02. PATOLOGÍAS DEL OÍDO MEDIO

Otitis media serosa Recuerda

La OMS es la causa más frecuente de sordera en la infancia (ESSALUD 2005)

Recuerda

La obstrucción mecánica de la trompa de Eustaquio que lleva a una OMS que persiste puede ser:

- En niños por una hipertrofia del adenoide - En jóvenes por un angiofibroma - En adultos por un carcinoma nasofaríngeo (ESSALUD 2008)

Recuerda

En hipoacusia de transmisión la prueba de Rinne es negativa.

(ESSALUD 2006)

Este no es un cuadro infeccioso, se define como la presencia de derrame en oído medio sin signos de infección aguda. La OMS suele ocurrir después de un episodio de OMA. La mayoría es transitoria, pero en algunos casos la OMS se puede volver crónica si dura 3 meses o más. Es más frecuente en niños y es más común en invierno que en verano.

Factores de riesgo

Los antecedentes familiares de otitis media (padres propensos a la otitis), la alimentación con biberón (a diferencia de la lactancia), el sexo masculino, la asistencia a la guardería o la asistencia presencial a la escuela, la hipertrofia adenoidea, la exposición al humo del tabaco y el nivel socioeconómico bajo son factores de riesgo importantes para desarrollo de OME y OMA. Los niños con paladar hendido y otras anomalías faciales medias, como el síndrome de Down, son particularmente propensos a la OME crónica.

Etiología

La patogenia de la OME no se comprende completamente. Parece que la OMS es un cuadro multifactorial.

Inflamación crónica en respuesta a los componentes bacterianos residuales que siguen al OMA.

Disfunción de la trompa de Eustaquio lo que lleva a una eliminación deficiente del líquido del OM.

Alergias, aunque controvertido.

Discinesia ciliar

ERGE, pero no se ha demostrado la causalidad.

Clínica

El síntoma predominante es la hipoacusia de transmisión leve que se suele presentar en niños preescolares que los lleva a un retraso en el habla y el lenguaje. Otros síntomas que pueden ocurrir en niños con OME incluyen una sensación de plenitud en el oído, tinitus o problemas de equilibrio. Los niños pequeños con problemas de equilibrio pueden presentar desequilibrio, inestabilidad, caídas, tropiezos o torpeza. Estos síntomas son inespecíficos; otras causas deben ser consideradas y evaluadas antes de atribuirlas a OME. A la otoscopía se observará signos de ocupamiento de oído medio (nivel hidroaéreo, a veces burbujas detrás de una membrana timpánica intacta), la membrana timpánica suele tener color gris o translúcida y a veces opaca, su posición es neutro o retraída.

Exámenes

La OMD suele diagnosticarse con una otoscopia estándar, que se puede utilizar para verificar tanto la presencia de derrame del oído medio como la ausencia de signos de infección. La otoscopia neumática puede ser útil para determinar el movimiento de la membrana timpánica cuando se aplica presión. La timpanometría y la reflectometría acústica son pruebas complementarias que pueden usarse para confirmar la presencia de derrame del oído medio, pero no son útiles para evaluar los signos de inflamación. (Ver Figura 19)

Manejo

La OMS suele tener resolución espontánea en seis semanas, e incluso algunos tienen recurrencia (30-40% de los casos). Las principales opciones de tratamiento son la “espera vigilante” y la colocación del tubo de timpanostomía. Si los niños tienen o están en riesgo de tener problemas del habla, lenguaje o aprendizaje, tienen daño estructural en la membrana timpánica o en el oído medio, o una pérdida auditiva persistentes asociada a la OMS deberían recibir manejo quirúrgico con colocación de tubo de timpanostomía. Pero, si no tiene ninguno de esos podría optarse por un manejo expectante con controles cada 3 o 6 meses hasta que el derrame se resuelva o el niño desarrolle indicación de derivación quirúrgica.

Otitis media aguda

Este si es un cuadro infeccioso, en otras palabras, la presencia de pus en oído medio. También llamado otitis media supurada. Es un poco más común en niños que niñas. Ocurre en todas las edades, pero es más prevalente entre los 6 y 24 meses de edad.

Factores de riesgo

Edad en etapa de lactante, específicamente entre los 6 a 24 meses.

Antecedentes familiares de OMA

Acudir a guarderías

Humo del tabaco y contaminación del aire

Uso de chupetes

Patogenia

Raza y origen étnico, por ejemplo, los nativos americanos.

Recursos limitados

Temporada de otoño e invierno

Alteraciones de defensas del huésped y enfermedad subyacente

El paciente tiene un evento antecedente (generalmente una infección viral del tracto respiratorio superior)(ESSALUD 2007) mientras está colonizado con uno o más otopatógenos. Se desarrolla edema inflamatorio de la mucosa de la nariz, nasofaringe y trompa de Eustaquio. Esta última obstruye la trompa de Eustaquio. Esto genera un poco mala ventilación y una presión negativa del OM, acumulando secreciones producidas por el oído medio. Los microorganismos ascienden por la trompa de Eustaquio al OM. Luego dicha colonización genera supuración con signos clínicos de OMA.

Etiología

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae no tipificable (NTHi) y Moraxella catarrhalis representan la mayoría de las bacterias aisladas del líquido del oído medio. En los bebés pequeños (es decir, <2 meses de edad), las causas bacterianas más comunes de OMA son las mismas que en los niños mayores (por ejemplo, S. pneumoniae y H. influenzae); en los <2 semanas de edad, la OMA también puede ser causada por estreptococos del grupo B, bacilos gramnegativos entéricos y S. aureus.(ESSALUD 2003)

Recuerda

El método diagnóstico de elección para OMA es la otoscopía neumática. Recuerda

OMA severo es cuando hay fiebre >39°C u otodinea intensa.

(ESSALUD 2015)

Clínica

Los síntomas de la OMA en los niños incluyen dolor de oído, frotamiento de los oídos, pérdida de la audición, supuración del oído y fiebre baja. El dolor de oído es la queja más común, pero no siempre está presente. Los niños pequeños con OMA pueden presentar síntomas inespecíficos (por ejemplo, fiebre, irritabilidad, sueño alterado o inquieto, mala alimentación, vómitos, diarrea).

Los niños con complicaciones de la OMA pueden presentar hallazgos relacionados con la complicación (por ejemplo, hinchazón postauricular y protrusión del pabellón auricular, síntomas vestibulares, déficits de los pares craneales, signos meníngeos, hallazgos neurológicos focales).

La evaluación otoscópica es necesaria para el diagnóstico de OMA. Cada cuadrante de la membrana timpánica debe evaluarse para evaluar la posición, la movilidad, la translucidez, el color y otros hallazgos. Una membrana timpánica abultada es el sello distintivo de OMA y diferencia a OMA de OMS. Se puede realizar un diagnóstico clínico de OMA en niños con una membrana timpánica abultada o una membrana timpánica perforada y otorrea purulenta aguda si se ha descartado la otitis externa. Con muy poca frecuencia, se puede hacer un diagnóstico clínico de OMA en niños sin abultamiento de la membrana timpánica u otorrea purulenta aguda si tienen derrame del oído medio y otros signos de inflamación aguda. El diagnóstico etiológico no es necesario en la mayoría de los casos de OMA porque la terapia antimicrobiana se elige empíricamente. La timpanocentesis para el diagnóstico etiológico está justificada si el niño parece tóxico, está inmunodeprimido o ha fallado en cursos previos de terapia con antibióticos.

Recuerda

El fracaso del tratamiento se define por la falta de mejoría sintomática de 48 a 72 horas después del inicio de la terapia antimicrobiana. Se sugiere que los pacientes que fracasan en la terapia de primera línea con amoxicilina sean tratados con amoxicilina más ácido clavulánico.

Manejo

Requiere manejo sintomático para el dolor con ibuprofeno o paracetamol. No se recomienda descongestionantes y/o antihistamínicos.

La elección del tratamiento inicial con antibióticos u observación depende de la edad del niño y de la lateralidad y gravedad de la enfermedad:

Se recomienda que los niños con OMA menores de 2 años sean tratados con antibióticos

Sugerimos que los niños ≥ 2 años que parecen tóxicos, tienen otalgia persistente durante más de 48 horas, tienen temperatura ≥ 102,2 ° F (39 ° C) en las últimas 48 horas, tienen OMA u otorrea bilateral, o tienen acceso incierto al seguimiento, deben ser tratados inmediatamente con un antibiótico apropiado.

Para los niños ≥2 años que son huéspedes normales (por ejemplo, inmunocompetentes, sin anomalías craneofaciales) y tienen OMA unilateral con síntomas y signos leves y sin otorrea, la observación inicial puede ser apropiada si los cuidadores comprenden los riesgos y beneficios de tal enfoque.

Si ya se decidió dar antibióticos, los de primera línea son amoxicilina 80-90 mg/kg/día o amoxicilina más ácido clavulánico (este último si han recibido betalactámicos en los últimos 30 días). Los macrólidos o la clindamicina son una alternativa para los pacientes que han tenido reacciones de hipersensibilidad inmediata (por ejemplo, anafilaxia, angioedema, broncoespasmo, urticaria) o reacciones tardías graves (por ejemplo, Síndrome de StevensJohnson, necrólisis epidérmica tóxica, anemia hemolítica, etc.) a la penicilina.

Complicaciones

Las complicaciones de OMA se pueden clasificar en intratemporales e intracraneanas.

Recuerda

Para muchos la complicación más frecuente de OMA es la mastoiditis, aunque algunos sugieren que es la pérdida auditiva.

Intratemporales:

Pérdida auditiva

Mastoiditis

Disfunción vestibular

Anomalías de la membrana timpánica (perforación, miringoesclerosis, retracción o colapso)

OMCS

Colesteatoma

Laberintitis

Petrositis

Parálisis facial

Intracraneanas

Meningitis

Absceso epidural

Empiema subdural

Absceso cerebral

Trombosis del seno lateral

Trombosis del seno cavernoso

Trombosis de la arteria carótida

Otitis media crónica supurada (OMCS)

La OMCS generalmente es el resultado de una otitis media aguda (OMA) que no se diagnostica de inmediato o se trata de manera inadecuada. La OMA luego progresa a la perforación de la membrana timpánica (TM) y la contaminación subsiguiente del canal auditivo externo (EAC) y/o el reservorio nasofaríngeo.

Etiología

Bacterias aisladas comúnmente en OMCS incluyen Staphylococcus aureus (resistente a la meticilina [MRSA] y sensible a meticilina [MSSA]), Pseudomonas, Proteus, estafilococos coagulasa negativos, Enterococcus, y anaerobios (incluyendo con Peptostreptococcus, Fusobacterium, Prevotella, y Porphyromonas). El crecimiento polimicrobiano es común.

Clínica

La OMSC se caracteriza por secreción purulenta del oído medio que es crónica (por lo general> 6 semanas) y pérdida de audición asociada con una perforación de la membrana timpánica. La otorrea puede ser recurrente o persistente. La OMSC suele ser indolora. El examen físico en pacientes con OMSC típicamente revela una gran perforación central de la membrana timpánica y drenaje purulento del oído medio. Por lo general, el edema del CAE es mínimo o nulo.

El diagnóstico de OMSC se basa en hallazgos clínicos consistentes (por ejemplo, pérdida auditiva, otorrea crónica). No se requieren cultivos para hacer el diagnóstico inicial y generalmente se reservan para enfermedades que no responden. La condición más común e importante en el diagnóstico diferencial de OMCS es el colesteatoma, que también puede presentarse con hipoacusia y/u otorrea crónica. Puede ser difícil distinguir las dos entidades, ya que el colesteatoma también puede ocurrir junto con la OMCS.

Manejo

Se recomienda una limpieza auditiva y una fluoroquinolona ototópica (por ejemplo, ciprofloxacino u ofloxacino) como terapia inicial. Para los pacientes que fracasan en la terapia inicial (definida como otorrea persistente después de aproximadamente tres semanas de tratamiento tópico inicial), se sugiere una terapia con antibióticos dirigida por cultivo en lugar de cirugía. Por lo general, se usa un antibiótico tópico, a menos que no exista una opción adecuada basada en el patrón de susceptibilidad del patógeno aislado, en cuyo caso se usa un antibiótico oral. Por lo general, se reserva la terapia con antibióticos intravenosos para los pacientes que fracasan en la terapia oral o tópica dirigida por cultivo. La timpanoplastia es una opción de tratamiento apropiada para pacientes sin colesteatoma que tienen enfermedad recurrente a pesar de las precauciones con el agua, o una perforación persistente de la MT> 6 a 12 meses después de la resolución de la OMSC.

Complicaciones

Las complicaciones de la OMSC incluyen diseminación de la infección extra e intracraneal, pérdida de audición persistente y, en raras ocasiones, la muerte.

Colesteatoma

El colesteatoma es una colección epitelial queratinizada y descamada en el oído medio o mastoides y puede ocurrir como consecuencia de la perforación de la membrana timpánica, pero también puede ocurrir como una lesión primaria.

Etiología

Los colesteatomas adquiridos pueden ocurrir como lesiones primarias o pueden ser secundarios a la perforación o cirugía de la membrana timpánica. Existen también colesteatomas congénitos. Los colesteatomas pueden resultar en la erosión de los huesecillos en el oído medio y la consecuente pérdida de audición conductiva y rara vez causan una pérdida de audición neurosensorial debido a la erosión en el laberinto. El colesteatoma puede asociarse con una infección polimicrobiana, los patógenos aislados con mayor frecuencia siguen siendo S. aureus y P. aeruginosa.

Clínica

Los colesteatomas a menudo son asintomáticos o pueden estar asociados con pérdida de audición, mareos y otorrea sin dolor y fétida. La presencia de colesteatoma siempre debe investigarse en pacientes con OMCS y generalmente requiere otomicroscopía. La hipoacusia se produce al final de la evolución de los colesteatomas primarios, ya que la pars flácida es la porción no vibratoria de la membrana timpánica. La hipoacusia conductiva tardía también se debe a la erosión de los huesecillos, por lo general la porción distal del yunque. La hipoacusia puede ocurrir antes cuando los colesteatomas se asocian con perforación de la membrana timpánica (Colesteatomas secundarios) debido a la afectación de la superficie vibratoria de la membrana timpánica (pars tensa).

Recuerda

La perforación timpánica de la otitis media crónica supurada suele ser central (en la pars tensa) y la del colesteatoma adquirido primario suele ser en la pars flácida.

Exámenes

Para todos los pacientes con colesteatoma, se obtiene una tomografía computarizada (TC) del hueso temporal. Estas imágenes pueden ayudar a definir la extensión de la enfermedad, ya sea que haya erosión, formación de fístulas o afectación intracraneal o laberíntica. La resonancia magnética (MRI) es más sensible y debe solicitarse (sin y con gadolinio) cuando se sospecha de complicaciones intracraneales (p. Ej., Extensión directa o meningocele o encefalocele).

Manejo

El manejo es quirúrgico, se sugiere la timpanoplastía con mastoidectomía abierta o cerrada. La finalidad primordial del manejo quirúrgico del colesteatoma no es mejorar la audición, sino evitar las complicaciones.