09. CÁNCER DE PRÓSTATA

Epidemiología

Cáncer urológico más frecuente en varones adultos Morbilidad alta y mortalidad a partir de los 10 años (tumor lentamente progresivo)

Factores de riesgo

Recuerda

En la mujer la mutación del gen BRCA2 puede predisponer al desarrollo de cáncer de mama y de ovario

La actividad sexual y la hiperplasia prostática benigna (HPB) no están asociadas con el cáncer de próstata.

Fisiopatología

Edad: es el más importante (> 50 años) Etnia afroamericana (edad de inicio es más temprana y es mas agresivo)

Antecedente familiar de primer grado (x 2) Predisposición genética: BRCA2, síndrome de Lynch

La teoría hormonal también es la más aceptada (rol de los andrógenos → dihidrotestoerona)

El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma (99%)

La localización más frecuente es:

♦ Zona periférica (ESSALUD 2019)

♦ Lóbulo posterior

Figura 49. Localización más frecuente del cáncer de próstata (negro) es la zona periférica

Diagnóstico

Recuerda

La metástasis más frecuente del cáncer de próstata es a hueso (de tipo osteoblástica)

Típicamente asintomático (estadios tempranos)

Síntomas constitucionales como fatiga, ↓ peso (estadios avanzados)

Síntomas de tracto urinario bajo (similar a HBP)

Enfermedad metastásica: Dolor óseo (especialmente en la columna lumbosacra)

Tamizaje a partir de los 50 años (alto riesgo 40 años): tacto rectal y PSA

♦ Tacto rectal (especificidad del 90%): próstata pétrea, inmóvil, nodular, asimétrica.

♦ PSA: Marcador tumoral más sensible, sus valores alterados son: – > 7 ng/ml

PSA libre < 18%

– Densidad del PSA > 0.15

Velocidad de crecimiento > 0.75 ng/ml al año

♦ Todos estos hallazgos ameritan una biopsia de próstata dirigida por ecografía transrectal.

Recuerda

El marcador tumoral más específico del cáncer de próstata es la fosfatasa acida (no útil en la práctica porque se eleva en estadios avanzados)

Prueba de confirmación: Biopsia de próstata ecodirigida (10 a 12 muestras)

♦ Grados de Gleason es el factor pronostico más importante

2-4: diferenciado (pronostico bueno) – 5-7: +/- diferenciado (pronostico intermedio)

8-10: indiferenciado (pronostico malo)

Gammagrafía ósea (tecnecio-99): prueba más sensible para detección de metástasis óseas

♦ Solicitar cuando: ↑ PSA (> 10), ↑ fosfatasa alcalina, ↑ Gleason (8-10) o cuando exista clínica (dolor óseo)

Pronóstico

Son considerados factores de mal pronostico

Categoría T2c → T3/T4

PSA > 10 ng/ml

Gleason alto 8 – 10 puntos

Grupos De Riesgo

Tratamiento

T1: no palpable

T2: palpable (T2a: < 50% lóbulo, T2b: > 50% lóbulo, T2c: 2 lóbulos)

T3: extra prostático

T4: invade órganos vecinos

Cáncer localizado de buen pronóstico y esperanza de vida < 10 años: Observación (vigilancia activa)

Cáncer localizado de mal pronóstico y esperanza de vida > 10 años:

Cirugía: prostatectomía radical

♦ Extirpación de toda la glándula prostática, incluida la cápsula prostática, las vesículas seminales y los conductos deferentes.

♦ Además, se puede realizar linfadenectomía de los ganglios linfáticos pélvicos y radioterapia adyuvante.

♦ Monitoreo posoperatorio de los niveles de PSA: el nivel de PSA debe descender a niveles indetectables Radioterapia (haz externo) o braquiterapia (haz interno)

Cáncer avanzado (metástasis): bloqueo androgénico total

Castración quirúrgica: orquiectomía simple bilateral

Castración farmacológica (Hormonoterapia): análogos de GnRH (leuprolide) + antiandrógenos (Flutamida)

Cáncer de próstata resistente a la castración

Quimioterapia con docetaxel (Agente que estabiliza los microtúbulos del huso mitótico para detener la mitosis)

Inmunoterapia con sipuleucel-T (vacuna que induce respuesta inmunitaria contra las células tumorales que expresan fosfatasa acida)