Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 by Quang Thái

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

TỶ LỆ VIÊM ÂM ĐẠO DO BA TÁC NHÂN THƢỜNG GẶP VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở PHỤ NỮ 18-55 TUỔI TẠI CẦN GIỜ -THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ................................................................................. 145 Nguyễn Duy Tài*, Châu Trần Băng Thanh* ................................................................................................................ 145 XÁC ĐỊNH TỈ LỆ PHẾT TẾ BÀO CỔ TỬ CUNG BẤT THƢỜNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở PHỤ NỮ 18 ĐẾN 60 TUỔI................................................................................................................................................... 151 Nguyễn Duy Tài*, Trần Ninh Bảo Thi* ........................................................................................................................ 151 HIỆU QUẢ CỦA DỤNG CỤ TỬ CUNG CHỨA LEVONORGESTREL TRONG ĐIỀU TRỊ U XƠ TỬ CUNG ........................................................................................................................................................................................ 158 Nguyễn Duy Tài*, Võ Thị Tuyết Mai*.......................................................................................................................... 158 HIỆU QUẢ CỦA DỤNG CỤ TỬ CUNG CHỨA LEVONORGESTREL TRONG ĐIỀU TRỊ RONG KINH – LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG ........................................................................................................................................ 164 Nguyễn Duy Tài*, Phạm Việt Thanh**, Ngô Thị Yên**............................................................................................... 164 NGHIÊN CỨU THIẾT LẬP QUI TRÌNH CHẨN ĐOÁN DI TRUYỀN TIỀN LÀM TỔ TRÊN PHÔI NGƢỜI ........................................................................................................................................................................................ 169 Trƣơng Thị Thanh Bình*, Nguyễn Thị Thu Lan*, Bùi Võ Minh Hoàng**, Đặng Quang Vinh***, Hồ Mạnh Tƣờng***, Trƣơng Đình Kiệt** ........................................................................................................................................................ 169 SỬ DỤNG GnRH ĐỒNG VẬN THAY THẾ hCG TRONG KHỞI ĐỘNG TRƢỞNG THÀNH NOÃN Ở CÁC CHU KỲ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG BẰNG PHÁC ĐỒ GnRH ĐỐI VẬN ................................................ 175 Giang Huỳnh Nhƣ *, Vƣơng Thị Ngọc Lan ** ............................................................................................................. 175 ÁP DỤNG KỸ THUẬT TRƢỞNG THÀNH NOÃN CHO CÁC TRƢỜNG HỢP KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG CÓ NGUY CƠ CAO QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG .............................................................................. 180 Phùng Huy Tuân*, Vƣơng Thị Ngọc Lan** ................................................................................................................... 180

144

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

TỶ LỆ VIÊM ÂM ĐẠO DO BA TÁC NHÂN THƢỜNG GẶP VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở PHỤ NỮ 18-55 TUỔI TẠI CẦN GIỜ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Nguyễn Duy Tài*, Châu Trần Băng Thanh*

TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ viêm âm đạo do ba tác nhân thường gặp (gồm nấm, Trichomonas vaginalis, viêm âm đạo không đặc hiệu) và một số yếu tố liên quan trên phụ nữ 18-55 tuổi tại huyện Cần Giờ, TPHCM Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang, thực hiện tại cộng đồng phụ nữ 18-55 tuổi tại Cần Giờ, TPHCM. Kết quả: Trong số phụ nữ đến khám tại Trung tâm y tế 3 xã Bình Khánh, Lý Nhơn, Tam Thôn Hiệp tại Cần Giờ, tỷ lệ viêm âm đạo do ba tác nhân thường gặp là 48%. Trong đó, tỷ lệ viêm âm đạo do nấm là 30,6%, do Trichomonas vaginalis là 0,7% và viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis là 16,7%. Về đặc điểm dịch tễ của tình trạng viêm âm đạo, tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm tuổi 25-34 chiếm tỷ lệ cao nhất, là 46,9%, sau đó là đến nhóm tuổi 35-55 tuổi. Nhóm trình độ học vấn cấp II có tỷ lệ bệnh cao nhất, chiếm 50,6%. Những phụ nữ có tình trạng kinh tế nghèo cũng có tỷ lệ bệnh cao nhất, chiếm 50,9%. Nhóm phụ nữ làm nghề muối cũng có tỷ lệ viêm âm đạo cao, chiếm 57,9%. Tuy nhiên, chúng tôi chưa nhận thấy có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa bệnh và các yếu tố dân số-xã hội này. Một số tiền căn sản phụ khoa ghi nhận được ở nhóm phụ nữ có bệnh bao gồm: ngừa thai tự nhiên, thuốc uống và vòng cũng có tỷ lệ bệnh cao (56,1% và 54,3%). Đa số bệnh nhân còn kinh nguyệt, số người sanh từ 2 lần trở lên cũng có tỷ lệ bệnh cao hơn, chiếm 54,3%, tiền căn bị huyết trắng cũng làm tăng nguy cơ bệnh, 57,3% số phụ nữ này bị viêm âm đạo. Một số thói quen vệ sinh phụ khoa ghi nhận được cho thấy thụt rửa âm đạo làm tăng nguy cơ bệnh, 72,2% phụ nữ thụt rửa âm đạo bị bệnh. Kết luận: Tỷ lệ viêm âm đạo do ba tác nhân thường gặp cao, Trong đó nấm là tác nhân thường gặp nhất. Bệnh phổ biến ở những phụ nữ có thói quen thụt rửa âm đạo và từng có tiền căn bị huyết trắng. Từ khóa: nhiễm Trichomonas, nhiễm khuẩn âm đạo, nhiễm nấm Candida, phụ nữ đã có chồng, huyện Cần giờ.

ABSTRACT PREVALENCE AND POTENTIAL RISK FACTORS OF TRICHOMONIASIS, BACTERIAL VAGINOSIS, CANDIDIASIS FOR MARRIED WOMEN OF 18-55 YEAR OF AGE IN CAN GIO DISTRICT - VIET NAM Nguyen Duy Tai, Chau Tran Bang Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 145 - 150 Objective: The aim of this study was to examine the prevalence rates and some risk factors of vaginitis by three main factors among married women of 18-55 year of age in Can Gio district, Viet Nam Method: Cross-sectional study. The diagnosis of vaginitis was confirmed by the clinical manifestations and laboratory test. BV was diagnosis on the basis of Amsel criteria. Trichomoniasis was diagnosed as positive with the microscopic reveal of Trichomonas. Candidiasis was considered with the presence of budding fungal cells, mycelium and/or pseudomyselium in the vaginal smears. *Bộ Môn Sản – Đại học Y Dƣợc TP. HCM

Tác giả liên lạc: GS. Nguyễn Duy Tài

Sản Phụ Khoa

ĐT: 0903856439

Email: duytamv2002@yahoo.com

145

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Results: The prevalence of vaginitis by three main factors in married women of 18-55 year of age is 48%. The prevalence of Candidiasis, Trichomoniasis and BV were 30.6%, 0.7% and 16.7% respectively. After adjusting for confounding factors the risk factors for vaginitis is vaginal douching and vaginitis history. The high prevalence rate of this disease observed in this study indicates a need of extensive primary program to prevent the infecton of vaginitis. Key words: trichomoniasis, bacterial vaginosis, candidiasis, married women, Can Gio district

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hộ khẩu tại 3 xã trên .

Viêm }m đạo là một trong những bệnh lý phụ khoa thƣờng gặp nhất ở phụ nữ, chủ yếu xảy ra ở độ tuổi sinh sản. Bệnh không gây tử vong, song bệnh lý này có thể gây ảnh hƣởng nhiều đến sinh hoạt h|ng ng|y. Đặc biệt, viêm }m đạo do vi khuẩn trong thai kỳ gây các biến chứng nhƣ sinh non, ối vỡ non, nhiễm trùng ối, và viêm nội mạc tử cung sau sinh. Có 3 thể viêm }m đạo chủ yếu gồm viêm }m đạo do nấm, viêm }m đạo do Trichomonas và nhiễm khuẩn }m đạo. Tại Việt Nam, các nghiên cứu thƣờng mang tính địa phƣơng, đƣợc thực hiện trên c{c đối tƣợng dân số khác nhau. Tần suất viêm }m đạo ở các vùng miền còn kh{ cao, dao động từ 34,1%43,3%. Với mục đích tìm ra đƣợc tỉ lệ viêm âm đạo do 3 t{c nh}n thƣờng gặp ở 3 xã của huyện Cần Giờ và một số yếu tố liên quan, chúng tôi tiến hành nghiên cứu tỉ lệ viêm }m đạo do nấm, do Trichomonas và do tạp trùng ở các phụ nữ từ 18 đến 55 tuổi tại huyện Cần Giờ. Chúng tôi hi vọng góp phần v|o công t{c chăm sóc sức khỏe chị em phụ nữ ở đ}y, từ đó có thể đƣa ra c{c chính s{ch chăm lo y tế cho nhân dân.

Đồng ý tham gia nghiên cứu.

Mục tiêu X{c định tỷ lệ viêm }m đạo do ba tác nhân thƣờng gặp (gồm nấm, Trichomonas vaginalis, viêm }m đạo không đặc hiệu) và một số yếu tố liên quan trên phụ nữ 18-55 tuổi tại huyện Cần Giờ, TP. HCM .

Tiêu chuẩn loại trừ Phụ nữ đã có chồng sinh sống tại huyện Cần Giờ trên 6 tháng. Tuổi từ 18-55 tuổi. Hộ khẩu tại 3 xã trên . Đồng ý tham gia nghiên cứu.

Cách tiến hành Chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng. Phân tầng theo dân số phụ nữ trong độ tuổi 18-55 tuổi, theo danh sách từng xã. Chọn mẫu ngẫu nhiên trong hệ thống, gọi k l| độ dài khoảng cách. Do phân tầng nên độ dài khoảng cách bằng nhau, k=37. Từ khung mẫu là dần số phụ nữ xã, chọn phụ nữ đầu tiên ngẫu nhiên trong danh sách, sau đó c{ch 37 ngƣời chọn một ngƣời cho đến hết danh sách. Nếu phụ nữ không thỏa điều kiện chọn mẫu, chọn ngay vị trí sau liền kề. Chúng tôi thu thập số liệu trong 3 đợt, mỗi đợt tiến h|nh trong 2 ng|y, đƣợc thực hiện từ ng|y 14/4 đến ngày 19/4/2011. Chúng tôi phỏng vấn trực tiếp những phụ nữ đồng ý tham gia nghiên cứu theo bảng câu hỏi đƣợc thiết kế sẵn. tiến hành khám và làm các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết.

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ

Tiêu chuẩn nhận vào

Trong 3 đợt khám kéo dài từ ngày 14/4 – 29/4/2011, tại trạm y tế 3 xã Bình Khánh, Lý Nhơn, Tam Thôn Hiệp, có 281 phụ nữ đến khám, thỏa tiêu chí chọn mẫu v| đồng ý tham gia nghiên cứu. Trong số n|y có 135 trƣờng hợp

Phụ nữ đã có chồng sinh sống tại huyện Cần Giờ trên 6 tháng. Tuổi từ 18-55 tuổi.

146

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 bị viêm }m đạo do ba t{c nh}n thƣờng gặp, chiếm tỷ lệ 48%. Về tỷ lệ bệnh do từng tác nhân, có 30,6% phụ nữ bị nhiễm nấm }m đạo, 16,7% trƣờng hợp bị viêm }m đạo không đặc hiệu và 0,7% bị nhiễm Trichomonas.

Phân bố tỷ lệ viêm âm đạo do 3 tác nhân trên đối tƣợng nghiên cứu Soi tươi Dương tính Âm tính Tổng cộng

Tần số 135 146 281

Tỷ lệ (%) 48 52 100,0

Phân bố tỷ lệ viêm âm đạo do từng tác nhân Tác nhân

Tần số

Tỷ lệ %

Nấm

30,6

Trichomonas

0,7

Tạp trùng

16,7

Liên quan giữa viêm âm đạo và các yếu tố nhân trắc, dân số, xã hội của đối tƣợng nghiên cứu Viêm âm đạo Có Không N (%) N (%) Tuổi 18-25 9 (45) 11 (55) 25-34 38 (46,9) 43 (53,1) 35-55 26 (48,9) 31 (51,1) Học vấn Cấp I 69 (46) 81 (54) Cấp II 45 (50,6) 44 (49,4) Cấp III 21 (50) 21 (50) Kinh tế gia đình Nghèo 54 (50,9) 52 (49,1) Đủ ăn 81 (47,4) 90 (52,6) Dư dả 0 (0) 4 (100) Tình trạng hôn nhân Sống với chồng 127 (47,9) 138 (52,1) Ly dị 7 (46,7) 8 (53,3) Góa 1 (100) 0 (0) Nghề nghiệp Nội trợ 72 (46,2) 84 (53,8) Nông 6 (31,6) 13 (68,4) Biển 0 (0) 2 (100) Muối 11 (57,9) 8 (42,1) Buôn bán 11 (52,4) 10 (47,6) Công nhân viên 19 (54,3) 16 (45,7) Khác 16 (55,2) 13 (44,8)

Sản Phụ Khoa

0,92

0,76

0,13

Nghiên cứu Y học

Nhận xét: tỷ lệ viêm }m đạo ở nhóm tuổi 35 đến 55 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất l| 48,9%, sau đó đến nhóm tuổi từ 26-34 tuổi, chiếm 46,9%. Trình độ học vấn cấp II, thu nhập thấp nghề muối có tỷ lệ viêm }m đạo cao nhất, với tỷ lệ bệnh lần lƣợt là 50,6%; 50,9% và 57,9%.

Liên quan giữa viêm âm đạo và tiền căn sản phụ khoa Đặc điểm

Viêm âm đạo Có Không N (%) N (%) Biện pháp ngừa thai Tự nhiên 26 (56,5) 20 (43,5) Bao cao su 14 (34,1) 27 (65,9) Vòng 44 (54,3) 37 (45.7) Thuốc uống 23 (56,1) 18 (43,9) Thuốc tiêm 6 (46,2) 7 (53,8) Triệt sản 6 (50) 6 (50) Không ngừa thai 15 (32,6) 31 (67,4) Que cấy 1 (100) 0 (0) Tình trạng kinh nguyệt Còn kinh 120 (50,4) 118 (49,6) Mãn kinh 1 (34,9) 28 (65,1) Số lần sanh Chưa sanh 2 (33,3) 4 (66,6) Sanh 1 lần 22 (39,3) 34 (60,7) Sanh 2 lần 57 (54,3) 48 (45,7) Từ 3 lần trở lên 54 (47,4) 60 (52,6)

0,09

0,06

0,27

Nhận xét: 50,4% phụ nữ còn kinh bị viêm âm đạo, ngừa thai bằng phƣơng ph{p tự nhiên và thuốc uống có tỷ lệ bệnh cao, lần lƣợt là 56,5% và 56,1%, sanh 2 lần có tỷ lệ bệnh khá cao, chiếm 54,3%.

Liên quan giữa viêm âm đạo và thời điểm, địa điểm, tiền căn bị huyết trắng Đặc điểm

0,58

0,4

Viêm âm đạo P Có Không Khoảng cách giữa 2 lần khám phụ khoa Triệu chứng 12 (46,2%) 14 (53,8%) 0,61 < 1 năm 81 (47,6%) 89 (52,4%) 2 - 3 năm 39 (52%) 36 (48%) Địa điểm khám phụ khoa Không khám 3 (30%) 7 (70%) 0,07 Trạm y tế 100 (49%) 104 (51%) Phòng mạch 8 (29,6%) 19 (70,4%) BV Cần Giờ 7 (77,8%) 2 (22,2%) BV tuyến trên 20 (48,8%) 21 (51,2%)

147

Nghiên cứu Y học Đặc điểm

Có Không

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Viêm âm đạo P Có Không Tiền căn bị huyết trắng 86 (57,3%) 64 (42,7%) 0,001 49 (37,4%) 82 (62,5%)

2,25

Nhận xét: có 57,3% trƣờng hợp từng bị huyết trắng bị viêm }m đạo, đ}y l| một tỷ lệ cao.

Liên quan giữa viêm âm đạo và thói quen sinh hoạt Viêm âm đạo P OR Có Không N (%) N (%) Nơi phơi quần lót Ngoài nắng 69 (42,6) 93 (57,4) 0,03 0,6 Trong mát 66 (55,5) 53 (44,5) Mặc quần chật Có 24 (57,1) 18 (42,9) 0,27 Không 111 (46,4) 128 (53,6) Rửa và lau khô sau tiêu tiểu Có 87 (44,8) 107 (55,2) 0,12 Không 48 (55,2) 39 (44,8) Cách xử trí huyết trắng khó chịu Khám bác sĩ 82 (51,2) 78 (48,8) 0,03 2,17 Tự mua thuốc 33 (54,1) 28 (45,9) Không điều trị 20 (33,3) 40 (66,7) Sử dụng thuốc rửa phụ khoa Có 122 (51,7) 114 (48,3) 0,005 2,63 Không 13 (28,9) 32 (71,1) Thụt rửa âm đạo Có 39 (72,2) 15 (27,8) <0,00 3,55 1 Không 96 (42,3) 131 (57,7) Số lần thay băng vệ sinh khi hành kinh >6 giờ/lần 42 (57,5) 31 (42,5) 0,06 <6 giờ/lần 78 (47,3) 87 (52,7) Không sử dụng băng vệ sinh (đã 15 (34,9) 28 (65,1) mãn kinh) Thói quen

Nhận xét: Những phụ nữ mặc quần chật, không thay băng vệ sinh thƣờng xuyên khi hành kinh có, không rửa và lau khô sau tiêu tiểu có tỷ lệ bệnh cao hơn những phụ nữ không có các hành vi này. Tuy nhiên, chúng tôi không ghi nhận sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa bệnh và các yếu tố n|y. Khi ph}n tích đơn biến, chỉ ghi nhận sự liên quan của bệnh với 5 yếu tố sau: Thụt rửa }m đạo, thói quen sử dụng thuốc rửa phụ khoa, tiền căn bị huyết trắng, c{ch điều trị huyết trắng, nơi phơi quần lót.

148

Khi phân tích hồi quy đa biến, chỉ còn 2 yếu tố thật sự liên quan đến bệnh bao gồm: Tiền căn huyết trắng l|m tăng nguy cơ bệnh lên 2 lần (OR*=1,94; KTC 95% 1,2-3,2) và thói quen thụt rửa }m đạo l|m tăng nguy cơ bệnh lên 3 lần (OR*=2,89; KTC 95% 1,5-5,7).

BÀN LUẬN Tỷ lệ hiện mắc viêm âm đạo do ba tác nhân thƣờng gặp Với 281 phụ nữ từ 18 đến 55 tuổi tham gia nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận đƣợc 146 phụ nữ bị viêm }m đạo, chiếm tỷ lệ 48%. Trong đó, tỷ lệ nhiễm nấm là 30,6%, tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis là 0,7% và nhiễm khuẩn }m đạo là 16,7%. Tỷ lệ viêm }m đạo do 3 t{c nh}n thƣờng gặp kh{ tƣơng đồng với kết quả nghiên cứu của Lê Phạm Hoa Sơn Tr| (2006)(6) và Châu Thị Khánh Trang (2005)(2), cả hai nghiên cứu n|y đều đƣợc thực hiện tại vùng sâu, vùng xa ở nông thôn và miền núi. Trong đa số nghiên cứu đều ghi nhận tỷ lệ viêm }m đạo tại các khu vực ở Việt Nam còn kh{ cao, đều trên 30%, chứng tỏ đ}y l| một bệnh lý có tỷ lệ hiện mắc cao, cần đƣợc sự quan t}m đúng mức trong c{c chƣơng trình sức khỏe cộng đồng. Tỷ lệ viêm }m đạo trong trong nghiên cứu của Landers (2004)(8) và Iavazzo (2006)(5) khá cao (76,4%-88%), có thể l| do đối tƣợng nghiên cứu có c{c đặc điểm dân số-xã hội khác biệt nhiều so với phụ nữ Việt Nam, ngoài ra các tiêu chuẩn chẩn đo{n kh{c nhau cũng có thể là một nguyên nhân tạo nên các khác biệt này. Tỷ lệ viêm }m đạo do vi khuẩn là 16,7%, phù hợp với nghiên cứu của tác giả Đ|m Phi Long(3) (16,3%), thấp hơn c{c t{c giả Iavazzo(5). Tỷ lệ nhiễm khuẩn }m đạo thay đổi nhiều theo từng nghiên cứu, là do khảo s{t trên c{c đối tƣợng và cơ sở y tế khác nhau và tiêu chuẩn chẩn đo{n. Tỷ lệ viêm }m đạo do nấm, tƣơng đƣơng với tác giả Châu Thị Khánh Trang, Lê Phạm Hoa Sơn Tr|. Có sự khác biệt đ{ng kể so với nghiên

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 cứu của Nguyễn Thị Huệ(10) (30,6% so với 1,3%) là do chỉ có 0,78% tổng số trƣờng hợp có pH <4,5, v| đ}y l| một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng của viêm }m đạo do nấm.

Nghiên cứu Y học

Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ nhiễm Trichomonas dao động từ 1-15%. Đ}y l| bệnh lý chủ yếu lây truyền qua đƣờng tình dục nên chủ yếu phụ thuộc vào thói quen tình dục của đối tƣợng nghiên cứu. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 0,7% phụ nữ bị viêm }m đạo do Trichomonas vaginalis. Điều này phù hợp với nhiều nghiên cứu trong nƣớc. nƣớc ngoài có kết quả nghiên cứu cao hơn(5) có lẽ do đời sống tình dục ở nƣớc ngoài thoải m{i, phóng kho{ng hơn.

Nhóm yếu tố thói quen vệ sinh phụ khoa Chúng tôi ghi nhận đƣợc 3 yếu tố l|m tăng nguy cơ bệnh khi ph}n tích đơn biến, bao gồm: phơi quần lót trong mát, sử dụng thuốc rửa phụ khoa, thụt rửa }m đạo v| c{ch điều trị huyết trắng khó chịu. Các yếu tố kh{c nhƣ thói quen mặc quần chật, không rửa và lau khô sau tiêu tiểu, không thay băng vệ sinh thƣờng xuyên khi h|nh kinh không liên quan có ý nghĩa thông kê với bệnh. Tuy nhiên, khi phân tích hồi quy đa biến, chỉ còn thụt rửa }m đạo có liên quan có ý nghĩa thống kê với bệnh, l|m tăng nguy cơ bệnh lên 3 lần. Điều n|y tƣơng đồng với ý kiến của nhiều tác giả trong nƣớc v| nƣớc ngoài, tuy tác giả Amaral(1) lại ghi nhận điều ngƣợc lại.

Các yếu tố liên quan đến viêm âm đạo:

KẾT LUẬN

Nhóm yếu tố dân số- xã hội Tuy ghi nhận bệnh lý này xảy ra nhiều ở nhóm tuổi 35-55 tuổi, chúng tôi không ghi nhận đƣợc mối liên quan có ý nghĩa thống kê. Chúng tôi cũng không ghi nhận đƣợc sự liên quan có ý nghĩa giữa các yếu tố nhƣ học vấn, kinh tế gia đình, tình trạng hôn nhân và nghề nghiệp với viêm }m đạo, tuy bệnh lý này có vẻ nhƣ phổ biến hơn ở nhóm có học vấn cấp II, thu nhập thấp, làm nghề muối. Điều n|y cũng kh{ tƣơng đồng với các nghiên cứu khác. Một số tác giả nƣớc ngoài lại ghi nhận mối liên quan này. Tuy nhiên, y văn vẫn ghi nhận các nhóm tuổi khác nhau có các nguyên nhân gây bệnh phổ biến khác nhau. Nhiễm khuẩn }m đạo ƣu thế ở lứa tuổi tiền kinh nguyệt hay mãn kinh, còn nấm âm đạo lại phổ biến ở độ tuổi sinh sản.

Khảo sát trên 281 phụ nữ tại 3 xã Bình Kh{nh, Lý Nhơn, Tam Thôn Hiệp tại huyện Cần Giờ, chúng tôi ghi nhận kết quả nhƣ sau: Tỷ lệ viêm }m đạo do ba t{c nh}n l| 48%, trong đó nhiễm nấm }m đạo chiếm 30,6%, nhiễm Trichomonas chiếm 0,7% v| viêm }m đạo do tạp trùng chiếm tỷ lệ 16,7%.

Nhóm yếu tố tiền căn sản phụ khoa Chúng tôi chỉ ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa bệnh và tiền căn bị huyết trắng của mẫu nghiên cứu, tuy bệnh có vẻ nhƣ xảy ra nhiều hơn ở nhóm phụ nữ còn kinh nguyệt và sử dụng thuốc ngừa thai uống v| đặt vòng. Một số tác giả nƣớc ngoài lại nhận thấy mối liên quan giữa bệnh và vòng tránh thai(7).

Tỷ lệ viêm âm đạo do Trichomonas

Sản Phụ Khoa

Có hai yếu tố thật sự liên quan đến bệnh bao gồm, tiền căn bị huyết trắng và thụt rửa }m đạo l|m tăng nguy cơ bệnh lần lƣợt lên 2 và 3 lần.

KIẾN NGHỊ Chúng tôi đƣa ra kiến nghị là nên phát những tờ rơi hƣớng dẫn cách vệ sinh phụ khoa v| hƣớng dẫn phụ nƣ khi có huyết trắng nên đến kh{m b{c sĩ để có hƣớng điều trị đúng đắn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Amaral R, et al., (2007), Evaluation of hygienic douching on the vaginal microflora of female sex workers. Int J STD AIDS, 2007. 18(11): p. 770-3. Chu Thị Khánh Trang (2005), in Viêm âm đạo do những tác nhân thường gặp v cc yếu tố lin quan. 2005, Đại học Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh: Hồ Chí Minh city. p. 88-89. Đ|m Phi Long (2003), in Viêm âm đạo do các tác nhân thường gặp với các yếu tố liên quan ở phụ nữ trong tuổi sinh đẻ tại huyện Tư Nghĩa, tỉnh Quảng Ngãi. Đại học Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh: Hồ Chí Minh city. p. 68. Fang X, et al (2007)., Prevalence and risk factors of trichomoniasis, bacterial vaginosis, and candidiasis for married women of childbearing age in rural Shandong. Jpn J Infect Dis, 2007. 60(5): p. 257-61.

149

Nghiên cứu Y học 5.

150

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Iavazzo C, Vogiatzi C, and Falagas ME, (2005), A retrospective analysis of isolates from patients with vaginitis in a private Greek obstetric/gynecological hospital (2003-2006). Med Sci Monit, 2008. 14(4): p. CR228-31. Lê Phạm Hoa Sơn Tr| (20067),, in Tỷ lệ viêm âm đạo v cc yếu tố lin quan tại cc x vng su huyện Thủ Thừa. 2006, Đại học Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh: Hồ Chí Minh. p. 69. Mendoza-Gonzalez A, et al., (2001), (Frequency of Gardnerella vaginalis vaginosis and its association with other pathogens causing genital infections in the female). Ginecol Obstet Mex,. 69: p. 272-6.

10.

Mendoza-Gonzalez A, et al., (Frequency of Gardnerella vaginalis vaginosis and its association with other pathogens causing genital infections in the female). Ginecol Obstet Mex, 2001. 69: p. 272-6. Ngũ Quốc Vỹ, (2008) in Tỷ lệ viêm âm đạo v cc yếu tố lin quan ở phụ nữ đến khm phụ khoa tại Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ. 2008, Đại học Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh: Hồ Chí Minh city. p. 108. Nguyễn Thị Huệ, (2003), in Khảo sát kiến thức hành vi về vệ sinh phụ nữ với tình trạng viêm âm đạo. Đại học Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh: Hồ Chí Minh city. p. 98-106.

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

XÁC ĐỊNH TỈ LỆ PHẾT TẾ BÀO CỔ TỬ CUNG BẤT THƢỜNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở PHỤ NỮ 18 ĐẾN 60 TUỔI Nguyễn Duy Tài*, Trần Ninh Bảo Thi*

TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường và các yếu tố liên quan ở phụ nữ 18 đến 60 tuổi tại huyện Cần Giờ năm 2011 Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang trên 1046 phụ nữ độ tuổi từ 18 đến 60 ở huyện Cần Giờ- thành phố Hồ Chí Minh, thời gian thực hiện từ 3/2011 đến 6/2011. Chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng. Kết quả: Tỉ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường là 0,67%, trong đó có 1 trường hợp ung thư dạng tuyến, 2 trường hợp HSIL, 2 trường hợp LSIL, 2 trường hợp ASCUS. Hai yếu tố liên quan đến phết tế bào cổ tử cung bất thường: Tuổi phụ nữ > 45 tuổi có nguy cơ phết tế bào cổ tử cung bất thường cao gấp 6,5 lần phụ nữ < 45 tuổi (RR =6,519; KTC 95% (1,258-33,790)). Nhóm phụ nữ mãn kinh có nguy cơ phết tế bào cổ tử cung bất thường cao gấp 12,7 lần nhóm phụ nữ còn kinh.( RR = 12,77; KTC 95% (2,459-66,412)). Độ tuổi quan hệ lần đầu < 18 tuổi có nguy cơ phết tế bào cổ tử cung bất thường cao gấp 8 lần nhóm phụ nữ có độ tuổi quan hệ lần đầu >18 tuổi.(RR = 8,006; KTC 95% (1,764-36,335)). Kết luận: Cần thực hiện tế bào cổ tử cung để tầm soát ung thư cổ tử cung đối với phụ nữ huyện Cần Giờ. Từ khóa: Phết mỏng tế bào cổ tử cung, phụ nữ sống ở Cần Giờ, ung thư cổ tử cung.

ABSTRACT PREVALENCE OF ABNORMAL CERVICAL SMEAR AND CORRELATIVE FACTORS AMONG WOMEN OF 18-60 YEAR OF AGE Nguyen Duy Tai, Tran Ninh Bao Thi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 151 - 157 Objective: To identify the proportion of abnormal PAP smear results and their related factors among women aged 18-60 living in Can Gio suburban district year 2011. Methods: A cross-sectional study, applying stratified random sampling method, was conducted on 1046 women aged 18-60 living in Can Gio suburban district, Hochiminh City from March 2011 to June 2011. Results:The proportion of abnormal PAP smear results was 0.67%, including one case of adenocarcinoma, two cases of HSIL, 2 cases of LSIL, and 2 cases of ASCUS. There were two related factors: Women aged over 45 had risk of abnormal PAP smear results 6.5 times higher than that of under 45 (RR = 6.519; IC 95% (1.25833.790)). Especially, menopausal women had 12.7 times greater risk of abnormal cytology than menstruating women (RR = 12.77; IC 95% (2.459-66.412)). Women having first sexual relation before age 18 had 8 times greater risk of abnormal PAP smear than those after age 18 (RR = 8.006; IC 05% (1.764-36.335)). Conclusion: Although the proportion of abnormal PAP smear is not high, cervical cancer is a disease with high motarlity and short survival rate. Therefore, there is a need to screen this disease for women living in Can Gio suburban district. Keywords: PAP’ smear, women living in Can Gio, cervical cancer. *Bộ Môn Sản – Đại học Y Dƣợc TP. HCM

Tác giả liên lạc: GS. Nguyễn Duy Tài

Sản Phụ Khoa

ĐT: 0903856439

Email: duytamv2002@yahoo.com

151

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

ĐẶT VẤN ĐỀ

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Ở Việt Nam, chƣơng trình tầm so{t đƣợc chú trọng trong 10 chiến lƣợc chăm sóc sức khỏe phụ nữ từ năm 2000 đến năm 2010. Tuy nhiên chƣơng trình chƣa đƣợc triển khai hiệu quả và các chị em phụ nữ chƣa đƣợc tầm so{t đồng đều trên các vùng miền.

Nghiên cứu cắt ngang trên 1046 phụ nữ độ tuổi từ 18 đến 60 ở huyện Cần Giờ- thành phố Hồ Chí Minh, thời gian thực hiện từ 3/2011 đến 6/2011. Chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng.

Cần Giờ là một huyện ngoại thành vùng biển phía đông nam của thành phố Hồ Chí Minh, số dân khoảng 67.500 ngƣời, trong đó phụ nữ độ tuổi 18-60 trong khoảng 19.800 ngƣời. D}n cƣ chủ yếu sống bằng nghề nông, làm biển, làm muối, nuôi trồng thủy hải sản và một bộ phận nhỏ kinh doanh phục vụ du lịch. Bình quân trình độ văn hóa to|n huyện là 8,2 lớp(4). Từ trƣớc đến nay, chƣa có một nghiên cứu nào về tỉ lệ bất thƣờng tế bào cổ tử cung tại huyện Cần Giờ. Các xét nghiệm về Pap smear trong cộng đồng chỉ mang tính nhỏ lẻ, đi kèm với c{c đợt khám từ thiện v| chƣơng trình điều trị nhằm giảm các bệnh viêm sinh dục dƣới. Riêng hệ thống y tế của huyện Cần Giờ vẫn chƣa thực hiện đƣợc chƣơng trình chẩn đo{n v| tầm soát bằng Pap smear cho phụ nữ. Do vậy, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu: “Tỉ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thƣờng trong cộng đồng phụ nữ từ 18 đến 60 tuổi tại huyện Cần Giờ là bao nhiêu và các yếu tố nào liên quan đến tỉ lệ bất thƣờng đó”.Từ đ}y, chúng tôi hy vọng sẽ phát hiện sớm những trƣờng hợp phết tế bào cổ tử cung bất thƣờng nhằm điều trị đúng mức và hiệu quả.

Phụ nữ đã có chồng sinh sống tại huyện Cần Giờ > 6 tháng Không quan hệ tình dục, thụt rửa }m đạo, đặt thuốc hay làm thủ thuật trong 24 giờ trƣớc đó. Đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ Đang ra huyết }m đạo Viêm sinh dục cấp Đang có thai Cắt tử cung hoàn toàn Phết tế bào cổ tử cung không đạt.

Phƣơng pháp chọn mẫu Chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng Phân tầng theo dân số phụ nữ trong độ tuổi 18-60 tuổi, theo danh sách từng xã.

KẾT QUẢ Nghiên cứu 1046 phụ nữ có gia đình trong độ tuổi từ 18 đến 60 đƣợc thực hiện ở tất cả 7 xã của huyện Cần Giờ, thời gian thực hiện từ tháng 3 năm 2011 đến th{ng 6 năm 2011 tại các trạm y tế.

Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu: Đặc điểm 18- 25 26- 35 36- 45 46- 60 Nghề Nội trợ nghiệp Làm nông Làm biển Buôn bán Làm muối CNV Khác Trình độ ≤ Cấp I Học vấn Cấp II tuổi

Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu chính X{c định tỉ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thƣờng ở phụ nữ 18 đến 60 tuổi tại huyện Cần Giờ, thành phố Hồ Chí Minh, năm 2011. Mục tiêu phụ X{c định mối liên quan giữa các yếu tố nghiên cứu (yếu tố xã hội, tiền căn sản phụ khoa) với phết tế bào cổ tử cung bất thƣờng.

152

Tiêu chuẩn nhận vào

Tần số (n=1046) 71 330 352 293 646 58 18 81 67 99 77 544 356

Tỉ lệ (%) 6,8 31,5 33,7 28 61,8 5,5 1,7 7,7 6,4 9,5 7,4 52 34,9

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Đặc điểm Cấp III Hoàn Nghèo cảnh Đủ ăn kinh tế Dư dả Tình Sống với chồng trạng gia Độc thân, ly dị, đình góa.

Tần số (n=1046) 137 379 653 14 979 67

Tỉ lệ (%) 13,1 36.2 62,4 1,3 93,6 6,4

Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, đa số phụ nữ trong độ tuổi từ 36-45 tuổi, chiếm tỉ lệ 33,7%, kế tiếp đó l| nhóm tuổi từ 26-35, chiếm tỉ lệ 31,5%. Nhóm tuổi chiếm tỉ lệ ít nhất là 18-25 chiếm 6,8%.

Đặc điểm khác Đặc điểm Tuổi quan hệ tình dục lần đầu

<18 18-30 >30 Còn kinh Mãn kinh Có Không Tự nhiên Bao cao su Vòng Thuốc uống DMPA/que cấy Triệt sản Không dùng ≤ 2 lần > 2 lần

Tình trạng kinh nguyệt Huyết ÂĐ bất thường Biện pháp tránh thai

Số lần sanh

Tần số 92 (8,8%) 920(88,8%) 34 (3,3%) 871 (83,3%) 175 (16,7%) 289 (27,6%) 757 (72,4%) 237 (22,7%) 130 (12,4%) 250 (23,9%) 213 (20,4%) 34 (3,3%) 63 (6,0%) 119 (11,4%) 640 (61,2%) 406 (38,8%)

Nhận xét: Tỉ lệ có tuổi quan hệ tình dục lần đầu <18 tuổi chiếm 8,8%, còn lại đa phần trong độ tuổi từ 18-30 chiếm 88,8%. Tuổi quan hệ tình dục lần đầu chiếm rất thấp khoảng 3,3%. Số phụ nữ ghi nhận có ra huyết bất thƣờng trong các chu kỳ kinh nguyệt chiếm 27,6%, còn không ghi nhận ra huyết bất thƣờng chiếm đa số khoảng 72,4%.

Đặc điểm về tiền căn khám phụ khoa Đặc điểm Tiền căn khám phụ khoa

Không khám Khi có triệu chứng 2-3 năm một lần 1 năm một lần

Sản Phụ Khoa

Tần số 81(7,7%) 154(14,7%) 195(18, % 616(58,9%)

Đặc điểm Nơi khám phụ khoa

Thời gian thực hiện Pap’s

Nghiên cứu Y học

Trạm y tế Phòng mạch tư nhân Bệnh viện Cần Giờ Bệnh viện tuyến trên

Tần số 142 (62,2%) 86 (8,2%) 119 (11,4%) 651 (13,6%)

Chưa bao giờ Trong năm Trong 3 năm

849 (81,2%) 188 (18,0%) 9 (0,9%)

Tỉ lệ phết tế bào bất thƣờng Đặc điểm Bình thường Lành tính ASCUS LSIL HSIL Carcinoma

Tần số (n=1046) 31 1008 2 2 2 1

Tỉ lệ (%) 3,0 96,4 0,19 0,19 0,19 0,1

Nhận xét: C{c trƣờng hợp bất thƣờng nhƣ ASCUS, LSIL, HSIL đều có tỉ lệ 0,19%. Có một trƣờng hợp carcinoma tuyến, chiếm tỉ lệ gần bằng 0,1%.

Kết quả phân nhóm phết tế bào cổ tử cung (Pap’s) Đặc điểm Bình thường Bất thường

Tần số n=1046 1039 7

Tỉ lệ % 99,33 0,67

Mối liên quan giữa nhóm tuổi, số con và kết quả Pap’s Nhóm kết quả Pap’s Bình Bất thường thường n(%) n(%) Tuổi 751(99,7) 2(0,3) <45 288(98,3) 5(1,7) >45 1039 7 Tổng Số con 637(99,5) 3(0,5) ≤2 402(99,0) 4(1,0) >2 1039 7 Tổng Số con 933(99,5) 5(0,5) <5 106(98,1) 2(1,9) ≥5 1039 7 Tổng

Kết quả phân tích Tổng p * RR KTC (95%)

753 293 1046 0,021 6,5

1,258 -33,79

640 406 1046 0,440 2,1

0,470 -9,489

938 108 0,675 1046 0,157 3,5 18,37

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả Pap’s bất thƣờng giữa hai nhóm phụ nữ <45 tuổi và > 45 tuổi. Nhóm phụ nữ >45 tuổi có nguy cơ phết tế bào cổ tử cung bất thƣờng cao gấp 6,5

153

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

lần nhóm <45 tuổi, (RR = 6,519; khoảng tin cậy 95% (0,675-18,371)). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả phết tế bào cổ tử cung giữa hai nhóm ≤ 2 con và > 2 con. Khi tách nhóm phụ nữ có nhiều hơn 5 con cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả Pap’s giữa hai nhóm ≥ 5 con và <5 con.

Mối liên quan giữa thu nhập và nhóm kết quả pap’s trong nhóm trình độ học vấn cấp I Nhóm kết quả Pap’s Kết quả phân tích Trình độ Bình Bất Tổng p * RR KTC cấp I thường thường (95%)

n(%) Nghèo 254(99,2) Đủ ăn 285(99,0) 539 Tổng

n(%) 2(0,8) 3(1,0) 5

256 288 544

1,000 1,3

0,2228,065

Mối liên quan giữa tuổi quan hệ tình dục lần đầu, tình trạng kinh nguyệt và kết quả Pap’s Nhóm kết quả Pap’s

Kết quả phân tích

Bình Bất Tổng thường thường n(%) n(%) Tuổi quan hệ lần đầu > 18 950(99,6) 89(96,7) <18 1039 Tổng Còn kinh Mãn kinh Tổng

869

4(0,4) 7 3(3,3) 2

954 92 1046 0,018

RR KTC (95%)

1,764 -36,33

871

170

175

1039

1046

0,02

2,459 -66,41

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả phết tế bào cổ tử cung bất thƣờng giữa hai nhóm tuổi quan hệ lần đầu dƣới 18 tuổi và trên 18 tuổi. Nhóm quan hệ lần đầu dƣới 18 tuổi có nguy cơ phết tế bào cổ tử cung bất thƣờng gấp 8 lần nhóm quan hệ tình dục lần đầu trên 18 tuổi, (RR = 8 ; khoảng tin cậy 95% (1,7-36,3)). Trong nghiên cứu này, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả phết tế bào cổ tử cung bất thƣờng giữa hai nhóm còn kinh và mãn kinh. Nhóm

154

mãn kinh có nguy cơ Pap’s bất thƣờng gấp12,7 lần nhóm còn kinh, (RR= 12,7; khoảng tin cậy 95% (2,4- 66,4)).

Mối liên quan giữa ra huyết bất thƣờng, sử dụng biện pháp tránh thai và kết quả Pap’s Nhóm kết quả Pap’s Kết quả phân tích Tổng p * Bình Bất RR KTC thường thường (95%) n(%) n(%) Có ra huyết bất 288(99,7) 1(0,3) 289 thường Không 751(99,2) 6(0,8) 757 0,276 Tổng 1039 7 1046 0,681 2,3 -19,19 Tránh 688 2 690 thai Không 351 5 356 0,960 Tổng 1039 7 1046 0,49 4,9 -25,38

Mối liên quan giữa tiền căn khám phụ khoa, tiền căn làm Pap’s và kết quả Pap’s Nhóm kết quả Pap’s Kết quả phân tích Tổng p * Bình Bất RR KTC thường thường (95%) n(%) n(%) Định kỳ 613(99,5) 3(0,5) 616 Không 426(99,1) 4(0,9) 430 0,427 Tổng 1039 7 1046 0,455 1,9 -2,32 Có 195(99,0) 2(1,0) 197 Không 844(99,4) 5(0,6) 849 0,111 Tổng 1039 7 1046 0,622 0,5 -2,99

Mối liên quan giữa tình trạng cổ tử cung và kết quả Pap’s Nhóm kết quả Pap’s Bình Bất thường thường n(%) n(%) Trơn 692 6 (0,9) láng (99,1) Có tổn 347 1 (0,3) thương (99,7) 1039 Tổng 7

Tổng

Kết quả phân tích p* RR KTC (95%)

698 348 1046 0,435

0,3

0,04 -2,77

Bảng phân tích kết quả pap’s theo tình trạng cổ tử cung CTC trơn láng CTC tổn thương Tổng Bình thường 31 (100%) 0 (0%) 31 Biến đổi lành tính 661 (65,65%) 347(34,4%) 1008 ASCUS 2 (100%) 0 (0%) 2 LSIL 1 (50%) 1(50%) 2

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

HSIL Carcinoma Tổng

CTC trơn láng CTC tổn thương Tổng 2 (100%) 0(0%) 2 1(100%) 0(0%) 1 698 (66,7%) 348 (33,3%) 1046

BÀN LUẬN Bệnh viện Cần Giờ nằm ở trung tâm huyện với quy mô 100 giƣờng bệnh nhƣng chỉ có khoảng 7 đến 8 b{c sĩ điều trị. Riêng khoa Sản chỉ có một b{c sĩ v| khoảng 10 nữ hộ sinh. Chƣơng trình tầm so{t ung thƣ cổ cung chƣa đƣợc thực hiện ở bệnh viện trƣớc đ}y. Trong các nghiên cứu trong nƣớc đều sử dụng que Ayre để lấy mẫu v| dùng phƣơng pháp nhuộm Papanicolaou. Qua bảng so sánh trên, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ phết tế nào bất thƣờng trong nghiên cứu của chúng tôi (0,67%) thấp hơn hẳn các nghiên cứu còn lại. Nguyên nhân có thể do mẫu của chúng tôi chƣa thật sự đủ lớn nhƣ nghiên cứu của tác giả Nguyễn Chấn Hùng thực hiện ở toàn thành phố Hồ Chí Minh với 10 112 phụ nữ v| đặc biệt huyện Cần Giờ có những sự khác biệt địa lý v| điều kiện sống với những địa phƣơng kh{c m| chúng tôi sẽ phân tích kỹ hơn ở những phần sau. Tuy nhiên để kh{ch quan hơn, chúng tôi phân tích so sánh thêm các mức độ thƣơng tổn tế bào cổ tử cung của các nghiên cứu. Qua các nghiên cứu trên chúng tôi nhận thấy, đối với ngƣỡng cắt ≥LSIL, c{c tỉ lệ bất thƣờng thấp đi đ{ng kể và gần với nghiên cứu của chúng tôi hơn. Đồng thời cũng có nghĩa l| c{c trƣờng hợp nhẹ nhƣ ASCUS chiếm đa số các bất thƣờng của các nghiên cứu. Trong hệ thống đọc nhân tế bào của Bethesda 2001, các biến đổi nhân tế bào của ASCUS là các nhân to gấp 2,5 đến 3 lần nhân tế bào trung gian hay tế bào bạch cầu, còn các tế bào biến đổi viêm, nhân to gấp 1,5 đến 2 lần nhân tế bào trung gian hay tế bào bạch cầu(1). Do vậy, các bất thƣờng ASCUS và tế bào biến đổi viêm hay biến đổi lành tính có thể tùy theo kh{ch quan ngƣời đọc chấp nhận ở mức độ tƣơng đối những phết tế bào có nhân trung gian ở giữa ASCUS hay tế bào biến đổi viêm đƣợc đ{nh gi{ hẳn là ASCUS.

Sản Phụ Khoa

Nghiên cứu Y học

So sánh nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Xuân ở huyện Thủ Thừa, tỉnh Long An, tỉ lệ HSIL gần bằng với nghiên cứu của chúng tôi là 0,16 % và 0,19% nhƣng tỉ lệ LSIL lại cao hơn gấp đôi l| 0,48 v| 0,19%. Ph}n tích về đặc điểm dân số của nghiên cứu về hoàn cảnh gia đình, học vấn, tuổi thì gần giống với nghiên cứu của chúng tôi nhƣng về nghề nghiệp lại khác hẳn nhƣ đa số phụ nữ sống bằng nghề nông v| địa lý cũng kh{c hẳn nơi chúng tôi nghiên cứu. Đối với LSIL, biến đổi tế bào do HPV cũng đƣợc đọc là LSIL nên chúng tôi không thấy tác giả ghi nhận c{c trƣờng hợp này chiếm bao nhiêu phần trăm trong nghiên cứu. Còn nghiên cứu của chúng tôi, số trƣờng hợp HPV/LSIL l| ½ trƣờng hợp. Do vậy, rất khó so sánh một cách chuẩn xác nhất các phết tế bào bất thƣờng nhƣ ASCUS hay LSIL do c{c nghiên cứu chƣa đƣợc đồng bộ. Tuy nhiên, đối với HSIL, tiêu chuẩn rõ ràng và không trùng lắp với các chẩn đo{n khác thì tỉ lệ ghi nhận của nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Ngọc Xu}n cũng thấp tƣơng tự nhƣ nghiên cứu của chúng tôi(3). Đối với tác giả Bùi Thị Hồng Nhu, nghiên cứu trên đối tƣợng phụ nữ quanh tuổi mãn kinh với độ tuổi trung bình khoảng 48,3 tuổi, tỉ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thƣờng l| 1,84%. Do độ tuổi trung bình của phụ nữ có phết tế bào cổ tử cung bất thƣờng trong nghiên cứu của chúng tôi là 50 tuổi nên chúng tôi cũng có thể so sánh kết quả của chúng tôi với tác giả này. Khi phân tích các phết tế bào cổ tử cung bất thƣờng trên hoặc bằng LSIL thì kết quả của tác giả cũng thấp vởi tỉ lệ khoảng 0,75% gần bằng với nghiên cứu của chúng tôi. C{c trƣờng hợp HSIL đƣợc ghi nhận là 0,37% so với 0,19% nghiên cứu của chúng tôi(2). Nhƣ vậy, tỉ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thƣờng của chúng tôi tuy thấp hơn c{c nghiên cứu kh{c trong nƣớc rất nhiều nhƣng tỉ lệ các tổn thƣơng cổ tử cung dạng bất thƣờng nặng tƣơng đƣơng hoặc cao hơn c{c nghiên cứu khác. Do vậy, chiến lƣợc tầm so{t ung thƣ cổ tử cung ở huyện chúng tôi đặt ra là cần thiết và cấp bách

155

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

nhằm phát hiện ra các tổn thƣơng ở giai đoạn sớm, giúp làm giảm chi phí điều trị v| đặc biệt là tr{nh c{c ung thƣ cổ tử cung giai đoạn muộn có thể ảnh hƣởng lên tính mạng và làm giảm thời gian sống còn của phụ nữ nếu mắc bệnh. Qua các nghiên cứu ở nƣớc ngo|i v| c{c đặc điểm địa lý-kinh tế của c{c nƣớc, chúng tôi nhận thấy c{c nƣớc phát triển có khả năng tầm soát ung thƣ cổ tử cung diện rộng v| đã thực hiện nhiều năm, tỉ lệ ung thƣ cổ tử cung giảm thấp và tỉ lệ các phết tế bào cổ tử cung bất thƣờng dạng nặng chiếm tỉ lệ rất thấp. Còn c{c nƣớc đang phát triển, tỉ lệ ung thƣ cổ tử cung khá cao và tỉ lệ phết tế bào bất thƣờng dạng nặng vẫn còn chiếm đa số. Do vậy, không chỉ riêng Việt Nam nói chung và Cần Giờ nói riêng, việc tầm soát ung thƣ cổ tử cung rộng rãi v| đƣợc xã hội quan tâm sẽ góp phần làm giảm ti lệ ung thƣ cổ tử cung trong tƣơng lai, góp phần nâng cao chất lƣợng cuộc sống của phụ nữ. Nhóm phụ nữ trên 45 tuổi có nguy cơ phết tế bào cổ tử cung bất thƣờng gấp 6,5 lần phụ nữ ở nhóm dƣới 45 tuổi. (RR=6,519; KTC 95% (1,25833,790)) Điều này phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới, thƣờng tuổi trung bình phát hiện các bất thƣờng trong tầm so{t ung thƣ cổ tử cung khoảng 40 tuổi. Đ}y l| một kết quả nghiên cứu rất có ý nghĩa cho địa phƣơng trong việc chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ. Do Cần Giờ là huyện nghèo nên việc tập trung cho một nhóm đối tƣợng ƣu tiên sẽ tốn kém ít kinh phí hơn tầm soát dàn trải. Đ}y cũng l| lời khuyên của Tổ chức y tế thế giới cho việc tầm so{t ung thƣ cổ tử cung ở c{c nƣớc đang ph{t triển, là nên tầm soát cho phụ nữ quanh tuổi 40, nếu có điều kiện hơn thì mở rộng độ tuổi tầm soát rộng hơn. Mặt kh{c, độ tuổi này thƣờng có kinh tế tƣơng đối ổn định hơn, không phải quá bận rộn để chăm sóc con nhỏ và tâm lý ít e ngại đi kh{m bệnh với độ tuổi nhỏ hơn hay lớn hơn nên có điều kiện để chúng ta khuyến khích họ tiếp cận đƣợc chƣơng trình tầm soát.

156

Thông thƣờng, phụ nữ trong độ tuổi trên 18 sẽ đƣợc pháp luật cho phép kết hôn. Tuy nhiên, độ tuổi quan hệ lần đầu và tuổi kết hôn chỉ gần nhau tƣơng đối. Cần Giờ l| địa phƣơng nông thôn nên văn hóa phƣơng T}y vẫn chƣa th}m nhập sâu rộng nhƣ c{c vùng đô thị nên quan hệ tình dục trƣớc hôn nhân vẫn chƣa phổ biến. Song, vấn đề quan trọng là tình trạng công nhận quan hệ vợ chồng theo gia đình họ h|ng trƣớc độ tuổi đƣợc sự đồng ý của pháp luật vẫn còn xảy ra. Theo y văn, phụ nữ có quan hệ tình dục trƣớc 18 tuổi cũng l| yếu tố nguy cơ của ung thƣ cổ tử cung. Tuy nhiên, theo sự phát triển của thông tin và tự do cá nhân, việc quan hệ tình dục sẽ bắt đầu ở độ tuổi nhỏ hơn. Theo c{c nghiên cứu mới nhất về ung thƣ cổ tử cung, HPV đƣợc xem là nguyên nhân gây tân sinh tế bào cổ tử cung quan trọng nhất và HPV bị lây truyền qua đƣờng tình dục là chủ yếu. Theo nghiên cứu của chúng tôi, nhóm mãn kinh có nguy cơ cao gấp 12,7 lần nhóm còn kinh (RR= 12,77; KTC 95% (2,459-66,412)). Do vậy, nhƣ khi ph}n tích ở phần tình trạng hôn nhân gia đình, phụ nữ ở nhóm mãn kinh thƣờng cho rằng mình không có nhu cầu quan hệ tình dục nữa hay rất ít thì không cần kiểm tra phụ khoa. Nhƣ thế, khi vận động đƣợc c{c đối tƣợng phụ nữ này ra làm phết tế bào cổ tử cung, chúng tôi nhận thấy có tỉ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thƣờng cao hơn hẳn c{c đối tƣợng khác. Vậy, việc tuyên truyền vận động c{c đối tƣợng này cũng đƣợc chú trọng cao hơn, nhằm phát hiện c{c trƣờng hợp phết tế bào cổ tử cung bất thƣờng mà có khả năng bất thƣờng dạng nặng cao do độ tuổi v| không đi kh{m phụ khoa định kỳ với nguyên nh}n đã ph}n tích ở trên.

KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 1046 phụ nữ Tỉ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thƣờng là 0,67%, trong đó có 1 trƣờng hợp ung thƣ dạng tuyến, 2 trƣờng hợp HSIL, 2 trƣờng hợp LSIL, 2 trƣờng hợp ASCUS.

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hai yếu tố liên quan đến phết tế bào cổ tử cung bất thƣờng: tuổi phụ nữ > 45 tuổi v| độ tuổi quan hệ lần đầu < 18 tuổi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.

Berek JS (2007), “Cervical and vaginal cancer”, Berek and Novak’s Gynecology, 14th Edition, pp 563-588.

Sản Phụ Khoa

Nghiên cứu Y học

Bùi Thị Hồng Nhu (2003), Tầm soát ung thư cổ tử cung ở phụ nữ quanh mãn kinh tại thành phố Hồ Chí Minh, Luận văn tốt nghiệp B{c sĩ nội trú, Đại học y dƣợc thành phố Hồ Chí Minh. Phạm Thị Ngọc Xu}n (2008), “Tầm so{t ung thƣ cổ tử cung ở phụ nữ các xã vùng sâu huyện Thủ Thừa- Tỉnh Long An”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản số 1, trang 197-200. Ủy ban nhân dân huyện Cần Giờ (2009), Thống kê phổ cập giáo dục huyện Cần Giờ.

157

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

HIỆU QUẢ CỦA DỤNG CỤ TỬ CUNG CHỨA LEVONORGESTREL TRONG ĐIỀU TRỊ U XƠ TỬ CUNG Nguyễn Duy Tài*, Võ Thị Tuyết Mai*

TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ giảm thể tích tử cung sau đặt DCTC-L 6 tháng tại bệnh viện Hùng Vương. Phương pháp: Trong thời gian từ 6/2010 đến 4/2011, chúng tôi thực hiện một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng đánh giá hiệu quả sau 6 tháng đặt dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel (DCTC-L) vào buồng tử cung để điều trị trên 50 trường hợp u xơ tử cung nhỏ có biến chứng rong kinh, đau bụng kinh chưa có chỉ định phẫu thuật. Qua nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng u xơ tử cung nhỏ có biến chứng rong kinh, đau bụng kinh chưa có chỉ định phẫu thuật tại bệnh viện Hùng Vương Kết quả: Tỷ lệ giảm thể tích tử cung là 7,.1%, giảm trung bình 13,67 ± 8,47 (S.D.)cm³, p < 0,05. Tỷ lệ giảm lượng máu mất khi hành kinh là 80,8%. Tỷ lệ giảm đau bụng kinh là 84,7%. Tỷ lệ các tác dụng phụ:Tăng cân: 11,5% (p > 0,05). Rơi DCTC-L: 3,8%. Không ra kinh: 5,8%. Các tác dụng phụ này chiếm tỷ lệ ít và ở mức độ nhẹ. Tỷ lệ hài lòng với biện pháp điều trị là 80,8%. Kết luận: Dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel là biện pháp điều trị nội khoa hiệu quả, ít có biến chứng nặng nề, nên được mở rộng chỉ định điều trị tại bệnh viện giúp giảm hoặc tránh được cắt tử cung, giảm gánh nặng về tâm lý và chi phí điều trị, gia tăng chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Từ khóa: đặt dụng cụ tử cung chứa Levonorgestrel, bệnh viện Hùng Vương, rong kinh, đau bụng kinh..

ABSTRACT THE EFFECT OF LEVONORGESTREL – INTRAUTERINE DEVICE IN MYOFIBROMA TREATMENT Nguyen Duy Tai, Vo Thi Tuyet Mai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 158 - 163 Objective: To identify the proportion of uterine volume decrese after 6 month of L-IUD insertion at Hung Vuong Hospital. Methods: A non-controlled clinical trial was conducted at Hung Vuong Hospital from June 2010 to April 2011. The aim of this study was to evaluate the results after 6 months of L-IUD insertion for the treatment of 50 cases of small uterine fibroid with metrorrhagia and dysmenorrhea but still no indication for surgery. Results: The proportion of decreased uterine volume cases was 73.1%. The average volume decrease was 13.67 ± 8.47 (S.D.) cm³, p < 0.05. The proportion of decreased blood loss was 80.8%. The proportion of decreased dysmenorrhea was 84.7%. The rate of side effects were: weight gain: 11.5% (p>0.05). L-IUD expulsion: 3.8%. Amenorrhea: 5.8%. These side effects were few and not severe. The satisfaction rate was 80.8%. Conclusion: L-IUD insertion is an effective medical treatment with few severe complications. Therefore, it should have larger indication in order to avoid hysterectomy, psychologic and financial burden, and increase the life quality for the patients. Keywords: L-IUD insertion, uterine volume, Hung Vuong Hospital, metrorrhagia, dysmenorrheal.

*Bộ Môn Sản – Đại học Y Dƣợc TP. HCM

Tác giả liên lạc: GS. Nguyễn Duy Tài

158

ĐT: 0903856439

Email: duytamv2002@yahoo.com

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ U xơ cơ tử cung (thƣờng đƣợc gọi l| u xơ tử cung) là loại u l|nh tính thƣờng thấy nhất ở tử cung. Điều trị phẫu thuật đƣợc chỉ định cho những trƣờng hợp u xơ tử cung to tƣơng đƣơng tử cung có thai từ 12 tuần trở lên, u xơ to có biến chứng chèn ép c{c cơ quan lân cận (nhất là niệu quản) hay u xơ ở những vị trí đặc biệt dễ gây biến chứng (u xơ dƣới niêm mạc, u xơ trong dây chằng rộng) hoặc khi nghi ngờ u xơ bị ung thƣ hóa(1). Ngo|i phƣơng pháp điều trị phẫu thuật, hiện nay còn có nhiều biện ph{p kh{c để điều trị u xơ tử cung nhƣ kỹ thuật làm tắc động mạch tử cung chọn lọc, hoặc điều trị nội tiết chủ yếu là Progestogen, hay các chất đồng vận GnRH, Danazol...với mục đích l|m teo nhỏ khối nh}n xơ hay giảm chảy máu từ khối nh}n xơ. Tại Bệnh Viện Hùng Vƣơng, hàng năm chúng tôi đã tiếp nhận một số lƣợng khá lớn bệnh nh}n đến khám v| điều trị u xơ tử cung. Năm 2010, bệnh viện Hùng Vƣơng đã có 1 099 trƣờng hợp nhập viện để điều trị phẫu thuật vì u xơ tử cung, trong số đó có 832 trƣờng hợp (75,7%) phải cắt tử cung, chiếm tỷ lệ 59,6% tổng số c{c trƣờng hợp cắt tử cung trên tổng số bệnh phụ khoa có chỉ định mổ. Với mục đích góp phần đa dạng hóa các biện ph{p điều trị u xơ tử cung, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về hiệu quả của dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel (DCTC-L) trong điều trị u xơ tử cung có biến chứng rong kinh, đau bụng kinh, chƣa có chỉ định phẫu thuật nhằm tìm hiểu những điểm mạnh và hạn chế của biện pháp này để mở rộng chỉ định điều trị tại bệnh viện, giảm gánh nặng về t}m lý v| chi phí điều trị cho ngƣời bệnh.

Mục tiêu nghiên cứu X{c định tỷ lệ giảm thể tích tử cung sau đặt DCTC-L 6 tháng tại bệnh viện Hùng Vƣơng.

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu báo cáo hàng loạt

Nghiên cứu Y học

Đối tƣợng nghiên cứu Tất cả bệnh nh}n có u xơ cơ tử cung, có rong kinh, đau bụng kinh, chƣa có chỉ định phẫu thuật điều trị bằng đặt dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel tại Bệnh viện Hùng Vƣơng trong thời gian từ th{ng 6/2010 đến tháng 4/2011.

Tiêu chuẩn nhận vào Bệnh nh}n có u xơ tử cung chƣa có chỉ định phẫu thuật, có rong kinh, đau bụng kinh, đã có ít nhất một con, có nhu cầu điều trị bảo tồn, đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Bệnh nh}n có u xơ tử cung chƣa có chỉ định phẫu thuật, có rong kinh, đau bụng kinh, điều trị bằng đặt dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel (DCTC-L) tại Bệnh viện Hùng Vƣơng.

Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nh}n không đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Bệnh nh}n đang có bệnh lý nội, ngoại khoa khác cần điều trị. Bệnh nhân có các chống chỉ định dùng dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel.

KẾT QUẢ Phân bố theo nhóm tuổi, địa chỉ Đặc điểm

Tần suất

Tỉ lệ %

≤ 30 tuổi 31 – 35 t 36 – 40 t 41 – 45 t > 45 tuổi

1 8 14 15 14

1,9 15,4 26,9 28,8 26,9

Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 42 ± 0.8; nhỏ nhất là 29 tuổi, lớn nhất là 50 tuổi.

Phân bố theo nghề nghiệp, trình độ văn hóa Đặc điểm Nội trợ Buôn bán Công nhân Làm nông Trí thức Khác

Tần suất 23 15 5 7 2 0

Tỉ lệ % 44,2 28,8 9,6 13,5 3,8 0

ca.

Sản Phụ Khoa

159

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học Đặc điểm Mù chữ Cấp I Cấp II-III THCN-CĐ ĐH- sau ĐH

Tần suất 0 11 36 3 2

Thời điểm

Tỉ lệ % 0 21,2 69,2 5,8 3,8

Sau 6 tháng

Thời điểm Trước đặt DCTC-L Sau 1 tháng

Phân bố theo đặc điểm về số con Tần suất 12 31 5 4

Sau 3 tháng

Tỉ lệ % 23,1 59,6 9,6 7,7

Sau 6 tháng

Nhận xét: đa số bệnh nhân có số con còn sống là 2, chiếm tỷ lệ 59,6%; 1 con chiếm 32,1%. Còn lại số bệnh nh}n có 3 đến 4 con ít hơn, chiếm tỷ lệ 11,5 và 7,7%.

Phân bố theo lý do đến khám và điều trị trƣớc đó Đặc điểm Đau bụng kinh Rong kinh Cường kinh Đau bụng kinh + cường kinh Thuốc giảm đau Thuốc cầm máu Thuốc giảm đau+ cầm máu Progestogen uống Mổ bóc nhân xơ tử cung

Tần suất 10 9 26 7 17 22 7 7 8

Tỉ lệ % 19,2 17.3 50,0 13,5 2,7 42,3 13,5 13,5 5,5

Nhận xét: đa số bệnh nh}n đến khám là vì lý do rong kinh cƣờng kinh, chiếm 63,7%; khoảng 19,2% l| do đau bụng kinh. Trong số các bệnh nh}n có 22 ngƣời (42,3%) đã từng đƣợc điều trị trƣớc đó với thuốc cầm máu, thuốc giảm đau 17 ngƣời (32,7%) và progestogen uống l| 7 ngƣời (13,5%). Có 15,5% c{c đối tƣợng đã đƣợc phẫu thuật bóc nh}n xơ tử cung trƣớc đó.

Thể tích tử cung trung bình (cm³) Thời điểm Trước đặt DCTC-L Sau 1 tháng Sau 3 tháng

160

Thể tích trung bình 105,58 ± 26,3 (S.D.) 103,33 ± 25,7 (S.D.) 97,04 ± 23,85 (S.D.)

Giảm trung bình 13,67 ± 8,47(S.D.)

P <0,001

Thể tích nhân xơ tử cung trung bình (cm³)

Nhận xét: nghề nghiệp: Nội trợ chiếm tỉ lệ cao nhất 44,2%, kế đến là buôn bán 28.8%, còn lại là các ngành nghề khác. Đặc điểm 1 con 2 con 3 con 4 con

Thể tích trung bình 91,90 ± 20,23 (S.D.)

Giảm trung bình

2,25 ± 3,03 (S.D.) 8,54 ± 5,12 (S.D.)

<0,001 <0,001

Thể tích trung bình 24,32 ± 11,07 (S.D) 23,74 ± 11,08 (S.D) 22,17 ± 10,3 (S.D) 21,35 ± 9,95 (S.D)

Giảm trung bình

0,58 ±1,26 (S.D) 2,15 ± 2,08 (S.D) 2,97 ± 2,14 (S.D)

<0,001 <0,001 <0,001

Nhận xét: trong kết quả này, thể tích toàn tử cung và thể tích nhân xơ tử cung đều giảm dần theo thời gian nghiên cứu. Thể tích tử cung trƣớc đặt DCTC-L l| 105,58 ± 26,33 (S.D.) cm³, sau đặt 6 th{ng l| 91,90 ± 20,23 (S.D.) cm³; nhƣ vậy thể tích tử cung giảm từ 2,25 ± 3,03 (S.D.) cm³ đến 13,67 ± 8,47 (S.D.) cm³, bằng phép kiểm định T- test với t = 5,348 và 11,632, độ tự do là 51 và p= 0,001 có ý nghĩa thống kê. Tƣơng tự nhƣ vậy, thể tích nhân xơ tử cung giảm từ 0,58 ± 1,26 (S.D.) cm³ đến 2,97 ± 2,14 (S.D.) cm³, với t = 3,00 v| 8,98, độ tự do là 41, p = 0,001 (<0,05), có ý nghĩa thống kê.

Tỷ lệ máu mất khi hành kinh Thời điểm Trước đặt DCTC-L Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 6 tháng

Giảm trung bình 100 47,2 ± 24,5 58,7 ± 18,9 80,8 ± 14,2

P <0,001 <0,001 <0,001

Mức độ mất máu khi hành kinh Thời điểm Trước đặt DCTC-L Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 6 tháng

Rất nhiều 26,9

Nhiều

Vừa

40,4

32,7

11,5

28,8 9,6 1,9

57,7 65,4 38,0

1,9

Ít

1,9 25,0 51,9

Không kinh

5,8

Nhận xét: kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ máu mất khi hành kinh giảm rõ khi so sánh thời điểm trƣớc đặt DCTC-L và các thời điểm sau đặt 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng; bằng phép kiểm định phi tham số Wilcoxon với trị số z lần lƣợt là -4,234, -5,718, -6,312 và p = 0,001, có ý nghĩa thống kê.

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Tỷ lệ giảm đau bụng kinh Thời điểm Trước đặt DCTC-L Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 6 tháng

Giảm đau bụng 100 47,8 ± 40,1 75,6 ± 25,0 84,7 ± 22,4

P 0,04 <0,001 <0,001

Có 44 đối tƣợng thấy có giảm đau bụng kinh rõ rệt, từ đau nhiều và rất nhiều trƣớc đặt DCTC-L đến chỉ còn đau ít hoặc không đau sau đặt 6 tháng, chiếm tỷ lệ 84,7%, với p < 0,001.

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Rất nhiều Nhiều

Nghiên cứu Y học

tăng 1,28 ± 0,78 S.D. g/dl, p = 0,001, có ý nghĩa thống kê.

Thay đổi cân nặng (kg) Trước đặt DCTC-L 49,38 ± 5,02

Cân nặng trung bình

Sau 6 Tăng trung P tháng bình 49,60 ± 0,21 ± 0,91 0,102 4,84

Nhận xét: Có 6 đối tƣợng (11,5%) tăng cân so với thời điểm trƣớc đặt DCTC-L. Cân nặng trung bình trƣớc khi đặt là 49,38 ± 5,02 S.D. kg và cân nặng sau đặt 6 tháng là 49,60 ± 4,84 S.D. kg, nhƣ vậy mức độ tăng cân rất ít, chỉ là 0,21 ± 0,91S.D. kg, không có ý nghĩa thống kê với p = 0,102 (> 0,05).

Vừa

Ít

11.5

Trước Sau Sau Sau đặt đặt 1 đặt 3 đặt 6 tháng tháng tháng

3.8

5 0

Tăng cân

5.8

Rơi Không ra DCTC-L kinh

Mức độ đau bụng kinh Nhận xét: Nhƣ vậy, triệu chứng đau bụng kinh diễn tiến theo chiều hƣớng tốt với mức độ đau giảm dần theo thời gian đặt DCTC-L. Sau 6 tháng, mức độ đau rất nhiều v| đau nhiều giảm mạnh từ 30,7% xuống 0% và mức độ đau ít hoặc không đau tăng từ 57,6% lên đến 98,1%. Kết quả này khi so sánh bằng phép kiểm định phi tham số Wilcoxon cho ra trị số p=0,001, có ý nghĩa thống kê.

Biểu đồ: Tỷ lệ các tác dụng phụ Nhận xét: trong số 52 đối tƣợng nghiên cứu có 11 đối tƣợng (20,1%) gặp các tác dụng phụ thƣờng thấy khi đặt DCTC-L; trong đó tăng cân là 11.5%, không ra kinh là 5,8% và 3,8% bị rơi DCTC-L. Tuy nhiên tỷ lệ các tác dụng phụ này thấp v| ít hơn so với y văn đã nêu(3). Không có đối tƣợng nào yêu cầu gỡ DCTC-L vì các tác dụng phụ nêu trên. Không hài lòng

Thay đổi nồng độ hemoglobin trong máu (g/dl)

Nồng độ hemoglobin trung bình

Trước đặt Sau đặt 6 Tăng DCTC tháng trung bình -L 10,96 ± 2,15 12,24 ± 1,28 ± 2,23 0,78

7.7%

9.6%

1.9%

80.8%

Rất hài lòng

Không có ý kiến

< 0,001

Nhận xét: Nồng độ hemoglobin trung bình trƣớc đặt DCTC-L là 10,96 ± 2,15 S.D. g/dl. Sau đặt 6 th{ng l| 12,24 ± 2,23 S.D. g/dl. Nhƣ vậy sau 6 tháng nồng độ hemoglobin trung bình

Sản Phụ Khoa

Hài lòng

Biểu đồ. Mức độ hài lòng với biện pháp điều trị Nhận xét: Tỷ lệ c{c đối tƣợng hài lòng với việc điều trị bằng DCTC-L cao, chiếm 80,8%, chỉ có 1 ngƣời (1,9%) không hài lòng.

161

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, c{c đối tƣợng đến khám vì rong kinh chiếm tỷ lệ 17,3%, tƣơng đƣơng với tỷ lệ nêu trên. Tuy nhiên, do đối tƣợng nghiên cứu là những phụ nữ có u xơ tử cung có biến chứng nên kết quả ghi nhận lý do đến khám nhiều nhất l| cƣờng kinh, chiếm tỷ lệ 50,0 %, đau bụng khi h|nh kinh l| 19,2%; đ}y cũng là những triệu chứng thƣờng gặp của u xơ tử cung(4). Ghi nhận từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 53,8 % đối tƣợng nghiên cứu đã đƣơc điều trị trƣớc đó với thuốc giảm đau không steroid (NAIDs) (26,9%), thuốc cầm máu tranexamic acid (36,5%), các progestogen uống (13,5%) v| có 15,5% c{c trƣờng hợp đã từng mổ bóc nh}n xơ tử cung. Từ kết quả nghiên cứu cho thấy DCTC-L làm giảm thể tích tử cung và thể tích nh}n xơ tử cung có ý nghĩa thống kê với p< 0,001. Thể tích toàn tử cung và thể tích nh}n xơ tử cung đều giảm dần theo thời gian nghiên cứu. Tỷ lệ giảm thể tích tử cung là 73,1%. Thể tích trung bình tử cung giảm 13,67 ± 8,47 (S.D.) cm³ (từ 105,58 ± 26,33 (S.D.)cm³ xuống còn 91,90 ± 20,23 (S.D.)cm³. So sánh với kết quả của các tác giả khác, kết quả giảm thể tích trung bình của tử cung trong nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đƣơng với kết quả của tác giả Grigorieva và cộng sự(3) (giảm trung bình 13,3 ±8,1cm³), nhƣng thấp hơn so với kết quả của tác giả J. Magalhães (giảm trung bình 35,9 ± 15,3cm³); tuy nhiên sự so sánh này chỉ ở mức độ tƣơng đối vì nghiên cứu đƣợc thực hiện ở những quốc gia khác nhau, có sự khác biệt về chủng tộc, địa lý<Còn theo nghiên cứu của tác giả Rosa e Silva JC(8) thì thể tích trung bình của tử cung giảm không đ{ng kể sau điều trị 6 tháng, từ 203,4 28,01cm³ đến 187,0 43,5cm³, với p= 0,11, không có ý nghĩa thống kê. Thể tích nh}n xơ tử cung cũng giảm từ 24,32 ± 11,07cm³ xuống còn 22,17 ± 10.43cm³ sau 3 th{ng điều trị và sau 6 tháng giảm còn 21,35 ± 9,95cm³ (p< 0,001). Cũng so sánh với

162

các tác giả trên thì kết quả của chúng tôi tƣơng đƣơng với kết quả của tác giả Grigorieva và cộng sự; còn theo nghiên cứu của tác giả J. Magalhães thì thể tích nh}n xơ tử cung giảm ít, chỉ 5,2± 3,1 cm³ sau 3 năm theo dõi, không có ý nghĩa thống kê (p= 0,4099). DCTC-L không chỉ ngừa thai mà còn có thể ức chế u xơ tử cung phát triển(3). Một nghiên cứu dân số đa trung t}m so s{nh DCTC-L và dụng cụ tử cung có đồng cho thấy DCTC-L làm giảm sự phát triển của u xơ tử cung và chỉ có tỷ lệ thấp phải phẫu thuật sau 5 năm sử dụng(8). Rất nhiều báo cáo và thử nghiệm lâm sàng cho thấy kết quả giảm kích thƣớc nh}n xơ tử cung cũng tƣơng tự nhƣ kết quả giảm xuất huyết }m đạo ở những phụ nữ sử dụng DCTC-L(2). Một số nghiên cứu cho rằng DCTC-L có thể làm giảm thể tích tử cung ở bệnh nhân có rong kinh rong huyết cho dù có hay không có u xơ tử cung(3). Nó có tác dụng trên nội mạc tử cung từ đó l|m giảm lƣợng máu mất trong thời gian ngắn sau đặt(5). Trên lâm sàng, việc giảm thể tích nh}n xơ tử cung và giảm thể tích toàn tử cung tuy ít nhƣng rõ ràng và có ý nghĩa. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với những nghiên cứu trƣớc đ}y đã chứng minh có giảm kích thƣớc tử cung ở những phụ nữ bị lạc nội mạc trong cơ tử cung đƣợc điều trị bằng DCTC-L. Điều n|y tr{i ngƣợc với dấu hiệu giảm thể tích quan s{t đƣợc sau dùng các thuốc kh{c nhƣ leuprolide acetate hay mifepristone(7). Theo nghiên cứu của các tác giả J. Magalhães và cộng sự(9), Grigorieva và cộng sự(3) cho thấy sau khi đặt DCTC-L cho những phụ nữ rong kinh rong huyết do u xơ tử cung có sự cải thiện chu kỳ kinh nguyệt có ý nghĩa sau thời gian theo dõi và giảm rõ rệt lƣợng máu mất khi hành kinh. Theo nghiên cứu của chúng tôi, lƣợng máu mất khi hành kinh giảm đ{ng kể sau đặt DCTCL. Tỷ lệ giảm lƣợng m{u kinh đến 80,8%. Có khoảng một nửa số đối tƣợng đến khám vì rong kinh cƣờng kinh, tỷ lệ ra kinh nhiều và rất nhiều giảm từ 67,3% trƣớc khi đặt DCTC-L xuống

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

40,3% sau một th{ng v| đến sau 6 tháng thì tỷ lệ này chỉ còn 3,8%.

từ th{ng 6/2010 đến tháng 4/2011, chúng tôi rút ra những kết luận sau:

So sánh với kết quả nghiên cứu của tác giả J. Magalhães và cộng sự(9) thì tỷ lệ giảm lƣợng máu mất sau 3 tháng của chúng tôi cao hơn (22% so với 17,5%) v| sau 6 th{ng thì tƣơng đƣơng (25,5% và 27,5%). Trong nghiên cứu của tác giả Xiao B. Trung Quốc(11) thì trong th{ng đầu tiên sau đặt DCTC-L, lƣợng máu kinh giảm đến 35% (±12%) và sau một năm giảm 83,8% so với trƣớc điều trị.

Tỷ lệ giảm thể tích tử cung là 73,1%, giảm trung bình 13,67 ± 8,47 (S.D.)cm³, p < 0,05.

DCTC-L chủ yếu t{c động tại chỗ, nồng độ levonorgestrel tăng cao tại mô nội mạc tử cung nhƣng lại thấp trong tuần ho|n nên có t{c động rất ít đến chức năng buồng trứng. Levonorgestrel ức chế sự phát triển của nội mạc tử cung; khi nội mạc tử cung tiếp xúc liên tục với levonorgestrel g}y t{c động làm giảm các thụ thể estrogen, từ đó ức chế sự kích thích của estrogen lên nội mạc tử cung, hậu quả là làm teo nội mạc tử cung gây thiểu kinh, vô kinh. Một tác dụng phụ kh{c đƣợc ghi nhận trong nghiên cứu n|y l| rơi DCTC-L chiếm tỷ lệ 3,8%. Tỷ lệ rơi DCTC-L nêu trong y văn là 2,9% ở những phụ nữ dùng DCTC-L chỉ để tránh thai và 8,9 – 13,6% ở những phụ nữ dùng DCTC-L để điều trị xuất huyết }m đạo. Hai trƣờng hợp rơi DCTC-L này là các đối tƣợng có thể tích tử cung lớn (176cm³), lƣợng máu kinh và thể tích tử cung giảm ít sau đặt DCTC-L. Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ hài lòng của c{c đối tƣợng đối với biện ph{p điều trị là 80,8%, là một tỷ lệ cao.

Tỷ lệ giảm lƣợng máu mất khi hành kinh là 80,8%. Tỷ lệ giảm đau bụng kinh là 84,7%. Tỷ lệ các tác dụng phụ: Tăng cân: 11,5% (p > 0,05). Rơi DCTC-L: 3,8%. Không ra kinh: 5,8%. Các tác dụng phụ này chiếm tỷ lệ ít và ở mức độ nhẹ. Tỷ lệ hài lòng với biện ph{p điều trị là 80,8%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.

KẾT LUẬN Qua nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng đ{nh gi{ hiệu quả sau 6 th{ng đặt dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel (DCTC-L) vào buồng tử cung để điều trị u xơ tử cung nhỏ có biến chứng rong kinh, đau bụng kinh chƣa có chỉ định phẫu thuật tại bệnh viện Hùng Vƣơng,

Sản Phụ Khoa

Bộ Môn Phụ Sản Đại học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh (2008). “U xơ cơ tử cung”, Sản Phụ Khoa, Nhà xuất bản Y Học, Tập II, trang 832- 841. Fong YF, Singh K (1999). “Effect of levonorgestrel-releasing intrauterine system on uterine myomas in a renal transplant patient”, Contrception, 60: 51-3. Grigorieva V, Chen-Mok M, Tarasova M, Mikhailov A (2003). “Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas”, Fertil Steril, 79(5): 1194-8. Kaunitz AM., et al. (2009). “Levonorgestrel – releasing intrauterine system and endometrial ablation in heavy menstrual bleeding: a systematic review and meta – analysis”, Obstet Gynecol, 113(5): p.1104-16. Lethaby A, Cooke I, Rees Margaret C (2005). “Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heav menstrual bleeding”, Cochrane Database of Systematic Reviews, DOI: 10.1002/14651858. CD002126. pub2. Magalhães J, Aldrighi JM, De Lima GR (2007). “Uterine volume and menstrual patterns in users of the levonorgestrelreleasing intrauterine system with idiopathic menorrhagia or menorrhagia due to leiomyomas”, Contraception, 75(3): 193-8. Murphy AA, Morales AJ, Kettel LM, Yen SS (1995). “Regression of uterine leiomyomata to the antiprogesterone RU486: dose-response effect”, Fertil Steril, 64: 187-90. Rosa e Silva JC, de Sa Rosa e Silva AC, dos Reis FJ, Manetta LA, Ferriani RA, Nogueira AA (2005). “Use of a levonorgestrel – releasing intrauterine device for the symptomatic treatment of uterine myomas”, J Reprod Med, 50: 613-7. Xiao B, Wu SC, Chong J, Zeng T, Luukkainen T (2003). “Therapeutic effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of idiopathic menorrhagia”. Fertil Steril, 79(4):963-9.

163

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

HIỆU QUẢ CỦA DỤNG CỤ TỬ CUNG CHỨA LEVONORGESTREL TRONG ĐIỀU TRỊ RONG KINH – LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Nguyễn Duy Tài*, Phạm Việt Thanh**, Ngô Thị Yên**

TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả của dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel (DCTC-L) trong điều trị rong kinh và lạc nội mạc tử cung dựa trên sự giảm lượng máu kinh, mức độ tăng Hemoglobin trong huyết tương, mức độ đau bụng kinh tại thời điểm 3, 6, 12 tháng sau đặt DCTC-L. Thiết kế nghiên cứu: báo cáo hàng loạt ca, được tiến hành tại bệnh viện Hùng Vương và bệnh viện Từ Dũ trong vòng 2 năm với tổng số 96 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. Kết quả: Chúng tôi ghi nhận có 46% và 95% trường hợp giảm lượng máu kinh tại các thời điểm 3 tháng và 12 tháng sau đặt DCTC-L (p<0,05). Về triệu chứng đau bụng kinh, sau 12 tháng đặt DCTC-L có 92% bệnh nhân giảm đau rõ rệt (p<0,001). Kết luận: DCTC-L giúp giảm rõ rệt lượng máu kinh, do đó cải thiện tình trạng thiếu máu của bệnh nhân. Có thể cân nhắc đây là một lựa chọn điều trị nội khoa trước khi tiến hành can thiệp phẫu thuật. Từ khóa: Dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel, rong kinh, lạc nội mạc tử cung., lượng máu kinh, mức độ đau bụng.

ABSTRACT EFFECTIVENESS OF LEVONORGESTREL INTRAUTERINE DEVICE IN THE TREATMENT OF MENORRHAGIA AND ENDOMETRIOSIS Nguyen Duy Tai, Pham Viet Thanh, Ngo Thị Yen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 164 - 168 Objective: This study was conducted to investigate the effectiveness of levonorgestrel-containing intrauterine device (LN-IUD) in the treatment of menorrhagia and endometriosis based chiefly on the decrease of menstrual blood loss and dysmenorrhea at 3, 6 and 12-month period after the procedure. Methods: This is a case-series report performed at Hung Vuong hospital and Tu Du hospital. The data was collected in a 2-year period with 96 cases meeting the inclusion criteria. Results: After 3 and 12 months of the procedure, 46% and 95% had significant decrease in menstrual blood loss (p<0,05). After 12 months, 92% had decreased level of dysmenorrhea (p<0,001). Conclusions: LN-IUD significantly reduces menstrual blood loss, therefore help prevent anemia in patients. This procedure may be considered a feasible medical option for these conditions prior to surgical intervention. Key words: levonorgestrel-containing intrauterine device, menorrhagia, endometriosis, menstrual blood loss, dysmenorrheal. viêm }m đạo. Ngoài ra, 25-50% phẫu thuật phụ ĐẶT VẤN ĐỀ khoa nhằm điều trị hoặc đ{nh gi{ tình trạng rối Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản dễ bị xuất loạn kinh nguyệt. Rong kinh là rối loạn thƣờng huyết tử cung bất thƣờng nhƣ rong kinh, rong gặp và có nhiều biện ph{p điều trị từ nội khoa huyết # 9-30%, l| lý do đứng h|ng đầu thứ 2 sau đến ngoại khoa. * Bộ Môn Sản – Đại học Y Dƣợc TP. HCM Tác giả liên lạc: GS.TS. BS. Nguyễn Duy Tài

164

** BV Từ Dũ TPHCM ĐT: 0903856439 Email: duytamv2002@yahoo.com

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Progestin l| hormone thƣờng dùng trong xử trí tình trạng xuất huyết tử cung bất thƣờng và lạc nội mạc tử cung. Dụng cụ tử cung phóng thích progestin tuy không đƣợc ƣu tiên lựa chọn h|ng đầu trong điều trị rong kinh cấp tính, nhƣng thƣờng dùng để ngăn ngừa t{i ph{t, đặc biệt là bệnh nhân muốn kết hợp tránh thai. DCTC-L đƣợc sử dụng với mục đích trên tại Hoa Kỳ. Nhằm góp phần đa dạng hóa các biện pháp điều trị rong kinh, cũng nhƣ lạc nội mạc tử cung, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về DCTC chứa levonorgestrel trong điều trị rong kinh và LNMTC tại BVTD – BVHV năm 2009 – 2011. Levonorgestrel là một dạng của progesterone (19-progesterone). DCTC-L phóng thích levonorgestrel trong buồng tử cung có tác dụng khoảng 5 năm (# 15 µg/ ngày)(17). Phƣơng ph{p n|y không l|m tăng nồng độ progesterone hệ thống cao bằng dạng uống (7,13) hoặc dạng tiêm (7) về lý thuyết thì tác dụng phụ sẽ ít hơn dụng cụ n|y đã đƣợc chứng minh có hiệu quả cao trong điều trị rong kinh (8,16). DCTC- L có một số lợi điểm so với đƣờng uống hoặc tiêm, ít tác dụng phụ hơn(ít tăng c}n, không ảnh hƣởng đến mật độ xƣơng; không cần phải sử dụng lặp lại nhiều lần, bệnh nhân dễ tuân thủ hơn(11).

Hình 1: Sơ đồ cấu tạo của DCTC-L Hiện nay, DCTC- L đƣợc dùng với các chỉ định: ngừa thai, rong kinh, lạc NMTC, đau vùng chậu mãn tính, thống kinh. Tại Hoa Kỳ, DCTC – L đƣợc FDA công nhận với chỉ định ngừa thai

Sản Phụ Khoa

Nghiên cứu Y học

, rong kinh (8). Trong khi đó, DCTC – L đã đƣợc chỉ định trong nhiều rối loạn kể trên tại các quốc gia khác nhau(1) (16)

Bên cạnh tác dụng ngừa thai, DCTC – L mang lại nhiều lợi ích khác không phải ngừa thai và có thể đƣợc sử dụng trong điều trị nhiều bệnh lý phụ khoa ở những bệnh nhân muốn hoặc không muốn ngừa thai. Một số hiệu quả của DCTC-L đã đƣợc ghi nhận trong điều trị rong kinh, thiếu máu, bảo vệ nội mạc tử cung khi điều trị với liệu pháp hormone thay thế, u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung (endometriosis) và lạc nội mạc trong cơ tử cung (adenomyosis), tăng sản nội mạc tử cung(1). Những lợi ích của phƣơng ph{p ngừa thai đƣờng to|n th}n đã chứng minh (4). Tuy nhiên một số bệnh nhân có chống chỉ định với estrogen, và không phải bệnh nh}n n|o cũng dung nạp tốt với progestin đƣờng toàn thân. Do cơ chế phóng thích tại chỗ của DCTC- L, levonorgestrel đƣợc phóng thích trực tiếp vào buồng tử cung và nồng độ trong máu không cao nhƣ c{c biện pháp khác. Do vậy, DCTC- L giúp mang lại nhiều hiệu quả tƣơng tự nhƣng lại ít biến chứng hơn khi so s{nh với các biện pháp dùng hormone đƣờng toàn thân(1,1). Trong điều trị rong kinh, DCTC – L giúp giảm 97% lƣợng máu kinh nguyệt 1 năm sử dụng (13). Sau 3 th{ng đặt DCTC – L, đa số phụ nữ rong kinh nhận thấy lƣợng máu ra rất ít, và sau 6 th{ng thì đa số sẽ vô kinh hoặc thiểu kinh (14). Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ nội mạc tử cung(PT-NMTC) tỏ ra hiệu quả hơn DCTC-L trong thời gian ngắn (trong vòng 1 năm đầu) nhƣng DCTC –L cho thấy kết quả tƣơng đƣơng với phẫu thuật khi so sánh trong thời gian dài (23 năm)(13,14). Cơ chế chính xác trong việc t{c động lên tình trạng lạc nội mạc tử cung vẫn chƣa đƣợc biết rõ(11). Nhiều tác giả cho rằng dụng cụ này có tác động lên toàn thân và tại chỗ. T{c động toàn thân là do sự ức chế phóng noãn của levonorgestrel. Còn t{c động tại chỗ thì có nhiều

165

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

giả thuyết đƣợc đƣa ra. Tuy nhiên, hiện nay vẫn chƣa biết đƣợc rõ cơ chế này. Một số tác giả cho rằng DCTC-L gây giảm thể tích dịch trong phúc mạc, giảm nồng độ đại thực bào trong dịch phúc mạc, và giảm nồng độ marker viêm trong dịch phúc mạc góp phần làm giảm triệu chứng đau vùng chậu(19,19). Lockhat (2004)(11) cho rằng, dù cơ chế có l| gì đi nữa thì những tác dụng tại chỗ của progesterone lên nội mạc tử cung gây nên hiện tƣợng thiểu kinh hoặc vô kinh, do đó giúp cải thiện triệu chứng của thống kinh và rong kinh(11) Nhiều nghiên cứu cho thấy DCTC-L có thể có hiệu quả để giảm triệu chứng đau vùng chậu trong lạc nội mạc tử cung (LNMTC) hoặc lạc nội mạc trong cơ tử cung(11,16,5). Có hai nghiên cứu cho thấy đặt DCTC-L sau phẫu thuật nội soi điều trị LNMTC làm giảm đ{ng kể triệu chứng đau do thống kinh(11,20). Gần đ}y một nghiên cứu tại Trung Quốc cho thấy hiệu quả trong điều trị LNMC sau 3 năm sử dụng DCTC –L liên tục(20).

Mục tiêu nghiên cứu Đ{nh gi{ sự thay đổi lƣợng máu kinh, mức độ đau bụng tại thời điểm 3, 6, 12 th{ng sau đặt DCTC-L X{c định tỷ lệ tác dụng phụ của DCTC-L sau 12 tháng

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: báo cáo hàng loạt ca

Tiêu chuẩn chọn mẫu Phụ nữ 32 – 45 tuổi Số con sống: ≥ 2 Rong kinh có chỉ định điều trị tiếp progestin Lạc NMTC (Adenomyosis) có thống kinh và có chỉ định điều trị progestin Đ{nh gi{ lƣợng máu mất khi hành kinh Mức độ Trung bình Nhiều

Số BVS / ngày 4 ≥5

(Băng vệ sinh softina, loại dầy trung bình)

166

Số ngày 2 ≥3

Đ{nh gi{ mức độ đau bụng lúc có kinh Mức độ 0: không đau 1: đau bụng nhẹ 2: đau bụng vừa 3: đau bụng nặng

Khả năng Triệu chứng Thuốc làm việc toàn thân giảm đau (-) (-) (-) (±) (-) (±) (+) (±) (+) (++) (+) (++)

DCTC _ L: Mirena

Thời điểm đặt: sau khi có kinh (ngày thứ 5 – 7 của chu kỳ kinh) Thời điểm tái khám: 1, 3, 6, 12 tháng Nội dung khám: Đ{nh gi{ lƣợng máu mất khi hành kinh X{c định mức độ đau bụng trong những ngày có kinh Theo dõi cân nặng, tình trạng vô kinh Định vị DCTC_L trong buồng tử cung

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tôi thu nhận đƣợc 96 BN thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian từ 03/2009 – 08/2011 tại BVTD – BVHV

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm < 35 Tuổi ≥ 35 CNV BB Nghề nghiệp LĐ Phổ thông NT cấp I Học vấn II - III ĐH - SĐH Rong kinh Lý do đặt DCTC thống kinh

Tần số 27 69 31 40 6 19 18 34 44 68 28

Tỷ lệ (%) 28,13 71,88 32,29 41,67 6,25 19,79 18,75 35,42 45,83 70,83 29,17

Nhận xét: 71,8 % bệnh nhân ở tuổi trên 35. Tập trung ở phụ nữ làm nghề buôn bán, kế đến là CNV (32,2%, 41,6%). Lý do chọn đặt DCTC_L: 70,8% là do rong kinh.

Tỷ lệ giảm lƣợng máu kinh (N=68) Số tháng 0 3 6 12

Giảm lượng máu kinh TB (%)

Trị số p

45,9 ± 15,1 73,0 ± 14,7 94,8 ± 4,2

0,003 < 0,001 < 0,001

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nhận xét: kết quả cho thấy sau 3 th{ng đặt DCTC_L, lƣợng máu kinh giảm rõ rệt trên 46% số bệnh nh}n. V| đến 12 tháng tỷ lệ giảm lƣợng m{u kinh lên đến 94.8%.

Nồng độ Hemoglobin trong huyết thanh trƣớc và sau đặt DCTC_L 6 tháng Thời điểm Tăng Hb Trước đặt Sau đặt Trung bình Nồng độ Hb trung bình 10,2 ± 1,5 11,4 ± 1,8

1,2 ± 0,7

P < 0,001

Nhận xét sau 6 th{ng đặt DCTC-L: nồng độ Hb trung bình tăng 1,2 ± 0,7 SD (g/dl) có ý nghĩa thống kê (p<0,001)

Tỷ lệ giảm đau bụng kinh Số tháng 0 3 6 12

Đau bụng kinh (%) 0 58,6 ± 16,6 76,5 ± 12,4 94,2 ± 3,2

Trị số p 0,003 < 0,001 < 0,001

Nhận xét: Mức độ đau bụng kinh giảm rõ từ nhiều (độ 3) đến chỉ còn đau nhẹ hoặc không đau (độ 1, độ 0). Sau 3 th{ng còn 41,4% đau nhẹ v| đến 12 tháng tỷ lệ đau nhẹ chỉ còn 5,8% có ý nghĩa về mặt thống kê (p < 0,001).

Tác dụng phụ không mong muốn sau 12 tháng đặt DCTC_L Tăng cân Rơi DCTC_L Vô kinh

Tần số 5 1 27

Tỷ lệ (%) 5,2 1,04 27,18

BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của c{c đối tƣợng 41 ± 0,5, tập trung ở 38 – 42 tuổi, chiếm 71,9 %. Kết quả n|y cũng phù hợp với Magalhaes. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Grigorieva chỉ là 39 ± 4 tuổi. Phần lớn bệnh nhân có nghề nghiệp là buôn bán và công nhân viên chiếm 73,7 % v| đa số là cấp 3 trên cấp 3 (79,8%). Đ}y l| đối tƣợng mong muốn bệnh ổn định và cả mục đích ngừa thai

Sản Phụ Khoa

Nghiên cứu Y học

Giảm lƣợng máu kinh có hiệu quả sau đặt 3 tháng 45,9% ± 15,1% trƣờng hợp v| sau 1 năm tỷ lệ n|y lên đến 94,8%. So với Adersson(13) (1990) và Monteiro(14) (2002) thì kết quả của chúng tôi cũng phù hợp (97%, 98%, 95%). Nhƣ vậy, DCTC_L có thể t{c động làm giảm chảy máu. Đồng thời, DCTC_L giải phóng Levonorgestrel vào buồng TC, thúc đẩy nhanh chóng quá trình màng rụng hóa lớp nền NMTC. Tuy nhiên, việc hấp thu Levonorgestrel chỉ có tác dụng tại chỗ. Theo Zalel nhận thấy lƣu lƣợng máu của tử cung giảm có nghĩa qua Doppler c{c động mạch xoắn nhƣng không thấy có sự thay đổi trong dòng chảy của động mạch tử cung. Theo kết quả nghiên cứu của Bednarek, P.H (2009), DCTC-L đƣợc chỉ định trong điều trị rong kinh, UXTC, Adenomyosis, endometriosis và tăng sinh NMTC v| có hiệu quả nhanh chóng. Từ kết quả giảm lƣợng máu kinh, DCTC-L gián tiếp cải thiện tình trạng thiếu máu của bệnh nhân, thể hiện bằng sự gia tăng nồng độ Hb trung bình 1,2 ± 0,7 SD (g/dl). Đ}y l| triệu chứng cận lâm sàng thuyết phục cho sự cải thiện lƣợng máu mất của bệnh nhân. So sánh với các tác giả khác chúng tôi ghi nhận Tác giả Sayed (2011) Rosae Si (2005) Chúng tôi (2011)

Trước điều trị 9,7 ± 1,9

Sau điều trị 11,7 ± 1,2

P <0,001

10,97 ± 0,26

13,2± 0,24

<0,001

10,2 ± 1,5

11,4 ± 1,8

<0,001

Giảm mức độ đau bụng kinh Sau 3 th{ng đặt DCTC-L, mức độ đau nhiều giảm hơn 50% (58,6%). Tỷ lệ giảm đau lên đến 94,2% tại thời điểm 12 th{ng sau đặt DCTC-L. Kết quả này rất có ý nghĩa. Triệu chứng đau rất khác nhau giữa c{c c{ nh}n v| đ}y cũng l| công cụ quan trọng để cung cấp thông tin cho nhân viên y tế theo dõi sức khoẻ, tình trạng bệnh. Đồng thời, đ{nh gi{ mức độ đau cũng l| đ{nh giá kết quả điều trị. So với Lockhat FB (2005)(11), Bragheto AM (2007), Sheng I (2009) thì kết quả ghi nhận của

167

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 7.

chúng tôi tƣơng tự (85%, 90%, 98% và 92%). Bên cạnh, chúng tôi cũng ghi nhận vài tác dụng ngoại ý của DCTC-L nhƣ: mức độ tăng c}n 5,2% (5/96). Rơi DCTC-L # 1,04% (1/96). Tuy nhiên, 2 tác dụng không mong muốn này xảy ra với tần số thấp. Ngoài ra triệu chứng vô kinh, thiểu kinh đã đƣợc tƣ vần đầy đủ trƣớc khi đặt DCTC-L. Vì vậy, BN không thấy lo lắng với triệu chứng n|y vì BN đƣợc lợi nhiều hơn l| không đau bụng kinh và giảm lƣợng máu kinh. Trƣờng hợp rơi DCTC-L v|o th{ng 6, trƣờng hơp n|y lƣợng máu kinh giảm rất ít vào chu kỳ kinh lần thứ 6, DCTC-L rơi ra ngo|i cùng với máu kinh.

KẾT LUẬN

10.

11.

12. 13.

DCTC-L đem lại một số kết quả sau đặt 12 tháng:

14.

Giảm lƣợng máu kinh # 94,8% (tăng Hb trung bình 1,2) (p<0,001)

15.

Tác dụng ngoại ý: tăng c}n 5,2%, rơi DCTC 1,04% và vô kinh # 7,18%.

16.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.

168

Abou-Setta Ahmed M, Al-Inany Hesham G, and Farquhar C(2006) Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for symptomatic endometriosis following surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews, DOI: 10.1002/14651858.CD005072.pub2. Andersson JK and Rybo G (1990), Levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol, 97(8): p. 690-4. Andersson JK, Odlind V, and Rybo G (1994). Levonorgestrelreleasing and copper-releasing (Nova T) IUDs during five years of use: a randomized comparative trial. Contraception, 49(1): p. 5672. Bednarek PH and Jensen JT (2009). Safety, efficacy and patient acceptability of the contraceptive and non-contraceptive uses of the LNG-IUS. International Journal of Women's Health. Bragheto AM, et al. (2007). Effectiveness of the levonorgestrelreleasing intrauterine system in the treatment of adenomyosis diagnosed and monitored by magnetic resonance imaging. Contraception, 76(3): p. 195-9. Burkman R, Schlesselman JJ, and Zieman M (2004). Safety concerns and health benefits associated with oral contraception. Am J Obstet Gynecol,190(4 Suppl): p. S5-22.

17.

18.

19. 20.

21. 22.

Du M, Shao Q, and Zhou X (1999). Serum levels of levonorgestrel during long-term use of Norplant. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 34(6): p. 363-5. FDA. Approves New Indication For Mirena(R) to Treat Heavy Menstrual Bleeding in IUD Users. Available from: http://www.prnewswire.com/news-releases/fda-approvesnew-indication-for-mirenar-to-treat-heavy-menstrualbleeding-in-iud-users-63164722.html. Kupker W, Schultze-Mosgau A, and Diedrich K (1998). Paracrine changes in the peritoneal environment of women with endometriosis. Hum Reprod Update, 4(5): p. 719-23. Lahteenmaki P, et al (1998). Open randomised study of use of levonorgestrel releasing intrauterine system as alternative to hysterectomy. BMJ, 316(7138): p. 1122-6. Lockhat FB, Emembolu JO, and Konje JC (2005). The efficacy, side-effects and continuation rates in women with symptomatic endometriosis undergoing treatment with an intra-uterine administered progestogen (levonorgestrel): a 3 year follow-up. Hum Reprod, 20(3): p. 789-93. Moghissi KS (1999). Medical treatment of endometriosis. Clin Obstet Gynecol, 42(3): p. 620-32. MacIsaac L and Espey E (2007). Intrauterine contraception: the pendulum swings back. Obstet Gynecol Clin North Am, 34(1): p. 91-111, ix. Monteiro I, et al (2002). Therapeutic use of levonorgestrel-releasing intrauterine system in women with menorrhagia: a pilot study(1). Contraception, 65(5): p. 325-8. Nilsson CG, et al (1980). Plasma concentrations of levonorgestrel as a function of the release rate of levonorgestrel from medicated intra-uterine devices. Acta Endocrinol (Copenh), 93(3): p. 380-4. Petta CA, et al (2005). Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis. Hum Reprod, 20(7): p. 1993-8. Roxanne Jamshidi and Paul Blumenthal (2007). Family planning, in General Gynecology, Andrew I. Sokol and Eric R. Sokol, Editors. p. 157-186. Stewart A, et al (2001). The effectiveness of the levonorgestrelreleasing intrauterine system in menorrhagia: a systematic review. BJOG, 108(1): p. 74-86. Ramey JW and Archer DF (1993). Peritoneal fluid: its relevance to the development of endometriosis. Fertil Steril, 60(1): p. 1-14. Sheng J, et al.(2009). The LNG-IUS study on adenomyosis: a 3-year follow-up study on the efficacy and side effects of the use of levonorgestrel intrauterine system for the treatment of dysmenorrhea associated with adenomyosis. Contraception, 79(3): p. 189-93. United Nations (2008). World Contraceptive use in 2007. United Nation Publication. Vercellini P, et al (2003)., Comparison of a levonorgestrel-releasing intrauterine device versus expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis: a pilot study. Fertil Steril, 80(2): p. 305-9.

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

NGHIÊN CỨU THIẾT LẬP QUI TRÌNH CHẨN ĐOÁN DI TRUYỀN TIỀN LÀM TỔ TRÊN PHÔI NGƢỜI Trương Thị Thanh Bình*, Nguyễn Thị Thu Lan*, Bùi Võ Minh Hoàng**, Đặng Quang Vinh***,

Hồ Mạnh Tường***, Trương Đình Kiệt** TÓM TẮT Mục tiêu: Thiết lập qui trình xác định lệch bội nhiễm sắc thể (NST) trên phôi người làm TTTON bằng kĩ thuật FISH trên 5 NST (13, 18, 21 và X, Y) trong PGD. Phương pháp: Qui trình được xây dựng dựa trên các thử nghiệm trên 101 phôi có chất lượng xấu. Việc sinh thiết phôi được thực hiện trên phôi ngày 3 sau khi mở lỗ trên zona pellucida bằng hệ thống laser. Sau khi cố định phôi bào, quá trình lai được thực hiện với các mẫu dò ADN bằng phương pháp FISH. Các tín hiệu từ kính hiển vi huỳnh quang của các nhiễm sắc thể khảo sát được ghi nhận. Hiệu quả của qui trình được đánh giá trên kết quả thực hiện PGD trên 39 phôi có chất lượng tốt. Kết quả: Tỷ lệ phôi còn nguyên vẹn, tỷ lệ nhân tế bào còn sau cố định, tỷ lệ nhân tế bào có tín hiệu FISH lần lượt là 92,3%; 94,9% và 92,3%. Kết quả cho thấy 46,2% phôi có bất thường ở 1 trong 5 nhiễm sắc thể khảo sát. Kết luận: Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam thành công trong việc xây dựng qui trình sinh thiết phôi người giai đoạn ngày 3 sau thụ tinh và qui trình thực hiện FISH đơn bào để chẩn đoán lệch bội NST. Từ khóa: Thụ tinh ống nghiệm, chẩn đoán di truyền tiền làm tổ, FISH, lệch bội nhiễm sắc thể.

ABSTRACT ESTABLISHING THE PROTOCOL FOR PREIMPLANTATION GENETIC DIAGNOSIS IN HUMAN EMBRYOS Truong Thi Thanh Binh, Nguyen Thi Thu Lan, Bui Vo Minh Hoang, Dang Quang Vinh,

Ho Manh Tuong, Truong Dinh Kiet. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 169 - 174

Objective: To establish the protocol for preimplantation genetic diagnosis in human embryos, using fluorescence in situ hybridization (FISH) in 5 chromosomes (13, 18, 21 and X, Y). Methods: The protocol was established through trials on 101 embryos with poor quality. Embryo biopsy was performed on day 3 through an opening on zona pellucida by laser. After fixing, hybridization was done with 5 probes. The signal of 5 chromosomes was detected under fluorescence microscope. The effectiveness of the established protocol was assessed based the application of PGD on 39 good quality embryos. Results: The rate of fully intact embryos after biopsy, intact cell after fixation and cells with FISH signals were 92.3%; 94.9% and 92.3%, respectively. There were 46.2% embryos with abnormal chromosomes. Conclusion: The protocol for embryo biopsy and fluorescent in situ hybridization on day 3 human embryos to diagnose aneuploidy was successfully established in Vietnam in this experimental study. Key words: invitro fertilization (IVF), preimplantation diagnosis genetics (PGD), fluorescence in situ *

IVF Vạn Hạnh, **ĐH Y Dƣợc TPHCM, *** Trung tâm nghiên cứu Di truyền và Sức khỏe sinh sản, khoa YĐHQG TpHCM v| Hội Nội tiết sinh sản và Vô sinh TpHCM Tác giả liên lạc: ThS Trƣơng Thị Thanh Bình ĐT: 0989.960903 Email: thanhbinhbct@yahoo.com

Sản Phụ Khoa

169

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

hybridization (FISH), aneuploidy. ĐẶT VẤN ĐỀ ữ “chẩn đo{n di truyền tiền làm tổ” đƣợc dịch từ tiếng Anh “Preimplantation Genetic Diagnosis”, viết tắt l| PGD. Năm 1990, PGD đƣợc thực hiện đầu tiên với phôi từ (TTTON) nhằm sàng lọc di truyền trên đối tƣợng phôi ngƣời. Kĩ thuật PGD dựa trên việc phát hiện các bất thƣờng di truyền ở phôi và chỉ cấy trở lại vào buồng tử cung các phôi không có các bất thƣờng về di truyền đã đƣợc chẩn đo{n. Kĩ thuật này cho phép các cặp vợ chồng có nguy cơ truyền các bệnh lý di truyền cho con có cơ hội sinh con không mắc bệnh, mà không phải bỏ thai khi phát hiện bệnh lý thông qua chẩn đo{n tiền sản. Hiện nay, nhiều trƣờng hợp có chỉ định PGD để chẩn đo{n bất thƣờng số lƣợng và cấu trúc NST, cũng nhƣ một số bệnh lý đơn gen hay di truyền theo giới tính ở Việt Nam phải ra nƣớc ngo|i điều trị, với chi phí điều trị và chẩn đo{n cho một trƣờng hợp hơn 20.000 - 30.000 đô la Mỹ. Việc xây dựng qui trình PGD, tạo cơ sở cho việc nghiên cứu triển khai áp dụng, có thể đ{p ứng nhu cầu của nhân dân và góp phần cung cấp các dịch vụ y tế hiện đại đến đƣợc nhiều đối tƣợng bệnh nhân ở Việt Nam với chi phí thấp hơn và giảm hiện tƣợng “chảy m{u” ngoại tệ do việc ngƣời dân phải đi nƣớc ngo|i để chẩn đo{n v| điều trị. Sự phát triển của PGD gắn liền với c{c kĩ thuật hỗ trợ sinh sản. Hiện nay, ngành hỗ trợ sinh sản ở Việt Nam đã có những bƣớc tiến lớn và theo kịp trình độ c{c nƣớc trong khu vực trong hầu hết c{c kĩ thuật. Tuy nhiên, cho đến nay, chƣa có nghiên cứu nào xây dựng th|nh công qui trình PGD trong điều kiện Việt Nam. Cùng với sự phát triển mạnh của c{c kĩ thuật hỗ trợ sinh sản ở Việt Nam, việc xây dựng qui trình kĩ thuật PGD ở Việt Nam sẽ mở ra nhiều ứng dụng trong chẩn đo{n di truyền, nâng cao chất lƣợng dân số và phát

170

triển các công nghệ y - sinh học liên quan, góp phần đ{p ứng nhu cầu của xã hội và sự phát triển của các lãnh vực liên quan ở Việt Nam. Nghiên cứu n|y đƣợc thực hiện nhằm thiết lập qui trình chẩn đo{n di truyền phôi ngƣời giai đoạn tiền làm tổ. Đ}y l| đề taì nghiên cứu cấp thành phố, do Sở Khoa học và Công nghệ TpHCM quản lý. Đơn vị chủ trì thực hiện là Đại học Y Dƣợc TPHCM. Đơn vị phối hợp thực hiện bao gồm Hội Nội tiết Sinh sản và Vô sinh TPHCM và Bệnh viện Vạn Hạnh.

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Nghiên cứu đƣợc tiến hành trên các phôi thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) không sử dụng cho mục đích điều trị, tại khoa Hiếm muộn, bệnh viện Vạn Hạnh (IVF Vạn Hạnh) v| đƣợc bệnh nh}n đồng ý cho phôi bằng văn bản trong thời gian từ th{ng 03/2009 đến tháng 08/2010.

Cỡ mẫu Tỷ lệ bất thƣờng NST ở phôi có chất lƣợng kém là 80%. Độ tin cậy 95%. Độ chính xác tuyệt đối là 10%. Cỡ mẫu trong nghiên cứu là 61 phôi. Chọn mẫu theo phƣơng ph{p tuần tự cho đến khi đủ mẫu. Nguồn thu thập là những phôi có chất lƣợ . Bệnh nhân sau khi đƣợc tƣ vấn và giải thích mục đích của nghiên cứu, nếu đồng ý cho phôi sẽ đƣợc hƣớng dẫn ký giấy đồng ý cho phôi, sau đó, phôi sẽ đƣợc đƣa vào nghiên cứu. Phôi đƣợc đ{nh gi{ chất lƣợng vào ngày thứ ba sau thụ tinh trên kính hiển vi đảo ngƣợc với độ phóng đại 300 lần. Theo đó, phôi đƣợc xem là có chất lƣợng xấu khi có từ 6 - 8 tế bào và tỉ lệ phân mảnh bào tƣơng ≥ 15% thể tích phôi. Các phôi có 3 - 5 tế bào vào thời điểm kiểm tra đƣợc xem là phôi ngƣng ph{t triển.

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Phƣơng pháp tiến hành Thiết lập qui trình Qui trình sinh thiết phôi đƣợc xây dựng tại IVF Vạn Hạnh. Qui trình thực hiện FISH đơn bào gồm 4 công đoạn là (1) cố định tế bào, (2) lai tế bào, (3) rửa sau lai và (4) phân tích kết quả lai. Trong đó, công đoạn cố định tế b|o đƣợc thực hiện tại IVF Vạn Hạnh, c{c công đoạn còn lại (từ số 2 đến 4) đƣợc xây dựng tại Phòng xét nghiệm di truyền, Đại học Y Dƣợc TpHCM. Sinh thiết phôi Chuyển phôi cần sinh thiết từ đĩa nuôi cấy vào các giọt môi trƣờng ISM1. Đặt đĩa sinh thiết lên bệ ấm của kính. Kích hoạt hệ thố thủng có kích thƣớ ủa phôi.

ể tạo một lỗ -

Đƣa kim sinh thiết áp vào phần lỗ thủng và hút từ từ 1 phôi b|o cho đến khi phôi b|o đƣợc hút hoàn toàn ra khỏi phôi. Nhả phôi bào vừa hút v|o môi trƣờng. Rửa phôi sau sinh thiết một vài lần trong môi trƣờng ISM1, chuyển phôi v|o môi trƣờng cấy để tiếp tục theo dõi khả năng sống và phát triển.

Thực hiện FISH đơn bào Cố định phôi bào Dùng Pasteur pipette chuyển phôi bào vào giếng thứ 1 của hộp 4 giếng chứa dung dịch nhƣợc trƣơng trong 5 - 10 giây.

Nghiên cứu Y học

Nhúng lam mẫu lần lƣợt vào dung dịch ethanol 70%, 85% và 100% lạnh (4oC) trong 2 phút/dung dịch. Để khô hoàn toàn trong không khí. Quan sát vị trí của nh}n dƣới kính hiển vi có vật kính phản pha. Lai tế bào Lấy mẫu dò ADN MultiVysion từ -20oC và để ở nhiệt độ phòng 5-10 phút trƣớc khi sử dụng. Cho 1µl dung dịch mẫu dò lên vùng nhân tế bào trên lam kính. Phủ một miếng lam phủ 3x3mm2 và 1 miếng parafilm 5x5mm2. Đặt các lam mẫu và lam mẫu đối chứng vào máy lai và khởi động chƣơng trình lai. Khi chƣơng trình kết thúc, lấy các lam mẫu ra khỏi máy. Rửa sau lai Tháo bỏ parafilm và lam phủ, nhúng lam mẫu vào lọ coplin chứa dung dịch rửa I (0,4xSSC /0,3% NP-40) ở 73oC trong 2 phút. Chuyển lam mẫu sang lọ coplin chứa dung dịch rửa II (2xSSC /0,1% NP-40) ở nhiệt độ phòng trong 1 phút. Lấy lam mẫu ra v| đặt lam dựng đứng trong vùng tối cho đến khi khô hoàn toàn. Nhỏ 2µl Antifade II lên vùng có nhân tế bào, đặt miếng lam phủ 5x5mm2 lên.

Chuyển phôi bào sang giếng thứ 2 chứa dung dịch trải trong 30 giây.

Hàn các mép của lam phủ bằng sơn móng tay không màu.

Chuyển phôi bào lên vị trí đã đ{nh dấu trên lam kính, cùng với 2-3µl dung dịch trải, để khô tự nhiên.

Phân tích kết quả

Nhỏ từng giọt dung dịch cố định lên vùng có phôi bào. Lặp lại vài lần đến khi phần b|o tƣơng tan hoàn toàn, chỉ còn lại nhân tế bào. Nhúng lam mẫu vào dung dịch 2xSSC trong 2 phút.

Sản Phụ Khoa

Đặt lam mẫu lên kính và tìm vị trí của tế bào bằng vật kính phả ại thấp. Bật nguồn sáng huỳnh quang và sử dụng lọc m|u xanh lơ (Spectrum Aqua). Chuyển qua vật kính x100 v| điều chỉnh ốc vi cấp của kính để tìm lại vị trí của nhân tế bào. Phân tích tín hiệu m|u xanh lơ (NST 18).

171

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

Đổi lọc màu lần lƣợt để phân tích các tín hiệu m|u xanh dƣơng (NST X), m|u v|ng (NST Y), m|u xanh l{ c}y (NST 21) v| m|u đỏ (NST 13).

KẾT QUẢ Trong quá trình xây dựng qui trình kĩ thuật, chúng tôi nhận đƣợc 101 phôi có chất lƣợng xấu hoặc ngƣng ph{t triển. Trong nghiên cứu, chúng tôi đã lần lƣợt thực hiện qui trình cố định tế bào theo ph{c đồ của đại học Chiangmai, Thái Lan (ph{c đồ A), ph{c đồ của trung tâm Shady Grove (ph{c đồ B) v| ph{c đồ cải tiến của chúng tôi (ph{c đồ C). Kết quả cho thấy ph{c đồ C cho thấy tỷ lệ nhân tế bào có tín hiệu sau FISH cao hơn (62,5% so với 47,5% và 33,3%). Ngoài ra, nhiều qui trình chi tiết trong c{c bƣớc thực hiện PGD cũng đã đƣợc hoàn thiện trong các thực nghiệm này. Ngoài 101 phôi chất lƣợng xấu hoặc ngƣng phát triển theo tiêu chuẩn nhận mẫu, chúng tôi cũng thu thập đƣợc 39 phôi có chất lƣợng khá và tốt. Đ}y l| những phôi có chất lƣợng khá/tốt

Bảng 2: Tỉ lệ bất thường NST ở các nhóm phôi khác nhau Phôi khá/tốt Phôi chất lượng xấu Phôi ngừng phát triển ộng

Số lượng bất thường NST 15/36 15/32 7/12 37/80

Tỉ lệ 41,6 46,9 58,3 46,2

BÀN LUẬN PGD là một qui trình phức tạp, gồm nhiều công đoạn, kết hợp nhiều kĩ thuật, công nghệ cao v| đòi hỏi kiến thứ ỹ năng thuần thục của các chuyên gia thuộc lãnh vực hỗ trợ sinh sản và chẩn đo{n di truyền. Đ}y l| đề tài đầu tiên đƣợc thực hiện nhằm thiết lập qui trình kĩ thuật trong chẩn đo{n di truyền tiền làm tổ (PGD) c{c phôi TTTON trong điều kiện thực tế của Việt Nam. Trong phần bàn luận này, các vấn đề nhƣ nguồn vật liệu sử dụng cho PGD, phƣơng ph{p sinh thiết phôi, c{c ph{c đồ cố định tế bào, hiệu quả của qui trình kĩ thuật đƣợc xây dựng, v| ý nghĩa của đề tài sẽ đƣợc lần lƣợt đề cập.

đƣợc trữ lạnh và bệnh nh}n đồng ý cho nghiên

Nguồn vật liệu di truyền

cứu vì không còn nhu cầu sử dụng. Chúng tôi

Việc tiến hành chẩn đo{n di truyền có thể đƣợc thực hiện thông qua sinh thiết (1) thể cực của noãn, (2) tế bào từ phôi đang ph}n chia v|o ngày 3 hay (3) tế bào lá nuôi của phôi nang vào ngày 5 sau thụ tinh. Số liệu báo cáo từ những nghiên cứu lớn trên thế giới về PGD cho thấy có trên 90% các chu kỳ PGD đƣợc thực hiện thông qua việc sinh thiết phôi ngày 3 sau thụ tinh(2,4,5,7). Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời điểm này cũng thuận lợi cho nghiên cứu trong việc lấy mẫu do các trung tâm TTTON ở Việt Nam đều chuyển phôi vào ngày 2/3 sau khi thụ tinh, do đó, một khi đƣợc đƣa v|o {p dụng sẽ mang tính thực tế và phù hợp với tình hình hiện nay của chúng ta.

tiến hành sinh thiết tế bào và thực hiện qui trình FISH đơn b|o theo ph{c đồ đã đƣợc chuẩn hóa trƣớc đó nhằm đ{nh gi{ hiệu quả qui trình kĩ thuật đã đƣợc xây dựng. Các chỉ số kĩ thuật chuyên môn đƣợc trình bày trong bảng 1. Bảng 1: Hiệu quả qui trình kĩ thuật (%) Số phôi được sinh thiết Số phôi có phôi bào còn nguyên vẹn sau sinh thiết

Số phôi bào nguyên vẹn sau sinh thiết Số nhân tế bào còn sau cố định Số nhân tế bào có tín hiệu sau FISH

39 38

97,4

92,3

97,4

94,9

92,3

Tỉ lệ lệch bội NST đƣợc tính trên tổng số 80 nhân tế bào có tín hiệu, với 46,2% phôi đƣợc ghi nhận có số lƣợng NST bất thƣờng (bảng 2).

172

Sinh thiết phôi Để có thể lấy tế bào ra ngoài tiến hành chẩn đo{n di truyền, một lỗ thủng trên màng trong suốt (ZP) cần đƣợc hình th|nh. Có 3 phƣơng pháp tạo lỗ thủng trên ZP: (1) laser không tiếp

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 xúc, (2) dung dị ằng kim vi thao tác. Laser không tiếp xúc hiện nay l| phƣơng ph{p đƣợc khuyến khích do tính đơn giản, chính xác và an toàn của kĩ thuật(4,5,7). Việc sử dụng tia laser gặp nhiều thuận lợi do chúng tôi có nhiều kinh nghiệm trong việc áp dụng kĩ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng hệ thống laser cho c{c qui trình điều trị thƣờng qui của thụ tinh trong ống nghiệm.

Qui trình thực hiện FISH đơn bào Qui trình thực hiện FISH trong PGD bao gồm (1) cố định, (2) lai tế bào, (3) rửa sau lai và (4) phân tích kết quả lai. Mục tiêu của cố định tế bào là nhằm loại bỏ các tế bào chất xung quanh, chuẩn bị cho nh}n có điều kiện tốt nhất để phản ứng lai xảy ra. Khác với chẩn đo{n tiền sản từ tế b|o nƣớc ối, trong PGD, chúng ta chỉ có 1 tế bào để tiến hành chẩn đo{n di truyền, do đó không để mất và xử lý tế bào tốt là điều cần thiết. Trong giai đoạn đầu thực hiện, các phôi bào sau khi sinh thiết đƣợc cố định hoàn toàn theo ph{c đồ của Đại học Chiangmai, Thái lan (ph{c đồ A) và trung tâm Shady Grove, Mỹ (ph{c đồ B). Tuy nhiên, tỷ lệ nhân tế bào có tín hiệu sau FISH thu đƣợc rất thấp (33,3% và 47,5%). Do đó, chúng tôi đã điều chỉnh qui trình dựa trên hai ph{c đồ trên (ph{c đồ C). Với ph{c đồ C, có 62,5% phôi bào có tín hiệu sau FISH. Sự khác biệt giữa ba ph{c đồ này chủ yếu nằm ở khâu khử nƣớc.

Nghiên cứu Y học

Qui trình sinh thiết phôi Hiệu quả của qui trình đƣợc đ{nh gi{ thông qua (1) tỉ lệ phôi bào còn nguyên sau sinh thiết, (2) tỉ lệ phôi còn sống sau sinh thiết và (3) tỉ lệ phôi tiếp tục phát triển sau 24 tiếng. Kết quả cho thấy tỉ lệ phôi và tỉ lệ tế bào còn nguyên sau sinh thiết lần lƣợt là 97,4% và 97,4%. Theo báo cáo của ESHRE, tỉ lệ tế bào còn nguyên sau sinh thiết là 98,7%(3). Chúng tôi tiếp tục nuôi cấy phôi 24 tiếng trong điều kiện 37oC, 6% CO2 và nồng độ oxy sinh lý. Có 36 phôi tiếp tục phát triển đến giai đoạn 10-12 tế bào hay bắt đầu có hiện tƣợng nén (compacting), đạt tỉ lệ đƣơng với khả năng phôi ph{t triển in vitro và không thực hiện sinh thiết phôi trƣớc đó.

Qui trình FISH đơn bào Để đ{nh gi{ hiệu quả qui trình kĩ thuật thực hiện FISH đơn b|o, chúng tôi dựa vào tỉ lệ tế bào còn sau cố định và tỉ lệ nhân tế bào có tín hiệu sau FISH.

lƣợng kém/ngƣng ph{t triển, tuy nhiên, chúng

Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nhân tế bào còn sau cố định là 94,9%. Kết quả của một số báo cáo lớn cho thấy tỉ lệ n|y dao động trong khoảng 93,9% - 99%(1,6,8). Kết quả nghiên cứu cho thấy 92,3% nhân tế bào có tín hiệu FISH. Con số này trong một nghiên cứu trên 1,255 phôi của Marquez và cộng sự năm 2000 l| 93%. Theo b{o cáo ESHRE trên tổng số 125,187 phôi sinh thiết, con số này là 94,1%(3). Các số liệu trên cho thấy qui trình kĩ thuật thực hiện FISH đơn b|o của chúng tôi đạt hiệu quả cao tƣơng đƣơng c{c b{o cáo lớn trên thế giới.

tôi đã sử dụng 101 phôi vào nghiên cứu nhằm

Ý nghĩa ứng dụng của đề tài

xây dựng qui trình. Việc đ{nh gi{ hiệu quả qui

Đ}y l| đề tài nghiên cứu đƣợc thực hiện nhằm xây dựng qui trình kĩ thuật trong chẩn đo{n di truyền tiền làm tổ các phôi TTTON trong tình hình thực tế của Việt Nam. Sự thành công của đề t|i đã góp phần khẳng định khả năng của đội ngũ c{c nh| khoa học Việt Nam trong việc tiếp cận c{c kĩ thuật điều trị tiên tiến hiện đại trên thế giới. Ngoài ra, việc liên kết, tập hợp đƣợc các chuyên viên, nhà khoa học đầu

Hiệu quả qui trình Cỡ mẫu tối thiểu đƣợc tính là 61 phôi chất

trình kĩ thuật đƣợc chúng tôi thực hiện trên 39 phôi có chất lƣợng khá/tốt sau trữ lạnh. Chúng tôi chủ yếu đối chiếu các thông số kĩ thuật của nghiên cứu với báo cáo lần thứ X về tình hình thực hiện PGD trên toàn châu Âu, ESHRE(3). Đ}y đƣợc xem là số liệu về PGD lớn nhất hiện nay trên thế giới.

Sản Phụ Khoa

173

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

ngành tại Việt Nam trong các lãnh vực liên quan, cũng nhƣ việc phối hợp đƣợc cơ sở, thiết bị vật chất của nhiều phòng thí nghiệm tại c{c đơn vị kh{c nhau (đại học Y Dƣợc TpHCM, Hội Nội tiết Sinh sản và Vô sinh TpHCM, IVF Vạn Hạnh) để thực hiện đề tài là một thành công lớn của nhóm thực hiện đề tài. Một khi đƣợc phép ứng dụng v|o cho điều trị, PGD có thể giúp cho các cặp vợ chồng có tiền sử sanh con bất thƣờng di truyền, tiền căn sảy thai liên tiếp hay những phụ nữ có nguy cơ cao< có thể có con bình thƣờng. Khi đó, g{nh nặng chi phí điều trị cho bệnh nhân sẽ đƣợc giảm đ{ng kể, cũng nhƣ hạn chế tình trạng chảy máu ngoại tệ do bệnh nhân phải đi điều trị ở nƣớc ngoài. Đề t|i đã đƣợc hội đồng khoa học của Sở Khoa học Công nghệ TpHCM nghiệm thu vào tháng 01/2011. Tuy nhiên, việc triển khai PGD trong thực tế lâm sàng cần phải đuợc hết sức đƣợc lƣu ý v| c}n nhắc. Để có thể có nguồn vật liệu cho việc chẩn đo{n di truyền, điều kiện tiên quyết là phải xây dựng đƣợc một qui trình TTTON ổn định và hiệu quả cao. Kỹ năng thao tác của nhân viên trong hai qui trình sinh thiết phôi và cố định tế b|o đóng vai trò quan trọng. Các phôi sau sinh thiết sẽ đƣợc theo dõi tiếp và chuyển vào buồng tử cung của ngƣời phụ nữ, do đó, qu{ trình sinh thiết phôi phải đƣợc thực hiện nghiêm ngặt để không ảnh hƣởng đến tính toàn vẹn của các phôi bào còn lại. Theo hƣớng dẫn của hiệp hội PGD thuộc Hội Sinh sản ngƣời và Phôi học ch}u Âu năm 2011, cần có những điều kiện qui định cho nhân viên thực hiện sinh thiết phôi và FISH đơn bào(4,5). Ngoài ra, việc thực hiện PGD cũng có thể gặp phải một tỉ lệ sai số nhất định. Ngay cả một trung tâm PGD hiệu quả cũng có tỉ lệ sai số vào khoảng 10%(7). Điều này có thể dẫn đến tình trạng bỏ sót phôi hay chuyển lầm phôi cho bệnh nh}n. Do đó, việc giáo dục sức khỏe sộng đồng và thông tin cho cán bộ y tế về phạm vi và khả năng ứng dụng, cũng nhƣ hậu quả của các sai số

174

có thể xảy ra của kĩ thuật< l| rất cần thiết trƣớc khi có thể áp dụng triển khai PGD tại Việt nam.

KẾT LUẬN Nghiên cứu đã th|nh công trong việc xây dựng qui trình sinh thiết phôi ngƣời ở giai đoạn phân chia và qui trình thực hiện kĩ thuật FISH đơn b|o để chẩn đo{n lệch bội nhiễm sắc thể 13, 18, 21, X và Y. Các thông số kĩ thuật của các qui trình đƣợc xây dựng đều tƣơng đƣơng v| phù hợp với các số liệu báo cáo lớn nhất về PGD trên y văn thế giới. Thành công của đề t|i đã mở ra một hƣớng đi mới cho ngành y sinh học nƣớc nhà trong việc mở rộng ứng dụng của các chẩn đo{n di truyền hiện đại vào chẩn đo{n sớm trƣớc khi phôi làm tổ. Tuy nhiên, trong tình hình hiện nay ở Việt nam, việc triển khai PGD vào lâm sàng cần phải hết sức cân nhắc giữa lợi ích và các nguy có thể có của kỹ thuật. Đồng thời trƣớc khi áp dụng, cần có những qui định kiểm soát chặt chẽ về qui trình kỹ thuật cũng nhƣ về pháp lý.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.

2. 3.

Findikli N, Kahraman S, Saglam Y et al. (2006). Embryo aneuploidy screening for repeated implantation failure and unexplained recurrent miscarriage. Reprod BioMed Online; 13:38 - 46. Handyside AH (2010). Preimplantation genetic diagnosis after 20 years. Reprod Biomed Online; 21:280-282. Harper JC, Coonen E, De Rycke et al. (2010). ESHRE PGD Consortium data collection IX: cycles from January to December 2007 with pregnancy follow-up to October 2008. Hum Reprod; 25:2685-2707. Harton GL, Harper JC, Coonen E, Pelihvan T, Vesela K and Wilton L (2011a). ESHRE PGD consortium best practice guidelines for ﬂuorescence in situ hybridization-based PGD. Hum Reprod; 26:25-32. Harton GL, Magli MC, Lundin K, Montag M, Lemmen J and Harper JC (2011b). ESHRE PGD Consortium/Embryology Special Interest Group—best practice guidelines for polar body and embryo biopsy for preimplantation genetic diagnosis/screening (PGD/PGS). Hum Reprod; 26:41-46. Marquez C, Sandalinas M, Bahce M, Alikani M, Munne S (2000). Chromosome abnormalities in 1255 cleavage stage human embryos. Reprod Biomed Online 1:17-27. Munne S, Wells D, Cohen J (2010). Technology requirements for preimplantation genetic diagnosis to improve assisted reproduction outcomes. Fertil Steril; 94: 408-430. Xu K, Huang T, Tiezheng L, Rosenwaks Z (1998). Improve the fixation method for preimplantation genetics diagnosis for fluorescent in-situ hybridization. J Assist Reprod Genet 13:570-4.

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

SỬ DỤNG GnRH ĐỒNG VẬN THAY THẾ hCG TRONG KHỞI ĐỘNG TRƢỞNG THÀNH NOÃN Ở CÁC CHU KỲ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG BẰNG PHÁC ĐỒ GnRH ĐỐI VẬN Giang Huỳnh Như *, Vương Thị Ngọc Lan **

TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của sử dụng GnRH đồng vận thay hCG cho những bệnh nhân có nguy cơ cao HCQKBT để khởi động trưởng thành noãn ở những chu kỳ sử dụng phác đồ GnRH đối vận Phương pháp: Đây là nghiên cứu báo cáo loạt ca. Các bệnh nhân được KTBT bằng phác đồ GnRH đối vận. Vào ngày hCG, những bệnh nhân có > 20 nang >/=15mm và nồng độ E2 > 10000pg/mL được dùng 0,2mg triptorelin thay cho hCG để kích thích trưởng thành noãn. Chọc hút noãn tiến hành 36 tiếng sau triptorelin. Chuyển phôi tiến hành 48 tiếng sau chọc hút noãn. Hỗ trợ giai đoạn hoàng thể với progesterone ngả âm đạo và tiêm bắp, estradiol uống từ ngày chọc hút noãn. Kết quả: Có 33 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu. Số trứng chọc hút được là 20,27 ± 6,56. Tất cả bệnh nhân đều được chuyển phôi tươi. Tỉ lệ làm tổ là 18,61%. Tỉ lệ thai lâm sàng và sẩy thai lần lượt là 45,5% (15/33) và 6,06% (2/33). Không có bệnh nhân nào có HCQKBT. Kết luận: Sử dụng GnRH đồng vận để kích thích trưởng thành noãn trong phác đồ GnRH đối vận an toàn và hiệu quả trong dự phòng HCQKBT mà không ảnh hưởng đến kết quả TTTON. Từ khóa: GnRH đồng vận, GnRH đối vận, hội chứng quá kích buồng trứng

ABSTRACT USE OF GnRH AGONIST INSTEAD OF hCG IN TRIGGERING FINAL OOCYTE MATURATION IN GnRH ANTAGONIST PROTOCOL Giang Huynh Nhu, Vuong Thi Ngoc Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 175 - 179 Objective: To investigate the efficacy of GnRH agonist instead of hCG in triggering final oocyte maturation in GnRH antagonist protocol in patients at high risk of ovarian hyperstimulation. Methods: This was a case series study which was conducted on 33 IVF patients at high risk of OHSS. Ovarian stimulation was performed with GnRH antagonist protocol. On day of hCG, patients who had > 20 follicles >/= 15mm and E2 concentration > 10000 pg/mL received 0.2 mg triptorelin instead of hCG for triggering final oocyte maturation. Oocyte retrieval was performed 36 hours after triptorelin administration. Embryo transfer (ET) was performed 48 hours after oocyte retrieval. Luteal phase was supported with vaginal and intramuscular progesterone, oral estradiol from the day of oocyte retrieval. Results: There were 33 cycles in 33 patients recruited in the study. The number of oocytes retrieved was 20.27 ± 6.56. Fresh embryo transfer was done for all the patients in the study. The implantation rate was 18.61%. The clinical pregnancy and miscarriage rates were 45.5% (15/33), and 6.06% (2/33), respectively. None of the

* Đơn vị Hỗ trợ sinh sản – IVFAS – Bệnh viện đa khoa An Sinh ** Bộ môn Phụ Sản – Khoa Y – Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Ths. Bs. Giang Huỳnh Nhƣ ĐT: 0121323172 Email: giangnhu80@yahoo.com

Sản Phụ Khoa

175

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

patients in the study developed any form of OHSS. Conclusions: The use of GnRH agonist for triggering final oocyte maturation in the GnRH antagonist ovarian hyperstimulation protocol could be a safe and effective method for OHSS prevention without affecting the reproductive outcomes. Keywords: GnRH agonist, GnRH antagonist, ovarian hyperstimulation syndrome. thực hiện chuyển phôi trữ trong chu kỳ kế tiếp(2). ĐẶT VẤN ĐỀ Để hạn chế việc phải trữ phôi toàn bộ và nâng Hội chứng quá kích buồng trứng (HCQKBT) cao tỉ lệ có thai, một số ph{c đồ hỗ trợ giai đoạn là biến chứng nghiêm trọng trong kích thích hoàng thể đã v| đang đƣợc nghiên cứu nhằm buồng trứng (KTBT) làm thụ tinh trong ống đem lại tỉ lệ có thai tƣơng đƣơng so với gây nghiệm (TTTON). Khoảng 5 – 10% các chu kỳ trƣởng thành noãn bằng hCG. TTTON có HCQKBT, trong đó những trƣờng Chúng tôi tiến hành nghiên cứu sử dụng hợp nặng cần nhập viện chiếm 2 – 3%. Human GnRH đồng vận thay hCG khởi động trƣởng chorionic gonadotropin (hCG) đã đƣợc chứng thành noãn ở những chu kỳ KTBT bằng GnRH minh là tác nhân quan trọng trong cơ chế bệnh đối vận có nguy cơ cao QKBT nhằm đ{nh gi{ sinh của HCQKBT. Trong TTTON, hCG thƣờng hiệu quả dự phòng QKBT cũng nhƣ tỉ lệ có thai đƣợc sử dụng thay thế LH nội sinh để kích thích trên những chu kỳ chuyển phôi tƣơi. sự trƣởng thành noãn và tạo điều kiện cho thủ Mục tiêu nghiên cứu thuật chọc hút noãn. Do đó, một trong những biện pháp tránh QKBT là không sử dụng hCG, Đánh giá hiệu quả của sử dụng GnRH đồng hoặc (1) hủy chu kỳ điều trị hoặc (2) kích thích vận thay hCG cho những bệnh nh}n có nguy cơ tạo đỉnh LH nội sinh g}y trƣởng thành noãn. cao HCQKBT để khởi động trƣởng thành noãn ở những chu kỳ sử dụng ph{c đồ GnRH đối vận. Nghiên cứu cho thấy nguy cơ HCQKBT có thể đƣợc loại trừ hoàn toàn trong ph{c đồ GnRH đối vận bằng cách sử dụng GnRH đồng vận để tạo đỉnh LH nội sinh thay cho hCG(6). Trong phác đồ GnRH n|y, GnRH đối vận g}y t{c động ức chế đỉnh LH nội sinh bằng cách cạnh tranh với thụ thể của GnRH nội sinh ở tuyến yên. Sự gắn kết GnRH đối vận vào thụ thể ở tuyến yên có đặc tính gắn kết nhanh và giải phóng thụ thể cũng nhanh mà không gây điều hòa giảm thụ thể. Tận dụng đặc điểm n|y, GnRH đồng vận đƣợc sử dụng trong chu kỳ dùng ph{c đồ GnRH đối vận để kích thích tạo đỉnh LH nội sinh gây trƣởng thành noãn. Tuy nhiên, do thời gian bán hủy của LH nội sinh ngắn, làm giảm đ{ng kể lƣợng gonadotrophins phóng thích từ tuyến yên, từ đó l|m giảm hoạt động của hoàng thể và tiêu hủy hoàng thể sớm. Do đó, trong những nghiên cứu ban đầu về vấn đề này cho thấy g}y trƣởng thành noãn bằng GnRH đồng vận làm giảm tỉ lệ có thai v| tăng tỉ lệ sẩy thai(3). Nhiều tác giả đã đề nghị trữ phôi toàn bộ trong những chu kỳ này và

176

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Báo cáo loạt ca Trong thời gian từ 4/2009 – 10/2010, chúng tôi đã sử dụng GnRH đồng vận để khởi động trƣởng th|nh noãn cho 33 trƣờng hợp TTTON đƣợc KTBT bằng ph{c đồ GnRH đối vận có nguy cơ cao HCQKBT.

Tiêu chuẩn nhận bệnh Tất cả những bệnh nh}n đƣợc KTBT để làm TTTON bằng ph{c đồ GnRH đối vận có > 20 nang 15 mm và nồng độ E2 trên 10000 pg/ml vào ngày 9 của KTBT.

Phƣơng pháp tiến hành Bệnh nh}n đƣợc KTBT bằng ph{c đồ GnRH đối vận. FSH đƣợc cho vào ngày 2 của vòng kinh. Liều FSH tái tổ hợp đƣợc chỉ định tùy theo tuổi, nồng độ FSH cơ bản, số nang noãn thứ cấp đầu chu kỳ v| BMI. GnRH đối vận 0,25mg (Orgalutran 0,25mg) đƣợc cho vào ngày 6 của

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 kích thích buồng trứng. Bệnh nh}n đƣợc chẩn đo{n nguy cơ cao HCQKBT khi có > 20 nang 15mm và nồng độ E2 trên 10000 pg/ml vào ngày tiêm hCG đƣợc sử dụng GnRH đồng vận thay cho để g}y trƣởng thành noãn. Bệnh nh}n đƣợc tiêm triptorelin 0,2mg (Diphereline 0,1mg) khi có 3 nang 17mm trên siêu âm. Liều tiêm triptorelin cách liều tiêm GnRH đối vận cuối cùng > 6 giờ. Bệnh nh}n đƣợc chọc hút noãn 36 giờ sau. Chuyển phôi đƣợc thực hiện vào 2 ngày sau chọc hút noãn. Để hỗ trợ giai đoạn hoàng thể, bệnh nhân đƣợc sử dụng 6mg estradiol/ngày (Progynova 2mg) phối hợp với progesterone bơm âm đạo (Crinone 8% gel) 2 ống/ngày kèm progesterone tiêm bắp 100 mg/ngày từ ngày chọc hút noãn. Thời gian sử dụng thuốc kéo dài 14 ngày sau chuyển phôi. Nếu bệnh nhân có thai (βhCG dƣơng tính), bệnh nhân sẽ đƣợc tiếp tục sử dụng liều thuốc trên kéo d|i đến khi thai 7 tuần. Thử thai đƣợc tiến hành 14 ngày sau chuyển phôi (định lƣợng beta hCG trong máu). Thai lâm s|ng đƣợc chẩn đo{n khi túi thai trong tử cung có phôi thai và hoạt động tim thai vào thời điểm 3 tuần sau thử thai.

KẾT QUẢ Từ th{ng 4/2009 đến tháng 10/2010 có 33 trƣờng hợp sử dụng ph{c đồ GnRH đối vận có nguy cơ cao HCQKBT đƣợc khởi động trƣởng thành noãn bằng GnRH đồng vận. Đặc điểm bệnh nh}n đƣợc mô tả trong bảng 1. Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân Tuổi trung bình FSH cơ bản BMI AFC Chỉ định TTTON PCOS Tai vòi Do nam Khác

Sản Phụ Khoa

33,76 ± 3,35 6,79 ± 2,32 20,54 ± 1,34 11,78 ± 2,54 14 (42,4%) 3 (9,1%) 14 (42,4%) 2 (6,1%)

Nghiên cứu Y học

Bảng 2: Đặc điểm chu kỳ điều trị Thời gian KTBT Liều đầu FSH sử dụng Tổng liều FSH sử dụng Số nang noãn > 15mm Nồng độ E2 Độ dày NMTC

12,73 ± 4,2 150 ± 73,95 1833,33 ± 708,26 23,67 ± 5,78 14286,42 ± 3412,54 12,78 ± 1,24

Bảng 3: Kết quả điều trị Số noãn CH trung bình Số noãn trưởng thành Số phôi Số phôi tốt Số phôi chuyển Số phôi trữ Thai lâm sàng Sẩy thai Tỉ lệ làm tổ HCQKBT

20,27 ± 6,56 16,67 ± 6,63 12,09 ± 5,93 7,52 ± 4,98 3,91 ± 0,77 5,82 ± 4,43 45,45% (15/33) 6,06% (2/33) 18,61% 0%

BÀN LUẬN Nghiên cứu này cho thấy sử dụng GnRH đồng vận để kích thích trƣởng thành noãn trong ph{c đồ GnRH đối vận ở những bệnh nhân có nguy cơ cao HCQKBT làm giảm nguy cơ HCQKBT ở những bệnh nh}n n|y. Hơn thế nữa, ph{c đồ này không làm ảnh hƣởng lên tỉ lệ làm tổ và thai lâm sàng nếu nhƣ bệnh nh}n đƣợc hỗ trợ giai đoạn hoàng thể v| giai đoạn sớm của thai kỳ phù hợp. Cho đến hiện tại, có nhiều biện ph{p đã đƣợc áp dụng để dự phòng HCQKBT, nhƣng chƣa biện pháp nào có thể hạn chế hoàn toàn biến chứng này. Bản th}n ph{c đồ GnRH đối vận cũng làm giảm nguy cơ HCQKBT, nhƣng cũng không thể loại bỏ đƣợc hội chứng n|y. Ƣu điểm lớn nhất của ph{c đồ GnRH đối vận là có thể sử dụng GnRH đồng vận để kích thích trƣởng thành noãn thay cho hCG - điều kiện đủ để gây nên HCQKBT - do tác dụng cạnh tranh ức chế của ph{c đồ này vẫn cho phép GnRH đồng vận tác dụng lên tuyến yên g}y ra đỉnh LH và FSH. Mặc dù trên lý thuyết, sử dụng GnRH đồng vận để kích thích trƣởng thành noãn không thể giúp dự phòng HCQKBT muộn, trong nghiên cứu của chúng tôi cũng nhƣ các tác giả khác không ghi nhận đƣợc trƣờng hợp HCQKBT nào khi sử dụng ph{c đồ này(0, 5).

177

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Thông thƣờng, khi dùng GnRH để kích thích sự trƣởng th|nh noãn, GnRH đồng vận đƣợc sử dụng 12 giờ sau lần tiêm cuối cùng của GnRH đối vận(1). Nồng độ LH và FSH lần lƣợt bắt đầu tăng 4 và 12 giờ sau khi sử dụng GnRH đồng vận. Mặc dù vậy, đỉnh LH của GnRH đồng vận khác với đỉnh LH trong chu kỳ tự nhiên. Đỉnh LH trong chu kỳ tự nhiên gồm có 3 pha, kéo dài trong 48 giờ trong khi đỉnh LH của GnRH đồng vận chỉ gồm 2 pha, kéo dài trong 24-36 giờ(4). Những giả thuyết ban đầu cho là với thời gian hoạt động ngắn của LH nội sinh có thể sẽ làm giảm chất lƣợng của noãn và sự phát triển của phôi. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ noãn MII thu đƣợc, tỉ lệ thụ tinh, chất lƣợng phôi đều nhƣ nhau giữa 2 nhóm(3). Trong nghiên cứu của chúng tôi, do những đặc thù riêng nên bệnh nh}n thƣờng tiêm thuốc KTBT vào buổi chiều, v| GnRH đồng vận đƣợc sử dụng vào buổi tối, sao cho khoảng cách giữa lần tiêm thuốc KTBT sau cùng và lần tiêm GnRH đồng vận cách nhau > 6 giờ. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cũng rất khả quan về số noãn thu đƣợc, số noãn MII, tỉ lệ thụ tinh và số phôi tốt. Đồng tình với các tác giả khác, nghiên cứu của chúng tôi góp phần khẳng định về khả năng của GnRH đồng vận để kích thích trƣởng thành noãn sau cùng. Mặc dù vậy, đã có những quan ngại về sự yếu kém của đỉnh nội tiết tạo ra bởi GnRH đồng vận làm ảnh hƣởng lên giai đoạn hoàng thể, từ đó, ảnh hƣởng lên kết quả TTTON. Những nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng đầu tiên cho thấy tỉ lệ có thai ở chu kỳ chuyển phôi tƣơi trong nhóm khởi động trƣởng thành noãn bằng GnRH đồng vận thấp hơn nhiều so với sử dụng hCG(3, 7). Một số tác giả đề nghị nên trữ phôi toàn bộ và thực hiện chuyển phôi trữ lạnh ở những chu kỳ sau(2) dù thực tế lâm sàng cho thấy giải pháp này không thuận tiện cho bệnh nhân và góp phần l|m tăng chi phí điều trị. Những thử nghiệm l}m s|ng đầu tiên cho thấy tỉ lệ có thai thấp khi hỗ trợ giai đoạn hoàng thể tƣơng tự những ph{c đồ hỗ trợ hoàng thể

178

cho bệnh nhân xin trứng và chuyển phôi trữ(3, 7). Tuy nhiên, không thể xem những trƣờng hợp khởi động bằng GnRH đồng vận giống chuyển phôi trữ hay xin trứng. Giai đoạn sớm của pha hoàng thể ở bệnh nhân xin trứng cũng nhƣ chuyển phôi trữ nồng độ steroid sinh lý vẫn có giống nhƣ trong những chu kỳ tự nhiên. Ngƣợc lại, nồng độ steroid ở giai đoạn hoàng thể trong những chu kỳ kích thích tăng cao sẽ phản hồi âm lên trục hạ đồ – tuyến yên – buồng trứng, giảm đ{ng kể sự tiết LH ảnh hƣởng lên chức năng hoàng thể và nội mạc tử cung(5,8). Trong nghiên cứu của Humaidan và Kolibianakis, tác giả chỉ sử dụng progesterone đặt }m đạo và estradiol uống từ ngày chọc hút trứng cho đến ngày thử thai(3). Cho đến hiện tại, đƣờng dùng hiệu quả nhất của cả progesterone và estradiol vẫn còn nhiều tranh cãi. Sử dụng progesterone tiêm bắp v| estradiol d{n qua da đƣợc ƣa chuộng hơn trong phác đồ sử dụng GnRH đồng vận để kích thích trƣởng thành noãn do pha hoàng thể trong trƣờng hợp này bị khiếm khuyết và sử dụng estradiol d{n qua da tr{nh đƣợc sự chuyển hóa của thuốc tại gan. Nghiên cứu của Engmann sử dụng phối hợp estradiol dán qua da và progesterone tiêm bắp 75mg/ngày trong pha hoàng thể ở 30 bệnh nh}n nguy cơ QKBT ghi nhận không có trƣờng hợp QKBT nào và tỉ lệ thai lâm sàng cao(1). Do đó, hỗ trợ giai đoạn hoàng thể đóng vai trò quan trọng quyết định sự thành công trong chu kỳ phôi tƣơi. Trong nghiên cứu n|y, do điều kiện thời tiết Việt Nam nóng và ẩm, không thuận lợi cho dùng estradiol d{n, để hỗ trợ giai đoạn hoàng thể, chúng tôi sử dụng estradiol đƣờng uống liều cao kết hợp với progesterone tiêm bắp 100mg/ngày. Chúng tôi thực hiện chuyển phôi tƣơi cả 33 trƣờng hợp và cho thấy tỉ lệ có thai l}m s|ng tƣơng đối khả quan 45,45% (15/33) v| không có trƣờng hợp nào sẩy thai trƣớc 12 tuần. Với kết quả bƣớc đầu đạt đƣợc, tại trung tâm chúng tôi, ph{c đồ n|y đang đƣợc áp dụng cho tất cả c{c trƣờng hợp xin – cho noãn để làm giảm nguy cơ HCQKBT cho ngƣời cho noãn đồng thời

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 tr{nh đƣợc những ảnh hƣởng bất lợi (nếu có) của loại ph{c đồ này lên kết quả có thai của ngƣời xin noãn.

KẾT LUẬN Sử dụng GnRH đồng vận thay hCG khởi động trƣởng thành noãn trong chu kỳ GnRH đối vận là một giải pháp an toàn, hiệu quả tránh QKBT ở những chu kỳ có nguy cơ cao QKBT. Hỗ trợ hoàng thể bằng c{ch tăng liều steroid ngoại sinh có thể giúp duy trì tỉ lệ thành công trên những chu kỳ phôi tƣơi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.

Engmann L, DiLuigi A, Schmidt D, Nulsen J, Maier D, Benadiva C (2008). The use of gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonist to induce oocyte maturation after cotreatment with GnRH antagonist in high-risk patients undergoing in vitro fertilization prevents the risk of ovarian hyperstimulation syndrome: a prospective randomised controlled study. Fertility and Sterility, 89:84–91. Griesinger G, Von Otte S, Schroer A, Ludwig AK, Diedrich K, Al-Hasani S, Schultze-Mosgau A (2007). Elective cryopreservation of all pronuclear oocytes after GnRH agonist triggering of final oocyte maturation in patients at risk of

Sản Phụ Khoa

Nghiên cứu Y học

developing OHSS: a prospective observational proof-ofconcept study. Human Reproduction, 22:1348–1352. Humaidan P, Ejdrup Bredkjær H, Bungum L, Bungum M, Grøndahl ML, Westergaard LG, Yding Andersen C (2005). GnRH agonist (Buserelin) or hCG for ovulation induction in GnRH antagonist IVF/ICSI cycles: a prospective randomised study. Human Reproduction, 20:1213–1220. Humaidan P, Papanikolaou E.G, and Tarlatzis B.C (2009). GnRHa to trigger ﬁnal oocyte maturation: a time to reconsider. Human Reproduction, 24: 2389–2394. Humaidan P, Bredkjær HE, Westergaard LG, Andersen CY (2010). 1,500 IU human chorionic gonadotropin administered at oocyte retrieval rescues the luteal phase when gonadotropin-releasing hormone agonist is used forovulation induction: a prospective, randomized controlled study. Fertility and Sterility, 93: 847-854. Itskovitz J, Boldes R, Levron J, Erlik Y, Kahana L, Brandes JM (1991). Induction of preovulatory luteinizing hormone surge and prevention of ovarian hyperstimulation syndrome by gonadotropin-releasing hormone agonist. Fertility and Sterility, 56:213–220. Kolibianakis EM, Schultze-Mosgau A, Schroer A, Van Steirteghem A, Devroey P, Diedrich K, Griesinger G (2005). A lower ongoing pregnancy rate can be expected when GnRH agonist is used for triggering final oocyte maturation instead of hCG in patients undergoing IVF with GnRH antagonist. Human Reproduction, 20:2887–2892. Tavaniotou A, Devroey P (2006). Luteal hormonal profile of oocyte donors stimulated with a GnRH antagonist compared with natural cycles. Reprod Biomed Online, 3:326–330.

179

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

ÁP DỤNG KỸ THUẬT TRƢỞNG THÀNH NOÃN CHO CÁC TRƢỜNG HỢP KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG CÓ NGUY CƠ CAO QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG Phùng Huy Tuân*, Vương Thị Ngọc Lan**

TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả kỹ thuật trưởng thành noãn trong những chu kỳ kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm (TTTON) có nguy cơ cao quá kích buồng trứng (QKBT). Phương pháp: Báo cáo loạt ca các trường hợp bệnh nhân kích thích buồng trứng TTTON có nguy cơ cao QKBT được thực hiện IVM tại IVF Vạn Hạnh. Bệnh nhân được kích thích buồng trứng (KTBT) bằng phác đồ down-regulation. Nguy cơ cao QKBT được chẩn đoán khi bệnh nhân có trên 20 nang từ 10 - < 14mm trên 2 buồng trứng khi siêu âm và nồng độ estradiol > 2000 pg/ml vào ngày 6 của KTBT. Bệnh nhân được dừng KTBT và chuyển sang thực hiện IVM. Bệnh nhân được tiêm hCG 10.000 IU, sau đó, chọc hút lấy noãn non 36 giờ sau tiêm hCG. Trưởng thành noãn được thực hiện trong 24 giờ, thụ tinh bằng kỹ thuật ICSI, chuyển phôi 2 ngày sau ICSI. Kết quả: Có 30 trường hợp nguy cơ cao QKBT được chuyển IVM. Tuổi trung bình là 30,38 ± 3,1. Số lượng noãn chưa trưởng thành thu được là 21,75 ± 9,13. Tỉ lệ trưởng thành noãn sau IVM là 72,3%, số phôi trung bình là 11,63 ± 8,51. Tất cả bệnh nhân đều được chuyển phôi, với tỉ lệ thai lâm sàng là 50% và không ghi nhận trường hợp QKBT nào. Kết luận: Áp dụng IVM cho các trường hợp nguy cơ cao QKBT an toàn và hiệu quả. Chuyển IVM có thể là một giải pháp tránh QKBT cho các trường hợp KTBT bằng phác đồ dài. Từ khóa: Thụ tinh ống nghiệm (TTTON), kỹ thuật trưởng thành noãn trong ống nghiệm (IVM), hội chứng quá kích buồng trứng (QKBT).

ABSTRACT RESCUE IN-VITRO MATURATION OF OOCYTES (IVM) IN STIMULATED IVF/ICSI CYCLES AT HIGH RISK OF OVARIAN HYPERSTIMULATION Phung Huy Tuan, Vuong Thi Ngoc Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 180 - 184 Objective: To assess the efficacy and safety of rescue IVM in stimulated IVF/ICSI cycles at high risk of developing ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS). Method: This was a case-series study involving the cycles undergoing ovarian stimulation for IVF/ICSI treatment and having high risk of OHSS at IVF VanHanh. Ovarian stimulation was performed with downregulation protocol. High risk of OHSS was defined as cycles had >/= 20 follicles of 10 - < 14 mm in both ovaries and estradiol level was over 2000 pg/ml on day 6 of stimulation. Cycles had ovarian stimulation stopped and was converted to IVM. hCG 10,000 IU was administered. Immature oocyte pick-up was performed 36 hours after hCG. IVM process lasted for 24 hours, insemination was done by ICSI, embryo transfer was 2 days after ICSI. Results: Thirty cycles at high risk of OHSS were converted to IVM. Mean age was 30.38 ± 3.1. Mean * IVF Vạn Hạnh – BV Vạn Hạnh ** Bộ môn Phụ Sản - Đại học Y Dƣợc TPHCM Tác giả liên lạc: Bs. Phùng Huy Tuân ĐT: 0903.665992 Email: bacsytuan@gmail.com

180

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

number of immature oocytes retrieved was 21.75 ± 9.13. The maturation rate was 72.3%, mean number of embryos was 11.63 ± 8.51. All cycles had fresh embryo transfer. Clinical pregnancy was achieved in 15 cycles (50%). None of the patients developed any forms of OHSS. Conclusion: Rescue IVM is safe and effective. IVM could be an alternative for the prevention of OHSS in IVF/ICSI cycles stimulated with down-regulation protocol having high risk of OHSS. Key words: invitro fertilization (IVF), invitro maturation of oocytes (IVM), ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS). những trƣờng hợp nguy cơ cao. Không tiêm ĐẶT VẤN ĐỀ hCG và hủy chu kỳ TTTON ở những bệnh nhân Hội chứng quá kích buồng trứng (QKBT) là nguy cơ cao QKBT có thể tr{nh đƣợc QKBT tuy một trong những biến chứng thƣờng gặp của nhiên biện ph{p n|y thƣờng ít đƣợc bệnh nhân kích thích buồng trứng (KTBT). Trong các chu kỳ chấp nhận do đã tốn chi phí điều trị trƣớc đó. thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON), tỉ lệ QKBT Trƣởng thành trứng non (In vitro maturation xảy ra khoảng từ 5 – 10% với QKBT nặng cần – IVM) là kỹ thuật nuôi trứng non giai đoạn GV nhập viện từ 2 – 3%(4,6). QKBT là tình trạng 2 đến giai đoạn trƣởng thành MII trong in vitro. buồng trứng đ{p ứng quá mức với FSH làm các Noãn sau khi đã trƣởng thành sẽ đƣợc thụ tinh nang noãn ở 2 buồng trứng phát triển nhiều, 2 và nuôi cấy nhƣ các trƣờng hợp TTTON bình buồng trứng căng to, nồng độ E2 tăng cao và thƣờng. Ƣu điểm của kỹ thuật n|y l| tr{nh đƣợc bệnh cảnh của tràn dịch đa m|ng. Cơ chế bệnh QKBT do không hoặc chỉ sử dụng ít thuốc KTBT. sinh của QKBT chƣa đƣợc hiểu rõ, tuy nhiên IVM thƣờng đƣợc chỉ định cho những bệnh nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa nhân buồng trứng đa nang với số nang noãn thứ nồng độ hCG và VEGF (vascular endothelial cấp nhỏ nhiều hơn bình thƣờng sẽ có nguy cơ growth factor) do tế bào hạt tiết ra g}y tăng tính QKBT khi KTBT làm TTTON(1). Bệnh nhân thấm thành mạch và tràn dịch đa m|ng(10). không KTBT hoặc chỉ KTBT nhẹ, siêu âm theo Dự phòng QKBT là một vấn đề cần đƣợc dõi và chọc hút trứng khi có khoảng 10 nang < quan tâm trong quá trình KTBT. Dự phòng chủ 10mm. Dựa trên kỹ thuật v| ƣu điểm của IVM là động đƣợc ƣu tiên hàng đầu với các biện pháp chọc hút nang nhỏ, nuôi cấy cho trƣởng thành và có thể thực hiện nhƣ sử dụng liều đầu FSH phù tránh QKBT, chúng tôi tiến hành chuyển IVM hợp để không gây phát triển quá nhiều nang trong những chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm noãn hay siêu }m v| định lƣợng nội tiết theo dõi có nguy cơ QKBT cao nhằm dự phòng QKBT. sự phát triển nang noãn cẩn thận từ đó điều Mục tiêu nghiên cứu chỉnh liều FSH thích hợp. Tuy nhiên, trong một Đánh giá hiệu quả chuyển IVM trong những số trƣờng hợp, đ{p ứng buồng trứng không thể chu kỳ TTTON với nguy cơ QKBT cao. tiên đo{n đƣợc đƣa đến nguy cơ QKBT. Một số biện ph{p đƣợc đƣa ra để dự phòng thụ động QKBT trong các chu kỳ nguy cơ cao QKBT nhƣ coasting, trữ phôi toàn bộ và chuyển phôi trữ chu kỳ sau, sử dụng GnRH đồng vận thay cho hCG để gây sự trƣởng thành của noãn trong các chu kỳ KTBT bằng ph{c đồ GnRH đối vận, sử dụng đồng vận dopamin, truyền dung dịch cao phân tử. Các biện pháp dự phòng thụ động giúp giảm đƣợc QKBT nhƣng không có một phƣơng pháp nào là dự phòng tuyệt đối đƣợc QKBT ở

Sản Phụ Khoa

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Báo cáo loạt ca.

Phƣơng pháp tiến hành Chúng tôi tiến hành hồi cứu 30 trƣờng hợp KTBT trong TTTON đƣợc chuyển sang IVM do nguy cơ QKBT cao từ 01/2008 đến 12/2009 tại bệnh viện Vạn Hạnh.

181

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Tất cả bệnh nh}n đƣợc chỉ định làm TTTON và tiến hành KTBT bằng ph{c đồ dài sử dụng GnRH agonist từ ngày thứ 21 của chu kỳ trƣớc trong 14 ng|y, sau đó kết hợp với FSH tái tổ hợp. Liều FSH đƣợc chỉ định tùy theo tuổi, nồng độ FSH cơ bản, số nang thứ cấp đầu chu kỳ (AFC). Trong quá trình theo dõi nang noãn, nếu bệnh nhân có trên 20 nang từ 10mm đến dƣới 14mm trên 2 buồng trứng khi siêu âm và nồng độ estradiol > 2000 pg/ml vào ngày 6 của kích thích buồng trứng thì đƣợc chẩn đo{n l| nguy cơ cao QKBT v| đƣợc chuyển IVM. Bệnh nh}n đƣợc tiêm hCG 10.000 đơn vị (Pregnyl 5000IU, Schering Plough) v| đƣợc chọc hút noãn khoảng 36 – 40 giờ sau hCG. Noãn đƣợc chọc hút bằng máy, sử dụng kim chuyên dụng loại hai nòng (Kitazato, Nhật). Noãn đƣợc trƣởng th|nh trong môi trƣờng IVM (Medicult, Đan Mạch) trong điều kiện 6% CO2, 7% O2, 87% N2 trong 25-26 giờ. Chúng tôi sử dụng môi trƣờng cấy phức tạp nhiều thành phần, có pha thêm huyết thanh của chính phụ nữ thực hiện điều trị v| FSH, hCG v| hormon tăng trƣởng (GH) cần thiết cho sự phát triển của noãn. Sau đó kiểm tra số noãn trƣởng thành vào 25 - 26 giờ sau. Noãn trƣởng thành sẽ đƣợc tiêm tinh trùng v|o b|o tƣơng để thụ tinh. Quá trình nuôi cấy phôi diễn ra nhƣ trong c{c trƣờng hợp TTTON bình thƣờng, sử dụng hệ thống môi trƣờng của Medicult. Phôi đƣợc chuyển vào buồng tử cung hai ng|y sau đó. Hỗ trợ làm tổ của phôi đƣợc thực hiện bằng cách cho bệnh nhân sử dụng phối hợp estradiol 8mg/ngày (Progynova 2mg, Schering, uống) và progesterone 90mg/ngày (dạng gel bơm }m đạo, Crinone 9%, Merck Serono). Thử thai 14 ngày sau chuyển phôi. Nếu kết quả thử thai dƣơng tính, bệnh nhân sẽ đƣợc tiếp tục sử dụng estradiol v| progesterone nhƣ trên đến khi thai đƣợc 12 tuần. Siêu âm thai sẽ đƣợc tiến hành 3 tuần sau thử thai.

Các yếu tố đánh giá kết quả Số noãn chọc hút trung bình, tỷ lệ noãn

182

trƣởng thành sau nuôi cấy, tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ phôi tốt, tỷ lệ thai lâm sàng và tỉ lệ QKBT.

KẾT QUẢ Từ 01/2008 đến 12/2009 có 30 trƣờng hợp nguy cơ QKBT cao trong TTTON đƣợc chuyển sang IVM. Đặc điểm bệnh nh}n đƣợc mô tả ở bảng 1. Bảng 1 Tuổi trung bình FSH cơ bản AFC Chỉ định Tai vòi PCOS Tinh trùng yếu Chưa rõ nguyên nhân

Kết quả 30,38 ± 3,1 6,03 ± 1,9 7,23± 1,28 8 6 9 7

Đặc điểm chu kỳ điều trị bảng 2. Bảng 2 Thời gian KTBT trung bình Liều đầu FSH Tổng liều FSH Số nang < 14mm khi chuyển sang IVM Nồng độ E2 khi chuyển sang IVM

Kết quả 6,25 ± 0,46 175 ± 52,5 950 ± 307 29,5 ± 7,7 2185 ± 830

Kết quả 30 trƣờng hợp chuyển sang IVM đƣợc mô tả bảng 3. Bảng 3 Số noãn chọc hút Tỉ lệ noãn trưởng thành sau IVM (%) Số phôi Số phôi tốt Số phôi chuyển Số phôi trữ Độ dày NMTC Tỉ lệ thai lâm sàng (%) Tỉ lệ QKBT

Kết quả 21,75 ± 9,13 72,36 ±10,70 11,63 ± 8,51 7,75 ± 5,00 4,38 ± 0,74 3,5 ± 4.07 9,25 ± 1,38 50 0

BÀN LUẬN Tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ QKBT và thời điểm chuyển từ KTBT sang IVM Đối với c{c phƣơng pháp dự phòng QKBT thụ động nhƣ coasting, trữ phôi toàn bộ, sử dụng GnRH đồng vận thay cho hCG để gây sự

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 trƣởng thành của noãn.v.v., bệnh nh}n đƣợc chẩn đo{n có nguy cơ cao QKBT trong đa số các nghiên cứu là khi siêu âm có trên 20 nang > 15mm và nồng độ E2 > 6000 – 10000 pg/ml. Từ đó, chúng tôi đề ra tiêu chuẩn đ{nh gi{ nguy cơ QKBT dựa vào số lƣợng nang noãn và kích thƣớc nang noãn trên siêu âm. Bệnh nhân có trên 20 nang từ 10mm đến dƣới 14mm trên 2 buồng trứng khi siêu }m thì đƣợc chẩn đo{n l| sẽ có nguy cơ cao QKBT và đƣợc chuyển IVM. Chúng tôi chủ động chuyển IVM khi nang < 14mm do những nang ≥ 14mm đƣợc xem là những nang vƣợt trội, khi đó nang noãn tự phát triển mà không cần gonadotrophins(3) và tế bào hạt đã hình th|nh nhiều trong nang noãn sẽ tăng tiết VEGF v| dƣới tác dụng của hCG sẽ gây QKBT(10). Do đó, nếu chờ đến khi nang noãn vƣợt trội ≥ 14mm mà chuyển sang IVM khi tiêm hCG 10.000 IU thì không thể tr{nh đƣợc QKBT. Sự khác biệt chính giữa IVM v| “chuyển IVM” l| thời điểm lấy noãn. Đối với IVF bình thƣờng, thời điểm cho hCG khi có nang vƣợt trội ≥18mm và nồng độ E2 trong m{u đã đủ. Ngƣợc lại trong IVM thời điểm chọc hút noãn khi nang lớn nhất <10mm. Nghiên cứu cho thấy trong IVM chọc hút noãn khi nang lớn nhất >10mm sẽ giảm đ{ng kể số noãn thu đƣợc(2). Russell thấy số trứng thu đƣợc, tỉ lệ trƣởng thành, tỉ lệ thụ tinh giảm đ{ng kể ở những chu kỳ có nang vƣợt trội >14mm(8). Thƣờng khi có nang vƣợt trội >14mm, một số nang nhỏ hơn sẽ bị tho{i hóa đi từ đó sẽ thu đƣợc trứng ít hơn(1). Thời điểm lựa chọn chuyển IVM của chúng tôi là khi nang lớn nhất <14mm.

Hiệu quả chuyển IVM ở các chu kỳ KTBT làm IVF/ICSI Trong 30 trƣờng hợp chuyển IVM, tất cả bệnh nh}n đều đƣợc chọc hút noãn. Số noãn trung bình là 21,75 trứng. Tỉ lệ noãn trƣởng thành là 72,36%. Số phôi chuyển trung bình là 4,38 phôi. Chúng tôi có 15 trƣờng hợp có thai

Sản Phụ Khoa

Nghiên cứu Y học

lâm sàng chiếm tỉ lệ 50%. Trong 30 trƣờng hợp trên không có trƣờng hợp nào bị QKBT. Chƣa có nhiều nghiên cứu chuyển từ IVF sang IVM trong dự phòng QKBT, chỉ có 1 vài trƣờng hợp báo cáo trên thế giới. Veeck và cộng sự b{o c{o 2 trƣờng hợp có thai trong 15 trƣờng hợp chuyển từ chu kỳ kích thích buồng trứng sang IVM nhƣng cuối cùng bị sẩy thai(9). Một trƣờng hợp thành công từ nuôi trƣởng thành trứng GV ở bệnh nh}n tiêm hCG khi nang vƣợt trội 16mm(7). Jaroudi báo cáo một trƣờng hợp có thai lâm sàng khi chuyển sang IVM để dự phòng QKBT, tuy nhiên trƣờng hợp n|y đã bi sẩy thai khi thai 24 tuần(5).

Ứng dụng của chuyển IVM trong các trƣờng hợp KTBT làm IVF/ICSI Nhƣợc điểm của c{c phƣơng pháp dự phòng QKBT thụ động là tỉ lệ thành công không cao (coasting), kéo dài thời gian điều trị (trữ phôi toàn bộ), ph{c đồ hỗ trợ hoàng thể chƣa ổn định (GnRH đồng vận thay hCG g}y trƣởng thành noãn), cũng nhƣ không tr{nh đƣợc hoàn toàn tình trạng QKBT. Từ kết quả nghiên cứu trên cho thấy chuyển IVM ở những chu kỳ KTBT TTTON có nguy cơ QKBT có thể đƣợc xem là phƣơng pháp dự phòng QKBT chủ động, giúp bệnh nhân vẫn đƣợc chuyển phôi tƣơi thay vì phải trữ phôi toàn bộ trên những chu kỳ này mà vẫn tr{nh đƣợc hoàn toàn QKBT và duy trì tỉ lệ thành công cao.

KẾT LUẬN Chuyển IVM trong những trƣờng hợp KTBT có nguy cơ cao QKBT bƣớc đầu cho kết quả khả quan, tỉ lệ thai l}m s|ng 50% v| không có trƣờng hợp QKBT n|o đƣợc ghi nhận. IVM có thể là một giải pháp hiệu quả tránh QKBT và tỉ lệ có thai tốt cho các bệnh nhân kích thích buồng trứng bằng ph{c đồ dài.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. 2.

Chian RC (2003). In vitro maturation of human oocytes. Reprod BioMed Online; 8: 148-166. Cobo AC, Requena A, Neuspiller F et al. (1999). Maturation in vitro of human oocytes from unstimulated cycles: selection of

183

Nghiên cứu Y học

184

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

the optimal day for ovum retrieval based on follicular size. Hum Reprod; 14: 1864-1868. Egbase PE, Al SM, Grudzinskas JG. (1999). Early unilateral follicular aspiration compared with coasting for the prevention of severe ovarian hyperstimulation syndrome: a prospective randomized study. Hum Reprod; 14: 1421-1425. Forman RG, Frydman R et al. (1990). Severe ovarian hyperstimulation syndrome using agonists of gonadotrophin releasing hormone for in vitro fertilization: a European series and a proposal for prevention. Fertil Steril; 53: 502-509. Jaroudi KA, Hollanders JMG et al. (1997) Pregnancy after transfer of embryos which were generated from in vitro matured oocytes. Hum Reprod 1997; 12: 857-859. MacDougall MJ, Tan SL, Jacobs HS. (1992). In vitro fertilization and the ovarian hyperstimulation syndrome. Hum Reprod; 7: 579-600.

8. 9.

10.

Nagy Z, Cecile J, Liu J et al. (1996). Pregnancy and birth after intracytoplasmic sperm injection of in vitro matured germinal vesicle stage oocytes: case report. Fertil Steril; 65: 1047-1050. Russell JB. (1999). Immature oocyte retrieval with in vitro oocyte maturation. Curr Opin Obstet Gynecol;11: 289-296. Veeck L, Edwards J et al. (1983). Maturation and fertilization of morphologically immature oocytes in a program og in vitro fertilization. Fertil Steril; 39: 594-602. Wang T, Horno S, Chang C, Wu H, Tsai Y, Wang H and Soong Y. (2002). Human chorionic gonadotropin-induced ovarian hyperstimulation syndrome is associated with upregulation of vascular endothelial growth factor. J Clin Endocrinol Metab; 87: 3300–3308.

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

PREVALENCE AND POTENTIAL RISK FACTORS OF TRICHOMONIASIS, BACTERIAL VAGINOSIS, CANDIDIASIS FOR MARRIED WOMEN OF 18-55 YEAR OF AGE IN CAN GIO DISTRICT - VIET NAM............ 145 Nguyen Duy Tai, Chau Tran Bang Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 145 - 150 .. 145 PREVALENCE OF ABNORMAL CERVICAL SMEAR AND CORRELATIVE FACTORS AMONG WOMEN OF 18-60 YEAR OF AGE ........................................................................................................................................................ 151 Nguyen Duy Tai, Tran Ninh Bao Thi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 151 - 157 ......... 151 THE EFFECT OF LEVONORGESTREL – INTRAUTERINE DEVICE IN MYOFIBROMA TREATMENT ............... 158 Nguyen Duy Tai, Vo Thi Tuyet Mai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 158 - 163 ......... 158 EFFECTIVENESS OF LEVONORGESTREL INTRAUTERINE DEVICE IN THE TREATMENT OF MENORRHAGIA AND ENDOMETRIOSIS ......................................................................................................................................... 164 Nguyen Duy Tai, Pham Viet Thanh, Ngo Thị Yen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 164 168 .......................................................................................................................................................................... 164 ESTABLISHING THE PROTOCOL FOR PREIMPLANTATION GENETIC DIAGNOSIS IN HUMAN EMBRYOS . 169 Truong Thi Thanh Binh, Nguyen Thi Thu Lan, Bui Vo Minh Hoang, Dang Quang Vinh, Ho Manh Tuong, Truong Dinh Kiet. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 169 - 174 ......................................................... 169 USE OF GnRH AGONIST INSTEAD OF hCG IN TRIGGERING FINAL OOCYTE MATURATION IN GnRH ANTAGONIST PROTOCOL .................................................................................................................................... 175 Giang Huynh Nhu, Vuong Thi Ngoc Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 175 - 179.... 175 RESCUE IN-VITRO MATURATION OF OOCYTES (IVM) IN STIMULATED IVF/ICSI CYCLES AT HIGH RISK OF OVARIAN HYPERSTIMULATION ......................................................................................................................... 180 Phung Huy Tan, Vuong Thi Ngoc Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 180 - 184 ....... 180

Sản Phụ Khoa

185