ALGORITMO DEI TRAUMI URETRALI Prof.ALESSANDRO NATALI Responsabile Servizio Andrologia Urologica Clinica Urologica 1 UniversitĂ degli Studi di Firenze
Anatomia chirurgica dell’uretra 1. posteriore: -prostatica -membranosa 2. anteriore: -bulbare -peniena -navicolare
POSTERIORE
ANTERIORE Rispetto a diaframma urogenitale
•
M.trasverso profondo del perineo • M.sfintere striato dell’uretra
• Fasce superiori ed inferiori di questi mm.
Classificazioni dei traumi uretrali 1992
2001
1997
Seguendo diversi criteri sono state proposte differenti classificazioni. Ad oggi la tabella sottostante sembra essere la pi첫 accurata
2013
CLASSIFICAZIONE
EUA Guidelines 2013
TRAUMI URETRA POSTERIORE
URETRA POSTERIORE
•Prostatica •Membranosa
Rappresentano il 90% dei traumi dell’uretra
ETIOLOGIA Incidenti Incidenti stradali stradali 70% 70% Altro Altro 5% 5%
Cadute Cadute 25% 25%
*Concomitante frattura del bacino ( 3.5-19%) 1. Frattura stabile (4 ossa pelviche: straddle fracture) 2. Frattura instabile (parte ant.pube+giunzione sacro-iliaca)
*Sono traumi chiusi e rappresentano il 90% dei traumi uretrali
ODDS Ratio per lesione dell’ uretra posteriore con differenti tipi di frattura del bacino Tipo di frattura
Odds ratio
Single ischio-pubic fracture
0.64
Unstable pelvic fractures
Fracture of Malgagne Symphysis pubis+sacrum+sacoiliac joint
3.40
Unstable pelvic fractures
Straddle Fracture of 4 pelvic rami
3.85
Stable pelvic fractures
Staddle+diastasis of sacroiliac joint Unstable pelvic fractures
24.02
Koraitim MM J.Urol 1996
Classificazione e criteri diagnostici Koraitim MM J.Urol 1996
Koraitim MM J.Urol 1996
(1977)
% 25% 25% 50%
Anamnesi • Modalità dell’incidente
•73% (non mortale) •27% (a rischio vita) politraumi ossei ed interni
• 10-20% con rottura vescica
Rottura vescica intraperitoneale
• Intraperitoneale(17-39%) • Extraperitoneale(56-78%) • Inta+Extraperitoneale(5%)
Segni e sintomi •Impossibilità minzionale •Globo vescicale •Sanguinamento dal meato uretrale (50% dei casi)
Rottura vescica extraperitoneale
EARLY MANAGEMENT EAU Guidelines 2013
COSA NON SI DEVE FARE NELL’IMMEDIATO ? TENTARE DI POSIZIONARE UN CATETERE VESCICALE !!
COSA SI DEVE FARE NELL’IMMEDIATO ?
•Cistostomia sovrapubica •Eventuale incisione mediana (per drenaggio dell’ematoma) •Uretrografia retrograda
(che permette l’evidenziazione della sede dello stravaso del m.d.c localizzando il punto di rottura) Koraitim MM J.Urol 1996
TIPO I Urethral contusion-stretching 25% • Cistostomia sovrapubica
(catetere transuretrale?)
• Cistouretrografia trans-epicistostomica (dopo 15-20gg) EAU Guidelines 2013
TIPO II Partial prostatomembranous disruption 25%
A)Trauma chiuso Epicistostomia
• Non stenosi • Stenosi
Follow-up
Uretrotomia (se recidiva)
Uretroplastica differita
B)Trauma aperto Epicistostomia
1.
Stop(se condizioni generali pz.instabili)(politraumatizzato)
2.
Open repair ( se coinvolta anche uretra bulbare)
3.
Endoscopic realignement (uretra membranosa)
EAU Guidelines 2013
TIPO III Complete prostatomembranous disruption 50% A)Trauma aperto (meno frequente) Epicistostomia
1.
Stop(se condizioni generali pz.instabili)(politraumatizzato)
2.
Open repair ( se coinvolta anche uretra bulbare)
3.
Endoscopic realignment (uretra membranosa)
B)Trauma chiuso Epicistostomia
(più frequente)
*Open repair (bladder neck injury,rectal tear,laparotomy associated) *Se condizioni generali pz.stabili le possibili opzioni sono:
*Poor visualization
1. Primary realignment 2. Immediate open urethroplasty NO 3. Deleyed urethroplasty
*ED(56%) *Incontinence(21%)
4. Delayed endoscopic incision SI
*Stricture(49%)
•Competente bladder neck and minimal urethral displacement
•Stricture < 1 cm
EAU Guidelines 2013
Uretrografia retrograda: rottura completa dellâ&#x20AC;&#x2122;uretra posteriore
TIPO III Complete prostatomembranous disruption 50% Le opzioni terapeutiche pi첫 frequenti sono: 1. Cistostomy and Primary Realignment 2. Cistostomy and Deleyed Urethroplasty EAU Guidelines 2013
Primary Realignment 1. 2. 3. 4. 5.
Tecnique
14 days after trauma Simple passage of a catheter across the defect Endoscopically assisted catheter realignment using flexible,rigid endoscopes and biplanar fluoroscopy Pelvic haematoma evacuation and dissection of the prostatic apex over a catheter Catheter traction or perineal traction sutures to pull the prostate back to its normal location EAU Guidelines 2013
EAU Guidelines 2013
Primary Realignment Complicances summary • Erectile Dysfunction (35%) • Incontinence (5%) • Stricture rates (60%) • Urethrotomy
• Deleyed urethroplasty Elliott 1997
EAU Guidelines 2013
Deleyed Urethroplasty • • •
3-6 months after trauma Distraction defect longher than 2-3 cm One-stage perineal approach: 1.
End-to-end anastomosis 2. Flap urethroplasty 3. Graft urethroplasty
EAU Guidelines 2013
Cistostomy and Deleyed Urethroplasty Complicances Summary • Erectile Dysfunction (11%) • Incontinence (2%) • Stricture rates(100%) With uretroplasty a stricture-free anastomosis can be achieved with success rates grater than 90% Webster 1983; McAninch 1989
EAU Guidelines 2013
TIPO III Complete prostatomembranous disruption 50% Valutiamo parallelamente le complicanze piĂš frequenti delle soluzioni usate in questo tipo di trauma dellâ&#x20AC;&#x2122;uretra: 1. Cistostomy and Primary Realignment 2. Cistostomy and Deleyed Urethroplasty EAU Guidelines 2013
Management of posterior urethral injures in men
EAU Guidelines 2013
Management of urethral injures in women â&#x20AC;˘ Are rare events since female urethra is short and mobile, without any significant attachments to the pubic bone. â&#x20AC;˘Injury to the female urethra is usually a partial tear of the anterior wall and is rarely a complete disruption of the proximal and distal urethra EAU Guidelines 2013
TRAUMI URETRA ANTERIORE •Bulbare •Peniena
URETRA ANTERIORE
•Navicolare
Rappresentano il 10% dei traumi dell’uretra
ETIOLOGIA (without pelvic fractures)
Urethra involved in 20% of cases
(for urinary incontinence) (most common causes)
EAU Guidelines 2013
ANATOMIA PATOLOGICA â&#x20AC;˘ Contusioni: danno uretrale senza distruzione. Tipicamente si osserva ematoma perineale. â&#x20AC;˘ Lacerazioni: soluzione di continuo della parete uretrale seguito da stravaso urinario
Criteri diagnostici Clinica 1. Sanguinamento dal meato 2. Dolori perineali 3. Ematoma perineale. 4. Frequentemente il paziente ha desiderio di svuotare la vescica ma a volte il completo disassamento dellâ&#x20AC;&#x2122;uretra può non consentirne il compimento.
MANAGEMENT EAU Guidelines 2013
URETROGRAFIA RETROGRADA
+++
4 weeks
EAU Guidelines 2013
TRAUMA DELL’ URETRA ANTERIORE Con “extravasion” all’uretrografia
A)Trauma chiuso Epicistostomia 4 settimane
più frequente
•Non stenosi •Stenosi
Follow-up
•Corta(<1cm)
Uretrotomia(se
•Lunga(>2-4cm)
recidiva)
Uretroplastica differita
Uretroplastica differita
B)Trauma aperto (meno frequente)
Epicistostomia 2 settimane
1.
Stop(se condizioni generali pz.instabili)(politraumatizzato)
2.
Primary urethral repair
EAU Guidelines 2006
Complicanze • Sanguinamenti importanti se vi è interessamento del corpo spongioso • Infezioni e sepsi • Stenosi nella sede del trauma • Disfunzione Erettiva per sezione dei nervi erigentes o lesione bilaterale delle arterie profonde dei corpi cavernosi
TRATTAMENTO DELLE STENOSI Not before 6 months after injury • SHORT (< 1 cm) Optical urethrotomy •
LONGER (> 2-4 cm) Urethroplasty 1.End-to-end anastomosis 2.Flap urethroplasty 3.Patch urethroplasty EAU Guidelines 2006