Эластография ультразвуковая by Radiographia Ru

Методические рекомендации по использованию инновационного метода соноэластографии для поиска рака различных локализаций. разработаны на кафедре лучевой диагностики ФГУ «Учебнонаучный медицинский центр» ГМУ УД Президента РФ Авторы: проф. Зубарев А.В., проф. Гажонова В.Е., Чуркина С.О., Хохлова Е.А., Панфилова Е.А. Введение. Со времен Гиппократа известно, что высокая плотность или жесткость новообразования рассматривается как показатель его злокачественности. Именно этот принцип положен в основу нового ультразвукового метода эластографии, когда с помощью ультразвуковой волны и небольшой механической компрессии можно определять степень деформации ткани органа. При этом мягкие части ткани будут деформироваться в большей степени, а твердые в меньшей. Качественные и количественные изменения нормальной или обычной структуры ткани органа под влиянием ультразвукового сигнала при эластографии отражаются в виде цветовой шкалы и могут быть подсчитаны при помощи количественных показателей. При выполнении стандартного ультразвукового исследования на второй части монитора в режиме «реального времени» получают эластограммы, которые оцениваются по компьютеризованной цветовой шкале, где степень жесткости соответствовует определенному цвету (мягкие ткани - красный и зеленый цвета, твердые - синий), а также по стандартной бальной шкале жесткости, которые разработаны применительно к исследуемому органу. Вне зависимости от локализации новообразования злокачественный процесс характеризовался высокой степенью жесткости ткани и находит свое отражение на цветовой шкале прибора в виде участка интенсивного синего цвета. Тогда как, обычные или доброкачественные новообразования представлены в виде участков зеленого или красного цвета Данные эластографии служат важным дополнительным критерием оценки характера изменений в тканях различных органов и помогают в дифференциальной диагностике новообразований различных локализаций. Молочная железа и лимфатические узлы Определение чувствительности, специфичности и точности рентгеновской маммографии, ультразвукового исследования и эластографии в уточнении характера роста образования, показало, что традиционная маммография и ультразвуковое исследование позволяют выявить образование, а в комплексе с соноэластографией установить его природу. Дифференциальная диагностика кисты с густым содержимым и фиброаденомы на основе данных рентгеновской маммографии и традиционного ультразвукового исследования часто бывает затруднительна. Однако возможно проведение дифференциальной диагностики с помощью эластографии, которая основывается на различиях в плотности образований, а соответственно и на разных типах эластограмм. Например, эластография позволяет дифференцировать внутрипротоковые папилломы от внутрипротокового рака. Данные соноэластографии помогают не только в диагностике пальпируемых образований, но и в сложных случаях при непальпируемых образованиях,

когда даже минимальные отклонения различных критериев играют ключевую роль в постановке правильного диагноза. Соноэластография молочных желез является дополнительным методом обследования и имеет следующее диагностическое значение: • метод показал высокую диагностическую точность в определении природы объемных образований молочной железы; • соноэластография повышает специфичность стандартного ультразвукового исследования, особенно в случае наличия объемного образования с классом по BIRADS 3 или 4; • наличие дополнительных эластографических критериев доброкачественности процесса, позволяет сократить количество необоснованных пункций и отобрать группу пациентов для динамического наблюдения; • с помощью эластографии возможна дифференциальная диагностика кисты с густым содержимым и фиброаденомы; • эластография легко осваивается, не требует дополнительных затрат времени при проведении ультразвукового исследования. Показания к проведению соноэластографии молочных желез: 1. Наличие солидного пальпируемого образования в железе требующего уточнения его природы (рис.1 – доброкачественное образование; рис.2 – злокачественное образование). 2. Для проведения дифференциальной диагностики между кистой с густым содержимым и фиброаденомой (рис.3 – киста, рис.4 – фиброаденома). 3. Наличие непальпируемого образования в железе для уточнения природы изменений (рис.5 – рак in situ, рис.6 – локальный фибросклероз). 4. Наличие воспалительного инфильтрата (рис.7 – мастит). 5. Оценка состояния регионарных лимфатических узлов (рис.8 – неизмененный лимфатический узел, рис.9а и 9б – воспалительная лимфаденопатия, рис.10 – метастаз рака).

Рис.1 Соноэластограмма молочной железы. При эластографии липома представлена образованием мягкоэластичной консистенции, преимущественно картируется зеленым цветом, при этом коэффициент деформации имеет низкое значение – 1,14, что типично для доброкачественной природы изменений.

Рис.2 Соноэластограмма молочной железы. При раке образование и окружающие ткани картируются синим цветом, что свидетельствует об инфильтрирующем характере роста 2

образования, определяется высокое значение коэффициента деформации – 51,73, что также характерно для злокачественного процесса.

Рис.3 Соноэластограмма молочной железы. Киста имеет трехслойное окрашивание («BGR-симптом» - blue-green-red).

Рис.4 Соноэластограмма молочной железы. При эластографии фиброаденома представлена образованием мягкоэластичной консистенции, с мозаичным типом картирования, при котором преобладают эластичные участки зеленого цвета, соответствующие невысокой степени жесткости образования.

Рис.5 Соноэластограмма молочной железы. Случай внутрипротокового рака, при котором на маммограмме было выявлено локальное скопление микрокальцинатов без видимого узла, что имело отображение при обычном УЗИ в виде участка пониженной эхогенности без четких контуров, до 5мм в диаметре. В режиме эластографии данный участок картировался синим цветом, что соответствовало злокачественным изменениям.

Рис.6 Соноэластограмма молочной железы. При обычном УЗИ выявлен участок пониженной эхогенности с нечеткими контурами. При эластографии этот участок картируется зеленым цветом, что соответствует невысокой степени жесткости. При гистологическом исследовании верифицирован фибросклероз.

Рис.7 Соноэластограмма молочной железы. При эластографии зона воспалительных изменений характеризуется мозаичным окрашиванием, где преобладают мягкотканные участки зеленого цвета, а также имеются более плотные участки синего цвета.

Рис.8 Соноэластограмма неизмененного лимфатического узла. При эластографии неизмененный лимфоузел окрашивается зеленым цветом, что указывает на отсутствие в нем плотных участков.

Рис.9а Соноэластограмма подмышечного лимфатического узла при воспалительной лимфаденопатии. Такой лимфатический узел имеет нормальную эластичность, картируется преимущественно зеленым цветом, с единичными более плотными зонами, соответствующими воспалительной реакции.

Рис. 9б Режим ЭК, та же пациентка (рис.9а).

Рис. 10 Соноэластограмма метастатически измененного подмышечного лимфатического узла. Пораженный лимфатический узел представлен участками ткани высокой плотности и картируется преимущественно синим цветом, что указывает на злокачественный процесс. 4

Щитовидная железа Соноэластография щитовидной железы является дополнительным методом обследования и имеет следующее диагностическое значение: • метод показал высокую диагностическую точность в определении природы объемных образований щитовидной железы; • соноэластография повышает специфичность стандартного ультразвукового исследования; • наличие дополнительных эластографических критериев доброкачественности процесса, позволяет сократить количество необоснованных пункций и отобрать группу пациентов для динамического наблюдения; • с помощью эластографии возможна дифференциальная диагностика коллоидных кист, аденом, и рака щитовидной железы; • эластография легко осваивается, не требует дополнительных затрат времени при проведении ультразвукового исследования. Показания к проведению соноэластографии щитовидной железы: 1. Наличие пальпируемого образования в железе требующего уточнения его природы (рис.1 – доброкачественное образование; рис.2 – доброкачественная аденома; рис.3 – киста щитовидной железы; рис.4 – рак щитовидной железы; рис.5 - аденома; рис.6. – рак щитовидной железы); 2. Оценка состояния регионарных лимфатических узлов (рис.7 – метастаз фолликулярного рака).

Рис.1. Коллоидный узел щитовидной железы. На эластограмме узел представлен смешанным типом картирования, с преобладанием эластичных участков зеленого цвета.

Рис.2. Пролиферирующая аденома щитовидной железы. Смешанный тип картирования с преобладанием эластичных участков. 5

Рис.3. Кисты левой доли щитовидной железы. Трехцветный тип картирования, типичный для жидкостных образований.

Рис.4. Папиллярный рак щитовидной железы. На эластограмме представлен смешанный тип картирования с преобладанием плотных ригидных участков синего цвета.

Рис.5 Соноэластограмма пролиферирующей аденомы щитовидной железы. Аденома представлена мозаичным типом эластограммы, с преобладанием участков нормальной жесткости.

Рис.6. Фолликулярный рак щитовидной железы. Центральная часть опухоли представлена плотной тканью синего цвета. 6

Рис.7. Метастаз фолликулярного рака щитовидной железы в шейный лимфатический узел. Часть лимфатического узла окрашена синим цветом. Оперативное подтверждение.

Предстательная железа. Ультразвуковое исследование занимает одну из ведущих позиций в диагностике поражений предстательной железы. Отсутствие специфичных признаков опухолевого поражения обуславливают сложности интерпретации диагностических изображений. В структуре железы при УЗИ часто обнаруживают так называемые «гипоэхогенные участки», которые трудно дифференцировать между опухолевым поражением и проявлением локального воспаления ткани железы. Соноэластография позволяет проводить оценку тканевой жесткости и эластичности предстательной железы, и может применяться для дифференциальной диагностики подозрительных на рак участков. Известно, что опухолевая ткань имеет более жесткие характеристики, чем нормальная или даже ткань с признаками воспаления. При соноэластографии эластичность тканей картируется различными цветами на экране ультразвукового сканера. Наиболее жесткие и твердые участки картируются оттенками синего, в то время как легко сжимаемые, мягкие, нормальной эластичности участки маркируются оттенками красного, соответствующей цветовой шкалы. С помощью соноэластографии очаги опухолевого поражения могут быть обнаружены чаще и квалифицированы с большей степенью точности, чем при стандартном режиме В-сканирования. Соноэластография предстательной железы является дополнительным методом обследования и имеет следующее диагностическое значение: • метод показал высокую диагностическую точность в определении природы изменений в ткани предстательной железы; • соноэластография повышает специфичность стандартного ТРУЗИ, особенно в случаях наличия на эхограммах гипоэхогенного участка; • наличие дополнительных эластографических признаков доброкачественности процесса, позволяет сократить количество необоснованных пункций и отобрать группу пациентов для динамического наблюдения; • с помощью эластографии возможна дифференциальная диагностика зон воспаления с плотными участками опухолевого поражения железы; • эластография при проведении ТРУЗИ практически не требует больших дополнительных затрат времени и проводится как один из элементов обычного ТРУЗИ. Показания к проведению соноэластографии предстательной железы: 1. Поиск измененного участка в ткани предстательной железы (рис.1 – непальпируемый рак предстательной железы при высоких цифрах ПСА; рис.2. палтпируемый невизуализируемый в В-режиме рак предстательной железы; рис.3 – мультифокальный рак предстательной железы); 2. Проведение дифференциальной диагностики между воспалительными и опухолевыми изменениями в предстательной железе (рис.4 – острый простатит); 3. Уточнение объема опухолевого поражения в предстательной железе, оценка состояния капсулы и семенных пузырьков, стенки мочевого пузыря, парапростатической и параректальной клетчатки (рис.5 – рак предстательной железы, стадия Т2а; рис.6 - рак предстательной железы, стадия Т3а; рис.7 - рак предстательной железы, стадия Т3с); 4. Мониторинг лечения рака предстательной железы (рис.8 – рак предстательной железы рецидив через 3 года после консервативного лечения).

Рис.1. Рак предстательной железы. Непальпируемый узел в левой доле у пациента с высокими значениями ПСА, картирующийся синим цветом. Хорошо видна интактная капсула левой доли красного цвета.

Рис. 2. Пальпируемый рак левой доли предстательной железы картирующийся синим цветом. Отсутствие четких данных при обычном ТРУЗИ.

Рис.3. Мультифокальный рак предстательной железы. На эластограмме хорошо дифференцируются опухолевые участки синего цвета.

Рис.4. Острый простатит. Гипоэхогенный участок в периферической части простаты, симулирующий опухолевое поражение при сканировании в В-режиме. На соноэластограмме данная зона высокоэластична и картируется красным цветом, что соответствует зоне локального воспаления. 9

Рис.5. Рак предстательной железа. Стадия Т2а. Опухоль ограничена в пределах одной доли, не прорастает капсулу. Четко видна эластичная капсула, красного цвета без признаков прерывистости.

Рис.6. Рак предстательной железы. Стадия Т3а. Опухоль прорастает капсулу органа и выходит в парапростатическую клетчатку. Капсула отсутствует на эластограмме по левому боковому контуру.

Рис.7. Рак предстательной железы. Стадия Т3с. Распространение опухоли на семенные пузырьки. Проекция семенных пузырьков картируется синим цветом.

Рис.8. Состояние после консервативного лечения МАБ. Рецидив опухоли в левой доле предстательной железы. Мочевой пузырь Необходимость поиска альтернативного метода цистоскопии для мониторинга лечения обуславливает актуальность применения соноэластографии для поиска злокачественных образований мочевого пузыря. Включение в комплексное ультразвуковое исследование методики соноэластографии чрезвычайно эффективно в определении мышечной инвазии опухоли, что позволяет достичь высокой корреляции с данными МРТ, интраоперационной цистоскопии и гистоморфологического исследования. Рак мочевого пузыря в отличии от папилломы и доброкачественного цистита всегда картируется синим цветом, т.е. имеет высокую жесткость. При наличии мышечной инвазии на эластограмме отмечается прерывистость эластичного контура органа. Крупные инфильтративные опухоли затрудняют сопоставление с референтными тканями и снижают чувствительность соноэластографии. Следует помнить, что гиперваскуляризация в основании опухоли может симулировать интактность стенки мочевого пузыря в основании опухоли в связи с наличием большого количества зон высокой сжимаемости (сосудов). Соноэластография мочевого пузыря является дополнительным методом обследования и имеет следующее диагностическое значение: • Дифференциальная диагностика поверхностного и мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря - локальное стадирование • Дифференциальная диагностика опухолей и псевдоопухолевых образований Показания к проведению соноэластографии мочевого пузыря: 1. Локальное стадирование опухоли мочевого пузыря (рис.1 – рак мочевого пузыря, стадия Т1; рис.2 – рак мочевого пузыря стадия Т1; рис.3 – рак мочевого пузыря, стадия Т2); 2. Наличие образования мочевого пузыря 3. Уточнение локальной распространенности процесса (рис.4 - рецидив ракка мочеточника).

Рис.1. Поверхностный рак мочевого пузыря. Стадия Т1. Опухоль картируется синим цветом. 11

Рис.2. Поверхностная опухоль стадия Т1 в зоне треугольника Льетто. Опухоль картируется синим цветом. Стенка пузыря сохранна.

Рис.3. Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря – стадия Т2. Образование высокой плотности отсутствует наружный контур стенки (прерывистая красная линия)

Рис.4. Рецидив рака мочеточника. Опухоль картируется синим цветом. Предстательная железа интактна.

Органы мошонки Соноэластография органов мошонки является дополнительным методом обследования и имеет следующее диагностическое значение: • Дифференциальная диагностика опухолевых и воспалительных процессов; • Исключение деструктивно-воспалительного процесса при остром эпидидимите, орхите; • Локальное стадирование семиномы яичка. Показания к проведению соноэластографии органов мошонки: 1. Образование яичка неясной природы (рис.1 – семинома яичка; рис.2 – эпидидимит; рис.3 – фиброз яичка); 2. Локальное стадирование семиномы яичка (рис.4 – семинома яичка стадия Т1); 3. Остро-воспалительный процесс для исключения деструктивного процесса яичка (рис.5 – абсцесс придатка яичка).

Рис.1. Семинома яичка. На эластограмме опухоль картируется синим цветом.

Рис.2. Семинома правого яичка. Пораженное правое яичко картируется синим цветом, в то время как не измененное левое яичко показывает обычную эластичность и картируется зеленым цветом.

Рис.5. Абсцесс придатка яичка. На эластограмме образование показывает типичное для жидкостной структуры трехслойное картирование. Мягкие ткани Соноэластография мягких тканей является дополнительным методом обследования и имеет следующее диагностическое значение: • Дифференциальная диагностика опухолевых, кистозных и воспалительных процессов; • Поиск жидкостных структур, зон некроза, разрыва мышц и сухожилий

Рис. Базалиома основания полового члена. Зона опухолевого поражения картируется устойчивым синим цветом.

Рис. Метастаз рака яичника в переднюю брюшную стенку (метастаз сестры Мари Джозеф)

Рис. Метастаз рака яичника в брюшину. Образование картируется синим цветом, что свидетельствует об злокачественном характее роста образования, определяется высокое 14

значение коэффициента деформации – 14,66, что также характерно для злокачественного процесса. Прямая кишка Соноэластография толстой кишки является дополнительным методом обследования и имеет следующее диагностическое значение: • соноэластография повышает информативность УЗ-метода в дифференциальной диагностике опухолевых и воспалительных процессов; • метод позволяет определить распространенность опухолевого процесса; • при злокачественном поражении соседних органов позволяет выявить распространение на стенку кишки. • метод позволяет выявить ранние проявления абсцедирования в мягких тканях Показания к проведению соноэластографии толстой кишки: 1. Образование неясной природы (рис.1 – рак прямой кишки; рис.2 – рак толстой кишки); 2. Диагностика прорастания опухолей соседних органов в кишку. 3. Диагностика парапроктитов (рис.3 – эктрасфинктеральный парапроктит; рис.4 – интрасфинктерный парапроктит);

Рис.1. Рак прямой кишки. При эластографии хорошо видна опухолевая инфильтрация стенки прямой кишки картированная синим цветом. Предстательная железа картированная зеленым цветом интактна.

Рис.3. Рак толстой кишки. Опухоль картируется синим цветом.

Рис. 3 Формирующийся абсцесс в параректальной клетчатке. При соноэластографии определяется зона размягчения в виде трехцветного сигнала.

Рис.4 Сформировавшейся абсцесс подкожно-подслизистой локализации. При соноэластографии определяется зона размягчения в виде трехцветного сигнала.

Гинекология Важное значение соноэластография приобретает в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований яичников. При эластографии доброкачественных и злокачественных папиллярных кистом яичников за основу диагностики берется принцип при котором высокая плотность или жесткость новообразования рассматривается как показатель его злокачественности. Для доброкачественных папиллярных кистом характерен смешанный тип эластичности с преобладанием участков зеленого цвета. Для рака яичников во всех случаях характерно наличие компонента высокой плотности, который на эластограммах картируется синим цветом. Определенные трудности возникают при соноэластографии некоторых образований яичников, в частности при дифференцировании эндометриоидных кист с простыми муцинозными цистаденомами, тератомы яичника с карциномой яичника. В этих случаях необходимо опираться на данные стандартного ультразвукового исследования с ангиографией и допплерографией. С помощью соноэластографии также удается провести дифференциальную диагностику характера содержимого в образованиях яичника: гнойное, геморрагическое, серозное и муцинозное, которые часто схожи при обычном ультразвуковом исследовании. Эластография привносит дополнительную информацию в решение этих вопросов, что имеет важное значение при определении операционной тактики. При исследовании матки и яичников с помощью соноэластографии можно оценить целостность серозной оболочки органа. Известно, что при обычном стандартном ультразвуковом исследовании оценка целостности капсулы органа или его серозной оболочки затруднена. На эластограммах же хорошо видно, что в случаях нарушения целостности капсулы ее эластичное изображение по контуру органа прерывается. При наличии инвазии опухоли за пределы органа, зона распространения опухоли окрашивается в синий цвет, что характеризует плотную злокачественную ткань. Эластография, таким образом, помогает в локальном стадировании злокачественных процессов. Включение методики соноэластографии в комплекс стандартного УЗИ у пациенток с метроррагией помогает уже на первом этапе обследования не только определить наличие опухоли, ее плотностные характеристики, но и определить характер распространения процесса, тем самым повышая информативность ультразвукового метода в локальном стадировании злокачественных процессов. Ультразвуковая оценка картины эластичности миоматозного узла и окружающих тканей, может использоваться для оценки плотности тканей миоматозного узла для мониторинга лечения миомы; дифференциальной диагностики субмукозных миоматозных узлов и полипов эндометрия; в оценке состояния эндометрия при множественных миомах матки, деформирующих полость. Соноэластография помогает успешно провести поиск плодного яйца при внематочной беременности. Хориальная ткань и ткани плодного яйца отличаются по плотности от неизмененной ткани маточных труб, связочного аппарата матки, окружающих структур малого таза – это отличие положено в основу поиска плодного яйца при внематочной беременности методом соноэластографии. Плодное яйцо с хориальной тканью на эластограмме картируется синими оттенками, с наличием высокоэластичного ободка, на фоне эластичных окружающих его тканей, картирующихся зеленым цветом. Соноэластография в гинекологии является дополнительным методом обследования и имеет следующее диагностическое значение: • методика соноэластографии в трети случаев позволяет более просто оценить характер образования, а в половине случаев обеспечивает важную дополнительную информацию и позволяет изменить диагноз при доброкачественных и злокачественных кистомах яичников; 17

•

соноэластография повышает информативность УЗ-метода в дифференциальной диагностике образований яичников; • наличие дополнительных эластографических признаков позволяет проводить более точную предоперационную диагностику содержимого доброкачественных объемных образований яичников; • соноэластография позволяет дифференцировать доброкачественные гиперпластические процессы эндометрия от карциномы эндометрия и оценивать глубину инвазии опухоли в миометрий; • с помощью эластографии возможно локальная оценка распространенности опухолевого процесса матки, яичников, маточных труб; • соноэластография позволяет с высокой точностью диагностировать внематочную беременность при умеренном повышении β-ХГЧ, в случаях когда визуализация плодного яйца при стандартном УЗИ не возможна; • эластография при проведении ТВУЗИ практически не требует больших дополнительных затрат времени и проводится как один из элементов обычного ТВУЗИ. Показания к проведению соноэластографии в гинекологии: 1. Наличие кистозного образования яичника, неясной природы, требующего дополнительных методов диагностики (рис.1 – доброкачественная кистома; рис.2 – злокачественное образование); 2. Исключение злокачественного характера поражения при гиперпластических процессах эндометрия (рис.3 – полип эндометрия, рис.4 – рак эндометрия); 3. Наличие образование шейки матки неясной этиологии (рис.5 – рак шейки матки; рис.6 – киста шейки матки); 4. Уточнение локальной распространенности процесса при раке яичников, раке эндометрия или раке шейки матки (рис.7 – опухоль ограничена яичником, рис.8 – распространение рака яичника за пределы серозной оболочки); 5. Мониторинг консервативного лечения пациенток с миомой матки (рис.9 и 10 – миома матки); 6. Исключение и уточнение локализации внематочной беременности у женщин с повышением уровня β-ХГЧ (рис.11. – плодное яйцо в левой маточной трубе);

Рис.1. Папиллярная цистаденома. Папиллярный компонент в образовании эластичный и картируется зеленым цветом.

Рис.2. Рак яичников. Серозная папиллярная цистаденокарционма яичника. Папиллярный компонент высокой плотности и картируется синим цветом.

Рис.3. Полип эндометрия. Образование высокой эластичности картируется зеленым цветом, жидкость в полости матки картуруется красным цветом.

Рис.4. Рак эндометрия. В зоне эндометрия образование высокой плотности, картирующееся синим цветом. Крестиками указана глубина инвазии в миометрий.

Рис. 5 Рак шейки матки, с внеорганной инвазией. Образование повышенной жесткости, с вовлечением капсулы.

Рис. 6 Киста шейки матки с густым содержимым. Мягкотканное образование, картирующееся зеленым цветом.

Рис.7. Рак яичника. Опухоль ограничена в пределах органа, без прорастания в серозную оболочку.

Рис. 8. Рак яичника с прорастанием за капсулу органа. Нарушение целостности капсулы яичника. Хорошо видна прерывистость контура яичника красного цвета.

Рис.9. Лейомиомиома пролиферирующий природы. При соноэластографии определяется множество мягкотканых участков.

Рис.10. Фибромиома. При соноэластографии определяются множественные плотные участки.

Р Рис.11. Левосторонняя трубная беременность. ТВУЗИ. При стандартном исследовании в В-режиме плодное яйцо не дифференцируется. Однако на эластограмме плодное яйцо четко картируется синим цветом.