kam1 by rafandos

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

Содержание КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА Л.Н. БЕРЕСНЕВА, О.В. ХЛЫНОВА, А.В. АГАФОНОВ Ремоделирование аорты у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с кислотозависимыми заболеваниями ............................................................................................................................................

И.Н.ГРИГОРЬЕВА, А.Ю.ЯМЛИХАНОВА Гипертриглицеридемия и поджелудочная железа .............................................................................................

А.А. ИЛЬЧЕНКО Сократительная функция желчного пузыря в норме и при патологии ..................................................................

И.В. МАЕВ, Р.Г. САЙФУТДИНОВ, А.А. САМСОНОВ, В.Б. ГРЕЧУШНИКОВ Результаты открытого мультицентрового исследования эффективности дыхательных тестов в диагностике H.pylori .........

С.М. КОТЕЛЕВЕЦ Перспектива серологического скрининга атрофического гастрита в России ..........................................................

Н.М. НИКИТИНА, А.П. РЕБРОВ, И.Ф. НАМ, И.А. АФАНАСЬЕВ Особенности лечения больных ревматоидным артритом на современном этапе ...................................................

Э.В. ТРИФОНОВА Желчекаменная болезнь и липидный спектр крови ........................................................................................... 33 И.Ю. УСАНОВА, Н.М. КОЗЛОВА, Г.П. ЛЯХ Показатели трехчасовой рн-метрии у пациентов молодого возраста с ГЭРБ и избыточной массой тела ...................

И.В. ХЕЛИМСКАЯ, С.А. АЛЕКСЕЕНКО Бронхиальная астма и аллергическая патология - два звена единого процесса ..................................................... 40 А.Ю. ЧЕРЕМИСИНА, Р.Г. САЙФУТДИНОВ, М.Ф. ИСМАГИЛОВ Некоторые аспекты взаимосвязи ассиметрии артериального давления с типов вегетативного реагирования у больных гипертонической болезнью .............................................................................................................

ОБЗОР И.Г. ПАХОМОВА Оксид азота-донорные нестероидные противовоспалительные препараты: перспективы использования .................... 47 Е.Ю. ПЛОТНИКОВА, М.В. КРАСНОВА, Е.Н. БАРАНОВА, К.А. КРАСНОВ Патогенетические и клинические аспекты синдрома раздраженного кишечника ..........................................................

ЛЕКЦИИ О.Н. СИГИТОВА Хроническая болезнь почек: современное состояние вопроса .....................................................................................

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Р.Г.САЙФУТДИНОВ, Э.Ф.РУБАНОВА, А.А.ГАРИН, Е.М.МАЙОРОВА, Г.Н.МИНУЛЛИНА, Н.А.ГВАРИШВИЛИ Феохромоцитома ......................................................................................................................................................... 63 А.Ф. ШЕПЕЛЕНКО Острые абсцессы легких у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью .................................................

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ Р.Г. САЙФУТДИНОВ Профессор Семен Семенович Зимницкий. Великий Русский терапевт ......................................................................... 74

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ «КАЗАНСКАЯ ШКОЛА ТЕРАПЕВТОВ», ПОСВЯЩЕННОЙ 140-ЛЕТИЮ ПРОФ. С.С.ЗИМНИЦКОГО Материалы научно-практической конференции («Новые горизонты в терапии»)................................................................................. 81-141 Информация для авторов.................................................................................................................................................................................................

142

Content CLINICAL AND EXPERIMENTAL MEDICINE L.N. BERESNEVA, O.V. KHLYNOVA, A.V. AGAFONOV Remodeling of the aorta in patients with arterial hypertension and acid-related diseases............................................................. I.N. GRIGORIEVA, A.YU. YAMLIKHANOVA Hypertriglyceridemia and pancreas................................................................................................................................................ А.А. ILICHENCO Сократительная функция желчного пузыря в норме и при патологии..................................................................................... I.V. MAEV, R.G. SAIFUTDINOV, A.A. SAMSONOV, V.B. GRECHUSHNIKOV Results of open multicenter research of efficiency of respiratory tests in H.pylori diagnostics ..................................................... S.V. KOTELEVETS Рerspective of serological screening atrophic gastritis in Russia..................................................................................................... N.M. NIKITINA, А.P. REBROV, I.F. NAM, I.A. AFANASJEVA Features of treatment of patients with rheumatoid arthritis at the present stage...........................................................................

6 11 15 21 24 27

E.V. TRIFONOVA Gallstone disease and lipids of blood......................................................................................................................................................... 33 I. USANOVA, N. KOZLOVA, G. LYAKH PH-metry features in young overweighed patient having gerd....................................................................................................... 36 I.V. HELIMSKAYA, S.A. ALEXSEENKO Bronchial asthma and allergic pathology — two links of uniform process..................................................................................... 40 A.Y. CHEREMISINA, R.G. SAIFUTDINOV, M.F. ISMAGILOV Some aspects of the relationship asymmetry blood pressure and type of vegetative response in patients with hypertensionю....................................................................................................................................................... 43

REVIEW I.G. PAKHOMOVA Nitric oxide-donor non-steroidal anti-inflammatory drugs: perspectives of the use........................................................................ 47 E.Y. PLOTNIKOVA, M. KRASNOVА, E. BARANOVA, K.A. KRASNOV Pathogenetic and clinical aspects of irritable bowel syndrome...................................................................................................... 52

LECTURES O.N. SIGITOVA Chronic the kidney disease current state the question................................................................................................................. 59

CINICAL CASE R.G. SAIFUTDINOV, E.F. RUBANOVA, A.A. GARIN, E.M. MAJOROVA, G.N. MINNULLINA, N.A. GVARISHVILI Pheochromocytoma .......................................................................................................................................................

A.F. SHEPELENKO Acute lung abscesses for patients vis gastroesophageal reflux disease....................................................................................... 67

MEDICINE HISTORY

R.G. SAIFUTDINOV Professor Simeon Semenovich Zimnitsky. Great Russian therapist.............................................................................................. 74

MATERIALS OF SCIENTIFIC AND PRACTICAL CONFERENCE "KAZAN SCHOOL OF THERAPISTS" DEVOTED TO THE 140TH OF THE PROFESSOR S.S.ZIMNITSKY Materials of scientific and practical conference («The new horizons in therapy»)............................................................................................ 81-141 Information for author............................................................................................................................................................................................................. 142

верниться к содержанию

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА Л.Н. БЕРЕСНЕВА, О.В. ХЛЫНОВА, А.В. АГАФОНОВ Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера, г. Пермь

L.N. BERESNEVA, O.V. KHLYNOVA, A.V. AGAFONOV Perm State Medical Academy named after Academician E.A.Wagner, Permian

Ремоделирование аорты у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с кислотозависимыми заболеваниями

Remodeling of the aorta in patients with arterial hypertension and acidrelated diseases

В настоящее время проблема коморбидного течения заболеваний продолжает оставаться важной как для науки, так и для практического здравоохранения. У пациентов терапевтического профиля, по данным различных авторов, от 11,6% до 50%, обнаруживается сочетание артериальной гипертензии (АГ) с кислотозависимыми заболеваниями (КЗЗ). Особенности такой коморбидности остаются малоизученными. Целью настоящей работы явилась оценка нарушений эластических свойств аорты при ассоциированном течении АГ и КЗЗ. Обследовано 35 пациентов с АГ ассоциированной с КЗЗ, средний возраст составил 43,44 ± 2,78 года. В контрольную группу вошли 17 пациентов с изолированно протекающей АГ того же возраста. Методом ультразвукового исследования проводилось измерение основных структурно-функциональных показателей восходящего отдела аорты с последующим расчетом ее упруго эластических свойств по общепринятым формулам. Установлено, что пациенты, страдающие изолированно протекающей АГ, характеризуются наличием статистически значимых более высоких показателей артериальной жесткости, в сравнении с пациентами с сочетанием АГ и КЗЗ. Полученные результаты свидетельствуют об особом типе ремоделировании аорты у данной категории пациентов, что может явиться предикторами бо́льших осложнений по сравнению с группой сочетанной патологии. Ключевые слова: артериальная гипертензия, кислотозависимые заболевания, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, коморбидность.

УДК 616.12-008.331.1:616.329-002

Now the problem of comorbidity continue to be important both for science and practical Health Service. According to the data of various authors the therapeutic profile patients have the combinations of arterial hypertension (AH) with acid-related diseases (ARD) from 11,6 to 50%. The main features of such comorbidity are insufficiently studied. The purpose of this work is to estimate the violation of aorta elastic properties. The 35 patients with AH associated with ARD were included in the study, the average age was 43,44 ± 2,78 years. The control group consisted of 17 patients with isolated hypertension flowing the same age. The basic structural and functional parameters of the ascending aorta was measured by the ultrasound. Elastic properties of the aorta were calculated according to a standard formulas. It was revealed that the patients with isolated AH have higher statistically-significant data of arterial stiffness in comparison with the patients who have associated AH and ARD. The obtained results indicate to a specific type of aorta remodeling which the patients of this category have. The higher results of arterial stiffness in patients with isolated AH are the predictor of major complications compared to a group of patients with combined pathology. Key words: arterial hypertension, acid-related diseases, gastroduodenal ulcer, gastroesophageal reflux disease, comorbidity.

Контактное лицо:

Береснева Людмила Николаевна аспирант кафедры госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России e-mail: beresneva_ln@mail.ru

верниться к содержанию

клиническая и экспериментальная медицина Введение Артериальная гипертензия (АГ) является общемировой проблемой и занимает ведущее место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний. По материалам исследования, проведенного в рамках Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распространенность АГ среди населения за истекшие 10 лет практически не изменилась и составляет 39,5% [1]. Исследования последних десятилетий убедительно доказали, что прогноз у больных АГ зависит не только от уровня артериального давления (АД), но и от наличия других факторов риска, степени поражения органов мишеней и влияния ассоциированных заболеваний [2, 3]. В последнее время не только кардиоваскулярная патология отнесена к числу так называемых болезней цивилизации («болезней адаптации»), но к ним причисляют и такие заболевания как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и язвенная болезнь (ЯБ). [4]. Следует признать, что на сегодняшний день данные кислотозависимые заболевания (КЗЗ) также имеют широкую распространенность в популяции, тенденцию к росту и занимают лидирующие позиции среди заболеваний желудочнокишечного тракта (ЖКТ). Важно, что дебют КЗЗ, как правило, приходится на лиц молодого и среднего, наиболее трудоспособного возраста [5]. Коморбидное течение АГ и КЗЗ представляет собой принципиально новое состояние регуляторных систем организма. Частота их сочетания, по данным различных авторов, колеблется от 11,6 до 50% наблюдений [4, 6]. Синтропия их не случайна, поскольку в течении обеих нозологий выявляются общие этиологические и патогенетические связи [7, 8]. На сегодняшний день достаточно подробно представлены патофизиологические механизмы увеличения жесткости сосудов, показатели, определяющие артериальную жесткость у пациентов с изолированно протекающей АГ. Однако крайне немногочисленны исследования, посвященные изучению артериальной ригидности (АР) у пациентов с коморбидным течением АГ [9, 10], а работ по из-

учению артериальной жесткости, как предиктора неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, у пациентов с сочетанием АГ и КЗЗ, в доступной нам литературе найдено не было. Целью настоящего исследования явилось изучение структурнофункционального состояния аорты у пациентов с сочетанным течением АГ и КЗЗ. Экспериментальная часть. Основу работы составили данные, полученные при обследовании 52 пациентов (32 мужчины, 20 женщин) в возрасте 25-59 лет, средний возраст которых составил 43,44 ± 2,78 лет. В основную группу (КЗЗ+АГ) вошли 35 пациентов с сочетанием ГЭРБ+АГ и ЯБ+АГ. Группу сравнения составили 17 пациентов с изолированно протекающей АГ. Все группы были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела (ИМТ), стажу АГ, а также по основным факторам риска изучаемых заболеваний. В исследование не включались больные с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, выраженной сердечной недостаточностью (III – IV ФК по классификации �� NYHA�� ), нарушениями ритма сердца, окклюзионными и воспалительными поражениями дуги аорты и ее ветвей. На момент проведения исследования пациенты не применяли гипотензивные препараты и препараты, способные оказать влияние на состояние стенок артерий и их реактивность, на что было получено информированное согласие (Хельсинская декларация 1996 г., пересмотр). Все пациенты подвергались клиническому обследованию, включающему опрос и осмотр с детализацией жалоб гастроэнтерологического и кардиологического характера, а также сведений, указывающих на факторы риска развития АГ, ГЭРБ, ЯБ. Для верификации КЗЗ проводилась фиброэзофагогастродуоденоскопия c оценкой состояния слизистой оболочки желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки. Диагноз эссенциальной АГ верифицировался при клиническом обследовании и исключении вторичных форм АГ по традиционной схеме [11]. Всем больным проводилось суточное мониторирование АД (СМАД). Циркадный профиль аортального АД у обследованных лиц изучали при помощи аппарата МнСДП-3 и

верниться к содержанию

программного обеспечения BPLab по технологии Vasotens 24 (ООО «Пётр Телегин», Нижний Новгород) в соответствии с рекомендациями специалистов РКНПК МЗ РФ [12]. Учитывались среднесуточные показатели аортального систолического артериального давления (САДао), диастолического (ДАДао), среднего (СрАДао), пульсового (ПАДао) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Оценка основных параметров аорты проводилась на ультразвуковом сканере экспертного класса с цветным доплеровским картированием, фирмы General Electric модель Vivid�� 7, секторным мультичастотным датчиком с частотным диапазоном 1.5 – 4.3 МГц. Для исследования выбран восходящий отдел аорты, поскольку известно, что здесь аорта испытывает наибольшее напряжение и именно этот отдел подвержен ремоделированию в первую очередь. Размеры восходящей аорты измеряли в В-режиме из парастернальной позиции по длинной оси сердца. Измерение диаметров аорты производили в соответствии с методикой, рекомендованной Американской эхокардиографической ассоциацией [13]. Определялись диаметры в диастолу (DD) и систолу (SD), средний диаметр просвета. В М-режиме определялась общая толщина стенки аорты на уровне ее восходящего отдела, затем рассчитывалась относительная толщина (RWT). Согласно рекомендациям, предложенным на Первой международной конференции согласия по клиническому применению артериальной жесткости, состоявшейся в Париже в 2000 году под председательством M. Safar и E. Frohlich, рассчитывались функциональные показатели, отражающие упругоэластические свойства аорты: податливость, растяжимость, косвенный показатель эластичности как отношение ударного объема левого желудочка к пульсовому давлению, выраженное в процентах, модуль Петерсона, статический модуль Юнга и скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) по общепринятым формулам [3]. С целью оценить напряжение, создаваемое давлением крови на стенку артерий, рассчитывались циркумферентное и радиальное напряжение. Статистическая обработка по-

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. Таблица 1. Среднесуточные показатели центрального аортального давления (ЦАД) у больных изолированной АГ и АГ+КЗЗ АГ+КЗЗ АГ р Показатели (n=35) (n=17) САДао, 24, мм рт.ст.

127,65 ± 2,93

123,48 ± 1,34

0,21

ДАДао, 24, мм рт.ст.

87,53 ± 2,65

84,26 ± 1,21

0,27

Ср.АДао, 24, мм рт.ст.

104,94 ± 2,27

101,65 ± 1,35

0,22

ПАДао, 24, мм рт.ст.

39,88 ± 3,16

39,29 ± 1,08

0,86

ЧСС, 24, уд/мин

72,54 ± 1,31

71,35 ± 1,86

0,61

Таблица 2. Сравнительный анализ структурных показателей аорты у пациентов АГ и АГ+КЗЗ Показатели АГ+КЗЗ Больные АГ (n=35) (n=17)

Диаметр АО в диастолу (см)

2,77 ± 0,08

2,60 ± 0,09

0,16

Диаметр АО в систолу (см)

2,97 ± 0,08

2,74 ± 0,08

0,05

Средний диаметр просвета (см)

2,87 ± 0,08

2,67 ± 0,09

0,09

Z-критерий (см/м2)

1,65 ± 0,05

1,39 ± 0,04

0,005

Общая толщина стенки (h) (см) Относительная толщина стенки (RWT) (см)

0,21 ± 0,01

0,26 ± 0,01

0,0004

0,15 ± 0,01

0,21 ± 0,01

0,0001

лученных данных проводилась на ПК с использованием программы Statustica 6.0 и пакета анализа программы MS Excel. Для описания количественных признаков полученных данных использовались значения среднего (М) и стандартной ошибки среднего (m). Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р < 0,05. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента парной (линейной) ранговой корреляции Спирмена (R), для оценки достоверности которого рассчитывалась его стандартная ошибка mr. Результаты У всех обследованных больных отмечена мягкая и умеренная АГ (по классификации ВОЗ) [14], оказалось, что 22 больных имели АГ 1 степени, 30 - 2 степени). По результатам проведенного СМАД, исследуемые группы были сопоставимы по уровню среднесуточных показателей САДао и ДАДао, Ср.АДао, ПАДао и величине ЧСС (табл. 1) . В первую очередь мы провели

анализ структурных показателей восходящего отдела аорты у пациентов с АГ+КЗЗ и контрольной группы (табл. 2). Так, средний диаметр просвета аорты на уровне ее восходящего отдела у пациентов с АГ+КЗЗ составил 2,87±0,08 см, а у пациентов контрольной группы несколько меньше 2,67±0,09 см, но различия не были статистически значимы. Рассчитывался Z-критерий, нормированный показатель ширины аорты, равный отношению диаметра аорты к площади поверхности тела. Так, у пациентов комбинированного течения АГ и КЗЗ этот показатель составил 1,65 см/м2 и статистически значимо отличался от группы контроля 1,39 см/м2 (р=0,005). Как видно из таблицы 2, выявлены достоверные отличия параметров, характеризующих стенку сосуда, которая у пациентов с изолированно протекающей АГ имеет большую абсолютную и относительную толщину (р=0,0004). При определении показателей напряжения стенки аорты (табл. 3), зависящих от величины действую-

щего на нее давления, не выявлено достоверных изменений, хотя в основной группе значения циркумферентного напряжения несколько выше, чем в группе сравнения, что может свидетельствовать о физиологической адаптации аорты. В то же время, радиальное напряжение стенки – величина, характеризующая относительное изменение диаметра аорты в течение сердечного цикла и не включающая в себя величину давления крови на стенку, была статистически значимо выше в группе АГ+КЗЗ и составила 0,072 усл. ед., против 0,053 усл. ед. в группе изолированной АГ (р=0,006). Оценивая показатели артериальной упругости (табл. 4) нужно заметить, что представление об эластичности аорты, как полой структуры, дают растяжимость и податливость. В противоположность им, показатели жесткости и эластичности аорты (модуль Петерсона, модуль Юнга, эластичность) дают представление о внутренних эластических свойствах материала, независимо от геометрии сосуда [9].

верниться к содержанию

клиническая и экспериментальная медицина

Таблица 3. Показатели напряжения стенки аорты у пациентов групп АГ и АГ+КЗЗ Показатели

АГ+КЗЗ (n=35)

Больные АГ (n=17)

Циркумферентное напряжение, мм рт.ст.

1273 ± 121,59

1049 ± 60,17

0,07

Радиальное напряжение стенки, усл. ед.

0,072 ± 0,004

0,053 ± 0,005

0,006

Таблица 4. Показатели артериальной упругости восходящего отдела аорты у пациентов групп АГ и АГ+КЗЗ Показатели

АГ+КЗЗ (n=35)

Больные АГ (n=17)

Растяжимость, усл. ед.

0,015 ± 0,001

0,011 ± 0,001

0,005

Податливость, усл. ед.

0,004 ± 0,001

0,003 ± 0,001

0,22

Е Петерсона, мм рт. ст. на ед. отн. деф.

835,35 ± 80,61

996,32 ± 82,29

0,16

Е Юнга, мм рт. ст. на ед. отн. деф.

5698,12 ± 618,14

5085,60 ± 566,83

0,27

Таблица 5. Скорость распространения пульсовой волны и эластичность у пациентов групп АГ и АГ+КЗЗ Показатели

АГ+КЗЗ (n=35)

Больные АГ (n=17)

СРПВ (см/с)

38,72 ± 1,71

55,84 ± 2,23

0,002

Эластичность, %

1,47 ± 0,07

1,38 ± 0,05

0,07

Из таблицы 4 видно, что растяжимость, отражающая относительное изменение диаметра сосуда, достоверно выше в группе комбинированного течения (р=0,005). Из этого следует, что сосуд с большей толщиной сосудистой стенки будет иметь меньшую артериальную растяжимость. В то же время, податливость, показатель абсолютного изменения диаметра сосуда в ответ на изменение давления в нем, также несколько выше в основной группе, однако, различия статистически незначимы (р=0,22). Широко известным показателем локальной жесткости сосудов является модуль упругости Юнга, преимуществом которого является то, что при его расчете учитывается площадь поперечного сечения стенки сосудов, а, следовательно, имеется возможность оценить эластические свойства стенки артериального сосуда с учетом ее толщины. В нашем исследовании не об-

наружено статистически значимых различий модуля Юнга в группах (р=0,27). Модуль упругости Петерсона, в отличие от модуля Юнга, обратно пропорционально связан с растяжимостью и эластическими свойствами сосудов и характеризует изменение давления, ведущее к относительному увеличению просвета сосуда. В нашем исследовании он хотя и был выше у пациентов с изолированной АГ, но не имел достоверных различий у лиц в группах сравнения (р=0,27). Следующим этапом работы был расчет скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) и эластичности на уровне восходящего отдела аорты, которые отражают внутренние свойства аортальной стенки независимо от геометрии сосуда (табл. 5). СРПВ у пациентов группы АГ+КЗЗ составила 38,72±1,71 см/с и была достоверно ниже в сравнении

верниться к содержанию

с пациентами группы контроля (р=0,002). По показателю эластичности группы достоверно не отличались, но все же имелась тенденция к его снижению в контрольной группе (р=0,07). Обсуждение Обращает на себя внимание тот факт, что группы оказались сопоставимы по возрасту, ИМТ и уровню АД, что позволяет сделать предположение об отсутствии выраженного влияния этих факторов на форму и степень гипертензивного ремоделирования сердца и аорты в изучаемых группах. В ходе настоящего исследования установлено: при сравнении показателей, характеризующих структурно-функциональные показатели аорты у пациентов с изолированно протекающей АГ и АГ в сочетании с КЗЗ, имеется ряд особенностей. Так, изменение диаметра аорты на уровне ее восходящего отдела у пациентов основной

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

группы (АГ+КЗЗ) можно объяснить сохранением локальных эластических свойств сосудистой стенки, что характеризуется следующими явлениями: увеличением циркумферентного и радиального напряжения, растяжимости, податливости и эластичности аорты, и при этом уменьшением модуля Петерсона. В свою очередь, компенсаторное увеличение абсолютной и относительной толщины аортальной стенки у пациентов с АГ без КЗЗ свидетельствует об особом структурном ремоделировании аорты и создает возможность для ее адаптации к условию хронически повышенного АД, что также может рассматриваться и как критерий поражения данного «органа-мишени». Более того, у пациентов группы изолированной АГ стенка аорты обладала меньшей податливостью, растяжимостью и эластичностью. Вероятно, именно поэтому СРПВ оказалась статистически значимо выше в данной группе. Корреляционный анализ показал, что в обеих группах была сильная положительная связь между величиной СРПВ на уровне восходящего отдела аорты и эластическим модулем Петерсона (�� r�� =0,94, �� p�� =0,000), статическим модулем Юнга (�� r�� =0,71, �� p�� =0,000), площадью поверхности тела (r=0,40, p=0,009); сильная отрицательная связь между значением СРПВ и растяжимостью (r=-0,97, p=0,000),

податливостью аорты (r=-0,95, p=0,000), пульсовым изменением диаметра аорты (r=0,81, p=0,000); умеренная положительная связь выявлена между величиной СРПВ в аорте и весом пациента (r=0,40, p=0,008), индексом массы тела (r=0,31, p=0,03), степенью ожирения (r=0,36, p=0,02), площадью поверхности тела (r=0,40, p=0,008), утренним максимумом САД (r=0,39, p=0,02), толщиной задней стенки левого желудочка (r=0,35, p=0,02), толщиной стенки аорты (r=0,31, p=0,03), артериальной массой (r=0,31, p=0,02), Все эти данные свидетельствоватвуют о возможности влияния на структурнофункциональное ремоделирование аорты большого количества факторов. Давно известно, что природа ремоделирования артериальных сосудов, и в том числе аорты, при АГ неоднородна; с одной стороны — это ответ на повреждающую перегрузку, с другой стороны, доказано, что ремоделирование — процесс, связанный с первичным и нейрогуморально опосредованным нарушением клеточного ионотранспорта. Среди гуморальных нарушений, участвующих в процессах ремоделирования, главная роль отводится патологической активации ренин-ангиотензиновой и симпато-адреналовой систем [15]. В нашем случае, полученные результаты свидетельствуют о

Литература 1. Обновление Европейских рекомендаций по лечению артериальной гипертензии: анализ Европейского общества гипертензии. Артериальная гипертензия. — 2010. — № 16 (1). — C. 4-42. 2. Laurent, S. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients / S. Laurent, P. Boutouyrie, R. Asmar // Hypertension. — 2001. — Vol. 37. — P. 12361241. 3. O’Rourke, M.F. Clinical Applications of Arterial Stiff ness; Definitions and Reference Values / M.F. O’Rourke, J.A. Staessen, C. Vlachopoulos // Am. J. Hypertens. — 2002. — Vol. 15. — P. 426-444. 4. Крылов, А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний / А.А. Крылов // Клиническая медицина. — 2000. — № 1. — P. 56-68. 5.Вахрушев. Я.М. Язвенная болезнь: особенности течения на современном этапе и прогноз на ближайшие годы / Я.М. Вахрушев, Л.И. Ефремова, Л.А. Ефремова // Терапевтический архив. — 2008. — № 2. — P. 26-29. 6. Китаева, Е.А. Вариабельность ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с кислотозависимыми заболеваниями / Е.А. Китаева, А.В. Туев, О.В. Хлынова // Пермск. мед. Журн. — 2010. — № 27 (5). — С. 26-32. 7. Смирнов, Ю.В. Эпидемиологические аспекты сочетания

меньшей степени гипертензивного ремоделирования аорты у пациентов с сочетанным течением АГ+КЗЗ. Причиной тому, по-видимому, является присоединение патологии системы пищеварения к АГ, что приводит к уменьшению симпатических влияний на сердце и к замедлению адаптивного структурного ремоделирования аорты. Выводы 1. Структурно-функциональное ремоделирование аорты более выражено в группе с изолированно протекающей АГ и характеризуется большей жесткостью аорты, о чем свидетельствуют значения показателей толщины ее стенки и растяжимости, а также значение СРПВ, как наиболее чувствительного маркера, отражающего ранние нарушения эластических свойств сосудистой стенки. 2. Ремоделирование аорты у пациентов с сочетанным течением АГ+КЗЗ характеризуется более низкими значениями величин жесткости артериального сегмента и относительно бо́ льшим радиальным напряжением. Полученные результаты позволяют обсуждать особый тип ремоделирования аорты у больных с изолированно протекающей АГ, что может явиться предиктором бо́ льших сердечно-сосудистых осложнений у лиц данной подгруппы по сравнению с группой сочетанной патологии.

артериальной гипертонии и язвенной болезни / Ю.В. Смирнов, В.Н. Ослопов, И.Л. Билич // Терапевтический архив. — 2006. — № 2. — С. 48-52. 8. Самсонов, А.А. Роль сосудистой патологии в патогенезе язвенной болезни / А.А. Самсонов, А.Н. Казюлин, Н. Сальман, Е. Г. Лебедева // Терапевтический архив. — 1992. — № 64 (2). — C. 138-141. 9. Олейников, В.Э. Влияние гипертензии и метаболического синдрома на структуру и функции артерий / В.Э. Олейников, И.Б. Матросова, Е.И. Ястребова, С.С. Фадеева // Международный медицинский журнал. — 2008. — № 1. — C. 56-62. 10. Макарова, М.А. Артериальная ригидность и эндотелиальная дисфункция у больных хронической обструктивной болезнью легких / М.А. Макарова, С.Н. Авдеев // Пульмонология. — 2011. — № 4. — С. 109-117. 11. Чазова, И.Е. Основные положения проекта второго пересмотра рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии / И.Е. Чазова, С.А. Бойцов, Д.В. Небиеридзе // Кардиоваск. Тер. Профилакт. — 2004. — № 4. — С. 90-8. 12. Рогоза, А.Н. Суточное мониторирование АД при гипертонии (Методические вопросы) / Под ред. Г.Г. Арабидзе и О.Ю. Атькова. РКНПК МЗ РФ / А.Н. Рогоза, В.П. Никольский, Е.В. Ощепкова [ и

верниться к содержанию

клиническая и экспериментальная медицина др.]. — 2006. — 37 с. 13. Lang, R. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology / R. Lang, M. Bierig, R. Devereux // Eur. J. Echocardiography. — 2006. — Vol. 7. — P. 79-108. 14. Сидоренко, Б.А. Новые подходы к классификации и лечению артериальной гипертензии (рекомендации Всемирной организации

здравоохранения и Международного общества по артериальной гипертензии, 1999) / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский, М.К. Пересыпко // Consilium Medicum. — 2000. — Vol. 3. — P. 95-99. 15. Нечесова, Т.А. Ремоделирование левого желудочка: патогенез и методы оценки / Т.А. Нечесова, И.Ю. Коробко, Н.И. Кузнецова // Медицинские новости. — 2008. — Vol. 11. — P. 7-13. Нечесова, Т.А. Ремоделирование левого желудочка: патогенез и методы оценки / Т.А. Нечесова, И.Ю. Коробко, Н.И. Кузнецова // Медицинские новости. — 2008. — Vol. 11. — P. 7-13.

И. Н. ГРИГОРЬЕВА, А. Ю. ЯМЛИХАНОВА Научно-исследовательский институт терапии СО РАМН, Новосибирск Дорожная клиническая больница, Новосибирск

I.N. GRIGORIEVA, A.YU. YAMLIKHANOVA FSBЕ «Institute of Internal Medicine» SB RAMS, Novosibirsk The Railway Clinical Hospital, Novosibirsk

Гипертриглицеридемия и поджелудочная железа

Hypertriglyceridemia and pancreas

Цель обзора. Проанализировать основные данные о роли гипертриглицеридемии (ГТГ) в патогенезе ГТГассоциированного острого панкреатита (ОП) и о современных методах лечения этого заболевания. Последние данные литературы. ГТГ-ассоциированный ОП встречается в 5-15% случаев ОП. В патогенезе ГТГассоциированного ОП ведущая роль отводится обструкции капилляров ТГ и хиломикронами, локальной ишемии поджелудочной железы, а также накоплению токсичных свободных жирных кислот в результате гидролиза ТГ, что приводит к повреждению ацинарных клеток и капиллярного эпителия, усугубляет ацидоз, стимулирует преждевременную активацию трипсиногена с инициацией острого отечного или некротического панкреатита. В современной схеме лечения ГТГ-ассоциированного ОП, включающей плазмаферез до уровня ТГ в плазме до 300500 мг/дл, затем – диету, исключение алкоголя, препараты омега-3-жирных кислот, фибраты, никотиновую кислоту, планируется проведение генной терапии дефицита липопротеинлипазы с помощью инъекций вирусного вектора алипогена типарвовека, в результате чего значительно увеличивается активность липопротеинлипазы, снижается уровень ТГ и хиломикронов в плазме и уменьшается частота эпизодов ОП. Ключевые слова: о�� стрый�� панкреатит, гипертриглицеридемия, лечение.

The purpose of the review. Analyze basic data on the hypertrigliceridemia (HTG) role in the pathogenesis of HTGassociated acute pancreatitis (AP), and the current treatment of the disease. Recent literature data. HTG-associated AP met in 5-15% of the AP cases. In the HTG-associated AP pathogenesis leading role belongs to obstruction of capillaries by TG and chylomicrons, local ischemia of the pancreas, as well as the accumulation of toxic free fatty acids by TG hydrolysis, resulting in damage to the acinary cells and capillary epithelium, which exacerbates acidosis and stimulates premature trypsinogen activation with the initiation of acute edematous or necrotizing pancreatitis. Modern treatment of HTG-associated AP include plasmapheresis to the TG levels of 300-500 mg / dL, then diet, refuse from alcohol, drugs: omega-3 fatty acids, fibrates, nicotinic acid. Planned for lipoprotein lipase deficiency gene therapy by injecting a viral vector alipogen tiparvovek, resulting in significantly increasing of lipoprotein lipase activity, decreased plasma triglycerides and chylomicrons levels and decreases the incidence of AP. Keywords: а�� cute pancreatitis, hypertriglyceridemia, treatment.

УДК 611. 37:543.633

Контактное лицо:

Григорьева Ирина Николаевна доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории гастроэнтерологии ФГБУ НИИ терапии СО РАМН, руководитель группы биохимических исследований в гастроэнтерологии. 630089, г. Новосибирск, ул. Б. Богаткова, д. 175/1 тел. (383) 264-25-16. E-mail: igrigorieva@ngs.ru

верниться к содержанию

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что дислипопротеинемия, в частности, гипертриглицеридемия (ГТГ), может быть причинным фактором риска не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и эндокринной и гастроэнтерологической патологии – жировой болезни печени, желчнокаменной болезни, ишемической болезни кишечника, острого (ОП) и хронического панкреатита (ХП) и др. Оптимальными для общего холестерина и триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови считаются уровни менее 200 мг/дл (5,2 ммоль/л) и 150 мг/дл (1,7 ммоль/л), соответственно (NCEP, 2001). Систематическое употребление жирной пищи приводит к чрезмерной продукции гормонов, стимулирующих функцию поджелудочной железы, в частности, холецистокинина, и ферментов поджелудочной железы, что приводит к сгущению панкреатического сока, нарушению оттока секрета и к развитию ОП и ХП. Гиперлипидемия, возникающая при ожирении, также способствует жировой инфильтрации поджелудочной железы и развитию ОП и ХП [1]. Кроме того, гиперхолестеринемия способствует перенасыщению желчи холестерином и образованию мелких камней в билиарном тракте, что также увеличивает риск развития ХП [2]. Тяжелой гипертриглицеридемией (ГТГ) называют различные клинические состояния, характеризующиеся высокими уровнями в плазме ТГ (>1000 мг/дл), ремнантов хиломикронов или частиц промежуточных липопротеинов низкой плотности и/ или хиломикронов [3]. Первичной ГТГ считают врожденные нарушения обмена веществ, такие как недостаточность липопротеинлипазы, играющей важную роль в удалении хиломикронов из сыворотки крови, дефицит аполипопротеина C-II, который активирует липопротеинлипазу, и семейную ГТГ [3]. Наследственная ГТГ (гиперлипопротеинемия IV типа) определяется исключительно повышением уровня липопротеинов очень низкой плотности (ЛОНП), которые содержат намного меньше ТГ, чем хиломикроны. ГТГ тесно ассоциируется с накоплением ремнантов, увеличением концентрации небольших плотных частиц ЛНП, снижением уровня холестерина

липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП), увеличением окислительного стресса, дисфункцией эндотелия, активацией лейкоцитов и инсулинорезистентностью. Все эти факторы тесно связаны с развитием атеросклероза [4]. ГТГ увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, как самостоятельный фактор и, в комплексе с другими связанными факторами риска, такими как ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет, повышенные уровни провоспалительных биомаркеров [5]. Главные источники поступления ТГ в плазму крови можно разделить на эндогенные (из печени) и экзогенные (пищевые жиры). В первом случае ТГ поступают в составе частиц, содержащих ЛОНП, во втором – в составе хиломикронов. При поступлении липопротеинов и хиломикронов из капилляров в жировую или мышечную ткань под воздействием липопротеинлипазы происходит их гидролиз в свободные жирные кислоты [6]. После обильной еды более чем 90% ТГ, циркулирующих в плазме крови, поступает из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в составе хиломикронов, тогда как во время ограниченного приема пищи эндогенные ТГ секретируются печенью и преобладают в составе ЛОНП. Таким образом, увеличение уровня ТГ в плазме происходит в результате их повышенного образования в ЖКТ или в печени или вследствие снижения процессов периферического катаболизма жиров (главным образом, в результате снижения активности липопротеинлипазы) [6]. В регуляции липолиза и липогенеза участвуют ядерные рецепторы: рецепторы, активируемые пролифератором пероксисом (PPARs), печеночные X рецепторы (LXRs), фарнезоид Х рецепторы (FXRs), ядерный фактор гепатоцитов 4α (HNF4α) и др. LXRs стимулируют липогенез, тогда как FXRs ингибируют метаболические процессы[7]. Потребление алкоголя и прием жиров, особенно насыщенных жиров, тесно связаны друг с другом: описана J-образная зависимость между потреблением алкоголя и уровнем ТГ в плазме [8]. Это связано с уменьшением распада хиломикронов и ремнантов ЛОНП в связи с острым ингибирующим действием алкоголя на активность липопротеинлипазы [9]. Кроме того, алкоголь-индуцированная ГТГ связа-

на с увеличением секреции ЛОНП, нарушением липолиза и повышением поступления свободных жирных кислот из жировой ткани в печень [9]. При ожирении еще более растет выраженность ГТГ после потребления алкоголя и, следовательно, риск развития ОП [8]. ГТГ повышает риск развития ОП – первым ассоциацию ГТГ и панкреатита постулировал Speck L. в 1865 году. В 18-летнем проспективном когортном исследовании, проведенном в Швеции, был показан высокий риск ОП при ГТГ [10�� ]�� . Причем доказана ассоциация между «предиагностическими» (менее 1000 мг/дл) уровнями ТГ и развитием ОП [10]. ГТГ-ассоциированный ОП встречается у 3-38% пациентов с дислипидемиями [11]. На Тайване третье место в списке причин ОП занимает ГТГ, составляя около 10-15% среди пациентов с ОП [12]. При уровне ТГ 5-10 ммоль/л риск развития ОП невысокий, но он резко возрастает при уровне ТГ > 10 ммоль/л (1000 мг/дл соответствует 11,3 ммоль/л, однако чаще используют показатель 10 ммоль/л), когда ТГ в основном представлены хиломикронами [11, 13, 14, 15]. В исследовании Ivanova R. с соавт. (2012) ГТГ-ассоциированный ОП встречается в 5%, тогда как авторами было отмечено 53% билиарных ОП, 11% - алкогольных ОП, 26% - идиопатических ОП, 5% случаев – ОП другой этиологии, однако по сравнению с другими, пациенты с ГТГ-ассоциированным ОП были значительно моложе, у них было больше рецидивов, и они чаще имели сахарный диабет [16]. При обследовании 570 больных с ГТГ в Регистре ГТГ Испанского общества по изучению атеросклероза был представлен «портрет» больного с ГТГ более 1000 мг/дл: чаще всего это мужчина 40-50 лет, с абдоминальным ожирением, курящий, злоупотребляющий алкоголем, малоподвижный, с сахарным диабетом. В 60% случаев ГТГ является первичной и наиболее частым осложнением ГТГ является ОП [17]. Способность поджелудочной железы производить липазу объясняет связь ОП с повышенным уровнем ТГ: у больных с ГТГ-ассоциированным панкреатитом отмечается дефицит липопротеинлипазы или аполипопротеина (аро) С и аро Е [18, 19]. Хотя некоторые авторы не находят различий в активности печеночной

верниться к содержанию

клиническая и экспериментальная медицина

липазы, липопротеинлипазы, уровне аро С II и �� apo�� C�� III, генетическом полиморфизме АРО Е и АРО А5 между пациентами с ГТГ-панкреатитом и пациентами с ГТГ без панкреатита [20], другие авторы, напротив, среди больных с ГТГ-ассоциированным ОП обнаруживают наибольшую частоту связанного с гиперлипидемией ε4 аллеля гена APOE (р<0,05) [16]. Точный механизм, реализующий патогенное воздействие высокой концентрации ТГ в развитие ОП или ХП до сих пор не известен. Однако считается, что повышение уровня ТГ и хиломикронов приводит к обструкции капилляров и к локальной ишемии [15]. Гидролиз ТГ приводит к накоплению токсичных свободных жирных кислот, местному воспалительному повреждению и цитотоксическому «удару» по ацинарным клеткам и капиллярному эпителию, что усугубляет ацидоз. Следствием этого воспалительного каскада является преждевременная активация трипсиногена с инициацией острого отечного или некротического панкреатита [14, 21]. Нарушение обмена липопротеинов часто обнаруживается еще до установления диагноза ОП, связанного с ГТГ [22]. Риск развития ОП возрастает при наличии любого фактора, при котором уровень ТГ может превышать 10 ммоль/л, например, при приеме стероидов [15], обогащенной холестерином диете [23] и др. Инсулинорезистентность является общим предрасполагающим фактором к развитию ГТГ, чаще всего ГТГ-ассоциированный ОП встречается при нелеченном сахарном диабете, при этом 15-20% пациентов с ГТГ-ассоциированным ОП не болеют диабетом, не злоупотребляют алкоголем, не имеют избыточного веса, но имеют ГТГ, индуцированную питанием или медикаментами [24]. ГТГ-ассоциированному ОП часто предшествуют эпизодическая тошнота и эпигастральная боль, при этом амилаза по показаниям серологического исследования находится в пределах нормы [6]. По другим данным уровень амилазы и липазы при ГТГ-ассоциированном ОП все же повышается (на 26% и 58%), но не столь значительно, как при билиарнозависимом ОП (58% и 79%) [25]. У 11,3% больных ОП выявляют ГТГ>1,7 ммоль/л [26], но даже и при таком умеренном повышении уровня ТГ течение ОП сопровождается достовер-

но более частыми легочными (25,0% против 1,4%), сердечно-сосудистыми (17,9% против 1,4%) и почечными (14,3% против 1,4%, р<0,05 во всех случаях) осложнениями в течение 72 часов по сравнению с ОП с нормальным уровнем ТГ, а также частота образования псевдокист поджелудочной железы составляла 53,6% и 4,2%, соответственно, в группах больных ОП с повышенным и нормальным уровнем ТГ (р<0,05) [26]. 71,5% больных с ГТГ-ассоциированным ОП нуждаются в неотложной помощи, имеют уровень С-реактивного белка более 150 мг/л и степень тяжести С по шкале Балтазара [27]. В проведенном нами клиническом исследовании по типу «серия случаев», включающем 123 больных ОП и ХП, средние уровни ТГ в двух группах больных практически не различались: ОП – 1,88±0,11 и ХП – 1,86±0,1 ммоль/л, p>0,05. Среди пациентов с ОП выявлено 60% лиц с ГТГ (уровень ТГ≥1,7 ммоль/л), среди больных ХП –54% лиц (р>0,05). Частота клинических проявлений воспаления поджелудочной железы – болевого синдрома, диспептических явлений, нарушений стула и т.д. практически не различались в подгруппах больных с и без ГТГ как у пациентов с ОП, так и с ХП [28]. Полученные результаты подтверждают, что среди больных ОП и ХП средний уровень концентрации ТГ в сыворотке крови превышает нормативы NCEP (2001). При этом у больных ОП немного чаще (на 6%) выявляется ГТГ, чем у больных ХП, что, вероятно, может свидетельствовать в пользу определенного значения нарушений обмена ТГ в патогенезе ОП. Хотя в нашем исследовании не было больных с уровнем ТГ, превышающим 1000 мг/дл, что является критерием для установления диагноза «гипертриглиглицеридемический ОП или ХП» [28]. Лечение ГТГ-ассоциированного ОП должно быть направлено на снижение секреции триглицеридобогащенных липопротеинов, повышение внутрисосудистого липолиза и уменьшение количества циркулирующих ремнантов. Нормальный вес тела, полифенолы в красном вине и специфические полиморфизмы генов аполипопротеина A-V и аполипопротеина C-III могут защитить от алкоголь-индуцированной ГТГ, но, тем не менее, в случае выявления ГТГ пациентам следует рекомен-

верниться к содержанию

довать сократить или прекратить потребление алкоголя [8]. При ГТГассоциированном ОП или ХП необходимо изменение образа жизни, характера питания с повышением физической активности, контроля сопутствующих эндокринопатий (например, сахарного диабета и гипотиреоза, как потенциальных триггеров ГТГ) и, при необходимости, медикаментозного лечения [8]. Стандартные терапевтические принципы по лечению ГТГ-ассоциированного ОП основаны на использовании гиполипидемических препаратов (фенофибрат, гемфиброзил, ниацин, Ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты), низкомолекулярного гепарина, который стимулирует высвобождение эндотелиальной липопротеинлипазы в циркуляцию, и инсулина, потому что он активирует липопротеинлипазу и приводит к ускорению деградации хиломикронов [3, 29, 30]. Тем не менее, лечение гепарином больных с ГТГ является спорным, поскольку происходит только транзиторный рост уровня липопротеинлипазы с последующим увеличением ее деградации и истощения ее запасов в плазме, приводящими в результате к дефициту липопротеинлипазы [29, 30]. Фибраты повышают уровень липопротеинлипазы, снижают синтез ТГ в печени путем индукции печеночного окисления свободных жирных кислот и стимуляции обратного транспорта холестерина [29]. Препараты никотиновой кислоты снижают секрецию ЛОНП [29]. Oмега-3 полиненасыщенные жирные кислоты и фибраты при ГТГ являются препаратами первой линии, хотя зачастую требуется комбинация со статинами и ниацином [31]. В мета-анализе результатов терапии фибратами (1972-2012 гг.) и статинами (1994-2012 г.г.) было доказано, что использование статинов было связано с более низким риском развития панкреатита у пациентов с нормальным или умеренно повышенным уровнем ТГ (RR=0.79 (95% CI, 0.65-0.95; P = 0.01; I2 = 0%), применение фибратов приводило к незначительному повышению риска развития панкреатита (RR=1.39 [95% CI, 1.00-1.95; р = 0.053; I2 = 0%]) [32]. Возможно, этот эффект фибратов объясняется тем, что они увеличивают риск холелитогенеза за счет увеличения насыщения желчи холестерином и снижения синтеза желчных кислот, что, в свою очередь

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. повышает вероятность развития билиарнозависимого ОП в дополнение к ГТГ-этиологии. Метаболизм ТГ и желчных кислот связан между собой: существует обратная зависимость между выбросом желчных кислот, размером их пула, продукцией ЛОНП, SHP (small heterodimer partner) и FXR�� s�� , последние два являются связующим звеном между метаболизмом желчных кислот и ТГ, а желчные кислоты являются также лигандами для FXR [7]. Возможно, у больных с ГТГ перенасыщение желчи холестерином может быть связано с наличием ожирения, а не с самой ГТГ. Однако недостаточное постпрандиальное сокращение желчного пузыря у больных с ГТГ связано с тем, что при ГТГ желчный пузырь менее чувствителен к холецистокинину и эта чувствительность улучшается после снижения уровней ТГ сыворотки крови путем использования гиполипидемических препаратов [7]. Рыбий жир, напротив, снижает уровень холестерина в желчи и может увеличить синтез желчных кислот путем активации 7-альфа-гидроксилазы и ингибирует продукцию и секрецию ЛОНП, а также производство и секрецию посредством активации ядерных факторов и повышение деградации аполипротеина В. Однако фибраты не могут начать действовать незамедлительно, а такие быстродействующие

препараты, как омега-3-жирные кислоты и среднецепочечные ТГ, индуцирующие митохондриальное -окисление жирных кислот, не достаточно мощные, чтобы быстро снизить чрезмерно повышенный уровень ТГ. Так как пациенты с тяжелой ГТГ нуждаются в срочном и эффективном снижении уровня ТГ с целью предотвращения тяжелых осложнений, в частности, ОП, необходимо немедленное лечение аферетическими способами, причем лечебный плазмаферез применяют как при развитии ГТГ-ассоциированного ОП, так и для профилактики рецидивов ОП [3, 29]. Плазмаферез показан в качестве скорой медицинской помощи при ГТГ-ассоциированном ОП, при котором из крови удаляется «причина» ОП, причем при более раннем применении плазмафереза достигаются наилучшие результаты, желательно, в первые 48 часов [29, 33]. При первом сеансе афереза удаляется до 66% ТГ, при втором – до 83% [29, 33]. В качестве новой технологии используют алипоген типарвовек (АТ) – первый адено-ассоцииированный вирус, на основе которого проводится генная терапия аутосомнорецессивного заболевания, приводящего к дефициту липопротеинлипазы (ЛПЛ) [33]. Внутримышечные инъекции вирусного вектора АТ обеспечивает работу высокопродуктивного гена ЛПЛS447X (LPL serine(447)-

Литература 1. Антипина, Т.В. Коварство ожирения / Т.В. Антипина // Медицинский портал Челябинска. — 2008. — http://www.med74.ru/ articlesitem384.html. 2. Калинин, А.В. Хронический панкреатит: диагностика, лечение, профилактика / А.В. Калинин // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2007. — № 1. — С. 3-15. 3. Stefanutti,�� C�� . Severe�� hypertriglyceridemia�� -�� related�� acute pancreati�� tis / C. Stefanutti, G. Labbadia, C. Morozzi // Ther Apher Dial. — 2013. — Vol. 17 (2). — P. 130-7. 4. Klop, B. A physician’s guide for the management of hypertriglyceridemia: the etiology of hypertriglyceridemia determines treatment strategy / B. Klop, J. Wouter Jukema, T.J. Rabelink, M. Castro Cabezas // Panminerva Med. — 2012. — Vol. 54 (2). — P. 91-103. 5. Hodis, H.N. Pathophysiology of triglyceride-rich lipoproteins in atherothrombosis: clinical aspects / H.N. Hodis, W.J. Mack, R.M. Krauss [et al.] // Clin. Cardiol. — 1999. — Vol. 22. — P. 15-20. 6. Yuan, G. Hypertriglyceridemia: its etiology, effects and treatment / G. Yuan, K.Z. Al-Shali, R.A. Hegele // CMAJ. — 2007. — Vol. 176 (8). — P. 1113-1120. 7. Smelt, A.H. Triglycerides and gallstone formation / A.H. Smelt // Clin. Chim. Acta. — 2010. — Vol. 411 (21-22). — P. 1625-31. 8. Klop, B. Alcohol and plasma triglycerides / B. Klop, A.T. Rego, M.C. Cabezas // Curr. Opin. Lipidol. — 2013. — [Epub ahead of print].Van de

stop (S447X) insert), являющегося вариантом гена ЛПЛ, в результате чего значительно увеличивается активность ЛПЛ, снижается уровень ТГ (на 40%) [34] и хиломикронов в плазме и уменьшается частота эпизодов ОП. Терапия хорошо переносится больными в �� III�� фазе клинических испытаний и не вызывает серьезных, связанных с лечением побочных эффектов. Ewald� �� N�� . (2012) предлагает следующий режим лечения ГТГ: при уровне ТГ > 1000 мг/дл – проводят аферез до уровня ТГ в плазме < 1000 мг/дл, после достижения уровней ТГ 300-500 мг/дл – диетические ограничения до 20 г жиров в день, воздержание от алкоголя, затем добавление омега-3-жирных кислот (более 3 г эйкозапентаеновой кислоты + докозапентаеновая кислота), затем включение фибратов, затем – никотиновой кислоты. При повторении эпизодов ОП – вновь назначается плазмаферез [29]. Повышение уровня триглицеридов в крови тесно коррелирует с заболеваемостью и смертностью не только от сердечно-сосудистых заболеваний, но и от других осложнений атеросклероза, включая патологию поджелудочной железы, поэтому подробная характеристика нарушений липидного обмена у пациента является обязательным условием эффективной профилактики многих заболеваний.

Wiel, A. The effect of alcohol on postprandial and fasting triglycerides / A. Van de Wiel // Int. J. Vasc. Med. — 2012. — 2012. — Vol. 862504. 9. Lindkvist, B. A prospective cohort study on risk of acute pancreatitis related to serum triglycerides, cholesterol and fasting glucose / B. Lindkvist, S. Appelros, S. Regnér, J. Manjer // Pancreatology. — 2012. — Vol. 12 (4). — P. 317-24. 10. Toskes, P.P. Hyperlipidemic pancreatitis / P.P. Toskes // Gastroenterol. Clin. North Am. — 1990. — Vol. 19. — P. 783-791. 11. Chang, M.C. Etiology of acute pancreatitis–a multi-center study in Taiwan / M.C. �� Chang, C.H. Su, M.S. Sun �� [�� et al.�� ] // Hepatogastroenterology. — 2003. — Vol. 50. — P. 1655-1657. 12. Athyros, V.G. Long-term follow-up of patients with acute hypertriglyceridemia-induced pancreatitis / V.G. Athyros, O.I. Giouleme, N.L. Nikolaidis [et al.] // J. Clin. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 34. — P. 472-5. 13. Yadav, D. Issues in hyperlipidemic pancreatitis / D. Yadav, C.S. Pitchumoni // J. Clin. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 36. — P. 54-62. 14. Bhavsar B., Bhatt А. Steroid Induced Hyperlipidemic Pancreatitis and New Onset Diabetes Mellitus. Treatment with Plasmapheresis. JOP. J. Pancreas (Online) 2008; 9(5):664-665. 15. Ivanova, R. Triglyceride levels and apolipoprotein E polymorphism in patients with acute pancreatitis / R. Ivanova, S. Puerta, A. Garrido [et al.] // Hepatobiliary Pancreat Dis. Int. — 2012. — Vol. 11 (1). — P. 96-101. 16. Pedragosa, A. Clinical profile of patients with very high hypertriglyceridemia from the Registry of Hypertriglyceridemia of the Spanish

верниться к содержанию

клиническая и экспериментальная медицина Atherosclerosis Society / A. Pedragosa, J. Merino, J.L. Aranda, J. Galiana, D. Godoy, J.M. Panisello, J.F. Ascaso, F. Civeira, L. Masana, J. Pedro-Botet; en nombre del Registro de HTG de la SEA // Clin. Investig. Arterioscler. — 2013. — Vol. 25 (1). — P. 8-15. 17. Weiss F.U., Simon P., Mayerle J., et al. Germline mutations and gene polymorphism associated with human pancreatitis. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2006;35:289-302viii–ix. 18. Lindberg, D.A. Acute pancreatitis and hypertriglyceridemia / D.A. Lindberg // Gastroenterol. Nurs. — 2009. — Vol. 32 (2). — P. 75-82. 19. Coca-Prieto, I. �� Lipoprotein lipase activity �� and mass, apolipoprotein C-II mass and polymorphisms of apolipoproteins E and A5 in subjects with prior acute hypertriglyceridaemic pancreatitis / I.CocaPrieto, P. Valdivielso, G. Olivecrona [et al.] // BMC Gastroenterol. — 2009. — Vol. 9. — P. 46. 20. Tsuang, W. Hypertriglyceridemic pancreatitis: presentation and management / W. Tsuang, U. Navaneethan, L. Ruiz [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 104 (4). — P. 984-91. 21. Yuan, G. Hypertriglyceridemia: its etiology, effects and treatment / G. Yuan, K.Z. Al-Shali, R.A. Hegele // CMAJ. — 2007. — Vol. 176 (8). — P. 1113-1120. 22. Czako, L. Hyperlipidemia induced by a cholesterol-rich diet aggravates necrotizing pancreatitis in rats / L. Czako, A. Szabolcs, A. Vajda [et al.] // Eur. J. Pharmacol. — 2007. — Vol. 572. — P. 74-81. 23. Fortson, M.R. Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis / M.R. Fortson, S.N. Freedman, P.D.3. Webster // Am. J. Gastroenterol. — 1995. — Vol. 90. — P. 2134-2139. 24. Navarro,�� S�� . Hypertriglyceridemic�� acute�� pancreatitis�� . Is�� its�� clinical course different from lithiasic acute pancreatitis? / S. Navarro, J. Cubiella, F. Feu [et al.] // Med. Clin. (Barc). — 2004. — Vol. 123 (15). — P. 567-70.

25. Jiang, C.Y. Clinical characteristics of acute pancreatitis patients with elevated serum triglyceride concentration / C.Y. Jiang, T.Q. Han, F.L. Feng [et al.] // Chin. J. Dig. Dis. — 2005. — Vol. 6 (1). — P. 43-46. 26. Linares, L.C. Acute pancreatitis in a cohort of 129 patients referred for severe hypertriglyceridemia / L.C. Linares, A.L. Pelletier, S. Czernichow [et al.] // Pancreas. — 2008. — Vol. 37 (1). — P. 13-22. 27. Григорьева, И.Н. Острый и хронический панкреатит �� / И.Н. �� Григорьева. — Новосибирск: Наука, 2010. — 101 с. 28. Ewald. N. Treatment options for severe hypertriglyceridemia (SHTG): the role of apheresis / N. Ewald, H.U. Kloer // Clin Res Cardiol Suppl. — 2012. — Vol. 7 (1). — P. 31-5. 29. Jain, P. Insulin and heparin in treatment of hyper- triglyceridemiainduced pancreatitis / P. Jain, R.R. Rai, H. Udawat, S. Nijhawan, A. Mathur // World J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 13. — P. 2642–2643. 30. Maki, K.C. Treatment options for the management of hypertriglyceridemia: strategies based on the best-available evidence / K.C. Maki, H.E. Bays, M.R. Dicklin // J. Clin. Lipidol. — 2012. — Vol. 6 (5). — P. 413-26. 31. Preiss, D. Lipid-modifying therapies and risk of pancreatitis: a metaanalysis / D. Preiss, M.J. Tikkanen, P. Welsh е.а. // JAMA. — 2012. — Vol. 308 (8). — P. 804-11. 32. Kyriakidis, A.V. Management of acute severe hyperlipidemic pancreatitis / A.V. Kyriakidis, B. Raitsiou, A. Sakagianni [et al.] // Digestion. — 2006. — Vol. 73. — P. 259-264. 33. Haddley, K. Alipogene tiparvovec for the treatment of lipoprotein lipase deficiency / K. Haddley // Drugs Today (Barc). — 2013. — Vol. 49 (3). — P. 161-70. 34. Wierzbicki, A.S. Alipogene tiparvovec: gene therapy for lipoprotein lipase deficiency / A.S. Wierzbicki, A. Viljoen // Expert Opin. Biol. Ther. — 2013. —Vol. 13 (1). — P. 7-10.

А.А. ИЛЬЧЕНКО ГБУЗ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы

A.A. ILICHENKO GBUZ Central Research Institute of Gastroenterology DZ, Moscow

Сократительная функция желчного пузыря в норме и при патологии

Contractile function of the gall bladder in normal and pathological conditions

На основании анализа литературы и собственного опыта показана роль сократительной функции желчного пузыря (СФЖП) в процессах пищеварения. Показано изменение СФЖП при различных заболеваниях и причины ее нарушения. Ключевые слова: желчный пузырь, сократительная функция желчного пузыря, холецистокинин, болезни желчного пузыря

верниться к содержанию

УДК 616.366-003.7:616-008

On the basis of the analysis of literature and own experience the role of the contractile function of the gall bladder (CFGB) in digestion processes is shown. CFGB change is shown at various diseases and the reasons of its violation. Key words: gall bladder, contractile function of the gall bladder, cholecystokinin, diseases of a gall bladder

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

Введение Среди различных функций желчного пузыря центральное место занимает сократительная функция, которая совместно со сфинктерным аппаратом желчных обеспечивает своевременное и адекватное поступление концентрированной желчи в кишечник. В регуляции двигательной активности билиарного тракта принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной систем, а также эндокринная системы, обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей. В эксперименте показано, что умеренное раздражение блуждающего нерва вызывает скоординированную активность желчного пузыря и сфинктеров, а сильное раздражение — спастическое сокращение с задержкой эвакуации желчи. Раздражение симпатического нерва способствует расслаблению желчного пузыря. В настоящее время ведущая роль в регуляции функций желчевыделительной системы, включая и моторно-эвакуаторную, принадлежит гастро-интестинальным гормонам (холецистокининупанкреозимину, гастрину, секретину, мотилину, глюкагону и др.). В нормальных физиологических условиях желчн�� ый�� пузыр�� ь в течение дня неоднократно сокращается�� .В �� межпищеварительный период желчный пузырь депонирует печеночную желчь�� , а во�� время при�� ема пищи в зависимости от степени нейрогормональной стимуляции �� выбрасывает необходимое количество желчи в протоковую систему. Нормальная сократительная функция желчного пузыря. Обеспечивается фиброзномышечной оболочкой, которая представлена гладкомышечными пучками, перемешанными с коллагеновыми и эластическими волокнами (рис. 1). Гладкомышечные клетки дна и тела пузыря расположены в два тонких слоя под углом друг к другу, а в области шейки циркулярно, поэтому при сокращении пузыря одновременно с эвакуацией желчи происходит и ее перемешивание. На поперечных срезах стенки желчного пузыря видно, что от 30 до 50% площади, занимаемой гладкомы-

шечными волокнами, представлено рыхлой соединительной тканью. Подобное строение функционально оправдано, поскольку при наполнении пузыря желчью растяжению подвергаются соединительнотканные прослойки с большим количеством эластических волокон, что предохраняет мышечные волокна и слизистую оболочку от перерастяжения и повреждения (рис. 2), так как при наполнении желчью пузырь растягивается во всех плоскостях. При этом его объем увеличивается почти в 2 раза, а плоскостные размеры (длина и, особенно, ширина) возрастают на 30-40%. Облегчают эвакуацию желчи из пузыря и железы, расположенные в его шеечной области, которые секретируют муцины(рис. 3). Муцины предназначены для облегчения тока желчи в суженом пространстве шейки и пузырного протока, так как легко смываются с поверхности слизистой оболочки шейки и в зависимости от направления тока желчи попадают в просвет пузыря или пузырный проток. Объем секреции муцинов не превышает 20 мл в сутки. При их избыточной секреции например при шеечном холецистите в этом месте могут образовываться слизистые пробки, затрудняющие опорожнение пузыря. Кроме того, муцины в сочетании с измененным химическим составом желчи могут быть ядром (матрицей) образования камней в желчном пузыре. Полноценная эвакуация желчи из желчного пузыря обеспечивается синхронной работой сфинктерного аппарата желчных путей, главным образом сфинктера Одди. Особенностью гладких мышц сфинктера Одди является то, что в его миоцитах по сравнению с мышечными клетками желчного пузыря содержится больше �� g�� -актина, чем а-актина. Причем актин мышц сфинктера Одди больше имеет сходство с актином продольного мышечного слоя кишки, чем например с актином мышц нижнего пищеводного сфинктера. Этот факт имеет важное физиологическое значение, так как синхронная моторика сфинктера Одди и двенадцатиперстной кишки обеспечивают адекватный желчеотток и создают наиболее оптимальные условия для пищеварения. Регуляция сокращений желчного пузыря осуществляется нервной и гормональной системами. Несмо-

тря на противоречивость сведений, касающихся взаимодействия секреции холецистокинина и вегетативной нервной системы, получены данные, что характер моторноэвакуаторной функции желчного пузыря определяется также и чувствительностью нервно-мышечного аппарата билиарного тракта к увеличению концентрации холецистокинина под влиянием различных желчегонных стимулов, а не только уровнем базальной и стимулированной секреции холецистокинина. На чувствительность гладкой мускулатуры к холецистокинину у больных с билиарнымидискинезиями может влиять функциональное состояние вегетативной нервной системы, а также воспалительный процесс в стенке желчного пузыря. Возможность влиять на механизмы, изменяющие чувствительность желчного пузыря к повышению концентрации холецистокинина позволит усовершенствовать терапию моторных дисфункций билиарного тракта и желчного пузыря в частности [1]. Холецистокинин (ХЦК) является главным гормональным стимулом, регулирующим постпрандиальное сокращение желчного пузыря. ХЦК вырабатывается в основном I�� -клетками тонкой кишки. В настоящее время установлено, что ХЦК обладает более широким биологическим действием, т.к. встречается и в других органах, включая нервную систему. “Кишечный” ХЦК изолирован и выделен Mutt и Jorpes в 1968 году. В желудочно-кишечном тракте ХЦК регулирует моторику, секрецию панкреатических ферментов, кислотообразующую функцию желудка и его опорожнение, а через гормоны пищевого поведения влияет на процессы ожирения. В нервной системе ХЦК вовлечен в ангиогенез, процессы насыщения, ноцицепции (ноцицепторы — рецепторы боли), влияет на память и процессы обучения. Кроме того, ХЦК взаимодействует с другими нейромедиаторами в некоторых областях ЦНС. Последними исследованиями выделено целое семейство ХЦК. Сократительная функция желчного пузыря (СФЖП) связана с ХЦК-8. Биологические эффекты ХЦК осуществляет через рецепторопосредованные механизмы. Выделяют два подтипа рецепторов к ХЦК, различающихся по структуре белка G�� – ХЦК-1 и ХЦК-2. В литературе рецептор ХЦК-1 также обозначают как

верниться к содержанию

клиническая и экспериментальная медицина

ХЦКА. Основное взаимодействие ХЦК осуществляется через рецептор подтипа А, расположенный на гладкомышечной клетке желчного пузыря, чувствительность которого к ХЦК в 1000 раз больше, чем к гастрину, и не зависит от возраста, пола и веса человека [2]. В регуляции моторной функции желчного пузыря, кишечника, экзокринной функции поджелудочной железы, а также в развитии патологических рефлюксов при ГЭРБ играют антагонисты ХЦК, фармакологический и терапевтический потенциалы которых интенсивно изучаются в последнее время [3]. Возможность селективной блокады антагонистов ХЦК может существенно улучшить СФЖП. Несмотря на то, что изучение СФЖП имеет огромную историю, до настоящего времени нет единого мнения о норме и методах её определения. Длительное время классическим методом определения СФЖП считалась пероральная холецистография. За норму считалось уменьшение на холецистограмме размеров желчного пузыря на 1/3 после приема двух куриных яичных желтков. Метод имел целыйряд недостатков – рентгеновское облучение, необходимость применения накануне исследования иодсодержащих препаратов, которые часто оказывали послабляющий эффект, что являлось причиной недостаточного контрастирования желчного пузыря. Кроме того у больных с «отключенным» желчным пузырем он не контрастировался. Недостаточная визуализация пузыря при пероральной холецистографии отмечалась и при сопутствующих заболеваниях печени. В настоящее время для изучения СФЖП с научными и практическими целями в основном применяются два метода�� :�� динамическая холесцинтиграфия и динамическая ультрасонография. Эти методыпозволяют дать достоверную оценку СФЖП и показывают�� , что в�� норме после �� каждо�� го приема пищи желчный пузырь быстро опорожняется, а затем вновь заполняется желчью. Основным методом оценки СФЖП является трансабдоминальная ультрасонография (ТУС). Современные ультразвуковые аппараты, оснащенные компьютерными программами, позволяют получить объективные критерии, характеризую-

щие моторно-эвакуаторную функцию билиарного тракта. Для оценки состояния моторной функции желчного пузыря учитывают следующие показатели: - тощаковый (начальный) объем желчного пузыря (Vн, мл); - латентный период – время от момента приема желчегонного завтрака до начала сокращения желчного пузыря (мин); - наличие и выраженность фазы первичной реакции (ПР) на желчегонный завтрак (увеличение объема желчного пузыря вследствие дополнительного поступления желчи (ПР, в % по отношению к начальному объему желчного пузыря); - длительность периода опорожнения желчного пузыря до достижения минимального объема (ДО, мин); - минимальный объем желчного пузыря в период его опорожнения (Vм, мл); - фракция опорожнения (фракция выброса) – разность между начальным и минимальным объемом желчного пузыря (ФО, мл); - коэффициент опорожнения желчного пузыря (КО, %): КО = (Vн – Vм)/Vн100%; - объемная скорость опорожнения желчного пузыря (СО, мл/мин): СО = (Vн – Vм)/ДО; - относительная скорость опорожнения желчного пузыря (СО, %/мин): СО = КО/ДО. Для клиники по данным ТУС наиболее важными показателями, позволяющими судить об эффективности опорожнения желчного пузыря, являются следующие: фракция опорожнения, объемная и относительная скорость опорожнения, коэффициент опорожнения. Сложность определения нормы объясняется большой вариабильностью как размеров желчного пузыря, так и степени его сокращения [4]. Согласно многочисленным литературным источникам, по данным УЗИ принято считать СФЖП нормальной, если объем пузыря к 3040 минутам уменьшается на 1/3-1/2 от первоначального, а коэффициент опорожнения составляет 30-70%. Исходя из собственного опыта рекомендуем считать нормальной СФЖП, если объем пузыря к 30-40 минутам уменьшился на 1/2 от первоначального, а показатель коэффициента опорожнения находится в пределах

верниться к содержанию

50-75%. Таким образом, если КО составляет менее 50%, СФЖП следует считать сниженной, а при КО более 75% — повышенной. Исходя из этих показателей следует назначать и коррегирующую терапию. Для оценки состояния СФЖП применяется динамическаяхолесцинтиграфия. Однако точность ее по сравнению с УЗИ ниже. В этом плане интересны исследования, проведенные J. Donald и соавт. 2009 году [5]. Добровольцам одновременно проводили холесцинтиграфию и ТУС. Данные анализировались через каждые 5 мин в течение 1 часа, а СФЖП оценивалась по холецистокининовому тесту. КО при УЗИ составил 66,3% ± 20%, сцинтиграфии - 49% ± 29%. При этом разброс показателей при сцинтиграфии был более широким по сравнению с сонографией, что требовало продолжения исследования еще в течение 30 мин. Кроме того, у 5% участников не удалось оценить СФЖВ в связи с отсутствием визуализации пузыря после введения РФП. Авторы также показали, что ТУС по сравнению со сцинтиграфией менее трудоемкое и менее дорогое исследование. Поэтому оценивая СФЖП, выполненную с помощью ТУС или сцинтиграфии, необходимо помнить и о результатах этого сравнительного исследования. Для оценки моторной функции желчного пузыря проводят различные холецистокинетические пробы (желчегонные завтраки). В качестве желчегонного завтрака применяют 20,0 г сорбита со 100 мл воды или внутривенное введение холецистокинина в дозе 20 мг/кг массы тела. Исследования показывают, что холецистокинетический эффект после применения сорбита или холецистокинина статистически значимо не отличается. На практике для оценки СФЖП также используют бутерброд с хлебом и 10 г сливочного масла или 200 мл 10% сливок, два яичных желтка или 50 мл растительного масла. Следует отметить, что у различных пациентов реакция на один и тот же желчегонный завтрак может существенно отличаться, а время опорожнения продолжаться от 60-80 до 150-225 минут с множественными повторными фазами сократительной активности гладкой мускулатуры желчного пузыря. Поэтому сравнивая СФЖП, для оценки которой применялись различные раздражители, следует

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. учитывать и этот фактор, особенно при исследованиях, проводимых с научными целями. Для этого необходимым условием в протоколе исследования является указание на использованный желчегонный завтрак. На практике в качестве хоцецистокинетического теста часто применяют сорбит, продолжительность периода опорожнения которого составляет 15-55 минут. Наш опыт показывает, что для решения как научных, так и практических задач, в которых необходима оценка СФЖП, с успехом могут применяться 10% сливки (200 мл). Особенно важно применение стандартизованных холецистокинетических тестов при популяционных исследованиях. Сократительная функция желчного пузыря при патологии. Сократительная функция желчного пузыря нарушается как при функциональной, так и органической патологии билиарного тракта, а также заболеваниях других органов пищеварения и систем. Билиарные дисфункции и гипокинезия в частности могут носить первичный или вторичный характер. Причинами первичной дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу являются: снижение чувствительности гладкой мускулатуры желчного пузыря к нейрогуморальной стимуляции, увеличение сопротивления со стороны пузырного протока в результате нарушения проходимости или моторной дискоординации между желчным пузырем и сфинктером Люткенса, анатомические особенности строения выходного отдела и шейки желчного пузыря (увеличенный карман Хартмана, удлиненная и извитая шейка желчного пузыря, выраженная спиральная заслонка Хейстера), затрудняющие желчеотток из него, врожденная патология гладкомышечных клеток желчного пузыря, нерегулярное питание и малоподвижный образ жизни. Причинами вторичной дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу являются: воспалительные заболевания желчного пузыря (острый и хронический холецистит), холецистозы (холецистостеатоз, стеатохолецистит, лимфоплазмоцитарный холецистит, ксантогранулематозный холецистит, нейрофиброматоз и др.), полипоз желчного пузыря, заболевания печени (жировая дистрофия печени, гепатит, цирроз пе-

чени), желудка и двенадцатиперстной кишки (хронический гастрит со сниженной секреторной функцией, хронический дуоденит, язвенная болезнь с локализацией в двенадцатиперстной кишке), поджелудочной железы (хронический панкреатит с нарушением эндокринной функции), заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена холестерина (холестериновый холецистолитиаз, холестероз желчного пузыря), заболевания кишечника (целиакия, болезнь Крона), оперативные вмешательства (ваготомия, резекция желудка и двенадцатиперстной кишки, обширные резекции тонкой кишки), длительное соблюдение строгой диеты, нерегулярный прием пищи с длительными интервалами, эндокринные заболевания (гипотиреоз, сахарный диабет), высокий уровень эстрогенов в крови (беременность, прием контрацептивных препаратов, вторая фаза менструального цикла), длительная терапия миотропными спазмолитиками и соматостатином, системные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия) и другие причины. Эти причины объясняют широкое распространение гипокинезии желчного пузыря и обосновывают необходимость её коррекции. Критерием для назначения консервативной терапии является снижение коэффициента опорожнения желчного пузыря ниже 50%. Функциональные нарушения билиарного тракта возникают после эмоциональных стрессов, переутомления и других причин. Влияние психогенных факторов на функцию желчевыводящих путей реализуется через взаимодействие корковых и подкорковых образований с нервными центрами продолговатого мозга, гипоталамуса, сложные нервные и местные гормональные взаимоотношения между ЦНС и пищеварительной системой. Классификация функциональных нарушений желчного пузыря, основанная на рентгенологическом исследовании и предложенная Л.Д. Линденбратеном еще в 1980 году, сохраняет свое значение и в настоящее время. Согласно этой классификации выделяют гиперкинетическую и гипокинетическую форму дискинезий желчного пузыря. Для диагностики СФЖП при функциональных заболеваниях билиарного тракта применяют описанные ранее методы с последовательной стимуля-

цией холецистокинином, ксилитом или сбалансированной пищевой нагрузкой. Оценку СФЖП нельзя проводить в отрыве от изучения состояния тонуса сфинктера Одди. Следует помнить, что гипокинезия желчного пузыря в ряде случаев может носить вторичный характер и обусловлена гипертонусом сфинктера Одди. В этих случаях необходимо иметь сведения о его функциональном состоянии. Дисфункцию сфинктера Одди можно определить с помощью радиоизотопного исследования, этапного хроматического дуоденального зондирования [6] или прямой манометрией[7]. Купирование дисфункции сфинктера Одди с помощью селективных спазмолитиков в этих случаях приводит к восстановлению сниженной СФЖП. Органическая патология желчного пузыря в подавляющем большинстве случаев сопровождается снижением СФЖП. Рассмотрим состояние СФЖП при наиболее распространенной билиарной патологии. При остром и хроническом холецистите отмечается утолщение стенки желчного пузыря, что отчетливо выявляется при УЗИ. Несмотря на то, что уровень ХЦК при этом не снижается, вовлеченная в воспалительный процесс мышечная оболочка не обеспечивает адекватной эвакуации желчи из пузыря. Существует прямая корреляция между стиханием воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и восстановлением его сократительной функции. Однако длительно существующий воспалительный процесс сопровождается секрецией медиаторов воспаления, в первую очередь, провоспалительных цитокинов, которые отрицательно влияют на сокращение миоцитов. При желчнокаменной болезни (ЖКБ) состояние сократительной функции желчного пузыря достаточно подробно изучено, т.к. сниженная СФЖП является одним из факторов, способствующих формированию желчных камней. Как правило, убольных с холестериновыми желчными конкрементами отмеча�� ется увеличенный объем пузыря натощак, низкий коэффициент опорожнения после пищевой нагрузки. Причем эти показатели не зависят от того, имеют пациенты маленькие или большие камни или только литогенную желчь. Следует отметить, что, несмотря на наличие камней в желчном пузыре и нарушение моторной функ-

верниться к содержанию

клиническая и экспериментальная медицина ции, воспаление в стенке желчного пузыря при ЖКБ даже на II стадии заболевания (согласно классификации ЖКБ, разработанной ЦНИИГ, [8]) обычно отсутствует или слабо выражено и поэтому не может считаться главной причиной снижения сократительной функции. Исследования, проведенные в клинике, показали, что гипокинезия желчного пузыря развивается уже на начальной стадии формирования холестериновых желчных камней, хотя и не сопровождается еще увеличением объема желчного пузыря натощак [7]. Установлено,�� что степень �� снижения опорожнения желчного пузыря находится в прямой зависимости от концентрации холестерина в желчи желчного пузыря�� . Причем эта зависимость сохраняется и у здоровых лиц в отсутствии желчных конкрементов. Эти результаты исследования по�� зволяют предполагать, что избыток молекул холестерина в�� желчи действует на стенку желчного пузыря как миотоксическое средство. In vitro исследования, сравнивающие сократительную функцию желчного пузыря у �� больных с холестериновыми желчными конкрементами и контролем, �� позволили выявить аномалии в связывании агонистов, например �� холецистокинина с рецепторами ХЦК1 плазматической мембраны, �� снижение сокращения изолированных гладкомышечных клеток или изолированных гладкомышечных полос желчного пузыря. Как известно, ХЦК модулирует сокращения желчного пузыря, сфинктера Одди. Этот эффект реализуется через активацию гладких мышц в результате взаимодействия с рецепторами ХЦК-1 (�� CCK�� -1�� Rs�� ). В эксперименте на мышах, лишенных CCK-1Rs (линия 129/SvEv), которых в течение 12 недель кормили стандартной или литогенной диетой (содержащей 1% холестерина, 0.5% желчных кислот и 15% молочного жира) было установлено, что независимо от получаемой диеты у животных, лишенных CCK-1Rs отмечался больший объем желчного пузыря, предрасполагающий к застою желчи, а также значительное замедление транзита тонкокишечного содержимого, что приводило к увеличенной абсорбции холестерина и повышению секреции холестерина в желчь. Повышение уровня холестерина в желчи вместе с гипокинезией желчного

пузыря способствовало нуклеации, росту и агломерации кристаллов моногидрата холестерина, что в свою очередь приводило к более частому выявлению холестериновых желчных камней у мышей, лишенных CCK�� -1�� Rs�� . [9]. Это дало основание считать, что рецептор-опосредованный механизм является ведущим в снижении сократительной функции желчного пузыря. Действительно, последующие исследования не выявили нарушений внутриклеточных механизмов сокращения гладких мыш�� ц�� желчного пузыря челове�� ка при наличии холестериновых желчных камней. Нарушение СФЖП�� , обусловлен�� ное избыточным содержанием холестерина �� в �� желчи �� и его влиянием на мембраны клеток гладких мышц, выявляется еще на ранней стадии формирования желчных камней. В связи с этим становится понятным, почему опорожнение желчного пузыря снижено еще до формирования желчных камней, когда желчь только перенасыщена холестерином. Эти исследования �� дали серьезное основание для подтверждения гипотез�� ы�� , что повышение �� концентрации холестерина в желчи и повышенная его абсорбция из полости желчного пузыря �� приводят к дисфункции гладких мышц. Кроме того, установлено, что абсорбция холестерина стенкой желчного пузыря сопровождается увеличением жесткости сарколемной мембраны миоцита. Поэтому, когда ХЦК связывается с рецептором на гладкомышечной клетке, его G-белки не активизированы, и сокра�� тимость желчного пузыря снижается. На ранней стадии формирования желчных камней нарушение сократимости желчного пузыря еще обратимо. Однако, если на этом фоне присоединяется острое или обострение хронического воспаления в стенке желчного пузыря�� , рассчитывать на восстановление СФЖП не приходится. В противоположность вышеизложенному существует мнение, что гипокинезия желчного пузыря мо�� жет�� предшествовать холеци�� столитиазу. Застой, вызванный гипофункцией желчного пузыря, обеспечивает необходимое время для нуклеации кристаллов и роста желчных конкрементов в муциновом геле. Кроме того, вязкий муциновый гель, который формируется

верниться к содержанию

в полости желчного пузыря, может способствовать развитию гипокинезии�� , т.к. с трудом проталкивается через пузырный проток. При наличии муцина и билиарного сладжа, содержащего кальций, пигменты и гликопротеиды, быстро создаются условия для нуклеации холестерина или осаждения билирубината кальция. Это мнение подтверждается высокой частотой холелитиаза у больных, получающих полное парентеральное питание, и подчеркивает важность �� гипокинезии и застоя желчи в желчном пузыре для формирования желчных конкрементов. Так, например, при болезни Крона частота выявления желчны�� х�� конкремент�� ов достигает 27%, а у больных, находящихся на полном парентеральном питании — 49%. Это связано с тем, что в�� о время парентеральногопи�� танияне опорожняется желчный пузырь, так как исключен пищевой раздражитель для выделения ХЦК. Застой желчи способствует формированию билиарного сладжа, а в последующем и камней в желчном пузыре. Напротив, ежедневное внутривенное введение ХЦК может полностью предотвратить нарушение моторики желчного пузыря и устранить неизбежный риск формирования билиарного сладжа и желчных камней. Кроме того, замедленное опорожнение и увеличенный объем желчного пузыря�� , которые �� встречаются�� , например во время беременности или при приеме оральных противозачаточных средств, также предрасполагают к формированию желчных конкрементов. Впрочем, следует отметить, что снижение СФЖП даже при множественных желчных конкрементах не всегда является обязательным атрибутом. Мы наблюдали больных с множественными конкрементами в желчном пузыре, у которых СФЖП не страдала (рис. 4). При холестерозе желчного пузыря (ХЖП), как и при желчнокаменной болезни отмечается перенасыщение желчи холестерином [10]. Это позволяет объяснить не только отложение холестерина в стенку желчного пузыря, но и частое сочетание ХЖП с холецистолитиазом. Снижение СФЖП является фактором, способствующим прогрессированию холестероза желчного пузыря и формированию желчных камней.

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. По данным Ю.Н. Орловой при ХЖП у 40,2% больных имеется снижение СФЖП, не зависящее от его формы. Фракция выброса желчного пузыря была достоверно меньше при ХЖП в сочетании с билиарнымсладжем и холецистолитиазом. На фоне урсотерапии отмечается увеличение фракции выброса желчного пузыря у 95,2% пациентов при отсутствии холецистолитиаза (в среднем на 21,2%) и у 83,3% при сочетании с холецистолитиазом (в среднем на 12,9%) [11]. СФЖП при неалкогольной жировой болезни желчного пузыря. Ожирение, принявшее характер эпидемии, обеспечило устойчивую тенденцию к росту числа больных с холестериновыми желчными камнями. Однако в последние годы появились сведения, что холецистэктомия все чаще стала выполняться по поводу хронического холецистита при отсутствии камней в желчном пузыре и частота таких операций за последние годы более чем удвоилась [12, 13]. По данным J. Majeski, число больных, оперированных в связи с хроническим бескаменным холециститом увеличилось до 2025% [14]. Убедительных объяснений этого феномена найдено не было. В связи с тем, что заболевание чаще встречается среди женщин, отчасти причину объясняли влиянием эстрогена и прогестерона, снижающих СФЖП. Изучение проблемы ожирения и, в частности, неалкогольной жировой болезни желчного пузыря (НЖБЖП), позволило ответить на многие вопросы [7]. Термин НЖБЖП был предложен на основании исследований, показавших, что, как и неалкогольная жировая болезнь печени, НЖБЖП имеет аналогичные стадии: стеатоз желчного пузыря, стеатохолецистит и рак желчного пузыря. Первые экспериментальные исследования на лептин-дефицитных и лептин-резистентных мышах, страдающих ожирением, показали, что у них имеется увеличенный объем желчного пузыря, который не отвечает на введение нейростимуляторовхолецистокинетиков. Последующими исследованиями было установлено, что у мышей с врожденным ожирением и у мышей, которых кормили пищей с высоким содержанием жира, в стенке желчного пузыря увеличивается количество липидов. Исследование СФЖП пузыря выявило зависимость: наиболее низкой она была у мышей с высоким

содержанием липидов в его стенке. Результаты экспериментальных исследований на животных дали возможность сделать принципиальное заключение: лептин-дефицитное ожирение и/или рацион с высоким содержанием жира вызывают неалкогольную жировую болезнь желчного пузыря, которая проявляется снижением СФЖП [7]. Как было указано выше, увеличение холестерина в клеточных мембранах и повышение в них соотношения холестерин/фосфолипиды влияют на гладкомышечные клетки, изменяя текучесть мембран. Еще в 1996 году �� P�� . Yu и соавт. [15] сообщили, что животные, получавшие холестериновую диету, увеличивали содержание холестерина в стенке желчного пузыря и уменьшали содержание фосфолипидов, что сопровождалось повышением соотношения холестерин/фосфолипиды. Позднее Q�� .Chen и соавт. [16] показали, что гладкомышечные клетки человеческих желчных пузырей с холестериновыми камнями имеют увеличенное содержание холестерина и повышенное соотношение холестерин/фосфолипиды по сравнению с желчными пузырями пациентов с пигментными камнями. Они также продемонстрировали уменьшение текучести мембран при холестериновом холецистолитиазе и снижение сокращения мышечных клеток желчного пузыря при увеличении соотношения холестерин/ фосфолипиды. Таким образом, можно заключить, что отложение липидов в стенке желчного пузыря сопровождается снижением его сократительной функции и у части больных может быть причиной холецистэктомии. СФЖП при аденомиоматозе. Большинство патологических процессов в стенке желчного пузыря сопровождается снижением СФЖП. Исключение составляет аденомиоматоз (АММ) – приобретенное, гиперпластическое поражение желчного пузыря, характеризующееся чрезмерной пролиферацией поверхностного эпителия с инвагинацией в гиперплазированную мышечную оболочку и образованием внутренних ложных дивертикуловсинусов Рокитанского-Ашоффа [7]. АММ относится к группе гиперпластических холецистозов, заболеваний, в основе развития которых лежат дегенеративные и пролиферативные изменения в стенке желч-

ного пузыря невоспалительного характера. АММ желчного пузыря принято относить к редким заболеванием. Однако частота АММ, по нашим данным (11000 УЗИ и 2300 холецистэктомий), составляет соответственно 16% и 33% [17]. Важно отметить, что повышение СФЖП при АММ является одним из характерных ультразвуковых критериев, обосновывающих постановку диагноза. Причина повышения СФЖП при аденомиоматозе объясняется гипертрофией мышечной оболочки. Следует отметить, что КО более 75% отмечается только при диффузной форме АММ и макроскопически видимом утолщении стенки желчного пузыря. Очаговая и сегментарная формы АММ не оказывают существенного влияния на СФЖП. Начальные проявления АММ, которые обнаруживаются лишь при гистологическом исследовании, также не отражаются на состоянии СФЖП. Не снижается СФЖП даже при сочетании АММ с холецистолитиазом. В этих случаях СФЖП в формировании желчных камней, вероятно, играет второстепенную роль. Лишь в отдельных случаях при АММ можно выявить снижение СФЖП. Это может быть связано с наличием обширной аденомы, локализующейся в области дна, раковым или склеротическим процессом в стенке желчного пузыря. Снижается СФЖП и при диффузной форме АММ с преимущественным поражением в области шейки. В этих случаях сокращение желчного пузыря в области шейки может также затруднять его опорожнение. Сочетание АММ с другими видами гиперпластических холецистозов (лимфоплазмоцитарный и ксантогранулематозный холецистит, стеатоз желчного пузыря и стеатохолецистит и др.) также отрицательно отражается на СФЖП. Заключение СФЖП, обеспечивая адекватный отток концентрированной желчи, способствует полноценному пищеварению в тонкой кишке. Выбор метода определения СФЖП и правильная трактовка полученных результатов позволяют обосновать необходимость коррегирующей терапии. Знание причин нарушения СФЖП дают врачу возможность подобрать наиболее оптимальный вариант лечения и контролировать ее эффективность.

верниться к содержанию

клиническая и экспериментальная медицина Литература 1. Федоров, Н.Е. Показатели секреции холецистокинина, вегетативной регуляции сердечного ритма и уровень тревожности у больных с моторной дисфункцией желчного пузыря / Н.Е. Федоров, Л.М. Немцов, А.П. Солодков �� [�� и др.�� ] // Эксперимент. �� и клин. гастроэнтерол. — 2003. — №1. — C. 53-56. 2. Schjoldager, B.T. Role of CCK in gallbladder function / B.T. Schjoldager // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 1994. — Vol. 713. — P. 207-18. 3. Herranz, R. Cholecystokinin antagonists: Pharmacological and therapeutic potential // R. Herranz // Med. Res. Rev. — 2003. — Vol. 23 (5). — P. 559-605. 4. Donald, J.J. Gallbladdercontractility: variation in normal subjects // J.J. �� Donald�� , J.S. Fache, A.R. Buckley, H.J. Burhenne // AJR Am. J. Roentgenol. — 1991. — Vol. 157 (4). — P. 753-6. 5. Barr, R.G. Comparison of sonography and scintigraphy in the evaluation of gallbladder functional studies with cholecystokinin // R.G. Barr, T. Kido, J.R. Grajo // J. Ultrasound Med. — 2009. — Vol. 28 (9). — P. 1143-7. 6. Ильченко, А.А. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование. Методические рекомендации // А.А. Ильченко, В.А. Максимов, А.Л. Чернышев [и др.]. — М., 2004. — 26 с. 7. Ильченко, А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. Руководство для врачей // А.А. Ильченко. — М.: Медицинское информационное агентство, 2011. — 880 с. 8. Ильченко, А.А. 10 лет классификации желчнокаменной болезни (ЦНИИГ): основные итоги научно-практического применения // А.А. �� Ильченко �� // �� Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2012. — №4. — C. 3-10.

9. Wang, D.Q. Targeted disruption of the murine cholecystokinin-1 receptor promotes intestinal cholesterol absorption and susceptibility to cholesterol cholelithiasis // D.Q. Wang, F. Schmitz, A.S. Kopin, M.C. Carey // J. Clin. Invest. — 2004. — Vol. 114 (4). — P. 521-8. 10. Иванченкова, Р.А. Холестероз желчного пузыря. Клиника, диагностика, лечение / Р.А. Иванченкова, Т.Ф. Измайлова, В.А. Метельская [и др.] // Клин.мед. — 1997. — №5. — C. 46-51. 11. Орлова, Ю.Н. Холестероз желчного пузыря. Клиникосонографическое исследование: aвтореф. дис. … канд. Мед. наук / Ю.Н. Орлова. — М., 2003. — 30 с. 12. Joahanning, J.M. The changing face of cholecystectomy // J.M. Joahanning, J.C. Gruenberg // Am. Surg. — 1998. — Vol. 64. — P. 643-647. 13. Patel, N.A. Therapeutic efficacy of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of biliary dyskinesia // N.A. Patel, J.J. Lamb, N.J. Hogle, D.L. Fowler // Am. J. Surg. — 2004. — Vol. 187. — P. 209-212. 14. Majeski, J. Gallbladder ejection fraction: an accurate evaluation of symptomatic acalculous gallbladder disease / J. Majeski // Int. Surg. — 2003. — Vol. 88. — P. 95-99. 15. Yu, P. Membrane cholesterol alters gallbladder muscle contractility in prairie dogs // P. Yu, Q. Chen, P. Biancani, J. Behar // Am. J. Physiol. — 1996. — Vol. 271. — P. 56-61. 16. Chen, Q. Excess membrane cholesterol alters human gallbladder muscle contractility and membrane fluidity / Q. Chen, J. Amaral, P. Biancani, J. Behar // Gastroenterology. — 1999. — Vol. 116. — P. 678-685. 17. Ильченко, А.А. Аденомиоматоз желчного пузыря. Анализ 215 операционных случаев / А.А. Ильченко, Ю.Н. Орлова, Е.В. Быстровская [и др.] // Эксперимент. и клин. гастроэнтерол. — 2013. — №4. — Принята в печать.

И.В. МАЕВ, Р.Г. САЙФУТДИНОВ, А.А. САМСОНОВ, В.Б. ГРЕЧУШНИКОВ Московский Государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимовой, г. Москва Казанская государственная медицинская академия, г. Казань

I.V. MAEV, R.G. SAIFUTDINOV, A.A. SAMSONOV, V.B. GRECHUSHNIKOV Moscow State University of Medicine and Dentistry of A.I. Evdokimov, Moscow Kazan State Medical Academy for Postdegree Education, Kazan

Результаты открытого мультицентрового исследования эффективности дыхательных тестов в диагностике H.pylori

Results of open multicenter research of efficiency of respiratory tests in H.pylori diagnostics УДК 57.083.18:611.33

верниться к содержанию

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. В мультицентровом исследовании представлены материалы отечественных авторов ведущих клиник Москвы и Казани по использованию аммонийного теста в диагностике H�� .�� pylori�� . �� Дано объективное представление основных характеристик: специфичности и чувствительности при проведении аммонийного теста, результаты его применения в сравнении с 13-14С УДТ и морфологическим методом исследования. Анализ чувствительности и специфичности методов диагностики �� H�� .�� pylori�� инфекции в 2-5 центрах показал следующие: чувствительность 13С-УДТ - 84%, специфичность - 83%. 14С-УДТ чувствительность - 88,6%, специфичность - 87,3%. «Helico Sense» («Санкт-Петербург» НТП «ТКА») чувствительность - 54%, специфичность - 72,7%. Хелик тест12С (АМА) чувствительность - 78%%, специфичность 62%. Хелик-тест индикаторные трубки - чувствительность 84%, специфичность - 33,3%. Ключевые слова: H. pylori, 13С-уреазный дыхательный тест 14С - уреазный дыхательный тест, аммонийный тест.

In multicenter researches are presented materials of domestic authors of leading clinics of Moscow and Kazan on use of ammoniny dough in H.pylori diagnostics. Objective submission of the main characteristics is given: specificity and sensitivity when carrying out ammoniny dough, results of its application in comparison with 13-14C UDT and a morphological method of research. The analysis of sensitivity and specificity of methods of diagnostics of H.pylori of an infection in the centers 2-5 showed the following: sensitivity 13С-UDT - 84%, specificity 83%. 14С-UDT sensitivity - 88,6%, specificity - 87,3%. «Helico Sense» («Sankt-Peterkburg» of NTP) sensitivity - 54%, specificity - 72,7%. Helik - test 12С (AMA) sensitivity - 78%, specificity - 62%. Helik - test indicator tubes – sensitivity - 84%, specificity - 33,3%. Key words: H. pylori, the 13C-ureany respiratory test 14C the ureany respiratory test, the ammoniny test.

Контактное лицо:

Гречушников Виктор Борисович Центральная клиническая больница ОАО «РЖД» № 6, заведующий эндоскопическим отделением, врач высшей категории, кандидат медицинских наук; virtor_33307@mail.ru ; Grechushnikov271960 @yandex.ru

13-14 С-дыхательные тесты являются передовыми неинвазивными медицинскими технологиями, позволяющими с высокой точностью выявлять патологические изменения органов и тканей живого организма [2, 8]. Из-за относительной простоты проведения дыхательных тестов у пациентов и врачей они нашли широкое применение в клинической и амбулаторной практике, терапии, хирургии, гастроэнтерологии, эндокринологии, онкологии и при диагностике инфекционных заболеваний. Карбамидный 13С дыхательный тест на инфицированность H.pylori в настоящее время является наиболее предпочтительным исследованием, рекомендованным последними международными консенсусами по хеликобактериозу [3, 10]. Страны Европы и северной Америки придерживаются Маастрихтских соглашений (1996-2010), предписывающих для экспресс-тестирования хеликобактера приоритетное использование неинвазивной методики «Уреазного дыхательного теста» с 13С-мочевиной (13С-УДТ), который используется в диагностике при массовых обследованиях населения [11, 13, 14]. В 1995-1997 годах учеными из Санкт-Петербурга была разработана методика диагностики H.pylori, основанная на кинетической оценке аммиака в воздухе полости рта после приема пациентом 500 мг мочевины обычного изотопного состава [4, 5, 6]. Разработчики и авторы метода диагностики Н.�� pylori�� по ре-

гистрации аммиака в выдыхаемом воздухе в своих работах указывают на высокую чувствительность (95%) и специфичность (92%) используемой методики. Из приведенных цифр следует, что, по сравнению с зарубежными углеродными тестами, тест, регистрирующий аммиак в выдыхаемом воздухе, обладает столь же высокой чувствительностью, требует значительно меньшего времени исследования (20 мин.), имеет несравнимо меньшую стоимость, не нуждается в приеме изотопов и позволяет получить результат непосредственно в ходе исследования. При этом тест может быть использован, как для первичной диагностики Н.�� pylori�� , так и для динамического наблюдения за больным и оценки эффективности терапии. Цель исследования: проведение сравнительной оценки неинвазивных методов выявления в желудке наличия микроорганизма Н.pylori для формирования объективной оценки информативности и методических особенностей выполнения, использующихся в настоящее время в диагностике Н.рylori основных дыхательных тестов – 13С уреазного дыхательного теста, 14С-уреазного дыхательного теста и дыхательных NH3-методик: «Хелик-тест» в трех модификациях с индикаторными трубками», приборами «Хеликаппарат» и «Helico Sense». Материалы и методы Медицинские центры: 1. Кафедра терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, ГАУЗ РКБ

№ 2, г. Казань, Россия. Включено 14 больных, не получавших ранее эрадикационную терапию, у которых было изучено наличие Н.р�� ylori�� . Методы диагностики: цитологический, экспресс-уреазный тест HelPil и NH3методика с использованием аппарата HelicoSense. 2. Медицинский центр при НИИ БМХ РАМН г. Москва. 3. ГНЦ РФ ИМБП РАН. 4. ЦКБ № 83 г. Москвы. 5. ЦКБ № 6 ОАО «РЖД» г. Москва. Включено 106 больных с различными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Методы диагностики: - гистологический; - 13С–УДТ (уреазный дыхательный тест с использованием тестнабора для определения Н.рylori «Карбомид-тест» ООО «�� TSD�� ISOTOPES Ltd» (РФ). Детекция 13СО2 в пробах воздуха выполнялась на газовом анализаторе IRIS� �� doc�� (Германия); - Хелик-тест (индикаторные трубки); - газоанализатор «Helico Sense» («НТП «ТКА» Санкт-Петербург); - «Хелик-аппарат» (АМА СанктПетербург). Средний возраст обследованных составлял 48,23±4,1 лет. Мужчин 47 (44,3%), женщин 59 (55,6%). У 16-ти обследованных проведены сравнительные исследования определения Н.р�� ylori�� с использованием 13С-УДТ и NH3-УДТ с последующим гистологическим методом определения микроорганизма. У

верниться к содержанию

клиническая и экспериментальная медицина 10 обследованных были проведены сравнительные исследования по одновременному определению Н.р�� ylori�� тремя дыхательными тестами: аммиачного уреазного теста и двух изотопных уреазных тестов – 13С-УДТ и 14С-УДТ. Для проведения 14С-УДТ использовали препарат 14 С-Уреакапс. Радиоизотопный анализ полученных проб проводили на жидкостном сцинтилляционном счетчике. Результаты, полученные при проведении дыхательных тестов, сопоставлялись между собой и с результатами гистологических и цитологических методов обнаружения Н.рylori и заключениями ЭГДС. Результаты Из 14 обследованных в исследовательском центре Казани у 8 больных было выявлено совпадение в диагнозе по всем трем методам, у 4 больных были ложноположительные результаты, у 2 больных - ложноотрицательные. Таким образом, по нашим данным, чувствительность NH3-методики с использованием аппарата HelicoSense составила 66,7%, специфичность - 50,0%, по сравнению с заявленными производителем данными чувствительности 95% и специфичности 86%. Анализ чувствительности и специфичности методов диагностики H.pylori инфекции в центрах 2-5 показал следующее: чувствительность 13С-УДТ - 84%, специфичность - 83%. 14С-УДТ чувствительность

- 88,6%, специфичность - 87,3%. «Helico Sense» («Санкт-Петербург» НТП «ТКА») чувствительность - 54%, специфичность - 72,7%. Хелик тест12С (АМА) чувствительность - 78%, специфичность - 62%. Хелик-тест индикаторные трубки: чувствительность - 84%, специфичность - 33,3%. Таким образом, среди уреазных дыхательных тестов наиболее информативными явлются 13-14 С-уреазные дыхательные тесты, которые по своей высокой специфичности, чувствительности и точности не уступают гистологическому методу определения Н.рylori в желудке. При этом диагностические свойства 14С-УДТ достаточно высоки и близки к результатам 13С-УДТ и гистологического метода, однако проведение этой методики в России требует соблюдения условий по транспортировке, хранению, работе и утилизации радиоактивных препаратов и отрицательно воспринимался пациентами. Сравнительные исследования NH3- уреазных тестов показали, что для определения Н.рylori в желудке в модификации Хелик-тест (Индикаторные трубки), «Хелиак-аппарат» (АМА), «Helico Sense» (НТП «ТКА») обладают меньшей чувствительностью, чем 13С и 14С УДТ. Результаты, полученные нами по использованию дыхательного аммиачного теста подтверждают исследования других авторов [1, 7, 9, 12]. При этом

Литература 1. Агеева, Е.А. Диагностические возможности уреазного дыхательного (Хелик) теста в оценке эрадикации Helicobacter pylori-инфекции / Е.А. Агеева, Т.И. Харитонова, Л.Ф. Гуляко, З.У. Зайнулина, А.В. Васильева, В.А. Воробьева, О.Н. Никитин // Дальневосточный медицинский журнал. — 2010. — № 4. — С. 12-15. 2. Зякун, А.М. Использование неинвазивного 13С-урезного дыхательного теста для выявления инфекции Helicobacter pylori у человека / А.М. Зякун, Г.В. Цодиков, Д.Ю. Матевосов, Б.В. Афонин, Л.В. Кудрявцева, С.Г. Терещенко, Н.А. Корсакова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. — № 1. — С. 44-56. 3. Ивашкин, В.Т. Лазерный уреазный дыхательный тест в оценке результатов терапии Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний / В.Т. Ивашкин, A.M. Прохорова, Е.К. Баранская, А.В. Лапшин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колонопроктологии. — 2006. — T. 16 (2). — С. 79-83. 4. Корниенко, Е.А. Сравнительная оценка эффективности современных методов диагностики инфекции Helicobacter pylori / Е.А. Корниенко, Н.И. Паролова // Медлайн Экспресс. — 2008. — № 2 (196). — С. 28-31. 5. Козлов, А.В. Газоанализатор выдыхаемого воздуха «Helico Sense�� » как новое средство дыхательной диагностики хеликобактерной инфекции / А.В. Козлов, Ю.С. Евстратова, В.П. Новикова, Е.И. Ткаченко, О.Ю. Хочинская // Медицинская Техника. — М.: Медицина. — 2006. — Т. 40 (3). — С. 44-46. 6. Корниенко, Е.А. Непрерывная регистрация концентрации аммиака в воздухе ротовой полости в диагностике инфекции Helicobacter pylori / Е.А. Корниенко, М.А. Дмитриенко, О.Г. Клочко, О.Н. Нажиганов, С.В. Григорьев, Н.А. Мамаев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2003. — Т. 13 (5). — С. 159. 7. Пахомова, И.Г. «Хелик-тест» – безопасный и эффективный метод диагностики инфекции Helicobacter pylori / И.Г. Пахомова, Ю.П. Успенский, Е.И. Ткаченко // Гастроэнтерология СанктПетербурга. — 2008. — № 2-3.

верниться к содержанию

низкая специфичность данных методов и как следствие высокая частота ложноположительных результатов не допускают их использования для первичной диагностики инфекции и контроля эффективности эрадикации H.pylori, как единственных тестов. Указанные тесты возможно использовать только в комбинации с другими методами исследования наличия пилорического хеликобактера. Выводы 1. 13С и 14С дыхательные тесты являются наиболее информативными в диагностике инфекции H.pylori, что полностью подтверждает рекомендации международных консенсусов по приоритетному использованию данных методов для первичной диагностики хеликобактериоза и эрадикации H.pylori в том числе в моно режиме. 2. Результаты сравнительных исследований показали, что NH3уреазные тесты определения Н.рylori в желудке в модификации Хелик-тест (Индикаторные трубки), «Хелиак-аппарат» (АМА) «Helico Sense�� » (НТП «ТКА») обладают меньшей чувствительностью и специфичностью, чем 13С-уреазный дыхательный тест, и могут использоваться как для первичной диагностики, так и для контроля эффективности эрадикации H.pylori в комбинации с другими методами диагностики H.pylori.

8. Рапопорт, С.И. 13С-дыхательный тест в практике гастроэнтеролога / С.И. Рапопорт, Н.А. Шубина, Н.В. Семенова. �� —�� М.: Медпрактика. — 2007. — 135 с. 9. Суханов, А.В. Информативность дыхательного уреазного Хелик-теста в определении степени обсемененности Helicobacter pylori и патологических изменений слизистой оболочки желудка: сравнение с гистологическим и цитологическим методами / А.В. Суханов, И.Э. Пикерский, А.В. Игнатов, Е.Н. Серебренникова // Сибирский медицинский журнал. — 2006. — № 7. — С. 11-16. 10. Цодиков, Г.В. Совершенствование неинвазивного метода исследования уреазной активности �� Helicobacter�� pylori�� : и внедрение его в клиническую практику / Г.В. Цодиков, А.М. Зякун, В.А. Исаков, В.Е. Судовцов, Д.Ю. Матевосов, Н.А. Морозова, Ж.Ю. Ганская // Вестник Российской академии. — М.: Медицина. — 2006. — № 2. — С. 35-41. 11. Шептулин, А.А. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori: основные положения согласительного совещания «Маастрихт-3» (по материалам всемирного конгресса гастроэнтерологов в Монреале и Европейской недели гастроэнтерологов в Копенгагене) / А.А. Шептулин, В.А. Киприанис // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колонопроктологии. — 2006. — Т. 16 (2). — С. 88-92. 12. Щербаков, И.Т. Сопоставление результатов диагностики хеликобактерной инфекции бактериоскопическим и некоторыми экспресс-методами / И.Т. Щербаков, Н.И. Леонтьева, Н.М. Грачева, Э.Г. Щербакова, Б.Н. Хренников // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. –— 2008. — № 2-3. 13. Malfertheiner, �� P. �� The Maastricht 3 Consensus Report: Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection / �� P. Malfertheiner, F. Megraud, С. O’Moram // Eur. Gastroenterol. Rev. — 2005. — Vol. 59 (62). — P. 1-4. 14. Pontoflickova, D. 13C urea breath test (UBT) in the diagnosis of Helicobacter pylori: why does it work better with acid meals? / D. Pontoflickova, D.R. Scott, G. Sachs [et al.] // Gut. — 2003. — Vol. 2 (7). — Р. 933-937.

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

С.М. КОТЕЛЕВЕЦ Северо-Кавказская государственная гуманитарнотехнологическая академия, медицинский институт, г. Черкесск

S.V. KOTELEVETS Institute of Medicine, North Caucasus State Academy of Humanities and Technology, Cherkessk

Перспектива серологического скрининга атрофического гастрита в России

Рerspective of serological screening atrophic gastritis in Russia

Актуальность выявления и лечения атрофического гастрита переоценить трудно, так как при достаточной их эффективности предрак никогда не трансформируется в рак желудка. Высокоэффективная терапия атрофического гастрита позволит снизить заболеваемость раком желудка во много раз. При этом фармакотерапия предрака желудка должна использоваться в единстве с серологическим скринингом и последующим эндоскопическим мониторингом таких пациентов, как существенная часть единой стратегии по снижению заболеваемости и смертности раком желудка. Конечно же, все это особенно актуально для стран с высокой заболеваемостью и смертностью от этой патологии, к которым относится Россия. Ключевые слова: скрининг, предрак желудка, атрофический гастрит, антигеликобактерная, эрадикационная терапия, ранний рак желудка.

УДК 616.33-002.27 The importance of diagnosing and treating atrophic gastritis is difficult to overestimate since when it is done correctly, the premalignancy never transforms into stomach cancer. A highly effective therapy of atrophic gastritis will allow to reduce incidence of stomach cancer considerably. For treatment, pharmacological approaches must be combined with serological screening and subsequent endoscopic monitoring of such patients, as an essential part of the uniform strategy to decrease incidence and death rate due to stomach cancer. Certainly, this issue is of special importance for countries with high incidence of this disease and high associated death rate, Russia being one of such countries. Key words: screening, stomach premalignancies, atrophic gastritis, anti-helicobacterial treatment, eradication therapy, early stages of stomach cancer.

Контактное лицо:

Котелевец Сергей Михайлович профессор кафедры внутренних болезней медицинского института Северо-Кавказской государственной гуманитарно-технологической академии, доктор медицинских наук е-mail: smkotelevets@mail.ru. Доля рака желудка (РЖ) в России среди злокачественных новообразований органов пищеварения (ободочная кишка, прямая кишка, поджелудочная железа, пищевод, печень, желчный пузырь) наибольшая из числа заболевших, а также из числа умерших, и составляет среди мужчин – 42% и 42%, среди женщин – 35% и 35% соответственно. Заболеваемость РЖ в России колеблется от 17 до 62 случаев среди мужчин и от 7 до 25 случаев среди женщин на 100 тысяч населения в год по разным регионам [2]. В динамике в течение многих лет отмечается тенденция к снижению заболеваемости раком желудка среди населения России. Так, например, в 1990 году заболева-

емость РЖ в России составляла 44,5 случаев на 100000 населения среди мужчин и 19,6 на 100000 населения среди женщин. За десятилетие эти показатели снизились до 32,8 случаев на 100000 населения в год среди мужчин и до 14,3 случаев на 100000 населения в год среди женщин [7]. В 2005 году вышеупомянутые показатели уже составляли соответственно 29,5 случаев на 100000 населения среди мужчин и 12,6 среди женщин. В абсолютных цифрах это выглядит следующим образом: число с впервые установленным диагнозом РЖ в 1995 году составило 52,5 тыс. человек, в 2000 году – 48,1, в 2005 году – 43,4, 2007 – 41,9 и в 2008 году – 40,6 тыс. человек [10]. Смертность

от РЖ в России в 2005 году была среди мужчин 26,3 случая на 100000 населения и 10,6 случая на 100000 населения среди женщин. Летальность в отличие от заболеваемости РЖ имеет тенденцию к возрастанию за счет увеличения доли пациентов с IV стадией и находится в районе 90% ежегодно. Самая высокая выживаемость в мире для сравнения зарегистрирована в Японии – 53% [9]. В Москве в 2001 году было выявлено 2872 новых случая РЖ, что составило 27,4 на 100000 населения [6]. Возрастная заболеваемость РЖ очень не однородна и характеризуется тем, что с повышением возраста значительно возрастает. В возрасте до 30 лет случаи РЖ встречаются с частотой 0,7

верниться к содержанию

клиническая и экспериментальная медицина

на 100000 населения. В возрастной группе 31-39 лет соответственно 16,4 на 100000 населения, что составляет по России 3,1 тыс. человек. Если в 2008 году впервые выявленных случаев РЖ было 40,6 тыс. человек, то эти 3,1 тыс. из возрастной группы до 40 лет составили долю 7,6% [10]. Остальные 37,5 тыс. человек соответственно 92,4%, при этом, все данные пациенты из возрастной группы 40 лет и старше. Следует отметить, что заболеваемость РЖ среди мужчин вдвое превышает заболеваемость у женщин. Но с учетом того, что количество женщин в возрастной группе наибольшей заболеваемости РЖ вдвое больше, соответственно: мужчин старше 60 лет в России 8,7 млн. человек, женщин 16,8 млн. человек, абсолютное число заболевших мужчин и женщин примерно равно [17]. Россия относится к числу стран с особенно высокой заболеваемостью РЖ. В настоящее время его ранняя диагностика является глобальной проблемой. Во всем мире, кроме Японии, не существует реально работающих программ скрининга по РЖ. В нашей стране 80% больных обращаются за медицинской помощью при III – IV стадии опухолевого процесса. Стойкое излечение возможно только на начальных стадиях процесса, когда практически отсутствуют клинические проявления заболевания [1]. Смертность от злокачественных новообразований в отличие от смертности от инфарктов, инсультов, инфекционных, паразитарных заболеваний, несчастных случаев, убийств и самоубийств не зависит от политических, финансовоэкономических, психологических кризисов и представляет одинаково актуальную проблему как для стран с развитой рыночной экономикой (США, Великобритания, Германия, Франция, Швеция, Япония), так и для стран с переходной экономикой (Россия, Казахстан, Киргизия, Украина, Латвия) [13]. Решить эту проблему можно только медицинскими методами. Обнаружено, что наибольшее влияние на заболеваемость РЖ оказывали такие факторы, как хронический атрофический гастрит, язвенная болезнь желудка даже у лиц, подвергшихся радиационному облучению [8]. Последнее время в качестве наиболее перспективного метода предлагается серологический скрининг атрофического гастрита как предракового заболева-

ния желудка [11, 27, 28]. Наиболее старая модель скрининга (рентгенфлюорография) уже десятилетиями успешно работает в Японии и доказала свою эффективность [20]. Выявление предраковых изменений слизистой оболочки желудка или РЖ на курабельных стадиях представляет собой серьезную проблему, так как для этого необходимо располагать методами диагностики, позволяющими обследовать большие группы пациентов, т.е. осуществлять скрининг. Само собой разумеется, что объектом скрининга должно быть «первое звено» в цепи предракового каскада: хронический атрофический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori (НР), а метод скрининга должен быть неинвазивным и достоверным [3, 4, 5, 12, 14, 15, 16]. Чувствительность маркеров атрофии слизистой желудка, таких как гастрин-17 и пепсиноген-1, достаточно высока: 96% при тяжелой атрофии антрального отдела желудка и 88% при тяжелой атрофии тела желудка. Выявляемость по результатам скрининга составляет: с тяжелой атрофией антрального отдела желудка – 30%, с тяжелой атрофией тела желудка, соответственно – 2,2% [11]. Учитывая, что у пациентов с тяжелой атрофией риск развития РЖ повышается в 18 раз [23], 94,4% пациентов с РЖ окажутся в группе с тяжелой атрофией слизистой оболочки желудка, т.е. в группе пациентов, которая составит 32,2% от всех прошедших серологический скрининг посредством гастропанели (гастрин-17,пепсиноген-1 и титр антител к НР), за исключением ложно-отрицательных результатов серологического скрининга (4%). Это значит, что 94,4% - 4% = 90,4% пациентов с РЖ реально будут в этой группе. Следовательно, у этих 90,4% выявленных пациентов с очень высоким риском развития РЖ при правильном выполнении полученных рекомендаций и при прохождении два раза в год эндоскопического исследования желудка, т.е. при полном «комплайнсе», РЖ будет выявлен на ранней стадии. Всем им будет проведено радикальное излечение и сохранена жизнь. Если бы в 2007 году в России серологический скрининг предрака желудка провели всем старше 40 лет, а это 65 млн. человек, то в 2008 году у 33,9 тыс. человек РЖ был бы выявлен на ранней стадии (90,4% от 37,5

верниться к содержанию

тыс.человек с впервые выявленным РЖ в 2008 году в возрастной группе 40 лет и старше) [10]. Смертность 90%, в таком случае, составила бы не 36,5 тыс. человек (от 40,6 тыс. с впервые выявленным РЖ в 2008 году), а 5,9 тыс. человек (от 6,6 тыс. человек в возрасте до 40 лет) и 3,2 тыс. человек (90% от 37,5 – 33,9 тыс. = 3,6 тыс. человек – ложноотрицательные пациенты по результатам серологического скрининга). В сумме 5,9 тыс. + 3,2 тыс. = 9,1 тыс. человек. У 33,9 тыс. пациентов с ранним РЖ смертность практически была бы сведена до минимума при современных технологиях лечения. Т.е., сравнив цифры смертности 36,5 тыс. человек и 9,1 тыс. человек, можно сказать, что смертность уменьшилась бы в четыре раза! Если аналогичный скрининг провести в городе Москве, то летальность от РЖ уменьшилась бы в четыре раза и составила бы не 2585 в 2001 году, например, а 646 человек. Это означает, что обследование крови на маркеры атрофии желудка (предрака) при помощи «Гастропанели» (Биохит) необходимо было бы провести всем москвичам старше 40 лет, а это примерно пять миллионов человек из 10,4 млн. всех москвичей [17]. Прототипом для разработки целевой программы по скринингу предрака желудка в России и любой другой стране мира с высокой заболеваемостью РЖ может послужить ныне работающая республиканская целевая программа «Выявление, профилактика и лечение пациентов с предраковой патологией желудочнокишечного тракта на 2009–2013 годы», которая была принята Правительством Карачаево-Черкесской Республики 27.05.2009, Постановление № 166. Эта своего рода пилотная программа с применением «Гастропанели» компании «Биохит» может быть использована при разработке аналогичных программ в любом регионе земного шара. Государственную программу скрининга предрака желудка дополняет компьютерная программа по обработке результатов и распечатке заключений с рекомендациями эндоскопического мониторинга и лечения (автор Чех С.А.). Предрак желудка — атрофический гастрит — представляет собой заболевание, часто протекающее бессимптомно или проявляющееся неспецифической симптоматикой.

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

Он развивается медленно, в течение многих лет, и часто остается недиагностированным. Общепризнан факт, что основной причиной появления атрофии слизистой желудка является инфекция HР. От 1 до 3% инфицированных HP ежегодно заболевает атрофическим гастритом [19]. Именно HР-ассоциированный хронический атрофический гастрит является причиной развития РЖ [2]. Установлено, что около 80% случаев РЖ основаны на каскаде событий, отправной точкой которого является инфицирование HР [24]. Поэтому глобальная причина снижения заболеваемости РЖ – это результат ослабления влияния инфекции НР. Достижение снижения заболеваемости РЖ в некоторых странах является результатом ослабления влияния инфекции HР как самого частого и распространенного этиологического фактора развития хронического атрофического гастрита. Очень важным аспектом канцерпревенции при РЖ, несомненно, является антигеликобактерная (эрадикационная) терапия. В ее результате прерывается канцерогенез, который основан на каскаде последовательных событий от предрака к раку желудка. Причем возможно, как остановка канцерогенеза так и регресс предраковых изменений [18, 21, 29]. Учитывая этот факт в государственные целевые программы по предраку желудка должны быть включены мероприятия по выявлению инфицированности HР и проведению выявленным пациентам с данной инфекцией, а также предраковой патологией, комплексного лечения. Фармакотерапия HРассоциированного атрофического

гастрита не менее важная часть программы в борьбе с РЖ, нежели своевременное выявление. В комплексное лечение должна быть включена современная антигеликобактерная (эрадикационная) терапия, заместительная терапия абомином, при атрофии антрального отдела желудка, ацидин-пепсином, при атрофии тела желудка, прокинетики при рефлюкс-гастрите, препараты, нейтрализующие канцерогены в полости желудка, например ацетиум [22, 25, 26]. Интересно, что в России с 1995 года до 2008 года заболеваемость РЖ снизилась на 12 тыс. человек (23%) с 52,5 тыс. впервые выявленных в 1995 году до 40,6 тыс. впервые выявленных пациентов с РЖ в 2008 году [10]. Объяснение этому факту может быть только одно — в России, стране с очень высокой инфицированностью HР, количество пациентов, получающих эрадикационную терапию, возрастает с каждым годом. При этом качество такой терапии повышается в соответствии с Маахстрихтскими соглашениями 1996, 2000, 2005, 2011 гг. Если в рамках государственной целевой программы по результатам серологического скрининга всем нуждающимся провести эрадикационную терапию, то заболеваемость РЖ снизится по меньшей мере в два раза. Объединение всех превентивных мероприятий (фармакотерапии, выявление предрака желудка при помощи серологического скрининга и последующего эндоскопического мониторинга этих пациентов) в рамках государственной целевой программы приведет к тому, что например в России от РЖ ежегодно умирать будет в восемь и более раз меньше!

Литература 1. Августинович, А.В. Особенности лимфогенного метастазирования и выбор оптимального объёма лимфодиссекции при раке желудка: автореф. ... к.м.н. / А.В. Августинович. — Томск, 2009. — С. 3. 2. Аксель, Е.М. Злокачественные новообразования желудочнокишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции / Е.М. Аксель, М.И. Давыдов, Т.И. Ушакова // Современная онкология. — 2001. — Т. 3, №4. 3. Баженов, Л.Г. Цитологический метод в диагностике Helicobacter pylori / Л.Г. Баженов, Н.У. Ходжаева, Р.А. Садыков // Клин. лаб. Диагностика. — 1993. — №5. — С. 19-22. 4. Богомаз, В.М. Серологическая диагностика инфицированности Helicobacter pylori методом иммуноферментного анализа / В.М. Богомаз, О.Б. Дынник // Украïнський медичний часопис. — 2001. — Т. 9-10, №5 (25). — С. 108-110. 5. Гребенев, А.Л. Цитологический метод в диагностике Helicobacter pylori / А.Л. Гребенев, Т.Л. Лапина, С.А. Склянская // Клин. лаб. диагностика. — 1995. — №6. — С. 104-105.

Иными словами, если бы в России до 2008 года работала государственная целевая программа по предраку желудка, то в 2008 году заболеваемость РЖ составила бы не 40,6 тыс. человек, а менее 20,3 тыс. Смертность составила бы 4,6 тыс., а не 36,5 тыс. человек. Выводы: 1. Снизить заболеваемость раком желудка и смертность от него можно только с помощью государственных целевых программ по выявлению, профилактике и лечению предрака желудка. 2. Государственные целевые программы по предраку желудка обязательно должны включать в себя следующий комплекс мероприятий: серологический скрининг предрака желудка, последующий эндоскопический мониторинг пациентов с высоким риском развития рака желудка с целью своевременного выявления раннего рака и немедленного радикального его лечения, фармакотерапия пациентов с предраком по итогам серологического скрининга. 3. Мероприятия в рамках государственных целевых программ по предраку желудка экономически наиболее целесообразно проводить среди населения старше 40 лет. 4. При проведении всего комплекса мероприятий по выявлению, профилактике и лечению предрака желудка в рамках государственных целевых программ в странах с высоким уровнем заболеваемости раком желудка и инфицированностью Helicobacter pylori количество умирающих от рака желудка уменьшится по меньшей мере в восемь раз.

6. Давыдов, М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2001 году / Под ред. М.И. Давыдов, Е.М. Аксель; ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — С. 95-97, 223-224. 7. Давыдов, М.И. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов // Современная онкология. — 2000. — Т. 2, №1. — С. 4-10. 8. Жунтова, Г.В. Оценка влияния радиационных и нерадиационных факторов на заболеваемость раком желудка: автореф. дис. ... к.м.н. / Г.В. Жунтова — М., 2009. — С. 25. 9. Заридзе, Д.Г. Эпидемиология и этиология злокачественных заболеваний / Д.Г. Заридзе // Канцерогенез. — М.: Научный мир, 2000. — С. 26-56. 10. Здравоохранение в России. Статистический сборник. — 2009. — С. 59. 11. Котелевец, С.М. Хронический атрофический гастрит и проблема скрининга предраковых изменений слизистой оболочки желудка: автореф. дис. ... д.м.н. / С.М. Котелевец. — Санкт-Петербург, 2007. — С. 3-37.

верниться к содержанию

клиническая и экспериментальная медицина 12. Лапина, Т.Л. Диагностика H. pylori- инфекции / Т.Л. Лапина // Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1999. — Т. 9, №2. — С. 41-45. 13. Львов, Д.С. Феномен сверхсмертности, неизвестный современной науке. Международный симпозиум: «Россияне в зеркале статистики: всероссийская перепись населения 2002 года» / Д.С. Львов. — М., 2004. — С. 138-145. 14. Минушкин, О.Н. Сравнение чувствительности и специфичности различных методов выявления H. pylori инфекции / О.Н. Минушкин, Н.Ю. Васильева, В.И. Минаев // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1997. — Т. 7, №4. — С. 6-10. 15. Пасечников, В.Д. К вопросу о возможностях неинвазивной диагностики H. pylori – инфекции в педиатрической практике / В.Д. Пасечников, С.З. Чуков, М.Н. Злыднева // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2000. — Т. 10, №2 (прил. №10). — С. 62-63. 16. Серебрянская, М.В. Иммуноферментный анализ в диагностике НР – инфекции / М.В. Серебрянская // Клин. Медицина. — 1994. — Т. 72, №6. — С. 40-42. 17. Численность населения Российской Федерации по полу и возрасту на 1 января 2004 года. Статистический бюллетень. — М., 2004. — С. 104-108. 18. Asaka, M. Prevention of gastric cancer by Helicobacter pylori eradication / M. Asaka // Gan to Kagaku Ryoko. — 2009. — Vol. 36 (8). — P. 1223-7. 19. Dursun, M. Evaluation of optimal gastric mucosal biopsy site and number for identification of Helicobacter pylori, gastric atrophy and intestinal metaplasia / M. Dursun, S. Yilmaz, V. Yukselen [et al.] // Hepatogastroenterology. — 2004. — Vol. 51 (60). — P. 1732-1735. 20. Fukao, A. The evolution of screening for gastric cancer in Miyagi prefecture , Japan: A population-based case-control study / A. Fukao, Y. Tsubono,I. Tsuhi [et al.] // Int. J. Cancer. — 1995. — Vol. 60. — P. 45-48.

21. Konturek P S, Konturek S J, Brzozowski T. Helicobacter pylori in gastric cancerogenesis // J Physiol. Pharmacol. 2009. Sep; 60 (3): 3-21 22. Salapuro, M. Acetaldehyde as a common denominator and cumulative carcinogen in digestive tract cancer / M. Salapuro // Scand. J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 44. — P. 912-925. 23. Sipponen, P. Gastric cancer risk in chronic atrophic gastritis: statistical calculations of cross-sectional date / P. Sipponen, M. Kekki, J. Haapakoski // Int. J. Cancer. — 1985. — Vol. 35. — P. 173-177. 24. Sung, J.J.Y. Atrophy and intestinal metaplasia one year after cure of H. pylori infection: a Prospective, randomized study / J.J.Y. Sung, S.R. Lin, J.Y.L. Ching [et al.] // Gastroenterology. — 2000. — Vol. 119. — P. 7-14. 25. Väkeväinen, S. Ethanol-derived microbial production of carcinogenic acetaldehyde in ahlorhydric atrophic gastritis / S. Väkeväinen, S. Mentula, H. Nuutinen [et al.] // Scand. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 37 (6). — P. 648-655. 26. Väkeväinen, S. Hypohlorhydria induced by a proton pump inhibitor leads to intragastric microbial production of acetaldehyde from ethanol / S. Väkeväinen, J. Tillonen, M. Salaspuro [et al.] // Aliment Pharmacol. Ther. — 2000. — Vol. 14 (11). — P. 1511-1518. 27. Pasechnikov, V. Screening of Gastric Mucosal Precancerous Changes / V. Pasechnikov, S. Chukov and S. Kotelevets // Precancerous Conditions Research Trends. — New York: Nova Biomedical Books, 2007. — P. 49-76. 28. Pasechnikov, V. Advances in Early Diagnosis of Gastric Cancer / V. Pasechnikov, S. Chukov, S. Kashin, S. Kotelevets, O. Malikhova, B. Poddubny // Research Focus on Gastric Cancer. — New York: Nova Biomedical Books, 2007. — P. 21-54. 29. Yanaoka, K. Eradication of Helicobacter pylori prevents cancer development in subjects with mild gastric atrophy identified by serum pepsinogen levis / K. Yanaoka, M. Oka, N. Yoshimura [et al.] // Int. J. Cancer. — 2009. — Vol. 125 (11). — P. 2697-703.

Н.М. НИКИТИНА, А.П. РЕБРОВ, И.Ф. НАМ, И.А. АФАНАСЬЕВ Саратовский Государственный Медицинский Университет им. В.И. Разумовского, г. Саратов Областная клиническая больница, г. Саратов

N.M. NIKITINA, A.P. REBROV, I.F. NAM Saratov medical university Regional clinic, Saratov

Особенности лечения больных ревматоидным артритом на современном этапе

Features of treatment of patients with rheumatoid arthritis at the present stage

УДК 616.127:616.72-002

верниться к содержанию

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. В статье представлены результаты изучения двух групп пациентов с ревматоидным артритом (РА), длительно наблюдавшихся в ревматологическом отделении ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова в 2008 и 2012 году соответственно. Проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) в изученных группах, проанализирована возможность достижения целей лечения РА в соответствии с положениями концепции TREAT TO TARGETS (Т2Т). БПВП в 2012 году назначались у 95,1% пациентов, в 2008 году — у 64%. Препаратом выбора для лечения РА остается метотрексат, БПВП второй линии — сульфасалазин. Цель лечения при РА в соответствии с концепцией Т2Т достигнута у 27,4% больных в 2012 году и у 10,4% пациентов в 2008 году. Возможными причинами «недостижения» цели является недостаточная доза метотрексата, побочные эффекты терапии, ведущие к применению неэффективной дозы препарата, временному прекращению приема или к отмене базисного препарата с последующей неадекватной коррекцией дозы заменяющего его БПВП, а также невозможность широкого использования генноинженерных биологических препаратов (ГИБП). Ключевые слова: ревматоидный артрит, концепция TREAT�� TO�� TARGETS�� (Т2Т), базисные противовоспалительные препараты (БПВП).

This work contains some results of the study of two groups of patients with rheumatoid arthritis observed in a rheumatology department of the Saratov Region Clinical hospital in 2008 and 2012 years. An efficiency and safety of disease-modifying therapy has been analyzed; a possibility of TREAT TO TARGETS (T2T) strategy results realization in rheumatoid arthritis treatment also has been researched. 95,1% of patients receive disease-modifying drugs (DMARD) in 2012, and 64% patients – in 2008. Metotrexate still used as a “first-line” DMARD in rheumatoid arthritis; sulfasalazine serves as a medication of the second-line. Т2Т aims have been received in 24,7% (in 2012) and 10,4% (in 2008) patients only. Causes of disease-modifying therapy low efficiency possibly are: metotrexate’s low doses (in 44,5% patients), unwanted effects and the same factors associates with treatment discontinuation, non-adequate doses correction and impossibility of disease-modifying biological agents wide administration. Key words: rheumatoid arthritis, TREAT TO TARGETS (Т2Т) strategy, disease-modifying anti-rheumatoid drugs (DMARD).

Контактное лицо:

Никитина Наталья Михайловна доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ Минздрава России. 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112. Тел./факс: (8452) 51-49-60

Ревматоидный артрит (РА) – одно из наиболее распространенных заболеваний, встречающееся в общей популяции с частотой до 1% и характеризующееся стойкой потерей трудоспособности пациентов, повышением риска развития кардиоваскулярных заболеваний, высокой стоимостью лечения и необходимостью постоянного контроля лабораторных показателей [20]. В соответствии с современной концепцией TREAT TO TARGET (Т2Т), предусматривающей достижение ремиссии или постоянное поддержание низкой активности заболевания [18], базисные противовоспалительные препараты (БПВП) являются основой лечения РА [8]. Целью их назначения является улучшение качества жизни пациента, выраженное и стойкое снижение активности системного воспаления, замедление прогрессирования эрозивных процессов в суставах. В настоящее время возможности патогенетического лечения РА значительно расширились за счет внедрения средств нового поколе-

ния, цитостатических препаратов: лефлуномида и генно-инженерных биологических препаратов (блокаторов рецепторов к интерлейкину-1 и -6, ингибиторов фактора некроза опухоли-α, средств, влияющих на пролиферацию и активность субпопуляций В- и Т-лимфоцитов) [1]. В соответствии с рекомендациями Европейской антиревматической лиги (EULAR), лечение синтетическими БПВП должно быть начато сразу же после верификации диагноза РА, причем препаратом первого выбора должен являться метотрексат (МТ) или лефлуномид (ЛФ), применение которого предпочтительно у больных на очень ранней или ранней стадии заболевания. При этом должно осуществляться мониторирование клинических и биохимических показателей активности РА, а также оцениваться переносимость выбранного базисного средства. При непереносимости выбранного БПВП, наличии противопоказаний к его применению, а также при недостижении целей лечения необходимо

осуществить переход на другое базисное средство, комбинации различных БПВП [4], в случае тяжелого течения заболевания, рефрактерного к проводимой базисной терапии, требуется решение вопроса о назначении генно-инженерных биологических препаратов [19]. В соответствии с рекомендациями Американской коллегии ревматологов (ACR) базисная терапия РА может проводиться как в режиме монотерапии, так и в виде двойных либо тройных комбинаций БПВП. Выбор схемы лечения определяется активностью заболевания, наличием факторов неблагоприятного прогноза, длительностью и эффективностью предшествовавшего лечения. Относительно позднее начало базисной терапии, сохранение активности РА на фоне монотерапии БПВП 1-й и 2-й линий зачастую требует назначения пациентам нескольких БПВП. Мониторирование показателей активности РА в случае достижения ремиссии или низкой активности должно проводиться не реже 2-4 раз в течение года.

верниться к содержанию

клиническая и экспериментальная медицина Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных Период исследования

2008 год

2012 год

Показатель

Женщины/мужчины

112/22

83,6/16,4

162/42

79,4/20,6

Возраст: 19-40 лет 41-50 лет 51-60 лет старше 60 лет

15 36 49 34

11,2 26,9 36,6 25,4

30 26 83 65

14,7 12,7 40,7 31,9

Продолжительность РА: до 6 месяцев 6 мес. - 2 года 3-10 лет более 10 лет

4 30 55 45

2,9 22,4 41 33,6

38 32 84 50

18,6 15,7 41,2 24,5

Серопозитивный РА: по РФ по antiMCV

78 из 134 -

58,2 -

161 из 199 29 из 67

78,9 43,3

Внесуставные проявления РА: всего, из них: ревматоидные узелки; фиброзирующий альвеолит; синдром Рейно; синдром Шегрена; увеит; ладонный капиллярит; амиотрофия; гломерулонефрит; фибринозный перикардит; полинейропатия

98 из 134

73,1

31,9

37 3 27 1 7 11 2 10

37,8 3,1 27,6 1,1 7,1 11,2 2,1 10,2

51 3 2 1 1 1 1 1 2 2

78,5 4,6 3,1 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 3,1 3,1

Рентген. стадия: 0-I II III IV

12 31 37 37

20,9 23,1 27,6 27,6

53 64 57 30

26 31,4 27,9 14,7

Функциональный класс: I II III IV

6 44 62 22

4,5 32,8 46,3 16,4

21 64 118 1

10,3 31,4 57,9 0,5

В настоящее время проведено не много работ по изучению возможности достижения цели при лечении больных РА. В основном они касаются раннего ревматоидного артрита [7, 10,17]. Целью нашей работы явилась сравнительная оценка возможностей достижения целей лечения ревматоидного артрита в соответствии с положениями концепции Т2Т при ведении больных в реальной клинической практике в Саратовском регионе на

современном этапе и в 2008 году. Основные задачи исследования: определение частоты назначения БПВП в обследованных группах пациентов; выявление наиболее часто используемых базисных средств; оценка режимов терапии; анализ структуры комбинированных режимов базисной терапии РА; оценка переносимости и безопасности наиболее часто применяемых БПВП, изучение структуры нежелательных эффектов и

верниться к содержанию

причин отмены препаратов. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладной программы Microsoft Excel. В исследование включали только тех пациентов, которые подписали информированное согласие. Протокол обследования был утвержден этическим комитетом ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. Таблица 2. Характеристика базисной терапии ревматоидного артрита Период исследования

2008 год (n=64)

2012 год (n=194)

Показатель

Пациенты, получавшие БПВП

86 из 134

194 из 204

95,1

БПВП первого выбора: МТ; СС; ЛФ; АХП; прочие БПВП (АТ, препараты золота, ЦФ)

64 7 2 10 3

75 8 2,1 12,2 3,1

164 10 3 17 -

84,5 5,2 1,5 8,7 -

Число больных, получавших комбинации двух и более БПВП, всего, из них: МТ+СС; МТ+ЛФ; МТ+ЦС; ЛФ+СС; прочие комбинации

7 из 64 5 2 -

10,9 71,4 28,6 -

37 из 194 29 4 2 2 1

19,1 59,5 10,8 5,4 5,4 2,7

Примечание: базисные противовоспалительные препараты – БПВП, метотрексат – МТ, сульфасалазин – СС, лефлуномид – ЛФ, аминохинолиновые препараты – АХП, азатиоприн – АТ, циклофосфан – ЦФ, циклоспорин - ЦС. Материалы и методы Обследованы две группы больных ревматоидным артритом. В первую (2008 год) были включены 134 больных РА: 112 (83,6%) женщин и 22 (16,4%) мужчины, средний возраст пациентов - 48,7±11,6 лет, продолжительность заболевания - 10,7 ±8,3 лет. Во вторую группу (2012 год) вошли 204 больных РА: 162 (79,4%) женщины и 42 (20,6%) мужчины, средний возраст 57±0,9 лет, средняя продолжительность РА - 9,9±4,6 лет. Все пациенты наблюдались в ревматологическом отделении областной клинической больницы, областной поликлинике и поликлиниках г. Саратова. Диагноз РА устанавливался с использованием критериев ACR (1987), а при раннем артрите — классификационных критериев ACR-EULAR (2010). Все пациенты на момент исследования получали терапию БПВП в стабильной дозе в течение 3-х и более месяцев. Активность РА оценивали по индексу DAS28. Клиническая характеристика обеих групп больных РА дана в таблице 1. Обследование пациентов включало в себя оценку активности заболевания и эффективности терапии (по критериям EULAR) с использованием DAS�� 28, рентгенографию пораженных суставов, исследование общего и биохимического анализов крови,

количественное определение (у 134 больных в 2008 году и 199 больных в 2012 году) уровня ревматоидного фактора. Для анализа проводимой терапии, её эффективности и переносимости проводилось анкетирование, объективный осмотр больных, учитывались данные амбулаторной карты и/или историй болезни стационарных больных. На момент включения в исследование 25,3% больных первой группы и 24,4% больных второй группы имели раннюю стадию заболевания (до 2-х лет болезни). В обеих группах преобладали серопозитивные по ревматоидному фактору пациенты (58,2% и 78,9%, соответственно). Внедрение современных методов иммунологического исследования к 2012 году позволило выявить 43,3% больных, позитивных по антителам к модифицированному цитрулинированному виментину (antiMCV). Внесуставные проявления отмечались у 98 (73,1%) больных в 2008 году и у 65 (31,9%) больных в 2012 году (табл. 1). Обращает на себя внимание, что ревматоидные узелки и фиброзирующий альвеолит выявлялись чаще у больных, обследованных в 2012, чем в 2008 году. Такие внесуставные проявления, как синдром Рейно, амиотрофия в настоящее время исключены из новой класси-

фикации РА (2007). Неэрозивное поражение суставов, по данным рентгенографии, было у 43 (44%) больных первой группы и у 114 (57,4%) пациентов второй группы. В обеих группах преобладали пациенты с III классом функциональных нарушений. Результаты В 2008 году БПВП получали 86 (64%) пациентов, в 2012 году — 194 (95,1%) больных РА. Наиболее часто используемым БПВП для лечения РА был и остается МТ (табл. 2). В 2012 году первым БПВП в 164 (84,5%) случаях являлся МТ. В 2008 году его получали 64 (75%) пациента. Другие БПВП использовались значительно реже. Сроки начала терапии БПВП после верификации диагноза в настоящее время были следующими: менее 6 месяцев – у 72 (31,7%) больных, через 1-2 года – у 51 (26,3%), от 3 до 10 лет – у 40 (20,6%), 11-20 лет – у 18 (9,28%), 21-30 лет – у 8 (4,1%), свыше 30 лет – у 5 (2,58%) больных. Таким образом, необходимо отметить, что 123 (63,4%) больных начали прием базисных препаратов на очень ранней и ранней стадиях заболевания. Лефлуномид, являющийся средством первого выбора для лечения раннего РА, в дебюте заболевания

верниться к содержанию

клиническая и экспериментальная медицина Таблица 3. Используемые дозы метотрексата и нежелательные побочные эффекты Период наблюдения

2008 год (n=61)

2012 год (n=145)

Показатель

Дозы МТ, мг/нед: 7,5-12,5; 15; 20

57 3 1

93,4 4,9 1,6

76 45 24

52,4 31 16,6

6 (9,8%) Нежелательные эффекты МТ, из них: повышение уровня АЛТ, АСТ более 3N язвенный стоматит цитопения, геморрагический синдром гастропатия лекарственный пневмонит диспептические явления инфекции мягких тканей головная боль, астения, головокружение

61 (42,1%)

34,4

33,4

9 13

14,8 22,3

1 1 1

16,7 16,7 16,7

5 3 3 2 2

8,2 4,9 4,9 3,3 3,3

Таблица 4. Распределение больных по активности заболевания Период наблюдения

2008 год (n=134)

2012 год (n=204)

Показатель

Активность: 0 I II III

14 34 86

10,4 25,4 64,2

1 55 101 47

0,5 26,9 49,5 23

получали лишь единичные больные как в 2008, так и в 2012 году. В дальнейшем 61 больной первой группы (2008 год) продолжил прием МТ длительно. Наиболее часто, а именно у 57 (93,4%) больных использовались относительно низкие дозы препарата (от 7,5 до 12,5 мг в неделю), только у 3 (4,9%) – 15 мг в неделю и у 1 (1,6%) больной – 20 мг в неделю (табл. 3). Прекратили прием МТ 9 пациентов. При отсутствии эффекта от монотерапии МТ использовалась его комбинация с сульфасалазином (5 больных), лефлуномидом (2 больных), что позволило снизить дозу обоих препаратов и добиться положительной клинической динамики. Во второй группе (2012 год) 145 (74,7%) пациентов продолжали принимать МТ, или терапия МТ назначалась после неэффективности предшествующей базисной терапии. Длительность применения МТ в качестве основного базисного препарата составляла от 2-х до 14-ти лет. 76 (52,4%) пациентов длительно принимали МТ в низких дозах (табл. 3). Ввиду недо-

статочной эффективности МТ в режиме монотерапии, при необходимости снижения его дозы в силу развития нежелательных эффектов у 37 (19,1%) пациентов, получавших базисную терапию, был осуществлен переход на комбинированное лечение (табл. 3). По различным причинам у ряда больных имела место замена МТ на иные базисные средства, в том числе: сульфасалазин – у 43 (22,2%) пациентов, лефлуномид – у 13 (6,7%), гидроксихлорохин – у 1 (0,5%), хлорохин – у 1 (0,5%), азатиоприн – у 1 (0,5%) пациента. В процессе лечения отмечено 97 эпизодов отмены МТ или временного прекращения его приема. Причинами отмены МТ являлись: нежелательные явления – у 61 (62,9%) больного, недостаточная клиническая эффективность – у 9 (9,3%) пациентов, аллергические реакции – у 6 (6,2%), выраженное снижение активности РА – у 13 (13,4%), тяжесть сопутствующих заболеваний – у 3 (3,1%), высокая стоимость препарата – у 2 (2,1%), отсутствие препарата в аптечной сети – у 1 (1%), про-

верниться к содержанию

чие причины – у 2 (2,1%) больных. Структура нежелательных эффектов МТ представлена в таблице 3. Наиболее часто встречалось повышение уровня трансаминаз крови. Высокое распространение трансаминаземии может быть связано с невозможностью использования пациентами МТ одного производства (длительное отсутствие в аптечной сети эталонного препарата – метотрексата Эбеве), плохой переносимостью МТ отдельных производителей. Во второй группе у 6 (2,9%) больных в связи с недостаточной эффективностью базисной терапии использовались препараты генноинженерной биологической терапии: у 2-х пациентов – ритуксимаб (в течение 2-х последних лет), у 4-х больных – инфликсимаб, у одной из них инфликсимаб в связи с развитием резистентности через 17 месяцев терапии был заменен на абатацепт. Поскольку целью лечения РА является достижение ремиссии или низкой активности заболевания, мы проанализировали показатели ак-

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

тивности РА на момент включения в исследование на фоне проводимой терапии (табл. 4). В процессе лечения в группе больных, обследованных в 2008 году, низкая активность заболевания была достигнута у 14 (10,4%), умеренная — у 34 (25,4%). Сохранялась высокая активность РА у 86 (64,2%) пациентов. В 2012 году на фоне проводимой в течение не менее трех месяцев базисной терапии удалось достигнуть низкой активности заболевания у 55 (29,6%) больных, ремиссии — у 1 (0,5%) пациента. Умеренная активность сохранялась у 103 (50,5%) пациентов, а у 47 (23%) больных отмечалась высокая активность заболевания. Обсуждение Основой лекарственной терапии РА являются базисные противовоспалительные препараты (БПВП). В настоящее время в связи с появлением в арсенале ревматологов новых, высокоэффективных препаратов для лечения РА, влияющих на саму «основу» системного воспаления, изменились цели лечения. Лишь десятилетие назад считалось справедливым мнение о том, что остановить прогрессирование уже начавшегося РА невозможно, между тем на современном этапе в литературе широко обсуждаются вопросы достижения стойкой ремиссии [6, 9]. Совместными усилиями экспертов EULAR�� и �� ACR�� в 2010 году разработана концепция лечения больных РА – TREAT TO TARGET (T2T). В основе достижения этой цели лежит строгий контроль выраженности воспаления, что улучшает качество жизни пациентов [2, 3]. Целью нашей работы явилось выяснение того, насколько концепция �� T�� 2�� T�� реализуется на данный момент в реальной клинической практике и сравнение достигаемых в настоящее время результатов лечения РА с результатами, полученными

в предшествующие годы. Нами отмечено, что базисные противовоспалительные препараты в настоящее время назначаются чаще (95,1% пациентов), чем в 2008 году (64%), причем у 63,4% больных, наблюдавшихся в 2012 году, лечение БПВП начато на ранней или очень ранней стадии заболевания, что отвечает положениям стратегии Т2Т [11, 14]. Согласно нашим данным, препаратом выбора для лечения РА остается МТ, средством второго ряда при его неэффективности или непереносимости – сульфасалазин, что совпадает с данными литературы [13, 15]. В настоящее время в качестве первого базисного препарата МТ используется несколько чаще (84,5%), чем в 2008 году (75%). Дозы МТ, обладающие доказанной клинической эффективностью (15 мг в неделю и более), в настоящее время применяются у 47,6% больных, тогда как в 2008 году эти дозы использовались лишь у 6,5% пациентов. В то же время лефлуномид, обладающий высокой эффективностью, в анализируемой когорте пациентов применялся крайне редко, как на данный момент, так и в предшествующий период, что может объясняться экономическими причинами. В целом переносимость МТ остается достаточно хорошей, что совпадает с данными литературы [16]. В структуре причин отмены МТ ведущее место занимают нежелательные эффекты: прежде всего гепатотоксичность и развитие язвенного стоматита. Монотерапия МТ часто оказывается недостаточно эффективной, в особенности при относительно позднем назначении БПВП, что служит причиной перехода к комбинированной базисной терапии. Наиболее часто используемой остается комбинация МТ и сульфасалазина, адекватность применения которой подтверждается результатами рандомизированных

Литература 1. Сигидин, Я.А. Биологическая терапия в ревматологии / Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина. — М.: Практическая медицина, 2009. — 302 с. 2. Aletaha, D. Reporting disease activity in clinical trials of patients with rheumatoid arthritis: EULAR/ACR collaborative recommendations / D. Aletaha, R. Landewe, T. Karonitch [et al.] // Arthritis Rheum. — 2008. — Vol. 59. — P. 1371-7. 3. Aletaha, D. Reporting disease activity in clinical trials of patients with rheumatoid arthritis: EULAR/ACR collaborative recommendations / D. Aletaha, R. Landewe, T. Karonitch [et al.] // Ann. Rheum. Dis. — 2008. — Vol. 67. — P. 1360-4. 4. Allaart, C.F. Aiming at low disease activity in rheumatoid arthritis

исследований [5, 12]. Наши данные позволяют констатировать, что цель лечения при РА в соответствии с концепцией Т2Т в 2008 году была достигнута только у 10,4% пациентов (при этом достижения ремиссии не было ни у одного пациента), а в 2012 году уже у 27,4% больных (ремиссия — у 0,5%, низкая активность — у 29,6%). Возможными причинами недостаточного достижения цели являются низкая используемая доза МТ, побочные эффекты терапии, ведущие к применению неэффективной дозы препарата, временному прекращению приема или к отмене базисного препарата с последующей неадекватной коррекцией дозы заменяющего его БПВП. Проблемы, с которыми сталкиваются ревматологи и пациенты при необходимости применения генно-инженерных биологических препаратов, приводят к тому, что средства данной группы используются только у единичных больных. Выводы В настоящее время в реальной клинической практике цель лечения РА достигается у одной трети больных РА, в то время как в 2008 году аналогичный результат получен у значительно меньшего числа пациентов. Это может быть обусловлено более частым применением метотрексата в эффективных дозах в настоящее время, а также использованием генно-инженерных биологических препаратов, которые практически не применялись у больных в 2008 году. Без четкого соблюдения всех положений концепции T�� 2�� T�� , своевременной коррекции терапии, широкого использования современных препаратов достичь цели будет сложно. Внедрение достижений современной медицины, новых подходов и возможностей позволит повысить качество жизни пациентов с РА и избежать их ранней инвалидизации.

with initial combination therapy or initial monotherapy strategies: the BeaSt study / C.F. Allaart, Y.P. Goekoop-Ruiterman, J.K. de Vries-Bouwstra [et al.] // Clin. Exp. Rheumatol. — 2006. — Vol. 24 (6 Suppl 43). — P. 77-82. 5. Calguneri, M. Combination therapy versus monotherapy in treatment of patients with rheumatoid arthritis / M. Calguneri, S. Pay, Z. Caliskaner [et al.] // Clin. Exp. Rheumatol. — 1999. — Vol. 7. — P. 699-704. 6. Felson, D. Defining remission in rheumatoid arthritis / D. Felson // Ann. Rheum. Dis. — 2012. — Vol. 71 (2). — P. 86-88.

Полный список литературы можно запросить в редакции

верниться к содержанию

клиническая и экспериментальная медицина

Э.В. ТРИФОНОВА Казанская, государственная медицинская академия, г. Казань МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска, г. Альметьевск

E.V.TRIFONOVA Kazan State Medical Academy for Postdegree Education Clinic of “Tatneft”, Almetjevsk

Желчекаменная болезнь и липидный спектр крови

Gallstone disease and lipids of blood

В последнее время, стали обращать более тщательное внимание на липидный обмен и его связь с формированием желчекаменной болезни (ЖКБ). Цель исследования — и�� зучить липидный спектр крови у больных с ЖКБ. Материал и методы. Обследован 391 больной с ЖКБ в возрасте 18-60 лет. Диагноз верифицировали по УЗИ. Определяли содержание в крови общего холестерина (ОХЛ), триглицеридов (ТГ), холестерин липопротеидов (ЛП) и ЛП (ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, хиломикроны). Статистический анализ материала осуществляли по программе Microsoft Excell. Результаты. У женщин и мужчин с ЖКБ отмечается большее содержание липидов по сравнению с контролем. У мужчин снижен холестерин ЛПВП. У обследованных пациентов имеется одинаковая встречаемость IIa и IIb типов и реже IV типа дислипидемии. Заключение. Для улучшения пероральной растворимости холестериновых камней необходимо учитывать многие факторы, влияющие на его формирование: особенности местности, влияющей на распространенность данного заболевания, традиции питания, профессиональных факторов и т.д. Не нужно забывать, что повышение уровня в крови желчных кислот может привести к непредсказуемым результатам. Надо искать новые подходы и комбинации препаратов для лечения ЖКБ. Ключевые слова: липиды, кровь, липопротеины, ЖКБ.

УДК 616.153.915:616.3 Recently, began to pay more careful attention to a lipid exchange and its communication with Gallstone disease (GD) formation. Aim. To study a lipidic range of blood at patients with GD. Material and methods. 391 patients with GD at the age of 18-60 years are surveyed. The diagnosis verified on ultrasonography. Determined the content in blood of the total cholesterol, triglycerides, cholesterol lipoproteins and lipoproteins. The statistical analysis of a material carried out according to the Microsoft Excell program. Results. At women and men with GD the bigger maintenance of lipids in comparison with control is noted. At men lipoproteins high density cholesterol is lowered. The surveyed patients have an identical occurrence of IIa and IIb of types less often than the IV type of a dislipidemiya. Conclusion. For improvement of perorale solubility of cholesterol stones it is necessary to consider many factors influencing its formation: features of the district influencing prevalence of this disease, tradition of a food, professional factors, etc. It isn’t necessary to forget that increase of level in blood of bilious acids can lead to unpredictable results. It is necessary to look for new approaches and combinations of preparations for GD treatment. Key words: lipids, blood, lipoproteins, gallstone disease.

Контактное лицо:

Трифонова Элла Викторовна к.м.н., научный сотрудник ЦНИЛ ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11 e-mail: trifonova_ev@mail.ru

Введение При желчекаменной болезни (ЖКБ) в основном изучают обмен холестерина [1], т.к. во-первых, перенасыщение им желчи является одним из условий формирования камней [2]. Во-вторых, встречаемость в популяции холестериновых камней достигает 80-90% [3, 4]. На этом основании пероральная терапия растворения камней направлена на применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) [5]. Однако даже у идеально подобранных больных

эффект небольшой и достигает лишь 15-20% [3, 6]. По-видимому, в связи с этим в последнее время стали обращать более тщательное внимание на липидный обмен и его связь с формированием холестеринассоциированной патологии желчного пузыря [7, 8]. Цель исследования: изучить липидный спектр крови у больных с ЖКБ. Материал и методы Нами в МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска (Республика Татар-

верниться к содержанию

стан) обследован 391 больной с ЖКБ в возрасте 18-60 лет: 197 мужчин (средний возраст 47,9±1,6 лет) и 194 женщины (средний возраст 44,8±0,6 лет) (р=0,062). ЖКБ верифицировали по УЗИ на сканирующем комплексе. При необходимости проводили компьютерную томографию желчного пузыря (ЖП) на томографе третьего поколения «Somatom DRH» для оценки плотности конкрементов по Хаунсфилду. Общий анализ крови осущест-

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. Таблица 1. Показатели липидов крови (M ± m) больных ЖКБ в зависимости от пола Женщины Больные ЖКБ (n=194)

Показатели (ммоль/л)

Мужчины Больные ЖКБ (n=197)

Норма (n=30)

Общий хол-н

5,3±0,2^

4,7±0,7

5,8±0,1*

4,4±0,5

Триглицериды

3,4±0,2*

1,3±0,8

2,5±0,2^^

2,1±0,9

Хол-н ЛПНП

3,5±0,1^

3,1±0,8

3,8±0,1

3,2±0,7

Хол-н ЛПВП

2,1±0,2^

1,8±0,2

1,4±0,2

1,6±0,2

Примечание: * - р ± 0,05; ** - р ± 0,01. В сравнении с контролем; ^ - р ± 0,05; ^^ - р ± 0,01. В сравнении с полом. Содержание ЛП в сыворотке (табл. 2) примерно соответствует уровню липидов в крови. Однако статистически достоверными оказались результаты повышения ЛПВП у женщин, по сравнению с мужчинами, и снижение их у мужчин, по сравнению с контролем. У обследованных пациентов имеется примерно одинаковая встречаемость IIa и IIb типов и реже IV типа дислипидемии. Таблица 2. Содержание липопротеидов сыворотки крови (в %) у больных ЖКБ Женщины

Мужчины

Липопротеиды

Больные ЖКБ (n=194)

Норма (n=30)

Больные ЖКБ (n=197)

Норма (n=30)

ЛПНП

65,9±1,7

59±5,1

68,6±2,1

57,1±4,2

ЛПОНП

24,5±2,2**

14±0,9

21,4±1,0**

12,8±0,7

ЛПВП

31,7±1,3^^

34±2,0

24,9±1,8*

31,1±1,5

Примечание: * - р ± 0,05; ** - р ± 0,01 (в сравнении с контролем); ^ - р ± 0,05; ^^ - р ± 0,01 (в сравнении с полом). вляли на гематологическом анализаторе «SE-9000» фирмы «Sysmex» (Япония). Содержание общего холестерина (ОХЛ), триглицеридов (ТГ), бирирубина, АлТ, АсТ, ГГТП, электролитов в сыворотке крови и желчи определяли на анализаторе «Pronto» (Италия). Холестерин липопротеидов (ЛП) и сами ЛП (ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, хиломикроны) крови исследовали на комплексе «�� Microtech�� 648 �� PC�� » («�� Interlab», Италия) с использованием программы «Lipoproteins». Индекс массы тела (ИМТ) высчитывали по формуле Кетле. (ИМТ = вес (кг)/рост (м2)). Обработка данных. Статистический анализ материала осуществляли по программе Microsoft Excell. При нормальном распределении определяли среднюю арифметиче-

скую (М) и ошибку средней (М±m). Показатели считали значимыми при р<0,05. Результаты исследования У больных, страдающих ЖКБ, выявляются определенные сдвиги в липидном спектре крови (табл. 1). Так, у женщин отмечается тенденция к большему их содержанию по сравнению с контролем. Однако достоверность имеется только для триглицеридов. У мужчин все показатели липидов выше нормы, за исключением холестерина ЛПВП. Но достоверность отмечается лишь по общему холестерину. Если сравнивать гендерные различия по содержанию липидов, можно отметить следующую тенденцию. У женщин достоверно ниже уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП и выше триглицеридов и холестерина ЛПВП. По-видимому, это

обусловлено тем, что они меньше связаны с физическим трудом и у них выше ИМТ. Обсуждение Нами выявлено увеличение уровня ТГ и ЛПОНП в крови больных ЖКБ. Некоторые авторы находят аналогичные данные. Так, P.J. Banim et al. (2011) в течение 5 лет исследовали появление ЖКБ у англичан мужчин и женщин 40-74 лет. За этот период она развилась у 67,9% лиц, и появление ее коррелировало с ТГ крови. Авторы не отмечают связи между уровнем холетерина крови, ЛПНП и риском развития ЖКБ [9]. L.Y. Chen et al. (2012) �� в Китае исследовали лиц с метаболическим синдромом (МС): абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, ТГ, ОХС, холестерин ЛПНП

верниться к содержанию

клиническая и экспериментальная медицина

и ЛПВП в крови. Авторы показали, что наличие 5 компоненетов МС (ИМТ, абдоминальное ожирение, тощаковая глюкоза, повышение АД, триглицериды крови) увеличивало риск развития ЖКБ в 4 раза [10]. Аналогичные данные были получены C. Cojocaru и G.I. Pandele в 2010 году [11]. Большое влияние на развитие ЖКБ оказывает питание. Это хорошо продемонстрировали M. Premkumar et al. (2012). Они в Антарктической экспедиции в течение 1 года наблюдали за 20 здоровыми лицами. Уже через 3 месяца у 4 (20%) выявлялась гипертриглицеридемия, у 9 (45%) — гиперхолестеринемия, у 6 (30%) — снижение холестерина ЛПВП, у 3 (15%) — нарушение толерантности к глюкозе. За год ЖКБ развилась у 4, а билиарный сладж у 2 человек. Однако низкокалорийная диета и прием УДХК в течение 6 мес. привели к полному растворению камней у 3 человек (15%) и исчезновению сладж синдрома у 2 (100%) [12]. Пока сложно объяснить роль триглицеридов и ЛПОНП в формировании ЖКБ. J. Castro et al. (2007) обнаружили сильную связь между метаболизмом желчных кислот и продукцией печеночной ЛПОНП. Они показали, что уровень ТГ в ЛПОНП и апоВ были существенно выше у больных с ЖКБ. При этом в печени содержание ТГ превышало норму в 3 раза, сопровождалось усиленным синтезом желчных кислот, а активность печеночного микросомального транспортера триглицеридов (белок, ответствененный за продукцию триглицеридов (ТГ), синтез ЖК и уровень экспресии мРНК белков, регулирующих метаболизм жирных кислот в печени пациентов) превышала норму на

70% [13]. В последнее время идут попытки выяснить связь между повышением уровня ТГ в крови и в печени и формированием ЖКБ. Так, M. Krawczyk et al�� . (2011), изучая влияние полиморфизма p�� .�� I�� 148�� M�� общего адипонутрина (PNPLA3) на уровень глюкозы и ТГ и риск развития ЖКБ не обнауржили связи между ЖКБ и ОХС. Однако авторы показали, что адипонутрин влиял на метаболизм ТГ [14]. Таким образом, проблема ЖКБ до конца не решена. Для улучшения пероральной растворимости холестериновых камней необходимо учитывать многие факторы, влияющие на его формирование. Нужно знать особенности местности, влияющей на распространенность данного заболевания, особенности традиции питания, профессиональных факторов. Так, в Европе и в Северной Америке распространенность ЖКБ составляет 15% [15], а в Тунисе всего 4% [16]. В Японии (Окинава) общая распространенность ЖКБ составляет 3,2%: у женщин — 4,0%, а у мужчин почти в 2 раза меньше �� —�� 2,5% [17]. Японские и тайские ученые исследовали содержание хрома в желчи и камнях ЖП у своих народов. Оказалось, что у тайцев содержание хрома намного выше, чем у японцев, в то время как уровень ОХС, ТГ и НвА(1С) ниже. Авторы считают, что длительное попадание хрома в организм тайцев ведет к нормализации липидного обмена при ЖКБ [18]. Оправдано ли длительное назначение препаратов УДХК для лечения ЖКБ? Их доля в желчи ЖП не более 5% [19]. Мы стараемся повысить ее до 40-50%. Да и эффект от терапии УДХ не более 15-20% даже при идеально подобранных показаниях. Не нужно забывать о том, что по-

Литература 1. Portincasa, P. Intestinal absorption, hepatic synthesis, and biliary secretion of cholesterol: where are we for cholesterol gallstone formation? / P. Portincasa, D.Q. Wang // Hepatology. — 2012. — Vol. 55 (5). — P. 1313-1316. 2. Bartoli, E. Epidemiology and natural history of cholelithiasis / E. Bartoli, J.P. Capron // Rev. Prat. — 2000. — Vol. 50 (19). — P. 2112-2116. 3. Ильченко, А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей / А.А. Ильченко. — М., 2006. — 448 с. 4. Hwang, E.S. Cholesterol gallstone formation in hypercholesterolemia / E.S. Hwang // Arch. Pharm. Res. — 2009. — Vol. 32 (9). — P. 1177-1188. 5. Mikov, M. Pharmacology of bile acids and their derivatives: absorption promoters and therapeutic agents / M. Mikov, J.P. Fawcett, K. Kuhajda, S. Kevresan // Eur. J. Drug. Metab. Pharmacokinet. — 2006. — Vol. 31 (3). — P. 237-251. 6. Desai, H.G. Treatment of asymptomatic gallstones / H.G. Desai, B.Pandit // J. Assoc. Physicians India. — 2003. — Vol. 51. — P. 999-1000.

верниться к содержанию

вышение уровня в крови даже третичных ЖК (препараты УДХК) может привести к непредсказуемым результатам. В экспериментах показано, что с увеличением их уровня в крови происходит угнетение как моносинаптических, так и полисинаптических рефлекторных реакций, изменяется функциональное состояние спинномозговых центров, возбудимости и аккомодации двигательного аппарата. Соли ЖК (�� cholate, deoxycholate, monoketocholate и taurocholate�� ) способствуют накоплению родамина 123 (R123) в клетках эндотелия (RBE4) мозга крыс. Они увеличивают текучесть мембраны клеток, блокируя P-гликопротеин (P-gp) [20]. Снижение возбудимости нерва наиболее выражено при действии дезоксихолата натрия, наименее – под влиянием холата натрия [21]. ЖК проникают через гемато-энцефалический барьер [5]. Поэтому в последнее время исследуется уровень ЖК в крови и нервной системе при болезнях Альцгеймера, эпилепсии и др. [22]. Надо искать иные подходы и комбинации препаратов для лечения ЖКБ. По-видимому, стоит согласиться с мнением Григорьевой И.Н. с соавт. (2010) [8], что перед тем как назначать пероральную терапию растворения камней в желчном пузыре необходимо в момент начала терапии оценить уровень липидного спектра крови и все факторы риска. Выводы 1. При ЖКБ имеется нарушение липидного спектра крови. Оно характеризуется не только увеличением содержания общего холестерина и холестерина ЛПНП, но и уровня триглицеридов и ЛПОНП. 2. У больных ЖКБ выявляются IIA, IIB и IV тип дислипидемий.

7. Ильченко, А.А.Влияние урсодеоксихолевой кислоты на показатели липидного обмена при желчнокаменной болезни и холестерозе желчного пузыря �� / А.А. �� Ильченко, Ю.В. Дрожжина // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2007. — №5. — С. 29-34. 8. Григорьева, И.Н. Роль гиперлипидемии при желчнокаменной болезни / И.Н. Григорьева, С.К. Малютина, М.И. Воевода // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2010. — № 4. — С. 64-68. 9. Banim, P.J. The aetiology of symptomatic gallstones quantification of the effects of obesity, alcohol and serum lipids on risk. Epidemiological and biomarker data from a UK prospective cohort study (EPIC-Norfolk) / P.J. Banim, R.N. Luben, H. Bulluck, S.J. Sharp, N.J. Wareham, K.T. Khaw, A.R. Hart // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2011. — Vol. 23 (8). — P. 733-40. 10. Chen, L.Y. Metabolic syndrome and gallstone disease / L.Y. Chen, Q.H. Qiao, S.C. Zhang, Y.H. Chen, G.Q. Chao, L.Z. Fang // World J. Gastroenterol. — 2012. — Vol. 18 (31). — P. 4215-4220.

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. 11. Cojocaru, C. Metabolic profile of patients with cholesterol gallstone disease / C. Cojocaru, G.I. Pandele // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. — 2010. — Vol. 114 (3). — P. 677-682. 12. Premkumar, M. Obesity, dyslipidemia and cholesterol gallstone disease during one year of Antarctic residence / M. Premkumar, T. Sable // Rural. Remote Health. — 2012. — Vol. 12 (4). — P. 2186-2190. 13. Castro? J. Increased activity of hepatic microsomal triglyceride transfer protein and bile acid synthesis in gallstone disease / J. Castro, L. Amigo, J.F. Miquel, C. Gälman, F. Crovari, A. Raddatz, S. Zanlungo, R. Jalil, M. Rudling, F. Nervi // Hepatology. — 2007. — Vol. 45 (5). — P. 1261-1266. 14. Krawczyk, M. The common adiponutrin variant p.I148M does not confer gallstone risk but affects fasting glucose and triglyceride levels / M. Krawczyk, F. Gruenhage, M. Mahler, S. Tirziu, M. Acalovschi, F. Lammert // J. Physiol. Pharmacol. — 2011. — Vol. 62 (3). — P. 369-375. 15. Bartoli, E. Epidemiology and natural history of cholelithiasis / E. Bartoli, J.P. Capron // Rev. Prat. — 2000. — Vol. 50 (19). — P. 2112-2116. 16. Safer, L. Epidemiology of cholelithiasis in central Tunisia. Prevalence and associated factors in a nonselected population / L. Safer, F. Bdioui, A. Braham, K. Ben Salem, M.S. Soltani, A. Bchir, H. Saffar // Gastroenterol. Clin. Biol. — 2000. — Vol. 24 (10). — P. 883-887.

И.Ю. УСАНОВА, Н.М. КОЗЛОВА, Г.П. ЛЯХ Иркутский государственный медицинский университет г. Иркутск

17. Nomura, H. Prevalence of gallstone disease in a general population of Okinawa, Japan / H. Nomura, S. Kashiwagi, J. Hayashi, W. Kajiyama, H. Ikematsu, A. Noguchi, S. Tani, M. Goto // Am. J. Epidemiol. — 1988. — Vol. 128 (3). — P. 598-605. 18. Shigeta, A. Epidemiological correlation between chromium content in gallstones and cholesterol in blood / A. Shigeta, S. Ratanamaneechat, S. Srisukho, M. Tanaka, Y. Moriyama, S. Suwanagool, M. Miki // J. Med. Assoc. Thai. — 2002. — Vol. 85 (2). — P. 183-194. 19. Лазебник, Л.Б. Урсодезоксихолевая кислота. К 100-летию обнаружения / Л.Б. Лазебник // Consilium-medicum. Приложение. — 2002. — №6. — С. 23-26. 20. Yang, L. Mechanistic studies of the effect of bile salts on rhodamine 123 uptake into RBE4 cells / L. Yang, J. Fawcett, J. Ostergaard, H. Zhang, I.G. Tucker // Mol. Pharm. — 2012. — Vol. 9 (1). — P. 29-36. 21. Ганиткевич, Я.В. Роль желчи и желчных кислот в физиологии и патологии организма / Я.В. Ганиткевич. — Киев, 1980. — 180 с. 22. Parry, G.J. Safety, tolerability, and cerebrospinal fluid penetration of ursodeoxycholic Acid in patients with amyotrophic lateral sclerosis / G.J. Parry, C.M. Rodrigues, M.M. Aranha, S.J. Hilbert, C. Davey, P. Kelkar, W.C. Low, C.J. Steer // Clin. Neuropharmacol. — 2010. — Vol. 33 (1). — P. 17-21.

I.Y. USANOVA, N.M. KOZLOVA, G.P. LYAKH Irkutsk State Medical University, Irkutsk

Показатели трехчасовой PH-metry features РН-метрии у пациентов in young overweighed patient having GERD молодого возраста с ГЭРБ и избыточной массой тела

УДК [616.33:616-056.52]-053.7/.8

В исследование вошли 29 пациентов с избыточной массой тела с жалобами на изжогу (исследуемая группа – ИГ), группа клинического сравнения (ГКС), состоящая из 18 пациентов с нормальным весом с жалобами на изжогу. У 18 пациентов (62%) ИГ и 6 пациентов (33%) ГКС был выявлен щелочной рефлюкс, у 11 исследуемых (38%) ИГ и 12 пациентов (67%) ГКС – кислый. При сравнении групп был более выражен щелочной рефлюкс у пациентов в ИГ, достоверные различия определялись между показателями кислотности в области пищевода в покое и при стимуляции (р<0.05). У больных в группах с кислым рефлюксом достоверные различия определялись в области пищевода в состоянии покоя и при стимуляции (�� p�� <0.05), в кардиальном отделе желудка в покое и после стимуляции (�� p�� <0.05). У пациентов с избыточной массой тела и жалобами на изжогу достоверно чаще встречается щелочной рефлюкс, у больных с нормальным весом — кислый рефлюкс. Полученные результаты показывают, что пациенты нуждаются в различных подходах к лечению изжоги в зависимости от массы тела. Ключевые слова: изжога, рН-метрия, избыточная масса тела.

In the study there were 29 overweighed patients having complaints of heartburn (study group - SG), a clinical comparison group (CCG), consisting of 18 standard patients with complaints of heartburn. Alkaline reflux was detected in 18 patients (62%) of the SG and 6 patients (33%) of the CCG, while acid reflux was detected in 11 persons (38%) of the SG and 12 persons (67%) of the CCG. The comparison of the groups showed that the alkaline reflux was more common in patients of the SG, significant differences were determined between the acidity rate in an esophagus at rest and during stimulation (p <0.05). In patients of the groups with acid reflux significant differences were determined in the esophagus at rest and during stimulation (p <0.05), in forestomach at rest and after stimulation (p <0.05). In overweighed patients complaining of heartburn alkaline reflux is more common, while patients with normal weight have acid reflux. Our results demonstrate that patients need to be treated for heartburn in a different way considering the body weight. Key words: heartburn, pH-metry, overweight

верниться к содержанию

клиническая и экспериментальная медицина Контактное лицо:

Усанова Ирина Юрьевна аспирант кафедры ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 664003, г. Иркутск, ул. Красного восстания, д. 1, тел. (3952) 24-34-33, e-mail: pirusik@gmail.com

Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) связана с увеличением распространенности данного заболевания за последние десятилетия среди взрослого населения, снижением качества жизни и развитием осложнений, приводящих к неблагоприятному исходу. На 6-ой Европейской гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997) был провозглашен лозунг: «XX век – век язвенной болезни, XXI век – век ГЭРБ». Изменение структуры патологии пищеварительного тракта привело к тому, что в США ГЭРБ вышла на первое место среди других гастроэнтерологических заболеваний по финансовым затратам на лечение [10]. В период с 1975 по 2005 год в большинстве западных стран заболеваемость ГЭРБ и аденокарциномой пищевода увеличилась в пять раз. Следует отметить,

что заболеваемость ГЭРБ растет в наиболее развитых странах Азии. В России распространенность изжоги как главного клинического критерия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни составляет 20-40% [6, 7, 8, 1]. За последние 30 лет, по данным ВОЗ, количество людей, страдающих ожирением, увеличилось более чем в два раза. Среди лиц от 20 до 45 лет стремительно увеличивается распространенность избыточной массой тела и ожирения. По данным за 2010 год, почти 43 млн. детей до 5 лет имеют избыточный вес. На сегодняшний день 14% населения земного шара страдают избыточной массой тела и ожирением, что ведет к росту распространенности ассоциированных с ожирением заболеваний, таких как желчнокаменная болезнь, неалкогольная жировая болезнь печени и ГЭРБ. Увеличение индекса массы тела и

Рисунок 1 Характер рефлюкса у больных с избыточной массой тела

Рисунок 2 Характер рефлюкса у больных с нормальной массой тела

Таблица 1. Показатели рН-метрии у пациентов с щелочным рефлюксом в зависимости от массы тела Параметр

ИГ (n=18)

ГКС(n=6)

% между ИГ и ГКС

НОП баз

8.75 (8.3-9.3)

8 (7.45-8.65)

-9

0,047

НОП стим

9.2 (8.67-9.3)

8.1 (5.8-8.82)

-12

0,015

КОЖ баз

7.2 (4.32-8.97)

7.9 (4.67-8.25)

+10

0,871

КОЖ стим

6.15 (4.5-7.85)

7.15 (3.57-8.65)

+16

0,82

ТЖ баз

3.95 (2.72-6.85)

7.35 (5.45-7.75)

+86

0,066

ТЖ стим

4.45 (3.75-6.0)

4.8 (3.92-6.67)

0,626

АОЖ баз

6.9 4.42-8.8)

7.85 (6.65-8.12)

+14

0,923

АОЖ стим

6.3 (4.85-9.0)

6.8 (4.62-8.3)

0,626

ДПК баз

6.6 (4.4-8.2)

7.85 (6.87-8.32)

+19

0,31

ДПК стим

6.9 (6.27-7.9)

7.95 (5.57-8.35)

+15

0,626

Примечание. Баз – базальный рН-показатель, стим – рН-показатель после стимуляции.

верниться к содержанию

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

накопление висцерального жира в два-три раза увеличивает риск развития симптомов рефлюкса. По данным исследований, проведенных в последние годы за рубежом, избыточная масса тела и ожирение по данным 24-часовой рН-метрии увеличивает количество патологических рефлюксов [16, 17, 9]. Другие факторы риска, такие как курение, алкоголь, употребление животных жиров, играют незначительную роль в формировании ГЭРБ [18]. Цель работы: изучить особенности параметров 3-х часовой рН-метрии у больных с избыточной массой тела и изжогой в возрасте от 20 до 45 лет. Материалы и методы В исследование вошли 29 пациентов с избыточной массой тела с жалобами на изжогу (исследуемая группа – ИГ), группа клинического сравнения (ГКС), состоящая из 18 пациентов с нормальным весом с жалобами на

изжогу. Возраст пациентов был от 20 до 44 лет. В ходе исследования пациентам проводились общеклинические обследования, в том числе определение объема талии, индекса массы тела, трехчасовая рН-метрия на аппарате Гастроскан-5. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics, статистическую значимость различий определяли по Т-критерию Манна-Уитни. Трехчасовая рН-метрия позволяет выявить средние значения рН, уточнить характер патологических рефлюксов (кислотный, щелочной) у пациента натощак (базальный уровень рН) и после стимуляции пентагастрином в нижнем отделе пищевода (НОП) на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера, кардиальном отделе желудка (КОЖ), теле желудка (ТЖ), антральном отделе желудка (АОЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [4, 5]. Оптимальной дозой пентагастрина

является 6 мкг/кг массы тела, которая характеризуется максимальной скоростью секреции среди известных раздражителей секреции [11, 13]. Данный вид исследования удобен как для стационарных, так и для амбулаторных пациентов ввиду незначительных затрат по времени исполнения. Диагноз выставляли на основании критериев диагностики ГЭРБ Монреальского консенсуса [19]. Результаты и обсуждения У 18 пациентов (62%) ИГ и 6 пациентов (33%) ГКС был выявлен щелочной рефлюкс (рис. 1), у 11 исследуемых (38%) ИГ и 12 пациентов (67%) ГКС – кислый (рис. 2). Неравномерное распределение доли кислых и щелочных рефлюксов в различных группах показывает влияние избыточной массы тела на формирование щелочных рефлюксов. Полученные результаты можно объяснить увеличением внутрибрюшного давления у пациентов с избыточной массой тела и забросом щелочного

Таблица 2. Показатели рН-метрии у пациентов с кислым рефлюксом в зависимости от массы тела

ИГ (n=11)

ГКС (n=12)

% между ИГ и ГКС

НОП баз

3,7 (3,5-4,1)

5,6 (5,15-7,3)

+51

0,001

НОП стим

3,6 (3,5-5,4)

6,2 (5,8-8,1)

+72

0,001

КОЖ баз

3,4 (2,8-4,1)

5,55 (4,5-6,8)

+63

0,001

КОЖ стим

3,7 (3,1-5,4)

5,65 (4,2-7,4)

+53

0,013

ТЖ баз

3,4 (2,6-5,0)

3,4 (2,32-5,32)

0,651

ТЖ стим

3,6 (3,2-4,5)

4,5 (3,4-5,32)

+25

0,449

АОЖ баз

3,8 (3,0-5,7)

5,45 (4,72-5,87)

+43

0,608

АОЖ стим

6,6 (3,4-7,2)

4,6 (3,4-6,7)

-30

0,695

ДПК баз

5,4 (4,6-6,4)

3,6 (5,42-6,77)

-33

0,347

ДПК стим

6,9 (4,8-7,3)

5,8 (4,57-7,37)

-16

0,740

Примечание. Баз – базальный рН-показатель, стим – рН-показатель после стимуляции.

верниться к содержанию

клиническая и экспериментальная медицина

содержимого двенадцатиперстной кишки в просвет желудка и пищевода [12, 15]. При анализе групп с щелочным рефлюксом базальный параметр рН на уровне пищевода имеет более высокие значения в ИГ. После стимуляции щелочной уровень рН пищевода более выражен в ИГ. Из полученных результатов видно, что при избыточной массе тела после стимуляции происходит усиление обратных перистальтических волн, ведущих к большему ощелачиванию просвета пищевода [14]. Отмечены статистически значимые различия между показателями кислотности в области пищевода в покое и после стимуляции в ИГ и ГКС (р<0,05). В обеих группах (ИГ и ГКС) после стимуляции отмечалось закисление КОЖ, уровень значимости статистических различий между группами был р>0,05. На уровне тела желудка более низкие значения рН (кислая реакция) определялись в ИГ, что связано с выработкой соляной кислоты. В ГКС щелочные показатели рН в покое демонстрируют субанацидность, граничащую с анацидностью согласно критериям Е.Ю. Линара (1968) и Ю.Я. Лея (1987). Полученные результаты демонстрируют истощение обкладочных клеток

или атрофию слизистой в области тела желудка у пациентов с нормальным весом и изжогой. В антральном отделе и двенадцатиперстной кишке щелочные показатели до и после стимуляции у пациентов в ГКС были выше. Различия показателей рН-метрии между группами на уровне тела, антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки достоверно не различались между собой (р>0,05). При сравнении рН-показателей ИГ и ГКС на уровне пищевода с кислым рефлюксом выявлены более низкие значения у пациентов с избыточной массой тела (р<0,001). Следует отметить, что после стимуляции в основной группе пациентов происходит снижение рН, в то время как в ГКС наблюдается ощелачивание просвета пищевода. Полученные результаты демонстрируют снижение компенсаторных реакций и защитного барьера нижнего пищеводного сфинктера у лиц с избыточной массой тела, что указывает на патологическое повышение внутрибрюшного давления у исследуемых пациентов. В ИГ в кардиальном отделе желудка в покое и после стимуляции показатели рН были ближе к кислому значению, что указывает на более интенсивную выработку соляной кислоты у лиц с избыточной массой тела. Отмечены

Литература 1. Ивашкин, В.Т. Достижения и перспективы клинической гастроэнтерологии / В.Т. Ивашкин, С.И. Рапопорт, A.A. Шептулин // Клиническая Meдицина. — 2010. — №88 (4). — С. 17-22. 2. Лея, Ю.Я. РН-метрия желудка / Ю.Я. Лея. — Л.: Медицина, 1987. — 144 с. 3. Линар, Е.Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии / Е.Ю. Линар. — Рига: Зинатне, 1968. — 438 с. 4. Рапопорт, С.И. РН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. Ф.И. Комарова / С.И. Рапопорт, А.А. Лакшин, Б.В. Ракитин, М.М. Трифонов. — М.: Медпрактика-М, 2005. — С. 106-107. 5. Скворцов, В.В. Внутриполостная рН-метрия как современный метод исследования желудочной секреции / В.В. Скворцов, А.В. Тумаренко, Е.М. Скворцова, В.В. Одинцов // Поликлиника. — 2009. — № 2. — С. 42-46. 6. Сайфутдинов, Р.Г. Встречаемость пищеводных проявлений ГЭРБ / Р.Г. Сайфутдинов, Э.В. Трифонова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2003. — Т. 8 (5). — С. 14-15. 7. Сайфутдинов, Р.Г. ГЭРБ. Распространенность среди рабочих и служащих нефтяной промышленности РТ. Особенность клинических проявлений и ее роль в патологии ЖКТ / Р.Г. Сайфутдинов, Э.В. Трифонова, О.В. Рыжкова. — Казань: Экспресс-плюс, 2006. — 204 с. 8. Хоменко, О.В. Распространенность, факторы риска и клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у взрослого населения Центрального района г. Красноярска: автореф. дис. … канд. мед. наук / О.В. Хоменко. — Красноярск, 2009. — 26 с. 9. Ayazi, S. Obesity and gastroesophageal reflux: quantifying the association between body mass index, esophageal acid exposure, and lower esophageal

верниться к содержанию

достоверные различия между группами (р<0,01). В области тела и антрального отдела желудка после стимуляции пентагастрином наблюдалось недостаточное снижение рН в обеих группах, достоверных различий зафиксировано не было. В двенадцатиперстной кишке средний уровень базального рН был различным: в ИГ – 5.4, в ГКС – 3.6. После стимуляции показатели рН в обеих группах отклонялись в сторону щелочных значений. Достоверных различий обнаружено не было. Выводы: 1) У пациентов с ГЭРБ молодого возраста и избыточной массой тела по данным трёхчасовой рН-метрии в 62% случаев встречается щелочной рефлюкс, в то время как у пациентов с ГЭРБ с нормальным весом в 67% случаев выявляется кислый рефлюкс. 2) В случае кислого рефлюкса в пищеводе и кардиальном отделе желудка отмечались более низкие показатели рН до и после стимуляции по сравнению с ГКС. 3) Пациенты с ГЭРБ в возрасте от 21 до 44 лет в зависимости от массы тела нуждаются в различных подходах к лечению.

sphincter status in a large series of patients with reflux symptoms / S. Ayazi, J.A. Hagen, L.S. Chan, S.R. DeMeester, M.W. Lin, A. Ayazi, J.M. Leers, A. Oezcelik, F. Banki, J.C. Lipham, T.R. DeMeester, P.F. Crookes // J. Gastrointest Surg. — 2009. — Vol. 13 (8). — P. 1440-7. 10. Buas, M.F. Epidemiology and risk factors for gastroesophageal junction tumors: understanding the rising incidence of this disease / M.F. Buas, T.L. Vaughan // Semin Radiat Oncol. — 2013. — Vol. 23 (1). — P. 3-9. 11. Cargile, J.L. Effect of dietary corn oil supplementation on equine gastric fluid acid, sodium, and prostaglandin E2 content before and during pentagastrin infusion / J.L. Cargile, J.A. Burrow, I. Kim, N.D. Cohen, A.M. Merritt // J. Vet. Intern. Med. — 2004. — Vol. 18 (4). — P. 545-9. 12. Derakhshan, M.H. Mechanism of association between BMI and dysfunction of the gastro-oesophageal barrier in patients with normal endoscopy / M.H. Derakhshan, E.V. Robertson, J. Fletcher, G.R. Jones, Y.Y. Lee, A.A. Wirz, K.E. McColl // Gut. — 2012. — Vol. 61 (3). — P. 337-43. 13. Eliassi, A. Peripheral dopamine D2-like receptors have a regulatory effect on carbachol-, histamine- and pentagastrin-stimulated gastric acid secretion / A. Eliassi, F. Aleali, T. Ghasemi // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. — 2008. — Vol. 35 (9). — P. 1065-70. 14. Fornari, F. Nocturnal Gastroesophageal Reflux Revisited by ImpedancepH Monitoring / F. Fornari, K. Blondeau, V. Mertens, J. Tack, D. Sifrim // J. Neurogastroenterol. Motil. — 2011. — Vol. 17 (2). — P. 148-157.

Полный список литературы можно запросить в редакции

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

И.В. ХЕЛИМСКАЯ, С.А. АЛЕКСЕЕНКО Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск

I.V. HELIMSKAYA, S.A. ALEXSEENKO Far East State Medical University, Khabarovsk

Бронхиальная астма и аллергическая патология — два звена единого процесса

Bronchial asthma and allergic pathology — two links of uniform process

Ранняя диагностика обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ) является одной из актуальных задач пульмонологии. У пациентов с аллергической патологией выявлено повышение температуры выдыхаемого воздуха, снижение ОФВ1 и изменение вязко-эластических свойств трахеобронхиального секрета аналогичное у лиц с легкой степенью бронхиальной астмы. Использование измерения температуры выдыхаемого воздуха с помощью X-halo термометра позволяет на доклинических стадиях выявлять пациентов группы риска по развитию бронхиальной астмы и может быть рекомендовано для применения в амбулаторной практике. Ключевые слова: бронхиальная астма, аллергические заболевания, методы ранней диагностики ХОЗЛ.

УДК 616.24-07.001.895 Early diagnostics of chronic obstructive pulmonary disease is one of actual problems of pulmonology. In patients with allergic pathology the temperature of exhaled air increases, the FEV1 decreases and the viscous properties of a tracheobronchial secret changes as well as at persons with easy degree of bronchial asthma. Use of measurement the exhaled air temperature by means of the X-halo thermometer allows to reveal preclinical stages in risk group patients for development of bronchial asthma and it can be recommended for application in out-patient practice. Key words: bronchial asthma, allergic diseases, methods of early diagnostics of COPD.

Контактное лицо:

Ирина Васильевна Хелимская гл. внештатный пульмонолог ДВОСТжд, доцент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО, ВДГМУ Минздрава Росии, д.м.н. эл.почта: irinavh@mail.ru

Введение Несвоевременная диагностика бронхиальной астмы (БА), несмотря на широкие диагностические возможности, остается достаточно актуальной проблемой, ведущей к отсроченному лечению и утяжелению течения заболевания [1, 3]. Данные обстоятельства объясняются значительной вариабельностью клинических проявлений заболевания. Даже при отсутствии симптомов астмы и бронхиальной обструкции патологические изменения со стороны дыхательных путей могут выявляться в виде умеренного воспаления слизистой и гиперреактивности бронхов [3, 4, 6]. С другой стороны, бесспорным является тот факт, что атопия и контакты с аллергенами являются чрезвычайно важными факторами риска для манифестации БА. В частности выявлено наличие эозинофильной инфильтрации слизистой

бронхов у больных крапивницей и атопическим синдромом, что позволяет говорить о субклиническом течении воспаления в бронхиальном дереве [1, 4, 7]. В связи вышеизложенными данными мы изучили у лиц, имеющих аллергические заболевания, и больных с бронхиальной астмой взаимосвязь показателей температуры выдыхаемого воздуха (ТВВ), функции внешнего дыхания и реологических свойств трахеобронхиального содержимого (ТБС) с целью ранней доклинической диагностики БА. Материалы и методы Всего обследовано 144 человека. Из них 64 пациента с БА различной степени тяжести, 50 человек с внелегочными аллергическими заболеваниями как в стадии обострения, так и с аллергией в анамнезе (по 25 человек). В контрольную группу были включены 30 здо-

ровых некурящих добровольцев обоего пола без аллергических и других хронических заболеваний бронхолегочной системы. Средний возраст обследуемых составил 41 год. Из аллергической патологии у обследуемых лиц отмечалась крапивница на различные аллергены, отек Квинке, поллиноз, атопический дерматит, аллергический ринит или конъюнктивит. У всех этих больных отсутствовали клинические признаки поражения бронхолегочной системы. Обследование включало в себя врачебное объективное обследование, общую термометрию тела, ОАК, проведение спирографического исследования, пробу с бронхолитиком, определение уровня IgE. Измерение ТВВ проводили с помощью электронного X-halo термометра [11], разработанного нидерландской фирмой Royal Philips Electronics для больных с

верниться к содержанию

клиническая и экспериментальная медицина Таблица1 Изменение характера поведения кривых и вязко-эластических свойств ТБС в клинических группах Тяжелая

0,512*

35,7 %**

18,3*

4,2

33 %*

31 %**

Средней степени тяжести

0,696**

22,5 %*

27,5**

6,16*

43 %*

11 %

Легкая

0,546*

19,2 %

7,47

2,17

23 %

10 %

Аллергия в стадии обострения

0,565*

20,7 %

11,5*

3,2

30 %*

13 %

Аллергия в анамнезе

0,410

17,4 %

12,2*

4,4*

26 %

15 %

Здоровые

0,304

17,8 %

9,8

2,47

20 %

11 %

Показатели

Время релаксации, с

Критерий аномальности c 2, %

Макс.

Миним

Отрицательная кривизна

“Ступеньки”

Бронхиальная астма

Ширина кривой, мм

Примечание:* - достоверность различий с контрольной группой (р<0,05); ** - достоверная разница с контрольной (р<0,01) группой (р<0,01) бронхиальной астмой [8, 9, 10]. Для исследования вязко-эластических свойств ТБС нами был применен метод изучения реологии консистентных жидкостей по динамике утончения капиллярной нити с помощью системы «Реотестер», проводящей эту процедуру автоматически [2]. Статистический анализ. Статистическая обработка и анализ полученных результатов были выполнены с помощью программных пакетов Microsoft Office Excel 2003, «BioStat 2009 Professional». Достоверность различий определялись при помощи критерия Стьюдента, непарного критерия Манна-Уитни, критерия знаков. Силу взаимосвязи определяли с помощью корреляционного и дисперсионного анализов. Различия считались статистически достоверными при р< 0,05. Результаты исследования Как показали наши исследования, независимо от возрастной

группы у здоровых женщин температура выдыхаемого воздуха составляет 33,63±0,120С, у мужчин 34,36±0,110С (р<0,001). При наличии аллергических заболеваний в анамнезе как у мужчин, так и у женщин отмечается увеличение ТВВ в среднем на 0,70С (р<0,01) по сравнению со здоровыми лицами того же пола. Если обследуемые имели аллергическую патологию в стадии обострения, также отмечалось повышение ТВВ по сравнению с исходными значениями. При этом изменения ТВВ в данном случае достоверно не отличались у мужчин и женщин и составило в среднем 0,40С от исходных величин (р<0,05). Результаты наших исследований показали, что во всех группах больных БА и аллергическими заболеваниями реологические показатели бронхиального содержимого были достоверно выше, чем в контрольной группе (табл. 1). При этом выявленные изменения вязко-

верниться к содержанию

эластических свойств у пациентов с аллергической патологией оказались аналогичными показателям у больных БА легкого течения и достоверными в период клинических проявлениях внелегочной аллергии. По мере изменения физических характеристик секрета отмечалось и изменение ТВВ, показатели которой тесно коррелировали с вязкоэластическими свойствами ТБС (r = 0,51; р<0,05). Наибольшие показатели ТВВ отмечались при клинических проявлениях аллергии и БА среднетяжелого течения (рис. 1) вероятно из-за активного воспалительного процесса (p<0,001). В то же время при бронхиальной астме легкого течения и аллергии вне обострения показатели ТВВ достоверно не различались, хотя были достоверно выше, чем в контрольной группе (p<0,05). А вот при тяжелом течении БА из-за значительных дискринических нарушений и ремоделирования дыхательных

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. Рисунок 1. Взаимосвязь изменения ТВВ и времени релаксации при аллергической патологии и бронхиальной астме

путей отмечается снижение ВЭС бронхиального секрета, ухудшение его физических характеристик и падение ТВВ. Это вполне согласуется с патогенетическими изменениями при данном заболевании [1]. Субклинические изменения в бронхиальном дереве при аллергической патологии подтверждаются и полученными данными изменения ФВД. Исходные показатели свидетельствуют

не только о снижении бронхиальной проходимости при утяжелении БА, но и о том, что у пациентов с внелегочными формами аллергии в период клинических проявлений отмечается бронхиальная обструкция, уровень которой соответствует аналогичному показателю у больных БА легкого течения. Особенно данная тенденция отмечена у больных с внелегочными аллергическими проявлениями в отношении

Литература 1. Бронхиальная астма / Под ред. Федосеева Г.Б. — СанктПетербург, 1996. — 456 c. 2. Базилевский, А.В. Способ определения времени релаксации упруговязких жидкостей. А.С. № = 131864.5 51(4) 01 11/00 / А.В. Базилевский, В.И. Ентов, А.Н. Рожков // Открытия и изобретения. — 1987. — №23. — С. 104. 3. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.). Пер. с англ. / Под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2012. — 108с. 4. Исхаки, Ю.Б. Аллергические риносинуситы – предвестники бронхиальной астмы / Ю.Б. Исхаки, М.А. Гаффарова // International journal on immunorehabilitation. — 1997. — №7. — C. 170. 5. Chaudhuri, R. Effects of smoking cessation on lung function and airway inflammation in smokers with asthma / R. Chaudhuri, E. Livingston, A.D. McMahon, J. Lafferty, I. Fraser, M. Spears, C.P. McSharry, N.C. Thomson //Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2006. — Vol. 174 (2). — P. 127-33. 6. Holloway, J.W. The genetic basis of atopic asthma / J.W. Holloway,

МОС50 и МОС75, значения которых ниже, чем при БА легкого течения, но выше, чем при астме среднетяжелой степени (p<0,01). Выводы: 1. Полученные нами данные на основе анализа ТВВ, вязко-эластических свойств ТБС и ФВД позволили выявить особенности формирования воспалительного процесса в бронхиальном дереве у пациентов с аллергической патологией и бронхиальной астмой в зависимости от стадии заболевания. 2. Впервые показано, что изменение ТВВ и реологических свойств ТБС у больных с аллергической патологией аналогичны изменениям данных показателей у больных бронхиальной астмой легкого течения, что позволяет рекомендовать измерение ТВВ с помощью электронного X-halo термометра в пульмонологической практике с целью ранней диагностики БА и формированию групп риска по данному заболеванию. 3. Пациенты с внелегочной аллергической патологией в период обострения требуют дополнительного исследования респираторной функции легких с целью своевременной коррекции лечебных мероприятий и профилактики развития БА.

B. Beghe, S.T. Holgate // Clin. Exp. Allergy. — 1999. — Vol. 29 (8). — P. 1023-32. 7. Nelson, H.S. The importance of allergens in the development of asthma and the persistence of symptoms / H.S. Nelson // J. Allergy Clin. Immunol. — 2000. — Vol. 105. — P. 628-32. 8. Paredi, P. Correlation of exhaled breath temperature with bronchial blood flow in asthma / P. Paredi, S.A. Kharitonov, P.J. Barnes // Respiratory Research. — 2006. — Vol. 6. — P. 1-10. 9. Piacentini, G.L. Exhaled air temperature in asthma: methods and relationship with markers of disease / G.L. Piacentini, D. Peroni, E. Crestani [at al.] // Clin. Exper. Allergy. — 2007. — Vol. 37. — P. 415-419. 10. Popov, T.A. Evaluation of a simple, potentially individual device for exhaled breath temperature measurement / T.A. Popov, S. Dunev, T.Z. Kralimarkova [at al.] // Respiratory Medicine. — 2007. — Vol. 101. — P. 2044-2050. 11. X-halo breath thermometer. Available from http: // www.x-halo. com/information.html.

верниться к содержанию

клиническая и экспериментальная медицина

А.Ю. ЧЕРЕМИСИНА, Р.Г. САЙФУТДИНОВ, М.Ф. ИСМАГИЛОВ Казанская государственная медицинская академия, г. Казань Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

Некоторые аспекты взаимосвязи ассиметрии артериального давления с типов вегетативного реагирования у больных гипертонической болезнью Целью исследования явилось изучение ассиметрии давления на обеих руках путем суточного мониторирования артериального давления у больных гипертонической болезнью на разных стадиях с учетом типа вегетативного реагирования. В исследование вошли 122 пациента: больных гипертонической болезнью I, II стадии (n=52 и n=55), группа здоровых обследуемых (�� n�� =15). Измерение АД проводилось одновременно на двух руках в течение суток. Оценивалось состояние вегетативной нервной системы, проводилось ультразвуковое исследование экстракраниальных сосудов. Статистическая обработка данных производилась с помощью программы «Статистика 7 ». Результаты: Среднесуточное АД было повышено в обеих группах. В то же время закономерно выше САД и ДАД в группе больных ГБ II cтадии на правой руке, тогда как на левой — наоборот эти показатели выше в группе больных ГБ I стадии. У обладающих ассиметрией АД достоверно чаще встречались повышенные показатели вариабельности и недостаточная степень ночного снижения артериального давления. В подавляющем большинстве наблюдений, у больных гипертонической болезнью выявлен симпатикотонический тип вегетативного реагирования. Ключевые слова: гипертоническая болезнь, суточное холтеровское мониторирование артериального давления, суточный профиль артериального давления, вегетативная нервная система.

A.Y. CHEREMISINA, R.G. SAIFUTDINOV, M.F. ISMAGILOV Kazan State Medical Academy, Kazan Kazan State Medical University, Kazan

Some aspects of the relationship asymmetry blood pressure and type of vegetative response in patients with hypertension УДК 616.12-008.331.1 The aim of the study was increas of assymetry blood pressure on both hands by daily monitoring of arterial pressure and type of vegetative regulation at patients with hypertension in different stages. Materials and methods. 122 patients with hypertension of I and II stages (n=52 and n=55) and patients without hypertension entered in research. Monitoring of blood pressure was carried at the same time on two hands. A condition of VNS were estimated by rythmocardiomonitor. Statistic research was made by the program «Statistics 7». Results: Daily average of blood preasure was raised in both groups. At the same time in group of hypertension of II stage blood pressure higher on the right hand whereas on the left - on the contrary these indicators are higher in group of hypertension of the I stage. Patients with asymmetry in blood pressure were significantly more frequent higher performance variability, and deficient night lowering blood pressure. In overwhelming majority of supervision, at patients with hypertension revealed sympatic type of vegetative reaction. Key words: Hypertension, daily monitoring of arterial pressure, a daily profile of arterial pressure, vegetative nervous system.

Контактное лицо:

Анна Юрьевна Черемисина аспирант кафедры терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России e-mail: Anya175@yandex.ru

верниться к содержанию

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. Артериальная гипертония (АГ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой системы. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распространенность ее среди населения составляет 39,5%, являясь одним из важнейших факторов заболеваемости, инвалидизации и смертности людей наиболее трудоспособного возраста [9]. Патофизиологические механизмы влияния уровня АД и его суточного ритма на формирование поражений органов-мишеней продолжают изучаться. Недавнее британское исследование указывает, что разница АД при измерении на обеих руках в 15 мм рт.ст. и более, на 70% увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [16]. Известно, что нарушенная вегетативная регуля-

ция с повышением симпатической активности приводит к формированию суточного профиля АД, неблагоприятного в отношении прогноза и развития осложнений у больных АГ [10, 12]. Структура вегетативной нервной системы предусматривает наличие парных, симметричных образований, оказывающих регуляторные воздействия на соответствующую половину туловища. Предполагается однозначность управляющих воздействий на ткани-мишени справа и слева. Однако, как показывает изучение литературы, имеется достаточно большое количество случаев, когда данный постулат не соблюдается. Согласно литературным данным, у каждого третьего мужчины и каждой четвертой женщины имеются симптомы асимметрии артериального давления. Среди причин, которые могут вызывать асимметричность регистрируемых процессов, выделяют морфологические факто-

ры [16, 17]. Но данные факторы не могут объяснить случаи асимметрий, носящие транзиторный характер, или смены стороны доминирования на противоположную. До конца не ясно, как вегетативная авторегуляция действует на различные звенья патогенеза сердечно-сосудистых осложнений и насколько влияние этого фактора может ухудшить прогноз больных АГ [9, 11]. Более того, даже у одного и того же больного факторы, инициирующие заболевание, и механизмы, обеспечивающие поддержание высокого АД, бывают различными [5]. Этим в определенной мере можно объяснить иногда противоречивые результаты исследований по изучению патогенеза сердечнососудистых заболеваний при АГ. К их числу относятся особенности вегетативного статуса и изменение деятельности различных звеньев ВНС [2, 6]. Известно также, что функциональные нарушения

Таблица 1. Основные показатели суточного мониторирования АД (M±m) с двух сторон в обследованных группах I группа (n=52)

II группа (n=55)

Показатели

Временной диапазон АД

Правая рука

Левая рука

Правая рука

Левая рука

САД мм рт.ст.

Среднее

150±0,43**

155±0,65**

155±0,7**

148±0,6**

День

147±0,4**

154±0,72**

155±0,6**

148±0,5**

Ночь

138±0,8**

142±0,7**

140±0,93**

130±0,77**

Среднее

96±0,9

98±0,8

100±1,23*

97±1,01*

День

100±0,9*

97±0,8*

105±1,03**

98±1,14**

Ночь

92±1,02

94±0,86

97±1,6*

92±1,7*

ДАД мм рт.ст.

Примечание: достоверность различий между измерениями САД и ДАД на правой и левой руках внутри группы *p<0,05; **p<0,01.

верниться к содержанию

клиническая и экспериментальная медицина Таблица 2. Показатели кардиоинтервалографии (M±m) в обследованных группах пациентов Показатели КИГ

I группа (n=20)

II группа (n=30)

Группа здоровых

Мo (мода)

0,6±0,12

0,4±0,16

0,82±0,04

АМо% (амплитуда моды)

46,8±0,33**

47,1±0,3**

42,0±0,9

∆Х (вариационный размах)

0,28±0,03*

0,32±0,03*

0,2±0,01

ИН усл.ед

142

150

120

Достоверность различий между группой здоровых и группами обследованных * p<0,05,**p<0,01. Рисунок 1. Анализ суточного профиля АД в I�� группе обследованных

вегетативной регуляции могут быть начальной обратимой стадией заболеваний различных органов и систем, в первую очередь, сердечно-сосудистой [7, 12]. В связи с этим была поставлена цель: провести сравнительный анализ суточного профиля АД у лиц, страдающих АГ, с учетом типа вегетативной конституции, выявить лиц с ассиметрией АД. Материалы и методы Исследование проведено в ГАУЗ РКБ №2 МЗ РТ г. Казани на базе кафедры терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития РФ. Обследовано 122 пациента. При поступлении они были рандомизированы на 2 группы: 1 — больные ГБ I стадии и 2 — ГБ II стадии. В первую группу вошли 52 человека с диагностированной АГ в те-

Рисунок 2. Анализ суточного профиля АД во II�� группе обследованных

чение 2-5 лет (средний возраст — 20,2±1,5 года). Вторую группу составили 55 человек (средний возраст 58,5±1,2 года), страдающие ГБ II cтадии, в течение 10-15 лет. Все больные получали стандартную антигипертензивную терапию. Также была изучена группа здоровых лиц в количестве 15 человек (средний возраст 35 ±1,5 года) Критериями исключения из исследования были пациенты с острым коронарным синдромом, острым инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения, хронической сердечной недостаточностью, вторичной артериальной гипертензией, женский пол, возраст менее 18 лет. Всем пациентам до начала лечения проведено стан-

верниться к содержанию

дартное клиническое обследование, включая ЭКГ, эхокардиографию, УЗИ почек, измерение АД, а также лабораторные исследования: общий анализ крови, глюкоза крови, креатинин, мочевина, общий холестерин, b-липопротеиды, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко и тест на микроальбуминурию. Измерение АД проводилось одновременно на двух руках в течение суток с помощью аппаратов Shiller BR-102 plus S/N:290.02773 и BR-102 plus S/N:290.02809 (Швейцария): в дневные часы (7.00-22.00) каждые 15 минут, в ночные часы (22.00-7.00) каждые 30 минут. Каждому пациенту был выдан дневник мониторирования, в котором он отмечал эпизоды физической, психоэмо-

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. циональной активности, прием лекарственных препаратов и свои жалобы. Состояние ВНС оценивались методом кардиоинтервалографии с помощью ритмокардиомонитора ЭЛОН-001М2 (Россия). Статистическая обработка данных производилась с помощью программы «Статистика 7». Всем обследуемым проводилось УЗДГ экстракраниальных сосудов для исключения морфологических причин ассиметрии АД. До начала исследования были отменены вазоактивные лекарственные препараты (за 48 часов) и диуретики (за сутки). Употребление кофе, алкоголя и курение запрещалось в течение 6 часов, предшествовавших исследованию. Результаты и обсуждение Данные приведенной ниже таблицы свидетельствуют о том, что

среднесуточное АД повышено в обеих группах, в то время как закономерно выше САД и ДАД во II группе на правой руке, тогда как на левой — наоборот эти показатели выше в �� I�� группе обследованных. Из обследованных пациентов у 14% была выявлена ассиметрия АД более 10 мм рт.ст. В этой группе больных выявлены в 98% повышенные показатели вариабельности и в 96% недостаточная степень ночного снижения АД. Данные сдвиги, среди прочих возможных причин, можно трактовать как усиление тонических проявлений обоих отделов вегетативной нервной системы с вероятным преобладанием симпатического отдела Суммированные показатели ВНС у обследованных групп представлены в таблице 2. Из таблицы 2 видна тенденция

Литература 1. Ахметзянова, Э.Х. Клинико-диагностические особенности суточного профиля артериального давления у больных артериальными гипертензиями различного генеза: автореф. дис …. канд. мед. наук / Э.Х. Ахметзянова. — М., 2007. — 20 c. 2. Баевский, Р.М. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний / Р.М. Баевский, А.П. Берсенева. — М.: Медицина, 1997. — 265 с. 3. Болдина, Н.В. Особенности вариабельности сердечного ритма и суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью с острым нарушением мозгового кровообращения и возможности их медикаментозной коррекции: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Болдина Н.В. — Курск, 2009. — 18 с. 4. Гордеева, Е.В. Нарушения суточного ритма артериального давления в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.В. Гордеева. — Томск, 2009. — 24 c. 5. Головкова, О.Б. Влияние комбинированной терапии на суточный профиль артериального давления, эндотелиальную дисфункцию и микроциркуляцию у больных артериальной гипертонией: автореф. дис. ... канд. мед. наук / О.Б. Головкова. — М., 2009. — 24 с. 6. Ермилова, О.А. Суточные ритмы артериального давления и состояние вегетативной регуляции сердца у больных эссенциальной артериальной гипертонией с диастолической дисфункцией левого желудочка: автореф. дис. ... канд. мед. наук / О.А. Ермилова. — Нижний Новгород, 2007. — 24 c. 7. Исмагилов, М.Ф. Церебральные вегетативные нарушения пубертатного периода: автореф. дис. … докт. мед. наук / М.Ф. Исмагилов. — Казань, 1986. — 32 с. 8. Мочалов, П.А. Характеристика артериального давления и состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у подростков с различными формами первичной артериальной гипертензии: автореф. дис. … канд. мед. наук / П.А. Мочалов. — Cпб., 2009. — 23 с.

к снижению показателей моды, достоверное повышение показателей амплитуды моды, а также вариационного размаха и индекса напряжения в обеих группах по сравнению с группой здоровых. Отмеченная динамика показателей КИГ свидетельствует о преобладании симпатического отдела ВНС. Выводы У больных с ассиметрией АД достоверно чаще встречались повышенные показатели вариабельности и недостаточная степень ночного снижения АД, что само по себе является неблагоприятным прогностическим фактором течения ГБ. Проведенное нами исследование состояния ВНС у лиц, страдающих АГ, выявило в подавляющем большинстве наблюдений симпатикотонический тип вегетативного реагирования.

9. Никольский, B.C. Нарушение баланса между парасимпатическим и симпатическим отделами вегетативной нервной системы — фактор, приводящий к асимметрии. Механизмы регуляции сердечно—сосудистой системы / B.C. Никольский. — М.: Гриф, 1999. — С. 181-182. 10. Чазова, И.Е. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации / И.Е. Чазова, С.А. Бойцов, Д.В. Небиеридзе. — М., 2010. — 264 с. 11. Носов, А.Е. Диагностическая значимость показателей суточного мониторирования артериального давления в оценке жесткости сосудистой стенки при артериальной гипертензии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.Е. Носов. — Пермь, 2008. — 24 с. 12. Сайед Камруззаман. Показатели спектрального анализа сердечного ритма и их связь с особенностями ремоделирования левого желудочка сердца и суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Сайед Камруззаман. — Тверь, 2007. — 18 с. 13. Тополянский, В.Д. Психосоматические расстройства / В.Д. Тополянский, М.В. Струковская. — М.: Медицина-Москва, 1986. — 256 с. 14. Ханнанова, Г.М. Гемодинамические эффекты ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, влияние на суточный профиль артериального давления, безболевую ишемию миокарда и вариабельность ритма сердца при артериальной гипертонией: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Г.М. Ханнанова. — Уфа, 2007. — 15 с. 15. Юрлова, С.В. Взаимосвязь параметров гемодинамики и качества жизни у больных гипертонической болезнью: автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.В. Юрлова. — Владивосток, 2009. — 15 c. 16. Christopher Clark. Do differences in blood pressure between arms matter?/ Richard J. McManus, Jonathan Mant // The Lancet. — 2012. — Vol. 379. — P. 872-873. 17. Lombardi, F. Clinical implications of present physiological understanding of HRV components / F. Lombardi // Card. Electrophysiol. Rev. — 2002. — Vol. 6. — P. 245-249.

верниться к содержанию

обзор

ОБЗОР И.Г. ПАХОМОВА Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург

I.G. PAKHOMOVA North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg

Оксид азота-донорные нестероидные противовоспалительные препараты: перспективы использования

Nitric oxide-donor non-steroidal antiinflammatory drugs: perspectives of the use

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к наиболее распространенным препаратам и используются для лечения многих воспалительных заболеваний. Однако применение их ограничено из-за высокой частоты нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), особенно со стороны желудка. ЦОГ-2 селективные НПВП не решили проблему гастротоксичности у пациентов, имеющих факторы риска развития данной патологии, хотя и уменьшили частоту развития осложнений. Альтернативным подходом является применение оксид азота-ассоциированных НПВП (NO-НПВП). Известно, что NO является важным фактором защиты слизистой оболочки желудка наряду с простагландинами. К основным протективным эффектам относятся стимуляция секреции слизи, регуляция кровотока в слизистой оболочке и подавление адгезии лейкоцитов к эндотелию сосудов. Кроме того, установлено, что NO-НПВП переносятся значительно лучше, чем традиционные НПВП. Ключевые слова: НПВП, гастротоксичность, NOассоциированных НПВП, защита слизистой оболочки желудка.

УДК 615.276

Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are among the most widely prescribed medicines worldwide and represent a milestone therapy for many inflammatory diseases. However, their usefulness is limited by the high incidence of untoward reactions on the gastrointestinal (GI) tract, particularly the stomach. COX-2 selective NSAIDs have not resolved the problem of gastric toxicity in patients with risk factors of development of this pathology, though, and reduced the incidence of complications. An alternative approach has been the use of nitric oxide (NO)-associated NSAIDs (NONSAIDs). It is known that NO has been recently recognized as a fundamental mediator of gastric mucosal defense, sharing many gastroprotective effects with prostaglandins, namely stimulation of mucus secretion, maintenance of mucosal blood flow, and inhibition of leukocyte adhesion to the vascular endothelium. It is established, that NO-NSAIDs are transferred much better than the usual NSAIDs. Key words: NSAIDs, gastric toxicity, NO-associated NSAIDs, gastric mucosal defense

Контактное лицо:

Пахомова Инна Григорьевна кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО CPUVE Минздрава Росии e-mail: pakhomova-inna@yandex.ru

Группа нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) остается одним из важных и незаменимых компонентов комплексного лечения во многих областях медицины: начиная от классической ревматологической практики с экспансией в такие области как неврология, кар-

диология, гинекология и даже онкология. Широкому распространению приема НПВП в значительной мере способствует увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста в большинстве индустриально развитых стран. Хорошо известно, что с возрастом увеличивается распро-

верниться к содержанию

страненность не только заболеваний сердечно-сосудистой системы, но и опорно-двигательного аппарата. В этой связи важно подчеркнуть, что в популяции именно больные с хронической патологией суставов и позвоночника составляют основной круг потребителей НПВП.

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. Вместе с тем НПВП, обладающие столь замечательной палитрой фармакотерапевтической эффективности, могут стать не только относительной «панацеей» от испытываемых страданий, но и индуцировать развитие не меньших, а в ряде случаев и больших, поистине фатальных, клинических проблем. Важно подчеркнуть, что особую актуальность в данном аспекте приобретает проблема НПВП-ассоциированных поражений ЖКТ, обсуждаемая на многочисленных национальных [6, 8] и международных [11] консенсусах. При этом гастротоксические эффекты вызывают практически все НПВП (с разной частотой) независимо от их химического строения, лекарственной формы и способа введения. Так, однократный или длительный их прием в 12-30% случаев приводит к развитию язвы желудка и в 2–19% случаев – язвы двенадцатиперстной кишки. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов ЖКТ отмечается у 20-40% пациентов, регулярно принимающих НПВП [1]. Согласно результатам Lanas A. и соавт. (2006), НПВП и ацетилсалициловая кислота (АСК) увеличивают риск язвенного кровотечения в 3,5 и 3,1 раза соответственно [20]. Серьезность проблемы НПВП-гастропатии подтверждается также исследованием, проведенным в Дании L. Lipworth et�� al�� . (2004) и посвященным анализу причин смерти пациентов, которым был назначен ибупрофен (n=113538) [22]. Было показало, что прием НПВП ассоциировался с почти трехкратным повышением частоты летальных исходов от желудочно-кишечных кровотечений по сравнению с популяцией. В совместном исследовании испанских и итальянских ученых (�� Laporte J. et al., 2004), посвященном изучению гастротоксичности НПВП, среди общего числа больных с желудочно-кишечными кровотечениями (n=2813) 38% принимали НПВП [21]. Изучение гастродуоденальных осложнений, возникающих на фоне приема НПВП, продолжалось в течение всего периода использования этих лекарств. То, что АСК может вызывать структурное повреждение слизистой желудка, было доказано еще в 30-е годы 20го века. В 1938 г. британские ученые Douthwait A., Lintott J. представили в журнале Lancet�� первое изображение «аспириновых» эрозий слизистой оболочки, полученное при проведении жесткой эндоскопии желудка [14]. Начало же серьезно-

го повсеместного изучения НПВПассоциированной патологии ЖКТ пришлось на 70-80-е годы прошлого века, когда организаторы здравоохранения отметили угрожающее увеличение популяционной частоты опасных гастродуоденальных осложнений, что четко совпадало с ростом продаж НПВП. Поворотным моментом в изучении НПВП-ассоциированной патологии ЖКТ стало открытие английским фармакологом Джоном Робертом Вейном (Vane J.) в 1971 г. механизма действия НПВП [32]. Было определено основное звено патогенеза НПВП-гастропатии — блокада циклооксигеназы (ЦОГ) и снижения локального синтеза простагландинов (PG), являющихся важным регулятором цитопротективного потенциала слизистой оболочки ЖКТ, что и стало «толчком» к разработке методик ее специфического лечения и профилактики [10]. Важнейшим этапом изучения НПВП-индуцированной гастропатиии стало открытие изомеров ЦОГ, что позволило понять основной механизм терапевтического действия НПВП — блокада «индуцированной» изоформы ЦОГ-2, уровень которой существенно увеличивается при повреждении тканей или при воспалении, что обеспечивает анальгетический и противовоспалительный эффект. Негативное же влияние НПВП на ЖКТ определяется их неселективностью в отношении ЦОГ-2, т.е. их способностью подавлять «конститутивной» (физиологическую) ЦОГ-1, столь важного фермента для подержания защитного потенциала слизистой оболочки [33]. Открытие основного механизма действия НПВП сделало возможным разработку нового, более совершенного класса этих препаратов, которые были бы способны избирательно подавлять активность ЦОГ-2 без значимого влияния на работу ЦОГ-1. Клинические исследования и дальнейший опыт реальной клинической практики со всей очевидностью показали, что проблема НПВПассоциированных ЖКТ-осложнений еще далека от своего решения. Конечно, ЦОГ-2 селективные НПВП существенно реже вызывают язвы, кровотечения и диспепсию, чем неселективные НПВП. Однако полностью исключить возможность развития опасных ЖКТ-осложнений при использовании селективных НПВП не удается, особенно в том случае, если их назначают лицам, имеющим серьезные факторы риска [12]. Важнейшими среди них являются: пожилой возраст (старше

65 лет), язвенный анамнез (эпизод желудочно-кишечного кровотечения в анамнезе), прием высоких доз НПВП или одновременный прием нескольких препаратов этой группы (в том числе низких доз АСК), тяжелые сопутствующие заболевания, такие как застойная сердечная недостаточность, сопутствующий прием глюкокортикоидов, антикоагулянтов. К дополнительным факторам риска относят наличие ревматоидного артрита, женский пол, курение, прием алкоголя. К этой же группе причисляют и инфекцию H. Pylori [34]. Так, по данным британских исследователей у 9407 пациентов с язвами желудка, принимающих НПВП, сохранялся достаточно высокий риск развития кровотечений, независимо от селективности применяемого НПВП [19]. Кроме того, появившиеся сообщения о нежелательных побочных эффектах селективных ингибиторов ЦОГ-2 на сердечно-сосудистую систему привели к прекращению контролируемых клинических исследований в этом направлении и широкому использованию их в клинической практике [15]. В соответствии с выводами Американской ревматологической ассоциации (2002) низкий риск НПВП-гастропатий присущ только пациентам, не имеющим ни одного фактора риска. Таким образом, учитывая вышесказанное, необходим активный научный поиск и создание новых лекарственных веществ, способных минимизировать риск развития НПВП-индуцированных осложнений ЖКТ с учетом факторов и механизмов негативного воздействия препаратов на слизистую оболочку. Общеизвестно, что главный патогенетический механизм развития НПВП-гастропатии обусловлен ингибированием ЦОГ-1, о чем упоминалось выше. Другими факторами негативного воздействия НПВП считают уменьшение агрегации тромбоцитов, микроциркуляторные нарушения, блокаду ферментных систем митохондрий клеток слизистой оболочки, блокаду NO-синтазы, усиление клеточного апоптоза, нарушение репаративных процессов вследствие блокады ЦОГ-2 и др. Кроме того, блокада ЦОГ вызывает повышение уровня предшественников простагландинов, которые являются субстратом для 5-липооксигеназы. Данный фермент катализирует образование лейкотриенов — потенциальных медиаторов воспаления. Лейкотриены в свою очередь вызывают активацию лейкоцитов, способствуют их проникновению

верниться к содержанию

обзор через сосудистый эндотелий и стимулируют синтез провоспалительных цитокинов [27]. На фоне приема НПВП отмечается ухудшение капиллярного кровотока в подслизистом слое стенки желудка, что, по всей видимости, связано с нарушением тканевой регуляции кровотока не только изза уменьшения концентрации простагландинов, но и вследствие блокады NO-синтазы, что потенцирует повреждение слизистой оболочки желудка. Имеются данные, что снижение кровотока в слизистой оболочке желудка на фоне приема НПВП коррелирует с выраженностью ее повреждения [29]. В настоящее время благодаря успехам современной науки синтезируется много высокоэффективных лекарственных средств отечественной и зарубежной фармацевтической промышленности, первостепенное значение при выборе которых приобретают аспекты не только эффективности, но и безопасности фармакотерапии. Так, разрабатываются препараты, ингибирующие как ЦОГ-2, так и липооксигеназу (последняя, как известно, наряду с циклооксигеназой принимает участие в метаболизме арахидоновой кислоты). Предполагается, что двойной механизм противовоспалительного действия будет минимизировать риск развития НПВП–индуцированной гастропатии. Родоначальником данного направления является локофелон. Альтернативным подходом является применение NOассоциированных НПВП. Оксид азота-донорные НПВП (NO-НПВП) представляют собой новый класс соединений, являются произво-

дными от обычных НПВП, которые были изменены путем добавления к ним молекулы оксида азота. Физиологические эффекты оксида азота (NO) многогранны. Это и влияние на сердечно-сосудистую систему, которое обусловлено в основном активацией гуанилатциклазы, образованием цГМФ и активацией протеинкиназы G. NO принимает участие в механизмах функционирования гладкомышечной клетки, вызывая вазодилатацию. При вдыхании NO расслабляются гладкие мышцы бронхов. Важную роль NO играет в поддержании мозгового кровотока. Окись азота оказывает и ряд других эффектов: участвует в поддержании целости сосудистой стенки, снижает адгезию лейкоцитов к эндотелию, тормозит миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток. Немаловажное значение NO эндотелиального происхождения имеет и в регуляции гемостаза: подавляет адгезию и агрегацию тромбоцитов. Образование NO с участием индуцируемой NO-синтазы в макрофагах, лимфоцитах и нейтрофилах играет значимую роль в воспалении и иммунных реакциях, что, возможно, и проявляется в бактерицидной, противовирусной и противоопухолевой активности макрофагов. В то же время NO тормозит пролиферацию лимфоцитов и ослабляет иммунный ответ на чужеродные антигены. Кроме того, индуцируемая NO-синтаза может играть роль в процессах апоптоза [4]. Известно, что оксид азота наряду с простагландинами является важным фактором защиты слизистой оболочки желудка. К основным протективным эффектам относится

стимуляция секреции слизи, регуляция кровотока в слизистой оболочке и подавление адгезии лейкоцитов к эндотелию сосудов. Кроме того, немаловажное значение играет обеспечение моторной функции ЖКТ, а также регуляции поступления желчи в кишечник, в частности, NO вызывает снижение моторики ЖКТ, расслабление сфинктера Одди и нижнего пищеводного сфинктера [2]. Общеизвестен и тот факт, что ЖКТ имеет обширную афферентную иннервацию. При этом чувствительные терминали выполняют не только афферентную, но и местную эффекторную функцию. За последние годы накоплено много дополнительных доказательств в поддержку местной эффекторной функции чувствительных нервных окончаний в регуляции кровотока, проницаемости сосудов, трофических и иммунных процессов, активности вегетативных ганглиев и гладких мышц ЖКТ [5, 16]. Кроме того, иммуногистохимическими методами в составе первичных афферентов было обнаружено большое число нейропептидов, которые транспортируются не только в центральном, но и в периферическом направлении (антидромно), а также способны накапливаться и храниться в везикулах в чувствительных нервных терминалях и локально выделяться экзоцитозом при стимуляции чувствительных терминалей разными химическими и физическими факторами [3]. Важным элементом в этих исследованиях оказался капсаицин — жгучий ингредиент острого красного перца, впервые примененный в экспериментальных исследованиях

Таблица 1. Эффекты активации чувствительных нервных окончаний Эффекты

Пояснение

Вазодилатация

Расслабление гладких мышц артериол, увеличение кровотока, гиперемия

Увеличение проницаемости венул

Экстравазация белков и клеток крови, гидратация тканей

Влияние на иммунную систему

Активация иммунокомпетентных лейкоцитов, фагоцитарной активности, макрофагов и полиморфоядерных лейкоцитов

Трофическое действие

Пролиферация гладких мышц сосудов, фибробластов, лимфоцитов; облегчение заживления ран

Сокращение/расслабление гладких мышц ЖКТ Медленная нехолинергическая деполяризация нейронов вегетативных ганглиев

Регуляция деятельности эфферентов

Защита слизистой ЖКТ от повреждающих факторов (этанол, кислота)

Расслабление гладких мышц артериол, увеличение кровотока

верниться к содержанию

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. Таблица 2. Нежелательные явления, связанные с приемом АМГ и целекоксиба, у пациентов с ревматоидным артритом на 24 неделе Параметр

АМГ

Целекоксиб

Количество пациентов с нежелательным явлением Количество (и %) пациентов с нежелательным явлением со стороны ЖКТ Общее количество нежелательных явлений

25(21.2%)

31(26.5%)

Общее количество нежелательных явлений со стороны ЖКТ

венгерским ученым N. Jancso более 55 лет назад. Важное значение в его действии на первичные афференты придается ванилиновой группе, представляющей по сути хорошо известный в кулинарии ванилин, не обладающий, как известно, жгучим действием. В 1997 г. капсаициновые (ванилоидные) рецепторы впервые были клонированы. Следует особо подчеркнуть селективность действия капсаицина, который оказывает избирательное влияние на большинство чувствительных тонких немиелинизированных С-волокон и частично на тонкие миелинизированные ноцицентивные А-дельта волокна [17]. При этом он не влияет на энтеральные и автономные нервы (хотя в высоких концентрациях может оказывать на них неспецифическое действие). Кроме того, ванилоидные (капсаициновые) рецепторы рассматриваются сейчас как интеграторы болевых и ион-водородных стимулов. При этом важно подчеркнуть, что действие капсаицина зависит от дозы и длительности экспозиции. Так, низкие дозы капсаицина активируют чувствительные терминали, что приводит к релизингу нейротрансмиттеров, часть из которых способна резко увеличивать локальный кровоток и оказывать трофическое действие. Данное обстоятельство объясняет, почему у некоторых пациентов, страдающих язвенной болезнью, нарушающих щадящую диету и употребляющих острый красный перец, отмечается улучшение состояния и ускоренное заживление язв. Увеличение дозы и/или длительности экспозиции капсаицина сопровождается аналгезирующим эффектом. Физиологические эффекты активации капсаицин-чувствительных нервных окончаний, представленные в таблице 1, определяются релизингом нейропептидов, которые в них локализованы. Доказано, что постоянными компонентами данных волокон являются тахикинины и кальцитонин — ген родственного пептида. Последний является од-

ним из самых мощных вазодилататоров, оказывает прямое действие на гладкие мышцы сосудов (хотя имеются данные о реализации его эффекта через релизинг оксида азота в ряде крупных органных артериальных сосудов) [5]. Субстанция Р расслабляет сосуды через эндотелий-зависимый релизинг оксида азота, увеличивая проницаемость сосудов (главным образом посткапиллярных венул), что лежит в основе как гидратации тканей, так и иммунозащиты тканей (через экстравазацию лимфоцитов). Именно релизингом вазодилататорных нейропептидов и увеличением кровоснабжения тканей можно объяснить защиту слизистой ЖКТ от повреждающих факторов при применении капсаицина, что доказано экспериментально [16, 17]. Вышеописанные эффекты оксида азота и механизм действия капсаициновых (ванилоидных) рецепторов легли в основу создания нового НПВП — амтолметин гуацил (АМГ). Данный препарат получен с помощью комбинированной методики химического синтеза в результате восстановления толметина аминокислотой (глицином) и гваяколом. Согласно результатам экспериментальных исследований, АМГ ингибирует биосинтез простагландинов, но одновременно с этим оказывает прямое защитное воздействие на стенку желудка за счет стимуляции высвобождения желудочнокишечных пептидов, в том числе кальцитонин-ген-связанного пептида, а также стимуляции рецепторов капсаицина (ванилоидные рецепторы), что приводит к увеличению продукции оксида азота, защищающего стенку желудка от разрушения [28]. Активация рецепторов капсаицина происходит при прямом контакте молекул этого лекарственного вещества со слизистой оболочкой желудка и максимальное проявление данного эффекта наблюдается при приеме пищи натощак. Согласно результатам экспериментальных исследований на крысах АМГ, в отличие от несе-

лективных НПВП, не вызывает геморрагических или некротических повреждений даже при внутрижелудочном введении в дозах, в 6 раз превышающих дозы, необходимые для уменьшения интенсивности кожного воспаления [7]. В другом исследовании было продемонстрировано, что АМГ снижает секрецию кислоты желудочного сока и уменьшает поражения желудка, вызванные индометацином, у крыс [30]. Кроме того, АМГ значительно повышал активность синтазы оксида азота и образование NO в ЖКТ, в то время как его метаболиты (толметин, MED5 и гваякол) не обладали такой активностью [25]. В клинических исследованиях было продемонстрировано, что противовоспалительный, обезболивающий и жаропонижающий эффекты АМГ сравнимы с таковыми для неселективных НПВП [9, 24]. Результаты систематического обзора литературы (мета-анализ опубликованных и неопубликованных рандомизированных клинических исследований при лечении остеоартрита, ревматоидного артрита и патогенетически связанных с ними заболеваний) относительно переносимости АМГ в сравнении с другими НПВП показали, что частота случаев с нежелательными реакциями и ранним прекращением лечения значительно ниже у пациентов, которые принимали АМГ, чем другие НПВП (Marcolongo R., Frediani B., Biasi G., Minari C. и Barreca C., 1999). Проводился анализ 18 исследований, в четырех из которых АМГ сравнивали с диклофенаком, в пяти – с толметином, в двух – с индометацином, в двух – с напроксеном, в двух – с дифлунисалом и в одном – с ибупрофеном и флурбипрофеном. Исследования отличались по своей продолжительности от 1 недели до 150 дней, что не повлияло на различия данных. Данные двух других метаанализов [13, 23] также указывают на то, что при приеме АМГ наблюдается значительно меньше (7,2% и 28,3% соответственно) нежелатель-

верниться к содержанию

обзор ных явлений со стороны желудка по сравнению с традиционными НПВП. Частота и степень тяжести поражения слизистой оболочки желудка, по результатам эндоскопии, была меньшей при приеме АМГ по сравнению с другими НПВП, отношение шансов составляет 0,3 (95% CI 0,1 0,7) для тяжелого поражения и 0,1 (95% CI�� 0,1 to�� 0,4) для среднего и тяжелого поражения соответственно. В дополнение можно отметить, что для АМГ были продемонстрированы гастропротективные свойства в отношении повреждающего действия не только НПВП, но и этанола [26]Интересными представляются результаты 24-недельного рандомизированного клинического многоцентрового исследования в параллельных группах по оценке эффективности и безопасности для ЖКТ АМГ по сравнению с целекоксибом у пациентов с ревматоидным артритом [18]. Было включено 235 пациентов, из них 180 пациентов (85 в группе приема �� АМГ�� и 95 в группе приема целекоксиба) завершили исследование. Каждый пациент принимал ежедневно 2 р/сут АМГ в дозе 600 мг или целекоксиб в дозе

200 мг. Была продемонстрирована эквивалентность АМГ и целекоксиба со сравнимой терапевтической эффективностью и безопасностью для ЖКТ. Частота возникновения нежелательных явлений также была схожей для обоих лекарственных препаратов в течение всего периода наблюдения (данные представлены в таблице 2). Процент пациентов с нежелательными явлениями со стороны ЖКТ, связанными с терапией НПВП, составил 21,2% для группы приема АМГ и 26,5% для группы приема целекоксиба. Учитывая кардиоваскулярный риск применения селективных ингибиторов ЦОГ-2, авторы в данном исследовании оценивали и возможные нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой системы на фоне терапии АМГ и целебрексом. Согласно результатам ЭКГ, статистически значимых различий не наблюдались ни при межгрупповом сравнении (точный тест Фишера на исходном уровне, p = 0,6004 и при последнем обследовании, точный тест Фишера, p = 1,0000), ни при внутригрупповом сравне-

Литература 1. Дроздов, В.Н. Гастропатии, вызванные нестероидными противовоспалительными препаратами: патогенез, профилактика и лечение / В.Н. Дроздов // Гастроэнтерология: приложение к журналу Consilium medicum. — 2005. — Т. 7, №1 [электронный ресурс]: URL: http://old.consilium-medicum.com/media/gastro/05_01/3.shtml. 2. Журавлева, И.А. Роль окиси азота в кардиологии и гастроэнтерологии / И.А. Журавлева, И.А. Мелентьев, Н.А. Виноградов // Клин. Мед. — 1997. — T. 75, №4. — С. 18-21. 3. Золотарев, В.А. Капсаицин-чувствительные афференты блуждающего нерва / В.А. Золотарев, А.Д. Ноздрачев // Росс. Физиол. Журнал. — 2001. — Т. 87, №2. — С. 182-204. 4. NO (окись азота) в организме: физиологические эффекты [humbio.ru›humbio/har/0041cf0a.htm]. 5. Поленов, С.А. Вазомоторные эффекты нейропептидов / С.А. Поленов, Д.П. Дворецкий, Г.В. Чернявская // Физиол. журнал им. И.М. Сеченова. — 1995. — Т. 81, №6. — С. 29-47. 6. Antman, E.M. Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs. An Update for Clinicians. A Scientific Statement from the American Heart Association �� / E.M. �� Antman, J.S. Bennett, A. Daugherty [et al.] // Circulation. — 2007. — №115. — Р. 1634-1642. 7. Bertaccini, G. Amtolmetin guacyl: a new antiinflammatory drug devoid of gastrolesive properties / G. Bertaccini, G. Coruzzi // NaunynSchmiedeberg’s Arch. Pharmacol. — 1998. — Vol. 358, №1. — 366 p. 8. Bhatt, D.L. ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents / D.L. Bhatt, J. Scheiman, N.S. Abraham [et al.] // Circulation. — 2008. — №18. — Р. 18941909. 9. Bianchi, P.G. Clinical and gastroscopic evaluation of amtolmetin guacyl versus diclofenac in patients with rheumatoid arthritis / P.G. Bianchi, F. Montrone, M. Lazzaroni [et al.] // Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. — 1999. — №3. — Р. 378-85. 10. Botting, R. Vane’s discovery of the mechanism of action of aspirin changed our understanding of its clinical pharmacology / R. Botting // Pharmacol. Rep. — 2010. — Vol. 62, №3. — Р. 518-525. 11. Chan, F.K. Management of patients on nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a clinical practice recommendation from the First International Working Party on Gastrointestinal and Cardiovascular Effects of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Anti-platelet Agents / F.K. Chan, N.S. Abraham, J.M. Scheiman [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 2008. — №103. — Р. 2908-2918. 12. Chan, F. Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a proton-pump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in

верниться к содержанию

нии (тест Mc-Nemar: p=0,5637 АМГ и �� p�� =0,797 для группы приема целекоксиба). Вместе с тем в отличие от ЦОГ-2селективных НПВП, которые не влияют на агрегацию тромбоцитов [35], АМГ обладает антитромбоцитарной активностью in vitro и ex vivo, сравнимой с действием аспирина [31]. Благодаря этому фармакологическому эффекту данный лекарственный препарат является более подходящим, чем селективный ингибитор ЦОГ-2 для пациентов с одним или более кардиоваскулярными факторами риска. Таким образом, амтолметин гуацил является достаточно перспективным лекарственным препаратом, обладая не только сопоставимыми с традиционными НПВП противовоспалительным, аналгетическим и антипиретическим эффектами, но и хорошим профилем безопасности для ЖКТ и сердечнососудистой системы. Данное обстоятельство особенно актуально у полиморбидных пациентов, особенно у лиц пожилого возраста, когда необходим длительный прием НПВП.

patients at very high risk: a double-blind, randomised trial / F. Chan, V. Wong, B. Suen [et al.] // Lancet. — 2007. — №369. — Р. 1621-1626. 13. De Pretis, G. Tollerabilità gastrica dell’antiinfiammatorio Amtolmetina Guacil: meta-analisi dei trials terapeutici / G. De Pretis, E. Tasini // Medicina Terapia. — 2002. 14. Douthwaite, A. Gastroscopic observation of effect of aspirin and certain other substances on stomach / A. Douthwaite, G. Lintott // Lancet. — 1938. — №2. — Р. 1222-1225. 15.FDA Public Health Advisory: FDA announces important changes and additional warnings for COX-2 selective and non-selective nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) [http://www.fda.gov/cder/ drug/advisory/ COX2.htm]. 16. Holzer, P. Dissociation of dorsal root gangilon neurons into afferent and efferent-like neurons / P. Holzer, C.A. Maggi // Neuroscience. — 1998. — №86 (2). — Р. 389-398. 17. Holzer, P. Capsaicin: cellular targets, mechanisms of action, and selectivity for thin sensory neurons / P. Holzer // The Regulatory Peptide Lett. — 1991. — №43 (2). — Р. 143-201. 18. Jajic, Z. Scarpignato Gastrointestinal safety of amtolmetin guacyl in comparison with celecoxib in patients with rheumatoid arthritis / Z. Jajic, M. Malaise, K. Nekam [et al.] // Clin. Exper. Rheumat. — 2005. — №23. — Р. 809-818. 19. Kean, W.F. The use of NSAIDs in rheumatic disorders 2005: a global perspective / W.F. Kean, W.W. Buchanan // Inflammopharmacology. — 2005. — №13 (4). — Р. 343-370. 20. Lanas, A. Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors, traditional non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs, aspirin and combinations / A. Lanas, L.A. Garcia-Rodriguez, M.T. Arroyo [et al.] // Gut. — 2006. — №55. — Р. 1731-1738. 21. Laporte, J. Upper gastrointestinal bleeding associated with the use of NSAIDs: newer versus older agents / J. Laporte, L. Ibanez, X. Vidal [et al.] // Drug Saf. — 2004. — №27. — Р. 411-420. 22. Lipwoth, L. A population-based cohort study of mortality among users of ibuprofen in Denmark / L. Lipwoth, S. Friis, W.J. Blot [et al.] // Am. J. Ther. — 2004. — №11. — Р. 156-163. 23. Marcolongo, R. Metanalysis of the tolerability of amtolmetin guacyl, a new, efficacious, non-steroidal anti-inflammatory drug, compared with traditional NSAIDs / R. Marcolongo, B. Frediani, G. Biasi [et al.] // Clin. Drug. Invest. — 1999. — №17. — Р. 89-96. 24. Montrone, F. Amtolmetin guacyl versus piroxicam in patients with osteoarthritis / F. Montrone, S. Santandrea, I. Caruso [et al.] // J. Int. Med. Res. — 2000. — №28. — Р. 91-100. 25. Pisano, C. Gastrosparing effect of new antiinflammatory drugs amtolmetin guacyl in the rat involvement of nitric oxide / C. Pisano, D.

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. Grandi, G. Morini [et al.] // Dig. Dis. Sci. — 1999. — №44. — Р. 713-724. 26. Pisano, C. Gastrosparing effect of new antiinflammatory drug amtolmetin guacyl in the rat. Involvement of nitric oxide / C. Pisano, D. Grandi, G. Morini [et al.] // Dig. Dis. Sci. — 1999. — №44. — Р. 713-724. 27. Rainsford, K. Leukotrienes in the pathogenesis of NSAID-induced gastric and intestinal mucosal damage / K. Rainsford // Agents Actions. — 1993. — №39. — Р. 24-26. 28. Tubaro, E. Studies on the gastric tolerability of the new non-steroidal anti-inflammatory drug amtolmetin guacyl / E. Tubaro, L. Belogi, C.M. Mezzadri [et al.] // Arzneimittel Forschung. — 1995. — №45 (II). — Р. 1298-1302. 29. Taha, A. Gastric and duodenal mucosal blood flow in patients receiving non-steroidal anti-inflammatory drugs--influence of age, smoking, ulceration and Helicobacter pylori / A. Taha, W. Angerson, I. Nakshabendi // Aliment. Pharmacol. Ther. — 1993. — №7. — Р. 41-45. 30. Tubaro, E. The mechanism of action of amtolmetin guacyl, a new gastroprotective nonsteroidal anti-inflammatory drug / E. Tubaro, L. Belogi, C.M. Mezzadri [et al.] // Eur. J. Pharmacol. — 2000. — №387.

— Р. 233-244. 31. Tubaro, E. Anti-inflammatory and antiplatelet effect of Amtolmetin Guacyl, a new gastroprotective non-steroidal anti-inflammatory drug. Arzneim Forsch / E. Tubaro, L. Belogi, C.M. Mezzadri //Drug Res. — 2001. — №51. — Р. 737-42. 32. Vane, J. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for aspirin-like drugs / J. Vane // Nat. New Biol. — 1971. — №231 (25). — Р. 232-235. 33. Vane, J. New insights into the mode of action of anti-inflammatory drugs / J. Vane, R. Botting // Inflamm. Res. — 1995. — №44 (1). — Р. 1-10. 34. Venerino, M. Interaction of Helicobacter pylori infection and Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs in Gastric and Duodenal Ulcers / M. Venerino, P. Malfertheiner // Helicobacter. — 2010. — №15. — Р. 239-250. 35. Wilner, K.D. Celecoxib does not affect the antiplatelet activity of aspirin in healthy volunteers / K.D. Wilner, M. Rushing, C. Walden [et al.] // J. Clin. Pharmacol. — 2002. — №42. — Р. 1027-300-72.

Е.Ю. ПЛОТНИКОВА, М.В. КРАСНОВА, Е.Н. БАРАНОВА, К.А. КРАСНОВ Кемеровская государственная медицинская академия, г. Кемерово Кузбасский гепатологический центр МБУЗ ГКБ № 3 им. Подгорбунского, г. Кемерово

E.Y. PLOTNIKOVA, M. KRASNOVА, E. BARANOVA, K.A. KRASNOV Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo Kuzbass gepatologicheskiy Center City Clinical Hospital № 3. named after Podgorbunskiy, Kemerovo

Патогенетические и клинические аспекты синдрома раздраженного кишечника

Pathogenetic and clinical aspects of irritable bowel syndrome

В статье представлены исторические, патогенетические и клинические аспекты синдрома раздраженного кишечника. Авторами показано, как развивалось понимание патофизиологических механизмов описываемого заболевания. Представлены основные рецепторные взаимосвязи между патологией кишечника и нейротрансмиссией, как вегетативной, так и в центральной нервной системе. В статье рассматриваются основные принципы лечения синдрома раздраженного кишечника, основанные на международных стандартах и рекомендациях. Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, критерии диагностики, серотониновые рецепторы, Tollподобные рецепторы, антидепрессанты, нейролептики, спазмолитики.

УДК 612.337

The article presents the history, pathogenesis, and clinical aspects of irritable bowel syndrome. The authors show how to develop an understanding of the pathophysiological mechanisms of the disease described. The basic relationship between the receptor and the pathology of the intestine neyrotranssmissiey as autonomic and central nervous system. In this article the basic principles in the treatment of irritable bowel syndrome, based on international standards and recommendations. Key words: irritable bowel syndrome, diagnostic criteria, serotonin receptor, Toll-like receptors, antidepressants, antipsychotics, antispasmodics.

верниться к содержанию

обзор Контактное лицо: Плотникова Екатерина Юрьевна доктор медицинских наук, профессор кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения, руководитель курса клинической гастроэнтерологии, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава Росии e-mail: eka-pl@rambler.ru

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — функциональное заболевание, этиология которого до конца неизвестна, а в лечении его остается больше вопросов, чем ответов. СРК объединяет такие клинические состояния, как боли и/или дискомфорт в животе, которые облегчаются после дефекации и связаны с изменением частоты дефекации и/или формой фекалии [90]. СРК был даже определен как синдром «войны в Персидском заливе», когда много солдат, которые участвовали в этой войне 1991 года, страдали данным заболеванием [7]. Распространенность СРК в большинстве стран мира составляет в среднем 20%, варьируя от 9% до 48% в различных популяциях [3, 35, 37]. Социальный и культурный уровень населения во многом определяет показатель обращаемости населения по поводу заболевания. Исследования, проведенные в США, показали, что СРК приводит к заметным финансовым потерям для работодателей. Распространенность СРК, например, в Турции – 7,4-19,1% и чаще встречается у женщин от 64% до 69% [11, 44]. Аналогичные показатели были зарегистрированы в США и Европе в диапазоне от 6,2% до 25% [37, 41]. Многие пациенты СРК не обращаются за помощью своевременно, а когда они это делают, диагноз может оказаться уже сложной задачей. Распространенность заболевания варьирует в зависимости от используемых диагностических тестов – от критериев Мэннинга, которые не определяют минимальной временной продолжительности симптомов и приводят к более высокой распространенности заболевания, чем Римские критерии [5]. В целом, распространенность увеличивается у молодых людей, женщин и тех пациентов, у которых имеются другие функциональные заболевания ЖКТ [16]. В России за медицинской помощью обращаются не более 10% больных, страдающих СРК, поэтому сведения о ее частоте и распространенности нельзя считать достоверными. По данным

обследования 2016 рабочих и служащих города Москвы, СРК выявлен у 25,8% человек. К тому же в России, в отличие от некоторых других стран, СРК среди врачей не является «излюбленным» диагнозом, и только в последнее время он становится более популярным. Подавляющее большинство пациентов (55%) впервые обращаются к участковым терапевтам, составляя 12% от всего количества больных. 25% пациентов впервые приходят к гастроэнтерологу, составляя 28% контингента больных, наблюдающихся у гастроэнтеролога. В структуре гастроэнтерологической патологии на СРК приходится 28-70% всех обращений за медицинской помощью. 50% рабочего времени врача гастроэнтеролога уходит на лечение больных с СРК. Примерно 15% больных изначально обращаются к психиатру по поводу той или иной психопатологии, сопровождающей течение СРК. 5% попадают к врачам других специальностей – чаще всего к гинекологам, хирургам, эндокринологам [2]. Предикторы для обращаемости за медицинской помощью при СРК включают тяжелые симптомы (в частности, боль) и психологические проблемы (например, тревога, депрессия, насилие, болезни поведения, соматические атрибуции). Положительная характеристика СРК заключается в том, что при нем не увеличивается риск развития более серьезных заболеваний, таких как неспецифический язвенный колит и рак толстой кишки. С другой стороны, это расстройство раздражает (в лучшем случае) или становится изнурительным и тревожным (в худшем), и может быть трудным для диагностики и лечения, резко ухудшая качество жизни пациентов [48]. СРК триггеры: - Обыкновенные события, такие как прием пищи и вздутие при газообразовании в толстой кишке могут вызвать чрезмерную реакцию на человека с СРК. - Некоторые лекарства и пищевые продукты могут вызывать спазмы у некоторых людей. Иногда спазм тормозит транзит кишечного

верниться к содержанию

содержимого, что приводит к запорам. - Шоколад, молочные продукты или большое количество алкоголя зачастую являются «виновниками» развития или могут спровоцировать обострение СРК. - Кофеин может быть причиной жидкого стула у многих людей, но чаще является причиной диареи у больных СРК. - Женщины с СРК могут иметь больше симптомов во время менструации, так как гормональный стресс может усилить симптомы СРК. Синдром раздраженного кишечника является хроническим рецидивирующим функциональным расстройством желудочнокишечного тракта (ЖКТ). В прошлом он рассматривался как диагноз исключения. Однако сегодня, по мнению ряда исследователей, СРК больше не выявляется методом исключения, а определяется с помощью определенного дифференциального ряда [83]. Наличие СРК определяется клиническими критериями, которые включают в себя наличие болей в животе или дискомфорт, и изменения в кишечном статусе, в отсутствие «красных флагов» или тревожных симптомов, такие как потеря веса, анемия, ускорение СОЭ и др. Первые из них, критерии Мэннинга, были описаны более 30 лет назад [60]. Впоследствии были разработаны критерии СРК в Риме в результате консенсуса мнений экспертов – в 1990 году (Рим I), которые были пересмотрены на двух последующих консенсусах и упрощены с обновлениями в 1999 и 2006 годах [15, 17, 18, 55, 90]. Основные симптомы этих критериев, демонстрируют лишь небольшую долю реальных признаков для диагностики СРК [22]. Тем не менее, нет никаких точных биомаркеров для полноценной диагностики СРК [52]. Представляет интерес СРК-Дженнифер сайт, который расположенный по адресу http://www.ibsjennifer.com. Это интернет-система для подсчета очков (баллов), в которой используются все критерии – Kruis,

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. Мэннинга и Римские (�� I�� -�� III�� ). Пациенты могут самостоятельно или с помощью специалиста выявить у себя эти критерии с учетом типа их стула. В результате, ряд международных организаций и исследователей рекомендуют использование данной диагностики при принятии положительного диагноза СРК без необходимости проведения углубленных исследований [8, 84]. СРК часто сочетается с другими функциональными расстройствами, такими как фибромиалгия, синдром хронической усталости (в 50% случаев), патология височнонижнечелюстного сустава (в 64% случаев), хроническая боль в малом тазу (в 51% случаев), при ряде других хронических болевых синдромов [76]. Причины СРК остаются до конца неясными, и маловероятно, что единый патогенез определяет разнообразные проявления этого гетерогенного заболевания. Существует доказательство того, что воспалительные заболевания кишечные (ВЗК) могут вызвать симптомы СРК. У пациентов с ВЗК, особенно неспецифическим язвенным колитом, выявляются в стадии ремиссии выраженные симптомы, сходные с СРК [39]. Такая картина может наблюдаться из-за продолжающегося субклинического минимального воспаления [46]. Текущие поствоспалительные нарушения моторики были также продемонстрированы в исследовании Loening-Baucke V. и соавт. у пациентов с ВЗК [56]. Хорошо изучено развитие СРК-типа симптомов после острого бактериального или вирусного гастроэнтерита [88]. Данный вариант — постинфекционный СРК — обусловлен постоянным минимальным хроническим воспалением слизистой оболочки кишечника [9] или, возможно, постинфекционным нарушением абсорбции желчных кислот [70]. Ряд других ученых предлагают этиологическим фактором в патогенезе СРК нарушения микробного пейзажа кишечника. Эти нарушения включают в себя как изменения в толстом кишечнике пула синантропных бактерий [45], так и наличие избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР), определяемое с помощью водородного дыхательного теста в подгруппе пациентов с СРК. Такие симптомы, как вздутие живота, дискомфорт и диарея являются общими для обоих синдромов – СИБР и СРК часто сочетаются [25, 77]. На основании этих этиологических предпосылок, определенную нишу

в лечении СРК занимает применение антибиотиков-энтеросептиков и пробиотиков. Определенную роль в формировании СРК могут играть генетические факторы. В семьях пациентов с СРК почти в три раза чаще встречаются симптомы, сходные с СРК, чем у родственников, не страдающих этим заболеванием [42]. Является ли это генетической предрасположенностью или приобретенной формой семейного поведения, на сегодняшний день до конца не изучено. Исследования близнецов показывают, что существует большая согласованность СРК у монозиготных, в отличие от гетерозиготных близнецов [6, 55]. Однако заболевание родителей СРК оказалось более сильным предиктором развития заболевания, чем наличие монозиготного близнеца с СРК [33]. Несмотря на эти наблюдения, результаты генетических исследований развития СРК весьма противоречивы [32, 74]. В последних исследованиях был выявлен каскад патофизиологических нарушений между желудочно-кишечным трактом и связанными с ним периферическим и центральным механизмами восприятия боли. Однако, возможно, что это вторичные осложнения, а не предикторы развития СРК. К ним относятся нарушения иммунной регуляции [9], повышение проницаемости кишечной стенки [61], изменения серотонинергической передачи в желудочно-кишечной трубке [4], нарушение моторики ЖКТ [67] и висцеральной гиперчувствительности [91]. Синдром раздраженного кишечника является следствием стрессового расстройства с нарушениями связи мозг-кишка, желудочно-кишечного гомеостаза и, опираясь на последние данные, низкая степень воспаления, и изменены микрофлоры. Иммунная система является важнейшим регулятором оси мозг-кишка. Tollподобные рецепторы (TLRs) являются клетками распознавания чужеродных молекул, регулируя врожденный иммунитет. У пациентов с СРК была выявлена активация TLR8 в ответ на повышение уровня ряда цитокинов IL1β, IL6, IL8 и ФНО. Кроме того, у больных СРК были также обнаружены высокая активность TLR2 в ответ на повышение ФНО, TLR3-индуцированние при повышении уровня IL-8, TLR4индукция при повышении уровня IL1β и ФНО, TLR5-индукция при повышении уровня IL1β и ФНО и TLR7-индукция при повышении

уровня IL-8. Никаких различий в деятельности TLR1, TLR6 или TLR9 обнаружено не было. Кроме того, у пациентов СРК были значительно повышены уровни кортизола плазмы, IL-6 и IL-8. Эти данные наглядно демонстрируют повышенный уровень цитокинов и ответную высокую активность TLRs на периферии пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки, что указывает на некоторые иммунные нарушения регуляции больных СРК [68]. Психиатрическая коморбидность является общей у пациентов с СРК. Примерно от 70% до 90% лиц, которые обращаются за медицинской помощью к гастроэнтерологам с СРК, имеют признаки психического заболевания. Это могут быть панические и генерализованнотревожные расстройства, социальные фобии, посттравматические стрессовые, большие депрессивные или сочетанные тревожнодепрессивные расстройства. И наоборот, люди с симптомами СРК, которые не обращаются за медицинской помощью, по оценкам, от 50% до 86% страдающих населения, как правило, не обладают психиатрической симптоматикой [14, 59]. Хотя этиология СРК остается до конца неясной, существуют доказательства патофизиологической связи между центральной нервной системой и нервной системой кишечника [65]. Стресс, как известно, усугубляет кишечные симптомы у пациентов с СРК и здоровых испытуемых, а желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, абдоминальная боль, прибавка/ снижение веса часто наблюдаются у пациентов с аффективными и тревожными расстройствами, указывая на общую этиологию у психиатрических и некоторых функциональных гастроэнтерологических расстройств [13, 58, 96]. СРК наблюдается у 27% пациентов с депрессией [62], у 59% с дистимиями, у 58% с биполярной депрессией [63]. Толлефсон и др. [89] сообщили, что 37% больных с генерализованным тревожным расстройством соответствовали критериям СРК. В ряде исследований выявлены корреляционные взаимосвязи между СРК и паническим расстройством [43, 58, 71]. Кроме того, Gupta и соавт. выявил СРК у 19% пациентов с шизофренией [33], а Masand и его коллеги показали, что СРК часто встречается среди пациентов, обращающихся за лечением от алкогольной зависимости [64]. Частые сопутствующие психические забо-

верниться к содержанию

обзор левания и отсутствие идентификации органических причин СРК повышают вероятность, что в основе расстройства настроения или тревоги могут быть причинно связанные с СРК, и что антидепрессанты и анксиолитики могут облегчить симптомы при этом заболевании. Основными классами рецепторов, участвующими в регуляции моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, являются холинергические, адренергические, допаминергические, серотониновые, мотилиновые и холецистокининовые. Препараты, которые используются при депрессивных и тревожных расстройствах, панических атаках и других вегетативных дисфункциях действуют на те же рецепторы, отвечающие за моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечной трубки. Рассмотрим основные рецепторы, воздействие на которые, позволяет получать антидепрессивные и анксиолитические эффекты параллельно с нормализацией моторики ЖКТ у пациентов с СРК. Серотонин обладает хорошо изученным воздействием на кишечную моторику, секрецию и сенситивность через центральные и периферические нейромедиаторные пути, что делает его ключевым фармсредством в лечении СРК [79]. Более 80% серотонина в организме человека сконцентированно в энтерохромаффинных клетках желудочно-кишечного тракта [29]. Серотонин высвобождается из этих клеток в ответ на химическое или механическое раздражение слизистой оболочки [28] или в ответ при экспериментальных моделях стресса [73]. «Кишечная нервная система» (КНС) состоит из полуавтономных эффекторных систем, которые связаны с центральной вегетативной системой. При освобождении серотонина из энтерохромаффинных клеток происходит инициация вагусных рефлексов: перистальтических, выделительных, сосудорасширяющих, ноцицептивных. Парасимпатическая и симпатическая отделы вегетативной нервной системы образуют КНС через афферентные и эфферентные связи. Текущие двунаправленные отношения «дуга мозг-кишка» с участием серотонина (5-гидрокситриптамина или 5-HT) оказывают существенное влияние на эффекторные системы. Нарушенная 5-HT-трансмиссия может привести к возникновению как кишечных, так и внекишечных симптомов СРК [12]. Серотониновые рецепторы, в

частности, 5-HT3 и 5-НТ4, участвуют в сенсорных и рефлекторных реакциях на раздражители при гастроинтестинальных расстройствах, обуславливая такие проявления, как рвота, запор или диарея, нарушения пищевого поведения, боли в животе, измененные сенсомоторные рефлексы [75]. Было высказано предположение, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) могут влиять на функцию 5-HT3 рецепторов и могут улучшить симптоматику СРК и сопутствующей депрессии у пациентов. Трициклические антидепрессанты (ТЦА – амитриптиллин, мелипрамин), антидепрессанты ряда СИОЗС, такие как флуоксетин, пароксетин, циталопрам, клопирамин, литоксетин, тразодон и ряда СИОЗСиН – дулоксетин улучшают симптомы СРК по ряду исследований и обзоров [23, 27, 57]. Долгосрочные побочные эффекты являются общими при лечении антидепрессантами и связаны с антихолинергическим, серотонинергическим, седативным, антигистаминым и альфаадренергическим эффектами. Эти эффекты необходимо учитывать при выборе подхода к лечению, поскольку описанные выше антидепрессанты влияют на моторику кишечника. Функция кишечника пациента также должна учитываться при выборе антидепрессантов [10], рисунок 1. Так, ТЦА изучались в ряде исследований. Они благоприятно влияют при СРК – уменьшают боль и диарею за счет выраженного антихолинергического и симпатомимети-

ческого эффектов, имеют хороший гипнотический эффект и показаны для больных с сочетанной экстракишечной патологией [27, 31, 78]. Недавнее двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование с СИОЗС циталопрамом показало хорошую эффективность при ряде симптомов СРК по сравнению с плацебо в группе пациентов с депрессией [87, 86]. Другие исследования с использованием СИОЗС (пароксетин, флуоксетин) для СРК, показали преимущество улучшения психологических симптомов у пациентов с желудочнокишечными симптомами [76, 77]. Заметным побочным эффектом СИОЗС является диарея, и, таким образом, они могут быть полезны для пациентов с СРК-З [85]. Таким образом, теоретические обоснования для использования препаратов центрального действия, таких как антидепрессанты, в лечении СРК актуальны и включают анксиолитическое действие этих препаратов на центральные механизмы, положительно влияют на симптоматику СРК (бодрствование, симптомы тревоги, повышенное стресс-реагирование), имеют антигипералгические эффекты и улучшают настроение пациентов. Применение ТЦА и СИОЗС у отдельных пациентов (или групп пациентов) представляется перспективным, хотя индивидуальные дозировки и обучение пациентов необходимы, чтобы избежать побочных эффектов и для обеспечения лечения. Причины неэффективности антидепрессантов в подгруппах пациентов могут быть

Рисунок 1. Основные роли 5-НТ рецепторов в ЖКТ

верниться к содержанию

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. связаны с различиями в патофизиологии и, возможно, с различиями генетических полиморфизмов СРК у каждого конкретного пациента. Регулярное использование бензодиазепиновых анксиолитиков не рекомендуется из-за риска привыкания и формирования к ним зависимости [66]. Как указывалось ранее, 5-HT1, 5-HT3, и 5-НТ4 подтипы рецепторов играют важную роль в двигательных, чувствительных и секреторных функциях желудочнокишечного тракта [28]. Препараты, непосредственно влияющие на 5-HT рецепторы в отличие от TЦА и СИОЗС, модулируют 5-гидрокситриптамин (5-HT) путем связывания с 5-HT рецепторами. Кишечные функции 5-HT-рецепторов связаны с гладкими мышцами, увеличением количества дефекаций, а также со снижением кишечного транзитного времени [80, 92]. Блокада 5НТ 3-рецепторов, в частности противорвотными средствами типа ондансетрона, приводит к запорам [34]. В течение последнего десятилетия были разработаны и испытаны блокаторы 5-НТ3 рецепторов: алосетрон и силансетрон при СРК-Д (СРК с диареей). Недавний систематический обзор и мета-анализ выявили 11 РКИ при сравнении этих двух 5-НТ3 антагонистов с плацебо [83]. Тем не менее, ряд редких побочных эффектов, включая ишемический колит и тяжелые запоры, привели к тому, что производство алосетрона и исследования по силансетрону были приостановлены [93]. Алосетрон сегодня доступен только по строгим показаниям в США для пациенток с тяжелым резистентным СРК-Д, которые не смогли ответить на первую или вторую линии терапии. Антидиарейный препарат лоперамид, который используется многими пациентами с СРК-Д, облегчает симптомы заболевания за счет уменьшения частоты и улучшения консистенции стула. Лоперамид действует на опиоидные рецепторы mysenteric-сплетения, в результате чего замедляется толстокишечный транзит, и закрепляется стул. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях [8, 51] лоперамид не был более эффективным, чем плацебо при болях в животе или основных симптомах СРК, но был эффективен в улучшении согласованности и частоты стула у пациентов с диареей [20]. Другое исследование показало, что лоперамид улучшал согласованность и частоту стула, и/ или интенсивность боли примерно

у одной трети пациентов [84]. Ряд ведущих руководств по лечению СРК рекомендуют использовать лоперамид при диарее, но не при боли в животе, а также предлагают назначать лоперамид курсом или по мере необходимости для облегчения симптомов без риска тахифилаксии после хронического потребления [94]. Агонисты 5-НТ4 рецепторов были предложены для лечения СРК-З (СРК с запорами) в связи с их прокинетическими эффектами. Одним из таких препаратов является тегасерод – частичный агонист 5-НТ4 рецепторов. Систематический обзор и мета-анализ показал, что тегасерод превосходит плацебо при СРК-З. Большинство исследований, относящихся к тегасероду, проводились с участием женщин, и, в результате, препарат первоначально был одобрен для лечения СРК-З только у женщин. Тем не менее, маркетинг тегасерода был также приостановлен, когда стали сообщаться данные о возможном росте сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий на фоне приема препарата [40]. Достаточно хорошо изучен еще один препарат, направленный на борьбу с запорами при СРК – лубипростон – производное простагландина, селективный активатор хлоридных каналов, облегчает обратную диффузию хлоридов, натрия и воды в просвет кишечника. Лубипростон одобрен FDA для лечения хронического идиопатического запора у мужчин и женщин в дозе 24 мкг два раза в день и у женщин с СРК-З в дозе 8 мг дважды в день. Во II фазе клинических исследований применялись суточные дозы лубипростона от 16 мкг до 48 мкг при СРК-З, что значительно улучшало симптомы СРК. Однако побочные эффекты также увеличивались на более высоких дозах [19]. В третьей фазе испытаний применение лубипростона в дозе 8 мг два раза в день до 12 недель показало значительное преимущество по сравнению с плацебо у пациентов с СРК-З (в основном женщины) [8]. В исследованиях были продемонстрированы значительные улучшения при дискомфорте в животе и/ или боли, вздутии живота, консистенции стула и запорах. Отмеченные побочные эффекты лубипростона включают тошноту, диарею и боли в животе, он противопоказан при желудочно-кишечных обструкциях и беременности [36]. Большой интерес в лечении моторно-эвакуторных нарушений ЖКТ и психосоматических рас-

стройств, представляют препараты, селективно ингибирующие D2рецепторы (допаминовые). Одним из них является родоначальник группы бензамидов – сульпирид, синтезированный еще в 1966 году. Сульпирид селективно блокирует постсинаптические D2-рецепторы, в результате чего замедляется нейрональная передача D2 (антидофаминергическая активность) [72], не влияя на D1-, D4-дофаминовые рецепторы (лимбическая система), -адренорецепторы, М-холинорецепторы, H1-гистами новые и 5-HT серотониновые рецепторы, в отличие от традиционных нейролептических препаратов. Антипсихотический эффект терапевтических доз сульпирида сочетается с малой вероятностью развития экстрапирамидных симптомов [54], которые отмечаются лишь на фоне приема его очень высоких доз – в 2 раза превышающие средние терапевтические. Достаточно указать, что если клинически эффективная суточная доза препарата варьирует от 100 до 1800 мг, то рассматриваемое осложнение нейролептической терапии ассоциируется с дозировкой, превышающей 2000 мг/сут, в малых дозах (100-300 мг/сут) сульпирид обладает продофаминергической активностью [47]. Продофаминергическая активность сульпирида способствует его активирующему (антиастеническому), антидепрессивному (тимолептическому) действию и может содействовать улучшению когнитивных функций. При этом для сульпирида характерно благоприятное соматотропное действие, которое связывают как с центральным (подавление дофаминергических рецепторов в триггерном центре рвоты в головном мозге), так и периферическим (нормализация моторики желудка, тонкой и толстой кишки, желчного пузыря) влиянием нейролептика. Показано, в частности, что препарат обладает антиэметическим (противорвотным) и антидиспепсическими свойствами [49, 98]. Соматотропные эффекты сульпирида используют в кардиологии, пульмонологии, неврологии и особенно широко в гастроэнтерологии. Так, в ходе сравнительного открытого исследования с участием 60 больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) показано превосходство сульпирида в сопоставлении с традиционной (базисной) терапией СРК [1]. Установлено, в частности, что доля пациентов с полной/значительной редукцией синдрома среди пациентов, при-

верниться к содержанию

обзор нимавших рассматриваемый нейролептик, достигает 85%. Тот же показатель у больных на базисной терапии составляет лишь 10%. Причем сульпирид эффективно воздействует как на проявления СРК (абдоминалгии, изменения стула), так и на сопутствующие им проявления соматизированной тревоги и депрессии. Достаточно широко сульпирид изучается в исследованиях, показывая сочетанные положительные эффекты при СРК с тревожно-депрессивными и другими дистимическими расстройствами [49, 50, 82]. В нашей практике лечения больных с СРК мы назначаем сульпирид по 50 мг 2-3 раза в день как основной психотропный препарат курсом до 3 месяцев или на 6-10 дней в начале курса приема препаратов группы СИОЗС для купирования симптомов серотонинового синдрома (тошнота, головокружение, анорексия, слабость, сонливость), который очень часто возникает вначале лечения до достижения уровня насыщения или «плато», то есть выхода на терапевтический уровень. Ведущий симптом СРК – боль, вызванная спазмом, в основе которого лежит непроизвольное сокращение гладких мышц кишечника, не сопровождающееся их немедленным расслаблением. Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE) выпустил новые рекомендации по диагностике и лечению СРК в системе первичной медицинской помощи. На основании тщательного анализа клинических данных было сделано заключение, что препаратами первого выбора для лечения больных с СРК следует считать спазмолитические средства: лекарственные препараты, устраняющие спазм гладкой мускулатуры внутренних органов [69]. Практические рекомендации всемирной гастроэнтерологической организации (WGO Global Guideline IBS) по СРК от 2009 года в качестве основной терапии болевого синдрома называют группу спазмолитиков, указывая при этом, что «доступность препаратов в огромной степени варьирует в различных регионах мира», тем самым давая определенную свободу в выборе спазмолитика в каждом отдельном государстве. В национальных практических руководствах (Guideline IBS) разных стран рекомендуются основные спазмолитики различных групп: otilonium, trimebutine, drotaverine cimetropium, hyoscine, pinaverium,

alverine, mebeverine, в том числе и peppermint (масло перечной мяты). Все они показали значительное преимущество по сравнению с плацебо [69]. В клинической практике спазмолитики назначаются для купирования постпрандиальных симптомов за 30 мин. до еды. В России при СРК отдается преимущество высокоселективным миотропным спазмолитикам, таким как мебеверин и пинавериум. Другие методы лечения (включая психологические) СРК (World Gastroenterology Organisation, 2009). Общие нефармакологические рекомендации: - Обсуждение с пациентом его тревог. Это помогает уменьшению жалоб и направлено на снижение ненужного беспокойства. - Уменьшение нежелания получать лечение. Пациенты могут избегать активностей, которые, по их мнению, вызывают появление симптоматики, но «протест» против лечения отрицательно влияет на прогноз. - Обсуждение канцерофобии. - Обсуждение и попытка разрешить стрессовые факторы. - Регулярный прием пищи, потребление достаточного количества жидкости и соответствующая физическая активность могут приносить общий благоприятный эффект, но доказательств этому при СРК нет. Кроме общих подходов, описанных выше, необходимо установление доверительных отношений врача и пациента с СРК, более формальное психологическое вмешательство может применено при определенных обстоятельствах и зависит от его доступности в соответствующей обстановке и наличии опыта у врача. Такие подходы могут включать: - Когнитивную / поведенческую терапию как групповую, так и индивидуальную. - Поведенческие технологии, нацеленные на модификацию дисфункциональных поведенческих реакций. Гипнотерапия (использование лечебных свойств обычной гипнотерапии для контроля функций кишечника, чтобы помочь уменьшить симптомы) изучалась для лечения СРК и ставит своей целью успокоить пациента, сосредоточить его внимание на улучшении кишечной симптоматики. В Кокрановском обзоре, опубликованном в 2007 году, четыре исследования продемонстрировали высокую эффективность гипнотерапии на уменьшение болей в животе и дру-

верниться к содержанию

гих симптомов СРК, по сравнению с обычным медикаментозным лечением [97]. Таким образом, психологические или поведенческие методы лечения могут быть эффективны в лечении СРК и могут быть использованы отдельно или в сочетании с фармакологической терапией. Остается ряд проблем у интерниста для реализации поведенческой или психологической терапии – мотивация пациента, его интерес к лечению, отсутствие опытного психотерапевта или медицинского психолога (в идеальном варианте – хорошо знающих гастроэнтерологические аспекты СРК) и высокая стоимость такого лечения. При СРК также используются разнообразные дополнительные лечебные процедуры: лечебная физкультура, физиотерапия, методы, основанные на принципе биологической обратной связи. Критерии эффективности терапии СРК: - прекращение симптомов болезни или уменьшение их интенсивности; - купирование болевого и диспепсического синдромов, нормализация стула и лабораторных показателей (ремиссия); - улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объективных данных (частичная ремиссия). СРК является распространенным хроническим и рецидивирующим заболеванием, которое существенно влияет на качество жизни пациентов и связано с большим медицинским и экономическим бременем. Хотя надежные биомаркеры для диагностики СРК до сих пор не найдены, определение симптомов на основе стандартизированных диагностических критериев позволило объединить патофизиологические принципы лечения пациентов в более однородных группах и отойти от СРК как диагноза исключения. Для больных с СРК сегодня доступны различные варианты лечения, хотя большинство из них неэффективны у всех пациентов, даже в рамках конкретного подтипа. Учитывая сложный и многофакторный характер СРК, оптимальное лечение должно быть индивидуально и ориентировано на пациента. В настоящее время исследуется ряд лекарственных препаратов с новыми механизмами действия при СРК. Будущие исследования патофизиологии СРК сделают более доступными новые эффективные диагностические и терапевтические стратегии [81].

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. Литература 1. Смулевич, А.Б. Терапия психосоматических расстройств. Клинические эффекты Эглонила (сульпирида) / А.Б. Смулевич, С.В. Иванов // Психиатрия и психофармакотер. — 2000. — № 3. — С. 6-8. 2. Яковенко, А.В. Патогенетические подходы в лечении синдрома раздраженного кишечника / А.В. Яковенко, А.Н. Иванов, А.С. Прянишникова, Н.А. Агафонова, Э.П. Яковенко // Лечащий врач. — 2011. — № 7. — С. 36-41. 3. Agreus, L. Identifying dyspepsia and irritable bowel syndrome: The value of pain or discomfort, and bowel habit descriptors / L. Agreus, N.J. Talley, K. Svardsudd [et al.] // Scand. J. Gastroenterol. — 2000. — Vol. 35. — Р. 142-151. 4. Atkinson, W. Altered 5-hydroxytryptamine signaling in patients with constipation- and diarrhea-predominant irritable bowel syndrome / W. Atkinson, S. Lockhart, P.J. Whorwell [et al.] // Gastroenterology. — 2006. — Vol. 130. — Р. 34-43. 5. Boyce, P.M. Irritable bowel syndrome according to varying diagnostic criteria: Are the new Rome II criteria unnecessarily restrictive for research and practice? / P.M. Boyce, N.A. Koloski, N.J. Talley // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — Vol. 95. — Р. 3176-3183. 6. Bengtson, M.B. Irritable bowel syndrome in twins: Genes and environment / M.B. Bengtson, T. Ronning, M.H. Vatn, J.R. Harris // Gut. — 2006. — Vol. 55. — Р. 1754-1759. 7. Bolen, B.B. IBS Management Guidelines 2009. About.com Guide Updated December 05.2011 / B.B. Bolen. 8. Brandt L.J., Chey W.D., Foxx-Orenstein A.E. et al. An evidence-based systematic review on the management of irritable bowel syndrome. / Am JGastroenterol. – 2009. – 104(Suppl. I). – S8–S35. 9. Chadwick, V. Activation of the mucosal immune system in irritable bowel syndrome / V. Chadwick, W. Chen, D. Shu [et al.] // Gastroenterology. — 2002. — Vol. 122. — Р. 1778-1783. 10. Chial, H.J. Selective effects of serotonergic psychoactive agents on gastrointestinal functions in health / H.J. Chial, M. Camilleri, D. Burton [et al.] // Am. J. Physiol. Gastrointest Liver Physiol. — 2003. — Vol. 284. — P. 130-137. 11. Celebi, S. Epidemiological features of irritable bowel syndrome in a Turkish urban society / S. Celebi, Y. Acik, S.E. Deveci [et al.] // Journal of gastroenterology and hepatology. — 2004. — Vol. 19 (7). — Р. 738-43. 12. Crowell, M.D. Role of serotonin in the pathophysiology of the irritable bowel syndrome / M.D. Crowell // Br. J. Pharmacol. — 2004. — Vol. 141 (8). — Р. 1285-93. 13. Drossman, D.A. Bowel patterns among subjects not seeking health care. Use of a questionnaire to identify a population with bowel dysfunction / D.A. Drossman, R.S. Sandler, D.C. McKee, A.J. Lovitz // Gastroenterology. — 1982. — Vol. 83 (3). — Р. 529-34. 14. Drossman, D.A. Psychosocial factors in the irritable bowel syndrome. A multivariate study of patients and nonpatients with irritable bowel syndrome / D.A. Drossman, D.C. McKee, R.S. Sandler [et al.] // Gastroenterology. — 1988. — Vol. 95 (3). — Р. 701-8. 15. Drossman, D.A. Identification of sub-groups of functional gastrointestinal disorders / D.A. Drossman, W.G. Thompson, N.J. Talley // Gastroenterology Intl. — 1990. — Vol. 3. — Р. 159-72. 16. Drossman, D.A. US householder survey of functional gastrointestinal disorders Prevalence, sociodemography, and health impact / D.A. Drossman, Z. Li, E. Andruzzi [et al.] // Dig. Dis. Sci. — 1993. — Vol. 38. — Р. 1569-1580. 17. Drossman, D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome II process / D.A. Drossman // Gut. — 1999. — Vol. 45 (2). — Р.111115. 18. Drossman, D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process/ D.A. Drossman // Gastroenterology. — 2006. — Vol. 130. — Р. 1377-1390. 19. Drossman, D.A. Clinical trial: lubiprostone in patients with constipation-associated irritable bowel syndrome—results of two randomized, placebo-controlled studies / D.A. Drossman [et al.] // Aliment. Pharmacol. — 2009. — Vol. 29. — Р. 329-341. 20. Efskind, P.S. A double-blind placebo-controlled trial with loperamide in irritable bowel syndrome / P.S. Efskind, T. Bernklev, M. Vatn // Scand. J. Gastroenterol. — 1996. — Vol. 31. — Р. 463-468. 21. Experience with anxiety and depression treatment studies: implications for designing irritable bowel syndrome clinical trials // Am. J. Med. — 1999. — Vol. 107 (5A). — P. 65-73. 22. Ford, A.C. Will the history and physical examination help establish that irritable bowel syndrome is causing this patient’s lower gastrointestinal tract symptoms? / A.C. Ford, N.J. Talley, S.J. Veldhuyzen Van Zanten [et al.] // JAMA. — 2008. — Vol. 300. — Р. 1793-1805. 23. Ford, A.C. Efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis / A.C. Ford, N.J. Talley, P.S. Schoenfeld [et al.] // Gut. — 2009. — Vol. 58 (3). — Р. 367-78. 24. Ford, A.C. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and metaanalysis / A.C. Ford [et al.] // BMJ. — 2008. — Vol. 337. — 2313 p. 25. Ford, A.C. Small intestinal bacterial over-growth in irritable bowel syndrome: Systematic review and meta-analysis / A.C. Ford, B. Spiegel, N.J. Talley, P. Moayyedi // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2009. — Vol. 7. — Р. 1279-1286. 26. Ford, A.C. Efficacy of 5-HT3 antagonists and 5-HT4 agonists in irri-

table bowel syndrome: Systematic review and metaanalysis / A.C. Ford, L.J. Brandt, C. Young [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 104. — Р. 1831-1843. 27. Friedrich, M. Effects of antidepressants in patients with irritable bowel syndrome and comorbid depression / M. Friedrich, S.E. Grady, G.C. Wall // Clin. Ther. — 2010. — Vol. 32 (7). — Р. 1221-33. 28. Gershon, M.D. Plasticity in serotonin control mechanisms in the gut / M.D. Gershon // Curr. Opin. Pharmacol. — 2003. — Vol. 3. — Р. 600-7. 29. Gershon, M.D. Review article: serotonin receptors and transporters - roles in normal and abnormal gastrointestinal motility / M.D. Gershon // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2004. — Vol. 20. — Р. 3-14. 30. Grover, M. Psychotropic agents in functional gastrointestinal disorders / M. Grover, D.A. Drossman // Curr. Pharmacol. — 2008. — Vol. 8. — Р. 715-723. 31. Gorelick, A.B. Differential effects of amitriptyline on perception of somatic and visceral stimulation in healthy humans / A.B. Gorelick, S.S. Koshy, F.G. Hooper [et al.] // Am. J. Physiol. — 1998. — Vol. 275. — P .460-6. 32. Grudell, A.B. An exploratory study of the association of adrenergic and serotonergic genotype and gastrointestinal motor functions / A.B. Grudell, M. Camilleri, P. Carlson [et al.] // Neurogastroenterol. Motil. — 2008. — Vol. 20. — Р. 213-219. 33. Gupta, S. The relationship between schizophrenia and irritable bowel syndrome (IBS) / S. Gupta, P.S. Masand, D. Kaplan [et al.] // Schizophr. Res. — 1997. — Vol. 23 (3). — Р. 265-8. 34. Haus, U. Spectrum of use and tolerability of 5-HT3 receptor antagonists / U. Haus, M. Spath, L. Farber // Scand. J. Rheumatol. Suppl. — 2004. — Vol. 119. — Р. 12-18. 35. Hillila, M.T. Prevalence of irritable bowel syndrome according to different diagnostic criteria in a non-selected adult population / M.T. Hillila, M.A. Farkkila // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2004. — Vol. 20. — Р. 339-345. 36. Hovdenak, N. Loperamide treatment of the irritable bowel syndrome / N. Hovdenak // Scand. J. Gastroenterol. — 1987. — Vol. 130. — Р. 81-84. 37. Hungin, A.P. The prevalence, patterns and impact of irritable bowel syndrome: an international survey of 40,000 subjects / A.P. Hungin, P.J. Whorwell, J. Tack, F. Mearin // Alimentary pharmacology & therapeutics. — 2003. — Vol. 17 (5). — Р. 643-50. 38. Hungin, A.P. Irritable bowel syndrome in the United States: Prevalence, symptom patterns and impact / A.P. Hungin, L. Chang, G.R. Locke [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2005. — Vol. 21. — Р. 1365-1375. 39. Isgar, B. Symptoms of irritable bowel syndrome in ulcerative colitis in remission / B. Isgar, M. Harman, M.D. Kaye, P.J. Whorwell // Gut. — 1983. — Vol. 24. — Р. 190-192. 40. Johanson, J.F. Clinical trial: phase 2 study of lubiprostone for irritable bowel syndrome with constipation / J.F. Johanson, D.A. Drossman, R. Panas [et al.] // Aliment. Pharmacol. — 2008. — Vol. 27. — Р. 685-696. 41. Jones, R. Investigating lower bowel symptoms in general practice / R. Jones // BMJ. — 1992. — Vol. 304 (6841). — Р. 1521-2. 42. Kalantar, J.S. Familial aggregation of irritable bowel syndrome: A prospective study / J.S. Kalantar, G.R. Locke, A.R. Zinsmeister [et al.] // Gut. — 2003. — Vol. 52. — Р. 1703-1707. 43. Kaplan, D.S. The relationship of irritable bowel syndrome (IBS) and panic disorder / D.S. Kaplan, P.S. Masand, S. Gupta // Ann. Clin. Psychiatry. — 1996. — Vol. 8 (2). — Р. 81-82. 44. Karaman, N. Irritable bowel syndrome prevalence in city center of Sivas / N. Karaman, C. Turkay, O. Yonem // Turk. J. Gastroenterology. — 2003. — Vol. 14 (2). — Р. 128-31. 45. Kassinen, A.The fecal microbiota of irritable bowel syndrome patients differs significantly from that of healthy subjects / A. Kassinen, L. Krogius-Kurikka, H. Makivuokko [et al.] / Gastroenterology. — 2007. — Vol. 133. — Р. 24-33. 46. Keohane, J. Irritable bowel syndrome-type symptoms in patients with inflammatory bowel disease: A real association or reflection of occult inflammation / J. Keohane, C. O’Mahony, L. O’Mahony [et al.] // Am. J. Gastroenterol. Doi. — 2010. — Vol. 10. — Р. 1038. 47. Kline, D.D. Dopamine modulates synaptic transmission in the nucleus of the solitary tract / D.D. Kline, K.N. Takacs, E. Ficker, D.L. Kunze // Eur. Neuropsychopharmacol. — 2000. — Vol. 10 (6). — Р. 437-42. 48. Koloski, N.A. Predictors of health care seeking for irritable bowel syndrome and nonulcer dyspepsia: a critical review of the literature on symptom and psychosocial factors / N.A. Koloski, N.J. Talley, P.M. Boyce // Am. J. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 96. — Р. 1340-1349. 49. Komarov, F.I. Sulpiride treatment of irritable colon syndrome / F.I. Komarov, S.I. Rapoport, S.V. Ivanov [et al.] // Klin. Med. (Mosk.). — 2000. — Vol. 78 (7). — Р. 22-26. 50. Lanfranchi, G.A. Inhibition of postprandial colonic motility by sulpiride in patients with irritable colon / G.A. Lanfranchi, G. Bazzocchi, L. Marzio [et al.] // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 1983. — Vol. 24 (6). — Р. 769-72. 51. Lavo, B. Loperamide in treatment of irritable bowel syndrome – a double-blind placebo controlled study / B. Lavo, M. Stenstam, A.L. Nielsen // Scand. J. Gastroenterol. — 1987. — Vol. 130. — Р. 77-80.

Полный список литературы можно запросить в редакции

верниться к содержанию

лекции

ЛЕКЦИИ О.Н. СИГИТОВА Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

O.N. SIGITOVA Kazan State Medical University, Kazan

Хроническая болезнь почек: современное состояние вопроса

Chronic the kidney disease current state the question

Представлены определение, классификация, критерии диагностики хронической болезни почек и их совершенствование в период с 2002 года (принятие классификации) до настоящего времени. Охарактеризованы подходы к первичной и вторичной профилактике, факторы риска и принципы нефропротекции данного синдрома. Ключевые слова: хроническая болезнь почек, классификация, диагностика, первичная профилактика, нефропротекция.

УДК 616.61-036.12 (075.5)

Presents the definition, classification, diagnostic criteria for chronic kidney disease and their improvement during the period from 2002 (adoption of the classification) to the present. Characterized approaches to primary and secondary prevention, risk factors and principles nephroprotection. the syndrome. Key words: chronic kidney disease, classification, diagnosis, primary prevention, nephroprotection.

Контактное лицо:

Сигитова Ольга Николаевна заведующая кафедрой общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, профессор, доктор медицинских наук, главный эксперт-нефролог министерства здравоохранения Республики Татарстан e-mail: Osogit@kambler.ru

Хроническая болезнь почек (ХБП) имеет высокую распространенность, смертность и на терминальной стадии требует применения дорогостоящих методов заместительной терапии�� :�� диализа и пересадки почки. До 2002 г. в мире и до 2007 г. в России регистрировалась и рубрифицировалась только терминальная хроническая почечная недостаточность, что искажало данные об эпидемиологии, тормозило раннюю диагностику прогрессирующих заболеваний почек и ограничивало разработку методов профилактики и нефропротекции, позволяющих замедлить прогрессирование ХБП, снизить риск развития осложнений и затраты на лечение. Для унификации подходов к оценке функции почек национальный почечный фонд США (NKF, 2002) [2] предложил создать единую классификацию стадий прогрессирования хронических заболеваний почек, которая должна была заменить классификацию хронической почечной недостаточности. Для этой

цели была создана группа экспертов, включая специалистов в области нефрологии, эпидемиологии, клинической лабораторной диагностики, диетологии, социальной деятельности, геронтологии, а также семейной медицины. В результате анализа многих публикаций по вопросам диагностики и лечения, оценки значимости ряда показателей в детерминации скорости прогрессирования заболеваний почек, терминологических понятий и согласований было предложено понятие хронической болезни почек (ХБП). Ассоциациями нефрологов, трансплантологов и врачей отделений диализа (NRF/ КDOQI (National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) в 2002 г. принята классификация хронической болезни почек (ХБП) [2]. Вводя концепцию ХБП, эксперты рабочей группы NKF преследовали ряд целей: определение понятия ХБП и ее стадий независимо от причины почечной недостаточности; выбор лабораторных показателей,

верниться к содержанию

адекватно характеризующих течение ХБП; определение связи между степенью нарушения функции почек и осложнениями ХБП; стратификация факторов риска прогрессирования ХБП и возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. С 2003 г. в детской нефрологии также используется понятие ХБП. Этот термин в педиатрии заимствован из терапевтической нефрологии и впервые был представлен в журнале Pediatrics в 2003 г. Критерии определения ХБП у взрослых и детей идентичны. В 2005 г. самая авторитетная организация — KDIGO (Kidney Diseases: Improving Global Outcomes) — подтвердила инициативу �� K�� /�� DOQI�� 2003 г. широкого использования термина ХБП. Под ХБП следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза. Понятие ХБП отражает наличие общих факторов риска развития и прогрессирования нефропа-

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. тий, механизмов формирования нефросклероза и вытекающих отсюда способов первичной и вторичной профилактики, но не отменяет нозологический подход к диагностике заболеваний почек ― установления причины, нозологического диагноза и назначения этиотропной и патогенетической терапии. Маркерами повреждения следует считать любые изменения, выявленные при клинико-лабораторном и инструментальном обследовании: повышенная альбуминурия/протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, изменения электролитного состава крови и мочи, аномалии почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров и формы почек и др. Если СКФ ниже 60 мл/ мин/1,73 м2, ХБП устанавливается даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения, но при условии сохранения сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в течение такого же временного интервала или после однократного исследования при выявлении необратимых структурных изменений органа. Критерием снижения функции почек является уровень СКФ, стандартизированной на поверхность тела, находящийся ниже 90 мл/мин/1,73 м2. Для оценки функции почек по СКФ следует использовать информативные и доступные методы оценки функции почек: у взрослых используется формула Кокрофта-Голта, которая довольно точно отражает СКФ на начальных стадиях (1-3) ХБП и формула МDRD, которая точнее отражает функцию на 3-5 стадиях ХБП и не требует дополнительной стандартизации на поверхность тела. Более точный метод расчета СКФ на любой стадии ХБП у представителей всех рас, требующий стандартизации на поверхность тела ― по СКD-ЕРI [13].

За прошедший 10-летний период после принятия классификации она позволила уточнить эпидемиологию ХБП. Многими учеными высказывались мнения, что истинная распространенность ХПН недооценивается [7, 11, 16]. ХПН в России в 70-90-х годах прошлого столетия регистрировалась с частотой 19109,2 на 1 млн. населения (в США — 133,1-162,4 на 1 млн.) с ростом уровня в последнее десятилетие 20 века до 100-600 человек (в США до 600-700) на 1 млн. населения, в Республике Татарстан в 1990-1998 гг. — 269-600 на 1 млн населения [1, 4, 6]. После принятия классификации и использования ее критериев в диагностике ХБП и определении ее стадии, создания регистров ХБП, оказалось, что ее распространенность с учетом ранних стадий превысила в разы показатели предшествующих лет, когда регистрировалась только терминальная ХПН и составила среди взрослого населения в многих стран 12-18 % (США, Япония, страны Западной и Восточной Европы), что сопоставимо с распространенностью таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, СД, ожирение и метаболический синдром. Наряду с ними ХБП вошла в группу заболеваний, которые стали причиной эпидемии неинфекционных заболеваний среди взрослого населения в конце 20 и начале 21 веке [7]. Кроме того, внедрение в широкую медицинскую практику доступного расчетного метода определения СКФ позволило диагностировать высокую распространенность ХБП у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: у 30% больных с хронической сердечной недостаточностью, у 15-90% больных ИБС [3, 4], у 15-54% [5, 10, 14]. Прирост больных с эссенциальной артериальной гипертонией (АГ) на терми-

нальной стадии ХБП составляет 2530% [3]. В последние годы в диагностике ХБП для определения прогноза и темпов ее прогрессирования на фоне терапии большое значение придается оценке альбуминурии/ протеинурии [8]. На лондонской конференции КD1GО в 2009 г. были оставлены прежние градации альбуминурии: - <30; 30-299; >300 мг альбумина/г креатинина мочи. Однако для оценки мочевой экскреции альбумина (МЭА) вместо традиционной терминологии: нормо-, микро-, макроальбуминурия/протеинурия, предложены: «оптимальный» уровень (<10 мг/г), «высоконормальный» (10-29 мг/г), «высокий» (30-299 мг/г), «очень высокий» (300-1999 мг/г) и «нефротический» (>2000 мг/г) и использование их для прогноза риска общей и сердечно-сосудистой смертности [13]. Классификация ХБП с делением на 5 стадий сохраняется и по настоящее время (табл. 1), однако предложена градация 3 стадии ХБП на две подстадии: За и 36, с учетом различий почечного и сердечнососудистого прогнозов у лиц с 3 подстадией ХБП ― 3а стадия (СКФ 59−45 мл/мин/1,73м2) высокий сердечно-сосудистый риск при умеренных темпах прогрессирования ХБП, и 3б подстадия (СКФ 44−30 мл/ мин/1,73м2) риск прогрессирования ХБП выше, чем риск сердечнососудистых осложнений) [8, 9]. В международной классификации ICD-9-CM начиная с 1 октября 2005 г. всем пяти стадиям ХБП были присвоены свои коды. В МКБ-10 данные изменения были внесены в 2007 г.: термин «хроническая почечная недостаточность» был заменен на «хроническая болезнь почек» (код N18) и присвоены коды N18.1- N18.5: С1 - N18.1; С2 - N18.2;

Таблица 1. Классификация ХБП 2002 г [2], дополненная в 2010, 2012 гг. [8, 9]

Стадии ХБП по СКФ

Стадии (С)

Характеристика функции почек

Уровень СКФ (мл/ мин/1,73м2)

С1

Высокая или оптимальная

>90

С2

Незначительно сниженная

60-89,

С За

Умеренно сниженная

45-59

С 36

Существенно сниженная

30-44

С4

Резко сниженная

15-29

С5

Терминальная почечная недостаточность

< 15

верниться к содержанию

лекции С3а и С3б- N18.3; С4 - N18.4; С5 N18.5. Для обозначения этиологии ХБП кроме данных кодов следует использовать соответствующие коды заболеваний, а кодом N18.9 обозначаются случаи ХБП с неуточненной стадией. Внесение ХБП в классификацию МКБ-10 устранило препятствия для внедрения данного синдрома в отечественную практику статистического учета. Внедрение классификации ХБП позволило за прошедший период уточнить и расширить перечень факторов риска ХБП. Многие факторы, которые ассоциируются с развитием дисфункции почек, одновременно являются и «традиционными» сердечно-сосудистыми факторами риска: АГ, СД, дислипидемия, ожирение, метаболический синдром, табакокурение. С другой стороны, результаты многочисленных исследований указывают на то, что кардиоваскулярные риски, которые в кардиологии принято относить к нетрадиционным (анемия, хроническое воспаление, гипергомоцистеинемия, увеличение синтеза асимметричного диметиларгинина, оксидативный стресс, активация ренин-ангиотензинальдостероновой системы, стресс, гиперурикемия, натрийуретические факторы разного происхождения и др.), ассоциируются с прогрессирующей дисфункцией почек. Предложена градация факторов риска [9], основанная на данных эпидемиологических исследований ХБП. Выделяют факторы риска развития ХБП и факторы ее прогрессирования, каждую группу которых разделяют на модифицируемые и немодифицируемые. К немодифицируемым факторам риска развития ХБП относят: пожилой возраст, мужской пол, исходно низкое число нефронов, расовые и этнические особенности, наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП); к модифицируемым: диабет, АГ, аутоиммунные болезни, хроническое воспаление/системные инфекции, инфекции и конкременты мочевых путей, обструкция мочевых путей, лекарственная токсичность, высокое потребление белка, дислипопротендемия, табакокурение, ожирение/метаболический синдром, гипергомоцистеинемия, беременность. К немодифицируемым факторам прогрессирования ХБП относят: пожилой возраст, мужской пол, исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении), расовые и этнические особенности; к модифицируемым: персистирующая активность основного патоло-

гического процесса, высокие уровни системного АД и протеинурии, плохой метаболический контроль СД, ожирение/метаболический синдром, дислипопротеидемия, табакокурение, анемия, метаболический ацидоз, беременность, гиперпаратиреоз, высокобелковая диета и повышенное потребление натрия с пищей. Сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной гибели пациентов с ХБП, в то же время почечная дисфункция и альбуминурия ― важнейшие факторы сердечно-сосудистого риска. Основой первичной профилактики ХБП является устранение или минимизация факторов риска ее развития. Вторичная профилактика ХБП должна быть одновременно направлена на замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция) и предупреждение развития сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция). Рено- и кардиопротекция представляет собой двуединую задачу, поскольку прогрессирующее снижение функции почек и развитие сердечно-сосудистых осложнений тесно взаимосвязаны, и каждый из этих факторов имеет решающее значение для общего прогноза. Общность причин и механизмов прогрессирования заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы требует и единых методов терапии. К ним относятся низкосолевая диета, борьба с ожирением и курением, коррекция нарушений углеводного обмена; лечение препаратами, подавляющими ренинангиотензин-альдостероновую систему (ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов), статинами, некоторыми антагонистами кальция и препаратами, улучшающими микроциркуляцию. Важным направлением профилактики и лечения ХБП является коррекция образа жизни и характера питания с целью наиболее полного воздействия на модифицируемые факторы риска развития и прогрессирования ХБП. Пациентам, имеющим избыточную массу тела, должны быть даны рекомендации по коррекции массы тела за счет коррекции калорийности рациона, достаточной физической активности и ограничению поваренной соли в пище. Не менее значимыми в профилактике ХБП является ограничение потребления алкоголя и исключение курения (дозозависимый фактор риска снижения СКФ и появления микроальбуминурии). Суточное потребление соли должно быть <6,0 г, поскольку высокий уровень поступления соли с пищей ассоциирован с АГ и ростом транс-

верниться к содержанию

формирующего фактора роста-β [15]. Следует исключить прием обезболивающих и противовоспалительных средств, рентгеноконтрастных веществ, ряд антибиотиков и мочегонных. Целевыми уровнями АД у пациентов с АГ следует считать: у больных с оптимальной степенью альбуминурии (менее 10 мг/г) ― систолическое АД (САД) менее 140 и диастолическое АД (ДАД) менее 90 мм рт.ст.; при более высокой степени альбуминурии или наличии протеинурии ― САД менее 130 и ДАД менее 80 мм рт.ст.; снижения C�� АД менее 120 мм рт.ст. следует избегать. В качестве препаратов первой линии при моно- или комбинированной терапии следует назначать ингибиторы ангиотензин 1-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА). При ХБП IV стадии (снижении СКФ менее 30 мл/мин) иАПФ можно назначать только при условии отсутствия стабильного ухудшения функции почек при их назначении, предпочтительны препараты с двумя путями выведения: через печень и почки. Пациентам с «высоконормальной» и «высокой» МЭА и отсутствием АГ также следует назначать иАПФ или БРА с целью достижения антипротеинурического эффекта. АГ обладает неблагоприятным влиянием не только на риск сердечно-сосудистых осложнений, но и на скорость прогрессирования ХБП. В то же время эффективная антигипертензивная терапия достоверно отдаляет время наступления терминальной почечной недостаточности, является важным средством кардиопротекции [8, 9]. В последние годы была установлена польза более мягкого контроля АД ― до уровня ниже 130/80 мм рт.ст. При протеинурии более 1 г/сут возможно еще более выраженное снижение АД, но с осторожностью: доказано негативное влияние cнижения CАД < 110 мм рт.ст. на скорость прогрессирования ХБП, что объясняется ишемическим повреждением почек. Для риска сердечно-сосудистых осложнений при ХБП тоже была показана U-образная зависимость от уровня АД — он повышался как при CАД более 130, так и менее 120 мм рт.ст. [17]. У больных пожилого возраста приемлемым уровнем CАД следует считать 140-160 мм рт.ст. Доказательная база для определения целевого АД у диализных больных и пациентов с трансплантированной почкой еще более ограничена. На сегодняшний день оптимальным считается АД ниже

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. 130/80 мм рт.ст. Однако опасность эпизодов гипотонии на фоне антигипертензивной терапии у больных с трансплантированной почкой значительно выше, чем на других стадиях ХБП. При протеинурии более 1 г/сут, не снижающейся при монотерапии ИАПФ иди БРА, оправдано комбинированное лечение несколькими препаратами, подавляющими ренин-ангиотензинальдостероновую систему, под контролем СКФ и уровня калия крови. Большинству пациентов с ХБП требуется комбинация нескольких препаратов из разных групп, снижающих АД, для достижения его целевого уровня. Ингибиторы АПФ и БРА хорошо сочетаются с мочегонными и антагонистами кальция недигидроперидинового ряда и препаратами последних поколений дегидроперидинового ряда. Следует учитывать, что на 36 стадии ХБП резко снижается эффективность тиазидных мочегонных и растет риск их нежелательных явлений. На этой и более поздних стадиях ХБП предпочтительнее петлевые диуретики. Некоторые антагонисты кальция недигидропиридинового ряда оказывают дополнительный антипротеинурический эффект (лерканидипин), в то время как нифедипин может усиливать протеинурию. Комбинация препаратов, подавляющих ренин-ангиотензиновую систему на разных уровнях, представляется оправданной с патогенетической точки зрения. Однако результаты исследования ОNTARGET показали, что широкое применение комбинации иАПФ и БРА при ХБП

может оказывать негативное влияние на функцию почек, поэтому данную комбинацию рекомендуется применять, только если монотерапия не дала ожидаемого эффекта. В последние годы были получены данные о благоприятном сочетании ингибитора ренина и БРА с точки зрения снижения альбуминурии, улучшения почечного прогноза и хорошей переносимости у больных с диабетической нефропатией. Гиперлипидемия ухудшает прогноз любого почечного заболевания, а гиполипидемическая терапия способствует сохранению функции почек. При ХБП темпы роста альбуминурии и прогрессирования почечной дисфункции опережают таковые в группе пациентов без ожирения. Наибольшим липидснижающим эффектом обладают статины, они уменьшают уровень общего холестерина в сыворотке крови, холестерина липопротеидов низкой плотности и величину суточной протеинурии, однако не оказывают существенного влияния на СКФ. При лечении статинами уменьшалась частота сердечно-сосудистых осложнений без влияния на общую смертность. Анемия, как предиктор развития гипертрофии левого желудочка и ИБС, ассоциируется с ухудшением качества жизни, ростом кардиоваскулярных осложнений и увеличением частоты госпитализаций у пациентов с ХБП. Коррекция анемии при ХБП 5 стадии на основе применения эритропоэтинов, стимуляторов эритропоэза и препаратов железа для приема внутрь и парентерального введения, являет-

Литература 1. Бондаренко, Б.Б. Эпидемиология и течение хронической почечной недостаточности // Хроническая почечная недостаточность / Под ред. проф. С.И. Рябова / Б.Б. Бондаренко, Е.И. Киселева. — Л.: Медицина, 1976. — С. 34-50. 2. K/DOQI: Клинические практические рекомендации по Хроническому Заболеванию Почек: Оценка, Классификация и Стратификация // [Электронный ресурс, 2002]: http://www.dialysis.ru/ standard/doqi-ckd/g7.htm. 3. Лавиль, М. Роль артериальной гипертонии в прогрессировании почечной недостаточности, эффективность антигипертензивной терапии / М. Лавиль // Нефрология. — 2000. — Т. 4, №1. — С. 119-121. 4. Мухаметзянов, И.Ш. Комплексная оценка потребности и обеспеченности в заместительном лечении больных с терминальной почечной недостаточностью / И.Ш. Мухаметзянов // Нефрология и диализ. — 2001. — Т. 3, №1. — С. 17-24. 5. Мухин, Н.А. Ишемическая болезнь почек / Н.А. Мухин, Л.В. Козловская, И.М. Кутырина [и др.] // Терапевтический архив. — 2003. — №6. — C. 5-11. 6. Сигитова, О.Н. Эпидемиология ХГН у взрослого населения. ВСКМ / О.Н. Сигитова, Е.В. Архипов. — 2012. — Т. 5, № 4. –– С. 19-22. 7. Смирнов, А.В. Эпидемиология и социально-экономические аспекты хронической болезни почек / А.В. Смирнов, В.А. Добронравов, И.Г. Каюков [и др.] // Нефрология. — 2006. — Т. 10, №1. — С. 7-13. 8. Смирнов, А.В. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению / А.В. Смирнов, Е.М. Шилов, В.А. Добронравова [и др.]. — Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 1012. — 51 с.

ся одним из основных принципов ведения таких больных. Kоррекция анемии на додиализных стадиях ХБП требует осторожности, поскольку повышение уровня гемоглобина (более 120 г/л) сопровождается ухудшением почечного и кардиоваскулярного прогноза. Высокое потребление белка ассоциируется со снижением почечного сосудистого сопротивления, нарастанием почечного кровотока и гломерулярной ультрафильтрации. Ограничение белка в рационе приводит к умеренному позитивному эффекту в плане почечного прогноза при ХБП [12]. У детей с ХБП содержание белка в рационе должно соответствовать возрастной норме. Исключение могут составлять ситуации с крайней степенью выраженности гиперфосфатемии и гиперпаратиреоидизма. Нарушения минерального обмена и проявления вторичного гиперпаратиреоза прогрессируют по мере снижения СКФ. В лечении нарушений гомеостаза кальция и фосфора используют новые классы фармакологических препаратов, воздействующих минеральный обмен в костной ткани: кальцимиметики, активаторы рецепторов витамина D, энтеросорбенты и др. Перспективы эффективности профилактики, лечения и нефропротекции при ХБП связаны как с внедрением существующих рекомендаций в повседневную медицинскую практику, так и с совершенствованием рекомендаций по отдельным направлениям ведения больных с дисфункцией почек.

9. Шилов, Е.М. (ред.). Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия. Методическое руководство для врачей / Е.М. Шилов, М.Ю. Швецов, И.Н. Бобкова [и др.] // М., 2012. — 76 с. 10. Alkazar, J.M. Ischemic nephropathy: clinical characteristics and treatment / J.M. Alkazar, J.L. Rodicio // Am. J. Kidney. Dis. — 2000. — Vol. 36 (5). — P. 883-893. 11. Coresh, V. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey / V. Coresh, B.C. Astor, T. Green [et al.] // Am. J. Kidney Dis. — 2003. — Vol. 41 (1). — P. 1-12. 12. Fouque, D. Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults / D. Fouque, M. Laville // Cochrane Database Syst. Rev. — 2009. — Vol. 8 (3): CDOO1892. 13. Levey, A.S. The definition, classification and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report / A.S. Levey, P.E. De Jong, Сoresh J. [et al.] // Kidney Int. — 2010. — http:/www.kidney-international.org/. 14. O’Neill, E.A. Prevalence of ischemic nephropathy in patients with renal insufficiency / E.A. O’Neill, K.J. Hansen, V.J. Canzanello [et al.] // Am. Surg. — 1992. — Vol. 58. — P. 485-490. 15. Ritz, E. Salt-a-potential, uremic toxin? / E. Ritz, R. Dikow, C. Morath, V. Schwenger // Blood Purif. — 2006. — Vol. 24 (1). — P. 63-66. 16. Schiepati, A. Renal disease as a public health problem. Epidemiology, social and economic implications / A. Schiepati, G. Remmuzi // Kidney Int. — 2005. — Vol. 68. — P. 7-10. 17. Weiner, D.E. Lowest systolic blood pressure is associated with stroke in stages 3 to 4 chronic kidney disease / D.E. Weiner, H. Tighiouart, A.S. Levey [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. — 2007. — Vol. 18 (3). — P. 960966.

верниться к содержанию

клинический случай

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Р.Г. САЙФУТДИНОВ, Э.Ф. РУБАНОВА, А.А. ГАРИН, Е.М. МАЙОРОВА, Г.Н. МИНУЛЛИНА, Н.А. ГВАРИШВИЛИ Казанская государственная медицинская академия, г. Казань Республиканская клиническая больница №2, г. Казань

Феохромоцитома (Клинический случай)

Феохромоцитома относится к редким заболеваниям с частотой встречаемости по данным различных авторов от 1 на 10 тыс. до 1 на 200 тыс. населения. В настоящей статье представлено описание клинического случая пациента с выявленной феохромоцитомой надпочечника, удаленной хирургическим путем. Дана литературная информация об этой патологии. Ключевые слова: феохромоцитома, клиника, диагностика, лечение.

R.G. SAIFUTDINOV, E.F. RUBANOVA, A.A. GARIN, E.M. MAJOROVA, G.N. MINNULLINA, N.A. GVARISHVILI Kazan State Medical Academy for Postdegree Education, GAUZ RCH N2, Kazan

Pheochromocytoma (cinical case)

УДК: 616-006.488

Pheochromocytoma is a rare disease with an occurrence frequency according to various authors from 1-200 on thousand population. In this article the description of a clinical case of the patient is presented. The tumor of the adrenal gland, vas removed with a surgical way. Literary information on this pathology is given. Key words: pheochromocytoma, clinic, diagnostic, treatment

Контактное лицо:

Сайфутдинов Рафик Галимзянович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии ГБОУ ОПО КГМА Минздрава Росии 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 236-87-86 e-mail: ngsbancorp@mail.ru

Пациент А., 64 лет, поступил в палату реанимации и интенсивной терапии (ПРИТ) терапевтического отделения №4 ГАУЗ РКБ №2 — базовой клиники кафедры терапии КГМА — 12.05.2012 с жалобами на общую слабость, периодическое жжение умеренной интенсивности за средней третью грудины. Больным себя считает в течение нескольких дней, когда на даче появилась общая слабость, эпизодическая потливость, в дальнейшем стало беспокоить жжение за средней третью грудины. По возвращении домой 09.05.12 г. был вызван участковый терапевт, выявлено повышение АД до 200/100 мм рт.ст., рекомендован прием эналаприла 10 мг. В связи с сохранением жалоб 12.05.12 вызвана скорая медицинская помощь, и после регистрации ЭКГ больной был госпитализирован с диагнозом: ИБС. ОКС. Подозрение на острый инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь 3 ст. Гипертонический криз. Страдает артериальной гипертензией в течение ряда лет, регулярно антигипертензивные препараты не

принимал. В 2009 г. перенес левостороннюю пневмонию, плеврит. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит, сахарный диабет отрицает. Переливаний крови и ее компонентов не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: злоупотребляет алкоголем. Наследственность не отягощена. Осмотр при поступлении: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Кожа влажная, чистая. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии. Легкие: перкуторно звук легочный, дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Сердце: границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см, тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 64 в 1 мин. АД 240/140 мм рт.ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

верниться к содержанию

ЭКГ – ритм синусовый, миграция водителя ритма, признаки гипертрофии левого желудочка с его перегрузкой. Назначена терапия: изокет 0,1%10 мл на изотоническом растворе хлорида натрия в/в капельно, после снижения АД гепарин 10 тыс. ед. в/в струйно, далее 10 тыс. ед. на изотоническом растворе хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1000 ед/ час, после окончания в/в вливания по 12,5 тыс. ед. п/к живота 2 раза в день, нитраты (моносан) 10 мг 2 раза в день, иАПФ (эналаприл) 5 мг 2 раза в день, ацетилсалициовая кисота (аспирин) 100 мг на ночь, b-адреноблокатор (метопролол) 12,5 мг 2 раза в день. За время наблюдения в ПРИТ приступов ангинозных болей не было, ЭКГ без динамики, миоглобин в пределах нормы, тропонин отрицательный. Диагноз инфаркта миокарда был снят. 14.05.12 г. больной переведен в общую палату терапевтического отделения. За время пребывания в стационаре у больного отмечались повышения АД до 280-300/140-180 мм

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. рт.ст., сопровождающиеся тошнотой, учащенным сердцебиением, головокружением. Через 1-2 мин. приступ самостоятельно заканчивался обильным потоотделением и падением АД до 140/80-100/60 мм рт.ст. Подобные кратковременные эпизоды повторялись в течение дня многократно, зависели от перемен положения тела и малейших движений. При перемене положения тела также возникали судорожные подергивания конечностей и кратковременные (несколько секунд) потери сознания. Возникло предположение об опухоли надпочечников (феохромоцитоме). Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (в скобках указаны нормальные показатели): Общий анализ крови: Эр5,63×1012/л (3,7-4,7×1012); Hb-167 г/л (120-140 г/л); Лейк – 11,8×109/л (4,0-9,0×109); п-1% (1-6); с-67% (4772); э-4% (0-5); м-7% (3-11); л-19% (19-37); б - 2% (0-2); СОЭ-34 мм/час (3-15); тромбоциты-304×109/л (180320×109). Биохимические анализы крови: общий холестерин (XC) - 8,11 ммоль/л (3,9-5,2); триглицериды – 3,17 ммоль/л (0,45-1,8); мочевина - 8,9 ммоль/л (2,5-8,3); креатинин – 124 мкмоль/л (44-115); калий - 4,79 ммоль/л (3,5-5,3); натрий 133,8 ммоль/л (135-148); кальций - 1,14 ммоль/л (2,15-2,55); хлориды - 99 ммоль/л (85-105); pH - 7,62 (7,35-7,45); глюкоза - 8,59 ммоль/л (3,38-5,55); гликемический профиль - 7,20-4,95-6,09-5,85 ммоль/л. КФК - 78 ед/л (26-140); миглобин-307,2 нг/мл (N до 95); тропонин отр; билирубин общий-8,1 мкмоль/л (3,417,1); АЛТ - 38,5 ед/л (до 40); АСТ - 36,5 ед/л (до 40); ЛДГ - 241 ед/л (210-425). Коагулограмма: фибриноген - 7,4 г/л (2-4), фибриноген В - отр., МНО - 1,36 ед (0,85-1,15); АЧТВ - 52,1 сек; фибринолитическая активность 6ч.05 мин. (3-5). ОАМ: удельный вес - 1030, белок 0,277 г/л (0,120); сахар - нет. Лейкоциты 6-8 в п/зр. Эритроциты - 2-6 в п/зр. Анализ мочи по Нечипоренко: лейк-14500 в 1 мл, эритр.-2250 в 1 мл, микробная флора ++++. ЭхоКГ: Аорта уплотнена, 2,9 см (до 3,7). Левое предсердие - 4,2 см (до 3,6). Полость левого желудочка: КДР - 5,3 см (до 5,5 см); КСР - 3,8 см (до 3,7 см). Сократимость миокарда левого желудочка снижена 54% (более 55%). Зоны гипо- и акинезии (дискинезии) не выявлены. Межжелудочковая перегородка: 1,0 см (до

0,7-1,1). Задняя стенка левого желудочка: 1,1 см (до 1,1). Аортальный клапан: створки уплотнены, амплитуда раскрытия 1,6 см (до 1,9). Митральный клапан: противофаза есть. Правый желудочек 2,9 см (до 3). Признаки легочной гипертензии — нет. Признаки недостаточности аортального — I ст. Доплероэхокардиография: патологические потоки в полостях сердца не выявлены. Ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной зоны: Печень: передне-задний косой размер правой доли 180 мм, левой 94 мм. Контуры ровные, границы четкие, край острый. Структура гиперэхогенная, неоднородная. Гепатохоледох 4 мм, воротная вена 11 мм. НПВ= 25 мм. Очаговые изменения не выявлены. Желчный пузырь: форма грушевидная. Размеры 66×33 мм. Стенки гиперэхогенные, содержимое негомогенное (густая желчь). Конкрементов нет. Поджелудочная железа: гантелеобразной формы. Контуры ровные, границы четкие. Структура гиперэхогенная, неоднородная, с гиперэхогенными линейными структурами. Головка 24 мм, тело 14 мм, хвост не визуализируется. Очаговых изменений не выявлено. Селезенка 103х42 мм. Контуры четкие. Структура однородная. Селезеночная вена 7 мм. Ультразвуковое исследование почек и надпочечников (рис. 1):

Левая почка: положение — обычное, форма — обычная. Контуры чёткие, ровные. Размер 98×54 мм. Структура паренхимы не изменена — 15 мм. Чашечно-лоханочная система: структура аналогичная, с аналогичными включениями. Конкременты не выявлены. Мочеточник не расширен. Очаговых изменений нет. Эзофагогастродуоденоскопия: заключение — очаговый поверхностный гастрит. Консультация невролога: вторичный судорожный синдром у больного с гипертонической болезнью, симпатоадреналовые кризы. Энцефалопатия сочетанного генеза I-II степени. Рекомендовано МРТ головного мозга для исключения объемного образования. МРТ головного мозга: признаков объемного образования головного мозга не выявлено. Очаговая сосудистая энцефалопатия. МРТ надпочечников (рис. 2): выявлено объемное образование правового надпочечника 60×50×60 мм с четкими ровными контурами, однородной структуры. Рисунок 2. МРТ надпочечников

Рисунок 1. Ультразвуковое исследование почек и надпочечников

Правая почка: положение — обычное, форма — обычная. Контуры чёткие, ровные. Размер 93×46 мм. Структура паренхимы не изменена — 13 мм. Чашечно-лоханочная система: эхогенность повышена, не расширена, с единичными гиперэхогенными включениями до 3 мм, без акустической тени. Конкременты: не выявлены. Справа в области верхнего полюса правой почки визуализируется округлое образование размерами 52×48 мм неоднородной структуры (tumor). Мочеточник не расширен.

Консультация онколога: опухоль правого надпочечника. Рекомендовано лечение в хирургическом отделении ГАУЗ «РКОД» МЗ РТ. 21.05.12 г. больной переведен в хирургическое отделение ГАУЗ «РКОД» МЗ РТ для оперативного лечения с диагнозом: артериальная гипертензия. Опухоль правого надпочечника. Эпизоды миграции ритма по предсердиям, редкая желудочковая экстрасистолия. Преходящая атрио-вентрикулярная блокада I ст. ХСН I ФК 1. С 21.05.12 г. по 28.05.12 г. находился на обследовании в онкологическом отделении (мягких тканей) ГАУЗ «РКОД» МЗ РТ. Диагноз: тумор надпочечника подтвержден. Рекомендована операция — адреналэктомия. По желанию больной 28.05.12 г. выписан. С 29.05.12 г. по 09.06.12 г. проходил подготовку в

верниться к содержанию

клинический случай эндокринологическом отделении НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Казань ОАО «РЖД», где проверена суточная моча на свободные метанефрины, которые составили 214,0 мкг/c (1,6-192) и свободные норметанефрины — 173,0 мкг/c (7,0-158). Проведено лечение доксазозином 3 мг на ночь. На этом фоне AД стабильное 120-130/80 мм рт.ст. Больной выписан под наблюдение эндокринолога по месту жительства с последующей плановой госпитализацией 21.06.12 г. в МКДЦ для оперативного лечения. С 21.06.12 г. по 04.07.12 г. находился на лечении в хирургическом отделении ГАУЗ «МКДЦ». 28.06.2012 г. произведена правосторонняя эндоскопическая адреналэктомия с опухолью (рис. 3). Рисунок 3. Макропрепарат

Результат патологогистологического исследования: феохромоцитома, трабекулярный тип (рис. 4а, 4б, 4в). Рисунок 4а. Результат патологогистологического исследования: (окраска гематоксилином и эозином, увел. 400)

04.07.12 г. больной выписан с диагнозом: феохромоцитома правого надпочечника. Адреналэктомия 28.06.12 г. Артериальная гипертензия 3 степени. Дислипидемия. Риск 2. Нарушение проводимости: атрио-вентрикулярная блокада I степени. ХСН I, ФК 1-2.

Рисунок 4б. Результат патологогистологического исследования: (окраска гематоксилином и эозином, увел. 400)

Рисунок 4в. Результат патологогистологического исследования: (окраска гематоксилином и эозином, увел. 400)

При выписке состояние удовлетворительное. АД 130-140/90 мм рт.ст. Кортизол крови – 566 нмоль/л (N 130750). Рекомендовано: амбулаторное лечение у эндокринолога по месту жительства. Ограничение физической нагрузки в течение 2 месяцев. Соблюдение диеты (исключить из рациона соленую, острую, жареную пищу). Контроль AД, ЧСС, уровня картизола, паратгормона крови натощак, метанефринов и норметанефринов в суточной моче через 3 месяца. УЗИ щитовидной железы и надпочечника слева через 6 месяцев. Больной вернулся к труду. Феохромоцитома (ФХЦ) — гормональноактивная опухоль, исходящая из мозгового слоя надпочечников и вненадпочечниковой хромаффинной ткани. По данным В.Г. Арабидзе и Г.Н. Потаповой (1992) в 85-90% случаев ФХЦ расположена в надпочечниках (чаще в правом), в 10% случаев надпочечниковые опухоли двусторонние. Вненадпочечниковые ФХЦ чаще расположены в симпатической цепочке по ходу брюшной аорты, в области нижней мезентериальной артерии, в грудной полости, в области мочевого пузыря, головы, шеи. ФХЦ вненадпочечниковой локализации чаще встречаются в детском возрасте.

верниться к содержанию

Популяционная частота заболевания считается невысокой и составляет, по данным разных авторов, от 1 на 10 тыс. до 1 на 200 тыс. населения. ФХЦ бывают доброкачественные и злокачественные, но метастазы наблюдаются редко. ФХЦ продуцирует большое количество биологически-активных веществ: адреналин, норадреналин, дофамин. Первые два гормона секретирует ФХЦ надпочечниковой локализации, ФХЦ вненадпочечниковой локализации — только норадреналин. Содержание катехоламинов в плазме крови составляет 100-500 нг/л, при ФХЦ их уровень повышается до 800-1000 нг/л, а во время криза в 2030 раз. В норме за сутки выделяется с мочой до 100 мкг катехоламинов, причем на адреналин приходится 15-17 мкг, на норадреналин — 65-68 мкг. Во время феохромоцитомового криза экскреция катехоламинов превышает 200 мкг за сутки. Гиперпродукция катехоламинов обусловливает основные клинические проявления ФХЦ: синдром артериальной гипертензии различной степени выраженности и многообразные метаболические расстройства. Основным клиническим проявлением ФХЦ являются гемодинамические кризы, которые характеризуются следующими симптомами: 1. внезапным повышением систолического AД до 200-250 и даже 300 мм рт.ст и более (66,3%); 2. безотчетным страхом; 3. ощущением внутренней дрожи (63,1%); 4. нарушением периферической микроциркуляции (бледность, гиперемия, «мраморность» кожи) во время криза (31,9%); 5. профузной потливостью на фоне криза (63,8%); 6. снижением остроты зрения, диплопией, расширением зрачков во время приступа; 7. тошнотой, рвотой, резкими болями в животе (7,7-12,1%); 8. головной болью во время приступа (38,7%); 9. болью в сердце при гипертоническом кризе (29,0%); 10. нарушениями ритма: тахикардией, частой предсердной и/или желудочковой экстрасистолией, пароксизмами мерцательной аритмии, желудочковой тахиаритмии на фоне криза (56%); 11. острой левожелудочковой недостаточностью: от сердечной астмы до отека легких (6,15%); 12. гликемией (12,5%); 13. «самокупируемостью» криза (одиночный приступ повышения AД, как правило, длится от 5 до 15-20 мин.);

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. 14. в послеприступном периоде: нормализацией цвета кожных покровов, уменьшением потливости, обильным мочеиспусканием (9,4%), нормализацией уровня гликемии. Многообразие симптомов при ФХЦ указывает на нарушение функции большинства органов и систем. Пациенты с ФХЦ относятся к категории больных с артериальной гипертензией, которым может быть оказана наиболее эффективная лечебная помощь. Помощь должна быть прежде всего своевременной, для чего требуется ранняя диагностика этого заболевания. Заподозрить и рекомендовать обязательное обследование больных на предмет опухоли из хромаффинной ткани позволяют следующие симптомы (одиночные или выявленные в любой комбинации): - гипертензивные кризы с высокими цифрами АД (систолическое АД> 200 мм рт.ст) и тенденцией к самостоятельной нормализации АД; - повышение АД у детей; - наличие в анамнезе факторов, провоцирующих гипертензивный криз; - выявление опухоли при проведении УЗИ, КТ, МРТ; - симптомы принадлежности к наследственным синдромам, включающим феохромоцитому; - наличие у прямых родственников феохромоцитомы или синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН) II-го типа; - операция по поводу феохромоцитомы в анамнезе. При феохромоцитоме возрастает экскреция адреналина, норадреналина и продуктов их метаболизма (ванилилминдальной и гомованилиновой кислот) с мочой. Высокой чувствительностью, по данным большинства авторов – 65-89%, отличалось исследование катехоламинов и их метаболитов в моче, собранной в течение 3-х часов после приступа. Значительно уступает в чувствительности определение суточной экскреции адреналина, норадреналина, ванилилминдальной кислоты (ВМК) в моче у больных феохромоцитомой. Чувствительность составляет 50-86%. Данный лабораторный метод имеет значение лишь в комплексе диагностических данных (клиническая картина и данные топических методов исследования). Более перспективным методом лабораторной диагностики гиперкатехоламинемии является опеределение свободных метанефринов в плазме и конъюгированных метанефринов в моче. При определении свободных метанефринов в плазме у больных феохромоцитомой чувствительность и специфичность составила 100%.

Таким образом, при феохромоцитоме метанефрины в большом количестве синтезируются непосредственно в опухоли и затем экскретируются в кровь. Даже при невысоком уровне адреналина и норадреналина уровень свободных метанефринов в плазме всегда повышен, что является главным дифференциально-диагностическим признаком феохромоцитомы. Для подтверждения гормональной активности опухоли длительное время использовались провокационные (гистамин, глюкагон, метоклопрамид, физическая нагрузка) и подавляющие (клофелин, фентоламин) тесты. Сейчас диагностические возможности фармакологических проб имеют в большей степени историческую, чем клиническую ценность. Опасность проведения проб заключается в непредсказуемости величин гипер- или гипотензивной реакции. Для подтверждения локализации опухоли используется ультразвуковое исследование ФХЦ напочечниковой локализации, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (чувствительность КТ при надпочечниковых ФХЦ — 94%, при ФХЦ вненадпочечниковой локализации — 64%, специфичность — 98%; аналогичные показатели при МРТ 97%; 88%; 100% соответственно). Дополнительным способом выявления нетипичной локализации опухоли является сцинтиграфия с мета-йод-бензилгуанидином (МЙБГ), меченым изотопами 123J или 131J (чувствительность при надпочечниковых ФХЦ — 84%, вненадпочечниковых — 60%, специфичность — 97%). Все три метода имеют высокие показатели чувствительности, но, по мнению N.D. Jalil с соавт. (1998) МЙБГ, сцинтиграфия является наиболее специфичным методом, что особенно важно при сомнительных в биохимическом плане диагностических данных. Выявить опухоль как надпочечниковой, так и вненадпочечниковой локализации, а также отдаленные метастазы, позволяет γ-топография с помощью метил-бензилгуанидина. Это вещество оказалось тропным к хромаффинной ткани. Лечение ФХЦ хирургическое и заключается в удалении опухоли вместе с остатками ткани надпочечника. При двустороннем поражении надпочечников производится двусторонняя адреналэктомия с последующей заместительной терапией глюко- и минералкортикоидами так же, как при хронической недостаточности коры надпочечников. При злокачественном характере феохромоцитомы устраняется не только сама опухоль,

но и забрюшинная клетчатка соответствующей стороны в связи с возможным метастазированием в регионарные лимфатические узлы. Во время предоперационной подготовки необходимо обеспечить больному психоэмоциональный покой, исключить переохлаждение и перегревание тела, а также купировать адреналовый криз. При отсутствии криза для уменьшения отрицательного влияния избытка катехоламинов целесообразно лечение a-адренолитиками (под контролем AД) – фентоламином по 0,025-0,05 г 3 раза в день после еды, пирроксаном по 0,015-0,03 г 3 раза в день, бутироксаном по 0,01-0,02 г 3 раза в день. При наличии стабильной артериальной гипертензии рекомендуется прием празозина — постсинаптического a1- адреноблокатора: 0,5-1 мг 3 раза в день, в дальнейшем в зависимости от уровня AД можно повысить суточную дозу до 6-15 мг. Лечение феохромоцитомового кризиса производится следующим образом: 1. немедленно поднимают головной конец кровати, чтобы вызвать ортостатическое снижение уровня AД; 2. в/в вводят a-адреноблокаторы: фентоламин (реджитин) в дозе 2-4 мг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида каждые 5 мин. до купирования криза и снижения AД. Вместо фентоламина можно вводить в/в 1-2 мл 2% раствора тропафена в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида каждые 5 мин. до купирования криза; При снижении и стабилизации AД a-адреноблокаторы продолжают вводить в/м в прежней дозе каждые 2 или 4 часа в течение суток. Затем переходят на прием a-адренолитиков внутрь и не отменяют их до операции; 3. при выраженной тахикардии, аритмии, при лечении адреналового криза применяют β-адреноблокаторы. В/в вводят 1-2 мл 0,1% раствора анаприлина (обзидана) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 5-10 мин. При необходимости введение можно повторить под контролем AД. Суммарная доза не должна превышать 5-10 мг. В дальнейшем переходят на прием препарата внутрь по 20-40 мг 3-4 раза в день; β-адреноблакаторы можно применять только после предварительного введения a-адреноблокаторов, в противном случае AД повысится еще больше (блокада β-адренорецепторов повышает активность a -адренорецепторов). Применение β-адренобла каторов, особенно в/в их введение,

верниться к содержанию

клинический случай должно осуществляться под тщательным ЭКГ-контролем; 4. если феохромоцитомовый криз не купируется в течение 2-3 часов, необходимо проводить экстренное хирургическое удаление ФХЦ, потому что в этой ситуации криз усугубляется «катехоламиновым шоком», состоянием «неуправляемой гемодинамики», что может вызвать смерть больного. После удаления опухоли проводится коррекция гиповолемии в/в капельным введением плазмозаме-

няющих растворов в количестве 1,5-2 л в сутки. Радикально проведенное оперативное вмешательство приводит к выздоровлению большинства больных. Рецидив заболевания наблюдается у 12,5% (К.Н. Казеев, А.В. Антонов, 1991) главным образом у лиц, оперированных по поводу множественной эктопированной опухоли, а также при ФХЦ, превышающей 10 см в диаметре, при семейной форме заболевания. Больные должны находиться на диспансерном учете, наблюдаться эн-

Литература 1. Бельцевич, Д.Г. Диагностическая значимость различных клинических симптомов при феохромоцитомах / Д.Г. Бельцевич, Н.С. Кузнецов, М.А. Лысенко // Российский мед. журнал. — 2003. — №1. — С. 14-17. 2. Бондаренко, В.О. Топографическая диагностика и хирургические вмешательства при гиганстких феохромоцитомах / В.О. Бондаренко, О.Э. Луцевич // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2011. — №3. — С. 13-18. 3. Бельцевич, Д.Г. Дифференциальная диагностика инциденталом надпочечников / Д.Г. Бельцевич, Т.В. Солдатова, Н.С. Кузнецов и др. // Проблемы эндокринологии. — 2011. — №6. — С. 3-8. 4. Дедов, И.И. Феохромоцитома / И.И. Дедов, Д.Г. Бельцевич, Н.С. Кузнецов, Г.Л. Мельниченко. — М., 2005. — 217 с. 5. Егоров, И.В. Феохромоцитома: ускользающая болезнь / И.В. Егоров // Мед. Вестник. — 2011. — №13-14. — С. 554-555. 6. Кушаковский, М.С. Феохромоцитомы. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии / М.С. Кушаковский. — Л.: Медицина, 1983. — 250 с. 7. Казеев, К.Н. О диагностической ценности различных методов топической диагностики хромаффинном / К.Н. Казеев, В.Н. Демидов, А.И. Бухман [и др.] // Клин. Мед. — 1991. — №3. — C. 82-85. 8. Кузнецов, Н.С. Феохромоцитома / Н.С. Кузнецов, Д.Г. Бельцевич, М.А. Лысенко // Врач. — 2002. — №7. — C. 23-26.

докринологом в течение 5 лет после операции. Таким образом, причиной артериальной гипертензии может быть опухоль надпочечников. Интерес к редко встречающимся симптоматическим гипертензиям объясняется тем, что некоторые из них потенциально курабельны. Судьба больного в подобных случаях зависит от умения врача из большого числа возможных диагнозов выбрать правильный.

9. Молошенко, Н.В. Объемные образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика) / Н.В. Молошенко, М.Ю. Юкина, Т.В. Солдатова, Е.А. Рогаль // Проблемы эндокринологии. — 2010. — №1. — T. 56. — C. 48-56. 10. Панкив, В.И. Феохромоцитома, этиология, патогенез, диагностика, клинические особенности, лечение / В.И. Панкив // Международный эндокринилогический журнал, симпозиум. — 2011. — Vol. 8 (40). — C. 17-21. 11. Симоненко, В.Б. Феохромоцитома как причина артериальной гипертонии / В.Б. Симоненко, П.А. Дулин, М.А. Маканин // Журнал Медиаль. — 2011. — №1. — C. 6-7. 12. Трошина, Е.А. Лабораторная диагностика феохромоцитом / Е.А. Трошина, Д.Г. Бельцевич, М.Ю. Юкина // Проблемы эндокринологии. — 2010. — №4. — C. 39-43. 13. Черенько, С.М. Артериальные гипертензии и опухоли надпочечников / С.М. Черенько // 100 избранных лекций по эндокринологии. — Харьков, 2009. — C. 925-933. 14. Hoegeule, S. Pheochromocytoma: detection with 18F DOPA wholebody PET – initial results / S. Hoegeule, E. Nitzsche, C. Altehoefer [et.al.] // Radiology. — 2002. — Vol. 222. — P. 507-512. 15. Jalil, N.D. Effectiveness and limits of preoperative imaging studies for the locatisation of pheochromocytomas and paragangliomas: A review of 282 cases / N.D. Jalil, F.N. Pattou, F. Combemale [et.al.] // Eur. L. Surg. — 1998. — Vol. 164. — P. 23-28.

А.Ф. ШЕПЕЛЕНКО, Т.Г. ХИМОЧКО, Т.А. ДРОГАНОВА, В.М. ПУТИЛО Клинический госпиталь МСЧ МВД РФ, г. Москва Первый Московский государственный медицинский университет им. И.В. Сеченова, г. Москва

A.F. SHEPELENLO, T.G.XIMOCHKO, T.A. DROGANOVA, V.M. PUTILO Clinical hospital of the Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation. Moscow The first Moscow state medical university. Moscow

Острые абсцессы легких у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Acute lung abscesses for patients vis gastroesophageal reflux disease

Приведен клинический пример, демонстрирующий возможность развития абсцессов легких у больного с гигантской грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ, а также их успешное консервативное лечение в условиях пульмонологического стационара. Ключевые слова: острый абсцесс легкого, ГЭРБ, усп

верниться к содержанию

The clinical example that demonstrates the possibility of developing lung abscess in a patient with a giant hiatal hernia and GERD, as well as their successful conservative treatment in a hospital pulmonological has been demonstrated. Key words: acute lung abscess, GERD, successful conservative treatment.

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. Контактное лицо:

Шепеленко А.Ф. Заместитель начальника госпиталя по медицинской части. Профессор кафедры ВПТ ММА им. И.М.Сеченова, д.м.н., профессор. МВД России Главное управление внутренних дел по г. Москве, Клинический госпиталь. Полковник внутренней службы. 127299, г. Москва, ул. Новая Ипатовка, д 3а, Клинический госпиталь МСЧ МВД РФ по г. Москве. e-mail: A_shepelenko@list.ru

Абсцесс и гангрену легких как отдельные нозологические формы выделил Лаэннек в 1819 г. Под абсцессом легкого подразумевается гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани, чаще в пределах сегмента, с наличием одной или нескольких полостей деструкции, заполненных гноем и окруженных перифокальной инфильтрацией. Выделяют острые или хронические абсцессы легкого, основываясь на продолжительности симптомов, начиная с догоспитального этапа и вплоть до момента оказания специализированной медицинской помощи. Острый абсцесс — патологическая ситуация длительностью до одного месяца, клинические случаи с более длительным развитием клинической картины рассматриваются как хронические. Абсцессы легких подразделяются на первичные и вторичные, исходя из наличия или отсутствия взаимосвязанных патологических процессов. Абсцессы у пациентов, склонных к аспирации содержимого ротоглотки, а также у ранее здоровых пациентов обычно рассматриваются как первичные. Вторичные абсцессы легкого обычно связывают с предшествующим возникновением бронхогенной карциномы легкого или развитием системного заболевания с выраженной дисфункцией иммунной системы, либо c ВИЧинфицированием, а также они возможны у пациентов, перенесших операцию по трансплантации органов [2, 3, 6]. Различают следующие �� пути�� возникновения легочных абсцессов: бронхолегочный; гематогенноэмболический; лимфогенный; травматический [5, 7]. Бронхолегочный путь один из наиболее частых при возникновени�� и�� абсцессов. Возникает нарушение проходимости сегментарных и долевых бронхов, вследствие попадания в их просвет инфицированного материала из ротоглотки. При тяжелых инфекционных заболеваниях, после операций, в бессознательном состоянии вследствие алкогольного опьянения и пр. Функции реснитчатого эпителия бронхов нарушаются и

кашлевой рефлекс подавлен. В этом состоянии инфицированный материал (частички пищи, зубной камень, слюна) может долго находится в легком и вызвать воспаление в соответствующем его участке (чаще в задних сегментах и в правом легком). Те же условия возникают при закупорке бронха опухолью, инородным телом, при сужении его просвета рубцом после операции. Ге м а т о г е н н о - э м б о л и ч е с к и й путь. И�� нфекци�� я�� в легкие �� попадает вследствие переноса током крови инфицированных эмболов из внелегочных очагов инфекции при септикопиемии, остеомиелите, гнойном тромбофлебите и др. Инфицированные эмболы закупоривают сосуды легкого, – развивается инфаркт легкого, который подвергается гнойному расплавлению. Абсцессы, имеющие гематогенно-эмболическое происхождение, чаще локализуются в нижних долях; они множественны. Лимфогенный путь развития легочных абсцессов наблюдается редко. Занос инфекции в легкие возможен при ангине, медиастините, поддиафрагмальном гнойнике и др. Абсцессы травматического происхождения возникают в результате проникающих ранений или закрытых травм грудной клетки с повреждением легочной ткани. В легочной ткани после ее повреждения на фоне морфологических изменений, характерных для пневмонии, появляется один или несколько участков некроза. Под влиянием бактерий происходит гнойное расплавление некротических масс, образуется полость, заполненная гноем. При одиночных гнойных абсцессах полость довольно быстро освобождается от гноя, на месте абсцесса формируется рубец или узкая полость, выстланная эпителием. При больших плохо дренирующихся полостях, длительном гнойном расплавлении некротических тканей, наличии воспалительного процесса в окружающих отделах легкого освобождение полости от некротических масс происходит медленно, в стенке абсцесса фор-

мируется плотная рубцовая ткань, мешающая заживлению, формируется хронический абсцесс. Как уже было сказано выше, наиболее частый путь формирования абсцесса легкого — бронхолегочный. Контингент больных с абсцессами легких, как правило, сложный. В основном это социально неустроенные люди, большинство из которых страдает алкоголизмом. В последние годы, по данным литературы, отмечается увеличение количества больных молодого возраста, употребляющих наркотики. Сроки поступлення на гспитализацию, как правило, поздние. В настоящее время считается, что острые легочные нагноения – это полимикробная инфекция в виде анаэробно-аэробных ассоциаций микроорганизмов, среди которых ведущую роль играют неспорообразующие анаэробные микрорганизмы (B. Fragilis, �� F�� usobact �� и�� др.)�� . Основные представители аэробных микроорганизмов — золотистый стафилококк, грамотрицательная аэробная палочковая микрофлора (K. Pneumoniae, K. Оxytoca, Ps. Aureginosa и др.). Аэробы сравнительно редко способны вызывать мономикробный абсцесс легкого, однако стоит отметить, что K.рneumoniae и S.aureus обладают наиболее высокой гистолитической активностью [4, 5, 7]. Диагностика абсцессов в легких основывается�� на данных клинических, лабораторных и микробиологических исследований, на результатах полипозиционного рентгенологического исследования и фибробронхоскопии [6, 8]. К сожалению, в практической деятельности микробиологическая диагностика редко �� бывает информативной вследствие объективных трудностей в выделении культуры анаэробов. Кроме того, российские лаборатории обладают невысоким опытом работы с анаэробными возбудителями. При выделении культур микроорганизмов, которые можно расценить как этиологически значимые, необходимо соблюдать ряд условий:

верниться к содержанию

клинический случай • выделение монокультуры условно-патогенных бактерий из пунктата абсцесса до его прорыва в бронх; • обнаружение монокультры условно-патогенных бактерий в крови или гное из полости абсцесса в сочетании с высоким титром этих бактерий в бронхиальном содержимом при исследовании мокроты или бронхиальных смывов; • повторное выделение и количественное преобладание 106 КОЕ/мл в мокроте или 104 КОЕ/мл в бронхиальных смывах одного и того же вида условно-патогенных микроорганизмов; • обнаружение в тканях или содержимом абсцесса большого количества условно-патогенных бактерий, преобладающих в бронхиальном содержимом. Бактериологическое исследование мокроты, бронхиальных смывов, пункционного материала необходимо повторять не реже, чем через 7-10 дней, ориентируясь при этом на клиническую картину заболевания. Для уточнения фазы формирования абсцесса и выявления легочных секвестров применяют томографию, в том числе компьютерную, абсцессографию (трансто ракальное введение в полость деструкции водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов). Расположение гнойного очага вблизи грудной стенки позволяет проводить его пункции под ультразвуковым контролем. В течении острого абсцесса легкого выделяют 3 стадии. 1. В абсолютном большинстве случаев у истоков развития абсцесса легких лежит развитие очагового паренхиматозного воспаления, т.е. �� п�� невмонии, что сопровождается такими неспецифическими признаками инфекции нижних дыхательных путей, как лихорадка, кашель, плевральные боли и собственно очаговая инфильтрация, которая подтверждается данными клинического обследования и рентгенографией органов грудной клетки, проводимой в обязательном порядке в прямой и боковой проекциях. Чаще всего инфильтративные изменения с очагом некроза паренхимы легкого наблюдаются в тех сегментах легких, которые связаны с так называемым «гравитационным механизмом» (локализация абсцесса в заднем сегменте верхней доли, если аспирация произошла в положении лежа, или верхнем сегменте нижней доли, если аспира-

ция произошла в положении сидя). Выявляются лабораторные признаки активного воспалительного процесса. Безусловно, важным моментом является выявление причинно-следственных факторов — дисфагии, эпизодов нарушения сознания и пр., на фоне которых появилась клиническая симптоматика. 2. Следующим этапом естественной эволюции заболевания является некротизирующая пневмония, которая, наряду с лихорадкой и плевральными болями, характеризуется появлением «гнилостной» мокроты с�� характерным запахом �� и формированием микроабсцессов (менее 1,0 см в диаметре). Последние обычно выявляются при компьютерной томографии органов грудной клетки, поскольку рентгенография зачастую не дает возможность надежно визуализировать полостные образования небольших размеров на фоне пневмонической инфильтрации. 3. Вслед за некротизирующей пневмонией формируется собственно абсцесс легкого, что сопровождается такими симптомами, как сохраняющаяся лихорадка, анорексия и �� развивающееся снижение веса�� , возможна анемизация. Сохраняются, как правило, плевральные боли, экспекторация «гнилостной» мокроты. Завершает диагностику формирующегося или сформировавшегося абсцесса легкого визуализация толстостенных полостных образований диаметром более 1,0 см с характерным уровнем жидкости и газа. Наиболее тяжелыми осложнениями острого абсцесса легких, нередко обусловливающими летальный исход являются: прорыв абсцесса в плевральную полость; к�� ровотечение в бронхиальное дерево, вследствие которого может наступить асфиксия�� ; п�� роникновение гноя в другие, непораженные участки бронхиального дерева и развитие новых абсцессов�� ; о�� бразование гнойников в отдаленных органах, чаще всего в головном мозге. Больным с острыми абсцессами легких проводится комплексная интенсивная терапия, которая включает обеспечение оптимального дренирования полостей распада; антибактериальную терапию (антибиотики подбирают с учетом чувствительности к ним выделенной микрофлоры); коррекцию волюмических нарушений; дезинтоксикационную терапию, УФО крови, иммунокоррекцию; по показаниям – парентеральное питание и инфузию компонентов

верниться к содержанию

крови; общеукрепляющее лечение. Для восстановления проходимости дренирующих абсцесс бронхов осуществляют их комплексную санацию, ведущая роль в которой принадлежит бронхоскопии. С учетом данных предварительного рентгенологического исследования фибробронхоскопия позволяет выполнить катетеризацию бронха, дренирующего гнойный очаг, промыть его и ввести антисептики, протеолитические ферменты, антибиотики. При необходимости лечебные бронхоскопии проводят многократно, что позволяет в большинстве случаев добиться положительного эффекта. У больных с острыми абсцесса�� ми�� легких, поступающих в пуль�� монологическое о�� тделение, первоначально затруднен выбор антибиотикотерапии, так как большинство из них получали массивную антибактериальную терапию в терапевтических отделениях или амбулаторно. Поэтому до выделения возбудителя и его верификации проводят эмпирическую антимикробную терапию. Поскольку �� наиболее часто вызывают развитие абсцесса легкого ассоциации анаэробно-аэробных микроорганизмов, то представляются целесообразными следующие схемы антибактериальной терапии: монотерапия амоксициллином/клавуланатом либо цефалоспорины 3-го поколения для парентерального введения, дополненные клиндамицином. При непереносимости препаратов пенициллинового ряда возможно введение фторхинолонов в сочетании с метронидазолом либо клиндамицином. Препаратами резерва являются карбепенемы. В дальнейшем подбор антибиотиков зависит от чувствительности к ним идентифицированных возбудителей. При тяжелом течении заболевания рекомендуется внутривенное введение антибиотиков, а для создания максимальной концентрации в очаге воспаления –�� проведение �� бронхоскопии�� с�� р�� егиональной антибиотикотерапией. Возможно �� проводить антибактериальную терапию в региональное артериальное русло. Считается правомерным проводить профилактику системных микозов антигрибковыми препаратами, например, дифлюканом[1, 8] . Рекомендуются к использованию у аациентов с абсцессом легкого анаболические стероиды (для борьбы с последствиями активации катаболизма).�� Витамино��

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. терапия, особенно витамины С и Е, поскольку последние являются блокаторами перекисного окисления липидов. Антиферментные препараты (ингибирование протеаз, циркулирующих в крови). Иммунотерапия: специфическая (антистафилококковый гаммаглобулин, стафилококковый бактериофаг) и неспецифическая (интерлейкин-2, Т-активин и др.). Постуральный дренаж. Пункции острых абсцессов производят при полной непроходимости (“блокированный абсцесс”) дренирующего бронха или недостаточной эвакуации гноя по нему в случае неэффективной бронхоскопической санации. Точку для пункции намечают под рентгеноскопическим контролем либо во время ультразвукового исследования, которое позволяет визуализировать местоположение иглы непосредственно во время пункции. При больших абсцессах легких используется трансторакальное дренирование с последующей санацией гнойной полости антисептическими растворами и постоянной активной аспирацией содержимого. Дренирование применяют в тех случаях, когда иными методами невозможно добиться полного опорожнения абсцесса. Осложнениями пункции и дренирования абсцессов легких являются кровохарканье, пневмоторакс и флегмона грудной стенки, но они наблюдаются редко. Сочетание лечебной фибробронхоскопии с пункциями или дренированием абсцесса легких позволяет создать оптимальные условия для удаления гнойного содержимого и купирования воспаления. Комплексное консервативное лечение острых абсцессов легких, включающее эвакуацию содержимого гнойного очага, этиотропную антибактериальную терапию, коррекцию вол�� ю�� мических и иммунологических нарушений, позволяет в подавляющем большинстве случаев добиться излечения без оперативного вмешательства. Пациент К., 49 �� лет, госпитализирован 25.10.2012 г., выписан 12.12.2012 г. Жалобы: на интенсивный посто янный кашель с умеренным количеством кровянистой мокроты, одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке, слабость, потливость, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании и кашле. Анамнез: заболел остро

17.10�� .2012�� , связывает с переохлаждением. Появилась фебрильная лихорадка, кашель вышеописанного характера. С 20.10.2012 по 25.10.2012 лечился в Добровской ЦРБ по поводу деструктивной пневмонии цефтриаксоном, эритромицином, реамберином, преднизолоном, дигоксином, бромгексином, глицином, димедролом, трамалом. Выписан по собственной просьбе для продолжения лечения в КГ ФКУЗ МСЧ МВД России по г. Москве. Поступил самотеком. По тяжести состояния госпитализирован в ОРИТ. Перенесенные заболевания: ГПОД. ГЭРБ. Эрозивный эзофагит, эрозивный гастрит. Хроническая постгеморрагическая железодефицитная аннемия средней степени тяжести. Гипертоническая болезнь 2 ст. (АГ 3, риск 3). Нарушение гликемии натощак. Дивертикулы поперечно-ободочной кишки. Хронический внутренний геморрой. Пупочная грыжа. МКБ. Конкременты обеих почек. Хронический компенсированный тонзиллит. Ожирение 1 ст. Близорукость слабой степени обоих глаз. Аллергологический не отягощен, вредные привычуи отрицает. Состояние при поступлении: тяжелое. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Повышенного питания. Кожные покровы бледные, сухие, акроцианоз. Зев и язык розовые, налетов нет. Регионарные лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. Отеков нет. Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненная. Перкуторно легочный звук с укорочением в нижних отделах справа. Аускультативно – дыхание жесткое, ослаблено в базальных отделах справа, хрипы влажные мелкопузырчатые справа в нижних отделах и по передней поверхности. ЧДД - 29 в мин. Sa02 - 9095%. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС-102 в мин. АД-150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах, мягкий. Печень не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Область почек при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с

обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Результаты обследования�� . О�� бщий анализ крови: 25.10.2012 г.: Эр.- 4.64х1012 /л, Hв – 111 г/л, л – 11.2 х109/л : П - 7%, С- 75%, Э- 1%, Л- 13%, М- 4%, тромбоциты 305 х109/л. 26.11.12. Эр.- 4.67х1012 /л, Hв – 112 г/л, л – 10.0 х109/л : М-1, П- 2%,С- 69%, Э- 0%, Л- 16%, М12%, тромбоциты 303 х109/л, СОЭ - 89мм/ч. 05.12.12. Эр.- 5.01х1012 /л, Hв – 135 г/л, л – 5.9 х109/л : П - 1%,С- 61%, Э- 1%, Л- 27%, М10%, тромбоциты 190 х109/л, СОЭ - 27мм/ч. 12.12.12. СОЭ 16 мм/ час. Биохимический анализ крови 25.10.2012 г.: общий белок – 68.9 г/л, альбумин 20.8 г/л, мочевина – 7.4 ммоль/л, АСТ- 38 Е/л, АЛТ67 Е/л, общий билирубин – 4.4 мкмоль/л, прямой билирубин 1.9 мкмоль/л, глюкоза - 7.3 ммоль/л, холестерин – 2.8 ммоль/л, креатинин 112 мкмоль/л, ЛДГ 243 Е/л, КФК 14.5 Е/л, амилаза 87 Е/л, липаза 1250 Е/л, калий 4.0 ммоль/л, натрий 138 ммоль/л, кальций 1.12 ммоль/л. 12.11.12. железо крови 5.5 мкмоль/л, ОЖСС 49.6 мкмоль/л, ЛЖСС 44.13 мкмоль/л. 27.11.12. общий белок – 80.5 г/л, альбумин 35.3 г/л, мочевина – 2.89 ммоль/л, АСТ- 29.2 Е/л, АЛТ32.1 Е/л, общий билирубин – 6.6 мкмоль/л, глюкоза - 5.05 ммоль/л, холестерин – 4.01 ммоль/л, СРБ 3.6 мг/л. Коагулограмма 25.10.2012 г. протромбин по Квику 64,7%, МНО 1,26, АЧТВ 31,3сек, фибриноген 5,1 г/л. Тропониновый тест отрицательный 25.102012г. Газы артериальной крови 26.10.2012 г. рО2=74.4 мм рт. ст., рСО2= 38.7 мм рт ст, рН 7.482. Прокальцитонин 31.10.12. менее 0.5 нг/мл. ДНК МБТ в плевральной жидкости методом ПЦР от 2.11.12. тест отрицательный.�� Бактериологическое исследование крови 3 порции 31.10.12-6.11.12 роста нет. HbsAg, ВИЧ, НСV, RW - отрицательные от 26.10.2012 г. Общий анализ мочи 29.10.2012 г. отн плотн –1010, белок, глюкоза – отс., Л –1-3 в п/зр, Э – 20-25 в п/зр.�� Моча �� по Нечипоренко 31.10.12. Л.- 750 в 1 мл, Эр1000 в 1 мл. 15.11.12. отн плотн –1014, белок - отс, глюкоза – отс., Л –3-4 в п/зр, Э –3-4 в п/зр.�� Ана�� лиз мокроты бактериологический 26.10-30.10.12 г. Candida albicans 105 КОЕ/мл чувствительность к нистатину Staphylococcus haemolyticus 103. Анализ плевральной жидкости общий 0�� 1.11.12. желтая, не полной прозрачности, Уд.в 1005, рН 7, белок 50 г/л. Эритроциты 50-70 в п/зр, лейкоциты 10-25 в п/зр: 2% нейтрофилы, 98% лимфоциты,

верниться к содержанию

клинический случай мезотелий единичные клетки, флора скудная. МБТ отр. Анализ плевральной жидкости биохимический 01.11.12 белок 50.4 г/л, амилаза 50.9 Е/л, ЛДГ 418.3 Е/л. Анализ плевральной жидкости бактериологический 0�� 1.11.12 роста нет.�� ЭКГ 26.10.2012 г.: синусовая тахикардия. ЧСС 104 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. 2.11.2012г., 20.11.12 ЧСС 95 уд/

легочной ткани. Размер мелкого абсцесса 24х28 мм, крупного 63х60 мм. Толщина стенки крупного абсцесса 14-19 мм, мелкого 5-9 мм. В полостях абсцессов жидкости не отмечается, визуализируются подходящие дренирующие бронхи с умеренно утолщенными стенками. В правой плевральной полости частично осумкованные скопления жидкости в нижне-базальных

мин, в остальном - без динамики. Rh-графия органов грудной клетки 25.10.2012 г: в верхней доле правого легкого, занимая большую часть 3 сегмента определяется полость около 7 см в диаметре с четким внутренним контуром и утолщенной до 1 см стенкой. Правый корень малоструктурен, немного расширен. В правой плевральной полости жидкость с вогнутым верхним контуром и затеком в междолевую плевру. Слева без патологических теней. Легочный рисунок обогащен за счет сосудистого компонента. Левый корень не изменен. Контуры диафрагмы слева ровные, четкие. На фоне сердечной тени видна тень газового пузыря желудка. По сравнению с РГ от 20.10.12 вместо тени негомогенной инфильтрации определяется полость (абсцесс дренировался). На месте инфильтрата в 1 сегменте появились тени мелких полостей, в правой плевральной полости появилась жидкость. РКТ органов грудной клетки 26.10.12. форма грудной клетки не изменена, правое легочное поле уменьшено в объеме за счет верхней доли. В 3 сегменте справа визуализируются рядом расположенные абсцессы с толстой неравномерной стенкой и перифокальной инфильтрацией

отделах 76х39 мм, в передних отделах 130х34 мм. Плотностные характеристики жидкости 20-12-24 ед, подлежащая костальная плевра равномерно утолщена до 4.5-6 мм. Максимальный объем выпота

легкого пизуализируется полостная структура с толстой стенкой, напоминающей рельеф слизистой оболочки желудка, размером 83х63 мм – грыжа пищеводного отвестия диафрагмы. Проходимость крупных бронхов не нарушена, стенки их уплотнены. В корнях легких и паравазально выявляются увеличенные л/узлы до 9-12 мм. Средостение срединно расположено. Сердце расширено в поперечнике за счет левых и правых отделов. Ствол легочной артерии 35 мм. Грудная аорта с фрагментарно кальцинированной стенкой. Костные структуры и мягкие ткани грудной стенки не изменены. Заключение: абсцессы верхней доли правого легкого, дренируемые ч/з бронхи. Бронхит. Правосторонний частично осумкованный плеврит. Медиастинальная лимфоаденопатия. Умеренная легочная гипертензия. Желудочная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. ЭГДС провести не удалось из-за категорического отказа пациента. �� УЗДГ�� сосудов нижних �� конечностей 31.10.12 г. артерии с двух сторон проходимы, эхогенность комплекса интима-медиа�� умеренно повышена, толщина в ОБА до 1 мм. Скоростные показатели в парных артериях симметричные в диапазоне возрастных норм, магистрального типа. Глубокие и поверхностные вены проходимы, сжимаемы, кровоток фазный, синхронизирован с дыханием.

в обоих осумкованных полостях 300-350 мл. В нижней доле левого

ЭХО-КГ от 1.11.2012 г: ПЖ 29 мм, АО 30 мм, ЛП 35х52 мм, МЖП 14

верниться к содержанию

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

мм, ЛЖ 47 мм, ЗСЛЖ 14 мм, ПП 36х51 мм, ФВ 62%,НПВ 20 мм. Жидкость в плевральной полости справа 600 мл, в полости перикарда жидкость �� не обнаружена. Уплотнение стенок аорты и створок аортального клапана. Дилятация предсердий в длину. Гипертрофия стенок левого желудочка. Систолическая функция миокарда левого желудочка хорошая. Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Умеренная митральная и трикуспидальная регургитация. Умеренная легочная гипертензия. СДЛА=50 мм рт.ст. УЗИ органов брюшной полости 2.11.2012 г: Печень – правая д. КВР 17.4 см, левая ВР 8.2 см; эхогенность повышена, структура паренхимы диффузно неоднородная, сосудистый рисунок сохранен. Воротная вена не расширена. Объемных образований нет. Холедох нормальных размеров. Желчный пузырь – форма и размеры не изменены, конкрементов нет, стенки не изменены, эхогенность средняя, холедох не расширен. Поджелудочная железа – визуализировать не удалось. Селезенка – б/о. Почки правильно расположены, размеры: правая 13.5х5.7. левая 13.8х6, паренхима сохранена до 18-19 мм, эхогенность паренхимы средняя, структура однородная. ЧЛС не расширена, в проекции синусов обеих почек визуализируются гиперэхогенные линейные структуры без четких эхотеней. Заключение: ЭХОпризнаки

диффузных изменений увеличенной печени. Консультации: ЛОР 2.11.2012 г: хронический ринофарингит вне обострения. Хронический тонзиллит в стадии компенсации. Рекомендовано: наблюдение ЛОР поликлиники. Фтизиатр 30.10.12. на момент осмотра данных за туберкулез легких нет, рекомендовано: исследование плевральной жидкости гистологически, по-

сев мокроты на МБТ в МНПЦБТ. Торакальный хирург 7.11.12. в настоящее время показаний к хирургическому лечению нет (полость абсцесса дренируется ч/з бронх), рекомендована консервативная терапиия. В результате комплексного обследования установлен клинический диагноз: J 85.1 Острые абсцессы верхней доли правого легкого. Экссудативный серознофибринозный плеврит справа. ОДН 1 степени. Хронический ринофарингит вне обострения. Хронический тонзиллит в стадии компенсации. ГПОД. ГЭРБ. Хронический эрозивный эзофагит. Хронический эрозивный гастрит, обострение клинически. Гипертоническая болезнь 2 стадии (АГ 3, риск 3). Нарушение гликемии натощак. Алиментарное ожирение 1 степени. Жировой гепатоз. МКБ. Дивертикулы поперечно-ободочной кишки. Хронический геморрой. Пупочная грыжа. Близорукость слабой степени обоих глаз. Подагра. Подагрическая артропатия. Лечение: меронем 1,0 в/в кап 3 р/д, зивокс 600 мг в/в 2 р/д, максипим 2,0 в/в кап 2 р/д, метронидазол 500 мг в/в кап 3 р/д, авелокс 400 мг в/в кап 1 р/д, пантопрозол 40 мг вечером, омез 20 мг 2 р/д, моноприл 10 мг 2 р/д, лизиноприл 10 мг 2 р/д, верапамил 40 мг 4 р/д, аллопуринол 300 мг 1 р/д, лозартан 50 мг 1 р/д, бифиформ 1 к 2 р/д, нистатин 500 тыс ед 4 р/д, лазолван 30 мг 3 р/д, сорбифер ду-

верниться к содержанию

клинический случай рулес 1 др 1 р/д, мальтофер 100 мг 2 р/д, беталок зок 25 мг утром 1 г в/м 1 р/д. За время стационарного лечения самочувствие улучшилось: температура стойко нормализовалась, исчезли симптомы интоксикации, кашель не беспокоит. Отмечен эпизод дискомфорта в области эпигастрия, болезненности этой области при пальпации. Неприятные ощущения прекратились после лечения. ЭГДС контроль провести не удалось из-за отказа пациента. Отмечены явления подагрического артрита правого плюсне-фалангового сустава 1 пальца, купированные в результате лечения. Достигнута�� положительная лабораторная динамика до нормы и рентгенологическая динамика с формированием участка фиброза и спаек�� на месте абсцессов. РКТ органов грудной клетки 12.12.12 г. локальное уплотнение легочной ткани на месте крупно-

го абсцесса, плевро-легочные и плевро-диафрагмальные спайки справа, неравномерное утолщение костальной плевры по переднелатеральной поверхности грудной стенки, свободной жидкости нет. Выписан в удовлетворительном состоянии. Из приведенного наблюдения следует, что формирование абсцессов у пациента проходило классическим бронхо-легочным путем. В то же время социальный статус пациента не является классическим. Пациент не страдает наркоманией или алкоголизмом, не является эпилептиком и не переносил ОНМК или тяжелых операций. Это активный молодой человек, страдающий ожирением, ГПОД и ГЭРБ. Что же послужило причиной аспирации? Наиболее вероятно, ГЭРБ. ГЭРБ рассматривается как заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. Ве-

Литература 1. Страчунский, Л.С. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Руководство для врачей / Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов. — М.: Боргес, 2007. 2. Bartlett, J. Management of respiratory tract infections. 3rd ed. / J. Bartlett. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. 3. Bloom, B.B. Lung abscess and empyema. In: Goldstein R.H., O’Connell J.J., Karlinsky J.B., editors. A practical approach to pulmonary medicine / B.B. Bloom, R.H. Goldstein. — Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997. — Р. 386-399. 4. Chu, J.E. Anaerobic pulmonary infections. In: Bordow R.A., Ries A.L., Morris T.A., editors. Manual of clinical problems in pulmonary medicine. 5th ed. / J.E. Chu. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. — Р. 135-140.

верниться к содержанию

дущее место в ее патогенезе занимает увеличения числа спонтанных расслаблений�� нижнего пищеводного сфинктера и его структурных изменений, например при сопутствующей ГПОД, что имело место у нашего пациента. �� Определенную этиологическую роль играла избыточная масса тела и курение. Характерными симптомоми ГЭРБ являются изжога, отрыжка и срыгивание�� , что имело место у нашего пациента. К внепищеводным симптомам ГЭРБ, отмеченным у описанного пациента, относятся �� боли в грудной клетке, напоминающие иногда приступы стенокардии, упорный кашель, дисфония. В результате гастроэзофагеального рефлюкса могут возникать повторные пневмонии.�� На нашем примере продемонстрирована возможность развития абсцессов легких у больного с гигантской грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ.

5. Hammond, J.M. The etiology and antimicrobial susceptibility patterns of microorgamisms in acute community-acquired lung abscess / J.M. Hammond, P.D. Potgieter, D. Hamslo [et al.] // Chest. — 1995. — Vol. 108. — P. 937-941. 6. Levi, I. Lung abscess. In: Grassi C., Brambilla C., Costabel., Stockley R.A., Naeije R., Rodriguez-Roisin R., editors. Pulmonary diseases / I. Levi, E. Rubinstein. — Berkshire: McGraw-Hill International Ltd., 1999. — P. 143149. 7. Pennza, P.T. Aspiration pneumonia, necrotizing pneumonia and lung abscess / P.T. Pennza // Emerg. Med. Clin. Nirth. Am. — 1989. — Vol. 7. — P. 279-307. 8. Riddick, C.A. Empyema. In: Bordow R.A., Ries A.L., Morris T.A., editors. Manual of clinical problems in pulmonary medicine. 5th ed. / C.A. Riddick. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. — P. 140-144.

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ Р.Г. САЙФУТДИНОВ Казанская государственная медицинская академия, г. Казань

R.G. SAIFUTDINOV Kazan State Medical Academy, Kazan

Профессор Семен Семенович Зимницкий. Великий русский терапевт

Professor Semen Semenovich Zimnitsky. Great Russian therapist

В статье представлена краткая биография профессора Семена Семеновича Зимницкого. Описаны основные этапы его жизни от рождения, до окончания медикохирургической академии, работа врачом и педагогическая деятельность. Представлен его вклад в медицину. Ключевые слова: профессор, медицина, Зимницкий, биография.

УДК: 61(091) The short biography of professor Simeon Semenovich Zimnitskogo is presented in article. The main stages of his life from the birth, before the termination of medico-surgical academy, work as the doctor and pedagogical activity are described. Its contribution to medicine is presented. Key words: professor, medicine, Zimnitskij, biography

Контактное лицо:

Сайфутдинов Рафик Галимзянович ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России 420073, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, e-mail: rgsbancorp@mail.ru

Семен Семенович Зимницкий (24.12.1873 - 10.12.1927)

"О милый край, родной и бедный и убогий, Люблю тебя давно – от юности моей – И вид лесов твоих таинственный и строгий, Суглинки и пески нерадостных полей. Родимый Сож и Днепр с обширными лугами, Лачуги ветхие с садами в деревнях, Стада, бродящие над жалкими полями, И птичьи голоса в разбросанных кустах". (Моей родине Белоруссии, 20. VI. 1918).

верниться к содержанию

история медицины Семен Семенович Зимницкий родился 24(11) декабря 1873 года в селе Хиславичи Мстиславского уезда Могилевской губернии. Начальное образование получил в сельской приходской школе, закончив ее с отличием. Затем учился в Орловской гимназии вместе с такими известными в будущем людьми, как писатель Л. Андреев, поэт Н. Каменский, историк П.А. Россиев и др. Во время учебы юноша был репетитором и давал частные уроки. Гимназию Семен Семенович окончил в 1893 году с медалью и в этот же год поступил в Медико-хирургическую академию. «Семен Семенович был многогранно одаренным человеком. Он писал стихи, прозу, имел хороший голос и музицировал. Учась в академии, он зарабатывал игрой в оркестре, выступлениями на оперной сцене, уроками, иногда даже перепиской (у него был красивый, разборчивый почерк). С третьего курса он пользовался стипендией военного ведомства, за что был обязан прослужить 4 года 9 месяцев. Семен Семенович слушал лекции профессора А.И. Таренецкого, В.А. Манассеина, В.В. Пашутина, Г.М. Малкова, академика Н.Р. Тарханова. Его увлекают идеи профессора И.П. Павлова. Он с восторгом слушает лекции ученика С.П. Боткина, профессора Л.В. Попова и в дальнейшем часто цитирует выдержки из них. 10 ноября 1898 года С.С. Зимницкий закончил обучение в МХА, получив «степень лекаря с отличием» (cum eximia laude). Его оставляют в ординатуре «врачом для усовершенствования в клинический военный госпиталь с 20 декабря 1898 года». Семен Семенович начинает работать под руководством молодого профессор Сергея Сергеевича Боткина. 13 января 1899 года Семен Семенович приступает к занятиям в ординатуре. В августе 1899 года в Поволжье (Самарская губерния) участвует в борьбе с чумой (оказалось, что это была вспышка малярийной эндемии) и публикует статью об опыте лечения болотной лихорадки впрыскиваниями мышьяка. На третьем году ординатуры С.С. Зимницкий завершает работу над докторской диссертацией «Отделительная работа желудочных желез при задержке желчи в организме», выполненной под руководством профессоров С.С. Боткина и И.П. Павлова. 26 октября защищает ее и удостаивается

ученой степени доктора медицины в 28 лет. С 1 февраля 1902 года по 1 января 1904 года был в заграничной командировке, где посещал лекции виднейших ученых Праги, Берлина, Фрейбурга и Парижа. В Париже Семен Семенович некоторое время работает вместе с Ильей Ильичом Мечниковым. 5 мая 1905 года во время русскояпонской войны он едет со своим учителем С.С. Боткиным на Дальний Восток в город НиколоУссурийск, где находится до декабря 1905 года. Там С.С. Зимницкий заведует Центральной бактериологической лабораторией и терапевтическим отделением на 150 коек в госпитале Кауфмановской общины Красного Креста. За 7 месяцев пребывания на Дальнем Востоке, помимо оказания лечебной помощи раненым и больным солдатам, ответственных бактериологических анализов, С.С. Зимницкий успевает выполнить два крупных научных исследования: изучить совместно с профессором С.С. Боткиным клинику и возбудителя маньчжурского тифа и совместно с А.П. Орловым обработать наблюдения над ранеными в грудную клетку. 23 марта 1905 года он утвержден в звании приват-доцента, а в декабре по представлению профессора С.С. Боткина избирается ассистентом терапевтической клиники. 21 мая 1905 года С.С. Зимницкий подает заявление в Казанский университет: «...желаю принять участие в конкурсе на вакантную кафедру частной патологии». 2 марта 1907 года он избран экстраординарным профессором на кафедру частной патологии и терапии внутренних болезней. В то время, в осенний семестр, обычно читались лекции по заболеваниям «дыхательной системы (бронхиты, пневмонии и плевриты), основы бактериологического распознавания туберкулеза вообще и легких в частности». В весенний семестр лекции посвящались заболеваниям сердечной мышцы, внутренней оболочки, перикарда. Читался курс инфекционных болезней. Ученик С.С. Зимницкого профессор Л.И. Виленский восторгается лекторским талантом Семена Семеновича: «Обладая блестящей эрудицией и критическим умом, большой любитель природы, он заимствовал у природы живые и оригинальные сравнения, которые рельефно отображали то или

верниться к содержанию

иное явление и навсегда врезались и память. На лекциях он подробно останавливался на внешней среде, окружающей больного, старался передать учащимся методику исследования больного... Семен Семенович обращал особое внимание на лечение больных, которое проводил строго индивидуально. Он стремился облегчить страдания больного, имел свои рецептурные формулы». Кафедра размещалась в общежитии студентов (сейчас «второе здание» медицинского университета). С.С. Зимницкий глубоко переживал отсутствие клинической базы. Ему, прирожденному клиницисту, приходилось читать лекции и проводить практические занятия на «случайных», приглашенных чаще всего с амбулаторного приема больных. 21 февраля 1910 года профессор С.С. Зимницкий назначается сверхштатным консультантом при Казанском военном госпитале, что позволило ему обрести некоторое подобие клинической базы, так как по традиции с 1899 года в госпитале разрешались занятия со студентами (с численностью студентов не более 10 человек в группе). Приехав в Казань, Семен Семенович быстро занял здесь видное место среди казанской профессуры. Талантливый лектор, лекции которого при глубоком внутреннем содержании сверкали блестящим остроумием и изобиловали зачастую неожиданными парадоксами и афоризмами, привлекали к себе массу студентов. Семен Семенович стал одним из любимейших студентами лекторов, аудитория которого была всегда переполнена. С.С. Зимницкий преподносил материал с учетом конкретных местных условий Казани, Татарии и Поволжья. В отчете о преподавании в 1925/26 учебном году он упоминает: «При чтении обращалось внимание на профилактическую сторону и на социальные и профессиональные заболевания и изнашиваемость сердечнососудистой системы у работников физического труда, социальные и профессиональные вредности отдельных отраслей производства, особенно развитых в ВолжскоКамском крае: кожевенное, химическое производство и т.д.». Во время Первой мировой войны профессор С.С. Зимницкий обратился в местный Красный Крест и получил в заведование лазарет № 4, где нес бесплатно обязанно-

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. сти главного врача. Он продолжал быть консультантом в Казанском военном госпитале, читал лекции «О заразных болезнях» для сестер милосердия военного времени при медицинском факультете КГУ. В 1918 году совет университета поручает Зимницкому заведование второй кафедрой – клиникой госпитальной терапии вместо эмигрировавшего в Польшу профессора В.Ф. Орловского. Колоссальная перегрузка (заведование двумя кафедрами, служба армейским консультантом, большая лечебная и общественная работа) подрывают силы ученого. Он дважды переносит сыпной тиф, осложнившийся поражением аорты и ее клапанов. С.С. Зимницкий понимает свое состояние и описывает грудную жабу: «Я сам перенес два года тому назад нечто подобное. Вечером после плотного обеда с приятелями и веселой пирушки у меня сразу появилась сильная боль под лопаткой и в области сердца, сильная слабость и страх смерти. Сердце замирало, ощущались перебои экстрасистолического происхождения (... обычно перебои были через четное число). Боли держались долго, целый месяц я был прикован к постели, ощущал сильную слабость, не мог есть, появились сильные отеки на ногах, временами были приступы удушья. Через 3 месяца я попросил уважаемого проф. А.Ф. Самойлова снять мне ЭКГ. На ней временами ясно выступали желудочковые экстрасистолы (со стороны левого желудочка). Особенно был интересен зубец Т, он был резко увеличен как в длину, так и в высоту всякий раз после экстрасистолы, в остальное время он не отклонялся от нормы. Причину подобного изменения зубца Т почтенный кардиолог объяснить не мог, так как он сам впервые видел это экстраординарное явление. Шли месяцы, это явление сгладилось, но оставались постоянные ангиозные боли при ходьбе, волнении и даже при покойном состоянии. Надо думать, что у меня произошла неполная закупорка какой-либо веточки левой коронарной артерии и получилась местная ишемия и недостаточное питание сердечной мышцы, от чего и создалась clandicatio intermittens cordis – припадок грудной жабы. Имеющаяся у меня inss. v.v. aortae et dilatatio aortae как следствие и осложнение тяжелого повторно перенесенного мной сыпного тифа с рядом осложнений поддерживают и поныне эти припадки».

В 1921/1922 учебном году клиника профессора С.С. Зимницкого базировалась в терапевтическом отделении Первой Советской больницы на 40-45 койках. В письме декану медицинского факультета 31.�� VIII�� .1922 года он сообщает, что планируемая факультетом база клиники частной патологии и терапии в больнице Красного Креста (Клинический институт) не удовлетворяет целям преподавания и научной работы. Он просит предоставить для клиники отделение в Шамовской больнице. C.С. Зимницкий стоял у истоков организации кафедры пропедевтики внутренних болезней в Казани. Она образовалась 26 ноября 1926 года в результате слияния кафедр семиотики и врачебной диагностики (заведующий кафедрой — профессор П.Н. Николаев). По всему Советскому Союзу отдельно эти две кафедры существовали только в Казанском университете. Заведующим кафедрой был назначен профессор Семен Семенович Зимницкий. К сожалению, 10 декабря 1927 года внезапно, в полном расцвете творческих сил, оборвалась жизнь С.С. Зимницкого. Профессор А.Г. Терегулов вспоминает этот трагический день: «10 декабря 1927 года в зимний, пасмурно-морозный день, едва начало темнеть, по Казани разнесся слух, что скоропостижно скончался профессор С.С. Зимницкий. За четыре дня до смерти он заболел гриппом. Накануне жаловался на сильную боль в левой половине шеи и тоску, ходил по комнате закутанным в шаль. В субботу продолжал испытывать боль, но, несмотря на это, собирался на охоту; на отговоры не ехать на охоту сказал, что будет чувствовать себя плохо, если останется дома. Как обычно, пошел в клинику и читал лекцию, но окружающие заметили, что он впервые читал ее сидя. Вернулся в обычное время и в ожидании приезда товарища по охоте прилег и читал газету. По приходе спутника-охотника попросил его подождать, сам же пошел одеваться. Спустя каких-нибудь 5 минут в комнате, куда вышел Семен Семенович, что-то тяжелое рухнуло на пол. Вбежавшие застали профессора на полу без признаков жизни, в луже крови от ушиба губы и носа при падении. На другой день при вскрытии было обнаружено: общий артериосклероз, выраженный атеросклероз сосудов сердца и мозга, тромбоз левой коронарной артерии. Таким образом, надо

полагать, что смерть произошла от инфаркта миокарда. Мозг ученого был отправлен для исследования в Институт мозга Наркомздрава РСФСР». Профессор С.С. Зимницкий похоронен на Арском кладбище недалеко от могилы профессора Н.И. Лобачевского. С.С. Зимницкий постоянно боролся за торжество и приоритет русской и советской медицинской науки. В рецензии на вышедшую в Берлине книгу «Функциональная диагностика внутренних органов» он сожалеет, что «в русском переводе нет указаний на русские достижения в функциональном направлении, и это несколько умаляет его достоинство». По поводу книги М.Я. Арьева «Бронхиальная астма» он особо подчеркивает, что «это первая отечественная монография с охватом всей проблемы бронхиальной астмы». Профессора Н.П. Тагера, автора книги «Язва двенадцатиперстной кишки», он упрекает в игнорировании отечественных трудов. Он критикует казанского терапевта профессора А.М. Левина за «изложение вопросов с точки зрения заграничных учений и почти полное игнорирование работ своих товарищей» в его монографии «Введение в клинику внутренних болезней». С.С. Зимницкий был одним из организаторов Казанского института для усовершенствования врачей, основанного в 1920 году. Вначале Семен Семенович был за открытие факультета усовершенствования врачей при Казанском университете, но позднее он активнейшим образом включился в работу Казанского ГИДУВа и с 1920 по 1924 года читал врачам циклы лекций по заболеваниям сердечно-сосудистой системы и нефрологии. Методика преподавания врачам ГИДУВа обрисована в отчете профессора С.С. Зимницкого от 5 июля 1923 года: «На лекциях систематически разбирались больные по преимуществу с сердечными заболеваниями. Слушателям были представлены различные разновидности сердечных страданий, производился тщательный разбор их, отмечались особенности каждого случая, разбиралась соответствующая терапия... Но самой важной стороной наших занятий были обходы стационарных больных. Здесь слушатели еще ближе сталкивались с больными, подробно исследовали их, принимали активное участие и в постановке диагноза, оценивали положение

верниться к содержанию

история медицины больного, ставили диагноз и назначали лечение. Эта постановка дела позволяла отмечать слабые стороны занимавшихся и давала возможность принимать соответствующие меры к устранению пробелов в знаниях слушателей...». «Ввиду того, что эти обходы и коллоквиумы велись системно и слушатели их охотно и планомерно посещали, создавалось известное определенное взаимоотношение, устранившее грань между руководителем и руководимыми, почему работа сделалась приятной и полезной, так как не оставалось недоуменных вопросов, ибо всякий из слушателей не стеснялся в своих недоумениях и откровенно искал их разъяснений». В 1924 году ученый совет казанского ГИДУВа избирает профессора С.С. Зимницкого заведующим кафедрой инфекционных болезней. Со свойственной ему добросовестностью он ратует за организацию современной клиники. В протоколе ГИДУВа от 5.XII.1924 года записано: «Проф. С.С. Зимницкий заявляет, что он может согласиться работать по заведованию клиникой инфекционных болезней только при том условии, чтобы была создана материальная база для работы в этой клинике». Он был инициатором создания собственных национальных кадров в Татарии. 10 февраля 1928 года областной отдел Всероссийского союза работников просвещения (за подписью Векслина) писал в Наркомпрос РСФСР: «Широко известна... отзывчивость С.С. Зимницкого к нуждам учащейся молодежи и, в частности, студенчества, которому С.С. Зимницкий в широкой мере оказывал медицинскую помощь... С.С. Зимницкий пользовался неизменной симпатией не только русского, но и татарского населения края, и он сам чрезвычайно интересовался нуждами отсталых национальностей нашего Союза. С.С. Зимницким был поднят вопрос о создании кадров врачей – специалистов из татар для работы в татарских деревнях. Для практического осуществления этого он вошел с ходатайством в СНК, НКПрос и НКЗдрав Татарской Республики об учреждении при его клинике в Институте для усовершенствования врачей-стажеров специально из татар». Семен Семенович Зимницкий был активным членом врачебных обществ. 23 марта 1900 года он избирается в действительные члены общества русских врачей в Петербурге, а 23 января 1912 года,

по рекомендации В.А. Барыкина и М.Н. Чебоксарова, – членом общества врачей при Казанском университете. Большинство его научных работ до опубликования выносились им на обсуждение и докладывались на заседаниях обществ. Он был также постоянным участником научных собраний врачей Казанского клинического института (позднее – ГИДУВа). Профессор С.С. Зимницкий участвовал в работе почти всех терапевтических съездов, начиная с I по IX�� . Член президиума �� I�� Всеукраинского съезда терапевтов в 1926 году, один из организаторов �� I�� Поволжского съезда врачей, на котором с успехом выступали ученики С.С. Зимницкий, Л.И. Гурвич, Ф.3. Пшеничнов, Б.Д. Фридман. На �� VIII�� Всесоюзном съезде терапевтов 28.V.1925 года профессор С.С. Зимницкий руководит заседанием «Исследование функции печени при различных ее заболеваниях». Делегаты IX съезда терапевтов СССР, по предложению проф. М.П. Кончаловского, единодушно избрали профессора С.С. Зимницкого председателем съезда. Закрывая работу IX съезда терапевтов, казанский ученый обратился к аудитории в последний раз: «В заключение позвольте сказать дорогим товарищам по съезду и работе: не «прощайте», а до свидания на �� X�� Всесоюзном съезде терапевтов в Ленинграде!». Увы! Мечтам Семена Семеновича сбыться не удалось, и его посмертный доклад на X�� съезде терапевтов зачитали ученики. Как и у всех неординарных людей, у С.С. Зимницкого был четкий график работы и отдыха. Его распорядок дня подробно описывает профессор А.Г. Терегулов: «Он вставал рано, не позднее 7 часов. Будучи страстным охотником, первым делом посещал своих собак. Затем занимался в кабинете до 9 часов – читал корреспонденции, журналы и писал работы. В 10 часов регулярно уходил в клинику, где работал до трех часов дня. От 3 до 4 обедал. До 6 вечера принимал амбулаторных больных, после 6 – шел на прогулку. После нее читал журналы и писал; ложился спать не позже 11 часов, если не было заседания. Каждую субботу, не позднее 4 часов вечера, уезжал на охоту, с которой возвращался утром понедельник... Он любил природу, где находил отдых и силы для творческой работы». Профессор А.Г. Терегулов в своих воспоминаниях тепло харак-

верниться к содержанию

теризует личные качества Семена Семеновича: «Все сходятся на том, что в частной жизни это был мягкий, добрейший человек, но крайне вспыльчивый. Особенно он был мягок в обращении с простыми людьми, он умел и любил с ними говорить. К нему за медицинской помощью обращалось много крестьян». Профессор С.С. Зимницкий женился в январе 1900 года на дочери купца Ольге Феофановне Ершовой и имел двух сыновей: Владимира (в последующем – воспитанника Казанского университета, профессора Свердловского медицинского института) и Симеона. К сожалению, супруга отказалась переехать в Казань, вследствие чего в 1908 году они разошлись. Повторно он женился в 1921 году на Зинаиде Александровне Николаевой, и его новая супруга внесла в одинокую жизнь семейное счастье и радость домашнего очага. Приоритеты научных открытий заслуженного профессора Казанского университета Семена Семеновича Зимницкого принесли ему заслуженную славу. В области гастроэнтерологии вкладом в науку явилась методика повторного физиологического раздражения желудка мясным бульоном. Основываясь на работах И.П. Павлова и своих исследованиях по новой методике, он впервые в клинике выделил пять типов желудочной секреции и создал учение о функциональных заболеваниях желудка. Крупнейшим вкладом в развитие отечественной науки являются его нефрологические исследования, принесшие ему всеобщее признание и мировую славу. Он предложил оригиальную физиологическую «пробу Зимницкого». Разработал «пробную диету» («Mehrbelastung»). Установил механизмы действия мочегонных средств (диуретина, теоцина, эуфиллина). Описал ангипертоническую форму хронического диффузного гломерулонефрита – «форма Зимницкого». В пульмонологии он (совместно с профессором В.М. Аристовским) разработал и внедрил специфическую терапию пневмоний моновалентными иммунными сыворотками. С.С. Зимницкий является основателем нового раздела медицины – военно-полевой терапии. Приоритетными и классическими стали исследования профессора С.С. Зимницкого «О частоте атеросклеротического процесса у

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. молодых индивидов» (1903), «О двух случаях туберкулеза интимы аорты» (1903). Ему принадлежит оригинальный способ лечения стенокардии внутривенными вливаниями сальварсана. Он впервые в отечественной литературе описал «лабильные» и «стабильные» факторы гипертонии. Открыл возбудителя маньчжурского тифа и описал клиническую картину этого заболевания (совместно с профессором С.С. Боткиным). Семен Семенович был многогранно одаренным человеком, поэтом, писателем, певцом и музыкантом. Через много лет перед глазами уже знаменитого профессора встают чудесные видения детства, и он пишет: Труды С.С. Зимницкого: 1) Зимницкий С.С. Болезни почек: (Брайтова болезнь): Рук-во для врачей и студентов. — Казань: Комбинат изд-ва и печати ТССР, 1924. — 272 с. 2) Зимницкий С.С. Дальнейшие наблюдения в вопросе о значении среды в патогенезе пептических язв. — Харьков: Науч. мысль, 1926. — 12 с. 3) Зимницкий С.С. Заболевание легочной паренхимы и плевры: (Очерки по частной патологии и терапии). — Казань: Гос. изд. ТССР, 1922. — 158 с. 4) Зимницкий С.С. К вопросу о клиническом исследовании секреторной функции желудка. — Харьков, 1924. — 7 с. 5) Зимницкий С.С. К вопросу о лечении на Кавказских курортах. — Харьков: Науч. мысль, 1925. — 9 с. 6) Зимницкий С.С. К методике исследования влияния минеральных вод на секреторную функцию желудка. — М.: Воен. тип. Гл. упр. РККА, 1925. — 9 с. 7) Зимницкий С.С. К патогенезу ulceris peptici duodeni при задержке желчи в организме. — [СПб.]: тип. М. М. Стасюлевича, ценз.

1901. — 19 с. 8) Зимницкий С.С. Лекции по сердечным болезням, читанные врачам в Казанском клиническом институте в 1921-1922 г. — Казань: Комбинат изд-ва и печати ТССР, 1923. — 183 с. 9) Зимницкий С.С. Лечение Брайтовой болезни. — М.; Л.: Гос. изд, 1926. — 172 с. — (Б-ка практ. врача. – Кн. 6). 10) Зимницкий С.С. Люэтическая аортальгия (грудная жаба по R. Schmidt'у) и малярия. — Харьков: Науч. мысль, 1925. — 5 с. 11) Зимницкий С.С. Несколько слов в защиту гломерула почки. — Харьков: Науч. мысль, 1925. — 13 с. 12) Зимницкий С.С. Новое в патогенезе пептических язв. — Харьков: Науч. мысль, 1926. — 16 с. 13) Зимницкий С.С. Новое в учении о патогенезе отеков. — Казань: Акушер.-гинекол. клиника Ун-та, 1925. — 7 с. 14) Зимницкий С.С. О работе желудочных желез при задержке желчи в организме: Сообщено в заседании О-ва рус. врачей 15 мая 1901 г. — [СПб.]: тип. Стасюлевича, ценз. 1901. — 14 с. 15) Зимницкий С.С. О расстройствах секреторной деятельности желудочных желез с точки зрения функциональной диагностики: Клин. лекции (для студентов и врачей). — М.: Мосздравотд, 1926. — 132 с. 16) Зимницкий С.С. Об обратимости типов желудочной секреции. — Харьков: Науч. мысль, 1925. — 12 с. 17) Зимницкий С.С. … Основы бактерио-биологического распознавания туберкулеза (легких): Курс, чит. студентам-медикам. — Казань: Типо-лит. Имп. ун-та, 1913. — 174 с. 18) Зимницкий С.С. … Отделительная работа желудочных желез при задержке желчи в организме: Клин. и эксперим. исслед.: дис. … д-ра мед. — СПб.: типо-лит. Ф.

ЛИТЕРАТУРА 1. Соколов, Е.И. С.С. Зимницкий — крупный представитель советской терапевтической школы / Е.И. Соколов // Клиническая медицина. — 1958. — № 3. 2. Терегулов, А.Г. К характеристике творческого облика профес

Вайсберга и П. Гершунина, 1901. — 171 с. — (Серия докторских диссертаций, допущенных к защите в Императорской Военномедицинской академии в 19011902 учебном году. – № 5). 19) Зимницкий С.С. Случай акромегалии: Доложено в О-ве рус. врачей 10 февр. 1900 г. — [СПб.]: тип. Стасюлевича, 1900. — 11 с. 20) К вопросу об антиферментах сыворотки // Еженедельник. — 1906. — № 39. Prager med. Wochenschrift, 1902, № 37. 21) Beitrag zur Lebre des Einflusses der Kohlehydrate auf die Eiweissfaulniss (�� нем�� .) // Ztschr. physiol. Chemie. — Т. 39. — № 2. 22) Ueber die Haufigkeit von arteriosklerotischen Veranderungen in der Aorta jugendlicher Individuen (нем.) // Ztschr. Heilkunde. — 1903. — Т. 24. — № 4. 23) К этиологии милиарного туберкулеза // Врачебная газета. — 1907. — № 1. 24) К учению об алексинах // Известия Императорской Военномедицинской академии. — 1904. — № февраль. 25) О состоянии алексинов в крови животного организма // Русский Врач. — 1906. — № 15. 26) К клинике сочетанных пороков // Русский Врач. — 1907. — № 16. 27) К вопросу о групповых иммунотелах в сыворотке крови при тифозных и тифоидных инфекциях // Русский Врач. — 1907. — № 49. 28) К вопросу о природе групповых иммунизинов // Русский Врач. — 1908. — № 33. 29) Маньчжурский тиф, его клиника и возбудитель // Съезд российских терапевтов в Москве : Тр. — 1909. + (совм. с профессором С. С. Боткиным) (idem, «Ztschr klin. Med.», 1911, т. II, тетради 3 — 4). 30) К вопросу о серотерапии крупозной пневмонии // Съезд российских терапевтов, 2-й : Тр. — 1911.

сора С.С. Зимницкого / А.Г. Терегулов // Казанский медицинский журнал. — 1958. — № 2. 3. Богоявленский, В.Ф. Профессор Семен Семенович Зимницкий – врач, ученый, патриот / В.Ф. Богоявленский. — Казань: Татарское книжное издательство, 1970. — 98 с.

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КАЗАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ «КАЗАНСКАЯ ШКОЛА ТЕРАПЕВТОВ», ПОСВЯЩЕННОЙ 140-ЛЕТИЮ ПРОФ. С.С.ЗИМНИЦКОГО Т.С. АГЕЕВА, А.В. ДУБОДЕЛОВА, Ф.Ф. ТЕТЕНЕВ, А.А. ЛЕВЧЕНКО, В.В. ЛАРЧЕНКО Сибирский государственный медицинский университет,г. Томск

УДК: 612.212:616.24/248-008.4

Тканевое неэластическое сопротивление по регионам легких при бронхиальной астме и ХОБЛ Актуальность. Исследование структуры неэластического сопротивления легких (НСЛ) и одного из его компонентов – тканевого неэластического сопротивления легких (ТНСЛ) по регионам легких представляется актуальным как для формирования представления о биомеханических процессах дыхания, так и для расширения возможности дифференциальной диагностики заболеваний. Цель работы: изучить и дать характеристику регионарным изменениям ТНСЛ у пациентов бронхиальной астмой (БА) и ХОБЛ на ранних стадиях развития заболеваний. Материалы и методы. Проведено проспективное когортное исследование, когорта формировалась во время исследования, прослеживалась до его окончания. После подписания информированного согласия в исследование были включены 80 человек: 25 пациентов с БА средней степени тяжести персистирующего течения и продолжительностью заболевания 1,5-2 года, 25 пациентов ХОБЛ I стадии заболевания, 30 здоровых добровольцев, составивших контрольную группу. Диагнозы БА и ХОБЛ соответствовали современным стандартам диагностики заболеваний. Регионарные значения ТНСЛ были исследованы у пациентов в верхней, средней и нижней зонах

легких посредством одновременной регистрации зональных реограмм вентиляции методом Е.А. Фринермана и транспульмонального давления. Регистрацию реограмм вентиляции осуществляли с помощью реографа РПГ4-01. Одновременно регистрировались реограммы с двух симметричных зон обоих легких, синхронно с транспульмональным давлением и спирограммой. Расчет регионарных значений ТНСЛ производился аналогично, как при определении интегрального НСЛ, только при этом регионарные реограммы рассматривались как регионарные спирограммы. Графическую регистрацию кривых и расчет показателей регионарных ТНСЛ осуществляли с помощью специальной компьютерной программы. Определение бронхиального сопротивления (Raw) проводили на бодиплетизмографе «Masterlab pro» фирмы «Erich Jaeger» (Германия). Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи пакета программ STATIS�� TICA 6 for Windows. Результаты. У 8 пациентов БА с нормальным Raw регионарные значения ТНСЛ были повышены на выдохе в нижних зонах правого и левого легких – 5,82(4,63-7,02) кПа·л-1·с и 5,04(4,285,08) кПа·л-1·с (р<0,0001; <0,0001). У 17 пациентов БА с повышенным Raw

верниться к содержанию

регионарные значения ТНСЛ были увеличены на вдохе в нижних зонах левого и правого легких – 6,99(5,758,23) кПа·л-1·с и 7,75(6,68-8,82) кПа·л1 ·с (р<0,0001; 0,0001) и на выдохе в средних – 6,48(5,99-7,37) кПа·л-1·с и 7,67(6,61-7,73) кПа·л-1·с (р=0,0001 и <0,0001) и нижних зонах – 7,32(6,897,75) кПа·л-1·с и 9,97(7,85-12,09) кПа·л1 ·с обоих легких (р<0,0001 – для всех). При ХОБЛ регионарные значения ТНСЛ были повышены на выдохе в средней и нижней зонах только правого легкого – 6,42(5,68-7,16) кПа·л-1·с и 9,97(7,85-12,09) кПа·л-1·с (р=0,002 и <0,0001). Выводы. На ранних стадиях БА выявляется определенная закономерность изменения регионарных значений ТНСЛ: при нормальном Raw�� –увеличение на выдохе в нижних зонах обоих легких, при повышении Raw – увеличение на выдохе и в средних зонах, а также на вдохе в нижних зонах легких. На ранних стадиях ХОБЛ повышение регионарных значений ТНСЛ отмечается в нижней и средней зонах правого легкого. Полученные данные расширяют возможность диагностики БА и ХОБЛ на ранних стадиях заболевания посредством исследования регионарных функций легких.

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

Е.А. АЛЕКСЕЕВА, К.А. КОПОСОВА, О.В. ХЛЫНОВА Пермская государственная медицинская академия им. Е.А. Вагнера, г.Пермь УДК: 616.34-002(470.53)

«Пермский вариант» воспалительных заболеваний кишечника Актуальность: Всемирной организацией здравоохранения (2000) болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК) включены в перечень орфанных заболеваний, требующих разработки и проведения специализированных программ диагностики и лечения. Частота вновь выявляемых случаев заболевания в экономически развитых странах составляет 7-8 случаев на 100000 человек. Цель исследования: изучить особенности течения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) (язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК)) в Пермском крае. Материалы и методы: проведен анализ 112 историй болезни за 2008-2012 годы из компьютерных баз данных и при поступлении больных в краевую клиническую больницу или профильные отделения стационаров г.Перми - пациентов с ВЗК - жителей г.Перми и Пермского края. Результаты исследования: Среди 112 пациентов с В3К –с диагнозом ЯК оказалось 98 чел. (87,5%), с БК - 14 чел.(12,5%}.Из них жители г. Перми - 61 человек и 51 - житель Пермского края. Среди них: мужчин с БК -7 человек,сЯК - 47 чел., женщин 7 и 51 соответственно. Средний возраст женщинсЯК составил 38,9 лет, с БК-33,9 лег. Средний возраст

мужчин сЯК37, 1 год, с БК - 28 лет. В группе больных с ВЗК 66 человек (58,9%) – работающее население, учащиеся- 10 человек (8,9%), не работают- 16 человек (14,3%), пенсионеров -20 чел (17,9%). На инвалидности по поводу основного заболевания находятся 24 человека (21,4%), из них со II группой - 7 чел.(29,2%), с III группой - 17 чел. (70,8%). На диспансерном учете состоит 84 человека (75%), 28 человек (25%) по поводу заболевания не наблюдались.Продолжительность заболевания следующая: до года -27 чел. (24,1%), больше года 85 чел. (75,9%).Острая форма заболевания отмечена у 4-х чел. (3,6%), хроническое течение у 67 чел.(59,8%), 17 человек (15,2%) отмечают непрерывно рецидивирующее течение. Впервые выявлено заболевание за анализируемый период выявлено у 23 больных (20,5%): 3 случая 2008 г., 4 – 2009 г., 2 -2010 г., 4 – 2011г., 9 – 2012. По тяжести: легкое течение наблюдалось у 19 чел. (17%), средней степени тяжести – у 63 (56,2%), тяжелое –у 30 (26,8%). По локализации патологического процесса приЯК: 23 чел (23,5%) имели тотальный процесс, левосторонняя локализация - у 36 чел. (36,7%), дистальная локализация у 36чел. БКтолстой кишки была выявлена у7чел. (50%), у 5-ти чел, (35,7%) –БК тонкой киш-

С.Н. АЛЕКСЕЕНКО, М.Г. АВДЕЕВА, Е.В. ДРОБОТ Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар

ки, у 2-х (14,3%) в процесс были вовлечены оба отдела кишечника. Системные проявления заболевания отмечены у 17 чел. (15,1%) такие как: первичный склерозирующий холангит - 2 чел.(11,8%), узловая эритема - 2 чел.(11,8%), анкилозирующий спондилит- 3 чел.(17,6%), гангренозная пиодермия - 2 чел. (11,8%), поражение глаз (передний увеит) -2 чел.(11,8%),ревматоидный артрит - 1 чел.(5,9%). Осложнения в анамнезе имели место в 27 случаях (24,1%): кишечные кровотечения13 чел. (48,1%), парапроктит — 2 чел. (7,4%), кишечная непроходимость -3 чел. (11 Л), стриктуры- 1 чел. (3,7%), свищи-2 чел. (7,4%), межкишечныеабсцессы - 1 (3.7%), токсическая дилатация кишечника 1 (3,7%), малигнизация-1 (3,7%). Выводы: представляемые данные констатируются впервые, так как на сегодняшний день в Пермском крае нет регистра больных с ВЗК. Но при этом отмечается высокий ежегодный рост заболеваемостикак ЯК, так и БК. При этом растет число пациентов – лиц молодого возраста с тяжелыми формами заболеваний. Таким образом, ВЗК в Пермском крае представляют серьезную проблему и требуют принятия мер по улучшению качества оказания медицинской помощи данной категории пациентов.

УДК: 616.37-002

Структура жалоб со стороны органов пищеварения и психоэмоциональный статус студентов в ассоциации с субьективной оценкой здоровья Состояние здоровья населения характеризуется системой демографических, статистических, комплексных (расчетных) данных. В

последнее время широко используются также социологические показатели при изучении здоровья студентов – это такие субъектив-

ные показатели, как самооценка здоровья, место здоровья в системе ценностей, особенности самосохранительного поведения.

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции Спектр заболеваний современной студенческой молодежи достаточно широк и не последнее место в нем занимает патология желудочно-кишечного тракта. В связи с актуальностью проблемы цель настоящего исследования - анализ сопряжённости между субъективной оценкой здоровья студентами медицинского ВУЗа, уровнем тревоги, стилем поведения в ситуации конфликта и наличием жалоб со стороны органов пищеварения. Методом случайной выборки было проведено добровольное анкетирование 82 человек. В зависимости от результатов субъективной оценки здоровья респонденты были разделены на группы. Представители 1-й группы - 56 человек (68%) оценили своё состояние здоровья как «здоров», 2 группа - 11 человек (13%) имеют хронические заболевания органов пищеварения (хронический гастрит, язвенная болезнь) и регулярно получают лечение у специалиста, 3 группа - 10 студентов (13%) «больны, но не лечатся» (хронический гастрит, язвенная болезнь, колит) и 4-я группа - 5 человек (6%) ответили, что не информированы о состоянии своего здоровья. Все испытуемые были

анкетированы по опроснику субъективной оценки тревоги Тейлора. Так как тревожность является показателем субъективного негативного эмоционального состояния (беспокойства, озабоченности, нервозности). Также проводилась оценка стиля поведения в ситуации конфликта по методу ТомасаКлиманна. Анализ жалоб респондентов свидетельствует, что в 1-й группе не смотря на то, что студенты считали себя здоровыми отрыжку и изжогу отметили 35% опрошенных, причём частота встречаемости симптомов была сопоставима с таковой во 2-й и 3-й группах. Появление этих жалоб респонденты часто связывали с нарушением режима питания или психо-эмоциональным напряжением. Абдоминальный болевой синдром встречался во всех группах. Боль возникала в различное время дня, но преимущественно в учебные часы, часто интенсивность её нарушала учебный процесс. В 1-й группе доминировали голодные боли без четкой локализации - 63%, а в 2,3,4 боль провоцировалась погрешностью в диете в 33-50% случаев. Расстройство стула, ассоциированное с эмоциональным стрессом, во 2-й и 3-йгруппах встречалось в 3,5 раза

чаще, чем в 1-й группе. В ходе исследования была проанализирована сопряжённость между субъективной оценкой здоровья и уровнем тревоги студентов. В 1-й группе доминировал средний уровень тревоги с тенденцией к низкому (46%), во 2-й и 3-й группах средний с тенденцией к высокому 64% и 90% соответственно, а в 4-й группе в 60% был выявлен высокий уровень тревоги. Нами была прослежена связь между субъективной оценкой здоровья студентами и стилем поведения в ситуации конфликта. Получены следующие результаты: в 1 и в 4 группе преобладал стиль поведения – «компромисс», во 2 и 3 «избегание». Таким образом, для студентов характерна позитивная самооценка своего здоровья, но существует некоторое противоречие между его положительной оценкой и наличием жалоб со стороны органов пищеварения. Выявлена сопряжённость между уровнем тревоги и стилем поведения в ситуации конфликта с характером субъективной оценки своего здоровья студентами.

Е.Н. АНДРЕЙЧЕВА Казанский государственный медицинский университет, г. Казань УДК: 616.13-004.6-08

Лечение атеросклероза в поликлинике - что происходит? Атеросклероз и его осложения вносят наибольший вклад в смертность от неинфекционных заболеваний в России. Гиполипидемические мероприятия в настоящее время - одна из основных задач здравоохранения. Они проводятся в рамках первичной либо вторичной профилактики, что существенно уменьшает заболеваемость ИБС и смертность от нее. При этом максимальный благоприятный эффект наблюдается у лиц с высоким риском развития ИБС. Наиболее эффективной группой гиполипидеми-

ческих препаратов являются статины. Как отметил W.C. Roberts: «Cтатины для атеросклероза – то же, чем был пенициллин для инфекционных болезней». Цель исследования: Проанализировать частоту назначения медикаментозной гиполипидемической терапии и ее характер пациентам с сердечно-сосудистой патологией высокого и очень высокого риска в амбулаторной практике, а также оценить адекватность лабораторного контроля за эффективностью этой терапии. Материалы и методы: Прове-

верниться к содержанию

ден анализ частоты назначений гиполипидемических препаратов врачами — участковыми терапевтами и кардиологами - за период с 2007 по 2012 гг. при наличии показаний. Проанализировано ретроспективно 420 амбулаторных карт из 7 поликлиник, находящихся в разных районах г. Казани. Среди них- 250 пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, 170 — с ИБС, стенокардией напряжения ФК II-III в сочетании с гипертонической болезнью III стадии; 146 больных из общего числа (34,8%) также имели сахар-

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. ный диабет 2 типа различной степени тяжести. Все больные были с исходной гиперлипидемией. Оценивались - необходимость назначения липидснижающих препаратов, частота и объем лабораторного контроля в ходе лечения, титрование доз. Результаты: В 2007г. только 60 % пациентов, нуждавшимся в медикаментозной коррекции гиперлипидемии, она была рекомендована; в 2008-74 %, в 2009-80%, 2010-86%, 2011-90%, 2012-98% пациентов. В настоящее время практически всем пациентам, нуждающимся в липидснижающей терапии, рекомендуется прием статинов. Фибраты среди обследованных пациентов никому не были назначены. Контроль за эффективностью терапии вра-

чами поликлиник проводился также недостаточно: контроль за липидограммой 1 раз в год — 2007г-20%,2008-24%, 2009-25%, 2010-27%, 2011-30%, 2012-33%. Контроль уровня общего холестерина 1раз в год — 2007-50%, 2008-53%, 2009-63%, 2010-70%, 2011-76%, 2012-86%. Достижимость эффективности терапии врачами поликлиник: целевой уровень ОХС достигнут в 2007г— 40%, 2008-52%, 2009-58%, 201062%, 2011-64%, 2012-67%. Выводы: За период с 2007 по 2012гг. частота назначения гиполипидемической терапии значительно выросла и в настоящее время соответствует современным рекомендациям ВНОК. Контроль за эффективностью гиполипидемической терапии явно

В.Ф. БОГОЯВЛЕНСКИЙ, В.Н. ОСЛОПОВ, О.В. БОГОЯВЛЕНСКАЯ Казанская государственная медицинская академия, г. Казань Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

недостаточен — 1 раз в год в амбулаторной сети, в подавляющем большинстве случаев это— не липидограмма, а уровень общего холестерина. Так как отсутствует адекватный контроль за эффективностью гиполипидемической терапии, то нет и титрования доз, нет и результата. Главный «виновник» существующего диссонанса между назначением препаратов и достижением требуемого эффекта – все то же формальное отношение больных и врачей к лечению гиперлипидемии. Необходима дальнейшая работа с врачами поликлиник для выполнения рекомендаций ВНОК по лечению и профилактике атеросклероза в полном объеме.

УДК: 61(09)(440.41-25)

С.С.Зимницкий - основатель кафедры пропедевтики внутренних болезней казанского медицинского университета История организации кафедры пропедевтики внутренних болезней в Казанском университете (КГУ) связана со всей деятельностью профессора С.С. Зимницкого в Казани, его борьбой за крупную, хорошо оснащенную клинику. В ноябре 1926 г. путем слияния кафедры семиотики внутренних болезней и кафедры врачебной диагностики произошло преобразование обеих кафедр в единую кафедру пропедевтики внутренних болезней. Заведующим новой кафедры был единогласно избран профессор Семён Семёнович Зимницкий (1873-1927), с 1906 г. служивший экстраординарный профессор кафедры частной патологии и терапии внутренних болезней КГУ. Широта медицинских знаний и педагогический талант профессора С.С. Зимницкого были востребованы не только на меди-

цинском факультете КГУ, но и во вновь организованном в Казани Клиническом институте (Государственном институте для усовершенствования врачей), где в 1920-1924 гг. он был по совместительству профессором кафедры терапии, а в 1924 г. был избран заведующим кафедрой инфекционных болезней ГИДУВа. Приоритеты научных открытий С.С. Зимницкого принесли славу основанной им школе функциональной диагностики внутренних болезней. Он разработал метод физиологического раздражения желудка мясным бульоном, установил 5 типов желудочной секреции; предложил оригинальный способ лечения небольшими дозами инсулина язвенной болезни желудка, сопровождающейся гиперсекрецией и гиперацидностью. Он поставил на научную основу бальнеологическое

лечение в Ижевском источнике и на Кавказских минеральных водах. Разработал оригинальную функциональную «пробу Зимницкого», предложил «пробную диету» для определения поражения функции почек при нефритах. С.С. Зимницкий внедрил специфическую терапию пневмонии иммунными сыворотками, описал патогенетическую роль стоматогенной инфекции в развитии бронхопневмонии. С.С. Зимницкий впервые в отечественной литературе описал особенности артериальной гипертонии и выявил признаки «лабильных» и «стабильных» ее факторов. В настоящее время основным направлением научной деятельности кафедры пропедевтики внутренних болезней, основанной С.С. Зимницким, является изучение проблемы артериальной гипертонии на новом гносеологи-

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции ческом и методическом уровнях. При этом «стабильные» факторы изучаются на клеточном и субклеточном уровнях с позиций мембранной теории происхождения артериальной гипертонии. При изучении «лабильных» факторов исследуются средовые факторы – развитие артериальной гипертонии в условиях крупных промышленных предприятий, влияние психогенных факторов, личностных особенностей чело-

века, вредных привычек и т.д. Дальнейшим продолжением идей С.С. Зимницкого является изучение артериальной гипертонии не только изолированно, но и в сочетании с коморбидно развивающимися заболеваниями, такими как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, атеросклероз в различных его проявлениях, сердечная недостаточность. Сотрудники кафедры пропедев-

тики внутренних болезней КГМУ чтят память профессора С.С. Зимницкого, цитируют его работы на лекциях и практических занятиях. В настоящее время при активной деятельности сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней и администрации КГМУ восстановлен православный крест и полностью реставрировано надгробие на могиле С.С. Зимницкого и его супруги.

Ю.В. БУРДЮК, О.Н. ГУМЕРОВА, Г.Ф. КОРЫТИНА, Г.М. НУРТДИНОВА, Т.В. ВИКТОРОВА, Г.М. КИРЕЕВА, Э.Ф. АМИРОВА, Ш.З. ЗАГИДУЛЛИН Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Институт биохимии и генетики уфимского научного центра РАН, г. Уфа Городская клиническая больница №21, г. Уфа УДК: 616 23/24-07

Возможности компьютерной томографии в диагностике хронической обструктивной болезни легких Актуальность: К наиболее распространенному лучевому методу обследования больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) относится рентгенография органов грудной клетки, являющаяся на сегодняшний день рутинным методом оценки макроструктуры и анатомотопографического состояния легочной ткани. В то же время, с помощью данного метода основные прявления ХОБЛ, такие как, пневмофиброз и эмфизема, можно диагностировать только при их достаточной распространенности и выраженности. Поэтому , среди современных методов лучевой диагностики ХОБЛ особое место занимает компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), особенно при использовании её функциональной (инспираторноэкспираторной) модификации. Чувствительность КТВР в выявлении структурных изменений легких достигает 90-92%. Целью нашего исследования явилось определение возможностей инспираторно-экспираторной

КТВР в выявлении характера структурных изменений легочной ткани у больных ХОБЛ при различных степенях обструктивных нарушений. Материалы и методы исследования: Наблюдались 39 больных ХОБЛ в период обострения, находившихся на лечении в пульмонологическом отделенииГКБ № 21 г. Уфа. Обследованные больные – лица мужского пола 37 человек (средний возраст 56,7±5,56 лет) и 2 женщины (средний возраст 63,5± лет) со стажем курения не менее 20 пачка-лет. Перед началом исследования пациенты подписали форму информированного согласия. Всем больным с ХОБЛ,наряду с клиниколабораторным обследованием, проводилась спирометрия на аппарате СпироанализаторДИАМАНТ. Значение индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) менее 70% было установлено в периоды обострения и ремиссии у всех исследуемых больных, что свидетельствовало об обструктивных нарушениях в бронхах. Все боль-

верниться к содержанию

ные были разделены по степени тяжести ограничения воздушного потока при ХОБЛ (GOLD, 2011) на 4 группы:1 группа – 2 пациента(5,12%), 2 группа–8 пациентов (20,51%), 3 группа– 18 пациентов (46,15%), 4 группа– 11 пациентов (28,2%). У всех пациентов проводилась стандартная КТ органов грудной клетки в режиме спирального сканирования с шагом и толщиной среза 10 мм. После этого выполнялась КТВР толщиной томографического среза 2 мм на аппарате “�� ToshibaAquilion�� 16”. КТ сканирование проводилось в фазе максимального вдоха и выдоха, после чего оценивалось состояние легочной ткани. Результаты: Диагностически значимым КТВР – симптомом при ХОБЛ явилось утолщение стенок бронхов, которое было установлено у 39 (100%) пациентов. При анализе КТВР оценивали изменения в легких согласно классификации эмфиземы легких:дистальная ацинарная эмфизема (ДАЭ) установлена у 8

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. пациентов (20,51%), центриацинарная эмфизема (ЦАЭ) -у 7 пациентов (17,94%), ДАЭ + бронхоэктазы (БЭ) (7-мешотчатая форма и 4-цилиндрическая форма) –у 11 пациентов (28,2%), ДАЭ + симптом воздушной ловушкиу 13 пациентов (33,3%). Следовательно, дистальная ацинарная эмфизема + симптом воздушной ловушки у больных с ХОБЛ встречается чаще других форм эмфиземы. При этой форме эмфиземы респираторные брон-

хиолы остаются неизмененными, но происходит деструкция межальвеолярных перегородок, что приводит к образованию блебов. Расположены подобные изменения на периферии легочной ткани, чаще всего субплеврально. Феномен воздушной ловушки является характерным признаком нарушения проходимости мелких бронхов, характерен для обструктивных изменений в целом. Симптом воздушной ловушки постоянный признак курения.Далее по частоте

определялась дистальная ацинарная эмфизема + бронхоэктазы. Таким образом, проведенные исследования показали, что у больных ХОБЛ наблюдалась разнообразная патология со стороны бронхо-легочной системы начиная с 1-ой её стадии, которая не сопровождалась выраженными функциональными нарушениями, что свидетельствует о необходимости широкого применения КТВР для своевременного выявления и диагностики заболевания.

А.Ф. ГАРИПОВА, Р.Г. САЙФУТДИНОВ, Г.Р. ВАГАПОВА

Казанская государственная медицинская академия, г. Казань

УДК: 616.379-00864:616.12-009.72:612.122.1

Клиническое значение мониторирования уровня гликемии и экг у больных сахарным диабетом 2 типа и стабильной стенокардией Сахарный диабет (СД) является актуальной проблемой современной медицины. По данным Международной федерации диабета СД 2 типа болеют 246 млн. людей во всем мире, что составляет 7,3% населения в возрасте 20-79 лет. Ожидается, что к 2025 г. это число превысит 380 млн. Известно, что СД 2 типа повышает риск развития желудочковых нарушений ритма и внезапной сердечной смерти (ВСС). В основе патогенеза ВСС могут лежать метаболические нарушения, в частности различные уровни гликемии. Доказано, что у пациентов с более высоким уровнем глюкозы крови отмечается достоверно более высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Причиной тому может быть приобретенный синдром удлиненного интервала QT. Последний сопровождается желудочковыми нарушениями ритма, которые нередко переходят в фибрилляцию желудочков со смертельным исходом. На основании рекомендаций по ведению больных СД 2 типа Международной Диабетической Федерации (2005), Американской Диа-

бетической Ассоциации (2011), Российской ассоциации эндокринологов (2011) необходимо контролировать гликемию на уровне 6.5-7.8 ммоль/л и избегать снижения глюкозы менее 4.0 ммоль/л. Однако в клинических рекомендациях, принятых мировыми диабетологическими ассоциациями, подчеркивается, что безопасный уровень гликемии до настоящего момента не определен. Целью нашего исследования являлись установление влияния различных уровней гликемии на длительность интервала QT. Материалы и методы. Обследовано 32 пациента со стабильной стенокардией, 12 из которых страдали СД 2 типа, 8 человек составляла контрольная группа. Всем пациентам проводилось измерение артериального давления, общего холестерина, калия, натрия, кальция и одновременное мониторирование ЭКГ и уровня гликемии. Результаты. Установлена сильная прямая связь QTc уровнем гликемии по шкале Чеддака (коэффициент корреляции 0,71; р=0,01). Выявлено, что среднее значение QTc в группе больных ИБС в сочетании с СД 2 типа было достоверно

больше, чем в группе больных ИБС без нарушения углеводного обмена, и составило 438 мс и 397 мс соответственно (р=0,001). Частота удлинения интервала QTc также была выше у пациентов ИБС с СД 2 (80% против 11,11%; р=0,01). В группе больных СД 2 типа дисперсия интервала QT была выше в сравнении с группой с изолированной ИБС или контрольной (3,9 против 1,16 и 1,15 соответственно; р=0,01; 0,02; 0,50). Средние значения гликемии в группах пациентов с ИБС и СД 2 типа, ИБС и контроля были 9,81±0,75, 5,62±0,11; 5,09±0,16 ммоль/л (p =0,001; 0,001; 0,005) соответственно. Выводы. Результаты нашего исследования указывают на влияние высокого уровня гликемии на процессы реполяризации миокарда. В основе патогенеза удлинения интервала QT может лежать дисфункция ионных каналов (преимущественно недостаточность медленных калиевых каналов) в мембране кардиомиоцита обусловленная увеличением симпатической иннервации миокарда. Некоторые исследователи отмечали, удлинение QT интервала во время гипогликемии. T. F.Christensen (2010) выявил удли-

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции нение интервала QT при спонтанных эпизодах гипогликемии ниже 3,5 ммоль/л у больных СД 1 типа. Несомненно, метаболические

нарушения при сахарном диабете такие, как гипергликемия и гипогликемия оказывают неблагоприяное влияние на миокард и могут

Л.П. ГОЛДОБИНА, Е.С. ГАЛИМОВА, Т.В. СТОЛЯРОВА, Г.Г. КИНЗЯБАЕВА Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Клиника Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа

вызвать приобретенный синдром удлиненного интервала QT.

УДК: 616.248-08:615.8

Немедикаментозная терапия бронхиальной астмы Бронхиальная астма (БА) до настоящего времени остаётся одним из самых тяжёлых заболеваний органов дыхания. В течение последних лет сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости БА, в связи с чем, проблема лечения этой патологии в настоящее время особенно актуальна. Несмотря на успехи, достигнутые в медикаментозной терапии БА, остаются нерешенными вопросы терапии больных при наличии побочных реакций и резистентности к лекарственным препаратам. В связи с этим приобретает актуальность подбор немедикаментозных методов лечения, базирующихся на активации собственных защитных сил организма и его функциональных резервов. Такими свойствами обладает излучение низкоинтенсивного лазера, которое обеспечивает широкий спектр эффектов: противовоспалительный, иммунокоррегирующий, десенсибилизирующий, спазмолитический, антигипоксический, вазодилатационный, улучшение микроциркуляции и реологии крови, стимуляция обменных процессов, факторов неспецифической защиты и гуморального иммунитета. Воздействие лазерным излучением на точки акупунктуры позволяет индивидуализировать лечение. Цель исследования: изучить эффективность лазеропунктуры в

лечении больных бронхиальной астмы. Материалы и методы: Больные в зависимости от вида получаемой терапии были разделены на 2 группы: 1-я опытная группа (62 человека) получала лазеропунктуру и традиционную медикаментозную терапию (ТМТ), 2-я группа – контрольная (48 человек) – только ТМТ. Подбор биологически активных точек (БАТ) проводили по общепринятым правилам акупунктуры. Воздействовали на точки акупунктуры канала легких и общеукрепляющие точки. Ежедневный рецепт сочетания точек подбирался индивидуально в зависимости от жалоб на текущий момент, клиники, наличия сопутствующей патологии, степени ее выраженности. Лазеропунктура проводилась от аппарата Матрикс, излучающей головкой КЛО3, длина волны 0,63 мкм, мощность 7-9 мВт. Экспозиция на каждую аурикулярную точку составляла 5-7 с, на общеукрепляющие точки и точки канала легких – 15-30 с. За 1 сеанс воздействовали на 5-7 точек. Лечение проводили ежедневно, на курс 10-15 сеансов. Всем больным до и после курса лечения были проведены клинические, инструментальные и лабораторные исследования. Результаты: Проведенный анализ показал, что у больных, кото-

верниться к содержанию

рым проводили лазеропунктуру, улучшение наступало раньше (на 3-4 день), чем у больных в контрольной группе (на 6-7 день), получающих ТМТ. Лазерная стимуляция акупунктурных точек улучшает бронхиальную проходимость достоверно раньше, чем при традиционной терапии. Повышаются скоростные показатели (объем форсированного выдоха, мгновенная скорость воздушного потока при выдохе) и жизненная емкость легких, что свидетельствует об уменьшении вентиляционных нарушений. У 88% больных снизилась гиперреактивность бронхов. Лазеропунктура восстанавливает чувствительность бронхов к симпатомиметикам и позволяет снижать дозу глюкокортикостероидов. Только 11 пациентов (21%) основной группы продолжали пользоваться ингаляционными симпатомиметиками, а 79% полностью прекратили применение лекарственных средств. В группе сопоставления доза глюкокортикостероидов была оставлена без изменения. Выводы: сочетание рефлексотерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения является эффективным методом в лечении больных бронхиальной астмы.

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

Л.П. ГОЛДОБИНА, Е.С. ГАЛИМОВА, Т.В. СТОЛЯРОВА, Г.Р. ИРХА Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Клиника Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа

УДК: 616.248+616.3-08

КВЧ-терапия в лечении больных бронхиальной астмы при ее сочетании с патологией органов пищеварения Сопутствующая патология органов пищеварения существенно отягощает течение бронхиальной астмы (БА) и усложняет ее лечение, что актуализирует поиск эффективных методов немедикаментозной терапии. Цель исследования: изучение эффективности использования КВЧ-терапии (электромагнитного излучения миллиметрового диапазона) в комплексном лечении больных БА с сопутствующей патологией органов пищеварения. Материалы и методы: Наблюдали 87 больных смешанной формы БА в возрасте от 17 до 68 лет. У всех обследованных имелись заболевания пищеварительного тракта: гастрит или гастродуоденит. Пациенты были разделены

на две группы, сопоставимые по основным клиническим и функциональным показателям: основная (48 человек) и контрольная (39 человек). Пациенты основной группы наряду с базисной медикаментозной терапией получали КВЧ-терапию (аппарат КВЧ-НД) на межлопаточную и подлопаточную зоны, а также на эпигастральную зону. Длина волны составляла 5,6 - 7,1 мм. Воздействие проводилось по скользящей методике по зонам. Продолжительность воздействия –15- 20 минут. На курс лечения – 10 сеансов. Результаты: в основной группе существенно сократилась частота предъявляемых жалоб на удушье и кашель, а также жалоб со стороны органов пищеварения

(уменьшились болевой синдром и диспепсические расстройства). У пациентов основной группы значительно улучшилась бронхиальная проходимость, что подтвердилось спирографическими показателями. Комплексная интегральная оценка результатов лечения, учитывающая динамику клинических, лабораторных и функциональных показателей, показала эффективность применения КВЧ-терапии в лечении больных БА с сопутствующей патологией органов пищеварения: 78,9% или 15 баллов в основной группе и 43,6% или 8,3 балла в контрольной группе. Ремиссия в основной группе составила 6,7 месяца, а частота обострений сократилась в 1,5 раза.

Л.П. ГОЛДОБИНА, Т.В. СТОЛЯРОВА, Е.С. ГАЛИМОВА, Г.Р. ИРХА Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Клиника Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа УДК: 616.72-002.77:616.12-008.331.1:615.849.19

Эффективность лазеротерапии в лечении ревматоидного артрита на фоне гипертонической болезни У больных ревматоидным артритом часто встречается повышенное артериальное давление, одним из механизмов которого является высокое периферическое сопротивление сосудов. Во многих исследованиях выявлена прямая зависимость артериальной гипертензии и увеличение удельного периферического сопротивления от продолжительности заболевания. Также развитие артериальной гипертензии усугубляет длительный прием несте-

роидных противовоспалительных средств и глюкокортикоидов. Цель исследования: изучение эффективности лазеротерапии у больных ревматоидным артритом на фоне гипертонической болезни. Материалы и методы: Пролечено 62 человека, в возрасте от 45 до 67 лет, из них 37 женщин и 25 мужчин с ревматоидным артритом. У всех пациентов диагностирована гипертоническая болезнь 1-2 ст. На фоне стандартной ги-

потензивной, метаболической, противовоспалительной терапии нами был произведен курс надвенного лазерного облучения крови - гелий-неоновым лазером с длиной волны 0,63 мкм на аппарате �� LA�� , длительностью процедуры 20 минут, на курс 7-8 процедур. После чего, проводилась магнитолазеротерапия (аппарат Матрикс) местно на суставы с использованием инфракрасной головки ЛО3 с магнитной насадкой ЗМ 50, импульсная мощность 5-7 Вт, часто-

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции той 80 Гц, по 1,5-2 минуты на зону воздействия, на каждый сустав по 2-3 зоны. На курс лечения 7-8 процедур. Результаты: После проведенного лечения отмечалось значительное улучшение в виде стабилизации артериального давления, уменьшения болевого синдрома, отека и увеличения подвижности пораженного сустава, а также положительная динамика показателей общего и биохимического анализа крови, суточного мони-

торирования артериального давления. Наблюдалось снижение систолического давления на 14%(с 151,2+/- 5,5 мм рт. ст. до 129,3+/4,7 мм рт. ст.), диастолического на 8%(с 92,8 +/- 2,7 мм рт. ст. до 85,5+/- 1,8 мм рт. ст.). У 62 больных(100%) уменьшилась утренняя скованность суставов, у 60 (96,70%) - уменьшилась отечность суставов, у 55(88,7%) - уменьшилась болезненность, а у 5 больных (8,06%) боль исчезла. Выводы: Надвенная лазеротера-

пия в сочетании с локальной магнитолазеротерапией имеет выраженный противовоспалительный противоотечный, анальгезирующий, вазоактивный и гипотензивный эффекты и показана больным ревматоидным артритом на фоне повышенного артериального давления, что в свою очередь способствует уменьшению количества медикаментозной терапии и улучшению качества жизни.

Л.П. ГОЛДОБИНА, Т.В. СТОЛЯРОВА, Е.С. ГАЛИМОВА, Г.Г. КИНЗЯБАЕВА Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Клиника Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа УДК: 616.12-008.331:616.711.1-018.3-002.28-08

Комплексное немедикаментозное лечение артериальной гипертонии на фоне шейного остеохондроза В России гипертоническая болезнь (ГБ) является одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. Она встречается среди взрослого населения в 15-30 % случаев. По литературным данным шейный остеохондроз отягощает течение ГБ, способствует повышению резистентности к проводимой гипотензивной терапии, поэтому необходим комплексный подход к терапии больных артериальной гипертензией и шейным остеохондрозом позвоночника. Цель исследования: изучить особенности показателей суточного профиля артериального давления (АД) и церебральной гемодинамики у больных с ГБ на фоне обострения остеохондроза шейного отдела позвоночника при различном подходе к терапии. Материалы и тетоды: Исследовано 67 человек, в возрасте от 40 до 58 с гипертонической болезнью на фоне обострения остеохондроза шейного отдела позвоночника. Пациенты были разделены на 2 группы. Больные 1-й группы (32 человека) получали стандартную

гипотензивную, метаболическую и противовоспалительную терапию. Больным 2-й группы (35 человек) на фоне стандартной медикаментозной терапии был проведен курс магнитолазеротерапии на вертебральный очаг и паравертебральные зоны шейного отдела позвоночника на аппарате Матрикс с использованием инфракрасной головки ЛО3 с зеркальной магнитной насадкой ЗМ 50, длина волны 0,89 мкм, импульсная мощность 7-10 Вт, частота 80 Гц, по 2 мин на зону. Через 2 часа - сеанс классической корпоральной иглотерапии по тормозной методике с использованием точек аши и соответствующих звучащих меридианов. На курс лечения 8-10 процедур. Результаты: Выявлено снижение уровня систолического АД на 8 и 11,7% соответственно у больных 1 и 2 групп. У пациентов 1 группы, не получавших комплексной немедикаментозной терапии не происходило улучшение суточного профиля АД, в то время как у больных 2 группы отмечалось увеличение суточного индекса и

верниться к содержанию

уменьшение скорости утреннего подъема систолического АД. На фоне проводимой терапии у больных 2 группы достоверно увеличились показатели пульсового кровенаполнения сосудов в бассейне внутренней сонной и позвоночной артерий и линейная скорость кровотока по этим сосудам. Так, амплитуда РЭГ в FM – отведении возросла в среднем более чем на 40% и на 38% в ОМ-отведении. Линейная скорость кровотока по общим сонным артериям увеличилась на 10%. Достоверных изменений церебральной гемодинамики у пациентов 1 группы выявлено не было. Выводы: Комплексное применение магнитолазеротерапии и классической корпоральной иглотерапии у больных с ГБ на фоне обострения шейного остеохондроза позвоночника дает выраженный терапевтический эффект и оказывает положительное влияние на суточный профиль артериального давления и церебральную гемодинамику.

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

О.В. ГОЛУБЕВА, О.В. ХЛЫНОВА Пермская государственная академия им. акад. Е.А. Вагнера, г. Пермь УДК: 616.37-008.6:616.4

Функциональное состояние поджелудочной железы у больных с острыми гемобластозами Актуальность: Заболеваемость хроническим панкреатитом в мире – 3,1-8 случаев, в странах Европы – 4-8 случаев, распространенность – 25 случаев на 100 тыс. населения. Помимо болевого синдрома в клинике заболевания присутствует и панкреатогенная диарея, которая может быть усугубляющим фактором в течении ряда заболеваний, в том числе гемобластозов. Более того, диареяу этих больных является особо значимой и частой проблемой, особенно на фоне химиотерапии и причина её не всегда цитотоксическая энтеропатия. Цель: изучить функциональное состояние поджелудочной железы у больных острымигемобластозами до начала программной терапии. Материалы и методы: В исследование были включены 30 пациентов с острыми гемобластозами в возрасте от 18 до 47 лет, поступившими в гематологической клинике Пермской краевой клинической больницы с впервые поставленным диагнозом: острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) (19 человек) и острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) (11 человек). Для верификации заболевания пациентам проводили общеклиническое обследование с интерпретацией общего и биохимического анализов крови, стернальную пункцию с изучением результатов миелограммы,

иммунофенотипирования для определения вида и типа лейкоза. Дополнительно при сборе анамнеза у пациентов уточняли наличие данных за патологию поджелудочной железы, при наличии таковой использовалась бальная система M-ANNHEIM (по A�� .�� Scheneideretal�� .,2007), где оценивались особенности болевого абдоминального синдрома; хирургическое лечение в анамнезе; наличие экзокринной недостаточности, подтвержденной результатами копрограммы, уровнем панкреатической амилазы сыворотки крови и фекальной эластазы-1; эндокринная недостаточность по результатам гликемического профиля, гликированного гемоглобина и С-пептида; структурные изменения поджелудочной железы по КТ или УЗИ; наличие осложнений хронического панкреатита. Результаты: В результате проведенного исследования оказалось, что из 30 больных с острымигемобластозами у 8 пациентов (26,6%) в качестве сопутствующего гематологической патологии заболевания был хронический панкреатит. При этом это были лица преимущественно мужского пола (7 из 8) в возрасте 38,5±1,15 лет, из них 4 – курильщики «со стажем», 1 – злоупотребляющий алкоголем. Клиническая форма панкреатита была преимущественное в виде болевого рецидивирующего варианта с минимальными на-

рушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы (6 человек), 2 пациента имели безболевую форму заболевания с минимальными экзокринными нарушениями и у 2 пациентов панкреатит имел латентное течение. У всех больных была сохранена эндокринная функция железы. При этом величина частоты выявленной патологии pancreas не зависела от типа или фенотипического варианта острого лейкоза. Среди данных больных было 5 пациентов с ОМЛ (26% из общей группы больных с ОМЛ) и 3 с ОЛЛ (27% из общей группы больных с ОЛЛ). Выводы: На наш взгляд изучение проблемы состояния поджелудочной железы у больных гематологического профиля является весьма важным в связи с обязательным проведением программной полихимиотерапии данным пациентам. При этом среди препаратов встречаются и панкреатотоксичные лекарственные средства. И как оказалось у пациентов может быть изначально и патология поджелудочной железы. Поэтому существующая проблема диарейного синдрома у данной категории лиц на фоне терапии должна требовать исключения уже до начала лечения и панкреатопатий с последующим проведением их адекватной коррекции.

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции

Е.В. ГРАКОВА, А.Т. ТЕПЛЯКОВ Научно-исследовательский институт кардиологии СО РАМН, г. Томск УДК: 616.12-009.72:616.127-085-089-036.8

Гиполипидемические и плейотропные эффекты среднедозовой терапии статинами у больных после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда Актуальность: Одним из механизмов улучшения отдаленных результатов эндоваскулярной реваскуляризации являются плейотропные эффекты статинов и, в частности, антитромбоцитарный и противовоспалительный, причем противовоспалительное действие статинов является прямым и независимым от основного эффекта – снижения уровня ОХС. Цель исследования: изучение эффективности применения длительной регулярной терапии аторвастатином на клиническую и ангиографическую эффективность стентирования (СТ) коронарных артерий (КА) и динамику уровней в крови провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-6 у больных ИБС в ходе 14-месячного наблюдения. Материалы и методы: В исследование включены 40 больных (95% мужчин) в среднем возрасте 53,1±5,9 лет. Всего пациентам было установлено 56 стентов, из них в 32,1% - стенты с антипролиферативным покрытием. Всем пациентам сразу после стентирования назначался аторвавастатин в дозе 20 мг/сут. при ретроспективном анализе в 1-ю гр. включено 17 пациентов без клинических признаков стенокардии и 2-ю гр. - 23 больных с рецидивом стенокардии после СТ. Больные во 1-й гр. в течение 14,5±8,7 месяцев после вмешательства регулярно принимали аторвастатин, больные 2-й гр. по тем или иным причинам

использовали статины не регулярно или вовсе не придерживались рекомендованной терапии. У всех пациентов перед процедурой, на следующий день и через 12 мес. после стентирования забиралась кровь для определения уровня цитокинов ИЛ-1β и ИЛ-6. Результаты: Через 14 месяцев после стентирования клинический успех стентирования наблюдался у всех пациентов 1-й гр. и у 60,7% больных 2-й гр., при этом ОИМ после вмешательства развился у 8,7% обследованных 2-й гр. На момент контрольного срока наблюдения после вмешательства в 1-й гр. достоверно (р=0,005) возросла ФВ ЛЖ, на 15,8% (р=0,029) снизилось КДД ЛЖ, возросла ТФН в 2 раза (р=0,001). Прием статинов в 1-й гр. привел к значительному снижению уровней ОХС и ХС ЛПНП (на 10,9 и 15,5% соответственно; р=0,04, р=0,01) - 5,39±0,83 и 3,50±0,70 ммоль/л.. Явной динамики ИЛ-1β не отмечалось, но содержание ИЛ-6 на 52,2% (р<0,05) было меньше исходных значений. Во 2-й гр. через 14 мес. после СТ количество пациентов с тяжелыми ФК стенокардии снизилось в 2 раза (р<0,005), ТФН была выше исходного уровня на 26,2%. Содержание в крови ОХС и ХС ЛПНП по сравнению с исходными значениями фактически не изменилось - 6,17±0,79 и 4,17±0,68 ммоль/л. Концентрация ИЛ-1β в этой группе больных в 2 раза была выше,

верниться к содержанию

чем у больных 1-й гр. - 43,64 (19,7; 114,9) нкг/мл, а уровень ИЛ-6 фактически соответствовал исходным значениям - 16,18 (5,24; 29,0) нкг/ мл. Анализ взаимосвязи рестенозирования стентов и динамики содержания ИЛ-1β и ИЛ-6 у пациентов 1-й и 2-й групп показал, что у последних рестеноз развивался в 5,5 раз чаще (р=0,0001) на фоне прироста уровня ИЛ-1β в среднем по группе на 52,2% (р=0,0017) за счет увеличения с 4 (21,1%) до 11 (57,9%) количества пациентов с умеренно повышенным его содержанием в крови (5-15 пг/мл). При этом средний уровень ИЛ-6 у пациентов, не принимавших статины, через 14 мес наблюдения не изменился - 17 (4,154 26,0) и 16,18 (5,24; 29,0) пг/мл соответственно, но доля пациентов с повышенным его содержанием в крови (>100 пг/мл) явно увеличилась – в 2,5 раза (р=0,002). Вывод: Результаты нашего исследования позволяют предположить, регулярная среднедозовая терапия аторвастатином (20 мг/ сут) после стентирования КА, обеспечивает не только клиническую и ангиографичес-кую эффективность вмешательства, но и оказывает благоприятное влияние на активацию системы цитокинов, что играет важную роль в патогенезе рестенозирования у больных с ишемической дисфункцией сердца.

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

Л.В. ГУСЕВА, Е.Г. БУРДИНА Поликлиника № 3 УД Президента РФ, г. Москва

УДК: 616.366-089.87

Тактика обследования амбулаторных пациентов в отдалённые срокипосле холецистэктомии Актуальность: Несмотря на развитие и внедрение новых технических подходов к лечению желчнокаменной болезни все более заостряется внимание хирургов и гастроэнтерологов к проблемам, связанным с патологией гепатобилиарной зоны. Наиболее часто с данной патологией сталкиваются врачи амбулаторного звена. Отмечается тенденция роста обращаемости с абдоминальной болью (явления диспепсии, а также боли билиарного типа) пациентов с постхолецистэктомическим синдромом. В соответствии с Римскими критериями III немаловажная роль среди причин хронической абдоминальной боли принадлежит билиарным дисфункциям со стороны желчного пузыря или сфинктера Одди. По некоторым данным, после холецистэктомии(ХЭ) заболевания гастродуоденальной зоны, впервые появляются или прогрессируют у 30-86% больных (Е.В.Граушкина2010, В.С.Савельев 2012, Е.И.Брехов 2012), и в большинстве случаевтребуется консервативное лечение. Цель исследования: изучить характер и динамику патологии гепатобилиарной зоны у больных после холецистэктомии. Определить важность методов профилактики, тактики лечения с целью прогнозиро-

вания развития данной патологии. Материал и методы: В исследование включено 449 пациентов после ХЭ, в различные сроки. Из них 406 (90.4%) больным выполненалапароскопическая ХЭ, 43 (9.6%) - традиционная открытая ХЭ. Амбулаторно в дооперационном периоде всем больным проведены обследования; ЭГДС (по показаниям HP, гастробиопсия) или R-графия пищевода и желудка, УЗИ органов брюшной полости для оценки состояния органов гепатобилиарной зоны, при подозрении на патологию желчновыделительной системы проводилась МRпанкреатохолангиография. Результаты исследования: По результатам ретроспективного анализа абдоминальные боли в послеоперационном периоде были у 165 (36,7%) больных, из них в эпигастрии-у 69 (15,3%), в правом подреберье- у 96 (21,4) %. Из диспепсических расстройств: жалобы на горечь во рту - 62,5% (n=280), изжога - 54,2% (n=243),метеоризм - 49.1% (�� n�� =220) случаев. В отдаленные сроки после ХЭ поверхностный гастрит имел место у 95,8% (n=430) больных,дуоденогастральный рефлюкс - 44.2% (�� n�� =198), язвенная болезнь желудка и ДПК - 13,4% (n=60). По данным ультрасонографии(УЗИ) органов брюшной полости расши-

Н.Н. ДРОБОТ, Н.П. ШЕВЧЕНКО Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар Клинический противотуберкулезный диспансер, г. Краснодар

рение холедоха, в послеоперационном периоде выявлено у 5,6% (�� n�� =25) больных. 396 (88,2)% амбулаторных больных, в отдаленные сроки после ХЭ, в рамках диспансеризации прошли обследования у терапевтов, включающие в себя УЗИ ГБЗ, ЭГДС или R�� -графию пищевода и желудка, а также клиниколабораторные исследования. По результатам проведенного алгоритма исследования пациенты по показаниям были направлены к гастроэнтерологу для консервативной коррекции диспепсических расстройств и билиарных болей, в случае болей неясного генеза - к хирургу поликлиники для определения тактики дальнейшего обследования и лечения больного. В структуре повторного хирургического лечения РХПГ проведено у 12 пациентов, ЭПСТ - 13 , холедохолитотомия - 4; 1 пациенту со стриктурой холедоха произведено стентирование, холедоходуоденоанастомоз - 2,холедохоэнтероанастомоз - 2, холедохоэюностомия - 1, что составило - 10,3 % от числа больных после холецистэктомии. Выводы: с целью предотвращения развития серьезной патологии гепатобилиарной зоны больные после холецистэктомии нуждаются в ежегодном обследовании в рамках плановой диспансеризации.

УДК: 616.3-053.81

Влияние алкогольной и наркотической зависимости на течение туберкулеза легких Актуальность: Алкогольная и наркотическая зависимости у больных туберкулёзом - актуальнейшие медико-социальных проблемы современного здраво-

охранения. Важность проблемы обусловлена как значительной распространенностью этой сочетанной патологии, так и ростом ее среди населения. Для туберку-

леза, алкоголизма и наркомании характерно хроническое течение, приводящее в итоге к инвалидности и смертности. Кроме того, сочетание данных заболеваний

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции представляют определенную опасность для окружающих: алкоголизм и наркомания - в социальном, туберкулез - в эпидемиологическом отношениях. Мультифакторность этиологии, клинический полиморфизм алкоголизма и наркомании, сочетанных с туберкулезом, значительно затрудняют исследования механизмов возникновения и развития этой комбинированной патологии, и, следовательно, своевременную диагностику туберкулеза легких и раннюю профилактику алкоголизма и наркомании, снижая во многом эффективность лечения этой категории больных. Цель: изучить проблему туберкулеза легких у больных, страдающих алкоголизмом и наркоманией. Материалы и методы: изучены медицинские материалы 358 больных с впервые выявленными формами туберкулеза легких в сочетании с алкоголизмом и наркоманией. Пациенты были разделены на две группы: 1-я – больные, не употребляющие алкоголь и наркотики, 2-я – больные, употребляющие алкоголь и наркотики.

Все пациенты были обследованы по единой методике. Результаты исследования: В 1-й группе женщины составили 33,8%, во 2-й – 10,5%. При этом в 1-й группе обследованных 58,9% составили больные в возрасте старше 50 лет, во 2-й преобладали лица в возрасте 30-50 лет (65,5%). Причем во 2-й группе пациенты в возрасте от 18 до 30 лет составили 20,7%, в 1-й группе – эта возрастная категория составила 9,8%. В 1-й группе туберкулез выявлен у 65,7% больных при флюорографическом обследовании, во 2-й группе – преимущественно при обращении к врачу. В 1-й группе наблюдения чаще встречался очаговый, ограниченный инфильтративный и диссеминированный туберкулез; во 2-й – более распространенные формы туберкулеза, в том числе казеозная пневмония и фиброзно-кавернозный туберкулез. Существенные отличия установлены в частоте встречаемости фиброзно-кавернозного туберкулеза легких: 2,7% и 8,4% соответственно 1-я и 2-я группы. Больные 2-й группы на 21,3% чаще являлись бактериовыделителями с ле-

Е.А. ЖУК, О.В. МЕДВЕДЕВА, М.Ф. ОСИПЕНКО Новосибирский государственный медицинский университет, г. Новосибирск

карственной устойчивостью (ЛУ). В этой группе у71,4% обнаружены деструктивные изменения в легких, в 1-й – у 53,9%. Выводы: Туберкулез легких у лиц с алкогольной и наркотической зависимостью выявляется преимущественно при обращении в лечебные учреждения у пациентов молодого возраста. У этой категории больных диагностируются тяжелые по клиническим проявлениям и распространенности формы туберкулеза с массивным бактериовыделением и ЛУ, что создает эпидемиологическую угрозу для лиц, находящихся в контакте. Учитывая социальную дезадаптацию больных с алкогольной и наркотической зависимостью, отсутствие у них приверженности к лечению как туберкулеза, так алкоголизма и наркомании, создается угроза устойчивого резервуара туберкулезной инфекции, в том числе ЛУ туберкулеза. Необходима оптимизация стратегии раннего выявления туберкулеза легких у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, что будет способствовать повышению качества лечения.

УДК: 616.3-008.1

Тревожность и вегетативная дисфункция у больных с синдромом диспепсии Актуальность: Синдром диспепсии относятся к наиболее частым гастроэнтерологическим жалобам и встречается в 25 % в популяции. Диспепсические проявления бывают функциональными или возникают на фоне органических заболеваний желудочно-кишечного тракта, при наличии метаболических заболеваний, к которым относится сахарный диабет (СД 2) 2 типа. Существуют ли клинические особенности больных с синдромом диспепсии? Цель работы: изучить уровень тревожности и вегетативной дисфункции у больных с синдромом диспепсии на фоне СД 2 типа и пациентов с функциональной диспепсией.

Материалы и методы: Обследовано 107 больных СД 2 типа. Согласно Римским критериям II (1999 г.) у 76 из них был синдром диспепсии. В 42,3% случаев его можно было объяснить органическими сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в 57,7% связи с пищеварительным трактом не выявлено. Также была сформирована группа из 33 пациентов с функциональной диспепсией. Все обследованные самостоятельно заполняли анкеты для оценки вегетативной дисфункции (анкета А. М. Вейна) и уровня общей тревожности (анкета C. Spielberger и Ю. Л. Ханина). Статистическая обработка проведена с применени-

верниться к содержанию

ем пакетов программы SPSS 11,5. Результаты: Уровень вегетативной дисфункции у больных СД 2 типа был повышен (38,9±8,80 балла) и взаимосвязан с наличием синдрома диспепсии (OR 1,07, 95 % CI 1,01–1,13, р=0,019) вне зависимости от его генеза. У пациентов с функциональной диспепсией уровень вегетативной дисфункции был выше, чем у больных СД 2 типа с диспепсией (39,1±8,40 балла и 31,06±,41 балла, р=0,001). Средний уровень общей тревожности у больных СД 2 типа был умеренным и не различался у больных с разным генезом диспепсии (соответственно 30,4±7,92 балла у больных без органических заболеваний ЖКТ и 32,0±9,06

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. балла у больных с органической патологией ЖКТ, p=0,3). Средний уровень общей тревожности не отличался от показателя у пациентов с функциональной диспепсией (28,6±6,23 балла, �� p�� =0,29). У больных СД 2 типа с диспепсией, которую можно объяснить органической патологией ЖКТ, как и среди пациентов с функциональной диспепсией преобладали больные с

высокой общей тревожностью (соответственно 9% у больных СД 2 типа с диспепсией, которую нельзя объяснить патологией ЖКТ, 55% у больных СД 2 типа с диспепсией, которую можно объяснить органическими заболеваниями ЖКТ, 26% у пациентов с функциональной диспепсией (p<0,01). Выводы: уровень вегетативной дисфункции и уровень общей тре-

Е.А. ЖУК, Ч.Г. ДОНГАК Новосибирский государственный медицинский университет, г. Новосибирск

вожности у больных с синдромом как функциональной, так и органической диспепсии повышены, что необходимо учитывать при назначении терапии. Обращает внимание более выраженные изменения уровня вегетативной дисфункции и общей тревожности у пациентов с функциональной диспепсией.

УДК: 616.12-008.331.1

Распространенность факторов риска артериальной гипертензии у больных гипертонической болезнью Актуальность: Артериальная гипертензия - один из самых частых кардиологических синдромов в стационарах. При назначении терапии учитывают факторы риска, которые подразделяют на модифицируемые и которые могут быть скорректированы, а также немодифицируемые, на которые в настоящее время влияние невозможно. Цель работы: изучить распространенность факторов риска у больных с гипертонической болезнью. Материалы и методы: У 30 больных с диагнозом гипертоническая болезнь изучали факторы риска артериальной гипертензии. Возраст обследованных 73,1+9,8 года; мужчин 57%, женщин 43%. Продолжительность гипертонической болезни составила 22,8+5,9 года. Систолическое артериальное давление у обследованных составило 181,9+19,6 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление - 105,8+15,6 мм рт. ст. У всех больных методом опроса изучали возраст манифестации артериальной гипертензии, максимальные показатели артериального давле-

ния, уточняли наличие фактора курения, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний; анализировали результаты измерения артериального давления и антропометрических показателей: индекс массы тела, окружность талии; изучали лабораторные показатели липидограммы, глюкозы плазмы. Статистическую обработку проводили в программе Microsoft Excel 7.0. Рассчитывали средние значения (М) и стандартное среднеквадратичное отклонение (SD), результаты представляли в виде М±SD. Результаты: Повышенное пульсовое давление выявлено у 50% больных, в том числе у 16,6% мужчин и 76,9% женщин. Немодифицируемый фактор риска возраст (мужчины более 55 лет, женщины более 65 лет) выявлялся у 90% больных. Его встречаемость среди мужчин составила 100%, среди женщин 76,9%. Избыточная окружность талии выявлена у 28 человек (93,3%), из них у мужчин 88,2%, у женщин 100%. У 80% больных выявлен повышенный уровень общего холестерина, у 53,3% увеличен уровень липопротеидов низкой

плотности, у всех больных снижен уровень липопротеидов высокой плотности, у 43,3% больных повышено содержание триглицеридов. Повышенный уровень базальной гликемии выявлен у 16,5% больных. Факторы риска артериальной гипертензии имели разную структуру у мужчин и женщин. У мужчин преобладали такие факторы риска, как семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (100%), дислипидемия (94,3%), избыточная окружность талии (88,2%); у женщин преобладали увеличенная окружность талии (100%), дислипидемия (92,3%), высокое пульсовое давление (76,9%). Количество разных факторов риска у больных колебалось от 1 до 8, составив в среднем 4,2±1,9. 83,3% больных имели 3 и более фактора риска артериальной гипертензии. Выводы: Больные с артериальной гипертензией имеют, как правило, не один модифицируемый фактор риска артериальной гипертензии, что следует учитывать при планировании лечения.

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции

Е.А. ЖУК, М.А. АХМАДУЛИНА Новосибирский государственный медицинский университет, г. Новосибирск

УДК: 616.125-008.313. 2/3

Фибрилляция предсердий у больных женского пола и качество их жизни Актуальность: Фибрилляция предсердий (ФП) встречается у 0,4% взрослой популяции людей и составляет 40% всех аритмий. Эта аритмия рассматривается как одна из основных причин инсультов, особенно у пожилых людей, приводит к уменьшению толерантности к физической нагрузке вплоть до развернутых проявлений сердечной недостаточности, снижает коронарный и церебральный сосудистые резервы. Цель работы: изучить частоту встречаемости разных форм ФП и качество жизни у больных женского пола в зависимости от возраста. Материалы и методы: Обследовано 35 женщин с ФП в возрасте 68,8+10,6 лет с давностью заболевания 7,4+6,3 лет. У всех больных проведен сбор анамнеза, физикальное обследование, ЭКГ. Больные заполняли анкету качества жизни SF-36. Показатели качества жизни рассчитывали с помощью калькулятора, доступного на сайте http://atio-irk.ru/oprosnik-sf-36. html. Включенные в исследование больные были разделены на 3 возрастные группы. Группа 1 (11 человек в возрасте от 50 до 60

лет), группа 2 (8 человек в возрасте от 60 до 70 лет) и группа 3 (16 человек в возрасте более 70 лет). Результаты: Выявлено, что в группе 1 чаще наблюдалась пароксизмальная форма, в группе 2 - персистирующая форма, в группе 3 - постоянная форма ФП. ФП у женщин группы 3 манифестировала на несколько лет раньше, чем у женщин группы 1 и группы 2. Больные группы 1 и группы 2 хуже переносили симптоматологию ФП и были склонны предъявлять больше жалоб (ощущение сердцебиения, перебои в работе сердца, загрудинные боли, головокружение, слабость, головная боль) по сравнению с группой 3. Среди больных, не предъявлявших жалобы, преобладали пациенты с постоянной формой ФП из группы 3. Большинство женщин группы 1 и 2 отмечали в качестве провоцирующих ФП факторов эмоциональные стрессы, физические нагрузки и бесконтрольный прием лекарств. Женщины группы 3 называли в качестве провоцирующих факторов аритмии подъемы АД и бесконтрольный прием лекарств. По результатам исследования каче-

Ш.З. ЗАГИДУЛЛИН, Г.М. НУРТДИНОВА, Н.И. СУЛТАНБАЕВА Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

ства жизни выявлено, что у больных с ФП в возрасте старше 70 лет (группа 3) показатели качества жизни были хуже, чем у больных среднего возраста. Наибольшее снижение зафиксировано по шкалам «физического функционирования», «ролевого физического функционирования» и «общего здоровья», которые составляют физический компонент здоровья, а также по шкалам «ролевого эмоционального функционирования» и «психического здоровья», которые составляют психологический компонент здоровья. Выводы: У обследованных женщин в возрасте 50-60 лет преобладала пароксизмальная форма ФП, в возрасте 60-70 лет доминировала персистирующая форма, в возрасте старше 70 лет преобладала постоянная форма. ФП у женщин более молодого возраста (группы 1 и 2) характеризовалась разными клиническими проявлениями и субъективно хуже переносилась по сравнению с больными группы 3. Качество жизни больных с ФП снижается с возрастом.

УДК: 61(09)(282.247.415.53)

Влияние патологии желудочно-кишечного тракта на течение атопического дерматита Актуальность: Известно, что между состоянием желудочнокишечного тракта и аллергическими заболеваниями имеется тесная связь. Предполагается, что заболевания органов пищеварения создают благоприятные условия для развития патологического процесса на коже рефлекторно, путем накопления в кишечнике токсических ве-

ществ и нарушения обезвреживания их печенью. Изменения в гепатобилиарной системе нередко приводят к нарушению ферментативного расщепления пищевых компонентов в процессе кишечного переваривания, что служит дополнительным фактором сенсибилизации. Цель работы: изучение влияния сопутствующей патологии

верниться к содержанию

желудочно-кишечного тракта на распространенность и интенсивность кожного процесса у больных атопическим дерматитом. Материалы и методы исследования: В клинических условиях под наблюдением находилось 63 пациента с диагностированным диагнозом распространенного атопического дерматита в стадии обострения. Со-

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. путствующая патология желудочнокишечного тракта определялась путем ультразвукового исследования органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопии; диагностика дисбактериоза проводилась методом микробиологического анализа кала. Для определения распространенности и интенсивности кожного процесса использовалась система бальной оценки степени тяжести атопического дерматита – SCORAD (Scoringofatopicdermatitis–шкала атопического дерматита). Результаты: В результате проведенного исследования было выявлено, что из 63 обследованных лиц, более половины пациентов (70%) имели патологию со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При этом у 59% был выявлен хрони-

ческий гастрит, у 40% – хронический панкреатит, у 9 человек 20% – хронический холецистит, у 6 человек (14%) – дисбактериоз кишечника, язвенная болезнь желудка вне обострения наблюдалась 11% больных. Одно заболевание желудочно-кишечного тракта в анамнезе имели 16 человек (36%), сочетанная патология ЖКТ наблюдалась у 28 человек (64%). Среднее значение индекса SCO�� RAD у лиц, не имеющих заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта, составило 59,5; у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта – 75,6. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что более половины больных (70%) АД имеют патологию со стороны желудочнокишечного тракта. Исходя из полученных данных, выявлено, что

атопический дерматит носит более распространенный характер и более тяжелое течение у лиц, имеющих патологию со стороны желудочнокишечного тракта. Выводы: Исходя из полученных данных, выявлено, что атопический дерматит носит более распространенный характер и более тяжелое течение у лиц, имеющих патологию со стороны желудочно-кишечного тракта. Таким образом, своевременное и полноценное лечение сопутствующей патологии желудочнокишечного тракта у больных атопическим дерматитом позволит уменьшить выраженность кожного процесса и добиться стойкой ремиссии заболевания.

И.М. ЗАГИДУЛЛИН, С.Н. ОЖГИХИН, Г.Ш. САФУАНОВА, Е.И. ГЕРМАШ, Ш.З. ЗАГИДУЛЛИН Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова, г. Уфа

УДК: 616.91-002.151+616.61-008.6-06-08

Сравнительная характеристика эффективности диализных методов лечения больных с геморрагической лихорадки с почечным синдромом, осложненной острой почечной недостаточностью При проведении экстракорпоральной заместительной почечной терапии (ЗПТ) у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС), осложненной острой почечной недостаточностью (ОПН), у большинства пациентов — 224 (64,2%) применялся гемодиализ, а у 125 (35,8%) - гемодиафильтрация. Основными критериями для начала заместительной почечной терапии были: уровень мочевины 25 ммоль/л и выше; креатинина — 600 мкмоль/л и более; гиперкалиемия — 6,0 ммоль/л и выше; ацидоз с ВЕ, равной 6,0 ммоль/л и ниже; гипергидратация с клиническими и рентгенологическими признаками отека легких, мозга. Основными противопоказаниями для заместительной почечной

терапии являлись: геморрагический инсульт; некупирующийся инфекционно-токсический шок; геморрагический инфаркт аденогипофиза и коры надпочечников; массивное гастроинтестинальное кровотечение, а также разрыв почки с забрюшинным кровотечением. Результаты исследований свидетельствуют о высокой эффективности использования ЗПТ в комплексном лечении больных тяжелой формой геморрагической лихорадки. Уже после проведения первой процедуры у четверти больных (23,5% при гемодиализе; 30,7% при гемодиафильтрации) наблюдалась тенденция к восстановлению диуреза, улучшение клинических, клинико-лабораторных и биохимических показателей, и

повторных процедур диализа не требовалось. У пациентов купировались явления гипергидратации, улучшалась гемодинамика, сокращались размеры печени, исчезали хрипы в легких, снижалась азотемия, нормализовался рН крови, существенно уменьшался дефицит оснований, улучшался электролитный баланс. В последующем методами консервативного лечения удавалось добиться полиурии, предотвратить развитие некупируемой эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности. Однако у большинства больных в связи с сохранением олигурии и интоксикации требовались повторные сеансы диализной терапии, которые в конечном итоге позволяли вывести больных из

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции критической ситуации, добиться прогрессирующего восстановления функции почек и перевести заболевание в фазу полиурии. 2 сеанса гемодиализа получили 20 (39,2%) пациентов, 3 сеанса — 10 (19,6%), 4 сеанса — 5 (9,8%), 5 сеансов — 1 (2,0%) и 7 сеансов — 2 (3,9%) больных. Количество проце-

дур гемодиализа в среднем составило 3,76±0,37. Гемодиафильтрация, как и гемодиализ, в основном проводилась в день поступления в клинику. 2 сеанса гемодиафильтрации было проведено 26 (34,67%) пациентам, 3 сеанса — 20 (26,67%), 4 сеанса —4 (5,33%) и 5 сеансов — 2 (2,67%) больным.

Таким образом, результаты исследований показывают высокую эффективность использования заместительной почечной терапии в комплексном лечении больных тяжелой формой геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, осложненной острой почечной недостаточностью.

Ш.З. ЗАГИДУЛЛИН, А.У. КИНЬЯБУЛАТОВ, Н.Ш. ЗАГИДУЛЛИН, Н.Х. ШАРАФУТДИНОВА, А.А. ХАЗИМАНОВА Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа УДК: 61(09)(282.247.415.53) Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова, г. Уфа

Ученик профессора C.C. Зимницкого — первый профессор из татар А.Г. Терегулов, уроженец города Уфы Актуальность: За первые 100 лет после открытия медицинского факультета Казанского университета врачами, татарами по национальности, было защищено более 50 диссертаций на соискание степени доктора медицины. Цель работы: выяснить кому первому из татар присвоена учёное звание профессор. Материалы и методы: Используя исторический и сравнительный методы при работе в ЦГИА РБ, РТ, Оренбургской области, а также данные архивов Института татарской энциклопедии, Научного издательства Башкирской энциклопедии и др. Результаты: В 1885 году в Уфе родился будущий профессор Абубакир Гиреевич Терегулов. В 1898 г. Абубакир Гиреевич поступил в Уфимскую гимназию, в настоящее время в здании гимназии располагается корпус №2 Башгосмедуниверситета. В 1906г. после окончания мужской гимназии Абубакир Гиреевич поступает на естественный факультет в Казанский университет, через год, почувствовав интерес к врачеванию, переходит на медицинский. В Казанском университете преподавали великие профессора: В.Л. Боголюбов, А.В.Вишневский, В.С. Груздев, Н.А. Геркен, Л.О. Даркшевич, И.Г. Савченко, В.Н. Тонков и крупный ученый и клиницист профессор

С.С. Зимницкий, который читал курс частной патологии и терапии на медицинском факультете. Благодаря таким преподавателям у А.Г. Терегулова возник особый интерес к клинике внутренних болезней. После окончания медицинского факультета Казанского университета со степенью лекаря с отличием в 1911 году работал два года земским врачом в Чишмах (46 км от Уфы). В сентябре 1913г. А.Г. Терегулов возвращается в Казанский университет на должность ординатора факультетской терапевтической клиники, о чём ходатайствовал А.Н. Казем-Бек. Общение с заведующим кафедрой диагностики внутренних болезней С.С. Зимницким заложили прочные основы всей дальнейшей деятельности А.Г. Терегулова. После смерти в 1927г. профессора С.С. Зимницкого, в 1929году А.Г. Терегулов единогласно избирается заведующим кафедрой пропедевтики внутренних болезней Казанского университета. Заняв место С.С. Зимницкого, Абубакир Гиреевич Терегулов с первых же шагов показал, что является его достойным преемником. После профессора С.С. Зимницкого традиции изучения гастроэнтерологии и функциональных изменений органов пищеварительной системы нашли свое продолжение в работах профессора А.Г. Терегу-

верниться к содержанию

лова, которые получили дальнейшее развитие в гастроэнтерологическом направлении в Казани, занимался проблемой функциональной патологии желудочнокишечного тракта, а также вопросами функциональных изменений органов при гастроэнтерологических заболеваниях. По инициативе А.Г.Терегулова возобновлено издание «Казанского медицинского журнала» (1957). В 1969 году вышел указ о присвоении Городской клинической больнице № 1 имени профессора А.Г.Терегулова. Большой вклад внёс профессор А.Г.Терегулов в деле подготовки медицинских кадров в Башкирской АССР, приезжая неоднократно в Уфу, будучи председателем Государственной комиссии на выпускных экзаменах в Башкирском государственном медицинском институте. Передавал большой педагогический опыт башкирским преподавателям, будучи коренным уфимцем, создавал очень благоприятную атмосферу при сдаче экзаменов, особенно из отдалённых районов Башкирии. В гимназии №11 им С.Т. Аксакова в настоящее время функционирует музей, один из стендов посвящён профессору А.Г. Терегулову, выпускнику Уфимской мужской гимназии, ставшим основоположником терапевтической школы в Казани.

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

Ш.З. ЗАГИДУЛЛИН, А.У. КИНЬЯБУЛАТОВ, Н.Х. ШАРАФУТДИНОВА, А.А. ХАЗИМАНОВА, М.Ю. ПАВЛОВА Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова, г. Уфа УДК: 61(09)(282.247.415.53)

Ректор императорского казанского университета профессор Н.М. Любимов - уроженец города Уфы Актуальность: Жизнь первого выборного ректора Казанского университета связана с городом Уфа. Цель работы: Уточнить периоды в жизни профессора Н.М.Любимова, связанные с городом Уфа. Материалы и методы: В исследовании применялся исторический и сравнительный методы при работе с архивными документами Аксаковской гимназии. Результаты: Н.М. Любимов, известный русский врач, один из ведущих представителей российской школы патологоанатомов, видный общественный деятель, родился в Уфе 9 мая 1852 года. Окончил Уфимскую мужскую гимназию. За отличную учебу был награжден золотой медалью “Преуспевающему”. Учился на медицинском факультете в Казанском университете. В 1879 г. защитил диссертацию на степень доктора медицины, после чего занял должность прозектора кафедры патологической анатомии, в 1880 г. избран приват-доцентом, с 1885 г. стал заведующим кафедрой. В 1885 году создал при кафедре патологической анатомии первую в Казани бактериологическую лабораторию. Он умело сочетал изучение патологической анатомии с бактериологией. Кроме своего специального предмета, Любимов очень охотно занимает-

ся глазными болезнями. Им опубликовано 57 научных исследований и издано немало переводов, касающихся главным образом патологической анатомии и патогенеза инфекционных болезней. Наибольшее значение имеют его работы по туберкулезу, чуме, возвратному тифу, холере, многокамерному эхинококку, цинге, острой лейкемии и др. Казанские исследователи под руководством Н.М. Любимова в 1897-1898 году работали с опасностью для жизни над получением противочумной сыворотки. Профессор Любимов проводил значительные работы по улучшению санитарного надзора над рынками Казани. Он первым в городе стал производить бактериологическое исследование молока. Первые случаи холеры в период эпидемии в 1892 году бактериологически были диагностированы Н.М. Любимовым. Н.М. Любимов стоял у истоков научной бактериологии в Казани и был родоначальником преподавания медицинской микробиологии на медицинском факультете. С 1885 г. он вел дополнительный курс бактериологии. В 1888 г. увидело свет его учебное пособие «Курс бактериологических методов исследования». Н.М. Любимова, как и его учителя профессора А.В. Петрова, справедливо считают основоположником казанской школы патоло-

гоанатомов. В истории казанской медицины он останется патологоанатомом, впервые начавшим проводить в Казани вскрытия умерших новорожденных. Под его руководством было выполнено 19 докторских диссертаций, его ученики трудились в разных городах страны (Н.Ф. Виноградов, П.П. Заболотнов и др.), в том числе в Уфе (А.В. Подбельский). С 1896 по 1905 г. состоял деканом медицинского факультета, а в 1905 году был избран ректором Казанского университета. Ректору постоянно приходилось иметь дело с крайне взволнованным и взвинченным студенчеством, подчас терявшим всякое равновесие. Будучи ректором, он начал допускать женщин к университетским занятиям. Благодаря его усилиям предотвращена расправа полиции над студентами в октябре 1905 года. Ученый, известный не только в России, но и за границей, Н.М. Любимов, уроженец города Уфы, не забывал своего родного города. Приезжал регулярно работать в глазную больницу. У Любимова почти вся практика была бесплатной, среди обездоленного люда, а если что и получал в качестве гонорара, то оставлял его в Уфе. Н.М. Любимов внезапно заболел гриппом и 20 февраля 1906г. умер.

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции

О.Е. ИЛЬИЧЕВА, Г.Г. КЕТОВА, И.В. ВОЖДАЕВА Южно-уральский медицинский государственный университет, г. Челябинск

УДК: 61(09)(282.247.415.53)

Фармакоэкономический анализ гипотензивной терапии пациентов с хронической болезнью почек на додиализном этапе Актуальность: Артериальная гипертензия (АГ) вносит свой вклад в негативный кардиоваскулярный и почечный прогноз. Поэтому терапевтические подходы, направленные на коррекцию АГ при хронической болезни почек (ХБП), служат важным средством кардио- и ренопротекции. Обязательным элементом системы контроля качества медицинской помощи должен быть анализ структуры назначения медикаментозных препаратов и затрат на них, то есть проведение АВСи VEN-анализа. В доступной нам литературе не обнаружено работ с применением фармакоэкономического анализа гипотензивной терапии пациентов с ХБП, что послужило поводом для нашего исследования. Цель: изучить структуру гипотензивной терапии методами АВС- и VEN-анализа в отделении нефрологии. Материалы и методы: Проведен ABC и VEN-анализ лекарственных препаратов в отделении нефрологии МБУЗ ГКБ №6 г. Челябинска, назначенных в течение 2011 года. Данные о количестве и цене препаратов были получены на основании расходных накладных. Определялись общая сумма затрат на препараты в течение 12 месяцев, а также доля затрат

каждого препарата с последующим ранжированием в таблице по убыванию. Препараты были разделены на группы «А», «В», «С». Группа «А» – препараты, на которые приходится 80% затрат, группа «В» – препараты, которые потребовали 15% средств, группа «С» – препараты, издержки на которые составили 5% затрат. Распределение препаратов по категориям «V» и «N» проводилось при помощи формального метода. К категории «V» относили препараты, входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 7 декабря 2011 г. № 2199-р, неуказанные в перечне – в категорию «N». Учитывая, что гипотензивные препараты, вошедшие в группы «А» и «В», являются наиболее часто назначаемыми и наиболее дорогостоящими, были проанализированы данные группы медикаментов. Результаты: Среди препаратов, применяемых в нефрологическом отделении, общий объем затрат на гипотензивную терапию составил 7,67%. В группе «А» расходы на гипотензивные препараты составили 4,14%, среди них антагонисты кальция (Нифеди-

пин) - общий объем затрат 1,62%, β-адреноблокаторы (Бисопролол) - 1,3%, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента АПФ (Периндоприл) - 1,22%. В группе «В» общий объем затрат на гипотензивные препараты составил 2,95%. Среди них были ингибиторы АПФ (Лизиноприл, Фозиноприл) - общий объем затрат 1,34%, антагонисты имидазолиновых рецепторов (Моксонидин) - 0,73%, β-адреноблокаторы (Метопролол) - 0,41%, α-блокаторы (Доксазозин) - 0,26%, антагонисты кальция (Верапамил) - 0,21%. Блокаторы рецепторов ангиотензина �� II�� (АТ�� II�� ) для лечения пациентов не использовались. Выводы: 1) В группе чаще используемых препаратов отделения нефрологии значительную долю занимают гипотензивные препараты, не оказывающие выраженного ренопротективного действия. 2) Недостаточно широко применяются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТII, указанные в Российских рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии, 2010 г. 3) Проведенное исследование выявило необходимость дальнейшей коррекции проводимой гипотензивной терапии.

Р.Р. ИСМАГИЛОВА, А.Н. МАКСУДОВА Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

УДК: 616.61-036.12

Выживаемость больных люпус-нефритом Актуальность: Системная красная волчанка (СКВ) представляет собой системное аутоиммунное заболевание, имеющее значительную заболеваемость и

смертность. Согласно первым исследованиям (50-е годы XX века) 5-летняя выживаемость больных составляла менее 50 %. Активное изучение патологического про-

верниться к содержанию

цесса и улучшение терапии, направленной на сохранение функций почек, снижение периодов обострения, предупреждение осложнений, связанных с про-

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. водимой терапией, привели к увеличению показателей выживаемости больных СКВ, люпус нефритом. Цель: оценить 5-, 10-, 15-летнюю выживаемость больных люпус нефритом. Материалы и методы: Ретроспективный анализ стационарных карт больных с СКВ, находившихся на стационарном лечении в нефрологическом отделении РКБ с 1991 по 2012 гг. Всем пациентам диагноз

СКВ устанавливали в соответствии с критериями Американской ревматологической ассоциации, 1997г. Распределение 5-, 10- и 15-летней выживаемости оценивалось с помощью метода Каплана-Мейра. Результаты: Общая продолжительность наблюдения составила чуть более 20 лет. Общее количество пациентов – 118 человек. 5-, 10- и 15-летняя выживаемость составила 90,9%, 78,3% и 70,6% соответственно.

А.А. КАМАЕВ, Ю.Н. ТРОШИХИНА, Г.Р. ГАЛИЕВА Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

Выводы: В исследуемой группе больных люпус-нефритом 5-летняя выживаемость достигла 90,9%, тем самым приблизилась к современным опубликованным данным выживаемости больных СКВ, что может свидетельствовать об улучшении диагностики и использовании современных методов лечения люпус-нефрита в стационаре.

УДК: 616.36-002.2-097

Клинико-эпидемиологическая характеристика цирроза печени в исходе хронического вирусного гепатита Актуальность: В Российской Федерации цирроз печени – шестая по частоте причина смертности от заболеваний. Ежегодно в России погибает до 50 000 больных циррозом печени (ЦП). Цель исследования: изучить особенности клиники и эпидемиологии ЦП на примере Республиканской клинической инфекционной больницы им. А.Ф.Агафонова г. Казани (РКИБ). Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ историй болезни 90 пациентов с диагнозом цирроз печени, госпитализированных в отделение вирусных гепатитов РКИБ в 20112012 гг. Среди них 56,7% (51 чел.) составили мужчины, 43,3% (39) - женщины. Возраст меньше 40 лет установлен у 22,4% (19) пациентов, 48,2% (41) пациентов были в возрасте от 40 до 60 лет, 29,4% (25) - больше 60 лет. Самому младшему пациенту среди мужчин с ЦП было 31 год, самому старшему 70 лет. У женщин, соответственно 28 и 82 года. Результаты: Вирусные гепатиты (ВГ) явились причиной развития ЦП у 94,4% (85) пациентов, в том числе в 67,1% случаях (57) отмечалась моноинфекция ВГС, в 3,5% случаях (3) моно-

100

инфекция ВГВ, в 4,7% случаях (4) микст ВГС+ВГВ, в 3,5% (3) микст ВГВ+ВГD, в 2,3% (2) микст ВГС+ВГВ+ВГD, в 15,3% случаях (13) микст ВГС+алкогольный, в 2,3% (2) микст ВГВ+алкогольный, в 1,2% (1) случае ВГС+ВГВ+алкогольный. У 8,2% (7) больных была выявлена ВИЧ-инфекция (во всех случаях ассоциированная с гепатитом С). С момента выявления хронического ВГ до диагноза ЦП пациенты состояли на диспансерном учете, в среднем, 7,5 лет. У 20% (17) больных с впервые выявленными маркерами ВГ установлен и диагноз ЦП вирусной этиологии. По классификации Чайлд-Пью, класс А был установлен у 25,9% (22) пациентов, класс В у 48,3% (41) пациентов, класс С – у 24,6% (21) пациента. Основной причиной госпитализации у 25,9% (22) больных были жалобы на проявления отечно-асцитического синдрома (увеличение живота, периферические отеки), у 29,4% (25) – проявления печеночной энцефалопатии, у 7% (6) – желтуха. У 2,4% (2) пациентов, основной причиной госпитализации были жалобы на проявления геморрагического синдрома. Почти у трети больных (28,2%) выявлен отечно-асцитический синдром,

из них у 45,8% (11) больных отмечалось увеличение в объеме живота, у 25% (6) больных отмечались и периферические отеки, у 29,2% (7) пациентов асцит был выявлен только по результатам УЗИ. У 10,6% (9) пациентов отмечался геморрагический синдром: носовые кровотечения у 4-х человек, геморрагическая сыпь у 5 человек. В 46% случаях (39) отмечались признаки печеночной энцефалопатии, почти у половины больных (49%) была выявлена желтуха (гипербилирубинемия до 3 норм отмечалась у 17,6% (15) пациентов, гипербилирубинемия выше 3 норм у 31,8% (27) больных. У 98,8% (84) пациентов наблюдался астеновегетативный синдром, у 80% (68) – диспептический. Выводы: В настоящее время основной причиной развития вирусного цирроза печени является гепатит С. Среди заболевших преобладают люди трудоспособного возраста, в основном мужчины. Поздняя диагностика вирусных гепатитов В, С, D�� на стадии цирроза печени и цирроз печени класса В и С ограничивают терапевтические возможности, в частности проведение этиотропной противовирусной терапии.

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции

Н.А. КАРОЛИ, Г.Р. ДОЛИШНЯЯ, А.П. РЕБРОВ Саратовский государтвенный медицинский университет им. В.И. Разумовского, г. Саратов УДК: 616.24-036:616.1313

Артериальная ригидностьу больных с различными фенотипами хронической обструктивной болезни легких Актуальность: Гетерогенность клинических симптомов у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и её системный характер, разные темпы прогрессирования, наличие разных сопутствующих заболеваний в пределах одной стадии не могут быть объяснены только прогрессирующим падением объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1). В настоящее время становится понятно, что ХОБЛ является гетерогенным заболеваниям, в структуре которого выделяют различные фенотипы. Наиболее активно изучаемыми являются два основных фенотипа ХОБЛ – эмфизематозный и бронхитический. Отсутствуют данные по изучению суточных показателей артериальной ригидности (АР) в данных группах пациентов. Цель работы: изучение особенностей суточного профиля АР у больных ХОБЛ в зависимости от фенотипов. Материалы и методы: Обследованы78 мужчин с ХОБЛ и артериальной гипертензией (АГ). Средний возраст составил 63,0±8,2 года, средняя длительность ХОБЛ - 7,5±5,2 лет, АГ – 6,0±5,7 лет. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от фенотиповХОБЛ: 1 группа(48 пациентов) - больные с эмфизематозным, 2 группа (30 пациентов) – с бронхи-

тическим типом ХОБЛ.Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести ХОБЛ, длительности ХОБЛ и АГ. Всем пациентам проводилось суточноемониторирование артериального давления (АД) и АР с использованием аппарата BPLab МнСДП-2 («Петр Телегин», Россия). Для оценки АР использованы время распространения пульсовой волны (PTT2), максимальная скорость нарастания артериального давления (dP/dt)max, индекс отражения (AIx). Результаты: Наибольшее количество обследованных с патологически измененнымAIx определялось в 1 группе больных. Патологические показатели AIx отмечены у как 1, так и 2 групп в ночные часы (75,0% и 46,7%, соответственно).У больных 1 группы наблюдалось повышение AIx в дневные и ночные часы в сравнении с 2 группой (p<0,001). Отмечалось достоверно значимое (p<0,001) повышение AIx в ночные часы в сравнении с дневными как у пациентов 1 группы (средний AIx ночью 13,3%, днем 1,1%), так и у пациентов 2 группы (средний AIx ночью -7,1%, днем -17,7%). В 1 группе достоверная корреляционная зависимость PTT 2 обнаруживалась с результатами САТ-теста (�� r�� =-0,3, �� p�� <0,05), артери-

верниться к содержанию

ографии (с брахиальнымAIxr=0,6, p<0,001; с аортальнымAIxr=0,5, p�� <0,001). Между (dP/dt)max и возрастом величина корреляционной связи составила 0,3 (p<0,05), SaO 2-0,4 (�� p�� <0,05). Также корреляционная зависимость обнаруживалась между AIx и показателями артериографии, индексом массы тела (ИМТ) (r=-0,4, p<0,05), SaO 2 (r=0,5, p<0,01). Во 2 группе отмечена взаимосвязь между AIx и холестерином крови (r=0,7, p<0,05), ИМТ (r=-0,4, p<0,05), показателями артериографии; между (dP/dt)max и ИМТ (r=0,5, p<0,01), тестом с 6-ти минутной ходьбой (r=-0,6, p<0,01), показателями артериографии; между PTT 2 и SaO 2 (r=-0,4, p<0,05). Выводы: У больных с различнымифенотипамиХОБЛ отмечалось нарушение эластических свойств артерий, повышение АР. Пре-имущественные нарушения отмечались у пациентов с эмфизематозным типом ХОБЛ. Наблюдались циркадные изменения суточных показателей АР с преимущественным нарушением жесткости сосудов в ночные часы. По данным корреляционного анализа у больных с различными фенотипами ХОБЛ суточные показатели АР имели достоверную взаимосвязь с большинством клинико-анамнестических данных.

101

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

Н.А. КАРОЛИ, Г.Р. ДОЛИШНЯЯ, А.П. РЕБРОВ Казанский государственный медицинский университет, г. Казань УДК: 616.24-036-055.1:616.1313:616.12-008.331.1

Показатели суточного мониторирования артериальной давления и артериальной ригидности у мужчин с хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией на фоне терапии валсартаном Актуальность: Лечение гипертонии при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является сложной задачей. К основным требованиям, предъявляемым к препаратам для лечения артериальной гипертензии (АГ) у больных ХОБЛ, относятся обеспечение 24-часового контроля артериального давления (АД), отсутствие негативного влияния на циркадные ритмы, тонус бронхов, бронхиальную проходимость, положительное влияние на гемодинамику малого круга кровообращения, кардиои вазопротективные эффекты. Группа антагонистов рецепторов ангиотензина II увеличивает эндотелийзависимый синтез и высвобождение оксида азота, что способствует вазодилатации, уменьшению агрегации тромбоцитов и снижению пролиферации клеток. Малоизученными остаются циркадные изменения показателей артериальной ригидности (АР) у данной категории пациентов на фоне терапии АРА II. Цель работы: изучение параметров суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и АР у больных ХОБЛ в сочетании с АГ на фоне терапии валсартаном. Материалы и методы: Обследованы 19 мужчин с ХОБЛ и АГ. Средний возраст больных

102

61,2±8,2 года. У 5 пациентов определена 1 степень АГ, у 10 – 2 степень, у 4 обследованных – 3 степень АГ. Согласно стандартам GOLD II стадия заболевания констатирована у 7 больных, III стадия – у 8, IV стадия – у 4 больных. Средняя длительность ХОБЛ достигла 8,3±6,8 лет, АГ – 6,7±6,3 лет. Все пациенты в течение 6 месяцев принимали валсартан (Валз, Actavis) в средней дозе 144,0±33,1 мг/сутки. Проводилось СМАД и АР с использованием аппарата BPLab МнСДП-2 («Петр Телегин», Россия). Для оценки АР использованы время распространения пульсовой волны (PTT 2), максимальная скорость нарастания артериального давления (dP/ dt)max, индекс отражения (AIx). Результаты: В большинстве случаев пациенты имели патологическое изменение циркадного ритма АД в виде неадекватного снижения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в ночные часы. У обследованных пациентов выявлена повышенная нагрузка САД (индекс времени) и ДАД (индекс времени) за ночь по сравнению с аналогичными показателями в дневные часы. У большинства пациентов с ХОБЛ и АГ повышены показатели жесткости артерий. Так, исходно у 52,6% пациентов отмечалось повышение �� AIx�� – больше -10%. Коли-

чество пациентов с нормальным показателем AIx равно 47,4%. В результате гипотензивной терапии по данным суточного мониторирования АР отмечена тенденция к увеличению количества пациентов (57,9%) с нормальным показателем AIx. Повышенные значения индекса отражения выявлены у 42,1% пациентов. Как исходно, так и после терапии валсартаном наиболее выраженные изменения упругоэластических свойств артерий отмечены в ночные часы. Отмечались наименьшие показатели PTT 2, высокие показатели AIx в ночные часы. На фоне приема валсартана в течение 6 месяцев наблюдается уменьшение среднего AIx (исходно -6,6%, через 6 месяцев терапии -11,2%) (p<0,05), тенденция к увеличению PTT 2, уменьшению (dP/dt)max. Выводы: На фоне терапии валсартаном у больных ХОБЛ и АГ отмечается тенденция к нормализации параметров СМАД, снижению жесткости артерий. Наблюдались циркадные изменения суточных показателей АР с преимущественным нарушением жесткости сосудов в ночные часы. Необходимо дальнейшее исследование вазопротективных свойств валсартана.

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции

М.А. КАЧКОВСКИЙ, Н.А. БИЛЁВА Самарский государственный медицинский университет, г. Самара

УДК: 616.366-089.87

Особенности взаимосвязи заболеваний органов пищеварения при хроническом гепатите в Актуальность: Анатомическая и функциональная близость желчного пузыря, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки создают предпосылки для развития сочетанной патологии данных органов. Цель работы: Оценить взаимосвязи патологии органов пищеварения при хроническом вирусном гепатите В. Материал и методы: Был обследован 131 пациент, из них мужчин - 79, женщин – 52; возраст составил от 18 до 75 лет. Верификацию диагноза проводили с помощью общепринятых клинических, инструментальных, биохимических, иммунологических и вирусологических методов. Для иммуноферментного анализа применяли автоматический анализатор Abbot AxSYM (США), биохимический анализ крови выполнялся на анализаторе Abbot Architect�� c�� 8000 (США), эндоскопическое исследование проводили с помощью эндоскопа Pentax EG 3870 UTK (Япония).

Результаты: Установлено, что сочетанное течение хронических панкреатита и холецистита отмечалось у 26,3% пациентов с хроническим вирусным гепатитом В, хронических холецистита и дуоденита – у 19,2%, хронических панкреатита и дуоденита – у 13,1%. Тройное сочетание вышеуказанных заболеваний органов пищеварения выявлено у 11,1% больных. Корреляционный анализ показал наличие средней силы прямой связи между наличием хронического панкреатита и хронического холецистита (r = 0,57 при p = 0,000001), дуоденита и хронического холецистита (r = 0,39 при p = 0,03), панкреатита и дуоденита (r = 0,34 при p = 0,01). Сравнение частоты встречаемости внутренних заболеваний в группах пациентов с благополучным и неблагополучным течением хронического гепатита В (по динамике изменений общего билирубина, АлАТ, протромбинового индекса и тимоловой пробы

на фоне патогенетической терапии в стационаре) показало следующее: хронический холецистит встречался у больных с неблагополучным течением по показателю «общий билирубин» в 1,7 раза чаще, чем при благополучном течении заболевания по данному показателю (40 и 23% соответственно, р = 0,04); хронический холецистит встречался у больных с неблагополучным течением по показателю «ПТИ» в 1,9 раза чаще, чем при благополучном течении заболевания по данному показателю (67 и 36% соответственно, р= 0,02). Выводы: Таким образом, получены данные о наличии взаимосвязи патологии желчного пузыря, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки при хроническом гепатите В. Это свидетельствует в пользу комплексного подхода к терапии рассматриваемого заболевания в условиях стационара.

А.У. КИНЬЯБУЛАТОВ, Ш.З. ЗАГИДУЛЛИН, Н.Х. ШАРАФУТДИНОВА, А.А. ХАЗИМАНОВА, Г.Р. АХМАДИЕВА Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа УДК: 61(09)

Значение казанского университета при подготовке первых врачей для башкиро-мещярского войска Актуальность: Рост инфекционных заболеваний среди магометан вызвал необходимость в подготовке врачей для оказания квалифицированной медицинской помощи жителям Оренбургской губернии. Цель работы: Выяснить особенности и этапы подготовки первых врачей из башкир, мещеряков и тептярей для башкиромещярского войска.

Материалы и методы: В исследовании применялся исторический и сравнительный методы при работе с архивными документами Центрального государственного исторического архива РБ, БГМУ. Результаты: 31 мая 1831 года Оренбургский военный губернатор граф П.П. Сухтелен рапортовал управляющему Главным штабом адъютанту графу А.И.Чернышёву о бедственном положении «ино-

верниться к содержанию

верцев», т.е. мусульман в своей губернии, он использовал все возможные способы к искоренению имеющихся у них болезней. При Оренбургском военном госпитале была учреждена «школа для обучения фельдшерскому искусству кантонистов, где обучались и малолетки из народов башкирского и мещерякского». Распоряжение об обучении нескольких молодых магометан в Казанском универси-

103

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. тете необходимейшим медицинским познаниям было сделано по повелению Российского императора. Поводом для этого были чрезмерно распространившиеся венерические болезни и их «отвращение» от оказания помощи врачей, исповедовавших другую веру среди башкир, мещеряков и тептярей, живущих в Оренбургской губернии. Для ликвидации такого положения в декабре 1831 года было получено согласие от муфтия Абдуссаляма Абдурахманова, а от Оренбургского военного губернатора Сухтелена распоряжение от 17 августа 1831 года «об отправлении из разных уездов от 10 до 20 мальчиков по 14 и 15 году, также добровольно желающих или выбираемых на достоинство мулл казенный университет для обучения медицине». Оплата за учёбу по положению Комитета министров от 21 июля 1831 года должна производиться «на счет остатков от сумм земских повин-

ностей Оренбургской губернии». 31 мая 1832 года канцелярией губернатора был подготовлен список 95 магометан из разных уездов и деревень, пожелавших поступить в Казанский университет для обучения медицине. Состоящий при военном губернаторе чиновником особых поручений есаул князь Максютов опросил башкир, желающих изучать медицинские науки, и представил список, в который вошли 31 человек: башкир, мещеряков и тептярей в возрасте от 16 до 23 лет, большинство из которых «татарской грамоты и часть русского разговора знают, двое же совсем никакой грамоты не знали». А.Субханкулов, М.Муслюмов и Х.Шарипов изъявили желание изучать медицину и 11 марта 1832 года они были отправлены в Казанский университет для обучения фельдшерскому делу, но из-за незнания латинского языка для его изучения при бывших магометан приняли сначала в Казанскую

гимназию. Не все воспитанники, принятые в Казанский университет, окончили его медицинский факультет. А. Субханкулов в 1842 году окончил университет и стал первым врачом из мусульман Оренбургской губернии. Из-за длительного лечения, связанного с сильным ушибом ноги, Х. Шарипов закончил учёбу в 1844 году и стал 2-ым врачом-мусульманином губернии. К 1860-м годам 19 века было подготовлено 10 врачей из башкир и мишарей, в числе которых были Арслан Субханкулов, Мухамет Батыршин, Садык Нигматуллин и другие. Один из них, Ахмет Абдиев, был направлен в Санкт-Петербургскую медикохирургическую академию, где защитил диссертацию на степень доктора медицины. Выводы: Казанский университет сыграл исключительную роль в подготовке врачей (лекарей) Оренбургской губернии.

А.У. КИНЬЯБУЛАТОВ, Ш.З. ЗАГИДУЛЛИН, Р.Т. ЗАЙНУЛЛИН, А.А. ХАЗИМАНОВА, Н.Х. ШАРАФУТДИНОВА, А.З. ФАЮРШИН, Р.З. ЗИЯТДИНОВ Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа УДК: 61(09)

Первая республиканская конференция медицинских сестёр эвакогоспиталей Башкирской АССР Актуальность: Значение вклада медицинской сестры в процессе лечения раненых и больных военнослужащих в тыловых эвакогоспиталях в период Великой Отечественной войны требует дополнительного изучения. Цель работы: Изучить информацию о проведенной 22-23 мая 1944 года в Уфе l-й Республиканской конференции медицинских сестёр эвакогоспиталей БАССР и оценить вклад медицинских сестёр в процесс выздоровления военнослужащих. Материалы и методы: Применялся исторический и сравнительный метод исследования архивных материалов из ЦГИА РБ (Фонд 1295, Опись 2, Дело 11, с. 260б). Результаты: Первая Республи-

104

канская научно-практическая конференции медицинских сестёр эвакогоспиталей Башкирской АССР, состоялась 22-23 мая 1944г. в Доме Красной Армии (Доме офицеров). В работе конференции приняло участие 205 человек, в основном медицинские сёстры, а также военные врачи, сотрудники Народного комиссариата здравоохранения Башкирской АССР, учёные и преподаватели Башкирского государственного медицинского института имени 15-летия ВЛКСМ. На первом заседании под председательством профессора Г.В. Алипова вступительный доклад на тему «Медицинская сестра, её роль и значение в работе эвакогоспиталя глубокого тыла» сделала заместитель наркома здравоохране-

ния. А.И.Копылова, которая была начальником Госпитального отдела Наркомздрава БАССР. Заслушаны были доклады: «Асептика и антисептика в операционной» (медсестра Матвеева из эвакогоспиталя №5914), «Асептика и антисептика в перевязочной» (Рейтер, ЭГ№1740), «Гигиена в палате раненых» (Захарова, ЭГ№5914). 8 докладов были посвящены уходу за ранеными и больными, подводя итоги первого заседания профессор А.А.Полянцев (прим. авт.: его именем названа кафедра хирургии в Волгоградском медицинском университете), будучи старшим инспекторомхирургом Госпитального отдела Наркомздрава БАССР отметил их значимость и необходимость внедрения в практическое здраво-

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции охранение. На втором заседании под председательством Б.Н. Цыпкина в 4‑х докладах доложены обязанности медицинской сестры при даче наркоза и различных видов анестезий. Много вопросов и одобрения вызвали доклады о применении лечебной физкультуре и гигиенической гимнастики-в прениях участвовал инспектор лечебной физкультуры эвакопункта Эпштейн. Были продемонстрированы наиболее успешные методики, лечебной физкультуры. Важное значение в выздоровлении раненых и больных возлагалось на рациональное питание

и диетическое лечение, особенно витаминотерапию в эвакогоспиталях глубоко тыла, которое было резюмировано главным терапевтом эвакогоспиталей Наркомздрава Башкирской АССР профессором Г.Н.Терегуловым. Все материалы конференции были записаны в протокол №61 от 22~23 мая 1944 г., а в заключительном докладе о международном положении на фронтах и в тылу рассказал майор Носов, который закрепил руководящую роль и мировое значение: ВКП(б) в разгроме немецко-фашистских сил. Заседания проходили вече-

ром, поэтому после официальной части было кино и концерт силами артистов, которые постоянно выступали в эвакогоспиталях. Выводы: I) В Башкирской АССР впервые в конце войны была проведена l‑я Республиканская конференция медицинских сестёр эвакогоспиталей БАССР, которая обобщила накопленный практический опыт выхаживания раненых и больных. 2) В 53 эвакогоспиталях Башкирской АССР медицинские сёстры оказали медицинскую помощь около 250 тысяч солдат и офицерам.

А.У. КИНЬЯБУЛАТОВ, Ш.З. ЗАГИДУЛЛИН, С.П. ГЛЯНЦЕВ, Т.З. АМИНОВ, Н.Х. ШАРАФУТДИНОВА, А.А. ХАЗИМАНОВА Кафедра общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, г. Уфа УДК: 61(09):616.12-001.3

Уникальный случай ранения сердца пулей в Уфимском эвакогоспитале №5913 в 1945 году Актуальность: Ранения в сердце всегда заканчивались смертью, если им сразу не оказана оперативная помощь, например в диссертационных работах А.К. Шипова, А.А. Полянцева, которые работали в Уфе. Но случай в эвакогоспитале №5913 исключительный. Цель работы: дать медицинскую оценку случая ранения сердца, ставшего уникальной находкой в тыловом эвакогоспитале №5913. Материалы и методы: Применялся исторический и сравнительный метод исследования архивных материалов из ЦГИА РБ (Фонд 1295, Опись 2). Результаты: В Протоколе совещания ведущих терапевтов госпиталей г.Уфы, состоявшееся в эвакогоспитале № 5913 от 31 января 1945г. присутствовали 18 представителей от эвакогоспиталей в Башкирской АССР (всего в разные периоды войны в Башкирской АССР было дислоцировано 53 эвакогоспиталя). В повестке дня были следующие вопросы: 1) краткая информация ведущих терапевтов госпиталей о работе. 2) план работы на ближайшее время. 3) демонстрация некоторых клинических случаев. Ввиду малого числа собравшихся ведущих терапевтов – решено начать совещание с 3 во-

проса. Слушали – демонстрацию случая ранения в сердце (пуля в сердце). Докладывает ординатор эвакогоспиталя №5913 Б. Богуславская. Больной Серегин – ранен 21.07.44 г. – ранен в правую половину живота и груди – пуля диагностирована в декабре месяце в эвакогоспитале №5913. Она находилась в левом желудочке – диагностирована при помощи рентгена. Жалобы больного в основном были на перебои сердца и вздутие живота – иногда колющие боли в сердце. Объективно – больной хорошо упитан, в характере состоянии – свободно ходит, тахикардия – аускультативно небольшой систолический шум у верхушки. При этом больной не был осведомлён о том, что у него пуля находится в сердце. В связи с этим между врачами стали «развиваются трения» по поводу нерешённого вопроса – сообщить ли больному о нахождении пули в сердце или нет? После консилиума решено сообщить и предупредить о необходимости беречь себя от физических нагрузок. Больного откомиссовать с исключением с учета. Больному не предлагалась операция, решено вести его как терапевтический случай. В свою очередь профессор Г.Н. Терегулов сообщил, что данный слу-

верниться к содержанию

чай не единственный, т.к. он наблюдал больного, который был ранен в сердце и жил с пулей в сердце лет 20. Его жалобы были на боли в правом подреберье. Из протокола не ясно, консультировал ли данного больного профессор А.А. Полянцев, который являлся главным хирургом и отвечал за межведомственные консультации по хирургическим вопросам, но имеется суждение его коллег: «В сердце имеется рабочая часть мускулатуры и нервно-мышечный аппарат и сосуды. В данном случае поражена рабочая мускулатура, больному необходимо сказать о нахождении пули в сердце и рекомендовать работу без тяжестей». Больной был комиссован и выписан из эвакогоспиталя для долечивания по месту жительства. Дальнейшая судьба больного Серегина не ясна, но случай признан уникальным, т.к. инородное тело в сердце практически всегда заканчивалось смертью. Выводы: 1) Больной Серегин был диагностирован с инородным телом в сердце (пуля) почти через полгода после ранения в эвакогоспитале №5913, дислоцированном по адресу г. Уфа, ул. К.Маркса, 13 (начальник майор медицинской службы Головач, комиссар майор Моисеев).

105

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

А.У. КИНЬЯБУЛАТОВ, А.М. СТОЧИК, Ш.З. ЗАГИДУЛЛИН, Н.Х. ШАРАФУТДИНОВА, А.А. ХАЗИМАНОВА, Г.Р. АХМАДИЕВА Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Научно-исследовательский истории медицины РАМН, г. Москва

УДК: 61(09)

Профессор С.С. Зимницкий — соредактор большой медицинской энциклопедии Актуальность: Вклад профессора СС.Зимницкого, как соредактора первого издания Большой медицинской энциклопедии изучен недостаточно. Цель работы: Показать редакционные особенности в работе над первым изданием Большой медицинской энциклопедии. Материалы и методы: В исследовании применялся исторический и сравнительный методы при работе с архивными документами Большой медицинской энциклопедии, Института Татарской энциклопедии и Научного издательства «Башкирская энциклопедия» Результаты: Первый том Большой медицинской энциклопедии (БМЭ) вышел 29 февраля 1928 года. Главный редактор профессор Н.А. Семашко поставил основную задачу — дать читателю сведения по всем вопросам медицины и смежных областей, при помощи которых он мог бы «углубить, расширить и обновить свои медицинские познания». Основной читательской аудиторией должен стать «читатель-врач средней квалификации, а также биологи, санитарные техники и инженеры, санитарные статистики и др.». Надобность такого из-

дания назрела давно, усилилась тяга врачей к усовершенствованию, открылись новые медицинские и научно-исследовательские институты, достигнуты новые открытия в различных разделах медицинских наук, поэтому возникла большая потребность дать врачу ответы на интересующие вопросы и при этом осветить их с точки зрения достижений современной научной мысли. В списке соредакторов редакции «Бальнеология, внутренние болезни, курортология, радиорентгенология, туберкулёз, физиотерапия, эндокринология» в траурной рамке есть фамилия профессора С.С.Зимницкого. В основном его редакторская работа заключалась в написании статей по нефрологиии, редактировании, предоставления статистических сведений о санаториях и данных о численности заболевших различными заболеваниями для их использования в отдельных статьях по заболеваниям. Помимо профессора С.С. Зимницкого соредакторами разных редакций были представители г. Казани: профессор А.И. Миславский (гистология, общая патология,…), профессор В.В. Чирковский (анатомия, болезни уха, горлас

Р.Л. КИЯНИЧЕНКО Городская поликлиника №1, г. Ижевск

и носа...), Р.А. Лурия (бальнеология, внутренние болезни,…). Первое издание БМЭ, состоящее из 35 томов (1928—1936гг) под редакцией Н. А. Семашко, явилось первой завершенной отечественной медицинской энциклопедией. В первом издании также имеется и персональная статья о Семене Семеновиче Зимницком, в последующих двух изданиях (второе считается классическим с точки зрения редакторской работы) персональная статья расширялась новыми сведениями из его биографии. Также статья о профессоре С.С.Зимницком представлена в Татарском энциклопедическом словаре (1999г.) и в 5 томе Татарской энциклопедии (2010г.) — эти издания подготовили и выпустили в Институт татарской энциклопедии Академии наук Республики Татарстан. Выводы: Во многих изданиях, посвящённых профессору С.С. Зимницкому, не упоминается факт его работы в качестве соредактора в первом издании Большой медицинской энциклопедии, что заложило основу разделу «нефрология» в современной медицинской энциклопедистике.

УДК: 618.2:616.155.194.8

Распространенность железодефицитных анемий у беременных женщин Актуальность: По данным ВОЗ, железодефицитная анемия (ЖДА) у беременных встречается от 21 до 80% и не имеет тенденции к снижению. Это заболевание

106

представляет серьезную проблему экстрагенитальной патологии в акушерстве, поскольку осложняет течение беременности, родов и послеродового периода,

состояние плода и новорожденного. Цель работы: оценить распространенность анемий у женщин в разные периоды беременности.

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции Материалы и методы: В работе проведена оценка распространенности анемий в разные периоды беременности у 294 женщин в условиях одной из женских консультаций г. Ижевска Удмуртской Республики. Возраст обследованных составил от 16 до 42 (в среднем 24,86±0,41) лет. У всех беременных женщин определяли показатели периферической крови и обмена железа. Параметры гемограммы (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, гематокритная величина и эритроцитарные индексы) исследовали с помощью гематологического анализатора (�� Sysmex�� -1000, Япония). Определение концентрации сывороточного железа (СЖ), общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) с вычислением латентной железосвязывающей способности сыворотки крови (ЛЖСС) и коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТ) проводилось наборами реактивов IRONliquicolor, TIBC�� (�� Human�� , �� Germany�� ) с использованием фотометрической цветной (хромазуроловой) методики. Все изученные показатели исследовались в I�� триместре бере-

менности (средний срок гестации 7,7± 0,7 недель), во II триместре беременности (средний срок гестации 15,5±0,5 недель), в �� III�� триместре беременности (средний срок гестации 29,7±0,7 недель). Критериями диагностики ЖДА у беременных явились: снижение концентрации СЖ<12,5 мкмоль/л, КНТ<16%, повышение ОЖСС>67 мкмоль/л и ЛЖСС>50 мкмоль/л при уровне гемоглобина <110 г/л. Результаты: В I триместре у 46 (18,78%) из 245 обследованных беременных женщин анемия была обнаружена впервые, из них у 9 (19,57%) женщин заболевание связано с дефицитом железа. Во II триместре 116 (40,14%) из 289 беременных женщин страдали анемией, причем у 91 (31,49%) из них она верифицирована впервые, из которых 32 (35,16%) случая – анемияжелезодефицитного генеза. В III�� триместре наблюдалась 291 женщина, у 126 (43,29%) из них установлена анемия, из которых у 63 (21,65%) заболевание было выявлено впервые. Следует отметить, что в III триместре у 39 (61,9%) беременных анемия носила железодефицитный характер. Выявление ЖДА в I�� три-

местре (18,78%) беременности, возможно, во многом связано с наличием у женщин до наступления беременности латентного дефицита железа. Частота ЖДА во II (35,16%) и III (61,9%) триместрах беременности достоверно отличалась от таковой в �� I�� (19,57%) триместре беременности (р<0,001). Беременные женщины, страдающие ЖДА, получали препараты железа (ферро-фольгамма по 1-2 капсулы ×1-2 раза в сутки натощак за 30 минут до еды) до восстановления показателей крови и обмена железа. При этом отмечался значительный клинический эффект препарата. Выводы: 1.У 68,03% беременных женщин наблюдается анемия, причем у 40,0% из них заболевание связано с дефицитом железа. 2.Достоверное увеличение частоты ЖДА во II и IIIтриместрах беременности по сравнению с I триместром свидетельствует о влиянии беременности на возникновение дефицита железа вследствие повышенной его потребности в гестационном периоде.

И.И. КОМКОВА, М.В. МАЕВСКАЯ, П.Е. ТКАЧЕНКО, В.Т. ИВАШКИН. Первый московский государственный медицинский университет им. И.И. Сеченова, г. Москва

Новые возможности в ведении пациентов с алкогольным гепатитом Актуальность: В настоящее время, несмотря на большое количество исследований по данной проблеме, до сих пор в лечении алкогольного гепатита тяжелого течения применяется Преднизолон, использование которого сопряжено с большим количеством опасных побочных эффектов и осложнений. Цель исследования: оценить эффективность и безопасность применения Будесонида и Преднизолона при лечении острого алкогольного гепатита (ОАГ). Задачи: оценить ответ на терапию и краткосрочную выживаемость; сравнить эффективность по динамике воспаления и функциональных печеночных проб; срав-

нить безопасность препаратов. Материалы и методы: 35 пациентов с ОАГ из 3 медицинских центров рандомизированы на 2 группы. Группа 1: 15 пациентов, 7 мужчин, 8 женщин, средний возраст 46,53±11,01. Медиана ежедневно употребляемого алкоголя 77 грамм, 25-й и 75-й процентили 55 и 96 гр. Длительность употребления алкоголя - 13,41+8,55 лет. Средний балл индекса Maddrey (ИМ) - 65,22 (от 37,2 до 145,4). Группа 2: 20 пациентов, 16 мужчин, 4 женщины, средний возраст 46,5±11,89. Медиана употребляемого алкоголя - 70,55 г/ сут. (25-й и 75-й процентили – 37 и 88 гр.), длительность употребления - 16,85+13,32 лет. Средний

верниться к содержанию

балл ИМ - 58,11 (от 32,1 до 121,7). Группы сопоставимы по основным клинико-лабораторным характеристикам. В группе 1 применялся Будесонид 9 мг/сут. per�� os�� , в группе 2 – Преднизолон 40 мг/сут. per os. Критерий ответа на терапию индекс Lille. Статистические методы. Критерии: χ2, Вилкоксона, Манна-Уитни, метод Каплан-Майер, регрессия Кокса, бинарная логистическая регрессия. Результаты. При �� сравнении эффективности терапии (р = 0,810) и краткосрочной выживаемости (р = 0,857) значимых различий не получено. При анализе безопасности терапии выявлено: в группе 1 нежелательные явления (НЯ)

107

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. встречались в 26,7% случаев (у 4 из 15 пациентов), в группе 2 – 70% (у 14 из 20 пациентов), (р = 0,011). Достоверно чаще во группе 2 встречался гепаторенальный син-

дром (р = 0,033). Выводы: Эффективность Будесонида и Преднизолона в терапии ОАГ достоверно не отличается. При использовании Преднизоло-

Е.Р. КОРОБЕЙНИКОВА, Е.Ю. ШКАТОВА Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск

на выше частота развития НЯ в целом, гепаторенального синдрома в частности.

УДК: 615.37-002

Клинические особенности гастроэнтерологической патологии у лиц призывного возраста Актуальность: В современных условиях, в связи с использованием в Вооруженных Силах РФ сложнейшей боевой техники, предъявляются высокие требования к соматическому состоянию военнослужащих. Актуальность профилактики и лечения болезней органов пищеварения среди юношей особенно возрастает в последние годы, поскольку в структуре возвратов из войск молодых солдат данная патология является лидирующей (29,7%). В структуре основных заболеваний, явившихся причиной освобождения или отсрочки от призыва на военную службу заболевания органов пищеварения составляют 8,9% (Роговченко Г.А., 2006). Цель работы: Оценить клинические особенности гастроэнтерологической патологии у лиц призывного возраста. Материал и методы: Для решения поставленных задач в клинических условиях обследован 61 призывник с гастроэнтерологической патологией. Помимо получения общеклинических данных, был использован ряд современных лабораторноинструментальных исследований. В верификации диагноза применяли ретгенологические, эндоскопические, ультрасо-

108

нографические исследования желудочно-кишечного тракта. Средний возраст юношей составил 20,3±0,2 лет. Из них 54,1% составляли жители села, 45,9% города. Работающих было 22,3%, неработающих 20,5 %, учащиеся в средне - специальных и высших учебных заведений составили 57,2% призывников. Результаты: Негигиенические привычки отметили 73,8% призывников, из них 21,3 % курили,73,3% употребляли алкоголь, при этом у 18,0% было частое употребление алкоголя; 6,5% призывников употребляли ранее наркотики. Анализ анамнестических данных показал, что болевой синдром различной степени интенсивности беспокоил их в 98,4% случаев, при этом у 41,0 % носил упорный характер. Диспепсические явления наблюдались у всех пациентов: тошнота – у 83,6% (при этом была частой у 19,7%), рвота – у 4,9%, изжога – у 54,0% призывников носила упорный характер, отрыжка – у 44,3%, метеоризм – у 19,7%, снижение аппетита – у 34,4 %. Симптомы кишечной диспепсии наблюдались у 42,5% призывников, при этом запоры беспокоили 6,5%, диарея – 36,0% призывников. Снижение веса отмечалось у 16,3% обследованных. Астеновегетативный синдром

проявлялся у 85,2% призывников слабостью, у 42,0% – потливостью, у 14,7% – головокружением. В результате углубленного обследования призывников были диагностированы следующие заболевания желудочно-кишечного тракта: у 19,7% язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у 50,8% – хронический гастрит, у 14,7% – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, у 4,9% – дискинезия желчевыводящих путей, у 3,3% – желчнокаменная болезнь, по 3,3% – хронический панкреатит и хронический колит. Сопутствующая патология со стороны других органов пищеварительной системы выявлена у 23,0% призывников. При изучении анамнеза заболевания установлено, что частота обострений реже 1 раза в год была у 29,6 % пациентов, 1 раз в год у 13,0%, 2 раза в год и более – у 57,4% призывников. Выводы: углубленное изучение клинических особенностей гастроэнтерологических заболеваний у лиц призывного возраста необходимо для разработки прицельных лечебнопрофилактических мероприятий с целью реабилитации их перед призывом на военную службу.

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции

М.В. КОРОЛЕВА, С.А. МЕРКУЛОВ, Волгоградский государственный медицинский университет, г. Казань УДК: 615.065:616.36-002-02:616.24-002.5-08

Эффективность таурина в лечении лекарственного поражения печени на фоне специфической терапии туберкулёза лёгких Актуальность: Все противотуберкулезные препараты в той или иной степени гепатотоксичны, следствием чего является частое (до 70%) развитие поражений печени. Данные о гепатотоксичности противотуберкулёзных препаратов достаточно противоречивы, поскольку это свойство связано не только с химическим строением препарата, но и с особенностями метаболических возможностей печени каждого больного, величиной печёночного кровотока, уровнем развития портокавальных анастомозов, степенью связывания препаратов белками плазмы. В профилактике лекарственного гепатита важно провести фармакологическую коррекцию до его клинических проявлений. Таким образом, разработка методов профилактики и лечения лекарственноиндуцированных поражений печени (ЛИПП) является актуальной научной проблемой. Цель работы: Разработать современный комплексный метод мониторинга состояния печени у больных туберкулезом легких, получающих специфическую терапию. Исследовать гепатопротекторную активность таурина, и разработать рекомендации по профилактике и лечению ЛИПП. Материалы и методы: Для оценки состояния печени исследовались общие анализы крови и мочи, общий билирубин и его фракции, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), холестерин, триглицериды. В исследование не включались злоупотребляющие алкоголем, больные вирусными гепатитами. Статистическая обработка проводилась с помощью «Statistica 6.0». Результаты: Было обследовано 80 больных туберкулезом легких (56 мужчин и 24 женщины), получающих специфическую терапию, средний возраст – 39,7 лет. В фазе интенсивной терапии все больные получали химиотерапию по первому режиму. Побоч-

ные эффекты вызывали рифампицин (19,7%) и изониазид (15,1%). Для оценки эффективности таурина в профилактике и лечении ЛИПП печени больные туберкулезом были разделены на группы по 20 человек. I группа дополнительно получала в течение 3-х месяцев таурин (Дибикор (ПИК-Фарма ООО, Россия)) 500 мг 2 раза в день в течение месяца. II�� группа дополнительно получала в течение 3-х месяцев урсодеоксихолевую кислоту (Урсосан (PRO.MED.CS Praha a.s., Чешская республика)) 250 мг 2 раза в день. �� III�� группа дополнительно получала комбинацию этих препаратов. IV группа не получала антиоксидантов и гепатопротекторов. Для уточнения сроков начала превентивных мероприятий каждая из исследуемых групп была разделена на две подгруппы по 10 пациентов. Группы I�� а, II�� а, III�� а дополнительная терапия назначалась одновременно со специфической. В группы Iб, IIб, IIIб, IVб были набраны пациенты, получающие противотуберкулезную терапию в течение 2 - 8 недель с развившимся ЛИПП. Проспективное исследование на II этапе данной работы методом регрессионного моделирования показало, что для контроля проводимой терапии удовлетворительной точностью обладают только динамические изменения АсАТ и АлАТ. Выявлено, что в группах профилактики, получающих одновременно со специфической терапией антиоксидантные или гепатопротекторные препараты, лекарственное повреждение печени удается предупредить: уровень АлАТ и АсАТ достоверно снижается (р<0,05), комбинированное назначение этих средств обладает наибольшей эффективностью (р<0,01). В тоже время в группе сравнения без гепатопротекции негативное влияние специфической терапии на клетки печени нарастает, наблюдается достоверное повышение уровня изучаемых ферментов (р<0,01), что может приве-

верниться к содержанию

сти к вынужденной отмене противотуберкулезной терапии. Доказано, что лечение уже развившегося цитолитического синдрома менее эффективно, чем его профилактика. Уровень АлАТ и АсАТ на фоне явлений поражения печени при лечении таурином удается снизить недостоверно (р>0,05), урсодеоксихолевая кислота обладает достаточной эффективностью (р<0,05), однако наилучшие результаты дает назначение комбинации гепатопротектора с антиоксидантом (р<0,01). В тоже время в группе сравнения гепатотоксическое влияние специфической терапии печени усиливалось, наблюдался значительный подъем уровня изучаемых ферментов (р<0,01), что привело к вынужденной отмене противотуберкулезной терапии. Выводы: 1. Для лабораторного контроля безопасности проводимой химиотерапии туберкулеза легких целесообразно исследование уровней АсАТ и АлАТ, т.к. другие «рутинные» показатели – малоинформативны. 2. Необходимо проводить превентивные мероприятия, с целью снижения гепатотоксических реакций, с учетом сроков появления цитолитического синдрома (2-3 недели). Оптимально одновременное со специфической терапией назначение гепатопротекторных средств. Лечение развившегося цитолитического синдрома менее эффективно, чем его профилактика. 3. Для профилактики лекарственного поражения печени достаточно назначения стандартных доз антиоксидантов (например, таурина) или гепатопротекторов (урсодеоксихолевой кислоты), наибольшей эффективностью обладает их комбинация. 4. Для лечения развившегося цитолитического синдрома необходимо назначение комбинации гепатопротекторов с антиоксидантами.

109

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

А.В. КОСТЕРИНА Казанский государственный медицинский университет, г. Казань УДК: 616.633.963.42-07-08

Методы диагностики и лечения пароксизмальной ночной гемоглобинурии Актуальность: Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) является редким заболеванием с распространенностью 5-6 случаев на 1 миллион населения. Средний возраст пациентов 30-35 лет. Смертность при ПНГ составляет ~ 35% в течение 5 лет от начала заболевания. Большинство случаев остаются не диагностированными. Клинические проявления разнообразны и пациенты могут наблюдаться с такими диагнозами, как апластическая анемия, тромбозы неясной этиологии, гемолитическая анемия, рефрактерная анемия (миелодиспластический синдром). Цель работы: Описание и сравнительная характеристика современных методов диагностики ПНГ, оценка эффективности методов лечения ПНГ. Материалы и методы: Проанализированы результаты обследования и лечения 20 больных (по данным РТ). Для диагностики ПНГ использовались методы Хема, Хартмана, иммунофенотипирова-

ния. В заключении по иммунофенотипированию указывался размер ПНГ-клона в эритроцитах (CD 59 -), гранулоцитах (CD16 -, CD24 -) и моноцитах (CD14 -). Клетки с признаками отсутствия исследуемых белков называют ПНГ-клон. Результаты: Фиксируется снижение гаптоглобина (реакция физиологической защиты при гемолизе), повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ), положительной пробы на свободный гемоглобин в моче (гемосидеринурия), снижение гемоглобина с последующим увеличением ретикулоцитов, повышение несвязанной фракции билирубина. Выводы: Метод Хема (кислотная проба) дает много ложноположительных результатов. Тест Хартмана (сахарозный тест) является более чувствительным, но менее специфичным по сравнению с тестом Хема. Лучшим методом диагностики ПНГ является иммунофенотипирование клеток периферической крови на наличие ПНГ – клона. Другим методом диагно-

М.А. КРУЧИНИНА, О.Н. МИНУШКИН «Поликлиника №1» УД Президента РФ, г. Москва

стики является FLAER�� (�� fluorescently labeled inactive toxin aerolysin) – бактериальный токсин аэролизин, меченный флюоресцентными метками, который связывается с GPI белком и инициирует гемолиз. Трансплантация стволовых клеток является единственным методом, дающим шанс полного излечения. К сожалению, осложнения и трудности подбора донора, связанные с аллогенной трансплантацией, ограничивают применение этого метода. Смертность больных ПНГ при аллогенной трансплантации составляет до 40%. Препарат экулизумаб представляет собой антитела, блокирующие компонент С5 системы комплемента. Опыт применения показал повышение выживаемости, снижение гемолиза и тромбозов. В РТ лечение препаратом экулизумаб получают 2 пациента. Отмечается снижение эпизодов гемолиза, количества гемотрансфузий, эпизодов тромбоза и случаев развития почечной недостаточности.

УДК: 616.344-007.64-002-084

Дивертикулярная болезнь толстой кишки: профилактика рецидива дивертикулита в условиях поликлиники Актуальность: Дивертикулярная болезнь толстой кишки до настоящего времени остается «недоооцененной нозологической единицей». Около 20 лет назад терапию дивертикулярной болезни осуществляли специалисты хирургического профиля. В настоящее время данной нозологией при отсутствии острой ситуации (дивертикулита) занимаются

110

специалисты терапевтического профиля, в частности, гастроэнтерологи. Все это стало возможным во многом благодаря применению препаратов группы 5-АСК, которые эффективно применяются для профилактики рецидива острого дивертикулита. Цель: оценить эффективность профилактики обострений препаратами группы 5-АСК у пациентов

старше 18 лет с дивертикулярной болезнью толстой кишки, осложненной острым дивертикулитом в анамнезе. Материалы и методы: Изучено 20 больных с дивертикулярной болезнью толстой кишки, осложненной дивертикулитом, в возрасте 54-82 лет (средний возраст 66.5±1.5 лет). Терапия острого дивертикулита была консерва-

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции тивной (стационарной у 90% пациентов, амбулаторной-у10%) с применением антибактериальных (ципрофлоксацин, рифаксимин) и спазмолитических (мебеверина гидрохлорид, пинаверия бромид) препаратов. В дальнейшем с целью профилактики рецидива острого дивертикулита все больные получали препараты 5-АСК в дозе 1000мг/сут ежедневно. Исследуемые пациенты были разделены на 2 группы: 1) 1-я группа (10 человек) получала препараты 5-АСК в дозе 1000 мг/сут ежедневно; 2) 2-я группа (10 человек)- группа сравнения (препараты 5-АСК не

получала): подобрана ретроспективно. Группы наблюдения и контроля были сопоставимы по полу и возрасту. Срок наблюдения составил 12 месяцев. Оценка эффективности терапии проводилась по динамике клинических проявлений, лабораторных маркеров воспаления (С-реактивный белок, белковые фракции), УЗ-динамике воспалительных изменений стенки толстой кишки. Результаты: Среди 10 пациентов 1-й группы в течение наблюдаемого срока рецидива острого дивертикулита зарегистрировано

не было. Толщина стенки толстой кишки сохраняла нормальное значение, повышения лабораторных маркеров воспаления зарегистрировано не было. Во 2-й группе рецидив острого дивертикулита в течение срока наблюдения зарегистрирован у 4(40%) человек, утолщение стенки толстой кишки отмечено у 8-ми человек (80%), повышение С-реактивного белкау 5(50%), изменение альбуминоглобулинового индекса- у 4(40%). Выводы: больные, перенесшие острый дивертикулит, подлежат профилактическому лечению в постоянном режиме (в течение года). УДК: 632.937.16

Т.Ю. КУЗЬМИНА, Е.П. ТИХОНОВА Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск

Трудности ранней диагностики трихинеллеза Актуальность: Трихинеллез имеет повсеместное распространение, хотя уровень заболеваемости человека существенно различается по регионам мира. Вспышки имеют спорадический характер и могут носить групповой характер и охватывать десятки, иногда сотни больных. В ряде случаев заболевание заканчивается летальным исходом. Вследствие этого трихинеллез наносит экономический ущерб, особенно в северных регионах России, где в 2012 году зарегистрирована местная групповая вспышка. Цель исследования: провести анализ клинико - эпидемических особенностей вспышки трихинеллеза в октябре 2012 года на территории Красноярского края; выявить трудности ранней диагностики трихинеллеза. Материалы и методы: Под наблюдением находилось 23 больных трихинеллезом, поступивших на стационарное лечение в различные терапевтические, в том числе инфекционный, стационары г. Норильска в октябре 2012 года. Из них 8 мужчин (35%), 10 женщин (43%) и 5 детей в возрасте до 14 лет (22%). Возраст заболевших от 4-х до 64-х лет. Зарегистрирован 1 летальный исход (женщина 39 лет). Диагноз трихинеллеза установлен клиникоэпидемиологически, подтвержден

серологически методом ИФА. Результаты: В результате проведенного анализа выявлено, что заражение произошло при употреблении в пищу свиного соленого сала с мясными прослойками и сырой свинины, купленных в мясном павильоне центрального рынка за 2-3 недели до начала заболевания. Во всех случаях заболевание начиналось остро с общетоксического синдрома с повышением температуры (38,7±1,3)°С, диспепсического синдрома в первые 3-4 дня заболевания у 78,2% больных. Далее присоединялись выраженные боли в мышцах верхних и нижних конечностей, мышц спины, одутловатостью лица, отечностью век, повышеннаю потливость, сухость во рту, жажда, пятнисто-папулезная сыпь у всех больных, одышка, высокая эозинофилия (28,5±12,5)%. Однако, несмотря на типичную клиническую картину, первые пациенты были госпитализированы в терапевтические отделения с диагнозами: полимиозит, гастроэнтерит, панкреатит, устойчивая лихорадка не ясного генеза при наличии высокой эозинофилии уже при первых обследованиях. Этим пациентам диагноз трихинеллеза был заподозрен на 7-9 день пребывания в стационаре в связи с массовым поступлением больных со схожими проявлениями болезни и показателями лабораторных исследований

верниться к содержанию

(эозинофилией) в инфекционное отделение. У 12-ти больных (52,2%) диагностирован трихинеллез средней степени тяжести, у 11-ти больных (47,8%) – тяжелое течение, осложненное инфекционно-аллергическим миокардитом, что в одном случае послужило причиной летального исхода. В качестве этиотропной терапии всем больным был назначен Вермокс; в зависимости от степени тяжести заболевания по 100-400 мг 2-3 раза в день внутрь после еды; проводилась патогенетическая симптоматическая, дезинтоксикационная терапия, ГКС по показаниям. В связи с тяжестью состояния и развитием миокардитов больным проводилось лечение в условиях ПРИТ и реанимации. Выводы: Эпидемиологической особенностью данной вспышки трихинеллеза явилось нарушение ветеринарного контроля и допуск инвазированного свиного мяса и сала в торговую сеть, что затруднило своевременную диагностику заболевания; запоздалая этиотропная терапия привела к тяжелому течению заболевания с развитием инфекционноаллергических миокардитов в 56% случаев и одного летального исхода. Показало отсутствие настороженности врачей общего профиля к трихинеллезу.

111

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

Т.М. КУЗЬМИНА, Ю.Ю. ПИРОГОВА, А.С. ЛОТИНА, Ю.В. ЛЕБЕДЕВА Самарский государственный медицинский университет, г. Самара Самарский областной клинический кардиологический диспансер, г. Самара

УДК: 616.12-008.3

Качество жизни у мужчин и женщин с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципроктной тахикардией после применения катетерной радиочастотной аблации Актуальность. Пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (ПАВУРТ) является самой распространенной среди суправентрикулярных тахикардий и, как правило, сопровождается развернутой клинической картиной патологии сердечнососудистой системы. Помимо ухудшения физического статуса пациента, ПАВУРТ оказывает негативное влияние на психоэмоциональную сферу больных, что неизбежно ведет к снижению качества жизни пациента. В связи с этим представляется очевидным, что целью антиаритмической терапии должно быть не только и не столько устранение самой аритмии, сколько улучшение качества жизни больного с гарантией безопасности этого лечения. Актуальным представляется гендерный подход к изучению данного вопроса. Цель работы: оценка эффективности применения радиочастотной аблации (РЧА) у мужчин и женщин в лечении ПАВУРТ для повышения качества жизни (КЖ) пациентов с данной патологией. Материалы и методы: Проведена оценка качества жизни 42 пациентов (21 женщина и 21 мужчина), имеющие диагноз ПАВУРТ,

112

верифицированный с помощью чреспищеводного электрофизиологического исследования, в возрасте от 28 до 69 лет, находящихся на лечении в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритмов сердца СОККД, до и через 1 месяц после проведения РЧА. В контрольную группу включены 32 здоровых добровольца (20 женщин и 12 мужчин в возрасте 19 до 35 лет без признаков заболевания сердечно-сосудистой системы). Для оценки качества жизни пациентов исходно и через 1 месяц после операции использовали неспецифический опросник качества жизни пациента SF-36, широко используемый при проведении исследований качества жизни в странах Европы и в США. Результаты: Оценки по всем 8 шкалам опросника КЖ мужчин с ПАВУРТ до хирургического лечения были статистически значимо ниже, чем у здоровых добровольцев. При этом большинство оценок КЖ мужчин и женщин с ПАВУРТ статистически значимо не различались. Оценки КЖ как у мужчин, так и у женщин с ПАВУРТ после радиочастотной аблации статистически значимо отличались только по 3 из 8 шкал по

сравнению с таковыми у здоровых добровольцев (шкалы «физическая активность», «ролевое физическое функционирование» и «общее состояние здоровья»). В целом оценки КЖ пациентов с ПАВУРТ после РЧА существенно увеличились и стали сопоставимы с оценками у здоровых добровольцев. Оценки физического благополучия (по 3 шкалам из 4) в обеих группах, несмотря на общие высокие оценки, были статистически значимо ниже, чем у здоровых добровольцев. Это объясняется тем, что давний анамнез тахиаритмий, высокая частота и продолжительность пароксизмов в той или иной степени приводят к изменениям гемодинамики больных. При сравнении оценок КЖ у мужчин и женщин после РЧА общая оценка физического благополучия была статистически значимо выше в обеих группах. Однако достоверных гендерных различий получено не было. Выводы: Радиочастотная катетерная аблация является методом выбора при ПАВУРТ и значимо улучшает качество жизни пациентов. Данный эффект имел место в обеих группах пациентов независимо от гендерного аспекта.

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции

А.А. КУРШАКОВ Казанская государственная медицинская академия, г. Казань

УДК: 378.147

Использование методики дистанционного обучения в работе кафедры терапии ГБОУ ДПО КГМА, Минздрава Росии Основным требованием, предъявляемым к подготовке врачебных кадров в условиях современного здравоохранения, является использование наиболее современных и утвержденных научным мировым сообществом медицинских знаний. Данная задача особенно актуальна в постдипломном образовании врачей терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов. В данной ситуации помимо требований, предъявляемых к подготовке врачей органами здравоохранения и образования, существуют и психологические аспекты работы со слушателями. Контингент курсантов и слушателей, проходящих как переподготовку, так и первичную подготовку по медицинским специальностям, имеет ряд характерных особенностей. В основном они представлены врачами, имеющими различный практический опыт работы с пациентами. В результате возникает необходимость включения в обучение слушателей стандартизованных общепринятых в медицинском сообществе современных методов диагностики и лечения. Также преподавателю необходимо совместно с курсантамипроводитьразборы сложных,неоднозначных клинических случаев, разбираться в многочисленных тонкостях терапевтической патологии, отвечать на вопросы, неизбежно возникающих в процессе применения теоретических знаний в клинической работе. В соответствии с приказом МинобрнаукиРФ от 06.05.2005 N 137.»Об использовании дистанционных образовательных технологий» в обучении врачей (по специальностям: терапия, кардиология, гастроэнтерология) для решения поставленных задач на кафедре терапии ГБОУ

ДПО КГМА Минздрава России используется программа дистанционного обучения. Данная программа разработана и внедрена непосредственно заведующим кафедрой терапии КГМА профессором Сайфутдиновым Р.Г. с участием всего преподавательского состава кафедры. Обучение включает, в том числе, и проведение учебно-практических конференций для курсантов. В учебный процесс включаются материалы онлайн-трансляций интернет конференций по соответствующей тематике. Происходит непосредственное общение курсантов и преподавателей кафедры с участниками конференции, в том числе с сотрудниками других ведущих образовательных медицинских учреждений. Уровень технического обеспечения кафедры позволяет ее сотрудникам применять в процессе обучения все значимые информационные технологии, в том числе и ресурсы интернета. Использование материалов, предоставляемых от специалистов, принимающих непосредственное участие в исследованиях и разработке стандартов, позволяет не только быть в курсе современных направлений медицины, но ознакомится с предлагаемыми проектами, иметь возможность участвовать в их обсуждении. Следующим отличительным аспектом дистанционного обучения, по сравнению с обычными методиками обучения, является обучение без длительного отрыва слушателей от постоянного места работы. Для вовлечения большего объема курсантов ранее существовало только возможность проведения «стационарных» циклов с отрывом врачей из отдаленных регионов с рабочих мест, или «выездных» циклов с работой преподавателей кафедры не-

верниться к содержанию

посредственно в лечебных учреждениях республики Татарстан. В настоящее время дистанционное обучение врачи могут пройти без специальных командировок, совмещая его с основной деятельностью. Внедрение режима дистанционного обучения позволит донести материал, подготовленный сотрудника кафедры, до врачей любых ЛПУ, обладающих современными средствами информационных технологий, независимо от их удаленности. Сохраняется возможность личного общения преподавателей со слушателями, данные методики увеличивают затраты личного времени и материальных средств. Со сменой поколений, в том числе и во врачебной среде, прослеживается тенденция все более широкого личного применения средств интернета при самообразовании. Достаточно часто, особенно среди лиц, живущих в крупных городах, распространены знания о новых медицинских данных. Но зачастую данные сведения неполные и недостаточные, что обусловлено рядом причин: коммерческими интересами представляющей стороны, ограниченным доступом к специализированным ресурсам и другими факторами. Это является еще одним из стимулов для повышения квалификации и знаний врачей. Библиотечный фонд ГБОУ ДПО КГМА способен предоставить доступ ко многим медицинским специальным интернет ресурсам, как отечественным, так и зарубежным, в том числе и для курсантов Академии, но только в период обучения на курсах повышения квалификации, в среднем 1 раз в 5 лет. В связи, с чем в своей работе сотрудники кафедры имеют возможность выступать своеобразным буфером или кон-

113

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. центратором, отбирая наиболее современную, достоверную и полезную информацию, учитывая, как и требования, предъявляемые к обучению в постдипломном образовании, так и пожелания самих практических врачей. Использование информационных и компьютерных технологий применяется как для обучения курсантов, так и для контроля по-

лученных знаний при сертификации по специальностям. Интернет технологии позволяют делать обучение более доступным. Дальнейшая работа и развитие дистанционного образования в подготовке курсантов КГМАвозможно не только на основании деятельности сотрудников кафедры и интереса обучающихся, но и заинтересованности структур

К.С. МАКАРОВА Казанская государственная медицинская академия, г. Казань

образования и здравоохранения в подготовке достаточного числа квалифицированных специалистов. Основной задачей в обучении, по нашему мнению, остается сохранение консервативной преемственности в медицине с использование современных доказанных научных знаний.

УДК: 616.366-002-07:616.357.32

Анализ клинических симптомов хронического холецистита с позиции желчных кислот По данным различных авторов больные хроническим холециститом составляют 17-19%, в индустриально развитых странах- 10-20%, при этом частота его увеличивается. Чаще страдают женщины. Ежегодно в мире проводится около 25 млн. холецистэктомий. Хронический холецистит в фазе ремиссии характеризуется рядом симптомов: дискомфорт в правом подреберье, чаще в виде тяжести, реже в виде болей; горечь во рту по утрам, уменьшающаяся после приёма пищи, иногда сохраняющаяся в течение дня; дискомфорт в эпигастрии, сопровождающийся ощущением тошноты. Также могут быть явления кишечной диспепсии в виде неустойчивости стула. На настоящий момент, основные клинические симптомы холецистита не находят объяснений. Известно, что решающее значение в этиологии желчнокаменной болезни (ЖКБ) отводится нарушению нормального метаболизма холестерина и его производных в желчные кислоты. Последние являются важнейшим компонентом желчи, которые в организме человека выполняют различные функции. Нами предпринимается попытка рассмотреть и объяснить возникновение некоторых симптомов хронического холецистита с позиции изменения количественного и качественного состава

114

желчных кислот в сыворотке крови. Дискомфорт в правом подреберье, в виде постоянной тяжести, чаще всего объясняют снижением сократительной функции желчного пузыря. Самый загадочный феномен при хроническом холецистите- ощущение горечи во рту. До сего момента его объясняли рефлюксом желчи в желудок, затем в пищевод и далее в ротовую полость. Однако это не так. Ранее нами было показано, что у больных хроническим холециститом при наличии симптома горечи во рту, метиленовая синь при введении в желудок, всасывается в воротную вену, попадает в печень, затем накапливается в желчном пузыре, но утром, ни в одном из случаев, не было зарегистрировано окрашивание синим цветом ротовой полости. В своё время, для оценки скорости кровотока применяли пробу с 5% дехолином (желчная кислота). Её вводили в/в и по времени появления горечи во рту оценивали скорость кровотока. Таким образом, это является подтверждением взаимосвязи симптома горечи во рту и повышением уровня желчных кислот в крови. Превышение их уровня выше порогового ощущается пациентом как симптом горечи во рту. То есть у пациента утром возникает элемент холестаза, не определяемый обычными

маркерами холестаза, а именно увеличением уровня ЩФ, ГГТП, билирубина, холестерина). Для уточнения этого феномена необходимо исследование в крови спектра желчных кислот (первичных, вторичных и третичных). По видимому, при хроническом холецистите, данный феномен возникает либо 1) при снижении улавливающей способности гепатоцитов желчных кислот из синусоиды, либо 2) при ослаблении работы холестерол-7агидроксилазы, ключевого фермента, переводящего холестерин в первичные желчные кислоты (холевую и хенодезоксихолевую). Контроль ферментативной активности печеночной холестерин7а-гидроксилазы, главного регулирующего фермента в синтезе желчных кислот, осуществляют по уровню в крови 7alphahydroxy 4 cholesten�� 3 1(С4), промежуточному звену в синтезе желчной кислоты. Известно, что уменьшение экспрессии cholesterol 7�� a�� -�� hydroxylase�� изменяет метаболизм желчных кислот у мышей линии �� Apobec�� -1 и приводит к увеличению восприимчивости их к ЖКБ. Если нам удастся пролить свет в объяснении хотя бы одного из нескольких клинических симптомов хронического холецистита-это будет достижением в гастроэнтерологии.

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции

М.И. МАЛКОВА, О.В. БУЛАШОВА Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

УДК: 616.36-005.8

Изучение уровня д-димера в плазме крови у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при острой хирургической патологии Актуальность: Приоритетные исследования последних лет свидетельствуют о том, что различные хирургические вмешательства в той или иной степени сопряжены с опасностью развития тромбоэмболических осложнений. Среди ряда потенциально возможных маркёров активации свёртывания крови изучают уровень Д-димера в плазме как предшественника тромбообразования и одновременно продукта лизиса сгустков крови. Повышенная концентрация Д-димера в крови не только подтверждает повышенную генерацию тромбина в ответ на реактивный фибринолиз, но и может рассматриваться как ранний маркер осложнённой атеросклеротической бляшки. Цель исследования: изучить уровень Д-димера в плазме крови у больных с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ) и острым холециститом (ОХ) в предоперационном периоде. Материал и методы: Исследование величины Д-димера проводилось у 70 больных ОХ (15 мужчин и 55 женщин), поступивших в клинику по неотложным хирургическим показаниям и нуждающихся в хирургическом лечении. Сред-

ний возраст − 70,6 ± 9,6 г. В качестве сравнения использовали соответствующие показатели крови 20 здоровых лиц, половозрастной состав которых соответствовал основной группе пациентов. Уровень Д-димера определялся за 24 часа перед операцией иммунотурбидиметрическим методом на анализаторе OLYMPUS с помощью диагностического набора «OLYMPUS D-dimer». Показатель считался нормальным при уровне < 0,5 мкг FEU/мл. Для определения риска развития сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде у больных использовался индекс T.H. Lee (1999). Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета программ SPSS v.13. Для всех видов анализа отличия показателей считались значимыми при p  0,05. Результаты: В основной группе средний уровень Д-димера превышал референсные значения и составил 1,7 (в интервале 0,2 – 9,2) мкг FEU/мл. В группе сравнения средняя величина Д-димера была значительно ниже − 0,28 (0,1 – 0,5) мкг FEU/мл (p < 0,05). Из 12 больных с очень низким кардиальным риском повышение в крови

верниться к содержанию

Д-димера выявлено у 7 (58,3%), из 20 больных с низким риском − 11 (55%), из 20 пациентов со средним риском – 12 (60%) и из 18 пациентов с высоким риском – у 12 (67%). Таким образом, большинство больных с кардиальной патологией независимо от кардиального риска в предоперационном периоде имели повышенный уровень Д-димера. В группе контроля превышение референсных значений Д-димера в крови выявлено только у 4 (20%) больных. Выводы: 1. О состоятельности фибринолиза и склонности к гиперкоагуляции у пациентов с кардиальной патологией и острым холециститом в предоперационном периоде свидетельствует высокий уровень D-димера, превышающий физиологические значения (0,5 мкг FEU/ мл) и достоверно различающийся с группой сравнения (p < 0,05), что может предполагать большую частоту тромбозов в послеоперационном периоде. 2. В исследовании не выявлено корреляции между высоким содержанием в плазме Д-димеров и степенью кардиального риска (χ2= 4,727, df=3, p=0,193).

115

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

Л.И. МЕЛЬНИК, И.А. БЕЗДЕНЕЖНЫХ, О.В. ИВАНОВА, Н.С. САВЕНЦОВА, Н.А. ЧВАНОВА Южно-Уральский государственный медицинский университет, г. Челябинск Областной дом ребенка № 1, г. Челябинск

Влияние внутриутробной гипоксии на состояние миокарда у детей Актуальность: Кардиопатии относятся к заболеваниям, формирующимся под воздействием гипоксии и внутриутробной инфекции. В ответ на гипоксию плод реагирует замедлением сердечных сокращений, в результате чего уменьшается минутный объем сердца и развивается артериальная гипоксия. Ни гипоксия, ни гиперкапния не приводят к компенсаторному увеличению кровотока в матке. Кровообращение плода отражается на размерах его сердца. Цель: Определить характер изменений в миокарде у детей раннего возраста при перенесенных внутриутробных гипоксических состояниях. Материалы и методы: Под наблюдением находилось 23 ребенка в возрасте от 2 месяцев до 1,5 лет с диагнозом «постгипоксическая кардиопатия». Среди них было 10 (43,5%) девочек и 13 (56,5%) мальчиков. При анализе акушерскогинекологического анамнеза угроза прерывания беременности отмечалась в 13,9% случаев, хроническая

фетоплацентарная недостаточность выявлялась в 27,8% случаев, гестоз наблюдался в 13,9% случаев. У 30,4% матерей во время беременности имело место табакокурение. 13,9% женщин во время беременности не наблюдались. В ходе проведения лабораторного скрининга у 13,9% женщин были обнаружены антитела к вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу. Патология родов была представлена в 27,8% случаев быстрыми родами, в 55,0% случаев - преждевременными родами. Гестационный возраст детей составил 36,2±1,2 недель. Оценка по шкале Апгар составила 6,7±0,4 балла. Все дети родились с низкой массой тела, которая колебалась от 1900 г до 3010 г. Динамика массы тела на первом году жизни была низкой. Из сопутствующей потологии отмечались: церебральная ишемия (13,9%), синдром угнетения (13,9%), гидроцефальный синдром (27,8%), телархе (27,8%), оксалатнокальцевая кристаллурия (13,9%), железодефицитная анемия (95,9%). Диагноз постгипоксической кардио-

З.Ш. МИННУЛЛИНА Казанская государственная медицинская академия, г. Казань

УДК: 618.3-001.8:616.127-053.3

патии был снят у 18 (78,3%) детей в возрасте 1 месяца, у 3 (13%) детей – в возрасте 4 месяцев и у 2 (8,7%) детей – в возрасте 6 месяцев. Результаты: Для определения характера изменений в миокарде у детей, перенесших внутриутробную гипоксию, было проведено эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) и электрокардиограмма (ЭКГ). Анализ показателей при данных функциональных видах исследования показал, что все показатели ЭХО-КГ не имели отклонений от нормы. На электрокардиограмме были зарегистрированы неспецифические изменения передней и нижней боковой стенки желудочков. В динамике все показатели электрокардиограммы детей соответствовали возрастной норме к 6 месяцам жизни. Выводы: Таким образом, кардиопатии у детей раннего возраста характеризовались неспецифическими изменениями в миокарде передней и боковой стенках желудочков, которые исчезали к концу первого полугодия жизни ребенка.

УДК: 612.357.32

Клинико-диагностическое значение желчных кислот в крови Желчные кислоты — органические кислоты, входящие в состав желчи и представляющие собой конечные продукты обмена холестерина; играют важную роль в процессах переваривания и всасывания жиров; способствуют росту и функционированию нормальной кишечной микрофлоры. Это производные холановой кис-

116

лоты, в молекуле которой к кольцевой структуре присоединены гидроксильные группы. Основными желчными кислотами, обнаруживаемыми в желчи человека, являются холевая кислота, хенодезоксихолевая кислота и дезоксихолевая кислота. В значительно меньших количествах в желчи обнаружены стереоизомеры холе-

ной и дезоксихолевой кислот — аллохолевая, урсодезоксихолевая и литохолевая кислоты. Холевая и хенодезоксихолевая кислоты — так называемые первичные желчные кислоты — образуются в печени при окислении холестерина, а дезоксихолевая и литохолевая кислоты образуются из первичных кислот в кишечнике под влиянием

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции ферментов микроорганизмов кишечной микрофлоры. Конъюгированиежелчных кислот включает стадии образования КоА — их эфиров и соединения молекулы желчной кислоты с глицином или таурином посредством амидной связи при участии лизосомного фермента ацилтрансферазы. Соотношение глициновых и тауриновыхконъюгатовжелчных кислот в желчи, составляющее в среднем 3:1, может изменяться в зависимости от состава пищи и гормонального статуса организма. В печеночной желчи желчные кислоты находятся в виде желчнокислых солей (холатов, или холеатов) калия и натрия, что объясняет щелочную реакцию печеночной желчи. В кишечнике соли этих кислот обеспечивают эмульгирование жира и стабилизацию образующейся жировой эмульсии, а также активируют панкреатическую липазу, смещая оптимум ее активности в область значений рН, характерных для содержимого двенадцатиперстной кишки. Одной из основных функций желчных кислот является перенос липидов в водной среде, который обеспечивается благодаря детергентнымих свойствам, т.е. их способности образовывать мицеллярный раствор липидов в водной среде. В печени при участии желчных кислот формируются мицеллы, в виде которых секретируемые печенью липиды переносятся в кишечник в гомогенном растворе, т.е. в желчи. За счет детергентных свойств в кишечнике образуются устойчивые мицеллы, содержащие продукты расщепления жиров липазой:холестерин, фосфолипиды, жирорастворимые витамины и обеспечивающие перенос этих компонентов к всасывающей поверхности кишечного эпителия. В кишечнике (главным образом в подвздошной кишке) желчные кислоты всасываются в кровь, с кровью вновь возвращаются в печень и снова секрети-

руются в составе желчи (так называемая портально-билиарная циркуляция), поэтому85—90% всего количества желчных кислот, содержащихся в желчи, являются абсорбированными в кишечнике. Портально-билиарной циркуляции способствует то, что конъюгатыжелчных кислот легко всасываются в кишечнике, т.к. они водорастворимы. Общее количество желчных кислот, участвующих в обмене веществ, у человека составляет2,8—3,5 г, а количество оборотов их за сутки равно 5—6. В кишечнике 10—15% общего количества желчных кислот подвергается расщеплению под действием ферментов микроорганизмов кишечной микрофлоры, а продукты деградации выделяются с калом. Секреция желчных кислот в составе желчи и превращения их в кишечнике играют важную роль в пищеварении и обмене холестерина. В норме в моче человека желчных кислот не обнаруживаются. На ранних стадиях обтурационной желтухи и при острых панкреатитах в моче появляются небольшие количества данных кислот. В крови содержание и состав желчных кислот изменяется при заболеваниях печени, в частности при стеатозе печени, и желчного пузыря, что позволяет использовать эти данные в диагностических целях. В последнее время приобрели большую актуальность вопросы профилактики и лечения стеатоза печени и осложнений, связанных с ним. Это связано с тем, что он широко распространен среди других причин в структуре заболевания печени. Печень играет важную роль в развитии атерогенной дислипидемии, но одновременно сама, служит органом-мишенью для стеатоза. Кроме того на настоящий момент считается, что стеатоз является одним из основных факторов риска сердечнососудистых заболеваний. Поэтому при атерогенной дислипидемии

верниться к содержанию

назначают препараты желчных кислот и таурина. Применение их предотвращает развитие фиброза печени и прогрессирование заболевания. Накопление желчных кислот в крови отмечают при поражениях паренхимы печени и затруднении оттока желчи. Повышение содержания их в крови оказывает повреждающее действие на клетки печени, и может вызывать брадикардию и артериальную гипотензию, гемолиз эритроцитов, нарушение процессов свертывания крови и уменьшение СОЭ. При повышении концентрации их в крови характерно появление кожного зуда. При холецистите содержание желчных кислот в пузырной желчи значительно снижается за счет уменьшения их образования в печени и усиления всасывания их слизистой оболочки желчного пузыря. Желчные кислоты обладают сильным желчегонным действием, что обусловливает их введение в состав желчегонных средств, а также стимулируют моторику кишечника. Их бактериостатическое и противовоспалительное действие объясняет положительный эффект при местном применении желчи для лечения артритов. При производстве препаратов стероидных гормонов желчные кислоты используют в качестве исходного продукта. Выводы: Изучение взаимосвязи желчных кислот в крови имеет большое значение в практической деятельности врача, т.к. позволяет оценить характер поражения органов и систем, а также служит критерием для постановки диагноза, в результате чего можно своевременно выявить симптоматику заболевания, предложить критерии оценки клинических симптомов по уровню желчных кислот в крови, а также осуществить мониторинг пациентов.

117

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

Э.И. МИТУШЕВА Казанская государственная медицинская академия, г. Казань

УДК: 616.366-089.87

Изменения в органах гепатопанкреатобилиарной системы у больных после неотложной холецистэктомии Проведенная радикальная операция по удалению желчного пузыря по неотложным показаниям по поводу различных форм острого холецистита, с одной стороны сохраняет жизнь пациенту, но, к сожалению, не гарантирует, что пациент навсегда будет избавлен от абдоминальных болей, диспепсических расстройств, желтухи. Данные симптомы сохраняются не менее, чем у 10-30% больных, перенесших холецистэктомию. Цель: исследовать состояние органов гепатопанкреатобилиарной системы у больных после неотложной холецистэктомии в отдалённом периоде. Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ 307 историй болезней больных, перенесших неотложную холецистэктомию по поводу острого холецистита в 2006-2011гг.на базе ГКБ№7 г.Казани РТ. Вне зависимости от наличия или отсутствия жалоб больные приглашались на обследование – ОАК, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, амилаза, холестерин), кровь на глюкозу, ФГДС с прицельным осмотром большого дуоденального сосочка, УЗИ органов брюшной полости, фракционное дуоденальное зондирование. Было обследовано 43 больных. Результаты: Средний возраст обследованных больных – 57,5 ± 9,2 лет, мужчин – 6 чел (14%), женщин – 37 чел. (86%).Все больные перенесли острый калькулёзный холецистит, 25,6% – флегмонозную форму, 2,3% – гангренозноперфоративную форму острого холецистита. Подавляющее большинство больных (86%) перенесли лапароскопическую, а 14% - лапаротомическуюхолецистэктомию. Шести больным (14%) холецистэктомия была проведена после предварительно наложенной

118

холецистостомыдля разрешения воспалительно-инфильтративных изменений в стенке желчного пузыря и гепатодуоденальной связке. Осложнённый острый калькулёзный холецистит был диагностирован у 14 чел. (32,6%): у 10 чел.(23,2%) – осложненный перивезикулярным инфильтратом, у 1 чел. (2,3%) – подпечёночным абсцессом, у 1 чел. (2,3%). – местным серозным перитонитом вследствие перфорации гангренозно изменённой стенки желчного пузыря, у 1 чел.(2,3%) – эмпиемой желчного пузыря. В результате осмотра5 чел. (11,6%) не имели никаких жалоб, остальные 38 чел.(88,4%) имели различные жалобы: периодически возникающий жидкий стул (17,6%), вздутие живота (17,6%), боли в животе (14,7%), боли в правом подреберье (10,3%), отрыжку (10,3%),изжогу (7,3%), тошноту (5,8%), запоры (5,8%), слабость (5,8%). Семь больных (16,3%) как минимум один раз получали стационарное лечение по поводу острого панкреатита, в среднем через 6месяцев-2 года после проведенной холецистэктомии. По данным лабораторного исследования показатели билирубина были практически у всех в пределах нормы (16±3,4 ммоль/л), кроме одной пациентки (общий билирубин – 51ммоль/л, непрямой- 46ммоль/л, прямой – 5 ммоль/л), у которой впоследствии был диагностирован холедохолитиаз. Показатели АЛТ были повышены у 5 чел, средние показатели АЛТ – 28,6±8,6 Е/л. АСТ был повышен у 6 чел., средние показатели АСТ – 30,85±11,08 Е/л. Повышение холестерина выявлено у 16 чел. (37,2%), средние показателихолестерина - 6,25 ± 0,7 ммоль/л. Сахарный диабет был диагно-

стирован у 18 чел (41,8%), из них у 5 чел.(11,6%) он былвыявлен до холецистэктомии. Из 13 человек (30,2%), у которых сахарный диабет возник после холецистэктомии, 4 чел.(9,3%) – находились на учёте у эндокринолога и принимали сахароснижающие препараты, у остальных 7 чел. (16,3%) –впервые выявленный сахарный диабет. По данным ФГДС с прицельным осмотром БДС у 26 чел. (60,4%) был выявлен дуоденогастральный желчный рефлюкс, у 5 чел. (11,6%) – парафатериальный дивертикул, у 2 чел.(4,6%) – фатериальный дивертикул, эрозивный гастрит – у 3 чел.(7%), у 1 чел. – рефлюксэзофагит (2,3%), у всех больных был выявлен поверхностный гастродуоденит. По данным УЗИ в сравнении с данными до оперативного вмешательства улучшение показателей печени отмечено у 8 чел.(18,6%), у 9 чел.(21%) – ухудшение показателей печени: повышение плотности и появление диффузного стеатоза (9,3%), только повышение плотности печени (11,6%), появление диффузного стеатоза печени (9,3%). Улучшение со стороны поджелудочной железы по данным УЗИ у 9 чел.(21%) – уменьшились размеры и у 3 чел (7%) - уменьшились признаки воспаления, ухудшение УЗИ-признаков поджелудочной железы: увеличение размеров (32,6%), нечеткость и неровность контуров(25,6%), повышение плотности поджелудочной железы (23,2%). По данным дуоденального зондирования у всех больных выявлены нарушения желчеобразующей и желчевыделительной функции печени с преобладанием гиперсекреторного типа желчеотделения, повышенным образованием кристаллов холестерина, били-

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции рубината кальция и микролитов, бактериохолией (90,7%), а также обнаружением лямблий в желчи(4,6%). Выводы: После неотложной холецистэктомии по поводу острого холецистита больной избавляется от пораженного органа,

и, вследствие этого, у некоторых больных наблюдается некоторое улучшение состояния органов желудочно-кишечного тракта, но у большинства больных возникают новые проблемы, связанные с фактом отсутствия желчного пузыря – рецидивирующие

панкреатиты, а также сахарный диабет вследствие рецидивирующего панкреатита,нарушения желчеобразующей и желчевыделительной функций печени, холангиты,дуоденогастральный рефлюкс, дивертикулы двенадцатиперстной кишки.

Е.Е. МОИСЕЕНКО, М.Ф. ОСИПЕНКО Новосибирский государственный медицинский университет, г.Новосибирск

Случай целиакии у пожилого пациента Актуальность: В последние годы растёт выявляемостьцелиакии врачами различных специальностей в связи с улучшением их осведомлённости об этом заболевании. Нередки случаи целиакии у взрослых, в том числе, пожилых, пациентов. Чаще это происходит припродолжении диагностического поиска на фоне ранее определённых заболеваний внутренних органов. Цель работы: показать случай первичной диагностики целиакии у пожилого пациента. Материалы и методы: В рамках работы над созданием регистра больных целиакией в г.Новосибирске был проведён анализ медицинской документации пациента (мужчина 64 лет), данных его опроса и осмотра, результатов количественного опре-

деления в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа антител к глиадину (AGA-IgA, AGAIgG�� ), антител к тканевой транглютаминазе (АTG-IgA, АTG-IgG), гистологического исследования дуоденальных биоптатов, HLAтипирования на целиакию. Результаты: Пациент с юных лет имел дефицит массы тела (индекс массы тела (ИМТ17,5±0,7), часто рецидивирующий афтозный стоматит, с 25 лет диагностированный псориаз, периодическую «жирную» диарею с 30 лет.С 42 лет он наблюдался у участкового терапевта по поводу рецидивирующего течения хронического панкреатита. При обследованиивыявлены повышение титра АГА-IgA в 2 раза, anti-tTG-IgA в 2,5 раза; при морфологическом исследовании дуоденального биоптата –гипер-

УДК: 612.337-053.9

регенераторная атрофия слизистой по Marsh III; положительный результат �� HLA�� -типирования на целиакию. У пациента брат страдает эпилепсией с юности. На основании комплекса данных у пациента установлен диагноз: Целиакия (глютеноваяэнтеропатия), классическая гастроинтестинальная форма с внекишечными проявлениями. На фоне строгой безглютеновой диеты (БГД) в течение 1 года афтозный стоматит и псориаз не рецидивировали 6 месяцев, стул нормализовался через 4 месяца, ИМТ повысился до18,2. Выводы: При анализе любого случая хронической диареи, независимо от возраста пациентов, целесообразно включать в диагностический поиск комплекс обследования на целиакию.

И.Т. МУРКАМИЛОВ, А.А. ИБРАГИМОВ, Р. КАЛИЕВ Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К.Ахунбаева, г. Бишкек Кафедра терапии общей практики с курсом семейной медицины им. Академика Мирсаида Миррахимова, г. Бишкек, Кыргызстан УДК: 616.611-002:612.11:616.33-091:579.84

Показатели красной крови у больных хроническим гломерулонефритом ассоциированным с хеликобактерной инфекцией Актуальность: Анемия у больных с хроническим гломерулонефритом (ХГН) нередко развивается на ранних стадиях заболевания и сопровождается ухудшением функции почек. С позиции доказательной нефрологии пациенты с ХГН при разви-

тии анемии должны обследоваться на предмет выявление других причин анемии. В единичных работах у больных с IV�� -�� V�� ХБП выявлена высокая обсемененность H�� . Pylori�� в сочетании с анемией. Цель: изучение показателей крас-

верниться к содержанию

ной крови у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) в зависимости от наличия или отсутствия хеликобактерной инфекции. Материалы и методы: Обследовано 37 пациентов с ХГН на додиализной стадии заболевания от 17 до

119

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. 71 лет. Из них 20 больных ХГН с наличием антител к �� H�� . Pylori�� в сыворотке крови (17 мужчин, 3 женщины, средний возраст 35,7±15,2)- 1 группа и 17 больных ХГН отрицательным титром антитела к �� H�� . Pylori�� (14 мужчин, 3 женщины, средний возраст 44,1±13,8) – 2 группа. Всем пациентам было проведено общеклиническое обследование с определением концентрации гемоглобина (�� Hb�� ), количества эритроцитов, среднего содержания Hb в эритроцитах (МСН), концентрации железа, фибриногена, липидов, общего белка, альбумина, креатинина в сыворотке крови. Также проводился общий анализ кала с реакцией на скрытую крови

и наличие паразитов. Присутствие антител к �� H�� . Pylori�� изучалось иммуноферментным анализом. Результаты: По клиникоанамнестическим данным, возрасту, весу, индексу массы тела и лабораторным показателям (скорость оседания эритроцитов, уровень креатинина в сыворотке крови, суточная протеинурия и скорость клубочковой фильтрации (СКФ)), значимых различий между сравниваемыми группами не отмечалось. В 1 группе концентрация Hb (130,7±33,7 г/дл против 151,0±22,5 г/дл, р<0,05) оказалась существенно ниже по сравнению с лицами 2 группы. При корреляционном анализе среди всех

З. М. ОРЗИЕВ, Г.С. ХОДЖИЕВА, Н.О. ГИЯСОВА Бухарский государственный медицинский институт, г. Бухара, Узбекистан

больных ХГН была получена значимая отрицательная взаимосвязь между наличием антител к H. Pylori, концентрацией Hb крови (r = -0,402, p = 0,013), МСН (r = -0,442, p =0,006). Одновременно отмечалась тенденция к появлению положительной взаимосвязи между носительством антител к �� H�� . Pylori�� и возрастом пациентов (r = 0,315 p =0,057). Выводы: У пациентов с хроническим гломерулонефритом в ассоциации с H. Pylori уже на додиализной стадии наблюдается снижение концентрации гемоглобина, которая имеет корреляционную связь с H. Pylori - инфекцией.

УДК: 616.366

Оригинальная тактика урсотерапии иктеричного варианта внутрипеченочного холестаза Актуальность: Известно, что холестаз (Х) является ведущим в когорте дебютных проявлений заболеваний печени. Нередко именно из-за него больные вынуждены обращаться к специалистам. Настоящее время препараты урсодезоксихолиевой кислоты (УДХК) являются средством выбора в терапии холестатических поражений печени и наиболее широко распространена схема приема, в которой величина суточной дозы устанавливается исходя из массы тела (12–15 мг/кг/сут) пациентов. Цель: сравнительная оценка эффективности альтернативной схемы приема УДХК в дозе, возрастающей пропорционально росту градаций клинико – биохимических проявлений внутрипеченочного холестаза (ВХ). Материалы и методы: Для реализации поставленных задач была обследована группа больных, состоящая из 48 человек (из них мужчин 7 человек, а остальные лица женского пола), с хроническими диффузными заболеваниями печени, сопровождающимися клинико – биохимическими проявлениями ВХ. У 12 больных верифицирован ВХ беременных, у 22 первичный билиарный цирроз печени, а у остальных 14 пациентов лекарственный

120

холестаз. Обследованные были разделены на 2 группы, репрезентативные по числу больных, гендерным показателям, средним величинам ИМТ по Кетле и возрасту. Больные 1 группы (контроль) – препарат урсосан получали (в капсулах по 250 мг, фирмы �� PRO�� .�� MED�� .�� CS�� Praha�� a�� .�� s�� .) в традиционной схеме, дозе 8 – 10 мг/кг/ сут, а 2 – в альтернативной форме, в которой суточная доза урсосана оптимизировалась с учетом выраженности клинико – биохимических проявлений ВХ. Так, при легкой (+) градации ВХ суточная доза УДХК составляла 8 – 10 мг/кг, средней (++) 12 – 14 мг/кг и наконец, в тяжелых (+++) случаях увеличивали ее до 16 – 18 мг/кг. Результаты: На фоне проведенной терапии наблюдалась положительная динамика в показателях интенсивности клинико – биохимических проявлений ВХ. Однако, происходило это по-разному. Темпы снижения интенсивности кожного зуда у больных альтернативной схемой приема (АСП) оказались ускоренными в сравнении таковыми данными пациентов традиционной схемой приема (ТСП) урсосана. Так, если интенсивность кожного зуда больных АСП пошла на спад, начиная с 4 – 5 сутки (2,1±0,63), то сдвиги

подобного характера у пациентов ТСП явно задерживались и стали вырисовываться лишь на 8 – 10 сутки (2,5±0,62). У больных ТСП спад зуда затянулся не только по сроку, но и оказался он неравномерным и зависимым от градаций ВХ. Лишь у лиц со слабой (+) градацией ВХ начало спада зуда по времени был близок таковым показателям группы больных АСП. У остальных (лица со средней (++) и, особенно высокой (+++) градацией) сроки спада зуда явно затягивались. Также отличительной оказалась динамика показателей биохимических маркеров ВХ в обследованных группах больных на фоне терапии урсосаном. Она более предпочтительной оказалась у больных с АСП. При этом наиболее наглядные сдвиги наблюдались в показателях щелочной фосфатазы и j – глутамилтранспептидазы. Выводы: При альтернативной схеме приема урсосана гораздо эффективнее купируются клинико – биохимические проявления ВХ. Темпы снижения интенсивности кожного зуда на 3 – 4 дня, биохимических маркеров ВХ на 5 – 6 дней опережали таковые показатели пациентов с ТСП.

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции

А.П. ПАРАХОНСКИЙ Кубанский медицинский институт, , г. Краснодар Медицинский центр «Здоровье», г. Краснодар УДК: 616.248-085:612.017.1

Изменение иммунологических показателей при интенсивной терапии бронхиальной астмы Актуальность: Бронхиальная астма (БА) является распространённым заболеванием с постоянно рецидивирующим и часто прогрессирующим течением с поражением 6-10% населения. В России среди аллергических болезней она занимает первое место. Это заболевание имеет многофакторную этиологию и сложные патогенетические механизмы. При этом шоковым органом при БА является бронхолёгочный аппарат. При неадекватной терапии приступ БА может трансформироваться в опасный для жизни астматический статус, нередко завершающийся летальным исходом. Согласно национальной и международной программам рекомендуется ступенчатый метод лечения БА, выполнение которого позволяет купировать обострение и стабилизировать течение болезни за счёт проведения базисной терапии. Цель работы: определение динамики иммунологических параметров при интенсификации лечения больных бронхиальной астмой. Для повышения эффективности лечения пациентов в комплекс базисной терапии была включена аутогемотерапия. Материал и методы: В состав аутокрови вводили преднизолон с новокаином и антибиотиками. Курс лечения состоял из 5-6 инъекций через день и применён у 46 больных со среднетяжёлой БА в возрасте 22-56 лет. Состояние больных контролировалось про-

ведением многосторонних исследований. Изучена динамика уровней иммуноглобулинов Е, G, А и М. Анализировали содержание В- и Т-клеток, субпопуляций Т-хелперов, Т-цитотоксических лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов, фагоцитарную активность, определяли процент и абсолютное число эозинофилов в периферической крови и в лаважной жидкости, полученной при фибробронхоскопии. Эти исследования проводили до включения аутогемотерапии в комплекс базисного лечения и при её завершении. Результаты: Установлено, что недостаточная эффективность базисной терапии обусловлена выраженными нарушениями клеточного и гуморального иммунитета. После применения базисной терапии с аутогемотерапией выявлены достоверные положительные сдвиги (p<0.001) в иммунных показателях. Так, уровень В-лимфоцитов повысился, Т-лимфоцитов снизился, Т-хелперов нормализовался, Т-цитотоксических лимфоцитов повысился. В показателях иммуноглобулинов также достигнуты положительные сдвиги. Показатель общего IgE значительно снизился в два раза. Содержание эозинофилов периферической крови нормализовалось. Параллельно как результат десенсибилизирующего воздействия аутогемотерапии на шоковый орган установлено достоверное снижение интенсив-

верниться к содержанию

ности аллергического воспаления бронхов - до лечения эозинофилия мокроты составляла 21,7±1,9%, после лечения 2,1±0,7% (p<0.001). Показано, что компонентная аутогемотерапия по сравнению с контрольной группой приводила к ускоренной стабилизации клинико-лабораторных показателей, снижению интенсивности или прекращению приступов удушья, повышению эффективности вентиляции, а по данным фибробронхоскопии – значительному снижению воспалительного процесса в бронхах и продукции бронхиального секрета. Наряду с этим достигалось снижение объёма фармакологической нагрузки, в частности был сокращён приём глюкокортикостероидов, бронхолитических средств, в том числе β2-агонистов. Период стационарного лечения в анализируемой группе в среднем сокращался на 3-4 дня по сравнению с контрольной группой. Ни одного осложнения, связанного с аутогемотерапией, не было. Выводы: Применение сочетанной терапии имеет преимущество с экономических позиций. Общая эффективность применения аутогемотерапии в составе базисных средств при бронхиальной астме среднетяжёлого течения составила 98%. Ухудшений не было (в контроле 5%). Таким образом, включение компонентной аутогемотерапии значительно улучшает течение БА, мобилизует иммунную систему больного и оказывает иммунокорригирующее действие.

121

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

А.П. ПАРАХОНСКИЙ, С.С. ЦЫГАНОК Кубанский медицинский институт, Медицинский центр «Здоровье», Краснодар, Россия УДК: 616.24-008.4-07

Метод диагностики хронических обструктивных заболеваний лёгких Актуальность: В последние годы во всём мире отмечается рост бронхообструктивной патологии. Эти заболевания являются важной медицинской и социальной проблемой, и входят в число лидирующих причин временной нетрудоспособности и инвалидности. Нарушение бронхиальной проходимости является ведущим патофизиологическим синдромом при большинстве хронических неспецифических заболеваний лёгких, для которых характерен бронхогенный путь развития патологического процесса. Она относится к параметрам гомеостатической регуляции в аппарате внешнего дыхания. В диагностике обструктивных заболеваний лёгких современная пульмонология опирается на измерение степени ограничения воздушного потока на форсированном выдохе, механизм ограничения воздушного потока при этом и, в частности, при спокойном выдохе остаётся не изученным. Дельта-пикфлоуграфия является фактическим возвратом к пневмотахограмме, то есть записи объёмной скорости воздушного потока при спонтанном дыхании. Природа респираторного изменения пневмотахограммы в виде дельта-пикфлоу во многом остаётся не ясной, что стимулирует поиск ответов для её объяснения. Цель исследования: изучение параметров пневмотахограммы и качественная их оценка при различных степенях нарушения вентиляционной функции лёгких у

122

больных с бронхообструктивной патологией. Материал и методы: Обследовано 38 больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема лёгких). Все больные были разделены на 4 группы по степени снижения ОФВ1 в процентах по отношению к норме. В качестве контрольной выбрана группа из 15 здоровых, не курящих человек. В каждой группе оценивались соответствующие показатели ОО, ЖЕЛ, МОС75 в % от должного, бронхиальное сопротивление Reff (кПа/л), записанные на аппарате Erich Jaeger. Специальное исследование заключалось в регистрации на пневмотахограмме пика воздушного потока. Изучали амплитуду пика (h) л/с; продолжительность пика (l) сек; площадь пика (s) л; максимальный поток л/с; а также отношение h/МП в %. Результаты: Как показал сравнительный анализ, существенное различие в функциональных тестах и во всех показателях дельтапикфлоу было отмечено между нормальной (I степень) и II-III степенью нарушения вентиляционной функции лёгких. Не обнаружено достоверного различия (р>0.05) в группах больных по h,l и МП дельта-пикфлоу. В то же время изменение S и h/МП показали существенное различие между группами больных. Корреляционный анализ выявил обратную зависимость средней силы между сни-

жением ОФВ1, МОС75 и увеличением h,s и h/МП дельта-пикфлоу, а также прямую корреляцию между увеличением Reff и h (r=0.65 p<0.01), S пика (r=0.61 p=0.05). Высокая корреаляционная зависимость (r=0,89 p<0,001) была отмечена между повышением ОО и S дельта-пикфлоу. Продолжительность пика и максимальный поток не коррелировали ни с одним из показателей вентиляционной функции лёгких. Полученные данные, указывающие на зависимость между основными параметрами вентиляционной функции лёгких и данными дельта-пикфлоу, свидетельствуют о связи степени нарушения бронхиальной проходимости и изменений пневмотахограммы при прерывании воздушного потока клапаном. По площади и отношению высоты пика к максимальному потоку дельта-пикфлоуграфии можно судить не только о наличии, но также и о некоторой степени нарушения проходимости бронхов. Выводы: Проведен анализ изменений пневмотахограммы спонтанного дыхания при прерывании воздушного потока клапаном. Дельта-пикфлоу-графия является простым, не обременительным для больного и не требующим дорогостоящего оборудования показателем бронхиальной проводимости при обструктивных заболеваниях лёгких. Она может применяться у тяжёлых больных, вынужденных находиться в клиностатическом положении.

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции

С.М. ПАХОМОВ Филиал № 5 ФГКУ «1586 ВКГ» Минобороны России, г. Нижний Новгород

УДК: 311.3:330.59

Гетерогенная суггестивная релаксация у больных гипертонической болезнью i стадии и нейроциркуляторной астенией гипертензивного типа Актуальность. В лечении гипертонической болезни (ГБ) и нейроциркуляторной астении гипертензивного типа (НЦА) важен поиск немедикаментозной терапии. Цель: исследование эффективности гетерогенной суггестивной релаксации у больных ГБ I стадии и НЦА гипертензивного типа, что обусловлено психосоматической природой данной патологии. ГБ относится к группе классических психосоматических заболеваний и входит в состав так называемой «святой семерки» («holy seven»). Не случайно и НЦА является типичным психосоматозом (в современной терминологии – соматоформным расстройством), в качестве единственной терапевтической нозологии рассматривается в Международной классификации болезней 10 пересмотра в рубрике «F 45.3. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы». Оба заболевания характеризуются нарушением нейроэндокринной регуляции с формированием симпатоадреналовой реакции системы кровообращения. Материалы и методы: В 2-х группах пациентов (по 11 человек) с ГБ I�� стадии и НЦА гипертензивного варианта в рамках позитивной психотерапии применен нами модифицированный гетерогенный суггестивный релаксационный тренинг по Шульцу,

используя музыку и вербальный сценарий, в ходе которого происходит внушение тяжести, тепла (710 сеансов длительностью до 30 минут). Эффективность психотерапии оценивалась по снижению систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД) в мм. рт. ст. и по уменьшению выраженности тахикардии (числа сердечных сокращений – ЧСС /ударов в мин./). Статистическая достоверность показателей оценена по t-критерию Стьюдента (p=0,05). Результаты: До лечения у больных ГБ I стадии САД было 151,81±2,05, в среднем после каждого сеанса релаксации – 145,91±2,15 (t=2,0) /достоверные различия с уровнем САД до лечения/, после 7-10 дневного курса психотерапии – 134,09±2,00 /достоверные различия с уровнем САД до лечения/. Исходный показатель ДАД у больных ГБ I�� стадии был 97,27±2,17, в среднем после каждого сеанса релаксации – 90,82±2,44, после 7-10 дневного курса психотерапии – 80,27±1,73 / достоверные различия с уровнем ДАД до лечения/. Исходно у больных ГБ I стадии ЧСС = 88,82±1,49, в среднем после каждого сеанса релаксации – 83,00±1,48 (t=2,77) /достоверные различия с ЧСС до лечения/, после 7-10 дневного курса психотерапии – 83,91±1,40 /достоверные различия с ЧСС до

верниться к содержанию

лечения/. Сходная положительная динамика аналогичных показателей отмечена при лечении больных НЦА с гипертензивной реакцией. Так, исходные цифры САД составляли 141,82±1,55, в среднем после каждого сеанса релаксации – 135,00±1,35 (t=3,32) /достоверные различия с уровнем САД до лечения/, после 7-10 дневного курса психотерапии – 126,36±1,66 /достоверные различия с уровнем САД до лечения/. Исходный показатель ДАД у больных НЦА был 90,00±1,65, в среднем после каждого сеанса релаксации – 90,82±2,44 (t=2,14) /достоверные различия с ДАД до лечения/, после 7-10 дневного курса психотерапии – 77,72±1,56 / достоверные различия с уровнем ДАД до лечения/. Исходно у больных НЦА с гипертензивной реакцией ЧСС = 83,27±1,77, в среднем после каждого сеанса релаксации – 75,45±1,42 (�� t�� =3,44) /достоверные различия с ЧСС до лечения/, после 7-10 дневного курса психотерапии – 77,18±1,22 (t=2,83) / достоверные различия с ЧСС до лечения/. Выводы: Гетерогенная суггестивная релаксация позволяет нормализовать САД и ДАД у пациентов, страдающих ГБ I стадии, а также достоверно уменьшить тахикардию у них, а у больных НЦА (гипертензивный вариант) нормализовать ЧСС.

123

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

С.М. ПАХОМОВ Филиал № 5 ФГКУ «1586 ВКГ» Минобороны России, г. Нижний Новгород УДК: 616.12-008.331.1:616.12-009:616.839-07-085

Диагностика вегетативной дисфункции с помощью опросников у больных нейроциркуляторной астенией гипертензивного типа Актуальность: Этиология, патогенез и клиника нейроциркуляторной астении гипертензивного типа (НЦА ГТ) во многом обусловлены соматоформной дисфункциией вегетативной нервной системы. Не случайно, что именно под таким названием заболевание классифицируется в Международной классификации болезней 10 пересмотра в рубрике «F 45.3.». Цель: диагностика синдрома вегетативной дисфункции (СВД) с помощью опросников у больных НЦА ГТ. Материалы и методы: У 11 больных НЦА ГТ нами использованы как известные вопросники выявления синдрома вегетативной дисфункции (СВД) А.М. Вейна и А.Д. Соловьевой, так и новый метод психологического обследования – Висбаденский опросник к методу позитивной психотерапии /ППТ/ Пезешкиана Н. Среди исследуемых вторичных актуальные способностей личности нами выделены «вежливость» и «прямота» («честность»), исходя из их ключевой роли в формировании симпатикотонии, свойственной НЦА ГТ, согласно модели конфликта в ППТ. Их максимальные значения – 10-12 баллов. В подтверждении гиперкинетического синдрома у пациентов измерялись систолическое и диастолическое артериальное давле-

ние (САД и ДАД) в мм. рт. ст. и число сердечных сокращений (ЧСС / ударов в мин./). Статистическая достоверность показателей оценена по t-критерию Стьюдента (p=0,05). Результаты: У больных НЦА ГТ выявлены следующие показатели СВД (в баллах): по вопроснику А.М. Вейна – 24,27±2,41 (норма менее 15), по опроснику А.Д. Соловьевой – 31,72±2,29 (норма менее 23). У тех же пациентов отмечены высокие цифры актуальной способности «прямота» («честность»), относящиеся к группе максимальных значений (10-12) баллов – 10,20±0,29, тогда как показатель «вежливость» достигал лишь уровня средних значений (7,90±0,27). По мнению Н. Пезешкиана как автора ППТ, отношение между вежливостью и честностью являются ключевым конфликтом при общении конфликтующих сторон. «Прямота» («честность») означает защиту своих интересов и потребностей, даже за счет интересов других. Это приводит к агрессии, вызывая нейрогормональные сдвиги, которые формируют симпатикотонию, создавая сначала функциональные нарушения, а затем, возможно, и органические (соматические и психические) синдромы. Цифры I степени артериальной гипертензии (САД=141,82±1,55, ДАД=90,00±1,65) в мм. рт.

ст., небольшой тахикардии (ЧСС=83,27±1,77 ударов в мин.), полученные нами у больных НЦА ГТ, также свидетельствовали о наличии умеренно выраженного гиперкинетического синдрома. Выводы: 1. У обследованных больных НЦА установлены I�� степень артериальной гипертензии (САД выше 140, ДАД 90 мм. рт. ст.) и небольшая тахикардия. 2. С помощью вопросников А.М. Вейна и А.Д. Соловьевой, диагностировано наличие у этих пациентов СВД в качестве типичных проявлений повышенного тонуса симпатической нервной системы при НЦА (гипертензивного варианта). 3. Использование Висбаденского опросника к методу ППТ позволяет выявить психологическую предрасположенность к формированию вегетативной дисфункции с преобладанием симпатической реакции со стороны сердца и сосудов у таковых больных, судя по высокому уровню показателя актуальной способности «прямота» («честность»). 4. Целесообразно сочетанное применение трех опросников для диагностики соматоформной вегетативной дисфункции у больных НЦА и с целью последующего определения тактики лечения.

С.М. ПАХОМОВ Филиал № 5 ФГКУ «1586 ВКГ» Минобороны России, г. Нижний Новгород

К вопросу о рейтингах здоровья и качества жизни россиян Актуальность: Для решения медико-социальных проблем важна оценка здоровья и уровня жиз-

124

ни россиян. Цель: определение рейтингов здоровья и качества жизни населе-

ния России. Материалы и методы: Проведен анализ наиболее важных из них.

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции Результаты: Индекс человеческого развития (ИЧР) в странах мира является интегральным показателем качества жизни населения в докладах Программы развития ООН (ПРООН). Он включает: 1. Индекс ожидаемой продолжительности жизни: здоровье и долголетие, измеряемые показателем средней ожидаемой продолжительности жизни при рождении. 2. Индекс образования. 3. Индекс валового национального дохода. С 2010 г. в ИЧР были введены три новых индикатора: ИЧР, скорректированный с учетом социальноэкономического неравенства, Индекс гендерного неравенства и Индекс многомерной бедности. По данным докладов ПРООН, даже при высоких ценах на углеводороды (2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2010, 2011 гг.), отмечено снижение мирового рейтинга нашего государства по ИЧР: соответственно 57, 62, 65, 67, 73 и 65, 66 места. Россия отстаёт от всех развитых, а теперь даже и среднеразвитых стран, прежде всего из-за низкой продолжительность жизни, особенно мужской, высокой смертности трудоспособного населения и его заболеваемости. Так, судя по докладу в 2011 г., по ожидаемой продолжительности жизни из 187 стран Россия занимает только 120е место. В рейтинге 2011 г. стран по ИЧР, не связанному с доходом,

Россия опускается с 66-го уже на 74-е место вследствие серьезного дисбаланса компонентов человеческого развития в стране. Из-за различий в методологии расчета Индекса с 2011 г., опирающегося на анализ проблемы развития через призму неравенства, значения и рейтинги ИЧР несопоставимы с показателями, опубликованными в предыдущих выпусках доклада. В 2013 г. экспертами ПРООН представлены данные по Индексу, рассчитанные по итогам 2012 г. В 2013 г. рейтинг по ИЧР охватывает 186 государств. Россия занимает 55 место (ИЧР=0,788), для сравнения Беларусь находится на 50 месте (ИЧР=0,793), лидирует с 2010 г. Норвегия (ИЧР=0,955). В 2012 г. опубликован рейтинг здоровья, разработанный аналитиками агентства В�� loomberg�� , основанный на данных ВОЗ, ООН и Всемирного банка, исходя из 2-х параметров: 1-й показатель «Общий уровень здоровья»: средняя продолжительность жизни, смертность в различных возрастных группах и другие демографические критерии; 2-й показатель «Факторы риска»: потребление алкоголя и табака на душу населения и процент людей с повышенным артериальным давлением, высоким уровнем холестерина и глюкозы в крови, избыточным весом и низким уровнем физиче-

Ю.Ю. ПИРОГОВА, Т.М. КУЗЬМИНА Самарский государственный медицинский университет, г. Самара

ской активности, экология страны и др. Из 2-го показателя вычитается 1-й показатель для получения итогового процента. Россия по этому рейтингу занимает лишь 97 место, получив итого 26,44%: общий уровень здоровья 33,76, факторы риска 7,32. Лидирует Сингапур соответственно с итоговым показателем 89,45%: общий уровень здоровья 92,52, факторы риска 3,07. Цифры факторов риска в России: 43,9 млн. россиян регулярно курят (60,2% мужчин, 21,7% женщин); 15,7 литра чистого этилового спирта в год на 1 россиянина; 43,8% россиян старше 25 лет имеют повышенное давление (превышающее 140/90 мм. рт. ст.); 10,6% жителей России имеют повышенный уровень глюкозы в крови (превышающий 7 ммоль/л). Выводы: 1. Опыт развитых стран показывает: необходимо «оздоровление» образа жизни россиян. Для этого, в частности, нами предложен метод беговых тренировок. 2. Нужна политика диверсификации экономики, системных реформ, сокращения неравенства для минимизации потерь человеческого потенциала, направленная на улучшение доступа различных слоев населения к здравоохранению и здоровой жизни.

УДК: 616.24-005.6

Фармакоэкономический анализ в оценке эффективности лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью Актуальность: Современное ведение больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), кроме решения непосредственной задачи устранения или минимизации и контроля клинических симптомов, направлено на предупреждение новых декомпенсаций, улучшение качества и увеличение ожидаемой продолжительности их жизни, экономию затрат, связанных с оказанием специализи-

рованной помощи. Цель работы: оценить клиникоэкономическую эффективность фармакотерапии больных с ХСН III-IV функциональных классов (ФК) по NYHA с помощью анализа «затраты-полезность». Материалы и методы: На базе клиники факультетской терапии СамГМУ проведена сравнительная оценка клинико-экономической эффективности фармакотерапии

верниться к содержанию

пациентов с ХСН III-IV ФК на фоне ишемической болезни сердца в двух репрезентативных группах, по 60 человек в каждой. I группа – пациенты, регулярно принимавшие ингибиторы АПФ, диуретики, сердечные гликозиды, кардиоселективные бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопролола сукцинат) и антагонисты альдостерона. II группа - пациенты, регулярно принимавшие ингибиторы АПФ,

125

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г. диуретики, сердечные гликозиды. Период наблюдения за группами составил 6 месяцев. В качестве затрат учитывались прямые медицинские затраты на лечение больных на амбулаторном и стационарном этапах. Для расчета полезности в группах использовалась визуальная аналоговая шкала. Результаты: Среднее значение полезности через 6 месяцев наблюдения было следующим: в I группе – 0,74, во II группе – 0,66

(р<0,01). При проведении дальнейших расчетов использовались два необходимых допущения: средняя продолжительность жизни пациентов в обеих группах составит 5 лет; оставшиеся годы жизни пациенты проведут с тем качеством жизни, которое было достигнуто в результате лечения. Таким образом, показатель QALY (quality-adjusted life-years) для I группы составил – 3,7; для �� II�� группы – 3,3 (р<0,05). Стоимость 1 QALY в I группе– 10460,95 рублей,

во II группе - 10879,03 рублей. Выводы: Таким образом, по анализу «затраты – полезность» современная фармакотерапия (ингибиторы АПФ, диуретики, сердечные гликозиды, бетаадреноблокаторы (бисопролол, метопролола сукцинат) и антагонисты альдостерона) характеризуется большей клинической эффективностью и меньшими затратами на единицу полезности - 1 QALY и, соответственно, является более предпочтительной.

А.А. САГДАТОВА, Т.М. ЗИГАНШИН, Э.Ф. ГИМАЕВ, К.К. ТУГУШЕВ, А.М. САХАБУТДИНОВ, Л.П. КАЛЬМЕТЬЕВА Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа УДК: 616.366-003.7-036 Городская клиническая больница № 21, г. Уфа

Причины развития и клиническая картина желчнокаменной болезни Актуальность: Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – одно из наиболее распространенных заболеваний человечества. 10% населения Земли страдает холелитиазом, и количество больных в мире с каждым десятилетием становится больше (Шерлок Ш. и соавт., 1999). В нашей стране частота этого заболевания колеблется от 5 до 20 % (Бурков С.Г., 1995). В связи с этим возрастает интерес к изучению данной нозологии, разработке новых способов лечения и диагностики. Цель исследования: изучить этиологию и клинические проявления желчнокаменной болезни. Материалы и методы: Работа выполнена на базе хирургического отделения ГКБ № 21. Обследовано 156 больных с желчнокаменной болезнью (средний возраст 54,8 ± 12,8 года), из них 112 - с хроническим калькулёзным холециститом –ХКХ (1 группа) и 44 – с острым калькулезным холециститом - ОКХ (2 группа). Больным проводили углубленное общеклиническое обследование, УЗИОБП, ФГДС. Результаты: Лапароскопическаяхолецистэктомия была проведена 32 (73%) женщинам и 12 (27%) мужчинам с ХКХ и соответственно

126

92 (82%) и 20 (18%) - с ОКХ.102 (91%) пациента в 1 группе и 43 (93%) пациента во2 группев анамнезе отмечали воздействие стрессового фактора. Чаще всего ЖКБ протекалана фоне сопутствующей патологиисердечно-сосудистых заболеваний (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сте-нокардия напряжения, перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения) - 54 (48%) случая в 1 группе, 22 (50%) случая во 2 группе. Из перенесенных заболеваний 12 (27%) больных с ОКХ и 45 (40%) больных с ХКХ отметили аппендэктомию и ампутацию матки с придатками, 4 (9%) больных 1 группы и 9 (8%) больных 2 группы - вирусные гепатиты А, В, С.Количество больных женщин с ХКХ в периоде менопаузы составило 62 человека (67%), с ОКХ – 20 человек (62%). В анамнезе 3 и более беременности отметили 50 (54%) пациенток с ХКХ, 9 (20%) пациенток - с ОКХ. Избыточную массу тела и ожирение 1-3 степени имели 67 (60%) обследованных в 1 группе и 23 (52%) – во 2 группе. У большинства больных (53%) с ХКХ и (61%) с ОКХ извлекались множественные конкременты диаметром 2-20

мм. По даннымФГДС 17 (39%) пациентов 2 группы и 73 (65%) - 1 группы имели поверхностный или атрофический гастрит, 5 (11%) пациентов 2 группы и 30 (27%) - 1 группы –эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка. 43 (38%) обследованных с ХКХ и 24 (55%) - с ОКХ имели A(II) RH+ группу крови. В биохимическом анализе крови во 2 группе повышался уровеньобщего билирубина у 22 (50%) больных, АЛТ и АСТ в 23 (52%) и 32 (73%) случаях соответственно, щелочной фосфатазы - у 32 (73%) обследованных, у 18 (41%) пациентов был предельно высокий уровень холестерина. Выводы: Соотношение частоты ЖКБ у женщин и мужчин равно 4:1 соответственно.Факторами, увеличивающими вероятность возникновенияХКХ и ОКХ,были стресс, сердечно-сосудистые заболевания, вирусные гепатиты, количество беременностей, менопауза, избыточная масса тела и ожирение. ОКХ сопровождался повышением уровня общего билирубина, ферментов печени, щелочной фосфатазы и протекал с предельно высоким уровнем холестерина.

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции

А.Р. САДЫКОВА, А.Р. ШАМКИНА, Э.Г. ХАСАНОВА, А.А. ЗИННАТУЛЛИНА Казанский государственный медицинский университет, г. Казань Городская клиническая больница №7, г. Казань УДК: 616.12-008.331.1-055.2(470.41-25)

Стратификация риска развития осложнений артериальной гипертензии у женщин г. Казани Актуальность: Артериальная гипертензия (АГ) является широко распро-страненным заболеванием, и, вместе с тем, важнейшим фактором риска (ФР) основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) − инфаркта мио-карда и мозгового инсульта, определяющих высокую смертность в популяции. Считалось, что женщины с высоким артериальным давлением (АД) имеют лучший прогноз, чем мужчины, что связано, по общему мнению, с наличием меньшего количества ФР ССЗ у женщин. Однако по данным мета-анализа 20 наблюдений [�� Vakili B.A. et al., 2001] обнаружено, что тенденция к худшему прогнозу сердечно-сосудистой заболеваемости отмечалась у женщин. В связи с этим отмечается растущий интерес исследователей к изучению течения АГ и риска развития ее осложнений у женщин. Цель: изучить распределение ФР ССЗ, поражений органов-мишеней (ПОМ), ассоциированных клинических состояний (АКС) и провести стратификацию риска развития осложнений АГ в ближайшие 10 лет у женщин. Материал и методы: Обследована группа из 332 женщинжительниц г.Казани. Контрольную группу составили 56 женщин в возрасте 29−59 лет (44,0±6,9 лет) с нормальным АД (<130/85 мм рт. ст.) без указания на подъемы АД в анамнезе. Клиническую группу

составили 276 женщин в возрас те 21−59 лет (46,1±7,1 лет) с длительностью АГ 0,5 года − 45 лет (14,0±9,7 лет). Пациентки были распределены на группы в соответствии с классификацией ВНОК (2010): с высоким нормальным АД (ВНАД) − 63 человека, с АГ I − 65 человек, с АГ II − 72 человека, с АГ III − 76 человек. Средний возраст пациенток с АГ − 46,7±7,1 лет. Из исследования исключались па циентки с симптоматическими формами АГ. Обследованным проводились анкетирование, физикальное (измерение окружности талии, вычисление индекса массы тела), биохимическое (содержание в крови глюкозы, общего холестерина, триглицеридов, сывороточного креатинина), инструментальное (электрокардиография, ультразвуковые исследования сердца и почек, допплерография сосудов головного мозга) исследование. Клиренс креатинина вычислялся по формуле Кокрофта-Гаулта. Гипертрофия левого желудочка определялась по электрокардиографическому (индекс Соколова −Лайона более 38 мм) и эхокардиографическому (индекс массы миокарда левого желудочка более 110 г/м2) признакам. Стратификация риска развития осложнений проводилась в соответствии с классификацией ВНОК (2010). Определялись градации (в процентах) и средние значения изученных факторов.

верниться к содержанию

Для оценки значимости различий распределения в группах использовались критерий χ2 и точный метод Фишера (ТМФ), средних зна чений − критерий t Стьюдента. Результаты: Среди обследованных в группе пациенток с АГ III, по сравнению с группой пациенток с ВНАД, значимо более часто встречаются 3−4 ФР ССЗ (35,5% vs 7,9%, р<0,001 по критерию χ2), ПОМ (56,6% vs 17,5%, р<0,001 по критерию χ2), АКС (22,4% vs 0%, р<0,001 по ТМФ) и очень высокий дополнительный риск (96,1% vs 0%, р<0,001 по ТМФ); отмечаются значимо (р<0,001 по критерию t Стьюдента) более высокие средние значения суммарного количества ФР ССЗ (2,1±0,9 vs 1,5±0,8), ПОМ (0,6±0,6 vs 0,2±0,4), АКС (0,25±0,49 vs 0,00±0,00) и степени риска (4,0±0,2 vs 1,5±0,9) развития осложнений АГ в ближайшие 10 лет. Выводы: Среди женщин 21−59 лет высокая степень АГ ассоциируется со значимо (р<0,001 по критерию χ2 или ТМФ) большей частотой встречаемости 3−4 факторов риска ССЗ, поражений органовмишеней, ассоциированных клинических состояний, очень высокого дополнительного риска и значимо (р<0,001 по критерию t Стьюдента) более высокими средними значениями суммарного количества указанных факторов и степени риска развития осложнений АГ в ближайшие 10 лет.

127

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

Е.С. СИМАКОВА, Ю.В. ПОЛЯКОВА, В.И. КРАВЦОВ, Е.Г. КРАВЦОВА, Б.В. ЗАВОДОВСКИЙ Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии РАМН, г. Волгоград УДК: 616.72-007.28:616.153.915

Нарушения липидного обмена как фактор развития остеоартроза Актуальность: В настоящее время остеоартроз (ОА) рассматривается как часть метаболического синдрома. Одну из ключевых ролей в его прогрессировании играют окисленные липопротеины низкой плотности (оЛПНП). Перекисная модификация ЛПНП сопровождается повышением их иммуногенности, что приводит к образованию антител к ним (антиоЛПНП). Эксперименты на культуре суставных хондроцитов крыс показали, что оЛПНП вовлекаются в патогенез ОА, могут губительно действовать на метаболизм хондроцитов и вызывать их гибель. Цель работы: изучить клиникопатогенетическое значение уровня оЛПНП и анти-оЛПНП сыворотки крови у больных ОА. Материалы и методы: Обследовано 130 больных ОА в возрасте от 34 до 77 лет, из которых 78 (60%) – женщин и 52 (40%) – мужчин. Контрольная группа: 45 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту. Анти-оЛПНП и оЛПНП определялись иммуноферментным методом до и после лечения. Для оценки состояния суставов использовались индексы WOMAC, Lequesne, Драйзера, Визуальная аналоговая шкала. Статистиче-

ская обработка: «Statgraphics 3.0», «Statistica 6.0 for Windows”. Результаты: Средний уровень оЛПНП в сыворотке крови здоровых людей составил 114,3±4,2 нг/ мл, анти-оЛПНП – 324±14 мЕд/мл. Уровень нормальных показателей составил от 60 до 168 нг/мл – для оЛПНП, и от 244 до 404 мЕд/мл – для анти-оЛПНП. Частота выявления оЛПНП у здоровых лиц составила 4,4%, анти-оЛПНП – 2,2%. Повышенный уровень оЛПНП в сыворотке крови больных ОА был обнаружен у 78 (60%), анти-оЛПНП – у 38 (29%) пациентов, что достоверно чаще, чем у здоровых лиц (р<0,001). Средний уровень оЛПНП у больных ОА составил 252,2±3,4, анти-оЛПНП – 484,5±12,5 мЕд/мл, что достоверно выше показателей контрольной группы (р=0,0014 и р<0,001 соответственно). Средний уровень оЛПНП в сыворотке крови у мужчин составил 257,6±3,7 нг/мл, у женщин – 251,6±3,8 нг/ мл. Средний уровень анти-оЛПНП в сыворотке крови у мужчин составил 472,8±13,7 мЕд/мл, у женщин – 489,8±13,8 мЕд/мл (t=0,83; р>0,05). Наиболее высокий уровень оЛПНП и анти-оЛПНП обнаружен у больных ОА старших возрастных групп (от 50 до 77

лет). Вероятнее всего, повышение оЛПНП и анти-оЛПНП при ОА происходит за счет усиления окислительных реакций. Уровень оЛПНП у больных ОА достоверно (р<0,05) был выше, чем у здоровых лиц во всех группах, кроме ОА с рентгенологической стадией �� I�� . Для больных, имеющих высокий уровень оЛПНП, был характерен олигоартроз, с длительностью заболевания более 5 лет, �� III�� и IV�� рентгенологической стадией, III классом функциональной недостаточности суставов. Для больных, имеющих высокий уровень анти-оЛПНП, характерен полиостеоартроз с быстропрогрессирующим течением, с вторичным синовитом, длительностью заболевания более 10 лет, III рентгенологической стадией, II�� –�� III�� классом функциональной недостаточности суставов. Выводы: Повышенный уровень оЛПНП выявляется у 60% больных ОА, анти-оЛПНП – у 29%, что ассоциируется с выраженными рентгенологическими и функциональными изменениями суставов. Таким образом, можно предположить, что оЛППН и анти-оЛПНП могут играть важную роль в патогенезе ОА.

Т.А. СИНИЦЫНА Городская поликлиника №11, г. Иркутск

УДК: 616.36-003.826

Клинические и лабораторные особенности неалкогольной жировой болезни печени Распространенность неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) в общей популяции западных стран оценивают на уровне 20– 40%. Свыше 80% больных с НАЖБП имеют избыточный вес, более 30% – ожирение, у 20% отмечается СД типа 2, у 80% – гиперлипидемия (ГЛП), у 30–70% – артериальная ги-

128

пертония (АГ) [Grattagliano I, 2007]. Цель: оценить клиниколабораторные особенности НАЖБП у работающего населения. Материалы и методы: Проведен анализ биохимических показателей крови у группы (391 человек) инженерно-технических работников различных предприятий г. Ир-

кутска, прошедших УЗИ органов брюшной полости. У всех пациентов анализировались демографические и антропометрические показатели (возраст, пол, социальный статус). Особого внимания заслуживало употребление алкогольных напитков, поэтому при опросе уточнялись количество и тип алкогольных

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции напитков, количественное содержание в них алкоголя. Результаты: Среди 391 работника на УЗИ органов брюшной полости НАЖБП диагностирована у 193 (49,3%) человек. Средний возраст больных НАЖБП - 49,2±0,6 лет (женщин 49,7±0,9 лет, мужчин 49,2±0,6 лет, р>0,05). Среди лиц с НАЖБП стеатоз печени (СП) выявлен в 152 (78,8%) случаях, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) – в 41 (21,2%). Цирроз печени не выявлен. Средний возраст больных СП составил 49,3±1,0 лет, НАСГ – 49,2±10,7, р>0,05. Индекс массы тела (ИМТ) у здоровых лиц составил 25,8±0,3 кг/ м2, у больных НАЖБП - 28,8±0,3 кг/ м2, р<0,01. Не отмечено достоверного различия ИМТ при НАЖБП от пола: у женщин – 28,5±1,1 кг/м2, у мужчин – 28,9±0,3 кг/м2, р>0,05. В то же время ИМТ пациентов со СП

достоверно ниже, чем у лиц с НАСГ (28,5±0,3 кг/м2 и 30,1 ±0,7 кг/м2, соответственно, р<0,05). Показатели глюкозы крови у здоровых лиц составили 4,9±0,1 ммоль\л, у пациентов с НАЖБП - 5,5±0,1 ммоль\л (р<0,05); холестерина - 4,9±0,1 ммоль/л и 5,4±0,3 ммоль/л, соответственно, р>0,05; триглицеридов - 1,5±0,1 ммоль/л и 2,1±0,11 ммоль/л, соответственно, р<0,05; общего билирубина - 9,3±0,2 ммоль/л, и 9,3±0,2 ммоль/л, соответственно, р>0,05; АЛТ - 28,8±1,1 ед и 37,9±1,9 ед, соответственно, р<0,05; АСТ - 25,9±0,9 ед и 32,2±1,5 ед, соответственно, р<0,05; ГГТП 35,1±3,3 ед и 39,5±4,0 ед, соответственно, р>0,05; ЩФ - 124,9±3,9 и 138,7±5,0, соответственно, р>0,05. Показатели глюкозы крови у лиц с СП составили 5,0±0,1 ммоль\л, у пациентов с НАСГ - 5,4±0,1 ммоль\л

(р<0,05); холестерина – 5,0±0,1 ммоль/л и 6,8±0,3 ммоль/л, соответственно, р>0,05; триглицеридов - 1,8±0,1 ммоль/л и 2,6±0,0,3 ммоль/л, соответственно, р<0,05; общего билирубина - 9,2±0,2 ммоль/л, и 9,6±0,6 ммоль/л, соответственно, р>0,05; АЛТ - 28,9±0,9 ед и 68,5±5,5 ед, соответственно, р<0,01; АСТ - 25,5±0,9 ед и 54,5±4,3 ед, соответственно, р<0,01; ГГТП 26,0±1,3 ед и 86,0±12,0 ед, соответственно, р<0,01. Выводы: 1. ИМТ у здоровых лиц достоверно ниже, чем у больных НАЖБП (25,8±0,3 кг/м2 и 28,8±0,3 кг/м2, соответственно, р<0,01). 2. Уровень триглицеридов, АЛТ, АСТ, глюкозы крови у обследованных с НАЖБП достоверно выше, чем у здоровых лиц.

Т.А. СИНИЦЫНА Городская поликлиника №11, г. Иркутск УДК: 616.36-003.826-06

Частота встречаемости неалкогольной жировой болезни печени Заболевания печени разной этиологии, учитывая их широкую распространенность как в мире в целом, так и в России, представляют собой весьма актуальную проблему современного здравоохранения. В частности, методам диагностики и лечения неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) медицина в настоящее время уделяет достаточное внимание. Понятие НАЖБП объединяет ряд клинико-морфологических изменений печени, представленных стеатогепатозом, неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ), фиброзом и циррозом. Цель: изучить частоту встречаемости НАЖБП среди работающего населения. Материалы и методы: Распространенность НАЖБП изучена у 391 работника различных предприятий г. Иркутска, прошедших УЗИ органов брюшной полости независимо от наличия жалоб, в том числе при профосмотре. Из них было 65 (17%) женщин и 326 (83%) мужчин. Средний возраст составил 49,2±0,6 лет (женщин 47,2±1,3 лет, мужчин 50,9±1,9 лет, р>0,05). Все лица – инженерно-

технические работники (ИТР). Среди лиц, занятых умственным трудом, одинаково часто встречались инженеры (53,2%) и экономисты (46,8%). Постановка основного диагноза основывалась на данных ультразвукового, рентгенологического, при необходимости радиоизотопного, КТ и МРТ методов исследования. Результаты: Среди 391 работника на УЗИ органов брюшной полости НАЖБП диагностирована у 193 (49,3%) человек (у 14 (21,5%) из 65 женщин и 179 (54,9%) из 326 мужчин). Средний возраст больных НАЖБП - 49,2±0,6 лет (женщин 49,7±0,9 лет, мужчин 49,2±0,6 лет, р>0,05). Среди лиц с НАЖБП стеатоз печени (СП) выявлен в 152 (78,8%) случаях, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) – в 41 (21,2%). Цирроз печени не выявлен. В целом среди обследованных лиц распространенность СП составила 38,9% (у мужчин - 42,3%, у женщин - 21,5%, р<0,001), НАСГ – 10,5% (выявлен только у мужчин). Средний возраст больных СП со-

верниться к содержанию

ставил 49,3±1,0 лет, НАСГ – 49,2±10,7, р>0,05. Индекс массы тела (ИМТ) у здоровых лиц составил 25,8±0,3 кг/ м2, у больных НАЖБП - 28,8±0,3 кг/ м2, р<0,01. Не отмечено достоверного различия ИМТ при НАЖБП от пола: у женщин – 28,5±1,1 кг/м2, у мужчин – 28,9±0,3 кг/м2, р>0,05. В то же время ИМТ пациентов со СП достоверно ниже, чем у лиц с НАСГ (28,5±0,3 кг/ м2 и 30,1 ±0,7 кг/м2, соответственно, р<0,05). Распространенность НАЖБП в возрасте 30-39 лет составила 38,5%(все мужчины), в 40-49 лет – 51,6% (среди мужчин – 59,8%, среди женщин – 24,1%), 50-59 лет – 50,7% (среди мужчин – 55,2%, среди женщин – 28%), 60-69 лет – 50,8% (все мужчины). Выводы: Распространенность НАЖБП среди работающего населения выше у мужчин, чем у женщин как в целом, так и в отдельных возрастных группах. Заболевание печени одинаково часто диагностируется в возрасте 4049 лет, 50-59 лет и 60-69 лет. Стеатоз печени диагностируется достоверно чаще (38,9%), чем НАСГ (10,5%).

129

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

Т.А. СИНИЦЫНА МБУЗ Городская поликлиника №11, г. Иркутск УДК: 616.441:616.36-003.826

Клинические особенности и сопутствующая патология у больных неалкогольной жировой болезнью печени (нажбп) Актуальность: НАЖБП является одним из самых распространенных заболеваний желудочнокишечного тракта в странах Западной Европы и США, где на ее долю приходится до 69% хронической патологии печени. В целом, ее в общей популяции промышленно развитых государств составляет около 25%. [Lazo M, et al., 2008]. Цель: оценить клинические особенности и сопутствующую патологию у больных НАЖБП. Материалы и методы: проведен анализ 193 амбулаторных карт больных с подтвержденным диагнозом НАЖБП. Всем пациентам выполнен необходимый комплекс лабораторных и инструментальных исследований (УЗИ ОБП и щитовидной железы, ФГДС с определением HP инфекции). Результаты: Средний возраст больных НАЖБП составил 49,2±0,6 лет (женщин 49,7±0,9 лет, мужчин 49,2±0,6 лет, р>0,05). Среди лиц с НАЖБП стеатоз печени (СП) выявлен в 152 (78,8%) случаях, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) – в 41 (21,2%). Цирроз печени не выявлен. Средний возраст больных СП составил 49,3±1,0 лет, НАСГ – 49,2±10,7, р>0,05. Индекс массы тела (ИМТ) у больных НАЖБП - 28,8±0,3 кг/ м2, р<0,01. Не отмечено достовер-

ного различия ИМТ при НАЖБП от пола: у женщин – 28,5±1,1 кг/м2, у мужчин – 28,9±0,3 кг/м2, р>0,05. В то же время ИМТ пациентов со СП достоверно ниже, чем у лиц с НАСГ (28,5±0,3 кг/м2 и 30,1 ±0,7 кг/м2, соответственно, р<0,05). При обследовании безболевое течение заболевания выявлено в большинстве случаев (68,9%). Пациенты предъявляли следующие жалобы: ощущение дискомфорта в области правого подреберья, постоянные или периодические, не связанные с приемом пищи – 18%; ощущение дискомфорта в области правого подреберья, связанные с приемом пищи – 35%; ощущение горечи во рту – 36%; тошнота - 4%; изжога – 2%; отрыжка – 3%; неустойчивый стул с преобладанием запоров – 2%. При осмотре выявлены следующие признаки поражения печени: телеангиоэктазии – 8,7%, иктеричность склер – 2,7%, пальмарная эритема – 0,2%, порхающий тремор кистей – 1,2%. Гепатомегалия выявлена у 19,9% больных НАЖБП. Эндоскопически позитивная ГЭРБ диагностирована у 5 (1 женщины и 4 мужчин) (2,6%) из 193 больных НАЖБП. I стадия выявлена в 2 (1,0%) из 193 случаев (у 1 женщины и 1 мужчины); II стадия - в

2 (1,0%) (2 мужчин); III стадия – у 1 (0,5%) мужчины. Не выявлено достоверного различия встречаемости ГЭРБ у мужчин и женщин с НАЖБП (р>0,05). Эндоскопически негативная ГЭРБ выявлена у 13 (6,7%) из 193 обследованных НАЖБП (все мужчины). Средний возраст больных НАЖБП и ГЭРБ составил 44,7±0,3 лет (женщин 44,2±0,3 лет, мужчин - 44,2±0,4 лет, р>0,05). Сочетание НАЖБП и заболеваний гастродуоденальной области выявлено в 46 (23,8%) случаях из 193: у 8 (57,1%) из 14 женщин и 38 (21,2%) из 179 мужчин, р<0,001). Так, ДГР диагностирован в 37% случаев, хронический гастрит В – 34,8%, язвенная болезнь желудка – 4,3%, язвенная болезнь ДПК – 17,9%. Среди женщин преобладал хронический гастрит (50%), у мужчин - ДГР (42%). Обсемененность H. Pylori отмечена у 52 (26,9%) из 193 обследованных с НАЖБП. Выводы: 1. Сочетание НАЖБП и ГЭРБ выявлено в 9,3% случаях (у 7,1% женщин и 9,5% мужчин, р>0,05). 2. Сочетание НАЖБП и заболеваний гастродуоденальной области выявлено в 23,8% случаях, чаще оно диагностируется у женщин 57,1%.

Т.А. СИНИЦЫНА МБУЗ Городская поликлиника №11, г. Иркутск УДК: 616.36-003.826-06

Оценка функции щитовидной железы у больных неалкогольной жировой болезнью печени (нажбп) Актуальность: Гормоны щитовидной железы регулируют уровень базального метаболизма всех клеток, включая гепатоциты, что сказывается на функционировании

130

печени, а печень, в свою очередь, метаболизируя тиреоидные гормоны, тем самым регулирует их системные эндокринные эффекты. Нарушения функций щитовидной

железы могут приводить к изменениям функций печени, а при заболеваниях печени могут возникать отклонения в метаболизме тиреоидных гормонов.

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции Цель: оценить функцию щитовидной железы у больных НАЖБП. Материалы и методы: Проведено обследование 193 больных с подтвержденным диагнозом НАЖБП и 198 здоровых лиц. Содержание Т3, Т4, ТТГ определяли иммуноферментным анализом микроплошечным методом на аппарате, автоматическом ридере и вошере фирмы «�� Bio�� -�� tek�� » (США) с использованием реагента «Алкор-био» (Россия). Результаты: Средний возраст больных НАЖБП составил 49,2±0,6 лет (женщин 49,7±0,9 лет, мужчин 49,2±0,6 лет, р>0,05). Среди лиц с

НАЖБП стеатоз печени (СП) выявлен в 152 (78,8%) случаях, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) – в 41 (21,2%). При НАЖБП уровень Т3 (норма 1,1-2,8 нмоль/л) составил у женщин 1,5±0,1 нмоль/л, у мужчин 2,2±0,1 нмоль/л, р<0,05; уровень Т4 (норма 54-156 нмоль/л) - 102,4±4,6 нмоль/л и 89,1±2,0 нмоль/л, соответственно, р<0,05; ТТГ (норма 0,33,4 мкМЕ/мл) - 1,6±0,3 мкМЕ/мл и 1,6±0,2 мкМЕ/мл, соответственно, р>0,05. Уровень Т3 (норма 1,1-2,8 нмоль/л) составил у здоровых лиц 1,53±0,1 нмоль/л, у пациентов с

НАЖБП - 2,2±0,6 нмоль/л, р>0,05; уровень Т4 (норма 54-156 нмоль/л) - 94,5±2,1 нмоль/л и 90,3±1,9 нмоль/л, соответственно, р>0,05; ТТГ (норма 0,3-3,4 мкМЕ/мл) 1,3±0,5 мкМЕ/мл и 1,6±0,1 мкМЕ/ мл, соответственно, р<0,05. Выводы: 1. При НАЖБП достоверно выше показатели ТТГ, чем в группе контроля. 2. При НАЖБП уровень Т3 и Т4 достоверно выше у женщин, не выявлено зависимости уровня ТТГ от пола.

Е.П. ТИХОНОВА, Т.Ю. КУЗЬМИНА, Ю.С. ТИХОНОВА, Э.А. ЮРЬЕВА, В.С. ЮРЬЕВ Красноярский Государственный Медицинский Университет им. проф. В. Ф. Войно- Ясенецкого, г. Красноярск

Особенности эпидемического процесса вирусных гепатитов в красноярском крае Актуальность: В структуре регистрируемой инфекционной заболеваемости в России и Красноярском крае вирусные гепатиты занимают четвертое место. Большое медицинское и социальное значение имеет сохранение довольно высокого уровня заболеваемости острыми вирусными гепатитами, высокий риск хронизации и рост хронических вирусных гепатитов, распространение заболеваний среди молодого трудоспособного населения. Цель исследования: Провести анализ заболеваемости вирусными гепатитами в Красноярском крае за период 1996-2011г.г. и выявить особенности эпидемического процесса. Материалы и методы: Мы провели анализ заболеваемости вирусными гепатитами в Красноярском крае по результатам статистических отчетов за 15 – летний период (1996-2011г.г.). Результаты: Заболеваемость острыми вирусными гепатитами населения Красноярского края в сравнении с показателями РФ за анализируемый период (15 лет) по-

казал их значительное снижение. Если с 1996 по 1999 г.г. показатели заболеваемости острыми гепатитами в крае превышали Российские на (11,6±7,5)%, то в период 20002008 г.г. были ниже на (33,5±6,5)%, а в период 2009-2011 г.г. - были примерно одинаковыми. В структуре острых гепатитов как в крае, так и в РФ преобладал гепатит А и составлял более 53,5%, на долю гепатита В приходилось более 35,5%, гепатит С составлял до 11%. За анализируемый период произошло существенное изменение эпидемического процесса. Регистрировали подъем острого гепатита А до 2001 года, когда показатель составил 33,7 на 100 тыс. населения, в последующие годы поступательно снижался и к 2011 году составил 5,52 на 100 тыс. населения. При парентеральных гепатитах В и С произошло еще более интенсивное снижение заболеваемости. Так заболеваемость ОВГВ снизилась за анализируемый период с 34,6 до 0,88; заболеваемость ОВГС - с 10,8 до 0,88 на 100 тыс. населения. За период 1999-2005 гг. пре-

верниться к содержанию

обладали острые гепатиты В и С и составляли 78%, в то время как на долю хронических гепатитов В и С приходилось до 22%. За период 2006 – 2011 гг. хронические гепатиты сменили острые и составили 83%, портив 17%. Таким образом, к 2011 году показатель ХВГ в 4,58 раз превысил показатели ОВГ. Ежегодно в крае регистрируются впервые выявленные хронические гепатиты. Существенный рост выявлен в 2003 году, который составил 37,3 на 100 тыс., с увеличением в среднем до 41,5 - 56,1% в последующие годы. Выводы: Таким образом, проведенный анализ показал, что на современном этапе регистрируется значительное снижение острых вирусных гепатитов, при этом наибольшее распространение среди острых вирусных гепатитов имеет вирусный гепатит А. Преобладают хронические формы парентеральных вирусных гепатитов (ХВГС и ХВГВ), что ставит первоочередную задачу в ликвидации этих инфекций.

131

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

Е.П. ТИХОНОВА, Т.Ю. КУЗЬМИНА, Н.В. АНДРОНОВА, Ю.С. ТИХОНОВА, Э.А. ЮРЬЕВА, В.С. ЮРЬЕВ, Д.Г. ВЛАСОВ Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого, г. Красноярск

Особенности течения пневмоний при гриппе А (H3N2) Актуальность: Распространение гриппа и ОРВИ наносит огромный ущерб не только здоровью людей, но и экономике в целом. Особое значение в течение гриппа имеют осложнения, связанные с присоединением бактериальной флоры и развитием пневмоний, которые, как правило, трудно диагностируются на ранних этапах. Цель работы: провести клиникоэпидемиологический анализ особенностей течения пневмоний при гриппе. Материалы и методы: Мы наблюдали 24 пациента, находившихся на лечении в инфекционном отделении с диагнозом: Грипп А, осложненный пневмонией. Все больные поступили на 1-3 день болезни. Среди них 9 мужчин и 15 женщин, в возрасте от 18 до 47 лет. Диагноз выставлен клинико-эпидемиологически, грипп А(�� H�� 3�� N�� 2) верифицирован результатами РИФ, пневмония подтверждена рентгенологически. Результаты: У всех пациентов клиническая картина заболевания была типична для гриппа. Наблюдалось острое начало заболевания с выраженного общеинфекционного синдрома, с повышением температуры тела до (39,5±0,5)°С, общей слабостью, миалгиями, головной болью.

Катаральные явления в первый день болезни отмечались в 29,2 %, к третьему дню – в 70,8 % в виде першения в горле (100 %), заложенности носа (66,7 %), легкой ринорреи (51,2 %), приступообразного сухого кашля (87,5 %). На 3-4 день болезни присоединялась одышка при физической нагрузке в 33,3 % случаев. При объективном осмотре у всех пациентоввыявлялись гиперемия слизистой зева, вирусная зернистость задней стенки глотки, явления склерита, ринита со скудными серозными выделениями из носа. Обращала на себя внимание скудная физикальная картина: в легких дыхание проводилось по всем полям, выслушивали незначительное его ослабление и необильные сухие хрипы в нижних отделах легких в 66,75 % случаев. В 100% - тахикардия до (100±12) ударов в минуту, АД 110±20/60±10 мм рт. В анализе крови - лейкопения с лимфоцитозом, нормальная или незначительно повышенная СОЭ. При рентгенологическом исследовании на 2-3 сутки от начала заболевания выявляли нижнедолевуюя (70,8 %) или полисегментарную (29,2 %) пневмонии. При бактериологическом исследовании мокроты только в 20,8 % случаев отмечался скудный рост условно-патогенной фло-

Э.В. ТРИФОНОВА Казанская государственная медицинская академия, г. Казань МСЧ ОАО «Татнефти» г. Альметьевска, г. Альметьевск

УДК: 616.24-002.3

ры, в остальных случаях бакпосевы были отрицательными, что могло свидетельствовать о вирусной этиологии пневмонии. Всем больным в стационаре проводилась комплексная противовирусная терапия (озельтамивир или арбидол), антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия. Длительность общеинфекционного синдрома на фоне своевременной этиопатогенетической терапии составила 5,2±1,2 дня, катаральные явления полностью купированы на 3-4 день, сухой кашель сохранялся до 7-14 дней. Положительная рентгенологическая динамика отмечалась на 10 день от начала терапии и предыдущего рентгенологического исследования. Все пациенты выписаны с клиническим и рентгенологическим выздоровлением. Выводы: Таким образом, особенностью пневмоний при гриппе А(H3N2) явилось их раннее развитие – на 2-3 сутки от начала заболевания; на фоне катарального синдрома регистрировались скудные аускультативные проявления при поражении нижней доли или нескольких сегментов. Наличие инфильтрации легочной ткани выявляли рентгенологически на 2-3 сутки от начала заболевания гриппом.

УДК: 616.366-003.7 : 577.112856:616.153.915-07

ЖКБ и липопротеины крови Актуальность: Основные усилия при исследовании желчекаменной болезни (ЖКБ) направлены на обмен холестерина. Это обусловлено тем, что перенасыщение им желчи является одним из условий формирования холестериновых камней, а распространенность их в популяции составляет 90% и выше. Поэтому, теоретически логично пероральное

132

лечение холецистолитиаза осуществлять препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Но практика показывает, что строгое соблюдение показаний по подбору пациентов для такой терапии, в конечном итоге дает эффект, примерно у 20%. По-видимому, поэтому при данном заболевании в последних работах много внимания обращается на со-

стояние липидного обмена в целом. Цель исследования: изучить липопротеины крови у больных с ЖКБ. Материал и методы: В МСЧ ОАО «Татнефть» обследован 391 больной ЖКБ в возрасте 18-60 лет. Из них 197 мужчин (средний возраст 47,9±1,6 лет) и 194 женщины (средний возраст 44,8±0,6 лет). Индекс массы тела (ИМТ) высчитывали по форму-

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции ле Кетле. Диагноз устанавливали по УЗИ. Липопротеины низкой плотности (ЛПНП), очень низкой плотности (ЛПОНП), высокой плотности (ЛПВП) и хиломикроны крови исследовали на комплексе «Microtech 648 PC» («�� Interlab�� », Италия) с использованием программы «�� Lipoproteins�� ». Статистический анализ проводили в Excell. Показатели считали значимыми при р<0,05. Результаты: У больных, страдаю-

щих холецистолитиазом имеются определенные сдвиги в содержании липопротеинов крови. Как у мужчин, так и у женщин имеется тенденция к большему уровню в крови ЛПНП (68,6±2,1; 65,9±1,7) и ЛПОНП (21,4±1,0; 24,5±2,2) по сравнению с здоровыми лицами (ЛПНП: 57,1±4,2; 59±5,1 и ЛПОНП: 12,8±0,7; 14±0,9). Концентрация ЛПВП напротив как у мужчин, так у женщины (24,9±1,8; 31,7±1,3) ниже нормы (31,1±1,5;

34±2,0). У обследованных пациентов имеется, примерно одинаковая встречаемость IIa и IIb типов и реже IV типа дислипидемии. Выводы: 1. Из полученных результатов видно, что при ЖКБ имеется дислипидемия. 2. Для уточнения механизма формирования холецистолитиаза необходимо также изучение липопротеинов крови.

Р.С. ФАРШАТОВ, Н.Х. ХАФИЗОВ, Р.Н. КИЛЬДЕБЕКОВА, А.И. САВЛУКОВ Башкирский государственный медицинский университет, г. Казань

Эффективность дифференцированной антиоксидантной терапии больных остройалкогольной интоксикацией Клиническая картина острой алкогольной интоксикации (ОАИ) характеризуется развитием ряда синдромов: токсической энцефалопатии, нарушениями дыхания и кровообращения, токсической гепато- и нефропатией, гастроинтестинальными расстройствами. целью исследования явилась сравнительная оценка влияния глицина раздельно и в сочетании с мексидолом и цитофлавином на активность ферментов печеночного происхождения при острой алкогольной интоксикации. Материалы и методы исследования: Обследовано 48 больных острой алкогольной интоксикацией (ОАИ). Контрольную группу составили 15 практически здоровых лиц, сопоставимые по возрасту и полу. Исследуемые пациенты были распределены на 4 группы: I группа (n=12) получала стандартную терапию ОАИ; во II группе (n=12) в стандартную терапию включили глицин в дозе 0,5г 3 раза в день сублингвально; в III группу (n=12) – комбинацию препаратов цитофлавин в дозе 20мл 2 раза в сутки внутривенно капельно на 0,9% растворе натрия хлорида и глицин в дозе 0,5г 3 раза в день сублингвально; в IV группу (n=12) – комбинацию мексидола в дозе 200мг внутривенно капельно на 0,9% растворе натрия хлорида и глицина в дозе 0,5г 3 раза в день сублингвально.

Активность аланиновой (АлАТ) и аспарагиновой (АсАТ) аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) определяли набором стандартных реактивов и с использованием анализатора MicroLab�� –300 фирмы Vi�� talScientific (Нидерланды). Результаты: У больных с ОАИ при поступлении активность АлАТ была повышена в сравнении с контролем на 236% (р<0,01), АсАТ - на 300% (р<0,01), динамика активности других ферментов была менее значима: ЩФ – на 27% (р<0,05), ГГТ и ЛДГ – на 89 и 78% соответственно (р<0,01). У больных I группы, у которых применялась стандартная терапия ОАИ, наблюдалась незначительная динамика активности ферментов. Так, уровень АсAT через 24 часа уменьшился на 12% в сравнении с поступлением (р>0,05), в интервалы 48 и 72 часа темп снижения составил 8% и 9% соответственно, динамика активности АлАТ была аналогичной. Во II группе у больных с ОАИ на фоне стандартной терапии дополнительно применяли глицин. Через 24 часа отмечена тенденция к снижению уровня активности трансаминаз, ЛДГ и ЩФ в сыворотке крови: активность АлАТ уменьшилась на 14% (р>0,05), АсАТ - на 2% (р>0,05), ЛДГ - на 8% (р>0,05), ЩФ - на 5% (р>0,05). Через 72 часа активность АсАТ и АлАТ была достоверно мень-

верниться к содержанию

УДК: 616.89-008.441.13-08

ше значений при поступлении на 33% и 29% соответственно (р<0,05). У больных III группы при применении комбинации глицина и цитофлавина на фоне стандартной терапии ОАИ через 24 часа наблюдалось снижение активности АлАТ па 14%, АсАТ - на 17%, ГГТ - на 8%, ЩФ - на 5% и ЛДГ - на 15% в сравнении с данными при поступлении. Через 72 часа уровни АсАТ и АлАТ в сравнении со значениями при поступлении снизились на 63% и 62% соответственно. В IV группе у больных ОАИ комбинация мексидола и глицина на фоне стандартной терапии ОАИ снизила активность АлАТ через 24 часа на 19%, АсАТ - на 16%, ЛДГ - на 10% (р>0,05). Темпы уменьшения через 48 и 72 часа составили соответственно: АсАТ - 39% и 37%, АлАТ - 45% и 40%, III - 11 и 15% и ЛДГ - 21% и 36%. Динамика снижения активности ЩФ была незначительной - от 6% до 8%. Выводы: Комбинация глицина с мексидолом позволяет добиться синергизма эффектов в отношении действия на уровень ферментов, при этом эффективность указанной комбинации превосходила таковую при раздельном применении глицина и глицина в комбинации с цитофлавином.

133

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

Э.Ф. ХАНТИМЕРОВА, Г.М. НУРТДИНОВА Башкирский государственный медицинский университет, г. Казань УДК: 616.5-001/-002(470.57-25)

Причины развития атопического дерматита по данным аллергологического отделения гкб №21 г. Уфы за 2011-2012 годы Актуальность: Атопический дерматит (АтД) – это хроническое, рецидивирующее, аллергическое заболевание, развивающиеся у лиц с предрасположенностью к атопии, и является, как правило, первым проявлением аллергии у ребенка (Хаитов Р.М. и соавт., 2009; Odhiambo J.A. et al., 2009). АтД является многофакторным заболеванием. В основе развития АтД – генетическая предрасположенность к атопии и сложные иммунологические нарушения, приводящие к смещению иммунного ответа в сторону �� Th�� 2-типа и гиперпродукциии IgE. Если в детском возрасте развитию заболевания способствуют пищевые аллергены, то с возрастом основную роль играют ингаляционные аллергены (Хаитов Р.М. и соавт., 2009; Иванов О.Л. и соавт. 2007; Spergel J.M et al�� .,2003). Очень часто АтД протекает с наличием сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта (у 80% детей и у 90% взрослых) (Boyce JA, et al., 2011). Цель исследования: изучить этиологические факторы АтД, а также структуру сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта у данной категории больных. Материалы и методы исследования: Под наблюдением находились 207 больных АтД, проходив-

134

ших лечение в аллергологическом отделении ГКБ №21 г.Уфа в период с 2011 по 2012 год. Результаты: Среди обследованных больных было 150 женщин (72%) и 57 мужчин (28%). Больные в возрасте от 15 до 88 лет, средний возраст составил 55 лет. При обследовании больных (ультразвуковое исследование органов брюшной полости и фиброгастродуаденоскопия) была выявлена сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта: хронический панкреатит - у 71 человек (34%), хронический гастрит – у 37 чел. (18%), дискинезия желчевыводящих путей – у 25 чел. (12%), хронический холецистит - у 28 чел. (13%), язвенная болезнь желудка – 2 чел.(1%), 14 чел.(7%) имели сочетание двух заболеваний: хронический холецистит и хронический гастрит – 10 чел.(5%), хронический панкреатит и хронический гастрит – 12 чел.(6%), хронический холецистит и язвенная болезнь желудка – 2 чел. (1%), хронический холецистит и хронический панкреатит – 4 чел.(2%), 2 чел.(1%) имели сочетание трех заболеваний: хронический холецистит, хронический гастрит и хронический панкреатит. В большинстве случаев обострение заболевания пациенты ни с чем не связывали – 171 чел. (83%). Причинно-значимыми аллергена-

ми в 16 (8%) случаях явились лекарственные препараты, в 15 (7%) случаях - пищевые аллергены, в 5 (2%) случаях – промышленные аллергены (косметические и моющие средства). Причиной развития аллергии на лекарственные препараты явились антибиотики (амоксициллин, флемоксин, цефтриаксон, фромилид, левомицитин) у 9 человек , зорекс – в 2 случаях. По одной аллергической реакции пришлось на НПВС (индометацин), октолипен, серную мазь, диуретик (индапамид), мастодинон. Выводы: 1. Причинно-значимыми аллергенами в 16 (8%) случаях явились лекарственные препараты, в 15 (7%) случаях - пищевые аллергены, в 5 (2%) случаях – промышленные аллергены. 2. Атопический дерматит чаще всего протекает на фоне сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. При обследовании у больных была выявлена сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта: хронический панкреатит - у 71 человек (34%), хронический гастрит – у 37 чел. (18%), дискинезия желчевыводящих путей – у 25 чел. (12%), хронический холецистит - у 28 чел. (13%) и их сочетания.

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции

У.В. ХАРЛАМОВА, О.Е. ИЛЬИЧЕВА Южно-уральское государственное медицинское учреждение, г. Челябинск

УДК: 616-0008.9:616.78

Состояние системы свобдно-радикального окисления у больньнх на программном гемодиализе в зависимости от выраженности гипергомоцистенинемии Актуальность: В развитии кардиоренального континнума среди нетрадиционных предикторов сосудистого повреждения важное место занимает гипергомоцистеинемия. Обсуждаются возможные патогенетические механизмы влияния гомоцистеина на сосудистую стенку: нарушение эндотелийзависимой вазодилатации, окислительный стресс, способствующий перекисному окислению белков и липидов. Цель: оценка состояния системы свободно-радикального окисления у больных на программном гемодиализе в зависимости от степени тяжести гипергомоцистеинемии. Материалы и методы: Обследовано 106 пациентов (средний возраст 55,2 ± 8,58 лет), находящихся на лечении программным гемодиализом на базе МУЗ ГКБ № 8 г. Челябинска. Всем пациентам проводили определение концентрации малонового альдегида (МДА), активности супероксиддисмутазы (СОД). Уровень гомоцистеина (ГЦ) исследовали методом иммуноферментного анализа на анализаторе «AXIS-SHEILD» (Diagnostics Limited UK). Концентрация гомоцистеина 15-30 мкмоль/л рассматривалась как умеренная гипергомоцистеинемия (ГГЦ), 30-100 мкмоль/л - средняя, более 100 мкмоль/л - тяжелая. В качестве

контрольной группы обследовано 20 здоровых добровольцев (средний возраст - 43,9±15,5 г.). Статистическая обработка выполнена с использованием пакета статистических прикладных программ SPSS for Windows. Данные представлены как Ме [25%, 75%]. Значимость различий для количественных данных между группами оценивалась с помощью U-критерия Манна-Уитни. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Результаты: Уровень МДА, нм/ мл был повышен у всех больных независимо от выраженности ГГЦ как при сравнении с донорами (уровень ГЦ < 15 мкмоль/л: 4,22 [3,98; 4,67]; 15-30 мкмоль/л: 4,24[3,85; 5,43]; > 30 мкмоль/л: 4,67 [3,95; 6,95]; группа контроля: 3,20 [3,00; 3,59], р2-4,,3-4 =0,0001 р1-4 =0,0002), так и при сравнении между группами (р1-2 =0,04; р1=0,02; р2-3=0,04). При этом наи3 большее повышение обнаружено в группе больных с концентрацией ГЦ> 30 мкмоль/л по сравнению с пациентами с нормальным (р1=0,02) и умеренным уровнем его 3 повышением (р1-2 =0,04). Уровень активности СОД, усл. ед./мл был ниже контрольной группы у всех групп обследованных пациентов (уровень ГЦ < 15 мкмоль/л: 1,20 [0,78; 1,25]; 15-30

верниться к содержанию

мкмоль/л: 1,20 [0,57; 1,23]; > 30 мкмоль/л: 1,09 [0,58;1,13]; группа контроля: 1,24 [1,11; 1,43], р2-4=0,04; р3-4=0,001; р1-4=0,04). Показатель активности СОД был достоверно снижен у группы больных средней степени ГГЦ по сравнению с больными с нормальным (р1-3=0,02) и умеренно повышенным уровнем ГЦ (р2-3=0,03) и достоверно не различался у пациентов с нормальным и умеренным его повышением (р1-2 =0,37). Выводы: 1. Выявлено достоверное повышение уровня МДА при нарастании тяжести ГГЦ. 2. Показатель активности СОД был достоверно снижен у группы больных средней степени ГГЦ по сравнению с больными с нормальным и умеренно повышенным уровнем ГЦ и достоверно не различался у пациентов с нормальным и умеренным уровнем концентрации ГЦ. 3. Снижение общей антиокислительной активности плазмы не обеспечивает эффективную защиту организма от нарастающей продукции активных кислородных радикалов и, возможно, является одним из факторов, провоцирующих повреждение эндотелия с последующим развитием кардиоваскулярных осложнений.

135

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

Н.Х. ХАФИЗОВ, Б.Г. ИЛЬЯСОВ, П.Е. ПОПКОВ, Ш.З. ЗАГИДУЛЛИН Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Уфимский государственный авиационно-технический университет, г. Уфа

Комплексная методология функционирования токсикологической службы, основанная на интеграции системных подходов, законов и принципов Системные исследования в настоящее время представляют интенсивно развивающуюся область научной деятельности, которая является одним из эффективных проявлений интегральных тенденций в науке. Токсикологическая служба (ТС) относится к классу сложных динамических самоорганизующихся систем, функционирующих в условиях неопределенности, дефицита ресурсов и возникновения нештатных ситуаций. Поэтому методология построения системы управления таким объектом должна базироваться на интеграции известных общенаучных подходов, каждый из которых позволяет сформировать те или иные свойства системы управления ТС с учетом возникающих критических ситуаций. Системный подход позволяет создать модели ТС, в которых в рамках единой цели управления объединяются различные по назначению, способам описания и подцелям модели ее подсистем (компонентов). Они позволяют не только выделить из ТС отдельные комплексы, но и определить связи между ними и форму их взаимодействия. Динамический подход. Для изучения изменения состояния пациента во времени необходимо рассматривать его состояние как динамическую систе-

136

му, выясняя какими внешними и внутренними факторами вызвано у пациента нарушение равновесных состояний, выявляя и оценивая параметры, характеризующие внутреннее состояние его различных компонентов и систем организации, а также своевременно отслеживая в динамике все изменения организма. Структурный подход. Эффективность функционирования ТС как системы во многом определяется адекватностью структуры системы выполняемым ею функциям и целям. В чрезвычайных ситуациях (ЧС) ТС должна оперативно перестраивать свою структуру и перераспределять ресурсы таким образом, чтобы наиболее эффективно ликвидировать последствия от ЧС по оказанию специализированной помощи пострадавшим. Эволюционный подход важен при исследовании возможных путей развития ТС при раскрытии механизмов самосовершенствования системы за счет реструктуризации, оптимизации деятельности, внедрения новых технологий и оборудования, совершенствования алгоритмов принятия управленческих и врачебных решений. С о ц и а л ь н о - э ко н о м и ч е с к и й подход ориентирует ТС на согласование запланированных целей с имеющимися ресурсами, исследование возможностей привлече-

УДК: 614.2

ния инвестиций или обеспечение рентабельности с учетом социальной направленности деятельности больницы. Информационный подход нацеливает на поиск путей решения таких задач, как оптимизация потоков циркуляции информации, их фильтрация и ускорение, хранение, отображение информации в удобном виде и своевременная доставка пользователю. Кибернетический подход рассматривает ТС с точки зрения эффективности и целенаправленности управления его на основе информации о внешней среде и внутреннем состоянии системы. Кибернетический подход позволяет исследовать механизмы влияния управленческих решений на изменения состояния системы, выявлять источники и качество информации. Каждый из перечисленных научных подходов нацеливает на изучение определенных свойств ТС как сложной системы. Все эти подходы дают возможность получить полную картину механизмов функционирования ТС и определить пути повышения эффективности управления. В связи с этим система управления ТС должна строиться на основе интеграции вышеперечисленных общенаучных подходов.

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции

Методология организации токсикологической службы на региональном уровне с позиций сстемного анализа Одной из актуальных и до конца нерешенных проблем современной медицины является проблема эффективной организации токсикологической службы (ТС) как на федеральном, так и на региональном уровне. В основе методологии организации ТС лежит системный подход, согласно которому ТС рассматривается как сложная система, состоящая из отдельных взаимосвязанных и взаимодействующих элементов (отделов, подразделений и др.), образующих единое целое, т.е. определенную структуру, функционирующая для достижения общей цели и обладающая такими свойствами, которыми не обладает ни один из её элементов. Особенностью структур ТС региона является то, что они представляют собой лишь часть более сложной структуры системы здравоохранения региона. ТС Республики Башкортостан входит в состав трехуровневой системы. На верхнем уровне располагается Министерство здравоохранения РБ, на среднем уровне – отделения Минздрава «Республиканская

ТС» (РТС) и специализированные склады ресурсов (СР), содержащих запасы всех средств, необходимых для ликвидации чрезвычайных ситуаций. При этом РТС обеспечивает методическое, консультативное и лечебно-медицинскую помощь больницам Республики. На нижнем уровне расположены больницы со своими функциональными подразделениями (ФП), в том числе и токсикологическими отделениями и центрами (ТО), имеющими свою инфраструктуру в составе больницы. С системных позиций инфраструктура ТС всех больниц имеет общее строение. Она, как система состоит из 6 системообразующих факторов: множество целей функционирования, в качестве которых могут рассмотрены качество лечения при острых отравлениях, качество выполнения различных функций, множество подразделений (химико-диагностические лаборатории, палаты больных, лечебные лаборатории и т.д.), множество связей между подразделениями, множество структурных образований, множество параметров (медицинские кадры, технологиче-

УДК: 614.2

ское оборудование, технические кадры), множество свойств (лечение от различных видов отравлений). С кибернетической точки зрения ТС как система управления лечения больного может быть представлена в виде следующей структуры (рис. 1): В этой схеме лечащий врач (ЛВ) принимает оперативное управленческое решение на основе анализа текущего состояния здоровья больного (Х) и действия внешних факторов F(t). Если лечение больного протекает успешно, т.е. его здоровье идет на поправку, то ЛВ не меняет процесс лечения. Если возникают сбои, в результате чего здоровье больного ухудшается, то ЛВ, согласуя с зав. отделением (З.О.), изменяет либо план, либо методику, либо технологию лечения. Таким образом, два рассмотренных подхода – системный и кибернетический – к анализу токсикологической службы как системы управления лечением позволяют достаточно полно раскрыть процесс управления диагностикой и лечением с точки зрения его динамических свойств.

Рисунок 1. Структура системы управления лечением больного с острым отравлением.

верниться к содержанию

137

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

А.Ю. ЧЕРЕМИСИНА, Р.Г. САЙФУТДИНОВ, М.Ф. ИСМАГИЛОВ Казанская государственная медицинская академия, г. Казань УДК: 616.12-008.331.1:612.17:616.12-008.331

Вариабельность сердечного ритма и суточное мониторирование артериального давления у больных гипертонической болезнью Актуальность: Согласно современным представлениям, в патогенезе артериальной гипертензии и её осложнений большую роль играет дисбаланс обоих звеньев вегетативной нервной системы (ВНС). В связи с этим представляет большой интерес поиск и разработка новых методов контроля развития и течения гипертонической болезни (ГБ), в том числе позволяющих объективно оценить особенности вегетативной дисфункции на различных этапах прогрессирования заболевания. Значительный прогресс в изучении ГБ был достигнут в связи с внедрением в клиническую практику методов неинвазивного суточного мониторирования АД (СМАД) и анализа вариабельности сердечного ритма. Показано, что метод СМАД и оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР) обладают высокой прогностической значимостью и отличаются высокой корреляцией основных параметров этих методов со степенью поражения органов-мишеней и уровнем риска сердечно-сосудистых осложнений. Цель исследования: сравнительное изучение особенностей вариабельности сердечного ритма и показателей СМАД у пациентов с неосложненным течением гипертонической болезни. Материалы и методы: Обследовано 80 пациентов, которые

138

были рандомизированы на две группы: страдающие ГБ I стадии (1 группа) и ГБ II стадии (2 группа). В первую группу вошли 45 человек (средний возраст . 20,2±1,5 лет). Вторую группу составили 35 человек (средний возраст 63,5±1,2 лет), страдающие ГБ II cтадии в течение 10-15 лет. Измерение АД проводилось одновременно на двух руках в течение суток с помощью аппаратов Shiller BR-102 plus S/N:290.02773 и BR-102 plus S/N:290.02809 (Швейцария), в дневные часы (7.00-22.00) каждые 15 минут, в ночные часы (22.00-7.00) каждые 30 минут. Состояние ВНС оценивались методом кардиоинтервалографии с помощью ритмокардиомонитора ЭЛОН-001М2 (Россия). Использовались следующие показатели кардиоинтервалографии (КИГ): АМо (амплитуда моды – процент кардиоинтервалов RR, соответствующий значению моды); ВР (вариационный размах – разность между длительностью наибольшего и наименьшего RR-интервала) и рассчитываемые на их основе индексы, предложенные Р.М. Баевским, нашедшие широкое применение для оценки процессов регуляции и степени адаптации сердечно-сосудистой системы к агрессивным факторам: ИВР – индекс вегетативного равновесия (ИВР=АМо/ВР); ПАПР – показатель адекватности процессов

регуляции (ПАПР=АМо/Мо); ВПР – вегетативный показатель ритма (ВПР=1/Мо×ВР); ИН – индекс напряжения регуляторных систем (ИН=АМо/2×ВР×Мо). Статистическая обработка данных производилась с помощью программы «Статистика 7». Результаты: Достоверное увеличение амплитуды моды AМо во II группе свидетельствует об увеличении активности симпатического отдела ВНС. В то же время у обследуемых на фоне круглосуточного сохранения повешенного АД в обеих группах выявлены, высокие показатели Mo свидетельствующие о наличии симпатикотонии в обеих группах обследованных. В целом у обследованных выявлены три типа вегетативной конституции: симпатикотонический, дистонический, нормотонический. Во II группе пациентов, обращает на себя внимание нарастание частоты симпатикотонического типа (у 60,4% против 51,2%) и дистонического (25% против 19%) с уменьшением распространенности нормотонического варианта вегетативной конституции (у 14,6 % против 34,2%.) Выводы: Таким образом у обследованных групп выявлено преобладание симпатикотонического типа реагирования ВНС, при сохранении высоких значений преимущественно дневных показателей АД на обеих руках.

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции

Н.М. ЧЕРНЫХ, Е.В. НОСУЛЯ, О.А. НЕКРАСОВА, В.А. МАКСИМОВ Иркутский государственный медицинский университет, г. Иркутск РМАПО, Москва

УДК: 611.2: 616.43

Особенности состояния лор органов у пациентов с эндокринной патологией по данным анкетирования Актуальность: Проблема диагностики и лечения заболеваний верхних дыхательных путей у пациентов с эндокринной патологией является одним из наименее изученных разделов современной оториноларингологии. Цель работы заключалась в изучении частоты и особенностей изменений ЛОР органов у пациентов с эндокринной патологией методом анкетирования. Материалы и методы: В исследовании принимали участие 134 пациента эндокринологического отделения ИОКБ и ЛОР клиники ИГМУ, которые были разделены на три группы (тиреоидная дисфункция (56%), сахарный диабет (36,6%) и аденомы гипофиза -7,4%). Обследованные были в возрасте от 18 до 79 лет, среди которых преобладали женщины (76%) (р<0,01). Методом анкетирования обследовано 134 пациента. Определение выраженности симптома пациенты осуществляли самостоятельно по сенсорноаналоговой шкале в баллах. Результаты: Нарушение носового дыхания отметили 77,6% опрошенных, данные жалобы регистрировались практически у всех пациентов с дисфункцией щито-

видной железы (86,6%) и у большинства с нарушением углеводного обмена (71,4%). У пациентов с аденомой гипофиза с одинаковой частотой встречались минимальные и выраженные нарушения дыхательной функции носа (20%) (р>0,05). Нарушение обоняния было выявлено у 78,6% респондентов, среди которых данные изменения наблюдались в группах обследованных с сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы примерно с одинаковой частотой (60%), дизосмия у опрошенных с аденомой гипофиза беспокоила одного анкетированного (р<0,05). Выделения из носа, преимущественно слизистого характера, беспокоили 57,3% анкетированных с тиреоидной патологией. Сухость в носу, образование корок были ведущими симптомами у пациентов с сахарным диабетом (73,4%±6,3) (р<0,001) и регистрировались у 1/3 обследованных с дисфункцией щитовидной железы, что обусловило более высокую частоту носовых кровотечений в первой группе (р<0,05). Жалобы на першение, ощущение «комка» в горле у пациентов с нарушениями углеводного обмена и функции щитовидной железы встречались

верниться к содержанию

примерно в одинаковом % случаев (42,8 и 49,3 соответственно). Нарушение голоса и утомляемость почти в 3 раза чаще также были выявлены у пациентов с тиреиодной патологией, чем у опрошенных с сахарным диабетом (р<0,05). Головокружение в 2 раза чаще беспокоило обследованных (60%) с аденомами гипофиза по сравнению с анкетированными с сахарным диабетом, а жалобы на снижение слуха и шум в ушах предъявляли 14,3% и 24,4% пациентов с нарушением углеводного обмена соответственно. Выводы: По данным анкетирования, у пациентов с эндокринной патологией была зарегистрирована высокая распространенность субъективных ощущений со стороны ЛОР органов, среди которых ведущее место занимали ринологические симптомы (80%). У обследованных с сахарным диабетом жалобы были обусловлены дистрофическими изменениями в полости носа (сухость в носу, образование корок) и как следствие этого высокая частота встречаемости нарушений носового дыхания, обоняния и носовых кровотечений.

139

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

Е.А. ЧУМАКОВА, Н.И. ГАПОНОВА Московский государственный медицинский ГМСУ им. А.И. Евдокимова, г. Москва УДК: 616.12-008.331.1-036.1-08

Оптимизация результатов лечения пациентов с кризовым течением артериальной гипертензии в амбулаторных условиях на основе анализа их психологических и социальных особенностей Актуальность: Артериальная гипертензия (АГ) в последние годы носит характер пандемии. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что АГ остается трудно контролируемым состоянием во всем мире и показатели контроля не превышают 30% в самых развитых странах. Среди причин неконтролируемой АГ можно выделить три основные группы: причины, связанные с пациентом, врачом, организацией медицинской помощи. Приверженность пациентов к проводимой терапии играет ключевую роль в достижении целей первичной и вторичной профилактики сердечнососудистых заболеваний и их осложнений. Цель работы: снизить рефрактерность к терапии пациентов с кризовым течением АГ в амбулаторных условиях на основе анализа психологических и социальных особенностей. Материалы и методы: Под наблюдением находилось 300 пациентов с АГ, 100 мужчин и 200 женщин в возрасте 35 - 99 лет, из них кризовое течение выявлено у 78%. Средний возраст пациентов 72,14±4,0 года, длительность артериальной гипертензии – от 4 до 36 лет. Из исследования исключались пациенты с симптоматической АГ. Проводилось анкетирова-

140

ние тестами-опросниками Стреляу и Спилберга-Ханина, выявление факторов риска и сопутствующих заболеваний, исследован ряд биохимических показателей, анализировалась клиническая картина, ЭКГ, параметры Эхо-КГ, результаты суточного мониторирования АД и по Холтеру, изучен характер медикаментозной терапии и оценена приверженность к терапии. Результаты: У пациентов с кризовым течением АГ высокая ситуативная и личностная тревожность в 56% и 83% случаев соответственно, уравновешенные по силе нервные процессы у 38,93% пациентов, неуравновешенные в сторону возбуждения – 51,01% и у 10,07% неуравновешенные в сторону торможения. Среди факторов риска гиперхолестеринемия присутствовала у 44% пациентов, повышенный индекс массы тела у 34%. Среди сопутствующих заболеваний преобладают бронхолегочные (37%). В анамнезе имели место острый инфаркт миокарда и инсульт – 14% и 17% соответственно. В связи с гипертоническим кризом регулярно госпитализируются 1-2 раза в год 34% пациентов, не имели стационарного лечения в связи с АГ 45%. За 1,5 года наблюдения количество пациентов с кризовым течением АГ уменьшилось с 78% до 57%. При пер-

вичном тестировании регулярно антигипертензивные препараты принимались пациентами в 79% случаев, к концу исследования в 100%. Полностью выполняли рекомендации врача до начала исследования 79% женщин и 74% мужчин, частично – 24% мужчин и 21% женщин. Выводы: Различия в клинических исходах при кризовом течении АГ у пациентов, а именно достижение целевого АД, частота случаев гипертонического криза, вызовов скорой медицинской помощи и последующих госпитализаций, обусловлены их психологическими и социальными особенностями. Это можно объяснить тем, что среди данной группы пациентов превалируют личности с неуравновешенными нервными процессами, с преобладанием возбуждения над торможением. При изменении лечения у таких пациентов помимо упрощения схемы медикаментозной терапии необходимо добавление курсового лечения седативными средствами и анксиолитиками, а также разъяснительные беседы для усиления мотивации, тогда достижение целевого уровня АД и привепженность к лечению увеличивается.

верниться к содержанию

материалы научно-практической конференции

М.А. ШАЛЕНКОВА, З.Д. МИХАЙЛОВА, Э.Т. МУХАМЕТОВА Городская клиническая больница №38, г. Нижний Новгород

УДК: 616.132.2-002

Прогностическая значимость маркеров иммунного воспаления при остром коронарном синдроме Актуальность: Острый коронарный синдром (ОКС) ассоциирован с высокой летальностью, поэтому продолжается поиск универсальных маркеров для прогнозирования кардиоваскулярных осложнений (КВО) при ОКС. Цель работы: определить роль иммуновоспалительных реакций в прогнозировании течения госпитального периода при ОКС. Материалы и методы: Обследованы 230 больных (64 женщины и 166 мужчин) ишемической болезнью сердца (средний возраст 60±8 лет). Основная группа – 173 больных ОКС [77 – нестабильной стенокардией (НС), 42 – инфарктом миокарда (ИМ) с зубцом Q (QИМ), 54 больных – ИМ без зубца Q (неQИМ)]. Группа сравнения – 57 больных стабильной стенокардией (СС). В 1-3 день госпитализации натощак забиралась венозная кровь и нестимулированная смешанная слюна с определением в них интерлейкинов (ИЛ)–6 и –10. В крови определяли содержание натрийуретического белка (�� NTproBNP) и высокочувствительного СРБ (�� hs�� -СРБ). Результаты представлены в виде медианы и квартилей (Р25;Р75). Различия считали статистически значимыми при р˂0,05. Результаты: Уровни hsСРБ [9,1(3,8;29,9)] при QИМ были выше, чем при неQИМ

[5,4(3,3;11,3)], НС [3,2(2,1;6,9)] и СС [2,3(2;4,1)] в 1,7 (р=0,032), 2,8 (р<0,001) и 4 (р<0,001) раза соответственно. Содержание �� NTproBNP при QИМ [615(128;1124)] и неQИМ [380(87;916)] было выше, чем при НС [342(73;884)]. Уровни ИЛ-6 в крови при НС [8,7(5,1;16,7)] и не�� Q�� ИМ [8,3(1,8;14)] были сопоставимы и выше, чем у больных СС [0,1(0,1;1,5)] (р<0,001) и QИМ [5,3(1,6;13)]. Уровни ИЛ-10 в крови при НС [3,1(0,1;4,6)] и неQИМ [2,4(0,1;4,6)] были выше, чем при СС [0,1(0,1;0,1)] и QИМ [0,1(0,1;2,2)] в 31 (р<0,001) и 24 (р<0,001) раза соответственно. Уровни ИЛ-6 в слюне при QИМ [2,4(0,1;13,3)] и не�� Q�� ИМ [2,6(0,1;10,4)] были сопоставимы и почти в 2 раза превышали таковой при НС [1,4(0,1;3,9)] и СС [1,4(0,1;5,18)] . Уровни ИЛ-10 в слюне при QИМ [1,8(0,1;3,1)] и не�� Q�� ИМ [1,76(0,4;5,1)] не различались, были сопоставимы с таковыми при НС [1,6(0,1;2,28)], но выше, чем при СС [0,4(0,1;3,7)]. При QИМ с КВО уровни hs-СРБ [17,4(7,7;67,7)] и ИЛ-6 [9,3(2,1;30,1)] в крови были выше (в 4 и в 5 раз соответственно, р<0,05) по сравнению с QИМ без КВО [4,3(2,3;10,4) и 1,82(0,4;11,1)]. Развитию КВО при неQИМ предшествовали более низкие плазменные уровни hs-СРБ [4,8(3,2;10,4) против 5,7(3,3;12,2)], NTproBNP [380(32;1284) против

верниться к содержанию

436(156;784)], ИЛ-6 [7,8(1,8;13,8) против 8,6(3,1;12,9)], чем таковые при неQИМ без КВО. При НС с КВО, напротив, более высокие уровни hs-СРБ [6,4(1,9;15,2) против 3,1(2,2;4,9)], NTproBNP [482(105;1983) против 192(62;846)] и ИЛ-6 [10(4,1;21,7) против 8,1(4,2;16,3)], чем таковые при НС без КВО. Уровень ИЛ-10 в крови при неQИМ [2,5(0,1;3,2)] и НС [3,1(1,1;4,5)] с КВО был несколько выше по сравнению с больными без КВО [2,3(0,1;3,2) и 3,07(0,1;4,6) соответственно]. Уровень NT�� proBNP при QИМ [728(203;1261)] и НС [482(105;1983)] с КВО почти в 3 раза превышал таковой при неосложненном течении QИМ [258(66;1084)] и НС [192(62;846)]. При QИМ с КВО уровень ИЛ-6 в слюне [11,25 (0,84;26,4)] был в 10 раз выше по сравнению с больными без КВО [1,1(0,1;2,46)] (р=0,029). Выводы: 1. У больных �� Q�� ИМ в крови повышена активность hs-СРБ, а при неQИМ и НС – ИЛ-6 по сравнению с больными СС. 2. Незавершенный атеротромботический процесс (НС и неQИМ) сопровождался гиперэкспрессией ИЛ-6 и ИЛ-10 в крови.3. Развитию КВО при QИМ предшествовало высокое содержание �� hs�� -СРБ в крови и ИЛ- 6 в крови и слюне.

141

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ МАТЕРИАЛОВ в журнале «дневник казанской медицинской школы» «Дневник казанской медицинской школы» - рецензируемое медицинское научнопрактическое издание, в котором публикуются результаты оригинальных исследований, описания клинических случаев, научные обзоры, лекции, дискуссии, сведения о новых лекарственных препаратах и методах лечения, сообщения, рецензии, материалы к коференциям, юбилейным датам. Публикуемые в журнале материалы размещаются под следующими рубриками: современные методы диагностики и лечения (инновационные подходы), организация здравоохранения, история медицины, случаи из практики, теоретические вопросы, обзоры литературы, дискуссии, экспериментальная медицина, клиническая медицина, медицинское и фармацевтическое образование, письма в редакцию.

ТРЕБОВАНИЯ К РУКОПИСИ 1. Рукописи представляются в электронном виде на е-mail главного редактора д.м.н. проф. Сайфутдинова Рафика Галимзяновича – rgsbancorp@mail.ru 2. К статье должно быть приложено официальное направление учреждения, в котором проведена работа, с визой руководителя 3. Объем оригинальных клинических статей, лекций, дискуссий, обзоров не должен превышать 10-12 страниц, краткие сообщения, случаи из практики - 3-4 страницы машинописного текста. 4. Изложение должно быть максимально простым и четким, без длинных исторических введений, неологизмов и научного жаргона. Необходима максимальная последовательность подачи материала с четким разграничением результатов, полученных автором, от соответствующих данных литературы и их интерпретации. Сокращения слов не допускаются, кроме общепринятых. Аббревиатуры включаются в текст лишь после их первого упоминания с полной расшифровкой: например — ишемическая болезнь сердца (ИБС). В аббревиатурах использовать заглавные буквы. При описании лекарственных препаратов должно быть указано международное непатентованное наименование (МНН). 5. Титульный лист должен содержать: • УДК • название статьи, которое должно быть информативным и достаточно кратким, на русском и английском языках; • Ф.И.О. авторов (полностью), на русском и английском языках; • ученую степень и звание, основная должность основного автора (для практикующих

142

врачей, работников учреждений здравоохранения); • полное название учреждения и отдела (кафедры, лаборатории), в котором выполнялась работа. Если все авторы статьи работают или учатся в одном учреждении, можно не указывать место работы каждого автора отдельно. • контактную информацию ответственного за связь с редакцией автора: полный почтовый адрес автора (с индексом), контактный телефон, e-mail. 5. Статьи с оригинальными исследованиями должны содержать следующие разделы, четко разграниченные между собой: 1. «Цель исследования»; 2. «Материалы и методы»; 3. «Результаты»; 4. «Обсуждение»; 5. «Выводы». Возможно объединение 3-го и 4-го разделов в один, т.е. «Результаты и обсуждение». 6. На отдельной странице приводят реферат размером не более 1/3 страницы на русском и английском языках. Обращаем внимание авторов на необходимость составления качественных резюме для каждой статьи. В мире принята практика отражать в авторских резюме краткое содержание статьи. Иногда в резюме может быть сохранена структура статьи – введение, цели и задачи, методы исследования, результаты, выводы. Оптимальным объемом резюме считается тот, который выполняет поставленную перед резюме задачу: не повторяя статьи, дает возможность ознакомиться с её содержанием без обращения к полному тексту. Качественные резюме на английском языке позволяют зарубежным ученым преодолевать языковой барьер, чтобы ознакомиться с содержанием статьи и определить интерес к ней, а значит, повышают вероятность цитирования публикации зару-

верниться к содержанию

бежными коллегами. Под рефератом помещают подзаголовок «Ключевые слова», а после него – от 3 до 10 ключевых слов или словосочетаний на русском и английском языках, которые будут способствовать перекрестному индексированию статьи. 7. Список литературы размещается в конце статьи на отдельном листе и включает в себя библиографическое описание всех работ, которые цитируются в тексте. Литература должна быть оформлена в соответствии с ГОСТом Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка. Общие требования и правила составления". В списке все работы перечисляются в алфавитном порядке. Сначала идут работы отечественных авторов, затем иностранных. Работы отечественных авторов, опубликованные на иностранных языках, помещаются по алфавиту среди работ иностранных авторов. Работы иностранных авторов, опубликованные на русском языке, помещают по алфавиту среди работ отечественных авторов. В тексте указывается только порядковый номер цитируемого источника в квадратных скобках в строгом соответствии со списком использованной литературы (не более 30-35 источников). Порядковый номер работы в списке литературы должен соответствовать порядковому номеру ссылки в тексте. В списке литературы указываются:

• при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и год издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы; • при цитировании статьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (если авторов более 4, то указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название статьи, полное или сокращенное название журнала, год издания, том, номер, цитируемые страницы; • в статьях допускаются ссылки на авторефераты диссертационных работ, но не на сами диссертации, так как они являются рукописями. 8. Весь иллюстративный материал (рисунки, диаграммы, фотографии, таблицы) располагается в файле после списка литературы, обозначается словом «рисунок» (за исключением таблиц), нумеруется, представляется в черно-белом или цветном изображении. Рисунки обязательно должны иметь подписи. Текст статьи не должен дублировать данные таблиц. В тексте должна быть ссылка на соответствующий рисунок, которая оформляется в квадратных скобках. Например: Принципиальный механизм действия всех типов ботулинических токсинов заключается в пресинаптической блокаде выброса ацетилхолина из нервной терминали периферического холинергического синапса [1].

ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ОФОРМЛЕНИЮ РУКОПИСИ: Текстовый редактор

Microsoft Word

Формат бумаги, ориентация

А4, книжная

Шрифт

Times New Roman

Размер шрифта

12 пунктов

Межстрочный интервал

1,5

Выравнивание текста

по ширине

Абзацный отступ (красная строка)

1,25 см

Нумерация страниц

внизу, справа

Таблицы, графики и диаграммы строятся в редакторе Word, на осях должны быть указаны единицы измерения. Электронные версии рисунков, фотографий, рентгенограмм представляются в черно-белом варианте, в формате jpeg c разрешением не менее 300 ppi и ширину объекта не менее 100 мм. Все присланные работы подвергаются рецензированию. Редакция оставляет за собой право сокращения публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в соответствии с данными правилами, к рассмотрению не принимаются и авторам не возвращаются. Не допускается направление в редакцию работ, которые опубликованы в других изданиях или посланы для публикации в другие журналы.

верниться к содержанию

143

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

ПРИМЕР ОФОРМЛЕНИЯ СТАТЬИ: Ю.Е. Трифонов Казанская государственная медицинская академия Межрегиональный клинико-диагностический центр, г.Казань

J.E. Trifanov Kazan State Medical Academy Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan

Реактивность мозговых артерий у больных с сочетанной кардиальной и цереброваскулярной патологией

Reactivity of cerebral arteries in patients with combined cardiac and cerebrovascular pathology

В статье представлены результаты обследования 124 пациен� тов �� c� клиническими �� признаками хронической �� ишемии мозга �� в ас� социации с хронической сердечной недостаточностью выявлено более значимое изменение функциональных проб на реактивность, чем линейкой скорости кровотока в артериях керотидного русла. Получены новые данные…. Ключевые слова: церебральная гемодинамика, транскраниаль� ная доплерография, ишемия мозга, сердечная недостаточность. Контактное лицо:

During investigation of hemodynamics state with the help of transcranial dopplerography in 124 patients with clinical signs of chronic cerebral ischemia, cobined with chronic heart failure there was revealed more significant change of functional test, than a ruler test measuring blood flow velocity in carotid arteries. The most demonstrative ones were the test, characterizing vasodilatation of cerebral arteries. Key words: cerebral hemodynamics, transcranial dopplerography, chronic cerebral ischemia, chronic heart failure.

Трифонов Юрий Евгеньевич кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ДПО КГМА минздрава России e-mail: yuriitrif@yandex.ru

Далее идет текст статьи...

Литература: 1. Гераскина, Л.А. Клиническая оценка церебральной и центральной и центральной гемодинамики у больных гипертонической энцефалопатией и хронической сердечной недостаточностью/ Л.А. Гераскина, А.В. Фонякин, В.В. Машин, Т.В. Машина // Сердечная недостаточность. .—2010.— № 7.—С.40—47. 2. Москаленко, Ю.Е. Мозговое кровообращение/Ю.Е.

Москаленко// Болезни сердца и сосудов: руководство для врачей [под ред. Е.И. Чазова]. – М.:Медицина, 1992. – Т1. – Глава 11. – С. 114-124. 3. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly// Epilepsy Res.—2006.—№ 68.—Р.39—48. 4. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy // Acta Neurologica Scandinavica. – 1995. -- №162. -- P. 17-21.13.

С уважением, редакция журнала «дневник казанской медицинской школы»

144

верниться к содержанию

клиническая и экспериментальная медицина

верниться к содержанию

145

дневник казанской медицинской школы ‘1 (01) май 2013 г.

Уважаемые коллеги! 29 ноября 2013 г. в ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11)

в рамках «Казанской школы терапевтов» состоится Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» Приглашаем принять участие в конференции! Контакты: rgsbancorp@mail.ru

146

верниться к содержанию