VARICOCELE: ANATOMIA FISIOPATOLOGIA TERAPIA Prof. ALESSANDRO NATALI Responsabile Servizio di Andrologia Urologica Clinica Urologica I Università di Firenze
ANATOMIA VENOSA DEL TESTICOLO
PLESSO PAMPINIFORME Struttura intrafunicolare, è cioè contenuto nel funicolo spermatico all’interno della fascia spermatica interna. Un sepimento della fascia spermatica interna suddivide il plesso pampiniforme in due porzioni: una anteriore ed una posteriore, largamente anastomizzate fra di loro. • Plesso pampiniforme posteriore : di minori dimensioni rispetto a quello anteriore, drena il testicolo, corpo e coda dell’epididimo; situato posteriormente rispetto alle altre strutture funicolari, una volta superato l’orifizio inguinale interno,si getta nella vena epigastrica inferiore e tramite questa nella vena iliaca esterna. • Plesso pampiniforme anteriore : drena il testicolo e la testa dell’epididimo; situato anteriormente rispetto alle altre strutture funicolari, è costituito da un minimo di tre vene a stretto contatto con l’arteria testicolare che confluiscono progressivamente in unico tronco venoso per lato. Una volta superato l’orifizio inguinale interno dà origine alla principale via del drenaggio venoso del testicolo: la vena testicolare detta anche gonadica o spermatica interna, che si getta a sinistra nella vena renale e a destra nella vena cava.
PLESSI VENOSI SPERMATICI
VENA SPERMATICA INTERNA E’ una vena di tipo propulsivo, come la maggior parte delle vene dei territori sottodiaframmatici, in cui il sangue scorre in senso antigravitario. Dati estremamente discordanti riguardano l’ esistenza, il numero, la posizione, la competenza di valvole ( duplicazioni della tonaca intima di forma semilunare con la concavità rivolta verso il cuore ) al suo interno. Tali valvole sarebbero: • sempre assenti ( Wishahi 1999) • assenti o incompetenti nel 74% dei casi ( Breadel 1994) • insufficienti ed incostanti ( Ahlberg 1994 ) • presenti e competenti nel 70% dei casi ( Marsman 1995) • presenti e correttamente posizionate anche in pazienti con varicocele ( Baehren 1993)
LE VALVOLE NON POSSONO ESSERE CHIAMATE IN CAUSA NELLA PATOGENESI DEL VARICOCELE
VENA SPERMATICA INTERNA Nella sua ascesa è in rapporto posteriormente con il m. grande psoas e l’uretere omolaterale. All’altezza della IV^ vertebra lombare si divide in due branche ( mediale e laterale) • Branca laterale costeggia il margine mediale del rene e termina nel grasso perirenale. • Branca mediale più voluminosa di quella laterale è la continuazione del tronco venoso testicolare. Termina a sx ad angolo retto nella vena renale sinistra, a dx ad angolo acuto nella vena cava inferiore. La diversità di tale angolatura, unitamente alle differenti caratteristiche di diametro e regime pressorio della vena di destinazione e di lunghezza della colonna ematica ( più alta a sx ), spiegherebbe in termini emodinamici ed idrostatici la maggiore incidenza del varicocele idiopatico a sx (Shafik 1990)
VENA DEFERENZIALE •Origina dal plesso pampiniforme posteriore, ascende nel funicolo spermatico con l’arteria omonima ed il deferente e, tramite le vene vescicali superiori o inferiori, drena nel plesso vescicoprostatico, comunicando così con la vena iliaca interna (Hinman Jr. 1994) •La sua preservazione contribuirebbe ad evitare la congestione testicolare (Beck 1992)
VENE CREMASTERICHE •Originano dal plesso pampiniforme a livello del ramo pubico superiore, ascendono nel gruppo posteriore o postdeferenziale della rete venosa profonda del testicolo in posizione extrafunicolare e drenano simmetricamente nella vena iliaca esterna, che raggiungono tramite la vena epigastrica inferiore oppure sboccando nella vena grande safena. •Per AA (Hill 1977, Goldstein 1992) la loro legatura è importante, per altri (Wishahi 1992) esse sono così piccole da non poter rivestire un ruolo importante nella genesi del varicocele.
VENA PUDENDA ESTERNA •Origina dal plesso pampiniforme a livello del ramo pubico inferiore, si sposta lateralmente per raggiungere l’arco della grande safena o direttamente la vena femorale, e quindi la vena iliaca esterna. Nella vena iliaca esterna drenano le vene scrotali, che comunicano anche con la vena pudenda interna e quindi con la vena iliaca interna, tramite le vene superficiali del perineo. •Secondo AA la presenza di anastomosi scrotali sarebbe responsabile del 7% delle recidive del varicocele (Beck 1992).
•LE INFORMAZIONI RELATIVE ALL’ ANATOMIA VENOSA ED ALLE PROBLEMATICHE DELLA REGIONE INGUINO-SCROTALE SONO IL FRUTTO DI STUDI ANATOMICI SUL CADAVERE, MA SOPRATTUTTO DI STUDI RADIOLOGICI EFFETTUATI CON L’ AUSILIO DELLA VENOGRAFIA SPERMATICA
• QUESTI STUDI HANNO PERMESSO DI EFFETTUARE CLASSIFICAZIONI ETIOPATOGENETICHE DEL VARICOCELE ED ANCHE DI RICERCARE LE CAUSE DELL’ ALTA PERCENTUALE DI RECIDIVE ( O PERSISTENZE) DOPO CORREZIONE DEL VARICOCELE STESSO.
ALCUNE INFORMAZIONI DESUNTE DALLA VENOGRAFIA SPERMATICA • ESISTENZA DI VENE COLLATERALI TRA IL PLESSO PAMPINIFORME, IL SISTEMA CREMASTERICO E LE VENE SPERMATICHE ESTERNE (Hanley HG, Harrison RG Brit. J. Surg. 1962) • ESISTENZE DI CIRCOLI COLLATERALI SUPERFICIALI SCROTALI TRA IL TESTICOLO DESTRO ED IL SINISTRO (Etriby AA et al. Fertil. Steril. 1975) • IL DRENAGGIO VENOSO AVVIENE PREVALENTEMENTE ATTRAVERSO LA VENA SPERMATICA INTERNA, POI ATTRAVERSO LA SPERMATICA ESTERNA ED IN ULTIMO ATTRAVERSO LE VENE CREMASTERICHE E DEFERENZIALI CHE SEMBREREBBERO ESSERE POCO IMPORTANTI IN TERMINI DI PERSISTENZA DEL VARICOCELE (Wishahi MM J. Urol. 1992)
Materiale necessario per l’esecuzione di una venografia spermatica
Venografia renale sinistra sec. Seldinger puntura della vena femorale destra, cateterismo della v. renale sinistra ed esecuzione della venografia in corso di manovra di Valsalva. Reflusso reno-spermatico sinistro
Flebografia spermatica: VSI doppia e refluente. Il tronco della v. insufficiente è diviso in due branche con intercomunicazione tra le due.
A
Tratto lombare con v.lombare sx che confluisce ad angolo acuto nella v.renale sx vicino allo sbocco della vena gonadica
B
VSI fino al tratto inguinale
C Flebografia spermatica VSI Sx Insufficiente
Plesso pampiniforme
Flebografia VSISx Insufficiente Incannulamento VSISx
FLEBOGRAFIA Varianti venografiche sec. Bahren
COSA SAPPIAMO DEL VARICOCELE E DA DOVE ATTINGIAMO LE NOSTRE INFORMAZIONI ?
I^ Consensus Conference
1997
1998 www.varicocele.info
II^ Consensus Conference 1999
2001 www.varicocele.info
CD Linee Guida sul Varicocele 2002 C. Trombetta, A. De Rose, A. Natali, S. Annoscia, G. Piubello
www.varicocele.info
DEFINIZIONE •Dilatazione e tortuosità abnorme delle vene del plesso pampiniforme all’interno dello scroto Campbell MF, Harrison JH 1972
•Dilatazione del plesso pampiniforme al di sopra del testicolo Tanagho EA, Mc Anich JW 1994
•Patologia caratterizzata dalla comparsa di varici del plesso pampiniforme Linee Guida sul varicocele ( SIA ) 2002
FISIOPATOLOGIA L’alterato scarico venoso del testicolo, alla base dell’emodinamica del varicocele, riconosce due modalità patogenetiche: 1. Ostacolo interposto al flusso ematico 2. Insufficienza intrinseca del sistema venoso a mantenere il necessario flusso anterogrado
Braedel HU et al. J Urol. 1994
J of Urology 170: 2371-2373; December 2003
DINAMICA DEL DANNO TESTICOLARE I Diminuzione della P intratesticolare con conseguente flusso retrogrado dalla vena testicolare Azzeramento della P negativa che aspira il sangue dalle piccole vene in quelle pi첫 grosse Allargamento dei pori tra le cc. endoteliali ed un ispessimento della membrana limitante in tutta la microcircolazione testicolare Aumento della T scrotale Diminuzione della clearance ed una maggiore diffusione intratesticolare di radicali liberi ( monossido N, nitrosotioli, perossinitriti) Ipossia locale ed ischemia
DINAMICA DEL DANNO TESTICOLARE II • AUMENTO TEMPERATURA INTRASCROTALE (Termistori ad ago all’interno dei testicoli) >>> 0,6 °C in clinostatismo in sogg. con varicocele versus no varicocele >>> 0,7 °C in ortostatismo in sogg. con varicocele versus no varicocele Zorgniotti AW et al. Urology 1980 Goldstein M.et al J Urol. 1989 Yamaguchi M et al. Fertil. Steril. 1989
• REFLUSSO DI METABOLITI RENALI E SURRENALICI ( Cortisolo, PGE, renina-angiotensina, catecolamine, fosfolipasi A2 ) Comhaire F., Vermeulen A. Fertil. Steril. 1974 Ito H et al. Fertil. Steril. 1982 Peng BCH et al. Fertil. Steril. 1990
“ 2nd HIT HYPOTHESIS “ “The varicoceles negatively influence spermatogenesis through retrograde blood flow, increased testicular heat and increased interstitial pressure, while the molecular/genetic defects may actually determine the extent of infertility. According to the 2nd hit hypothesis, if molecular/genetic defects are absent, men with varicoceles may be fertile. If the molecular /genetic defects are extensive then these men will not improve after varicocele treatment, if the defects are limited, these men may benefit from the varicocele repair “ From “ Editorial: new scientific information related to varicoceles “ J of Urology 170: 2371-2373; December 2003
… ECCO PERCHE’ IN LETTERATURA ESISTONO DATI A FAVORE DELLA RIMOZIONE DEL VARICOCELE …
“ VARICOCELE REPAIRS MAY BE CONSIDERED THE PRIMARY TREATMENT OPTION WHEN A MAN WITH A VARICOCELE HAS SUBOPTIMAL SEMEN QUALITY AND A NORMAL FEMALE PARTNER “
Jarow JP et al J Urol. 167:2138; 2002 “Best practice policies for male infertility “ AUA, ASRM, BPPGMI
… IN CONTROTENDENZA ESISTONO DATI CHE AFFERMANO …
“ VARICOCELE REPAIR DOES NOT SEEM TO BE AN EFFECTIVE TREATMENT FOR MALE OR UNEXPLAINED SUBFERTILITY “
Lancet 2003; 361: 1849-52
… ANCHE SE LA METANALISI CHE VIENE FATTA IN QUESTO STUDIO, COME RICORDA A. TEMPLETON NEL “COMMENTARY” PUBBLICATO SULLO STESSO NUMERO DI LANCET …
“ does not include data from the hitherto unpublished WHO study, that, as RCOG Clinical Guideline reports, indicate that the varicocelectomy improve the pregnancy rate of couples with oligozoospermic men with a clinical varicocele and normal female partners “
Lancet 2003; 361: 1838-1839
ETIOPATOGENESI
ESISTONO VARIE TEORIE CHE TENTANO DI RISOLVERE I QUESITI RELATIVI ALL’ORIGINE DEL VARICOCELE TEORIA DI COOLSAET 1980 TEORIA DI SIGMUND 1987 TEORIA DI SHAFIK 1991
TEORIA DI COOLSAET 1980 •Fenomeno del nutcracker ( alto e basso) •Presenza di un reflusso iliaco-reno-spermatico •Assenza di valvole competenti
Reflusso reno-spermatico
Reflusso iliaco-spermatico
Reflusso misto
•Fenomeno del nutcracker alto •Assenza di valvole competenti •Reflusso reno-spermatico •80% varicoceli
COOLSAET 1980
•Fenomeno del nutcracker basso •Assenza di valvole competenti •Reflusso iliaco-spermatico •15% varicoceli
COOLSAET 1980
•Fenomeno del nutcracker alto e basso •Assenza di valvole competenti •Reflusso iliaco-reno-spermatico •1-5% varicoceli
COOLSAET 1980
CRITICHE • Studi su cadaveri hanno rilevato assenza totale di valvole nelle vene spermatiche interne, escludendo quindi un ruolo di queste nella genesi del varicocele Wishai MM et al. J Urol. 1991 Braedel HU et al. J Urol. 1994
• In uno studio su 16 pazienti con chiara “nutcracker syndrome” ( macroematuria da ipertensione della vena renale), solo un paziente aveva varicocele Kim HS et al. Radiology 1996
TEORIA DI SIGMUND 1987 Doppler bidirezionale, esame clinico, flebografia retrograda Due tipi emodinamici di varicocele
STOP-TYPE: reflusso venoso bloccato da valvole competenti nel plesso pampiniforme, al di sopra del livello delle vene comunicanti SHUNT-TYPE: il reflusso scende al di sotto dei livelli delle vene comunicanti del plesso pampiniforme, perchĂŠ le valvole sono incompetenti o assenti; in questo caso il flusso venoso viene shuntato, attraverso le comunicanti, nelle vene drenanti ortograde, la cremasterica e la deferenziale
Questa teoria dimostrerebbe che la dilatazione della vena cremasterica e/o deferenziale può essere conseguenza dello shunt e pertanto non deve necessariamente essere considerata il frutto di un reflusso distale
Sigmund G et al. Radiology 1987
TEORIA DI SHAFIK 1991 IPERTENSIONE VENOSA Tre stadi della condizione venosa nello sviluppo del varicocele • Compensated Stage ( >>> spessore pareti vene) Cremasteric Varicosity •Concealed Varicocele ( ristagno sangue,senza varicosità) Pampiniform Varicosity • Manifest Varicocele ( presenza di varicosità) Vasal Varicosity Shafik A et al. In Temperature and environmental effects on the testis NY and London Plenum Press 1991
CONSIDERAZIONI IN TEMA DI CLASSIFICAZIONE COSA E’ IL GRADO DI UN VARICOCELE ? DUBIN L., AMELAR R. Fertil. Steril. 1970 • Varicocele subclinico: non riscontrabile all’esame fisico • Grado I : evidenziabile alla palpazione sotto manovra di Valsalva • Grado II : evidenziabile alla palpazione •Grado III : evidenziabile all’ispezione
STORIA DELLA CHIRURGIA DEL VARICOCELE • I tentativi più remoti risalgono all’antichità fino al XIX secolo, dove la correzione chirurgica del varicocele aveva più una finalità estetica che terapeutica • A quell’epoca si praticava il clampaggio esterno della cute scrotale includente le vene ectasiche, con resezione di una losanga di cute dello scroto esuberante che veniva escissa nella parte posteriore del sacco, in modo che la cicatrice rimanesse pressochè invisibile ( Intervento di Durante) • A questo intervento di “plastica correttiva” a livello inguinale, si associava spesso la sospensione del testicolo ai fasci cremasterici, isolati e raccolti in quattro gruppi, due anteriori e due posteriori, che accorciati convenientemente venivano fissati all’aponeurosi del m. grande obliquo o meglio alla parete posteriore del canale inguinale ( Intervento di Isnardi) • Questo tipo di intervento costituiva, come ricordato da Uffreduzzi nel Trattato di Patologia Chirurgica del 1944, “ il metodo migliore di cura, perché assicurava i risultati più duraturi, senza disturbi al testicolo, e la metodica chirurgica aveva il vantaggio di chiudere il canale inguinale, eliminando l’eventuale ernia concomitante” • Agli inizi del XX secolo veniva invece praticata la legatura ed escissione in massa del pacchetto di vene ectasiche per via scrotale, tecnica che venne abbandonata per le immaginabili complicanze
QUALI SONO OGGI LE TECNICHE CHE VENGONO PRATICATE PER IL VARICOCELE ? •TECNICHE PERCUTANEE ( Endovascolari ) •TECNICHE CHIRURGICHE
TECNICHE PERCUTANEE (Endovascolari)
Venografia renale sinistra sec. Seldinger: puntura della vena femorale destra, cateterismo della v. renale sinistra ed esecuzione della venografia in corso di manovra di Valsalva. Reflusso reno-spermatico sinistro
Intervento endovascolare • Scarsa invasività • Bassa traumaticità globale anestesia locale ambulatoriale bassi rischi • Recidiva 4-11% (analoghe a post-chirurgico)
Angiografia digitale
Vie d’accesso
Femorale Giugulare interna (destra) Brachiale Anterograda
Tempo di procedura Tempo di scopia
60’-90’ 3,5’-8’
Trattamento endovascolare
Trattamento endovascolare Anestesia locale in sede sottoinguinale Puntura secondo Seldinger della vena femorale comune destra Introduttori e cateteri di 4 French ad ampio lume Guida idrofilica (Terumo)
Trattamento endovascolare Cateterismo della vena cava inferiore e selettivo della vena renale sinistra Flebografia della vena renale sinistra in Valsalva Studio di eventuali anomalie
Trattamento endovascolare Ceteterismo superselettivo della vena spermatica interna Flebografia fino alla radice scrotale
Trattamento endovascolare Adeguata protezione dei testicoli dai raggi x e dai farmaci Iniezione di sclerosante (sodiotetradecilsolfato 3% fino a 3ml) Posizionamento di spirali al platino RM compatibili (6mm-8mm)
Trattamento endovascolare
Approccio transbrachiale Puntura vena cubitale Cateterismo transatriale Migliore approccio per il varicocele destro PiĂš accettato in giovane etĂ
Varicocele destro
RISULTATI (1496 paz. in 13 anni) Guar.
Migl. Succ.sec. Rec.
Scleroemb. 527 78,5% 10,6%
82%
24
Sclerosi
88,4%
14
645 86,6%
5,9%
L’uso di spirali è obbligatorio per vene di dimensioni maggiori di 7,5 mm. Pieri S., Radiol.Med. 101, 2001
TECNICHE CHIRURGICHE
TECNICHE CHIRURGICHE LEGATURA RETROPERITONEALE 1.
Intervento di Branco Riberio
2.
Intervento di Ivanissevich 3.
Intervento di Palomo
LEGATURA INGUINALE 1.
Intervento di Bernardi
LEGATURA SUBINGUINALE TECNICHE MICROCHIRURGICHE 1.
Intervento di Ishigami
2.
Intervento di Belgrano
INTERVENTI DI LEGATURA E SCLEROTIZZAZIONE 1.
Intervento di Tauber
2.
Intervento di Marmar
TECNICA LAPAROSCOPICA
TECNICHE • Intervento di Palomo ( 1949) Legatura in blocco di vene ed arterie spermatiche • Intervento di Ivanissevich ( 1960) Legatura delle vv. spermatiche interne e preservazione dall’arteria testicolare
Da Campbell’s Urology 8th Edition 2002
Microscopio Operatore
Mezzi di ingrandimento ottico
ANASTOMOSI MICROCHIRURGICHE
INTERVENTO DI ISHIGAMI
SURGERY 1970
Vena spermatica interna Vena safena
Vena femorale
INTERVENTO DI BELGRANO
Vena iliaca
MICROSURGERY 1984
INTERVENTI DI LEGATURA E SCLEROTIZZAZIONE
INTERVENTO DI TAUBER J Urol. 1994
III^ Dissezione del plesso venoso
I^ Incisione scrotale
IV^ Evidenziazione della vena da incannulare
II^ Esposizione del cordone spermatico
V^ Legatura distale ed incisione della vena, inserzione prossimale della agocannula
DX
SX
VI^ Controllo radiologico di scleroembolizzazione anterograda
Consensus Conference Varicocele 1999
INTERVENTO DI MARMAR
J Urol. 1994
TECNICA LAPAROSCOPICA
TROCAR
I^ STRUMENTARIO II^ POSIZIONAMENTO DEI TROCAR
III^ SCHEMA DELL’ INTERVENTO
IV^ CONTROLLO FLEBOGRAFICO INTRAOPERATORIO DI LEGATURA LAPAROSCOPICA
RISULTATI
Da Campbell’s Urology 8th Edition 2002
COMPLICANZE DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI DI VARICOCELE
*
Varicocele recidivo
Varicocele persistente
Varicocele recidivo “Ricomparsa di varicosità refluenti a carico dei plessi venosi del funicolo spermatico, dopo un transitorio periodo di normalità”
Varicocele persistente “Persistenza di varicosità refluenti a carico dei plessi venosi del funicolo spermatico,immediatamente dopo l’intervento chirurgico”
INCIDENZA DI RECIDIVA/PERSISTENZA DEL VARICOCELE
Dal 0,6 % al 45 %
Goldstein 1996
INCIDENZA DI RECIDIVA/PERSISTENZA DEL VARICOCELE Legatura sovraiguinale : 4,9 % Legatura inguinale
: 4%
Scleroembolizzazione retr. : 7,8 % Sclerotizzazione anterograda : 6,7% Legatura laparoscopica : 8,8% LEGATURA SUB-INGUINALE MICROCHIRURGICA < 1%
PERCHE’ UN VARICOCELE RECIDIVA E/O PERSISTE ?
… QUANDO TRATTIAMO COME VARICOCELE DI TIPO I UNO DI TIPO II ED OTTENIAMO COSI’ UNA PERSISTENZA DI VARICOCELE TIPO III DA REFLUSSO MISTO Coolsaet 1980
Reflusso reno-spermatico
Reflusso iliaco-spermatico
Reflusso misto
… QUANDO ESISTONO DEI VASI COLLATERALI CHE SCAVALCANO LA SEDE DI LEGATURA *ALTI: originano dal tronco spermatico all’altezza della cresta iliaca e si ricongiungono ad esso prima della confluenza nella vena renale
*MEDI: vasi che by-passano i vasi spermatici principali a monte dell’anello inguinale interno
*BASSI: vasi collaterali inguinali
… QUANDO ESISTONO PICCOLI VASI VENOSI NON REFLUENTI AL PRIMO INTERVENTO
COSA FARE IN CASO DI RECIDIVA/PERSISTENZA DI VARICOCELE ? • PAZIENTE PERIADOLESCENZIALE • PAZIENTE INFERTILE • PAZIENTE CON VARICOCELE “SINTOMATICO”
PAZIENTE PERIADOLESCENZIALE Mancanza di parametri seminologici di confronto
Recidiva di medio/alto grado
Reintervento
PAZIENTE INFERTILE Spermiogramma
Parametri seminali peggiorati a 6mesi
Parametri seminali invariati a 6 mesi
Reintervento
Attesa
PAZIENTE CON VARICOCELE “SINTOMATICO” Persistenza del dolore
Assenza o marcata riduzione del dolore
Reintervento
Controllo nel tempo
QUALE TIPO DI INTERVENTO ? Scelta condizionata da :
* Tecnica utilizzata nel 1° intervento * Risorse e problematiche logistiche * Problematiche medico â&#x20AC;&#x201C; legali
Quale tipo di intervento ?
…Se è stata usata una tecnica chirurgica “bassa”
Legatura inguinale
Quale tipo di intervento ? Legatura sub-inguinale microchirugica con esteriorizzazione del testicolo
Tecnica di Goldstein
GOLD STANDARD !!
Quale tipo di intervento ? …Se è stata usata una tecnica chirurgica “alta”
Legatura sovrainguinale
Flebografia con sclero-embolizzazione retrograda GOLD STANDARD !!
Consensus Conference sul Varicocele 1998
Conclusioni *Il varicocele recidivo è nella maggioranza dei casi da considerare “persistente” *L’intervento di risoluzione di un varicocele recidivo deve ,per ovvie ragioni, essere eseguito con la tecnica che garantisca il maggior tasso di successo. *Nessuna tecnica è scevra da possibilità di fallimento * La scelta del tipo di intervento dovrà cadere su quella più congeniale al chirurgo.
COSTI VARICOCELE/ICSI
Schlegel PN. Is assisted reproduction the optimal treatment for varicocele associated male infertility ? A cost-effectiveness analysis Urology 1997 ; 49: 1, 83-90
COSTI VARICOCELE/ICSI Costi BIMBO IN BRACCIO
$ 89,091 ICSI $ 26,268 Varicocele
Schlegel PN. Is assisted reproduction the optimal treatment for varicocele associated male infertility ? A cost-effectiveness analysis Urology 49: 83, 1997
ProbabilitĂ NATI VIVI
25.4% ICSI 29.7% Varicocele
Penson DF et al. The cost effectiveness of treatment for varicocele related infertility J. Urology 168: 2490, 2002