Pov №2 2014

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ Издание зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, свидетельство о регистрации ПИ № ФС77-37960 от 6 ноября 2009 г. УЧРЕДИТЕЛИ

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан» Ассоциация онкологических учреждений Приволжского федерального округа АДРЕС РЕДАКЦИИ 420029, г. Казань, ул. Сибирский Тракт, 29, Республиканский клинический онкологический диспансер. Тел. (843) 525-73-97 e-mail: oncovestnik@mail.ru ИЗДАТЕЛЬ ООО «Практика»

Директор: Яшанин Д.А. dir@mfvt.ru АДРЕС ИЗДАТЕЛЯ 420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, 26, оф. 200 «Д», а/я 142 тел. (843) 267-60-96 (многоканальный) е-mail: mfvt@mfvt.ru Перепечатка опубликованных в журнале материалов допускается только с разрешения редакции. При использовании материалов ссылка на журнал обязательна. Присланные материалы не рецензируются и не возвращаются. Точка зрения авторов может не совпадать с мнением редакции. Редакция не несет ответственности за достоверность рекламной информации. Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки.

ISSN 2078-14-66 Подписной индекс в объединенном каталоге «Пресса России» 29476

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Главный редактор докт. мед. наук, проф. Р. Ш. Хасанов Аглуллин И.Р., Афанасьева З.А., Ахметзянов Ф.Ш., Бурмистров М.В. (зам. главного редактора), Гатауллин И.Г., Дмитриев Е.Г., Зинченко С.В. (ответственный секретарь), Исмагилов А.Х., Карпенко Л.Г., Куртасанов Р.С., Морошек А.А., Муравьев В.Ю., Панов А.В., Петров С.В., Потанин В.П., Пушков А.В., Рагинов И.С., Сигал Е.И., Федоров И.В. (зам. главного редактора), Хамидуллин Р.Г., Чернышов В.А., Шакиров К.Т.

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Алиев М.Д. (Москва) Барышников А.Ю. (Москва) Богатырев В.Н. (Москва) Беляев А.М. (С.-Петербург) Важенин А.В. (Челябинск) Воробьев Г.И. (Москва) Ганцев Ш.Х. (Уфа) Гильманов А.А. (Казань) Давыдов М.И. (Москва) Долгов И.Ю. (Чебоксары) Долгушин Б.И. (Москва) Емельянов С.И. (Москва) Зыятдинов К.Ш. (Казань) Имянитов Е.Н. (С.-Петербург) Канаев С.В. (С.-Петербург) Каприн А.Д. (Москва) Кисличко А.Г. (Киров) Кит О.И. (Ростов-на-Дону) Климушкин А.В. (Оренбург) Козлов С.А. (Самара) Комарова Л.Е. (Москва) Красильников Д.М. (Казань) Лазарев А.Ф. (Барнаул) Личиницер М.Р. (Москва) Манихас Г.М. (С.-Петербург) Мельцаев Г.Г. (Саранск) Напольских В.М. (Ижевск) Низамов И.Г. (Казань) Новиков Г.А. (Москва)

Орлов А.Е. (Самара) Орлов О.А. (Пермь) Панченко С.В. (Ульяновск) Плотников В.П. (Пермь) Поляков В.И. (Йошкар-Ола) Порханов В.А. (Краснодар) Ренц Н.А. (Тольятти) Родионов В.В. (Ульяновск) Семенченя В.А. (Саратов) Серебряков В.С. (Пенза) Скоропад В.В. (Обнинск) Созинов А.С. (Казань) Соколов А.Н. (Ижевск) Солодкий В.А. (Москва) Старинский В.В. (Москва) Султанов Р.З. (Уфа) Сухарев В.М. (Самара) Суходолец С.Н. (Оренбург) Терехов В.М. (Н. Новгород) Фролов А.С. (Тольятти) Черноусов А.Ф. (Москва) Чернявский А.А. (Н. Новгород) Чиссов В.И. (Москва) Чичеватов Д.А. (Пенза) Чойнзонов Е.Ц. (Томск) Хлебникова С.А. (Киров) Шехтман А.Г. (Оренбург) Шишкин Ю.В. (Москва) Эскеров К.А. (Киров)

ИНОСТРАННЫЕ ЧЛЕНЫ РЕДАКЦИОННОГО СОВЕТА Алиев Д.А. (Азербайджан) Арзыкулов Ж.А. (Казахстан) Залуцкий И.В. (Белоруссия) Зикиряходжаев Д.З. (Таджикистан) Наврузов С.Н. (Узбекистан)

Отпечатано в типографии: «Центр оперативной печати», г. Казань, ул. Х. Такташа, д. 105. Подписано в печать: 19.06.2014 Дата выхода: 29.06.2014 Тираж 1 000 экз.

POVOLZHSKIY ONCOLOGICHESKIY VESTNIK

2’2014

SCIENTIFIC AND PRACTICAL JOURNAL Journal is registered Federal Service for Supervision in the Sphere of Telecom, Information Technologies and Mass Communications, registration certificate PI number FS77-37960, November 6, 2009

FOUNDERS

EDITORIAL BOARD Editor-in-chief D. Med. Sc., Professor R.Sh. Khasanov Aglullin I.R., Afanaseva Z.A., Akhmetzyanov F.Sh., Burmistrov M.V. (Deputy Editor-in-chief), Gataullin I.G., Dmitriev E.G., Zinchenko S.V. (Executive secretary), Ismagilov A.Kh., Karpenko L.G., Kurtasanov R.S., Moroshek A.A., Muravev V.Yu., Panov A.V., Petrov S.V., Potanin V.P., Pushkov A.V., Raginov I.S., Sigal E.I., Fedorov I.V. (Deputy Editor-in-chief), Khamidullin R.G., Chernishov V.A., Shakirov K.T.

EDITORIAL COUNCIL Tatarstan Cancer Center of the MH of RT Cancer Centers Association of the Volga Federal District

EDITORIAL OFFICE 29 Sibirskiy Tract St., Kazan, Russian Federation, 420029 Tel. +7-843-525-7397 E-mail: oncovestnik@mail.ru PUBLISHER LLC Praktika

Director: Yashanin D.A. dir@mfvt.ru PUBLISHER OFFICE 26 Shchapova St., of. 200 D, PO Box 142, Kazan, Russian Federation, 420012 Tel. +7-843-267-60-96 e-mail: mfvt@mfvt.ru Reprinting material published in the journal fishing is allowed only with permission of the publisher.

Reference to the journal required to use materials. Submitted materials will not be reviewed and do not return. Opinions of the authors may not coincide with the editorial opinion. Editors are not responsibility for the accuracy of advertising information. Journal is distributed among doctors on specialized exhibitions, events, specialized health care facilities by direct delivery and subscription.

ISSN 2078-14-66 Subscription index in Russian catalog 29476 Circutation: 1000 copies

2

Aliyev M.D. (Moscow) Barishnikov A.Yu. (Moscow) Bogatirev V.N. (Moscow) Belyaev A.M. (St. Petersburg) Vazhenin A.V. (Chelyabinsk) Vorobev G.I. (Moscow) Gantsev Sh.Kh. (Ufa) Gilmanov A.A. (Kazan) Davydov M.I. (Moscow) Dolgov I.Yu. (Cheboksary) Dolgushin B.I. (Moscow) Emelyanov S.I. (Moscow) Ziyatdinov K.Sh. (Kazan) Imyanitov E.N. (St. Petersburg) Kanaev S.V. (St. Petersburg) Kaprin A.D. (Moscow) Kislichko A.G. (Kirov) Kit O.I. (Rostov-on-Don), Klimushkin A.V. (Orenburg) Kozlov S.A. (Samara) Komarova L.E. (Moscow) Krasilnikov D.M. (Kazan) Lazarev A.F. (Barnaul) Lichinitser M.R. (Moscow) Manikhas G.M. (St. Petersburg) Meltsaev G.G. (Saransk) Napolskikh V.M. (Izhevsk) Nizamov I.G. (Kazan) Novikov G.A. (Moscow)

Orlov A.E. (Samara) Orlov O.A. (Perm) Panchenko S.V. (Ulyanovsk) Plotnikov V.P. (Perm) Polyakov V.I. (Yoshkar-Ola) Porkhanov V.A. (Rostov-on-Don) Rents N.A. (Tolyatti) Rodionov V.V. (Ulyanovsk) Semenchenya V.A. (Saratov) Serebryakov V.S. (Penza) Skoropad V.V. (Obninsk) Sozinov A.S. (Kazan) Sokolov A.N. (Izhevsk) Solodkiy V.A. (Moscow) Starinskiy V.V. (Moscow) Sultanov R.Z. (Ufa) Sukharev V.M. (Samara) Sukhodolets S.N. (Orenburg) Terekhov V.M. (N. Novgorod) Frolov A.S. (Tolyatti) Chernousov A.F. (Moscow) Chernyavskiy A.A. (N. Novgorod) Chissov V.I. (Moscow) Chichevatov D.A. (Penza) Choynzonov E.Ts. (Tomsk) Khlebnikova S.A. (Kirov) Shekhtman A.G. (Orenburg) Shishkin Yu.V. (Moscow) Eskerov K.A. (Kirov)

INTERNATIONAL EDITORIAL COUNCIL Aliev D.A. (Azerbaijan) Arzykulov Zh.A. (Kazakhstan) Zalutskiy I.V. (Belarus) Zikiryakhodzhaev D.Z. (Tajikistan) Navruzov S.N. (Uzbekistan)

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Содержание

Contents

Клинические исследования и опыт в онкологии

Clinical investigations and experience in oncology

И.Г. Гатауллин, С.А. Фролов, В.Г. Савинков, Е.В. Фролова, Т.Ш. Тимирбулатов Профилактика послеоперционной гиперкоагуляции у больных колоректальным раком .............................................. 4

I.G. Gataullin, S.A. Frolov, V.G. Savinkov, E.V. Frolova, T.Sh. Timerbulatov Postoperative hypercoagulation prophylaxy in colorectal cancer patients ............................................................. 4

Ф.Ш. Ахметзянов, Д.М. Рувинский, Ф.Ф. Ахметзянова, Х.А. Каулгуд Спленэктомия в хирургическом лечении рака желудка ..................................................................................... 9

F.Sh. Ahmetzyanov, D.M. Ruvinskiy, F.F. Ahmetzyanova, H.A. Kaulgud Splenectomy in the surgical treatment of gastric cancer ................................................................................. 9

А.В. Ларюков, Р.С. Куртасанов, Е.В. Пузакин Лучевая диагностика костных метастазов периферического немелкоклеточного рака легкого ...............................................27

A.V. Laryukov, R.S. Kurtasanov, E.V. Puzakin Radiology diagnosis of non-smallcell lung cancer bone metastases .........................................................27

А.В. Панов, М.В. Бурмистров, С.В. Зинченко, И.С. Рагинов, Э.Ю. Миндубаев, П.М. Маненков Метод комбинированной радиомодификации в комплексном лечении местно-распространенного рака шейки матки ..........................................................................31

A.V. Panov, M.V. Burmistrov, S.V. Zinchenko, I.S. Raginov, E.Yu. Mindubaev, P.M. Manenkov Method of combined radiomodification in complex treatment of locally advanced cerviсаl cancer ..................................................................................31

А.Н. Рудык, Е.И. Сигал, М.М. Насрулаев, А.Г. Латыпов, М.В. Бурмистров, В.А. Чернышев, А.Р. Уткузов, Т.Л. Шарапов, А.М. Сигал, М.Р. Хамитов Ларингофарингоэзофагэктомия с одномоментной эзофагофа-рингопластикой в лечении рака шейного отдела пищевода с распространением на гортаноглотку ............................................................................36

A.N. Rudik, E.I. Sigal, M.M. Nasrullaev, A.G. Latipov, M.V. Burmistrov, V.A. Chernishev, A.R. Utkuzov, T.L. Sharapov, A.M. Sigal, M.R. Hamitov Laryngopharyngoesophagectomy with simultaneous esophagopharyngeal reconstruction in patients with cancer of cervical part of esophagus with the spread to laryngopharynx ...........................................................................36

И.Р. Аглуллин, Ф.И. Дидакунан, Т.И. Аглуллин, М.И. Зиганшин, А.А. Валиев Результаты эвисцераций органов малого таза с одномоментной пластикой .......................................................42

I.R. Aglullin, F.I. Didacunan, T.I. Aglullin, M.I. Ziganshin, A.A. Valiev The results of eviscerate of the pelvic organs with one-stage grafting ...................................................................42

В.П. Потанин, А.В. Потанин, Р.Е. Сигал, И.Д. Халимов, С.В. Зинченко, К.Ю. Трофимов, А.И. Хасанова Опыт хирургического лечение метастатического поражения легкого .........................................................................46 Р.Ш. Хасанов, К.Т. Шакиров, С.Е. Габитова, И.Ф. Раббаниев, Б.К. Мазитов, Л.Г. Карпенко Вторичная профилактика новообразований в системе онкологической помощи населению Республики Татарстан ....................................................................51 В.А. Чернышев, Р.Г. Хамидуллин, С.В. Зинченко, А.Н. Рудык, М.А. Бусыгин, Н.В. Балатенко, А.Л. Зиновьева Мультидисциплинарный подход в лечении больных раком щитовидной железы ........................................60

V.P. Potanin, A.V. Potanin, R.E. Sigal, I.D. Khalimov, S.V. Zinchenko, K.Yu. Trofimov, A.I. Khasanova Experience of surgical treatment of metastatic affection of the lung .........................................................................46 R.Sh. Khasanov, K.T. Shakirov, S.E. Gabitova, I.F. Rabbaniev, B.K. Mazitov, L.G. Karpenko Secondary prevention of tumors in the system of the oncological help to the population of the Republic of Tatarstan ............................................................51 V.A. Chernyshov, R.G. Khamidullin, S.V. Zinchenko, A.N. Rudyk, M.A. Busygin, N.V. Balatenko, A.L. Zinovieva A multidisciplinary approach in the treatment of patients with thyroid cancer .......................................................60 New technologies in oncology

Новые технологии в онкологии А.Х. Исмагилов, Г.И. Шакирова, А.С. Ванесян Миопластика при радикальной мастэктомии как метод профилактики длительной лимфореи ....................65 И.Р. Аглуллин, И.Р. Сафин, Д.В. Рукавишников, А.Ю. Родионова Хирургическое лечение патологических переломов длинных костей .........................................................71

A.Kh. Ismagilov, G.I. Shakirova, A.S. Vanesyan Myoplasty during radical mastectomy as a method of prophylaxis of prolonged lymporrhea ......................................65 I.R. Aglullin, I.R. Safin, D.V. Rukavishnikov, A.Yu. Rodionova Surgical treatment of pathological fractures of long bones ....................................................................................71

3

Клинические исследования и опыт в онкологии

© И.Г. Гатауллин, С.А. Фролов, В.Г. Савинков, Е.В. Фролова, Т.Ш. Тимирбулатов, 2014

УДК 616.345-006.6-089.168.1

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРЦИОННОЙ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ И.Г. Гатауллин1, С.А. Фролов2, В.Г. Савинков2, Е.В. Фролова2, Т.Ш. Тимирбулатов2 1 2

ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара

POSTOPERATIVE HYPERCOAGULATION PROPHYLAXY IN COLORECTAL CANCER PATIENTS I.G. Gataullin1, S.A. Frolov2, V.G. Savinkov2, E.V. Frolova2, T.Sh. Timerbulatov2 1 2

Kazan State Medical Academy, Kazan Samara Regional Oncology Center, Samara

Гатауллин Ильгиз Габдулович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и хирургии 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 233-34-88, e-mail: ilgizg@list.ru Gataullin I.G. — D. Med. Sc., Professor of the Oncology and Surgery Department 11 Mushtari St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 233-34-88, e-mail: ilgizg@list.ru Реферат Цель исследования — оценить влияние озонотерапии на показатели коагулограммы в послеоперационном периоде и уровень послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком. Материалы и методы исследования. В исследование были включены 100 больных колоректальным раком, которые были рандомизированы в 2 группы: основную — 50 пациентов, которым в периоперационном периоде проводили сеансы озонотерапии в дополнение к стандартной терапии, контрольную — 50 пациентов, которые получали стандартную комплексную терапию в послеоперационном периоде. Изучение показателей коагулограммы осуществлялось до операции и на 2, 4, 6 сутки после операции. Результаты. У больных колоректальным раком в послеоперационном периоде отмечается тенденция к гиперкоагуляции в системе плазменно-коагуляционного гемостаза. Сеансы внутривенной озонотерапии позволяют добиться сдвигов показателей плазменного-коагуляционного гемостаза в послеоперационном периоде в сторону нормо- или умеренной гипокоагуляции. Благодаря проведению сеансов озонотерапии в периоперационном периоде у больных колоректальном раком удалось снизить количество послеоперационных осложнений с 22 до 14 %. Ключевые слова: послеоперационные осложнения, озонотерапия, коагулограмма, колоректальный рак.

Abstract The aim of the study is to evaluate the impact of ozonotherapy on coagulogram parameters and postoperative complications rate in colorectal cancer patients.

Materials and methods. A total of 100 patients with colorectal cancer were divided into two groups: conventional treatment group and group of patients that was treated using ozonotherapy in perioperative period. The coagulogram results of the two groups were analyzed on preoperative day and on 2, 4, 6 postoperative day.

Results. In conventional treatment group there is a tendency to hypercoagulation in postoperative period. Using ozonotherapy in perioperative period allows us to shift coagulogram results to normo- or hypocoagulation, and to reduce complication rate from 22 to 14%.

Key words: postoperative complications, ozonotherapy, coagulogram, colorectal cancer.

Введение Согласно современным представлениям, все патологические состояния начинаются с реологических нарушений микроциркуляции и заканчиваются ими. Одним из наиболее грозных осложнений послеопе-

4

рационного периода является так называемая послеоперационная гиперкоагуляция. Нарушения в системе гемостаза ведут к нарушениям микроциркуляции, гипоксии, метаболическим нарушениям, что может способствовать развитию послеоперационных осложнений (тромбозы, эмболии, несостоятель-

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Таблица 1. Динамика показателей коагулограммы в периоперационном периоде у пациентов контрольной группы Показатель коагулограммы

До операции

2-е сутки

4-е сутки

6-е сутки

Фибриноген, г/л

4,62±0,58

4,83±0,36

5,12±0,53

4,92±0,33

ПТВ, с.

12,03±0,63

11,83±0,76

11,78±0,95

11,9±1,31

МНО

1,03±0,1

0,97±0,07

0,95±0,1

0,97±0,08

АЧТВ, с.

28,30±1,02

26,72±0,86

26,12±1,12

26,60±1,1

ность анастомозов, гнойно-септические осложнения) [1]. В современной онкохирургии выполнение травматичных обширных хирургических вмешательств у пациентов пожилого возраста, нередко с тяжелой сопутствующей патологией, сопровождается высоким риском развития послеоперационной гиперкоагуляции [2]. Указанный факт заставляет искать новые пути решения этой важной проблемы, поскольку нет сомнений в том, что профилактике послеоперационной гиперкоагуляции следует уделять столь же серьезное внимание, как и выполнению самого оперативного вмешательства. Один из современных методов, позволяющих эффективно и безопасно влиять на состояние микроциркуляции — озонотерапия. Известно, что применение озона способствует улучшению микроциркуляции за счет нормализации реологических свойств крови, а также возрастанию фибринолитической активности, уменьшению уровня фибриногена и агрегации тромбоцитов. Происходит нормализация процессов перекисного окисления и активация антиоксидантной системы. При этом существенно усиливается оксигенация тканей, происходит нормализация различных метаболических расстройств [3]. Проблема поиска новых возможностей для разработки профилактических мероприятий особенно актуальна в онкологической колопроктологии, где уровень послеоперационных осложнений традиционно высок [4]. Цель исследования — оценить влияние озонотерапии на показатели коагулограммы в послеоперационном периоде и уровень послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком. Материал и методы исследования Исследование проведено на базе отделения колопроктологии Самарского областного клиниче-

ского онкологического диспансера в 2012-2013 гг. В исследование были включены 100 больных колоректальным раком, которые были рандомизированы в 2 группы: основную — 50 пациентов, которым в периоперационном периоде проводили сеансы озонотерапии в дополнение к стандартной терапии, контрольную — 50 пациентов, которые получали стандартную комплексную терапию в послеоперационном периоде. Описанные группы больных были однородны по полу, возрасту, сопутствующей патологии, локализации и распространенности рака толстой кишки. Пациентам были выполнены стандартные радикальные и циторедуктивные хирургические вмешательства, показанные при той или иной локализации опухоли в толстой кишке. Основываясь на данных литературы о поливалентном позитивном влиянии озонотерапии на микроциркуляцию, у пациентов основной группы в план ведения периоперационного периода включены сеансы внутривенной озонотерапии. Базовое лечение и послеоперационное ведение пациентов основной группы были осуществлены также, как и в контрольной группе. Больным основной группы проводилось внутривенное введение озонированного физиологического раствора в день предшествующий операции и на 2, 3, 4, 5 сутки послеоперационного периода. Приготовление раствора осуществлялось на медицинской озонотерапевтической установке УОТА-60-01Медозон. Концентрации озона в растворе составляла 1-6 мкг/мл Эффективность системного применения озонотерапии путем внутривенной инфузии озонированного физиологического раствора оценивали, исследуя в динамике показатели коагулограммы. Изучение показателей коагулограммы (протромбиновое время (ПТВ), международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген) осуществлялось до операции и на 2, 4, 6 сутки после операции.

И.Г. Гатауллин и соавт. Профилактика послеоперционной гиперкоагуляции у больных колоректальным раком ...

5

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Таблица 2. Динамика показателей коагулограммы в периоперационном периоде у пациентов основной группы Показатель коагулограммы

До операции

2-е сутки

4-е сутки

6-е сутки

Фибриноген, г/л

4,58±0,37

4,25±0,42

4,08±0,32

4,12±0,36

ПТВ, с.

11,50±1,37

11,80±1,32 с

12,20±1,42

12,10±1,64

МНО

1,0±0,14

1,08±0,12

1,12±0,14

1,11±0,10

АЧТВ, с.

29,2±0,95

29,90±1,03

29,85±1,21

29,80±1,20

Для статистической обработки данных использовался пакет программ для персонального компьютера SPSS 17. Результаты Следует отметить, что при исследовании основных показателей коагулограммы, в том числе АЧТВ, протромбинового времени и МНО, у всех пациентов контрольной и основной групп в предоперационном периоде указанные показатели были в пределах допустимой нормы и практически отражали состояние нормокоагуляции. Динамика показателей плазменно-коагуляционного гемостаза у пациентов контрольной группы в раннем послеоперационном периоде представлена в таблице 1. Показатели коагулограммы пациентов контрольной группы в раннем послеоперационном периоде свидетельствовали о наличии у пациентов тенденции к гиперкоагуляции. Указанные признаки гиперкоагуляции были обнаружены у 41 пациента (82%) контрольной группы. Изученные показатели у остальных 9 пациентов контрольной группы отражали состояние нормокоагуляции. Склонность к гиперкоагуляции у большинства пациентов в раннем послеоперационном периоде связана с гиперактивацией плазменного звена гемостаза. Нами было зафиксировано укорочение показателя АЧТВ на всех исследуемых этапах послеоперационного периода. Так, показатель АЧТВ в предоперационном периоде составлял 28,30±1,02 с., на 2-е сутки после операции, на фоне проводимого лечения, соответствовал уровню 26,72±0,86 с. (p<0,05). На 4-и сутки послеоперационного периода изучаемый показатель продолжал снижаться до 26,12±1,12 с. К 6-м суткам после операции у пациентов мы фиксировали умеренный рост показателя АЧТВ до значений 26,60±1,1 с. Таким образом, степень изменений показателя АЧТВ к 4-м

6

суткам после операции относительно исходных предоперационных данных составляла 7,7%. В этой же контрольной группе мы отмечали укорочение и показателя протромбинового времени (ПТВ), что также свидетельствовало о наличии признаков гиперкоагуляции. Исходно в предоперационном периоде показатель ПТВ составил 12,03±0,63 с., на 2-е сутки после операции отмечалось снижение до 11,83±0,76 с. На 4-и сутки послеоперационного периода значение этого показателя снижалось до уровня 11,78±0,95 с. (p<0,05). К 6-м суткам после операции показатель ПТВ несколько возрастал до значений 11,9±1,31 с. Таким образом, относительно уровня предоперационного периода, к 4-м суткам после операции происходило снижение ПТВ на 2,0%, с последующим незначительным повышением к 6-м послеоперационным суткам. В предоперационном периоде уровень МНО соответствовал значениям 1,03±0,1 у.е. На 2-е послеоперационные сутки его значения находились в пределах 0,97±0,07 у.е. На 4-и сутки послеоперационного периода МНО, снижаясь, соответствовало значениям 0,95±0,1 (p>0,05). К 6-м суткам послеоперационного периода изучаемый показатель составлял 0,97±0,08 у.е. Изменения МНО относительно исходных значений показателя к 4-м суткам после операции, по нашим данным, составили 7,7%. При исследовании уровня фибриногена выявлено, что этот показатель в периоперационном периоде подвержен значительным колебаниям. Так, у пациентов контрольной группы перед операцией величина этого показателя в среднем составила 4,62±0,58 г/л. На 2-е сутки после операции — 4,83±0,36 г/л, а на 4-и сутки его уровень достигал 5,12±0,53 г/л. (p<0,05). К 6-м послеоперационным суткам уровень фибриногена снижался до 4,92±0,33 г/л, тем не менее, оставаясь выше предоперационного значения.

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Таблица 3. Послеоперационные осложнения у больных контрольной и основной групп Группы больных Вид осложнения

Основная (50 пациентов)

Контрольная (50 пациентов)

N

%

N

5

Гнойные осложнения

6

12

9

18

Пневмония

0

0

1

2

Тромбоз вен нижних конечностей

0

0

1

2

Спаечная кишечная непроходимость

1

2

0

0

Всего

7

14

11

22

Таким образом, анализируя показатели коагулограммы пациентов контрольной группы в динамике, можно сделать вывод о тенденции к гиперкоагуляции в системе плазменно-коагуляционного гемостаза. Динамика показателей плазменно-коагуляционного гемостаза у пациентов основной группы в предоперационном и послеоперационном периодах представлена в таблице 2. У пациентов основной группы мы отмечали удлинение времени АЧТВ на всех исследуемых этапах послеоперационного периода. В предоперационном периоде значение АЧТВ составило 29,2±0,95 с., на 2-е сутки после операции этот показатель составлял 29,90±1,03 с. (p<0,05). На 4-и сутки послеоперационного периода значения АЧТВ несколько снижались до 29,85±1,21 с. К 6-м суткам после операции показатель АЧТВ составлял в среднем 29,80±1,20 с. Анализируя уровень фибриногена, отмечено, что этот показатель перед операцией в среднем составлял 4,58±0,37 г/л. На 2-е сутки после операции было отмечено снижение данного показателя до 4,25±0,42 г/л, а к 4-м суткам после операции до 4,08±0,32 г/л (p<0,05). Отмечено сохранение достигнутого уровня фибриногена до 6 суток после операции 4,12±0,36 г/л. В отношении другого исследованного показателя — ПТВ — мы отмечали его увеличение, свидетельствующее о тенденции к гипокоагуляции. Исходно до операции показатель ПТВ составлял в среднем по группе 11,50±1,37 с. Ко 2-м суткам послеоперационного периода он несколько возрастал до значений в 11,80±1,32 с. На 4-и сутки после операции его величина продолжала нарастать и достигала значений 12,20±1,42 с. (p<0,05). К 6-м суткам послеоперационного периода у пациентов основной группы мы

наблюдали незначительное снижение ПТВ до уровня 12,10±1,64 с. (p<0,05). Таким образом, изменения ПТВ к 4-м суткам послеоперационного периода относительно значений показателя до операции составили +6,0% (табл. 2). У пациентов основной группы на всех исследуемых этапах послеоперационного периода показатель МНО демонстрировал тенденцию к увеличению, что может свидетельствовать о наличии тенденции к гипокоагуляции. Исходные предоперационные значения показателя МНО соответствовали — 1,0±0,14 у.е. К 2-м суткам послеоперационного периода значения показателя возрастали до 1,08±0,12 у.е. К 4-м суткам после операции тенденция роста показателя сохранялась и уровень МНО достигал 1,12±0,14 у.е. На 6-е сутки послеоперационного периода он незначительно снизился до 1,11±0,10 у.е. Итак, к 4-м послеоперационным суткам отмечено повышение уровня МНО на 10,7%, что может говорить о тенденции к гипокоагуляции, которая сохраняется до 6-х суток после операции. В таблице 3 представлен характер послеоперационных осложнений у больных исследуемых групп. У пациентов контрольной группы послеоперационный период протекал с осложнениями в 11 случаях. У 9 пациентов имели место хирургические гнойновоспалительные осложнения (1 абсцесс брюшной полости, 1 несостоятельность швов толстокишечного анастомоза, 1 абсцесс пресакрального пространства, 6 нагноений послеоперационной раны). Как видно из таблицы, были зафиксированы случаи тромбоза вен нижних конечностей, пневмония. В основной группе больных послеоперационные осложнения развились у 6 пациентов, преобладали

И.Г. Гатауллин и соавт. Профилактика послеоперционной гиперкоагуляции у больных колоректальным раком

7

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК гнойно-септические осложнения. Примечательно, что случаев нехирургических осложнений (пневмонии, инфаркты, тромбозы) отмечено не было. Летальных исходов в обеих группах пациентов не наблюдали. Таким образом, проведение сеансов озонотерапии у больных колоректальным раком в периоперационном периоде позволило снизить количество послеоперационных осложнений с 11 случаев в контрольной группе до 7 в основной группе больных (р<0,05). Выводы У больных колоректальным раком в послеоперационном периоде отмечается тенденция к гиперкоагуляции в системе плазменно-коагуляционного гемостаза. Сеансы внутривенной озонотерапии позволяют добиться сдвигов показателей плазменного-коагуляционного гемостаза в послеоперационном периоде в сторону нормо- или умеренной гипокоагуляции. Вместе с тем, сеансы озонотерапии не вызывали ухудшения гемокоагуляционных показателей у больных с исходно нормальными значениями коагулограммы. Благодаря проведению сеансов озонотерапии в периоперационном периоде у больных колоректальном раком удалось снизить количество послеоперационных осложнений с 22 до 14%. Полученные нами результаты позволяют оценить разработанные мероприятия как безопасные и эффективные

8

2’2014 для профилактики послеоперационных осложнений, способствующим фактором которых может стать послеоперационная гиперкоагуляция, нарушения микроциркуляции: несостоятельностей анастомозов, некрозов кишечных трансплантантов, гнойно-септических осложнений, пневмонии, сосудистых тромбозов. Литература 1. Куликов А.Г., Максимов В.А., Чернышев А.Л. и др. Микроциркуляторные аспекты озонотерапии // Озон и методы эфферентной терапии в медицине. — 2000. — № 2. — С. 70.

2. Дунаевский И.В., Гельфонд В.М. Подготовка, обеспечение и послеоперационная терапия больных, оперируемых по поводу колоректального рака // Практическая онкология. — 2005. — Т. 6, № 2. — С. 127—131.

3. Белянин И.И. Биологические и лечебные свойства озона. (Авторизованный аналитический обзор). — М., 1998. — 98 с.

4. Alves A. et al. Postoperative mortality and morbidity in patients undergoing colorectal surgery // Arch.

Surg. — 2004. — 140. — P. 278—283.

5. Титов B.H. Клиническая лабораторная диагностика. — М., 2004. — 62 с.

Клинические исследования и опыт в онкологии

РЕКЛАМА

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

© Ф.Ш. Ахметзянов, Д.М. Рувинский, Ф.Ф. Ахметзянова, Х.А. Каулгуд, 2014

УДК 616.411-089.87:616.33-006.6-089

СПЛЕНЭКТОМИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЖЕЛУДКА Ф.Ш. Ахметзянов1, Д.М. Рувинский2, Ф.Ф. Ахметзянова1, Х.А. Каулгуд1 1

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, Приволжский филиал ОНЦ РАМН, г. Казань 2

SPLENECTOMY IN THE SURGICAL TREATMENT OF GASTRIC CANCER F.Sh. Ahmetzyanov1, D.M. Ruvinskiy2, F.F. Ahmetzyanova1, H.A. Kaulgud1 1 2

Kazan State Medical University, Kazan Tatarstan Cancer Center, Volga branch of Russian Oncologic Research Center of the RAMS, Kazan

Ахметзянов Фоат Шайхутдинович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-917-254-50-86, e-mail: Akhmetzyanov@mail.ru Akhmetzyanov F.Sh. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Oncology, Radiation Diagnostics and Radiotherapy 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-917-254-50-86, e-mail: Akhmetzyanov@mail.ru Реферат. Приводится обзор литературы по спленэктомиям при операциях по поводу рака желудка (РЖ). Проведено исследование метастазирования рака желудка в лимфоузлы области ворот селезенки у 460 больных. Метастазирование рака желудка в лимфоузлы области ворот селезенки встречается нередко — в среднем у 32% больных. Метастазы чаще встречаются при тотальных и субтотальных проксимальных поражениях, раке тела желудка, инвазии опухолью серозной оболочки или прорастании соседних органов, инфильтративных раках. Предложена авторская методика операции для профилактики послеоперационных осложнений: при «принципиальных» гастроспленэктомиях предлагается перевязывать селезеночную артерию стандартно — проксимальнее отхождения левой желудочно-сальниковой артерии от селезеночной артерии. Этим приемом обеспечивается абластичное блоковое удаление лимфоузлов второго коллектора IV бассейна лимфооттока по А.В. Мельникову, ворот селезенки. Этот прием не нарушает абластичность и целостность удаляемого блока, сокращает время операции, предупреждает развитие послеоперационных панкреатитов. Ключевые слова: рак желудка, спленэктомия, селезеночная артерия, гастроспленэктомия, расширенная лимфодиссекция.

Abstract. The following literature provides an overview on splenectomy in surgery for gastric cancer (GC). This study is related to gastric cancer metastasis in splenic lymph nodes in 460 patients. Metastasis of gastric cancer in splenic area lymph nodes occurs often — an average of 32% of patients. Metastases are more common in total and subtotal proximal lesions, cancer of the stomach body, tumor invasion in serous membrane or germination in neighboring organs at the infiltrative stage cancers.

The author’s method of operation for the prevention of postoperative complications has been suggested which includes: the «fundamental» gastrosplenectomy legating splenic artery is standard — proximal expectoration of left gastroepiploic artery from the splenic artery. This technique ensures the removal of lymph nodes blocks, second manifold IV lymph drainage based on the A.V. Melnikov method, parietal lymph nodes along the splenic artery and splenic lymph nodes area. This technique does not violate the integrity ablastics and removing blocks, reduces the operation time as well as prevents the development of postoperative pancreatitis.

Key words: gastric cancer, splenectomy, splenic artery, gastrosplenectomy, extended lymph node dissection.

Введение Частота рака желудка (РЖ) остается достаточно высокой на протяжении последних десятилетий, а результаты лечения оставляют желать лучшего. У боль-

шого числа больных в ближайшие годы после «радикальных» операций появляются местные рецидивы и метастазы в лимфоузлы (ЛУ) области «ложа желудка» [3, 18, 29]. Признание рядом онкологов исчерпанности возможностей хирургии, по нашему мнению, де-

Ф.Ш. Ахметзянов и соавт. Спленэктомия в хирургическом лечении рака желудка

9

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК кларируется малообоснованно и является тормозом для совершенствования хирургического метода. В последнее время в литературе встречаются публикации об эффективности комбинированного подхода в лечении РЖ. Имеются литературные сообщения о некоторых успехах химиотерапии, но ни одно большое рандомизированное исследование [40, 48] не продемонстрировало преимуществ перед чисто хирургическим лечением. При химиотерапии частичный ответ на лечение не превышает 30-40%. Результаты мета-анализа 17 рандомизированных исследований, посвященных изучению роли адъювантной химиотерапии, представили I. Panzini c соавторами [59]. В исследование были включены 2913 больных с резектабельным РЖ. Использование химиотерапии в сочетании с хирургическим лечением уменьшило риск смерти на 14% по сравнению с больными, получавшими оперативное лечение без химиотерапии. В США и Европе проводится преимущественно внутривенная системная адъювантная химиотерапия, направленная в основном на профилактику возникновения гематогенных метастазов. В Японии более широко применяются альтернативные способы введения химиопрепаратов (внутрибрюшинное, внутриартериальное, пероральное), направленные на профилактику лимфогенных метастазов и диссеминации опухоли в брюшной полости. Существенные различия в определении стадии РЖ делает затруднительным сравнение результатов применения адъювантной химиотерапии РЖ в Японии с результатами европейских стран и США. Одним из предметов дискуссий является вопрос о целесообразности лучевой терапии при РЖ. На основании собственного опыта лечения больных РЖ и анализа результатов более 400 научных исследований, И.Б. Щепотин и С.Р. Эванс [28] сделали вывод, что лучевая терапия до настоящего времени не стала стандартным методом адъювантного лечения РЖ в связи с высокой частотой осложнений и отсутствием достоверных данных о ее эффективности. Тем не менее обнадеживающие результаты ее применения в ряде специализированных клиник, которые достоверно (на 10-15%) превысили таковые при чисто хирургическом лечении, обусловливают необходимость дальнейшего поиска более эффективных схем лечения и проведения рандомизированных исследований [5, 6, 13, 17, 24, 39, 44]. Противоречивость результатов ряда исследований во многом связана с небольшим количеством пролеченных пациентов, различными сроками наблюдения, использованием в качестве

10

2’2014 критерия эффективности показателя кумулятивной выживаемости, не всегда отражающего динамику заболевания [28]. Роль таргетной терапии при РЖ требует дальнейшего исследования, т.к. ни один таргетный препарат на сегодняшний день не вышел за пределы научных исследований [1]. Резюмируя все вышеизложенное можно заключить, что гастрэктомия (ГЭ) и субтотальная резекция желудка с принципиальной расширенной лимфодиссекцией (РЛД) является эффективным инструментом в хирургическом лечении РЖ. Исходя из публикаций последних лет, можно говорить, что наметилась некоторая тенденция к улучшению отдаленных результатов лечения, связываемая с более широким применением РЛД. Одним из элементов РЛД является удаление лимфоузлов (ЛУ) области ворот селезенки, но применение спленэктомии (СЭ) как элемента РЛД не получило широкого распространения в практической хирургии из-за мнения некоторых авторов об ухудшении непосредственных исходов операций и противоречивых данных о влиянии такого подхода на отдаленные результаты хирургического лечения. Между тем эта группа ЛУ может быть для рака кардиального отдела желудка вторым и даже, по данным Е.А. Печатниковой (1963) [12], первым этапом лимфогенного регионарного метастазирования. По последнему изданию JRSGC (1998) эти же ЛУ относятся к группе N2 ЛУ почти при всех локализациях рака. Исключение составляет поражение раком нижней трети желудка, когда метастазы в эти узлы относятся к отдаленным метастазам — М1. Только при раке средней трети желудка или при сочетании рака средней трети с поражением нижней его трети, — метастазы в ЛУ ворот селезенки относятся к группе узлов N3 [43, 44]. Y. Adachi [31] регионарные ЛУ желудка делит на три уровня вне зависимости от локализации опухоли. При этом автор ЛУ области ворот селезенки относит к группе N3 и считает необходимым удалять последние при РЛД D3. По нашему мнению, эти классификации ЛУ как отечественная, так и японская имеют существенные недостатки. Даже классик японских исследований по изучению РЖ K. Maruyama признает, что японская классификация ЛУ не удобна для западных хирургов [53]. Хотя теоретически ЛУ области ворот селезенки и должны быть удалены, часто на практике не удаляются и РЛД в полном объеме по сути остается декларацией. Такое положение обусловлено, по-видимому,

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК невозможностью полного удаления этих групп ЛУ без СЭ. По данным литературы, со СЭ связано увеличение в ближайшем послеоперационном периоде процента гнойно-септических осложнений и увеличение летальности. В то же время, по данным некоторых исследований, посвященных удалению селезенки при раке кардиального отдела желудка, отдаленные результаты лечения ухудшались. Высказывались мнения, что удаление всего больше на несколько ЛУ не определяет успех операции. С другой стороны, неудачи в лечении РЖ часто связаны с наличием рецидивов в «ложе желудка» и, в частности, с оставлением во время операции пораженных метастазами регионарных групп ЛУ. В настоящее время СЭ считается комбинированной операцией, и, согласно требованиям японской классификации, она обязательно должна выполняться при лимфодиссекции D2 при опухолях верхней и средней третей желудка. В хирургической среде выполнение СЭ сравнивают с утратой рудиментарного органа. Считается, что сама СЭ, особенно в хирургии РЖ, имеет для пациента много нежелательных последствий [4, 34, 68]. Как утверждают эти исследователи, СЭ может приводить к увеличению до 20% послеоперационных осложнений, в основном за счет гнойносептических, таких, как поддиафрагмальный абсцесс, панкреатический свищ и пневмония. При этом большинство авторов считают, что СЭ не влияет на послеоперационную летальность [32]. Отношение к стандартной СЭ по-прежнему неоднозначно, и существует большое количество данных, указывающих, что удаление селезенки ухудшает непосредственные и даже отдаленные результаты [30, 37, 47, 60]. J.R. Griffith с соавт. [37] сообщили, что после ГЭ со СЭ частота послеоперационных осложнений и летальности составили 41,5 и 12 %, а без нее — 35 и 14% соответственно. Изучение влияния СЭ на непосредственные и отдаленные результаты ГЭ указывает на некоторое ухудшение непосредственных результатов при вмешательствах, сопровождавшихся СЭ. По данным R. Martin [49, 50], частота осложнений после ГЭ составляет 28%, после ГЭ со СЭ — 38%. Кроме того, при расширенной ГЭ удаление селезенки является фактором риска формирования левостороннего поддиафрагмального абсцесса. Так, в группе расширенных операций в 50% случаев выявлен поддиафрагмальный абсцесс в ложе удаленной селезенки, Н.Н. Симонов [16] отмечал поддиафрагмальные абсцессы слева в 11% наблюдений, в то же время адекватное дренирование брюшной полости позволяло ликвидировать возникшее ослож-

2’2014 нение. Считают, что СЭ ведет к острой иммуносупрессии и повышению частоты абсцессов и других гнойно-септических осложнений [30, 31, 60]. Подавление функции Т-лимфоцитов настолько заметно, что для ее коррекции даже предлагается аутотрансплантация селезенки [55]. Некоторые авторы считают, что СЭ вообще должна выполняться только по специальным показаниям у больных раком III–IV стадий [65], при низкодифференцированных опухолях, раке верхней трети желудка, диффузной форме РЖ [4]. После изучения литературных данных о применении СЭ при операциях по поводу РЖ, мы пользуемся у себя в клинике следующей классификацией СЭ: а) по необходимости, б) по техническим причинам, в) «по принципиальным» соображениям. Спленэктомии по необходимости выполняются при опухолях, непосредственно врастающих в селезенку или при явных метастазах в лимфоузлы области ворот селезенки или в ткань селезенки (метастазы в саму селезенку описаны в литературе как единичные случаи). Кроме этого, показанием к СЭ по необходимости является врастание РЖ в тело или хвост поджелудочной железы, либо лимфогенные метастазы вдоль селезеночных сосудов, фиксированные к этим сосудам или к ткани поджелудочной железы. В этих случаях СЭ выполняется в сочетании с резекцией поджелудочной железы. Спленэктомии по техническим причинам или вынужденная спленэктомия — в случаях, когда во время мобилизации желудка произошел значительный надрыв капсулы селезенки, неустранимый без СЭ. СЭ выполняется с целью остановки кровотечения. «Принципиальные» спленэктомии — когда СЭ выполняется по принципиальным соображениям как элемент РЛД для удаления лимфоузлов области ворот селезенки, вне зависимости от наличия увеличенных, подозрительных на метастазы рака в лимфоузлы ворот селезенки. Термин «принципиальные» операции введен во Франции еще в 1950 Lefevre и Lortat-Jacob. В сообщении H.R. Nurnberger с соавт. [56] такая операция названа «splenectomy en principe». В зарубежной литературе последних лет активно дискутируется вопрос о целесообразности СЭ при РЖ [61, 65]. В Японии с 2002 года начато рандомизированное исследование (протокол JCOG 0110-MF) по оценке влияния СЭ на выживаемость и послеоперационные осложнения у больных раком проксимального отдела желудка. По данным разных исследователей, частота метастазирования в ЛУ ворот селезенки

Ф.Ш. Ахметзянов и соавт. Спленэктомия в хирургическом лечении рака желудка

11

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Рис. 1. Поражение I-III ангиологических сегментов желудка. Пунктиром показан визуальный контур опухоли. Визуально остается свободным пятый и частично четвертый сегмент желудка

Рис. 2. Ангиологические сегменты желудка. Счет ведется с дистальных отделов желудка

при поражении средней трети желудка составляет до 1,9%, тогда как при локализации рака в верхней трети она достигает 15,5%, тотальном же поражении желудка — 26,7% [60]. H.R. Numberger et al. [55] выявили метастазы РЖ в ЛУ ворот селезенки только у пациентов с III и IV стадиями заболевания. Наличие метастазов в ЛУ 10-й группы значительно снижает 5-летнюю выживаемость. В литературе имеются единичные описания методик операций с лимфодиссекцией в области ворот селезенки без СЭ — М. Kominishi et al., 1994, I. Uyama et al., 1996, R.E. Schwarz, 2002 [63, 67]. В последнее время имеются сообщения об активных разработках методик спленосохранных операций без ущерба радикализму. Так, В.Н. Савельев и соавт.

[14] разработали и предложили способ сохранения панкреатолиенального комплекса во время РЛД. И.С. Стилиди и соавт. [19, 20, 21] сообщают о применении в ряде случаев рака тела и проксимального отделов желудка методики D2 лимфодиссекции с сохранением селезенки и выполнением полной лимфодиссекции в ее воротах. Таким образом, проводя анализ литературы по вопросу принципиальной СЭ как компонента расширенной ГЭ при хирургическом лечении РЖ, можно сделать вывод, что в литературе не существует твердого убеждения о целесообразности СЭ в зависимости от локализации процесса, наличия или отсутствия регионарных метастазов и др. Естественно, возможности хирургического лечения РЖ необходимо оценивать критически, расширенные и комбинированные хирургические вмешательства улучшают результаты лечения этой категории пациентов, одна-

ко не могут в полной мере решить проблему лечения РЖ. Увеличение объема РЛД позволяет реально улучшить результаты лечения, и расширение объема операций дает возможность более точно установить стадию онкологического процесса. В настоящее время остается спорным и нерешенным вопрос о целесообразности ГСЭ при РЖ, когда СЭ выполняется как элемент РЛД для удаления ЛУ области ворот селезенки. Не определены показания к СЭ.

12

Материалы и методы При раке желудка различных локализаций у 460 больных проводились исследования операционного материала — выделялись и маркировались для серийного гистологического исследования ЛУ по группам для определения частоты и закономерностей метастазирования РЖ в ЛУ области ворот селезенки. Отдельно углубленно исследована группа 143 больных проксимальным и тотальным РЖ, у которых проводилась принципиальная СЭ. Анализирован материал, включающий 559 больных, у которых селезеночная артерия перевязывалась по предлагаемой авторами методике, что позволяет делать ГСЭ стандартно и улучшить ближайшие и вероятно отдаленные результаты хирургического лечения РЖ. Результаты и обсуждение Наиболее значимым фактором лимфогенного метастазирования РЖ является локализация опухоли в стенке желудка. Обычно при определении ло-

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Рис. 3. Трансиллюминационная картина ангиологических сегментов желудка. Большая кривизна желудка откинута кверху

Рис. 4. Цепи внесвязочных лимфатических узлов желудка

кализации опухоли в желудке используется Международная классификация, по которой выделяют три области желудка: верхняя, средняя и нижняя трети. Опухоль относится к той области, где располагается ее основная масса. По этой классификации невозможно отчетливо локализовать опухоль. Особенно актуально это при появившихся возможностях ранней диагностики РЖ, так как имеется необходимость разработки более щадящих объемов оперативного вмешательства по стенке желудка и лимфатических путях. В связи с вышесказанным, в определении локализации рака в стенке желудка, мы придерживались классификации, предложенной проф. М.З. Сигалом (1968), которая делит желудок на ангиологические сегменты. Такое деление желудка позволяет более четко определять локализацию опухоли, даже в условиях сморщивания его стенки при росте опухолевого очага, так как внеорганные сосуды желудка в условиях роста опухоли являются наиболее постоянными элементами (рис. 1). По рисунку 1 видно, что при кажущемся поражении только дистальной трети желудка, налицо поражение I-III сегментов желудка, то есть и тела желудка (дистальное субтотальное поражение), при котором в нашей клинике принято обязательное выполнение гастроспленэктомии с РЛД в объеме HLCA. Разграничительными линиями ангиологических сегментов служат ветви левой желудочной артерии, вступающие в стенку желудка со стороны малой кривизны (рис. 2 и 3). Начало их от левой желудочной артерии просвечивает через брюшину, покрывающей жировую клетчатку малой перигастрической сосудистой дуги. Обычно выявляются 4 ветви первого порядка, идущие к малой кривизне от верхней перига-

стрической дуги. Счет ведется с дистального отдела желудка, в основном желудок состоит из 5 сегментов. В таблице 1 приведена наша классификация поражений желудка раком. Эту классификацию можно использовать для определения объема оперативного вмешательства врачам-хирургам в каждом конкретном случае. Мы считаем показанным СЭ при всех локализациях РЖ, за исключением поражений первого и второго сегментов желудка. Это основано на наших морфологических исследованиях по изучению метастазирования РЖ. По нашему мнению, целесообразно подразделение всех ЛУ, участвующих в лимфооттоке из желудка и поражающихся метастазами, на 2 группы: 1) связочные (ЛУ №№ 1–6) и 2) внесвязочные (ЛУ №№ 7–16), называемые в литературе париетальными. Последние удаляются только при РЛД. Мы различаем 4 цепи регионарных ЛУ (рис. 4), расположенных вне связок: цепь «H» (ЛУ №№ 8, 12, 13); цепь «C» Таблица 1. Классификация локализаций рака желудка Поражения желудка

Сегменты желудка

Ограниченные дистальные

I, II, I-II

Субтотальные дистальные

I-III

Ограниченные тела

III, III-IV, II-III

Центральные субтотальные

II-IV

Ограниченные проксимальные

IV, V, IV-V

Субтотальные проксимальные

III-V

Тотальные

I-V, II-V, I-IV

Ф.Ш. Ахметзянов и соавт. Спленэктомия в хирургическом лечении рака желудка

13

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Рис. 5. Схема расположения лимфоузлов, согласно японской классификации

(ЛУ №№ 7, 9, 14, 15); цепь «L» (ЛУ №№ 10, 11); цепь «А» (ЛУ № 16). Из произведенных РЛД мы смогли предложить рабочую классификацию: 1. Правосторонняя и центральная РЛД, включающая ЛУ цепи H, C, A (НСА — РЛД); 2. Левосторонняя и центральная РЛД, включающая ЛУ цепи L, C, A (LСА — РЛД); 3. Полная РЛД, включающая ЛУ цепей H, L, C, A (НLСА — РЛД). Схема расположения перигастрических и париетальных ЛУ по японской классификации приведена на рисунке 5. Рассмотрим данные лимфогенного метастазирования РЖ, изученные на удаленных препаратах после операций различных локализаций по сегментам вне зависимости от степени инвазии стенки желудка.

1) Дистальные ограниченные поражения (I, II, I-II сегменты) — 180 больных (рис. 6).

По рисунку 6 по метастазированию рака, ограниченного первым и вторым сегментами желудка, видно, что при указанных локализациях имеется довольно четкая закономерность: поражение ЛУ метастазами в основном происходит в группах ЛУ №№ 4d, 6, 3, по общей печеночной артерии и ее ветвям, вокруг чревного ствола и аорты. Вдоль селезеночных сосудов и воротах селезенки (цепь «L») метастазы в ЛУ не найдены ни в одном случае. Учитывая эти данные можно заключить, что при операциях по поводу РЖ, ограниченного первым и вторым сегментами, может выполняться избирательная РЛД c удалением ЛУ №№ 1, 3, 4, 5, 6 групп с денудацией малой кривизны и включением в удаляемый блок ЛУ париетальных цепей «Н», «С» и «А». При этом включаются в удаляемый препарат ЛУ начальной части селезеночной артерии, находящиеся в пределах желудочно-поджелудочной связки (ЛУ центральной зоны).

Рис. 6. Лимфогенное метастазирование рака первого, второго и одновременно первого и второго сегментов желудка. n=180

14

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Рис. 7. Частота метастазирования различных групп лимфоузлов при раке I–III сегментов желудка вне зависимости от степени инвазии. n=62

Учитывая то, что на лимфогенное метастазирование РЖ влияет в основном локализация опухоли и степень ее инвазии, мы сочли далее целесообразным привести только общую частоту метастазирования РЖ всех других локализаций. Это связано и с тем, что поражения слизистой и подслизистой оболочек вместе взятые составляют всего 6,96% (32 человека из 460), а частота метастазов в ЛУ, после проникновения опухоли в мышечную оболочку желудка, практически не различаются.

2) Дистальные субтотальные поражения (I–III сегменты), 62 больных (рис. 7). Вовлечение в раковый процесс третьего сегмента желудка ведет к частому метастазированию в ЛУ лиенальной и чревной цепей, вовлекаются также ЛУ аортальной цепи, что диктует, по-видимому, при раках указанной локализации, выполнение гастрэктомий с РЛД типа HLCA, включая селезенку.

3) Поражения II–III, III, III–IV сегментов (ограниченные тела), 73 больных (рис. 8). Анализ метастазирования рака, располагающегося во II–III, III, III–IV сегментах желудка, дал возможность констатировать об очень частом поражении париетальных ЛУ вдоль основного ствола левой желудочной артерии (ЛУ № 7 — 16 больных), лиенальной группы (ЛУ № 11р, 11d и 10 — 10 больных), цепи «Н» (ЛУ № 8а, № 8р, № 12 — 10 больных) и чревной группы (ЛУ № 9 — у 8 больных), что говорит в пользу выполнения операций с РЛД. Учитывая нередкое поражение ЛУ селезеночной цепи (13,7% больных этой группы или 27,8% больных с метастазами в ЛУ) при этих локализациях рака, заставляет нас думать о необходимости удаления ЛУ вдоль селезеночных сосудов и выполнения СЭ как элемента париетальной лимфодиссекции.

4) Поражения II–IV сегментов (центральное субтотальное поражение), 26 больных (рис. 9).

Рис. 8. Частота метастазирования в лимфоузлы при раке II–III, III, III–IV сегментов желудка вне зависимости от степени инвазии. n=73

Ф.Ш. Ахметзянов и соавт. Спленэктомия в хирургическом лечении рака желудка

15

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Рис. 9. Лимфогенное метастазирование рака II–IV сегментов желудка вне зависимости от степени инвазии опухоли. n=26

Париетальные ЛУ были вовлечены в метастатический процесс у 12 больных (46,2%): цепи «Н» — у 3 (11,5%) — ЛУ № 8а — у 2, № 8р — у 2, № 12 — у 1; цепи «С» — у шести (23,1%) — ЛУ №7 — у 4, № 9 — у 5; цепи «L» — у 10 (38,5%) — ЛУ № 10 — у 7, № 11р — у 6, № 11d — у 4; цепи «А» — у 1 больного. Эти данные говорят о целесообразности при опухолях, одновременно поражающих II–IVсегменты желудка, выполнение операций с РЛД типа HLCA со включением селезенки в удаляемый блок как элемента лимфодиссекции.

5) Поражения проксимальных отделов (IV, V, IV–V, III–V сегменты), 57 больных. Проксимальные ограниченные раки (IV, V, IV–V сегменты) были у 37, проксимальные субтотальные поражения (III–V сегменты) — у 20 больных. При проксимальных ограниченных поражениях (рис. 10) метастазы в ЛУ обнаружены у 26 из 37 боль-

ных (70,3%), в том числе в ЛУ париетальных групп — у 14 (37,8%). При проксимальном субтотальном поражении (рис. 11) метастазы рака вне зависимости от глубины инвазии обнаружены у 17 пациентов (85,0%), в том числе в узлы париетальных групп — у 12 (60,0%). Таким образом, при поражениях III–V сегментов желудка продолжается та же тенденция лимфогенного метастазирования, как и при поражениях IV, V, IV–V сегментов. Эти данные, по нашему мнению, обуславливают при проксимальных поражениях желудка выполнение операций гастрэктомий с РЛД типа HLCA с включением селезенки как элемента РЛД. Проксимальные субтотальные поражения по характеру лимфогенного метастазирования схожи с тотальными поражениями желудка.

Рис. 10. Лимфогенное метастазирование рака IV, V, IV-V сегментов желудка вне зависимости от степени инвазии опухоли. n=37

16

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Рис. 11. Лимфогенное метастазирование рака III–V сегментов желудка вне зависимости от степени инвазии опухоли. n=20

6) Тотальное поражение (I–IV, II–V, I–V сегменты), 62 больных (рис. 12). Как уже сказано, при тотальном поражении желудка наблюдается схожая картина метастазирования, как при раках проксимальных локализаций. Всего метастазы в ЛУ обнаружены у 48 из 62 больных (77,4%), в париетальные группы ЛУ — у 36 (58,1%). В таблицах 2 и 3 приведена общая частота метастазирования во все группы ЛУ при всех 460 случаях РЖ, у которых изучено лимфогенное метастазирование в зависимости от локализации опухоли в стенке желудка вне зависимости от степени инвазии опухоли. Нами также исследованы макропрепараты у 143 больных, удаленные во время операций по поводу рака проксимального отдела желудка и тотального поражения. Во всех случаях операции были расширенные и сопровождались принципиальными СЭ или по необходимости при врастании опухоли в тело и хвост поджелудочной железы. Кроме того,

вмешательства нередко сочетались удалением различных органов и тканей — от 2 до 9 компонентных операций. Во всех случаях выполнялась РЛД D2. Выделялись и маркировались для гистологического исследования ЛУ по группам. Из каждого удаленного макропрепарата изъято и исследовано до 50 ЛУ. Размеры выявленных ЛУ были от 1-2 до 42 мм. Гистологическое исследование ЛУ производилось в трех серийных срезах: в центре узла через ворота и на середине узла в обеих половинах. Метастазы в ЛУ были выявлены у 118 из 143 больных (82,0%), из них поражение ЛУ только 1-7 групп, по японской классификации было у 28, а ЛУ 8-12 групп — у 90 больных. Выявлены метастазы в ЛУ области ворот селезенки у 46 больных (32,0%). У каждого из этих пациентов с метастазами в ЛУ ворот селезенки мы находили от одного до семи метастазов, в среднем выявлялось 1-2 метастаза. Метастазы в ЛУ области ворот селезенки среди больных с метастазами в ЛУ встречались в 38,1% (у 45 из 118 больных),

Рис. 12. Лимфогенное метастазирование рака желудка с тотальным поражением (I–IV, II–V, I–V сегменты) вне зависимости от степени инвазии. n=62

Ф.Ш. Ахметзянов и соавт. Спленэктомия в хирургическом лечении рака желудка

17

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Таблица 2. Частота метастазирования рака желудка в лимфоузлы, в том числе в париетальные, при всех локализациях. n=460 Локализация рака (сегменты)

Число больных

Число больных с МТС в ЛУ

Число больных с МТС в париет. ЛУ

дистальные ограниченные (1, 2, 1–2)

180

94 (52,2%)*

дистальные субтотальные (1–3)

62

ограниченные тела (2–3, 3, 3–4)

Число больных с МТС по цепям париетальных лимфоузлов (в скобках в %) H

L

C

A

44 (24,4%)* (46,8%)**

32 (17,8)

–

17 (9,5)

1 (0,6)

41 (66,1%)

20 (32,3%) (48,8%)

15 (24,2)

5 (8,1)

10 (16,1)

2 (3,2)

73

36 (49,3%)

25 (34,3%) (69,4%)

11 (15,1)

10 (13,7)

21 (28,8)

3 (4,1)

субтотальные тела (2–4)

26

18 (69,2%)

12 (46,2%) (66,67%)

3 (11,54)

10 (38,46)

6 (23,08)

1 (3,85)

ограниченные проксимальные (4, 5, 4–5)

37

26 (70,27%)

14 (37,84%) (53,9%)

3 (8,1)

5 (13,5)

12 (32,4)

3 (8,1)

субтотальные проксимальные (3–5)

20

17 (85,0%)

12 (60,0%) (70,6%)

2 (10,0)

11 (55,0)

8 (40,0)

1 (5,0)

тотальные поражения (1–4, 1–5, 2–5)

62

48 (77,4%)

36 (58,06%) (75,0%)

21 (33,9)

14 (22,6)

27 (43,6)

5 (8,1)

итого

460

280 (60,9%)

163 (35,4%) (58,2%)

87 (18,9)

55 (12,0)

101 (22,0)

16 (3,5)

*— в скобках нежирным шрифтом — % к числу больных каждой локализации, ** — в скобках жирным шрифтом — частота метастазов в париетальные ЛУ по отношению к больным с метастазами в ЛУ

в группе больных с метастазами в ЛУ 8-2 групп — в 46,2% (в 42 из 91 случаях). При ГСЭ без резекции поджелудочной железы, метастазы в ЛУ области ворот селезенки выявлены у 17 из 89 больных (19,1%), а при ГСЭ с дистальными резекциями поджелудочной железы — у 27 из 57 (47,4%). Метастазы в рассматриваемую группу ЛУ мы не находили при поражениях в пределах слизистой оболочки, при прорастании мышечной оболочки желудка они найдены у одного из 22 больных. При инвазии серозной оболочки желудка метастазы в эту группу ЛУ были у 29 из 95 больных (30,5%), а при прорастании опухоли в соседние органы — у 11 из 26 (42,3%). При анализе лимфогенного метастазирования в зависимости от макроскопических форм роста опухоли обнаружена следующая зависимость: бляшковидный рак был у одного больного — метастазы не найдены. При полипообразном раке они обнаружены у 2 из 10, блюдцеобразном — у 13 из 47 (27,7%), язвенно-инфильтративном — у 14 из 35 (40,0%), диффузноинфильтративном — у 5 из 7, смешанном росте — у 10 из 32 больных (31,9%). Следовательно, при всех анатомических формах роста рака желудка, метастазы в эту группу ЛУ встречаются нередко.

18

При серийном гистологическом исследовании желудочно-селезеночной связки, при отсутствии макровизуального поражения, у 6 из 27 больных (22,2%) инфильтративным раком желудка с прорастанием серозного покрова обнаружен раковый рост, что говорит о нерадикальности простых гастрэктомий при этих формах рака без включения селезенки в единый удаляемый препарат. Мы провели анализ макроскопического и микроскопического соответствия предполагаемых метастазов в ЛУ ворот селезенки у 46 больных. Из 31 ЛУ, которые во время операции интерпретировались как пораженные метастазами рака, после гистологического исследования обнаружены метастазы только в 12 ЛУ. Из 64 ЛУ, которые расценены как интактные от метастазов, гистологически они выявлены в 14. Следовательно, макровизуальная оценка ЛУ была ложноположительной в 38,7+8,75% и ложноотрицательной в 21,9+5,17%. Мы не установили зависимости наличия метастазов от размеров ЛУ. Таким образом, метастазирование РЖ в ЛУ области ворот селезенки встречается нередко — при раке тела желудка, инвазии опухолью серозной оболочки или прорастании соседних органов, инфильтратив-

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Таблица 3. Частота метастазирования рака желудка по группам лимфоузлов при всех изучаемых локализациях. n=460 Локализация рака (сегменты)

Локализация метастазов по группам лимфоузлов (число больных) 1

2

3

4d

4sb

5

6

7

8а

8р

9

10

11р

11d

12

16

дистальные ограниченные (1, 2, 1-2)

7

–

45

64

–

1

51

11

32

5

8

–

–

–

4

1

дистальные субтотальные (1-3)

4

–

22

32

–

–

19

6

14

1

8

1

5

2

–

2

ограниченные тела (2-3, 3, 3-4)

3

1

27

11

1

1

5

16

9

3

8

2

7

3

1

3

субтотальные тела (2-4)

2

–

16

13

7

1

11

5

2

2

6

7

6

4

1

1

ограниченные проксимальные (4, 5, 4-5)

3

1

23

3

6

–

–

12

2

1

4

1

5

1

–

3

субтотальные проксимальные (3-5)

3

1

14

5

1

2

4

7

2

–

4

7

9

–

–

1

тотальные поражения (1-4, 1-5, 2-5)

6

3

31

25

7

1

16

24

19

6

13

7

10

7

1

5

Все локализации

28

6

178

153

22

6

106

81

80

21

51

25

42

17

7

16

ных раках. В настоящее время точная интраоперационная диагностика пораженности метастазами лимфоузлов области ворот селезенки невозможна. Вышеописанные обстоятельства, по нашему мнению, требуют принципиального применения ГСЭ. По некоторым литературным данным, СЭ рекомендуется производить только при клиническом подозрении на метастазы в ЛУ ворот селезенки. Макровизуальная диагностика распространения опухоли, которая интепретируется хирургом на операции, может сильно отличаться от истинной. По методическим рекомендациям В.И. Чиссова с соавт., 1991, [26] следует, что если границы опухолевого процесса определять только визуально и пальпаторно, то частота нерадикальных операций достигает 30%. Таким образом, по нашим данным, считаем целесообразным проводить принципиальную СЭ при РЖ, но возникает технический вопрос как это делать без ухудшения ближайших послеоперационных исходов. И.М. Матяшин, Ю.В. Балтайтис [11] указывают, что радикальные операции по поводу рака кардиального отдела желудка должны включать СЭ с перевязкой селезеночной артерии дистальнее отхождения краевого сосуда к хвосту поджелудочной железы, что обе-

спечивает достаточно полное удаление ЛУ этой зоны с сохранением кровоснабжения хвоста поджелудочной железы. По топографо-клиническому исследованию В.Г. Лалетина [8, 9], удаление ЛУ, расположенных в фасциально-клетчаточном пространстве в области ворот селезенки, осуществимо только при выполнении СЭ. По общепринятой методике ГСЭ осуществляется после мобилизации дистальных отделов желудка: рассекается париетальная брюшина латеральнее селезенки, последняя вывихивается вверх с желудочноселезеночной связкой, идущей к большой кривизне желудка. В области хвоста поджелудочной железы (не травмируя его) накладывается зажим на селезеночные артерию и вену. Подобная техника описана В.С. Маятом с соавт. [12]. Авторы обращают внимание на то, что зажим на селезеночные сосуды накладывается с осторожностью — не травмируя хвост поджелудочной железы, границы которого особенно трудно определить при большом количестве жировой клетчатки в воротах селезенки. При очень близком расположении хвоста поджелудочной железы и интимной связи его с воротами селезенки авторы рекомендуют, во избежание панкреонекроза, производить ре-

Ф.Ш. Ахметзянов и соавт. Спленэктомия в хирургическом лечении рака желудка

19

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК зекцию хвоста панкреас. В последующем методика ГСЭ с вывихиванием селезенки пропагандируется А.А. Шалимовым и В.Ф. Саенко [27]. Ими отмечается, что если хвост поджелудочной железы не травмируется, техника операции не вызывает трудностей. По рекомендациям И. Литтманна [10], гастрэктомия при РЖ должна сопровождаться СЭ. Цитируем автора с некоторыми сокращениями: «После полной мобилизации желудка с перевязкой всех сосудов, желудок остается фиксированным только с пищеводом и со стороны большой кривизны связан с селезенкой. Нижний полюс селезенки между лигатурами отделяется от селезеночного изгиба толстой кишки, затем селезенка подтягивается из глубины, складка брюшины позади нее рассекается, а селезенка вместе с фундальной частью желудка и хвостом поджелудочной железы извлекается из ее ложа. Селезеночная артерия перевязывается и пересекается по верхнему краю поджелудочной железы, а селезеночная вена — позади поджелудочной железы. Селезенка отделяется от поджелудочной железы вместе с желудком». Так описывается техника блоковой операции с извлечением селезенки из ложа, а затем ее удалением. По этому описанию не понятно, где перевязываются селезеночные сосуды, так как указание на верхний край поджелудочной железы не конкретизирует точное место пересечения артерии и не регламентирует объем удаляемых ЛУ области ворот селезенки. Существует другой, суперрадикальный, подход к этому этапу лимфодиссекции — перевязка и удаление селезеночной артерии у места отхождения от чревного ствола с последующей резекцией селезеночной артерии с ЛУ и СЭ, но с сохранением поджелудочной железы [39, 42, 46, 52, 53, 64]. Впервые подобная операция разработана и произведена K. Maruyama в 1979 году. Кровоснабжение тела и хвоста поджелудочной железы в этом случае осуществляется по дорзальной панкреатической артерии, идущей в толще железы вдоль протока. В более поздних сообщениях [34, 36, 37, 58, 59] утверждается, что методика резекции всей селезеночной артерии с ЛУ группы № 11 и СЭ с ЛУ № 10, но с сохранением поджелудочной железы, безопасная и эффективная операция. В частности, K. Maruyama [52] обобщает опыт 299 операций с подобной перевязкой селезеночной артерии. Послеоперационная летальность была 1,6%, послеоперационные осложнения наблюдались в 19,6% случаев, а пятилетняя выживаемость оказалась у больных со II стадией болезни 70,5%, с III стадией — 54,1%. Автор отмечает улучшение отдаленных результатов по срав-

20

2’2014 нению с операциями, связанными с резекцией поджелудочной железы. Опыт подобных операций в России имеют А.Ф. Черноусов, С.А. Поликарпов [23]. Авторы считают, что это приемлемая процедура с низким риском послеоперационных осложнений и удовлетворительными отдаленными результатами из-за удаления вероятных метастазов. Но при этом описаны осложнения в виде панкреатитов, панкреонекрозов и увеличение процента несостоятельности швов пищеводно-еюнального анастомоза. Поэтому подобные расширенно-комбинированные вмешательства доступны, по мнению авторов, только некоторым онкохирургическим центрам и их выполнение требует тщательного отбора больных и значительного материального обеспечения. По данным H. Konno, M. Baba [46], после удаления селезеночной артерии с сохранением поджелудочной железы образовались панкреатические свищи в 11,1% случаев. По анатомическим исследованиям D. Mellière, P. Moullè; L.J Skandalakis [54, 62], дорзальная панкреатическая артерия, с которой связаны надежды на адекватное кровоснабжение поджелудочной железы, чаще отходит от проксимальной трети селезеночной артерии и при полном удалении последней кровоток осуществляется по коллатерали (так называемой аркаде Кирка, отходящей от гастродуоденальной артерии). По данным исследования L.J. Skandalakis [62], коллатеральная аркада Кирка может отсутствовать до 40% случаев. Следует отметить, что, по данным дальнейших ангиологических исследований, исследованиям H. Furukawa [36], возможны различные варианты отхождения дорзальной артерии поджелудочной железы: от селезеночной артерии — в 30%, от общей печеночной артерии — в 40%, от верхней брыжеечной — в 22% случаев. Возможны другие варианты. М.И. Давыдов [3] при выполнении операций с резекцией селезеночной артерии, но с сохранением поджелудочной железы, рекомендует пересекать селезеночную артерию после того, как удается проследить отхождение от нее дорзальной (задней) нисходящей артерии в сторону поджелудочной железы. Для снижения риска возможных панкреонекрозов после полного удаления селезеночной артерии F. Pacelli с соавт. [58, 59] предложили перевязывать селезеночную артерию отступая от чревного ствола дистальнее на 5 см. Авторами с успехом выполнено 180 операций с такой перевязкой сосуда. После опе-

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК рации у одного больного возник панкреатический свищ, послеоперационная летальность составила 3,9% случаев. В монографии А.Ф. Черноусова и П.М. Богопольского [24], при описании техники проксимальной резекции желудка по поводу РЖ, рекомендуется также пересекать селезеночную артерию на границе тела и хвоста поджелудочной железы. По нашему мнению, в клинической практике непосредственно во время операции практически трудно четко определить границу перехода тела в хвост поджелудочной железы. Таким образом, практически всеми авторами отмечается сложность при выполнении этого этапа ГСЭ. Точно не стандартизировано место перевязки селезеночной артерии и, соответственно, объем РЛД при таком подходе сильно варьирует, что может влиять на отдаленную выживаемость больных. По нашему мнению, при удалении отдельных ЛУ из ворот селезенки без СЭ явно нарушается целостность фасциально-футлярного блока, что само по себе небезопасно и нерадикально, а при метастатическом поражении ЛУ этой области может способствовать диссеминации рака. При всех вышеперечисленных способах перевязки селезеночной артерии в удаляемый блок не включаются ЛУ II коллектора IV бассейна лимфооттока по А.В. Мельникову. Иными словами, остаются неясными, как необходимо стандартно и радикально выполнять саму СЭ? Где конкретно перевязывать селезеночную артерию для радикального удаления ЛУ области ворот селезенки с возможными метастазами? Нами были поставлена задача разработать оптимальную типовую технику ГСЭ, сокращающую продолжительность операции и уменьшающую интраоперационную кровопотерю, обеспечивающую снижение частоты послеоперационных осложнений. При этом селезенка удаляется как элемент РЛД для наиболее полного, абластичного, блокового удаления ЛУ области ворот селезенки. При ГСЭ, выполняемых в нашей клинике, выяснено, что краевые сосуды, отходящие от селезеночной артерии к хвосту поджелудочной железы, не всегда хорошо видны. Хвост поджелудочной железы располагается от ворот селезенки на разном расстоянии — от 5 см до интимной связи с капсулой селезенки. Поэтому во время операции место перевязки селезеночных сосудов определяется по-разному. Объем лимфодиссекции при таком подходе также может значительно варьировать, что, по нашему мнению, является недостатком

2’2014 вышеописанных способов перевязки селезеночного сосуда. Лимфоузлы ворот селезенки составляют один коллектор вместе с лимфоузлами вдоль селезеночной артерии и в воротах селезенки, располагающихся между веточками сосудов дистальнее разветвления селезеночной артерии и вены, имеют в некоторых случаях интимную связь с селезенкой. Расширенные операции при центральных субтотальных, ограниченных проксимальных, субтотальных проксимальных и тотальных поражениях желудка с 1990 года систематически дополняются принципиальной СЭ как элементом РЛД для удаления ЛУ области ворот селезенки После окончания этапа РЛД по ходу селезеночных сосудов мы предлагаем, во всех случаях «принципиальных» (онкологических) гастроспленэктомий, перевязывать последние стандартно — проксимальнее отхождения левой желудочно-сальниковой артерии от селезеночной артерии (между левой желудочной и отходящей крупной последней артерией к хвосту поджелудочной железы, а далее в процессе мобилизации тупым путем сдвигать клетчатку с ЛУ к воротам селезенки). Этим приемом обеспечивается абластичное блоковое удаление ЛУ второго бассейна IV коллектора по А.В. Мельникову, париетальных внесвязочных ЛУ вдоль селезеночной артерии и ЛУ области ворот селезенки (группы 4, 11, 10). Этот прием выгоден и с технической точки зрения, так как исключает препаровку тканей в области ворот селезенки, не нарушает абластичность и целостность удаляемого блока и сокращает время операции. Кроме этого, такой способ обработки сосудов ворот селезенки позволяет, в случаях технических трудностей, использовать технику СЭ «in situ» без выведения селезенки вверх из ложа. Среднее время операции сократилось по сравнению с обычной гастроспленэктомией на 26 минут. Уменьшилась средняя операционная кровопотеря на 94,4 мл, что связано, по-видимому, с тем, что при такой методике перестали проводить более длительную препаровку в непосредственной близости от ворот селезенки. Осложнений, связанных со СЭ, мы ни у одного больного не наблюдали. В ряде случаев оставалось расстояние от места перевязки сосудов до окончания хвоста поджелудочной железы до 4-6 см. Клинических проявлений панкреатита у всех оперированных больных не было, что связывается нами с отсутствием травмирования хвоста поджелудочной железы, с развитием некроза ее, присоединением ин-

Ф.Ш. Ахметзянов и соавт. Спленэктомия в хирургическом лечении рака желудка

21

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Таблица 4. Распределение больных раком желудка по стадиям Виды операций Стадия заболевания

Гастрэктомия

Гастроспленэктомия

Число больных

%

Число больных

%

O

1

0,4%

1

1,1%

IA

4

1,5%

3

3,2%

IB

47

17,7%

13

14,0%

II

90

33,7%

17

18,3%

IIIA

64

24,1%

21

22,6%

IIIB

47

17,7%

29

31,2%

IV

13

4,9%

9

9,7%

Всего

266

100%

93

100%

фекции и развитием поддиафрагмального абсцесса. Как раз это осложнение характерно, по данным многих исследователей, для ГСЭ. То есть, развитие многих осложнений связано с техническими вопросами, об этом говорят отсутствие этих осложнений в наших наблюдениях. Практически, в случаях малотравматичных операций, ингибиторов трансаминаз мы не назначали. Значения диастазы мочи во всех случаях оставались в пределах нормы и не превышали 64 единиц. Нами изучены 359 историй болезни больных РЖ (табл. 4). Выделены две группы больных: 266 выполнены ГЭ без СЭ и 93 ГСЭ как элемент РЛД. В исследование не включены больные с резекциями поджелудочной железы, так как эта группа больных имеет свои особенности и худший прогноз. В обеих группах выполнены комбинированные резекции соседних органов у 89 и 60 больных соответственно. В анализ

не включены также 17 больных, перенесших вынужденную (из-за повреждения селезенки и кровотечения) СЭ. В первой группе больных летальные исходы наступили у 25 из 266 больных (9,4%) и живы пять лет и более 89 из 241 выписанного из стационара больного (36,9%). При принципиальной ГСЭ летальность составила 10,8% (10 больных) и живы пять лет и более 29 из 83 выписанных из стационара больных (34,9%). В одной из серий ранее выполненных комбинированных операций (ГСЭ и ГСЭ с резекцией поджелудочной железы) умерли 11 из 101 больных (10,9%), в группе больных без СЭ и резекции поджелудочной железы — 15 из 92 (16,3%) больных, следовательно, летальность в первой группе больных оказалась в 1,5 раза ниже, чем в группе сравнения. Мы считаем, что основной показатель, по которому необходимо сравнивать результаты лечения — это стадия опухолевого процесса. Операции выполнены

Таблица 5. Отдаленные результаты лечения рака желудка в зависимости от стадии заболевания Виды операции Стадия заболевания

22

Гастрэктомия

Гастроспленэктомия

Число больных

Жили 5 лет и более (%)

Число больных

Жили 5 лет и более (%)

I

51

30 (58,2%)

14

7 (50,0%)

II

80

34 (42,5%)

16

10 (62,5%)

III

99

24 (24,2%)

44

11 (25,0%)

IV

10

1

9

1

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК во II стадии больше в группе больных без СЭ — 33,8%, против 18,3% — со СЭ, а СЭ производились чаще больным с III стадией заболевания: 41,7 против 53,8% и в IV стадии 4,9 против 9,7%. На следующей таблице 4 видно, что группа больных с принципиальной СЭ представлена более запущенными стадиями рака. При анализе отдаленных результатов лечения при разных стадиях опухолевого процесса (табл. 5) выявилось, что при I стадии отдаленные результаты лечения рака ухудшаются, а при II-III стадиях — улучшаются, а при IV стадиях не изменяются. При инфильтративным раке I стадии после ГЭ жили 5 лет и более 14 из 24 больных (58,3%), после ГСЭ — 4 из 5 больных (80%), при II стадии после ГЭ пятилетняя выживаемость составила 34,2% (13 из 38 больных), после ГСЭ — 50,0% (3 из 6 больных), при III стадии указанные показатели составили 20% (9 из 45 больных) и 20,0% (4 из 20 больных). При IV стадии в обеих группах больных никто не пережил пятилетний рубеж (в группах по 2 больных). При экзофитном росте рака в I стадии пятилетняя выживаемость была 85,7% (6 из 7 больных) после ГЭ, 33,3% (1 из 3 больных) — после ГСЭ. При II стадии 13 из 26 больных пережил пятилетний срок (50%) после операций ГЭ, 4 из 7 больных (57,1%) — после ГСЭ. При III стадии заболевания пять лет и более пережили 12 из 33 больных (36,4%) — после ГЭ и 7 из 16 (43,8%) — после операций ГСЭ. При IV стадии 1 из 6 больных после операций ГЭ и 1 из 7 больных после операций ГСЭ пережили пятилетний срок. Выводы На основании наших исследований при РЖ в 32% случаев наблюдаются метастазы в лимфоузлы области ворот селезенки, в 21,4% случаев при тотальном РЖ обнаружен раковый рост в желудочно-селезеночной связке. Во время операции не представляется возможным отдифференцировать метастатически пораженные лимфоузлы от интактных. Стандартизированная методика ГСЭ облегчает технику операции, сокращает продолжительность операции, уменьшает интраоперационную кровопотерю. ГСЭ с D2 РЛД не сопровождается ухудшением ближайших исходов операций. Мы считаем целесообразным производить гастроспленэктомию, где СЭ производится по принципиальным соображениям как элемент РЛД, и ее не следует считать комбинированной операцией. Это расширенная или даже стандартная операция при

2’2014 РЖ, их необходимо выполнять при тотальных, ограниченных проксимальных и субтотальных проксимальных поражениях, субтотальных срединных поражениях, что позволяет, при определенных стадиях, улучшить отдаленные результаты лечения. Литература 1. Волков Н.М. Лекарственная терапия неоперабельного рака желудка: современные возможности и перспективы развития / Н.М. Волков // Вопросы онкологии. — 2007. — Т. 53, № 4. — С. 383—392.

2. Гудошников В.Ю. Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка / А.Л. Чарышкин, В.Ю. Гудошников // Казанский медицинский журнал. — 2011. — № 6. — С. 832—834.

3. Давыдов М.И. Рак желудка: что определяет стандарты лечения / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, А.Н. Абдихакимов, В.А. Марчук // Практическая онкология. — 2001. — № 3 (7). — С. 18—24.

4. Джураев М.Д. Результаты хирургического, комбинированного и комплексного лечения рака желудка III-стадии по основным факторам прогноза // Рос. онкол. журн. — 2000. — № 3. — С. 18—21.

5. Комиссаров А.В. Расширенная лимфодиссекция D2 в комбинированном лечении рака желудка: объединение лечебных подходов / А.В. Комиссаров, А.В. Важенин, А.В. Привалов и др. // Вестник хирургии. — 2007. — № 3 —С. 27—30.

6. Кузнецов В.Л. Современные принципы лечения рака / В.Л. Кузнецов, К.Ю. Данилов, Г.А. Багдасаров, С.Н. Игнатенко // Сб. научных трудов к 60-летию ГКБ № 13 «Актуальные вопросы практической медицины». — М.: РГМУ, 2000. — С. 39—45.

7. Лалетин В.Г. Осложнения и летальность у больных раком желудка после радикальных операций / В.Г. Лалетин // Актуал. проблемы современной онкологии. — Вып. 8. — Томск: Изд-во Томского унта, 1990. — С. 206—213.

8. Лалетин В.Г. Топографо-анатомические аспекты расширенной лимфаденэктомии при раке желудка / В.Г. Лалетин, С.П. Чикотеев, А.В. Белоногов, В.Г. Валетчик // Вопр. онкол. — 1990. — Т. 36, № 4. — С. 460—463.

9. Литтманн И. Оперативная хирургия / И. Литтманн // Изд. АН Венгрии. Будапешт, 1985. — 1175 с.

10. Матяшин И.М. Определение объема радикального оперативного вмешательства при раке кардиального отдела желудка / И.М. Матяшин, Ю.В. Балтайтис // Хирургия. — 1969. — № 9. — С. 57—60.

Ф.Ш. Ахметзянов и соавт. Спленэктомия в хирургическом лечении рака желудка

23

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 11. Маят В.С. Резекция желудка и гастрэктомия / В.С. Маят, Ю.М. Панцырев, Ю.К. Квашнин и др. — М.: Медицина, 1975. — 368 с.

12. Печатникова Е.А. Пути лимфогенного метастазирования рака желудка / Е.А. Печатникова. — М., 1967. — С. 108.

13. Привалов А.В. Осложнения комбинированного лечения рака желудка / А.В. Привалов, А.В. Важенин // Вопросы онкологии. — 2003. — №1. — С. 89—92.

14. Савельев В.Н., Катюшин А.А., Кокшарова О.Г. Расширенные и расширенно-комбинированные операции при раке желудка с сохранением панкреатолиенального комплекса // Матер. VI Всероссийского съезда онкологов. — Ростов-наДону, 2005. — Т. 1. — С. 297—298.

15. Сигал М.З. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака / М.З. Сигал, Ф.Ш. Ахметзянов. — Казань, 1987. — 360 с.

16. Симонов Н.Н., Чарторижский В.Д. О целесообразности; спленэктомии по «принципиальным соображениям» при раке желудка // Вопр. онкологии. — 1997. — № 2. — С. 213—215.

17. Скоропад В.Ю. Современные подходы к комбинированному лечению рака желудка: предоперационная лучевая терапия с дневным дроблением дозы + гастрэктомия, лимфодиссекция D2 / В.Ю. Скоропад, Б.А. Бердов, Л.Н. Титова // Онкохирургия. — 2008. — № 1. — С. 45.

18. Статистика злокачественных нововобразований в России и странах СНГ в 2012 г.; под редакцией акад. РАН и РАМН М.И. Давыдова и д.б.н. А.М. Аксель. — М., 2014. — С. 4.

19. Стилиди И.С., Рябов А.Б., Свиридов А.А. Спленосохранные операции в хирургии рака желудка // Российск. онкол. журн. — 2007. — № 4. — С. 17—21.

20. Стилиди И.С. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка / И.С. Стилиди, С.Н. Неред // Практическая онкология. — 2009. — Т. 10, № 1. — С. 20—27.

21. Стилиди И.С. Спленосохранная D2 лимфодиссекция в хирургии рака тела и проксимального отдела желудка / И.С. Стилиди, С.Н. Неред, Е.В. Глухов, А.А. Свиридов // Сибирский онкологический журнал. — 2012. — Прил. 1. — С. 154—155.

22. Черноусов А.Ф. Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка / А.Ф. Черноусов, С.А. Поликарпов. — М.: ИздАТ, 2000. — 160 с.

24

2’2014 23. Черноусов А.Ф. Хирургия пищевода / А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский. — М.: Медицина, 2000. — 350 с.

24. Чиссов В.И. Отдаленные результаты лечения больных раком желудка после выполнения комбинированных и расширенных операций / В.И. Чиссов, Л.А. Вашакмадзе, А.В. Бутенко // Российский онкологический журнал. — 2000. — № 1. — С. 10—13.

25. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Авербах А.М. и др. Комплексная уточняющая диагностика, выбор объема оперативного вмешательства и комбинированного лечения при резектабельном раке желудка. (Метод. рекомендации). — М., 1991. — 20 с.

26. Шалимов А.А. Хирургия пищеварительного тракта / А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко. — Киев: Здоровья, 1987. — 568 с.

27. Щепотин И.Б. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению / И.Б. Щепотин, С.Р. Эванс. — Киев: Книга Плюс, 2000. — 227 с.

28. Ходкевич Б.С., Афанасьев С.Г. Интраоперационная лучевая терапия: альтернатива или дополнение расширенной лимфодиссекции при раке желудка // Российский онкологический журнал. — 2002. — № 5. — С. 46—48.

29. Янкин А.В, Барышев А.Г., Скотарев Н.П., Грицаев Е.И. // Приоритетные направления противораковой борьбы в России: Материалы Международного Симпозиума. — Екатеринбург, 2001. — С. 265—266.

30. Adachi Y., Kitano S., Sugimachi K. Surgery for gastric cancer: 10 year experience worldwide // Gastric cancer. — 2001. — № 4. — P. 166—174.

31. Augmentation of splenic antitumor immunity by local immunotherapy in gastric cancer patients / Т. Wakasugi, Т. Takeda, H. Monden et al. // Biotherapy. — 1997. — № 10. — P. 99—106.

32. Csendes A., Burdiles P., Rojas J. Prospective randomized study comparing D2 total gastrectomy verus D2 total gastrectomy plus splenectomy in 187 patients with gastric carcinoma // Surgery. — 2002. — Vol. 131. — P. 401—407.

33. Doglietto G.B. Pancreas — preserving Total Gastrectomy for Gastric Cancer / G.B. Doglietto, F. Pacelli, P. Caprino // Arch. Surg. — 2000. — Vol. 135. — P. 1.

34. Fatouros M, Roukos D.H., Lorenz M. Impact of spleen preservation in patients with gastric cancer // Anticancer Res. — 2005. — Jul-Aug. — Vol. 25, № 4. — P. 3023—3030.

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 35. Furukawa H. Extended Surgery — Left Upper Abdominal Exentertion plus Appleby,s method for Type 4 Gastric Carcinoma / H. Furukawa, M. Hiratsuka, T. Iwanaga // Ann. Surg. Oncol. — 1997. — Vol. 4. — P. 209—214.

36. Furukawa H. Total Gastrectomy with Dissection of Lymph Nodes Along the Splenic Artery: a Pancreas — Preserving Metod / H. Furukawa, M. Hiratsuka, T. Iwanaga // Ann. Surg. Oncol. — 2004. — Vol. 7 (9). — P. 109—214.

37. Griffi th J.P., Sue-Ling H.M, Dixon M.F., McMahon M.J. Preservation of spleen improves survival after radical surgery for gastric cancer // Gut. — 1995. — Vol. 36. — P. 684—690.

38. Hagen J.A. Superiority of extended en bloc esophagogasterectomy for carcinoma of the lower esophagus and cardia / J.A. Hagen, J.H. Peters, T.R. DeMeester // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1993. — 106 (5). — P. 497—555.

39. Hallissey M.T. The second British Cancer Group trial of adjuvant radiotherapy or chemotherapy in respectable gastric cancer: five-year follow-up / M.T. Hallissey, J.A. Dunn, L.C. Ward, W.N. Allum // Lancet. — 1994. — Vol. 29. — Р. 1309—1312.

40. Hermans J. Adjuvant therapy after curative resection for gastric cancer: meta-analysis of randomized trials / J. Hermans, J.J. Bonenkamp, V.C. Boon et al. // J. Clin.

Oncol. — 1993. — Vol. 11. — Р. 1441—1447.

41. Iwanada T . Indications and method of total gastrectomy with preserving pancreas and spenectomy for gastric carcinoma / T. Iwanada, K. Taniguchi, H. Koyama, H. Furukawa // Shokakigeka. — 1982. — Vol. 5. — P. 59—76.

42. Japanese Gastric Cancer Association, Japanese classification of gastric carcinoma. — Gastric Cancer. — 1998. — Vol. 1. — P. 10—24.

43. Japanese Research Society for Gastric Cancer. Japanese classification of gastric carcinoma. — Tokyo, 1995.

44. Kelsen D.P. Adjuvant and neoadjuvant therapy for gastric cancer / D.P. Kelsen // Semin. Oncol. — 1996. — Vol. 23. — Р. 379—389.

45. Konno H. Measurement of pancreatic blood flow to prevent pancreatic juice leakage after pancreaspreserving total gastrectomy for gastric cancer / H. Konno, M. Baba, Y. Maruo et al. // Eur. Surg. Res. — 1997. — 29 (4). — P. 287—291.

46. Kramling H.J. Adjuvant intraoperative radiotherapy of stomach carcinoma / H.J. Kramling, R. Wilkowski, E. Duhmke et al. // Langenbecks Arch. Chir. Suppl.

Kongressbd. — 1996. — Vol. 113. — Р. 211—213.

2’2014 47. Kwon S.J. Prognostic impact of splenectomy on gastric cancer: results of the Korean gastric cancer study group // World J Surg. — 1997. — Vol. 21. — P. 837—844.

48. Mari E. Efficacy of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer: a meta-analysis of published randomized trials. A study of the GISCAD (Gruppo Italiano per lo Studio dei Carcinomi dell’Apparato Digerente / E. Mari, I. Floriani, A. Tinnazi et al. //Ann. Oncol. — 2000. — Vol. 11, № 7. — Р. 837—843.

49. Martin R.C, Jaques D.P., Brennan M.F. Extended local resection for advanced gastric cancer: increased survival versus increased morbidity // Ann. Surg. — 2002. — Vol. 236, № 2. — P. 159—165.

50. Martin R.C., Jaques D.P., Brennan M.F., Karpeh M. Achieving RQ resection for locally advanced gastric cancer: is it worth the risk of multiorgan resection? // J. Am. Coll. Surg. — 2002. — Vol. 194. — P. 568—577.

51. Maruyama K. Pancreas-preserving total gastrectomy for proximal gastric cancer / K. Maruyama, M. Sasako, T. Kinoshita et al. // World J. Surg. — 1995. — Jul-Aug. — 19 (4). — P. 532—536.

52. Maruyama K. Progress in gastric cancer surgery in Japan and its limits of radicality / K. Maruyama, K. Okabayaschi, T. Kinoshita // World J. Surg. — 1987. — 11 (4). — P. 418—425.

53. Melliere D. Variations of the hepatic arteries and the pancreatic junction Classification and incidence.

Arteriographic and surgical detection. Effects on hepatic pedicle surgery, excision of the pancreas and pancreatic and liver grafts / D. Melliere // J. Chir. — 1968. — Jan. — 95 (1). — P. 5—42.

54. Miwa H. Splenectomy combined with gastrectomy and immunotherapy for advanced gastric cancer / H. Miwa, K. Orita // Acta Med. Okayama. — 1983. — Jun. — 37 (3). — P. 251—258.

55. Nurnberger H.R., Awwad E., Lohlein D. Is splenectomy «en principe» necessary for radical gastrectomy with systematic lymphadenectomy? // Zentralbl. Chir. — 1996. — 121 (2). — P. 144—7.

56. Okuno K., Tanaka A., Shigeoka H. Supression of T-cell function in gastric cancer patients after total gastrectomy with splenectomy: implication of slenic autotransplantation // Castric Cancer. — 1999. — № 2. — P. 20—25.

57. Pacelli F. Avoiding pancreatic necrosis following pancreas-preserving D3 lymphadenectomy for gastric cancer / F. Pacelli, G.B. Doglietto, S. Alfieri et al. // Br. J. Surg. — 1998. — 85. — P. 125—126.

Ф.Ш. Ахметзянов и соавт. Спленэктомия в хирургическом лечении рака желудка

25

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 58. Pacelli F. Pancreas — preserving Total Gasterectomy for Gastric Cancer / F. Pacelli, V. Papa, G.B. Doglietto // In IV International Gastric Cancer Congress. Monduzzi Editore. — 2001. — P. 1153—1156.

59. Panzini I. Adjuvant chemotherapy and gastric cancer: metaanalysis of 17 randomized trials. Program and abstracts of the 25th Congress of the European Society for Medical Oncology / I. Panzini, L. Gianni // October 13K17, Hamburg, Germany. — 2000. — Abstr. 273.

60. Role of lymph node dissection and splenectomy in node positive gastric carcinoma / Y. Adachi, Т. Kamakura, M. Mori et al. // Surgery. — 1994. — Vol. 116. — P. 837—841.

61. Sakaguchi Т., Sawada H., Yamada Y. Indication for splenectomy for gastric carcinoma involving the proximal part of the stomach // Hepatogastroenterology. — 2001. — Vol. 48. — P. 603—605.

62. Schwarz R.E. Spleen-preserving splenic hilar lymphadenectomy at the time of gastrectomy for cancer: Technical feasibility and early results / R.E. Schwarz // J. Surg. Oncol. — 2002. — Jan. — 79 (1). — P. 73—76.

26

2’2014 63. Siеwert J.R. Prognostic relevance of systemic lymph node dissection in gastric carcinoma. German Gastric Cancer Study Group / J.R. Siеwert, K. Bottcher, J.D. Roder et al. // Brit. J. Surg. — 1993. — Vol. 80. — P. 1015—1018.

64. Skandalakis L.J. Surgical embryology and anatomy of the pancreas / L.J. Skandalakis, J.S. Rowe Jr. , S.W. Gray, J.E. Skandalakis // Surg. Clin. North. Am. — 1993. — 73. — P. 661—697.

65. Splenectomy in cancer gastrectomy: recommendation of spleen preserving for early stage / K. Yoshino, Y. Yamada, F. Asanuma et al. // Int. Surg. — 1997. — Vol. 82. — P. 150—154.

66. TNM Classification of Malignant Tumours. UICC: International Union Against Cancer. — Fifth Edition. — N.Y., 1997.

67. Uyama I. Spleen- and pancreas-preserving total gasterectomy with superexstendet limphadenectomy including dissection of the paraaortic limphnodes for gastric cancer / I. Uyama, H. Ogiwara, T. Takahara // J. Surg. Oncol. — 1996. — Vol. 63. — P. 268—270.

68. Yamamoto M.L., Baba H., Kakeji Y. // Hepatogastroenterology. — 2004. — Vol. 51, № 55. — P. 298—302.

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

© А.В. Ларюков, Р.С. Куртасанов, Е.В. Пузакин, 2014

УДК 616.24-006.6-06-07

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА КОСТНЫХ МЕТАСТАЗОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО А.В. Ларюков, Р.С. Куртасанов, Е.В. Пузакин ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань

RADIOLOGY DIAGNOSIS OF NON-SMALLCELL LUNG CANCER BONE METASTASES A.V. Laryukov, R.S. Kurtasanov, E.V. Puzakin Tatarstan Cancer Center, Kazan

Ларюков Андрей Викторович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением лучевой диагностики 420019, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-960-032-42-96, e-mail: larioukov@mail.ru Laryukov A.V. — PhD, Head of the Radiation Diagnosis Department 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. +7-960-032-42-96, e-mail: larioukov@mail.ru

Реферат. В статье представлены данные о возможностях методов лучевой и ядерной диагностики в выявлении костных метастазов периферического немелкоклеточного рака легкого. На основании анализа большого клинического материала установлена зависимость частоты костных метастазов от гистологической структуры и размеров первичного очага. Приведены рекомендации по использованию методов лучевой диагностики в выявлении костных метастазов периферического немелкоклеточного рака легкого в зависимости от гистологической структуры и размеров первичной опухоли. Ключевые слова: периферический немелкоклеточный рак легкого, костные метастазы, лучевая диагностика.

Abstract. In this article authors presents possibilities of radiologial and nuclear diagnostic methods in revealing bone metastases of peripheral non-smallcell lung cancer. Based on the analysis of a large clinical material the dependence of the frequency of bone metastases on the histological structure and the primary lesion size. Authors make recommendations for use of radiological diagnostic metods to identify bone metastases of peripheral non-smallcell lung cancer, depending on the histological structure and the primary tumor size.

Key words: peripheral non-smallcell lung cancer, bone metastases, radiological diagnosis.

Рак легкого — наиболее распространенное в мировой популяции злокачественное образование, занимающее первое место в структуре онкологической заболеваемости мужского населения стран СНГ, его доля составляет 18-22% [1]. На долю периферического рака приходится 2030% от общего числа случаев рака легкого, а на долю немелкоклеточного рака легкого 70-80% [2]. Несмотря на проведение радикального хирургического лечения, и использование современных методик консервативной терапии у потенциально курабельных больных периферическим немелкоклеточным раком легкого (ПНРЛ) пятилетняя выживаемость остается низкой [3, 4]. Частой причиной этого являются своевременно нераспознанные отдаленные метастазы и, как следствие, неверно оцененная

стадия заболевания и неадекватная лечебная тактика. Сведения о частоте и локализации отдаленных метастазов рака легкого основаны преимущественно на данных аутопсии [5, 6] и разноречивы. Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт 5877 больных раком легкого (РЛ), проходивших лечение в РКОД МЗ РТ с 2006 по 2010 гг. Периферический рак легкого был выявлен у 2347 больных (39,9%), из них у 1473 диагностирован немелкоклеточный рак легкого, что составило 62,8% от всех больных периферическим раком легкого. Отдаленные метастазы выявлены у 215 (14,59%) больных (всего выявлен 241 метастаз). Метастазы в кости выявлены у 57 (23,6%), легкое — у 62 (25,7%), головной мозг — у 34 (14,1%) пациентов, печень — у 32 (13,3%)

А.В. Ларюков и соавт. Лучевая диагностика костных метастазов периферического немелкоклеточного рака легкого

27

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Таблица 1. Локализация отдаленных метастазов ПНРЛ в зависимости от размера первичной опухоли (1473 пациента) Локализация МТС

Т1 (n=117)

T2 (n=922)

T3 (n=252)

T4 (n=182)

Кости

5 (2,07%)

32 (13,2%)

12 (4,97%)

8 (3,3%)

Головной мозг

1 (0,4%)

25 (10,37%)

4 (1,65%)

4 (1,65%)

Печень

3 (1,24%)

16 (6,63%)

7 (2,9%)

6 (2,48%)

Легкое

5 (2,07%)

39 (16,2%)

9 (3,73%)

9 (3,73%)

12 (4,97%)

6 (2,48%)

4 (1,65%)

18 (7,46%)

6 (2,48%)

2 (0,82%)

1 (0,4%)

5 (2,07%)

45 (17,85%)

38 (20,87%)

Отдаленные л/у Надпочечники

2 (0,82%)

Почки Всего МТС

16 (13,67%)

142 (15,4%)

больных, надпочечники — у 28 (11,6%), отдаленные лимфатические узлы — у 22 (9,1%), почки — у 6 (2,5%) больных (в 25 случаях наблюдались сочетанные метастазы) (табл. 1). Достаточно изучены подходы к диагностике метастатическического поражения легких, печени, надпочечников и отдаленных лимфатических узлов. Диагностические алгоритмы выявления метастатического поражения костной системы у больных с периферическим немелкоклеточным раком легкого в литературе практически не представлены, что и вызвало наш интерес. Клиническим симптомом метастатического поражения костей является боль, которая наблюдается у 67-68% больных, а припухлость мягких тканей у 17% больных [7, 8]. Однако следует помнить, что боли и припухлость появляются достаточно поздно и за редким исключением свидетельствуют о далеко зашедшем деструктивном процессе. На ранних этапах своего развития костные метастазы являются «немыми» очагами. Отсутствие клинических проявлений,

бессимптомное течение костных метастазов рака легкого не является редкостью, их процент возрастает и составляет от 20 до 60%. Подтверждением бессимптомного течения костных метастазов рака легкого является высокая частота их обнаружения при аутопсии у больных, умерших в течение 1 года после проведенного оперативного лечения по поводу рака легкого, что дает возможность предположить их бессимптомное течение и наличие до оперативного вмешательства. Высокий процент посмертного обнаружения метастазов в кости при раке легкого обусловлен не только их бессимптомным течением, но и недостаточно полным обследованием пациентов [9]. Среди первичных злокачественных опухолей рак легкого занимает первое место по частоте бессимптомного течения костных метастазов [10]. Рак легкого имеет склонность к метастазированию в кости на ранних стадиях. Безусловный интерес представляет зависимость частоты костных метастазов от гистологической структуры и размеров первичной опухоли.

Таблица 2. Частота костных метастазов ПНРЛ в зависимости от гистологической структуры и размера первичной опухоли (55 пациентов) Аденокарцинома (n=30)

28

Т1

1

Т2

13

Т3

3

Т4

1

Плоскоклеточный рак (n=14)

Низкодифференцированный рак (n=8)

Крупноклеточный Перстневиднокле- Всего больных рак (n=2) точный (n=1) с МТС в кости 1

3

1

1

18 3

1

1

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Рисунок 1. Частота метастазов в кости у больных ПНРЛ в зависимости от размеров первичного очага

Количество пациентов

Анализ ретроспективных данных показал, что вероятность костных метастазов достоверно выше при аденокарциноме (p<0,05). Статистически значимой зависимости частоты костных метастазов от размеров первичной опухоли не выявлено, однако отмечено значимое преобладание метастатического поражения скелета у пациентов с размером опухоли Т2 (рис. 1). Эти данные послужили основанием для проведения комплексного обследования с использованием методов лучевой и ядерной диагностики пациентов с периферическим немелкоклеточным раком легкого вне зависимости от наличия клинической симптоматики поражения скелета. Нами проведено комплексное обследование 55 пациентов с морфологически подтвержденным ПНРЛ. У 30 пациентов выявлено метастатическое поражение костей (54%). Кроме того, дополнительно у обследованных пациентов было выявлено метастатическое поражение надпочечников, селезенки и периферических лимфатических узлов. Проанализирована частота метастатического поражения скелета в зависимости от размера и гистологической структуры первичной опухоли, а также

Сроки выявления МТС (мес.)

Рисунок 2. Зависимость сроков выявления костных метастазов ПНРЛ от размеров первичной опухоли

2’2014 сроки выявления костных метастазов в зависимости от размера первичного очага (табл. 2, рис. 2). Предпринята попытка сравнения возможностей ОФЭКТ/КТ, рентгеновской компьютерной томографии, ПЭТ/КТ с ФДГ и МРТ позвоночника. Безусловно, наибольшей диагностической ценностью обладает ПЭТ/КТ с ФДГ в выявлении костных метастазов, тем более что литический характер костных метастазов преобладает у пациентов с ПНРЛ. ОФЭКТ уступает ПЭТ с ФДГ в выявлении очагов размером менее 5 мм. Диагностические возможности этих методов значительно повышает использование гибридных установок, в которых КТ подсистема, позволяя оценить анатомическую структуру, повышает специфичность исследования. С учетом полученных результатов, считаем целесообразным всем потенциально операбельным пациентам с ПНРЛ, особенно с аденокарциномой и плоскоклеточным раком с размером первичной опухоли Т1 и Т2, проводить ПЭТ/КТ с ФДГ, что дополнительно позволяет выявить метастатические очаги в других органах, не обнаруженные другими методами. Учитывая ограниченное количество ПЭТ-систем и высокую стоимость исследования, ОФЭКТ/КТ может являться альтернативой в выявлении костных метастазов у данных пациентов, однако в связи с ограниченными возможностями метода в выявлении костных очагов менее 5 мм необходимо мониторирование пациентов с экспозицией 3-4 месяца. Литература 1. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2010 году / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. — М., 2011. — 532 с.

2. Little A.G. National survey of non-small cell lung cancer of the United States: Epidemiology, pathology and patterns of care / A.G. Little, E.G. Gay, L.E. Gaspar et al. // Lung Cancer. — 2007. — Vol. 11, № 4. — P. 87—89.

3. Трахтенберг А.Х. Особенности диагностики и лечения крупноклеточного рака легкого / А.Х. Трахтенберг, Г.А. Франк, В.В. Поддубленко // Российский онкологический журнал. — 2007. — № 3. — С. 4—8.

4. Scagliotti G. Simptoms, signs and staging of lung cancer / G. Scagliotti // Carcinoma of the lung. — 1995. — Vol. 1, № 1. — P. 102—132.

5. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого. — М.: Медицина, 1997. — 207 с.

А.В. Ларюков и соавт. Лучевая диагностика костных метастазов периферического немелкоклеточного рака легкого

29

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 6. Boring C., Squires T., Tong T. et al. Cancer statistic // C.A. Cancer S. Clin. — 1994. — Vol. 44. — P. 7—26.

7. Васильев Ю.Д. Некоторые клинико-рентгенологические проявления костных метастазов рака легкого / Ю.Д. Васильев, С.Н. Попов // Советская медицина. — 1971. — № 5. — С. 95—98.

8. Гарин А.М. Клиника отдаленных метастазов рака легкого // Рак легкого; Под ред. Б.Е. Петерсона. — М., 1971. — С. 141—149.

30

2’2014 9. Трапезников Н.Н. Общие закономерности метастазирования злокачественных новообразований в кости / Н.Н. Трапезников, Б.П. Ахмедов // Хирургия. — 1977. — № 2. — С. 65-72.

10. Трахтенберг А.Х. Особенности диагностики и лечения крупноклеточного рака легкого / А.Х. Трахтенберг, Г.Н. Франк, В.В. Поддубный // Российский онкологический журнал. — 2007. — № 3. — С. 4—8.

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

© А.В. Панов, М.В. Бурмистров, С.В. Зинченко, И.С. Рагинов, Э.Ю. Миндубаев, П.М. Маненков, 2014

УДК 618.146-006.61-085.28:612.014.464

МЕТОД КОМБИНИРОВАННОЙ РАДИОМОДИФИКАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ А.В. Панов1,2, М.В. Бурмистров2, С.В. Зинченко2, И.С. Рагинов3, Э.Ю. Миндубаев1, П.М. Маненков3 1

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань 3 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань 2

METHOD OF COMBINED RADIOMODIFICATION IN COMPLEX TREATMENT OF LOCALLY ADVANCED CERVIСАL CANCER A.V. Panov1,2, M.V. Burmistrov2, S.V. Zinchenko2, I.S. Raginov3, E.Yu. Mindubaev1, P.M. Manenkov3 1

Tatarstan Cancer Center, Kazan Kazan State Medical Academy, Kazan 3 Kazan State Medical University, Kazan 2

Панов Андрей Владимирович — кандидат медицинских наук, заведующий гинекологическим отделением № 1, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 420019, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 519-26-50, e-mail: rkod.mzrt@tatar.ru, onko@mi.ru Panov A.V. — PhD, Head of the Gynecology Department № 1, Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology Department № 2 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 519-26-50, e-mail: rkod.mzrt@tatar.ru, onko@mi.ru

Реферат. Представлены результаты комплексного лечения 63 больных плоскоклеточным раком шейки матки IIb стадии. Всем пациенткам в предоперационном периоде использована комбинация сочетанной лучевой терапии (дистанционная + внутриполостная) и внутривенного введения цисплатина с последующей операцией Вертгейма. На этапе предоперационной химиолучевой терапии 36 больным из 63 выполнялась трансректальная инсуфляция радиомодификатора: озонкислородной смеси. В послеоперационном периоде произведен сравнительный анализ лечебного патоморфоза опухоли. Предложенная схема предоперационной химиолучевой терапии рака шейки матки в условиях радиомодификации озонкислородной смесью привела к достижению лечебного патоморфоза IV степени у 47,2% больных, что подтверждено морфометрической оценкой эффективности повреждающего эффекта, а также позволила увеличить одно- и трехлетнюю выживаемость пациенток до 92,3 и 70,8% соответственно. Ключевые слова: плоскоклеточный рак шейки матки, химиолучевая терапия, радиомодификация, озон, лечебный патоморфоз, морфометрическая оценка эффективности лечения.

Abstrsct. Presents the results of complex treatment of 63 patients with squamous cell cervical cancer stage IIb. All patients in the preoperative period used a combination of combined radiation therapy (external + internal) and intravenous administration of cisplatin with the subsequent operation of Wertheim. At the stage of preoperative chemoradiation therapy 36 of 63 patients were performed rectal insufflation of radiomodificator: ozone-oxygen mixture. In the postoperative period the comparative analysis of therapeutic pathomorphosis of the tumor. The proposed scheme preoperative chemoradiation therapy of cervical cancer in conditions of radiomodification ozone-oxygen mixture led to the achievement of therapeutic pathomorphosis of IV degree from 47.2% of patients, which is confirmed by morphometric assessment of the effectiveness of the damaging effect, and also allowed the increase of one- and three-year survival rate of patients to 92.3 and 70.8% respectively.

Key words: squamous cell cervical cancer, chemoradiotherapy, radiomodification, ozone, therapeutic pathomorphosis, morphometric analysis.

А.В. Панов и соавт. Метод комбинированной радиомодификации в комплексном лечении ...

31

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК Введение Рак шейки матки (РШМ) на сегодняшний день остается одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований (ЗНО). В структуре онкологической заболеваемости РШМ занимает 7-е место в общей популяции и 3-е место среди ЗНО у женщин, конкурируя с такими опухолевыми заболеваниями, как рак молочной железы и рак толстой кишки. По данным литературы в мире ежегодно выявляется более 450 тысяч новых случаев РШМ и регистрируются около 300 тысяч умерших от этого заболевания [1]. В России ежегодно регистрируется около 14 000 вновь заболевших РШМ и умирает около 6000 женщин. Прогноз заболевания в значительной мере определяется распространенностью опухолевого процесса. Для больных РШМ I стадии показатель 5-летней выживаемости составляет 78-99% и только 43-68% больных II-III стадии переживают 5-летний рубеж. К сожалению, у значительной части пациенток опухоль шейки матки диагностируется уже на поздних стадиях. Так, в 2011 году в РФ РШМ I-II стадии выявлялся в 62% случаев, а III стадии — в 27,3% [2]. Известно, что лучевая терапия (ЛТ) признана основным методом лечения больных РШМ, причем у 75% пациенток она являлась самостоятельным, а порой и единственным методом лечения [3-5]. Приведенные результаты за последние 25 лет свидетельствовали о том, что ЛТ является не только эффективным, но и перспективным методом лечения РШМ. Однако 30-40% больных умирали в ближайшие годы после завершения ЛТ, в большинстве случаев от прогрессирования основного заболевания. В первые годы после лечения в зоне облучения рецидивы возникали у 10-40% пациенток, а у 35% больных обнаруживались отдаленные метастазы [3, 6]. Показано, что одним из ключевых факторов, влияющих на прогрессию рака шейки матки и его устойчивость к химиолучевой терапии, является гипоксия опухоли. Первые исследования влияния повышения оксигенации опухоли были предприняты в 70-х годах двадцатого столетия немецкими учеными [7, 8]. Использовалась методика внутривенного введения озонированной крови самих пациенток в комбинированном лечении рака шейки матки. Авторы отметили снижение осложнений лучевой терапии, более быстрый регресс опухоли и улучшение общего соматического состояния больных. В последующем работы в данном направлении по необъяснимым причинам ограничились лишь

32

2’2014 экспериментальными и клиническими исследованиями влияния гипоксии на прогрессирование опухоли при раке шейки матки [9-11]. Поэтому данная неблагоприятная ситуация продиктовала необходимость смены традиционных подходов к ЛТ в лечении РШМ. Материалы и методы В период с 2008 по 2013 гг. на базе отделения радиогинекологии и онкогинекологии Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан комплексное лечение проходили 63 пациентки с местно-распространенным плоскоклеточным РШМ. Возраст больных варьировал от 24 до 63 лет (средний возраст 43,3±1,2 года). Во всех случая был диагностирована экзофитная форма роста опухоли. Согласно международной клинической классификации РШМ FIGO (2002) в исследование были включены женщины только со IIb стадией (Т2bNхМ0). Основную группу составили 36 пациенток (57,1%), которым на первом предоперационном этапе была проведена химиолучевая терапия (ХЛТ) по схеме принятой с 1997 года в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова. Выполнялась комбинированная ЛТ: дистанционная ЛТ (ДЛТ) на опухоль и зоны регионарного метастазирования в разовой очаговой дозе (РОД) 2 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 30 Гр в сочетании с внутриполостной Со60 в РОД 10 Гр до СОД 20 Гр. Один раз в неделю в течение трех недель, на фоне проводимой ЛТ, внутривенно капельно вводился цисплатин в суммарной дозе 120 мг (по 40 мг в неделю). Кроме того, в данной группе больных проводили трансректальную инсуфляцию озон-кислородной смеси (ОКС) в качестве дополнительного радио-модификатора перед каждым сеансом облучения. Контрольную группу составили 27 пациенток (42,9%), которым провели предоперационную ХЛТ по вышеописанной схеме без применения ОКС. Для получения ОКС использовали аппарат «Medozons-ВМ» с максимальной подачей озона на выходе 10 μ/ml. Суть самого метода трансректальной инсуфляции ОКС заключалась в следующем: в стерильный контейнер для приема мочи аппаратом нагнеталась ОКС в объеме 1500 мл. Далее, после очистительной клизмы, перед каждым сеансом ЛТ пациентке трансректально медленно (в течение 5-10 минут) из контейнера вводилась смесь. Применяя данный метод радиомодификации, мы отталкивались от той концепции, что чем больше оксигенация опухоли при

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Таблица 1. Распределение больных по степени лечебного патоморфоза Распределение больных

Результаты

диффузии кислорода из прямой кишки в кровь и далее в саму опухоль, тем выше ее чувствительность к воздействию ионизирующей радиации и, как следствие этого усиление повреждающего эффекта ЛТ. В процессе введения ОКС, как и в ходе проведения сеанса ЛТ не было отмечено дискомфортных ощущений, либо болевого синдрома ни у одной больной. На втором этапе лечения, через три недели после ХЛТ, всем 63 (100%) пациенткам выполнили радикальную гистерэктомию по методу Вертгейма — Мейгса. Для определения степени лечебного патоморфоза, после проведенного лечения, использовался метод количественной морфологический оценки, предложенный Г.А. Лавниковой — З.В. Гольберт (1979). Статистическая обработка выживаемости проводилась с применением пакета программ SPSS v.13.0. Результаты одно- и трехлетней выживаемости пациенток рассчитывались по методу Kaplan — Meier.

Исходные показатели сатурации кислорода в шейке матки до введения в прямую кишку ОКС у больных РШМ колебались от 72 до 88% (в среднем 81,3+1,5%), свидетельствовавшее о значительном гипоксическом статусе опухоли. Методика пульсоксиметрии, основанная на использовании принципа фотоплетизмографии, позволила выделить артериальную составляющую абсорбции света для определения оксигенации артериальной крови. Оптимальный объем трансректальной инсуфляции ОКС, при котором пациентки не отмечали клинических побочных симптомов, и была достигнута максимальная оксигенация опухоли (98,8+0,2%), составил 1500 мл (суммарная доза озона 15 мг). По показателям степени химиолучевого патоморфоза опухоли, который был оценен в послеоперационном периоде, все больные распределились следующим образом (табл. 1). Отмечено значительное и статистически достоверное увеличение числа пациенток РШМ с лечебным патоморфозом IV степени. После проведенной лучевой химиотерапии в опухоли определяются многочисленные клетки с вакуолизацией (рис. 1). Ядра часто удлиненные, гиперхромные, но чаще встречаются клетки с гомогенно бледно окрашеным ядром и хорошо видимыми гранулами хроматина преимущественно конденсированным вдоль ядерной оболочки. Редко встречаются клетки, в которых несколько ядер или ядерные мембраны со

Рисунок 1. Микрофотография рака шейки матки больной, прошедшей курс лучевой химиотерапии (контрольная группа). Большинство клеток вакуолизированы. Окраска гематоксилин-эозином. Х600

Рисунок 2. Микрофотография рака шейки матки больной, прошедшей курс лучевой химиотерапии на фоне оксигенации (опытная группа). Окраска гематоксилин-эозином. Х400

Степень патоморфоза

Основная группа (n=36)

Контрольная группа (n=27)

I степень

1 (2,8%)

1 (3,7%)

II степень

6 (16,7%)

4 (14,8%)

III степень

12 (33,3%)

13 (48,2%)

IV степень

17 (47,2%)

9 (33,3%)

А.В. Панов и соавт. Метод комбинированной радиомодификации в комплексном лечении ...

33

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

складками. Определяются скопления клеток, у которых значительно увеличены размеры клеток и ядер. Большое количество клеток, демонстрирующих реакцию на химиолучевое лечение, указывает на высокую эффективность используемого метода лечения. При сравнении морфологической картины в опытной группе с контрольной зафиксировано значительно меньшее количество клеток с признаками дегенерации под влиянием оксигенации, чем в контроле. Меньшее количество клеток с вакуолизацией цитоплазмы, с лизисом ядра, кариопикнозом и карио-рексисом. Под влиянием оксигеннации в опытной группе по сравнению с контрольной достоверно уменьшаются размеры клеток и их ядер (табл. 2). Под влиянием химиолучевой терапии происходит гибель опухолевых клеток, которые замещаются соединительной тканью и в целом опухоль приобретает скиррозный характер. Вокруг групп опухолевых клеток определяет лимфоцитарная инфильтрация. В опытной группе на фоне оксигенации по сравнению с контролем происходит увеличение стромы и соответственно уменьшение паренхимы. При этом соединительная ткань выглядит более зрелой и с меньшей лимфоцитарной инфильтрацией (рис. 2). Одногодичная выживаемость больных местнораспространенным плоскоклеточным РШМ IIb стадии в основной группе составила 92,3±0,4% достоверно выше, чем у пациенток контрольной — 70,8±0,6% (равенства распределения дожития χ2=1,150).

.

Рисунок 3. Одногодичная выживаемость больных раком шейки матки IIb стадии в основной и контрольной группах

34

Таблица 2. Размеры клеток и ядер опухолевых клеток в контрольной и опытной группах Группа

Средний размер клетки (мкм)

Диаметр ядра (мкм)

Контрольная (ХЛТ без оксигенации)

58,3 ± 5,8

38,0±2,9

Опытная (ХЛТ с оксигенацией)

47,5±6,2*

21,2±2,3*

* — достоверное различие при сравнении с контролем (Р<0,05)

К концу третьего года наблюдения в основной и в контрольной группе от прогрессирования основного заболевания погибли по пять больных. Кроме того, в основной группе выбыли из наблюдения 3 пациентки и в контрольной группе — 4. Трехлетняя выживаемость больных РШМ IIb стадии в основной и контрольной группах представлена на рисунке 4. Трехлетняя выживаемость больных РШМ в основной и контрольной группе составила 70,3±1,9 и 58,8±2,9% соответственно (равенства распределения дожития χ2=1,612). Таким образом, трехлетняя выживаемость больных в основной группе была также достоверно выше, чем у пациенток контрольной группы.

.

Рисунок 4. Трехлетняя выживаемость больных раком шейки матки IIb стадии в основной и контрольной группах

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК Выводы 1. Предложенная схема предоперационной химиолучевой терапии местно-распространенного плоскоклеточного рака шейки матки IIb стадии в условиях радиомодификации озон-кислородной смесью характеризуется высокими показателями лечебного патоморфоза IV степени опухолевой ткани, достигающего 47,2%.

2. Разработанный и внедренный нами в клиническую практику способ контроля оксигенации опухоли имеет ряд принципиальных преимуществ: неинвазивный подход, простота применения, высокая точность и дешевизна метода.

3. Сравнительный анализ одно- и трехлетней выживаемости в зависимости от метода лечения показал преимущества применения озон-кислородной смеси в комплексном лечении больных местно-распространенным плоскоклеточным раком шейки матки IIb стадии. Одногодичная и трехлетняя выживаемость у больных основной группы оказалась достоверно выше, чем у пациенток контрольной группы: 92,3 и 70,3% к 70,8 и 58,8% соответственно. Литература 1. Global Cancer Statistics 2002 / D.M. Parkin, F. Bray, J. Ferlay, P. Pisani // C.A. Cancer J. Clin. — 2005. — Vol. 55. — P. 74—108.

2. Чиссов В.И. Состояние онкологической помощи населению России в 2004 году / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. — М.: Медицина, 2005. — 230 с.

2’2014 3. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии / Я.В. Бохман. — СПб: Медицина, 2002. — 544 с.

4. Чиссов В.И. Руководство по онкологии / В.И. Чиссов, С.Л. Дарьялова. — М.: МАИ, 2008. — 840 с.

5. Practice patterns of radiotherapy in cervical cancer among groups of the gynecologic Cancer Intergroup (GCIG) / D.K. Gaffhey, A. Du Bois, K. Narayan et al. // Int. J. Raddiat. Biol. Phys. — 2007. — Vol. 68. — Р. 485—490.

6. Cancer Survival and Incidence from the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program / L.G. Ries, M.E. Reichman, D.R. Lewis et al. // The Oncologist. — 2003. — Vol. 8. — Р. 541—552.

7. Hernuss P. Ozone-oxygen injection in gynecological radiotherapy / P. Hernuss, E. Muller-Tyl, J. Dimopoulos // Strahlentherapie. — 1974. — Vol. 148. — P. 242—245.

8. Hernuss P. Ozone and gynecologic radiotherapy / P. Hernuss, E. Muller-Tyl, L. Wicke // Strahlentherapie. — 1975. — Vol. 150. — P. 493—499.

9. Association between tumor hypoxia and malignant progression in advanced cancer of the uterine cervix / M. Hockel, K. Schlenger, B. Aral et al. // Cancer Res. — 1996. — Vol. 56. — P. 4509—451.

10. Tumour hypoxia and vascular density as predictors of metastasis in squamous cell carcinoma of the uterine cervix / K. Sundfor, H. Lyng, E. Rofstad et al. // J. Cancer. — 1998. — Vol. 78. — P. 822—827.

11. Hoeckel M. Prognostic significance of tissue hypoxia in cervical cancer / M. Hoeckel, P. Vaupel // C.M.E. J. Gynecol. Oncol. — 2001. — Vol. 6. — P. 216—225.

А.В. Панов и соавт. Метод комбинированной радиомодификации в комплексном лечении ...

35

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

© А.Н. Рудык, Е.И. Сигал, М.М. Насрулаев, А.Г. Латыпов, М.В. Бурмистров, В.А. Чернышев, А.Р. Уткузов, Т.Л. Шарапов, А.М. Сигал, М.Р. Хамитов, 2014

УДК 616.329-089.844

ЛАРИНГОФАРИНГОЭЗОФАГЭКТОМИЯ С ОДНОМОМЕНТНОЙ ЭЗОФАГОФА-РИНГОПЛАСТИКОЙ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА С РАСПРОСТРАНЕНИЕМ НА ГОРТАНОГЛОТКУ А.Н. Рудык, Е.И. Сигал, М.М. Насрулаев, А.Г. Латыпов, М.В. Бурмистров, В.А. Чернышев, А.Р. Уткузов, Т.Л. Шарапов, А.М. Сигал, М.Р. Хамитов ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань

LARYNGOPHARYNGOESOPHAGECTOMY WITH SIMULTANEOUS ESOPHAGOPHARYNGEAL RECONSTRUCTION IN PATIENTS WITH CANCER OF CERVICAL PART OF ESOPHAGUS WITH THE SPREAD TO LARYNGOPHARYNX A.N. Rudik, E.I. Sigal, M.M. Nasrullaev, A.G. Latipov, M.V. Burmistrov, V.A. Chernishev, A.R. Utkuzov, T.L. Sharapov, A.M. Sigal, M.R. Hamitov Tatarstan Cancer Center, Kazan

Рудык Андрей Николаевич — кандидат медицинских наук, врач онкологического отделения № 5 (опухолей головы и шеи) 420019, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 519-27-40, e-mail: anruonco@inbox.ru Rudyk A.N. — PhD, Head and Neck Surgery Department №5 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 519-26-50, e-mail: anruonco@inbox.ru

Резюме. В отделении торакальной хирургии (онкологическое отделение № 2) ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ с 1992 по 2013 гг. хирургическое лечение в объеме тотальной ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной эзофагофарингопластикой изоперистальтическим стеблем желудка выполнено 50 пациентам. В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 27 (54%) пациентов. Послеоперационная летальность составила 20%. После проведенного лечения с выполнением ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной эзофагофарингопластикой средняя продолжительность жизни составила 25,6 (±3,4) мес., пятилетняя выживаемость — 13,8% (±7,9). Ключевые слова: ларингофарингоэзофагэктомия, плоскоклеточный рак, изоперистальтический стебель желудка Abstract. 50 patients received surgical treatment (Total laryngopharyngoesophagectomy with simultaneous esophagopharyngeal reconstruction by isoperistaltic gastric tube) in the period 1992-2013 in the thoracic surgery department of Tatarstan Cancer Center. Complications in postoperative period were revealed in 27 (54%) patients. Postoperative mortality was 20%. After the received surgical treatment average life period was 25,6 (±3,4) months, five year survival rate — 13,8% (±7,9).

Key words: laryngopharyngoesophagectomy, squamos cell carcinoma, isoperistaltic gastric tube.

Введение Проблема лечения местно-распространенного рака шейного отдела пищевода с переходом на гортаноглотку далека от окончательного решения. На современном этапе, основными методами лечения являются лучевая терапия, химиолучевая терапия, хирургическое лечение и комбинация методов. Луче36

вая терапия в самостоятельном варианте возможна лишь при небольших опухолях, а при раке шейного отдела пищевода с переходом на гортаноглотку — результаты лечения неудовлетворительные, средняя продолжительность жизни пациентов не превышает 2-6 мес. Работы, посвященные химиолучевому лечению рака шейного отдела пищевода с распространением на гортаноглотку — единичные, группы пациКлинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ентов малочисленные и неоднородные по составу. Однако встречаются публикации, демонстрирующие 10-летнюю общую выживаемость 17% [1, 2]. Одним из ведущих методов лечения местно-распространенного рака шейного отдела пищевода с поражением гортаноглотки является хирургический в комбинации с лучевой/химиолучевой терапией. Подобные операции требуют реконструкции удаленного сегмента глотки и пищевода, что по-прежнему является сложной и окончательно нерешенной проблемой в хирургической онкологии [3]. Проводимая операция должна соответствовать основным принципам, которые на современном этапе заключаются в следующем: обеспечение радикализма вмешательства, низкая послеоперационная смертность, приемлемый срок госпитализации, восстановление адекватного (перорального) питания. Продолжаются дискуссии о выборе трансплантата для эзофагофарингопластики. Так, Серукава (Sarukawa S., 2006 г.) приводит результаты лечения 269 пациентов, перенесших ларингофарингоэзофагэктомию с эзофагофарингопластикой трансплантатом из тощей кишки с микрохирургической реваскуляризацией. Автор сообщает о снижении количества осложнений в виде несостоятельности анастомоза с 18,2 до 5,2%, стеноза анастомоза с 17,6 до 3,0% в сравнении с другими методами [4]. Другие исследователи придерживаются противоположного мнения, подчеркивая негативные особенности тонкокишечной пластики — наличие 2-х анастомозов, малый диаметр тощей кишки, спазм мускулатуры кишки при глотании. Предпочтительным они считают трансплантат из поперечно-ободочной кишки, который имеет прямую форму, соответствие диаметров глотки и кишки, низкое количество осложнений [5]. Наиболее часто для реконструкции удаленных органов применяется изоперистальтический стебель из большой кривизны желудка, предложенный в 1936 году Тернером (Terner) [6]. Основными достоинствами метода являются: хорошая васкуляризиризация, достаточная длинна трансплантата, только один анастомоз на шее, низкая частота развития стенозов и несостоятельностей в зоне анастомоза, короткий реабилитационный период, выполнение радикальной операции одновременно с реконструкцией [7]. В последние годы на фоне ограниченного числа публикаций, посвященных хирургическому лечению местно-распространенных форм рака шейного отдела пищевода и гортаноглотки, требующих выполнения

2’2014 ларингофарингоэзофагэктомии, появились работы посвященные попыткам модернизации традиционных подходов. Так, предлагается лапароскопическая мобилизация желудка с последующей ларингофарингоэзофагэктомией, которая, по мнению авторов, приводит к уменьшению послеоперационных легочных осложнений (с 20 до 12%) и снижению развития раневой инфекции (с 20 до 16%) по сравнению с традиционным способом формирования трансплантата. При этом авторы отмечают 6 (9,2%) случаев смерти во время операции [6]. Осложненения после ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной пластикой условно можно подразделить на ранние — несостоятельность анастомоза на шее, инфицирование послеоперационной раны, послеоперационные пневмонии, лимфорея, гемоторакс, гемоперитонеум, перитонит и поздние — стриктура анастомоза. В ретроспективном исследованиия Шуанба (Shuangba H.) и соавт., опубликованном в 2010 г., обобщены результаты хирургического лечения 208 пациентов с 1988 по 2007 годы. Послеоперационные осложнения наблюдались у 41,8% пациентов: несостоятельность анастомоза (19, 9,1%), пневмония (23, 11,1%), плеврит (15, 7,2%), раневая инфекция (8, 3,9%), сердечная недостаточность (4, 1,9%), стриктуры анастомоза (7, 3,4%), лимфорея (4, 1,9%), гемоторакс (3, 1,4%), гемоперитонеум (2, 1,0%), и перитонит (2, 1,0%) [8]. По данным Ллорент (Llorente) 2006, послеоперационные осложнения составили 69,7% [9]. Послеоперационная летальность по данным литературы варьирует от 0 до 33,3% [1, 3, 8, 9]. Противоречивы данные отдаленных результатов лечения. В публикациях встречаются показатели, порой превышающие показатели выживаемости при локальных формах рака пищевода, например, пятилетняя выживаемость после только хирургического лечения в объеме татальной ларингофарингоэзофагэктомии/резекции гортаноглотки 65,1%, а после проведенной лучевой/химиолучевой терапии — 56,1% [10]. В 2002 году Бидоли (Bidoli P.) и соавт. опубликовали работу, где приведены результаты лечения рака всех отделов пищевода (101 пациент), при этом медиана выживаемости составила 15 месяцев. В данном исследовании показатели общей 10-летней выживаемости после проведенной химиолучевой терапии составили 17%, а после хирургического лечения — 9% [1]. В другом исследовании одногодичная выживаемость составила 35,7%, а 5-летняя — 0% [11]. Также встречаются данные, основанные на анализе малочисленных групп пациентов: 5-летняя общая выживаемость 31%

А.Н. Рудык и соавт. Ларингофарингоэзофагэктомия с одномоментной эзофагофа-рингопластикой в лечении рака ...

37

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от распространенности опухолевого процесса и локализации Локализация опухоли

T

N

M

Количество, абс. (%)

Рецидив рака гортаноглотки

4

0

0

1 (2%)

Рецидив рака гортани после ЛТ

4

0

0

2 (4%)

Рецидив рака гортани после ЛТ и Метахронный рак средней/ 3 пищевода

2 2

0 0

0 0

1 (2%)

Синхронный рак гортани и Рак средней/ 3 пищевода

4 2

0 0

0 0

1 (2%)

Рак гортани с переходом на шейный отдел пищевода

4

0

0

1 (2%)

1

0

0

1 (2%)

2

0

0

3 (6%)

3

0

0

3 (6%)

3

1

0

1 (2%)

3

2

0

1 (2%)

4

0

0

5 (10%)

4

1

0

3 (6%)

4

2

0

2 (4%)

2

0

0

1 (2%)

3

0

0

1 (2%)

3

1

0

1 (2%)

4

0

0

14 (28%)

4

1

0

6 (12%)

4

2

0

2 (4%)

Рак шейного отдела пищевода (с переходом на устье пищевода)

Рак шейного отдела пищевода с переходом на гортаноглотку

Всего

Материалы и методы

50 (100%)

(12 пациентов), общая выживаемость 20% в течение одного года и 14,3% в течение пяти лет (10 пациентов) [9, 12]. Встречаются работы, в которых приводятся данные лишь о средней продолжительности жизни после хирургического лечения рака гортаноглотки и шейного отдела пищевода — 19,5 мес., без детализации [3]. На основании изложенного можно констатировать, что местно-распростространенный рак шейного отдела пищевода с переходом на гортаноглотку явля-

38

ется в высшей степени сложной, далекой от решения проблемой, требующей мультидисциплинарного подхода и активного изучения. Данная категория пациентов малочисленна, с чем вероятно связано малое количество исследований в данной области. Часто пациенты считаются инкурабельными и направляются на паллиативное и симптоматическое лечения. Целью работы явился анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с раком шейного отдела пищевода распространяющегося на гортаноглотку на примере клиники, имеющей богатый опыт хирургического, комбинированного и комплексного лечения опухолей пищевода.

В отделении торакальной хирургии № 2 совместно с хирургами отделения опухолей головы и шеи ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, с 1992 по 2013 гг. хирургическое лечение в объеме ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной эзофагофарингопластикой изоперистальтическим стеблем желудка выполнено 50 пациентам. Женщин — 28 (56%) чел., мужчин — 22 (44%) чел. Возраст пациентов — от 37 до 73 лет, средний возраст — 53,9 (±8,7) года. У всех пациентов диагноз подтвержден морфологически: плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки. Распределение больных в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса представлены в таблице 1. Следует отметить, что 40 (80%) пациентов имели IV стадию заболевания. Пациентам после системного обследования и морфологической верификации диагноза до хирургического вмешательства проведены: неоадьювантная полихимиотерапия по стандартной схеме PBF и PLvF — 2 (4%) пациента, дистанционная лучевая терапия по предоперационной программе в суммарной очаговой дозе (СОД) 36-54 Гр — 40 (80%) пациентов, лучевая терапия в суммарной полученной дозе 62-74 Гр — 3 (6%) пациента, конкурентная химиолучевая терапия PLvF+дистанционная лучевая терапия в СОД 36-40 Гр — 4 (8%) пациента, дистанционная лучевая терапия в СОД 40 Гр+введение цисплатина — 1 (2%) пациент. Показанием для хирургического вмешательства являлись исходная распространенность опухолевого процесса и уменьшение объема опухоли после проведенной лучевой/химиолучевой терапии (СОД 36-40 Гр) менее чем на 50-60%.

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Таблица 2. Структура осложнений после ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной пластикой изоперистальтическим стеблем желудка в сроки от 0 до 30 дней

Хирургическое вмешательство заключалось в тотальной ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной эзофагофарингопластикой изоперистальколичество тическим стеблем из большой кривизны желудка, Осложнения абс. % проведенном в заднем средостении и фарингогастроанастомозом на шее. Операцию производили 2 Нагноение раны бригады хирургов. Первая бригада хурургов выпол(без несостоятельности 1 3,7 няла цервикотомию, обнажались сосудисто-нервфарингогастроанастомоза) ные пучки шеи с 2-х сторон, производилась ревизия Медиастинит пищевода и глотки, при установлении резектабель(без несостоятельности 1 3,7 ности — пересекали трахею на уровне 3-6 полукофарингогастроанастомоза) лец. Трахею, гортань, глотку и пищевод мобилизовали единым комплексом до уровня подъязычной Некроз грудного отдела трахеи 1 3,7 кости, где пересекали глотку. Вторая бригада хирургов, при установлении резектабельности опухоли Хилоторакс 1 3,7 на шее — выполняли верхне-срединную лапаротомию с коррекцией доступа 4-мя ранорасширителями Сигала — Кабанова (РСК 10). Желудок мобилизовали по большой и малой кривизне с лигированием Несостоятельность анастомоза: основных сосудов (кроме правых желудочно-саль3,7 1 0-7 сутки никовых) у устья. Производили сагитальную диа29,6 8 8-14 сутки фрагмотомию, пищевод трансхиатально выделяли 48,2 13 15-21 сутки до верхней грудной аппертуры, далее пересекали 3,7 1 >28 суток над кардиальным отделом и весь препарат удаляли из шейного доступа. После формирования изоперистальтического стебля из большой кривизны желудка, трансплантат проводили в заднем средоВсего 27 100 стении и выводили на шею, где и накладывали одномоментный фарингогастроанастомоз «конец в конец» открытым способом используя оригинальную Таблица 3. Осложнения ларингофарингоэзофагэктомии с методику (приоритетная справка № 2000101211 от одномоментной пластикой изоперистальтическим стеблем 26.01.2000) [12]. желудка приведшие к смерти пациентов в ближайшем послеОтдаленные результаты лечения (выживаемость, операционном периоде (0-30 дней) средняя продолжительность жизни) расчитаны с Количество применением метода Kaplan — Meier (ДИ 95%). ПоПричина смерти абс. % казатели выживаемости определены для пациентов, у которых смерть наступила от основного заболеваКровотечение при несостоятельности 3 30 ния (рак шейного отдела пищевода и пр.). Пациенты, фарингогастроанастомоза умершие от других причин расценены как «выбывшие» из наблюдения. Сердечно-легочная недостаточность (декомпенсация сопутствующей соматической патологии)

5

50

Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей

1

10

Медиастинит без несостоятельности фарингогастроанастомоза на шее

1

10

Всего

10

100

Результаты. Обсуждение После выполненой ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной эзофагофарингопластикой, послеоперационный период протекал без особенностей и осложнений у 23 (46%) пациентов. Осложения в ближайшем послеоперационном периоде (0-30 дней) наблюдались у 27 (54%) пациентов и представлены в таблице 2.

А.Н. Рудык и соавт. Ларингофарингоэзофагэктомия с одномоментной эзофагофа-рингопластикой в лечении рака ...

39

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК Осложнения, которые стали непосредственной причиной смерти пациентов в ближайшем послеоперационно периоде, констатированы у 10 (20%) пациентов, подробно данные представлены в таблице 3. Если в период освоения методики операции с 1992 по 2000 годы все летальные исходы (6 пациентов) были связаны с декомпенсацией сопутствующей патологии, то с 2000 по 2013 годы летальные исходы наступили вследствие несостоятельности анастомоза осложнившегося гнойно-воспалительными процессами с развитием аррозивного кровотечения из магистральных сосудов шеи (3 пациента) и тромбоэмболии легочной артерии (1 пациент). При анализе результатов исследования патоморфологических препаратов выявлено, что лечебный патоморфоз отсутствовал в 9 (18%) случаях, патоморфоз 1 степени выявлен в 6 (12%) случаях, патоморфоз опухоли 2 степени — 10 (20%) случаев, 3 степени — 12 (24%) случаев и 4 степени наблюдался в 13 (26%) случаях. Таким образом, отсутствие лечебного патоморфоза у 50% пациентов, по-видимому, связано с низкой чувствительностью опухолей шейного отдела пищевода к предоперационной лучевой/химиолучевой терапии. Отдаленные результаты проведенного лечения с выполнением ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной эзофагофарингопластикой следующие: средняя продолжительность жизни 25,6 (±3,4) мес. (ДИ 95%), общая выживаемость: 1 год — 60,0% (±8,4) пациентов, 3 года — 36,2% (±8,7) пациентов и 5 лет — 13,8% (±7,9) пациентов. Динамика показателей выживаемости представлена на рисунке 1. Выводы 1. Пациенты, которым выполнена ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной эзофагофарингопластикой изоперистальтическим стеблем желудка при лечении местно-распространенного рака гортаноглотки и шейного отдела пищевода, в 80% случаев поступают на лечение с опухолевым процессом IV стадии.

2. Ларигофарингоэзофагэктомия с одномоментной эзофагофарингопластикой — травматичное, технически сложное хирургическое вмешательство сопряженное с высокими показателями послеоперационных осложнений (54%) и высокой госпитальной летальностью (20%). При этом основными причинами гибели пациентов в ближайшем послео-

40

2’2014

Рисунок 1. Динамика показателей выживаемости после ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной эзофагофарингопластикой

перационном периоде, по нашим данным, являются: декомпенсация сопутствующих соматических заболеваний, кровотечения из магистральных сосудов шеи, тромбоэмболия легочной артерии и инфекционные осложнения.

3. Предоперационное воздействие в виде лучевой (химиолучевой) терапии в 50% случаев не вызывает ожидаемого эффекта (лечебный патоморфоз 0-2 степени), что является существенным аргументом в пользу хирургического лечения.

4. Показатели отдаленных результатов лечения пациентов с плоскоклеточным раком шейного отдела пищевода с распространением на гортаноглотку, рецидивов рака гортани с распространением на шейный отдел пищевода, синхронных поражений гортани и пищевода — низкие. Средняя продолжительность жизни не превышает 25,6 мес., а пятилетняя выживаемость — 13,8%. Литература 1. Ten-year survival with chemotherapy and radiotherapy in patients with squamous cell carcinoma of the esophagus / P. Bidoli, E. Bajetta, S.C. Stani et al. // Cancer. — 2002. — № 94 (2). — Р. 352—361.

2. Маджидов М.Г. Новый подход к химиолучевому лечению больных местнораспространенным раком гортаноглотки / М.Г. Маджидов // Вестник РОНЦ им Н.Н. Блохина. — 2006. — Т. 17, № 1. — С. 18—19.

3. Sreehariprasad A.V. Gastric pull up reconstruction after pharyngo laryngo esophagectomy for advanced hypopharyngeal cancer / A.V. Sreehariprasad,

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

4.

5.

6.

7.

8.

R. Krishnappa, B.S. Chikaraddi et al. // Indian J. of Surg.

Oncol. — 2012. — № 3 (1). — P. 4—7.

Standardization of free jejunum transfer after total pharyngolaryngoesophagectomy / S. Sarukawa, M. Sakuraba, Y. Kimata et al. // Laryngoscope. — 2006. — № 116 (6). — Р. 976—981.

Reconstruction of the cervical esophagus by interposition of the transverse colon / T. Noguchi, Y. Uchida, T. Hashimoto et al. // Nihon Geka Gakkai Zasshi. — 2001. — № 102 (9). — Р. 647—652.

Hartley B.E. A third decade’s experience with the gastric pull-up operation for hypopharyngeal carcinoma: changing patterns of use / B.E. Hartley, I.D. Bottrill, D.J. Howard // J. Laryngol. Otol. — 1999. — № 113 (3). — P. 241—243.

Kothari K.C. Laparoscopic gastric mobilization in postcricoid cancer surgery / K.C. Kothari, R.V. Bhargavan, M. Patel et al. // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2012. — № 22 (8). — P. 819—823.

Complication following gastric pull-up reconstruction for advanced hypopharyngeal or cervical esophageal carcinoma: a 20-year review in a Chinese institute / H. Shuangba, S. Jingwu, W. Yinfeng et al. // Am. J. Otolaryngol. — 2011. — № 32 (4). — P. 275—278.

2’2014 9. Gastric pull-up reconstruction in hypopharyngeal and cervical oesophageal cancer / J.L. Llorente Pendás, A. López Llames, J.J. González et al. // C. Acta Otorrinolaringol. Esp. — 2006. — № 57 (5). — Р. 242—246.

10. Ten years single institutional experience of treatment for advanced hypopharyngeal cancer in Kyoto University / S. Hirano, I. Tateya, M. Kitamura et al. // J. Acta Otolaryngol. Suppl. — 2010. — № 563. — P. 56—61.

11. Influence of resection extent on morbidity in surgery for squamous cell cancer at the pharyngoesophageal junction / P. Panhofer, C. Springer, B. Izay et al. // Langenbecks Arch. Surg. — 2013. — № 398 (2). — P. 221-30.

12. Total pharyngolaryngoesophagectomy and gastric pull-up: an evaluation of 10 cases / L. Erişen, H. Coşkun, N. Korun et al. // Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. — 2003. — № 11 (4). — Р. 108—112.

13. Чернышев В.А. Тотальная ларингофарингоэзофагэктомия в хирургическом лечении больных раком гортаноглотки и шейного отдела пищевода / В.А. Чернышев, Е.И. Сигал, А.Р. Уткузов // Российский онкологический журнал. — 2002. — № 1. — С. 26—28.

А.Н. Рудык и соавт. Ларингофарингоэзофагэктомия с одномоментной эзофагофа-рингопластикой в лечении рака ...

41

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

© И.Р. Аглуллин, Ф.И. Дидакунан, Т.И. Аглуллин, М.И. Зиганшин, А.А. Валиев, 2014

УДК [616.34+616.36]-006.6-089.8

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭВИСЦЕРАЦИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА С ОДНОМОМЕНТНОЙ ПЛАСТИКОЙ И.Р. Аглуллин1, Ф.И. Дидакунан2, Т.И. Аглуллин2, М.И. Зиганшин2, А.А. Валиев2 1 2

ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань

THE RESULTS OF EVISCERATE OF THE PELVIC ORGANS WITH ONE-STAGE GRAFTING I.R. Aglullin1, F.I. Didacunan2, T.I. Aglullin2, M.I. Ziganshin2, A.A. Valiev2 1 2

Kazan State Medical Academy, Kazan Tatarstan Cancer Center, Kazan

Аглуллин Ильдар Рауфович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и хирургии 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 519-27-39, e-mail: IRAgl-59@mail.ru Aglullin I.F. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology and Surgery 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 519-27-39, e-mail: IRAgl-59@mail.ru

Реферат. Методики эвисцерации органов малого таза с одномоментным восстановлением непрерывности мочевыводящих путей и кишечника постоянно модернизируются. Работа основана на опыте хирургического лечения 117 больных с местно-распространенными формами рака тазовых органов после эвисцерации. Осложнения после операции выявлены у 29 пациентов, 8 из которых умерли. Отдаленные результаты изучены у 68 пациентов. Двухлетняя выживаемость составила 76,8±1,7%, три года пережили 64,1±1,5%, пять лет — 49,5±1,5%. В хирургическом лечении рака органов малого таза эвисцерация является адекватным и онкологически оправданным оперативным вмешательством. Эвисцерация с одномоментной реконструкцией мочевыводящих путей и ободочной кишки позволяет достичь оптимальных результатов и улучшить качество жизни радикально оперированных больных. Ключевые слова: рак органов малого таза, эвисцерация органов малого таза.

Abstract. The evisceration procedure of pelvic organs with the one-moment recovery of continuity of the urinary tract and intestine is developed. The work is based on the experience of surgical treatment of 117 patients with locally widespread forms of the pelvic organ cancer after evisceration. The complications after the operation were found in 29 patients, of witch 8 patients died.

The remote results are studied in 68 patients. The two-year survival rate index was 76,8±1,7%, three year — 64,1±1,5%, five-year — 49,5±1,5%. In surgical treatment of the pelvic organ cancer the eviscerayion is an adequate and oncologically justified operative intervention. With the one-moment reconstructive intervention the evisceration makes it possible to reach the optimal results and to improve the life quality of the radically operated patients.

Key words: pelvic organ cancer , evisceration pelvic organs.

В последние годы в мире прослеживается тенденция к увеличению частоты рака тазовых органов [4]. Местно-распространенный рак диагностируется у 40-50% онкологических больных со злокачественными опухолями тазовых органов, радикальному же хирургическому лечению подвергаются лишь каждый третий из них. Основной причиной отказа в хирургическом лечении этих больных является распространение опухолевого процесса на смежные органы [3, 4]. Вместе с тем установлено, что раковые опухоли тазовых органов имеют низкий потенциал злокаче-

42

ственности, и у 39,6% не леченных больных до конца жизни опухолевый процесс не выходит за пределы таза [5, 6]. Для радикального удаления местно-распространенного рака тазовых органов у 30-40% больных возникает необходимость выполнения комбинированных оперативных вмешательств с резекцией или экстирпацией смежного органа, пораженного опухолью. В случаях, когда пораженные опухолью тазовые органы образуют единый опухолевый конгломерат и невозможно обеспечить необходимый радикализм

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014 ном восстановлении непрерывности кишечника и мочевыводящих путей с сохранением самостоятельного мочеиспускания после эвисцерации тазовых органов. Представляется актуальной разработка новых технических приемов эвисцерации тазовых органов, позволяющих улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с распространенным опухолевым поражением тазовых органов.

Рис. 1. Объем удаляемых органов при ЭОМТ

только резекцией части пораженных органов, единственно возможным и онкологически обоснованным радикальным вмешательством является эвисцерация тазовых органов. В классическом варианте этот вид операции предполагает полное удаление органов малого таза с формированием коло- и уретеростом на брюшной стенке [2, 3]. Несмотря на свою более чем 70-летнюю историю, отношение к эвисцерации таза до настоящего времени остается сдержанным, что связано с техническими сложностями вмешательства, высокой послеоперационной летальностью и трудностью реабилитации. По данным литературы [2, 3, 7, 9], после эвисцераций тазовых органов частота послеоперационных осложнений составляет 26-54%, а летальность колеблется от 10 до 33,3% [1, 8, 10, 11]. Неконтролируемое истечение мочи, необходимость постоянного использования моче- и калоприемников, восходящий пиелонефрит делают этих больных глубокими инвалидами и являются частой причиной отказа от указанной операции. Несомненно, что улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных данного контингента во многом зависит от усовершенствования методов хирургической реабилитации, то есть одномоментного восстановления непрерывности мочевыводящих путей и кишечника. Имеются единичные сообщения об одномоментном, частичном или полТаблица 1. Распределение больных по локализации поражения органов малого таза Рак прямой кишки

55 (47,1%)

Рак шейки матки

50 (42,7%)

Рак мочевого пузыря

8 (6,8%)

Внеорганная саркома малого таза

3 (3,4%)

Всего

117

Материалы и методы Нами разработана методика эвисцерации с одномоментным восстановлением непрерывности мочевыводящих путей и кишечника. Работа основана на опыте хирургического лечения 117 больных с местнораспространенными формами рака тазовых органов, перенесших эвисцерацию с одномоментным восстановлением непрерывности мочевыводящих путей и кишечника. Возраст пациентов колебался от 26 до 69 лет. Объем удаляемых органов при эвисцерации тазовых органов представлен на рисунке 1. Показаниями к эвисцерации тазовых органов являлись: первичные или рецидивирующие местно-распространенные рак прямой кишки и рак шейки матки, местно-распространенный рак мочевого пузыря, внеорганная саркома малого таза (табл. 1). Прорастание рака в стенку мочевого пузыря было выявлено у 68 больных. У 17 больных имелись пузырно-кишечный и пузырно-влагалищный свищи, из них пузырно-влагалищный свищ — 10, пузырно-кишечный свищ — 7. Блокада мочеточников с развитием гидронефроза вследствие компрессии опухоли выявлена у 23 больных, что вызвало необходимость разделения операции на два этапа. На первом этапе с целью декомпрессии и санации чашечно-лоханочной системы нами применена малоинвазивная стентовая нефростомия под контролем ультразвукового исследования. Двусторонняя стентовая нефростомия выполнена у 7 больных, односторонняя — у 16. Окончательное решение о целесообразности и осуществимости эвисцерации принимали после обратимой мобилизации тазовых органов, подлежащих удалению. Во всех случаях нами выполнена аорто-подвздошно-тазовая лимфаденэктомия. Установлено, что при любой локализации опухоли встречаются метастатические поражения параортальных, паракавальных и подвздошных лимфатических узлов, удаляемых

И.Р. Аглуллин и соавт. Результаты эвисцераций органов малого таза с одномоментной пластикой

43

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014 Эвисцерация тазовых органов (инфрадиафрагмальная)

1. Укрепление тазового дна 2. Уриностомия 3. Колостома

1. Цистопластика 2. Низведение

Тотальная

Эвисцерация тазовых органов (супрадиафрагмальная) Рис. 2. Варианты эвисцерации органов малого таза

только при расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии. В ряде случаев эвисцерацию тазовых органов сочетали с дополнительной резекцией соседних органов брюшной полости (резекция подвздошной кишки, сальника, правосторонняя гемиколэктомия). В зависимости от нижней границы резекции органов таза мы различаем супра- и инфрадиафрагмальные эвисцерации тазовых органов. Варианты эвисцерации тазовых органов приведены в классификации на рисунке 2. Реконструктивно-восстановительный этап после эвисцерации тазовых органов предполагает восстановление непрерывности кишечника (при сохранении анального сфинктера), что осуществляется путем низведения левой половины ободочной кишки в анальный канал и мочевыводящих путей. Известно большое количество методов альтернативной деривации мочи. Наиболее актуальными и перспективными, на наш взгляд, являются способы цистопластики, направленные на восстановление естественного мочеиспускания по уретре. После эвисцерации тазовых органов для восстановления самостоятельного мочеиспускания нами применены два способа цистопластики — изолированным сегментом подвздошной кишки и илеоцекальным сегментом ободочной кишки. При пластике мочевого пузыря илеоцекальным сегментом культю мочеточника на протяжении

44

1,5-2,0 см освобождаем от брюшины и прошиваем узловыми швами. Формируем серозно-мышечный тоннель в культе подвздошной кишки илеоцекального сегмента и путем электрокоагуляции образуем небольшое отверстие в слизистой кишке размерами до 0,5 см. Проводим инвагинацию мочеточника с мочеточниковыми катетерами в просвет подвздошной кишки с помощью П-образных инвагинирующих швов. Накладываем узловые фиксирующие швы между брюшиной мочеточника и краем серозно-мышечного канала подвздошной кишки. С целью формирования инвагинационого уретерокишечного анастомоза после инверсии илеоцекального сегмента на 180 градусов приступаем к созданию инвагинационного уретроасцендоанастомоза, заключающегося в погружении культи мочеточника в просвет кишки. Цистопластика илеоцекальным сегментом ободочной кишки была выполнена у 62 (53,0%) больных. У 19 (16,2%) больных произведена илеоцистопластика изолированным сегментом подвздошной кишки. Результаты Осложнения после операции возникли у 29 (24,80%) больных, из них умерли 11 (9,4%). Показатель двухлетней выживаемости составил 76,8±1,7%, трехлетней — 64,1±1,5%, пятилетней — 49,5±1,54%. Средняя продолжительность жизни равнялась 42,5±1,5 месяца.

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК Показатели двухлетней выживаемости при раке шейки матки составили 67,0+4,2%, трехлетней — 56,9±4,0%, пятилетней — 36,7±3,6%. Средняя продолжительность жизни равнялась 34,1±3,7 месяца. Показатели двухлетней выживаемости при раке прямой кишки оказались хуже, чем при раке шейки матки, двухлетней — 63,9±3,9%, трехлетней — 51,4±3,6% и пятилетней — 30,6±2,1%. Средняя продолжительность жизни также была меньшей — 30,7±3,5 месяца. Наилучшие показатели получены при внеорганных саркомах малого таза: 3 из 4 больных прожили более 5 лет. Отдаленные результаты эвисцераций в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов были изучены у 39 больных. Установлено, что метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, особенно на III этапе метастазирования, снижает шанс благополучного исхода в 2 раза. Выводы 1. При хирургическом лечении местно-распространенного рака тазовых органов эвисцерация является адекватным и онкологически обоснованным оперативным вмешательством.

2. Эвисцерация тазовых органов с одномоментным реконструктивным вмешательством позволяет добиться оптимальных в реабилитационном отношении результатов и улучшает качество и продолжительность жизни радикально оперированных больных. Литература

2’2014 2. Гцадзе Д.Т. Рак прямой кишки: новые подходы к хирургическому лечению // Вопр. онкол. — 1997. — № 6. — С. 653—656.

3. Давыдов М.И., Одарюк Т.С., Нечушкин М.И. Хирургическое лечение рака орбодочной кишки // Вопр. онкол. — 1998. — № 5. — С. 618—622.

4. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. — М., 1997.

5. Немсадзе Г.Г. Методики инвагинационного однорядного анастомоза при низкой внутрибрюшной резекции прямой кишки // Материалы 1 съезда онкологов. — М., 1996.

6. Черный В.А., Кикоть В.А., Кононенко Н.Г., Гольдшмид Б.Я. К вопросу о «низких» внутрибрюшных резекция прямой кишки // Вопр. онкол. — 1988. — № 2. — С. 222—228.

7. Вашакмадзе Л.А, Хомяков В.Н., Сидоров Д.В. Хирургия рака прямой кишки // Росс. онкологический журнал. — 1999. — № 6. — С. 47—54.

8. Boey J., Wong J., Ong G.B. Surgical treatment of rectal cancer // Ann. Surg. — 1982. — Vol. 195. — P. 513—518.

9. Cuevas H.R., Torres A., De La Garsia M. The rectal cancer // J. Surg. Oncol. — 1988. — Vol. 38. — P. 121—125.

10. Hafner G.H., Herrera L., Petrelli N.J. The technique of intra-abdominal resection of the rectum // Ann. Surg. — 1992. — Vol. 215. — P. 63—67.

11. Matthews C.M., Morris M., Burke T.W. The method of rectal resection // Obst. Gynecol. — 1991. — Vol. 78. — P. 879—889.

12. Robertson G., Lopes A., Benyon G. The rectal resection // Brit. J. Obstet. Gynecol. — 1994. — Vol. 101. — P. 529—531.

1. Брусиловский М.И. О болезнях прямой и ободочной кишок. — М., 1976.

И.Р. Аглуллин и соавт. Результаты эвисцераций органов малого таза с одномоментной пластикой

45

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

© В.П. Потанин, А.В. Потанин, Р.Е. Сигал, И.Д. Халимов, С.В. Зинченко, К.Ю. Трофимов. А.И. Хасанова, 2014

УДК 616.24-033.2-089

ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЕ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКОГО В.П. Потанин1, А.В. Потанин1, Р.Е. Сигал1, И.Д. Халимов1, С.В. Зинченко2, К.Ю. Трофимов1, А.И. Хасанова1 1 2

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань

EXPERIENCE OF SURGICAL TREATMENT OF METASTATIC AFFECTION OF THE LUNG V.P. Potanin1, A.V. Potanin1, R.E. Sigal1, I.D. Khalimov1, S.V. Zinchenko2, K.Yu. Trofimov1, A.I. Khasanova1 1 2

Tatarstan Cancer Center, Kazan Kazan State Medical Academy, Kazan

Потанин Владимир Петрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий торакальным отделением № 1 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 519-27-37, e-mail: vladimir09061946@icloud.com Potanin V.P. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Thoracic Department № 1 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 519-27-37, e-mail: vladimir09061946@icloud.com Реферат. В отделении торакальной хирургии (онкологическое отделение № 1) ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ с 2003 по 2013 гг. хирургическое лечение при метастатическом поражении легких выполнено 223 пациентам. Операции выполнялись торакотомным доступом у 146 (65,47%) и видеоторакоскопически — у 77 (34,53%). Объем операций зависел от характера метатстатического поражения легких (размера, количества метастазов, расположения в зонах легких). Выполнены сублобарные резекции (атипические, сегментэктомии) — 179 (80,27%), лобэктомии — 29 (13%), билобэктомии — 5 (2,24%), пульмонэктомии — 10 (4,48%). Проведен анализ послеоперационного течения при торакотомическом и торакоскопическом доступах у больных с одинаковым объемом операции. На основании этого сделаны выводы, что торокоскопия предпочтительней, ввиду меньшей травматичности и более благоприятного послеоперационного течения. Определена роль видеоторакоскопии как диагностического и лечебного метода при солитарном характере метастатического поражения легкого. Ключевые слова: метастазы в легкие, видеторакоскопия, торакотомия.

Abstact. In the thoracic surgery Department of the Republican clinical Oncology center from 2003 to 2013, surgical treatment for metastatic lung damage done 223 patients. The operation was carried out thoracotomy access 146 (65,47%) and videothoracoscopic in 77 (34,53%). The volume of operations depended on the nature of metallicheskogo of the lungs (size, number of metastases, location in the areas of the lungs). Made sublobar resection (ATAPI-ical, segmentectomy) — 179 (80,27%), lobectomy — 29 (13%), bilobectomy — 5 (2,24%), pulmonectomy — 10 (4,48%). The analysis of postoperative course when thoracotomies and thoracoscopic access to patients with the same volume of operations. On this basis it is concluded that thoracoscopy preferable given the less traumatic and more favorable after operating currents. The role of videothoracoscopy as diagnostic and therapeutic method in solitary nature of lung metastasis.

Key words: lung metastases, thoracoscopy, thoracotomy.

Введение Метастазирование опухолей является одной из важнейших проблем современной онкологии. Впервые термин «метастаз» ввел Recamier в 1829 году. Метастазирование (от греческого

46

metastasis — перемещение) злокачественных опухолей в легкие подчиняется общим закономерностям, детально изученных в эксперименте и онкологической клинике и вместе с автономностью роста и инвазивностью является признаком опухолевой прогрессии.

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрастным группам Распределение больных по возрастным группам Всего 20-29

Пол

30-39

40-49

50-59

60-69

70 лет и старше

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Женский

118

52,91%

4

1,79%

32

14,35%

44

19,73%

23

10,31%

12

5,38%

3

1,35%

Мужской

105

47,09%

7

3,14%

24

10,76%

32

14,35%

25

11,21%

15

6,73%

2

0,90%

Итого

223

100,00%

11

4,93%

56

25,11%

76

34,08%

48

21,52%

27

12,11%

5

2,24%

Основным путем метастазирования в легкие является гематогенный [1, 3, 4]. Метастазы в легких выявляют при первичном обследовании или в различные сроки после лечения злокачественных новообразований у 6-30% больных с опухолями любой локализации [4, 5, 7]. Частота метастазирования в легкие первичных опухолей различной локализации варьирует в широких пределах. Клинические проявления метастатического поражения легких скудные, поскольку в большинстве наблюдений метастазы располагаются в плащевой зоне легкого. Примерно у 70% больных заболевание протекает бессимптомно, поэтому образование в легком выявляют случайно при рентгенологическом исследовании или в процессе динамического наблюдения. Лишь при прорастании висцеральной плевры, грудной стенки или бронха появляются клинические симптомы (кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье, одышка, повышение температуры тела) [3, 5]. Пациенты, перенесшие лечение по поводу ЗНО различной локализации, находятся на диспансерном наблюдении, целью которого является контроль за проведенным лечением, своевременное выявление рецидива и прогрессирования заболевания. Помимо общеклинических методов обследования применяется стандартная рентгенография в 2-х проекциях, томография, полипозиционная рентгеноскопия, спиральная компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, бронхоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, периферических лимфатических узлов, а при необходимости КТ органов брюшной полости, головного мозга, сцинтиграфия костей скелета, эзофаго-, гастроили колоноскопия. Комплекс диагностических методов позволяет выявить рецидив первичной опухоли, уточнить локализации метастазов и их количество в

паренхиме легких. В настоящее время компьютерная томография является обязательным методом обследования этого контингента больных. Интенсивно внедряется в клиническую практику ПЭТ КТ. Выбор метода лечения больных с метастазами в легких зависит от локализации и гистологической структуры первичной опухоли, характера ранее проведенного лечения и его эффективности, сроков выявления метастазов после окончания лечения первичной опухоли, количества и локализации метастазов в легком, состояния внутригрудных лимфатических узлов. В клинической практике легочные метастазы Трахтенберг А.Х., Чиссов B. И. (2000) делят на 3 группы: 1. Метастазы, чувствительные к лекарственному противоопухолевому лечению (злокачественные опухоли яичка, остеогенная саркома, хорионэпнтелиома); 2. Метастазы, почти полностью резистентные к указанному лечению (меланома, хондросаркома, рак толстой кишки, плоскоклеточный рак шейки матки); 3. Метастазы опухолей всех других локализаций, т.е. промежуточные по своей чувствительности между первой и второй группами (рак молочной железы, высокодифференцированный рак эндометрия и др.). При метастазах опухолей первой и третьей групп лечение целесообразно начинать с химио-гормоноиммунотерапии, а при метастазах второй группы метод выбора — оперативное вмешательство. Оперативные вмешательства при внутрилегочных метастазах условно разделяют на следующие типы: 1) «радикальные», когда возможно полное удаление всех метастатических очагов; 2) паллиативные, с целью предупреждения или устранения осложнений опухолевого процесса (кровотечение, пневмоторакс, бронхостеноз, абсцедиро-

В.П. Потанин и соавт. Опыт хирургического лечение метастатического поражения легкого

47

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Таблица 2. Гистологическая структура и локализация первичной опухоли у оперированных по поводу метастазов в легких Локализация первичной опухоли

Число больных

Таблица 3. Характеристика больных в зависимости от количества метастазов в легких Характер метастазирования

Абс.

%

Абс.

%

Солитарные

154

69,06%

Рак толстой кишки

55

24,66%

Единичные

49

21,97%

Рак молочной железы

40

17,94%

Множественные

20

8,97%

Рак почки

22

9,87% Всего

223

100,00%

Рак шейки матки

18

8,07%

Рак легкого

18

8,07%

Саркома мягких тканей

17

7,62%

Рак мочевого пузыря

13

5,83%

Рак эндометрия

12

5,38%

Рак языка

7

3,14%

Рак гортани

5

2,24%

Меланома кожи

4

1,79%

Лейомиосаркома матки

3

1,35%

Злокачественная шванома

2

0,90%

Рак щитовидной железы

2

0,90%

Хорионэпителиома

2

0,90%

Остеосаркома

2

0,90%

Рак предстательной железы

1

0,45%

223

100,00%

Всего

вание в зоне ателектаза, распад в опухолевом узле), а также для уменьшения опухолевой массы с целью создания благоприятных условий для проведения последующего консервативного противоопухолевого лечения.

3) пробные [3, 4]. В настоящее время сформулированы критерии отбора больных, у которых возможно хирургическое лечение внутрилегочных метастазов: отсутствие рецидива первичной опухоли по данным комплексного обследования, изолированное метастатическое поражение легких, техническая возможность удаления метастаза, функциональная операбельность больного [1, 6, 7]. Внедрение в клиническую практику видеоторакоскопии существенно расширило возможности хирургического лечения метастазов. Сочетание высокой информативности и малой инвазивности вмешательства позволило расширить контингент больных подлежащих хирургическому лечению [5, 7].

48

Материалы и методы В отделении торакальной хирургии (онкологическое отделение № 1) ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ с 2003 по 2013 гг., хирургическое лечение при метастатическом поражении легких выполнено 223 пациентам. Распределение больных по полу и возрастным группам приведено в таблице 1. Все больные получали специализированное лечение (хирургическое, химиотерапия, иммунотерапия, ДЛТ, их комбинации) по поводу ЗНО различных локализаций. Гистологическая структура и локализация первичной опухоли у больных оперированных по поводу метастазов в легких представлена в таблице 2. Метастазы в легких подразделяем по количеству на солитарный (1 узел), единичные (2-3 узла) и множественные (>3 узлов), а по локализации на одно- и двусторонние. Характеристика больных в зависимости от количества метастазов представлена в таблице 3. При отборе больных для хирургического лечения по поводу метастазов в легких придерживались разработанных в клинике критериев: 1. Отсутствие рецидива первичной опухоли; 2. Поражение только легких; 3. Возможность удаления всех выявленных метастазов; 4. Удовлетворительные функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем; 5. Неэффективность лекарственного противоопухолевого лечения. Операции выполнены двумя доступами: торакотомным и торакоскопическим. Видеоторакоскопические операции проводили под общим обезболеванием с раздельной интубацией бронхов трубкой типа Карленса. Первый троакар для оптики вводили в 5 межреберье по передней ак-

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Таблица 4. Распределение больных в зависимости от локализации метастазов по долям легких Расположение метастазов

Правое легкое

Левое легкое

Абс.

%

Верхняя доля

34

15,25%

Средняя доля

10

4,48%

Нижняя доля

65

29,15%

Разные доли

23

10,31%

Верхняя доля

23

10,31%

Нижняя доля

53

23,77%

Разные доли

15

6,73%

223

100,00%

Всего

силярной линии. После наложения пневмоторакса и начала манипуляций в плевральной полости переходили на однолегочную вентиляцию. Инсуфляцию газа в плевральную полость не проводили, работая в условиях открытого пневмоторакса. Дополнительные рабочие троакары вводили в плевральную полость в зависимости от характера вмешательства. Операцию заканчивали дренированием плевральной полости 1-2 дренажами, которые удаляли на 1-3 сутки. Результаты и обсуждение Наиболее часто выполняемыми по объему операциями при метастатическом поражении легкого являются сублобарные резекции (атипические резекции, сегментэктомии). Их выполнено 179 (80,27%) из 223 операций. Торакотомным доступом у 106 (47,53%), торакоскопическим — у 73 (32,74%) больных. Для решения вопроса о преимуществах видеоторакоскопических операций над традиционными торакотомными мы сравнили длительность операции, течение послеоперационного периода. Длительность операции при проведении видеоторакоскопической (основная группа) атипической резекции легкого колебалась от 25 до 80 мин. В контрольной (больные, оперированные торакотомно) от

35 до 110 минут. Отмечено достоверное укорочение длительности операции в основной группе больных (в среднем 49,53±3,09 минут) в сравнении с контрольной группой (в среднем 64,25±2,97 минут) при Р<0,01. Из этого следует, что в сравнении с торакотомными атипическими резекциями, видеоторакоскопические операции предпочтительнее. Экссудация из плевральной полости и сроки дренирования оказались значительно выше после атипических резекций легкого, выполненных торакотомным доступом по сравнению с видеоторакоскопией. В среднем сроки дренирования плевральной полости после видеоторакоскопических атипических резекций легкого оказались достоверно короче (3,16±0,15 суток), в сравнении с торакотомными операциями (4,30±0,31 суток) при Р<0,01. Анализ полученных результатов показал, что среднее количество наркотических аналгетиков, введенных одному больному, перенесшему видеоторакоскопическую резекцию легкого составило в первые сутки после операции 1,38±0,09 мл, во вторые — 1,14±0,09 мл, а в последующие дни в назначении наркотиков необходимости не было. Каждому больному, перенесшему торакотомию, в первые сутки после операции вводили в среднем 1,83±0,11 мл наркотических препаратов, во вторые — 2,28±0,11 мл, в

Таблица 5. Распределение больных в зависимости от доступа и объема операции Объем операции Доступ (абс.; %)

Сублобарная резекция

Лобэктомия

Билобэктомия

Пульмонэктомия

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Торакотомия (146; 65,47%)

106

47,53%

25

11,21%

5

2,24%

10

4,48%

ВТС (77; 34,53%)

73

32,74%

4

1,79%

0

0,00%

0

0,00%

Всего

223

В.П. Потанин и соавт. Опыт хирургического лечение метастатического поражения легкого

49

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК третьи — 1,47±0,11 мл. Таким образом, больные, перенесшие видеоторакоскопическую резекцию, получали значительно меньше обезболивающих препаратов в первые и вторые сутки после операции (Р<0,01), а начиная с третьих суток им наркотические аналгетики не вводились совсем. При солитарном поражении легкого 154 больным была выполнена атипическая резекция легкого с проведением срочного гистологического исследования. У 25 из 223 (11,21%) больных не подтвердился метастатический характер поражения легкого. У 4 (1,79%) больных выявлена вторая локализация ЗНО — рак легкого, в связи с чем больным выполнены соответствующие радикальные операции (1 больному — видеоторакоскопическая лобэктомия, 3 больным — торакотомные лобэктомии). У 5 (2,24%) больных диагностировано ДНО (фиброма, хондрогамартома). Четырем (1,79%) больным выставлен диагноз туберкулема легкого. У 6 (2,69%) больных диагностирован очаговый пневмофиброз. У 6 (2,69%) пациенток, ранее оперированных по поводу лейомиомы матки, удалены лейомиомы из легких. Нами проанализировано 11 пациенток из группы с метахронными метастазами в легкие, которым проводилось оперативное вмешательство торакоскопическим доступом. Семи больным выполнена атипическая резекция легких, 3 пациенткам — сегменэктомия и 1 — лобэктомия. Расхождение первичной опухоли и метастазов в легкие по рецепторам ЭР и ПР выявлено у 7 из 11 (64%) больных, в том числе у 4 при гормонально-позитивном статусе первичной опухоли метастаз имел гормонально-негативный фенотип, у 3-х пациенток метастаз в легких характеризовался экспрессией рецепторов ЭР и ПР, при отсутствии их у первичной опухоли. У 3-х (27%) из 11 больных с метастазами в легкие выявлена гиперэкспрессия HER-2/ neu в метастазах, при отсутствии у первичной опухоли. Таким образом, эндокринотерапия была изменена у 7 больных: 4-м из 11 больных с метастазами в легкие после курсов ПХТ эндокринотерапия отменена и 3-м пациентам назначена; таргетная терапия проведена 3-м больным в составе лечебной схемы ПХТ, не получавшие трастузумаб в адъювантном режиме. Выводы

2’2014 тивности и малой инвазивности вмешательства позволило расширить контингент больных подлежащих хирургическому лечению.

2. Видеоторакоскопия при метастатическом поражении легкого носит диагностический, уточняющий и лечебный характер. У 25 из 223 (11,21%) больных не подтвердился метастатический характер поражения легкого в связи, с чем был выбран соответствующий объем оперативного и специализированного лечения.

3. У пациенток с метастатический раком молочной железы, на фоне проводимого лечения, может наблюдаться расхождение первичной опухоли и метастазов в легкие по рецепторам ЭР и ПР, а также меняется экспрессия HER-2/neu. Это существенно меняет дальнейшее специализированное лечение (гормонотерапию, ПХТ, таргетную терапию). Литература 1. Атанасян Л.А., Рыбакова Н.И., Поддубный Б.К. Метастатические опухоли легких. — М., 1977. — 182 с.

2. Айтаков З.Н., Казакова В.А., Зеленер С.В., Петрусевич И.Д., Супруй Ю.Б. Хирургическое лечение метастатических опухолей легких // Хирургия. — 1986. — № 9. — С. 9—21.

3. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Метастатические опухоли легких, в кн.: Клиническая онкопульмонология. — М., 2000. — С. 543—557.

4. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Полоцкий Б.Е., Матвеев Б.П., Носов Д.А. Хирургическое лечение метастазов рака в легкие// Росс. онколог. журнал. — 2003. — № 4. — С. 15—19.

5. Потанин В.П., Коновнин О.И., Халилов И.Д., Красин В.В., Потанин А.В., Сигал Р.Е. Хирургическое лечение метастазов в легкие // М-лы IX Республиканской онкологической конференции. — Казань, 2002. — Т. 6. — С. 85—89.

6. Bezzi М., Forte A., Nasti G. et al. Surgical treatment of lung metastasis: experience with 108 cases // G. Chir. — 2003. — Vol. 24, № 1. — P. 351—356.

7. Eichfeld U., Dietrich A., Ott R., Kloeppel R. VideoAssisted Thoracoscopic Surgery for Pulmonary Nodules After Computed Tomography-Guided Marking With a Spiral Wire // Ann. Thorac. Surg. — 2005. — Vol. 79, № 1. — P. 313—316.

1. Внедрение в клиническую практику видеоторакоскопии расширяет возможности хирургического лечения метастазов. Сочетание высокой информа-

50

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

© Р.Ш. Хасанов, К.Т. Шакиров, С.Е. Габитова, И.Ф. Раббаниев, Б.К. Мазитов, Л.Г. Карпенко, 2014

УДК 616-006.6-084(470.41)

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА НОВООБРАЗОВАНИЙ В СИСТЕМЕ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН Р.Ш. Хасанов1-3, К.Т. Шакиров1-3, С.Е. Габитова1, И.Ф. Раббаниев1, Б.К. Мазитов1, Л.Г. Карпенко1-3 ¹ ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань ² Приволжский филиал ФГБУ «Российский онкологический научный центр» им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Казань ³ ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РТ, г. Казань

SECONDARY PREVENTION OF TUMORS IN THE SYSTEM OF THE ONCOLOGICAL HELP TO THE POPULATION OF THE REPUBLIC OF TATARSTAN R.Sh. Khasanov1-3, K.T. Shakirov1-3, S.E. Gabitova1, I.F. Rabbaniev1, B.K. Mazitov1, L.G. Karpenko1-3 1

Tatarstan Cancer Center, Kazan Volga Region branch of RCRC named after N.N. Blokhin of the RAMS, Kazan 3 Kazan State Medical Academy, Kazan 2

Хасанов Рустем Шамильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии и хирургии КГМА, главный врач РКОД МЗ РТ, директор Приволжского филиала РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 519-26-00 Hasanov R.Sh. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Oncology and Surgery of KSMA, chief physician of the Tatarstan Cancer Center, Director of the Volga branch of RCRC named after N.N. Blokhin of the RAMS 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 519-26-00

Резюме. Неуклонный рост числа больных злокачественными новообразованиями, высокий уровень инвалидизации пациентов и, как следствие, значительные социально-экономические потери общества поддерживают непреходящий интерес к проблеме совершенствования онкологической помощи населению. В настоящее время одним из приоритетов противораковой борьбы является комплекс мероприятий, объединяемых термином «вторичная профилактика рака», направленный на раннее выявление онкологических заболеваний. В статье представлен опыт и результаты реализации в Республике Татарстан мероприятий в целях раннего выявления злокачественных новообразований. Ключевые слова: злокачественные новообразования, вторичная профилактика рака, ранее выявление рака.

Abstracts. Steady growth in the number of patients with malignant neoplasms, high level of morbidity of patients and, as consequence, significant social and economic losses to society, support of lasting interest in the problem of improving cancer care for the population. Currently, one of the priorities of cancer control is a complex of activities encompassed by the term «secondary prevention of a cancer», aimed at early detection of oncological diseases. The article presents the experience and results of the implementation in Tatarstan the activities for early detection of oncological illness.

Key words: malignant neoplasm, secondary prevention of tumors, early detection of cancer.

Введение Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Российской Федерации демонстрирует неуклонную тенденцию к росту [3].

В 2012 году в Российской Федерации были впервые зарегистрированы 525 931 случаев злокачественных новообразований, или 365,4 на 100 тыс. населения. Прирост показателя за 5 лет, по сравнению с 2008 годом, составил 16,2% [6]. В связи со смертностью от

Р.Ш. Хасанов и соавт. Вторичная профилактика новообразований в системе онкологической помощи населению ...

51

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК злокачественных новообразований населением России в год теряется более 4,3 млн человеко-лет жизни [1]. Динамика заболеваемости населения злокачественными новообразованиями в Республике Татарстан также характеризуется увеличением показателя: за период 2009-2013 гг. заболеваемость увеличилась на 12,4% и составила 371,1 на 100 тыс. населения [13]. В Татарстане ежегодно в связи со смертностью от злокачественных новообразований теряется около 118 тыс. человеко-лет жизни. Неуклонный рост числа больных злокачественными новообразованиями, высокий уровень смертности пациентов и, как следствие, значительные социально-экономические потери общества, вызванные необходимостью обеспечить заболевших всем комплексом медицинских, реабилитационных и социально-экономических мероприятий, традиционно поддерживают непреходящий интерес к проблеме совершенствования онкологической помощи населению [5]. Несмотря на очевидный прогресс в оснащении специализированной онкологической службы диагностической и лечебной аппаратурой, отдаленные результаты лечения многих нозологических форм злокачественных новообразований остаются неудовлетворительными. В значительной степени причиной этого является высокая доля больных, у которых злокачественное новообразование впервые выявлено на поздних стадиях заболевания [14]. Выявление и лечение злокачественных новообразований на ранних стадиях развития процесса обеспечивает в 75% длительный и стойкий клинический эффект, в то время как выявление опухоли с обширным распространением практически в 100% случаев исключает возможность получения стабильного клинического результата [9]. Еще в конце прошлого века рядом отечественных авторов отмечалось, что более 40% впервые выявленных больных имеют запущенные формы заболевания, когда возможности для радикального лечения ограничены [4]. Проблема раннего выявления рака на популяционном уровне не решена до сих пор: в 2013 году в Российской Федерации распространенную стадию заболевания имеют более половины больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования [12]. В Республике Татарстан также, несмотря на значительные достижения здравоохранения, до недавнего времени не удавалось в полной мере реализовать программы предупреждения и раннего выявления заболеваний социального характера, в первую очередь — онкологических [7].

52

2’2014 Эффективным направлением повышения качества онкологической помощи населению является выявление неопластической патологии на ранних стадиях или вторичная профилактика рака. Вторичная профилактика рака призвана решать задачи раннего выявления рака, обнаружения и оздоровления лиц, страдающих предопухолевыми заболеваниями [10]. Одна из первых попыток внедрить организационные технологии раннего выявления на региональном уровне была предпринята в 1995 г. путем разработки «Противораковой программы Республики Татарстан», которая была утверждена Кабинетом Министров в июле 1995 г. [11]. В эту программу были включены следующие направления деятельности: - оптимизация планирования деятельности онкологической службы; - снижение заболеваемости раком шейки матки; - снижение смертности от рака молочной железы; - разработка моделей скрининга онкологической патологии на территории одного из районов Республики Татарстан. Ввиду крайней ограниченности предусмотренных ресурсов (практически все мероприятия проводились за счет текущего финансирования) влияние указанной программы на состояние онкологической помощи населению Республики Татарстан было невелико. Однако программа выполнила важнейшую пилотную функцию, выступив практической моделью для отработки взаимодействия специализированной онкологической службы и медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению, на уровне субъекта Российской Федерации. В последующие годы на территории республики были разработаны целевые программы по снижению смертности от рака молочной железы на 2008-2010 гг. и на 2011-2013 гг. Цитологический скрининг на рак шейки матки с 2009 года ежегодно включается в Программу государственных гарантий оказаний гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан. Постановление Правительства Российской Федерации, утвердившее в 2009 году план действий, направленных на совершенствование медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях, и приказ МЗ РФ об утверждении Порядка онкологической помощи населению в 2010 году открыли новые перспективы для качественного улучшения онкологической помощи населению России, в т.ч. и в сфере раннего выявления новообразований [15]. Зна-

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК чительный ресурс для выявления у населения заболеваний на ранних стадиях, в том числе онкологических, представляет утвержденная Минздравом РФ в 2013 году диспансеризация определенных групп взрослого населения (Приказ МЗ РФ от 03.12.2012 г. № 1006 «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения от 03.12.2013 г.»). В настоящее время перед онкологической службой стоит задача реализации максимально полного взаимодействия с общей лечебной сетью для обеспечения ранней диагностики новообразований: использование возможностей как традиционных подходов к раннему выявлению рака (онкологическая настороженность врачей общей лечебной сети, профилактические осмотры отдельных контингентов жителей, повышение активности населения в вопросах охраны собственного здоровья и т.д.), так и современных организационно-управленческих и экономических ресурсов (диспансеризация определенных групп взрослого населения). Материалы и методы В целях организации комплекса мероприятий по вторичной профилактике рака в Республике Татарстан в системе онкологической помощи населению с 2005 года разработаны и реализованы мероприятия, утвержденные рядом государственных и ведомственных актов.

1. Приказы МЗ РТ 1.1. от 18.08.2005 г. № 780 «О совершенствовании мероприятий по профилактике и ранней диагностике онкологических заболеваний».

1.2. от 13.05.2008 года № 405 Об утверждении отраслевой целевой программы «Снижение смертности от злокачественных новообразований молочной железы» на 2008-2010 годы.

1.3. от 27.11.2010 г. № 1489 Об утверждении отраслевой целевой программы «Снижение смертности от рака молочной железы» на 2011-2013 годы.

1.4. от 05.02.2014 г. № 140 «Об утверждении Плана мероприятий по выявлению рака молочной железы на ранних стадиях на 2014-2016 годы».

1.5. от 18.04.2014 года № 679. «Об оптимизации работы по выявлению ранних форм рака визуальных локализаций».

1.6. от 24.06.2014 № 1123 «О совершенствовании работы по раннему выявлению онкологических заболеваний».

2’2014 С 2009 года цитологический скрининг на рак шейки матки, предусматривающий охват не менее 70% женского населения, подлежащего скринингу (600 тыс. женщин), включается в Программу «Государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи жителям Российской Федерации на территории Республики Татарстан», утверждаемой Постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан на текущий год.

2. В 2010 году, во исполнение Постановления Правительства РФ № 1156 от 31.12.2009 г. «О финансовом обеспечении в 2010 году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями», Приказа Минздравсоцразвития РФ № 53 от 03.02.2010 г. «О мерах по реализации постановления Правительства РФ № 1156 от 31.12.2009 г. «О финансовом обеспечении в 2010 году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями», в РТ проведены мероприятия во исполнение следующих нормативных актов: 1) Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан «О формировании рабочей группы по реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации онкологической помощи населению» от 10.02.2010 № 109; 2) Распоряжение Кабинета Министров Республики Татарстан от 15.02.2010 № 230-р о выделении средств для выполнения проектных и строительно-монтажных работ и оснащения медицинским оборудованием учреждений здравоохранения в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2009 года №1156 «О финансовом обеспечении в 2010 году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями»; 3) Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан «Об организации мониторинга мероприятий, направленных на совершенствование организации онкологической помощи населению» от 24.02.2010 № 172, во исполнение приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.02.2011 г. № 16; 4) Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан «Об утверждении республиканской целевой программы «Совершенствование организации оказа-

Р.Ш. Хасанов и соавт. Вторичная профилактика новообразований в системе онкологической помощи населению ...

53

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ния онкологической помощи населению Республики Татарстан в 2010 году» от 13.05.2010 г. № 357; 5) Соглашение с Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации о софинансировании расходных обязательств Республики Татарстан, связанных с закупкой медицинского оборудования для учреждений здравоохранения Республики Татарстан в целях реализации мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями от 12 апреля 2010 года, № 102/0-1156/317; 6) Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан «Об организации медицинской помощи при онкологических заболеваниях населению на территории Республики Татарстан» от 08.07.2010 г. № 871, во исполнение приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.12.2010 г. № 944н.

3. В 2011 году во исполнение Постановления Правительства РФ № 1222 от 31.12.2010 г. «О финансовом обеспечении за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями», Приказом Минздравсоцразвития РФ №112н от 11.02.2011 г. «Об утверждении формы соглашения о софинансировании расходных обязательств субъекта Российской Федерации, связанных с реализацией мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями», реализованы проведены мероприятия во исполнение следующих нормативных актов: 1) Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан «О реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями» от 15.03.2011 г. № 335; 2) Распоряжение Кабинета Министров Республики Татарстан от 28.03.2011 г. № 416 «О реализации мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями» за счет средств бюджета Республики Татарстан, в целях проведения реконструкции, оснащения оборудованием и вводу в эксплуатацию объекта «Реконструкция объектов Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан в г. Казани. Окружной онкологический диспансер»; 3) Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан «Об утверждении программы «Модер-

54

2’2014 низация здравоохранения Республики Татарстан на 2011-2012 годы» от 10 марта 2011 года № 179; 4) Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан «О реализации программы «Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011-2012 годы» от 19.04.2011 г. № 504; 5) Постановление Кабинета министров Республики Татарстан «Об утверждении целевой программы «Совершенствование организации онкологической помощи населению Республики Татарстан в 2011 году» от 27.06.2011 года № 506; 6) Соглашение с Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации о софинансировании в 2011 году расходных обязательств Республики Татарстан, связанных с реализацией мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями от 11 мая 2011 года, № 108/0-2011-1222/408; 7) Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан «Об использовании ассигнований из федерального бюджета на реализацию мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями» от 03.09.2011 г. № 735. Для анализа влияния проведенных мероприятий на достигнутые результаты использовались источники информации Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан: «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (форма № 090/У), «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV)» (форма №030-6/у), Сведения о больных злокачественными новообразованиями» (форма № 35), «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями» (форма № 7), «Статистическая карта выбывшего из стационара» (форма № 066у), «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» (форма № 027.1/У), государственные отчетные формы Госкомстата РФ по Республике Татарстан С51, информационные письма МЗ РФ и МЗ РТ. В целях организации и контроля исполнения мероприятий по диспансеризации отдельных групп взрослого населения Республики Татарстан, с 2013 года проводятся мероприятия во исполнение приказов МЗ РТ:

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Рис. 1. Динамика заболеваемости и смертности при злокачественных новообразованиях в Республике Татарстан

- от 25.04.2013 г. № 708 «О проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения РТ в 2013 г.»; - от 24.06.2014 № 1123 «О совершенствовании работы по раннему выявлению онкологических заболеваний»; - от 04.06.2014 № 1071 «О мониторинге в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения». В целях изучения эффективности диспансеризации определенных групп взрослого населения, выявления онкологических заболеваний, в т.ч. на ранних стадиях, применяли информацию, получаемую из медицинских организаций РТ, во исполнение приказа МЗ РТ от 21.05.2014 г. № 878. Показатели состояния онкологической помощи населению, в т.ч. раннего выявления злокачественных новообразований, изучали за период 2009-2013 гг. В исследовании по мере необходимости применялись известные методы вычисления производных величин, методы построения динамических рядов, анализ достоверности разности показателей, для чего использовались труды отечественных авторов [2, 8]. Результаты В процессе реализации мероприятий во исполнение вышеуказанных нормативных актов осуществлены программы по обеспечению медицинских организаций кадрами и обучению врачей (в т.ч. для работы на новом приобретенном оборудовании). В 2010 году прошли подготовку врачи для учреждений здравоохранения, участвующих в оказании медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях: в ГОУ ДПО КГМА Росздрава и ГОУ ВПО КГМУ Росздрава 1921 врач, в том числе по специальностям: хирургия — 186; нейрохирургия — 10;

2’2014 акушерство и гинекология — 624; урология — 149; анестезиология и реаниматология — 128; рентгенология — 90; УЗИ — 145; клиническая лабораторная диагностика — 216; онкология — 373, в том числе 46 врачей первичных онкологических кабинетов (тематическое усовершенствование, 144 часа) и 242 врача различных специальностей (тематическое усовершенствование по онкологии, 72 часа), на выездных циклах в муниципальных учреждениях здравоохранения. Для работы на новом оборудовании, поступившем в ГАУЗ «РКОД» МЗ РТ, были подготовлены 5 специалистов, в том числе: радиология — 3 (1 — профессиональная переподготовка в ГОУ ДПО РМАПО и 2 — повышение квалификации в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН); рентгенология — 2 (повышение квалификации, ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН). Организованы первичные онкологические кабинеты в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи: на базе центральных районных больниц и городских поликлиник муниципальных образований развернуты 74 подразделения первичной онкологической помощи — 68 первичных онкологических кабинетов и 6 первичных онкологических отделений, из них 3 с функциями межмуниципальных. В 2011 году подготовлено на базах ГБОУ ДПО КГМА Росздрава, ГБОУ ВПО КГМУ Росздрава, ГОУ ДПО РМАПО, ГОУ ДПО СПМА 272 врача различных специальностей, участвующих в оказании медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях, в т.ч. по специальностям: хирургия — 20, нейрохирургия — 3, акушерство и гинекология — 8, анестезиология — 9, рентгенология — 11, ультразвуковая диагностика — 9, клиническая лабораторная диагностика — 2, онкология — 210, в том числе 10 врачей для первичных онкологических кабинетов (144 часа) и 138 врачей первичной медико-санитарной помощи на циклах общего усовершенствования по онкологии (72 часа), на выездных циклах кафедры онкологии и хирургии ГОУ ДПО «КГМА» Росздрава в муниципальных учреждениях здравоохранения. В целях подготовки кадров для работы на новом оборудовании, приобретенном в 2010 году, в 2011 году подготовлены в ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена по утвержденному графику 15 специалистов (5 врачей-радиотерапевтов, 6 медицинских физиков и 4 оператора установок лучевой терапии). В целях подготовки кадров для работы на новом оборудовании, которое поступило в 2011 году, в сен-

Р.Ш. Хасанов и соавт. Вторичная профилактика новообразований в системе онкологической помощи населению ...

55

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Рис. 2. Отдельные показатели состояния онкологической помощи населению Республики Татарстан

тябре 2011 года приняты на должности инженеров 2 специалиста (1 — «химические технологии» и 1 — «химик-технолог»). С 12.09.2011 г. по 08.10.2011 г. осуществлена их подготовка на цикле «Химическая технология радиофармпрепаратов» на базе ФГУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна. Организованы первичные онкологические кабинеты: согласно приказу Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 01.04.2011 № 412, в дополнение к уже имеющимся, на базе городских поликлиник муниципальных образований развернуты 2 первичных онкологических кабинета. Общее число подразделений первичной онкологической помощи в 2011 году составило 76 (70 первичных онкологических кабинетов и 6 первичных онкологических отделений, из них 3 с функциями межмуниципальных). В 2010 году Центром информационных технологий КМ РТ и Диспетчерским центром Минздрава РТ произведено оснащение оборудованием 600 автоматизированных рабочих мест врачей первичных онкологических кабинетов и врачей различных специальностей, осуществляющих оказание медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях в 84 учреждениях здравоохранения онкологического кластера. Автоматизированные рабочие места врачей объединены общим информационным пространством в системе «ДЦ.Онко». Наличие в респу56

блике государственной интегрированной системы телекоммуникаций позволяет широко использовать возможности телемедицины в процессе уточняющей диагностики новообразований через программный комплекс Центрального архива медицинских изображений. В результате проведенных в 2010-2011 годах мероприятий в Республике Татарстан был сформирован онкологический кластер, функционально объединяющий медицинские организации, участвующие в оказании медицинской помощи населению при выявлении (подозрении) онкологических заболеваний. Схематически его можно представить в виде пирамиды. В ее основании находятся учреждения здравоохранения, осуществляющие первичную медицинскую помощь населению (фельдшерско-акушерские пункты, смотровые кабинеты и поликлиники ЛПУ). Основными задачами этих учреждений являются раннее выявление онкологических заболеваний, первичное обследование пациентов и их направление на этапы уточняющей диагностики и специализированного лечения. На вершине пирамиды находится специализированное онкологическое учреждение — Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ. Функциональное взаимодействие между участниками процессов оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях (ЛПУ Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Рис. 3. Выявление ЗНО среди лиц, охваченных диспансеризацией отдельных групп взрослого населения (ДВН) в РТ (%)

Рис. 4. Результативность ДВН за 5 месяцев 2014 г., %

первичной медико-санитарной помощи и специализированной онкологической помощи) осуществляют первичные онкологические кабинеты, структурно расположенные на базе поликлиник ЛПУ. Деятельность медицинских организаций РТ в системе онкологического кластера способствовала повышению качества онкологической помощи населению. За период 2009-2013 гг. в Республике Татарстан отмечено устойчивое увеличение заболеваемости, на фоне тенденции к стабилизации смертности. При увеличении заболеваемости на 12,4%, отмечена стабилизация смертности от новообразований (рис. 1). Среди впервые выявленных больных на 9,5% возросла доля ранних стадий онкологической патологии (I-II). Доля больных, у которых диагноз злокачественного новообразования был выявлен на поздних стадиях заболевания, снизилась на 3,7%. Показатель одногодичной летальности за рассматриваемый период уменьшился на 3,4% при первичном выявлении (рис. 2). В 2013 году в стране появился новый мощный ресурс, позволяющий охватить процессами раннего выявления онкозаболеваний большое количество населения — диспансеризация определенных групп взрослого населения. В Республике Татарстан руководство диспансеризацией в части выявления новообразований было возложено на онкологическую службу МЗ РТ. Особое внимание было уделено выполнение в ЛПУ лабораторных исследований, направленных на выявление онкологических заболеваний, современными стандартными методами. В 2013 году результативность диспансеризации по выявлению злокачественных новообразований составила 0,14% от числа всех осмотренных граждан (546 человек). За 5 месяцев 2014 года рак был выявлен у 0,17% от числа обследованных граждан (рис. 3).

По оперативным данным, доля больных с онкологической патологией, выявленной на ранних стадиях заболевания в ходе диспансеризации, за 5 месяцев 2014 года несколько увеличилась по сравнению с предыдущим годом (рис. 4). Обсуждение Для оценки достоверности различия относительных показателей состояния онкологической помощи населению в 2009 и 2013 годах использовали t-критерий (Стъюдента). Данные приведены в таблице 1. Анализа полученных данных свидетельствует о статистически достоверном увеличении заболеваемости, а также о росте доли больных, выявленных на ранних стадиях. Это указывает на определенную медицинскую результативность проводимых в республике мероприятий в целях вторичной профилактики рака. С этим согласуется и статистически достоверное снижение показателей запущенности и одногодичной летальности пациентов при злокачественных новообразованиях. В то же время динамика смертности от злокачественных новообразований за рассматриваемый период не позволяет констатировать статистически достоверное снижение показателя. Это вполне объяснимо, учитывая исключительную многофакторность формирования процессов смертности от онкологических заболеваний на популяционном уровне. Вместе с тем за среднесрочный период наблюдения можно говорить о тенденции к стабилизации показателя. Этот факт на фоне существенного роста заболеваемости, с одной стороны, косвенно указывает на позитивные изменения в состоянии онкологической помощи населению республики. С другой стороны, сохраняется очевидность необходимости разработки и осу-

Р.Ш. Хасанов и соавт. Вторичная профилактика новообразований в системе онкологической помощи населению ...

57

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Таблица 1. Статистическая достоверность различия относительных показателей онкологической помощи населению Республики Татарстан Значение Показатель

t-критерий

Р, %

371,1

9,5

>95,5

182,4

176,7

1,9

<95,5

Выявление на ранних стадиях (I-II)**

46,1

55,6

14,9

>95,5

Запущенность**

32,6

28,9

6,8

>95,5

1-годичная** летальность

31,5

28,1

5,5

>95,5

2009

2013

Заболеваемость*

330,2

Смертность*

Примечание: * — на 100 тыс. населения, ** — в процентах

ществления дальнейших системных и планомерных действий по совершенствованию онкологической помощи как в здравоохранении, так и в сфере межведомственного взаимодействия на республиканском уровне. Особого внимания требует реализация диспансеризации определенных групп взрослого населения. Предварительные результаты реализации указанной программы в Республике Татарстан свидетельствуют о ее высоком потенциале в части обеспечения раннего выявления новообразований. Вместе с тем для полной реализации возможностей Программы на региональном уровне необходимо решить ряд сложнейших задач. Главными из них являются учет граждан и результатов их исследований, а также организация 2-го этапа исследования (уточняющая диагностика при подозрении на рак). Выводы 1. Вторичная профилактика рака является неотъемлемой частью оказания онкологической помощи населению на уровне региона Российской Федерации.

2. Реализация раннего выявления новообразований, в том числе диспансеризации определенных групп взрослого населения, на уровне региона страны требует формирования системы постоянного контроля и организационно-методического руководства со стороны головного онкологического учреждения субъекта РФ в отношении лечебно-профилактических учреждений оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

58

3. Организация медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях на основе кластерного подхода позволяет достоверно улучшить на региональном уровне показатели выявления онкологических заболеваний на ранних стадиях развития патологического процесса.

3. Врач-онколог первичного онкологического кабинета является ключевым специалистом в области организации мероприятий вторичной профилактики новообразований в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи.

4. Обеспечение электронного документооборота при взаимодействии всех участников процесса оказания онкологической помощи населению в едином информационном пространстве в режиме «on line» является эффективным инструментом управления качеством раннего выявления новообразований.

5. Подготовка и регулярное повышение квалификации врачей для первичных онкологических кабинетов учреждений здравоохранения является важнейшим фактором повышения качества онкологической помощи населению. Литература 1. Аксель Е.М. Влияние злокачественных новообразований на здоровье населения России // Материалы Всероссийской научно-практ. конференции «Проблемы управления качеством онкологической помощи населению Российской Федерации». — Казань, 2007. — C. 13—15.

2. Аксель Е.М., Двойрин В.В. Методика оценки социально-экономического ущерба, наносимого смер-

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

3.

4.

5.

6.

7.

8.

тностью от злокачественных новообразований. Методические рекомендации. — М.: ОНЦ РАМН, 1984. — 35 с. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 г. // Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2007. — Т. 18, № 2. — С. 156. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1995 г. — М.: ОНЦ РАМН, 1996. — 125 с. Доможирова А.С. Комплексное применение профилактических технологий в онкологии на территориальном уровне: автореф. дис. … д-ра мед. наук / А.С. Доможирова. — Челябинск, 2013. — 42 с. Злокачественные новообразования в России / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, В.В. Петровой. — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014. — 250 с. Зыятдинов К.Ш., Гильманов А.А. Современное состояние и перспективы развития системы охраны здоровья населения // Общественное здоровье и здравоохранение. — 2005. — № 1-2. — С. 7—12. Мерабишвили В.М. Онкологическая статистика (традиционные методы, новые информационные технологии): Руководство для врачей. Часть I. — СПб: Коста, 2011. — 224 с.

2’2014 9. Напалков Н.П. Введение // Сборник научных трудов НИИ онкологии им. Н.П. Петрова. — Л., 1985. — С. 7.

10. Райхман Я.Г. Теоретические основы профилактики рака / Я.Г. Райхман. — 2009. — 350 с.

11. Республика Татарстан. Правительство. Об утверждении Противораковой программы Республики Татарстан на 1995-1996 годы: постановление Кабинета Министров от 10.07.1995 г. №446.

12. Состояние онкологической помощи населению России / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, В.В. Петровой. — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014. — 235 с.

13. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан за 2009-2013 годы) / А.Ю. Вафин, В.Г. Шерпутовский, Н.И. Молокович и др. — Казань, 2014. — 268 с.

14. Устинова Е.Ю. Инновационные технологии в управлении качеством медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Е.Ю. Устинова. — Воронеж, 2009. — 43 с.

15. Чиссов В.И., Старинский В.В., Гнатюк А.П., Александрова Л.М. и др. Национальная онкологическая программа оказания специализированной медицинской помощи онкологическим больным и этапы ее реализации // Российский онкологический журнал. — № 6. — 2009. — С. 43.

Р.Ш. Хасанов и соавт. Вторичная профилактика новообразований в системе онкологической помощи населению ...

59

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

© В.А.Чернышев, Р.Г. Хамидуллин, С.В. Зинченко, А.Н. Рудык, М.А. Бусыгин, Н.В. Балатенко, А.Л. Зиновьева, 2014

УДК 616.441-006.6

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В.А. Чернышев, Р.Г. Хамидуллин, С.В. Зинченко, А.Н. Рудык, М.А. Бусыгин, Н.В. Балатенко, А.Л. Зиновьева ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань

A MULTIDISCIPLINARY APPROACH IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH THYROID CANCER V.A. Chernyshov, R.G. Khamidullin, S.V. Zinchenko, A.N. Rudyk, M.A. Busygin, N.V. Balatenko, A.L. Zinovieva Tatarstan Cancer Center, Kazan

Чернышев Владимир Алексеевич — кандидат медицинских наук, хирург-онколог отделения опухолей головы и шеи 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29. тел. (843) 519-27-40, e-mail: vladcher@list.ru Chernyshov V.A. — PhD, surgeon of Department of Head and Neck Tumors 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 519-27-40, e-mail: vladcher@list.ru

Реферат. Представлены современные подходы и результаты лечения более 1000 больных раком щитовидной железы (РЩЖ) в РКОД МЗ РТ с 2000 г. Подчеркнута значимость мультидисциплинарного подхода к диагностике, лечению и наблюдению за пациентами этой онкологической патологией. Отмечена важная роль врачей УЗИ, РКТ, ПЭТ, иммунной лаборатории, патоморфолога, радиолога и особенно хирурга-онколога. Ключевые слова: рак щитовидной железы (РШЖ), принципы лечения и диагностики, ультразвуковое исследование, хирургическое лечение.

Abstract. Modern approaches and the results of treatment of more than 1000 patients with thyroid cancer in Republican clinical Oncology dispensary of Ministry of health of Tatarstan (Russia) since 2000. Stressed the importance of a multidisciplinary approach to diagnosis, treatment and monitoring of patients with this cancer pathology. Noted the important role of doctors ultrasound, CT, PET, immune laboratory of pathomorphology, radiologist and especially surgeons.

Key words: thyroid cancer, principles of treatment and diagnostics, ultrasound examination, surgical treatment

Введение В специализированном онкологическом центре диагностика и лечение больных РЩЖ базируется на междисциплинарном подходе к проблеме с привлечением опытных специалистов: хирурга, эндокринолога, врача ультразвуковой диагностики, врача-цитолога, патоморфолога, радиолога. [4] Только при таком тесном сотрудничестве заинтересованных специалистов можно рассчитывать на хороший результат. Очень много зависит не только от практического опыта и квалификации врача, но и от знания им современных подходов к диагностике, лечению и дальнейшему наблюдению больных РЩЖ [6]. Выбор

60

адекватной тактики лечения больных РЩЖ как с первичной опухолью, так и рецидивом и/или прогрессированием невозможно без использования современного потенциала диагностических методов и подходов: УЗИ, радиоизотопной, рентгенологической, патоморфологической и лабораторной диагностики. УЗИ и выполняемая ТАБ под ее контролем с цитологическим исследованием занимают лидирующие позиции в диагностике РЩЖ на амбулаторном этапе. Определение тиреоспецифических опухолевых маркеров (ТГ, ат к ТГ, кальцитонин) помогают в диагностике рецидива или прогрессирования РЩЖ. А анализ этих маркеров в смыве из пункционного биоптата лимфатического узла повышает точность

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК диагностики регионарных метастазов до 100%. Двухфазное радиоизотопное исследование 99Tc-MIBI также помогает в диагностике рецидива и метастазов, а ПЭТ/КТ повышает выявление йоднегативных очагов РЩЖ. Диагностика и лечение с помощью радиоактивного йода позволяет улучшить безрецидивную и общую выживаемость больных высокодифференцированным РЩЖ. Подходы к хирургическому лечению за последние 2 десятилетия претерпели существенную эволюцию взглядов на технику и объем операции при РЩЖ [4]. Вышедшие в последние годы многочисленные рекомендации по лечению рака щитовидной железы (Американской тиреоидологической ассоциации (АТА) [7], Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ) [8], Британской тиреоидологической ассоциации (БТА) [10], Европейской тиреоидологической ассоциации (ЕТА) [8]) советуют выполнять одномоментно центральную лимфодиссекцию и тиреоидэктомию при опухолях более 1 см. На Первом мировом конгрессе по раку щитовидной железы (2009 г., Торонто, Канада) были продолжены дискуссии по лечению больных ДРЩЖ. Так, вопросу ЦЛД было посвящено 13 докладов [5]. Ряд хирургов считает, что окончательные выводы могут быть определены после многоцентровых исследований, т.к. ЦЛД может приводить к увеличению частоты гипокальциемии и парезов мышц гортани. Сторонники непременной ЦЛД в ходе первой операции по поводу РЩЖ аргументируют ее полезность в снижении числа метастазов 6-го уровня и высокой степени послеоперационных осложнений в ходе повторных вмешательств (гипопаратиреоз до 30%, паралича гортани до 13%). Изданные в последние годы (2008-2010 гг.) рекомендации по лечению больных РЩЖ: Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) [3], Российские [1], Общенациональной онкологической сети США (NCCN) [2] — уже более сдержаны в отношение профилактической центральной лимфодиссекции при тиреоидэктомии. Проблема профилактики и лечения послеоперационных осложнений тесно связана с методикой операции на ЩЖ. Если при всех видах заболеваний ЩЖ оперировать под визуальным контролем найденного, аккуратно выделенного ВН и ОЩЖ (с рекомендациями F.H. Lahey), то профилактическая ЦЛД безопасна и прагматична. Безопасность и эффективность операций на ЩЖ определяется двумя факторами — доскональное знание анатомии шеи и средостения и постоянное совершенствование опыта хирурга.

2’2014 В странах Западной Европы и Америки опытный тиреоидолог выполняет 100 и более операций на ЩЖ в год. Материал и методы В последние 15 лет произошли существенные изменения взглядов и принципов лечения больных РЩЖ в РКОД МЗ РТ. Это во многом обусловлено значительным ростом заболеваемости РЩЖ, организацией специализированного приема онколога больных узловой патологией ЩЖ, использованием современных подходов к лечению больных этой патологией с учетом мировых и российских рекомендаций, выполнением всего комплекса диагностики и лечения РЩЖ, включая как инвазивные УЗИ методы, так и РКТ, и ПЭТ с 18–фтордегидроглюкозой, и в последний год — радиойодтерапии с 131 I. Если в 1980-90-е годы в РКОД МЗ РТ оперировано в среднем по 20-30 больных РЩЖ, то, уже начиная с 2000 г., количество операций по поводу РЩЖ возросло до 60-70 в год, а в последние 3-5 лет выполнялось более 100 операций в год по поводу первичного РЩЖ. Также произошли качественные изменения в диагностике, оперативной технике, диспансерном наблюдении за больными этой патологии. С организацией кабинета онколога-эндокринолога, лаборатории иммунной диагностики с анализом всего гормонального спектра (ТТГ, ТГ, АТ к ТГ, кальцитонин, паратгормон), внедрением инвазивных методов УЗИ (ТАБ узлов ЩЖ и лимфоузлов шеи), с образованием специализированного онкологического отделения № 5 (опухолей головы и шеи) подавляющее большинство больных РЩЖ стало получать квалифицированную хирургическую помощь. Были внедрены международные стандарты лечения этой категории больных. Так, в предыдущие десятилетия многим больным с высокодифференцированным РЩЖ с метастазами в лимфоузлы шеи проводилась пред/после операционная дистанционная лучевая терапия, а объем операции варьировал от гемитиреоидэктомии до субтотальной тиреоидэктомии и редко назначалась супрессивная горомотерапия Л-тироксином, радиойодтерапия не проводилась. В последние 13 лет с внедрением международных стандартов лечения и наблюдения больных РЩЖ весь процесс диагностики, лечения и диспансерного наблюдения приобрел современный вид. На доклиническом этапе больным проводится верификация узлов в ЩЖ с использованием УЗИ, а часто ТАБ проводится под

В.А. Чернышев и соавт. Мультидисциплинарный подход в лечении больных раком щитовидной железы

61

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК контролем УЗИ. В этой связи хочется подчеркнуть профессионализм и компетентность врача УЗИ диагностики, так как от его заключения и описания узла в ШЖ, а тем более результативного выполнения ТАБ под контролем УЗИ зависит принятие решения об операции или продолжении наблюдения (особенно при опухолях менее 1 см). Также значима роль врача УЗИ-диагностики при диспансерном наблюдении больных, перенесших радикальные операции по поводу РЩЖ, т.к. порой малые размеры рецидивных опухолей и непальпируемые метастатические шейные или верхне-средостенные лимфоузлы требуют морфологического подтверждения для выполнения повторных и более сложных операций. Выполнение цитологического исследования необходимо проводить патоморфологу специализирующемуся на диагностике заболеваний ЩЖ. В последнее десятилетие дооперационная верификация РЩЖ по цитологическим препаратам возросла с 35 до 60%. С организацией нового онкологического отделения в 2000 г. (отделения опухолей головы и шеи) подавляющее большинство больных РЩЖ стало оперироваться четырьмя высококвалифицированными хирургами, неоднократно прошедшими Российские и международные школы по лечению этих пациентов и имеющими опыт выполнения операций на ЩЖ более 1000 каждый. Так как в отделении выполняется более 500 операций в год по поводу узловой патологии ЩЖ и ОЩЖ, то каждый хирург лично выполняет более 100 операций в год. Результаты и их обсуждение Наш опыт включает оперативное лечение 1170 больных РЩЖ с августа 2000 г. по январь 2014 г. Из них у 150 больных (12,8%) операции выполнялись по поводу рецидива заболевания или при подозрении на рецидив после неадекватных операций в общехирургических отделениях больниц Казани и РТ. Женщин было 1005 (86%), мужчин — 165 (14%). Возраст пациентов колебался от 10 до 82 лет. Большинство пациентов (89%) имели высокодифференцированный РЩЖ — папиллярный (876 больных) и фолликулярный (162 больных), медуллярный РЩЖ был у 64 больных (5,5%), недифференцированный — у 20 (1,7%). У 4-х пациентов была лимфома ЩЖ, у 3-х — метастазы рака другой локализации. Согласно классификации РЩЖ (6-й редакции TNM 2002 г.), 1 стадия (T1N0M0) была у 191 (19,8%), 2 стадия (T2N0M0) — у 124 (12,8%), 3 стадия (T3N0M0,

62

2’2014 T1-3N1aN0М0) — у 398 (41,4%), 4А стадия (T1-3N1bМ0, T4aN0-1) — у 222 (23%), 4В и 4С стадии (T1-4bпри М1) — у 27 больных (2,8%). Выполненные операции на ЩЖ были следующие: резекция доли и/или перешейка у 14 больных (1,3%), гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка — у 256 (23,3%), субтотальная тиреодэктомия — у 90 (8,2%), тиреоидэктомия — у 653 (59.4%), экстирпация ЩЖ — у 80 (7,3%). Одномоменто с операцией на ЩЖ выполнялась лимфодиссекция — центральная у 425 (38,6%), односторонняя боковая шейная (ФФИ) — у 212 (19,3%), двухсторонняя шейная лимфодиссекция — у 30 (2,7%), операция Крайля — у 5 (0,5%), средостенная лимфодиссекция — у 14 (1,3%), у 5 из них со стернотомией), повторные шейные парциальные лимфодиссекции выполнены у 26 больных (2.5%). В последние 10 лет спектр операций на ЩЖ по поводу РЩЖ сместился от гемитиреоидэктомии/ субтотальной тиреоидэктомии к тиреоидэктомии. Мы также как и большинство хирургов-онкологов отдаем предпочтение выполнению больным РЩЖ тиреоидэктомии. Органосохранные операции (гемитиреоидэктомия/субтотальная тиреоидэктомия) выполняем у больных РЩЖ при одиночном фокусе Т1 и/или в сочетании с многоузловым зобом. При местно-распространенном РЩЖ с лимфогенными метастазами (N1a-b), при рецидиве и метастазах выполняем только тиреоидэктомию и затем направляем на радиойодтерапию. Мы являемся сторонниками выполнения профилактической ЦЛД у всех больных РЩЖ. При выполнении операции на ЩЖ и лимфоузлах шеи при подозрении на РЩЖ высока роль патоморфолога, так как от его квалификации и профессионализма зависит объем операции на самой ЩЖ и/или лимфоузлах шеи и передне-верхнего средостения. В последние годы, ввиду внедрения новых международных патоморфологических стандартов, сокращается применение срочной интраоперационной гистологии, что хирургами-онкологами не приветствуется. Техника выполнения операций на ЩЖ в ОГиШ также имеет свои особенности. Мы являемся сторонниками широкого доступа к самой ЩЖ, а также к центральному (6-му) уровню лимфоузлов без пересечения передних мышц шеи. Это позволяет мобилизовать всю задне-боковую поверхность ЩЖ, после лигирования и пересечения верхних щитовидных сосудов — мобилизовать клетчатку вдоль ВН и сохранить ОЩЖ и спускаясь в средостение, выполнить ЦЛД. Также из этого доступа возможно выполнение ревизии и биопсии лимфоузлов 3-4 уровней шеи.

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК Использование электрохирургических биполярных ножниц, аппаратов типа ЛигаШу (LigaSure Precise) и ультразвукового скальпеля (Harmonic ACE) позволяют быстро и почти бескровно мобилизовать саму ЩЖ и лимфоузлы шеи. При выполнение шейных лимфодиссекций стараемся оберегать и сохранять добавочный нерв и нервы шейного сплетения. При местном распространении опухоли ЩЖ часто возникает необходимость выполнения резекции смежных структур и органов. Такие операции выполнены у 138 пациентов. Наиболее часто резецируются мышцы гортани, пищевода, адвентиции трахеи и хрящей гортани, возвратный нерв, кивательная мышца, внутренняя яремная вена, грудной лимфатический проток. В оГиШ комбинированными операциями при РЩЖ были следующие: с резекцией ВН 48 пациентов, с внутренней яремной вены — 29, резекции адвентиции трахеи/гортани — 36/6, с кивательной мышцей — 13, мышцами гортани/пищевода — 75/34, грудного лимфатического протока — 19. При прорастании опухоли в трахею мы являемся сторонниками бреющей резекции трахеи. При выполнении ЦЛД иногда бывает необходимость в аутотрансплантации ОЩЖ в кивательную мышцу. Послеоперационную рану всегда дренируем однопросветным или 2-х просветным активным дренажом на сутки. В оГиШ РКОД послеоперационные осложнения в хирургии РЩЖ имеют тенденцию к уменьшению. Так, послеоперационная гипокальциемия развилась у 178 пациентов, парез гортани — 11, кровотечение из раны — 9, лимфоррея — 6. После операции не умер ни один больной. Если частота послеоперационного пареза гортани ввиду травмы возвратного нерва остается на уровне менее 1%, то частота гипокальциемии сохраняется на уровне 10-15% и это с учетом того, что тиреоидэктомия и ЦЛД выполняются гораздо чаще, чем 10 лет назад. Назначаемая в первые сутки после тиреоидэктомии заместительная терапия препаратами кальция и витамина Д3 довольно быстро позволяет нормализовать уровень Са крови и у подавляющего большинства пациентов она отменяется спустя 1-3 месяца после операции. Другие послеоперационные осложнения — кровотечение, лимфоррея, составляют около 0.5% и имеют тенденцию к снижению. После операции с 3-5 дня всем больным РЩЖ назначается супрессивная или поддерживающая гормонотерапия Л-тироксином под контролем ТТГ. Уровень ТТГ следует поддерживать на нижнем пределе нормы у больных с высоким риском рецидива. У больных с низким риском рецидива и спустя 3-5 лет без признаков рецидива возможно поддержание уровня ТТГ в пределах нор-

2’2014 мы. В первые 12 лет больных высокой группы риска рецидива РЩЖ — с лимфогенными или отдаленными метастазами направляли на радиойодтерапию в МРНЦ РАМН (Обнинск), но ввиду большой загруженности этого учреждения сроки проведения лечения отодвигались на 3-6 и более месяцев после тиреоидэктомии. В последние полгода после начала работы отделения радионуклидной терапии в РКОД, у нас стало возможным выполнение в полном объеме международных и российских рекомендаций по лечению больных РЩЖ, имеющих высокий и средний риск рецидива, т.е. радиойодтерапия назначается и проводится спустя 3-4 недели после операции. Дистанционная лучевая терапия назначалась больным с остаточной микроскопической опухолью или когда радикальность операции вызывала сомнения. С внедрением радиойодтерапии послеоперационная дистанционная лучевая терапия не проводится. Все больные РЩЖ, пролеченные в РКОД, проходят диспансерное обследование в сроки, принятые в России и мире, т.е. каждые 3-6 месяцев назначается анализ гормонов ЩЖ (ТТГ, Т4) и онкомаркеров (ТГ, АТ к ТГ при ВДРЩЖ и кальцитонин при медуллярном РЩЖ), выполняются УЗИ центрального и боковых отделов шеи, рентген легких, остеосцинтиграфия. Больным с высоким риском рецидива и уровнем ТГ на фоне стимуляции >2-5 нг/мл и при подозрении на рецидив и/или отдаленные метастазы проводятся РКТ органов грудной и брюшной полости, а в последний год — ПЭТ с 18 F-ДГ при диагностике йоднегативных метастазов или не визуализируемых обычными методами (УЗИ, РКТ, рентгенография). Выводы Таким образом, адекватное лечение и наблюдение больных РЩЖ, соответствующее международным и национальным стандартам, возможно только с привлечением широкого круга специалистов и использованием современного диагностического, лабораторного оборудования. Особо хочется подчеркнуть роль высококвалифицированных, профессионально грамотных врачей амбулаторного приема, УЗИ кабинета, КТ, МРТ, ПЭТ, радиоизотной диагностики, врача-цитолога, патоморфолога, радиолога. Среди всех врачей занимающихся диагностикой и лечением пациентов РЩЖ самым важным специалистом, определяющим успех и безрецидивную выживаемость, остается хирург-онколог, выполняющий операцию на этом важном органе и который многие годы наблюдающий этих больных.

В.А. Чернышев и соавт. Мультидисциплинарный подход в лечении больных раком щитовидной железы

63

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК Литература 1. Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы. Клинические рекомендации согласительной комиссии [Электронный ресурс] / Тиронет. — 2007. — № 3. — Режим доступа: http//www.thyronet.rusmedserv.com./th_spec/ thyronet-3-07-1.html.

2. Клинические рекомендации по лечению опухолей головы и шеи Общенациональной онкологической сети (США) NCCN, версия 1.2010 / под ред. В.Ж. Бржезовского, С.О. Подвязникова, А.М. Модунова, перевод О.В. Антонова. — М.: АБВ-пресс, 2011.

3. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO) / перевод С.А. Тюляндина, Д.А. Носова, Н.И. Переводчиковой. — М.: Изд. группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2010. — С. 327—333.

4. Рак щитовидной железы. Современные подходы к диагностике и лечению / П.О. Румянцев, А.А. Ильин, У.В. Румянцева, В.А. Саенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 448 с.

64

2’2014 5. Романчишен А.Ф. Отчет о мировом конгрессе по раку Щитовидной железы (6-10 августа 2009 г., г. Торонто, Канада) / А.Ф. Романчишен // Вестник хирургии. — 2010. — Т. 169, № 4. — С. 99—102.

6. TNM Классификация злокачественных опухолей. — 6-е изд., пер. с англ. — СПб: Эскулап, 2003.

7. American Association of Clinical Endocrinologistis Medical Guidenes for Clinical Pracice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules // AACE/AME Tasc Forge on Thyroid Nodules — Endocr. Pract. — 2006. — Vol. 12. — P. 63—102.

8. Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce // Thyroid. — 2006. — Vol. 16, № 2. — Р. 1—33.

9. Pacini F., Schlumberger M., Dralle H. et al. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium // European Journal of Endocrinology. — Vol. 154, № 6. — P. 787—803.

10. Kendall-Taylor P. Guidelines for the management of thyroid cancer // Clin. endocr. — 2003. — Vol. 58, № 3. — P. 400—402.

Клинические исследования и опыт в онкологии

Новые технологии в онкологии

© А.Х. Исмагилов, Г.И. Шакирова, А.С. Ванесян, 2014

УДК 616-089.844

МИОПЛАСТИКА ПРИ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ КАК МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ЛИМФОРЕИ А.Х. Исмагилов1,2, Г.И. Шакирова1,2, А.С. Ванесян2 1 2

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань

MYOPLASTY DURING RADICAL MASTECTOMY AS A METHOD OF PROPHYLAXIS OF PROLONGED LYMPORRHEA A.Kh. Ismagilov1,2, G.I. Shakirova1,2, A.S. Vanesyan2 1 2

Tatarstan Cancer Center, Kazan Kazan State Medical Academy, Kazan

Исмагилов Артур Халитович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и хирургии КГМА, ведущий научный сотрудник отдела реконструктивной хирургии Приволжского филиала РОНЦ РАМН, врач отделения маммологии РКОД МЗ РТ 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 519-27-73, e-mail: ismagilov17@mail.ru Ismagilov A.Kh. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology and Surgery of KSMA, Leading Researcher of the Department of Reconstructive Surgery of Volga Region branch of RCRC named after N.N. Blokhin of the RAMS, Breast Surgeon of the Mammology Department of Tatarstan Cancer Center 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 519-27-73, e-mail: ismagilov17@mail.ru Реферат. Данный метод используется при радикальных операциях на молочных железах. Удаляют единым блоком молочную железу, подключичную, подмышечную, подлопаточную клетчатки. При этом в конце операции пересекают малую грудную мышцу у места прикрепления к ребрам и укладывают на подключичную вену, подшивают к латеральной части клетчатки аксиллярной впадины, тампонируя аксиллярную область. Латеральный кожный лоскут подшивают к боковой поверхности передней грудной стенки. Данный метод позволяет снизить лимфорею на 98,2%, что, в свою очередь, снижает длительность нахождения в стационаре и ускоряет начало дальнейших этапов лечения. Ключевые слова: рак молочной железы, лимфорея, миопластика, мастэктомия.

Abstract. Described method is used during breast radical surgeries. Breast, subclavicular, axillar and subscapular lymph nodes are removed in one block. At the end of surgery pectoralis minor muscle is dissected in the place of costal attachment and is placed over subclavicular artery, after which it is fixed to the lateral part of cellular tissue of the axillary fossa, thus tamponing axillary region. Lateral cutaneous flap is fixed to the anterior-lateral chest wall. Described method allows decrease lymphorrhea for 98,2%, which in its turn reduces period of in-patient hospitalization and fastens the start of further treatment.

Key words: breast cancer, lymphorrhea, myoplasty, mastectomy.

Введение Рак молочной железы — одна из наиболее агрессивных и часто встречающихся форм злокачественных опухолей, которая занимает ведущее место в структуре онкологических заболеваний среди женского населения во всех развитых странах. Несмотря на определенные успехи в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы, доминирующее значение занимает хирургическое вмешательство, которое до настоящего времени

остается той основой, с учетом которой строится план лечебных мероприятий. Хирургическое лечение рака молочной железы сопровождается аксилярной лимфодиссекцией. На наш взгляд, определение «сторожевого» лимфатического узла на современном этапе должно быть стандартным компонентом радикального хирургического вмешательства при раке молочной железы. Несмотря на то, что определение сторожевого лимфоузла позволит значительно сократить процент напрасных радикальных аксиллярных лимфодиссекций

А.Х. Исмагилов и соавт. Миопластика при радикальной мастэктомии как метод профилактики ...

65

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК всегда будут пациенты, которым они показаны. Наиболее частым ранним послеоперационным осложнением радикальной аксилярной лимфодиссекции продолжает оставаться длительная лимфоррея, которая развивается у 5-85% больных [2, 13, 20]. Подмышечная лимфоаденэктомия приводит к образованию полости, размеры которой влияют на частоту лимфореи. Вследствие недостаточного прилегания кожных лоскутов к грудной стенке и пересечения лимфотических сосудов в ране скапливается серозная жидкость [13, 15, 20]. Существует линейная зависимость между объемом образующейся полости и объемом и продолжительностью экссудации [21], т.к. «природа пустоты не терпит». Существуют меры профилактики длительной лимфореи такие, как: 1. Предоперационное — использование цитокинов; 2. Интраоперационные — дренирование раны, обработка подмышечной зоны аутологическим фибрином, распыление биологического клея на основе бычьего тромбина, прошивание и перевязывание мест потенциального лимфоистечения, подшивание кожных лоскутов к подлежащим мышцам грудной стенке.

3. Послеоперационное — аспирация с введением склерозантов, компрессионное белье. Для снижения частоты образования лимфореи существуют различные варианты закрытия «мертвого пространства» подмышечной области после выполнения лимфоаденэктомии. В МНИОИ им. П.А. Герцена применяют следующий способ профилактики лимфореи: при радикальной мастэктомии, включающей интраоперационное выделение лоскута широчайшей мышцы спины, удаление фасции с внутренней стороны мышцы и подшивание лоскута к удаленной подмышечной клетчатке и пересеченными лимфатическими сосудами подмышечной области. Использование данной методики миопластики позволило уменьшить объем лимфореи после радикальной мастэктомии по Мадден в целом на 47,4%, а длительность эвакуации сократить на 7 дней. Известен способ — закрытие «мертвого пространства» в подмышечной области путем подшивания кожных лоскутов к подлежащим мышцам грудной стенки [13, 18, 19]. Это способствует уменьшению объема продуцируемой жидкости (с 393 до 272 мл) и значительному уменьшению числа сером (с 85 до 25%). При сочетании подшивания кожных лоскутов к подлежащим тканям с ранним удалением дрена-

66

2’2014 жа (в первые 48 ч. после операции) образовывались лишь небольшие серомы в 8,1% наблюдений. Недостаток — несмотря на уменьшение объема лимфореи, ее длительность по времени, частота остается такой же.

Moor M.M. предложил метод обработки подмышечной зоны после удаления регионарной клетчатки аутологическим фибрином [17], который обладает адгезивным и гемостатическими свойствами. Такая процедура, по полученным данным, привела к уменьшению объема аспирируемой жидкости с 467 до 198 мл и способствовала более быстрому удалению дренажа (в контроле — без обработки фибрином — на 7-й день, после применения фибрина — на 4-й день). Недостаток — инфицирование послеоперационной раны, которое приводит к нагноению и некрозу кожного лоскута. Кочетков Р.И нашел способ дренирование подмышечно-подлопаточного пространства сквозной перфорированной трубкой, верхний конец которой через ключичную часть большой грудной мышцы выводили на кожу верхнего лоскута по среднеключичной линии, а нижний — по средней подмышечной линии на кожу нижнего лоскута. Ликвидирование свободного пространства в подмышечно-подключичной области начинали с последовательного наложения П-образных швов, при этом нить проводили через кожу, широчайшую мышцу спины в проекции сосудов, огибающих лопатку и подключичную порцию большой грудной мышцы. Для уменьшения давления на кожу и профилактики прорезывания швов при их затягивании использовали прокладки из полихлорвиниловых трубочек [9]. Недостатком являются грубые рубцы на месте «швов-держалок», некроз кожного лоскута. Материал и методы исследования На базе отделения маммологии РКОД МЗ РТ был разработан способ профилактики длительной лимфореи (патент № 2385673. Заявка № 2008141946/14(054456). Дата выдачи 10.04.2010). Работа основана на анализе результатов радикального оперативного лечения 345 пациенток по поводу рака молочной железы в маммологическом отделении Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ за период с 2006 по 2011 гг. Женщины в возрасте от 45 до 65 лет, с цитологически доказанным диагнозом: Рак (пр./лев.) молочной железы Т1-2 N0-1 M0 (1-2 стадия). Основную группу составят 156 пациенток, у которых специаль-

Новые технологии в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Фото 1. Вид после аксиллярной лимфодиссекции: 1 — верхний мастэктомический лоскут, 2 — латеральный мастэктомический лоскут, 3 — большая грудная мышца, 4 — малая грудная мышца, 5 — широчайшая мышца спины, 6 — передне-нижние зубчатые мышцы, 7 — подключичный сосудисто-нервный пучок

Фото 2. Пересечение малой грудной мышцы: 1 — верхний мастэктомический лоскут, 3 — большая грудная мышца, 4 — малая грудная мышца

ное лечение сочетается с комплексом разработанных профилактических мероприятий и контрольную — 189 больных с мастэктомией по Пейти, это стандартный метод хирургического лечения. Операция — мастэктомия по Пейти — удаления единым блоком молочной железы вместе с подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой (рис. 1), в конце операции малую грудную мышцу пересекают у места прикрепления к ребрам (рис. 2), отсепаровывают и укрывают на подключичную вену, подшивают к латеральной части клетчатки аксиллярной впадины, тампонируя аксиллярную область (рис.

3). Латеральный кожный лоскут подшивают к боковой поверхности передней грудной стенке. Закрытие раны (рис. 4). Послеоперационное ведение больной — тугое бинтование грудной клетки эластическим бинтом

в первые сутки, удаление дренажа в основной группе на третьи сутки и на шестые сутки в контрольной группе, в дальнейшем серома удаляется путем пункции 1-2 раза в день и снятие кожных швов на 12-14 сутки.

Фото 3. Перемещение малой грудной мышцы в аксиллярную впадину: 3 — большая грудная мышца, 4 — малая грудная мышца, 7 — сосудисто-нервный пучок

Результаты и их обсуждение В контрольной группе средний объем лимфореи составил 901,32 мл, в основной — 213,76 мл, за 14 дней, при р<0,01. Средний объем раневого отделяемого в первые сутки у больных основной группы составил 36,03+6,27 мл, у больных контрольной группы — 85,4+8,87 мл, при р<0,01. На 5-й день количество раневого экссудата у больных основной группы было 18,5+5,0 мл, у больных контрольной группы — 88,82+9,03 мл. У больных основной груп-

Фото 4. Тампонада малой грудной мышцей аксиллярной впадины: 2 — латеральный мастэктомический лоскут, 3 — большая грудная мышца, 4 — малая грудная мышца

А.Х. Исмагилов и соавт. Миопластика при радикальной мастэктомии как метод профилактики ...

67

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Фото 5. Подшивание латерального кожно-жирового лоскута к боковой поверхности грудной клетки

2’2014

Фото 6. Финальный вид раны — ликвидация полости в аксиллярной области

пы удаляли дренажи на 4-5-е сутки, раневое отделяемое эвакуировали пукциями. На 10-й день в основной группе лимфорея — 8,0+3,3 мл, в контрольной — 49,4+4,9 мл. На 15-е сутки в основной группе — 0,6+0,3 мл, в контрольной группе — 24,6+3,02 мл, при р<0,01 (диагр. 1). Уменьшение объема лимфорей на 98,2%. Объем лимфореи (диагр. 1 ) в 1-е сутки у основной группы и на 12-е сутки у контрольной группы равны, сократив тем самым и послеоперационные койкодни. А также хочется отметить, объем лимфореи на 6-е сутки составляет не более 10 мл, что не требует аспирации, это производится только для научного исследования. После 4-х суток аспирации не требуется (диагр. 1). На диаграмме 2 видно, что суммарный объем лимфореи снижается более чем в 5 раз в первые сутки после радикальной мастэктомии. Диаграмма 3 демонстрирует достоверную разницу между контрольной и основной группами — 4,8 дней. У пациенток с миопластикой средний послеопераци-

онный койко-день составляет 7-8 дней, но это не отображает реальную ситуацию. Это связано с тем, что в нашей клинике патоморфологический анализ готовится 7-8 дней, а пациенток можно выписывать на 3-4 сутки. Тем временем пациенты контрольной группы с показателем ср. койко-дня 12,6 выписываются с неоконченной серомой и переводятся на амбулаторное долечивание с аспирацией сером. Средняя группа — 9,8 к/д — это пациентки, которым подшивали боковой лоскут без миопластики, даже эта процедура достоверно снижает объем лимфореи, но достоверно уступает основной группе с миопластикой. У пациенток с использованием метода миопластики в период наблюдения до 8 месяцев постмасэктомических осложнений не выявлено.

Фото 7. Окончательный вид ушитой раны после радикальной мастэктомии

Диаграмма 1. Суточный объем лимфореи, р<0,01

68

Заключение Миопластика подмышечной области малой грудной мышцей является эффективным методом профилактики длительной лимфореи, что приводит к

Новые технологии в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Диаграмма 2. Суммарный объем лимфореи, p<0,01

Диаграмма 3. Средний послеоперационный койко-день

сокращению времени госпитализации, повышению обороту койки и сокращению расходов на лечение.

2. Билинский Б.Т., Савран В.В., Савран В.Р. Серомы (лимфоррея) после хирургического лечения рака молочной железы // Вопр. онкол. — 1999. — Т. 45, № 3. — С. 219—222.

3. Бурлаков А.С. // Рос. онкол. журн. — 2002. — № 2. — С. 8—12.

4. Щепоткин И.Б., Чешук В.Е. Современные подходы к диагностике и лечение больных раком молочной железы // Мистецтво лiкуванняю. — 2004. — № 10.

5. Воленко А.В. Профилактика послеоперационных осложнений ран // Хир. — 1998. — № 9. — С. 65—68.

6. Де Сильва Инфекции хирургических ран и их профилактика // Хир. — 1994. — № 9. — С. 10—13.

7. Путырский Л.А. Рак молочной железы / Л.А. Путырский. — М., 2003. — 95 с.

8. Жуковец А.Г., Короткевич Е.А., Залуцкий И.В. Медикаментозные и физиотерапетические методы профилактики местных осложнений при пластических операциях у онкологических больных // Рос. онкол. журн. — 2000. — № 1. — С. 29—31.

9. Кочетков Р.И. Пути улучшения непосредственных результатов радикального хирургического лечения больных раком молочной железы: дис. … к.м.н. — Самара, 2003.

10. Пак Д.Д. Пластика подмышечно-подключичноподлопаточной области при радикальных мастэктомиях по поводу рака молочной железы // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2008. — № 10. — С. 43—48.

11. Петухов И.Н., Дмитриева Н.В., Варлан Г.В. Подходы к профилактике хирургических инфекции у онкологических больных // Современная онкология. — 2001. — Т. 3, № 3. — С. 98—100.

12. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Маммология, национальное руководство. — Москва, 2009. — 328 c.

Выводы Миопластика подмышечной области малой грудной мышцей является эффективным методом профилактики длительной лимфореи, что приводит: 1. К уменьшению объема и длительности лимфореи. Этот метод способствует снижению суммарного объема отделяемого послеоперационной раны с 901 до 213 мл — 76% за сутки и с 24,6 до 0,6 мл на 15-е сутки, что составляет 98,2%. В первые сутки в контрольной группе объем лимфореи составил 85 мл, у основной — 35 мл. На 15-й день контрольная — 25 мл, основная — 0 мл. Вследствие чего производится раннее удаление дренажной трубки в контрольной группе на 7-й день, в основной — на 3-й день.

2. К снижению длительности пребывания пациентки в стационаре — в среднем на 67%,что составляет 7 дней.

3. К отсутствию амбулаторных визитов к врачу с целью пункционной эвакуации лимфы.

4. К сокращению расходов на лечение.

5. К повышению оборота койки.

6. К ранним срокам начала дальнейших этапов комбинированного и комплексного лечения. Литература 1. Адамян А.Т., Слонимская Е.М., Пушкарев С.В. Использование функционально-щадящих мастэктомии в комплексном лечении рака молочной железы 1-2 стадии // Сб. работ: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. — Иркутск, 1992. — С. 73—74.

А.Х. Исмагилов и соавт. Миопластика при радикальной мастэктомии как метод профилактики ...

69

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 13. Amit Agrawal, Abraham Abiodun, Kwok Leung Cheung Concepts of seroma formation and prevention in breast cancer surgery // ANZ Journal of surgery. — 2006. — Vol. 76. — P. 1088—1095.

14. Antiny Gardner, Helen A. Pass Sarah prance Techniques in the prevention and management of breast seroma: an evaluation of current practice // The Women’s oncology review. — September, 2005. — Vol. 5, № 3. — P. 135—143.

15. Brewer V.H., Hahn K.A., Rohrbach B.W., Bell J.L., Baddour L.M. Risk factor analysis for breast cellulitis complicating breast conservation therapy // Clin.

Infect. Dis. — 2000. — Vol. 31, № 3. — P. 654—659.

16. Mustonen P.K. et al. The effect of fibrin sealant combined with fibrinolysis inhibitor on reducing the amount of lymphatic leakage after axillary evacuation in breast cancer. A prospective randomized clinical trial // Scand. J. Sung. — 2004. — № 93 (3). — P. 209—212.

17. Moor M.M., Nguyen D.H., Spotnitz W.D. Fibrin sealant reduces serous drainage and allows for earlier drain removal after axillary dissection: a randomaized prospective trial // Amer. Surg. — 1997. — Vol. 63 (1). — P. 97—102.

18. Hashemi E., Kaviani A. et al. Seroma formation after surgery for breasr cancer // World j. surg. of oncol. — 2004. — Vol. 2. — P. 44.

70

2’2014 19. Jain P.K., Sowdi R., Anderson A.D. et al. Randomized clinical trial investigating the use of drains and fibrin sealent following surgery for breast cancer // Br. J. of surg. — 2004. — Vol. 91. — P. 54—60.

20. Jamal Bullocks, Bob Basu, Patrick Hsu et al. Prevention of hematomas and seromas // Semin Plast. Surg. — 2006. — Vol. 20. — P. 233—240.

21. Rodier J.F., Gadonneix P., Dauplat J. et al. Influence of the timing of physiotherapy upon the lymphatic complications of axillary dissection for breast cancer // Int. Surg. — 1987. — Vol. 72 (3). — P. 166—169.

22. Taghizadeh R., Shoaib T., Hart A.M. et al. Triamcinolone reduces seroma reaccumulation in the extended latissimus dorsi donor site // J. Plast. Reconstr. Aesthet.

Surg. — 2008. — 61. — P. 636—42.

23. Okholm M., Axelsson C.K. No effect of steroids on seroma formation after Mastectomy // Dan. Med. Bull — 2011. — 58. — A4241.

24. Kuroi K., Shimozuma K., Taguchi T. et al. Evidencebased risk factors for seroma formation in breast surgery // Jpn. J. Clin. Oncol. — 2006. — 36. — P. 197—206.

Новые технологии в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

РЕКЛАМА

И.Р. Аглуллин и соавт. Хирургическое лечение патологических переломов длинных костей

71

2’2014

РЕКЛАМА

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

72

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

© И.Р. Аглуллин, И.Р. Сафин, Д.В. Рукавишников, А.Ю. Родионова, 2014

УДК 616.71-006-06:616.71-001.5-089

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ И.Р. Аглуллин1-2, И.Р. Сафин1-2, Д.В. Рукавишников1, А.Ю. Родионова1 ¹ ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань ² Приволжский филиал ФГБУ «Российский онкологический научный центр» им Н.Н. Блохина РАМН, г. Казань

SURGICAL TREATMENT OF PATHOLOGICAL FRACTURES OF LONG BONES I.R. Aglullin1-2, I.R. Safin1-2, D.V. Rukavishnikov1, A.Yu. Rodionova1 1 2

Tatarstan Cancer Center, Kazan Volga Region branch of RCRC named after N.N. Blokhin of the RAMS, Kazan

Сафин Ильдар Рафаилевич — кандидат медицинских наук, врач-онколог абдоминального отделения 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-903-343-38-37, e-mail: safin74@bk.ru Safin I.R. — PhD, oncologist of the Abdominal Department 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. +7-903-343-38-37, e-mail: safin74@bk.ru

Реферат. Патологический перелом длинных костей — грозное осложнение опухолевого процесса. Современные методы диагностики и комбинированного лечения позволяют выполнять органосохранные оперативные вмешательства у пациентов как с первичными, так и с метастатическими опухолями костей. Ключевые слова: патологический перелом, метастазы в кости, эндопротезирование.

Abstract. Pathologic fracture of long bones — threatening complication of the tumor process. Modern methods of diagnostics and combined treatment allow organ-preserving operative intervention in patients with primary and metastatic bone tumors.

Key words: pathological fracture, bone metastases, endoprosthesis replacement.

Патологическими считаются переломы, произошедшие под воздействием незначительной травмирующей силы или даже физиологических нагрузок на кость, измененную предшествующим заболеванием. Первичные новообразования костей достаточно редки и составляют 1,5-2% от всех встречающихся опухолей человека. Доброкачественные опухоли костей встречаются в 2-2,5 раза чаще злокачественных [1]. В структуре причин возникновения патологических переломов на первом месте стоят опухоли и опухолеподобные заболевания костей. Статистические данные последних лет свидетельствуют об интенсивном росте заболеваемости и смертности при злокачественных новообразованиях костей. Другой основной причиной развития патологических переломов являются метастазы солидных опухолей в кости. Метастатическое поражение костной системы занимает третье место по частоте после метастазов в легкие и печень [9]. В структуре самой костной патологии ме-

тастатические опухоли встречаются в 35-40 раз чаще, чем первичные опухоли костей. Частота поражения костной системы метастазами составляет при раке молочной железы — 60-80%, раке щитовидной железы — 60-65%, раке предстательной железы — 48-54%, раке легкого — 32-40%, раке почки — 24-33%, колоректальном раке — 20-25% и т.д. [8]. Для ряда пациентов развитие патологического перелома длинных костей может быть фатальным в силу развития осложнений связанных с ограничением подвижности, выраженным болевым синдромом, ограничением возможностей проведения комбинированного лечения [2]. В настоящее время, благодаря совершенствованию комплексных подходов в лечении диссеменированных форм злокачественных новообразований, значительно увеличилась медиана выживаемости данного контингента пациентов. Преимущественно поражаются кости таза и позвоночник (в 70% случаев), на втором месте — длин-

71

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Таблица 1. Выживаемость при метастатическом поражении костей при опухолях эпителиального происхождения (Coleman R.E., 1997) Вид опухоли

Медиана выживаемости (мес.)

5-летняя выживаемость (%)

Рак молочной железы

24

20

Рак предстательной железы

40

25

Рак легкого

<6

<5

Рак почки

18-20

21

Колоректальный рак

12

5

ные кости (30% случаев). Течение метастатического процесса часто осложняется развитием патологического перелома (в 5-30% случаев) [1]. Механизм взаимодействия опухолевой ткани с костной тканью включает в себя многокомпонентный процесс. Растущая опухоль оказывает механическое давление на костные трабекулы, вызывая их ишемию и деструкцию, также опухолевая ткань продуцирует большое число различных факторов, активирующих остеокласты (в том числе интерлейкин-1, макрофагальный колонийстимулирующий фактор и ИЛ-6, напрямую или опосредованно способствующих резорбции кости) [4]. В ответ на рост опухолевой ткани в костной ткани происходит активация репаративных процессов. Быстро растущие опухоли обычно ассоциируются с минимальной репаративной реакцией костной ткани, подобные очаги рентгенологически характеризуются как литические. Менее агрессивные опухоли, сопровождающиеся активизацией процессов образования структуры кости, рентгенологически определяются как бластические. Изменение активности новообразования на протяжении периода роста характеризуется смешанным типом репаративной регенерации кости. В этих случаях рентгенологическая картина может быть представлена бластическим и литическим процессами одновременно как в очагах разных локализаций (например, при множественном метастатическом поражении), так и в пределах одного очага. Риск развития патологического перелома при первичном или метастатическом опухолевом поражении кости зависит от степени разрушения опухолью кортикального слоя кости. Перелом становится вероятным при разрушении кортикального слоя кости более чем на 50% (в большинстве случае литиче-

72

ские очаги, реже — смешанные) [3, 7]. Проведя анализ случаев заболеваний опухолями и опухолеподобными заболеваниями костей, мы разработали алгоритм обследования и дифференциальной диагностики пациентов с патологическими переломами длинных костей [10]. У больных с множественными очагами деструкции костной системы, подозрением на костные метастазы необходимо обязательно включать в алгоритм обследования проведение анализов на паратгормон и кальций крови. Материалы и методы В условиях Республиканского клинического онкологического диспансера с 2010 года получили лечение 39 пациентов с опухолями и опухолеподобными заболеваниями костей, осложненными патологическими переломами. Морфологические варианты: гигантоклеточная опухоль — 6, хондросаркома — 2, остеогенная саркома — 2, злокачественная фиброзная гистиоцитома (по классификации ВОЗ 2002 г. недифференцированная саркома высокой степени злокачественности) — 1, миеломная болезнь — 1, метастазы солидных опухолей (рак почки, рак молочной железы, КРР) — 26, рецидив аневризмальной костной кисты — 1. Из них органосохранные оперативные вмешательства произведены 29 пациентам (резекции костей с эндопротезированием — 12, сегментарные резекции костей с остеосинтезом — 10, стабилизирующий остеосинтез — 7). Первичные ампутации произведены 10 пациентам. Клинический пример. Пациентка К., 40 лет. Метастаз рака молочной железы в дистальный отдел бедренной кости, осложненный патологическим переломом.

Новые технологии в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Клиническая картина (боль, ограничение движений в прилежащих суставах, отек, увеличение в объеме конечности (за счет гематомы или мягкотканного компонента опухоли), патологическая подвижность костей в области перелома)

Рентгенография. Очаг деструкции кости с нарушение целостности кортикального слоя и наличием патологического перелома со смещением/без смещения костных отломков, наличием/отсутствием периостальной реакции

Возраст больного меньше 40 лет

Возраст больного старше 40 лет

РКТ/МРТ, остеосцинтиграфия

Трепанбиопсия опухоли

При трехкратно неинформативном результате трепанбиопсии — открытая биопсия

Пациентке произведена резекция бедренной кости с эндопротезированием коленного сустава (рис. 1-4). Тактика лечения. Ключевым моментом определения тактики лечения пациента с патологическим переломом длинной трубчатой кости является определение морфологической принадлежности опухоли. При отсутствии противопоказаний, оперативное лечение является основным в лечении опухолей и опухолеподобных заболеваний кости [5, 6]. Варианты оперативного лечения: резекция кости с эндопротезированием сустава, резекция кости с остеопластикой (аллоимплантаты, костная аутопластика), резекция кости с накостным остеосинтезом, внутрикостный (штифты) или накостный остеосинтез [12]. При первичных опухолях костей (остеогенная саркома, саркома Юинга, PNET, хондросаркома высокой степени злокачественности, фиброзная гистиоцитома, лимфома, синовиальная саркома) показано проведение адъювантной полихимиотерапии (ПХТ) с целью уменьшения объема опухолевой массы, подавления микрометастазов. После проведения 4-х курсов полихимиотерапии оценивался результат — уменьшение опухоли, выраженности болевого синдрома. При

1) Ro ОГК 2) УЗИ ОБП, щитовидной железы, органов малого таза 3) Маммография 4) Остеосцинтиграфия 5) ФЭГДС, ФКС 6) Лабораторные исследования (уровень ПСА, паратгормона, кальция крови) 7) ПЭТ/КТ

Рис. 1. Ro-грамма правого коленного сустава до операции

И.Р. Аглуллин и соавт. Хирургическое лечение патологических переломов длинных костей

73

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Рис. 2. Удаленный препарат

Рис. 3. Эндопротез правого коленного сустава

адекватном ответе на ПХТ пациентам проводилась органосохранная операция (резекция кости с эндопротезированием сустава). При отсутствии ответа на ПХТ или прогрессировании (появление отдаленных метастазов, бурный рост опухоли) производилась ампутация или экзартикуляция конечности. После оперативного лечения пациенты получали либо продолжение ПХТ для консолидации результата, либо проводилась ПХТ 2 линии. При опухолях низкой или промежуточной степени злокачественности (хондросаркома, фибросаркома, гигантоклеточная опухоль) производилось оперативное лечение [11]. Показанием к первичной ампутации являлось в данном случае вовлечение в опухолевый процесс магистральных сосудов и нервов. В случае наших наблюдений гематома в области перелома не являлась противопоказанием к органосохранному вмешательству

В случае доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний длинных трубчатых костей, осложненных патологическим переломом, показано оперативное лечение в объеме резекции кости с эндопротезированием сустава, диафиза кости. В настоящее время в клиническую практику внедрены наиболее современные модульные конструкции. Преимущества модульных систем над протезами индивидуального дизайна, которые позволяют: 1. Реконструировать значительные дефекты в области коленного, плечевого и тазобедренного суставов; 2. Реконструировать костно-суставные дефекты различной протяженности; 3. Сократить время, необходимое для изготовления индивидуального протеза, так как модульный протез собирается во время операции; 4. Приспособиться к изменениям, связанным с неожиданными интраоперационными находками. Учитывая современный комплексный подход к лечению диссеменированных форм рака (в частности, рака молочной железы, рака почки, рака предстательной железы), появление таргетных препаратов, новых линий полихимиотерапии, значительно выросла медиана выживаемости пациентов с метастатическим поражением костей [10]. При солитарных метастазах рака молочной железы, рака почки, рака предстательной железы в длинные кости, у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 6 месяцев, показано оперативное лечение в объеме резекции кости с эндопротезированием сустава. Основным условием оперативного вмешательства по поводу солитарных метастазов в кости является удаление первичного очага.

Рис. 4. Ro-грамма правого коленного сустава после операции

74

Новые технологии в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014 Первичная опухоль кости, осложненная состоявшимся патологическим переломом

Высокой степени злокачественности

4 курса ПХТ

Получен ответ на ПХТ. Органосохранная операция в объеме резекции пораженной кости с последующей консолидирующей ПХТ

Получен ответ на ПХТ. Органосохранная операция в объеме резекции пораженной кости с последующей консолидирующей ПХТ

Самой сложной категорией группы с метастатическим поражением костей, являются пациенты с множественными метастазами в кости, осложненными патологическими переломами, с ожидаемой продолжительностью жизни более 1 месяца. Для данной группы пациентов также возможно (и показано) оперативное лечение в объеме остеосинтеза (интрамедуллярного, накостного), остеопластики (заполнение очагов деструкции аллоимплантатом, с остеосинтезом или без него). При выраженной соматической патологии, множественных метастазах в кости в сочетании с висцеральными метастазами, ожидаемой продолжительности жизни менее 1 месяца показано симптоматическое лечение с целью купирования болевого синдрома — иммобилизация конечности, анальгетики, инъекции бисфософонатов. Возможно проведение паллиативной дистанционной лучевой терапии с целью купирования болевого синдрома. Консервативное лечение патологических переломов. Методом выбора при патологических переломах костей является применение препарата «Деносумаб», подавляющего активность остеокластов. Применение его показано при гигантоклеточной опухоли с локализацией в области дистальных эпиметафизов костей предплечья и голени. Клинический пример. Пациентка К., 18 лет. Диагноз: Гигантоклеточная опухоль дистального эпиметафиза

Низкой или промежуточной степени

Без вовлечения магистральных сосудов и нервов — органосохранное лечение (резекция кости с эндопротезированием сустава, диафиза кости)

С поражением магистральных сосудов и нервов — ампутация или экзартикуляция

2 линия полихимиотерапии

правой большеберцовой кости. Патологический перелом. На фоне проведенной терапии отмечено значительное уменьшение зоны деструкции кости с консолидацией перелома, лечение продолжается (рис. 5, 6). У всех пролеченных пациентов, в сравнении с показателями до оперативного вмешательства, отмечено исчезновение или значительное уменьшение выраженности болевого синдрома, улучшение общего состояние, восстановление функции конечности (табл. 2). Также рассчитывались функциональные

Рис. 5. ЯМР-томограмма до лечения

И.Р. Аглуллин и соавт. Хирургическое лечение патологических переломов длинных костей

75

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014 холями длинных костей, осложненными патологическим переломом. Литература

Рис. 6. Ro-грамма после лечения

результаты по шкале MSTS (Musculo-Sceletal Tumor Staging System), разработанной Международным обществом органосберегающей хирургии конечностей (ISOLS). При эндопротезировании тазобедренного сустава оценка MSTS составила в среднем 70%, эндопротезировании коленного сустава соответствовала 72%. Функциональные результаты резекции плечевой кости с эндопротезированием плечевого сустава составили 79% от нормальной функции. Выводы 1. Пациентам с опухолями костей, осложненными патологическим переломом длинных костей, показано ортопедическое пособие в различных его вариантах.

2. Сегментарная резекция длинных костей с эндопротезированием показала удовлетворительные результаты лечения.

3. Наиболее оптимальные для реконструкции дефекта являются модульные системы эндопротезирования дефектов костной ткани различной локализации и протяженности.

4. Консервативная терапия имеет узкие показания, и может быть применима в лечении пациентов с опу-

76

1. Алиев М.Д. Современные подходы к хирургическому лечению метастазов злокачественных опухолей в кости / М.Д. Алиев, В.В. Тепляков, В.Е. Каллистов и др. // Практическая онкология. — 2001. —Т. 1, № 5. — С. 39—43.

2. Алиев М.Д. Становление и современное состояние отечественной онкологической ортопедии // Вопросы онкологии. — 2005. — № 3. — С. 283—287.

3. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых: руководство для врачей / С.Т. Зацепин. — М.: Медицина, 2001. — 640 с.

4. Трапезников Н.Н., Еремина Л.А., Амирасланов А.Т., Синюков П.А. Опухоли костей. — М.: Медицина, 1986. — С. 106—122.

5. Хирургические методы лечения патологических переломов длинных трубчатых костей при метастатическом поражении / М.Д. Алиев, В.В. Тепляков, В.Ю. Карпенко, Л.Ю. Сычева, А.К. Валиев // Мат. III Конгресса онкологов закавказских государств, 22-24 сентября 2004 г., Ереван, Армения. — С. 123—125.

6. Чиссов В.И., Алиев М.Д., Семиглазов В.Ф. и др. Сберегательные и органосохраняющие операции при злокачественных опухолях костей и мягких тканей. Пособие для врачей. — Санкт-Петербург, 2004.

7. Fechner R.E., Mills S.E. Tumors of The Bones and Joints // Bethesda, Maryland. — 1993. — P. 170—177.

8. Шугабейкер Х., Малауэр М.М. Хирургия сарком мягких тканей и костей. — 1996. — С.84 – 85.

9. Coleman R.E. Skeletal complications of malignancy // Cancer. — 1997. — P. 1588—1594 10. Meyers S.P. MRI of Bone and Soft Tissue Tumors and Tumorlike Lesions Thieme Stuttgart. — New York, 2008. — P. 1—16.

11. Schmidbauer G., Ecke H. Diagnosis and therapy of metastasis-induced pathologic fractures // Acta Orthop. Belg. — 2002. — 66 (3). — Р. 58-l 1.

12. Wedin R. Surgical treatment for pathologic fracture // Acta Orthop. Scand. — 2001. — Suppl. 1.

Новые технологии в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Правила оформления статей для авторов журнала «Поволжский онкологический вестник» Научно-практический журнал «Поволжский онкологический вестник» является регулярным печатным изданием, выходит 4 раза в год. Публикует научные статьи по проблемам онкологии и здоровья населения. В журнале публикуются передовые, оригинальные статьи по экспериментальным исследованиям, краткие сообщения, заметки из практики, сообщения о юбилярах. Принятые к рассмотрению рукописи направляются на рецензирование внешним рецензентам. Окончательное решение о публикации статьи принимается редакционной коллегией и советом с учетом мнения рецензентов. Статьи принимаются с ходатайством организации, которую представляет автор (авторы). Научные работы аспирантов публикуются бесплатно. Общие правила. Рукопись должна быть представлена в 2 экземплярах на белой бумаге формата А4. Поля сверху и снизу — 2 см, справа — 2 см, слева — 3 см, шрифт Times New Romаn, размер шрифта (кегль) — 14 пунктов, через 1,5 интервала в программе Word. Каждая часть рукописи печатается на отдельной пронумерованной странице, на последней странице — подписи всех авторов. Электронный вариант статьи прилагается в обязательном порядке, форма представления — компакт-диск без повреждений. Объем статьи: оригинальные статьи, обзор, лекции — 10—12 страниц; историко-медицинские статьи — 5—6 страниц; краткие сообщения, заметки из практики — 3—4 страницы машинописного текста. Авторы должны хранить копии всего представленного материала. Титульный лист. Первая страница рукописи (титульный лист) должна содержать: • копирайт ©; • индекс УДК; • название статьи на русском и английском языках; • фамилию, имя и отчество каждого из авторов с указанием высшей из имеющихся у них академических степеней (званий) на русском и английском языках; • место работы каждого из авторов, должность и контактную информацию (электронная почта, телефон с кодом города) на русском и английском языках; • фамилию, имя, отчество и адрес автора, ответственного за ведение переписки, контактные телефоны, адрес электронной почты на русском и английском языках. Реферат включает следующие сведения: • предмет, тему, цель работы; • метод или методологию проведения работы;

• результаты работы; • область применения результатов; • краткие выводы. Все аббревиатуры в реферате нужно раскрывать (несмотря на то, что это будет сделано в основном тексте статьи). Следует также представить английский текст реферата, который должен быть идентичен русскому тексту. Во избежание искажения основных понятий желательно привести соответствующие английские термины. Это особенно важно, когда приводятся названия особых заболеваний, синдромов, упоминаются авторы или конкретные методы. Ключевые слова (от 3 до 10) на русском и английском языках помещаются под рефератом. Текст. Оригинальные статьи должны иметь следующую структуру: • введение; • материал и методы; • результаты и их обсуждение; • выводы; • список литературы. Обзоры и лекции разбиваются на разделы по усмотрению автора, краткие сообщения на разделы не разбиваются. В тексте не допускаются сокращения. Названия нозологических форм представляются в соответствии с Международной классификацией десятого пересмотра. Таблицы. Все таблицы должны быть упомянуты в тексте. Каждая таблица печатается на отдельной странице через 1,5 интервала и нумеруется соответственно первому упоминанию ее в тексте. Каждый столбец (колонка) должен иметь короткий заголовок (в нем могут быть использованы сокращения, аббревиатуры). Разъяснения терминов, аббревиатур помещаются в сноске (примечаниях), а не в названии таблиц. Для сноски применяется символ «*». Если используются данные из другого опубликованного или неопубликованного источника, должно быть полностью приведено его название. Иллюстрации. Все иллюстрации — рисунки, диаграммы, фотографии нумеруются и представляются в черно-белом или цветном изображении. В тексте должна быть ссылка на соответствующий рисунок. Принимаются растровые иллюстрации в виде отдельных файлов в формате tif или jpg, разрешением не менее 300 dpi. Названия и детализированные изменения должны содержаться в подписях к иллюстрациям, а не на самих иллюстрациях.

Правила оформления статей для авторов журнала «Поволжский онкологический вестник»

77

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Каждая фотография должна иметь приклеенный сзади ярлычок, содержащий номер рисунка, фамилию автора и обозначение верха. Если рисунки ранее уже публиковались, укажите оригинальный источник и представьте письменное разрешение на их воспроизведение от держателя прав на публикацию. Разрешение требуется независимо от автора или издателя, за исключением документов, находящихся в общественном владении. Ссылки, список литературы. Ссылки в тексте статьи даются в квадратных скобках, с номерами в соответствии с пристатейным списком литературы. Не следует ссылаться на резюме докладов (аbstrаcts), на «неопубликованные наблюдения» и «личные сообщения». Ссылки на статьи, принятые в печать, но еще неопубликованные, допустимы; укажите журнал и добавьте «в печати» (in press). Информация из рукописей, представленных, но еще не принятых в печать, должна обозначаться в тексте как «неопубликованные наблюдения» (в скобках). Ссылки должны быть сверены автором (авторами) с оригинальными документами. Список литературы размещается в конце статьи и включает библиографическое описание всех работ, которые цитируются в тексте статьи.

Список литературы должен быть напечатан через 1,5 интервала после текста статьи под заголовком «Литература». В списке все работы перечисляются в алфавитном порядке (сначала работы отечественных авторов, затем иностранных). Работы отечественных авторов, опубликованные на иностранных языках, помещаются по алфавиту среди работ иностранных авторов. Работы иностранных авторов, опубликованные на русском языке, помещают по алфавиту среди работ отечественных авторов. Список литературы оформляется в соответствии с ГОСТ 7.1-2003. Материалы просим направлять в редакцию журнала по адресу, а также обязательно дублировать по электронной почте: 420029, Казань, Сибирский Тракт, 29, Клинический онкологический диспансер, каб. 1-20. Редакция журнала «Поволжский онкологический вестник», Бурмистрову М.В. Тел/факс: 8 (843) 525-73-97 e-mail: oncovestnik@mail.ru

Пример оформления титульного листа статьи © В.И. Орлов, Е.А. Бабина, З.П. Сидорова, 2011 УДК 616.33-006.6 В.И. Орлов, Е.А. Бабина, З.П. Сидорова ФБГУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, г. Москва

СМЕРТНОСТЬ НОВОРОЖДЕННЫХ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ Ответственный автор Орлов Валерий Иванович — докт. мед. наук, профессор, руководитель детского отделения Научного центра здоровья детей, 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр.1, тел. (495) 438-00-71, e-mail: orlov@mail.ru Соавторы Бабина Елена Анатольевна — докт. мед. наук, профессор, зам. директора Научного центра здоровья детей, 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр.1, тел. (495) 438-00-71, e-mail: babina@mail.ru Сидорова Зинаида Петровна — канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник отдела медико-социальных исследований Научного центра здоровья детей, 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр.1, тел. (495) 438-00-71, e-mail: sidorova@mail.ru Реферат. Представлены результаты анализа данных официальной статистики о рождении и смерти новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) в Российской Федерации и ее субъектах. Установлено сокращение как абсолютного числа рождений детей указанной весовой категории, так и их доли среди всех родившихся живыми и мертвыми. Перинатальная смертность новорожденных с ЭНМТ снижается за

78

Правила оформления статей для авторов журнала «Поволжский онкологический вестник»

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

счет ранней неонатальной смертности и в меньшей степени за счет снижения мертворождаемости. Показаны пути и причины нарушения регистрации рождений и смерти среди детей данной группы. Представлены результаты экспертной оценки уровня младенческой смертности с учетом новорожденных с ЭНМТ, проведенной с использованием различных методов. Ключевые слова: новорожденные, экстремально низкая масса тела при рождении, смертность, мертворождаемость.

V.I. Orlov, Y.A. Babina, Z.P. Sidorova Scientific Center of the Children health under the RAMS, Moscow

DEATH RATE OF NEWBORNS WITH EXTREMELY LOW BIRTH BODY WEIGHT Main author Orlov V.I. — D. Med.. Sc., Professor, Head of the children's department of the Scientific Center of the Children Health, 2 Lomonosov Prospect St., bld.1, Moscow, Russian Federation, 119991, tel. (495) 438-00-71, e-mail: orlov@ mail.ru Co-authors Babina E.A. — D. Med.. Sc., Professor, Deputy. Director of Scientific Center of the Children Health, 2 Lomonosov Prospect St., bld.1, Moscow, Russian Federation, 119991, tel. (495) 438-00-71, e-mail: babina@mail.ru Sidorova Z.P. — PhD, Senior Researcher at the Department of Medical and Social Research of Scientific Center of the Children Health, 2 Lomonosov Prospect St., bld.1, Moscow, Russian Federation, 119991, tel. (495) 438-00-71, e-mail: sidorova@mail.ru Abstract. The results of official statistics data analysis on birth and death of newborns with extremely low birth body weight (ELBW) in Russian Federation and its regions are presented. The reduction of both absolute number of children’s births of the given weight category, and their share among all born alive and dead is established. Perinatal death rate of newborn with ELBW is low due to early neonatal death rate and to a lesser extent due to reduction of dead birth rate. The ways and reasons of birth and death registrations disturbances among the children of the given group are shown. The results of expert assessment of infant death rate level with due regard to newborns with ELBW, carried out with the use of various methods are presented.

Key words: newborns, extremely low birth body weight, death rate, dead birth rate.

Примеры библиографических записей документов Книга одного автора Низамов, И.Г. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности и оптимизация управления охраной здоровья трудовых коллективов / И.Г. Низамов. — Казань, 1993. — 143 с. Горячев, Н.А. Консервативная эндодонтия: практ. руководство / Н.А. Горячев. — Казань: Медицина, 2002. — 140 с. Книга двух авторов Зыятдинов, К.Ш. Очерки истории медицины Татарстана (до 1917 г.) / К.Ш. Зыятдинов, Я.Г. Павлухин. — Казань: Медицина, 2005. — 35 с.

Книга трех авторов Чечулина, О.В. Медико-социальные факторы осложнений беременности, родов и состояния здоровья плода у юных женщин / О.В. Чечулина, И.Г. Низамов, Е.В. Уварова. — Казань: Акварель-принт, 2006. — 144 с. Книга четырех авторов Современная терапия герпесвирусных инфекций: рук. для врачей / В.А. Исаков, С.А. Сельков, Л.К. Мошетова, Г.М. Чернакова; НИИ акуш. и гинекол. им. Д.О. Отта (Санкт-Петербург), Роc. мед. акад. последиплом. образования (Москва). — СПб; М.: [б. и.], 2004. — 167 с.

Правила оформления статей для авторов журнала «Поволжский онкологический вестник»

79

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2014

Книга, имеющая более четырех авторов Казанский государственный медицинский университет (1804—2004 гг.): заведующие кафедрами и профессора: биограф. словарь / В.Ю. Альбицкий, М.Э. Гурылева, Н.Х. Амиров [и др.]; под ред. В.Ю. Альбицкого, Н.Х. Амирова; М-во здравоохранения Рос. Федерации. — Казань: Магаpиф, 2004. — 472 с. Материалы конференций, совещаний, семинаров

Татарстан, Казан. гос. мед. акад., Респ. станция переливания крови Минздрава РТ; сост.: Е.А. Сидорук, Э.Р. Хамидуллина, Л.Н. Сибгатуллина. — Казань: Медицина, 2004. — 94 с. Автореферат диссертации Токовая, Е.И. Раннее нервно-психическое развитие детей, родившихся глубоконедоношенными: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.И. Токовая. — М., 2002. — 24 с. Диссертация

Вопросы реализации национального проекта «Здоровье» в области медико-социального обеспечения экономически активного населения: материалы межрег. науч.-практ. конф., Казань, 23 нояб. 2006 г. / под ред. И.Г. Низамова. — Казань: Медицина, 2006. — 230 с.

Балеева, Л.В. Течение хронической сердечной недостаточности, осложненной фибрилляцией предсердий: дис. ... канд. мед. наук / Л.В. Балеева. — Казань, 2004. — 136 с. Статья одного, двух и трех авторов

Учебное пособие Из книги Учебное пособие по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии детского возраста: учеб. пособие для студентов, обучающихся по специальности 040400 — Стоматология / М-во здравоохранения РФ; под ред. Б.Н. Давыдова. — Тверь: Триада, 2004. — 282 с. Основы социальной профилактики наркотической зависимости несовершеннолетних, находящихся в трудной жизненной ситуации: учеб.-метод. пособие: в 2 ч. / А.М. Карпов, Н.Н. Исланова, В.В. Герасимова, Л.П. Трошина; под общ. ред. К.Н. Новиковой. — Казань: Отечество, 2003. — Ч. 1. — 104 с. Сборник различных материалов Опыт применения рибомунила в России: сб. науч. тр. / Рос. мед. акад. последиплом. образования; под ред. Н.А. Коровиной. — М.; Ковров: Бэст-В, 1996. — 69 с.

Латыпов, А.Л. Исследование электрической активности паравертебральных мышц при экспериментальном сколиозе у крыс / А.Л. Латыпов, И.И. Шайхутдинов, А.М. Еремеев // Проблемы физиологии двигательного аппарата. — Казань, 1992. — С. 146—152. Из ежегодников Козловская, С.Г. Рациональное питание рабочих старшего возраста / С.Г. Козловская, Ю.Г. Григорьев, Т.М. Семесько // Геронтология и гериатрия: ежегодник. — Киев, 1988. — С. 121—126. Шамухамедова, Л.Ш. Эпидемиология, клиника, профилактика чесотки: сб. науч. тр. / Л.Ш. Шамухамедова; Ташк. гос. мед. ин-т; отв. ред. В.А. Аковбян // Вопросы патогенеза и терапии кожных и венерических заболеваний. — Ташкент, 1989. — С. 58—61. Из материалов конференций

Анналы: сб. ст. / Рос. науч. центр хирургии РАМН; науч. ред. Н.О. Миланов. — М.: РНЦХ, 1992. — Вып. 13. — 142 с. О донорстве крови: метод. пособие для мед. работников, организаторов и пропагандистов донорского движения / М-во здравоохранения Респ.

80

Богданова, Р.Ф. Анкетирование больных как способ выявления комплаенса / Р.Ф. Богданова, Л.Л. Фомина, Л.Л. Богданова // Здоровье населения и проблемы управления региональным здравоохранением: материалы юбилейной конф., посвящ. 75-летию кафедры общественного здоровья, экономики и управ-

Правила оформления статей для авторов журнала «Поволжский онкологический вестник»

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ления здравоохранением, 25 дек. 2001 г.

2001. — С. 25—26.

2’2014 Казань,

Миргазизов, М.З. Измеритель координат в трехмерном пространстве: тезисы / М.З. Миргазизов, Э.К. Скворцов // Материалы конф., посвящ. 70-летию Общества стоматологов и 100-летию со дня рождения профессора Е.А. Домрачевой. — Казань, 1992. — С. 101—103. Ефремов, Е.А. Пути совершенствования службы скорой и неотложной медицинской помощи населению в условиях г. Казани: тез. докл. Респ. науч.-практ. конф., г. Казань, 29—30 нояб. 1988 г. / Е.А. Ефремов; ред. Х.С. Хамитов, М.М. Гимадеев // Влияние солнечной активности, климата, погоды на здоровье человека и вопросы метеопрофилактики. — 1988. — Т. 1. — С. 94—95. Статья из газеты Антипенко, Н. Модернизация за свой счет: о здравоохранении / Н. Антипенко // Медицинская газета. — 2004. — 9 июля. — С. 4. Статья из журнала Статья одного автора Садыкова, Т.И. Сезонные закономерности амбу-

латорно-поликлинического обслуживания девушекподростков / Т.И. Садыкова // Общественное здоровье и здравоохранение. — 2006. — № 1. — С. 10—14. Статья двух авторов Середа, В.П. Эффективность небулизированного будесонида в терапии обострений бронхиальной астмы: проспективное, контролируемое исследование / В.П. Середа, А.С. Свистов // Аллергология. — 2004. — № 2. — С. 17—23. Статья трех авторов Латышевская, Н.И. Гендерные различия в состоянии здоровья и качестве жизни студентов / Н.И. Латышевская, С.В. Клаучек, Н.П. Москаленко // Гигиена и санитария. — 2004. — № 1. — С. 51—54. Статья четырех авторов Терапия гипертонической болезни блокаторами кальциевых каналов пролонгированного действия / О.Г. Смоленская, С.Л. Клейнер, Н.Ю. Ставрова, В.Н.Силакова // Кардиология. — 2004. — Т. 44, № 5. — С. 59—62. Статья, имеющая более четырех авторов Характеристика демографических процессов в городе Новополоцке / П.А. Чеботарев, Н.И. Апросюхина, В.В. Яскевич [и др.] // Гигиена и санитария. — 2004. — № 3. — С.17—19.

Правила оформления статей для авторов журнала «Поволжский онкологический вестник»

81

3’2013 2’2014

РЕКЛАМА

ПОВОЛЖСКИЙ ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ВЕСТНИК

82

76

Иванов В.В., Иванов В.В. Саркомы мягких тканей