2. Diferenciální diagnostika v kardiologii a pneumologii

Ediční řada – Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika v kardiologii a pneumologii

Diferenciální diagnostika v kardiologii a pneumologii KOLEKTIV AUTORŮ EDITOR: MUDR. PETR HERLE

Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o.

Radlická 99, 150 00 Praha 5 Tel: 284 028 940, 941 E-mail: raabe@raabe.cz Internet: www.raabe.cz, zdravotnictvi.raabe.cz

Copyright © Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o., 2015 Všechna práva, zejména právo na titul (název), licenční právo a průmyslová ochranná práva, jsou výhradním vlastnictvím Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o., a jsou chráněna autorským zákonem.

Všechna práva jsou vyhrazena, zejména právo na rozmnožování, šíření a překlad. Nositeli autorských práv jsou autoři příspěvků (článků). Za obsah příspěvků odpovídají autoři.

Autoři:

MUDr. Václava Bártů, Ph.D., MUDr. Marek Janka, doc. MUDr. Jan Kábrt, CSc. Editor: MUDr. Petr Herle Vedoucí projektu: Ing. Lenka Zemanová Jednatelka nakladatelství: Mgr. Stanislava Andršová Grafický návrh obálky: Ludmila Kubešová Sazba: Ing. Zbyněk Kučera Tisk: Tisk AS, s. r. o., Jaroměř Expedice: Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o., Praha Redakční uzávěrka: 20. 10. 2015

ISBN 978-80-7496-203-5

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V KARDIOLOGII A PNEUMOLOGII Obsah

Obsah Diferenciální diagnostika v kardiologii a pneumologii DD1 DD2 DD3 DD4 DD5 DD6 DD7

Diferenciální diagnostika bolestí na hrudi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 MUDr. Marek Janka Diferenciální diagnostika dušnosti z pohledu kardiologa . . . . . . . . . . . . . 29 MUDr. Marek Janka Diferenciální diagnostika dušnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 doc. MUDr. Jan Kábrt, CSc. Diferenciální diagnostika poruch srdečního rytmu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 MUDr. Marek Janka Diferenciální diagnostika arteriální hypertenze dospělých . . . . . . . . . . . . 81 doc. MUDr. Jan Kábrt, CSc. Diferenciální diagnostika cyanózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 MUDr. Marek Janka Diferenciální diagnostika kašle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 MUDr. Václava Bártů, Ph.D.

Ediční řada – Diferenciální diagnostika

7

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V KARDIOLOGII A PNEUMOLOGII Obsah Diferenciální diagnostika dušnosti

DD3

DD3 Diferenciální diagnostika dušnosti doc. MUDr. Jan Kábrt, CSc.

Obsah: 1.

2.

3.

4.

5.

5.1 5.2

Úvod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 Definice dušnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 Klasifikace dušnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 Klinické příznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56 Diferenciální diagnóza dušnosti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 Anamnéza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 Fyzikální nález . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 Ediční řada – Diferenciální diagnostika

53

DD3

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V KARDIOLOGII A PNEUMOLOGII Diferenciální diagnostika dušnosti

1. Úvod Dušnost je subjektivní příznak s pocitem nedostatku vzduchu a obtížného dýchání. Jedná se o jeden z nejhorších příznaků, který mohou lidé vnímat a který má příčiny v poškození funkce tělních orgánů. V případě, že se podrobným vyšetřením nepodaří zjistit příčinu dušnosti, zavedl se pojem „medicínsky nevysvětlitelná dušnost“, MUD (medically unexplained dyspnea).

Ta je charakteristická hyperventilací a anxietou bez prokazatelné organické příčiny.

2. Definice dušnosti Neurofyziologický podklad dušnosti souvisí s aktivací receptorů v dýchacím systému. Dýchací svaly společně s chemoreceptory dávají zpětnou informací přes nervus vagus, nervus frenikus a interkostální nervy do prodloužené míchy a vyšších nervových center mozku. Dušnost je nejčastěji vyvolána poruchou oběhového nebo dýchacího systému, ale příčiny mohou být i jiné, např. metabolická acidóza, anémie nebo intoxikace.

Dušnost lze dělit podle mnoha hledisek. Vžilo se dělení na dušnost exspirační, která je typická pro obstrukci dýchacích cest, např. asthma bronchiale nebo CHOPN, a na dušnost inspirační, která je charakteristická spíše pro pneumonie nebo plicní edém při levostranném kardiálním selhávání.

Dušnost lze objektivizovat stanovením koncentrace kyslíku v arteriální/kapilární krvi metodou dle Astrupa nebo pulzním oxymetrem. Stejnými způsoby lze měřit koncentrace oxidu uhličitého, které s dýchacími funkcemi úzce souvisí. Lze tak odlišit respirační insuficienci parciální, s poklesem tenze O2 v krvi, respirační insuficienci globální s poklesem O2 a vzestupem CO2 a respirační insuficienci globální dekompenzovanou, která je navíc charakterizována poklesem pH jako projevu respirační acidózy.

Pocit dušnosti někdy nekoresponduje s koncentrací krevních plynů v krvi. Pacient může mít jen lehké projevy hypoxie a hyperventilací navozenou alka-

54

Ediční řada – Diferenciální diagnostika

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V KARDIOLOGII A PNEUMOLOGII Diferenciální diagnostika dušnosti

DD3

lózou, a přitom se jedná o vážný stav s rizikem rozvoje akutní respirační insuficience. Jindy významná hypoxie s respirační acidózou, zvláště když stav trvá delší dobu, není vnímána jako větší dušnost, protože se pacient na obtíže adaptoval. Laboratorní výsledky proto nelze hodnotit odděleně od klinického nálezu a historie onemocnění, protože jinak hrozí chybný závěr.

Dušnost může být akutní nebo chronická, klidová nebo ponámahová, ortopnoická (obtíže vznikají vleže), noční nebo postprandiální (podezření z refluxní choroby jícnu).

Vnímání dušnosti je velmi individuální a subjektivní. Záleží na psychogenních faktorech a celkovém zdravotním stavu.

Rozmanité příčiny dušnosti shrnuje tabulka 1.

Tabulka 1 x Příčiny dušnosti x x x x x x

Respirační systém Onemocnění plicního oběhu Kardiální onemocnění Hematologická onemocnění Neuromuskulární Psychogenní

x CHOPN, astma, intersticiální plicní procesy, bronchopneumonie, laryngospasmus x Plicní embolie, primární plicní hypertenze x Systolická a diastolická srdeční dysfunkce, kardiomyopatie x Anémie x Myastenie, neurodegenerativní onemocnění, kurare x Hyperventilační tetanie

3. Klasifikace dušnosti Existuje několik klasifikací dušnosti. Nejrozšířenější je klasifikace dle NYHA (New York Heart Association). Jak název napovídá, původně se používalo ke klasifikaci srdečního selhání, ale lze použít i ke klasifikaci dušnosti.

1. stupeň – dušnost se projevuje jen při velké fyzické námaze, nezvládá se rychlejší běh,

Ediční řada – Diferenciální diagnostika

55

DD3

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V KARDIOLOGII A PNEUMOLOGII Diferenciální diagnostika dušnosti

2. stupeň – nezvládá běh, je možná jen rychlejší chůze, dušnost začíná omezovat v životě, 3. stupeň – možná jen základní činnost doma, pomalá chůze již vyčerpává, 4. stupeň – dušnost při minimální námaze nebo dušnost klidová, velké omezení v životě, nezbytná pomoc druhé osoby.

4. Klinické příznaky Dýchání osob trpících dušností má některé klinické charakteristiky.

Sípavé dýchání – stridor je způsobený zúžením dýchacích cest. Rozeznává se inspirační stridor při nádechu, který byl dříve u dětí nemocných záškrtem s edémem hrtanu, může být vyvolán zánětem epiglotis, strumou, vdechnutím cizího tělesa nebo nádory mediastina nebo dýchacích cest. Expirační stridor je typický pro asthma bronchiale nebo obstrukční plicní chorobu.

Biotovo dýchání je abnormální dýchání s různými dechovými objemy a apnoickými pauzami. Charakteristické pro neuroinfekce.

Pro poškození dechového centra v prodloužené míše svědčí Cheyne-Stokesovo dýchání, které je typické postupně narůstající a klesající frekvencí dýchání s apnoickými pauzami. Často signalizuje preterminální stav s rychlým exitem, pokud se nezajistí umělá plicní ventilace.

Kussmaulovo (acidotické) dýchání je urychlené a prohloubené dýchání při stimulaci chemoreceptorů v glomus caroticum následkem metabolické acidózy (např. ketoacidóza při dekomp. insulindependentního diabetes mellitus).

V tomto případě je dušnost s hyperventilací kompenzačním mechanismem poruchy acidobazické rovnováhy, a nikoli projevem onemocnění dýchacího nebo oběhového systému.

Distanční bronchitické fenomény jsou pískoty a vrzoty doprovázené prodlouženým exspiriem a svědčí pro chronickou astmoidní bronchitidu nebo akutní záchvat asthma bronchiale.

Samotná hyperventilace, pokud není projevem dušnosti při prokazatelném 56

Ediční řada – Diferenciální diagnostika

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V KARDIOLOGII A PNEUMOLOGII Diferenciální diagnostika dušnosti

DD3

organickém postižení, může vzniknout na psychogenním podkladě (MUD).

Obvykle se jedná o anxiózní stavy, kdy postižení mají urychlenou frekvenci dýchání, které má často „vzdychavý“ nádech. Subjektivní pocity se dále zhoršují projevy respirační alkalózy, která vede ke spasmofilní tetanii a pocitu na omdlení. V těchto případech pomůže zklidnění pacienta nebo podání sedativa.

5. Diferenciální diagnóza dušnosti 5.1 Anamnéza Náhlý vznik dušnosti nasvědčuje pro masivní plicní embolizaci nebo spontánně vzniklý pneumotorax. Rychlé zhoršování dušnosti může být projevem levostranné kardiální dekompenzace, záchvatu astma bronchiale nebo při metabolické acidóze. Léta trvající a pomalu se zhoršující dušnost je u chronické obstruktivní choroby bronchopulmonální nebo u intersticiálních plicních procesů. Kolísavá dušnost se střídavým zhoršováním a ústupem obtíží může být u srdečního selhávání, astma bronchiale nebo recidivující plicní embolizaci.

Ortopnoická dušnost, dostavující se zvláště v noci při poloze vleže, je u záchvatů astma cardiale při selhávání levého srdce.

Dušnost při námaze může být způsobena různými příčinami. Pokud však pacient uvádí dušnost klidovou bez dušnosti vyvolané námahou, nutno zvážit psychogenní důvody obtíží. Noční dušnosti, zvláště když jsou doprovázeny kašlem u lidí, kteří nemají srdeční obtíže, jsou podezřelé z refluxní choroby jícnu s aspirací do dýchacího systému.

Postprandiální dušnost je vysvětlitelná aspirací, např. při ezofagotracheálních píštělích nebo při refluxní chorobě jícnu. Suchý kašel je typický pro astma bronchiale. Při astma cardiale je dušnost s kašlem a vykašláváním řídkého „zpěněného“ sputa.

Produktivní kašel je při CHOPN. Objemné vykašlávání zapáchajícího sputa (vomica) je typické u bronchiektasií. U bronchiektasií je možný nález krve ve sputu. Hemoptýza je jinak charakteristická u plicních karcinomů a plicní tuberkulózy. Příměs krve ve sputu může být u plicní embolizace.

Ediční řada – Diferenciální diagnostika

57

DD3

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V KARDIOLOGII A PNEUMOLOGII Diferenciální diagnostika dušnosti

Silná bolest v krku společně se stridorózním dýcháním je u zánětu epiglotis.

Bolest na hrudníku, která doprovází pocity dušnosti, může mít rozdílný charakter. Stálá tlaková bolest v prekordiu, často spojená s pocením, někdy se šířící směrem do LHK, může být projevem akutní koronární příhody (STEMI, eventuálně non-STEMI infarktu myokardu). Bolest pleurální, související s dýchacími pohyby a zvětšující se při hlubším nádechu, je charakteristická pro plicní embolizaci. Náhle vzniklá prudká bolest často pleurálního charakteru s postupnou progresí může být projevem spontánně vzniklého pneumotoraxu (PNO). Je typické, že PNO vzniká častěji v klidu a bolest během 24 hodin postupně slábne. V dětském věku hrozí PNO při onemocnění cystickou fibrózou, v dospělosti spíše při chronické obstruktivní chorobě bronchopulmonální s emfyzémem. Velké riziko spontánních PNO je u onemocnění s deficitem alfa-l-antitrypsinu (AAT). Jedná se o hereditárně podmíněnou nemoc, která vzniká při poruše tvorby tohoto enzymu v játrech. AAT inhibuje aktivitu proteáz, především elastázy, která je v leukocytech. Migrující leukocyty svou zvýšenou preteolytickou aktivitou destruují v plicích membrány alveolů a navozují takové strukturální změny, které vedou k jejich poškození a vzniku spontánních PNO. Diagnóza je potvrzena genetickým vyšetřením nebo stanovením sérové koncentrace AAT. Kromě plicního onemocnění mají pacienti s deficitem AAT také chronické jaterní onemocnění, vyvolané hromaděním AAT v hepatocytech.

Příměs krve ve sputu může být známkou plicního nádoru, tuberkulózy, bronchiektazií, eventuálně arterio-venózních plicních malformací.

Některé léky mohou zhoršovat průběh chronických plicních onemocnění.

Betasympatolytika zhoršují projevy plicní obstrukce, amiodaron a nitrofurantoin mohou mít spolupodíl na vzniku intersticiálních plicních onemocnění charakteru pneumonitidy, metotrexát je asociován se vznikem plicní fibrózy.

V diferenciální diagnóze dušnosti jsou důležité údaje v sociální a pracovní anamnéze. Kuřáci mají 100× vyšší pravděpodobnost vzniku karcinomu plic ve srovnání s nekuřáky. Je třeba vyloučit pneumokoniózu, tedy profesionální poškození plic např. při azbestóze nebo silikóze. Chovatelé cizokrajných ptáků mohou inhalovat jejich infikované produkty, např. Chlamydia psittaci. V některých případech vznikají dýchací obtíže imunitní reakcí vzniklou po vdechování organických látek. Hrozí vznik hypersenzitivní pneumonitidy, např. „farmářská plíce“. Vyvolávajícím antigenem mohou být houby, termofilní bakterie nebo nízkomolekulární chemické sloučeniny. Vznik exogenní alergické alveolitidy 58

Ediční řada – Diferenciální diagnostika

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V KARDIOLOGII A PNEUMOLOGII Diferenciální diagnostika dušnosti

DD3

(EAA) byl popsán v souvislosti s provozem domácích vířivek a bazénů s horkou vodou (hut tub lung, humidifier lung).

Může rovněž dojít k vdechnutí toxických plynů či termickému poškození plic při hašení požáru.

5.2 Fyzikální nález Je třeba posoudit vzhled pacienta, jeho chování, způsob dýchání, hybnost či polohu, kterou zaujímá. Nálezy umožňují posoudit závažnost dyspnoe a napovědět více o příčině vzniku dechových problémů. Zpocený, bledý a neklidný pacient, který urychleně dýchá, vzbuzuje podezření z oběhové nedostatečnosti či rozvíjejícího se šokového stavu. Sešpulené rty s namáhavým dýcháním a prodlouženým exspiriem jsou při akutní exacerbaci CHOPN. Inspirační stridor je u obstrukce horních cest dýchacích, např. při tlaku zvětšené uzliny v mediastinu na tracheu nebo po vdechnutí cizího tělesa. Stridor doprovázený zvýšeným sliněním je u akutního zánětu epiglotis. Quinkeho edém při zvýšené alergické dispozici se může dále šířit do oblasti hrtanu s těžkou obstrukcí horních cest dýchacích. Neléčená tonsilitis komplikovaná retrofaryngeálním abscesem může být další příčinou obstrukce.

Urychlená srdeční frekvence je častým nálezem dyspnoických nemocných.

Nepravidelný pulz při fibrilaci síní, zvláště když je komorová frekvence rychlená, může být projevem levostranné kardiální dekompenzace. Pulsus paradoxus s poklesem hmatné pulzové vlny během inspiria je u konstriktivní perikarditidy nebo srdeční tamponády.

Kůže Důležitá je barva kůže a spojivek. Bledost prokazuje anémii nebo může být v rámci šokového stavu, zvláště když jsou chladná akra a špatně hmatný nitkovitý pulz. Centrální cyanóza vzniká následkem nedostatečného okysličení krve v plicích s následným zvýšením redukovaného hemoglobinu v kapilární krvi.

Sliznice a zvláště rty jsou namodralé. Pokud je doprovázená dýchacími obtížemi, bývá příčinou nejčastěji akutní srdeční nedostatečnost nebo zhoršující se plicní onemocnění.

Ediční řada – Diferenciální diagnostika

59

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V KARDIOLOGII A PNEUMOLOGII Diferenciální diagnostika dušnosti

DD3 Krk

Zvýšená žilní náplň eventuálně s pozitivním hepatojugulárním reflexem jsou při pravostranném srdečním selhávání nebo při dekompenzovaném cor pulmonale, které vzniká následkem chronického plicního onemocnění.

Zvětšená štítná žláza, zvláště v retrosternální lokalizaci, může tlačit na tracheu a způsobovat stridorózní dýchání. Struma, jak hypofunkční nebo hyperfunkční, může navodit oběhové selhávání s průvodní dušností.

Hrudník Deformity hrudníku s kyfoskoliózou a rotací hrudní páteře zhoršují mechaniku dýchání. Pro těžkou dušnost nasvědčuje usilovné dýchání s „vpadáváním“ mezižebří. Subkutánní emfysém je při pneumotoraxu při úniku vzduchu do podkoží. Pohmatově je charakteristické „třáskání“. Známkou srdečního selhávání je „cvalový“ srdeční rytmus. Srdeční šelesty mohou být příznakem chlopenních či zkratových srdečních vad. Zvláště u starších lidí je rizikem vznik degenerativní aortální stenózy vedoucí k hypertrofii levé komory s dušností při městnání krve v malém oběhu. Hypertenze v plicním řečišti vede k hypertrofii pravé komory a relativní trikuspidální insuficienci, která se projevuje pulzací žil na krku.

Hypersonorní poklep s difuzně oslabeným dýcháním je při plicním emfysému. Hypersonorní poklep s neslyšitelným dýcháním je nad kolabovanou plící při pneumotoraxu. Oslabený poklep se špatně slyšitelným dýcháním je při pleurálním výpotku nebo nad velkou atelektázou. Spastické fenomény s pískoty a vrzoty patří spíše do obrazu astma bronchiale nebo bronchitidy, ale nevylučují ani městnání v malém oběhu. Pro dušnost typu astma cardiale spíše svědčí vlhké chrůpky, slyšitelné v inspiriu při obou basích. Asymetricky slyšitelné chrůpky se zvýšeným pektorálním fremitem (slyšitelné vibrace) doprovázené eventuálně trubicovým dýcháním jsou při bronchopneumonii. Nad bronchiektázií mohou být slyšitelné velké chropy. Jemný inspirační krepitus je diagnostikovatelný při intersticiálních plicních procesech. Pleurální třecí šelest je při zánětech pohrudnice.

Břicho Vzedmuté břicho s pozitivním nálezem „undulace“ svědčí pro ascites.

Velký, „tenzní“ ascites vytlačuje bránice směrem vzhůru a zhoršuje mechaniku 60

Ediční řada – Diferenciální diagnostika

DD3

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V KARDIOLOGII A PNEUMOLOGII Diferenciální diagnostika dušnosti

Poznámky: .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... ..........................................................................................................

62

Ediční řada – Diferenciální diagnostika