUES C. I Connaissance et maîtrise du périnée, la rééducation périnéale, la connaitre… la maitriser … pour mieux la pratiquer. Dossier 2011 du Collège National des Sages-femmes de France

21 • CHAUTEMPS C. I L’eutonie en rééducation périnéale. Guide pour la pratique des sages-femmes en rééducation pelvi-périnéale, dossier 2014 du Collège National des Sages-femmes de France 22 • Déclaration d’Helsinki de l’Association Médicale Mondiale : « Principes éthiques applicables à la recherche médicale impliquant des êtres humains ». Adoptée par la 18e Assemblée générale de l’AMM, Helsinki, Juin 1964. Amendée en 1975, 1983, 1989, 1996, 2000, 2002, 2004 et 2008 23. • Directive Européenne 2001/20/CE du parlement européen et du conseil du 4 avril 2001 concernant le rapprochement des dispositions législatives, réglementaires et administratives des états membres relative à l’application de bonnes pratiques cliniques dans la conduite d’essais cliniques de médicaments à usage humain. Journal officiel des communautés européennes 1.05.2001 ; L121/34-44 24 • LOUSKY R. I COSTA P. I DELMAS V. I HAAB F. I Etat des lieux de l’épidémiologie des prolapsus génitaux. Prog Urol 2009 25 • HAGEN S. I STARK D. I GLAZENER C. I SINCLAIR L. I RAMSAY I. I A randomized controlled trial of pelvic floor muscle training for stages I and II pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20:45-51. 26 • BOURCIER A.P. I MC GUIRE E.J. I ABRAMS P. I Dysfonctionnement du plancher pelvien. TOME 1 physiopathologie et investigations, Ed. Elsevier-Masson 2005 27 • DEVILLERS P. I MAUROY B. I Rééducation uro-gynécologique féminine. Techniques et Indications, Progrès en Urologie 1997

10 • LERICHE B. I CONQUY S. I Recommandations pour la prise en charge rééducative de l’incontinence urinaire non neurologique de la femme. Progrès en urologie 2010

28 • COTELLE O. I Accouchement et incontinence urinaire : rééducation uro-gynécologique post-natale. Thèse pour le Doctorat en Médecine, Université Pierre et Marie Curie. Faculté de Médecine de Saint Antoine. Paris. 1983.

11 • NICOT S. I Education comportementale, guide pour la pratique des sages-femmes en rééducation pelvi-périnéale. Dossier 2014 du Collège National des Sages-femmes de France

29 • COTELLE O. I Guide pratique de rééducation uro-gynécologique. 4e édition Ed Ellipses 2005

12 • PICHE T. et all. I Recommandations pour la pratique clinique dans la prise en charge et le traitement de la constipation chronique de l’adulte. Ed. Elsevier et Masson 2007

30 • VILLAUME S. I Mémoire pour le diplôme d’état de sage-femme, le choix de la méthode de rééducation périnéale : critères retenus par les sages-femmes libérales en 2012

13 • CONGUY S. I COSTA P. I HAAB F. I DELMAS V. I Traitement non chirurgical du prolapsus. Prog Urol 2009

31 • FOERSTER S. I Mémoire pour le diplôme d’état de sage-femme (2013), la rééducation périnéale du post-partum : état des lieux au sein du réseau périnatal alpes-Isère

14 • BATTUT A. I Les recommandations évaluées scientifiquement, le travail manuel, le biofeedback. Guide pour la pratique des sages-femmes en rééducation pelvi-périnéale, dossier 2014 du Collège National des Sages-femmes de France

32 • JAUNET L. I Mémoire pour le diplôme d’état de sage-femme (2014), la rééducation périnéale dans le post-partum : observance, pratiques et opinions des patientes.

15 • DE TAYRAC S. I L’électrostimulation fonctionnelle. Guide pour la pratique des sages-femmes en rééducation pelvi-périnéale, dossier 2014 du Collège National des Sages-femmes de France

33 • HEBERT C. I Mémoire pour le diplôme d’état de sage-femme (2014), évaluation de l’efficacité d’une méthode de rééducation périnéale : la CMP, de la clinique à la satisfaction des femmes.

16 • GIRAUD V. I CAUFRIEZ M. I La gymnastique abdominale hypopressive. Guide pour la pratique des sages-femmes en rééducation pelvi-périnéale, dossier 2014 du Collège National des Sages-femmes de France

34 • Congrès ACAPS Toulouse 2003, symposium imagerie mentale et performance motrice

17 • BELADEN D. I GUILLARME L. I Concept abdo-périnéo-MG. Guide pour la pratique des sages-femmes en rééducation pelvi-périnéale, dossier 2014 du Collège National des Sages-femmes de France 18 • FABRE-CLERGUE C. I MARZOLF A. I BOUVIER M. I La 5P : méthode de rééducation proprioceptive pelvi-périnéale. Guide pour la pratique des sagesfemmes en rééducation pelvi-périnéale, dossier 2014 du Collège National des Sages-femmes de France 19 • FRIGNET S. I L’approche posturo respiratoire (APOR). Guide pour la pratique des sages-femmes en rééducation pelvi-périnéale, dossier 2014 du Collège National des Sages-femmes de France 20 • CALAIS-GERMAIN B. I La méthode périnée et mouvement. Guide pour la pratique des sages-femmes en rééducation pelvi-périnéale, dossier 2014 du Collège National des Sages-femmes de France

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35 • DESMORGET M. I Imitation et apprentissages moteurs : des neurones miroirs à la pédagogie du geste sportif. Marseille Ed Solal 2007 36 • GRANGEON M. I GUILLOT A. I COLLECT C. I Effets de l’imagerie motrice dans la rééducation des lésions du système nerveux central et des atteintes musculo-articulaires. Ed Sciences et motricité 2009 n°67 37 • LETOUZEY V. I DE TAYRAC R. I MARES P. I Prolapsus génital, soirée formation continue 38 • LOTERSZTAJN N. I PANEL P. I vulvo-périnéoplastie : indications, techniques et résultats. Extrait des mises à jour en gynécologie et obstétriques (CNGOF) 39 • MAUROY B. I DEVILLERS P. I DEMETRIOU D. I BRAIZE C. I AUDRIN O. I L’insuffisance sphinctérienne striée urétrale: le muscle Bulbo-spongieux, une nouvelle technique de rééducation. Kinésithérapie Scientifique, 1993

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Patrice LE PIHIVE, MKDE co-concpeteur du programme MTondos et Daniel Ribaud-Chevrey, MKDE du programme MTondos

Quand on associe un acteur de la prévention avec un acteur du mouvement spécialités prévention

Deux acteurs majeurs du paysage kinésithérapique se sont associés pour proposer des programmes de prévention en cabinets ou entreprises avec au cœur du système : le kinésithérapeute.

Associer MTondos et Imoove pour bouger plus – bouger juste car le mouvement c’est la vie !

1. Les acteurs MTONDOS : L’expertise de la prévention et des outils pédagogiques dédiés en milieu scolaire et en entreprise. Les outils numériques alliés à la pertinence des objets connectés rendent maintenant possible l’information, la formation et le déploiement des bonnes pratiques gestuelles et posturales pour des actions d’envergure, pour tous, partout. IMOOVE : Solutions novatrices au service de la santé et du bien-être physique. Imoove et Mtondos réunissent aujourd’hui leur expertise et leur savoir-faire, afin d’offrir aux entreprises des formations pour une QVT (Qualité de Vie au Travail) durable, et aux kinésithérapeutes une véritable reconnaissance de leurs compétences en prévention avec des moyens d’agir efficacement !

2. Pourquoi ? La kinésithérapie se définit comme la thérapie du mouvement. Nous pratiquons bien sûr quotidiennement cette « remise en mouvement » de nos patients dans nos cabinets. Nous les aidons à restaurer leur mobilité perdue, mais aussi à préserver le plus longtemps possible leur dynamisme et leur capital musculaire et articulaire, gages d’une meilleure Qualité de Vie dans la durée. Ces actions de prévention font partie intégrante de notre domaine de compétences et elles ont été réaffirmées avec force dans la dernière définition de notre profession. Le kinésithérapeute avait jusqu’à ce jour peu de moyens d’agir sur les structures

…partie intégrante de notre domaine de compétences… environnementales qui sont le plus souvent à l’origine des mauvaises habitudes gestuelles et posturales. La prévention du mal de dos et des troubles musculo-squelettiques (TMS) est à la fois une évidence thérapeutique - comment prétendre être réellement efficace dans la durée de nos soins sans se préoccuper du mode de vie de nos patients et en particulier des facteurs de risque et de pénibilité liés à leur activité professionnelle - et une vraie opportunité de diversification pour nos confrères dont la carrière ne peut plus se concevoir autour du seul exercice conventionné. La sédentarité d’un nombre croissant d’opérateurs maintenus dans une position assise prolongée, supposée « confortable » devant des écrans informatiques, ou la fatigue liée à des gestes répétitifs mal perçus, sans entraînement ni échauffement préalable, appellent une vraie prise en charge par des kinésithérapeutes motivés et armés de programmes, d’outils pédagogiques et de matériels efficaces expertisés et modernes. Face à ces débordements du mal de dos et des

troubles musculo-squelettiques dont la presse et les institutions, voire les autorités responsables semblent de plus en plus s’inquiéter, la profession de kinésithérapeute reste la seule force de proposition. Et ce dans la mesure où elle participe à restaurer la mobilité perdue lors de l’activité professionnelle, et même avant cela dès les bancs de l’école. Cependant, il faut faire savoir que les conseils ne suffiront pas davantage que les activités sportives du week-end. Désormais, il est nécessaire d’agir sur le lieu de travail et pendant le temps de travail. L’expertise professionnelle des masseurskinésithérapeutes reste essentielle pour impliquer le plus grand nombre, pour expliquer les besoins, de façon claire et convaincante, transmettre les bonnes pratiques et faire ressentir à chacun selon ses capacités ses possibilités concrètes d’amélioration pérenne de sa QVT.

3. Quoi ? Parmi les outils disponibles, Imoove - Mtondos est un programme idéal de mise en mouvements progressifs, associant les compétences des kinésithérapeutes et la technologie innovante Imoove – Méthode Pro-Active pour une pratique régulière et durable d’exercices spécifiques, accessible pour tous, peu coûteuse et sans risque, visant un entretien évolutif personnalisé et une amélioration constante de la QVT. a. MTondos Fait « bouger plus, bouger juste », de façon adaptée aux besoins du patient, car nos contemporains sont menacés par la sédentarité depuis l’enfance et à tous les âges de la vie.

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Quand on associe un acteur de la prévention avec un acteur du mouvement / DOSSIERS prévention

La technologie Imoove qui reproduit la richesse du mouvement spiralé du vivant, intègre, prolonge et diversifie la démarche MTondos qui vise à : → créer les outils pédagogiques nécessaires à la prévention, → créer des contenus pédagogiques expertisés et validés, → former des kinésithérapeutes à l’utilisation des outils de prévention, → constituer un réseau d’intervenants kinésithérapeutes MTondos dans toute la France, → accompagner et structurer les actions de terrain, → développer une « écologie de la prévention » sur le long terme. b. Imoove – Méthode Élisphérique PRO-ACTIVE Le mouvement « élisphérique 3D » Imoove mobilise en douceur la spirale vertébrale : L’ensemble des chaînes sensitives, musculaires et articulaires est sollicité dans cette spirale ascendante qui dynamise le corps, en redressement, dans sa globalité. L’équilibre postural est redéfini de façon sélective selon : → la position de départ demandée : assis, debout, en fente, en appui unipodal etc., → l’amplitude, la vitesse ou le rythme des mouvements du plateau, → l’emplacement et la surface d’appui des pieds sur le plateau,

→ l es différentes postures sur les barres d’appui ou les mouvements-déplacements du corps demandés,

6. MTondos entreprise (différents programmes)

→ l es contractions musculaires statiques ou dynamiques associées grâce au travail effectué contre la résistance des élastiques.

Les formations MTondos entreprise, véritables actions e-santé, développent des programmes numériques qui transforment les ordinateurs en outils de prévention durable tout en intégrant les technologies les plus modernes pour une meilleure efficacité à un moindre coût.

4. Comment ? Avec la constitution de réseaux de travailleurs indépendants pouvant intervenir sur tout le territoire national, tant en milieu scolaire qu’en entreprise. MTondos s’inscrit dans une forme libérale de l’entreprenariat social sur laquelle les institutions comme les groupes d’entreprises peuvent s’appuyer pour développer des actions d’envergure.

5. MTondos école C’est le programme de prévention en milieu scolaire, issu des travaux d’expertise de référence réalisés par le GILL (groupe interdisciplinaire de lutte contre les lombalgies proche du Haut Comité de Santé Publique) qui transmet aux enfants et aux enseignants les principes gestuels et posturaux fondamentaux indispensables pour lutter contre le mal de dos. Les formations MTondos école ont lieu régulièrement dans toute la France, en partenariat avec des organismes de formation, pour permettre aux kinésithérapeutes d’intervenir efficacement en milieu scolaire.

Ces formations répondent aux obligations légales des entreprises de lutte contre les facteurs de pénibilité. Elles améliorent de facto la productivité des entreprises en s’adaptant à leurs besoins et à leurs demandes en fonction de leur taille et de leurs moyens. Pour répondre pleinement à ces besoins, MTondos propose plusieurs formats justifiant l’approche des compétences d’un kinésithérapeute certifié : Format conférence 30 minutes (sensibilisation, par groupes). Format atelier au poste de travail 30 minutes (étude, normes et adaptation, par groupes). Format présentiel 3 h 30 : → Transmission de connaissances. → Approche des risques objectivés. → Pratique des exercices spécifiques de perception corporelle et d’entretien. Format pack numérique (outils croisés pour une action durable) :

L’oiseau

Le coq

Le coq en progression (tête en rotation)

Étirement dorsal et scapulaire

Titanic

L’Équerre (fin de progression)

30 Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

Μάλλαξη – ϰίνησις masseur - kinésithérapeute

[masɶrkineziterapøt] vient du grec : massein « pétrir » ou de l’arabe mass « palper », kinesis « mouvement » et therapeuein « soigner ».

Le masseur-kinésithérapeute est le praticien qui soigne par le massage et le mouvement.

Le massage

Ensemble des techniques utilisant les deux mains et s'exerçant sur différentes parties du corps dans un dessein thérapeutique et de sollicitation des tissus et fascias (muscles, tendons, tissu conjonctif).

La Multi Micro Stimulation Alvéolaire

La kinésithérapie

Elle emploie le mouvement pour renforcer, maintenir ou rétablir les capacités fonctionnelles. Elle agit au niveau musculaire et articulaire, dans le but de rééduquer le mouvement et la posture.

Le mouvement Élisphérique 3D

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Quand on associe un acteur de la prévention avec un acteur du mouvement / DOSSIERS prévention

→F ormation présentielle. → E-learning (formation à distance). → Logiciel e-mage MTondos (Coaching pour une action quotidienne durable). → Vidéo d’entreprise. Format excellence → Pack numérique. →P restations complémentaires (suivi par un kinésithérapeute). Selon leurs moyens, les entreprises peuvent ainsi améliorer la QVT de leurs opérateurs, l’ambiance de travail, notamment diminuer les risques de maladie et d’accidents professionnels. Les formations pour les kinésithérapeutes à l’utilisation des Programmes MTondos entreprise sont dispensées par les organismes de formations.

7. Imoove - MTondos Une véritable synergie d’actions se dégage des deux démarches MTondos et Imoove : →M ise en mouvement et dynamisation corrigée au poste de travail, selon les éléments du bilan ergonomique. →A nalyse gestuelle et posturale objective, grâce au coussin MTondos (capteurs) induisant des sollicitations adaptées du logiciel e-Mage. →R epositionnements automatiques ou assistés du poste de travail, et mobilisations douces des appuis pelviens grâce au Perfect Seat. (https://www.youtube.com/watch?v=F0bEUU1ojQM). →D ynamisation ludique en position debout sur le plateau IMOOVE, sans risque de chute, basée sur le ressenti, dotée de plusieurs niveaux de progression, évolutive sous contrôle du kinésithérapeute, prolongeant des apprentissages MTondos et les possibilités de performances Imoove. a. Niveau 1 En position debout, pour se démarquer des positions assises prolongées et pour utiliser l’ensemble des capacités motrices du sujet. Les exercices sont volontairement simples, pour

9. Un programme accessible pour tous les opérateurs …il est nécessaire d’agir sur le lieu de travail et pendant le temps de travail.

permettre un usage ludique et sécurisé pour tous (sans surcoût pour l’entreprise). Les exercices valorisent la redécouverte du plaisir du mouvement, son expérimentation et sa pratique quotidienne : ils reposent sur le ressenti qui n’impose ni contraintes, ni performances. b. Niveau 2 La progression possible vers des exercices de niveau 2 est faite par le kinésithérapeute, qui détermine, selon le bilan de chaque sujet, une échelle de progression qui sera enregistrée sur sa clé USB personnelle.

8. Engagement – Développement L’acquisition par l’entreprise d’une machine Imoove/MTondos assure la possibilité aux opérateurs de s’entretenir régulièrement pendant le temps de pause au travail, sans risque, ni surcoût d’encadrement pour l’entreprise. Dans ce contexte, l’acquisition d’une machine identique par le kinésithérapeute, permettra aux opérateurs qui le souhaitent de se perfectionner et d’améliorer leur condition physique à partir du programme de base. Pour cela, ils disposent d’une clé contenant les programmes qu’ils sont capables de réaliser seuls sur la machine de l’entreprise.

Il est effectué en 8 minutes sur le temps de pause (5 modules de base). Module 1 : Equilibre et étirements MTondos puis test. Module 2 : Perception MTondos (dos à la machine, travail aidé). → LAMA mains en appui sur les barres → GIRAFE main en appui sur les barres → BICHE une main en appui l’autre au plafond → COQ → PHOQUE les mains en appui une haute l’autre basse → OISEAU bien au-dessus de l’horizontale → PAON complètement à la verticale avec élastique → ORANG OUTAN élastique → CONDOR avec élastique → CHOUETTE placer des tendeurs à main sur la barre haute et faire des tensions vers le bas Module 3 : Entretien MTondos (face à la machine). Le sujet fait travailler les muscles extenseurs du dos contre résistance des élastiques (selon plusieurs tensions différentes). Module 4 : Relaxation MTondos.

10. Place du kinésithérapeute Un kinésithérapeute formé aux enjeux de la prévention aura l’avantage de pouvoir mettre facilement en œuvre l’ensemble des outils efficaces proposés aux patients et aux entreprises. →D ans son cabinet, le kinésithérapeute préventologue intègre les conditions quotidiennes de vie et de travail de son patient pour optimiser son traitement dans la durée. →E n entreprise, le kinésithérapeute formé MTondos est le prescripteur d’une utilisation pertinente au long terme d’Imoove par les opérateurs, en prolongement des formations MTondos réalisées en présentiel, et via ses supports vidéos et informatiques personnalisés.

Conclusion Faire de la prévention un axe phare dans son cabinet permet, comme on le voit, de s’ouvrir à la fois dans le domaine de l’aide technologique avec Imoove et de l’entreprise via des supports Mtondos.

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Le crâne du nouveau-né : prévention et repérage précoce spécialités Pédiatrie

L’évaluation kinésithérapique précoce du nouveau-né permet de repérer rapidement un éventuel torticolis postural ou attitude préférentielle en rotation. Une action de prévention auprès des parents dans le premier mois permet d’éviter les conséquences à moyen et long terme. La rééducation axe donc ses objectifs vers l’accompagnement des parents, les jeux d’éveil moteur et la motricité libre.

Dans les services de maternité, réanimation/ néonatalité ou pédiatrie, les masseurs-kinésithérapeutes qui interviennent auprès des enfants ont une place primordiale auprès des professionnels de la petite enfance et des parents : conseils d’installation, accompagnement, réflexions sur les pratiques professionnelles… L’idée est d’amener les professionnels de la santé et de la petite enfance à réfléchir, simplement et sans jugement, sur la façon dont il est possible d’améliorer le repérage précoce des torticolis et attitudes préférentielles du jeune enfant. Cette démarche nous demande d’aiguiser notre œil pour observer finement les mouvements spontanés de l’enfant en différentes positions. Il est également important de veiller à la bonne compréhension des recommandations concernant la prévention de la mort subite du nouveau-né et ses implications. Le message aujourd’hui dans les maternités est univoque : le bébé doit dormir sur le dos pour limiter au maximum les risques de mort subite du nourrisson. Mais depuis les années quatre-vingt-dix, parallèlement à cette recommandation nécessaire, on note une augmentation de l’incidence de la plagiocéphalie posturale, syndrome des enfants à « tête plate ». Le message « Couchez TOUJOURS votre bébé sur le dos » mène à une mauvaise compréhension par un grand nombre de parents qui, même en phase d’éveil, ne stimulent plus leur enfant sur le ventre. C’est un constat alarmant en termes d’éveil et de motricité. En adressant aux parents des conseils simples de prévention et de stimulation de leur jeune enfant, les conséquences de certains troubles resteront des anomalies transitoires sans prise en charge à long terme. Gagnant-gagnant pour les parents et les soignants.

…le repérage précoce des torticolis et attitudes préférentielles… Cette réflexion sera menée en 3 volets : Reconnaître > Accompagner > Rééduquer

relation avec les parents, le premier contact et l’attitude avec laquelle nous, soignants, abordons le sujet, va déterminer et engager un certain nombre de processus pour la suite. En effet, les schémas et interactions qui se mettent en place ne sont pas les mêmes en fonction de l’angle par lequel le soignant présente la situation : →« Ce matin, ma collègue a dépisté à votre enfant un torticolis » ou bien → « En passant ce matin, ma collègue m’a dit avoir observé que votre enfant peinait à tourner la tête ».

A. Reconnaître Le torticolis du nouveau-né se définit par une attitude vicieuse de la tête en inclinaison et rotation. Cette prédisposition de l’enfant à positionner sa tête plus souvent dans une certaine position peut avoir des conséquences sur différents aspects dont la déformation des os du crâne et la motricité future : développement asymétrique de la sphère visuelle et du schéma moteur, difficultés à passer un objet d’une main à l’autre, retournements plus difficiles d’un côté que de l’autre, une ouverture partielle de la main, des conséquences sur la préhension, le quatrepattes… des conséquences donc à plus ou moins long terme{3,4}. Il est évident que plus le torticolis sera marqué et l’enfant bloqué dans une position figée, plus le repérage sera facile et rapide pour les parents comme pour les soignants. Pourquoi préférer le terme de repérage à celui de dépistage ? Uniquement une histoire de sémantique ? Non pas seulement, car dans l’établissement de la

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Figure 1 : Inclinaison droite et rotation gauche

FORMATIONS en Pédiatrie bien-être et rééducation La notion de reconnaissance met l’accent sur l’observation mais sans étiqueter l’enfant avec le risque de rendre les parents anxieux. Ces considérations peuvent paraître lointaines de nos préoccupations quotidiennes dans les services ou dans notre activité libérale mais pourtant elles y ont toute leur place. Nous écarterons dans cet article les torticolis aux étiologies variées (trisomies, IMC, IMOC, Ehler Danlos, Marfan…) pour nous centrer sur les attitudes préférentielles et torticolis posturaux. a. Quelques chiffres et définitions Le torticolis est un sujet majeur, puisqu’ il fait partie des 3 principales atteintes de déformations congénitales, avec les dysplasies de hanches et les malformations des pieds. Le torticolis congénital est une malposition de la tête par rapport au tronc, la tête étant inclinée du côté du torticolis et tournée de l’autre côté. La photo de la figure 1 illustre cette définition : l’enfant présente une inclinaison droite et rotation gauche… torticolis droit ou torticolis gauche ? Il convient d’être attentif lors de la description d’une posture puisque le plus visible sera la rotation : un bébé ayant la tête qui regarde toujours à gauche (très visible) a aussi la tête penchée vers la droite (plus discret)… il aura un torticolis droit puisque c’est le côté de l’inclinaison qui donne la latéralité à la déformation : rotation à gauche + inclinaison à droite = torticolis droit. Le torticolis congénital, présent dès la naissance, peut être postural, musculaire ou osseux. C’est l’examen clinique qui permet de différencier ces 3 formes : 1. complètement réductible et souple (torticolis postural) ; 2. tension au niveau du muscle sterno-cléido-occipito-mastoïdien (SCOM) qui rend la réduction difficile (torticolis musculaire) ; 3. irréductible, rigide (torticolis osseux){5}. Le tableau de la figure 2 illustre les différences entre ces 3 formes de torticolis congénital. Torticolis postural

Torticolis musculaire

Torticolis osseux

SCOM souple

Contraction du SCOM : palpation d’une corde et/ ou d’une tuméfaction

Torticolis secondaire à des déformations osseuses

Souvent repéré dans le 2e ou 3e semaines de vie

Souvent repéré à la naissance (torticolis musculaire congénital)

Repéré dès la naissance

Position préférentielle en rotation

Position en inclinaison et rotation controlatérale

Tête bloquée dans la position

Réduction aisée

Réduction difficile

Irréductible, rigide

Majorité des cas

Incidence : 0,3 à 1,9%

Forme rare

Bien être dans son corps pour mieux être dans sa vie.

agenda

2017

Massage Bébé

• Paris : 29 septembre • Toulouse : 22 septembre • Poitiers : 13 octobre • Nancy : 17 novembre • Montpellier : 8 décembre

Prise en charge du torticolis et de la plagiocéphalie du nouveau né et de l’enfant • Paris : 12 et 13 octobre

Portage physiologique

• Paris : 4 et 5 décembre

Figure 2 : Différences entre les 3 formes de torticolis congénital

Lorsqu’un torticolis est diagnostiqué, il convient d’être particulièrement attentif à l’examen clinique des hanches puisque le risque de maladie luxante est alors augmenté. b. Comment repérer concrètement ? Repérer un torticolis postural ou une attitude vicieuse est rapide et relativement simple lorsque l’enfant est sur une surface plane et ferme. → Position sur le dos • Demandez aux parents si l’enfant a la tête toujours du même côté. Ils ne se seront peut-être pas posé la question, mais en y réfléchissant ils sauront vous répondre. • Dès la naissance, il est encore difficile pour le bébé de tourner sa tête seul, voyez comment il réagit quand vous l’aidez à la mettre de l’autre côté : stimulez-le visuellement ou avec un son, puis accompagnez très doucement le mouvement de la tête. L’enfant a-t-il des réactions de défenses (grimaces, agitation, débuts de pleurs…) ? Est-ce que l’épaule contro-latérale à la rotation se décolle ? • Un peu plus tard : l’enfant tourne-t-il sa tête quand vous le stimulez ?

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Le crâne du nouveau-né : prévention et repérage précoce / spécialités pédiatrie

pour favoriser son apprentissage dans l’utilisation des yeux, leur rôle dans les déficits de rotation cervicale étant primordial.

• Je suis installé à plat sur une surface ferme (tapis d’éveil, part). Mes jouets sont disposés autour de moi • J’aime découvrir par moi-même • J’aime être avec vous Si j’ai tendance à tourner la tête toujours du même côté quand je suis éveillé, attirez mon attention du côté opposé. Je ne suis pas dans une coque (sauf pour le transport) ni dans un pouf ou un cocon car je ne bouge pas librement.

Figure 3 : Extrait de la plaquette « Protégez-moi ! Les règles d’or de ma première année »

→ Passage du dos au latérocubitus • Le transfert que vous réalisez à l’aide du bas du corps (bassin ou membres inférieurs) est-il harmonieux des 2 côtés ? Tout en le stimulant, la tête et le bras sont censés suivre lentement le mouvement, avec la possibilité d’aider un peu le passage du bras. → Position sur le ventre Soyez prudent avec la position ventrale si vous avez déjà repéré que la mobilité est réduite car la position liée à l’action de la pesanteur pourrait créer des douleurs. • Il est possible de voir dès J2 ou J3 si l’enfant est confortable avec la position ventrale de façon symétrique. Les parents peuvent l’avoir remarqué spontanément lors de l’habillage ou des changes qui sont des moments très importants. • Sur le ventre, repérez si l’enfant tient sa tête

au moins quelques secondes dès la naissance, puis de plus en plus ensuite. • Un peu plus tard, l’enfant tient mieux sa tête relevée. Testez alors s’il peut tourner spontanément la tête à droite et à gauche. Placez un soutien sternal éventuellement pour aider l’enfant à garder la position le temps nécessaire.

B. Accompagner Il ressort des études que les conseils doivent être prodigués aux parents surtout pendant le premier mois de vie, en s’adressant à tous les parents et non pas seulement à une population à risque. Ces conseils, non coûteux et faciles à transmettre lors des séances de rééducation ou directement lors du séjour à la maternité ou en pédiatrie, permettent de réduire les conséquences des attitudes vicieuses des premières semaines{6,7}. La stimulation est indispensable

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Ces conseils concernent 2 axes : 1. Limiter le temps que passe l’enfant dans les systèmes préformés (sauf pour le transport). 2. Accompagner les parents vers une stimulation adaptée de leur enfant et une découverte de sa motricité (changements de positions, temps d’éveil...). Ce travail d’accompagnement n’est pas facile, ni inné surtout pour nous, kinésithérapeutes, puisque lors de la formation initiale, l’éducation thérapeutique n’est pas réellement une priorité. Il est parfois nécessaire de repenser la façon dont nous travaillons quotidiennement, notamment dans le questionnement suivant : « quel est l’impact de ce que je dis ou fais avec l’enfant ? ». Le temps passé en séance est très limité en comparaison du temps que l’enfant passe avec ses parents. D’où cette réflexion qui mène à penser que le plus important lors des séances de rééducation n’est peut-être pas ce que je fais avec l’enfant, mais comment je suis avec les parents, le passage du savoir-faire au savoir-être. Savoir « perdre du temps » pour connaître ce que fait vraiment le parent au quotidien{8} en gardant en mémoire que le rôle fondamental n’est pas celui du soignant, quel qu’il soit, mais bien celui des parents c’est-à-dire comment ils arriveront à être présents auprès de leur enfant de la meilleure façon qui soit pour l’aider dans ses difficultés à chaque moment, de façon ludique et simple. Il existe des plaquettes de prévention pour les parents afin de les sensibiliser à l’importance de la motricité libre{10} qui peuvent être à disposition dans les salles d’attente ou les livrets d’accueil par exemple. Ces supports doivent être agréables à parcourir, illustrés, en privilégiant ce que le parent peut faire de positif, plutôt que d’expliquer ce qu’il ne doit pas faire. La plaquette « Protégez-moi ! Les règles d’or de ma première année »{9} est par exemple très bien réalisée (extrait « Pour faciliter mes mouvements » de la plaquette en figure 3). Les conseils : → Surtout le premier mois de vie →P our tous les parents, pas seulement les parents d’enfants à risques → Lors du sommeil • « Dodo sur le dos » est le message officiel. Cependant, certains médecins et professionnels de la petite enfance prennent du recul vis-à-vis de cette consigne{14} et modèrent leur propos en préconisant un couché dorsal asymétrique moins écrasant pour un bébé soumis à l’inexorable pesanteur contre laquelle il n’est pas armé pour lutter les premiers temps. • Varier la position de la tête lors de l’endormissement. • Changer de position les jouets lorsqu’ils sont attachés sur le lit (les attacher éventuellement sur l’extérieur du lit).

…mais réversibles facilement en quelques séances… • S’il y a un mobile, le positionner assez bas, à hauteur du nombril. • Installer le lit en fonction de la porte d’entrée pour que le bébé soit stimulé du côté où il peine à tourner la tête. → Lors des phases d’éveil • Le stimuler pour qu’il tourne la tête des 2 cotés (hochet…). • Limiter le temps passé sur le dos. • Accompagnez votre bébé pour jouer sur le côté en vous allongeant à côté de lui (aidez-le en donnant un appui asymétrique sur le bassin si nécessaire).

Américains ont compris l’importance de cette position dans le développement moteur, et en font la promotion sous forme d’affiche{15}.

• Le plat ventre est à stimuler le plus souvent possible, de façon passagère au début (quelques secondes à 1 ou 2 minutes) puis parallèlement à l’acquisition de sa musculature, vous pourrez prolonger les temps sur le ventre ou « tummy time ». En effet, les

• Placez votre enfant en travers de votre cuisse lorsque vous êtes assis à terre, ses genoux au sol et son buste et avant-bras reposant sur votre cuisse. Il explore alors une position d’enroulement qui lui permet de regrouper ses ceintures en s’affranchissant de la gravité

et sans solliciter l’extension globale. • Positionnez votre enfant dos contre votre thorax afin qu’il puisse fixer un objet devant vous. Lorsque son regard est accroché sur cet objet (ou une personne qui interagit sans se déplacer), tournez lentement : l’enfant essaie de garder le contact visuel et sollicite ainsi la tête du côté qui vous intéresse.

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Thérapie manuelle des fascias Musculo-squelettique, crânio-facial, viscéral et vasculaire Domaines spécifiques : douleurs myofasciales ; stress vasculaire ; fascia-neurodynamique ; fascia-pédiatrie

Cycle pour ostéopathes Pédagogie perceptive Somato-psychopédagogie Education thérapeutique du patient malade chronique Responsable pédagogique : Christian Courraud 07-50-44-56-69 - info.tmgconcept@gmail.com - www.tmgconcept.info Certaines de nos formations bénéficient d’une prise en charge FIFPL Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

Le crâne du nouveau-né : prévention et repérage précoce / spécialités pédiatrie

Il arrive parfois au cabinet que le papa ou la maman me montrent comment ils aident leur enfant à évoluer. C’est le cas notamment des parents de Théo, 3 mois, qui vient depuis quelques séances, orienté par son pédiatre pour un torticolis postural. Lors de la 4e séance, le papa est venu avec la maman pour assister à la séance. Il est content de me montrer comment il joue avec son enfant pour le stimuler. Il témoigne que son enfant aime qu’il le tire, comme le pédiatre, par les bras de la position allongée sur le dos (test tiré assis), ce qu’il me montre. Ensuite il le prend sous les aisselles pour le faire sauter en position verticale afin qu’il pousse sur ses jambes, entraînant un certain état d’excitation et d’amusement. → Cette histoire est banale et n’a pas de conséquences, mais comment réagir face à ce dilemme : le papa est à la fois très content de vous montrer comme il s’investit et participe à sa façon à l’éveil de son fils et en même temps votre position de kinésithérapeute vous rappelle à quel point cet enfant de 3 mois aurait besoin de stimulations différentes : jouer au sol, s’amuser à toucher ses jouets en latérocubitus, passer un peu de temps sur le ventre, dégager ses bras, l’aider à se retourner d’un côté puis de l’autre… Une grande partie de la difficulté de notre travail réside en cette difficulté : comment accompagner les parents à jouer avec leur enfant pour le guider à son rythme vers une motricité où il trouvera son autonomie et son indépendance pour la suite{8}. Figure 4 : Petite histoire en cabinet libéral : la difficulté d’accompagner les parents

→ Les activités quotidiennes • Massez votre nouveau-né en position plat ventre lui sera vite très agréable. Laissez le regroupé en position « grenouille » dans les premières semaines s’il est spontanément dans cette position. Lors du massage il n’est pas rare que l’enfant se détende et qu’il étende ses jambes jusqu’à être confortablement installé sur le ventre, à sucer son pouce éventuellement. • Alternez les positions d’allaitement et/ou pour lui donner le biberon. • Portez votre bébé à l’aide de portes bébés physiologiques ou d’écharpes de portage l’aidera à développer sa motricité. Les installations devront cependant être rigoureuses et de préférence apprises par un professionnel formé. • De façon générale (sauf pour les temps de transport) : laissez votre bébé libre de ses mouvements : bouger la tête, les bras, les jambes… Limitez tout ce qui entrave ses mouvements en lui maintenant la tête comme dans les systèmes préformés (transat, maxy cosy, bumbo…). • Le siège auto ne devrait servir qu’en auto ! Tout ce travail d’accompagnement, que ce soit avec les parents ou pour échanger avec les collègues, nécessite des habilités en pédagogie et communication. Il est possible de développer nos compétences en filmant nos séances, en se formant à la pédagogie et communication, en réalisant des mises en situations concrètes en groupes par exemple. L’encadré de la figure 4 illustre à travers une petite histoire, les difficultés que nous pouvons rencontrer lors de séances en cabinet.

Les séances doivent rester un plaisir pour l’enfant.

C. Rééduquer Un trouble positionnel de type torticolis postural ou d’une attitude vicieuse doit rester une anomalie transitoire qui aura tendance à être résolutive sans nécessiter de prise en charge à long terme. La prévention est donc le premier acte. Si ce trouble est repéré à temps, quelques conseils suffiront et la rééducation n’aura pas lieu d’exister. Cependant, lorsque l’enfant est orienté à partir de 4 à 6 semaines, des lésions secondaires sont déjà visibles, mais réversibles facilement en quelques séances où le kinésithérapeute pourra mettre en place avec l’enfant des jeux favorisant sa motricité. Les séances doivent rester un plaisir pour l’enfant. Dans cette optique, la première séance pose le cadre, tant envers les parents qu’envers l’enfant. Il est important de savoir prendre le temps nécessaire pour créer un lien de confiance. Pour la suite, les techniques utilisées seront surtout globales et tournées vers la motricité plus qu’analytiques pour ce type de trouble transitoire. Voici quelques pistes, non exhaustives, pour vous permettre de mettre en place les premières séances à votre cabinet. Adaptez toujours les techniques aux capacités motrices de l’enfant, sans chercher à aller trop vite{8, 11, 12}.

38 Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

→ L’accueil et le bilan • Observez sans intervenir au maximum, au début, pour laisser les parents prendre leurs marques. Il arrive parfois que la première séance se passe sans que je m’occupe directement de l’enfant et qu’il reste dans les bras du parent. • Déshabillage et changements de position : profitez de ces moments pour en faire partie intégrante de vos séances et transmettre aux parents des façons de faire qui stimulent l’enfant en même temps. Dans une journée, si à chaque change les parents jouent avec l’enfant pour le stimuler, le bénéfice est énorme et la récupération sera très rapide.

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Le crâne du nouveau-né : prévention et repérage précoce / spécialités pédiatrie

• Prenez des informations sur les habitudes de la vie quotidienne : coque de transport que pour le transport ? Installation à la maison, fréquence d’utilisation de préformés, temps passé chez la nourrice, angoisses des parents… • Pour l’établissement de votre bilan sensorimoteur, restez zen en évitant de hacher les séances avec des prises de notes incessantes. Il sera plus efficace de finir la séance un peu plus tôt pour prendre le temps de rédiger au calme après. → Mettre en place des jeux d’éveil • Des « challenges » pour les parents du style : « lors du change, amusez-vous à faire passer votre enfant sur les 4 faces » ; « quand vous déshabillez votre enfant, essayer de ne pas lui décoller la tête ». • Jouer au sol en s’allongeant à côté de l’enfant, vous serez à la même hauteur, tout change dans vos interactions avec lui.

Figure 5 : Position plat ventre avec léger maintien sternal possible

Figure 6 : Accompagnement d’une maman qui joue avec son enfant sur le côté

40 Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

• Installer l’enfant à chaque séance sur le ventre, avec un maintien sternal éventuellement au début {figure 5}. Même si le temps ventral est court, c’est l’occasion de parler avec les parents de cette position si importante pour le développement moteur à venir de leur enfant.

Figure 7 : Différentes façons de porter le bébé dans les bras

• Favoriser le latérocubitus en aidant l’enfant avec une main au bassin ou avec les membres inférieurs {figure 6}. • Jouer au baby yoga ou baby gym en favorisant l’enroulement du bassin et les stimulations à droite et à gauche. → Quelques exercices de rééducation • Pendant que la maman joue avec le bébé sur le côté, mobilisez le corps du bébé à partir du bassin ou des jambes pour le faire revenir progressivement sur le dos avec la tête qui reste sur le côté, intéressé par les interactions avec la mère. • Technique passive à partir du bassin : bébé sur le dos, cherchez la souplesse et la symétrie

en menant le corps vers le côté et laissez la tête s’adapter au mouvement. • Technique passive à partir de la tête : plus rare dans le cas de troubles bénins, il peut cependant arriver de poser nos mains en berceau occipital et d’attendre que le bébé se détende. De légers changements d’appuis permettent d’accompagner progressivement le mouvement de rotation recherché. → Initier les parents • Leur apporter des ouvertures vers d’autres façons de faire ou sur des techniques qu’ils ne connaissent pas personnellement : > initiation aux massages, > portage en écharpe,

> réflexologie plantaire pour les bébés. → Les accompagner dans les différentes façons de porter le bébé dans les bras, dans les 2 sens, à plat ventre sur l’avant-bras, bras droit, bras gauche, en position bouddha… {figure 7}. Toutes ces techniques de traitement global reposent sur 3 points{13} : 1. Obtenir une mobilité cervicale symétrique. 2. Eviter l’installation de postures vicieuses qui entraînent une déformation osseuse. 3. Accompagner l’éveil moteur.

Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

Le crâne du nouveau-né : prévention et repérage précoce / spécialités pédiatrie

Conclusion Le travail des kinésithérapeutes dans le traitement des attitudes vicieuses ou torticolis posturaux est la prévention systématique lors des premières semaines, qui permettra de prévenir et d’éviter tant que possible la déformation crânienne. Cela passe par des échanges avec les parents, mais aussi avec les autres professionnels de la petite enfance pour les sensibiliser à cet aspect de prévention précoce. Cette démarche demande donc d’être sensible aux questions de pédagogie et communication pour accompagner l’éventuel changement de comportement qui permettra aux parents de passer de petits moments avec leur enfant en le stimulant tout en jouant. En maternité ou en cabinet, les interactions que nous aurons avec les parents seront primordiales puisque ce sont eux qui auront la place fondamentale.

L’enjeu est de taille puisque ces anomalies transitoires, repérées à temps et bien accompagnées, peuvent épargner au bébé d’avoir à suivre des séances de rééducation. L’objectif principal est donc bien de laisser l’enfant évoluer librement en l’accompagnant vers une motricité symétrique et harmonieuse… qui nécessite parfois un petit coup de pouce ! Bibliographie

1 • ARGENTA L.C. I DAVVID L.R. I WILSON J.A. I BELL W.O. I « an increase in infant cranial deformity with supine sleeping position », J. Craniofac Surg, 1996 ; 7 : 5-11

8 • GAMBET I. I DORET B. I « Rééducation des attitudes préférentielles et des déformations crâniennes », Profession kiné ; septembre 2016 ; 33-36 9 • Plaquette d’information « Protégez Moi ! Les règles d’or de ma première année » CHU Montpellier

2 • KANE A. I MITCHELL L.E. I CRAVEN K.P. I MARSJ J.L. I « Observations on a recent increase in plagiocephaly without synoseosis » Pediatrics, 1996 : 97 : 877-85

10 • PIKLER E. I « Se mouvoir en liberté dès le premier âge », Presse Universitaire de France ; janvier 1970, 186p.

3 • KANE B.E. I MOON R.Y. I SACHS H.C. I OTTOLINI M.C. I « Effects of sleep position on infant motor development », Pediatrics, 1998 ; 102 : 1135-40

11 • FORESTIER M. I De la naissance aux premiers pas Accompagner l’enfant dans ses découvertes motrices, Eres ; 2011 ; 279p

4 • PIN T. I ELDRIDGE B. I GALEA M.P. I « A review of the effects of sleep position, play position, and equipment use on motor denelopment in infants », Dev. Me. Child Neurol., 2007 ; 49 : 858-67

12 • FORESTIER M. I « Rééducation motrice du bébé de la naissance aux premiers pas », Profession kiné ; juin 2014 ; 12-16

5 • CANAVESE F. I ROUSSET M. I « Le torticolis congénital », Service de chirurgie infantile, CHU Estaing Clermont-Ferrand, 2014 6 • CAVALIER A. I PICAUD J.-C. I « Prévention de la plagiocéphalie posturale », Ed. Elsevier Masson, Archives de Pédiatrie Volume 15, Supplément 1, Juin 2008, Pages S20-S23 7 • CAVALIER A. I PICOT MC. I ARTIAGA C. I MAZURIER E. I AMILHAU M.O. I FROYE E. I CAPTIER G. I PICAUD JC. I « Prevention of deformational plagiocephaly in neonates ». Early Hum Dev. 2011 Aug;87(8) : 537-43

13 • CAPTIER G. I « Torticolis et déformations crâniennes : mise au point », Médecine et enfance, avril 2013 ; 101-106 14 • DE GASQUET B. I MARCK T. I Mon bébé n’aura pas la tête plate prévenir et traiter la plagiocéphalie, *Albin Michel ; 2015 ; 280p 15 • « The magic of tummy time », http://www.babybegin.com/pediatric-therapy/ tummy-time/

Autres références 1 • ARGENTA L.C. I DAVVID L.R. I WILSON J.A. I BELL W.O. I « an increase in infant cranial deformity with supine sleeping position », J. Craniofac Surg, 1996 ; 7 : 5-11 • CAVALIER A. I PICOT M.C. I ARTIAGA C. et al. I « Prevention of deformational plagiocephaly in neonates », Early Hum. Dev., 2011 ; 87 : 537-43. • CAVALIER A. et al. I « Is it possible to prevent deformational plagiocephaly ? », Acta Paediatrica, 2007 ; 96 (suppl. 456) : 192. • PEYTOU P. I MOULIES D. I « Torticolis de plus de 48 heures. Pas à pas. Arch Pediatr. 2008 ; 15 • FRANCOIS M. I « Que faire devant un torticolis ? » Arch Pediatr. 2013 ; 20:22-3

42 Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

• DI ROCCO F. I « Déformation crânienne du nourrisson », Neurochirurgie Pédiatrique Hôpital Necker-enfants Malades, Paris, 2010 • POMMEROL P. I CAPTIER G. I Thérapie manuelle : diagnostic d’un torticolis chez le nourrisson », Kiné Scientifique n°538 ; déc 2012 ; 48-52 • POMMEROL P. I CAPTIER G. I « Traitement kinésithérapique de torticolis du nourrisson, nouvelle approche », Kiné scientifique n° 539 ; janvier 2013 ; 44-50 • GAMBET I. I DORET B. I « Déformations crâniennes et attitudes préférentielles chez les tout-petits », Profession kiné ; juin 2016 ; 32-34 • MEUNIER I. I SOULIER E. I « Signes d’alerte et identification des anomalies motrices de l’enfant en début de vie », Kinésithérapie Scientifique ; 2014 ; 558 :13-20

Dr Pierre-Marie GAGEY, Médecin Posturologue

ABC de la stabilométrie 3e partie

spécialités posturologie

Fin de notre série sur la stabilométrie, vous aurez alors des éléments pour acheter votre plateforme.

Plusieurs facteurs rentrent aussi en considération dans la stabilométrie comme la ventilation, la vision, l’intégration sensorielle, etc. Tous ces sujets vont être développés dans cet article.

1. La ventilation La ventilation pulmonaire mobilise des masses corporelles non négligeables et pourtant ces mouvements de masses n'apparaissent pas sur les enregistrements bruts du centre de pression{1}, et pas davantage sur les analyses fréquentielles de ce signal{2}. Douze mouvements ventilatoires par minute, cela représente un rythme autour de 0,2 Hz, or on ne voit rien apparaître à cette fréquence-là sur les transformées de Fourier du signal de sujets normaux {figure 1}. Par contre au cours de certaines pathologies, comme des tumeurs cérébrales{3}, des lombalgies{4} {figure 1}, des névrites vestibulaires{5}, on voit apparaître le rythme ventilatoire, soit sur le signal brut, soit sur les FFT sous forme d'un pic d'amplitude autour de 0,2 Hz. La surveillance de ce rythme ventilatoire à 0,2 Hz a d'abord été assurée par la recherche d'un pic d'amplitude à la fréquence 0,2 Hz {figure 2}. Mais la lecture assurée de ces pics n'est pas

Figure 1 : Médiane et centile 90 du spectre d'amplitude de 90 sujets normaux et de 48 lombalgiques{6}.

toujours possible, de plus cette technique ne fournit pas des chiffres pour faire des statistiques. Un autre mode de surveillance a été mis au point, qui consiste simplement à

Figure 2 : Pic d'amplitude à la fréquence 0,2 Hz

comparer l'amplitude des oscillations de posture dans la bande de fréquence 0,2 Hz à leur amplitude dans le reste de la bande de fréquence posturale :

{1} G urfinkel V.S. (1973) On two types of static disturbances in patients with local lesions of the brain, Agressologie, 14, D, 65-72 {2} G agey P.M. Gentaz R., Guillamon J.L. (1986) L'examen postural du lombalgique. Revue de Médecine du Travail, 13, 2 : 48-50. {3}Gurfinkel V.S. (1973) On two types of static disturbances in patients with local lesions of the brain, Agressologie, 14, D, 65-72 {4}Gagey P.M. Gentaz R., Guillamon J.L. (1986) L'examen postural du lombalgique. Revue de Médecine du Travail, 13, 2 : 48-50. {5}Gagey P.M. Toupet M. (1997) Le rythme ventilatoire apparaît sur les stabilogrammes en cas de pathologie du système vestibulaire ou proprioceptif. in Lacour M., Gagey PM, Weber B. (Eds) Posture et Environnement. Sauramps, Montpellier, 11-28. {6}Gagey P.M. (1986) Postural disorders among workers on building sites. In: Bles W., Brandt Th. Disorders of Posture and Gait. Elsevier, Amsterdam: 253-268.

44 Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

C'est le paramètre d'amplitude normalisée dans la bande 0,2 Hz : ANØ2 X ou Y{7}, dont voici la formule mathématique {figure 2}. On connaît les valeurs de référence de ce paramètre : → ANØ2X en YO : 11,4%±7 en YF : 16,6%±10,4 → ANØ2Y en YO : 8,4%±4,9 en YF : 14,6%±8

T.E.C.A.R.

On connaît aussi les limites de confiance à 95% de la répétabilité: → ANØ2X en YO ±18%, en YF ± 22% → ANØ2Y en YO ±11% en YF ± 20% a. Faux positifs Une seule oscillation posturale de très grande amplitude, autour de 0,2 Hz, peut engendrer un pic d'amplitude sur la FFT ainsi qu'une valeur anormale du paramètre ANØ2 (X ou Y) {figure 3}. Il est possible de déjouer ce type de faux positif en faisant une analyse en ondelettes du signal, ou plus simplement en vérifiant sur les stabilogrammes qu'il n'y a pas d'oscillation de grande amplitude qui s'étende sur cinq secondes (1/5 = 0,2).

ÉVOLUTION ET RÉSU LTAT IM M ÉDIAT

Justesse du geste et activation du mouvement cellulaire

Figure 3 : Faux positif Sur le stabilogramme (tracé inférieur) apparaît, à la quinzième seconde, une oscillation de grande amplitude dont la période de 5 secondes est difficile à apprécier car les deux parties de l'oscillation sont de formes très différentes. Sur la FFT (tracé supérieur) apparaît un pic d'amplitude très net, autour de 0,2 Hz. Sur les ondelettes (tracé central) on voit à la quinzième seconde (abscisses) et dans la bande de fréquence 0,2 Hz (ordonnées), une tache rouge circonscrite qui indique une amplitude particulièrement importante dans cette bande de fréquence et à cet instant-là{8}. [La figure est reprise à partir de l'article cité]

b. Interprétation : Une interprétation possible de cette apparition du rythme ventilatoire dans les analyses du signal stabilométrique suppose que chez le sujet normal il existe une astuce de construction mécanique de la cage thoracique qui a pour effet d'annuler les transferts de charge dus à la ventilation{9}. Le fonctionnement de ce mécanisme « Respistatique » serait bloqué par une hypertonie ou une asymétrie tonique des muscles paravertébraux. En pratique clinique cette présence du rythme ventilatoire s'accompagne pratiquement toujours d'anomalies toniques des muscles paravertébraux.

{7} G agey P.M. Toupet M. (1998) L’amplitude des oscillations posturales dans la bande de fréquence 0,2 Hertz : Étude chez le sujet normal. in Lacour M. (Ed) Posture et Équilibre. Sauramps, Montpellier, 155-166.

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Gestion de la douleur et récupération du mouvement • Onde sinusoïdale pure et non variable • 7 fréquences différentes pour des niveaux de profondeurs tissulaires ciblés

{8} L acour M, Bernard-Demanzeb L, Dumitrescu M. Posture control, aging, and attention resources: Models and posture-analysis methods.Clinical Neurophysiology (2008) 38, 411—421

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{9} T ardy D. (2013) Biomécanique, Posturologie: Le bon sens de la Médecine. Ed. Tardy, Le Vaneau

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18/07/2017 09:20

ABC de la stabilométrie (3e partie) / spécialités Posturologie

2. Le poids de la vision Rien de plus simple, a priori, que de mesurer le poids de la vision dans le contrôle postural lorsqu'on possède une plateforme informatisée, il suffit de comparer la stabilité du sujet en situations yeux ouverts et yeux fermés, par exemple en faisant une simple division{10}, comme dans le « Quotient du Romberg » [QR] : QR = 100 * (Surface[YF] / Surface[YO]) →S urface[YF] : Surface de l'ellipse de confiance contenant 90% des positions échantillonnées de centre de pression, en situation yeux fermés. →S urface[YO] : Surface de l'ellipse de confiance contenant 90% des positions échantillonnées de centre de pression, en situation yeux ouverts.

Figure 4 : Histogramme du Quotient du Romberg de 182 névrites vestibulaires.

qui consiste à réduire ou supprimer les informations fournies par cette entrée. On enregistre le sujet les yeux ouverts et fermés, sur sol dur et sur sol mou, etc.

Si la Surface [YF] est la même que la Surface [YO] alors le QR = 100 et on trouve là un argument tout simple pour penser qu'il y a un problème du côté de la vision dans le contrôle postural, puisqu'apparemment elle ne sert à rien!

Dans ces conditions la meilleure manière de procéder nous semble d'enregistrer au départ le sujet tel qu'il arrive, avec toutes ses prothèses, puis de les supprimer progressivement une à une, pour finir par les manipulations que l'interrogatoire aura suggérées. L'ordre de ces manipulations doit être respecté lorsqu'on les répète, car on travaille sur un système dynamique non linéaire où ce qui se passe à l'instant t, dépend en partie de ce qui s'est passé à l'instant t-1.

Cette simplicité est trompeuse !... Si trompeuse que le quotient du Romberg est devenu la meilleure présentation des pièges de la stabilométrie ! Choisir la précision de la stabilité comme critère du poids de la vision dans le contrôle postural est évidemment une solution de facilité puisque nous avons des chiffres qu'il suffit de diviser... Mais la vision agit sur bien d'autres aspects de la posture et en particulier sur les asymétries de la posture orthostatique, qu'elle cristallise. De plus, la « vision » comporte un nombre considérable de facettes, c'est un mot fourre-tout de même que le mot « contrôle postural », donc on ne sait pas très bien de quoi on parle lorsqu'on évoque le « Poids de la vision » dans le « Contrôle postural »..! Mais le piège le plus grossier est le risque de penser à un problème visuel en présence d'un Quotient du Romberg égal ou inférieur à 100. Car les névrites vestibulaires, par exemple, peuvent manifester un QR inférieur à 100{11} {figure 4}. La « vision » de ces névrites vestibulaires n'était pas du tout en question, ce qui faisait problème c'est l'intégration des informations visuelles dans le contrôle postural car l'information visuelle n'a aucun sens postural sans information vestibulaire : le glissement de l'image sur la rétine peut être dû à un mouvement corporel, postural, mais il peut aussi être dû à un mouvement de l'environnement, sans que la rétine puisse le signaler {figure 5}. Cette nécessité de tenir compte de l'intégration sensorielle pour interpréter toutes nos observations stabilométriques, mais aussi cliniques, compliquent singulièrement la tâche du thérapeute,

Choisir la précision de la stabilité comme critère du poids de la vision dans le contrôle postural est évidemment une solution de facilité…

Cette série de manipulations pose un problème d'interprétation des résultats devant la masse de données qu'ils peuvent représenter, à chaque manipulation correspond neuf paramètres selon l'accord de Normes 13. Pour résoudre ce problème facilement et rapidement nous utilisons une mise en tableau synoptique des résultats {figure 6}.

Figure 5 : Ambiguïté du signal de glissement rétinien. Le glissement de l'image sur la rétine peut être dû à un mouvement du corps, ou seulement à un mouvement de l'œil ou encore à un mouvement de l'environnement. Ce glissement n'a donc aucun sens postural à lui tout seul, il doit être intégré aux autres informations posturales.

à telle enseigne qu'il n'est pas rare de rencontrer des posturologues, et même des enseignants de posturologie, qui scotomisent cette nécessité pour se simplifier la tâche...

3. L'intégration sensorielle Pour étudier la qualité de l'intégration sensorielle des informations fournies par une entrée du système postural, comme pour étudier le fonctionnement de cette entrée nous ne disposons que d'un seul type de manipulation

{10} N jiokiktjien C., Van Parys J.A.P. (1976) Romberg's sign expressed in a quotient. II Pathology. Agressologie, 17, D: 19-24 {11} Gagey P.M. Toupet M. (1991) Orthostatic postural control in vestibular neuritis. A stabilometric analysis. Ann. Otol. (St Louis), 100, 12: 971-975.

46 Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

Figure 6 : Exemple de tableau synoptique des résultats.

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ABC de la stabilométrie (3e partie) / spécialités Posturologie

Il n'est pas possible d'utiliser cette proposition de Ferrey pour parler du rôle de l'anxiété dans une pathologie qui s'accompagne d'intercorrélations sinusoïdales, comme la dyslexie{18} par exemple. Mais on ne peut pas non plus ne pas y penser...

On indique simplement par une tache rouge si le paramètre est normal ou non. On peut constater l'intérêt de cette méthode sur la {figure 7}. Il s'agit d'un patient vu à l'Institut de Posturologie qui présente toutes les caractéristiques des problèmes d'intégration sensorielle décrites par R. Kohen-Raz{12} [1] chez les autistes : moins il y a d'informations à intégrer, mieux le sujet se comporte.

La prise en charge volontaire de la respiration, par exemple chez les sportifs en fin de course d'endurance, peut entraîner l'apparition d'intercorrélations de type sinusoïdale{19}.

Figure 8 : Intercorrélation d'un sujet normal enregistré au repos

5. Troubles de la personnalité Les patients qui présentent des troubles de la personnalité n'ont pas de raisons particulières pour consulter un posturologue mais, s'ils consultent, leur comportement particulier peut étonner, voire déstabiliser un clinicien non averti. Première raison d'en parler. Plus intéressante est l'absence d'intercorrélations sinusoïdales sur les enregistrements de ces patients dont on ne peut pas nier qu'ils cherchent à attirer l'attention, de manière

Figure 9 : Intercorrélation d'un sujet normal enregistré au repos

Figure 7 : Problème d'intégration sensorielle du type « Autiste »

4. Contrôle cortical ? Dès le début de la stabilométrie, il a été remarqué que les oscillations posturales Droite-Gauche et Avant-Arrière, jouissaient d'une certaine indépendance{13}{14}, la fonction d'intercorrélation entre les mouvements du centre de pression dans ces deux directions est stochastique, elle ne montre aucune corrélation, chez le sujet normal, enregistré en situation debout au repos {figure 8}. Par contre si le sujet normal simule une grande instabilité en réalisant régulièrement des oscillations de grande amplitude, alors on observe à l'analyse du signal une fonction d'intercorrélation remarquablement sinusoïdale {figure 9}. De cette constatation est née l'idée que la présence d'une intercorrélation sinusoïdale est le signe d'une prise en charge corticale du contrôle postural. Idée totalement injustifiée car elle laisse supposer que le cortex ne participe pas au contrôle postural normal, ce qui est loin d'être prouvé et même sans doute faux. Nous avons rencontré ces intercorrélations sinusoïdales avec une grande fréquence dans la sous-population des syndromes post-commotionnels

Figure 10 : Histogramme des surfaces de statokinésigrammes de syndromes post-commotionnels. La courbe de Gauss à gauche rappelle la distribution du paramètre dans une population normale. La courbe de Gauss à droite rassemble la sous-population des syndromes post-commotionnels dont la surface est supérieure à 2 000 mm2.

Figure 11 : Quatre enregistrements dans quatre situations différentes La dispersion massive des positions successives échantillonnées du centre de pression manifeste la tendance de cette patiente à attirer l'attention. (Documents communiqués par Laure Le Grand des Cloizeaux)

qui présentent des surfaces de statokinésigrammes supérieures à 2 000 mm2 {figure 10} {15}. Devant cette association de plaintes de sensations vertigineuses, de très grandes surfaces et d'intercorrélations sinusoïdales, l'hypothèse de simulateurs éventuels au sein de cette sous-population a été soulevée. Mais Guidetti a montré, en médecine légale, qu'on ne pouvait pas se servir de la présence d'une intercorrélation sinusoïdale pour dépister des simulateurs{16}. Ferrey voit dans ces intercorrélations sinusoïdales une manifestation possible de l'angoisse{17}, selon cet enchaînement : l'angoisse pousse le sujet à prendre en charge consciemment son contrôle postural, donc à augmenter l'amplitude de ses oscillations posturales pour mieux les percevoir.

{12} Kohen-Raz R. (1986) Learning disabilities and Postural control. Freund Publ. House, suite 500, Chesham House, 150 Regent Street, London W1R 5FA {13} A ggashyan R.V. (1972) On spectral and correlation characteristics of human stabilograms. Agressologie, 13, D: 63-69

48 Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

Figure 12 : Intercorrélations des quatre enregistrements de la figure 11. On ne constate aucune tendance vers une sinusoïde.

parfois dramatique comme chez cette histrionique {figures 11 - 12}. Ce fait souligne que l'intercorrélation sinusoïdale suppose une certaine forme de prise en charge volontaire des oscillations de posture que nous avons soulignée comme « réalisant régulièrement des oscillations de grande amplitude ». Une prise en charge plus

ou moins consciente des oscillations posturales, mais irrégulière, ne peut pas donner un tracé sinusoïdal de la fonction d'intercorrélation.

6. Acheter une plateforme Un clinicien posturologue ne peut pas imaginer acheter une plateforme qui ne soit pas normalisée ! Il faut savoir qu'aucune association, aucun laboratoire, même spécialisé en métrologie, ne peut délivrer un certificat attestant qu'une chaîne de mesure est conforme aux prescriptions d'un cahier des charges décrivant cette chaîne. Seul le constructeur peut délivrer, sous son entière responsabilité, un certificat de conformité au cahier des charges édité par l'instance de

normalisation (indépendamment de toutes autres actions nécessaires de certification « CE Médical »).

La définition mathématique des paramètres stabilométriques de Normes13 est discutée sur le forum de stabilométrie clinique{20}.

Des enregistrements sur plateforme normalisée, dans les conditions normalisées, doivent donner des valeurs de paramètres utilisables pour situer le sujet au sein des distributions statistiques des paramètres retenus par la normalisation et présentés dans cet abécédaire. Il est prévu de fournir à tous les cliniciens qui le souhaitent une petite banque de données d'enregistrements normalisés qui permettront de vérifier que le logiciel de la chaîne de mesure qu'ils ont achetée fournit bien les bonnes valeurs des paramètres stabilométriques retenus par Normes13.

Le cahier des charges de la plateforme de stabilométrie clinique normalisée « ADAP-NORMES13 » a été publié par Manual Therapy, Posturology and Rehabilitation Journal{21}. L'histoire de ces normes « LATINES » de stabilométrie clinique mérite d'être connue{22} Les conditions normalisées pour réaliser les enregistrements ne sont publiées pour le moment que sur le forum de stabilométrie clinique{23}, mais leur publication par Manual Therapy, Posturology and Rehabilitation Journal est prévue en principe pour 2017.

{14} K apteyn T.S. (1973) Afterthought about the physics and mechanics of postural sway. Agressologie, 14, C: 27-35 {15} G agey P.M. (1991) Non vestibular dizziness and static posturography, Acta Otorhinolaryngol. Belg., 45, 335-339 {16} G uidetti G. (1992) Valutazione medico-legale dei disturbi posturali. In Cesarani A., Alpini D. (Eds) Aspetti medico-legali dei disturbi dell’equilibrio. Bi & Gi, Verona : 163-178 {17} F errey G. (1995) Abord psychosomatique des traumatisés du crâne. Masson, Paris {18} R ecoules S, Gély A, Gagey PM (2015) Question on the cross-correlation function, XXIIIth ISPGR Congress, Séville 29/06-2/07-2015 {19} R ecoules S, Gély A, Gagey PM (2015) Question on the cross-correlation function, XXIIIth ISPGR Congress, Séville 29/06-2/07-2015 {20} h ttp://clinicalstabilometry.freeforums.org/index.php {21} G agey PM (2016) Specifications of the Clinical Stabilometry Platform « ADAP_Normes13 ». MTPRehabJournal, 14: 332-341 {22} h ttp://clinicalstabilometry.freeforums.org/historique-des-normes-internationales-history-of-internati-t104.html {23} h ttp://clinicalstabilometry.freeforums.org/conditions-de-l-enregistrement-t102.html

Conclusion Voilà ! Vous êtes maintenant armés grâce à cette série d’article pour mieux comprendre et analyser la pratique de la stabilométrie.

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Utiliser les ondes de choc est devenu assez courant dans les cabinets. L’utiliser dans la lutte contre la spasticité l’est moins.

Si les ondes de choc radiales sont communément utilisées pour plusieurs pathologies telles que : tendinite calcifiante de l'épaule, aponévrosite plantaire, tendinopathie calcanéenne, épicondylite, syndrome douloureux du grand trochanter, tenosynovite bicipitale primaire... Elles peuvent être utilisées également sur les points Trigger, dans les syndromes lombaires idiopathiques, le syndrome myofacial, les syndromes pseudoradiculaires.

Pression (MPa)

Densité d’Energie Positive Phase de compression > Propagation d’ondes de cisaillement dans le tissus

Durée

Le tout avec des effets antalgiques intéressants.

Densité d’Energie Totale

1. Types d’ondes de chocs Il existe plusieurs types d'ondes de choc thérapeutiques : →L es ondes de choc focalisées appliquées à l'appareil locomateur {TEOCf)*, →L es ondes de choc focalisées servant à casser les calculs renaux (LEOC)*, →L es ondes de choc radiales appliquées à l'appareil locomoteur, (TEOCr)*, celle qui nous intéressent ici.

Densité d’Energie Négative Phase de traction > Formation de bulles de cavitation

Graphique 1

*TEOC : Thérapie extracorporelle par ondes de choc ( f ) focale ( r ) radiale ; LEOC : Lithotripsie extracorporelle par ondes de choc focalisées

2. Principe Le principe des ondes de choc est simple, il s'agit d'une onde de pression acoustique qui traverse les tissus jusqu'à une profondeur de 40mm avec une énergie à 4 bar de 0.18mJ/mm2. Cette onde est composée de 2 phases, une phase de compression suivie d'une phase de dépression générant des bulles de cavitation. {Graphique 1}. Cette énergie est variable en fonction du diamètre de l'applicateur et est proportionnelle à la pression d'air délivrée à la pièce à main. Elle est aussi dépendante de la capacité du matériel à délivrer une énergie constante quelque-soit la fréquence {Graphique 2}.

Graphique 2 : Photographie à haute vitesse (dans l’eau dégazée) des bulles de cavitation consécutivement à la phase négative de la propagation d’ondes de choc radiales générées avec la pièce à main Swiss DolorClast® Radial (A, B) et la nouvelle pièce à main Swiss DolorClast® EVO BLUE (A1, B1), à une pression de 4 bar à 1 Hz (A, A1) et 15 Hz (B, B1)

52 Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

Intérêt des ondes de choc dans le traitement de la spasticité / spécialités ondes de choc

3. Étude La suite de l’article va nous amener à traiter 2 cas de patientes atteintes de pathologies neurologiques avec spasticité.

4. 1er Cas Nous avons appliqué les ondes de choc radiales pour leur effet antalgique sur le membre supérieur d'une de nos patientes de 70 ans atteinte d'une paralysie d'origine centrale.

Ce membre supérieur spastique, douloureux est difficile à mobiliser. Nous avons donc utilisé les paramètres suivants. Une application de : → 3500 coups → 2 bars → 15 hertz → Tête de 15 mm →C e traitement par TEOCr demande environ 10 minutes par application → Une fois par semaine

Notre objectif était clairement de diminuer la spasticité et la douleur pour faciliter le travail de kinésithérapie. Les résultats à la fin de l'application : non seulement la douleur s'est estompée - 3 points à l'EVA dès la première séance mais l'amplitude du mouvement a également doublé permettant une extension quasi complète du coude dès cette première séance. Le suivi est d’une séance par semaine d'ondes de choc radiales sur ce membre supérieur, avec une diminution significative de l'échelle d'Aschworth, et un gain d'amplitude qui perdure d'une séance à l'autre, l'extension ayant gagnée environ 50°.

Visuel 3 : équilibre sagittal

Objectifs Nous avions trois objectifs principaux dans cette nouvelle forme de prise en charge. → Diminuer les douleurs lombaires dues principalement à l'hyper-lordose provoquée par l'impossibilité d'équilibrer la statique du couple membres inférieurs pelvis, → Obtenir un appui plantaire satisfaisant pour conserver un périmètre de marche suffisant à une vie sociale correcte, → Utiliser l’effet nouveauté par ce changement radical de traitement. Eléments du bilan Radiographie en charge : paramètres de posture, paramètres pelviens {visuel 3}. Appuis plantaires et limites de stabilité {visuel 4}.

Le protocole suivant a été utilisé : • Une application sur la face antérieure de la cuisse quadriceps et sur le psoas iliaque. → 4000 coups → 3 bars → 16 hertz → Tête de 36 mm →C e traitement par TEOCr demande environ 12-13 minutes par application. → Deux fois par semaine

Analyse : Cette diminution de raideur est imputée à une diminution de tension des éléments conjonctifs périarticulaires, des éléments musculaires et de l'effet anti-spastique neurologique. Conclusion : la thérapie extracorporelle par ondes de choc radiales « TEOCr » est efficace dans le traitement de la spasticité sur les 2 secteurs suivants : iI diminue la douleur et donne un gain d'amplitude important.

5. 2e cas réalisé dans notre structure Traitement de la spasticité chez une patiente jeune (née en 1968) atteinte d'une paraplégie spastique familiale type SGP4 dite de « Strumphell Lorrain ». Après de multiples traitements médicaux, alcoolisation, injection de botox et kinésithérapique avec mobilisations, étirements, nous n'avions pas de résultats satisfaisants. Et surtout le moral de notre patiente s'effritait d'année en année voyant que son état commençait sérieusement à restreindre sa vie sociale.

Visuel 4 : Limites de stabilité (Résultats de l'ananlyse du 30/03/2017)

54 Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

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• Une application sur lva face interne de la cuisse, adducteurs et ischio-jambiers en débordant sur le genou. → 3000 coups → 2.5 bars → 16 hertz → Tête de 36 mm → Ce traitement par TEOCr demande environ 10-12 minutes par application → Deux fois par semaine

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Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

Intérêt des ondes de choc dans le traitement de la spasticité / spécialités ondes de choc

• Une application sur la face postérieure du membre inférieur, sur le tendon d'Achille et sur la totalité de l'aponévrose plantaire. → 6000 coups → 3 bars → 16 hertz → Tête de 36 mm → Ce traitement par TEOCr demande environ 15-18 minutes par application → Deux fois par semaine En plus de ces deux séances de TEOCr cette patiente réalisait toutes les semaines :

→u ne séance en piscine → une séance classique de kinésithérapie

Les résultats furent immédiats sur la douleur avec un gain de 3 points à l'EVA et le gain d'amplitude fut conséquent. Au bout de 8 séances le gain d'amplitude en abduction des membres inférieurs est passé de 20 cm à 40 cm (mesure prise en décubitus dorsal), distance entre les faces internes de chaque genou entre le début et la fin de la séance. La flexion dorsale de la cheville est passée d'une

position en flexion plantaire (-30°) irréductible en passif, à une flexion dorsale de 5° degrés permettant de retravailler en actif les releveurs du pied.

Analyse et conclusion : ce travail actif permet d'avoir une amplitude de 90° de flexion dorsale en position verticale statique ce qui est nécessaire pour la stabilité debout. Reste à obtenir ce travail des releveurs lors du déroulement du pas dans la marche. Et surtout, troisième point, une satisfaction de la patiente qui enfin constate une évolution de son état.

Conclusion Face à ces différents éléments utilisés en cabinet, nous pouvons appréhender l’efficacité de ces traitements dans des pathologies particulières. On peut donc voir plusieurs aspects positifs : gain d'amplitude, atténuation de la douleur (EVA) au niveau lombaire, diminution de l'échelle d'Aschworth, satisfaction du patient, confort de travail pour le praticien et bien sûr pour le patient pendant les séances de kinésithérapie. Contrairement aux idées reçues cette TEOCr n'est pas trop douloureuse et bien acceptée. Cette patiente est actuellement en centre de rééducation et nous attendons son retour pour contrôler la durabilité du traitement par TEOCr. Le protocole suivant sera de passer à une séance par semaine puis une tous les 15 jours. Que ces informations puissent susciter l'envie aux lecteurs d'utiliser la TEOCr sur la spasticité. Bibliographie • Échelle d'Aschworth modifiée HAS.

• Études cliniques et publications. www.ems-medical.com

• Bohannon RW. I Smith MB. I Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther 1987 ; 67 (2) : 206-7.

• Vidal X. I Morral A. I Costa L. I Tur M. I NeuroRehabilitation 2011; 29:413419. Pour les curieux : Front.Behav.Neurosci.doi: 10.3389/fnbeh.2015.00012

• Marque P. I Maupas E. I Boitard D. I Roques CF. I Evaluation clinique, analytique et fonctionnelle. In : La spasticite. Paris : Masson ; 2001 p. 33-41.

• Nicholas B. Angstman. I Maren C. Kiessling. I Hans-Georg Franck and Christoph Schmitz I Department of Neuroanatomy, LudwigMaximillians-University or Munich, Germany.

• Base de données PEDRo. www.PEDRo.org. au

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Isabelle Morin, nutritionniste et Blaise Dubois, physiothérapeute La Clinique Du Coureur

Le dogme des crampes musculaires à l’effort revisité

spécialités Kiné du sport

Longtemps, il a été véhiculé dans l’esprit populaire que les crampes musculaires à l’effort étaient reliées à des facteurs nutritionnels, mais qu’en est-il ?

Cette théorie a d’abord été suggérée il y a une centaine d’années et perdure encore aujourd’hui dans de nombreuses recommandations émises aux sportifs sans toutefois trouver de fondements solides dans la littérature actuelle. En fait, il est désormais bien admis que ni le statut en électrolytes, ni l’état d’hydratation, ni l’hyperthermie n’étaient des facteurs reliés au développement des crampes musculaires à l’effort. Il est donc temps de revoir les recommandations émises aux athlètes!

1. La théorie La théorie voulant que les crampes musculaires soient attribuables à un déficit en électrolytes ne date pas d’hier. Dès 1898, on retrouve des écrits associant la déplétion en sel et en liquide au développement de cette pathologie. À partir du milieu des années 1920, un professeur de l’université de Birmingham, le professeur K. Neville Moss, s’est intéressé aux crampes musculaires à l’effort (Moss, 1923). C’est en étudiant des mineurs travaillant dans un environnement très chaud qu’il a observé que ces derniers consommaient plus d’eau qu’ils n’en perdaient via leur transpiration. Il a aussi observé une concentration urinaire en chlorure plus faible que la normale chez un des mineurs qui était sujet aux crampes suite à un de ses quarts de travail. Sachant alors que la concentration en chlorure de la sueur est hypotonique par rapport à celle du plasma et que la transpiration tend à elle s eule à concentrer les chlorures dans le plasma, Moss conclu dès lors que l’apparition des crampes serait plutôt attribuable à une température ambiante élevée ainsi qu’à un « empoisonnement à l’eau » (le concept d’hyponatrémie n’étant pas encore défini à cette époque) qui aurait pour conséquence de

solution salée contenant 10 grammes de sel par gallon (3,79L) d’eau afin de prévenir l’apparition des crampes « de chaleur ».

…les crampes musculaires étaient principalement attribuables à un déficit en électrolytes,… diminuer les niveaux d’électrolytes plasmatiques à un seuil inférieur aux valeurs standards. Il recommande alors d’augmenter l’apport en sodium via l’alimentation et l’utilisation de

58 Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

Cette théorie a par la suite traversé l’Atlantique dans les années 1930 pour se retrouver dans une publication du Dr. John H. Talbot qui mentionnait alors que la chute des concentrations sériques de sodium et de chlorure, entraînée par la transpiration et une absence de remplacement adéquate durant l’effort, était le mécanisme principal du développement des crampes (Talbott, 1935). Ce faisant, les auteurs spéculaient que dans des conditions où il y avait une perte en sel et en eau occasionnée par la transpiration et que cette dernière était uniquement compensée par un apport en eau, les sujets risquaient de voir leur niveau d’électrolytes plasmatiques chuter à un seuil critique où les crampes musculaires étaient susceptibles de survenir.

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Le dogme des crampes musculaires à l’effort revisité / spécialités kiné du sport

D’autres études subséquentes ont également continué à clamer que les crampes musculaires étaient principalement attribuables à un déficit en électrolytes, sans toutefois fournir de données convaincantes pour étayer leurs argumentaires.

2. Y a-t-il de réels fondements scientifiques à cette théorie? En regard des évidences actuelles, nous constatons que la théorie initialement proposée ne tient pas la route.

Premièrement, les études démontrent que les athlètes performants dans un environnement froid peuvent également développer des crampes musculaires. Il n’y a d’ailleurs aucune évidence que les athlètes ayant développé des crampes musculaires présentaient une température corporelle plus élevée que leur homologue n’ayant pas développé de crampes. Ainsi, le terme crampes de chaleur initialement proposé est inapproprié.

…La théorie de la déshydratation ou du déséquilibre en électrolytes n’expliquent pas le développement des crampes musculaires… En regard du lien entre les crampes et la concentration en électrolytes, aucune étude ne démontre clairement que les athlètes souffrant de crampes ont des taux anormalement bas d’électrolytes. Au contraire, plusieurs études démontrent que les athlètes ayant développé des crampes lors d’épreuves d’endurance, telles qu’un Ironman ou une course d’ultra, présentaient des taux d’électrolytes similaires aux autres compétiteurs qui n’en développaient pas (Martin P Schwellnus, 2010 ; M P Schwellnus, 2004 ; Martin D. Hoffman, 2015). Il en va d’ailleurs de même avec le niveau d’hydratation. Les athlètes ayant développé des crampes musculaires à l’effort ne présentent pas de niveau de déshydratation plus important que leur homologue. Bien au contraire, il a été

démontré que plusieurs coureurs ou athlètes d’endurance pouvaient supporter des pertes de poids importantes durant leur épreuve, atteignant parfois jusqu’à 8-9% de perte par rapport au poids de départ, sans présenter de symptômes de crampes musculaires.

Autre fait intéressant par rapport à l’hydratation, lorsque des crampes surviennent chez un individu en raison d’une condition médicale causant une hyponatrémie, les crampes surviennent au repos et sont généralisées. Les crampes à l’effort affectent quant à elles seulement les groupes de muscles qui sont soumis à des contractions répétées et associées à la pratique de l’activité sportive. Il n’y a donc actuellement aucune explication valable permettant d’expliquer pourquoi un déficit généralisé en sodium pourrait occasionner une crampe musculaire localisée.

3. Causes réelles des crampes musculaires à l’effort La théorie de la déshydratation ou du déséquilibre en électrolytes n’expliquant pas le développement des crampes musculaires, le professeur Schwellnus a proposé en 1997 une hypothèse alternative : les crampes musculaires à l’effort seraient plutôt le résultat d’une altération du fonctionnement neuromusculaire (M. P. Schwellnus, 1997). Il s’agit encore à ce jour de la théorie la plus probable pour permettre d’expliquer l’apparition de crampes à l’effort. Il est ainsi suggéré que la crampe musculaire survient en raison d’un dysfonctionnement dans le réflexe qui contrôle le nerf moteur suite à une fatigue intense induite par la pratique d’un mouvement répété. Le résultat net de se dysfonctionnement serait en fait une augmentation de l’activité des neurones moteurs alpha ayant ainsi pour effet d’induire une contraction musculaire involontaire. Une préparation phy-

60 Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

sique inadéquate en fonction de l’effort à fournir, un effort très intense ou très long, de même qu’un changement brusque dans l’intensité de l’effort sont des facteurs susceptibles d’augmenter les risques de crampes musculaires. Ainsi, il faut également savoir que si les athlètes qui développent des crampes à l’effort sont souvent ceux qui présentent un niveau de perte de poids plus élevés, c’est aussi parce que c’est ces mêmes athlètes qui finissent plus rapidement l’épreuve, induisant ainsi une fatigue musculaire plus importante. Il a en effet été démontré à plusieurs reprises que les athlètes plus performants étaient de manière générale ceux qui présentaient un niveau de perte de poids supérieur en fin d’épreuve. Le fait d’avoir déjà souffert de crampes musculaires à l’effort dans le passé semble également être un facteur prédicteur de leur déclenchement.

4. Le jus de cornichons, un remède miracle pour les crampes ? Si l’ingestion de suppléments d’électrolytes n’est pas la solution pour vaincre les crampes musculaires à l’effort, il n’en demeure pas moins qu’il existe des alternatives qui pouvaient aider. Dans les dernières années, les travaux du Dr. Kevin Miller ont démontré que l’ingestion de jus de cornichons (liquide dans lequel trempe les cornichons et dont le principal constituant est l’acide acétique) pouvait diminuer la durée d’une crampe musculaire à l’effort (Miller KC, 2010). En étudiant des sujets souffrant de crampes musculaires et qui présentaient une natrémie sous les 145 mmol/L et une perte de 3% de leur poids corporel lors de la pratique de leur sport, le Dr Miller et son équipe ont démontré que l’ingestion de jus de cornichons réduisait la durée de la crampe.

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Le dogme des crampes musculaires à l’effort revisité / spécialités kiné du sport

Puisque l’effet était perceptible dans un délai de moins de 90 secondes après l’ingestion, il est impossible d’associer la concentration en électrolytes du jus de cornichons à un possible effet sur les concentrations d’électrolytes plasmatiques. Le professeur ajoute en plus que les petites quantités de jus de cornichons que consomment habituellement les athlètes (75 ml) ne sont pas suffisantes pour modifier la teneur d’électrolytes dans le sang. Les auteurs spéculent plutôt que l’ingestion de jus de

cornichons déclenche un réflexe dans la région du pharynx qui aurait pour effet d’inhiber l’activité neuromusculaire et réduirait ainsi les crampes. Attention toutefois ! La consommation d’une quantité importante de jus de cornichons pourrait entraîner de la diarrhée chez bon nombre d’athlètes.

Conclusion Comme quoi toute solution n’est pas parfaite! Mieux vaut faire quelques tests à l’entraînement avant de se lancer dans le jus de cornichons durant une course !

Bibliographie • M. P. Schwellnus I J. N. I Serum electrolyte concentrations and hydration status are not associated with exercise associated muscle cramping (EAMC) in distance runners. (2004). • M. P. Schwellnus I E. W. I Aetiology of skeletal muscle ‘’cramps’’ during exercise: A novel hypothesis. (1997). • Martin D. Hoffman I K. J. I Sodium Intake During an Ultramarathon Does Not Prevent Muscle Cramping, Dehydration, Hyponatremia, or Nausea. (2015). • Martin P Schwellnus I N. D. I Increased running speed and previous

62 Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

cramps rather than dehydration or serum sodium changes predict exercise-associated muscle cramping: a prospective cohort study in 210 Ironman triathletes. (2010). • Miller KC I M. G. I Reflex inhibition of electrically induced muscle cramps in hypohydrated humans. (2010). • Moss K. N. I Some Effects of High Air Temperatures and Muscular Exertion upon Colliers. (1923). • Talbott J. I Heat cramps. (1935).

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Vente de patientèle cabinet pratique fiscalité

Gérer un cabinet au quotidien passe évidemment par la gestion des patients mais penser à l’avenir passe par une réflexion sur la vente de patientèle ou la cession de parts.

Changer de cabinet ou arrêter son activité demande souvent de passer par la vente de sa patientèle ou céder des parts de cabinet. Mais quels sont les points importants de cette démarche ? En général, lors de l’intégration d’un associé dans une société civile de moyens (SCM), dans un groupement à frais partagés ou dans une société de fait, les titulaires du cabinet vendent une partie de leur patientèle pour parvenir à satisfaire aux besoins d’une patientèle excédentaire ou potentielle à développer. Attention, le régime fiscal de l’indemnité perçue par le vendeur diffère selon la nature exacte de l’avantage conféré à l’acheteur. La rédaction de l’acte de vente de patientèle est donc très importante ! L’indemnité peut être qualifiée de recette exceptionnelle ou être soumise au régime des plus-values professionnelles, les conséquences fiscales ne sont pas les mêmes. Nous allons donc zoomer sur ces différents régimes...

1. Recette exceptionnelle L’indemnité perçue est destinée à compenser des pertes de recettes dans le revenu professionnel (article 93 CGI). C’est le cas lorsque l’acte de vente ne précise pas clairement qu’il y a un transfert de patientèle. Par exemple, une convention d’intégration qui précise que le vendeur conserve une activité à temps plein, que l’acquéreur doit créer sa propre patientèle, démontre que l’indemnité d’intégration ne rémunère pas un transfert de patientèle.

Question

…l’acte de vente ne précise pas clairement qu’il y a transfert de patientèle… L’indemnité perçue est considérée comme un supplément de revenu (CAA Marseille, 11 avril 2006), ce qui signifie que le montant de cette indemnité sera ajouté au revenu professionnel (gains divers) et supportera les charges sociales et l’impôt sur le revenu au taux progressif.

2. Plus-value professionnelle L’indemnité perçue en contrepartie de la perte ou de la dépréciation d’un élément d’actif relève du régime des plus-values professionnelles (article 720 CGI). C’est le cas pour les cessions ou cessions partielles de patientèle qui prévoient expressément un partage d’activité au profit de l’arrivant ou un transfert de patientèle. Dans ce cas, l’indemnité est soumise aux plus-values professionnelles, taxation forfaitaire à 31,5 % et dans de nombreux cas, elle bénéficie de l’exonération de cette taxe.

La SCM dans laquelle je suis gérant associé a été immatriculée au RCS du tribunal de commerce en 1999 et a été créée pour 20 ans. Que dois-je faire pour allonger sa durée de vie ? Réponse

Un an au moins avant la date d’expiration vous devez réunir les associés de la SCM à une assemblée extraordinaire afin de décider de la prorogation de la durée de la société qui ne peut être supérieure à 99 ans, un procès-verbal devra être rédigé. Puis, vous mettrez à jour les statuts de la société afin d’y noter la nouvelle durée d’existence. Une annonce légale devra être publiée afin d’informer de la nouvelle durée de vie de la société. Le procès-verbal (préalablement enregistré au service des impôts des entreprises pour un coût de 375 € environs), les statuts mis à jour, l’attestation de parution de l’annonce légale et l’imprimé Cerfa M2 devront être déposés au RCS du tribunal de commerce (coût de 82,94 € environs). Comme nous l’avons vu précédemment, le dépôt du dossier au greffe est obligatoire pour prendre en compte ce changement et être opposable aux tiers.

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Vente de patientèle / cabinet pratique Fiscalité

Réf : Question N° 69693 posée au Ministère de la Justice le 26 janvier 2010.

3. Cas d’exonérations les plus fréquents

Attention !

Article 151 septies du CGI :

Toute prorogation décidée après l’arrivée du terme est inefficace, même si elle est décidée à l’unanimité des associés. Dans ce cas, l’expiration de la société entraîne sa dissolution de plein droit (article 1844-7 1° code civil), alors n’oubliez pas de vérifier régulièrement la durée de vie de votre société !

Article 238 quindecies du CGI (si vous avez plus de 90 000 € de recettes) : Deux conditions cumulatives : vous avez créé ou acquis l’activité que vous cédez depuis plus de 5 ans et vous cédez une branche complète d’activité (la totalité de votre cabinet).

Deux conditions cumulatives : vous devez exercer votre activité professionnelle depuis au moins 5 ans et vous devez avoir moins de 90 000 € de recettes en moyenne au cours des deux années précédant la cession de patientèle (exonération dégressive entre 90 000 € et 126 000 € de recettes),

Conseil

Dès la création de la société ou à l’occasion d’une prorogation, fixez la durée de la société à 99 années.

Conclusion Un conseil : afin d’éviter toute mauvaise surprise, il est préférable de confier la rédaction de la vente de votre patientèle à un professionnel du droit.

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Annie Duvert, service juridique de l’ANGAK

Formalités de la cession de parts cabinet pratique Fiscalité

La cession de parts, dans les Sociétés Civiles (SCM, SCP, SISA etc...) est soumise à un certain formalisme. Signer une cession de parts sans effectuer les formalités légales peut avoir des conséquences pour le cédant et pour l’arrivant.

1. Quelles conséquences ? Le cédant est considéré à l’égard des tiers comme propriétaire des parts qu’il a pourtant cédées. Les conséquences sont graves, il reste tenu des dettes de la société dans la même proportion qu’avant la cession. De plus, si le cédant est gérant de la société, sa responsabilité peut être engagée pour omission des formalités.

Quant à l’arrivant, il n’est pas considéré comme un véritable associé vis-à-vis des tiers et de l’administration fiscale.

2. Quelles formalités ? Les formalités se font en plusieurs étapes, qu’il faut respecter scrupuleusement. Toute formalité non effectuée chronologiquement entrainera systématiquement un refus de votre nouveau dossier au tribunal de commerce, ce qui ne permettra pas au nouvel associé d’être intégré dans la société.

3. Rédaction de l’acte La première étape est l’accord entre les parties sur le prix des parts et sur la date de cession de parts, un acte écrit doit être obligatoirement rédigé, en quatre exemplaires. L’acte peut être un acte notarié ou un acte sous signature privée (rédigé par un avocat, un juriste, vous pouvez consulter le service juridique de l’Angak). Attention, l’acte de cession de parts est un acte juridique spécifique, il est déconseillé de copier un modèle, il est plus prudent de confier la rédaction à un professionnel du droit, vous ne le regretterez pas.

4. Convocation d’une assemblée

parts qu’ils possèdent ainsi que leur numérotation, ce qui est indispensable pour pouvoir ensuite les vendre.

Une assemblée extraordinaire doit être convoquée afin d’obtenir l’accord des associés à la cession de parts et à l’entrée d’un nouvel associé. Un procès-verbal d’assemblée devra être rédigé afin d’acter l’agrément des associés.

Lorsque les statuts d’une société n’ont pas été mis à jour depuis sa constitution, qu’il y a eu un nombre important de départ et d’entrée d’associés et que les formalités des cessions de parts antérieures n’ont pas été réalisées, il est très difficile de s’y retrouver, ce qui peut entraîner la dissolution de la société. Soyez donc rigoureux !

5. Mise à jour des statuts Il n’est pas obligatoire de mettre les statuts à jour lorsque la modification concerne la répartition des parts entre les associés. Cependant, il est préférable de les mettre à jour, afin de connaître l’identité des associés présents et la répartition des parts entre les associés. En cas de mouvement d’associés dans la société, ces derniers ont connaissance du nombre de

6. Enregistrement aux impôts Les exemplaires de la cession de parts devront être enregistrés aux impôts dans le délai d’un mois après la signature de l’acte.

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Formalités de la cession de parts / cabinet pratique fiscalité

7. Annonce légale En cas de changement de la gérance une annonce légale doit être publiée dans un journal d’annonces légales, dans le département du siège social de la société. Des mentions obligatoires doivent apparaître dans l’annonce légale : nom et forme de la société, montant du capital, siège social, numéro d’immatriculation au RCS etc...

concernent l’entrée du nouvel associé. Mais l’acte de cession de parts peut mentionner que les formalités seront effectuées par l’acquéreur.

→ Décision de la cour d’appel

9. Que dit le juge sur le défaut de publication d’une cession de parts sociales ?

8. Dépôt au greffe du tribunal de commerce

La Cour d’Appel juge que l’accomplissement tardif des formalités est à l’origine du préjudice, et condamne l’acquéreur à verser au cédant 25 000 € en réparation du préjudice matériel et moral subi,

→ Les faits Il avait été convenu dans une cession de parts sociales que l’acquéreur devait effectuer les formalités de publication. Or, ce dernier n’effectue les démarches que six ans après la signature de la cession de parts...

5 000 € au titre de son préjudice d’anxiété et 10 000 € pour les frais de procédure exposés à l’occasion de l’action en réparation, de quoi regretter les frais de formalités…

En principe, c’est le gérant qui dépose au registre du commerce et des sociétés dont dépend la société les différents documents qui

L’associé sortant est poursuivi en paiement d’une dette sociale car aux yeux des tiers il est toujours associé dans la société.

CA Paris 17-1-2017 n° 14/17140

Conclusion Soyez rigoureux et n’oubliez pas que le dépôt au RCS du tribunal de commerce est la dernière étape des formalités, il permet de valider votre démarche. Si vous recevez un courrier d’une entreprise dont le nom peut vous induire en erreur (par exemple : inforegistre, kbis info services, registre-siren, etc...) vous demandant de payer une somme afin que votre société soit inscrite sur un répertoire, ou obtienne un numéro d’enregistrement, ne donnez pas suite, c’est une arnaque ! Vous trouverez la liste des arnaques mise à jour régulièrement sur le site : http://myinfogreffe.fr/repertoire-des-arnaques/

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06/07/2017 10:45

Jacques-Henri AUCHE et Maud GENESTE, Avocats du barreau de Montpellier

Contrôle d’activité par les caisses d’assurance maladie : la procédure disciplinaire

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Engagé dans une procédure disciplinaire, c’est à ce moment que la chambre disciplinaire du conseil de l’ordre des kinés peut être saisie par la SS.

Cette procédure devant le conseil de l’ordre comporte plusieurs phases, toutes indispensables et codifiées. Nous allons donc vous exposer le déroulé.

1. Objet du contentieux et sanctions encourues Il convient de savoir que les organismes de sécurité sociale peuvent également, indépendamment d’une action devant la section des assurances sociales, déposer une plainte devant la Chambre disciplinaire1. Le principe de proportionnalité implique alors que le montant global des sanctions éventuellement prononcées ne dépasse pas le montant le plus élevé de l’une des sanctions encourues2. Ce contentieux vise des manquements aux obligations déontologiques. À cet égard, il y a lieu de rappeler au titre de la Section 4 : Déontologie des masseurs-kinésithérapeutes du Code de la santé publique :

Article R.4321-77 CSP :

Toute fraude, abus de cotation, indication inexacte des actes effectués ou des honoraires perçus, ou les deux simultanément, sont interdits.

Ainsi, si le contrôle d’activité révèle un nombre important d’actes non-conformes aux données acquises de la science, si un nombre important de patients titulaires de la CMU font l’objet de soins indus, il n’est pas exclu qu’une plainte soit déposée au titre de manquements aux règles de déontologie. Il n’y a pas de délai imposé pour agir : en l’absence de texte, les faits relevant de la section disciplinaire sont imprescriptibles3. Cette plainte peut aboutir au prononcé des mêmes sanctions que celles prononcées par la section des assurances sociales4.

2. Procédure applicable La procédure est régie par le code de la santé publique. Aucune peine disciplinaire ne peut être prononcée sans que le professionnel n’ait été entendu ou appelé à comparaître. La plainte est portée devant la chambre disciplinaire du conseil régional de l’ordre des masseurs kinésithérapeutes. A. Les parties à la procédure L’action disciplinaire contre un masseur kinésithérapeute peut être introduite devant la chambre disciplinaire de première instance par : → le conseil national ou le conseil départemental agissant sur propre initiative ou à la suite de plaintes formées par les patients, les particuliers, les organismes

72 Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

d’assurances maladies, les responsables du contrôle médical, → les associations de défense ; → le ministre de la Santé et le directeur de l’agence régionale de santé ; → le procureur de la République ; → un syndicat ou une association de praticiens. Bien qu’il ne puisse saisir lui-même l’instance ordinale, l’auteur d’une plainte bénéficie de la qualité de partie à l’instance disciplinaire de première instance. Si la plainte émane d’un organisme de sécurité sociale, et donc d’une personne morale, doit être produite la délibération de l’organe statutairement compétent ou, dans le cas du conseil départemental, la délibération signée par le président accompagnée de l’avis motivé du conseil. Les parties peuvent se faire assister ou représenter soit par un avocat, soit par un confrère devant la chambre disciplinaire, par un membre titulaire ou suppléant pour le conseil département ou le conseil national, par un des membres pour les syndicats. 1. Article L 4126-5 du Code de la santé publique 2. CE, 22 oct. 2014, n° 364384 3. CE, ass., 27 mai 1955, n° 95027, Deleuze : Rec. CE 1955, p. 296 4. A rticle L 4124-6 du Code de la santé publique

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B. La phase de conciliation Une phase de conciliation est obligatoire, les parties étant convoquées dans le délai d’un mois à compter de la date d’enregistrement de la plainte5.

En cas d’échec, la plainte est transmise à la chambre disciplinaire de première instance du conseil régional, accompagnée d’un avis motivé dans le délai de trois mois à compter de la date d’enregistrement de la plainte. En cas de carence du conseil départemental, l’auteur de la plainte peut demander au président du conseil national de saisir la chambre disciplinaire de première instance compétente.

L’auteur de la plainte et le professionnel de santé sont convoqués par un membre de la commission de conciliation du conseil départemental.

La plainte, le premier mémoire du défendeur et les pièces jointes sont obligatoirement communiqués aux parties dans les conditions fixées par les dispositions du code de la justice administrative6.

→ le directeur général de l’agence régional de santé, → le procureur de la République, → le conseil départemental, → le conseil national de l’ordre intéressé.

D. L’audience

L’appel est possible dans un délai de trente jours devant la juridiction ordinale nationale, suivant la notification qui sera faite du jugement (attention, si la notification ne fait pas état d’un délai, le délai d’appel est le délai de droit commun de deux mois9).

La convocation a lieu quinze jours au moins avant la date d’audience. Le professionnel mis en cause doit obligatoirement comparaître devant la chambre disciplinaire de première instance.

Conseil pratique Il est vivement recommandé de participer à cette phase de conciliation et de bien relire le procès-verbal établi par le conciliateur.

L’audience est publique, sauf exceptions. L’oralité a une place très importante. Les membres de la juridiction ordinale peuvent s’adresser directement aux parties.

La requête d’appel doit contenir des moyens visant à contester la décision de première instance. Sauf texte exprès, il n’est pas possible de former un appel à titre incident10.

Le praticien use obligatoirement de la parole en dernier.

Conseil pratique Il convient enfin de savoir que si la conciliation aboutit, le conseil départemental peut toujours effectuer une saisine directe en son nom ou transmettre une autre plainte portant sur les mêmes faits. C. L’instruction de la plainte L’instruction de la plainte est confiée à un rapporteur qui peut d’office, ou à la demande des parties, recueillir tous témoignages et procéder ou faire procéder à toutes constatations nécessaires à la manifestation de la vérité. La procédure a un caractère écrit et oral, et est contradictoire. La communication des mémoires s’accompagne d’une invitation à y répondre dans le délai fixé par le président de la juridiction ordinale. Dès réception de la plainte ou de la requête et des pièces jointes requises, la plainte, le mémoire et les pièces jointes sont notifiés dans leur intégralité en copie au praticien mis en cause.

Attention Des griefs nouveaux peuvent être soulevés à tout moment y compris pour la première fois lors de l’audience. Un temps suffisamment long doit alors être laissé au praticien pour préparer sa défense7.

Il est toujours préférable de formaliser l’appel d’un jugement partiellement défavorable, quitte à s’en désister par la suite. Ne pas le faire exposerait le masseur kinésithérapeute à ne pas pouvoir critiquer un jugement partiellement défavorable en cas d’appel de l’organisme social.

E. Les recours possibles a. L’appel

5. Article R 4123-19 du Code de la santé publique

Plusieurs parties ont la faculté de faire appel8 : → l’auteur de la plainte, → le professionnel sanctionné, → le ministre chargé de la Santé, → l e représentant de l’État dans le département,

6. R . 611-3 et R. 611-5 du Code de justice administrative

74 Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

7. C E, 29 mai 2000, n° 198510 8. L . 4122-3, V du CSP 9. R . 4126-44 du CSP 10. CE, 5 mars 2003, n° 221643

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L’appel revêt en principe un caractère suspensif, sauf lorsque la juridiction ordinale est saisie en application de l’article L. 4113-14 du Code de la santé publique (situation d’urgence, lorsque la poursuite de son exercice par le masseur kinésithérapeute expose ses patients à un danger grave). La décision de la chambre disciplinaire du conseil national de l’ordre devient définitive le jour où le praticien en reçoit notification.

b. L’opposition Dans l’hypothèse assez rare où le masseur kinésithérapeute qui, mis en cause devant la chambre disciplinaire nationale, n’a pas produit de défense écrite en la forme régulière, il est admis à former opposition à la décision rendue par défaut11 dans un délai de cinq jours. L’opposition a un effet suspensif, sauf lorsque la chambre est saisie d’un appel d’une décision prise en application de l’article L. 4113-14 du Code de santé publique.

Un recours en révision est possible si le masseur kinésithérapeute découvre que : → l a condamnation est intervenue sur la base de pièces fausses ou à partir du témoignage écrit ou oral d’une personne condamnée postérieurement pour faux témoignage ; →u ne pièce décisive, retenue par la partie adverse, n’a pu être produite ; →a près le prononcé de la décision, un fait vient à se produire ou à se révéler ou lorsque des pièces, inconnues lors des débats, sont de nature à établir son innocence. Il faut savoir qu’un tel recours n’a pas d’effet suspensif et est enfermé dans le délai de deux mois à compter du jour où le professionnel de santé a eu connaissance de la cause de révision. Les décisions statuant sur le recours en révision sont insusceptibles d’opposition mais peuvent faire l’objet d’un pourvoi en cassation.

3. La procédure conventionnelle A. Objet du contentieux et sanctions encourues

Attention Les jugements et ordonnances des chambres disciplinaires de première instance ne sont pas susceptibles d’opposition.

La caisse peut sanctionner le masseur-kinésithérapeute si elle constate certains faits relevant de l’inobservation des dispositions de la convention nationale des masseurs kinésithérapeutes (Arrêté du 10 mai 2007), après avoir respecté la procédure prévue par la convention. Faits répréhensibles. Suivant l’article 5.4.1. a) de la convention nationale :

En cas de constatation, par une caisse, du non-respect des dispositions de la présente convention par un masseur-kinésithérapeute libéral, notamment sur : → l ’application, de façon répétée, de tarifs supérieurs aux tarifs opposables; → l’utilisation abusive du DE ;

c. Le pourvoi en cassation

→ l ’utilisation abusive de la dispense d’avance des frais ;

→ la non-utilisation ou la mauvaise utilisation, de façon répétée, des documents ou de la procédure auxquels sont subordonnées la constatation des soins et leur prise en charge par l’assurance maladie ; → la non-inscription, de façon répétée, du montant des honoraires perçus, au sens de l’article 3.3.4 de la présente convention ; → le non-respect, de façon répétée, de la liste visée à l’article L. 162.1.7 du code de la sécurité sociale (NGAP), la procédure conventionnelle peut être mise en œuvre. Il convient de souligner que cette liste n’est pas exhaustive, ce qui permet donc à la caisse d’élargir le pouvoir des caisses et de sanctionner d’autres faits, à condition toutefois : →q ue ces faits soient directement liés à un engagement issu de la convention, →q u’il ait été constaté un abus, ce qui implique une violation répétée d’un droit. Sanctions encourues. Lorsqu’un masseur kinésithérapeute ne respecte pas les dispositions de la convention, les sanctions encourues sont limitativement et expressément visées à l’article 5.4.1. c) de la convention nationale : → interdiction temporaire ou définitive de pratiquer le DE ; → s uspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement des cotisations sociales du professionnel. Cette suspension est de un, trois, six, neuf ou douze mois ; → suspension de la possibilité d’exercer dans le cadre conventionnel. Cette suspension peut être temporaire (une semaine, un, trois, six, neuf ou douze mois) ou prononcée pour la durée d’application de la convention, selon l’importance des griefs. La mise hors convention de trois mois ou plus entraîne la suspension de la participation des caisses au financement des cotisations sociales pour une durée égale à celle de la mise hors convention.

Un recours en cassation est possible dans le délai de deux mois à compter de la réception de la notification de la décision ordinale nationale. Le pourvoi n’a pas un caractère suspensif sauf si un texte le prévoit expressément. Il faut savoir que la proportionnalité de la peine aux manquements relève du pouvoir souverain des juges du fond, et il est donc impossible du contester devant la Cour de cassation, sauf dénaturation. L’adéquation de la peine aux manquements relève du pouvoir souverain des juges du fond et ne peut être utilement discutée devant le juge de cassation sauf dénaturation12. Il s’agit d’une voie de recours extraordinaire qui mérite d’être connue. 11. A rticle L. 4124-4 du CSP 12. CE, 23 déc. 2013, n° 373292

76 Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

d. Le recours en révision

b. Envoi du relevé des constatations par la caisse Si, à l’issue d’un délai d’au moins un mois ou de trois mois en cas de non-respect de manière systématique de l’obligation de transmission électronique des documents de facturation, à compter de la réception du courrier d’avertissement, il est constaté que le masseur-kinésithérapeute n’a pas modifié sa pratique, la CPAM, pour le compte des organismes des autres régimes de son ressort géographique, communique le relevé des constatations au masseur-kinésithérapeute concerné par lettre recommandée avec accusé de réception, avec copie adressée aux présidents des deux sections de la CPD.

La CPAM procèdera à ce même envoi et la procédure d’avertissement sera réputée effectuée si, dans un délai d‘un an suivant la réception du courrier d’avertissement non suivi de sanction, le masseur kinésithérapeute a renouvelé les mêmes faits reprochés. Conséquences importantes : Si les chambres disciplinaires de 1re instance ou nationale d’appel des conseils régionaux de l’ordre et du Conseil national de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes (en cours d’installation) ou une autre juridiction, ont prononcé, à l’égard d’un masseur kinésithérapeute, une sanction devenue définitive : → D’interdiction temporaire ou définitive de donner des soins →D ’interdiction temporaire ou définitive d’exercer Le professionnel se trouve placé de fait et simultanément hors convention à partir de la date d’application de la sanction ordinale ou judiciaire, et pour une durée équivalente. Il en va de même quand une juridiction a prononcé une peine d’emprisonnement effective. Combinaison de cette sanction avec les autres procédures. Il y a lieu de souligner qu’une sanction conventionnelle ne peut se cumuler avec les pénalités financières visées à l’article L 162-1-14 du CSS. En revanche, une sanction conventionnelle peut être cumulée avec une sanction disciplinaire qui serait prononcée par la section des assurances sociales dans le cadre du contentieux du contrôle technique.

…une sanction conventionnelle peut être cumulée avec une sanction disciplinaire…

En effet, les caisses conservent le droit, en cas de faute, fraude ou abus, de recourir au contentieux du contrôle technique en application des articles L. 145-1 et suivants du Code de la sécurité sociale. De même, elles conservent le droit de mettre en œuvre les dispositions de l’article L. 133-4 du même code. Lorsque les faits sanctionnés par une instance ordinale ou judiciaire constituent en outre une infraction au regard des règles conventionnelles, les caisses peuvent envisager à l’encontre du praticien l’une des mesures prévues à l’article 5.4.1. c) de la convention nationale. B. Procédure applicable Il s’agit d’une procédure en 4 étapes : → avertissement donné par la caisse, → envoi d’un relevé de constatation, → intervention de la Commission paritaire départementale, → décision de la caisse. a. Avertissement de la caisse La procédure conventionnelle débute par une procédure préalable : l’injonction donnée par la caisse au masseur kinésithérapeute d’avoir à modifier son comportement. Il s’agit d’un courrier d’avertissement de la caisse, adressé en RAR qui doit comporter l’ensemble des anomalies reprochées au professionnel. Le masseur-kinésithérapeute dispose d’un délai d’un mois à compter de cet avertissement pour modifier sa pratique. Dans le cas du non-respect de manière systématique de l’obligation de transmission électronique des documents de facturation posée à l’article L. 161-35 du code de la sécurité sociale, le masseur kinésithérapeute dispose d’un délai de trois mois à compter de cet avertissement pour modifier sa pratique. S’agissant d’une mesure qui n’est que préparatoire, et ne fait pas grief au praticien, elle est insusceptible de recours devant le Tribunal administratif.

Le masseur kinésithérapeute dispose d’un délai d’un mois à compter de la date de réception du relevé des constatations pour présenter ses observations écrites éventuelles par lettre recommandée avec accusé de réception et être entendu à sa demande par le directeur de la caisse ou son représentant et un praticien conseil du service médical. À cette occasion, le masseur kinésithérapeute peut se faire assister par un avocat ou un confrère de son choix. c. Intervention de la commission paritaire départementale Il faut savoir que la commission paritaire départementale est constituée de deux sections : → l a section sociale composée de représentants des caisses d’assurance maladie → l a section professionnelle composée de représentants des organisations départementales de syndicat national signataire et/ou de syndicats départementaux appartenant à une organisation nationale signataire La commission paritaire départementale, pour donner son avis, invite le masseur-kinésithérapeute à lui faire connaître ses observations écrites éventuelles et demande à l’entendre dans un délai qu’elle lui fixe. Dans le même temps, le masseur kinésithérapeute peut être entendu à sa demande par la CPD. Il peut se faire assister d’un avocat ou d’un masseurkinésithérapeute. L’avis de la CPD est rendu dans les 60 jours à compter de sa saisine. À l’issue de ce délai, l’avis est réputé rendu. À l’issu de ce délai, les caisses décident de l’éventuelle sanction. d. La décision de la caisse Le directeur de la CPAM notifie la décision prise au professionnel, pour le compte des autres régimes, l’éventuelle mesure prise à son encontre, par lettre recommandée avec accusé de réception.

Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

Contrôle d’activité par les caisses d’assurance maladie : la procédure disciplinaire / cabinet pratique législation

Cumul d’une sanction disciplinaire avec une sanction pénale

La caisse communique également la décision aux membres de la CDP en lui envoyant la copie de la lettre adressée au professionnel. Cette notification précise la date d’effet de la décision et les voies de recours ; cette décision doit être motivée. Lorsque le directeur de la CPAM prend à l’encontre d’un professionnel une mesure : → de suspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement des cotisations sociales supérieure ou égale à mois,

L’addition des sanctions est interdite : la plus légère doit être absorbée par la plus sévère. Il en résulte que la chambre disciplinaire peut condamner un praticien à une radiation du tableau de l’ordre bien que la SAS ait prononcé, pour les mêmes faits, une interdiction permanente du droit de donner des soins aux assurés sociaux.

→ ou de suspension de la possibilité d’exercer dans le cadre conventionnel supérieure ou égale à 3 mois, Si cette mesure est supérieure à celle proposée par la CPD dans son avis, il en informe par courrier le secrétariat de la CPN qui inscrit ce point à l’ordre du jour de la réunion suivante. L’application de la décision du directeur est dans ce cas suspendue jusqu’à l’avis de la CPN. C. Recours Les voies de recours contre les sanctions conventionnelles sont le recours pour excès de pouvoir assorti d’un référé suspension. → Conclusion sur le cumul des sanctions Cumul d’une sanction conventionnelle avec une sanction financière ou disciplinaire. Il y a lieu

de souligner qu’une sanction conventionnelle ne peut se cumuler avec les pénalités financières visées à l’article L 162-1-14 du CSS. En revanche, une sanction conventionnelle prononcée au titre des articles L. 145-2 CSS et L. 4124-6 CSP peut être cumulée avec une sanction disciplinaire prononcée par la section des assurances sociales dans le cadre du contentieux du contrôle technique (L. 145-2 CSS) à condition que, pour son exécution, il soit tenu compte de la sanction disciplinaire déjà prononcée.

Les dispositions de l’article L. 4126-6 CSP ne font pas obstacle à ce que le juge disciplinaire sanctionne un praticien pour un fait ayant déjà donné lieu à une condamnation pénale. Toutefois, ces dispositions font obligation au juge disciplinaire de rechercher si ce fait constitue également un manquement aux obligations déontologiques auxquelles ce praticien est soumis en raison de sa profession. Si les sanctions pénales13 et disciplinaires poursuivent des objectifs distincts et sont de nature différente, leur cumul, pour des mêmes faits est possible. Toutefois, le principe de la proportionnalité des peines fait obligation au juge disciplinaire, lorsqu’il entend prononcer une sanction pour des faits ayant déjà donné lieu à une sanction pénale, de veiller à ce que le montant global des sanctions prononcées au titre de ces faits ne dépasse pas le montant le plus élevé de l’une des sanctions encourues (et réciproquement pour le juge pénal). Toutefois, ce principe ne trouve pas à s’appliquer que dès lors que le juge pénal a prononcé une peine (peine d’emprisonnement par exemple) qui est d’une nature différente de celles que peut prononcer le juge disciplinaire.

Conclusion Voilà, nous arrivons au terme de cette série d’articles concernant le contentieux. Actuellement la tendance des caisses est au contrôle. Il semble donc important de connaître les grandes lignes de ces procédures. Il paraît évident qu’une assistance est fortement conseillée dans ce méandre de procédures.

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INFOs de la

Formations La formation CMP Qu’est-ce que la méthode CMP ? La méthode « Connaissance & Maîtrise du Périnée » est une méthode éducative de rééducation périnéale. Elle a été mise au point par une sage-femme Dominique Trinh Dinh avec l’aide des femmes. Chaque nouveau diagnostic ou nouvel exercice a été créé en collaboration avec et pour la femme. Toute la méthode est basée sur des principes de respect et d’écoute de la femme.

L’Institut Naissance & Formations vous propose de vous former à cette méthode. La formation comprend deux niveaux : → Le niveau 1 : elle permet la prise en charge des situations du post-partum immédiat, ou « à distance », et des pathologies modérées. Elle s’organise autour de 5 à 12 consultations. Le travail moteur ciblé sur 12 zones vaginales —possible grâce aux visualisations proposées— amène en particulier un traitement musculaire mais aussi une perception sensitive ciblée. La perception des zones superficielles et des zones les plus hautes (profondes) du vagin permet aux femmes une meilleure connaissance de leur corps et plus particulièrement de leur périnée.

Elles pourront ainsi percevoir quand il y a une anomalie (ou un problème) et donc consulter. → L e niveau 2 : elle permet la prise en charge de situations de pathologies avérées et s’organise à l’aide de fiches pratiques, pathologie par pathologie. Les praticiennes sont ici amenées à développer encore leurs diagnostics et à compléter un déroulement de traitement linéaire de prise en charge grâce à des traitements spécifiques. La prise

en compte des Pressions ThoracoAbdominales à l’Effort pathologiques permet en particulier d’aller beaucoup plus loin dans le traitement des Incontinences Urinaires à l’Effort, des pesanteurs pelvipérinéales, ainsi que des prolapsus instaurés ou débutants, entre autres. POUR EN SAVOIR PLUS : www.institutnaissanceetformations.fr Institut Naissance & Formations au 03 89 62 94 21 – cmp.info@free.fr

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INFOs de la

Actualités La gestion des impayés, un métier à part entière Parce que mon métier est de soigner les gens et non de courir après les impayés, et parce que j’aime bien décider quand je fais du bénévolat, j’ai choisi cette société, en métropole comme dans les Dom Tom.

Nicolas, kinésithérapeute Var – Réunion

Ainsi, en plus de la facturation des actes, les kinésithérapeutes doivent apprendre à gérer leurs impayés, ce qui prend énormément de temps s’ils souhaitent une gestion optimale.

L’offre : intervention ponctuelle ou régulière → Traitement des rejets → Gestion et relance de tous les impayés → Suivi des dus clients → Rapprochement bancaire → Conventionnement auprès des mutuelles → Paramétrage divers sur le logiciel → Facturation des séances pointées mais non transmises → Compte-rendu régulier sur l’évolution du tiers-payant

Cela nécessite un suivi hebdomadaire, voir quotidien, car c’est la seule solution pour garantir une trésorerie parfaitement à jour.

Les impayés sont repérés, et les relances effectuées jusqu’au règlement de toutes les factures.

Une des solutions est de faire appel à un prestataire externe pour se libérer de ces contraintes administratives et pouvoir ainsi se recentrer sur son corps de métier.

Les engagements :

L’évolution des mentalités ainsi que la communication faite par les médias, oblige les kinésithérapeutes à pratiquer le tiers payant de plus en plus souvent. Les patients ne veulent plus faire l’avance.

→L a garantie d’avoir une trésorerie à jour Tous les paiements qui sont dus arrivent sur le compte bancaire, sans avoir

à faire la moindre relance. Tous les actes effectués sont facturés. → Une intervention sur site ou à distance Cette prestation de service est possible dans toute la France, grâce à un logiciel de prise en main à distance. La seule contrainte est de mettre à disposition un ordinateur avec le lecteur TLA branché. →U ne adaptabilité aux différents logiciels de tiers-payant. → Une grande flexibilité pour répondre aux besoins de chacun. → Une prestation à la carte pour répondre aux attentes des kinésithérapeutes. POUR EN SAVOIR PLUS : www.practisante.com contact@practisante.com Tél. 04 94 10 73 25 / 07 61 96 47 15

Face au manque de temps que j’ai pour faire mes papiers et surtout, à mon manque de motivation, cette entreprise est la meilleure solution que j’ai trouvé en 20 ans ; simple, rapide, efficace et rentable, « What else ! ».

Michel, Kinésithérapeute dans la Drôme

Congrès National de Lymphologie, les 23 et 24 novembre 2017 à Toulouse

Organisé en collaboration avec la Société Française de Lymphologie (SFL), l’Unité de Lymphologie du service de Médecine Vasculaire du CHU de Toulouse et l’Institut Universitaire du Cancer de Toulouse. Nous sommes ravis de vous accueillir dans la ville rose et nous vous attendons nombreux durant ces deux journées à Toulouse. Nous pourrons discuter, échanger, apprendre les uns des autres afin d’améliorer nos pratiques et nos organisations dans la prise en charge et l’accompagnement des patients atteints de lymphœdème. 82 Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

Le fil conducteur de ce congrès se déroulera autour de la thématique du lymphœdème en cancérologie. Nos sessions plénières nous permettront d’explorer le champ de la recherche clinique, l’innovation thérapeutique en chirurgie, kinésithérapie en médecine et en imagerie. Les parcours de soins, la coopération entre professionnels de santé seront également au cœur du débat. Enfin, nous pourrons échanger sur nos pratiques et nos expériences au sein des ateliers thématiques.

Autant de thèmes dans lesquels nous attendons vos communications orales et posters. → Pr. Alessandra Bura-Rivière, MD PhD, présidente du congrès → Dr. Julie Malloizel-Delaunay, MD, vice-présidente du congrès →D r. Jean-Paul Belgrado, PT PhD, vice-président du congrès POUR EN SAVOIR PLUS : http://lymphotoulouse.org/congres/

INFOs de la

actualités

C2care et la réalité virtuelle Les solutions C2Care offrent de nouvelles applications permettant de faire travailler le patient en toute autonomie à travers de nouveaux exercices ludiques ; le patient focalise son attention sur l’objectif du « jeu », diminuant ainsi la peur de la douleur et de la répétition du mouvement.

C2Care ? C2Care conçoit des solutions thérapeutiques basées sur la réalité virtuelle et la réalité augmentée afin de traiter les troubles fonctionnels et vestibulaires ainsi que les troubles anxieux. C2care équipe aujourd’hui plus de 350 professionnels de la santé en France.

L’intégration d’un plateau connecté élargit également davantage la couverture pathologique proposée par C2Physio : exercice d’équilibre, rééducation proprioceptive, souplesse et musculation.

Le concept Développée en partenariat avec notre comité scientifique, notre solution C2Physio utilise la réalité virtuelle afin d’immerger le patient dans un environnement permettant l’évaluation de la mobilité, la rééducation vestibulaire et fonctionnelle (membres supérieurs et inférieurs).

évolution D’autres prises en charge vont pouvoir bénéficier de l’apport de la réalité virtuelle et de la réalité augmentée. Ainsi les modules Rééducation de l’équilibre et de la marche, Thérapie miroir, Neurologie, Gériatrie, Antidouleur/Relaxation, Sport sont déjà en cours de développement et viendront compléter le système C2Physio par le biais de mises à jour régulières.

La rééducation avec C2Physio La mobilité et la proprioception sont évaluées grâce à des environnements virtuels permettant l’exécution de mouvements précis. La rééducation fonctionnelle est effectuée à l’aide d’environnements permettant la répétition d’exercices thérapeutiques. Les exercices de rééducation vestibulaire

sont réunis dans un seul outil et stimulent les patients atteints de troubles afin de favoriser la réhabilitation par habituation sensorielle.

POUR EN SAVOIR PLUS : www.c2.care Tél. : 04.83.57.51.58

Reflex'ergo Pourquoi choisir Reflex’ergo ?

des attentes de vos collaborateurs et des besoins de développement économique de votre structure. C’est aussi répondre aux obligations qui incombent aux employeurs de mettre en œuvre tous les moyens afin de garantir la santé et la sécurité au travail de leurs salariés, de même que prévenir les risques psycho-sociaux.

Reflex‘ergo vous propose l’expertise de professionnels de santé qualifiés en ergonomie et en prévention pour accompagner vos équipes et trouver un équilibre entre les besoins de vos collaborateurs et les exigences de votre entreprise. Qu'est-ce que l'ergonomie ?

Des professionnels de santé à votre service

L’ergonomie est la discipline qui procède à l’étude scientifique de la relation entre l’Homme et ses moyens, méthodes et milieux de travail. Il s’agit donc en premier lieu de l’analyse de l’environnement de travail de vos salariés. Une observation précise et rigoureuse qui découle sur une mise en évidence des problèmes d’ordres physique, psychologique et organisationnel liés à cet environnement. C’est là que notre équipe intervient avec des propositions concrètes afin de résoudre ces difficultés et améliorer les conditions de travail au sein de votre entreprise.

Les professionnels de la santé, kinésithérapeutes, ergonomes, médecins, psychologues, par leurs connaissances des pathologies et des maladies en lien avec le travail, sont les plus à même de comprendre, et donc de prévenir, les maladies professionnelles, et notamment les troubles musculo-squelettiques (TMS).

Pourquoi mettre en place une démarche ergonomique ? Reflex‘ergo a pour vocation de concilier une approche humaniste vis-à-vis des travailleurs et une prise en considération des nécessités de l’entreprise. Car votre santé et votre bien-être sont aussi des atouts majeurs en terme de productivité pour vos patients. Garantir des conditions de travail optimales, c’est faire le choix d’un nouveau type de management, respectueux à la fois

84 Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

L’équipe de Reflex’ergo est constituée de professionnels experts auprès de la Haute autorité de la Santé, auteurs d’articles scientifiques, d’ouvrages de prévention, membres de sociétés savantes. C’est cette exigence qui est mise à la disposition de votre entreprise et de la santé de vos collaborateurs. Reflex’ergo c’est également un engagement d’enseignement au sein du diplôme universitaire « Management ergonomique des postes de travail » (Université de Nice). POUR EN SAVOIR PLUS : www.reflexergo.com

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actualités

Les dérives thérapeutiques Nul ne l’ignore notre jeune Conseil de l’Ordre travaille à la règlementation de notre profession → Par Alain ABBEYS Parmi ses nombreux travaux, ceux qui ont pour but de mieux définir les pratiques dites « non conventionnelles » qui regroupent les pratiques « alternatives » et les « pratiques complémentaires » . 1. Rappel Nous exerçons une profession de santé et sommes, des professionnels de santé. Or en France la santé, et son financement, sont des monopoles d’état. L’état délègue donc son monopole a des titulaires de certificats, de diplômes, ou de doctorat d’état ; les programmes et les examens qui donnent accès à ces titres sont également soumis et contrôlés par l’état. Il est donc normal que l’exercice de chacun de nous soit également contrôlé par l’état et donc par le Ministère de la Santé. 2. Le contrôle Le contrôle ne peut passer que par une deuxième délégation, les compétences du personnel du ministère de la santé en chirurgie, ou en kinésithérapie risquent d’être limitées pour pouvoir contrôler l’ensemble des pratiques des professionnels de santé sur le territoire entier. Cette délégation s’appelle l’Ordre : ce sont des kinésithérapeutes élus, en charge de la régulation des rapports entre membres de la profession mais également garants du type de soins prodigués. C’est là qu’intervient la Haute Autorité de Santé (HAS). Cette institution a pour rôle, à l’aide de collèges d’experts, d’évaluer et d’émettre des recommandations sur des techniques, anciennes ou nouvelles. Ces recommandations sont le « guide line » des professions de santé. Le but est bien entendu d’unifier les pratiques et d’en faire monter le niveau d’efficacité du système de santé français dans son ensemble. Les experts chargés d’un dossier travaillent sur des études généralement randomisées, et sur tous types de travaux qui mettent en exergue l’efficacité ou l’inefficacité de telle technique ou de tel appareil. 3. La formation professionnelle La formation professionnelle continue est également concernée par cette ‘’normalisation’’. Il semble normal au vu de la progression fulgurante des techniques chirurgicales et de rééducation, que les kinésithérapeutes soient maintenus à un niveau de connaissance en rapport avec ces évolutions.

Quelques chiffres 4 français sur 10 ont recours aux médecines dites alternatives dont 60% sont atteints d’un cancer.

Il existe plus de 400 pratiques non conventionnelles à visée thérapeutique. On dénombre 1800 structures d’enseignement ou de formation « à risque » dans le domaine de la santé. On évalue à près de 200 le nombre de ‘’bio décodeurs’’ et à plus de 800 le nombre de kinésiologues. Il y a environ 3 000 médecins en lien avec la mouvance sectaire. Le ministère de la santé, garant de l’action des personnels de santé auquel il délègue son monopole rend obligatoire la formation professionnelle et son contrôle par l’intermédiaire de son agence ; l’ANDPC ou Agence Nationale pour le Développement Professionnel Continu. Cette Agence est en charge de la vérification de la cohérence des formations continues proposées aux professionnels de santé durant leur vie d’exercice. L’ANDPC contrôle les programmes de formation, les qualifications des formateurs et vérifie l’adéquation entre ces programmes et les thèmes de santé proposés et validés par la HAS. 4. L’ANDPC L’ANDPC dispose maintenant d’un nouvel outil de dépistage. En effet pour garantir la conformité des actions de formations professionnelles, l’agence reçoit le soutien de la Mission Interministérielle de Vigilance et de Lutte contre les Dérives Sectaires (MIVILUDES). Cette mission reçoit environ 1000 signalement de dérives sectaires concernant le milieu de la santé. C’est dans ce cadre que certaines formations comme le massage, l’hypnose, la fasciathérapie, la méditation de pleine conscience, l’aromathérapie sont plus sujettes à l’emprise des sectes sans pour autant être toutes concernées. La formation continue est également financée par le FIF PL

(Fond Interprofessionnel de Formation des Profession Libérales). Ce financement est accordé pour les professionnels de santé libéraux qui désirent une formation professionnelle optionnelle. Les programmes et les formateurs sont dans ce cas contrôlés par les délégués des syndicats professionnels, (SNMKR et FFMKR) également garants de l’intérêt pour la profession des formations proposées. 5. Le cadre des soins Tout ceci montre la volonté des autorités ministérielles de toujours encadrer les pratiques des personnels de santé qui relèvent des diplômes qu’il délivre ; Le ministère de la santé se veut garant des soins dispensés. Le deuxième niveau de garantie est vis-à-vis des soins. Conventionnés, ceci concerne tous les professionnels de santé conventionnés c’est-à-dire ceux dont les soins sont tout ou en partie remboursés par l’assurance maladie. La garantie de l’état est là engagée sur des fonds issus des cotisations sociales. Pour rappel, l’assurance maladie est sous le contrôle des syndicats de travailleurs salariés censés représenter ‘’le peuple’’ ou du moins les assurés sociaux. Il est donc cohérent de ne rembourser que des soins dont on aura, après étude été convaincu de leur efficacité. Ceci ne veut pas dire que les praticiens non conventionnés ne doivent pas pratiquer selon les recommandations mais que le remboursement des frais renforce cette volonté. Les personnels de santé diplômés d’état pourraient être tentés de pratiquer hors convention des soins hors recommandation. C’est oublier que leur statut les places comme des praticiens diplômés d’état et donc hors de tout soupçon quant à leurs pratiques ; En quelque sorte il n’est pas admis que les titres obtenus au travers d’un cursus contrôlé ne puissent servir d’appâts à une pratique non contrôlée. 6. Qui est en charge de ce contrôle ? Les différents Conseil de l’Ordre (médecins chirurgiens-dentistes, infirmiers, kinésithérapeutes…) sont chargés (entre autre) de ce contrôle. Les PNCVAT (pratiques non conventionnelles a visée thérapeutique) différent beaucoup les unes des autres ; leurs point communs est de ne pas être reconnues par la médecine conventionnelle et de ne pas être enseignées dans le cadre de la formation initiale et de la formation continue officielle.

Conclusion Les certificats, diplômes ou doctorats d’état sont et restent la « propriété » de l’état. Le contrôle de ce dernier sur l’utilisation de son monopole se renforce au fil des années. à contrario la pratique de techniques à visée thérapeutique non conventionnelles prend de l’ampleur ; il faut peut-être chercher là l’effet pervers d’une communication électronique pléthorique ou d’un malaise de société grandissant.

86 Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

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INFOs de la

Témoignage Jérôme : Kiné aveugle Notre profession est par nature fréquentée par des ‘’mal’’ ou ‘’non-voyants’’, c’est pourquoi nous avons voulu connaître le parcours de l’un d’entre eux. → Propos receuilli par Profession Kiné De la remise en question de sa vie professionnelle et probablement relationnelle, l’histoire de Jérôme est un peu particulière puisque qu’il perd la vue progressivement. Franchement je reste admiratif devant ce confrère qui, au lieu de sombrer dans un repli sur lui-même ou une dépression, a embrassé notre profession avec le sourire et un allant dont beaucoup devrait s’inspirer.

2. Quel est ton parcours ? Bonjour je suis Jérôme, quarante ans ; ma vie a basculé dans l’obscurité il y a dix ans. La rétinopathie pigmentaire, maladie dégénérative de l’œil, a plongé ma famille dans ma souffrance. J’ai alors suivi une formation de masseur-kinésithérapeute, obtention du diplôme d’État en juillet 2009. Depuis je travaille, je suis autonome et indépendant grâce ce métier passionnant.

3. Et ta pathologie ?

Je me rappelle lors de mes études avoir côtoyé lors de stages quelques étudiants aveugles dont un qui m’avait particulièrement impressionné par ses facultés tactiles, presque divinatoires. Aujourd’hui j’ai la chance de diriger des stages de formation continue et je retrouve ce même étonnement en enseignant à ces mêmes personnes. Par expérience les non-voyants sont toujours plus discrets, plus attentifs, plus réceptifs aux informations que les stagiaires valides. Ils sont même plus ponctuels et plus débrouillards.

1. Qui est Jérome ? J’ai rencontré Jérôme lors d’un de ces stages. Jeune kiné, les cheveux aux vents, bon look et dynamique, le type auquel on a envie d’adresser la parole pendant le repas 88 Profession Kiné N°56 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

…je travaille, je suis autonome et indépendant grâce à ce métier passionnant. pour parler de tout et n’importe quoi. C’est en évoquant sa vie et son reclassement professionnel, que j’ai pris conscience de la fabuleuse capacité d’adaptation dont il fait preuve.

Cette pathologie progresse lentement sans que la personne ne voit la différence entre hier et demain. Pourtant entre 2006 et 2016 ma vision s’est transformée sans possibilité d’une prise de conscience. Le ressenti des modifications est infinitésimal. Avant je pilotais une moto, cela me procurait un grand sentiment de liberté. Aujourd’hui je ne distingue pas le visage de mes enfants, je lis comme un enfant de classe préparatoire, je me sens prisonnier. Les tâches du quotidien me prennent un temps pharaonique, avec une dépense d’énergie colossale. Cela occupe et sollicite tellement de temps que j’en oublie les moments agréables. L’annonce de mon incapacité à l’âge adulte fût d’une violence inouïe. Mais très vite, j’ai rebondis proportionnellement à l’impact. Je me suis battu de toutes mes forces pour protéger mes enfants et qu’ils soient fiers de leur papa… Un soir après l’entrainement de judo, une amie partage son expérience dans un service de rééducation spécialisée dans la déficience sensorielle. Il se trouve à la fondation Sainte-Marie, à Paris. Elle me communique son enthousiasme. Je me décide donc après dix ans de solitude face à l’administration française, à prendre un rendez-vous. L’objectif était l’adaptation de mon poste de travail. J’étais lassé à porter seul ce lourd fardeau. Face à mon employeur, je devais me justifier pour pratiquer certains actes professionnels

INFOs de la

trouver des solutions au quotidien pour collecter et transmettre les données des patients. Mon estime de moi-même était au plus bas, malgré la réussite de mon parcours jalonné d’embûches.

Lorsque j’ai rencontré pour le bilan d’entrée, le docteur Crevoisier, j’avais deux demandes : une plainte auditive et une recherche de confort dans ma vie personnelle et professionnelle. Par ailleurs j’étais méfiant envers les médecins. Les réponses par le passé étaient « ce n’est pas grave si vous ne pouvez plus conduire une motocyclette, vous pourrez toujours faire du skateboard », « nous vous inscrivons dans notre base de données ». Pour le reste, ils constataient avec moi la dégradation de ma fonction visuelle et me disaient « on vous contactera si la recherche trouve un traitement ». Mais je remercie Docteur Crevoisier pour la qualité de son écoute. Le bilan auditif a montré des qualités surprenantes comme de distinguer six sons différents en simultané. J’ai conclu à une perte auditive malgré un discours médical neutre, objectif, et positif. Enfermé dans ma douleur, j’entendais et retenais les aspects négatifs, le reste était inaudible. Ma perte de vue m’a fait surcompenser sur le plan cognitif : mon ouïe doit identifier constamment le moindre bruit, même anodin. Je prends alors conscience que cette « sur-sollicitation » me conduit à un état d’épuisement. Le bilan visuel fut difficile aussi, ce que je ressentais dans mon corps, m’étais formulé médicalement. Et j’ai eu l’opportunité de rencontrer un grand nombre de rééducateurs, qui m’ont apporté une prise de conscience nécessaire de mon corps.

5. Les rééducateurs Avec la psychomotricienne, j’ai appris à identifier et localiser mes tensions musculaires et à me relâcher. Pour cela Claire est passée par un réapprentissage de l’équilibre par différente position segmentaire du corps, par contact sur différents supports de différente densité. Puis par une exploration des pieds pour ressentir et sentir l’appui, et la place qu’il prend au sol. Je remercie Claire pour son puit de sérénité. Avec l’instructrice de locomotion, j’ai exploré mes sens pour mieux les utiliser et les combiner. Je suis passé du monde auditif à un vaste espace multi-sensoriel. Elle m’a proposé différents éléments pour progresser

4. La prise en charge

Toute cette équipe m'a aidé à comprendre que je suis quelqu'un de bien. dans mes déplacements : Techniques de cannes avec tests d’utilisation de différent type de cannes pour trouver celle qui me correspond le mieux. → Techniques de traversée des carrefours pour être en sécurité, → Techniques de guide abordé avec la famille pour me déplacer confortablement, → Techniques d’observation poussée de l’environnement afin de faire d’un lieu inconnu à l’aller, un lieu connu au retour, → Savoir expliquer un chemin. Je remercie Clarisse pour son infini douceur trempée dans un zest de rébellion. Avec l’ergothérapie analytique, au travers d’une tâche qui nous sort de notre quotidien. Nous abordons l’élaboration de cette tâche dans sa globalité. Plusieurs thèmes sont proposés : vannerie, travail du cuir, menuiserie… À travers ces activités manuelles, considérées comme visuelles par le monde des voyants. La personne se les réapproprie avec la spécificité de son handicap. Des outils sont mis à notre disposition et adaptés à notre handicap. L’objectif est de prendre conscience que nous sommes capables de réaliser

en autonomie une tâche et que si nous en rencontrons une nouvelle, nous serons capables de la réussir avec succès. J’ai choisi la menuiserie. Mon projet était de fabriquer un plumier. J’ai découvert des mètres parlants, des règles graduées tactilement. J’ai appris à tracer une droite avec deux points, ou plutôt avec deux clous ! J’ai eu plaisir à faire chanter la scie égoïne et à sentir le trait de coupe parfait sous mes doigts. Alors il serait possible de faire à nouveau de la charpente !!!… Thérèse m’a redonné le goût du « c’est possible ». Je remercie Thérèse pour sa vertueuse rigueur. Avec l’ergothérapie, nous réapprenons nos gestes du quotidien et à investir de nouveaux gestes. J’ai appris à coudre un bouton, J’ai découvert des aides techniques formidables. Elle m’a fait découvrir « le pen friend » qui annonce vocalement lorsque le stylo spécial passe sur les étiquettes adaptées. Elle m’a aidé à explorer et à réinvestir mon environnement. J’ai pu organiser mes papiers personnels et administratifs en associant des matières, des textures à différents thèmes. Elles sont collées sur l’intercalaire comme une étiquette. Et cela a libéré grandement ma mémoire. Je remercie Pauline pour son rire fortement contagieux. Avec l’orthoptiste, j’ai appris à expliquer aux autres comment je vois. Et cela fût une étape très difficile. Je réfutais mon handicap, l’exprimer était impossible. Chaque mot prononcé évoquant ma vision perdue, était une déchirure. Au début de la rééducation je pensais que mon œil gauche était mort fonctionnellement.

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INFOs de la

témoignage

J’en étais convaincu profondément. Puis au fil des séances le miracle de la vue s’est opéré en moi. Chaque exercice apportant son lot d’évolution positive. Les exercices se font dans un environnement lumineux adapté pour moi. Il s’agit de relier des points verticalement, horizontalement puis verticalement en utilisant un stylo noir spécial, en utilisant mes deux yeux ou mon œil gauche. Parfois je dois suivre un cube dans l’espace, lire des lettres et barrer celles qui me demandent le plus d’effort de discrimination par rapport à ma vision. Elle m’a accompagné dans le choix du matériel optique d’adaptation pour lire des documents à partir de différents supports pour mon loisir et mon environnement de travail. Je remercie Stéphanie pour son sens de la répartie

6. La prise de conscience Toute cette équipe m’a aidé à comprendre que je suis quelqu’un de bien. Je prends conscience et acte de mes capacités physiques et intellectuelles. La confiance en moi apparaît puisque je suis plus serein. Je suis en train d’accéder à la prochaine étape de ma progression sans pouvoir la nommer et cela suscite moins d’angoisse. J’aborde d’autre expérience en lâchant prise comme par exemple les jeux para olympiques de Sainte-Marie. Ils se sont déroulés sur une journée avec des épreuves sportives. Le but était de mélanger différente forme de handicap sensoriel, neurologique, orthopédique, avec des âges très différents. L’objectif est de créer une dynamique permettant à chaque patient d’apporter ce qu’il sait faire. Je me suis senti valorisé par les membres de mon équipe. J’ai découvert au cours des épreuves de nouvelles expériences comme le football bowling. Ce n’était plus un problème de handicap, mais de gestion de la pression de la compétition. Et là j’ai constaté que je souhaitais m’améliorer sur cette question, et non que je devais. Et je fus simplement content d’arriver deuxième avec mon équipe. À Noël, je ne me suis posé aucune question, j’ai vécu le moment présent en me faisant plaisir

7. L’approche des autres et mon métier Mon approche des autres a beaucoup changé. Avant je prenais chaque prise de contact physique comme une agression. Maintenant je reste calme et serein, posé sur mes appuis. J‘appréhende les situations dans une énergie positive sans peur. Ce que cela m’apporte dans mon métier de masseur-kinésithérapeute : auprès des patients j’utilise mieux la spécificité de mon handicap. J’exploite tous mes sens pour qu’ils m’apportent une information émanant du patient. Par exemple, sur une boiterie, j’observe en posant les mains sur le corps, j’entends comment il marche et respire. michel.moussel@ djoglobal.com Avant j’utilisais simplement les mains pour obtenir le même résultat et maintenant je combine l’ensemble de mes sens pour qu’ils n’en fassent plus qu’un. Je prends le temps de réfléchir à organiser ma tâche en mettant les outils qui m’apportent confort, et augmentent mon efficience auprès des patients. Par exemple, je prends quelque seconde

pour balayer visuellement la pièce et adapter mon entrée dans la chambre et donc ma prise en charge. Il reste des points difficiles comme l’accès aux fichiers informatiques des patients. Une demande d’adaptation à mon poste est en cours. Mais je ne sais pas si ces outils pourront passer la protection informatique de la confidentialité des patients. Je reste positif car cela me pousse à élever la qualité de mes soins avec peu d’information. Et j’utilise l’écriture (retrouvée récemment) et puise tous les éléments cliniques sur le patient. La boucle est bouclée, puisque j’ai fait la même proposition à une copine du judo, qui commence sa rééducation.

8. L’entourage Je tiens tout particulièrement à remercier ma femme qui me soutient et m’accompagne dans mes projets les plus fous, comme faire du surf et du ski nautique en famille. Je remercie ma fille pour sa complicité et son projet de courir avec moi. Je remercie mon fils pour sa spontanéité sur les situations de handicap et à construire avec moi le faucon « Millénium ».

Conclusion Je vous écris tout ceci avec mon cœur et le partage avec vous. Le miracle visuel existe seulement pour moi. J’ai juste réappris à utiliser mon œil gauche, que j’avais mis aux oubliettes. Et je ne pensais que cela m’apporterai un tel confort. À Sainte-Marie, les soignants nous considèrent comme des personnes. J’ai choisi délibérément le mot HANDICAPÉ car c’est comme cela que parfois nous sommes nommés et même si c’est VIOLENT. En complément • www.aslaa.org • www.lesjoyeuxmirauds.fr

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éditions travail énergétique, et la chaleur dans les mains du thérapeute est une forme évidente d’énergie. Travailler avec des êtres humains dans leur globalité s’avère une tâche ardue qui demeure, par-dessus tout, un art ». (Hugh Milne)

Au cœur de l'écoute - Livre 2 Auteur : Hugh Milne éditions : Sully – Parution : avril 2017 320 pages – Tarif : 50 € www.editions-sully.com « Être “au cœur de l’écoute” requiert que nous possédions une oreille, mais également que nous puissions écouter de tout notre être ; il s’agit de

Déformations du rachis de l'adulte et rééducation

Auteurs : S.Petiot, A.Dupeyron, G. Leblay Éditions : Sauramps Medical Parution : mars 2015 180 pages – Tarif : 35 € www.livres-medicaux.com Les déformations rachidiennes de l’adulte, tant par leur fréquence que par l’incapacité qu’elles génèrent, sont devenues des motifs de consultation très fréquents en médecine générale comme spécialisée. De la scoliose à la camptocormie, de la dystonie au rachis dégénératif, la symptomatologie est riche et souvent déroutante. La meilleure compréhension des mécanismes impliqués dans les déformations de la colonne vertébrale détaillés dans cet ouvrage permet de proposer une analyse clinique cohérente complétée par une interprétation d’examens complémentaires adaptés (radiologiques, EOS, Biomod…). Elle permet aussi de guider des choix thérapeutiques souvent multidisciplinaires associant rééducation, appareillage et traitements médicamenteux comme la toxine botulinique dans un contexte d’évolution des techniques chirurgicales. Cet ouvrage est donc destiné à tous les praticiens qui prennent en charge ces patients (ergothérapeutes, kinésithérapeutes, enseignant d’activités physiques adaptées, orthoprothésistes, médecins, étudiants) et qui souhaitent comprendre pour mieux traiter.

Réparti en deux volumes (Livre 1 et Livre 2) qui peuvent se lire indépendamment, il s’agit d’une œuvre magistrale qui peut être utilisée comme un manuel technique pour les thérapeutes investis dans l’approche cranio-sacrée, et comme un livre d’étude et de référence sur la nature et l’anatomie humaine. Dans ce Livre 2, l’auteur détaille les structures du système cranio-sacré du point de vue du modèle énergétique et ostéopathique. Il clarifie l’anatomie, la physiologie, les pathologies et l’énergétique de chaque structure cranio-sacrée essentielle, et explique comment les thérapeutes peuvent accroître leurs perceptions des problèmes des patients en « écoutant » le son des structures.

La peau en médecine du sport - Une interface aux intérêts multiples

Auteurs : M.Julia, S.Perrey, A.Dupeyron, D. Gasq, M. Vaucher Éditions : Sauramps Medical Parution : mars 2015 142 pages – Tarif : 34 € www.livres-medicaux.com La peau, loin de se résumer à une simple enveloppe de l’organisme, est un véritable organe sensoriel fondamental pour des fonctions telles que la thermorégulation et la proprioception. Sa localisation à la superficie du corps lui donne également un rôle de barrière « intelligente » qui consistera, tantôt à protéger l’organisme contre les agressions extérieures, tantôt à permettre à des substances ou des thérapeutiques manuelles ou physiques de pénétrer au sein du corps humain. Une journée consacrée au rôle de la peau en médecine du sport ne saurait oublier les multiples pathologies traumatiques ou infectieuses auxquelles elle se trouve fréquemment exposée lors des pratiques sportives, notamment en milieu extrême et en handisport. Ainsi cet ouvrage souhaite accorder une place plus centrale à l’étude du rôle de la peau en médecine du sport que celle que lui confère, inconsciemment sûrement, sa localisation anatomique périphérique…

Le fondateur du travail cranio-sacré, William G. Sutherland, insistait sur l’importance de visualiser dans le détail les structures internes. Hugh Milne fournit les informations nécessaires qui permettent ce travail, et son approche visionnaire offre aux thérapeutes manuel un chemin pour approfondir leur art. De nombreuses techniques douces, non invasives, qui s’appliquent à chaque os, muscle ou structure membraneuse, sont décrites et illustrées précisément. Le génie particulier de Milne réside notamment dans son habilité à réunir faits scientifiques, vécu thérapeutique, symbolisme et poésie, dans un tableau cohérent et intuitif qui expose de façon pénétrante l’art visionnaire de la guérison. Cet ouvrage remarquable, qui s’adresse aux ostéopathes, aux thérapeutes manuels et plus largement aux professionnels de santé holistique, apporte une contribution importante à l’art thérapeutique.

Neuropédiatrie et ostéopathie du nouveau-né et du jeune enfant Auteurs : Évelyne Soyez-Papiernik Éditions : Elsevier Masson Parution : octobre 2014 128 pages – Tarif : 39.85 € www.elsevier-masson.fr

Les indications de diagnostic ostéopathique sont de plus en plus fréquentes à la naissance, elles sont encouragées par les sages-femmes et un pourcentage croissant de pédiatres. Cet ouvrage fournit aux praticiens les outils et indices nécessaires pour établir un programme thérapeutique fondé sur les preuves. Très attachée aux aspects cliniques, l'auteur présente de nombreux cas cliniques, chaînes décisionnelles et tests d'évaluations indispensables en pratique. Basé sur l'état des lieux des connaissances récentes en neuroscience, l'ouvrage traite : • les aspects neuroanatomiques, les théories de l'apprentissage, l'examen neurologique, les diagnostics différentiels ; • les grandes pathologies neurologiques, centrales et périphériques ; • l'établissement des programmes thérapeutiques.

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éditions

Les acouphènes – Diagnostic, prise en charge thérapeutique Auteur : Martine Ohresser Éditions : Elsevier Masson Parution : juillet 2017 180 pages – Tarif : 45 € www.elsevier-masson.fr

Encore partiellement compris, les acouphènes ont la réputation d'être difficiles à prendre en charge dans la pratique quotidienne. Pourtant, de grands progrès ont été réalisés ces dernières années en clinique comme en thérapeutique. Ce livre est conçu comme un outil d'aide au diagnostic, à l'examen clinique et à la prise en charge des patients acouphéniques, en lien avec les connaissances récentes sur le sujet. Après des rappels fondamentaux sur l'anatomie et les particularités physiologiques du système auditif et des différentes structures neurologiques impliquées dans l'acouphène, l'ouvrage est très largement consacré à l'évaluation médicale et pluridisciplinaire du patient et du type d'acouphène en cause. Viennent ensuite la prise en charge et les thérapeutiques avec, pour finir, les perspectives ouvertes par la recherche. Il met en lumière les points forts indispensables

à connaître à chacune des étapes, la première consultation, le bilan à réaliser, les critères orientant la décision thérapeutique et les différentes options de traitement. L'approche est résolument pluridisciplinaire. Il revient à l'ORL, outre d'assurer le bilan auditif et l'orientation diagnostique, de coordonner cette pluridisciplinarité. L'implication du médecin généraliste est aussi une nécessité. Il se doit de connaître les prises en charge proposées pour pouvoir utilement épauler son patient aux côtés des différents intervenants concernés, auxquels ce livre donne la parole : audioprothésistes, psychothérapeutes, sophrologues, psychiatres, hypnothérapeutes, ostéopathes notamment. Cet ouvrage se veut avant tout pratique et didactique : les exposés sont complétés de nombreuses illustrations, qu'il s'agisse de graphiques ou de cas cliniques.

Auteur : Jean-Louis Jully Éditions : Deboek – Parution : août 2017 272 pages – Tarif : 39 € www.deboecksuperieur.com

entre la posture et le mouvement au cours de la motricité et la locomotion. Il analyse également la relation réciproque entre la performance posturale et la performance motrice (sportive) ainsi que la relation entre la pratique de la rééducation fonctionnelle et la maîtrise les prérequis anatomiques. Chaque page de gauche présente une photographie de la chaîne musculaire décrite ; celle de droite une explication synthétique. Des encadrés spécifiques détaillent les pathologies qui influent sur la structure décrite, et précisent les prises en charge adaptées. L’ouvrage, organisé par chaînes musculo-squelettiques, propose également un index par pathologies.

L’ouvrage de référence incontournable tant pour les étudiants et les enseignants en sciences du sport que pour les étudiants et professionnels de santé et en sciences du mouvement humain. Cet ouvrage apporte les connaissances anatomiques de base nécessaires à la compréhension des mécanismes du contrôle postural, de l’équilibration et du mouvement à la fois chez le sujet sain et pathologique, jeune et âgé, sportif et sédentaire. Il met l’accent sur l’étude des exigences anatomiques et physiologiques dans la coordination

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