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El derecho a la planificación familiar en el Perú: una agenda inconclusa REGIÓN UCAYALI
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El derecho a la planificación familiar en el Perú: una agenda inconclusa
El derecho a la planificación familiar en el Perú: una agenda inconclusa REGIÓN UCAYALI
Autora: Balbina Cárdenas Yucra. Coordinación: Rossina Guerrero. Corrección de estilo y cuidado de edición: Maribel Reyes Pérez. Colaboración especial: Pilar Puente Tolentino. Diseño y diagramación: Julissa Soriano / Susana Perrottet. Fotografía: Julissa Soriano / iStockphoto. Impresión: erre&erre artes gráficas / Calle Mama Ocllo 1916, Lima 14, Perú. Hecho depósito legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2010-15658. Primera edición, noviembre 2010. Lima - Perú. Esta publicación ha sido posible gracias al apoyo de ANESVAD.
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El derecho a la planificación familiar en el Perú: una agenda inconclusa
© Centro de Promoción y Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos PROMSEX. Av. José Pardo 601, Oficina 604, Miraflores, Lima 18, Perú. Teléfono: (511) 447-8668 / Fax: (511) 243-0460. www.promsex.org
PRESENTACIón
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I. LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN EL DESARROLLO REGIONAL
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II. EL APORTE DE LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN LA SALUD sexual
y reproductiva Y EL DESARROLLO 19
III. SITUACIÓN DEL ACCESO A LA PLANIFICACION FAMILIAR EN LA REGIÓN
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IV. BARRERAS IDENTIFICADAS PARA EL ACCESO A LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR
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V. CÓMO MEJORAR O SUPERAR ESTAS BARRERAS
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VI. RECOMENDACIONES DE LAS ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL
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VII. RECOMENDACIONES DE LAS autoridades sanitarias
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BIBLIOGRAFÍA
42 anexos 1y2
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CONTENIDO
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Condón masculino
Existen evidencias que demuestran que contar con servicios de planificación familiar contribuye a disminuir la pobreza, reducir las desigualdades e inequidades sociales y étnicas y mejorar la calidad de vida de mujeres y hombres, con plena vigencia de los derechos humanos, el respeto a la dignidad de las personas y la equidad entre mujeres y hombres. La muerte materna, el embarazo en adolescentes y la transmisión de las ITS (incluido el VIH/sida) son los principales problemas de salud sexual y salud reproductiva que afectan a las regiones de la Amazonía y en gran medida a la Región Ucayali. Por ello, es conveniente poner especial atención en la promoción y prevención, siendo la planificación familiar una estrategia para mejorar nuestros indicadores de salud sexual y salud reproductiva. Responder a la necesidad insatisfecha de planificación familiar y mejorar la salud materno-infantil es crucial para que contribuyamos al logro de los Objetivos del Milenio (ODM) para el año 2015. En ello el Gobierno Regional de Ucayali, a través de la Diresa-Ucayali, se compromete a realizar los mejores esfuerzos de gestión a fin de colocar en la agenda sanitaria regional el derecho al acceso oportuno, amplio y de calidad de los métodos anticonceptivos. Por tanto, será necesario replantear, organizar y prever acciones inmediatas y coherentes para alcanzar nuestros grandes objetivos. Ello demanda mayor inversión financiera y calidad de gasto, para que todo esfuerzo sea un aporte a la finalidad de hacer de Ucayali una región en la que las mujeres y varones cuenten con las mismas oportunidades de desarrollo integral.
DR. ALEJANDRO MAGNO BARTRA SOTO Director Regional de Salud de Ucayali
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La Dirección Regional de Salud de Ucayali (Diresa-Ucayali), con la asistencia técnica del Centro de Promoción y Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos PROMSEX, y en coordinación con el Foro de la Sociedad Civil en Salud (Foro Salud), pone a disposición de las autoridades regionales, sociedades académicas y público en general el siguiente documento en el que se analiza la situación de la planificación familiar como componente importante de la salud sexual y salud reproductiva y el desarrollo social.
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presentación
Pastillas anticonceptivas
Al definir como fin último el crecimiento de las capacidades humanas, coloca a la gente en el centro de sus preocupaciones, a través de procesos construidos por y desde las personas y las comunidades como verdaderas protagonistas. El paradigma de desarrollo humano aparece así como un fuerte referente teórico y normativo, abierto a la conjunción de otras teorías y discursos, que permiten avanzar en el análisis de diversos temas. Precisamente, la educación es un indicador social básico para medir el desarrollo individual y de un colectivo de personas: cuando las mujeres reciben una educación oportuna y adecuada, es posible contar con una tasa de crecimiento económico favorable, disminuir la tasa de natalidad (si las mujeres controlan su propia fecundidad, tienen más posibilidades de pertenecer a la Población Económicamente Activa o PEA), reducir la mortalidad materna e infantil, mejorar los niveles de participación ciudadana y asegurar así un desarrollo sostenido. Por ello, contar con servicios e insumos de planificación familiar (para limitar o espaciar un embarazo) y mantenerse en la PEA supone un reto y una oportunidad para las políticas públicas en salud y para los programas de desarrollo social. El objetivo es contribuir a disminuir la pobreza, reducir las desigualdades e inequidades sociales y étnicas y mejorar la calidad de vida de las mujeres ucayalinas, con plena vigencia de los derechos humanos, el respeto a la dignidad de las personas y la equidad entre mujeres y hombres.
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De la Cruz, Carmen. Género, Derechos y Desarrollo Humano. PNUD 2007.
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El paradigma de desarrollo humano1 permite no solo cuestionar una visión del desarrollo desde términos económicos, sino también investigar los obstáculos que restringen la libertad de las personas. Porque la noción de desarrollo humano implica un compromiso con la libertad frente a la opresión política y también frente a la opresión de la miseria, la ignorancia y la falta de oportunidades económicas.
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I. LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN EL DESARROLLO REGIONAL
Uno de los documentos que devela la situación de inequidad en la salud de la mujer ucayalina es el Plan Regional de Igualdad de Oportunidades-Ucayali (PRIO-Ucayali), que identifica la necesidad de tomar medidas políticas para que mujeres y varones accedan a servicios de salud sexual y reproductiva en forma equitativa y oportuna en todas las etapas de sus vidas. Además, hace especial referencia al acceso a métodos anticonceptivos modernos y seguros. Enfatiza la importancia de asegurar servicios de planificación familiar que garanticen las mejoras en la salud de la madre y sus hijos, que brinden atención en forma oportuna y que cuenten con recursos humanos calificados. De este modo, con consejería adecuada para la elección del uso correcto y satisfactorio de un determinado método anticonceptivo, las mujeres tendrían la oportunidad de evitar o retrasar voluntariamente un embarazo. De otro lado, el Plan Participativo Regional de Salud de Ucayali (PPR Salud-Ucayali)2 vigente –formulado en el año 2005, con amplia participación social– halló cinco prioridades sanitarias, entre ellas las infecciones de transmisión sexual (ITS, incluida el VIH/sida). Si bien esta prioridad no tiene aparentemente relación con la planificación familiar, está muy relacionada con los servicios de salud sexual y reproductiva, y fundamentalmente con el acceso al preservativo. Según la última Encuesta Nacional de Demografía y Salud Familiar (Endes) 2009, solo el 7,4% de mujeres entrevistadas (264) de Ucayali usaba condón y el porcentaje restante (quienes no lo usaban) podía crecer ante las dificultades para conseguirlo en los establecimientos de salud. De acuerdo a la misma encuesta, casi una tercera parte de las mujeres entrevistadas (28,5%) de la región no sabía de las ITS. Esta realidad se puede visualizar en el siguiente cuadro: PREVALENCIA DE ITS EN GESTANTES Y MUJERES EN GENERAL
PREVALENCIA DE ITS Y VIH EN TRABAJADORAS SEXUALES (TS)
SEXO SEGURO CON HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES (HSH3), TS Y CUALQUIER COMPAÑERO
CONOCIMIENTO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ITS
2005 PPR Salud Ucayali
• 0,36% de gestantes con VIH. • 2,2% de gestantes con sífilis. • 11,4% de mujeres con clamidia.
• 10,5% de TS con sífilis. • 19% de TS con clamidia. • 1,5% de TS con VIH.
• 30% de hombres usa condón en relaciones sexuales con otros hombres. • 40% de hombres usa condones con TS.
• 20% de mujeres de Pucallpa, entre 18 y 29 años de edad, conoce que la descarga uretral es un signo de ITS. • 7% de mujeres de Pucallpa, entre 18 y 29 años de edad, conoce que la úlcera genital es un signo de ITS.
2009 Endes
• 6,3% de mujeres con ITS/flujo, llagas o granos.
• 7,4% de mujeres entrevistadas usa condón con cualquier compañero.
• 28,5% de mujeres entrevistadas no conoce sobre las ITS. • 15,4% de mujeres conoce que las úlceras/llagas genitales son signos de ITS.
Fuente: Encuesta Nacional de Demografía y Salud Familiar (Endes) 2009 y PPR Salud-Ucayali 2005-2010.
Plan Participativo Regional de Salud de Ucayali (PPR Salud-Ucayali) 2005-2010. El término HSH no toma en consideración la orientación sexual ni la identidad de género de las personas. Sin embargo, desde otro enfoque, el término HSH es equivalente a travestis, transexuales y transgéneros femeninas, y varones heterosexuales, bisexuales y homosexuales.
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Asegurar la atención integral de la mujer antes, durante y después del embarazo. Promover y reforzar los servicios de planificación familiar, con respeto a la identidad cultural. Promover la educación y acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva con énfasis en las y los adolescentes, buscando prevenir los embarazos no deseados. Propiciar el empoderamiento de la mujer, para fortalecer su capacidad de decisión y para el sexo seguro.
Estos puntos explicitan la atención en planificación familiar. Son cruciales porque marcan una pauta al gobierno regional sobre la necesidad de prestar especial atención en la prevención, siendo una estrategia la planificación familiar para modificar las cifras de mortalidad materna e infantil, así como la disminución en la prevalencia de las ITS (incluido el VIH/sida).
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Actualizado. Acuerdo de Partidos Políticos en Salud. Diciembre 2005.
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¿Qué más hay que considerar? Pues, el punto de vista de los partidos políticos, que organizaron reuniones a nivel nacional y regional para comprometerse en temas de salud. En el caso de los de Ucayali, acordaron incluir como prioridad el tema de la mortalidad materna, con énfasis en la prevención de los embarazos no deseados en adolescentes. Los representantes de la gran mayoría de partidos (entre ellos, el Partido Aprista Peruano, Somos Perú, Partido Popular Cristiano y Acción Popular) suscribieron el Acuerdo de Partidos Políticos en Salud5 y consideraron importante trabajar en el Plan de Gobierno en Salud, que recoge el compromiso de Perú de alcanzar los Objetivos del Milenio (ODM) para reducir la mortalidad materna. Como expresión de su voluntad para trabajar en el periodo 2006-2011, se manifestaron de la siguiente manera:
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Otro documento regional es el Plan de Desarrollo Regional Concertado 2007-20104. Tres de sus objetivos estratégicos están relacionados con la salud y uno de ellos corresponde a la sexual y reproductiva (“reducir la desnutrición crónica infantil y la mortalidad materna infantil”). Este plan señala –por ejemplo– que la mortalidad materna ha ido aumentando, pues en el año 2002 se registraron ocho muertes y en el 2006, 15. Además, indica que hay enormes brechas entre la población urbana y la rural, dado que el 65% de la infraestructura del Estado para atender la salud de la población está concentrada en la provincia Coronel Portillo, el 17% en Padre Abad, el 14% en Atalaya y el 4% en Purús. A esto hay que agregar que en Ucayali coexisten enfermedades transmisibles como la malaria, el dengue, la fiebre amarilla y especialmente las ITS (incluido el VIH/sida). Por todo ello, el documento sugiere desarrollar programas y proyectos para promover acciones de salud, con el fin de evitar muertes.
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Dispositivo Intrauterino (DIU)
Existe una amplia evidencia de los beneficios, en términos de inversión, que ofrece la atención de la salud sexual y reproductiva y el acceso garantizado a los métodos anticonceptivos: menor número de embarazos no deseados; menor proporción de complicaciones; menos muertes maternas y neonatales; mujeres, niñas y niños más saludables; mayor productividad y ahorro a nivel familiar; mejores posibilidades de educar a las niñas y niños; y menor presión sobre los recursos naturales, especialmente en los países en desarrollo6. De otro lado, también asegura que las mujeres puedan completar su ciclo de desarrollo, permitiéndoles integrarse de manera más activa al proceso de desarrollo de su comunidad.
Singh S, Darroch J, Ashford L, Vlassoff M. Adding It Up: The Costs and Benefits of Investing in Family Planning and Maternal and Newborn Health. Guttmacher Institute and UNFPA 2009.
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La planificación familiar tiene numerosos beneficios para la población, pues ayuda a que los recursos sean mejor distribuidos y asegura una mejor atención a cada uno de los integrantes de la familia.
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II. EL APORTE DE LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN LA SALUD SEXUAl Y REPRODUCTIVA Y EL DESARROLLO
Beneficios más allá de la salud A nivel individual Menos preocupación por embarazos no deseados. Mejor autoestima y poder de decisión, especialmente para las mujeres. Más tiempo con sus hijas e hijos. Mayor educación y oportunidades de empleo, especialmente para las niñas y las mujeres. Mayor capacidad de participar en la sociedad civil. Para las familias y los hogares Más atención y cuidado de los padres para cada niña o niño. Mayor inversión en salud, nutrición y educación por cada niña o niño. Menos niñas y niños huérfanos. Para las comunidades y las sociedades Mayor productividad. Menos carga de la sociedad para atender a las niñas y los niños abandonados. Reducción de los gastos públicos en educación, salud y otros servicios sociales. Mayor ahorro y mejor inversión. Fuente: Singh S, Darroch J, Ashford L, Vlassoff M. Adding It Up: The Costs and Benefits of Investing in Family Planning and Maternal and Newborn Health. Guttmacher Institute and Unfpa 2009.
Contribución en la salud Diversas investigaciones revelan que la planificación familiar aumenta la supervivencia, mejora la salud de millones de personas y contribuye a la mejora de la calidad de vida, razón por la cual se le considera como la ‘mejor compra’ entre las inversiones en salud, debido a la alta rentabilidad que ofrece, al mismo nivel que la que ofrece la vacunación de niñas y niños y la prevención del VIH/sida. Un estudio realizado en el Programa Pepfar de los Estados Unidos ha demostrado un ahorro potencial de casi US$ 25 por cada dólar invertido en planificación familiar7.
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Los beneficios que ofrece la planificación familiar están ampliamente documentados. Sus principales alcances son los siguientes:
Stover J, Dougherty L, Hamilton M. Are Cost Savings Incurred by Offering Family Planning at Emergency Plan HIV/AIDS Care and Treatment Facilities? Washington, DC. The Futures Group/POLICY Project 2006: 9-10, accessed online at www.policyproject. com, on Dec. 11, 2008. Data drawn from multiple studies therein.
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Existen evidencias que demuestran la relación inversa entre la prevalencia de uso de anticonceptivos y las tasas de aborto. En Azerbaiyán, Georgia y Armenia se registran la más bajas prevalencias de uso de métodos anticonceptivos y los índices más altos de abortos9. Esta misma relación se ha demostrado en los países más pobres: en un estudio realizado en Bangladesh –donde se midió el impacto de los servicios de planificación familiar sobre las necesidades de salud reproductiva de las mujeres de Matlab– reveló que la demanda del aborto disminuye donde existen servicios de alta calidad10. Asimismo, otros estudios demuestran que en los países donde se difunden los servicios de planificación familiar las muertes por abortos disminuyen a medida que se incrementa el uso de anticonceptivos11.
Si las mujeres tuvieran solo el número de embarazos deseados, en intervalos planificados, la mortalidad materna se reduciría en alrededor de un tercio12. La demanda insatisfecha en planificación familiar es una de las principales causas de embarazos no deseados y esta a su vez es la principal causa de aborto. De los 210 millones de embarazos que ocurren al año a nivel mundial, 80 millones son embarazos no deseados13 y al menos 42 millones de mujeres recurren al aborto. De este total, 20 millones tienen abortos inseguros, que producen alrededor de 67 mil muertes al año14.
También se ha demostrado que las mujeres que se embarazan nuevamente en menos de cinco meses después de un alumbramiento experimentan un riesgo de muerte materna 2,5 veces mayor que las mujeres que se embarazan en intervalos de nacimiento de 18 a 23 meses15.
Levine, et al. Contraception: 1084-85. Reynolds H, Steiner MJ, Cates W Jr. Contraception’s Proved Potential to Fight HIV. Sexually Transmitted Infections 81 2005: 184. 10 Strachan M, et al. An Analysis of Family Planning Content in HIV/AIDS, VCT and PMTCT Policies in 16 Countries. POLICY Working Paper Series 9 (Washington, DC: Constella Futures, 2004): 24. 11 Family Planning Prevents Abortion, POP Briefs. Washington DC. Usaid 2001. 12 Collumbien M, Gerressu M, Cleland J. Non-Use and Use of Ineffective Methods of Contraception. 13 DeCock K, et al. Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission in Resource-Poor Countries. JAMA 283, No. 9. 2000: 1175-82. 14 Cates W, head of research for Family Health International, as cited in: Craig Timberg ‘Best-Kept Secret’ for HIV-Free Africa’, Washington Post, Dec. 16, 2007. 15 Moreland S and Talbird S. Achieving the Millennium Development Goals: The Contribution of Fulfilling the Unmet Need for Family Planning. Washington, DC: Futures Group/Policy Project, 2007: 7, accessed online at http://uaps2007.princeton.edu/ download.aspx?submissionId=70581, on May 3 2008. The proportion of unintended pregnancies ending in abortions was assumed to be 41 percent in Ethiopia, based on a 1999 analysis by Henshaw, et al. (Guttmacher Institute). 8 9
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Sobre la reducción de la morbimortalidad materna
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Los costos del programa varían entre los países y pueden ser en promedio de US$ 2 a US$ 35 por año de protección por persona, dependiendo de la modalidad de entrega de servicios. Cada dólar invertido en planificación familiar aporta numerosas ventajas en términos de nacimientos evitados y vidas salvadas, haciendo de ella una intervención sanitaria con alto costo-beneficio8.
Sobre la reducción de la mortalidad infantil Expertos internacionales en salud señalan que el intervalo más saludable entre los nacimientos es de dos años por lo menos y, al impedir nacimientos muy seguidos, la planificación familiar podría salvar las vidas de más de dos millones de lactantes y niños por año16. Las investigaciones también han demostrado que los bebés nacidos con un intervalo menor de dos años tienen más del doble de probabilidades de morir durante el primer año que los nacidos después de un intervalo de tres años.
Sobre la prevención del VIH/sida El uso correcto y sistemático de condones es la forma más efectiva para evitar embarazos no deseados y protegerse de la transmisión del VIH. Asimismo, el uso de anticonceptivos contribuye en la reducción de la transmisión vertical (madre-niño) y reduce la incidencia de embarazos no deseados entre las mujeres que viven con el VIH/sida.
El Ministerio de la Salud de Brasil condujo un amplio estudio para determinar la aceptación del condón femenino por parte de las mujeres e identificar usuarias potenciales. Durante un año se realizaron entrevistas a alrededor de 2.400 mujeres de distintos niveles culturales. Los resultados sobrepasaron las expectativas del ministerio: los índices de aceptación fueron del 70%. El estudio mostró que el condón femenino amplió las opciones de prevención de las ITS (entre ellas el VIH) y fue un método que pudo usarse en situaciones y circunstancias en las que el condón masculino no era viable, por ejemplo, cuando el compañero demostraba un comportamiento agresivo. Fuente: Estudio de caso del Condón Femenino FC en el Brasil. The Global Public Sector Team.
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De otro lado, garantizar el acceso de la planificación familiar a las personas que viven con el VIH puede reducir considerablemente el número de huérfanos17. Otro estudio reciente sugiere que las mujeres pueden tener un riesgo mayor de contraer el VIH durante el embarazo18, por lo que la planificación familiar integrada a los servicios que proveen atención en el VIH mejora el acceso a la información y la calidad de la atención, y es un muy buen recurso para reducir la estigmatización. Con programas que atiendan las expectativas reproductivas de las mujeres que viven con VIH e incorporando los anticonceptivos hormonales en el programa de atención, se ha logrado reducir del 22% al 9% la prevalencia de embarazos no deseados en este grupo de mujeres19.
16 Rutstein, Shea O. Effects of Preceding Birth Intervals on Neonatal, Infant and Under-Five Years Mortality and Nutritional Status in Developing Countries: Evidence From the Demographic and Health Surveys. International Journal of Gynecology and Obstetrics 89 2005: S7-24. 17 Stover J, et al. Adding Family Planning to PMTCT Sites Increases the Benefits of PMTCT. Usaid Issue Brief, HIV/AIDS. October 2003. 18 Gray R, et al.. Increased Risk of Incident HIV During Pregnancy in Rakai (Uganda): A Prospective Study. The Lancet 366, no. 9492. 2005: 1182-88. 19 Rahman M, DaVanzo J, Razzaque A. Do Family Planning Services Reduce Abortion in Bangladesh?. The Lancet 358, no. 9287. 2001: 1051-56.
Beneficios de la inversión en servicios de salud sexual reproductiva Sus beneficios a largo plazo justifican la inversión y permiten así cumplir con los Acuerdos de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (CIPD) de El Cairo y los ODM, cuya rendición de cuentas tendrá que hacer el Estado en el año 2015. Estimaciones realizadas en el año 2008 demostraron que los Estados aún tienen un largo trecho y que no han invertido lo suficiente para promover los cambios sustantivos en términos de la mejora de la salud sexual y reproductiva, a pesar de que la mayor parte de las intervenciones responden a las necesidades de las personas. Todos los países tienen la posibilidad de desarrollarlas, son altamente rentables para permitir un ahorro significativo a favor de la agenda del desarrollo y ofrecerían una mejor calidad de vida, particularmente para la población más pobre. Por lo tanto, la salud sexual y reproductiva y en especial el acceso voluntario a la anticoncepción son una de las principales medidas para la exclusión social, en el mismo nivel de importancia que la nutrición y la educación.
Save the Children, State of the World’s Mothers 2004: Children Having Children, accessed at www.savethechildren.org on Nov. 27 2007. Durante la labor de parto obstruida y prolongada, la alta presión ejercida en el canal del parto puede producir daño de los tejidos. Si no se trata, este daño puede derivar en una fístula, que es una solución de continuidad anormal que se establece entre la vagina y la vejiga o el recto, o entre ambos. 22 Guttmacher Institute. Family Planning Can Reduce High Infant Mortality Levels. Issues in Brief. New York: Guttmacher Institute 2002, accessed at www.guttmacher.org, on Dec. 6 2008. 20 21
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La maternidad temprana plantea graves riesgos para la salud. Las tasas de mortalidad materna para las mujeres de 15 a 19 años son el doble que para las mujeres mayores. Además, las niñas entre 10 y 14 años tienen cinco veces más probabilidades de morir que las mujeres que están entre los 20 y 24 años20. Una de las complicaciones más severas de la maternidad temprana es la obstrucción durante el parto –debido a la inmadurez física de las jóvenes, agravada por la desnutrición cuando estas viven en situación de pobreza– y la fístula secundaria al parto obstruido es una de las consecuencias más frecuentes21. Asimismo, la probabilidad de muerte en los niños y niñas de mujeres menores de 20 años es 35% mayor que en hijos e hijas de mujeres de entre 20 y 29 años22.
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Las adolescentes y el acceso a los métodos anticonceptivos
Los métodos anticonceptivos y la política de planificación familiar que tenga como base el reconocimiento de los derechos reproductivos contribuyen a que: • • • •
Los embarazos no deseados disminuyan en más de dos tercios. Los años de vida perdidos por discapacidad y muerte prematura de gestantes y sus recién nacidos se reduzcan en más del 60%23. Se evite al menos el 40% de la mortalidad neonatal. Se disminuya el 73% de abortos inseguros y se reduzcan al menos el 80% de las hospitalizaciones postaborto, la segunda causa de hospitalización de mujeres en edad reproductiva.
Al disminuir estos riesgos, se podría asignar lo que actualmente se viene gastando en la atención de otras necesidades de salud. Y al disminuir los embarazos no deseados –especialmente en las mujeres adolescentes–, se podría reducir el abandono escolar y mejoraría la oportunidad de educación y empleo para las mujeres, lo que a su vez contribuiría al ahorro familiar, la reducción de la pobreza y el desarrollo económico.
Algunos estimados refieren que, a nivel mundial, el costo de satisfacción de necesidades en métodos modernos de planificación familiar costaría US$ 6,7 billones anuales24. De otro lado, la atención materna, en base a estándares de calidad, costaría de US$ 8,7 billones a US$ 17,9 billones. Por lo tanto, se considera que la oferta oportuna y de calidad de la planificación familiar ahorraría US$ 5,1 billones, que podrían emplearse en mejorar la atención de las gestantes y los recién nacidos. Se estima que el costo total de inversión en la oferta de métodos modernos anticonceptivos y la atención de la salud materno-perinatal –de acuerdo a las necesidades actuales en el mundo– es de US$ 24,6 billones anuales, que implicaría un gasto per cápita promedio de US$ 4,5. Aunque este monto no parece mucho y puede ser asumido por los gobiernos, la inversión en muchos países menos desarrollados aún no se realiza, incrementando significativamente sus gastos. Esto indica que los ODM en salud sexual y reproductiva no podrán alcanzarse para el año 2015.
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¿Cuánto costaría a los Estados satisfacer las necesidades de acceso a la anticoncepción?
23 Esta medida en años de discapacidad ajustados (DALY) es un estándar internacional usado para comparar el costo-efectividad de los servicios de salud. 24 Adding it Up. 2009. Op. cit. Pg. 16.
En los servicios de salud que atienden a las mujeres que viven con VIH
En la atención del postparto y el postaborto Un estudio en 27 países encontró que dos tercios de las mujeres que habían dado a luz hace un año tenían una necesidad insatisfecha en planificación familiar26.
En los servicios de inmunización infantil Se ha demostrado que la estrategia de integrar los servicios de planificación familiar con el programa de inmunizaciones, o solo integrando la consejería y la referencia a este servicio, es efectiva y contribuye a incrementar el número de usuarias de métodos anticonceptivos27.
25 Stover, Dougherty and Hamilton. Are Cost Savings Incurred by Offering Family Planning Services at Emergency Plan HIV/AIDS Care and Treatment Facilities? : 9-10. 26 Ross J and Winfrey WL. Contraceptive Use, Intention to Use and Unmet Need During the Extended Postpartum Period. International Family Planning Perspectives 27, no. 1 (2001): 20-27. 27 Rwamucyo, Ernest, et al. Combining Family Planning Activities With the Expanded Programme on Immunization in Rwanda. Unpublished. Popline 1994; and Dale Huntington and Aristide Aplogan. The Integration of Family Planning on Childhood Immunization Services in Togo. Studies in Family Planning 25, no. 3 (1994): 176-83.
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Un estudio investigó los costos de planificación familiar en los centros de atención y tratamiento del VIH, y estos se compararon con los ahorros que se obtendrían al disminuir el número de embarazos no deseados y, por ende, las necesidades que derivarían de la prevención de la transmisión vertical (infección madre-hijo) o el costo que hubiese significado atender a más niñas y niños huérfanos. De los 14 países incluidos en este estudio, el costo promedio de la oferta de planificación familiar fue de US$ 4 millones de dólares, mientras que el ahorro promedio de la prevención de transmisión vertical y de la posible atención a niñas y niños huérfanos fue de US$ 72 millones de dólares (es decir, una razón de ahorro-costo de 18 a 1)25.
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La optimización del gasto al incorporar la atención de la planificación familiar
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Condón femenino
Para tener una visión integral sobre el estado de la planificación familiar en la Región Ucayali es importante contar con algunos indicadores, entre ellos la Tasa Global de Fecundidad (TGF) de la región, comparada con la del país. Justamente, entre los años 2000 y 2006, la TGF a nivel nacional disminuyó de 2,9 a 2,6 y se mantuvo igual hasta el año 2009. En Ucayali, el panorama fue diferente, pues la TGF aumentó casi 10 puntos desde el año 2000 hasta el año 2009, como se observa en la Gráfica Nº 1. Gráfica Nº 1 TGF de Perú y de Ucayali
Fuente: Endes-Ucayali 2000, Endes 2004-2006 y Endes 2009 | Elaboración: Promsex.
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Tasa Global de Fecundidad (TGF)
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III. SITUACIÓN DEL ACCESO A LA PLANIFICACIóN FAMILIAR EN LA REGIÓN
Gráfica Nº 2 TGF observada y TGF deseada en Ucayali
Fuente: Endes-Ucayali 2000, Endes 2004-2006 y Endes 2009.
Es llamativo reflexionar también sobre la TGF Observada y la TGF Deseada en Ucayali. Según la Gráfica Nº 2, la cifra de la TGF Observada ha aumentado de 3,2 a 4,1, del año 2000 al año 2009, lo que demuestra que las mujeres de la región han seguido teniendo más hijas e hijos que lo deseado. Incluso, si solo nos detenemos en las cifras del 2009, veremos que la TGF Observada es de 4,1 y la TGF Deseada, de 2,5, es decir, las mujeres de Ucayali tienen dos hijos más que los que quieren tener. Por ello, podemos inferir que las mujeres de Ucayali no estaban –ni están– accediendo a métodos anticonceptivos y probablemente quienes menos lo hagan sean las de las zonas rurales y alejadas como Purús. Donde hay menos establecimientos y menos personal de salud, hay mujeres con más hijas e hijos y más enfermedades transmisibles.
Otro indicador interesante es la necesidad insatisfecha (NI) de métodos anticonceptivos para espaciar o limitar el número de hijas e hijos. ¿Cómo estuvo a nivel Perú? Como lo indican las Endes, este indicador estaba en 10,2% en el 2000 y se redujo a 7,2% en el 2009. Sin embargo, en la Región Ucayali, en el mismo periodo, la NI se mantuvo casi igual, de 11% a 11,2%.
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Necesidad insatisfecha (NI) de métodos anticonceptivos
Lo notable es que la diferencia entre la NI Perú 2009 y la NI Ucayali del mismo año fue de cuatro puntos porcentuales, mayor que en el periodo 2004-2006 y el año 2000. Según las mismas Endes, esta NI es mayor en las zonas rurales: en las zonas más alejadas de la región y donde hay más pobreza y menos establecimientos de salud, las mujeres tienen mayores limitaciones para ejercer su derecho de acceder a métodos anticonceptivos cuando los requieren. Curiosamente, entre los años 2004 y 2009, también hubo mayor número de muertes maternas en la región.
Prevalencia de métodos anticonceptivos Otro dato relevante es la prevalencia de métodos anticonceptivos. En el país, hubo un aumento de la prevalencia en mujeres unidas (léase: sexualmente activas y casadas con pareja estable), entre 1996 y el año 2000, al pasar de 64% a 69%. En el caso de la prevalencia de métodos modernos en mujeres unidas, la cifra fue de 50,4% y para los métodos tradicionales de 17,5%. Según la Endes 2004-2006, en el Perú siete de cada 10 mujeres en unión (71%) usaban algún método anticonceptivo durante esos años, es decir, dos puntos más que el porcentaje encontrado en la Endes 2000. En relación a los métodos modernos la cifra fue de 47,6% y para los tradicionales 22,2% (siendo el método del ritmo el de mayor uso). Asimismo, la última Endes 2009 encontró que siete de cada 10 mujeres en unión conyugal (73,2%) usaban algún método anticonceptivo, en suma, más de cuatro puntos porcentuales que lo encontrado en la Endes 2000. El 50% usaba métodos modernos y el 23,2% métodos tradicionales. Entre todos ellos, el método del ritmo fue uno de los más empleados. En suma, podemos ver que los datos indican que en el país la prevalencia del uso de todos los métodos anticonceptivos fue en aumento, pasando de 69% en el año 2000 a 71% en el periodo 2004-2006, hasta llegar a 73,2% en el 2009, en resumen, subió más de cuatro puntos porcentuales del 2000 al 2009. Pero, este aumento se debió al mayor uso de métodos tradicionales, pues las cifras crecieron de 17,5% a 23,2%, del 2000 al 2009; se incrementó en casi seis puntos porcentuales. La prevalencia
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Fuente: Endes-Ucayali 2000, Endes 2004-2006 y Endes 2009 | Elaboración: Promsex.
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Gráfica Nº 3 NI de métodos anticonceptivos en el Perú y en Ucayali
del uso de métodos modernos para el mismo periodo, en cambio, no se tradujo en avance, pues esta continuó en 50%, con un pequeño declive de casi tres puntos entre los años 2004 y 2006. De allí que sea lógico afirmar que una alta prevalencia en el uso de métodos anticonceptivos permite el éxito de cualquier programa de planificación familiar, principalmente cuando hay más utilización de métodos modernos. En el caso de la Región Ucayali –como indica la Gráfica Nº 4–, la prevalencia en el uso de métodos anticonceptivos en el año 2000 fue de 70% y de 64,4% en el año 2009, es decir, disminuyó hasta el punto que, el año pasado, de cada 10 mujeres solo seis usaban algún método. Un dato llamativo es que, aunque la prevalencia haya decrecido en casi 10 puntos porcentuales en esos 10 años, la prevalencia en métodos tradicionales casi se duplicó, de 8% a 14,7%.
Gráfica Nº 4 Prevalencia de métodos anticonceptivos en Ucayali
Fuente: Endes-Ucayali 2000, Endes 2004-2006 y Endes 2009 | Elaboración: Promsex.
• • •
Desabastecimiento de métodos modernos en los establecimientos de salud del sector. Déficit en el asesoramiento que brindan las proveedoras y los proveedores de salud, para elegir el método anticonceptivo más apropiado. Escasa o nula promoción en la comunidad de los servicios de planificación familiar.
Mezcla de métodos anticonceptivos
REGIÓN UCAYALI
El derecho a la planificación familiar en el Perú: una agenda inconclusa
Estos datos evidencian que las mujeres no tienen acceso a métodos anticonceptivos modernos y que esta situación podría ocurrir por:
A nivel nacional, según las Endes 2000, 2004-2006 y 2009, los métodos modernos de mayor uso fueron los inyectables y la esterilización, mientras que el uso del dispositivo intrauterino (DIU) fue en descenso desde el 2000 al 2009. En el caso de las píldoras, estas tuvieron un ligero incremento, mientras que otros métodos modernos –donde tiene mayor presencia el condón– lograron un aumento de cuatro puntos porcentuales en todos estos años. Pese a ello, los métodos tradicionales son los que van en crecida, especialmente el método del retiro; todos ellos métodos inseguros para prevenir embarazos no deseados e ITS (entre ellas el VIH /sida).
Lo que ocurría en la región al momento de realizarse la Endes 2009 tenía una ligera similitud a lo que ocurría a nivel nacional en métodos modernos. En Ucayali, para aquel año, los métodos preferidos eran el inyectable, la píldora y la esterilización (aunque más la anticoncepción quirúrgica femenina).
Gráfica Nº 6 Mezcla de métodos anticonceptivos en Ucayali
Fuente: Endes-Ucayali 2000, Endes 2004-2006 y Endes 2009 | Elaboración: Promsex.
Si bien las mujeres usaban más los métodos modernos –básicamente el inyectable y la píldora–, su uso ha mostrado un descenso desde el año 2000 al 2009. En los otros métodos modernos –entre los que se encuentra principalmente el condón–, el aumento no fue sustancial para la región, cuya población ha identificado a las ITS (entre ellas el VIH/sida) como un problema prioritario y a pesar de que diversos documentos regionales hacen referencia a él. Por ello, también es preocupante el incremento del uso de métodos tradicionales frente al uso de los preservativos, pues las ITS y el VIIH/sida siguen creciendo en Ucayali. Si lo analizamos por años, en el 2000, los métodos tradicionales tuvieron casi seis puntos porcentuales más que el condón; en el
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Fuente: Endes-Ucayali 2000, Endes 2004-2006 y Endes 2009 | Elaboración: Promsex.
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Gráfica Nº 5 Mezcla de métodos anticonceptivos en Perú
periodo 2004-2006, 11 puntos más; y en el año 2009, más de 10 puntos más. Es decir, entre los años 2000 y 2009, los métodos tradicionales subieron en más de seis puntos porcentuales, mientras que el condón solo subió un poco más de dos. Ante esta realidad, es trascendente que se realicen las gestiones necesarias para la disponibilidad sostenida del condón. Urge iniciar medidas sanitarias de prevención para la doble protección. El uso adecuado y constante del condón es una de las estrategias recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la prevención del VIH/sida. El condón es el único método de planificación familiar que sirve para prevenir ITS (entre ellas el VIH/sida), debido a que funciona como una barrera mecánica que impide el paso de bacterias como la Neisseria gonorrhoeae (que causa la gonorrea), la Treponema pallidum (causante de la sífilis) y la Mycoplasma hominis (que puede desencadenar en enfermedad pélvica inflamatoria); parásitos como la Trichomonas vaginalis (que produce infección en el tracto urogenital de mujeres y varones) y virus como el herpes, la hepatitis B y el VIH28. Según la Gráfica Nº 7, también es posible evidenciar la pérdida de algunos métodos modernos, a los cuales las mujeres tenían acceso hasta el año 2000. Entre ellos, las tabletas vaginales, el Norplant® (que el Ministerio de Salud o Minsa puso en retiro), los espermicidas y los anticonceptivos para el postparto. Sin ellos, las mujeres no tenían ni tienen la posibilidad de elegir el método preferido para evitar un embarazo no deseado ni prevenir la transmisión de una ITS (incluido el VIH/sida).
Fuente: Endes-Ucayali 2000, Endes 2004-2006 y Endes 2009 | Elaboración: Promsex. (*) Método de amenorrea de la lactancia.
Muertes maternas Otro dato importante para la región es el aumento de la mortalidad materna: el Plan de Desarrollo Regional Concertado menciona que cada año el número de muertes maternas va en aumento, a pesar de las estrategias implementadas desde el nivel nacional.
REGIÓN UCAYALI
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Gráfica Nº 7 Mezcla de métodos anticonceptivos en Ucayali
28
http://www.avizora.com/publicaciones/la_mujer_y_su_mundo/textos/el_condon_0019.htm
Si se observa la Gráfica Nº 8, se comprueba aquella tendencia una vez más: en el periodo 2004-2006 hubo 41 muertes maternas, en el periodo 2007-2009 casi la misma cantidad y hasta mayo de este año 2010 ya ocurrieron otros siete fallecimientos. Gráfica Nº 8 Muertes maternas en Ucayali
Fuente: ESSSR de la Diresa-Ucayali.
Las muertes maternas están directamente relacionadas a la carencia de personal capacitado en los servicios de salud sexual y reproductiva, a la falta de servicios en sí y a la ausencia de métodos anticonceptivos. Además, para explicar por qué las muertes en Ucayali están en aumento, es importante considerar la pobreza ligada al analfabetismo y la poca capacidad de las mujeres para evitar embarazos no deseados, obstáculos igualmente cruciales para la toma de decisiones sobre el uso de un método anticonceptivo. Por lo tanto, lograr una buena salud materna requiere de servicios de salud reproductiva de alta calidad y con una serie de intervenciones bien sincronizadas para asegurar que la mujer siga un camino seguro hacia la maternidad. Con la planificación familiar, precisamente, la salud materna podría mejorar y reducir la cantidad de estas muertes innecesarias. Las estimaciones más recientes indican que satisfacer dicha necesidad podría causar una caída del 27% anual en muertes maternas 30, al reducir la cantidad anual de embarazos no deseados.
29 Martínez Huamán, Julia. Diagnóstico sobre la Salud Sexual y la Salud Reproductiva en la Región Ucayali. Promsex. Publicación: 2009. 30 Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Informe 2010. Organización de las Naciones Unidas (ONU).
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De acuerdo a los datos estadísticos de la Estrategia Sanitaria de Salud Sexual y Reproductiva (ESSSR) de la Dirección Regional de Salud de Ucayali (Diresa-Ucayali), se confirma que esta tendencia existe. En los años 2007, 2008 y 2009 se produjeron 42 muertes: 11, 20 y 11, respectivamente. Las mayores causas de mortalidad materna fueron la hemorragia y la eclampsia, que ocurren entre el parto y el puerperio. El lugar donde mayormente suceden son los establecimientos de salud.
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Otro estudio realizado en el año 200729 también da a conocer que la tendencia de muertes maternas en la región está en crecida: en el año 2003 se registraron nueve muertes, mientras que en el periodo 2004-2006 hubo 41.
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Inyectable
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Los siguientes datos se recogieron de las entrevistas realizadas a proveedoras y proveedores de salud sexual y reproductiva, tanto de dos hospitales como de nueve establecimientos de salud del sector público, de dos distritos de la ciudad; así como a autoridades regionales y locales de los mismos. En total se realizaron entrevistas a 28 personas. DE PERSONAS DE AUTORI- AUTORIDE DE ESTABLECIREGIÓN ENTREHOSPIDADES DADES DIRECCIONES REDES DE MIENTOS VISTADAS TALES REGIONALES LOCALES DE SALUD SALUD DE SALUD Ucayali
28
12
6
3
4
3
0
Después de analizarlas, es posible afirmar y confirmar que ciertos estereotipos, actitudes y prácticas –de las familias, la comunidad, el personal que trabaja en los establecimientos de salud, los gestores y los encargados de la rectoría de salud– pueden operar como barreras para que las mujeres accedan a los servicios de planificación familiar. Por ende, es importante reconocer que históricamente las mujeres han sido sujetas a varias formas de discriminación, y que las desigualdades en el acceso a los métodos anticonceptivos es también una manera de discriminar a aquellas que no tienen la posibilidad económica de adquirir el método anticonceptivo que desean en los servicios privados. Para remediar obligatoriamente esta situación es necesario integrar la perspectiva de equidad y derecho en el diseño de las leyes y políticas públicas, que faciliten el acceso a los servicios de planificación familiar. En las entrevistas, se ha podido identificar que en la Región Ucayali existen algunas barreras que podrían diferenciarse a dos niveles:
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IV. BARRERAS IDENTIFICADAS PARA EL ACCESO A LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR
A nivel de la rectoría Ante la ausencia de una política pública definida para la planificación familiar, no hay compromiso ni involucramiento de los otros niveles de gobierno; hay desinterés y falta de liderazgos sobre el tema. Las entrevistadas y entrevistados manifestaron que las acciones en planificación familiar han sufrido retrocesos en la última década. No identifican políticas públicas nacionales ni regionales para promoverla e indican que las políticas en salud sexual y reproductiva están sujetas a las convicciones del Ministro de Salud de turno; convicciones que no siempre coinciden con las necesidades de las mujeres. Sobre las políticas o estrategias que han desarrollado en el marco de la descentralización para favorecer la planificación familiar, las entrevistadas y entrevistados sostienen que estas deberían ser verticales y que el Gobierno Nacional-Minsa debería asumirlas. Esta posición de dependencia no les permite tomar el rol protagónico para adecuar la implementación de políticas de población en la región y por ello los servicios de planificación familiar no satisfacen las necesidades que las mujeres tienen en métodos anticonceptivos.
A nivel operativo
Otra barrera es la limitada accesibilidad a los métodos anticonceptivos, causada por el desabastecimiento. De los nueve establecimientos visitados para esta publicación, ninguno cuenta con la gama completa de métodos, salvo los dos puestos de salud que por la capacidad resolutiva solo pueden proveer de píldoras y preservativos. Los otros establecimientos han sufrido desabastecimiento en algún momento y esto ocurre en forma cíclica y permanente. Los métodos que generalmente no están disponibles son los preservativos, la anticoncepción quirúrgica voluntaria (AQV), la Anticoncepción Oral de Emergencia (AOE), los DIU y los inyectables. El acceso a la AQV es restringido porque la usuaria tiene que cubrir los costos en materiales y exámenes auxiliares. La disponibilidad parcial obliga a las proveedoras y proveedores a no entregar la información de la gama de métodos. Por ello, esta se limita a dos o tres, entre ellos los tradicionales, que aumentan el riesgo de ineficacia anticonceptiva, no solo por el cambio constante de método sino también por la alta tasa de falla que tienen. Incluso, ante esta situación, las usuarias tienen que elegir entre esperar la llegada de los insumos o comprarlos en otro sitio. En el caso de las mujeres pobres, estas optan por el método que sí está disponible en el establecimiento de salud o por prestárselo de sus amistades. Esta problemática es más álgida en el área rural, donde solamente existe el servicio público.
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De los servicios de salud
El desabastecimiento cíclico afecta también a las proveedoras y proveedores, que buscan formas de abastecerse, mediante préstamos internos de otros establecimientos, del Programa de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual y Sida (Procetss) o por gestiones ante el Gobierno Regional de Ucayali. Además, se sienten obligadas y obligados a ofertar otros métodos que no son de la preferencia de las usuarias.
Diresa-Ucayali
A pesar de estas barreras, las proveedoras y proveedores identifican que las usuarias buscan en forma constante los servicios de planificación familiar.
“Hay un abandono del Minsa, no hay insumos necesarios. No hubo Depo-Provera por más de 15 días y ahora no hay AOE”. Hospital Amazónico de Yarinacocha
Las entrevistadas y entrevistados identificaron también otra barrera: la falta de materiales de promoción y difusión (afiches, spots radiales o televisivos) y la mejora del contenido de los que sí existen (folletos, trípticos, rotafolios) para las consejerías en planificación familiar. Precisamente, otra acción importante para la promoción son las actividades extramuros, como las visitas domiciliarias a las usuarias, el seguimiento y la captación de nuevas usuarias, que ya se realizan de alguna manera fuera de los establecimientos de salud.
“Hace falta promoción, ¿qué ya es bastante, no? No se puede avanzar si no se difunden adecuadamente los métodos anticonceptivos”. Hospital Regional de Pucallpa
Hay, además, inequidad en el acceso a los servicios de planificación familiar, especialmente para los y las adolescentes, por las limitaciones legales que no permiten atenderlos y atenderlas. En la Región Ucayali inician sus relaciones sexuales tempranamente, por lo que los servicios de planificación familiar son clave para ellos y ellas. Las proveedoras y proveedores también perciben que los mismos padres dificultan este acceso, porque asumen que ellas y ellos incentivan a los y las adolescentes a tener relaciones sexuales. Igualmente, hay desigualdad por la situación geográfica, pues las vías de acceso dificultan la llegada de las mujeres rurales y nativas a los establecimientos de salud y porque en las comunidades las viviendas están dispersas y alejadas. Otra inequidad que actúa como barrera es el hecho de que las mujeres de zonas rurales son atendidas por personal técnico y las de zonas urbanas o periféricas, por profesionales de la salud, en la mayoría de los casos.
“Los padres no quieren que sus hijas e hijas usen métodos anticonceptivos. Ven su uso como libertinaje”. Puesto de Salud Manantay
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“Entre las dificultades están el horario de atención y el tiempo de espera por la escasez de personal. Además, son pocos los establecimientos que destinan atención exclusiva de planificación familiar en el consultorio, porque allí se atiende de todo. En zonas pequeñas, se debe prestar el servicio de planificación familiar a domicilio”.
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Otras barreras identificadas en el servicio son el horario de atención para planificación familiar, la ubicación del consultorio y la ausencia constante del recurso humano.
“Falta bastante información para los y las adolescentes. Se escucha poco sobre la planificación familiar, no hay atención debida y existe poco interés de las autoridades”. Municipalidad de Manantay
“Los y las adolescentes quieren protegerse de embarazos no deseados. Pero no vienen por vergüenza o la inconveniencia de horarios. Incluso, no pueden venir solos o solas, sino acompañados de personas mayores. Por ello, es importante hacer talleres con los padres, para que los y las apoyen en la protección; sino los padres seguirán acusándonos de incentivar las relaciones sexuales”. Puesto de Salud San José
De las proveedoras y proveedores de salud Otra barrera identificada es el escaso fortalecimiento en la competencia técnica para la atención en planificación familiar. Algunas proveedoras y proveedores sienten estar capacitados porque asistieron a talleres especiales en VIH/sida, aunque por lo general quienes participan de estas capacitaciones son responsables de las ESSSR. Por ello, lo usual es que las proveedoras y proveedores de planificación familiar y otros profesionales se capaciten de forma particular. Sin embargo, la gran mayoría de establecimientos (169) son puestos de salud, ubicados a la orilla del río (de difícil acceso), y en estos lugares las proveedoras y proveedores son técnicos sanitarios con escasa capacidad para la atención en planificación familiar. La calidad de los servicios de planificación familiar se soporta gracias al personal que tiene capacidad y habilidades. En esa medida, la gran mayoría de proveedoras y proveedores profesionales manifiestan que no tuvieron capacitación alguna en el último año por parte del sector. Algunas y algunos manifestaron que asistieron a colegios para su capacitación o que la recibieron de manera indirecta en otras capacitaciones.
Puesto de salud
“En el 2008 solo me capacité en AOE”. Establecimiento de salud
“Hicieron capacitación en el 2004. Ahora más hacen en VIH”. Puesto de salud
“Yo enseño en la universidad, allá me capacito. Pero si hablamos de este equipo, aquí no hay capacitación hace por lo menos seis años”.
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“Hace nueve años que me capacité en metodología anticonceptiva”.
Hospital Regional de Pucallpa
Otras barreras se basan en las creencias que tienen las mujeres sobre los métodos anticonceptivos y la injerencia de las parejas varones para aceptar o rechazar el método.
También perciben que la postura de las parejas varones frente al uso de un método anticonceptivo –especialmente en las zonas rurales y nativas– es de imposición, por su mismo grado de instrucción. Por ello, en estos lugares, las mujeres se inclinan por el uso de hierbas.
“Según el grado de instrucción, son reacios, difíciles de convencer”. Puesto de Salud Túpac Amaru
“Hay predominio del machismo. Si la mujer se quiere ligar, el esposo no da el visto bueno. Por eso, hay mujeres que vienen al servicio de salud con temor, sin que sus esposos sepan”. Hospital Amazónico de Yarinacocha
Aunque las entrevistadas y entrevistados tendieron a señalar que hay poca influencia de las iglesias y las religiones en el tema, resaltaron que estas pueden ser más influyentes en las comunidades y las zonas nativas.
“Estas mujeres dicen que no deben engordar y que deben reproducirse; que los anticonceptivos son alimento del diablo”. Puesto de Salud Los Pinos
La planificación familiar y los programas sociales Existen políticas públicas implementadas desde el nivel central, que viene trabajando en forma conjunta con el gobierno regional y local, pero estas no inciden en la planificación familiar. El Programa Juntos y la Estrategia Crecer accionan básicamente en la salud materna y desnutrición infantil. No existen acciones definidas para evitar embarazos no deseados, a menos que el personal de salud genere algunas a favor de la planificación familiar. Otra política del Minsa es el Seguro Integral de Salud (SIS), al cual la usuaria tiene acceso luego de afiliarse y recibir un código con el cual se atiende en el servicio de salud de su jurisdicción. Desafortunadamente, el uso de aquel código imposibilitaría que la usuaria se atienda en otros establecimientos, como usualmente tienen que hacer las mujeres de Ucayali en busca de acceso a los métodos anticonceptivos u otras atenciones.
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Las usuarias les dicen a las proveedoras y proveedores que ciertos métodos producen irritaciones, perforaciones y cánceres, alteraciones físicas (como adelgazamiento y sobrepeso) o cambios en el comportamiento (como ‘volverse loca’).
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De las mujeres y sus parejas
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Anillo vaginal
•
Se propone la necesidad de remirar los programas sociales que actualmente se están ejecutando, para incorporar criterios de impacto en la planificación familiar. Esta acción implica la coordinación y cooperación entre el sector salud, educación y el Ministerio de la Mujer y Desarrollo Humano (Mimdes), incorporando al gobierno regional y los gobiernos locales.
•
Desarrollar la gestión descentralizada del servicio público de planificación familiar con protagonismo de los gobiernos locales, como sucede con la Estrategia Crecer.
•
Es preciso desarrollar capacidades para la gestión de las políticas públicas en los funcionarios de gobierno regional y local. El fin es emitir directivas que alineen acciones a favor del acceso a métodos anticonceptivos e incidir a nivel supraministerial.
•
Para visibilizar la importancia de la planificación familiar también se debe incorporar indicadores concretos sobre planificación familiar en los instrumentos de gestión y rendición de cuentas, como un mecanismo para articular los esfuerzos dispersos de salud, educación y gobiernos locales.
•
Las percepciones y propuestas de las entrevistadas y entrevistados consensuaron en reposicionar y visibilizar la planificación familiar en la agenda de los tres niveles de gobierno (nacional, regional y local). Se tienen que generar puntos de encuentro con las políticas sanitarias de nivel regional y el discurso político de los representantes regionales y locales en materia de planificación familiar.
•
Las entrevistas y entrevistados consideraron que el Gobierno Nacional debe tener voluntad política para abordar otros problemas de salud reproductiva como el de las ITS (incluido el VIH/ sida). La salud materna es importante para mejorar la salud sexual de las mujeres, pero este interés es parcial y ha desplazado a la planificación familiar. De allí que urja articular con el gobierno regional y los gobiernos locales en pro de la planificación familiar.
•
Un tema pendiente que tiene que abordar el gobierno regional y local es el gran desafío de lograr que la población de adolescentes accedan a las estrategias de prevención y atención en salud sexual y reproductiva. Los gobiernos locales pueden asumir un rol más activo en los colegios y los servicios, al promover campañas locales de información y al movilizar a los agentes comunitarios.
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Acciones de mejora - A nivel de la rectoría
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V. CÓMO MEJORAR O SUPERAR ESTAS BARRERAS
Acciones de mejora – A nivel operativo En los servicios de salud Para mejorar el modelo de atención en planificación familiar, destacarían las siguientes acciones: •
Reducir el tiempo de espera de las usuarias. Debido al SIS, este se ha incrementado.
•
Designar personal exclusivo para planificación familiar, fundamentalmente en los establecimientos con mayor demanda.
•
Diseñar y aplicar fichas exclusivas para usuarias de planificación familiar, con el fin de evitar su ingreso por admisión. Este mecanismo actualmente se utiliza en el Hospital Regional de Ucayali.
•
Tener horarios diferenciados, para facilitar el acceso a adolescentes.
•
Brindar atención mixta, para que las usuarias pueden recibir servicios de planificación familiar en el establecimiento o en su vivienda o comunidad, sobre todo para usuarias nativas ubicadas en lugares dispersos y rurales. Favorecería el acceso oportuno y la continuidad del método.
•
Ubicar el método anticonceptivo en el consultorio y no en la farmacia. Así se contribuiría a la privacidad de las usuarias, quienes muchas veces planifican a escondidas de sus parejas.
•
Ampliar la gama de métodos para que las mujeres pobres accedan a la planificación familiar y no tengan problemas con la lactancia materna.
•
Priorizar el seguimiento a las usuarias para que sientan la confianza de que el establecimiento cuida su salud.
•
La dotación de personal profesional para los establecimientos de salud en las zonas rurales es necesario. Es un punto pendiente en la agenda de los gobiernos regionales y locales.
•
Se requieren alianzas urgentes con los colegios profesionales, que están trabajando en la certificación por competencias, por mandato legal, para priorizar la evaluación y capacitación del recurso humano en materia de planificación familiar.
En las mujeres y sus parejas
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En proveedoras y proveedores de salud
•
Mejorar la información a la población, utilizando diversos mecanismos como folletos, trípticos, spots, concursos, que busquen concientizar a la población. Hacer énfasis con los y las adolescentes. En este marco el trabajo con los colegios resulta clave, por lo que sería adecuada una articulación efectiva entre los sectores salud y educación, sobre todo para efectivizar la prevención del embarazo en adolescentes.
•
Empoderar a las usuarias para que visibilicen y canalicen demandas por la vulneración de sus derechos sexuales y reproductivos, ante el Estado y usando los niveles de gobierno correspondientes.
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Óvulo vaginal
VI. RECOMENDACIONES DE LAS ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL •
Es necesario retomar acciones como sociedad civil para colocar el tema de la planificación familiar en la agenda de los políticos, pues ya está ausente en sus propuestas.
•
Se debe incorporar el componente de planificación familiar en el Consejo Regional de Salud, específicamente en la Mesa de Salud Sexual y Reproductiva, y desde allí asumir compromisos.
•
Es importante trabajar en torno a la salud reproductiva y realizar acciones de monitoreo a los compromisos que ya existen en los documentos oficiales de la región, entre ellos el Plan Regional de Igualdad de Oportunidades-Ucayali (PRIO-Ucayali).
•
El componente de planificación familiar se tiene que incorporar a las acciones que viene realizando el Fondo Global de Lucha contra el VIH/sida, la Tuberculosis y la Malaria y a las acciones de prevención del embarazo en adolescentes. Este punto y la lucha contra el VIH/sida son prioridades para el Consejo Regional de Salud.
•
Se deben realizar acciones políticas dirigidas a las mujeres indígenas, que muchas veces no tienen libre decisiones por interferencia de sus parejas y tampoco cuentan con servicios de salud con calidad humana.
Foro Salud Ucayali, Movimiento Manuela Ramos, Centro de Emergencia Mujer (CEM), Usaid Perú-Calidad en Salud, Visión Juvenil San Fernandina, Universidad Alas Peruanas, Centro de Investigación y Promoción Amazónica (CIPA), Colegio de Enfermeros de Ucayali, Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza, Mesa contra la Violencia Familiar y Sexual, Universidad Nacional de Ucayali y Organización de Mujeres Indígenas Rabin Rama (Ordemi Rabin Rama).
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REGIÓN UCAYALI
El derecho a la planificación familiar en el Perú: una agenda inconclusa
A continuación se muestran las recomendaciones que las organizaciones de la sociedad civil de Ucayali31 realizaron en reunión de trabajo el 21 de setiembre del 2010, durante la presentación de este documento:
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Anticoncepci贸n Oral de Emergencia (AOE)
VII. RECOMENDACIONES DE LAS AUTORIDADES SANITARIAS
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A continuación se muestran las recomendaciones que las autoridades sanitarias de Ucayali y algunas organizaciones de la sociedad civil32 realizaron en reunión de trabajo el 22 de setiembre del 2010, durante la presentación de este documento: •
Formular una directiva regional que contemple mejoras en la atención de las mujeres en los servicios públicos de planificación familiar, entre ellas ampliar los horarios de atención de acuerdo a la demanda y garantizando la gratuidad.
•
Adecuar los servicios de planificación familiar en zonas rurales, dispersas y pueblos indígenas, para el acceso gratuito y de calidad; ampliando la difusión y educación en el uso de métodos anticonceptivos, con enfoque intercultural.
•
Incluir acciones para la mejora del acceso a la planificación familiar en la Mesa de Salud Sexual y Salud Reproductiva del Consejo Regional de Salud.
•
Implementar el programa de fortalecimiento de capacidades en servicios, el Centro de Desarrollo de Competencias, con enfoque de interculturalidad y de derechos.
•
Fomentar la investigación en los servicios de salud, universidades y otros, como una herramienta para la toma de decisiones.
•
Implementar el Proyecto de Inversión Pública (PIP) de cuantía menor en salud sexual y salud reproductiva para adolescentes, así como el Proyecto Sembrando Salud que contribuirá al mayor acceso en salud sexual y salud reproductiva, especialmente de los pueblos indígenas.
32 Gerencia de Desarrollo Social del Gobierno Regional de Ucayali, Diresa-Ucayali, Estrategia Sanitaria de Salud Sexual y Reproductiva (ESSSR) de la Diresa-Ucayali, Dirección Ejecutiva de Salud de las Personas de la Diresa-Ucayali, Dirección de Atención Integral de Salud de la Diresa-Ucayali, Coordinación del Área de Adolescentes de la Diresa-Ucayali, Jefatura del Departamento de Ginecoobstetricia del Hospital Regional de Pucallpa, Responsable de Planificación Familiar del Hospital Regional de Pucallpa, Jefatura de Departamento de Ginecobstetricia del Hospital Amazónico de Yarinacocha, Responsable de Planificación Familiar de la Sanidad de las Fuerzas Policiales, Responsable de Planificación Familiar del Centro de Salud San Fernando, Jefatura del Centro de Salud Campo Verde, Colegio de Obstetras de Ucayali, Dirección de la Escuela Académico-Profesional de Obstetricia de la Universidad Alas Peruanas, Foro Salud Ucayali, Organización de Mujeres Indígenas Rabin Rama (Ordemi Rabin Rama) y Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza.
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Diafragma
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Centro de Promoción y Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos PROMSEX
Plan Participativo Regional de Salud de Ucayali (PPR Salud-Ucayali) 2005-2010.
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ANEXO 1 LISTA DE PARTICIPANTES
REGIÓN UCAYALI
El derecho a la planificación familiar en el Perú: una agenda inconclusa
Enseguida, la lista de participantes de la reunión de trabajo de las organizaciones de la sociedad civil de Ucayali, realizada el 21 de setiembre del 2010, durante la presentación de este documento. Nº
Nombres y apellidos
Organización
1
Irma Barbarán Pinedo
Foro Salud Ucayali
2
Milagritos Valderrama Saavedra
Movimiento Manuela Ramos
3
Rosa María Valle
Usaid Perú-Calidad en Salud
4
Gerald Pinedo Rengifo
Visión Juvenil San Fernandina
5
Karin Huayta Valles
Universidad Alas Peruanas
6
Arlene R. Falcón Guerra
Universidad Nacional de Ucayali
7
Jerly Rosy Ventura Amasifuen
Ordemi Rabin Rama
8
Hilda Amasifuen Picota
Centro de Investigación y Promoción Amazónica (CIPA)
9
Edilberta Amasifuen Picota
Ordemi Rabin Rama
11
Alejandrina Carrera Arroyo
Colegio de Enfermeros de Ucayali
12
María Esther Quispe Bardales
Colegio de Enfermeros de Ucayali
13
Jorge L. Guevara Lozano
Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza
14
Laura Mantilla Seijas
Mesa contra la Violencia Familiar y Sexual
15
Milagros Santibáñez Guillén
Centro de Emergencia Mujer (CEM)
16
Paula Rosa Cabrera Vela
Centro de Emergencia Mujer (CEM)
17
Carlos Alberto Gama Gonzales
Centro de Emergencia Mujer (CEM)
18
Clever Vela Cauper
Centro de Emergencia Mujer (CEM)
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ANEXO 2 LISTA DE PARTICIPANTES
Nº
NOMBRES Y APELLIDOS
ORGANIZACIÓN
1
Alejandro Bartra Soto
Diresa-Ucayali
2
Zoila Fernández Escudero
Gobierno Regional de Ucayali
3
Ricardo Muñante
Diresa-Ucayali
4
Martha García Paredes
Diresa-Ucayali
5
Yasmín Primo Isidro
Diresa-Ucayali
6
Andrea Ríos Silva
Diresa-Ucayali
7
César Becerra Rojas
Hospital Regional de Pucallpa
8
Jéssica Andrea Salazar Trejo
Hospital Regional de Pucallpa
9
Reynaldo Mitma
Hospital Amazónico de Yarinacocha
10
Hipólito López Sifuentes
Centro de Salud Campo Verde / Colegio de Obstetras de Ucayali
11
Elizabeth Chávez Cristóbal
Centro de Salud San Fernando
12
Hilda Amasifuen Picota
CIPA / Ordemi Rabin Rama
13
Karin Huayta Valles
Universidad Alas Peruanas
14
Magaly Llacsa Salgado
Sanidad de las Fuerzas Policiales
15
Hipólito G. Zambrano Villanueva
Gobierno Regional de Ucayali
16
Jerly Rosy Ventura Amasifuen
Ordemi Rabin Rama
17
Irma Barbarán Pinedo
Foro Salud Ucayali
18
Marco Antonio Del Águila Ruiz
Diresa-Ucayali
19
Evelyn Foyla Blácido Tito
Canal 7 de Ucayali
20
José Ventura Barriga
Canal 6 de Ucayali
21
Félix Guzmán S.
Canal 6 de Ucayali
Centro de Promoción y Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos PROMSEX
Enseguida, la lista de participantes de la reunión de trabajo de las autoridades sanitarias de Ucayali y algunas organizaciones de la sociedad civil de la región, realizada el 22 de setiembre del 2010, durante la presentación de este documento.
© Centro de Promoción y Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos PROMSEX. Av. José Pardo 601, Oficina 604, Miraflores, Lima 18, Perú. Teléfono: (511) 447-8668 / Fax: (511) 243-0460. www.promsex.org
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REGIÓN UCAYALI
El derecho a la planificación familiar en el Perú: una agenda inconclusa