Señores Superintendencia de Industria y Comercio Delegatura para la Protección de Datos Personales habeasdata@sic.gov.co, contactenos@sic.gov.co, Ref. Solicitud de bloqueo temporal Respetados señores: De conformidad con el literal c) del artículo 21 de la Ley Estatutaria 1581 de 2012 y el numeral 4 del artículo 16 del Decreto 4886 de 2011, solicito que se ordene el bloqueo temporal teniendo en cuenta lo siguiente: I. INFORMACIÓN DE IDENTIFICACIÓN Y DE CONTACTO DE LA PERSONA NATURAL QUE SOLICITA EL BLOQUEO TEMPORAL: • Nombre del titular del dato personal: • Número de identificación: • Dirección de correo electrónico para notificaciones: • Dirección postal para notificaciones: • Ciudad: • País: II. INFORMACIÓN DE CONTACTO E IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA, PERSONA O ENTIDAD QUE PRESUNTAMENTE HA INCURRIDO EN UN ACTO ILEGAL RESPECTO DE DATOS PERSONALES Y QUE HA GENERADO UN RIESGO CIERTO DE VULNERACIÓN DE DERECHOS FUNDAMENTALES: • Nombre de la entidad que está poniendo en riesgo mis derechos: • Número de identificación: • Dirección de correo electrónico para notificaciones: • Dirección postal para notificaciones: • Ciudad: • País: • Sitio web: • Otros datos contacto:
III. INFORMACIÓN PRECISA Y COMPLETA DE LA BASE DE DATOS O PÁGINA WEB RESPECTO DE LA CUAL SE SOLICITA EL BLOQUEO TEMPORAL: Esto es, el sitio exacto en donde se encuentra ubicada o publicada la base de datos que solicito bloquear temporalmente: IV. HECHOS RELEVANTES Y DATOS PERSONALES TRATADOS INDEBIDAMENTE Mi petición de bloqueo se fundamenta en los siguientes hechos: (Enuncie los hechos relevantes y mencione los datos personales que se están recolectando o usando de manera ilegal -fotos, videos, datos de contacto, etc.)
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