PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO
Dirección de Postgrados
ANÁLISIS DE FACTORES DE RIESGO DE NEUMONÍAS ASOCIADAS A VENTILACIÓN MECÁNICA EN NEONATOLOGÍA ANALYSIS OF RISK FACTORS OF PNEUMONIA ASSOCIATED WITH MECHANICAL VENTILATION IN NEONATOLOGY
Artículo profesional previo a la obtención del título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos
Línea de Investigación: Salud y grupos vulnerables.
Autores: KERLLY GABRIELA LAJE PIGUAVE BYRON JAVIER PONCE IMBAQUINGO Director: PhD. JOSE MANUEL DE LA ROSA Santo Domingo – Ecuador Noviembre, 2021
ii
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO
Dirección de Postgrados
HOJA DE APROBACIÓN ANÁLISIS DE FACTORES DE RIESGO DE NEUMONÍAS ASOCIADAS A VENTILACIÓN MECÁNICA EN NEONATOLOGÍA ANALYSIS OF RISK FACTORS OF PNEUMONIA ASSOCIATED WITH MECHANICAL VENTILATION IN NEONATOLOGY
Línea de Investigación: Salud y grupos vulnerables. Autores: KERLLY GABRIELA LAJE PIGUAVE BYRON JAVIER PONCE IMBAQUINGO
José Manuel De La Rosa, PhD.. DIRECTOR DE TRABAJO DE TITULACIÓN Verónica Karina Arias Salvador, Mg.
CALIFICADORA Melynn Grace Parcon Bitanga, Mg.
CALIFICADORA Yulio Cano De La Cruz, Mg. DIRECTOR DE POSTGRADOS
Santo Domingo – Ecuador Noviembre, 2021
iii
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y RESPONSABILIDAD Nosotros, KERLLY GABRIELA LAJE PIGUAVE portador de la cédula de ciudadanía No. 131485495-9 y BYRON JAVIER PONCE IMBAQUINGO portador de la cédula de ciudadanía No. 100324171-6 declaramos que los resultados obtenidos en la investigación que presento como informe final, previo la obtención del Título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos son absolutamente originales, auténticos y personales. En tal virtud, declaramos que el contenido, las conclusiones y los efectos legales y académicos que se desprenden del trabajo propuesto de investigación y luego de la redacción de este documento son y serán de nuestra sola y exclusiva responsabilidad legal y académica. Igualmente declaramos que todo resultado académico que se desprenda de esta investigación y que se difunda, tendrá como filiación la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Sede Santo Domingo, reconociendo en las autorías al director del Trabajo de Titulación y demás profesores que amerita. Estas publicaciones presentarán el siguiente orden de aparición en cuanto a los autores y coautores: en primer lugar, a los estudiantes autores de la investigación; en segundo lugar, al director del trabajo de titulación y, por último, siempre que se justifique, otros colaboradores en la publicación y trabajo de titulación.
Firmado electrónicamente por:
Firmado electrónicamente por:
KERLLY GABRIELA LAJE PIGUAVE
Kerlly Gabriela Laje Piguave CI. 131485495-9
BYRON JAVIER PONCE IMBAQUINGO
Byron Javier Ponce Imbaquingo CI. 100324171-6
iv
INFORME DE TRABAJO DE TITULACIÓN ESCRITO DE POSTGRADO Yullio Cano De La Cruz. Mg. Dirección de Postgrados Pontificia Universidad Católica del Ecuador Sede Santo Domingo De mi consideración, Por medio del presente informe en calidad del director/a del Trabajo de Titulación de Postgrado de MAESTRÍA EN GESTIÓN DEL CUIDADO CON MENCIÓN EN UNIDADES DE EMERGENCIA Y UNIDADES DE CUIDADOS INTENISVOS,
titulado ANÁLISIS DE FACTORES DE RIESGO DE
NEUMONÍAS ASOCIADAS A VENTILACIÓN MECÁNICA EN NEONATOLOGÍA realizado por el/la maestrante: KERLLY GABRIELA LAJE PIGUAVE con cédula: No 131485495-9 y BYRON JAVIER PONCE IMBAQUINGO con cédula: No 100324171-6 previo a la obtención del Título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos, informo que el presente trabajo de titulación escrito se encuentra finalizado conforme a la guía y el formato de la Sede vigente. Santo Domingo, lunes 30 de agosto de 2021. Atentamente,
José Manuel De La Rosa, PhD. Prfesor Titular Auxiliar II
v
AGRADECIMIENTO
Queremos agradecer a cada una de las personas que fueron cruciales para que podamos cumplir una nueva meta de manera exitosa. A nuestros padres, por todo el amor, comprensión y apoyo que siempre nos brindan en cada meta que nos proponemos. A nuestras parejas por siempre confiar en nosotros, creer y apoyarnos en cada nueva meta trazada. A toda nuestra familia por la paciencia y apoyo que siempre han tenido con nosotros. A Dios por brindarnos la oportunidad de vivir, de disfrutar cada momento de nuestras vidas y poder continuar realizando lo que nos gusta. El presente trabajo fue guiado y supervisado por el Mg. Jose Manuel De La Rosa, a quién nos gustaría expresar nuestros más profundos agradecimientos, por haber hecho posible la realización del estudio, agradecer su paciencia, tiempo y dedicación para que nuestra investigación fuera exitosa. Al Hospital Pablo Arturo Suarez y todo su personal de enfermería de la unidad de cuidados intensivos neonatal que nos permitió poder realizar nuestra investigación en dicha entidad y haber colaborado con nosotros. Y pos su puesto a todos nuestros docentes de la PUCESD que con sus enseñanzas nos ayudan a seguir formándonos y creciendo en nuestra vida profesional
Kerlly Laje Piguave y Byron Ponce Imbaquingo.
vi
DEDICATORIA Quisiera dedicar este nuevo éxito a mis padres Carlos y Bárbara quienes siempre han estado para apoyarme, guiarme y darme fuerzas para seguir formándome como una excelente persona y profesional. A mi esposo Jairo quien ha tenido la paciencia para siempre comprender, entender y apoyarme con mucho amor en todas las metas que me propongo, por siempre acompañarme en mis largas jornadas de clases sin renegar e impulsarme cada día para seguir cosechando triunfos. A mis hermanos y cuñados por su paciencia y comprender cuando no puedo acompañarlos. A mis pequeños sobrinos quienes son parte importante de mi vida, espero poder servir siempre de ejemplo para ustedes. Dedico de manera muy especial este nuevo logro a mi bebé que día a día continúa formándose dentro de mí y sepa que tiene una mamá que siempre busca el éxito.
Kerlly Gabriela Laje Piguave.
vii
DEDICATORIA
El presente dedico a mi hijo Christopher y esposa Genoveva que soportaron la ausencia aún estando dentro de un mismo techo no podíamos compartir lo valioso de la vida que es el tiempo ya que las jornadas de clases eran amplias y muchas de las veces eternas pero vale la pena cada esfuerzo cada palabra de aliento proporcionada por ellos. A mis padres Amable y Narcisa que aún en la distancia siempre supieron apoyarme con un voto de confianza un ánimo que tú puedes a mis hermanos Estaban y Andrés que siempre me ven como un ejemplo a seguir infinitas gracias a todos y cada uno de ustedes.
Byron Javier Ponce Imbaquingo
viii
RESUMEN Las NAVM es un problema de salud con altas tasas de mortalidad neonatal a nivel mundial, siendo una patología que causa infección del parénquima pulmonar. Diferentes estudios muestran que los factores de riesgo son bajo peso al nacer y prematurez, a nivel de país no se cuenta con mayor información por lo que nace la necesidad de realizar este estudio. Objetivo: analizar los factores de riesgo de NAVM en neonatología en el HPAS desde junio 2020 a Julio 2021. Métodos: se aplicó screening de historias clínicas, se estudió al total de la población neonatal 65 pacientes que presentaron NAVM, se observó y encuesto a los 16 profesionales de enfermería. Resultados: El peso y sexo masculino al nacimiento la condición “asfixia neonatal” sumado la prematurez fueron condicionantes para el ingreso a UCIN el personal de enfermería conoce diferentes métodos de prevención de neumonías 87% pero no aplican y el 93.8% coincide que los primordial es el lavado de manos. Discusión: se pudo observar que el sexo masculino el peso al nacimiento mas la asfixia neonatal y prematurez presentaron mayor asociación de desarrollar NAVM. El 70% de profesionales cumplen con la conservación de esterilidad de la vía aérea; pero al momento del aseo bucal y posición correcta para alimentarle al neonato su evaluación fue media. El uso de circuito cerrado no tiene resultado significativo que confirme el planteamiento. Conclusiones: Los factores de riesgo son nivel de conocimiento, asfixia neonatal, prematurez, antecedentes maternos y métodos para evitar su propagación.
Palabras clave: Neumonía; ventilación mecánica; neonatos; conocimiento; succión.
ix
ABSTRACT
VAP is a health problem with high neonatal mortality rates worldwide, being a pathology that causes infection of the lung parenchyma. Different studies show that the risk factors are low birth weight and prematurity, at the country level there is no more information, so the need to carry out this study arises. Objective: to analyze the risk factors for NAVM in neonatology in the HPAS from June 2020 to July 2021. Methods: clinical record screening was applied, 65 patients with VAP were studied in the entire neonatal population, and 16 nursing professionals were observed and surveyed. Results: Weight and male sex at birth, the condition "neonatal asphyxia" added to prematurity were determining factors for admission to the NICU. The nursing staff knows different methods of prevention of pneumonia 87% but they do not apply and 93.8% agree that the primary is hand washing. Discussion: it was observed that the male sex, the birth weight plus neonatal asphyxia and prematurity presented a greater association of developing VAP. 70% of professionals comply with the maintenance of sterility of the airway; but at the time of mouth hygiene and correct position to feed the newborn, his evaluation was average. The use of a closed circuit has no significant result that confirms the approach. Conclusions: The risk factors are level of knowledge, neonatal asphyxia, prematurity, maternal history, and methods to prevent its spread.
Keywords: Pneumonia; ventilation; neonates; knowledge; suction.
x
ÍNDICE DE CONTENIDOS 1.
Introducción........................................................................................................ 1
2.
Revisión de la literatura..................................................................................... 5
3.
Material y método ............................................................................................ 14
4.
Resultados ......................................................................................................... 18
5.
Discusion ........................................................................................................... 22
6.
Conclusiones ..................................................................................................... 24
7.
Referencias bibliográficas ............................................................................... 25
8.
Anexos ............................................................................................................... 28
1
1.
INTRODUCCIÓN
Los problemas respiratorios constituyen una importante causa de morbimortalidad en el recién nacido y como tratamiento para esta patología se utiliza la ventilación mecánica artificial, pero esto a su vez mantiene índices altos de prevalencia de Neumonías Asociadas a Ventilación Mecánica (NAVM). El determinar los principales factores de riesgo para la evolución de neumonía asociada a ventilación mecánica servirá para establecer o corregir procedimientos efectuados por el personal de enfermería en beneficio de los pacientes neonatos, tomando en cuenta las condiciones que el entorno ofrece para el desempeño profesional. Al ser considerada una patología que ocasiona altos índices de mortalidad y morbilidad, el desarrollo de estudios relacionados con esta problemática merece la atención necesaria para lograr disminuir la mortalidad en neonatos. De igual manera estudios de este tipo ayudan al personal profesional de salud a establecer parámetros para mejorar la atención detectando falencias o implementando nuevos procedimientos que ayuden a evitar la neumonía asociada a la ventilación mecánica en neonatos. Los autores Montoya, Estévez, Montero, Díaz, y Garcia (2019), en un estudio realizado en el país Cuba, sobre los “riesgos de la neumonía asociada a la ventilación mecánica en el recién nacido pretermino”, definen a la NAVM como infeccion del parénquima pulmonar adquirida durante la estancia hospitalaria a pacientes sometidos a ventilación mecánica, asociandolos a altas tasas de mortalidad, de origen polimicrobianas que dependen de multiples factores como la edad y se incrementan con mayores dias de ventilacion mecanica. Estos autores tambien manifestaron que la edad gestacional menor de 37 semanas, el peso al nacer menor de 2500g, el sexo masculino, el tipo de parto distocico, la estadia en el ventilador mayor de tres dias fueron variables para determinar la incidencia de esta patologia. Fonseca (2017), realizó una investigación de tipo prospectiva y descriptiva en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil; donde concluye que de los 90 pacientes estudiados, 58 desarrollaron neumonía asociadas a la ventilación mecánica y el germen causal más frecuente resulto ser el Acinetobacter baumanii seguido de la Klebsiella pneumoniae, manifestaron que dichos gérmenes pudieron ser trasmitidas por el mismo personal
2 al momento de realizar las aspiración por tubo, aseo general y sobre todo el incorrecto lavado de manos. Varias medidas han demostrado, de manera independiente, su utilidad para reducir la incidencia de neumonías asociadas, entre estas se encuentran la intubación con tubos endotraqueales conectado a un circuito de aspirado de secreciones endotraqueales cerrados, el uso de estos circuitos permite que la aspiración se realice de manera cerrada sin desconectar al paciente de la ventilación mecánica, manteniendo una técnica de aspiración aséptica (Diaz, Lorente, Valles, & Rello, 2018). Macebo, Silva, Ferreira, y Dantas (2016), realizaron una investigación denominada “Neumonía asociada a la ventilación mecánica en neonatología” en Brasil, de diseño retrospectivo, cuyo objetivo fue evaluar la prevalencia de NAVM e identificar medidas preventivas para la reducción de la incidencia, llegando a la conclusión de que la prevalencia de NAVM puede ser reducida si se identifican los factores de riesgos y se implementan medidas preventivas oportunas. Los autores Alvarez, Telechea, y Menchaca (2019), manifiestan que la información recopilada acerca de los factores de riesgos de NAVM es muy variada, e indican que la mayor incidencia es la edad del paciente en conjunto con los síndromes genéticos. En la actualidad las neumonías asociadas a la ventilación mecánica constituyen las infecciones nosocomiales más frecuentes que se desarrollan pasada las 48 a 72 horas de intubación endotraqueal, causada por microorganismos que no estaban presentes al momento de la intubación, según explica Fonseca (2017), siendo un problema de salud que genera gastos a las instituciones de salud, por la gran estancia hospitalaria y el costo de la estadía. El Sistema de Vigilancia Epidemiológicas para las Infecciones Asociadas a la Salud (2019), en su publicación para la Gaceta, encontró que a nivel mundial es la segunda causa de complicaciones infecciosas hospitalarias, el país a comparación de otros países vecinos presenta tasas elevadas de NAVM con una densidad de 5.1/1000. Las investigaciones revisadas por los autores coinciden en señalar que el desarrollo de NAVM conlleva al aumento de la estancia hospitalaria e incrementan los valores al sistema sanitario, mientras más días se mantenga el paciente en ventilación mecánica y el uso de los circuitos de succión cerrado es frecuente, mayores son los costos para el sistema de salud.
3 Los estudios realizados sobre sistemas de aspiración de secreciones no han encontrado diferencias en relación al efecto protector de los sistemas de aspiración cerrada, por lo tanto, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (2011), manifiesta que no existen recomendaciones claras sobre el beneficio de usar circuitos cerrados para la aspiración de secreciones. A nivel de país y del Hospital Pablo Arturo Suarez de la ciudad de Quito, existe poca información, no se han realizado suficientes estudios sobre NAVM, no se tiene mayor datos sobre esta patología y su impacto en el área de Neonatología, por lo tanto hace que este estudio tenga mayor importancia y cree un desafió para poder identificar y analizar los factores que presenta la población que padece de esta patología, convirtiéndolo en un reto para poder fortalecer el sistema de salud del país y aportar con acciones para prevenir y controlar dicha complicación. Prevenir esta complicación en las unidades de cuidados intensivos, debería ser una prioridad, disminuir la morbimortalidad asociada, los costos de atención, mejorando la vitalidad de los neonatos, hace que este estudio cree mayor relevancia para los investigadores aportando con resultados reales de esta problemática al Hospital Pablo Arturo Suarez y de esta manera buscar soluciones para erradicar esta patología. Por lo mencionado, nació la interrogante en los investigadores acerca de: ¿Existen factores de riesgos de neumonías asociadas a la ventilación mecánica en el servicio de neonatología del Hospital Pablo Arturo Suarez? Y la hipótesis H0: no existen factores de riesgo de neumonías asociadas a la ventilación mecánica en el servicio de neonatología del Hospital Pablo Arturo Suarez. Se planteó las siguientes preguntas para resolver la pregunta científica. ¿La condición previa del estado clínico del neonato en relación con el tiempo de estancia hospitalaria favorece al desarrollo de neumonías asociadas a la ventilación mecánica? ¿Las normas de asepsias manejadas por los profesionales de salud son las correctas durante el manejo de la vía aérea? ¿El uso de dispositivos de succión cerrada disminuye la incidencia de neumonías asociadas a la ventilación mecánica?
4 ¿El nivel de conocimiento del personal de enfermería influye en la aparición de neumonía nosocomial neonatal? Se planteó como objetivo de investigación: Analizar los factores de riesgos de neumonías asociadas a la ventilación mecánica en pacientes intubados en el servicio de neonatología del Hospital Pablo Arturo Suarez, desde junio 2020 a junio 2021.
5
2.
REVISIÓN DE LA LITERATURA
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a los neonatos como aquel recién nacido que tiene menos de 28 días de vida, los cuales son los de mayores riesgos de mortalidad, etapa crucial para que se le brinden todos los elementos necesarios para su existencia (Organización Mundial de la Salud, 2019). La aplicación de la ventilación mecánica como medio de soporte de la función respiratoria es uno de los grandes logros de la medicina moderna y de mucha relevancia en las áreas de salud sobre todo al brindar cuidados críticos. En el ámbito de la neonatología, su introducción contribuyó de manera especial al aumento de la supervivencia, complicaciones de los recién nacidos y en otras patologías propias del recién nacido a término. (Bueno & Calderón, 2015). Aunque la ventilación mecánica puede salvar vidas, también causa daño pulmonar crónico que resulta en la displasia broncopulmonar (DBP), una de las principales complicaciones de la prematuridad. Como resultado, la continuación de los esfuerzos se ha centrado en el desarrollo de nuevas tecnologías, incluyendo el uso de presión positiva continua temprano (CPAP) en recién nacidos prematuros en riesgo de síndrome de dificultad respiratoria (SDR) neonatal y las estrategias para el cuidado de ventilador neonatal para mantener el gas adecuada pero el intercambio de minimizar el daño pulmonar (Eichenwald, 2016). Los problemas respiratorios constituyen una causa importante de morbimortalidad en los recién nacidos, aunque varía su etiología, en muchos países desarrollados es la primera causa de mortalidad en niños menores de 5 años, existen medidas que se toman para prevenir su mortalidad, una de ellas es la aplicación de ventilación mecánica invasiva, pero estoy en muchos casos trae consigo las neumonías asociadas a la ventilación mecánica (Richard & Martin, 2020). La neumonía asociada a la ventilación mecánica es una enfermedad infecciosa de diagnóstico impreciso y multicausal, estas características asocian a esta afección una gran divergencia para su diagnóstico, tratamiento y medidas preventivas, se produce como consecuencia de la invasión bacteriana del tracto respiratorio inferior a partir de las vías: aspiración de la flora oro faríngea, contaminación por bacterias procedentes del trato gastrointestinal, inhalación de aerosoles infectados y con menor frecuencia por diseminación hematógena a partir de un foco remoto de infección, según explican Mulet et al., (2018).
6 Según los criterios del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (2015), define a la NAVM como aquella infección nosocomial diagnosticada en pacientes sometidos a ventilación mecánica durante al menos 48 horas. Los problemas respiratorios son una causa de mortalidad y morbilidad en los recién nacidos, como una medida para disminuir esto está la utilización de la ventilación mecánica invasiva, sin embargo, como consecuencia de este procedimiento se registran consecuencias como la neumonía asociada a ventilación, la cual se considera como la neumonía nosocomial que se presenta con mayor frecuencia en las unidades de cuidados intensivos afectando al 10% y 30% de los pacientes neonatales que se someten a ventilación mecánica por lo que se relacionan con altas tasas de mortalidad, dentro de los principales factores se pueden mencionar: edad, días de ventilación, uso de medicamentos, trauma, entre otros. (Ferrer, Estévez, & Montero, 2019). La ventilación mecánica es una estrategia de soporte respiratorio, que busca suplir por medio de dispositivos externo como el ventilador, y muchas veces invasivos como las intubaciones endotraqueales, la función fisiológica ya que aumenta el volumen pulmonar y así realiza el intercambio gaseoso, alcanzando la oxigenación arterial y tisular que se demanda, ayudando al organismo en el trabajo que realizan los músculos ventilatorios (Fonseca, 2017). El uso de la ventilación mecánica como medio de soporte invasivo, destinada a optimizar la función respiratoria ventilatoria y el estado clínico del neonato, se ha convertido en un gran logro de la neonatología y de las áreas críticas, aportando de manera especial al aumento de sobrevivencia. (Diaz, Lorente, Valles, & Rello, 2018). Pero por el contrario, el empleo de la ventilación mecánica tiene como consecuencia respiratoria la adquisición de neumonías asociadas a la ventilación mecánica según explican Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (2015), aumenta la estancia y costos hospitalarios, siendo de esta manera una complicación que ocurre entre el 20% y el 25% de los neonatos ventilados durante más de 48 horas. Para que la NAVM exista requiere de dos procesos: colonización bacteriana orofaringe o tracto gastrointestinal y la micro aspiración de las secreciones contaminadas del tracto respiratorio inferior. La presencia de métodos invasivos es un factor importante en la patogenia y desarrollo de las neumonías nosocomiales, los pacientes con respiración mecánica asistida la ruta probable de aspiración es la superficie externa de tubo endotraqueal y no el lumen interior. La intubación de la tráquea abre muchas brechas naturales entre la orofaríngea y la tráquea dañando la mucosa de las vías aéreas a través de traumas locales (Gnass, 2011).
7 La información sobre los factores de riesgos para las neumonías asociadas a la ventilación mecánica es muy variada, pues existen estudios que indican que la mayor incidencia está en la edad cronológica del paciente, los síndromes genéticos, la re intubación, prolongación de tiempo con el ventilador y los transportes fuera de las unidades de cuidados intensivos (Dassaev et al., 2016). Según explican Torres, Valle, Martinez, Lastra & Delgado, los factores de riesgo tienen como común denominador el favorecer la colonización bacteriana y alterar las defensas que tienen los pulmones, (2016). Factores intrínsecos o predisponentes dependientes del enfermo, se encontrarían la edad, gravedad de la enfermedad de base y algunas categorías diagnósticas como la cirugía, traumatismo o patología respiratoria crónica, la disminución del nivel de conciencia o sus equivalentes como son la alteración del reflejo de deglución y aspiración de un volumen importante de contenido gástrico. (Fonseca, 2017) Factores extrínsecos con relación a la terapéutica, la intubación y la ventilación mecánica (VM) por períodos superiores a 24 horas parecen los más importantes, quedando en un segundo término la profilaxis de la hemorragia digestiva y los antibióticos, que podrían alterar la flora habitual, sustituyéndola por microorganismos más patógenos y resistentes. El 50% de los enfermos cuando llegan a UCIN, se encuentran colonizados por el germen que más tarde les provocará neomenia nosocomial. (Fonseca, 2017) Otros estudios por el contrario demuestran que los factores que predisponen a las NAVM son la prematurez y los días de ventilación mecánica; la prematurez que se caracteriza por una inmadurez anatómica y funcional de los pulmones y vías respiratorias, junto con las defensas antioxidantes y del sistema inmune en estado inmaduro. La duración de la ventilación mecánica ha sido reconocida como uno de los factores más común. (Romo et al., 2017).
8 La ventilación mecánica es esencial en las unidades intensivos neonatales, un estudio realizado por Dassaev et al., concluyeron como factor predisponente de NAVM, la duración de la ventilación mecánica prolongada, ya que esto incrementa el riesgo de infección por mayor exposición con los humificadores, los circuitos de ventilación y los nebulizadores, (2016). El aumento de días de ventilación mecánica en los recién nacidos pre término, además de asociarse a la incidencia de neumonías asociadas a la ventilación mecánica, se asocian a la aparición de deterioro del neuro-desarrollo en el neonato, la limitación de la ventilación mecánica debe de ser un enfoque en el recién nacido nos explican (Vliegenthart, Van Kaam, Aarnoudse, Van, & Onland, 2019). Por otro lado, la edad gestacional fue significativamente menor en pacientes que desarrollaron NAVM que aquellos que no la presentaron, muchos estudios coinciden en que la frecuencia de neumonías nosocomiales por ventilación mecánica incrementa de manera significativa al disminuir la edad gestacional. (Dassaev et al., 2016). Distintos estudios coinciden en que las variables de edad gestacional y bajo peso al nacer antes de las 37 semanas tienen un riesgo significativamente mayor de neumonía asociada a la ventilación, se incluyen también aquellos neonatos que nacen por partos distócicos (Cardenas & Roca, 2016). Las distintas publicaciones sobre ventilación mecánica nos refieren que la prematuridad con problemas respiratorios fue la primera causa de inicio de ventilación mecánica y a su vez en niños extremadamente prematuros, siendo de las primeras causas de mortalidad neonatal en distintos países. (Cardenas & Roca, 2016). Las estrategias dirigidas a la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica asistida se focalizan en reducir la colonización bacteriana del tracto digestivo y disminuir la incidencia de aspiraciones o ambas (Gnass, 2011). Los microorganismos Gram negativos y el staphylococcus epidermis se han determinado como los principales patógenos que intervienen en el desarrollo de neumonías asociadas a ventilación mecánica, resultados que se los obtuvieron por cultivos, además en esta investigación realizada por Romo, Sandoval, Rodriguez, Torres, y Barrera, (2017), sobre factores asociados a neumonía secundaria a ventilación mecánica neonatal, concluyeron que la presencia de staphylococcus epidermis en un 27% explica que existe un mal aseo de manos e incorrecta técnica del lavado de manos, pues este germen se encuentra en la flora bacteriana normal de la piel.
9 Los Centro para el Control y Prevención de Enfermedades manifiestan que los organismos que causan neumonía nosocomial pertenecen a la micro flora habituales de la sala de cuidados intensivos, la trasmisión ocurre frecuentemente por vía de manos del personal que se encuentran contaminadas, al realizar los procedimientos de aspiración de secreciones por tubo endotraqueal, o la manipulación de los distintos circuitos que tienen como vía de entrada la tráquea del neonato favorecen el riesgo de NAVM (CDC, 2015). El riesgo de las contaminaciones cruzadas se puede reducir con medidas o técnicas asépticas, esterilizando y desinfectando las manos de todo el personal cada vez que sea necesario. Varias de estas medidas de prevención universal que los Centro de Control de Infecciones recomiendan la educación al personal, lavado de manos, el uso de guantes no necesariamente estériles para la aspiración de secreciones y el uso de los 5 momentos del lavado de manos (Organización Mundial de la Salud 2019). Acerca de los sistemas de aspiración abiertos o cerrados que ha sido un tema estudiado a lo largo de muchos años de manera internacional y que manifiestan las ventajas de utilizar los sistemas de succión cerrada es la disminución de episodios de hipoxias y arritmias, al no desconectar el sistema ventilatorio los pacientes reciben una presión de final de expiración elevada y no se pierde este aporte durante la aspiración, pero también distintos autores mencionan como desventajas una mayor colonización de pseudomonas aeroginosa, sin embargo el uso de circuitos de aspiración abiertos o cerrados no afectan la incidencia de neumonías, explican Zambrano, Chacon, Jemenao, y Calvo (2016), en un estudio realizado en Chile sobre Prevención de neumonías asociadas a la ventilación mecánica. Existen tres tipos de neumonía relacionados con los cuidados de la salud. La neumonía adquirida en el hospital (NAH) ocurre 48 horas o más después del ingreso y no parece estar incubándose en el momento del ingreso; la neumonía asociada al ventilador (NAV) es un tipo de neumonía adquirida en el hospital que ocurre más de 48 a 72 horas después de la intubación endotraqueal; la neumonía asociada a la atención médica (NAAM) está presente al ingreso en un paciente que ha estado hospitalizado por otra patología y aspiró residuo alimenticio ( leche materna) presentando signos de dificultad respiratoria y llevada de manera urgente a una UCIN (Pássaro , 2016).
10 Recientemente, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (2019) han definido un nuevo término con fines de vigilancia. El término de eventos asociados al ventilador abarca cualquier presentación similar a una neumonía de 48 a 72 horas después de la intubación endotraqueal, con o sin documentación microbiológica. Las definiciones de EAV incluyen criterios para afecciones asociadas con el ventilador (AAV), complicaciones asociadas con el ventilador relacionadas con infección (CAVI), posible neumonía y probable neumonía. La patogenia de la NAV está relacionada con la aspiración del contenido orofaríngeo o gástrico que ha sido colonizado por la flora endógena o por patógenos del medio ambiente, especialmente las manos o el atuendo de los trabajadores de la salud, o patógenos adheridos al equipo respiratorio. Es bien sabido que la formación de bio-películas en el tubo endotraqueal puede mantener la colonización traqueal y aumentar el riesgo de NAV, (Organización Mundial de la Salud, 2019). La neumonía adquirida en el hospital (o nosocomial) (NAH), la neumonía asociada al ventilador (NAV) y la neumonía asociada a la atención médica (NAAM) son las principales causas de morbilidad y mortalidad en los pacientes hospitalizados. La NAAM representa más del 30% de las neumonías detectadas en el momento del ingreso, y con frecuencia está vinculada a microorganismos multirresistentes. La mortalidad, la duración de la estadía y los cargos hospitalarios aumentan progresivamente en la categoría de neumonía, desde neumonía asociada a la comunidad (NAC), hasta NAAM y NAH, siendo la NAV el tipo de neumonía más grave y costosa. La NAV afecta a pacientes ventilados, críticamente enfermos, con una prevalencia notificada de entre el 6% y el 52%, y muestra una tasa de mortalidad hospitalaria que supera a la tasa de muerte debida a infecciones de la línea central, sepsis grave e infecciones del tracto respiratorio en pacientes no intubados. La NAV temprana es causada por patógenos adquiridos en la comunidad, mientras que la NAV tardía ocurre después de 4 días de ingreso hospitalario y generalmente es causada por organismos multirresistentes (Organización Mundial de la Salud, 2019). La patogenia de la NAC, la NAAM y la NAH en pacientes no intubados está relacionada con la micro aspiración de secreciones oro-faríngeas contaminadas hacia el pulmón en personas con mecanismos de defensa comprometidos que impiden la erradicación de las bacterias aspiradas. Por lo tanto, muchos de los factores de riesgo potencialmente modificables son similares en estas entidades y se pueden aplicar las mismas estrategias de prevención (Jama, 2016).
11 Existen mecanismos que ocasionan lesiones pulmonares asociadas al uso del ventilador mecánico como pueden ser traumatismos o el estiramiento mecánico que se ocasiona al parénquima pulmonar y que es producto de la aplicación de una presión positiva elevada, por citar la más importante, complicaciones del paciente crítico neonatal que se pueden ser detectadas o identificadas de manera oportuna y así disminuir la mortalidad del neonato. Uno de los factores de riesgo predominantes para el desarrollo de neumonía asociada a ventilación es el tiempo de intubación, el neonato luego del octavo día aumenta la posibilidad de desarrollar neumonía u otras infecciones. (Rosero , Lorena, & Palma , 2019) Pese a que la ciencia avanza en el desarrollo de nuevos y mejores tratamientos para combatir la neumonía asociada a la ventilación mecánica, esta continúa siendo una de las principales causas de muerte por infecciones adquiridas en el hospital, en conjunto con las infecciones urinarias, por lo tanto, se considera como una complicación hospitalaria que incrementan los días de estadía hospitalaria, aumento de antibióticos de amplio espectro y la posibilidad de realizar procedimientos diagnósticos de complejidad, que incrementan los costos de atención hospitalaria, en pacientes con neumonías asociadas a la ventilación mecánica (Soneira, Rivero, Díaz, & Arteaga, 2015) Los estudios para identificar factores de riesgo constituyen un gran aporte al campo de la medicina para lograr disminuir complicaciones graves y la muerte de los pacientes, la identificación de estos factores que ocasionan la muerte en pacientes neonatos que se encuentran en ventilación mecánica invasiva ayuda a cambiar la problemática que existe a diario en las unidades de cuidado intensivo en los diferentes hospitales, tanto los protocolos de tratamientos implementados y los diferentes eventos que se suscitan durante la estancia hospitalaria son considerados factores de riesgo que incrementan la mortalidad de los pacientes con ventilación mecánica artificial. (González, Pupo, & Cabrera, 2017) El tratamiento primario utilizado para combatir la insuficiencia respiratoria en el paciente neonato es la ventilación mecánica convencional, los equipos tradicionales que están ciclados por tiempo y limitados por presión resultan en un mayor riesgo para los pacientes de presentar baro trauma, considerado un daño netamente por uso de ventilador, así como el volu-trauma. El modo estándar de ventilación en unidades de cuidados intensivos neonatales es la ventilación mecánica invasiva sincronizada, con la aplicación de este modo ventilatorio se ha logrado una disminución de sobre - distensión pulmonar, de realizar sedación y parálisis muscular, riesgo de volu-trauma, además, se ha mejorado el intercambio gaseoso con lo cual el tiempo de duración de ventilación mecánica invasiva disminuye. (Robaina, Riesgo, & López, 2017)
12 El problema más frecuente de los recién nacidos, es la dificultad respiratoria que está relacionada estrechamente con un mal desarrollo pulmonar, alteraciones en la adaptación respiratoria luego del nacimiento, patologías infecciosas, etc., y es la dificultad respiratoria la causa de que existan en las unidades de cuidados intensivos neonatales una considerable cantidad de pacientes quienes requieren de ventilación mecánica invasiva, considerada como la terapia indispensable sobre todo en neonatos pretérmino que requieren grandes cantidades de oxígeno, la utilización de esta técnica invasiva de forma temprana ayuda a disminuir la insuficiencia respiratoria. (Erismel, Estévez, & Benítez, 2016) Uno de los grandes esfuerzos empleados en las instituciones hospitalarias ha sido prevenir o disminuir las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS), a lo largo del tiempo, tanto en las unidades de cuidados intensivos neonatales como en la medicina general esto ha ido evolucionando para bien al cambiar el paradigma relacionado con este tipo de infecciones, consideradas que eran imposibles de evitarlas, no obstante hoy se conoce que si se las puede prevenir, como se ha demostrado al reducir significativamente las infecciones relacionadas con el torrente sanguíneo que se asocian al uso de la vía central. Lamentablemente la neumonía asociada a la ventilación mecánica no ha logrado mejorar resultados y sigue siendo un problema grave en los hospitales, una posible causa que suceda esto podría estar determinada por la falta de definiciones claras y pruebas de diagnóstico para neumonía asociada a ventilación en neonatos, lo que no sucede con la vía central que tiene mayor definición y criterios de diagnóstico más claros. (Whitesel & Gupta, 2020) Las medidas de prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica invasiva mediante programas, protocolos que plantean varias intervenciones por parte del personal de enfermería han conseguido buenos resultados en los pacientes adultos, estas intervenciones se han aplicado de igual manera a los pacientes pediátricos y neonatos ingresados en las UCINS y que está sometidos a ventilación mecánica invasiva. Las medidas de prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica están encaminadas a evitar aspiración en los pulmones, colonización del tracto respiratorio con microorganismos patógenos y evitar la contaminación de la vía respiratoria. Las guías que se ha desarrollado para poner en práctica las intervenciones de prevención de neumonías asociadas a ventilación mecánica en su mayoría están desarrolladas en base a la evidencia de la práctica enfermera. (Niedzwiecka , Patton, Walsh, & Moore , 2019).
13 La neumonía asociada a ventilación mecánica es otro de los problemas relevantes en la medicina y que no respeta edades, es así que afecta a los recién nacidos especialmente a los neonatos pretérminos, los patógenos gramnegativos son las principales bacterias patógenas de la neumonía asociada a ventilación mecánica en las unidades de cuidados intensivos neonatales, los cuales han demostrado una sensibilidad a los antibióticos comunes, sin embargo, se desconoce su prevalencia. Los agentes etiológicos de la neumonía asociada a ventilación, difieren dependiendo del tiempo de estadía, condiciones de comorbilidad y la exposición a los antimicrobianos, la NAV conlleva dos procesos: la colonización bacteriana del tracto aéreo digestivo y la aspiración de secreciones orales contaminadas. La NAV es una problemática que se ha convertido en un desafío para los profesionales de la salud, dado que el número de neonatos que requieren ventilación mecánica invasiva es alto. (Erfani, Rasti, & Janani, 2016). En la actualidad se recomienda el uso de modos de ventilación no invasiva en recién nacidos prematuros que pueden respirar espontáneamente para evitar la intubación y la ventilación mecánica invasiva, la cual se asocia con índices altos de morbilidad y mortalidad. Pese a utilizar con más frecuencia la ventilación no invasiva, un número considerable de lactantes de menos 28 semanas de edad gestacional necesitan intubación en la sala de parto o luego de probar mecánica no invasiva sin resultado. Por lo tanto, se considera a la ventilación mecánica invasiva como la principal técnica de asistencia respiratoria para lactantes prematuros con síndrome de disstrés respiratorio, no obstante, es importante distinguir los bebés que necesiten ventilación mecánica invasiva de aquellos que pueden ser manejados con ventilación no invasiva de manera exitosa. (Wheeler & Smallwood, 2020) Los cuidados para pacientes con ventilación mecánica invasiva fueron desarrollados basados en la atención de los pacientes adultos para la prevención de las neumonías asociadas a ventilación y es en base a esta información que se elaboraron los cuidados para pacientes neonatos de las UCINS, existiendo una brecha de información debido al tipo y condiciones propias de los pacientes, lamentablemente no existen suficientes estudios en neonatos con ventilación mecánica en especial aquellos que nacen con bajo peso. El cálculo de la incidencia de neumonía asociada a la ventilación no se puede establecer de manera correcta porque es complicado diferenciar entre infiltrados radiográficos nuevos o progresivos por neumonía neonatal o por exacerbación de displasia broncopulmonar y episodios frecuentes de atelectasia. (Al-Alaiyan & Binmanee, 2017).
14
3.
MATERIAL Y MÉTODO
Este estudio tiene un enfoque de tipo descriptivo, correlacional a través del análisis de pacientes neonatos sometidos a la ventilación mecánica por más de 48horas, que estaban internados en la UCI neonatal del Hospital Pablo Arturo Suarez, de la misma manera se consideró al personal de enfermería que labora en el área de UCIN, pues el hospital es un centro de referencia a nivel Zonal que acoge a embarazadas de manera provincial, por tener disponibilidad de UCI Neonatal. Para cumplir con los objetivos de la investigación se propuso un estudio correlacional para poder comparar si la condición previa del estado clínico del neonato con el tiempo de estancia hospitalaria influye en que el paciente desarrolle neumonía asociada a la ventilación mecánica. Se realizó una investigación de tipo descriptiva para analizar si las normas de asepsia manejadas por los profesionales de salud son las adecuadas, si los dispositivos de succión cerrada disminuyen la incidencia de la patología en estudio y el nivel de conocimiento que tienen los profesionales para esta enfermedad. Población Se consideró a todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Pablo Arturo Suarez en las edades de 1 a 29 días de vida, en el tiempo de junio 2020 a junio 2021, que presentaron síntomas de neumonías asociadas a la ventilación mecánica teniendo como población de estudio a 65 neonatos. Se investigó a 16 enfermeros que laboraron durante este año en el servicio de UCI neonatal y se consideró el total de su población.
15 Muestra Se tomó en consideración la población total como muestra del estudio, por ser una población pequeña, se estudió a la población total; 65 neonatos y 16 enfermeros. Criterio de inclusión Se incluyeron los pacientes que presentaron las siguientes características: Todo paciente que ingrese a la UCI de neonatología del hospital Pablo Arturo Suarez que haya requerido Ventilación Mecánica por más de 48 horas en el periodo de junio 2020 a junio 2021. Se incluyeron a todo el personal de enfermería que labora en el servicio de neonatología y se encuentra en el manejo constante del paciente neonato que se encuentra en ventilación mecánica invasiva. Criterios de exclusión Se excluyeron aquellos pacientes que: • Mostraron evidencia clínica, radiológica o microbiológica de una infección pulmonar previa a la conexión a VM o dentro de las 48 horas de su inicio. • Se encontraban intubados o con apoyo de ventilación mecánica por un tiempo mayor a 24 horas, antes de su ingreso a UCI NEO Pablo Arturo Suarez • Se extubaron en las primeras 48 horas. • Personal de enfermería poco colaborador que se niegue a participar en el estudio más menos dos. Operacionalización de las variables (ANEXO 1) Mapeo de variables Variables Dependientes Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica
16 La NAVM se diagnosticó en pacientes que se encontraban en ventilación mecánica durante 48 horas o más, cuando presentaban en la radiografía de tórax un infiltrado nuevo o progresión de un infiltrado ya existente y dos o más de los siguientes criterios: fiebre (temperatura >38,2ºC) o hipotermia (temperatura <36º C), leucocitosis. Variables Independientes
Condición clínica previa al ingreso de los pacientes a UCIN
Edad y sexo.
Experiencia del personal de enfermería.
Nivel de conocimiento del personal de enfermería.
Medidas de asepsia y antisepsia.
Días de desarrollo de NAVM.
Dispositivos de succión.
Variables intervinientes Relacionadas con la intubación.
Fecha de intubación.
Fecha extubación.
Lugar donde se realizó la intubación
Servicio de centro obstétrico
Unidad de cuidados intensivos
Motivo de la intubación:
Insuficiencia respiratoria aguda
Prematurez.
Malformaciones genéticas.
17 Técnica de recolección de datos Para la recolección de datos se realizó la técnica de screening o revisión de las historias clínicas de los pacientes que presentaron neumonías asociadas a la ventilación mecánica, donde se recopilo información acerca del estado de salud previo a su ingreso a la ucin. Se utilizó la observación para poder estudiar las diferentes maneras de trabajo que tiene el personal de enfermería con los pacientes que se mantienen en ventilación mecánica neonatal. Se aplicó la técnica de encuesta dirigida al personal que labora en el área de ucin para poder evaluar el nivel de conocimiento sobre la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Instrumentos de recolección de datos Se elaboró 3 instrumentos para la recolección de los datos, en primera instancia se realizó el screening de las historias clínicas de los pacientes que presentaron neumonías asociadas a ventilación mecánica, donde se obtuvieron datos sobre antecedentes maternos, motivos de ingreso al área neonatal, tiempo sometidos a ventilación mecánica, días de inicio de sintomatología. (Anexo 2). Se aplicó una ficha de observación elaborada por los autores del estudio con la finalidad de observar los cuidados que tiene el personal de enfermería con los pacientes sometidos a ventilación mecánica. (Anexo 3). Se elaboró un cuestionario para el personal de enfermería que labora en el área de UCIN con la finalidad de evaluar su nivel de conocimiento sobre esta patología. (Anexo 4). Análisis de datos Los datos obtenidos de los instrumentos fueron analizados y codificados para ser pasados al programa SPSS IBM 24, presentados en frecuencia y porcentaje.
18
4.
RESULTADOS
Se aplicó la ficha de revisión de historias clínicas de los cuales se obtuvieron 65 pacientes que presentaron neumonías asociadas a la ventilación mecánica neonatal en el periodo de junio 2020 a junio 2021, se evaluó mediante la ficha de observación y la encuesta a 16 profesionales de enfermería que laboraron durante este periodo en el área de UCI neonatal, de los cuales se obtuvo 12 eran profesionales de tercer nivel y 4 tenían maestrías, en su mayoría tenían más de un año de experiencia en áreas críticas neonatales: se analizó los siguientes resultados: Tabla 1: Pacientes que presentaron neumonías asociadas a ventilación mecánica en relación de sexo y peso: Peso <2500gr
Total
2500gr -
> 3500gr
3500gr N Sexo
%
N
%
N
N
%
%
Femenino
13
20
11
16.9
6
9.2
30
46.1
Masculino
9
13.9
15
23.1
11
16.9
35
53.9
22
33.9
26
40
17
26.1
65
100
Total
Fuente: ficha de revisión de historias clínicas. Análisis: en la tabla 1 se constata que de los 65 pacientes que presentaron neumonías asociadas a la ventilación mecánica, los que se mantienen en el rango de peso de 2500gr a 3500gr presentaron el 40% mayor de enfermedad, siendo los del sexo masculino quienes enfermaron más, con un mayor porcentaje del 53.9%. Tabla 2: Condición previa del neonato al ingreso a UCIN en relación con antecedentes maternos
Tabla 2A: HTA
Condiciones del neonato Malformaciones Prematuridad Asfixia Cardiopatía Ninguna Total
Preeclampsia
N
%
N
%
0 3 6 1 1 11
0 4.6 9.2 1.5 1.5 17.2
2 7 2 0 1 12
3 10.7 3 0 1.5 18.5
Antecedentes Maternos Diabetes Preeclampsia mellitus + DM N % N % 0 0 13 1 0 14
Fuente: ficha de revisión de historias clínicas.
0 0 20 1.5 0 21.5
0 0 1 0 0 1
0 0 1.5 0 0 1.5
Infección urinaria N % 0 5 2 2 1 10
0 7.7 3 3 1.5 15.3
Infección + DM N % 0 0 1 0 0 1
0 0 1.5 0 0 1.5
19 Tabla 2B Antecedentes Maternos Desnutrición Obesidad Sufrimiento fetal
Adicciones
Sin antecedentes
Condiciones del neonato Malformaciones
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
1
1.5
0
0
0
0
0
0
0
0
Prematuridad Asfixia Cardiopatía Ninguna Total:
1 0 1 0 3
1.5 0 1.5 0 4.6
0 1 0 1 2
0 1.5 0 1.5 3.1
1 0 0 0 1
1.5 0 0 0 1.5
1 0 0 0 1
1.5 0 0 0 1.5
4 3 1 1 9
6.2 4.6 1.5 1.5 13.8
Fuente: ficha de revisión de historias clínicas.
Análisis: se pudo constatar que la condición previa para el ingreso de los neonatos a la uci fueron las asfixias perinatales en un 44.6% que se presentó con mayor incidencia en las madres con diabetes en un 20%.
Tabla 3: Días que el neonato permanece en ventilación mecánica invasiva en relación con el inicio de síntomas. Inicio de síntomas de neumonía 1 día Días que permanece en ventilación mecánica Total
3 días
5 días
Total sin síntomas N
%
30
47.2
7.7
10
13.9
6.1
25
38.9
65
100
N
%
N
%
N
%
N
%
< 5 días
0
0
1
1.5
2
3
27
42.5
8 días
0
0
2
3
3
3
5
> 10 días
6
9.2
3
4.6
12
19
4
6
9.2
6
9.2
17
25
36
56.6
Fuente: ficha de revisión de historias clínicas. Análisis: los neonatos que estuvieron en ventilación invasiva en el tiempo menor a 5 días no presentaron síntomas de neumonías asociadas a la ventilación mecánica en un 42.5% a diferencia de los pacientes que tuvieron más de 10 días intubados presentaron síntomas a los 5 días después del procedimiento, en un 19%.
20 Tabla 4: Nivel de conocimiento del personal que laboró en el área de UCI neonatal durante este periodo evaluado mediante ficha observacional.
Tabla 4A Siempre Casi siempre N° % N° % Asepsia 12 75 4 25 Lavado de manos 15 93.8 1 6.3 Manejo vía aérea 10 62.5 6 37.5 Aseo bucal 1 6.3 13 81.2 Estetoscopio por paciente 15 93.7 1 6.3 Exige asepsia al personal 15 93.7 1 6.3 Circuitos por 72 horas 16 100 0 0 Fuente: ficha observacional aplicada al personal de enfermería.
Nunca
Nivel de conocimiento
N° 0 0 0 2 0 0 0
% 0 0 0 12.5 0 0 0
Tabla 4B Nivel de conocimiento
Siempre Casi siempre N° % N° % Insumos 10 62.5 6 37.5 Aspiración abierta 7 43.8 9 56.2 Aspiración cerrada 7 43.8 9 56.2 Necesidad de aspiración 11 68.8 5 31.2 Horario para aspirar 1 6.3 5 31.2 Posición semifowler 5 31.2 10 62.5 Posición sonda alimentación 12 75 3 18.2 Conocimiento científico 14 87.5 2 12.5 Fuente: ficha observacional aplicada al personal de enfermería.
Nunca N° 0 0 0 0 10 1 1 0
% 0 0 0 0 62.5 6.3 6.3 0
Análisis: el personal de enfermería en un 87.5% demuestra un alto nivel de conocimiento en las actividades que realiza diariamente para aspirar las secreciones de los neonatos, sin embargo, tenemos un porcentaje de 62.5% que no siempre utiliza la posición semifowler para alimentar al neonato y el 81. 2% casi siempre utilizan antisépticos para el aseo bucal de estos pacientes.
21 Tabla 5: nivel de conocimiento evaluado mediante encuesta al personal de enfermería Conocimiento de la enfermedad Causas de muerte neonatal Neumonía neonatal Sepsis Síntomas Hipertermia Aumento FR Hipoxia Secreciones por tubo Secreciones purulentas Prevención de neumonías Decúbito supino ° Supino 35° - 45° Evitar re intubación Lavado de manos Tipos de filtro Higroscópicos Bacterianos Ambos Papel de enfermería Disminuir microorganismos en cavidad oral Lavado de manos Conocer los síntomas de NAVM Aspirar secreciones cuando sea necesario
Si N°
%
12 7
63.2 36.8
7 8 11 1 8
20 22.9 31.4 2.9 22.9
1 11 6 7
4 44 24 28
1 6 9
6.3 37.5 56.3
1 15 8 1
4 60 32 4
Fuente: encuesta aplicada al personal de enfermería. Análisis: los profesionales investigados manifiestan que las causas de muerte en la UCIN es la neumonía neonatal en un 63,2 %, el síntoma que consideran que tiene mayor presencia es la hipoxia con un 31.4%, consideran que el papel fundamental para la prevención es la posición supina de 35 a 45° en un 44% y el lavado de manos en un 28%.
22
5.
DISCUSION
Como principales factores de riesgo que se registran en este estudio en relación a la neumonía asociada a ventilación mecánica, fueron el sexo relacionado con el peso al nacer, el sexo masculino con el peso entre 2500 gr y 3500 gr presentó mayor asociación de desarrollar neumonía asociada a la ventilación mecánica, no obstante, el sexo femenino tiene mayor riesgo en aquellos neonatos con un peso menor a 2500 gr. El riesgo de adquirir una neumonía por ventilación mecánica crece con el tiempo de estadía, lo cual se refleja en el resultado obtenido, el cual señala que los neonatos que estuvieron intubados más de 10 días, presentaron síntomas de neumonía asociada a la ventilación mecánica. La condición del neonato previo a su ingreso a la UCIN es un factor de riesgo que resulta de esta investigación siendo la principal, la asfixia perinatal de neonatos cuyas madres tienen como patología en común la diabetes, en el estudio de Paéz, Sarmiento, Crespo, y Suárez, señalan que afecciones respiratorias como la asfixia perinatal, es una de las causas más frecuentes por las cuales se somete a los neonatos a la ventilación mecánica invasiva seguido de la prematurez en madres que presentaron pre eclampsia, los neonatos prematuros presentan mayor riesgo de presentar displasia broncopulmonar y distress respiratorio, porque su sistema pulmonar y nervioso no se encuentra completamente desarrollado, (2016). Los días que permanece el neonato en ventilación mecánica permite mayor probabilidad de presentar neumonías asociadas a la ventilación mecánica, este estudio demostró que el 25% de los pacientes que llevaban entre 8 a 10 días sometidos a ventilación mecánica empezaron a mostrar síntomas de neumonías asociada a partir del quinto día, mientras que los que tenían menos de 5dias sometidos a ventilación mecánica, en un 47 % no presentaron síntomas, resultados que coinciden con el estudio de Pérez, Rivero y Lara (2016), donde manifestaron que las neumonías asociadas a la ventilación mecánica y la mortalidad neonatal aumenta a partir del 8vo día de ventilación mecánica. El cumplimiento de las normas de asepsia en el manejo de la vía aérea del neonato que se encuentra en las unidades de UCI es fundamental, mediante la ficha observacional realizada al personal en estudio se puede determinar que la mayoría cumple con las normas necesarias de asepsia como lo son el lavado de manos, manejo estéril de la vía aérea, cumplir con el cambio de circuitos cada 72 horas por citar lo más relevantes, debiendo fortalecer aspectos de igual importancia como el aseo bucal diario con un antiséptico, en el estudio publicado por
23 Vieirs, Nascimiento, y Andrade, manifiestan que de 547 pacientes el aseo bucal de 2 a 3 veces por día obtuvo un resultado importante en la prevención de neumonías por ventilación mecánica, de igual manera sucede con la posición adecuada para alimentar a los neonatos que es la posición de semifowler, la posición por debajo de 30° está asociada a la aparición neumonía por ventilación mecánica, existe mayor riesgo de bronco - aspiración de contenido gástrico y entrada de microorganismos hacia los pulmones (2017). En relación con el uso de circuitos cerrados y la prevención de neumonías, no existe un resultado significativo que ayude a confirmar este planteamiento, se obtuvo resultados con una diferencia mínima entre el uso de circuitos cerrados y abiertos por parte del personal de enfermería, lo cual indicaría que el uso de cualquiera de los dos sistemas de aspiración no se relaciona con la prevención de neumonías. Similitud de resultados se encontraron en el estudio publicado por Hernández, Dalmazzo, De la Cerda, y Saavedra en el 2018, el cual determinaron que usar circuito cerrado disminuye hipoxia y arritmias, señalaron, además que, no existen diferencias entre los dos sistemas de aspiración al no registrar incidencia de NAVM o mortalidad. Finalmente, en este estudio el nivel de conocimiento que maneja el personal de enfermería en relación a la neumonía por ventilación mecánica se consideró que es de nivel medio de acuerdo a los resultados del test de conocimiento aplicado al personal, el 63% conoce sobre las neumonías asociada a la ventilación mecánica y sus distintos síntomas, el 60% conoce la importancia del lavado de manos, 56.3% utiliza los distintos filtros bacterianos e higroscópicos, sin embargo, la práctica de enfermería a través del cumplimiento de las normas de asepsia en el manejo de vía aérea resalta resultados más satisfactorios. Nuestros resultados se asemejan a los publicados por Josefina, Carrillo, y Magaña (2017) en donde se obtuvo que de 75 enfermeros estudios, el 52% del personal de enfermería posee un nivel medio de conocimiento, no obstante, manifestaron que la práctica enfermera es adecuada, los resultados de la publicación mencionada y los nuestros se obtuvieron mediante la aplicación de un cuestionario, lo cual podría considerarse un limitante porque podrían no reflejar la realidad de la práctica diaria en el cuidado de los pacientes.
24
6.
CONCLUSIONES
1. Los factores de riesgo de neumonías asociadas a la ventilación mecánica en el presente trabajo, es el nivel de conocimiento del personal de enfermería y la falta de aplicación de todas las normas de asepsia en el manejo de vía aérea, el sexo y su relación con el peso del neonato es un factor de riesgo que pone en alerta al personal de enfermería para aplicar con mayor énfasis los cuidados que requieren. 2. Como factores neonatales tenemos que el sexo masculino entre el peso de 2500 a 3500g son más frecuentes; también se constató que, dentro de las condiciones previas, la prematurez y la asfixia fueron más relevantes en los pacientes ingresados los cuales provinieron de madres con antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión y preeclampsia. 3. En cuanto a los cumplimientos de protocolo se constató que el personal de enfermería a pesar de realizarlos, se encontró falencias en la posición semifowler al momento de la alimentación y el aseo con antisépticos, sin embargo, cabe recalcar que en su mayoría no esperan un horario para realizar la aspiración, al contrario, la realizan cuando es necesario, evitando que el neonato llene su vía aérea con secreciones que pueden posteriormente ser cultivo para microorganismos o bronco-aspiración. 4.
El análisis del nivel de conocimiento del personal de enfermería del servicio de
Neonatología mostró que los profesionales conocen esta patología, los síntomas y las medidas para prevenirla, pero en la práctica diaria no aplican todo lo necesario para evitarla.
25
7.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC). (2015). Criteria for Defining Nosocomial Pneumonia. En C. d. Enfermedades, Criteria for Defining Nosocomial Pneumonia
(pág.
5).
Georgia,
Atlanta.
Obtenido
de
https://es.halyardhealth.com/media/1633/cdc-guidelines-for-defining-nosocomialpneumonia-criteria-v1.pdf Dassaev, I., Fortino , S., y Miranda , M. (2016). Neumonia Asociada a Ventilacion en unidad de cuiados intensivos neonatales. Revista Medica Inst Mex Seguro Soc, S254-60. Obtenido de https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2015/ims153f.pdf Diaz, E. Lorente, T. Valles, y Rello. (2018). Neumonia Asociada a la Ventilacion Mecanic. Puesta al Dia en Medicina Intensiva: El enfermo critico con infeccion grave, vol. 34 no.5. doi:0210-5691 Fonseca,
L.
(31
de
Enero
de
2017).
UESS.
Obtenido
de
UESS:
http://201.159.223.2/bitstream/123456789/1497/1/tesis.%20neumonia%20asociada% 20a%20ventilacion%20mecanica.pdf Gnass, S. A. (2011). Manual de Control de Infecciones y Epidemiologia Hospitalaria. Washington:
Organizacion
Panamericana
de
la
Salud.
Obtenido
de
https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/51545/ControlInfecHospitalarias_spa.p df?sequence=1&isAllowed=y Macebo , M., Silva , S., Ferreira , P., y Dantas , I. (2016). Neumonia asociada a la ventilacion mecanica en neonatologia, estudio retrospectivo. Sociedad Brasilera de Pediatria, 118-
26 122.
Obtenido
de
https://cdn.publisher.gn1.link/residenciapediatrica.com.br/pdf/es_v5n3a04.pdf Montoya R, Estévez M., Montero A, Díaz Y., y Garcia Y. (2019). Riesgo de la Neumonia Asoaciada a la Ventilacion Mecanica en el Recien Nacido Pretermino . Revista informatica cientifica , 2. doi:1028-9933 Mulet F, Borja O, y Peña J. (2018). Neumonia Nosocomial. Obtenido de Aeped.es : https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5_5.pdf Romo , J. P., Sandoval , B. A., Rodriguez , A., Torres , M. A., y Barrera, J. C. (2017). Factores asociados a neumonia secundaria a ventilacion mecanica en terapia intensiva neonatal. IMSS,
55.
Obtenido
de
https://www.redalyc.org/jatsRepo/4577/457749926011/html/index.html MSP , S. d. (2019). IAAS . QUITO: Gaceta. Obtenido de https://www.salud.gob.ec/wpcontent/uploads/2019/10/Gaceta-IAAS-2018-CORRECCIONES-SNVSPv2.pdf Subsistema de vigilancia epidemiologica para las Infecciones Asociadas a la Atencion en Salud. (2019). IASS. Ministerio de Salud Publica. Quito: Gaceta. Obtenido de https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2019/10/Gaceta-IAAS-2018CORRECCIONES-SNVSPv2.pdf Torres, C., Valle , J., Martinez , A., Lastra , Z., y Delgado , C. (2016). Complicaciones pulmonares
asociadas
a
ventilación
mecánica
neonatal.
Scielo,
63.
doi:https://doi.org/10.1016/j.bmhimx.2016.08.001 Cardenas, A., y Roca , J. (2016). Tratado de Medicina Intensiva. Barcelona, España: Elsevier España, S. L. U. . doi:www.conlicencia.com; 91 702 19 70
27 Marin, M., Ordoñez, O., & Palacios , A. (2011). Manual de Urgencias de Pediatria. Madrid: Ergon. Montejo, j., Garcia , L., Marco, P., & Ortiz, C. (2017). Manual de Medicina Intensiva. Barcelona España: Elsevier España, S. L. U. doi:978-84-9113-083-3 Organización Mundial de la Salud, (2019). Infecciones Asociadas a la Atención de Salud. Publicada 2019. Obtenido de https://www.who.int/topics/infant_newborn/es/
28
8.
ANEXOS
Anexo1: operacionalización de variables VARIABLES Días de ventilación mecánica
Diagnóstico de ingreso
Asepsia
Dispositivos de succión cerrada.
Nivel de conocimiento de los profesionales sobre NAVM
DEFINICIÓN CONCEPTUAL Tiempo de duración que el neonato permanece sometido a la máquina (ventilador mecánico) Condición con la que ingresa el paciente a la unidad de terapia intensiva neonatal, luego de recabados los primeros datos, analizado e interpretado. Ausencia de gérmenes que pueden provocar infeccion. Permite despejar los pulmones de secreciones y a su vez mantener la ventilación mecánica Reproducción del saber y representar lo conocimientos científicos sobre una patología
DIMENSIONES 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días > 6 día
TIPO DE VARIABLE ESCALA INDICADORES Cuantitativa Numérica Días discontinua
Patología previa
Categórica cualitativa
Nominal
Aspiración meconial Parto séptico Prematuro Infección de vías urinarias de la madre repetitivas
Normativa
Cualitativa
Nominal
Lavado de manos. Técnicas de asepsia y antisepsia
IAAS Cualitativa
Nominal
Normativa
Uso de dispositivos
Cualitativa
Nominal
Saber
Alto Medio Bajo
29 Anexo 2 Ficha de revisión o screening Objetivo: Relacionar si las condiciones previas del estado clínico del neonato con el tiempo de estancia hospitalaria influyen en que el paciente desarrolle una neumonía asociada a la ventilación mecánica. Numero de historia clínica: Edad: 0 días
15 días
29 días
Sexo: Femenino
Masculino
Peso: <2500gr
2500gr a 3500gr
>3500gr
Condición previa al ingreso a UCIN: Malformaciones congénitas Asfixia perinatal.
Prematurez. Cardiopatía compleja.
Inicio de síntomas de Neumonía: 1 día
3 días
5 días
Días que permanece en ventilación mecánica: < 5 día
8 días
Más de 10 días
Antecedentes maternos: Hipertensión.
Adicciones.
Obesidad.
VIH SIDA.
Anexo 3
Test de conocimiento
Desnutrición.
30 Objetivo: Valorar el nivel de conocimiento que tienen los profesionales de enfermería sobre neumonías asociadas a la ventilación mecánica en neonatos. 1. ¿Cuál es su grado académico? Técnico.
Licenciado (a).
Magister.
2. ¿Tiempo de experiencia laboral? 1mes
6meses
1 año
más de dos años
3. ¿Cuánto tiempo tiene trabajando tiene en el área de UCIN? 1mes
3 meses
6 meses
más de un año
4. ¿Cuál de las siguientes nominaciones está dentro de las primeras causas de muerte neonatal por infecciones intrahospitalarias a nivel mundial? Malas prácticas médicas.
Sepsis
Neumonías por ventilación.
Caídas.
Muerte precoz de los RN.
Diabetes.
5. ¿Conoce cuáles son los síntomas de las Neumonías asociadas a la ventilación mecánica neonatal? Hipertermia.
Hipoxia.
Descenso de frecuencia cardiaca.
Disminución de secreciones por tubo.
Aumento de frecuencia respiratoria.
Secreciones purulentas.
6. ¿Conoce los mecanismos para prevenir las Neumonias? Decúbito supino 0°.
Decúbito supino 35° - 45°.
Cambiar tabuladoras constantemente.
Evitar la re-intubación.
No usar filtros higroscópicos ni bacterianos. Lavado de manos.
7. ¿Qué filtros considera que es mejor para prevenir neumonías por ventilación mecánica?
31 Hidroscopicos.
Bacterianos
Ambos filtros.
No utilizar filtros.
Estáticos.
Filtros con clorexihidina.
8. ¿Cuál es el papel fundamental de la enfermera frente a la prevención de Neumonías asociadas a la ventilación mecánica? Disminuir la colonización de microorganismos en la cavidad oral. Fomentar el lavado constante de manos.
No utilizar medidas de bioseguridad
Conocer los síntomas de neumonías.
Ubicar al paciente de forma lateral.
No aspirar secreciones cuando sea necesario.
32 Anexo 4. Ficha de observación para el área UCI Neonatal Observador:
Byron Ponce
Área:
Kerlly Laje
Fecha:
Neonatología
Objetivo: Determinar si las normas de asepsia manejadas por los profesionales de la salud son las correctas durante el manejo de la vía aérea. Comprobar si los dispositivos de succión cerrada disminuyen la incidencia de las neumonías asociadas a la ventilación mecánica en el neonato ITEMS
1 Siempre
Tiene conocimientos de insumos necesarios para realizar intubación endotraqueal Conserva esterilidad antes del procedimiento Conserva esterilidad durante el procedimiento Se lava las manos según el protocolo de la unidad Utiliza técnica estéril durante manejo de vía aérea Con que frecuencia utiliza circuito cerrado para aspiración de secreciones Realiza aspiración de secreciones endotraqueales de manera abierta (sonda de succión – tubo endotraqueal) Valora la necesidad de realizar procedimiento aspiración de secreciones
2 Casi siempre
3
4
A veces
Nunca
33 Realiza aspiración de secreciones con horario Para
aspirar
secreciones
endotraqueales coloca al neonato en posición semifowler Realiza
aseo
bucal
frecuentemente con antiséptico Uso de fonendoscopio es para cada paciente Para iniciar alimentación enteral ausculta
posición
de
sonda
orogástrica Cambia circuitos de ventilación mecánica cada 72horas
según
protocolo Exige a profesionales de la salud cumplimiento de protocolos de asepsia durante el manejo del neonato y su vía aérea invasiva Muestra
su
conocimiento
científico y destreza ante neonato sometido a ventilación mecánica invasiva
34 Anexo 5 instrumentos validados Ficha de Revisión clínica validada:
35
36 Ficha de observación validada
37
38
Instrumento de encuesta validado
39 Anexo 6 cédula de validadores
40 Anexo 7 oficios
41
42