COMISIÓN NACIONAL DE ARBITROS DE VENEZUELA CONARAJE Registrada ante el Ministerio del Poder Popular para el Deporte & la Federación Venezolana de Ajedrez Planilla de Afiliación DATOS GENERALES Nombres y Apellidos: __________________________________________________________________ Fecha y Lugar de Nacimiento: __________________________________________________________ Cédula de Identidad: __________________________________________________________________ Dirección de Habitación: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Club de Ajedrez al que pertenece: ___________________ Entidad: ____________________________ Teléfonos Habitación: _____________________ Celular __________________________ Email: _________________________________ EXPERIENCIA DEPORTIVA Cantidad de Eventos estadales y/o municipales arbitrados: ___________________________ Cantidad de Eventos Nacionales arbitrados: _______________________________________ Cantidad de Eventos Internacionales arbitrados: ___________________________________ Certificaciones y Cursos realizados a nivel arbitral más destacados: ___________________________ ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Títulos Profesionales: _________________________________________________________________ Títulos como árbitro: _________________________________________________________________ Labora: si (
) no (
)
Institución Pública y/o privada:________________________ Asociación: _______________________ Firma del Afiliado: ___________________________________________________________________ Firma representante CONARAJE: ____________________________________________________