Il problema disfunzione erettiva

IL PROBLEMA DISFUNZIONE ERETTIVA Prof. ALESSANDRO NATALI Responsabile Servizio Andrologia Urologica Clinica Urologica I UniversitĂ degli Studi di Firenze

LA DISFUNZIONE ERETTIVA E’ SEMPRE PIU’ ...

Aytaç IA BJU Int. 1999

Predicted Increase in Prevalence of ED by 2025 Worldwide prevalence will increase from 152 million men in 1995 to 322 million men in 2025 North America ↑ 9.1 million

South/Central America and Caribbean ↑15.6 million

Europe ↑11.9 million

Asia ↑113 million

Africa ↑19.3 million

Ada pte d from McKinlay JB. Int J Impot Res. 2 000;12 (suppl 4):S 6-S11.

Oceania ↑0.9 million

La crescente prevalenza della DE Europa

Nord America

42.8

21.1

Asia 199.9

30.1 11.9

86.9 1995 2025

1995 2025

Sud e Centro America e Caraibi

Africa

1995

30.8

26.1 10.5

1995 2025

2025

11.5

Oceania 1.0

1995 2025

1.9

1995 2025

La prevalenza di DE a livello mondiale aumenterĂ da 152 milioni di uomini nel 1995 a 322 milioni di uomini nel 2025 Aytac IA et al. BJU Int 1999; 84: 50-56.

…MA

INCOMINCIAMO AD AFFRONTARE LA PROBLEMATICA, PARTENDO DALLA DEFINIZIONE DI DISFUNZIONE ERETTIVA …

DISFUNZIONE ERETTIVA LA PERSISTENTE INCAPACITÀ A RAGGIUNGERE E/O MANTENERE UN’EREZIONE SUFFICIENTE PER AVERE UN RAPPORTO SESSUALE SODDISFACENTE

NIH Consensus Development Panel On Impotence.

J. Am Med Assoc 270: 83, 1993

ALTERAZIONI DELLA FUNZIONE SESSUALE MASCHILE • Disfunzione erettile • Riduzione della libido • Disturbi dell’ejaculazione: – Ejaculazione precoce – Ejaculazione retrograda – Anejaculazione

• Anorgasmia • Infertilità

STUDIO MMAS 1994

STUDIO SIA - SIMG 2000

Massachusetts Male Aging Study Studio osservazionale su un campione randomizzato di una comunitĂ USA Uomini tra 40-70 anni 1987-1989 in 11 cittĂ e cittadine selezionate random intorno a Boston, Massachusetts NumerositĂ del campione: 1290 uomini

Prevalenza della DE: 52.0% Feldman H. et al J Urol 1994

Gruppo Italiano Studio Deficit Erettivo identificazione random eseguita da 143 MMG uomini con etĂ superiore a 18 anni gennaio 96 - febbraio 97 numerositĂ del campione: 2010 uomini

prevalenza della DE: 12.8% Parazzini F et al, Eur Urol 2000

PREVALENZA DE IN ITALIA

12.8 %

PREVALENZA EMERSA

2,5 milioni

?

PREVALENZA SOMMERSA

Parazzini F et al, Eur Urol, 37:43-49, 2000

MERCATO ANCORA SOTTODIAGNOSTICATO PAZIENTI TRATTATI* 330.000 11%

PAZIENTI NON TRATTATI*

PAZIENTI TOTALI DIAGNOSTICATI 550.000

220.000 7%

PAZIENTI NON DIAGNOSTICATI 2.450.000 82%

TOTALE PAZIENTI POTENZIALI

3.000.000* * PHYSICIANS RECALL -IMS HEALTH DATA MARCH 2001

*EUROPEAN UROLOGY-2000

I Tempi per la prima consultazione con un medico sono lunghi Da 0-6 mesi

34,4

Da 1-2 anni

45,7

Da + di 2 anni

19,9 -

5

10

15

20

ATTITUDINI PRESCRITTIVE IN ITALIA -IMS HEALTH -2001

25

30

35

40

45

50

PREVALENZA DE IN USA

Studio

n

Range di etĂ

Mild

Mod/severe

Feldman et al (1994)

1290

40-69

17

35

Panser et al (1995)

2115

40-79

Laumann et al (1999)

1244

18-59

12 15

10

Kubin M et al. Int J Impot Res 15: 63, 2003

INCIDENZA DE IN USA 847 soggetti seguiti dal 1987-1995

Classe di etĂ

Incidenza/1000

CI

40-69

25.9

22.5-29.9

40-49

12.4

9.0-16.9

50-59

29.8

24.0-37.0

60-69

46.4

36.9-58.4

Johannes CB et al J Urol 163: 460,2000

Un recente studio di incidenza del Massachussets Male Aging Study mostra che negli Stati Uniti il numero di “nuovi casi� di disfunzione erettiva per anno sono circa 600.000 (Johannes et al. J Urol 163, 460, 2000)

PREVALENZA DI DE IN EUROPA Studio

n

Range di età

Mild

Mod/severe

Ventegot (DAN-1998)

741

18-88

5

Parazzini et al (ITA-2000)

2010

>18

Totale 12.8

Solstad and Hertoft (DAN-1993)

439

51

15

5

Kontula and Haavio-Mannila (FIN-1995)

996

18-74

49

6

Fug-Meyer (SVE-1999)

1475

18-74

29

5

Malmsten et al (SVE-1997)

7738

≥ 45

Braun et al (GER-2000)

4883

30-80

Meuleman et al (OLA-2001)

1233

40-79

Virag and Beccky-Ardilly (FRA-1997)

1037

18-70

28

11

Bejin (FRA- 1999)

20005

18-69

28

19

Martin-Morales (SPA-2001)

1857

25-70

16

3

8 23

19 13

Kubin M et al. Int J Impot Res 15: 63, 2003

Cause di Disfunzione Erettile Farmaci

Vascolare

Neurogena

Psicogena

Cavernosa

Malattie sistemiche

Endocrina

Organic Causes of E.D.: Percentage Distribution

Adapted with permission from Goldstein I and the Working Group for for the Study of Central Mechanisms in Erectile Dysfunction. Sci Am. August 2000;702000;70-75.

sistema circolatorio sistema nervoso

sistema endocrino

EREZIONE

Emodinamica dell’erezione Flaccido

Sinusoidi

“Scheletro” fibromuscolare

Eretto (veno-occlusione)

Plesso venoso

Tunica albuginea

FATTORI DI RISCHIO DE 1) GENERALI e LEGATI ALLO STILE DI VITA Età, Educazione, Fumo, Alcool, Droghe, Farmaci, Sedentarietà, Obesità, Ciclismo

2) LEGATI a PATOLOGIE MEDICHE Diabete, Ipertensione, Cardiopatie, Arteriosclerosi, Endocrinopatie, Dislipidemie, IRC, M. Neurologiche,Ictus, Depressione, Lesioni midollari

3) LEGATI a PATOLOGIE CHIRURGICHE Interventi di chirurgia vascolare ( aneurismi aorta addominale e aa. iliache) Interventi di chirurgia generale ( patologia del colonretto ) Interventi di chirurgia urologica non NS ( K vescica, K prostata, T. testicolari non seminomatosi )

4) LEGATI a PATOLOGIE PENIENE M. La Peyronie, Traumi ( perineali e del bacino )

FATTORI DI RISCHIO DE 1) GENERALI e LEGATI ALLO STILE DI VITA Età, Educazione, Fumo, Alcool, Droghe, Farmaci, Sedentarietà, Obesità, Ciclismo

2) LEGATI a PATOLOGIE MEDICHE Diabete, Ipertensione, Cardiopatie, Arteriosclerosi, Endocrinopatie, Dislipidemie, IRC, M. Neurologiche,Ictus, Depressione, Lesioni midollari

3) LEGATI a PATOLOGIE CHIRURGICHE Interventi di chirurgia vascolare ( aneurismi aorta addominale e aa. iliache) Interventi di chirurgia generale ( patologia del colonretto ) Interventi di chirurgia urologica non NS ( K vescica, K prostata, T. testicolari non seminomatosi )

4) LEGATI a PATOLOGIE PENIENE M. La Peyronie, Traumi ( perineali e del bacino )

ETA’

DE - Fattori di rischio

ETA’ (40 - 70 aa) MMAS ⇒ prevalenza di DE moderata 34% Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994

Studio SIA- SIMG ⇒ prevalenza di DE moderata 36% Parazzini F et al, Eur Urol, 37:43-49, 2000

MMAS 1994 SIA-SIMG 2000

Frequenza in base all’età della DE in Italia SIA, SIU, SIMMG, Istituto Mario Negri 19-29a

30-39a

40-49a

50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

%D.E.

50-59a

60-70

>70a

“AGING MALE”

FISIOLOGIA O PATOLOGIA ?

DE - Fattori di rischio

ETÀ Nella popolazione anziana è stato osservato: erezione ritardata ↓ rigidità peniena ↓ sensibilità peniena ↑ tempo refrattario minore frequenza delle erezioni notturne ↓ forza nell’eiaculazione e ↓ volume dell’eiaculato

DE - Fattori di rischio EDUCAZIONE il rischio per la DE tende a ridursi all’incrementare degli anni di scolarità (p=0.05)

Scuola secondaria - con ED

41.6%

- senza ED

64.6%

Johannes C. et al. J Urol 2000 Parazzini F et al. Eur Urol 2000

FUMO

DE - Fattori di rischio FUMO MMAS ⇒ prevalenza di DE completa 56% Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994

Studio SIA- SIMG ⇒ prevalenza di DE completa 36%

Parazzini F et al, Eur Urol, 37:43-49, 2000

DE - Fattori di rischio FUMO Odds Ratio (OR) 1.7 il rischio aumenta con la durata dell’abitudine • < 20 anni

27.8 vs 59% (DE vs non DE)

• ≥ 20 anni

72.2 vs 41% (DE vs non DE)

Parazzini F et al, Eur Urol, 37:43-49, 2000

IN QUESTI STUDI (MMAS, SIA-SIMG) IL FATTORE DI RISCHIO FUMO E’ SEMPRE STATO STUDIATO ASSOCIATO AD ALTRI FATTORI DI RISCHIO, NOI LO ABBIAMO STUDIATO SIA COME UNICO FATTORE CHE IN ASSOCIAZIONE AD ALTRI IN UNA POPOLAZIONE SELEZIONATA DI PAZIENTI ...

860 (18-44) Pazienti

460 Fumatori

360 Senza altri fattori di rischio

100 Con altri fattori di rischio

80 Ex-fumatori

34 Senza altri fattori di rischio

320 Non fumatori

46 Con altri fattori di rischio

140 Senza fattori di rischio

180 Con altri fattori di rischio

39,2% forti fumatori vs 4% dati ISTAT

300 Forti fumatori

37 Forti fumatori

15 Forti fumatori

16 Forti fumatori

53,5% fumatori vs 34,7 dati ISTAT

Natali A.,Mondaini N., Rizzo M.: IJIR 2004

IIEF grave

IIEF moderata

IIEF lieve

0%

10%

20%

30%

40%

50%

HEAVY SMOKERS WITH or WITHOUT other RISK FACTORS LIGHT SMOKERS WITH or WITHOUT other RISK FACTORS

NATALI A., MONDAINI N., RIZZO M. IJIR 2004

60%

Nuoce gravemente alla tua vita sessuale

DE - Fattori di rischio

ALCOOL > 600 ml/sett MMAS ⇒ prevalenza di DE lieve 29% Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994

Studio SIA- SIMG ⇒ prevalenza di DE lieve 17% Parazzini F et al, Eur Urol, 37:43-49, 2000

DE - Fattori di rischio

DROGHE • Cannabinoidi (marijuana, hascisc) – Uso cronico: De (< Lh e T)

Turchi P. Papini A, et al Farmaci e attività sessuale GISI 2002 • Cocaina e amfetamino simili – Uso cronico: < libido e DE (inibizione del reuptake delle catecoloamine, diminuzione secrez. Lh e T)

Rosen RC Am Rev Sex Res 1991 • Ecstasy (MDMA) – Lungo termine: degenerazione neuronale (neuroni serotoninergici)

Turchi P. Papini A, et al Farmaci e attività sessuale GISI 2002 • Oppiacei e oppioidi (eroina, metadone, morfina ecc) – Uso cronico: < libido, DE (inibizione rilascio del GnRH e > PRL) – Effetti gonadotossici (metadone +++)

Mirin SM et al Am J Psych. 1980

DE - Fattori di rischio

FARMACI Antidepressivi SSRI (inibitori selettivi del reuptake della serotonina) Triciclici Ansiolitici

Citlin MJ, J Clin Psychiatry. 55:406-413, 1999 Rosen RC et al, J Clin Psychopharmacology. 19(1):67-85, 1999 Anti-ipertensivi e farmaci cardiaci B Bloccanti (++) ( 20-25 % DE completa ) Diuretici tiazidici ( 20 % DE completa ) Reserpina Alfa metil dopa

Feldman HC et al 1994 Rosen RC et al, J Clin Psychopharmacology. 19(1):67-85, 1999 Ansiolitici Fenotiazine Butirrofenoni

Citlin MJ, J Clin Psychiatry. 55:406-413, 1994 Rosen RC et al, J Clin Psychopharmacology. 19(1):67-85, 1999

DE - Fattori di rischio MMAS Prevalenza DE farmaco-correlata

- antiipertensivi

⇒ 14% con DE completa

- ipoglicemizzanti

⇒ 26% con DE completa

- farmaci cardiaci

⇒ 28% con DE completa

Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994

DE - Fattori di rischio

SEDENTARIETA’ - OBESITÀ • grado di rigidità 1.32 versus 1.62 in pazienti non obesi aumentata prevalenza dei fattori di rischio vascolare (p<0.05) Chung WS et al, Eur Urol, 36(1):68-70, 1999

DE - Fattori di rischio

CICLISMO Trauma cronico da parte del sellino con compressione della a. peniena che decorre lungo il margine mediale del ramo inferiore dellâ&#x20AC;&#x2122;ischio, vicino al bulbo dellâ&#x20AC;&#x2122;uretra.

Cycling and penile oxygen pressure: the type of saddle matters Schwarzer U et al, J Urol, 163(4)(Suppl):A899, 2000

FATTORI DI RISCHIO DE 1) GENERALI e LEGATI ALLO STILE DI VITA Età, Educazione, Fumo, Alcool, Droghe, Farmaci, Sedentarietà, Obesità, Ciclismo

2) LEGATI a PATOLOGIE MEDICHE Diabete, Ipertensione, Cardiopatie, Arteriosclerosi, Endocrinopatie, Dislipidemie, IRC, M. Neurologiche,Ictus, Depressione, Lesioni midollari

3) LEGATI a PATOLOGIE CHIRURGICHE Interventi di chirurgia vascolare ( aneurismi aorta addominale e aa. iliache) Interventi di chirurgia generale ( patologia del colonretto ) Interventi di chirurgia urologica non NS ( K vescica, K prostata, T. testicolari non seminomatosi )

4) LEGATI a PATOLOGIE PENIENE M. La Peyronie, Traumi ( perineali e del bacino )

DIABETE

#

Rischio Relativo (RR) di DE Patologia

RR

95% IC

Diabete

2,49*

1,01 - 6,14

Ipertensione

1,89*

1,07 - 3,37

Cardiopatia Depressione

1,48

0,58 - 4,07

1,16

0,33 - 4,07

Analisi multivariata

# corretto; *p<0,05; **p<0,001 ED Moreira et al. Urology 2003; 61: 431

DE - Fattori di rischio

DIABETE MMAS ⇒ prevalenza di DE completa 28% Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994

Studio SIA- SIMG ⇒ prevalenza di DE completa 25% Parazzini F et al, Eur Urol, 37:43-49, 2000

Diabete e Disfunzione Erettiva Prevalenza in rapporto a tipo e durata

Condizione

Prevalenza (%)

Tipo 1

51

Tipo 2

37

Durata 1-5 anni

21

Durata 11-30 anni

Fedele D et al: Diabetes Care 21, 1973, 1998 Fedele D et al: Int J Epidemiol 29, 524-31, 2000

41

DIABETE i soggetti diabetici hanno un rischio tre volte maggiore di sviluppare la DE rispetto agli uomini non diabetici •

comparsa del diabete in età giovanile

•

scarso controllo della glicemia

•

forte consumo di alcool

•

fumo di sigarette

•

neuropatia sensitiva diabetica

Fattori aumentanti il rischio

i diabetici sono inoltre affetti da DE in età più giovane rispetto ai non diabetici

DE può essere il sintomo sentinella di esordio della malattia

IPERTENSIONE

#

Rischio Relativo (RR) di DE Patologia

RR

95% IC

Diabete

2,49*

1,01 - 6,14

Ipertensione

1,89*

1,07 - 3,37

Cardiopatia Depressione

1,48 1,16

0,58 - 4,07 0,33 -4,07

Analisi multivariata

# corretto; *p<0,05; **p<0,001 ED Moreira et al. Urology 2003; 61: 431

DE- Fattori di rischio

IPERTENSIONE MMAS ⇒ prevalenza di DE completa 15% Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994

Studio SIA- SIMG ⇒ prevalenza di DE completa 25.7% Parazzini F et al, Eur Urol, 37:43-49, 2000

CARDIOPATIE

#

Rischio Relativo (RR) di DE Patologia

RR

95% IC

Diabete

2,49*

1,01 - 6,14

Ipertensione

1,89*

1,07 - 3,37

Cardiopatia Depressione

1,48 1,16

0,58 - 4,07 0,33 - 4,07

Analisi multivariata

# corretto; *p<0,05; **p<0,001 ED Moreira et al. Urology 2003; 61: 431

DE- Fattori di rischio

CARDIOPATIE MMAS ⇒ prevalenza di DE completa 39 % Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994

Studio SIA- SIMG ⇒ prevalenza di DE completa 43.6 % Parazzini F et al, Eur Urol, 37:43-49, 2000

NUOVO CONCETTO EPIDEMIOLOGICO ...

… PUÒ LA DE ESSERE PREDITTIVA DI UNA CARDIOPATIA ISCHEMICA ?

STUDI PILOTA •Feldman HA, et al Prev Med 2000 •Kirby M, et al. Int J Clin Pract 2001 •Kim SW, et al Urology 2001 •Kandeel FR, et al. Endocr. Rew. 2001 • O'Kane PD, et al Int J Clin Pract 2001

Feldman HA, et al Prev Med 2000

• 127 pazienti con angina pectoris acuta sono stati sottoposti a valutazione angiografica delle coronarie • Tutti i pazienti sono stati sottoposti retrospettivamente ad una dettagliata anamnesi generale e sessuale, al questionario IIEF, al questionario Beck per la depressione, l’AUA symptom score ed alla GAQ

Montorsi F et al. J Urol 2002 vol 167 n.4 (suppl): 148, abs 591

RISULTATI • La prevalenza della DE in questa classe di pazienti con cardiopatia ischemica è stata del 54% • Un numero significativo di questi pazienti (73%) sviluppa DE mediamente 53,4 mesi prima della sintomatologia ischemica

Tali dati supportano l’ipotesi che considera la DE un fattore predittivo di cardiopatia ischemica

DISFUNZIONE ERETTIVA

… FINESTRA SUL CUORE ?

Disfunzione Erettiva Fattori di rischio Rischio

O.R.

Fumo

2,0

Fumo + Diabete

5,1

Fumo + Cardiopatia

8,4

Fumo + Diabete + Cardiopatia

11,9

Parazzini F. et al: Eur J Urol 37, 43-9,2000

ENDOCRINOPATIE IPOGONADISMO (++ ) IPERPROLATTINEMIA (++ ) IPER/IPOTIROIDISMO ( +)

DE- Fattori di rischio

ENDOCRINOPATIE MMAS â&#x2021;&#x2019; incidenza Endocrinopatie DE 5-6 % Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994

Incidenza Endocrinopatie DE 2.4 % D Hatzichristou et al. J Urol 2002; 168: 615

DEPRESSIONE

#

Rischio Relativo (RR) di DE Patologia

RR

95% IC

Diabete

2,49*

1,01 - 6,14

Ipertensione

1,89*

1,07 - 3,37

Cardiopatia Depressione

1,48 1,16

0,58 - 4,07 0,33 - 4,07

Analisi multivariata

# corretto; *p<0,05; **p<0,001 ED Moreira et al. Urology 2003; 61: 431

DE- Fattori di rischio

DEPRESSIONE MMAS ⇒ Aumento aggiustato per l’età del rischio di DE - Depressione severa

⇒ 90 %

- Depressione moderata

⇒ 59 %

- Depressione lieve

⇒ 25 %

Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994

DE - Fattori di rischio

DEPRESSIONE • Riduzione globale dell’attività sessuale in pazienti depressi (trattati e non trattati): 50-90% • Odds ratio 1.82

Harrison WM et al, J Clin Psychopharmacol. 6:144-149, 1986 Harvey KV et al, Ann Clin Psychiatry. 7:189-201, 1995 Segraves RT, J Clin Psychiatry. 59(Suppl 4):48-54, 1998 Araujo AB, et al. Psychosomatic Medicine. 60(4):458-65, 1998

DE - Fattori di rischio LEGATI AD ALTRE PATOLOGIE MEDICHE PATOLOGIE

OR

DISLIPIDEMIE

1.1

IRC

1.3

VASCULOPATIE PERIFERICHE

2.3

NEUROPATIE PERIFERICHE

3.2

STROKE

4.3

LESIONI MIDOLLARI

12.6

Parazzini F. et al: Eur J Urol 37, 43-9,2000

FATTORI DI RISCHIO DE 1) GENERALI e LEGATI ALLO STILE DI VITA Età, Educazione, Fumo, Alcool, Droghe, Farmaci, Sedentarietà, Obesità, Ciclismo

2) LEGATI a PATOLOGIE MEDICHE Diabete, Ipertensione, Cardiopatie, Arteriosclerosi, Endocrinopatie, Dislipidemie, IRC, M. Neurologiche,Ictus, Depressione, Lesioni midollari

3) LEGATI a PATOLOGIE CHIRURGICHE Interventi di chirurgia vascolare ( aneurismi aorta addominale e aa. iliache) Interventi di chirurgia generale ( patologia del colonretto ) Interventi di chirurgia urologica non NS ( K vescica, K prostata, T. testicolari non seminomatosi )

4) LEGATI a PATOLOGIE PENIENE M. La Peyronie, Traumi ( perineali e del bacino )

DE- Fattori di rischio

CHIRURGIA PELVICA (urologica, vascolare, retto-colica) Studio SIA - SIMG â&#x2021;&#x2019; DE OR 3.7 F. Parazzini et al: Eur J Urol 37, 43-9,2000

Protocollo di Studio su Prostatectomia radicale Follow-up 18 mesi: 59.9% DE - 65.6% non NSRRP - 58.6% monolateral NSRRP - 56%

bilateral NSRRP Stanford JL, ET AL. JAMA. 283:354-360, 2000

PROSTATECTOMY AND ERECTILE DYSFUNCTION Background About erection it may be possible to perform RP with two surgical procedures : NS Non-NS

PROSTATIC NEUROVASCULAR BUNDLES

FATTORI DI RISCHIO DE 1) GENERALI e LEGATI ALLO STILE DI VITA Età, Educazione, Fumo, Alcool, Droghe, Farmaci, Sedentarietà, Obesità, Ciclismo

2) LEGATI a PATOLOGIE MEDICHE Diabete, Ipertensione, Cardiopatie, Arteriosclerosi, Endocrinopatie, Dislipidemie, IRC, M. Neurologiche,Ictus, Depressione, Lesioni midollari

3) LEGATI a PATOLOGIE CHIRURGICHE Interventi di chirurgia vascolare ( aneurismi aorta addominale e aa. iliache) Interventi di chirurgia generale ( patologia del colonretto ) Interventi di chirurgia urologica non NS ( K vescica, K prostata, T. testicolari non seminomatosi )

4) LEGATI a PATOLOGIE PENIENE M. La Peyronie, Traumi ( perineali e del bacino )

DE- Fattori di rischio

TRAUMI PERINEALI E DEL BACINO Studio SIA - SIMG ⇒ DE OR 12.6 Parazzini F. et al: Eur J Urol 37, 43-9,2000

M. LA PEYRONIE Incidenza DE 18 - 40% Lopez YA et al J. Urol. 149:53, 1993 Weidner W. Et al J. Urol. 157:325, 1997