Revista PROYECTO nº72 mayo 2010

MAYO 2010 Nº72

Sumario 44

00. EDITORIAL 01. CONFERENCIAS Encarar las adicciones de manera positiva

Bernabé Tierno Modelos de intervención en adicciones Domingo Comas El modelo ambulatorio de intervención en adicciones de Proyecto Hombre Juan A. Álvarez, - Proyecto Hombre Asturias Tratamientos en adicciones a la cocaína Luis Caballero Perspectivas futuras José Cabrera

02. SEMINARIOS PRÁCTICOS >

Terapia centrada en soluciones Alberto Rodríguez, Universidad de Málaga Trabajo con incentivos Helí Álvarez Rodríguez, Proyecto Hombre Asturias Gloria García Fernández, Universidad de Oviedo. Trastornos de personalidad y cocaína José Miguel Martínez González, Centro Provincial de drogodependencias de Granada.

Evaluación inicial y discriminación de perfiles Esther Pasán y José María Piñero, Proyecto Hombre Baleares El papel de la familia en el abordaje con adolescentes consumidores de cocaína y con perfil estructurado Susana Clará y Sergi Canal, Proyecto Hombre Baleares Dependencia emocional y adicciones Arun Mansukhani, Instituto Andaluz de Sexología y Psicología (IASP)

03. COMUNICACIONES DE 20 MINUTOS Evaluación del Programa de tratamiento de cocaína de Proyecto Hombre

Comisión de Evaluación Asociación Proyecto Hombre Abordaje del alcohol en tratamientos de adicción a la cocaína Helí Álvarez Rodríguez, Proyecto Hombre Asturias Psicopatología y agresividad en población adicta a la cocaína en tratamiento Mercedes Rodríguez, Proyecto Hombre Madrid Comorbilidad psiquiátrica en pacientes adictos a la cocaína Félix Rueda, Proyecto Hombre Alicante

04. PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS

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Estrategias y Modelos de intervenciﾃｳn

MONOGRﾃ：ICO XII JORNADAS Asociaciﾃｳn Proyecto Hombre

Editorial

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Cocaína y tratamientos ambulatorios:

Estrategias y Modelos de intervención En los años 80, como es bien sabido, el problema del consumo de heroína provocó en España una gran alarma social y surgieron distintos programas de tratamiento para el colectivo de consumidores de esta sustancia. Es entonces cuando nace Proyecto Hombre, intentando dar respuesta a esta problemática. En los años 90 y sobre todo a partir del año 2000, el consumo de cocaína en nuestro país creció notablemente, sin que generará, en esta ocasión, una alarma social, pues el perfil de los consumidores correspondía a personas no excluidas socialmente, que en gran medida mantenían su trabajo y que no habían roto la relación familiar; pero como su adicción les causaba infinidad de problemas familiares, laborales, personales... comenzaron a acudir a nuestros Centros Proyecto Hombre a solicitar ayuda. En Proyecto Hombre enseguida comprobamos que su perfil y problemática era distinta a la de las personas que ingresaban en los programas residenciales. Así, fieles a nuestra filosofía y metodología y con la experiencia acumulada en los años anteriores, creamos programas específicos de cocaína en régimen ambulatorio. Desde que comenzamos con estos programas, han transcurrido más de 14 años y se han ido implantando por toda España. Estamos en condiciones de hacer una primera evaluación y una presentación pública de estos programas y de los buenos resultados que estamos obteniendo, pues somos conscientes que son poco conocidos, tanto por el colectivo de profesionales de la materia, como por la sociedad en general. Durante el año 2009, 14.207 personas se atendieron en tratamiento en los Centros Proyecto Hombre de España. De ellos cerca de la mitad, un 44,2% , señala-

ron como sustancia principal de consumo la cocaína; y el 60 por ciento de ellos se derivaron a estos programas específicos de tratamiento ambulatorio. En cuanto a su perfil cabe destacar que de ellos el 70% cuenta con apoyo familiar en su tratamiento y más del 80% viven con sus padres o con su pareja. El 71% están activamente ocupados, la mayoría de ellos trabajando (65%). La edad media es de 33 años, con un 89% de hombres y un 11% de mujeres. Hay que destacar el nivel de éxito de estos programas, que se sitúa en torno al 60%, muy por encima de la mayoría de los programas residenciales. Desde Proyecto Hombre consideramos que era el momento de dedicar las XII Jornadas de la Asociación a reflexionar conjuntamente con otros profesionales sobre la problemática de la cocaína, presentar programas, avances y resultados y en general poder seguir renovándonos, según lo que demanda la sociedad y los problemas que se presentan. En este número de la revista recogemos las conferencias, seminarios prácticos y comunicaciones que se van a desarrollar en las XII Jornadas de la Asociación Proyecto Hombre bajo el titulo COCAÍNA Y TRATAMIENTOS AMBULATORIOS: ESTRATEGÍAS Y MODELOS DE INTERVENCIÓN, que esperamos sean útiles en vuestro trabajo.

Modesto Salgado Director-Presidente Proyecto Hombre Castilla La Mancha

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CONFERENCIAS > Encarar las adicciones de manera positiva Bernabé Tierno > Modelos de intervención en adicciones Domingo Comas > El modelo ambulatorio de intervención en adicciones de Proyecto Hombre Juan A. Álvarez, Proyecto Hombre Asturias > Tratamientos en adicciones a la cocaína Luis Caballero > Perspectivas futuras José Cabrera

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ENCARAR LAS ADICCIONES DE MANERA POSITIVA Bernabé Tierno Licenciado en Filosofía, Ciencias de la Educación y Psicología. Especialista en Psicopedagogía

Superar una adicción desde una perspectiva positiva supone tomar conciencia de la realidad se está viviendo y aceptar el problema por parte del sujeto adicto.

CONFERENCIAS Hoy en día superar una adicción se convierte en el objetivo de gran cantidad de personas, hacerlo desde una perspectiva positiva supone tomar conciencia de la realidad que se está viviendo y aceptar el problema por parte del sujeto adicto. El consumo de drogas en nuestra población, especialmente en la juventud ha aumentado, siendo una de las causas más importantes de riesgo para la salud. Hoy por hoy la mayoría de las adicciones, como en el caso de las drogas, pueden venir acompañadas de la complicación de las politoxicomanías. Hablar de adicciones no solo es mencionar las drogas tanto legales, tabaco y alcohol, como ilegales. También se han de tener en cuenta, y con la misma importancia a la hora de tomar las medidas adecuadas, cualquiera de las adicciones presentes en el hombre con igual peligrosidad para la salud física y psíquica de la persona y que no son sólo las adicciones a sustancias químicas; otras como la adicción al juego, al sexo, al trabajo, trastornos como la anorexia, etc., llegan a tener las mismas consecuencias negativas que aquellas. Las adicciones no son todas iguales y se manifiestan hacia el exterior de manera muy variada aunque pueden estar provocadas por causas profundas muy similares. Como adicción se puede entender aquella conducta contraproducente que una persona no puede detener pese a sus consecuencias más adversas. Encarar las adicciones de manera positiva implica profundizar en el interior de cada uno y focalizar la atención en fortalecer su persona ayudado de las técnicas cognitivo-conductuales, que el psicólogo debe conocer para trabajar dentro de su campo en colaboración con los equipos multidisciplinarios y así brindar una ayuda más eficaz a la recuperación y rehabilitación, aplicando las técnicas más favorables, dependiendo del paciente y el tipo de adicción, como pueden ser entre otras: detención del pensamiento, cortar la cadena de preocupaciones, de agobios, miedos, etc., aprender a pasar página, concentrarse en elegir y tomar el mando, frenar los pensamientos negativos con un autolenguaje positivo de “¡Alto!” y sustituirlos por pensamientos positivos; técnicas de distracción con las que conseguir evadir la mente de ese deseo adictivo como puede ser alejarse de los lugares de consumo, hacer ejercicio físico, visitar a un familiar; realizar autoafirmaciones y autoinstrucciones, decirse “me siento bien, no necesito esto en mi vida” “ahora realmente me quiero”…; desensibilización sistemática; técnicas de control y programación de actividades positivas cuyo objetivo es modificar los

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hábitos de conducta del adicto; entrenamiento en la relajación, etc.

la frustración, búsqueda de placer inmediato, bajo rendimiento escolar, etc.

El adicto es un enfermo, un esclavo de la adicción, sin embargo al principio de su adicción se siente como una persona inteligente, con total convencimiento de que lo que hace es lo correcto; a veces se creen personas todopoderosas, sabiondas; otras buscan sólo la sensación de placer desde el más profundo hedonismo, sin ver las consecuencias de sus actos. Mantienen una doble vida llena de engaños, chantajes, manipulaciones, etc., hasta que con la progresión de su deterioro acaban por dejar al descubierto su verdadera cara. Espiritualmente son personas con un vacío interior, incapaces de amarse ni de amar a los demás, sólo se encuentran sumidos en su mundo.

• Familiares: excesiva permisibilidad, ejemplo de consumo de drogas en un familiar, separación de los padres o del entorno familiar, maltrato físico y psíquico, desempleo, pérdida de un ser querido, etc.

La mayoría piensan que para superar el problema necesitan simplemente aplicar un mayor autocontrol y voluntad, pero la realidad no es tan simple, uno de los impedimentos para que un adicto se recupere es pensar que puede confiar exclusivamente en su voluntad, que aunque es determinante a la hora de apartarse del problema no es suficiente por sí sola y cuando menos se lo espere y la vida lo ponga ante una fuerte tensión, lo más probable es que vuelva a reincidir. El primer paso en positivo es la “autoaceptación”, el reconocer que se tiene un problema y que se ha perdido el control. Centrar la atención en el bienestar interior que conlleva esa autoaceptación, significa aprender a encarar la situación de manera realista, responsable y comenzando a actuar con la confianza de ser capaz ante el problema, conseguir forjar una “madurez de la personalidad” para una recuperación total, llegando a sentir la verdadera gratificación de la vida, una sensación de ser dueño de sí mismo, de sentido y significado en la vida y de alegría. Las personas son más felices cuando pueden elegir y tomar sus propias decisiones, sabiendo lo que es la sensación de estar “al mando”.

FACTORES DE RIESGO QUE INTERVIENEN EN LAS ADICCIONES Hay 3 factores que influyen a la hora de caer en las adicciones y son: • Personales: baja autoestima, trastornos psiquiátricos, sentimientos de soledad, ansiedad, rechazo y desesperación, comportamiento antisocial precoz, pobre capacidad de adaptación, baja tolerancia a

• Sociales: Presión grupal, presión social, ejemplo de figuras populares, fácil acceso a la droga, nivel socioeconómico, muerte de un amigo, etc. Es importante hacer hincapié en el papel que juega la familia a la hora de prevenir y luego curar las adicciones, sabemos que el componente fisiológico de algunas adicciones puede crearse en edades más adultas a través de la reiterada exposición, pero tenemos que tener muy presente el componente emocional de la adicción y que se desarrolla durante la infancia. Este tiene su foco de nacimiento directamente desde las experiencias que tenemos en el seno de nuestras familias, la familia es el lugar de primer contacto con

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el medio y del que recibimos durante los dos primeros años de vida toda la información que el niño absorbe como una esponja, de ahí parte, desde la retroalimentación, la idea que nos forjamos de nosotros mismos, de los demás y del mundo que nos rodea siendo el reflejo que recibimos de nuestros padres, por tanto es de vital importancia no llegar a ser una “familia adictiva” o generadora de adicción dejando sin atender las necesidades “emocionales” del pequeño, que no es necesariamente una desatención o un descuido sobre el menor, se debe más a que como sociedad se ha llegado a atender más la imagen y el valor material que la verdadera esencia y el valor del “ser” por encima del “tener”, dándoles todo tipo de caprichos sin enseñar el auténtico valor de la vida.

CONFERENCIAS de cosas materiales, como de cosas inmateriales. Las personas que desde niños fueron educadas y entrenadas en lograr una mayor resistencia a la frustración y eran capaces da aguantar sin que las gratificaciones inmediatas ejercieran un control sobre ellas, mostraron en su juventud y madurez gran dominio de sí mismos, madurez mental y psíquica, capacidad de superación y de esfuerzo y voluntad tenaz e inteligente para lograr sus propósitos. Los primeros regalos sólo deben concederse cuando son merecidos tras la superación de las dificultades después de haber puesto voluntad y empeño y no antes. Premiar sin merecimiento es un grave error educativo y retrasar la recompensa es una excelente práctica de autocontrol que hace al ser humano más fuerte y capaz de estar al mando de sí mismo.

LA NECESIDAD DE EDUCAR PARA RESISTIRSE A LAS GRATIFICACIONES INMEDIATAS Diversas investigaciones han demostrado que saber controlarse y resistir el deseo de gratificaciones inmediatas, a cambio de recibir más tarde otras más importantes, reporta grandes beneficios y entrena sobre todo a los niños de edades tempranas a saber esperar y controlar los impulsos de necesitar nuevas y más insistentes gratificaciones. A niños de 4-5 años se les explica que si son capaces de aguantarse las ganas de consumir chucherías que les gustan, como premio recibirán después una recompensa mayor. Los niños incapaces del menor control y que están acostumbrados a satisfacer todos sus deseos, se les ha hecho un seguimiento comprobando que pueden convertirse fácilmente en consumistas compulsivos al llegar a la juventud y edad adulta. Hay enfermedades psíquicas, como el alcoholismo y las adicciones, en general relacionadas directamente con la ausencia del control de impulsos. La capacidad de resistencia a la frustración es un logro importantísimo para la salud física, mental, emocional y la buena calidad de vida. Desde hace algún tiempo sabemos que nuestro cerebro produce dopamina (neurotransmisor que activa lo placentero). Si no hay un razonable control, nuestro cerebro se “droga” y aficiona a la dopamina y consume de manera compulsiva. Entonces, la insatisfacción desencadena el “síndrome de deficiencia de la recompensa” y la persona pierde el control de sí misma y se hace dependiente. Hay que advertir que podemos engancharnos tanto a las gratificaciones inmediatas

EL CONTROL DE LA MENTE APLICADO A ENCARAR LAS ADICCIONES Tu cerebro, esa maravillosa biocomputadora, con unas cien mil millones de neuronas procesando información plenamente a tu servicio, está bajo tu mando. Puedes convertirte en tu propio cielo pero también en tu infierno, depende de tu actitud y de tu sabiduría, de cómo la utilices. “Tú estás al mando” “Tu cerebro es tu gran jefe”. Numerosos estudios e investigaciones están poniendo de manifiesto que nuestro cerebro no es algo estático. Desde que nacemos el ser humano está en un constante cambio físico y psíquico durante todo su ciclo vital, vamos cambiando y evolucionando y lo mismo le pasa a nuestro cerebro. Es cierto que en los primeros años de vida el número de neuronas es superior al de la edad adulta y que con el tiempo van muriendo parte de ellas, esto no quiere decir que sea algo negativo para el ser humano, aquellas que dan fin a su existencia ya han realizado su función y van dejando camino a otras que se van fortificando, creando nuevas redes neuronales poniendo de manifiesto la plasticidad y adaptabilidad neuronal, regenerando mayor número de conexiones y fortificándolas. Investigaciones recientes han descubierto que incluso hay ciertas regiones del cerebro que con el paso del tiempo pueden crear nuevas neuronas y fortificar aquellas que se encuentran inactivas. Desde la ciencia nos están mostrando que es importante pensar que somos seres químicos y por tanto siendo producto de nuestra bioquímica tanto cada una de nuestras células como nuestros sentimientos, pensamientos, creencias, percepciones sensoriales, etc. El neuropsicólogo Donnal O. Hebb introdujo en 1949 la “regla de Hebb” o “ley de

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Hebb”, la primera teoría que nos dice que procesos psicológicos tan complicados como las percepciones, las emociones, los pensamientos y la memoria, pueden estar provocados por la actividad cerebral y que nuestro sistema nervioso está sometido a una plasticidad neuronal formando “asambleas neuronales” (conjunto de células que se agrupan) que hacen que estemos en constante evolución a través del aprendizaje y que las experiencia es parte importante en nuestros comportamientos además de la herencia genética. Esto nos permite comprender que nuestros circuitos neuronales no son algo fijo y sin cambios, como se pensó en un principio, sino que la plasticidad de los circuitos neuronales en el ámbito de la sinapsis hace que se produzcan cambios en nuestra mente y en nuestro cuerpo. Hebb nos viene a explicar: “las neuronas que se activan juntas, se estructuran juntas y se hacen más fuertes por la repetición”.

“Use it or lost it” = “Úselo o piérdalo”. Cuanto mayor sea la excitación neuronal, mayor será la conexión entre neuronas. Cuando el disparo de una célula activa otra, el peso de la conexión entre ambas tiende a reforzarse, esto es lo que se produce en las sinapsis neuronal, de la misma manera que nos viene a decir que las neuronas que no se activan juntas se van debilitando, las conexiones llegan a perder esas estructuras que se habían formado juntas. Para Hebb, el pensamiento es la activación secuencial de conjuntos de asambleas celulares (neuronas), en un principio de forma consciente y posteriormente a través de su repetición se convierte en un automatismo afectando a nuestras vidas de forma decisiva. Por eso es tan importante el repaso mental para estimular nuevos circuitos neuronales y cambiar el funcionamiento de la mente y el cerebro. En 1995 se publicó un artículo en el “Journal of Neurophysiology” de EE.UU. que demostraba los efectos que el ensayo mental tenía sobre el desarrollo de circuitos neuronales en el cerebro, los circuitos o redes neuronales son el más reciente modelo neurológico que nos explica como aprendemos, recordamos y cómo cambia el cerebro con cada experiencia. En esta investigación se pidió a cuatro grupos de personas

Espiritualmente los adictos son personas con un vacio interior, incapaces de amarse ni de amar a los demás, sólo se encuentran sumidos en su mundo que participaran en un estudio de cinco días que consistía en practicar con el piano con el fin de cuantificar los cambios experimentados en el cerebro. El primer grupo aprendió y memorizó una secuencia específica a una mano y cinco dedos que practicaron de forma física con una duración de dos horas durante los cinco días propuestos. El segundo grupo tenía que tocar el piano sin ninguna indicación, ni conocimiento de ninguna secuencia específica, tenían que tocar al azar dos horas al día durante los cinco días. El tercer grupo no tenía que tocar el piano físicamente, pero sí tenían que observar lo que se les enseñó e indicó que ejercitaran al primer grupo hasta que se lo aprendieran de memoria y después tenían que repasar mentalmente

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imaginándose que estaban haciendo los ejercicios durante el mismo tiempo que el primer grupo. El cuarto grupo, era el grupo de control y no tenían que hacer nada, ni practicar ni aprender. Al finalizar el experimento los investigadores, mediante la técnica de estimulación magnética transcraneal y otros sofisticados dispositivos, cuantificaron los cambios del cerebro. Sorprendentemente el grupo que sólo había realizado el repaso mental de los ejercicios de piano, mostraba los mismos cambios cerebrales, que incluían la expansión y desarrollo de los circuitos neuronales de la misma área de su cerebro, que los participantes que habían practicado físicamente las secuencias al piano. El segundo grupo que no había aprendido ninguna secuencia, presentaba muy pocos cambios en su cerebro, ya que practicaban de forma indefinida y estas actividades nunca estimulaban los mismos circuitos neuronales en sus cerebros de manera repetitiva. El grupo de control que no tenía nada que hacer, no evidenciaba ningún cambio.

describe el estudio llevado a cabo con tres grupos de personas. Al primer grupo se les pidió que realizaran la flexión y estiramiento de un determinado dedo de la mano izquierda con cinco sesiones de entrenamientos por semana durante un mes. Al segundo grupo se le pidió que hiciera los mismos ejercicios y durante el mismo tiempo, pero sólo mentalmente, sin mover físicamente el dedo. Al tercer grupo de control se les pidió que no ejercitaran ni cuerpo ni mente. El resultado del estudio demostró que comparando la fuerza del dedo ejercitado de los sujetos del primer grupo con el grupo de control, tenían un 30% más de fuerza, que el segundo grupo que era el del repaso mental que tenía un 22% más de fuerza física en el dedo que los del grupo de control.

La explicación neurológica de por qué en el tercer grupo se producen los mismos cambios cerebrales que en el grupo uno, es el “Aprendizaje hebbiano”: “las neuronas que se activan juntas se estructuran juntas” y cuanto mayor sea su actividad mayor será su peso de conexión.

A este experimento le faltó averiguar con personas entrenadas en meditación y repaso mental como son los yoguis y meditadores profesionales.

Es importante resaltar que los circuitos fortalecidos y desarrollados se encontraban exactamente en la misma área del cerebro tanto en el grupo que practicaba el piano físicamente como en el grupo que sólo lo practicaba mentalmente. ¡¡Cambiaron su cerebro con sólo pensar!!.

Nuestra mente provoca cambios físicos en el cuerpo, realmente no sabemos hasta qué límite y lo que no puede lograr una mente habituada al “repaso mental” ante lesiones físicas, enfermedades, adicciones, etc.

Por ese motivo es tan importante que enfoquemos nuestra mente hacia una actitud conscientemente positiva a través del repaso mental para fortalecer esas conexiones neuronales que nos van a ser tan beneficiosas y de esta manera se irán debilitando aquellas que nos dañan y que nos mantienen constantemente en la adicción, pues otro aspecto del Aprendizaje Hebbiano es: “las neuronas que dejan de activarse juntas dejan de estructurarse juntas”. Esta es la ley universal: “Use it or lost it” “Úselo o piérdalo”. La mente provoca cambios físicos, en 1992, otro artículo que publicó el “Journal of Neurophisiology”,

ConclusióN

Todo esto es una pequeña reflexión sobre la gran maravilla que somos y para que nos demos cuenta de la capacidad de cambio que tenemos en nuestro cerebro y en nuestra mente y que debemos hacer uso de ella para ponerla a nuestro servicio y fortificar aquellas conexiones a través del pensamiento consciente, de nuestras actitudes y acciones. Somos cuerpo y mente en uno, por ello hay que trabajar “la musculatura mental”. Los efectos beneficiosos de la psicología positiva son una realidad cada vez más patente que se pone de manifiesto en nuestras vidas tanto de manera física, como psíquica y emocional, a través de la focalización de nuestro pensamiento tomando una actitud conscientemente positiva sobre nuestras acciones. Trabajar el autocontrol, la propia observación de nuestra conducta y reflexionar sobre todo lo bueno y lo menos bueno de nuestras actitudes, pasando a continuación a la acción para el cambio, nos conducirá al equilibrio en la vida personal en su totalidad.

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La dimensión química de la adicción

Es fundamental tener presente

Durante años se vino manteniendo que el cerebro enviaba impulsos eléctricos a través de todas las fibras nerviosas para regular las distintas funciones e interactuar con el músculo.

1. Cada vez que conjuramos un pensamiento en nuestro cerebro, producimos sustancias químicas, que a su vez, provocan sentimientos y otras reacciones corporales. 2. Nuestro organismo se acostumbra al nivel de sustancias químicas que circulan por el torrente sanguíneo, rodean las células e inundan el cerebro. 3. Cualquier perturbación en esa composición química constante, regular y confortable nos producirá malestar y haremos lo posible consciente e inconscientemente y en base a lo que sentimos para conseguir nuestro equilibrio químico acostumbrado. 4. Cada vez que conjuramos un pensamiento negativo se activa el mecanismo de huida o de lucha y respondemos mediante la producción de distintas sustancias químicas. 5. Tenemos tres medios para comunicarnos químicamente: Neurotransmisores, péptidos y hormonas. Siempre que tenemos un pensamiento se activan dos transmisores en el espacio sináptico en las redes neuronales conectadas a ese recuerdo concreto. 6. Cualquier recuerdo tiene un componente emocional que reproducen químicamente los péptidos. 7. Es el Hipotálamo (del mesencéfalo) quien fabrica un gran numero de péptidos diferentes que generan su correspondiente sello químico. 8. Por todo lo dicho, al mesencéfalo o sistema límbico se le llama “cerebro emocional” ya que es el responsable de generar las sustancias químicas que desencadenan nuestras reacciones emocionales y los pensamientos. 9. Cuando un “pensamiento químico” se encuentra en el torrente sanguíneo, activa el cuerpo, al igual que la “ACTH” (hormona adrenocorticotrópica) activa las glándulas suprarrenales y la producción de glucocorticoides y cortisol. 10. Las emociones y los pensamientos se convierten en los indicadores químicos de nuestras experiencias pasadas y si están contaminados por cualquier tipo de adicción, generarán más adicción pasando a ser un círculo vicioso. Los sentimientos llegan a transformarse en el barómetro que marca lo que nos motiva en la vida, haciendo que tomemos elecciones basadas en lo que sentimos ya sea de forma consciente o inconsciente, negativa o positiva para nuestro equilibrio integral. 11. Cuando el cuerpo está activado, se comunica mediante retroalimentación negativa para conseguir los niveles adecuados de sustancias químicas tanto en el cerebro como en las células corporales.

Hoy sabemos que además del “modelo eléctrico” de transmisión, basado en axones, dendritas y neurotransmisores, nuestro cerebro funciona a otro nivel; hablamos del “cerebro químico”, un segundo sistema nervioso, más básico, antiguo y fundamental para el organismo. Existían péptidos como las endorfinas que se fabricaban en el interior de las células mucho antes de que existieran las dendritas, los axones y hasta las neuronas. Por encima de todo nos debe quedar claro que somos “seres químicos”, somos producto de nuestra bioquímica y tanto nuestras células ( en las que tienen lugar millones de reacciones químicas) como nuestros estados de ánimo, creencias, percepciones sensoriales, emociones, todo lo que experimentamos y aprendemos tienen una base química, aunque psicólogos y etólogos discuten sobre si es la herencia o el medio la base de nuestro comportamiento, los nuevos descubrimientos científicos se inclinan por estas bases químicas de las emociones.

Superar una adicción desde una perspectiva positiva supone tomar conciencia de la realidad se está viviendo y aceptar el problema por parte del sujeto adicto Según Candace Pert (neurocientífica estadounidense), estudiosa de como se desarrolla el “yo” neurológico (emocional), nos dice que: “Al igual que nos estructuramos neurológicamente en función de nuestro entorno, también nos volvemos adictos a las descargas de sustancias químicas y a las emociones que nuestro cerebro y nuestro cuerpo producen en respuesta a la información que nos llega desde el medio, desde el propio cuerpo y desde nuestros propios pensamientos”.

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12. Veamos como funciona el “ciclo de retroalimentación”: si el cerebro registra niveles altos de hormonas o secreciones y niveles bajos de péptidos circundantes, se comporta como un termostato y detiene la producción de hormonas. A medida que bajen los niveles de hormonas en el cuerpo, el cerebro, a través del hipotálamo percibe estos niveles bajos y fabrica más péptidos para crear más hormonas.

Química cerebral y conducta Estamos viendo que nuestras reacciones químicas a nivel básico son fundamentales para modelar nuestra forma de pensar, sentir y obrar. La reacción del sistema de defensa, de huida o lucha, es un buen ejemplo de la adicción que nos crean las emociones. Sabemos que: • El cerebro se estructura en función de nuestras emociones. • Si las circunstancias de la vida no generan las sustancias químicas a las que estamos acostumbrados para mantener nuestra forma habitual del ser, haremos lo que sea para que nuestro cuerpo tenga esas sustancias. • Si el entorno no dispone de amenazas o factores estresante, lo buscaremos como sea o lo crearemos nosotros, ya sea mentalmente o físicamente. Abundan los ejemplos de personas que son adictas al dramatismo, al lamento, a quejarse continuamente, etc. • Esos imperativos biológicos que gobiernan nuestro cuerpo (misiones urgentes para restaurar el equilibrio, buscar el alivio, mantener el “statu quo”, evitar el dolor, etc.) hacen que nos volvamos adictos no sólo a lo que externamente nos ha generado la adicción sino también a la composición química de nuestras emociones generadas. • Tendríamos que reconocer que en cierta medida que en el fondo todo nos puede generar adicción, pero podemos hacer mucho por esos patrones adictivos y buscar un equilibrio para controlar y romper con los patrones y ciclos que nos perjudican. Dificultad para romper la reestructuración neurológica y los vínculos químicos que la conforman Muchas personas vuelven a caer en la adicción una y otra vez a pesar de sus intentos por dejarlo, porque a lo largo de “la relación y la convivencia con esa adicción” las personas activan redes sinápticas y

CONFERENCIAS producen neurotransmisores y péptidos que asocian ciertos sentimientos a sus experiencias y estos sentimientos reafirman sus respectivas personalidades. Se acostumbran tanto a la relación con la adicción, que cuando pretenden dejarla, no logran romper la reestructuración neurológica y los vínculos químicos asociados. Después de romper la relación, la memoria de sus rupturas experiencias le recuerdan al cuerpo que le han privado de su habitual estimulación química. Los cuerpos experimentan sensación de vacío y de pérdida, fundamentado en que se ha interrumpido el hábito neuroquímico, por eso se vuelve tan difícil dejar una adicción. ¿Por qué tropezamos con la misma piedra? Aunque rompamos el orden neuronal en las situaciones de la vida, el cambio se vive como una pérdida de sentimientos familiares y esta pérdida puede interpretarse como malestar. El cambio nos lleva a reconsiderar y reaccionar, pero sin permitirnos tener iniciativas, es decir: sin dejarnos pensar y actuar de forma que se cree una nueva realidad para nosotros. Cuando reconsideramos y reaccionamos, no hacemos más que activar los antiguos circuitos conocidos. Este proceso vuelve a crear y potenciar las mismas redes neuronales que se activan sin descanso día a día, repitiendo los mismos pensamientos y reacciones, con independencia de que la situación vivida sea positiva o negativa, de éxito o de fracaso. ¿Por qué es tan difícil cambiar? Simplemente, porque necesariamente tenemos que romper el “circuito neuroquímico” en el que estamos instalados, mediante una estimulación continua que ha durado tiempo. Estamos atrapados en hábitos y rutinas. Veamos un ejemplo de adicción emocional similar a lo que sucede en la adicción a las drogas como la cocaína debido a la química que se desencadena en nuestro organismo: cuando le aconsejé no hace mucho a una paciente de 38 años (despreciada y maltratada psicológicamente por su pareja) que debería romper con alguien que le impide ser ella misma y la hace desgraciada, aunque en mi consulta le pareció

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bien, cuando volvió a los 15 días presa de un ataque de ansiedad, se desdijo de todo hasta negándose a si misma y me dijo que prefería seguir con la relación porque a lo mejor con el tiempo su pareja cambiaba. Es un claro ejemplo de cuanto venimos diciendo; esta mujer se había acostumbrado a sentirse humillada y despreciada, y el “hábito neurológico” o estado neurológico, la rutina de sentirse así era para ella más cómoda que enfrentarse a tan grave problema y cambiar de actitud. Alterar la dinámica de la relación con su pareja, con la que comparte tantas vivencias y recuerdos con sentimientos asociados y que tienen una base neuroquímica, le produce angustia y sufrimiento, que son la consecuencia del cese de cada activación de los circuitos neuronales que están relacionados con ya no ver, sentir, oler y tocar a esa persona. La falta de activación de las redes neuronales asociadas a esa persona impide que su cerebro libere sustancias químicas específicas para que el cuerpo reciba su dosis necesaria. El amor, o lo que pensamos que es amor, sólo es química. Llega un punto en el que nuestro cuerpo comienza a pensar por nosotros convirtiéndose en nuestra mente, e intenta satisfacer el desequilibrio provocado por la adicción. Es similar a lo que sucede con la adicción a drogas como la cocaína, que provoca una enorme liberación de dopamina que a la vez produce una sensación de placer. No obstante, la persona tendrá que incrementar la cantidad de sustancia para seguir consiguiendo la misma respuesta la próxima vez y llegar al umbral del potencial de acción; en otras palabras, la persona busca sentir más, se necesitan mayor cantidad de neurotransmisores que generen esa sensación para activar el cerebro, ya que los receptores se han habituado e insensibilizado y necesitan más; esta es la base de la adicción a drogas como la cocaína. Este ciclo se perpetua de la misma manera en el caso de los estados emocionales. Somos “adictos” y padecemos “abstinencia” Romper cualquier hábito del tipo que sea: dejar de fumar, dejar de consumir alcohol, etc., supone privar al cuerpo de sustancias a las que está acostumbrado. El cuerpo se niega al reajuste y a la novedad y, al privarse de las sustancias químicas habituales, no puede recuperar el “equilibrio homeostático”. Si tratamos de dejar de tomar alcohol, cocaína o cualquier otra adicción y cambiar nuestro estado emocional, tendremos “síndrome de abstinencia”.

Veamos el proceso: Cuando dejas una adicción, alteras la continuidad del balance homeostático de tu cuerpo; sus células se confabulan y piden que se fabriquen las sustancias químicas necesarias para mantener el cuerpo en equilibrio. Si los receptores de las células no reciben los péptidos de las emociones y sustancias habituales y notan cambios en el equilibrio normal, mandan mensajes al cerebro a través de la médula espinal y de los nervios periféricos, reclamando dichas sustancias. En ese mensaje se transmite: “¿qué pasa que no me das lo que quiero, ni alcohol, ni tabaco, etc.?”, y pide, exige, que se activen los pensamientos y sentimientos negativos que produzcan las sustancias químicas necesarias y se creen los péptidos de costumbre. ¿Cuál es la solución?. Cambiar el “yo”, cambiar las

Premiar sin merecimiento es un grave error educativo y retrasar la recompensa es una excelente práctica de autocontrol que hace al ser humano más fuerte y capaz de estar al mando de sí mismo actitudes de forma consciente “activando los lóbulos frontales”, ya que, de no efectuar cambios significativos, seguiremos estructural y neurológicamente dependiendo de esas sustancias que provocan la adicción. Nos sentimos así, porque es así nuestro “estado del ser”, y de manera automática e inconsciente buscamos la forma de proporcionarnos la dosis necesaria para mantener esa adicción sea del tipo que sea, hasta lograr los niveles de nuestra rutina habitual, porque lo cómodo, rutinario y predecible nos produce cierta satisfacción y equilibrio. En definitiva, somos y nos convertimos en el producto de nuestras propias reacciones al entorno.

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Recuperación: vencer la adicción 1. No es malo dejarse llevar por los sentimientos y lo que importa es analizar el tipo de sentimientos habituales que nos embargan. 2. Las emociones no son malas y son el producto final, la consecuencia de las experiencias buenas o malas, conocidas o desconocidas. 3. Tener siempre los mismos sentimientos es privarse de nuevas experiencias y hay experiencias no vividas que pueden provocarnos nuevas emociones. 4. Tenemos momentos especiales de gozo, alegría, gratitud, amor a uno mismo, de felicidad y de libertad interior pero de vida corta; hay que aprovechar cada uno de ellos para potenciar más vivencias semejantes y positivas. 5. Si somos capaces de fabricar una catarata de sustancias químicas que nos llevan a un estado emocional negativo, también podemos lograr que otras sustancias químicas nos lleven a estados emocionales que provoquen pensamientos relacionados con esos sentimientos. 6. La fisiología de las emociones funciona en ambos sentidos y, aunque posiblemente nuestro sistema límbico y el laboratorio alquímico del hipotálamo sólo haya fabricado esas maravillosas emociones químicas en momentos contados de la vida, podemos alejarnos del estado de supervivencia y cambiar nuestro cerebro y a la vez nuestro futuro. Ayudémonos desde el interior para superar todo tipo de adicciones. 7. Si solamente expresamos una lista corta de pensamientos y emociones predecibles, siendo estos los estados químicos habituales, sólo lograremos que nuestras células activen los mismos genes que expresaron nuestros antepasado sin evolucionar. 8. Al no aprender cosas nuevas, ni modificar nuestro comportamiento, ni soñar y proponernos cosas mejores, sólo alimentaremos al cuerpo con la misma información química y seguiremos con la misma matriz de conexiones sinápticas heredadas: vivir en “modo de supervivencia” no desarrolla el cerebro. 9. El modo de supervivencia que tanto utilizaron nuestros ancestros sólo activa la parte neurológica más antigua de la materia gris, siendo limitado el neocórtex consciente por el grupo de comportamientos automáticos e inconscientes. 10.Si trabajamos de forma consciente y constante para romper el ciclo de retroalimentación de sentimientos repetitivos que no nos permiten avanzar, conseguiremos que se cumpla el maravilloso milagro de cambiar nuestra vida. ¡Nunca olvides que si cambias tu mente, cambias tu vida!. •

Si cambias tu mente, cambias tu vida

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MODELOS DE INTERVENCIÓN EN ADICCIONES: LA LÓGICA DE LAS POLÍTICAS SOBRE DROGAS Domingo COMAS ARNAU. Doctor en Ciencias Políticas y Sociología. Presidente de la Fundación ATENEA

SOBRE LA OPORTUNIDAD DE PARARSE A REFLEXIONAR. En ocasiones conviene obviar las formas y expresar sin tapujos nuestras reflexiones. Para ello disponemos de un conjunto de inputs que surgen de nuestras investigaciones, de las experiencias en la intervención, así como la gestión de programas, los cuales deberían permitirnos, de vez en cuando, reflexionar sin ninguna cortapisa. Es decir, expresarnos de una manera directa sin necesidad de fundamentar las ideas en ninguna bibliografía, porque la acumulación de conocimientos nos basta y los hallazgos obtenidos en nuestros trabajos ya aparecen en otros textos. Pienso que es necesario reflexionar de manera abierta, aunque insisto sólo de vez en cuando, para romper con la monotonía de las obligaciones metodológicas. Se trata de una técnica de relajación que permite establecer, con aquellos que nos escuchan y nos leen, una relación más emocional y afectiva que abre las puertas a nuevas percepciones, a interpretaciones sobre determinados aspectos de la realidad, afectados por el bucle de un exceso de formalismo. Ya he dicho que también creo que hay utilizar esta estrategia con mucha prudencia, pero también creo que conviene hacerlo de vez en cuando, por nuestra propia salud. Se trata de una pequeña parada en el camino que invita a que otros también paren, y quizá así contribuimos a relajar los excesos de la presión institucional, lo cual debería contribuir a una mejora de los resultados de la propia intervención y a que las personas se sintieran mejor atendidas.

ESTÁ CLARO QUE, EN EL PASADO, LA DESCRIPCIÓN DE LOS MODELOS DE INTERVENCIÓN REFLEJABAN UN DETERMINADO CONTEXTO GENERACIONAL Y PROFESIONAL Cuando comencé a interesarme por los temas de drogas, al inicio de mis cursos de doctorado y antes de que se aprobara la actual Constitución democrática, se supone que existían tres modelos de intervención, que además, en conjunto se presentaban en términos antagónicos y conflictivos. Todos los manuales, artículos y análisis de la época cumplían con el ritual de aludir a tres modelos, el primero el “jurídico”, el segundo el “sanitario” y el tercero el “psicosocial”. El triplete había sido concebido por profesionales de la salud mental en la

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década de los años 60, en particular por psiquiatras y respondía claramente a sus intereses ya que venía a confirmar la superioridad del modelo psicosocial sobre los demás. A fines de los años setenta nadie discutía esta clasificación, incluso entre aquellos que trataban de afirmar otras alternativas. Por ejemplo en el ámbito de las ciencias sociales, es decir en las facultades de economía, derecho, ciencias políticas y sociología, lo que se afirmaba es que el modelo jurídico al que se añadía el apellido de “represivo” era el dominante (lo sanitario y lo psicosocial sólo eran instrumentos del modelo jurídico-represivo como decía un famoso texto de sociología de la época) y se proponían modelos alternativos a los que se atribuía “un mayor grado de eficacia”. Por ejemplo una generación completa de economistas recibió, de una manera intensa, formación sobre la llamada “hipótesis de Becker” en torno al modelo de intervención de adicciones. Lo más curioso es que el premio nobel de económica del año 1992 Gary Becker, ha sido uno de los principales agentes promotores del “neoliberalismo”, un modelo económico con el que muchos profesores no estaban de acuerdo pero que no dudaban en aplicar a la cuestión de las drogas, quizá porque establecía un principio de preeminencia en “las soluciones basadas en la economía”. El ejemplo sobre “la hipótesis de Becker” nos permite entender que el enunciado de un modelo siempre conlleva la formulación de un contra-modelo, más o menos residual, pero que se mantiene a la expectativa de hacerse presente e incluso convertirse en referente, cuando el momento resulta favorable. Esto explica el hecho de que en la década de los años 70 y con más claridad en los años 80, casi todo el mundo estaba de acuerdo en la poca utilidad del viejo modelo sanitario. Los propios servicios de salud lo afirmaban y preferían derivar el tema hacia servicios más especializados, en los que se suponía que aparecían profesionales capaces de atender una problemática que resultaba disfuncional con un sistema de salud que vivió en la década de los años 80 una fuerte consolidación. Algunos autores, desde la perspectiva de las drogas, han definido aquella actitud como “claudicación sanitaria”. Sin embargo, este “modelo sanitario” aún seguía enunciándose como alternativa por parte de algunos autores.

CONFERENCIAS

En ocasiones conviene obviar las formas y expresar sin tapujos nuestras reflexiones

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SE HABLABA DE MODELOS DE INTERVENCIÓN, PERO EN REALIDAD SE DEBATÍA SOBRE POLÍTICAS DE DROGAS Todas estas viejas historias nos permiten entender que si bien se supone que el concepto y la definición de un modelo de intervención tiene como finalidad “ordenar” técnicamente las actuaciones y actividades, creando un conjunto de nociones, metodológicas y prácticas coherentes entre sí, ocurre que, además de hacer esto incluye otros componentes, por ejemplo determina quienes son los profesionales idóneos para actuar y por tanto los que deben tomar las decisiones, cual es la administración pública que debe gestionar los planes y programas, cual es el perfil de las nuevas contrataciones y con qué lenguaje se va a devolver a la sociedad la información sobre lo que está ocurriendo y la respuesta que se está proporcionando. Se trata de componentes que en la práctica determinan cual es el verdadero contenido de las políticas, en este caso de las políticas sobre drogas. No se trata sólo de una cuestión de quién y desde dónde se definen estas políticas, sino también de los papeles corporativos que el propio modelo de intervención asigna, de las referencias conceptuales y el lenguaje que utiliza, pero, por encima de todo, de la selección del contenido de los protocolos formales e informales de actuación, en lo cotidiano y en el día a día. Tales protocolos nos dicen quién es la población objetivo, cuáles son los síntomas objetivos de su adicción, nos dicen lo que es verdad y lo que es mentira en las afirmaciones de las personas que reclaman atención o son objeto de una intervención preventiva, estableciendo quien, cómo y cuál es el contenido aceptable para las respuestas que se vayan a dar. La planificación institucional, es decir las políticas formales, supone una adecuación a las necesidades de gestión de las prácticas que determina el modelo. Así en el pasado la hegemonía del modelo psicosocial se mantuvo durante muchos años, y aunque había sido formulado por una generación anterior de psiquiatras, recibió, en los años 80, la fervorosa adhesión de una nueva generación de profesionales procedentes de campos diversos pero con una fuerte presencia de psicólogos que garantizaba la continuidad conceptual con la anterior generación de psiquiatras reivindicativos. La propia noción de equipo multidisciplinar entonces instituido y que estaba formado, aparte de los psicólogos, por educadores y pedagogos, por trabajadores sociales, así como, de forma más restrin-

gida, por otros profesionales procedentes del ámbito social, tuvo su adecuado reflejo en la definición y en la planificación de las políticas sobre drogas

LOS OBJETIVOS EXPROPIADOS Sin embargo cuando un modelo de intervención establece un cierto grado de hegemonía y llega a determinar las políticas, sufre dos tipos de distorsiones. De una parte al convertirse los objetivos de la intervención en los objetivos de las políticas, aparecen colectivos desligados de la intervención pero expertos en la gestión que se apropian del contenido de estos objetivos, los convierten en nociones abstractas y los enuncian como verdades absolutas. De otra parte la concentración de poder provoca tensiones entre los profesionales que forman el núcleo original que había conformado el modelo de intervención, lo que provoca redefiniciones en los objetivos, así como aparentes cambios en el propio modelo que, por el lenguaje y las referencias teóricas utilizadas, parecen abocar a trasformaciones profundas, aunque en la práctica representan el mismo modelo de intervención. Puede ocurrir que la confluencia entre el dogmatismo de los que enuncian las políticas y estas escisiones intra-corporativas (o quizá mejor expresado “endógenas al modelo”), conduzca hacia parajes sin salida, lo que anuncia la crisis del propio modelo y prepara las condiciones para el enunciado de modelos alternativos. Pero, mientras ¿Qué pasa con las personas? ¿Qué pasa con aquellos que deberían estar recibiendo los beneficios de la intervención? Pues en realidad nada, pues aunque se expropien los objetivos, los territorios del problema siguen estando ahí y sea quien sea el propietario, los profesionales deben actuar sobre esta realidad. Ante esta situación tratan de realizar una doble adaptación al modelo, ya que de una parte ellos se adaptan, en especial a través del lenguaje, al modelo y de otra parte van adaptando el propio modelo a sus necesidades prácticas. Todo esto ocurre al margen de cuál sea el modelo, respondiendo en la realidad a las demandas y necesidades cotidianas de las prácticas de intervención. De hecho un buen profesional es aquel que consigue ajustar estas demandas y estas necesidades con la narración del modelo de intervención y las exigencias de las políticas sobre drogas. Por este motivo cuanto

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más amplios sean los conocimientos generales de este profesional, es decir cuando más flexible sea sus especialización, más competente va a resultar.

LAS TRASFORMACIONES SOCIALES Y LA EMERGENCIA DE NUEVOS PROBLEMAS INDUJERON A LA PROPUESTA DE UN NUEVO MODELO A principios de la década de los años 90, la toma de conciencia sobre el VIH-SIDA, aunque ahora se diga que no tuvo nada que ver, supuso un cambio en la denominación del modelo hegemónico, que entonces fue descrito como bio-psico-social. Un término que no hacía referencia a ningún tipo específico de intervención más allá de dar por supuesto, que éstas eran las disciplinas que conformaban la propia intervención. Es decir, concluyó, aunque parcialmente la etapa de la claudicación sanitaria y una nueva generación, muy militante como todas, de profesionales de lo sanitario se volcó en el tema de las adicciones.

Es necesario reflexionar de manera abierta, aunque sólo de vez en cuando, para romper con la monotonía de las obligaciones metodológicas El cambio de modelo de intervención, produjo, siguiendo la lógica descrita en los apartados precedentes, un cambio en las políticas. Las políticas de reducción del daño y del riesgo no surgieron como tales de la nada, ni tan siquiera cuando algunos agentes corporativos comenzaron a enunciarlas de forma explícita, sino que fueron el resultado de la emergencia de una joven generación de activistas, tanto con capacidad crítica, como con capacidad para enunciar un modelo alternativo. Para lograr esta rápida implantación, al menos en parte utilizaron el contra-modelo jurídico, de tal manera que el nuevo modelo se planteó como una cuestión de derechos de ciudadanía, otorgando un protagonismo central a las organizaciones anti-sida que elaboraron un doble enfoque “derechos humanos y derecho a la salud”, consiguiendo una coincidencia de objetivos, impensable solo unos años antes. En un

CONFERENCIAS primer momento incluso consiguieron la complicidad de aquellos que denunciaban la hegemonía del “modelo represivo” y que incluían en el mismo al modelo psicosocial. Pero en unos pocos años, este apoyo cesó, con la afirmación de que la inclusión de “lo sanitario” en el fondo, reforzaba lo que ellos venían denunciando de antiguo. En realidad era así, ya que lo que ocurrió fue una trasformación limitada del modelo de intervención, porque si bien en el enunciado de las políticas parecía producirse un cambio radical, en la práctica cotidiana se produjo una confluencia de modelos que el propio enunciado del nuevo modelo contenía, ya que lo biopsico-social, incluía la vieja noción de psicosocial. Es cierto que algunos profesionales e instituciones muy afines a este último modelo se resistieron un tiempo (siempre pasa), pero después se adaptaron, especialmente cuando comprendieron que la noción de reducción del daño poseía un evidente contenido psicosocial. En ciertos momentos se ha tratado de mitificar esta resistencia para ensalzar el compromiso y las dificultades de algunos agentes promotores del nuevo modelo, pero esto también es lo normal, o mejor lo habitual y en ciencia política se conoce como “el mito de los orígenes heroicos” que cada generación y cada corporación reproduce cuando protagoniza cambios. Pero, de hecho y en la práctica la transición fue bastante rápida e incluso los núcleos más reacios acabaron por aceptar el nuevo modelo de intervención sobre adicciones y por tanto las nuevas políticas sobre drogas. La circunstancia de que fuera un nuevo modelo que integraba viejos y nuevos contenidos, combinado con el bajo nivel de especialización de la mayor parte de aquella generación de profesionales con una orientación psicosocial, quizá nos permita explicar y entender la rápida sustitución de un modelo por otro.

EN ESTE MOMENTO LO MÁS CORRECTO O AL MENOS LO MÁS FRECUENTE PARECE SER NO ALUDIR A NINGÚN MODELO EXPLÍCITO, PERO ¿LO HAY? ¿Qué modelo de intervención aparece en la Estrategia Nacional sobre Drogas, 2009-2016? Pues la verdad es que ninguno salvo la referencia genérica a la necesidad de utilizar los resultados de la evidencia científica para actuar. Pero la propia denominación de esta referencia contiene una información clave, porque no dice “evaluación de prácticas o de intervenciones” sino “evidencia científica”. Algo muy

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tipos de hallazgos resulta muy equivalente. Porque ambos nos ayudan a separar el grano de la paja e incluso la hierba venosa del buen pasto. En realidad el problema está en otro lado.

diferente porque lo primero implica una intervención efectivamente realizada, mientras que lo segundo algo mucho más restrictivo: los resultados de la investigación básica o pura. Pero la cuestión es que lo que para unos es evaluación para otros es investigación y viceversa. Lo único que está claro, es que las intervenciones reales solo pueden producir evaluaciones, ya que las investigaciones requieren unas condiciones de control que raramente aparecen en una intervención real. Algunos dirán “bueno, no tiene relevancia, porque podemos suponer que la Estrategia se refiere tanto a la evaluación como a la investigación y lo que importa es la palabra evidencia que nos ayuda a diferenciar las buenas intervenciones de las malas, a distinguir lo que tenemos que hacer de lo que no tenemos que hacer”, lo que en parte podría ser cierto, pero con algunas “pequeñas diferencias”. Porque ocurre, según los datos de una investigación formal que estoy realizando en este momento, que la mayor parte de publicaciones sobre drogas identifican como “evidencias científicas”, trabajos, en ocasiones muy correctos y en otros muy pedestres, pero que en todo caso son evaluaciones de programas reales. Lo cual en si mismo apenas tiene importancia, aunque si no sabemos diferenciar ambas cosas nos exponemos a recibir un sonoro suspenso en un examen en el grado, la licenciatura o el post-grado que sea, porque es cierto que en la práctica, el uso funcional de ambos

Observemos la publicación estrella del NIDA en su edición del año 2009: “Principles of drug addiction treatment: a research based guide” (http://www.drugabuse.gov), la cual además se describe a sí misma como una “meta-evaluación de evidencias científicas”, pero ¿recoge alguna investigación? No, para nada, todas sus referencias son evaluaciones de programas. ¿Por qué se llama entonces así? Pues porque debería identificarse como “meta-evaluación de resultados de evaluaciones” y en el libro debería responder al título de “Manual de buenas prácticas”. Pero si tuviera este título no ocuparía el lugar simbólico que ocupa. ¿Por qué trata de ocupar este lugar y para hacerlo falsea incluso su contenido? Pues por una razón muy precisa, pero muy poco “científica”: para declarar que lo que dice posee un valor óptimo, que, también en términos simbólicos, no puede poseer, al menos con similar potencia, un “manual de buenas prácticas”, cuya apariencia simbólica implica algo más simple o de menor calidad. Como consecuencia la expresión “evidencia científica” contiene un cierto grado de polisemia, ya que en ciertos contextos supone “una adecuada aplicación del método científico para establecer hallazgos o cualidades” y en otros supone en cambio “un principio de autoridad al margen de su contenido metodológico”

¿DISPONEMOS DE UN MODELO DE EVIDENCIA CIENTÍFICA PARA INTERVENIR DE FORMA EsPECÍFICA CON LA COCAÍNA? ¿Implica entonces la noción de “evidencia científica” un modelo de intervención? Por sí misma no, pero situada en el contexto de una programación sin duda actúa como un referente de modelo de intervención. De hecho la mencionada Estrategia Nacional, vista en su conjunto no es sólo una determinada política sobre drogas, sino también, por lo expuesto en párrafos precedentes, la plasmación política de un modelo de intervención. También como he tenido ocasión de exponer, aunque la Estrategia no supusiera la apuesta por un determinado modelo de intervención, si está produciendo algunas trasformaciones en el lenguaje provocadas por la necesidad de tener en cuenta la evidencia

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científica, cosas que antes eran prácticas ahora son evidencias y las primeras han cambiado de denominación para ajustarse a la nueva norma. Por ejemplo, todo el mundo recordará que lo que antes se denominaba “fase terapéutica de reinserción” (que se supone requiere evidencia), se ha convertido en los últimos años en “programa de integración socio-laboral” (que solo requiere una estadística de contratos laborales).

la inmunoterapia, ya que entonces mencionan la posibilidad de que en el futuro se obtengan algunas evidencias en torno a estas cuestiones.

Además, en diferentes momentos y documentos relacionados con dicha Estrategia se ha añadido a la misma la priorización de la intervención sobre los problemas que ocasiona la cocaína, lo cual establece una clara relación causal entre esta droga y la necesidad de fundar las intervenciones en evidencia científica.

Al formular preguntas abiertas sobre los modelos de intervención y al visualizarlos desde una perspectiva evolutiva, ha resultado evidente, que los llamados “modelos de intervención”, que a su vez sustentan el tipo de políticas que se aplica en cada momento, son el reflejo de un determinado perfil de poder resultado de las posibilidades que ofrecen las oportunidades históricas, en el momento en el cual una forma de abordar los problemas se pone en cuestión ante nuevos acontecimientos y nuevos datos. Se trata de factores de poder corporativo, ideológico y generacional, aunque también de acuerdos y consensos en torno a estas mismas cuestiones.

La siguiente cuestión es ¿existen estas evidencias científicas? Y la respuesta es que salvo algunas cuestiones muy concretas (y más bien descriptivas) sobre su inicio y sobre distribución en determinados perfiles de población, apenas vamos a encontrar ningún otro tipo de referencias específicas, salvo si recurrimos a la “esperada vacuna”. En el mencionado texto del NIDA, la mayor parte de las referencias no se refiere a una droga concreta, aunque la cocaína forma parte de muchas experiencias de “poli-intervención”, sino a la adicción a drogas de forma genérica. ¿Significa esto que hay resultados evaluativos específicos para la cocaína? Pues no, porque aunque algunos evaluaciones se refieran sólo a colectivos consumidores de esta droga, en realidad las prácticas son intervenciones comunes con situaciones de poli-consumo y por supuesto de consumo de otras drogas. ¿Podemos sostener entonces un modelo de intervención basado en evidencias científicas para el caso de la cocaína? Pues no, sencillamente porque no existen, ni en términos genéricos ni, por supuesto, en términos más específicos y relacionados de manera exclusiva con esta droga. De hecho no hay que mirar tan lejos, el Informe de la Comisión clínica del Plan Nacional sobre Drogas, no permite acceder a una información muy precisa. Dicho informe ofrece una visión muy completa de los mecanismos que explican, hoy por hoy, los procesos biológicos asociados a la adicción a la cocaína, sus efectos y sus manifestaciones clínicas, pero a la hora de ofrecer evidencias para su abordaje, se limitan a referenciar cuestiones de índole general en torno a las adicciones, salvo cuando hablan del abordaje farmacológico y las nuevas perspectivas que ofrece

UNA DINÁMICA DE TENSIONES CORPORATIVAS, GENERACIONALES E IDEOLÓGICAS. LOS MODELOS DE PODER Y LOS MODELOS DE PRÁCTICA. LA CUESTIÓN DE LA ESPECIALIZACIÓN PROFESIONAL.

Aunque también es cierto que en este momento vivimos, aunque quizá como siempre, una situación peculiar, porque de una parte, desde lo formal y lo institucional, se ha definido un nuevo modelo de intervención y unas políticas públicas, contenidas en la Estrategia, que ofrecen una serie de posibilidades para basar la intervención, pero desde otro punto de vista, la mayor parte de la intervención, al menos desde la perspectiva de donde acuden realmente las personas, trata de preservar el viejo modelo de intervención psicosocial. Desde el primer nivel se invisibiliza al segundo, aunque a la vez se le financia porque es ahí donde se producen las acciones reales. Asimismo el segundo nivel adopta en apariencia las prescripciones y el lenguaje del primero, tratando de seguir como siempre. Hay incluso una apariencia de consenso, y aunque no hay conflicto las tensiones están presentes. Esta tensión resulta muy evidente si visualizamos en su conjunto del amplio catálogo del NIDA, de una parte aparecen las publicaciones que recogen propuestas de modelos de intervención sustentados en la evaluación (con diversas metodologías) de programas reales, mientras que de otra parte son investigaciones académicas cuyo destino práctico no parece evidente, al menos en la misma publicación. Las primeras dicen lo que hay, las segundas se limitan a avanzar en el conocimiento sin atreverse a dar demasiadas recetas.

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XII JORNADAS Asociación Proyecto Hombre Al llegar a este punto conviene cerrar la reflexión con una cuestión que he venido citando a lo largo de la intervención. Se trata de que la opción por obviar el conocimiento y centrar a los profesionales sobre la mera práctica, forma parte de la agenda política de los últimos años. El argumento central es el empleo y la adecuación de los perfiles profesionales a las necesidades del mercado. Sin duda las empresas prefieren tener trabajadores disciplinados, pero de esto a que los prefieran incapaces de asumir las continuas trasformaciones que requiere una economía en desarrollo, hay un largo trecho. En nuestro propio campo, si los estudiantes hubieran sido preparados de forma exclusiva para responder a lo que se consideraban las necesidades asistenciales en los años 80, al llegar a los años 90 no habrían encontrado trabajo y si ahora se les prepara sólo para responder a las actuales necesidades (que en todo caso están por determinar), cuando acaben el grado y los subsiguientes másteres, estas necesidades ya serán sin duda historia. De hecho como contratista de un amplio número de profesionales, valoro su grado de especialización pero aún valoro más la amplitud de sus intereses y conocimientos, porque tengo que preocuparme por el futuro de la entidad. El hecho de que la agenda política haya asumido de forma tan rápida la idea de la especialización académica y el profundo rechazo que se está tratando de asociar a la formación generalista , creo que se relaciona con los intentos de garantizar, más allá de lo razonable, los sucesivos modelos de intervención que sustentan las políticas públicas. Las políticas públicas están interesadas en lograr un máximo de estabilidad y pretenden con la especialización avanzar en esta senda. Aunque resulta que esto es paradójico y muy inadecuado para la formación de los profesionales, porque de hecho el exceso de especialización está produciendo un profundo desajuste entre la formación de los profesionales y las necesidades a futuro del mercado, inhibiendo, además las posibilidades de la innovación.

SIN EMBARGO, AUN ES POSIBLE CONCEBIR MODELOS DE INTERVENCIÓN ALTERNATIVOS Creo que sin duda, aun es posible y a pesar de estas crecientes dificultades, concebir modelos de intervención alternativos. Aunque para hacerlo no podemos ya dejar de considerar la dualidad, el rosto de Jano, del conjunto de categorías a las que vayamos a denominar “modelo de intervención”, porque de una parte representan conocimientos de cuya aplicación se deriva una mejor atención a los problemas que presentan las personas, pero de otra parte escenifican la distri-

bución y ubicación del poder. Considerar lo uno sin lo otro no nos lleva a ningún sitio. El puro conocimiento nunca es mero conocimiento sino que también implica decisiones y elecciones que tienen que ver con el ejercicio del poder. Por su parte la apariencia de simplicidad de la intervención no es mera práctica orientada desde fuera, sino que implica, según se proyecte, tanto disposiciones jerárquicas como decisiones ad-hoc. Finalmente la investigación, el enunciado de nociones y de teorías, son respuestas a problemas pero también tomas de posición para refrendar o reforzar el poder. Para imaginar un modelo de intervención alternativo tenemos que conocer bien todas estas cuestiones, porque sin tenerlas en cuenta no podremos abrir ninguna puerta alternativa, pero con la conciencia de lo que supone de verdad “un modelo de intervención” podemos elaborar propuestas y hasta fantasear con el poder que nos puede proporcionar. Aunque no hay que olvidar, como ya he explicado, que esta es una opción restringida a los activistas de las nuevas generaciones. •

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EL MODELO AMBULATORIO DE INTERVENCIÓN EN ADICCIONES DE PROYECTO HOMBRE Juan A. Álvarez - Licenciado en Psicología. Terapeuta de Proyecto Hombre Asturias y Miembro de la Comisión nacional de Cocaína de la Asociación Proyecto Hombre

Sergi Canal - Licenciado en Pedagogía. Terapeuta

de Proyecto Hombre Baleares y Miembro de la Comisión nacional de Cocaína de la Asociación Proyecto Hombre

INTRODUCCION

“Dadme un punto de apoyo y moveré el mundo” (Arquímedes)

La cocaína ocupa el segundo lugar entre las drogas ilegales que se consumen en España (siendo la primera el cannabis). A partir del año 2001, la prevalencia del consumo en los últimos 12 meses (grupo de población 15-64 años) creció hasta situarse en el 3 por 100, cifra entorno a la cual se mantiene en la actualidad (PNSD, 2009). La droga cuyo consumo se asocia con más frecuencia al de cocaína es el alcohol (Flanner y cols., 2004), seguida del cannabis. Teniendo en cuenta que la adicción al cannabis genera mucha menos demanda de tratamiento, nos encontramos ante la sustancia ilegal que mayor demanda de tratamiento potencial puede generar actualmente en nuestro país, dato que aumenta al añadirse la asociación frecuente con otras sustancias. El primer programa de tratamiento específico para personas con problemas de cocaína de Proyecto Hombre se puso en funcionamiento en 1997 y desde ese momento hasta la actualidad se han abierto programas de similares características por todo el territorio español. Desde Proyecto Hombre apostamos por un permanente esfuerzo por individualizar los procesos de las personas en tratamiento y adaptar las estructuras de nuestros programas a la realidad cambiante. El programa de cocaína sigue la misma línea filosófica y metodológica de Proyecto Hombre: facilitar desde un marco terapéutico-educativo, un proceso de cambio conductual, emocional y cognitivo necesario para lograr la extinción del consumo de drogas y de otras conductas adictivas, la autonomía personal y la integración social. El objetivo final es la rehabilitación y la reinserción social.

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XII JORNADAS Asociación Proyecto Hombre PERFIL DEL COCAINOMANO ATENDIDO EN Proyecto Hombre. Se trata de un varón (92%), nacido y residente en su comunidad autónoma, entre 18 y 35 años. Soltero (52%), de los que han tenido familia propia, algo más de un tercio ha roto con su pareja. Los que tienen o han tenido pareja, son padres de un hijo que vive con ellos (25%) o está a cargo de la madre, el resto vive principalmente con sus padres (Asoc. PH, 2007). Ha obtenido el graduado escolar (88%) y ha abandonado los estudios a los 18 años, debido a que quería empezar a ganar dinero y no le gustaba estudiar. Por

esta edad es consumidor de alcohol y cannabis. Comienza a trabajar a los 17,6 años. La mayoría (85%) mantiene la actividad laboral durante su proceso de rehabilitación en nuestros centros. Su trabajo principal se sitúa en el sector de la construcción en los varones y la hostelería y el comercio para las mujeres. Empieza a consumir “por estar en la movida” y pasarlo bien y no aburrirse, es decir, por razones relacionadas con el ocio. Consume cocaína a los 19,5 años y sus fuentes de ingreso provienen de su sueldo durante toda la drogodependencia. Ha dependido de la cocaína unos 4,5 años antes de iniciar el proceso de rehabilitación, consumiéndola de forma esnifada. Casi la mitad de los usuarios (45%) consume diariamente, cerca de un 10% los fines de semana, y otro 45% no tiene un patrón fijo de consumo.

Ha sido consumidor de cocaína, alcohol y cannabis, y en menor medida de éxtasis y speed (cada vez son más policonsumidores). Dos tercios de los usuarios presentan problemas combinados de consumo de cocaína y alcohol. Un 61% nunca había intentado dejar las drogas con ayuda profesional anteriormente a esta ocasión. Los motivos para iniciar el tratamiento han sido los problemas familiares y querer cambiar de vida. No ha tenido problemas con la justicia antes de los 18 años y posteriormente alrededor del 60% inicia el

En los últimos meses de tratamiento el contacto con el centro es cada vez menor. Progresivamente van desapareciendo las normativas de control estimular. Se trata de situar los cambios realizados dentro de un sistema de valores personal, que fije ese estilo de vida alternativo tratamiento con causas pendientes, un 6,2% cumple condena en el centro. Más del 60% de los centros tienen usuarios en cumplimiento alternativo a prisión. Desde el punto de vista psiquiátrico, un tercio de las personas atendidas presentan patología dual, en diversas manifestaciones.

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EL METODO TERAPEUTICO-EDUCATIVO AMBULATORIO DE PROYECTO HOMBRE En los diferentes programas de Proyecto Hombre en España, fueron surgiendo dispositivos ambulatorios que trataban de atender a este perfil que acabamos de describir y que no se ajustaba a las estructuras terapéuticas previamente establecidas. En un segundo momento, los diferentes programas, a través de los Foros de Cocaína que se fueron celebrando desde 2006, hemos ido fijando criterios comunes de actuación, así como guías de buenas prácticas, en colaboración con la Comisión de Evaluación de la Asociación Proyecto Hombre (Asoc. PH, 2009).

Desde Proyecto Hombre apostamos por un permanente esfuerzo por individualizar los procesos de las personas en tratamiento y adaptar las estructuras de nuestros programas a la realidad cambiante La acción terapéutica se centra en el objetivo de abstinencia (contemplando los consumos puntuales y/o recaída como parte del proceso), incidiendo para ello en cambios saludables del estilo de vida, manteniendo y mejorando la integración laboral del usuario y dotándoles de las capacidades y habilidades necesarias para prevenir posibles recaídas. La comprensión de los procesos de cambio de una manera integral, atendiendo a las diferentes áreas de la persona, incidiendo especialmente en los aspectos conductuales, cognitivos y emocionales. Se sustenta en una visión positiva de los usuarios en cuanto a su capacidad para adquirir los recursos que les permitan cambiar, así como la responsabilidad sobre su proceso terapéutico. Se da, por tanto, una individualización de los procesos respecto de los pasos que cada usuario debe seguir para alcanzar los objetivos propuestos. Programando objetivos donde lo psicológico, lo biológico y lo social estén en equilibrio. Para ello se utilizan cuantos recursos médicos, farmacológicos y científicos estén al alcance del usuario y sean útiles para su tratamiento y para la consecución de los objetivos del programa.

CONFERENCIAS Se establece el marco terapéutico en términos de ayuda mutua, donde el trabajo grupal constituye un punto fuerte en la estructura metodológica del programa. Se compaginan, así, enfoques generales de tratamiento de las adicciones con las técnicas más específicas para la dependencia a la cocaína. Una característica común a todos los programas es que se desarrollan en régimen ambulatorio, con un horario de atención ajustado a las características y necesidades del perfil atendido. El 74% de los programas atiende en un horario sólo de tarde/noche, el resto de los centros compagina la atención por las tardes con momentos de atención individual por las mañanas. El momento de máxima atención se sitúa, en cualquier caso, a partir de las 18:00. Esta adaptación a las necesidades horarias de los usuarios, que están activos laboralmente en su gran mayoría, colabora a la posibilidad de desarrollar un tratamiento que no interfiera con el ritmo de vida cotidiano. Además, los centros están situados en zonas urbanas de fácil acceso y transporte público. Los criterios de inclusión a tratamiento son: 1 mayores de edad (cuando existen programas de atención a jóvenes, a partir de los 21 años). 2 Se atiende principalmente a personas con problemas de abuso o dependencia a la cocaína como forma exclusiva o bien acompañada de otros estimulantes, o a cocaína asociada con alcohol alcohol (65% de los usuarios) o con cannabis. 3 El estado de salud física o mental no es excluyente (excepto cuando la gravedad impide seguir el tratamiento). 4 En general, se valora que existan personas de referencia en el entorno familiar y social, y que no exista un elevado grado de desestructuración grave. 5 La situación legal no es excluyente cuando es compatible con la realización del programa de tratamiento. Los criterios de exclusión del tratamiento serían: 1. Imposibilidad de cesar en el uso de drogas (por facilidad de acceso, presiones familiares o de relaciones, ambiente laboral, etc.). 2. síntomas orgánicos o psiquiátricos incompatibles con el tratamiento. 3. ausencia de soportes psicosociales adecuados para facilitar la interrupción del uso de la droga. 4. mostrar, después de un período de tiempo razonable, déficit motivacional para alcanzar los objetivos propuestos.

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XII JORNADAS Asociación Proyecto Hombre FASES DEL TRATAMIENTO AMBULATORIO

y se III to Fa imienía n nte nom Ma auto

Fase de evaluación y diagnóstico

Fase I ción o M tiva ión ac r e integ

Presentaremos Presentaremos aquí aquí un programa de tratamiento tratamiento ambulatorio ambulatorio “tipo”, “tipo”, que que se se basa basa en en lo que en la mayoría de los programas ambulatorios de Proyecto Hombre se realiza, aunque en cuanto a tiempos y otros datos datosde dereferencia referencia utilizamos utilizamos medias medias entre entre los diferentes los diferentes recursos. recursos. El tiempo El tiempo de tratamiento de tratamiento estimado estimado de manera de manera general general se sitúa se sitúa en el enintervalo el intervalo de 15 de a1518a meses. 18 meses. Objetivo general del tratamiento: “Facilitar el proceso de cambio conductual, emocional y cognitivo necesario para lograr la extinción del consumo de drogas y de otras conductas adictivas, la autonomía personal y la integración social”. Fase Fase de de evaluación evaluación y y diagnóstico: diagnóstico: Objetivo: Objetivo: clarificar clarificar la la demanda demanda de de atención atención y facilitar cilitar la la integración integración de de la persona persona y su entorno entorno sociofamiliar sociofamiliar en en el el tratamiento. tratamiento. Se Se elabora elabora un plan de tratamiento tratamientoajustado ajustado a las a necesidades las necesidades de cada de persona. cada persona. Fase inicial en las que se realizan entrevistas individuales con el usuario y su entorno sociofamiliar. En este momento (o posterior según los programas) pueden realizarse algunas pruebas psicométricas. Se va motivando al usuario al abandono de los consumos. Y se inicia, según los casos, el seguimiento médico. Fase Fase I: MotivaciónI: Motivación- integración integración Objetivo: facilitar el proceso personal de motivación al cambio en el estilo de vida.

e II Fas ento y al i cim rson Cre ollo pe rr esa

Durante los losprimeros primerosmeses mesesa atratamiento tratamiento loslos usuarios usuarios acuden acuden al centro al centro 2 veces2 por veces semana, por semana, los acompalos acompañantes ñantes una vez,una se vez, pueden se pueden tener también tener también grupos grupos de apoyo demutuo apoyodemutuo parejas. deSeparejas. realizanSe entrevistas realizan entrevistas individuales, individuales, grupos psicoeducativos, grupos psicoeducativos, psicoterapia psicoterapia grupal. Se hagrupal. acordado Se ya ha para acordado este momento ya para este una momento normativa de unacontrol normativa de estímulos. de control También de estímulos. se da en También general unseseguimiento da en general médico un seguimiento y analíticas de médico control y analíticas de orina. de control de orina. Fase II: Fase II: Crecimiento Crecimiento y y desarrollo desarrollo personal personal Objetivo: facilitar el proceso de conocimiento y desarrollo personal de las personas a tratamiento. En los meses siguientes, siguientes, se va forjando un estilo de vida alternativo. alternativo. Los usuarios mantienen su asistenasistencia al centro centro 22 veces veces por por semana, semana, progresivamente progresivamente menos, también disminuye menos, disminuye la participación participación de los acompañantes. Se acompañantes. Seda daununaprendizaje aprendizaje dede planificación planificade actividades, ción de actividades, administración administración económica. económica. Se desaSe rrolla con mayor desarrolla con mayor presencia presencia un plan unde plan prevención de prevende recaídas. ción de recaídas. Fase III: Mantenimiento-autonomía Fase III: Mantenimiento-autonomía Objetivo: integrar los cambios realizados y consolidar el proceso de autonomía personal. En los últimos meses de tratamiento el contacto con el centro es cada vez menor. Progresivamente van desapareciendo las normativas de control estimular. Se trata de situar los cambios realizados dentro de un sistema de valores personal, que fije ese estilo de vida alternativo.

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Cocaína y tratamientos ambulatorios:

CONFERENCIAS

Estrategias y Modelos de intervención

OTROS ASPECTOS RELEVANTES DEL TRATAMIENTO AMBULATORIO Los usuarios de los programas ambulatorios mantienen, como se ha visto, la estructura familiar, laboral y social en el momento de iniciar el proceso terapéutico. Ello implica el trabajo continuo con situaciones de riesgo. Este trabajo consiste en dotar a las personas de las estrategias cognitivas y comportamentales necesarias para la discriminación de las mismas, así como para su afrontamiento o evitación según se valore conveniente. Sin embargo, permite utilizar la estructura laboral como reguladora de hábitos de comportamiento tales como cumplimiento de horarios, asunción de responsabilidades, etc.; y trabajar paralelamente con las familias (de origen y propia) que asumen el rol de coterapeutas y facilitan el cumplimiento de las pautas de prevención de recaídas. Una de las características diferenciales del tratamiento ambulatorio de Proyecto Hombre, se basa en contar, como se ha mencionado, con los recursos sociofamiliares con los que la persona acude (recuperando los deteriorados y potenciando los que se mantienen. Cobra un especial interés, el papel colaborador con el tratamiento de las familias de origen, parejas y otros apoyos sociales, que en este contexto ambulatorio favorecen la abstinencia y el establecimiento de nuevos estilos de vida. La importancia de las relaciones familiares se pone de manifiesto en el hecho de que las bajas a lo largo del tratamiento son mucho más frecuentes en aquellos usuarios que mantienen relaciones familiares conflictivas (Asoc. PH, 2007).

56%

Se observa, además, en los cocainómanos la inexistencia de una pauta común de consumo. Dicha pauta no sólo varía entre sujetos, sino que una misma persona puede presentar episodios de consumo lúdico, compulsivo, situacionales, etc. Esto obliga a la individualización de los procesos y, de nuevo, una respuesta continua a la necesidad de establecer los mecanismos de discriminación, exposición y afrontamiento o evitación de situaciones de riesgo, de distinta naturaleza y estimuladoras de diferentes tipos de consumo. Una de las pautas del programa es la abstinencia inicial de consumo de cualquier droga legal o ilegal (exceptuando el tabaco y el café), pauta que queda totalmente justificada con el hecho de la presencia del consumo (abuso) de alcohol en la mayor parte de los usuarios, y en la relación entre esta sustancia y la cocaína, ya sea como detonante del consumo o como reforzador del mismo. En relación al inicio más tardío en el consumo de cocaína implica la posible existencia de una red social de apoyo durante el tratamiento, probablemente la red formada en los primeros años de la edad adulta y diferente a la establecida a partir del momento del consumo. Esta red será importante a la hora de poder contar con apoyos externos durante la realización del tratamiento. Respecto al hecho de haber recibido pocos tratamientos previos, siendo éstos tratamientos inespecíficos (problemas secundarios a la adicción, como depresión, ansiedad, problemas de pareja, etc.), influye igualmente en la poca conciencia del problema y la baja motivación, obligando a los equipos a trabajar sobre las variables que favorecen la implicación en el tratamiento (E. Lois y J.A Álvarez, 2009). Estadios del cambio

40 30

26%

42,8

11% 10

30,3

6,2%

ap t fa aci m ón ilia r

ad a en Bu

M an tie ne co n la n im co rela po nfl ció rta icto n nt s es

ilia ro res ta s

26,9 • Precontemplativos • Contemplativos • Acción

mono g r á f i c o

XII JORNADAS Asociación Proyecto Hombre Igualmente, el hecho de mantener una vida normalizada (en comparación con programas que implican una ruptura total con el estilo de vida previo al inicio del mismo), junto con otras variables ya comentadas anteriormente, obliga a incidir en las primeras fases del tratamiento sobre la toma de conciencia del problema y la implicación en el proceso. De hecho, el índice de abandonos durante las primeras etapas es elevado y difícilmente controlable. Si bien es cierto que en las últimas fases disminuyen drásticamente los abandonos y existe una elevada adherencia al tratamiento (E. Lois y J.A. Álvarez, 2009).

apoyo al protagonismo de la persona en su propia recuperación, la colaboración sociofamiliar en el tratamiento, han dado como resultado un cuerpo metodológico de tratamiento ambulatorio que resulta prometedor de cara al futuro, siguiendo las líneas del Plan Nacional sobre Drogas. Resultando además eficiente en relación con el coste económico (Asoc. PH, 2007). •

TIPO DE ALTA SEGÚN EL TIEMPO A TRATAMIENTO

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

36,14

63,85 • AV • AT CONCLUSIONES El desarrollo de tratamientos de tipo ambulatorio adaptados al perfil descrito ha aumentado de forma espectacular la retención a tratamiento y los éxitos logrados con este tipo de usuarios, sobre todo en relación con estructuras terapéuticas históricamente enfocadas a heroinómanos con un perfil mucho más desestructurado. En las evaluaciones realizadas de los tratamientos ambulatorios para cocainómanos de Proyecto Hombre se aprecian resultados satisfactorios de retención y cumplimiento de los objetivos propuestos, tanto el general como los específicos para cada fase del tratamiento. La sinergia obtenida del aprovechamiento científico general de abordaje de las adicciones, junto con la experiencia propia de cientos de profesionales con muchos años de experiencia, un estilo propio de

• Alcázar, F. (1998) Problemática de la coca y la cocaína. Adicciones 10, 3-5. • Alternan, A., Droba, M., McLellan. A.T. (1996) Respuesta al tratamiento de día de los pacientes con dependencia a la cocaína y al alcohol, RET, Revista de Toxicomanías 8, 5-8. • Álvarez H. y Álvarez J.A. (2009) El trabajo con el alcohol en el tratamiento de adicción a la cocaína. Proyecto Hombre71, 6-13 • Programas de tratamiento para cocainómanos en la Asociación Proyecto Hombre: Buenas Prácticas. Asociación Proyecto Hombre. Diciembre 2008 • Caballero Martínez, L. Adicción a la cocaína: neurobiología, clínica, diagnóstico y tratamiento. Plan Nacional sobre Drogas. 2005. • Canal , S. Fernandez C. (2003) Perfiles diferenciales entre usuarios del programa “Horabaixa” y otros programas en Projecte Home Balears. Implicaciones terapéuticas. IIº Encuentro para profesionales. Cocaína y otros estimulantes. • Equipo Terapéutico del Programa Cocaína Proyecto HombreMadrid (2000) Programa Cocainómanos. Proyecto Hombre Madrid. Proyecto Hombre 33, 20-21. • Galindo Menéndez, A. (2000) Manejo del paciente con dependencia a la cocaína. Trastornos Adictivos 2000; 2(2):122-132. • Graña Gómez, J.L. (1994). Conductas adictivas. Teoría, evaluación y tratamiento. • Informe de Evaluación. “Elaboración y ejecución de un sistema de evaluación participativa de los programas de tratamiento para cocainómanos de Proyecto Hombre “. Asociación Proyecto Hombre. Diciembre 2007. • Informe de la encuesta estatal sobre uso de drogas en estudiantes de enseñanzas secundarias (ESTUDES) 2008. • Lois E., Álvarez J.A. (2008). Motivación y retención en un tratamiento de adicción a la cocaína. (on line) Psiquiatria.com • Spitz I., Rosecan S., (1990) Cocaína abuso. Nuevos enfoques en investigación y tratamiento. Barcelona: Ediciones en Neurociencias. • Beneït, J.V., García, C., Mayor, L.I., (1997) Intervención en drogodependencias. Un enfoque multidisciplinar. Madrid: Editorial Síntesis, Asociación Proyecto Hombre. • Navarro, M. and Rodríguez, F. (2000) Nuevas estrategias en el tratamiento de la cocaína. Proyecto Hombre 5-9. • Navarro, M., Rodríguez de Fonseca, F. (2000) Nuevas estrategias en el Tratamiento de la Cocaína (Madrid) Proyecto Hombre, 34, 5-9. • Programa de actuación frente a la cocaína 2007-2010. PNSD. • Van Meerten, R. and De Bie, E. (1997) ¿Locos por la coca? Cocaína: Efectos, problemas y Tratamiento. Adicciones 9, 617-642.

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Cocaína y tratamientos ambulatorios:

Estrategias y Modelos de intervención

CONFERENCIAS

TRATAMIENTO En ADICCIones a la cocaÍna Luis Caballero Médico Psiquiatra. Profesor Asociado deL departamento. de Psiquiatría de la Universidad Autónoma de Madrid

Capitulo extraído del libro “Adicción a la cocaína: neurobiología, clínica, diagnóstico y tratamiento” (2005)

CONSUMO DE COCAÍNA Y ADICCIÓN A COCAÍNA Estudios realizados en laboratorios de farmacología humana han mostrado que dosis únicas y pequeñas de cocaína producen un estado intenso de bienestar y de placer en alerta y una sensación de incremento de energía, autoestima, autopercepción de capacidad, emociones y sensaciones sexuales (Bolla y cols., 1998). Habitualmente, esta experiencia no se acompaña de alucinaciones ni de trastornos perceptivos relevantes, tiene una aparición rápida y una persistencia corta que varía en función de la cantidad consumida y de la ruta de administración (ver Tabla I). Cuando la cocaína se consume conjuntamente con alcohol, a los efectos conjuntos de ambas drogas se suma el del cocaetileno, que es un metabolito más activo aún que la cocaína (Hart y cols 2000).

El consumo conjunto de cocaína con heroína es también frecuente, pero menos que con alcohol. La cocaína tiene una vida media de eliminación plasmática de unos 90 minutos pero, con mucha frecuencia, se produce un fenómeno de tolerancia aguda o taquifilaxia, es decir, los efectos estimulantes desaparecen antes (p.ej. a los 40 minutos de ser inhalada, a los 5-10 minutos en la inyección intravenosa) de que la sustancia sea eliminada del

mono g r á f i c o

XII JORNADAS Asociación Proyecto Hombre organismo (Jufer y cols., 2000; Moolchan y cols., 2000). En sí mismo, este hecho farmacodinámico predispone a repetir el consumo una vez realizado (apremio o «priming») y a acortar el intervalo entre las tomas (Bradberry, 2000). Tras un consumo inicial de cocaína muchas personas se detienen porque los efectos estimulantes les producen ansiedad, porque no disponen de más cantidad de droga, o por temor a perder el control o a las posibles consecuencias personales, familiares, legales o médicas. Sin embargo, otras se convierten en consumidoras regulares y aprenden pronto que dosis mayores o repetidas de cocaína incrementan y prolongan la euforia. Algunos consumidores regulares progresan hasta el consumo compulsivo y les resulta difícil dejar de consumir una vez que han comenzado, a pesar de las consecuencias adversas recurrentes y más o menos graves. Para un porcentaje menor de consumidores crónicos, la cocaína llega a ser la motivación prioritaria que subordina cualquier otra actividad o intención, y se desarrolla un patrón de consumo

excesivo y un ciclo crónico de problemas psicosociales asociados. Las variables que, en cada caso, determinan la progresión del uso al abuso y de este a la dependencia no se conocen en detalle (Bolla y cols., 1998), pero se sabe que en torno al 10-15% de los consumidores regulares de cocaína desarrolla una dependencia (Warner y cols., 1995; Van Etten y Anthony, 1999). Los pacientes dependientes llevan a cabo episodios de consumo

incoercible que suelen oscilar entre 8-12 horas y varios días, durante los cuales experimentan una euforia- disforia extrema (Margolin y cols., 1996, Uslaner y cols. 1999). Durante el consumo, el cocainómano se entrega al mismo casi en exclusiva (p. ej., desatiende sus responsabilidades laborales o familiares básicas y la satisfacción de sus necesidades biológicas elementales, como el sueño o la alimentación), hasta que la falta de cocaína, el agotamiento extremo, o algo ajeno detiene el consumo. El paso de la vía intranasal a otra más rápida (fumada o intravenosa) se asocia invariablemente a incremento de consumo y descontrol y a riesgo de dependencia (Ward y cols., 1997, Foltin y Fishman, 1998). Los pacientes dependientes de cocaína suelen presentar de 1 a 4 episodios de consumo por semana, separados entre sí por cortos periodos de abstinencia. Esta intermitencia, diferente al patrón de consumo diario de los heroinómanos o de la mayoría de los alcohólicos, es crucial para entender la adicción a cocaína (Pottieger y cols., 1995; Evans y cols., 1999), incluida la ambivalencia ante el tratamiento y

la tendencia al abandono en las primeras etapas del mismo tras periodos cortos de abstinencia. Se ha descrito un periodo de abstinencia de cocaína trifásico en algunos consumidores crónicos (Gawin y Kleber, 1986). Las fases de este síndrome serían las que siguen: • Abstinencia aguda o «crash» (de horas o días) con fatiga, disforia, insomnio, hipersomnia diurna, incremento de apetito y agitación o retardo psicomotor.

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Cocaína y tratamientos ambulatorios:

Estrategias y Modelos de intervención

• Abstinencia prolongada (2-10 semanas) con síntomas depresivos menores. • Extinción progresiva del deseo de consumir ante estímulos que evocan la euforia cocaínica o de modo espontáneo (meses a años después). Sin embargo, otros estudios (Satel y cols., 1991) y la experiencia clínica muestran que el síndrome de abstinencia completo, tal y como se ha descrito, no es frecuente. En la práctica, el cocainómano que acude a la consulta puede estar taquipsíquico, hipervigilante y mostrarse inquieto y suspicaz. Si estos síntomas persisten 24-48 horas después del último consumo hay que descartar la existencia concurrente de un trastorno bipolar (Carroll y cols., 1994). También puede ser traído al hospital en un delirium con confusión, desorientación y agitación y, en ese caso, debe considerarse una urgencia médica. La hipertermia y la agitación también pueden simular un síndrome neuroléptico maligno (Kosten y Kleber, 1988; Ross 1998). Si el paciente acude tras el cese del consumo (Margolin y cols., 1996; Milby y cols. 2000) puede mostrar síntomas de abstinencia como cansancio extremo, depresión, agitación y ansiedad más hipersomnia que ceden pronto, pero suelen dejar una disforia residual (Westermeyer y cols., 1997) subsidiaria a veces de tratamiento.

Se sabe que en torno al 10-15% de los consumidores regulares de cocaína desarrolla una dependencia Los síntomas de abstinencia (disminución de energía, falta de interés y anhedonia fluctuantes) pueden durar hasta 10 semanas y no suelen ser tan importantes como para requerir el diagnóstico de depresión mayor pero inducen a volver a consumir. Además, algunos pacientes pueden mostrar síntomas depresivos e ideas suicidas importantes. La fase de extinción es indefinida y en ella la apetencia aparece tras exponerse a estímulos o hábitos que evocan la euforia cocaínica (presencia de cocaína, personas, lugares, utensilios o estados de ánimo

CONFERENCIAS asociados al consumo) (Childress y cols 1993). Estudios en animales han demostrado la importancia del ambiente de consumo para las recaídas (Weiss y cols., 2000). En resumen, la cocainomanía humana es una condición crónica y recurrente, limitada a veces solo por el coste o la imposibilidad del suministro, que cursa con impulso incoercible a consumir, preocupación intensa por la consecución de cocaína, vida fuertemente condicionada por el consumo, uso compulsivo a pesar de consecuencias adversas y frecuentes recaídas (sobre todo durante los primeros meses de tratamiento) asociadas o no al estrés psicosocial. Las recaídas pueden producirse incluso años después de la abstinencia completa. Para muchos cocainómanos la abstinencia tarda en adquirirse, su consecución completa requiere más de un tratamiento y, no pocas veces, los puntos de inflexión favorable en la evolución y los factores que la determinan se identifican sólo epicríticamente.

ADICCIÓN A COCAÍNA COMO ENFERMEDAD DE LAS ESTRUCTURAS NEURALES DE LA RECOMPENSAMOTIVACIÓN La cocainomanía se concibe actualmente como una alteración compleja y/o una enfermedad de los denominados nucleos de la recompensa del córtex frontotemporal (Self y Nestler, 1998; Dackis y O Brien, 2001; Porrino y cols., 2004; Dom y cols., 2005) (Fig 2), caracterizada biológicamente por: • Fenómenos anómalos de neuroadaptación a la cocaína, como los que producen los mecanismos de tolerancia y de sensibilización implicados en la apetencia, en la psicosis cocaínica y en las recaídas. El uso crónico de cocaína se asocia a fenómenos de sensibilización, tolerancia, apetencia, búsqueda compulsiva y síndrome de abstinencia. Los cambios adaptativos en los sistemas de neurotransmisión DA, GABA, glutamato, NO y otros están implicados en estos procesos, aunque el papel concreto de cada uno de ellos no está completamente definido todavía. • Disminución de la reactividad neuronal a la dopamina por alteración de los segundos mensajeros, de los factores de transcripción nuclear y, a la larga, por cambios en la expresión génica de los receptores y sistemas dopaminérgicos y glutamatérgicos.

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XII JORNADAS Asociación Proyecto Hombre • Alteración de los sistemas de memoria del hipocámpo, de la amígdala y del estriado que determinan anomalías en el aprendizaje y en las conductas condicionadas, así como en la inducción de la apetencia de cocaína, en el consumo compulsivo y en las recaídas. • Reducción y alteración de la actividad del córtex orbitofrontal y gyrus cingulado anterior. • Disminución de la densidad neuronal de las regiones frontales en IRMF. • Reducción de la transmisión dopaminérgica y serotonérgica observadas mediante distintas técnicas de neuroimagen (TEP, TE fotón único, EEC

cuantitativa) con repercusiones fisiopatológicas y neuroconductuales consistentes con los hallazgos de la experimentación animal. • Alteraciones de la respuesta hedónica derivada de estos cambios que podrían explicar las altas tasas de depresión, irritabilidad, ansiedad y suicidio en cocainómanos. Poder distinguir (mediante técnicas de neuroimagen u otras) entre las alteraciones neurales que subyacen en la dependencia a cocaína y el consumo compulsivo sería una distinción crítica, pero no puede hacerse de un modo práctico todavía (en todo caso, requiere procedimientos que no están disponibles habitualmente en la clínica). •

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Estrategias y Modelos de intervención

CONFERENCIAS

PERSPECTIVAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ADICCIÓN A LA COCAÍNA José Cabrera Forneiro Doctor en Medicina. Especialista en Psiquiatría. Especialista en Medicina Legal. Diplomado en Criminología y Salud Pública. Director General de la Agencia Antidroga (1997-2001)

En esa actitud optimista no vemos otra salida en la lucha contra el consumo de la cocaína que la implantación de campañas masivas para “quitar clientes” a las redes del narcotráfico, y ello con ideas alejadas del antiguo NO (sin explicaciones), BASTA (sin alternativas), o HASTA AQUÍ( sin un cambio de criterios morales), sino por el contrario PORQUE ¿ COMO, CUANDO EMPEZASTE, QUE SIENTES?… y así un acercamiento al corazón del consumo que es el mismo corazón del consumidor.

Aunque hablar del futuro en el tratamiento de la adicción a la cocaína suena a profético e incluso a ingenuo, necesitamos ser optimistas como instrumento psíquico de trabajo a la hora de mirar hacia delante en el acercamiento terapéutico a las personas que por una u otra razón utilizan la cocaína ya sea regular o irregularmente, por una vía o por otra, en compañía o en soledad. Y decimos que puede sonar a ingenuo pensar en el futuro de nuestra relación con la cocaína porque los cambios sociales, económicos, técnicos e incluso ideológicos que se están sucediendo en este mundo injustamente global son tan rápidos, que apenas nos da tiempo a adaptarnos a los mismos, y parece que cuando encontramos algún tipo de estrategia o mediana solución para ayudar a las personas afectadas por este consumo, las inmensas redes del narcotráfico se nos adelantan, y modifican automáticamente sus mecanismos de acceso y venta de la cocaína, en el consabido criterio amoral pero contundente de “ la oferta y la demanda”. Y por si fuera poco resuena en el aire la pregunta: ¿Realmente queremos acabar con el consumo de cocaína? La realidad de que el 90% de los billetes de 20 euros den positivo a la cocaína en un análisis al azar, encontremos benzilecgonina en el aire que respiramos, o en los ríos Ebro y Támesis por poner unos ejemplos rápidos, es poco alentadora. Y si a eso le añadimos la práctica impunidad en el movimiento internacional de los capitales procedentes del tráfico de la cocaína, o que el 75% de la misma se consuma en EEUU que a su vez tiene el mayor operativo mundial posible en la lucha contra la coca (satélites incluidos), dan poco margen al futuro. No obstante es necesario el optimismo, y en esa actitud no vemos otra salida en la lucha contra el consumo de la cocaína (amen de el control de la oferta), que la implantación de campañas masivas para “quitar clientes” a las redes del narcotráfico, y ello con ideas alejadas del antiguo NO (sin explicaciones), BASTA (sin alternativas), o HASTA AQUÍ( sin un cambio de criterios morales), sino por el contrario PORQUE ¿¿ COMO, CUANDO EMPEZASTE, QUE SIENTES,…y así un acercamiento al corazón del consumo que es el mismo corazón del consumidor.

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XII JORNADAS Asociación Proyecto Hombre Y en esta línea como un segundo escalón justo al lado de la prevención, el tratamiento será nuestro segundo reto. Y ya en el reto está la primera duda ¿Existe un tratamiento de la adicción a la cocaína?, ¿Podemos incluso hablar de tratamiento en un sentido tradicional de ¡curar¡? ¿Quiere ser “tratado” el consumidor? ¿Cuándo el consumidor cae en la cuenta de que el consumo es un camino a ninguna parte?

puede hacer llevadero el consumo de la cocaína sin efectos adversos manifiestos en la conducta, y con resultados beneficiosos para el individuo. ¡Recordemos los trabajos de Freud en sus comienzos de uso de la cocaína, de los que luego se desdijo¡ y el uso de la cocaína dentro del arsenal terapéutico de los años 50. Todo un desafío para encarar el futuro del tratamiento de ésta verdadera adicción.

En los momentos presentes la inicial euforia con las “vacunas contra la cocaína” ha desaparecido por su poca eficacia, la inexistencia de sustitutos a la molécula cocaína al estilo de la “metadona” y los opiáceos es un duro golpe para esa posibilidad teórica al menos, así como la rápida y fácil metabolización de la molécula de cocaína por el organismo, su efecto inmediato en la conducta, y la silenciosa y prolongada latencia clínica de los efectos claros de deterioro en el ser humano, suponen otro importante hándicap en la visión de un futuro terapéutico halagüeño. Algunos incluso han llegado a pensar que un uso controlado, regular pero mínimo, y con medidas de contención

Hoy parece lo más razonable pensar en el futuro del uso de la cocaína en una doble perspectiva. La primera entrando en el trasfondo psíquico que motiva su uso y plantear alternativas de vida no sustitutivas pero si alentadoras del individuo en un “mundo hostil y depresivógeno” como el actual. Y la segunda reforzar los estudios neurobiológicos de los mecanismos de acción de ésta pequeña molécula en los mecanismos de satisfacción, placer y recompensa de los usuarios. Los últimos trabajos parecen destacar que el uso repetido de la cocaína modifica la plasticidad neuronal de forma similar a como lo hacen los ISRS de forma que junto a las lesiones probadas por vasoconstricción en el SNC, hay que empezar a tener en cuenta los cambios receptoriales e incluso sinápticos que quedan como adaptación del SNC al consumo regular y crónico de la cocaína. Todo se ha probado en el tratamiento de la adicción cocaínica: el uso de antidepresivos tricíclicos tradicionales, los ISRS más modernos, los dopaminérgicos como la amantadina, los estimulantes puros como el metilfenidato, los glutamaérgicos como el modafinilo, los mismos opioides, y últimamente los anticonvulsivos de nueva generación como el topiramato, la gabapentina y otros están resultando moderadamente efectivos en evitar el craving, pero la verdad pura y dura es que no hemos encontrado el fármaco perfecto. ¿Acaso existe tal fármaco? El esperanzador uso de los anticuerpos monoclonales como ya apuntamos no han dado resultados demasiado convincentes, como tampoco las llamadas “vacunas anti cocaína (moléculas semejantes a la cocaína y asociadas a proteínas), y hoy muchos miramos con cierta ilusión hacia el análisis genético de los individuos en un intento de encontrar patrones de vulnerabilidad ligados a determinados alelos de ADN (como el gen Homer). El futuro desde luego está ahí, y tenemos que exprimirnos en un esfuerzo de imaginación e investigación para intentar encontrar algún camino que nos ayude en esta tremenda adicción que es sin duda la cocaína. •

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Estrategias y Modelos de intervenci贸n

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seminarios prácticos

> Terapia centrada en soluciones. Alberto Rodríguez, Universidad de Málaga > Trabajo con incentivos Helí Álvarez Rodríguez, Proyecto Hombre Asturias Gloria García Fernández, Universidad de Oviedo. > Trastornos de personalidad y cocaína José Miguel Martínez González, Centro Provincial de drogodependencias de Granada.

> Evaluación inicial y discriminación de perfiles Esther Pasán y José María Piñeiro, Proyecto Hombre Baleares

> El papel de la familia en el abordaje con adolescentes consumidores de cocaína y con perfil estructurado Susana Clará y Sergi Canal, Proyecto Hombre Baleares

> Dependencia emocional y adicciones Arun Mansukhani, Instituto Andaluz de Sexología y Psicología (IASP)

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Estrategias y Modelos de intervención

LA TERAPIA CENTRADA EN SOLUCIONES: UNA VISION NUEVA DE LAS PERSONAS PARA TRABAJAR EN PSICOTERAPIA Alberto Rodríguez Morejón Licenciado en Psicología y Especialista en Psicología Cínica. Universidad de Málaga

SEMINARIOS PRÁCTICOS LOS FACTORES COMUNES DEL CAMBIO EN PSICOTERAPIA ¿Por qué cambian las personas? esta es la gran pregunta que preocupa a cualquier profesional que desde el campo de la psicología, el trabajo social o la psiquiatría, trabaja para ayudar a que otros resuelvan sus problemas. ¿Qué hace que alguien que lleva mucho tiempo consumiendo algún tipo de drogas se involucre en un proceso de tratamiento y llegue hasta el deseado final de romper con la esclavitud del consumo? Esta es, tal vez, la cuestión clave; y asumimos todavía más responsabilidad si la planteamos desde la otra perspectiva, la nuestra: ¿qué hacemos los profesionales para ayudar eficazmente al cambio de las personas con las que trabajamos? Probablemente cada enfoque de psicoterapia o cada modelo de intervención social tiene su solución para esa cuestión, y las respuestas no serán necesariamente unívocas. Tendrán mucho más que ver con la “ideología” de partida que cada modelo asume que con la realidad cotidiana de las personas para las que trabajamos. Otros han intentado dar respuestas más globales, la más famosa de todas es probablemente la que dio Jerome Frank en los años 70: todos los modelos de psicoterapia tienen factores comunes que actúan sobre aspectos claves del ser humano (Frank, 1973). Ya sólo queda averiguar cuáles con esos elementos comunes. El mismo autor anticipa una respuesta tratando de conjugar los aspectos que entiende son comunes a toda relación terapéutica (Frank y Frank, 1991): a) una relación confidencial emocionalmente cargada, b) un contexto que se supone terapéutico, c) un terapeuta que ofrece un formato creíble o un esquema teórico plausible para entender los síntomas del cliente, y d) un terapeuta que ofrece un ritual creíble o un procedimiento dirigido trabajar con los síntomas. En el mismo escrito se plantean además, algunas hipótesis sobre los efectos posibles que esos “rituales terapéuticos” deben tener sobre las personas: combaten la desmoralización, inducen esperanza y expectativas de cambio, ofrecen nuevas experiencias de aprendizaje, sirven para reprocesar las emociones, promueven la autoestima y ofrecen a las personas la posibilidad de practicar nuevas conductas. Son muchos los que después han seguido dando vueltas al tema y discutiendo sobre la importancia o no de los factores comunes (Sexton, Ridley y Kleiner, 2004; Sprenkle y Blow, 2004). Y muchas las propuestas sobre cuáles podrían ser los tan valiosos elementos (Lampropoulos, 2000). En la exposición siguiente se presentará una visión sobre cuáles pueden

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ser esos aspectos esenciales que se modifican con la psicoterapia. En un segundo apartado se explicarán algunas técnicas de la Terapia Centrada en Soluciones (de Shazer, 1999) que pueden ser de utilidad para movilizar esos componentes, para ayudar a producir cambio en una intervención con personas que utilizan sustancias adictivas.

LA VISIÓN DEL SER HUMANO Seguramente por la influencia de la medicina y la contaminación que ésta impuso a la psicología a través de la psiquiatría, se ha tendido a analizar a las personas que solicitan ayuda para resolver un problema más en virtud de lo que comparten que en función de aquello que les hace diferentes. Y lo que comparten, a la luz de las ciencias psicológicas, es una patología, la drogadicción en el caso que nos ocupa. Así, los tratados médicos al uso (DSM, CIE) se encargan de transcribir exhaustivas listas de síntomas y clasificaciones que servirán para identificar y diagnosticar adecuadamente a la persona problemática. La correcta identificación permitirá aplicar “tratamientos correctores” que los “sujetos” en cuestión deberán seguir al pié de la letra si quieren “modificar su problema”. No es a ese tipo de denominadores comunes a los que nos referíamos al hablar de factores comunes. Muy al contrario, los factores comunes deben ser elementos positivos de cambio, y para encontrarlos probablemente tengamos que estar dispuestos a investigar aquellos aspectos de cada persona que la hacen diferente, única, irrepetible. Y ahí está la dificultad, ¿cómo se puede construir una teoría psicológica sobre las diferencias? En nuestra opinión, la clave de la cuestión está en buscar lo que las personas tienen en común como personas y no lo que comparten como personas que tienen una “patología”. ¿Cuáles pueden ser esos aspectos componentes esenciales de lo humano que tanto nos interesa considerar a la hora de promover el cambio? Destacamos tres: a) los seres humanos estamos diseñados para perseguir metas, b) necesitamos querernos y gustarnos a nosotros mismos, y c) necesitamos tener la sensación de que somos capaces de controlar de alguna manera nuestro entorno. Además, y como aspecto subyacente a estos tres elementos asumimos un postulado general que guía nuestra acción: lo que más sirve para que una persona se sienta valiosa es que los demás reconozcan que es alguien diferente, único. Revisemos a continuación cada uno de estos elementos

Estamos genéticamente diseñados para progresar, esa la base de la evolución de nuestra especie. Y ello se pone claramente de manifiesto cuando pensamos en el desarrollo de un niño: desde recién nacidos exploran el ambiente, luego luchan por incorporarse, por andar o aprender rápidamente un idioma complejo. Ya de adultos estamos “condenados” a perseguir metas, queremos lo mejor para nosotros: la educación más valiosa, el mejor trabajo, el ocio más interesante, la familia perfecta; y luchamos para conseguir nuestros sueños: estudiamos horas interminables, tenemos dos trabajos, pasamos noches en vela para asegurarnos de que nuestros hijos están bien. Estamos, en definitiva, diseñados para perseverar en pos de nuestras ilusiones, soñamos y nos gusta que una parte de nuestros sueños pueda convertirse en realidad. Dicho con otras palabras, necesitamos tener objetivos, y cuando no los tenemos nos paralizamos. Lo mismo ocurre cuando percibimos que somos incapaces de lograr lo que ansiamos, bien porque no nos sentimos capaces de conseguirlo bien porque tal menester no depende demasiado de nosotros. Los objetivos son también un aspecto esencial en cualquier tratamiento psicológico, conseguir negociar objetivos en primera sesión es un buen predictor de éxito terapéutico (Beyebach, Rodríguez Morejón, Palenzuela, y Rodríguez-Arias, 1996) y la investigación apoya firmemente la idea de que la existencia de objetivos compartidos entre cliente y terapeuta constituye un elemento esencial para explicar la alianza terapéutica esencial para trabajar en psicoterapia (Shick Tryion y Winograd, 2002). En términos prácticos, y desde la visión de un terapeuta, nos interesa entender a las personas con las que trabajamos como seres propositivos, encaminados a meta, y sacar provecho de esta capacidad humana en terapia. Necesitamos sentirnos bien con nosotros mismos y eso tiene mucho que ver con lo que conocemos como autoestima. La autoestima es probablemente el constructo más famoso de la psicología. La autoeficacia (Bandura, 1977), su versión más operativa de cara a la investigación, es uno de los temas más estudiados de la historia del campo, pero además es uno de los conceptos psicológicos que más se han transferido a la calle. Lo utilizamos habitualmente en nuestra vida cotidiana y mucha gente lo usa para tratar de explicar sus problemas (“creo que detrás de mi adicción hay un tema de baja autoestima”). El sentirnos apreciados por los demás y en consecuencia gustarnos a nosotros mismos es otra de las necesidades psicológicas básicas. Una buena autoestima se construye en la

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medida en que somos conscientes de nuestros puntos fuertes, nuestros recursos y estamos dispuestos a trabajar para corregir nuestros lados más oscuros. Y para este proceso de autoconocimiento es esencial mirarnos en el espejo que son los demás. La autoeficacia ha demostrado ser un elemento sensible al cambio en psicoterapia, las personas que resuelven sus problemas con un tratamiento mejoran este aspecto y los que fracasan no (Rodríguez Morejón, 1994). Bajando a la práctica terapéutica, nos inclinamos por entender a las personas con que trabajamos como individuos con recursos, puntos fuertes que tal vez ni conocen, y enfocamos nuestro trabajo a descubrir y fomentar aquellos que pueden ayudarles a afrontar sus problemas. El último de los tres conceptos a los que queremos hacer referencia se conoce como locus de control (Levenson,

SEMINARIOS PRÁCTICOS en la dirección adecuada. Hacerles responsables de los esfuerzos que hay que hacer para cambiar y, la otra cara de la moneda, devolverles el mérito de los éxitos cuando los consigan es una tarea fundamental del terapeuta. Hablábamos de un cuarto factor que entendemos subyacente a los tres anteriores, conseguir que los terapeutas basen los tratamientos en el reconocimiento de las diferencias individuales. Desde la adolescencia luchamos por que los demás nos consideren distintos y valiosos, por presentar ante los otros lo que nos hace únicos. Las teorías psicológicas basadas en la patología insisten en todo lo contrario, diagnosticar implica localizar síntomas, encajar a las personas en categorías diagnósticas. Exige renunciar a las diferencias positivas y clasificar a las personas en función de sus características negativas. Los tratamientos tam-

Desde la visión de un terapeuta interesa entender a las personas con las que trabajamos como seres propositivos, encaminados a meta y sacar provecho de esta capacidad humana en terapia 1972). Hace referencia a las creencias que las personas tenemos sobre en qué medida los resultados esperados dependen de nuestra propia conducta. Dicho más claramente, las personas necesitamos tener la sensación de que ejercemos un cierto control sobre el ambiente, de que lo que hacemos sirve para aumentar la probabilidad de conseguir lo que anhelamos. Necesitamos tener la sensación de que estudiar mucho servirá para tener buenas notas, que esforzándonos superaremos nuestro problema de adicción o que cuanto más busquemos trabajo más posibilidades habrá de encontrarlo. La ausencia absoluta de esta sensación de control se llama indefensión aprendida y se ha relacionado tradicionalmente con la depresión (Abramson, Metalsky y Alloy, 1989). En psicoterapia nos interesa resaltar esta característica humana. Un aprendizaje básico de un tratamiento es que los cambios se producen en la medida en que las personas asumen la responsabilidad sobre sus vidas y acciones en torno al problema, y se ponen a trabajar

bién tienden a estandarizar, están dirigidos a anular las diferencias, a “devolver a los pacientes a la normalidad”. Pero ¿qué es lo hace a cada persona distinta? Pues, entre otras muchas cosas, el que cada uno tiene sueños diferentes y cualidades distintas y diferentes niveles de implicación a la hora de responsabilizarse sobre sus vidas. En otras palabras lo que nos hace diferentes son nuestros objetivos, nuestros recursos (autoestima) y nuestros niveles de responsabilidad (locus de control). ¿Cómo hacer entonces para utilizar todos estos elementos como palanca de cambio en psicoterapia? Ese es el tema del siguiente apartado.

TÉCNICAS PARA PROMOVER EL CAMBIO Las técnicas que a continuación se proponen han sido extraídas del corpus teórico de la Terapia Centrada en Soluciones (TCS) (de Shazer 1988, 1991, 1999; de Sha-

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zer, Dolan, y Korman, 2007) pero pueden ser usadas por cualquier otro modelo de tratamiento, con cualquier tipo de usuarios y en cualquier formato (individual, familia o grupal). Con una única consideración, para que sean eficaces deben usarse asumiendo la visión de ser humano que se proponía en el apartado anterior (único, dirigido a meta, con recursos y responsable). Las preguntas de proyección al futuro Para aprovechar esa faceta humana de seres encaminados a metas, la TCS propone negociar objetivos al principio de cada tratamiento. Para ello utiliza las llamadas preguntas de proyección al futuro. Básicamente la idea es que la gente se imagine cómo será su vida el día que los problemas por los que solicitan apoyo se hayan resuelto. Se les puede pedir simplemente que imaginen esa situación, o usar alguna metáfora que les facilite ponerse en esa tesitura. La más habitual es pedirles que se imaginen que sucede un milagro mientras duermen y que todos los problemas que les han traído a consulta ya se han resuelto. A partir de ahí se les solicita que describan los cambios que van a notar en sus vidas. El fin último es construir historias en las que las personas se vean a sí mismas haciendo, pensando, sintiendo o relacionándose de manera diferente. Hablar de futuros deseados tiene dos efectos básicos. El primero es que nos da pistas claras para evaluar en el futuro la evolución de nuestros clientes de psicoterapia. En la medida en que los cambios se vayan produciendo sabremos que el tratamiento progresa en la línea deseada por el usuario. Pero además, tiene un efecto facilitador de la acción, hablar de futuros deseados aumenta la probabilidad de que la gente se ponga en marcha para conseguirlos. Esta forma de hablar de objetivos no deja de tener su complicación, nos interesan objetivos que cumplan unas determinadas características (Rodríguez Morejón y Beyebach, 1994): deben ser relevantes para los clientes y relacionados con el motivo de consulta; alcanzables a través del esfuerzo personal; en lo posible formulados en positivo; incluyendo conductas (algunas relacionales), pensamientos y emociones, y al menos alguna de estos elementos descrito de forma concreta. Interesa, además, que algunos de ellos se describan interaccionalmente para dejar claro como van a afectar los cambios a otras personas y el efecto que las reacciones de éstas pueda tener sobre nuestro usuario. Todo ello requiere un terapeuta bien entrenado, que sepa mantener una conversa-

ción que permita construir historias de futuro, en las que todos estos elementos vayan apareciendo y siendo convenientemente relacionados. El trabajo con recursos Hay dos formas básicas de resolver un problema. La primera es analizarlo y poner en marcha toda la serie de instrumentos que la psicología pone a disposición de los profesionales para reducirlo. La segunda es tratar de averiguar lo que las personas ya están haciendo eficazmente para enfrentarse a él, ampliar lo que ya funciona y activar todos los recursos que ellas y su entorno tienen hasta conseguir que el problema desaparezca. En muchos casos lo que los terapeutas hacen es combinar ambas estrategias. La TCS apuesta por trabajar fundamentalmente con los recursos, por centrarse en lo que ya funciona y dejar el trabajo sobre problemas como una segunda opción. Por eso es un buen modelo para fomentar la autoestima de la que hablábamos al inicio.

Hablar de futuros deseados tiene dos efectos básicos. • El primero es que nos da pistas claras para evaluar en el futuro la evolución de nuestros clientes de psicoterapia. • El segundo es que tiene un efecto facilitador de la acción, ya que aumenta la probabilidad de que la gente se ponga en marcha para conseguirlos Para ello, se busca activamente, desde el inicio del contacto terapéutico, posibles mejorías previas al tratamiento, o se amplía cualquier avance en dirección a las metas establecidas, o se trabaja para encontrar aquellos pequeños momentos en que el problema no se dio o fue controlado por un poco más de tiempo. La idea es encontrar en los pequeños cambios las claves, lo que es diferente, para después ampliarlo y fomentar mejorías más amplias.

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Estrategias y Modelos de intervención

Hablar de lo que funciona es útil si conseguimos, a través de la conversación terapéutica, historias nuevas, relatos en los que las personas son competentes enfrentándose a sus problemas. En la medida en que los cambios se anclen relacionándolos con cualidades personales y recursos del entorno, se harán más sólidos. En esas historias de éxito el usuario es el protagonista, el responsable de sus éxitos, el héroe es él y no el terapeuta. Con sus recursos, con su trabajo se consiguieron los objetivos buscados. Esa es la esencia de las técnicas que presentamos, hacer que la gente recupere la ilusión poniéndole a imaginar futuros deseados, devolverle la competencia en la medida que es él quién protagoniza los cambios y la responsabilidad haciendo que sea muy consciente de cuáles de sus recursos le permitieron salir adelante. •

SEMINARIOS PRÁCTICOS

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Abramson, L.Y., Metalsky, G.I. y Alloy, L.B. (1989). Hopelessness depression: A theory based subtype of depression. Psychological Review, 96, 358-372. • Bandura, A. (1977). Social learning theory. New York: General Learning Press. • Beyebach, M., Rodríguez Morejón, A., Palenzuela, D.L., y Rodríguez-Arias, J.L. (1996). Research on the process of solution focused brief therapy: Foundations, applications and research. En S. Miller, M.A. Hubble, B. Duncan (Ed.), Handbook of solution focused Therapy. San Francisco: Jossey Bass. • De Shazer, S. (1988). Clues : investigating solutions in brief therapy. New York: W.W. Norton. • De Shazer, S. (1991). Putting difference to work. New York: W.W. Norton. • De Shazer, S. (1999). En un origen las palabras eran magia. Barcelona: Gedisa. • De Shazer, S., Dolan, Y. M. y Korman, H. (2007). More than miracles: the state of the art of solution-focused brief therapy. New York: Haworth Press. • Frank, J.D. (1973). Persuasion and healing: a comparative study of psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins University Press. • Frank, J.D., y Frank, J.B. (1991). Persuasion and healing; a comparative study of psychotherapy Baltimore: Johns Hopkins University Press. • Lampropoulos, G.K. (2000). Definitional and research issues in the common factors approach to psychotherapy integration: Misconceptions, clarifications, and proposals. Journal of Psychotherapy Integration, 10(4), 415-438. • Rodríguez Morejón, A. (1994). Un modelo de agencia humana para analizar el cambio en psicoterapia. Las expectativas de control en terapia sistémica breve. Tesis doctoral no publicada. Universidad Pontificia de Salamanca, Salamanca. • Rodríguez Morejón, A. y Beyebach, M.(1994). Terapia Sistémica Breve: Trabajando con los recursos de las personas. En M. Garrido y J. García (Comps.), Psicoterapia: Modelos contemporáneos y aplicaciones (241-290). Valencia: Promolibro. • Sexton, T.L., Ridley, C.R., y Kleiner, A.J. (2004). Beyond Common Factors: Multilevel-Process Models of Therapeutic Change in Marriage and Family Therapy. Journal of Marital and Family Therapy, 30(2), 131. • Shick Tryion, G. y Winograd, G. (2002). Goal consensus and collaboration. En J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work. New York: Oxford University Press. • Sprenkle, D.H., y Blow, A.J. (2004). Common Factors and Our Sacred Models. Journal of Marital and Family Therapy, 30(2), 113.

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TRABAJO CON INCENTIVOS Helí Álvarez Rodríguez Diplomada en Trabajo Social y Experta en Drogodependencias. Directora del programa de Tratamiento de Adicción a la Cocaína de Proyecto Hombre Asturias

Gloria García Fernández Licenciada en Psicología y Máster en Psicología Clínica y de la Salud. Grupo de Conductas Adictivas de la Universidad de Oviedo

INTRODUCCIÓN La demanda de tratamiento por abuso y/o dependencia de la cocaína se ha incrementado en España. De este modo, los dispositivos asistenciales en nuestro país necesitan adaptarse a esta situación y ofrecer tratamientos que hayan mostrado su eficacia en el abordaje de esta adicción. Ante la ausencia de tratamientos farmacológicos indicados, los tratamientos psicológicos se han convertido en el tratamiento de primera elección. En concreto, el Programa de Reforzamiento Comunitario (CRA) más Terapia de Incentivo cuenta con un amplio soporte científico que avala su eficacia considerándose como uno de los programas que han mostrado en estudios controlados mejores resultados para el tratamiento de la adicción a la cocaína. El programa CRA más incentivos integra el programa de Reforzamiento Comunitario, desarrollado originalmente para el tratamiento del alcoholismo (Hunt y Azrin, 1973) y posteriormente adaptado para el abordaje de la adicción a la cocaína por Higgins et al. (1991), con un programa de Manejo de Contingencias (MC). El objetivo fundamental de este programa es lograr y mantener la abstinencia de la cocaína, para lo que han de realizarse cambios en el estilo de vida en cuatro áreas fundamentales: relaciones familiares, actividades de ocio, relaciones sociales y situación laboral u ocupacional. La estructura y las características del programa están perfectamente descritas y el programa cuenta con instrumentos terapéuticos y protocolos de actuación específicos. La duración del tratamiento es de 24 semanas. Durante las primeras doce semanas, se llevan a cabo dos sesiones semanales y durante las doce semanas restantes se reducen, como media, a una a la semana, dependiendo de las necesidades del paciente. Los análisis de orina se realizan tres veces por semana durante las semanas una a doce y dos a la semana du-

rante las semanas 12 en adelante. Los componentes del programa son seis y el orden o número de sesiones dedicado a cada uno de ellos varía dependiendo de las necesidades de cada paciente: terapia de incentivo, habilidades de afrontamiento de consumo de drogas, cambios en el estilo de vida (relaciones sociales, tiempo de ocio y área laboral/ocupacional), asesoramiento en las relaciones de pareja, consumo de otras drogas (especialmente alcohol y cannabis) y tratamiento de la psicopatología asociada. El sub-componente de terapia de incentivo es un procedimiento de Manejo de Contingencias mediante el que se refuerza sistemáticamente la retención y la abstinencia. Los puntos son ganados a cambio de resultados negativos en los análisis de orina y el número de puntos se incrementa por cada análisis negativo consecutivo. Los puntos son canjeados por determinados reforzadores (servicios o bienes) que ayudan a los pacientes a alcanzar los objetivos terapéuticos y a mejorar su estilo de vida (actividades deportivas, cursos de formación, actividades de ocio/tiempo libre, cheques regalo para centros comerciales o establecimientos, etc.). Una descripción detallada de este programa de Manejo de Contingencias puede consultarse en el manual publicado por el National Institute on Drug Abuse (NIDA) (Budney y Higgins, 1998) y una descripción detallada del protocolo de búsqueda de recursos y análisis de su eficiencia llevado a cabo en España puede verse en García-Rodríguez et al., (2008). En Estados Unidos, el grupo de investigación del profesor Stephen T. Higgins de la Universidad de Vermont ha llevado a cabo numerosos ensayos clínicos encontrando mejores resultados de este programa tanto en retención como en abstinencia frente a otros programas de intervención (Higgins, et al., 1991; Higgins et al., 1993) y concluyendo que ambos componentes (CRA + Terapia de Incentivo) contribuyen a la eficacia del programa (Higgins et al., 1994; Higgins et al., 2003). A pesar de la evidencia demostrada de este programa y la recomendación de su uso por diferentes organizaciones internacionales (American Psychiatric Association, 2006; National Institute for Clinical Excellence, 2006; National Institute on Drug Abuse, 2009), todos los estudios clínicos publicados hasta hace pocos años habían sido llevados a cabo en Estados Unidos y en contextos de investigación muy controlados. De este modo el Grupo de Conductas Adictivas del Departamento de Psicología de la Universidad de Oviedo ha llevado a cabo en nuestro país varios

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SEMINARIOS PRÁCTICOS OBJETIVOS El objetivo general del presente seminario práctico consistirá en que los participantes se familiaricen con los instrumentos de evaluación e intervención del programa de Reforzamiento Comunitario más Terapia de Incentivo (CRA) para el tratamiento de la adicción a la cocaína. Los objetivos específicos podrían concretarse en: > Aproximarse al uso de técnicas de Manejo de Contingencias (incentivos) en el tratamiento de la adicción a la cocaína. > Conocer la filosofía, método de trabajo, componentes y técnicas del programa CRA + Incentivo para la adicción a la cocaína. > Evaluar las áreas problema de un caso clínico de adicción a la cocaína para concretar y organizar sus objetivos terapéuticos y diseñar un plan de tratamiento individualizado de acuerdo al programa CRA + Incentivo. > Simular habilidades clínicas para la resolución y manejo de dificultades comunes en el tratamiento de adicción a la cocaína. > Reflexionar acerca de la necesidad de aplicación de tratamientos eficaces, ajustados a la ideografía de cada paciente y la necesidad de entrenamiento y formación para los profesionales.

ensayos clínicos con el objetivo de evaluar en qué medida se puede adaptar este programa a un contexto social y cultural diferente al de Estados Unidos. Desde el año 2003, los miembros del Grupo de Conductas Adictivas de la Universidad de Oviedo junto con los miembros de Proyecto Hombre Asturias y Madrid, han puesto en marcha ensayos clínicos para evaluar la eficacia y aplicabilidad del programa CRA más Terapia de Incentivo, así como para evaluar diversos parámetros del protocolo. Además, desde el año 2007, se han llevado a cabo nuevos ensayos clínicos junto con el equipo del Dr., Sánchez Hervás en la Unidad de Conductas Adictivas (UCA) de Catarroja (Valencia). El protocolo de intervención ha obtenido buenos resultados y se han ido realizando numerosas publicaciones (Secades-Villa, et al., 2007; SecadesVilla et al., 2008; García-Rodríguez et al., 2007; García-Rodríguez, et al., 2009; Sánchez et al., 2010). Dichos estudios se enmarcan dentro de los proyectos de investigación financiados por la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas y se ha contado con la colaboración del profesor Stephen T. Higgins. Para una revisión de la adaptación, puesta en marcha y evaluación de la eficacia de este programa de intervención en nuestro país puede consultarse García-Rodríguez, et al. (2009).

CONTENIDOS Los contenidos del seminario práctico se corresponderán con los bloques descritos a continuación: 1. Bases teóricas y científicas del Programa CRA + Terapia de Incentivo 2. El Manejo de Contingencias como estrategia terapéutica 3. Experiencia en la aplicación del programa CRA + Incentivo en Proyecto Hombre 4. Instrumentos de evaluación y estrategias del proceso de evaluación 5. Componentes del programa CRA más Terapia de Incentivo 5.1. Terapia de incentivo 5.2. Habilidades para el rechazo del consumo de drogas 5.3. Cambios en el estilo de vida 5.4. Terapia de pareja 5.5. Abordaje del abuso de otras sustancias 5.6. Abordaje de trastornos psicopatológicos asociados 6. Caso práctico 7. Conclusiones. Aplicaciones y puntos fuertes del programa

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MÉTODO De forma general, el seminario se llevará a cabo, fundamentalmente, mediante una metodología teórico-práctica. La primera parte de cada apartado se dedicará a exponer los contenidos teóricos correspondientes. A continuación, se proporcionarán materiales e instrumentos para que, en grupos de trabajo, se realicen tareas relacionadas con los contenidos expuestos. En la última parte de la sesión se hará una puesta en común y una discusión de las actividades realizadas. A lo largo de la sesión se presentarán los conceptos básicos asociados a la adicción a la cocaína y explicará en qué consiste el programa CRA + Incentivo para la adicción a la cocaína (base teórica, objetivos, parámetros y componentes del programa, estilo terapéutico, estructura de las sesiones, instrumentos de evaluación y sesiones de admisión). Además, se simularán situaciones clínicas concretas y los participantes habrán de debatir en pequeños grupos su posible resolución y toma de decisiones desde el enfoque CRA + Terapia de Incentivo. Finalmente y con el objetivo de obtener una visión práctica y un entrenamiento básico en alguno de los procedimientos del programa CRA + Terapia de Incentivo, cada participante habrá de diseñar el listado de

El Programa de Reforzamiento Comunitario (CRA) más Terapia de Incentivo cuenta con un amplio soporte científico que avala su eficacia, considerándose como uno de los programas que han mostrado en estudios controlados mejores resultados para el tratamiento de la adicción a la cocaína problemas y el plan de tratamiento de un caso clínico de un paciente con adicción a la cocaína. Para ello, se dispondrá de un informe clínico del paciente y de formularios estructurados del Manual del programa CRA + Terapia de Incentivo “T.9. Listado de problemas” y “T.10. Plan de Tratamiento” que habrá de cumplimentar. Por último se simulará una sesión clínica en la que los participantes compartirán y discutirán, con el resto del equipo terapéutico, el diseño del Listado de Problemas y Plan de tratamiento. •

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS • American Psychiatric Association (2006). Practice guidelines for the treatment of patients with substance use disorders (2nd ed.). Washington, D.C.: APA. • Budney, A.J. y Higgins, S.T. (1998). A Community Reinforcement Plus Vouchers Approach: Treating Cocaine Addiction. Rockville: National Institute on Drug Abuse. • García-Rodríguez, O., Secades-Villa, R., Álvarez Rodríguez, H., Río Rodríguez, A., Fernández-Hermida, J.R. y Carballo, J.L. (2007). Efecto de los incentivos sobre la retención en un tratamiento ambulatorio para adictos a la cocaína. Psicothema, 19(1), 134-139. • García-Rodríguez, O., Secades-Villa, R., Higgins, S.T., FernándezHermida, J.R., Carballo, J.L., Errasti, J.M. y Al-Halabí, S. (2009). Effects of voucher-based intervention on abstinence and retention in an outpatient treatment for cocaine addiction: a randomized controlled trial. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 17, 131-138. • García-Rodríguez, O., Secades-Villa, R., Higgins, S.T., FernándezHermida, J.R. y Carballo, J.L. (2008). Financing a voucher program for cocaine abusers through community donations in Spain. Journal of Applied Behaviour Analysis, 41, 623-628. • García-Rodríguez, O., Secades-Villa, R., García-Fernández, G., Sánchez Hervás, E. y Zacarés-Romaguera, F. (2009). El Programa de Reforzamiento Comunitario (CRA) más terapia de incentivos para el tratamiento de la adicción a la cocaína. Norte de Salud Mental, 34, 7-14. • Higgins, S.T., Delaney, D.D., Budney, A.J., Bickel, W.K., Hughes, J.R., Foerg, F. y Fenwick, J.W. (1991). A behavioral approach to achieving initial cocaine abstinence. American Journal of Psychiatry, 148(9), 1218-1224. • Higgins, S.T., Budney, A.J., Bickel, W.K., Hughes, J.R., Foerg, F. y Badger, G. (1993). Achieving cocaine abstinence with a behavioral approach. American Journal of Psychiatry, 150(5), 763-769.

• Higgins, S.T., Budney, A.J., Bickel W.K., Foerg, F.E., Donham, R. y Badger, G.J. (1994). Incentives improve outcome in outpatient behavioral treatment of cocaine dependence. Archives of General Psychiatry, 51(7), 568-576. • Higgins, S.T., Sigmon, S.C., Wong, C.J., Heil, S.H., Badger, G.J., Donham, R., Dantona, R.L. y Anthony, S. (2003). Community reinforcement therapy for cocaine-dependent outpatients. Archives of General Psychiatry, 60(10), 1043-1052. • Hunt, G.M. y Azrin, N.H. (1973). A community-reinforcement approach to alcoholism. Behavior Research and Therapy, 11(1), 91-104. • National Institute for Clinical Excellence (2006). Clinical guideline, CG 51. Drug misuse. Psychological interventions. London: National Institute of Clinical Excellence. • National Institute on Drug Abuse (2009). Principles of drug addiction treatment (2nd ed.). Maryland, M.D.: U.S. Department of Health and Human Services. • Sánchez-Hervás, E., Zacarés, F., Secades-Villa, R., García-Rodríguez, O., García-Fernández, G. y Santonja, F.J. (2010). Manejo de contingencias para el tratamiento de la adicción a la cocaína en un contexto sanitario público. Revista Iberoamericana de Psicología y Salud, 1(1), 17-27. • Secades-Villa, R., García-Rodríguez, O., Fernández-Hermida, J.R. y Carballo, J.L. (2007). El programa de reforzamiento comunitario más terapia de incentivo para el tratamiento de la adicción a la cocaína. Adicciones, 19, 51-57. • Secades-Villa, R., García-Rodríguez, O., Higgins, S.T., FernándezHermida, J.R. y Carballo, J.L. (2008). Community reinforcement approach plus vouchers for cocaine dependence in a community setting in Spain: Six-month outcomes. Journal of Substance Abuse Treatment, 34, 202-207.

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Estrategias y Modelos de intervención

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y COCAÍNA Dr. José Miguel Martínez González Doctor en Psicología y Máster en Drogodependencias. Especialista en Psicología Clínica. Centro Provincial de Drogodependencias de Granada.

“Hasta qué punto podemos cambiar cuando lo necesitamos o así lo queremos, es algo que varía mucho de una persona a otra, pero siempre es posible cambiar” (John M. Oldham, 2007).

SEMINARIOS PRÁCTICOS En 2003 se presentó una propuesta para el tratamiento de las drogodependencias cuando éstas coexisten con trastornos de la personalidad (en adelante TP). Los objetivos de esa publicación, “Tratamiento del drogodependientes con trastornos de la personalidad” (Martínez-González y Trujillo, 2003), fueron varios: en primer lugar significar una realidad tan particular en el ámbito de la patología dual como es la concomitancia con trastornos del Eje II; encuadrar debidamente las conductas de los pacientes en el contexto de la psicopatología concomitante y ofrecer alternativas terapéuticas fundamentadas en la sintomatología de ambos trastornos, evolución y pronóstico; mostrar la importancia del trabajo coordinado y multidisciplinar; descubrir que estos casos, al contrario de lo que pudiese parecer, se pueden tratar con eficacia, siempre que las intervenciones bio-psico-sociales se desarrollen en el contexto de un tratamiento integrado y ajustado a las necesidades del paciente. Desde entonces se han realizado investigaciones que han aportado conocimientos novedosos para el desarrollo de tratamientos específicos de cocainómanos con TP. En la actualidad sabemos que muchos de nuestros pacientes presentan esta psicopatología. Mientras que la incidencia de TP en población normal se encuentra entre el 10 y 15 %, en muestras de drogodependientes estos porcentajes giran en torno al 50 %, si bien es cierto que el rango de incidencia en los estudios es muy amplio. Esta variabilidad en los datos epidemiológicos puede deberse a aspectos metodológicos como: la formación de muestras, los instrumentos utilizados para la evaluación y la experiencia de los profesionales para la identificación de esta psicopatología. Aunque no pueden asociarse, sin más, algunos TP con el consumo de determinadas drogas, todo parece indicar que en cocainómanos los TP más frecuentes son el límite, antisocial, histriónico, narcisista, pasivoagresivo y paranoide. Por otro lado, se sabe que las variables intervinientes en el éxito de la intervención dependen en gran medida de la capacidad del terapeuta para identificar el vínculo entre los TP y la drogodependencia. Sin embargo, ha de saberse que esta concomitancia no siempre ha recibido la oportuna atención de los profesionales de los centros de tratamiento, lo que ha generado intervenciones claramente inadecuadas (Lorenzo, Arnaiz y Varela, 1998). Algunas consecuencias de esta desatención son: que el paciente no siga las indicaciones terapéuticas, el uso erróneo de psicofármacos, errores en la elección de las actividades de carácter social

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más apropiadas para el cambio de estilo de vida del drogodependiente, la aparición de consumos de drogas aparentemente inexplicables y frecuentemente no evaluados por el quipo terapéutico, consumos abusivos de otras drogas diferentes a la que constituye la adicción principal, el deterioro progresivo de la relación entre paciente y terapeuta, no rentabilizar determinados programas de intervención, prescindir de intervenciones psicofarmacológicas que podrían resultar necesarias y abandono del tratamiento. A la luz de estas consecuencias se sabe que el diagnóstico dual es un paso previo imprescindible al tratamiento, porque cuando se desatiende esta concomitancia se llevan a cabo intervenciones que no se ajustan a las necesidades de cada paciente. Veamos algunos aspectos claves del tratamiento de la drogadicción cuando coexiste con un trastorno de la personalidad.

LA ESPECIFICIDAD DEL TRATAMIENTO DE DROGODEPENDIENTES CON TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD El diseño de una intervención que persigue instaurar y mantener la abstinencia del consumo de drogas a largo plazo, no puede reducirse exclusivamente a los diferentes matices del comportamiento adictivo. Una aproximación

Aunque no pueden asociarse sin más algunos trastornos de personalidad con el consumo de determinadas drogas, todo parece indicar que en cocainómanos los trastornos de personalidad más frecuentes son el límite, antisocial, histriónico, narcisistas, pasivo-agresivo y paranoide

comprensiva de cada drogodependiente con TP, necesita reparar en aspectos tan importantes como son los síntomas del trastorno del Eje II, las peculiaridades de la adicción y de la conjunción entre ambos. Esta relación exige discriminar entre aspectos que se refieren a la propia evolución de los TP y la que se observa cuando estos trastornos coexisten con la drogodependencia. El tratamiento de la drogadicción cuando coexiste con un TP se diferencia de otros tratamientos en los que la persona no presenta esta psicopatología en varias cuestiones: la latencia entre sesiones, siendo recomendable que sea la menor posible; la duración de las sesiones que dependerá del trastorno de personalidad, porque mientras que una persona con trastorno límite previsiblemente demande sesiones más largas, los que presentan un trastorno antisocial tienen dificultades para implicarse en sesiones de más de veinte minutos; los familiares de estos pacientes necesitan mayor nivel de instrucción, para colaborar activa y eficazmente en el tratamiento; probablemente se requiera más tiempo para hacer la evaluación y diagnóstico; el uso de psicofármacos es necesario en muchas ocasiones; dependiendo del tipo de trastorno de la personalidad, la relación entre paciente y terapeuta debe establecerse atendiendo a la especificidad de la personalidad de cada paciente; necesidad de un mayor grado de dedicación y especialización del profesional; el impacto de consumos esporádicos

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Estrategias y Modelos de intervención

sobre la evolución del tratamiento, porque con ellos se incrementa la probabilidad de que se reagudice la psicopatología concomitante; los tratamientos serán más largos aunque se haya logrado con prontitud la abstinencia; en comparación con los casos que no presentan patología dual, el consumo de alcohol tienen en estos pacientes peores consecuencias; las sesiones de seguimiento tras el alta terapéutica son muy importantes, en especial si el drogodependiente presenta un trastorno de la personalidad límite o dependiente; la clara inadecuación de recomendaciones estándar; y la necesidad de adecuar los programas de prevención de recaídas. Realizar tratamientos específicos y adecuados para cada paciente que presente este tipo de patología dual implica por tanto diseñar intervenciones guiadas por la personalidad del paciente porque a la luz del impacto que la psicopatología puede causar en el tratamiento, existen estrategias claramente inadecuadas para determinados drogodependientes con TP.

La relación entre el paciente y el terapeuta debe establecerse atendiendo a la especificidad de la personalidad de cada paciente LA EVALUACIÓN DE DROGODEPENDIENTES CON TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD Todo parece indicar que el uso de cuestionarios autoinformados para diagnosticar los TP en adicciones lleva consigo que se obtengan porcentajes muy elevados de personas con este diagnóstico. Esta incidencia disminuye cuando se utiliza la entrevista, observando que el rango de incidencia de los estudios en los que se ha utilizado la entrevista, es menor al que se observa cuando se comparan las investigaciones que utilizaron un cuestionario autoinformado. En la actualidad disponemos de entrevistas semiestructuradas como International Personality Disdorder Examination (IPDE, 1996) que nos permiten discernir la etiología de los síntomas, conocer los rasgos de personalidad con independencia de la drogadicción y determinar si se cumplen los criterios diagnósticos para determinar la existencia de un TP.

SEMINARIOS PRÁCTICOS LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO El hecho de que un porcentaje alto de estos pacientes abandonen a lo largo de los tres primeros meses, convierte la adherencia al tratamiento en un aspecto clave y también en un indicador de la efectividad del tratamiento. Si permanecen en tratamiento, las personas con TP pueden mejorar en su funcionamiento general, de lo que se desprende que la relación entre terapeuta y paciente tiene un peso destacado toda vez que puede influir en la voluntad del paciente para continuar o abandonar el tratamiento. La clave consiste en que permanezcan en el mismo porque se sabe que los tratamientos más largos se asocian a mejores resultados. Aunque la etiqueta diagnóstica de TP parece influir negativamente en el terapeuta, como por ejemplo sucede con pacientes del Cluster B con los que es más difícil establecer un clima terapéutico adecuado, se sabe que la alianza terapéutica es el predictor más significativo del desenlace de la terapia. No es el diagnóstico categórico lo que más influye en el resultado de la intervención, sino la calidad de la relación terapéutica.

TRATAMIENTOS EFICACES Se han desarrollado intervenciones de corte cognitivoconductual que han demostrado su efectividad en el tratamiento de las adicciones. Aunque el objetivo inicial del tratamiento se centre en la abstinencia para evitar que el uso de drogas afecte negativamente a la aplicación de estrategias terapéuticas, la probabilidad de lograr los objetivos del tratamiento en estos casos se incrementa claramente si éste se aplica de forma integrada, esto es, atendiendo simultáneamente la drogadicción y la psicopatología concomitante. Algunas revisiones muestran que el tratamiento de los TP en drogodependientes también puede ser efectivo, porque el empleo de la terapia cognitivo-conductual produce mejoras significativas en drogodependientes con TP. No obstante, todo parece indicar que si se tienen en cuenta las particularidades de cada persona, los drogodependientes con TP se benefician tanto como otros del tratamiento porque, al parecer, el éxito del tratamiento depende en gran medida de la motivación del paciente. Este hecho convierte el TP en un predictor de recaída para los pacientes menos motivados pero no para los más motivados. Aunque existen evidentes diferencias entre cada TP, se sabe que los TP se pueden y deben tratar con la clara expectativa de que pueden mejorar. El TP no es un factor predictivo sólido de la magnitud de la mejoría, ni tampoco se pueden asociar al abandono prematuro o a una menor

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permanencia en los programas de tratamiento, por lo que el perfil de personalidad no puede relacionarse sin más con el abandono del tratamiento. Algunos estudios realizados con muestras de cocainómanos con TP para conocer el resultado del tratamiento reflejan que: el desarrollo del tratamiento no presenta problemas importantes y se obtienen buenos indicadores de mejora, no se observa mayor porcentaje de abandonos en el grupo de pacientes diagnosticados con TP y se observa que la presencia de TP no implica necesariamente un incremento de la probabilidad de que se produzcan nuevos consumos.

CONCLUSIONES. A lo largo de estos años hemos pasado de considerar a los drogodependientes con TP como casos intratables o pacientes con un inequívoco pronóstico negativo, a evaluar, diagnosticar y tratar desde la convicción de que pueden mejorar, no solo en su adicción sino también en su trastorno de la personalidad. Con este fin, se han puesto en marcha tratamientos estructurados que pasan por establecer una relación terapéutica que facilite la adherencia al tratamiento. Por otro lado, se ha visto que en muchos casos, particularmente en aquellos pacientes con TP del Cluster B, es necesario el empleo de psicofármacos de forma conjunta con la psicoterapia, porque de otro modo el paciente podría no mejorar suficientemente como para mantenerse en tratamiento. Todo parece indicar que estos casos mejoran si se interviene desde un modelo integrado que atienda simultáneamente la drogodependencia y el trastorno de la personalidad por el mismo equipo terapéutico. •

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS • International Personality disorder examination (IPDE) (1996). Módulo DSM-IV. Madrid: Meditor. • Martínez-González, J.M. y Trujillo, H.M. (2003). Tratamiento del drogodependiente con trastornos de la personalidad. Madrid: Biblioteca Nueva. • Lorenzo A., Arnaiz B. y Varela I. (1998). Diagnóstico Dual en pacientes con abuso de alcohol. Ponencia presentada en las XXV Jornadas Nacionales Sociodrogalcohol, Tomo II (pp 609615). Tarragona.

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EVALUACIÓN INICIAL Y DISCRIMINACIÓN DE PERFILES Esther Pasán Licenciada en Psicología. Directora Terapéutica de Projecte Home Balears.

José María Piñero Licenciado en Psicología. Coordinador Terapéutico y Director Centro de Baja Exigencia “Sa Placeta” de Projecte Home Balears

EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS ADICTIVOS En 1987 Projecte Home Balears (PHB) inicia su actividad de abordaje educativo-terapéutico de las drogodependencias dando respuesta básicamente a un único perfil de adicto. El crecimiento experimentado en estos 20 años, tanto de la demanda de tratamiento como de la diversidad de perfiles de drogodependientes, no sólo ha obligado al diseño y articulación de una oferta diversificada de programas, sino también a la especialización del proceso de evaluación y diagnóstico previo al ingreso a tratamiento. En el año 2006 en PHB se apuesta por la centralización de dicho proceso en una Unidad de Diagnóstico, con dos objetivos fundamentales, garantizar la especialización terapéutica del proceso de evaluación y diagnóstico (lo que se traducirá en una mejora de los procesos terapéuticos posteriores) y una optimización de recursos humanos. Desde abril de 2006 hasta la actualidad esta unidad ha atendido a 2.710 usuarios, lo cual no sólo nos ha permitido acumular una gran experiencia en este campo, sino también la revisión y adecuación tanto del proceso de evaluación como de los instrumentos utilizados. A continuación vamos a exponer la fundamentación teórica y algunas de las características esenciales en las que se basa el proceso de evaluación y diagnóstico en PHB. Desde que en 1905 Binet y Simon desarrollaron su test para medir la inteligencia, la medición de las funciones del psiquismo humano y de sus alteraciones ha evolucionado considerablemente. Al principio los test se utilizaban para la selección de personal y la orientación profesional y educativa. En 1959 Hamilton introdujo su escala de evaluación de ansiedad y posteriormente la evaluación de depresión, sentando las bases de la estandarización de la evaluación en pacientes con trastornos mentales.

Se dieron dos hechos claves para el desarrollo de la medición estandarizada en Psiquiatría, en primer lugar, la creación de las primeras Clasificaciones Internacionales de los Trastornos Mentales y del Comportamiento, hasta llegar a los actuales CIE-10 y DSM-IV-TR, ya que proporcionaron un lenguaje común y unos criterios diagnósticos universales y en segundo lugar, el nacimiento de la Psicometría. En el caso de los trastornos adictivos la necesidad de instrumentos de evaluación es evidente en cuanto a la gravedad del abuso/dependencia de sustancias ya que es imprescindible conocer los problemas que presentan los usuarios y la gravedad de los mismos, así como, evaluar los resultados de nuestras intervenciones. Podemos definir evaluación como la actividad sistematizada y objetiva de medir la efectividad de una intervención destinada a un objetivo concreto, aportando evidencias de su utilidad y favoreciendo la toma de decisiones empírica. Los objetivos básicos de toda evaluación son la determinación empírica de la pertinencia y efecto de una actividad terapéutica sobre un problema concreto de salud, valorar dicho cambio en la salud tras la intervención y analizar los factores de expliquen el éxito o en fracaso de la intervención terapéutica (Fernández Miranda, 2001). Por tanto, la descripción clara del problema (diagnóstico), la definición de la intervención (tratamiento) y la medida de los resultados a corto, medio y largo plazo (seguimiento) serán fundamentales para comprobar la efectividad terapéutica. En 1977, Edwards y Cols proponen el concepto biaxial de la adicción determinando que existe una independencia conceptual y estadística entre el síndrome de dependencia de sustancias y los problemas relacionados con el consumo que hacen referencia al deterioro bio-psico-social de la persona asociado al consumo de sustancias, por lo tanto según este modelo, el síndrome de dependencia y los problemas en

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los que deriva el consumo de sustancias, constituyen dos dimensiones conceptualmente separadas. Los instrumentos para la evaluación de cada uno de estos aspectos serán diferentes.

A partir de este modelo Gonzalez- Saiz, Irauguri y Salvador-Carulla (2002) proponen una clasificación de los instrumentos de evaluación en drogodependencias, diferenciando entre los instrumentos para la evaluación de la dependencia más específicos como la dependencia al alcohol, cocaína, tabaco y los instrumentos para la evaluación de los problemas relacionados con el consumo, con los cuales se podrá estimar el grado de afectación que el consumo de sustancias ha tenido sobre las diferentes áreas de la persona (problemas de salud, laborales, familiares, psicológicos, calidad de vida, etc.).

validez y no podemos dejar de lado la entrevista clínica, instrumento muy importante para evaluar a la persona, donde se tendrá en cuenta su naturaleza multidimensional. Por este motivo hay que explorar

Si nos ponemos en la piel de alguien que pide ayuda, entenderemos en la situación de vulnerabilidad que se encuentra. Inseguridad, miedos, desconfianza, temor a lo que los demás puedan pensar, malestar,… son sentimientos muy comunes en las personas que nos visitan en Projecte Home Balears. Crear un ambiente que permita sentirse respetado, escuchado y no juzgado, es una condición para que uno se sienta libre de expresarse

Existen numerosos instrumentos para la evaluación en drogodependencias y en los últimos años se ha producido un enorme desarrollo en este campo, pero lo que está claro es que la evaluación clínica debería de entenderse como un proceso amplio y global que implique distintas áreas y que éstas sean complementarias entre sí, teniendo en cuenta el cribado, el diagnóstico, la valoración, motivación del usuario, la planificación de la intervención y el seguimiento (Miller, Westerberg y Waldron, 1995).

todas las áreas y complementar la entrevista con los instrumentos de evaluación que hayamos elegido para objetivar algunos aspectos de la persona pero que en ningún caso la deberán sustituir.

Debemos tener en cuenta que a la hora de elegir un instrumento existen tres parámetros básicos para evaluar su calidad que son su consistencia, fiabilidad y

Una vez definida la naturaleza multidimensional de los trastornos adictivos, según Becoña y Vázquez (2001), el estudio del drogodependiente debe realizarse a dos

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niveles, de forma especifica, teniendo en cuenta tipo de drogas utilizadas, número de dosis, vía de administración y una evaluación de otros aspectos relacionados con el consumo como son estado de salud, situación familiar, laboral y económica, situación judicial o estado psicológico. Esta evaluación nos va a permitir obtener la información necesaria para poder detectar las necesidades del usuario, determinar el perfil y seleccionar el tipo de tratamiento que mejor se adapte. Si hablamos del consumo de cocaína Tejero y Trujols enumeran una serie de instrumentos de evaluación en los siguientes aspectos: evaluación de la gravedad del trastorno por dependencia a cocaína; evaluación del síndrome de abstinencia a cocaína; evaluación del craving a cocaína; y evaluación de la motivación para el cambio (Tejero y Trujols, 2003). A modo de resumen, es: incuestionable la necesidad de una evaluación multidimensional que abarque la complejidad de la persona que acude pidiendo ayuda; imprescindible contar con instrumentos que lo permitan; e importante tener en cuenta que esta evaluación está enmarcada en la entrevista clínica, en una relación entre un profesional y un paciente o usuario. Nuestra experiencia en la Unidad de Diagnóstico de Projecte Home Balears nos enseña que parte del éxito en esta tarea va a depender del tipo de relación que se establezca con el usuario y su familia. Merece la pena interrogarse sobre algunos aspectos: cuál es la mejor forma de utilizar estos instrumentos; en qué momento realizar esta tarea; qué objetivos tiene esta evaluación, ¿sólo de recogida de información?; salvo marcadores sobre los efectos biomédicos del consumo de droga, la información que pedimos tiene que ver con la intimidad de las personas, ¿podemos hacer algo para que nuestros usuarios estén “dispuestos” a contarnos su historia?; qué hacer con la información,… Además podemos cuestionarnos también cómo influye esta evaluación objetiva en las expectativas del “paciente” sobre lo que supone un problema de consumo de drogas y cuál es su papel (activo-pasivo) y cuál el nuestro (experto-acompañante) en la solución de éste.

EVALUACIÓN INICIAL: UNA TAREA DENTRO DE LAS PRIMERAS ENTREVISTAS La entrevista clínica es un tipo especial de entrevista. ¿Qué dice la Real Academia de la Lengua Española (RAE)?. “Entrevistar” significa:

SEMINARIOS PRÁCTICOS 1. Mantener una conversación con una o varias personas, acerca de ciertos extremos para informar al público de sus respuestas. 2. Tener una conversación con una o varias personas para un fin determinado.

IDEAS PARA QUE LA EVALUACIÓN INICIAL RESULTE ÚTIL • Ser conscientes que la evaluación tiene más objetivos que la simple recogida de información • Para que esta información sea útil es indispensable establecer una relación de colaboración con el usuario y/o su familia • Nuestra tarea como profesionales es promover el cambio, y no solo “hacer preguntas” Cuando utilizamos la palabra “entrevistar” en el contexto de tratamiento de las adicciones lo hacemos según la segunda acepción de la RAE. En nuestro caso, alguien quiere hablar con un profesional que sepa qué hacer en caso de una adicción o uso/abuso de drogas. El objetivo, el fin, de la charla o conversación será encontrar una solución a la demanda planteada. Evidentemente en esta “búsqueda de solución” tiene sentido la evaluación. En el marco de las primeras entrevistas de contacto se sitúa la evaluación inicial. No olvidemos que estas entrevistas son un contacto interpersonal, un encuentro entre personas, cuyos papeles ya están asignados de antemano, aún sean implícitamente. El entrevistador normalmente, y según las expectativas del entrevistado será el experto, aquél que puede ayudar a solucionar el problema o duda; será también quien tenga asignado el papel de llevar y conducir la entrevista y con nuestros instrumentos objetivos de evaluación a ojos del usuario, probablemente, juguemos el papel de evaluador científico que recoge muestras e informa-

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ción para así poder dar con el mejor tratamiento. La entrevista clínica no tiene lugar en un laboratorio, ocurre en un contexto determinado. Contexto conocido por el profesional, pero no tiene que ser conocido por el usuario. El usuario esperará algo de estas entrevistas, tiene sus propias expectativas que no tienen por que coincidir con lo que le vamos a ofertar. ¿Se puede llegar a caer en la trampa del médico-paciente que sigue a raja tabla el modelo médico tradicional de enfermedad? Siguiendo con estas expectativas del usuario el evaluador-entrevistador se puede erigir en el actor principal del cambio. Siendo así, ¿tiene el usuario tiene un papel protagonista?; ¿tiene el entrevistador el limitado papel de “hacer preguntas”? Estamos plenamente convencidos que también tenemos un papel activo, y no como el médico que receta o asigna un determinado tratamiento (esto puede coincidir con otra expectativa del usuario); tenemos el papel de influir de alguna forma sobre aquellas personas que nos llegan. Desde el primer contacto intentamos influir para que algo ocurra en la vida de las personas que nos visitan: ayudar a entrar en un programa de tratamiento a la cocaína; antes a que nos cuente su historia; a que venga a la siguiente cita,... Y defendemos también que si evaluamos estamos cambiando algo en nuestros usuarios y que además el proceso de evaluación y la información conseguida puede convertirse en un factor motivante. Este tipo de encuentro está enmarcado en un tipo de relación muy específica, la relación de ayuda profesional. Así, tenemos un tipo de encuentro muy especial, donde el profesional tiene el encargo social de servir de ayuda a quien acuda pidiéndola. Este tipo de ayuda profesional tiene que ser diferente a lo que su familia y amigos pueden ofrecerle, siendo muy importante también; tiene que ser diferente a lo que tradicionalmente el médico le va a ofrecer, siendo importante esta ayuda ¿Qué tipo relación ofrecemos? Y ¿Cómo podemos conseguir que esta relación sea fructífera? Pensamos que en estas preguntas tienen respuestas hoy en día en: el Modelo Transteórico de Prochaska y DiClemente que nos ayudará a entender en qué momento está la persona y qué podemos hacer como profesionales según la etapa de cambio; el marco conceptual que aporta Carl Rogers con su terapia centrada en el cliente que nos ayudará a poner el énfasis en la relación con el usuario y/o su familia; y la filosofía de trabajo que nos aporta la Entrevista Motivacional de Miller y Rollnick que nos permitirá entender las resistencias y la ambivalencia de nuestros clientes,

así como la mejor forma de afrontarlas. Además son primordiales las habilidades de comunicación que el terapeuta utilice. Con todo lo dicho creemos que implícitamente estamos hablando de la alianza terapéutica con el usuario. Existe abundante literatura sobre la importancia de una buena relación paciente terapeuta. Miller y Rollnick remarcan que “la forma en la que un terapeuta se relaciona con el paciente parece ser tan importante, quizás más importante que, el enfoque específico o

El crecimiento experimentado en los últimos 20 años tanto de la demanda de tratamiento como de la diversidad de perfiles de drogodependientes, no sólo ha obligado al diseño y articulación de una oferta diversificada de programas, sino también a la especialización del proceso de evaluación y diagnóstico previo al ingreso a tratamiento la escuela de pensamiento en la que el terapeuta se fundamenta” (Miller y Rollnick, 1999). Luciano por su parte comenta que la relación terapéutica con el usuario predice buenos resultados terapéuticos (Luciano y Wilson, 2002). Caballero nos dice (el subrayado es nuestro) que: “La alianza terapéutica entre el paciente y el clínico obliga al CONOCIMIENTO y a la aceptación de la naturaleza de la cocainomanía y de las CIRCUNSTANCIAS PERSONALES Y SOCIOCULTURALES DEL PACIENTE” (Caballero, 2005). Y por último destacamos lo dicho al hablar de la evaluación del consumo de cocaína en el Informe nº 3 de la Comisión Clínica del PSND: “Durante la entrevista es importante establecer una relación terapéutica de confianza con el paciente, para evitar que oculte información y facilitar la adherencia al tratamiento”.

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Esta relación tiene especial importancia desde las primeras interacciones. La relación terapéutica tiende a estabilizarse de forma relativamente rápida, y la naturaleza de la relación paciente-terapeuta en las primeras sesiones predice la retención y el resultado terapéutico posteriores (Luborsky citado en Miller y Rollnick, 1999).

entenderemos en la situación de vulnerabilidad que se encuentra. Inseguridad, miedos, desconfianza, miedo a lo que los demás puedan pensar, malestar,… son sentimientos muy comunes en las personas que nos visitan. Crear un ambiente que permita sentirse respetado, escuchado, no juzgado es una condición para que uno se sienta libre de expresarse.

Dicho todo esto pensamos que la entrevista clínica tiene que tener un marco de referencia que nos permita un buen clima de colaboración; este marco lo cogemos prestado de Carl Rogers que destaca las siguientes habilidades o cualidades: comprensión empática, es la habilidad que tiene una persona para ponerse en el lugar de otra y, desde ahí, comprender sus emociones, pensamientos y conductas. Esto es, algo muy fácil de definir, pero muy difícil de hacer y de explicar cómo se tiene que hacer. Tengamos en cuenta que a la hora de narrar lo que les pasa, las personas que piden ayuda, no describen una historia periodística con todos los detalles: dan cosas por supuestas, utilizan latiguillos, frases hechas, no suelen decir cómo se sienten, dan datos poco o nada importantes, a veces prefieren “probar” al entrevistador antes de contar algún tema escabroso,… Con una buena capacidad de empatía podemos detectar todo esto y ahondar en aquellos aspectos que realmente son importantes en la historia del usuario. Además que perciba que le entendemos le va a facilitar que confíe profesionalmente en nosotros; autenticidad, esto supone expresar de forma abierta, clara y sincera opiniones y emociones, y además hacerlo de la manera adecuada y en su debido tiempo. Además tiene que ver con dar mensajes claros y no contradictorios; calidez y cordialidad, si nos ponemos en la piel de alguien que pide ayuda,

La ventaja de este marco de referencia es que aunque parezca que haga referencia a características del entrevistador pensamos que son más habilidades de comunicación, que se pueden aprender y entrenar, por ejemplo la escucha activa, la empatía,... Resumiendo lo anteriormente dicho para ayudar a las personas que llegan pidiendo ayuda es indispensable saber ante qué estamos. Este punto de partida lo vamos a conseguir con una buena evaluación. Para que esta evaluación se dé tenemos que establecer una buena alianza terapéutica. Y por último tenemos instrumentos y marcos de referencia para conseguir esta alianza terapéutica y que la relación de ayuda sea lo más fructífera posible Los objetivos de la evaluación serían entonces: conocer globalmente a la persona que atendemos y la situación en la que se encuentra; saber si el usuario está dispuesto a iniciar un cambio y cómo; determinar qué tipo de tratamiento es el más adecuado; individualizar los objetivos y las intervenciones; utilizar los datos de la evaluación para que tenga un componente motivador. Además todo esto ayuda a que podamos influir sobre los usuarios de la mejor forma posible y probablemente asegura una buena adherencia al tratamiento que proponemos.

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Ya que estamos hablando de la entrevista clínica, veamos algunas generalidades de cómo se desarrolla este tipo de entrevista. Algunos aspectos a tener en cuenta en el desarrollo de la entrevista. Vamos a señalar aquí algunos aspectos que nos parece interesante resaltar. Pensamos que tenerlos en cuenta ayudará a realizar mejores entrevistas. 1. Conducción entrevista. Ya hemos dicho que la mayoría de los que acuden pidiendo ayuda, al narrar lo que les pasa no lo hará de una forma ordenada como si nos relatase un informe profesional del problema. Tendrá el entrevistador el papel de indagar sobre los aspectos más importantes, resumir lo dicho (“A ver si lo he entendido bien: usted,…), hacer preguntas aclaratorias (Me ha dicho que consume mucho, pero ¿puede decirme cuánto con más precisión?),… En fin, es el entrevistador quien conduce la entrevista, esto ayudará al usuario a estar más tranquilo y a rebajar la ansiedad (“No te preocupes, que si no te entiendo te voy preguntando,…”, “Si se te olvida algún dato importante, no importa, te iré preguntando y todo lo importante que me quieras contar saldrá”). Es importante, que la entrevista no sea un simulacro de interrogatorio. Hacer preguntas abiertas, respetar el turno de palabra, escuchar activamente, una postura corporal que denote atención, respetar los silencios, no hacer muchas preguntas seguidas… son consignas que tenemos que tener en cuenta. Siempre estamos transmitiendo, a veces sin querer, mensajes: un interrogatorio sería percibido como algo que no les ayuda y sólo conseguiríamos que la persona dejase de confiar en nosotros. 2. Tipo de preguntas. Al principio de las entrevistas las preguntas más útiles será peguntas abiertas o frases que les permita explicar algo (Me ha dicho que usted consume cocaína, ¿me podría explicar en el último mes como ha sido su consumo?). Poco a poco se pueden ir utilizando preguntas cerradas. Esto nos permite también ir de lo general a lo concreto. Es importante también hacer preguntas que hagan hincapié en la descripción más que en la interpretación. Esto último es un aprendizaje que poco a poco irán haciendo los entrevistados en la medida que nosotros hagamos la diferenciación entre una interpretación y lo que realmente pasa. Lo realmente útil para nosotros no son las interpretaciones que hagan sobre lo que pasa, si no los datos objetivos que nos ayudarán a hacernos un esquema mental de la situación.

3. Utilización de refuerzos. Es importante utilizar refuerzos verbales y sociales con nuestros usuarios (“Creo que ha sido muy valiente por su parte haber contado esa parte de su vida,…”, “Ha sido un paso muy difícil, pero muy importante haber pedido ayuda,…”). Además debemos estar atentos a no utilizar el castigo en las entrevistas. Somos capaces de castigar sin darnos cuenta, y además contamos con un gran repertorio de castigos. Algunos muy comunes: hacer preguntas sarcásticas, desprestigiar la opinión, algún gesto de desaprobación, alguna broma de mal gusto, interrumpir cuando alguien habla,… Al fin y al cabo los humanos huimos de las situaciones que nos incomodan, y un entrevistador que castiga normalmente no logrará crear un buen ambiente de colaboración. 4. Trabajo con las emociones y sentimientos. Quienes acuden a pedir ayuda suelen tener una gran carga emotiva: sufrimiento y dolor, miedos, desesperanzas, frustración,… Con bastante probabilidad serán sentimientos de los que ha intentado huir de distintas formas (desde el consumo hasta no querer pensar “me duele tanto que no quiero ni pensarlo,…”) y que apenas habrá comentado con nadie. Nuestra tarea será precisamente que el usuario tenga el espacio de compartir, si quiere estos sentimientos con nosotros, y por supuesto no minimizarlos (“Bueno, tampoco es para tanto,…”). Es importante también que nuestros usuarios normalicen estos sentimientos, en el sentido de que cualquiera en su situación muy probablemente sintiese lo mismo. 5. Las resistencias no son mecanismos de defensa. 6. Para cambiar no basta haberlo decidido. Es importante explicar a quienes nos piden ayuda, que para cambiar hace falta algo más que haber tomado la decisión. Entender el proceso de cambio les ayudará, sería como si tuviesen un mapa-guía donde estén dibujados los valles, las montañas, los picos a subir,… 7. Atención con el test de confianza. Muchas veces los usuarios nos ponen a prueba. A veces dicen cosas que tienen la función de un “test de confianza”. Ni más ni menos, se intenta así probar la fiabilidad del entrevistador. Hay que estar atentos a identificar estas verbalizaciones como lo que son (pruebas al entrevistador). Pongamos un ejemplo muy común “¿Ha visto a alguien que consuma tanto como yo?, el usuario probablemente no quiera saber si alguna vez hemos entrevistado a alguien que consuma lo mismo que él, probablemente lo que quiera saber es sí somos capaces de entenderle y ayudarle.

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Toda la información recogida tanto con los instrumentos de evaluación como con la entrevista clínica nos tiene que permitir, entre otras cosas determinar un perfil. Pasemos a hablar de ello.

DEFINICIÓN DE PERFIL. VARIABLES QUE DETERMINAN EL PERFIL Podemos definir perfil como el conjunto de rasgos peculiares que caracterizan a alguien o algo. Existen varios grupos de variables que pueden “caracterizar” a nuestros clientes: los datos socio demográficos, (edad, sexo, estado civil, hijos); la historia de consumo; droga de preferencia; otras drogas de consumo; vía de consumo; antecedentes familiares; situación judicial, médica, laboral, personal (sobre todo comorbilidad psiquiátrica) y social.

rio-tipo del tratamiento ambulatorio de la siguiente forma: no existencia de trastornos mentales graves o incapacitantes (comorbilidad psiquiátrica); apoyo social y/o familiar; consumidores habituales de cocaína y alcohol; vía de consumo esnifada; bajo porcentaje de problemas de salud; en su historia de consumo pueden aparecer periodos de abstinencia; e inicio tardío del consumo. Ampliamente aceptado está que la adicción a la cocaína, se puede tratar de forma ambulatoria en la mayoría de los casos (informe 3, PNSD, Bobes) siendo este factor, la droga de consumo, es uno de los más importantes a tener en cuenta. Este perfil es diferente del de aquellos usuarios atendidos en los tratamientos basados en la comunidades terapéuticas, en nuestro caso Programa Base y Casa Oberta (Comunidad terapéutica para usuarios en programa de mantenimiento de metadona). Y que son: alta prevalencia de trastornos mentales; poco o nulo

Sin olvidar que trabajamos con personas, con su biografía, defendemos que para la asignación de tratamiento es útil el concepto de “perfil del usuario”. El abordaje global de la persona se conseguirá con el ajuste de nuestras intervenciones durante la entrevista clínica y luego con la individualización de los objetivos de tratamiento No todos estos factores tienen la misma importancia. Algunos de ellos no marcarán ningún tipo de diferencia, el estado civil; otros pueden ser importantes a la hora de diseñar los objetivos de tratamiento, por ejemplo recoger las diferencias de género, planteando objetivos diferentes, si fuese necesario entre un hombre y una mujer (en Projecte Home Balears esto se consigue una vez en tratamiento con la experiencia de Projecte Dona). Pensamos que los siguientes factores agrupados pueden definir los perfiles que vamos a proponer: droga de preferencia, historia de consumo, vía de consumo, comorbilidad psiquiátrica y apoyo social y/o familiar. Aún siendo una simplificación podemos determinar dos tipos básicos de perfil: un perfil estructurado que serán atendidos en tratamiento ambulatorio; y otro perfil diferente, menos estructurado que se le asignará un tratamiento en comunidad terapéutica.

apoyo social y/o familiar; politoxicómanos con una larga historia de consumo; vía de consumo intravenosa; graves problemas de salud, sociales, y judiciales.

La información recogida en las bases de datos de Projecte Home Balears nos permite describir el usua-

Derivado del estudio de los perfiles, se desprende que determinadas implicaciones terapéuticas

De todas formas aunque trabajemos con “perfiles” no tiene que perderse de vista que es imprescindible la individualización de las intervenciones según las particularidades de cada caso (Caballero, 2005) una vez asignado a un tipo de tratamiento. Además se haya decidido por un tratamiento ambulatorio o de comunidad terapéutica se puede completar con otros dispositivos o recursos como pueden ser programas de desintoxicación y/o un apoyo farmacológico que servirán como complemento al tratamiento.

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS

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como por ejemplo, la ausencia de problemas de salud derivados del consumo, contribuye, por una parte, a que la integración social del usuario se vea favorecida y , por otra , a que la decisión del inicio de tratamiento y de la adherencia al mismo, se vea dificultado. Se observa además en sujetos cocainómanos que no existe una pauta común de consumo entre ellos o incluso se puede dar de forma diferente en la misma persona en diferentes momentos de su historia de consumo. Este hecho obliga a individualizar los procesos a la hora de intervenir y dotar al individuo de estrategias de afrontamiento ante situaciones de riesgo, favoreciendo que algunas de las pautas de prevención sean diferentes entre los usuarios. El inicio tardío del consumo puede implicar la existencia de una red de apoyo social iniciada antes de comenzar el consumo que será diferente a la que tenía durante la época que fue adicto. Este hecho es fundamental para contar con una red de apoyos externos durante el tiempo del tratamiento. También permite utilizar la estructura laboral como reguladora de hábitos de comportamiento así como el trabajo con sus familias de forma paralela. Los hechos mencionados anteriormente serán los que nos irán perfilando los objetivos terapéuticos a llevar a cabo con el usuario, además de los objetivos comunes y aceptados a nivel mundial en la mayoría de programas acreditados, como los que Caballero recoge en su libro que fueron propuestos por Millman, Mendelson y Mello, Dackis y O’Brien. Son: • Abstinencia de todo tipo de drogas. • Evitar lugares, situaciones y personas relacionadas con el consumo de sustancias ya que podrían disparar el consumo de cocaína. • Admitir la adicción y haber superado la fase de negación del consumo de sustancias. • Asistencia al tratamiento y colaborar con los objetivos terapéuticos marcados. Además de estos objetivos cada programa o tipo de tratamiento dependiendo de la metodología de trabajo que practique tendrá que definir las áreas en las cuales va a intervenir y cuales son los objetivos específicos que son importantes para el usuario para así establecer las bases del contrato terapéutico que será el que guiará la intervención.

CONCLUSIONES Como nos enseña la experiencia de la Unidad de Diagnóstico de Projecte Home Balears, contar con un marco de referencia (terapia centrada en el cliente), unas bases teóricas (modelo transteórico del cambio), y prácticas (entrevista motivacional y la importancia de las habilidades de comunicación del terapeuta) nos permiten mejorar nuestro trabajo de influir en aquellas personas que acuden pidiendo ayuda. Nos parecen indispensables para que la evaluación inicial nos resulte útil a nosotros y a los que ayudamos, las siguientes ideas-guías: ser conscientes que la evaluación tiene más objetivos que la simple recogida de información; que para que esta información sea útil es indispensable establecer una relación de colaboración con el usuario y/o su familia; y por último, que nuestro papel como profesionales sea la de promover el cambio, y no solo “hacer preguntas”. La información que nos aporta la evaluación inicial nos servirá para facilitar la toma de decisiones tanto a la hora de elegir un tratamiento como en el diseño de los objetivos individuales. Sin olvidar que trabajamos con personas con su biografía defendemos que, para la asignación de tratamiento es útil el concepto de “perfil del usuario”. El abordaje global de la persona se conseguirá con el ajuste de nuestras intervenciones durante la entrevista clínica y luego con la individualización de los objetivos de tratamiento. • REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Bobes, J. y Bascaran, Mª Teresa. (2007) Valoración de la gravedad de la adicción: Aplicación a la gestión clínica y monitorización de los tratamientos evaluación de la gravedad de los trastornos adictivos, capitulo 1,11-15. • Becoña, E y Cortes ,M(2008) .Guía clínica de intervención psicológica en dicciones. Fundamentos psicológicos del tratamiento de los trastornos por abuso de sustancias. Capitulo 1, 13-21. • Caballero Martínez, L.(2005) Adicción a cocaína: Neurobiología, Clínica, Diagnostico y Tratamiento. Tratamiento de la adicción a cocaína, capitulo 8,105-120. • Costa, M. y López, E. (2006) Manual para la ayuda psicológica. Ed. Pirámide. • Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. (2008) Informe de la comisión clínica: Cocaína, Informe 3, Capitulo 7,83-107. • Fernández Miranda,J.J.(2001) La evaluación clínica en adicciones: De que instrumentos disponemos? Psiquis; • Gonzalez –Saiz. (2003) Bases conceptuales para una clasificación de instrumentos de evaluación en drogodependencias. • Maldonado Cervera, A.L. (Tratamiento cognitivo –conductual de la adicción a la cocaína. • Miller, W y Rollnick, S (1999) La Entrevista Motivacional. Ed. Paidos. • Tejero y Truyols (2003), Instrumentos clínicos para evaluar la dependencia a la cocaína. • Wilson, K. y Luciano M.C. (2002) Terapia de aceptación y compromiso. Ed. Pirámide.

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Estrategias y Modelos de intervención

SEMINARIOS PRÁCTICOS

EL PAPEL DE LA FAMILIA EN EL ABORDAJE CON ADOLESCENTES CONSUMIDORES DE COCAÍNA Y CON PERFIL ESTRUCTURADO Susana Clará Roviralta Diplomada en Educación Primaria. Terapeuta de Projecte Home Balears y directora del Programa Horabaixa (cocaína) y los programas de jóvenes (“Just a Temps” y “Ciberjove”)

Sergi Canal Montiel Licenciado en Pedagogía, Terapeuta de Projecte Home Balears y Miembro de la Comisión Nacional de Cocaína de la Asociación Proyecto Hombre

Xavier Bonet Feipe Licenciado en Ciencias Políticas y Sociología. Responsable del Área de Metodología y Evaluación de Projecte Home Balears

INTRODUCCIÓN Pese a la importancia y alcance de los cambios sociales que han transformado profundamente la sociedad española desde la transición política, la institución familiar sigue siendo valorada de forma elevada en España. Esta elevada valoración que entre los españoles goza la institución familiar ha sido casi una constante en los estudios sociológicos, incluso entre las generaciones más jóvenes. Así, desde la transición política hasta la actualidad, la familia ha venido apareciendo como una de las instituciones más amables de la sociedad española, lo que se observa de manera constante a lo largo de los barómetros del Centro de Investigaciones Sociológicas de España (CIS). La familia se muestra como el aspecto vital mejor valorado, por encima de amigos, política, religión, bienestar económico o trabajo (CIS, 1987-2008). Los españoles consideran a la familia como la institución que tiene mayor importancia en su vida (CIS, 2008). Durante generaciones, y aún hoy, es la familia la que ha venido resolviendo problemas de todo orden, que van desde el cuidado a los enfermos, la atención a los adultos mayores, la solidaridad con los miembros que quedan en paro, con los drogodependientes, los discapacitados, etc. La familia española sigue siendo el lugar de encuentro entre las distintas generaciones y se da un intercambio continuo de ayudas entre unos y otros, pero los problemas de la familia se han agravado considerablemente en los últimos veinte años. España está empezando a ser un país más longevo, sin jóvenes (drástica reducción del número de nacimientos), con los hogares vacíos (empiezan a ser más pequeños) y más separaciones o divorcios. Además, así como en la sociedad tradicional las actividades familiares quedaban en la privacidad y no trascendían el ámbito doméstico, hoy es cada vez más frecuente la presentación de estadísticas de separaciones y divorcios, de malos tratos a mujeres o ver a través

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de los medios de comunicación noticias como abandonos, adulterios, incestos, violencia de género, etc.

de proximidad, se aceptan cuestiones que afectan al libre y personal albedrío).

Por otra parte, también es importante enumerar, por ejemplo, las situaciones derivadas del trabajo actual y sobre todo de la incorporación de la mujer al ámbito laboral. Esto es, la ausencia de los padres en el domicilio, el escaso tiempo concedido a la dedicación y educación de los hijos, la vivencia de tensión y estrés derivado de la situación económica, el cuidado de los hijos en manos de familiares y otras personas ajenas, las prolongadas estancias de los hijos solos en casa, la pobre socialización en favor a las actividades individuales (TV, videojuegos, redes sociales por Internet) o la extensa ocupación de éstos en múltiples actividades extraescolares, etc.

Respecto al consumo de drogas, aunque es poco justificable por parte de la sociedad española, su permisividad ha aumentado, evolucionando la percepción de su peligrosidad social. A mediados de la década de los ochenta, la novedad de la presencia de la droga en España y la aparición del SIDA, originó un mayor rechazo a la droga (la heroína era la droga principal), posteriormente se pasa a un segundo momento en el que se produce una “normalización”, en gran parte por el aumento de las medidas para la rehabilitación de drogodependientes, hasta llegar a una mayor justificación al darse un cambio de paradigma del concepto “droga” pasando a ser asociada a la fiesta donde se esnifa cocaína, se fuma cannabis y se toma alguna pastilla.

Por todo lo expuesto no cabe más opción que tener en cuenta la calidad frente a la cantidad del tiempo concedido a los hijos. La concepción de paternidad responsable junto a la familia, que se encuentra cada vez más mermada, ha influido en el dominio de la permisividad frente a la disciplina. Ante estas situaciones es importante no descuidar valores como la tolerancia, la sinceridad, la responsabilidad, la participación, el esfuerzo o el interés por aprender. Debe existir un punto intermedio donde los padres puedan ejercer sus funciones con responsabilidad y donde la autoridad se asume desde el diálogo y el compromiso con los roles asumidos. Esta postura es la más lógica en la sociedad actual donde “nuestro modelo de vida, ha ido modificando progresivamente la morfología de la familia, mediante la reducción de la convivencia generacional a través de la flexibilización de los planteamientos favoreciendo una coexistencia entre padres e hijos más permisiva y tolerante” (Luengo y Luzón, 2001). Teniendo en cuenta la importancia de los valores en la familia,es importante comentar que el EVS (European Values Study), en sus encuestas realizadas en el 2008 y presentadas por Javier Elzo, habla que “la sociedad española es tanto más permisiva con los comportamientos cuando más privados y personales sean y se manifiesta claramente más exigente con los que tienen una directa trascendencia pública. Tolerancia hacia los comportamientos privados y exigencia ética más acusada hacia los de incidencia pública”. Así pues, se hace una distinción entre la moral cívica (ante comportamientos con incidencia social y pública hay unas normas que todos deben acatar) y la moral privada (en la vida de intimidad,

Es la búsqueda del bienestar lo que prima, con lo que no es de extrañar que la droga básicamente se relacione con el tiempo libre y con la necesidad de comunicación. La relación educativa padres-hijos ha ido evolucionando a lo largo de la historia. En generaciones anteriores, el papel de los padres en el proceso educativo gozaba de la seguridad que proporcionaba la tradición en cuanto a transmisión de valores, normas, conocimientos, etc. En el momento actual, las relaciones sociales son mucho más complejas y los padres viven, en muchos casos, la angustia del desconcierto, producidos por los grandes cambios del entorno. Lo que anteriormente les servía como una guía eficaz, hoy es insuficiente para interpretar y dar respuesta a los nuevos fenómenos sociales (drogas, alcoholismo, violencia, entre otros). Las inquietudes de muchos padres y la necesidad de conocer mejor la realidad en la que viven los hijos mediante una mayor información, a fin de enfrentarse con mejor disposición a los nuevos problemas, hace necesario la creación de espacios y de modalidades de comunicación, reflexión y contención que aseguren padres más eficaces en su rol.

HISTORIA Y EVOLUCIÓN DE LA TERAPIA FAMILIAR En los años 50 la intervención psicológica se centraba, ante todo, en el trabajo individual, menospreciando la actuación sobre el entorno de los pacientes. La práctica clínica nucleaba en torno a las intervenciones psicodinámicas, las centradas en el cliente y las biomédicas individuales.

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Estrategias y Modelos de intervención

En cuanto a los problemas de adicción, se documentan, sobretodo, respecto al alcoholismo, dominados por el psicoanálisis y su trabajo sobre las variables intrapsíquicas. La terapia familiar surge, en parte, para dar respuesta a las limitaciones de las intervenciones individuales en problemas de pareja o familiares; en cuanto a las adicciones, se observan recaídas precisamente cuando los pacientes regresan a su entorno familiar inestable y problemático o cuando tienen que volver a afrontar relaciones no trabajadas.

SEMINARIOS PRÁCTICOS Hoy día, podemos afirmar que la inclusión de las familias en los planes terapéuticos en drogodependencias es un éxito. Ayudan a disminuir los abandonos, reducen los consumos durante el tratamiento, aumenta la adherencia y compromiso con la terapia, limitan el uso de sustancias postratamiento y mejoran la incorporación social de los usuarios, mejoran el funcionamiento familiar (Becoña y Cortés, 2008, citado en Marcos y Garrido, 2009).

TRABAJO CON FAMILIAS DE ADOLESCENTES: MODALIDADES DE INTERVENCIÓN.

La Pragmática de la Comunicación (Watzlawick, Beavin y Jakson, 1967, citado en Marcos y Garrido, 2009), la Teroría General de Sistemas (Von Bertalanffy, 1954, citado en Marcos y Garrido, 2009) y los Conceptos Cibernéticos (Wiener, 1948, citado en Marcos y Garrido, 2009) introducen el giro paradigmático necesario para que se asiente y desarrolle la terapia familiar como complemento a las intervenciones individuales. Ya no se concibe al sujeto problemático como el producto de “inestabilidades” internas, sino como un persona inserta en sistemas varios con los que interactúa de forma inadecuada o socialmente inadaptada.

Cada familia tiene un estilo diferente de educar según el temperamento de los padres (nerviosos, tranquilo…), la propia experiencia de cómo fueron educados por sus padres y la moda educativa, las ideas que circulan sobres aspectos educativos (de “porque me debes un respeto” a “quiero ser amigo de mi hijo”).

Los años 60 presencian una rápida expansión de los enfoques de terapia familiar. El análisis del entorno y de sus influencias en los sujetos experimenta un gran desarrollo. Aparecen diversos modelos y “escuelas” basadas en la visión que se tiene de las causas de los problemas y de los procesos de cambio. Los programas de rehabilitación de alcohólicos introducen un componente familiar en sus sesiones (por ejemplo en los programas de los doce pasos y en los Grupos de autoayuda), pero aún por separado del adicto.

Diversas investigaciones y modelos teóricos destacan la influencia de variables personales, familiares y sociales en el comportamiento del consumo de drogas. A estas variables, que inciden en la probabilidad de que una persona se inicie y/o progrese en la escalada del consumo de drogas, se les denomina factores de riesgo. Son factores de riesgo aquellos que incrementan la probabilidad de que un determinado fenómeno aparezca (en este caso, el consumo de drogas). Estos factores no pueden, sin embargo, considerarse como factores causales o deterministas; son sólo elementos cuya presencia permite predecir la conducta de consumo con una mayor probabilidad.

Los 70 y 80 ven desarrollar los primeros estudios de investigación de esta materia (Cancrini, 1982, citado en Marcos y Garrido, 2009) favoreciendo el salto del modelo biomédico a un modelo psicoterapéutico global, en el que se constata que el problema de adicción se convierte en el eje en base al cual se organiza la vida de la familia que lo sufre. Se constata la gran influencia de los factores familiares en el desarrollo de las toxicomanías (comunicación, lazos afectivos, transmisión de valores, roles,…), así como otras influencias del entorno. En los 90 es el NIDA quien avala las intervenciones familiares en adolescentes y jóvenes, constatando las ventajas terapéuticas de la intervención familiar.

El estilo educativo nunca es puro, aunque suele haber uno que domina más que otro. Podemos encontrar, pues, varios estilos de familias: el estilo autoritario, el estilo sobreprotector o permisivo, estilo inestable, el estilo evitativo o indiferente y el estilo democrático.

Por el contrario, existen otras situaciones de índole personal o social que protegen al individuo frente al consumo y que apoyan su pleno desarrollo, orientándolo hacia estilos de vida saludables. Estos factores amortiguan la influencia de los factores de riesgo y, por consiguiente, reducen la probabilidad del inició y/o progresión del consumo, siendo denominados por ello factores de protección. Las intervenciones que se llevan a cabo en el trabajo con familias y adolescentes se orientan, pues, hacia la minimización de los factores de riesgo relacionados con el consumo de drogas y hacia el desarrollo de factores de protección.

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A partir de los años noventa se empieza a constatar la creciente presencia de familiares que acuden a nuestros programas preocupados por el comportamiento de sus hijos adolescentes y con la sospecha de que se están iniciando en el consumo de drogas. Se trata de un posible uso de drogas con unas características muy particulares, que requiere, por consiguiente, un tipo de intervención diferente respecto a los enfoques tradicionales. Por esta razón, a mediados de los noventa se empiezan a diseñar los programas específicos dirigidos a jóvenes adolescentes y sus familias. En Projecte Home Baleares, contamos con dos programas de intervención con adolescentes con familias estructuradas: “Just a Temps” (Justo a Tiempo en castellano) y “Ciberjove”. Programa “Just a Temps”: Dirigido a jóvenes hasta 23 años con problemas de uso-abuso y/o adicción a las drogas. Son jóvenes cuyo entorno familiar, social, escolar y/o laboral, así como sus características personales, les permite realizar un proceso ambulatorio en horario de tarde-noche.

crítica y asertiva frente al mismo, favorecer el pensamiento crítico y la toma de decisiones, optimizando la resolución de problemas, incrementar las habilidades sociales y de comunicación y aprender o fomentar estrategias de resolución de conflictos. Los padres o tutores constituyen un elemento insustituible en el proceso educativo y de socialización de los hijos, por ello necesitan poner en práctica habilidades y nuevos aprendizajes sobre actitudes y respuestas parentales adaptadas a las circunstancias de nuestro tiempo. La Escuela para Padres constituye, así, un espacio de formación personal que posibilita intercambiar, reflexionar y cuestionarse desde el rol de padres todo lo concerniente al comportamiento y actitudes con los hijos, para generar conductas eficaces y actitudes preventivas. Está dirigida a los padres y familiares de los jóvenes que acuden al Centro Educativo “Projecte Jove” y a aquellos familiares de jóvenes con problemáticas re-

El objetivo general del Programa es el abandono del consumo de drogas y una adecuada inserción socioeducativa y/o laboral. El programa se divide en tres niveles (motivación, cambio personal, consolidación), realizando un trabajo por objetivos, individualizando el proceso de los jóvenes y trabajando con las familias a través de grupos de comunicaciones, grupos familiares, participación en la Escuela de Padres y grupos de autoayuda. Programa “Ciberjove”: Su objetivo es proporcionar recursos, técnicas, habilidades y destrezas para reducir los problemas que se producen en la familia cuando algún miembro de la misma ya se ha iniciado en el consumo de drogas (a través de 7 sesiones formativas). Esta intervención de prevención específica se dará en el ámbito familiar. Son destinatarios de este programa los padres y madres o tutores en general, cuyos hijos (de 12 a 17 años) hayan iniciado el consumo de drogas y que reúnan factores de riesgo de mayor consumo (se contempla la participación del joven si es de forma voluntaria). Los objetivos generales del Programa son: reducir o anular el consumo de drogas, favoreciendo una actitud

Las inquietudes de muchos padres y la necesidad de conocer mejor la realidad en la que viven los hijos mediante una mayor información, a fin de enfrentarse con mejor disposición a los nuevos problemas, hace necesario la creación de espacios y de modalidades de comunicación, reflexión y contención que aseguren padres más eficaces en su rol

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Estrategias y Modelos de intervención

lacionadas con el consumo de drogas y que piden asesoramiento educativo, aunque los hijos no acudan al centro.

PERFILES, PROGRAMAS Y RESULTADOS: ALGUNOS DATOS ESTADÍSTICOS. Projecte Home Balears dispone de tres programas diferentes para jóvenes y adolescentes en función del nivel de estructuración del usuario/a y de su entorno sociofamiliar: “Projecte Jove”, “Just-a-Temps” (JAT) y “CiberJove”. Estos tres programas adecuan la metodología del abordaje terapéutico de Proyecto Hombre a las características no sólo de los usuarios/as en sí, sino también de su entorno sociofamiliar.

Las sesiones son con los padres y se pueden realizar sesiones conjuntas padres-hijos. El objetivo es dotar de instrumentos educativos a los padres que tienen hijos con problemáticas relacionadas con el consumo de drogas. Estos instrumentos han de posibilitar una intervención eficaz para educar a los jóvenes en la adquisición de una personalidad autónoma, así como favorecer el crecimiento personal como padres/madres y personas.

Visto desde esta perspectiva, más que de programas diferentes, estamos hablando del abordaje de tres perfiles de jóvenes diferenciados en cuanto a su nivel de estructuración-desestructuración sociofamiliar, así como de los factores de protección implícitos en dicha estructura. Así, en “Projecte Jove”, se dan, en conjunto, los mayores niveles de desestructuración sociofamilar, en “Just a Temps” nos situaríamos en un término medio, mientras que en “Ciberjove” encontraríamos el predominio de los entornos de mayor estructuración sociofamiliar.

Los objetivos específicos de la escuela son: facilitar un espacio a las familias para que puedan gestionar sus sentimientos, de tal forma que puedan ver de forma objetiva su realidad familiar, creando un espacio de ayuda mutua y de autoconocimiento, dar información básica y formación sobre temas relacionados con la educación de los hijos para poder ayudar a los padres a descubrir sus errores y reforzar los aspectos positivos y asesorar, de manera personalizada.

Si comparamos los resultados de estos tres programas, observamos como a mayor desestructuración del perfil predominante, mayor es el % de bajas y menor el de altas educativas.

Una actividad complementaria a la Escuela de Padres, son los grupos de autoayuda para las familias, con la misma dinámica y funcionamiento que los grupos de jóvenes y cuyos objetivos son mejorar el nivel de autoconocimiento personal, aumentar la conciencia sobre las limitaciones y dificultades que se encuentran y potenciar los recursos personales para solventar conflictos familiares.

Usuarios atendidos

% Altas terapéuticas

% Activos a 31/12

% bajas x abandono

% expulsiones

% Bajas x abandono o expulsión

PJ Palma

7,5

30,0

47,5

15,0

62,5

JAT

9,8

41,5

31,7

17,1

48,8

CiberJove

30,0

60,0

10,0

0,0

10,0

% Altas terapéuticas

% Activos a 31/12

% bajas x abandono

% expulsiones

% Bajas x abandono o expulsión

2009 Mayor desestructuración Menor desestructuración

Usuarios 2007-2009 atendidos Mayor desestructuración Menor desestructuración

Si en los resultados de los usuarios y usuarias atendidos en 2009 ya se observa este comportamiento, todavía resulta más claro cuando se analiza el período 2007-2009 (que nos permite disponer de un período de tiempo mayor que permita la finalización de un mayor número de recorridos).

PJ Palma

130

5,4

9,2

54,6

30,8

85,4

JAT

16,2

17,2

59,6

7,1

66,7

CiberJove

65,7

17,1

0,0

17,1

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XII JORNADAS Asociación Proyecto Hombre

Como los programas responden a las características del perfil del entorno sociofamiliar de los usuarios, los propios resultados de dichos programas nos están indicando la clara influencia de este conjunto de variables como factor de intervención determinante.

En líneas generales, el entorno sociofamiliar de los usuarios/as de JAT es medianamente bien estructurado, y sin diferencias significativas entre los usuarios/ as que han obtenido el alta educativa o siguen en tratamiento y aquellos que han causado baja.

Esto no sólo se pone de manifiesto entre programas diferentes, sino también dentro de un mismo programa: los usuarios de un mismo programa tenderán en mayor medida a experimentar resultados positivos cuanto mayor sea su nivel de estructuración inicial.

La convivencia con ambos progenitores o en modelos de núcleo familiar alternativo,no tiene incidencia como valor predictivo de resultados. De hecho, el 100% de las bajas se ha registrado entre usuarios que convivían en un núcleo familiar tradicional. Por otra parte, todos los casos analizados presentan un elevado nivel de implicación y responsabilización de los padres en los problemas de sus hijos y en la solución de los mismos. También la convivencia habitual es aceptablemente buena o muy buena en todos los casos.

En primer lugar, hay que decir que por lo reducido de los casos analizados (24), sería necesario realizar un estudio de mayor envergadura para obtener datos fiables sobre lo que aquí se apunta, por lo que los datos que se presentan a continuación sólo deben tenerse en cuenta a título ilustrativo en relación a los puntos anteriores. En cualquier caso, no se apartan sino que corroboran la importancia de la intervención sobre determinados aspectos básicos del entorno sociofamiliar. Resultados Programa JAT según características entorno sociofamiliar en el momento ingreso (usuarios/as ingresados 1r semestre 2009). Aspectos diferenciales entre bajas y altas/siguen tratamiento Resultados programa momento actual (marzo 2010) Abandono

41,10%

Altas educativas/ siguen tratamiento

58,90% Altas/ siguen

Bajas

Padre/madre consumidor anteriormente

80,00% 100,00%

Padre/madre consumidor actual

20,00%

50,00%

Existencia clima habitual favorecedor expresión opiniones

100,00%

Existencia clima habitual favorecedor expresión afecto

80,00%

50%

Usuario/a abandonó estudios antes finalizar ESO

91,60%

100%

60%

Usuario/a realiza regularmente actividad de Tiempo libre estructurada Fuente: PHB datos RIF

Los únicos elementos entre los que destacaríamos como diferencias a tener en cuenta corresponden a los siguientes: 1) Precedentes de consumo familiar de alcohol y cannabis (ningún progenitor/tutor presenta consumos de otras sustancias), con una mayor incidencia entre las bajas. Y sobre todo,

Antecedentes familiares. Consumo regular alcohol y/o cannabis

Usuario/a estudia actualmente

Tampoco la presencia/ausencia de comportamientos disruptivos en el hogar o fuera de él, aparece como elementos diferencialmente significativos.

2) La ausencia de un clima favorecedor de la comunicación entre los miembros de la familia entre las bajas, especialmente en lo que se refiere a la expresión de opiniones y pensamiento, y en segundo lugar a la expresión de la afectividad. 3) Aunque casi todos los usuarios han sufrido fracaso escolar (abandono de estudios antes de la ESO), mientras que el 100% de las altas o de los que seguían en tratamiento se encontraban estudiando algún tipo de cursos o talleres de capacitación laboral, el 100% de las bajas ni estudiaba ni trabajaba. 4) La realización de alguna actividad estructurada de ocio y tiempo libre, que llega al 60% entre los jóvenes que permanecían en tratamiento o habían conseguido el alta, mientras que no se dio ningún caso entre aquellos/as que causaron baja.

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Cocaína y tratamientos ambulatorios:

Estrategias y Modelos de intervención

Como hemos comentado anteriormente, se necesitaría plantear un estudio de mayor envergadura para poder establecer las diferentes correlaciones estadísticas entre las múltiples variables que intervienen en el proceso de abordaje de las drogodependencias en los jóvenes y, en concreto, en cuanto a su nivel de estructuración. Pero este no es el objeto del presente trabajo. Aquí nos limitamos a identificar y mostrar el alcance de su influencia, y nos centramos en la importancia y necesidad de trabajar en este ámbito. Y es que, así como determinadas características del individuo son invariables o básicamente invariables, como la edad o el sexo otras, como el propio entorno sociofamiliar y el rol/es que desarrolla, como hemos comentado anteriormente, pueden ser acometidas y modificadas desde una intervención profesional. •

SEMINARIOS PRÁCTICOS

• Projecte Home Balears. Manual de Procedimientos “Projecte Jove. Just a Temps” (2008) • Projecte Home Balears. Manual de Procedimientos “Projecte Jove. Ciberjove”, (2008) • Asociación Proyecto Hombre. “El trabajo con familias en programas de jóvenes y adolescentes”. Financiado por Ministerio de Sanidad y Consumo. (www.darcla.com/ph/pdf/adolescentes.pdf). • Cardona Urréjola, J.A, Gamonal García, A y Prieto Vegas, Mª. J: Programa de Prevención Selectiva Familiar “A Tiempo”. Asociación Proyecto Hombre. 2001. • Fernández D’Adam, Guillermo: “Nuestros hijos y las drogas”. Ciencia Nueva (2003). • Cardona Urréjola, J.A. “CAL. Manual para desarrollar una escuela de padres y madres”. Projecte Home Balears. 2008. • Fresnillo Poza V., Fresnillo Lobo, R. y Fresnillo Poza, M.L. “Escuela de Padres”. Área de Servicios Sociales. Ayuntamiento de Madrid. 2000. • Guía sobre Drogas (2007). Ministerio de Sanidad. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. • Moncada Bueno, S. “Factores de Riesgo y de Protección del consumo de drogas. Prevención de las Drogodependencias. Análisis y propuestas de actuación”. Ministerio del Interior. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. 1997. • Vielva, I., Pantoja, L. y Abeijón, J.A. “Las familias y sus adolescentes ante las drogas”. Universidad de Deusto. 2001. • Encuesta Estatal Sobre Uso de Drogas en Estudiantes de Enseñanzas Secundarias (ESTUDES). 1994-2008. PNSD. • Espina Eizaguirre, A. “El malestar en la incultura. La terapia familiar ante la impulsividad y violencia en la sociedad actual”. Apuntes de psicología, 2009, Vol 27. • Marcos Sierra, JA y Garrido Fernández, M. “La terapia familiar en el tratamiento de las adicciones”. Apuntes de psicología, 2009, Vol 27. • Sánchez Vera, Pedro; Bote Diaz, Marcos. “Redes sociales y familia en España. Consistencias y debilidades”. Portularia vol.VIII, nª1.2008, (197-213), ISSN 1578-0236. Universidad de Huelva. • Burgos, J.M. “Diagnóstico sobre la familia” (prólogo Eduardo Hertefelder). Ediciones Palabra, S.A. 2004 • Pereira Dominguez, Mª Carmen; Pino Juste, Margarita R. “Un programa de intervención pedagógica sobre educación familiar en el ámbito comunitario. Estrategias para la resolución de conflictos”. Revista de ciencias de la educación: órgano del Instituto Calasanz de Ciencias de la Educación, ISSN 0210-9581, nº 190,2002 (135-156) • Elzo Imaz, Javier. “Permanencia y evolución de valores en España 1981-2008”. CosmoCaixa Barcelona 2009. Congreso Hablemos de Drogas (familias y jóvenes, juntos por la prevención). • Luengo, J.J. y Luzón, A: “El proceso de transformación de la familia tradicional y sus implicaciones educativas”. Revista Investigación en la Escuela, nº4, pp.55-68, 2001.

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DEPENDENCIA EMOCIONAL Y ADICCIONES Arun Mansukhani. Psicólogo. Máster en terapia Sexual y en Piscología Clínica. Instituto Andaluz de Sexología y Psicología (IASP)

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS Cada vez resulta más evidente que tras los diferentes tipos de dependencias (a las sustancias, al juego, a determinado tipo de relaciones emocionalmente dañinas, etc) subyacen factores comunes. Lo que pretendemos lograr con el seminario práctico sobre dependencia emocional y adicciones es, en primer lugar, conocer e identificar estos factores y los diferentes tipos de personalidades dependientes que generan. Una vez identificados estos patrones de personalidad (dependientes y codependientes), nos adentraremos en cómo interactúan y por qué determinados tipos de personas vuelven una y otra vez a formar parejas que son emocionalmente dañinas y son incapaces de dejarlas. De entre todas las posibles, nos centraremos en las relaciones de dependencia que generan personas que consumen cocaína. Por último, intentaremos dar una idea de cómo hay que intervenir en estos casos y describiremos las técnicas específicas más empleadas para este tipo de casos.

METODOLOGÍA Debido a la duración del taller y en aras de transmitir la mayor cantidad de información posible, partiremos de un modelo de conferencia. No obstante, se pretende que la dinámica sea lo más activa y participativa posible, intentando crear situaciones que faciliten el aprendizaje significativo y no meramente la transmisión unidireccional de contenidos. Además, dado el perfil profesional del ponente, el enfoque de los contenidos será de tipo práctico-clínico, huyendo en todo momento de la conferencia tipo académico-teórica. Dado del tiempo del que disponemos, tampoco se pretende ningún trabajo de tipo vivencial aunque sí favorecer la reflexión sobre el cómo está cada uno desempeñando su trabajo en este tipo de casos.

CONTENIDOS 1. Tipos de dependencias. La dependencia cuando es patológica: a. La dependencia patológica tipo A (basada en la habituación) y tipo B (basada en el autocastigo). b. La estructura contra-volitiva de la dependencia. 2. Parejas: tipos y estructuras. Razones más frecuentes para las crisis de pareja: a. Expectativas ligadas al amor y la relación b. Nivel pasional c. Compatibilidad y tolerancia. Intimidad d. Compromiso. Terceras personas e. Soluciones de recambio y dependencia f. Comunicación y estilo de refuerzo g. Problemas concretos: sexuales, laborales, familiares, los hijos, etc. h. Familias de origen: estilos de apego. i. Psicopatología. 3. Tipos de dependencias interpersonales y características: a. Dependencia evitativa. b. Dependencia instrumental. c. Dependencia emocional sumisa. d. Dependencia emocional dominante e. Dependencia emocional con oscilación vinculatoria (inestable). f. Codependencia. 4. Parejas dependientes: a. Por qué siguen juntas las parejas dañinas: modelo de equidad, de inversiones y de dependencia emocional. Estructura y evolución. b. Formas de maltrato y roles que se adoptan. 5. Intervención en dependencias emocionales: a. Técnicas básicas-Alianza terapéutica b. Técnicas específicas para la dependencia emocional.

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COMUNICACIONES DE 20 MINUTOS

> Evaluación del Programa de tratamiento de cocaína de Proyecto Hombre. Comisión de Evaluación Asociación Proyecto Hombre > Abordaje del alcohol en tratamientos de adicción a la cocaína. Helí Álvarez Rodríguez, Proyecto Hombre Asturias > Psicopatología y agresividad en población adicta a la cocaína en tratamiento. Mercedes Rodríguez, Proyecto Hombre Madrid > Comorbilidad psiquiátrica en pacientes adictos a la cocaína Félix Rueda, Proyecto Hombre Alicante

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Estrategias y Modelos de intervención

Comunicaciones de 20 minutos

EVALUACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE TRATAMIENTO DE COCAÍNÓNAMOS DE LA ASOCIACIÓN PROYECTO HOMBRE Arantza Yubero Fernández. Miembro de la Comisión Nacional de Evaluación de la Asociación Proyecto Hombre. Coordinadora Terapéutica de la Unidad de Tratamientos Ambulatorios del CES-Proyecto Hombre Madrid.

Autor fotografía - Daniel Pozo

HISTORIA BREVE DE UN PROCESO El proceso de desarrollo de un sistema de evaluación continua de los programas de tratamiento de Proyecto Hombre se pone en marcha en el momento en el que la Asociación Proyecto Hombre, incluye la evaluación como línea de actuación fundamental dentro del Plan Estratégico en el año 2000. Cogemos así el testigo del Plan Nacional sobre Drogas que en su Estrategia Nacional 2000-2008, identificaba la evaluación como instrumento básico para valorar y mejorar la eficacia de las intervenciones. Hasta ese momento, en la Asociación Proyecto Hombre, no existía una metodología unitaria y definida. Querer pasar de una evaluación más intuitiva centrada en los procesos de las personas en tratamiento a una evaluación de programas asentada en una metodología sistemática, supuso un proceso de formación académica de un grupo de profesionales y su acompañamiento durante los primeros tres años de trabajo. Desde entonces, quienes formamos la Comisión de Evaluación Nacional asumimos el liderazgo del proceso de implantación progresiva de la evaluación en los

programas asumiendo como objetivos las funciones de la evaluación,: mejora de los programas, control de responsabilidades e iluminación de acciones futuras. Todo ello desde dos líneas estratégicas de acción: > Formación básica y especialización de algunos de los profesionales en esta área, para asegurar la autonomía de la Asociación en materia de evaluación, la inclusión de la misma en el ciclo de los proyectos y en la agenda de los Centros Proyecto Hombre, al margen de que se puedan establecer colaboraciones puntuales con universidades o empresas consultoras. > Favorecer la participación de todos los agentes sociales implicados en los procesos de tratamiento en todos los momentos de la evaluación: diseño, trabajo de campo, análisis de resultados y elaboración de conclusiones. Los objetivos de la participación son asegurar la continuidad del proceso, minimizar las resistencias hacia la evaluación y expandir la cultura evaluativa.

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La evaluación se constituye así como INVERSIÓN, como una apuesta y no como un coste, cuyos frutos en 10 años han sido los siguientes: > Sistematización de la experiencia: reconstrucción ordenada de la experiencia de cimentación de un proceso interno de evaluación en la Asociación Proyecto Hombre. > Informes de Evaluación con la participación de los 26 Centros que forman la Asociación PH de: • Modelo Base de Tratamiento: fases de Acogida, Comunidad Terapéutica y Reinserción. Programa de Tratamiento de Cocainómanos • Evaluación del diseño del trabajo con familias > Manual de Buenas Prácticas en el Tratamiento Ambulatorio de Cocainómanos > Publicación de la “Guía de Evaluación de Programas de Tratamiento en Adicciones” Si los resultados del trabajo son importantes, no lo son menos las lecciones aprendidas a lo largo de este tiempo, y que podríamos resumir en dos: > El proceso de evaluación puede generar una crisis de crecimiento en los equipos, desde la provocación de la reflexión y el debate en los mismos con relación a la metodología de trabajo y evaluación existentes, los hábitos de trabajo, y el método organizativo. Este proceso debe ser acompañado desde el equipo de trabajo para aprender a convertir las dificultades existentes en objetivos de trabajo y reforzar lo que el proceso en sí mismo tiene de útil. > Una segunda lección aprendida tiene que ver con cómo el conocimiento referido a la evaluación genera un cambio de actitudes: • Un primer nivel de cambio de actitud se produce desde lo cognitivo; los nuevos conocimientos y aprendizajes abren al participante a un cambio de percepción y/o mentalidad que se traduce en una nueva forma de mirar y concebir la realidad de sus programas y una sana autocrítica. • En un segundo nivel, los participantes se sienten motivados a compartir y transmitir sus propios cambios a su entorno inmediato. Los cambios de actitudes con relación a la evaluación se consolidan y originan gradualmente reacciones de mayor adhesión al proceso. • En un tercer nivel de cambio de actitud sería la promoción de la cultura evaluativa. Las/os participantes

no sólo asumen un mayor compromiso frente a la evaluación, sino que además realizan acciones concretas de promoción, como es la aplicación de las guías de evaluación en sus propios centros.

Todos los programas de cocaína se desarrollan en régimen ambulatorio, con un horario de atención ajustado a las características del perfil atendido, fundamentalmente de tarde y ubicados en zonas urbanas de fácil acceso. La estructura el programa, el criterio de atención inmediata, el ratio profesional/usuario y el modelo de tratamiento preferentemente grupal, aunque en combinación con la atención individual, favorecen la no existencia de listas de espera RESUMEN DE LA EVALUACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE TRATAMIENTO DE COCAINÓMANOS (DICIEMBRE 2007) La Comisión de Evaluación se apoya en la definición de evaluación que recoge Juan Andrés Ligero (2006) por considerar que retrata perfectamente lo que debe ser la evaluación en un Programa de Tratamiento Ambulatorio: “Recoger y analizar sistemáticamente una información para poder comprender y dotar de significado a lo que ocurre en un programa, de lo que se deducirán unos juicios específicos que permitirán rendir cuentas y tomar decisiones sobre su mejora”

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Cocaína y tratamientos ambulatorios:

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El modelo que proponemos para abordar un proceso de evaluación es el propuesto por Bustelo, M. Martínez. M y Ligero J.A. desde el Máster de Evaluación de Programas y Políticas Públicas de la UCM: modelo sistémico en el que se evalúan resultados, estructura, proceso y resultados.

1. MOTIVACIÓN PARA EVALUAR 2. DEFINICIÓN DE UNIDAD, QUÉ, QUIÉNES Y CUANDO 3. NECESIDADES INFORMATIVAS 4. CRITERIOS DE VALOR, PREGUNTAS RELEVANTES

5. OPERACIONALIZACIÓN DE CRITERIOS A INDICADORES

6. DISEÑO METODOLÓGICO

7. BÚQUEDA Y DISEÑO DE FUENTES DE VERIFICACIÓN PRIMARIAS Y SECUNDARIAS 8. TRABAJO DE CAMPO 9. aNÁLISIS DE DATOS 10. INTERPRETACIONES 11. JUICIOS 12. RECOMENDACIONES 13. COMUNICACIÓN DE RESULTADOS Adaptado de maletín pedagógico: Bustelo, M. Ligero, J y Martínez, M.

Los objetivos que persigue este proceso son: > Evaluar la eficacia, eficiencia, pertinencia, y cobertura de los programas de tratamiento para cocainómanos, identificando elementos de mejora en función de los resultados de la evaluación.

Desde la pretensión de que, al igual que en procesos anteriores, que el nivel de participación fuera el máximo posible, teniendo en cuenta y respetando la carga de trabajo de los equipos así como la voluntariedad en la participación, el proceso de trabajo siguió estos pasos: • Petición a cada uno de los centros de los objetivos generales, específicos y resultados del diseño de sus programas ,a fin de crear un documento sobre el cual poder establecer los indicadores de evaluación. • Elaboración de un borrador en la Comisión de Evaluación de los objetivos comunes en todos los programas, por fases y agentes (profesionales, personas en tratamiento y familias) para ser debatido y trabajado en el Foro de Cocaína, en el que están representados todos los Centros de la Asociación. Sobre ese trabajo del foro se establecieron los documentos básicos necesarios para el diseño de la evaluación, a saber, marco teórico del programa de tratamiento, la matriz de planificación y la matriz de evaluación. Se aplicaron cuestionarios a presidentes (n=19), a directores de programa (n=24), a profesionales de los equipos de tratamiento (n=72), a personas que llevaran al menos la mitad del tiempo de duración de la fase en que se encontraran (n=410) y a sus familiares y/o acompañantes (n=417). Con relación a los resultados que arrojó la evaluación, podemos destacar que el programa es eficaz en cuanto al cumplimiento de los objetivos del mismo, es eficiente, su diseño es pertinente respecto al marco teórico, las líneas estratégicas institucionales y el perfil de la población destinataria, ofrece una cobertura suficiente aunque tiene en la visibilidad su asignatura pendiente, siendo necesario que se publicite más la eficacia del tratamiento y se promueva la investigación en los programas. Ahora bien, me parece importante resaltar algunas conclusiones a las que llegaron de forma conjunta, la Comisión de Evaluación y el Grupo de Trabajo del Foro de Cocaína:

> Evaluar la satisfacción de los usuarios y familias con el tratamiento recibido.

> Todos los programas se desarrollan en régimen ambulatorio, con un horario de atención ajustado a las características del perfil atendido, fundamentalmente de tarde y ubicados en zonas urbanas de fácil acceso. La estructura el programa, el criterio de atención inmediata, el ratio profesional/usuario y el modelo de tratamiento preferentemente grupal, aunque en combinación con la atención individual, favorecen la no existencia de listas de espera.

> Detectar necesidades de investigación-evaluación sobre cuestiones específicas.

> El hecho de que se pueda compatibilizar la asistencia al tratamiento facilita el que las personas que de-

> Evaluar la percepción de los profesionales sobre el tratamiento y el clima laboral (incluida la conciliación vida profesional-vida personal / familiar).

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mandan la atención mantengan la estructura familiar, social y laboral existente y que el trabajo de los profesionales aborde in situ las situaciones de riesgo, dotando a las personas de estrategias cognitivas y comportamentales necesarias para la discriminación de las mismas, su afrontamiento o evitación según se valore convenientemente. Por otra parte, permite utilizar la estructura formativa y/o laboral como reguladora de hábitos de comportamiento tales como el cumplimiento de horarios, asunción de responsabilidades, etc. y trabajar con el entorno sociofamiliar. > Las estructuras más rígidas de tratamiento, como es el caso de los internamientos, permiten un mayor control de las situaciones de riesgo y facilitan la consecución de objetivos terapéutico pues posibilitan dar una continuidad y estabilidad a las intervenciones. En un programa ambulatorio, son menos controlables y requieren de una revisión diaria y la priorización de unos objetivos sobre otros de acuerdo a la situación específica de la persona en tratamiento, que continúa enfrentándose a su realidad. Evidentemente la contención emocional y comportamental de estas personas obliga a maximizar los esfuerzos en el establecimiento del vínculo terapéutico y en la intervención de manera interrumpida así como la individuación constante de los casos con los que tratamos. > El hecho de mantener una vida normalizada (en comparación con los programas que implican una ruptura con el estilo de vida previo al inicio del mismo), obliga a incidir en las primeras fases del tratamiento sobre la conciencia de problema y la implicación en el proceso, tanto de quienes manifiestan su adicción como de su entorno sociofamiliar. > La normativa relativa a la petición de abstinencia de consumo de cualquier droga legal e ilegal (exceptuando el tabaco y el café), quedan plenamente

justificadas con el hecho de que la presencia del consumo abusivo de alcohol en la mayor parte de las personas que inician tratamiento, así como por la relación entre ésta sustancia y la cocaína, ya sea como detonante del consumo y las recaídas o como reforzador del mismo. > Se observa un inicio tardío en el consumo de cocaína que implica la posible existencia de una red social de apoyo que facilite el mantenimiento de dicha red durante el tratamiento, probablemente la red formada en los primeros años de la edad adulta y diferente a la establecida a partir del momento del consumo. Esta red es importante a la hora de poder contar con apoyos externos durante la realización del tratamiento y como refuerzo de la adaptación social. > Respecto al hecho de ser una población que ha recibido pocos tratamientos previos, siendo éstos tratamientos inespecíficos (problema secundarios a la adicción, como depresión, ansiedad, problemas de pareja, etc.) influye en la poca conciencia del problema y la baja motivación, obligando a que los profesionales refuercen significativamente el trabajo a realizar en la primera fase, sobre las variables que favorecen la adherencia al tratamiento. •

Autor fotografía - Daniel Pozo

El hecho de mantener una vida normalizada, obliga a incidir en las primeras fases del tratamiento sobre la conciencia de problema y la implicación en el proceso, tanto de quienes manifiestan su adicción como de su entorno socio familiar

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Master de Evaluación de Programas y Políticas Públicas de la UCM. “Modulo: Posibilidades de la Evaluación” (2006). Bustelo M.; Ligero J.; Martínez M. (2003) “Fichas del Maletín Pedagógico”. Material docente del “Experto en Evaluación de Programas y Políticas Públicas”. Madrid. Centro Superior de Estudios de Gestión, Análisis y Evaluación. UCM.

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ABORDAJE DEL ALCOHOL EN TRATAMIENTOS DE ADICCIÓN A LA COCAÍNA Helí Álvarez Rodríguez. Diplomada en Trabajo Social y Experta en Drogodependencias. Directora del programa de Tratamiento de Adicción a la Cocaína de Proyecto Hombre Asturias

La droga cuyo consumo se asocia con más frecuencia al de cocaína es el alcohol (Flanner y cols., 2004), seguida del cannabis y de la heroína (muchos adictos a opiáceos consumen también cocaína). En la clínica es muy frecuente que los cocainómanos refieran episodios de consumo de cocaína que están precedidos o se acompañan muy pronto de alcohol con el que pretenden «modular» los efectos, el estado de ánimo y los síntomas ansiosos que produce la cocaína. Los pacientes que solicitan tratamiento por consumo de cocaína y abuso de alcohol, presentan peculiaridades respecto de los que sólo consumen cocaína. La ingesta de alcohol como detonante del “craving” y conducta de búsqueda compulsiva de cocaína, influye en haber una mayor perdida de control del consumo, más problemas sociales, más conductas de riesgo y antisociales (Pastor, Llopis y Baquero, 2002). La presencia de un metabolito denominado Cocaetileno, resultante del consumo simultáneo de alcohol y cocaína, podría explicar, la mayor toxicidad y compulsividad de estos episodios (Pastor, R; Llopis, J.J; Baquero, A, 2002). Por otro lado, el consumo de alcohol deriva frecuentemente en recaídas de pacientes cocainómanos en fase de recuperación y por ello la abstinencia de ambas sustancias es un objetivo inseparable en el tratamiento de la cocainomanía (Caballero, L.2005). Por todo ello se valora el uso de fármacos aversivos del alcohol pautados bajo consentimiento informado (Pastor, R; Llopis, J.J; Baquero, A 2002). Al evitar el consumo de alcohol es obvio que se eliminan también los problemas derivados de la síntesis de cocaetileno (McCance-Katz y cols., 1993). Se ha mostrado que se obtienen mejores resultados cuando el disulfiram se asocia a psicoterapia (Carrol y cols., 1998) En el Tratamiento de Adicción a la Cocaína (TAC) de Proyecto Hombre de Asturias, nos hemos planteado

la posibilidad de iniciar el consumo de alcohol de una forma controlada desde el tratamiento, en el último tramo del mismo, para ayudar a los usuarios a realizar un entrenamiento adecuado y tutelado por el programa. Se ha establecido una clasificación para describir el perfil de los usuarios a tratamiento, respecto al consumo de alcohol que muestran, basándose en los datos obtenidos en alguno de los instrumentos utilizados para la Evaluación de los sujetos y según la clasificación, se han establecido unas indicaciones terapéuticas. Posteriormente, tras un periodo de abstinencia de alcohol, se ha realizado un “plan” individualizado, para que el usuario con un apoyo terapéutico pueda poner en práctica su consumo de alcohol y prevenir así posibles recaídas. > Perfil “sin problemas”: usuarios que no han manifestado problemas de consumo de alcohol a lo largo de su vida, ni asociación de su consumo con el de cocaína. La indicación sería mantener un consumo moderado de alcohol (situaciones habladas y cantidades supervisadas en ambientes de no riesgo). > Perfil “cocaetileno”: usuarios en los que se da una asociación entre el consumo de ambas sustancias (cocaína y alcohol), formando el denominado complejo “cocaetileno”. La indicación sería de abstinencia o establecer un programa de bebida controlada, en función de las características personales de cada usuario. La finalidad de un programa de bebida controlada sería conseguir consumos moderados exentos de riesgo. > Perfil “con problemas”: personas con adicción o abuso previos de alcohol (concomitante o no al consumo de cocaína). La indicación terapéutica sería de abstinencia de alcohol.

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Las personas que solicitan tratamiento por consumo de cocaína y abuso de alcohol, presentan peculiaridades respecto de las que sólo consumen cocaína

Durante el periodo de Evaluación se explicará a los usuarios y a sus familias, el sentido de la condición de no consumir alcohol, al menos en un periodo, ya que neurológicamente, debe existir un tiempo sin consumo que permita la “recomposición cerebral”, además de posibilitar un estilo de vida saludable y de soporte. También se tomará la decisión terapéutica, con acuerdo del usuario, de la toma pautada de cianamida cálcica o Disulfiram. Se clasificará al usuario en uno de los grupos anteriormente señalados en función de los indicadores que vayamos observando a lo largo de la Evaluación: puntuación del EuropASI, puntuación del MAST, antecedentes familiares del Genograma,…

La droga cuyo consumo se asocia con más frecuencia al de cocaína es el alcohol seguida del cannabis y de la heroína

Se trabajará a lo largo del tratamiento con familias y usuarios, sobre la dependencia y los efectos del consumo de alcohol, mitos sobre el alcohol y la asociación entre el alcohol y la cocaína u otras sustancias. El usuario expondrá individual o grupalmente, el uso pasado y presente que ha tenido con el alcohol. Dentro de un Plan de Prevención de Recaídas se trabajará sobre presión grupal y social, habilidades de afrontamiento y hábitos de vida y alcohol. Antes de la última fase del tratamiento el usuario elaborará junto al terapeuta un “Plan de trabajo” sobre como será su consumo de alcohol, según al perfil al que pertenezca. Durante la última fase del tratamiento, se llevará a cabo un seguimiento, tanto grupal como individual de las acciones de cada uno de los usuarios, verificando su estilo de consumo, a través de autoinformes, información familiar, registro de bebida controlada. Si el usuario no es capaz de llevar adelante el “plan” establecido, se valorará realizar un cambio en el mismo. En el TAC se ha realizado un estudio de investigación cuyo objetivo era describir el perfil de los usuarios en relación a su consumo de alcohol y valorar la evolución de las personas que han seguido un “Plan de trabajo”

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con el alcohol establecido con el terapeuta y que han finalizado el tratamiento. Para ello hemos contado con 118 usuarios, pertenecientes a los tres programas con los que cuenta el TAC, en un periodo de tiempo, de los cuales 87 cuentan con un “Plan de trabajo” en relación al consumo de alcohol durante el tratamiento y 74 han finalizado dicho tratamiento siendo Altas Terapéuticas. Los resultados mostraron que el 72,88% de los usuarios tenían necesidad de tratamiento con respecto al uso del alcohol (según puntuaciones obtenidas en el EuropASI y el MAST) y que dicho consumo era problemático o estaba asociado al consumo de cocaína. Un 69,69% tenían una indicación de abstinencia o programa de bebida controlada. Un 70,11% realizó un “plan” con el terapeuta de abstinencia o programa de bebida controlada. El 76,74% han cumplido adecuadamente el “plan” planteado sobre su consumo de alcohol y el 85,13% de los que consiguieron finalizar el tratamiento con un Alta Terapéutica habían cumplido el “plan” previsto, frente al 25% de los que finalizaron siendo Alta Voluntaria. Los usuarios que finalizan el tratamiento siendo Altas Terapéuticas parecen más prudentes y cumplen mayoritariamente el “plan” establecido con el terapeuta en la última fase del tratamiento. Seguimos pensando que la clasificación elaborada por el equipo del TAC es correcta y describe el perfil de los usuarios a tratamiento. Que las personas que siguen las indicaciones terapéuticas han mantenido la abstinencia o han controlado el consumo de alcohol y han finalizado el tratamiento mayoritariamente con éxito. • REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Ávila Escribano, J.J; Villa, R. Presentación de diferentes trastornos psicopatológicos en la dependencia de alcohol y cocaína. Rev. Trastornos Adictivos, 2007 oct. Caballero, L.; Adicción a la cocaína: Neurobiología, clínica, diagnóstico y tratamiento. Ed. Ministerio de Sanidad y Consumo. Centro de publicaciones. Madrid, 2005. Flanner BA, Morgenstern J, McKay J y cols. Co-occurring alcohol and cocaine dependence: recent finding clinical and field studies. Alcohol Clin Exp Res 2004; 28: 976-81. Carroll KM, Nich C, Ball SA y cols. Treatment of cocaine and alcohol dependence with psychotherapy and disulfiram. Addiction 1998; 93: 713-27. McCance-Katz EF, Price LH, McDougle DJ y cols. Concurrent cocaine-ethanol ingestion in humans: Pharmacology, physiology, behavior, and the role of cocaethylene. Psychopharmacology (Berl) 1993; 111: 39-46. Pastor, R.; Llopis, J.J.; Baquero, A.; Interacciones y consecuencias del consumo combinado de alcohol y cocaína: una actualización sobre el cocaetileno. Rev. Adicciones, 2003. Vol.15 Núm.2. Págs. 159-164.

El consumo de alcohol deriva frecuentemente en recaídas de pacientes cocainómanos en fase de recuperación y por ello la abstinencia de ambas sustancias es un objetivo inseparable en el tratamiento de la cocainomanía

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PSICOPATOLOGÍA Y AGRESIVIDAD EN POBLACIÓN DEPENDIENTE A LA COCAÍNA EN TRATAMIENTO Mercedes Rodríguez Rubio Licenciada en Psicología y Coordinadora de Reinserción y Programas penitenciarios de Proyecto Hombre Madrid Colaboradores: José Luis Sancho Acero Licenciado en Psicología y Director de Proyecto Hombre Madrid Víctor Manuel de la Torre Iglesias Licenciado en Psicología

Resumen El objetivo del presente estudio es profundizar en el conocimiento de la población con la que trabajamos. En una primera fase, nos planteamos determinar la severidad de la adicción a la cocaína en población con dependencia a dicha sustancia, así como la prevalencia de psicopatología y agresividad tanto en general como tomando en consideración los trastornos de personalidad antisocial, narcisista, histriónico y límite, que conforman el grupo B que establece el DSM-IV-TR. En una segunda fase tratamos de averiguar de que manera la agresividad se relaciona con la dependencia a la cocaína y psicopatología del eje II. Se ha utilizado el cuestionario MCMI-III para la valoración psicopatológica del eje I y II, mientras que los indicadores que miden la agresividad se derivan de la aplicación del Cuestionario de Agresividad de Buss y Perry (AQ). Para la descripción sociodemográfica y valoración de la severidad de la adicción se ha aplicado el EuropASI. La muestra está compuesta de 132 varones pertenecientes a distintos centros de tratamiento de Proyecto Hombre Madrid por su dependencia a la cocaína y se ha comparado con un grupo control de 87 varones no consumidores de dicha sustancia. Los resultados obtenidos en la primera fase de nuestro estudio, muestran como los individuos que demandan atención terapéutica presentan en un 85,6% niveles elevados de severidad en el consumo. Por otra parte, la frecuencia de la patología dual es de un 78,5%, destacando las escalas de personalidad antisocial y narcisista. En cuanto a los síndromes clínicos predomina el trastorno de ansiedad y trastorno bipolar; respecto a la agresividad, la prevalencia en nuestra población es del 37,1%, mientras que en los indivi-

duos que presentan un trastorno de personalidad del grupo B es del 32,8%. Estos datos ponen de manifiesto la necesidad de continuar con nuestra línea de trabajo, haciendo hincapié en la importancia de la psicopatología y avanzando en el tratamiento de la agresividad que tan frecuentemente presentan nuestros pacientes. Palabras clave: Psicopatología, agresividad, dependencia a la cocaína, severidad de la adicción, trastornos de la personalidad, comorbilidad, patología dual.

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INTRODUCCIÓN En las ultimas décadas han sido numerosos los estudios destinados a poner de manifiesto la relación existente entre consumo de sustancias, psicopatología y agresividad. Si bien es cierto que la agresividad es multicausal, existe consenso en considerar que tanto el consumo de drogas como la psicopatología son factores que la incrementan. Los estudios epidemiológicos que han ido publicándose a lo largo de los últimos años muestran claramente como la prevalencia de determinados diagnósticos psicopatológicos es mayor en población drogodependiente, variando en función del tipo de sustancia consumida. En este sentido, el estudio del NIMH-ECA (National Institute of Mental Health-Epidemiologic Catchment Area) encontró una comorbilidad psicopatológica en consumidores de cocaína del 76,1%, considerablemente más elevada que en lo referente al alcohol (36,6%) y los opiáceos (65,2%) (Regier et al, 1990). Centrando nuestra atención en los estudios que han valorado como sustancia principal el abuso/dependencia a la cocaína, podemos concluir que la prevalencia de patología dual acostumbra a situarse por encima del 70% (Rounsaville et al, 1991; Halikas, Crosby, Pearson, Nugent, Carlson, 1994), siendo los más frecuentes los trastornos de personalidad y afectivos y, en menor medida, los de ansiedad y psicóticos. Situándonos en el ámbito nacional, el estudio epidemiológico llevado a cabo en fechas recientes por la Asociación Española de Patología Dual (AEPD, 2008) a partir de una muestra de 837 pacientes de diversos dispositivos terapéuticos de la Comunidad Autónoma de Madrid (CADs, CAIDs, CSMs) arroja una prevalencia de la patología dual del 53%, siendo la cocaína la sustancia más consumida (62,7%). En relación a la psicopatología asociada, el 71% de la muestra presenta algún trastorno de la personalidad, siendo los mas frecuentes el depresivo (25%), límite (25%), paranoide (24%), por evitación (23%), obsesivo-compulsivo (22%) y antisocial (20%). Pese a la disparidad de los datos de los distintos estudios (Lorea Conde, 2006), parece que existe consenso en considerar que los trastornos de personalidad más frecuentes son los englobables en el grupo B, especialmente el límite y el antisocial, seguidos de los del grupo C (evitación, pasivo-agresivo y obsesivo-compulsivo) y, en último lugar, el esquizoide perteneciente al grupo A (Skinstad & Swain, 2001; San, 2004). Si atendemos al hecho de que uno de los efectos prototípicos de la cocaína es la desinhibición, parece lógico pensar que los trastornos del eje II más prevalentes sean aquellos en los que la impulsividad aparece como característica diagnostica (McMurran, Blair & Egan, 2002). Abundando en el tema, algunos autores han

puesto de relieve la relación existente entre impulsividad y agresividad, considerando a esta primera como un predictor de comportamiento antisocial y delincuencial (Knorring & Ekselius, 1998). Sería en este tipo de agresividad, caracterizada por explosiones incontroladas y desproporcionadas, en la que el abuso/dependencia de cocaína tendría un papel más relevante, debido a la euforia y desinhibición que genera en los que la consumen. Dada la frecuencia con la que observamos comportamiento agresivo entre muchos de nuestros pacientes, consideramos relevante un acercamiento teórico al constructo agresividad y de entre todos los propuestos, tal vez el mas explicativo dado su carácter integrador sea el modelo de la agresión de Buss, que conceptualiza la agresividad como una síntesis de los aspectos cognitivos (hostilidad), emocionalesafectivos (ira) y comportamentales (agresión física o verbal). Es este modelo multi-componente, reformulado por Buss y Perry en 1992, el que nos parece

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En las últimas décadas han sido numerosos los estudios destinados a poner de manifiesto la relación existente entre consumo de sustancias, psicopatología y agresividad. Si bien es cierto que la agresividad es multicausal, existe consenso en considerar que tanto el consumo de drogas como la psicopatología son factores que la incrementan En una segunda fase procederemos a contrastar las siguientes hipótesis: Hipótesis 1: los individuos dependientes a la cocaína muestran mayor agresividad que la encontrada en la población no consumidora. Hipótesis 2: los individuos de esta población que presentan psicopatología en el eje II, muestran mayor agresividad que aquellos que no la presentan. METODOLOGÍA Participantes La muestra total de este estudio esta compuesta por 219 sujetos divididos en dos grupos: especialmente indicado para establecer el marco teórico desde el que valorar el impacto real de una de las problemáticas que más preocupan a los profesionales en el desempeño de su labor diaria. Objetivos e hipótesis El presente trabajo se desarrolla en dos fases, una primera fase descriptiva con los siguientes objetivos: 1) Describir la severidad de la adicción a la cocaína en los sujetos de la muestra. 2) Delimitar la prevalencia de sintomatología psicopatológica asociada al consumo de cocaína 3) Establecer la prevalencia especifica de cada tipo de trastorno de la personalidad 4) Determinar la prevalencia de agresividad asociada al consumo de cocaína. 5) Conocer la prevalencia de agresividad en los trastornos de personalidad incluidos en el grupo B.

> Grupo experimental: compuesto por 132 sujetos que se encuentran en tratamiento por su adicción a la cocaína en los distintos centros para drogodependientes de Proyecto Hombre Madrid y cumplen criterios diagnósticos de dependencia a sustancias, siendo la cocaína la sustancia principal consumida. Todos ellos varones con un rango de edad entre los 18 y 60 años con una media de 34,57 años (DT= 7,71). Respecto al nivel educativo de los sujetos, el 44,7% había cursado estudios primarios, el 35,6% secundarios, y el 19,7% estudios universitarios. > Grupo control: como grupo comparativo participaron 87 sujetos. Todos ellos eran varones, con un rango de edad comprendido entre los 18 y 65 años y una media de 38,10 años (DT=12,4). Respecto al nivel educativo el 5,6% había cursado estudios primarios, el 19,4% secundarios y el 75% estudios universitarios. Como criterio de exclusión se verificó que no presentaran abuso/dependencia de sustancias.

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Materiales Los instrumentos psicométricos utilizados reúnen todos los requisitos metodológicos de validez y fiabilidad. Hemos seleccionado los siguientes para valorar aspectos socio-demográficos y toxicológicos, psicopatología y agresividad: > EuropASI (Bobes García, González G-Portilla & Wallace, 1995): uno de los instrumentos más utilizados para evaluar el consumo de drogas y los problemas asociados a la adicción. Es una entrevista semiestructurada y heteroaplicada que además de evaluar la gravedad de la adicción, evalúa otras seis áreas que han podido contribuir inicialmente tanto a su desarrollo como a su posterior mantenimiento. > Inventario Clínico Multiaxial de Millon (MCMI-III) (Millon, Davis & Millon, 1997): cuestionario clínico autoaplicado de evaluación de la personalidad y de distintos síndromes clínicos. Proporciona información sobre 11 patrones clínicos de personalidad definidos en el Eje II del DSM-IV-TR, 7 síndromes de gravedad moderada y 3 de gravedad severa, correspondientes al Eje I del DSM-IV-TR. > Cuestionario de agresividad de Buss y Perry (1992): proporciona una medida general de la agresividad y cuatro sub-escalas: agresividad física, agresividad verbal, hostilidad e ira que se corresponden con los aspectos instrumentales, cognitivos y emocionales de la agresividad. Procedimiento El protocolo de evaluación inicial fue aplicado por técnicos y educadores de cada uno de los equipos de los distintos centros de Proyecto Hombre Madrid que participaron en el estudio. Todos ellos recibieron un entrenamiento específico para poder utilizar las herramientas psicodiagnósticas descritas. Se informó a los participantes de la finalidad del estudio, su colaboración fue voluntaria y en todos los casos se garantizó el total anonimato de los datos recogidos, previa firma del documento de consentimiento informado. La corrección de los instrumentos fue realizada por un grupo de profesionales previamente formados en cada uno de las herramientas seleccionadas. Una vez obtenidos los resultados se registraron en una base de datos con las distintas variables objeto de estudio. Para el análisis posterior se utilizó el programa informático SPSS 15.0. RESULTADOS Centrándonos en los indicadores toxicológicos aportados por el EuropASI, la severidad del consumo de cocaína, medida en una escala cuyo rango de puntuaciones va de 0 a 9, se distribuye principalmente entre las puntuaciones 7 (31,1%), 8 (25%) y 9 (29,5%). En lo referente a la severidad del consumo de alcohol, medida con la misma escala, las puntuaciones mas frecuentes son 5 (16,7%), 7 (17,4%), 8 (11,4%) y 9 (11,4%); la distribución de frecuencias resultante puede observarse en el gráfico 1. Asimismo consideramos interesante destacar que la edad promedio de inicio del consumo de cocaína en nuestros pacientes es de 20,73 años, siendo el tiempo medio de consumo a lo largo de la vida de 10,66 años.

Gráfico 1: Severidad de la adicción 30,0% 27,0%

• % Cocaína • % Alcohol

24,0% 21,0% 18,0% 15,0% 12,0% 9,0% 6,0% 3,0% 0,0%

5 6

0 4

3 2

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En lo que respecta a la distribución de frecuencias obtenida a partir de las escalas de personalidad del MCMIIII, adoptando la terminología de Millon, Davis y Millon (1997) y tomando como punto de corte la puntuación de prevalencia (PREV) mayor o igual a 75 (PREV>74), podemos hablar de una prevalencia de patología dual en nuestros pacientes del 78,5% (gráfico 2), de los cuales el 51,6% presentarían un trastorno de personalidad (gráfico 3), siendo los más prevalentes el antisocial (21,2%), el narcisista (15,2%) y el histriónico (6,8%) (gráfico 4); en este mismo diagrama podemos igualmente observar como la prevalencia de las escalas de personalidad patológica (límite y paranoide) es mínima. Respecto a los síndromes clínicos de gravedad moderada los más frecuentes, además de la dependencia a sustancias (90,9%) y al alcohol (31,1%), son el trastorno de ansiedad (45,5%) y el trastorno bipolar (13,6%), mientras que entre los síndromes clínicos graves (trastorno de pensaGráfico 2: Prevalencia de patologia Dual

Gráfico 3: Prevalencia T. de la personalidad

21,5%

26,9% 51,6%

78,5%

• •

• T. Personalidad • Sind. Clínicos • Sin patologia

Patologia dual Sin patologia Gráfico 4: Escalas de personalidad

21,2%

21,0% 18,0%

15,2%

15,0% 12,0% 9,0%

6,8%

6,0% 2,3%

3,0% 0,0%

ist

cia

so nti

is arc

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nic

ió str

ie nd

1,5%

iva

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a vit

1,5%

es pr

0,8%

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oid

n ara

0,8%

o uiz

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ls pu

0,8%

ite

Lím

Gráfico 5: Síndromes Clínicos 90,0% 80,0%

90,9%

70,0% 60,0% 50,0%

45,5%

40,0%

31,1%

30,0%

19,7%

20,0%

13,6%

10,0% 0,0% s cia tan s Su D.

d da sie n A T.

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o or co m. orf ay mi au i r t m t om s s i t n o a D sió m T. sp So pre tre T. Es De

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Cocaína y tratamientos ambulatorios:

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Estrategias y Modelos de intervención

miento, depresión mayor y trastorno delirante) despunta el trastorno del pensamiento (19,7%) (gráfico 5). En relación a la agresividad que presentan nuestros pacientes, la prevalencia total obtenida es del 37,1% (gráfico 6); a su vez la prevalencia de cada una de las escalas de que consta el AQ es de un 35,6% para la escala de agresividad física, un 22% para la de hostilidad, un Gráfico 6: Prevalencia de agresividad 21,2% para la de agresividad verbal y un 14,4% para la escala de ira (gráfico 7). Centrándonos por último en el nivel de agresividad que 37,1% presentan los pacientes con un trastorno de personalidad del grupo B (antisocial, narcisista, histriónico, límite), observamos que la prevalencia total obtenida es del 32,8%. A su vez la prevalencia para cada una de las escalas es de un 36,2% para la escala de ira, un 32,8% para la 62,9% escala de agresividad física, un 24,1% para la de agre• NO agresividad sividad verbal y un 19% para la de hostilidad (gráfico 8). • SI agresividad

Gráfico 7: Prevalencia por escalas 40,0% 35,0%

37,1%

35,6%

30,0% 25,0%

22,0%

20,0%

21,2% 14,4%

15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Total Agresividad

A. Física

Hostilidad

A. Verbal

Ira

Gráfico 8: Agresividad y trastornos de la personalidad grupo b 40,0% 35,0%

36,2% 32,8%

32,8%

30,0% 24,1%

25,0% 19,0%

20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Total Agresividad

A. Física

Hostilidad

A. Verbal

Ira

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DISCUSIÓN La primera evidencia de interés que se desprende de los resultados obtenidos, es que los individuos dependientes a la cocaína como sustancia principal presentan una elevada severidad de la adicción en el momento de solicitar asistencia en nuestros dispositivos terapéuticos. Un 85,6% del total quedaría englobado en las puntuaciones más altas (7 a 9) de la escala que valora la severidad del consumo de cocaína, lo que no sucede con el alcohol, que pese a ingerirse en paralelo presenta unos niveles de severidad de la adicción considerablemente inferiores (40,2%) del total en las puntuaciones 7 a 9. Este nivel de severidad pudiera estar relacionado con la prevalencia encontrada, en los síndromes clínicos del MCMI-III, del trastorno de ansiedad (45,5%), a consecuencia tanto de la magnitud de la dependencia como de las diferentes dificultades encontradas a lo largo de su proceso terapéutico para mantenerse abstinentes. En lo referente a las escalas de personalidad del MCMI-III, el hecho de que entre las más prevalentes destaquen las que aluden a los trastornos de personalidad englobados en el grupo B del DSM-IV-TR (APA, 2002), concretamente la antisocial, narcisista e histriónica, se encuentra en la línea de lo aportado por otros estudios de naturaleza similar (Pedrero, 2003; López y Becoña, 2006), especialmente en lo referente al trastorno antisocial. No sucede así con la escala límite (0,8%), también integrada en el grupo B, un dato que contrasta con los resultados aportados por dichos estudios y que pudiera deberse a distintos factores, entre los que destacamos la sensibilidad de algunos de los items que componen el instrumento a las condiciones de estabilización médica, psiquiátrica y psicológica que presentan nuestros pacientes cuando se encuentran en tratamiento. Quizá seria interesante tener presente estos aspectos en estudios posteriores. Por lo que respecta al nivel de agresividad, la escala del AQ que más destaca es la de agresividad física, lo que apunta a un predominio del comportamiento agresivo sobre los aspectos cognitivos y emocionales, en línea con la sintomatología del trastorno antisocial, que incluye entre sus criterios DSM la ocurrencia de episodios repetidos de agresividad manifiesta. Al valorar exclusivamente la agresividad que presentan aquellos pacientes con un trastorno de personalidad del grupo B encontramos que la escala del AQ más destacada pasa a ser la de ira, seguida de la de agresividad física, lo que vendría a reforzar en estos casos la importancia del componente emocional-afectivo como antecedente directo de la agresión propiamente dicha. A falta de delimitar de modo más específico la relación existente entre patología dual y agresividad, objeto de

la segunda fase de este estudio, podemos adelantar que, en general, nuestra población se muestra más agresiva que la de no consumidores. De esta manera, la alta prevalencia de agresividad encontrada pone de manifiesto la necesidad de profundizar en su etiología, diagnostico y abordaje psicoeducativo, incorporando protocolos efectivos y específicos de evaluación, capaces de establecer un diagnostico diferencial que nos permita distinguir cuando la agresividad se encuentra dentro de los márgenes propios del proceso de deshabituación y cuando empieza a ser claramente patológica y merece una mayor atención terapéutica. •

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Psychiatric Association (2002). DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales. Barcelona. Masson. Asociación Española de Patología Dual, Agencia Antidroga de la Comunidad de Madrid, Oficina Regional de Salud Mental de la Comunidad de Madrid, Instituto de Adicciones de Madrid Salud, Obra Social Caja Madrid (2008). Estudio Epidemiológico para determinar la Prevalencia, Diagnóstico y Actitud Terapéutica de la Patología Dual en la Comunidad de Madrid. Bobes García, J., González G-Portilla, M. P. & Wallace, D. (1995). EuropASI. Adaptación Europea del Addiction Severity Index. Actas de la IV Reunión Interregional de Psiquiatría. 1996, 2001-218. Buss, A. H., Perry, M.; (1992). The Aggression Questionnaire. Journal of Personality and Social Psychology, 63 nº 3, 452-459. Halikas, J. A., Crosby, R. D., Pearson, V. L., Nugent, S. M. & Carlson, G. A. (1994). Psychiatric comorbidity in treatment-seeking cocaine abusers. American Journal on Addictions, 3, 25-35. Knorring, L. & Ekselius, L. (1998). Psychopharmacological treatment and impulsivity. En Millon, T., Simonsen, E., Birket-Smith, M. & Davis, R. D. (Eds). Psychopathy, Antisocial, Criminal and Violent Behaviour (359-371). New York. Guilford Press. López Durán, A. & Becoña Iglesias, E. (2006). Patrones y trastornos de personalidad en personas con dependencia de la cocaína en tratamiento. Psicothema, 18 nº 3, 578-583. Lorea Conde, I. (2006). Características clínicas, comorbilidad psicopatológica y rendimiento neuropsicológico en adictos a la cocaína en tratamiento ambulatorio. Tesis doctoral dirigida por FernándezMontalvo, J. Universidad Pública de Navarra. Pamplona-Iruña. McMurran, M., Blair, M. & Egan, V. (2002). An investigation of the correlations between aggression, impulsiveness, social problemsolving, and alcohol use. Aggressive Behaviour, 28, 439-445. Millon, Th., Davis, R. & Millon, C. (1997). Inventario Clínico Multiaxial de Millon-III (MCMI-III). TEA ediciones. Madrid. Pedrero, E. J. (2003). Los trastornos de personalidad en drogodependientes desde la perspectiva de los cinco grandes factores. Adicciones, 15, 203-220. Regier, D. A., Farmer, M. E., Rae, D. S., Locke, B.Z., Keith, S.J., Judd, L.L. & Goodwin, F.K. (1990). Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) study. The Journal of the American Medical Association, 264, 2511-2518. Rounsaville, B. J., Anton, S. F., Carroll, K., Budde, D., Prusoff, B. A. & Gawin, F. (1991). Psychiatric diagnoses of treatment-seeking cocaine abusers. Archives of General Psychiatry, 48, 43-51. San, L. (2004). Consenso de la SEP sobre patología dual. Barcelona. Psiquiatría editores. Skinstad, A. H. & Swain, A. (2001). Comorbidity in a clinical sample of substance abusers. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 27, 45-64.

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Estrategias y Modelos de intervención

COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA EN PACIENTES CON dEPENDENCIA A LA COCAÍNA Mª José Serralta Gomis LicenciadA en Medicina. Experta en Drogodependencias

Félix Rueda López. Licenciado en Psicología. Profesional de Proyecto Hombre Alicante

Nicolás Condés Balboa Licenciado en Psicología. Profesional de Proyecto Hombre Alicante

Arturo Sánchez Pérez Licenciado en Psicología. Profesional de Proyecto Hombre Alicante

Carmen Vela Higueras Licenciado en Psicología. Profesional de Proyecto Hombre Alicante Colaboradora: Cristina Fernández Coll. Grupo de Investigación y Formación educativa y Social (GIFES) de la Universidad Illes Balears

Es necesario arrojar luz sobre la relación entre el trastorno mental y el consumo de sustancias, sólo así nuestras intervenciones serán más certeras, ofreciendo una ayuda inestimable a quienes nos necesitan

INTRODUCCIÓN: EL INTERÉS Las conductas adictivas representan un importante problema clínico y social en nuestro país. Según el último informe del Plan Nacional Sobre Drogas (EDADES, 2007) más de un 10% de la población presenta trastornos por uso de sustancias de las cuales, el alcohol, cannabis, cocaína y opiáceos son las que ocasionan los problemas más graves de salud y además tienen consecuencias muy graves sobre los enfermos mentales crónicos. Por su parte el NIDA (2008), afirma que el trastorno mental se encuentra altamente vinculado al fenómeno adictivo tanto en su etiología como en sus efectos no deseados. La posibilidad de asociación entre los trastornos de personalidad y el inicio temprano en el abuso de sustancias psicoactivas, la aparente asociación existente entre los antecedentes familiares y/o personales de psicopatología psiquiátrica y el consumo de sustancias psicoactivas como factor de vulnerabilidad detonante de la aparición de trastornos mentales severos, la evidencia de un patrón conductual alterado en relación con cuestiones marginales asociadas al consumo de sustancias (robos, tráfico, etc.), y otro sin fin de factores, nos hacen considerar esencial el conocimiento de las patologías psiquiátricas asociadas al consumo de drogas en la población que atendemos en nuestros recursos y que participarán en el presente estudio, arrojando luz sobre la necesidad de detección y diagnóstico precoz de los trastornos asociados al uso de sustancias. OBJETIVOS PRINCIPALES: HIPÓTESIS Observar la relación existente entre enfermedad mental y el consumo de cocaína en pacientes diagnosticados de Drogodependencia (dependencia cocaína). La hipótesis de trabajo es un alto porcentaje de usuarios dependientes de cocaína de los recursos presentarán algún estado psicopatológico asociado al consumo. La presencia de factores psicopatológicos en personas que presentan dependencia de la cocaína son mantenedores de la adicción, y el consumo favorece el desarrollo de la sintomatología psiquiátrica.

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METODOLOGÍA: LA MUESTRA, LA RECOGIDA Y EL TRATAMIENTO DE LOS DATOS Las historias clínicas incluidas en el estudio hacen referencia a pacientes drogodependientes atendidos en los siguientes servicios de la provincia de Alicante: UCA de Alcoy, Centro de Día AEPA de Alcoy, Proyecto Hombre de Alicante, UCA 17 de Alicante y UCA de Villajoyosa, y que cumplen criterios de dependencia a cocaína (DSM-IV TR / CIE-10). En estos recursos se atienden todos aquellos problemas derivados del consumo de drogas ilegales heroína, cocaína, cannabis, anfetaminas, drogas de síntesis, alucinógenos) asociadas o no a alcohol. Los criterios establecidos para la inclusión en el estudio son: > Inclusión: personas mayores de 20 años y menores de 60 años, siendo la droga principal la cocaína, cumpliendo diagnóstico de dependencia según DSM-IV TR, nacionalidad española, no intoxicados (abstinencia mínima de 3 semanas), no existencia de síndrome de abstinencia, en proceso de deshabituación. > Exclusión: embarazo, pacientes en PMM (programa de mantenimiento con metadona), pacientes en tratamiento con antirretrovirales, retraso mental, edades que no están comprendidas en el intervalo descrito en los criterios de inclusión, pacientes con lesiones orgánicas conocidas que afecten al SNC, enfermedades infecciosas activas y/o enfermedades metabólicas.

A efectos prácticos se diseñó una plantilla para la recopilación y almacenamiento de la información empleando el programa estadístico Excel®, en la que se cruzaron los datos, efectuando una comparación de medias. Además, se hizo uso del SPSS 7.0 para la comparación de grupos heterogéneos, y el análisis multivariable intra-grupo. Las cuestiones éticas al respecto del tratamiento de la información se han satisfecho satisfactoriamente en todo momento, según lo dispuesto en la Ley 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

Los sujetos con dependencia a la cocaína presentan pensamientos de superioridad exagerando sus cualidades, al mismo tiempo que se implican poco con los demás y en sus funciones, abandonando rápidamente por su baja tolerancia a la frustración

DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA

129

Edad media

35 años

Distribución por sexo

Situación legal

Grado de ocupación

Hombres

Mujeres

91%

Antecedentes penales

Ingreso en prisión

26%

13%

Trabaja

No trabaja

68%

32%

El elevado porcentaje de hombres respecto a las mujeres incluidas en el estudio se debe a la escasa demanda de tratamiento por parte de éstas. Para el screening diagnóstico se empleó el Inventario Clínico Multiaxial de Millon-II, teniendo en cuenta los ajustes relativos a sinceridad, validez y deseabilidad social, estableciendo el punto de corte de las puntuaciones de prevalencia el valor 85. Además de la observación de los/as profesionales durante la recogida de información, el SECAD y el EuropASI.

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DIMENSIONES DE ANÁLISIS Con esta investigación hemos podido: > Evaluar la relación entre consumo de cocaína y la existencia de rasgos de personalidad disfuncionales. > Analizar variables como: sexo, antecedentes familiares de consumo o de enfermedad mental, existencia de diagnóstico clínico, tentativa de suicidio, tratamiento previo o padecimiento de problemas médicos y su posible relación con el consumo. PRINCIPALES RESULTADOS: DISCUSIÓN El 32% de los sujetos incluidos en el estudio han presentado algún trastorno mental a lo largo de su vida y que el 54% está actualmente diagnosticado al respecto. Se observan puntuaciones significativas en los rasgos psicopatológicos evaluados por el MCMI-II, para una puntuación de prevalencia igual o superior a 85. El 56,5% puntúa significativamente en 3 o más rasgos de personalidad. Encontramos que un 25,2% presenta personalidad dependiente, 27,5% antisocial, 26% agresivo/sádica y 26% pasivo/agresiva, siendo la dimensión narcisista y la histriónica las que tienen un porcentaje mayor, con 32,8% y 29,8% respectivamente. Los sujetos con dependencia a la cocaína presentan pensamientos de superioridad exagerando sus cualidades, al mismo tiempo que se implican poco con los demás y en sus funciones, abandonando rápidamente por su baja tolerancia a la frustración (Choca, J.P. et Van Denburg, E, 1998). De acuerdo a los resultados, el consumo de cocaína guarda relación directa con el consumo de alcohol, siendo un 60% las personas que abusan o dependen de esta sustancia en nuestra muestra. En comparación con la población normal, los dependientes de cocaína presentan una mayor comorbilidad, en nuestro estudio es del 56% mientras que en la población normal es del 16% (Lorea, I. et col. 2008). Como conclusión general, una de cada dos personas consumidoras de cocaína como sustancia principal presenta algún trastorno de salud mental en la actualidad, muy por encima del porcentaje observado en la población normal donde una de cada cinco personas presentaron un trastorno mental a lo largo de su vida y una de cada diez lo padecen en la actualidad (Martínez, M. et cols. 2006). La relación tan estrecha entre el consumo de cocaína y la presencia de un diagnóstico de trastorno en la esfera de salud mental nos hace prever que las personas dependientes de cocaína presentan una alta probabilidad de desarrollar en algún momento de sus vidas algún trastorno mental, de personalidad, o desajuste en la esfera de la salud mental.

La relación tan estrecha entre el consumo de cocaína y la presencia de un diagnóstico de trastorno en la esfera de salud mental, nos hace prever que las personas dependientes de cocaína presentan una alta probabilidad de desarrollar en algún momento de sus vidas algún trastorno mental, de personalidad, o desajuste en la esfera de la salud mental

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En comparación con la población normal, los dependientes de cocaína presentan una mayor comorbilidad, en nuestro estudio es del 56% mientras que en la población normal es del 16% El presente estudio supera con creces la media de casos incluidos en otros estudios similares, por lo que estimamos que nuestras conclusiones, con precaución, deben ser tenidas en cuenta como válidas. La menor incidencia de tentativa de suicidio en el grupo de estudio, puede estar asociada a la presencia de diagnóstico (que en este grupo era mayor), lo que puede derivar en un mejor ajuste de los tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos. En cuanto a la menor existencia de tratamiento previo en el grupo de estudio, puede deberse a variables tales como: mayor grado de desestructuración personal y social en el grupo de comparación que les lleva a pedir auxilio antes, menor éxito terapéutico del grupo de comparación, mayor adecuación de los recursos al perfil del grupo de estudio, mayor oferta de servicios para el perfil del grupo de comparación. Dichas variables serían motivo fundado para un estudio más profundo. •

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS La presente bibliografía está relacionada con las referencias incluidas en el presente resumen. Para una bibliografía más amplia consultar correspondencia. Choca, J. P. y Van Denburg, E. (1998), Guía Práctica para la interpretación del MCMI. Barcelona: Paidós. Fernández Montalvo, Javier; Lorea Conde, Iñaki; López-Goñi, José J.;Landa, Natalia;. Comorbilidad psicopatológica en la adicción a la cocaína: resultados con el SCL-90-R. Psicología Conductual. 2008, 2: 275-288. Haro J, Palacína C, Vilagut G, Martínez M, Bernal M. Prevalencia de los trastornos mentales y factores asociados: resultados del estudio ESEMeDEspaña. Med Clin (Barc). 2006; 126:445-51. NIDA (2008), Las drogas, el cerebro y el comportamiento: La ciencia de la Adicción. (disponible en: http://www.drugabuse.gov/ scienceofaddictionSP/SoA_Spanish.pdf). PNSD (2007), EDADES.

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PNSD

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Plan Nacional sobre Drogas

RESULTADOS De LA EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA NACIONAL SOBRE DROGAS 2000-2008 Intervención del Secretario General de Política Social y Consumo Francisco Moza Zapatero ante la Comisión Mixta Congreso Senado para el estudio del problema de las drogas. 15 de abril de 2010

En noviembre de 2007, la Delegación sometió a la Comisión Interautonómica la necesidad de proceder tanto a la elaboración de la nueva Estrategia Nacional, que debería entrar en vigor en el año 2009, como a concluir la evaluación de la Estrategia que finalizaría su vigencia en el mes de diciembre de aquel año. Entonces, se acordó encargar la evaluación a un equipo de la Delegación que ha contado, para esta tarea, con la colaboración de la Universidad Autónoma de Madrid, la del profesor D. Fernando Rodríguez Artalejo, Catedrático de Salud Pública, y con la participación activa de técnicos de casi todos los Planes Autonómicos. La Conferencia Sectorial examinó y aprobó el documento final el 18 de febrero pasado, del que ha destacado su relevancia y su valor como referente metodológico. La Estrategia 2000-2008 contenía un mandato para que fuera sometida a evaluación. Señalaba dos momentos temporales, el horizonte intermedio a 2003 y el final, al término de la vigencia, en 2008. Aunque citaba algunos indicadores definidos, en conjunto no proporcionaba los elementos suficientes y necesarios para llevar a cabo la evaluación. En el año 2004, la Delegación evaluó la Estrategia en su horizonte intermedio, con la colaboración de las Comunidades Autónomas, y este informe sirvió de base para la elaboración del Plan de Acción 2005-2008, que pretendía dar un nuevo impulso a la estrategia vigente. Esta experiencia afianzó, tanto en la propia Delegación del Gobierno, como entre los miembros de la Comisión Interautonómica, el convencimiento de la bondad de un ejercicio que supone evaluar las políticas y de cómo esta tarea debiera formar parte del proceso de elaboración de las políticas de drogas. La Evaluación final de la Estrategia se presenta, por lo tanto, no sólo como una aplicación sistemática de los métodos de investigación a la valoración de las intervenciones de la Administración Pública (en este caso, a las intervenciones de las Administraciones participantes en el Plan Nacional sobre Drogas), sino como el elemento que el Plan Nacional sobre Drogas considera decisivo y necesario, que asume para fundamentar la definición de las políticas futuras, legitimándolas en base a la evidencia de su eficacia.

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La utilidad de la evaluación es producir información de calidad, para orientar nuevos procesos de decisión, aprendiendo de los éxitos y de los fracasos. Desde este punto de vista, la evaluación se convierte en un recurso fundamental para detectar problemas de eficacia (evaluación de impacto), de eficiencia (evaluación de rendimiento), y de gestión del problema (evaluación de la implantación). La justificación última de la evaluación es, pues, el ejercicio de la responsabilidad política y la búsqueda de lo que se ha denominado la eficacia democrática. Existen precedentes relevantes de evaluaciones en otras materias y ya están bastante extendidas las de programas concretos. No ocurre lo mismo, cuando hablamos de políticas –que no de programas– y mucho menos, cuando lo hacemos de políticas de drogas. De hecho, durante la presidencia portuguesa de la Unión Europea, se celebró una Conferencia en Lisboa con este exclusivo tema, la evaluación de las políticas de drogas, en la que se puso de manifiesto la escasez de ejemplos dentro de la propia Unión. Y al año siguiente, cuando planteamos la cuestión en el Encuentro sobre Drogodependencias de la Universidad Internacional Menéndez y Pelayo, tampoco existían muchos más ejemplos. La experiencia de los últimos años ha demostrado que hablar de calidad y de eficiencia no es fácil y que una parte importante del mundo profesional ha supeditado, con una voluntad de servicio a la ciudadanía, la exigencia de calidad y de control de resultados a las exigencias de una urgente intervención. Hoy resulta imposible, sin embargo, no exigir a todo proyecto, ya sea éste público o privado, una evaluación que definida en el proyecto, sirva de seguimiento y de control de su realización. La evaluación, una exigencia ética Cuando comenzamos a trabajar en la evaluación de la Estrategia Nacional sobre Drogas 2000-2008, planteamos un interesante ejercicio metodológico, en el que, además de intentar trabajar coordinadamente con los expertos, pretendíamos hacer comprensible el resultado final de la investigación para el conjunto de la sociedad. Al fin y al cabo, no podemos olvidar que la sociedad no es una mera beneficiaria de las intervenciones públicas, sino que es ella misma la que requiere tales intervenciones y es a ella a la que deben rendirse cuentas de los recursos empleados y los resultados obtenidos. La evaluación se presenta así como una exigencia ética del servicio público. Por consiguiente, asumimos el cometido por dos razones, en primer lugar, porque la propia END establecía que debía ser evaluada. En segundo lugar,

porque estábamos convencidos de que evaluar es la manera de trabajar con el mayor rigor y transparencia posible, aunque también sabíamos que es un campo de trabajo muy nuevo y en el que había muy pocas experiencias que pudieran orientarnos. Sin embargo teníamos claro qué queríamos hacer y cómo debíamos llevarlo a cabo. En definitiva nuestro objetivo era el de responder, fundamentalmente, a dos preguntas clave: > ¿Hemos conseguido los objetivos que nos habíamos propuesto? > ¿Cuales han sido las razones de mayor o menor progreso de los mismos? Queríamos que la evaluación fuera participativa, rigurosa, e innovadora metodológicamente. Para ello, se formó un grupo de trabajo en el que participaron técnicos designados por los Planes Autonómicos, que ha seguido todo el proceso, debatiendo las cuestiones, realizando aportaciones y avalando las conclusiones obtenidas. Solicitamos la colaboración de los centros directivos del Departamento y de otros organismos de la Administración General del Estado así como de otras entidades, como pueden ser los Colegios profesionales, las sociedades científicas e incluso la Federación Española de Municipios y Provincias, cuyas actuaciones tenían que ver directamente con algunos de los objetivos de la Estrategia. Y por supuesto, trabajamos, como es habitual en la Delegación, en estrecho contacto con el Ministerio del Interior aunque el ámbito de la evaluación se centraba en la reducción de la demanda. También contamos con el movimiento asociativo, ya que entendíamos que como agentes implicados en la puesta en marcha de muchas intervenciones, su opinión era también relevante. Al menos 37 ONG del sector de las drogodependencias nos hicieron llegar sus opiniones. Indicadores A partir de aquí comenzamos a desarrollar la propuesta metodológica, que queríamos fuera innovadora. Partimos de los indicadores que se recogían en el Anexo de la Estrategia Nacional sobre Drogas 2000-2008, reclasificándolos en indicadores de proceso, indicadores de producto e indicadores de resultados. Identificamos los indicadores objetivamente verificables (IOV), que se incluían en el anexo de la Estrategia, estableciendo para cada uno de ellos la fuente de información contrastable, disponible en todo

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Plan Nacional sobre Drogas

Estrategias y Modelos de intervención

Logro de los objetivos de la END 2000-2008 Grado de logro

Objetivos

Conseguido

40 (53%)

Evolución favorable

23 (30%)

Necesita mejorar

13 (17%)

Grado de ocupación

Logro de objetivos por ÁREA DE INTERVENCIÓN Área de intervención

Objetivos logrados

Prevención

16 (46%)

Asistencia e inserción social

11 (48%)

Reducción de daños

13 (72%)

TOTAL

40 (53%)

el Estado y en las Comunidades y Ciudades Autónomas. Y, a continuación, establecimos la relevancia de los indicadores, clasificándolos, según su nivel, en indicadores de relevancia alta, media y baja.1 La formulación de relevancia obedece a criterios de percepción sobre aspectos del proceso de implementación de la Estrategia y su impacto social, es decir apunta a la introducción de indicadores cualitativos. El establecimiento de la relevancia se hizo de forma previa a la recogida de la información, por consenso dentro del grupo de trabajo. Una valoración cualitativa, mediante estos indicadores, de la efectividad de la Estrategia se beneficia de conocer si el mayor progreso en la consecución de los objetivos ha afectado sobre todo a los más relevantes, o no. Para facilitar que los resultados de la evaluación tuvieran utilidad práctica, orientando las intervenciones incluidas en el Plan de Acción 2009-2012, la evaluación, en cada una de las áreas de la estrategia, se ha organizado en ámbitos de intervención. En el área de prevención, el escolar, el comunitario, el poblacional y otros. En asistencia y reinserción, el comunitario, jurídico-penal y de sociolaboral. También en el caso de la reducción de daños, el comunitario y de prevención de enfermedades asociadas al consumo. Y, por último, se ha creado un ámbito transversal de calidad de las intervenciones, que valora específicamente los logros en objetivos de proceso y en algunos casos de producto. Como ya teníamos las fuentes de información identificadas para calcular los indicadores, resultó sencillo saber a quién dirigirse para obtener los

datos que permitieran calcularles. Se remitió un cuestionario tanto a las Comunidades Autónomas como a otras entidades. Recogida la información, se buscó un formato de presentación de los resultados, que facilitara su análisis e interpretación, y que potencialmente fuera comprensible para los no expertos en la materia. Una aportación metodológica, novedosa en el ámbito internacional, ha sido valorar el impacto de la Estrategia, es decir valorar la percepción de los agentes sociales sobre su grado de conocimiento de la estrategia y sobre la influencia que ha tenido en su trabajo. Las principales innovaciones metodológicas introducidas en el documento final consisten en lo siguiente: 1. Realiza una propuesta de evaluación en ámbitos (incluido uno de calidad), que permite concentrar las intervenciones futuras según la naturaleza de la intervención y a quien va dirigida. 2. Realiza una propuesta de indicadores permanentes de evaluación para la Estrategia Nacional sobre Drogas END 2009-2016. 3. C lasifica la información sobre la calidad de la misma (Indicadores objetivamente verificables (IOV) / indicadores no IOV), y describe en el Anexo de la Estrategia las fuentes de información de manera explícita y clara. Estableciendo para cada uno de ellos la fuente de información (Indicador de proceso e Indicador de producto, las Comunidades Autónomas; Indicador de resultado, las Encuestas y los indicadores de problemas asociados). 4. Inicia el camino de un análisis funcional que permite interpretar las razones por las que se logran los objetivos. 5. Permite ver los resultados finales y analizar la evolución de los objetivos desde el año 2000. 6. Es un documento muy visual y comprensible para cualquiera que esté interesado. 7. Incluye un pequeño componente de evaluación de impacto.

1. Un indicador considerado como de relevancia alta es por ejemplo, el objetivo 4.1 que dice que “en el año 2003, todos los Planes Autonómicos dispondrán de medidas normativas que limiten la publicidad de tabaco y alcohol”, mientras que uno considerado de relevancia baja es el 3.2 que dice, “en el año 2003, el 20% de los escolares de centros integrados en zonas de actuación preferente habrán participado en programas de prevención escolar que incluyan actividades formativas y alternativas sobre el uso adecuado del ocio y el tiempo libre”.

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Resultados En cuanto a los principales resultados de esta evaluación hay que destacar los siguientes: > La mayoría de los objetivos de la Estrategia Nacional sobre Drogas 2000-2008 se han conseguido o presentan una evolución favorable. > El área de mayor grado de logro es la de Reducción de daños, con un 72 % de los objetivos alcanzados. > Un alto porcentaje de los objetivos logrados son de alta relevancia, especialmente en el caso también del Área de Reducción de daños, en la que se han alcanzado todos los objetivos de esta calificación. > Hay un alto porcentaje de objetivos de proceso y producto logrados, mientras que en relación a los objetivos de resultado, como era de esperar, los datos son algo peores. Este último extremo es importante porque nos indica aquellos objetivos (procesos y productos) en los que se puede intervenir de manera inmediata ya que dependen directamente de nuestras acciones, mientras que los objetivos de resultados están en muchas ocasiones influidos por circunstancias o factores sobre los que o bien no se puede intervenir, o bien están sujetos a factores que se nos escapan. Entrando ya en las conclusiones de cada área de actuación hay que destacar lo siguiente: En el Área de prevención, los principales logros radican en los objetivos de resultado sobre el consumo de drogas, excepción hecha del abuso de alcohol. También en la información sobre drogas y la percepción del riesgo y en el trabajo con sectores como el laboral y los medios de comunicación. Hemos comprobado que hay modelos de programas evaluados, pero no se conoce su aplicación en la práctica. En esta área de prevención, la evaluación señala los siguientes aspectos a mejorar: En primer lugar, reducir el consumo de alcohol en menores de edad. Después aumentar la participación de la atención primaria de salud. También aumentar la formación de los profesionales de los medios de comunicación, y la contribución de estos a la sensibilización social sobre el tema de las drogas. Son también aspectos mejorables, enfatizar las medidas ambientales de prevención y la calidad de los procesos y productos. Este es el ámbito donde ha habido mayor porcentaje de objetivos no conseguidos.

Logro de objetivos de RELEVANCIA ALTA % Objetivos Nº Objetivos Nº Objetivos relevantes relevantes relevantes logrados logrados Prevención

50%

Asistencia e inserción

50%

Reducción de daños

100%

TOTAL

61%

Conclusiones en PREVENCIÓN Principales logros

• Objetivos de resultado sobre consumo de drogas excepto el abuso de alcohol.

• Información sobre drogas y la percepción del riesgo. • Trabajo con sectores como el laboral, los medios de comunicación. • Hay modelos de programas evaluados, aunque su aplicación en la practica no se conoce.

Aspectos a mejorar 1. Reducir consumo de alcohol en menores. 2. Aumentar participación de atención primaria de salud. 3. Aumentar la formación de los profesionales de los medios de comunicación, y la contribución de estos a la sensibilización social sobre el tema de las drogas. 4. Enfatizar las medidas ambientales de prevención. 5. La calidad de los procesos y productos. Este es el ámbito donde ha habido mayor % de objetivos no conseguidos.

En cuanto al área de Asistencia e Inserción social, los principales logros se encuentran en el desarrollo de la red asistencial, que ofrece una amplia variedad de recursos y servicios y se ha adaptado satisfactoriamente a los cambios. Esta área ha experimentado una buena evolución en el período 2000-2008, no obstante lo cual también hay aspectos a mejorar, fundamentalmente la detección e intervención precoz, la actuación coordinada y sinérgica con el sistema jurídico penal y el control de la calidad de la red asistencial: establecer criterios; desarrollar procedimientos e instrumentos para la evaluación del proceso y resultados de las intervenciones asistenciales y de reinserción. Por último, también precisa mejora la inserción social de las personas drogodependientes especialmente los casos más problemáticos (población con problemas jurídico penales). Los objetivos de reducción de daños de la Estrategia Nacional sobre Drogas 2000-2008 estaban centra-

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Estrategias y Modelos de intervención

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XII JORNADAS Plan Nacional sobre Drogas

Asociación Proyecto Hombre

dos en los heroinómanos, pero muy poco en los riesgos y daños de los actuales patrones de consumo. Por ello, los buenos resultados que se han alcanzado en esta área, que ha experimentado una buena evolución en el periodo, no permiten concluir que esté suficientemente desarrollada.

de la misma no es tan positiva y que se observan déficit en la formulación de los objetivos e indicadores y en su coherencia interna (relación entre objetivos y resultados). Por último hay que destacar que se reclama una mayor difusión de estas políticas sobre todo fuera del sector.

Programas de reducción de daños Los principales logros consisten en el excelente desarrollo de los programas de Reducción de Daños en la red asistencial. Es aspecto a mejorar la implicación de sectores externos a la red de drogas en programas de reducción de daños, especialmente los sectores de farmacia y jurídico-penal. Y, por otra parte, es necesario revisar tanto la población destinataria de los programas de reducción de daños como sus objetivos. Por último, en cuanto a la evaluación del impacto de la Estrategia, hay que señalar que ha reflejado un alto grado de conocimiento de la misma y de influencia tanto en el sector de las drogas como en otros con competencias indirectas en la materia. Aunque también hay que señalar que la valoración de la calidad

Finalmente, querría terminar mi intervención contestando a la pregunta: ¿Valía la pena el esfuerzo desarrollado? Pues debo reconocer que sí. Si tan solo se me pide que destaque una cosa diré que: Esta evaluación sobre todo nos ha sido útil ya que nos ha permitido identificar los logros y las carencias de nuestras intervenciones, y, con su conocimiento, señalar los objetivos principales de nuestras actuaciones futuras, que se materializan en el Plan de Acción 2009-2012. Francisco Moza Zapatero