Cv andréalmeida by Raquel Calvelas

André Almeida CURRICULUM VITÆ Curriculum vitae elaborado para a Prova de Avaliação Final do Internato Médico de Medicina Interna

– Setembro 2015 –

Ao Jaime... Aos meus Pais À Rita Aos/Às Amigos/as e Companheiros/as, sem prejuízo por não serem nomeados

“Nem que tudo o que conta pode ser contado e nem tudo o que pode ser contado conta.” – Albert Einstein –

AGRADECIMENTOS À Rita Barata Moura, ao Dr. João Machado e ao Dr. Beng Goh, por me ensinarem que a única prática aceitável é a melhor possível. Ao Prof. Doutor Sousa Guerreiro. Aos que, nas mais variadas hierarquias e grupos profissionais, foram, são e serão meus Mestres na clínica e na ciência. Aos doentes, derradeiros juízes do que faço.

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ÍNDICE 13

1. Introdução

2. Nota Biográfica PARTE A:

18 18

3. Formação académica 3.1 Ensino pré-universitário

3.2 Ensino universitário

4. Internato do Ano Comum PARTE B:

5. Internato de Formação Específica em Medicina Interna

5.1 Introdução e Cronograma

5.2 Atividade assistencial

5.2.1 Internamento de Medicina Interna

5.2.1.1 Introdução

5.2.1.2 Caracterização física e funcional do CHLC

5.2.1.3 Caracterização funcional do Serviço

5.2.1.4 Caracterização física do Serviço

5.2.1.5 Atividade desenvolvida

5.2.1.6 Casuística

46 47

5.2.1.7 Reflexão crítica 5.2.2 Consultadoria intra-hospitalar

5.2.2.1 Introdução

5.2.2.2 Atividade desenvolvida

48 48

5.2.2.3 Reflexão crítica 5.2.3 Medicina de Urgência

5.2.3.1 Introdução

5.2.3.2 Caracterização física e funcional do Serviço

5.2.3.3 Atividade desenvolvida

5.2.3.4 Casuística

5.2.3.5 Reflexão crítica

5.2.4 Medicina Intensiva

5.2.4.1 Introdução

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5.2.4.2 Caracterização física e funcional da Unidade

5.2.4.3 Atividade desenvolvida

5.2.4.4 Casuística

5.2.4.5 Reflexão crítica

5.2.5.1 Introdução

5.2.5.2 Caracterização física e funcional dos Serviços e atividade desenvolvida

5.2.5.2.1 Consulta de Saúde Sexual

5.2.5.2.2 Consulta Externa de VIH

5.2.5.2.3 SOS Clinic

5.2.5.2.4 Enfermaria hospitalar deImunodeficiência

5.2.5.2.5 Mildmay Mission Centre

69 69

5.2.4.3 Reflexão crítica 5.2.6 Infecciologia

5.2.6.1 Introdução

5.2.6.2 Caracterização física e funcional do Serviço

5.2.6.3 Atividade desenvolvida

5.2.6.4 Casuística

74 74

5.2.6.5 Reflexão crítica 5.2.7 Laboratório de Virologia/Biologia Molecular

5.2.7.1 Introdução

5.2.7.2 Atividade desenvolvida

75 75

5.2.7.3 Reflexão crítica 5.2.8 Doenças Cérebrovasculares

5.2.8.1 Introdução

5.2.8.2 Caracterização física e funcional da Unidade

5.2.8.3 Atividade desenvolvida

5.2.8.4 Casuística

80 80 80

5.2.8.5 Reflexão crítica 5.2.9 Consulta Externa 5.2.9.1 Consulta Externa de Medicina Interna

5.2.9.1.1 Introdução

5.2.9.1.2 Organização da Consulta e atividade desenvolvida

5.2.9.1.3 Reflexão crítica

5.2.9.2 Consulta Externa de Medicina Interna – Infecciologia

5.2.9.2.1 Introdução

5.2.9.2.2 Organização da Consulta e actividade desenvolvida

5.2.9.2.3 Casuística

86 87 87

5.2.5 VIH e Doenças Sexualmente Transmissíveis

5.2.9.2.4 Reflexão crítica 5.2.10 Técnicas e procedimentos 5.2.10.1 Introdução

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5.2.10.2 Casuística

5.2.10.3 Reflexão crítica

5.3 Cursos e atividades de atualização profissional

5.3.1 Introdução

5.3.2 Cursos com avaliação

5.3.3 Cursos sem avaliação

5.3.4 Participação em congressos e reuniões científicas

5.3.5 Reflexão crítica PARTE C:

6. Atividade Pedagógica

6.1 Introdução

6.2 Ensino pré-graduado

6.3 Ensino pós-graduado

6.4 Reflexão crítica

7.Atividade Científica e de Investigação

7.1 Introdução

7.2 Formação em investigação clínica

101

7.3 Participação em ensaios clínicos e estudos observacionais

103

7.4 Protocolos e divulgação de informação clínica

103

7.5 Comunicações em reuniões de serviço

105

7.6 Comunicações em congressos e encontros científicos

109

7.7 Publicação de artigos científicos

111

7.8 Reflexão crítica

112

8. Atividades associativas

112

9. Sinopse curricular

113

10. Considerações finais

115

11. ANEXOS

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1. INTRODUÇÃO Nas páginas do curriculum vitae que se seguem pretendo descrever o percurso profissional e por inerência também pessoal, que trilhei ao longo dos 5 anos do Internato Médico de Formação Específica (ou Complementar), de Janeiro de 2010 a Dezembro de 2014. A escolha da especialidade de Medicina Interna, longe de ser uma certeza antiga há muito estabelecida no meu percurso académico deu-se, pelo contrário, na sequência de um processo de profunda dúvida e meditação sobre as minhas inclinações clínicas e científicas. A derradeira decisão decorreu do desejo, de outra forma insanável, de olhar, entender e tratar o doente com abrangência holística e em contexto de cuidados secundários e terciários hospitalares. O agrado, sentido por todos os predicados desta especialidade, teve desde sempre paralelo com o receio da enorme responsabilidade lhe é própria, assim como o imensurável conhecimento que a ambição de uma boa prática exige, quase como se de uma intangível miragem se tratasse. No retrato que aqui traço, procuro uma exposição concisa da atividade desenvolvida nas vertentes assistencial, pedagógica e científica, em dialética simultânea com um movimento de aprendizagem constante. No difícil exercício de mensurar domínios por natureza resilientes à quantificação, procede-se à enumeração de alguns, nomeadamente da patologia observada ou de contributos científicos. Por outro lado, a dimensão humanística da Medicina, não podendo ser formatada para fins contabilísticos, é objeto de reflexão abreviada mas franca.

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PARTE A

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2. NOTA BIOGRÁFICA Nome André Pedroso de Lima Traça de Almeida

Data

Nascimento

31 de Outubro de 1984

Naturalidade Santa Cruz, Coimbra

Filiação Maria da Conceição Monteiro Pedroso de Lima Anibal Traça de Carvalho Almeida

Cartão

Cidadão

12594699

Morada

Residência:

Travessa do Jordão 18, Porta 6, 1º Esq 1150-295 Lisboa

Telefone 962477591

E-mail andre.almeida@chlc.min-saude.pt

Morada Institucional Unidade Funcional de Medicina 4 Rua de Santa Marta 50 1169-024 Lisboa

Telefone 213594237

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3. FORMAÇÃO ACADÉMICA 3.1 ENSINO PRÉ-UNIVERSITÁRIO Conclusão do ensino secundário na Escola Secundaria de Avelar Brotero em Coimbra com média final ponderada de 18.4 valores.

3.2 ENSINO UNIVERSITÁRIO [FAC 1] [FAC 2] [FAC 3] [FAC 4] Início da Licenciatura em Medicina na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa com 2002. No âmbito da licenciatura desenvolvi atividade pedagógica como monitor nas cadeiras de Anatomia Normal e Neuroanatomia. Na qualidade de representante eleito pelo corpo discente fui mandatado para o Senado e Assembleia de Representantes da Universidade de Lisboa, assim como para o Conselho Diretivo e Assembleia de Representantes da Faculdade de Medicina de Lisboa 5º ano da licenciatura realizado na Třetí Lekařské Fakultě, Univerzita Karlovav Praze em Praga, República Checa, ao abrigo do programa Erasmus. Conclusão da licenciatura em 2008 com nota final de 16.1 valores.

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4. INTERNATO DO ANO COMUM [EST 0] Após conclusão da licenciatura, mediante seriação em concurso nacional, empreendi o período formativo do Internato Médico designado como Ano Comum ao longo do ano de 2010. A minha escolha recaiu sobre o Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC) pela sua longa e reputada história nos campos assistencial e académico. Este período foi crucial para o desenvolvimento de conhecimentos e competências num modelo mais interativo através da sua aplicação tutelada em situações clínicas quotidianas com crescentes segurança e autonomia. A organização dos 12 meses de estágios encontra-se disposta na Tabela 1.

TABELA 1 ORGANIZAÇÃO DO ANO COMUM EM BLOCOS FORMATIVOS

BLOCO FORMATIVO

LOCAL

PERÍODO

Medicina Interna

Hospital de Sto. António dos Capuchos, Serviço de Medicina 2.3

Janeiro-Abril

Ginecologia e Obstetrícia

Hospital Dona Estefânia, Maternidade Magalhães Coutinho

Maio

Cuidados de Saúde Primários (Medicina Geral e Familiar Saúde Pública)

Centro de Saúde da Reboleira

Junho-Agosto

Pediatria

Hospital Dona Estefânia, Serviço 1 de Pediatria Médica

Setembro/ Outubro

Cirurgia

Hospital de Sto. António dos Capuchos, Serviço de Cirurgia 5

Novembro/ Dezembro

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PARTE B

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5. INTERNATO DE FORMAÇÃO ESPECÍFICA EM MEDICINA INTERNA [EST 1] [EST 2] [EST 3] [EST 4] [EST 10] [CAR 4] [EST 11]

5.1 INTRODUÇÃO E CRONOGRAMA Na sequência da prova nacional de seriação, consegui obter, através do concurso A de 2009, vaga na especialidade de Medicina Interna no CHLC. Sendo dado a escolher aos novos internos quais as Unidades de Medicina em que desejavam levar a cabo o seu trabalho assistencial e ter o centro da sua formação específica, optei pela Unidade Funcional de Medicina 4 do Hospital de Santa Marta, coordenada pelo Prof. Doutor António Sousa Guerreiro. Foi-me atribuída como orientadora de formação a Dra. Rita Barata Moura. O programa de Formação Específica foi elaborado e desenvolvido de acordo com a Portaria 614/2010, tendo também pesado no mesmo as áreas pelas quais nutro um particular interesse. Neste âmbito desenvolvi atividade nas valências assistencial, pedagógica e científica, tendo envidado esforços no sentido de complementar a formação com cursos pós-graduados e outras atividades formativas, dos quais se destaca no último ano um programa de formação em investigação clínica. A minha atividade assistencial enquanto interno compreendeu os seguintes blocos formativos: • Formação em Medicina Interna (41 meses) • Estágio de Cuidados Intensivos (7 meses) • Estágios opcionais (11 meses)

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Estágio de VIH e doenças sexualmente transmissíveis (DST’s) (4 meses) Estágio de Doenças Infecciosas (3 meses) Estágio de Doenças Cérebro-Vasculares (3 meses) Laboratório de Virologia e Biologia Molecular (1 mês)

Uma vez que em cada bloco formativo desenvolvi atividade simultânea em várias valências assistenciais, passo a representar as mesmas, assim como o programa de formação em investigação clínica, no cronograma da Figura 1.

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FIGURA 1 CRONOGRAMA DO INTERNATO MÉDICO (FORMAÇÃO ESPECÍFICA)

JAN

FEV

MAR

ABR

MAI

JUN

JUL

AGO

SET

OUT

NOV

DEZ

1º Ano – 2010

Medicina Interna Serviço de Urgência Urgência Interna

2º Ano – 2011

Medicina Interna Serviço de Urgência Urgência Interna

VIH e DST’s

Doenças Infecciosas

3º Ano – 2012

M.I

Serviço de Urgência Urgência Interna

4º Ano – 2013

Consulta de Medicina Interna - Infecciologia

Medicina Intensiva

V.B.M

D.C.V

M.I

Serviço de Urgência Urgência Interna Consulta de Medicina Interna - Infecciologia

5º Ano – 2014

Medicina Interna Serviço de Urgência Urgência Interna Consulta de Medicina Interna - Infecciologia Programa de formação em investigação clínica

* M.I = Medicina Interna | V.B.M = Laboratório de Virologia e Biologia Molecular | D.C.V= Doenças Cerebro-Vasculares

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5.2 ATIVIDADE ASSISTENCIAL 5.2.1 INTERNAMENTO DE MEDICINA INTERNA [CAR 1]

“A variabilidade é a lei da vida...não existem dois indivíduos que reajam exatamente da mesma forma nas condições anormais que conhecemos como doença.” – William Osler –

5.2.1.1 INTRODUÇÃO Se se considerar que existe uma “base” funcional da Formação Específica em Medicina Interna, esta no meu caso seria sem grande hesitação a Unidade Funcional de Medicina 4 do CHLC, sita no Hospital de Santa Marta. Foi neste espaço que foi desenvolvida mais atividade assistencial e no qual foi pensada e programada a generalidade das outras actividades.

5.2.1.2 CARACTERIZAÇÃO FÍSICA E FUNCIONAL DO CHLC O CHLC é um dos três principais centros de referência da capital portuguesa, remontando as suas raízes históricas ao antigo Hospital Real de Todos os Santos, inaugurado no início do século XVI. À data de início do meu Internato Médico agregava quatro diferentes unidades hospitalares: Dona Estefânia, Santo António dos Capuchos, Santa Marta e São José. O primeiro dedica-se à saúde materno-infantil e os outros três à saúde de adultos. Posteriormente foram agregadas outras duas unidades: a Maternidade Alfredo da Costa e o Hospital Curry Cabral. Está planeada desde há várias décadas a integração destas estruturas num futuro Hospital de Todos-os-Santos, que segundo projetos mais recentes, será construído na zona oriental de Lisboa. O CHLC encontra-se dotado de todas as especialidades médicas e cirúrgicas existentes em Portugal, configurando-se entre outros como polo de referência nacional na transplantação hepática, cardíaca e pulmonar. No marco de orientações de redução orçamental, deu-se nos anos em que decorreu o meu Internato Médico um importante processo de redução de camas, assim como fusão e encerramento de serviços. O CHLC abrange a população das freguesias centrais e orientais da cidade de Lisboa, assim como de todo o Sul do país como centro de cuidados terciários para determinadas especialidades, sem prejuízo do princípio de universalidade inerente ao Serviço Nacional de Saúde. A população residente na referida área geográfica, ainda predominantemente idosa e muito idosa, apresenta uma diversidade marcada do ponto de vista sócio-económico e étnico.

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De referir em relação a este último ponto, que será sem dúvida das áreas do país em que existe maior variabilidade no que toca à proveniência da população imigrante, nomeadamente verificando-se que para além dos grupos mais prevalentes em Portugal como os oriundos das ex-colónias portuguesas ou das ex-repúblicas soviéticas, existe um número significativo de residentes que provêm de outras regiões como o sub-continente indiano (Paquistão, Índia, Nepal e Bangladesh), China ou a África Ocidental (principalmente Senegal, Guiné-Conakry e Nigéria). Este dado repercute-se em peculiaridades de comunicação médica e determinantes epidemiológicos que colocam importantes desafios aos clínicos do CHLC. Finalmente, o CHLC cumpre um papel importante na formação pré e pós-graduada em coordenação com a Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa (FMCL) A atividade formativa estende-se para além dessas fronteirasdaformação médica e abarca também campos como a enfermagem, a nutrição e a dietética.

5.2.1.3 CARACTERIZAÇÃO FUNCIONAL DA UNIDADE FUNCIONAL DE MEDICINA 4 A Unidade Funcional de Medicina 4, uma das sete unidades de Medicina Interna do CHLC é, desde 2009, coordenada pelo Prof. Doutor António Sousa Guerreiro, professor catedrático e presidente do Conselho Científico da NOVA Medical School/Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa (FCMUNL). A Unidade compreende um Serviço de Consulta Externa, coordenado pelo Dr. Pedro Marques da Silva e um Serviço de Internamento, coordenado pela Dra. Teresa Garcia. No âmbito do internamento são ainda prestados serviços de consultadoria de Medicina Interna às outras unidades do Hospital de Santa Marta. À data de início da Formação Específica, a Unidade contava com mais quatro especialistas: o Dr. António Mário Santos (Chefe de Serviço), o Dr. José Cardoso (Assistente Hospitalar Graduado), a Dra. Rita Barata Moura e a Dra. Patrícia Cachado (Assistente Hospitalar). Posteriormente passou a contar ainda com a Dra. Nélia Marques (Assistente Hospitalar). Às sextas-feiras pela manhã ocorre a reunião semanal da Unidade com revisão e discussão dos casos clínicos dos doentes internados. A Unidade conta com uma atividade formativa na vertente pré-graduada, nomeadamente no que toca à formação de alunos de Medicina da FCMUNL em anos clínicos aos quais são dadas aulas teórico-práticas e aulas práticas na enfermaria, atividade na qual tomam parte assistentes e internos integrados no trabalho assistencial que é desenvolvido nesta. Para além de Medicina, é regular e notória a presença de alunos em formação superior em áreas como Enfermagem, Fisioterapia e Dietética. No que toca a formação pós-graduada, para além da integração de um considerável número de internos do Ano Comum e em Formação Específica nas atividades assistenciais do Serviço sob orientação dos assistentes, existem formações teóricas periódicas que têm lugar às quartas-feiras pela manhã e que consistem na revisão teórica de temas clínicos, apresentação de casos ou Journal Club.

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5.2.1.4 CARACTERIZAÇÃO FÍSICA DA UNIDADE FUNCIONAL DE MEDICINA 4 O espaço físico do internamento dispõe de 36 camas dispostas por cinco salas de 6 camas e outra de 5 camas para internamentos regulares e uma sala de isolamento com uma cama. Das seis salas internamentos regulares três (18 camas) destinam-se a homens e as outras três (17 camas) a mulheres. A sala de isolamento dispõe de um sistema de pressão negativa permitindo o isolamento de contacto e respiratório de doentes cuja situação clínica o exija. Frequentemente e sobretudo após a redução de camas operada em outras unidades de Medicina Interna, são internados doentes a cargo da Unidade Funcional de Medicina 4 noutros serviços de internamento. Para além das salas de internamento, o Serviço dispõe ainda de gabinetes médicos e de enfermagem, administrativos, Biblioteca, Sala de Reuniões, sala de trabalho, copa e instalações sanitárias.

5.2.1.5 ATIVIDADE DESENVOLVIDA Durante os 41 meses de estágio na Unidade Funcional de Medicina 4 desenvolvi no âmbito da mesma atividade assistencial no dia-a-dia do internamento, urgência interna, Consulta Externa de Medicina Interna e consultadoria intra-hospitalar. Integrei ao longo dos cinco anos várias Unidades Médicas Funcionais (UMF´s) que sofreram mudanças na sua composição humana e número de camas atribuídas, fruto de processos de reorganização do Serviço. Todas elas contaram com a coordenação da minha orientadora (Dra. Rita Barata Moura), assim como, com um segundo elemento especialista: de janeiro a setembro de 2010 o Dr. José Cardoso, de setembro de 2010 a julho de 2014 o Dr. Miguel Toscano Rico e finalmente desde setembro de 2014 a Dra. Nélia Marques. A minha atividade na enfermaria, começa na admissão dos doentes internados com a realização de histórias clínicas, exame físico e formulação de hipóteses diagnósticas, elaboração do processo clínico e formulação de pedidos de exames complementares. Estas práticas são interdependentes da coordenação com outros grupos profissionais, nomeadamente com a equipa de enfermagem e, quando assim se justifica, através da discussão/consultadoria com colegas de outras especialidades. Os dados e a evolução dos doentes são diariamente reavaliados e discutidos com os assistentes para que seja conjuntamente elaborado e revisto o plano diagnóstico e terapêutico, assim como a definição prognóstica. No quotidiano, comunico com doentes e com familiares dos doentes, informando-os da situação clínica e prognóstica. Contacto com a Assistente Social para a resolução conjunta de problemas desse foro, por vezes integrando reuniões conjuntas entre esta e os familiares. Por último, elaboro notas de alta, certidões e notas de óbito discutindo o conteúdo das mesmas com os assistentes. No decurso dos períodos de Urgência Interna (16h-8h em dias úteis e todo o dia em fins-de-semana e feriados) o meu trabalho principal consiste em realizar a admissão de doentes transferidos para a Unidade e acorrer, avaliar e orientar as intercorrências clínicas, no seu diagnóstico e terapêutica. De menção ainda, os doentes mais instáveis ou com necessidade de reavaliação clínica, laboratorial ou imagiológica mais frequente. Em média fui escalado para cerca de 32 horas de Urgência Interna por mês.

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5.2.1.6 CASUÍSTICA Os dados da casuística apresentada têm como fonte as informações contidas nas notas de alta e as compiladas na Estatística do CHLC.

TABELA 2 INTERNAMENTOS NA UNIDADE FUNCIONAL DE MEDICINA 4 NO DECURSO DOS 5 ANOS DE FORMAÇÃO ESPECÍFICA

ANO

2010

2011

2012

2013

2014

Total (n)

989

1044

1035

1050

1066

Demora média (dias)

9.14

8.31

9.0

9.23

9.41

82.3%

79.7%

84.8%

88.4%

93.2%

Taxa de ocupação

Segundo a estatística descrita na Tabela 2 é possível verificar que desde 2011 se tem verificado um aumento progressivo da taxa de ocupação do Serviço de Internamento da Unidade Funcional de Medicina 4, o qual será provavelmente explicável pela redução do número de camas noutras unidades médicas do CHLC. Também se verifica um aumento da demora média dos internamentos, para o qual terão possivelmente contribuído os casos em que a resolução social é diferida da resolução clínica, fenómeno onde a crise sócioeconómica e a redução, por vezes drástica, das capacidades financeiras familiares poderão ter tido impacto. Outro mecanismo, empiricamente constatado pelas equipas médicas da Unidade, prende-se com a crescente demora na realização e processamento de determinados exames complementares, prestação de alguns cuidados e por limitações logísticas (transporte ou recursos materiais), os quais por sua vez poderão ter sido influenciados por restrições orçamentais à contratação de funcionários e meios. Na figura 2 encontram-se descritos graficamente os internamentos em enfermarias de Medicina Interna do CHLC ao longo destes 5 anos (n=32949), decompostos nos internamentos que tiveram lugar na Unidade Funcional de Medicina 4 e nas UMF’s que integrei durante o bloco formativo de 41 meses em Medicina Interna.

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FIGURA 2 INTERNAMENTOS EM ENFERMARIAS DE MEDICINA INTERNA DO CHLC 2010-2015

n=1316 n=5154 n=3838

n=32.949

LEGENDA: Internamentos noutras enfermarias Total de internamentos na enfermaria do Serviço de Medicina 4

LEGENDA: Nº TOTAL: 38103 doentes

Total de Internamentos nas UMF's que integrei durate o período de estágio de Medicina Interna Outros

Na figura 3 encontra-se descrita a proveniência e destino dos doentes internados na Unidade ao cuidado das UMF’s que integrei, assim como a distribuição entre géneros e a média de idades.

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FIGURA 3 INTERNAMENTOS NAS UMF’S DE MEDICINA INTERNA QUE INTEGREI AO LONGO DOS 41 MESES DE ATIVIDADE ASSISTENCIAL

PROVENIÊNCIA

DESTINO 1316 DOENTES

SERVIÇO DE URGÊNCIA

(611; 46.4%)

(705; 53.6%)

ALTA

(1197; 90.7%)

(1184; 90.0%)

MÉDIA DE IDADES 0

100

75.2

OUTROS SERVIÇOS

100

70.9

(183; 8.2%)

ÓBITO

CONSULTA (53; 4.0%)

100

(104; 8.0%)

72.9

TRANSFERÊNCIA (14; 2.0%)

Verifica-se uma média de idades relativamente elevada, espelhando um paradigma de doente muito prevalente no internamento de Medicina Interna e também da demografia do centro de Lisboa. Foram mais frequentes os internamentos de mulheres, o que se provavelmente deve à distribuição de camas na Unidade, sendo que este género também apresenta média de idades mais elevada, possivelmente devido à maior incidência de mortes prematuras de causas não naturais no género masculino. A grande maioria dos doentes, cerca de 90% tiveram como origem o Serviço de Urgência (SU) e como desfecho do seu internamento a alta hospitalar, geralmente referenciado ao médico assistente, mas frequentemente também a consultas de especialidade (incluindo Medicina Interna).

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FIGURA 4 INTERNAMENTOS DE MEDICINA INTERNA, DIAGNÓSTICOS PRINCIPAIS SEGUNDO OS GRUPOS NOSOLÓGICOS DA CLASSIFICAÇÃO ICD-10

100

150

200 250 300

350 400 450 500

I. Doenças Infecciosas II. Neoplasias

III. Doenças hematológicas

IV. Doenças endócrinas

49 29

V. Doenças mentais VI. Doenças do sistema nervoso

IX. Doenças do sistema circulatório

475

X. Doenças do sistema respiratório

324

XI. Doenças do sistema digestivo

XII. Doenças da pele

XIII. Doenças musculo-esqueléticas

XIV. Doenças genito-urinárias

138

XIX. Lesões e envenenamentos XXI. Outros factores de doença

23 3

No gráfico da Figura 4 encontram-se expostos os diagnósticos principais dos doentes internados nas UMF’s que integrei, organizados segundo os agrupamentos nosológicos da 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (ICD-10). Para este efeito, foram considerados como principais os diagnósticos que, após a conclusão do estudo etiológico em internamento, se entendeu que determinaram a admissão do doente. Por outro lado, consideraram-se como secundários as intercorrências agudas secundárias, comorbilidades ou complicações concomitantes que foram de alguma forma relevantes na descrição do contacto dos doentes com os cuidados de saúde.

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TABELA 3 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE SAÍDA SEGUNDO ICD 10: CAPÍTULO I

DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Doenças infecciosas intestinais

TOTAL

• Febre tifóide

• Enterocolite a clostridium dificile

• Gastroenterite infeciosa

Tuberculose • Tuberculose pulmonar

• Tuberculose disseminada

• Pleurisia tuberculosa

Outras doenças bacterianas • Doença dos legionários

Pediculoses, acarioses e outras infestações

• Escabiose

• Escabiose, variante norueguesa

Ricketsioses • Febre Q crónica com endocardite

• Febre escaro-nodular

Helmintiases • Neurocisticercose

• Síndrome febril em contexto de parasitose

Outras doenças virais • Doença por citomegalovírus

• Virose não especificada

Doença a vírus da imunodeficiência humana • Infeção por VIH-1 com pneumonia bacteriana

• Infeção por VIH-2 com pneumonia a P. jiroveci

TOTAL

Este capítulo reflete algumas das limitações do sistema de classificação do ICD-10, uma vez que as entidades agudas de etiologia infecciosa se encontram agrupadas nos capítulos relativos aos sistemas envolvidos (por exemplo: pneumonia bacteriana no Capítulo X: Doenças

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do Sistema Respiratório). Desta forma, restam neste capítulo patologias multissistémicas geralmente desafiantes do ponto de vista diagnóstico. O número relativamente elevado de casos de tuberculose pulmonar deve-se à existência da sala de isolamento com pressão negativa, o que contribuiu para que muitos casos suspeitos fossem numa primeira fase internados naquele espaço, posteriormente transferidos geralmente para as unidades de isolamento do Serviço de Doenças Infecciosas do Hospital Curry Cabral ou do Serviço de Pneumologia do Hospital Pulido Valente. Os 3 casos de legionelose enquadram-se no surto que ocorreu no norte da região de Lisboa no ano de 20141. O caso de febre tifóide foi diagnosticado em doente do sexo feminino oriunda do Bangladesh com contexto de viagem recente àquele país. Registou-se evolução clínica favorável.

TABELA 4 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE SAÍDA SEGUNDO ICD 10: CAPÍTULO II

NEOPLASIAS

TOTAL

Neoplasias malignas • Neoplasia maligna do corpo do estômago

• Neoplasia maligna do mediastino

• Neoplasia maligna do colon sigmóide

• Neoplasia maligna do reto

• Neoplasia maligna da vesícula biliar

• Neoplasia maligna da cabeça do pâncreas

• Neoplasia maligna de brônquio e pulmão

• Neoplasia maligna do endométrio

• Neoplasia maligna do rim

• Neoplasia maligna do cérebro

• Neoplasia maligna secundária de osso e medula

Neoplasias malignas do tecido linfóide e hematopoiético • Linfoma difuso de grandes células B

• Linfoma de Hodgkin

• Síndrome mielodisplásico

Neoplasia benigna

• Meningioma cerebral

TOTAL

1 Shivaji T, Sousa Pinto C, San-Bento A, et al. A large community outbreak of Legionnaires’ disease in Vila Franca de Xira, Portugal, October to Novemer 2014. Euro Surveill. 2014 Dec 18;19(50):20991

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As doenças neoplásicas apresentam-se como relativamente frequentes, espelhando uma realidade com crescente prevalência nos países industrializados2. Frequentemente o motivo de admissão prende-se com o estudo de síndromes para-neoplásicos ou secundarismos, desembocando a marcha diagnóstica na definição e estadiamento das entidades descritas. Frequentemente, sucedem-se internamentos motivados por complicações terminais de difícil gestão em ambulatório. A criação de uma equipa de cuidados paliativos no CHLC resultou num impacto muito significativo a este respeito, mas as respostas para ambulatório ainda se revelam muitas vezes insuficientes e tardias. Uma articulação mais eficiente a este nível, com um papel mais relevante dos cuidados de saúde primários poderá não só permitir uma redução significativa de custos, como uma maior humanização dos cuidados aos doentes oncológicos e a redução de complicações nosocomiais. O número relativamente elevado de neoplasias do brônquio e pulmão deve-se à proximidade com a Unidade Funcional de Pneumologia, com a maior disponibilidade de meios complementares e das avaliações por parte da Oncologia Pneumológica. Tal circunstância motiva também o encaminhamento preferencial dos doentes provenientes do Serviço de Urgência, com a suspeita ou com o diagnóstico já conhecido, enviesando provavelmente assim a prevalência média numa enfermaria de Medicina Interna.

TABELA 5 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE SAÍDA SEGUNDO ICD 10: CAPÍTULO III DOENÇAS DO SANGUE E DOS ÓRGÃOS HEMATOPOIÉTICOS

TOTAL

Anemias nutricionais • Anemia ferropénica

• Anemia por défice de vitamina B12

Anemias hemolíticas • Anemia hemolítica auto-imune

Défices de coagulação e púrpuras • Trombocitopénia imune

Neoplasias de comportamento incerto • Trombocitose essencial

TOTAL

2 Fitzmaurice C, Dicker D, Pain A, et al. The global burden of cancer 2013. JAMA Oncol Jul 1;1(4):505-27

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O capítulo de doenças do sangue e órgãos hematopoiéticos apresenta expressão relativamente baixa, o que se explica em parte pela Unidade de Hematologia se encontrar fisicamente noutro polo hospitalar. De referir que as anemias ferropénicas apresentadas neste grupo correspondem apenas a uma fração dos internamentos motivados por esta entidade, geralmente agrupados segundo a patologia que motivou as perdas hemáticas. Os dados encontrados não refletem seguramente a sua prevalência, subavaliada também por ser frequentemente, em doentes polimórbidos, omitida ou registada como 5º, 6º ou posteriores diagnósticos de alta, dificultando assim uma correta contabilização.

TABELA 6 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE SAÍDA SEGUNDO ICD 10: CAPÍTULO IV DOENÇAS ENDÓCRINAS, NUTRICIONAIS E METABÓLICAS

Diabetes mellitus • Diabetes mellitus tipo 2 com coma hipoglicémico

TOTAL

• Diabetes mellitus tipo 2 com cetoacidose

• Diabetes mellitus tipo 2 descompensada

Doenças da glândula tiroideia • Coma mixedematoso

Alterações metabólicas

• Desidratação

• Hiponatrémia

• Hipercaliémia

Doenças de outras glândulas endócrinas • Doença de Addison

• Síndrome de secrecção inapropriada de hormona anti-diurética

TOTAL

No que ao Capítulo IV diz respeito, é notório o peso relativamente baixo que a Diabetes Mellitus tem enquanto diagnóstico principal, quando se tem em conta a sua elevada prevalência, patente na descrição dos diagnósticos secundários. As descompensações agrupadas neste capítulo deveram-se geralmente a incumprimento terapêutico e/ou dietético, sendo também frequentes estes quadros desenvolveram-se como consequência de intercorrências infecciosas, classificadas então nos capítulos dos respetivos sistemas. De menção, dois casos em que o motivo da descompensação se deveu a corticoterapia sistémica. Adianto duas possíveis

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explicações para o reduzido número de casos encontrado – por um lado a sua mais frequente codificação como diagnóstico de alta secundário, por outro a melhoria do seguimento e da capacidade de resposta em cuidados ambulatórios desta patologia crónica, permitindo travar a necessidade de muitos internamentos anteriormente inevitáveis. As situações de hiponatrémia foram geralmente devidas a causas iatrogénicas (nomeadamente diuréticos tiazídicos) e paraneoplásicas, destacando-se ainda as causas dilucionais (nomeadamente insuficiência cardíaca descompensada, agrupada no Capítulo IX). Os quadros de desidratação têm especial incidência na população idosa dependente de terceiros para a ingestão hídrica, com pico sazonal no Verão, dadas as altas temperaturas verificadas na capital portuguesa, encontrando-se pelas mesmas razões superiormente expostas, também subvalorizados.

TABELA 7 Diagnóstico principal de saída segundo ICD 10: Capítulo V DOENÇAS MENTAIS E DO COMPORTAMENTO

Alterações mentais orgânicas

TOTAL

• Demência vascular

• Demência senil

• Delirium não induzido por substâncias psicoactivas

Alterações mentais devidas a substâncias psicoactivas • Alterações mentais devidas a privação alcoólica

• Alterações mentais devidas a privação benzodiazepínica

TOTAL

Neste capítulo fica patente o peso das síndromes demenciais como diagnóstico principal, geralmente fruto de uma investigação de alterações neurológicas ou do comportamento, sendo que a sua prevalência como diagnóstico secundário é bastante elevada nos doentes internados nas enfermarias de Medicina Interna, atendendo aos grupos etários. Frequentemente as demências são mutifatoriais, com concomitância de processos de deposição de beta-amilóide (doença de Alzheimer) e de encefalopatia microvascular isquémica. A importância destas síndromes na população idosa que encontramos no internamento é muito mais notória quando apreciamos a lista de diagnósticos secundários, sendo ainda entidades frequentemente omitidas nos registos da alta.

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TABELA 8 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE SAÍDA SEGUNDO ICD 10: CAPÍTULO VI DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO

Doenças inflamatórias do sistema nervoso central

TOTAL

• Meningite estafilocócica

• Meningite bacteriana não especificada

• Encefalite, mielite e encefalomielite em doença viral

Alterações episódicas e paroxísticas • Epilepsia generalizada idiopática

• Epilepsia do lobo temporal

• Ataque isquémico transitório cerebral

• Síndrome confusional agudo

Doenças do nervo, raíz e plexo nervosos • Nevralgia do trigémio

Outras alterações do sistema nervoso

• Hidrocefalia de pressão normal

• Encefalopatia anóxica

• Diasutonomia

TOTAL

O diagnóstico mais prevalente neste capítulo é o acidente isquémico transitório, manifesto de alguma arbitrariedade deste sistema de classificação, uma vez que o enfarte cerebral, entidade que partilha de patofisiologia muito idêntica, se encontra classificado no Capítulo X (Doenças do Sistema Circulatório). A síndrome confusional aguda apresenta-se frequentemente como primeira manifestação de doença orgânica aguda até então silenciosa, que motiva a procura de avaliação médica por parte dos cuidadores dos doentes. Os dois casos de hidrocefalia de pressão normal representaram um importante desafio diagnóstico em que os dados clínicos, mais do que as imagens tomográficas, foram determinantes. Em ambos os casos, foi bastante gratificante verificar a melhoria muito significativa que se operou após punção lombar terapêutica.

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TABELA 9 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE SAÍDA SEGUNDO ICD 10: CAPÍTULO IX DOENÇAS DO SISTEMA CIRCULATÓRIO

TOTAL

Doenças hipertensivas • Doença cardíaca hipertensiva com insuficiência cardíaca

Doenças cardíacas isquémicas • Síndrome coronário agudo

- Angina instável

- Enfarte agudo do miocárdio sem supra-desnivelamento de ST

- Enfarte agudo do miocárdio com supra-desnivelamento de ST

• Cardiomiopatia isquémica com insuficiência cardíaca

• Síndrome de Dressler

Doenças da circulação pulmonar • Embolia pulmonar

- Embolia pulmonar com cor pulmonale agudo

- Embolia pulmonar sem cor pulmonale agudo

• Cor pulmonale crónico

• Hipertensão pulmonar primária

Outras doenças cardíacas • Endocardite infeciosa aguda e subaguda

• Cardiomiopatia valvular

• Insuficiência mitral aguda

• Cardiomiopatia alcoólica em fase dilatada

• Miocardiopatia dilatada de outra etiologia

• Bloqueio aurículo-ventricular de 2º grau (Mobitz 2)

• Bloqueio aurículo-ventricular completo

• Paragem cardíaca com ressuscitação

• Fibrilhação auricular paroxística

• Fibrilhação auricular com resposta ventricular rápida

• Fibrilhação auricular rápida com resposta ventricular lenta

• Flutter auricular

• Taquicárdia supra-ventricular

• Doença do nódulo sinusal

• Bradicárdia sinusal iatrogénica

• Massa pericáridca sem diagnóstico histológico

Doenças cerebrovasculares • Hemorragia intracerebral

• Enfarte cerebral

107

• Sequelas de enfarte cerebral (epilepsia vascular)

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Doenças das artérias, arteríolas e capilares • Doença arterial periférica

• Trombose da artéria mesentérica superior

• Tromboembolismo renal

• Gangrena húmida de dedo do pé

• Vasculite de Osler

Doenças das veias, vasos linfáticos e gânglios linfáticos • Trombose venosa profunda

• Insuficiência venosa dos membros inferiores com úlceras

Alterações não especificadas do sistema circulatório

• Hipotensão devido a drogas

TOTAL

475

As doenças dos sistema circulatório foram o grupo nosológico mais representado nesta casuística. Em primeiro lugar, destaca-se a doença cerebrovascular, com a maioria dos episódios desta série a serem devidos a causas cardioembólicas. Em linha com esta elevada prevalência, o facto de em Portugal esta patologia ser apontada como a principal causa de morte3. O número relativamente elevado de síndromes coronárias agudas prende-se com a proximidade da Unidade de Cardiologia do CHLC, sita no Hospital de Santa Marta. Frequentemente os doentes com estas síndromes e com indicação para cateterismo diferido ou apenas terapêutica médica são internados na Unidade Funcional de Medicina 4 pela disponibilidade de meios hemodinâmicos e consultadoria de Cardiologia. Os mesmos motivos presidem ao número significativo de internamentos por bradidisrritmia, sendo que a disponibilidade de registo Holter e dos meios humanos e materiais para colocação de pacemaker também no Hospital de Santa Marta motivaram alguns destes internamentos. No total, utilizando esta metodologia de classificação, contabilizam-se 170 doentes internados por descompensação de insuficiência cardíaca, sendo as etiologias mais frequentes a doença hipertensiva e isquémica. No entanto, a etiologia desta síndrome é frequentemente multifatorial, com a coexistência de múltiplos fatores de risco no mesmo doente, nomeadamente as duas já descritas, a patologia valvular e a cardiopatia etanólica. As causas de descompensação são diversas, sendo as mais frequentes as intercorrências infecciosas e o incumprimento terapêutico.

3 Portugal. Direção-Geral da Saúde. Direção de Serviços de Epidemiologia e Estatísticas de Saúde. Divisão de Estatísticas de Saúde. Elementos Estatísticos: Informação Geral: Saúde 2008/Direção-Geral da Saúde – Lisboa: Direção-Geral da Saúde, 2008

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Salienta-se do conjunto de dados expressos neste capítulo a significativa experiência que adquirimos nesta Unidade Funcional de Medicina Interna no âmbito da endocardite infecciosa a população de doentes internados, influenciada pelas características do Hospital em que se insere, permitiu-me um contato muito estreito com esta entidade, nomeadamente no seu desafio diagnóstico e na fineza da monitorização terapêutica e da emergência de complicações que encerra.

TABELA 10 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE SAÍDA SEGUNDO ICD 10: CAPÍTULO X DOENÇAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

Influenza e pneumonia • Pneumonia a virus influenza estirpe H1N1

TOTAL

• Pneumonia bacteriana

162

• Pneumonia adquirida na comunidade

134

• Pneumonia associada aos cuidados de saúde

• Pneumonia nosocomial

Outras infecções respiratórias baixas • Traqueobronquite aguda

Doenças respiratórias crónicas baixas • DPOC com infecção respiratória baixa • DPOC exacerbada por causa não-infecciosa

36 62 6

• Asma alérgica agudizada

• Bronquiectasias infectadas

Doenças pulmonares devidas a agentes externos • Pneumonite de aspiração com ou sem sobre-infecção

Condições supurativas do tracto respiratório inferior

• Abcesso pulmonar

• Empiema pleural

• Cavitação pulmonar em estudo

Outras doenças afectando principalmente o interstício pulmonar • Pneumonia intersticial idiopática

Outras doenças da pleura • Derrame pleural

- Derrame pleural neoplásico

- Derrame pleural de etiologia não estabelecida

TOTAL

324

Na Tabela 10 encontram-se dispostos os diagnósticos correspondentes às doenças do sistema respiratório verificando-se que o grupo mais prevalente corresponde às patologias infecciosas, com diversidade dos contextos epidemiológicos em que estas se desenvolvem. 40

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Este dado coaduna-se com a evidência epidemiológica da realidade nacional segundo a qual as pneumonias serão a principal causa de morte por doença respiratória em Portugal4. De destaque também são os frequentes internamentos por exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), muitos motivados pela proximidade com a Unidade de Pneumologia o que permitiu a progressiva implementação na enfermaria da Unidade Funcional de Medicina 4 das modalidades de ventilação não invasiva (VNI), as quais segundo um estudo prospetivo de 6 meses se revelaram globalmente eficazes neste contexto [APR 9] [APR 9B]. Outras causas de insuficiência respiratória para além das descritas também têm motivado o uso de VNI, o que motivou a elaboração de um protocolo clínico e operacional (vide 7.4). Para lá da familiarização com o uso de VNI, este conjunto de doentes permitiu-me igualmente adquirir competências na gestão das técnicas de drenagem pleural, sendo frequente a realização de toracenteses diagnósticas, bem como o contato com diversos tipos de drenagem pleural colocados quer pela Cirurgia Torácica, quer pela Pneumologia.

TABELA 11 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE SAÍDA SEGUNDO ICD 10: CAPÍTULO XI DOENÇAS DO SISTEMA DIGESTIVO

Doenças do esófago, estômago e duodeno

TOTAL

• Úlcera gástrica

• Úlcera duodenal

• Candidíase esofágica

• Doença de refluxo gastro-esofágico com esofagite

• Lesão gástrica de Dieulafoy

Outras doenças do intestino • Proctite radica

• Hemorróidas de 3º grau com hemorragia

• Diverticulose sangrante do cólon

Doenças do fígado • Cirrose hepática etanólica

• Cirrose hepática cardiogénica

• Cirrose hepática por esteato-hepatite não etanólica

• Cirrose heptática criptogénica

• Síndrome hepato-renal

• Peritonite bacteriana espontânea

Doenças da vesícula biliar, da via biliar e do pâncreas • Icterícia obstrutiva

• Pancreatite aguda não-alcoólica

TOTAL

4 Teles de Araújo A et al.. 10º Relatório Panorama das doenças respiratórias em Portugal 2014/2015. 2015. Fundação Portuguesa do Pulmão.

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No grupo nosológico que consta da Tabela 11 verifica-se que a doença hepática foi a mais prevalente, sendo que a única etiologia determinada foi a etanólica. A generalidade dos diagnósticos de doença ulcerativa do tubo digestivo alto foram estabelecidos na sequência da investigação etiológica de anemias ferropénicas. A etiologia mais frequente para este tipo de patologias foi a toma de anti-inflamatórios não-esteróides. Uma das pancreatites agudas verificou-se em contexto de hipertrigliceridémia e a na outra não se identificaram fatores de risco. Apesar de ser preferencial o encaminhamento de alguns doentes com patologia gastrenterológica e hepatobiliar para outras Unidades Funcionais do CHLC, o leque de doentes com patologia deste foro internados na nossa enfermaria possibilitou uma boa aprendizagem da sua gestão diagnóstica e terapêutica.

TABELA 12 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE SAÍDA SEGUNDO ICD 10: CAPÍTULO XII DOENÇAS DA PELE E DO TECIDO SUBCUTÂNEO

Infecções da pele e do tecido subcutâneo

TOTAL

• Erisipela do membro inferior

• Celulite do membro inferior

• Abcesso da hemiface esquerda

• Celulite da face

• Úlceras varicosas infectadas

Outras doenças da pele e o tecido subcutâneo • Úlcera de decúbito

TOTAL

No que ao Capítulo XII diz respeito, a maioria dos diagnósticos diz respeito a patologia infecciosa da pele e do tecido subcutâneo, verificando-se na nossa prática a diabetes como importante fator de risco para as mesmas. O nosso contexto hospitalar, vizinho do Serviço de Cirurgia Vascular torna frequente o contato com estas patologias, muitas vezes de lenta e difícil resolução, francas contribuidoras para um aumento do número médio de dias de internamento da nossa população internada.

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TABELA 13 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE SAÍDA SEGUNDO ICD 10: CAPÍTULO XIII DOENÇAS DO SISTEMA MÚSCULOESQUELÉTICO E CONJUNTIVO

Artropatias

TOTAL

• Poliartropatia gotosa

• Doença osteo-artciular degenrativa

Doenças sistémicas do tecido conjuntivo • Síndrome de CREST

• Polimialgia reumática

Distúrbios musculares

• Rabdomiólise

TOTAL

No Capítulo XIII, constata-se que a rabdomiólise foi o diagnóstico mais prevalente, frequentemente como consequência de distúrbios eletrolíticos e infecções por agentes virais, num caso em contexto de etanolismo agudo e desidratação extrema. Em dois casos foi necessário recorrer a técnica de substituição renal por falência renal aguda.

TABELA 14 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE SAÍDA SEGUNDO ICD 10: CAPÍTULO XIV DOENÇAS DO SISTEMA GÉNITOURINÁRIO

Doenças glomerulares

TOTAL

• Síndrome nefrótico

• Síndrome pulmão-rim induzido por propiltiuoracilo

Doenças renais túbulo-intersticiais • Pielonefrite aguda

- Pielonefrite aguda a E. coli

- Pielonefrite aguda a outra Enterobacteriacea

- Pielonefrite aguda a Pseudomonas aeroginosa

- Pielonefrite aguda a Enterococcus

- Pielonefrite aguda sem isolamento de agente

• Nefropatia induzida por droga

• Uropatia obstrutiva

Insuficiência renal • Insuficiência renal aguda

• Insuficiência renal crónica

Outras doenças do sistema urinário • Infeção do tracto urinário

Doenças dos órgãos genitais masculinos • Prostatite aguda

TOTAL

21 3

138 43

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O grupo das doenças do sistema genitourinário apresenta, mais uma vez à cabeça, as intercorrências infecciosas como as mais prevalentes. Neste âmbito e sobretudo em doentes cronicamente algaliados e com contactos frequentes com o meio hospitalar, tem-se verificado uma crescente prevalência de agentes microbianos multirresistentes que limitam de forma muito significativa o arsenal terapêutico disponível, com consequências importantes ao nível da morbi-mortalidade dos doentes. Este padrão está de acordo com os dados de vigilância epidemiológica que colocam os países do sul da Europa e Portugal em particular em lugares de destaque no que toca à resistência a antimicrobianos5. Os diagnósticos de doença renal crónica foram umas vezes inaugurais e outras por progressão de doenças, contabilizando-se 4 casos em que os doentes iniciaram programa de hemodiálise durante o internamento.

TABELA 15 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE SAÍDA SEGUNDO ICD 10: CAPÍTULO XIX LESÕES E ENVENENAMENTOS

Lesões cranianas • Hemorragia subdural traumática

Intoxicação por drogas e medicamentos

TOTAL

• Intoxicação por benzodiazepinas

• Intoxicação por dicumarínicos

• Intoxicação digitálica

Complicações de cuidados médicos e cirúrgicos • Hematoma da parede abdominal iatrogénico

TOTAL

Relativamente ao Capítulo XIX, por norma pouco representado na Medicina Interna, as intoxicações medicamentosas surgem como as mais frequentes. A intoxicação por benzodiazepinas é um motivo relativamente frequente de admissão no Serviço de Urgência, só necessitando de transitar para internamento uma fração destes doentes. Os dois hematomas da parede abdominal foram devidos à administração de enoxaparina subcutânea.

5 European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2013. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC; 2014

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TABELA 16 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE SAÍDA SEGUNDO ICD 10: CAPIÍTULO XXI FATORES INFLUENCIANDO O ESTADO DE SAÚDE E O CONTACTO COM SERVIÇOS DE SAÚDE

TOTAL

Doentes com riscos relacionados com circunstâncias sócio-económicas e psicossociais • Recusa de investigação diagnóstica e cuidados médicos

• Situação social precária

TOTAL

TABELA 17 CAUSAS DE ÓBITO POR GRUPO NOSOLÓGICO SEGUNDO ICD-10 GRUPO NOSOLÓGICO II. Neoplasias VI. Doenças do sistema nervoso IX. Doenças do aparelho circulatório X. Doenças do aparelho respiratório XI. Doenças do aparelho digestivo XIV. Doenças do aparelho urinário

TOTAL

TOTAL 36 8 19 31 4 6

104

Como se encontra disposto na Tabela 17, o número total de óbitos foi 104. Em quase todas as circunstâncias tratavam-se de eventos esperados, frequentemente em doentes com comorbilidades importantes, elevado grau de dependência de terceiros e por vezes sem vida de relação. A ausência de reserva funcional e/ou reversibilidade da situação patológica determinou frequentemente a não instituição de medidas de suporte de órgão. No caso dos doentes que tiveram como desfecho do seu internamento o óbito, constata-se que são as neoplasias o grupo que mais pesou, frequentemente representado situações de doença disseminada terminal. As doenças do aparelho respiratório surgem no segundo lugar dado o peso das infeções respiratórias baixas e consequentes situações de sépsis e/ou insuficiência respiratória.

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TABELA 18 DIAGNÓSTICOS SECUNDÁRIOS MAIS PREVALENTES DIAGNÓSTICOS SECUNDÁRIOS

TOTAL

• Hipertensão arterial

514

• Cardiomiopatias

249

- Cardiopatia isquémica pura

135

- Cardiopatia hipertensiva pura

- Cardiopatia valvular pura

- Cardiopatia mista

• Fibrilhação auricular

114

• Doença cerebrovascular

• Doença renal crónica

• Doença pulmonar obstrutiva crónica

• Diabetes Mellitus tipo 2

213

• Dislipidémias

111

• Obesidade

247

• Síndrome demencial

108

Verifica-se que os fatores de risco vasculares (hipertensão arterial, Diabetes Mellitus tipo 2, dislipidémias e outros) surgem como os diagnósticos secundários mais prevalentes, fruto da sua incidência crescente na população mais idosa e também da seu contributo direto e indireto para muitos dos internamentos, nomeadamente os representados no Capítulo IX. Frequentemente, os referidos fatores surgem associados no mesmo doente, nomeadamente como síndrome metabólica. Visto que à exceção dos determinantes demográficos, os fatores de risco cardiovasculares são geralmente evitáveis, é notório o extraordinário potencial que várias formas de Medicina Preventiva podem ter na redução de doenças incapacitantes e mortes prematuras.

As cardiomiopatias nas suas diversas etiologias condicionando insuficiência cardíaca

(com fração de ejeção reduzida ou preservada), colocam-se muitas vezes como limites à reserva funcional dos doentes que diminuem o limiar para que determinadas intercorrências agudas se manifestem. Resultam ainda, na sequência destas entidades, importantes restrições a atos diagnósticos e terapêuticos, nomeadamente no que à administração de fluídos diz respeito.

5.2.1.7 REFLEXÃO CRÍTICA A atividade na enfermaria da Unidade Funcional de Medicina 4 proporcionou sem dúvida os maiores avanços formativos, tanto em termos quantitativos como em termos qualitativos. Neste sentido contribuiu sem dúvida a diversidade de profissionais nas várias hierarquias e grupos profissionais com que tive oportunidade de trabalhar, assim como o desafio permanente colocado pelos doentes, tanto na sua dimensão clínica como humana. Destaco ainda, o meio da equipa de trabalho que integrei, no qual a exigência indefetível de rigor e a busca

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incansável da excelência clínica, sempre coexistiram num ambiente de fraternidade e honestidade, merecendo estas considerações especial destaque para o Dr. Miguel Toscano Rico, a Dra. Rita Barata Moura e para o Dr. Matteo Boattini. Estes fatores cultivaram uma maturação do raciocínio clínico e da acuidade diagnóstica, que resultaram num crescente grau de autonomia e diferenciação técnico-científica. As possibilidades abertas por trabalhar numa Unidade Funcional com este enquadramento hospitalar permitem um contato próximo com uma grande multiplicidade de patologias mas, simultaneamente, um enorme desafio na implementação e autonomização numa série de técnicas diagnósticas e terapêuticas imprescindíveis ao melhor cuidado destes doentes. A ventilação não invasiva, as toracenteses e paracenteses, a colocação de vias venosas centrais são disto exemplo.

5.2.2 CONSULTADORIA INTRA-HOSPITALAR 5.2.2.1 INTRODUÇÃO Num contexto em que a subespecialização em muitas das áreas médicas e cirúrgicas se vai tornando a regra, o papel da Medicina Interna como especialidade integradora e holística do doente agudo, torna-se frequentemente fulcral na otimização da gestão clínica do doente internado ao cuidado de outras especialidades. A este respeito, o crescente envelhecimento e prevalência de pluripatologia crónica em doentes de outras especialidades, torna a necessidade estas intervenções ainda mais regular. 5.2.2.2 ATIVIDADE DESENVOLVIDA

A Unidade Funcional de Medicina 4, sendo o único Serviço de Medicina Interna

do Hospital de Santa Marta, presta apoio de consultadoria às restantes especialidades que se encontram neste polo, nomeadamente Cirurgia Vascular e Cárdiotorácica, Pneumologia e Cardiologia. Os pedidos são geralmente feitos informalmente, havendo um esforço nos últimos anos da parte de coordenação da Unidade para que estes sejam solicitados de forma estandardizada e atempada através do secretariado. O destacamento de elementos da Unidade Funcional de Medicina 4 para esta atividade na Cirurgia Vascular tem permitido otimizar o trabalho de consultadoria desenvolvido quotidianamente, sendo este trabalho complementado pela Urgência Interna. Tratando-se de uma atividade descontínua, não disponho de casuística para a mesma. A grande parte dos pedidos de consultadoria foi solicitada pelas especialidades cirúrgicas referidas, sobretudo a Cirurgia Vascular. Neste âmbito, há uma fração significativa de doentes com comorbilidades médicas importantes cardiovasculares que exigem ajustes terapêuticos por forma a prevenir complicações. Por outro lado, estes doentes em particular são mais vulneráveis a intercorrências médicas nosocomiais no período de pós-operatório, nomeadamente infecciosas, em cujo diagnóstico atempado permite uma abordagem mais eficaz.

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A respeito destas, a implementação do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA) 6 tem contribuído para um aumento dos pedidos de consultadoria com otimização das estratégias terapêuticas ao nível dos antimicrobianos.

5.2.2.3 REFLEXÃO CRÍTICA

A consultadoria intra-hospitalar e o crescente peso que foi ganhando durante o pe-

ríodo do Internato Médico contribuiu em muitas situações para desfechos mais favoráveis das situações médicas e cirúrgicas que motivaram os internamentos, noutras para uma melhoria do estado funcional dos doentes previamente à alta e finalmente, em situações desafiantes e estimulantes ao serem investigados quadros não esclarecidos até então, para o estabelecimento de diagnósticos definitivos.

A este respeito e reconhecendo que o potencial da consultadoria traz responsabilida-

des acrescidas ao internista, é por vezes um obstáculo importante ao sucesso desta atividade a falta de uniformização e método dos pedidos de consultadoria, a qual se acompanha pontualmente de uma subalternização da Medicina Interna enquanto especialidade.

Do ponto de vista formativo constitui para o interno de Medicina uma oportunidade

única para crescer enquanto médico, já que em si se centra a responsabilidade do bom juízo e atuação clínica, em períodos em que está sozinho e em cenários múltiplos e diferentes da habitual rotina da sua enfermaria.

5.2.3 MEDICINA DE URGÊNCIA [CAR 3] 5.2.3.1 INTRODUÇÃO A Medicina de Urgência representa um das áreas privilegiadas para a intervenção da Medicina Interna. Desde o pré-hospitalar, passando pela admissão de doentes até à tomada de decisões do foro terapêutico e sobre o espaço de prestação de cuidados. Do ponto de vista do doente não cirúrgico, não será exagero afirmar que a Medicina Interna representa a “travemestra” dos Serviços de Urgência.

5.2.3.2 CARACTERIZAÇÃO FÍSICA E FUNCIONAL DO SERVIÇO

O Serviço de Urgência (SU) do CHLC fica situado no Hospital de São José. A partir

de 2012, aquando do encerramento do Serviço de Urgência do Hospital Curry Cabral, passou a ser responsável por acolher os episódios de urgência da população das zonas central e oriental de Lisboa, funcionando ainda como urgência referenciada de todo o sul do país para algumas especialidades cirúrgicas. A sua diferenciação funcional abarca todas as especialidades cirúrgicas à exceção de Cirurgia Vascular e Cárdiotorácica, sitas como já foi exposto no Hospital de Santa Marta.

6 Direção Geral de Saúde. Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em números – 2014. Lisboa: DGS.

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A afluência é muito significativa com uma média de 428 doentes diariamente admitidos em 2014, 183 dos quais ao cuidado da especialidade de Medicina Interna.

A especialidade de Medicina Interna tem o seu trabalho organizado com uma equipa

fixa (responsável pelos períodos das 8h-16h dos dias úteis) e oito equipas rotativas constituídas por elementos das várias Unidades Funcionais de Medicina Interna (responsáveis pelos períodos das 16h-8h dos dias úteis e pelas 24h dos fins-de-semana e feriados). Do ponto de vista físico, o SU encontra-se dividido em três áreas de atendimento: a Triagem (realizada por enfermeiros segundo o algoritmo da Triagem de Manchester7), o Balcão de Atendimento Geral e a Sala de Observação. O Balcão dispõe de quatro gabinetes destinados ao atendimento por Medicina Interna, um número muito variável de macas para doentes cuja situação clínica e/ou mobilidade assim o exijam e, finalmente, um conjunto de poltronas destinadas a doentes a quem são administradas terapêuticas endovenosas e inalatórias. O SO é constituído por 21 camas distribuídas por cinco salas (incluindo uma com pressão negativa), duas salas de reanimação e duas salas de traumatologia. 5.2.3.3 ATIVIDADE DESENVOLVIDA Desde 2010 até outubro de 2012 integrei a Equipa 7 coordenada pelo Dr. Francisco Farrajota e, de maio de 2013 até agora, a Equipa 4 coordenada pelo Dr. António Mário Santos. Em ambas, os internos prestam atividade no SO de forma rotativa, de tal modo que o seu trabalho seja distribuído equitativamente. Cerca de 80% do tempo trabalhado no SU acaba por ter lugar então em Balcão, espaço onde avalio e encaminho doentes ambulatórios ou em maca que não carecem no imediato de transferência para SO. Com o passar do tempo e a vinda de internos mais jovens, tornam-se mais frequentes os pedidos de opinião e orientação clínica da parte destes a que se torna necessário dar resposta. A experiência que se vai adquirindo a este nível auxilia na complexa tarefa de diferenciar os doentes que carecem de internamento, avaliação de especialidade em ambulatório ou encaminhamento para os cuidados de saúde primários. Frequentemente, também têm lugar os pedidos de consultadoria por parte de outras especialidades, que permitem avaliar conjuntamente doentes com situações de diagnóstico diferencial médico-cirúrgico e otimizar a situação pré-operatória de alguns doentes cirúrgicos. Em SO avalio e encaminho doentes que pela sua gravidade clínica têm necessidades específicas de monitorização e intervenção. Apesar de partilhar de uma metodologia assistencial em tudo semelhante a qualquer doente internado, o doente admitido em SO sobressai por uma necessidade premente de reavaliações clínicas mais frequentes, no sentido da obtenção célere de um diagnóstico, pelo menos sindromático, a fim de possibilitar estabilização atempada e plano de cuidados adequado. Dada a instabilidade clínica de muitos doentes abordados neste contexto, impõe-se com frequência a realização de um conjunto de técnicas relacionadas com medicina de urgência e cuidados intensivos como a cateterização venosa central ou a entubação orotraqueal. Por vezes o transporte de doentes críticos a outros serviços ou unidades hospitalares exige acompanhamento médico, missão de que também fui incumbido com progressiva frequência. 7 Ganley L, Gloster AS. An overview of triage in the emergency department. Nurs Stand. 2011; 23-29;26:49-56.

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5.2.3.4 CASUÍSTICA A casuística apresentada na Tabela 19 baseia-se nos dados fornecidos pelos serviços estatísticos nomeadamente os compilados em folhas de cálculo informáticas por mim processadas. Esta diz respeito a todos os doentes em cujos processos informáticos (sistema HCIS) realizei registo de alta. Desta forma, ficarão de fora algumas situações em cuja admissão trabalhei mas que por motivo de troca de turno laboral, ficaram posteriormente a cargo de outro colega.

TABELA 19 POPULAÇÃO DE DOENTES OBSERVADOS NO SERVIÇO DE URGÊNCIA

PRIORIDADE

DESTINO TOTAL GERAL 3989

VERMELHO (n=5) LARANJA (n=369)

(n=2265)

(n=1724)

ALTA SEM REFERENCIAÇÃO (n=2592) SERVIÇO DE INTERNAMENTO (n=551)

AMARELO (n=1546)

MÉDIA DE IDADES = 53.7 anos MULHERES

VERDE (n=1962)

HOMENS

Idade

ABANDONO (n=234)

Idade

AZUL (n=86)

ALTA REFERENCIADO A CONSULTA EXTERNA HOSPITALAR (n=441)

BRANCO (n=21)

OUTRO HOSPITAL (n=143) SAÍDA CONTRA PARECER DO MÉDICO (n=23) ÓBITO (n=3) OUTROS (n=2)

Verifica-se que a maioria dos doentes avaliados (n=2048) corresponderam a situações definidas na triagem de Manchester como não urgentes ou pouco urgentes (cores verde e azul), o que geralmente tem correspondência com o diagnóstico clínico final, embora nem sempre. A grande maioria destas situações são avaliadas e orientadas em contexto de Balcão. As situações mais frequentemente triadas como muito urgente ou emergente (laranja e vermelho) correspondem a suspeita de síndrome coronária aguda, alteração do estado de consciência, dessaturação periférica ou colapso hemodinâmico. Uma fração importante destas situações é avaliada e encaminhada em contexto de SO, quer por admissão direta através da triagem ou após avaliação clínica e transferência a partir do Balcão. A respeito das insuficiências da triagem de Manchester, que normalmente presta um auxílio valioso na estratificação da gravidade dos doentes, devo mencionar que ao longo destes cinco anos avaliei um doente em choque séptico e outro com enfarte agudo do miocárdio com supra-desnivelamento de ST, ambos triados como pouco urgentes (pulseira verde), constituindo estas duas situações exemplares de grave divergência.

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Verifica-se que a afluência sofre não só variações diurnas importantes como também determinados dias e épocas correspondem a flutuações muito significativas, provavelmente resultando da sazonalidade caraterística de algumas patologias, mas também de conveniência pessoal, com destaque para os horários de trabalho. Um estudo por nós levado a cabo neste âmbito identificou uma queda na afluência a este SU durante as partidas de futebol entre o Sporting e o Benfica, sobretudo no que diz respeito às categorias de triagem menos urgentes.8

5.2.3.5 REFLEXÃO CRÍTICA O trabalho em Medicina de Urgência é por natureza bastante complexo e exigente na medida em que exige em primeiro lugar a identificação pronta de situações de gravidade e a sua abordagem atempada. Por este motivo e no contexto de equipa com oportunidade de discussão entre pares e assistentes, representou uma atividade com elevado valor formativo, tanto em termos de melhoria de acuidade diagnóstica e tomada de decisão clínica, como de estratificação de risco e gestão da prioridade de atendimento ou reavaliação. A grande proporção de doentes com quadros de baixa gravidade e/ou compensação insu-ficiente de patologia crónica, faz crer que uma acessibilidade acrescida da parte destes a cuidados de saúde primários ou secundários de ambulatório (consulta e Hospital de Dia) poderia não só di-minuir significativamente as admissões ao SU, como resolver os problemas que motivam as ad-missões de forma mais racional, nomeadamente através da prevenção e da reavaliação em contex-to de Medicina Geral e Familiar. O espaço físico do SU em questão, que já anteriormente era exíguo, não tendo sofrido qualquer expansão após o encerramento do SU do Hospital Curry Cabral, encontra-se frequentemente sobrelotado dificultando em muito a realização de atos clínicos, para além de comprometer a segurança e a privacidade dos doentes, com ausência de barreiras físicas à transmissão cruzada de infecções nosocomiais. A frequente ausência de vagas nos serviços de internamento determina por vezes que doentes instáveis tenham que permanecer em Balcão por períodos prolongadas sem ter o cuidado de uma UMF dedicada. Se se acrescer a isto, as muito longas jornadas de trabalho impostas aos profissionais médicos (16 e 24 horas), o desgaste físico e psicológico tornam-se frequentemente um obstáculo importante à realização de um trabalho de qualidade, conseguido apenas por um persistente esforço de cada profissional. A estes problemas e em parte por consequência dos mesmos, somou-se a saída de colegas mais diferenciados que constituíam uma mais-valia muito importante na orientação e agilização do trabalho de urgência.

8 Almeida A, Eusebio M, Almeida J, Boattini M. The impact of the Lisbon football derby on the profile of emergency department admissions. Acta Med Port 2014 Nov-Dec;27(6):700-703 [ART 6]

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5.2.4 MEDICINA INTENSIVA [EST 7]

“Na doença aguda é mau sinal quando as extremidades se tornam frias.” – Hipócrates –

5.2.4.1 INTRODUÇÃO A Medicina Intensiva, área que se veio a estabelecer nos últimos 60 anos sobretudo fruto do desenvolvimento tecnológico dos meios de suporte de órgão, aborda o diagnóstico e tratamento de situações de doença aguda potencialmente reversíveis em que existe falência de uma ou mais funções vitais. Na sua dimensão holística, a Medicina Intensiva pretende encarar e abordar o doente crítico como um todo, de forma integrada e multidisciplinar, implicando também uma indissociável dimensão ético-social. O programa de Formação Específica em Medicina Interna compreende um período obrigatório de 6 meses de estágio em Unidade Cuidados Intensivos, tendo no meu caso sido de 7 meses e tido lugar na Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente 1 (UCIP 1) do CHLC, sita no Hospital de São José. O período em que este estágio teve lugar iniciou-se em Novembro de 2012 e findou em Maio de 2013, incorporando-se nos meus 3º e 4º anos de Internato.

5.2.4.2 CARACTERIZAÇÃO FÍSICA E FUNCIONAL DA UNIDADE A Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente (UCIP), coordenada pelo Dr. Vítor Lopes encontra-se física e funcionalmente dividida num Setor de Cuidados Intermédios (nível I) e noutro de Cuidados Intensivos (nível III), constituídos respetivamente por 4 e 8 camas (estas últimas repartidas por dois quartos com 4 camas cada). O Setor de Intermédios pressupõe um rácio enfermeiro:doente de 1:4 enquanto o Setor de Intensivos oferece um rácio enfermeiro:doente de 1:2. Em ambos os setores a proveniência dos doentes reparte-se pela urgência geral, bloco operatório e outros serviços de internamento. O Setor de Intermédios compõe-se sobretudo de doentes em situação de pós-operatório cuja transferência é motivada, ou pela complexidade das próprias intervenções, ou por situação de comorbilidade prévia impondo acrescida vigilância e monitorizaçãonaquele período. Também são internados neste Setor doentes do foro médico em situação de doença aguda com gravidade e risco de falência de órgão. Para além da monitorização contínua (eletrocardiográfica, oximétrica, de pressão arterial e venosa central) e técnicas diagnósticas imagiológicas, são também pontualmente implementadas neste Setor técnicas de ventilação não invasiva e de suporte aminérgico. O Setor de Intensivos é ocupado, por um lado por doentes médicos críticos e por doentes cirúrgicos que sofreram complicações importantes e/ou submetidos a intervenções de grande complexidade técnica, sendo de destacar neste último grupo os doentes politraumatizados. Neste Setor, para além das técnicas anteriormente referidas para o de Intermédios, também são implementadas técnicas de ventilação invasiva e de substituição renal.

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Constituem valências da UCIP 1 a consultoria no âmbito da Medicina Intensiva à Unidade de Queimados e também, em alternância com a Unidade de Urgência Médica (UUM), a responsabilidade pela equipa de emergência médica interna, esta última responsável por atender com a máxima celeridade os episódios de doença aguda verificados em pessoas internadas e não internadas no Hospital de São José.

5.2.4.3 ATIVIDADE DESENVOLVIDA O trabalho desenvolveu-se das 8h00m às 15h00m dos dias úteis e compreendeu a participação na visita/passagem, anamnese e exame físico, discussão diagnóstica com assistente, elaboração de plano diagnóstico e terapêutico, cálculo de índices de gravidade e finalmente, a realização de procedimentos técnicos. Concomitantemente, desenvolvi semanalmente atividade de urgência, das 15h00m às 20h00m ou das 20h00m às 8h00m. Quotidianamente tinha a cargo doentes de ambos os Setores (Intermédios e Intensivos). No decorrer deste estágio realizei também duas apresentações clínicas na Unidade.

5.2.4.4 CASUÍSTICA

A casuística apresentada tem por base a consulta da base de dados eletrónica da

Unidade assim como a consulta das respetivas notas de transferência. Uma análise mais aprofundada foi feita relativamente aos doentes do Setor de Intensivos, nomeadamente detalhando as suas síndromes de admissão e diagnósticos finais.

Durante o meu período de estágio foram internados na UCIP 1 um total de 469 doen-

tes, 186 doentes dos quais no Setor de Intensivos e 283 outros no Setor de Intermédios.

Tal como exposto nas Figuras 5 e 6, a maioria dos internamentos em ambos os seto-

res foi de doentes do género masculino, sendo a média de idades relativamente semelhante.

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FIGURA 5 INTERNAMENTOS NO SETOR DE INTERMÉDIOS DA UCIP 1

PROVENIÊNCIA

DESTINO 283 DOENTES

BLOCO OPERATÓRIO (147; 51.9%)

SERVIÇO DE URGÊNCIA (79; 27.9%)

(113; 40.0%)

(170; 60.0%)

MÉDIA DE IDADES = 62.5 anos

OUTROS SERVIÇOS DO CHLC (172; 60.8%)

OUTROS HOSPITAIS (59; 20.8%)

SECTOR DE INTENSIVOS (37; 13.1%)

ÓBITO

(37; 13.1%)

OUTROS SERVIÇOS (11; 3.9%)

SECTOR DE INTENSIVOS

OUTROS HOSPITAIS

(15; 5.3%)

(8; 2.8%)

FIGURA 6 INTERNAMENTOS NO SETOR DE INTENSIVOS DA UCIP 1

PROVENIÊNCIA

DESTINO 186 DOENTES

SERVIÇO DE URGÊNCIA (58; 31.2%)

OUTROS SERVIÇOS (51; 27.4%)

(72; 42.8%)

(108; 58.2%)

MÉDIA DE IDADES = 62.3 anos

OUTROS SERVIÇOS DO CHLC (81; 43.5%)

ÓBITO

(52; 27.8%)

BLOCO OPERATÓRIO (49; 26.3%)

SECTOR DE INTERMÉDIOS (15; 8.1%)

OUTROS HOSPITAIS (14; 7.5%)

SECTOR DE INTERMÉDIOS (41; 22.0%)

OUTROS HOSPITAIS (12; 6.5%)

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No que toca à proveniência dos doentes admitidos nos diferentes setores da UCIP 1, verifica-se que esta é francamente diversa espelhando desta forma a natureza polivalente desta Unidade. No Setor de Intermédios os doentes provenientes do Bloco Operatório representam a maioria das admissões, muitas das quais para monitorização programada, enquanto no Setor de Intensivos são aproximadamente um quarto. A proporção de doentes admitidos a partir do Serviço de Urgência (SU) foi relativamente semelhante. A proporção de doentes falecidos no Setor de Intermédios é inferior (13.1% contra 27.8%), o que poderá ser facilmente explicado pelas características dos doentes internados, cuja gravidade será aqui naturalmente menor. Existe no entanto um grupo de doentes que, pelas suas comorbilidades prévias e/ou previsível ausência de reserva funcional, são internados no Setor de Intermédios com indicação para limitação de medidas terapêuticas.

FIGURA 7 TIPO DE DOENTE ADMITIDO NO SETOR DE INTERMÉDIOS

32% 62%

LEGENDA: Cirúrgico (n=171) Médico (n=87)

Nº TOTAL: 283 doentes

Politraumatizado (n=16)

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FIGURA 8 TIPO DE DOENTE ADMITIDO NO SETOR DE INTENSIVOS

32% 57% 9% 2%

LEGENDA: Cirúrgico (n=63) Médico (n=112) Politraumatizado (n=9)

Nº TOTAL: 186 doentes

Neurocrítico (n=4)

No que toca ao tipo de doente internado, como exposto nas Figuras 7 e 8, verifica-se um predomínio de doentes cirúrgicos no Setor de Intermédios, sendo que 45.6% (n=129) do total de internamentos neste Sector foram motivados pela necessidade de monitorização pós-operatória. No Setor de Intensivos, por outro lado, verifica-se uma maioria de admissões por motivos médicos, existindo ainda 9% de doentes vítimas de politrauma e um pequeno grupo de doentes neurocríticos (2%).

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Tal como exposto na Tabela 20, o risco médio de morte hospitalar do total dos doentes admitidos no Setor de Intensivos, calculado com bases nos índices de gravidade nas primeiras 24 horas –APACHE II e SAPS II – foi de 36.6% e 27.5% respetivamente. Os doentes que vieram a falecer apresentavam índices de gravidade superiores à média (63.3% e 63.8% segundo APACHE II e SAPS II respetivamente). A demora média do internamento na UCIP 1 durante o período estudado foi de 10.4 dias.

TABELA 20 ÍNDICES DE GRAVIDADE NA ADMISSÃO E MORTALIDADE DE FACTO VERIFICADA NO SETOR DE INTENSIVOS (N=186)

ÍNDICE

PERCENTUAL

(MORTALIDADE PREVISTA/VERIFICADA)

APACHE II (pontuação)

20.5

36.6%

SAPS II (pontuação)

42.6

27.5%

Mortalidade verificada (n)

Em seguida, apresentam-se detalhadas as características clínicas e nosológicas dos doentes do Setor de Intensivos. Na figura 9 encontra-se disposta a prevalência relativa das síndromes de admissão no Setor de Intensivos. Constata-se que as situações de insuficiência respiratória (aguda ou crónica agudizada) são as que motivam mais admissões, frequentemente com necessidade de suporte ventilatório. Seguem-se os casos de choque e as de monitorização pós-operatória. De notar no entanto que em muitos doentes coexistem duas ou mais categorias sindromáticas de admissão, fruto de situações de falência multiorgânica.

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FIGURA 9 SÍNDROMES DE ADMISSÃO DOS DOENTES ADMITIDOS NO SECTOR DE INTENSIVOS

LEGENDA: Insuficiencia Respiratória (n=66) Choque (n=38) Pós-operatório (n=31) Politrauma (n=14) Insuficiência Renal (n=12) Sépsis (n=10) Neurocríticos (n=4) Paragem cardio-respiratória (n=4) Distúrbios hidro-electrocliticos (n=3) Coma (n=2) Outros (n=2)

Nº TOTAL: 186 doentes

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TABELA 21 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE SAÍDA, ICD 10: CAPÍTULO I

DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS

TOTAL

Tuberculose 1

• Tuberculose óssea

• Tuberculose disseminada

Doença a vírus da imunodeficiência humana • Infeção por VIH com pneumonia a P. jiroveci

• Infeção por VIH com pneumonia adquirida na comunidade

• Infeção por VIH com meningoencefalite provável a H1N1

TOTAL

Na Tabela 21, pese embora a interpretação limitada que o número reduzido de doentes permite, verifica-se o peso importante da infeção VIH neste grupo nosológico.

TABELA 22 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL SEGUNDO ICD-10: CAPÍTULO II

NEOPLASIAS

TOTAL

Neoplasias malignas • Neoplasia da mama feminina

• Neoplasia gástrica

• Neoplasia esofágica

Neoplasias malignas do tecido linfóide e hematopoiético 1

• Leucemia mielóide aguda

TOTAL

No campo das neoplasias sólidas, todos os doentes internados na UCIP 1 corresponderam a situações de pós-operatório.

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TABELA 23 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE SAÍDA SEGUNDO ICD 10: CAPÍTULO III

DOENÇAS DO SANGUE E DOS ÓRGÃOS HEMATOPOIÉTICOS

TOTAL

Anemias aplásicas e síndromes de falência medular óssea 1

• Pancitopénia

TOTAL

TABELA 24 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE SAÍDA SEGUNDO ICD 10: CAPÍTULO IV

DOENÇAS ENDÓCRINAS, NUTRICIONAIS E METABÓLICAS

TOTAL

Distúrbios metabólicos • Acidose metabólica

• Acidose láctica

TOTAL

TABELA 25 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE SAÍDA SEGUNDO ICD 10: CAPÍTULO IX

DOENÇAS DO SISTEMA CIRCULATÓRIO

TOTAL

Doenças cardíacas isquémicas • Enfarte agudo do miocárdio

Doenças da circulação pulmonar • Tromboembolismo pulmonar

Doenças cerebrovasculares • Enfarte cerebral

• Hemorragia intracraneana

Outras formas de doença cardíaca • Endocardite infecciosa aguda

• Paragem cardio-respiratória

TOTAL

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Em termos relativos, como exposto na Tabela 25, as doenças do sistema circulatório tiveram importante expressão neste conjunto de doentes críticos, verificando-se as situações de tromboembolismo como as mais frequentes. Com uma exceção, em todas estas foi administrada terapêutica fibrinolítica, algumas vezes iniciada no contexto do SU. Relativamente aos diagnósticos de enfarte cerebral, três configuraram situações de AVC maligno, uma das quais foi sujeita a craniotomia descompressiva. Duas das situações de hemorragia intracraniana resultaram da administração de fibrinólise em contexto de enfarte cerebral, sendo que em ambas o desfecho clínico foi desfavorável.

TABELA 26 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE SAÍDA SEGUNDO ICD 10: CAPÍTULO X

DOENÇAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

TOTAL

Influenza e pneumonia • Pneumonia a virus influenza estirpe H1N1

• Pneumonia bacteriana adquirida na comunidade

Outras doenças afectando principalmente o interstício pulmonar 8

• ARDS

Outras doenças da pleura • Pneumotorax

• Empiema pleural

Doenças pulmonares devidas a agentes externos • Pneumonite de aspiração com ou sem sobre-infeção

TOTAL

De forma condicente com o facto da insuficiência respiratória ter presidido à maioria das síndromes de admissão, também as doenças do sistema respiratório corresponderam ao grupo nosológico mais frequente. As pneumonias bacterianas surgem como o diagnóstico mais frequente, sendo que em situação de boa reserva funcional, na ausência de comorbilidade significativa e de complicações nosocomiais, foi geralmente possível uma célere autonomização ventilatória destes doentes. As situações de ARDS configuram-se como grandes desafios do ponto de vista clínico e de manuseio da ventilação mecânica, revestindo-se assim de uma importância significativa em termos formativos.

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TABELA 27 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE SAÍDA SEGUNDO ICD 10: CAPÍTULO XII

DOENÇAS DA PELE E DO TECIDO SUBCUTÂNEO

TOTAL

Infeções da pele e do tecido subcutâneo • Celulite do pescoço

• Celulite da face

TOTAL

TABELA 28 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE SAÍDA SEGUNDO ICD 10: CAPÍTULO XIII

DOENÇAS DO SISTEMA MÚSCULOESQUELÉTICO E TECIDO CONJUNTIVO

TOTAL

Distúrbios musculares 2

• Rabdomiólise

Outras doenças de tecidos moles 2

• Fasceíte necrotizante

TOTAL

Em muitas das situações infecciosas agrupadas no Capítulo XII (Tabela 27) houve compromisso da via aérea com necessidade de entubação orotraqueal ou nasotraqueal para manutenção da sua patência.

TABELA 29 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE SAÍDA SEGUNDO ICD 10: CAPÍTULO XIV

DOENÇAS DO SISTEMA GENITOURINÁRIO

TOTAL

Insuficiência renal 12

• Insuficiência renal aguda

TOTAL

À exceção de dois doentes, todos os descritos na Tabela 29 foram submetidos a técnica de substituição renal, nomeadamente hemofiltração ou hemodiafiltração contínuas.

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TABELA 30 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE SAÍDA SEGUNDO ICD 10: CAPÍTULO XVIII

SINTOMAS, SINAIS E ACHADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS NÃO CLASSIFICÁVEIS EM OUTRA PARTE

TOTAL

Sinais e sintomas gerais • Choque séptico

• Choque hipovolémico

• Choque sem outra especificação

• Coma

TOTAL

As situações de choque, com ou sem colapso hemodinâmico, representaram a maioria das situações descritas na Tabela 30. Frequentemente foi necessário recorrer ao uso de aminas vasopressoras. Algumas situações em que estas síndromes se verificaram vêm agrupadas noutros capítulos (ex: choque séptico de ponto de partida respiratório no Capítulo X).

TABELA 31 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE SAÍDA SEGUNDO ICD 10: CAPÍTULO XIX

LESÕES, ENVENENAMENTOS E OUTRAS CONSEQUÊNCIAS DE CAUSAS EXTERNAS

TOTAL

Intoxicação por drogas e medicamentos 4

• Intoxicação voluntária

Lesões envolvendo múltiplas regiões 11

• Politrauma

Lesões do tórax • Fratura de costela

• Fratura da coluna vertebral

TOTAL

A maioria dos politraumas representados na Tabela 31 teve na sua origem acidentes de viação. No caso das intoxicações voluntárias, duas foram provocadas por tricíclicos, uma por opióides e outra por organofosforados. Esta última situação destaca-se pelo substancial desafio terapêutico que coloca.

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TABELA 32 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE SAÍDA SEGUNDO ICD 10: CAPÍTULO XXI

FATORES INFLUENCIANDO O ESTADO DE SAÚDE E O CONTACTO COM SERVIÇOS DE SAÚDE

TOTAL

Internamentos para cuidados específicos • Reconstrução mamária com retalho

TOTAL

Finalmente, as admissões no pós-operatório de reconstrução mamária em doentes previamente mastectomizadas, intervenção com duas variantes técnicas: TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap) e o DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforators), ambos implicando tempo operatório prolongado (por vezes chegando às 8 horas) e exigindo monitorização apertada de forma a garantir a estabilidade da doente operada e do retalho.

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FIGURA 10 AGENTES BACTERIANOS MAIS FREQUENTEMENTE ISOLADOS EM AMOSTRAS OBTIDAS NA UCIP 1 (N=165)

10 5

Acinetobacter baumanii

Enterococcus faecalis

3 3

10 16

Escherichia coli

Klebsiella spp 2

MSSA 5

MRSA

Outros

Pseudomonas aeroginosa

Stretptococcus spp

4 4

Haemophilus influenza

Pneumococos

Enterococcus faecium

Staphylococcus epidermis

2 2

Enterobacter cloacae

Proteus mirabilis

Candida albicans Candida spp

9 6

3 3

LEGENDA:

4 4

Nº de doentes com isolamento 6 7

Nº de amostras

A infeção no doente crítico está frequentemente na origem do quadro que motiva a admissão. Outras vezes é um fenómeno concomitante ao evento que motiva a admissão e, finalmente, como evento adverso adquirido ao longo da permanência na Unidade. Em todas estas dimensões, acarreta implicações ominosas em termos de morbilidade e mortalidade. Na Tabela 10, salientam-se como agentes bacterianos mais comuns as Enterobacteriaceae, sobretudo Escherichia coli e Pseudomonas, sendo ainda expressivos os isolamentos de agentes multirre-sistentes como Acinetobacter e Staphylococcus aureus meticilina-resistente.

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Merecem particular destaque pela sua importância e susceptibilidade às medidas de

con-trolo de infeção, os principais grupos de infeções nosocomiais adquiridas em contexto de cuidados intensivos: a pneumonia associada ao ventilador, as infeções circulatórias relacionadas com cateter vascular, as infeções da ferida cirúrgica e, finalmente, as infeções das vias urinárias associadas aos cateteres urinários 9.

5.2.4.5 REFLEXÃO CRÍTICA A curva de aprendizagem no contexto deste estágio permitiu-me uma evolução muito importante nas componentes de raciocínio clinico e treino de execução técnica. Creio que consegui cumprir a generalidade dos objetivos propostos, nomeadamente ao tomar contacto com algumas técnicas que anteriormente nunca tinha posto em prática (ventilação invasiva, desfibrilhação, substituição renal) e ao aprofundar o conhecimento e manejo de outras (cateterização venosa central e arterial, entubação oro-traqueal). No entanto, o mais importante que retive desta passagem pela UCIP, foi o desenvolver do raciocínio médico implicado no reconhecimento, diagnóstico e abordagem do doente crítico. Este, de forma talvez ímpar na Medicina, comporta muitas vezes uma dimensão que exige que, após uma leitura sindromática, a marcha diagnóstica se faça simultaneamente ao início do processo terapêutico e de suporte. Numa intuição empírica, apraz-me dizer que nos anos subsequentes, este estágio teve uma repercussão valiosa e insubstituível no cuidado que prestei a incontáveis doentes.

5.2.5 VIH E DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS [EST 5]

“Gostaria de confirmar que o meu rastreio do VIH é positivo e que tenho SIDA. Achei correto manter esta informação confidencial para proteger a privacidade dos que me rodeiam. No entanto, chegou a hora dos meus amigos e fãs pelo mundo fora saberem a verdade e espero que todos se juntem a mim na luta contra esta doença terrível.” – Freddie Mercury, vocalista dos Queen –

5.2.5.1 INTRODUÇÃO A saúde sexual é definida não só como ausência de doença ou disfunção, mas também como um estado de bem-estar físico, emocional, mental e social em relação à sexualidade10. Porque as doenças sexualmente transmissíveis (DST’s) incluindo a infeção por vírus da imunodeficiência humana não raramente têm manifestações e implicações multissistémicas, a saúde sexual cruza com frequência as fronteiras da Medicina Interna.

9 Majumdar S, Padglione A. Nosocomial infections in the intensive care unit. Anaesth Intensive Care 2012; 13(5):204-208 10 Organização Mundial de Saúde. Report of a techincal consultation on sexualhealth. Genebra: OMS, 2001

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De janeiro a abril de 2012, compreendendo um período total de 15 semanas, realizei um estágio na área clínico-científica do VIH e DST’s no Ambrose King Centre do BartsHealth Trust em Londres, Reino Unido. Esta área, naquele país, está organizada numa especialidade própria designada como Medicina Génitourinária ou também como Saúde Sexual, já existente desde a primeira metade do século XX, radicando na necessidade de então combater uma epidemia de sífilis. Com o surgimento da SIDA em meados da década de 1980, os profissionais desta área fizeram parte da linha da frente no reconhecimento, prevenção e estudo da infecção pelo VIH, facto que se reflete hoje em dia por esta especialidade ser, a par da Infecciologia, aquela que no Reino Unido se dedica a esta área. 5.2.5.2 CARACTERIZAÇÃO FÍSICA E FUNCIONAL DOS SERVIÇOS E ATIVIDADE DESENVOLVIDA Após um exigente processo de inscrição no General Medical Council - o equivalente britânico da Ordem dos Médicos - e de contactos com os responsáveis daquela Unidade, iniciei então um programa de formação sob a orientação do Dr. Beng Goh (responsável pela formação pós-graduada daquela Unidade). Neste âmbito, realizei trabalho assistencial, estive presente em atos médicos como observador e recebi formação teórica. Tive ainda oportunidade de apresentar um trabalho em reunião de serviço e participar num estudo de coorte de onde foram extraídos dados apresentados em reunião científica [APR 6].

5.2.5.2.1 CONSULTA DE SAÚDE SEXUAL Neste espaço, em que trabalhei de forma autónoma (ainda que sempre com a presença vizinha de um Consultant (Assistente) para discussão de casos, avaliei doentes vindos diretamente do exterior sem carecer de referenciação. Numa primeira abordagem é colhida uma história clínica, realizado o exame objectivo e colhidos produtos biológicos para análise. Algumas destas amostras são processadas no local (esfregaços visualizadas por técnicos em microscópio, testes rápidos com reagentes), sendo que outras são analisadas posteriormente em laboratório. Já com os resultados da avaliação complementar realizada no local, é feita uma pequena consulta com o doente em que se comunicam os mesmos, se faz aconselhamento e, quando justificado, se administra terapêutica (disponível num pequeno dispensário farmacêutico no local) e se agenda uma reavaliação. Neste âmbito os diagnósticos mais comuns correspondiam a uretrites e vaginoses, cujas amostras mais tarde processadas em avaliação laboratorial com PCR poderiam vir a caracterizar como agentes etiológicos Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae, casos em que se contactavam os doentes para se poder proceder ao seu tratamento específico, bem como dos parceiros. Em situações mais raras identificavam-se casos de herpes genital (diagnóstico clínico sujeito a confirmação laboratorial por PCR), ou sífilis (diagnóstico clínico sujeito a confirmação por microscopia de fundo escuro e testes laboratoriais com VDRL e TPHA). De referir também a ocorrência de diagnósticos de infecção por VIH (utilizando testes rápidos nos casos de maior risco) e a prescrição de profilaxia pós-exposição a VIH em casos nos quais se estimava uma exposição e um risco de transmissão significativos.

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5.2.5.2.2 CONSULTA DE VIH Em contexto exclusivamente observacional, sobretudo com o Dr. Guy Baily e com o Dr. Avneet Chowdhury, presenciei múltiplos atos de consulta de adultos infetados cronicamente com o VIH, com todas as suas complexas variáveis de investigação, monitorização e terapêutica. 5.2.5.2.3 SOS CLINIC (HOSPITAL DE DIA PARA DOENTES COM INFEÇÃO POR VIH) Este espaço era dedicado à resolução de problemas agudos de doentes seguidos cronicamente naquela unidade. Muitas vezes, tratava-se apenas de prescrever medicação em falta, outras de avaliar exames complementares enviados pelo laboratório ou Departamento de Radiologia com alterações marcadas e decidir como encaminhar o caso. Noutros momentos avaliavam-se doentes que lá se dirigiam com situações clínicas agudas, a maioria das quais ligeiras e não relacionadas com imunodeficiência, existindo outras com gravidade e correspondendo a quadros oportunistas. Destas destaco três situações de doentes que abordei e encaminhei para internamento hospitalar, dois dos quais com suspeita de pneumocistose e outro com um quadro séptico que se veio mais tarde a revelar despoletado por bacteriémia estafilocócica com ponto de partida em linha de Hickman (catéter de longa duração tipo ImplantofixTM).

5.2.5.2.4 ENFERMARIA HOSPITALAR DE IMUNODEFICIÊNCIA Neste espaço não me foi possível um contacto direto com os doentes mas participei nas visitas médicas alargadas realizadas uma vez por semana. Estas visitas eram multidisciplinares e contavam sempre com a presença de um ou mais médicos especializados em imunodeficiência adquirida, pneumologistas e radiologistas. A presença dos primeiros fornecia importantes contributos na discussão dos casos de tuberculose pulmonar e pneumocistose; a dos últimos na discussão de imagens, sobretudo cranioencefálicas, que frequentemente colocavam diagnósticos diferenciais difíceis entre entidades como toxoplasmose, criptococose, linfoma ou leucoencefalopatia multifocal progressiva.

5.2.5.2.5 MILDMAY MISSION CENTRE (UNIDADE DE CUIDADOS CONTINUADOS PARA DOENTES IMUNODEFICIENTES) Aqui participei também nas visitas médicas que consistiam numa primeira exposição de casos em reunião e numa posterior visita aos doentes nos respetivos quartos de internamento. Esta Unidade, criada no início da epidemia de SIDA na década de 1980, dedicava-se inicialmente ao internamento para cuidados paliativos destinado a doentes com imunodeficiência em fim de vida. Atualmente, com a mudança que se operou no curso da infeção, estes casos contribuem para uma minoria dos internamentos, funcionando maioritariamente como uma ponte entre o internamento hospitalar e o ambulatório para alguns doentes, mas também como retaguarda para doentes que se encontram em ambulatório sem suporte social adequado.

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5.2.4.3 REFLEXÃO CRÍTICA Findo o estágio, adquiri um conhecimento valioso em várias das vertentes nas quais as DST’s e o VIH têm implicações, com consequente aquisição de competências no manejo destas patologias. As ferramentas teóricas e práticas que desenvolvi neste contexto permitiram-me, entre outros aspetos, iniciar mais tarde atividade de consulta externa de forma autónoma a doentes cronicamente infetados com o VIH. Por último, considero que também se operaram momentos formativos importantes no conhecimento de algumas metodologias usadas na prática clínica do Reino Unido, sendo que fiz um esforço posterior por importar algumas das mesmas para o quotidiano da clínica em Portugal. A título de exemplo refiro a elaboração e atualização diária de um registo com os dados dos doentes internados na enfermaria, ferramenta muito útil no dia-a-dia do trabalho neste contexto.

5.2.6 INFECCIOLOGIA [EST 6]

“Os dias agora voavam e cada um deles era esticado por expectativas renovadas e inchado com experiências privadas e silenciosas.” – Narração do personagem Hans Castorp no sanatório de tuberculosos de Davos, Suiça. In “A montanha mágica” de Thomas Mann –

5.2.6.1 INTRODUÇÃO Até à integração do Hospital Curry Cabral no CHLC, este centro hospitalar não dispunha de uma unidade especificamente dedicada às doenças infecciosas. Desta forma e demonstrando uma das intrínsecas dimensões desta especialidade, a abordagem deste grupo patológico era da responsabilidade da Medicina Interna. Por forma a aprofundar o conhecimento de algumas das entidades a que por excelência se dedica a Infecciologia, efetuei, de agosto a outubro de 2012, estágio no Serviço de Doenças Infecciosas do Hospital Curry Cabral, sob direção do Dr. Fernando Maltez e orientação da Dra. Teresa Martins. 5.2.6.2 CARACTERIZAÇÃO FÍSICA E FUNCIONAL DO SERVIÇO Este Serviço é composto por uma unidade de internamento com 12 camas de isolamento respiratório e 16 camas de enfermaria, incluindo 6 camas de isolamento de contacto. Dispõe ainda de um Hospital de Dia, de uma unidade ambulatória onde decorrem as consultas de doenças infecciosas e a consulta do viajante.

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5.2.6.3 ATIVIDADE DESENVOLVIDA No âmbito deste estágio desenvolvi atividade assistencial em contexto de internamento durante um mês na Unidade de Isolamento Respiratório sob orientação da Dra. Teresa Martins e da Dra. Nídia Garrido, na qual se encontram internados doentes cujo diagnóstico definitivo ou presuntivo era de tuberculose pulmonar. Posteriormente, integrei durante dois meses a UMF coordenada pela Dr. João Machado e pela Dra. Maria do Carmo Catarino, durante os quais tive oportunidade de avaliar, discutir e participar no encaminhamento diagnóstico e terapêutico de uma plêiade de patologias do foro infeccioso. Paralelamente a esta atividade, a título observacional/tutelado participei nas consultas de doenças infecciosas e do viajante. Por último recolhi dados demográficos, clínicos e genotípicos de uma coorte significativa de doentes, mais tarde apresentados em encontro científico [APR 7].

5.2.6.4 CASUÍSTICA A casuística apresentada diz respeito aos internamentos das UMF’s que integrei e baseia-se na consulta do livro de registos do internamento e notas de alta.

FIGURA 11 INTERNAMENTOS NO SERVIÇO DE DOENÇAS INFECCIOSAS

PROVENIÊNCIA

DESTINO 43 DOENTES

SERVIÇO DE URGÊNCIA

(14; 31.0%)

(29; 69.0%)

ALTA

(38; 88.4%)

(29; 67.4%)

MÉDIA DE IDADES 0

100

49.7

CONSULTA

(4; 9.3%)

100

ÓBITO

(2; 3.9%) 0

OUTROS SERVIÇOS

50 50.1

(10; 23.3%)

50 50.0

100

TRANSFERÊNCIA (2; 1.9%)

ABANDONO (1;1.9%)

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Verifica-se uma média de idades bastante inferior à registada no internamento de Medicina Interna, assim como uma clara maioria (mais de dois terços) de homens. Esta diferença poderá ser explicada pela própria demografia das doenças infecciosas predominantes, nomeadamente da infeção por VIH.

TABELA 33 PREVALÊNCIA DE INFEÇÕES VÍRICAS CRÓNICAS

INFECÇÃO VÍRICA CRÓNICA

nº

PERCENTUAL

VIH 1/2

37.2%

VHB

4.7%

VHC

11.6%

A infeção crónica por VIH verificou-se numa parte importante dos internamentos, mas ainda assim, os doentes cronicamente infetados por este vírus foram uma minoria do total, tal como exposto na Tabela 33.

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TABELA 34 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE SAÍDA SEGUNDO ICD 10: CAPÍTULO I

DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS

TOTAL

Doenças infecciosas intestinais • Gastroenterite infecciosa

• Colite a Clostridium difficile

Tuberculose • Tuberculose pulmonar

• Tuberculose disseminada

• Tuberculose ganglionar

Outras doenças bacterianas • Meningococcémia aguda

Infecções de transmissão sexual • Sífilis secundaria

Infecções virais caracterizadas por lesões mucocutâneas • Zoster multi-dermatomo

Infecções do sistema nervoso central por vírus e priões • Leucoencefalopatia multi-focal progressiva

Hepatites virais

1 1

• Hepatite A aguda

Doença a vírus da imunodeficiência humana • Infeção por VIH com pneumonia bacteriana • Infeção por VIH com pneumonia a P. jiroveci • Infeção por VIH com micobacteriose atípica • Infeção por VIH com toxoplasmose cerebral • Infeção por VIH com sarcoma de Kaposi visceral • Infeção por VIH com disematopoiese condicionando pancitopénia

2 2 1 1 1 1

Doenças protozoárias • Malária a P. falciparum

• Malária a P. malariae

TOTAL

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Na Tabela 34 encontram-se agrupados os internamentos cujo diagnóstico final correspondeu ao Capítulo I do ICD-10, neste caso tratando-se da maioria (65%). No âmbito do período em que desenvolvi atividade na Unidade de Isolamento acompanhei 8 casos de tuberculose pulmonar, todos estes doentes bacilíferos. As doenças relacionadas com o VIH, algumas das quais definidoras de SIDA, representaram 8 internamentos. O caso de malária a Plasmodium falciparum, em doente com viagem recente a Angola, revestiu-se de vários elementos de gravidade, nomeadamente pancitopénia e critérios de malária cerebral, pelo que houve necessidade de transferência para unidade de cuidados intensivos, tendo o desfecho final sido favorável. O caso de leucoencefalopatia multifocal progressiva verificou-se numa doente jovem com lúpus, sem terapêutica imunossupressora, tendo havido deterioração neurológica importante condicionando dependência de terceiros, o que motivou alta para unidade de cuidados continuados.

TABELA 35 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL DE SAÍDA SEGUNDO ICD 10: OUTROS CAPÍTULOS OUTROS GRUPOS NOSOLÓGICOS

TOTAL

Neoplasia do pulmão

Amigdalite pultácea

Meningite bacteriana sem isolamento de agente

Úlcera gástrica

Hepatite tóxica a mefloquina

Cardiopatia isquémica

Endocardite a Staphylococcus aureus

Pneumonia adquirida na comunidade

Pneumonia nosocomial a Acinetobacter baumanii

Pielonefrite aguda a E. coli

Pielonefrite aguda e abcesso da próstata a Klebsiella pneumoniae

Espondilodiscite cervical sem isolamento de agente

Síndrome febril indeterminado de provável etiologia viral

TOTAL

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Verifica-se que uma porção importante dos diagnósticos agrupados na Tabela 35 correspondem a patologia infecciosa, não classificável na Tabela 34 pela própria natureza deste sistema de classificação. Por outro lado, é notória a existência de alguns diagnósticos de outro foro, geralmente em doentes com infeção por VIH seguidos habitualmente na consulta externa deste serviço.

5.2.6.5 REFLEXÃO CRÍTICA Este estágio permitiu-me tomar contacto e lidar com patologia infecciosa complexa e variada. Tenho a destacar de entre as competências que adquiri nesta prática específica a minuciosidade da anamnese, nomeadamente no que concerne ao apurar de possíveis contextos epidemiológicos. Esta aprendizagem foi fundamental para todas as vertentes assistenciais que vim a continuar posteriormente.

5.2.7 LABORATÓRIO DE VIROLOGIA/BIOLOGIA MOLECULAR [EST 8] “It’s life Jim, but not as we know it.” – Dr. McCoy para o Capitão Kirk da nave Enterprise, na série Star Trek –

5.2.7.1 INTRODUÇÃO No mês de Junho de 2013 frequentei um estágio de formação pós-graduada em Biologia Molecular e Virologia no laboratório de Microbiologia Clínica e Biologia Molecular do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental. A escolha do mesmo prendeu-se com a necessidade crescente que tinha vindo a sentir na compreensão das técnicas implicadas nesta área, pertinência e interpretação dos resultados das mesmas. A escolha do local foi motivada pela referência positiva feita por colegas que já haviam por lá passado e pelo prestígio de várias décadas de que goza, sendo uma unidade de referência a nível nacional no âmbito da Virologia, intimamente ligada ao processo de identificação do VIH-2, fruto de uma colaboração estreita entre o Hospital Egas Moniz e o Instituto Pasteur, em 198711.

11. Clavel F, Mansinho K, Chamaret S et al. Human immunodeficiency vírus type 2 associated with AIDS in West Africa. N Engl J Med 1987; 316(19):1180-5

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5.2.7.3 ATIVIDADE DESENVOLVIDA No âmbito deste estágio recebi formação no âmbito da Biologia Molecular aplicada ao diagnóstico, avaliação e monitorização de infeções virais, nomeadamente no que concerne ao VIH, vírus da hepatite B, vírus da hepatite C, citomegalovírus, vírus respiratórios e outros. Esta formação consistiu em formação teórica administrada pelo Dr. Ricardo Camacho e pela Dra. Perpétua Gomes e a visualização de técnicas de isolamento, detecção, amplificação e quantificação de agentes virais.

5.2.7.4 REFLEXÃO CRÍTICA Findo o estágio, considero que adquiri valências muito úteis na complementação da abordagem clínica de infecções virais, declaradas ou suspeitas, sobretudo no contexto da consulta de doentes infetados com o VIH, mas também em doentes no Serviço de Urgência e Enfermaria. Do manancial de conhecimento que me foi transmitido, tenho a destacar, a aprendizagem dos mecanismos evolutivos de aquisição de virulência e resistência farmacológica, transmitidos pelo Dr. Ricardo Camacho que alia a sua reconhecida autoridade científica neste campo a uma soberba capacidade didática.

5.2.8 DOENÇAS CEREBROVASCULARES [EST 9]

“Num golpe repentino tinha perdido a inteireza da fala, no mesmo golpe tinha perdido os valores da grafia e ficara analfabeto de mim e da vida.” – José Cardoso Pires –

5.2.8.1 INTRODUÇÃO Como já foi referido, as doenças cerebrovasculares são a primeira causa de morte em Portugal, o que resultará em grande parte de estilos de vidas condicentes com uma grande prevalência de fatores de risco cardiovasculares, por sua vez objeto de insuficiente controlo. No final do século XX assistiu-se a um avanço técnico-científico revolucionário neste campo, com o desenvolvimento e otimização das terapêuticas fibrinolíticas, que por sua vez se veio a organizar física e funcional nas Unidades Cérebro-Vasculares (UCV’s). De Agosto a Outubro de 2013 durante integrei a UCV do CHLC, sita no Hospital de São José, no âmbito da formação opcional prevista no Internato Médico.

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5.2.8.2 CARACTERIZAÇÃO FÍSICA E FUNCIONAL DA UNIDADE A UCV, coordenada à data do meu estágio pelo Dr. João Alcântara, é uma unidade cujos objetivos residem no cuidado aos doentes com Acidente Vascular Cerebral (AVC) e outras patologias agudas cerebrovasculares, assim como o internamento de doentes para a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos eletivos deste foro. A origem privilegiada do primeiro grupo de doentes referido é a “Via Verde do AVC” – protocolo de referenciação emergente a partir do exterior (INEM/CODU), intra e inter-hospitalar – cujo objetivo é o de possibilitar o tratamento trombolítico a doentes com AVC em fase hiperaguda, por forma a que este possa ser administrado dentro da sua específica janela terapêutica. Os doentes internados de forma eletiva para a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos provêm geralmente da Consulta Externa (Neurorradiologia e Doenças Cerebrovasculares) e de internamentos prévios. A lotação da UCV é de 8 camas, podendo haver uma nona suplementar, quando as solicitações assistenciais assim o exigem.

5.2.8.3 ATIVIDADE DESENVOLVIDA

Neste contexto, desenvolvi trabalho assistencial a par com outros internos estagiários

e sob supervisão do corpo de assistentes hospitalares da Unidade. Este teve lugar diariamente das 8h30m às 16h30m, tendo início após a visita médica e compreendeu colheita de história, exame físico, pedido e interpretação de exames complementares e elaboração de plano terapêutico e prognóstico.

Por outro lado e paralelamente ao mesmo fui participando na recolha de dados re-

trospetivos observacionais e na preparação de apresentações a terem lugar na Unidade e num encontro científico nacional [APR 15] [APR 16] [APR 17] [ART 5].

5.2.8.4 CASUÍSTICA A casuística que se apresenta teve como fonte a consulta da base de dados eletrónica da unidade. Os dados apresentados dizem respeito a todos os doentes internados na UCV durante o período de estágio.

Durante o período em que estagiei na UCV estiveram internados 153 doentes que

se repartiram quase equitativamente entre géneros (52.3% e 47.7% de homens e mulheres respetivamente). Cento e doze (73.2%) corresponderam a internamentos urgentes e 41 (26.8%) a eletivos (Figura 12). Vieram a falecer 1.3% e 2.7% foram transferidos para as Unidades de Cuidados Intensivos do Hospital por necessitarem de suporte de órgão.

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FIGURA 12 INTERNAMENTOS NA UNIDADE CEREBROVASCULAR (N=153)

27% 54% 19%

LEGENDA: Internamentos urgentes por doença cerebral isquémica (n=83) Internamentos urgentes por outras causas (n=29) Internamentos eletivos (n=41)

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FIGURA 13 CAUSAS DE AVC SEGUNDO A CLASSIFICAÇÃO TOAST (N=72)

28%

19%

32% 15%

LEGENDA: Aterosclerose de grandes vasos/Aterotrombótico (n=14) Cardio-embólico (n=23) Oclusão de pequenos vasos (n=11) Outra causa determinada (n=4) Etiologia indeterminada (n=20)

Verifica-se na Figura 13 que a etiologia com maior peso é a cardioembólica (n=23/31.9%), grupo que inclui a fibrilhação auricular, mas também as válvulas protésicas, trombos cavitários, enfarte miocárdico recente, endocardites e outros. Os AVC’s de etiologia indeterminada surgem como o segundo grupo mais importante (n=20, 28%).

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TABELA 36 EVOLUÇÃO DO SCORE NIHSS DO TOTAL DE DOENTES (N=72) MOMENTO Score NIHSS

PRÉ-FIBRINÓLISE

2H PÓS-FIBRINÓLISE

13.1

24H PÓS-FIBRINÓLISE

12.6

ALTA

9.1

8.5

24H PÓS-FIBRINÓLISE

ALTA

16.5

8.8

TABELA 37 EVOLUÇÃO DO SCORE NIHSS DO TOTAL DE DOENTES COM IDADE > 80 ANOS (N=13) MOMENTO Score NIHSS

PRÉ-FIBRINÓLISE

2H PÓS-FIBRINÓLISE

16.3

16.6

No que toca ao tratamento agudo do AVC isquémico em doentes admitidos na UCV é gold standard a terapêutica fibrinolítica, com ou sem recurso a trombectomia mecânica concomitante, o que pressupõe que a sua instituição possa ser feita até 4h30m após o início dos sintomas segundo as indicações formais. Na prática da UCV opta-se pontualmente por uma estratégia de ponta, que consiste em estender a janela terapêutica em alguns casos selecionados em que a ressonância magnética revela área de penumbra correspondente a isquémia potencialmente reversível (desfasamento entre difusão e FLAIR ou perfusão). Durante este período foram submetidos a trombólise, isolada ou com trombectomia adjuvante, respetivamente 51.3% e 8.3% dos doentes. Em 98.6% dos doentes verificou-se melhoria clínica segundo o Score NIHSS. No que toca aos doentes com idade superior a 80 anos, 76.9% foram submetidos a trombólise e/ou trombectomia, sendo que a melhoria clínica segundo os mesmos parâmetros foi constatada em 92.3%. (Tabela 36 e 37)

TABELA 38 INTERNAMENTOS URGENTES POR OUTRAS ETIOLOGIAS (N=29)

DIAGNÓTICO

Hematoma intra-parenquimatoso

10.3%

Hemorragia sub-aracnoideia

20.7%

Trombose Venosa Cerebral

20.7%

Aneurisma cerebral

10.3%

Outro

40.7%

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A hemorragia subaracnoideia e a trombose venosa cerebral surgem como os principais diagnósticos fora do âmbito do acidente vascular isquémico (Tabela 38).No contexto das hemorragias subaracnoideias, o estudo complementar após o internamento inclui angiografia diagnóstica com o objetivo de identificar lesão estrutural vascular, mais frequentemente aneurisma, que tenha sido responsável pelo quadro, o que nem sempre se vem a verificar.

5.2.8.5 REFLEXÃO CRÍTICA A minha passagem por esta Unidade representou uma oportunidade ímpar de formação naquela que é uma área central da Medicina Interna. Neste âmbito permitiu-me a aprendizagem e consolidação de múltiplos aspetos da neurociência, nomeadamente: semiologia neurológica, agilização da identificação de candidatos e contraindicações para terapêutica fibrinolítica e, finalmente, na caracterização de fatores de risco vasculares e sua correção. A par das especificidades do doente vascular cerebral, este período teve também um considerável valor formativo noutras vertentes sistémicas que resultam indiretamente destes estados mórbidos, fruto de uma abordagem holística que também se impõe neste tipo de doente. Por último, numa nota elogiosa, apraz-me a impressão empírica de que, face aos constrangimentos da conjuntura e ao desinvestimento na cadeia de prestação de cuidados, a UCV do CHLC constitui um destino privilegiado para as vítimas das entidades clínicas que aborda.

5.2.9 CONSULTA EXTERNA 5.2.9.1 CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA INTERNA 5.2.9.1.1 INTRODUÇÃO Em Medicina Interna, a consulta externa estabelece-se como espaço complementar ao internamento, em que são geridas patologias crónicas, reavaliadas agudizações e estudadas síndromes no sentido de se procurarem etiologias e se estabelecerem diagnósticos definitivos. A articulação dá-se entre os cuidados de saúde primários, o Serviço de Urgência e o internamento. 5.2.9.1.2 ORGANIZAÇÃO DA CONSULTA E ATIVIDADE DESENVOLVIDA A Consulta Externa da Unidade Funcional de Medicina 4 do CHLC, coordenada pelo Dr. Pedro Marques da Silva, encontra-se funcionalmente dividida em três espaços assistenciais: a consulta de Medicina Interna, a Consulta de Hipertensão e Dislipidémia e finalmente a consulta de Diabetologia. Ao longo do período de Formação Específica foram efetuadas anualmente uma média de 2502, 2357 e 1251 consultas respetivamente. Desde o 1º ano da Formação Específica em Medicina Interna que avalio e sigo em Consulta Externa doentes previamente internados na Enfermaria do Serviço ou avaliados no Serviço de Urgência necessitando de reavaliação a breve prazo após episódios agudos, tratando-se em muitos casos de assegurar uma ponte entre o internamento e o ambulatório. Neste âmbito, tenho discutido as situações avaliadas com a Dra. Rita Barata Moura ou com o Dr. Miguel

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Toscano Rico que então me tutelam sobre o plano a estabelecer em relação aos mesmos. Em alguns destes, dadas as particularidades clínicas específicas, a pouca acessibilidade a cuidados de saúde primários, a necessidade de maior diferenciação nos cuidados, ou um conjunto destas razões, tornou-se necessário prosseguir o seguimento dos doentes na Consulta. 5.2.9.1.3 REFLEXÃO CRÍTICA A minha frequência de estágios fora do Serviço, dificultou por vezes o agendamento desta atividade programada, mantida com o apoio do Dr. Miguel Toscano Rico e da Dra. Rita Barata Moura. A consulta de Medicina Interna representa frequentemente importantes desafios de natureza clínica e social, resultando de uma complexa interação entre fatores estritamente médicos e os contextos familiares e sócio-psicológicos dos doentes, os quais muitas vezes determinam opções de terapêutica ou do espaço onde são prestados os cuidados, nomeadamente na decisão entre o internamento, a continuidade do seguimento na consulta ou nos cuidados de saúde primários.

5.2.9.2 CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA INTERNA-INFECCIOLOGIA [CAR 2] 5.2.9.2.1 INTRODUÇÃO A área das doenças infecciosas na generalidade e do VIH em particular foi-se consolidando como uma vocação clínica e científica ao longo da minha formação. Trata-se de uma área do conhecimento médico com especificidades epidemiológicas, patofisiológicas e farmacológicas muito marcadas, mas também uma em que se tem dado uma evolução vertiginosa, daí o estímulo e desafio constantes com que tenho sido presenteado ao longo deste curto, mas rico percurso. Poucas são as entidades patológicas na história da nossa profissão cujo curso e prognóstico sofreu mudanças tão dramáticas em tão pouco tempo, nomeadamente se verificarmos que, aquilo que há cerca de 25 anos era uma condenação quase certa a uma morte a curto/ médio-prazo após o diagnóstico, é hoje para muitos doentes uma situação crónica estável com margem para qualidade e esperança de vida comparáveis às da população não infetada. 5.2.9.2.2 ORGANIZAÇÃO DA CONSULTA E ATIVIDADE DESENVOLVIDA Desde julho de 2012 que integro a equipa da Consulta de Medicina Interna-Infecciologia do Hospital de Sto. António dos Capuchos, coordenada pelo Dr. Eugénio Teófilo, desenvolvendo esta atividade com agenda própria todas as segundas-feiras no período da tarde. Quando assim se justifica, noutros dias da semana também avalio doentes em contexto de Hospital de Dia também naquela unidade hospitalar. Neste contexto acompanho doentes com infecção documentada ou suspeita pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH), ou com exposição ao mesmo e subsequente terapêutica de profilaxia pós-exposição.

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Na discussão dos casos e tomada de decisões conto com a orientação do Dr. Eugénio Teófilo, do Dr. Vítor Brotas e da Dra. Sofia Pinheiro, os quais têm mostrado uma disponibilidade imensa para a discussão e encaminhamento daqueles que comportam maior complexidade. Desde maio de 2013 participo no âmbito desta Consulta e na qualidade de sub-investigador, em três ensaios clínicos aleatorizados e controlados multicêntricos internacionais. 5.2.9.2.3 CASUÍSTICA A casuística apresentada tem por base a consulta dos registos que efetuei nos processos da consulta. No total segui regularmente 70 doentes, 65 dos quais por infeção crónica a VIH e 5 para profilaxia pós-exposição. Dos 5 doentes submetidos a profilaxia pós-exposição, em três o contexto da exposição foi de natureza sexual e em dois de natureza ocupacional. Todos se mantiveram seronegativos no final da janela serológica. Para além dos números contabilizados neste capítulo somam-se ainda inúmeras consultas a doentes habitualmente seguidos por outros colegas, quando estes doentes necessitaram de avaliação urgente e os últimos se encontravam temporariamente fora do hospital

Apresentam-se em seguida os dados dos doentes seguidos por infeção crónica, 64 dos

quais por VIH-1 e um dos quais por VIH-2.

FIGURA 14 CONSULTA DE MEDICINA INTERNA-INFECCIOLOGIA (N=64)

PROVENIÊNCIA

SITUAÇÃO ATUAL 64 DOENTES

CONSULTA DE MI-INFECCIOLOGIA (OUTROS CLÍNICOS)

(28; 43.8%) ONG´s (17; 26.6%) OUTRAS CONSULTAS DO CHLC (6; 9.4%)

(16; 25%)

(5; 7.8%)

(43; 67.2%)

DISTRIBUIÇÃO DE IDADES POR GRUPO DE TRANSMISSÃO

MANUTENÇÃO DO SEGUIMENTO (50; 78.1%)

SERVIÇO DE URGÊNCIA (3; 4.7%)

CENTRO DE SAÚDE (3; 4.7%)

TRANSFERÊNCIA (8; 12.5%)

Idade

OUTROS HOSPITAIS (3; 4.7%)

ABANDONO (5; 7.8%)

SERVIÇO DE INTERNAMENTO (2; 3.1%) ESTABELECIMENTOS PRISIONAIS (2; 3.1%)

Heterossexual

Homossexual

Uso de drogas EV

ÓBITO

(1; 1.6%)

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A idade mediana foi de 42 anos, existindo uma variabilidade considerável no padrão etário consoante o grupo de transmissão, conforme exposto na Figura 14. Verifica-se que os doentes do sexo masculino constituem o grupo predominante [foram a maioria] (67.2%), fruto da transmissão por via homossexual se verificar exclusivamente neste género nesta casuística, como aliás sucede de forma global. O padrão demográfico dos doentes infetados por via parentérica (uso de drogas endovenosas) reflete a epidemia de toxicofilia injetável (sobretudo heroína) que teve o seu pico na transição entre as décadas de 80 e 90. Todos os 5 doentes transgénero foram infetados por via sexual. Não obstante o tamanho da amostra, esta reflete sensivelmente o padrão epidemiológico nacional 12.

No que toca à proveniência, verifica-se que aproximadamente um quarto (26.6%) foi

referenciado a partir de organizações não-governamentais (ONG’s), sobretudo organizações comunitárias que fazem rastreios a imigrantes não-documentados e/ou trabalhadores do sexo.

No decurso do seu seguimento, 8 doentes vieram a radicar-se fora de Lisboa ou de

Portugal, tendo-se procedido à sua transferência de cuidados. O número relativamente elevado de abandonos (7.8%) reflete a vulnerabilidade social e psicológica que afeta uma porção significativa desta população e o insucesso na sua retenção nos cuidados.

O óbito verificou-se numa doente com imunodepressão celular marcada, que foi

cirurgicamente intervencionada de urgência (volvo intestinal), tendo vindo a falecer no pós-operatório em contexto de urossépsis com ARDS.

FIGURA 15

12. Insituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorde. Infeção VIH/SIDA - A situação em Portugal a 31 de Dezembro de 2013. Lisboa: INSA. 2014

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A Figura 15 espelha graficamente a proveniência geográfica dos doentes, maioritariamente de Portugal e de países de expressão portuguesa. A considerar ainda um doente proveniente do Zimbabwe, um de Espanha, um da Guiné-Bissau e um do México.

TABELA 39 ESTADIAMENTO DA INFEÇÃO VIH SEGUNDO A CLASSIFICAÇÃO DO CDC (N=65) 1. >500 CD4/UL

2. 200-500 CD4/UL

3. <200 CD4/UL

A (Assintomático)

B (Sintomas B da classificação do CDC)

C (Doença definidora de SIDA)

A Tabela 40 apresenta o estadiamento da infeção segundo a classificação do Center for Disease Control americano (CDC), baseando-se para isso nos dados clínicos e laboratoriais do ano transato. A grande maioria dos doentes (84.6%) apresentavam-se assintomáticos, fruto em parte da reconstituição imunológica conseguida com a terapêutica antiretrovírica (TARV).

TABELA 40 TERAPÊUTICA ANTIRETROVÍRICA

REGIMES DE TERAPÊUTICA ANTIRETROVÍRICA Sem terapêutica anti-retrovírica Regime baseado em inibidores não-nucleosídicos da transcriptase reversa

6 29

Regime baseado em inibidores da protease

Regime baseado em inibidores da integrase

Outros

TOTAL

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Relativamente à administração de TARV, a decisão sobre o seu início e a composição do regime assenta num complexo processo de avaliação clínica, imunológica, virológica e sócio-relacional, nomeadamente das perspetivas de adesão e o risco de transmissão a terceiros. As recomendações das sociedades científicas europeias e norte-americanas têm evoluído no sentido de estender a cobertura de TARV a doentes em estadios cada vez mais precoces de infeção

13 14

10,11.

A corroborar estas linhas, numa era em que a toxicidade dos regimes terapêuticos é menor e em que a sua tolerabilidade é superior, a evidência mais recente aponta para que um início precoce de TARV tenha benefícios não só ao nível da prevenção de doenças definidoras de SIDA, mas também de infeções bacterianas e neoplasias não-definidoras de SIDA15. Verifica-se na Tabela 41 que a grande maioria (90.7%) dos doentes se encontravam sob TARV, sendo o regime mais usado o baseado em inibidores não-nucleosídicos da transcriptase reversa, nomeadamente da associação fixa tenofovir/emtrictabina/efavirenz (AtriplaTM). O tratamento de doentes multi-experimentados com padrões de resistência genotípica extensos implica uma avaliação muito criteriosa do historial de tratamento e mutações de resistência.

TABELA 41 HISTÓRIA DE COINFEÇÃO VÍRICA E/OU MANIFESTAÇÃO OPORTUNISTA (N=65) COINFEÇÕES VÍRICAS E DE MANIFESTAÇÕES OPORTUNISTAS

TOTAL

Coinfeção VHB

Coinfeção VHC

Manifestações oportunistas

• Tuberculose pulmonar

• Pneumocistose

• Uveíte a candida

• Kala-Azar (Leishmaniose visceral)

• Tuberculose pleural

• Wasting syndrome

• Zoster recorrente

• Moluscos faciais

• Carcinoma invasivo do colo uterino

13 Sociedade Clínica Europeia de SIDA. Clinical Guidelines Version 7.1 November 2014. Zurique: EACS. 2014 14 Departamento de Saúde e Recursos Humanos (Estados Unidos). Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV1 infected adults and adolescents. Disponível em http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Visitado a [6 de Agosto de 2015] 15. The INSIGHT-START Study Group. Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection. N Engl J Med 2015 Aug 27; 373(9):795-807

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Na Tabela 42 pode verificar-se, entre outros dados, que mais de um terço (35.3%) dos doentes se encontravam coinfetados com o vírus da hepatite C, sendo que em todos estes o modo de transmissão foi o uso de drogas endovenosas. A articulação estreita com a Consulta de Hepatologia do Hospital de Sto. António dos Capuchos tem permitido agilizar a referenciação destes doentes após estadiamento por elastografia hepática (Fibroscan) e genotipagem. Dois doentes foram tratados com regime de interferão alfa peguilhado e ribavirina, estando muitos outros a ser equacionados para terapêutica baseada nos novos agentes de ação direta, nomeadamente o sofosbuvir. Apresenta-se ainda a história de manifestações oportunistas já ocorridas algures no tempo neste grupo de doentes. De referir que várias destas constituíram a forma de apresentação que motivou o diagnóstico, nomeadamente o caso de moluscos faciais e zoster recorrente (numa mesma doente referenciada a partir da Dermatologia), o caso de carcinoma cervical invasivo (doente referenciada a partir da Ginecologia) e o caso de pneumocistose (em doente com infeção VIH-2 internado na Unidade Funcional de Medicina 4). Por último, devo mencionar que uma componente importante destas consultas, naturalmente expectável à medida que se conquista o envelhecimento com VIH, consiste na gestão de fatores de risco cardiovasculares, para cujos eventos esta população tem apetência acrescida.

5.2.9.2.4 REFLEXÃO CRÍTICA A Consulta de Medicina Interna-Infecciologia tem-se-me apresentado como um espaço de desafio clínico e interpessoal constante. Ao longo destes anos, têm sido a norma as segundas-feiras em que findo esta atividade com apontamentos no papel ou na memória de elementos teóricos que necessito de ver e/ou rever. O imenso desafio colocado pela componente biológica da infecção, que tem sofrido nas últimas décadas uma evolução vertiginosa, quase ímpar na história da Medicina, é complementado pelos desafios das componentes psíquica e social que frequentemente também pesam na situação dos doentes. Assim tenho aprendido que, para oferecer soluções sustentadas de redução da morbilidade associada à infecção, é de fulcral importância que dentro dos limites naturais da nossa atividade, estas vertentes sejam abordadas e tidas em conta. Neste sentido, sem prejuízo de outros mestres ou colegas, gostaria de deixar uma palavra de apreço ao Dr. Vítor Brotas, pelo seu ímpar ensino da arte do holismo. Como em outras áreas do desenvolvimento médico, é confrangedor verificar o desfasamento de meios de diagnóstico e terapêutica que existe entre os países industrializados e aqueles em vias de desenvolvimento, nomeadamente na África subsaariana, região cuja prevalência apresenta números alarmantes. Tive oportunidade de constatar uma amostra desta dura realidade durante um período de formação em Moçambique [CUR 11]. Paralelamente à evolução que tenho tido no campo clínico, a procura de respostas para além das linhas sólidas dos livros de texto e das recomendações das sociedades, tem-me impelido à participação em conferências e ao desenvolvimento de atividade de pesquisa, que de forma muito estimulante se tem materializado na produção de um número de comunicações e artigos científicos.

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5.2.10 TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS 5.2.10.1 INTRODUÇÃO Ainda que o fulcro da atividade do internista se baseie na anamnese, semiologia, interpretação de dados e terapêutica médica, é frequentemente necessário complementar esta atividade com a execução de técnicas com fins diagnósticos e/ou terapêuticos. Ao longo dos 5 anos da Formação Específica foram várias as técnicas com as quais tomei contacto, num primeiro momento aprendendo-as, num segundo executando-as e por último fre-quentemente transmitindo-as a outras colegas. 5.2.10.2 CASUÍSTICA Na Tabela 43 apresenta-se a casuística das principais técnicas e procedimentos realizados ao longo da Formação Específica. A acrescentar sem dados casuísticas, as inúmeras punções venosas (veias da prega do cotovelo e femoral), assim como arteriais (radial, humeral e femoral) pa-ra colheita respetivamente de amostras.

TABELA 42 TÉCNICAS REALIZADAS AO LONGO DO INTERNATO MÉDICO

TÉCNICA

TOTAL

Cardioversão elétrica/desfibrilhação

Entubação orotraqueal

Colocação de cateter venoso central

cerca de 50

Colocação de cateter de hemodiálise

Colocação de cateter de monitorização hemodinâmica (PICCO)

Colocação de linha arterial

cerca de 20

Punção lombar

Toracentese

Colocação de dreno torácico1

Paracentese abdominal

Aspiração de medula óssea

Biópsia de gordura abdominal

Procedimento no qual não foi adquirida autonomia

5.2.10.3 REFLEXÃO CRÍTICA O contacto com as técnicas descritas foi naturalmente influenciado pela natureza dos es-tágios realizados assim como pela própria vocação ou especificidades logísticas das várias Unida-des. Neste sentido, o baixo número de aspirações de medula óssea deve-se ao facto de o Laborató-rio de Hematologia no CHLC se encontrar no Hospital de Sto. António dos Capuchos, só receben-do amostras colhidas neste polo, geralmente provenientes do Serviço de Hematologia que lá se encontra situado. 87

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5.3 CURSOS E ATIVIDADES DE ATUALIZAÇÃO PROFISSIONAL 5.3.1 INTRODUÇÃO No decorrer do Internato e tal como preconizado, procurei complementar a formação com cursos vocacionados para várias matérias que se apresentaram como essenciais à clínica ou que mereceram especial interesse científico da minha parte. Desta forma e porque a Medicina é uma ciência que sofre uma evolução por vezes vertiginosa, procurei ainda as reuniões científicas das sociedades científicas nacionais e internacionais como momentos privilegiados de aquisição e atualização de conhecimentos.

5.3.2 CURSOS COM AVALIAÇÃO

1. CURSO DE SUPORTE AVANÇADO DE VIDA [CUR 1] Organização: Departamento de Anestesia e Medicina Intensiva do Hospital Universitário Charité Data: 23-24 de Abril de 2010 Local: Berlim, Alemanha Descrição: Curso teórico-prático (8h30m) de reanimação baseado no algoritmo do Conselho Europeu de Ressuscitação Classificação: Apto

2. CURSO DE EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE E HIDROELECTROLÍTICO [CUR 2] Organização: Reanima – Associação para Reanimação e Medicina do Doente Crítico Data: 4-5 de Novembro de 2011 Local: Porto, Portugal Descrição: Curso teórico-prático (16h) versando sobre o diagnóstico e abordagem do doente agudo com alterações hidroeletrolíticas e de pH, nas suas variadas etiologias metabólica e respiratória Classificação: 19,5 valores

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3. CURSO PÓS-GRADUADO DE INTRODUÇÃO À GERIATRIA [CUR 3] Organização: Sociedade Portuguesa de Medicina Interna Data: 7 de Janeiro de 2012 Local: Lisboa, Portugal Descrição: Curso em modelo de seminário (8h) cujo objectivo consiste em elencar e desenvolver as especificidades do doente idoso e a implicação das mesmas na prática clínica em Medicina Interna Classificação: 85%

4. CURSO DE ACTUALIZAÇÃO NA TERAPÊUTICA DO VIH E HEPATITES [CUR 6] Organização: Faculdade de Medicina de Lisboa Data: 26-27 de Outubro de 2012 Local: Cascais, Portugal Descrição: Curso em modelo de seminário (8h) sobre avanços na terapêutica antiretrovírica e antivírica (hepatitis B e C) Classificação: Apto

5. CURSO “BASIC ASSESSMENT AND SUPPORT IN INTENSIVE CARE (BASIC)” [CUR 7] Organização: Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos Data: 5-7 de Dezembro de 2012 Local: Porto, Portugal Descrição: Curso teórico-prático (20h) cujo objectivo foi introduzir os alunos à abordagem do doente crítico nas suas múltiplas dimensões clínicas assim como a aprendizagem das principais modalidades de suporte de orgão Classificação: Apto

6. 4º CURSO PÓS-GRADUADO EM TUBERCULOSE [CUR 8] Organização: Serviço de Doenças Infecciosas do Hospital Curry Cabral Data: 28 de Janeiro a 18 de Fevereiro de 2013 Local: Lisboa, Portugal Descrição: Curso teórico-prático (18h) sobre as vertentes histórica, epidemiológica, clínica, radiológica e laboratorial da Tuberculose nos múltiplos sistemas acometidos por esta patologia. Classificação: Apto tendo obtido a classificação mais elevada de entre os vários alunos

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7. CURSO DE MEDICINA DO VIAJANTE [CUR 9] Organização: Instituto de Higiene e Medicina Tropical Data: 10 de Janeiro a 5 de Fevereiro de 2014 Local: Lisboa, Portugal Descrição: Curso teórico-prático (35h) cujo objetivo foi dotar os alunos com o conhecimento da patologia inerente às viagens incluindo a epidemiologia geográfica das patologias infecciosas mais frequentes. Concluído o curso, os alunos serão capazes de prestar aconselhamento pré-viagem assim como proceder à marcha diagnostica e terapêutica das doenças infecciosas tropicais mais prevalentes. Classificação: 17 valores

5.3.3 CURSOS SEM AVALIAÇÃO 8. CURSO “SEVERE SEPSIS RECOGNITION AND MANAGEMENT” [CUR 4] Organização: MidStaffordshire NHS Trust Data: 28 de Fevereiro de 2012 Local: Stafford, Reino Unido Descrição: Curso teórico-prático (7h30m) versando sobre o reconhecimento e abordagem do doente séptico à luz das recomendações da campanha Surviving Sepsis

9. CURSO “TUBERCULOSIS MANAGEMENT AND CONTROL” [CUR 5] Organização: Birmingham and Midland Institute Data: 9-11 de Maio de 2012 Local: Birmingham, Reino Unido Descrição: Curso em modelo de seminário (18h) versando sobre principais elementos clínicos e de saúde pública da Tuberculose

10. AÇÃO DE FORMAÇÃO SOBRE COMUNICAÇÃO DE MÁS NOTICIAS [CUR 10] Organização: Viatura Medicalizada de Emergência Rápida (VMER) do Centro Hospitalar de Lisboa Central Data: 22 de Maio de 2014 Local: Lisboa, Portugal Descrição: Seminário (2h) ministrado por psicóloga da VMER sobre como comunicar desfechos clínicos e prognósticos desfavoráveis a doentes e seus familiares

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11. ESTÁGIO DE MEDICINA INTERNA NO HOSPITAL CENTRAL DE MAPUTO [CUR 11] Organização: Departamento de Medicina, Hospital Central de Maputo Data: 18 a 29 de Agosto de 2014 Local: Maputo, Moçambique Descrição: Atividade assistencial diária em âmbito de enfermaria, consulta externa e serviço de urgência integrada em equipa daquele Departamento. Neste âmbito foi possível contactar não só com patologia tropical endémica, como também com patologia existente na Europa na sua especificidade epidemiológica local. Outra vertente importante desta vivência prendeu-se com a necessidade de desenvolver a prática clínica com recurso a menos meios complementares diagnósticos e terapêuticos.

12. CURSO DE FORMAÇÃO PEDAGÓGICA PARA DOCENTES DA ÁREA CLÍNICA DO CENTRO HOSPITALAR DE LISBOA CENTRAL [CUR 13] Organização: Departamento de Educação Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa Data: 12 de Janeiro a 10 de Março de 2015 Local: Lisboa, Portugal Descrição: Curso teórico-prático (12h) com o objetivo de desenvolver competências no âmbito da atividade docente. Neste contexto foram abordadas formas eficazes de transmitir e avaliar conhecimentos aos alunos em formação pré-graduada.

13. “HIV MANAGEMENT 2015 – THE NEW YORK COURSE” [CUR 14] Organização: Faculdade de Medicina Albert Einstein da Universidade de Yeshiva Data: 7-8 de Maio de 2015 Local: Nova Iorque, Estados Unidos da América Descrição: Curso repartido em seminário e workshop (12h) sobre o estado da arte na infecção VIH, nomeadamente últimos desenvolvimentos em terapêutica antiretrovírica, manejo da doença cardiovascular nesta população, imunoativação e investigação no sentido da cura.

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5.3.4 PARTICIPAÇÃO EM CONGRESSOS E REUNIÕES CIENTÍFICAS

1. 3ª REUNIÃO DE INTERNOS DE MEDICINA INTERNA – HIPERTENSÃO E RISCO CARDIO-VASCULAR [CON 1] Organização: Sociedade Portuguesa de Medicina Interna Data: 27 de Fevereiro de 2010 Local: Curia, Portugal

2. 16º CONGRESSO NACIONAL DE MEDICINA INTERNA Organização: Sociedade Portuguesa de Medicina Interna Data: 26-29 de Maio de 2010 Local: Vilamoura, Portugal

3. REUNIÃO DE ECOCARDIOGRAFIA [CON 2] Organização: Serviço de Cardiologia do Hospital de Santa Marta Data: 19-20 de Novembro de 2010 Local: Lisboa, Portugal

4. 17º CONGRESSO NACIONAL DE MEDICINA INTERNA [CON 3] Organização: Sociedade Portuguesa de Medicina Interna Data: 18-21 de Maio de 2011 Local: Porto, Portugal

5. GILEAD INVESTIGATOR’S MEETING [CON 4] Organização: Gilead Sciences Data: 29 de Abril de 2013 Local: Amsterdão, Países Baixos

6. 19º CONGRESSO NACIONAL DE MEDICINA INTERNA [CON 5] Organização: Sociedade Portuguesa de Medicina Interna Data: 22-25 de Maio de 2013 Local: Vilamoura, Portugal

7. XIV JORNADAS SOBRE INFECÇÃO VIH [CON 6] Organização: Sociedade Portuguesa de Medicina Interna Data: 7-8 de Junho de 2013 Local: Tomar, Portugal

8. 13º ENCONTRO NACIONAL DE ACTUALIZAÇÃO EM INFECCIOLOGIA [CON 7] Organização: Hospital Joaquim Urbano – Centro Hospitalar do Porto Data: 25-27 de Setembro de 2013 Local: Porto, Portugal

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9. 14º CONGRESSO EUROPEU DE SIDA [CON 8] Organização: Sociedade Clínica Europeia de SIDA Data: 16-19 de Outubro de 2013 Local: Bruxelas, Bélgica

10. MK 0518 PN 292 INVESTIGATOR’S MEETING [CON 9] Organização: Merck Sharp and Dome Data: 20-21 de Maio de 2014 Local: Viena, Áustria

11. 24º CONGRESSO EUROPEU DE MICROBIOLOGIA CLÍNICA E DOENÇAS INFECCIOSAS [CON 10] Organização: Sociedade Europeia de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas Data: 10-13 de Maio de 2014 Local: Barcelona, Espanha

11. 25º CONGRESSO EUROPEU DE MICROBIOLOGIA CLÍNICA E DOENÇAS INFECCIOSAS [CON 11] Organização: Sociedade Europeia de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas Data: 25-28 de Abril de 2015 Local: Copenhaga, Dinamarca

5.3.5 REFLEXÃO CRÍTICA Ainda que com pesos qualitativamente diferentes todos os elementos apresentados pesaram de uma ou outra forma na minha formação. Destaco a presença de pares nos mesmos como potenciadora da aprendizagem através da discussão dos conteúdos lecionados e/ou apresentados. Pude verificar que o custo financeiro inerente a algumas destas atividades pesa substancialmente num orçamento pessoal, questionando-me inevitavelmente sobre a necessidade de se recorrer a espaços luxuosos de hotelaria ou à viabilidade de ser cobrado por um curso de dois dias um valor igual ou superior a um salário mínimo nacional. Poder-se-á admitir que estes aspetos, ao tornarem frequentemente aliciantes os patrocínios de entidades cujos fins são comerciais, arriscam comprometer a independência da formação dos internos.

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PARTE C

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6. ATIVIDADE PEDAGÓGICA 6.1 INTRODUÇÃO Porque nem a atividade assistencial, nem a atividade científica podem ser compartimentadas de forma estanque e porque a toda a ciência é inevitavelmente interativa, a atividade pedagógica torna-se um elemento imprescindível na própria formação dos internos. Plasmado no postulado anglo-saxónico “See one, do one, teach one”, o sentido de ensinar torna-se uma natural responsabilidade para qualquer médico. Esta atividade torna-se por demais cativante uma vez que não se trata de um processo unidirecional, de um beco sem saída, mas pelo contrário de um processo dialético e multidirecional, no qual a aprendizagem reverte frequentemente a favor de quem tem por primeira missão ensinar.

6.2 ENSINO PRÉ-GRADUADO

[OUT 3]

Durante todo o Internato Médico, tive oportunidade de colaborar com a formação pré-graduada de alunos da FCMUNL. Esta colaboração foi globalmente potenciada pela sinergia institucional que existe entre esta faculdade e o CHLC e em particular pela articulação realizada pelo Prof. Doutor Sousa Guerreiro, nas qualidades simultâneas de Coordenador da Unidade Funcional de Medicina 4 e de Presidente do Conselho Científico da FCMUNL. Em concreto, do 1º ao 3º anos da Formação Específica e com acúmulo progressivo de experiência e responsabilidade, participei na formação de alunos dos 4, 5º e 6º anos, quer integrados no grupo de trabalho quotidiano, quer no âmbito de estágios curriculares de vivência hospitalar. Esta colaboração estendeu-se para além da enfermaria da Unidade Funcional, sendo frequente ter sido acompanhado pelos mesmos no Serviço de Urgência e pontualmente na Consulta Externa. A partir do 4º ano deu-se um importante salto qualitativo, tendo estabelecido um vínculo de docência na FCMUNL, inicialmente como Assistente Voluntário e posteriormente como Assistente Convidado. Neste marco e no âmbito da reforma curricular, passei a integrar o corpo docente da Unidade Curricular de Medicina Interna do 3º ano com a responsabilidade de lecionar e tutelar, em articulação com o Dr. Pedro Marques da Silva, grupos de 3 alunos durante períodos de 6 semanas. Por último, participei na formação teórica dos alunos do 6º ano lecionando por duas vezes a aula teórico-prática “O doente que perde peso – causas endócrinas” no contexto da cadeira de Preparação para a Prática Clínica: Integração de Conhecimentos.

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6.3 ENSINO PÓS-GRADUADO

Ao longo de todo o Internato Médico e no marco da multidisciplinaridade também

pedagógica que se vive no CHLC, colaborei na integração e formação de internos do Ano Comum, de Formação Específica (Medicina Interna e outras especialidades), mas também de profissionais recém-graduadas de áreas não médicas que utilizam os mesmos espaços e com quem existem pontos de aprendizagem, nomeadamente enfermagem ou fisioterapia.

6.4 REFLEXÃO CRÍTICA [CUR 13]

À medida que se avança na área académica, é notório quão subjacente está à ativi-

dade pedagógica a exigência constante de uma elevada responsabilidade. Da melhor ou menor capacidade de transmitir conhecimentos e competências técnicas, de desenvolver a comunicação com os doentes e de estimular o raciocínio crítico dos discentes de hoje, resultará a maior ou menor aptidão dos profissionais de amanhã. Uma ajuda muito importante neste sentido foi prestada no Curso de Formação Pedagógica para docentes da área clínica do CHLC ministrado na FCMUNL. Neste processo, é por demais justo reconhecer o papel fundamental que esta atividade em si e muitos dos alunos, internos e outros elementos tiveram e continuarão a ter como fonte de estímulo à minha própria aprendizagem e atualização de conhecimentos. A recém anunciada constituição do Centro Médico Universitário de Lisboa, a partir das entidades clínica e académica referidas, apresenta elevado potencial de integrar o produto das atividades pedagógica, assistencial e de investigação nelas desenvolvida, por forma a otimizar a sua aplicação na melhoria global da saúde.

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7. ATIVIDADE CIENTÍFICA E DE INVESTIGAÇÃO 7.1 INTRODUÇÃO Ciente da inevitável finitude do conhecimento biomédico, lembrada quotidianamente pelas limitações que dela resultam na prática clínica, torna-se uma necessidade por demais aliciante para quem exerce atividade assistencial, aliar a esta uma componente científica. Neste âmbito, o Internato Médico consagra um espaço que lhe deve ser dedicado, devendo o interno procurar preenchê-lo, na medida da muita variável disponibilidade de tempo, recursos humanos e materiais que encontrar nos Serviços por onde passa. Na procura de respostas a questões práticas colocadas pela população de doentes que assistimos colocou-se-me desde cedo, a vontade e o entusiasmo por contribuir para que se encontrem respostas e que estas possam ser partilhadas com a comunidade médica e científica que me rodeia. Neste sentido, tive oportunidade de começar pela discussão e exposição de casos que, pela sua singularidade ou forma de apresentação subadjacente, constituem importantes elementos de reflexão e aprendizagem. Posteriormente, pude participar no desenho e desenvolvimento de estudos de caráter observacional, assim como extrair destes resultados e conclusões apresentados em encontros científicos. Mais recentemente, tenho participado a convite do Dr. Eugénio Teófilo como subinvestigador em ensaios clínicos aleatorizados multicêntricos internacionais, processo que não só é muito estimulante, como altamente didático no sentido de melhor entender as exigências e meandros da investigação aplicada à clínica. Para responder ao desejo de otimizar e desenvolver as competências necessárias a esta atividade, participei durante o ano de 2014 no programa de formação em investigação clínica Harvard Medical School-Portugal Clinical Scholars Research Training.

7.2 FORMAÇÃO EM INVESTIGAÇÃO CLÍNICA

[CUR 12]

Desde o ano de 2009 que tem lugar uma colaboração entre a Faculdade de Medicina da Universidade de Harvard (Estados Unidos) e o Ministério da Ciência e Ensino Superior, tendo por principais objetivos a expansão e desenvolvimento das capacidades de investigação clínica e translacional das faculdades médicas e institutos de pesquisa biomédica em Portugal. Presentemente na sua 4ª edição, é ministrado neste âmbito um programa de formação em investigação clínica destinado a médicos que pretendam adquirir competências teóricas e práticas nesta área: o programa Harvard Medical School-Portugal Clinical Scholars Research Training. Sob a direção da Prof. Doutora Maria Carmo-Fonseca (Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa) e do Prof. Doutor Tomas Kirchausen (Harvard Medical School), uma equipa de académicos com atividade de relevo nos dois países desenvolve, ao longo de um ano, um rigoroso plano de instrução em métodos e conduta da investigação aplicada à clinica, nomeadamente nas áreas de Bio-Estatística, Epidemiologia e Ética.

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Neste marco, submeti no início de 2014 a candidatura a este programa, a qual foi finalmente aceite, após um exigente processo de seleção que visou, através de elementos curriculares, cartas de recomendação e de motivação, apurar os 30 alunos para o programa de 2014 de entre 340 candidaturas. A metodologia do programa foi organizada da seguinte forma: - 4 Workshops intensivos presenciais (Lisboa, Porto e Coimbra) - 2 Webinars semanais - 49 aulas online - 13 trabalhos de casa individuais - 3 trabalhos de grupo apresentados em Webinar - elaboração de uma proposta de investigação para avaliação final Os conteúdos do programa foram organizados da seguinte forma: Módulo 1: a) Métodos epidemiológicos b) Bioestatística vocacionada para a investigação clínica c) Computação estatística na investigação clínica d) Condutas responsáveis na investigação clínica Módulo 2: a) Ensaios clínicos b) Organização de dados c) Apresentação e publicação de resultados Módulo 3: a) Revisões sistemáticas b) Análise custo-eficácia c) Traduzir evidência em prática Findo o programa, concluído com sucesso após avaliação final, verifica-se um acumular de conhecimento e experiência muito significativos no sentido do cumprimento dos objetivos propostos. A estas mais-valias soma-se ainda o desenvolvimento de uma valiosa rede de contatos entre colegas e potenciais colaboradores em futuros projetos. Não será exagero reconhecer que todos estes elementos já tiveram uma importante tradução prática em trabalhos realizados desde então.

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7.3 PARTICIPAÇÃO EM ENSAIOS CLÍNICOS E ESTUDOS OBSERVACIONAIS 1. PROJETO PAC 2010 Colaboração entre quatro unidades funcionais que constituíam à data a Medicina Interna do CHLC com vista à construção de uma coorte retrospetiva abrangendo todos os internamentos por pneumonia adquirida na comunidade neste centro hospitalar no ano de 2010. Neste âmbito, foram incluídos um total de 753 internamentos e registadas 76 variáveis para cada um. Na exploração e análise dos dados recolhidos tive oportunidade de elaborar quatro comunicações em encontros científicos e um artigo em publicação científica: • Pneumonia adquirida na comunidade em doentes sem-abrigo, uma análise retrospectiva [APR 13 E APR 13B] • Admissions for pneumonia in HIV-positive patients, a one-year cohort study at a tertiary centre [APR 17] • Internamentos por pneumonia adquirida na omunidade num centro hospitalar [APR 20 E APR 20B] • Pneumonia pneumocócica e a detecção de antigénio urinário num centro hospitalar [APR 21 E APR 21B] • CURB-65 and other markers of illness severity in community-acquired pneumonia among HIV-positive patients [ART 9]

2. THE EAST LONDON SYPHILIS COHORT Colaboração na construção de uma coorte retrospetiva abrangendo todos os casos de sífilis precoce nos serviços hospitalares do Royal London Hospital nos anos 2002-2011. Neste âmbito foram incluídos um total de 192 casos e registadas 16 variáveis para cada um. Na exploração e análise dos dados recolhidos tive oportunidade de elaborar uma comunicação apresentada em encontro científico: • Serological response between HIV-positive and negative cohorts treated for early syphilis [APR 6]

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3. GS-US-292-0111 [CON 4] Estudo multicêntrico internacional, de fase III, aleatorizado e com dupla ocultação para avaliar a eficácia de elvitegravir/colbicistato/emtricitabina/tenofovir alafenamida versus elvitegravir/ colbicistato/emtricitabina/tenofovir disoproxil fumarato em adultos VIH-1 positivos, sem experiência prévia de tratamento anti-retroviral. Neste centro, a partir da Consulta de Medicina Interna – Infecciologia, foram avaliados 14 doentes e incluídos 13. Na qualidade de sub-investigador, tenho colaborado na aplicação do protocolo do estudo, avaliações clínicas e de resultados complementares, comunicação de dados aos doentes e entidade de monitorização. À data da elaboração deste relatório, conta com 108 semanas decorridas desde a baseline (início da administração do fármaco do estudo). Resultados das primeiras 48 semanas já disponibilizados sugerem que o fármaco de estudo apresenta não-inferioridade virológica com menor aumento de creatinina sérica e desmineralização óssea16.

4. ARIA Estudo multicêntrico internacional, de fase III, aleatorizado e sem ocultação para determinar a segurança e eficácia de dolutegravir/abacavir/lamivudina em mulheres infectadas com o VIH1, sem experiência prévia de tratamento anti-retroviral. Neste centro, a partir da Consulta de Medicina Interna – Infeciologia, foram avaliadas e incluídas 2 doentes, em cujo processo tenho participado na qualidade de subinvestigador.

5. MK-0518-292 [CON 9] Estudo multicêntrico internacional, de fase III, aleatorizado e com dupla ocultação para avaliar a segurança e eficácia de raltegravir reformulado 1200 mg 1/dia versus raltegravir 600 mg 2/ dia em combinaçãoo com TruvadaTM em adultos VIH-1 positivos, sem experiência prévia de tratamento anti-retroviral. Neste centro, a partir da Consulta de Medicina Interna – Infeciologia, foram avaliados e incluidos 3 doentes, em cujo processo tenho participado na qualidade de subinvestigador.

6. ESTUDO AMASE: AUMENTAR O ACESSO DOS IMIGRANTES AOS SERVIÇOS DE SAÚDE NA EUROPA Estudo multicêntrico observacional transversal com o objectivo de identificar os motivos que impedem a população migrante de aceder aos serviços de saúde. Neste centro, a partir da Consulta de Medicina Interna – Infeciologia, em coordenação com o Instituto de Saúde Pública da Universisda do Porto, foram avaliados e incluídos 5 doentes com realização de questionários individuais e recolha de dados clínicos e laboratoriais.

16 Sax PE, Wohl D, Yin MT, et al. “Tenofovir alafenamide versus tenofovir disoproxil fumarate, coformulated with elvitegravir, cobicistat, and emtricitabine, for initial treatment of HIV-1 infection: two randomised, double-blind, phase 3, non-inferiority trials.” Lancet. 2015 Jun 27;385(9987):2606-15

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7.4 PROTOCOLOS E DIVULGAÇÃO DE INFORMAÇÃO CLÍNICA 1. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA: PROTOCOLO CLÍNICO E OPERACIONAL Documento elaborado conjuntamente com mais um elemento da Unidade Funcional de Medicina 4 e dois elementos da Unidade de Pneumologia do CHLC, presentemente em fase de finalização para revisão científica e posterior implementação. Organização do documento: 1. Introdução 2. Indicações clínicas 3. Contra-indicações 3.1 Absolutas 3.2 Relativas 4. Como pôr em prática a VNI nos Serviços de Pneumologia e Medicina 4.1 Aparelhos disponíveis 4.2 Interfaces e material acessório 5. Condições gerais de utilização e monitorização 5.1 Abordagem e parametrização em situações clínicas específicas

2. PARE, LEIA E DECIDA [OUT 1] Folheto informativo elaborado conjuntamente com elementos médicos e de enfermagem da Consulta de Medicina Interna – Infeciologia e Medicina 1.4.

3. INFECÇÃO VIH: EVOLUÇÃO E TRATAMENTO [OUT 2] Folheto informativo elaborado conjuntamente com elementos médicos e de enfermagem da Consulta de Medicina Interna – Infeciologia e Medicina 1.4.

7.5 TRABALHOS COMUNICADOS NO ÂMBITO DOS SERVIÇOS 1. “Síndrome Febril Indeterminado” – Sessão Clínica Unidade Funcional Medicina 4, 10/03/2010

2. “Uma febre, dois pulmões e muitos médicos” – Sessão Clínica conjunta das várias unidades funcionais do CHLC Unidade Funcional de Medicina 4, 7/04/2010

3. “Hidrocefalia de Pressão Normal” – Sessão Clínica, Unidade Funcional de Medicina 4, 13/10/2010

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4. “Suporte Avançado de Vida” – Sessão de revisão das últimas recomendações do Conselho Europeu de Ressuscitação apresentada conjuntamente com a Enf. Olga Barroso. Unidade Funcional de Medicina 4, 15/12/2010

5. “Community-acquired meticilin-resistant Staphylococcus aureus” – Journal Club. | Unidade Funcional de Medicina 4, 13/04/2011

6. “Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure” - Journal Club. | Unidade Funcional de Medicina 4, 19/10/2011

7. “The association between Mycoplasma genitalium and HIV-1 acquisition in African women” - Journal Club. | Ambrose King Centre, Londres, 11/04/2012

8. “Closure or Medical Therapy for cryptognic stroke in patients with patent foramen ovale” - Journal Club. | Unidade Funcional de Medicina 4, 6/06/2012

9. “Alguns aspectos da prática clínica no Reino Unido, Auditório do H. Sta. Marta” – Apresentação versando diferenças na prática clínica portuguesa com a do Reino Unido Unidade Funcional de Medicina 4, 4/07/2012

10. “A infecção VIH nos Cuidados Intensivos, auditório da UCIP 1” – Revisão teórica. | Unidade Cuidados Intensivos Polivalentes 1, 1/02/2013

11. “Campanha Surviving Sepsis 2012” – Revisão Teórica. | Unidade Cuidados Intensivos Polivalentes 1, 14/05/2013

12. “Dual or mono antiplatelet therapy for patients with acute ischemic stroke or transient ischemic attack, systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials” - Journal Club. | Unidade Cerebro-Vascular, 4/10/2013 13. “Neurossíflis” – Revisão teórica e casuística dos 10 anos da Unidade Cerebro-Vascular. Unidade Cerebro-Vascular, 25/10/2013

14. “Atrial Fibrillation in patients with cryptogenic stroke” - Journal Club. | Unidade Funcional de Medicina 4, 23/07/2014

15.“Pneumonite rádica” – Sessão Clínica. | Departamento de Medicina, Hospital Central de Maputo, 22/08/2014

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16. “A sífilis deixou-me rouco” – Sessão Clínica. | Departamento de Medicina, Hospital Central de Maputo, 22/08/2014

17. “Campanha Surviving Sepsis 2012” – Revisão Teórica. | Departamento de Medicina, Hospital Central de Maputo, 25/08/2015

18. “Estudo aplicados à nossa prática clínica: da epidemiologia aos aspectos práticos” – Revisão Teórica. | Unidade Funcional de Medicina 4, 10/02/2015

7.6 COMUNICAÇÕES EM CONGRESSOS E ENCONTROS CIENTÍFICOS 1. J Almeida, MJ Gracias, A Almeida, B Correa, P Duarte, M Xavier: “Body dysmorphic disorder: case report, relations with physical illness and diagnostic categorization” [APR 1] Comunicação em poster, 9º Congresso Mundial de Psiquiatria Biológica Data: 26 de Junho a 2 de Julho de 2009 Local: Paris, França 2. A Almeida, F Silva, M Silva, RB Moura, A Caeiro, J Cardoso: “Síndrome zFebril de Origem Indeterminada” Comunicação oral, 16º Congresso Nacional de Medicina Interna Data: 26 a 29 de Maio de 2010 Local: Vilamoura, Portugal [APR 2 E APR 2B] 3. A Almeida, M Boattini, RB Moura, MT Rico: “Hipoglicémia reactiva – um verdadeiro quebra-cabeças” Comunicação em poster, 17º Congresso Nacional de Medicna Interna, Data: 18 a 21 de Maio 05 de 2011 Local: Porto, Portugal [APR 3 E APR 3B] 4. M Boattini, A Almeida, RB Moura e MT Rico: “Um caso de sudorese e dor abdominal” Comunicação oral, 18º Congresso Nacional de Medicina Interna Data: 23 a 26 de Maio de 2012 Local: Vilamoura, Portugal [APR 4 E APR 4B] 5. K Luz, A Almeida, M Boattini, RB Moura, MT Rico: “Trombocitopénia Imune” Comunicação em poster, 18º Congresso Nacional de Medicina Interna Data: 23 a 26 de Maio de 2012 Local: Vilamoura, Portugal [APR 5 E APR 5B] 105

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6. R Dhairyawan, A Almeida, M Gunathilake e B Goh: “Serological response between HIV-positive and negative cohorts treated for early syphilis” – Comunicação oral, Encontro da Primavera da British Association for Sexual Health and HIV Data: 27 a 29 de Junho de 2012 Local: Brighton, Reino Unido, [APR 6] 7. BF Lima, S Ledo, A Almeida, MJ Manata, J Machado e F Maltez: “Characterization of HIV-1 subtypes at a referral hospital in Lisbon” – 23rd Comunicação em poster, 23º Congresso Europeu de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas Data: 27 a 30 de Abril de 2013 Local: Berlim, Alemanha [APR 7] 8. A Almeida, M Boattini, SC Branco, P Soares, P Teixeira, RB Moura, MT Rico, AS Guerreiro: “A sífilis deixou-me rouco” Comunicação oral, 19º Congresso Nacional de Medicina Interna Data: 22 a 25 de Maio de 2013 Local: Vilamoura, Portugal [APR 8 E APR 8B] 9. A Almeida, M Boattini, K Luz, C Cardoso, M Eusébio, T Garcia, RB Moura: “É viável o uso de Ventilação Não-invasiva numa enfermaria de Medicina Interna?” Comunicação oral, 19º Congresso Nacional de Medicina Interna Data: 22 a 25 de Maio de 2013 Local: Vilamoura, Portugal [APR 9 E APR 9B] 10. A Almeida, E Teófilo: “Actualização Terapêutica”- intervenção no âmbito da mesa-redonda “Infecção VIH/SIDA” Intervenção em mesa-redonda por convite, 19º Congresso Nacional de Medicina Interna Data: 22 a 25 de Maio de 2013 Local: Vilamoura, Portugal [APR 10] 11. M Boattini, K Luz, SC Branco, A Almeida, M Pinto, AP cachado, T Garcia, AS Guerreiro: “Bacteriémia a Salmonella” Comunicação em poster, 19º Congresso Nacional de Medicina Interna Data: 22 a 25 de Maio de 2013 Local: Vilamoura, Portugal [APR 11 E APR 11B]

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12. A Almeida, A Brasileiro, J Costa, M Eusébio, R Fernandes: “HIV acquisition in a population of sex workers in Lisbon” Comunicação em poster, 14º Congresso Europeu de SIDA Data: 16 a 19 de Outubro de 2013 Local: Bruxelas, Bélgica [APR 12] 13. A Almeida, AC Patrício, F Ferreira, R Pereira: “Pneumonia da comunidade em doentes sem-abrigo” Comunicação em poster, 13º Encontro de Actualização em Infecciologia, Data: 25 a 27de Outubro de 2013 Local: Porto, Portugal [APR 13 E APR 13B] 14. N Monteiro, DB Gala, A Almeida, AP Nunes, P Ferreira, N Mendonça, AA Silva, J Alcantara: “Fibrinólise em aneurisma cerebral não roto” Comunicação oral, 14º Congresso do Núcleo de Estudos da Doença Vascular Cerebral Data: 29-30 de Novembro de 2013 Local: Porto, Portugal [APR 14] 15. V Salvado, A Palricas, A Almeida, J Estevão, J Jacinto, V Kryvonos, N Mendonça, P Ferreira, C Sousa, AA Silva, A Nunes, J Alcântara: “Dissecção esofágica após terapêutica fibrinolítica: o improvável acontece” Comunicação oral, 14º Congresso do Núcleo de Estudos da Doença Vascular Cerebral Data: 29-30 de Novembro de 2013 Local: Porto, Portugal [APR 15] 16. A Palricas, V Salvado, J Estevão, J Jacinto, V Kryvonos, N Mendonça, P Ferreira, N Mendonça, C Sousa, AA Silva, AP Nunes: “Trombólise para além das recomendações, uma decisão complexa” Comunicação oral, 14º Congresso do Núcleo de Estudos da Doença Vascular Cerebral Data: 29-30 de Novembro de 2013 Local: Porto, Portugal [APR 16] 17. A Almeida, SC Branco, Z Vesza, R Pereira: “Admissions for pneumonia in HIV-positive patients – a one-year cohort study at a tertiary centre” Comunicação em poster, 24º Congresso Europeu de Microbiologia Clínica e Doenças Infeciosas Data: 10 a 13 de Maio de 2014 Local: Barcelona, Espanha [APR 17]

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18. M Boattini, P Nascimento, SC Branco, A Almeida, H Ribeiro, RB Moura, MT Rico, AS Guerreiro: “Paraganglioma e enfarte agudo do miocárdio” Comunicação em poster, 20º Congresso Nacional de Medicina Interna Data: 12 a 15 de Março de 2014 Local: Funchal, Portugal [APR 18 E APR 18B] 19. M Boattini, A Rodrigues, SC Branco, K Luz, A Almeida, N Rodrigues, P Cachado, T Garcia, AS Guerreiro: “ Síndrome pulmão-rim induzido por propiltiouracil” Comunicação em poster, 20º Congresso Nacional de Medicina Interna Data: 12 a 15 de Março de 2014 Local: Funchal, Portugal [APR 19 E APR 19B] 20. R Pereira, A Lladó, P Silva, A Almeida, C Patrício F Silva, J Ferreira, J Oliveira, L Camara, R Leão, R Malheiro, S Oliveira, P Silva, P Russo, P La Féria, P Barreto: “Internamentos hospitalares por pneumonia adquirida na comunidade num centro hospitalar” Comunicação em poster, 20º Congresso Nacional de Medicina Interna Data: 12 a 15 de Março de 2014 Local: Funchal, Portugal [APR 20 E APR 20B] 21. R Pereira, L Câmara, C Patrício, F Silva, R Malheiro, J Oliveira, A Lladó, P Silva, S Oliveira, A Almeida, J Ferreira, R Leão, P La Feria, P Barreto: “Pneumonia pneumocócica e a detecção de antigénio urinário num centro hospitalar” Comunicação em poster, 20º Congresso Nacional de Medicina Interna Data: 12 a 15 de Março de 2014 Local: Funchal, Portugal [APR 21 E APR 21B] 22. C Cruz, AC Ferreira, C Machado, M Boattini, A Almeida, RB Moura: “Nefrite intersticial alérgica: a propósito de um caso clinico” Comunicação em poster, 21º Congresso Nacional de Medicina Interna Data: 29 a 31 de Maio de 2015 Local: Vilamoura, Portugal [APR 22 E APR 22B] 23. M Boattini, A Almeida, C Cruz, C Machado, Z Vesza, V Tosatto, D Maia, S Cardoso, M Pinto, RB Moura, T Garcia, AS Guerreiro: “Raoultella planticola: clinical features of an emerging agent” Comunicação em poster, 20º Congresso Nacional de Medicina Interna Data: 12 a 15 de Março de 2014 Local: Funchal, Portugal [APR 23 E APR 23B] 108

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24. V Tosatto, C Cruz, C Machado, Z vesza, D Maia, V Caldeira, JM Branco, S Martins, Boattini, A Almeida, N Marques, RB Moura: “Tromboembolismo pulmonar e dissecção da aorta: o que fazer?” Comunicação em imagem, 20º Congresso Nacional de Medicina Interna Data: 12 a 15 de Março de 2014 Local: Funchal, Portugal [APR 24 E APR 24B] 25. JM Branco, Z Vesa, V Tosatto, V Caldeira, D Maia, S Martins, C Machado, C Cruz, M Boattini, A Almeida, N Marques, RB Moura: “Tumores fantasma do pulmão” Comunicação em poster, 20º Congresso Nacional de Medicina Interna Data: 12 a 15 de Março de 2014 Local: Funchal, Portugal [APR 25 E APR 25B]

7.7 PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS CIENTÍFICOS 1. J Almeida, E Serrão, A Almeida, J Afonso: “Effective treatment with clozapine and valproate for refractory schizophrenia-like psychosis after cerebellar hemorrhage” Clinical Neuropharmacology 34(3):131-2 PMID: 21586920 [PubMed – indexado para a MEDLINE] [ART 1] 2. M Boattini, A Almeida, RB Moura e MT Rico: “Left hemibody swelling in HIV-positive patient with congenital heart disease” Case Reports in Vascular Medicine 2012;2012:569095 PMID: 22934233 [PubMed – indexado para a MEDLINE] [ART 2] 3. M Boattini, A Almeida, RB Moura, J Abreu, AS Santos e MT Rico: “Chronic Q Fever with no elevation in inflammatory markers – a case report” Case Reports in Medicine 2012;2012:249705 PMID: 22792113 [PubMed – indexado para a MEDLINE] [ART 3] 4. A Almeida, A Brasileiro, J Costa, M Eusébio, R Fernandes: “Prevalence of and factors mediating HIV infection among sex workers in Lisbon: the 5-year experience of a community organization.” BMJ Sexually Transmitted Infections 2014;90:497 PMID: 25118323 [PubMed – indexado para a MEDLINE] [ART 4]

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5. DB e Gala, A Almeida, N Monteiro, AP Nunes, P Ferreira, N Mendonça, AA Silva, J Alcantara: “Successful Thrombolysis despite having an incidental unruptured cerebral aneurysm” Case Reports in Neurological Medicine; 2014;2014:323049 PMID: 25525532 [PubMed – indexado para a MEDLINE] [ART 5] 6. A Almeida, M Eusébio, J Almeida, M Boattini: “The impact of the Lisbon football derby on the profile of emergency department admissions” Acta Médica Portuguesa 2014;27(6):700-703 PMID: 25641283 [PubMed – indexado para a MEDLINE] [ART 6] 7. CS Cruz, C Maia, A Almeida, RB Moura: “Streptococcus gallolyticus – A single bacteria, two different conditions” BMJ Case Reports 2015 July 1;2015 doi:10.1136/bcr-2014-208998 PMID: 26135668 [Pubmed – Indexado para a MEDLINE] [ART 7] 8. M Boattini, A Almeida, C Cardoso, C Cruz, C Machado, Z Vesza, V Tosatto, D Maia, S Cardoso, M Pinto: “Infections on the rise: Raoultella spp, clinical and microbiological findings from a retrospective study, 2010-2014” Infectious Diseases [aceite – aguarda publicação] [ART 8] 9. A Almeida, AR Almeida, S Castelo Branco, Z Vesza, R Pereira: “CURB-65 and other markers of illness severity in community-acquired pneumonia among HIV-positive patients” International Journal of STD’s and AIDS [aceite – aguarda publicação] [ART 9]

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7.8 REFLEXÃO CRÍTICA Na descrição deste percurso, julgo ser compreensível o relevo e a prioridade que dei à componente científica no Internato Médico, a qual não espero ser um encerrar de uma pequena obra mas sim um prólogo para capítulos que se avizinham. Nesta busca, destaco em primeiro lugar o fato de nenhum dos elementos apresentados ter sido possível sem a colaboração fraterna de pares e mestres. Em segundo lugar, o imenso salto qualitativo que me foi permitido dar com o programa de formação em investigação clínica e a participação no trabalho docente, respetivamente por sugestão e convite do Prof. Doutor Sousa Guerreiro. No desenvolvimento destas atividades fui confrontado com a imensa dificuldade de lhes alocar tempo, atendendo à sobrecarga horária prevista para as atividades clínicas assim como para outras exigências inerentes ao Internato Médico. Como resultado desta contingência, para além de sentir que podia ter ido mais longe neste âmbito, lamento não ter podido contar em vários momentos com a colaboração preciosa de muitos talentosos colegas que compreensivelmente optaram por não fazer sacrifícios acrescidos às suas vidas pessoais. Digo compreensivelmente, pois o atual modelo dá azo a que a atividade científica seja frequentemente encarada como um hobbie pós-laboral. Neste sentido, fica o desejo de que possa vir a ser implementado um modelo como o que existe no Reino Unido, em que todos os clínicos podem ter um número de horas semanais alocadas a este propósito e em que os internos de especialidade podem escolher dedicar alguns meses dentro do plano do internato ao desenvolvimento de um projeto de investigação. Considerando ainda que muitas das unidades clínicas e académicas no nosso país são dotadas de recursos humanos de qualidade sobejamente reconhecida (por exemplo, pelos próprios docentes da Faculdade de Medicina da Universidade de Harvard), é inevitável fazer estimativas ao enorme potencial que estas dispõem para o desenvolvimento de investigação aplicada à clínica e/ou translacional e que muito possivelmente se encontra subaproveitado. Neste sentido, reconhecendo os doentes como objetivo último de toda a atividade científica biomédica, poder-se-á admitir que beneficiarão muito significativamente nas práticas, cuidados e tratamentos que lhes são oferecidos, caso passem a ser estas unidades o principal ator na busca de conhecimento, ao invés de continuar este papel relegado às indústrias naturalmente norteadas pelo interesse dos seus acionistas. Por último, reconhecendo o quão fundamental são as discussões de casos entre pares, informalmente no dia-a-dia clínico ou mais formalmente nas sessões dos Serviços e encontros científicos, resta-me expressar o desejo de que os resultados globais de toda a atividade científica possam ter mais tradução nas nossas práticas. Partilho da opinião de muitas colegas, segundo a qual esta articulação pode vir a ter mais peso, como resultado de uma ampla e democrática avaliação de evidência e opinião de peritos, na elaboração e implementação de protocolos e na auditoria coletiva de práticas e processos.

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8. ATIVIDADES ASSOCIATIVAS › 1. Membro desde 2011 da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna › 2. Membro desde 2014 da Sociedade Europeia de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas

9. SINOPSE CURRICULAR • Licenciatura em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (2002-2008)

FORMAÇÃO ACADÉMICA E PROFISSIONAL

• Internato do Ano Comum no Centro Hospitalar de Lisboa Central (2009) • Internato de Formação Específica em Medicina Interna no Centro Hospitalar de Lisboa Central (2010-2015) • Programa de Formação em Investigação Clínica da Harvard Medical School em Portugal (2014)

FORMAÇÃO COMPLEMENTAR

• Frequência de 13 cursos incluindo Suporte Avançado de Vida, 7 dos quais com avaliação final

• Serviço de internamento de Medicina Interna • Consulta Externa de Medicina Interna e Medicina Interna-Infecciologia

ATIVIDADE CLÍNICA

• Urgência Interna (Serviço de internamento de Medicina Interna) • Serviço de Urgência (Equipa de Medicina Interna) • Consultadoria intra-hospitalar • Múltiplas valências no âmbito dos estágios de Medicina Intensiva, VIH e DST’s, Doenças Infecciosas, Doenças Cerebrovasculares • Publicação de 9 artigos (3 como primeiro autor) em revistas científicas nacionais (1) e internacionais (8) com revisão de pares e indexação à Pubmed • Comunicação de 25 trabalhos (8 das quais como primeiro autor) em encontros

ATIVIDADE CIENTÍFICA

científicos nacionais (20) e internacionais (5) • Comunicação de 18 trabalhos no âmbito dos Serviços • Participação em 11 congressos e reuniões científicas • Sub-investigador em 3 ensaios clínicos aleatorizados e num estudo transversal, todos multicêntricos e internacionais • Monitor creditado de Anatomia Normal (2003/2004) e Neuroanatomia (2004/2005) • Assistente Voluntário (2013-2014) e Assistente Convidado (2014-) da Faculdade de

ATIVIDADE PEDAGÓGICA

Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa na e na Unidade Curricular de Preparação para a Prática Clínica e pós-graduados • Assistente Voluntário (2013-2014) e Assistente Convidado (2014-) da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa na e na Unidade Curricular de Preparação para a Prática Clínica • Colaboração na formação e orientação de formandos pós-graduados

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

• Sociedade Portuguesa de Medicina Interna • Sociedade Europeia de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas

• médico na Unidade Funcional 4 do Hospital de Santa Marta • médico na Equipa 4 do Serviço de Urgência do Hospital de São José

ATIVIDADE PROFISSIONAL (ATUAL)

• médico da Consulta de Medicina Interna – Infecciologia do Hospital de Santo António dos Capuchos • Assistente Convidado da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova

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de Lisboa

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10. CONSIDERAÇÕES FINAIS O curriculum vitae que aqui se descreveu, representa apenas os aspetos de um percurso passíveis de se adequarem às páginas deste documento. Por retratar fica a dimensão transcendente da relação com os doentes, quer no desafio dialético da comunicação, na inquietação da dúvida diagnóstica, ou no estímulo imenso de mudar favoravelmente o curso da doença. Por retratar fica a dimensão da incitação ao saber, quer a que é motivada pela praxis, pelas lacunas teimosas da aprendizagem teórica, ou pelas peças em falta no puzzle sempre incompleto do conhecimento científico. A dimensão que incontáveis vezes teima em nos acompanhar mesmo quando já há muito que transpusemos fisicamente a porta do hospital. De todo este processo de formação, sai reforçada a convicção da Medicina Interna como vocação, com especial mas não exclusivo pendor para o campo das doenças infecciosas. Sai também reforçada a noção do trabalho em equipa e como indispensável às importantes decisões clínicas, ou a certeza de que todo e qualquer dado pode ser legitimamente posto em causa, em confronto com a evidência científica ou na discussão entre pares e mestres. Considero que estes são pilares fundamentais desta especialidade, tendo sido um privilégio formar-me à sua luz, sobretudo no meio em que esta formação teve lugar. Mais do que um ponto de chegada, o momento em que se apresenta este documento é sentido e percebido como uma escada para a continuação de um caminho que tem a aprendizagem contínua como horizonte.

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ANEXOS

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ÍNDICE DE ANEXOS 1. [FAC] Formação Pré-graduada 120

FAC 1: Certificado de Licenciatura

121

FAC 2: Senado e Assembleia de Representantes da Universidade de Lisboa

122

FAC 3: Conselho Diretivo e Assembleia de Representantes da Faculdade de Medicina de Lisboa

123

FAC 4: Monitor de Anatomia e Neuroanatomia 2. [EST] Estágios no âmbito do Internato Médico

124

EST 0: Ano Comum (em falta)

125

EST 1: Medicina Interna 2010

127

EST 2: Medicina Interna 2011

129

EST 3: Medicina Interna 2012

131

EST 4: Medicina Interna 2013

133

EST 5: VIH e doenças sexualmente transmissíveis

137

EST 6: Infecciologia

139

EST 7: Medicina Intensiva

141

EST 8: Biologia Molecular/Virologia

142

EST 9: Doenças Cerebro-Vasculares

144

EST 10: Avaliação final Medicina Interna

146

EST 11: Grelha final Internato Médico

3. [CAR] Cartas de Recomendação 147

CAR 1: Prof. Doutor Sousa Guerreiro

147

CAR 2: Dr. Eugénio Teófilo

149

CAR 3: Dr. Francisco Farrajota

150

CAR 4: Dra. Rita Lisboa Barata Moura

4. [APR] Comunicações em reuniões científicas 151

APR 1: Body dysmorphic disorder: Case report, relations with physical illness and diagnostic categorization

116

152

APR 2: Síndrome febril indeterminado – uma causa rara

153

APR 2b: Síndrome febril indeterminado – uma causa rara (Resumo)

154

APR 3: Hipoglicémia reactiva – um verdadeiro quebra-cabeças

155

APR 3b: Hipoglicémia reactiva – um verdadeiro quebra-cabeças (resumo)

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156

APR 4: Um caso de sudorese e dor abdominal

157

APR 4b Um caso de sudorese e dor abdominal (resumo)

158

APR 5: Trombocitopénia imune

159

APR 5b: Trombocitopénia immune (resumo)

160

APR 6: Serological response between HIV-positive and negative cohorts treated for early syphilis

162

APR 7: Characterisation of HIV-1 subtypes at a referral hospital in Lisbon (Portugal)

163

APR 8: A sífilis deixou-me rouco

164

APR 8b: A sifilis deixou-me rouco (resumo)

165

APR 9: É viavel o uso de VNI na enfermaria de Medicina Interna?

166

APR 9b: É viavel o uso de VNI na enfermaria de Medicina Interna? (resumo)

167

APR 10: Infecção HIV/SIDA - Atualização terapeutica

168

APR 11: Bacteriémia a Salmonella

169

APR 11b: Bacteriémia a Salmonella (resumo)

170

APR 12: HIV acquisition in a population of sex workers in Lisbon

171

APR 13: Pneumonia adquirida na comunidade em doentes sem-abrigo, uma análise retrospectiva

172

APR 13b: Pneumonia adquirida na comunidade em doentes sem-abrigo, uma análise retrospectiva (resumo)

174

APR 14: Fibrinólise em aneurisma cerebral não roto

175

APR 15: Dissecção esofágica após terapêutica fibrinolítica: o improvável acontece

176

APR 16: Trombólise para além das recomendações, uma decisão complexa

177

APR 17: Admissions for pneumonia in HIV-positive patients, a one-year cohort study

178

APR 18: Paraganglioma e enfarte agudo do miocárdio

179

APR 18b: Paraganglioma e enfarte agudo do miocárdio (resumo)

180

APR 19: Síndrome pulmão-rim induzida por propiltiouracil

at a tertiary centre

181

APR 19b Síndrome pulmão-rim induzida por propiltiouracil (resumo)

182

APR 20: Internamentos por pneumonia adquirida na omunidade num centro hospitalar

183

APR 20b: Internamentos por pneumonia adquirida na omunidade num centro hospitalar (resumo)

184

APR 21: Pneumonia pneumocócica e a detecção de antigénio urinário num centro hospitalar

185

APR 21b: Pneumonia pneumocócica e a detecção de antigénio urinário num centro hospitalar

186

APR 22: Nefrite intersticial alérgica – a propósito de um caso clínico

187

APR 22b: Nefrite intersticial alérgica – a propósito de um caso clinic (resumo)

188

APR 23: Raoultella planticola: clinical features of an emerging agent

189

APR 23b: Raoultella planticola: clinical features of an emerging agent (resumo)

(resumo)

117

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190

APR 24: Tromboembolismo pulmonar e dissecção da aorta, o que fazer?

191

APR 24b: Tromboembolismo pulmonar e dissecção da aorta, o que fazer? (resumo)

192

APR 25: Tumores fantasma do pulmão

193

APR 25b: Tumores fantasma do pulmão (resumo) 5. [ART] Publicações em revistas científicas

193

ART 1: Effective treatment with clozapine and valproate for refractory schizophrenia-like psychosis after cerebellar hemorrhage

196

ART 2: Left hemibody swelling in HIV-positive patient with congenital heart disease

199

ART 3: Chronic Q Fever with no elevation in inflammatory markers – a case report

204

ART 4: Prevalence of and factors mediating HIV infection among sex workers in Lisbon: the 5-year experience of a community organization

206

ART 5: Successful Thrombolysis despite having an incidental unruptured cerebral aneurysm

209

ART 6: The impact of the Lisbon football derby on the profile of emergency department

214

ART 7: Streptococcus gallolyticus – A single bacteria, two different conditions

218

ART8: Infections on the rise: Raoultella spp, clinical and microbiological findings from

admissions

a retrospective study, 2010-2014 225

ART9: CURB-65 and other markers of illness severity in community-acquired pneumonia among HIV-positive patients 6. [CUR] Cursos e actividades de formação profissional

256

CUR 1: Curso de Suporte Avançado de Vida

257

CUR 2: Curso de Equilíbrio Ácido-Base e Hidroelectrolítico

258

CUR 3: Curso Pós-Graduado de Introdução à Geriatria

259

CUR 4: Curso Severe Sepsis Recognition and Management

260

CUR 5: Curso Tuberculosis Management and Control CUR 6: Curso de actualização na terapêutica do VIH e hepatites

261

CUR 6:

262

CUR 7: Curso Basic Assessment and Support in Intensive Care

263

CUR 8: 4º Curso pós-graduado em Tuberculose

264

CUR 9: Curso de Medicina do Viajante

265

CUR 10: Acção de Formação sobre Comunicação de Más noticias

266

CUR 11: Estágio de Medicina Interna no Hospital Central de Maputo

267

CUR 12: Harvard Medical School Clinical Scholars Research Training

268

CUR 13: Curso de Formação Pedagógica para docentes da área clínica do Centro

269

CUR 14: HIV Management 2015 – the New York Course

Hospitalar de Lisboa Central

118

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7. [CON] Participação em congressos e reuniões científicas 270

CON 1: 3ª Reunião de Internos de Medicina Interna

271

CON 2: Reunião de Ecocardiografia do Hospital de Santa Marta

272

CON 3: 18º Congresso Nacional de Medicina Interna

273

CON 4: Gilead Investigators’ Meeting

274

CON 5: 19º Congresso Nacional de Medicina Interna

275

CON 6: XIV Jornadas sobre infecção VIH da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna

276

CON 7: 13º Encontro Nacional de Atualização em Infecciologia

277

CON 8: 14º Congresso Europeu de SIDA

278

CON 9: Merck Sharp and Dome Investigators’ Meeting

279

CON 10: 24º Congresso Europeu de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas

280

CON 11: 25º Congresso Europeu de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas 8. [OUT] Outros

281

OUT 1: Pare, leia e decida

282

OUT 2: Infecção VIH: Evolução e tratamento

283

OUT 3: Protocolo VNI

119

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› FAC 1

120

André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› FAC 2

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André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› FAC 3

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› FAC 4

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André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› EST 0

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André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› EST 1

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André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› EST 1 – p.2

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› EST 2 – p.1

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André Almeida | CURRICULUM VITÆ

›EST 2 – p.2

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André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› EST 3 – p.1

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André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› EST 3 – p.2

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André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› EST 4

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André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› EST 4 – p.2

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André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› EST 5

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› EST 5 – p.2

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André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› EST 5 – p.3

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› EST 5 – p.4

136

André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› EST 6 — p.1

137

André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› EST 6 — p.2

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André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› EST 7 – p.1

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André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› EST 7 – p.2

140

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› EST 8

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André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› EST 9 – p.1

142

André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› EST 9 – p.2

143

André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› EST 10 — p.1

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André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› EST 10 — p.2

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› EST 11

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› CAR 1

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› CAR 2

Letter of Recommendation Eugénio Teóﬁlo, consultant in internal medicine at Centro Hospitalar de Lisboa Central, have the pleasure to work with André Almeida, resident in internal medicine at our centre. Dr. André Almeida has been quite helpful and dedicated to our patients in clinical trials since 2011. He has participated has my subinvestigator in three phase 3 international randomized clinical trials of antiretroviral therapy. He is very dedicated to the patients, has an excellent clinical knowledge and has contributed to the success of these trials at our centre. He also dedicates special attention to the HIV outpatient clinic, where he already have his own cohort of patients. It is a pleasure to have him as colleague.

Lisbon, 13-01-20134

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› CAR 3

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› CAR 4

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› APR 1

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› APR 2

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› APR 2b

Síndrome febril indeterminado – uma causa rara André Almeida, Francisco Silva, Mário Jorge Silva, Sofia Galego, Ana Filipa Caeiro, Rita B Moura, José Cardoso Apresentamos o caso de um doente de 73 anos, euro-caucasóide, com antecedentes de hipertrofia prostática benigna e timoma diagnosticado e ressecado em Julho de 2009, tendo o doente feito ainda radioterapia adjuvante.No início de Janeiro deste ano, o doente é internado a partir da Consulta de Medicina, no contexto de um quadro de astenia, febre (max. 38.7ºC) com calafrios, tosse com expectoração mucosa, dispneia e toracalgia anterior, com quase 3 semanas de evolução, que não respondeu à administração de dois cursos de antibioterapia. Realizou ainda em ambulatório tomografia computorizada torácica que revelou áreas bilaterais de condensação em vidro despolido, poupando as bases e os vértices, aparentemente fora do campo da radioterapia. Laboratorialmente, refere-se apenas uma anemia normocítica normocrómica (hemoglobina 12.3 g/L), elevação da proteína C reactiva (16.32 mg/dL) eda velocidade de sedimentação (90 mm/H).Durante o internamento foram realizados exames culturais, serológicos e radiológicos seriados, broncofibroscopia e tomografia por emissão de positrões, cujos resultados não conduziram a qualquer diganóstico. Por suspeita de causa infecciosa foram realizados cursos de antibioterapia de largo espectro, antifúngico e tuberculostáticos, entretanto suspensos por ausência de confirmação laboratorial e resposta clínica. Não se identificando qualquer foco infeccioso, neoplásico ou confirmada doença auto-imune, admitiu-se por exclusão pneumonite rádica, pelo que foi iniciada corticoterapia em dose elevada. O doente respondeu favoravelmente ficando apirético após 24 horas e melhorando consideravelmente o seu estado geral, mantendo-se clinicamente bem duas semanas após a alta.Consideramos este caso bastante interessante por se tratar de um doente com um quadroque causou muitas dúvidas no curso de uma investigação extensa e que revelou finalmente um diagnóstico raro, ainda para mais localizando-se o processo em causa fora da janela da radioterapia.

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› APR 3

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› APR 3b

Hipoglicémia reactiva – um verdadeiro quebra-cabeças André Almeida, Matteo Boattini, Miguel T Rico, Rita B Moura Apresentamos o caso de um homem de 48 anos, com história pessoal de excesso ponderal e dislipidémia com episódios de lipotimia que motivaram, após investigação complementar em consulta de Neurologia, diagnóstico presuntivo de epilepsia primária. Posteriormente, na sequência de hipoglicemias importantes (<55 mg/dL) sintomáticas com maior gravidade pós-prandial, é referenciado a consulta de Medicina Interna. Apura-se ainda ganho ponderal de 15 Kg no decorrer do último ano e perfil de hiperinsulinismo, pelo que se institui terapêutica com metformina e se recomenda dieta polifraccionada com restriçãoo de açúcares e autovigilância da glicemia, procedendo-se simultaneamente ao despiste de insulinoma através de vários exaes imagiológicos abdominais inconclusivos. Internado então após recorrência de hipoglicemia nomeadamente com quadro neuroglicopénico e necessidade de correcção por terceiros. Verificaram-se múltiplos episódios desta natureza com maior gravidade pós-prandial. Prova de tolerância à glicose oral com resposta hiperinsulinémica. No dosemento de catecolaminas determinou-se hipoadrenalinémia. As provas de função renal, hepática e tiroideia não revelaram alterações e os níeis de cortisol encontravam-se dentro dos limites de referência. Admitiu-se quadro de hipoglicemias reactivas com resposta contra-reguladora insuficiente tendo o doente alta medicado com diazóxido e dieta polifraccionada. André Almeida, Francisco Silva, Mário Jorge Silva, Sofia Galego, Ana Filipa Caeiro, Rita B Moura, José Cardoso

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› APR 4

Certificamos que Matteo Boattini, André Almeida, Rita Barata Moura, Miguel Toscano Rico apresentaram a Comunicação Oral UM CASO DE SUDORESE E DOR ABDOMINAL, integrada no 18º Congresso Nacional de Medicina Interna e 3º Congresso Ibérico de Medicina Interna, que decorreram de 23 a 26 de Maio de 2012, no Hotel Tivoli Marina, em Vilamoura.

Vilamoura, 26 de Maio de 2012

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› APR 4b

Um caso de sudorese e dor abdominal Matteo Boattini, André Almeida, Rita Barata Moura, Miguel Toscano Rico Doente do sexo masculino, de 55 anos de idade, com prótese biológica na sequência de cirurgia a estenose aórtica, esofagite e gastrite crónica diagnosticadas por endoscopia digestiva alta e hábitos alcoólicos moderados, internado para estudo de quadro clínico caracterizado por dor abdominal epigástrica irradiada no hipocôndrio direito, sudorese vespertina intermitente e perda ponderal de 3 Kg com cerca de 12 meses de evolução. Sem febre. Ao exame objectivo salientava-se apenas uma ligeira hepatomegália. Laboratorialmente não apresentava alterações significativas nem aumento dos parâmetros inflamatórios; a electroforese das proteínas mostrava apenas hipergamaglobulinémia monoclonal IgG. Realizou-se biopsia hepática que mostrou aspectos compatíveis com hepatite infecciosa e a serologia para Coxiella burnetti foi compatível com febre Q crónica. O diagnóstico final foi de febre Q crónica com hepatite e endocardite (confirmada por ecocardiograma transesofágico) pelos critérios modificados de Duke. Iniciou-se antibioterapia com doxiciclina e hidroxicloroquina e o doente ficou assintomática em 8 dias. O objectivo da apresentação deste caso de Febre Q crónica com hepatite e endocardite – sem febre e aumento dos parâmetros inflamatórios – é ajudar os clínicos a considerar tal diagnóstico em todos os doentes com próteses valvulares e sintomas constitucionais.

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› APR 5

Certificamos que Karin Camoes Luz, André Almeida, Matteo Boattini, Rita Barata Moura, Miguel Toscano Rico apresentaram o Poster TROMBOCITOPENIA IMUNE, integrado no 18º Congresso Nacional de Medicina Interna e 3º Congresso Ibérico de Medicina Interna, que decorreram de 23 a 26 de Maio de 2012, no Hotel Tivoli Marina, em Vilamoura.

Vilamoura, 26 de Maio de 2012

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› APR 5b

Trombocitopenia é caracterizada por uma redução de plaquetas em circulação (trombocitopenia), que se manifesta através de eventos hemorrágicos, como equimose, hematomas, petéquias, e purpura. Doentes que apresentam trombocitopénia immune (TI) possuem plaquetas revestidas por autoAc, em particular IgG que se agregam aos antígenos das plaquetas, causando a sua destruição prematura pelo sistema reticuloendotelial e, em particular pelo baço. A redução da contagem plaquetária resulta não so da diminuição do tempo de vida das plaquetas assim como do défice em produção de plaquetas pela medula. Caso clinico: Doente de sexo feminino de 68 anos de idade, leucodermica, sem hábitos medicamentosos, inicia quadro de gengivorragias, petéquias no membros inferiores, hematomas dispersos no tronco e nos membros, sem história de traumatismo, com dois dias de evolução. Sem outros sinais ou sintomas acompanhantes (febre, infecção recente, artralgias).Dos exames complementares de diagnostico a salientar : trombocitopenia 3x109/L (confirmado em ESP); sem anemia; leucograma, coagulação, VS, bioquímica sem alterações .Serologias - HIV; VHC; VHB; VHA; CMV; EBV; Toxoplasmose negativas. Estudo autoimunidade negativo - ANCA; ANA; ACA; Ac anti-Beta2; Ac anti-Gangliosidos; Ac anti dsDNA; Ac. anti-RNP; Ac. anti- SSA/SSB/Sm/Jo/Scl; Ac. anti-histonas. Pesquisa de Ac anti-plaquetários negativa. Ecografia abdominal: sem alterações. Tendo em conta a clinica e os exames complementares de diagnóstico o diagnóstico mais provável é trombocitopenia imune. Tratamento: Prednisolona a 1mg/Kg/dia e Imunoglobulina humana,ev,1g/Kg/dia. Verificou-se subida progressiva da contagem plaquetária e resolução dos sinais de discrasia hemorrágica. Teve alta e posteriormente reavaliada em consulta de hematologia. O objectivo desta apresentação tem por finalidade ,não só uma revisão na definição de TI, como tambem atraves do caso clinico ponderar nos diagnosticos diferenciais e tratamentos.

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› APR 6 – p.1

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Poster presentation P63

TREATMENT OF PELVIC INFLAMMATORY DISEASE USING SHORT-COURSE AZITHROMYCIN doi:10.1136/sextrans-2012-050601c.63

L Cunningham,* 1A Murray, 2P J Horner. 1University Hospitals Bristol NHS Foundation Trust, Bristol, UK; 2University Hospitals Bristol NHS Foundation Trust/University of Bristol, Bristol, UK

Background In our centre, a novel 5-day regimen of azithromycin (1 g stat then 500 mg daily for 4 days with or without metronidazole and/or ceftriaxone) is used and has been approved regionally. This is administered as an alternative regimen in selected cases of pelvic inﬂammatory disease (PID), usually those with milder symptoms and signs. Aims and Objectives We assessed the use and efﬁcacy of short course azithromycin in PID. We also assessed follow-up rates and adherence for all cases of PID. Methods Retrospective case note review of 129 female patients coded as PID during the period 1 July to 31 December 2011. Data were collected and transferred to Excel for analysis. Results 109/129 (84.5%) of women were diagnosed with PID based on symptoms and signs as described in the BASHH PID guideline. Chlamydia was subsequently diagnosed in 10/108 (9.3%) and gonorrhoea in 5/108 (4.6%). Chlamydia antibody titres of >1 in 256 were found in 20/65 (30.8%) of patients. Taking into account missing data, 39/51 (76.5%) patients completed the antibiotic course and 64/ 78 (82%) reported full or partial resolution of symptoms. 14/85 (16.5%) required further PID treatment, eight of whom had sexual intercourse with an untreated partner (see abstract P63 table 1). Discussion In this study, 32/109 (29.4%) women were treated for PID with azithromycin either in combination or alone. Overall, the majority of women completed treatment and reported a full or partial improvement in symptoms. Follow-up rates were good but documentation was inadequate. Comparisons between regimens are limited due to missing data. Further work will look at novel follow-up methods such as routine telephone contact as well as standardisation of follow-up documentation.

Abstract P63 Table 1

Antibiotic regime for PID treatment and response

Principle antimicrobial

Treated (%)

Follow-up attended (%)

Completed course

Azithromycin Ofloxacin

32 (29.4) 71 (65.1)

21 59

5/8 32/40

13 19

14/19 46/55

2 4

0/2 2

1 1

2 2

0 1

Full/partial clinical response Missing data

Doxycycline Other Total

P64

2 (1.8) 4 (3.7) 109

2 3 85 (78)

Missing data

HIGH RATES OF RECTAL CHLAMYDIA TRACHOMATIS IN WOMEN REPORTING ANAL SEX IN THE GUM CLINIC doi:10.1136/sextrans-2012-050601c.64

S Simon,* M Hassan-Ibrahim, S Soni. Brighton and Sussex University Hospitals NHS Trust, Brighton, UK

Background Nucleic acid ampliﬁcation (NAAT) testing for Neisseria gonorrhoeae (GC) and Chlamydia trachomatis (CT) is now widely available but not licensed for use at non-genital sites. Despite this, high rates of pharyngeal and rectal GC and CT have been demonstrated in MSM. Currently there is little data on the prevalence of infection at these sites in women reporting oral and anal sex. Aim To determine the prevalence of pharyngeal and rectal CT and GC in women attending GUM. Sex Transm Infect June 2012 Vol 88 Suppl 1

160

Methods Between 1 June and 31 October 2011 all women reporting oral and anal sex were offered pharyngeal and blind rectal swabs as well as cervical testing for CT and GC. Samples were analysed using the BD ProbeTecTM CT/GC Qx Ampliﬁed DNA assay in the BD ViperTM system. All women with positive GC NAAT results had swabs sent for GC culture and sensitivities. Results Median age was 25 years (IQR 21e31) and most women were of white ethnicity. 2235 swabs were taken, 124 were excluded due to incomplete labelling. 2111 women had non-genital sampling: 165 rectal swabs only, 1652 pharyngeal swabs only, 147 both sites. In nine and ﬁve women the pharynx and rectum were the sole sites of CT infection respectively. In two women, the pharynx was the sole site of GC infection. All women were asymptomatic at throat and rectum (see abstract P64 table 1). Discussion Rectal CT rates were high among women reporting anal sex. As the antibiotic treatment of cervical and rectal CT differs, this pool of infection could remain untreated. We recommend routinely asking about anal sex and testing where appropriate. Rates of pharyngeal CT were low but higher than GC overall. Although 11 women had pharyngeal CT/GC only, and would have been missed, the cost of detecting one of these infections was £1727 and this has precluded ongoing screening.

Abstract P64 Table 1

CT and GC prevalence at different sites

Pharynx

Rectum

CT NAAT GC NAAT

1.3% (23/1799) 0.28% (5/1799)

7.1% (22/312) 0.32% (1/312)

6.1% (194/3073) 0.49% (15/3073)

GC Culture

0.17% (3/1799)

0.32% (1/312)

0.36% (11/3073)

P65

Cervix

SEROLOGICAL RESPONSE BETWEEN HIV-POSITIVE AND NEGATIVE COHORTS TREATED FOR EARLY SYPHILIS doi:10.1136/sextrans-2012-050601c.65

R Dhairyawan,* A Almeida, M Gunathilake, B Goh. Barts and the London NHS Trust, London, UK

Introduction Successful treatment response for early syphilis involves resolution of signs and a fourfold decrease in RPR/VDRL or sero-reversion between 3 and 6 months. However, in the HIVpositive population the serological response can be unusual. Aims To compare serological response after treatment of early syphilis between HIV-positive and negative cohorts. Methods Retrospective cohort study of 100 HIV positive (HP) and 92 negative (HN) patients with early syphilis at an inner city GUM clinic from 2002 to 2011. Data were collected on demographics, stage of syphilis, treatment and serological response. Results Both HP and HN cohorts were mainly MSM (72 HN, 96 HP) and Caucasian (HN 76, HP 78). Median age 33 (range 20e63 years) in the HN and 37 (range 19e59 years) in the HP. Stage of syphilis: HN group, 22/92 primary, 26 secondary and 44 early latent (EL). HP group: 26/100 primary, 34 secondary and 39 EL. The HN group were treated with the standard regimen for their stage of disease. 49/100 of the HP group received treatment for neurosyphilis. 25/92 HN and 14/100 HP were lost to follow-up following treatment. Excluding these patients, by 6 months, 18/20 (90%) of the HP group with primary syphilis sero-reverted or had a fourfold decrease in RPR/VDRL compared to 17/17 (100%) of the HN. By 6 months, 51/55 (93%) of the HP group with secondary/EL syphilis had sero-reverted or had a fourfold decrease in RPR/VDRL compared to 41/45 (91%) of the HN. Median CD4 count in the HP group was 380 cells/ml prior to treatment and 518 after treatment. There were 4 reinfections in the HN group and 10 in the HP. Conclusions There were high rates of serological treatment success for early syphilis in both groups. However, the HP group were less A31

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› APR 6 – p.2

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Poster presentation likely to have a successful response by 6 months in primary syphilis. This study also demonstrates the need for strategies to address the large number of patients lost to follow-up.

P66

TESTING FOR TRICHOMONAS VAGINALIS (TV) BY TRANSCRIPTION MEDIATED AMPLIFICATION (TMA). AN EVALUATION IN A LARGE CITY CLINIC doi:10.1136/sextrans-2012-050601c.66

M Lawton,* G Schembri, M Kingston. Manchester Royal Infirmary, Manchester, UK

Background Trichomonas is worldwide, the commonest curable STI. While it’s prevalence in the UK is less than other areas of the world, it remains a common cause of vaginal symptoms in women. Although not routinely tested in men it can be a cause of discharge and dysuria. It may be asymptomatic in both sexes. There is debate about the significance of TV infection, over and above it’s symptomatology. The majority of centres use wet-film microscopy and/or culture for the detection of TV. The sensitivity of wet-film is recognised to be low. Culture has been considered the gold standard for TV detection, but is slow and costly. Methods Symptomatic female patients and men with recurrent/ persistent NSU were tested for TV using the same sample as the Chlamydia/gonorrhoea specimen. They were analysed using the Gen-Probe APTIMA TV assay in addition to the usual Chlamydia/ gonorrhoea AC2 assay. Patients symptomatic of discharge had wetfilm microscopy done as per standard clinical practice. Demographic data and symptomatology were recorded. Comparison was made between results from TMA and wet-film. Results 1457 patients were tested for TV using TMA. Almost all (97%) were women. The overall prevalence for Trichomonas, Chlamydia and gonorrhoea via TMA was 3%, 8%, 1% respectively. TMA identified significantly more cases of TV compared to wet-film (41 vs 20, p¼0.009). The prevalence of TV was significantly higher than gonorrhoea (p¼0.002). Subset analysis will be done prior to presentation. Conclusion Testing for TV via TMA identified significantly more infections compared with the current method of detection. It’s overall prevalence was much higher than gonorrhoea which is routinely screened for in asymptomatic patients. Given the same sample is used for analysis, it does not add any additional clinic time or discomfort to the patient. Cost effectiveness of using TV TMA, particularly in asymptomatic patients has not yet been evaluated.

P67

ESTIMATION OF POPULATION COVERAGE OF CHLAMYDIA TESTING AMONG YOUNG ADULTS IN ENGLAND IN 2010 doi:10.1136/sextrans-2012-050601c.67

A Nardone,* 2C Robinson, 2R Craig, 3S Woodhall, 3A Talebi, 4C Mercer, 4 A M Johnson. 1Health Protection Agency; 2National Centre for Social Research; 3 National Chlamydia Screening Programme, Health Protection Agency, London, UK; 4 Centre for Sexual Health & HIV Research, University College London, London, UK

Background The National Chlamydia Screening Programme (NCSP), established nationally in England in 2008, aims to prevent and control chlamydia infection in young adults under 25 years of age through opportunistic community based testing. Aim We wished to validate the NCSP estimates of chlamydia screening coverage in the target population of young adults by comparing to self-reported chlamydia testing among participants to the Health Survey for England (HSE).

A32

Methods Chlamydia screening coverage is calculated centrally by combining the number of tests reported from three sources of data: NCSP; sexual health clinics; and laboratories. All three sources provide data by age and sex. HSE is an annual general health survey of a nationally representative selection of households in England. In 2010, questions on previous history of testing for chlamydia were asked of all 4259 individuals aged 16e54 who were interviewed. Analyses presented here are limited to the 725 young adults aged 16e24 years old. Results In 2010, NCSPestimated that 2.2 million chlamydia tests were performed in England among young adults aged 15e24 years old, representing up to 33% of the target population (43% of females and 24% of males). In HSE 2010, 44% of females (177/402) and 27% of males (87/323) reported having ever had a chlamydia test. The proportion who reported having had chlamydia test in the last year was lower for both females (27%; 109/402) and males (17%; 55/323). Conclusion We have demonstrated the progress made by NCSP in achieving high national levels of coverage. Estimated coverage rates in 2010 reported by NCSP were slightly higher than those recorded by HSE which may be in part due to the inclusion of those who have had repeat chlamydia tests. The data collected by HSE has proved a valuable source of data with which to monitor the progress of NCSP in achieving national targets for testing coverage and improve the delivery of the programme.

P68

IMPROVING THE MANAGEMENT OF CHLAMYDIA IN NON-GUM SETTINGS: IT TO THE RESCUE! doi:10.1136/sextrans-2012-050601c.68

C N C Zhou,* J Roberts, J Davies, M Longbone, G Dean. Brighton and Sussex University Hospitals, Brighton, UK

Background BASHH guidelines recommend all patients diagnosed with Chlamydia trachomatis (CT) should be given a detailed explanation of the condition, managed with appropriate antibiotics and have effective partner notification (PN). Patients tested in nonGUM settings may receive sub-optimal management. Following a 2008 audit highlighting several untreated CT cases in the Gynaecology Department (GD) we introduced a bespoke IT lab-link allowing daily downloads of results to GUM health advisers (HA). Objectives To re-audit the management of females tested for CT in GD. Methods We performed a retrospective database analysis of all CT tests requested by any of the 11 Gynaecology consultants from June 11 to January 12. Demographic and clinical details were extracted from a prospectively collected lab. database and clinic records. Results were compared with the 2008 audit. Fisher’s exact test was used to compare differences between proportions. Results 889 tests {864 (97.2%) negative, 16 (1.8%) positive, 9 (1%) not testeddincorrect swab} were requested by GD over 29 weeks. HAs were notified of 100% of results in real time. Median time from notification of positive results to patient contact was 1 day (range 1e60). Median time from positive result to treatment was 7 days (range 1e70). This compares to an upper limit of 168 days in the 2008 audit. Recommended antibiotics were used in all cases. PN outcomes improved from 31% to 75% (p¼0.02) and untreated cases decreased from 38% to 18.7% (p¼0.2) (see abstract P68 table 1). Discussion Since the introduction of a referral pathway and automated IT lab-link, management of CT positive patients from GD has improved, in particular PN and proportion left untreated. GUM departments should have a clear pathway for the management of patients diagnosed with STIs in non-GUM settings.

Sex Transm Infect June 2012 Vol 88 Suppl 1

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› APR 7

eP835 Abstract (eposter session) Characterisation of HIV-1 subtypes at a referral hospital in Lisbon (Portugal) B. Flor de Lima*, S. Ledo, A. Almeida, S. Lino, M.J. Manata, J. Machado, F. Maltez (Lisbon, PT) Introduction: In the beginning of HIV pandemic there was a prevalence of subtype B in Western countries. However, with migrant population through Europe, mainly from African and South Asian countries, there is an increasing prevalence of non-B HIV subtypes. Objectives: The main goal was to characterize HIV subtypes at a referral hospital. Mehtods: The HIV genotype tests done at Hospital de Curry Cabral (Lisbon), from 1st August 2011 until 31st July 2012 were revised. From a total of 309, 213 genotype tests were included (71 excluded once patients were not followed up in this hospital). The genotypic analysis was done through TRUGENE HIV1® Kit, with detection of genomic mutations in the Protease and Reverse Tanscriptase region, coded in pol gene. Results: the majority of patients were male sex (71%) with a mean age of 42 years (18-82 years). Almost 30% were immigrants, being the country of origin Angola (7%), Guinea-Bissau (6%) and Brazil (5%). The test was done because of virologic failure in 56% and as initial evaluation in 44%. 44% of patients had B subtype HIV virus, followed by G subtype (25%) and A/G recombinant (10%). B subtype was associated with test mutations or polymorphisms in patients without antiretroviral therapy (p<0.001), but was not associated with previous schemes in those on antiretroviral therapy (p>0.05). From those patients without antiretroviral therapy only 28 (30%) had no mutations or polymorphisms in the genotype test. Primary resistance to NNRTIs was found in 4 patients (1.9%), with high grade mutations to nevirapine and efavirenz. None of the more frequent subtypes were associated with previous opportunistic manifestations or with cardiovascular risk factors (p>0.05). Conclusions: the majority of the patients (56%) were infected with a non-B HIV subtype, being G subtype the most prevalent (25%). It is emerging primary resistance to antiretroviral therapy, mainly to NNRTIs. The knowledge of HIV subtype and its associated mutations conferring antiretroviral therapy resistance is of paramount importance for a successful treatment.

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› APR 8

Certificamos que André Almeida, Matteo Boattini, Sara CasteloBranco, Pedro Soares, Pedro Teixeira, Rita Moura, Miguel Rico e António Sousa Guerreiro apresentaram o Caso Clínico A SÍFILIS DEIXOU-ME ROUCO, integrado no 19º Congresso Nacional de Medicina Interna, que decorreu de 22 a 25 de Maio de 2013, no Centro de Congressos do Hotel Tivoli Marina, Vilamoura. Vilamoura, 25 de Maio de 2013

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› APR 8b

A Sífilis deixou-me rouco André Almeida, Matteo Boattini, Sara Castelo-Branco, Pedro Soares, Pedro Teixeira, Rita Moura Miguel T Rico e António Sousa Guerreiro Um homem de 48 anos com história pregressa de toxicofilia injectável, hábitos etanólicos e tabágicos (60 unidades maço-ano) activos e patologia hemorroidária, dirigiu-se ao Serviço de Urgência por quadro com dois meses de evolução de disfonia acompanhada de tosse seca. Na observação inicial por Medicina Interna verificou-se um sopro sistólico grau III/VI audível em todo o pré-córdio com irradiação às carótidas. A observação subsequente por otorrinolaringologia identificou uma parésia da corda vocal esquerda, sem massas laríngeas ou faríngeas. Reavaliado por aquela especialidade, foi pedida tomografia computorizada (TC) cervical e torácica que revelou ectasia marcada da aorta torácica e ramos supra-aórticos, com maior expressão ao nível da crossa onde o diâmetro longitudinal media 7 e 9cm, condicionado desvio contra-lateral da traqueia. Concomitantemente, relata-se rectificação da corda vocal esquerda sem massas ou nódulos na sua proximidade, atribuível a provável paralisia homo-lateral do nervo recorrente condicionada pelo arco aórtico dilatado. Internado em Cardiologia para avaliação pré-cirúrgica de correcção do aneurisma, o estudo serológico determinou postividade de TPHA e VDRL com título de 1:254. No contexto da avaliação então pedida a Medicina Interna, não se identificaram sintomas ou sinais de sífilis precoce no momento, mas apurou-se existir história de lesão peniana compatível com cancro primário há vinte anos atrás, para a qual não procurou avaliação clínica. Realizada punção lombar, no exame ao líquor também foram positivos TPHA e VDRL, sem existirem no entanto alterações clínicas do foro neurológico. Deste modo, estabeleceu-se o diagnóstico de sífilis terciária com envolvimento neurológico e cardio-vascular, cujo principal sintoma de apresentação havia sido disfonia. Após um curso de penicilina endovenosa com duas semanas de duração e concluído o estudo cardiológico pré-operatório, o doente foi referenciado a Cirurgia Cardio-Torácica.

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› APR 9

Certificamos que André Almeida, Matteo Boattini, Karin Luz, Catarina Cardoso, Mónica Eusébio, Teresa Garcia e Rita Moura apresentaram a Comunicação Oral É VIÁVEL O USO DE VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA NA ENFERMARIA DE MEDICINA?, integrada no 19º Congresso Nacional de Medicina Interna, que decorreu de 22 a 25 de Maio de 2013, no Centro de Congressos do Hotel Tivoli Marina, Vilamoura.

Vilamoura, 25 de Maio de 2013

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› APR 9b

É viável o uso de Ventilação Não Invasiva (VNI) na enfermaria de Medicina? André Almeida, Matteo Boattini, Karin Luz, Catarina Cardoso, Mónica Eusébio, Teresa Garcia e Rita Moura Objectivos: Estudar as características e evolução dos doentes submetidos a Ventilação Não-Invasiva (VNI) numa enfermaria de Medicina Interna, por forma a determinar a viabilidade e o sucesso do seu uso neste contexto. Métodos: Realizou-se um estudo longitudinal com dados clínicos e gasimétricos de todos os doentes submetidos a VNI, a serem obtidos prospectivamente durante um período de 6 meses. O levantamento dos dados foi feito usando um formulário especialmente construído para o efeito, sendo as variáveis depois comparadas usando o teste de Wilcoxon. Resultados: Um total de 14 doentes foram submetidos a VNI e incluídos neste estudo, com uma idade média de 81.6 anos, a maioria (57%) já com história de uso prévio desta modalidade. Em todos os casos, a técnica foi iniciada em contexto de insuficiência respiratória global, com a presença de contra-indicações relativas em 64% dos doentes. 71% evoluiram favoravelmente do ponto de vista clínico e gasimétrico, sendo que no conjunto total se registaram, antes e 4 a 6 horas após o início da ventilação respectivamente, valores médios de pH de 7.326 e 7.389 e valores médios de pCO2 de 75.08 mmHg e 61.34 mmHg. A única associação significativa que se pôde estabelecer foi o uso prévio de VNI predizer uma maior variação dos valores de pH (p <0.07). Nas 4 situações em que o uso de VNI se revelou infrutífero, registou-se como motivo (único ou entre outros) desta falência, a ausência de reserva funcional. 3 destes doentes vieram a falecer durante o internamento, um dos quais após ainda ter sido submetido a ventilação invasiva e os outros 2 sob decisão prévia de não escalar medidas em caso de falência. Conclusões: Apesar dos constrangimentos decorrentes do insuficiente ratio enfermeiro-doente e a frequente presença de contra-indicações relativas, o uso de VNI na pequena amostra desta enfermaria revelou ser uma medida globalmente eficaz, sendo a ausência de reserva funcional a provável razão principal dos casos de insucesso. 166

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› APR 10

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› APR 11

Certificamos que Matteo Boattini, Karin Camões Luz, Sara Castelo Branco, Andrè Almeida, Margarida Pinto, Ana Patrícia Cachado, Teresa Garcia e António Sousa Guerreiro apresentaram o Poster BACTERIÉMIA A SALMONELLA, integrado no 19º Congresso Nacional de Medicina Interna, que decorreu de 22 a 25 de Maio de 2013, no Centro de Congressos do Hotel Tivoli Marina, Vilamoura. Vilamoura, 25 de Maio de 2013

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› APR 11b

Bacteriémia a Salmonella Matteo Boattini, Karin Camões Luz, Sara Castelo Branco, André Almeida, Margarida Pinto, Ana Patrícia Cachado, Teresa Garcia, António Sousa Guerreiro INTRODUÇÃO: A infecção a Salmonella pode determinar uma grande variedade de doenças, sendo que as Salmonellas tifóides causam febre entérica quase sempre sem diarreia e as Salmonellas não tifóides manifestam-se predominantemente como gastrenterite aguda.. MÉTODOS: Apresenta-se um estudo retrospectivo e descritivo incluindo os doentes internados nos anos 2011 e 2012 com bacteriémia a Salmonella.. Foram avaliados os factores de risco, as características do agente isolado, a forma de apresentação clínica, as alterações laboratoriais e a evolução clínica.. RESULTADOS: Foram identificados 11 casos, 8 do sexo masculino, com idade média de 49,3 ... demonstraram 8 casos de resistência às quinolonas.. Os sintomas mais frequentes foram febre, diarreia e vómitos.. Os sinais clínicos mais frequentemente objectivados foram taquicardia e temperatura axilar > 38ºC.. As alterações laboratoriais mais frequentes foram proteína-C reactiva elevada, anemia e insuficiência renal aguda.. A demora media do internamento foi de 28,7 dias.. Verificaram-se 2 óbitos no contexto de intercorrências infecciosas.. CONCLUSÃO: Embora distintas do ponto de vista epidemiológico e patogénico, nos nossos casos as infecções a Salmonella tifóide e não tifóide apresentaram quadros clínicos semelhantes.. O factor predisponente mais frequente foi a imunossuppressão.. O perfil dos doentes estudados tinha características sobreponíveis às referidas na literatura, não se tendo verificado complicações fatais directamente relacionadas com a bacteriémia a Salmonella.. A elevada frequência da resistência às quinolonas deve constituir um factor de alerta para a prescrição empírica de antibióticos na prática clínica.

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› APR 12

Poster Exhibition Presentation

PE21/13 - HIV Acquisition in a Population of Sex Workers in Lisbon A. Almeida1,2 , A. Brasileiro 1,3 , J. Costa1 , M. Eusebio4 , R. Fernandes 1

1 Positivo NGO, Lisbon, Portugal, 2 Central Lisbon Hospital Centre, Medicine/Infecciology Outpatient Clinic, Lisbon, Portugal, 3 Central Lisbon Hospital Centre, Dermatology Department, Lisbon, Portugal, 4 KU Leuven, Division of Clinical and

Epidemiological Virology, Leuven, Belgium

Objectives: To describe socio-demographic characteristics, background of substance abuse and history of sexually transmitted diseases (STD) in a population of commercial sex workers (CSW) in order to study possible associations with HIV prevalence and incidence. Methods: Retrospective and descriptive cross-sectional study of a population of CSW attendees of a non-governmental organization (NGO) based in Central Lisbon providing healthcare, legal and social services. Data were analyzed based on a review of registration and appointment notes from 2008 to 2013. Results: 151 CSW attended the NGO services, mean age 35.3, comprising 108 females, 23 males and 20 transgender. 55 were Portuguese, with 69% of migrants disclosing undocumented status. There were 13 new HIV infections (incidence rate 0.02) with a current prevalence of 19.2% (9.3% in females, 13% in males and 80% in transgender CSW). HIV prevalence was higher in undocumented compared to documented migrants (23% versus 15%), a difference which was not significant. Different literacy levels were not associated with variations in HIV prevalence. Alcohol and substance abuse were associated with higher HIV prevalence (odds ratio 4.62 (CI 95% 1.41; 15.63) and 3.52 (CI 95% 1.02; 11.61)). Alcohol abuse among non-infected individuals decreased their chances of doing an HIV test (p=0.01). 17.2% had a history of at least one STD; syphilis was the most frequent, being also significantly associated with HIV co-infection (odds ratio 6.76 (CI 95% 1.99; 23.51)). Conclusions: Prevalence of HIV was several orders of magnitude higher in transgender workers. Substance abuse and STD increased the possibility of a CSW acquiring HIV. Continuing effort directed at this population is needed to reduce the burden of new infections. Abstract Details Abstract Number: Session Title: Abstract Category:

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PE21/13 Poster Session 1&2 21. Epidemiology (incl. HIV-Prevalence/Incidence/Dynamics of the HIV-Epidemic, Molecular Epidemiology)

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› APR 13

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› APR 13b

Pneumonia adquirida na comunidade em doentes sem-abrigo, uma análise retrospectiva André Almeida, Ana Catarina Patrício, Fátima Ferreira, Rui Pereira Introdução e objectivos: A população de doentes sem-abrigo tende a apresentar características clínicas e epidemiológicas distintas dos restantes doentes, fruto da sua situação social altamente vulnerável. Este trabalho utilizou uma cohorte histórica de doentes internados com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) no Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC) no ano de 2010, caracterizando e comparando o sub-grupo de doentes identificados como sem-abrigo ou indigentes. Métodos: Pesquisa nas bases de dados do CHLC e recolha de dados demográficos, sociais e clínicos na admissão hospitalar, internamento e pós-alta de internamentos por PAC no ano de 2010. Os dados descritos e analisados referem-se ao sub-grupo de doentes sem-abrigo e os valores da cohorte geral apresentam-se entre [ ] para efeitos de comparação. Resultados: Em anos recentes foi registada no âmbito do internamento no CHLC uma média anual de 162 processos sociais por situação de sem-abrigo. De um universo de 753 adultos internados com diagnóstico de PAC em 2010 identificámos 16 doentes sem-abrigo. A totalidade destes doentes eram homens [56.2%] com média de idades de 50 anos [71 anos]. As comorbilidades relevantes apresentadas incluíam algum tipo de imunodepressão em 43.8% [17.7%], 86%% dos quais por infecção crónica por VIH com contagem média de CD4 à data de 231 células/µL; história de doença hepática crónica (DHC) em 56% [4,8%]; nenhum tinha diagnóstico de diabetes [20,6%]. Relativamente à gravidade da pneumonia o índice CURB-65 aplicado aos 16 doentes obteve uma média de 1.9 [2,1]; 62.5% [35,3%] apresentavam com critérios de sépsis grave. A mortalidade aos 30 dias destes doentes sem-abrigo e do total ajustado à idade foi igual em 6.25%. Em 8 dos 11 (73%) indivíduos identificados como vivendo na rua deu-se uma mudança na situação habitacional após o internamento.

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› APR 13b

(continuação)

iscussão e conclusão: As características demográficas dos doentes sem-abrigo diferiram em relação aos restantes, observando-se internamento exclusivamente de homens e de idades mais jovens. Verificou-se que a DHC e a imunodepressão eram mais prevalentes naquele grupo, possivelmente por maior exposição a factores de risco. A mortalidade observada foi semelhante à da cohorte geral de PAC. A população sem-abrigo internada por PAC revela importantes especificidades clínicas e sociais a serem tidas em conta na abordagem pelos diferentes profissionais de saúde.

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› APR 14

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› APR 15

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› APR 16

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› APR 17

P1889 Poster Session VI HIV infection - clinical profile ADMISSIONS FOR PNEUMONIA IN HIV-POSITIVE PATIENTS – A ONE-YEAR COHORT STUDY AT A TERTIARY CENTRE A. Almeida1, S. Castelo Branco1, Z. Vesza1, R. Pereira2 1Medicina

4 Hospital de Santa Marta, Centro Hospitalar de Lisboa Central, Lisbon, Portugal ; 2Medicina

3 Hospital Santo Antonio Capuchos, Centro Hospitalar de Lisboa Central, Lisbon, Portugal

Objectives: To determine clinical and microbiological characteristics and outcome in Human Immunodeficiency Virus (HIV) positive patients admitted in-hospital for pneumonia, and compare thesm with those of the HIV-negative population. Methods: Clinical data from patients admitted for community-acquired pneumonia was collected during the year 2010 at a Tertiary Care Centre. Baseline demographic features, co-morbidities, microbiological findings and outcome were studied and compared between the HIV-positive and HIV-negative groups. HIV-positive patients had their last pre-admission lymphocyte subsets reviewed. Results: A total of 753 admissions for pneumonia took place during the study period, 49 of which were HIV-positive patients (6.5%), with an average CD4+ lymphocyte count of 284 cells/μL. These were younger on average (mean age 45.2 years as opposed to 72.3 in the HIV-negative population) and with higher male: female ratio (3.5:1 and 1.3:1 respectively). Chronic liver disease was the only one of the co-morbidities studied found to be more prevalent (24.5% versus 3.4%). Blood cultures were more likely to yield bacterial isolates in HIV-positive patients (odds ratio 6.08 [CI 95% 3.0-12.3]), Streptococcus pneumoniae in 73% of cases. When compared to the non-HIV population, admission to Intensive Care was more frequent in HIV-positive patients (16.3% vs. 4.8%, odds ratio 3.84 [1.67-8.84]). The overall age-adjusted in-hospital mortality in the HIV-positive group was non-significantly inferior (4.1% compared to 7.3%, p>0.1). Conclusions: HIV-positive patients admitted for pneumonia were younger and predominantly male. Blood culture positivity was high, suggesting a higher rate of bacteriemia in this subset of patients. Even though Intensive Care admission was more frequent, this did not result in a higher mortality.

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› APR 18

Certificamos que Matteo Boattini, Paula Nascimento, Karin Camoes Luz, Sara Castelo Branco, André Almeida, Helena Ribeiro, Rita Barata Moura, Miguel Toscano Rico e António Sousa Guerreiro apresentaram o Poster PARAGANGLIOMA E ENFARTE AGUDO DO MIOCARDIO no 20º Congresso Nacional de Medicina Interna, que decorreu de 12 a 15 de Março, no Centro de Congressos do Pestana Park Hotel, Funchal, Madeira.

Funchal, 15 de Março de 2014

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› APR 18b

Paraganglioma e enfarte agudo do miocárdio Matteo Boattini, Paula Nascimento, Karin Camoes Luz, Sara Castelo Branco, André Almeida, Helena Ribeiro, Rita Barata Moura, Miguel Toscano Rico, António Sousa Guerreiro O paraganglioma é um raro tumor com origem no tecido cromatofínico. Surge de forma esporádica, ou associado a doenças hereditárias pluritumorais. Apresenta-se por sinais e sintomas de excesso de catecolaminas. Pode constituir uma emergência médica e o seu diagnóstico diferencial representa um grande desafio. Os autores apresentam o caso de um homem de 32 anos, com válvula aórtica bicúspide moderadamente insuficiente, admitido por quadro de dor precordial súbita, cefaleias holocraneanas e náuseas. Objectivamente apenas a salientar valores consistentes de hipertensão arterial (230/112 mmHg). O ECG mostrou ritmo sinusal com alterações da repolarização, sem supradesnivelamento do segmento ST. O ecocardiograma revelou, para além das anomalias do aparelho valvular aórtico, a presença de alterações segmentares da contractilidade do ventrículo esquerdo, com documentação posterior da sua regressão. Do ponto de vista laboratorial a destacar hiperglicémia (157 mg/dL) e aumento da enzimologia cardíaca com pico de Troponina I de 2,29 ng/mL. A coronariografia não detectou quaisquer lesões com significado hemodinâmico. Procedeu-se a estudo das causas secundárias de hipertensão arterial que revelou aumento das metanefrinas e catecolaminas urinarias e 2 lesões (uma anterior e interna a glândula supra-renal direita e a outra em situação paramediana na transição dos quadrantes esquerdos) detectadas por cintigrafia com 123I MIBG compatíveis com paragangliomas. O doente foi submetido a cirurgia com extracção das lesões, referenciado para estudo genético e follow-up vitalício tendo em conta o alto risco de recidiva. Realça-se a raridade de uma crise adrenérgica capaz de mimetizar um enfarte agudo do miocárdio, na sua típica manifestação com dor precordial, elevação dos marcadores de necrose miocárdica e alterações da cinética segmentar que, no caso presente, são atribuíveis não a uma oclusão coronaria mecânica mas sim a um mecanismo de miocardiopatia de stress.

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› APR 19

Certificamos que Matteo Boattini, Afonso Rodrigues, Sara Castelo Branco, Karin Camões Luz, André Almeida, Nuno Rodrigues, Patrícia Cachado, Teresa Garcia e António Sousa Guerreiro apresentaram o Poster SÍNDROME PULMÃO-RIM INDUZIDA POR PROPILTIOURACIL no 20º Congresso Nacional de Medicina Interna, que decorreu de 12 a 15 de Março, no Centro de Congressos do Pestana Park Hotel, Funchal, Madeira.

Funchal, 15 de Março de 2014

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› APR 19b

Síndrome pulmão-rim induzida por propiltiuracilo Matteo Boattini, Afonso Rodrigues, Sara Castelo Branco, Karin Camões Luz, André Almeida, Nuno Rodrigues, Patrícia Cachado, Teresa Garcia, António Sousa Guerreiro As vasculites constituem entidades clínicas raras de atingimento sistémico caracterizadas por inflamação e lesão da parede dos vasos sanguíneos. Os autores apresentam um caso clínico que trata de uma mulher de 80 anos com bócio multinodular tóxico sob propiltiouracil (PTU), admitida por quadro de tosse com expectoração hemoptoíca associada a anemia normocítica e normocrómica e disfunção renal. Realizou TC-Tórax que mostrou parênquima pulmonar com padrão em favo de mel de predomínio basal. O estudo complementar efectuado revelou discreta hematúria, proteinúria não nefrótica, VS 30 mm/h e serologia positiva para ANCA-MPO. A biópsia renal revelou glomerulós com crescentes celulares, intersticio com fibroedema, infiltrado inflamátorio mononuclear sem eosinófilos e focos de atrofia tubular cortical. O diagnóstico final foi de vasculite de pequenos vasos p-ANCA relacionada induzida pelo PTU. Iniciou corticoterapia e pulsos de ciclofosfamida com evolução clínica e analitica favorável, tendo sido subtituido PTU com Tiamazol. O PTU pode frequentemente induzir p-ANCA mas o envolvimento com doença renal e pulmonar è entidade rara. Este caso pretende evidenciar o desafio diagnóstico da síndrome pulmão-rim salientando a importância de considerar sempre determinados fármacos como agentes etiopatogénicos das vasculites de pequenos vasos.

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› APR 20

Certificamos que Rui Pereira, Ana Lladó, Pedro Silva, André Almeida, Catarina Patrício, Filipa Silva, Joana Ferreira, João Oliveira, Lara Câmara, Rodrigo Leão, Rui Malheiro, Sara Oliveira, Mário Silva, Pedro Russo, Pedro la Féria e Paulo Barreto apresentaram a Comunicação Oral INTERNAMENTOS

HOSPITALARES POR PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE NUM CENTRO HOSPITALAR, no 20º Congresso Nacional de Medicina Interna, que decorreu de 12 a 15 de Março, no Centro de Congressos do Pestana Park Hotel, Funchal, Madeira. Funchal, 15 de Março de 2014

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› APR 20b

Internamentos por pneumonia adquirida na comunidade num centro hospitalar Rui Pereira, Ana Lladó, Pedro Silva, André Almeida, Catarina Patrício, Filipa Silva, Joana Ferreira, João Oliveira, Lara Câmara, Rodrigo Leão, Rui Malheiro, Sara Oliveira, Mário Silva, Pedro Russo, Pedro La Féria, Paulo Barreto A Pneumonia adquirida na comunidade é uma reconhecida causa de elevada morbi-mortalidade. A evolução demográfica e epidemiológica justifica o seu estudo. Caracterizam-se os internamentos por Pneumonia no adulto num Centro Hospitalar entre 01 de Janeiro e 31 de Dezembro do ano de 2010. Analisam-se dados epidemiológicos, clínicos e analíticos no momento da admissão hospitalar. Selecionaram-se 753 episódios e excluiram-se 406 por presença de neoplasia (141), imunossupressão (130), residência em lar (116) e hospitalização nos 90 dias prévios (126). A análise incluiu 347 casos. Verificou-se predomínio do sexo masculino (55,0%) e mediana de idades de 75 anos (P25=56, P75=75, mínimo 17 e máximo 105) e média de 68,2 anos (SD 19,4). Verificou-se algum tipo de comorbilidade em 62,8% dos doentes. Determinou-se agente etiologico em 9,8% (n=34): S. pneumoniae 44,1%, S. aureus sensível à meticilina 8,8%, L. pneumophila 8,8%, E. coli 8,8%, P. aeruginosa 5,9%, Influenza H1N1 5,9%, H. influenza 2,9% e outros 14,7%. A mediana do tempo de internamento foi de 9 dias (P25=6, P75=15, máximo 115) e a média 12 dias (SD 11,8). A taxa de mortalidade intra-hospitalar global foi de 12,1%, sendo nos doentes com idades <65 anos, [65-84] e ≥85 anos de 3.4%, 11,1% e 29,9% respetivamente. Registouse Sépsis (60,2%), Sépsis Grave (31,4%) e Choque séptico (6,1%) em 339 doentes, com mortalidade respetiva de 11,0%, 14,7% e 9,5%. Aplicou-se o índice de gravidade CURB-65 (n=314): nível zero - 12,7%; um – 18,8%; dois – 27,1%; três – 23.2%; quatro – 14,0%; cinco – 4,1%. A mortalidade aos 30 dias neste subgrupo foi de 11,8% com os respectivos parciais de 0%, 0%, 8,2%, 17,8%, 25,0% e 46,2%. A maioria dos doentes internados apresentava idade avançada e comorbilidades. A mortalidade aos 30 dias foi semelhante à do estudo internacional de validação do índice CURB-65. Observou-se um aumento da taxa de mortalidade associada a idade avançada e maior gravidade da doença, tal como descrito na literatura.

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› APR 21

Certificamos que Rui Pereira, Lara Câmara, Catarina Patrício, Filipa Silva, Rui Malheiro, João Oliveira, Ana Lladó, Pedro Silva, Sara Oliveira, André Almeida, Joana Ferreira, Rodrigo Leão, Pedro la Féria e Paulo Barreto apresentaram o Poster

PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA E A DETEÇÃO DE ANTIGÉNIO URINÁRIO NUM CENTRO HOSPITALAR no 20º Congresso Nacional de Medicina Interna, que decorreu de 12 a 15 de Março, no Centro de Congressos do Pestana Park Hotel, Funchal, Madeira.

Funchal, 15 de Março de 2014

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› APR 21b

Pneumonia pneumocócica e a detecção de antigénio urinário num Centro Hospitalar Universitário Rui Pereira, Lara Câmara, Catarina Patrício, Filipa Silva, Rui Malheiro, João Oliveira, Ana Lladó, Pedro Silva, Sara Oliveira, André Almeida, Joana Ferreira, Rodrigo Leão, Pedro La Féria, Paulo Barreto Introdução: A pesquisa de Streptococcus pneumoniae nos doentes com pneumonia através de deteção de antigénio urinário é prática habitual nos doentes internados por esta patologia. Existem vários testes comerciais disponíveis com distintas especificidades e sensibilidades descritas. Na nossa instituição, no ano de 2010, o teste utilizado foi Alere BinaxNOW® Streptococcus pneumoniae, por método imunocromatográfico. A sensibilidade e a especificidade descritas pelo fabricante são 90% (IC95%: 60%-98%) e 71% (IC95% 59%-80%) respetivamente. Métodos: Analisámos os resultados deste exame em doentes internados por pneumonia com exame cultural positivo para S. pneumoniae. Resultados: No ano de 2010 foram internados 753 doentes com pneumonia na nossa instituição. Realizou-se algum tipo de exame cultural em 574 (76,2%) doentes, nomeadamente hemoculturas em 97,6% e exame de expectoração ou aspirado traqueal em 21,4%. Foi isolado S. pneumoniae em 27 (4,7%) doentes. Realizou-se pesquisa de antigénio urinário de S. pneumoniae em 285 (37,8%) dos casos, obtendo-se 21 resultados positivos (7,4%) e 264 negativos (92,6%). Em 27 casos de isolamento cultural de S. pneumoniae realizou-se pesquisa de antigénio urinário em 77,8% (21) destes com 28,6% (6) de resultados positivos concordantes a que corresponde uma sensibilidade de 28,6% (IC 95% 13,8% – 50,0%) Conclusão: A taxa de deteção do teste utilizado em laboratório é de 91% para uma concentração de 30.000 cel/ml de S. pneumonia. O uso de antibióticos prévios à colheita de urina pode originar resultados falsos negativos. As condições de colheita de urina para análise condicionam os resultados obtidos. Os resultados obtidos neste estudo para a deteção de S. pneumoniae através de antigenúria demonstram uma sensibilidade inferior à descrita na literatura. A pesquisa com resultado negativo pesquisa para antigénio urinário de S. pneumoniae não exclui infeção por este microorganismo.

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› APR 22

Certificamos que Cristiano Silva Cruz, Ana Carina Ferreira, Catarina Machado, Matteo Boattini, André Almeida e Rita Barata Moura, apresentaram o Poster NEFRITE INTERSTICIAL

ALÉRGICA - A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO, no XXI Congresso Nacional de Medicina Interna, que decorreu de 29 a 31 de maio de 2015, no Hotel Tivoli Marina Vilamoura, em Vilamoura.

Vilamoura, 31 de maio de 2015

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› APR 22b

INTRODUÇÃO: A nefrite intersticial alérgica (NIA) é uma causa rara de lesão renal aguda (LRA), estando associada à exposição farmacológica em 75-90% dos casos. Contudo, a sua associação a infeções e doenças sistémicas é também conhecida.

CASO CLÍNICO: Mulher de 75 anos, com hipertensão arterial, dislipidémia e diabetes mellitus tipo 2, que se apresenta no serviço de urgência com tosse seca emetizante, anorexia, perda ponderal, astenia e adinamia, com 4 meses de evolução. Dez dias antes tinha sido medicada com azitromicina, acetilcisteína e desloratadina, com melhoria temporária da tosse. Da avaliação inicial salienta-se anemia normocítica normocrómica (10.6 g/dL) e padrão de retenção azotada (creatinina 4.1 mg/dL, ureia 95 mg/dL e acidose metabólica compensada), sem evidência de foco infecioso ou alterações na radiografia de tórax ou na ecografia renal. Ficou internada para estudo etiológico, tendo-se constatado proteinúria nefrótica (4 g/24h) com glicosúria, VS 84 mm; sem outras alterações serológicas, imunológicas e hematológicas relevantes. Enviada à consulta de Nefrologia, onde se realizou biópsia renal (BR), compatível com NIA, admitida no contexto da toma de azitromicina. Sob prednisolona 20 mg/dia teve alta melhorada. Quatro semanas após a alta verifica-se resolução laboratorial praticamente completa (creatinina 1.2 mg/dL), permitindo o progressivo desmame da corticoterapia.

CONCLUSÃO:

A NIA por fármacos é uma causa rara de LRA, apresentando-

-se como reação de hipersensibilidade idiossincrática, que pode surgir 1-18 meses após o início da droga. A severidade de apresentação é independente do prognóstico da doença, e a sintomatologia é variada, podendo existir sinais de hemólise ou hepatite. O tratamento passa pela descontinuação do fármaco; o uso de corticoterapia parece ser adequado quando há necessidade de diálise, se suspeita de LRA com mais de 2 semanas de evolução, não há melhoria clínica após suspensão da droga ou a BR revela lesões severas e ativas.

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› APR 23

Certificamos que Matteo Boattini, André Almeida, Cristiano Silva Cruz, Catarina Machado, Zsófia Vesza, Valentina Tosatto, Dionísio Maia, Sara Cardoso, Margarida Pinto, Rita Barata Moura, Teresa Garcia e Antonio Sousa Guerreiro, apresentaram o Poster RAOULTELLA PLANTICOLA: CLINICAL FEATURES OF AN

EMERGING AGENT, no XXI Congresso Nacional de Medicina Interna, que decorreu de 29 a 31 de maio de 2015, no Hotel Tivoli Marina Vilamoura, em Vilamoura.

Vilamoura, 31 de maio de 2015

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› APR 23b

Raoultella planticola is a Gram-negative bacterium which has been considered for a long time a relatively rare and low virulent agent. The purpose of this study is to characterize clinical and laboratory features of patients with R. planticola infection. We performed a retrospective review of R. planticola infection cases occurring over a 4-year-period (January 2010-December 2014) in a Portuguese hospital centre. Clinical data, comorbidities, microbiologic results and in-hospital patient outcomes were evaluated. R. planticola was isolated from culture specimens of 32 patients. Polymicrobial infection was present in 14 patients (43.8%). The majority of patients were female (62.5%). Patient mean age was 68.9±15 years. The infection was community acquired in 22 cases (68.8%). The most prevalent clinical diagnoses were cystitis (50%), bacteremia (9.4%), pneumonia (9.4%), septic shock (6.3%), cholangitis (6.3%), cholangiocarcinoma (6.3%), foot gangrene (6.3%), mediastinitis (3.2%) and cholecystitis (3.2%). Immunodeficiency was present in 18 patients (56.3%; n=8 Diabetes; n=3 Diabetes and kidney transplantation/renal graft; n=3 malignant condition; n=2 liver graft; n=1 Diabetes and pancreatic cancer; n=1 end-stage kidney disease) and 3 patients (9.4%) revealed underlying biliary tract disease. Antibiograms showed Ampicillin resistance in all cases, Ampicillin and Amoxicillin resistance in 17 cases (53.1%) and revealed large sensitivity to Amoxicillin/Clavulanic acid, Cefuroxime, Ciprofloxacin, Gentamicin and Sulfamethoxazole/Trimethoprim. Five patients (15.6%) died. R. planticola showed that it is responsible for a large spectrum of clinical diseases which are associated with immunodeficiency, malignant conditions and biliary tract disease. No multidrug resistant strain has been isolated. Given its similarity to Klebsiella spp. it would not to be unreasonable to believe that this bacteria will be able to increase morbidity, mortality and multidrug resistance burden.

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› APR 24

Certificamos que Valentina Tosatto, Cristiano Silva Cruz, Catarina Machado, Zsofia Vesza, Dionisio Maia, Vânia Caldeira, Joana Matos Branco, Sara Raquel Martins, Matteo Boattini, André Almeida, Nelia Marques e Rita Barata Moura, apresentaram a Imagem em Medicina Interna TROMBOEMBOLISMO PULMONAR E DISSEÇÃO DA AORTA, O QUE FAZER?, no XXI Congresso Nacional de Medicina Interna, que decorreu de 29 a 31 de maio de 2015, no Hotel Tivoli Marina Vilamoura, em Vilamoura.

Vilamoura, 31 de maio de 2015

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› APR 24b

Tromboembolismo pulmonar e dissecção da aorta, o que fazer? Valentina Tosatto, Cristiano Silva Cruz, Catarina Machado, Zsofia Vesza, Dionisio Maia, Vânia Caldeira, Joana Matos Branco, Sara Raquel Martins, Matteo Boattini, André Almeida, Nelia Marques, Rita Barata Moura Mulher de 80 anos com fatores de risco cardiovascular e síndrome demencial, admitida por prostração, com choque circulatório e insuficiência respiratória aguda. A angio-TC de tórax revelou tromboembolismo pulmonar bilateral (setas vermelhas) e imagem compatível com dissecção da aorta tipo B (seta amarela). Atendendo as comorbilidades optou-se por medidas conservadoras e terapêutica com enoxaparina. Este caso salienta a dificuldade na abordagem terapêutica e na ponderação dos riscos e benefícios.

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› APR 25

Certificamos que Joana Matos Branco, Zsófia Vesza, Valentina Tosatto, Vânia Caldeira, Dionísio Maia, Sara Raquel Martins, Catarina Machado, Cristiano Cruz, Matteo Boattini, André Almeida, Nélia Marques e Rita Barata Moura, apresentaram o Poster TUMORES FANTASMA DO PULMÃO, no XXI Congresso Nacional de Medicina Interna, que decorreu de 29 a 31 de maio de 2015, no Hotel Tivoli Marina Vilamoura, em Vilamoura.

Vilamoura, 31 de maio de 2015

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› APR 25b

Tumores fantasma do pulmão Joana Matos Branco, Zsófia Vesza, Valentina Tosatto, Vânia Caldeira, Dionísio Maia, Sara Raquel Martins, Catarina Machado, Cristiano Cruz, Matteo Boattini, André Almeida, Nélia Marques, Rita Barata Moura Os tumores fantasma do pulmão constituem uma entidade radiológica resultante da loculação de derrame pleural na cisura interlobar, em contexto de insuficiência cardíaca congestiva. Na sua localização mais frequente, ao nível da pequena cisura do pulmão direito, simulam, na telerradiografia (Rx) do tórax, uma massa pulmonar pela sua imagem arredondada ou oval bem definida. Constituem um diagnóstico de exclusão de massas pulmonares em Rx tórax, onde a clínica e o uso complementar de tomografia computorizada (TC) constituem importantes ferramentas. Um índice de suspeição elevado num contexto clínico congruente evita medidas diagnósticas ou terapêuticas potencialmente lesivas. Os autores apresentam dois casos clínicos de doentes internados para esclarecimento de opacidades pulmonares. O primeiro,referente a um homem de 73 anos,hipertenso, ex-fumador, com aterosclerose documentada, sem adesão terapêutica, com queixas de descompensação de insuficiência cardíaca congestiva, previamente conhecida. O Rx do tórax mostrava hipotransparência no lobo médio, esclarecida por TC de tórax ao mostrar imagem de derrame loculado de forma ovalada entre os folhetos da pequena cisura. Verificou-se resolução total do quadro clínico e radiológico sob terapêutica com diurético de ansa. O segundo caso refere-se a um homem de 88 anos, hipertenso, admitido no Serviço de Urgência por lipotímia. Apresentava discreta leucocitose,PCR 2.0mg/L e o Rx identificava uma hipotransparência nodular na metade superior do hemitórax direito. A TC de tórax que evidenciava áreas de consolidação no lobo superior esquerdo, fina lâmina de derrame pleural e derrames cisurais à direita. Admitiram-se os diagnósticos de pneumonia adquirida na comunidade e de insuficiência cardíaca congestiva, tendo sido instituída terapêutica antibiótica e diurética, resultando numa diminuição da consolidação e melhoria radiológica do derrame pleural bilateral e do componente loculado na pequena cisura e asa inferior da grande cisura.

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› ART 1 – p.1

CASE REPORT

Effective Treatment With Clozapine and Valproate for Refractory Schizophrenia-Like Psychosis After Cerebellar Hemorrhage Jaime Almeida, MD,*Þ Eva Mendes Serra˜o, MD,þ Andre Tra0 a Almeida, MD,§ and Joana Gois Afonso, MD|| Background: The cerebellum has traditionally been regarded as an organ of motor coordination. However, the importance of the cerebellum in psychiatric disorders, behavior, and cognition is increasingly being recognized. There is no consensus concerning treatment of schizophrenia-like psychosis after cerebellar pathology. Reports describe the use of several antipsychotics, either alone or in combination with antidepressants or lithium. Clozapine is used for the treatment of refractory schizophrenia, but there are no reports of its use in the abovementioned situation. Case Presentation: We report the case of a 20-year-old woman who developed a schizophrenia-like psychosis after rupture of arteriovenous malformation at 13 years of age. The psychotic symptoms proved to be resistant to treatment, and several psychopharmacological schemas were tried. The clinical picture only showed consistent improvement with the combined use of clozapine and valproate. Conclusions: The relationship between chronic psychosis and cerebellar pathology remains poorly understood. Cases like the present one suggest that clozapine and valproate may be used safely and effectively in refractory schizophrenia-like psychosis associated with cerebellar pathology. Key Words: cerebellum, psychosis, refractory, clozapine, valproate (Clin Neuropharm 2011;34: 131Y132)

BACKGROUND Although the cerebellum has been traditionally regarded as a regulator of motor function, evidence is accumulating that cerebellar dysfunction could underlie some of the clinical psychiatric and neurological symptoms observed in chronic psychosis, such as schizophrenia.1Y3 We describe a patient with rupture of a cerebellar A-V malformation, in whom the acute hemorrhage and subsequent pathological changes preceded the development of schizophrenia-like symptoms by less than 1 year, which proved to be refractory to treatment. Because there is no consensus on the appropriate management of these situations, several psychopharmacological treatments were tried. However,

*CEDOC, Department of Mental Health, Faculdade de Cieˆncias Me´dicas (FCM), Universidade Nova de Lisboa; †Department of Psychiatry and Mental Health, Hospital S. Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Occidental, Lisboa; ‡Department of Radiology, Hospital Fernando Fonseca, Amadora; §Department of Internal Medicine, Hospital Sta. Marta, Centro Hospitalar Lisboa Central; and ||Department of Child and Adolescent Psychiatry, Hospital D. Estefaˆnia, Lisboa, Portugal. Address correspondence and reprint requests to Jaime Almeida, MD, Department of Mental Health, Faculdade de Cieˆncias Me´dicas, Universidade Nova de Lisboa, Campo dos Ma´rtires da Pa´tria, 1169-056 Lisboa, Portugal; E-mail: jaime.almeida@fcm.unl.pt No funding was required for this work. The authors report no conﬂict of interests. Copyright * 2011 by Lippincott Williams & Wilkins DOI: 10.1097/WNF.0b013e31821f4d91

Clinical Neuropharmacology

patient’s symptoms only improved signiﬁcantly and consistently with the combined use of clozapine and valproate.

CASE REPORT This is a case of a female patient, with unremarkable family history, currently 20 years of age, apparently healthy until 12 years of age, when she suddenly developed an episode of acute headache and vomiting, followed by loss of consciousness. Computed tomographic scan revealed acute right intracerebellar hematoma. Emergency neurosurgery was performed for control of hemorrhage. Angiography revealed a plexiform AV malformation, fed by the cerebellar superior artery. Although postsurgical recovery was uneventful, the patient developed a right hemiparesia, which improved gradually with physical rehabilitation. However, as she showed mild depressive symptoms, decline in scholar performance, social withdrawal, and blunted affect, she was admitted to the Adolescent Psychiatric outpatient unit for further diagnosis and follow-up. During the following year, she gradually developed behavioral disturbances including inappropriate outbursts of laughter, delusional ideas of reference of persecutory content, passivity phenomena, and auditory hallucinations. A magnetic resonance scan was performed, revealing right cerebellar hemisphere lesions hypointense in ﬂuid-attenuated inversion recovery T1-weighted imaging and hyperintense in T2-weighted imaging with hemosiderin in their walls, consistent with the postdrainage status of the intracerebellar hematoma (Fig. 1). Electroencephalography was within normal limits. She was started with risperidone, titrated up to 8 mg/d, with no signiﬁcant therapeutic response, which led to addition of sulpiride 400 mg/d. Response remained unsatisfactory, and the clinical picture was worsened with the appearance of hetero-aggressivity and probable iatrogenic amenorrhea, ultimately leading to admission in the inpatient ward. A daily regimen of quetiapine 700 mg and sulpiride 100 mg managed to suppress some of the behavior abnormalities and ameliorated social interaction. However, less than 2 years later, she was readmitted for reappearance of unprovoked assaults and auditory hallucinations. Clozapine was then introduced and titrated up to 250 mg/d, still with poor response, which led to the addition of sodium valproate 1000 mg/d. The patient’s positive and negative symptoms improved remarkably, and she was discharged 2 weeks later. She was able to engage in socio-occupational therapy, and her social interaction improved gradually, remaining stable after discharge.

DISCUSSION The temporal relationship of the onset of psychosis and cerebellar pathology, alongside with absence of personal and family neuropsychiatric histories, suggests a causal relationship. Although surgical resection of posterior fossa tumors and degenerative cerebellar diseases have been associated with impairments of executive function and personality changes, conceptualized under a ‘‘cerebellar cognitive affective syndrome,’’4 there is scarce data available

Volume 34, Number 3, May/June 2011

www.clinicalneuropharm.com

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› ART 1 – p.2

Clinical Neuropharmacology

de Lima Almeida et al

Volume 34, Number 3, May/June 2011

FIGURE 1. Transversal T1 (A), sagittal T1 (B), and coronal T2 (C) magnetic resonance imaging views showing right cerebellar hemisphere lesions due to rupture of AYV malformation.

concerning psychosis and its management in patients with cerebellar pathology. Reported psychopharmacological treatments include first-generation and atypical antipsychotics,5Y7 either alone or combined with lithium8 or antidepressants.9 To our knowledge, use of clozapine, indicated for treatment-resistant schizophrenia,10 has never been reported in refractory psychosis associated with cerebellar pathology, either alone or in combination with valproate. Assuming the relationship between psychosis and the cerebellar insult, it is, however, unclear whether the changes observed are due to the cerebellar insult per se or through distance effects in cerebellum connected areas. Current mechanistic models of psychosis propose anomalies in structure and function of distinct neural networks. The cerebellum has both anatomical and functional connections to the prefrontal cortex, subcortical limbic structures, and monoamine-producing brainstem nuclei.11,12 The cortical-cerebellar-thalamic-cortical circuit is a well-established anatomical entity in which the cerebellum, thalamus, and cortical regions interact as a feedback loop, which is hypothesized to be dysfunctional in schizophrenia.3 Interestingly, psychotic symptoms in our patient only showed significant improvement with a combination of clozapine and valproate. Expression of glutamic acid decarboxylase67 (GAD67) and the glycoprotein reelin in F-aminobutyric acidergic (GABAergic) neurons was found significantly decreased both in the cerebellum and the prefrontal cortex of psychotic patients when compared with nonpsychiatric subjects.13 This downregulation is believed to occur through hypermethylation of selected GABAergic promoters. Recent studies have shown that clozapine and valproate reduce methylation on these promoters, possibly through an increase of a nuclear DNA-demethylation activity.14 Moreover, histone acetylation and consequent gene activation at reelin and GAD67 promoters is synergistically potentiated after treatment with valproate plus clozapine.15 Furthermore, valproate may even enhance clozapine-induced prefrontal dopamine release.16 These different mechanisms could, at least in part, account for the positive response observed in our patient.

CONCLUSIONS As it is, the relationship between schizophrenia-like symptoms and cerebellar pathology remains poorly understood. The pharmacological management of refractory psychosis in these patients poses a considerable challenge because there are no clear guidelines to help clinicians in their decisions. Nevertheless, cases like the present one suggest that clozapine and valproate may be used safely and effectively in these situations.

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* 2011 Lippincott Williams & Wilkins

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› ART 2 – p.1

Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Vascular Medicine Volume 2012, Article ID 569095, 3 pages doi:10.1155/2012/569095

Case Report Left Hemibody Swelling in an HIV-Positive Patient with Congenital Heart Disease Matteo Boattini, Andr´e Almeida, Rita Barata Moura, and Miguel Toscano Rico Department of Internal Medicine, St. Marta’s Hospital, 1169-024 Lisbon, Portugal Correspondence should be addressed to Matteo Boattini, matteoboattini@gmail.com Received 26 January 2012; Accepted 4 March 2012 Academic Editors: P.-H. Huang, A. Iyisoy, L. Masotti, and J. Saour Copyright © 2012 Matteo Boattini et al. This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. We report the case of a 50-year-old HIV-positive woman with a congenital cyanotic heart disease who developed left axillary, subclavian, and brachiocephalic vein thrombosis and left lower aortopulmonary collateral arterial thrombosis, presenting as left hemibody swelling. We also briefly overview the literature regarding upper extremity deep vein thrombosis (UEDVT). Given the absence of other risk factors, it was our firm believe that our patient’s UEDVT was due to a hypercoagulable state associated with congestive heart failure (CHF) and HIV infection.

1. Introduction Cases of UEDVT are not usual even if they have become more common due to the increased utilization of central venous catheters, cardiac pacemakers, and defibrillators. This report describes a case of a secondary UEDVT, not catheter related, caused by heart failure and HIV infection. To our knowledge, the expressive CHF due to the congenital cyanotic cardiac disease and the HIV disease stage make this case of UEDVT unique.

2. Case Presentation A 50-year-old black woman was admitted to the hospital with dyspnea and left hemibody swelling (breast, thorax and upper and lower limbs). These symptoms had started eight days before the admission and had gradually become more severe. The patient had a severe form of a rare, heterogeneous, congenital cyanotic heart disease with pulmonary artery atresia, ventricular septal defect, and multifocal circulation with multiple aortopulmonary collaterals (type C) [1] with resulting heart failure (NYHA class III) and chronic respiratory failure with oxygen home therapy (3 L/min).

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Recent transthoracic echocardiogram revealed large ventricular septal defect, ascendant aortic aneurismatic dilatation, biventricular hypertrophy, pericardial eﬀusion, and pulmonary atresia, with left ventricular ejection fraction of 32%. Furthermore, she was HIV-positive and had been on highly active antiretroviral therapy (HAART) for 5 years; recent examinations showed undetectable HIV viral load (HIV-VL) and CD4 cells count of 169 for cubic millimeter of blood. There was no history of drug allergies, nor of previous central venous cannulation. Daily medications included furosemide 40 mg, digoxin 125 mcg, acetylsalicylic acid 100 mg, lorazepam 1 mg, HAART (tenofovir 245 mg, emtricitabine 200 mg, nevirapine 200 mg). On physical examination the patient showed central cyanosis, jugular venous distention at 45 degrees, superficial venous circulation on the anterior chest wall, left hemibody swelling (particularly of the upper limb), and digital clubbing (Figures 1(a) and 1(b)). Her body temperature was 37◦ C, pulse rate was 92 bpm, respiratory rate was 24/min, and blood pressure was 118/56 mmHg.

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› ART 2 – p.2

Case Reports in Vascular Medicine

(a)

(b)

Figure 1

(a)

(b)

(c)

Figure 2

There was no superficial lymphadenopathy. Lung examination showed decreased breath sounds over the left posterior lower chest and bibasilar rales. There was a grade III/IV loud systolic murmur heard all over the precordium and moderate hepatomegaly on abdominal examination. Blood examination showed leukocyte count 6800 × 103 /mcL [4500–11000], hemoglobin 13.7 g/dL [11.5–15.5], platelet count 241 × 103 /mcL [150–450], urea 44 mg/dL [17–43],

creatinine 0.62 mg/dL [0.51–0.95], aspartate aminotransferase 28 U/L [<35], alanine aminotransferase 19 U/L [<35], gamma-glutamyltransferase 104 U/L [<38], alkaline phosphatase 116 U/L [30–120], lactate dehydrogenase 466 U/L [<247], BNP 1278 pg/mL [<100]. The hypercoagulability study was negative for deficiencies including protein S, protein C, and antithrombin III. Serum homocysteine was normal. Neither factor V Leiden mutation nor prothrombin

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› ART 2 – p.3

Case Reports in Vascular Medicine gene mutation was detected. Anticardiolipin antibodies and lupus anticoagulant were negative too. The electrocardiogram showed normal sinus rhythm with right bundle branch block. The chest radiograph showed marked cardiomegaly and aortic aneurismatic dilatation (Figure 2(a)). High-resolution computer tomography (CT) of the chest showed global cardiomegaly with pericardial eﬀusion, thrombosis of the left axillary, subclavian and brachiocephalic veins, left chest and left upper limb edema, ascendant aortic aneurismatic dilatation (4.8 cm), descendant aortic ectasia, pulmonary atresia, small caliber of the right pulmonary artery and mural thrombosis of the left lower aortopulmonary collateral. Color Doppler Ultrasonography highlighted no compression and no variability in flow velocity of left axillarysubclavian veins and normal morphology and compressibility of lower limbs circulation. CT of the abdomen and pelvis confirmed hepatomegaly and detected normal permeability of the caval and iliacfemoral venous sector. The diagnosis was left axillary, subclavian and brachiocephalic veins thrombosis, left lower aortopulmonary collateral arterial thrombosis and left lower limb lymphedema. Due to patient comorbidities and thrombosis extension, we decided not to carry out thrombolysis, angioplasty or stent placement. A treatment with low molecular weight heparin (LMWH) in full dose was started, followed by warfarin, in order to maintain INR between 2.0 and 3.0. The patient also underwent lymphatic drainage with resolution of the edema of the left hemibody after 8 weeks of treatment.

3. Discussion Cases of UEDVT are approximately 10% of DVT cases and have increased due to the greater utilization of advanced invasive procedures such as placement of central venous catheters or pacemakers [2]. The most common etiologies are malignancy, cannulation of a central vein, or both. The signs and symptoms observed in these situations are similar to those described in our patient [3]. Our patient’s UEDVT resulted from a hypercoagulable state due to the CHF and, possibly, to the HIV infection. CHF meets all the requirements of Virchow’s triad for a prothrombotic state [4]. Poor contractibility with low cardiac output and aberrant flow through dilated cardiac chambers, blood stasis and endothelium dysfunctions all contribute to the thrombogenesis. Severe left ventricular dysfunction, NYHA class IV patients, poor inferior vena cava collapsibility, and no anticoagulant therapy are all associated with high risk for DVT [5]. HIV infection is a relevant risk factor in itself. Among these patients, the probability of developing venous thrombosis depends on the type and number of risk factors involved, including those regarding the host, the HIV disease stage and the therapy (whether HAART or other). Low CD4 count (<200/mcL) at the time of DVT and detectable HIV-VL, with or without the presence of clinical AIDS, are the risk factors with the strongest

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3 association with venous thrombosis. Associated protein S and protein C deficiency also contribute to the increased risk [6]. Duplex ultrasonography with compression is the gold standard imaging test for patients with suspected UEDVT. CT or Magnetic Resonance Angiography may be useful for detecting underlying conditions, including anatomical abnormalities, neoplasias or lymphoadenopathies at the venous thoracic outlet [2]. In our patient the contrastenhanced CT documented a complete filling defect of the axillary, subclavian, and brachiocephalic veins (Figure 2(b)) and a partial filling defect of the left lower aortopulmonary collateral (Figure 2(c)). Data about medical management of UEDVT is lacking and information from lower limb thrombosis trials are used to guide the therapy. Initial anticoagulation with LMWH or unfractioned heparin followed by vitamin K antagonist during 3–6 months is considered the best choice [2]. In our patient we decided to maintain lifelong warfarin therapy because of persisting high risk of thrombosis.

Acknowledgment The authors thank Chiara Bodini of the Centre for International Health of the University of Bologna for her assistance.

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› ART 3 – p.1

Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Medicine Volume 2012, Article ID 249705, 5 pages doi:10.1155/2012/249705

Case Report Chronic Q Fever with No Elevation of Inflammatory Markers: A Case Report Matteo Boattini,1 Andr´e Almeida,1 Rita Barata Moura,1 Jo˜ao Abreu,2 Ana Sofia Santos,3 and Miguel Toscano Rico1 1 Department

of Internal Medicine, St. Marta’s Hospital, 1169-024 Lisbon, Portugal of Cardiology, St. Marta’s Hospital, 1169-024 Lisbon, Portugal for Vectors and Infectious Disease Research Doutor Francisco Cambournac, National Institute of Health Dr. Ricardo Jorge, Aguas de Moura, 2965-575 Setubal, Portugal

2 Department 3 Centre

Correspondence should be addressed to Matteo Boattini, matteoboattini@gmail.com Received 18 March 2012; Accepted 11 May 2012 Academic Editor: Mohamud Daya Copyright © 2012 Matteo Boattini et al. This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. We describe the case of a 55-year-old man with a biological prosthetic aortic valve who suﬀered from epigastrium and right hypochondrium pain associated with intermittent night sweats. Liver biopsy showed infectious hepatitis pattern without pathognomonic features. Coxiella burnetii serology was suggestive of chronic Q fever, and modified Duke’s criteria for endocarditis were also fulfilled. The authors present a brief literature review concerning chronic Q fever, emphasizing absent previous reports of chronic Q fever with hepatitis and endocarditis and no increase in inflammatory markers.

1. Introduction Q fever is a worldwide zoonosis caused by the “rare and fastidious bacteria” [1] Coxiella burnetii (C. burnetii). Its incidence is unknown and may be underestimated [2]. Clinical and laboratory presentation can be polymorphic, nonspecific and represents a great challenge for clinicians. Left untreated chronic Q fever is a potential lethal condition [1].

2. Case Presentation A 55-year-old man, lawyer, was admitted to the hospital because of abdominal pain located in the epigastrium and right hypochondrium, intermittent night sweats, and 3 kg involuntary weight loss over the preceding 8 months. Approximately 5 years earlier severe aortic valve stenosis, with left ventricular hypertrophy, paroxysmal atrial fibrillation, and heart failure (class III NYHA) were diagnosed, and aortic valve replacement was performed using a biological prosthetic valve. Furthermore, the patient was an alcohol

user (70 g/day) and had endoscopically diagnosed chronic antral gastritis. He lived in an urban area but, approximately 18 months before admission, he traveled to Nepal living in settings with poor hygienic standards. Daily medications included omeprazole 20 mg. Approximately one year before admission, the patient began to have intermittent, profuse night sweats associated with abdominal pain located in the epigastrium, and right hypochondrium. He reported no fever or chills. No remarks on routine physical examination performed by his attending physician were made, and Table 1 summarizes the results of prescribed laboratory tests. Serologies for human immunodeficiency virus (HIV), hepatitis B virus (HBV), hepatitis C virus (HCV), and VDRL were negative. Serologies for cytomegalovirus (CMV) and Epstein Barr virus (EBV) showed past infections. Two blood cultures were negative. A transthoracic echocardiography detected hemodynamically well-functioning aortic valve prosthesis, ascendant aortic dilatation, and no valve vegetations. An abdominal ultrasound revealed a biliary cyst of the liver.

199

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Case Reports in Medicine Table 1: Laboratory tests. Normal range

Hemoglobin (g/dL) MCV (fL) MCH (pg) White-cell count (per mm3 ) Platelet count (per mm3 )

1 year before admission

On admission

After 1 month of treatment

13.5–17.5

14.4

12.8

13.7

78–96

82.5

82.3

78.8

83.4

26–33

27.6

27.7

25.7

27.5

4,500–11,000

7,380

7,210

9,090

7,100

150,000–450,000

220,000

185,000

139,000

177,000

ALP (U/L)

30–120

112

106

110

103

AST (U/L)

<50

ALT (U/L)

<50

LDH (U/L)

<240

206

234

218

ESR (mm/h)

<20

CRP (mg/L)

<5.0

2.2

24–336

298

Ferritin (ng/mL)

His physician eventually decided to prescribe sertraline for depression. Four months before admission, the patient was still complaining of abdominal pain, with the same characteristics and was referred to our out-patient clinic. Laboratory tests were repeated (Table 1), protein electrophoresis was performed, and results were within normal range. Meanwhile, during a work trip to Brazil, the patient developed lower limbs leukocytoclastic vasculitis (Figure 1). Due to worsening of intermittent night sweats, persistence of abdominal pain, and 3 kg involuntary weight loss over the preceding 8 months with no fever, the patient was admitted to the hospital. On examination, the patient was in good condition, the temperature was 37.1◦ C, the pulse rate 75 beats per minute, the blood pressure was 130/75 mmHg, and respiratory rate was 15 per minute. The oxygen saturation in ambient air was 98%, good oral and dental health. There was no superficial lymphadenopathy. There was no jugular venous distension. Auscultation of the heart revealed a mechanical second heart sound, a grade II/VI systolic murmur in the aortic area. No chest rales were detected. There were no conjunctival hemorrhages, Osler’s nodes, Janeway’s lesions, Roth’s spots, splinter hemorrhages, or peripheral edema. The electrocardiogram showed a normal sinus rhythm with nonspecific repolarization abnormalities. Routine laboratory tests (Table 1) were performed and revealed hemoglobin 12.8 g/L [13.5–17.5], platelet count 139,000 per mm3 [150,000–450,000], aspartate aminotransferase (AST) 61 U/L [<50 U/L], alanine aminotransferase (ALT) 73 [<50 U/L], alkaline phosphatase (ALP) 110 [<120 U/L], ferritin 418 ng/mL [24–336], C-reactive protein (CRP) 4.1 [<5.0 mg/L], erythrocyte sedimentation rate (ESR) 15 mm/hr [<20], and rheumatoid factor (RF) 318 U/mL [<14]. Electrolyte panel and urinalyses were normal. Serologies for HIV, HBV, HCV, Schistosoma, Borrelia, Rickettsia, Leishmania, and VDRL were negative. Serologies for CMV, EBV, and Toxoplasmose showed past infections.

200

4 months before admission

5.0

4.1

3.2

418

193

Figure 1: Skin biopsy. Perivascular dermatitis with purpura (arrows).

Widal and Huddlesson reactions and research of Plasmodium sppwere negative as well. Two sets of blood culture specimens exhibited no growth. Protein electrophoresis showed IgG-K/λ monoclonal hypergammaglobulinemia. Abdominal ultrasound detected mild hepatosplenomegaly. Thoracicabdominal-pelvic computer tomography disclosed gastric wall calcification and confirmed hepatosplenomegaly. To rule out endocarditis, transesophageal echocardiography was performed. Two very small echodense images suggestive of surgery-related alterations versus fibrosis were detected on the aortic cups (Figures 2(a) and 2(b)). Fundus examination showed no retinal abnormalities. Liver biopsy revealed infectious hepatitis without pathognomonic features (Figure 3) and with no fibrin ring granulomas described in Q fever. EDTA-whole blood and paraﬃn-included liver biopsy were then sent to CEVDI/INSA for C. burnetii laboratory

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› ART 3 – p.3

Case Reports in Medicine

LA LV

LV Ao

(a)

(b)

Figure 2: Transesophageal echocardiography. Echodense images on the aortic cups indicated by arrows. Left atrium (LA), left ventricle (LV), aorta (Ao).

∗

Figure 3: Liver biopsy. polymorphic inflammatory infiltrate of the portal spaces with extravasation into the hepatic parenchyma (black arrows), cell aggregates outlining granulomas (red star), focal necrosis of hepatocytes (black star).

diagnosis. The serologic evaluation was performed by Indirect Immunofluorescence Assay (IFA) using the commercial C. burnetii I+II IgG/A/M Immunofluorescence kit (Vircell Microbiologists, Granada, Spain). It revealed a high antiphase I IgG with an end-point titer of 204,800 suggestive of chronic Q fever (anti-phase I IgG ≥800 was the reference cut-oﬀ, Table 2 for results). C. burnetii active infection was also confirmed by molecular testing. For this purpose, genomic DNA was extracted from buﬀy coat and liver tissue using DNeasy blood & tissue kit (Qiagen GmbH, Hilden, Germany). The presence of C. burnetii DNA was screened by polymerase chain reaction (PCR) in a nested reaction using the primers pairs Trans1-Trans2 and Trans3-Trans4 that target a transposon-like repetitive region in the agents genome [3]. Specific DNA was detected in liver tissue but not in blood, and C. burnetii identity was confirmed by amplicon sequencing. The quality of DNA in both samples was previously verified by amplification of human β-actin gene as internal control. Moreover, the absence of bacteria in blood sample was reinforced by a negative result also

obtained for the isolation attempt. In fact, an additional buﬀy coat aliquot was inoculated in DH82 cells, routinely used in CEVDI for C. burnetii isolation, and after a standard 60day incubation at 37◦ C and 5% CO2 atmosphere in BSL3 condition, no bacteria growth could be detected. The paraﬃn processing of the liver sample limited its utility for agents isolation. Final diagnosis of chronic Q fever was made, with histologically documented infectious hepatitis and endocarditis by modified Duke’s criteria [4]. Our patient met one of the major criterion of Q fever endocarditis (C. burnetii serology with anti-phase I IgG titer >800) and three minor criteria (predisposing heart condition with biological prosthetic aortic valve, immunological phenomena with RF positive, vascular phenomena with leukocytoclastic vasculitis). Furthermore, we probably may consider the valvular alterations detected by transesophageal echocardiography as a minor criterion (echocardiographic findings not meeting a major criterion). Antimicrobial therapy with doxycycline 100 mg bid, and hydroxychloroquine 200 mg tid was started and the patient became asymptomatic within 8 days. The patient is still being followed in our out-patient clinic and he is adhering to treatment. He remains well and his weight gradually returned to normal (75 kg-Bode Mass Index 23,1), 8 months after the diagnosis. The titers of antibodies to C. burnetii have been falling in response to therapy. Results of the periodical serological tests are summarized in Table 2, together with results of the laboratory tests (Table 1).

3. Discussion C. burnetii is a short and pleomorphic, strictly intracellular, gram negative coccobacillus with high resistance to chemical and physical agents as well as to antimicrobial therapy [5]. Humans are exposed to the disease through contact with animal hosts, such as, humans, ruminants (cattle, sheep, goats), pets, and rarely wild animals. Infection is manly acquired by the respiratory or digestive route [6]. Q fever may be acute or chronic. Acute infection can cause symptoms ranging from a flu-like illness to severe presentations like pneumonia and hepatitis. Only 1 to 5% of patients progress to chronic infection. This may

201

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› ART 3 – p.4

Case Reports in Medicine Table 2: C. burnetii titers (IFA). On admission

After 1 month of treatment

After 2 months of treatment

After 6 months of treatment

Phase I IgM Phase I IgA

200 800

50 100

<50 100

Phase I IgG

204,800

102,400

Phase II IgM Phase II IgA

200 <50

50 <50

<50 <50

Phase II IgG

204,800

409,600

204,800

51,200

develop insidiously months to years after the acute disease and the diagnosis is often delayed 12 to 24 months [7]. The most frequent and serious chronic presentation of Q fever is endocarditis. Less commonly, the disease may cause osteoarticular infections, vascular infections including infection of grafts, granulomatous hepatitis and chronic hepatitis, chronic pulmonary infection, and infection during pregnancy [5]. Chronic Q fever most often affects adult males, professionally exposed, with preexistent cardiovascular disease (valve lesion, valvular prosthesis, vascular graft), immunocompromised, living in rural areas, or who had shorts exposures, such as, farm visits or travels [2]. It should be considered for all patients with a heart valve lesion who present fever and negative blood cultures [1]. We believe that our patient could have been infected in Nepal although C. burnetii is endemic in Portugal as well. The patient reported that he had contacts with farm animals and he most likely consumed unpasteurized dairy products. Clinical manifestations of chronic Q fever vary widely, with low-grade fever and acute heart failure as the most common observed signs. Constitutional symptoms including anorexia, weakness, malaise, fatigue, anorexia, as in our patient, night sweats, and weight loss can also be present. Hepatosplenomegaly and purpuric rash due to circulating immune complexes are described as well [8]. Laboratory manifestations are typical of the cell-mediated inflammatory response [9]. Hematological abnormalities include mild elevation of both transaminases and alkaline phosphatase. Elevated ESR and hypergammaglobulinemy are seen in most patients, with significant increase in those diagnosed at a mean of 18 months [10]. Our patient suffered from a rare case of chronic Q fever with endocarditis and hepatitis with no increased inflammatory markers. Serology is the most used diagnostic method for Q fever. During acute infection, antibodies to phase II antigens are detected first, whereas persisting high levels of antibodies to phase I antigens are indicative of chronic Q fever infection. Chronic Q fever is suspected if titers of phase I IgG antibodies are >800 [2]. PCR assay is a method that could be used for the diagnosis of chronic Q fever but its efficiency is reduced in the serum samples due to small amount of bacterial DNA and elevated C. burnetii antibodies titer present [11]. Other diagnostic techniques include demonstration of C. burnetii in the tissues or isolation of C. burnetii in cells culture. Our patient’s liver biopsy showed no fibrin-ring granulomas. This finding is consistent with literature because this

202

type of granulomas has never been observed in the liver of patients with endocarditis [12]. Echocardiography, even if transesophageal, has significant limitations in diagnosing Q fever endocarditis due to the small size and nodular shape of the vegetations. Valvular abnormalities more frequently described are fibrosis and calcification [13]. In our case, valvular findings visualized by transesophageal echocardiography were not considered, at the beginning, suggestive of endocarditis vegetations. The combination of doxycycline with hydroxychloroquine for at least 18 months is the more eﬀective therapy for chronic Q fever [8, 14]. Surgical valve replacement is generally indicated for hemodynamic reasons after at least 3 weeks of antimicrobial treatment [15]. Apyrexia within 7 days is the clinical expected response. Hepatomegaly and splenomegaly disappear within 2 to 12 weeks, and biochemical tests slowly return to normal. During therapy serological testing and transesophageal echocardiography should be performed because of the possibility of later relapse, together with ophthalmologic examination aimed at monitoring toxicity from hydroxychloroquine [6]. In conclusion, we described a case of chronic Q fever with hepatitis and endocarditis that should help clinicians to consider this diagnosis, performing systematically C. burnetii serology, for all patients with heart valve lesions who present with nonspecific symptoms, even if they are apyretic and exhibit no elevation of inflammatory markers.

Acknowledgments The paper was published with the written consent of the patient. The authors declare not to have conflict of interests. The authors thank Chiara Francesca Bodini of the Centre for International Health of the University of Bologna for her assistance. Laboratory testing regarding the agent isolation attempt was supported by the FCT Project PTDC/SAUSAP/115266/2009.

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› ART 3 – p.5

Case Reports in Medicine [2] P. E. Fournier, T. J. Marrie, and D. Raoult, “Diagnosis of Q fever,” Journal of Clinical Microbiology, vol. 36, no. 7, pp. 1823– 1834, 1998. [3] H. Willems, D. Thiele, R. Fr¨olich-Ritter, and H. Krauss, “Detection of Coxiella burnetii in cow’s milk using the polymerase chain reaction (PCR),” Journal of Veterinary Medicine B, vol. 41, no. 9, pp. 580–587, 1994. [4] P. E. Fournier, J. P. Casalta, G. Habib, T. Messana, and D. Raoult, “Modification of the diagnostic criteria proposed by the Duke Endocarditis Service to permit improved diagnosis of Q fever endocarditis,” American Journal of Medicine, vol. 100, no. 6, pp. 629–633, 1996. [5] N. R. Parker, J. H. Barraler, and A. M. Bell, “Q fever,” The Lancet, vol. 367, no. 9511, pp. 679–688, 2006. [6] J. D. Hartzell, R. N. Wood-Morris, L. J. Martinez, and R. F. Trotta, “Q fever: epidemiology, diagnosis, and treatment,” Mayo Clinic Proceedings, vol. 83, no. 5, pp. 574–579, 2008. [7] T. J. Marrie and D. Raoult, “Q fever-A review and issues for the next century,” International Journal of Antimicrobial Agents, vol. 8, no. 3, pp. 145–161, 1997. [8] A. Stein and D. Raoult, “Q fever endocarditis,” European Heart Journal, vol. 16, pp. 19–23, 1995. [9] D. Raoult, T. J. Marrie, and J. L. Mege, “Natural history and pathophysiology of Q fever,” Lancet Infectious Diseases, vol. 5, no. 4, pp. 219–226, 2005. [10] P. Houpikian, G. Habib, T. Mesana, and D. Raoult, “Changing clinical presentation of Q fever endocarditis,” Clinical Infectious Diseases, vol. 34, no. 5, pp. E28–31, 2002. [11] F. Fenollar, P. E. Fournier, and D. Raoult, “Molecular detection of Coxiella burnetii in the sera of patients with Q fever endocarditis or vascular infection,” Journal of Clinical Microbiology, vol. 42, no. 11, pp. 4919–4924, 2004. [12] J. C. Delaney and H. L. Roberts, “Q fever endocarditis and chronic liver involvement,” Practitioner, vol. 214, no. 1280, pp. 243–245, 1975. [13] R. Jortner, L. A. Demopoulos, N. E. Bernstein et al., “Transesophageal echocardiography in the diagnosis of Q-fever endocarditis,” American Heart Journal, vol. 128, no. 4, pp. 827– 831, 1994. [14] D. Raoult, P. Houpikian, H. T. Dupont, J. M. Riss, J. ArditiDjiane, and P. Brouqui, “Treatment of Q fever endocarditis: comparison of 2 regimens containing doxycycline and ofloxacin or hydroxychloroquine,” Archives of Internal Medicine, vol. 159, no. 2, pp. 167–173, 1999. [15] D. Raoult, “Treatment of Q fever,” Antimicrobial Agents and Chemotherapy, vol. 37, no. 9, pp. 1733–1736, 1993.

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Prevalence of and factors mediating HIV infection among sex workers in Lisbon, Portugal: the 5-year experience of a community organisation

André Almeida, Ana Brasileiro, Joana Costa, Mónica Eusébio and Ricardo Fernandes Sex Transm Infect 2014 90: 497

doi: 10.1136/sextrans-2014-051523 Updated information and services can be found at: http://sti.bmj.com/content/90/6/497

These include:

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Epidemiology

LETTER

Prevalence of and factors mediating HIV infection among sex workers in Lisbon, Portugal: the 5-year experience of a community organisation Studies from Western European countries report that HIV prevalence varies widely among sex workers (SW), with ﬁgures generally indicating a higher burden of infection among male and transgender workers.1–3 However, large variations in sample sizes and sampling methods are reported, so caution should be taken when making direct comparisons between countries. Portuguese data are scarce and sourced mostly from behavioural surveys. A recent report in 2012 described a country prevalence of 8.9% among SW (7.9% and 13.5% for female and male workers, respectively), showing that Portugal has the highest prevalence in Western Europe and the sixth highest in Europe.4 We sought to contribute to existing knowledge by assessing infection rates and patterns in a population of SW attending Positivo, a non-governmental organisation based in central Lisbon providing SW with healthcare and legal and social services. Registration and appointment notes, point-of-care observations and laboratory results over the 2008–2013 period were reviewed and analysed.5 6 A total of 151 SW attended Positivo during the study period, comprising 108 female, 23 male and 20 transgender workers. They had a mean age of 35.3 years, and the majority (n=96, 64%) were migrants, most of whom (n=63, 69% of this subgroup) were

undocumented. Twelve SW presented with HIV infection acquired before 2008 and 72% of SW with a seronegative status at registration underwent at least one HIV test thereafter. Younger individuals were more likely to be tested ( p=0.03), while alcohol misusers were less likely to be tested (p=0.01). Thirteen new HIV infections occurred during this period, giving an incidence of 2 per 100 SW/year, for a current overall prevalence 19.2% (female 9.3%, male 13% and transgender 80%). Literacy levels and migrant status as related to legal documentation were not associated with significant variations in infection rates. Alcohol and substance misuse was associated with a higher prevalence of HIV infection (OR 4.62 (95% CI 1.41 to 15.63) and OR 3.52 (95% CI 1.02 to 11.61), respectively). Figures from this study and from Portugal show that overall and female prevalence is consistently higher than in Western Europe, where rates of 5–6% are seen in the worst affected countries.1 4 A high transgender prevalence has been reported in other Western European countries (18.8–27.4%), although not as high as observed in this study.2 3 Male prevalence in Portugal is below that observed in Germany and Spain.3 4 These findings build upon existing evidence demonstrating a high overall prevalence of HIV infection among SW in Portugal and indicating potentially modifiable risk factors, and suggest a broader effort should be directed at reducing the burden of new infections. André Almeida,1,2 Ana Brasileiro,1,3 Joana Costa,1 Mónica Eusébio,4 Ricardo Fernandes1

Centro de Malária e Outras Doenças Tropicais, Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Universidade Nova de Lisboa, Lisbon, Portugal Correspondence to Dr André Almeida, Serviço de Medicina 4, Hospital de Santa Marta, Rua de Santa Marta, 1169-124 Lisboa, Portugal; andre.almeida@ chlc.min-saude.pt Contributors AA, AB and JC collected and analysed the data. ME was responsible for statistical programming. RF critically revised the manuscript and made valuable contributions. All authors were involved in research and in writing the manuscript. All authors agreed upon the ﬁnal version. Competing interests None. Ethics approval The executive board of Positivo approved this study. Provenance and peer review Not commissioned; internally peer reviewed.

To cite Almeida A, Brasileiro A, Costa J, et al. Sex Transm Infect 2014;90:497. Received 16 January 2014 Revised 2 February 2014 Accepted 23 February 2014 Sex Transm Infect 2014;90:497. doi:10.1136/sextrans-2014-051523

REFERENCES 1

3 4

Positivo Organisation, Lisbon, Portugal 2 Department of Medicine 4, Central Lisbon Hospital Centre, Lisbon, Portugal 3 Department of Dermatovenereology, Central Lisbon Hospital Centre, Lisbon, Portugal

Ramesh S, et al. Sex Transm Infect 2014;90:491–497. doi:10.1136/sextrans-2013-051350

Platt L, Jolley E, Rhodes T, et al. Factors mediating HIV risk among female sex workers in Europe: a systematic review and ecological analysis. BMJ Open 2013;3:e002836. van Veen MG, Götz HM, van Leeuwen PA, et al. HIV and sexual risk behavior among commercial sex workers in the Netherlands. Arch Sex Behav 2010;39:714–23. Belza MJ. Risk of HIV infection among male sex workers in Spain. Sex Transm Infect 2005;81:85. European Centre for Disease Prevention and Control. Monitoring implementation of the Dublin Declaration on Partnership to Fight HIV/AIDS in Europe and Central Asia: 2012 progress. Stockholm: ECDC, 2012. R 2.12.1 GUI 1.35 Leopard build 64-bit (5665). R: a language for statistical computing. Vienna, Austria: R Foundation for Statistical Computing. Stevenson M, Sanchez J, Thornton R. epiR: Functions for analysing epidemiological data. R package version 0.9-27. 2010http://CRAN.R-project.org/package=epiR (accessed 25 Nov 2013).

497

205

André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› ART 5 – p.1

Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Neurological Medicine Volume 2014, Article ID 323049, 3 pages http://dx.doi.org/10.1155/2014/323049

Case Report Successful Thrombolysis despite Having an Incidental Unruptured Cerebral Aneurysm Diana Briosa e Gala,1 André Almeida,2 Nadine Monteiro,3 Ana Paiva Nunes,4 Patrícia Ferreira,4 Nuno Mendonça,4 Alexandre Amaral-Silva,4 and João Alcântara4 1

Internal Medicine Department, Centro Hospitalar Leiria-Pombal, EPE, Hospital de Santo André, 2410-197 Leiria, Portugal Internal Medicine Department, Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE, Hospital de Santa Marta, 1169-024 Lisboa, Portugal Internal Medicine Department, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE, Hospital Egas Moniz, 1349-019 Lisboa, Portugal 4 Cerebrovascular Unit, Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE, Hospital de São José, 1150-199 Lisboa, Portugal 2 3

Correspondence should be addressed to Diana Briosa e Gala; dianabgala@gmail.com Received 21 September 2014; Accepted 12 November 2014; Published 24 November 2014 Academic Editor: Peter Berlit Copyright © 2014 Diana Briosa e Gala et al. This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Purpose. To report a case of successful thrombolysis performed in a patient with an incidental unruptured intracranial aneurysm and review the literature. Case Report. Patient admitted for ischemic stroke due to left posterior cerebral artery occlusion, with an incidental right middle cerebral artery aneurysm, who underwent treatment with tissue plasminogen activator (rtPA) resulting in clinical improvement without complications. Conclusion. The presence of unruptured intracranial aneurysms is considered as a contraindication to thrombolysis, due to a potentially higher hemorrhagic risk of aneurysm rupture. Patients, otherwise, eligible for thrombolysis are usually excluded from receiving this emergent treatment, despite its potential benefits. A reevaluation of the strict exclusion criteria for thrombolysis in acute stroke patients should be considered.

1. Introduction Therapeutic guidelines for intravenous thrombolysis for treating hyperacute ischemic stroke are very strict [1]. Evidence of unruptured cerebral aneurysms contraindicates thrombolysis due to the perceived increase in the risk of rupture and consequent intracranial hemorrhage as a result of rtPA administration [1, 2].

2. Case Presentation A patient was admitted to the emergency room eighty minutes after the onset of sudden left conjugated ocular deviation with right homonymous hemianopia, right central facial palsy and hemiparesis, as well as right hypoesthesia without neglect. The initial National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) score was 16 points. An initial noncontrast-enhanced brain computer tomography (CT) study showed a spontaneous hyperdensity on the

206

P2 segment of the left posterior cerebral artery. There was no evidence of other major vessel occlusion or signs of intracranial hemorrhage; therefore, recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) was administered intravenously, at a dosage of 0.9 mg/Kg, 92 minutes after the onset of symptoms. A CT angiogram performed during rtPA perfusion confirmed a left posterior cerebral artery occlusion at the P1P2 transition and a 7 mm saccular aneurysm at the right sylvian trifurcation was detected (Figure 1). The patient underwent immediate brain diffusion magnetic resonance imaging (MRI) and sentinel bleeding due to the fact that aneurysm rupture was excluded and a left thalamic acute ischemic lesion was confirmed. After weighing the available clinical data and the sum of the neuroimaging studies it was decided to maintain intravenous (IV) thrombolysis. Following IV thrombolysis, significant clinical improvement occurred, with a NIHSS of 6 points at the 24-hour time point.

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› ART 5 – p.2

Figure 1: 7 mm saccular aneurysm at the right sylvian trifurcation.

A brain CT performed 24 h after thrombolysis did not show hemorrhagic complications. An angiography was performed eight days after thrombolysis. This confirmed the presence of a saccular aneurysm with a diameter of 5 mm at the right middle cerebral artery. Complete aneurysm exclusion was accomplished using a low-profile visualized intraluminal support (LVIS) stent plus embolization with coils. There were no complications related to this procedure. A brain CT performed before discharge identified a recent left thalamus-capsular ischemic infarct and signs of aneurysm embolization. The patient was discharged scoring 4 in the NIHSS and 2 in the modified Rankin scale.

3. Discussion Intravenous tissue-type plasminogen activator is the only Food and Drug Administration approved pharmacological therapy for patients with an acute ischemic stroke [2]. A clinically important intracranial hemorrhage (ICH) can develop as an adverse effect of thrombolytic therapy and is the most feared complication of thrombolysis [3]. Some risk factors for bleeding after the administration of rtPA have been either documented or proposed. One of the risks is the presence of unruptured cerebral aneurysms, thus resulting in this risk being listed as a contraindication. Theoretically, there is an increased postthrombolysis ICH risk from aneurysm rupture, as it is known that rtPA alters vascular permeability as well as the integrity of vascular basal lamina [4]. However, how significant this risk is has not been established [5]. The exclusion criterion for performing thrombolysis in the presence of unruptured cerebral aneurysms was designated before initial trials, thereby establishing no relation between the size and location of the aneurysms and lacking clear definition as an exclusion criterion in many protocols [6]. The incidences of unruptured cerebral aneurysms and subarachnoid hemorrhage suggest that most intracranial aneurysms do not rupture [7]. However, data on aneurysm prevalence and risk of aneurysm rupture vary according to

Case Reports in Neurological Medicine study design, study population, aneurysm size and location, history of previous aneurysm rupture, and the neuroimaging techniques used for its detection [7, 8]. In patients without any previous SAH, the annual risk of rupture of small aneurysms, measuring <10 mm, is low (0.5% per year) [9]. Symptomatic aneurysms, aneurysms located in the posterior circulation, including basilar artery aneurysms, aneurysms harbored by patients with a previous SAH from a separate intracranial aneurysm, and aneurysms larger than 10 mm, have a markedly increased risk of rupture [8]. In consideration of prethrombolysis neuroimaging techniques in protocols where a standard CT without contrast agents is the only exam required, cerebral aneurysms, particularly unruptured intracranial aneurysms, cannot be adequately excluded, resulting in a subsequent underreporting of cerebral aneurysms real prevalence [9]. Taking into account the implementation of recent neuroimaging techniques, there has been an increase in the incidental discovery of aneurysms in patients, otherwise, eligible for thrombolysis [5]. The exclusion of an early hemorrhage from aneurysm rupture is a key point in the decision of whether or not to continue thrombolysis in these patients. To date, several cases have been reported of safe IV administration of rtPA in patients with cerebral aneurysms which were either previously known or incidentally discovered when undergoing intracranial angiogram (computed tomography, magnetic resonance, or catheter angiography) during the first hours after stroke [1, 10]. Nevertheless, a few cases have been described where cerebral aneurysm rupture with ICH developed after IV thrombolysis, in one case administered for treatment of myocardial infarction [1] and in two others for ischemic stroke. Regarding the latter, the stroke was related to a left middle cerebral artery thromboembolism and thrombolysis resulted in an anterior communicating artery aneurysm rupture [11]. In another study, CT angiography performed in the setting of clinical deterioration which followed thrombolysis demonstrated that a likely left internal carotid artery dissection with middle cerebral artery thromboembolism had been the event behind the patient’s initial presentation [12]. Four retrospective cohort studies on this issue have been conducted in centers with dedicated stroke units, compounding a total of 714 patients who received IV thrombolysis for acute stroke, 48 of whom had intracranial unruptured aneurysms. All of these either did not show a significant difference in the rate of bleeding as a result of rtPA administration among patients with aneurysms compared to the rate among those without [5, 13, 14] or failed to establish an association between the use of thrombolysis and aneurysm rupture [15].

4. Conclusion This case report suggests that intravenous rtPA administered in patients with acute ischemic stroke in the presence of unruptured cerebral aneurysms may, in selected cases, have a good benefit-to-risk ratio. Notwithstanding the limited time frame for acute stroke treatment, the decision to maintain thrombolysis in patients with unreported intracranial

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› ART 5 – p.2

Case Reports in Neurological Medicine aneurysms must, following a step-by-step approach, consider all available data. This approach allows the expansion and improvement of the use of thrombolysis in these patients, while safely considering a delayed treatment of the aneurysms. Despite some reports in the literature of successful offlabel thrombolysis cases in this group of patients, there may still be significant underreporting of cases similar to ours which could contribute to a modification of the current strict guidelines for acute ischemic stroke [1]. We suggest recording intracranial aneurysms in the prospective registries of thrombolysis in acute stroke patients.

Conflict of Interests The authors declare that there is no conflict of interests regarding the publication of this paper.

Acknowledgment The authors thank Pedro Varela for his contribution to image editing.

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› ART 6 – p.1

O Impacto do Derby de Futebol Lisboeta no Perfil de Admissões a um Serviço de Urgência André ALMEIDA1, Mónica EUSÉBIO2, Jaime ALMEIDA3, Matteo BOATTINI1 Acta Med Port 2014 Nov-Dec;27(6):700-703 ABSTRACT Background: Variations in emergency department admissions have been reported to happen as a result of major sports events. The work presented assessed changes in volume and urgency level of visits to a major Emergency Department in Lisbon during and after the city’s football derby. Material and Methods: Volume of attendances and patient urgency level, according to the Manchester Triage System, were retrospectively analyzed for the 2008-2011 period. Data regarding 24-hour periods starting 45 minutes before kick-off was collected, along with data from similar periods on the corresponding weekdays in the previous years, to be used as controls. Data samples were organized according to time frame (during and after the match), urgency level, and paired accordingly. Results: A total of 14 relevant periods (7 match and 7 non-match) were analyzed, corresponding to a total of 5861 admissions. During the match time frame, a 20.6% reduction (p = 0.06) in the total number of attendances was found when compared to non-match days. MTS urgency level sub-analysis only showed a statistically significant reduction (26.5%; p = 0.05) in less urgent admissions (triage levels green-blue). Compared to controls, post-match time frames showed a global increase in admissions (5.6%; p = 0.45), significant only when considering less urgent ones (18.9%; p = 0.05). Discussion: A decrease in the total number of emergency department attendances occurred during the matches, followed by a subsequent increase in the following hours. These variations only reached significance among visits triaged green-blue. Conclusion: During major sports events an overall decrease in emergency department admissions seems to take place, especially due to a drop in visits associated with less severe conditions. Keywords: Emergency Service, Hospital; Triage; Sports; Soccer; Portugal. RESUMO Introdução: Está descrita a ocorrência de variações nas admissões ao serviço de urgência como resultado de eventos desportivos importantes. O estudo que apresentamos avaliou mudanças no volume e tipo de visitas a um serviço de urgência central de Lisboa durante e após o derby futebolístico da cidade. Material e Métodos: Analisámos retrospectivamente o volume de admissões e a categoria de urgência atribuída pela Triagem de Manchester, de 2008 a 2011. Recolhemos dados relativos a períodos de 24 horas com início 45 minutos antes dos jogos, assim como dados relativos a períodos semelhantes nos dias da semana correspondentes dos anos anteriores, para controlo. Organizaram-se os dados por espaços temporais (durante e pós-jogo) e categoria de urgência, após o que se emparelharam. Resultados: Analisaram-se 14 períodos (sete com jogo e sete sem jogo) e um total de 5861 admissões. Durante o jogo verificou-se uma redução de 20,6% (p = 0,06) no número total de admissões face aos dias controlo. Na sub-análise das categorias da Triagem de Manchester a redução foi estatisticamente significativa (26,5%; p = 0,05) apenas nas admissões menos urgentes (categorias verdeazul). Comparado com o controlo, o pós-jogo mostrou um aumento global do número de admissões (5,6%; p = 0,45), significativo somente quando consideradas as menos urgentes (18,9%; p = 0,05). Discussão: Durante os jogos o número total de admissões ao serviço de urgência sofreu um decréscimo, ocorrendo nas horas subsequentes um aumento das mesmas. Estas variações só foram significativas nas categorias de triagem verde-azul. Conclusão: Durante eventos desportivos importantes parece dar-se uma redução nas admissões ao serviço de urgência, sobretudo devido a uma diminuição das visitas associadas a situações menos graves. Palavras-chave: Serviço de Urgência Hospitalar; Triagem; Desporto; Futebol; Portugal.

35 9-

197

35 a no s

201

ano

over as ciên om cia pr

Revista Científica da Ordem dos Médicos 700 www.actamedicaportuguesa.com

A ES

1. Unidade Funcional de Medicina 4. Centro Hospitalar de Lisboa Central. Lisboa. Portugal. 2. Unidade de Saúde Pública Internacional e Bioestatística. Instituto de Higiene e Medicina Tropical. Lisboa. Portugal. 3. Department of Neuroscience. Erasmus MC University Hospital. Rotterdam. The Netherlands. Recebido: 08 de Novembro de 2013 - Aceite: 26 de Março de 2014 | Copyright © Ordem dos Médicos 2014

DICA PORTU GU MÉ

broadcasts. This decline was more pronounced when the local team was one of the competitors.1 Most of the following research performed on other countries pointed to similar conclusions,2-8 although in some of these studies the findings were limited to a statistically non-significant trend.2,4,5 In contrast, one single study carried out in Spain found an increase in attendances during football match. It is however noteworthy that this last study was conducted in an extra-hospital ED based in a rural area, as opposed to the

icas méd bio

INTRODUCTION Large sporting events have the notorious capacity of attracting large crowds into match venues as well as drawing the attention of many to view live televised broadcasts. Studies analyzing the impact of these events on the number and type of emergency department (ED) attendances in several countries with a developed health care system have yielded mixed results. The first major such study, covering the American Football Super Bowl finals from 1988 to 1992, found a significant decrease in attendances during

ARTIGO ORIGINAL

The Impact of the Lisbon Football Derby on the Profile of Emergency Department Admissions

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urban hospital setting where most of the former investigations took place.9 Some studies have also focused on the hours following match events, with a few showing a modest increase in volume of admissions.3-4,12 This increase is explained by the authors as being due to a rebound effect of visits which had been delayed during match duration as well as due to a rise in casualties related to alcohol misuse and violence, a phenomenon which might be expressive in some geographical and cultural contexts.4,10-12 No such study was ever conducted in Portugal. Besides, none of the cited works focused in the type of admissions most affected by these variations as far as urgency level is concerned, using a quantifiable measure. The twice-yearly Portuguese First League encounter between Lisbon’s major football clubs Sporting C.P. and S.L. Benfica, is the city’s main regular sporting event with the highest public turn-out and television audience. We aimed to assess the impact of this popular sports event on the pattern of admissions to São José’s Hospital adult ED, located in Lisbon’s city centre. This ED is integrated in a major tertiary care centre, its catchment area encompassing the city’s historical centre alongside with Lisbon’s eastern and northeastern districts. In São José’s ED the Manchester Triage System (MTS) is in use. The MTS is employed in many emergency centers around the world, to rank the urgency level of patient visits. These levels are stratified according to a nurse-operated system, through the use of flow-charts of signs and symptoms based on problems presented at admission.13 Our goal was to monitor patient admission numbers and severity of clinical presentations in this ED during and after Sporting vs. Benfica matches, in order to determine if there was any variation in these figures between match days and ‘regular’ days. MATERIAL AND METHODS ED data from the 2008-2011 period, stored in digital records, was provided by the Hospital’s Statistics Department. This data was subjected to a retrospective analysis, directed at gathering admission data for periods in which the afore-mentioned matches took place. The periods studied had a total duration of 24 hours each, which were further divided into match and post-match time frames. Match time frames had a 3.5-hour extent, comprising 45 minutes before kick-off, whole regular match time (90 minutes), 30 minutes for half-time break and extra-time, and 45 minutes after the expected final whistle. Postmatch time frames spanned the following 20.5 hours. Data related to intervals of the same length, similar day time and corresponding weekday in the previous year, was used as non-match (regular day) controls. (Example: for a 24-hour period during and after a match taking place on the last Saturday in November 2011, data related to a similar period on the last Saturday in November 2010 would be considered for control). Admission numbers were grouped according to the triage levels as assigned by the MTS in a subset of categories 1-3 (red-yellow: resuscitation, emergent and

very urgent) and another subset of categories 4-5 (greenblue: urgent and non-urgent). Match day and corresponding non-match day samples were paired with each other, both in number of total admissions, and in number of triage subsets admissions. The data was then analyzed using the Wilcoxon test for paired samples (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria 2011).14 Statistical relevance was considered for p values below 0.1. RESULTS There were a total of 7 Portuguese First League matches between Benfica and Sporting during the 4-year period which was the object of our research. All of these matches took place in either one of the two respective home stadiums in Lisbon and were broadcast live on television. A total of 14 relevant periods (7 match days and 7 nonmatch days) was scrutinized, comprising a total of 5681 admissions. Of these, 4582 were triaged with the MTS. Non triaged patients were either directly admitted for acute coronary syndrome by emergency outreach vehicle teams or admitted for reevaluation consultations arranged by ED physicians. (Table 1) During match time frames a total of 345 patients attended the ED, compared to 435 during respective control intervals, corresponding respectively to an average of 14.1 and 17.7 patients admitted per hour. This difference represents a 20.6% reduction in admissions from control intervals (p = 0.06). On match days, the mean difference in admissions per hour triaged as green-blue (categories 4-5) was -2.1 (a reduction of 26.5%; p = 0.05), while for admissions triaged as red-yellow (categories 1-3) the mean difference was -0.8 admissions per hour (9.7%, p = 0.55). During post-match time frames, there were on average 122.8 patients attending the ED per hour, compared to 116.3 during controls (an increase of 5.6%; p = 0.44). In the break-up of these admissions according to triage category subset, an average difference of +1.4 admissions per hour occurred in levels green-blue (18.9% p =0.05) and an average difference of +0.02 (2%; p = 0.80) occurred in levels red-yellow. (Fig. 1) DISCUSSION Although bearing modest significance, our findings seem to concur with most of published evidence, pointing to a decline in the demand for emergency care during major sporting events.1-8 Furthermore, it suggests there might be an ensuing increase in this demand in the hours that follow such events, at least as far as less severe presentations are concerned. This drop in admissions phenomenon has been described to occur both in ED’s in close and distant geographical proximity of the actual sports event.2,4-8 This fact rules out the possibility of proximity being the sole determinant on the admission profile through physical presence of public in stadiums and sports venues. As all matches had live TV coverage, and as our ED is located approximately 6.2 km and 6.4 km from the two stadiums where the matches take

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Almeida A, et al. The impact of the Lisbon football derby on the profile of emergency department admissions, Acta Med Port 2014 Nov-Dec;27(6):700-703

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Almeida A, et al. The impact of the Lisbon football derby on the profile of emergency department admissions, Acta Med Port 2014 Nov-Dec;27(6):700-703

Match Time Frame Triage Urgency Level

Post-match Time Frame

Categories 1-3

Categories 4-5

Not triaged

Total

Categories 1-3

Categories 4-5

Not triaged

Total

Match day 1

129

189

337

Control day 1

117

173

324

Match day 2

182

255

458

Control day 2

160

175

359

Match day 3

205

191

412

Control day 3

165

149

338

Match day 4

124

235

367

Control day 4

123

167

303

Match day 5

157

143

316

Control day 5

144

148

334

Match day 6

158

147

320

Control day 6

219

124

366

Match day 7

151

129

297

Control day 7

175

148

360

Match days

196

144

345

1106

1289

122

2517

Control days

217

196

435

1103

1084

197

2384

Match Time Frame

Post-match Time Frame 10

Admissions/hour

ARTIGO ORIGINAL

Table 1 - Number of admissions during match and post-match time frames (n = 5861). Categories 1-3 are MTS levels red-yellow and 4-5 are green-blue.

8 7 6 5

Control days

Match days

7 6 5

Categories 1-3

Categories 4-5

Triage Urgency Levels

Categories 1-3

Categories 4-5

Triage Urgency Levels

Figure 1 - Variation in number of Emergency Department admissions per hour during match and post-match time frames (n / hour). Categories 1-3 are MTS levels red-yellow and 4-5 are green-blue. Revista Científica da Ordem dos Médicos 702 www.actamedicaportuguesa.com

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André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› ART 6 – p.4

place, both stadium presence and television viewing could have had an influence in the pattern of visits to our ED. As there is another major emergency department (Santa Maria’s Hospital) closer to both venues, it is possible that events involving live spectators, namely with alcoholrelated injuries and aggressions, which are described in some settings to be higher during major sporting events, were not referred to our ED.10-12 Hence, this factor could have minimized potential admissions in the immediate pre and post-match time. Limitations of our study include the relatively short period analyzed (4 years), an unavoidable constraint since the MTS was only fully implemented in our ED in 2007. Furthermore, both match and control days used could have been distorted by confounding circumstances such as weather or other environmental conditions, which could have been responsible for variations in the admission numbers. Also, popular live and televised events, both related and unrelated to sports, could have taken place during control days, thus minimizing the impact described. Finally, care must be taken when interpreting the MTS stratified results, as this system might not be entirely reliable in the assessment of patients’ clinical severity.15 This study focuses on one aspect featured in Miró’s works,6-7 whereby the severity of patients’ presenting conditions was taken into account, albeit in a retrospective appreciation of clinical records. In our study, we used MTS levels as an objective stratification score of presenting patients’ severity previous to their medical assessment. The findings of the afore-mentioned author and co-workers are reiterated and strengthened in our study by the use of this marker, showing that the decline and subsequent increment in visits by less urgent patients (triage levels greenblue) were considerably more pronounced than the ones observed in visits by more urgent patients (triage levels red-yellow). In fact, for both time intervals, it was the only

triage subset where the difference in admission volume was significant. These results seem to attest to the empirical impressions of ED staff that a lower number of less urgent patients come for emergency care during major sports events. A possible explanation could be that some of these patients might be capable of deferring their visits to the ED according to personal convenience. Improved accessibility to primary care services could potentially provide effective responses for such visits, thus satisfying patients’ needs more rationally. Furthermore, awareness campaigns could play a role in informing the public about the specific mission and capabilities of different health services. CONCLUSIONS During major sports events, there seems to be a reduction in the number of patients seeking care in the ED, particularly those presenting with less severe conditions. Some of these patients appear to defer their ED visits to the hours following the above-mentioned events. These findings can be taken into account in the general provision and organization of both hospital and primary acute care services. ACKNOWLEDGEMENTS The authors would like to acknowledge the valuable support provided by Sérgio Pedreiras and Pedro Piloto from Central Lisbon’s Hospital Centre Statistics Department, in providing the data needed for this study. A special thanks to Francisco Farrajota for sharing his wise social-behavioral insights. CONFLICTS OF INTEREST None stated. FUNDING SOURCES None stated.

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Revista Científica da Ordem dos Médicos 703 www.actamedicaportuguesa.com

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ARTIGO ORIGINAL

Almeida A, et al. The impact of the Lisbon football derby on the profile of emergency department admissions, Acta Med Port 2014 Nov-Dec;27(6):700-703

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› ART 6 – p.5

André ALMEIDA, Mónica EUSÉBIO, Jaime ALMEIDA, Matteo BOATTINI

The Impact of the Lisbon Football Derby on the Profile of Emergency Department Admissions Acta Med Port 2014:27:700-703

Publicado pela Acta Médica Portuguesa, a Revista Científica da Ordem dos Médicos Av. Almirante Gago Coutinho, 151 1749-084 Lisboa, Portugal. Tel: +351 218 428 215 E-mail: submissao@actamedicaportuguesa.com www.actamedicaportuguesa.com ISSN:0870-399X | e-ISSN: 1646-0758

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› ART 7 – p.1

Reminder of important clinical lesson

CASE REPORT

Streptococcus gallolyticus: a single bacteria, two different conditions Cristiano Silva Cruz,1 Catarina Machado,1,2 André Almeida,1 Rita Barata Moura1 1

Department of Internal Medicine, Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE—Hospital de Santa Marta, Lisbon, Portugal 2 Department of Internal Medicine, Hospital de Santo Espírito da Ilha Terceira, Angra do Heroísmo, Portugal Correspondence to Dr Catarina Machado, machado.cat@gmail.com Accepted 8 June 2015

SUMMARY The authors describe the case of a 48-year-old woman presenting with fever, joint pain and migratory skin lesions. She had no other symptoms or medical history. After an extensive and inconclusive work up, she was admitted to the hospital for further study. This patient was ultimately found to have Streptococcus gallolyticus subsp gallolyticus bacteraemia. This ﬁnding led to the diagnosis of mitral valve infective endocarditis related to an underlying rectum adenocarcinoma. This article points out diagnostic difﬁculties related to an unusual presentation of the underlying disease. Furthermore, the authors reinforce the need of keeping a high level of suspicion and a systematic approach in every case of fever of unknown origin. This case highlights the importance of performing a colonoscopy in the event of S. gallolyticus subsp gallolyticus bacteraemia, as it may provide an opportunity for detecting colonic lesions at an earlier stage. BACKGROUND

The human gastrointestinal tract is colonised by different commensal bacterial species. Among these, Streptococcus bovis is emphasised by its prevalence (2.5–15% of the population)1 and its well-known correlation with bacteraemia, infective endocarditis, colonic malignancies and other benign gastrointestinal lesions.2–4 All the taxonomy related to group D streptococci, particularly to S. bovis, has been reviewed over the last two decades. Despite this fact, many studies did not distinguish between the different biotypes, bringing some variability and inconsistency to the current literature. S. bovis biotype I, recently renamed S. gallolyticus subsp gallolyticus, has particular interest due to the previously mentioned associations, making colonoscopic evaluation of the gastrointestinal tract mandatory for patients infected by this organism.5 Infection caused by other biotypes or subspecies seems to be associated with colonic conditions as well. Furthermore, these bacteria also seem to be linked to biliary tract disease and infections in infants and neonates.6–8

CASE PRESENTATION To cite: Silva Cruz C, Machado C, Almeida A, et al. BMJ Case Rep Published online: [please include Day Month Year] doi:10.1136/bcr-2014208998

A 48-year-old woman presented with a 7-week long history of fever (38°C), headache, and right ankle and left hand metacarpophalangic joint pain. Moreover, she reported migratory tender erythematous nodular and maculopapular skin lesions. On examination, she was tachycardic and presented two nodular skin lesions on her left leg. Besides

being a current smoker, she had no other relevant history of medical conditions or regular drug habits.

INVESTIGATIONS This patient had several previous observations in the emergency department and general practitioner, where a thorough investigation was pursued. Blood and urine tests, viral serologies, chest X-ray, CT scan and abdominal and pelvic ultrasound were all unremarkable, except for an elevated C reactive protein (CRP; 51 mg/L) and erythrocyte sedimentation rate (ESR; 41 mm/h). Repeated blood work up requested in our outpatient clinic revealed rising levels of CRP and ESR, positive rheumatoid factor (RF; 48.3 UI/mL) and positive IgM antibodies for Borrelia burgdorferi. After antibiotic treatment with doxycycline 100 mg two times per day was started, erythema appeared in the neckline, face and arms, and the patient had no resolution of fever or of the other symptoms for over 5 days. She was then admitted to our medical ward, where doxycycline was interrupted and blood cultures were obtained. Her RF rose to 273 UI/mL and B. burgdorferi IgM and IgG were negative on reassessment. Two separate blood cultures were positive for S. gallolyticus subsp gallolyticus. The presence of mitral vegetations was suggested by transthoracic echocardiogram, and confirmed by transoesophageal echocardiogram, comprising a very mobile one (14×5 mm) on the anterior leaflet, and another on the posterior leaflet (6×4 mm; figure 1, video 1). A colonoscopy was later performed, revealing a polypoid lesion on the rectosigmoid transition, occupying 50% of the intestinal lumen (figure 2). Histology documented a villous adenoma with areas of well-differentiated adenocarcinoma. For tumour staging purposes, a CT of the thorax, abdomen and pelvis, a pelvic MRI and a rectal ecoendoscopy, were carried out, ultimately classifying the rectum adenocarcinoma as T3N+M0.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Lyme disease was the original diagnostic hypothesis in this patient, as she was living in an endemic area, and manifested symptoms and skin lesions compatible with early disseminated disease. As IgM antibody for B. burgdorferi was positive, doxycycline was begun, but suspicion about this diagnosis mounted as there was failure to improve on treatment. Serology was therefore repeated, and turned out to be negative for IgM as well as IgG antibodies.

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Reminder of important clinical lesson ceftriaxone and gentamicin was started, and maintained for 6– 2 weeks, respectively. Afebrile, resolution of all symptoms and inflammatory marker (CRP, ESR) decrease occurred within the first 48 h of treatment. Blood cultures were repeated twice during the final stage of treatment, with negative results. No significant changes of vegetation size or features were seen on repeated transoesophageal and transthoracic echocardiograms but an asymptomatic small-to-moderate mitral valve insufficiency was documented. Consultation by cardiac surgery excluded indication for surgical treatment at this point. After presentation, the patient’s care was transferred to the multidisciplinary colon and rectal cancer team, which then established a treatment plan.

OUTCOME AND FOLLOW-UP

Figure 1 Vegetations of the anterior and posterior leaﬂet of the mitral valve. Given the fever of unknown origin, two sets of blood cultures were obtained during the initial course of the investigation. As S. gallolyticus subsp gallolyticus was isolated on these samples, a transthoracic echocardiogram was anticipated in order to assess endocardiac involvement, which was indeed encountered. The presence of a colonic neoplasm should always be investigated when S. gallolyticus subsp gallolyticus bacteraemia is identiﬁed. Even considering this patient was 48 years old with no gastrointestinal symptoms, a colonoscopy was planned immediately after the results of the blood cultures were available, and the examination was carried out in the last week of antibiotic treatment. Chronic liver disease, a condition that might be associated with S. gallolyticus subsp gallolyticus bacteraemia, was ruled out, as liver function tests were unremarkable.

TREATMENT According to antibiotic sensitivity test (penicillin minimum inhibitory concentration of 0.094 mg/mL), treatment with

Video 1 Vegetations of the anterior and posterior leaﬂet of the mitral valve. 2

After completion of the antibiotic course, the patient was discharged with scheduled follow-up appointments of internal medicine, cardiac surgery, colorectal surgery and oncology. Two weeks after discharge, the patient developed flu-like symptoms, fever (38–38.5°C) and productive cough. She maintained fever for over 72 h and three large nodular skin lesions, similar to those previously documented, appeared on the extensor surface of the right forearm. These were very swollen and tender, producing pain along the whole upper limb during movement. She also presented with several small red and violaceous, tender warm nodules, some of which had a suppurative centre, on the terminal phalanges of fingers and toes. They were considered to be Osler nodes (figures 3 and 4). The patient was admitted again for surveillance and investigation at our medical ward. No antibiotic treatment was initiated. Blood cultures were collected at two different times with negative results. Transthoracic echocardiogram revealed reduction of the width, without length change, of the vegetations. The patient’s condition improved, fever resolved after the first 24 h and the skin lesions rapidly decreased in size, became painless and resolved in a few days. She was discharged with the advice to maintain surveillance at home. To date, no other similar episodes have occurred. The patient is currently undergoing chemotherapy and radiotherapy with good tolerance and will later be planned for rectal surgery.

DISCUSSION More than half of all cases of native valve infective endocarditis in patients without known-speciﬁc risk factors are caused by

Figure 2 Colonoscopy image showing a polypoid vegetating mass of the rectosigmoid transition. Silva Cruz C, et al. BMJ Case Rep 2015. doi:10.1136/bcr-2014-208998

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Reminder of important clinical lesson

Figure 3 Osler nodes on the second finger of the right hand. Staphylococcus and Streptococcus spp, with the mitral being the most frequently affected valve (alone or in association with aortic valve infection).9 10 An age of over 50 years, an insidious presentation and larger vegetations are aspects that usually hint towards the latter species.11 S. gallolyticus subsp gallolyticus is the second greatest cause of endocarditis from Streptococcus spp, being responsible for 5–25% of all patients with bacterial endocarditis.12 13 The mortality rate of infection due to this pathogen is estimated to be 2–4%. This condition has been linked mainly to lower gastrointestinal pathology aforementioned,2–4 but some authors suggest that presence of an upper gastrointestinal tract malignancy must also be considered. The association between S. bovis endocarditis and gastrointestinal disease has been often well documented in the literature since its first description in 1951.14–16 The real incidence of colorectal malignancy with S. gallolyticus subsp gallolyticus (or former S. bovis) endocarditis or bacteraemia is difficult to estimate as figures vary between 6% and 80%.2 5 17 Faecal carriage of S. gallolyticus subsp gallolyticus is common and in healthy colons it ranges between 2.3% and 13.0%. Significant differences in the rate of colonisation between these and patients with colorectal malignancies are yet to be proved.16 18 19 It is not clear whether the presence of the bacteria was the cause or merely an incidental finding in patients with colorectal cancer.20

This case report shows that correct identiﬁcation of a fever’s origin and source of infection is not always straight-forward. Isolation of Streptococcus spp is essential considering its associated pathologies. The data also demonstrate the importance of colonoscopic exploration when S. gallolyticus subsp gallolyticus endocarditis is diagnosed. Some authors reported the emergence of tumours years after an episode of endocarditis.21 Therefore, patients with normal colonoscopy should still be considered a group at risk for developing colonic cancer and repeated colonoscopies are advised.22 Physicians’ daily practice is frequently ﬁlled with intricate clinical pictures and diagnosis of more than one disease is common. When the complex interaction between two pathologies carries a high rate of morbidity and mortality, a multidisciplinary and a personalised treatment approach should be the rule.

Learning points ▸ Diagnosing an infective endocarditis is not always straightforward; a high level of suspicion and a systematic approach are essential. ▸ Streptococcus gallolyticus subsp gallolyticus bacteraemia may provide an early opportunity for screening patients and detecting colonic lesions at a premalignant stage; colonoscopic exploration must be carried out. ▸ Further report of cases and case series is desirable to step up the management of these conditions, and improve their ﬁnal outcome.

Contributors All the authors were attending physicians involved in the management of the patient and read and approved the ﬁnal manuscript and RBM was additionally involved in the outpatient assessment and follow-up. CSC, CM and AA were involved in the drafting of the manuscript and RBM revised it critically for design and important intellectual content. Competing interests None declared. Patient consent Obtained. Provenance and peer review Not commissioned; externally peer reviewed.

REFERENCES 1 2 3 4 5 6 7 8

Figure 4 Osler nodes on the ﬁrst and second toe of the left foot. Silva Cruz C, et al. BMJ Case Rep 2015. doi:10.1136/bcr-2014-208998

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Reminder of important clinical lesson 10 11 12 13 14 15 16

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› ART 8 – p.1

AUTHOR QUERY SHEET Author(s):

Boattini, Almeida, Cardoso, Cruz, Machado, Vesza, Tosatto, Maia, Cardoso, Pinto, Moura, Garcia, Guerreiro

Article title:

Infections on the rise: Raoultella spp., clinical and microbiological findings from a retrospective study, 2010–2014

Article no:

1082619

Enclosures:

1) Query Sheet 3) Article Proofs

Dear Author, Please check these proofs carefully. It is the responsibility of the corresponding author to check against the original manuscript and approve or amend these proofs. A second proof is not normally provided. Informa Healthcare cannot be held responsible for uncorrected errors, even if introduced during the composition process. The journal reserves the right to charge for excessive author alterations, or for changes requested after the proofing stage has concluded. The following queries have arisen during the editing of your manuscript and are marked in the margins of the proofs. Unless advised otherwise, submit all corrections using the CATS online correction form. Once you have added all your corrections, please ensure you press the “Submit All Corrections” button. [AQ1] Please review the table of contributors below and confirm that first and last names are structured correctly and that the authors are listed in the order of contribution.

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Contrib. No.

Given name(s)

Surname

1,2

Matteo

Boattini

1,2

André

Almeida

Catarina

Cardoso

Cristiano Silva

Cruz

Catarina

Machado

Zsófia

Vesza

Valentina

Tosatto

Dionísio

Maia

Suffix

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Sara

Cardoso

Margarida

Pinto

1,2

Rita Barata

Moura

1,2

Teresa

Garcia

1,2

António Sousa

Guerreiro

Page No.

Query Details

[AQ2] Affiliations are correct? Please check and advise

[AQ3] We have inserted a running head. Please approve or provide an alternative.

[AQ4] In Material and Methods, first paragraph: please provide the city and country for the location of Biomérieux.

Author Reply

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Infectious Diseases, 2015; Early Online: 1–5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 [AQ1]13 14 15 16 17 [AQ2]18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

SHORT COMMUNICATION

Infections on the rise: Raoultella spp., clinical and microbiological findings from a retrospective study, 2010–2014 MATTEO BOATTINI1,2, ANDRÉ ALMEIDA1,2, CATARINA CARDOSO1, CRISTIANO SILVA CRUZ1, CATARINA MACHADO1, ZSÓFIA VESZA1, VALENTINA TOSATTO1, DIONÍSIO MAIA3, SARA CARDOSO4, MARGARIDA PINTO5, RITA BARATA MOURA1,2, TERESA GARCIA1,2 & ANTÓNIO SOUSA GUERREIRO1,2 1Internal Medicine Department, Hospital Santa Marta, Centro Hospitalar de Lisboa Central, 2NOVA Medical School/ Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Campo dos Mártires da Pátria, 3Pneumology Department, Hospital Santa Marta, Centro Hospitalar de Lisboa Central EPE, 4Infectious Diseases Department, Hospital Curry Cabral, Centro Hospitalar de Lisboa Central EPE, and 5Microbiology Department, Hospital Dona Estefania, Centro Hospitalar de Lisboa Central EPE, Lisboa, Portugal

Abstract We performed a retrospective analysis of clinical and laboratory data over 5 years in a tertiary centre to assess clinical and microbiological characteristics of patients with Raoultella spp. infection. Raoultella spp. were deemed responsible for clinical infections in 57 patients (R. planticola, n 32 and R. ornithinolytica, n 25). The most prevalent diagnoses for R. planticola were cystitis (50%; n 16) followed by bacteraemia and pneumonia (9.4%; n 3); for R. ornithinolytica, cystitis (36%; n 9) followed by pneumonia (24%; n 6). Immunodeficiency was present in 18 patients (56.3%) with R. planticola and in 16 patients (64%) with R. ornithinolytica infection. Of these, 55.6% and 37.5% had diabetes and 27.8% and 18.% were solid organ transplant recipients, respectively. All isolates were sensitive to third-generation cephalosporins, fluoroquinolones and aminoglycosides. Mortality of infections with R. planticola (n 5; 15.6%) was higher than for R. ornithinolytica (n 2; 8.0%), but the difference was not statistically significant.

Keywords: Raoultella; Enterobacteriaceae; gram-negative; multiple drug resistance; infection

Introduction The genus Raoultella belongs to the family Enterobacteriaceae and includes R. electrica, R. terrigena, R. planticola and R. ornithinolytica. Raoultella are capsulate, gram-negative, aerobic, non-motile bacilli commonly found in water, soil and aquatic environments. Up to 2001 they were classified within Klebsiella spp., but were renamed Raoultella spp. based on 16S rRNA and rpoB gene sequencing [1]. Human infections with Raoultella have a low prevalence. Nevertheless the pathogenicity of R. planticola [2–14], R. ornithinolytica [15–21] and R. terrigena [22,23] is well documented in the literature. Raoultella spp. have been considered to be relatively rare and of low virulence [2]. They cause a wide spectrum of clinical diseases. They are associated with seafood consumption, biliary tract disease,

immunodeficiency, trauma and nosocomial infection [14,24–28]. The purpose of this study was to characterize clinical and laboratory features of patients with Raoultella spp. infection in order to identify epidemiological data, comorbidities, antimicrobial susceptibility and patient outcomes. Unnecessary broad-spectrum treatment and development of drug resistance could hence be avoided. Given the known similarities with Klebsiella spp., Raoultella spp. have the potential for multi-drug resistance and a high burden of morbidity and mortality. Material and Methods We performed a retrospective review of patients with Raoultella spp. infection during a 5-year period (January 2010 to December 2014) in a major Portuguese

Correspondence: Matteo Boattini, Rua de Santa Marta n° 50, 1150-1024, Lisboa, Portugal. Tel: 351 213594000. E-mail: matteo.boattini@fcm.unl.pt

57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112

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2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 [AQ4] 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

teaching hospital centre in Lisbon, comprising 6 hospital buildings located throughout the city and 1500 beds. All Raoultella spp. isolates were sought and the associated medical records were reviewed. Records of cases suggestive of infection [29] were extensively reviewed and included in this study. Isolates from urinary samples were considered when urinary signs and symptoms and more than 100 000 colony-forming units per millilitre (cfu/ml) were present. Isolates from respiratory tract samples were considered when a clinical picture of infection was present, i.e. productive cough, fever, pulmonary infiltrates and/or elevated inflammatory markers. All other isolates, i.e. from sterile sites, were considered to be infectious. Demographic data, clinical presentation, comorbidities, presence of immunodeficiency or biliary tract disease, microbiological results, antimicrobial susceptibility testing, treatments and in-hospital patient outcomes were evaluated. The VITEK 2® system version 06.01 (Biomérieux, ???, ???) was used routinely from 2010 to mid-2012 for identification of isolates and antibiotic susceptibility tests. Since mid-2012 Maldi-tof (VITEK-MS®; Biomérieux) has been used for identification of isolates. Statistical analysis was performed with Stata 13.1 (Stata Statistical Software: College Station, TX, USA), using the χ2 test to assess for differences in

mortality. A double-sided p value 0.05 was considered significant. The study was deemed exempt from ethics review by the Institutional Review Board and informed consent was not required as data anonymity was maintained. Results Raoultella spp. were detected in 65 patients and deemed responsible for clinical infection in 57 (Table I). R. planticola was isolated from culture specimens in 32 patients. Polymicrobial infection was present in 14 patients (43.8%). The majority of patients were female (62.5%; n 20), the mean age was 68.9 15 years (range 30–99 years). The infection was community acquired in 22 patients (68.8%). Nine patients (28.1%) with nosocomial infections had undergone invasive procedures. The most prevalent clinical diagnoses are reported in Table I. Immunodeficiency was present in 18 patients (56.3%). Of these, 55.6% had diabetes, 27.8% were solid organ transplant recipients, 11.1% had cholangiocarcinoma, 11.1% had end-stage kidney disease and 5.6% had either pancreatic cancer or hepatocellular carcinoma. In total, four patients (12.5%) had underlying biliary tract disease (biliary lithiasis, n 3; vesicular lithiasis, n 1).

Table I. Raoultella spp.: isolates deemed responsible for clinical infection and clinical diagnosis. Microbiological culture Urine Blood Tracheobroncheal secretions Bile Skin exudate Blood and urine Biliary prosthesis Mediastinal fluid Ascitic fluid Pericolic abscess Clinical diagnosis Cystitis Bacteraemia Pneumonia

Septic shock/sepsis Cholangitis Cholangiocarcinoma Foot gangrene Mediastinitis following oesophageal perforation Cholecystitis Pyelonephritis Cholestatic hepatitis Lithiasic pancreatitis Pericolic abscess

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R. planticola (n 32), % (no. of isolates) 56.3% 12.5% 9.3% 6.2% 6.2% 3.1% 3.1% 3.1% – –

(18) (4) (3) (2) (2) (1) (1) (1)

50% (16) 9.4% (3) 9.4% (3): ventilatorassociated pneumonia (2); aspiration pneumonia (1) 6.3% 6.3% 6.3% 6.3% 3.2%

(2) (2) (2) (2) (1)

3.2% (1) – – – –

R. ornithinolytica (n 25), % (no. of isolates) 44% (11) 20% (5) 12% (3) 8% (2) – – 4% (1) – 8% (2) 4% (1) 36% (9) 8% (2) 24% (6): community-acquired pneumonia (3); ventilator-associated pneumonia (2); aspiration pneumonia (1) – – 8% (2) – – 4% (1) 8% (2) 4%; (1) 4% (1) 4% (1)

57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112

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Raoultella spp. infection: a 5-year study 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

Susceptibility testing showed resistance to ampicillin in all isolates and susceptibility to amoxicillin/ clavulanate, cefuroxime, ciprofloxacin, gentamicin, nitrofurantoin and sulfamethoxazole/trimethoprim. Antimicrobial treatments are reported in Table II. Five patients (15.6%) died in hospital, one with a polymicrobial infection (Streptococcus anginosus bacteraemia in a patient with pancreatic cancer). R. ornithinolytica was isolated from culture specimens in 25 patients. Polymicrobial infection was present in 14 patients (56%). The majority of patients were male (60%; n 15). The mean age was 66.1 16.1 years (range 28–90 years). The infection was community acquired in 16 patients (64%). Ten patients (40%) had undergone invasive procedures. Clinical diagnoses are reported in Table I. Immunodeficiency was present in 16 patients (64%). Of these, 37.5% had diabetes, 18.8% were solid organ transplant recipients, 11.1% had either cholangiocarcinoma or lung cancer, and 5.6% had either pancreatic cancer, acute myeloid leukemia or had undergone cortisone therapy for sarcoidosis. Three patients (12%) had underlying biliary tract disease (biliary lithiasis, n 2; chronic cholecystitis, n 1). All isolates were resistant to ampicillin. Three isolates were resistant to sulfamethoxazole/trimethoprim and cefuroxime, two to nitrofurantoin and one to amoxicillin/clavulanate. All isolates were susceptible to cefotaxime, ciprofloxacin and gentamicin. Antimicrobial regimens are reported in Table II. Two patients (8%) died in hospital, one with a polymicrobial infection (Pseudomonas aeruginosa and Campylobacter fetus bacteraemia). No cases of R. electrica or R. terrigena infection were detected. Discussion The present study is one of the largest reported series of Raoultella spp. infection. Approximately two-thirds of all infections were community acquired. Several age groups were implicated and the majority of Table II. Antibiotic regimens tested. Antimicrobial agent Amoxicillin/clavulanate Ciprofloxacin Ceftriaxone Piperacillin/tazobactam Trimethoprim/ sulfamethoxazole Cefuroxime Meropenem Amikacin

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222

R. planticola % (no. of patients) 53.1% 21.9% 9.4% 9.4% 6.2% – – –

(17) (7) (3) (3) (2)

R. ornithinolytica % (no. of patients) 16% 12% 8% 24% 12%

(4) (3) (2) (6) (3)

16% (4) 8% (2) 4% (1)

patients were immunocompromised. Polymicrobial infection was present in around half of the cases. Clinical features were diverse, cystitis being the most frequent presentation. All isolates were susceptible to third-generation cephalosporins, fluoroquinolones and aminoglycosides. Mortality was higher in infections with R. planticola than with R. ornithinolytica, although the difference was not statistically significant (p 0.38). Comparing the main reported series and reviews on R. planticola [2,4,6,14] and R. ornithinolytica [15– 17,20], there is no apparent difference between community and nosocomial acquisition. However, in the present study, Raoultella spp. infections were mostly community acquired. Trauma and fish consumption were associated with a minority of infections in the published literature. In previous case-series, patients’ mean ages ranged between 55.7 and 71 years [2,15–17,20], while reviews only on R. planticola infections [4,6,14] report ages ranging between 30 and 89 years. These data are comparable to our results. Immunodeficiency seems to be a dominant clinical characteristic of patients with Raoultella spp. infections, malignant neoplasms being the main comorbidity in reported series [2,6,14–17,20]. The present study highlights the importance of Raoultella spp. infections in diabetic patients and solid organ transplant recipients (four patients with renal graft, two of which had R. planticola infections and three patients with liver graft, two of which had R. planticola infection). Previous published series have emphasized the importance of R. planticola [2] and R. ornithinolytica [15–17] bacteraemia. The present study highlights the relevance of other kinds of infections, especially in the urinary and respiratory tracts. Indeed, in our seven patients with fatal outcome (five infected by R. planticola and two by R. ornithinolytica), we found a positive blood culture in only two patients, one of whom was co-infected with Streptococcus anginosus. We are aware of the risk of development of antibiotic resistance, but we did not find carbapenemaseproducing Raoultella spp., in agreement with the majority of previous studies. Isolates were susceptible to the antibiotics used and in many cases there was a potential for de-escalation of therapy, as shown in Table II. Both species of Raoultella had a much lower rate of resistance to various classes of antimicrobials when compared with local data for Klebsiella spp. In all, 12% of R. ornithinolytica isolates were resistant to second-generation cephalosporins. Overall, there was no resistance to quinolones, aminoglycosides or third-generation cephaplosporins, whereas epidemiological vigilance data in 2013 for Klebsiella pneumoniae in Portugal reveal resistance rates of 35.7%,

[AQ3] 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112

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M. Boattini et al.

30.3% and 37.0% to these three antimicrobial classes, respectively [30]. Investigation of resistance mechanisms might explain this difference. Limitations of this study include its retrospective nature and the fact that it was conducted in a single centre, albeit one with a considerable capacity and encompassing all major medical and surgical specialties. The possibility of Raoultella isolates being misidentified as Klebsiella during this period cannot be fully ruled out, especially before the use of Maldi-tof. The likelihood that some patients may have had subclinical hepatobiliary disease should be considered. There may be an underestimation of the prevalence and importance as a risk factor. Fish consumption was not assessed. Furthermore, the high proportion of patients with polymicrobial infections warrants caution when interpreting clinical outcomes, which might not be solely attributable to Raoultella spp. infection. Although our findings probably apply to similar settings, the restricted nature of our results does not allow generalized conclusions. Further studies are needed to advance the understanding of the risk factors and virulence of this emerging pathogen. Declaration of interest: On behalf of all authors, the corresponding author states that no funding was received and there is no potential conflict of interest. References [1] Drancourt M, Bollet C, Carta A, Rousselier P. Phylogenetic analyses of Klebsiella species delineate Klebsiella and Raoultella gen. nov., with description of Raoultella ornithinolytica comb. nov., Raoultella terrigena comb. nov. and Raoultella planticola comb. nov. Int J Syst Evol Microbiol 2001;51:925–32. [2] Chun S, Yun JW, Huh HJ, Lee NY. Low virulence? Clinical characteristics of Raoultella planticola bacteremia. Infection 2014;42:899–904. [3] Olson DS Jr, Asare K, Lyons M, Hofinger DM. A novel case of Raoultella planticola urinary tract infection. Infection 2013;41:259–61. [4] Koukoulaki M, Bakalis A, Kalatzis V, Belesiotou E, Papastamopoulos V, Skoutelis A, et al. Acute prostatitis caused by Raoultella planticola in a renal transplant recipient: a novel case. Transpl Infect Dis 2014;16:461–4. [5] Puerta-Fernandez S, Miralles-Linares F, Sanchez-Simonet MV, Bernal-Lopez MR, Gomez-Huelgas R. Raoultella planticola bacteraemia secondary to gastroenteritis. Clin Microbiol Infect 2013;19:E236–7. [6] Salmaggi C, Ancona F, Olivetti J, Pagliula G, Ramirez GA. Raoultella planticola-associated cholangitis and sepsis: a case report and literature review. Q J Med 2014;107:911–13. [7] González-González L, Alvarez-Otero J, Lamas Ferreiro JL, de la Fuente Aguado J. [Cholangitis and bacteraemia caused by Raoultella planticola.] Med Clin (Barc) 2015;144:231–2 (in Spanish). [8] Yokota K, Gomi H, Miura Y, Sugano K, Morisawa Y. Cholangitis with septic shock caused by Raoultella planticola. J Med Microbiol 2012;61:446–9.

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57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112

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› ART 8 – p.7

[29] Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest 1992;101:1646.

INFD_A_1082619.indd 5

224

[30] European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2013. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). ECDC; 2014.

57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112

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   



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

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                

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        



 As the relative burden of communityacquired bacterial

prediction of case severity on presentation is crucial. We sought to determine





pneumonia

what characteristics measurable on presentation are predictive of worse

 We studied all admissions for CAP over one year at a tertiary

HIVpositive

patients

increases,

adequate

outcomes.

among

(CAP)

centre. Patient demographics, comorbidities, HIVspecific markers and

reviewed. Outcomes of interest included mortality, bacteremia, Intensive Care

 A total of 396 patients were included, 49 HIVpositive and 347 HIV

negative patients (<0.0001), its predictive value for mortality being

CURB65 scores on Emergency Department (ED) presentation were

Unit (ICU) admission and orotracheal intubation.

negative. Mean CURB65 score was 1.3 for HIVpositive and 2.2 for HIV

maintained in both groups (=0.034 and <0.001 respectively). Adjusting for

(adjusted odds ratio (aOR) 7.1 CI 95% [2.619.5]). Patients with <200 CD4

CURB65 scores, HIV infection by itself was only associated with bacteremia

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cells/L presented similar CURB65 adjusted mortality (aOR 1.7 CI 95% [0.2

orotracheal intubation (aOR 9.1 CI 95% [2.237.1]), compared to HIVnegative

15.2]), but higher risk of ICU admission (aOR 5.7 CI 95% [1.522.0]) and

patients. These whereas these two associations were not observed in the

[0.16.5] respectively). Viral load suppression aAnd antiretroviral therapy and

(>0.05)

>200 CD4 cells/L subgroup (aOR 2.2 CI 95% [0.77.6] and aOR 0.8 CI 95%

viral load suppression use were not unassociated with different outcomes

 High CURB65 scores and CD4 counts <200 cells/L were

counts may both be helpful in predicting severity in HIVpositive patients

presenting with CAP.

13 14



HIV; Pneumonia; Clinical Prediction Rule

both associated with worse outcomes. Severity assessment scales and CD4

17 18 19 20

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1 2



the mid1990’s, morbidity and mortality among human immunodeficiency virus

infections and AIDSdefining neoplasms registered a sharp decline, with a

Communityacquired pneumonia (CAP) is defined as an acute lower

which there is no other explanation and which is deemed to be community

Early since the introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART) in

(HIV) infected patients have decreased dramatically. Rates of opportunistic

resulting drop in the number of related hospitalizations and deaths [1,2].

respiratory tract infection associated with new radiographic shadowing for

acquired, as opposed to hospitalacquired or healthcare associated [3,4]. HIV

communityacquired bacterial pneumonia (CAP [5836], which is considered

[97] and an AIDSdefining illness by the American Center for Disease Control

incidence over the last two decades [7586,119], this condition remains to

greater nowadays [1191412]. In fact, CAP among HIVinfected patients has

infection has been consistently described as a great risk factor for bacterial

a stage 3 disease in the World Health Organization HIV staging classification

and Prevention (CDC) when recurrent [108]. Despite a reported decline in

date alarmingly frequent in this population, with its relative burden being

been found in some studies performed in highincome settings to be the most

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prevalent severe nonAIDS defining infection and one of the most frequent

uncontrolled viral replication and absence of HAART have been associated

reasons for hospital admission [1191210,15131614]. Low CD4 counts,

with increased incidence [64,1210,141216,1314].

focusing on the specificities of the course and outcome of CAP in HIVpositive

Research has addressed this topic since the beginning of the HAART era,

patients [53,1311,1513,17151917]. HIV infection is a known risk factor for

bacteremia [53,1917], but apparently not for higher mortality [53,1816,2018

severity and resulting guidance on risk stratification and related management

2119] or time to clinical stability [20182119]. Evidence on prediction of

remains so far heterogeneous [1311,1513,17151816].

therapeutic options, several prediction scales based on clinical and

and endorsed by clinical societies worldwide [34,22]. The Pneumonia

including clinical background and signs, venous and arterial blood markers

New Zealand, uses a more elementary prediction rule based on four clinical

In order to assess CAP severity on presentation and consequently guide

laboratorial criteria have been developed, which are nowadays widely used

Severity Index (PSI), developed in the USA, uses a total of 20 variables

[23]. CURB65, introduced by researchers from the UK, the Netherlands and

and one laboratorial parameter [3]. Clinicians in the Emergency Department

ScholarOne, 375 Greenbrier Drive, Charlottesville, VA, 22901

230

André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› ART 9 – p.7

Int J STD AIDS

Page 6 of 30

(ED) are often faced with a great deal of uncertainty in applying general

consequently deciding siteofcare. A few observational works on this field,

patients scoring high on some severity scales such as PSI or PORT in this

consistently found that HIVpositive patients scoring high on some severity

In one study designed to analyze the association between nasopharyngeal

disease severity and poor outcome, no correlation between CURB65 scores

established whether HIV infection   should be regarded asis an

In this work, we aimed to assess the prognostic importance of CURB65

among HIV patients presenting with CAP. Our primary objective was to

unstudied in this population: CURB65. Our further goal was to determine if

clinical prediction rules to this subgroup ofHIVpositive patients and

which evaluated the applicability of have consistently found that HIVpositive

population, have consistently found that a high score correlates withfield have

scales such as PSI or PORT have a higher risk of mortality [1311,17151816].

 density in South African HIVpositive patients with markers of

 Font: Italic

and mortality was found [24]. HoweverFurthermore, it has not been clearly

additional independent prognostic marker.

several readily obtainable markers in the prediction of morbidity and mortality

evaluate the performance of a more elementary prediction scale, so far

HIV seropositivity, greater immunosuppression, HAART use and lack of

ScholarOne, 375 Greenbrier Drive, Charlottesville, VA, 22901

231

André Almeida | CURRICULUM VITÆ

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Int J STD AIDS

› ART 9 – p.8

virological control act as additional independent prediction factors for worse

1 2

outcomes.

3 4





over the year 2010course of one year in a tertiary teaching hospital centre in



Using a retrospective cohort design, we studied all admissions of occurring

Lisbon, Portugal, which were classified by attending ED physicians as CAP.



Hospital electronic diagnosis code registry, clinical notes, laboratory results



and chest images were reviewed. HAART prescription, lymphocyte subset and viral load data were also assessed in Si.vida, a Portuguese national network platform where updated HIVpositive patients’ data is stored.

All admitted adult patients (18 years or older) who met clinical and radiological

Patients with respiratory infections which were in the course of admission

microbiological or histopathological methods were excluded. Patients

criteria for pneumonia were primarily included. Exclusion criteria comprised

found to be caused by mycobacteria or Pneumocystis, either by molecular,

ScholarOne, 375 Greenbrier Drive, Charlottesville, VA, 22901

232

André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› ART 9 – p.9

Int J STD AIDS

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hospitalized within 930 days prior to admission or meeting risk factors for

due to causes other than HIV infection (ongoing chemo or radiotherapy,

Baseline variables included demographic data, comorbidities, HIV serostatus,

rate, blood pressure and age >65 years) on ED admission. Patients were

known chronic infection or as a result of a positive screen conducted in the

mortality. Secondary outcomes were bacteremia, intensive care unit (ICU)

The study was granted ethical approval by the Centre’s Institutional Review

health careassociated pneumonia [4] and patients with immunodepression

hematological malignancy, steroid use and asplenia), were also excluded.

lymphocyte subset count, CURB65 score (confusion, urea level, respiratory

considered HIVpositive for the purpose of this study either due to previsously

course of admission. The primary outcome of interest was inhospital

admission, orotracheal (OT) intubation and length of hospital stay.

Board.



Washington, USA) and analyzed using Stata 13.1 (Stata Statistical Software:



The dataset was constructed using Excel (Microsoft Systems, Redmond,

Release 13. College Station, Texas, USA: StataCorp LP). χ2test and ttest

were used to evaluate differences in baseline characteristics. Mantel

ScholarOne, 375 Greenbrier Drive, Charlottesville, VA, 22901

233

André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› ART 9 – p.10 Page 9 of 30

Int J STD AIDS

Haenszel stratification was used to adjust for age differences when comparing

carried out using linear and logistic regression, in order to identify

considered significant. Associations are mainly expressed as odds ratios (OR)

levels.

categorical outcomes in relation to HIV serostatus. Multivariate analysis was

independent outcome predictors. A doublesided pvalue lower than 0.05 was

and adjusted odds ratios (aOR). Confidence intervals (CI) are shown for 95%



whom for clinically and radiologically (chest xray or CTscan) confirmed

Over the study period, a total of 29684 adult patients were admitted, 753 of

pneumonia. After exclusion of 242 patients for healthcare associated

pneumonia and a further 199 for immunodepression due to other causes, a

HIVnegative (Table 1). HIVpositive patients were overall younger,

prevalence of diabetes and heart failure.

patients. Mean CURB65 scores were 1.3 points in HIVpositive and 2.2

total of 396 patients met the study inclusion criteria: 49 HIVpositive and 347

predominantly male, with a higher proportion of smokers and lower

Data were available for calculation of CURB65 in 91.4% (n=362) of all

ScholarOne, 375 Greenbrier Drive, Charlottesville, VA, 22901

234

André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› ART 9 – p.11

Int J STD AIDS

Page 10 of 30

points in HIVnegative patients (<0.0001; age adjusted =0.44).

HIVnegative patients (age aOR 1.1 CI [0.26.3] =0.90). Bacteremia was

positive patients were more likely to be positive

and 9.6% (n=38) orotracheally intubated in the course of their admission. HIV

(aOR 1.9 CI [0.74.8], =0.20) or OT intubation (aOR 1.4 CI [0.54.4] =0.58).

for HIVnegative patients (=0.12; ageadjusted =0.50). Stratifying CAP

Inhospital mortality was 4.1% (n=2) for HIVpositive and 12.1% (n=42) for

documented in 8.9% (n=35) of all patients. Blood cultures drawn from HIV (aOR 9.1 CI [3.127.2]

<0.001). Eleven point six percent (n=46) were eventually admitted to an ICU

seropositivity did not result in significant differences either in ICU admission

Mean inpatient stay was overall 11.6 days, 9.3 for HIVpositive and 12.0 days

severity according to CURB65 scores into low, intermediate and high risk

and HIVnegative patients, whereas associations with ICU admission and OT

both groups, higher CURB65 scores accurately predicted mortality

Receiver Operating Characteristics (ROC) curves and their respective under

Lymphocyte subset determinations were available in 96% (n=47), viral load

[3,25], there was a significant trend for higher mortality both in HIVpositive

intubation were significant only in either one of the serogroups (Table 2). In

(respective OR 4.7 CI [1.021.4] =0.04 and OR 2.6 CI [1.93.7] <0.001).

areas (AUC) are depicted in Figure 1.

ScholarOne, 375 Greenbrier Drive, Charlottesville, VA, 22901

235

André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› ART 9 – p.12 Page 11 of 30

Int J STD AIDS

and HAART use in 98% (n=48) of all HIVpositive patients. The median CD4+

majority of 58% (n=28) was on HAART, 40% (n=20) having achieved viral

Tlymphocyte cell count was 278 cells/L (Interquartile range 111541). A

load suppression in the latest determination. Linear regression showed a

Adjusting for comorbidities and CURB65 score values on multivariate logistic

(aOR 1.1 CI [0.25.4] =0.93), nor did it affect OT intubation (aOR 2.9 [0.9

predict blood culture positivitybacteremia (aOR 7.1 CI [2.619.5] <0.001).

regression, HIVseropositivity did not independently affect predict mortality

negative correlation between CD4 count and length of stay (Figure 2).

9.2] =0.08), nor ICU admission (aOR 1.9 CI [0.75.4] =0.23). It did however

Subgroup analyses within HIVpositive patients depicted in Table 3, using

counts below 200 cells/L were at higher risk of ICU admission and OT

HIVnegative patients as a comparator,2 showed that patients with CD4

intubation whereas patients with counts above that value were not. No

independent effect was seen for different subgroups of viral load suppression

different mortality and all were associated with higher blood culture positivity.

and HAART use regarding these outcomes. No subgroup was associated with

18 19 20



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236

André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› ART 9 – p.13

Int J STD AIDS

Page 12 of 30

Our study suggests that CURB65 scores on ED presentation correctly are

HIV infection overall was associated with lower CURB65 scores, higher rates

the subgroup of HIVpositive patients with CD4 counts lower than 200 cells/L

Viral load suppression and HAART use had no impact on any outcome.

65 score amongon HIVpositive patients and its findings suggest this score’s

of easily measurable variables makes its use very convenient in busy ED

useful in discriminatinge mortality risk groups, regardless of HIV serostatus.

of bacteremia and similar CURB65 controlled clinical outcomes. However,

had a higher chance of being admitted to an ICU and of being OT intubated.

To our knowledge, this is the first work studying designed to study the CURB

prognostic performance is maintained in this population. Its reduced number

departments and primary care centres. Compared to other scores such as

2721], one large metaanalysis indicating it might be less sensitive but more

HIVpositive patients in this study had significantly lower severity scores than

PSI, its performance as a prediction rule has been widely validated [2620

specific [2620].

their seronegative counterparts, similarly to what was observed in the CAPO

international cohort study [20182119]. In our case, the difference can be

prognostic feature which contributes one point in the CURB65 score, and

explained by HIVpositive patients being younger, as age >65 years is a

ScholarOne, 375 Greenbrier Drive, Charlottesville, VA, 22901

237

André Almeida | CURRICULUM VITÆ

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Int J STD AIDS

there were no differences with respect to agecontrolled scores. This finding

One possible explanation could be that, compared to the overall population,

vulnerability, making more individuals among them unreliable for outpatient

infection itself as a risk factor lowering the threshold for admission, as was

means other unaccounted factors guided clinicians in their decision to admit.

HIVpositive patients have a higher prevalence of drug use and/or social

therapy. Another potential reason could be that clinicians perceived HIV

proposed by Malinis et al regarding the CAPO study [2119]. Both factors

The fact that there is a linear relation between CD4 count and length of stay and that a stratumspecific independent effect was observed for patients with

could have introduced bias inconfounded our study.

CD4 counts <200 cells/L regarding ICU admission and OT intubation,

periods could have been protracted by a longer time to achieve clinical stability, but the higher risk of concomitant opportunistic diseases is also a

suggests that this variable played a role in all these outcomes. Admission

consideration. More frequent ICU admission and OT intubation leads us to

of respiratory failure and/or severe sepsis. Accordingly, research has shown

hypothesize that a greater impairment of cellular immunity put patients at risk

that CD4 cell depletion not only contributes to bloodstream invasion by  , but also to deregulated inflammatory response

ScholarOne, 375 Greenbrier Drive, Charlottesville, VA, 22901

238

André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› ART 9 – p.15

Int J STD AIDS

Page 14 of 30

through impaired release of proinflammatory cytokines [2822].

association between lower CD4 cell counts and worse outcomes, including

increased mortality. Some studies have reported no impact of this marker on

Stemming from different methodologies, there is disagreement in the

multilobar consolidation, longer time to clinical stability and particularly

CAP outcome [119,1715], whereas others have conversely found a significant

impact on mortality, prompting authors to recommend admission of all

our results, in addition to CURB65 scores, low CD4 counts seem to be

patients presenting with CAP. Both may thus be taken into consideration to

independent predictive factors in the severity assessment of HIVpositive

patients in the <200 cells/L subgroup [1311,1513,2923]. Taking into account

aid clinical judgment when deciding siteofcare.

positive cohort and the limited number of primary events in this population.

that it was conducted in a single urban tertiary centre, which may limit its

The major limitation of this study was the relatively small size of its HIV

Other lLimitations of this study include its retrospective design and the fact

generalizability. Nevertheless, it is expectable that our assumptions apply to

other socalled highincome settings where HAART is widely accessible. Not all patients with unknown serostatus were tested for HIV, which could have resulted in underestimation of seropositivity. Furthermore, patients presenting

ScholarOne, 375 Greenbrier Drive, Charlottesville, VA, 22901

239

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Int J STD AIDS

› ART 9 – p.16

with CAP who were discharged from the ED were not included, a constraint of

found in this study limited the power to detect statistical differences in this

A larger multicentric study is imperative to develop a reliable prediction

virtually all major works on this topic. The low number of mortality events

outcome.

model, which takes into account the specificities of HIV patients with CAP.



The predictive performance of CURB65 in predicting mortality appears to beis maintained in HIVpositive patients. HIV infection overall was not an

intrinsic independent severity predictor in patients presenting with CAP.

intubation, ICU admission and longer admission periods. Besides using

mind the prognostic value of CD4 counts.

severity assessment scores such as CURB65, clinicians should also bear in

However, patients with lower CD4 counts may have a higher risk for OT

17 18

19 20

ScholarOne, 375 Greenbrier Drive, Charlottesville, VA, 22901

240

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› ART 9 – p.17

Int J STD AIDS

Page 16 of 3

1 2 3 4 5

6 7

8 9

11 12

  Baseline characteristics and outcomes according to patient

serostatus Baseline

HIVpositive

HIVnegative

variables (n=396)

(n=49)

(n=347)

Males

38 (77.6%)

191 (55.0%)

0.003

67.8±21.2

<0.0001

Age

(mean±SD) 45.3±13.5

 value

ScholarOne, 375 Greenbrier Drive, Charlottesville, VA, 22901

241

André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› ART 9 – p.18

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Int J STD AIDS

(years) 21 (42.9%)

77 (22.2%)

Diabetes

1 (2.0%)

74 (21.3%)

Heart Failure

3 (6.1%)

COPD

9 (18.4%)

CKD

2 (4.1%)

0.001

96 (27.7%)

0.2

de 95 (27.4%)

0.4

rr 31 (8.9%)

Smoking

SD, Standard Deviation; COPD, Chronic Obstructive Lung Disease; CKD, Chronic Kidney Disease

Table 2: Risk stratification according to CURB65 and its association with

outcomes

Chisquared test for trend

CURB65 mortality risk

n (%)

score HIV

Low (01)

99 (31.2%)

Mortality

ICU

intubation admission

P<0.001 p=0.04

P=0.17

ScholarOne, 375 Greenbrier Drive, Charlottesville, VA, 22901

242

André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› ART 9 – p.19

Int J STD AIDS

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negative (n=317)

Intermediate (2)

133

High (35)

(43.0%)

Low (01)

28 (58.3%)

positive

Intermediate (2)

16 (33.3%)

(n=48)

High (35)

4 (8.3%)

6 7

P=0.003

P=0.07

P=0.03

HIV

1 2

85 (26.8%)

  CURB65 controlled, comorbidity adjusted outcomes among specific subgroups of HIVinfected individuals according to CD4 count, viral load and HAART use (n=49) HIVpositive patient sub

Mortality

OT intubation

ICU admission

Blood culture positivityBacteremia

ScholarOne, 375 Greenbrier Drive, Charlottesville, VA, 22901

243

André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› ART 9 – p.20

Page 19 of 30

Int J STD AIDS

group OR 0.8

OR 0.8

OR 2.2



cells/L

CI [0.16.6]

CI [0.16.5]

CI [0.77.6]



=0.80

=0.83

=0.20



<200 CD4

OR 1.7







cells/L

CI [0.215.2]







=0.64







OR 2.9

OR 3.1



CI [0.615.1]

CI [0.910.2]



=0.41

=0.20

=0.07



> 50 viral

OR 2.1

OR2.5

copies/ml

CI [0.221.2]

CI [0.610.4]

=0.53

=0.21

=0.27



OR 0.8

OR 3.1

OR 2.5



CI [0.16.6]

CI [0.812.3]

CI [0.97.3]



=0.80

=0.11

=0.09



OR 1.8

OR 2.1

OR 2.0



CI [0.217.0]

CI [0.411.8]

CI [0.58.4]



=0.60

=0.38

=0.35



OR 1.1

copies/ml

CI [0.110.7]

OR 2.0



CI [0.67.1]



Not on HAART

On HAART

< 50 viral

>200 CD4

ScholarOne, 375 Greenbrier Drive, Charlottesville, VA, 22901

244

André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› ART 9 – p.21

Int J STD AIDS

Page

OT, orotracheal; ICU, Intensive Care Unit; HAART, highlyactive anti

significant results are presented in bold characters

retroviral therapy; OR, Odds Ratio; CI, Confidence Interval. Statiscally

4 6 8

11 12

13 14 16



Ferreira, João Oliveira, Lara Câmara, Rodrigo Leão, Rui Malheiro, Mário

18 20

We thank Ana Lladó, Pedro E. Silva, Catarina Patrício, Filipa Silva, Joana

Silva, Pedro Russo, Pedro la Féria and Paulo Barreto for their contribution in

245 ScholarOne, 375 Greenbrier Drive, Charlottesville, VA, 22901

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Page 21 of 30

Int J STD AIDS

› ART 9 – p.22

data gathering; Daniel Virella and Marta Alves for their help in building the

artwork conception.



study framework. Finally, a special thanks to Pedro Varela for his help in



None declared.

11 12

13 14 16

15 17



mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus

18 20

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ScholarOne, 375 Greenbrier Drive, Charlottesville, VA, 22901

246

André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› ART 9 – p.23

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Page 22 of 30

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Streptococcus pneumoniae bacteraemia in a South African population. 

ScholarOne, 375 Greenbrier Drive, Charlottesville, VA, 22901

247

André Almeida | CURRICULUM VITÆ

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18 20

15 16

248

disease progression among HIVinfected women in the HIV epidemiologic

Surveillance and Revised Clinical Staging and Immunological Classification of

André Almeida | CURRICULUM VITÆ

› ART 9 – p.25

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Page 24 of 30

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ScholarOne, 375 Greenbrier Drive, Charlottesville, VA, 22901

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André Almeida | CURRICULUM VITÆ

Page ›25 of 30 ART 9 – p.26

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ScholarOne, 375 Greenbrier Drive, Charlottesville, VA, 22901

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Un rr de

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Sensitivity 0.50

0.75

1.00

w ie ev

0.00

0.25

HIV−negative HIV−positive

0.00

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0.25

ScholarOne, 375 Greenbrier Drive, Charlottesville, VA, 22901 0.50 0.75 1.00 1−Specificity

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Informação sobre VIH/SIDA

Onde se pode fazer o teste?

Infecção VIH/ SIDA Pare, leia, decida...

 Junto do médico assistente (por ex. nos Centros de Saúde)  Nos Centro de Aconselhamento e Detecção Precoce (CAD):

- Centro de Saúde da Lapa (Rua de São Ciro nº36) às 2ª e 4ª das 12h-18h30 e 3ª, 5ª e 6ª das 10h-16h30 - Fundação Nossa Senhora do Bom Sucesso no Restelo (Av. Dr. Mário Mourinho) 9h30-14h todos os dias úteis  No Checkpoint Lx (Travessa do Monte do Carmo nº2 ao Príncipe Real) 2ª-6ª feira das 12h-20h  Na Positivo (Rua São Paulo nº216 ao Cais do Sodré, 1ºA/B Tel: 213 422 976) - marcação por telefone Quem deve fazer o teste do VIH? Todas as pessoas, sobretudo:  Quem teve relações sexuais desprotegidas  Quem tem um parceiro que sabe estar infectado com VIH  Quem planeia engravidar  Quem consumiu drogas injectáveis  Quem sofreu acidentes com instrumentos cortantes  Quem partilhou lâminas de barbear e material de perfuração de pele (piercings e tatuagens)

Hospital São José

Elaborado por:

Rua José António Serrano

Dr. André Almeida Dr.ª Catarina Rodrigues Enf.ª Estela Lourenço Enf.ª Liliana Martins Supervisão: Enfª Chefe Luisa Dias

1150-199 Lisboa Tel: 218841000 Data: Maio 2013

O que é o VIH/Vírus da Imunodeficiência Humana? É um vírus que ataca as defesas do corpo (em especial os linfócitos T CD4); quando estes CD4 estão em menor número, o ser humano fica mais vulnerável às agressões externas (bactérias, fungos e vírus). No início da infecção a pessoa pode sentir-se bem e não apresentar sintomas, mas o vírus pode já ter causado diminuição das defesas. Deste modo é importante fazer o teste, mesmo que não apresente queixas. Se não souber que tem o vírus e se deixar a infecção avançar, esta pode levar ao aparecimento da SIDA. O que é a SIDA (Síndrome de Imunodeficiência Adquirida)? É uma condição que surge sobretudo quando os CD4 se encontram muito diminuídos e a pessoa tem dificuldade em defender-se das agressões externas, surgindo doenças oportunistas (infecções várias ou cancros) Geralmente acontece quando o vírus está no corpo durante muito tempo (habitualmente 5 a 10 anos) sem tratamento.

http://pt.dreamstime.com/imagens-de-stock-grupo-de-pessoas-diverso-image5613184

Área de Medicina Revisão em: Maio 2016

Apesar de ser considerada uma doença crónica, se não se tratar a infecção esta leva à SIDA e à morte. Hoje em dia, quando a infecção é conhecida a tempo, pode, na maior parte dos casos, ser controlada com medicação, evitando o aparecimento da SIDA. Como se transmite o VIH? VERDADE:  Relações sexuais (orais, anais, vaginais) desprotegidas, ou

seja sem preservativo, assim como partilha de brinquedos sexuais

 Através de partilha de material para injecção de drogas

(seringas, agulhas, algodões e caldos)

 De mãe para filho (transmissão vertical), durante a gravidez,

parto ou amamentação

 Contacto do sangue ou esperma com pele não íntegra (pele

com feridas) ou mucosas (boca, olhos, genitais).

MITOS - como não se transmite:    

Através de beijos, abraços, carícias Partilhando talheres, pratos, copos ou roupas Partilhando casas de banho, piscinas ou balneários Através das picadas de insectos

Nos 3 primeiros meses após a contrair a infecção, o teste pode ser negativo, pelo que se deve repetir ao fim deste e período para confirmar o resultado

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› OUT 2

Informação sobre VIH/SIDA E se eu falhar uma toma da medicação? É sempre de evitar, mas, se acontecer, deve: 

no caso de comprimidos que se tomam uma vez por dia, pode-se tomar o comprimido em falta até às 12 horas seguintes



no caso de comprimidos que se tomam duas vezes por dia, pode-se tomar o comprimido em falta até às 6 horas seguintes

VIH/SIDA Evolução e Tratamento

Se as tomas forem falhadas repetidamente corre-se o risco de o vírus se tornar resistente e de a medicação deixar de ser eficaz. Como é que sei se a medicação está a fazer efeito? Fazendo os exames pedidos regularmente e comparecendo às consultas médicas agendadas. A resposta adequada à terapêutica traduz-se por: melhoria clínica, diminuição da carga viral e aumento dos CD4.

Uma vez iniciado, o tratamento tem que ser cumprido rigorosamente e continuado para o resto da vida.

Hospital São José

Elaborado por:

Rua José António Serrano

Dr. André Almeida Dr.ª Catarina Rodrigues Enf.ª Estela Lourenço Enf.ª Liliana Martins

1150-199 Lisboa Tel: 218841000 Data: Maio 2013

http://www.mundodastribos.com/

Área de Medicina Revisão em: Maio 2016

Informação sobre VIH/SIDA E se eu falhar uma toma da medicação? É sempre de evitar, mas, se acontecer, deve: 

no caso de comprimidos que se tomam uma vez por dia, pode-se tomar o comprimido em falta até às 12 horas seguintes



no caso de comprimidos que se tomam duas vezes por dia, pode-se tomar o comprimido em falta até às 6 horas seguintes

VIH/SIDA Evolução e Tratamento

Uma vez iniciado, o tratamento tem que ser cumprido rigorosamente e continuado para o resto da vida.

Hospital São José

Elaborado por:

Rua José António Serrano

Dr. André Almeida Dr.ª Catarina Rodrigues Enf.ª Estela Lourenço Enf.ª Liliana Martins

1150-199 Lisboa Tel: 218841000 Data: Maio 2013

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http://www.mundodastribos.com/

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