Traumi uretra e vescica algoritmo

ALGORITMO DEI TRAUMI URETRALI Prof.ALESSANDRO NATALI Responsabile Servizio Andrologia Urologica Clinica Urologica 1 UniversitĂ degli Studi di Firenze

Anatomia chirurgica dell’uretra 1. posteriore: -prostatica -membranosa 2. anteriore: -bulbare -peniena -navicolare

POSTERIORE

ANTERIORE Rispetto a diaframma urogenitale

•

M.trasverso profondo del perineo • M.sfintere striato dell’uretra

• Fasce superiori ed inferiori di questi mm.

Classificazioni dei traumi uretrali 1992

2001

1997

Seguendo diversi criteri sono state proposte differenti classificazioni.

Ad oggi la tabella sottostante sembra essere la pi첫 accurata

2013

CLASSIFICAZIONE

EUA Guidelines 2013

TRAUMI URETRA POSTERIORE

URETRA POSTERIORE

•Prostatica •Membranosa

Rappresentano il 90% dei traumi dell’uretra

ETIOLOGIA Incidenti Incidenti stradali stradali 70% 70% Altro Altro 5% 5%

Cadute Cadute 25% 25%

*Concomitante frattura del bacino ( 3.5-19%) 1. Frattura stabile (4 ossa pelviche: straddle fracture) 2. Frattura instabile (parte ant.pube+giunzione sacro-iliaca)

*Sono traumi chiusi e rappresentano il 90% dei traumi uretrali

ODDS Ratio per lesione dell’ uretra posteriore con differenti tipi di frattura del bacino Tipo di frattura

Odds ratio

Single ischio-pubic fracture

0.64

Unstable pelvic fractures

Fracture of Malgagne Symphysis pubis+sacrum+sacoiliac joint

3.40

Unstable pelvic fractures

Straddle Fracture of 4 pelvic rami

3.85

Stable pelvic fractures

Staddle+diastasis of sacroiliac joint Unstable pelvic fractures

24.02

Koraitim MM J.Urol 1996

Classificazione e criteri diagnostici Koraitim MM J.Urol 1996

Koraitim MM J.Urol 1996

(1977)

% 25% 25% 50%

Anamnesi • Modalità dell’incidente

•73% (non mortale) •27% (a rischio vita) politraumi ossei ed interni

• 10-20% con rottura vescica

Rottura vescica intraperitoneale

• Intraperitoneale(17-39%) • Extraperitoneale(56-78%) • Inta+Extraperitoneale(5%)

Segni e sintomi •Impossibilità minzionale •Globo vescicale •Sanguinamento dal meato uretrale (50% dei casi)

Rottura vescica extraperitoneale

EARLY MANAGEMENT EAU Guidelines 2013

COSA NON SI DEVE FARE NELL’IMMEDIATO ?

TENTARE DI POSIZIONARE UN CATETERE VESCICALE !!

COSA SI DEVE FARE NELL’IMMEDIATO ?

•Cistostomia sovrapubica •Eventuale incisione mediana (per drenaggio dell’ematoma) •Uretrografia retrograda

(che permette l’evidenziazione della sede dello stravaso del m.d.c localizzando il punto di rottura) Koraitim MM J.Urol 1996

TIPO I Urethral contusion-stretching 25% • Cistostomia sovrapubica

(catetere transuretrale?)

• Cistouretrografia trans-epicistostomica (dopo 15-20gg) EAU Guidelines 2013

TIPO II Partial prostatomembranous disruption 25%

A)Trauma chiuso Epicistostomia

• Non stenosi • Stenosi

Follow-up

Uretrotomia (se recidiva)

Uretroplastica differita

B)Trauma aperto Epicistostomia

1.

Stop(se condizioni generali pz.instabili)(politraumatizzato)

2.

Open repair ( se coinvolta anche uretra bulbare)

3.

Endoscopic realignement (uretra membranosa)

EAU Guidelines 2013

TIPO III Complete prostatomembranous disruption 50% A)Trauma aperto (meno frequente) Epicistostomia

1.

Stop(se condizioni generali pz.instabili)(politraumatizzato)

2.

Open repair ( se coinvolta anche uretra bulbare)

3.

Endoscopic realignment (uretra membranosa)

B)Trauma chiuso Epicistostomia

(più frequente)

*Open repair (bladder neck injury,rectal tear,laparotomy associated) *Se condizioni generali pz.stabili le possibili opzioni sono:

*Poor visualization

1. Primary realignment 2. Immediate open urethroplasty NO 3. Deleyed urethroplasty

*ED(56%) *Incontinence(21%)

4. Delayed endoscopic incision SI

*Stricture(49%)

•Competente bladder neck and minimal urethral displacement

•Stricture < 1 cm

EAU Guidelines 2013

Uretrografia retrograda: rottura completa dellâ&#x20AC;&#x2122;uretra posteriore

TIPO III Complete prostatomembranous disruption 50% Le opzioni terapeutiche pi첫 frequenti sono: 1. Cistostomy and Primary Realignment 2. Cistostomy and Deleyed Urethroplasty EAU Guidelines 2013

Primary Realignment 1.

2.

3.

4.

5.

Tecnique

14 days after trauma Simple passage of a catheter across the defect Endoscopically assisted catheter realignment using flexible,rigid endoscopes and biplanar fluoroscopy Pelvic haematoma evacuation and dissection of the prostatic apex over a catheter Catheter traction or perineal traction sutures to pull the prostate back to its normal location EAU Guidelines 2013

EAU Guidelines 2013

Primary Realignment Complicances summary • Erectile Dysfunction (35%) • Incontinence (5%) • Stricture rates (60%) • Urethrotomy

• Deleyed urethroplasty Elliott 1997

EAU Guidelines 2013

Deleyed Urethroplasty • • •

3-6 months after trauma Distraction defect longher than 2-3 cm One-stage perineal approach: 1.

End-to-end anastomosis 2.

Flap urethroplasty 3. Graft urethroplasty

EAU Guidelines 2013

Cistostomy and Deleyed Urethroplasty Complicances Summary • Erectile Dysfunction (11%) • Incontinence (2%) • Stricture rates(100%) With uretroplasty a stricture-free anastomosis can be achieved with success rates grater than 90% Webster 1983; McAninch 1989

EAU Guidelines 2013

TIPO III Complete prostatomembranous disruption 50% Valutiamo parallelamente le complicanze piĂš frequenti delle soluzioni usate in questo tipo di trauma dellâ&#x20AC;&#x2122;uretra: 1. Cistostomy and Primary Realignment 2. Cistostomy and Deleyed Urethroplasty EAU Guidelines 2013

Management of posterior urethral injures in men

EAU Guidelines 2013

Management of urethral injures in women â&#x20AC;˘ Are rare events since female urethra is short and mobile, without any significant attachments to the pubic bone. â&#x20AC;˘Injury to the female urethra is usually a partial tear of the anterior wall and is rarely a complete disruption of the proximal and distal urethra EAU Guidelines 2013

TRAUMI URETRA ANTERIORE •Bulbare •Peniena

URETRA ANTERIORE

•Navicolare

Rappresentano il 10% dei traumi dell’uretra

ETIOLOGIA (without pelvic fractures)

Urethra involved in 20% of cases

(for urinary incontinence) (most common causes)

EAU Guidelines 2013

ANATOMIA PATOLOGICA â&#x20AC;˘ Contusioni: danno uretrale senza distruzione. Tipicamente si osserva ematoma perineale. â&#x20AC;˘ Lacerazioni: soluzione di continuo della parete uretrale seguito da stravaso urinario

Criteri diagnostici Clinica 1. Sanguinamento dal meato 2. Dolori perineali 3. Ematoma perineale.

4. Frequentemente il paziente ha desiderio di svuotare la vescica ma a volte il completo disassamento dellâ&#x20AC;&#x2122;uretra può non consentirne il compimento.

MANAGEMENT EAU Guidelines 2013

URETROGRAFIA RETROGRADA

+++

4 weeks

EAU Guidelines 2013

TRAUMA DELL’ URETRA ANTERIORE Con “extravasion” all’uretrografia

A)Trauma chiuso Epicistostomia 4 settimane

più frequente

•Non stenosi •Stenosi

Follow-up

•Corta(<1cm)

Uretrotomia(se

•Lunga(>2-4cm)

recidiva)

Uretroplastica differita

Uretroplastica differita

B)Trauma aperto (meno frequente)

Epicistostomia 2 settimane

1.

Stop(se condizioni generali pz.instabili)(politraumatizzato)

2.

Primary urethral repair

EAU Guidelines 2006

Complicanze • Sanguinamenti importanti se vi è interessamento del corpo spongioso • Infezioni e sepsi • Stenosi nella sede del trauma • Disfunzione Erettiva per sezione dei nervi erigentes o lesione bilaterale delle arterie profonde dei corpi cavernosi

TRATTAMENTO DELLE STENOSI Not before 6 months after injury • SHORT (< 1 cm) Optical urethrotomy •

LONGER (> 2-4 cm) Urethroplasty 1.End-to-end anastomosis 2.Flap urethroplasty 3.Patch urethroplasty EAU Guidelines 2006