02. CEFALEAS

Migraña

Aspectos generales

Es la cefalea primaria más frecuente motivo de consulta al neurólogo. Afecta a mujeres jóvenes con antecedentes familiares de migraña. Tiene dos tipos:

Común: La migraña más frecuente que no presenta aura (ENARM 2021 – A)

Clásica: Afecta a un 15% de migrañosas y presenta el fenómeno de aura.

Recuerda

El tipo de migraña más frecuente que no presenta aura es la llamada ¨Común¨.

Recuerda

- La cefalea cumple al menos dos entre:

• Unilateral

• Pulsátil

• Intensidad moderada a grave

• Aumenta con la actividad física

Diagnóstico

Para establecer el diagnóstico es crucial la cronopatología de la historia clínica y la ausencia de signos que orienten a otras cefaleas secundarias. Los exámenes auxiliares son normales y no suelen ser de ayuda para el diagnóstico.

CRITERIOS DIAGNÓSTICO DE MIGRAÑA SEGÚN LA IHS (Internacional Headache Society) (ENARM 2018-A)

Historia, exploración clínica y exámenes complementarios negativos (de otro proceso cerebral).

Ataques múltiples (al menos 5) de cefalea.

Duración de horas o días (4-72h).

La cefalea cumple al menos dos de los siguientes:

♦ Unilateral

♦ Pulsátil

♦ Intensidad moderada a grave

♦ Aumenta con la actividad física

Al menos una de las siguientes características:

♦ Náuseas, vómitos o ambos

♦ Fotofobia o sonofobia

No existe otra enfermedad que explique mejor la cefalea.

Otras formas de migraña

Existen otras formas de migraña como:

Migraña basilar: dolor de predominio occipital acompañado de síntomas vertebro-basilares como: borrosidad visual, disartria, vértigo, diplopía, parestesias o debilidad bilateral o alteraciones del nivel de conciencia.

Aura migrañosa sin cefalea o equivalente migrañoso.

Migraña hemipléjico familiar: El aura es una hemiparesia de predominio en la cara y extremidad superior.

Migraña complicada, infarto migrañoso o migraña-stroke: Los síntomas del aura persisten más allá del fin de la cefalea y hay lesión isquémica en la resonancia.

Estado de mal migrañoso (status migrañoso): Episodios de migraña que duran más de 72 horas a pesar del tratamiento.

Migraña transformada o crónica criterios diagnósticos: Cefalea tensional y/o migraña al menos 15 días al mes durante al menos 3 meses. Dolor de cabeza que cumpla los criterios de migraña sin aura, más de 8 días/mes durante al menos 3 meses.

Tratamiento

Recuerda

El manejo inicia en la migraña es con AINES, si no mejoran se añade TRIPTANOS como el Sumatriptán.

El manejo de la migraña es escalonado, se recomienda siempre encontrar el desencadenante del ataque migrañoso para evitarlo en el futuro. El manejo inicia administrando AINES, si no mejoran se añade triptanos como el Sumatriptán. Casos extremos como el “status migrañoso” requiere la aplicación de drogas endovenosas y añadir corticoides.

Pacientes que tienen 4 o más episodios de migraña al mes requieren tratamiento profiláctico con betabloqueantes (ENARM 2022) (ESSALUD 2018), calcio antagonistas, antidepresivos tricíclicos o anticonvulsivantes.

Cefalea tensional

Aspectos generales

Es la cefalea más frecuente pero no suelen acudir al neurólogo. El 50% se asocia a estrés, ansiedad y depresión. También, se ha relacionado a traumatismos cervicales.

Diagnóstico

Sensación de "pesadez" en la cabeza, opresión en banda o en casco. Bilateral que no impide las tareas del día. Empeora con el paso del día y con el estrés.

Recuerda

El dolor presenta al menos 2 de las siguientes características en la cefalea tensional:

- Bilateral

- Calidad opresiva

- Intensidad levemoderada

- No se agrava con la actividad física

Manejo inicial con AINES como el paracetamol.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE CEFALEA TENSIONAL (ENARM 2020-A)

Mínimo de 10 crisis que cumplan los criterios 2-4. Cefalea que dura entre 30 min y 7 días.

El dolor presenta al menos 2 de las siguientes características:

♦ Bilateral

♦ Calidad opresiva

♦ Intensidad leve-moderada

♦ No se agrava con la actividad física Cumple las siguientes características

♦ Sin nauseas /vómitos

♦ Puede asociar sono/fotofobia, pero no ambas. Cefalea no atribuible a otras causas

Tratamiento

Manejo inicial con AINES como el paracetamol. (ENARM 2017 – B). Si no mejora se considera uso de antidepresivos en caso de asociarse a clínica psiquiátrica. Si hay componente traumático, los miorrelajantes pueden ayudar junto a la fisioterapia.

Cefalea de Horton – en racimos o “Cluster”

Aspectos generales

Recuerda

- La cefalea se acompaña de al menos uno de los siguientes signos:

• Inyección conjuntival ipsilateral, lagrimeo o ambos.

• Congestión nasal ipsilateral, rinorrea o ambos.

• Edema palpebral ipsilateral.

• Sudación en la frente y cara ipsilateral.

• Miosis o ptosis ipsilateral o ambos.

• Inquietud motora y desasosiego.

• Frecuencia de las crisis entre 1 cada 2 días y 6 al día.

Es una cefalea trigémino-autonómica. Frecuente en varones de edad media. Afecta por temporadas y se asocia a ansiedad, depresión y suicidio en casos severos mal diagnosticados.

Diagnóstico

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (ENARM 2016 -A)

Se necesitan al menos 5 crisis que cumplan los criterios. Dolor intenso o muy intenso estrictamente unilateral, orbitario, supraorbitario, temporal o ambos, que dura entre 15 y 180 minutos sin tratamiento.

La cefalea se acompaña de al menos uno de los siguientes signos:

♦ Inyección conjuntival ipsilateral, lagrimeo o ambos.

♦ Congestión nasal ipsilateral, rinorrea o ambos.

♦ Edema palpebral ipsilateral.

♦ Sudación en la frente y cara ipsilateral.

♦ Miosis o ptosis ipsilateral o ambos.

♦ Inquietud motora y desasosiego.

♦ Frecuencia de las crisis entre 1 cada 2 días y 6 al día.

La dolencia no se puede atribuir a otra enfermedad.

Tratamiento

Las crisis se manejan con oxígeno alto flujo de hasta 7-10 litros/min. También se usa Sumatriptán SC o intranasal. Requiere siempre profilaxis, se inicia con prednisona y verapamilo. Luego se usa litio.

Neuralgia del trigémino

Aspectos generales

Frecuente en mujeres mayores de 50 años, si se presenta en menores sospecha esclerosis múltiple. Es una cefalea trigémino-autonómica idiopática.

Diagnóstico

Dolores lancinantes, intensos, de segundos de duración, en territorios de alguna de las ramas del trigémino (V2 y V3, sobre todo). Tras un episodio doloroso hay un periodo refractario. Se repite decenas de veces al día.

El 95% es unilateral. Es típica una zona "gatillo" que desencadena el dolor. El examen neurológico es normal, no hay alteraciones sensitivas. El dolor respeta el sueño.

Tratamiento

Las carbamazepinas son de elección. Como segunda línea se usa baclofeno, lamotrigina, fenitoína, o gabapentina. En casos refractarios, técnicas quirúrgicas ablativas del ganglio de Gasser.