Manuál rehabilitační a fyzikální terapie – ukázkové strany

Manuál rehabilitační a fyzikální terapie EDITOR: AS. MUDR. JAN VACEK, PH.D.

Základní dílo včetně 4. aktualizace červenec 2012

Annecy-le-Vieux • Berlin • Bratislava • București Budapest • Praha • Sofia • Stuttgart • Warszawa

AUTORSKÝ KOLEKTIV 1

Editor As. MUDr. Jan Vacek, Ph.D. Klinika rehabilitačního lékařství, IPVZ, FNKV, Praha Autoři Prim. MUDr. Yvona Angerová, MBA Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN, Praha Mgr. Pavla Formanová Klinika rehabilitačního lékařství 3. LF UK a FNKV, Praha As. MUDr. Martina Hoskovcová Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Prim. MUDr. Vítězslav Hradil Vršovická zdravotní a. s., Praha Doc. MUDr. Dobroslava Jandová Klinika rehabilitačního lékařství 3. LF UK a FNKV, Praha As. MUDr. Alena Kobesová, Ph.D. Klinika RHB a TVL 2. LF UK a FN Motol, Praha Prim. MUDr. Jiří Kříž Spinální jednotka při Klinice RHB a TVL UK 2. LF a FN Motol, Praha MUDr. Miloslav Kubíček, Ph.D., MBA Vojenský rehabilitační ústav Slapy, Slapy nad Vltavou MUDr. Petr Michalíček Vojenský rehabilitační ústav Slapy, Slapy nad Vltavou As. MUDr. Jan Vacek, Ph.D. Klinika rehabilitačního lékařství, IPVZ, FNKV, Praha MUDr. Ivana Wurstová Soukromá neurologická ambulance, Šumperk, Jeseník MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE 4. AKTUALIZACE 7/2012

POKYNY PRO UŽÍVÁNÍ PUBLIKACE 1

Pokyny pro užívání publikace

Vážená paní doktorko, vážený pane doktore, přečtěte si, prosím, následující řádky. Dozvíte se, jak s publikací pracovat a jak se v ní dobře orientovat.

Jak je uspořádaná publikace Manuál rehabilitační a fyzikální terapie?

Publikace je rozdělena do šesti základních kapitol, které jsou odděleny rozřazovacími listy.

Členění publikace Obsah Rejstřík A Bolestivé stavy hybné soustavy B Možnosti léčebné rehabilitace u neurologických diagnóz C Léčebná rehabilitace u ortopedických diagnóz D Léčebně rehabilitační postupy u vybraných oborů Každá kapitola má několik částí. Za název příspěvku a jméno autora/autorky jsme zařadili obsah a samotný text příspěvku. Pro lepší orientaci v textu je u každé části příspěvku uvedeno číslo stránky.

Jak najít hledané téma?

Obsah publikace Na začátku publikace před rozřazovacím listem Obsah naleznete Úvod k publi-

MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE ZD

POKYNY PRO UŽÍVÁNÍ PUBLIKACE 2

kaci a hned pod tímto rozřazovacím listem najdete kompletní obsah celé knihy.

Jsou zde vyjmenované všechny dosud zveřejněné příspěvky. Obsah se aktualizuje s vydáním aktualizačního doplňku.

Rejstřík V části Rejstřík naleznete abecední seznam hesel ke zveřejněným tématům s označením, ve které kapitole, podkapitole a na které straně příspěvku se nacházejí. Heslo může být členěno do dalších významových slov, ta jsou pak uvozena pomlčkou.

MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE ZD

POKYNY PRO UŽÍVÁNÍ PUBLIKACE 3

Jak se orientovat v textu?

Příklad Na každé straně jsou uvedeny základní orientační údaje.

Název kapitoly

Název příspěvku

Název subkapitoly

BOLESTIVÉ STAVY HYBNÉ SOUSTAVY – BOLESTI V KŘÍŽI Diskopatie a nestabilita segmentu

A1.1 3

Strana

2. Klinické projevy onemocnění Jedním z projevů změn na centrální úrovni bývá i tzv. zrcadlová bolest, kdy při verifikovaném postižení jednoho nervového kořene se postupem doby při opakování bolestivého dráždění rozvine bolestivá kořenová symptomatologie i na druhostranné končetině. Na buněčné úrovni na opakovanou traumatizaci periferního nervu nebo nervového kořene nasedá zvýšení metabolismu v zadních rozích míšních, zvýšená produkce prozánětlivých cytokinů a gliální aktivace. Zvýšená produkce mediátorů imunitních reakcí je pozorována oboustranně v obou polovinách míchy.

Symptomy spojené s herniací disku velmi často regredují spontánně díky přirozené resorpci vyhřezlé hmoty. Hlavní roli v resorpci vyhřezlé hmoty hrají infiltrující makrofágy. Ty jsou aktivovány prostřednictvím monocyt chemoatraktivní protein (MCP1) a CC chemokiny. Buňky meziobratlového disku jsou schopny syntézy MCP1. Makrofágy nakonec fagocytózou a uvolněním neutrálních metaloproteáz resorbují část vyhřezlé hmoty. Jde de facto o reakci imunitního systému na hmotu disku, kdy dochází k rejekci cizorodé tkáně.

V místě poškozených lamel anulus fibrosus dochází k revaskularizaci – kapiláry prorůstají do místa chemicky podrážděného hmotou nucleus pulposus a s cévami do tkáně disku prorůstají i nervová vlákna schopna zprostředkovat přenos mechanické i bolestivé informace z ploténky. Mezi další zvýšeně inervované struktury lze zařadit kloubní pouzdra intervertebrálních kloubů, ligamentum flavum atd.

Degenerace disku zcela signifikantně mění pohyb v segmentu. Paralelně s degenerací disku jde i postižení chrupavky facetových kloubů a rozvoj osteoproduktivních změn. Než dojde ke vzniku tak výrazných deformit a osteofytů, které pohyb v segmentu omezují, je typické pro postižení disku, že dochází ke zvýšení pohybu v daném segmentu. Nejvyšší zvýšení rozsahu pohybu bylo zaznamenáno u axiální rotace až 100 % u žen, 300 % u mužů.

Akceptujeme-li názor, že zvýšená pohyblivost v segmentu je spojena s bolestivostí v úrovni tohoto segmentu, a víme-li, že následkem chemických a mechanických podnětů vzniklých na podkladu degenerace disku dochází ke zvýšení senzitivity nejrůznějších anatomických struktur – disku, kloubních pouzder, lig. flavum, nervových kořenů a jejich obalů atd. – je možné vyslovit hypotézu, že

MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE ZD

Název publikace

MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE ZD

ÚVOD K PUBLIKACI MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE 1

Úvod k publikaci Manuál rehabilitační a fyzikální terapie Komprehenzivní – ucelená – koordinovaná rehabilitace Rehabilitace osob poškozených nemocí nebo úrazem je celospolečenský proces (ve smyslu tzv. ucelené, komprehenzivní rehabilitace) a má představovat koordinovanou činnost všech složek společnosti (státu, institucí, organizací a jednotlivců) s cílem znovu zařadit člověka postiženého na zdraví následkem nemoci, úrazu či vrozené vady do aktivního společenského života. Tento systém se řeší na úrovni zdravotnické, sociální, kulturní, pedagogické, pracovní, technické, legislativní, ekonomické, organizační a politické. Podle OSN je kvalita úrovně rehabilitace kritériem kulturní úrovně společnosti. Jde o celospolečenský proces, který se dotýká téměř všech aspektů společenského života. Z celého rozsáhlého a složitého komplexu rehabilitace se v rámci zdravotnictví realizuje rehabilitační proces jako léčebná rehabilitace.

Ve zkratce můžeme říci, že komprehenzivní (ucelená – koordinovaná) rehabilitace obsahuje rehabilitaci léčebnou, sociální, pracovní a pedagogickou.

Součástí koordinované rehabilitace ve sféře sociální jsou i technická opatření nejen jako zdravotní kompenzační pomůcky, chodítka a vozíky, ale je tím míněna celospolečenská podpora pro zdravotně postižené, jedná se např. o bezbariérové dopravní prostředky (vlaky, autobusy...), bezbariérovou architekturu a urbanistiku respektující postižené spoluobčany (početné lavičky, bezbariérové chodníky, parky s odpočívadly, výtahy v metru, výtahy a šikmé rampy bez schodů v obchodních domech), bezbariérová dostupnost např. gynekologa a stomatologické péče a mnoho dalších opatření pro kvalitu života postiženého jedince a jeho integraci v rodině a společnosti.

Léčebná rehabilitace (LR) Léčebná rehabilitace je komplex medicínských preventivních, diagnostických a terapeutických opatření směřujících k obnovení maximální funkční zdatnosti jedince postiženého na zdraví cestou odstranění či substituce, případně snížením či zpomalením progrese.

MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE ZD

ÚVOD K PUBLIKACI MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE 2

Léčebná rehabilitace používá široké spektrum prostředků: 1. vyšetření a ošetření rehabilitačním lékařem (obstřiky, insuflace s. c., manipulace aj.), 2. fyzioterapii, 3. fyzikální medicínu, 4. myoskeletální (manuální) medicínu, 5. ergoterapii, 6. balneoterapii, 7. ortotiku a protetiku, 8. reflexoterapii, 9. nedílnou součástí jsou dietní a režimová opatření.

Fyzioterapie je soubor léčebných procedur, z nichž je důležitá kinezioterapie, která je nenahraditelná a nezastupitelná jinými léčebnými prostředky (nenahradí ji žádná farmakoterapie, žádná reflexoterapie, žádné přístroje zdravotnické techniky).

Fyzioterapie používá v různé fázi onemocnění různé terapeutické postupy: • polohování, • speciální individuální léčebnou tělesnou výchovu (iLTV) v konceptech a metodikách na neurofyziologickém podkladě (Kabatova metoda, Bobath princip, Vojtova metoda aj.), • vertikalizaci a nácvik lokomoce, • pohybovou terapii od pasivních cviků až k cvikům odporovým individuálně nebo v malé skupince, výcviku síly, vytrvalosti, obratnosti, • skupinová cvičení (sLTV), na suchu či jako hydrokinezioterapii, pohybovou terapii v terénu.

Rehabilitační tým Léčebná rehabilitace (LR) je zajištěna rehabilitačním týmem, týmovou spoluprací • specialisty lékaře oboru rehabilitační a fyzikální medicíny (zkratka oboru RFM, pro lékaře dále v textu označení jen rehabilitačního lékaře), • fyzioterapeuta, • rehabilitační ošetřovatelskou péči (vžité je označení provádění některých MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE ZD

ÚVOD K PUBLIKACI MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE 3

• • • • • • • • •

základních rehabilitačních úkonů zdravotními sestrami a dalšími zdravotníky, nosiči, např. při polohování po 2–3 hodinách, i v noci je třeba procvičit ochrnuté končetiny ve všech kloubech, dopomoc při výcviku otáčení na lůžku, sedání pacienta), ergoterapeuta, klinického psychologa, klinického logopeda, protetika-ortotika, podologa (nejen pro korekci klenby nožní stélkami), sociálního pracovníka, speciálního pedagoga, nedílnou součástí týmu je sám nemocný a jeho nejbližší (zpravidla rodina), dle potřeby i nutriční terapeut.

Lůžková léčebná rehabilitační péče Léčebná rehabilitace jako součást komplexní léčby o pacienty v akutním stavu se uskutečňuje přímo na lůžkách akutní péče společně s rehabilitačním ošetřovatelstvím na lůžkách: ARO, JIP, na lůžku jednotlivých odborností v nemocnici (např. lůžka kardiochirurgická, neurochirurgická, plastika ruky), sem patří i spinální jednotky v případě postižení míchy, pokud se jedná o iktus – pak v nově zřizovaných komplexních cerebrovaskulárních centrech (KCC), v iktových centrech (IC) či JIP neurologických oddělení nemocnic.

Následná péče v oboru rehabilitační a fyzikální medicíny (RFM) se po stabilizaci vitálních funkcí v případech, kdy v léčbě převažují rehabilitační postupy aplikuje: a) Formou hospitalizace v lůžkových zdravotnických zařízeních, tj. na lůžkách včasné rehabilitační péče, tj. na rehabilitačních klinikách fakultních nemocnic, rehabilitačních odděleních nemocnic tehdy, kdy ještě můžeme očekávat destabilizaci zdravotního stavu pohybovou zátěží při LR nebo komplikaci související se základním onemocněním a kdy je třeba zabezpečit služby komplementu. b) Zpravidla již za částečné soběstačnosti nemocného, při zachování komunikačních schopností a bez percepční poruchy, bez asociálních projevů nebo stavů zmatenosti nebo těžké demence, pokračuje léčebná rehabiliMANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE ZD

ÚVOD K PUBLIKACI MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE 4

tace v odborných léčebných ústavech (OLÚ, kam patří i rehabilitační ústavy s vžitou zkratkou RÚ) a v odborných léčebných lázeňských ústavech (OLLÚ – neboli v odborných léčebných rehabilitačních ústavech lázeňských OLRÚL – lidově řečeno v lázních.) c) Po ukončení lůžkové péče nemocní zpravidla pokračují v následné rehabilitační péči formou ambulantní péče – v ambulantních zařízeních (lékař, fyzioterapeuti, zpravidla pracoviště z dřívějších dob zařízená včetně elektroterapie a vodoléčby), v ambulancích léčebné rehabilitace (lékař a zpravidla jeden fyzioterapeut s minimálním vybavením elektroterapie, fototerapie nebo bez fyzikální léčby), v denních rehabilitačních stacionářích, dále na ambulancích samostatně pracujících fyzioterapeutů.

Ambulantní léčbu s celým spektrem procedur oboru RFM poskytuje většina lázní pro spádovou oblast místního regionu. d) V případech, kdy v léčbě subakutních stavů převažují postupy ošetřovatelské péče a rehabilitačního ošetřovatelství je potřeba řešit umístění nemocného na lůžka léčebny pro dlouhodobě nemocné, která již nepatří do systému následné rehabilitační péče. U nemocných prognosticky nepříznivého průběhu s progresí stavů (některá nervosvalová onemocnění) a trvale nepříznivé stavy ze závažných příčin (např. posttraumatické kvadruplegie po těžké kontuzi mozku), tj. v případech převažující ošetřovatelské péče se nemocný překládá na lůžka sociální péče (ústavy sociální péče) nebo podobných zařízení. e) V řadě regionů je pro imobilní nemocné v domácí péči ve spolupráci s VPL a PLDD zřízena fyzioterapeutická „home care“, léčebná rehabilitace aplikovaná v domácím prostředí.

V chronickém stadiu řady chorob, kdy nedochází k dalšímu zlepšování klinických nálezů ani funkcí nebo u pozvolna progredujících nemocí se uplatňují všechny složky komprehenzivní rehabilitace. Jednotlivá stadia řady nemocí nelze striktně oddělit, interindividuálně i intraindividuálně se prolínají a překrývají. Rozlišení se provádí dle aktuálního nálezu a stavu funkcí např. dle FIM (test: Functional Independent Measure, používaný v OLÚ s RÚ), dle testu ADL (Activity Daily Living) a nyní nově podle ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health).

MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE ZD

BOLESTIVÉ STAVY HYBNÉ SOUSTAVY – BOLESTI V KŘÍŽI Úvod

A1

A1 Bolesti v kříži As. MUDr. Jan Vacek, Ph.D.

Úvod Zhruba 70–80 % obyvatel vyspělých zemí se setká s bolestí v oblasti páteře a pánve – Low back pain (LBP) – alespoň jedenkrát za život a pacienti s chronickou bolestí v kříži, tzn. bolestí, která trvá déle než tři měsíce, využívají zdravotnické služby častěji než ostatní skupiny nemocných. Spontánní úzdrava chronicky bolavých pacientů je více než nejistá a pravděpodobnost návratu do pracovního procesu po dvouleté nepřítomnosti na pracovišti je velmi blízká nule. Bolesti v kříži jsou také jednou z hlavních diagnóz na soupisce následků na zdraví vlivem pracovního výkonu. Je často velmi složité analyzovat všechny patogenní faktory pracovního prostředí podílející se na vzniku bolestí.

Existují nezpochybnitelné statistiky dokazující, že zhruba 10 % pacientů přecházejících z akutní LBP do chronicity spotřebuje více než 80 % nákladů na léčbu všech LBP. Je nabíledni, že prevence přechodu do chronicity je na prvním místě všech racionálně postavených systémů zdravotní péče. Chronicita bolestí je velmi často spojena s úrovní a výší kompenzace, eventuálně sociální podpory, všude v tzv. civilizovaném světě se ukázalo, že výskyt bolestí stoupá s výší nemocenské či odškodnění za pracovní úrazy či chronickou zátěž. Naopak tam, kde pacient od sociální sítě nic neočekává, je výskyt obtíží výrazně menší.

Existuje velmi silná korelace mezi psychosociálními faktory – zde hraje hlavní roli zejména chronický stres – a rozvojem dlouhodobých invalidizujících bolestí. Vzhledem k tomu, že výdaje spojené s diagnózou LBP jsou podle některých statistik nejvyšší zátěží zdravotního systému (v roce 2000 se odhadovaly finanč-

MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE ZD

A1

BOLESTIVÉ STAVY HYBNÉ SOUSTAVY – BOLESTI V KŘÍŽI Úvod

ní ztráty spojené s bolestí v kříži v USA na 50 miliard dolarů) je pochopitelné, že existuje řada směrů a přístupů, které se snaží tyto obtíže řešit a předcházet jim. Jedním z hlavních způsobů prevence vzniku chronických obtíží je včasná diagnostika v počátečních stadiích onemocnění a adekvátní racionální terapie.

Veškeré statistické hodnocení vzniku, diagnostiky, terapie a eventuálního úspěchu či neúspěchu v léčbě naráží na jeden základní problém. Bolest může vznikat z organických či funkčních poruch vnitřních orgánů. Vzniká na základě organických primárních procesů pohybového aparátu – tumory, záněty, poruchy statiky páteře a pánve. Etiologií bolestí mohou být degenerativní změny v pohybovém aparátu – např. iritace osteofyty, osteoartróza, degenerace meziobratlového disku. Dalším zdrojem jsou různé funkční změny kloubní pohyblivosti, svalového napětí. Většina pacientů, ne-li všichni, má kombinaci všech možných potenciálních zdrojů. Na stranu druhou velká řada i rozsáhlých organických nálezů na pohybovém aparátu je vedlejším nálezem a pacient ani netuší, že by jej mělo něco bolet. Nejoptimističtější práce odhadují, že zhruba v 90 % se nedaří spolehlivě určit etiologii bolestí v kříži. Je obtížné utřídit přehledně onu bezbřehou skupinu bolestí v kříži, v dalším textu uvádíme ty nejčastější klinické stavy v běžné praxi.

MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE ZD

BOLESTIVÉ STAVY HYBNÉ SOUSTAVY – BOLESTI V KŘÍŽI Obsah

A1.1

A1.1 Diskopatie a nestabilita segmentu As. MUDr. Jan Vacek, Ph.D.

Obsah: 1.

2.

3.

3.1 3.2 3.3 3.4

Stručný popis onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Klinické projevy onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Akutní stadium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Po odeznění akutního stadia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Chronické stadium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Vzor předpisu FT 06. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE ZD

A1.1 2

BOLESTIVÉ STAVY HYBNÉ SOUSTAVY – BOLESTI V KŘÍŽI Diskopatie a nestabilita segmentu

1. Stručný popis onemocnění Degenerativní procesy odehrávající se v meziobratlovém disku (IVD – intervertebrální disk) jsou jednou z nejčastěji uváděných příčin bolestí v kříži a zároveň i zdrojem sekundárních změn statických i dynamických v daném pohybovém segmentu páteře. Spojitost bolestí v kříži s výskytem degenerace disku byla zcela nevyvratitelně statisticky potvrzena, a to s kteroukoli formou či stadiem degenerace. Bolest typu ischialgií byla statisticky významně spojena s vyklenutím disku dorzálně – od vyklenutí až po herniaci. Mezi faktory vedoucí k degeneraci disku patří stárnutí organismu, mechanické přetěžování u pracovních aktivit spojených s pravidelným zvedáním těžších břemen, opakované expozice vibracím, dlouhodobé sezení, nedostatečná stabilita páteře, vlivy prostředí, vliv stresu atd.

Disk je tvořen hmotou jádra tzv. nucleus pulposus (NP). To je gelovitá hmota bohatá na proteoglykany s vysokou tendencí vázat vodu a kolem je fibrokartilaginozní prstenec anulus fibrosus (AF), spojující svými vlákny uspořádanými do koncentrických lamel těla dvou sousedních obratlů. Hydratované proteoglykany NP propůjčují disku vysokou viskoelasticitu. Nucleus pulposus uzavřený v prostoru ohraničeném krycími destičkami těl dvou sousedních obratlů a ze stran vnitřními lamelami anulus fibrosus svým tlakem rozepíná přilehlé lamely anulus fibrosus, tlačí i na krycí destičky obratlových těl, a tak se obě struktury meziobratlového disku společně dokonale podílejí na absorpci hlavně vertikálně působících sil vyvolaných zaujetím vzpřímené polohy v prostoru. S věkem vody i proteoglykanů ubývá, zatímco obsah kolagenu v disku se zvyšuje.

Disk ztrácí svou pružnost, axiálně působící zátěž komprimuje disk mnohem větší měrou, a to až do té míry, že dochází k přenosu kompresivních sil do meziobratlových kloubů s jejich zvýšeným přetěžováním. To je spojeno s rozvojem degenerativních změn kostně-kloubního aparátu – spondylartrózou.

Proces stárnutí disku je však prokazatelně urychlen v takovém páteřním segmentu, kde rigidní úsek páteře přechází v úseky normálně pohyblivé. Ať již je to osteosyntetická stabilizace určitého úseku páteře či zcela přirozeně lumbosakrální přechod, kde ploténka L5/S1 je v místě přechodu bederní páteře srostlá s pevnou os sacrum. Takový disk je podroben zvýšené pohybové zátěži a degradace proteoglykanů je rychlejší než jejich syntéza.

MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE ZD

BOLESTIVÉ STAVY HYBNÉ SOUSTAVY – BOLESTI V KŘÍŽI Diskopatie a nestabilita segmentu

A1.1 3

2. Klinické projevy onemocnění Jedním z projevů změn na centrální úrovni bývá i tzv. zrcadlová bolest, kdy při verifikovaném postižení jednoho nervového kořene se postupem doby při opakování bolestivého dráždění rozvine bolestivá kořenová symptomatologie i na druhostranné končetině. Na buněčné úrovni na opakovanou traumatizaci periferního nervu nebo nervového kořene nasedá zvýšení metabolismu v zadních rozích míšních, zvýšená produkce prozánětlivých cytokinů a gliální aktivace. Zvýšená produkce mediátorů imunitních reakcí je pozorována oboustranně v obou polovinách míchy.

Symptomy spojené s herniací disku velmi často regredují spontánně díky přirozené resorpci vyhřezlé hmoty. Hlavní roli v resorpci vyhřezlé hmoty hrají infiltrující makrofágy. Ty jsou aktivovány prostřednictvím monocyt chemoatraktivní protein (MCP1) a CC chemokiny. Buňky meziobratlového disku jsou schopny syntézy MCP1. Makrofágy nakonec fagocytózou a uvolněním neutrálních metaloproteáz resorbují část vyhřezlé hmoty. Jde de facto o reakci imunitního systému na hmotu disku, kdy dochází k rejekci cizorodé tkáně.

V místě poškozených lamel anulus fibrosus dochází k revaskularizaci – kapiláry prorůstají do místa chemicky podrážděného hmotou nucleus pulposus a s cévami do tkáně disku prorůstají i nervová vlákna schopna zprostředkovat přenos mechanické i bolestivé informace z ploténky. Mezi další zvýšeně inervované struktury lze zařadit kloubní pouzdra intervertebrálních kloubů, ligamentum flavum atd.

Degenerace disku zcela signifikantně mění pohyb v segmentu. Paralelně s degenerací disku jde i postižení chrupavky facetových kloubů a rozvoj osteoproduktivních změn. Než dojde ke vzniku tak výrazných deformit a osteofytů, které pohyb v segmentu omezují, je typické pro postižení disku, že dochází ke zvýšení pohybu v daném segmentu. Nejvyšší zvýšení rozsahu pohybu bylo zaznamenáno u axiální rotace až 100 % u žen, 300 % u mužů.

Akceptujeme-li názor, že zvýšená pohyblivost v segmentu je spojena s bolestivostí v úrovni tohoto segmentu, a víme-li, že následkem chemických a mechanických podnětů vzniklých na podkladu degenerace disku dochází ke zvýšení senzitivity nejrůznějších anatomických struktur – disku, kloubních pouzder, lig. flavum, nervových kořenů a jejich obalů atd. – je možné vyslovit hypotézu, že

MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE ZD

A1.1 4

BOLESTIVÉ STAVY HYBNÉ SOUSTAVY – BOLESTI V KŘÍŽI Diskopatie a nestabilita segmentu

právě zvýšená pohyblivost je zdrojem chronické zvýšené mechanické iritace těchto tkání změněných primárním procesem.

3. Terapie Hlavní částí terapie je snaha o stabilizaci segmentu. Ve světle nových poznatků o patofyziologii procesů spjatých s degenerací disku je pochopitelný efekt operativní stabilizace nestabilních segmentů u těžkých chronických bolestí v kříži.

Trvalé a optimální řešení to není, neboť je podkladem pro další nové přetěžování disku v sousedství operativně stabilizovaného úseku páteře. Zajistit dostatečnou funkční stabilizaci páteře je úkol pro léčebnou rehabilitaci.

S poznatky o významu zvýšeného pohybu v segmentu se také zvyšuje význam myoskeletální medicíny. Je již dávno pozorovaným faktem, že v sousedství blokovaného segmentu se kompenzačně zvyšuje pohyblivost segmentu sousedního. Zde cílený zásah ve smyslu normalizace pohybu blokovaného segmentu zabrání vzniku sousední hypermobility, která se možná podílí na vzniku bolesti u funkčních poruch mnohem větší měrou, než je tomu u vlastní blokády.

Na straně druhé nám tento koncept podtrhuje škodlivost nespecifických automanipulací, kterými nám pacient často demonstruje svou schopnost léčit se sám, a nebo příliš často opakovaných manipulací, které lze považovat za zdroj iatrogenně vyrobených hypermobilit.

3.1 Akutní stadium Doporučujeme pacientovi hlavně klid. Pro ovlivnění zánětlivé reakce jsou vhodné salicyláty, eventuálně kortikosteroidy, analgetika pro snížení bolesti. Z naší zkušenosti doporučíme použití bederního fixačního pásu, kterým omezíme pohyb postižené páteře při běžných denních aktivitách.

Pro snížení svalových spasmů lze doporučit • Čtyřpólová interference (IF) o frekvenci 180–230 Hz, doba trvání 10 min., o normální intenzitě • Ultrazvuk (UZ) 1W/cm2 , 4–8 min., 3 MHz, dynamická aplikace • Pulzní magnetické pole (PMP) – dle programu aktuálního přístroje

MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE ZD

BOLESTIVÉ STAVY HYBNÉ SOUSTAVY – BOLESTI V KŘÍŽI Diskopatie a nestabilita segmentu

A1.1 5

Pro analgetický účinek lze vybrat z nejčastějších fyzikálně terapeutických postupů • Diadynamik (DD): DF1, CP3, LP 3´ • F 4 pólová 90–130 Hz, dos. Mitis, 10 min.

• PMP

3.2 Po odeznění akutního stadia • Reflexní masáž – dolní sestava • Relaxace hypertonických svalů

3.3 Chronické stadium V dlouhodobém průběhu pak indikujeme léčebně tělesný program vedoucí ke stabilizaci nestabilního segmentu. V České republice jsou nejrozšířenější dva koncepty: • Jandův koncept senzomotorické stimulace – pro tento účel jsou nejpřínosnější cvičení na nestabilních plošinách, úsečích, • reflexní lokomoce profesora Vojty.

V obou případech vybavuje erudovaný fyzioterapeut staré posturální či lokomoční pohybové komplexní vzory, v nichž je obsažena i přesně naprogramovaná aktivita všech vrstev svalů kolem páteře, od nejhlubších svalových vláken až po povrchově uložené nejsilnější svalové skupiny.

3.4 Vzor předpisu FT 06 1. kineziologický rozbor 2. reflexní masáž, dolní sestava 3. mobilizační a měkké techniky blokovaných segmentů 4. relaxace hypertonických svalů 5. analytická LTV vedoucí k úpravě svalové nerovnováhy 6. senzomotorická stimulace, event. prvky reflexní lokomoce Podle aktuálního nálezu přidáváme ještě prostředky fyzikální terapie – viz výše.

MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE ZD

A1.1 6

BOLESTIVÉ STAVY HYBNÉ SOUSTAVY – BOLESTI V KŘÍŽI Poznámky

Poznámky: .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... ..........................................................................................................

MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE ZD

MOŽNOSTI LÉČEBNÉ REHABILITACE U NEUROLOGICKÝCH DIAGNÓZ – POLYNEUROPATIE Obsah

B6.1 1

B 6.1 Instruktáž postupu individuální fyzioterapie u pacienta s polyneuropatií As. MUDr. Alena Kobesová, Ph.D.

Obsah: 1.

2.

2.1

2.2

2.3 2.4

Úvod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Konkrétní ukázky rehabilitačních postupů u pacientů s polyneuropatií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Mobilizační a relaxační techniky v oblasti nohy podle Lewita: ovlivnění poměrů na periferii, příprava na další části individuální fyzioterapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Dynamická neuromuskulární stabilizace (DNS): aktivace fyziologického držení trupu jako předpoklad dalšího nácviku stabilizačních strategií a dynamických pohybových vzorů. .13 Prvky senzomotorické stimulace: nácvik stabilizačních strategií a limitů stability . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 Nácvik tělesného schématu (somatognosie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE 3. AKTUALIZACE 4/2012

B6.1 2

MOŽNOSTI LÉČEBNÉ REHABILITACE U NEUROLOGICKÝCH DIAGNÓZ – POLYNEUROPATIE Instruktáž postupu individuální fyzioterapie u pacienta s polyneuropatií

1. Úvod Obecné principy rehabilitace u pacientů s polyneuropatií byly popsány v předchozí kapitole o polyneuropatiích. Na tomto místě předkládáme návrh postupu v rámci individuální fyzioterapie. Konkrétní techniky jsou demonstrovány na pacientovi s dědičnou polyneuropatií typu Charcot-Marie-Tooth (CMT). Jedná se pouze o ilustraci možností fyzioterapie, která musí být vždy individuálně modifikována dle aktuálního klinického stavu pacienta a jeho subjektivních obtíží. Uvedené techniky lze využít v nejrůznějších obměnách i u pacientů s jiným typem polyneuropatického syndromu. Zde předvádíme techniky u jedince s relativně těžkým postižením – peronální plegií bilaterálně, s oslabením lýtkového a mírně již i stehenního svalstva a s typickou deformitou nohy typu pes excavatus, transversoplanus s kladívkovými prsty. U pacientů s diabetickou polyneuropatií, kde bude dominovat insuficience senzitivní s následnou poruchou rovnováhy, ale nebude tak výrazné postižení motorické ani deformita nohy, je možné využít i podstatně náročnějších modifikací předložených technik, tj. např. cvičení se zátěží (činkou), proti odporu therabandu, posturální cvičení na více labilních plochách (kulová úseč namísto válcové). Řada pacientů zvládne i kombinaci těchto postupů. Podle schopností pacienta také indikujeme počet opakování cviků a délku jednotky. Cílem je vždy optimalizace posturálního a pohybového vzoru, nikoli co nejnáročnější cvičení po co nejdelší dobu. Jinými slovy, cvičíme jen tak dlouho, dokud pacient nacvičuje přiměřeně ideální vzory. Jakmile se dostaví známky únavy – tj. zhoršování kvality posturálně-lokomočních vzorů, snížení svalové síly, třes či snížení koncentrace na cvičení, jednotku ukončujeme.

Předkládaný postup individuální fyzioterapie se skládá ze čtyř základních technik či přístupů, které lze v různé míře kombinovat. Obvykle začínáme úpravou poměrů na periferii, tj. aplikujeme mobilizační a relaxační techniky v oblasti nohy. Následuje ovlivnění základní postury prostřednictvím dynamické neuromuskulární stabilizace. Vycházíme z předpokladu, že prostřednictvím tohoto konceptu, tedy cvičení ve vývojových polohách, zajistíme co nejfyziologičtější držení těla, tj. optimalizujeme primární nastavení hrudníku, pánve a páteře, čímž stabilizujeme trup v sagitální rovině jako základní předpoklad jakéhokoli dalšího lokomočního vzoru (tj. opěrné a nákročné funkce končetin). Je proto logické tento přístup aplikovat před nácvikem balančních strategií a limitů stability. Tento přístup lze samozřejmě doplnit reflexní lokomocí podle Vojty, což MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE 3. AKTUALIZACE 4/2012

MOŽNOSTI LÉČEBNÉ REHABILITACE U NEUROLOGICKÝCH DIAGNÓZ – POLYNEUROPATIE Instruktáž postupu individuální fyzioterapie u pacienta s polyneuropatií

B6.1 3

je koncept, který nám taktéž umožňuje dosažení vyvážené svalové koordinace.

Až po dynamické neuromuskulární stabilizaci (v kombinaci s reflexní lokomocí) proto většinou následuje využití senzomotorické stimulace, tj. cvičení na labilních plochách a zvyšování limitů stability. Poslední část cvičební jednotky představuje nácvik tělesného schématu – „body image“. Předpokládáme, že snížená citlivost distálních partií dolních končetin vzniká nejen v důsledku vlastní polyneuropatie, ale dochází i k určitému „odcizení“ neboli neglectu nohou na úrovni kortikální. Během pomalých, plynulých přesně vedených repetitivních pohybů se pacient soustředí na vlastní nohy, uvědomuje si jejich postavení v prostoru, vzájemný kontakt či kontakt s podložkou. Snaží se tak integrovat „odcizené“ tělesné segmenty (u PNP většinou právě nohy) do tělesného schématu na úrovni kortikální. Víceméně se zde jedná o aplikaci technik podle Feldenkraise.

U všech jmenovaných postupů se vždy snažíme, aby individuální fyzioterapie byla pro pacienta současně jednotkou edukační. Tedy aby se naučil autoterapii – cvičení na doma. Je nutné, aby rozpoznal cvičení správného vzoru od vzoru patologického. Pokud pacient není schopen toto rozlišit, indikace autoterapie je sporná, neboť může prohlubovat patologické stereotypy a obtíže nakonec spíše zhoršovat.

2. Konkrétní ukázky rehabilitačních postupů u pacientů s polyneuropatií 2.1 Mobilizační a relaxační techniky v oblasti nohy podle Lewita: ovlivnění poměrů na periferii, příprava na další části individuální fyzioterapie Využíváme diagnostického a terapeutického fenoménu bariéry tak, jak ho popsal profesor Lewit. Aby byla naše terapie maximálně cílená, v kloubech, svalech i měkkých tkání se snažíme najít patologickou bariéru, tj. zjistit omezení hybnosti v konkrétním směru a tuto hybnost pak obnovit prostřednictvím trakce, repetitivního pružení či postizometrické relaxace (PIR).

MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE 3. AKTUALIZACE 4/2012

B6.1 4

MOŽNOSTI LÉČEBNÉ REHABILITACE U NEUROLOGICKÝCH DIAGNÓZ – POLYNEUROPATIE Instruktáž postupu individuální fyzioterapie u pacienta s polyneuropatií

Obrázek 1a Mobilizace interfalangeálních kloubů je důležitá hlavně v případě kladívkových prstů

Fixujeme proximální článek, provedeme distrakci v kloubu a mobilizujeme pomocí translačních pohybů ve směru dorzoplantárním i laterolaterálním. Podobně můžeme mobilizovat i klouby metatarzofalangeální.

Obrázek 1b Autoterapie

MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE 3. AKTUALIZACE 4/2012

MOŽNOSTI LÉČEBNÉ REHABILITACE U NEUROLOGICKÝCH DIAGNÓZ – POLYNEUROPATIE Instruktáž postupu individuální fyzioterapie u pacienta s polyneuropatií

B6.1 5

Pacienta můžeme naučit automobilizace jednotlivých kloubů s využitím fenoménu bariéry. Většinou však pacienti využívají méně specifického, ale jednoduššího přístupu, kdy za fixace přednoží provádějí distrakci celého prstu a jeho protažení ve směru disto-plantárním.

Obrázek 2 Mobilizace Lisfrankova skloubení, Chopartova skloubení

Jednou rukou fixujeme tarzální kůstky z dorzální strany. Druhou rukou umístěnou z plantární strany nad proximálním koncem metatarzů mobilizujeme kloub minimálním opakovaným tlakem ve směru dorzálním. Obdobně mobilizujeme i kloub Chopartův, kdy fixujeme hlezno shora a pružíme opět směrem dorzálním rukou uloženou z plantární strany na os naviculare a cuboideum.

MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE 3. AKTUALIZACE 4/2012

B6.1 6

MOŽNOSTI LÉČEBNÉ REHABILITACE U NEUROLOGICKÝCH DIAGNÓZ – POLYNEUROPATIE Instruktáž postupu individuální fyzioterapie u pacienta s polyneuropatií

Obrázek 3 Mobilizace chodidla pomocí třepací techniky

Pomocí palců přiložených přes sebe fixujeme distální část kloubu (obvykle proximální konec metatarzů). Provedeme distrakci a mobilizujeme opakovaným třepacím pohybem v dorzoplantárním směru. Jedná se o výhodnou univerzální techniku použitelnou pro celou oblast chodidla.

Obrázek 4 Distrakční mobilizace talokalkaneárního skloubení

MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE 3. AKTUALIZACE 4/2012

MOŽNOSTI LÉČEBNÉ REHABILITACE U NEUROLOGICKÝCH DIAGNÓZ – POLYNEUROPATIE Instruktáž postupu individuální fyzioterapie u pacienta s polyneuropatií

B6.1 7

Z dorzální strany fixujeme pacientův bérec nad kotníky do dlaně druhé ruky uchopíme patu a provedeme distrakci. Mobilizujeme opakovaným pružením nebo rychlým třepáním ve smyslu distrakce.

Obrázek 5 Mobilizace talokrurálního kloubu

Jednou rukou uchopíme bérec shora, v dlani druhé ruky spočívá pata. Pokud je to možné, předloktím této ruky uvedeme chodidlo do postavení kolmého vzhledem k bérci – tj. 90 ° dorzální flexe. U pacientů s CMT tomu může bránit kontraktura Achillovy šlachy. V tom případě se snažíme popsanému postavení přiblížit jak podmínky dovolují.

Nikdy nesmíme působit pacientovi vynuceným držením diskomfort nebo dokonce bolest!

Chodidlo a patu fixujeme, mobilizujeme opakovaným jemným pružením na distální bérec ve směru do podložky.

MANUÁL REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ TERAPIE 3. AKTUALIZACE 4/2012