IL TESTICOLO RITENUTO QUADRI CLINICI E CRONOLOGIA DI INTERVENTO Prof. ALESSANDRO NATALI Responsabile Servizio di Andrologia Urologica Clinica Urologica I Università di Firenze
EMBRIOLOGIA
IV SETTIMANA
Nell’embrione si forma. a livello della cresta urogenitale, l’abbozzo della gonade primitiva, sotto forma di un ispessimento dell’epitelio celomatico e del sottostante mesenchima, nella porzione mediale del mesonefro.
EMBRIOLOGIA V-VI SETTIMANA Compaiono le prime cc. germinali(gameti primari), che provengono dall’estremità caudale dell’endoderma.
EMBRIOLOGIA
VII SETTIMANA La gonade si differenzia in senso maschile, si formano gli abbozzi dei tubuli seminiferi, sotto forma di cordoni privi di lume, che includeranno le cc. germinali, sostenute dalle cc. del Sertoli, anche esse derivanti dall’epitelio germinale. Il dotto di Wolff, nella sua porzione prossima alla gonade si allarga e prende contatto con la rete testis, canalizzandosi per formare le vie escretrici spermatiche.
EMBRIOLOGIA XII-XXIV SETTIMANA Al III° mese di vita intrauterina, il testicolo è formato completamente ed inizia la sua migrazione. Il meccanismo non è del tutto chiarito, sicuramente è influenzato dall’equilibrio ormonale materno-fetale. La migrazione dovrebbe avvenire in due fasi distinte: • trans-addominale • inguino-scrotale Hutson JM Edward Arnold London 1992 Hutson JM Endocr. Reviews 1996
FASE TRANS-ADDOMINALE XII Settimana Hutson JM Endocr. Reviews 1996
MIF FASE TRANS-ADDOMINALE
In questa fase per azione del MIF (Fattore Inibente Mülleriano), prodotto dalle cc. del Sertoli, il dotto di Müller va incontro a completa regressione e permane il dotto di Wolff che darà luogo al deferente
Hutson JM Endocr. Reviews 1996
FASE INGUINO-SCROTALE XXIV Settimana Hutson JM Edward Arnold London 1992
FASE INGUINO-SCROTALE
In questa fase il T, prodotto dalle cc. di Leydig, determina il rilascio di un peptide correlato alla calcitonina, che sembra determinare la contrazione e l’allungamento del gubernaculum testis. Contemporaneamente si forma il dotto peritoneo–vaginale, estroflessione del peritoneo che poi si oblitera, che procede fino allo scroto sulla guida del gubernaculum testis Hutson JM Edward Arnold London 1992
XXXII SETTIMANA
TESTICOLO NELLA BORSA SCROTALE !!!!
FATTORI CHE POSSONO CONDIZIONARE LA DISCESA DEL TESTICOLO • ORMONALI ( T ) • GUBERNACULUM TESTIS • PRESSIONE ANDOADDOMINALE • “MATURAZIONE” DELL’ EPIDIDIMO
Hutson JM Edward Arnold London 1992
DEFINIZIONE CRIPTORCHIDISMO (Undescended Testis) - UT CONDIZIONE CLINICA CARATTERIZZATA DALLA POSIZIONE PERMANENTE DI UNO (70-85%)(PIU’ FREQUENTEMENTE IL DX), O DI ENTRAMBI (15-30%) I TESTICOLI NON ALL’INTERNO DELLA BORSA SCROTALE.
INCIDENZA Lo UDT è la più frequente anomalia di sviluppo dell’apparato genitale maschile • nati prematuri • nati a termine • dopo 1 anno
30 % 3 - 5% 0,3 - 1%
Berkowitz GS Pediatrics 1992
SPESSO IL CRIPTORCHIDISMO SI ACCOMPAGNA A SINDROMI SU BASE GENETICA, CON ALTERAZIONI NON SOLO A LIVELLO GENITOURINARIO, MA ANCHE DI ALTRI ORGANI ED APPARATI …
60 SINDROMI ASSOCIATE AL CRIPTORCHIDISMO ! CAMPBELL’S UROLOGY Eighth Edition 2002
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IL TESTICOLO CRIPTORCHIDE PUO’ ESSERE … PALPABILE ( 80%) •Inguinale (intracanalicolare): se ritenuto nel canale inguinale •Pre-scrotale (extracanalicolare): se ritenuto al di fuori dell’anello inguinale esterno
NON PALPABILE (20%) •Endo-addominale: (atrofico o assente) •Pre-inguinale: prossimo all’anello inguinale interno
DIAGNOSI DIFFERENZIALE TESTICOLO RETRATTILE: testicolo “mobile migrante’’ di solito bilaterale, che, ricondotto manualmente nello scroto, vi rimane alcuni secondi per riposizionarsi nuovamente lungo la normale via di discesa.
TESTICOLO ECTOPICO: testicolo posizionato al di fuori del normale tragitto di discesa (perineale, prepubico, penieno, femorale, sottocutaneo-il più frequente-).
Sottocutaneo
“GLIDING TESTIS” • Forma minore di ritenzione testicolare • Mancata evoluzione delle strutture anatomiche preposte a fissare la gonade nello scroto + ampia pervietà distale del dotto peritoneovaginale • Semeiotica: monolaterale ( testicolo retrattile vero è bilaterale ) • Clinica: a 6-7 anni il testicolo diminuisce di volume • Complicanze: predisposizione a torsione testicolare • Terapia
* Medica (LH-RH o HCG) entro 5°anno * Chirurgica ( fissazione)
FERTILITA’ CONSERVATA LAIS A. et al Eur. J. Ped. 1993
FATTORI DI RISCHIO * Le cause dell’ UDT restano ignote. * Numerosi studi e ricerche hanno ipotizzato un’eziologia multifattoriale. Scorer CG et al Arch Dis Child 1956 Utson JM et al Edward Arnold London 1992 Berkowitz GS et al Pediatrics 1992 Heyns CF et al J Urol 1995 Utson JM et al Endocr Reviews 1996
FATTORI DI RISCHIO • AMBIENTALI • FAMILIARI • GESTAZIONALI • GENETICI • ALTRI FATTORI
FATTORI AMBIENTALI * Riscontro di femminilizzazione di pesci, virilizzazione di molluschi, alligatori con micropene determinati da inquinanti presenti nelle acque * Progetti C.E.E. (B.R.G.H., anno 2002, 12 Laboratori Universitari) già isolate 553 sostante che agiscono sugli ormoni sessuali (recentemente proibito l’uso del 3-butil-etano nelle vernici antivegetative) * 4 volte piÚ frequenti le malformazioni genitali nei figli di agricoltori, che hanno impiegato pesticidi (metaboliti del DDT) Hosi S et al Eur J Pediatr Surg 2000 Skakkebaek NS et al Hum Reprod 2001
FATTORI FAMILIARI * Aumento del rischio di UDT tra fratelli * Presenza nell’albero genealogico di anomalie urogenitali Scorer CG Arch Dis Child 1964
FATTORI GESTAZIONALI * Alti livelli placentari di estradiolo Hadziselimovic F et al J Urol 2000 * Settimane di gestazione ( > incidenza nei nati prematuri )
FATTORI GENETICI * Delection q 11.2 Cr. 22 Gene 3 INSL * Mutazioni genetiche Gene 3 LINSL Gene GREAT Marin P et al Am J Med Genet 2001; Gorlov IP et al Hum Mol Genet 2002 Lewis AG et al j Urol 2003
Queste alterazioni suggeriscono di includere la mappa cromosomica specie nell’UDT addominale e/o nel BUDT in presenza di familiarità o di altre malformazioni genitourinarie.
ALTRI FATTORI * Numerosi lavori sperimentali e clinici hanno riscontrato alterazioni a carico delle fibre muscolari (tipo 1 - tipo 2) del muscolo cremastere da probabile difetto idiopatico o secondario ad alterata innervazione * Alterazione dei recettori per gli androgeni Heyns CF et al J Urol 1995
DIAGNOSI * LABORATORISTICA * STRUMENTALE * LAPAROSCOPICA
LABORATORISTICA * UDT isolato monolaterale
Non è necessario eseguire un profilo ormonale. * BUDT, o UDT non palpabile Testosterone basale e dopo stimolazione con HCG e/o GnRH Christiansen P et al Eur J Endocrinol 2002
STRUMENTALE DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA INGUINO-SCROTALE Permette di valutare la morfologia, le dimensioni e l’ecostruttura delle gonadi ritenute,anche in quelle non palpabili, fino all’anello inguinale interno . ECOGRAFIA ADDOMINALE Bassa sensibilità e specificità nelle forme non palpabili endo-addominali. TC/RM ADDOMINALE Alta percentuale di falsi negativi.
LAPAROSCOPIA * L’ esplorazione laparoscopica, nonostante sia una procedura invasiva che richiede l’anestesia generale, è di grande utilità nella diagnostica dei testicoli non palpabili endo-addominali. * Alto grado di affidabilità e può essere anche praticata in soggetti della prima infanzia.
Perovic S. et al Brit J Urol 1994 Ferro F. et al Eur Urol 1992 Ferro F. et al J Urol 1996
CONSEGUENZE FISIOPATOLOGICHE DEL TESTICOLO MALDISCESO
• DEGENERAZIONE DELLE CELLULE GERMINALI • RISCHIO FERTILITA’ • RISCHIO ONCOLOGICO
DEGENERAZIONE DELLE CELLULE GERMINALI • La
degenerazione dei tubuli seminiferi avviene nell’UDT già alla fine del 1° anno di vita, nel 2° anno diventano evidenti i danni agli spermatogoni e alle cc. di Leydig
• L’entità dei danni (10- 45% dei pz. con degenerazione completa delle cc. germinali), è direttamente proporzionale all’altezza del livello di ritenzione dell’ UDT ed è maggiore nel BUDT. Girgis SM et al. Fert Ster 1969 Hadziselimovich F et al. J Ped Surg 1975 Hadziselimovich F Eur Urol 2002
RISCHIO FERTILITA’ ASSIOMA TANTO PIÙ PRECOCE È LA CORREZIONE DELL’ UDT TANTO MIGLIORE RISULTERÀ LA FERTILITÀ.
RATTI CON TESTICOLI NORMALMENTE DISCESI 20 giorni: Taglio del gubernaculum
Risalita testicolo
30 giorni Orchidopessi 50 giorni
Perdita reversibile di cellule aploidi
90 giorni Orchidopessi
Danno irreversibile
Kogan BA et al. Fertility in cryptorchidism: improved timing of fixation and treatment in an experimental model. J Urol 1987
L’ orchidopessi precoce nel ratto assicura un migliore potenziale di fertilità rispetto ad un intervento ritardato.
E NELL’ UOMO ?...
NON SEMBREREBBE ESSERCI QUESTA CORRISPONDENZA STRETTA !
EVIDENZE CLINICHE *“Paternity rate” in UDT e non-UDT è = (89.7% vs 93.7%) Cendron M et al. J Urol 1989 *“Paternity rate” in UDT indipendente da età dell’orchidopessi Lee PA et al Pediatrics 1996 Rusnack SL et al. J Urol 2003
*“Paternity rate” in BUDT 30-50% ( 31% oligo; 42% azo) Lee PA et al. Horm Res 2001
RISCHIO ONCOLOGICO •
L’ UDT è una condizione a rischio per una possibile insorgenza di neoplasia testicolare. * Rischio da 3.6 a 7.4 volte + alto UDT vs non-UDT * 2-6% pz. con storia di UDT sviluppano K testicolo Miller KD et al. Horm Res 2001 Carpi A et al. Acta Cytol 2002
•
Il rischio ( 5%) sembra aumentato solo nel UDT addominale operato dopo i 7 anni Cortes D et al. Horm Res 2001
•
Permangono degli interrogativi aperti 1) Quale ruolo per i fattori - ambientali (inquinamento chimico)? - genetici ( aploidia cc. germinali)? - fisici (inquinamento elettromagnetico)? 2) Esiste una correlazione tra livello di discesa e rischio oncologico ? 3) Esiste una specificità istologica nel UDT per una eventuale oncogenicità ?
TERAPIA • MEDICA • CHIRURGICA
GLI OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO SONO MOLTEPLICI:
•PRESERVARE LA SPERMATOGENESI •NORMALIZZAZIONE ESTETICA DEI GENITALI ESTERNI •RIDUZIONE DEL RISCHIO NEOPLASTICO
TERAPIA MEDICA RAZIONALE L’impiego di una terapia ormonale, è in grado di stimolare le cc. di Leydig e la linea seminale, con l’intento quindi di migliorare il trofismo e la maturazione della gonade nonchè la sua discesa nella borsa scrotale. Millar RP et al. Br Med Bull 2000 Christiansen P et al. Eur J Endocr 2002 Meta-analisi di 33 studi (1958-1995) Risultati migliori nel testicolo palpabile (inguinale o pre-scrotale) Pyorala S et al. JCEM 1995
QUANDO INIZIARLA ? A CIRCA 10-12 MESI NEL BAMBINO, SE NON SI EVIDENZIA LA MIGRAZIONE SPONTANEA, SI ESEGUE UNA STIMOLAZIONE ORMONALE (1 MESE) CON SUCCESSIVA RIVALUTAZIONE PER EVENTUALI ALTRI CICLI.
PROTOCOLLI HCG (3 vv a settimana per 12-18 mesi) 1500 UI x 3 (bambini 1-3 aa) 3000 UI x 3 (bambini 4-6 aa) 5000 UI x 3 (bambini 6-15 aa) Millar RP Br Med Bull 2000 EAU Guideline 2004
EFFETTI COLLATERALI
• Irrequietezza, • Turgore e dolenzia dei genitali • Ingrossamento pene
TERAPIA CHIRURGICA QUANDO PROSPETTARLA ? La maggioranza dei chirurgi e degli urologi pediatri è attualmente orientata per un trattamento ENTRO IL II° ANNO DI VITA, SICURAMENTE NON OLTRE IL III° ANNO. Il canale inguinale nei primi anni di vita è più corto e permette di posizionare nello scroto anche testicoli molto alti con un unico intervento.
EAU Guideline 2004
TERAPIA CHIRURGICA • OPEN SURGERY • LAPAROSCOPIA • MICROCHIRURGIA
SUCCESSO CHIRURGICO 70-80% EUA Guideline 2004
TRATTAMENTO CHIRURGICO STORIA • Principio della mobilizzazione del funicolo spermatico e della chiusura del dotto peritoneo-vaginale Bevan AD Operation for unbdescended testis and congenital inguinal hernia JAMA 33:773; 1899
• Tecnica della fissazione scrotale del testicolo con “dartos pouch” Petrivalsky J Zur behandlung des leistenhodens Zentbl Chir 58: 1001; 1931
TRATTAMENTO CHIRURGICO Tecnica di SCHOEMAKER Incisione inguinale, apertura del canale inguinale e funicololisi accurata orchidopessi al fondo dello scroto
chiusura del dotto peritoneo-vaginale
incisione scrotale e preparazione di una tasca sottodartoica
Apertura dell’anello inguinale interno
2
1
3
Dissezione delle fibre del m. cremastere Incisione inguinale
Separazione del dotto peritoneo vaginale dalle strutture funicolari
4
Particolare
6 5
Sezione e legatura del dotto peritoneo vaginale all’anello inguinale interno
7
Funicololisi accurata
9
8 Formazione della tasca sotto-dartoica
Passaggio e fissaggio del testicolo nella tasca sotto-dartoica
COMPLICANZE • ATROFIA TESTICOLARE • SUCCESSIVA RISALITA DEL TESTICOLO • EMATOMA DEL CREMASTERE • INFEZIONE DELLA TASCA SOTTO-DARTOICA 1-2 % UDT
• TORSIONE TESTICOLARE
12- 40%BUDT EAU Guideline 2004
LAPAROSCOPIA
Posizionamento trocars
LAPAROSCOPIA
Dissezione inizia lateralmente ai vasi epigastrici …
… prosegue intorno all’anello inguinale interno
Fasi dell’orchidopessi laparoscopica
MICROCHIRURGIA
AUTOTRAPIANTO MICROCHIRURGICO I vasi spermatici una volta sezionati, sono anastomizzati ai vasi epigastrici inferiori
CONCLUSIONI I •
Il quadro clinico del UDT presenta problematiche che mutano in funzione dell’ età in cui vengono affrontate.
•
La valutazione seminologica può essere eseguita solo a pubertà avvenuta, peraltro è nella pubertà che avviene la nascita funzionale della gonade.
•
La pubertà è quindi un momento critico per il testicolo e, conseguentemente, può esserlo per il paziente, nel passaggio tra la gestione pediatrica e la medicina degli adulti.
•
La sorveglianza oncologica assume particolare importanza dalla pubertà in poi.
•
Anche se vi è un ampio consenso sul trattamento chirurgico precoce, a tutt’oggi non vi sono linee guida codificate. Tali incertezze dipendono dall’eziopatogenesi, che resta ancora in gran parte sconosciuta.
CONCLUSIONI II • Pertanto nel testicolo maldisceso in cui, come abbiamo visto,sono ancora tante le ombre che devono essere chiarite, assume grande importanza l’ Andrologo che, con le sue competenze specifiche, rappresenta l’unica figura in grado di gestire “la problematica’’ nel modo più corretto possibile. • Le conseguenze infatti di una cattiva gestione di questa patologia nell’infanzia si possono ripercuotere gravemente sulla fertilità nell’età adulta con situazioni spesso complesse e di difficile risoluzione.