Fundamentos teóricos

2. REVISIÓN DE LA LITERATURA

Fundamentos teóricos

2.1.1. Sedación.

Los sedantes disminuyen la ansiedad, la agitación y contribuyen en el confort del paciente, sin embargo su administración continua puede también ocasionar complicaciones a corto o largo plazo tales como mayor desarrollo de delirium, ventilación mecánica prolongada, neumonía asociada a la asistencia ventilatoria, mayor estancia hospitalaria, estrés postraumático y deterioro cognitivo, por esta razón se ha implementado las escalas de valoración para medir periódicamente el grado de sedación, ajustar las dosis administradas y evitar así las complicaciones relacionadas a la sobre e infra sedación (Alcantara y Garcia, 2019).

2.1.2. Tipos de sedantes.

De acuerdo con Carini et al., (2020) se hace mención al uso de los siguientes fármacos sedantes según el orden de elección tenemos los siguientes:

• Propofol se considera como elsedante de primera elección, sus dosis de infusión van de 0.3-4 mg/kg/peso hora y en sedación consciente de 0.5- 1 mg/kg/peso hora.

• Midazolam benzodiacepina usada como sedante de segunda elección, en casos en los que no pueda utilizarse propofol, se sugiere utilizar dosis de 0,05 mg/kg/h a 0,15 mg/kg/h. • Dexmedetomidina sedante y analgésico, su dosis va hasta 1,4 mcg/kg/h. • Ketamina sedante de tercera línea en casos en que no se logre el objetivo de sedación con dosis máximas de propofol y midazolam (p.49).

2.1.3. Complicaciones asociadas a la infra y sobre sedación.

El sedante ideal de acuerdo con Devlin et al., (2018) es aquel que va provocar mínimos efectos adversos en el estado hemodinámico y respiratorio. Actualmente ningún sedante reúne las características ideales, por esta razón es importante la dosificación correcta y evaluación

continua, los sedantes más usados en terapia intensiva son las benzodiacepinas como el midazolam su administración a dosis máximas y por tiempo prolongado se vincula con aumento de la morbilidad, desarrollo de delirium, prolongado tiempo ventilatorio y en UCI.

En la última actualización de las guías de prácticas clínicas de sedoanalgesia del paciente critico Celis et al., (2021) menciona alternativas que podrían ser más seguras y efectivas como el propofol y dexmedetomidina con menos efectos adversos.

2.1.4. Causas de sobre sedación.

De acuerdo con Caballero et al., (2019) existen cinco posibles causas que pueden llevar a sobre sedación del paciente critico las cuales se describen a continuación:

• Proporcionar analgesia insuficiente al paciente critico

• Monitorización deficiente o ausente tanto de la analgesia y la sedación

• No adecuación de la dosis, manteniendo la administración fija de las dosis

• Deficiente comunicación entre los profesionales del equipo sobre los objetivos deseados de la sedación

• Ausencia de la valoración diaria para disminuir la sedación de acuerdo con la condición del paciente (pp. 241-242).

2.1.5. Paquete de medidas

En relación con las causas de sobre sedación en una investigación realizada por Caballero et al., (2019) se establece un paquete de medidas que es una herramienta para evitar los efectos de sobre sedación los cuales se detallan a continuación:

• Monitorizar la sedación, el dolor y el bloqueo nuero muscular

• Mantener al paciente sin dolor

• Especificar el nivel de sedación deseado

• Disponer de un protocolo de sedoanalgesia multidisciplinar

• Retirar y disminuir la sedación cuando no lo amerite el paciente (p.243)

2.1.6. Evaluación de la sedación.

El nivel de sedación optimo es aquel que provee un grado adecuado de confort al paciente durante el proceso de inducción al coma y que a su vez asegure un rápido despertar del paciente, sin dolor, ni agitación e idealmente con amnesia del proceso. La estrecha vigilancia del grado de sedoanalgesia se lo puede realizar a través de herramientas objetivas apoyadas en la tecnología como el índice biespectral y por escalas valorativas subjetivas como la escala de agitación y sedación (SAS) o la de RASS, que a través de años de estudio esta última tienen un alto grado de aceptación (Arias et al., 2020).

2.1.7. Escala de valoración de la sedación.

La escala de agitación y sedación de Richmond (RASS), mide el estado de sedación de los pacientes, es una escala de fácil utilización, muy intuitiva, consta de 10 niveles que van desde la sedación muy profunda a un estado de agitación, Estos niveles se dividen en tres categorías o secciones, de 1 al 4 se considera en estado de ansiedad-agitación, de -3 a -0 paciente con sedación moderada consciente y de -4 a -5 con sedación profunda, así como se menciona en la tabla 1 (Barrera et al., 2020).

Tabla 1.

Escala de sedación y agitación de Richmond Descripción

Combativo, violento Combativo

Se tracciona o retira el equipo (tubo o catéteres)

Movimientos frecuentes, lucha con el ventilador Muy agitado

Agitado Termino

Ansioso a los movimientos agresivo Inquieto

Totalmente colaborador despierto Alerta y calmado Despierto a la voz, se mantiene despierto más de diez segundos Somnoliento

Despierto brevemente al llamado menor de diez segundos Movimiento o apertura ocular al llamado verbal, pero sin contacto Sedación leve

Sedación moderada

Sin respuesta al llamado verbal, pero hay respuesta al estímulo doloroso Sedación profunda

Sin respuesta a la voz o estimulo físico Sin respuesta Puntaje +4 +3

+2

+1

0 -1

-2

-3

-4

-5

Nota: Adaptado de Enfoque actual de la analgesia, sedación y el delirium en Cuidados Críticos. Por M. Olmos, D. Varela y F. Klein, 2018. p.133.

2.1.8. Grados de sedoanalgesia.

En relación con el grado se sedación en estudio realizado por Almudi et al., (2018) en cual manifiesta tres tipos de sedación:

• Sedación consciente es usada en pacientes con soporte ventilatorio no invasiva o invasiva, pero con estado de consciencia preservada en patologías como síndrome de Guillain Barré, alteraciones neuromusculares en otras, manteniendo una puntación de RASS de 0 a -1. • Sedación superficial es usada en pacientes intubados o traqueostomía con diagnósticos de insuficiencia respiratoria, sepsis, EPOC exacerbado, neumonías, síndrome distrés respiratorio agudo (SDRA) leve, choque, síndrome de disfunción multi orgánica, post operados, manteniendo una puntuación en la escala RASS –2 a -3.

• Sedación profunda es usada en pacientes con SDRA de moderado a grave, estado epiléptico, tétanos, hipertensión intracraneal, ventilación en pronación y pacientes recibiendo relajantes musculares, con un RASS -4 a -5. Se asocia con retraso en la extubación e incremento en la mortalidad a largo plazo (pp. 3-5).

2.1.9. Dolor.

El dolor es un síntoma subjetivo que suele ser muy difícil de evaluar en los pacientes con asistencia ventilatoria invasiva, es un factor contribuyente a la aparición de trastornos del sueño, vigilia, agotamiento, desorientación, ansiedad, agitación y delirio, situaciones que conllevan un aumento de la morbimortalidad de los pacientes críticamente enfermos (Almudi, Perez y Aldeoca, 2018).

2.1.10. Evaluación del dolor en pacientes no comunicativos.

La valoración del dolor debe ser adaptada a la capacidad cognitiva del paciente como es el caso del paciente intubado y bajo efectos de sedoanalgesia, en múltiples estudios se menciona que las escalas más validadas y fiables son CPOT y BSP estas escalas deben ser evaluadas periódicamente cada 4 o 6 horas antes y después de cualquier procedimiento que provoque el dolor (Olmos et al., 2019).

2.1.11. Tipos de escalas para la valoración del dolor.

2.1.11.1. Escala de observación del dolor en cuidados intensivos (CPOT).

Es un instrumento usado en la valoración del dolor en aquellos pacientes conscientes con incapacidad de comunicarse, esta escala está conformada por cinco indicadores y tres descriptores respectivamente, una puntuación mayor a 2 es indicador de dolor, CPOT debe ser usada con precaución en casos de dolor crónico o delirio (Fernandes, Fernandes, Dourado y Ramos, 2019). A continuación, se menciona la escala en la tabla 2.

Tabla 2.

Escala de observación del dolor en cuidados intensivos

Escala de CPOT

Ítem

Expresión facial Relajado Tenso Descripción

Mueca de dolor

Movimientos de los miembros

Tensión muscular No realiza movimientos Protección Agitación Relajado Tenso

Adaptación al ventilador Muy tenso o rígido Bien adaptado Tose, pero tolera la ventilación Lucha con el ventilador

Vocalización Habla en tono normal o no habla Suspiros gemidos Gritos sollozos Puntuación 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Puntuación > 2 es indicativo de presencia de dolor

Nota: Adaptado de Enfoque actual de la analgesia, sedación y el delirium en Cuidados Críticos. Por M. Olmos, D. Varela y F. Klein, 2018. p.128.

2.1.11.2. Escala del dolor conductual (BPS).

Es una herramienta para valorar el dolor en pacientes críticos con intubación orotraqueal, está conformada por tres indicadores y cuatro descriptores respectivamente, con una puntuación mayor 5 es indicador de presencia de dolor (Fernandes et al., 2019). En la tabla 3 se hace mención a la escala de conductual del dolor.

Tabla 3.

Ecala conductual del dolor

Ítem

Expresión facial

Movimientos de miembros superiores

Escala de BPS

Descripción

Relajada Parcialmente tensa Totalmente tensa Haciendo muecas Relajado Parcialmente flexionado Totalmente flexionado Puntuación 1 2 3 4 1 2 3

Ventilación mecánica Totalmente contraído Tolerando movimientos Tosiendo, pero tolerando la ventilación durante la mayor parte del tiempo Luchando contra el ventilador Imposibilidad de controlar el ventilador 4 1

2

3

4

Puntuación > 5 es indicativo de presencia del dolor

Nota: Adaptado de Enfoque actual de la analgesia, sedación y el delirium en Cuidados Críticos. Por M. Olmos, D. Varela y F. Klein, 2018. p.128.

2.1.12. Analgésicos opioides.

Los opioides según Almudi et al., (2018) son fármacos que actúan en los diferentes puntos donde se produzca el dolor, mediante la interrelación con los receptores opioides del sistema nervioso central, sin embargo estos fármacos causan muchos efectos secundarios como sedación excesiva, depresión respiratoria, delirio e incluso inmunosupresión que agrava el estado basal del paciente.

2.1.12.1. Tipos de analgésicos opioides.

Dentro de los fármacos opiáceos más usados según Olmos et al., (2019),se menciona los siguientes:

• Morfina su efecto inicia a los 5 a 10 minutos luego de su administración parenteral, se puede administrar de manera intermitente a dosis de 2–4 mg cada 1–2 horas o en infusión continua de 2–15 mg/h y en casos especiales hasta 30 mg/h. • Fentanilo analgésico sintético procedente de la morfina con un efecto cien veces más potente, su acción es rápida por ser liposoluble y mayor permeabilidad en la barrera hematoencefálica, sus dosis van desde de 0.35–0.5μg/kg intravenoso intermitente y de 0.7 a 5μg/kg/h en infusión continua, dosis máxima 10μg/kg/h. • Remifentanilo analgésico derivado del fentanilo, su inicio y disminución del efecto es rápido, su principal efecto adverso es la depresión del centro respiratorio, su uso se establece en tiempo no mayor a cinco días, dosis recomendada inicial es de 1.5μg/kg intravenoso y en administración continua de 0.5 a 15μg/kg/h. • Tramadol analgésico de tipo opioide, sus efectos adversos más comunes son náuseas, vómitos e hipotensión, su dosis de infusión en horario va de 50 a 100