Protocolo de Atendimento em Reprodução Humana by Rafael Bruns

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ

100 ANOS DA FACULDADE DE MEDICINA 1914-2014

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO EM

REPRODUÇÃO HUMANA INFERTILIDADE – SEXOLOGIA – ANTICONCEPÇÃO Rosires Pereira de Andrade Lídio Jair Ribas Centa Karam Abou Saab Carlos Edson Scheidemantel

César Augusto Cornel Rafael Tedeschi Pazzello Jaime Kulak Júnior Claudete Reggiani

Disciplina de Reprodução Humana Departamento de Tocoginecologia Setor de Ciências da Saúde - Universidade Federal do Paraná

Andrade, Rosires Pereira de Protocolo de atendimento em reprodução humana: infertilidade – sexologia – anticoncepção / Lidio Jair Ribas Centa; Karam Abou Saab; Carlos Edson Scheidemantel ; César Augusto Cornel ; Rafael Tedeschi Pazzello; Jaime Kulak Júnior ; Claudete Reggiani. - Curitiba: Universidade Federal do Paraná. Setor de Ciências da Saúde, 2014. 117p.

ISBN 978-85-68566-00-8

1. Reprodução. 2. Protocolos. 3. Sexologia. 4. Infertilidade. 5. Anticoncepção. I. Centa, Lidio Jair Ribas. II. Saab, Karam Abou . III. Scheidemantel , Carlos Edson. IV.

Cornel, César Augusto. V. Pazzello, Rafael Tedeschi. VI. Kulak Júnior, Jaime. VII. Reggiani, Claudete. VIII. Título. NLM WQ 205

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO EM REPRODUÇÃO HUMANA

INFERTILIDADE – SEXOLOGIA - ANTICONCEPÇÃO

UFPR 2014

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO EM REPRODUÇÃO HUMANA

INFERTILIDADE – SEXOLOGIA - ANTICONCEPÇÃO

Autores: Rosires Pereira de Andrade - Prof.Titular de Reprodução Humana Lidio Jair Ribas Centa – Prof. Assistente de Reprodução Humana Karam Abou Saab – Prof. Auxiliar de Reprodução Humana Carlos Edson Scheidemantel – Prof. Auxiliar de Reprodução Humana César Augusto Cornel – Prof. Assistente de Reprodução Humana Rafael Tedeschi Pazzello – Prof. Auxiliar de Reprodução Humana Jaime Kulak Júnior– Prof. Adjunto de Ginecologia Claudete Reggiani – Profª Associada de Reprodução Humana

Departamento de Tocoginecologia do Setor de Ciências da Saúde da UFPR

Apresentação

A Disciplina de Reprodução Humana foi criada no Departamento de Tocoginecologia da UFPR em 1969 e oficializada em 1972, conforme nos conta o estimado Prof. Ivo Carlos Arnt, o seu criador, no livro lançado em 18 de outubro de 2012, para comemorar os 100 anos da UFPR, intitulado Décadas valiosas na história da Reprodução Humana no Paraná, da Editora UFPR. Reprodução Humana é uma expressão abrangente que pode incluir tudo o que se refere à reprodução. No entanto, esta Disciplina, ofertada aos estudantes de medicina, distintamente da Disciplina de Ginecologia e da Disciplina de Obstetrícia, sempre abordou os temas da Infertilidade, da Sexualidade Humana e da Anticoncepção. Nacional e internacionalmente, têm surgido vários documentos, para uso médico nas diferentes especialidades, procurando normatizar ações, procedimentos, realização de exames clínicos e laboratoriais, nas diversas situações médicas. Rotinas, Normas, POPs – Procedimentos Operacionais Padrão, Protocolos, são denominações usadas em nossa língua portuguesa, para esses documentos; a palavra muito usada com esse fim, nas publicações em língua inglesa, é “Guidelines”, que podemos traduzir como Diretrizes, o que também é adequado. Preferimos, nesta publicação, utilizar Protocolos. A publicação deste Protocolo de Atendimento em Reprodução Humana tem como objetivo principal propiciar aos estudantes de medicina, aos médicos residentes em Tocoginecologia e a todos os médicos e profissionais de saúde interessados informações atualizadas para que eles possam oferecer às mulheres e aos homens que consultam em Reprodução Humana o melhor atendimento que, comprovadamente, com base em evidências científicas, auxiliem no diagnóstico e tratamento do problema médico e/ou na orientação em determinada situação, como por exemplo, o uso de anticoncepcionais. Há cerca de dois anos, desde 2012, passando por 2013 e até início de 2014 fizemos, os professores da Disciplina de Reprodução Humana do Departamento de Tocoginecologia do Setor de Ciências da Saúde da UFPR, reuniões periódicas com o intuito de escrever este livro, cujos temas foram revisados e pesquisados por todos os professores e, consensualmente, depois de ampla discussão, aprovados para publicação. Todos os que participaram são autores deste livro. Os acadêmicos de medicina, monitores da Disciplina de Reprodução Humana nesses períodos foram auxiliares importantes nessa atividade. Foram eles Pollyana Moreira e Marcelo Lucchesi Montenegro em 2012 e Ana Cristina Manchak e Veridiana Grasselli em 2013. Do mesmo modo, o secretário da Disciplina de Reprodução Humana Paulo Henrique Martini, que sempre participa das atividades da Disciplina. Nossos agradecimentos sinceros a todos. Dividimos o livro em três capítulos, na seqüência, Infertilidade, Sexologia e Anticoncepção. Esta ordem apenas obedece à própria seqüência dos temas debatidos e aprovados, sem que se considere um capítulo mais importante que o outro. Optamos por não adicionar referências bibliográficas a esta apresentação, pois ela mostra a experiência e o conhecimento dos diferentes professores envolvidos, embora no texto sejam citadas algumas publicações que

embasaram o que foi escrito, especialmente no capítulo que trata da Anticoncepção. Os interessados podem pesquisar as referências desejadas através dos endereços eletrônicos que foram mostrados naquele capítulo. Este livro destina-se para uso por estudantes de medicina, especialmente durante o estágio que realizam em nosso Departamento de Tocoginecologia, ocasião em que têm o contato direto com as pacientes e que com certeza precisarão de conhecimento adequado para orientações nas áreas da Reprodução Humana; pelos nossos residentes em Tocoginecologia, para se informarem e aplicarem o conhecimento no dia a dia dos atendimentos realizados na Maternidade do Hospital de Clínicas e no Hospital Maternidade Victor Ferreira do Amaral, ambos da UFPR; por outros médicos interessados e demais profissionais da saúde, mas, também, aos provedores de atenção à saúde da mulher. A despeito de tantas revisões e discussões realizadas, falhas com certeza serão encontradas. Esperamos que os nossos atentos leitores que as identificarem, nos comuniquem, com proposições e sugestões para melhoria futura. O email abaixo pode ser usado para esse fim.

Prof. Dr. Rosires Pereira de Andrade Prof. Titular de Reprodução Humana Chefe do Departamento de Tocoginecologia Setor de Ciências da Saúde da UFPR rosires@cerhfac.com.br

Prefácio

Com muita honra recebi a incumbência de fazer o prefácio do “PROTOCOLO DE ATENDIMENTO EM REPRODUÇÃO HUMANA”, a ser lançado durante a comemoração dos 100 anos da Faculdade de Medicina da UFPR. Manual proposto por docentes da Disciplina de Reprodução Humana com temas de Infertilidade, Sexologia e Anticoncepção, apresentando protocolos de conduta nas diferentes áreas, técnicas, procedimentos, inovações e atualizações. Esse conjunto de conhecimentos irá contribuir para formação de nossos alunos de graduação e pós-graduação, bem como estará à disposição de médicos para sua reciclagem e atualização. Neste momento se propõe a incorporação a toda a comunidade acadêmica de novos saberes. No entanto, um manual, um livro, marca um período, marca uma época, marca um momento de conhecimentos e isso contribui no futuro para determinar possíveis alterações e comparações para o aperfeiçoamento científico e deste resultar em melhor atenção à saúde da população brasileira. Neste momento, o sentimento de honra se mescla com o de alegria, por também pertencer a esta Disciplina, que prima pela qualidade no ensino e na pesquisa na área e sua história nos remete há mais de 50 anos dentre os 100 anos da Faculdade de Medicina, quando nesta Disciplina e Serviço foram realizadas as primeiras pesquisas brasileiras com anticoncepcionais hormonais e dispositivos intrauterinos. Parabéns a todos os docentes da Disciplina de Reprodução Humana e aos demais professores do Departamento de Tocoginecologia.

Claudete Reggiani Professora da Disciplina de Reprodução Humana Diretora do Setor de Ciências da Saúde da UFPR

Dedicatória

Este livro é dedicado a todas as pacientes que têm procurado atendimento na Maternidade do Hospital de Clínicas, desde a sua fundação em 1961, e para as quais todo o conhecimento médico deve ser dirigido, com vistas à prevenção de doenças e à promoção da saúde, além de tratamentos cientificamente corretos e condutas médicas adequadas. E, de um modo todo especial, à nossa Faculdade de Medicina da UFPR que, coincidentemente, completa 100 anos (1914 – 2014) neste mês de maio de 2014, por ocasião do lançamento deste Protocolo.

Agradecimentos

Nossos agradecimentos ao Departamento de Tocoginecologia, aqui incluídos os Professores, Médicos, Secretários, Enfermeiros, Assistentes Sociais, Psicólogos e demais funcionários, que tem se preocupado bastante, através das diversas Chefias, com o seu bom funcionamento, tornando-o, sobretudo, um ambiente bastante favorável ao trabalho e ao convívio amigável. Ao Setor de Ciências da Saúde que, através da sua Diretora, também Professora da Disciplina de Reprodução Humana, Profa. Dra. Claudete Reggiani, tem exercido um trabalho contínuo e intenso, com vistas à melhoria do ensino da Medicina e de outros cursos das Ciências da Saúde. E que nos possibilitou a confecção deste livro pela Gráfica da UFPR. E à Vânia Hernandes Vianna, Administradora, que foi auxiliar importante na formatação deste material. Ao Professor Rafael Bruns, da Disciplina de Obstrícia, que fez a formatação final deste livro. E à nossa querida Universidade Federal do Paraná, a mais antiga do Brasil, que comemorou o seu Centenário em 2012 e que, ao longo dos últimos 100 anos formou uma plêiade de médicos, que exercem as suas atividades em todos os cantos do nosso país, além de muitos no exterior, contribuindo efetivamente para a melhoria da saúde dos cidadãos.

SUMÁRIO 1

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO EM INFERTILIDADE...................................................... 1 1.1 CRITÉRIOS PARA INICIAR A INVESTIGAÇÃO ........................................................................................... 1 1.2 CONDUTA NA PRIMEIRA CONSULTA EM INFERTILIDADE..................................................................... 1 1.3 CONDUTA NA SEGUNDA CONSULTA OU QUANDO A PACIENTE JÁ FOI ENCAMINHADA COM EXAMES 1 1.4 PRÓXIMAS CONSULTAS ............................................................................................................................. 2 1.5 EXAMES ....................................................................................................................................................... 2 1.5.1 Curva de Temperatura Basal ................................................................................................... 2 1.5.2 Dosagens hormonais ................................................................................................................... 4 1.5.3 Muco / Teste pós-coital ............................................................................................................. 4 1.5.4 Ultrassonografia / Ecografia Seriada ................................................................................... 6 1.5.5 Histerossalpinografia ................................................................................................................. 6 1.5.6 Investigação endoscópica ......................................................................................................... 6 1.5.7 Outros Exames ............................................................................................................................... 8 1.6 CONDUTAS .................................................................................................................................................. 8 1.6.1 Fator Feminino .............................................................................................................................. 8 1.6.2 Fator Masculino ..........................................................................................................................10 1.6.3 Infertilidade sem causa aparente (ISCA) ..........................................................................12 1.7 REPRODUÇÃO ASSISTIDA .......................................................................................................................12 1.7.1 Definição ........................................................................................................................................12 1.7.2 Principais técnicas de Reprodução Assistida utilizadas atualmente .................... 12 1.7.3 Indução da ovulação..................................................................................................................13 1.7.4 Foliculogênese ovariana e maturação oocitária ............................................................ 13 1.7.5 Drogas e protocolos de estimulação da ovulação ......................................................... 13 1.7.6 Suplementação da fase lútea .................................................................................................15 1.7.7 Inseminação intrauterina .......................................................................................................16 1.7.8 Fertilização in vitro convencional .......................................................................................17 1.7.9 Injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI) .............................................. 17 1.7.10 Resultados de FIV / ICSI nos Estados Unidos, no ano de 2011 ............................... 18 1.7.11 Ficha de Infertilidade Feminina ...........................................................................................23 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO EM SEXOLOGIA............................................................. 25 2.1 PRINCÍPIOS GERAIS DO ATENDIMENTO ................................................................................................25 2.1.1 Sequência de passos no atendimento ................................................................................25 2.1.2 O que pesquisar no atendimento .........................................................................................25 2.2 CONDUTAS ................................................................................................................................................26 2.2.1 Primeira Consulta.......................................................................................................................26 2.2.2 Segunda Consulta .......................................................................................................................27 2.2.3 Próximas consultas ....................................................................................................................27 2.2.4 Condutas específicas conforme a etiologia ......................................................................28 2.3 FICHA DE SEXOLOGIA..............................................................................................................................29 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO EM ANTICONCEPÇÃO ................................................. 32 3.1 PRINCÍPIOS GERAIS DE ATENDIMENTO ................................................................................................32

3.2 3.3 3.4

CONDUTA NA PRIMEIRA CONSULTA......................................................................................................33 CONDUTA NAS CONSULTAS DE SEGUIMENTO ......................................................................................33 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DA OMS – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE PARA USO DE MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS........................................................................................................................34 3.5 OUTROS CRITÉRIOS PARA ESCOLHA DE UM DETERMINADO MÉTODO ANTICONCEPCIONAL ........ 36 3.6 RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS SELECIONADAS RECOMENDADAS PARA USO DE CONTRACEPTIVO 39 3.6.1 Níveis de evidência de estudos científicos * ....................................................................39 3.6.2 Necessidade ou não de exames e testes prévios ........................................................... 41 3.6.3 Como estar razoavelmente certo que uma mulher não está grávida ................... 41 3.6.4 Resumo das evidências ............................................................................................................42 3.6.5 Contracepção intrauterina .....................................................................................................42 3.6.6 Implantes .......................................................................................................................................53 3.6.7 Injetáveis trimestrais ................................................................................................................59 3.6.8 Injetáveis mensais ......................................................................................................................66 3.6.9 Contraceptivos hormonais combinados não injetáveis.............................................. 70 3.6.10 Pílulas contendo apenas progestagênio............................................................................84 3.6.11 Método dos dias padrão - MDP .............................................................................................90 3.6.12 Anticoncepção de emergência ..............................................................................................91 3.6.13 Esterilização feminina ..............................................................................................................94 3.6.14 Esterilização masculina ...........................................................................................................96 3.6.15 Quando as mulheres podem parar de usar contraceptivos ...................................... 97 3.6.16 Conclusão sobre as recomendações ...................................................................................98 3.7 EFEITOS BENÉFICOS NÃO CONTRACEPTIVOS DOS MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS...................... 99 3.8 CONSULTA PRÉ-CONCEPCIONAL ........................................................................................................ 101 3.9 FICHA DE ANTICONCPÇÃO FEMININA .................................................................................106

1 Protocolo de atendimento em Infertilidade 1.1 Critérios para iniciar a investigação - Pacientes com até 35 anos de idade: no mínimo 12 meses sem conceber, com relações sexuais regulares, sem contracepção. - Pacientes com mais de 35 anos de idade: 6 meses com tentativas de conceber, com relações sexuais regulares, sem contracepção. Observações: *mulheres com 40 anos ou mais, ou com antecedentes de 3 cesarianas, não iniciar a investigação. *havendo fatores evidentes de infertilidade, iniciar/continuar a investigação. *havendo comorbidades que possam contraindicar a gravidez, solicitar avaliação especializada antes de investigar ou continuar investigação/tratamento.

1.2 Conduta na primeira consulta em infertilidade Investigação básica inicial: • Anamnese • Exame físico/ ginecológico completos (com colpocitologia oncótica) • Exames complementares (hemograma, glicemia, tipo sanguíneo e Rh, creatinina) • Dosagens hormonais no 3º dia do ciclo: FSH, LH, estradiol, TSH, T4 livre, prolactina, antitireoperoxidase, antitireoglobulina. • Ultrassonografia transvaginal (realizar entre o 5º e 7º dias do ciclo) • Histerossalpingografia (realizar entre o 7º e o 11º dia do ciclo) • Sorologia: rubéola, toxoplasmose, VDRL, HIV, HCV, HBSAG, CMV, HTLV, clamídia. • Espermograma (orientação para dias de abstinência entre 2 e 7 dias)deve ser repetido se apresentar alteração.

1.3 Conduta na segunda consulta ou quando a paciente já foi encaminhada com exames • Análise dos exames realizados • Solicitação de histerossalpingografia se não tiver sido realizada • Solicitação de histeroscopia ou videolaparoscopia na dependência dos resultados de exames. • Proposição de tratamento • Encaminhamento para ambulatório de andrologia da reprodução humana se necessário 1

• Repetição de exames, se necessário

1.4 Próximas consultas • Ciclo estimulado, acompanhando com ultrassonografia seriada e coito programado (até 4 ciclos) • Teste pós coital • Se não acontecer a gravidez: • Encaminhar para videolaparoscopia (se não realizada previamente) • Indicar procedimentos de reprodução assistida (inseminação intrauterina ou fertilização in vitro - FIV)

1.5 Exames 1.5.1 Curva de Temperatura Basal A curva de temperatura basal é um meio bastante simples para detectar o período fértil da mulher e avaliar se ela está ovulando ou não. Como a temperatura precisa ser medida diariamente, para se realizar um gráfico, pode ser estressante para a mulher e, por isso, deve-se evitar utilizar durante muito tempo (não mais que 3 meses). Ajuda a mulher a entender melhor o seu ciclo menstrual. A realização do gráfico de temperatura basal tem por base o fato de que, na primeira fase do ciclo menstrual, a proliferativa, resultante da produção do estrogênio, a temperatura fica mais baixa e, após a ovulação, quando advém a fase secretora, há a produção da progesterona e a temperatura sofre um aumento de cerca de 0,4º C. Desse modo, diz-se que a temperatura basal durante o ciclo menstrual ovulatório é bifásica. Quanto a temperatura fica alta ao menos durante 12 dias, diz-se que o ciclo é ovulatório. Se menos que 12 dias, deve-se pensar em insuficiência de fase lútea. Se persistir alta por mais tempo (mais que 16 dias) a mulher deve ter engravidado. Como medir a temperatura basal  Deixar o termômetro na temperatura inferior, na noite anterior.  Medir a temperatura bucal todos os dias, ao acordar, antes de fazer qualquer outra coisa, mais ou menos no mesmo horário e marcar no gráfico.  Se algo diferente acontecer (dormir tarde ou não dormir direito), fazer uma observação.

 Deve ser anotado também: os dias que manteve relações sexuais e a presença ou não do muco cervical.  Após a medida durante a extensão do ciclo, devem ser unidos os pontos marcados para fazer o gráfico.

A folha para marcar a temperatura basal existe nos ambulatórios e é entregue às mulheres, com a devida identificação e orientação. Na internet, tem material distribuído gratuitamente para o preenchimento da temperatura basal em Excel ou para imprimir em PDF e preencher manualmente. Preenchendo em Excel, automaticamente é montado o gráfico para ver a curva de temperatura basal.

Disponível em: http://brasil.babycenter.com/a7000059/baixe-umgr%C3%A1fico-de-temperatura-em-excel-ou-pdf Acessado em 01/04/2014.

O gráfico mostrado em seguida é quando a mulher optar por imprimir e preencher manualmente.

Disponível em: http://assets.babycenter.com/ims/pdf/br/temperatura.pdf Acessado em 01/04/2014.

1.5.2 Dosagens hormonais Os objetivos são avaliar o eixo hipotalâmico hipofisário ovariano, através das dosagens dos hormônios diretamente relacionados com a ovulação, como o FSH, LH, Prolactina, e outros que podem estar relacionados com a ovulação normal, como por exemplo os hormônios tireoidianos.

1.5.3 Muco / Teste pós-coital Objetivos: - Avaliar a qualidade do muco cervical; - Avaliar a presença e o número de espermatozoides móveis no trato reprodutivo feminino após o coito; - Avaliar a interação do muco cervical e os espermatozoides; Coleta Ideal: realizado imediatamente antes da ovulação Técnica: - Abstinência do homem: 2 a 7 dias antes da relação sexual. 4

- Aconselhar o casal a ter relações sexuais na noite anterior ao dia esperado para a ovulação e comparecer no dia seguinte para coletar material (pequena quantidade de muco cervical). - O muco é distribuído sobre uma lâmina e examinado ao microscópio. Nesta fase do ciclo, o muco deve ter o aspecto claro e cristalino. Buscar por espermatozoides progressivos. Resultado: Classificação do Teste pós-coito segundo a OMS. Satisfatório Insatisfatório Negativo Ausente

> 7 espermatozóides direcionais por campo < 7 espermatozóides direcionais por campo ausência de espermatozóides direcionais ausência de espermatozóides

*Alguns autores sugerem que praticamente qualquer número de espermatozóides móveis observados no TPC seja normal, enquanto outros defendem que mais de 20 espermatozóides por campo de grande aumento é o limite para um teste normal. Já a OMS dá como número mínimo satisfatório sete espermatozóides direcionais num aumento de 400x. Valores Normais: pH = 7 a 8,5 VOLUME

CONSISTÊNCIA

CRISTALIZAÇÃO

FILÂNCIA

CELULARIDADE

MOTILIDADE

0 = < 0,1 ml

0 = muito viscoso

0 = ausente

0 = < que 1 cm

0 = > 20 células/ HPF

Imóveis

1 = 0,1 ml

1 = viscoso

1 = 1 a 4 cm

2 = 0,2ml

2 = pouco viscoso 3 = muco pré ovulatório

1 = 11 a 20 células/ HPF 2 = 1 a 10 células/ HPF 3 = 0 célula/ HPF

móveis não progressivos móveis progressivos

3 = 0,3 ml

1 = cristalização atípica 2 = cristalização 1a a 2ª 3 = cristalização 3a a 4ª

2 = 5 a 8 cm 3 = maior ou = a 9 cm

-Espermatozóides com motilidade rápida e linear (Velocidade linear maior ou igual a 22 um/seg.) -Espermatozóides com motilidade lenta, linear ou não linear. (Velocidade menor que 22um/seg.) -Espermatozóides com motilidade não progressiva. (Velocidade menor que 5 um/seg.) -Espermatozóides imóveis. Causas de anormalidades no TPC: Defeitos anatômicos, varicosidades, muco cervical anormal.

1.5.4 Ultrassonografia / Ecografia Seriada •

Ecografia pélvica transvaginal: entre o 5º e o 7º dia do ciclo

•

Ultrassonografia transvaginal seriada: iniciar entre o 7º e o 9º dias do ciclo.

1.5.5 Histerossalpinografia Histerossalpingografia: realizar entre o 7º e o 11º dias do ciclo, seguindo as orientações do serviço de radiologia. Este exame é fundamental na investigação da infertilidade feminina. Através dele, estuda-se a permeabilidade e a integridade das cavidades cervical e corporal uterina, bem como a permeabilidade tubária. As radiografias são feitas à medida que o contraste radiológico vai sendo injetado, por via cervical uterina, sob visão direta. Uma radiografia deve ser feita alguns minutos após o fim do exame, para avaliar a dispersão do contraste na cavidade pélvica. Esta avaliação é conhecida como prova de Cote.

1.5.6 Investigação endoscópica

1.5.6.1 Histeroscopia Indicações de histeroscopia na infertilidade Absolutas - histerossalpingografia / ultrassom sugerindo alterações intra-uterinas - prévia a FIV (em caso de 2 falhas prévias) - biópsia endometrial alterada Relativas - infertilidade sem causa aparente - alterações do ciclo menstrual com aumento de fluxo ou de frequência Contra-indicações de histeroscopia - neoplasia de colo - suspeita de gravidez - DST - Nefropatia, em função da utilização de solução salina Histeroscopia diagnóstica - pós-menstrual - utilização de histeroscópio de Bettocchi - meio de distensão: solução salina - não deve ser utilizado campo cirúrgico - assepsia realizada com a própria solução salina - não necessita anestesia - sem utilização de Pozzi e espéculo 6

alta imediata após procedimento

Histeroscopia cirúrgica - pós-menstrual - utilização de ressectoscópio - necessidade de avaliação pré-anestésica - raquianestesia / endovenosa - utilização de solução de Manitol/Sorbitol como meio de distensão - em casos especiais, uso de solução salina com alça de ressecção bipolar - necessidade de assepsia, antissepsia e colocação de campos - alta hospitalar no mesmo dia após liberação pelo anestesista

1.5.6.2 Laparoscopia Indicações de laparoscopia na infertilidade - achados anormais na histerossalpingografia - achados anormais na ultra-sonografia - suspeita clínica de endometriose - suspeita clínica de aderências pélvicas - infertilidade sem causa aparente - controle pós-tratamento cirúrgico de fator tubo-peritoneal - indução laparoscópica da ovulação (Drilling) - tratamento do fator tubário - tratamento do fator uterino (miomectomia) - monitorização de cirurgias histeroscópicas - tratamento coadjuvante em técnicas de reprodução assistida Obs.: Nos casos de lesões extensas de mucosa tubária, com mau prognóstico cirúrgico, deve-se evitar o procedimento laparoscópico Contra indicações de laparoscopia na infertilidade - cardiopatias graves - instabilidade hemodinâmica - doença respiratória grave - hipertensão intracraniana - obstrução intestinal - hérnias abdominais - hérnia de hiato - massa abdominal volumosa - gestação avançada 7

múltiplas cirurgias prévias obesidade mórbida infecção cutânea peritonite generalizada tuberculose peritoneal discrasias sanguíneas

Avaliação pré-operatória - anamnese detalhada, exame físico e exame ginecológico (no internamento) - β-hCG - exames pré anestésicos ( protocolo serviço de anestesia ) - avaliação e liberação pré-anestésica - consentimento pós-informado - preparo intestinal ( Enema / Manitol ) - preferência por período pós-menstrual Procedimento cirúrgico - posicionamento da paciente - pneumoperitôneo com agulha de Verres ou peridural periumbilical ou em ponto de Palmer - teste do pneumoperitoneo com seringa e solução salina - introdução do trocarte da ótica 10 mm - introdução do laparoscópio com revisão do trajeto da primeira punção - máximo de 3 punções de 5 mm sob visualização direta em pontos definidos: supra-púbica , FID e FIE.

1.5.7 Outros Exames • • •

Pesquisa imunológica CA 125 Ecografia pélvica

1.6 Condutas 1.6.1 Fator Feminino

1.6.1.1 Fator tuboperitoneal Há indicação de videolaparoscopia, quando histerossalpingografia alterada, buscando avaliar o fator tuboperitoneal. Se necessário, deve ser realizada a liberação de aderências perituboovarianas durante a videolaparoscopia. 8

Caso haja indicação, realiza-se a salpingoplastia, que pode ser feita por videolaparoscopia ou laparotomia. A FIV pode ser diretamente indicada em situações em que, pela laparoscopia, seja identificado que o tratamento cirúrgico não trará benefícios.

1.6.1.2 Fator Ovariano Indução da ovulação: I) Nos casos de Síndrome de Ovários Policísticos (SOP): • Citrato de clomifeno 50-100 mg/ dia, do 2º ou 3º dia até 6º ou 7º dias do ciclo. • Estrógenos conjugados 0,625 mg/dia, do 8º ao 12º dias do ciclo. O uso do estrogênio tem por finalidade melhorar o endométrio e o muco cervical, devido à ação negativo do citrato de clomifeno sobre estes dois locais, mas muitos não usam estrogênio. • Controle com ultrassonografia seriada a partir do 7º ou 8º dia do ciclo. Não havendo resposta em 3 meses, aumentar a dose para 150 mg/dia por mais 3 meses e, assim, até chegar à dose máxima de 250 mg/dia, por 3 meses. Não havendo resposta/gravidez, pode ser adicionado ao citrato de clomifeno, gonadotrofinas FSH/LH na dose de 150 UI/dia – 3 ampolas no total, do 9º ao 11º dia do ciclo. Oul ainda, no começo do ciclo, em dias alternados, total de 3 ou 4 ampolas. Nos casos de SOP, em que se faz videolaparoscopia, fazer drilling (cauterização bipolar em 6-8 pontos de cada ovário, superficiais, longe do hilo). Sempre que se faz indução de ovulação deve-se realizar ultrassonografia seriada e, pelo menos uma vez, o teste pós coital (se normal, não precisa repetir). II) Nos casos de Falência Ovariana Precoce (FOP): O diagnóstico é feito pelo resultado da dosagem de FSH. Não há indicação para indução da ovulação; a única possibilidade é doação de gametas femininos de outra mulher. Observações: *O uso isolado de gonadotrofina pode ser feito para indução de ovulação e coitos programados, como última indicação medicamentosa, mas há risco de hiperestímulo ovariano e gestação múltipla, em especial quando se tratar de SOP. *Havendo indicação para FIV, a paciente deve receber explicação sobre o procedimento e informada que a Maternidade do Hospital de Clínicas da UFPR ainda não disponibiliza este procedimento.

1.6.1.3 Fator Cervical O fator cervical é avaliado, primeiramente, através da observação do muco cervical de maneira seriada, a cada dois ou três dias, iniciando em torno do 8º ao 10º dia do ciclo, para ver a sua presença, que aumenta progressivamente até o pico estrogênio no período pré-ovulatório, quando chega ao máximo de produção. Muco cervical abundante em 9

período pré-ovulatório, com as características de filância e cristalização, é considerado muco normal. Havendo ausência do muco e teste pós coital anormal ou muco normal com espermograma normal, mas teste pós coistal anormal, deve-se pensar em fator cervical.

1.6.1.4 Fator Uterino O fator uterino é avaliado através da ultrassonografia pélvica e da histerossalpingografia. Entre as causas que podem ser encontradas, estão sinéquia intrauterina (sobretudo após curetagem uterina), pólipos, miomas (em especial os submucosos) e as malformações uterinas.

1.6.1.5 Endometriose A endometriose é uma doença comum entre as mulheres e com relativa frequência ela existe nos órgãos pélvicos das mulheres, sendo responsável por infertilidade feminina. O diagnóstico pode ser através da ultrassonografia, mas a laparoscopia é exame de excelência para comprovação. O marcador Ca 125 pode ser usado para auxiliar no diagnóstico. Dependendo da severidade da endometriose, a infertilidade pode ser ocasionada por aderências pélvicas nos ovários e nas trompas e também oclusões tubárias. Mas mesmo a endometriose leve e moderada podem estar relacionadas à dificuldade para engravidar.

1.6.2 Fator Masculino O fator masculino pode ser diagnosticado pela história clínica, pelo exame físico e/ou espermograma. Nomenclatura e Valores de Normalidade do Espermograma (OMS 2010) • • • • • • • • • • • • • •

Aspermia: ausência de sêmen na ejaculação Hipospermia: volume de sêmen < que 1,5 ml Hiperespermia: volume de sêmen> que 5,0 ml Azoospermia: ausência de espermatozoides no sêmen Azoocitospermia: ausência de espermatozoides e outros elementos celulares no sêmen Oligozoospermia: número de espermatozoides < que 15.000.000/ml no sêmen Polizoospermia: número de espermatozoides > que 250.000.000/ml no sêmen Teratozoospermia: morfologia normal < que 4% Necrozoospermia: espermatozoides mortos Leucospermia: acima de 1.000.000 leucócitos/ ml de sêmen Astenozoospermia: < 32% sptz com motilidade progressiva e < 25% sptz categoria a pH do sêmen: 7,2 a 8,00 Frutose – 200 a 4000 mg % Ácido cítrico – 3000 a 6000 mg%

Fator infeccioso: Havendo mais de 1.000.000 leucócitos/ml no espermograma devese suspeitar do fator infeccioso e pesquisar: 10

- Raspado uretral para Chlamydia trachomatis; - Estudo bacteriológico da secreção para pesquisar germes aeróbios (germes específicos e inespecíficos) e anaeróbios (Micoplasma ureolytium); - Estudo bacteriológico de urina e líquido seminal (bacterioscopia, cultura para germes aeróbios e antibiograma). Pesquisa hormonal (FSH/LH/testosterona/prolactina/TSH/T4): pesquisar se há sinais de hipoandrogenismo, atrofia testicular ou síndromes genéticas. Fator imunológico (teste de imunobead ou MAR teste): pesquisar quando existe aglutinação, imobilização ou oligozoospermia + astenozoospermia. Avaliação genética (cariótipo mitótico, imunodeleção de cromossomo Y e mutação para a fibrose cística): pesquisar nos casos de alterações ao exame físico, oligoastenozoospermia (<5.000.000 de espermatozóides/ml). Biópsia testicular: está indicada para diferenciar azoospermia excretora de azoospermia secretora. Estudo ecográfico: biópsia escrotal e Dopplerfluxometria do cordão espermático. Indicado nos casos de suspeita de varicocele, hipotrofia ou atrofia testicular. Deferentovesiculografia: estudo radiológico das vias seminais para pesquisa da permeabilidade. Indicado quando há suspeita de obstrução, de acordo com a história clínica, exame físico e parâmetros espermáticos laboratoriais da análise seminal. Ecografia de próstata e vesículas seminais: indicada nos casos de hipospermia. Tratamento clínico: em infecções, reposição hormonal, antioxidantes. Tratamento cirúrgico: varicocelectomia, repermeabilização das vias seminais (vasovasostomia e epididimovasostomia) Reprodução Assistida (RA): Técnica para obtenção de espermatozóide para Reprodução Assistida: • PESA: aspiração percutânea de espermatozóides epididimais • TESA: aspiração percutânea de espermatozóides testiculares • Biópsia testicular (mTESA): obtenção de espermatozoides através de biópsia testicular sob visão microscópica. Indicação de Técnicas de RA: - Quando há mais de 5.000.000 de espermatozoides no total com motilidade adequada: indicação de inseminação intrauterina. - Quando há menos de 5.000.000 espermatozoides no total ou baixa motilidade: indicação de FIV com Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóides (ICSI).

1.6.3 Infertilidade sem causa aparente (ISCA) Por definição, infertilidade sem causa aparente é diagnosticada quando toda a pesquisa realizada para identificar uma etiologia para a infertilidade do casal nada encontrou de anormal. Nesse caso, estudos tem mostrado que a indução da ovulação, seguida de inseminação intra-uterina, pode ser uma solução, bem como FIV e/ou ICSI.

1.7 Reprodução Assistida 1.7.1 Definição Entendemos como Reprodução Assistida (RA)as técnicas utilizadas para a promoção do desenvolvimento folicular, detecção e indução da ovulação, facilitação ou mesmo realização do encontro dos gametas e preparação uterina para a recepção embrionária.O primeiro nascimento após fertilização in vitro de um óocito humano e transferência de pré-embrião, foi comunicado em 1978 na Inglaterra. Atualmente estas técnicas são responsáveis por 1 a 3% dos nascimentos nos EUA e Europa. Dados do registro americano(CDC) para 2002(4), mostram 115.392 ciclos de fertilização in vitro realizados naquele ano, com o conseqüente nascimento de 45.751 bebês, o que representou uma taxa de sucesso(nascidos vivos por transferência) de 34,8%, sem a inclusão dos programas de doação e recepção de oócitos e ou préembriões. No Brasil, aproximadamente 4 mil crianças nascem anualmente decorrentes de procedimentos de RA.

1.7.2 Principais técnicas de Reprodução Assistida utilizadas atualmente 1. Com tubas saudáveis e pérvias: a. Relação sexual programada (coito programado) b. Inseminação Artificial Intrauterina 2. Sem tubas saudáveis e/ou com tubas impérvias a. Fertilização in vitro Convencional e Transferência Intrauterina de PréEmbriões (FIV e TE) 3. Fertilização in vitro com Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóide (ICSI) a. b. c. d. e.

Técnicas auxiliares ou acessórias Criopreservação de gametas (espermatozóides e óvulos) Criopreservação de Pré-embriões AssistedHatching Cultura prolongada até blastocisto

1.7.3 Indução da ovulação Com o objetivo de aumentarmos as chances de sucesso por ciclo nos procedimentos de RA, indica-se a estimulação da ovulação, na maioria dos casos. Este processo consiste em aumentar a exposição dos ovários às gonadotrofinas, promovendo o crescimento de múltiplos folículos ovarianos por ciclo. Com o aumento da concentração das gonadotrofinas nas células da granulosa ocorre o aumento da síntese de estradiol, de vários fatores de crescimento e de receptores hormonais, cuja ação sinérgica torna o ambiente folicular mais adequado para o desenvolvimento ovocitário. A escolha do esquema de estimulação ovariana depende de uma série de fatores como a reserva ovariana, idade da paciente, tipo de procedimento que se pretende realizar e também tendo como base a resposta ovariana em tratamentos anteriores.

1.7.4 Foliculogênese ovariana e maturação oocitária Os estudos realizados sobre a folículo gênese demonstraram que por ocasião da 20ª semana de gestação, aproximadamente 7 milhões de folículos estão presentes no ovário. Ao nascimento, o capital folicular conta com aproximadamente 1 milhão de folículos. Com o processo de perda constante com a morte celular, na puberdade, a população de folículos está entre 450 a 750 mil. A maturação folicular ocorre pela multiplicação das células foliculares e formação do antro. O folículo primordial formase a partir de um pequeno o ócito circundado por uma única camada de células escamosas que vão dar origem à camada de células da granulosa. As células da granulosa se multiplicam com divisões mitóticas até o folículo conter cerca de 2.000 a 3.000 células e apresentar diâmetro de 150 a 400μm. A partir de então, coleções de líquido folicular aparecem para coalescer e formar uma cavidade única e esférica, o antro. Este processo é dependente de estimulação de FSH. As células da granulosa são células que possuem receptores para o FSH. A função do FSH é estimular o crescimento folicular e a formação de estrogênio, através da ocupação dos receptores das células da granulosa. O FSH, para sintetizar estrogênios necessita de uma pequena quantidade de LH.As células da teca possuem receptores para o LH, os quais estimulam a produção de androgênios (a partir do colesterol), que por sua vez, são metabolizados, ou seja, aromatizados em estrogênios nas células da granulosa e agem diretamente nessas células modificando sua responsividade ao FSH. Os tratamentos propostos para a indução da ovulação são baseados no aumento da liberação endógena do FSH e LH, seja por meio de um mecanismo de feedback negativo (citrato de clomifeno) ou por meio de administração exógena (gonadotrofinas). Quando administramos FSH, estimulamos a formação de moléculas que podem influenciar a responsividade da teca ao LH. Por outro lado, quando administramos LH estimulamos a formação de moléculas que podem influenciar a responsividade da granulosa ao FSH. O LH estimula a síntese e a formação de esteróides sexuais masculinos, testosterona e androgênios. O FSH, através do processo de aromatização, metaboliza o androgênio em estrogênio.

1.7.5 Drogas e protocolos de estimulação da ovulação 13

Citrato de clomifeno Ocupa receptores hipotalâmicos gerando maior liberação de GnRH que facilita a secreção de gonadotrofinas. É a droga de primeira escolha para ciclos de coito programado ou de inseminação intrauterina. A dose utilizada em geral é de 50 a 100mg/dia, por um período de 5 dias. Doses superiores a 150mg/ dia podem ser utilizadas porém com resultados insatisfatórios. Por ser uma droga com ação anti estrogênica, o citrato de clomifeno pode ocupar os receptores endometriais de estrogênio, influenciando negativamente na qualidade e receptividade endometrial. Opções disponíveis no mercado (Serofene, Indux e Clomid). Gonadotrofinas urinárias As primeiras gonadotrofinas utilizadas eram extraídas da urina de mulheres menopausadas e continham níveis similares de FSH e de LH (cerca de 75 UI de cada). É o hMG(human menopausal gonadotrophin) que contém quantidades iguais de LH e FSH, liofilizados, para posterior diluição e aplicação IM ou SC. Sua apresentação é em ampolas de 75 ou 150 UI. Posteriormente, desenvolveu-se uma outra formulação urinária, porém desta vez utilizando anticorpos monoclonais, o que aumentava a especificidade da atividade hormonal. Dessa forma foi possível que cada ampola de 75 UI contivesse aproximadamente 75 UI de FSH, e menos de 0,1 UI de LH, em função do próprio entendimento da necessidade de uma maior quantidade de FSH em relação ao LH para o adequado desenvolvimento folicular. É o FSH “puro” apresentado em ampolas com 75 e 150 UI, de aplicação IM ou SC. O HCG urinário é extraído da urina de mulheres grávidas e encontra-se disponível em ampolas de 5.000 e 10.000UI. (Opção disponível: Choriomon). Gonadotrofinas recombinantes Mais recentemente desenvolveu-se a síntese das gonadotrofinas recombinantes. Primeiramente o FSH contendo 75UI de FSH puro e nada de atividade LH, e posteriormente o LH recombinante contendo 75UI de LH puro e nada de atividade FSH. O FSH é apresentado em ampolas de 37,5, 50, 75, 100, 150 e 200UI ou em apresentação multidose; o LH em ampolas de 75UI. Podem ser utilizados IM ou SC. (0pções disponíveis: Gonal F, Puregon, Pergoveris, Luveris, Enlova, Fostimon, Merional). O HCG também se encontra disponível na fórmula recombinante com apresentação em ampolas de 250 microgramas que correspondem a 6.000UI. (Opção disponível: Ovidrel). Os esquemas terapêuticos de estimulação ovariana podem ser variados, dependendo do propósito do tratamento e características da pacientes. Pode-se utilizar um esquema dito “stepup” quando se inicia com doses baixas e vai se aumentando a depender da resposta ovariana ao ultrassom ou “stepdown” quando se inicia com doses maiores e depois vai se diminuindo a depender da resposta ovariana. O acompanhamento do crescimento folicular é realizado por ultrassonografia transvaginal seriada e dosagens seriadas de estradiol (opcional), de modo que a dose do medicamento e a freqüência das ultra-sonografias possam ser ajustadas conforme indicar o crescimento folicular e os níveis de estradiol. Recomenda-se realizar um exame previamente ao inicio da estimulação para avaliação do útero, da cavidade endometrial e do aspecto dos ovários ( excluir cistos ovarianos). 14

O segundo exame será agendado em torno do 4º ou 5º dia de estímulo para os ciclos de FIV ou entre o 9 e 12 dia para os ciclos de coito programado ou inseminação intra-uterina. Segue-se o acompanhamento repetido das ultra-sonografias e dosagens de estradiol, quantas forem necessárias a cada 2 ou 3 dias até que se identifique folículos com diâmetro médio igual ou maior que 17 mm e valores de pelo menos 200 a 300pg/mL de estradiol.

Análogos e antagonistas do GnRH Como objetivo de evitarmos picos espontâneos de LH que poderiam inviabilizar a captação oocitária levando a ovulação e luteinização folicular precoces (antes da administração do HCG e da captação oocitária) utiliza-se drogas como os análogos agonistas ou antagonistas do GnRH. Os agonistas do GnRH começaram a ser utilizados na década de 80 e até hoje constituem-se em ferramentas fundamentais para o sucesso da estimulação ovariana. Existem várias opções disponíveis como o acetato de leuprolide (Lupron®), a goserelina (Zoladex®), a triptorelina (Gonapeptyl ®). A dessensibilização hipofisária com análogos do GnRH pode ser iniciada tanto na fase folicular inicial quanto na fase lútea média. Após confirmação da supressão da função pituitária inicia-se a indução da foliculogênese propriamente dita. Pode-se utilizar o esquema longo em que o análogo é iniciado em torno do 23º dia da fase lútea do ciclo prévio à estimulação ou no 1º dia do ciclo na dose de 0,10mUI por dia por um período de 2 ou 3 semanas, até se conseguir um bloqueio hipofisário (níveis de estradiol menores de 30-40pg/mL) e continuado durante a estimulação ovariana na dose de 0,05mUI por dia, até um dia antes da administração do HCG. No esquema curto o análogo é iniciado na fase lútea do ciclo prévio e após a menstruação e confirmandose níveis baixos de estradiol é iniciada a estimulação ovariana. No esquema ultra curto ou “flareup” o análogo é iniciado concomitantemente com as gonadotrofinas no 1º ou 2º dias do ciclo menstrual. Este esquema é utilizado em pacientes más respondedoras ou com baixa reserva ovariana. Os antagonistas do GnRH têm sido utilizados mais recentemente e realizam o bloqueio hipofisário após o início da estimulação ovariana. Têm a vantagem de permitirem uma aplicação mais confortável para a paciente pois são necessárias menos aplicações de injeções. Este tratamento permite um crescimento folicular inicial sem bloqueio hipofisário. O esquema mais utilizado é com injeções diárias de 0,25mg por dia, aplicadas quando estiverem presentes folículos de pelo menos 13mm de diâmetro. Como exemplos de antagonistas do GnRH temos o acetato de ganirelix (Orgalutran®) e o acetato de cetrorelix (Cetrotide®)

1.7.6 Suplementação da fase lútea A suplementação da fase lútea deverá sempre ser realizada para profilaxia da insuficiência do corpo lúteo, usando-se a progesterona natural a partir da captação ovocitária nos procedimentos de FIV ou após a ovulação nos procedimentos de baixa complexidade como a inseminação intra-uterina ou coito programado. Pode ser descontinuada após, a placenta assumir o pleno controle endócrino da gestação, o que ocorre após a décima segunda semana de gestação. A suplementação com progesterona 15

pode ser feita com progesterona por via oral, via intramuscular ou natural micronizada por via vaginal. O esquema mais utilizado por sua efetividade e menor incidência de efeitos colaterais, segurança de uso, facilidade de administração e custo, é a progesterona natural micronizada administrada por via vaginal na dose de 600 a 800mg por dia. Os níveis séricos de progesterona após tratamento vaginal com progesterona micronizada são menores que por via IM, porém os níveis no tecido uterino são maiores quando se usa a via vaginal. A aplicação vaginal da progesterona pode apresentar alguns efeitos colaterais como: corrimento e irritação vulvo-vaginal; a administração por via oral pode ocasionar: sedação, sonolência, náuseas e vômitos. Opções disponíveis: Duphaston, Utrogestan, Crinone.

1.7.7 Inseminação intrauterina Definição Introdução de espermatozóides, previamente capacitados, na cavidade uterina. Técnica O primeiro passo é a indução da ovulação, realizada com objetivo de selecionar folículos pré-ovulatórios, com diâmetros médios de 18 mm (no máximo quatro) e endométrio trilaminar, apto a receber os embriões. É importante sincronizar o dia da inseminação com o dia da ovulação, através da monitorização da ovulação, com acompanhamento da ultra-sonografia transvaginal observando o número, o sincronismo e tamanho dos folículos assim como a espessura endometrial, para administração de HCG, em média 36h antes da inseminação. A preparação dos espermatozóides deverá ser feita para selecionar os de melhor morfologia e de boa motilidade. As técnicas utilizadas sejam gradiente de concentração ou swim-up apresentam resultados semelhantes. Indicações Fator Cervical - muco cervical de baixa qualidade, presença de anticorpos antiespermatozóides. Fator Masculino relativo - oligoastenozoospermia, defeitos nos mecanismos de ejaculação. Infertilidade Sem Causa Aparente Inseminação com sêmen de doador Resultados Os índices variam entre 12,5 e 18% de gravidez por ciclo, em mulheres até 35 anos. Os principais fatores dos baixos índices de sucesso estão na incapacidade de avaliar a qualidade dos óvulos liberados.

1.7.8 Fertilização in vitro convencional A fertilização in vitro convencional refere-se ao procedimento onde um ou mais oócitos são aspirados dos folículos ovarianos, incubados juntamente com espermatozóides previamente processados, fertilizados espontaneamente por um destes espermatozóides e então um ou mais dos pré-embriões assim obtidos são transferidos para a cavidade uterina. Indicações - Ausência ou obstrução tubária - Insucesso de Salpingólise e/ou Reanastomose tubária - Endometriose Severa - Fator masculino moderado - Disovulias e/ou anovulias em falha de tratamentos anteriores - Infertilidade Sem Causa Aparente (falha de tratamento(s) prévio) - Falência ovariana (programa de ovodoação )

1.7.9 Injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI) Definição É a técnica de RA em que apenas um espermatozóide capacitado é micro-injetado no interior do citoplasma ovocitário. Este procedimento consiste nas diversas etapas a seguir: • Aspiração folicular • Identificação e classificação ovocitária • Preparação e capacitação espermática • Preparação e limpeza ovocitária • Micro injeção dos espermatozóides • Avaliação embrionária • Transferência embrionária Indicações 1- Fator masculino alterado Oligoastenospermia Azoospermia obstrutiva Teratospermia Falhas na fertilização clássica 2 - Ausência ou baixo índice de fertilização na FIV convencional

1.7.10 Resultados de FIV / ICSI nos Estados Unidos, no ano de 2011

2011 NATIONAL SUMMARY

A Comparison of clinic success rates may not be meaningful because patient medical characteristics and treatment approaches vary from clinic to clinic. For more details about this, along with information on how to interpret the statistics in this table, see Introduction To Fertility Clinic Success Rates.

2011 ART CYCLE PROFILE Patient Diagnosisb

Type of ART and Procedural Factorsa

IVF

>99%

<1%

Ovulatory dysfunction

Male 14% factor

Female 34% factors only

11%

Diminished ovarian reserve

Other 30% factor

Female 15% & Male factors

18%

Endometriosis 10%

2011 PREGNANCY SUCCESS RATES c

Multiple Factors:

14%

67%

Used 5% PGD

Unstimulated 1%

Used gestational carrier

With ICSI

Uterine Factor

Tubal factor

Unknown 12% factor

Number of cycles in table:d 151,923

Type of Cycle

Age of Women <35

35-37

38-40

41-42

43-44

>44

42,059

20,963

21,128

10,733

4,744

1,586

Fresh Embryos From Nondonor Eggs Number of cycles

Percentage of cancellations

6.4

9.4

12.5

16.1

18.2

26.8

Average number of embryos transferred

2.0

2.2

2.5

3.0

3.1

2.6

Percentage of embryos transferred resulting in implantation

35.6

27.3

17.3

9.4

4.5

1.9

Percentage of elective single embryo transfer (eSET)

12.2

7.0

2.2

0.7

0.4

1.2

Percentage of cycles resulting in singleton live births

27.2

22.9

16.7

10.2

4.7

1.1

Percentage of cycles resulting in triplets or more live births

0.5

0.4

0.3

0.1

0.0

Percentage of cycles resulting in live births

40.0

31.9

21.5

12.1

5.3

1.1

Percentage of cycles resulting in pregnancy

46.1

38.5

29.2

19.4

10.7

4.1

36,493

17,410

16,625

7,892

3,277

868

Percentage of transfers resulting in singleton live births

31.3

27.6

21.2

13.9

6.8

2.0

Percentage of transfers resulting in triplets or more live births

0.6

0.5

0.4

0.1

0.0

Percentage of transfers resulting in live births

46.0

38.4

27.3

16.5

7.6

2.1

Percentage of transfers resulting in pregnancy

53.1

46.3

37.1

26.4

15.5

7.5

19,379

8,065

6,166

2,083

508

Outcomes per Cycle

Outcomes per Transfer Number of transfers

Outcomes per Pregnancy Number of pregnancies

Percentage of pregnancies resulting in singleton live births

59.0

59.5

57.3

52.6

44.1

26.2

Percentage of pregnancies resulting in triplets or more live births

1.1

1.0

0.4

0.0

Percentage of pregnancies resulting in live births

86.7

82.9

73.7

62.4

49.2

27.7

Number of cycles

15,226

7,599

5,692

2,104

886

673

Number of transfers

14,271

7,051

5,239

1,923

787

609

Average number embryos transferred

1.9

2.0

2.2

1.9

Percentage of embryos transferred resulting in implantation

30.8

27.9

23.1

18.3

12.5

12.0

Percentage of transfers resulting in singleton live births

29.1

28.2

24.1

20.2

14.7

13.0

Percentage of transfers resulting in triplets or more live births

0.4

0.2

0.3

0.2

0.1

0.2

Percentage of transfers resulting in live births

39.0

35.5

29.7

24.0

17.0

14.8

Percentage of transfers resulting in pregnancy

48.6

45.7

40.5

36.7

26.9

21.3

Frozen Embryos From Nondonor Eggs

All Ages Combinede Donor Eggs

Fresh Embryos

Frozen Embryos

Number of cycles

10,797

7,733

Number of transfers

9,767

7,143

Average number of embryos transferred

1.9

Percentage of embryos transferred resulting in implantation

45.9

27.7

Percentage of transfers resulting in singleton live births

35.1

27.2

Percentage of transfers resulting in live births

54.8

35.7

Percentage of transfers resulting in pregnancy

64.7

45.5

CURRENT CLINIC SERVICES AND PROFILE

Total Number of reporting clinics: 451

Percentage of Clinics that offer the following services:

Clinic Profile:

Donor egg

93%

Donor embryo

71%

Single women

95%

Gestational Carriers

86%

Cryopreservation 100%

SART Member

84%

Verified lab accreditation Yes

93 %

Pending

Reflects features of fresh nondonor cycles. If IVF is <100%, the remaining cycles are GIFT, ZIFT or a combination of these procedures with IVF. b

Total patient diagnosis percentages may be greater than 100% because more than one diagnosis can be reported for each cycle. c

A multiple-infant birth is counted as one live birth if at least one infant is live born.

Number excludes 11,116 oocyte/embryo banking cycle(s) and 6 cycles in which new procedures were evaluated.

All ages are reported together because previous data show that patient age does not materially affect success with donor eggs.

• • •

Page last reviewed: August 13, 2013 Page last updated: August 13, 2013 Content source: Division of Reproductive Health, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion

Centers for Disease Control and Prevention 1600 Clifton Rd. Atlanta, GA 30333, USA 800-CDC-INFO (800-232-4636) TTY: (888) 232-6348, 24 Hours/Every Day - Contact CDC-INFO

1.7.11

Ficha de Infertilidade Feminina

Ministério da Educação e do Desporto Universidade Federal do Paraná Maternidade do Hospital de Clínicas Departamento de Tocoginecologia – Disciplina de Reprodução Humana

Ficha de Infertilidade Feminina 1. IDENTIFICAÇÃO Nome:______________________________________ Registro: |__|__|__|__|__|__|__|__| Data da 1ª consulta: ___ / ___/___ Idade:________________ Cidade: ________________ Profissão:___________________ Escolaridade: ________ Religião: __________________ Estado conjugal: Nunca fui casada Separada Divorciada Viúva Com companheiro atualmente Casada atualmente Parceiro:_________ Idade: _____________ Profissão: _________________

2. HISTÓRIA CLÍNICA Infertilidade: Primária Secundária - Quanto tempo:_____________ Número de filhos: ( ) G ( ) P ( ) C ( ) Ab a) vivos: ______________ b) união atual: _____ c) uniões anteriores: ______________ Exames já realizados: ____________________________________________________ Cirurgias prévias: ________________________________________________________ Antecedentes pessoais: ___________________________________________________ Antecedentes do parceiro:_________________________________________________ Antecedentes familiares (pessoais ou do parceiro): _____________________________ ______________________________________________________________________ Uso atual de medicamentos: _______________________________________________ ______________________________________________________________________ Idade da menarca:________ Ciclos menstruais: _______/________ DUM: __________ Tabagismo: ___ Quantidade / dia: _____ Alcoolismo: ___ Quantidade / dia: ________ Outras drogas (Especificar): _______________________________________________ Fez teste para AIDS alguma vez? Não Sim Resultado:______________________________________________________________

3. HISTÓRIA SEXUAL Dificuldades sexuais (pessoais ou do parceiro): ________________________________ 23

______________________________________________________________________ Desejo: Excitação: Penetração: Orgasmo: Nº de relações sexuais ao mês: ______ Queixas: _______________________________ Relacionamento do casal: Bom Regular Ruim Agressões físicas Relação extra-conjugal Separações 4. EXAME FÍSICO FC:____FR:____PA: ______T: _____ oC Peso:_______Altura: _______IMC: _______ Pele: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: ________________________________ Hirsutismo: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: ___________________________ Cabeça: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: ______________________________ Tórax: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: _______________________________ Mamas: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: ______________________________ Abdômen: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: ____________________________ Membros: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: _____________________________ 5. EXAME GINECOLÓGICO Externo: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: _____________________________ Especular: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: ____________________________ Leucorreia (S/N): _______ Especificar: ______________________________________ Colo: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: ________________________________ Vagina: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: ______________________________ Toque vaginal: Útero: ( ) AV ( ) MV ( ) RV ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: _____________________________________ Contornos: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: ___________________________ Consistência: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: __________________________ Anexo direito: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: _________________________ Anexo esquerdo: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: _______________________ Outros achados: _________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 5. CONDUTA Exames solicitados: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Tratamento proposto [ Se tem disfunção sexual, encaminhar para Sexologia: ( ) Sim ( ) Não ]:

2 Protocolo de atendimento em Sexologia O protocolo do ambulatório de sexologia se destina a normatizar o atendimento e padronizar os procedimentos de conduta clínica, criando uma linguagem comum e acessível à equipe de trabalho. Finalidade do ambulatório de sexologia: atendimento de mulheres e homens portadores de disfunções e inadequações sexuais. Código do ambulatório no Hospital de Clínicas: 157

2.1 Princípios gerais do atendimento No atendimento das (os) pacientes com queixas sexuais deve-se evitar: •

imposição de valores pessoais

•

julgamento de valor

•

promover

•

privacidade na consulta

•

confidencialidade

•

adequação do vocabulário sexual

2.1.1 Sequência de passos no atendimento 1) Acolhimento e identificação da (o) paciente ou do casal 2) Ouvir a queixa atentamente de forma ativa 3) Perguntar (vide roteiro de anamnese) 4) Pesquisar 5) Orientar, tratar ou encaminhar

2.1.2 O que pesquisar no atendimento 1. Hipótese diagnóstica de acordo com o CID 10 25

Exemplos: a. Perda ou ausência do desejo sexual b. Aversão sexual e falta de prazer sexual c. Falha da resposta genital d. Disfunção orgásmica e. Vaginismo f. Dispareunia

2. Classificação da disfunção a. quanto à natureza do início da queixa: primária ou secundária b. quanto ao contexto da queixa: situacional ou generalizada

3. Fatores etiológicos a. físicos b. psicológicos c. mistos d. limites do atendimento de acordo com os fatores etiológicos e conduta necessária.

2.2 Condutas

2.2.1 Primeira Consulta •

Anamnese – baseada em roteiro específico (anexo).

•

Exames: somente necessários quando a queixa for classificada como generalizada, para avaliar possíveis causas físicas envolvidas. Paciente do sexo feminino:

a) Exame físico e ginecológico completo (com colpocitologia oncótica), quando não realizado na consulta de encaminhamento. b) Se a queixa estiver relacionada a vaginismo o exame ginecológico será obrigatório, mesmo que já realizado na consulta de encaminhamento. Neste caso observar a atitude da paciente na mesa de exame (relutância ao exame, tensão muscular nos membros inferiores, taquipnéia, transpiração.) c) Exames complementares: hemograma, glicemia, TSH, T4 livre, prolactina. No climatério, testosterona livre. Atenção a atrofia genital e demais exames, se necessário. Paciente do sexo masculino:

a) Exame físico quando não realizado na consulta de encaminhamento. b) Exames complementares: hemograma, glicemia, TSH, T4 livre, prolactina e testosterona. Procedimentos: Marcar retorno para análise de exames complementares, quando solicitados; e/ou Solicitar pedido de consulta a outras clínicas, ou Encaminhar à psicoterapia sexual, quando a queixa for classificada como situacional.

2.2.2 Segunda Consulta Análise dos exames solicitados : •

Encaminhamento para tratamento em outra clínica

•

Psicoterapia sexual e/ou Análise do pedido de consulta ou Início da psicoterapia sexual

2.2.3 Próximas consultas Para pacientes que iniciaram a psicoterapia sexual, os próximos retornos serão agendados com uma periodicidade que irá variar entre semanal, quinzenal ou mensais, conforme o momento do tratamento, a disponibilidade da (o) paciente e da agenda do ambulatório. Estas consultas 27

passarão a ser denominadas sessões de psicoterapia sexual, em função de sua especificidade e características, podendo ser realizadas individualmente e/ou com o casal.

2.2.4 Condutas específicas conforme a etiologia

ETIOLOGIA

1- FÍSICA

CLÍNICO (encaminhamento ao ambulatório especializado)

2- DESCONHECIMENTO, MITOS E CRENDICES

ORIENTAÇÃO: permissão, informação e sugestão (Modelo Jack Anonn).

3- CONFLITO SEXUAL

PSICOTERAPIA SEXUAL (resolução do conflito sexual)

4- CONFLITO CONJUGAL

TIPO DE TRATAMENTO

PSICOTERAPIA SEXUAL/CASAL (reajuste do vínculo do casal)

2.3

Ficha de Sexologia

Ministério da Educação e do Desporto Universidade Federal do Paraná Maternidade do Hospital de Clínicas Departamento de Tocoginecologia – Disciplina de Reprodução Humana

AMBULATÓRIO DE SEXOLOGIA

1. IDENTIFICAÇÃO Nome:___________________________________Registro: |__|__|__|__|__|__|__|__|__| Data da consulta: ___/___/___Idade:________________Cidade: __________________ Profissão:___________________ Escolaridade: _______________ Religião: ________ Estado conjugal: Nunca fui casada(o) Separada(o) Divorciada(o) Viúva(o) Vivo com companheiro(a) Casada(o) Filhos:sim quantos:_____ não Parceiro:___________________________ Idade: ______Profissão: _______________ Filhos: sim quantos:_____ não Etilismo: sim quantidade / dia: _____não Outras drogas: sim (especificar)____________________ _____ não Disponibilidade para tratamento: sim não

2. HISTÓRIA CLÍNICA Queixa:________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Início (como e quando):___________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Evolução: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Situação atual:(em que situações ocorre a queixa) ______________________________ ______________________________________________________________________ Primária ( )

Secundária (

)

Situacional (

)

Generalizada (

)

3. HISTÓRIA SEXUAL/RELACIONAMENTO Desejo

Excitação

Penetração

Orgasmo 29

Freqüência rel. sexual/ mês: _______________ Relacionamento do casal: Bom

Regular

Ruim

Agressões físicas Relação extraconjugal Separações ______________________________________________________________________ Auto estimulação: não sim como:_________________________________ freqüência/mês: _______________ excitação orgasmo 4. ANTECEDENTES MÉDICOS Doença:NÃO ( ) SIM ( ) Qual:___________________________________________ Medicação em uso: NÃO ( ) SIM ( ) Qual:__________________________________ Anticoncepção: NÃO ( ) SIM ( ) Qual:_____________________________________ Depressão: NÃO ( ) SIM ( ) Dor: NÃO ( ) SIM ( ) Leucorréia: NÃO ( ) SIM ( ) Outros_________________________________________________________________ Tabagismo: _____ quantidade / dia: ____ Etilismo: ____ quantidade / dia: __________ Outras drogas (especificar): ______________________________________________________________________

5. EXAME FÍSICO/GINECOLÓGICO (se não realizado na consulta de encaminhamento): Descrição:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

6. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA Mulher Perda ou ausência do desejo sexual( ) Disfunção da fase de excitação( ) Disfunção orgásmica( ) Dispareunia( ) Vaginismo( ) Homem Perda ou ausência do desejo sexual( ) Disfunção erétil( ) Ejaculação precoce( ) Ejaculação retardada( ) Dispareunia( ) Primária ( ) Secundária ( ) Situacional ( ) Generalizada ( ) Outras:________________________________________________________________

7. CONDUTA Solicitação de exames: NÃO ( ) SIM ( ) Quais:_________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Encaminhamento a outra especialidade: NÃO ( ) SIM ( ) Qual: _______________ Tratamento proposto: Orientação:_____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Fármacos: não ( ) sim ( )Qual:___________________________________________ Retorno:_______________________________________________________________ Psicoterapia sexual: ( ) Psicoterapia individual: ( ) Psicoterapia de casal ( )

3 Protocolo de atendimento em Anticoncepção 3.1 Princípios gerais de atendimento 1. Todas as pessoas, mulheres e homens, devem ter acesso aos serviços de Reprodução Humana, para receberem orientação anticoncepcional, além de tratamento da infertilidade e das diferentes disfunções sexuais. 2. Deve-se obedecer sempre o princípio da livre escolha, cabendo ao médico a orientação adequada sobre benefícios e riscos associados com o método contraceptivo escolhido, bem como informar sobre a eficácia do referido método. 3. Deve-se sempre orientar para a dupla proteção, com vistas a propiciar às mulheres e aos homens a proteção contraceptiva e também a proteção contra doenças sexualmente transmissíveis. 4. Cabe ao médico, no momento da consulta de anticoncepção, identificar possíveis problemas de saúde da pessoa que consulta bem como riscos futuros à saúde, como obesidade, tabagismo, alcoolismo, entre outros itens, e propor soluções. 5. Considerando que nos dias atuais as pessoas estão postergando uma gravidez para idades mais avançadas, em relação a algumas décadas atrás, cumpre que se informe sobre riscos associados à gravidez em idades mais avançadas, como depois dos 35 anos, bem como possíveis maiores dificuldades para engravidar. 6. Toda consulta contraceptiva deve ser considerada como um excelente momento para se fazer orientação geral em saúde (prevenção de doenças e promoção da saúde, e tratamento de doenças, se necessário), sem esquecer o exame preventivo do câncer de colo uterino (Papanicolaou) e outros exames, na dependência dos achados e da idade da mulher. 7. Todas as pessoas têm direito à consulta, e devem consultar, quando ocorrerem efeitos colaterais inesperados ou desejem informações adicionais sobre o anticonceptivo em uso ou ainda, quando desejem mudar de método por qualquer razão. 8. A escolha e o uso de um método anticoncepcional não significam que a pessoa deve obrigatoriamente usar aquele método; desejando mudar de método anticoncepcional, a qualquer momento, deve ser atendida e orientada a respeito. 9. Mulheres que consultam para orientação em anticoncepção devem ser orientadas para a necessidade de uma consulta pré-concepcional quando desejarem engravidar, com vistas à orientação e prevenção de problemas gestacionais, como o uso de ácido fólico prévio à gravidez e nos primeiros meses, por exemplo. 10. Todas as pessoas que consultam para orientação anticoncepcional devem ter sua consulta de retorno/seguimento agendada.

3.2 Conduta na primeira consulta 1) Receber a paciente e atendê-la numa sala específica, realizando um bom acolhimento e preservando a sua intimidade. 2) Deve ser questionado à mulher o que deseja usar como anticoncepcional e o que ela sabe a respeito do método escolhido. Adicionar informação sempre que necessário. 3) Se já usa algum anticoncepcional, deve ser perguntado como se sente com o respectivo método e o que deseja fazer na continuidade (continuar o mesmo método ou mudar). 4) Deve ser sempre preenchida uma ficha específica, onde devem constar todos os dados pessoais, os dados vitais, a história clínica pessoal e familiar e os dados do exame clínico e ginecológico realizados. 5) A primeira consulta em anticoncepção é muitas vezes a primeira consulta de uma mulher com um ginecologista, logo, é o momento para se falar em prevenção de doenças e promoção de saúde, vacinações, exames a serem realizados, como o Papanicolaou, entre outros. 6) Impõe-se que seja feito uma minuciosa história clínica e um ótimo exame físico e ginecológico. 7) Em caso de qualquer alteração encontrada, a paciente deve ser adequadamente orientada, sobre conduta e eventual tratamento. 8) A paciente deve ser orientada sobre as inúmeras possibilidades anticoncepcionais existentes hoje no Brasil e que é possível mudar periodicamente de método, na dependência de vários fatores, tais como: inadequação ao método, efeitos colaterais, alteração da vida sexual, simples desejo, entre outros. 9) Especial atenção deve ser dada quanto ao desejo futuro de gravidez, se brevemente ou não, pois este desejo tem relação com a escolha de métodos (ex.: desejo de uso de DIU de cobre ou com hormônio e desejo de engravidar daqui a alguns meses pode não ser a melhor escolha). 10) Os efeitos colaterais e eventos adversos possíveis devem ser bem orientados à paciente, como por exemplo: diminuição do fluxo menstrual em usuárias de pílula anticoncepcional combinada; amenorréia ou ciclos irregulares com menor fluxo em caso de uso de qualquer método que contenha apenas progestagênio; pequeno aumento do fluxo menstrual e possíveis cólicas uterinas em usuárias de DIU de cobre; aumento de peso e dificuldade para engravidar nos primeiros 12-24 meses após uso de injetável trimestral, entre outros).

3.3 Conduta nas consultas de seguimento 1) As consultas de retorno ou de seguimento devem ser sempre agendadas por ocasião da primeira consulta. Em caso de qualquer dúvida ou necessidade da paciente, devido algum problema, relacionado ou não ao uso do anticoncepcional, ela deve consultar para orientação e realização de exames eventualmente necessários. 33

2) O ginecologista/obstetra é o clínico da mulher e sempre é ocasião, durante as consultas de seguimento, para observações e orientações especializadas e gerais, com vistas à saúde da mulher. 3) Periodicamente, deve ser realizado o exame ginecológico; o exame físico geral é importante. Atenção especial deve ser dada aos dados vitais da paciente em todas as consultas (ex.: uma hipertensão arterial pode se desenvolver ao longo das consultas; obesidade pode aparecer). 4) Dúvidas devem ser sempre esclarecidas e as questões, respondidas. Informações negativas na mídia levam muitas mulheres a terem dúvidas sobre os anticoncepcionais, tanto quanto à eficácia quanto aos eventos adversos (ex.: notícias de que determinada pílula anticoncepcional ocasionou trombose venosa em pacientes e foi retirada do comércio em determinado país). 5) Especial atenção também deve ser dada na informação sobre os benefícios não contraceptivos dos anticoncepcionais, pois eles, além de proteger a mulher contra uma gravidez não desejada no momento, também protegem contra vários problemas de saúde, inclusive câncer (vide descrição a respeito). 6) Caso a mulher deseje engravidar logo, orientações pré-concepcionais devem ser dadas neste momento. 7) Na dependência da idade da mulher que consulta, deve-se questionar sobre desejo de gravidez e orientar para a idade adequada para engravidar, de preferência não depois dos 35 anos de idade. 8) Cada visita de seguimento é ocasião para se detectar eventuais problemas relacionados aos anticoncepcionais ou que aumentam os riscos à saúde da mulher (ex.: aumento importante do fluxo menstrual em usuária de DIU – pode ter relação com alguma patologia uterina (pólipos – miomas); presença de enxaqueca com aura em usuária de pílula anticoncepcional combinada – o que contra-indica o uso, etc.). 9) Não raramente a consulta ginecológica, para avaliação do anticoncepcional, é uma oportunidade para questionamentos das mulheres sobre outros problemas médicos seus e/ou dos familiares, e o ginecologista deve dar a orientação solicitada. 10) A consulta ginecológica de seguimento de uso de anticoncepcional deve ser feita como se fosse a primeira consulta. A orientação sobre dúvidas deve ser feita. O exame preventivo de câncer deve ser feito de acordo com as normas estabelecidas.

3.4 Critérios de Elegibilidade da OMS – Organização Mundial da Saúde para uso de métodos anticoncepcionais 1) Toda escolha de um determinado método anticoncepcional deve ser feita obedecendo aos Critérios de elegibilidade da OMS - Organização Mundial da Saúde para uso de métodos anticoncepcionais. 2) Esses critérios são estabelecidos por um grupo de espertos, convidados pela OMS, que se reúnem periodicamente e, com base em evidências científicas acerca dos métodos em uso, estabelecem as orientações para uso de cada 34

método anticoncepcional em inúmeras situações que envolvem as pessoas desejosas de fazer anticoncepção, como: idade da usuária, presença de alguma doença específica passada ou presente, paridade, tabagismo, doença pélvica inflamatória, câncer, puerpério e amamentação, uso de medicamentos, diabetes, cefaleia, enxaqueca, entre outros. 3) Os critérios de eligibilidade foram descritos a partir de categorias (1 a 4), assim distribuídas: 1) Condição para a qual não existe restrição ao uso do método anticoncepcional. 2) Condição onde as vantagens do uso do método geralmente se sobrepõe aos riscos teóricos ou comprovados. 3) Condição onde os riscos teóricos ou comprovados geralmente se sobrepõe às vantagens do uso do método. 4) Condição que representa um risco inaceitável para a saúde caso o método anticoncepcional seja utilizado. 4) Devido à extensão da publicação da OMS sobre esses critérios, aqui serão revistos apenas alguns pontos, mas informações mais detalhadas podem ser obtidas acessando gratuitamente o site da OMS (abaixo), que possibilita a visualização em ambulatórios e consultórios, durante as consultas, para dirimir dúvidas. O disco que se visualiza abaixo (wheel em inglês) tem à direita duas setas, através das quais se pode mover o disco para a análise de diferentes situações. Observam-se os critérios para mulheres que estão no período pós-parto e amamentando, até 6 semanas após o parto/cesária. Neste caso, considera-se categoria 4 o uso de injetáveis combinados e contraceptivos hormonais orais combinados. É categoria 3 o uso das pílulas e injetáveis contendo apenas progestagênio. Nas duas situações, não devem ser usados estes métodos citados. (http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/w heel_v4_2010_EN.swf )

5) A publicação da OMS pode ser encontrada em forma de livro, também disponível no site. A FEBRASGO – Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia traduziu o livro, que está disponível aos seus associados. Recentemente, após pedido de um dos autores deste documento, encaminhada à SOGIPA – Associação de Obstetrícia e Ginecologia do 35

Paraná, a FEBRASGO resolveu disponibilizar as suas publicações para as bibliotecas das Faculdades de Medicina do Brasil. 6) Pede-se aos residentes e aos estudantes de medicina estagiários nos ambulatórios da Reprodução Humana, acessarem o site da OMS durante as consultas, para melhor compreensão e orientação às pacientes.

3.5 Outros critérios para escolha de um determinado método anticoncepcional Além das categorias estabelecidas pela OMS para se escolher um contraceptivo para uma determinada pessoa usar, que visa evitar problemas e riscos médicos durante o uso, vários outros fatores também exercem um papel importante no momento dessa escolha e da opção para esse uso. Abaixo, descrevemos aqueles considerados fundamentais.

1) Eficácia do método O uso do método contraceptivo visa à proteção contra uma gravidez não desejada naquele momento, embora outras indicações médicas para uso já existam atualmente. Logo, é fundamental que o método funcione que, seja eficaz. No entanto, para que isso aconteça é preciso que o uso seja correto. Por isso, a eficácia é diferente, na dependência do uso correto e consistente do método (uso perfeito) ou incorreto (uso típico). Na Tabela abaixo podemos ver essa diferença, num estudo interessante, feito entre as mulheres que tiveram uma gravidez indesejada no primeiro ano de uso de um anticoncepcional e o percentual de continuidade do uso do método ao final do primeiro ano nos Estados Unidos. Fonte: FEBRASGO.

% de mulheres que apresentaram gravidez indesejada no 1º ano de uso Método

Uso típico

% de mulheres que continuam utilizando após 1 ano

Uso perfeito

Nenhum método

Espermaticida

Coito interrompido

Método baseado na fertilidade

Tabelinha

Método dos dois dias

Método da ovulação

Esponja

Multíparas

Nulíparas

Feminino (Reality)

Masculino

Pílula combinada e c/apenas progestagênio

0,3

Adesivo (Evra)

0,3

NuvaRing

0,3

Depo-Provera

0,3

Injetável combinado (Lunelle)

0,05

ParaGard (T de cobre)

0,8

0,6

DIU-LNG (Mirena)

0,2

Implanon

0,05

Esterilização feminina

0,5

100

Esterilização masculina

0,15

0,10

100

Diafrágma Preservativos

DIU

Pode-se notar que, na ausência de uso de um anticoncepcional, a grande maioria das mulheres (85%) engravida até o final do primeiro ano de observação. Alguns métodos anticoncepcionais apresentam uma taxa de falha importante no uso típico, chegando a quase um 1/3 de falha entre as mulheres multíparas, usuárias de esponja vaginal, 29% entre as usuárias de espermaticida sem outro método associado, 27% entre as que usavam o coito interrompido e 25% entre as que estavam usando o método baseado na fertilidade. Entre os fatores que interferem na eficácia de um contraceptivo estão: idade do usuário, renda, experiência no uso de contraceptivo, cultura, desejo de prevenir temporariamente ou definitivamente. A orientação e o seguimento adequados do serviço médico também podem exercer influência para uma melhor eficácia de uso.

2) Custo Alguns métodos contraceptivos são ofertados gratuitamente nas unidades de saúde e demais locais de atendimento público. No entanto, ainda faltam inúmeras opções, sendo 37

que no geral apenas estão disponíveis um único tipo de contraceptivo hormonal oral combinado, contraceptivo hormonal oral contendo apenas progestagênio, preservativos masculinos, injetáveis mensais e trimestrais e DIU de Cobre 380 A. Alguns locais enfatizam o uso do diafragma e preservativo feminino, embora sejam métodos pouco escolhidos e usados pela população feminina em geral. Métodos de alto custo tem o uso limitado para muitas pessoas. 3) Disponibilidade Desde que disponíveis e facilmente acessíveis, há maior probabilidade de uso, obviamente. 4) Facilidade de uso Um método contraceptivo precisa ser fácil de usar, logo, acessível para todos os níveis intelectuais das pessoas. Para algumas mulheres, usar um contraceptivo oral diariamente pode não ser boa opção, devido esquecimento e dificuldade de usar em horários estabelecidos. Nestas situações deve-se optar pela orientação de outros métodos. 5) Segurança Todo medicamento e procedimento médico podem ocasionar algum tipo de evento adverso. Alguns exemplos de eventos adversos não sérios são: mastalgia durante o uso de contracepção hormonal; sangramento aumentado ou diminuído durante o uso de DIU de cobre ou contraceptivo hormonal, respectivamente; cólicas uterinas em usuária de DIU; ausência de menstruação com alguns contraceptivos hormonais, etc. Eventos adversos sérios são raros em mulheres e homens usuários dos diferentes contraceptivos, mas podem ocorrer, havendo maior probabilidade quando existem fatores de risco adicionais. Exemplos de alguns eventos adversos sérios: infecção devido cirurgia para ligadura tubaria e/ou vasectomia; trombose venosa profunda em mulheres usuárias de contraceptivo hormonal oral combinada, em especial quando existem fatores de risco como doenças predisponentes para trombose (trombofilias, história pessoal de trombose venosa profunda anterior, grandes cirurgias, etc.). O principio básico é não arriscar o uso se existe algum tipo de risco, donde a necessidade de o profissional de saúde ter conhecimento profundo acerca dos diferentes contraceptivos e seus efeitos orgânicos. Mas mesmo eventos adversos considerados não sérios, porque não colocam a vida do usuário em risco, podem ser motivos mais do que suficientes para que se mude de método contraceptivo, desde que se torne insuportável. Por outro lado, deve-se enfatizar que existem inúmeros efeitos benéficos não contraceptivos em inúmeros desses métodos que, devido a sua importância, serão descritos em um tópico especial.

3.6

Recomendações Práticas Selecionadas Recomendadas para uso de Contraceptivo

Foram encontradas publicações da OMS – Organização Mundial da Saúde e do CDC – Centro de Controle e Prevenção de Doenças, dos EUA, sobre as recomendações práticas selecionadas recomendadas para o uso dos contraceptivos. Estas publicações, pela excelência das revisões e conclusões, foram a base para esta parte deste livro, inclusive tendo sido, geralmente, traduzido textos inteiros por um dos autores do livro. Isso se justifica pelo fato de serem publicações para uso por provedores de saúde e profissionais de saúde e esta nossa publicação ser dirigida única e exclusivamente para uso em ensino do planejamento familiar, sem se visar qualquer tipo de lucro financeiro com a publicação. A OMS – Organização Mundial da Saúde já publicou três revisões sobre o tema, não disponíveis em português mas acessíveis online, intituladas Selected Practice Recomendations for contraceptive use, Second edition 2004 e Third edition 2008. O objetivo é orientar como devem ser usados os diferentes métodos contraceptivos. Os espertos revisaram as publicações existentes, com ênfase nas revisões sistemáticas, analisando, nas recomendações e no resumo das evidências, os níveis de evidência, conforme abaixo descritos. Acessado em 08/01/2014: http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241562846.pdf Por sua vez, o CDC fez uma adaptação do documento publicado pela OMS e foi atualizado recentemente, em junho de 2013, donde a sua importância. Mas não continha informação sobre os contraceptivos injetáveis combinados, por isso a informação foi obtida do documento da OMS. O documento do CDC é: CDC – Centers for Disease Control and Prevention. U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2013: Adapted from the World Health Organization Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2nd Edition, June 21, 2013 / 62(RR05);1-46. Acessado em 23/10/2013: http://www.cdc.gov/reproductivehealth/UnintendedPregnancy/USSPR.htm http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6205a1.htm?s_cid=rr6205a1_w

Nesta exposição, não são descritas as referências bibliográficas que serviram de base para a OMS e o CDC publicarem os seus documentos, devido ao fato de, aqui, querermos um documento fácil e rápido para se informar. Os interessados nas referências bibliográficas devem acessar os endereços eletrônicos acima descritos.

3.6.1 Níveis de evidência de estudos científicos * Recomendações foram baseadas nos seguintes níveis e categorias de evidência: ______________________________________________________________________ 39

Nível I: Evidência obtida de pelo menos um ensaio clínico controlado randomizado propriamente desenhado. Nível II-1: Evidência obtida de ensaios clínicos controlados bem desenhados sem randomização. Nível II-2: Evidência obtida de estudos analíticos coorte ou caso-controle bem desenhados, preferivelmente de dois ou mais centros do que um centro ou grupo de Pesquisa. Nível II-3: Evidência obtida de series de múltiplas épocas com ou sem intervenção. Resultados dramáticos em experimentos não controlados também puderam ser observados como esse tipo de evidência. Nível III: Opiniões de autoridades respeitadas, baseadas em experiência clínica, estudos descritivos, ou relatos de comissões de expertos. Qualidade da evidência Cada estudo recebeu uma qualificação de bom, satisfatório (moderado), e pobre com base na graduação da validade interna de um estudo. * Harris RP et al. Methods Work Group, Third US Preventive Services Task Force. Current methods of the US Preventive Services Task Force: a review of the process. American Journal of Preventive Medicine, 2001, 20(Suppl. 3):21–35. Tipos de evidência Direta: A evidência foi baseada em dados diretamente ligados à questão. Indireta: A evidência foi extrapolada de outros dados relevantes. ______________________________________________________________________ A U.S.SPR (sigla em inglês) – Recomendações Práticas Selecionadas para Uso de Contraceptivo 2013, contém recomendações sobre questões comuns, mas às vezes controversas, ou complexas, a respeito de iniciação e do uso dos diferentes métodos anticoncepcionais. Este documento serve como adicional ao outro já publicado pelo próprio CDC, que é o Critérios Médicos de Elegibilidade para uso de Contraceptivo dos Estados Unidos – 2010 (U.S. MEC). Este último descreve quem pode usar os vários métodos contraceptivos, enquanto que este novo documento descreve como os métodos contraceptivos podem ser usados. O novo documento é baseado nas orientações da OMS – Organização Mundial da Saúde, do mesmo modo que o anterior. Foi adaptado às práticas norte-americanas ou modificado devido novas evidências. Foram adicionados quatro novos tópicos, incluindo eficácia da esterilização feminina, uso estendido de métodos hormonais combinados e problemas de sangramento, iniciando contracepção regular após o uso de anticoncepção de emergência e a determinação de quando não existe mais a necessidade de contraceptivo.

3.6.2 Necessidade ou não de exames e testes prévios O CDC classificou em 3 classes a necessidade ou não de se realizar exames de laboratório antes de se orientar as pessoas para uso de contraceptivos: Classe A: Estes testes e exames são essenciais e mandatórios em todas as circunstâncias para o uso efetivo e seguro do método contraceptivo. Classe B: Estes testes e exames contribuem substancialmente para o uso seguro e efetivo, embora a implementação possa ser considerada dentro do contexto de saúde pública, contexto do serviço, ou ambos. Deve ser feito um balanço do risco em não realizar os exames contra os benefícios de tornar o método anticoncepcional disponível. Classe C: Estes testes e exames não contribuem substancialmente para o uso efetivo e seguro do método contraceptivo. Revisões sistemáticas foram feitas para diferentes testes e exames para avaliar se um determinado teste de screening estava associado com o uso seguro dos métodos contraceptivos. Portanto isso só se aplica para o uso de contraceptivos.

3.6.3 Como estar razoavelmente certo que uma mulher não está grávida Passo importante: como estar razoavelmente certo que uma mulher não está grávida? Uma história clínica adequada é a avaliação mais acurada na maioria das vezes de risco de gravidez numa mulher que está para iniciar um método contraceptivo. O médico e sua equipe podem estar razoavelmente certos que uma mulher não está grávida se ela não tem sinais e sintomas de gravidez e se encontra dentro dos seguintes critérios: • • • • • •

Está no período de igual ou < 7 dias após o início da menstruação normal Não teve relações sexuais desde o início da última menstruação normal Tem correta e consistentemente feito uso de um método contraceptivo confiável Está no período de igual ou < 7 dias após abortamento espontâneo ou provocado Está nas 4 semanas após um parto Está amamentando totalmente ou quase totalmente (exclusivamente na vasta maioria das vezes [≥85%] dos alimentos são leite materno), amenorreicas, <6 meses após o parto.

Vários critérios para avaliar risco de gravidez foram listados. Esses critérios são muito acurados (valor preditivo negativo de 99%-100%) para afastar uma gravidez em mulheres que não estão grávidas. Teste de gravidez pode ser usado se o médico atendente tem dúvida se a mulher está ou não grávida, baseado em julgamento clínico. Mas deve-se ter em mente a limitação da acurácia do teste de gravidez. Mesmo com teste negativo, havendo dúvida do médico, a dúvida pode persistir. Teste de rotina para gravidez não é necessário. E se a mulher teve 41

um coito desprotegido recente (últimos 5 dias), pode-se recomendar o uso da anticoncepção de emergência se a mulher não quer engravidar.

3.6.4 Resumo das evidências Em mulheres com ciclos menstruais em média cada 28 dias, a ovulação geralmente ocorre nos dias 9 a 20. A probabilidade de ovulação entre os dias 1 a 7 do ciclo menstrual é baixa. Após abortamento espontâneo ou provocado, a ovulação pode ocorrer em 2-3 semanas e já foi observada entre os dias 8 a 13 após o término da gravidez. Logo, a probabilidade de ovulação é baixa nos primeiros 7 dias após um abortamento. Uma revisão sistemática recente mostrou que o dia médio da primeira ovulação entre mulheres após um parto não amamentando ocorre 45-94 dias após o parto. Em um estudo foi observado que a ovulação mais precoce aconteceu aos 25 dias após o parto. Entre as mulheres nos primeiros 6 meses após o parto, com amamentação materna total ou quase total, em amenorreia, o risco de gravidez é de < 2%.

3.6.5 Contracepção intrauterina Há vários tipos de DIUs disponíveis no Brasil, sendo os mais conhecidos o DIU T Cu 380A, o Multiload e um tipo de SIU-Sistema intrauterino contendo levonorgestrel (existe um outro com menor dose de levonorgestrel). A eficácia do DIU é alta, nos casos de uso típico a falha é de < 1% em 100 mulheres usuárias no primeiro ano de uso. São métodos de longa duração, reversíveis, podem ser usados por mulheres de qualquer idade, incluindo adolescentes e por mulheres com ou sem filhos. Não protegem contra DSTs. O uso consistente e correto dos condons masculinos de látex reduz os riscos de DSTs, incluindo o HIV.

Iniciação do DIU Época • •

O DIU de cobre pode ser inserido em qualquer época se o médico considera razoavelmente certo que a mulher não está grávida. No Brasil não é usado, mas nos Estados Unidos o CDC relata que o DIU-Cu pode ser inserido nos 5 dias que se seguem ao primeiro coito desprotegido, como um anticoncepcional de emergência. Se o dia da ovulação pode ser estimado, nestes casos o CDC recomenda que o DIU Cu pode ser inserido > 5 dias após um coito desde que a inserção não ocorra > 5 dias após a ovulação.

Necessidade de uso de um anticoncepcional adicional Nada precisa ser usado como protetor anticoncepcional após a inserção de um DIU-Cu.

Considerações especiais Amenorréia (não pós-parto) • •

Época: O DIU-Cu pode ser inserido em qualquer época se o médico está razoavelmente certo que a mulher não está grávida. Necessidade de contracepção adicional: Não há necessidade de contracepção adicional.

Pós-parto (inclusive após cesariana) •

•

Época: O DIU-Cu pode ser inserido em qualquer época pós-parto, inclusive imediatamente após o parto, se o médico está razoavelmente certo que a mulher não está grávida. O DIU-Cu não deve ser inserido em mulheres com sepsis puerperal. Necessidade para contracepção adicional: Não há necessidade de proteção contraceptiva adicional.

Pós-abortamento (Espontâneo ou induzido) •

•

Época: O DIU-Cu pode ser inserido nos primeiros 7 dias, inclusive imediatamente pós abortamento. O DIU-Cu não deve ser inserido imediatamente após abortamento séptico. Necessidade para contracepção adicional: Não há necessidade de proteção anticoncepcional adicional.

Mudando de outro método contraceptivo •

•

Época: O DIU-Cu pode ser inserido imediatamente se o médico está razoavelmente certo que a mulher não está grávida. Esperar pelo próximo período menstrual é desnecessário. Necessidade para contracepção adicional: Não há necessidade de proteção contraceptiva adicional.

Comentários e resumo das evidências. Em situações nas quais o medico não está razoavelmente certo que a mulher não está grávida, deve-se orientar a mulher para outro método contraceptivo até que se esteja razoavelmente certo que ela não está grávida e possa ser inserido o DIU-Cu. Uma revisão sistemática identificou 8 estudos que sugerem que a inserção do DIU-Cu em relação ao ciclo menstrual em mulheres que não estão no pós parto tem pouco efeito nos desfechos de longo termo (taxas de continuação, remoção, expulsão, ou gravidez) ou nos desfechos de curto termo (dor na inserção, sangramento na inserção, ou expulsão imediata (nível de evidência: II-2, moderado, direto).

Iniciação do SIU-LNG Época da inserção •

O SIU-LNG pode ser inserido em qualquer época se o médico está razoavelmente certo que a mulher não está grávida.

Necessidade para contracepção adicional • •

Se o SIU-LNG for inserido nos primeiros 7 dias do ciclo menstrual, não é necessário proteção anticoncepcional adicional. Se o SIU-LNG for inserido > 7 dias desde o início do sangramento menstrual, a mulher precisa se abster de relações sexuais ou usar proteção anticoncepcional adicional nos próximos 7 dias.

Considerações especiais Amenorréia (Não pós-parto) • •

Época: O SIU-LNG pode ser inserido em qualquer época se o médico está razoavelmente certo que a mulher não está grávida. Necessidade para contracepção adicional: A mulher precisa se abster de relações sexuais ou usar proteção contraceptiva adicional nos próximos 7 dias.

Pós-parto (Inclusive após cesariana) •

•

Época: O SIU-LNG pode ser inserido em qualquer época, inclusive imediatamente pós-parto, se o médico está razoavelmente certo que a mulher não está grávida. O SIU-LNG não deve ser inserido numa mulher com infecção puerperal. Necessidade para contracepção adicional: Se a mulher está > 6 meses pós parto, amenorreica e amamentando totalmente ou quase totalmente (exclusivamente amamentando ou a vasta maioria das vezes [≥85%] dos alimentos são da amamentação, não é necessário proteção contraceptiva adicional. Por outro lado, uma mulher que está > 21 dias pós parto e ainda não retornaram os seus ciclos menstruais, precisa se abster de relações sexuais ou usar proteção contraceptiva adicional para os próximos 7 dias. Se os ciclos menstruais retornaram e fazem >7 dias desde que o sangramento menstrual começou, ela precisa se abster de relações sexuais ou usar proteção contraceptiva adicional nos próximos 7 dias.

Pós-abortamento (Espontâneo ou induzido) •

•

Época: O SIU-LNG pode ser inserido nos primeiros 7 dias, inclusive imediatamente pós abortamento. O SIU-LNG não deve ser inserido imediatamente após um abortamento séptico. Necessidade para contracepção adicional: A mulher precisa se abster de relações sexuais ou usar proteção contraceptiva adicional nos próximos 7 dias, a não ser que o DIU seja colocado no dia do abortamento cirúrgico.

Mudando de outro método contraceptivo • Época: O DIU-LNG pode ser inserido imediatamente se há uma certeza razoável que a mulher não está grávida. Não há necessidade de aguardar pelo próximo período menstrual. • Necessidade de contracepção adicional: Se fazem > 7 dias desde que começou o sangramento menstrual, a mulher precisa se abster de relações sexuais ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias. • Mudando de um DIU de cobre: Se a mulher teve relação sexual desde o início do ciclo menstrual corrente e faz > 5 dias desde que começou o sangramento menstrual, teoricamente pode existir espermatozoides residuais no trato genital, o que poderia levar a uma fertilização se a ovulação ocorrer. Pode-se considerar a utilização de contracepção de emergência (levonorgestrel oral) por ocasião da inserção do DIU-LNG.

Comentários e resumo das evidências Nas situações em que o médico está incerto sobre se a mulher está ou não grávida, a mulher deveria usar outro método contraceptivo até que o profissional possa estar razoavelmente certo que ela não está grávida e possa inserir o DIU-LNG. Se uma mulher precisa usar uma proteção contraceptiva adicional quando está mudando para um DIU-LNG de outro método contraceptivo, deve-se considerar que ela use o método previamente em uso por 7 dias após a inserção do DIU-LNG. Não foi encontrada evidência direta sobre os efeitos da inserção dos DIUs-LNG em diferentes dias do ciclo nos desfechos de curto ou longo termo.

Exames e Testes necessários antes de iniciar o uso de um DIU-Cu ou um DIU-LNG Entre mulheres saudáveis, poucos exames e testes são necessários antes de iniciar o uso de DIU. O toque vaginal bimanual e a inspeção cervical uterina são necessários antes da inserção do DIU. O peso corporal e a medida do IMC podem ser úteis para monitorar as usuárias de DIU ao longo do tempo. Se uma mulher não fez screening para DSTs, de acordo com as normas estabelecidas, este screening pode ser realizado na época da inserção. Mulheres com problemas médicos conhecidos ou outras condições especiais podem precisar de exames ou testes adicionais antes de se determinar que sejam candidatas apropriadas para este método contraceptivo. Se necessário, deve-se recorrer aos Critérios de Elegibilidade dos Métodos Contraceptivos da OMS ou os adaptados nos EUA.

Comentários e resumo das evidências. Peso (IMC): Mulheres obesas podem usar DIUs; contudo, mensurar o peso corporal e calcular o IMC na consulta prévia à inserção do DIU pode ser útil no monitoramento de quaisquer alterações e aconselhamento às mulheres que possam estar preocupadas com alteração do peso percebida como associada com o seu método contraceptivo. Toque vaginal bimanual e inspeção cervical uterina: O toque bimanual e a inspeção da cérvix uterina são necessários antes da inserção do DIU para avaliar o tamanho e a 45

posição uterina e para detectar qualquer anormalidade cervical ou uterina que possam indicar infecção ou outro problema em que não se deve inserir um DIU. DSTs: Mulheres com fatores de risco deveriam rotineiramente fazer screening para pesquisa de gonorreia e infecção por chlamydia de acordo com as normas nacionais. Se o screening para DST for seguido, a maioria das mulheres não necessitarão do screening por ocasião da inserção do DIU. Se uma mulher não realizou o screening de acordo com as normas, o screening pode ser feito por ocasião da inserção do DIU e a inserção não precisa ser postergada. Em mulheres com cervicite purulenta ou infecção corrente por chlamydia não se deve inserir um DIU. Mulheres que têm uma alta probabilidade individual de exposição às DSTs (por exemplo, aquelas com um parceiro infectado no momento) geralmente não deveriam se submeter à inserção de um DIU. Para essas mulheres, a inserção deveria ser protelada até que sejam feitos pesquisa e tratamento adequados. Uma revisão sistemática não identificou nenhuma evidência entre mulheres nas quais se fez screening versus as que não fizeram screening para DSTs antes da inserção de um DIU. Embora mulheres com DSTs na época da inserção do DIU tenham um risco maior de DIP, a taxa global de DIP entre usuárias de DIU é baixa. Nos ambulatórios do serviço de Reprodução Humana na Maternidade do Hospital de Clínicas da UFPR não se faz de rotina screening para todas as mulheres que querem inserir um DIU, salvo quando há indicação clínica. Hemoglobina: Mulheres com anemia ferropriva podem usar o DIU-LNG; portanto, screening para anemia não é necessário para iniciação segura do DIU-LNG. Mulheres com anemia ferropriva geralmente podem usar o DIU-Cu. Medida da hemoglobina antes de iniciar os DIUs-Cu não é necessário devido à mínima alteração na hemoglobina entre mulheres com e sem anemia usando DIUs-Cu. Uma revisão sistemática identificou quatro estudos que ofereceram evidência direta para alterações na hemoglobina entre mulheres com anemia que receberam DIUs-Cu. Evidência de um estudo randomizado e de um estudo coorte prospectivo mostraram não haver alterações significativas na hemoglobina entre usuárias do DIU-Cu com anemia, ao passo que dois estudos coorte prospectivos mostraram uma diminuição estatisticamente significativa nos níveis de hemoglobina durante 12 meses de seguimento; contudo, a magnitude da diminuição foi pequena e, mais provavelmente, clinicamente não significativo. A revisão sistemática também identificou 21 estudos que forneceram evidência indireta avaliando alterações na hemoglobina entre mulheres sadias usando DIUs-Cu, as quais geralmente mostraram alterações não significativas nos níveis de hemoglobina até 5 anos de seguimento (nível de evidência: I para II-2, moderado, direta). Enzimas hepáticas: Mulheres com doença hepática podem usar DIU-Cu; portanto, screening para doença hepática não é necessário para a iniciação segura do DIU-Cu. Embora mulheres com certas doenças hepáticas não devam usar DIU-LNG, screening para doença hepática antes de iniciar DIU-LNG não é necessário devido à baixa prevalência dessas condições e à alta probabilidade que mulheres com doença hepática já tenham tido a condição diagnosticada. Uma revisão sistemática não identificou qualquer evidência sobre desfechos entre mulheres que fizeram screening versus as que não fizeram com testes das enzimas hepáticas antes de iniciar o uso de contraceptivo hormonal. A prevalência de desordens hepáticas entre mulheres em idade reprodutiva é baixa. No ano de 2008, entre adultas de 18-44 anos de idade, a porcentagem com doença hepática (não especificadas) foi de 1,0%. Em 2009, a incidência de hepatite aguda A, B ou C entre mulheres foi de < 1 por 100.000 pessoas. Durante os anos de 46

1998-2007, a incidência de carcinoma hepático entre mulheres foi de aproximadamente 3 por 100.000 pessoas. Como estrogênio e progestagênios são metabolizados no fígado, o uso de contraceptivos hormonais entre mulheres com doença hepática deve, teoricamente, ser uma preocupação. O uso de contraceptivos hormonais, especificamente os orais combinados e os progestagênios isolados por via oral, não afetam a progressão ou a severidade da doença em mulheres com hepatite, cirrose ou hiperplasia focal nodular benigna, embora as evidências sejam limitadas, e não há evidências para o DIU-LNG. Exame clínico mamário: Mulheres com doença mamária podem usar o DIU-Cu; portanto, screening para doença mamária não é necessário para iniciação segura do DIU-Cu. Embora mulheres com câncer de mama corrente não devam usar o DIU-LNG, screening em mulheres assintomáticas com um exame clínico de mama antes de inserir um DIU não é necessário devido à baixa prevalência de câncer de mama entre mulheres em idade reprodutiva. Uma revisão sistemática não identificou qualquer evidência sobre desfechos entre mulheres que fizeram screening versus as que não fizeram com um exame de mama antes de iniciar contraceptivos hormonais. A incidência de câncer de mama entre mulheres em idade reprodutiva é baixa. Nos EUA, em 2009, a incidência de câncer de mama entre mulheres com idades entre os 20-49 anos foi de aproximadamente 72 por 100.000 mulheres. No entanto, o serviço de Reprodução Humana orienta para o exame sistemático das mamas de todas as nossas pacientes, periodicamente, que deve fazer parte obrigatória do exame periódico clínico e ginecológico feito pelo ginecologista/obstetra. Citologia cervical uterina: Embora em mulheres com câncer cervical uterino não se deva inserir um DIU, o screening em mulheres assintomáticas com citologia cervical antes da inserção de um DIU não é necessário (nos EUA, segundo o documento), devido às altas taxas de screening cervical, baixa incidência de câncer cervical naquele país e alta probabilidade que uma mulher com câncer cervical já tenha tido a condição diagnosticada. Uma revisão sistemática não identificou qualquer evidência de desfechos entre mulheres que fizeram screening versus as que não fizeram com citologia cervical antes de iniciarem o uso de DIUs. A taxa de incidência do câncer cervical nos EUA foi de 8,1 por 100.000 mulheres por ano durante os anos de 2004-2008. Aproximadamente 87% das mulheres com idades entre 22-30 anos referiram ter feito screening com citologia cervical nos últimos 3 anos da pesquisa. A conduta no Brasil é, caso a citologia nunca tenha sido feita ou está atrasada para aquela mulher específica, a citologia deve ser colhida, mas não é necessário postergar a inserção do DIU porque não tem citologia atualizada, salvo evidência clínica de tumor cervical. Screening para HIV: Embora mulheres com AIDS que não estejam com a sua doença controlada geralmente não devam ter um DIU inserido, o screening de HIV não é necessário antes da inserção de um DIU devido à alta probabilidade que uma mulher em avançado estágio já tenha tido a condição diagnosticada, tanto nos EUA quanto no Brasil. Uma revisão sistemática não identificou qualquer evidência sobre desfechos entre mulheres que fizeram screening versus as que não fizeram, para infecção pelo HIV, antes da inserção do DIU. Evidência limitada sugere que os DIUs não estão associados com a progressão da doença, aumento de infecção, ou outros efeitos adversos à saúde entre mulheres com infecção pelo HIV.

Outros screenings: Mulheres com hipertensão, diabetes, hiperlipidemia, ou mutações trombogênicas podem usar (categoria 1) ou geralmente podem usar (categoria 2) DIUs. Portanto, screening para essas condições não é necessário para iniciação segura dos DIUs.

Uso de antibióticos profiláticos por ocasião da inserção do DIU • O uso de antibióticos profiláticos geralmente não é recomendado para a inserção do DIU-CU ou DIU-LNG.

Comentários e resumo das evidências Teoricamente, a inserção de um DIU poderia levar a uma proliferação bacteriana e levar a complicações como DIP ou endocardite bacteriana. Uma metanálise foi conduzida avaliando ensaios clínicos controlados, randomizados, que instituíram antibióticos profiláticos versus placebo ou nenhum tratamento na inserção de DIU. O uso de antibiótico profilático reduziu a frequência de visitas de retorno não marcadas, mas não reduziu significativamente a incidência de DIP ou a descontinuação prematura do DIU. Embora o risco de DIP seja maior nos primeiros 20 dias após a inserção, a incidência de DIP foi baixa entre todas as mulheres que tiveram DIUs inseridos. Adicionalmente, a Associação Americana de Cardiologia recomenda que o uso de antibióticos profiláticos feito apenas para prevenir endocardite bacteriana não se faz necessário para os procedimentos genitourinários. Os estudos não demonstraram uma associação conclusiva entre procedimentos genitourinários e endocardite bacteriana ou um benefício preventivo de antibióticos profiláticos durante esses procedimentos.

Rotina de seguimento após inserção do DIU Estas recomendações se direcionam para quando um seguimento de rotina se faz necessário para o uso contínuo seguro e efetivo da contracepção por mulheres saudáveis. Elas se referem a situações genéricas e podem variar para diferentes usuárias em diferentes situações. Populações específicas que podem se beneficiar de mais frequentes visitas de seguimento incluem as adolescentes, pessoas com certas condições ou características médicas, e pessoas com múltiplas condições médicas. • Oriente a mulher para retornar em qualquer época para discutir efeitos colaterais ou outros problemas, se ela quer mudar de método contraceptivo, e quando for época para remover ou reinserir o método contraceptivo. Não há necessidade de visita de seguimento de rotina, segundo a publicação norte-americana. No serviço de Reprodução Humana, é nosso conduta solicitar o retorno cerca de 30 dias após a inserção ou pelo menos até o terceiro mês após a inserção, 6 meses depois e então, anualmente. Não apenas para avaliar o uso do DIU, mas também para exame ginecológico e prevenção do câncer ginecológico, mamário e outras orientações, na dependência da idade e de eventuais fatores de risco envolvidos. • Nas outras visitas de rotina eventuais, recomenda o documento que os profissionais de saúde que atendem usuárias de DIU devem fazer o seguinte: 48

- Avaliar a satisfação da mulher com o seu método contraceptivo e se ela tem preocupações e dúvidas sobre o uso do método. - Avaliar quaisquer mudanças no estado de saúde, incluindo medicações em uso, que poderiam alterar a adequabilidade do DIU para uso contínuo seguro e efetivo, segundo os critérios estabelecidos para uso dos contraceptivos. - Considere realizar um exame ginecológico para checar a presença dos fios do DIU. - Considere avaliar alterações possíveis no peso corporal e fazer aconselhamento às mulheres que estão preocupadas com alterações de peso percebidas como associadas com o método contraceptivo em uso.

Comentários e resumo das evidências Evidência de uma revisão sistemática sobre o efeito de visitas programadas de seguimento na continuação do DIU é muito limitada e de pobre qualidade. A evidência não sugere que maior frequência de visitas ou época mais precoce para a primeira visita de seguimento após a inserção melhora a continuação de uso. Evidência de 4 estudos de uma revisão sistemática na incidência de DIP entre iniciantes de DIU, ou remoção de DIU como resultado de DIP, sugere que a incidência de DIP não difere entre mulheres usando DIUs-CU e aquelas usando AMP-D, COCs ou DIUs-LNG (nível de evidência: I para II-2, bom, indireto). Evidências sobre o momento de DIP após inserção de DIU é mista. Embora a taxa de DIP geralmente foi baixa, o maior estudo sugeriu que a taxa de DIP foi significativamente maior nos primeiros 20 dias após a inserção (nível de evidência: I para II-3, bom para pobre, indireto).

Sangramentos irregulares com o uso do DIU-Cu • Antes da inserção do DIU, deve-se fazer aconselhamento sobre alterações potenciais nos padrões de sangramento uterino durante o uso do DIU-Cu. Manchas (spotting) ou sangramento intermenstrual leve, bem como sangramento prolongado ou mais acentuado, é comum durante os 3-6 primeiros meses de uso do DIU-Cu, geralmente não traz riscos à saúde da usuária e diminui com o uso continuado do DIU-Cu. • Se clinicamente indicado, deve-se considerar algum problema ginecológico associado, como deslocamento do DIU-Cu, uma DST, gravidez, ou condições uterinas patológicas novas (como pólipos ou fibromas), especialmente em mulheres que já estavam usando o DIU-Cu por alguns meses ou mais tempo e que desenvolveram o sangramento prolongado ou acentuado após esse uso. Se se encontra um problema ginecológico associado, deve-se tratar a condição ou referir para tratamento. • Se não é encontrado nenhum problema ginecológico associado e a mulher precisa de tratamento, a seguinte opção de tratamento pode ser considerada durante os dias de sangramento: - Drogas anti-inflamatórias não esteróides para tratamento de curta duração (5–7 dias). • Se o tratamento persiste e a mulher considera ser inaceitável, deve ser aconselhada para métodos contraceptivos alternativos, e oferecer um outro método que ela aceite/queira usar. 49

Comentários e resumo das evidências. Durante o aconselhamento contraceptivo e antes da inserção do DIU-Cu, informações sobre efeitos colaterais comuns como spotting ou sangramento leve fora da época menstrual, ou sangramento menstrual intenso ou prolongado, especialmente durante os primeiros 3-6 meses de uso, devem ser discutidas. Essas irregularidades menstruais geralmente não são danosas à saúde. Aconselhamento adequado sobre padrões de sangramento esperados e assegurar que as irregularidades menstruais geralmente não são danosas à saúde têm reduzido a descontinuação do método em ensaios clínicos com outros contraceptivos (como AMP-D). Evidência é limitada com drogas específicas, bem como as doses e duração de uso para tratamento efetivo para irregularidades menstruais como o uso do DIU-Cu; contudo, embora este documento inclua recomendações gerais para tratamento a considerar, evidências para regimes específicos não existem. Uma revisão sistemática identificou 11 artigos que examinaram vários tratamentos terapêuticos para sangramento menstrual intenso, sangramento menstrual prolongado, ou ambos entre mulheres usando DIUs-Cu. Nove estudos examinaram o uso de vários anti-inflamatórios não esteroides para o tratamento do sangramento menstrual prolongado ou intenso entre usuárias de DIU-Cu e compararam com um placebo ou um ciclo de base. Três desses ensaios examinaram o uso da indometacina, outros três examinaram o ácido mefenâmico, e outros três examinaram o ácido fluofenâmico. Outros anti-inflamatórios usados nesses ensaios incluíram o alclofenaco, suprofem e sódio diclofenaco. Todos, menos um estudo dos anti-inflamatórios, demonstraram significância estatística ou reduções notáveis na perda sanguínea menstrual média com o uso desses anti-inflamatórios não esteroides. Um estudo entre 19 usuárias de DIU-Cu com sangramento intenso sugeriu que o tratamento com ácido tranexâmico oral pode reduzir significativamente a perda sanguínea média durante o tratamento, comparado com placebo. Dados avaliando a segurança do ácido tranexâmico são limitados; um documento do FDA informa que o ácido tranexâmico está contraindicado em mulheres com doença tromboembólica ativa ou com uma história de risco intrínseco para trombose ou tromboembolismo. Tratamento com aspirina não demonstrou alteração estatisticamente significativa na perda sanguínea média entre mulheres cuja perda sanguínea pré-menstrual era > 80 mL ou 60-80 mL; o tratamento resultou num aumento significativo entre mulheres cuja perda sanguínea menstrual era < 60 mL. Um estudo examinou o uso de uma forma sintética de vasopressina, desmopressina intranasal (300 mcg/dia), nos primeiros 5 dias da menstruação durante 3 ciclos de tratamento e encontrou uma redução significativa na perda sanguínea média, comparado com o ciclo de base (nível de evidência I para II-3, pobre para moderado, direto). Apenas um pequeno estudo examinou o tratamento de spotting com 3 anti-inflamatórios separados e não observou melhoras no spotting em qualquer dos grupos (nível de evidência: I, pobre, direto).

Sangramentos irregulares (incluindo amenorreia) com o uso do DIU-LNG • Antes da inserção do DIU-LNG, ofereça aconselhamento sobre mudanças potenciais

nas características de sangramento durante o uso do DIU-LNG. Spotting ou sangramento leve não esperados/programados podem acontecer durante os 3-6 primeiros meses do uso do DIU-LNG, geralmente não traz risco à usuária e diminui com o uso continuado do DIU-LNG. Ao longo do tempo, o sangramento geralmente 50

diminui com o uso do DIU-LNG, e muitas mulheres apresentam apenas sangramento menstrual leve ou amenorreia. Sangramento prolongado ou intenso, seja menstrual ou inesperado, é incomum durante o uso do DIU-LNG.

Sangramento irregular (spotting, sangramento leve, ou sangramento prolongado ou intenso • Se tiver indicação clínica, considere um problema ginecológico subjacente, como deslocamento do DIU, uma DST, gravidez, ou condições uterinas patológicas novas (como pólipos ou mioma). Se for encontrado um problema ginecológico subjacente, trate a condição ou faça referência para o atendimento. • Se o sangramento persistir e a mulher considerar inaceitável, aconselhe-a para métodos contraceptivos alternativos, e ofereça outro método se ela desejar. Amenorreia • Amenorreia não requer nenhum tratamento médico. Tranquilize a usuária a esse respeito. Se os padrões de sangramento regular de uma mulher mudam abruptamente para amenorreia, considere descartar gravidez, se clinicamente indicado. • Se a amenorreia persiste e a mulher considera isso inaceitável, aconselhe-a para métodos contraceptivos alternativos, e ofereça um outro método se ela desejar.

Comentários e resumo das evidências Durante o aconselhamento contraceptivo e antes da inserção do DIU-LNG, a informação sobre efeitos colaterais comuns como spotting e sangramento leve inesperados, especialmente durante os 3-6 primeiros meses de uso deve ser discutida. Aproximadamente metade das usuárias de DIU-LNG provavelmente terão amenorreia ou oligomenorreia aos 2 anos de uso. Essas irregularidades de sangramento geralmente não ocasionam dano à saúde. O aconselhamento deve ser aprimorado sobre os padrões de sangramento esperados e tranquilizar as usuárias que as irregularidades de sangramento geralmente não ocasionam dano à saúde tem sido demonstrado reduzir a descontinuação do método em ensaios clínicos com outros contraceptivos hormonais (como AMP-D). Não há evidências diretas sobre tratamentos terapêuticos para irregularidades menstruais durante o uso do DIU-LNG.

Conduta quando a usuária de um DIU-Cu ou DIU-LNG tem um diagnóstico de DIP • Trate a DIP de acordo com as diretrizes de tratamento nacionais/internacionais (nos EUA, diretrizes do CDC; no Brasil, do Ministério da Saúde). 51

• Ofereça conduta adequada/compreensiva para DSTs, incluindo aconselhamento sobre uso do condom. • O DIU não precisa ser removido imediatamente se a mulher necessita de uso de contracepção na sequência. • Reavalie a mulher em 48-72 horas. Se não houver melhora clínica, continue com os antibióticos e considere remover o DIU. • Se a mulher quer descontinuar o uso, remova o DIU algum tempo depois que os antibióticos foram iniciados para evitar o risco potencial de disseminação bacteriana, resultante do procedimento de remoção. • Se o DIU for removido, considere o uso de AE – Anticoncepção de Emergência se apropriado for. Aconselhe a mulher sobre métodos contraceptivos alternativos, e ofereça um outro método se a mulher desejar.

Comentários e resumo das evidências Desfechos do tratamento geralmente não diferem entre mulheres com DIP que ficam com o DIU e aquelas que tiveram o DIU removido; contudo, faz-se necessário o tratamento antibiótico apropriado e seguimento clínico adequado. Uma revisão sistemática identificou 4 estudos que incluíram mulheres usando DIUs de cobre ou sem hormônio que desenvolveram DIP e compararam os desfechos entre mulheres que tiveram os DIUs removidos ou não. Um estudo randomizado mostrou que mulheres com DIUs removidos tiveram tempo de hospitalização maior que aquelas que não tiveram, embora não se tenha observado diferenças na recorrência de DIP ou gravidezes subsequentes. Um outro estudo randomizado não encontrou diferença nos achados laboratoriais entre mulheres que removeram o DIU, comparado com aquelas que não removeram. Um estudo coorte prospectivo mostrou não haver diferença nos achados clínicos ou laboratoriais durante a hospitalização; contudo, o grupo de DIU removido teve hospitalizações mais longas. Um ensaio randomizado mostrou que a taxa de recuperação para a maioria dos sinais e sintomas clínicos foi maior entre as mulheres que tiveram o DIU removido que entre as que não removeram. Não há evidências sobre mulheres usando os DIUs-LNG (nível de evidência: I para II-2, moderado, direto).

Cuidados com a mulher que usa DIU-Cu ou DIU-LNG e está grávida

• Avalie pesquisando uma possível gravidez ectópica.

• Oriente a mulher que ela tem um risco aumentado de abortamento espontâneo (incluindo abortamento séptico e que pode ter risco à vida) e de parto prematuro se o DIU foi deixado no útero. A remoção do DIU reduz esses riscos mas pode não diminuir o risco de base de uma gravidez sem um DIU. - Se ela não quiser continuar com a gravidez, nos EUA tem a opção do aborto legal, no Brasil não é permitido. - Se ela quer continuar com a gravidez, deve ser orientada para procurar atendimento médico imediato se tiver sangramento intenso, cólicas, dor, ou febre. Os fios do DIU são visíveis ou podem ser retirados com segurança do canal cervical 52

• Oriente a mulher que o DIU deve ser removido o mais cedo possível. - Se o DIU vai ser removido, remova-o puxando os fios gentilmente. - Oriente a mulher que ela deve retornar imediatamente se ela tiver sangramento intenso, cólica, dor, secreção vaginal anormal, ou febre. • Se ela escolhe manter o DIU, oriente-a para procurar atendimento imediatamente se tiver sangramento intenso, cólica, dor, secreção vaginal anormal, ou febre. Os fios do DIU não estão visíveis e não podem ser encontrados com segurança • Havendo disponibilidade de ultrassonografia, considere realizar ou encaminhar para um exame ultrassonográfico para determinar a localização do DIU. Se o DIU não pode ser localizado, ele pode ter sido expulso ou perfurado a parede uterina. • Se não há disponibilidade para ultrassonografia ou foi determinado pelo ultrassom que o DIU está dentro do útero, oriente a mulher que ela deve procurar atendimento imediatamente se tiver sangramento intenso, cólica, dor, secreção vaginal anormal, ou febre.

Comentários e resumo das evidências A remoção do DIU melhora o desfecho da gravidez se os fios estiverem visíveis ou o dispositivo pode ser retirado com segurança do canal cervical. Riscos de abortamento espontâneo, parto prematuro, e infecção são substanciais se o DIU é deixado no lugar. Teoricamente, o feto pode ser afetado pela exposição hormonal de um DIU-LNG; contudo, é desconhecido se essa exposição aumenta o risco de anormalidades fetais. Uma revisão sistemática identificou nove estudos sugerindo que as mulheres que não removeram seus DIUs durante a gravidez tiveram um risco maior para desfechos adversos gestacionais (incluindo abortamento espontâneo, abortamento séptico, parto prematuro, e corioamnionite) comparado com mulheres que tiveram seus DIUs removidos ou que não tinham um DIU. A remoção do DIU-Cu diminui os riscos, mas não ao risco de base, para gravidezes sem um DIU. Uma série de casos examinou DIUs-LNG. Quando eles não foram removidos, oito em 10 gravidezes terminou em abortamento espontâneo (nível de evidência: II-2, moderado, direto).

3.6.6 Implantes O implante de etonogestrel, um bastão único com 68 mg de etonogestrel, está comercializado nos EUA, no Brasil e vários outros países. Menos de 1 em 100 mulheres engravidam no primeiro ano de uso do implante de etonogestrel com uso típico. O implante tem longa duração, é reversível, e pode ser usado por mulheres de todas as idades, inclusive adolescentes. O implante não protege contra DSTs; o uso consistente e correto dos condons masculinos de látex reduz o risco de DSTs, inclusive HIV.

Iniciação dos Implantes Época • O implante pode ser inserido em qualquer época desde que exista uma certeza razoável que a mulher não está grávida. 53

Necessidade de contracepção adicional • Se o implante for inserido nos primeiros 5 dias desde o início do sangramento menstrual, não é necessário proteção contraceptiva adicional. • Se o implante for inserido > 5 dias desde que começou o sangramento menstrual, a mulher precisa se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias. Considerações especiais Amenorreia (Não no pós parto) • Época: O implante pode ser inserido em qualquer época, desde que exista uma certeza razoável que a mulher não está grávida. • Necessidade de contracepção adicional: A mulher precisa se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias. Pós parto (Amamentando) • Época: O implante pode ser inserido em qualquer época se é razoavelmente certo que a mulher não está grávida. • Necessidade de contracepção adicional: Se a mulher está <6 meses pós parto, amenorreica, e amamentando exclusivamente ou quase exclusivamente (exclusivamente amamentando ou a maioria das vezes [= ou > 85%] dos alimentos são de mamadas, nenhuma proteção adicional é necessária. Por outro lado, uma mulher que está > 21 pós parto e ainda não teve o retorno do seu ciclo menstrual, precisa se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias. Se seus ciclos menstruais retornaram, e fazem >5 dias desde o início do sangramento menstrual, ela precisa se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias. Pós parto (Não amamentando) • Época: O implante pode ser inserido em qualquer época, incluindo imediatamente após o parto se é razoavelmente certo que a mulher não está grávida. • Necessidade de contracepção adicional: Uma mulher que está ≥21 dias pós parto e não teve o retorno do seu ciclo menstrual necessita se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias. Se os seus ciclos menstruais retornaram e fazem >5 dias desde o início do sangramento menstrual, ela precisa se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias.

Pós aborto (Espontâneo ou provocado)

• Época: O implante pode ser inserido nos primeiros 7 dias, inclusive imediatamente após o abortamento. • Necessidade de contracepção adicional: A mulher precisa se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias, a não ser que o implante seja colocado por ocasião do abortamento.

Mudando de outro método contraceptivo • Época: O implante pode ser inserido imediatamente se é razoavelmente certo que a mulher não está grávida. Não é necessário esperar pelo próximo período menstrual. • Necessidade de contracepção adicional: Se faz >5 dias desde o início do sangramento menstrual, a mulher precisa se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias após a inserção. • Mudando de um DIU: Se a mulher teve relação sexual desde o início do seu ciclo menstrual corrente, e faz >5 dias desde o início do sangramento menstrual, teoricamente, espermatozoides residuais podem estar no seu trato genital, o que poderia levar à fertilização se ocorrer a ovulação. O provedor de cuidados à saúde deve considerar qualquer das seguintes opções: - Oriente a mulher para ficar com o DIU pelo menos 7 dias após a inserção do implante e retornar para a remoção do DIU. - Oriente a mulher para se abster de relação sexual ou usar contracepção de barreira por 7 dias antes de remover o DIU e mudar para o novo método. - Oriente a mulher para usar AE por ocasião da remoção do DIU.

Comentários e resumo das evidências Em situações nas quais o provedor de cuidados à saúde não tem certeza que a mulher não esteja grávida, os benefícios de iniciar o implante provavelmente excedam qualquer risco; portanto, iniciar os implantes pode ser considerado em qualquer época, com um teste de gravidez no seguimento em 2-4 semanas. Se uma mulher precisa usar proteção contraceptiva adicional quando muda de um outro método contraceptivo para um implante, considere continuar o método prévio por 7 dias após a inserção do implante. Não existe evidência direta sobre os efeitos de iniciar o implante de etonogestrel em diferentes épocas do ciclo.

Exames e testes necessários antes da inserção do implante Entre mulheres saudáveis, não há necessidade de exames ou testes antes de iniciar um implante, embora as avaliações do peso corporal e do IMC na consulta de base possam ser úteis para monitorar usuárias de implantes ao longo do tempo. Mulheres com problemas médicos conhecidos ou outras condições médicas especiais podem necessitar exames ou testes adicionais antes de se determinar que sejam candidatas apropriadas para um particular método de contracepção. Pode-se usar os critérios da OMS, adaptados também nos EUA. 55

Comentários e resumo das evidências. Peso corporal (IMC): Mulheres obesas podem usar implantes; portanto, screening para obesidade não é necessário para a iniciação segura dos implantes. Contudo, avaliar o peso corporal e calcular o IMC na consulta de base pode ser útil para monitorar quaisquer mudanças e aconselhar as mulheres que podem estar preocupadas sobre alteração de peso percebida por elas como associada com o seu método contraceptivo. Toque vaginal bimanual e inspeção cervical: Um exame pélvico não é necessário antes de iniciar os implantes porque não facilitaria a detecção de condições para as quais o uso do implante não seria seguro. Mulheres com câncer de mama corrente não devem usar implantes; mulheres com certas doenças hepáticas geralmente não deveriam usar implantes. No entanto, nenhuma dessas condições tem probabilidade de detecção pelo exame pélvico. Uma revisão sistemática identificou dois estudos caso-controle que compararam exame pélvico imediato e postergado antes da iniciação de contraceptivos hormonais, especificamente contraceptivos orais ou AMP-D. Não se encontraram diferenças em fatores de risco para neoplasia cervical, incidência de DSTs, incidência de esfregaços anormais no Papanicolaou, ou incidência de corrimentos anormais. Não se encontrou evidência a respeito dos implantes (nível de evidência: II-2, moderado, direto) Enzimas hepáticas: Embora as mulheres com certas doenças hepáticas geralmente não devam usar implantes, screening para doença hepática antes de iniciar implantes não é necessário devido à baixa prevalência dessas condições e à alta probabilidade que mulheres com doença hepática já tenham tido a condição diagnosticada. Uma revisão sistemática não identificou qualquer evidência sobre desfechos entre mulheres que tiveram um screening versus as que não tiveram com testes de enzimas hepáticas antes de iniciar contraceptivos hormonais. A prevalência de desordens hepáticas entre mulheres em idade reprodutiva é baixa. Em 2008, a porcentagem de adultos com idades entre 18-44 anos com doença hepática (não especificada) foi de 1,0%. Em 2009, a incidência de hepatite aguda A, B ou C entre mulheres foi de <1 por 100.000 de população. Durante 1998-2007, a incidência de carcinoma de fígado entre mulheres foi de aproximadamente 3 por 100.000 de população. Como estrogênios e progestagênios são metabolizados no fígado, o uso de contraceptivos hormonais entre mulheres com doença hepática pode, teoricamente, ser uma preocupação. O uso de contraceptivos hormonais, especificamente COC e pílula contendo apenas progestagênio, não afeta a progressão ou severidade em mulheres com hepatite, cirrose, ou hiperplasia nodular focal, embora as evidências sejam limitadas e não exista evidência para implantes. Exame clínico mamário: Embora mulheres com câncer de mama não devam usar implantes, fazer screening em mulheres assintomáticas com um exame clínico das mamas antes de iniciar um implante não é necessário devido à baixa prevalência de câncer de mama entre as mulheres em idade reprodutiva (15-49 anos). Uma revisão sistemática não identificou qualquer evidência sobre desfechos entre mulheres que fizeram screening versus as que não fizeram o screening com um exame das mamas antes de iniciar contraceptivos hormonais. A incidência de câncer de mama entre mulheres de 20-49 anos de idade foi de aproximadamente 72 por 100.000 mulheres em um estudo.

Outros screenings: Mulheres com hipertensão, diabetes, hiperlipidemia, anemia, mutações trombogênicas, neoplasia intraepitelial cervical, câncer cervical uterino, DSTs, ou infecção pelo HIV podem usar (Categoria 1) ou geralmente podem usar (Categoria 2) implantes; portanto, screening para essas condições não é necessário para a iniciação segura dos implantes.

Seguimento de rotina após inserção do implante Essas recomendações são feitas quando as visitas de seguimento de rotina são necessárias para o uso continuado efetivo e seguro da contracepção para mulheres saudáveis. AS recomendações se referem às situações gerais e podem variar para as diferentes usuárias e diferentes situações. Populações específicas que podem se beneficiar de visitas de seguimento mais frequentes incluem as adolescentes, aquelas com certas condições ou características médicas, e aquelas com condições médicas múltiplas. • Oriente uma mulher para retornar em qualquer época para discutir efeitos colaterais ou outros problemas, se ela quer mudar o método em uso, e quando for época para remover ou recolocar o método contraceptivo. Não há necessidade de visita de seguimento de rotina. • Em outras visitas de rotina, os provedores de atenção à saúde que atendam usuárias de implantes devem fazer o seguinte: - Avaliem a satisfação da mulher com seu método contraceptivo e se ela tem quaisquer dúvidas sobre o uso do método. - Avaliem qualquer mudança no estado de saúde, inclusive medicações, que poderiam mudar a adequação do implante para uso continuado e efetivo, com base nos critérios de elegibilidade. - Considerem avaliar alterações do peso corporal e aconselhem mulheres que estão preocupadas com mudanças do peso, por elas percebida como associada com os seus métodos contraceptivos em uso.

Comentários e resumo das evidências. Uma revisão sistemática não identificou qualquer evidência sobre se visita de seguimento de rotina após iniciar um implante melhora o uso continuado ou correto.

Irregularidades menstruais (inclusive amenorreia) durante o uso de implante • Antes da inserção do implante, faça aconselhamento sobre alterações potenciais nos padrões de sangramento durante o uso do implante. Spotting ou sangramento leve inesperado são comuns, e algumas mulheres apresentam amenorreia. Essas alterações de sangramento geralmente não ocasionam riscos à saúde e podem ou não diminuir com o uso continuado do implante. Sangramento intenso ou prolongado, inesperado ou menstrual, é incomum durante o uso do implante.

Sangramento irregular (Spotting, sangramento leve, ou sangramento intenso ou prolongado) • Se clinicamente indicado, considere um problema ginecológico associado, como interação com outros medicamentos, uma DST, gravidez, ou condições uterinas patológicas novas (como pólipos ou fibroma). Se um problema ginecológico associado for encontrado, trate a condição ou faça referência para assistência. • Se um problema ginecológico associado não for encontrado e a mulher quer um tratamento, as seguintes opções de tratamento podem ser consideradas, durante os dias de sangramento: Anti-inflamatórios não esteróides para tratamento de curta duração (5–7 dias) Tratamento hormonal (se medicamente elegível) com COCs de baixa dose ou estrogênio para tratamento de curta duração (10–20 dias) • Se o sangramento irregular persiste e a mulher considera isso inaceitável, aconselhea para métodos alternativos, e ofereça outro método se ela desejar.

Amenorreia

• Amenorreia não requer qualquer tipo de tratamento médico. Ofereça aconselhamento, tranquilize-a. Se os padrões de sangramento regular de uma mulher mudam abruptamente para amenorreia, considere descartar gravidez, se clinicamente indicado. • Se a amenorreia persiste e a mulher acha isso inaceitável, aconselhe-a para métodos contraceptivos alternativos, e ofereça um outro método, se ela desejar.

Comentários e resumo das evidências. Durante o aconselhamento contraceptivo e antes da inserção do implante, devem ser discutidas e oferecidas informações sobre efeitos colaterais comuns, como spotting ou sangramento leve inesperados e amenorreia, especialmente durante o primeiro ano de uso. Uma análise conjunta dos dados de 11 ensaios clínicos indica que uma proporção significativa de usuárias de implantes de etonogestrel tiveram relativamente pouco sangramento: 22% das mulheres apresentaram amenorreia e 34% tiveram spotting infrequentemente, embora 7% relataram sangramento frequente e 18% relataram sangramento prolongado. Sangramento inesperado ou amenorréia geralmente não oferecem riscos à saúde da usuária. Aconselhamento aprimorado sobre padrões de sangramento e tranquilizar a mulher para o fato de que irregularidades menstruais geralmente não oferecem riscos à saúde, tem sido demonstrado reduzir a descontinuação em ensaios clínicos com outros contraceptivos hormonais (como AMP-D). Uma revisão sistemática e quatro novos estudos examinaram várias medicações para o tratamento de irregularidades de sangramento com implantes contraceptivos de levonorgestrel (LNG), principalmente. Dois pequenos estudos encontraram parada 58

significativa do sangramento nos 7 dias de início de tratamento entre mulheres usando celecoxibe oral (200 mg) diariamente, por 5 dias, ou ácido mefenâmico oral (500 mg) 3 vezes ao dia durante 5 dias, comparando com placebo. Não foram encontradas diferenças na cessação do sangramento entre mulheres com implante de etonogestrel com o uso de mifepristona, mas foram encontradas quando mulheres com os implantes combinaram mifepristona com etinilestradiol ou doxiciclina. A doxiciclina sozinha ou em combinação com etinilestradiol não melhorou a cessação do sangramento entre usuárias de implantes de etonogestrel. Entre as usuárias de implantes de LNG, mifepristona reduziu o número de dias de sangramento ou spotting mas apenas após 6 meses de tratamento. A evidência também sugere que o estrogênio, COCs diariamente, pílulas de LNG, tamoxifeno, ou ácido tranexâmico podem reduzir os dias de sangramento ou spotting durante o tratamento entre as usuárias de implantes de LNG. Em um pequeno estudo, foi encontrado que a vitamina E reduziu significativamente o número médio de dias de sangramento após o primeiro ciclo de tratamento; contudo, outro grande estudo relatou não haver diferenças significativas na duração de episódios de sangramento e spotting com o tratamento com vitamina E. O uso de aspirina não resultou em uma diferença significativa na duração média de episódios de sangramento ou sangramento e spotting após tratamento. Um estudo entre usuárias de implantes reportou uma redução no número de dias de sangramento após iniciar ibuprofeno; contudo, outro ensaio clínico não demonstrou quaisquer diferenças significativas no número de episódios de spotting e sangramento com ibuprofeno, comparado com placebo.

3.6.7 Injetáveis trimestrais

Os contraceptivos injetáveis contendo apenas progestagênio (AMP-D, 150 mg intramuscular) estão disponíveis em vários países. Em alguns locais também está disponível a dose de 104 mg por via subcutânea); a única diferença dessas duas formulações é a via de administração. Cerca de 6 em cada 100 mulheres engravidará no primeiro ano de uso do AMP-D com o uso típico. AMP-D é reversível e pode ser usado por mulheres de todas as idades, inclusive adolescentes. AMP-D não protege contra DSTs; o uso consistente e correto dos condons masculinos de látex reduz o risco de DSTs, inclusive do HIV.

Iniciação dos injetáveis Época • A primeira injeção do AMP-D pode ser feita em qualquer época se for razoavelmente certo que a mulher não está grávida. Necessidade para contracepção adicional • Se o AMP-D for iniciado nos primeiros 7 dias desde que começou o sangramento menstrual, não há necessidade de proteção contraceptiva adicional. 59

• Se o AMP-D for iniciado >7 dias desde que começou o sangramento menstrual, a mulher precisa e abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias.

Considerações especiais Amenorreia (Não pós- parto) • Época: A primeira injeção da AMP-D pode ser dada em qualquer época se for razoavelmente certo que a mulher não está grávida. • Necessidade de contracepção adicional: A mulher precisa se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias. Pós parto (Amamentando) • Época: A primeira injeção de AMP-D pode ser feita em qualquer época, inclusive imediatamente pós-parto se for razoavelmente certo que a mulher não está grávida. • Necessidade de contracepção adicional: Se a mulher está <6 meses pós-parto, amenorreica, e amamentando exclusivamente ou quase exclusivamente (exclusivamente amamentando ou a maior parte [≥85%] do alimento é das mamadas), não há necessidade de proteção contraceptiva adicional. Por outro lado, uma mulher que está ≥21 dias pós parto e ainda não retornou o seu ciclo menstrual, precisa se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias. Se os seus ciclos menstruais retornaram e fazem >7 dias desde que começou o sangramento menstrual, ela precisa se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias. Pós-parto (Não amamentando) • Época: A primeira injeção de AMP-D pode ser dada em qualquer época, inclusive imediatamente pós-parto, se for razoavelmente certo que a mulher não está grávida. • Necessidade de contracepção adicional: Uma mulher que está ≥21 dias pós parto e os seus ciclos menstruais ainda não retornaram, deve se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias. Se os seus ciclos menstruais retornaram e faz >7 dias desde que começou o sangramento menstrual, ela precisa se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias. Pós aborto (Espontâneo ou induzido) • Época: A primeira injeção de AMP-D pode ser feita nos primeiros 7 dias, inclusive imediatamente pós aborto. • Necessidade de contracepção adicional: A mulher precisa se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias, a não ser que a injeção seja feita durante o aborto cirúrgico.

Mudando de um outro método contraceptivo

• Época: A primeira injeção de AMP-D pode ser feita imediatamente se for razoavelmente certo que a mulher não está grávida. Não é necessário esperar pelo próximo período menstrual. • Necessidade de contracepção adicional: Se faz >7 dias desde que começou o sangramento menstrual, a mulher precisa se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias. • Mudando de um DIU: Se a mulher teve relação sexual desde o início do ciclo menstrual corrente e faz >5 dias desde que começou o ciclo menstrual, teoricamente, espermatozoides residuais podem estar no trato genital, o que poderia levar à fertilização se a ovulação ocorrer. O provedor de atenção à saúde pode considerar qualquer uma das seguintes opções: - Orientar a mulher para ficar com o DIU pelo menos por 7 dias após a injeção e retornar para a remoção do DIU. - Orientar a mulher para se abster de relação sexual ou usar contracepção de barreira por 7 dias antes de remover o DIU e mudar para o novo método. - Orientar a mulher para usar AE por ocasião da remoção do DIU.

Comentários e resumo das evidências. Nas situações nas quais o provedor de atenção à saúde está incerto sobre se a mulher está ou não grávida, os benefícios de iniciar o AMP-D provavelmente excedam qualquer risco; portanto, iniciar o AMP-D deve ser considerado em qualquer época, com um teste de gravidez no seguimento em 2-4 semanas. Se uma mulher precisa usar proteção contraceptiva adicional quando mudar de um método contraceptivo qualquer para AMP-D, considere continuar seu método prévio por 7 dias após a injeção de AMP-D. Uma revisão sistemática identificou 8 artigos que avaliaram a iniciação do AMP-D em diferentes dias do ciclo menstrual. Evidências de dois estudos com pequenas amostras indicaram que as injeções do AMP-D feitas até o dia 7 do ciclo menstrual inibem a ovulação; quando o AMP-D foi administrado após o dia 7, a ovulação ocorreu em algumas mulheres. O muco cervical foi de pobre qualidade (não favorável para a penetração dos espermatozoides) em 90% das mulheres nas 24 horas da injeção (nível de evidência: II-2, moderado). Os estudos mostraram que o uso de outro método contraceptivo até que o AMP-D pudesse ser iniciado (opção de ponte) não ajudou as mulheres a iniciar o AMP-D e esteve associado com mais gravidezes não planejadas que a imediata injeção do AMP-D (nível de evidência: I para II-3, moderado para pobre, indireto). Exames e testes necessários antes de iniciar um injetável Entre mulheres saudáveis, não são necessários exames ou testes antes de iniciar AMPD, embora as medidas do peso corporal e do IMC na consulta de base possam ser úteis para monitorar usuárias de AMP-D ao longo do tempo. Mulheres com problemas médicos conhecidos ou outras condições especiais podem necessitar exames ou testes adicionais antes de se determinar que sejam candidatas apropriadas para um particular método de contracepção. Os critérios de elegibilidade (OMS e EUA) podem ser úteis em tais circunstâncias.

Comentários e resumo das evidências. Peso corporal (IMC): Mulheres obesas podem usar ou geralmente podem usar AMP-D; portanto, screening para obesidade não 61

é necessário para iniciação segura do AMP-D. Contudo, a medida do peso corporal e o cálculo do IMC de base podem ser de ajuda no monitoramento de quaisquer mudanças e aconselhamento de mulheres que possam estar preocupadas com o peso corporal, percebido como associado com o seu método contraceptivo. Toque vaginal combinado e inspeção da cérvix uterina: O exame pélvico não é necessário antes de iniciar o AMP-D porque não facilita a detecção de condições para as quais o AMP-D pudesse ser inseguro. Embora mulheres com câncer mamário corrente não devam usar AMP-D e mulheres com hipertensão severa, doença cardíaca, doença vascular, enxaqueca com aura, ou certas doenças hepáticas geralmente não devam usar o AMP-D, nenhum dessas condições é passível de ser detectada pelo exame pélvico. Uma revisão sistemática identificou dois estudos caso-controle que compararam exame pélvico postergado versus exame pélvico imediato antes de iniciar contraceptivos hormonais, especificamente contraceptivos orais ou AMP-D. Não foram encontradas diferenças em fatores de risco para neoplasia cervical, incidência de DSTs, incidência de esfregaços de Papanicolaou anormais, ou incidência de secreções anormais (nível de evidência: II-2, moderado, direto). Pressão arterial: Mulheres com hipertensão geralmente podem usar AMP-D, com a exceção de mulheres com hipertensão severa ou doença vascular, que geralmente não devem usar AMP-D. Screening para hipertensão antes de iniciar AMP-D não é necessário devido à baixa prevalência de hipertensão severa não diagnosticada e a alta probabilidade que mulheres com essas condições já tenham tido o diagnóstico do problema. Uma revisão sistemática não identificou qualquer evidência sobre desfechos entre mulheres nas quais se fez screening versus as que não se fez com uma medida da pressão arterial antes de iniciar contraceptivos contendo apenas progestagênio. A prevalência de hipertensão não diagnosticada entre mulheres em idade reprodutiva é baixa. Durante 1999-2008, entre mulheres com idades de 20-44 anos nos Estados Unidos, a porcentagem com hipertensão diagnosticada foi de 7,8% e a porcentagem de hipertensão não diagnosticada foi de 1,9%. Glicemia: Embora mulheres com diabetes complicada geralmente não devam usar AMP-D, o screening para diabetes antes de iniciar AMP-D não é necessário devido à baixa prevalência de diabetes não diagnosticada e à alta probabilidade de que mulheres com diabetes complicada já tenham tido a condição diagnosticada. Uma revisão sistemática não identificou qualquer evidência sobre desfechos entre mulheres nas quais se fez screening versus as que não se fez com medida da glicose no sangue antes de iniciar contraceptivos hormonais. A prevalência de diabetes entre mulheres em idade reprodutiva é baixa. Durante 1999-2008, entre mulheres com idades de 20-44 anos nos EUA, a porcentagem com diabetes diagnosticada foi de 3% e a porcentagem com diabetes não diagnosticada foi de 0,5%. Embora contraceptivos hormonais possam ter alguns efeitos adversos no metabolismo da glicose em mulheres sadias e diabéticas, o efeito clínico total é mínimo. Enzimas hepáticas: Embora mulheres com certas doenças hepáticas geralmente não devam usar AMP-D, o screening para doença hepática antes de iniciar AMP-D não é 62

necessário devido à baixa prevalência dessas condições e à alta probabilidade de que mulheres com doença hepática já tenham tido a condição diagnosticada. Uma revisão sistemática não identificou qualquer evidência sobre desfechos entre mulheres que tiveram screeening versus as que não tiveram, com testes de enzimas hepáticas antes de iniciar contraceptivos hormonais. A prevalência de desordens hepáticas entre mulheres em idade reprodutiva é baixa. Em 2008, entre adultos com idades de 18-44 anos, a porcentagem com doença hepática (sem especificação) foi de 1,0%. Em 2009, a incidência de hepatite aguda A, B ou C entre mulheres foi de <1 por 100.000 de população. Durante 1998-2007, a incidência de carcinoma hepático entre mulheres foi de cerca de 3 por 100.000 de população. Como o estrogênio e os progestagênios são metabolizados no fígado, o uso de contraceptivos hormonais entre as mulheres com doença hepática pode, teoricamente, ser preocupante. O uso de contraceptivos hormonais, especificamente COCs – contraceptivos orais combinados e pílulas só com progestagênio, não afeta a progressão ou a severidade da doença em mulheres com hepatite, cirrose, ou hiperplasia nodular focal, embora as evidências sejam limitadas e não exista evidência para AMP-D. Exame clínico mamário: Embora mulheres com câncer de mama corrente não devam usar AMP-D, screening em mulheres assintomáticas com um exame clínico das mamas antes de iniciar AMP-D não é necessário devido à baixa prevalência de câncer de mama entre mulheres em idade reprodutiva. Uma revisão sistemática não identificou qualquer evidência sobre desfechos entre mulheres nas quais se fez screening versus as que não fizeram, com um exame clínico das mamas entes de iniciar contraceptivos hormonais. A incidência de câncer de mama entre mulheres em idade reprodutiva nos EUA é baixa. Em 2009, a incidência de câncer de mama entre mulheres com idades de 20-49 anos foi de cerca de 72 por 100.000 mulheres. Outro screening: Mulheres com hiperlipidemia, anemia, mutações trombogênicas, neoplasia intraepitelial cervical, câncer da cervix uterino, infecção pelo HIV, ou outras DSTs podem usar ou geralmente podem usar AMP-D; portanto, screening para essas condições não é necessário para iniciação segura do AMP-D.

Seguimento de rotina após iniciar injetável Essas recomendações são para quando a visita de seguimento de rotina é recomendada para o uso continuado e efetivo da contracepção para mulheres saudáveis. As recomendações referem-se às situações gerais e podem variar para diferentes usuárias e diferentes situações. Populações específicas que podem se beneficiar de visitas de seguimento mais frequentes incluem as adolescentes, aquelas com certas condições ou características médicas, e aquelas com condições médicas múltiplas. • Oriente a mulher para retornar em qualquer época para discutir efeitos colaterais ou outros problemas, se ela quer mudar o método em uso, e quando for época para nova injeção. Não precisa visita de seguimento de rotina. • Nas outras visitas de rotina, os provedores de atenção à saúde devem fazer o seguinte: - Avaliem a satisfação da mulher com o seu método contraceptivo e se ela tem alguma preocupação sobre o uso do método. 63

- Avaliem qualquer mudança no estado de saúde, inclusive o uso de medicamentos, que poderia mudar o uso apropriado do injetável para o uso continuado seguro e efetivo, baseado nos critérios de elegibilidade. - Considerem avaliar alterações do peso corporal e façam aconselhamento às mulheres que estão preocupadas sobre alterações do peso, percebidas como associadas com o seu método contraceptivo.

Comentários e resumo das evidências. Embora não existam evidências de que visitas de seguimento de rotina após iniciar AMP-D melhorem o uso correto ou continuado, o monitoramento do peso ou alteração do IMC ao longo do tempo é importante para usuárias de AMP-D. Uma revisão sistemática identificou um corpo limitado de evidência que examinou se o ganho de peso corporal nos meses que se seguiram à iniciação do AMP-D predizia ganho futuro de peso. Dois estudos acharam diferenças significativas no ganho de peso ou IMC nos períodos de seguimento de 12 a 36 meses entre ganhadoras de peso precoce (aquelas que ganharam mais de 5% do seu peso corporal da consulta de base, nos 6 meses após iniciação) e aquelas que não eram ganhadoras de peso precoce. As diferenças entre os grupos foram mais pronunciadas aos 18, 24, e 36 meses que aos 12 meses. Um estudo encontrou que a maioria das usuárias adolescentes de AMP-D que ganharam >5% do seu peso de base aos 3 messes ganhou ainda mais peso aos 12 meses (nível evidência: II-2, moderado, para II-3, moderado, direto).

Época para repetir as injeções Intervalo da reinjeção • Providencie para repetir as injeções de AMP-D a cada 3 meses (13 semanas). Considerações especiais Injeção precoce • A injeção repetida de AMP-D pode ser feita mais cedo, quando necessário. Injeção postergada • A injeção de AMP-D repetida pode ser feita até 2 semanas de atraso (15 semanas desde a última injeção), sem requerer proteção contraceptiva adicional. • Se a mulher está >2 semanas atrasada (>15 semanas da última injeção) para uma injeção repetida de AMP-D, ela pode receber a injeção se é razoavelmente certo que ela não está grávida. Ela precisa se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias. Ela deve considerar o uso de AE, se for apropriado.

Comentários e resumo das evidências. Não há limites de tempo para as injeções precoces; as injeções podem ser feitas quando necessário (por exemplo, quando uma mulher não pode retornar no intervalo de rotina). A OMS estendeu o tempo no qual a mulher pode receber uma reinjeção tardia (“período de graça”) para o uso do AMP-D de 2 semanas para 4 semanas, com base em 64

dados de um estudo que mostrou baixas taxas de gravidez nas 4 semanas; contudo, o grupo de espertos do CDC não considerou que os dados possam ser generalizados para os EUA devido ao fato de uma alta proporção de mulheres no estudo estar amamentando. Portanto, o CDC recomenda um “período de graça” de 2 semanas. Uma revisão sistemática identificou 12 estudos que avaliaram o tempo para uma gravidez ou ovulação após a última injeção de AMP-D. Embora as taxas de gravidez tenham sido baixas durante o intervalo de 2 semanas em seguida à data da reinjeção, e por 4 semanas após a data da reinjeção, os dados eram esparsos e um estudo incluiu uma grande proporção de mulheres amamentando. Os estudos também indicaram uma larga variação no tempo para a ovulação após a última injeção de AMP-D, com a maioria variando de 15 a 49 semanas desde a última injeção (nível de evidência: II-2, moderado, direto).

Irregularidades de sangramento (inclusive amenorreia) durante o uso do injetável

• Antes de iniciar AMP-D, ofereça aconselhamento sobre alterações potenciais nos padrões de sangramento durante o uso do AMP-D. Amenorreia e spotting ou sangramento leve inesperados são comuns com o uso do AMP-D, e sangramento intenso ou prolongado pode ocorrer com o uso do AMP-D. Estas irregularidades menstruais geralmente não ocasionam riscos à saúde das usuárias e podem diminuir com o uso continuado do AMP-D.

Spotting ou sangramento leve inesperados • Se clinicamente indicado, considere um problema ginecológico adicional, como interações com outras medicações, uma DST, gravidez, ou condições uterinas patológicas novas (como pólipos ou fibromas uterinos). Se um problema ginecológico adicional for encontrado, trate a condição ou refira para assistência. • Se um problema ginecológico adicional não for encontrado e a mulher quer tratamento, as seguintes opções de tratamento durante os dias de sangramento podem ser considerados: - Anti-inflamatórios não esteróides para tratamento de curta duração (5–7 dias). • Se spotting ou sangramento leve inesperados persistem e a mulher acha isso inaceitável, aconselhe-a sobre métodos contraceptivos alternativos, e ofereça um outro método se ela desejar. Sangramento intenso ou prolongado • Se clinicamente indicado, considere um problema ginecológico adicional, como interações com outras medicações, uma DST, gravidez, ou condições uterinas patológicas novas (como fibromas ou pólipos). Se um problema ginecológico adicional for identificado, trate a condição ou refira para assistência. • Se um problema ginecológico adicional não for encontrado e a mulher queira tratamento, as seguintes opções de tratamento durante os dias de sangramento podem ser consideradas: 65

- Anti-inflamatórios não esteróides para tratamento de curta duração (5–7 dias) - Tratamento hormonal (se medicamente elegível) com COCs de baixa dose ou estrogênio para tratamento de curta duração (10–20 dias) • Se o sangramento intenso ou prolongado persiste e a mulher acha isso inaceitável, aconselhe-a para métodos contraceptivos alternativos, e ofereça um outro método se é desejado. Amenorreia • Amenorreia não requer qualquer tratamento médico. Tranquilize-a. - Se o padrão de sangramento regular de uma mulher muda abruptamente para amenorreia, considere descartar uma gravidez se clinicamente indicado. • Se a amenorreia persiste e a mulher acha isso inaceitável, aconselhe-a sobre métodos contraceptivos alternativos, e ofereça um outro método se ela desejar.

Comentários e resumo das evidências. Durante o aconselhamento contraceptivo e antes de iniciar o AMP-D, informação sobre efeitos colaterais comuns, como sangramento irregular, deve ser feita. Sangramento ou spotting inesperados são comuns com o uso do AMP-D. Adicionalmente, amenorreia é comum após ≥1 ano de uso contínuo. Essas irregularidades de sangramento geralmente não ocasionam danos à saúde das usuárias. Aconselhamento minucioso para as usuárias de AMP-D, detalhando padrões de sangramento esperado e assegurar que geralmente não ocasionam riscos à saúde, tem sido mostrado que reduz a descontinuação do AMP-D em ensaios clínicos. Uma revisão sistemática, assim como dois estudos adicionais, examinou o tratamento de irregularidades menstruais durante o uso do AMP-D. Dois pequenos estudos acharam cessação significativa de sangramento nos 7 dias do início do tratamento entre mulheres usando valdecoxibe por 5 dias ou ácido mefenâmico por 5 dias, comparado com placebo. O tratamento com etinilestradiol fez parar o sangramento melhor que placebo durante o período de tratamento, embora as taxas de descontinuação tenham sido altas, e desfechos de segurança não foram examinados. Em um pequeno estudo entre usuárias de AMP-D que tinham tido amenorreia por 2 meses, o tratamento com COCs melhorou a amenorreia mais que o placebo. Nenhum estudo avaliou o efeito da aspirina nas irregularidades menstruais entre usuárias de AMP-D.

3.6.8 Injetáveis mensais

Quando uma mulher pode iniciar os contraceptivos injetáveis combinados? As recomendações são baseadas em informações nos contraceptivos injetáveis combinados – CICs contendo acetato de medroxiprogesterona e cipionato de estradiol (Cyclofem/Lunelle), mas também se aplica aos CICs que contêm enantato de noretisterona e valerato de estradiol (Mesigyna). Se a mulher não pode receber a injeção por ocasião da consulta, deve ser programado para ela receber a injeção num serviço apropriado numa data posterior. 66

Ela está menstruando • Ela pode receber a primeira injeção do CIC nos 7 dias após o início de seu sangramento menstrual. Não é necessário proteção contraceptiva adicional. •

Ela também pode receber a injeção em qualquer época se é razoavelmente certo que ela não está grávida. Se faz >7 dias desde o início do sangramento menstrual, ela deverá se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias.

Ela está em amenorréia • Ela pode receber a primeira injeção em qualquer época, se é razoavelmente certo que ela não está grávida. Ela deverá se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias. Pós parto (amamentando)* • Se ela está >6 meses pós parto e amenorreica, ela pode receber a primeira injeção tal como se faz para outras mulheres em amenorreia.

• Se ela está >6 meses pós parto e seus ciclos menstruais retornaram, ela pode receber a primeira injeção tal como se faz para outras mulheres que estão menstruando.

• Conforme os Critérios de elegibilidade da OMS, mulheres com <6 semanas pós parto que amamentam não deveriam receber CIC. Para mulheres com >6 semanas mas <6 meses pós parto e amamentam, o uso dos CICs geralmente não é recomendado, a não ser que outros métodos mais apropriados não estejam disponíveis ou não sejam aceitos. Pós-parto (não amamentando)* • Se os ciclos menstruais não retornaram e ela está igual ou >21 dias pós parto, ela pode receber a primeira injeção imediatamente, se é razoavelmente certo que ela não está grávida. Ela deverá se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias. • Se os seus ciclos menstruais retornaram, ela pode receber a primeira injeção, tal como é orientado para outras mulheres menstruando. • Conforme os Critérios de elegibilidade da OMS, é altamente improvável que uma mulher ovule e esteja em risco de gravidez durante os primeiros 21 dias pós parto. Portanto, por razões programáticas, alguns métodos contraceptivos podem ser oferecidos durante este período. Para mulheres <21 dias pós parto, o uso dos CICs geralmente não é recomendado, a não ser que outros métodos mais apropriados não estejam disponíveis ou não sejam aceitos. 67

Pós aborto • Ela pode receber a primeira injeção imediatamente pós aborto. Não é necessário proteção contraceptiva adicional.

Mudando de outro método hormonal • Ela pode receber a primeira injeção imediatamente, se ela tem usado o seu método hormonal consistente e corretamente ou se é razoavelmente certo que ela não está grávida. Não é preciso esperar pelo seu próximo período menstrual. • Se o seu método prévio foi outro injetável ela deveria receber a injeção na data que faria a injeção do método prévio. Não é necessária proteção contraceptiva adicional.

Mudando de um método não hormonal (outro que não seja o DIU) • Ela pode receber a primeira injeção imediatamente, se é razoavelmente certo que ela não está grávida. Não é necessário esperar pelo seu próximo período menstrual. • Se ela está nos 7 dias do início do seu sangramento menstrual, não é necessário proteção contraceptiva adicional. • Se ela está >7 dias desde o início do sangramento menstrual, ela deverá se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias.

Mudando de um DIU (inclusive do DIU-LNG) • Ela pode receber a primeira injeção nos 7 dias do início do sangramento menstrual. Não é necessária proteção contraceptiva adicional. O DIU pode ser removido neste momento. • Ela também pode iniciar em qualquer época, se é razoavelmente certo que ela não está grávida. • Se ela tem tido relação sexual neste ciclo menstrual e faz >7 dias desde o início do sangramento menstrual, é recomendável que o DIU seja removido por ocasião do seu próximo período menstrual. • Se ela não tem tido relação sexual neste ciclo menstrual e faz >7 dias desde o início do sangramento menstrual, ela deve se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias. Se a proteção adicional 68

for dada pelo DIU que está usando, é recomendável que esse DIU seja removido na época do seu próximo período menstrual. • Se ela está em amenorreia ou teve sangramento irregular, ela pode receber a injeção tal como se preconiza para outras mulheres em amenorreia.

Comentários O Grupo de Trabalho da OMS considerou que um CIC dado até o dia 7 do ciclo menstrual resulta num baixo risco de um ciclo ovulatório, o que poderia levar a uma gravidez. A necessidade de proteção contraceptiva adicional entre essas mulheres que mudam de outro método hormonal dependerá do método prévio usado. Houve alguma preocupação sobre o risco de gravidez quando se remove um DIU num ciclo onde já ocorreu relação sexual. Esta preocupação levou à recomendação da OMS de que o DIU seja deixado no lugar até o próximo período menstrual.

Questão da revisão sistemática Usar os CICs em diferentes dias do ciclo menstrual afeta a eficácia contraceptiva? Nível de evidência: I, bom, indireto.

Questões não resolvidas Quão rápidamente a proteção é realmente estabelecida pelos CICs? Quão acuradamente os achados ultrassonográficos as dosagens hormonais e a avaliação do muco cervical predizem o risco de gravidez durante o uso do CIC?

Quando uma mulher pode repetir as injeções contraceptivas combinadas?

Nota: Essas recomendações são baseadas em informações nos CICs que contêm acetato de medroxiprogesterona e cipionato de estradiol (Cyclofem/Lunelle), mas também se aplicam aos CICs que contêm enantato de noretisterona e valerato de estradiol (Mesigyna). Intervalo da reinjeção 69

• Oriente para injecões do CIC a cada 4 semanas. Injeção mais precoce • Quando o intervalo da re-injeção não pode ser observado, a repetição da injeção pode ser feita até 7 dias mais cedo mas pode alterar os padrões de sangramento. Injeção mais tardia • Quando o intervalo da re-injeção não pode ser observado, a repetição da injecão pode ser feita até 7 dias mais tarde, sem a necessidade de proteção contraceptiva adicional. • Se faz >7 dias de atraso para um injeção, ela pode receber a injeção, se é razoavelmente certo que ela não está grávida. Ela deverá se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias. Ela pode considerar o uso de AE se apropriado for.

Comentários • O risco de ovulação foi considerado, pelo esperto Grupo de Trabalho da OMS, ser mínimo durante a parte inicial do segundo mês após a última injeção.

Questão da revisão sistemática • Quão cedo após a última injeção do CIC retornam a ovulação e a fertilidade? Nível de evidência: II-3, moderado, indireto.

Questões não resolvidas • Qual é o tempo máximo entre as injeções que mantém a eficácia dos CICs? • Quais são os aconselhamentos e as estratégias de comunicação mais eficazes para aumentar a aderência aos intervalos de reinjeção do CIC? • Quão acuradamente os achados ultrassonográficos, as dosagens hormonais e a avaliação do muco cervical predizem o risco de gravidez durante o uso do CIC?

3.6.9 Contraceptivos hormonais combinados não injetáveis Os contraceptivos hormonais combinados contêm um estrogênio e um progestagênio e incluem: 1) Contraceptivos orais combinados - COCs (várias formulações), 2) um adesivo transdérmico contraceptivo (que libera 150 μg de norelgestromina e 20 μg de etinilestradiol diariamente), e 3) um anel contraceptivo vaginal (que libera 120 μg de etonogestrel e 15 μg de etinilestradiol diariamente). 70

Aproximadamente 9 de cada 100 mulheres engravidam no primeiro ano de uso dos contraceptivos hormonais combinados com uso típico. Esses métodos são reversíveis e podem ser usados por mulheres de todas as idades. Os contraceptivos hormonais combinados geralmente são usados durante 21 a 24 dias consecutivos, seguidos de 4 a 7 dias sem uso de hormônios (tanto nada usando ou usando placebo). Esses métodos algumas vezes são usados por um período estendido, com infrequentes períodos livres do hormônio ou sem interrupção, conhecido como uso contínuo. Os contraceptivos hormonais combinados não protegem contra DSTs; o uso consistente e correto dos condons de látex masculinos reduzem o risco de DSTs, inclusive HIV.

Iniciação dos contraceptivos hormonais combinados Época • Os contraceptivos hormonais combinados podem ser iniciados em qualquer época se se está razoavelmente certo que a mulher não está grávida.

Necessidade de contracepção adicional • Se os contraceptivos hormonais combinados são iniciados dos primeiros 5 dias desde o início do sangramento menstrual, não é necessário proteção contraceptiva adicional. • Se os contraceptivos hormonais combinados são iniciados >5 dias desde o início do sangramento menstrual, a mulher precisa se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias.

Considerações especiais Amenorreia (Não pós parto) • Época: Os contraceptivos hormonais combinados podem ser iniciados em qualquer época se se está razoavelmente certo que a mulher não está grávida. • Necessidade de contracepção adicional: A mulher precisa se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias.

Pós parto (Amamentando) • Época: Os contraceptivos hormonais combinados podem ser iniciados quando a mulher for considerada medicamente elegível para usar o método e se está razoavelmente certo que ela não está grávida. As mulheres em período pós parto que estão amamentando não devem usar contraceptivos hormonais combinados nas primeiras 3 semanas após o parto devido preocupação sobre risco aumentado de tromboembolismo venoso e geralmente não devem usar contraceptivos hormonais combinados durante a quarta semana pós parto devido preocupações sobre efeitos potenciais na performance da amamentação. Mulheres pós parto, amamentando, com outros fatores de risco para tromboembolismo 71

venoso geralmente não devem usar contraceptivos hormonais combinados 4-6 semanas após o parto. • Necessidade de contracepção adicional: Se a mulher está <6 meses pós parto, amenorréica, e amamentando exclusivamente ou quase exclusivamente (exclusivamente amamentando ou na maioria das vezes [≥85%] os alimentos são mamadas, não é necessário proteção contraceptiva adicional. No entanto, uma mulher que está ≥21 dias pós parto e não reiniciou o seu ciclo menstrual precisa se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias. Se os seus ciclos menstruais retornaram e faz > 5 dias desde o início do sangramento menstrual, ela precisa se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias. Pós-parto (Não amamentando) • Época: Os contraceptivos hormonais combinados podem ser iniciados quando a mulher é medicamente elegível e se está razoavelmente certo que ela não está grávida. - As mulheres pós parto não devem usar contraceptivos hormonais combinados durante as primeiras 3 semanas após o parto devido preocupação sobre risco aumentado de tromboembolismo venoso. Mulheres pós-parto com outros fatores de risco para tromboembolismo venoso geralmente não devem usar contraceptivos hormonais combinados 3-6 semanas pós parto. • Necessidade de contracepção adicional: Uma mulher que está ≥21 dias pós parto e cujos ciclos menstruais não retornaram precisam se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias. Se os seus ciclos menstruais retornaram e faz >5 dias do início do sangramento menstrual, ela precisa se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias. Pós- aborto (Espontâneo ou induzido) • Época: Os contraceptivos hormonais combinados podem ser iniciados nos primeiros 7 dias após um abortamento de primeiro ou segundo trimestre, inclusive imediatamente pós aborto. • Necessidade de contracepção adicional: Ela precisa se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias, a não ser que os contraceptivos hormonais combinados sejam iniciados na época do abortamento cirúrgico.

Mudando de um outro método contraceptivo •

Época: Os contraceptivos hormonais combinados podem ser iniciados imediatamente se é razoavelmente certo que a mulher não está grávida. Não é necessário esperar pelo próximo período menstrual.

• Necessidade de contracepção adicional: Se faz >5 dias desde o início do sangramento menstrual, ela precisa se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 7 dias. • Mudando de um DIU: Se a mulher teve relação sexual desde o início do seu ciclo menstrual corrente e faz >5 dias desde o início do sangramento menstrual, teoricamente, espermatozóides residuais podem estar no trato genital, o que poderia levar à fertilização se a ovulação ocorrer. Um provedor de saúde deve considerar qualquer das seguintes opções: - Oriente a mulher para ficar com o DIU pelo menos 7 dias após iniciar os contraceptivos hormonais combinados e programe retorno para a remoção do DIU. - Oriente a mulher para se abster de relação sexual ou usar contracepção de barreira pelos 7 dias antes de remover o DIU e mudar para o novo método. - Oriente a mulher para usar AE na época da remoção do DIU.

Comentários e resumo das evidências. Em situações nas quais o provedor de saúde não tenha certeza que a mulher não está grávida, os benefícios de iniciar contraceptivos hormonais combinados provavelmente excedam qualquer risco; portanto, iniciar os contraceptivos hormonais combinados pode ser considerado em qualquer época, com um teste de gravidez no seguimento em 2-4 semanas, se necessário. Se uma mulher precisar usar proteção contraceptiva adicional quando mudar de um outro método contraceptivo para contraceptivos hormonais combinados, considere continuar seu método prévio pelos 7 dias após o início dos contraceptivos hormonais combinados. Uma revisão sistemática de 18 estudos examinou os efeitos de iniciar contraceptivos hormonais combinados em diferentes dias do ciclo menstrual. No geral, a evidência sugere que as taxas de gravidez não diferiram pela época de iniciação dos contraceptivos hormonais combinados (nível de evidência: I para II-3, moderado, indireto). Quanta mais atividade folicular ocorreu antes de iniciar os COCs, maior a probabilidade de a ovulação ocorrer; contudo, não ocorreu ovulação quando os COCs foram iniciados com um diâmetro folicular de 10 mm (dia médio do ciclo 7,6) ou quando o anel foi iniciado aos 13 mm (dia médio do ciclo 11 (nível de evidência: I para II:3, moderado, indireto). Padrões de sangramento e outros efeitos colaterais não variaram com a época do início do contraceptivo hormonal combinado (nível de evidência I para II:2, bom para pobre, direto). Embora as taxas de continuação dos contraceptivos hormonais combinados tenham sido inicialmente aumentadas pela abordagem do “início rápido” (isto é, iniciando no dia da visita), a vantagem desapareceu ao longo do tempo (nível de evidência: I para II-2, bom para pobre, direto).

Exames e testes necessários antes de iniciar os contraceptivos hormonais combinados Entre mulheres saudáveis, poucos exames ou testes são necessários antes de iniciar os contraceptivos hormonais combinados. A pressão arterial sanguínea deve ser medida antes de iniciar os contraceptivos hormonais combinados. O peso corporal e o 73

IMC podem ser úteis para monitorar as usuárias de contraceptivos hormonais combinados ao longo do tempo. Mulheres com problemas médicos conhecidos ou outras condições especiais podem necessitar exames ou testes adicionais antes de se determinar serem candidatas apropriadas para um método particular de contracepção. A avaliação pelos critérios de elegibilidade é útil em tais circunstâncias.

Comentários e resumo das evidências. Pressão sanguínea: As mulheres que têm hipertensão arterial mais severa (pressão sistólica de ≥160 mm Hg ou pressão diastólica de ≥100 mm Hg) ou doença vascular não devem usar contraceptivos hormonais combinados e mulheres com hipertensão arterial menos severa (pressão sistólica de 140–159 mm Hg ou pressão diastólica de 90–99 mm Hg) ou hipertensão adequadamente controlada geralmente não devem usar contraceptivos hormonais combinados. Portanto, a pressão arterial precisa ser medida antes de iniciar contraceptivos hormonais combinados. Se o acesso aos cuidados de saúde é limitado, o CDC recomenda que, nos Estados Unidos, a medida da pressão sanguínea pode ser feita em locais não clínicos, como farmácias ou quartéis do corpo de bombeiros, e relatada pela mulher ao seu provedor. A evidência sugere que desfechos cardiovasculares são piores entre mulheres que não tiveram sua pressão sanguínea medida antes de iniciar COCs. Uma revisão sistemática identificou seis artigos de três estudos que relataram desfechos cardiovasculares entre mulheres que tiveram as medidas da pressão sanguínea e as mulheres não tiveram a pressão sanguínea medida antes de iniciar COCs. Três estudos caso-controle mostraram que as mulheres que não tiveram as medidas da pressão sanguínea antes de iniciar COCs tiveram um risco maior de infarto agudo do miocárdio que as mulheres que tiveram as medidas da pressão sanguínea. Dois estudos caso-controle mostraram que as mulheres que não tiveram as medidas da pressão sanguínea antes de iniciar COCs tiveram um risco maior de acidente vascular que as mulheres que tiveram as medidas da pressão sanguínea. Um estudo caso-controle não encontrou diferença no risco para acidente vascular hemorrágico entre as mulheres que iniciaram COCs, a despeito de terem a sua pressão sanguínea medida. Os estudos que examinaram outros métodos contraceptivos hormonais, além dos COCs, não foram identificados (nível de evidência: II-2, moderado, direto). Peso corporal (IMC): As mulheres obesas geralmente podem usar contraceptivos hormonais combinados; portanto, screening para obesidade não é necessário para a iniciação segura de contraceptivos hormonais combinados. Contudo, a avaliação do peso corporal e o cálculo do IMC na visita de base, inicial, pode ser importante para monitorar quaisquer mudanças e aconselhar as mulheres que podem estar preocupadas sobre alteração do peso percebida como associada com o seu método contraceptivo. Toque vaginal bimanual e inspeção da cérvix uterina: O exame pélvico não é necessário antes de iniciar contraceptivos hormonais combinados porque não facilita detecção de condições para as quais os contraceptivos hormonais seriam inseguros. Mulheres com certas condições como câncer de mama atual, hipertensão arterial severa ou doença vascular, cardiopatia, enxaqueca com aura, e certas doenças hepáticas, assim como 74

mulheres com idades ≥35 anos que fumam ≥15 cigarros por dia, não devem usar (categoria 4) ou geralmente não devem usar (categoria 3) contraceptivos hormonais combinados; contudo, nenhuma dessas condições têm alguma probabilidade de ser detectada pelo exame pélvico. Uma revisão sistemática identificou dois estudos casocontrole que compararam exame pélvico postergado e imediato antes de iniciar contraceptivos hormonais, especificamente contraceptivos orais ou AMP-D. Não foram encontradas diferenças em fatores de risco para neoplasia cervical, incidência de DSTs, incidência de anormalidades no esfregaço de Papanicolaou, ou incidência de secreções vaginais anormais (nível de evidência: II-2 moderado, direto). Glicemia: Embora mulheres com diabetes complicada não devam usar (categoria 4) ou geralmente não devam usar (categoria 3) contraceptivos hormonais combinados, na dependência da severidade da condição, screening para diabetes antes de iniciar contraceptivos hormonais não é necessário devido à baixa prevalência de diabetes não diagnosticada e à alta probabilidade que mulheres com diabetes complicada já tenham a condição diagnosticada. Uma revisão sistemática não identificou qualquer evidência sobre desfechos entre mulheres que tiveram screening versus as que não tiveram screening com medida da glicemia antes de iniciar contraceptivos hormonais. A prevalência de diabetes entre mulheres em idade reprodutiva é baixa. Durante 19992008, entre mulheres com idades de 20-44 anos nos Estados Unidos, a porcentagem com diabetes diagnosticada foi de 3% e a porcentagem com diabetes não diagnosticada foi de 0,5%. Embora contraceptivos hormonais possam ter alguns efeitos adversos no metabolismo da glicose em mulheres saudáveis e diabéticas, o efeito clínico geral é mínimo. Lipídeos: Embora algumas mulheres com hiperlipidemias geralmente não devam usar contraceptivos hormonais combinados (categorias 2/3), dependendo do tipo e severidade da hiperlipidemia e a presença de outros fatores de risco cardiovasculares, screening para hiperlipidemia antes de iniciar contraceptivos hormonais não é necessário devido à baixa prevalência de doença não diagnosticada em mulheres em idade reprodutiva e à baixa probabilidade de alterações clinicamente significativas com o uso de contraceptivos hormonais. Uma revisão sistemática não identificou qualquer evidência sobre desfechos entre mulheres nas quais se fez screening versus nas quais não se fez, com dosagem dos lipídeos antes de iniciar contraceptivos hormonais. A prevalência de hiperlipidemia entre mulheres em idade reprodutiva é baixa. Durante 1998-2008 entre mulheres com idades de 20-24 anos nos Estados Unidos, cerca de 10% tinham hipercolesterolemia, definido como colesterol total ≥ 240 mg/dL ou tomando correntemente medicamentos para abaixar os lipídeos, e a prevalência de hipercolesterolemia não diagnosticada foi de aproximadamente 2%. Estudos têm mostrado resultados mistos sobre os efeitos dos métodos hormonais nos níveis dos lipídeos, e a significância clínica dessas mudanças não está clara. Adicionalmente, mulheres com níveis lipídicos anormais na visita de base não tiveram risco aumentado para alterações adversas nos seus perfis lipídicos quando usaram métodos hormonais. Enzimas hepáticas: Embora mulheres com certas doenças hepáticas não devam usar (categoria 4) ou geralmente não devam usar (categoria 3) contraceptivos hormonais combinados, screening para doença hepática antes de iniciar contraceptivos hormonais 75

combinados não é necessário devido à baixa prevalência dessas condições e à alta probabilidade de que mulheres com doença hepática já tenham tido a condição diagnosticada. Uma revisão sistemática não identificou qualquer evidência sobre desfechos entre mulheres nas quais se fez screening versus nas quais não se fez, com testes para enzimas hepáticas antes de iniciar contraceptivos hormonais. A prevalência de desordens hepáticas entre mulheres em idade reprodutiva é baixa. Em 2008, entre adultos com idades de 18-44 anos, a porcentagem com doença hepática (não especificado) foi de 1,0%. Em 2009, a incidência de hepatite aguda A, B, ou C entre mulheres foi <1 por 100.000 de população. Durante 1998-2007, a incidência de carcinoma de fígado entre mulheres foi de aproximadamente 3 por 100.000 de população. Como estrogênio e progestagênios são metabolizados no fígado, o uso de contraceptivos hormonais entre mulheres com doença hepática pode, teoricamente, ser preocupante. O uso de contraceptivos hormonais, especificamente COCs e pílula contendo apenas progestagênios, não afeta a progressão ou a severidade da doença em mulheres com hepatite, cirrose, ou hiperplasia nodular focal benigna, embora a evidência seja limitada; não existe evidência para outros tipos de contraceptivos hormonais combinados. Mutações trombogênicas: Mulheres com mutações trombogênicas não devem usar contraceptivos hormonais combinados (categoria 4) devido ao risco aumentado de tromboembolismo venoso. Contudo, estudos têm mostrado que screening universal para mutações trombogênicas antes de iniciar COCs não é custo-efetivo devido à raridade das condições e ao alto custo do screening. Exame clínico mamário: Embora mulheres com câncer corrente de mama não devam usar contraceptivos hormonais combinados (categoria 4), o screening em mulheres assintomáticas com um exame clínico das mamas antes de iniciar contraceptivos hormonais combinados não é necessário devido à baixa prevalência de câncer de mama entre mulheres em idade reprodutiva. Uma revisão sistemática não identificou qualquer evidência sobre desfechos entre as mulheres nas quais se fez screening versus nas quais não se fez, com um exame de mama antes de iniciar contraceptivos hormonais. A incidência de câncer de mama entre mulheres em idade reprodutiva nos Estados Unidos é baixa. Em 2009, a incidência de câncer de mama entre mulheres com idades de 20-49 anos foi de cerca de 72 por 100.000 mulheres. Outro screening: Mulheres com anemia, neoplasia intraepitelial cervical, câncer de colo do útero, infecção por HIV, ou outras DSTs podem usar (categoria 1) ou geralmente podem usar (categoria 2) contraceptivos hormonais combinados; portanto, screening para essas condições não é necessário para a iniciação segura de contraceptivos hormonais combinados.

Número de cartelas de pílula que devem ser fornecidas na visita inicial e nas visitas de seguimento

• Na visita inicial e nas visitas de retorno, forneça ou prescreva suprimento de COCs para até 1 ano (13 cartelas), na dependência das preferências da mulher e do uso antecipado. • Uma mulher deve ter possibilidade de obter COCs facilmente na quantidade e na época que ela precisar.

Comentários e resumo das evidências. Quanto mais cartelas a mulher receber, até os 13 ciclos, maiores as taxas de continuação de uso. Restringindo o número de cartelas de pílula distribuídas ou prescritas pode resultar numa descontinuação não desejada do método e aumento no risco de gravidez não desejada. Uma revisão sistemática das evidências sugeriu que fornecer um número maior de cartelas de pílula estava associado com continuação aumentada. Estudos que compararam provisão de uma cartela versus 12 cartelas, uma versus 12 ou 13 cartelas, ou três versus 7 cartelas encontraram continuação aumentada do uso da pílula entre mulheres que receberam mais cartelas de pílulas. Contudo, um estudo encontrou que não houve diferença na continuação quando as pacientes receberam uma e então três cartelas versus quatro cartelas imediatamente. Adicionalmente à continuação, um número maior de cartelas de pílula oferecidas esteve associado com menos testes de gravidez, menos gravidezes, e menos custo por cliente. Contudo, um número maior de cartelas de pílula (13 versus 3) também esteve associado com maior desperdício das pílulas em um estudo (nível de evidência: I para II-2, moderado, direto).

Seguimentos de rotina após iniciação dos contraceptivos hormonais combinados Essas recomendações são dirigidas para quando o seguimento é recomendado para o uso continuado seguro e efetivo da contracepção para mulheres saudáveis. A recomendação refere-se às situações gerais e podem variar para as diferentes usuárias e diferentes situações. Populações específicas que podem se beneficiar de mais frequentes visitas de seguimento incluem as adolescentes, aquelas com certas condições ou características médicas, e aquelas com condições médicas múltiplas. • Oriente a mulher para retornar em qualquer época para discutir efeitos colaterais ou outros problemas ou se ela quiser mudar o método em uso. Não é requerido visita de seguimento. • Em outras visitas de seguimento, os provedores de atenção à saúde que atendem usuárias de contraceptivos hormonais combinados devem fazer o seguinte: - Avaliem a satisfação da mulher com o seu método contraceptivo e se ela tem alguma preocupação sobre o uso do método. - Avaliem quaisquer mudanças no estado de saúde, incluindo medicações, que possam mudar a avaliação para uso continuado seguro e efetivo dos contraceptivos hormonais combinados, com base nos critérios de elegibilidade (condições e características categorias 3 e 4). - Avaliem a pressão sanguínea. 77

- Considerem avaliar as mudanças de peso e aconselhem as mulheres que estão preocupadas com alterações de peso, percebidas como associadas aos seus métodos contraceptivos.

Comentários e resumo das evidências Não existem evidências de que uma visita de seguimento de rotina após iniciar contraceptivos hormonais combinados melhora o uso correto ou continuado. Monitorar a pressão sanguínea é importante para usuárias de contraceptivos hormonais combinados. Os provedores de atenção à saúde podem considerar orientar as mulheres para medir a pressão arterial em locais não clínicos (orientação do CDC para os Estados Unidos), como farmácias e quartéis de corpo de bombeiros. Uma revisão sistemática identificou cinco estudos que examinaram a incidência de hipertensão entre mulheres que iniciaram um COC versus aquelas que iniciaram um método não hormonal de contracepção ou um placebo. Poucas mulheres desenvolveram hipertensão após iniciarem COCs, e estudos que examinaram aumentos da pressão sanguínea após iniciação do COC tiveram resultados mistos. Não foram identificados estudos que examinaram mudanças na pressão sanguínea entre usuárias de adesivos ou anéis vaginais (nível de evidência: I, moderado, para II-2, moderado, indireto).

Doses atrasadas ou não usadas e efeitos colaterais do uso de contraceptivo hormonal combinado Para as recomendações seguintes, uma dose é considerada atrasada quando <24 horas é o período desde a dose que deveria ter sido tomada. Por exemplo, se uma pílula do COC deveria ter sido tomada na segunda-feira às 9:00 horas da manhã e é tomada às 11:00 horas da manhã, é dose atrasada; contudo, se tomar na terça-feira às 11:00 horas da manhã, a pílula da segunda-feira às 9:00 horas (não tomada) é considerada não usada. Se tomada na terça-feira às 9:00 horas, é considerada atrasada. Para os COCs, as recomendações de atrasada e não usada aplicam-se unicamente para as pílulas hormonais e não para as placebo. As recomendações em casos de pílula de COC atrasada ou não usada são descritas abaixo. ______________________________________________________________________ 1)Uma pílula atrasada (< 24 horas) ou uma pílula não usada (24 horas a < 48 horas) • Tome a pílula atrasada ou não usada o mais breve possível. • Continue usando as pílulas restantes na cartela de maneira usual, conforme os dias programados (mesmo que tenha que tomar 2 pílulas no mesmo dia). • Não é necessário proteção contraceptiva adicional. • AE geralmente não é necessário, mas pode ser considerada se o esquecimento foi precoce no ciclo ou na última semana da tomada da pílula. 1) Se duas ou mais pílulas não usadas (≥ 48 horas desde que a pílula não foi tomada) •

Tome a pílula mais recente o mais breve possível (descarte as outras pílulas não usadas).

• • •

• •

Continue usando as pílulas restantes na cartela de maneira usual (mesmo se isso significar tomar duas pílulas no mesmo dia). Use contracepção adicional (condons por exemplo) ou evite relação sexual até que as pílulas tenham sido tomadas for 7 dias consecutivos. Se for pílula não usada na última semana das pílulas ativas (como dias 15-21), não faça o intervalo livre de hormônio, termine as pílulas ativas e inicie uma nova cartela em seguida, sem intervalo. Se não for possível iniciar uma nova cartela imediatamente, use contracepção adicional (como condons) ou evite relação sexual até que as pílulas de uma nova cartela tenham sido usadas por 7 dias consecutivos. AE deve ser considerada quando ocorrer pílula não usada na primeira semana e ocorreu coito sem proteção nos últimos 5 dias. AE também pode ser considerado apropriado em outros períodos. ________________________________________________________________

Ações recomendadas após aplicação atrasada ou descolamento do adesivo hormonal combinado.

•

• • •

1) Aplicação atrasada ou descolamento por < 48horas desde que um adesivo deveria ter sido aplicado ou colado novamente Aplique um novo adesivo o mais breve possível (se o descolamento ocorreu < 24 horas desde que o adesivo foi aplicado, tente reaplicar o adesivo ou substitua por um novo). Mantenha o mesmo dia de troca do adesivo. Não é necessário proteção contraceptiva adicional. AE geralmente não é necessário mas pode ser considerada se a aplicação atrasada ou o descolamento ocorreu precocemente no ciclo ou na última semana do ciclo prévio. 2) Aplicação atrasada ou descolamento* ocorreu por ≥ 48 horas desde que o adesivo deveria ter sido aplicado ou colado novamente

• Aplique um novo adesivo o mais breve possível. • Mantenha o mesmo dia de troca do adesivo. • Use contracepção adicional (como condons) ou evite relação sexual até que um adesivo tenha sido usado por 7 dias consecutivos. • Se a aplicação atrasada ou o descolamento ocorreu na terceira semana de adesivo: não faça o intervalo livre de hormônio, termine a séria de adesivos em uso e inicie imediatamente um novo adesivo; se não for possível iniciar imediatamente um novo adesivo, use contracepção adicional (como condons) ou evite relação sexual até que um novo adesivo tenha sido usado por 7 dias consecutivos. • AE deve ser considerado se a aplicação atrasada ou o descolamento ocorreram na primeira semana de uso do adesivo e relação sexual desprotegida ocorreu nos 5 dias prévios. • AE também pode ser considerado apropriado em outras épocas. ______________________________________________________________________ 79

* Se o descolamento ocorreu mas a mulher está insegura de quando o descolamento aconteceu, considere que o adesivo tenha descolado ≥48 horas desde que um adesivo deveria ter sido aplicado ou colado novamente. Ações recomendadas após inserção atrasada ou reinserção com anel vaginal combinado. ______________________________________________________________________ 1) Inserção atrasada de um novo anel ou reinserção* atrasada de um anel corrente por < 48 horas desde que um anel deveria ter sido inserido • • • •

Insira o anel o mais breve possível. Mantenha o anel até o dia programado para remoção. Não é necessário proteção comtraceptiva adicional. AE geralmente não é necessário mas pode ser considerada se a inserção atrasada ou a reinserção ocorreu precocemente no ciclo ou na última semana do ciclo prévio.

2) Inserção atrasada de um novo anel ou reinserção atrasada * por ≥ 48 horas desde que um anel deveria ter sido inserido • Insira o anel o mais breve possível. • Mantenha o anel até o dia de remoção do anel programado. • Use contracepção adicional (como condons) ou evite relação sexual até que um anel tenha sido usado por 7 dias consecutivos. • Se a remoção do anel ocorreu na terceira semana de uso do anel: — Não faça o intervalo livre de hormônio, terminando a terceira semana de uso do anel e começando um novo anel imediatamente. — Se não for possível começar um novo anel imediatamente, use contracepção adicional (como condons) ou evite relação sexual até que um novo anel tenha sido usado por 7 dias consecutivos. • AE pode ser considerado se a inserção atrasada ou a reinserção ocorreu na primeira semana de uso do anel e relação sexual desprotegida ocorreu nos 5 dias prévios. • AE também pode ser considerado em outras situações como apropriada.. *Se a remoção ocorreu mas a mulher está insegura sobre há quanto tempo o anel foi removido, considere que o anel tenho sido removido há ≥48 horas desde que um anel deveria ter sido inserido ou reinserido.

Comentários e resumo das evidências O uso inconsistente ou incorreto dos contraceptivos hormonais combinados é uma causa maior de falha do contraceptivo hormonal combinado. Estender os dias de intervalo livre de hormônio, não usando os comprimidos, deve ser considerado um período de tempo particularmente arriscado. Sete dias de uso do contraceptivo hormonal combinado contínuo é considerado necessário para evitar a ovulação de forma confiável. As recomendações refletem um balanço entre a simplicidade e a precisão da ciência. Mulheres que frequentemente esquecem os COCs ou cometem outros erros de uso com adesivo hormonal combinado ou anel vaginal combinado deveriam considerar 80

um método contraceptivo alternativo que seja menos dependente da usuária para ser efetivo (como DIU, implante, ou injetável). Uma revisão sistemática identificou 36 estudos que examinaram medidas de eficácia contraceptiva dos contraceptivos hormonais combinados durante ciclos que estenderam os intervalos livres de hormônio, encurtaram os intervalos livres de hormônio, ou deliberaram não aderência nos dias não adjacentes ao intervalo livre de hormônio. A maioria dos estudos examinou COCs, dois examinaram o adesivo hormonal combinado, e seis examinaram o anel vaginal combinado. Não foi encontrada nenhuma evidência direta do efeito das pílulas esquecidas no risco de gravidez. Estudos em mulheres que deliberadamente estenderam o intervalo livre de hormônio até 14 dias acharam grande variabilidade na quantidade de desenvolvimento folicular e a ocorrência de ovulação; no geral, o risco de ovulação foi baixo, e entre as mulheres que ovularam, os ciclos foram geralmente anormais. Em estudos de mulheres que deliberadamente não usaram pílulas por vários dias durante o ciclo não adjacente ao intervalo livre de hormônio, a ovulação ocorreu infrequentemente. Estudos comparando os intervalos livres de hormônio de 7 dias com intervalos menores livres de hormônio encontraram menores taxas de gravidez e significativamente maior supressão da ovulação entre mulheres com menores intervalos em todos os estudos, menos um deles, que não encontrou diferença. Dois estudos que compararam pílulas contendo 30 mcg de etinilestradiol com pílulas contendo 20 mcg de etinilestradiol mostraram maior atividade folicular quando as pílulas de 20 mcg não eram usadas. Em estudos examinando o anel vaginal combinado, três deles acharam que a extensão não deliberada do intervalo livre de hormônio para 24 a <48 horas do período programado não aumentou o risco de gravidez; um estudo encontrou que a inserção do anel após um intervalo livre de hormônio deliberadamente estendido, que permitiu o desenvolvimento de um folículo de 13 mm, interrompeu a função ovariana e o posterior crescimento folicular; e um estudo encontrou que a inibição da ovulação foi mantida após o esquecimento deliberado de remover o anel até 2 semanas após o uso normal do anel. Em estudos examinando o adesivo combinado hormonal, um deles encontrou que não usar 1-3 dias consecutivos antes da reposição do adesivo (tanto usando um adesivo mais 3 dias antes da reposição ou ficando 3 dias sem um adesivo antes de recolocar o próximo adesivo) nos dias não adjacentes ao intervalo livre de hormônio resultou em atividade folicular pequena e baixo risco de ovulação, e um estudo farmacocinético encontrou que os níveis séricos de etinilestradiol e do progestagênio norelgestromina permaneceram dentro dos limites de referência após extensão do uso do adesivo por 3 dias. Nenhum estudo foi encontrado estendendo o intervalo livre do adesivo. Em estudos que apresentaram evidência indireta dos efeitos do não uso da contracepção hormonal combinada em medidas substitutivas da gravidez, o quanto as medidas substitutivas correspondem ao risco de gravidez não é claro (nível de evidência: I, bom, indireto para II-3, pobre, indireto).

Vômitos ou diarréia severa durante o uso dos COCs 81

Certos passos devem ser seguindo por mulheres que apresentam vômito ou diarreia severa durante o uso dos COCs. Passos recomendados após vômito ou diarreia durante uso de contraceptivos orais combinados ______________________________________________________________________ 1) Vômito ou diarreia (por qualquer razão, por qualquer duração) que ocorra nas 24 horas após tomar uma pílula hormonal, ou 2) Vômito ou diarreia, por qualquer razão, continuando por 24 a < 48 horas após tomar uma pílula hormonal • Tomar uma outra pílula hormonal (nova dose) não é necessário. • Continue tomando as pílulas no horário usual (se possível, a despeito do desconforto). • Não é necessária proteção contraceptiva adicional. • AE geralmente não é necessária, mas pode ser considerada como apropriada. 3) Vômito ou diarreia, por qualquer razão, continuando por ≥48 horas após tomar qualquer pílula hormonal • Continue tomando as pílulas diariamente no horário usual (se possível, a despeito do desconforto). • Use contracepção adicional (como condons) ou evite relação sexual até que as pílulas hormonais tenham sido tomadas por 7 dias consecutivos após a resolução do vômito ou da diarreia. • Se o vômito ou a diarreia ocorreu na última semana das pílulas hormonais (isto é, dias 15 a 21 para cartelas de pílulas de 28 dias): — Não faça o intervalo livre de hormônio, terminando as pílulas hormonais na cartela corrente e iniciando uma nova cartela no próximo dia. — Se for impossível iniciar uma nova cartela imediatamente, use contracepção adicional (como condons) ou evite relação sexual até que as pílulas hormonais de uma nova cartela tenham sido tomadas por 7 dias consecutivos. • AE deve ser considerada se vômito ou diarreia ocorreu na primeira semana de uma nova cartela e relação sexual desprotegida ocorreu nos prévios 5 dias. • AE também pode ser considerada em outras épocas como apropriada. ______________________________________________________________________

Comentários e resumo das evidências Teoricamente, a eficácia contraceptiva dos COCs pode estar diminuída devido a vômitos ou diarreia severa. Devido à falta de evidência avaliando vômito ou diarreia severa durante o uso dos COCs, essas recomendações são baseadas nas recomendações para pílulas não usadas. Não foi encontrada evidência nos efeitos do vômito ou diarreia nas medidas de eficácia contraceptiva, incluindo gravidez, desenvolvimento folicular, níveis hormonais, ou qualidade do muco cervical.

Sangramento não programado com o uso contínuo estendido ou contínuo dos contraceptivos hormonais combinados

• Antes de iniciar os contraceptivos hormonais combinados, ofereça aconselhamento sobre as mudanças potenciais nos padrões de sangramento durante o uso do contraceptivo hormonal combinado estendido ou contínuo. O uso do contraceptivo estendido é definido como um intervalo livre de hormônio planejado após pelo menos dois ciclos contíguos. O uso contínuo do contraceptivo é definido como o uso sem interrupção da contracepção hormonal sem um intervalo livre de hormônio. • Spotting ou sangramento não programado é comum durante os primeiros 3-6 meses de uso do contraceptivo hormonal combinado estendido ou contínuo. Geralmente não ocasiona danos à saúde da usuária e diminui com o uso continuado do contraceptivo hormonal combinado. • Se for clinicamente indicado, considere um problema ginecológico subjacente, tais quais um uso inconsistente, interações com outros medicamentos, tabagismo, uma DST, gravidez, ou condições uterinas patológicas novas (como pólipos ou fibromas). Se um problema ginecológico subjacente for encontrado, trate a condição ou faça referência para atendimento. • Se um problema ginecológico subjacente não for encontrado e a mulher requer tratamento, a seguinte opção de tratamento pode ser considerada: - Oriente a mulher para descontinuar o uso do contraceptivo hormonal combinado (isto é, um intervalo livre de hormônio) por 3-4 dias consecutivos; um intervalo livre de hormônio não é recomendado durante os primeiros 21 dias de uso do método contraceptivo hormonal combinado contínuo ou estendido. Um intervalo livre de hormônio também não é recomendado mais que uma vez por mês devido a que a eficácia contraceptiva pode estar reduzida. • Se spotting ou sangramento não programado persiste e a mulher acha ser insuportável, aconselhe-a para métodos contraceptivos alternativos, e ofereça outro método contraceptivo, se ela desejar.

Comentários e resumo da evidência Durante o aconselhamento contraceptivo e antes de iniciar contraceptivos hormonais combinados estendidos ou contínuos, informação deve ser discutida sobre efeitos colaterais comuns, tais quais spotting ou sangramento não programado, especialmente durante os primeiros 3-6 meses de uso. Essas irregularidades de sangramento geralmente não causam dano à saúde das usuárias e geralmente melhoram com o uso persistente do método hormonal. Para evitar spotting ou sangramento não programado, o aconselhamento deve enfatizar a importância do uso e horário corretos de uso; para usuárias de pílulas contraceptivas, enfatize o uso consistente da pílula. Aconselhamento adequado sobre os padrões de sangramento esperados e reassegurar que as irregularidades de sangramento geralmente não são danosas à saúde têm sido mostrado que reduz a descontinuação do método em ensaios clínicos com AMP-D. 83

Uma revisão sistemática identificou três estudos com populações pequenas que tentaram tratamentos para sangramentos não programados entre mulheres usando contraceptivos hormonais combinados estendidos ou contínuos. Em dois ensaios clínicos randomizados separados, nos quais as mulheres estavam usando pílulas contraceptivas ou anel contraceptivo continuamente por 168 dias, as mulheres que fizeram intervalo livre de hormônio de 3 ou 4 dias referiram melhora do sangramento. Embora elas tenham notado um aumento inicial no fluxo, isso foi seguido por uma diminuição abrupta 7-8 dias mais tarde com a eventual cessação do fluxo 11-12 dias mais tarde. Esses achados foram comparados com mulheres que continuaram o uso do seu método sem um intervalo livre de hormônio, e uma maior proporção reportou falha no tratamento ou menos dias de amenorreia. Em outro ensaio randomizado de 66 mulheres com sangramento não programado entre mulheres usando 84 dias de pílulas contraceptivas hormonalmente ativas, a doxiciclina oral (100 mg duas vezes ao dia) iniciada no primeiro dia do sangramento e usada por 5 dias não resultou em qualquer melhora no sangramento, comparado com placebo (nível de evidência: I, moderado, direto).

3.6.10

Pílulas contendo apenas progestagênio

Pílulas contendo apenas progestagênio – PCP estão disponíveis nos Estados Unidos, no Brasil e vários outros países. Cerca de 9 em 100 mulheres engravidam no primeiro ano de uso dessas pílulas, com o uso típico. Elas são reversíveis e podem ser usadas por mulheres de todas as idades. Não protegem contra DSTs; o uso consistente e correto de condons masculinos de látex reduz o risco de DSTs, inclusive do HIV.

Iniciação das pílulas contendo apenas progestagênio Época • Pílulas contendo apenas progestagênio podem ser iniciadas em qualquer época se é razoavelmente certo que a mulher não está grávida. Necessidade de contracepção adicional • Se as pílulas contendo apenas progestagênio são iniciadas nos primeiros 5 dias desde o início do sangramento menstrual, não é necessário proteção contraceptiva adicional. • Se as pílulas contendo apenas progestagênio forem iniciadas >5 dias desde que iniciou o sangramento menstrual, a mulher deve se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 2 dias. 84

Considerações especiais Amenorreia (Não pós-parto) • Época: Pílulas contendo apenas progestagênio podem ser iniciadas em qualquer época se é razoavelmente certo que a mulher não está grávida. • Necessidade de contracepção adicional: A mulher deve se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 2 dias.

Pós-parto (Amamentando) • Época: Pílulas contendo apenas progestagênio podem ser iniciadas em qualquer época, inclusive imediatamente pós parto (categoria 2 se < 1 mês pós parto e categoria 1 se ≥1 mês pós parto) se é razoavelmente certo que a mulher não está grávida. • Necessidade de contracepção adicional: Se a mulher está <6 meses pós parto, amenorreica, e totalmente ou quase totalmente amamentando (exclusivamente amamentando ou a vasta maioria [≥85%] dos alimentos são mamadas), não é necessário proteção contraceptiva adicional. Por outro lado, uma mulher que está ≥21 dias pós parto e ainda não teve o retorno dos seus ciclos menstruais deve se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 2 dias. Se o ciclo menstrual da mulher retornou e faz > 5 dias desde que iniciou o sangramento menstrual, ela deve se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 2 dias. Pós-parto (Não amamentando) • Época: Pílulas contendo apenas progestagênio podem ser iniciadas em qualquer época, inclusive imediatamente pós parto (categoria 1), se é razoavelmente certo que a mulher não está grávida. • Necessidade de contracepção adicional: Mulheres com ≥21 dias pós parto e cujos ciclos menstruais não retornaram devem se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 2 dias. Se o ciclo menstrual da mulher retornou e faz >5 dias desde que iniciou o sangramento menstrual, ela deve se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 2 dias. Pós-aborto (Espontâneo ou induzido) • Época: Pílulas contendo apenas progestagênio podem ser iniciadas nos primeiros 7 dias, inclusive imediatamente pós aborto (categoria 1). • Necessidade de contracepção adicional: A mulher deve se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 2 dias, a não ser que as pílulas contendo apenas progestagênio sejam iniciadas na época do abortamento cirúrgico. Mudando de um outro método contraceptivo • Época: Pílulas contendo apenas progestagênio podem ser iniciadas imediatamente se é razoavelmente certo que a mulher não está grávida. Não é necessário esperar pelo seu próximo ciclo menstrual. 85

• Necessidade de contracepção adicional: Se faz >5 dias desde o início do sangramento menstrual, ela precisa se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional pelos próximos 2 dias. • Mudando de um DIU: Se a mulher teve relação sexual desde o início do seu ciclo menstrual corrente e faz >5 dias desde que iniciou o sangramento menstrual, teoricamente, espermatozoides residuais podem estar no trato genital, o que pode levar à fertilização se a ovulação ocorrer. Um provedor de cuidados à saúde pode considerar qualquer das opções seguintes: - Oriente a mulher para ficar com o DIU por pelo menos 2 dias após iniciar a pílula contendo apenas progestagênio e retorna para remoção do DIU. - Oriente a mulher para se abster de relação sexual ou usar contracepção de barreira por 2 dias antes de remover o DIU e mudar para o novo método. - Oriente a mulher para usar AE na época da remoção do DIU.

Comentários e resumo das evidências Em situações nas quais o provedor de atenção à saúde está incerto se a mulher pode estar grávida, os benefícios de iniciar as pílulas contendo apenas progestagênio provavelmente excedam qualquer risco; portanto, iniciar as pílulas contendo apenas progestagênio deve ser considerado em qualquer época, com um teste de gravidez no seguimento, em 2-4 semanas. Ao contrário dos COCs, as pílulas contendo apenas progestagênio inibem a ovulação em cerca de metade dos ciclos, embora as taxas variem largamente entre os indivíduos. Os picos dos níveis de esteroide no soro são alcançados cerca de 2 horas após administração, seguido de rápida distribuição e eliminação, de tal modo que às 24 horas após administração, os níveis de esteroide plasmáticos estão próximos da linha de base. Portanto, tomar as pílulas aproximadamente no mesmo horário todos os dias é importante. Tem sido considerada a necessidade de uso dessas pílulas contendo apenas progestagênio num período de 48 horas, para obter os efeitos contraceptivos no muco cervical. Se uma mulher precisa usar proteção contraceptiva adicional quando mudar de outro método contraceptivo para pílula contendo apenas progestagênio, considere continuar seu método prévio por 2 dias após iniciar pílula contendo apenas progestagênio. Não foi encontrada evidência direta sobre os efeitos de iniciar pílula contendo apenas progestagênio em diferentes épocas do ciclo.

Exames e testes necessários antes de iniciar PCP Entre mulheres saudáveis, não são necessários exames ou testes antes de iniciar PCP, embora as medidas do peso corporal e do IMC possam ser úteis para monitorar usuárias de PCP ao longo do tempo. Mulheres com problemas médicos conhecidos ou outras condições especiais podem necessitar de exames ou testes adicionais antes de ser determinado que são candidatas apropriadas para um método contraceptivo em particular. Avaliar os critérios de elegibilidade pode ser útil em tais circunstâncias.

Comentários e resumo das evidências Peso corporal (IMC): Mulheres obesas podem usar PCP (categoria 1); portanto, screening para obesidade não é necessário para iniciação segura das PCPs. Contudo, medir o peso corporal e calcular o IMC na consulta de base, inicial, pode ser útil para monitorar quaisquer mudanças e aconselhar mulheres que possam estar preocupadas sobre alteração do peso percebida como associada aos seus métodos contraceptivos. Exame ginecológico (toque bimanual e inspeção da cervix): O exame pélvico não é necessário antes de iniciar PCPs porque não facilita a detecção de condições para as quais PCPs seriam inseguras. Mulheres com câncer de mama corrente não devem usar PCPs (categoria 4), e mulheres com certas doenças hepáticas geralmente não devem usar PCPs (categoria 3); portanto, nenhuma dessas condições são prováveis de serem detectadas pelo exame pélvico. Uma revisão sistemática identificou dois estudos casocontrole que compararam o exame pélvico postergado versus o exame pélvico imediato antes de iniciar contraceptivos hormonais, especificamente contraceptivos orais ou AMP-D. Não foram observadas diferenças em fatores de risco para neoplasia cervical, incidência de DSTs, incidência de esfregaços anormais de Papanicolaou, ou incidência de secreções anormais observadas (nível de evidência: II-2 moderado, direto). Enzimas hepáticas: Embora mulheres com certas doenças hepáticas geralmente não devam usar PCPs (categoria 3), screening para doença hepática antes de iniciar PCPs não é necessário, devido à baixa prevalência dessas condições e à alta probabilidade de que mulheres com doença hepática já tenham tido a condição diagnosticada. Uma revisão sistemática não identificou qualquer evidência sobre desfechos entre mulheres que tiveram screening versus as que não tiveram screening com testes de enzimas hepáticas antes de iniciar contraceptivos hormonais. A prevalência de desordens hepáticas entre mulheres em idade reprodutiva é baixa. Em 2008, entre adultos norteamericanos com idades de 18-44 anos, a porcentagem com doença hepática (não especificada) foi de 0,1%. Em 2009, a incidência de hepatite aguda A, B, ou C entre mulheres foi < 1 por 100.000 da população. Durante 1998-2007, a incidência de carcinoma hepático entre mulheres foi de cerca de 3 por 100.000 da população. Como estrogênio e progestagênio são metabolizados no fígado, o uso de contraceptivos hormonais entre mulheres com doença hepática pode, teoricamente, ser preocupante. O uso dos contraceptivos hormonais, especificamente COCs e PCPs, não afetam a progressão ou a severidade de mulheres com hepatite, cirrose, ou hiperplasia nodular focal benigna. Exame mamário clínico: Embora mulheres com câncer de mama corrente não devam usar PCPs (categoria 4), fazer screening em mulheres assintomáticas com um exame mamário clínico antes de iniciar PCPs não é necessário, devido à baixa prevalência de câncer de mama entre mulheres em idade reprodutiva. Uma revisão sistemática não identificou qualquer evidência sobre desfechos entre mulheres que tiveram um screening versus as que não tiveram com um exame clínico mamário antes de iniciar contraceptivos hormonais. A incidência de câncer de mama entre mulheres em idade nos EUA é baixa. Em 2009, a incidência de câncer de mama entre mulheres com idades de 20-49 anos foi de aproximadamente de 72 por 100.000 mulheres. Outros screenings: Mulheres com hipertensão, diabetes, hiperlipidemia, anemia, mutações trombogênicas, neoplasia intraepitelial cervical, câncer cervical, DSTs, ou infecção pelo HIV podem usar (categoria 1) ou geralmente podem usar (categoria 2); 87

portanto, screening para essas condições não é necessário para iniciação segura das PCPs.

Número de cartelas de pílulas que devem ser entregues nas visitas inicial e de retorno • Nas visitas inicial e de retorno, ofereça ou prescreva até 1 ano de suprimento de PCPs (por exemplo, 13 cartelas de comprimidos de 28 dias), na dependência das preferências da mulher e do uso antecipado. • Uma mulher deve ter facilidade para obter PCPs facilmente na quantidade e na época que precisar deles.

Comentários e resumo das evidências Quando mais cartelas de pílula a mulher receber, até os 13 ciclos, maiores as taxas de continuação. Restringir o número de cartelas de pílulas distribuídas ou prescritas pode resultar em descontinuação não desejada do método e risco aumentado de gravidez. Uma revisão sistemática das evidências sugeriu que prover um grande número de cartelas de pílulas esteve associado com continuação aumentada. Estudos que compararam provisão de uma versus 12 cartelas, uma versus 12 ou 13 cartelas, ou três versus sete cartelas encontraram continuação aumentada de uso da pílula entre mulheres nas quais se ofereceu mais cartelas de pílula. Contudo, um estudo não encontrou diferença em continuação quando pacientes receberam uma e então três cartelas versus quatro cartelas de imediato. Em adição à continuação, um grande número de cartelas de pílulas oferecidas esteve associado com menos testes de gravidez, menos gravidez, e menor custo por cliente. Contudo, um maior número de cartelas de pílulas (13 cartelas versus três cartelas) também esteve associado com aumento de desperdício de pílulas em um estudo (nível de evidência: I para II-2, moderado, direto).

Seguimento de rotina após iniciação de PCPs Essas recomendações se aplicam quando o seguimento de rotina é recomendado para o uso continuado seguro e efetivo da contracepção para mulheres saudáveis. As recomendações se aplicam a situações gerais e podem variar para diferentes usuárias e diferentes situações. Populações específicas que podem se beneficiar de mais frequentes visitas de seguimento incluem adolescentes, aquelas com certas condições ou características médicas, e aquelas com condições médicas múltiplas. • Oriente uma mulher para retornar em qualquer época para discutir efeitos colaterais

ou outros problemas ou se ela quiser mudar o método em uso. Visita de seguimento não é requerido. • Em outras visitas de rotina, os provedores de atenção à saúde que atendem usuárias de PCPs devem fazer o seguinte: 88

- Avaliem a satisfação da mulher com o seu método contraceptivo e se ela tem quaisquer preocupações sobre o uso do método. - Avaliem quaisquer mudanças no estado de saúde, inclusive medicações, que poderiam mudar a condição apropriada das PCPs para uso continuado seguro e efetivo, com base nos critérios de elegibilidade (por exemplo, condições e características de categorias 3 e 4). - Considerem avaliar alterações no peso corporal e aconselhem mulheres que estejam preocupadas sobre alterações do peso corporal percebidas como estarem associadas com o seu método contraceptivo.

Comentários e resumos das evidências Não foi encontrado evidência sobre se uma visita de seguimento de rotina após iniciar PCPs melhora o uso correto ou continuado.

PCPs não usadas Para as seguintes recomendações a dose é considerada não usada se faz >3 horas desde que ela deveria ter sido tomada. • Tome uma pílula o mais breve possível. • Continue tomando as pílulas diariamente, no mesmo horário cada dia, mesmo se isso significar tomar duas pílulas no mesmo dia. • Use contracepção adicional (por exemplo, condons) ou evite relação sexual até que as pílulas tenham sido tomadas corretamente, no horário, por dois dias consecutivos. • AE deve ser considerado se a mulher teve relação sexual desprotegida.

Comentários e resumo das evidências O uso inconsistente ou incorreto de pílulas contraceptivas orais é uma causa maior de falha dos contraceptivos orais. Ao contrário dos COCs, PCPs inibem a ovulação em cerca da metade dos ciclos, embora essa taxa varie largamente entre os indivíduos. Os picos dos níveis dos esteroides no plasma são atingidos mais ou menos em 2 horas após a administração, seguido de rápida distribuição e eliminação, de tal modo que às 24 horas após administração, os níveis de esteroide no plasma estão próximos da linha de base. Portanto, tomar as PCPs aproximadamente no mesmo horário todos os dias é importante. Estima-se que 48 horas de uso das PCPs seja necessário para conseguir os efeitos contraceptivos no muco cervical. Mulheres que frequentemente esquecem de usar PCPs devem considerar um método contraceptivo alternativo que seja menos dependente da usuária para ser efetivo (por exemplo, DIU, implante, ou injetável). Não foi encontrado evidência sobre os efeitos de PCPs não usadas disponíveis nos EUA nas medidas de eficácia contraceptiva, incluindo gravidez, desenvolvimento folicular, níveis hormonais, ou qualidade do muco cervical.

Vômito ou diarréia severa (por qualquer razão ou duração) que ocorram nas 3 horas após tomar uma pílula 89

• Tome uma outra pílula o mais breve possível (se possível, a despeito do

desconforto). • Continue tomando pílulas diariamente, todos os dias, no mesmo horário cada dia. • Use contracepção adicional (por exemplo, condons) ou evite relação sexual até 2 dias após a resolução do vômito ou da diarreia. • AE deve ser considerada se a mulher teve relação sexual desprotegida.

Comentários e resumo das evidências Teoricamente, a eficácia contraceptiva das PCPs pode estar diminuída devido vômito ou diarreia severa. Devido à falta de evidência sobre essa questão, essas recomendações estão baseadas nas recomendações para PCPs não usadas. Não foi encontrado evidência sobre os efeitos de vômito ou diarreia nas medidas de eficácia contraceptiva, incluindo gravidez, desenvolvimento folicular, níveis hormonais, ou qualidade do muco cervical.

3.6.11

Método dos dias padrão - MDP

MDP é um método baseado no conhecimento da fertilidade; as usuárias evitam relação sexual nos dias 08-19 do ciclo menstrual. Aproximadamente 5 em 100 mulheres engravidam no primeiro ano de uso com uso perfeito (isto é, correto e consistente) do MDP; a eficácia baseada no uso típico não está disponível para esse método, mas é esperado ser menor que no uso perfeito. MDP é reversível e pode ser usado por mulheres de todas as idades. MDP não protege contra DSTs; o uso correto e consistente dos condons masculinos de látex reduz o risco de DSTs, incluindo o HIV.

Uso do MDP entre mulheres com várias durações do ciclo menstrual Ciclos menstruais de 26–32 dias • Essas mulheres podem usar esse método. • Ofereça um método de contracepção de barreira nos dias 8-19 se ela quiser usar. • Se ela teve relação sexual desprotegida durante os dias 8-19, considere o uso de AE, se apropriado. Dois ou mais ciclos menstruais de <26 ou >32 dias em 1 ano qualquer de uso do MDP • Oriente a mulher que o método pode não ser apropriado para ela, devido um risco maior de gravidez. Ajude-a a considerar um outro método.

Comentários e resumo das evidências A probabilidade de gravidez está aumentada quando o ciclo menstrual está fora da faixa de 26-32 dias, mesmo se for evitado relação sexual desprotegida nos dias 8-19. Um estudo de 7.600 ciclos menstruais, incluindo informação no comprimento do ciclo e sinais de ovulação, concluiu que a eficácia teórica do MDP é maior em mulheres com ciclos de 26-32 dias, que o método ainda é efetivo para mulheres que ocasionalmente 90

têm um ciclo fora da faixa, e que é menos eficaz em mulheres que consistentemente têm ciclos fora da faixa. Informação através de medidas hormonais diárias mostra que a janela do período fértil de 6 dias varia bastante, mesmo entre mulheres com ciclos regulares

3.6.12

Anticoncepção de emergência

A AE consiste de métodos que podem ser usados por mulheres, após a relação sexual, para prevenir gravidez. Os métodos de AE apresentam variadas faixas de eficácia, na dependência do método e da época de administração. Quatro opções estão disponíveis nos EUA: o DIU-Cu e três tipos de pílulas contraceptivas de emergência – PCEs. No Brasil estão disponíveis apenas os COCs e as PCPs.

Tipos de anticoncepção de emergência Dispositivo intrauterino • DIU-Cu

PCEs • Acetato de ulipristal (AUP) numa simples dose (30 mg) • Levonorgestrel numa simples dose (1.5 mg) ou em doses divididas (1 dose de 0.75 mg de levonorgestrel seguida por uma segunda dose de 0.75 mg de levonorgestrel 12 horas mais tarde) • Estrogênios e progestagênios combinados em 2 doses (regime de Yuzpe: 1 dose de 100 μg de etinilestradiol mais 0.50 mg de levonorgestrel, seguido de uma segunda dose de 100 μg de etinilestradiol mais 0.50 mg de levonorgestrel 12 horas mais tarde)

Iniciação da anticoncepção de emergência Época DIU-Cu • O DIU-Cu pode ser inserido nos 5 dias do primeiro ato de relação sexual desprotegida como um contraceptivo de emergência. No Brasil, seu uso não é aprovado para uso. • Adicionalmente, quando o dia da ovulação pode ser estimado, o DIU-Cu pode ser inserido além dos 5 dias após a relação sexual, desde que a inserção não ocorra >5 dias após a ovulação.

AEPs 91

• AEPs devem ser tomadas o mais breve dentro dos 5 dias de relação sexual desprotegida.

Comentários e resumo das evidências Os DIUs-Cu são bastante eficazes como anticoncepção de emergência e podem ser continuados como contracepção regular. AUL e AEPs de levonorgestrel têm similares eficácias quando tomadas nos 3 dias após relação sexual desprotegida; contudo, AUL tem mostrado ser mais eficaz que a formulação de levonorgestrel 3-5 dias após relação sexual desprotegida. O regime combinado de estrogênio mais progestagênio é menos eficaz que AUL ou levonorgestrel e também está associado com mais ocorrências frequentes de efeitos colaterais (náusea e vômito). A formulação de levonorgestrel pode ser menos eficaz que AUL entre as mulheres obesas. Dois estudos com AUL encontraram diminuições inconsistentes nas taxas de gravidez quando administradas dentro das 120 horas de relação sexual desprotegida. Cinco estudos encontraram que os regimes de levonorgestrel sozinho e o combinado diminuíram o risco de gravidez, até o quinto dia após relação sexual desprotegida; contudo, as taxas de gravidez foram levemente maiores quando as AEPs foram tomadas após os 3 dias. Uma meta-análise dos AEPs de levonorgestrel encontrou que as taxas de gravidez foram menores quando administradas nos 4 dias após relação sexual desprotegida, mas aumentou aos 4-5 dias (nível de evidência: I para II-2, bom para pobre, direto).

Provisão adiantada de AEPs • Uma provisão adiantada de AEPs pode ser providenciada de tal modo que AEPs estejam disponíveis quando necessário e possam ser tomadas o mais breve possível após relação sexual desprotegida.

Comentários e resumo das evidências Uma revisão sistemática identificou 17 estudos que reportaram segurança ou eficácia de AEPs em mulheres adultas ou adolescentes. Qualquer uso dos AEPs foi duas a sete vezes maior entre mulheres que receberam um fornecimento adiantado de AEPs. Contudo, uma estimativa de resumo (risco relativo – 0,97; 95% IC - 0.77–1.22) de cinco ensaios randomizados controlados não indicaram uma redução significativa de gravidezes não desejadas aos 12 meses com provisão adiantada de AEPs. Na maioria dos estudos entre adultas ou adolescentes, padrões de uso regular de contraceptivo, taxas de gravidez, e incidência de DSTs não variaram entre aquelas que receberam AEPs adiantadas e aquelas que não receberam. Embora evidência disponível dê suporte à segurança da provisão adiantada dos AEPs, a efetividade da provisão adiantada dos AEPs na redução das taxas de gravidez não foi demonstrada (nível de evidência: I para II-3, bom para pobre, direto).

Iniciação de contracepção regular após AEPs

AUP • Qualquer método contraceptivo regular pode ser iniciado imediatamente após o uso do AUP. • A mulher precisa se abster de relação sexual ou usar contracepção de barreira por 14 dias ou até sua próxima menstruação, o que acontecer primeiro. • Oriente a mulher para fazer um teste de gravidez se ela não tiver um sangramento por privação em 3 semanas.

Levonorgestrel e COCs • Qualquer método contraceptivo regular pode ser iniciado imediatamente após o uso de AEPs levonorgestrel ou COCs. • A mulher precisa se abster de relação sexual ou usar contracepção de barreira por 7 dias. • Oriente a mulher para fazer um teste de gravidez se ela não tiver um sangramento por privação em 3 semanas.

Comentários e resumo das evidências Dados sobre quando uma mulher pode iniciar contracepção regular após AEPs são limitados à opinião de expertos e rotulagem de produtos. Teoricamente, a eficácia da contracepção hormonal sistêmica pode estar diminuída quando administrada concorrentemente ou em sucessão próxima, devido às propriedades antiprogestínicas do AUL; essas preocupações teóricas não existem para as formulações de AEPs COCs ou levonorgestrel. A retomada de uso ou iniciação da contracepção hormonal regular após o uso do AEP envolve a consideração do risco de gravidez se AEPs falham e os riscos de gravidez não desejada se a iniciação da contracepção está atrasada até o ciclo menstrual subsequente. Se uma mulher está planejando iniciar contracepção após o próximo período menstrual, depois do uso do AEP, o ciclo no qual AEPs são usados pode ser encurtado, prolongado, ou envolver sangramento não programado.

Prevenção e tratamento da náusea e vômito com o uso da AEP Náusea e vômito • Levonorgestrel e os AEPs AUL causam menos náusea e vômito que os AEPs com estrogênio e progestagênio combinados. • O uso rotineiro de antieméticos antes de tomar AEPs não é recomendado. Pré tratamento com antieméticos pode ser considerado, na dependência da disponibilidade e do julgamento clínico.

Vômito nas 3 horas após tomar AEPs • Uma outra dose de AEP deve ser tomada o mais breve possível. O uso de um antiemético deve ser considerado.

Comentários e resumo das evidências 93

Muitas mulheres não têm náusea ou vômito quando tomam AEPs, e é difícil predizer quais mulheres terão náusea ou vômito. Embora o uso rotineiro de antieméticos antes de tomar AEPs não seja recomendado, antieméticos são efetivos em algumas mulheres e podem ser ofertados quando apropriado. Provedores de atenção à saúde que estão decidindo se oferecem antieméticos para mulheres que vão tomar AEPs devem considerar o seguinte: 1) mulheres tomando AEPs de estrogênio e progestagênio combinados têm maior probabilidade de ter náusea e vômito que aquelas que tomam levonorgestrel ou AUP; 2) evidência indica que antieméticos reduzem a ocorrência de náusea e vômito em mulheres que tomam AEPs de estrogênio e progestagênio combinados; e 3) mulheres que tomam antieméticos podem apresentar outros efeitos colaterais dos antieméticos. Uma revisão sistemática examinou a incidência de náusea e vômito com diferentes regimes de AEP e a efetividade de drogas antináusea na redução de náusea e vômito com o uso de AEP. O regime de levonorgestrel esteve associado com significativamente menos náusea que uma dose não padronizada de AUL (50 mg) e do regime padrão de estrogênio e progestagênio combinado. O uso da dose dividida de levonorgestrel não mostrou diferenças em náusea e vômito, comparado com a dose única de levonorgestrel (nível de evidência: I, bom-moderado, indireto). Dois ensaios de drogas antináusea, meclizima e metoclopramida, tomadas antes dos AEPs combinadas de estrogênio e progestagênio, reduziram a severidade da náusea. Ocorreu significativamente menos vômito com meclizima mas não com a metoclopramida (nível de evidência: I, bom-moderado, direto). Não foi encontrada evidência direta sobre os efeitos do vômito após tomar AEPs.

3.6.13

Esterilização feminina

Os métodos de esterilização feminina laparoscópico, abdominal, e histeroscópico estão disponíveis em vários países, como os Estados Unidos e o Brasil, e alguns desses procedimentos podem ser realizados sem precisar de internamento hospitalar ou mesmo em consultório. Menos de 1 em 100 mulheres engravidam no primeiro ano após a esterilização feminina. Como subentende-se que esses métodos sejam irreversíveis, todas as mulheres devem ser apropriadamente aconselhadas sobre o caráter permanente da esterilização e a disponibilidade de outros métodos de contracepção altamente efetivos, de longa duração, reversíveis. A esterilização feminina não protege contra DSTS; o uso consistente e correto dos condons masculinos de látex reduzem os riscos das DSTs, incluindo o HIV.

Quando a esterilização histerocópica é confiável para contracepção

• Antes que uma mulher possa confiar numa esterilização histeroscópica para contracepção, uma histerosalpinggrafia - HSG deve ser realizada 3 meses após o procedimento da esterilização para confirmar a oclusão bilateral tubária. 94

• A mulher deve ser orientada que ela precisa se abster de relação sexual ou usar proteção contraceptiva adicional até que ela tenha confirmada a oclusão tubária bilateral.

Quando as abordagens laparoscópicas e abdominais são confiáveis para contracepção

• Uma mulher pode confiar na esterilização para contracepção imediatamente após abordagens laparoscópicas e abdominais. Não é necessário proteção contraceptiva adicional.

Comentários e resumo das evidências A confirmação por HSG é necessária para confirmar oclusão tubária após esterilização por histeroscopia. Os dispositivos para a esterilização histeroscópica são colocados bilateralmente nas trompas de Falópio e requerem 3 meses para cicatrização e adequada fibrose, levando à oclusão tubária bilateral. Após a esterilização histeroscópica, oriente a mulher para o uso correto e consistente de um método efetivo de contracepção enquanto espera a confirmação com a HSG. Se a aderência com um outro método for um problema, uma mulher, com o seu provedor de assistência à saúde, pode considerar uma injeção de AMP-D na época da esterilização para assegurar contracepção adequada por 3 meses. Ao contrário das esterilizações abdominais e laparoscópicas, o risco de gravidez além dos 7 anos de seguimento não foi estudado entre mulheres que se submeteram à esterilização histeroscópica. O risco de gravidez com pelo menos 10 anos de seguimento foi estudado entre mulheres que se submeteram à esterilização laparoscópica e abdominal. Embora esses métodos sejam altamente eficazes, gravidezes podem ocorrer muitos anos após o procedimento, e o risco de gravidez é maior entre as mulheres mais jovens. Uma revisão sistemática foi conduzida para identificar estudos que reportaram se gravidezes ocorriam após esterilização histeroscópica. Vinte e quatro estudos foram identificados que reportaram se gravidezes ocorriam após esterilização histeroscópica e acharam que muitas poucas gravidezes ocorreram entre mulheres que confirmaram oclusão tubária bilateral; contudo, poucos estudos incluíram seguimento de longa duração, e nenhum com seguimento > 7 anos. Entre mulheres que tiveram a inserção com sucesso dos dispositivos nas trompas, a maioria das gravidezes que ocorreram após esterilização histeroscópica foi em mulheres que não confirmaram a oclusão tubária bilateral aos 3 meses, tanto por falta de seguimento quanto por interpretação errada dos resultados da HSG. Algumas gravidezes ocorreram nos 3 meses da inserção, inclusive entre mulheres que já estavam grávidas na época do procedimento, mulheres que não usaram contracepção alternativa, ou mulheres que tiveram falhas na contracepção alternativa. Embora esses estudos geralmente tenham mostrado altas taxas de inserção bilateral, algumas gravidezes ocorreram como um resultado da falta de inserção bilateral identificada em imagem mais tarde. A maior parte das gravidezes ocorreu nos EUA após desvios das orientações da FDA (Food and Drug Administration), que incluiu inserção na fase folicular precoce do ciclo menstrual, exame de HSG aos 3 meses para documentar a inserção adequada, e o uso de contracepção alternativa efetiva até documentar a oclusão (nível de evidência: II-3, moderado, direto). 95

3.6.14

Esterilização masculina

A esterilização masculina, ou vasectomia, é um dos poucos métodos contraceptivos disponíveis para homens e pode ser realizada em procedimento ambulatorial ou consultório. Menos que 1 mulher em 100 engravida no primeiro ano após a esterilização do seu parceiro masculino. Como se pretende que a esterilização masculina seja irreversível, todos os homens devem ser apropriadamente aconselhados sobre este caráter permanente da esterilização e a disponibilidade de métodos de contracepção para mulheres que são altamente eficazes, de longa duração e reversíveis. A esterilização masculina não protege contra DSTs; o uso consistente e correto de condons masculinos de látex reduz o risco de DSTs, inclusive do vírus HIV.

Quando a vasectomia é confiável para contracepção • Uma análise seminal deve ser realizada 6-8 semanas após uma vasectomia, para assegurar que o procedimento deu resultado. • O homem deve ser orientado que ele deve adicionar uma proteção contraceptiva ou se abster de relação sexual até que seja confirmado o sucesso da vasectomia, através do espermograma pós vasectomia.

Outras recomendações pós-procedimento • O homem deve evitar ejaculação por cerca de 1 semana após a vasectomia, para permitir a cicatrização dos sítios cirúrgicos e, após certos métodos de vasectomia, a oclusão do deferente.

Comentários e resumo das evidências O Painel de Diretrizes para Vasectomia da Associação Americana de Urologia realizou uma revisão sistemática de questões-chave sobre a prática da vasectomia. Todas as publicações em língua inglesa sobre vasectomia, publicadas durante 19492011 foram revisadas. Para mais informações, pode ser procurado o American Urological Association Vasectomy Guidelines (disponível em http://www.auanet.org/ education/vasectomy.cfm ). Espermatozóides móveis desaparecem em poucas semanas após a vasectomia. O tempo para azoospermia varia largamente em diferentes estudos; no entanto, às 12 semanas após a vasectomia, 80% dos homens têm azoospermia, quase todos os outros têm raros espermatozoides imóveis (definido como ≤100.000 espermatozóides imóveis por mililitro). O número de ejaculações após vasectomia não é um indicador confiável de quando se obtém a azoospermia ou espermatozoides raros imóveis. Uma vez obtida a azoospermia ou espermatozoides raros imóveis, os pacientes podem confiar na vasectomia para a contracepção, embora não com 100% de certeza. O risco de gravidez após um homem ter tido azoospermia pós vasectomia é de um em 2.000. Uma media de 78% (variação de 33%–100%) de homens retornam para uma análise simples do sêmen pós vasectomia. Nos maiores estudos coorte sobre a prática típica da vasectomia nos EUA, cerca de 2/3 dos homens (55%–71%) retornam para ao menos um 96

espermograma pós vasectomia. Marcar para os homens um retorno após a vasectomia pode melhorar a aderência com o seguimento.

3.6.15 Quando as mulheres podem parar de usar contraceptivos

• A proteção contraceptiva ainda se faz necessária para mulheres com idades >44 anos se elas querem evitar gravidez

Comentários e resumo das evidências A idade na qual a mulher não está mais em risco de gravidez é desconhecida. Embora incomum, gravidezes espontâneas ocorrem entre mulheres >44 anos de idade. Instituições como o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG), Sociedades Nacionais e Internacional de Menopausa, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), entre outras, recomendam que as mulheres continuem o uso de contraceptivo até a menopausa ou idade de 50-55 anos. A idade média da menopausa é de cerca de 51 anos nos EUA, mas pode variar dos 40 aos 60 anos. A idade média da perda definitiva da fertilidade natural é de 41 anos, mas pode variar até os 51 anos. Não há testes confiáveis de laboratório disponíveis para confirmar a perda definitiva da fertilidade numa mulher. A avaliação dos níveis de FSH para determinar quando uma mulher não é mais fértil pode não ser acurada. Os provedores de assistência à saúde devem considerar os riscos de gestação numa mulher em idade reprodutiva avançada, assim como quaisquer riscos de continuar contracepção até a menopausa. Gravidezes entre mulheres em idade reprodutiva avançada têm um risco maior de complicações maternas, como hemorragia, tromboembolismo venoso, e morte; e complicações fetais, como abortamentos espontâneos, óbito neonatal, e anomalias congênitas. Os riscos associados com contracepção contínua, em particular os riscos de eventos cardiovasculares agudos (tromboembolismo venoso, infarto do miocárdio, ou acidente vascular cerebral) ou câncer de mama, também são importantes para considerar. Os critérios de elegibilidade, com base apenas na idade, orientam que mulheres com > 45 anos podem usar PCPs, implantes, DIU-LNG, ou DIU-Cu (categoria 1). Mulheres >45 anos geralmente podem usar contraceptivos hormonais combinados e AMP-D (categoria 2). Contudo, mulheres nesse grupo etário podem ter condições crônicas ou outros fatores de risco que fazem com que os métodos contraceptivos hormonais sejam inseguros; os critérios de elegibilidade podem ser úteis para guiar o uso seguro de contraceptivos nessas mulheres. A incidência de tromboembolismo venoso foi maior em usuárias de contraceptivo oral com idades ≥45 anos, comparado com usuárias de contraceptivo oral mais jovens em dois estudos; contudo, uma interação entre contracepção hormonal e idade aumentada comparado com os riscos de base não foi demonstrado (dois estudos) ou não foi examinado (em um estudo). O risco relativo de infarto do miocárdio foi maior entre todas as usuárias de contraceptivo oral que em não usuárias, embora uma tendência de risco relativo aumentado com maior 97

idade não tenha sido demonstrado. Não foram encontrados estudos sobre o risco de acidente vascular cerebral em usuárias de COC com idades ≥45 anos (nível de evidência: II-2, bom para pobre, direto). Uma análise conjunta do Grupo Colaborativo em Fatores Hormonais e Câncer de Mama, em 1996, encontrou pequeno aumento nos riscos relativos de câncer de mama entre mulheres com ≥45 anos, cujo último uso dos contraceptivos hormonais combinados foi <5 anos previamente e para aquelas cujo último uso foi 5–9 anos previamente. Mais sete estudos recentes sugeriram pequeno mas não significativo aumento dos riscos relativos de câncer de mama in situ ou câncer de mama entre mulheres que usaram contraceptivos orais ou AMP-D quando tinham idades ≥40 anos, comparado com aquelas que nunca tinham usado nenhum dos dois métodos (nível de evidência: II-2, moderado, direto).

3.6.16

Conclusão sobre as recomendações

Mulheres, homens, e casais têm à disposição para escolha um grande número de métodos contraceptivos seguros e efetivos, incluindo métodos de longa duração como os DIUs e implantes, para reduzir o risco de gravidez não desejada. Contudo, com essas opções expandidas vem a necessidade de diretrizes baseadas em evidência para os provedores de assistência à saúde, para oferecer assistência em planejamento familiar de qualidade, incluindo a escolha correta, consistente, e continuamente para maximizar a eficácia. A remoção de barreiras desnecessárias pode ajudar o acesso de pacientes e o uso com sucesso dos métodos contraceptivos. Várias barreiras médicas para iniciar e continuar métodos contraceptivos podem existir, como exames e testes de screening desnecessários, antes de iniciar o método (por exemplo, exame pélvico antes de iniciar COCs), incapacidade para receber o contraceptivo no mesmo dia da visita (por exemplo, esperar por resultados de testes que podem não ser necessários ou esperar até o próximo período menstrual da mulher para iniciar o uso, e dificuldade para obter o suprimento do contraceptivo na continuidade (por exemplo, restrições no número de cartelas de pílulas dispensadas numa vez). Remover passos desnecessários, como prover antibióticos profiláticos por ocasião da inserção do DIU ou requerer procedimentos de seguimento desnecessários, também pode ajudar no acesso dos pacientes e o uso da contracepção com sucesso. A maioria das mulheres pode iniciar a maioria dos métodos contraceptivos em qualquer época, e poucos exames ou testes, se indicados, são necessários antes de iniciar um método contraceptivo. Seguimento de rotina para a maioria das mulheres inclui avaliação da sua satisfação com o método contraceptivo, preocupações sobre o uso do método, e alterações no estado de saúde ou medicações que poderiam afetar a elegibilidade médica para o uso continuado do método. Como as alterações nos padrões de sangramento são uma das maiores razões para descontinuação da contracepção, deve-se informar sobre o que fazer com irregularidades menstruais com os vários métodos contraceptivos. Adicionalmente, como as mulheres e os provedores de assistência à saúde podem estar confusos sobre os procedimentos quando as pílulas não são tomadas e os erros de uso com o adesivo e o anel contraceptivos, as instruções são simplificadas para facilitar o uso. AEPs e o uso emergencial do DIU-Cu são opções importantes para as mulheres (DIU-Cu não é aprovado para AE no Brasil), e recomendações para usar esses métodos, bem como iniciar contracepção regular após o uso da AE, são fornecidas. Esterilização masculina ou feminina são métodos altamente eficazes para homens, mulheres, e casais que completaram a sua prole; para homens que 98

vão para a vasectomia e mulheres que vão para a esterilização histeroscópica, a proteção contraceptiva adicional é necessária até que o sucesso dos procedimentos possa ser confirmado. Nos EUA, o CDC está empenhado em trabalhar nos níveis federal, nacional, e local para disseminar, implementar, e avaliar as recomendações deste documento, de tal modo que a informação chegue aos provedores de assistência à saúde. Estratégias para disseminação e implementação incluem a colaboração com outras agências federais e organizações profissionais e de serviço para distribuir largamente as informações através de apresentações, distribuição eletrônica, boletins, e outras publicações; o desenvolvimento de ferramentas ao provedor e ajuda de trabalho para ajudar provedores na implementação das novas recomendações; e o treinamento de atividades para estudantes, bem como para educação continuada. O CDC informou que conduziria um levantamento de provedores de cuidados à saúde em planejamento familiar antes e após a liberação desse documento, para avaliar atitudes e práticas relacionadas ao uso de contraceptivo. E que os resultados desse levantamento serviriam ao CDC para avaliar o impacto dessas recomendações na provisão de contraceptivos nos EUA. Finalmente, o CDC monitorará continuamente nova evidência científica e atualizará essas recomendações conforme exigido pela nova evidência. Atualizações das recomendações, bem como ferramentas para os provedores e outros recursos, estão disponíveis no CDC U.S. SPR online (http://www.cdc.gov/reproductivehealth/UnintendedPregnancy/USSPR.htm). .

Agradecimentos O CDC refere, no final do documento, que o relato está baseado, em parte, no trabalho do Promoting Family Planning Team, Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization, e o seu desenvolvimento das Recomendações Práticas Selecionadas para o Uso de Contraceptivo (acessível em http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241562846.pdf ).

3.7 Efeitos benéficos não contraceptivos dos métodos anticoncepcionais Entre os contraceptivos hormonais orais combinados (pílula anticoncepcional contendo a associação de dois hormônios, genericamente conhecidos como estrogênio e progestagênio), vários efeitos benéficos já foram descritos. Entre eles estão: 1) Redução de muitas queixas das mulheres, ligadas ao próprio ciclo menstrual como: menos sangramento menstrual profuso, diminuindo a ocorrência de anemia; melhora ou cura da dismenorreia (cólicas menstruais); regularização dos 99

ciclos menstruais irregulares; melhora da tensão pré-menstrual; melhora da dor da ovulação na metade do ciclo menstrual. 2) Menos ocorrência de cistos benignos de ovário, devido bloqueio da ovulação. 3) Proteção contra gravidezes ectópicas, também devido ao bloqueio da ovulação. 4) Redução das taxas de DIP – Doença Inflamatória Pélvica, pela proteção contra a migração ao útero dos micróbios vaginais. 5) Menor taxa de doença mamaria benigna. 6) Menor ocorrência de miomas uterinos. 7) E provável que proteja contra doenças da tireoide. 8) Provável redução nas taxas de artrite reumatoide. 9) Proteção contra problemas de pele como oleosidade e acne. 10) Possivelmente menos ulcera de duodeno (talvez devido ao fato de que as mulheres mais ansiosas evitam usar pílula). 11) Redução de infecção vaginal por Trichomonas vaginalis. 12) Possivelmente menor incidência da síndrome de choque toxico. 13) Redução na ocorrência de câncer de ovário e de endométrio, e possivelmente do câncer de colon-retal. 14) Não existe toxicidade em caso de uso de doses acima do recomendado. 15) Óbvios efeitos sociais benéficos.

Acredita-se que os mesmos efeitos protetores também estejam relacionados ao uso dos contraceptivos em forma de adesivos, anéis vaginais e injetáveis mensais, devido às suas composições similares e mesmos mecanismos de ação das pílulas combinadas. Outros contraceptivos hormonais como os implantes e SIU-LNG – Sistema Intrauterino contendo levonorgestrel, que contêm apenas um produto hormonal genericamente conhecido como progestagênio, também protegem contra anemia, infecção pélvica, câncer de endométrio, entre outros benefícios. Os preservativos masculino e feminino, além de serem métodos contraceptivos, têm um papel importante na prevenção das DSTs, além de exigir, ou permitir, a participação masculina. Os DIUs-Cu, como os implantes, o SIU-LNG e os injetáveis, são métodos de longa duração. Estes DIUs com cobre, desde que inseridos no útero das mulheres, podem ser deixados dentro do útero ate 10 anos, com eficácia muito alta. Os injetáveis, por sua vez, podem ser feitos a cada mês ou a cada 3 meses, os implantes duram 3 anos e o SIULNG tem uma duração de 5 anos, quando precisam ser trocados se a usuária desejar continuar usando.

100

3.8 Consulta pré-concepcional Cuidado pré-concepcional é um termo amplo que se refere ao processo de identificar riscos sociais, comportamentais, e biomédicos para a fertilidade e desfecho de gravidez de uma mulher, e desse modo reduzir esses riscos através da educação, aconselhamento, e intervenção apropriada, quando possível, antes da concepção. A intervenção pré-concepcional é mais importante que a intervenção pré-natal. Através das ações possíveis de serem desenvolvidas, pode-se fazer prevenção de anomalias congênitas por ações pré-gestacionais e durante o período máximo da organogênese, que é entre 3 e 10 semanas de gestação. Época • Todas as mulheres em idade reprodutiva devem fazer consulta de pré-concepção. • Todas as mulheres que pretendem engravidar e estão usando anticoncepcionais devem realizar uma consulta pré-concepcional antes de interromper o uso do método. • Infelizmente, muitas mulheres engravidam usando um método anticoncepcional devido uso inconsistente ou incorreto. Por isso, sempre que uma mulher usando anticoncepcional consulte um médico, ela deve receber orientação préconcepcional, mesmo que não pretenda engravidar logo. Nos EUA, estudos têm mostrado que quase 50% das gravidezes são não programadas. • Potenciais oportunidades para cuidado pré-concepcional incluem: exame prémarital, aconselhamento contraceptivo, após um teste negativo de gravidez, avaliação de DST ou infecção vaginal. Papel dos provedores de saúde • Os provedores de saúde da mulher devem estar capacitados a fazer avaliação pré-concepcional básica, prover educação básica da paciente, e oferecer recomendações para intervenção. Em situações que transcendem a expertise do provedor, deve-se fazer encaminhamento para um especialista, ginecologista e obstetra ou geneticista, por exemplo. Os três maiores objetivos do cuidado pré-concepcional • Identificar os riscos potenciais para a mãe, o feto, e a gravidez. • Educar a mulher sobre esses riscos, opções para intervenção e manejo, e alternativas reprodutivas. • Iniciar intervenções para prover ótimos desfechos maternos, fetais e da gravidez. Intervenções incluem aconselhamento motivacional, otimização da doença, e referência ao médico especialista. 101

Avaliação do risco na visita ambulatorial/consultório de pré-concepção • O ponto fundamental é a realização de uma boa história clínica pelo médico assistente. Fichas especiais já foram desenvolvidas para tanto. No artigo de Joyce A. Sackey, The preconception office visit, do UpToDate ( www.uptodate.com ), de dezembro de 2013, base para esta descrição, apresentase uma ficha usada pela autora. • Idade: As mulheres precisam ser informadas sobre os riscos associados à gravidez, bem como uma maior dificuldade possível de postergar a gravidez após os 30 anos, sobretudo após os 35 anos e mais ainda após os 40 anos. Com a maior idade, aumentam os riscos de infertilidade, aneuploidia fetal, abortamento, diabetes gestacional, pré-eclâmpsia, e de óbito intra-útero. Também há algum risco com o aumento da idade do homem. • História médica: pesquisar doenças crônicas; uso de medicações teratogênicas; história reprodutiva; condições genéticas e história familiar; uso de tabaco, álcool e outras drogas; doenças infecciosas e vacinações; nutrição, uso de ácido fólico, e manejo do peso; riscos e toxinas do meio ambiente; planejamento familiar; condições sociais e de saúde mental (depressão, suporte social, violência masculina pelo parceiro íntimo); condições de moradia. Identificação de medicamentos em uso É fundamental identificar medicamentos em uso, previamente à tentativa de gravidez. Há medicamentos que devem ser interrompidos ou mudados para outros. • Ácido valpróico: pode ser interrompido. • Isotretinoína: precisa ser interrompido. • Ou podem ser mudados para outro que seja mais seguro para a mulher e o feto (ex. heparina para warfarim). • Suplementos dietéticos devem ser identificados pois podem ser danosos ao feto. • Importante lembrar que os riscos teratogênicos de drogas são indeterminados para 98% das drogas aprovadas para uso em humanos e que para apenas cerca de 30 drogas considera-se que há provas de serem seguras na gravidez. A maioria são vitaminas, minerais, eletrólitos, e reposição hormonal (como a levotiroxina, por exemplo) em doses fisiológicas. Exposições ao meio ambiente • Deve-se perguntar sobre o trabalho da mulher, os passatempos, animais de estimação, e condições de moradia para identificar exposições a tóxicos, como mercúrio, chumbo, pesticidas, produtos químicos desreguladores endócrinos 102

(fetalatos, bisfenol A, dietilesteres poliprominatados). O mercúrio também pode ser encontrado em peixes e cremes para clareamento de pele, e chumbo pode ser encontrado em pinturas (antes de 1970), além de alguns alimentos/cosméticos de origem duvidosa, e barro. • Não há dados convincentes de evidência que seja danoso exposição às fontes comuns de radiação de campo eletromagnético, como monitores de computação, cobertores elétricos, camas de água aquecidas, telefones celulares e fornos de microondas Exame físico O exame é uma abordagem pragmática para detecção de condições que podem afetar a saúde materna e o desfecho da gravidez. Um exame físico razoável pré-concepcional em mulheres saudáveis deve incluir: • Dados vitais (pressão arterial, peso, frequência cardíaca, cálculo do IMC). • Ausculta cardíaca e pulmonar. • Exame da tireoide, boca, mamas e abdômen. • Exame detalhado do trato genital. Exames de laboratório recomendados para a mulher • Aconselhamento e screening para o vírus HIV são recomendados para todas as mulheres planejando engravidar, porque o tratamento da infecção materna por HIV reduz os riscos de infecção congênita. • Testes de screening devem ser considerados seletivamente, em grupos apropriados de alto risco, devido razões conhecidas. - Pesquisar gonorreia, chlamydia, sífilis, hepatite e outras DSTs de acordo com diretrizes padrão. Dependendo da doença, estas infecções podem causar infertilidade, infecção congênita e complicações médicas e da gravidez. - Documentar imunidade para rubéola (IgG) ou falta de imunidade. Evidência de imunidade significa evidência laboratorial de imunidade, confirmação laboratorial da doença, documentação da vacinação com pelo menos uma dose de vacina contendo vírus vivo na idade igual ou >12 meses. - Avaliação genética nos casos de história médica da mulher ou do homem ou história familiar de doença hereditária, origem étnica ou a pedido da paciente. Desse modo pode-se tomar decisões reprodutivas informadas sobre adoção, doação de sêmen, fertilização in vitro após diagnóstico pré-implantacional genético, evitar gravidez e diagnóstico pré-natal. Um dos exames mais simples é 103

a revisão dos índices de células vermelhas, como o volume corpuscular médio <80 fL, que pode indicar hemoglobinopatia. - Hemoglobina glicada, teste de tolerância à glicose em mulheres com história prévia de diabetes. Bom controle da glicemia no início da gravidez reduz o risco de abortamentos e anomalias congênitas, e isso pode precisar de tempo para se obter. - Teste tuberculínico em populações de alto risco, para evitar exposição do feto ao tratamento, se indicado, durante a gravidez. Inclui mulheres que viajaram a locais com alta prevalência de tuberculose e aquelas com contato com pessoas com tuberculose pulmonar ativa. - Screening para toxoplasmose é controverso em diferentes países. Nos Estados Unidos, Canadá e Inglaterra as sociedades médicas não recomendam como rotina na gravidez. Mas pode ser útil, como exame de visita de base, em pacientes com exposição ocupacional, contato com gatos ou hábitos alimentares de alto risco. Mulheres com toxoplasmose negativa devem ser orientadas a evitar trocar a serragem de gatos, não comer alimentos não bem cozidos, usar luvas quando for jardinar, e lavar comida, mãos, e áreas de preparo de comida com frequência. - Screening para citomegalovírus também é controverso. Uma mulher saber que tem um título negativo, com alto risco de exposição (como trabalhar em locais que atendem crianças ou em unidades de diálise ou que têm crianças em cuidados durante o dia) pode aumentar sua motivação para uma boa higiene e diminuir a possibilidade de soroconversão na gravidez. - Pesquisar toxoplasmose, hepatite B e hepatite C pode ser interessante, segundo alguns especialistas. Durante a gravidez, saber se a pessoa tem ou não proteção contra as doenças é importante. - Pesquisar os níveis de fenilalanina no soro se é sabido ser a mulher portadora de fenilcetonúria ou se há suspeita. Pode-se evitar embriopatia pela fenilalanina com restrição na dieta de fenilalanina antes e durante a gravidez. - O nível de chumbo, se é uma mulher com alto risco de exposição ao chumbo ou tem nível aumentado de chumbo. - Para o companheiro da cliente de pré-concepção, deve ser questionada a existência ou não de doenças do companheiro e possíveis encaminhamentos para avaliação médica. Uma avaliação do espermograma deve ser solicitada, em acordo com a paciente, no sentido de se descobrir previamente a existência de algum problema masculino para a procriação. Intervenções 104

• Suplemento de ácido fólico e ingestão de alimentos fortificados com folato. Suplementação de 400-800 mcg/dia desde um mês antes de engravidar até o terceiro mês de gravidez. Considerando que a taxa de gravidez não programada é muito alta durante o uso da pílula anticoncepcional em vários países, devido uso inconsistente ou errado, já existe comercializada uma pílula anticoncepcional combinada contendo folato, para eventual proteção em caso de falha. Uso de ácido fólico e alimentos fortificados podem reduzir os riscos de defeitos do tubo neural. No Brasil, existe ácido fólico em comprimidos em doses maiores que as mínimas recomendadas e têm sido orientado o seu uso pelo menos trinta dias antes da concepção até o final do primeiro trimestre de gravidez. • Controle glicêmico em mulheres com diabetes, controle dos níveis de fenilalanina em mulheres com fenilcetonúria. Mudança de medicamentos se indicado, prevendo a gravidez. • Abstinência de álcool e drogas ilícitas. • Interrupção do tabagismo. Querer engravidar pode ser ótima motivação. • Atualizar vacinações. Vacinas com vírus vivo devem ser feitas pelo menos um mês antes de engravidar (varicela, sarampo, caxumba, rubéola). • Redução do peso (ou ganho) para obter um IMC normal. • Alterações na medicação ou descontinuação para evitar uso de teratogênicos. • Evitar teratogênicos do meio ambiente. • Otimização da doença, prevendo menos ou ausência de desfechos na gravidez. • Mudanças de comportamento, como lavagem das mãos e outras medidas higiênicas; evitar consumo de alimentos não cozidos e não pasteurizados.

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3.9 Ficha de Anticoncepção Feminina

Ministério da Educação e do Desporto Universidade Federal do Paraná Maternidade do Hospital de Clínicas Departamento de Tocoginecologia – Disciplina de Reprodução Humana

Ficha de Anticoncepção Feminina 1. IDENTIFICAÇÃO Nome:___________________________________ Registro: |__|__|__|__|__|__|__|__|__| Data da 1ª consulta: ___ / ___/___ Idade:______ Cidade: ________________________ Profissão:_________________ Escolaridade: _______ Religião: __________________ Estado conjugal: Nunca fui casada Separada Divorciada Viúva Com companheiro atualmente Casada atualmente Parceiro:_____________ Idade: ________ Profissão: __________________

2. HISTÓRIA CLÍNICA Número de filhos: ( ) G ( ) P ( ) C ( ) Ab a) vivos: ________ b) união atual: __________ c) uniões anteriores: _______________ Exames já realizados: ____________________________________________________ Cirurgias prévias: ________________________________________________________ Antecedentes pessoais:____________________________________________________ Antecedentes do parceiro: _________________________________________________ Antecedentes familiares (pessoais ou do parceiro):______________________________ ______________________________________________________________________ Uso atual de medicamentos:________________________________________________ Idade da menarca:__________ Ciclos menstruais: _____/______ DUM:_____________ Tabagismo: ____ Quantidade / dia: ____ Alcoolismo: ___ Quantidade / dia: ________ Outras drogas (Especificar): _______________________________________________ Fez teste para AIDS alguma vez? Não Sim Resultado:______________________________________________________________

3. HISTÓRIA SEXUAL 106

Dificuldades sexuais (pessoais ou do parceiro):______________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Desejo: Excitação: Penetração: Orgasmo: Nº de relações sexuais ao mês: ______ Queixas: _______________________________ Relacionamento do casal: Bom Regular Ruim Agressões físicas Relação extra-conjugal Separações 4. EXAME FÍSICO FC:_____FR:_____PA: ______T: _____ oC Peso:______Altura: ______IMC: _______ Pele: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: _________________________________ Hirsutismo: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: ___________________________ Cabeça: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: ______________________________ Tórax: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: _______________________________ Mamas: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: ______________________________ Abdômen: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: ____________________________ Membros: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: _____________________________ 5. EXAME GINECOLÓGICO Externo: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: _____________________________ Especular: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: ____________________________ Leucorreia (S/N): _______ Especificar: ______________________________________ Colo: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: ________________________________ Vagina: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: ______________________________ Toque vaginal: Útero: ( ) AV ( ) MV ( ) RV ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: _____________________________________ Contornos: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: ___________________________ Consistência: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: __________________________ Anexo direito: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: _________________________ Anexo esquerdo: ( ) Normal ( ) Anormal - Especificar: _______________________ Outros achados: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 5. CONDUTA Exames solicitados:______________________________________________________ Contracepção discutida com a paciente e proposta: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Retorno/Exames solicitados: Disfunção sexual? Encaminhar para Sexologia: ( ) Sim ( ) Não ]: 107

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