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El derecho a la planificación familiar en el Perú: una agenda inconclusa REGIÓN AREQUIPA

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El derecho a la planificación familiar en el Perú: una agenda inconclusa

El derecho a la planificación familiar en el Perú: una agenda inconclusa REGIÓN AREQUIPA

© Centro de Promoción y Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos PROMSEX. Av. José Pardo 601, Oficina 604, Miraflores, Lima 18, Perú. Teléfono: (511) 447-8668 / Fax: (511) 243-0460. www.promsex.org

Coordinación: Rossina Guerrero. Corrección de estilo y cuidado de edición: Maribel Reyes Pérez. Colaboración especial: Pilar Puente Tolentino. Diseño y diagramación: Julissa Soriano / Susana Perrottet. Fotografía: Julissa Soriano / iStockphoto. Impresión: erre&erre artes gráficas / Calle Mama Ocllo 1916, Lima 14, Perú. Hecho depósito legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2010-15749. Primera edición, noviembre 2010. Lima - Perú. Esta publicación ha sido posible gracias al apoyo de ANESVAD.

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El derecho a la planificación familiar en el Perú: una agenda inconclusa

Autora*: Balbina Cárdenas Yucra.

(*) El Capítulo II de esta publicación ha sido tomado de El Derecho a la Planificación Familiar: Una Agenda Inconclusa en el Perú, de Susana Chávez y Luis Távara. Centro de Promoción y Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos PROMSEX. Lima 2010.

PRESENTACIón

I. LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN EL DESARROLLO REGIONAL

II. EL APORTE DE LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN LA SALUD sexual y

reproductiva Y EL DESARROLLO 21

III. SITUACIÓN DEL ACCESO A LA PLANIFICACION FAMILIAR EN LA REGIÓN

IV. BARRERAS IDENTIFICADAS PARA EL ACCESO A LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR

V. CÓMO MEJORAR O SUPERAR ESTAS BARRERAS

VI. RECOMENDACIONES DE LAS ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL

VII. Recomendaciones de las autoridades sanitarias

BIBLIOGRAFÍA

ANEXOS 1 y 2

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CONTENIDO

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El derecho a la planificación familiar en el Perú: una agenda inconclusa

Anticoncepción Oral de Emergencia (AOE)

La ausencia de una atención integral de la salud sexual y reproductiva de las mujeres –cuya situación es vulnerable por la inequidad social y la discriminación por género en que viven– tiene incidencia en la calidad de vida y el bienestar a que tienen derecho, lo cual se constituye en desafíos permanentes y de prioridad que deben lograrse mediante acciones que comprometan a las instancias de gobierno nacional, regional y local, y mediante la promoción de una participación activa de los diferentes actores sociales. Es de consenso universal que una de las estrategias más importantes a utilizar para garantizar una salud reproductiva óptima es la planificación familiar, sin embargo en nuestro país se aprecia que existen barreras de diversa índole que impiden el acceso a métodos anticonceptivos, sobre todo de las mujeres y con preocupante énfasis en las mujeres de bajos recursos económicos. En Arequipa, estas limitaciones en políticas de planificación familiar, el abastecimiento de métodos anticonceptivos en forma regular, el abandono del fortalecimiento de las competencias de las y los proveedores, entre otros factores, precisan determinarse con mayor exactitud. Por ello, presentamos el presente estudio de corte cualitativo, con el fin de conocer una realidad representativa, la del distrito Alto Selva Alegre; una realidad que puede extrapolarse a otros ámbitos. El Centro de Promoción y Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos PROMSEX y la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología (SPOG), con el apoyo a nivel operativo de la Asociación Humanidad Libre y el Foro Regional por los Derechos Sexuales y Reproductivos, contribuyen así con la tarea de propiciar una reactivación del papel fundamental que tiene la planificación familiar en la vida de las peruanas y los peruanos; una tarea que servirá para colocar la temática en la agenda de los decisores de la Región Arequipa y de los ámbitos municipales. El reto es asumir compromisos y desarrollar intervenciones amigables, eficientes y de calidad en los servicios de salud, a favor de la entrega de métodos anticonceptivos seguros, modernos y oportunos que satisfagan las expectativas de las mujeres usuarias de dichos servicios. El impacto de estas acciones repercutirá en forma gravitante en la salud de las mujeres y en el desarrollo regional, por lo que el esfuerzo de los actores sociales que han intervenido en este estudio será fructífero y valioso.

MERCEDES NEVES MURILLO Coordinadora del Foro Regional por los Derechos Sexuales y Reproductivos-Arequipa

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Es innegable que los avances en el reconocimiento de los derechos reproductivos a nivel internacional se han producido en el marco de los compromisos asumidos por aquellas corrientes que no han dudado en identificarlos como inherentes e indesligables a la condición humana. Es relevante señalar que explícitamente dichos compromisos a nivel nacional también han sido aceptados por el Estado peruano a través de su amplia normatividad y mediante la formulación de políticas y ejecución de intervenciones que han permeabilizado la promoción y defensa de los derechos reproductivos. A pesar de ello, en nuestro país, los indicadores de salud más sensibles como las muertes maternas, los abortos inseguros y la elevada prevalencia de embarazos precoces en adolescentes no reflejan una voluntad política sostenida del Estado y de los gobiernos, afectando la vida de las mujeres.

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presentación

Cond贸n masculino

Al definir como fin último el crecimiento de las capacidades humanas coloca a la gente en el centro de sus preocupaciones, a través de procesos construidos por y desde las personas y las comunidades como verdaderas protagonistas. El paradigma de desarrollo humano aparece así como un fuerte referente teórico y normativo, abierto a la conjunción de otras teorías y discursos, que permite avanzar en el análisis de diversos temas. Precisamente, la educación es un indicador social básico para medir el desarrollo individual y de un colectivo de personas: cuando las mujeres reciben una educación oportuna y adecuada, es posible disminuir la tasa de natalidad, contar con una tasa de crecimiento económico favorable (si las mujeres controlan su propia fecundidad, tienen más posibilidades de pertenecer a la Población Económicamente Activa o PEA), reducir la mortalidad materna e infantil, mejorar los niveles de participación ciudadana y asegurar así un desarrollo sostenido. En el caso de la Región Arequipa, a pesar de que sus cifras sobre educación están por encima del promedio nacional, existen contrastes preocupantes entre sus provincias2. Por ejemplo, en la provincia Arequipa, el analfabetismo es crítico en las mujeres mayores de seis años de edad, como lo indica la Gráfica Nº 1.

1 2

De la Cruz, Carmen. Género, Derechos y Desarrollo Humano. PNUD 2007. Neves, Mercedes. Mortalidad Materna en Arequipa. 2009.

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El paradigma de desarrollo humano1 permite cuestionar no solo una visión del desarrollo desde términos económicos, también promueve la investigación de los obstáculos que restringen la libertad de las personas. Porque la noción de desarrollo humano implica un compromiso con la libertad frente a la opresión política y también frente a la opresión de la miseria, la ignorancia y la falta de oportunidades económicas.

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I. LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN EL DESARROLLO REGIONAL

Gráfica Nº 1 Mujeres y hombres analfabetos (mayores de seis años de edad)

Fuente: Censo 2007 | Elaboración: Promsex.

De acuerdo al último censo 2007, la población analfabeta de la provincia de Arequipa –mayor de seis años de edad– es de 8.512 personas; de ellas, el 74% (6.273) son mujeres. Además, el mayor porcentaje de mujeres analfabetas (5.803 mujeres) se encuentra en la zona urbana de esta provincia, quizá porque allí migran diversas poblaciones colindantes. Esta condición, sin duda, repercute en su desarrollo y también influirá grandemente en el estado de salud de las niñas y de las mujeres en edad fértil (MEF) de la provincia de Arequipa. Un estudio regional sobre mortalidad materna3 señala que cuatro de cada 10 mujeres dejaron de estudiar por escasos recursos económicos y por maternidad (esta última afecta al 9% de las mujeres de 15 a 24 años de edad). Otro documento regional que hace referencia a este tema es el Plan Regional de Igualdad de Oportunidades-Arequipa (PRIO-Arequipa)4 que indica que el analfabetismo femenino de 15 a más años de edad es de 9% y en la provincia Arequipa, de 4,6%. NO SABEN LEER NI ESCRIBIR

TOTAL DE POBLACIÓN

HOMBRES

MUJERES

TOTAL

Arequipa

25.549

3,1

38.048

4,6

63.605

823.148

Camaná

2.008

3,9

2.654

5,2

4.671

50.221

Caravelí

1.398

4,1

1.873

5,5

3.281

33.910

Castilla

1.802

4,9

3.147

8,6

4.963

36.178

Caylloma

3.316

4,7

5.791

8,4

9.120

69.270

812

4,5

1.725

9,6

2.551

17.949

Condesuyos Islay

1.659

3,2

2.486

4,9

4.153

49.848

La Unión

1.231

8,3

2.433

16,5

3.689

14.660

37.775

3,4

58.157

5,3

95.935

1’095.184

Total

Fuente: PRIO-Arequipa 2009-2014.

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CONDICIÓN

3 4

Neves, Mercedes. Mortalidad Materna en Arequipa. 2009. Plan Regional de Igualdad de Oportunidades-Arequipa (PRIO-Arequipa) 2009-2014.

Los documentos regionales existentes –el PRIO y el Plan Regional de Salud de Arequipa (PRSA)– mencionan la situación desfavorable de la salud de la mujer y por ello se han determinado acciones que involucran no solamente al sector sino también al gobierno regional y local. El objetivo es intervenir con medidas preventivas y alcanzar el bienestar físico, psíquico y social que plantean la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Objetivos del Milenio (ODM) en beneficio de las MEF, que en Arequipa suman 326.500 (55,8% de las mujeres de la región), según censo del año 2007. Estas mujeres de 15 a 49 años de edad necesitan acceder a servicios de calidad en salud reproductiva y planificación familiar, especialmente para que opten por decisiones informadas y autónomas sobre el cuidado de su salud general y reproductiva, así como su propio desarrollo. La planificación familiar y el acceso a la gama de métodos anticonceptivos aseguran que muchas mujeres eviten embarazos no deseados y se mejore considerablemente la supervivencia de las madres, las niñas y los niños. De allí que se afirme una y otra vez que la salud reproductiva es básica para el desarrollo humano y que esta puede analizarse a través de la razón de mortalidad materna (RMM), la tasa global de fecundidad (TGF), la prevalencia de métodos anticonceptivos, entre otros indicadores (un documento internacional como los ODM hace referencia a ellos y señala claramente las metas cuantificables y concretas sobre mortalidad materna y salud sexual y reproductiva). En el PRSA6, elaborado con la participación de la sociedad civil, se priorizaron tres problemas sanitarios, con énfasis en las poblaciones más pobres: • • •

Salud materna infantil. Desnutrición infantil. Salud sexual y reproductiva y control de ITS (entre ellas el VIH/sida).

Esta identificación evidencia que la población necesita una gestión que favorezca la salud pública, especialmente la salud sexual y reproductiva. El PRSA contiene el Plan para la Salud Reproductiva, donde se identifica la inadecuada atención en salud sexual y reproductiva de la población. Su objetivo estratégico es reducir la mortalidad materna perinatal y para alcanzarlo se propusieron varias metas, entre ellas contribuir a que mujeres y hombres alcancen sus ideales reproductivos. Para ello, se plantearon cinco políticas regionales:

Nafis Sadik fue directora ejecutiva del Fondo de Población de las Naciones Unidas (Unfpa), con el rango de secretaria general, desde 1987 hasta 2000. 6 Plan Regional de Salud de Arequipa (PRSA) 2008-2015. 5

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“Para una mujer la adopción de decisiones en materia de reproducción es el primer paso para contribuir al desarrollo real de la sociedad en que vive”.

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Debido a esta condición, muchas mujeres de la región no pueden asumir funciones autónomas frente a la maternidad y la planificación familiar. Si lo hicieran (es decir, si participaran del control de su propia procreación, eligiendo el número de hijas e hijos que quisieran tener y el espaciamiento entre los nacimientos), tendrían más oportunidades en salud, educación, empleo y participación en su comunidad; se fomentaría un progreso sostenido en su vida, como afirma Nafis Sadik5:

• • • • •

Realizar un diagnóstico de la situación actual de la planificación familiar a nivel regional. Optimizar servicios de planificación familiar en cuanto a infraestructura y equipamiento. Estandarizar las competencias de los profesionales que brindan servicios de planificación familiar. Intensificar y mejorar la información, educación y comunicación en planificación familiar. Asegurar la dotación y la distribución de insumos anticonceptivos, de manera continua y sostenida.

El PRSA cuenta también con objetivos regionales. Uno de ellos es reducir la transmisión de ITS (entre ellas el VIH/sida). Para ello menciona como estrategia el empoderamiento de las mujeres sobre sus derechos sexuales y reproductivos y la provisión de insumos de planificación familiar y monitoreo para evitar embarazos no deseados y abortos. Para evitar abortos clandestinos y disminuir la mortalidad materna identifica la necesidad de implementar el protocolo del aborto terapéutico, para lo cual propone establecer convenios con universidades, colegios profesionales y otras organizaciones de la sociedad civil (entre ellas organizaciones de adolescentes y jóvenes). El fin es fortalecer la educación sexual y los temas de salud reproductiva de los y las adolescentes.

Entre las metas futuras existen tres relacionadas con la salud sexual y reproductiva de la mujer:

Para alcanzar estas metas, se necesita gestión sanitaria y voluntad política de las autoridades regionales y de salud. Otro documento regional es el PRIO, que evalúa la situación de la salud reproductiva al año 2009. Este documento menciona que la planificación familiar, la tasa de fecundidad, la mortalidad materna y el aborto requieren políticas y estrategias claras que permitan a las mujeres informarse y decidir sobre su futuro. Así no se engrosaría el número de madres adolescentes o solteras que, al perder la oportunidad de concluir sus estudios o alcanzar sus deseos de superación, podrían ingresar al círculo de pobreza; la región perdería a un grupo de personas que podrían ser parte de la PEA.

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• “El VIH/sida está controlado y su incidencia ha disminuido hasta un 40%”. • “Las tasas de mortalidad general, infantil y materna se mantienen siempre por debajo de los promedios nacionales y dentro del quintil superior del país”. • “Se ha disminuido en 50% la incidencia de anemia nutricional en mujeres gestantes y en niñas y niños menores de cinco años”.

Entre las acciones que propone el PRIO está el Lineamiento 3, cuyo objetivo estratégico es que el gobierno regional y los gobiernos locales promuevan y desarrollen acciones para acceder a la atención en salud, en igualdad de oportunidades. Esto es realizar políticas y estrategias concertadas para que las acciones repercutan en la salud de las MEF, especialmente en la salud sexual y reproductiva, por ejemplo, reduciendo la mortalidad materna (tema que está considerado como prioridad en la región). Asimismo, el PRIO recoge la necesidad de formular un programa eficiente para la salud sexual y

• • •

Reducir la morbimortalidad materna y neonatal. Reducir la desnutrición crónica en menores de cinco años de edad. Reducisr la transmisión de ITS y VIH/sida en la población en general, así como evitar la transmisión vertical.

Igualmente, es importante mencionar que el documento nacional Acuerdos de Partidos Políticos en Salud (2005) suscribió compromisos sobre salud materna y la lucha contra el VIH/sida, entre ellos promover y reforzar los servicios de planificación familiar con respeto a la identidad cultural y la libertad religiosa. Asimismo, promover la educación y el acceso a servicios de salud sexual y reproductiva, con énfasis en los y las adolescentes, con el fin de prevenir embarazos no deseados y fomentar el uso de métodos que alienten actitudes sanas y responsables frente a la sexualidad. Finalmente, en el marco nacional de la descentralización, el Estado Peruano plantea la importancia del abordaje multisectorial a favor de la salud, por lo que es necesaria la participación de los gobiernos regionales y locales, así como de la sociedad civil. De allí que a nivel nacional se cuente con el Plan Nacional Concertado de Salud, que identifica como un problema sanitario nacional la alta tasa de mortalidad materna (consecuencia, entre otros factores, de la inaccesibilidad a la planificación familiar) y propone también incrementar la información y el acceso a métodos anticonceptivos. En suma, los compromisos en políticas públicas, indicadores y resultados a favor de planificación familiar ya se han establecido, y son sobre todo los gobiernos regionales quienes deberán cumplirlos, pues conllevarán a beneficios para la salud pública y el desarrollo de Arequipa.

http://www.saludarequipa.gob.pe/transparencia/archivos/POI_GRSA2010.pdf

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De otro lado, existe también el Plan Operativo Institucional (POI) 2010 de la Gerencia Regional de Salud de Arequipa (Geresa)7, documento que guía las acciones del sector en la región. Entre ellas, las de salud sexual y reproductiva de la mujer, pues aunque no la menciona explícitamente ha identificado a la mortalidad materna y las ITS (entre ellas el VIH/sida) como problemas sanitarios y formula objetivos priorizando a las poblaciones que viven en extrema pobreza:

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reproductiva, con el fin de incidir especialmente en la educación sobre los métodos anticonceptivos, tanto en los servicios de salud como en los centros educativos de la Región Arequipa. Estas acciones de nivel regional y local evitarán embarazos no deseados, embarazos en adolescentes, abortos inseguros e ITS (incluyendo el VIH /sida).

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Pastillas anticonceptivas

Existe una amplia evidencia de los beneficios, en términos de inversión, que ofrece la atención de la salud sexual y reproductiva y el acceso garantizado a los métodos anticonceptivos: menor número de embarazos no deseados; menor proporción de complicaciones; menos muertes maternas y neonatales; mujeres, niñas y niños más saludables; mayor productividad y ahorro a nivel familiar; mejores posibilidades de educar a las niñas y niños; y menor presión sobre los recursos naturales, especialmente en los países en desarrollo8. De otro lado, también asegura que las mujeres puedan completar su ciclo de desarrollo, permitiéndoles integrarse de manera más activa al proceso de desarrollo de su comunidad.

Beneficios más allá de la salud A nivel individual  Menos preocupación por embarazos no deseados.  Mejor autoestima y poder de decisión, especialmente para las mujeres.  Más tiempo con sus hijas e hijos.  Mayor educación y oportunidades de empleo, especialmente para las niñas y las mujeres.  Mayor capacidad de participar en la sociedad civil.

Singh S, Darroch J, Ashford L, Vlassoff M. Adding It Up: The Costs and Benefits of Investing in Family Planning and Maternal and Newborn Health. Guttmacher Institute and UNFPA 2009.

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La planificación familiar tiene numerosos beneficios para la población, pues ayuda a que los recursos sean mejor distribuidos y asegura una mejor atención a cada uno de los integrantes de la familia.

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II. EL APORTE DE LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN LA SALUD Y EL DESARROLLO

Para las familias y los hogares  Más atención y cuidado de los padres para cada niña o niño.  Mayor inversión en salud, nutrición y educación por cada niña o niño.  Menos niñas y niños huérfanos. Para las comunidades y las sociedades  Mayor productividad.  Menos carga de la sociedad para atender a las niñas y los niños abandonados.  Reducción de los gastos públicos en educación, salud y otros servicios sociales.  Mayor ahorro y mejor inversión.

Fuente: Singh S, Darroch J, Ashford L, Vlassoff M. Adding It Up: The Costs and Benefits of Investing in Family Planning and Maternal and Newborn Health. Guttmacher Institute and Unfpa 2009.

Los beneficios que ofrece la planificación familiar están ampliamente documentados. Sus principales alcances son los siguientes:

Diversas investigaciones revelan que la planificación familiar aumenta la supervivencia, mejora la salud de millones de personas y contribuye a la mejora de la calidad de vida, razón por la cual se le considera como la ‘mejor compra’ entre las inversiones en salud, debido a la alta rentabilidad que ofrece, al mismo nivel que la que ofrece la vacunación de niñas y niños y la prevención del VIH/sida. Un estudio realizado en el Programa Pepfar de los Estados Unidos ha demostrado un ahorro potencial de casi US$ 25 por cada dólar invertido en planificación familiar9. Los costos del programa varían entre los países y pueden ser en promedio de US$ 2 a US$ 35 por año de protección por persona, dependiendo de la modalidad de entrega de servicios. Cada dólar invertido en planificación familiar aporta numerosas ventajas en términos de nacimientos evitados y vidas salvadas, haciendo de ella una intervención sanitaria con alto costo-beneficio10.

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Contribución en la salud

Stover J, Dougherty L, Hamilton M. Are Cost Savings Incurred by Offering Family Planning at Emergency Plan HIV/AIDS Care and Treatment Facilities? Washington, DC. Futures Group/POLICY Project 2006: 9-10, accessed online at www.policyproject.com, on Dec. 11, 2008. Data drawn from multiple studies therein. 10 Levine, et al. Contraception: 1084-85. 9

Si las mujeres tuvieran solo el número de embarazos deseados, en intervalos planificados, la mortalidad materna se reduciría en alrededor de un tercio14. La demanda insatisfecha en planificación familiar es una de las principales causas de embarazos no deseados y esta a su vez es la principal causa de aborto. De los 210 millones de embarazos que ocurren al año a nivel mundial, 80 millones son embarazos no deseados15 y al menos 42 millones de mujeres recurren al aborto. De este total, 20 millones tienen abortos inseguros, que producen aproximadamente 67 mil muertes al año16.

También se ha demostrado que las mujeres que se embarazan nuevamente en menos de cinco meses después de un alumbramiento experimentan un riesgo de muerte materna 2,5 veces mayor que las mujeres que se embarazan en intervalos de nacimiento de 18 a 23 meses17.

Sobre la reducción de la mortalidad infantil Expertos internacionales en salud señalan que el intervalo más saludable entre los nacimientos es de dos años por lo menos y, al impedir nacimientos muy seguidos, la planificación familiar podría salvar las vidas de más de dos millones de lactantes y niñas y niños por año18. Las investigaciones también

Reynolds H, Steiner MJ, Cates W Jr. Contraception’s Proved Potential to Fight HIV. Sexually Transmitted Infections 81 2005: 184. Strachan M, et al. An Analysis of Family Planning Content in HIV/AIDS, VCT and PMTCT Policies in 16 Countries. POLICY Working Paper Series 9 (Washington, DC: Constella Futures, 2004): 24. 13 Family Planning Prevents Abortion, POP Briefs. Washington DC. Usaid 2001. 14 Collumbien M, Gerressu M, Cleland J. Non-Use and Use of Ineffective Methods of Contraception. 15 DeCock K, et al. Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission in Resource-Poor Countries. JAMA 283, No. 9. 2000: 1175-82. 16 Cates W, head of research for Family Health International, as cited in: Craig Timberg ‘Best-Kept Secret’ for HIV-Free Africa’, Washington Post, Dec. 16, 2007. 17 Moreland S and Talbird S. Achieving the Millennium Development Goals: The Contribution of Fulfilling the Unmet Need for Family Planning. Washington, DC: Futures Group/Policy Project, 2007: 7, accessed online at http://uaps2007.princeton. edu/ download.aspx?submissionId=70581, on May 3 2008. The proportion of unintended pregnancies ending in abortions was assumed to be 41 percent in Ethiopia, based on a 1999 analysis by Henshaw, et al. (Guttmacher Institute). 18 Rutstein, Shea O. Effects of Preceding Birth Intervals on Neonatal, Infant and Under-Five Years Mortality and Nutritional Status in Developing Countries: Evidence From the Demographic and Health Surveys. International Journal of Gynecology and Obstetrics 89 2005: S7-24. 11

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Existen evidencias que demuestran la relación inversa entre la prevalencia de uso de anticonceptivos y las tasas de aborto. En Azerbaiyán, Georgia y Armenia se registran la más bajas prevalencias de uso de métodos anticonceptivos y los índices más altos de abortos11. Esta misma relación se ha demostrado en los países más pobres: en un estudio realizado en Bangladesh –donde se midió el impacto de los servicios de planificación familiar sobre las necesidades de salud reproductiva de las mujeres de Matlab– reveló que la demanda del aborto disminuye donde existen servicios de alta calidad12. Asimismo, otros estudios demuestran que en los países donde se difunden los servicios de planificación familiar las muertes por abortos disminuyen a medida que se incrementa el uso de anticonceptivos13.

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Sobre la reducción de la morbimortalidad materna

han demostrado que los bebés nacidos con un intervalo menor de dos años tienen más del doble de probabilidades de morir durante el primer año que los nacidos después de un intervalo de tres años.

Sobre la prevención del VIH/sida El uso correcto y sistemático de condones es la forma más efectiva para evitar embarazos no deseados y protegerse de la transmisión del VIH. Asimismo, el uso de anticonceptivos contribuye en la reducción de la transmisión vertical (madre-niño) y reduce la incidencia de embarazos no deseados entre las mujeres que viven con el VIH/sida. De otro lado, garantizar el acceso de la planificación familiar a las personas que viven con el VIH puede reducir considerablemente el número de huérfanos19. Otro estudio reciente sugiere que las mujeres pueden tener un riesgo mayor de contraer el VIH durante el embarazo20, por lo que la planificación familiar integrada a los servicios que proveen atención en el VIH mejora el acceso a la información y la calidad de la atención, y es un muy buen recurso para reducir la estigmatización. Con programas que atiendan las expectativas reproductivas de las mujeres que viven con VIH e incorporando los anticonceptivos hormonales en el programa de atención, se ha logrado reducir del 22% al 9% la prevalencia de embarazos no deseados en este grupo de mujeres21.

Fuente: Estudio de caso del Condón Femenino FC en el Brasil. The Global Public Sector Team.

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El Ministerio de la Salud de Brasil condujo un amplio estudio para determinar la aceptación del condón femenino por parte de las mujeres e identificar usuarias potenciales. Durante un año se realizaron entrevistas a alrededor de 2.400 mujeres de distintos niveles culturales. Los resultados sobrepasaron las expectativas del ministerio: los índices de aceptación fueron del 70%. El estudio mostró que el condón femenino amplió las opciones de prevención de las ITS (entre ellas el VIH) y fue un método que pudo usarse en situaciones y circunstancias en las que el condón masculino no era viable, por ejemplo, cuando el compañero demostraba un comportamiento agresivo.

Stover J, et al. Adding Family Planning to PMTCT Sites Increases the Benefits of PMTCT. Usaid Issue Brief, HIV/AIDS. October 2003. Gray R, et al.. Increased Risk of Incident HIV During Pregnancy in Rakai (Uganda): A Prospective Study. The Lancet 366, no. 9492. 2005: 1182-88. 21 Rahman M, DaVanzo J, Razzaque A. Do Family Planning Services Reduce Abortion in Bangladesh?. The Lancet 358, no. 9287. 2001: 1051-56. 19

Beneficios de la inversión en servicios de salud sexual reproductiva Sus beneficios a largo plazo justifican la inversión y permiten así cumplir con los Acuerdos de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (CIPD) de El Cairo y los ODM, cuya rendición de cuentas tendrá que hacer el Estado en el año 2015. Estimaciones realizadas en el año 2008 demostraron que los Estados aún tienen un largo trecho y que no han invertido lo suficiente para promover los cambios sustantivos en términos de la mejora de la salud sexual y reproductiva, a pesar de que la mayor parte de las intervenciones responden a las necesidades de las personas. Todos los países tienen la posibilidad de desarrollarlas, son altamente rentables para permitir un ahorro significativo a favor de la agenda del desarrollo y ofrecerían una mejor calidad de vida, particularmente para la población más pobre. Por lo tanto, la salud sexual y reproductiva y en especial el acceso voluntario a la anticoncepción son una de las principales medidas para la exclusión social, en el mismo nivel de importancia que la nutrición y la educación.

Save the Children, State of the World’s Mothers 2004: Children Having Children, accessed at savethechildren.org on Nov. 27 2007. Durante la labor de parto obstruida y prolongada, la alta presión ejercida en el canal del parto puede producir daño de los tejidos. Si no se trata, este daño puede derivar en una fístula, que es una solución de continuidad anormal que se establece entre la vagina y la vejiga o el recto, o entre ambos. 24 Guttmacher Institute. Family Planning Can Reduce High Infant Mortality Levels. Issues in Brief. New York: Guttmacher Institute 2002, accessed at www.guttmacher.org, on Dec. 6 2008. 22 23

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La maternidad temprana plantea graves riesgos para la salud. Las tasas de mortalidad materna para las mujeres de 15 a 19 años son el doble que para las mujeres mayores. Además, las niñas entre 10 y 14 años tienen cinco veces más probabilidades de morir que las mujeres que están entre los 20 y 24 años22. Una de las complicaciones más severas de la maternidad temprana es la obstrucción durante el parto –debido a la inmadurez física de las jóvenes, agravada por la desnutrición cuando estas viven en situación de pobreza– y la fístula secundaria al parto obstruido es una de las consecuencias más frecuentes23. Asimismo, la probabilidad de muerte en los niños y niñas de mujeres menores de 20 años es 35% mayor que en hijos e hijas de mujeres de entre 20 y 29 años.24

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Las adolescentes y el acceso a los métodos anticonceptivos

Los métodos anticonceptivos y la política de planificación familiar que tenga como base el reconocimiento de los derechos reproductivos contribuyen a que: • Los embarazos no deseados disminuyan en más de dos tercios. • Los años de vida perdidos por discapacidad y muerte prematura de gestantes y sus recién nacidos se reduzcan en más del 60%25. • Se evite al menos el 40% de la mortalidad neonatal. • Se disminuya el 73% de abortos inseguros y se reduzcan al menos el 80% de las hospitalizaciones postaborto, la segunda causa de hospitalización de mujeres en edad reproductiva.

Al disminuir estos riesgos, se podría asignar lo que actualmente se viene gastando en la atención de otras necesidades de salud. Y al disminuir los embarazos no deseados –especialmente en las mujeres adolescentes–, se podría reducir el abandono escolar y mejoraría la oportunidad de educación y empleo para las mujeres, lo que a su vez contribuiría al ahorro familiar, la reducción de la pobreza y el desarrollo económico.

¿Cuánto costaría a los Estados satisfacer las necesidades de acceso a la anticoncepción?

Se estima que el costo total de inversión en la oferta de métodos modernos anticonceptivos y la atención de la salud materno-perinatal –de acuerdo a las necesidades actuales en el mundo– es de US$ 24,6 billones anuales, que implicaría un gasto per cápita promedio de US$ 4,5. Aunque este monto no parece mucho y puede ser asumido por los gobiernos, la inversión en muchos países menos desarrollados aún no se realiza, incrementando significativamente sus gastos. Esto indica que los ODM en salud sexual y reproductiva no podrán alcanzarse para el año 2015.

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Algunos estimados refieren que, a nivel mundial, el costo de satisfacción de necesidades en métodos modernos de planificación familiar costaría US$ 6,7 billones anuales26. De otro lado, la atención materna, en base a estándares de calidad, costaría de US$ 8,7 billones a US$ 17,9 billones. Por lo tanto, se considera que la oferta oportuna y de calidad de la planificación familiar ahorraría US$ 5,1 billones, que podrían emplearse en mejorar la atención de las gestantes y los recién nacidos.

25 Esta medida en años de discapacidad ajustados (DALY) es un estándar internacional usado para comparar el costo-efectividad de los servicios de salud. 26 Adding it Up. 2009. Op. cit. Pg. 16.

En los servicios de salud que atienden a las mujeres

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La optimización del gasto al incorporar la atención de la planificación familiar

que viven con VIH

En la atención del postparto y el postaborto Un estudio en 27 países encontró que dos tercios de las mujeres que habían dado a luz hace un año tenían una necesidad insatisfecha en planificación familiar28.

En los servicios de inmunización infantil Se ha demostrado que la estrategia de integrar los servicios de planificación familiar con el programa de inmunizaciones, o solo integrando la consejería y la referencia a este servicio, es efectiva y contribuye a incrementar el número de usuarias de métodos anticonceptivos29.

27 Stover, Dougherty and Hamilton. Are Cost Savings Incurred by Offering Family Planning Services at Emergency Plan HIV/AIDS Care and Treatment Facilities? : 9-10. 28 Ross J and Winfrey WL. Contraceptive Use, Intention to Use and Unmet Need During the Extended Postpartum Period. International Family Planning Perspectives 27, no. 1 (2001): 20-27. 29 Rwamucyo, Ernest, et al. Combining Family Planning Activities With the Expanded Programme on Immunization in Rwanda. Unpublished. Popline 1994; and Dale Huntington and Aristide Aplogan. The Integration of Family Planning on Childhood Immunization Services in Togo. Studies in Family Planning 25, no. 3 (1994): 176-83.

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Un estudio investigó los costos de planificación familiar en los centros de atención y tratamiento del VIH, y estos se compararon con los ahorros que se obtendrían al disminuir el número de embarazos no deseados y, por ende, las necesidades que derivarían de la prevención de la transmisión vertical (infección madre-hijo) o el costo que hubiese significado atender a más niñas y niños huérfanos. De los 14 países incluidos en este estudio, el costo promedio de la oferta de planificación familiar fue de US$ 4 millones de dólares, mientras que el ahorro promedio de la prevención de transmisión vertical y de la posible atención a niñas y niños huérfanos fue de US$ 72 millones de dólares (es decir, una razón de ahorro-costo de 18 a 1)27.

REGIÓN AREQUIPA

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Diafragma

Para tener una visión integral sobre el estado de la planificación familiar en la Región Arequipa es importante contar con algunos indicadores, entre ellos la Tasa Global de Fecundidad (TGF) de la región, comparada con la del país. Justamente, entre los años 2000 y 2006, la TGF a nivel nacional disminuyó de 2,9 a 2,6 y se mantuvo igual hasta el año 2009. En el caso de Arequipa, su TGF siempre se mantuvo por debajo de las cifras nacionales, aunque es notorio el hecho que haya subido de 1,6 a 2,3, del periodo 2004-2006 al año 2009, como lo indica la Gráfica Nº 2. Gráfica Nº 2 TGF de Perú y de Arequipa

Fuente: Endes-Arequipa 2000, Endes 2004-2006 y Endes 2009 | Elaboración: Promsex.

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Tasa Global de Fecundidad (TGF)

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III. SITUACIÓN DEL ACCESO A LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN LA REGIÓN

Un dato resaltante en el periodo 2004-2006 es que las mujeres en Arequipa tenían menos hijos que su ideal (dos hijos), probablemente porque accedían a la gama de métodos anticonceptivos modernos –que tienen mayor porcentaje de efectividad– o porque el método que elegían estaba disponible; al parecer, usaban el mismo método por periodos largos y no había posibilidad de cambios constantes. Pero, el panorama cambió después del 2006, porque la TGF subió de 1,6 a 2,3, por lo que podríamos asumir que ya no existía acceso a métodos ni disponibilidad de los mismos.

Necesidad insatisfecha (NI) de métodos anticonceptivos Otro indicador interesante es la necesidad insatisfecha (NI) de métodos anticonceptivos para espaciar o limitar el número de hijas e hijos. ¿Cómo estuvo a nivel Perú? Como lo indican las Endes, estaba en 10,2% en el 2000 y llegó a 7,2% en el 2009. En el caso de Arequipa, su NI se mantuvo casi igual desde el periodo 2004-2006 hasta el año 2009, es decir, durante todo este tiempo no hubo mejora en el acceso a la gama de métodos anticonceptivos. Además, aunque la NI de Arequipa se mantuvo favorablemente por debajo de las cifras nacionales en estos años, probablemente la NI de las mujeres analfabetas y de las zonas rurales sea más elevada; porque, según la Endes 2009, la NI del país en la zona rural era de 8,7%

Fuente: Endes-Arequipa 2000, Endes 2004-2006 y Endes 2009 | Elaboración: Promsex.

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Gráfica Nº 3 NI de métodos anticonceptivos en Arequipa

Sobre la prevalencia de métodos anticonceptivos, en el año 2009 las cifras de la región estaban por encima de las del país, a excepción de la de métodos tradicionales que estaba por debajo, en 19,7, como lo indica la Gráfica Nº 4.

Fuente: Endes 2009 | Elaboración: Promsex.

Al revisar con mayor detenimiento los números locales, se encuentran otros datos interesantes, especialmente en el periodo que va desde el año 2000 al año 2009. La Endes 2000 indicó que la prevalencia del uso de todos los métodos era de 75,4% en Arequipa, de 57,6% para los métodos modernos y 17,2% para los tradicionales (siendo el método del ritmo el de mayor uso), como se muestra en la Gráfica Nº 5. Más de la mitad de las mujeres utilizaban un método moderno en aquel año 2000. Gráfica Nº 5 Prevalencia de anticonceptivos en Arequipa

Fuente: Endes-Arequipa 2000, Endes 2004-2006 y Endes 2009 | Elaboración: Promsex.

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Gráfica Nº 4 Prevalencia de anticonceptivos en Perú y en Arequipa

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Prevalencia de métodos anticonceptivos

Pero, en el periodo 2004-2006 –en comparación con el año 2000– ocurrió una disminución en el uso de los métodos modernos, de casi siete puntos porcentuales, y el uso de los métodos tradicionales subió en seis. Esto deja entrever que, si bien las mujeres no dejaron de solicitar métodos anticonceptivos, hubo desabastecimiento de métodos modernos (dispositivo intrauterino o DIU, inyectable) y por ello la necesidad se satisfizo con métodos tradicionales. Incluso, este periodo coincide con la presencia de Ministros de Salud de corte conservador. Si observamos el periodo que va desde el 2000 al 2009, podremos observar que la prevalencia del uso de métodos modernos sufrió caídas y subidas, y que las cifras del 2009 fueron casi las mismas que las del año 2000, básicamente sustentadas en el uso del inyectable. En suma, durante los últimos nueve años, no hubo incremento en la prevalencia de uso de métodos anticonceptivos modernos en la región.

Mezcla de métodos anticonceptivos En el periodo que va desde el año 2000 al año 2009, las cifras nacionales para los métodos modernos se conservaron, no hubo aumento ni disminución, principalmente a expensas del inyectable y la anticoncepción quirúrgica.

Fuente: Endes 2009.

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Gráfica Nº 6 Mezcla de métodos anticonceptivos en el país

En el caso de Arequipa, durante el periodo 2004-2006, hubo una ligera disminución en el uso de métodos modernos y una reducción en el uso del DIU y la esterilización, mientras que el uso de la píldora subió de 4,2 a 6,1 (ver Gráfica Nº 7). Un hecho llamativo fue el aumento del uso de métodos tradicionales, a casi el doble, del año 2000 al periodo 2004-2006 (de 18 a 32,3), como se observa en la misma gráfica.

Es necesario enfatizar que la Endes 2000 informó, en aquel entonces, que en Arequipa se ofrecían los métodos vaginales y el implante subdérmico Norplant®; sin embargo, estos luego desaparecieron, según las Endes posteriores. En la Norma Técnica de Planificación Familiar –emitida en el año 200530–, se mencionan estos métodos para consejería, pero lo cierto es que el Ministerio de Salud (Minsa) no los distribuye. Por lo tanto, en los últimos 10 años, en vez de incorporar métodos modernos se han sufrido pérdidas en la gama de métodos anticonceptivos. En los servicios de salud, las proveedoras y proveedores realizan consejería solo de métodos disponibles; razón por la que, en los últimos años, los métodos tradicionales se ofertaron más en los establecimientos de salud.

Muertes maternas Es importante resaltar que en el periodo 2004-2006, la NI disminuyó a expensas del mayor uso de métodos tradicionales. Y esto coincide con el mayor número de muertes maternas a partir de este periodo, como se observa en la Gráfica Nº 8.

Norma Técnica de Planificación Familiar (NT Nº 032- Minsa /DGSP-V.01–2005).

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Fuente: Endes-Arequipa 2000, Endes 2004-2006 y Endes 2009 | Elaboración: Promsex.

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Gráfica Nº 7 Mezcla de metodos anticonceptivos en Arequipa

Gráfica Nº 8 número de muertes maternas en AREQUIPA

Fuente: Mercedes Neves31 y Universidad Católica de Santa María | Elaboración: Promsex.

En el estudio Mortalidad Materna en Arequipa –realizado por Mercedes Neves–, se menciona que la región muestra tasas de mortalidad materna preocupantes, a pesar de que Arequipa tiene indicadores de desarrollo por encima de los nacionales. Si solo se considera el periodo entre los años 2002 y 2008, se encuentra que el incremento de muertes maternas sucedió a partir del 2006. De manera coincidente, entre los años 2004 y 2005 el uso de métodos modernos disminuyó y el de los tradicionales aumentó.

Años

Nacidos Vivos

Muertes Maternas

RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA (RMM)

2002

21.827

18,3

2003

21.143

75,7

2004

20.922

66,9

2005

20.746

48,2

2006

20.313

113,2

2007

20.840

105,6

2008

20.521

102,3

2009

20.779

91,4

Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) / Estrategia Sanitaria de Salud Sexual y Reproductiva (ESSSR) de la Geresa de Arequipa | Elaboración: Universidad Católica de Santa María32.

Aunque hay afirmaciones de que la razón de mortalidad materna (RMM) en Arequipa se encuentra en discreto descenso33 (pues ha bajado de 113,2 a 91,4 fallecimientos maternos por cada 100.000 nacidos vivos, del año 2006 al 2009, aún es lejana la meta de llegar a la RMM de años anteriores al 2006. Además de las estrategias efectivas que deben continuarse para lograr esta disminución, es necesario mencionar que en el PRIO-Arequipa existen acciones en las que deberían involucrarse el gobierno regional y los gobiernos locales, específicamente en la educación sobre planificación familiar en los centros educativos y los servicios de salud. Así lo menciona también el Plan Nacional de Población 2010-201434.

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Gráfica Nº 9

Neves, Mercedes. Mortalidad Materna en Arequipa. 2009. Disponible en: http://ucsmresearchcenter.com/9.aspx 33 http://ucsmresearchcenter.com/9.aspx 34 Plan Nacional de Población 2010-2014. Pág. 55. Ministerio de la Mujer y Desarrollo (Mimdes). 31

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Dispositivo Intrauterino (DIU)

IV. BARRERAS IDENTIFICADAS PARA EL ACCESO A LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR Los siguientes datos se recogieron de las entrevistas realizadas a proveedoras y proveedores de salud sexual y reproductiva, tanto de dos hospitales como de siete establecimientos de salud del sector público, de un distrito de la ciudad perteneciente a una microrred; así como a autoridades locales y una regional. En total se realizaron entrevistas a 30 personas.

REGIÓN

DE REDES DE SALUD 3

Después de analizarlas, es posible afirmar y confirmar que ciertos estereotipos, actitudes y prácticas –de las familias, la comunidad, el personal que trabaja en los establecimientos de salud, los gestores y los encargados de la rectoría de salud– pueden operar como barreras para que las mujeres accedan a los servicios de planificación familiar. Por ende, es importante reconocer que históricamente las mujeres han sido sujetas a varias formas de discriminación, y que las desigualdades en el acceso a los métodos anticonceptivos es también una manera de discriminar a aquellas que no tienen la posibilidad económica de adquirir el método anticonceptivo que desean en los servicios privados. Para remediar obligatoriamente esta situación es necesario integrar la perspectiva de equidad y derecho en el diseño de las leyes y políticas públicas, que faciliten el acceso a los servicios de planificación familiar, como indica el PRIO-Arequipa.

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Arequipa

DE DE ESTABLEDE AUTORIDADES AUTORIDADES PERSONAS GERENCIAS CIMIENTOS HOSPITALES REGIONALES LOCALES ENTREVISTADAS DE SALUD DE SALUD

En las entrevistas, se ha podido identificar que en la Región Arequipa existen algunas barreras que podrían diferenciarse a dos niveles:

“Anteriormente, manejábamos una logística anticonceptiva que no permitía la falta de anticonceptivos. Ahora existe desabastecimiento de algunos métodos(…). La planificación familiar no es política de este gobierno. La capacitación, además, ha disminuido”. GERESA

A pesar de los reiterados correos que enviamos, no hay orden de compra de Lima”. Hospital Regional Honorio Delgado

“Hay desabastecimiento de píldoras, un serio problema en AQV y tampoco se pueden hacer relanzamientos con métodos parciales. Entonces, ¿cómo podemos sostener una campaña sin insumos?“. Hospital Regional Honorio Delgado

“Hemos perdido usuarias o se han enviado a otro establecimiento, por falta de insumos. Hay desabastecimiento de DIU, píldoras e inyectables”. Puesto de Salud San Juan Bautista

Las proveedoras y proveedores de planificación familiar no identifican a las autoridades y funcionarios del gobierno regional y locales como instancias de gestión compartida en salud. No les llega ninguna información para estar involucradas e involucrados en acciones en pro del tema.

“La política de planificación familiar a nivel regional, provincial, no está claramente definida. No se nota una actividad permanente (…). Sí nos interesa ser colaboradores, principalmente de las autoridades competentes, que deben ser las autoridades de salud”. Municipalidad DISTRITAL de Alto Selva Alegre

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Las entrevistadas y entrevistados perciben que actualmente las acciones en planificación familiar son débiles debido a la escasa claridad e importancia que el gobierno de turno tiene con respecto al tema. Uno de los indicadores de una gestión efectiva del suministro de medicamentos e insumos es la disponibilidad de los mismos en el establecimiento de salud, de manera continua. En este sentido, solo dos de siete establecimientos cuentan con la gama completa de métodos. El preservativo es el método que no está disponible desde hace tres meses, seguido de la Anticoncepción Oral de Emergencia (AOE), la anticoncepción quirúrgica voluntaria (AQV), el dispositivo intrauterino (DIU) y los inyectables. Esta situación es conocida por la Geresa y la red de salud correspondiente, que sustentan sus múltiples gestiones (informes y pedidos) al Minsa sin resultado alguno. De allí que exista una percepción: que el gobierno nacional tenga poco interés de impulsar la planificación familiar como una política de Estado.

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A nivel de la rectoría

A nivel operativo De los servicios de salud Las barreras para este nivel se derivan también del desinterés en planificación familiar. Las mujeres encuentran barreras, especialmente por el abastecimiento irregular de los métodos anticonceptivos. Los servicios de salud no disponen de la gama completa de métodos anticonceptivos que se menciona en la Norma Técnica de Planificación Familiar35.

“La planificación familiar ha bajado. No hay insumos, hay desabastecimiento en preservativos y DIU (abril y mayo). Nos prestamos condones de las actividades contra las ITS. No hay respuesta a nivel nacional (…) Las usuarias se alejan”. Hospital Regional Honorio Delgado

Otra barrera identificada a consecuencia de este desinterés es la reducción del conjunto de elementos necesarios para la información a las usuarias en planificación familiar. El total de establecimientos visitados no cuenta con folletos, trípticos, afiches y pancartas sobre planificación familiar. Sin embargo, se logra observar que todos sí tienen información visible sobre salud materna e ITS (incluido el VIH/sida). Los medios de información son insumos clave para reforzar la orientación y consejería, mecanismo crucial que le permite a las mujeres ejercer su derecho a una decisión informada.

“Antes se daba más apoyo en afiches, propaganda. Ahora simplemente no hay”. Hospital Goyeneche

“Antes se tenía material didáctico, había más apoyo del Estado. Ahora solo se da cierta cantidad y nosotros tenemos que fotocopiar los folletos para las usuarias”.

Otro punto identificado como barrera en los servicios es la organización del establecimiento. Los horarios de atención, el tiempo de espera –sobre todo en admisión y triaje–, la preparación del personal asistencial para la consejería y del personal administrativo para el manejo de la logística figuran como aspectos que influyen en el poco acceso de las usuarias a la planificación familiar.

“No hay horarios para las tardes”. Geresa

“Hay poca capacidad de los establecimientos de periferia para brindar consejería en AQV”. Hospital Regional Honorio Delgado

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Puesto de Salud Héroes del Cenepa

Norma Técnica de Planificación Familiar (NT Nº 032- Minsa /DGSP-V.01–2005).

Red de Salud Arequipa-Caylloma

“Las usuarias se incomodan porque le ofertamos la gama de métodos y luego, cuando eligen uno, este no está disponible. Al final, tenemos que persuadirlas para que usen métodos naturales”. Puesto de Salud Héroes del Cenepa

De las proveedoras y proveedores de salud La calidad de atención en los establecimientos de salud depende –entre diversos factores– de las competencias que la proveedora o proveedor posee. De acuerdo a las entrevistas, casi el 50% de las proveedoras y proveedores –principalmente obstetras– y los médicos han sido capacitados en planificación familiar en el último año; pero el otro porcentaje no recibió capacitación alguna en el mismo periodo.

“No hubo capacitación en el último año”. Hospital Goyeneche

“La última capacitación fue hace tres o cuatro años”. Puesto de Salud San Juan Bautista

Por ello, es una preocupación de los funcionarios de la Geresa y de la red que se realicen capacitaciones en el marco del programa de educación continua; que impacte en las competencias del recurso humano, con el fin de evidenciar aprendizajes y brindar calidad en la atención.

“Solo nos dedicábamos a prescribir. No indagábamos sobre el peso, la existencia posible de várices, etc.”. Red de Salud Arequipa-Caylloma

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“La política de planificación familiar es parte de la salud materna. Sin embargo, como falla la logística, siempre faltan métodos y se tiene que obligar a la usuaria a cambiar el que ya usan.

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Las proveedoras y proveedores manifiestan que ante la falta de disponibilidad de la gama completa de los métodos se ven obligados a influir y persuadir a las usuarias para el cambio de método, o realizan préstamos internos entre establecimientos para satisfacer a la usuaria. Sin duda, esta situación conlleva al riesgo de disminuir la efectividad del método y hacer que las mujeres se ausenten de los servicios de salud.

De la comunidad El desabastecimiento origina una serie de dificultades y barreras. Surge así la inequidad frente al acceso a los métodos anticonceptivos. En el estudio, se recoge que las mujeres con recursos económicos y que no accedieron a un método lo buscan en la red privada de servicios; por ejemplo, en clínicas, farmacias o el Instituto Peruano de Paternidad Responsable (Inppares). Sin embargo, las mujeres pobres y migrantes, ante la imposibilidad de obtener el método en espacios privados, esperan la llegada del método anticonceptivo al establecimiento o buscan proveerse en otros, con la alta posibilidad de encontrarse con embarazos no deseados durante ese tiempo.

“Es difícil que, sobre todo la gente marginal, tenga otras formas de acceder. Quien no puede no tiene cómo resolver su problema”. Geresa

”No encuentran el insumo. Vienen, se van, regresan y el insumo no llega”. Red de Salud Arequipa-Caylloma

El limitado acceso a la información –según las propias entrevistadas y entrevistados de los establecimientos de salud–, el inadecuado lenguaje que se emplea y la calidad y contenido de la información que se brinda con respecto a los métodos anticonceptivos fueron otras barreras identificadas.

“Hay insuficiente difusión y sobre todo información que no cala en la gente. Creo que la información sobre métodos de planificación familiar debe brindarse en un lenguaje entendible para la población en general”. puesto de salud

“No hay suficiente información sobre planificación familiar. Además, cuando la hay, los contenidos y el mismo lenguaje no son entendibles”.

“Hay poco conocimiento de las usuarias sobre las bondades de cada uno de los métodos”. Microrred de Salud Alto Selva Alegre

Algunas proveedoras y proveedores perciben que los medios de comunicación son también una barrera para el acceso a los métodos, porque los contenidos que difunden usualmente generan opiniones en contra de los anticonceptivos.

“Promocionan todo lo natural, nada de químicos. Enfatizan que las enferman, que influyen en el incremento o la reducción de peso”.

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Puesto de Salud Leones del Misti

Red de Salud Arequipa-Caylloma

Otra barrera identificada es la desinformación que tienen los varones y los y las adolescentes sobre los métodos anticonceptivos. Asimismo, la ausencia de autonomía de las mujeres para la toma de decisiones, un hecho que va de la mano con los pensamientos machistas.

MUNICIPALIDAD DISTRITAL de Alto Selva Alegre

“El marido piensa que, con los métodos anticonceptivos, su pareja se va a dedicar a hacer otras cosas y dejará de ser ‘su mujer’ “. puesto de salud

La idea de que todos los métodos son abortivos y producen cáncer, esterilidad, alteraciones físicas –como el sobrepeso o el adelgazamiento–, tumores, irritabilidad o cambios en el comportamiento de la mujer –como ‘volverse caliente’– es otra barrera presente en el imaginario colectivo.

“Algunos piensan que son abortivos y capaces de producir muerte”. Hospital Regional Honorio Delgado

“Creen que, cuando tengan menos sangrado, sufrirán enfermedades o tendrán dolores de cabeza o tumores”. Red de Salud Arequipa-Caylloma

“Cuando se les ofrece un DIU, dicen que producen cánceres, que las va alterar o producir dolores de cabeza”. Hospital Regional Honorio Delgado

Otra barrera para la mujer es el costo para acceder al método quirúrgico: no hay subvención de los insumos y las usuarias tampoco cuentan con recursos económicos para asumirlos.

“Del nivel operativo se derivan pacientes para la AQV. Pero el principal problema que existe es el económico”. Microrred de salud Alto Selva Alegre

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“Los maridos son machistas, desconfían de sus parejas y de la planificación familiar. Les prohíben todo método de control”.

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De las mujeres y sus parejas

Además, existen otras barreras reconocidas por la mayoría de las entrevistadas y entrevistados. Una de ellas es la participación de la Iglesia Católica en asuntos de salud, pues ejercen presión en las autoridades regionales para evitar el acceso a la gama de métodos anticonceptivos. Los representantes de esta iglesia actúan en los espacios de poder político, a nivel del gobierno regional, así como en los medios de comunicación (masiva y local), los colegios religiosos y sobre los mismos profesionales de la salud, que muchas veces se oponen al acceso a los métodos anticonceptivos.

“Hay presión de la iglesia. Se nota un retroceso en el personal de obstetricia, porque por su religión tienen dudas sobre los métodos; creen que son abortivos. Algunos ginecólogos también ponen en ejercicio sus prácticas confesionales”. Microrred de Salud Alto Selva Alegre

“El Estado peruano –en los gobiernos de Toledo, Paniagua y García– no ha seguido la política mundial, debido a la presión fundamentalista de la Iglesia Católica. Por perder la perspectiva sobre los roles de cada uno, estos gobiernos han desatendido lo técnico. Por ello, no hay asignación de recursos, campañas educativas, difusión, ni insumos para planificación familiar”. Ex Geresa

“La iglesia ha movilizado a su comunidad religiosa en contra de la AOE. Argumenta que el método es abortivo y que provoca la muerte de seres humanos”. Geresa

“Hay proveedoras y proveedores que por su religión se oponen a la planificación familiar”. Geresa

“Hay personal que boicotea: por su religión, interfiere en una buena consejería”.

“La iglesia está en contra de la planificación familiar. Incluso, crean spots con el fin de que solo se usen métodos tradicionales. Evitan que las campañas informativas sobre salud sexual y reproductiva y planificación familiar ingresen a los colegios religiosos. Hasta prohíben que se hable del condón”. Red de salud Arequipa-Caylloma

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Hospital Regional Honorio Delgado

“Las organizaciones religiosas tienen una opinión discrepante y de confrontación. En algunos casos, esta ha motivado retroceso en algunos logros que se habían alcanzado en gestión de salud, por ejemplo, una resolución a favor de la planificación familiar que finalmente quedó sin efecto (…). Arequipa es una sociedad muy religiosa. Hace poco salieron los colegios religiosos y diversas personas a hacer una marcha en contra de la AOE”. GEresa

Con respecto al Presupuesto por Resultados (PPR), las proveedoras y proveedores perciben que no hay efectos positivos en planificación familiar, porque el énfasis está en la nutrición de niñas y niños y en la salud materno-neonatal. Además, los recursos asignados son los mismos y solo están reorientados. Pese a ello, perciben que también podría ser una oportunidad para incorporar el financiamiento a actividades de planificación familiar, especialmente para las AQV, el trabajo con la comunidad y el seguimiento a las usuarias.

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Además de las barreras citadas, también está surgiendo una posible interferencia con el Sistema Integral de Salud (SIS). ¿Por qué? Porque cuando la usuaria se incorpora al sistema –aparte del pago que debe hacer– solo puede atenderse en el establecimiento afiliado y posiblemente solo durante las mañanas. Si el horario no se ajusta al requerimiento de la usuaria, se tramita una transferencia y la atención se realiza posteriormente. Pese a esta situación, las proveedoras y proveedores observan que esta también podría ser una oportunidad para que el SIS realice AQV en aquellas mujeres cuyos partos terminan en cesáreas: el SIS asumiría los gastos y captaría a estas usuarias potenciales de planificación familiar.

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La planificación familiar y los programas sociales

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Condón femenino

Frente a las acciones con escasa claridad sobre la importancia de la planificación familiar: •

Se propone considerar los documentos regionales con el fin de involucrar a los gobiernos regionales y locales en la implementación de las propuestas existentes en la región, construidas con enfoque intercultural. Asimismo, considerar que las instancias gubernamentales son los actores clave para asegurar la disponibilidad de los métodos anticonceptivos.

•

Efectivizar un trabajo coordinado entre el sector salud y las instituciones educativas y lograr un mayor acercamiento a otros actores, con el fin de que la planificación familiar se considere un derecho en el imaginario colectivo.

•

Conducir la política. Se precisa que tanto el nivel nacional como el regional retomen la planificación familiar como una de las estrategias importantes para reducir la muerte materna –con metas concretas de corto y mediano plazo–, solucionen el incremento de los embarazos no deseados y contrarresten la intromisión confesional de la Iglesia Católica.

Ante el hecho de no identificar a las autoridades y funcionarios del gobierno regional y los gobiernos locales como instancias de gestión compartida: •

Es necesario involucrarlos en la problemática, para consensuar soluciones regionales.

•

Fortalecer el vínculo entre el sector salud y los gobiernos locales en el tema de salud reproductiva, porque la demanda ciudadana está centrada más en servicios básicos de agua, luz y saneamiento. Se necesita construir el redimensionamiento de su rol en materia de políticas públicas, especialmente en planificación familiar.

•

Desarrollar capacidades en los funcionarios de ambos niveles de gobierno (regional y local) para la gestión de las políticas públicas en salud, con el fin de emitir directivas que se alineen a favor de la salud reproductiva, especialmente de la planificación familiar.

•

Trabajar en el diseño e incorporación de indicadores concretos sobre planificación familiar en los instrumentos de gestión y la rendición de cuentas, como un mecanismo para articular los esfuerzos dispersos de salud, educación y gobierno local.

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Acciones de mejora - A nivel de la rectoría

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V. CÓMO MEJORAR O SUPERAR ESTAS BARRERAS

Acciones de mejora – A nivel operativo

En los servicios de salud Frente al abastecimiento irregular de los métodos anticonceptivos: •

El déficit presupuestal es un problema estructural. Actualmente, la planificación del presupuesto se hace en base a la metodología del PPR, cuyo objetivo es mejorar la calidad del gasto. En este marco, el gobierno regional y los locales tienen la responsabilidad y la oportunidad de asegurar los recursos para la implementación de acciones a favor de la planificación familiar y de asegurar la disponibilidad continua de los métodos anticonceptivos.

En las proveedoras y proveedores de salud •

Las proveedoras y proveedores tienen capacitación actualizada, pero se requiere involucrar al 100% de ellas y ellos. Es necesario realizar alianzas urgentes con los colegios profesionales que tienen agenda de certificación por competencias, por mandato legal. El fin es priorizar la evaluación y capacitación del recurso humano en materia de planificación familiar.

•

Desarrollar capacidades con una mirada territorial. Esto exige la participación del gobierno regional y local –más allá del actor sectorial–, que suelen ver el tema como un asunto que solo atañe a las mujeres o el personal de salud.

•

Realizar acciones de comunicación, como campañas de difusión masiva para informar y educar a la población, especialmente a los y las adolescentes. Esta propuesta se plantea para los tres niveles de gobierno.

•

Contar con contenidos comprensibles en materia de planificación familiar.

En las mujeres y sus parejas

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En la comunidad

•

Realizar acciones de empoderamiento para las usuarias y adolescentes, en el tema de derechos sexuales y reproductivos. Estas acciones deben visibilizar la vulneración de derechos ante el Estado, usando mecanismos establecidos y en los niveles de gobierno correspondientes.

•

Sensibilizar sobre el enfoque de derechos a las autoridades y funcionarios tomadores de decisiones.

•

Desarrollar la gestión descentralizada de los servicios públicos de planificación familiar, con protagonismo de los gobiernos locales, para estar más cerca de las y los ciudadanos. Los y las adolescentes y las usuarias pobres, altoandinas y migrantes son la población menos protegida y excluida de la política pública de planificación familiar.

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Inyectable

VI. RECOMENDACIONES DE LAS ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL •

Revisar instrumentos técnicos como el PRSA, el PRIO-Arequipa, el Plan Regional de Atención a la Primera Infancia y otros que estén relacionados con el tema de pobreza, con el fin de articular acciones de incidencia, vigilancia y promoción en torno a la planificación familiar.

•

Solicitar información sobre el uso actual de los fondos que el Ministerio de Economía y Finanzas asigna para planificación familiar, con el fin de conocer cómo se ha utilizado en insumos, capacitación y servicios.

•

Realizar una campaña pública sostenida donde participe la sociedad civil y el gobierno regional. Para ello, es necesario que la sociedad civil intervenga en los Presupuestos Participativos, los Presupuestos Participativos Locales (PPL) y los PPR, para que se coloque el tema y se le asigne recursos.

•

Promover en espacios como la Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza, el Foro Salud y otros –que reconocen a la desnutrición y la mortalidad materna-infantil como causales de pobreza y, por ende, problemas prioritarios– el reconocimiento de los derechos sexuales y reproductivos. De este modo, se visibilizará el tema de la planificación familiar como un aspecto íntimamente ligado al desarrollo social y suscitará la unión de esfuerzos.

Universidad Alas Peruanas, Centro de Salud Alto Selva Alegre, Centro de Salud Edificadores Misti, Acción Social y Desarrollo (ASDE), Microrred de Salud Alto Selva Alegre, Comité Multiinstitucional de Alto Selva Alegre, Coordinadora Regional de Mujeres de Arequipa (Corma), Warmi Wasi Casa de la Mujer, Comité del Adulto Mayor de Alto Selva Alegre, Foro Regional por los Derechos Sexuales y Reproductivos, Instituto Peruano de Paternidad Responsable (Inppares), Colegio de Obstetras de Arequipa, Comité Local de Administración en Salud (CLAS) de Centro de Salud Alto Selva Alegre, Comité de Vigilancia de la Atención de Planificación Familiar de Alto Selva Alegre, Municipalidad Distrital de Sabandía y Asociación Humanidad Libre. 36

REGIÓN AREQUIPA

El derecho a la planificación familiar en el Perú: una agenda inconclusa

A continuación se muestran las recomendaciones que las organizaciones de la sociedad civil de Arequipa36 realizaron en reunión de trabajo el 23 de setiembre de 2010, durante la presentación de este documento:

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Es importante generar alianzas y fortalecer las acciones que realiza el personal de salud, el cual enfrenta diferentes barreras para su buen desempeño. Entre ellas están el desabastecimiento de métodos anticonceptivos y las barreras legales para el acceso de los y las adolescentes a los servicios.

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Se debe dar prioridad también a las acciones estratégicas de demanda y vigilancia a favor del cumplimiento de diversos instrumentos normativos, como las ordenanzas regionales que benefician a la salud sexual y reproductiva de las personas, pero que actualmente son 'letra muerta' porque se incumplen.

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Es fundamental que la Mesa de los Derechos Sexuales y Reproductivos del Consejo Regional de Salud incluya, dentro de su plan de trabajo, la mejora en el acceso a la planificación familiar en Arequipa.

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Es necesario que todos los niveles de gobierno tengan información sobre la situación de la salud reproductiva, incluida la planificación familiar. En la actualidad, hay una ausencia de trabajo técnico articulado entre el gobierno local y el gobierno central y la sociedad civil. De allí que sea importante obrar en estos espacios, con el objetivo de confluir en problemáticas prioritarias.

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El derecho a la planificación familiar en el Perú: una agenda inconclusa

Anillo vaginal

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Las gerencias regionales deben contar con planes de inversión en salud y educación, en pro del acceso a la planificación familiar de mujeres y varones de diversas edades y no solamente las MEF y adolescentes. Los gobiernos locales también deben contar con ellos.

•

El gobierno regional tiene que elaborar metas e indicadores sobre el tema. Tiene que haber un consenso en relación a los planes estratégicos y priorizar las acciones en salud reproductiva, incluyendo el componente de planificación familiar, VIH/sida y muerte materna.

•

Se debe realizar incidencia en los gobiernos locales para que generen acciones de información, educación y comunicación, asumiendo las responsabilidades sanitarias en su jurisdicción.

•

Se tienen que reactivar espacios como el Consejo Regional de Salud y su Mesa de Salud Sexual y Reproductiva, con el fin de articular el trabajo de todos los actores involucrados.

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Se tiene que trabajar de manera intersectorial, y en especial con el sector educación, para que incorpore contenidos de educación sexual desde la niñez. En ese sentido, se tiene que reanudar el trabajo para la aprobación de la modificación del currículo en educación, donde está incorporado el tema de planificación familiar y educación de la sexualidad desde la infancia.

•

Implementar consultorios para adolescentes en los hospitales, que cuenten con personal especialista.

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Capacitar y actualizar los recursos humanos del sector salud en el tema de planificación familiar.

37 Gobierno Regional de Arequipa, Minsa, Geresa, Consejo Regional de Arequipa, Consejo Regional de Salud, Colegio Médico del Perú, Hospital Regional Honorio Delgado, Hospital Goyeneche, Red de Salud Arequipa-Caylloma, Centro de Salud Alto Selva Alegre, Microrred de Salud Alto Selva Alegre, CLAS de Centro de Salud de Alto Selva Alegre, Universidad Católica de Santa María, Foro Regional por los Derechos Sexuales y Reproductivos, Inppares, Promsex, Corma, Comité de Vigilancia de la Atención de Planificación Familiar de Alto Selva Alegre, Municipalidad Distrital de Jacobar Hunter, Asociación Humanidad Libre y EsSalud.

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A continuación se muestran las recomendaciones que las autoridades sanitarias de Arequipa y algunas organizaciones de la sociedad civil37 realizaron en reunión de trabajo el 24 de setiembre del 2010, durante la presentación de este documento:

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VII. RECOMENDACIONES DE LAS AUTORIDADES SANITARIAS

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• Neves, Mercedes. Mortalidad Materna en Arequipa. 2009. • Norma Técnica de Planificación Familiar (NT Nº 032- Minsa /DGSP-V.01–2005). • Plan Nacional de Población 2010-2014. Ministerio de la Mujer y Desarrollo (Mimdes). • Plan Operativo Institucional (POI) 2010 de la Gerencia Regional de Salud de Arequipa (Geresa) (http://www.saludarequipa.gob.pe/transparencia/archivos/POI_GRSA2010.pdf). • Plan Regional de Igualdad de Oportunidades-Arequipa (PRIO-Arequipa) 2009-2014.

REGIÓN AREQUIPA

El derecho a la planificación familiar en el Perú: una agenda inconclusa

• Moreland S and Talbird S. Achieving the Millennium Development Goals: The Contribution of Fulfilling the Unmet Need for Family Planning. Washington, DC: Futures Group/Policy Project, 2007: 7, accessed online at http://uaps2007.princeton.edu/download.aspx?submissionId=70581, on May 3 2008. The proportion of unintended pregnancies ending in abortions was assumed to be 41 percent in Ethiopia, based on a 1999 analysis by Henshaw, et al. (Guttmacher Institute).

• Plan Regional de Salud de Arequipa (PRSA) 2008-2015. • Rahman M, DaVanzo J, Razzaque A. Do Family Planning Services Reduce Abortion in Bangladesh? The Lancet 358, no. 9287. 2001: 1051-56.

• Rutstein, Shea O. Effects of Preceding Birth Intervals on Neonatal, Infant and Under-Five Years Mortality and Nutritional Status in Developing Countries: Evidence From the Demographic and Health Surveys. International Journal of Gynecology and Obstetrics 89 2005: S7-24. • Rwamucyo, Ernest, et al. Combining Family Planning Activities With the Expanded Programme on Immunization in Rwanda. Unpublished. Popline 1994; and Dale Huntington and Aristide Aplogan. The Integration of Family Planning on Childhood Immunization Services in Togo. Studies in Family Planning 25, no. 3 (1994): 176-83. • Save the Children, State of the World’s Mothers 2004: Children Having Children, accessed at www.savethechildren.org on Nov. 27 2007. • Singh S, Darroch J, Ashford L, Vlassoff M. Adding It Up: The Costs and Benefits of Investing in Family Planning and Maternal and Newborn Health. Guttmacher Institute and UNFPA 2009. • Stover J, Dougherty L, Hamilton M. Are Cost Savings Incurred by Offering Family Planning at Emergency Plan HIV/AIDS Care and Treatment Facilities? Washington, DC. The Futures Group/ POLICY Project 2006: 9-10, accessed online at www.policyproject.com, on Dec. 11, 2008. Data drawn from multiple studies therein. • Stover J, et al. Adding Family Planning to PMTCT Sites Increases the Benefits of PMTCT. Usaid Issue Brief, HIV/AIDS. October 2003. • Strachan M, et al. An Analysis of Family Planning Content in HIV/AIDS, VCT and PMTCT Policies in 16 Countries. POLICY Working Paper Series 9 (Washington, DC: Constella Futures, 2004): 24.

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• Ross J and Winfrey WL. Contraceptive Use, Intention to Use and Unmet Need During the Extended Postpartum Period. International Family Planning Perspectives 27, no. 1 (2001): 20-27.

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• Reynolds H, Steiner MJ, Cates W Jr. Contraception’s Proved Potential to Fight HIV. Sexually Transmitted Infections 81 2005: 184.

ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES

REGIÓN AREQUIPA

El derecho a la planificación familiar en el Perú: una agenda inconclusa

Enseguida, la lista de participantes de la reunión de trabajo de las organizaciones de la sociedad civil de Arequipa, realizada el 23 de setiembre del 2010, durante la presentación de este documento. Nº

NOMBRES Y APELLIDOS

ORGANIZACIÓN

Rosario Huayta Quispe

Universidad Alas Peruanas

Leonor Cabana Ccacho

Comité de Vigilancia de la Atención de Planificación Familiar de Alto Selva Alegre

Carolina Mayorca Castillo

ASDE

Ramiro Vargas Benavides

[Ciudadano]

Margot Valenzuela M.

Foro Regional por los Derechos Sexuales y Reproductivos

Haydeé Rodas y Calderón

Corma

María Elena Alegre Chalco

Warmi Wasi Casa de la Mujer

Dora Pinto de Valer

Comité del Adulto Mayor de Alto Selva Alegre

Nicolás Palomino Carreño

Foro Regional por los Derechos Sexuales y Reproductivos

Mariluz Álvarez Oslo

Foro Regional por los Derechos Sexuales y Reproductivos

Mercedes Neves Murillo

Microrred de Salud Alto Selva Alegre

Lourdes Molleapasa

Microrred de Salud Alto Selva Alegre

Georgina Cáceres Espinoza

Inppares

Celestina Perales Ramos

Centro de Salud Edificadores Misti

Bertha Mamani Castillo

Universidad Alas Peruanas

Ruth Rosas Gamarra

Colegio de Obstetras de Arequipa

Gladys Figueroa Figueroa

Colegio de Obstetras de Arequipa

Gloria Monzón Álvarez

Centro de Salud Alto Selva Alegre

Yanira Macedo Vera

CLAS de Centro de Salud Alto Selva Alegre

Arnold Cabrera Cuillen

CLAS de Centro de Salud Alto Selva Alegre

Sandra Loayza Borja

Comité de Vigilancia de la Atención de Planificación Familiar de Alto Selva Alegre

Marcela Rojas Rojas

Asociación Humanidad Libre

Rumalda Arias López

Municipalidad Distrital de Sabandía

Gleny Góngora Fernández

Corma

Mercedes Cruz Díaz

Asociación Humanidad Libre

Catherine Rojas Gutiérrez

Asociación Humanidad Libre

LISTA DE PARTICIPANTES

Nº

NOMBRES Y APELLIDOS

ORGANIZACIÓN

Gustavo Chávez Velásquez

Colegio Médico del Perú / Hospital Regional Honorio Delgado

Iris Alarcón Bernedo

EsSalud

Giovana Gutiérrez Valderrama Microrred de Salud Alto Selva Alegre

Marleni Gallegos Arteaga

Microrred de Salud Alto Selva Alegre

Eliana Encalada

Microrred de Salud Alto Selva Alegre

Maruja Barrig

Promsex

Diego Martín Marín Huertas

Inppares

Gleny Góngora Fernández

Corma

Francisco Delgado P.

Hospital Goyeneche

Ericka Salcedo Gómez

Red de Salud Arequipa-Caylloma

Fernando Valencia B.

Red de Salud Arequipa-Caylloma

Yanira Macedo Vera

CLAS de Centro de Salud Alto Selva Alegre

Diana Gámez Vera

Red de Salud Arequipa-Caylloma

Miguel Montes Cáceres

Universidad Católica de Santa María

Norma Medina A.

Red de Salud Arequipa-Caylloma / Centro de Salud Alto Selva Alegre

Luis Cáceres Portilla

Hospital Regional Honorio Delgado

María Teresa López Orihuela

Consejo Regional de Arequipa

José Rosas Valdivia

Gobierno Regional de Arequipa

María Elena Alegre Chalco

Corma

Nicolás Palomino Carreño

Foro Regional por los Derechos Sexuales y Reproductivos-Arequipa

Leonor S. Cabana Ccacho

Comité de Vigilancia de la Atención de Planificación Familiar de Alto Selva Alegre

Mercedes Neves Murillo

Microrred de Salud Alto Selva Alegre

Mariluz Alfaro Navarro

Consejo Regional de Salud

Yvonne Tejada Paredes

Geresa

Julia E. Apaza Rivera

Municipalidad Distrital de Jacobo Hunter

Teresa Hancco Vilarila

Comité de Vigilancia de la Atención de Planificación Familiar de Alto Selva Alegre

Marcela J. Rojas Rojas

Asociación Humanidad Libre

Carmen Julia Carpio Becerra

Geresa

Aydeé Vargas López

Geresa

Mercedes Cruz Díaz

Asociación Humanidad Libre

Catherine Rojas Gutiérrez

Asociación Humanidad Libre

Centro de Promoción y Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos PROMSEX

Enseguida, la lista de participantes de la reunión de trabajo de las organizaciones de la sociedad civil de Arequipa, realizada el 24 de setiembre del 2010, durante la presentación de este documento.

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ANEXO 2

2 /i Centro de Promoci贸n y Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos PROMSEX

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