PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO
Dirección Académica – Escuela de Enfermería
EVALUACIÓN DEL DOLOR POSTOPERATORIO INMEDIATO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS DEL HOSPITAL MEDICAL CUBA CENTER Trabajo de Titulación previo a la obtención del título de Licenciadas en Enfermería.
Línea de Investigación: Salud y grupos vulnerables.
Autoras: ERIKA MARISOL RUIZ DUEÑAS ESTHER ALEXANDRA SOLÓRZANO GALINDO Director: Mg. FRANCISCO SÁNCHEZ PARRALES
Santo Domingo – Ecuador Septiembre, 2019
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO
Dirección Académica – Escuela de Enfermería
HOJA DE APROBACIÓN EVALUACIÓN DEL DOLOR POSTOPERATORIO INMEDIATO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS DEL HOSPITAL MEDICAL CUBA CENTER
Línea de Investigación: Salud y grupos vulnerables. Autoras: ERIKA MARISOL RUIZ DUEÑAS ESTHER ALEXANDRA SOLÓRZANO GALINDO
Francisco Sánchez Parrales, Mg.
f._____________________
DIRECTOR DE TRABAJO DE TITULACIÓN Verónica Karina Arias Salvador, Mg
f._____________________
CALIFICADORA Ángela Graciela Flores Rubio, Mg.
f._____________________
CALIFICADORA Jorge Luis Rodríguez Díaz, Mg.
f._____________________
DIRECTOR DE LA ESCUELA DE ENFERMERÍA
Santo Domingo – Ecuador Septiembre, 2019
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DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y RESPONSABILIDAD Nosotras, Erika Marisol Ruiz Dueñas portadora de la cédula de ciudadanía No. 235016206-7 y Esther Alexandra Solórzano Galindo portadora de la cédula de ciudadanía No. 171786526-3 declaramos que los resultados obtenidos en la investigación que presentamos como informe final, previo la obtención del Grado de enfermería son absolutamente originales, auténticos y personales. En tal virtud, declaramos que el contenido, las conclusiones y los efectos legales y académicos que se desprenden del trabajo propuesto de investigación y luego de la redacción de este documento son y serán de nuestra sola y exclusiva responsabilidad legal y académica. Igualmente declaramos que todo resultado académico que se desprenda de esta investigación y que se difunda tendrá como filiación la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Sede Santo Domingo, reconociendo en las autorías al director del Trabajo de Titulación y demás profesores que amerita.
Erika Marisol Ruiz Dueñas
Esther Alexandra Solórzano Galindo
CI. 235016206-7
CI. 171786526-3
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AGRADECIMIENTO Primeramente, agradezco a Dios, por darme vida y junto a ella brindarme la sabiduría necesaria para crecer como persona y como profesional en mi carrera, de igual manera agradezco a mis abuelitos quienes supieron ayudarme, aconsejarme, orientarme y sobre todo escucharme en los momentos más difíciles de mi vida, a mi padre, por todo el apoyo que me brindo durante mis estudios profesionales. A las autoridades de la Pontifica Universidad Católica del Ecuador Sede Santo Domingo, por brindarme paciencia, conocimientos, sobre todo la oportunidad de convertirme en una profesional, gracias a sus consejos enseñanzas. Muchas gracias a cada una de las personas que ayudaron de una u otra manera a formarme en esta carrera a la cual estoy muy orgullosa de pertenecer.
Erika Marisol Ruiz Dueñas
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AGRADECIMIENTO Mi infinito agradecimiento a Dios por haberme dado energía y las fuerzas necesarias para vencer los obstáculos que se presentaron durante el tiempo de preparación y para poder culminar con esta carrera universitaria. Gracias por darme la fe y esperanza de tener una meta más en mi vida. Agradezco especialmente a mi papito que me brindó su apoyo incondicional y confianza en todo momento de mi vida, inculcándome que el estudio es una herramienta primordial en el transcurso de mi vida, a mi madre por ser mi soporte cuando más la necesité, a mi esposo quien con sabiduría me apoyo incondicionalmente en cada etapa de mi carrera, y por ultimo sin querer restar importancia agradecerles infinitamente a mis preciosos hijos que estuvieron siempre dándome su apoyo, cariño y compresión, siendo perseverantes día a día esperándome con un abrazo y una sonrisa, ya que por ellos estoy culminado esta carrera universitaria y así poderles dar lo mejor, gracias hijos míos, a mi hermana Priscila por su paciencia y apoyo durante mi carrera impartiendo sus conocimientos, Anita y Vicky por darme ánimos y fuerzas para continuar y no dejarme vencer. A mis abuelitos quienes me supieron guiar por el camino correcto y por ser mí ejemplo a seguir. Al resto de mi familia, compañeros y amigos que estuvieron motivándome con sus palabras y alegrías durante estos años para poder cumplir uno de mis anhelados sueños. Gracias a los docentes de la PUCE-SD que día a día nos compartieron sus conocimientos para poder ser buenos profesionales, por tener mucha paciencia con nosotros, darnos sus consejos y ánimos para alcanzar nuestra meta. Muchas gracias a todos.
Esther Alexandra Solórzano Galindo
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DEDICATORIA Este trabajo investigación se lo dedico a Dios por haberme dado la vida la voluntad y la gran oportunidad de prepararme. A mis abuelitos quienes son como mis segundos padres, por haberme educado con rectitud, y brindado su infinito amor y cariño. Por último, quiero dedicar este trabajo a mi padre quien ha sido mi pilar de apoyo, quien ha estado cuando más lo he necesitado, dándome fuerzas para continuar con esta meta de obtener mi título universitario.
Erika Marisol Ruiz Dueñas
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DEDICATORIA Este trabajo de investigación se lo dedico a Dios, por haberme dado la oportunidad de culminar con éxito mi carrera y haber llegado hasta este momento tan importante en mi formación profesional. Este logro alcanzado dedicado con amor a mi papito por estar presente en cada momento de mi vida, siendo el pilar fundamental durante mi formación con su apoyo incondicional, a mis hijos por ser mi fuente de inspiración para lograr mis propósitos. Familia gracias por animarme a ser mejor los amo y este triunfo es para ustedes.
Esther Alexandra Solórzano Galindo
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RESUMEN Fundamento: El dolor es uno de los factores que más afecta dentro del proceso de recuperación y en el caso de los niños es más complicada su valoración y su recuperación debido a que el niño no manifiesta claramente su experiencia dolorosa, misma que produce sufrimiento físico y mental, debido a estas causas con frecuencia no se logra los niveles de recuperación esperados. Objetivo: Evaluar el grado de dolor postoperatorio inmediato en pacientes pediátricos. Métodos: se realizó un estudio descriptivo transversal de enfoque cuantitativo, en los pacientes pediátricos atendidos en el centro quirúrgico del Hospital Medical Cuba Center, durante todo el mes de enero del año 2019. La muestra estuvo constituida por 25 pacientes, de los cuales todos cumplieron los criterios de inclusión. Resultados: de los 25 pacientes evaluados todos nos refieren dolor en el postoperatorio inmediato correspondiente al 100%, de estos 16 fueron del género masculino y 9 del femenino. El rango de intensidad del dolor que más prevaleció fue moderado con 14 pacientes, de los cuales 6 fueron de género masculino y 8 de género femenino. Conclusión: Se evidenció un buen manejo del dolor por parte del personal de enfermería, así mismo se patentizó que la intensidad del dolor no depende del género sino del tipo de analgesia prescrita, el tipo de intervención quirúrgica y el tipo de anestesia administrado, puesto a que los pacientes que se les administra la anestesia general orotraqueal manifestaron un dolor intenso al despertar de esta. Palabras claves: Dolor postoperatorio, género, pacientes, evaluar.
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ABSTRACT Basis: Pain is one of the factors that most affects within the recovery process and in the case of children its assessment and recovery is more complicated because the child does not clearly express his painful experience, which produces physical suffering and mentally, due to these causes the expected recovery levels are often not achieved. Objective: To assess the degree of immediate postoperative pain in pediatric patients. Methods: a cross-sectional descriptive study of quantitative approach was performed in pediatric patients treated in the surgical center of the Hospital Medical Cuba Center, during the months of January and February in this year 2019. The sample consisted of 25 patients, all of whom met the inclusion criteria. Results: of the 25 patients evaluated, all referred to us pain in the immediate postoperative period corresponding to 100%, of these 16 were males and 9 females. The most prevalent range of pain intensity was moderate with 14 patients, of which 6 were male and 8 were female Conclusion: A good pain management was evidenced by the nursing staff, it was also patented that the intensity of pain does not depend on gender, but on the type of analgesia prescribed, the type of surgical intervention and the type of anesthesia administered, since, the patients who are given orotracheal general anesthesia showed intense pain upon waking from it. Key Words: Postoperative pain, gender, patients, assessment.
x
ÍNDICE DE CONTENIDOS 1.
INTRODUCCIÓN ............................................................................................. 1
2.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................... 3
2.1.
Delimitación del problema ................................................................................... 3
2.2.
Preguntas de investigación ................................................................................... 5
2.2.1.
Pregunta general. .................................................................................................. 5
2.2.2.
Preguntas específicas. .......................................................................................... 5
2.3.
Justificación de la investigación........................................................................... 6
2.4.
Objetivos de la investigación ............................................................................... 7
2.4.1.
Objetivo general. .................................................................................................. 7
2.4.2.
Objetivos específicos. .......................................................................................... 7
3.
MARCO REFERENCIAL ................................................................................ 8
3.1.
Antecedentes ........................................................................................................ 8
3.2.
Revisión de la literatura o fundamentos teóricos ............................................... 10
3.2.1.
Teoría del Confort de Katherine Kolcaba .......................................................... 10
3.3.
Marco teórico ..................................................................................................... 11
3.3.1.
Definición de dolor ............................................................................................ 11
3.3.2.
Importancia del dolor ......................................................................................... 11
3.3.3.
Definición del dolor pediátrico .......................................................................... 11
3.3.4.
Neurofisiología y teorías del dolor ..................................................................... 12
3.3.4.1.
Neurofisiología ................................................................................................... 12
3.3.4.2.
Vía del dolor ....................................................................................................... 12
3.3.4.3.
Mecanismos inhibidores..................................................................................... 13
3.3.5.
Tipos y características del dolor ......................................................................... 14
3.3.5.1.
Dolor agudo ........................................................................................................ 14
3.3.5.2.
Dolor crónico ..................................................................................................... 14
xi 3.3.5.3.
Dolor intercurrente ............................................................................................. 14
3.3.5.4.
Dolor central....................................................................................................... 15
3.3.5.5.
Dolor fantasma ................................................................................................... 15
3.3.5.6.
Dolor psicógeno ................................................................................................. 15
3.3.6.
Factores que influyen en las respuestas del dolor .............................................. 15
3.3.6.1.
Edad.................................................................................................................... 16
3.3.6.2.
Estado emocional ............................................................................................... 16
3.3.6.3.
Experiencias pasadas dolorosas ......................................................................... 16
3.3.7.
Mitos e ideas equivocadas sobre el dolor ........................................................... 17
3.3.8.
Valoración y medición del dolor en niños ......................................................... 17
3.3.8.1.
Medidas específicas según la edad y el grado de desarrollo .............................. 18
3.3.8.1.1.
Indicadores conductuales ................................................................................... 19
3.3.8.1.2.
Indicadores fisiológicos ..................................................................................... 19
3.3.8.1.3.
Instrumento multidimensional ........................................................................... 19
3.3.8.2.
Métodos de escalas ............................................................................................. 19
3.3.8.2.1.
Escala visual analógica del dolor (EVA) ........................................................... 20
3.3.8.3.
Fármacos para el control del dolor postoperatorio ............................................. 21
3.3.8.3.1.
Anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) ....................................................... 21
3.3.8.3.2.
Ketorolaco. ......................................................................................................... 21
3.3.8.3.3.
Paracetamol ........................................................................................................ 22
3.3.8.3.4.
Opioides ............................................................................................................. 22
3.3.8.3.5.
Tramadol ............................................................................................................ 23
4.
METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN ............................................. 24
4.1.
Enfoque, diseño y tipo investigación ................................................................. 24
4.2.
Población y muestra ........................................................................................... 24
4.3.
Operacionalización de las variables ................................................................... 25
xii 4.4.
Técnicas e instrumentos de recogida de datos ................................................... 26
4.5.
Técnicas de análisis de datos.............................................................................. 26
5.
RESULTADOS................................................................................................. 27
6.
DISCUSIÓN ..................................................................................................... 33
7.
CONCLUSIÓN................................................................................................. 35
8.
RECOMENDACIONES .................................................................................. 36
9.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA ............................................................. 37
10.
ANEXO……………………... .......................................................................... 40
xiii ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Operacionalización de las variables ........................................................................... 23 Tabla 2. Relación de la intensidad del dolor en función al grupo etario ................................. 26 Tabla 3. Relación de la intensidad del dolor en función al género .......................................... 26 Tabla 4. Relación entre el tipo de analgesia y el nivel de dolor manifestado por el paciente . 27 Tabla 5. Relación entre el número de veces que toma la medicación el paciente y el nivel de dolor manifestado por el paciente ............................................................................................ 28 Tabla 6. Relación entre el tipo de cirugía y el tipo de anestesia empleada en la cirugía ......... 28 Tabla 7. Relación entre el tiempo de recuperación que tiene el paciente y el tipo de anestesia empleada en la cirugía ............................................................................................................. 29
ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Operacionalización de las variables ........................................................................... 23 Tabla 2. Relación de la intensidad del dolor en función al grupo etario ................................. 26 Tabla 3. Relación de la intensidad del dolor en función al género .......................................... 26 Tabla 4. Relación entre el tipo de analgesia y el nivel de dolor manifestado por el paciente . 27 Tabla 5. Relación entre el número de veces que toma la medicación el paciente y el nivel de dolor manifestado por el paciente ............................................................................................ 28 Tabla 6. Relación entre el tipo de cirugía y el tipo de anestesia empleada en la cirugía ......... 28 Tabla 7. Relación entre el tiempo de recuperación que tiene el paciente y el tipo de anestesia empleada en la cirugía ............................................................................................................. 29
xiv ร NDICE DE ANEXOS Anexo 1. Cronograma .............................................................................................................. 26 Anexo 2. Tabla de recursos ...................................................................................................... 27 Anexo 3. Instrumentos de recolecciรณn de datos....................................................................... 30 Anexo 4. Validaciรณn del instrumento de recolecciรณn de datos ................................................ 44 Anexo 5. Muestra de encuesta resuelta por uno de los pacientes ............................................ 45
xv INDICE DE FIGURAS Figura 1. Escala Visual Analรณgica (EVA) ............................................................................... 21
1
1. INTRODUCCIÓN El presente estudio investigativo trata sobre la evaluación del dolor postquirúrgico en pacientes pediátricos que se puede definir como una práctica sensitiva y emocional desagradable asociada a una lesión tisular potencial o real (Stanton y Schor, 2013). El segundo capítulo comprende el planteamiento del problema que es falta de valoración del dolor en pacientes pediátricos, las preguntas surgidas del tema de investigación, la formulación del objetivo general y específicos y la justificación de la investigación. El tercer capítulo comprende los antecedentes de la investigación y el marco referencial para el cual se destacó la teoría del confort de Katherine Kolcaba, en este capítulo se presentan los temas más relevantes de la investigación incluyendo la valoración de la intensidad del dolor y sus efectos de manera regular, la educación que se proporciona al paciente dando una mejor calidad de atención y contribuir una rápida recuperación del dolor. El cuarto capítulo se basa en la metodología, para la cual se seleccionó un enfoque cuantitativo, se definió una investigación de enfoque cuantitativo puesto que la variable a estudio (dolor) es de carácter subjetivo, medible a través de la utilización del instrumento de medición Escala Visual Analógica (EVA) y un diseño no experimental transversal de tipo descriptivo. La población objeto de estudio que son los pacientes pediátricos del Hospital Medical Cuba Center y las técnicas de recolección de datos se basará en la observación directa y se utilizará el instrumento denominado Escala Visual Analógica (EVA), además se utilizará la técnica encuesta que se llevará a cabo por medio de un cuestionario con el fin de recoger datos objetivos y subjetivo del paciente. En el quinto capítulo planteamos los resultados de nuestra investigación en los cuales determinamos que de los 25 pacientes evaluados todos nos refieren dolor en el postoperatorio inmediato correspondiente al 100%, de estos 16 fueron del género masculino y 9 del femenino. El rango de intensidad del dolor que más prevaleció fue moderado con 14 pacientes. De los cuales 6 fueron de género masculino y 8 de género femenino. El sexto capítulo comprende la discusión de nuestra investigación en donde encontramos la relación entre algunos artículos uno de ellos el más relevante se basa en nuestro estudio realizado en donde el manejo del dolor depende del nivel de atención y el conocimiento
2 que el médico tenga respecto a la dosificación, indicación y efectos secundarios de los medicamentos prescritos investigación realizada por Fuentes, Vergara y Laverde (2015). El séptimo capítulo comprende la conclusión de esta investigación en donde se evidenció un buen manejo del dolor por parte del personal de enfermería, así mismo se demostró que la intensidad del dolor no depende del género si no del tipo de analgesia prescrita, el tipo de intervención quirúrgica y el tipo de anestesia administrado, puesto a que los pacientes que se les administra la anestesia general orotraqueal manifestaron un dolor intenso al despertar de la anestesia. El octavo capítulo daremos a conocer nuestras recomendaciones en donde una de las sugerencias más relevantes fue el continuar con un adecuado manejo en el dolor postoperatorio inmediato debido a que esto va a reducir la morbilidad y la estancia del paciente, evaluándose de forma regular y continua. El noveno capítulo consta de todas las referencias bibliográficas usadas en toda nuestra investigación. El décimo capítulo se encuentran los anexos de nuestra investigación en donde consta el cronograma de tiempo de nuestra investigación, la tabla de recursos requeridos para nuestra investigación, el instrumento de recolección de datos, por último, la validación del instrumento de recolección de datos y una encuesta resuelta por uno de los pacientes evaluados.
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2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
2.1.
Delimitación del problema Las experiencias dolorosas prolongadas, intensas y/o repetidas en etapas tempranas del
niño alteran no solo su maduración psicológica sino también el desarrollo neurológico normal, lo que conlleva un aumento de la sensibilidad al dolor a lo largo de la vida (Notejane, Le Pera y Bernadá, 2016). Según la Organización Mundial de la Salud OMS (1972) el dolor en los niños es un problema de salud pública de gran importancia en casi todo el mundo. Aunque existen conocimientos y medios para aliviarlo, es frecuente que el dolor de los niños no se reconozca, se ignore o incluso se niegue. Hoy en día el control eficaz del dolor se entiende como un derecho humano fundamental e integral a la práctica ética, centrada en el paciente y en su familia (Notejane et al., 2016). Lo que se trata de estudiar es el dolor postoperatorio en los niños por lo tanto, el tratamiento del dolor en el niño, durante muchos años, fue percibido como herramienta de segundo plano en las terapias pediátricas, que buscaban preferentemente la terapéutica basada en la etiología, ya que había una serie de ideas preconcebidas, como que los niños percibían el dolor con menor intensidad por la supuesta inmadurez biológica de su sistema nervioso central, que además el niño apenas es capaz de recordar las experiencias dolorosas, así como que tiene un umbral más alto para el dolor, lo que le hace tolerarlo mejor que el adulto. (Gancedo, Malmierca, Hernández, Reinoso, 2008, p.3) Otra teoría imperante, de la que tampoco hay evidencia científica, es la que asegura que los niños son más perceptibles a los efectos adversos de los fármacos, o que metabolizan de diversas maneras los opiáceos y están más predispuestos a la adicción a los mismos. Esas teorías erróneas llevaron, en la práctica, a no tomarse la valoración y el tratamiento del síntoma dolor en el niño con la misma actitud que se hace en el adulto y, de hecho, antes de la década de los 80 era difícil encontrarse en los textos capítulos específicos sobre el dolor en el niño (Pérez, Cepero, Santana, Expósito, 2013).
4 Según Pérez et al. (2013) los cuidados pediátricos han sido menos valorados por el profesional de enfermería debido a que el paciente es incapaz de comunicar claramente su experiencia dolorosa. Son varias las razones por las que el tratamiento del dolor en los niños con frecuencia no logra los niveles de recuperación esperados, ya que es muy difícil llegar a saber la intensidad de dolor debido a que algunos niños no lo manifiestan por miedo o vergüenza, además hay que tener en cuenta que se trata de la primera experiencia dolorosa intensa para el niño en su vida. Gancedo et al, (2008) interpretaron que la expresión de la experiencia dolorosa varía según la edad y los cambios de este van a depender de la variabilidad en el desarrollo del niño, con sus habilidades para comunicarse y las experiencias recibidas. Así mismo hay datos con los que determinaron que los varones son más tolerantes al dolor, pero esta hipótesis no está clara ya que no se sabe si es por cuestión de genética o de crianza. La Sociedad Americana del Dolor (APS), con la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), refieren que el manejo del dolor postoperatorio tanto en niños como adultos se sustenta mediante una guía, abordando áreas que incluyen educación preoperatoria, planificación perioperatoria en el manejo del dolor y la administración de diferentes fármacos. La revisión de esta guía está enfocada al dolor agudo postoperatorio. Ante este tipo de protocolo en el Instituto Nacional de Pediatría, en la escala de dolor leve a moderado, el manejo debe hacerse con combinaciones analgésica, así mismo tratando de disminuir dosis y efectos no deseados de ciertos medicamentos (López, 2017). La ciudad de Santo Domingo no dispone de una unidad de cirugía pediátrica, factor que incide a que nuestra población de estudio sea limitada, durante el transcurso del estudio se intentó ingresar en varias clínica de la ciudad de Santo Domingo, pero no fue posible realizar el estudio debido a que en clínicas se realizan muy pocas las intervenciones quirúrgicas en pacientes pediátricos, esto se debe a que las intervenciones quirúrgicas tienen un costo muy elevado, además, en el proceso de recuperación postquirúrgica se deja al paciente a cargo de los padres o de un familiar, ya que, con ellos los niños tienen una mejor comunicación y existe más confianza que con el personal de salud, pero debemos tener en cuenta que los padres o un familiar no pueden brindar del todo los cuidados específicos que se requieren luego de una cirugía, y sobre todo ellos no pueden valorar el nivel de dolor que los niños sienten.
5 Como consecuencia de lo anterior, el problema de investigación se plantea de la siguiente manera; en los pacientes pediátricos es complicado evaluar el dolor porque el paciente no se puede comunicar de una manera adecuada o su comunicación es limitada, por lo que se plantea evaluar el dolor de estos pacientes para conocer el manejo del mismo en base al sexo, edad, analgesia, anestesia y la intervención quirúrgica realizada por parte de los profesionales de salud del Hospital Medical Cuba Center.
2.2.
Preguntas de investigación
2.2.1. Pregunta general. ¿Cuál es el nivel de dolor que padecen los pacientes pediátricos durante las primeras 72 horas después de ser intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Medical Cuba Center? 2.2.2. Preguntas específicas. ¿Cuál es la relación entre el nivel de dolor en base a su edad y sexo? ¿Cómo se relaciona el nivel de dolor en base al tipo y posología del analgésico? ¿Cuál es la relación que existe entre la intensidad del dolor, el tipo de anestesia y la intervención quirúrgica?
6
2.3.
Justificación de la investigación El presente trabajo de investigación tiene como fin evaluar el nivel de dolor
postoperatorio que presentan los pacientes pediátricos y conocer las estrategias que se realizan en la actualidad para paliar dicho dolor. El control del dolor es parte fundamental de una buena práctica médica y de una atención de alta calidad (Bárcena, 2014). La evaluación del dolor postoperatorio tiene que ser prioritaria y el usar diferentes estrategias debería ser fundamental para llegar a una comunicación con el paciente. Estas técnicas favorecerían al paciente pediátrico en una adecuada recuperación (Collado, 2012). En los diferentes artículos revisados se observa que la escala de EVA, es la escala de valoración del dolor más conocida y aceptada, ya que intenta convertir variables cualitativas, como la percepción del dolor por el propio paciente en variables cuantitativas, según su gradación, estos nos ayudaría a saber cuál es la intensidad del dolor en el paciente y, por tanto, nos da una idea de la analgesia necesaria. Siendo esta escala un instrumento de fácil manejo esto ayuda mucho al momento de la valoración ya que no se lleva mucho tiempo al momento de evaluar al paciente, por lo que es necesario como profesionales de enfermería tener en cuenta que debemos llevar un mejor control del dolor posquirúrgico en los pacientes pediátricos, ya que esto nos ayudará a tener un mejor seguimiento del nivel de dolor y una buena administración de los fármacos. La presente investigación se realizará en base a la línea de investigación de salud y grupos vulnerables considerando que nuestra investigación se llevará a cabo con pacientes pediátricos grupo que se le considera prioritario específico debido a su vulnerabilidad social esta línea fue establecida por la Pontificia Universidad Católica del Ecuador (PUCE). Además, esta investigación contribuirá con los objetivos establecidos por el Plan Nacional de Desarrollo en base al eje N°1 enfocándonos en el objetivo N° 1 que menciona “Garantizar una vida digna con iguales oportunidades para todas las personas” lo cual pudo comprobarse a través de la investigación en la que evaluamos el nivel del dolor postoperatorio inmediato de los pacientes mediante la Escala Visual Analógica (EVA) y de esa manera poder cuantificar el dolor que manifieste cada paciente, estos resultados no ayudó a tener un mejor manejo del dolor postoperatorio y así poderle brindar una atención eficaz al paciente, de esta manera se contribuirá a contrarrestar el dolor del paciente. Así mismo, se logrará dar una vida
7 digna para los pacientes, en especial para aquellos grupos de vulnerabilidad en donde incluye la promoción de un desarrollo comprensivo que empodere a las personas durante todo su ciclo de vida. Con todo esto hacer hincapié al acceso de los servicios básicos y gozar de un habitad seguro, que estaría compuesto por tener espacios públicos de recreación, vía, movilidad, transporte y calidad ambiental (SENPLADES, 2017).
2.4.
Objetivos de la investigación
2.4.1. Objetivo general. Evaluar el grado de dolor postquirúrgico inmediato en pacientes pediátricos del Hospital Medical Cuba Center. 2.4.2. Objetivos específicos.
Identificar la intensidad del dolor mediante la escala visual analógica (EVA) en relación con la edad y el sexo.
Relacionar el nivel de dolor con el tipo de analgésico y su posología.
Evaluar el nivel del dolor en base al tipo de anestesia y el procedimiento quirúrgico realizado.
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3. MARCO REFERENCIAL
3.1.
Antecedentes El cuidado del dolor en el niño, del prematuro al adolescente, ha progresado mucho en
los últimos años. Es indispensable el uso de las herramientas de valoración adaptadas para medir de la manera más objetiva posible la intensidad del dolor y para adaptar los distintos tratamientos disponibles. Hay que conocer algunas particularidades importantes como el conocimiento del desarrollo cognitivo del niño y una identificación de las manifestaciones del dolor en el niño, principalmente en la edad preverbal (Vincenta, Horleb y Wooda, 2009). Según Fuentes, Vergara y Laverde (2015) el manejo del dolor depende del nivel de atención y el conocimiento que el médico tenga respecto a la dosificación, indicación y efectos secundarios de los medicamentos disponibles para paliar el mismo. Quiles, van der Hofstadt y Quiles (2004) afirman que la intervención y el control eficaz del dolor infantil se han de basar en una evaluación que permita conocer la percepción subjetiva del paciente. La evaluación del dolor es una tarea compleja que requiere de un esfuerzo considerable dada su naturaleza multidimensional. Esta evaluación es, si cabe, más compleja en el caso de los niños debido a las dificultades de comunicación y dominio del lenguaje Brea, Reyes, Herrera y Morales, 2013. Ullan et al. (2015) afirman que él dolor se puede medir por medio de escalas. Una de ella podría ser la escala Parent's Postoperative Pain Measurement (PPPM) en español, que se basa en el llanto del niño. Determinaron que la puntuación de la escala disminuyó entre el día de la operación y el día siguiente, y la escala discriminó bien entre los niños sometidos a cirugías calificadas como de dolor bajo/moderado y de alto dolor. Reinoso, Lahoz, Durán, Campo y Castro (2010) de la misma manera se aplicó la escala de llanto para la valoración del dolor agudo en niños preescolares comparando sus puntuaciones con la escala de CHEOPS donde ambas escalas mostraron un alto nivel de correlación. Pardo, Muñoz, Chamorro y SEMICYUC (2006) recomiendan usar para la valoración del dolor en pacientes conscientes la escala visual analógica (EVA) y la escala verbal numérica (EVN) y para pacientes con incapacidad para comunicarse la escala de Campbell. El dolor pediátrico debe ser evaluado con frecuencia y documentado con el fin de facilitar su manejo. El personal de salud debe mejorar su formación con el fin de llevar una
9 correcta evaluación y uso de analgésicos. Varios estudios determinaron que existe un déficit de formación en este campo. Esta falta de conocimiento disminuye la calidad de la atención. Se compararon los conocimientos sobre dolor infantil entre un grupo de profesionales de enfermería. En el estudio se demostró que la puntuación en el cuestionario es llamativamente baja. Los porcentajes de acierto se situaron en torno al 50%, lo que podría revelar una necesidad de formación en estos grupos de profesionales de enfermería Prieto, Galán y Kiza (2014). El dolor en el paciente pediátrico ha sido revalorado en los últimos 15 años y se ha establecido muchos mitos que con el pasar del tiempo han sido sustituidos por nuevas investigaciones sobre el desarrollo del sistema nervioso en el niño. Sin embargo, aún no se ha establecido una relación entre estos nuevos conceptos, la adecuada evaluación del dolor y manejo del problema Moyao y Espinoza (2004). Es necesario que el equipo de salud reconozca que diferentes enfermedades, condiciones de salud, tratamientos o procedimientos diagnósticos pueden desencadenar dolor, para así detectarlo y tratarlo oportunamente. Además, estas situaciones generan ansiedad, miedo e incluso aprensión hacia el personal de salud y, para su correcto manejo, se deben considerar todos sus componentes incluyendo los emocionales, sociales y espirituales Zunino et al (2017). El manejo del dolor en periodo postoperatorio es inadecuado y sigue siendo un reto la tendencia nacional e internacional de contar con hospitales libres de dolor. Moreno, Fonseca y Interial (2016) recomiendan, como medida para contribuir al alivio del dolor, considerar el manejo farmacológico adecuado a las demandas del paciente, el uso de medidas no farmacológicas, la valoración de la intensidad del dolor y sus efectos de manera regular y la educación que se proporciona al paciente. La anestesia regional en pediatría se está desarrollando significativamente en los últimos años gracias a avances técnicos, a la generación de nuevos equipos y al aumento de informaciones sobre seguridad y farmacología de los anestésicos locales en niños y lactantes. Rodríguez et al. (2009) determinaron que los bloqueos nerviosos periféricos no promovieron mayor tiempo de analgesia, tampoco redujeron en el consumo de morfina en las primeras 24 horas en niños sometidos a la corrección del pie equino varo congénito (CCF). El manejo del dolor postoperatorio en niños es un fenómeno complejo, multidimensional y subjetivo. Representa un desafío tanto para los niños, padres y profesionales de la salud. No cuidar bien de sus hijos es una consecuencia de la falta de
10 información o comunicación inadecuada entre el equipo y las madres. Se determina que hay aspectos que fortalecen y debilitan la atención de enfermería para estos pacientes, contribuyendo a la mejora de la atención brindada Nascimento et al. (2010).
3.2.
Revisión de la literatura o fundamentos teóricos
3.2.1. Teoría del Confort de Katherine Kolcaba La teoría del confort consta de tres tipos de comodidades, donde uno de ellos es el alivio, en base a esta necesidad se aplicará la escala visual analógica (EVA) para poder evaluar el dolor postoperatorio inmediato en el paciente y determinar su nivel de dolor, así podremos corroborar cuál es su nivel de confort, ya que para la práctica clínica Kolcaba recomienda solicitar a los pacientes que identifiquen su confort de 0 a 10, siendo el 10 el confort cúspide posible en su estado. Esta escala de puntuación verbal es sensible a los cambios de confort a lo largo del tiempo. Esto puede realizarse junto a una evaluación de dolor, así podremos identificar el nivel de dolor con el nivel de confort del paciente. Nava (2010) determina que los tres tipos de comodidades como el alivio, la tranquilidad y la transcendencia son importantes al momento de brindar confort al paciente ya que, los pacientes requieren de alivio, tranquilidad y transcendencia para sentirse cómodos. Katherine Kolcaba consideraba que el confort o comodidad se define como el estado que experimentan los receptores de las medidas para proporcionarles comodidad. Consistente en la experiencia inmediata y holística de fortalecerse gracias a la satisfacción de las necesidades de los tres tipos de comodidad son: alivio, tranquilidad y trascendencia que se definen como: Alivio: el estado de satisfacción por parte de un paciente que asegura haber placido su necesidad de alivio. Tranquilidad: el estado de serenidad por parte del paciente, hace referencia a la tranquilidad mental, espíritu y física de la persona. Trascendencia: estado en el cual un individuo está por encima de sus problemas o dolor. Se refiere a las medidas de comodidad que fortalecen y engrandecen a una persona. Determinó que la persona surge por encima del dolor o problemas se describió con los contextos sobre holismo, como:
11 Paciente: los receptores del cuidado pueden ser individuos, familias, instituciones o comunidades que necesitan cuidados de salud. Entorno: cualquier aspecto del paciente, familia o instituciones que la enfermera o familiares pueden manipular para que se sienta más cómodo. Salud: es el funcionamiento óptimo de la persona, familiar o comunidad.
3.3.
Marco teórico
3.3.1. Definición de dolor Le Mone y Bruke (2009) afirman que el dolor es una respuesta subjetiva a factores estresantes físicos y psicológicos. Todas las personas experimentan dolor en alguna fase de su vida. Aunque el dolor suele manifestarse de una forma desagradable e inoportuna, también tiene una acción protectora y de aviso frente a condiciones que pueden amenazar la salud. Por esta razón, el dolor se considera como la quinta constante vital, y se recomienda valorarlo como una constante más de los signos vitales. 3.3.2. Importancia del dolor El dolor postoperatorio es un tipo de dolor agudo cuyo enfoque terapéutico puede subdividirse en inicial y tardío, ya que los dos tiempos representan perspectivas y problemas diferentes en un mismo paciente. En el control del dolor postoperatorio inicial el anestesiólogo tiene una gran oportunidad de influir en la calidad de atención y en la satisfacción de su paciente (Ingelmo y Paladino, 2013). 3.3.3. Definición del dolor pediátrico El dolor se lo puede definir como una práctica sensitiva y emocional desagradable agrupada a una lesión tisular potencial o efectiva. Los elementos significativos de esta definición son: 1) que el dolor comprende elementos fisiológicos periféricos y cognitivos y emocionales céntricos, y 2) que el dolor consigue relacionarse o no a una lesión tisular actual (Stanton y Schor, 2013).
12 3.3.4. Neurofisiología y teorías del dolor 3.3.4.1.
Neurofisiología
Le Mone y Bruke, 2009 determinaron que el sistema nervioso periférico se compone de dos tipos de neuronas: sensitivas y motoras. El dolor se recepta a través de las neuronas sensitivas y este responde a través de las neuronas motoras. Se producen una unión o sinapsis dentro de la médula espinal y dentro del sistema nervioso central (SNC), donde acción cognitiva del estímulo doloroso lleva a una respuesta. Un dolor agudo puede ocasionar una respuesta reflejo inmediata que predetermina a la conciencia del dolor. Los receptores nerviosos del dolor se llaman nociceptores. Se localizan en los extremos de las neuronas aferentes pequeñas y se sitúan en todos los tejidos del cuerpo, excepto el encéfalo. Los nociceptores son especialmente numerosos en la piel y los músculos. El dolor se manifiesta cuando factores biológicos, mecánicos, térmicos, eléctricos o químicos estimulan los nociceptores. La magnitud acompañada de la duración de los estímulos determina la sensación. El estímulo agudo con mucho más tiempo de duración produce mayor dolor que el estímulo mínimo y con un tiempo más corto de duración (Le Mone y Bruke 2009). Los nociceptores responden a estímulos mecánicos, químicos o térmicos perenne en la célula o a la liberación de sustancias químicas por la lesión celular. La bradicinina, un polipéptido del sistema proteínico de las cininas, sustancia química más potente productora de dolor; otras fuentes bioquímicas de dolor son las prostaglandinas, la histamina, los iones hidrógeno y el potasio. Se cree que estas sustancias bioquímicas se unen a los nociceptores en respuesta a estímulos nocivos, lo que da como resultado el inicio de estímulos dolorosos (Le Mone y Bruke 2009). 3.3.4.2.
Vía del dolor
Le Mone y Bruke (2009) refieren que el Sistema Periférico y el Sistema Nervioso Central (SNC) pueden considerarse la vía de nexo entre el estímulo doloroso y el cuerpo. El dolor lo perciben los nociceptores en la periferia del cuerpo; por ejemplo, en la piel o las vísceras. El dolor cutáneo se transfiere a través de pequeñas fibras aferentes A-delta y hasta las fibras C menores que van a la médula espinal. Las fibras A-delta están mielinizadas y transportan los impulsos con rapidez. Elaboran sensaciones dolorosas bien definidas y
13 agudas, como las que se pueden dar por cortes, choques eléctricos o impactos. Las fibras Adelta se asocian al dolor agudo. Las fibras C son amielínicas y por ello transfieren los impulsos más lentamente. El dolor originado de estructuras corporales profundas (como los músculos y las vísceras) se transmite sobre todo a mediante las fibras C, lo que crea sensaciones difusas quemantes o de dolor sordo. Las fibras C van de la mano con el dolor crónico. Las fibras Adelta y C intervienen en la mayoría de las lesiones. Por ejemplo, si una persona se golpea el codo, las fibras A-delta transfieren este estímulo doloroso en 0,1 segundos. La persona siente el dolor como una percepción aguda, localizada y acelerada. Uno o más segundos después del golpe, la persona tiene una sensación más apagada, sorda y extensa de impulsos dolorosos conducidos por las fibras C (Le Mone y Bruke 2009). Las neuronas secundarias transmiten los impulsos desde las neuronas aferentes a través del cuerno dorsal de la médula espinal, donde sinaptan en la sustancia gelatinosa. Los impulsos atraviesan las vías espinotalámicas laterales. Los impulsos se elevan por las vías espinotalámicas anterior, lateral y pasan a través del bulbo raquídeo y el mesencéfalo al tálamo. En el tálamo y la corteza cerebral, los impulsos dolorosos se perciben, describen, localizan e interpretan, y se formulan una respuesta. Un impulso nocivo se hace doloroso cuando la percepción alcanza niveles sensatos y es percibida y evaluada por la persona que experimenta la sensación (Le Mone y Bruke 2009). 3.3.4.3.
Mecanismos inhibidores Le Mone y Burke (2009) refieren que las fibras eferentes discurren desde la formación
reticular y el mesencéfalo a la sustancia gelatinosa en los cuernos dorsales de la médula espinal. Junto a estas fibras, el dolor puede inhibirse o modularse. El sistema de analgesia es un grupo de neuronas del mesencéfalo que transmite impulsos a la protuberancia y al bulbo raquídeo, que a su vez estimulan el centro inhibidor en las astas dorsales de la médula espinal. Se desconoce la naturaleza exacta de este mecanismo inhibidor. El mecanismo inhibidor químico mejor conocido está alimentado por las endorfinas (morfinas endógenas), péptidos opiáceos naturales presentes en las neuronas del encéfalo, la médula espinal y el aparato digestivo. Las endorfinas se liberan en el encéfalo en respuesta a estímulos nocivos aferentes, mientras que las endorfinas de la médula espinal se liberan en respuesta a estímulos eferentes. Las endorfinas actúan uniéndose a receptores de opiáceos
14 presentes en las neuronas para inhibir la transmisión del impulso doloroso (Le Mone y Bruke 2009). 3.3.5. Tipos y características del dolor Para definir los tipos de dolor y sus características, se utilizó la conceptualización de Le Mone y Bruke (2009) como referencia y que se describen a continuación: 3.3.5.1.
Dolor agudo
El dolor agudo inicia de una manera insociable, debido a una lesión tisular por un traumatismo, una intervención quirúrgica o inflamación. El dolor puede presentarse de forma punzante y delimitado, aunque podría expandirse, en ciertas ocasiones puede ser temporal y es localizado. El dolor que dura menos de 6 meses, los tres tipos de dolor agudo son: 3.3.5.2.
Dolor crónico
El dolor crónico es un dolor prolongado que suele durar más de 6 meses. La frecuencia cardiaca y la presión arterial pueden situarse dentro de los límites normales debido a la adaptación fisiológica, pero pueden persistir las respuestas hormonales al estrés. El dolor crónico reduce el umbral para el dolor debido al agotamiento de la serotonina y las endorfinas en las neuronas esto lleva a la depresión y la irritabilidad, tiene un objetivo mucho más complicado. El paciente con dolor crónico se lo puede observar deprimido, ausente, inmóvil, irritado y controlador. Aunque el dolor crónico debe ser de leve a intenso y puede ser continuo o intermitente. El dolor crónico postoperatorio puede aparecer tras incisiones en la pared torácica, una mastectomía racial, una disección radical del cuello y una amputación quirúrgica. Los pacientes con dolor crónico además pueden sufrir un dolor intercurrente, un dolor incidente, un dolor de final de dosis y un dolor agudo. 3.3.5.3.
Dolor intercurrente
Es un dolor que supera el dolor basal tratado o sin tratar, reacción áspera que prevalece el efecto analgésico es de acción prolongada; a veces se asocia al final de la dosis de un analgésico. El dolor intercurrente es temporal y a menudo debilitante, en algunos casos el paciente necesita un aumento de la dosis basal de analgésico para evitar la angustia.
15 Certifican que el dolor incidente se trata de un dolor predecible precipitado por un acontecimiento o actividad como toser, cambiar de posición o ser tocado, el dolor aumenta cuando se intenta cambiar de posición en la cama o al levantarse. 3.3.5.4.
Dolor central
El dolor central se relaciona con una lesión en el encéfalo que puede producir espontáneamente estallidos de impulsos de frecuencia alta que se percibe como dolor. Una lesión vascular, un tumor, un traumatismo o una inflamación puede llegar a causar dolor central. El dolor talamoco es uno de los más frecuentes este dolor es intenso, espontáneo y a menudo continuo. 3.3.5.5.
Dolor fantasma
El dolor fantasma es un síndrome que surge después de la amputación de una parte del cuerpo. El paciente siente dolor en la parte que le falta, aunque el este conscientemente que la parte no está. Este dolor puede contener sensaciones de purito, hormigueo o presión punzada. 3.3.5.6.
Dolor psicógeno
El dolor psicógeno se experimenta sin ninguna causa a suceso fisiológico diagnosticado. El dolor psicógeno típico implica una larga historia de dolor intenso, las necesidades emocionales del paciente liberan las sensaciones dolorosas. Este dolor es existente y puede llevar a su vez cambios fisiológicos como la tensión muscular que puede producir más dolor a menudo se acompaña de depresión. 3.3.6. Factores que influyen en las respuestas del dolor Para interpretar los factores que influyen en las respuestas del dolor nos basamos en los conceptos de Le Mone y Bruke (2009) como mención de lo que se describe a continuación: La respuesta física al dolor compromete a cambios neurológicos específicos a menudo predecibles. Las personas tienen un semejante umbral del dolor y percibe los impulsos dolorosos con la misma magnitud. La respuesta particular al dolor la concretan múltiples factores que interactúan entre sí, como la edad, el estado emocional y las experiencias pasadas del dolor.
16 La capacidad para tolerar el dolor puede disminuir por episodios repetidos de dolor, ansiedad, ira, y privación de sueño. 3.3.6.1.
Edad
La edad interviene en la apreciación y manifestación del dolor. Existe una idea equivocada y peligrosa sobre el tratamiento del dolor en los adultos mayores. La principal idea errónea es que el envejecimiento normal disminuye la sensibilidad neurofisiológica al dolor. Pero según un estudio realizado por Teno y Cols, 2002 encontraron un dolor persistente y diario en los adultos mayores, de forma que el 40% de los que refería dolor a los 60 o 120 días de volver a ser evaluados referían seguir con el dolor. 3.3.6.2.
Estado emocional
El estado emocional predomina en la captación del dolor la sensación de este puede bloquearse por una manifestación intensa o puede aumentarse por la ansiedad o el miedo. El dolor aumenta a menudo cuando aparece junto a otras enfermedades o molestias físicas como las náuseas o los vómitos. La existencia o ausencia de personal de apoyo que estén capacitados para brindar tratamientos y cuidados del dolor pueden alterar el estado emocional del paciente y un incremento del dolor. La ansiedad puede incrementar el nivel de dolor, y el dolor intenso puede a su vez producir ansiedad. Además, la tensión muscular habitual en pacientes con ansiedad puede establecer su propia fuente de dolor. Esto explica porque las actividades no farmacológicas como la relajación o la imaginería alivian o disminuyen el dolor. La fatiga, la falta de sueño y la depresión también se relacionan con la experiencia dolorosa. El dolor impide que un paciente concilie el sueño y con ello induce la fatiga. A su vez, la fatiga puede disminuir la tolerancia al dolor. 3.3.6.3.
Experiencias pasadas dolorosas
Los pacientes que anteriormente han tenido episodios de dolor, su procedencia puede influir en su respuesta dolorosa actual. Si el paciente responde al dolor de una manera adecuada, suele tener una reacción poco exagerada. Pero si el paciente responde con emociones exageradas o impaciente, las futuras reacciones de este van a darse de una manera más exagerada.
17 El trato por parte del personal de salud puede influir en la respuesta de la persona durante un episodio doloroso posterior si los profesionales de salud responden con maniobras que asistan a la recuperación del dolor y su actitud al momento de dirigirse al paciente sea afectuosa, el paciente se podrá sentir en un ambiente más acogedor durante cualquier acontecimiento doloroso y se evitará la ansiedad. Pero si el personal de salud no cumple todas las necesidades del paciente para brindarle un ambiente acogedor este desarrollará ansiedad, y además no tendrá una recuperación de calidad, y por lo tanto en un nuevo episodio doloroso este puede ser más intenso que el anterior. 3.3.7. Mitos e ideas equivocadas sobre el dolor Le Mone y Bruke (2009) determinaron que el dolor es un resultado, no una causa. Según la visión tradicional el dolor es solo un síntoma más no un trastorno. Pero en la actualidad se sabe que el dolor no aliviado y tratado a tiempo puede ocasionar inmovilidad, ira, ansiedad e incluso puede retrasar la recuperación y rehabilitación del paciente. Es demasiado arriesgado usar opiáceos en el dolor crónico. Esta es una de las mejores alternativas para aliviar el dolor agudo del paciente, considerando ya haber usado varios analgésicos sin respuesta positiva alguna. Es mejor evitar administrar medicamentos hasta que el paciente tenga dolor. Ahora se ha comprobado que el anticiparnos a administrar analgésicos ayuda a contrarrestar el dolor. Otro de los mitos más comunes es el que muchos pacientes mienten sobre la existencia o ansiedad de su dolor. Son muy pocos los pacientes capaces de mentir al momento de sentir un dolor agudo (Le Mone y Bruke 2009). 3.3.8. Valoración y medición del dolor en niños La valoración del dolor contiene mucho más que su mera cuantificación. Continuamente que sea posible, el médico debe preguntar al paciente pediátrico sobre el carácter, la localización, la calidad, la duración, la frecuencia y la intensidad del dolor. Se ha dado el caso que hay niños que no informan su dolor por desconfianza a dialogar con extraños, de desilusionar o de perturbar al personal en lo está contribuyendo, de recibir una inyección si se lo hacen saber al personal o de retornar al hospital. En los lactantes y niños que no saben hablar, sus padres, sus pediatras, el personal de enfermería y otros cuidadores resisten consecutivamente el reto de comprender si las reacciones de angustia que presentan los niños se deben al dolor, miedo, hambre o cualquier otra percepción. Los estudios terapéuticos sobre
18 medidas del bienestar (mimos, alimentación) y de medicación analgésica va a ser de gran soporte para interpretar su estado actual (Stanton y Schor, 2013). Los signos fisiológicos y el comportamiento son de gran ayuda. Un niño en el transcurso de la exploración de oídos puede llorar por el malestar, miedo más que por dolor. Los niños con un dolor constante que no se ha mejorado eficazmente por un cáncer, un traumatismo o una cirugía pueden apartarse del ambiente que los rodea y presentarse tranquilos, lo que lleva a que el personal de enfermería entienda de un modo erróneamente que están agradables o serenos. En ciertos casos, un aumento en la dosificación de los analgésicos va hacer que el niño se vincule más y esté más activo. De igual forma los recién nacidos y lactantes pequeños pueden cerrar los ojos, fruncir el ceño y cerrar los puños en respuestas de dolor. Una analgesia oportuna va hacer que el niño relacione más con su entorno y este más atento (Stanton y Schor, 2013). 3.3.8.1.
Medidas específicas según la edad y el grado de desarrollo
Para definir las medidas específicas y sus indicadores nos basamos en los conceptos de Stanton y Schor (2013) como referencia y a continuación mencionamos cada uno de ellos: Los lactantes y los niños pequeños y los que no saben hablar no están preparados para manifestar la magnitud del dolor que en ese momento lo están transitando, se han propuesto ciertas escalas del dolor para procurar medir en estos grupos de edad. El recién nacido lactante: hay una variedad de escalas de sufrimiento conductuales para los lactantes y los niños pequeños que hacen más firmeza en las expresiones faciales, el llanto y el movimiento corporal. Las medidas de expresión facial son de importante utilidad y las más precisas en los recién nacidos. Niños mayores: los niños de 3 a 7 años van logrando poco a poco mayor capacidad para manifestar la intensidad, la localización y la calidad del dolor. Los niños de estas edades pueden cuantificar el dolor ayudándose con dibujos, fotos de cara o con colores de intensidad graduada. Los niños a partir de los 8 años pueden manejar escalas verbales o escalas de dolor visuales analógicas (EVA) con mayor precisión. Las escalas numéricas son las más selectivas y se consideran el método de valoración; se debe tener en cuenta que estas escalas son válidas y fiables a partir de los 8 años.
19 3.3.8.1.1.
Indicadores conductuales
Muecas faciales: el Neonatal Facial Coding System maneja distintas respuestas faciales que pueden ser indicativas de dolor. Este se determina por pliegues tensos y destacados en la frente, párpados fijamente apretados, un pliegue nasolabial profundamente fruncido, una boca bien abierta y una lengua tensa que puede llegar a estremecerse al unísono con la barbilla. Llanto: puede ser indicador del dolor. Actividad: la retirada o la inmovilización de una extremidad podría ser un indicador de dolor Respuesta a actuaciones consoladoras: dar de comer, envolver en mantillas, mecer al niño y asegurarse que no esté mojado ni tiene frio puede ayudar a discriminar entre la presencia de dolor u otros cuadros. 3.3.8.1.2.
Indicadores fisiológicos
Las alteraciones en la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la SpO2, la frecuencia respiratoria o alteraciones en el patrón de la respiración pueden ser indicadores inespecíficos de dolor. 3.3.8.1.3.
Instrumento multidimensional
Sistema de puntuación FLACC+: se puede utilizar en pacientes que no saben hablar, sometidos a ventilación mecánica o con deterioro cognitivo; es un acrónimo que consta de cinco indicadores, de los cuales se puntúa de 0 a 2, y cuya suma da lugar a una escala que va desde 0 (ausencia de dolor hasta) 10 (el peor dolor imaginario) 3.3.8.2.
Métodos de escalas
Gancedo et al (2008) afirmaron que con estas escalas el niño puede comunicar distinta información acerca del dolor, como duración e intensidad del mismo, a veces sobre su localización y si el manejo es correcto sobre la respuesta adquirida si se ha aplicado cierto tratamiento analgésico. Las escalas se agrupan en dos tipos, las numérico-verbales y las visuales analógicas. a) Escalas numéricas verbales
20 En esta escala numérica verbal se puede reflejar la intensidad del dolor a intervalos, bien numéricos que suelen ir de 0 a 10, bien con expresiones verbales, que estos de aquí van desde nada de dolor, hasta dolor intenso. Entre estas escalas numérico verbales se pueden situar las siguientes: -Escala numérica del dolor -Escala de los vasos -Termómetro del dolor b) Escalas visuales analógicas Son útiles para niños mayores de 4 años, o edades parecidas; tienen la capacidad que no hace falta que el niño comprenda bien los números o las palabras unidas al dolor; algo significativo es que la escala que se maneje esté bien validada (Gancedo et al 2008). Escalas de dibujos faciales (Facial scale): seguramente son las más amplias, las más utilizadas y continuamente presentes en los protocolos que emplean numerosos métodos de medida de dolor (Gancedo et al 2008). 3.3.8.2.1.
Escala visual analógica del dolor (EVA)
La Escala Visual Analógica (EVA), es un instrumento que sirve frecuentemente para medir el dolor. Se representa, comúnmente, como una línea horizontal de 100 mm con anclajes en los dos extremos que van desde: no hay dolor hasta el peor dolor imaginable. Se le pide al paciente que, sencillamente realice una marca en la línea para señalar la intensidad del dolor. (Universidad de Pamplona, 2014). Esta escala tiene su origen en la psicología, donde se utilizaban para apreciar el estado de ánimo del paciente. Pronto se trasladó a la valoración del dolor; fue publicada por primera vez en 1921, por Hayer y Patterson, empleados de la compañía Scott Paper. Éstos, la desarrollaron como un procedimiento para evaluar a los trabajadores, por parte de los supervisores, pero no fue extensamente usada en esa época. Fue en 1976 cuando Scott y Huskisson consideraron en aplicarla al dolor, con el razonamiento de que, sin importar su subjetividad, esta escala permitía medirlo de forma objetiva. Distintos estudios se han realizado para validarlo, correlacionándola con estímulos térmicos. Una validez relativa, sin importar
21 todo y con una sensibilidad intrapersonal con el fin de solo reevaluar el dolor con el mismo paciente en distintos momentos e intervalos (Universidad de Pamplona, 2014). Permite medir la intensidad del dolor que especifica el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores. Reside en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos están las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se posiciona la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que señale en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros (OMS, 2011). Dolor leve si el paciente puntúa el dolor como menor de 3. Dolor moderado si la valoración se sitúa entre 4 y 7. Dolor severo si la valoración es igual o superior a 8.
Figura 1. Escala Visual Analógica (EVA). Adaptado por “Guía Española para el manejo del Asma (GEMA)” por Demoly P, Bousquet PJ, Mesbah K, Bousquet J, Devillier P., 2013, Clinical & Experimental Allergy, 43, p. 885.
3.3.8.3.
Fármacos para el control del dolor postoperatorio
3.3.8.3.1.
Anti-inflamatorios no esteroideos (AINES)
Las drogas analgésicas antipiréticas antiinflamatorias no esteroides (AINES) son un conjunto de agentes de estructura química distinta que tienen como consecuencia primaria inhibir la síntesis de prostaglandinas, las cuales son intermediarias de la producción de fiebre, dolor e inflamación, a través de la inhibición de la enzima cicloxigenasa. Estas drogas conllevan acciones farmacológicas y efectos indeseables similares. La aspirina es el prototipo del grupo y es la droga con la cual los diferentes agentes son comprobados (Rodríguez y Garfias, 2011). 3.3.8.3.2.
Ketorolaco.
22 Tiene fundamentalmente propiedades analgésicas más que antiinflamatorias y antipiréticas. Se utiliza para el manejo de dolor de moderado a intenso. El ketorolaco se ha estudiado en niños ≥ 1 año, para cirugías menores como: dentales, miringotomía, hernioplastia, adenoamigdalectomía y corrección de estrabismo. Es administrado por vía endovenosa en el periodo pre o en el postoperatorio (dosis 0.5 a 1.5 mg/kg) proporciona una analgesia comparable a 0.1 mg/kg de morfina endovenosa (Waldman y Terzic, 2010). En la población pediátrica la incidencia de efectos adversos gastrointestinales y renales es extremadamente baja. Similar que, al resto de los AINES, la administración de Ketorolaco se recomienda para niños mayores de 12 a 18 meses de edad. Las dosis por vía endovenosa es un bolo inicial de 0.5 mg/kg seguido de 0.5 a 0.75 mg/kg c/6 h o por infusión continua de 0.17 mg/kg/h (dosis máxima diaria de 90 mg). Este régimen no debe administrarse por más de dos días. La dosis oral es de 0.25 mg/kg c/6 h (dosis máxima diaria de 1 mg/kg). La duración máxima del tratamiento oral y/o parenteral no debe exceder los siete días (Waldman y Terzic, 2010). 3.3.8.3.3.
Paracetamol
El paracetamol se lo utiliza en el tratamiento del dolor moderado agudo y crónico, las sobredosis agudas de este agente pueden ocasionar daño hepático fatal, este medicamento tiene propiedades analgésicas y antipiréticas semejantes a las de la aspirina, pero no tiene actividad antiinflamatoria, ni ejerce ningún efecto antiplaquetario. Su mecanismo de acción es la inhibición de la ciclooxigenasa a nivel central con un pequeño efecto en la formación de prostaglandinas periféricas. Su dosis es de 10 a 15mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas. Dosis máxima es de 4g al día (Rodríguez y Garfias, 2011). 3.3.8.3.4.
Opioides
Los opioides son drogas similares al opio o a la morfina en sus propiedades, son potentes analgésicos, pero además tienen otras propiedades farmacológicas, interactúan con varios subtipos de receptores denominados: μ (mu); k(kappa); d (delta); y (épsilon). Comparten varias propiedades con los péptidos opioides endógenos: encefalinas, endorfinas y dinorfinas, que son analgésicos naturales que están presentes en el SNC de todos los vertebrados (Waldman y Terzic, 2010).
23 3.3.8.3.5.
Tramadol
Es un analgésico sintético, análogo a la codeína. Las ventajas que muestran es que se trata de un analgésico con mínima sedación, depresión respiratoria, estasis gastrointestinal y abuso potencial. Su mecanismo de acción no está del todo percibido, sin embargo, tiene mecanismos complementarios con efectos benéficos mezclados (opioides y no opioides) que se determinan por tener mayor similitud a los receptores opioides Mu, inhibe la recaptura de norepinefrina y serotonina y facilita la liberación de esta última. Tiene una biodisponibilidad oral del 75% (Waldman y Terzic, 2010). Es seis veces más potente que los demás opioides leves, con una similitud al receptor mμ 200 veces más que el resto. Es recomendado especialmente para el dolor de intensidad, de moderada a severa. En pacientes que han sido sometidos a cirugía ortopédica se ha recomendado con la siguiente dosificación: • Pacientes con peso de 35 kg a 55 kg, una tableta de 50 mg cada 3 horas. • Pacientes con peso mayor a 55 kg, dos tabletas de 50 mg cada 3 horas. • Intravenosa: 1 a 2 mg/kg (máximo de dosis única 100 mg) cada 4-6 horas (dosis diaria máxima es de 8 mg/ kg o 400 mg) Los efectos adversos son náuseas, vómito, prurito, rash, fiebre (Waldman y Terzic, 2010).
24
4. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
4.1.
Enfoque, diseño y tipo investigación La investigación se realizó desde un enfoque cuantitativo, ya que se cuantificó de
manera estandarizada por medio de la (EVA) el nivel de dolor en el paciente. Siguiendo la definición de Hernández (2016) mediante este enfoque se manejó la medición numérica de los datos medidos que posteriormente fueron tratados de manera estadística. Tiene un diseño no experimental, ya que se basa fundamentalmente solo en la observación de fenómenos como lo es el dolor postoperatorio tal y como se dan en su contexto natural sin manipularlos para analizarlos posteriormente, así como también cuenta con un diseño transversal en la que se recolectó datos en un solo momento, acogiéndonos a la definición de Hernández (2016) a través de este diseño se manejó las variables sin la manipulación deliberada de estas, y solo se observan los fenómenos en su ambiente natural para después analizarlos, y en el diseño trasversal recopilaremos datos en un momento único. El tipo de investigación a realizar es descriptiva, ya que se van a identificar elementos como el tipo de cirugía, analgesia, anestesia y el nivel de dolor, además, las características específicas al problema de investigación. Se debe recolectar, comparar, analizar y graficar los datos obtenidos. Según Hernández (2016) su propósito es describir variables y analizar su incidencia e interrelación en un momento dado.
4.2.
Población y muestra En la ciudad de Santo Domingo no existe un centro de cirugía pediátrica esto dificulta
encontrar casos disponibles ya que son escasos. Ante esta situación nos centramos en la Unidad Medical Cuba Center ya que esta casa de salud recibe ingresos de otros pacientes que son referidos de otras entidades públicas y privadas debido a los convenios que ellos tienen. El estudio se realizó en pacientes pediátricos intervenidos quirúrgicamente en esta misma casa de salud durante su recuperación postoperatoria inmediata. Se decidió tomar una muestra intencional ya que todos los individuos de nuestra población formaron parte de nuestra muestra ya que estos cumplieron tanto los criterios de inclusión y exclusión. Nuestra población estuvo
25 conformada por todos los pacientes pediátricos que fueron intervenidos quirúrgicamente y en su recuperación tuvieron menos de 72 horas y se excluyeron aquellos pacientes que tuvieron más de 72 horas después de su intervención quirúrgica, también se excluyeron a los pacientes que no desearon participar en la valoración de manera voluntaria e informada. Se recogió todos los datos de los pacientes que estuvieron disponibles durante el tiempo que nos designaron para realizar el estudio, se trabajó con todos los pacientes que cumplieran con los parámetros requeridos para nuestro estudio.
4.3.
Operacionalización de las variables Variables
Definición conceptual
Dimensión/es operacional
Indicador
Desarrollo del Indicador
Variable Dependiente Dolor Agudo postoperatorio
El dolor agudo inicia de una manera insociable, debido a una lesión tisular por un traumatismo, una intervención quirúrgica o inflamación. El dolor puede presentarse de forma punzante y delimitado.
Intensidad del dolor.
Escala de EVA
Variable Independiente
Tipo de cirugía
Tipo de analgesia
Tipo de anestesia
Tiempo que tiene el paciente en la recuperación postoperario inmediato
Urgencia Emergencia Programada
SI/NO SI/NO SI/NO
Metamizol Paracetamol Ketorolaco Tramadol
SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO
General Oro traqueal Local Regional
SI/NO
1 a 6 horas 6 a 12 horas 12 horas en adelante
SI/NO SI/NO SI/NO
SI/NO SI/NO
26
4.4.
Técnicas e instrumentos de recogida de datos La técnica que se utilizó para la recolección de datos fue la observación directa a través
del instrumento denominado Escala Visual Analógica (EVA). También se utilizará la técnica encuesta que se llevará a cabo por medio de un cuestionario el cual se aplicó a los pacientes pediátricos con el fin de recoger los datos objetivos y subjetivos del paciente como lo fueron sus datos personales y señalando en la encuesta el nivel de dolor que manifestó durante la evaluación con la escala (EVA). Para medir estas tres variables se obtuvieron datos de la historia clínica se buscó tres preguntas específicas que no nos podía responder el paciente, estas preguntas fueron: el tipo de cirugía, de anestesia y analgesia que se usó al momento de la intervención quirúrgica con el paciente.
4.5.
Técnicas de análisis de datos. En el presente estudio se utilizaron diferentes programas como: Word donde se registró
la información recopilada durante la investigación, mientras que la tabulación de datos y le análisis estadísticos de tablas y figuras, se realizó con el programa estadístico SPSS versión 21 acompañado de una hoja de cálculo Microsoft Excel 2010, facilitando de esta manera la tabulación y organización de los resultados, además se llevó a cabo una estructura descriptiva mediante la cual se elaboraron tablas de contingencia para la elaboración de resultados.
27
5. RESULTADOS OBJETIVO 1: Identificar la intensidad del dolor mediante la escala visual analógica (EVA) en relación con la edad y el género. La intensidad del dolor se muestra en la tabla 2 en función del grupo etario. Tabla 2 Relación de la intensidad del dolor en función al grupo etario Grupo etario 7 a 9 años 10 a 13 años Total
Nivel de dolor
Total
Leve (1-2)
Moderado (3-7)
Intenso (8-9)
0
9
4
13
0,0%
36,0%
16,0%
52,0%
2
5
5
12
8,0%
20,0%
20,0%
48,0%
2
14
9
25
8,0%
56,0%
36,0%
100,0%
Nota: Evaluaciones realizadas a los pacientes pediátricos en el postoperatorio inmediato del Hospital Medical Cuba Center.
Análisis e interpretación de resultados: De los datos obtenidos se observa que 2 pacientes que representan un 8% refirieron un nivel de dolor leve, mientras que 14 pacientes que representan 56% manifestaron sentir un dolor moderado y solo 9 pacientes correspondiente al 36% manifestaron sentir un dolor intenso. Así mismo se evidenció que el nivel de dolor mayormente manifestado por parte de los pacientes pediátricos fue el dolor moderado siendo el grupo etario que más dolor manifestó los niños de 7 a 9 años, esto se debe a la clasificación de las cirugías que vaya a tener cada paciente ya que en las intervenciones quirúrgicas de traumatología los niños van a presenciar más dolor y su tiempo de recuperación va a ser más prolongado.
28 La intensidad del dolor se muestra en la tabla 3 en función al sexo. Tabla 3 Relación de la intensidad del dolor en función al género Género del paciente Masculino Femenino Total
Nivel de dolor Leve (1-2)
Total
Moderado (3-7)
Intensa (8-9)
1
6
9
16
4,0%
24,0%
36,0%
64,0%
1
8
0
9
4,0%
32,0%
0,0%
36,0%
2
14
9
25
8,0%
56,0%
36,0%
100,0%
Nota: Evaluaciones realizadas a los pacientes pediátricos en el postoperatorio inmediato del Hospital Medical Cuba Center.
Análisis e interpretación de resultados: Se evidencia que 2 pacientes que representan un 8% refirieron un nivel de dolor leve, mientras que 14 pacientes que representan 56% manifestaron sentir un dolor moderado y solo 9 pacientes correspondiente al 36% manifestaron sentir un dolor intenso. Así mismo se evidenció que el dolor principalmente manifestado por parte de los pacientes pediátricos fue el dolor moderado en el momento de nuestra evaluación, esto se debe a que las cirugías especialmente realizadas fueron de traumatología y estas suelen ser muy dolorosas, los pacientes que sintieron un dolor leve al momento de la evaluación corroboramos que era porque en ciertos casos suelen utilizar bloqueos locales para contrarrestar el dolor y esto les ayudaba a paliar el dolor postquirúrgico. También determinamos que el género masculino es ligeramente afectado ya que estos pacientes son los que usualmente ingresaron por fracturas.
29 OBJETIVO 2: Relacionar el nivel de dolor con el tipo de analgésico y su posología. La intensidad del dolor se muestra en la tabla 4 en función al tipo de analgésico administrado. Tabla 4 Relación del nivel de dolor manifestado por el paciente en base al tipo de analgesia administrada Nivel de dolor
Tipo de analgesia Paracetamol
Leve (1-2) Moderado (3-7) Intenso (8-9)
Total
Total
Ketorolaco
Tramadol
2
0
0
2
8,0%
0,0%
0,0%
8,0%
13
0
1
14
52,0%
0,0%
4,0%
56,0%
2
6
1
9
8,0%
24,0%
4,0%
36,0%
17
6
2
25
68,0%
24,0%
8,0%
100,0%
Nota: Evaluaciones realizadas a los pacientes pediátricos en el postoperatorio inmediato del Hospital Medical Cuba Center.
Análisis e interpretación de resultados: El medicamento más usado para erradicar el dolor fue el paracetamol con un 68% que equivale a 17 pacientes, mientras que el ketorolaco se administró en 6 pacientes equivalente al 24% y el tramadol se administró en 2 pacientes que equivale al 8%, siendo el nivel de dolor que más se presentó en los pacientes el nivel moderado con un 56% correspondiente a 14 pacientes y en estos el medicamento que más se administro fue el paracetamol con un porcentaje de 52% correspondiente a 13 pacientes, se administra usualmente este medicamento porque, es el que menos reacciones adversas tiene en estos pacientes y su mecanismo de acción bloquea la generación de impulsos dolorosos a nivel periférico.
30 La intensidad del dolor se muestra en la tabla 5 en función a la posología del analgésico administrado. Tabla 5 Relación del nivel de dolor manifestado por el paciente y la posología de la medicación administrada Número de veces que toma la medicación el paciente
Nivel de dolor
Leve (1-2) Moderado (3-7) Intenso (8-9) Total
Total
1 a 2 veces al día
2 a 4 veces al día
0
2
2
0,0%
8,0%
8,0%
0
14
14
0,0%
56,0%
56,0%
6
3
9
24,0%
12,0%
36,0%
6
19
25
24,0%
76,0%
100,0%
Nota: Evaluaciones realizadas a los pacientes pediátricos en el postoperatorio inmediato del Hospital Medical Cuba Center.
Análisis e interpretación de resultados: El número de veces con el que mayor frecuencia se administró la medicación fue de 2 a 4 veces al día con un 76% correspondiente a 19 pacientes, teniendo en cuenta que a los pacientes que se les administró la medicación con este tipo de posología presentaron un dolor moderado con un 56% correspondiente a 14 pacientes, esto se dio debido a que estos pacientes se les administro paracetamol el cual se utiliza en el tratamiento del dolor moderado agudo, este medicamento posee propiedades analgésicas y antipiréticas.
31 OBJETIVO 3: Evaluar el nivel del dolor en base al tipo de anestesia y el procedimiento quirúrgico realizado. La intensidad del dolor se muestra en la tabla 6 en función al tipo de anestesia administrada. Tabla 6 Relación entre el nivel de dolor manifestado por el paciente en base al tipo de anestesia Nivel de dolor Leve (1-2) Moderado (3-7) Intenso (8-9) Total
Tipo de anestesia
Total
General Orotraqueal
Regional
2
0
2
8,0%
0,0%
8,0%
13
1
14
52,0%
4,0%
56,0%
7
2
9
28,0%
8,0%
36,0%
22
3
25
88,0% 12,0% 100,0% Nota: Evaluaciones realizadas a los pacientes pediátricos en el postoperatorio inmediato del Hospital Medical Cuba Center.
Análisis e interpretación de resultados: Se evidenció que el tipo de anestesia mayormente aplicado fue la anestesia general orotraqueal con un porcentaje del 88% que equivale a 22 pacientes, y debido a esta anestesia aplicada en él proceso de recuperación se evidenció que los pacientes presentaban un dolor moderado con un porcentaje del 52% equivalente a 13 pacientes , se determinó que esto ocurría debido a que los paciente menores a 12 años no suelen cooperar para aplicarles otro tipo de anestesia, además coincidía que se le administraba la anestesia general debido que el grupo etario de 7 a 9 años fue el que más intervenciones quirúrgicas tuvo.
32 La intensidad del dolor se muestra en la tabla 7 en función al tipo de intervención quirúrgica realizada. Tabla 7 Relación del nivel de dolor manifestado por el paciente con el tipo de intervención quirúrgica Tipo de intervención quirúrgica Nivel de dolor
Leve (1-2) Moderado (3-7) Intenso (8-9) Total
Limpieza
Total
Apendicitis
Fractura
Hernia
1
0
1
0
2
4,2%
0,0%
4,2%
0,0%
8,3%
7
0
5
1
13
29,2%
0,0%
20,8%
4,2%
54,2%
0
9
0
0
9
0,0%
37,5%
0,0%
0,0%
37,5%
8
9
6
1
24
33,3%
37,5%
25,0%
4,2%
100,0%
quirúrgica
Nota: Evaluaciones realizadas a los pacientes pediátricos en el postoperatorio inmediato del Hospital Medical Cuba Center.
Análisis e interpretación de resultados: Se evidenció que la mayoría de intervenciones quirúrgicas fueron por fracturas con un porcentaje del 37,5% que equivale a 9 pacientes, manifestando estos un dolor intenso en su recuperación. Así se evidencio que el dolor moderado fue el que mayormente se manifestó en los pacientes que fueron intervenidos por apendicitis.
33
6. DISCUSIÓN El dolor pediátrico debe ser evaluado con frecuencia y documentado con el fin de facilitar su manejo. Ullan et al. (2015) afirman que el dolor se puede medir por medio de escalas. Una de ellas podría ser la escala Parent's Postoperative Pain Measurement (PPPM) en español, que se basa en el llanto del niño. Los autores determinaron que la puntuación de la escala disminuyó entre el día de la operación y el día siguiente, y la escala discriminó bien entre los niños sometidos a cirugías calificadas como de dolor bajo/moderado y de alto dolor. Reinoso, Lahoz, Durán, Campo y Castro (2010) de la misma manera usaron la escala de llanto donde hicieron una comparación de sus puntuaciones con la escala de CHEOPS donde ambas escalas mostraron un alto nivel de correlación. Sin embargo, Pardo, Muñoz, Chamorro y SEMICYUC (2006) recomiendan usar para la valoración del dolor en pacientes conscientes la escala visual analógica (EVA). En nuestra investigación se evidenció mediante la aplicación de esta última escala que los pacientes, manifestaron tener un dolor de intensidad moderadointenso en el postoperatorio inmediato, no obstante, por lo general los pacientes que sentían dolor bien sea intenso o moderado fueron los pacientes que se les realizó cirugías de traumatología y al finalizar del procedimiento quirúrgico no se les aplicó ningún tipo de bloqueo en la herida. El manejo del dolor en periodo postoperatorio es inadecuado y sigue siendo un reto la tendencia nacional e internacional de contar con hospitales libres de dolor. Moreno, Fonseca y Interial (2016) recomiendan, como medida para contribuir al alivio del dolor, considerar el manejo farmacológico adecuado a las demandas del paciente, el uso de medidas no farmacológicas, la valoración de la intensidad del dolor y sus efectos de manera regular y la educación que se proporciona al paciente. La investigación realizada por Fuentes, Vergara e Laverde (2015) Determinan que el manejo del dolor depende del nivel de atención y el conocimiento que el médico tenga respecto a la dosificación, indicación y efectos secundarios de los medicamentos disponibles. Estos estudios se relacionan con los resultados de nuestra investigación basándose en el nivel de dolor con el tipo de analgesia que utilizaron para erradicar el dolor del paciente en donde el paracetamol tuvo más incremento de uso en el postoperatorio inmediato debido a su efecto bloqueante de la generación de impulsos dolorosos a nivel periférico, dando como resultado un dolor moderado esto debido a que la administración del paracetamol se le realizaba de 2 a 3 veces al día y el paciente podía mantener un grado menor de dolor gracias a este analgésico.
34 La anestesia regional en pediatría se está desarrollando significativamente en los últimos años gracias a avances técnicos, a la generación de nuevos equipos y al aumento de informaciones sobre seguridad y farmacología de los anestésicos locales en niños y lactantes. Rodríguez et al. (2009) determinaron que los bloqueos nerviosos periféricos no promovieron mayor tiempo de analgesia, tampoco redujeron en el consumo de morfina en las primeras 24 horas en niños sometidos a la corrección del pie equino varo congénito (CCF). Por otro lado, nuestro estudio evidenció que los pacientes que fueron inducidos con anestesia regional su tiempo de analgesia duro más de 24 horas y estos manifestaron menos dolor que los pacientes que fueron inducidos con anestesia general orotraqueal estos necesitaron de un bloqueo y de esta manera los pacientes manifestaron un dolor leve a diferencia de los demás pacientes que manifestaron un dolor moderado o intenso. La investigación realizada por Benavides et al. (2014) manifiesta que los cuidados postanestésico disminuyeron las complicaciones y la mortalidad postoperatoria inmediata relacionada con la anestesia, acorta la hospitalización en las unidades de cuidado postoperatorio y mejora la satisfacción de los pacientes.
35
7. CONCLUSIÓN
Se concluye que existe un buen manejo del dolor por parte del personal de salud en la institución en la que se realizó el estudio, teniendo en cuenta que el personal de salud no usa ninguna técnica para valorar el nivel de dolor manifestado por el paciente, simplemente usan sus conocimientos empíricos y en base a estos prescriben los analgésicos para ayudar a aliviar el dolor. En nuestra valoración el 56% de los pacientes presentaron un dolor moderado de acuerdo a nuestra evaluación realizada con la Escala Visual Analógica (EVA). El dolor con intensidad moderada tuvo mayor incidencia en el grupo etario de 7 a 9 años. Con estos datos podemos concluir que el nivel de dolor no depende del género ya que este va a depender del tipo de analgesia prescrita por el médico y estas dos variables van a depender del tipo de intervención quirúrgica que se le realice al paciente
El analgésico mayormente administrado fue el paracetamol, debido a que este se administró de 2 a 3 veces al día en los pacientes que manifestaron un dolor moderado. Con esto se concluyó que el uso frecuente de este medicamento se debe a que su vida media es de 2 a 4 horas, y este medicamento es el más prescrito por los médicos ya que manifiesta menos reacciones adversas y es utilizado en casos donde el dolor se manifieste de manera moderada.
Se concluyó que con la anestesia orotraqueal los pacientes se despiertan mucho más rápido y su dolor es más intenso, por eso realizan el uso de bloqueos en la mayoría de cirugías de traumatología para así paliar el dolor en el paciente, así mismo se evidenció que con la anestesia regional su efecto es más prolongado, sienten menos dolor en su recuperación y se evita el uso de bloqueos. Sumado a esto también se concluyó que el nivel de dolor que pueda presentar un paciente va a depender del procedimiento quirúrgico que se le realice.
36
8. RECOMENDACIONES
Se recomienda continuar con un adecuado manejo en el dolor postoperatorio inmediato debido a que esto va a reducir la morbilidad y la estancia del paciente, evaluándose de forma regular y continua.
Se recomienda al personal de salud el uso de la Escala Visual Analógica (EVA) para evaluar el dolor postquirúrgico en los pacientes pediátricos ya que esto va ayudar a medir el nivel de dolor que cada paciente manifiesta.
Por último, se recomienda tomar este estudio para la realización de más investigaciones que evalúen el dolor postoperatorio en pacientes pediátricos y que contribuyan a buscar más estrategias para evaluar le dolor postquirúrgico.
37
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA ASP.
(2017).
Dolor
postoperatorio
en
niños
y
adolescentes.
Obtenido
de
https://s3.amazonaws.com/rdcmsiasp/files/production/public/2017GlobalYear/FactSheets/Spanish/7.%20Dolor%20pos toperatorio%20en%20ninos%20y%20adolescentes.pdf Bárcena, E. (2014). Manejo del dolor pediátrico en el centro de salud. Revista Pediatría atención primaria. 16(23), 37-43. Benavides, C. et al. (2015). Manual de práctica clínica basado en la evidencia: Controles posquirúrgicos. Revista Colombiana de Anestesiología. 43(1), 20 – 31. Brea, P. Reyes, V. Herrera, M. Morales, I. (2013). Evaluación y mejoría del dolor en niños atendidos por enfermeras acreditadas. Medwave. 13(11), 1 – 6. Collado, I. G. (Julio de 2012). El dolor infantil, un acercamiento a la problemática desde la bioética. Revista Cubana de Pediatría. 84(3), 275-281. Córdova, A. Ortiz, M. Salazar, H. García, D. (2012). Manejo del dolor por el personal de enfermería en paciente pediátrico post-quirúrgico de apendicectomía. Revista Cuidarte. 3 (1), 287-292. Fuentes, L. Vergara, E. Laverde, R. (2015). Evaluación del manejo de dolor en niños con fractura en extremidades en un servicio de urgencias. Revista Colombiana de Anestesiología. 44(4), 305 – 310. García, A. (2009). Enfermería en cuidados paliativos. Centro de estudios Ramón Areces, S. A. Gancedo, C. Malmierca, F. Hernández, C. Reinoso, F. (2008). Pediatría Integral. Revista de educación integral del pediatra extrahospitalario, 2, 3-24. Guía Española para el Manejo del Asma. (2013). Escala analógica visual en pacientes tratados de rinitis alérgica: estudio observacional prospectivo en atención primaria. Clinica & Experimental Allergy. 43(8), 881-888. Hernández, R., Fernández, C., y Baptista, L. (2016). Metodologia de la Investigacion. McGraw-hill interamericana. Mexico. Le Mone, P. y Burke, K. (2009). Enfermería medico quirúrgica, pensamiento crítico en la asistencia del paciente. Pearson prentice hall. España.
38 Lobete, C., Rey, C., Kiza, A. (2014). Comparación de los conocimientos sobre dolor infantil en 2 poblaciones de profesionales de enfermería. Anales de Pediatría. 82(1), 1 – 56. López, R. (2017). Manejo del dolor postoperatorio en pediatría. Revista Mexicana de Anestesiología. 40(1), 374-375. Martínez, A. (2001). Puesta al día en dolor postoperatorio infantil. Obtenido de http://revista.sedolor.es/pdf/2001_09_06.pdf Moyao, D. y Espinoza, A. (2004). Dolor postoperatorio en el paciente pediátrico. Revista Mexicana de Anestesiología. 27(1), 138-151. Moreno, M., Fonseca, E. y Interial, M. (2016). Factores asociados con la intensidad del dolor en pacientes mexicanos hospitalizados en periodo postoperatorio. Revista de la Sociedad Española del Dolor. 4(1), 4-10. Narváez, M. (2010). Tratamiento del dolor en niños. Revista de Sociedad Boliviana de Pediatría, 66-74. Nascimento, L. et al. (2010). Mothers' View on Late Postoperative Pain Management by the Nursing Team in Children After Cardiac Surgery. Latino-Am. Enfermagem. 18(4), 709715. Nava, G. (2010). Estudio de caso con utilización del instrumento de Katharine Kolcaba teoría de rango medio del confort. Revista enfermería Neurológica. 9(2), 94-104. Notejane, M. Le Pera, V y Bernadá, M. (2016). Conocimientos relativos al abordaje del dolor en niños. Arch Pediatr Urug. 87(4), 323-331. Organización Mundial de la Salud. (2011). Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas. Recuperado el
02
de
enero
del
2019
de
https://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/3PedPainGLs_coverspanish.pdf Pardo, C. Muñoz, T. Chamorro, C. Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC. (2006). Monitorización del dolor. Recomendaciones del grupo de trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. Medicina Intensiva. 30(8), 379-385. Pérez, I. Cepero, M. Santana, S. Expósito, O. (2013). Manejo del dolor en edad pediátrica. Mediciego. 19(2). PUCESD. (2017). Dominios Académicos y Líneas de Investigación. Santo Domingo. Dirección general Académica.
39 Quiles, M. van-der Hofstadt, C. Quiles, Y. (2004). Instrumentos de evaluación del dolor en pacientes pediátricos. Revista de la Sociedad Española del Dolor. 11(6), 360 – 369. Ramirez, S. (1994). Cuidados postoperatorios. Revista Colombiana de Anestesiología, 22, 333335. Reinoso, F. Lahoz, A. Durán, M. Campo, G. Castro, L. (2010). Escala LLANTO: instrumento español de medición del dolor agudo en la edad preescolar. Revistas anales pediatria. 74(1),1-68. Rodrigues, M. et al. (2009). Postoperative Analgesia for the Surgical Correction of Congenital Clubfoot. Comparison between Peripheral Nerve Block and Caudal Epidural Block. Revista Brasileira de Anestesiologia. 59(6), 684 - 693. Rodríguez, C. y Garfias, A. (2011). Farmacología para las enfermeras. México: McGraw-Hill. SENPLADES. (2017). Plan nacional del buen vivir 2017-2021 toda una vida. Quito: SENPLADES. Stanton,K.y Schor St Geme. (2013). Nelson tratado de pediatría. Elseivier Scunders. Tovar, M. (2005). Dolor en niños. Colombia Médica, 36 (4), 62-68. Ullan, A. et al. (2015). Validación de la versión española de la escala de evaluación del dolor postoperatorio Parent’s Postoperative Pain Managament. Anales de Pediatría. 84(2), 106 – 113. Universidad de Pamplona, Facultad de Salud. (2014). Escala Visual Análoga. Recuperado de https://es.calameo.com/read/003311609657d295bd778 Vincenta, B. Horleb, B. Wooda, C. (2009). Valoración del dolor en el niño. EMC-Pediatría, 44(2), 1-7. Waldman, S. y Terzic, A. (2010). Farmacología y terapéutica. México: El Manual modern. Zunino, C. et al. (2017). Dolor en niños y adolescentes hospitalizados en un centro de referencia. Revista Chilena de Pediatría. 89(1), 67-73.
40
10. ANEXO Anexo 1. Cronograma
2018-02 N.ACT.
CRONOGRAMA
1
Desarrollo del Plan
2
Ejecución del Proyecto
3
Elaboración del marco teórico
4
Aplicación de instrumentos
5
Elaboración de la propuesta de intervención
6
Constatación de los resultados
7
Elaboración del informe final de tesis
8
Disertación del grado
OCT NOV DIC
ENE FEB
MAR
ABR MAY
JUN JUL
41 Anexo 2. Tabla de recursos Recursos
Valor total
Valor unitario
Cantidad
USD
GASTOS Humano Estudiantes*
2
0
Costos Operacionales (materiales)** Resma de papel. Copias Carpetas Transporte
1000
0,08
700
0,05
80 35
5
0,35
1,75
5
0,4
2
10
3
30
Anillados de borradores
5
2
10
Inversiones (tecnológicos)** Cartuchos Tinta
6
15
90
Pen drive
1
6
6
Internet
6
30
180
Teléfono
6
10
60
Informe Final (Anillado)
1
100
100
Cd´s
6
0,5
Comida
Gestión (mes)**
Reproducción de escritos º
Subtotal Imprevistos 5% TOTAL:
3 597,75 29,89 627,64
INGRESOS Fuente de Ingresos Recursos propios IECE TOTAL:
700 0 700,00
42 Anexo 3.- Instrumento de recolección de datos. CUESTIONARIO DE SALUD El objetivo de este cuestionario es evaluar el dolor agudo postoperatorio en pacientes pediátricos intervenidos quirúrgicamente del Hospital General Dr. Gustavo Domínguez. Esta información nos va ayudar a medir la intensidad del dolor e identificar los cuidados específicos que brinde el personal de salud a los pacientes pediátricos. Su cooperación es fundamental e ineludible, por lo que agradeceríamos que complete todo el cuestionario siguiendo las siguientes instrucciones. ESTA INFORMACIÓN SE TRATA DE FORMA ANÓNIMA Y CONFIDENCIAL. RESPONDA A TODAS LAS PERGUNTAS QUE SE LE VAN A REALIZAR SI NO COMPRENDE ALGUNA NOS PUEDE COMUNICAR Y NOSOTRAS POCEDEREMOS A DESPEJAR SUS DUDAS. 1.
DATOS GENERALES
1.1.
Edad:
1.2.
Sexo:
Masculino Femenino 1.3.
Tipo de cirugía
Urgencia
( )
Emergencia ( ) Programada ( ) 1.4.
Tipo de analgesia:
1.5.
Tipo de anestesia:
2.- Evaluar el dolor de acuerdo a lo que señale el paciente, marcar con una X de acuerdo a lo manifestado por el paciente durante las últimas 72 horas.
43 No dolor (0)
Leve (1-2)
Moderada (3-7)
Intensa (8-9)
3.- ¿Qué tiempo tiene el paciente en la recuperación del postoperatorio inmediato? 1 a 6 horas ( ) 6 a 12 horas ( ) 12 horas en adelante ( ) 4.- Cuantas veces al día toma la medicación para el dolor (en un período de un día): 1a 2 veces al día
( )
2 a 4 veces al día
( )
5 a 6 veces al día
( )
Más de 6 veces al día ( )
44 Anexo 4.- Validaciรณn del instrumento de recolecciรณn de datos
45
46
47 Anexo 5.- Muestra de encuesta resuelta por uno de los pacientes
48