SKSS - HOGA - Giới thiệu Sức khoẻ sinh sản - số 1 - 2011

LỜI MỞ ĐẦU BAN BIÊN TẬP Tổng biên tập PGS TS VŨ THỊ NHUNG Phó Tổng biên tập BS PHAN VĂN QUYỀN BS TRẦN BÌNH TRỌNG

BAN THƢ KÝ Trưởng ban ThS HOÀNG THỊ DIỄM TUYẾT Uỷ viên BS LÊ ĐĂNG KHOA BS TĂNG QUANG THÁI

BAN CỐ VẤN GS TS TRẦN THỊ LỢI GS TS NGUYỄN DUY TÀI ThS NGUYỄN THỊ NHƢ NGỌC TS PHẠM VIỆT THANH TS BÙI PHƢƠNG NGA ThS NGUYỄN VĂN TRƢƠNG

TOÀ SOẠN 128 Hồng Bàng, P12, Q5, Tp Hồ Chí Minh Điện thoại: (08) 39.552.517.

(08) 39.551.894

Hội Phụ Sản TP Hồ Chí Minh (HOGA) đã đƣợc thành lập ngày 17/7/1986, là một tổ chức xã hội nghề nghiệp tập hợp những tổ chức và cá nhân là những Bác sĩ hoạt động liên quan đến lãnh vực Sản khoa, Phụ khoa, Sơ sinh và Kế hoạch Gia đình. Mục tiêu hoạt động của Hội là tập hợp, hỗ trợ các Hội viên nâng cao kiến thức, kỷ năng chuyên môn, ứng dụng những kết quả nghiên cứu khoa học thuộc chuyên ngành Sản Phụ Khoa thông qua những chƣơng trình đào tạo liên tục, những Hội nghị, hội thảo Khoa học do Hội tổ chức định kỳ hàng năm, bảo vệ lợi ích hợp pháp của Hội viên, góp phần vào sự nghiệp phát triển Ngành Y tế Việt Nam.

Do nhu cầu cập nhật thông tin chuyên ngành của Hội viên ngày càng gia tăng để phục vụ cho công tác khám và điều trị bệnh nhân ngày càng hiệu quả, Hội sẽ cho xuất bản một tờ báo chuyên ngành mang tên “Nội san Sức khỏe sinh sản”. Đây là số phát hành đầu tiên và sẽ đƣợc tiếp tục mỗi quí một số.

Nội san Sức khỏe sinh sản sẽ là ngƣời bạn đồng hành thân thiện với các anh chị em hội viên chúng ta vì đây sẽ là nơi chuyển tải các thông tin chuyên ngành từ cơ bản đến các thông tin cập nhật nhất nhằm giúp ích cho các bạn trong khi thực hành khám chữa bệnh sản phụ khoa.

Để Nội san Sức khỏe sinh sản luôn đa dạng , và có giá trị thiết thực, kính mời các bạn hội viên tham gia gửi bài cho Ban biên tập để chúng tôi kịp thời phát hành các số báo tới . Những chi tiết cần biết về thể lệ đăng bài các bạn có thể xem trong cuốn nội san này hoặc trên trang Web của Hội.

Chúng tôi rất mong đƣợc sự hỗ trợ nhiệt tình của các bạn Hội viên.

Email:hoiphusantp@hoipstphcm.org. vn

Ban Biên Tập

THỂ LỆ ĐĂNG BÀI Nội san Sức khoẻ sinh sản nhận đăng những bài viết liên quan đến chuyên ngành Chăm sóc sức khoẻ sinh sản và các chuyên ngành có nội dung liên quan, đƣợc phân chia theo các phần đƣợc liệt kê dƣới đây. o o o o

Tổng quan y văn.

Quan điểm lâm sàng.

Nghiên cứu khoa học.

Tài liệu cập nhật.

Quy định về hình thức trình bày:

Những bài viết sẽ đƣợc Ban biên tập xét chọn đăng dựa trên những định hƣớng chủ đề của Ban chấp hành Hội Phụ Sản Tp Hồ Chí Minh.

Những điều kiện cơ bản: o Những công trình nghiên cứu khoa học có giá trị, mới hoàn thành hoặc bổ túc công trình cũ,... o Bài tổng quan ngắn gọn, cập nhật kiến thức y học hiện đại đáp ứng nhu cầu thực hành của bác sĩ, dƣợc sĩ và những cán bộ y tế khác, … o Bài viết báo cáo trƣờng hợp lâm sàng hiếm hoặc nội dung sâu sắc trong chẩn đoán và điều trị, …

Bài viết gửi về cho Ban biên tập:

o Bài đã gởi đăng trên Nội san của Hội Phụ Sản thành phố Hồ Chí Minh thì không cùng lúc gởi đăng trên các phƣơng tiện truyền thông khác. o Bài không đƣợc đăng sẽ không đƣợc trả lại bản thảo.

o Bài trình bày dạng WORD, với font Arial, cỡ chữ 12. o Các bài viết nghiên cứu khoa học không quá 06 trang A4 (kể cả bảng, biểu và tài liệu tham khảo). o Các bài viết không phải là nghiên cứu khoa học không quá 04 trang A4 (kể cả bảng, biểu và tài liệu tham khảo) o Tất cả các bài viết phải có tài liệu tham khảo, nếu là bài dịch, phải ghi rõ nguồn. o Tài liệu tham khảo chỉ ghi những tài liệu chính (không quá 10 tài liệu trong 1 bài viết). Trình bày trích dẫn tài liệu tham khảo theo chuẩn Harvard.

Ví dụ: (Prichard và cs, 1954)

BS. PHAN VĂN QUYỀN Email: thnhhtran@yahoo.com

Quy định nhuận bút hiện hành của Hội Phụ Sản Tp Hồ Chí Minh.  

Bài tổng quan thì 300.000đ/trang A4.

Bài nghiên cứu khoa học thì 400.000đ/trang A4. .

Rất mong nhận dƣợc sự đóng góp của các bạn hội viên.

Một số hình ảnh từ Hội thảo

“CHIA SẺ KINH NGHIỆM XỬ TRÍ BĂNG HUYẾT SAU SINH TẠI CÁC BỆNH VIỆN SẢN TP.HCM” Hội thảo diễn ra ngày 25 tháng 09 năm 2011, do Hội Phụ Sản Tp Hồ Chí Minh và Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dƣợc Tp Hồ Chí Minh cùng phối hợp tổ chức.

Có hơn 400 đại biểu, khách mời và hội viên tham dự.

Băng huyết sau sinh là một trong những tai biến sản khoa cần đƣợc lƣu tâm hàng đầu.Hội thảo là cơ hội để những bác sĩ cùng trao đổi kinh nghiệm xử trí tai biến này tại nơi mình đang công tác, các bệnh viện sản trong thành phố.

Hội thảo khép lại với những đề tài đƣợc giới chuyên môn đánh giá cao và có giá trị ứng dụng trong lâm sàng. Các bài báo cáo trong hội thảo đã đƣợc đăng tải trên trang web của Hội, http://hoipstphcm.org.vn

TỔNG QUAN Y VĂN Cập nhật mới về điều trị tiền sản giật Nguyễn Thị Tuyết Nhƣờng, *Bs; Phan Thị Hằng, *Bs * Bác sĩ Bệnh viện Hùng Vương

Tiền sản giật (TSG) là một bệnh lý hệ thống xảy ra trong thai kỳ xuất hiện sau 20 tuần tuổi thai với cao huyết áp (CHA) và đạm niệu.

TSG nặng thƣờng gây ảnh hƣởng đến nhiều cơ quan nhƣ não, gan, thận, hệ thống đông máu, tăng nguy cơ sanh non và thai chậm tăng trƣởng, đồng thời có thể dẫn đến tử vong mẹ và thai. 1,2 Tại Anh, TSG là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây tử vong mẹ3 và TSG nặng chiếm 5/1.000 trƣờng hợp mang thai.4 Hàng năm có trên 50.000 trƣờng hợp tử vong mẹ do sản giật (SG),5 nhìn chung ở những nƣớc đang phát triển tỷ lệ tử vong mẹ do TSG và SG chiếm 10-15%.5,6 Bên cạnh vai trò quan trọng của chăm sóc tiền sản và phát hiện sớm những dấu hiệu bệnh lý thì việc điều trị thích hợp, xử trí kịp thời cũng là một yếu tố quan trọng góp phần ngăn ngừa những biến chứng nặng và tử vong do TSG. Bài tổng quan này chỉ đề cập đến cập nhật điều trị TSG xảy ra trƣớc sanh. Đánh giá ban đầu đối với những trƣờng hợp CHA mới đƣợc phát hiện nhằm mục đích chẩn đoán bệnh, chẩn đoán mức độ nặng của bệnh cũng nhƣ làm mốc để đánh giá diễn tiến tiếp theo. Nhập viện là cần thiết đối với TSG nặng, các bƣớc xử trí TSG nặng dựa trên việc đánh giá cẩn thận, ổn định tình trạng mẹ, theo dõi sát và chấm dứt thai kỳ ở thời điểm có lợi cho mẹ và thai. Ngƣợc lại, có thể theo dõi ngoại trú những trƣờng hợp tiền sản giật nhẹ, điều kiện để theo dõi ngoại trú bao gồm khoảng cách từ nhà sản phụ đến bệnh viện không quá xa, khả năng đƣợc cung cấp một chế độ chăm sóc thích hợp, không có diễn tiến trở nặng và bệnh lý đi kèm.7 Việc theo dõi ngoại trú những trƣờng hợp tiền sản giật nhẹ cũng giảm đƣợc tốn kém cho ngƣời bệnh.8

1 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

Chế độ ăn phải đảm bảo đầy đủ chất đạm, đảm bảo đủ năng lƣợng cần thiết.

Không khuyến cáo chế độ ăn kiêng muối. 7 Chƣa đủ chứng cứ để đƣa ra khuyến cáo về những tác động của tập thể dục, giảm tải khối lƣợng công việc hoặc giảm stress cho bất cứ dạng nào của rối loạn CHA trong thai kỳ. Đối với những sản phụ CHA thai kỳ thì nằm nghỉ ngơi có thể đem lại lợi ích, tuy nhiên không cần nằm nghỉ ngơi tuyệt đối cho những trƣờng hợp TSG.7 Bên cạnh việc giải quyết nguyên nhân bằng cách chấm dứt thai kỳ, điều trị ổn định huyết áp (HA) là điều trị đầu tiên và đóng vai trò quan trọng. Thuốc hạ áp thƣờng đƣợc sử dụng vì tin rằng việc hạ mức HA giúp ngăn ngừa và trì hoãn tiến triển nặng của bệnh và vì vậy làm giảm đáng kể bệnh suất của thai phụ và thai nhi.

Hầu hết các nhà lâm sàng đều đồng ý rằng chƣa có nhu cầu phải hạ áp tức thì khi HA <160/110 mmHg.9 Ngƣợc lại, khi HA lên đến 170/110 mmHg sẽ có nguy cơ tổn thƣơng trực tiếp thành mạch gây ra các biến chứng nhƣ suy thận, suy gan, tai biến mạch máu não. Ngoài ra tình trạng co thắt mạch làm giảm lƣợng máu tới bánh nhau và nhau bong non gây nhiều tổn thƣơng cho thai.

Nhƣ vậy, điều trị hạ áp giúp ngăn ngừa các biến chứng gây ra do tăng huyết áp trầm trọng, giảm sự xuất hiện của các cơn CHA trầm trọng, giảm nhu cầu phải phối hợp thêm thuốc hạ áp khác và giúp kéo dài thai kỳ trong những trƣờng hợp chƣa có chỉ định chấm dứt thai kỳ.10 Khuyến cáo của RCOG 2006 nên điều trị hạ áp khi HA tâm thu trên 160mmHg hoặc HA tâm trƣơng trên 110mmHg. Ở những sản phụ có thêm những triệu chứng khác của TSG nặng nhƣ nhức đầu, đau thƣợng vị,

giảm tiểu cầu…, việc điều trị có thể đƣợc cân nhắc ở ngƣỡng HA thấp hơn.9 Mục tiêu của điều trị hạ áp là đƣa HA về ngƣỡng an toàn cho mẹ đồng thời tránh hạ áp quá nhanh vì HA tâm trƣơng <80 mmHg có thể làm giảm tƣới máu tử cung-nhau.

Hydralazine tiêm mạch, labetalol tiêm mạch hay uống, hoặc nifedipine đƣờng uống đều có thể đƣợc sử dụng để xử trí cấp cứu CHA trầm trọng.

Không sử dụng magnesium sulphate cho mục đích hạ áp.

Căn cứ trên tổng quan hệ thống Cochrane, Duley11 nhận thấy trong điều trị CHA trầm trọng trong thai kỳ cũng chƣa đủ bằng chứng để kết luận thuốc hạ áp nào là tốt hơn hẳn so với các loại khác, do đó khuyến cáo lựa chọn thuốc hạ áp tùy thuộc vào kinh nghiệm của thầy thuốc lâm sàng, và hiểu biết về tác dụng phụ có hại cho mẹ và thai với các loại thuốc sẵn có.

Mặc dù thuốc ức chế canxi làm giảm nguy cơ gây CHA dai dẳng hơn so với hydralazin (nguy cơ tƣơng đối (NCTĐ) 0,33; khoảng tin cậy (KTC) 95% 0,15 đến 0,70) nhƣng giá thành của thuốc làm giới hạn sử dụng ở những nơi có kinh phí hạn chế. Hơn nữa do tác động hiệp đồng gây ức chế thần kinh-cơ của thuốc ức chế canxi và magnesium sulfate nên thuốc ức chế canxi không nên là thuốc lựa chọn đầu tiên để kiểm soát huyết áp trong những trường hợp phải sử dụng magnesium sulfat để ngừa co giật.

Xét về tính hiệu quả, an toàn và giá thành thấp thì hydralazin đƣợc xem là thuốc lựa chọn để điều trị CHA trầm trọng trong thai kỳ ở những nơi có kinh phí hạn chế.12 Việc điều trị hạ áp trong trƣờng hợp CHA nhẹ và trung bình (HA từ 140-159/90-109 mmHg) vẫn còn là đề tài gây tranh cãi do chƣa có nguy cơ trực tiếp cho thai phụ ở những mức HA này nên chỉ đáng để điều trị khi thuốc hạ áp giúp ngăn ngừa hay trì hoãn tiến triển của TSG đồng thời mang lại những kết cục có lợi cho thai nhi.

2 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

Những trƣờng hợp không có bệnh lý đi kèm nhƣ đái tháo đƣờng type I hoặc II, bệnh thận thì nên đƣa mức HA tâm thu về 130-155 mmHg và HA tâm trƣơng về 80-105 mmHg. Ngƣợc lại, những trƣờng hợp có bệnh lý đi kèm hoặc đã có chỉ định hạ áp từ trƣớc khi có thai thì nên giữ mức HA tâm thu trong khoảng 130-139 mmHg và huyết áp tâm trƣơng từ 80-89 mmHg, mục đích của hạ áp để cải thiện kết cục thai kỳ hơn là để thay đổi nguy cơ lâu dài liên quan đến bệnh tim mạch.7 Căn cứ trên dữ liệu Cochrane về sử dụng thuốc hạ áp cho CHA từ nhẹ đến trung bình Abalos 13 nhận thấy bất cứ liệu pháp hạ áp nào khi so sánh với giả dƣợc hoặc không điều trị thì chỉ làm giảm đi một nửa nguy cơ tiến triển thành CHA trầm trọng (NCTĐ 0,50; KTC 95% 0,41 đến 0,61) mà không có sự khác biệt rõ ràng trên các kết cục khác của mẹ và sơ sinh. Chẳng hạn nhƣ việc dùng thuốc hạ áp không làm giảm nguy cơ mắc sản giật (NCTĐ 0,97; KTC 95% 0,83 đến 1,13), tử vong sơ sinh (NCTĐ 0,73; KTC 95% 0,50 đến 1,08), sanh non (NCTĐ 1,02; KTC 95% 0,89 đến 1,16) và thai nhẹ cân hơn so với tuổi thai (NCTĐ 1,04; KTC 95% 0,84 đến 1,27). Một phân tích meta cũng cho thấy mối tƣơng quan có ý nghĩa giữa giảm mức HA trung bình do điều trị hạ áp với nguy cơ thai nhẹ cân.14 Nhƣ vậy vẫn chƣa rõ ràng có nên điều trị hạ áp cho những trƣờng hợp CHA nhẹ và trung bình trong thai kỳ hay không cũng nhƣ chƣa đủ chứng cứ để kết luận thuốc hạ áp nào là tối ƣu, quyết định dùng nhóm hạ áp nào phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sỹ.

Nhìn chung, các tác dụng phụ của thuốc trên thai phụ cũng không khác so với ngƣời không mang thai. Tất cả các thuốc hạ áp dùng trong thai kỳ đều có thể đi qua bánh nhau và tác động trực tiếp trên tuần hoàn của thai hoặc tác động gián tiếp trên sự tƣới máu tử cung-nhau. Tránh sử dụng các nhóm hạ áp như atenolol, ức chế men chuyển, ức

chế receptor angiotensin và lợi tiểu. Labetalol không dùng ở những bệnh nhân hen 9 Magnesium sulphate đƣợc khuyến cáo sử dụng để phòng ngừa và kiểm soát co giật.7, 9 Liều tấn công 4g pha loãng bolus tĩnh mạch trong 10 phút, sau đó truyền tĩnh mạch duy trì 1g/giờ đến 24 giờ sau cơn co giật cuối cùng. Trong trƣờng hợp đang truyền duy trì magnesium sulphate mà vẫn lên cơn co giật thì tiêm bolus 2g hoặc tăng tốc độ truyền lên 1,5-2 g/giờ. Nếu vẫn còn co giật có thể dùng diazepam hoặc thiopentone, chỉ dùng một liều vì việc dùng diazepam kéo dài làm tăng nguy cơ tử vong mẹ.9 Đặt nội khí quản là cần thiết để thông khí và cung cấp oxy khi những cơn co giật liên tiếp xảy ra. Magnesium sulphate thải qua thận do đó phải theo dõi lƣợng nƣớc tiểu, tạm ngƣng truyền magnesium sulphate khi nƣớc tiểu <20 ml/giờ.

Ngộ độc magnesium sulphate có thể đƣợc đánh giá trên lâm sàng thông qua mất phản xạ gân xƣơng, giảm tần số hô hấp. Tùy vào mức độ ngộ độc, điều trị bao gồm ngƣng truyền magnesium sulphate, tiêm 1g calcium gluconate 10% tĩnh mạch chậm trong 10 phút, thở oxy qua mask hay phải đặt nội khí quản và thông khí.

Magnesium sulphate đƣợc chứng minh làm giảm hơn 50% nguy cơ SG (NCTĐ 0,41;KTC 95% 0,29 đến 0,58), giảm nguy cơ nhau bong non (NCTĐ 0,64;KTC 95% 0,50 đến 0,83) khi so sánh với giả dƣợc hoặc không dùng thuốc chống co giật.15 Bên cạnh đó, magnesium sulphate làm giảm nguy cơ co giật tái phát khi so với diazepam (NCTĐ 0,44;KTC 95% 0,34 đến 0,57) và phenytoin (NCTĐ 0.31;KTC 95% 0,20 đến 0,47), đồng thời tỷ lệ tử vong mẹ giảm so với diazepam (NCTĐ 0.59;KTC 95% 0,37 đến 0,94), và so với phenytoin (NCTĐ 0.50;KTC 95% 0,24 đến 1,05).16, 17 Mặc dù có nhiều chứng cứ ủng hộ cho việc sử dụng magnesium sulphate trong ngăn ngừa và kiểm soát co giật15 -17 nhƣng có

rất ít thử nghiệm lâm sàng đánh giá liều thấp nhất có hiệu quả cũng nhƣ so sánh hiệu quả của các đƣờng dùng khác nhau (đƣờng tĩnh mạch và tiêm bắp) hoặc khoảng thời gian tối ƣu để duy trì magnesium sulphate.

Với dữ liệu Cochrane, Duley18 đã đánh giá hiệu quả của các cách sử dụng khác nhau magnesium sulphate trong điều trị TSG-SG. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về nguy cơ co giật tái phát (NCTĐ 1,13;KTC 95% 0,42 đến 3,05), nguy cơ tử vong sơ sinh (NCTĐ 1,13;KTC 95% 0,66 đến 1,92) khi so sánh giữa phác đồ chỉ sử dụng liều magnesium sulphate tấn công so với phác đồ tấn công sau đó duy trì trong 24 giờ để điều trị sản giật.

So sánh giữa dùng magnesium sulphate liều thấp (tấn công 4g tĩnh mạch và 6g tiêm bắp sau đó duy trì 2,5g tiêm bắp mỗi 4g giờ trong 24 giờ) so với liều tấn công 4g tĩnh mạch và 8g tiêm bắp sau đó duy trì 4g mỗi giờ trong 24 giờ trong xử trí SG cũng không cho thấy sự khác biệt về nguy cơ co giật tái phát (NCTĐ 3,00;KTC 95% 0,13 đến 70,30), thiểu niệu (NCTĐ 0,20;KTC 95% 0,03 đến 1,59), mất phản xạ gân xƣơng (NCTĐ 0,25;KTC 95% 0,06 đến 1,06) cũng nhƣ tử vong sơ sinh (NCTĐ 0,89;KTC 95% 0,41 đến 1,93), ngoài ra trẻ sinh ra trong nhóm mẹ dùng magnesium sulphate liều thấp dƣờng nhƣ ít bị nhƣợc cơ hơn (NCTĐ 0,13;KTC 95% 0,02 đến 0,98).

Dùng liều chuẩn magnesium sulphate tiêm bắp (tấn công 4g tĩnh mạch và 10g tiêm bắp, duy trì 5g tiêm bắp mỗi 4 giờ trong 24 giờ) để ngừa co giật ít phải sử dụng thuốc hạ áp hơn so với nhóm dùng liều cao (tấn công 6g tĩnh mạch, duy trì 2g mỗi giờ truyền tĩnh mạch) (NCTĐ 3,94;KTC 95% 1,13 đến 13,74), không có trƣờng hợp nào bị SG trong cả hai nhóm, tuy nhiên vì cỡ mẫu nhỏ nên không đủ đƣa ra những kết luận về bệnh suất của mẹ (ngộ độc magnesium sulphate, suy thận, dùng hạ áp trong chuyển dạ, mổ sanh) cũng nhƣ kết cục của sơ sinh.

SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011

3

So sánh thời gian duy trì magnesium sulphate sau sanh giữa nhóm duy trì trong thời gian ngắn (ngƣng khi bắt đầu có lợi niệu, hoặc ngƣng khi không có những triệu chứng nhức đầu, rối loạn thị giác, đau thƣợng vị, HA <160/110 mmHg, hoặc chỉ duy trì đến 12 giờ sau sanh) so với nhóm duy trì đến 24 giờ sau sanh, kết quả cho thấy không sản phụ nào bị SG, nhóm duy trì magnesium sulphate trong thời gian ngắn có nguy cơ cao phải tái điều trị hoặc kéo dài thời gian điều trị hơn nhƣng kết quả không đạt đƣợc ý nghĩa thống kê ( NCTĐ 5,41;KTC 95% 0,96-30.37).

Các nghiên cứu trong Cochrane đều có cỡ mẫu nhỏ nên không thể cung cấp bằng chứng đáng tin cậy về hiệu quả của các phác đồ khác nhau sử dụng magnesium sulphate trong TSG-SG. Do vậy Cochrane không khuyến cáo thay đổi phác đồ điều trị hiện tại cũng nhƣ không đủ chứng cứ để khuyến cáo dùng đƣờng tiêm bắp, sử dụng liều thấp hơn cũng nhƣ thời gian duy trì tối ƣu magnesium sulphate. Các nhà lâm sàng vẫn nên tiếp tục áp dụng phác đồ đã quen sử dụng và đã đƣợc chứng minh tính hiệu quả qua hai nghiên cứu lớn của Collab 1995 và Magpie 2002.19, 20 Những nghiên cứu này đã dùng liều tƣơng đƣơng cho cả hai đƣờng tiêm bắp và tĩnh mạch magnesium sulphate, cụ thể đối với magnesium sulphate dùng đƣờng tĩnh mạch: tấn công 4g tĩnh mạch chậm trong 1015 phút duy trì 1g/giờ truyền tĩnh mạch trong 24 giờ, đối với đƣờng tiêm bắp: tấn công 4g tĩnh mạch và 10g tiêm bắp sau đó duy trì với 5g tiêm bắp mỗi 4g trong 24 giờ.

Truyền dịch giới hạn có kiểm soát cũng là một vấn đề quan trọng trong điều trị TSG vì lƣợng dịch truyền quá nhiều sẽ tăng nguy cơ phù phổi- một nguyên nhân gây tử vong mẹ.

Về cơ bản có sự phân bố lƣợng dịch ngoại bào rất lớn trong khi dịch nội mạch bị thiếu hụt ở những trƣờng hợp TSG, do đó truyền dịch nhiều làm nặng thêm tình trạng thiếu hụt này nên khuyến cáo hạn chế lƣợng dịch truyền không quá 80 ml/giờ hay 1ml/kg/giờ.9 4 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

Chấm dứt thai kỳ là biện pháp điều trị triệt để trong TSG. Mục đích chính của chấm dứt thai kỳ là ngăn ngừa cơn sản giật, nguy cơ xuất huyết nội sọ, tổn thƣơng các cơ quan sinh tồn khác và nhằm mục đích sanh ra một đứa trẻ khỏe mạnh.

Những trường hợp TSG nhẹ hoặc nặng ở thai ≥37 tuần nên được chấm dứt thai kỳ.

Không đủ chứng cứ để đƣa ra khuyến cáo về lợi ích lẫn nguy cơ của việc kéo dài thai kỳ đối với thai 34-36 tuần có TSG nhẹ. 7 Tuy nhiên khi TSG nặng xuất hiện ở tuổi thai <34 tuần thì việc quyết định thời điểm tốt nhất để lấy thai ra trở nên khó khăn vì phải cân nhắc những nguy cơ cho mẹ và cho con.

Chấm dứt thai kỳ sớm khi thai còn quá non tháng sẽ gây nhiều biến chứng cho trẻ sơ sinh nhƣ suy hô hấp do bệnh màng trong, xuất huyết não, viêm ruột hoại tử vì vậy đã xuất hiện quan điểm trì hoãn việc chấm dứt thai kỳ với hy vọng làm giảm bệnh suất và tử suất cho thai nhi. Ngƣợc lại việc kéo dài thai kỳ sẽ khiến thai phụ phải đối mặt với những nguy cơ tổn thƣơng đa cơ quan. Do đó kéo dài thai kỳ phải đƣợc thực hiện trong điều kiện theo dõi sát, ổn định đƣợc tình trạng mẹ và dùng corticosteroids để giúp kích thích trƣởng thành phổi.

Căn cứ trên dữ liệu Cochrane, Churchill21 đã so sánh hiệu quả của chính sách can thiệp chấm dứt thai kỳ sớm với chính sách kéo dài thai kỳ cho những trƣờng hợp TSG nặng có tuổi thai từ 24-34 tuần. Ở cả hai nhóm, sản phụ đƣợc điều trị để ổn định tình trạng trong khoảng thời gian từ 24-48 giờ với magnesium sulphate, thuốc hạ áp nếu cần và corticosteroids giúp kích thích trƣởng thành phổi. Nếu tình trạng mẹ và thai không diễn tiến xấu đi thì nhóm áp dụng chính sách kéo dài thai kỳ được chấm dứt thai kỳ khi thai đạt 34 tuần.

Trẻ sinh ra trong nhóm mẹ đƣợc can thiệp chấm dứt thai kỳ sớm thì dễ bị bệnh màng trong (NCTĐ 2,3;KTC 95% 1,39 đến 3,81), dễ bị viêm ruột hoại tử (NCTĐ 5,54;KTC 95%

1,04 đến 29,56) và cần phải nhập khoa săn sóc tích cực sơ sinh nhiều hơn (NCTĐ 1,32;KTC 95% 1,13 đến 1,55). Tuy nhiên các thử nghiệm đều có cỡ mẫu nhỏ nên không thể đƣa ra kết luận đáng tin cậy về bệnh suất và tử suất của mẹ và sơ sinh cũng nhƣ không thể đƣa ra khuyến cáo nên áp dụng chính sách nào cho những trƣờng hợp TSG nặng xuất hiện trƣớc 34 tuần tuổi thai.

Khi đã quyết định chấm dứt thai kỳ, nên thảo luận về cách sanh với thai phụ. Nên sanh ngả âm đạo đối với bất cứ dạng nào của rối loạn CHA trong thai kỳ trừ khi có chỉ định sản khoa cho mổ lấy thai.7 Tuy nhiên tỷ lệ thành công của khởi phát chuyển dạ trong TSG liên quan đến tuổi thai, với những tuổi thai >32 tuần thì tỷ lệ thành công đạt 60% và giảm còn 10% ở những thai <26 tuần. 22,23 Ngoài ra, phƣơng pháp sanh còn tùy thuộc vào tình trạng cổ tử cung, tình trạng sức khỏe thai và ngôi thai. Duy trì hạ áp nếu có chỉ định trong suốt cuộc chuyển dạ. Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ nhất là trong trƣờng hợp có giảm tiểu cầu hay rối loạn đông máu.7 Theo dõi sát lƣợng máu mất sau sanh vì những trƣờng hợp TSG đã có sẵn sự thiếu hụt thể tích nội mạch nên đáp ứng kém với mất máu. Không dùng ergometrine vì nguy cơ làm tăng huyết áp.9 Ngày nay, TSG thƣờng gặp nên rất cần thiết việc chuẩn hóa điều trị và có xử trí hợp lý để giảm thiểu tối đa những biến chứng có thể xảy ra cho mẹ và con, và cần thực hiện thêm một số nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng có thiết kế chặt chẽ và cỡ mẫu phù hợp.

Tài liệu tham khảo 1. Gifford RW and e. al, National High Blood Pressure Education Program WorkingGroup Report on High Blood Pressure in Pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1990. 163: p. 712-1689.

2. The Magpie Trial Collaborative Group, Do women with pre-eclampsia and their babies benefit from magnesium sulphate? The magpie trial: a

randomised placebo-controlled trial. Lancet2002.

90: p. 359:1877.

3. National Institute for Clinical Excellence, et al., Why mothers die 2000-2002 The sixth report of the confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. London:RCOG Press, 2004.

4. Tuffnell DJ, et al., Outcomes of severe preeclampsia/eclampsia in Yorkshire 1999/2003.

BJOG 2005. 80: p. 112:875.

5. Duley L, Maternal mortality associated with hypertensive disorders of pregnancy in Africa, Asia, Latin America and the Caribbean. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1992, (99): p. 547-553.

6. Khan K, et al., WHO analysis of causes of maternal death: a systemic review. The Lancet 2006. 367: p.

1066-1074.

7. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. SOGC clinical practice guideline 2008. 30.

8. Turnbull DA, et al., Clinical, psychosocial, and economic effects of antenatal day care for three medical complications of pregnancy. Lancet. 2004 Apr 3: p. 363-1104.

9. Royal College of Obtetricians and gynaecologists 2006, Management of severe preeclampsia and eclampsia. Guideline No. 10.

10. Magee L and Ornstein MP, Management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999. 6: p. 3181332.

11. Duley L, Henderson-Smart DJ, and Meher S, Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, (2).

12. Olufemi T. Oladapo and O. Adetoro, Thuốc điều trị cao huyết áp trầm trọng trong thai kỳ: Đánh giá thực tế (duyệt lần cuối: 15/12/2006). Thƣ viện sức khỏe sinh sản của WHO; Geneva: T ổ chức Y tế Thế giới.

13. Abalos E, et al., Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, (2).

SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011

5

14. von Dadelszen P and M. LA., Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis.

JOGC 2002. 24: p. 941-5.

15. Duley L, Gülmezoglu AM, and H.-S. DJ, Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, (2).

16. Duley L and Henderson-Smart D, Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, (4).

17. Duley L and Henderson-Smart D, Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, (4).

18. Duley L, et al., Alternative magnesium sulphate regimens for women with pre-eclampsia and eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010. 8.

6 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

19. Magpie Trial Collaboration Group, Do women with pre-eclampsia and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002.

359: p. 90-1877.

20. Anonymous, Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995. 345: p. 63-1455.

21. Churchill D and Duley L, Interventionist versus expectant care for severe pre-eclampsia before term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, (2).

22. Blackwell SC, et al., Labor induction for the preterm severe pre-eclamptic patient: is it worth the effort? J Matern Fetal Med 2001. 11: p. 10-305.

23. Nassar AH, et al., Severe preeclampsia remote from term: labor induction or elective cesarean delivery? Am J Obstet Gynecol 1998. 3: p. 1791210.

TỔNG QUAN Y VĂN Viêm gan siêu vi B và thai kỳ Huỳnh Nguyễn Khánh Trang,* PGs. Ts. *Bộ môn Sản Phụ khoa – Đại học Y Dược – Tp Hồ Chí Minh

Tỷ lệ bệnh Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) ghi nhận hiện có trên 2 tỉ ngƣời, chiếm khoảng 1/3 dân số thế giới đã nhiễm HBV, trong đó khoảng 360 triệu ngƣời mang HBV mạn tính. Trung bình hàng năm có khoảng 1 triệu ngƣời chết

do các bệnh có liên quan đến HBV nhƣ xơ gan và ung thƣ gan (50% có viêm gan B). 2 Việt Nam l quốc gia nằm trong vùng dịch bệnh VGB lƣu hành cao (tỷ lệ nhiễm HBV > 8%). Tỷ lệ nhiễm HBV tại Việt Nam ghi nhận qua một số nghin cứu từ 10 – 20%, ƣớc tính số nhiễm khoảng 12 triệu ngƣời.

Hình1. Bản đồ phân bố tỷ lệ lưu hành Viêm gan siêu vi B

Khả năng nhiễm HBV và trở nên viêm gan mạn tính tùy thuộc tuổi: >90% nhiễm từ mẹ sang con, chỉ 25% - 50% khi nhiễm ở khoảng 1 – 5 tuổi và 6 – 10% khi lớn hơn và ở ngƣời trƣởng thành.

Phƣơng thức lây truyền Viêm gan siêu vi B đƣợc truyền từ ngƣời qua tiếp xúc với máu hoặc chất dịch cơ thể khác

7 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

(nhƣ tinh dịch và dịch tiết âm đạo) của ngƣời bệnh. Phƣơng thức lây truyền là nhƣ nhau nhƣ virus suy giảm miễn dịch ở ngƣời (HIV), nhƣng HBV là 50 đến 100 lần nhiều hơn truyền nhiễm Không giống nhƣ HIV, viêm gan B có thể sống sót bên ngoài cơ thể ít nhất là 7 ngày. Trong thời gian đó, virus vẫn có thể gây nhiễm trùng nếu nó xâm nhập vào cơ thể của một ngƣời không bị nhiễm bệnh. 1

Hình 2. Sơ đồ diễn tiến lâm sàng của VGB.

mang thai có thể có dự hậu cho thai có khác biệt. nếu nhiễm trong 3 tháng đầu khả năng lây nhiễm cho con khoảng 10% sẽ tăng 90% nếu nhiễm cấp trong 3 tháng cuối thai kỳ.

Các triệu chứng của viêm gan B có thể từ nhẹ đến nặng. Một số ngƣời bị nhiễm bệnh không có triệu chứng nào cả. Chỉ khoảng 30 – 50% ngƣời có triệu chứng,.

1. Viêm gan cấp

Cách lây truyền thông thƣờng của truyền ở các nƣớc đang phát triển là: - Chu sinh (từ mẹ sang con khi sinh) - Giai đoạn sớm sau sinh (nhiễm qua tiếp xúc giữa các cá nhân gần gũi với các liên hệ gia đình bị nhiễm) - Tiêm không an toàn thực hành - Truyền máu - Quan hệ tình dục Trong nhiều nƣớc phát triển (ví dụ nhƣ những ngƣời ở Tây Âu và Bắc Mỹ), mô hình lây truyền khác với những ngƣời đã đề cập ở trên. Ngày nay, phần lớn các bệnh lây nhiễm ở những nƣớc này diễn ra trong suốt giai đoạn trƣởng thành qua hoạt động tình dục và tiêm chích ma tuý.

Sốt là triệu chứng đầu tiên của bệnh. Sốt thƣờng nhẹ, ít khi sốt cao, giống cảm cúm.

Mệt mỏi là triệu chứng rõ rệt hơn. Vàng da sẽ xuất hiện vài ngày sau khi sốt, mệt, kèm vàng mắt, nƣớc tiểu sẫm màu. Ngoài ra, có thêm một số triệu chứng khác nhƣ chán ăn, đầy bụng, nôn ói, đau bụng vùng trên rốn, đau khớp v.v...Đợt cấp chỉ kéo dài khoảng 2-3 tuần. Sau đó, nếu không có biến chứng, các triệu chứng bớt dần, ngƣời bệnh hồi phục hoàn toàn.

2. Viêm gan tối cấp Hiếm khi viêm gan B cấp diễn tiến thành suy gan cấp, các triệu chứng xuất hiện đột ngột hơn, nặng hơn và tử vong > 80% do hôn mê gan. Xuất huyết: ngƣời bệnh nôn ói ra máu, tiêu ra máu, tiểu ra máu, các vết hoặc các đám đỏ bầm dƣới da, hoặc chảy máu chỗ chích thuốc.

3. Viêm gan mạn Giai đoạn nhiễm HBV mạn tính kéo dài nhiều năm, có thể không có triệu chứng, cuối cùng dẫn tới những hậu quả nghiêm trọng nhƣ xơ gan, ung thƣ gan…Hoặc chỉ có các triệu chứng âm ỉ nhƣng kéo dài.

HBV là một yếu truyền nhiễm nguy hiểm nghề nghiệp của nhân viên y tế.

Viêm gan mạn thƣờng có thể xuất hiện dƣới 2 thể bệnh:

HBV không lây qua thực phẩm hoặc nƣớc bị ô nhiễm, cũng nhƣ không lây tình cờ tại nơi làm việc.

- Thế tiềm ẩn (thể dai dẳng) thƣờng chỉ có những triệu chứng không rõ rệt nhƣ mệt mỏi, ăn uống chậm tiêu, táo bón...

Ảnh hƣởng giữa viêm gan B và thai kỳ

- Thể hoạt động (thể tấn công) thì các triệu chứng rõ rệt hơn: ngƣời bệnh suy nhƣợc, rất yếu, chán ăn, no hơi, đầy bụng... thƣờng bị

Triệu chứng khi nhiễm siêu vi B ở ngƣời có thai cũng không khác biệt ngƣời không có thai. Tuy nhiên nếu nhiễm đợt cấp trong lúc 8 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

dị ứng, nổi mề đay, ngứa, và thỉnh thoảng lại có đợt sốt tự nhiên.

Thời kỳ ủ bệnh virus trung bình là 90 ngày kể từ ngày nhiễm HBV ( thay đổi từ 30 đến 180 ngày). HBV có thể đƣợc phát hiện 3-60 ngày sau khi nhiễm và kéo dài thời gian biến rộng rãi thời gian.

Biểu đồ. Biến thiên nồng độ các loại kháng nguyên kháng thể trong VGB theo thời gian.

nguyên của HBV (xem hình). Sau khi nhiễm 1 – 4 tuần, HBsAg xuất hiện trong máu, tiếp theo là HBeAg và kháng thể IgM và IgG cho HBcAg (anti-HBc). Khi HBsAg biến mất, thì kháng thể chống sAg (anti-HBs) mới xuất hiện.

Một khi anti-HBs xuất hiện ngƣời bệnh đƣợc coi nhƣ hồi phục, trở thành miễn nhiễm đối với HBV và không lây bệnh qua ngƣời khác đƣợc. Một số bệnh nhân không tạo đƣợc kháng thể này và tiếp tục mang mầm bệnh HBsAg, sẽ có thể lây cho ngƣời khác.

Kháng thể anti-HBc có hai loại: IgM trong thời kỳ bị nhiễm trùng cấp tính và IgG trong thời kỳ chuyển tiếp. Nếu anti-HBc IgG không hạ xuống và có HBsAg có nghĩa bệnh nhân đang bị dạng viêm gan mạn tính.

Sau khi HBV nhập vào cơ thể, hệ miễn nhiễm sẽ tạo kháng thể cho từng kháng

Nếu HBeAg dƣơng tính là dấu hiệu cho thấy virus đang nhân lên mạnh mẽ, bệnh nhân có khả năng lây cao, trƣờng hợp này cần điều trị. Khi thử nghiệm thấy anti-HBe thì có tiên lƣợng tốt hơn và khả năng lây không nhiều

Bảng 1. Phiên giải kết quả xét nghiệm cần nhớ Diễn giải

HBsAg

Anti- HBc

IgM -antiHBc

Anti -HBs

(-)

(-)

(-)

(-)

Chƣa nhiễm

(+)

(-)

(-)

(-)

Viêm cấp sớm; 21 ngày sau tiêm ngừa

(+)

(+)

(+)

(-)

Viêm cấp

(+)

(+)

(-)

(-)

Viêm mạn

(-)

(+)

(+)

(-)

Viêm cấp chuyển giai đoạn

(-)

(+)

(-)

(+)

Đã nhiễm, hồi phục và có miễn dịch

(-)

(-)

(-)

(+)

Có miễn dịch nếu > 10 mUI/ml

(-)

(+)

(-)

(-)

Có một số tình huống (*)

Giải thích: (*) Anti HBc (+) giả, viêm mạn, kháng thể thụ động từ mẹ sang con.

HbeAg: tiếp theo sự hiện diện HBsAg trong

máu, xuất hiện HBeAg và anti-HBc. HBeAg (+) nghĩa là virus đang hoạt động và có khả năng lây nhiễm cho ngƣời khác.

SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011

9

Nếu có cả hai HBeAg và HBsAg bệnh nhân có khả năng lây cao, và dễ dẫn đến viêm gan mạn tính với biến chứng xấu về sau nhƣ xơ gan và ung thƣ.

Vấn đề 1: Chủng ngừa HBV3 ở phụ nữ có thai, chƣa bị nhiễm, chƣa có miễn dịch. Đặc biệt nếu nếu di chuyển đến các nơi có dịch tể lƣu hành bệnh cao. Cho đến nay có 4 loại

vaccine có thể dùng an toàn trong thai kỳ trên thế giới là: Diphteria, Tetanus, Hepatitis B, Influenza. Trong số này chỉ có Tetanus (ngừa uốn ván) là đang đƣợc sử dụng tại Việt Nam. Vấn đề 2: Một số bệnh gan trong thai kỳ cần lƣu tâm chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt1

Bảng 2. Tổng hợp đặc điểm các bệnh lý có liên quan đến viêm gan và thai kỳ.

Bệnh lý

TCN

Tỷ lệ

Triệu chứng

CLS

Biến chứng

TSG_SG

2 hay 3

5% - 10%

Buồn nôn, nôn, đau thƣợng vị, phù, cao HA, vàng da (gđ cuối)

ALT< 500, đạm niệu, DIC (7%)

Mẹ: CHA nguy kịch, suy thận, nhồi máu hay căng bao gan, RL thần kinh.

Con: nhau bong non, sanh non, IUGR

Hc HELLP

3

0,1% (4 – 12% trong nhóm TSG)

TSG nặng, tán huyết, vàng da (gđ cuối)

Tán huyết, ALT< 500, TC<100.000, DIC (20-40%)

Mẹ: chóng mặt, suy thận cấp, vỡ gan (nguy cơ tử vong 1 – 3%) Con: Nhau bong non (tử vong 35%)

Gan nhiễm mỡ cấp thai kỳ

3 (thỉnh thoảng 2)

0,01%

Khó chịu, đau thƣợng vị, buồn nôn, nôn, vàng da (rất thƣờng), rối loạn não

ALT <500, Tăng: Bilirubin, ure. DIC (>75%), giảm TC, PT kéo dài, giảm fibrinogen/máu

Mẹ: suy thận cấp, RL não, báng bụng, nhiễm khuẩn, viêm tụy (tử vong cao) Con: sanh non, IUGR, ngạt (tử vong 13-18%)

Viêm gan siêu vi

Bất kỳ

Tƣơng tự dân số chung

Buồn nôn, nôn, sốt

ALT >500 (tăng nhanh), Bilirubin tăng, test VG(+)

Tử vong cao nếu do virus E

Sỏi mật trong gan

2 hay 3

0,1 – 0,2%

Ngứa nhiều, vàng da (2060% sau ngứa 1 – 4 tuần) đổ mồ hôi đầu

ALT< 500, Tăng ALP, GGT, acid mật. Bilirubin< 103 mmol/L

Mẹ: tiền sử hay sỏi mật Con: sanh non, thai lƣu (tử vong 3,5%)

Viêm gan do thuốc

Bất kỳ

Chƣa biết

Thƣờng không điển hình.

Buồn nôn, nôn, ngứa, vàng da

Thay đổi

Không điển hình

10 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

Vấn đề 3: điều trị viêm gan siêu vi B trong thai kỳ 4, 5 Việc sử dụng miễn dịch thụ động để giảm nguy cơ lây truyền của HBV chu sinh cũng đƣợc chấp nhận trong thực hành lâm sàng. HBIg đƣợc dùng ngay tại thời điểm sau sinh, kết hợp với ba liều vắc-xin viêm gan B tái tổ hợp đƣợc trong 6 tháng đầu đời đã giúp đạt đến 95% hiệu quả trong việc ngăn ngừa lây truyền chu sinh. Nguy cơ lây truyền HBV chu sinh của tăng khi tăng khi lƣợng virus trong máu mẹ cao, nguy cơ này có thể dẫn đến 28% nguy cơ bị lây nhiễm.

Nhƣ vậy nếu có phƣơng cách giúp làm giảm lƣợng virus trong máu mẹ có thể giúp giảm nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con.

Các bà mẹ đƣợc điều trị bằng lamivudine có 98% giảm lƣợng virus ít hơn 1.000 mEq / mL hơn so với nhóm chứng (31%). Điều này giúp giảm lƣợng virus trong mẹ, kết quả cải thiện cho các trẻ sơ sinh của các bà mẹ nhận lamivudine. Sau 1 năm, 18% trẻ sinh ra từ bà mẹ đƣợc điều trị bằng lamivudine bị HBsAg dƣơng so với 39% số trẻ sinh ra từ bà mẹ dùng giả dƣợc (P = 0,014). Không có sự khác biệt trong tác dụng phụ giữa 2 nhóm điều trị và chứng ở mẹ và trẻ sơ sinh.

Bằng chứng cho điều trị trong tam cá nguyệt thứ ba

Tài liệu tham khảo 1. Annals of Internal Medicine (2009). Screening for Hepatitis B Virus Infection in Pregnancy: U.S. Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2009;150:869-873.

Van Zonneveld và cộng sự5 nghiên cứu trên phụ nữ mang thai HBeAg dƣơng tính với HBV DNA mức l 1,2 × 10 9 bản sao / ml hoặc cao hơn đƣợc điều trị bằng 150 mg / ngày của lamivudine từ sau tuần 34 của thai kỳ, và so những sản phụ không đƣợc điều trị. Tất cả trẻ em nhận đƣợc immunoprophylaxis tiêu chuẩn khi sinh và đƣợc theo dõi trong 12 tháng. Năm trong số tám bà mẹ đƣợc điều trị, lƣợng virus ít hơn 1,2×10 8 copies/mL .Trong số tám trẻ sinh ra từ bà mẹ đƣợc điều trị, bốn bị HBsAg dƣơng tính sau sinh, nhƣng chỉ có một vẫn còn tồn tại sau 1 năm. Tỷ lệ này 12,5% của truyền chu sinh thấp hơn đáng kể so với tỷ lệ 28% trong nhóm không điều trị. Trong một nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, có giả dƣợc tại Trung Quốc và Việt Nam, đánh giá 114 phụ nữ co thai có HBsAg dƣơng có virus cao (HBV DNA> 1,000 mEq / mL). Những phụ nữ đƣợc chọn ngẫu nhiên với giả dƣợc hoặc điều trị với lamivudine 150 mg/ ngày, bắt đầu từ 32 tuần tuổi thai và tiếp tục cho đến 4 tuần sau sinh. Tất cả các trẻ sơ sinh nhận đƣợc thuốc chủng ngừa tiêu chuẩn cộng với HBIg [4] .

Kết luận Nhiễm siêu vi VGB ở nƣớc ta còn ở nhóm tỷ lệ cao. Chủng ngừa và điều trị hiệu quả sẽ giúp giảm tỷ lệ bệnh trong cộng đồng và bảo vệ sức khỏe ngày càng tốt hơn.

2. Colin W. Shepard, Edgar P. Simard, Lyn Finelli, Anthony E. Fiore, and Beth P. Bell (2006). Hepatitis B Virus Infection: Epidemiology and Vaccination.

Epidemiologic Reviews Vol. 28, 2006.

3. Gregory A. Poland, Robert M. Jacobson (2004).

Prevention of Hepatitis B with the Hepatitis B Vaccine. N Engl J Med 2004;351:2832-8.

4. Guan-Guan Su, Kong-Han Pan, Nian-Feng Zhao, Su-Hua Fang, Dan-Hong Yang, Yong Zhou (2004).

Efficacy and safety of lamivudine treatment for chronic hepatitis B in pregnancy. World J Gastroenterol 2004 March 15;10(6):910-912 5. M. van Zonneveld, A. B. van Nunen,1 H. G. M. Niesters, R. A. de Man, S. W. Schalm and H. L. A. Janssen (2003). Lamivudine treatment during pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection. Journal of Viral Hepatitis, 2003, 10, 294–297.

SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011

11

TỔNG QUAN Y VĂN Bệnh Rubella Nguyễn Hữu Chí,*BSCKII. *Bộ môn Nhiễm – Đại học Y Dược – Tp Hồ Chí Minh

Bệnh Rubella là gì ?

Rubella là một bệnh nhiễm siêu vi cấp tính của trẻ em và ngƣời lớn với đặc điễm lâm sàng là phát ban, sốt, nổi hạch. Tuy nhiên, đa số ngƣời lớn nhiễm phải siêu vi này không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt. Thêm vào đó bệnh nhân có nhiều biểu hiện giống sởi, đôi khi gây viêm khớp. Điều cần lƣu ý là mẹ bị nhiễm rubella trong thai kỳ, trẻ sơ sinh có thể bị dị dạng. Đặc điểm dịch tễ học của bệnh Rubella Nguyên nhân gây bệnh Siêu vi rubella, một loại siêu vi thuộc nhóm togavirus, thành viên duy nhất của Rubivirus genus, liên quan mật thiết với alphaviruses.

Tuy nhiên, không giống các loại alphavirus, siêu vi rubella không cần đến yếu tố trung gian bệnh. Hạt tử siêu vi bọc bên ngoài bằng các phân tử prôtêin cơ cấu E1 và E2 và lớp vỏ lipid. Hiện nay, ngƣời ta chỉ mới phát hiện đƣợc một type huyết thanh. Siêu vi rubella dễ bị hũy bởi các dung môi làm tan lipid, trypsin, formalin, tia cực tím, nhiệt độ và amantadine. Siêu vi rubella có thể đƣợc nuôi cấy từ dịch tiết đƣờng hô hấp trong lúc tái nhiễm. Nhiễm trùng bào thai có thể xảy ra khi mẹ bị tái nhiễm, nhƣng trƣờng hợp này rất hiếm xảy ra vì không có tình trạng nhiễm siêu vi trong máu.

Dịch tễ học Bệnh rubella có thể tìm thấy khắp nơi trên thế giới. Ngƣời là nguồn dự trử bệnh. Lây lan chủ yếu từ bệnh sang ngƣời lành qua trung gian của các dịch tiết đƣờng hô hấp có chứa mầm bệnh. Hiện nay, ngƣời ta chƣa có bằng chứng gì khẳng định bệnh rubella lây qua côn trùng.

12 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

Bệnh rubella có thể xảy ra theo chu kỳ 6 đến 9 năm. Trận dịch gần nhất ở Hoa Kỳ xảy ra vào năm 1964–1965 với 12 triệu trƣờng hợp rubella sau sanh đƣợc ghi nhận, trong đó có khỏang 20.000 trƣờng hợp rubella bẩm sinh.

Dù có triệu chứng hay không có triệu chứng, bệnh rubella vẫn là một bệnh rất hay lây với thời kỳ ủ bệnh trung bình vào khoảng 18 ngày, thay đổi từ 12 đến 23 ngày. Siêu vi lây lan qua dịch tiết hô hấp, gây nhiễm trùng tại đây, sau đó lan vào máu. Đối với nhiễm trùng sau sanh, siêu vi rubella từ cổ họng có thể làm lây nhiễm cho ngƣời khác ngay từ giai đoạn tiền triệu, tiếp tục kéo dài khoảng một tuần sau khi xuất hiện các triệu chứng khởi phát. Mặc dù có nồng độ kháng thể trung hòa chuyên biệt cao, trẻ mắc phải rubella bẩm sinh có thể thải ra siêu vi từ đƣờng hô hấp và trong nƣớc tiểu kéo dài đến 2 tuổi.

Sau khi mắc bệnh, kháng thể đặc hiệu và miễn dịch tế bào xuất hiện và giữ vai trò quan trọng trong việc bảo vệ chống lại các lần nhiễm bệnh sau. Tái nhiễm ở đƣờng hô hấp không triệu chứng rất thƣờng gặp khi tiếp xúc lại siêu vi rubella, nhƣng trƣờng hợp này hiếm khi có tình trạng siêu vi xâm nhập vào máu.

Sinh bệnh học Sau khi xâm nhập vào cơ thể, siêu vi rubella tăng sinh ở họng-mũi và hạch bạch huyết lân cận. Khoảng 5 – 7 ngày sau tiếp xúc, siêu vi xâm nhập vào máu và lan tràn khắp cơ thể.

Nhiễm trùng thai nhi xuyên qua nhau có thể xảy ra trong giai đọan siêu vi trong máu.

Hiện nay,ngƣời ta còn biết rất ít về biến đổi

tế bào và mô trong bệnh rubella, một phần vì bệnh có thể tự giới hạn với nhiều mức độ khác nhau. Giống nhƣ bệnh sởi, phát ban trong bệnh rubella là do các phản ứng miễn dịch, khởi phát thƣờng trùng khớp với thời điểm xuất hiện kháng thể chuyên biệt. Tình trạng siêu vi trong máu đƣợc phát hiện vào khoảng một tuần trƣớc phát ban và chấm dứt vào khoảng vài ngày sau khi phát ban xuất hiện.

Nguyên nhân làm hƣ hỏng tế bào trong bệnh rubella bẩm sinh vẫn chƣa đƣợc biết rõ. Cơ chế đƣợc nhiều ngƣời biết đến là siêu vi rubella làm ngƣng trệ các phản ứng phân bào, hoại tử các mô nhƣng không có phản ứng viêm rõ rệt, hƣ hỏng các nhiễm thể.

Phát triển bào thai bị trì trệ, chập chạp. Giảm số lƣợng megakaryocytes trong tủy xƣơng, giảm tạo máu ngoài tủy và viêm phổi mô kẻ.

Khi mắc bệnh rubella, bệnh nhân có triệu chứng gì ?

Nhiễm trùng sau sanh thƣờng rất nhẹ, 20– 50% không có triệu chứng. Ủ bệnh trung bình là 14 ngày (thay đổi từ 12–23 ngày).

Tiền triệu chứng hiếm gặp ở trẻ em. Ngƣời lớn mắc bệnh có biểu hiện nặng hơn với một số dấu hiệu tiền triệu nhƣ mệt mõi, sốt nhẹ, chán ăn, kéo dài khoảng 1–5 ngày. Một số dấu hiệu thƣờng gặp hơn là hạch sau tai, cổ, sau gáy, sốt và phát ban. Hạch to thƣờng xuất hiện khoảng một tuần trƣớc khi phát ban, kéo dài trong nhiều tuần. Phát ban thƣờng xuất hiện đầu tiên ở mặt, sau đó lan xuống thân ngƣời, kèm theo chảy nƣớc mũi, viêm kết mạc, kéo dài khoảng 3–5 ngày.

Phát ban (dạng nội ban) có thể tìm thấy trong vòm hầu, thƣờng đƣợc gọi là Forschheimer spots, nhƣng không phải là dấu hiệu chuyên biệt của bệnh rubella. Bệnh nhân thƣờng không có sốt, hoặc nếu có, chỉ xuất hiện trong vài ngày vào giai đoạn đầu của bệnh.

Biến chứng của bệnh rubella thƣờng rất ít gặp, hiếm khi có bội nhiễm. Một biến chứng trầm trọng thƣờng gặp ở phụ nữ (70%).

Viêm khớp thƣờng gặp ở ngón tay, cổ tay hay gối, xuất hiện và hiện diện trong vài tuần rồi tự khỏi. Viêm khớp mạn tính hiếm khi xảy ra. Siêu vi rubella đƣợc tìm thấy trong dịch khớp đối các trƣờng hợp viêm khớp cấp do rubella và trong máu trong máu ngoại biên của bệnh nhân viêm khớp mạn tính do rubella.

Một biến chứng khác của bệnh rubella là xuất huyết do giảm tiểu cầu và tổn thƣơng mạch máu, xảy ra với tần suất vào khoảng 1/3.000. Giảm tiểu cầu có thể kéo dài trong nhiều tuần đến nhiều tháng. Xuất huyết thƣờng nhẹ, trừ khi xuất huyết kéo dài và xảy ra trong mắt hay trong não bộ. Tần suất vào khoảng 1/3.000. Xuất huyết có thể là hậu quả của giảm tiểu cầu và tổn thƣơng mạch máu.

Khi mắc phải bệnh rubella, trẻ em hay ngƣời lớn đều có thể bị viêm não với tần suất 1/5.000, thƣờng gặp ở ngƣời lớn (đặc biệt là phụ nữ) nhiều hơn là trẻ em. Nguy cơ tử vong thay đổi từ 0 đến 50%.. Tỉ lệ viêm não thƣờng vào khỏang 4–5 lần ít hơn bệnh sởi, ngƣời lớn thƣờng bị nhiều hơn trẻ em.

Viêm gan cũng hiếm khi xảy ra. Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, nguy cơ biến chứng cũng không tăng cao.

Rubella bẩm sinh nhƣ thế nào ?

Nhiễm trùng ở phụ nữ mang thai trong ba tháng đầu có thể dẫn đến dị dạng bào thai, gây bệnh rubella bẩm sinh. Triệu chứng cổ điển của bệnh rubella bẩm sinh là cƣờm, điếc, bệnh tim bẩm sinh. Ngoài ra, bệnh nhân còn có một số triệu chứng khác xuất hiện và hiện diện trong khoảng thời gian ngắn nhƣ nhẹ cân lúc sanh, giảm tiểu cầu, gan-lách to, vàng da-niêm, viêm phổi. Một số triệu chứng khác có thể tồn tại lâu dài nhƣ điếc, nghẽn tắc động mạch phổi, còn ống động mạch, cƣờm, tăng áp nhản, tiểu đƣờng, rối loạn hành vi, chậm phát triển thần kinh–tâm lý.

Yếu tố quan trọng nhất trong sinh bệnh học của bệnh rubella gây bệnh cho thai nhi SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 13

là tuổi thai lúc nhiễm trùng. Nhiễm trùng trong ba tháng đầu của thai kỳ gây nhiễm trùng thai nhi chiếm gần 50%, trong ba tháng giữa của thai kỳ vào khỏang 1/3. Dị dạng bào thai thƣờng gặp trong ba tháng đầu của thai kỳ, đồng thời có khuynh hƣớng nặng hơn và tổn thƣơng nhiều cơ quan phủ tạng hơn. Thai nhi bị nhiễm bệnh vào khỏang 4 tuần có thể tổn thƣơng nhiều cơ quan phủ tạng, nhƣng nếu nhiễm vào lúc 20 tuần, có thể chỉ bị điếc mà thôi.

2. Trường hợp không chắc chắn: không có xét nghiệm xác định, chỉ có 2 biến chứng trong nhóm A, hoặc có 1 biến chứng trong nhóm A và 1 biến chứng trong nhóm B và không có bằng chứng bị nhiễm phải một tác nhân khác.

Làm thế nào để chẩn đoán lâm sàng bệnh rubella

Những trƣờng hợp nhiễm phải siêu vi rubella không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ thƣờng rất khó chẩn đóan. Mặt khác, ngay cả đối với những trƣờng hợp có triệu chứng cũng khó định bệnh vì nhiều bệnh nhiễm trùng (sởi, tinh hồng nhiệt, toxoplasmosis, roseola infantum, erythema infectiosum, nhiễm enterovirus,…) cũng có những biểu hiện lâm sàng tƣơng tự.

Hiện nay, theo CDC, từng thể bệnh rubella đƣợc định nghỉa nhƣ sau: A. Trƣờng hợp bệnh rubella lâm sàng: sốt phát ban cấp, thân nhiệt > 3702C, kèm theo đau khớp, viêm khớp, hạch to, viêm kết mạc.

1. Trường hợp nghi ngờ bệnh rubella: sốt phát ban toàn thân cấp tính.

2. Trường hợp không chắc chắn: có đủ tiêu chuẩn lâm sàng nhƣng không có xét nghiệm siêu vi hoặc xét nghiệm huyết thanh học.

3. Trường hợp xác định chắc chắn: có đủ tiêu chuẩn lâm sàng kèm theo xét nghiệm huyết thanh hoặc siêu vi.

B. Trƣờng hợp lâm sàng của rubella bẩm sinh là bệnh xảy ra trong giai đoạn nhủ nhi, hậu quả của nhiễm trùng từ mẹ ngay từ trong tử cung với các đặc điểm sau: 

cƣờm, tăng áp nhản bẩm sinh, bệnh tim bẩm sinh (thƣờng gặp nhất là còn ống động mạch, nghẻn tắc động mạch phổi), mất thính lực, bệnh vỏng mạc nhiễm hắc tố (pigmentary retinopathy). Có thể kèm theo:



xuất huyết, lách to, vàng da-niêm, đầu nhỏ, chậm phát triển tâm thần, viêm nãomàng não,…

1. Trường hợp nhiễm trùng đơn thuần: đƣợc xác định bằng các xét nghiệm huyết thanh hay siêu vi, nhƣng không có biểu hiện lâm sàng.

14 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

3. Trường hợp xác định chắc chắn: có đủ tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm.

4. Trường hợp nghi ngờ : có một số tiêu chuẩn lâm sàng phù hợp, nhƣng không đủ để xác định, là trƣờng hợp không chắc chắn.

Xét nghiệm thƣờng quy ghi nhận bạch cầu giảm và hiện diện nhiều lymphocytes không điển hình.

1. Phân lập siêu vi rubella từ cổ họng, nƣớc tiểu, hoặc nhiều dịch tiết khác của bệnh nhân trên môi trƣờng cấy tế bào thƣờng đắt tiền và khó thực hiện. Kỹ thuật này chỉ có lợi nhất khi chúng ta nghi ngờ một em bé mắc bệnh rubella bẩm sinh. Kết quả tìm siêu vi rubella (+) vào khoảng một tuần trƣớc phát ban, kéo dài đến khoảng hai tuần sau phát ban.

2. Xét nghiệm huyết thanh. Thông thƣờng chẩn đoán bệnh này chủ yếu dựa vào các xét nghiệm huyết thanh. Xét nghiệm thƣờng dùng là ELISA, kế đến là ức chế ngƣng kết (HI=hemagglutination inhibition), miễn dịch hùynh quang (IFA=immunofluorescent antibody assay). Kháng thể đƣợc tìm thấy có thể là IgG và IgM. Bệnh rubella cấp đƣợc chẩn đoán khi nồng độ IgG trong huyết thanh giai đọan phục hồi tăng gấp 4 lần nồng độ huyết thanh giai đoạn cấp, hoặc tìm thấy sự hiện diện của IgM chuyên biệt trong một mẫu huyết thanh của bệnh nhân. Tuy nhiên, chúng ta cần lƣu ý là IgM có thể tìm thấy trong nhiễm trùng tiên phát và cả trong tái nhiễm.

Tóm lại, bệnh rubella bẩm sinh có thể chẩn đoán đƣợc dựa vào kết quả phân lập siêu vi, phát hiện IgM anti-rubella trong huyết thanh, và/hoặc là kháng thể kháng thể chống siêu vi tồn tại kéo dài trên một năm hoặc gia tăng nồng độ kháng thể trong giai đoạn nhủ nhi ở em bé chƣa đƣợc chủng ngừa. Sinh thiết mô tổn thƣơng, máu, dịch não tủy cũng đƣợc dùng để tìm kháng nguyên của siêu vi rubella bằng kháng thể đơn dòng, hoặc bằng kỹ thuật PCR. Điều trị và phòng ngừa bệnh rubella nhƣ thế nào ?

Hiện nay chƣa có thuốc điều trị đặc hiệu bệnh rubella. Globulin miễn dịch đƣợc sử dụng để ngăn ngừa bệnh rubella bẩm sinh khi ngƣời mẹ mang thai bị nhiễm. Tuy nhiên, chúng ta cần biết là globulin miễn dịch cũng không thể ngăn cản đƣợc siêu vi vào máu.

Nhƣ vậy, điều trị bệnh rubella chỉ là điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm đau.

Thuốc chủng ngừa bệnh rubella với siêu vi còn sống giảm độc lực đƣợc phép sử dụng vào năm 1969, 7 năm sau khi phân lập đƣợc siêu vi trên môi trƣờng canh cấy. Thuốc chủng này có thể làm chuyển huyết thanh cho hơn 95% ngƣời đƣợc tiêm chủng. Kể từ khi đƣợc phép sử dụng, tại Hoa kỳ, không có trận dịch nào lớn, số mắc đã giảm khoảng 98%. Thuốc chủng hiện đang sử dụng tại Hoa Kỳ là RA 27/3, đƣợc phát triển trên tế bào lƣỡng bội ngƣời, vì vậy thuốc chủng này có tính sinh miễn dịch cao hơn các loại thuốc chủng trƣớc đây. Chiến lƣợc chủng ngừa hiện nay là chủng ngừa cho tất cả trẻ em trong lứa tuổi 12 – 15 tháng bằng thuốc chủng MMR, sau đó lập lại lúc trẻ đƣợc 4 – 12 tuổi. Thuốc chủng chống bệnh rubella có

thể dùng cho bất cứ ai nhạy cảm với siêu vi rubella và không mang thai, đặc biệt là nhân viên bệnh viện có nhiều cơ hội tiếp xúc với mầm bệnh. Hiện nay, vào khoảng 80% phụ nữ Hoa Kỳ đã có miễn dịch chống bệnh rubella, vì vậy số trẻ sơ sinh mắc bệnh rubella bẩm sinh rất ít. Đôi khi thuốc chủng ngừa bệnh rubella có thể gây đau khớp hoặc viêm khớp, đặc biệt ở phụ nữ trẻ, nhƣng thông thƣờng triệu chứng này kéo dài độ một tuần thì tự khỏi.

Sau khi nghiên cứu khoảng hơn 400 phụ nữ tình cờ đƣợc chích ngừa lúc mang thai và theo dõi các trẻ sơ sinh, CDC kết luận là thuốc chủng ngừa bệnh rubella không gây bệnh rubella bẩm sinh, hoặc nếu có, tỉ lệ quá thấp chƣa phát hiện đƣợc. Hiện nay, thuốc chủng ngừa bệnh rubella không dùng cho phụ nữ mang thai.

Ngƣời ta cũng khuyến cáo là phụ nữ có chích ngừa bệnh rubella không nên mang thai ít nhất là 3 tháng sau khi tiêm chủng.

Tài liệu tham khảo 1. Gershon A – Rubella – In: Fauci AS et al (Eds) – Harrison’s Principles of Internal Medicine – 17th Edition – Mc Graw Hill, 2008: 1217-1220 2. CDC – Epidemiology and Prevention of Vaccinepreventable Diseases – Pink Book – Course Textbook, 18th Edition, April 10, 2011 3. Gershon A – Rubella – In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (Eds) – Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases – 7th Edition – Churchill Livingstone, 2010:2127-2132 4. Brunell PA – Rubella – In: Goldman L, Ausiella D (Eds) - Cecil Medicine – 23rd Edition – Saunders 2008:2478-2480

SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 15

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Đánh giá mô hình “Tham vấn phối hợp giữa nhân viên y tế và nhân viên xã hội” của chƣơng trình phòng ngừa lây truyền HIV/AIDS từ mẹ sang con tại bệnh viện Hùng Vƣơng 2010-2011 Vũ Thị Nhung,*PGS.TS; Nguyễn Thị Ánh Vân, **BSCKI; Nguyễn Thị Kim Ngân, **NHS. *Chủ tịch Hội Phụ Sản TP Hồ Chí Minh. ** Bệnh viện Hùng Vương Liên lạc: 128 Hồng Bàng P12 Q5 T P HCM, Email: bsvtnhung@yahoo.com.vn ĐT DĐ :0903383005

TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: một mô hình tham vấn mới hiện nay đã bắt đầu triển khai tại BV Hùng Vƣơng do chƣơng trình PLTMC của TP HCM tài trợ từ cuối năm 2008 , trong đó, công tác tham vấn và tiếp cận không chỉ do cán bộ y tế thực hiện mà còn có sự tham gia hỗ trợ của nhân viện xã hội là ngƣời có HIV (+) nhằm giúp giảm tỷ lệ mất dấu (hiện nay là 30%), nhờ đó có thể đánh giá hiệu quả chƣơng trình PLTMC chính xác hơn. Đề tài này thực hiện nhằm đánh giá mô hình nói trên. Phƣơng pháp tiến hành: nghiên cứu dọc tiền cứu tất cả các đối tƣợng đủ tiêu chuẩn đƣợc đƣa vào chƣơng trình phòng lây truyền HIV/AIDS từ mẹ sang con đến sanh tại bệnh viện Hùng Vƣơng . Thời gian nghiên cứu từ 1/9/2010 đến 30/4/2011. Kết quả: trong thời gian từ tháng 9/2010 đến tháng 5/2011đã thực hiện đƣợc 109 trƣờng hợp sản phụ có HIV (+) đến sanh tại Bệnh viện Hùng Vƣơng . Kết quả ghi nhận nhƣ sau : Tỷ lệ mất dấu sau 1 tháng là 3,7% . và đến 6 tháng sau sanh mất dấu 9,2% . Qua đó biết đƣợc số trƣờng hợp trẻ có HIV RNA (+) là 3,8%. Kết luận: mô hình mới đã mang lại kết quả rất tốt vì giúp tỷ lệ mất dấu giảm thấp gần gấp 10 lần so với trƣớc đây, giúp bệnh nhân gắn bó với chƣơng trình tốt hơn , gián tiếp làm giảm sự lây nhiễm căn bệnh thế kỷ này. Từ khóa: Nhân viên xã hội – tỷ lệ mất dấu – HIV RNA – mô hình tham vấn HIV

Evaluating the model “combined counseling between medical staff and trained peer counselors” of PMTCT program in Hung Vuong hospital 2010-2011.

ABSTRACT Objective: A new counseling model supported by PMTCT program of HCMC has been applied in Hung Vuong hospital since the end of 2008, in which counseling and approaching to the patients is not only conducted by the medical staff but also aided by the trained peer counselors who are HIV positive. That model hel ps to reduce the missing rate (curently at nearly 30%). Thus, the assessment of the effectiveness of PLTMC Program aiming to reduce the rates of HIV MTCT might be more accurate. The main objective of this study is to evaluate the effectiveness of that model. Methodology: Longitudinal prospective study. All HIV-affected pregnant women who met the inclusion criteria and came to Hung Vuong hospital were recruited to the PMTCT program. The study was conducted from 1/9/2010 to 30/4/2011. Results: During the time from Sept 2010 to May 2011, 109 patients who gave birth at Hung Vương Hospital were recruited. The missing rate at one month post partum affected with HIV was 3.7% and increased to 9.2% at the sixth month after birth The rate of baby affected with HIV was 3.8%. Conclusion: The new model has brought good results because it could reduce the missing rate 10 times as low as the figures in the previous data. It could help the patients have good contact with the program, hence indirectly reducing HIV transmission. Key words: Peer counselor – missing rate - HIV RNA- HIV counseling model.

18 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

Đặt vấn đề Đại dịch HIV là một trong những gánh nặng về kinh tế và xã hội mà các quốc gia trên thế giới phải đối mặt hiện nay. HIV vẫn còn tiếp tục là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong và bệnh suất cao ở nhiều nƣớc. Căn bệnh thế kỷ này tấn công vào các đối tƣợng trẻ, trong tuổi lao động, chi phí điều trị cao làm ảnh hƣởng không nhỏ đến sự phát triển xã hội. Bên cạnh đó, vấn đề kỵ thị và phân biệt đối xử tác động lớn đến đời sống của những ngƣời nhiễm HIV khiến tình trạng ngăn chận sự lây lan bệnh trở nên khó khăn vì ngƣời có bệnh che dấu bệnh, từ chối tham gia vào các chƣơng trình phòng chống HIV/AIDS. Đặc biệt là chƣơng trình phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con (PLTMC). Tại TP HCM tuy chƣơng trình PLTMC đã đƣợc thực hiện có qui mô qua các dự án Qũy toàn cầu, Life Gap từ năm 2005 đến nay nhƣng vẫn chƣa có những số liệu cụ thể về tỷ lệ trẻ sơ sinh bị nhiễm HIV vì tình trạng mất dấu những trƣờng hợp mẹ có HIV (+) rất cao – Khoảng 30%. 5 Do đó, vấn đề đánh giá hiệu quả thật của chƣơng trình PLTMC rất khó thực hiện. Qua những nghiên cứu trong và ngoài nƣớc đều cho thấy vai trò quan trọng của công tác truyền thông, giáo dục để nâng cao kiến thức của mọi ngƣời nói chung và thai phụ nói riêng, đặc biệt là công tác tham vấn. Đối tƣợng có HIV(+) thƣờng mang mặc cảm. Họ hay tránh né tiếp xúc , che dấu bệnh của mình vì sợ bị phân biệt đối xử. Vì thế, khi nhân viên y tế điện thoại đến nhà hay tìm họ tại nhà thƣờng bị từ chối khéo là không có họ để không tiếp xúc.

Do đó, một mô hình tham vấn mới hiện nay đã bắt đầu triển khai tại BV Hùng Vƣơng do chƣơng trình PLTMC của TP HCM tài trợ từ cuối năm 2008, trong đó, công tác tham vấn và tiếp cận không chỉ do cán bộ y tế thực hiện mà còn có sƣ tham gia hỗ trợ của nhân viện xã hội do một tổ chức xã hội chuyên chăm sóc ngƣời nhiễm HIV/AIDS hợp đồng làm việc với Bệnh viện. Nhân viên xã hội là những người nhiễm HIV đã được huấn luyện làm công tác tham vấn cho bệnh nhân

nhiễm HIV. Điều kỳ vọng ở mô hình này là có thể làm giảm sự mất dấu, giúp bệnh nhân gắn bó với chƣơng trình tốt hơn, gián tiếp làm giảm sự lây nhiễm căn bệnh thế kỷ này.

Dù mô hình này đã đƣợc triển khai khá thành công tại Thái Lan nhƣng lần đầu tiên đƣợc thí điểm tại BV Hùng Vƣơng. Đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả của mô hình nói trên.

Nghiên cứu sẽ đƣợc thực hiện tại Bệnh viện Hùng Vƣơng vì đây là một trong những cơ sở y tế có số sanh hằng năm trên 35.000 trƣờng hợp với số ca sanh có HIV (+) trên 300 trƣờng hợp và là nơi nhận nhiều thai phụ nhiễm HIV từ các tuyến trƣớc chuyển về.

Các trƣờng hợp sản phụ nhiễm HIV đến sanh tại đây đƣợc theo dõi chặt chẽ từ 15 năm nay và cũng là một trong những nơi đƣợc chọn để triển khai chƣơng trình PLTMC sớm nhất của TP HCM từ 2005.

Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá mô hình “Tham vấn phối hợp giữa nhân viên y tế và nhân viện xã hội” của chƣơng trình phòng ngừa lây truyền HIV/AIDS từ mẹ sang con tại bệnh viện Hùng Vƣơng (2010-2011) Đánh giá dựa vào sự xác định: -

Tỷ lệ các trƣờng hợp bệnh nhân theo dõi đƣợc đến 6 tháng sau sanh.

Tỷ lệ trẻ đƣợc làm xét nghiệm PCR – RNA sau 1 tháng tuổi tại BV Nhi Đồng I hoặc II

Phƣơng pháp và đối tƣợng nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu dọc tiền cứu. Đối tƣợng nghiên cứu: những sản phụ có HIV (+) đồng ý sanh con tại bệnh viện Hùng Vƣơng, có đƣợc điều trị dự phòng cho mẹ hay không (con đƣợc uống thuốc dự phòng).

Tiêu chuẩn loại trừ : những ngƣời không có đủ 3 test HIV (+) theo qui định; những trƣờng hợp HIV (+) phá thai , thai chết lƣu.

Thời gian nghiên cứu: từ 01/09/2010 đến 31/5/2011.

SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 19

Cỡ mẫu : Lấy mẫu toàn bộ tất cả các đối tƣợng đủ tiêu chuẩn đƣợc đƣa vào chƣơng trình phòng lây truyền HIV/AIDS từ mẹ sang con đến sanh tại Bệnh viện Hùng Vƣơng trong 4 tháng từ 1/9/2010 đến 31/12/2011. Ƣớc lƣợng khoảng 100 thai phụ.

Phƣơng pháp tiến hành: Chọn mẫu theo phƣơng pháp tuần tự kế tiếp cho đến khi đủ số lƣợng mẩu cần thiết cho nghiên cứu. Qui trình đƣợc thực hiện thƣờng qui trong chƣơng trình phòng LTMC. Riêng trong nghiên cứu này thì có sự phân công cụ thể nhƣ sau: Nhân viên Y tế làm công tác tham vấn chuyên môn, hành chánh.

20 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

Nhân viên xã hội (NVXH) làm công tác tham vấn hỗ trợ với nhân viên y tế và tạo mối liên hệ mật thiết với bệnh nhân để họ xem đây là chỗ dựa tinh thần.Nhân viên xã hội là ngƣời cũng bị nhiễm HIV, đƣợc huấn luyện kỹ năng tham vấn bởi những tổ chức xã hội họ đang công tác và đƣợc tập huấn bổ sung tại Bệnh viện trƣớc nghiên cứu . Vì cùng hoàn cảnh, họ có sự đồng cảm với bệnh nhân, dễ tạo tình cảm với nhau, sự liên lạc sẽ thuận lợi hơn so với nhân viên Y tế.

Nhiệm vụ cụ thể của NVXH Là cầu nối giữa bệnh nhân và nhân viên y tế hỗ trợ cho công tác tham vấn. Mỗi lần thai phụ nhiễm HIV đi khám thai đều đƣợc chăm sóc, hỏi han, động viên, nhắc nhở sự tuân thủ theo qui định của chƣơng trình. Tìm cách để biết rõ địa chỉ hay điện thoại để liên lạc với bệnh nhân. Đến ngày tái khám thai mà chƣa thấy thai phụ đến thì gọi ĐT nhắc nhở.

Tham vấn để bệnh nhân báo cho chồng hay

ngƣời thân biết tình trạng bệnh của mình nếu mọi ngƣời chƣa biết Hàng ngày thăm bệnh nhân nhiều lần tại khoa Sản bệnh (sau sanh). Hƣớng dẫn cách chăm sóc và cách cho bú sữa thay thế Đƣa bệnh nhân về tận nhà nếu có nguy cơ mất dấu. Gọi điện nhắc nhở khi không tái khám đúng ngày qui định ở BV NĐ.

Nếu không liên lạc đƣợc thì tìm đến nhà.

SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 21

Giúp đỡ bà mẹ đƣa con đi làm XN nếu họ không có điều kiện tự đi . Nếu bệnh nhân có hoàn cảnh khó khăn hay có nguy cơ mất dấu, giới thiệu họ đến “Mái ấm Mai Tâm” là tổ chức xã hội hợp đồng với Bệnh viện để đƣợc giúp đỡ. Phỏng vấn qua điện thoại đối với ngƣời không chịu đến BV ở thời điểm 6 tháng sau sanh.

Vận động bệnh nhân dùng bao cao su để ngừa thai và ngừa lây bệnh.

Sau khi sanh, mẹ đƣợc tham vấn không cho con bú , đƣợc cấp sữa cho con và đƣợc chuyển đến BV Nhi Đồng I & II để theo dõi con. Tại đây, con sẽ đƣợc làm Xét nghiệm PCR – DNA miễn phí vào tuần lễ thứ 4. Nếu PCR (-) 1 lần thì xem nhƣ con không bị nhiễm HIV. Nếu PCR (+) 2 lần thì xem nhƣ trẻ bị nhiễm HIV. Trƣờng hợp mẹ không đƣa con đi làm xét nghiệm theo lịch thì BV Hùng Vƣơng sẽ gửi thƣ hoặc điện thoại nhắc. Sau nhiều lần liên hệ cho đến khi kết thúc nghiên cứu mà không đƣợc thì xem nhƣ mất dấu.

Bệnh nhân đƣợc theo dõi đến 6 tháng sau sanh. Nhƣ vậy là có 2 mốc thời gian đƣợc đánh giá tỷ lệ bị mất dấu là 1 tháng và 6 tháng sau sanh. Đánh giá những ca mất dấu dựa vào số trƣờng hợp trẻ đƣợc làm xét nghiệm PCR 4 tuần sau sanh ở BV Nhi Đồng và tái khám tại BV Hùng Vƣơng sau sanh 6 tháng. Nếu họ không tái khám nhƣng vẩn liên lạc đƣợc bằng điện thoại hoặc vãng gia thì không xem là mất dấu.

Kết quả và bàn luận Trong thời gian từ tháng 9/2010 đến tháng 5/2011đã thực hiện đƣợc 109 trƣờng hợp sản phụ có HIV (+) đến sanh tại Bệnh viện Hùng Vƣơng đủ tiêu chuẩn đƣợc đƣa vào chƣơng trình phòng lây truyền HIV/AIDS từ mẹ sang con. Kết quả ghi nhận nhƣ sau : Các đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu Đa số phụ nữ mang thai nhiễm HIV là nội trợ (54,13%). Tuổi trung bình là 26,8 ± 0,4 (KTC 95% : 25,98 – 27,68) tƣơng tự nhƣ trong

22 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

nghiên cứu của Nguyễn Ban Mai tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2008-2009 là 26,5 ± 4,1. 3 Trong những năm trƣớc đây đa số sản phụ chƣa có thai lần nào với tỷ lệ 61,1% của 2005-20085 và tỷ lệ 88% của 1996-2004 .

Trong lần này, tỷ lệ tƣơng ứng là 28,44%. Đa số (71,5%) đã từng mang thai từ 1 lần. trở lên. Thai phụ dƣới 19 tuổi cũng chỉ còn 6,4% thấp hơn hẳn so với báo cáo của 5 năm trƣớc đây là gần 10%. nhƣng HIV đã tấn công vào những ngƣời đã từng có thai và 44% đã có ít nhất 1 con sống. Có phải vì họ nghĩ rằng uống ARV có thể ngăn ngừa đƣợc lây truyền cho con nên họ vẫn sanh thêm.

Một điểm khác biệt cũng rất quan trọng là trong 109 trƣờng hợp thì có 34 ngƣời (31,2%) lấy chồng lần 2. Tổng số sản phụ có quan hệ với nhiều bạn tình (kể cả tình trạng có 2 chồng) là 49/109 (45%) nhiều gấp 21,4 lần so với năm 2005-20085 chỉ có 2,1%. Sự đột biến này không rõ có phải là sự thay đổi thật sự hay là do sự tin cậy của bệnh nhân với ngƣời tham vấn nên họ đã khai thật tình trạng hôn nhân của mình hơn trƣớc đây.

Một sự khác biệt theo chiều hƣớng tốt là số trƣờng hợp thai phụ biết nhiễm HIV trong giai đoạn tiền sản tăng đáng kể so với trƣớc đây: 78% so với 54,5% (2005-2008)5 và 10 năm trƣớc đây chỉ có hơn 45% đƣợc phát hiện HIV (+) khi đi khám thai.4 Đó là nhờ việc triển khai chƣơng trình PLTMC tại TP HCM nên thai phụ đƣợc tham vấn xét nghiệm tầm soát HIV từ các tuyến cơ sở. Trong nghiên cứu này, số ĐTNC do nơi khác chuyển về BV Hùng Vƣơng chiếm 26,6%. Trƣớc đây khi chƣa có chƣơng trình thì số này chỉ có thể phát hiện khi chuyển dạ. Phát hiện sớm thai phụ nhiễm HIV trong giai đoạn tiền sản thì họ đƣợc điều trị ARV nếu đủ tiêu chuẩn hay uống ARV dự phòng từ tuần 28 của thai kỳ nhờ vậy có thể giảm tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con một cách đáng kể.9 Số phụ nữ đến từ các tỉnh khác chiếm 24,8%. Điều này khiến việc việc quản lý các đối tƣợng nhiễm HIV trở nên khó khăn và làm tăng tỷ lệ mất dấu so với ĐTNC sống tại

TP HCM (7,4% so với 4,4% ở ngoại thành và 1,6% ở nội thành) Các đặc điểm của chồng các đối tƣợng nghiên cứu Tuổi trung bình chồng cùa các ĐTNC là 30 ± 0,5 cao hơn so với vợ và gần tƣơng tự nhƣ trong nghiên cứu của Nguyễn Ban Mai là 29,5 ± 4,8 [3] . Tuổi trung bình của chồng cao hơn của vợ (26,8 ± 0,4). Trình độ văn hóa của họ đa số từ cấp 2 trở lên (76,2%).

Trong 109 trƣờng hợp, 101 ngƣời chồng có làm xét nghiệm HIV (92,7%).Vấn đề vận động chồng làm xét nghiệm không dễ dàng, Theo nghiên cứu của Avinash K Shetty và cs ở Zimbabwe thực hiện trong hơn 2 năm (2004-2006) trên 19.279 PNMT thì chỉ 10.513 (56%) đồng ý làm xét nghiệm HIV. Có 1986 (19%) PNMT dƣơng tính. Trong số 1986 cặp vợ chồng thì chỉ có 288 ngƣời chồng chịu làm xét nghiệm HIV.6 Trong 101 ngƣời chồng có làm xét nghiệm HIV thì 66/101 (65, 4%) dƣơng tính, âm tính 35/101 (34,7%). Tỷ lệ này có thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Ban Mai là 68,8% dƣơng tính. 3 Có đến 34,7% ngƣời chồng âm tính trong khi vợ dƣơng tính. Có thể có một sự dị biến cấu tạo protein của các đồng thụ thể CCR5 hay CXCR4 là những yếu tố cần thiết cho sự hòa màng của HIV vào tế bào ký chủ nhờ vậy ngăn đƣợc sự xâm nhập HIV vào tế bào, không gây nhiễm virus cho tế bào. Hiện tƣợng này khiến ngƣời ta quan tâm và hy vọng cho việc phát minh thuốc chủng ngừa HIV trong tƣơng lai.1 Các kết quả đạt đƣợc của chƣơng trình PLTMC Tỹ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con: trong nghiên cứu này, nhờ có sự tham gia của các nhân viên xã hội trong công tác tham vấn, liên hệ với ĐTNC nên tỷ lệ mất dấu giảm một cách đáng kể:  1 tháng sau sanh : có 3 trƣờng hợp hoàn toàn mất dấu , không liên lạc đƣợc dƣới mọi hình thức (điện thoại, gửi thƣ mời, đến tận nhà ). Tỷ lệ mất dấu là 3,7% .

Số trƣờng hợp trẻ có HIV RNA (+) là 4/105 = 3,8% Số trƣờng hợp trẻ có HIV RNA (-) là 101/105 = 96,2%  6 tháng sau sanh: có thêm 6 trƣờng hợp không trở lại Bệnh viện Hùng Vƣơng tái khám và cũng không liên lạc đƣợc .

Phân tích các yếu tố liên quan đến các trƣờng hợp mất dấu Tổng số trƣờng hợp mất dấu là 10/109 tỷ lệ 9,2% sau 6 tháng . Theo thống kê của Ủy Ban Phòng chống AIDS TP HCM thì cùng thời điểm nghiên cứu này (1/9- 31/12/2010), ngoài BV Hùng Vƣơng toàn thành phố có thêm 124 trƣờng hợp thai phụ nhiễm HIV đi sanh. Sau 1 tháng có 96 trƣờng hợp đƣa con làm xét nghiệm, mất dấu chiếm tỷ lệ 23%.

Nếu so với trƣớc đây tỷ lệ mất dấu cũng đã giảm nhƣng với cùng một phƣơng pháp quản lý và chế độ hỗ trợ cho thai phụ nhiễm HIV thì nơi không có sự hợp tác của nhân viên xã hội tỷ lệ mất dấu vẫn cao gấp 6,2 lần. Đây chính là ƣu điểm của mô hình tham vấn kết hợp giữa nhân viên y tế và nhân viên xã hội đang thực hiện tại Bệnh viện Hùng Vƣơng.

Tình trạng mất dấu là phổ biến và rất nhiều nhƣ trong nghiên cứu của Avinash K Shetty [6] tại Zimbabwe cũng sử dụng ngƣời tham vấn thuộc nhóm đồng đẳng. Với 727 sản phụ nhiễm HIV sau khi sanh xong thì chỉ còn 396 (54,47%) đem con trở lại sau 6 tuần để theo dõi. Đến cuối nghiên cứu chỉ còn 209 (53%) bà mẹ còn tái khám. Một nghiên cứu ở Kenya (Rutenberg và cs 2003)8.10 với 3 nhóm tham vấn viên gồm nhóm nhân viên y tế, nhóm cô đỡ nông thôn và nhóm nhân viên xã hội thì kết quả mất dấu của nhóm nhân viên xã hội là thấp nhất. Tuy nhiên, số mất dấu của nhóm này vẫn cao. Sau khi phân tích thì ngƣời ta thấy rằng đó là do họ dành ít thời gian để trao đổi, gần gủi, tiếp xúc với bệnh nhân. Nguyên nhân chính là tiền thù lao quá thấp nên họ phải dành nhiều thời gian cho mƣu sinh. Vì vậy, vấn đề sử dụng nhân viên xã hội muốn có hiệu quả thì phải có sự theo dõi và quản lý ngày giờ công để bảo đảm chất lƣợng tham vấn hỗ trợ của họ.

SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 23

Những ngƣời mất dấu chiếm tỷ lệ cao trong nhóm biết nhiễm HIV khi chuyển dạ (6/24 = 25%). Trong khi đối với những ngƣời đã biết nhiễm HIV trƣớc sanh, tỷ lệ mất dấu là 4/85 = 4,7%, chỉ bằng 1/5 so với tỷ lệ mất dấu trong nhóm biết nhiễm HIV khi chuyển dạ. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,010).

Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả LTMC Liên quan giữa cách dùng thuốc ARV và Kết quả PCR của con: Trong nghiên cứu này số trƣờng hợp trẻ có HIV dƣơng tính có tỷ lệ thấp nhất 1/42 (2,4%) ở nhóm mẹ điều trị ARV sớm, Kế đến là nhóm mẹ uống ARV dự phòng từ 28 tuần của thai kỳ 2/43 (4,7%) . Nhóm mẹ uống ARV khi chuyển dạ có 1/15 trẻ có HIV (+) = 6.7%. Nhóm này có 4 cas mất dấu nên chỉ tính tỷ lệ trên những cas có xét nghiệm PCR sau 1 tháng, Riêng đối với 5 trƣờng hợp mẹ không kịp uống ARV vì sanh nhanh, tuy không có trẻ nào HIV (+) nhƣng vì chỉ có 5 trƣờng hợp nên không thể kết luận là mẹ

không uống ARV con vẫn không lây bệnh và ngoài ra con vẫn có uống ARV dự phòng. Dù sao ta cũng nhận thấy nếu mẹ đƣợc uống ARV càng sớm thì khả năng giảm lây nhiễm càng cao.Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,010.) (Bảng 1).

Liên quan giữa cách sanh và kết quả PCR Theo một số ý kiến cho rằng nên mổ lấy thai trƣớc khi chuyển dạ để tránh cho trẻ không tiếp xúc lâu với chất nhầy âm đạo, với máu mẹ vì tỷ lệ trẻ mổ lấy thai bị lây nhiễm là 11,7% trong khi trẻ sanh qua đƣờng âm đạo bị nhiễm HIV là 17,6%.1 1 Theo một nghiên cứu của Trịnh Dƣơng và cộng sự ở Luân Đôn năm 1999 7 khi đã dùng kèm ARV và mổ lấy thai chủ động thì đã giảm tỷ lệ trẻ bị lây nhiễm từ 31,6% xuống 4,2%. Trong nghiên cứu này tỷ lệ trẻ nhiễm HIV trong nhóm mổ lấy thai là 1/39 (2, 6%), trong nhóm sanh thƣờng có 4 cas mất dấu nên tỷ lệ trẻ nhiễm bệnh là 3/62 = 4,8%, riêng nhóm sanh giúp chỉ có 4 cas nên không thể kết luận.và sự khác biệt cũng không có ý nghĩa thống kê (Bảng 2).

Bảng 1. Liên quan giữa cách dùng thuốc ARV và kết quả PCR của con Kết quả PCR Nhóm điều trị

Dƣơng tính

Âm tính

Tổng cộng

Mất dấu

ARV> 4 tuần

2 (4,7%)

41 (95,3%)

43/105

0

ARV Cdạ

1 (5,3%)

14 (73,7%)

19/105

4/19

Không kịp uống ARV

0 (0%)

5 (100%)

5/105

0

ARVđiều trị

1 (2,4%)

41 (97,6%)

42/105

0

Tổng cộng

4 /105 (3,8%)

101( 96,2%)

105/109

4/109 (3,7%)

Bảng 2. Liên quan giữa cách sanh và kết quả PCR 24 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

Kết quả PCR Cách sanh

Dƣơng tính

Sanh thường

3 (4,8%)

Mổ sanh

Tổng cộng

Mất dấu

59 (95,2%)

62/109

4/109

1 (2,6%)

38 (97,4%)

39/109

0

Sanh giúp

0 (0%)

4 (100%)

4/109

0

Tổng cộng

4 /105 (3,8%)

101 (96,2%)

105/109

4/109 (3,7%)

Kế t luận Mô hình “Tham vấn phối hợp giữa nhân viên y tế và nhân viện xã hội” của chƣơng trình phòng ngừa lây truyền HIV/AIDS từ mẹ sang con tại bệnh viện Hùng Vƣơng (2010-2011) đã đạt kết quả ghi nhận nhƣ sau : Tỷ lệ các trƣờng hợp bệnh nhân theo dõi đƣợc đến 6 tháng sau sanh là 90,8% (KTC95%: 0,85-0,96), mấ t dấ u 9,2%.

Tỷ lệ trẻ đƣợc làm xét nghiệm PCR – RNA sau 1 tháng tuổi 96,3% (KTC 95%: 0,92 – 0,99), mấ t dấ u 3,7% . Tỷ lệ trẻ nhiễm HIV là 3,8%.

Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Hữu Chí (2000) “Liên quan giữa nhiễm HIV và thai kỳ” , Nhiễm HIV/AIDS ở phụ nữ , trang 90-94 2. Dƣơng thị Cƣơng, Nguyễn Đức Vy, Đỗ Quan Hà, Dƣơng Lan Dung; “HIV/AIDS với bà mẹ mang thai và sơ sinh”; NXB Y học (2001), tr 42.

3. Nguyễn ban Mai, Huỳnh thị Thu Thủy (2010) T ỷ lệ nhiễm HIV của chồng thai phụ có HIV dƣơng tính tại Bệnh viện T ừ Dũ 2008-2009 . Y học TP Hồ Chí Minh phụ bản của tập 14, số 2, 2010, trang 23-28 4. Vũ Thị Nhung (2005). Đánh giá tình hình phụ nữ mang thai nhiễm HIV tại bệnh viện Hùng Vƣơng

Âm tính

1996-2004. Tạp chí Y học thực hành . Số 528+529, tháng 11/2005. Tr. 233-239.

5. Vũ Thị Nhung (2010). “Đánh giá tình hình phụ nữ mang thai nhiễm HIV tại Bệnh viện Hùng Vƣơng 2005-2008” Các công trình nghiên cứu khoa học về HIV/AIDS giai đoạn 2006-2010, Y học thực hành số 742+743 Tháng 12/2010 Tr 377- 380 6. Avinash K Shetty, Caroline Marangwada et al (2008) “The feasibility of preventing mother-to-child transmission of HIV using peer counselors in Zimbabwe” AIDS Research and Therapy 2008,5:17 doi: 10.1186/1742-6405-5-17 7. Trịnh Dƣơng, A E Ades et al, Vertical transmission rates for HIV in the British Isles: estimates based on surveillance data. BMJ 1999; 319:1227-1229 (6 November).

8. Rutenberg, Naomi et al (2003) “Evaluation of United Nations- supported pilot projects for the prevention of mother-to-child transmission of HIV” Newyork : UNICEF: 9. Available from: http:// www.cidrz.org/pmtct “ Prevention of Mother-to-child HIV transmission (PMTCT) 2009 10. National AIDS and STD Control programme (NASCOP) 2002 . National guidelines: Prevention of mother-to-child HIV/AIDS transmission (PMTCT) . Nairobi: NASC

SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 25

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Giảm thai trong đa thai sau điều trị hiếm muộn: hiệu quả và độ an toàn Hoàng Thị Diễm Tuyết,* Th,Bs. *Phó Giám đốc - Trưởng khoa Hiếm muộn bệnh viện Từ Dũ

TÓM TẮT Tỉ lệ đa thai tăng nhiều ở các bệnh nhân điều trị hiếm muộn so với thụ thai tự nhiên. Đa thai làm tăng tai biến sản khoa và tăng tỉ suất bệnh và tử vong chu sinh.

Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá hiệu quà và độ an toàn giảm thai trong đa thai sau điều trị hiếm muộn.

Phƣơng pháp nghiên cứu: đoàn hệ tiền cứu. Nghiên cứu đƣợc thực hiện tại khoa Hiếm muộn bệnh viện Từ Dũ. Đối tƣợng nghiên cứu: 45 trƣờng hợp giảm thai ở các đa thai sau điều trị hiếm muộn có tuổi thai 6-10 tuần vô kinh, thực hiện giảm thai từ 1/2008 đến 7/2009, bằng phƣơng pháp hút một phần mô thai tại phòng mổ.

Kết quả: tỉ lệ mất thai hoàn toàn: 13.3%, sẩy thai sớm 4,4%, sẩy thai muộn 6.6%, sanh non thai chết sau sanh 2.2%. Tỉ lệ sanh sống và mang trẻ về nhà của các cặp vợ chồng hiếm muộn là 84.4%, cân nặng trung bình trẻ sanh sống 1897 ± 979 gram, với tuổi thai trung bình lúc sanh là 36.5 ± 2 tuần. Không có trƣờng hợp nào xuất huyết nặng hay nhiễm trùng sau giảm thai. Thời gian nằm viện trung bình là 4± 1.2 ngày.

Kết luận: giảm thai sớm 6-10 tuần vô kinh bằng hút một phần mô thai hiệu quả và an toàn góp phần giảm tỉ lệ tai biến sản khoa và gia tăng tỉ lệ sanh sống và tỉ lệ mang trẻ về nhà của các cặp vợ chồng điều trị hiếm muộn.

Reduction of multifetal pregnancy resulting from infertility treatment: safety and effectiveness ABSTRACT There has been a potential increase in the number of high order multiple pregnancy resulting from infertility treatment and as a result of increasing the obstetrics complications and perinatal morbidity and mortality.

Objectives: evaluate the effectiveness and safety of multifetal pregnancy reduction resulting from IUI and IVF. Setting: the Infertility department of Tu Du hospital. Participants: 45 patients with 6-10 weeks of ameanorrhea high order preganncies resulting from IUI or IVF and received mulitfetal pregancy reduction conducted at Tu Du hosiptal from January 2008 to July 2009. Intervention: multifetal pregnancy reduction by applying the technique of aspiration a part of fetal tissue until the abcense of fetus heart beat. Results: total fetal loss 13.3%, early abortion:4.4%, late abortion 6.6%, extrem premature delivery 2.2%. Live delivery and taking home baby rates: 84.4%, average birth weight 1897 ± 979 gram, and the average age at birth 36.5 ± 2 weeks. There has been neither severe bleeding nor infection after pregnancy reduction. The mean hosiptalization days: 4± 1.2 Conclusion: multifetal pregnancy reduction at early gestation age by fetal aspiration is effective and safe. This contributes not only to decrease the obstetrics complications but also to increase the taking home baby rate among infertility couple.

26 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

Mở đầu Trong hơn 20 năm qua, với sự phát triển mạnh mẻ của các thuốc kích thích buồng trứng cũng nhƣ các kỹ thuật ứng dụng điều trị vô sinh nhƣ thụ tinh trong ống nghiệm, bơm tinh trùng vào buồng tử cung…đã làm cho tỉ lệ đa thai và các biến chứng của đa thai trên thế giới tăng một cách đáng kể. Đa thai là thai kỳ nguy cơ cao vì không những ảnh hƣởng đến sức khỏe mẹ cũng nhƣ tăng tỉ lệ tử vong và bệnh tật ở trẻ sơ sinh. Các biến chứng thƣờng gặp trong đa thai bao gồm, về phía mẹ: cao huyết áp, tiểu đƣờng, vỡ ối sớm…, về phía thai: sanh non, là biến chứng thƣờng gặp nhất. Tỉ lệ sanh non ở tam thai là 95.9%, với tuổi thai trung bình 32.7 tuần. Tỉ lệ sanh non của song thai là 53.8%, với tuổi thai trung bình lúc sanh 35.6 tuần. Các nghiên cứu ghi nhận, tuổi thai trung bình lúc sanh giảm tỉ lệ thuận với số thai trong tử cung, ƣớc tính mỗi thai giảm đi 3 tuần tuổi thai bất luận là thai tự nhiên hay thai sau hỗ trợ sinh sản. Ngoài ra, tỉ lệ sanh cực non (dƣới 32 tuần) và tỉ lệ trẻ cực nhẹ cân (dƣới 1500g) tăng gấp 3 lần ở tam thai so với song thai.3 Các trẻ đa thai mặc dù sanh ra và sống sót đƣợc trong thời gian sau sanh nhƣng cũng còn phải tiếp tục đối phó với nguy cơ lâu dài về bất thƣờng phát triển thể chất và tinh thần. So sánh nguy cơ tƣơng đối của tình trạng tàn tật nặng nề và tử vong của trẻ sanh đơn thai và trẻ sanh tam thai lần lƣợt là 1.7 và 19.4.4 Ngoài ra, nguy cơ tàn tật nặng nề ở trẻ tăng theo số thai trong tử cung, tỉ lệ có ít nhât 1 trẻ tàn tật ở song thai, tam thai và tứ thai là: 7.4%, 21.6%và 50%. Tàn tật nặng nề ở trẻ sẽ là gánh nặng rất lớn không chỉ cho gia đình màng còn cho xã hội.5 Giảm thai ở các trƣờng hợp đa thai là thủ thuật can thiệp vào buồng tử cung để giảm số lƣợng thai trong tử cung còn một hay hai thai trong các trƣờng hợp đa thai đặc biệt từ tam thai trở lên và vẫn đảm bảo các thai còn lại trong tử cung vẫn tiếp tục phát triển. Giảm

thai góp phần giảm tỉ lệ nguy cơ và các biến chứng do đa thai. Có nhiều phƣơng pháp giảm thai khác nhau tùy theo tuổi thai nhƣ hút mô thai ở thai kỳ nhỏ, dùng KCl bơm vào buồng tim thai cho các thai kỳ lớn cuối tam cá nguyệt 1 hay đầu tam cá nguyệt 2…Tuy nhiên, giảm thai không phải là thủ thuật tuyệt đối an toàn. Giảm thai có thể gây sẩy thai hoàn toàn, gây nhiễm trùng, thai chết lƣu, sanh non…

Bệnh viện Từ Dũ là đơn vị đầu tiên thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên tại Việt nam vào năm 1998, cũng nhƣ các trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thế giới, cũng phải đối đầu với tình trạng đa thai sau điều trị hiếm muộn. Hàng năm bệnh viện Tù Dũ thực hiện trung bình trên 2000 chu kỳ bơm tinh trùng vào buồng tử cung và trên 1200 chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm, tỉ lệ đa thai khoảng 7-9%. Giảm thai đã đƣợc triển khai tại bệnh rất lâu, từ năm 2002 với việc áp dụng nhiều kỹ thuật khác nhau nhằm chọn lựa phƣơng pháp hiệu quả và an toàn. Đến nay, việc sàng lọc phát hiện sớm đa thai, nhất là tam thai trở lên để tiến hành giảm thai sớm bằng cách hút mô thai là phƣơng pháp đƣợc chọn lựa nhiều nhất. Nghiên cứu đánh giá hiệu quả và độ an toàn của phƣơng pháp giảm thai sớm bằng hút mô thai đƣợc tiến hành tại bệnh viên Từ Dũ từ tháng 1/2008 đến tháng 7/2009.

Phƣơng pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: đoàn hệ tiền cứu Đối tượng nghiên cứu: các trƣờng hợp giảm thai tại bệnh viện Từ Dũ sau điều trị hiếm muộn bằng phƣơng pháp thụ tinh trong ống nghiêm hay bơm tinh trùng vào buồng tử cung trong hay ngoại viện. Các trƣờng hợp giảm thai từ 1/2008 đến 7/2009 đƣợc đƣa vào nghiên cứu Phương pháp giảm thai: giảm thai bằng phƣơng pháp hút mô thai đƣợc thực hiện cho các tuổi thai từ 6 đến hết 10 tuần vô kinh, khi các phôi thai đƣợc thấy rõ hoạt động tim thai qua siêu âm. Tất cả các trƣờng SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 27

hợp giảm thai đều đƣợc siêu âm tại khoa chẩn đoán hình ảnh của bệnh viện Từ Dũ trƣớc khi thực hiện giảm thai để xác định tuổi thai, đặc điểm các túi thai và các bất thƣờng nếu có. Bệnh nhân đƣợc nhập viện trƣớc khi giảm thai 1 ngày để làm các xét nghiệm tiền mê, sử dụng thuốc giảm gò tử cung. Thủ thuật giảm thai đƣợc tiến hành tại phòng mổ.

Bệnh nhân đƣợc giảm đau bằng thuốc tiền mê kết hợp với gây tê cạnh cổ tử cung với Lidocain 2% 4ml. Dƣới hƣớng dẫn siêu âm đầu dò âm đạo, kim chọc hút trứng đƣợc đâm xuyên cơ tử cung đến thai chọn để giảm, mô tim thai đƣợc hút ra cho đến khi không còn quan sát thấy nhịp đập của tim thai. Kháng sinh dự phòng chích và progesterone đƣợc sử dụng trong tất cả các trƣờng hợp.

Thu thập số liệu: tất cả các trƣờng hợp giảm thai thực hiện tại bệnh viện Từ Dũ từ 1/2008 đến 12/2009 đƣợc ghi nhận đầy đủ về các thông số: tuổi mẹ, phƣơng pháp điều trị hiếm muộn, số thai lúc giảm, tuổi thai lúc giảm, các biến chứng sau giảm thai ra huyết, nhiễm trùng, cũng nhƣ kết cục của mang thai nhƣ:sẩy thai, sanh non, sanh đủ tháng, cân nặng lúc sanh, thai chết lƣu…Số liệu đƣợc ghi nhận qua quá trình theo dõi thai tại viện hay trong các trƣờng hợp bệnh nhân không khám thai tại khoa hiếm muộn bệnh viện Từ Dũ sẽ đƣợc liên lạc bằng điện thoại.

Số liệu đƣợc vào bằng Excel 2000 và phân tích bằng phần mềm thống kê STATA 8.

Kết quả Có 45 trƣờng hợp đa thai sau điều trị hiếm muộn đƣợc thực hiện giảm thai tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 1/2008 đến tháng 7/2009.

Trong 45 trƣờng hợp giảm thai, có 44 trƣờng hợp tam thai hay tứ thai và đƣợc giảm 1 hay 2 thai để còn lại 2 thai trong tử cung, chỉ có 1 trƣờng hợp song thai giảm còn 1 thai theo yêu cầu của bệnh nhân. Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc tƣ vấn lợi ích và nguy cơ của giảm thai trƣớc khi nhập viên tiến hành thủ thuật giảm thai. Các bệnh nhân đều ký cam kết giảm thai và tham gia nghiên cứu.

28 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

Tuổi mẹ trung bình ở các trƣờng hợp giảm thai là 31±5.9 tuổi, nhỏ nhất là 21 tuổi và lớn nhất là 45 tuổi. Đa số các trƣờng hợp chƣa sanh con (91.1%), sanh 1 lần: 6.7% và sanh 2 lần:2.2%. Tiền căn sẩy thai của các đối tƣợng tham gia nghiên cứu đƣợc ghi nhận: không sẩy 84.5% và có ít nhất một lần sẩy 15.6%. Trong số 45 trƣờng hợp giảm thai, có 13 trƣờng hợp (28.8%) đa thai sau bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI), các trƣờng hợp khác (71.2%) đa thai sau thụ tinh trong ống nghiệm. Tuổi thai trung bình là 7.2 ± 0.8 tuần, nhỏ nhất là 6 tuần và lớn nhất là 10 tuần. Tuổi thai đƣợc tính theo số đo chiều dài đầu mông qua siêu âm, với cùng loại máy và chƣơng trình tính tuổi thai qua siêu âm tại bênh viện Từ Dũ.

Biểu đồ. Phân bố tuổi thai và số lượng thai của các đối tượng nghiên cứu Phân bố Tuổi thai khi giảm thai

30 25 20 15 10 5 0 6

7

8

10

Tuổi Tuổithai thai(tuần (tuầnv ôvôkinh) kinh)

Phân bố số thai của các trường hợp đa thai 2% 27%

71%

Song thai

Tam thai

Tứ thai

Trong 45 trƣờng hợp giảm thai, chỉ có 1 trƣờng hợp song thai (2,22%) giảm còn 1 thai theo yêu cầu của bệnh nhân, 32 trƣờng hợp tam thai (71,11%) giảm 1 thai còn lại 2

thai và 12 trƣờng hợp tứ thai (26,67%) giảm 2 thai còn 2 thai Giảm thai là một can thiệp xâm lấn vào buồng tử cung, do đó dù giảm thai giảm đáng kể nguy cơ biến chứng của đa thai nhƣng giảm thai cũng có những nguy cơ của thủ thuật nhƣ chảy máu, nhiễm trùng. Trong 45 trƣờng hợp giảm thai trong nghiên cứu, không có trƣờng hợp nào chảy máu nhiều trong và sau thủ thuật. Nhiễm trùng là một trong các biến chứng đáng ngại nhất khi can thiệp vào buồng tử cung có thai. Nhiễm trùng do thủ thuật đƣợc xác định trong vòng 1 tuần đầu sau thực hiện thủ thuật giảm thai, với các triệu chứng nhƣ: sốt, đau bụng, dịch tiết âm đạo hôi, tăng bạch cầu, tăng đa nhân trung tính và tăng CRP. Trong 45 trƣờng hợp nghiên cứu chúng tôi ghi nhận không có trƣờng hợp nhiễm trùng xảy ra sau giảm thai.

Nhằm giảm thiểu tối đa nguy cơ nhiễm trùng cho các trƣờng hợp giảm thai, chúng tôi sử

dụng kháng sinh trƣớc thủ thuật và kéo dài trong 5 ngày, thủ thuật giảm thai đƣợc thực hiện tại phòng mỗ, và tôn trọng tuyệt đối nguyên tắc vô trùng khi làm thủ thuật.

Biến chứng xa của thủ thuật giảm thai thƣờng đƣợc đề cập bao gồm sẩy thai, sanh non, thai chết lƣu. Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có 6 trƣờng hợp (13.3%) mất hoàn toàn thai, trong đó 2 trƣờng hợp sẩy thai trong vòng 12 tuần đầu của thai, 3 trƣờng hợp sẩy thai muộn từ 12-28 tuần.

Ngoài ra có 12 trƣờng hợp sanh trƣớc tuần lể 36: 11 trƣờng hợp sanh sống, 1 trƣờng hợp mất ngay sau sanh. Có 35 trƣờng hợp sanh 2 bé sống (77,8%), 3 trƣờng hợp sanh 1 bé (6,7%), trong đó 1 trƣờng hợp song thai giảm còn 1 thai, 2 trƣờng hợp: 1 thai lƣu và 1 thai phát triển bình thƣờng đến ngày sanh.

Phân tích tỉ lệ sẩy, sanh non và thai lƣu theo tuổi thai lúc thực hiện thủ thuật giảm thai

Bảng 1. Biến chứng của thủ thuật giảm thai Tuổi thai

Sẩy

Sanh non

Thai lƣu

6 tuần

1/5 (20%)

1/5 (20%)

1/5 (20%)

7 tuần

1/29 (3,4%)

7/29 (24%)

2/29 (6,9%)

8 tuần

3/9 (33,3%)

4/9 (44%)

0

10 tuần

½ (50%)

0/2 (0%)

0

P value

0.028

0.488

0.64

Trong 45 trƣờng hợp giảm thai, có 38 trƣờng hợp sanh sống (84.4%), cân nặng trung bình trẻ sanh sống 1897 ± 979 gram, với tuổi thai trung bình lúc sanh là 36.5 ± 2 tuần. Thời gian nằm viện trung bình là 4± 1.2 ngày.

Bàn luận Đa thai sau thụ thai tự nhiên thấp hơn hẳn so với đa thai sau hỗ trợ sinh sản, ở Mỹ 1/90 so 1/45, bệnh viện Từ Dũ 7% đa thai sau thụ tinh trong ống nghiệm. Việc giảm thai góp

phần gia tăng tỉ lệ mang con về nhà của các cặp vợ chồng điều trị hiếm muộn, đây cũng là đích dến cuối cùng của việc điều trị hiếm muộn, không chỉ là niềm mong ƣớc của bệnh nhân mà cả của ngƣời cung cấp dịch vụ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc giảm thai không sử dụng KCl mà chỉ hút mô phôi thai, thủ thuật này thực hiện khi phát hiện đa thai sớm 6-10 tuần vô kinh. Thai càng lớn, việc hút hết mô phôi thai càng khó và càng tăng nguy cơ co thắt tử cung, do đó việc giảm thai bằng cách chỉ hút một phần mô SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 29

phôi thai đến khi không thấy hoạt động tim thai, và vẫn giữ lại toàn bộ túi thai, dịch ối cũng nhƣ mô phôi còn lại. Vì các thai giảm ở tuổi thai nhỏ nên hầu hết các trƣờng hợp mô thai chết đều tự tiêu. Nhƣ vậy, với phƣơng pháp hút một phần mô phôi thai vừa đạt dƣợc mục tiêu giảm số lƣợng thai vừa không gây kích ứng quá nhiều cơ tử cung.

Tỉ lệ mất thai hoàn toàn trong nghiên cứu chúng tôi là 13.3%, tƣơng đƣơng kết quả một số các nghiên cứu khác nhƣ nghiên cứu của Jong và CS là 12.7% (1 ), của X. Chen &CS là 11.9% (6), Evan &CS: 13.7%. Tỉ lệ mất thai hoàn toàn của kỹ thuật giảm thai không dùng KCl thấp hơn nhiều, so với giảm thai có dùng KCl (30%).

Sẩy thai hay sanh non có nhiều nguyên nhân khác nhau, trong nghiên cứu này không loại trừ các yếu tố khác gây sẩy thai hay sanh non. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này tỉ lệ sẩy thai dƣới 12 tuần vô kinh là 4.4%, thấp hơn tỉ lệ sẩy thai tự nhiên ở 3 tháng đầu là 8% (7). Điều này cho thấy hầu hết sẩy thai liên quan giảm thai không là hậu quả của sẩy thai ngẫu nhiên hay hậu quả trực tiếp bởi thủ thuật đâm kim vào tử cung khi giảm thai. Thủ thuật giảm thai hiếm khi ra máu nhiều hay nhiễm trùng đƣợc báo cáo qua hầu hết các nghiên cứu, tƣơng tự trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận không có trƣờng hợp nào chảy máu nhiều hay nhiễm trùng sau thủ thuật.

Giảm thai góp phần gia tăng tỉ lệ mang trẻ về nhà của các cặp vợ chồng điều trị hiếm muộn, song đôi khi quyết định cũng khó khăn cho cả bệnh nhân và thầy thuốc vì vấn đề y dức và tôn giáo, hơn nữa ảnh hƣởng lâu dài của việc giảm thai lên các thai còn sống cho dến thời điểm này vẫn chƣa có đủ thông tin và các nghiên cứu chứng minh. Do đó trƣớc khi thực hiện thủ thuật giảm thai, chúng tôi

30 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

cũng tƣ vấn đầy đủ các thông tin về nguy cơ và lợi ích của giảm thai và bệnh nhân sẽ chọn lựa trên cơ sở đƣợc cung cấp đầy đủ thông tin.

Kết luận Giảm thai các trƣờng hợp đa thai sau điều trị hiếm muộn bằng phƣơng pháp hút một phần mô thai là một thủ thuật đơn giản, an toàn và hiệu quả. Giảm thai nên thực hiện sớm ngay khi vừa thấy hoạt động tim thai và không cần sử dụng KCl sẽ tăng hiệu quả điều trị. Giảm thai góp phần giảm các biến chứng đa thai và gia tăng tỉ lệ mang trẻ về nhà của các cặp vợ chồng điều trị hiếm muộn. Tuy nhiên, cần có nhứng nghiên cứu nhiều hơn về hậu quả lâu dài của giảm thai để chúng ta hiểu sâu hơn, rộng hơn về thủ thuật này.

Tài liệu tham khảo 1. Hurst T, Shafir E, Lancaster P. Asisted conception Australia and New Zealand 1996. Sydney:AIHW National neonatal statistics Unit, 1997.

2. Inn Soo Kang et al. Factors affecting the outcome of pregnancy following multifetal pregnancy reduction. Fertility & Sterility, 2006;65:71 3. Keith L, Oleshzczuk JJ. Iatrogenic multiple birth, multiple pregnancy and assisted reproductive technologies. Int J Gynaecol Obstet 1999;64:11-25 4. Luke B, Keith LG. The contribution of singletons, twins, and triplets to low birthweight, infant mortality and handicap in the United States. J Reprod Med 1992;37:661-666.

5. YokoyamaY, Shimizu T, HayakawaK. Incidence of handicaps in multiple births and associated factors.

Acta Genet Med Gemellol (Roma)1995;44:81-91 6. X Cheng , J. Qiao, G. Chen, C. Ma. Outcome of 234 first trimester transvaginal multifetal pregnancy reduction by aspiration non KCL ỏ KCL injection method. Fertirity & Sterility, 2007;88:463.

7. Wang X, Chen C, Wang L, Chen D, Guang W, French J (2003). Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study.. Fertil Steril 79 (3): 577–84.

Hiệu quả mifepriston kết hợp misoprostol trong phá thai 12-15 tuần vô kinh tại bệnh viện Hùng Vƣơng Nguyễn Đăng Quang,*BsCKII; Vũ Thị Nhung,**PGS TS *Khoa kế hoạch gia đình – Bệnh viện Hùng Vương ** Chủ tịch Hội Sản Phụ Khoa TP.HCM Liên hệ: bsdangquangbvhv@yahoo.com.vn

TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá tính hiệu quả và an toàn của phác đồ phá thai Mifepristone kết hợp misoprostol ngậm cạnh má ở tuổi thai 12-15 tuần vô kinh tại bệnh viện Hùng vƣơng từ tháng 8/2007 đến 5/2009.

Thiết kế: thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng.

Phƣơng pháp: mỗi một phụ nữ tham gia nghiên cứu đƣợc cho uống mifepristone sau đó 36-48 giờ dùng 800 µg misoprostol ngậm cạnh má, mỗi 3 giờ sau cho tiếp 400 µg misoprostol ngậm cạnh má nếu thai chƣa sẩy, tối đa 4 liều trong 24 giờ. Nếu thất bại ngày 1 thì cho tiếp misoprostol ngậm cạnh má ở ngày thứ 2 (ít nhất 12 giờ sau liều misoprostol cuối của ngày 1).

Kết quả: tỉ lệ sẩy thai hoàn toàn là 88,9% (trong 24 giờ), và 91,8% (trong 48 giờ). Thời gian sẩy thai trung bình là 5,3 giờ, 4 phụ nữ thất bại phác đồ trong 48 giờ. Tỉ lệ nạo buồng tử cung do sót nhau là 5,4 %. Hầu hết các phụ nữ không dùng thuốc giảm đau.

Kết luận: kết hợp 200 mg mifepristone và misoprostol ngậm cạnh má có thể an toàn và hiệu quả trong phá thai 12- 15 tuần vô kinh.

Efficacy of combined mifepristone and misoprostol regimen in medical abortion for 12-15 weeks of gestation at Hung Vuong hospital ABSTRACT Objective: To evaluate the effectiveness and safety of regimen for mid- trimester medical abortion using mifepristone and buccal misoprostol in pregnancies between 12 and 15 weeks of amenorrhea at Hung Vuong Hospital from August 2007 to May 2009.

Methodology: Uncontrolled clinical trial.

Methods: Each woman participating in the research took 200mg mifepristone orally followed by buccal misoprostol 800 µg after 36 to 48 hours. Every three hours after the initial dose of misoprostol, 400 µg buccal misoprostol was administered, to a maximum of four doses within 24 hours, if there were no miscarriage signs. If abortion failed on the first day, the same buccal misoprostol doses were given again at least 12 hours after the last misoprostol of the first day.

Results: Overall, 88.9% and 91.8% of the women obtained completed abortion within 24 and 48 hours, respectively.

The median induction-to-abortion interval was 5.3 hours. Four women failed to abort within 48 hours. The percentage of surgical evacuation of the uterus for incomplete abortion or retained placenta was at 5.4%. Most of these women did not need administration for pain relief.

Conclusion: the combination of mifepristone and buccal misoprostol would be an effective and safe regimen for medical termination of pregnancies between 12 and 15 weeks’ gestation.

SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 31

Đặt vấn đề Phá thai tam cá nguyệt II chiếm khoảng (1015%) nhƣng gây ra 2/3 các biến chứng chính.1 Phá thai càng to thì tỉ lệ tai biến càng tăng. Trƣớc đây, phá thai trong khoảng 1215 tuần vô kinh bệnh nhân phải chờ đợi đến khi thai >16 tuần để làm Kovac hoặc đƣợc thực hiện chủ yếu bằng phƣơng pháp nong và gắp thai. Thuận lợi của phƣơng pháp phá thai ngoại khoa là cho kết quả nhanh chóng và đƣợc thực hiện sau khi cho thuốc giảm đau2 với hiệu quả đạt đƣợc 99-100% đối với thai sau 12 tuần. 3. Tuy nhiên việc phá thai ngoại khoa sau 12 tuần là một thủ thuật khó, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm.4,5 Các bất lợi của phƣơng pháp này bao gồm thủng tử cung, rách cổ tử cung, chảy máu, choáng phản vệ, nhiễm trùng…

Các nguy cơ này sẽ gia tăng khi tuổi thai tăng và đặc biệt khi thủ thuật làm dƣới gây mê thì bệnh nhân có thể bị một số tai biến do gây mê.4,5 Vì vậy, phƣơng pháp phá thai bằng thuốc ra đời đã giúp cải thiện những tai biến trên. Ƣu điểm của phƣơng pháp nội khoa là đơn giản, không xâm nhập và hiệu quả rất tốt. Phá thai nội khoa ở tam cá nguyệt II sử dụng misoprostol (MIS) đơn thuần cho tỉ lệ thành công từ 74-90% nhƣng thời gian gây sẩy thai kéo dài 12-16 giờ.1 Trên Thế giới đã có nhiều nghiên cứu sử dụng mifepristone (MIF) kết hợp MIS cho những trƣờng hợp phá thai trên 12 tuần và đã cho tỉ lệ thành công rất khả quan 9098%,1, 6-11 rút ngắn thời gian sẩy thai và giảm liều dùng MIS. Hơn nữa, cho đến nay chƣa có nghiên cứu nào đƣợc thực hiện tại Việt nam về hiệu quả của phá thai nội khoa bằng hai thuốc kết hợp cho khoảng tuổi thai từ 1215 tuần vô kinh. Việc tiến hành nghiên cứu đánh giá tỉ lệ thành công của phác đồ MIF kết hợp MIS trong phá thai 12-15 tuần vô kinh và sự chấp nhận của bệnh nhân đối với phƣơng pháp này là cần thiết.

Phƣơng pháp nghiên cứu Đây là một thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. Đối tƣợng nghiên cứu là phụ nữ sống tại Tp. HCM, có thai trong tử cung 32 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

12-15 tuần vô kinh đến phòng khám Kế Hoạch Gia Đình tại bệnh viện Hùng Vƣơng Tp. Hồ Chí Minh để chấm dứt thai kỳ ngoài ý muốn.

Tỉ lệ gây sẩy thai tam cá nguyệt hai trong y văn thay đổi từ 90-98%.7-14 Cỡ mẫu gồm 170 ca đƣợc xác định nhằm ƣớc lƣợng tỉ lệ thành công với độ chính xác của ƣớc lƣợng là 4,5%.

Tiêu chuẩn chọn bệnh Thai trong tử cung 12-15 tuần vô kinh (dựa vào kinh chót hay siêu âm chẩn đoán); đồng ý tham gia nghiên cứu; không có chống chỉ định với mifepristone và misoprostol; sức khỏe chung tốt theo đánh giá lâm sàng của bác sĩ; bằng lòng thực hiện tái khám theo yêu cầu của đề cƣơng và nhà gần khoảng 1 giờ đi lại phòng khám; và sẵn sàng cung cấp địa chỉ hay số điện thoại để theo dõi khi cần.

Tiêu chuẩn loại trừ Nghi ngờ dọa sẩy thai; tiền sử dị ứng prostaglandins; đang mang dụng cụ tử cung (nếu muốn tham gia, phụ nữ phải đƣợc tháo vòng trƣớc khi vào nghiên cứu); có vấn đề về chảy máu: rối loạn đông máu hay đang điều trị kháng đông; sử dụng corticoid dài hạn, ngoại trừ corticoid dạng hít; bệnh lý nội khoa nặng nhƣ hen độ nặng, suy tim, suy thận; tiền sử porphyria; thiếu máu nặng (hemoglobin <9,0 g/L).

Cách tiến hành Ngày thu nhận: Mifepristone (200 mg) sẽ đƣợc cho uống , không đƣợc ăn một giờ trƣớc và sau khi dùng thuốc. Thai phụ ở lại bệnh viện 15 phút đƣợc theo dõi diễn tiến và hẹn ngày trở lại để uống misoprostol (prostaglandin E1). Những ngƣời phàn nàn bị buồn nôn, ói mửa liên quan đến thai nghén có thể đƣợc cho thuốc chống nôn. Đồng thời giải thích cho sản phụ sau uống thuốc này có thể gây sẩy thai.

Ngày ngậm MIS (ngày 1): Thai phụ sẽ trở lại bệnh viện 36-48 giờ sau uống MIF để đƣợc đánh giá diễn tiến sau uống. Nếu chƣa sẩy thai thì cho ngậm cạnh má 800 µg MIS, sau

Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Tuổi ≤20 21-25 26-30 31-35 >35 Nghề nghiệp Nội trợ Học sinh Sinh viên Công nhân Khác Trình độ văn hóa Không học chính thức Tiểu học (1-5 năm) Trung học (6-12 năm) Đại học hay cao hơn Số sinh Chƣa có con 1-2 con Trên 2 con Tiền căn phá thai Nội khoa Ngoại khoa 1 lần Ngoại khoa 2 lần Ngoại khoa 3 lần Chƣa từng phá thai Biện pháp tránh thai Không ngừa thai Đặt vòng Thuốc ngừa thai uống Thuốc ngừa thai chích Biện pháp khác Nhớ kỳ kinh chót Không nhớ Có nhớ

Số ca

Tỉ lệ %

45 68 26 14 17

26,5 40,0 15,3 8,2 10,0

38 23 9 53 47

22,4 13,5 5,3 31,3 27,6

2

1,2

11

6,5

142

83,5

15

8,8

116 45 9

68,2 26,5 5,3

0 43 4 1 122

0,0 25,3 2,4 0,6 71,7

140 4

82,4 2,4

17

10,0

2

1,2

7

4,0

141 29

82,9 17,1

mỗi 3 giờ ngậm cạnh má tiếp 400 µg MIS, tối đa thêm 4 liều trong 24 giờ. Thai phụ phải ở lại bệnh viện để đƣợc theo dõi dấu hiệu sinh tồn, huyết âm đạo (AĐ), sự tống xuất sản phẩm thụ thai, đặc biệt phải lƣu ý tình trạng

đau bụng của bệnh nhân nếu đau bụng nhiều thì ngƣng ngậm liều MIS kế.

Ngày ngậm MIS (ngày 2): Nếu vẫn chƣa ra thai thì lặp lại liều MIS trên ở ngày kế tiếp và liều này cách liều MIS cuối của ngày 1 ít nhất là 12 giờ. Nếu vẫn chƣa ra thai thì đƣợc xem là thất bại của phác đồ và bệnh nhân đƣợc nạo hút thai tại phòng thủ thuật bệnh viện và theo dõi tại bệnh viện đến 48 giờ. Định nghĩa sẩy thai thành công là khi sẩy thai và nhau hoàn toàn mà không có can thiệp thủ thuật trong buồng tử cung trong vòng 2448 giờ.

Theo dõi trong quá trình thực hiện phác đồ nếu bệnh nhân đau bụng nhiều thì khám lại AĐ và ngƣng ngậm liều kế và nhả thuốc chƣa tan hết cùng với súc miệng.

Theo dõi sau sẩy thai bằng quá trình theo dõi lƣợng máu mất và nhau bong. Lƣợng máu đƣợc đánh giá qua ƣớc lƣợng hiệu số gạc thấm máu và gạc khô.

Nếu máu mất nhiều >300g và hoặc HA tối đa giảm 20% trị số ban đầu mà nhau chƣa bong thì phải nạo cầm máu, phƣơng pháp xem nhƣ thất bại.

Nếu máu mất <300g và tình trạng huyết động học ổn thì theo dõi nhau bong: (i) Nếu bong nhau thì phƣơng pháp thành công, (ii) Nếu không bong thì gắp nhau, thất bại phƣơng pháp.

Nếu kiểm tra nghi ngờ nhau sẩy không hoàn toàn thì bác sĩ phải khám lâm sàng và siêu âm. Nếu siêu âm echo hỗn hợp trên 20 mm thì hút nạo lòng tử cung, xem nhƣ thất bại phƣơng pháp.

Theo dõi các tác dụng và biến chứng trong các ngày dùng MIS và ghi nhận vào bảng thu thập số liệu. Thai phụ đƣợc phỏng vấn chấm dứt nghiên cứu khi sẩy thai trọn và sau đó cho xuất viện hẹn tái khám 2 tuần sau.

Ngày thứ 14 sau phá thai nội khoa: Thai phụ đƣợc hẹn trở lại bệnh viện ngày thứ 14 đƣợc

SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 33

Kết quả Đa số đối tƣợng tham gia nghiên cứu phá thai nội khoa có tuổi từ 21-25. Công nhân và nội trợ chiếm đa số. Số chƣa kết hôn (68,2%) chiếm tỉ lệ cao. Không có tiền căn phá thai lên tới 71,7%, trong khi đó đã từng phá thai và phá thai lặp lại chỉ chiếm 28,3%.

Phần lớn đối tƣợng tham gia nghiên cứu không sử dụng biện pháp tránh thai (82,4%) và đa số đối tƣợng tham gia nghiên cứu không nhớ ngày kinh chót (82,9%).

Tỉ lệ gây sẩy thai thành công của phác đồ là 91,8% (khoảng tin cậy 95%: 86,5 đến 95,4%) và tỉ lệ thất bại là 8,2%. Trong đó 88,9% các trƣờng hợp sẩy thai hoàn toàn trong 24 giờ đầu tiên, 2,9% sẩy thai trong 24 giờ tiếp theo.

Sau 24 giờ đầu, có 11 ca không sảy.

Theo dõi thêm các trƣờng hợp này, có thêm 5 ca sảy trọn, 2 ca sảy không hoàn toàn, và 4 ca thất bại cần phải gắp thai (2,4%).

68,2% trƣờng hợp có thể họ không nhận biết dấu hiệu có thai hay cũng có thể chần chừ để có thể hợp thức hoá nhƣng cuối cùng không thành công và nói cách khác là họ đã quan hệ trƣớc hôn nhân. Đây là điều đáng lo ngại về mặt xã hội khi thanh niên có khuynh hƣớng sống thử. Quan hệ tình dục dễ dãi là điều kiện dễ phát triển bệnh lây truyền qua đƣờng tình dục trong đó có tình trạng nhiễm HIV, HPV. Có đến gần 82,4% các phụ nữ trong mẫu nghiên cứu không sử dụng biện pháp tránh thai nào. Chỉ một số ít sử dụng các biện pháp tránh thai có hiệu quả cao nhƣ thuốc ngừa thai uống, thuốc ngừa thai chích, đặt dụng cụ tử cung nhƣng vẫn mang thai chứng tỏ họ sử dụng không đúng cách hoặc không tái khám theo dõi. Chính vì vậy việc sử dụng các biện pháp tránh thai hiệu quả và đúng phƣơng pháp sẽ làm giảm bớt tỉ lệ phụ nữ phá thai do mang thai ngoài ý muốn.

Tỉ lệ sảy thai trọn trong nhóm con rạ là 92,6%, và trong nhóm con so là 91,4%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Trung vị của thời gian tống xuất thai thành công là 5,3 giờ, không thấy có khác biệt giữa con so và con rạ. Liều MIS sử dụng có phân phối lệch về bên trái, đa số ở liều MIS 1200 µg (42,3%).

Từ những số liệu nói trên chúng ta càng thấy rõ việc đƣa chƣơng trình giáo dục giới tính và hƣớng dẫn các biện pháp tránh thai hiệu quả vào trƣờng phổ thông cấp II là vô cùng cần thiết. Các hình thức giáo dục thông qua các tổ chức đoàn hội, các phƣơng tiện truyền thông (báo chí, truyền hình) và nơi công tác cho ngƣời dân nắm vững là điều cần thiết để hạ thấp tỉ lệ phá thai.

Bàn luận

Các kết cục của phác đồ

Đặc điểm mẫu nghiên cứu Tỉ lệ các phụ nữ 21-25 tuổi đi phá thai ở nhóm nghiên cứu khá cao chiếm tỉ lệ 40% (Bảng 1) và cao nhất trong các nhóm tuổi, và độ tuổi từ 25 tuổi trở xuống chiếm tỉ lệ 66,5%. Các đối tƣợng phá thai chủ yếu có nghề nghiệp công nhân, nội trợ . Nhóm phụ nữ có trình độ văn hóa cấp II và cấp III chiếm tỉ lệ rất cao 142 (83,5%) và có 140 trƣờng hợp (82,4%) không ngừa thai . Điều này chứng tỏ ý thức về tránh thai còn kém trong nhóm đối tƣợng nghiên cứu.

Số đông các trƣờng hợp phá thai trễ thuộc nhóm chƣa kết hôn chính thức có đến 34 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

Qua nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng phác đồ MIF kết hợp MIS ở 170 phụ nữ có tuổi thai 12-15 tuần đến phá thai tại Bệnh Viện Hùng Vƣơng từ tháng 8/2007-5/2008 thỏa điều kiện chọn vào mẫu nghiên cứu thì không có trƣờng hợp bị mất dấu đƣợc ghi nhận trong suốt quá trình nghiên cứu do thời điểm kết thúc nghiên cứu tại thời điểm bệnh nhân xuất viện và một trƣờng hợp bỏ cuộc do dị ứng với thuốc MIS. Tỉ lệ gây sẩy thai thành công trong 48 giờ ở nhóm nghiên cứu thử nghiệm của chúng tôi là 91,8% trong đó 88,9% các trƣờng hợp sẩy thai trong 24 giờ đầu tiên. Ở nghiên cứu của Ashok7 thì tỉ lệ thành công trong 24 giờ là

Bảng 2. Kết cục dồn đến thời điểm 24 và 48 giờ Thời điểm

24 giờ

24-48 giờ

Sẩy hoàn toàn

151 (88,9)

156 (2,9)

Sẩy không hoàn toàn

7 (4,2)

9 (1,2)

Thất bại do BN yêu cầu

1 (0,6)

1 (0,0)

Thai không sẩy

11 (6,5)

4 (2,4)

Tổng cộng

170 (100,0)

170 (100,0)

Số liệu là số trường hợp (%)

97,1% và đến 48 giờ thì tỉ lệ gây sẩy thai thành công là 99,2%. Trong nghiên cứu của Goh,12 tỉ lệ thành công trong 24 giờ là 97,9% và đến 36 giờ thì tỉ lệ thành công là 99,5%.

Sự khác nhau về kết quả này do định nghĩa sẩy thai thành công ở hai nghiên cứu khác nhau. Ashok cũng nhƣ Goh định nghĩa sẩy thai thành công là sẩy thai kèm có hay không có can thiệp thủ thuật ngoại khoa. Trong nghiên cứu chúng tôi định nghĩa sẩy thai thành công là sẩy thai và nhau mà không có can thiệp thủ thuật ngoại khoa. Mặt khác, trong 2 nghiên cứu trên, nếu thất bại ngày 1 thì cho MIF sau liều MIS cuối là 3 giờ sau đó cho bệnh nhân nghỉ ngơi trong 12 giờ và lặp lại liều MIS nhƣ ngày đầu , và dân số nghiên cứu ở 2 nghiên cứu trên có độ rộng tuổi thai lớn hơn . Đó là l ý do tại sao nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ sẩy thai thành công hơi thấp hơn so với 2 nghiên cứu này.

Trong báo cáo của Ashok năm 200413 thì có 2 ca sẩy thai sau dùng MIF cả hai ca này đều là con rạ và tuổi thai là 13 và 17 tuần. Ở nghiên cứu của Goh12 có 2 ca tƣơng tự (1 ca con so 14 tuần, 1 ca con rạ 15 tuần) và tất cả các ca này đều sẩy thai trọn, không bị băng huyết. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có ca nào sẩy thai sau dùng MIF. Theo các nghiên cứu trƣớc đây thì có tỉ lệ nhỏ sẩy thai là 0,2-0,4% sau dùng MIF.11,15

Kết quả thời gian ra thai ở con so lâu hơn ở con rạ nhƣng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, Ashok 13 và Goh12 quan sát thấy sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.

Lƣợng MIS sử dụng trong báo cáo của Goh1 2 trung bình là 1200 µg (con rạ ) và 1600 µg (con so ), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Ở nghiên cứu chúng tôi thì thấy trung vị lƣợng MIS sử dụng ở hai nhóm nhƣ nhau.

Sẩy không trọn trong nghiên cứu Ashok13 là 5%, còn trong nghiên cứu chúng tôi là 5,4%.

Các tác dụng phụ nhẹ và thoáng qua, tự khỏi trong vòng 24 giờ. Đau bụng ở mức chịu đƣợc và không phải dùng thêm thuốc giảm đau. Băng huyết chỉ xảy ra khoảng 1.8% trƣờng hợp chủ yếu do nhau không bong.

Không có trƣờng hợp nào nhiễm trùng dù không có kháng sinh dự phòng.

Trong quá trình thực hiện đề tài chúng tôi hạn chế khám AĐ, chỉ khám khi bệnh nhân đau bụng nhiều để loại trừ vỡ tử cung.

Hạn chế của đề tài là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng và cỡ mẫu nhỏ, nên cần thực hiện nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng qui mô hơn để đƣa phác đồ này vào ứng dụng. Phác đồ này có thể thay thế phƣơng pháp phá thai ngoại khoa ở những nơi thiếu đội ngũ bác sĩ đƣợc huấn luyện tốt kỹ năng phá thai ngoại khoa và làm giảm các tai biến do phá thai ngoại khoa khi tuổi thai càng lớn.

Tài liệu tham khảo 1. Lalitkumar S, Bygdeman M, Gemzell-Danielsson K. Mid-trimester induced abortion: a review. Hum Reprod 2007; 13(1):37-52.

2. Care for postabortion complications: Saving women's lives. Popul Rep L. 1997;15(10):1-31.

3. Castleman LD, Oanh KT, Hyman AG, et al.

Introduction of the dilation and evacuation procedure for second-trimester abortion in Vietnam using manual vacuum aspiration and buccal misoprostol. Contraception 2006; 74(3):272-6.

SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 35

4. Grimes DA, Cates W. Complications from legallyinduced abortion: a review. Obstet Gynecol Surv.

1979;34:177-91.

5. Peterson WF, Berry FN, Grace MR, Gulbranson CL. Second-trimester abortion by dilatation and evacuation: an analysis of 11,747 cases. Obstet Gynecol 1983;62:185-90.

6. El-Refaey H, Templeton A. Induction of abortion in the second trimester by a combination of misoprostol and mifepristone: a randomized comparison between two misoprostol regimens.

Hum Reprod 1995; 10:475-8.

10. Wester D, Penny GC, Templeton A. A comparison of 600 mg and 200 mg mifepristone prior to second trimester abortion with the prostaglandin misoprostol. BJOG 1996;103:706-9.

11. Oral mifepristone 600 mg and vaginal gemeprost for mid-trimester induction of abortion. An open multicenter study. UK Multicenter Study Group.

Contraception 1997; 56(6):361-6.

12. Goh SE, Thong KJ. Induction of second trimester abortion (12-20 weeks) with mifepristone and misoprostol: a review of 386 consecutive cases.

Contraception 2006; 73(5):516-9.

7. Ashok PW, Templeton AA. Non Surgical midtrimester termination of pregnancy: a review of 500 consecutive cases. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:706-10.

13. Ashok PW, Templeton A, Wagaarachchi PT, Flett GM. Midtrimester medical termination of pregnancy: a review of 1002 consecutive cases. Contraception 2004; 69:51-8.

8. Ho PC, Ngai SW, Liu KL et al. Vaginal misoprostol compared with oral misoprotol in termination second-trimester pregnancy.

Obstet and Gynecol1997;90:735-8.

14. El-Refaey H, Hinshaw K , Templeton A. The abortifacient effect of misoprostol in the second trimester. A randomized comparison with gemeprost in patients pre-treated with mifepristone (RU486). Hum Reprod. 1993;8:1744-6.

9. Ho PC, Chan YF, Lau W. Misoprostol is effective as gemeprost in termination of second trimester pregnancy when combined with mifepristone: a randomized comparative trial. Contraception 1996; 53:281-3.

36 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

15.

Tang OS, Thong KJ, Baird DT. Second trimester medical abortion with mifepristone and gemeprost: a review of 956 cases. Contraception 2001;64:29-32

Khảo sát kiến thức và thái độ của khách hàng đến chủng ngừa HPV tại bệnh viện Hùng Vƣơng và viện Pasteur Tp. Hồ Chí Minh Lê Thị Yến Phi,*CN; Vũ Thị Nhung,**PGS TS. * Phòng Điều Dưỡng Bệnh viện Hùng Vương ** Giảng Viên Trường ĐH Y Dược, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch TP. Hồ Chí Minh.

Liên lạc: CN. Lê T hị Yến Phi ĐT: 0918115035 Email: phivygdhp@ymail.com

TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát kiến thức và thái độ của khách hàng về chủng ngừa ung thƣ cổ tử cung do HPV gây ra khi đến chùng ngừa HPV tại BVHV và Viện Pasteur Tp HCM. Phƣơng pháp: Nghiên cứu phối hợp định tính và định lƣợng. Sử dụng khảo sát cộng đồng (với 206 mẫu) theo hƣớng định lƣợng (với bảng câu hỏi có cấu trúc). Sau đó chọn 20 đối tƣợng phỏng vấn sâu phân tích định tính Kết quả: Tỷ lệ khách hàng có kiến thức và thái độ về chủng ngừa ung thƣ cổ tử cung do HPV gây ra đƣợc đánh giá tốt là 37,38%, kiến thức và thái độ khá là 39,32%, trung bình là 20,87%, và kém là 2,43%. Có 17,96 % khách hàng nghĩ rằng chủng ngừa HPV thì có thể yên tâm 100% không bị ung thƣ cổ tử cung và có 19,90% khách hàng nghĩ rằng sau chủng ngừa HPV không cần thiết phải làm xét nghiệm tầm soát ung thƣ cổ tử cung (PAP) . Qua phỏng vấn sâu cho thấy họ chƣa có đầy đủ kiến thức về chủng ngừa ung thƣ cổ tử cung do HPV gây ra vì chƣa đƣợc tƣ vấn đầy đủ cũng nhƣ chƣa đƣợc truyền thông rộng rãi. Kết luận: Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy tỷ lệ khách hàng có kiến thức và thái độ đúng về chủng ngừa ung thƣ cổ tử cung do HPV gây ra khi đến chùng ngừa HPV tại BVHV và Viện Pasteur Tp HCM còn thấp. Điều này đòi hỏi cần phải đẩy mạnh công tác truyền thông để khách hàng không chủ quan sau khi chủng ngừa HPV .

Từ khóa: Vaccine ngừa HPV.

Evaluating the customers’ knowledge and attitudes towards vaccination against HPV for prevention of cervical cancer at HungVuong hospital and Pasteur institute of Ho Chi Minh city ABSTRACT Objectives: Evaluating the customers’ knowledge and attitudes towards vaccination against cervical cancer caused by HPV virus at Hung Vuong hospital and HCM city Pasteur institute. Method: A cross - section study on. 206 customers (103 at Hung Vuong hospital and 103 at Pasteur institute of HCMC )was conducted; the mass survey (206 samples) with quantitative structure (structural questionnaire) was used; then 20 randomly selected customers were interviewed for qualitative analysis.

Results: The rate of customers’ knowledge and attitude towards vaccination against cervical cancer caused by HPV virus are as follows: Good: 37.4%; Satisfactory: 39.3%; Fair: 20.9%; Poor: 2.4%. Futhermore, 17.96% customers thought that after being vacinated against HPV, they will be completely protected from cervical cancer; 19.90% customers assumed they need not take PAP tests after vaccination. From deep interview, customers are found to have insufficient knowledge on vaccination against cervical cancer caused by HPV virus due to lack of experts’ proper consultation as well as limited propagation from the mass media. Conclusions: The rate of custermers who have comprehensive knowledge and right attitudes towards vaccination against cervical cancer caused by HPV virusare rather low. For this reason, it is necessary to promote futher propagation to prevent customers subjectivily thought after vaccination.

Key words: Vaccinate against HPV

SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 37

Đặt vấn đề Ung thƣ cổ tử cung (UTCTC) là bệnh lý phổ biến, đứng hàng thứ hai trong số các ung thƣ sinh dục ở phụ nữ trên thế giới và là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu của giới nữ, nhất là ở những nƣớc đang phát triển mặc dù thực tế thì đây là bệnh có thể phòng ngừa đƣợc. Trong thập niên 70, human papilloma virus (HPV) đƣợc mô tả nhƣ là một trong những tác nhân gây biến đổi tế bào cổ tử cung, tiền đề của ung thƣ cổ tử cung. Đầu những năm 90 có nhiều nghiên cứu dịch tễ đã củng cố quan điểm này đồng thời với sự phát hiện nhóm HPV nguy cơ cao là yếu tố chính gây UTCTC. Tuy nhiên, HPV chỉ mới là điều kiện cần nhƣng chƣa đủ để dẫn đến bệnh lý này vì còn nhiều yếu tố khác tạo điều kiện thuận lợi trong tiến trình gây bệnh ung thƣ.4 Sự hiểu biết rõ về cấu tạo và cơ chế sinh bệnh của HPV đã mở hƣớng cho ý tƣởng có thể phòng ngừa UTCTC gây ra bởi HPV bằng phƣơng pháp chủng ngừa và nay đã trở thành hiện thực.Hiện nay đã có thuốc chủng ngừa đƣợc lƣu hành ở nhiều quốc gia trên thế giới . Những thuốc này đã nhận đƣợc sự hƣởng ứng của chị em phụ nữ trên thế giới. Ở Việt Nam, từ 2008 đến nay thuốc chủng ngừa HPV mới đƣợc phép lƣu hành. Vấn đề tuyên truyền về mối liên quan giữa HPV và UTCTC cũng chỉ mới bắt đầu.

Tuy nhiên, khả năng ngừa ung thƣ cổ tử cung (CTC) gây ra bởi HPV bằng thuốc chủng còn rất hạn chế, chỉ mới ngừa chủ yếu 2 loại HPV 16, 18 là 2 loại HPV chiếm 70% các trƣờng hợp nhiễm HPV và thuộc nhóm nguy cơ cao, mặc dù có thể ngăn ung thƣ gây ra do HPV 16/18, nhƣng không thể ngừa ung thƣ gây ra bởi loại HPV nguy cơ cao khác 3. Do đó, sau khi chủng ngừa xong, ngƣời phụ nữ vẵn phải đi khám phụ khoa và làm xét nghiệm tầm soát ung thƣ CTC. Kiến thức của ngƣời dân về lĩnh vực này vẫn chƣa có đƣợc một đánh giá cụ thể và có hệ thống. Vì vậy, cần có sự tìm hiểu về sự hiểu biết của các đối tƣợng đến cơ 38 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

sở Y tế để xin chủng ngừa HPV là cần thiết để có biện pháp tuyên truyển giáo dục sức khỏe đúng mức cho họ.

Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát: Khảo sát kiến thức và thái độ của khách hàng đến cơ sở Y tế để chủng ngừa UTCTC gây ra do HPV cho bản thân Mục tiêu cụ thể: 1. Xác định tỷ lệ khách hàng muốn chủng ngừa HPV có kiến thức và thái độ đúng về chủng ngừa UTCTC gây ra do HPV. 2. Xác định một số yếu tố ảnh hƣởng đến kiến thức về chủng ngừa UTCTC gây ra do HPV. Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu nghiên cứu cắt ngang (phối hợp định tính và định lƣợng.)

Thời gian nghiên cứu Từ ngày 20/12/2010 – ngày 31/12/2010 Địa điểm nghiên cứu Khoa Khám Bệnh A bệnh viện Hùng Vƣơng và Khoa Khám Bệnh – Viện Pasteur Tp HCM Đối tƣơng nghiên cứu Khách hàng đến BV Hùng Vƣơng hay Viện Pasteur Tp HCM để chủng ngừa UTCTC gây ra do HPV (cho bản thân) Tiêu chuẩn thu nhận ­ Khách hàng muốn chủng ngừa cho bản thân ­ Tuồi từ 19 – 26 ­ Chƣa chủng ngừa HPV lần nào hay đến chủng theo lịch hẹn.

Tiêu chuẩn loại trừ ­ Mắc bệnh tâm thần không thể tiếp xúc ­ Tiền sử CIN 2/3 chƣa điều trị ­ Tiền sử ung thƣ cổ tử cung chƣa hay đã điều trị ­ Đã cắt tử cung hoàn toàn. ­ Đang có thai Cỡ mẫu khảo sát 206 ngƣời (103 ngƣời ở BV Hùng Vƣơng, 103 ngƣời ở Viện Pasteur). Theo công thức:

n = Z2 ( 1 – α /2 ) x pq/d2 n: cỡ mẫu.

2 Z ( 1 – α /2 ): hệ số tin cậy = 1,96 d: sai số ƣớc lƣợng = 5 % q=(1–p) 2 p: tỷ lệ kiến thức đúng = 0,84

Phỏng vấn sâu 20 ngƣời (Số ngƣời phỏng vấn có thể thay đổi tùy theo nhận định ngƣời nghiên cứu, không ít hơn 10 ngƣời và không nhiều quá 30 ngƣời).

Chọn mẫu dựa theo tuần tự. Khảo sát 9 khách hàng thì chọn 1 khách hàng phỏng vấn Phƣơng pháp thu thập số liệu Phương pháp đo ­ Khảo sát cộng đồng: dùng cách phân tích định lƣợng để đánh giá theo điểm về kiến thức và thái độ ­ Phỏng vấn sâu: dùng phân tích định tính để có khái niệm về Kiến thức & thái độ của đối tƣợng nghiên cứu.

Phương tiện thu thập số liệu ­ Bảng câu hỏi có cấu trúc (tự trả lời) dùng cho khảo sát cộng đồng ­ Phỏng vấn sâu dùng bản câu hỏi bán cấu trúc, có ghi âm và giải băng sau đó Kết quả và Bàn luận Nghiên cứu đƣợc thực hiện trên 206 đối tƣợng phụ nữ tuồi từ 19 - 26 trong đó 103 ngƣời đƣợc thu nhận tại Bệnh viện Hùng Vƣơng, 103 ngƣời đƣợc thu nhận tại viện Pasteur. Đa số (78,6%) thuộc nhóm tuổi từ 20- 26. Có đến 59,7% là dân thành phố HCM và 40,3% là ngƣời từ các tỉnh khác đến.

Những đối tƣợng đi chủng ngừa đa số là Cán bộ viên chức (40, 8%) và kế đến là thành phần sinh viên học sinh (36,4%). Về văn hóa thì 80,1% có trình độ cao đẳng, đại học. Điều này cho thấy sự hƣởng ứng tham gia chủng ngừa có vẻ tập trung vào nhóm ngƣời có trình độ học vấn cao. Nội thành và ở tỉnh tham gia chủng ngừa (86,9%), cho thấy khách hàng sống ở trung tâm thành phố và tại thị trấn đƣợc tiếp cận với các phƣơng tiện truyền thông cũng nhƣ các dịch vụ y tế về thông tin của chủng ngừa

hơn những ngƣời dân sống ở ngoại thành.

Một điều khá đặc biệt là số ngƣời đi chủng ngừa đa số là ngƣời độc thân (75,2%), nhƣ vậy chủng ngừa sẽ phát huy tác dụng giúp khách hàng phòng tránh nhiễm HPV khi họ có quan hệ tình dục sau này. Trong nhóm đối tƣợng còn dƣới 20 tuổi thì chỉ có 1 ngƣời đã có quan hệ tình dục (2,3%) và trong nhóm 21-26 tuổi thì đã có quan hệ tình dục là 24,8%.

Trong những ngƣời đã có bạn tình thì 75,2% thƣờng khám phụ khoa định kỳ hàng năm. Tỷ lệ này gấp đôi so với nhóm độc thân ( 33%). Trên thực tế, số phụ nữ độc thân thƣờng ngại đi khám phụ khoa nên có khả năng con số 33% này chƣa chính xác (do đối tƣợng không nói thật), cũng có thể giải thích là số khách hàng tham gia nghiên cứu đa số là cán bộ viên chức và trình độ cao đẳng, đại học nên có ý thức trong việc khám phụ khoa định kỳ hàng năm hay đƣợc khám phụ khoa trong đợt kiểm tra sức khỏe hàng năm tại nơi làm việc.

Kiến thức và thái độ về chủng ngừa ung thƣ cổ tử cung do HPV gây ra: Bảng 1. Nguồn thông tin của khách hàng về chủng ngừa ung thư cổ tử cung do HPV gây ra Nguồn thông tin

Số lƣợng

Tỷ lệ (%)

Qua bạn bè, ngƣời thân

58

28,2

Qua tạp chí,báo chí, tranh ảnh, tờ rơi

18

8,7

Qua đài phát thanh, ti vi

14

6,8

Qua nhân viên y tế.

6

2,9

Qua Internet

5

2,4

Qua tranh ảnh, tờ rơi quảng cáo

1

0,5

104

50,5

Nhiều nguồn thông tin (hai trong số các nguồn trên)

SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 39

Biểu đồ 1. Kiến thức và thái độ của khách hàng về chủng ngừa ung thư cổ tử cung do HPV gây ra theo điểm đạt.

39% 40%

37%

35% 30%

21%

25% 20% 15% 10%

2,43%

5% 0% Tốt (đạt ≥ 9đ)

Khá (đạt 7 - 8đ)

TB (đạt 5 - 6đ)

Kém (đạt ≤ 4đ)

Tỷ lệ kiến thức và thái độ của khách hàng về chủng ngừa ung thư cổ tử cung do HPV gây ra (qua phỏng vấn sâu 20 khách hàng) ­ Về nguyên nhân gây ung thƣ cổ tử cung (UTCTC) thì chỉ 15% khách hàng trả lời đƣợc nguyên nhân là do viêm sinh dục kéo dài, quan hệ tình dục bừa bãi . Đa số thì không biết rõ nguyên nhân gây ung thƣ CTC. ­ Về cách phòng ngừa UTCTC thì đa số khách hàng đều trả lời phải chủng ngừa HPV, chỉ có 15% khách hàng cho là phải đi khám phụ khoa định kỳ để làm các xét nghiệm tầm soát sau khi chủng ngừa. ­ Sự hiểu biết về thuốc thì tất cả khách hàng đều trả lời chƣa biết rõ mà chỉ biết thuốc chủng là để phòng ngừa ung thƣ CTC . ­ Về các quan tâm và khó khăn khi chủng ngừa HPV thì khách hàng quan tâm đến tác dụng phụ của thuốc nhƣng chƣa đƣợc phổ biến rõ ràng, không biết thời gian phòng ngừa đƣợc bao lâu. Hầu hết khách hàng đều chƣa nhận đƣợc đầy đủ thông tin về chủng ngừa. Có ý kiến cho là giá thành còn khá cao đối với sinh viên và tầng lớp có thu nhập thấp. ­ Tất cả khách hàng đều có ý kiến đề nghị các dịch vụ y tế cần hỗ trợ, tƣ vấn thêm về mặt thông tin nhƣ về giá cả, tác dụng phụ, số mũi cần chủng ngừa, và thời hạn của hiệu quả sau chủng ngừa HPV để giúp cho 40 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

khách hàng trong độ tuổi chủng ngừa thuận tiện khi đến chủng ngừa HPV. Tỷ lệ ngƣời có kiến thức khá cao cho từng vấn đề nhƣ biết đƣợc HPV là siêu vi khuẩn lây qua đƣờng quan hệ tình dục (70,4%) hay biết đƣợc sau chủng ngừa vẫn cần thiết phải đi khám phụ khoa định kỳ (96,1%) hay sau chủng ngừa vẫn cần thiết phải làm xét nghiệm tầm soát ung thƣ cổ tử cung (80,1%) nhƣng xét tổng hợp các kiến thức và thái độ về chủng ngừa ung thƣ cổ tử cung do HPV gây ra (gồm 11 câu hỏi) thì số đối tƣợng đƣợc đánh giá là tốt (≥9đ ) chỉ chiếm 37,4% (77/206) trong đó chỉ có 8,7% (18/206) đáp đúng 100% , đối tƣợng có kiến thức và thái độ khá (8-7đ) là 39,3% (81/206), đối tƣợng có kiến thức và thái độ trung bình (6-5đ) là 20.9% (43/206) và số ngƣời có kiến thức và thái độ kém là 2,4%.(5/206). Nhƣ vậy, gần 25% chƣa hiểu rõ về tác dụng của chủng ngừa ung thƣ cổ tử cung do HPV gây ra. Khi phỏng vấn thì có khách hàng đã phát biểu rằng: “Nghe nói thuốc để chủng ngừa ung thư CTC thì đi chủng ngừa cho yên tâm nhưng cũng chưa biết rõ hết thông tin về thuốc”. So với kết quả nghiên cứu khảo sát cộng đồng về vaccin HPV và tầm soát ung thƣ CTC của Hội Kế Hoạch Gia Đình ở Hồng Kông vào tháng 9 năm 2008, đã tiến hành phỏng vấn 500 bà mẹ có con gái từ 9 - 16 tuổi về sự hiểu biết về cách phòng ngừa ung thƣ CTC, các thông tin của họ về vaccin HPV thì có 45% bà mẹ trả lời đúng tác dụng của chủng ngừa HPV,12 thì kết quả nghiên cứu này thấp hơn, điều này có thể giải thích do ở nƣớc ta, chị em phụ nữ chƣa đƣợc tƣ vấn đầy đủ cũng nhƣ chƣa đƣợc truyền thông rộng rãi.

Có 18 % khách hàng nghĩ rằng chủng ngừa HPV thì không bị ung thƣ cổ tử cung và có gần 20% khách hàng nghĩ rằng sau chủng ngừa HPV thì không cần làm xét nghiệm tầm soát ung thƣ cổ tử cung (PAP).

Cũng so với kết quả nghiên cứu trên12 thì có đến 32% nghĩ rằng vaccin HPV có thể ngăn ngừa đƣợc 100% ung thƣ CTC cho

con của họ và có đến 42% nghĩ rằng sau chủng ngừa HPV thì không cần làm xét nghiệm tầm soát ung thƣ cổ tử cung (PAP).

Sự khác biệt về kết quả này do đối tƣợng đƣợc chủng ngừa là 9 – 16 tuổi, trong độ tuổi đi học và độc thân dẫn đến các bà mẹ này đã có ý kiến chƣa đúng. Để biết về thuốc chủng ngừa HPV, có 50,5% nhận thông tin từ nhiều nguồn nhƣng chỉ có 2,9% biết đƣợc qua nhân viên y tế. Những thông tin nhận đƣợc nhờ các phƣơng tiện truyền thông đại chúng thì thấp (8,8% qua báo chí , 6,8% từ đài phát thanh, TV). Đa số họ biết thông tin qua bạn bè (28,2%). Đó có thể là nguyên nhân khiến sự hiểu biết đúng về những điều liên quan giữa ung thƣ cổ tử cung và HPV cũng nhƣ tác dụng của thuốc chủng ngừa không cao. Các đối tƣợng có kiến thức chƣa đúng và thái độ chƣa phù hợp phần lớn là do tiếp nhận thông tin không đầy đủ. Tuy nhiên 96,1%

nghĩ rằng vẫn cần phải đi khám phụ khoa định kỳ sau chủng ngừa, hay sau chủng ngừa vẫn cần thiết phải làm xét nghiệm tầm soát ung thƣ cổ tử cung (80,1%).So với kết quả nghiên cứu về kiến thức thái độ liên quan đến nhiễm HPV ở ngƣời trƣởng thành, nghiên cứu khảo sát 289 ngƣời thuộc 3 nơi là: 1 là trƣờng đại học chăm sóc y tế và 2 nhóm thuộc phòm khám gia đình do Bryan Holcomb và CS thực hiện tại Mỹ.1 Kết quả khảo sát có 22,8% ngƣời nhận thông tin từ NVYT, 18,3% từ bạn bè, 27,6% từ lớp giáo dục sức khỏe, 20,3% từ báo chí, 11% từ Ti vi và đài phát thanh và 22,8% chƣa từng nghe về HPV. Sự khác biệt này có thể giải thích do những tiến bộ của các phƣơng tiện truyền thông và các hoạt động y tế của nhân viên xã hội tại Mỹ. Đa số khách hàng biết đến chủng ngừa ung thƣ CTC qua bạn bè giới thiệu, một số ít biết qua các phƣơng tiện truyền thông nhƣ ti vi, internet

Bảng 2: Các yếu tố liên quan đến kiến thức và thái độ của khách hàng Yếu tố liên quan

Thƣờng xu yên

Thỉnh thoảng

Hiếm khi

Không baogiờ

Xếp loại Tốt

Khá

TB

Kém

Đọc báo

96 (66,6%)

95 (46, %)

12 (5,8%)

3 (1,5%)

37 (38,5%)

40 (41,7%)

17 (17,7%)

2 (2,1%)

Xem Ti vi

132 (64,5 %)

70 (34,5%)

3 (1,5%)

1 (0,5%)

51 (38,6%)

56 (42,4%)

21 (16%)

4 (3 %)

Đƣợc NVYT tƣ vấn về chủng ngừa

Có 138 (67%)

Không 68 (33%)

64 (46,4%)

49 (35,5%)

23 (16,7%)

2 (1,4%)

Hiểu rõ về mục đích chủng ngừa

Hiểu rõ

49 (50%)

38 (38,8%)

9 (9,2%)

2 (2 %)

98 (47,6%)

Hiểu 1 Không hiểu phần 102 6 (49,4%) (3 %)

Địa chi Kiến thức và thái độ về chủng ngừa ung thƣ cổ tử cung do HPV gây ra (gồm 11 câu hỏi) thì trong số đối tƣợng đƣợc đánh giá là tốt ( ≥9đ ) thì có 88,3% khách hàng sống ở khu vực nội thành và tỉnh. Nhƣ vậy, khách hàng

sống ở khu vực nội thành và thị trấn đƣợc tiếp cận với các phƣơng tiện truyền thông và các dịch vụ y tế nên đƣợc cập nhật kiến thức về chủng ngừa ung thƣ cổ tử cung do HPV gây ra, các vùng ngoại thành thiếu phƣơng tiện truyền thông cũng nhƣ các dịch vụ y tế nên thông tin đến khách hàng SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 41

chƣa hiệu quả. Khách hàng ở vùng ngoại thành cho rằng: “Chỉ nghe được thông tin chủng ngừa qua người bạn đã được chủng ngừa tại BVHV đang đi học tại thành phố” Trình độ văn hóa Có 83,1% (64) khách hàng trong số đối tƣợng đƣợc đánh giá là tốt ( 77 khách hàng) (đạt ≥9đ) có trình độ cao đẳng, đại học, nhóm ngƣời này có trình độ và sống trong khu vực nội thành và thị trấn là 87,3% (144/165 khách hàng) nơi có điều kiện tiếp cận với thông tin về chủng ngừa nên có kiến thức về chủng ngừa, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê có thể do cỡ mẫu không đủ lớn.

Tình trạng hôn nhân Số ngƣời đi chủng ngừa đa số là ngƣời độc thân (75,2%). Trong nhóm đối tƣợng còn dƣới 20 tuổi thì chỉ có 1 ngƣời đã có quan hệ tình dục (2,3%) và trong nhóm 21-26 tuổi thì đã có quan hệ tình dục là 24,76%. Nhóm độc thân là sinh viên học sinh có kiến thức về chùng ngừa đạt tốt là 28/77 khách hàng đạt loại tốt về kiến thức (36,4%). Kết quả này giống với một vài nghiên cứu đối với sinh viên Đại học ở Florida, chỉ có 37% đƣợc nghe về HPV, 59% không biết HPV lây truyền nhƣ thế nào và 64% không chắc chắn rằng HPV là nguyên nhân của mụn cóc sinh dục.11 Khảo sát kiến thức về các bệnh lây truyền qua đƣờng tình dục cửa sinh viên trƣờng Cao đẳng ở New York đã cho thấy chỉ có 45% cho rằng HPV lây qua đƣờng tình dục, 87% không cho là HPV mà là các bệnh khác lây qua đƣờng tình dục chẳng hạn nhƣ vi rút HIV,7 Nhƣ vậy ở nhóm học sinh và sinh viên cần đƣợc cập nhật thông tin tốt và cũng có thể thông qua nhờ sự hỗ trợ từ phía gia đình để phòng tránh các bệnh lây truyền qua đƣờng tình dục khi họ có quan hệ tình dục sau này Số lần đến khám để chủng ngừa Điều đáng chú ý ở đây số khách hàng đến chủng ngừa lần đầu đƣợc đánh giá tốt chiếm 51,95% cao hơn so với chủng ngừa 42 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

lần 2 là 29,87% và chủng ngừa lần 3 là 18,18%, điều này cho thấy có vẻ nhƣ trong những lần đi chủng theo hẹn, khách hàng không đƣợc tƣ vấn thêm nên dần dần họ quên những điều đã đƣợc nghe từ trƣớc khi đi chủng. Do đó, ngƣời cán bộ y tế cần phải tiếp tục duy trì tƣ vấn trong các lần khám tiếp theo.

Nguồn thông tin về chủng ngừa Dù đƣợc tiếp cận thƣờng xuyên với phƣơng tiện truyền thông (Tivi, báo), khám phụ khoa hàng năm, đƣợc nhân viên y tế tƣ vấn về chủng ngừa ung thƣ CTC do HPV gây ra nhƣng tỷ lệ khách hàng có kiến thức và thái độ về chủng ngừa ung thƣ cổ tử cung do HPV gây ra khi đến chùng ngừa HPV tốt ở nhóm khách hàng này không cao chỉ đạt ≤ 50%.

Ngay cả khách hàng cho là đã hiểu rõ mục đích của chủng ngừa nhƣng tỷ lệ khách hàng có kiến thức và thái độ về chủng ngừa ung thƣ cổ tử cung do HPV gây ra khi đến chùng ngừa HPV tốt không cao chỉ đạt 50%. Mặc dù phần lớn khách hàng tham gia nghiên cức có trình độ trên cấp 3 là 80,1%. Điều này có thể giải thích nguyên nhân là chƣa đẩy mạnh đƣợc thông tin về chủng ngừa ung thƣ cổ tử cung do HPV gây ra trên các phƣơng tiện truyền thông và nhân viên y tế cần đẩy mạnh vai trò tƣ vân khi khách hàng đến khám phụ khoa vào thời điểm thuận tiện để khách hàng tiếp nhận đƣợc thông tin một cách hiệu quả. Về thông tin chủng ngừa, các khách hàng cho biết “Chúng tôi rất cần biết thông tin về thuốc chủng ngừa, tác dụng phụ cũng như thời hạn của chủng ngừa, giá thành của thuốc, có thể in cụ thể trên tờ rơi nếu quảng cáo trên ti vi ở chương trình quảng cáo thì thuốc chủng ngừa cho độ tuổi 9 – 26, mà ở tuổi này thì phần lớn không thích xem mục quảng cáo và hay chuyển kênh khi phát đến mục quảng cáo nên không thể biết được thông tin về chủng ngừa ung thư CTC khi xem ti vi”

Hạn chế của nghiên cứu

Kỹ thuật chọn mẫu dựa theo tuần tự (206 khách hàng), những ngƣời tham gia nghiên cứu đa phần có trình độ học vấn cao, có khả năng tiếp cận thông tin mới tham gia chủng ngừa CHƢA đại diện cho cộng đồng. Bên cạnh đó, cỡ mẫu nhỏ nên chƣa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của những yếu tố liên quan Kết luận Tỷ lệ khách hàng có kiến thức và thái độ về chủng ngừa ung thư cổ tử cung do HPV gây ra được đánh giá tốt 37,4%, khá là 39,3%, trung bình là 20,9%, kém là 2,4%. Chỉ có 47,5% hiểu rõ mục đích chủng ngừa HPV, 3% không hiểu chủng ngừa để làm gì.

Những yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức về chủng ngừa ung thư cổ tử cung do HPV là vì chưa được tư vấn đầy đủ cũng như chưa được truyền thông rộng rãi. Đọc báo hay xem TV, nghe đài thƣờng xuyên, đƣợc CB Y tế tƣ vấn thì kiến thức hơn 80% xếp loại từ khá trở lên .

Trong số khách hàng có kiến thức tốt đa số là khách hàng có trình độ trên cấp 3 (83,1%) trong đó 88,3% là ngƣời sống ở nội thành và thị trấn.

Tài liệu tham khảo 1. ANN ARBOR. (2004) Adults’ Knowledge and Behaviors Related to Human Papillomavirus Infection From the University of Michigan, Vol. 17, 1st 2. CAMILLE C. RAGIN AND EMANUELA TAIOLI. (2009) Knowledge about human papillomavirus and the HPV vaccine – a survey of the general population. Infect Agent Cancer, Vol. 4 (Suppl 1).

Second Anunual International african – Caribbean Cancer Consortium Conference 12 – 13 May 2008.

3. JOHN T. SCHILLER. (2005) Second - generation HPV vaccines. HPV today. N o 06 April 2005: 6 – 7.

4. MARK G.MARTENS, HOWARD A.SHAW (2009).

Cervical cancer prevention : understanding current clinical data for prophylactic vaccines. The American journal of Medicine 2009, Vol. 122 ISS 8, S16- S23.

5. NELSON J.H. & COLL. (2000). A novel and rapid PCR- based method for genotyping human papillomaviruses in clinical samples. J Clin.

Microbiol. 38: 688 - 695 6. SUSANNE K.KJAER (2002).Type specific persistence of high risk human papillomavirus (HPV) as indicator of high grade cervical squamous intraepitheliallesions in young women: population based prospective follow up study .

BMJ Volume 325 14 SEPTEMBER 2002: 1- 7.

7. SANFORD R. KIMMEL (2006) Practical implementation of HPV vaccines in clinical practice -Journal of Family Practice, Nov, 2006, suppl: 18 – 22.

8. SONG-NAN CHAW, RUEY SOON et at (2010) .

Knowledge, attitudes, and communication arround HPV vaccination amongst urban Asian mothers and physicians. Vaccine 28: 3809 - 3817 9. TOSHIYUKI SASAGAWA, WALID BASHA (2001).

High-risk and multiple Human Papillomavirus infections associated with Cervical abnormalities in Japanese women. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention Vol. 10, , January 2001: 45 - 52.

10. Vernon SD & coll. (2000). Comparison of human papillomavirus detection and typing by cycle sequencing, line blotting and hybrid capture. J Clin. Microbiol. 38: 651- 655.

11. Yacobi E, Tennant C, Fcrrante J, et al (1999).

University students' knowledge and aware ness of HPV. Prey Med. 28: 535 - 541.

12. http://www.ippfeseaor,org/en/News/Country+highli ghts/FPAHKPublicSurvey.htm.

13. http://www.awareness.com.vn/viVN/zone/223/news/308-moi-phu-nu-can-duocbiet-cach-phong-ngua-ung-thu-co-tu-cung-hieuqua-de-bao-ve-minh-va-nguoi-than.aspx

SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 43

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Nhân 2 trƣờng hợp điều trị rong kinh và lạc nội mạc tử cung bằng dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel Nguyễn Duy Tài,* GS TS. *Bộ môn Sản, Đại học Y Dược TP.HCM

TÓM TẮT Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản dễ bị xuất huyết tử cung bất thƣờng nhƣ rong kinh, rong huyết.

Rong kinh là một rối loạn thƣờng gặp, và hiện nay có nhiều biện pháp xử trí vấn đề này nhƣ nội khoa hoặc phẫu thuật.

Progestin là hormone thƣờng đƣợc dùng trong xử trí tình trạng xuất huyết tử cung bất thƣờng và lạc nội mạc tử cung. Những dụng cụ tử cung phóng thích progestin tuy không đƣợc ƣu tiên hàng đầu trong điều trị rong kinh cấp tính, nhƣng thƣờng đƣợc dùng để ngăn ngừa tái phát, đặc biệt là những bệnh nhân muốn kết hợp tránh thai.

Chúng tôi báo cáo 2 trƣờng hợp, một trƣờng hợp lạc nội mạc tử cung và một trƣờng hợp rong kinh. Cả hai đều đƣợc điều trị bằng cách đặt dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel, và các triệu chứng đƣợc ghi nhận cho tới 1 năm sau khi đặt DCTC. Chúng tôi cũng tiến hành xem lại các nghiên cứu về vấn đề này.

Từ khóa: Rong kinh, lạc nội mạc tử cung, dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel

Case report: two cases of endometriosis and menorrhagia treated with levonorgestrel-releasing intrauterine device ABSTRACT Abnormal uterine bleeding is a very common disorder in reproductive-aged women. Menorrhagia is a common disorder which currently has many possible interventions categorized as medical and surgical approach.

Progestin is commonly indicated in abnormal uterine bleeding and endometriosis. Progestin-releasing IUD are not used as first-line therapy for acute menorrhagia, but are commonly placed to prevent recurrence, particularly if contraception is also desired.

Two cases of endometriosis and menorrhagia were reported. Both were indicated levonorgestrel -releasing intreuterine devices. Symptoms were tracked in a period of one year after therapy and the literature about this subject were also reviewed.

Key words: Menorrhagia, endometriosis, levonorgestrel-releasing intrauterine device

44 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

Giới thiệu Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản dễ bị xuất huyết tử cung bất thƣờng nhƣ rong kinh, rong huyết với tỷ lệ 9%-30%; 20% phụ nữ đến phòng khám vì xuất huyết tử cung, lý do đứng hàng thứ hai sau viêm âm đạo.

Ngoài ra, 25%-50% phẫu thuật phụ khoa nhằm điều trị hoặc đánh giá tình trạng rối loạn kinh nguyệt. Rong kinh là một rối loạn thƣờng gặp, và hiện nay có nhiều biện pháp điều trị vấn đề này: nội khoa cũng nhƣ phẫu thuật.

Progestin là hormone thƣờng đƣợc dùng trong xử trí tình trạng xuất huyết tử cung bất thƣờng và lạc nội mạc tử cung. Những dụng cụ tử cung phóng thích progestin tuy không đƣợc ƣu tiên hàng đầu trong điều trị rong kinh cấp tính, nhƣng thƣờng đƣợc dùng để ngăn ngừa tái phát, đặc biệt là những bệnh nhân muốn kết hợp tránh thai.

Dụng cụ tử cung (DCTC) phóng thích levonorgestrel đƣợc sử dụng với mục đích trên tại Hoa Kỳ.

BỆNH ÁN 1 Bệnh nhân (BN) nữ, 38 tuổi, PARA 1001, đến khám ngày 16.09.2009 với lý do rong kinh. BN có tiền sử mổ bóc u xơ tử cung (2005) và mổ bắt con (2007). Trong vòng 1 năm nay, BN có kinh nhiều (#8 băng vệ sinh/ngày x 7 ngày) kèm đau bụng nhiều (đau vùng chậu, cảm giác khó chịu vùng trực tràng và mót rặn), có sử dụng thuốc giảm đau và progestin. Kinh chót của BN là 9.9.2009, ngày đó BN ra kinh nhiều (10 băng vệ sinh/ngày) và phải nhập khoa cấp cứu, đƣợc nạo cầm máu đồng thời gởi giải phẫu bệnh. Kết quả: Nội mạc tử cung (NMTC) giai đoạn phát triển. Khi khám nhận thấy BN có niêm nhạt. BN đƣợc làm siêu âm: dAP=67 mm, cấu trúc cơ không đồng nhất, nội mạc tử cung mỏng, 2 phần phụ không u. Công thức máu ghi nhận Hct 26%, Hb 9,5 g/dL. Sau đó đƣợc chẩn đoán là rong kinh + thống kinh, BN đƣợc xử trí bằng cách đặt DCTC.

Tại thời điểm 1 tháng rƣỡi sau khi đặt vòng Mirena, BN khai lƣợng kinh giảm 50%, hết các triệu chứng thống kinh. Công thức máu: Hct 32%, Hb 11g/dL. Thời điểm 5 tháng sau đặt DCTC: BN hành kinh 5 ngày, lƣợng ít (1 băng vệ sinh/ngày). Tiến hành siêu âm, kết quả thấy NMTC mỏng, dAP=58 mm. Tại tháng thứ 7, BN bắt đầu vô kinh, kéo dài 4 tháng. Đến tháng thứ 9, tiến hành siêu âm nhận thấy NMTC mỏng, dAP=56 mm. Tại tháng 11: BN có kinh lại nhƣng lƣợng rất ít.

BỆNH ÁN 2 BN nữ, 39 tuổi, PARA 0010. BN có tiền sử nạo cầm máu vì kinh nhiều 2 lần với kết quả giải phẫu bệnh là nội mạc tử cung (NMTC) giai đoạn phát triển (2007) và NMTC giai đoạn chế tiết (2008). 20.7.2009 BN nhập cấp cứu vì kinh nhiều, đƣợc nạo cầm máu và gởi giải phẫu bệnh. Kết quả: NMTC giai đoạn phát triển. Sau đó đƣợc điều trị với Primolut trong 15 ngày (10 mg/ngày). Đến tháng 8 BN có kinh bình thƣờng. Ngày 8.9.2009, BN đến khám vì rong kinh. Trong quá trình khám ghi nhận có niêm hồng nhạt, khám phụ khoa không phát hiện gì bất thƣờng. Công thức máu: Hct 31%, Hb 10 g/dL. Trên siêu âm, dAP=52 mm, cấu trúc cơ đồng nhất, NMTC mỏng. BN đƣợc chẩn đoán là rong kinh, chỉ định đặt DCTC-L và theo dõi.

Sau đặt vòng 1 tháng, BN ghi nhận lƣợng kinh giảm khoảng 70%. Tại thời điểm 5 tháng, BN thấy lƣợng kinh giảm nhiều, khoảng 80%. Lúc 8 tháng, BN thấy lƣợng kinh rất ít (còn 10% so với trƣớc khi đặt vòng), siêu âm cho thấy dAP=52 mm; Hct 37%, Hb 12,5 g/dL. Lúc 13 tháng, BN đã vô kinh đƣợc 2 tháng, tình trạng ổn.

Bàn luận (về dụng cụ phóng thích levonorgestrel trong buồng tử cung) Giới thiệu: Dụng cụ tử cung (DCTC) là biện pháp tránh thai an toàn, hiệu quả, có tác dụng lâu dài và có thể đảo ngƣợc đƣợc; trong số các biện pháp tránh thai có thể đảo ngƣợc đƣợc, DCTC hiện nay là biện pháp SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 45

đƣợc dùng phổ biến nhất thế giới. 1 Dụng cụ phóng thích levonorgestrel trong buồng tử cung (DCTC-L) đƣợc sử dụng đầu tiên năm 1990, hiện nay đƣợc công nhận tại hơn 100 quốc gia với hơn 10 triệu ngƣời sử dụng.2 Năm 2007, khoảng 16% phụ nữ toàn thế giới độ tuổi 15-49 đã lập gia đình hoặc sống trong tập thể có sử dụng DCTC.2 DCTC đƣợc sử dụng nhiều nhất tại Á Châu (hơn 40% phụ nữ tại Trung Quốc có dùng DCTC). Riêng tại Việt Nam, khoảng 30-39% phụ nữ sử dụng DCTC. Tuy nhiên, tại Âu Châu và Hoa Kỳ, tỷ lệ dùng DCTC thấp hơn nhiều (14% tại Châu Âu và 1.8% tại Hoa Kỳ).

Trƣớc đây có nhiều lo ngại liên quan đến biến chứng PID và vô sinh khi dùng DCTC Dalkon Shield, nhƣng hiện nay đối với các DCTC thế hệ mới (gồm DCTC-L và DCTC chứa đồng T380A) thì không có các biến chứng này nữa. Độ an toàn và hiệu quả của các loại DCTC này đã đƣợc chứng minh. 3-5 Ngoài ra, ngoài mục đích tránh thai, DCTCL còn cho thấy có nhiều hiệu quả lên những bệnh lý khác.

Hình 1. Sơ đồ cấu tạo của DCTC-L

Hình 2. Kích thước tổng thể của DCTC-L

Cấu tạo: Dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel trong buồng tử cung (DCTCL), có tác dụng trong vòng 5 năm.

Levonorgestrel là một dạng của progesterone (19-C progesterone), đƣợc phóng thích ra đều đặn với nồng độ 15 µg/ngày trong cơ thể.6 Phƣơng pháp này không làm tăng nồng độ progesterone hệ thống cao bằng dạng uống7, 8 hoặc dạng tiêm [9] , nên về lý thuyết thì tác dụng phụ sẽ ít hơn. Dụng cụ này đã đƣợc chứng minh có hiệu quả cao trong điều trị rong kinh.10, 11 DCTC-L có một số lợi điểm so với đƣờng uống hoặc tiêm: ít tác dụng phụ hơn (vd. Ít tăng cân, không ảnh hƣởng đến mật độ xƣơng (BMD), không cần phải sử dụng lặp lại nhiều lần, do đó khiến bệnh nhân dễ tuân thủ hơn. 1 2 Hiện nay DCTC-L đƣợc dùng với các chỉ định: ngừa thai, rong kinh, lạc nội mạc tử cung, đau vùng chậu mạn tính, thống kinh.

Tuy nhiên, tại Hoa Kỳ DCTC-L chỉ đƣợc công nhận sử dụng với mục đích ngừa thai (FDA vừa công nhận thêm một chỉ định của DCTC- trong điều trị rong kinh ở phụ nữ muốn ngừa thai bằng DCTC),13 trong khi đó DCTC-L đã đƣợc chỉ định trong nhiều rối loạn kể trên tại các quốc gia khác. 14

46 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

DCTC-L dùng với chỉ định ngừa thai Về tác dụng ngừa thai, levonorgestrel có nhiều cơ chế: giảm tần số rụng trứng, thay đổi lớp nhày cổ tử cung gây cản trở tinh trùng đi qua, một vật lạ hiện diện trong buồng tử cung sẽ làm phóng thích bạch cầu và prostaglandin từ lớp nội mạc tử cung, tác động bất lợi cho tinh trùng và trứng.

Khi so sánh với các biện pháp tránh thai có thể đảo ngƣợc khác, DCTC-L cho thấy hiệu quả rất cao với tỷ lệ thất bại là 0.1% trong năm đầu tiên, gần nhƣ tƣơng đƣơng hoặc thậm chí tốt hơn so với triệt sản nữ.15 DCTC-L dùng với những chỉ định không phải ngừa thai Bên cạnh tác dụng ngừa thai, DCTC-L mang lại nhiều lợi ích khác không phải ngừa thai, và có thể đƣợc sử dụng trong điều trị nhiều bệnh lý phụ khoa ở những bệnh nhân muốn hoặc không muốn ngừa thai. Một số hiệu quả của DCTC-L đã đƣợc

ghi nhận trong điều trị rong kinh, thiếu máu, bảo vệ nội mạc tử cung khi điều trị với liệu pháp thay thế hormone, u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung (endometriosis) và lạc nội mạc trong cơ tử cung (adenomyosis), tăng sản nội mạc tử cung.14 Những lợi ích của phƣơng pháp ngừa thai đƣờng toàn thân đã đƣợc chứng minh [16] .

Tuy nhiên, một số bệnh nhân có chống chỉ định với estrogen, và không phải bệnh nhân nào cũng dung nạp tốt với progestin đƣờng toàn thân. Do cơ chế phóng thích tại chỗ của DCTC-L, levonorgestrel đƣợc phóng thích trực tiếp vào buồng tử cung, và nồng độ trong máu không cao nhƣ các biện pháp khác. Do vậy, DCTC-L giúp mang lại nhiều hiệu quả tƣơng tự nhƣng lại ít biến chứng hơn khi so sánh với các biện pháp dùng hormone đƣờng toàn than.1 4, 17 Trong phần trình bày này, chúng tôi chỉ tập trung vào rong kinh và lạc nội mạc tử cung (LNMTC).

Hình 3. DCTC-L cho thấy đạt hiệu quả cao khi sử dụng để ngừa thai, ngoài ra đây là biện pháp không phụ thuộc vào người sử dụng. Nguồn: Trussell

15

SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 47

Hình 4. Nồng độ progesterone trong huyết tương khi dùng DCTC-L khi so sánh với các phương pháp khác.

Ta thấy nồng độ progresterone tƣơng đối ổn định và ở mức thấp nhất.

LNG-IUS, levonorgestrel-releasing intrauterine system.

POP, progesterone-only pills.

COC, combined oral contraceptives.

Rong kinh DCTC-L đã đƣợc chứng nhận trong điều trị rong kinh ở hơn 100 quốc gia. 18 DCTC-L cho thấy mang lại hiệu quả cao 1 9, 20 Trong điều trị rong kinh, DCTC-L giúp giảm 97% lƣợng máu kinh nguyệt sau một năm sử dụng. 21 Sau 3 tháng đặt DCTC-L, đa số phụ nữ rong kinh nhận thấy lƣợng máu ra rất ít, và sau 6 tháng thì đa số sẽ vô kinh hoặc thiểu kinh.22 Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ nội mạc tử cung (PT-NMTC) tỏ ra hiệu quả hơn DCTC-L trong thời gian ngắn (trong vòng 1 năm đầu), nhƣng DCTC-L cho thấy kết quả tƣơng đƣơng với phẫu thuật khi so sánh trong thời gian dài (2-3 năm). 21, 22 Cơ chế chính xác trong việc tác động lên tình trạng lạc nội mạc tử cung vẫn chƣa đƣợc biết rõ.12 Nhiều tác giả cho rằng dụng cụ này có tác động lên toàn thân và tại chỗ.

Tác động toàn thân là do sự ức chế phóng noãn của levonorgestrel. Còn tác động tại 48 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

chỗ thì có nhiều giả thuyết đƣợc đƣa ra, tuy nhiên hiện nay vẫn chƣa biết đƣợc rõ cơ chế này. Một số tác giả cho rằng DCTC-L gây giảm thể tích dịch trong phúc mạc, giảm nồng độ đại thực bào trong dịch phúc mạc, và giảm nồng độ các marker viêm trong dịch phúc mạc góp phần làm giảm triệu chứng của đau vùng chậu.23-2 5 Lockhat (2004) cho rằng, dù cơ chế có là gì đi nữa, thì những tác dụng tại chỗ của progesterone lên nội mạc tử cung gây nên hiện tƣợng thiểu kinh hoặc vô kinh, do đó giúp cải thiện triệu chứng của thống kinh và rong kinh. 12 Đã có nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả của DCTC-L trong điều trị rong kinh với các biện pháp khác nhƣ sau: Khi so sánh với norethindrone – DCTC-L hiệu quả hơn norethisterone (một loại progesterone tổng hợp) đƣờng uống trong điều trị xuất huyết âm đạo lƣợng nhiều khi sử dụng trong khoảng thời gian 21 ngày của chu kỳ, và bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn, tuy

nhiên một số biến chứng khác thƣờng gặp hơn vd. xuất huyết giữa chu kỳ hoặc căng tức vú.26 Một thử nghiệm gồm 44 phụ nữ đƣợc chọn ngẫu nhiên để sử dụng DCTC-L hoặc norethidrone đƣờng uống (15 mg/ngày từ ngày 5 đến ngày 26). Hai phƣơng pháp điều trị cho kết quả tƣơng tự nhau (94% và 87%), nhƣng bệnh nhân hài lòng hơn với phƣơng pháp DCTC-L (76% so với 22%) sau 3 chu kỳ điều trị.19 Còn đối với PT-NMTC, một phân tích gộp cho thấy phụ nữ rong kinh đƣợc điều trị với DCTC-L hoặc PT-NMTC có tỷ lệ giảm lƣợng máu kinh tƣơng tự nhau vào các thời điểm 6, 12 và 24 tháng, và mức độ cải thiện chất lƣợng cuộc sống cũng nhƣ nhau.27 Trong một thử nghiệm so sánh DCTC-L với cắt tử cung, 236 thai phụ rong kinh đƣợc chọn ngẫu nhiên một trong hai phƣơng pháp: DCTC-L hoặc cắt tử cung.28 Cải thiện chất lƣợng cuộc sống là tƣơng tự nhau tại thời điểm 1 và 5 năm; DCTC-L có hiệu quả kinh tế tốt hơn so với phẫu thuật. Tuy nhiên, sau 1 năm có 1/3 số phụ nữ phải gỡ DCTC và 20% tiến hành cắt tử cung; sau 5 năm, 40% số phụ nữ đặt DCTC-L cắt tử cung. Một nghiên cứu khác cho rằng DCTC-L làm giảm lƣợng máu xuất huyết không tốt nhƣ phẫu thuật, tuy nhiên mức độ hài lòng và chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân là tƣơng tự nhau. Ngoài ra, DCTC-L có hiệu quả kinh tế hơn là cắt tử cung khi so sánh trong thời gian đầu.26 Tóm lại, DCTC-L mang lại một số hiệu quả sau;29  Giảm lƣợng máu xuất huyết khoảng 97% trong rong kinh21  Hiệu quả tƣơng đƣơng với PT-NMTC27  FDA đã công nhận một chỉ định mới của DCTC-L trong điều trị rong kinh ở những phụ nữ muốn ngừa thai bằng DCTC. Công nhận này dựa trên một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có kiểm soát ở những phụ nữ có xuất huyết âm đạo lƣợng nhiều (n=160). Kết quả cho thấy DCTC-L giảm lƣợng máu xuất huyết

nhiều hơn so với medroxyprogesterone (p<0.001) 13, 30 Lạc nội mạc tử cung Đã có nhiều nghiên cứu nhỏ cho thấy DCTC-L có thể hiệu quả để giảm triệu chứng đau vùng chậu trong lạc nội mạc tử cung (LNMTC) hoặc lạc nội mạc trong cơ tử cung (LNMC).12, 31, 32 Có hai nghiên cứu cho thấy đặt DCTC-L sau phẫu thuật nội soi điều trị LNMTC làm giảm đáng kể triệu chứng đau do thống kinh.1 2, 33 Gần đây một nghiên cứu tại Trung Quốc cho thấy hiệu quả trong điều trị LNMC sau 3 năm sử dụng DCTC-L liên tục.34 Tóm lại, trong điều trị LNMTC, mặc dù có một số nghiên cứu cho thấy DCTC-L có kết quả tƣơng đối khả quan, nhƣng hiện tại vẫn chƣa đủ bằng chứng để khẳng định rằng việc dùng DCTC-L sau khi tiến hành phẫu thuật là có lợi trong việc giảm tái phát triệu chứng.35 Tài liệu tham khảo 1. Peterson, H.B. and K.M. Curtis, Clinical practice.

Long-acting methods of contraception. N Engl J Med, 2005. 353(20): p. 2169-75.

2. United Nations, P.D., World Contraceptive use in 2007. United Nation Publication, 2008.

3. Grimes, D.A., Intrauterine device and uppergenital-tract infection. Lancet, 2000. 356(9234): p. 1013-9.

4. World Health Organization, Improving access to quality care in family planning. 3rd edition ed.

2004.

5. Shelton, J.D., Risk of clinical pelvic inflammatory disease attributable to an intrauterine device.

Lancet, 2001. 357(9254): p. 443.

6. Roxanne Jamshidi and Paul Blumenthal, Family planning, in General Gynecology, Andrew I. Sokol and Eric R. Sokol, Editors. 2007. p. 157186.

7. Moghissi, K.S., Medical treatment of endometriosis. Clin Obstet Gynecol, 1999. 42(3): p. 620-32.

SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 49

8. Nilsson, C.G., et al., Plasma concentrations of levonorgestrel as a function of the release rate of levonorgestrel from medicated intra-uterine devices. Acta Endocrinol (Copenh), 1980. 93(3): p. 380-4.

9. Du, M., Q. Shao, and X. Zhou, [Serum levels of levonorgestrel during long-term use of Norplant].

Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 1999. 34(6): p.

363-5.

10. Lahteenmaki, P., et al., Open randomised study of use of levonorgestrel releasing intrauterine system as alternative to hysterectomy. BMJ, 1998. 316(7138): p. 1122-6.

11. Stewart, A., et al., The effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in menorrhagia: a systematic review. BJOG, 2001.

108(1): p. 74-86.

12. Lockhat, F.B., J.O. Emembolu, and J.C. Konje, The efficacy, side-effects and continuation rates in women with symptomatic endometriosis undergoing treatment with an intra-uterine administered progestogen (levonorgestrel): a 3 year follow-up. Hum Reprod, 2005. 20(3): p. 78993.

13. FDA Approves New Indication For Mirena(R) to Treat Heavy Menstrual Bleeding in IUD Users.

Available from: http://www.prnewswire.com/news-releases/fdaapproves-new-indication-for-mirenar-to-treatheavy-menstrual-bleeding-in-iud-users63164722.html.

14. Bednarek, P.H. and J.T. Jensen, Safety, efficacy and patient acceptability of the contraceptive and non-contraceptive uses of the LNG-IUS. International Journal of Women's Health, 2009.

15. Trussell, J., Contraceptive failure in the United States. Contraception, 2004. 70(2): p. 89-96.

16. Burkman, R., J.J. Schlesselman, and M. Zieman, Safety concerns and health benefits associated with oral contraception. Am J Obstet Gynecol, 2004. 190(4 Suppl): p. S5-22.

17. Andersson, K., V. Odlind, and G. Rybo, Levonorgestrel-releasing and copper-releasing (Nova T) IUDs during five years of use: a 50 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

randomized comparative trial. Contraception, 1994. 49(1): p. 56-72.

18. MacIsaac, L. and E. Espey, Intrauterine contraception: the pendulum swings back. Obstet Gynecol Clin North Am, 2007. 34(1): p. 91-111, ix.

19. Irvine, G.A., et al., Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and norethisterone for treatment of idiopathic menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol, 1998.

105(6): p. 592-8.

20. Milsom, I., et al., A comparison of flurbiprofen, tranexamic acid, and a levonorgestrel-releasing intrauterine contraceptive device in the treatment of idiopathic menorrhagia. Am J Obstet Gynecol, 1991. 164(3): p. 879-83.

21. Andersson, J.K. and G. Rybo, Levonorgestrelreleasing intrauterine device in the treatment of menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol, 1990. 97(8): p. 690-4.

22. Monteiro, I., et al., Therapeutic use of levonorgestrel-releasing intrauterine system in women with menorrhagia: a pilot study(1).

Contraception, 2002. 65(5): p. 325-8.

23. Ramey, J.W. and D.F. Archer, Peritoneal fluid: its relevance to the development of endometriosis.

Fertil Steril, 1993. 60(1): p. 1-14.

24. Drake, T.S., et al., Peritoneal fluid volume in endometriosis. Fertil Steril, 1980. 34(3): p. 280-1.

25. Kupker, W., A. Schultze-Mosgau, and K. Diedrich, Paracrine changes in the peritoneal environment of women with endometriosis. Hum Reprod Update, 1998. 4(5): p. 719-23.

26. Lethaby, A., I. Cooke, and C. Rees Margaret (2005) Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews, DOI: 10.1002/14651858.CD002126.pub2.

27. Kaunitz, A.M., et al., Levonorgestrel-releasing intrauterine system and endometrial ablation in heavy menstrual bleeding: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol, 2009.

113(5): p. 1104-16.

28. Hurskainen, R., et al., Clinical outcomes and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial 5-year followup. JAMA, 2004. 291(12): p. 1456-63.

29. Shaw, J.A., Menorrhagia. 2010.

30. Kaunitz, A.M., et al., Levonorgestrel-releasing intrauterine system or medroxyprogesterone for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2010. 116(3): p.

625-32.

31. Petta, C.A., et al., Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis.

Hum Reprod, 2005. 20(7): p. 1993-8.

32. Bragheto, A.M., et al., Effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of adenomyosis diagnosed and

monitored by magnetic resonance imaging.

Contraception, 2007. 76(3): p. 195-9.

33. Vercellini, P., et al., Comparison of a levonorgestrel-releasing intrauterine device versus expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis: a pilot study. Fertil Steril, 2003. 80(2): p. 305-9.

34. Sheng, J., et al., The LNG-IUS study on adenomyosis: a 3-year follow-up study on the efficacy and side effects of the use of levonorgestrel intrauterine system for the treatment of dysmenorrhea associated with adenomyosis. Contraception, 2009. 79(3): p.

189-93.

35. Abou-Setta Ahmed, M., G. Al-Inany Hesham, and C. Farquhar (2006) Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for symptomatic endometriosis following surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews, DOI: 10.1002/14651858.CD005072.pub2.

SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 51

QUAN ĐIỂM LÂM SÀNG Kinh nghiệm xử trí băng huyết sau sanh ngả âm đạo tại bệnh viện Hùng Vƣơng Trần Thị Kim Xuyến,* Ths.Bs. * Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Phạm Ngọc Thạch. ĐTDĐ: 0903859743, Email: tranthikim.xuyen@yahoo.com

Đại cƣơng Băng huyết sau sanh (BHSS) là biến chứng sản khoa thƣờng gặp nhất, là nguyên nhân thƣờng gặp nhất của tử vong mẹ.1 Đây là biến chứng có thể ngăn ngừa và điều trị đƣợc. Tại các nƣớc đang phát triền, BHSS là nguyên nhân tử vong mẹ chiếm tỉ lệ cao nhất và tât cả sản phụ đều có nguy cơ BHSS (dù có nguy cơ hay không).

Băng huyết sau sanh là quan tâm hàng đầu của:  Ƣu tiên của các chƣơng trình can thiệp sức khỏe toàn cầu  Phác đồ luôn đƣợc cập nhật  Luôn có trong chƣơng trình đào tạo và đào tạo lại  Ƣu tiên trong NCKH nhằm tìm ra phƣơng thức điều trị hiệu quả và phù hợp nhất

(Hogan MC. Maternal mortality for 181 countries, 1980–2008: a systematic analysis of progress towards MDG5. Lancet 2010)

54 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

Nguyên nhân tử vong mẹ 1 theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới 2005 về các nguyên nhân gây tử vong mẹ, trong đó chiếm tỉ lệ cao nhất là BHSS 25% kế đó là nguyên nhân gián tiếp 20%, nhiễm trùng 15%, phá thai không an toàn 13%, sản giật 12%, sanh khó 8%, các nguyên nhân trực tiếp khác 8%.

Phƣơng pháp và đối tƣợng nghiên cứu Mẫu nghiên cứu đƣợc thu thập trong 3 tháng, từ tháng 5/2011 đến tháng 7/2011: có 186 trƣờng hợp BHSS ngả âm đạo. Tất cả sản phụ này đều đƣợc xử trí tích cực giai đoạn III chuyển dạ. Đánh giá lƣợng máu mất sau sanh: đo lƣờng chính xác máu chảy ngay sau sổ thai với phƣơng pháp đong bằng ca có chia vạch.

Tiêu chuẩn chẩn đoán BHSS: máu mất sau sanh ngả âm đạo ≥500ml.

Bảng 1: Phân chia độ mất máu trên lâm sàng và xử trí Phân loại

Máu mất ml

Máu mất %

Triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng

Xử trí

0 bình thƣờng

< 500

< 10%

Không

Không

1

500-1.000

15%, động

Ít

Cần theo dõi sát

2

1.2001.500

20-25%, can thiệp

Nƣớc tiểu giảm, mạch nhanh, nhịp thở tăng,

Oxytocics + thủ thuật

3

1.8002.100

30-35%

Hạ huyết áp, mạch nhanh kịch phát, lạnh run, nhịp thở tăng

Điều trị khẩn cấp

4

> 2.400

> 40%

Choáng nặng

Can thiệp triệt để (50% tử vong nếu không can thiệp)

báo

SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 55

Can thiệp bằng thuốc Theo phác đồ điều trị băng huyết sau sanh của bệnh viện Hùng Vƣơng.

- Xoa bóp tử cung.

- Cho thuốc co hồi tử cung.

1. Thuốc đầu tay: oxytocin.

- Oxytocin 20-40 IU pha trong 1L dịch điện giải đẳng trƣơng, chảy LX giọt/phút và 10 IU tiêm bắp (TB).

- Tiếp tục truyền oxytocin (20 IU trong 1L dịch điện giải, chảy XL giọt/phút cho đến khi tử cung co hồi 2. Nếu không có oxytocin hoặc chảy máu vẫn tiếp tục: - Ergometrine 0,2 mg TB hoặc tiêm mạch (TM) chậm.

- Lập lại Ergometrine 0,2 mg TB sau 15 phút (nếu cần), nếu có chỉ định có thể cho 0,2mg TB hoặc TM chậm mỗi 4 giờ. Không vƣợt quá 1mg 3. Misoprostol 200 đến 800 μg ngậm dƣới lƣỡi, không vƣợt quá 800 μg 4. Prostaglandin F2 α 0,25 mg TB. Lặp lại PGF2α 0,25 mg TB mỗi 15 phút (nếu cần).

Không vƣợt quá 2 mg.

Kết quả và bàn luận Từ tháng 5 đến tháng 7/2011 tại khoa sanh B bệnh viện Hùng Vƣơng đã có 3.724 trƣờng hợp sanh, trong đó sanh ngả âm đạo 2.764 (74,22%), sanh thƣờng 2.505, sanh hút 199, sanh kềm 60 và mổ lấy thai 960 (25,78%).

Sau sanh ngả âm đạo đã có 186 trƣờng hợp BHSS chiếm tỉ lệ 6,73%.

Nguyên nhân BHSS ngả âm đạo nhiều nhất là đờ tử cung có 142 trƣờng hợp chiếm 76,30%, vừa đờ tử cung vừa có chấn thƣơng sinh dục có 21 ca (11,2%), chỉ do chấn thƣơng sinh dục 14 ca (7,5%) còn do các lý do khác 9 ca (5%).

56 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

Bảng 2. Đặc điểm của 163 trường hợp đờ tử cung Đặc điểm N % Tuổi mẹ: < 20 20 – 35 >35

10 148 5

6,13 90,79 3,08

Số lần sanh: lần 1 Lần 2 >3 lần

97 56 10

59,50 34,35 6,15

Cân nặng: < 3.000g 3.000 – 3.500g >3.500g

79 42 42

48,50 25,75 25,75

Tuổi thai: < 37 tuần 37 – 40 tuần >40 tuần

10 129 24

6,14 79,14 14,72

Thời gian chuyển dạ: < 8 giờ 8 giờ - 15 giờ >15 giờ

73 57 33

44,78 34,96 20,16

Cách sanh: sanh thƣờng sanh hút sanh kềm

124 26 13

76,07 15,96 7,97

Song thai

02

1,22

Tăng co

34

20,85

Giảm đau sản khoa

31

19,01

Nhận xét: đã có 91% trường hợp BHSS ở độ tuổi 20-35, 6% sinh con lần 3 trở lên, 74% trường hợp BHSS có cân nặng thai ≤ 3500g, 76% sản phụ sanh không can thiệp thủ thuật bị BHSS, 94% trường hợp BHSS có thai đủ tháng và 45% trường hợp BHSS có chuyển dạ nhanh

Bảng 3. Điều trị BHSS: Thuốc co hồi tử cung Máu mất ml 500

>500-

>1.000-

1.000

1.500

Oxytocin

>1.5002.000

>2.000

N 10

10 72

11

93

4

11

15

1

1

3

Oxytocin-ErgometrineMisoprostol

9

4

13

Oxytocin-Ergometrine-PGF2α

9

13

Oxytocin-Ergometrine

10

Oxytocin-Misoprostol Oxytocin-PGF2α

Oxytocin-Misoprostol-PGF2 α

1

2

13

25

1

3

5

4

1

1

11

110

34

5

1

163

Oxytocin- ErgometrineMisoprostol-PGF2 α Tổng cộng

3

Nhận xét: 100% oxytocin là thuốc dùng đầu tiên trong điều trị BHSS, 57% phối hợp oxytocin và ergometrine, 7,97% phối hợp oxytocin, ergometrine với Misoprostone, 6,74% phối hợp oxytocin, ergometrine, Misoprostone với PGF2 α .

Bảng 4. Điều trị BHSS: Bù máu Máu mất ml 500

>5001.000

>1.0001.500

>1.5002.000

>2.000

N

3

3

6

1

1

Oxytocin Oxytocin-Ergometrine Oxytocin-Misoprostol Oxytocin-PGF2α Oxytocin-ErgometrineMisoprostol Oxytocin-Ergometrine-PGF2α

3

Oxytocin-Misoprostol-PGF2 α

1

4

1

1

Oxytocin- ErgometrineMisoprostol-PGF2 α

2

1+3

1

1

8

Tổng cộng

5

11

3

1

20(12,3%)

Nhận xét: có 12.3 % trƣờng hợp BHSS do đờ tử cung phải truyền máu, trong đó nhóm phối hợp 4 loại thuốc là 40%, và có 2 ca phải phẫu thuât do không đáp ứng với thuốc co hồi tử cung.

SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 57

Kết luận Kết quả nghiên cứu cho thấy 99% trƣờng hợp BHSS ngả âm đạo đã đáp ứng với các loại thuốc co hồi tử cung. Đờ tử cung là nguyên nhân phổ biến của BHSS, nên cho thuốc co hồi tử cung trƣớc và điều trị nhƣ đờ tử cung trƣớc những trƣờng hợp BHSS đến khi kết hợp thêm các phƣơng pháp điều trị hiệu quả.

Oxytocin luôn là thuốc co hồi tử cung đƣợc chọn lựa đầu tiên và có thể phối hợp hoặc với ergometrine hoặc với misoprostol hoặc với PGF2α. Một số tác giả chọn misoprostol sau sử dụng oxytocin hay một số tác giả khác chỉ dùng PGF2α sau sử dụng oxytocin. Chƣa có chứng cứ nào cho thấy điều trị nào là tốt hơn.

58 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

Điểm quan trọng không phải trình tự thuốc nào mà là phƣơng pháp nhanh nhất để tử cung co hồi và nhanh chóng đánh giá hiệu quả của thuốc. Nếu cần thiết phải can thiệp phẫu thuật để giảm nguy hiểm cho sản phụ.

Tài liệu tham khảo 1. The World Health Report, World Health Organization, 2005.

2. Hogan MC. Maternal mortality for 181 countries, 1980–2008:a systematic analysis of progress towards MDG5. Lancet 2010.

3. Phác đồ điều trị bang huyết sau sanh theo y học chứng cứ, World Health 4. Organization The World Health Report, World Health Organization, 2005.

5. Williams Obstetrics, 23nd edition, chapter 35, Obstetrical Hemorrhage.

QUAN ĐIỂM LÂM SÀNG Châm cứu và thụ tinh trong ống nghiệm Quan Vũ Ngọc,*BS *Khoa khám bệnh Viện Y Dược Học Dân Tộc Tp Hồ Chí Minh 273-275 Nguyễn văn Trỗi Q. Phú Nhuận.

Email: cciii4ever@yahoo.com. ĐT DĐ: 01684815852.

Vô sinh là một trong những nguyên nhân của sự mất hạnh phúc gia đình và thƣờng dẫn đến sự đổ vỡ của những cặp vợ chồng sau một thời gian chung sống mà không có con. Hiện nay có khoảng 10% các cặp vợ chồng ở các nƣớc phát triển lâm vào tình trạng hiếm muộn2. Họ thƣờng tìm đến công nghệ hỗ trợ sinh sản để có thể có con bao gồm các phƣơng pháp nhƣ kích thích buồng trứng có hay không có bơm tinh trùng vào buồng tử cung (thụ tinh nhân tạo), thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) . Từ hơn 30 năm nay ngƣời ta đã luôn tìm những phƣơng pháp hiện đại giúp tăng cao tỷ lệ thành công của TTTON. Bên cạnh đó, những phƣơng pháp cổ truyền cũng đƣợc chú ý. Ở những nƣớc phƣơng Tây, ngƣời ta đang dần dần quan tâm đến tác dụng của phƣơng pháp châm cứu trong hỗ trợ sinh sản.

Châm cứu là một trong những phƣơng pháp điều trị cổ truyền có từ 3000 năm nay xuất xứ từ Trung Quốc, đã dùng để chữa đau hoặc gây tê giảm đau rất thành công. Châm là dùng kim châm vào huyệt, cứu là dùng sức nóng cứu lên huyệt để gây kích thích đạt tới sự phản ứng của cơ thể nhằm mục đích điều trị bệnh.

Mục đích của châm cứu1 nói chung là: 



Lập lại cân bằng âm dƣơng trong cơ thể: Trong cơ thể âm dƣơng phải cân bằng thì cơ thể mới khỏe mạnh, khi âm dƣơng mất cân bằng thì sinh bệnh tật. Cụ thể ở đây là vấn đề vô sinh đang đƣợc nói đến. Vì vậy Châm cứu là nhằm điều hòa lại sự cân bằng âm dƣơng. Điều họa sự hoạt động bình thƣờng của hệ kinh lạc: hệ kinh lạc gồm những đƣờng kinh (thẳng) nối từ tạng phủ ra ngoài da và những đƣờng lạc

(ngang) nối các đƣờng kinh với nhau tạo thành hệ thống chằng chịt khắp cơ thể. Trong đƣờng kinh có kinh khí vận hành để điều hòa dinh dƣỡng làm con ngƣời khỏe mạnh và thích ứng với hoàn cảnh bên ngoài.Bệnh tật phát sinh do nguyên nhân bên ngoài (tà khí) hoặc nguyên nhân bên trong bị suy yếu (chính khí suy).

Châm cứu nhằm loại bỏ tà khí bên ngoài và nâng cao chính khí bên trong giúp con ngƣời hồi phục sự cân bằng.

Tuy nhiên vẫn còn rất ít nghiên cứu về tác dụng sinh lý của châm cứu trên cơ quan sinh dục nam và nữ.

Ngày nay châm cứu đã đƣợc nhìn dƣới ánh sáng của khoa học hiện đại, đƣợc thực hành với những phƣơng tiện hiện đại và đƣợc dùng trong điều trị ở nhiều lãnh vực trong đó có bệnh lý vô sinh. Đã có nhiều báo cáo khoa học cho thấy hiệu quả tích cực của châm cứu trong điều trị vô sinh nữ nhƣng chỉ có một số ít thỏa cho đòi hỏi chặt chẽ về thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng .

Trong một nghiên cứu của StenerVictorin và cs 4 khi so sánh tác dụng giảm đau của điện châm và alfentanil khi chọc hút trứng để làm TTTON thì có một điều bất ngờ xảy ra là tỷ lệ thai làm tổ và “đem em bé về nhà” sau những kỳ chuyển phôi trong nhóm dùng điện châm cao hơn nhóm dùng thuốc một cách có ý nghĩa. Sau đó Paulus 3 dùng phƣơng pháp châm cứu bằng tay cổ điển vào ngày chuyển phôi đã chứng minh tỷ lệ có thai lâm sàng gia tăng một cách có ý nghĩa trong nhóm có châm cứu so với nhóm không châm cứu (với số đối tƣợng nghiên cứu là 80 cho mỗi nhóm). Đã có những nghiên cứu khác của nhiều nƣớc trên thế giới về hiệu quả của

SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 59

châm cứu trong hỗ trợ điều trị vô sinh đã đƣợc thực hiện trong những năm gần đây.

Thƣ viện Cochrane đã thực hiện một phân tích gộp của mƣời ba thử nghiệm lâm sàng có đối chứng (RCT) về hiệu quả của châm cứu trong điều trị IVF 2. Tất cả 13 thử nghiệm đều có thiết kế nghiên cứu giống nhau. Ba nghiên cứu đƣợc thực hiện tại Đức (Dieterle 2006, Paulus 2002, Paulus 2003), ba nghiên cứu thực hiện ở Mỹ (Benson 2006, Craig 2007, Domar 2006), một ở Úc (Smith 2006),một ở Đan Mạch (Westergaard 2006) và một ở Áo (Sator – K 2006). Bốn nghiên cứu đƣợc tiến hành ở Thụy Điển (Gejervall 2005, Humaidan 2004, Stener – Victorin 1999, Stener – Victorin 2003). Về thời điểm châm cứu, các thử nghiệm có những thời gian châm kim khác nhau, quanh những thời điểm khác nhau trong điều trị IVF: suốt thời gian chọc hút trứng hoặc quanh thời gian chuyển phôi, trƣớc và sau chuyển phôi. Các huyệt thƣờng sử dụng là DU 20 (Bách hội), ST29 (Quy lai), SP8 (Địa cơ), PC6 (Nội quan), LR3 (Thái xung), Ren 3 (trung cực), ST29, SP10 (huyết hải), SP6 (tam âm giao), ST36 (túc tam lý), LI 4(hợp cốc), RN4 (Quan nguyên), RN6 (Khí hải). Ngoài ra còn dùng các huyệt thuộc nhĩ châm nhƣ điểm châm số 55 (thần môn), 58 (tử cung), 22 (nội tiết), KI 3(Thái khê). Kết luận của phân tích gộp này cho biết châm cứu có thể làm tăng tỉ lệ thụ thai khi làm IVF. Châm cứu ít gây phản ứng phụ và làm giảm đau, nó có thể có tác dụng nhƣ một phƣơng tiện hỗ trợ trong điều trị IVF. Những chứng cứ từ những nghiên cứu nói trên cho thấy châm cứu nên đƣợc tiến hành chỉ trong thời gian chuyển phôi. Bởi vì khi châm cứu chung quanh thời gian chuyển phôi đạt đƣợc tỷ lệ mang thai sống (LBR) (35%) cao hơn so với khi không châm cứu (22%). Không có những chứng cứ cho thấy hiệu quả của châm cứu quanh thời gian chọc

60 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

hút noãn hay lập lại châm cứu sau chuyển phôi 2-3 ngày. Những kết quả này cần phải đƣợc làm sáng tỏ hơn nữa một cách thận trọng. Mục đích của châm cứu trong điều trị IVF để giảm tình trạng căng thẳng cho ngƣời phụ nữ trƣớc khi đƣợc tiến hành cấy phôi. Đồng thời tăng cƣờng khí huyết đến dạ con, chuẩn bị tốt cho sự làm tổ của phôi sau khi cấy, tăng cƣờng khí huyết trong cơ thế, bổ sung khí huyết cho tử cung, giảm co thắt tử cung để tăng khả năng thụ thai.

Những nghiên cứu trong tƣơng lai về hiệu quả của châm cứu trong việc làm tăng tỉ lệ thụ thai ở những phụ nữ có điều trị IVF cần đƣợc dựa vào những nguyên tắc khoa học và phƣơng pháp nghiên cứu cơ bản.

Nghiên cứu cần đƣợc tập trung vào việc làm sáng tỏ cơ chế tác động của châm cứu trong IVF. Những thử nghiệm lâm sàng có đối chứng nên tập trung vào việc sử dụng những phƣơng pháp châm cứu đã đƣợc chuẩn hóa để có đƣợc những so sánh có giá trị giữa châm cứu và “giả châm”. Tỷ lệ mang thai sống nhƣ một kết quả ban đầu, làm nâng cao giá trị của những nghiên cứu đƣợc thực hiện.

Tài liệu tham khảo 1. Phan Quan Chí Hiếu, “Vị trí và tác dụng điều trị của 128 huyệt thông dụng”. Châm cứu học tập 2, 2002, pp 15 – 53.

2. Cheong YC, Hung Yu Ng E, Ledger WL 2009, Acupuncture and assisted conception (Review).

The Cochrane library 2009, Issue 1.

3. Paulus WE, Zhang M, Strehler E , El-Danasouri I, Sterzik K 2002 Influence of acupuncture on the oregnancy rate in patients who undergo assisted reproduction therapy. Fertl Steril 2002; 77: 721-4 4. Stener- Victoria E, Waldenstrom U, Nilsson L, Wikland M, Janson PO. A Prospective randomized study of electro- acupuncture versus alfentanil as an anesthesia during oocyte aspiration in in-vitro fertilization. Hum Reprod 1999; 14:2480-4

TÀI LIỆU CẬP NHẬT

Khả năng và kết quả sinh sản sau thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai Ron Maymon,* MD, Ran Svirsky, MD, Noam Smorgick, MD, Sonia Mendlovic, MD, Reuvit Halperin, MD, PhD, Karin Gilad, MD và Yosef Tobvin, MD *Khoa Phụ Sản và khoa Bệnh học Trung tâm Y khoa Assaf Harofe, thành viên của Khoa Y Sackler, Đại học Tel-Aviv, Tel-Aviv, Israel

TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả sinh sản sau điều trị thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai Phƣơng pháp nghiên cứu nghiên cứu: hồi cứu trên 18 bệnh nhân bị thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai từ 2000 đến 2009.

Kết quả: độ xuất hiện của thai ngoài tử cung ở vết mổ lấy thai là 1/3000 cho các trƣờng hợp sanh và 1/531 trong các trƣờn hợp có mổ lấy thai ít nhất 1 lần. 16 trƣờng hợp đƣợc điều trị với methotrexate. 2 trƣờng hợp phẫu thuật và 2 trƣờng hợp nữa phải phẫu thuật do điều trị methotrexate thất bại. Sau điều trị thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai, 7 trƣờng hợp có thai lại tự nhiên, 1 trƣờng hợp thụ tinh trong ống nghiệm. Mƣời trƣờng hợp còn lại (55%) không muốn có thai. Hai trong số 8 trƣờng hợp mang thai (25%) bị tái phát thai ngoài tử cung ở vết mổ lấy thai.

Kết luận: nghiên cứu này cho thấy khả năng và kết quả có thai lại sau thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai. Tuy nhiên khả năng tái phát không phải là không đáng kể.

Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai (TNTCSMLT) là bệnh lý có thể đe dọa mạng sống.1 Nguyên nhân do khối thai bám vào cơ tử cung hay tại sẹo mổ lấy thai do vết mổ bị hở.2 Đây là thai ngoài tử cung ở vị trí hiếm gặp nhất, nhƣng những báo cáo gần đây cho thấy độ xuất hiện đã tăng dần.3,4 Điều này phản ánh do tỉ lệ thụ thai trong ống nghiệm và mổ lấy thai đều tăng5 thêm vào đó với ứng dụng rộng rãi siêu âm qua âm đạo giúp phát hiện sớm các trƣờng hợp TNTCSMLT. 6 Hiện tại chƣa có xử trí tối ƣu cho TNTCSMLT. 4 Đa số các báo cáo đề xuất không nạo trực tiếp vì nguy cơ xuất huyết

và thành công thấp.4,7,8 Cảc can thiệp nội khoa và ngoại khoa tối thiểu đều nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh phải phẫu thuật lớn và bảo tồn khả năng sinh sản. Tuy nhiên các trƣờng hợp mang thai sau TNTCSMLT chƣa có nhiều ghi nhận.4,6,9 Mục đích của nghiên cứu này nhằm xem xét khả năng mang thai sau TNTCSMLT. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu Đây là một nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh nhân đƣợc xác định đã bị TNTCSMLT tại khoa sản trung tâm y khoa Assaf Harofe từ 2000 đến 2009. Các bệnh án và hình ảnh siêu âm đƣợc phân tích nhằm chẩn đoán TNTCSMLT, các dữ liệu điều trị lâm SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 61

sàng và kết quả đã đƣợc ghi nhận. Dữ liệu về khả năng sinh sản vả mang thai lại sau điều trị cũng đƣợc ghi nhận và phỏng vấn qua điện thoại. Nghiên cứu này đã đƣợc duyệt bởi Institutional Review Board of Assaf Harofe Medical Center. Đã có 18 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán TNTCSMLT đƣợc nghiên cứu. Một số đã đƣợc báo cáo trƣớc đây.4,10,11 Tất cả đều đạt các tiêu chuẩn chẩn đoán trên siêu âm TNTCSMLT (Hình 1). 4,10,11 Tuổi trung bình là 36 ( 27–43 tuổi ), và tuổi thai trung bình khi chẩn đoán là 8 ± 2 tuần ( 6–14 tuần). Số lần mang thai trung bình là 4 ± 2 (2–10) số lần sanh trung bình là 2.6 ± 1.4 (1–6). Sáu bệnh nhân (33%) có tiền căn nạo thai trƣớc khi bị TNTCSMLT. Số lần mổ lấy thai trung bình là 2 ± 1 ( 1–6).

Mƣời bệnh nhân (55%) có hơn 2 lần mổ lấy thai.

Các triệu chứng hƣớng đến chẩn đoán TNTCSMLT rất thay đổi. Ngƣời bệnh thƣờng bị xuất huyết âm đạo, nhiều nhất với 8 trƣờng hợp (44%). Một số có đau bụng nhƣ bị sảy thai không trọn. Một số bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng gì vô tình phát hiện.

Hình 1. Siêu âm ngả âm đạo cắt dọc trên trường hợp tái phát TNTCSMLT. Cho thấy buống tử cung trống (mũi tên dài) và kênh cổ tử cung cũng trống (mũi tên ngắn). Túi thai (GS) nhô ra từ sẹo tử cung.

62 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

Kết quả Trong nghiên cứu này, tại khoa sản trong thời gian nghiên cứu đã có 53.994 trƣờng hợp sanh; trong số đó có 9.599 (17.8%) đƣợc mổ lấy thai. Tỉ lệ TNTCSMLT là 1/3000 các trƣờng hợp sanh và chiếm 1/531 các trƣờng hợp mổ lấy thai.

TNTCSMLT chiếm 4,2% trong số 432 thai ngoài tử cung.

Nhƣ đã trình bày ở trên,4,10 chúng tôi điều trị nội khoa cho các trƣờng hợp TNTCXML, điều trị gồm có tiêm methotrexate vào túi thai dƣới hƣớng dẫn của siêu âm và toàn thân với tổng liêu điều trị 50 mg/m 2 methotrexate theo cân nặng. Điều trị methotrexate thành công 14 trong số 16 bệnh nhân chiếm tỉ lệ (88%). Có 4 trƣờng hợp cần phẫu thuật, cắt khối thai và bảo tồn tử cung.11 Trong đó có 2 trƣờng hợp phải mở bụng phẫu thuật cấp cứu vì xuất huyết ồ ạt khi bắt đầu hút thai vì chẩn đoán nhầm là thai lƣu. Sau phẫu thuật các bệnh phẩm lấy tử thành tử cung gồm niêm mạc tử cung và cơ tử cung đã xác định có xâm lấn tế bào nuôi trong cơ tử cung (Hình 2). Hai bệnh nhân khác cần phẫu thuật do điều trị methotrexate thất bại, trong đó có 1 trƣờng hợp đã đƣợc làm thuyên tắc động mạch tử cung 2 bên nhƣng bệnh nhân vẫn đau bụng nhiều và phải mở bụng lấy khối thai.

Hình 2. Gai nhau thoái hóa và tế bào nuôi giữa các bó cơ tử cung. Cơ tử cung bao quanh gai nhau có những vùng hoại tử .

Sau điều trị bệnh nhân đƣợc theo dõi β HCG mỗi tuần trong 4 tới 16 tuần, tới khi trở về bình thƣờng. Bệnh nhân cũng đƣợc siêu âm kiểm tra hàng tuần cho tới khi không còn hình ảnh bất thƣờng trên siêu âm. Tất cả bệnh nhân đƣợc khám kiểm tra 6 tuần sau điều trị và làm siêu âm tại thời điểm này để loại trừ khả năng sót mô thai và đánh giá tổn thƣơng của cơ tử cung do thai ngoai tử cung. Chỉ có 2 bệnh nhân cần phẫu thuật bổ sung sau điều trị ban đầu. Các bệnh nhân hồi phục tốt. Không có trƣờng hợp nào bị tác dụng phụ do methotrexate. Các phụ nữ muốn có con thêm đƣợc dặn dò làm siêu âm sớm để xác định vị trí túi thai có thai trong tử cung hay không.

Sau điều trị TNTCSMLT, 7 trƣờng hợp có thai lại tự nhiên và 1 thụ tinh trong ống nghiệm (Hình 3). Mƣời trƣờng hợp còn lại (55%) không muốn có con thêm.

Hình 3. Phân bố các trường hợp TNTCSMLT và kết quả mang thai sau đó.

Hai trong số 8 phụ nữ mang thai lại (25%) bị tái phát TNTCSMLT. Trong đó có 1 trƣờng hợp tái phát 4 năm sau bị TNTCSMLT lần đầu. Bệnh nhân đƣợc điều trị với tiêm vào túi thai potassium chloride và methotrexate và tiêm bắp methotrexate.

Trƣờng hợp tái phát thứ 2 đƣợc điều trị giống lần đầu với methotrexate tiêm vào túi thai và toàn thân. Tất cả 6 phụ nữ mang thai đƣợc sanh bằng mổ lấy thai (trong đó 1

phụ nữ sanh 2 lần). Trong đó có 2 thai phụ phải phẫu thuật cấp cứu vỉ nhau bong non khi thai đƣợc 34 tuần và trƣờng hợp còn lại vì tim thai suy cấp lúc thai 41 tuần (Hình 3).

Các cháu bé đều tốt và không có tai biến trong phẫu thuật.

Bàn luận Tỉ lệ TNTCSMLT trong nghiên cứu này là 1 trên 3.000 trƣờng hợp sanh, thấp hơn một số kết quả của tác giả khác tỉ lệ này là 1/1.800 và 1/2.216.6,9 Khác biệt này có thể do tỉ lệ mổ lấy thai của chúng tôi thấp hơn các trung tâm khác. Ngoài ra tỉ lệ TNTCSMLT so với các trƣờng hợp có ít nhất 1 lần mổ lấy thai là 4,2%, cũng thấp hơn so với các tác giả khác 6,1%.9 Hạn chế chính của nghiên cứu này là thiết kế hồi cứu. Sự thiếu sót mã chuyên biệt cho TNTCSMLT làm khó khăn trong xác định các trƣờng hợp bệnh. Trong phần lớn các trƣờng hợp chúng tôi xác định bằng nhóm từ TNTCSMLT. Một số tác giả nhận xét rằng tỉ lệ tái phát thấp TNTCSMLT cho thấy việc thai làm tổ vào sẹo chỉ có tính rủi ro hơn là kết quả sự thu hút đặc biệt túi thai vào sẹo.12 Chỉ có 2 trƣờng hợp tái phát TNTCSMLT đƣợc ghi nhận trong báo cáo này. 13 Ben Nagi và cộng sự12 đã báo cáo 1 trƣờng hợp với tái phát 3 lần và nghĩ đến khả năng nguy cơ làm tổ tại sẹo có liên quan trực tiếp kích thƣớc tổn thƣơng thành trƣớc tử cung.

Bảng 1 cho thấy tổng cộng 90 trƣờng hợp TNTCSMLT tổng hợp từ 5 báo cáo các trƣờng hợp bệnh đã ghi nhận 4 bệnh nhân tái phát trong số liệu tổng hợp. Trong số đó 43 phụ nữ (58%) có thai lại, và 4 (11%) bị tái phát TNTCSMLT. Nhƣ vậy, trong khuynh hƣớng mổ lấy thai càng ngày càng tăng, thì khả năng tai biến này cũng tăng theo. Do đó vấn đề làm thế nào để giảm TNTCSMLT và tái phát là điều cần quan tâm. Trong khảo sát này chỉ có vài trƣờng hợp phải cắt sẹo và khối thai.1 Biện pháp này giúp loại bỏ những kẽ hở nhỏ có thể cho túi thai làm SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 63

tổ.1 Seow và cộng sự9 đã báo cáo trên 1 bệnh nhân có thai lại sau hút khối thai TNTCXML. Sản phụ đã đƣợc theo dõi theo yêu cầu của sản phụ cho tới tuần lễ 38, và bị vỡ tử cung hậu quả cả mẹ lẫn con đều tử vong. Tuy nhiên một số tác giả khác 9 không đồng ý mở bụng để may lại sẹo nhằm tránh nguy cơ nhƣ thế. Nhƣng họ yêu cầu bệnh nhân không đƣợc mang thai sau TNTCSMLT ít nhất 12 tới 24 tháng. Nếu mang thai xảy ra họ yêu cầu sanh mổ chủ động khi phổi thai nhi đã đủ trƣởng thành vì lúc này khả năng đàn hồi của sẹo mổ lấy thai không dãn kịp với phát triển nhanh của tử cung trong 3 tháng cuối hai kỳ.9 Phụ nữ đã bị TNTCSMLT có thai lại cũng phải đƣợc theo dõi cẩn thận khả năng nhau cài răng lƣợc có thể xảy ra. Nếu có cần thực hiện mổ lấy thai và cắt tử cung khi tuổi thai 32 tới 34 tuần.9 Trong nghiên cứu này tất cả 6 trƣờng hợp mang thai lại đều đƣợc sanh mổ và không có trƣờng hợp nào có dấu tích lần mang thai trƣớc tại sẹo mổ lấy thai.

Kết quả do điều trị nội khoa bảo tồn tƣơng đƣơng với kết quả lý thuyết với điều trị ngoại khoa. Vì vậy phẫu thuật chỉ thực sự dành cho các trƣờng hợp đƣợc chỉ định,11 chẳng hạn nhƣ khi tuổi thai đã lớn, thất bại điều trị nội khoa nhƣng phẫu thuật không để ngừa tái phát TNTCSMLT. Hiện nay, với tiến bộ trong ứng dụng siêu âm ngả âm đạo với bơm dịch, sự toàn vẹn của cơ tử cung có thể khảo sát ngay trong lúc không mang thai.1 8–20 Một sẹo mổ lấy thai bị khiếm khuyết sẽ bị phát hiện khi có đọng dịch trong vết mổ,19 hay bất cứ khoảng hở nào, đƣợc định nghĩa là một cấu trúc hình tam giác tại vị trí sẹo mổ lấy thai (Hình 4),18 đều nghi đến biến chứng của sẹo mổ lấy thai cho lần mang thai sau này.6,19,20 Theo Jurkovic và cộng sự,6 sẹo bị khiếm khuyết khi thấy có kẽ hở ở thành trƣớc tử cung và phủ bởi 1 lớp mỏng phúc mạc hay khi lớp cơ tử cung dày không bằng 50% của cơ tử cung cạnh sẹo. Tuy nhiên không 64 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

hiếm những sẹo khiếm khuyết nặng. Một nghiên cứu cho thấy sẹo khuyết nặng chiếm 10% các trƣờng hợp mổ lấy thai.21 Một số tác giả đề xuất phẫu thuật sửa chữa sẹo mổ lấy thai trƣớc khi cho mang thai lại.22,23 sẽ mất nhiều cuộc mổ và rất tốn kém nên không khả thi. Chƣa kể nếu thực hiện phẫu thuật sửa chữa sẽ gây ra những rắc rối khác nhƣ sẹo chậm lành, dính, và có khi phải cắt tử cung càng làm thiệt hại đến tƣơng lai sinh sản. Hơn nữa, sửa sẹo cũng không ngừa đƣợc vỡ tử cung lúc chuyển dạ.24 Với quan điểm trên chúng tôi tin rằng việc phẫu thuật sửa sẹo chỉ thực sự cần thiết trong 1 số nhỏ trƣờng hợp đã bị tái phát TNTCSMLT và những trƣờng hợp bị hở rộng sẹo mổ lấy thai.12 Các yếu tố nguy cơ bị TNTCSMLT gồm có tiền căn nong nạo trƣớc đó, có tiền căn nhau bám bất thƣờng, tiền căn phải bóc nhau bằng tay, tiền căn thai ngoài tử cung, tiền căn thụ tinh trong ống nghiệm và các phẫu thuật có liên quan đến cơ tử cung nhƣ bóc nhân xơ, may tái tạo tử cung, soi buồng tử cung.14 Sanh mổ nhiều lần cũng là yếu nguy cơ cao bị TNTCSMLT vì làm tăng diện tích sẹo,6 dù rằng cũng có những ý kiến khác 4,25 cho rằng không có liên quan nhiều lần mổ với TNTCSMLT. Gần đây một tổng quan hệ thống7 nhận thấy 52% các trƣờng hợp TNTCSMLT sau mổ lấy thai 1 lần; 36% sau mổ 2 lần; và 12% sau mổ tử 3 lần trở lên. Theo chúng tôi, căn cứ theo y văn không ghi nhận có liên quan đặc biệt hay hậu quả nào giữa mổ lấy thai lần trƣớc với các lần mang thai sau đó với TNTCSMLT. Môt số khảo sát nhận thấy 50% TNTCSMLT có tiền căn ít nhất 2 lần mổ lấy thai tƣơng đƣơng các báo cáo trƣớc đây.3,6,25 .

Xử trí trƣớc các trƣờng hợp nguy cơ cao cần quan tâm đặc biệt. Seow và cộng sự 26 đã báo cáo các sẹo mổ lấy thai bị khuyết phát hiện qua siêu âm ngả âm đạo 4 năm trƣớc khi thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm sau đó bị TNTCSMLT. Điều này có thể quan trọng với các nhóm nhỏ phụ nữ có nguy cơ TNTCSMLT nhƣ đã nêu ở phần

trên. Seow26 đề xuất các trƣờng hợp thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm trên các phụ nữ có tiền căn mổ lấy thai, phôi thai nên

đƣợc đƣa sâu qua cổ tử cung hơn 4 cm để tránh TNTCSMLT hay thai ngoài tử cung trên cổ tử cung.

Bảng 1. Khả năng và kết quả sinh sản sau TNTCSMLT.

Tác giả

TNTC SMLT n

Có thai trở lại n (%)

Seow và cs 14

15

7/15 (47)

IVF n

Tái phát TNTCSMLT n (%)

2 ca song 1/7 (14) thai

Sanh n

Biến chứng

6/7 sanh mổ chủ động

1 MLT + cắt TC 1 vỡ TC mẹ + con chết 1 nhau cài răng lƣợc

Michener và Dickinson15

13

4/13 (31)

0

0

4 (3 sanh mổ chủ động và 1 cấp cứu)

0

Ben Nagi và cs 16

40

21/24 (88)

0

1/21 (5) (3) tái phát

9/21 sanh mổ chủ động

7 sẩy thai 3 tháng đầu

de Vaate và cs 17

4

3/4 (75)

1

0

3/3 sanh mổ chủ động

0

Nghiên cứu này

18

8/18 (44)

1

2/8 (25)

7 (5 sanh mổ chủ động và 2 cấp cứu)

0

Tổng cộng

90

43/74 (58)

Nghiên cứu này trên các mang thai sau TNTCSMLT tƣơng tự báo cáo trong y văn14 và ngƣời bệnh cũng đƣợc làm siêu âm sớm xác định thai trong tử cung, theo dõi thai phát triển và loại trừ các trƣờng hợp nhau bám bất thƣờng và sanh mổ chủ động.

kết quả giải phẫu bệnh. Sai sót không nhận ra TNTCSMLT có thể dẫn đến hậu quả vỡ tử cung và bệnh nhân nguy kịch, để diễn biến tự nhiên cũng nhƣ can thiệp nạo vì nghĩ nhầm đến thai trong tử cung có thể dẫn đến xuất huyết ồ ạt. 7

Triệu chứng lâm sàng TNTCSMLT không đặc hiệu trong nghiên cứu này, phần lớn bệnh nhân có xuất huyết âm đạo tƣơng tự các tác giả khác.8,22 Do không có triệu chứng và dấu hiệu chuyên biệt nên chẩn đoán đúng thƣờng chậm trễ vì không có dấu chứng báo động. Thực tế trong nghiên cứu này cho thấy có 2 trƣờng hợp chẩn đoán không đúng hay chậm trễ tới khi có

Vì vậy khuyến cáo các thầy thuốc lâm sàng nên tăng nghi ngờ TNTCSMLT khi bệnh nhân có tiền căn mổ lấy thai giúp các nhà siêu âm lƣu ý đặc biệt.15 Cũng cần có thêm các nghiên cứu sâu hơn nhằm giảm các yếu tố nguy cơ đƣa đến TNTCSMLT và tái phát.

SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 65

Hình 4. Siêu âm cắt dọc ngả âm đạo trên bệnh nhân không có thai. Lưu ý buồng tử cung trống (E), kênh cổ tử cung trống (C), và lỗ khuyết sẹo mổ lấy thai (mũi tên).

Tài liệu tham khảo 1. Fylstra DL, Pound-Chang T, Miller MG, Cooper A, Miller KM. Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar: a case report. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:302–304.

2. Graesslin O, Dedecker F Jr., Quereux C, Gabriel R. Conservative treatment of ectopic pregnancy in a cesarean scar.

Obstet Gynecol 2005; 105:869–871.

3. Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, et al. Ectopic pregnancies in Caesarean section scars: the 8 year experience of one medical centre. Hum Reprod 2004; 19:278–284.

4. Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, Schneider D, Herman A. Ectopic pregnancies in a Caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication. Hum Reprod Update 2004; 10:515–523.

5. Shennon AH. Recent developments in obstetrics. BMJ 2003; 327:604–608.

6. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Salim R, Elson CJ. Firsttrimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar.

Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21:220–227.

7. Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management.

Obstet Gynecol 2006; 107:1373–1381.

66 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

8. Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG 2007; 114:253– 263.

9. Seow KM, Huang LW, Lin YH, Lin MY, Tsai YL, Hwang JL. Cesarean scar pregnancy: issues in management.

Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:247–253.

10. Smorgick N, Vaknin Z, Pansky M, Halperin R, Herman A, Maymon R. Combined local and systemic methotrexate treatment of viable ectopic pregnancy: outcomes of 31 cases. J Clin Ultrasound 2008; 36:545–550.

11. Halperin R, Schneider D, Mendlovic S, Pansky M, Herman A, Maymon R. Uterine-preserving emergency surgery for cesarean scar pregnancies: another medical solution to an iatrogenic problem. Fertil Steril 2009; 91:2623– 2627.

12. Ben Nagi J, Ofili-Yebovi D, Sawyer E, Aplin J, Jurkovic D. Successful treatment of a recurrent Cesarean scar ectopic pregnancy by surgical repair of the uterine defect. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28:855–856.

13. Hasegawa J, Ichizuka K, Matsuoka R, Otsuki K, Sekizawa A, Okai T. Limitations of conservative treatment for repeat Cesarean scar pregnancy.

Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:310–311.

14. Seow KM, Hwang JL, Tsai YL, Huang LW, Lin YH, Hsieh BC. Subsequent pregnancy outcome after conservative treatment of a previous cesarean scar pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:1167–1172.

15. Michener C, Dickinson JE. Caesarean scar ectopic pregnancy: a single centre case series. Aust NZ J Obstet Gynaecol 2009; 49:451–455.

16. Ben Nagi J, Helmy S, Ofili-Yebovi D, Yazbek J, Sawyer E, Jurkovic D. Reproductive outcomes of women with a previous history of Caesarean scar ectopic pregnancies. Hum Reprod 2007; 22:2012–2015.

17. de Vaate AJ, Brölmann HA, van der Slikke JW, Wouters MG, Schats R, Huirne JA. Therapeutic options of caesarean scar pregnancy: case series and literature review. J Clin Ultrasound 2010; 38:75–84.

18. Monteagudo A, Carreno C, TimorTritsch IE. Saline infusion sonohysterography in nonpregnant women with previous cesarean delivery: the “niche” in the scar. J Ultrasound Med 2001; 20:1105–1115.

19. Armstrong V, Hansen WF, Van Voorhis BJ, Syrop CH. Detection of cesarean scars by transvaginal ultrasound. Obstet Gynecol 2003; 101:61–65.

20. Regnard C, Nosbusch M, Fellemans C, et al. Cesarean section scar evaluation by saline contrast sonohysterography.

Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:289–292.

21. Ofili-Yebovi D, Ben Nagi J, Yazbek J, Sawyer E, Lee C, Jurkovic D. What are the causes of deficient uterine scars following Cesarean section [letter]?

Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28:493.

22. Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar.

Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16:592–593.

23. Ravhon A, Ben-Chetrit A, Rabinowitz R, Neuman M, Beller U. Successful methotrexate treatment of a viable pregnancy within a thin uterine scar. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:628–629.

24. Howe RS. Third-trimester uterine rupture following hysteroscopic uterine perforation. Obstet Gynecol 1993; 81:827–829.

25. Chuang J, Seow KM, Cheng WC, Tsai YL, Hwang JL. Conservative treatment of ectopic pregnancy in a caesarean section scar. BJOG 2003; 110:869–870.

26. Seow KM, Cheng WC, Chuang J, Lee C, Tsai YL, Hwang JL. Methotrexate for cesarean scar pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer: a case report. J Reprod Med.

Theo Ron Maymon, MD; et all; Fertility performance and obstetric outcomes among women with previous cesarean scar pregnancy, American Institute of Ultrasound in Medicine 3-2011.

Người dịch: Bs. Phan Văn Quyền

SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 67

TÀI LIỆU CẬP NHẬT Thuyên tắc động mạch tử cung trong điều trị u xơ tử cung không làm mãn kinh sớm Theo báo cáo của các nhà nghiên cứu ngƣời Ý trên tạp chí Fertility and Sterility tháng 7 năm 2011, với phụ nữ dƣới 45 tuổi, điều trị u xơ tử cung bằng thuyên tắc động mạch tử cung không làm mãn kinh sớm.

Trƣớc đây có vấn đề đặt ra điều trị u xơ tử cung bằng thuyên tắc động mạch tử cung có thể dẫn đến mãn kinh sớm chiếm khoảng 3% các phụ nữ dƣới 45 tuổi. Dù rằng chƣa gặp thực tế nhƣng hậu quả khi có ảnh hƣởng trên buồng trứng có thể dẫn đến mãn kinh sớm. Để đánh giá khả năng này, Dr. Giovanna Tropeano và cộng sự của đại học Cattolica del Sacro Cuore, La Mã, đã lƣợng giá tuổi mãn kinh của 43 phụ nữ có kinh đều tuổi từ 35 tới 44 đã đƣợc điều trị u xơ tử cung bằng thuyên tắc động mạch tử cung đối chứng với 43 cùng nhóm tuổi không điều trị.

36 trong số 43 cặp phụ nữ đƣợc theo dõi đầy đủ trong 7 năm.

Trong số đƣợc theo dõi có 9 bệnh nhân (25%) và 12 ca đối chứng (33%) đã mãn kinh, 19 bệnh nhân (53%) và 18 đối chứng

(50%) vào giai đoạn chuyển tiếp mãn kinh, và 8 bệnh nhân (22%) và 6 đối chứng (17%) còn trong giai đoạn tiền mãn kinh.

Thời gian trung bình đến khi mãn kinh là 79.4 tháng cho nhóm có điều trị và 78.5 tháng với nhóm đối chứng (p=0.45), tuổi mãn kinh trung bình là 48.94 cho nhóm có điều trị và 49.52 tuổi nhóm đối chứng (p=0.53).

Các nhà nghiên cứu nhận thấy tuổi mãn kinh trung bình của ngƣời điều trị u xơ tử cung bằng thuyên tắc động mạch tử cung không khác ngƣời bình thƣờng ở Ý. Đo FSH và estradiol trong máu có tăng cao và đếm số nang, đo thể tích buồng trứng đều giảm nhanh tƣơng tự ở cả 2 nhóm.

Các nhà nghiên cứu đã kết luận với theo dõi lâu dài không có bằng chứng nào cho thấy điều trị u xơ tử cung bằng thuyên tắc động mạch tử cung gây ra mãn kinh sớm ở phụ nữ tuổi nhỏ hơn 45 điều này có giá trị quan trọng giúp tham vấn cho bệnh nhân có quyết định điều trị.

Theo “The timing of natural menopause after uterine fibroid embolization: a prospective cohort study” . Fertil Steril July 2011.

NgườI dịch: Bs. Phan Văn Quyền

68 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

THÔNG TIN

VÀI NÉT VỀ HOẠT ĐỘNG HỘI NĂM 2011 CÔNG TÁC TỔ CHỨC VÀ XÂY DỰNG HỘI Trong những năm vừa qua công tác tổ chức và xây dựng Hội đƣợc chú trọng. Từ năm 2006, Hội có 91 hội viên, và đến nay năm 2011, Hội đã thu hút đƣợc hơn 450 hội viên tham gia.

CÁC HOẠT ĐỘNG KHOA HỌC KỸ THUẬT CỦA HỘI PHỤ SẢN Tp HỒ CHÍ MINH NĂM 2011

Nội dung

Đơn vị tổ chức

Thời gian

Số ngƣời

1.

Hội thảo : Bệnh lý tuyến giáp và thai kỳ . BCV: AW TAR CHOON

Hội Phụ sản TP. HCM phối hợp với Cty Abbott

23/12/2010

101

2.

Hội thảo Một số vấn đề xã hội của sức khỏe sinh sản phụ nữ. BCV : Jane Fisher

Hội Phụ sản TP. HCM kết hợp Trung tâm CRCRH - Cty Glaxo SmithKline tài trợ

22/01/2011

107

3.

Hội thảo Viêm gan Siêu vi và thai kỳ

Hội Phụ sản TP. HCM và Hội sơ sinh chu sinh do công ty GSK và Friedsland Campina VN tài trợ chính

09/4/2011

270

4.

Lớp “Soi Cổ tử cung nâng cao”. Giảng viên : Jeffrey Tan

Hội Phụ sản TP. HCM phối hợp với Trƣờng ĐH Y Dƣợc TP. HCM (CME) do GSK tài trợ

10/6/2011 - 12/6/2011

104

5.

Hội nghị Khoa học kỹ thuật 2011

HOGA phối hợp với BV Hùng Vƣơng với sự tài trợ của 16 CTy Dƣợc

20/8/2011

349

6.

Hội thảo “Chia sẻ kinh nghiệm điều trị BHSS tại các BV Sản TPHCM”

HOGA phối hợp với Trƣờng ĐH Y Dƣợc TP. HCM (CME) do Astra Zeneca tài trợ

25/9/2011

410

STT

SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 69







 

Trang Web của Hội đã hoạt động. Đã cho tải những bài nghiên cứu khoa học đăng trong cuốn Y học TP HCM do ĐH YDƣợc Tp HCM xuất bản vào mục Thƣ viện của trang web để Hội viện (có đóng hội phí) có thể tham khào miễn phí.

Hoạt động KHKT :Trong năm 2011 Hội đã tổ chức 5 buổi hội thảo và mở 1 lớp học về soi cổ tử cung với sự hỗ trợ của 20 công ty. Các báo cáo viên đƣợc mời là ngƣời nƣớc ngoài và đặc biệt là giảng viên của lớp soi cổ tử cung nâng cao là Chủ tịch Ủy ban IT, Hiệp hội Quốc Tế về Bệnh Cổ Tử Cung và Soi Cổ Tử Cung (IFCPC) nên đã thu hút đƣợc sự tham gia tích cực của các Hội viên .

Cty Friesland Campina đã hỗ trợ cho Hội soạn thảo cuốn cẩm nang hƣớng dẫn cho phụ nữ mang thai với sự tham gia viết bài của các Bác sĩ hội viên ở BV Từ Dũ & Hùng Vƣơng, ĐHYD và phát hành phát miễn phí cho thai phụ .

Hợp tác với Công ty Friesland Campina VN tổ chức chƣơng trình giáo dục sức khỏe cho phụ nữ mang thai 6 lần nội dung “Chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh” Hội đang sắp cho xuất bản cuốn thông tin chuyên ngành về Sức khoẻ sinh sản dự kiến phổ biến vào tháng 11/2011. Cuốn sách này của Hội sẽ phát hành mỗi quí một số và tặng cho hội viên có đóng hội phí.

PHƢƠNG HƢỚNG HOẠT ĐỘNG NĂM 2012 1. Tiếp tục kết hợp với BV Từ Dũ và Hùng Vƣơng , ĐHYD tổ chức các lớp huấn luyện đào tạo cho Hội viên . Tiếp tục kế hoạch hợp tác với các hội chuyên khoa bạn để tổ chức các buổi sinh hoạt khoa học chuyên đề.

Chƣơng trình dự kiến: Thời gian Cuối Tháng 2 3 ngày Tháng 4

Nội dung Lớp soi CTC dành cho trainer do GS Jeffrey Tan phụ trách

Tài trợ GSK

Xử trí buồng trứng đa nang Kết hợp với bộ môn (CME)

Tháng 7

Xử trí thai trên vết mổ lấy thai cũ

Tháng 10

Những vấn đề liên quan đến liên quan đến thời kỳ Hậu sản (hậu sản thƣờng và mổ lấy thai)

2. Xuất bản cuốn thông tin chuyên ngành về Sức khỏe sinh sản của Hội mỗi quí một lần .

3. Duy trì , hoàn thiện, cập nhật trang Web của Hội.

4. Hợp tác tổ chức Hội thảo liên kết với các Công ty Dƣợc theo đề nghị của công ty.

Chúng tôi rất mong nhận đƣợc những ý kiến của Hội viên về các chủ đề và nội dung hoạt động của Hội trong năm 2012.

Mọi thông tin góp ý xin gửi về hoiphusantp@hoipstphcm.org.vn

70 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011

Tiến bộ mới trong phát hiện sớm ung thƣ cổ tử cung Ung thư cổ tử cung thường được phát hiện ở những phụ nữ trong độ tuổi 40 - 50. Trên thế giới, ung thư cổ tử cung là bệnh ung thư phổ biến hàng thứ hai và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong vì ung thư ở phụ nữ. Hằng năm có 500.000 ca ung thư cổ tử cung mới được phát hiện và gần 300.000 phụ nữ tử vong vì căn bệnh này.

Trong một thời gian dài, ung thƣ cổ tử cung là cơn ác mộng đối với phụ nữ, không chỉ do bệnh diễn tiến thầm lặng rất khó phát hiện mà còn vì tỉ lệ tử vong và số lƣợng bệnh nhân.

Gần đây các nhà khoa học đã xác định nguyên nhân của hầu hết các dạng ung thƣ cổ tử cung là do nhiễm Human Papilloma Virus (HPV) - virus gây u nhú ở ngƣời.

Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy nguyên nhân chính gây ung thƣ cổ tử cung là HPV týp 16 và 18 . Hiện, trên thế giới có đến 630 triệu ngƣời bị nhiễm HPV. Điều đáng sợ nhất là ung thƣ cổ tử cung có diễn tiến thầm lặng, không có triệu chứng rõ ràng và khi triệu chứng xuất hiện t hì nghĩa là bệnh đã tiến t riển. Lúc này bệnh trở nặng và tiến t riển nhanh chóng không thể kiểm soát nổi.

Do các dấu hiệu tiền ung t hƣ và ung t hƣ giai đoạn đầu ở cổ tử cung không gây đau đớn hay có triệu chứng rõ rệt, nên thƣờng xuyên làm xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung (Pap test) là cần thiết để phát hiện sớm ung thƣ cổ tử cung. Hiện các vaccin phòng HPV cổ tử cung đã có ở Việt Nam. Lứa tuổi phù hợp để tiêm loại vaccin này là từ 9 đến 26 tuổi, vaccin sẽ có hiệu quả tốt hơn nếu ngƣời đƣợc tiêm chƣa quan hệ t ình dục. Tuy nhiên kể cả tiêm vaccin cũng chỉ phòng ngừa đƣợc 70 % nguy cơ gây ung t hƣ mà thôi, chính vì vậy những phụ nữ đã có quan hệ tình dục cần thiết phải đi làm xét nghiệm P ap định kỳ hàng năm để phát hiện sớm căn bệnh này.

Nhằm nâng cao chất lƣợng c hẩn đoán sớm ung thƣ nói chung và ung t hƣ cổ tử cung nói riêng, nhiều bệnh viện tại Việt Nam đã ứng dụng thành công phƣơng pháp xét nghiệm mới ThinPrep Pap Test, phục vụ cho công tác chẩn đoán và điều trị bệnh Ung thƣ cổ tử cung nhƣ: Phụ Sản Trung Ƣơng, Bệnh viện K, Bệnh viện Ung Bƣớu TP HCM, Bệnh viện phụ sản Hà Nội, tại Bệnh viện Hùng Vƣơng đã thực hiện đƣợc trên 7298 t rƣờng hợp. Thinprep Pap’s Te st t ại Bệnh viện Hùng Vƣơng với độ đặc hiệu là 100% so với kết quả giải phẩu bệnh. Tổng số ca bất thƣờng là 128 chiếm tỷ lệ 1.75 %, độ đặc hiệu là 100% so với kết quả giải phẫu bệnh, trong đó ASC-US 12 trƣờng hợp (9,37%), LSIL 89 trƣờng hợp (69,53%), HS IL 15 trƣờng hợp (11,71%), Carcinôme tế bào gai 10 trƣờng hợp (7, 81%), Carcinôme tế bào tuyến 1 trƣờng hợp (0,78%) và AGUS 1 trƣờng hợp (0.8%). 100% các mẫu phết lam đều đạt các tiêu chuẩn kỹ thuật.

(Tổng kết các trƣờng hợp có thực hiện Thinprep Pap’ s Te st trong tầm soát ung thƣ Cổ Tử Cung tại Bệnh viện Hùng Vƣơng từ ngày 01/06/2010 đến 01/06/2011.)

ThinPrep Pap’s Test đƣợc Cơ quan Quản lý thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) chứng nhận từ tháng 5/1996. P hƣơng pháp này hiện đang đƣợc sử dụng phổ biến tại Mỹ, châu  u cũng nhƣ các nƣớc trong khu vực. ThinPrep có nhiều ƣu điểm vƣợt trội nhƣ làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu t rong phát hiện các tế bào tiền ung thƣ, đặc biệt là các t ế bào biểu mô t uyến, một loại tế bào ung thƣ rất khó phát hiện. Theo các nghiên cứu, phƣơ ng pháp ThinPrep giúp tăng 55% s ố phát hiện tổn thƣơng tế bào biểu mô vảy mức độ cao so với phƣơng pháp Pap truyền thống. Phƣơng pháp Thinprep đồng thời mang lại sự cải thiện rõ rệt về tính đồng đều tế bào trong công đoạn lấy mẫu, giúp việc phát hiện các t ổn thƣơng tế bào tiền xâm nhập trong các nhóm bệnh nhân tới khám tại bệnh viện, cũng nhƣ kết quả sàng lọc trong cộng đồng.

Khi áp dụng phƣơng pháp ThinPrep sẽ giúp giảm đáng kể tỷ lệ xét nghiệm âm tính giả, đặc biệt tăng tỉ lệ phát hiện các tổn thƣơng t ế bào biểu mô tuyến, giúp chẩn đoán c hính xác sớm các giai đoạn bệnh, mang lại hiệu quả điều trị cao, giảm chi phí điều trị, giảm tỷ lệ tử vong và nâng cao hiệu quả xã hội.

BS CKII. Huỳnh Xuân Nghiêm Trưởng khoa Giải Phẫu Bệnh - Tế Bào - Bệnh viện Hùng Vương

Nội san Sức khoẻ sinh sản được xuất bản mỗi quý một kỳ.

Tổng biên tập: PGS TS VŨ THỊ NHUNG. Giấy phép xuất bản số …………….. ngày ………………. của ………..

Nộp lưu chiểu tháng ………… In tại ……………..