Psicologia%2bclinica%2bque%2bes (1) by Rayda Ccanto De La Cruz

“Psicología Clínica: ¿Qué es? ¿Qué hace? ¿Cómo lo hace? ¿Para que sirve?” Itzel Díaz Martínez Rubén Nuñez Pérez Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco Tronco Divisional Módulo Historia y Sociedad Grupo: SB16B Trimestre: Invierno 2010

Vo.Bo. Gonzalo Varela Petito 26 Marzo 2010.

“...Hay veces que los espejos ya no alcanzan para decirte quien sos... Sacarse la careta es mucho más que dejar que fluya la locura...” Anónimo.

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Índice de contenido 1. Introducción......................................................................................................................................3 2. Fundamentos de la psicología clínica...............................................................................................4 2.1 Introducción...............................................................................................................................4 2.2 ¿Qué es la psicología clínica?....................................................................................................5 2.3 La psicología clínica y otras carreras afines..............................................................................6 2.3.1 Concepto de la medicina conductual..................................................................................6 2.3.2 Concepto de psicología de la salud....................................................................................7 2.4 Una mirada a la psicología clínica.............................................................................................9 2.4.1 Tareas de los psicólogos clínicos.....................................................................................10 2.5 Ideas principales.......................................................................................................................11 3.Panorama histórico de la psicología clínica....................................................................................12 3.1 El surgimiento de la psicología clínica dentro del campo de la psicología.............................12 3.2 Raíces de la psicología clínica.................................................................................................13 3.3 El desarrollo de la psicología clínica.......................................................................................14 3.3.1 Nacimiento: 1896 – 1917.................................................................................................15 3.3.2 Entre las dos guerras: 1918 -1941....................................................................................16 3.3.3 El desarrollo explosivo.....................................................................................................17 3.4 Ideas principales......................................................................................................................20 4. Aspectos actuales de la psicología clínica......................................................................................21 4.1 Psicología clínica en la actualidad y en el año 2010................................................................24 4.2 Futuro de la psicología clínica.................................................................................................26 4.3 Ideas principales......................................................................................................................28 5. Los modelos de la psicología clínica..............................................................................................29 5.1 La importancia de los modelos................................................................................................30 5.2 El modelo psicodinámico.........................................................................................................30 5.2.1 Psicoanálisis freudiano.....................................................................................................31 5.3 El modelo del aprendizaje social.............................................................................................33 5.3.1 El enlace del aprendizaje con los problemas clínicos: las contribuciones de Dollard y Miller.........................................................................................................................................35 5.3.2 B. F. Skinner y el análisis funcional de la conducta.........................................................35 5.3.3 Wolpe y Eysenck: el condicionamiento clásico...............................................................35 5.3.4 Albert Bandura y el aprendizaje observacional................................................................36 5.4 El modelo fenomenológico......................................................................................................37 5.4.1 La teoría del constructo personal de Kelly.......................................................................38 5.4.2 La teoría de autorrealización de Rogers...........................................................................38 5.4.3 Maslow y la Psicología humanística................................................................................39 5.5 Crítica de los modelos clínicos................................................................................................40 5.5.1 Problemas del modelo psicodinámico de Freud...............................................................40 5.5.2 Problemas del modelo del aprendizaje social..................................................................40 5.5.3 Problemas del modelo fenomenológico...........................................................................41 5.6 Popularidad de los modelos clínicos........................................................................................42 5.7 Ideas principales......................................................................................................................42 6. Métodos de la investigación en psicología clínica.........................................................................43 6.1 Introducción a la investigación................................................................................................43 6.2 Métodos...................................................................................................................................44 1

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6.3 Método experimental...............................................................................................................50 6.4 Diseños de un solo caso...........................................................................................................52 6.5 Investigación y ética................................................................................................................54 6.6 Ideas principales......................................................................................................................56 7. Diagnóstico e intervención.............................................................................................................57 7.1 El diagnóstico como función del psicólogo clínico.................................................................58 7.2 Instrumentos de diagnóstico psicológico.................................................................................59 7.3 La definición de evaluación psicológica..................................................................................61 7.4 El proceso de la evaluación psicológica..................................................................................61 7.5 Recabar los datos de la evaluación..........................................................................................66 7.6 Tomar decisiones y emitir juicios............................................................................................67 7.7 Comunicar la información.......................................................................................................68 7.8 Aspectos éticos de la evaluación..............................................................................................68 7. 9 ¿Qué es la entrevista?.............................................................................................................69 7.9.1 Entrevista: características y variedades............................................................................69 7.9.2 Características generales de las entrevistas......................................................................69 7.9.3 Estilos de entrevistas........................................................................................................70 7.9.4 Aspectos esenciales y técnicas de entrevistas..................................................................73 7.9.5 Rapport.............................................................................................................................74 7.9.6 Comunicación..................................................................................................................75 7.9.7 El impacto del clínico......................................................................................................76 7.9.8 Valores y antecedentes del clínico....................................................................................77 7.9.9 Estructura de la entrevista................................................................................................78 7.9.10 Etapas de la entrevista....................................................................................................79 7.10 Intervención...........................................................................................................................81 7.10.1 Principios éticos de la intervención................................................................................84 7.10.2 Los valores Éticos del psicólogo....................................................................................87 7.10.3 La psicoterapia como tratamiento..................................................................................89 7.11 Ideas principales...................................................................................................................102 8.Especialidades de la psicología clínica..........................................................................................104 8.1 Psicología comunitaria...........................................................................................................104 8.1.1 Principios de la psicología comunitaria.........................................................................104 8.1.2 Consultoría.....................................................................................................................105 8.2 Psicología de la salud y medicina conductual......................................................................106 8.3 Neuropsicología.....................................................................................................................107 8.3.1 Funciones de los neuropsicologos..................................................................................107 8.4 Psicología forense..................................................................................................................108 8.5 Psicología clínica infantil y pediátrica...................................................................................108 8.6 Ideas principales....................................................................................................................109 9. Aspectos profesionales de la psicología Clínica ..........................................................................110 9.1 Capacitación profesional........................................................................................................110 9.2 La formación de psicólogos en México.................................................................................112 9.3 Ideas principales.....................................................................................................................115 Glosario de términos.........................................................................................................................116 Referencias bibliográficas................................................................................................................119 Otras referencias:..............................................................................................................................120

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1. Introducción. El presente trabajo ha sido realizado por estudiantes de la carrera de psicología de la unidad Xochimilco de la Universidad Autónoma Metropolitana, en el trimestre escolar 10/Invierno que abarca de el once de enero al cinco de abril del año 2010; y fue realizado como requisito de investigación de dicho trimestre. El mismo cumple con la finalidad de llevar a ustedes una pequeña muestra de lo que es el campo de la psicología clínica de una manera amena y sencilla; este breve escrito abarca diversos temas que consideramos de interés para ustedes nuestros amigos lectores. En el primer capitulo haremos un recorrido por el área de la salud mental; en el que podrá aprender a ver las delgadas líneas limitiformes entre lo que es la psicología y otras ramas de la ciencia encargadas de la medicina conductual; descubrirá que es la psicología clínica y cuales son las carreras afines que centran su atención en el ser humano como objeto de estudio; además en este capitulo se encuentran los diez objetivos prioritarios de la psicología de la salud establecidos por la APA; y por último no menos importante sabremos cual es el campo laboral de los psicólogos clínicos. En nuestro segundo capitulo hablaremos sobre el surgimiento de la psicología clínica, sus raíces ancestrales, podremos ver como fue el nacimiento de esta ciencia, daremos cuenta de lo que le aconteció en el periodo contemplado entre las dos grandes guerras y posteriormente culminaremos con su desarrollo explosivo. Para el tercer capitulo hemos decidido abordar el tema del escenario contemporáneo de nuestro objeto de estudio y ubicarnos la realidad en el ámbito geográfico que nos corresponde (América latina). Le invitamos entonces a que nos acompañe en la observación de algunos de los más importantes obstáculos que ha tenido que vencer esta área de la psicología. En el cuarto capitulo hablaremos sobre los modelos de la psicología y los problemas que presentan algunos de ellos haciendo un énfasis en la terapia general y procurando no centrarnos en ningun momento en la solución de un problema específico. Ya en el quinto abordaremos los métodos de investigación con su respectivo código ético. Podrá saber como es un estudio de caso, qué es una investigación epidemiológica, cuáles son los métodos experimentales y cuales los correlativos; así como descubrirá junto con nosotros cuales son los espacios de aplicación de nuestro objeto. En el sexto capitulo trataremos sobre lo que es la intervención psicológica y el diagnostico, aprenderemos cuales son los tipos de entrevista, cómo se realiza un diagnóstico, que tipos de intervención existen cuales son los mejores, cuales son sus dificultades, qué es lo que funciona de una terapia. En el penúltimo tema encontrara información interesante sobre las especialidades de la psicología clínica, a que se dedican cada uno de los especialistas que problemáticas atienden y dónde trabajan. 3

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Para terminar haremos una mención breve sobre cómo es en México la preparación de los psicólogos y cuales son las mejores opciones de formación profesional.

2. Fundamentos de la psicología clínica. 2.1 Introducción Aquellos de ustedes que entran en el campo de la psicología clínica, están por comenzar un gran viaje. Ayudar a alguien a superar una crisis vital o un problema emocional puede ser sumamente reconfortante. Si un día comenzamos a ver borroso o descubrimos que nuestro campo visual se ha disminuido, cualquiera de nosotros acudiría a un oculista y se conseguiría unos anteojos, ¿no es así? De la misma forma una persona que no se siente bien emocionalmente o no encuentra cómo lidiar con alguna situación, acude a un psicólogo. Muchos de los mitos que rodean a la psicología nacen del conocimiento parcial o ignorancia respecto a esta y la labor de los psicólogos como una especie de mago que lee mentes, o como un cura locos. Aún cuando esta preconcepción pudiera favorecer la imagen de la carrera (al llamar la atención de los estudiantes) la realidad es que también crea dificultades en el campo laboral de la misma puesto que las personas muy fácilmente vinculan la imagen del “loco” con alguien sucio, pobre y carente de controlar su voluntad, y difícilmente acuden a terapia por miedo a ser etiquetados como locos. La palabra psicología viene de las raíces psique, que significa “mente” y logos, que significa “conocimiento o estudio”. Sin embargo, resulta notoriamente difícil observar la “mente”. Por eso la psicología se define como el estudio científico del comportamiento humano. Las razones para estudiar psicología son tantas como para estudiar cualquier otra carrera, lo que sí es indiscutible es que como psicólogo se trabaja con personas, actitudes, conductas y comportamientos por lo que debe haber un interés por trabajar con individuos y lo que ocurre en su vida. La psicología es un campo amplio dentro del que se encuentran distintas corrientes que tienen cabida en diferentes terrenos como la educación, las empresas o el servicio social, la clínica, etc. Una forma de conceptualizar el desarrollo de la Medicina Conductual es considerar que “representa un canal de comunicación entre un conjunto de disciplinas no conectadas previamente”(Agras, 1982). Entre estas disciplinas se incluyen las ciencias conductuales y sociales, las ciencias biomédicas y las especialidades médicas. La psicología es la ciencia que estudia la actividad psíquica. La psicología considerada hasta finales del S. XIX como una rama de la filosofía, se confirmó como una ciencia especifica recurriendo al método experimental, a las estadísticas y a los modelos matemáticos. La psicología clínica cuyo objeto es la investigación en profundidad de la persona considerada como una singularidad y cuyo modelo teórico es el psicoanálisis. La Psicología Clínica es la rama de la ciencia psicológica que se encarga de la investigación de todos los factores que afectan la salud mental y las condiciones que puedan generar malestar o sufrimiento al individuo humano. 4

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2.2 ¿Qué es la psicología clínica? “El campo de la psicología clínica integra ciencia, teoría y práctica para entender, predecir y aliviar el desequilibrio, la invalidez y la incomodidad; también promueve la adaptación humana, el ajuste y el desarrollo personal. La psicología clínica está enfocada en los aspectos intelectuales, emocionales, biológicos, psicológicos, sociales y del comportamiento humano que funcionan a través de la existencia en las diferentes culturas, y en todos los niveles socio-económicos. 1” La psicología clínica pretende ser un “todo” que abarque en rango y totalidad la conducta humana. Es llamativa para las personas que buscan una profesión altruista y cuyas metas son aliviar el dolor y mejorar la condición humana. La psicología clínica se puede definir como una rama de la psicología que investiga y aplica los principios de la psicología a la situación única y exclusiva del paciente, para reducir sus tensiones y ayudarlo a funcionar en forma eficaz y con mayor sentido (Goldenberg, 1973). La psicología clínica se preocupa por entender y mejorar la conducta humana […] Su aspecto clínico cosiste en mejorar la situación de las personas que se encuentran en problemas, utilizando para ello los conocimientos y las técnicas más avanzadas, procurando al mismo tiempo, mediante la investigación, mejorar las técnicas y ampliar los conocimientos para lograr mayor eficiencia en el futuro (Korchin, 1976). La psicología clínica a diferencia de otras ramas estudia podríamos decir “exclusivamente” la conducta humana, pero no sólo buscando información como otras ramas sino que constantemente se encuentra tratando de aplicar lo que ha encontrado como resultado de investigación. Pero cómo anteriormente se ha visto la psicología clínica es sumamente individualista, dónde principalmente el psicólogo clínico requiere recoger la información de la persona que esta observando, para analizarla y confirmar las conclusiones a las que ha llegado, ayudando con esta investigación a la persona que puede o no (depende del diagnostico) tener un problema psicológico. Y por si aun no fuese clara la diferencia entre ésta y otras ramas de la psicología dado que sus métodos son también ocupados en otras ramas, cabe llamar a la memora que hablamos de psicología clínica; y “clínico”, viene del griego y significa “ el que visita al que guarda cama”. Los aspectos biológicos de la conducta han asumido un rol mucho más prominente en la psicología clínica. Es raro encontrar en estos días a un psicólogo clínico que no refiera a una gran parte de estos pacientes a los médicos o psiquiatras para su medicación. Correspondientemente, se ha venido viendo con claridad que muchos de los trastornos como la esquizofrenia y la depresión tienen (al menos en parte) orígenes biológicos y genéticos.

2.3 La psicología clínica y otras carreras afines. La gente comúnmente confunde la psicología clínica con el psicoanálisis, los investigadores, los terapeutas, los psiquiatras, etc. Y en un intento por definir y describir la 1 Folleto de la división de psicología clínica de la APA.

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psicología clínica se ha propuesto: “El campo de la psicología clínica comprende investigación, enseñanza,y servicios importantes para las aplicaciones de los principios, los métodos y procedimientos para el entendimiento, la predicción, y el alivio de la desadaptación, la discapacidad, y la aflicción emocional, intelectual, biológica, psicológica, social y conductual, aplicados a una gran variedad de poblaciones de clientes”(J.H. Resnick, 1991).

2.3.1 Concepto de la medicina conductual. La expresión medicina conductual aparece por primera vez al principio de los años setenta en el título de un libro de Birk (Biofeedback: behavioral medicine). En la primera etapa muchos autores consideraban que la medicina conductual no era más que la aplicación de las técnicas de biofeedback al tratamiento de diversos trastornos físicos. Sin embargo, ha ido ampliando su campo de aplicación, así como el uso de técnicas de modificación de conducta. En 1978 se celebra la conferencia sobre medicina conductual en Yale y allí se llega a la definición: “disciplina interdisciplinar que integra la psicología conductual y la medicina, así como el conocimiento y las técnicas relevantes para la comprensión de la salud física y de la enfermedad y la aplicación de este conocimiento y técnicas de prevención, evaluación, tratamiento y rehabilitación”.Schwarz (1982) señala la complejidad del campo de la medicina conductual, explicándola debido al número de variables implicadas ya la complejidad de sus interacciones; así, nosotros necesitamos modelos teóricos y estrategias de investigación más sofisticados con el fin de no seguir la historia de la tradición psicosomática dentro de la medicina. Aclarado todo esto, pasamos a dar una de las descripciones más precisas del área. Esto es, la definición clásica propuesta (Pomerleau y Brady, 1979): La medicina conductual puede ser definida como: •

El uso clínico de técnicas derivadas del análisis experimental de la conducta, para la evaluación, prevención, entrenamiento o tratamiento de la enfermedad física o disfunción fisiológica.

•

El comportamiento de investigación que contribuye al análisis funcional y a la comprensión de la conducta asociada con los trastornos médicos y con los problemas en el cuidado de la salud.

Ilustración 1: Medicina de la conducta.

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En la actualidad podría definirse como la aplicación de técnicas de modificación de conducta para la investigación, evaluación, tratamiento y prevención de trastornos físicos o disfunciones fisiológicas. Así, se trata de una disciplina indisciplinar conductual y la medicina en la que se sigue el modelo conductual y se trabaja predominantemente con sujetos individuales, haciendo mayor énfasis en el tratamiento. Se trata de aplicar un modelo psiquiátrico como el psicoanálisis para una mejor comprensión y colaboración en el tratamiento médico de la enfermedad

2.3.2 Concepto de psicología de la salud. La salud entendida como un estado integral de bienestar es algo más que la mera ausencia de enfermedad. Por tanto, salud implica sentirse bien, tanto consigo mismo como en las relaciones con el entorno social y ambiental. Según esto, la salud depende de una relación de equilibrio entre tres factores: organismo, conducta, ambiente (físico y social).

Ilustración 2: Modelo biopsicoambiental de la salud. En este contexto, la división de Psicología de la Salud de la Asociación Americana de Psicología (APA) ha establecido diez objetivos prioritarios para la psicología de la salud. 1. Comprende y evaluá la interacción existente entre el estado de bienestar físico y los diferentes factores biológicos, psicológicos y sociales. 2. Entender cómo las teorías, los principios y los métodos de investigación psicológica pueden aplicarse para potenciar los enfoques biomédicos en la promoción de la salud y el tratamiento de la enfermedad. 3. Comprender la naturaleza de la respuesta de estrés y su importancia en la etología y el proceso de adquisición de un gran número de problemas de salud. 4. Entender cómo los métodos y técnicas conductuales y cognitivas pueden ayudar a las personas a afrontar y controlar el estrés. 5. Desarrollar las habilidades necesarias para diseñar y aplicar programas cuyo objetivo sea el de crear o incrementar hábitos y estilos de vida personales de salud. 7

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6. Comprender las dificultades que experimentan los pacientes al decidir buscar tratamiento para sus malestar y problemas. 7. Ser consciente del estado y de las condiciones experimentales por los pacientes en el ámbito hospitalario, así como de los factores que afectan la adherencia a los tratamientos médicos y las fuentes de problemas en lo que a las relaciones médico-paciente se refiere. 8. Entender las diferencias existentes entre los métodos psicológicos y médicos para reducir el dolor y cómo se combinan éstos para mejorar la eficacia del tratamiento. 9. Ser conscientes del impacto que las enfermedades incapacitantes y terminales producen en los propios pacientes y sus familias. 10. Descubrir y entender cómo las técnicas y los principios psicológicos pueden aplicarse para ayudar a los pacientes a afrontar y tratar de controlar las enfermedades crónicas. La psicología de la salud puede considerarse como un área de especialización de la psicología que nace para dar respuesta a una demanda socio-sanitaria. “La psicología de la salud es el campo de especialización de la psicología que centra su interés en el ámbito de los problemas de salud, especialmente físicos o médicos, con la principal función de prevenir la ocurrencia de los mismos o de tratar de rehabilitar éstos en case de que tengan lugar, utilizando para ello la metodología, los principios determinantes, tanto de la salud como de la mayor parte de las enfermedades y problemas humanos de salud existentes en la actualidad”(Carrobles, 1993). La siguiente tabla nos ayudara a ver las diferencias entre estar áreas de una manera más clara. Objeto

Modelo

Énfasis

Sujetos

Psicología Clínica

Trastornos psicopatologicos Conductual .

Tratamiento

Individuos

Medicina Conductual

Trastornos Físicos.

Tratamiento

Individuos

Psicología de la Salud Salud

Conductual Conductual psicometrico.

y Promoción prevención

Comunidad

2.4 Una mirada a la psicología clínica. Los psicólogos clínicos son comúnmente llamados psicoterapeutas; los psicólogos clínicos ayudan a las personas a resolver sus problemas personales. Trabajan 8

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especialmente en consultorios particulares, en hospitales psiquiátricos, en cárceles y clínicas. Algunos como veremos más adelante se especializan en administrar e interpretar test de la personalidad, cuyo fin es determinar si una persona requiere tratamiento y, de ser así, de qué clase. Casi la mitad de todos los psicólogos se especializa en psicología clínica o consejería. Los psicólogos clínicos se interesan fundamentalmente en el diagnóstico, causa y tratamiento de los trastornos psicológicos. Los psicólogos consejeros se interesan principalmente en los problemas “normales” de ajuste que la mayoría de nosotros enfrenta en algún momento, como la elección de una carrera o los problemas conyugales. Los psicólogos clínicos y los consejeros a menudo dividen su tiempo entre atender a pacientes y realizar investigación sobre las causas de los trastornos psicológicos y la efectividad de diferentes tipos de psicoterapia y consejería. La psicología clínica es un excitante y creciente campo que abarca tanto la investigación como la práctica relativas a la psicopatología y a la salud física y mental. Aunque la psicología clínica se relaciona con el resto de la psicología mediante la investigación científica, al mismo tiempo, es diferente a otras áreas de la psicología debido a su desarrollo social, fisiológico y aprendizaje. La actitud clínica(Korchin, 1976): “Si nos ocupamos de la compresión, el control (es decir, intervención clínica), o la predicción, necesitamos conocer la estructura peculiar de una persona particular que, a su vez, requiere investigación clínica acerca de como tales factores son ordenados por él [ sic]. Pero este proceso no es independiente del conocimiento diferencial o del general; en realidad, es orientado por él. Comprender las formas en las cuales los factores relevantes se relacionan en general proporciona un sistema que visualiza esas relaciones en un caso especifico.” Así los psicólogos clínicos usan el conocimiento psicológico respecto de las personas en general, para comprender y ayudar a personas especificas.

2.4.1 Tareas de los psicólogos clínicos. Uno de los más interesantes aspectos de la psicología clínica es la diversidad de actividades en las que los profesionales pueden llegar a desarrollarse como parte de su trabajo. Aunque la mayoría de los psicólogos están involucrados con alguna en especifico, en algunas otras están involucrados con varias. •

Investigación. La mayor parte de la investigación en psicología clínica la llevan a cabo, o la supervisan, miembros calificados de las universidades y los colegios, aunque puede haber algunas investigaciones que las conduzcan psicólogos clínicos que trabajan en sitios de aplicación como son los hospitales y las clínicas. La investigación en psicología clínica es excesivamente variada en proyectos, que van desde investigaciones de los problemas que pueden observarse y estudiarse en animales en un laboratorio hasta la eficacia de cierto tipo de psicoterapia, para un problema clínico o de hospitales.

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Enseñanza. Los psicólogos clínicos que trabajan en colegios y universidades también están relacionados con la enseñanza, con estudiantes que se están especializado en psicología (así como estudiantes de otras especialidades que toman cursos de psicología), y con estudiantes, graduados, aspirantes a la maestría o el doctorado en psicología clínica Por lo general, la psicología clínica permite impartir cursos de psicología anormal, personalidad, introducción a la psicología clínica y psicología infantil. La mayor parte de la enseñanza se lleva a cabo por medio de la instrucción en los salones de clase, o por medio de la instrucción individual en la investigación.

•

Evaluación. Una de las habilidades características de los psicólogos clínicos implica la destreza y preparación para llevar a cabo evaluaciones psicológicas detalladas. Los psicólogos que trabajan en la práctica clínica, ya sea en una clínica o en su consultorio particular, dedican cantidades variables de su tiempo a la evaluación.

•

Tratamiento. Quizás la imagen más común de un psicólogo clínico es la de alguien que conduce una psicoterapia individual, grupal o familiar. Esta imagen es razonablemente acertada, porque los psicólogos practicantes dedican gran parte de su tiempo al ejercicio del tratamiento psicológico, utilizando cualquiera de las docenas de enfoques psicoterapéuticos. La psicología clínica coloca un creciente centro en el uso de los tratamientos validados en la investigación empírica, y que han sido estandarizados por medio de manuales que describen con detalle los métodos del tratamiento (Chambless y Hollon, 1998; Woody y sanderson, 1988).

•

Prevención. Aunque la prevención en la psicopatología es una gran prioridad para todos los profesionales del área de la salud mental, se dedica mucho menos tiempo y esfuerzo a la prevención en comparación con el tratamiento de los problemas de salid mental. Las razones de la falta de atención para la prevención son complejas. Los programas para la prevención incluyen la enseñanza de habilidades sociales para niños en edad escolar, la enseñanza de las formas adultas para enfrentar el estrés relativo al trabajo y sus consecuencias, la colaboración con familias que enfrentan posibles efectos del divorcio y la enseñanza acerca de cómo enfrentar las enfermedades y los efectos secundarios adversos del tratamiento a pacientes que padecen enfermedades físicas. La prevención de los trastornos médicos y psicológicos puede ser, a la larga, mucho menos costosa que el tratamiento de los trastornos una vez que éstos aparecen.

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Consultoría. Los psicólogos clínicos también ofrecen sus servicios por medio de consejos y consultorías a otros profesionales. Por ejemplo, es posible que un psicólogo clínico se desempeñe como consultor de escuela, proporcionando información y guía a maestros y orientadores, quienes a su vez trabajan directamente con los niños. La base de operaciones de los servicios de consulta de los psicólogos puede ser la práctica independiente o una gran firma de consultoría especializada en este tipo de trabajo.

•

Administración. Aunque los psicólogos clínicos no están específicamente preparados para ser administradores, pueden desempeñar tales posiciones en los diversos lugares en los cuales trabajan. Dichas posiciones incluyen el desempeño como director del programa de entrenamiento en psicología clínica, dentro del departamento de psicología de alguna universidad, director responsable de un departamento de psicología, director de un centro de salud mental, o bien como director de los servicios psicológicos en un hospital, o de alguna organización de apoyo a la salud.

2.5 Ideas principales ➔ La palabra psicología viene de las raíces psique, que significa “mente” y logos, que significa “conocimiento o estudio”. La psicología se define como el estudio científico del comportamiento humano. ➔ La psicología considerada hasta finales del S. XIX como una rama de la filosofía, se confirmó como una ciencia especifica recurriendo al método experimental, a las estadísticas y a los modelos matemáticos. ➔ La psicología clínica se puede definir como una rama de la psicología que investiga y aplica los principios de la psicología a la situación única y exclusiva del paciente, para reducir sus tensiones y ayudarlo a funcionar en forma eficaz y con mayor sentido (Goldenberg, 1973). ➔ El objeto de la psicología clínica es la investigación en profundidad de la persona considerada como una singularidad y cuyo modelo teórico es el psicoanálisis. ➔ La medicina conductual, es la encargada de relacionar a la psicología conductual y a la medicina, así como el conocimiento y las técnicas relevantes para la comprensión de la salud física y de la enfermedad y la aplicación de este conocimiento y técnicas de prevención, evaluación, tratamiento y rehabilitación. ➔ La salud depende de tres factores importantes: organismo, conducta y el ambiente (físico y social). 11

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➔ La psicología de la salud es el campo de especialización de la psicología que centra su interés en el ámbito de los problemas de salud, especialmente físicos o médicos, con la principal función de prevenir la ocurrencia de los mismos o de tratar de rehabilitarlos. ➔ Los psicólogos clínicos se interesan fundamentalmente en el diagnóstico, causa y tratamiento de los trastornos psicológicos. ➔ Los psicólogos consejeros se interesan principalmente en los problemas “normales” de ajuste que la mayoría de nosotros enfrenta en algún momento, como la elección de una carrera o los problemas conyugales. ➔ Ambos tipos de psicólogos se dividen el trabajo para dar una buena atención al paciente. ➔ Las tareas principales de los psicólogos clínicos son: investigación, enseñanza, evaluación, tratamiento, prevención, consultoría (consejos) y administración.

3.Panorama histórico de la psicología clínica. 3.1 El surgimiento de la psicología clínica dentro del campo de la psicología. La psicología clínica ha recorrido un largo camino desde que Lightner Witmer abrió la primera clínica en la universidad de Pennsylvania en 1896, y dio su nombre a nuestra disciplina.

3.2 Raíces de la psicología clínica. Como cualquier libro de historia remontémonos a la época de la prehistoria, los humanos de aquella época ya tenían conocimientos sobre psicología pues debían estar constantemente pendientes de sus sentimientos y su percepción del mundo; muestra de que lo hicieron es que llegaron desarrollar normas sociales y un rudimentario sistema de justicia social. Aquellos seres desarrollaron conceptos míticos para explicar el comportamiento humano y los rituales mágicos para aliviar el sufrimiento físico. Hoy en día los psicólogos clínicos todavía se preguntan al igual que los ancestros antes mencionados sobre la conducta humana. Así el crecimiento de la medicina llegó a todas las culturas en vías de desarrollo, y el conocimiento de la salud era compartido al igual que el comercio y el intercambio. La medicina primitiva, sin embargo, estaba basada en la creencia de que las enfermedades físicas y los desórdenes mentales ocurrían debido a la posesión demoníaca o incluso se consideraba que este “enfermo” había hecho enfadar a las deidades y por ello recibía un castigo divino. 12

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Recordemos que Hipocrates, en el siglo V a.C. Propuso una primer clasificación de interés para los psicólogos, en la que desribia los “humores” 2 (flemático, colérico, sanguíneo y melancólico) humanos que determinaban ciertos rasgos del carácter, según la predominancia de uno de ellos; y por ello los griegos trataban a las personas intentando restaurar el equilibrio de los humores a través de la sangre, los enemas y las purgas forzadas. A pesar de las reglas de la lógica de los filósofos, muchos griegos se inclinaron a la religión para la curación y purificación del cuerpo y visitaron ciertos templos. Los sacerdotes ofrecían consejo y sugerencias para mejorar el bienestar; a veces desempeñaban el papel de dioses y se aparecían a los residentes cuando dormían. Aunque pocas veces son mencionadas las mujeres jugaron un papel muy importante como curanderas y médicos en la Grecia antigua. Helena de Troya es descrita en La Odisea de Homero como una curandera particularmente experimentada que prescribió drogas para aliviar el dolor y alterar el humor. La caída de Roma y el periodo del oscurantismo condujeron a un milenio de historia occidental casi privada de grandes adelantos en ciencia y medicina. La Iglesia Cristiana, en conflicto con las supersticiones y creencias religiosas primitivas de los invasores del norte, en ocasiones expresó en el vulnerable dogma de que la felicidad sólo podría encontrarse en la vida después de la muerte (asumiendo, por supuesto, el seguimiento de las enseñanzas de la Cristiandad). Los nuevos perfumes y especias de Asia, junto con los remedios herbarios conocidos, fueron la base para las ciencias química y farmacéutica. Sin embargo la revolución científica, iniciada con tanto éxito por las civilizaciones antiguas,se negó durante más de mil años en Europa occidental. La práctica profesional se basaba en la acumulación del conocimiento de practicantes experimentados y su aplicación para curar a las personas que estaban padeciendo. En Inglaterra, la Comunidad de médicos reales y de cirujanos se estrablecío en 1453, y entre sus funciones se autorizó a los barberos para que pudieran llevar a cabo tratamientos por medio de sangrados en heridas externas e incluso emplear enemas, así como también se autorizó a los verdugos para que pudieran componer huesos. La autoridad para practicar estaba controlada por la Iglesia y las cortes, quienes también determinaban el contenido del conocimiento médico. Mientras la Iglesia ganaba en influencia, el clero se encargó del tratamiento de la histeria y de ciertos padecimientos, como la convulsiones y la epilepsia, que se creía que ocurrían cuando las víctimas desgraciadas eran poseídas por el diablo. Las curaciones iban desde el rociado de agua bendita, pasando por el exorcismo, hasta la muerte. Las mujeres3 practicaban la partería, pero podían ser encarceladas o ejecutadas si ayudaban al nacimiento de un niño muerto o deforme que se pensaba que era engendro del diablo (Achterberg, 1990). Durante el oscurantismo, se asumió que las calamidades, los infortunios, los desastres naturales y las enfermedades fueron el resultado del trabajo del diablo y sus seguidores, maldad que se personificaba en la carne a través de los arrebatos convulsivos, los desvaríos del enfermo mental, o incluso en el uso de drogas y pociones para aliviar el 2 Los términos utilizados por este inminente sabio para describir caracteres y patologías de la psique, siguen permaneciendo en la actualidad al lenguaje común. 3 Ya que las mujeres no fueron creadas <a la imagen de Dios y eran la fuente del pecado original, se pensó que cualquier práctica de curación que ellas usaran tenía su origen en el mismo diablo.

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dolor. Estas creencias continuaron hasta entrado el Renacimiento, aunque gradualmente los hombres de medicina comenzaron a aceptar la revolución científica, de modo tal que las artes curativas se volvieron mucho más que magia y creencias religiosas

3.3 El desarrollo de la psicología clínica. El periodo del Renacimiento en la Europa occidental aunque limitado por el dogma de la Iglesia y el engaño de la magia y la brujería, fue notable por el desarrollo de algunos descubrimientos importantes en el campo de la ciencia, que iban desde la rotación de los planetas hasta la circulación de la sangre. Se produjeron cambios de paradigmas y el conocimiento no podía ser adquirido por una pura contemplación del mundo físico, sino que debía aprenderse a través de la observación sensorial y los experimentos críticos, aunque era difícil, sobre todo para el clero y las autoridades, el pensar en los seres humanos como parte de la naturaleza. La medicina fundamentada en forma empírica también llegó tarde a la escena científica. El crecimiento de la biología y su interés en la conciencia humana y la percepción sensorial fue influenciado por cambios en la concepción del mérito de un ser individual. La Revolución Francesa no sólo marcó el surgimiento de una clase media, sino que los intereses humanos de los revolucionarios también permitieron prestar atención al enfermo mental. Philippe Pinel4, disgustado por las condiciones de crueldad y suciedad en que el “demente” era alojado, pidió a los administradores de hospitales que dieran a los “locos” los beneficios de libertad e igualdad por los que luchó la Revolución. El creyó que la psiquiatría debía volverse más científica tratando las enfermedades mentales de la misma forma que uno podría tratar los desórdenes físicos. Pinel creyó que “ aplicar nuestros principios de tratamiento moral, con uniformidad indiscriminada, a los maníacos de todo tipo y condición social, sería igualmente ridículo y desaconsejable”(Ehrenwarld, 1991). En Estados Unidos algunos movimientos de reforma similares mejoraron las condiciones de “idiotas, locos y otras personas de mente enferma”, quienes anteriormente se habían alojado en reformatorios y asilos, y a veces en calabozos. La primera institución pública para el enfermo mental en Estados Unidos abrió sus puertas en 1773 en Williamburg, Virginia, y 25 años después fue construido el hospital Maryland 5. Unas cuantas instituciones privadas fueron diseñados teniendo como modelo el retiro York, es decir, con pacientes que se encontraban en un escenario tipo hogar. Dorothea Dix6, viajó a lo largo de E.U.A. Instalando el tratamiento humano para el enfermo mental: 4 Pinel fue el primero en la era moderna que llevó cuidadosos archivos sobre la conducta del paciente; comenzó un esfuerzo por clasificar las enfermedades mentales. Médico francés dedicado al estudio y tratamiento de las enfermedades mentales. Pertenece al grupo de pensadores que constituyeron la clínica médica como observación y análisis sistemático de los fenómenos perceptibles de la enfermedad. Es a partir de esta rigurosidad en el plano del método que establece la primera clasificación de enfermedades mentales, teniendo sus ideas gran repercusión posterior. En el campo institucional, propugnaba la humanización del trato que se daba por entonces a las personas por ellas aquejadas, eliminando, como primera medida, su encadenamiento a las paredes. Consideraba posible la recuperación de un amplio grupo de los "alienados" (tal la denominación social de la época a los "locos") a partir del tratamiento moral. 5 El primero en México fué la castañeda 6 Fue una activista estadounidense en nombre de los enfermos mentales indigentes que, a través de un vigoroso programa de cabildeo legislaturas de los estados y el Congreso de los Estados Unidos, creó la primera generación de

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sus reformas sugeridas fueron de gran influencia en todo el mundo (Reisman, 1996).

3.3.1 Nacimiento: 1896 – 1917. En 1908 un ex-paciente, Clifford Beers 7, escribió un libro: A mind that found itself, en donde documenta el abuso que se les daba a los pacientes en un hospital psiquiátrico. También estableció el Comité nacional para la higiene mental, un grupo de ciudadanos que comenzó a apoyar la mejora en el tratamiento del enfermo mental (Actualmente asociación nacional para la salud mental 8), sin embargo los abusos tales como la agresión física a algunos pacientes y el encierro en cuartos, continuaron hasta los años sesenta y setenta de este siglo, cuando el advenimiento de medicamentos psiquiátricos permitió el traslado de los pacientes; a partir de entonces podían ir de los hospitales a los escenario menos restrictivos de la comunidad.

3.3.2 Entre las dos guerras: 1918 -1941. La consecuencia más importante que la guerra tuvo para la Psicología clínica fue centrar la atención de la especialidad en el diagnóstico de adultos no hospitalizados y, para poder hacerlo se elaboraron nuevas y variadas pruebas. Cuando Estados Unidos entró a la guerra, surgió la urgente necesidad de clasificar a un número muy amplio de adultos, en relación con su nivel intelectual y con su estabilidad emocional. El ejército pidió a Robert Yerkes (Presidente del APA) que estuviera al frente de una comisión de psicólogos experimentales que tenían el cometido de desarrollar los medios necesarios para este fin 11. Los resultados del trabajo de este grupo fueron las pruebas “Army Alpha” y “Army Beta” que deberían aplicarse a adultos que sabían leer y a adultos analfabetas. Para ayudar a descubrir los desordenes del comportamiento de los reclutas, el comité Yerkes ofreció estas pruebas junto con el “Robert Woodworth`s Psychoneurotic Inventory”. Rápidamente, el ejército capacitó a psicólogos de todas las tendencias para aplicar las pruebas, y, en 1918, y se tenía la evaluación de unos dos millones de adultos que habían hecho las pruebas en forma personal o colectiva. Después de la guerra, los psicólogos clínicos se siguieron ocupando principalmente de los niños, pero comenzaron a multiplicarse las oportunidades de dedicarse a hacer pruebas estadounidenses manicomios. Durante la Guerra Civil, se desempeñó como Superintendente de Enfermeras del Ejército. 7 Psiquiatra estadounidense fundador del movimiento de higiene mental de los Estados Unidos. Nació en New Haven, Connecticut y se graduó en la Escuela Científica de Sheffield en Yale en 1897. Después de la publicación de obra "Una mente que se encuentra a sí misma" (A Mind That Found Itself) (1908), un recuento autobiográfico de su experiencia como interno en una institución mental por depresión y paranoia, obtuvo el apoyo de numerosos profesionales de la medicina en su tarea de prevenir los desordenes mentales. Abrió la Clínica Clifford Beers en New Haven en 1913, la que llegó a ser la primera clínica dedicada a la salud mental en los Estados Unidos. Beers fue el primero que respaldó el Movimiento Eugénico en su país que también floreció en Alemania durante la primera mitad del siglo XX. Fue líder en su campo hasta su retiro en 1939. 8 Esta asociación es Estadounidense. En este grupo estaban Henry Goddard del Vineland School, Guy M. Whipple, editor del Manual of Mental and Physical Test de 1910, y Lewis Terman, padre de las Escalas Stanford-Binet.

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en las instalaciones que se ocupaban de los adultos. En esos años, los psicólogos ampliaron sus horizontes con nuevas pruebas de inteligencia para niños y para adultos, y con otras pruebas de personalidad, intereses, habilidades específicas, emociones y cualidades. Los instrumentos más comunes de esa época fueron: la prueba de habilidad musical de Seashore (1919), la prueba de asociación de palabras de Jung (1919), la prueba de manchas de tinta de Rorschach (1921), la prueba de analogías de Miller (1926), la prueba de Goodenough “dibujo de la figura humana” (1926), la prueba de intereses vocacionales importantes (1927), la prueba de apercepción temática (1935), la prueba gestáltica de Bender (1938), y la escala de inteligencia Weschler-Bellevue (1939). Los psicólogos clínicos y los otros psicólogos de esta época comenzaban también a investigar y a adelantar teorías sobre temas tan importantes para la Psicología clínica como la naturaleza de la personalidad, el origen de la inteligencia del ser humano, las causas de los desórdenes del comportamiento, la naturaleza y las posibles aplicaciones de la hipnosis, y las relaciones entre el aprendizaje y las desviaciones. En Estados Unidos, poco a poco los psicólogos comenzaron a dar tratamiento y a dedicarse la práctica privada. Ese nuevo aspecto de la actividad de los psicólogos se desarrolló gracias a las circunstancias en que trabajaban, la naturaleza misma del instrumental científico de que disponían y el deseo de lograr un status profesional más alto. Comenzar a dar tratamiento permitió también que los psicólogos clínicos accedieran a funciones mejor pagadas y de mayor responsabilidad, que dependieran menos de las pruebas para tener contacto con la gente, y que se implicara no con un aspecto sino con “todo el paciente”. Al comenzar la Segunda Guerra Mundial todavía no había programas oficiales de formación para Psicología clínica. Para trabajar como psicólogo clínico (o sea para hacer pruebas mentales) lo único que se necesitaba era haber recibido algunos cursos para aplicar pruebas, algunos de psicología anormal, quizás algo sobre desarrollo infantil, y tener “interés por la gente”. Esto hacía que fuera muy poco claro lo que significaba ser psicólogo clínico. Por esta razón ellos se sentían un poco frustrados, porque además de sentirse incómodos por estar catalogados como profesionistas de segunda clase al ser confundidos con técnicos de pruebas psicológicas, recibían muy poca ayuda de sus colegas de las universidades y de la APA que no se interesaban por mejorar su imagen estableciendo cursos normalizados de formación o exigiendo certificados oficiales. Los departamentos de Psicología de las universidades no aceptaban la validez de la psicología aplicada, así que les tomo mucho tiempo para llegar al reconocimiento de la psicología clínica. Así que los psicólogos decidieron formar otra organización (1937) ahora llamada American Association of Applied Psychology (AAAP), con departamentos de Psicología clínica, de consultoría, educativa e industrial. Esta organización duró ocho años antes de unirse nuevamente a la APA. Para fines de los años treinta ya se estaba operando en todos los campos que actualmente tiene la psicología clínica: sus seis funciones (evaluación, tratamiento, investigación, enseñanza, consultoría y administración) ya habían aparecido, y aunque no todas habían prosperado, la Psicología Clínica había salido de las clínicas, donde estuvo confinada hasta entonces, a los hospitales, prisiones y otros lugares. Ya trabajaba con niños y con adultos, y había una tendencia muy fuerte a considerarla como rama 16

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independiente. Solo se necesitaba el apoyo de la ciencia madre, la Psicología, y de la sociedad a la que servía para llegar a su mayoría de edad, y estos apoyos llegaron, profusamente, con la Segunda Guerra Mundial.

3.3.3 El desarrollo explosivo. El compromiso de los psicólogos clínicos en la Segunda Guerra Mundial fue mayo que en la primera. Mil quinientos psicólogos sirvieron en la Segunda Guerra Mundial y en 1944, 20 millones de militares y civiles fueron sometidos a unas sesenta millones de pruebas psicológicas, un punto muy importante fue la aplicación de la terapia de orientación psicoanalista. Para quienes habían sido psicólogos clínicos antes de la guerra, esto les dio la oportunidad de afirmar y ampliar sus funciones, pero debemos recordar que eran la minoría. Este acercamiento con los militares significo el primer contacto clínico concreto. Para sorpresa de las autoridades militares y civiles, la Psicología clínica ya se había convertido en una disciplina muy avanzada e importante, puesto los psicólogos sabían manejar muy bien la situación y afrontaron con carácter y responsabilidad su trabajo, así que al igual que los médicos, los psicólogos empezaron a ascender a puestos como oficiales comisionados del ejército. Al final de la guerra ya había muchos psicólogos comprometidos en la terapia de adultos, y los antiguos psicólogos se enamoraron del nuevo campo clínico. Debido al gran número de personas que estaban en hospitales psiquiátricos y al escaso número de psicólogos clínicos y psiquiatras, acabada la guerra, la VA (Asociación de veteranos de guerra) lanza un circulas en el que definían al psicólogo clínico como el profesionista que se dedicaba al tratamiento, diagnóstico y a la investigación de los desórdenes del comportamiento de los adultos y se describía a los psicólogos como Ph. D. (Philosophical Doctors) y declaraba que se necesitaban 4 700 psicólogos para otros tantos puestos bien pagados y de gran prestigio. Este documento más que cualquier otro factor, sirvió para el desarrollo de la Psicología Clínica. En otoño de 1946 200 estudiantes de posgrado comenzaron a ser expertos clínicos de VA en veintidós instituciones de esta organización. “No fue la ciencia ni la profesión de la Psicología en sí misma, sino la Segunda Guerra Mundial, con su secuela de recursos humanos, lo que revolucionó la formación y el trabajo de la Psicología Clínica”(Garfield, 1974). La VA y la USPHS (United States Public Health Service) siguieron adelante, a pesar de la inconformidad de algunos catedráticos, con sus planes de financiamiento y pidieron asistencia a la APA para que indicará que programas de tipo universitario valía la pena apoyar con fondos de la federación. Más adelante el Comité de formación de Psicología clínica de David Shakow, un grupo designado por la APA, presentó un informe más extenso en el que: 1. Recomendaba que contenido debían tener los programas. 2. Determinaba las características que debía tener la formación en las universidades y en los internados. 17

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3. Hacía un informe de los programas existentes. Este informe tuvo como objeto sugerir programas de formación, pero por haberse vinculado íntimamente con el otorgamiento de dinero federal a estudiantes particulares (por medio de becas) y a departamentos completos, las sugerencias se convirtieron en políticas. Este mismo informe “Informe de Shakow” puso las bases para las discusiones que siguieron sobre el tipo de formación que habría que dar a los psicólogos clínicos, discusión íntimamente relacionada con la controversia entre ciencia y profesión. Las recomendaciones más importantes del informe que siguen teniendo actualidad son las siguientes: 1. Los psicólogos clínicos deben recibir primero una formación como psicólogos (como científicos) y después como profesionales prácticos. 2. La formación de los psicólogos clínicos debe ser tan rigurosa como la de los psicólogos no clínicos y por lo tanto debe consistir en estudios de doctorado que abarquen cuatro años, con una año de práctica en un internado supervisado. 3. La formación clínica debe centrarse fundamentalmente en la “trinidad” (diagnóstico, investigación y tratamiento) con cursos suplementarios de psicología general, psicodinámica, técnicas de diagnóstico, y métodos de investigación y de terapia. Así comenzó “lo que debería llegar a ser la nueva experiencia educativa; la formación del estudiante como científico y como practicante, no en dos escuelas profesionales distintas, sino en los cursos de posgrado de las universidades”. Recibiendo apoyo de la APA, el gobierno y las instituciones que suministraban las universidades y los internados. La formación científico-profesional recomendada por el informe Shakow y adoptada por la convención Boulder en 1949, se llegó a conocer como el “modelo Boulder” que ha impuesto el patrón de formación en este campo durante los veinticinco años siguientes. Pero, este modelo no satisface a todos los que trabajan en este campo. Baste decir, por el momento, que los psicólogos que están dedicados a la práctica profesional opinan que el modelo insiste demasiado en la formación para la investigación, con detrimento de la preparación para el trabajo clínico concreto, mientras que los científicos de la Psicología con orientación académica más clara sienten que resulta inútil la insistencia tan marcada que se da a los aspectos prácticos de la aplicación. A pesar de estos problemas, el apoyo dado por el Gobierno a la formación que seguía el modelo aprobado en Boulder provocó el crecimiento explosivo de la Psicología clínica. Para 1948, la APA había aprobado veintidós programas de formación en Psicología Clínica, y se estaba estudiando mucho más para su aprobación: en 1962 ya se habían aprobado 60, setenta y dos en 1969, ochenta y tres en 1973, y más de 100 el día de hoy. El número de psicólogos creció en proporción, y su trabajo se fue diversificando hasta alcanzar grandes proporciones. Después de la guerra, la evaluación de la personalidad y de la inteligencia se desarrolló rápidamente tras la introducción de nuevas pruebas como el Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), o nuevos procedimientos de calificar las pruebas proyectivas como el Rorschach o nuevas escalas de inteligencia para 18

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adultos. También floreció la actividad terapéutica del psicólogo clínico. Fue creciendo también el reconocimiento legal de la Psicología como profesión. En los años que siguieron a la guerra, los gobiernos de los Estados promovieron leyes en las que se determinaban las condiciones para licencia y certificación de los clínicos calificados y la APA estableció un grupo para otorgar una certificación independiente, llamado The American Board of Professional Psychology, para identificar a quienes ha alcanzado un alto nivel de experiencia y de pericia clínica. Basta decir ahora que aunque esta especialidad ha avanzado en muchos sentidos en los últimos cuarenta años, no ha llegado aún a su pleno desarrollo ni a su plena identificación. Las convenciones siguen hablando de la formación de los psicólogos, estos aspectos que se discuten son, por ejemplo, cómo cubrir las necesidades de atención psicológicas que tiene la sociedad, cuál es el papel y la importancia del diagnóstico y psicoterapia clínica, cuáles son los problemas y el futuro de la práctica privada, cómo se pueden prever los problemas psicológicos, o cómo se puede prestar atención psicológica a los estratos de la población que no tienen acceso a ella. El mayor problema al que se enfrentan los psicólogos es el de la oposición entre ciencia y práctica profesional. ¿Qué se debe hacer para que el psicólogo clínico sea al mismo tiempo una persona con orientación científica, que exige datos y evidencia confirmada antes de hacer recomendaciones o de aplicar un tratamiento, y al mismo tiempo sea alguien, que está en el “frente” tomando decisiones sobre la marcha para ayudar a los pacientes que se encuentran sumidos en graves y complejos problemas, cuando el conocimiento producido en laboratorio es prácticamente inexistente? Hay quienes afirman que la actividad científica y la práctica profesional son incompatibles y que es necesario decidirse por una de las dos. Esta polarización puede acarrear muy graves consecuencias. Con frecuencia aísla al que se dedica a la práctica profesional de los resultados de la investigación que podrían ser de utilidad para el trabajo práctico, y por otro lado puede colocar al investigador en un ambiente de laboratorio tan artificial que los resultados de su investigación solo sean aplicables en otros laboratorios en los que se den situaciones similares, pudiendo perder de vista algunos de los problemas clínicos más importantes y más interesantes. Por eso a pesar de las presiones que hay para llevar a cabo una completa diferenciación entre el aspecto científico y el de la práctica profesional (con programas completamente diferentes, por ejemplo), otra alternativa más difícil quizás, pero mucho más atractiva, sigue pareciendo la mejor opción. Consistiría en organizar una carrera que evite identificarse exclusivamente con la investigación científica o con la práctica profesional, produciendo, utilizando y respetando la experiencia de los dos campos, de tal manera que se alimenten mutuamente en vez de competir.

3.4 Ideas principales. ➔ La psicología tiene sus orígenes desde la prehistoria, debido a que nuestros 19

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ancestros percibían al mundo y trataban de entenderlo. ➔ Hipócrates hizo la primer clasificación de interés para los psicólogos, de acuerdo a los humores humanos, y de acuerdo a la predominancia de uno de ellos se determinaba la conducta. Es por eso que los griegos, trataron de restablecer l equilibrio de los humores a través de sangre, enemas y purgas forzadas. ➔ La religión tuvo un papel importante ya que por la época de la Edad Media, muchos sacerdotes jugaban el papel de psicólogo ya que orientaban y aconsejaban a la población, con los mandatos del cristianismo. ➔ En el renacimiento, si bien la iglesia todavía tenía mucha influencia y poder, se acabaron con paradigmas de la antigüedad y surgió una nueva oportunidad para la ciencia y la tecnología. ➔ La revolución francesa también aporto algo, con Philippe, quien dentro de esta revuelta lucho por un mejor trato a los enfermos mentales y por la renovación de los hospitales psiquiátricos. ➔ La primera institución pública para el enfermo mental en Estados Unidos abrió sus puertas en 1773 en Williamburg, Virginia, y 25 años después fue construido el hospital Maryland. ➔ La consecuencia más importante que la guerra tuvo para la Psicología clínica fue centrar la atención de la especialidad en el diagnóstico de adultos no hospitalizados. ➔ Se desarrollaron un gran número de pruebas psicológicas: de personalidad, intereses, habilidades específicas, emociones y cualidades. ➔ Los psicólogos clínicos, comenzaban también a investigar y a adelantar teorías sobre temas tan importantes para la Psicología clínica como la naturaleza de la personalidad, el origen de la inteligencia del ser humano, las causas de los desórdenes del comportamiento, la naturaleza y las posibles aplicaciones de la hipnosis, y las relaciones entre el aprendizaje y las desviaciones. ➔ Al comenzar la Segunda Guerra Mundial, las Psicología Clínica no estaba esclarecida del todo, mucho menos los profesionales de su campo, pues no se les acreditaba por lo que eran, eran confundidos como técnicos de pruebas psicológicas y no recibían apoyo de las instituciones y Universidades. ➔ Para que la Psicología Clínica se considerara independiente tuvieron que pasar alrededor de 8 años, es el los treinta cuando ya se le confinan a la Clínica sus intereses y sus propósitos y cuando se le considera ya como una rama de la psicología, esto llego gracias a la segunda Guerra Mundial. ➔ Una terapia muy importante en la segunda contienda mundial fue la de Orientación 20

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Psicoanalista. ➔ Los psicólogos cínicos, poco a poco, enamorados de su trabajo, fueron ascendiendo a puestos mas elevados dentro del ejército. ➔ Debido al gran número de personas dentro de los hospitales psiquiátricos y al gran número de psicólogos clínicos existentes se lanza una publicación con la definición del psicólogo clínico como el profesionista que se dedicaba al tratamiento, diagnóstico y a la investigación de los desórdenes del comportamiento de los adultos y se describía a los psicólogos como Ph. D. (Philosophical Doctors) y declaraba que se necesitaban 4 700 psicólogos para otros tantos puestos bien pagados y de gran prestigio. ➔ Con el apoyo de la madre psicología y las universidades se le da a la Psicología Clínica la independencia y sus funciones dentro de la ciencia, aunque todavía no se ha llegado a su pleno desarrollo e identificación.

4. Aspectos actuales de la psicología clínica. Más que tratar sobre la psicología clínica en la actualidad nos es conveniente situar el escenario sobre el que caminaremos los psicólogos (clínicos o no) en nuestros países. Por ello ya que México es un país latinoamericano situaremos la realidad histórica de esta ciencia aquí en América latina, poniendo especial énfasis en nuestro hermoso país... México. La psicología latinoamericana ha recibido la influencia de varias corrientes de pensamiento, siendo las más importantes el psicoanálisis, el conductismo y la llamada psicología "francesa". El psicoanálisis tuvo arraigo especialmente en la primera etapa, cuando no había psicólogos profesionales en nuestros países y sus funciones las cumplían médicos psiquiatras. El conductismo representó una verdadera revolución, dio respaldo científico y profesional a los esfuerzos de los nuevos psicólogos y aportó una tecnología práctica para la solución de apremiantes problemas sociales. En particular, el conductismo radical de Skinner 9 contó con gran acogida en nuestro continente. La tercera influencia, la psicología "francesa", resulta mucho más vaga y difícil de explicar. La psicología "francesa" involucra factores ideológicos y políticos, grandes teorías, una evaluación global y comprensiva de la realidad social, incidencias de la sociología y la antropología. Esta influencia revivió la importancia lingüística, de antropología estructural,

9 Psicólogo y autor norteamericano. Condujo un trabajo pionero en psicología experimental y defendió el conductismo, que considera el comportamiento como una función de las historias ambientales de refuerzo. Escribió trabajos controvertidos en los cuales propuso el uso extendido de técnicas psicológicas de modificación del comportamiento, principalmente el condicionamiento operante, para mejorar la sociedad e incrementar la felicidad humana, como una forma de ingeniería social.

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de Lacan10, de Walllon11 y de muchos otros pensadores, tanto psicólogos como psiquiatras y científicos sociales. No se trata entonces de un movimiento definido, como podría serlo la psicología crítica de Hotzkamp12 en Alemania, o la psicología radical en E.U.A.; tampoco abarca toda la psicología francesa, con su gran tradición investigadora, asociada con Piaget13, Fraisse14, Nuttin15 y Michotte16. Estas tres corrientes de pensamiento no representan diferentes períodos de la psicología latinoamericana, sino que se superponen, aunque traten de ignorarse entre sí. Los psicoanalistas, conductistas y psicólogos de la escuela "francesa" existen en mayor o menor grado en muchos países. Argentina, Brasil y México han sido los países en que la psicología ha logrado un mayor desarrollo, tanto en el aspecto científico como profesional, antes y ahora. La psicología mexicana se remota a la fundación del primer hospital mental en 1566, el de "San Hipolito"(Ardila, 1978). México contó con importantes pioneros como Ezequiel Chávez, Enrique C. Aragón, Jesús R. Pacheco, Juan Peón del Valle y otros.

10 Jacques-Marie Émile Lacan (París, 13 de abril de 1901 - 9 de septiembre de 1981). Psicoanalista francés. Médico psiquiatra de profesión, es más conocido por su trabajo que subvirtió el campo del psicoanálisis. Es considerado uno de los analistas más influyentes después de Sigmund Freud. Buscó reorientar el psicoanálisis hacia la obra original de Freud, ya que consideraba que el psicoanálisis postfreudiano se había desviado cayendo en una lógica a veces biologicista, u objetivadora de la realidad. Lacan acusó a muchos de los psicoanalistas coetáneos por haber distorsionado y parcializado la teoría de Freud. Reinterpretó y amplió la práctica psicoanalítica, construyendo una lectura de la obra freudiana basada en el concepto de estructura. Incorporó además nociones de origen lingüístico, filosófico y topológico que lo llevaron a redefinir muchos de los principales términos del léxico psicoanalítico y a formular la tesis por la que se lo identifica. 11 Su obra está centrada, fundamentalmente, en el desarrollo psicológico del niño y la educación. Su obra es de una gran calidad en cuanto a las ideas contenidas en su teoría del desarrollo psicológico. Su pensamiento psicológico se desarrolló en paralelo polémico en el pensamiento psicológico de Piaget que, de manera muy significativa, le dedicó un artículo de homenaje a su obra científica, el cual se puede leer en el texto "Psicología y marxismo (Las ideas psicológicas de Henri Wallón)" del psicólogo francés Renee Zazzo. Por otra parte, el pensamiento psicológico de Henri Wallón -por su enfoque dialéctico, se relaciona bien con el pensamiento psicológico de Vygotski. 12 Psicólogo alemán. Trabajó como profesor en la Universidad Libre de Berlín. H. Tomó un papel central en la definición de la psicología crítica basada en la obra de Karl Marx. Su mensaje principal es que la psicología dominante es del interés de la élite del poder al hacer caso omiso de la capacidad de las personas a cambiar sus circunstancias de vida. En un estudio científico estándar en el campo de la psicología de la creación de ensayo se toma como un hecho dado, inmutable, mientras que en la vida real la gente puede organizarse y transformar la sociedad. 13 Psicólogo experimental, filósofo, biólogo suizo creador de la epistemología genética y famoso por sus aportes en el campo de la psicología evolutiva, sus estudios sobre la infancia y su teoría del desarrollo cognitivo. 14 Psicólogo francés conocido por sus trabajos sobre la percepción del tiempo. Fue presidente de la Union Internationale de Psychologie Scientifique de 1966 a 1969 y director, entre 1952 y 1979, del Laboratorio de psicología Experimental de la Universidad de París V René Descartes que formó numerosos psicólogos experimentales en Francia. 15 Profesor emérito de la universidad de Lovaina. Ha desarrollado trabajo sobre la motivación. 16 El objetivo principal de la investigación de Michotte fue la percepción. Este fue el tema de su investigación en primer lugar, y fue en este campo, aunque con una nueva perspectiva, que la casi totalidad de su obra después de que se dedicó de 1940.También tenía una reputación para crear técnicas nuevas y creativas e instrumentos.Su libro de 1945, la percepción de la causalidad, publicado en francés, se convirtió en la obra pionera en la percepción de eventos y se reunió con el reconocimiento internacional. Sin embargo, no veía el estudio de la percepción de la causalidad como un problema aislado simple. En su lugar, pensado en él como lo hizo la mayor parte de su investigación, ya que sólo un aspecto de un amplio campo de estudio. De hecho, como él dice en su autobiografía que no ve su trabajo como una búsqueda simple "para hechos", sino más bien como parte de un problema mayor

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En 1937 se creó un programa de psicología como carrera del departamento de filosofía. Fue aprobado en 1938. Consistía en un período lectivo de tres años, conducente al grado de maestría en psicología (Díaz-Guerrero, 1976) y se debió a los esfuerzos de Ezequiel Chávez. En 1945 el plan fue modificado por Fernando Ocaranza y en 1949 por Raúl González Enriquez. En 1952, bajo la dirección de Guillermo Dávila, se organizó un nuevo pensum, que extendió la duración a siente semestres. En 1952, el "Departamento" de psicología pasó a ser "Colegio", y en 1958 se estableció un programa nuevo a nivel licenciatura, para optar al título profesional de psicólogo. Al mismo tiempo empezó a funcionar un posgrado a nivel de maestría y de doctorado. Enrique C. Aragón fundó en 1916 el primer laboratorio de psicología experimental del país (México) y uno de los primeros de Latinoamérica. Aragón tomó como modelo el laboratorio de Wundt. A pesar de ello el laboratorio tuvo vida efímera, aunque se alcanzaron a llevar a cabo importantes experimentos por parte de Aragón y de sus estudiantes y colaboradores. Desde sus comienzos la psicología mexicana se ha diversificado mucho. Se han instituido numerosos programas de licenciatura, varios de maestría e incluso de doctorado. Hay planes de estudio en la ciudad de México y otras ciudades. Un proyecto novedoso fue el de la Universidad Veracruzana en Xalapa, el primero con énfasis experimental, y más específicamente en análisis experimental de la conducta. En la Universidad Nacional Autónoma de México creció mucho el número de estudiantes y en consecuencia tuvieron que cambiar los pensum par ajustarlos a las tendencias modernas de la psicología. En 1973 el "Colegio" de Psicología se convirtió en "Facultad", bajo la dirección de Luis Lara Tapia. Más tarde se crearon dos nuevas escuelas de psicología, en Iztacala (1975) y en Zaragoza (1976), como parte de la Escuela Nacional de Estudios Profesionales de la UNAM. Aumentaron también los laboratorios, las investigaciones, el número de profesores y las áreas de aplicación de la psicología. Gran parte de los trabajos más destacados de la psicología latinoamericana es obra de psicólogos de México. Desde la promulgación de la Ley de salud de 1948 ha ido creciendo la demanda de psicólogos clínicos para trabajar con niños y con adultos en los hospitales de enfermos mentales, clínicas psiquiátricas externas, instituciones destinadas a los subnormales mentales, pabellones de neuróticos, centros de rehabilitación y cada vez más en los hospitales generales. Los psicólogos que trabajan en el servicio de salud sea con niños o con adultos se ocupan de problemas psicológicos que suscita el diagnóstico y del planeamiento de la rehabilitación educacional, social y ocupacional de los pacientes.

4.1 Psicología clínica en la actualidad y en el año 2010. Durante décadas los psicólogos de América Latina han sido formados a partir de propuestas teóricas, metodológicas y prácticas surgidas en Europa, en Asia y en Estados Unidos. Como países que se han concebido como “subdesarrollados”; teniendo implícita la imitación o incorporación de los modelos provenientes de países “desarrollados”. Sin 23

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embargo, una aspiración histórica de América Latina ha sido su emancipación y su independencia. En el caso de la psicología, se han hecho intentos por vincular los esfuerzos creativos que se han venido haciendo en América Latina, pero el peso de las influencias norteamericana y europeas ha sido mayor hasta ahora. En los últimos años se han desarrollado cada vez más los esfuerzos para proponer y no sólo reproducir metodologías y modelos. Con esa base se han realizado varios eventos en los que confluyen ideas innovadoras que poco a poco han ido gestado un movimiento científico de la psicología latinoamericana, diverso pero tendiente a la creatividad y a la elevación de la autoestima de los psicólogos de estos países. En septiembre de 1999, en Buenos Aires, se realizó una reunión para la cual entidades de todos los países de América Latina fueron convocadas. El llamado no obtuvo respuesta de muchas entidades, pero las que allí concordaron en que se debía formar la Unión Latinoamericana de Psicología (ULAPSI), bajo la coordinación de una psicóloga de Uruguay. En septiembre de 2000 se hizo una nueva reunión de entidades, en Montevideo, Uruguay y el conjunto ganó la importante adhesión de México. En esta reunión hubo una deliberación por la creación de un portal latinoamericano de entidades de Psicología, la creación de una revista electrónica de Psicología en América Latina y por un nuevo esfuerzo de movilización de las entidades de Psicología. En el 2005, se hizo, en São Paulo, con gran éxito, el primer congreso de dicha asociación. Por su parte en México la Asociación Mexicana de Alternativas en Psicología (Amapsi) de 1990 a la fecha ha organizado más de cinco congresos “Al Encuentro de la Psicología Mexicana”; cuya última edición fue también el IV Congreso Latinoamericano de Alternativas en Psicología. En noviembre de 2002 se llevó a cabo el siguiente evento de este tipo, en la ciudad de Puebla. Psicólogos de varios países centroamericanos y de México, además de otros países, han organizado cinco congresos internacionales de “Psicología Social de la Liberación”; y van por el siguiente. El Consejo Federal de Psicólogos de Brasil, en octubre de 2000, en Sao Paulo, realizó un evento con más de 1600 ponencias y más de 12000 asistentes bajo el tema “Psicología y compromiso social”; con una clara orientación innovadora y congruente con la realidad y la cultura regionales. En noviembre de 2000, en Montevideo, se lograron reunir psicólogos de Argentina, Brasil, Chile, Uruguay y México para analizar las posibilidades de vínculo y proyección de la psicología en América Latina, y acordaron generar un portal de internet y una revista electrónica internacional (Psicología para América Latina), técnicas que formarían el preámbulo de la creación de la Unión Latinoamericana de Psicología (ULAPSI), a constituir en noviembre de ese año. Puebla durante el II Congreso Latinoamericano de Alternativas en Psicología, que será también el VI Congreso “Al Encuentro de la Psicología Mexicana”; y que organiza Amapsi con el apoyo del Consejo Federal de Psicólogos de Brasil, de la Coordinadora de Psicólogos de Uruguay, de la Federación de Psicólogos de la República Argentina, del 24

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Colegio Nacional de Psicólogos de Chile, del Colegio Nacional de Psicólogos de Paraguay y de la Federación Nacional de Colegios, Sociedades y Asociaciones de Psicólogos de México (FENAPSIME), de la cual es parte Amapsi, entre otras muchas instituciones importantes. En agosto de 2001, con motivo del Congreso de la Sociedad Interamericana de Psicología (SIP), en Santiago de Chile, se realizó una reunión de trabajo en la que participaron más de 50 psicólogos provenientes de los diversos países latinoamericanos. En ella se discutió el proyecto de crear la Unión Latinoamericana de Psicología (ULAPSI). Cabe destacar que nuestra universidad la UAM-Xochimilco sirvió de sede para el III Congreso de ULAPSI el mes de noviembre del año 2009. En abril de 2001 tuvo lugar en diez ciudades de Brasil el evento “Diálogos con la Psicología Latinoamericana: Intercambio Brasil México”;. Once meses después, en marzo de 2002, seis destacados colegas del Consejo Federal de Psicólogos de Brasil participaron en un evento similar que abarcó 18 ciudades mexicanas e implicó la coordinación de 44 instituciones de México y 7 instituciones brasileñas. Estos intercambios permitieron contar con un panorama del estado del arte de la psicología, su inserción social y los retos a que se enfrenta en ambos países. La idea es continuar con este tipo de intercambios con otros países latinoamericanos. Ya que en casi todos los países de América Latina existen psicólogos que tienen el deseo de contribuir a esta perspectiva científica y social. Una psicología que comprenda la realidad y los procesos culturales propios del subcontinente, cuyos países coinciden en situaciones sociales muy complejas que retan a la imaginación y a la esperanza para su superación. Una psicología que responda a los requerimientos específicos de dichas situaciones, una psicología plural, en diálogo interno y externo, puede contribuir significativamente a la integración latinoamericana. La integración como un elemento fundamental para su emancipación e independencia científica y social.

4.2 Futuro de la psicología clínica. El crecimiento acelerado de la educación profesional de la psicología en México, poco o casi nada ha contribuido a impulsar la diversificación y el enriquecimiento cualitativo de la enseñanza de la disciplina en el país. En realidad, la expansión de la psicología ha repercutido más bajo el signo de un empobrecimiento general de la calidad de sus funciones educativas, que en lo referente al desarrollo, la renovación o la innovación de sus quehaceres esenciales. De acuerdo con un estudio realizado hace doce años sobre el estado de la enseñanza de la psicología en el país en ese entonces (El autor cita a Mouret y Ribes, 1977), los problemas más importantes que se manifestaron, como consecuencia del crecimiento desordenado de la psicología, en el ámbito de la educación superior, fueron: •

Fundación de escuelas sin objetivos profesionales precisos.

•

Carencia de docentes capacitados y de programas previstos para su formación a 25

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corto o largo plazo. •

Falta de instalaciones adecuadas para la enseñanza (laboratorios, centros de servicios, etc.).

•

Carencia de bibliografía moderna (especialmente en el acervo hemerográfico).

•

Deficientes recursos humanos, físicos y económicos para el desarrollo de la investigación.

•

Formación de egresados con bajos niveles de aptitud profesional.

•

Repetición en las universidades de provincia de la problemática vivida por la UNAM en sus primeros años, al substituirse los docentes psicólogos por otros profesionistas.

•

Deformación del perfil profesional del psicólogo.

Como lo confirma un estudio realizado recientemente (se citó a Mares, 1987), el estado de la educación profesional del psicólogo en los diez años subsecuentes parece no haberse modificado. La historia, de este modo, parece repetirse. La trayectoria de cada una de las "nuevas" escuelas de psicología en el país, es el recuento fiel de cada una de sus predecesoras, que es al final de cuentas la historia de la licenciatura de psicología de la UNAM. La historia transcurrida en los treinta años de desarrollo de la enseñanza de la disciplina, puede afirmarse, es la historia semejante del encuentro repetido con los principios establecidos en la UNAM. Con excepción, tal vez, de algunos casos, como el de la ENEP Iztacala, la ENEP Zaragoza y la UAM Xochimilco, experiencias educativas innovadoras en la década de los setentas. Un análisis somero de diversos planes de estudio del país permite extraer las siguientes conclusiones, respecto a las características curriculares básicas de la mayor parte de ellos: 1. Se adoptan como estructuras curriculares básicas los cursos o asignaturas, lo que revela en el fondo estrategias de enseñanza similares basadas en los contenidos. 2. Se enfatizan, más que otra cosa, los repertorios teóricos y de información, pues aun cuando se programan en lo formal horas de práctica en diversas materias del currículo, éstas cumplen en lo real sólo funciones nominativas, o en el mejor de los casos funciones complementarias o de "demostración" de la teoría. 3. Favorecen una concepción individual y fragmentaria de la educación, fundamentada en términos de la libertad de cátedra y el derecho a expresar las ideas, pues no establecen criterios definitorios precisos en el currículo en relación con los objetivos finales e intermedios de la enseñanza, ni precisan cuáles son las situaciones en que deben ser evaluados esos objetivos, cuáles las actividades 26

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didácticas que se emplearían, y, finalmente, cuáles las estrategias de evaluación utilizables, que normen claramente las funciones educativas por desarrollar. Algunos de los problemas educativos que tales estructuras curriculares propician, son: •

Cursos formalmente seriados en el currículo, pero con contenidos o conocimientos realmente poco secuenciados en la práctica.

•

Falta de coordinación transversal de los conocimientos considerados en asignaturas diferentes.

•

Repetición frecuente de los contenidos en cursos distintos, aun en materias de un mismo semestre.

•

Cursos con información teórica o experimental, muchas de las veces contradictoria.

•

Información teórica excesiva en algunas áreas del conocimiento, en detrimento de otras no menos importantes.

•

Contenidos teóricos y metodológicos irrelevantes, en términos requerimientos profesionales planteados al psicólogo por la sociedad.

•

Excesiva teorización, incluso de la propia teoría, pues no se concibe a ésta como práctica teórica, lo que implicaría establecer, como objetivos por desarrollar, habilidades cognoscitivas tales como búsqueda y lectura de literatura relevante, análisis crítico de la misma, discusión abierta de puntos de vista, elaboración por escrito de ideas, etcétera, sino sólo como simple asimilación pasiva de información.

•

Desarrollo de prácticas deficientes y rutinarias, cuando llegan a efectuarse.

•

Programación distinta de un mismo curso en dos o más grupos diferentes, como resultado de la contratación de dos o más maestros para impartir la misma asignatura.

•

Proliferación y coexistencia de múltiples concepciones del currículo, tantas como maestros hay en la planta docente, lo que se traduce en la presencia de una serie infinita de microcurrículos.

•

Ausencia de trabajo colectivo por parte de los profesores, fundamentado en normas y prescripciones curriculares, debido a la inexistencia de estas últimas.

•

Semestres con cargas académicas y de trabajo excesivas.

•

Alumnos completamente desorientados en relación con su preparación y a su ubicación en el desarrollo del currículo, por no existir un plan de estudios y una tradición académica claramente establecida. 27

los

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Esta parece ser, en síntesis, la historia general de la enseñanza de la psicología en México, tanto por lo que se refiere a su desarrollo cuantitativo, como lo que concierne a su ejercicio cualitativo. Dado este panorama, cabe preguntarse cuál es la perspectiva de desarrollo futuro de la enseñanza de la psicología en México. Cómo hemos podido ver la situación actual de la psicología, y no sólo de la psicología clínica se encuentra a travesando una serie de problemáticas que van desde la preparación de los futuros psicólogos hasta la conformación de un código de ética internacional. México cabe mencionar no tiene solamente asociación con los países de américa latina, sino también con EUA, Cánada y algunos países de la unión europea.

4.3 Ideas principales. ➔ En Latinoamérica, se han enfocado a tres corrientes psicológicas: el psicoanálisis, el conductismo y la llamada psicología “francesa”. El psicoanálisis tuvo un gran auge cuando todavía no existían los psicólogos clínicos y los que se encargaban de este campo eran los psiquiatras. El conductismo fue una verdadera revolución y tenía como fin resolver los problemas sociales y la psicología francesa es muy compleja fue una revolución de ideologías políticas que involucran ala sociología y antropología. ➔ Argentina, Brasil y México han sido los países en que la psicología ha logrado un mayor desarrollo, tanto en el aspecto científico como profesional. ➔ La psicología mexicana se remota a la fundación del primer hospital mental en 1566, el de "San Hipolito". ➔ En 1937 se creó un programa de psicología como carrera del departamento de filosofía. Fue aprobado en 1938. Consistía en un período lectivo de tres años, conducente al grado de maestría en psicología y se debió a los esfuerzos de Ezequiel Chávez. ➔ A partir de aquí en nuestro país (México) ha ido creciendo la influencia de la psicología ya que se crearon colegios especializados en esta ciencia, también la UNAM creó su facultad de Psicología, cabe señalar que a partir del desarrollo de la Psicología Clínica en México, se han diversificado la manera de atenderla, tomando las corrientes antes mocionadas. ➔ En América Latina, se han desarrollado cada vez más los esfuerzos para proponer y no sólo reproducir metodologías y modelos. ➔ En México la Asociación Mexicana de Alternativas en Psicología (Amapsi) de 1990 a la fecha ha organizado más de cinco congresos “Al Encuentro de la Psicología Mexicana”.

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➔ La expansión de la psicología ha repercutido más bajo el signo de un empobrecimiento general de la calidad de sus funciones educativas, que en lo referente al desarrollo, la renovación o la innovación de sus quehaceres esenciales. ➔ La situación actual de la psicología, y no sólo de la psicología clínica se encuentra a travesando una serie de problemáticas que van desde la preparación de los futuros psicólogos hasta la conformación de un código de ética internacional.

5. Los modelos de la psicología clínica. Los psicólogos clínicos generalmente adoptan una estrategia similar al buscar varios tipos de información para obtener una evaluación del cliente a partir de fuentes diversas. En este aspecto los psicólogos clínicos comparten características operativas semejantes a las de los detectives privados, reporteros investigadores y otras personas que se interesan en tratar de entender completamente un determinado tema. La misma orientación abierta y comprensiva puede ser de gran valor para el estudiante que se inicia en la Psicología clínica, debido a que esta disciplina se parece mucho a una estatua: Hay muchas formas de mirarla y en cada forma se descubren algunos aspectos y se obscurecen otros. El propósito de este capítulo es analizar tres de los puntos de vista más importantes: los modelos psicodinámicos, de aprendizaje social y fenomenológico de la psicología clínica. Nos referimos a ellos como modelos debido a que ofrecen descripciones a pequeña escala de las formas en que varios pensadores han abordado el tema de la conducta humana en general y la psicología clínica en particular. Cada modelo nos describe como se desarrolla la conducta y se vuelve problemática y todos han ejercido una gran influencia sobre los estilos de evaluación, tratamiento e investigación de sus seguidores.

5.1 La importancia de los modelos. Aun cuando un modelo se desacredite en última instancia, puede ser muy valioso al ayudar al clínico a organizar tanto sus ideas como sus acciones y comunicarlas en un “lenguaje” común a sus colegas. La conducta humana es extremadamente compleja y puede ser explorada a partir de varios niveles, desde la actividad de las células hasta el funcionamiento cognitivo y la interacción social. Si se agrega a esto el reconocimiento de que existe una cantidad casi infinita de maneras en las cuales se puede interpretar, evaluar, describir, investigar y alterar la conducta, no resulta sorprendente la afirmación de que el psicólogo clínico “conlleva una lucha continua en contra de la confusión”. Un modelo o aproximación sistemática puede ayudar a guiarnos ene estas decisiones acerca de los fenómenos complicados que no puede confundir, y proporciona alguna tranquilidad al clínico introducir algún orden en aquello que podría haber sido un caos conceptual. 29

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La utilidad personal de los modelos clínicos que se estudiarán en este capítulo debe distinguirse de su valor científico, el cual se evalúa a partir de dimensiones distintas de la comodidad, atractivo superficial o número de seguidores. Los mejores modelos clínicos son aquellos cuyas implicaciones e hipótesis pueden ser investigadas rigurosamente en una amplia variedad de situaciones. Un buen modelo debe incluir una explicación completa, eficiente y verificable del desarrollo, mantenimiento y modificación tanto de los aspectos problemáticos como no problemáticos de la conducta humana. Los modelos que cumplen con estas características permiten la evaluación experimental y la revisión sistemática den la aplicación clínica.

5.2 El modelo psicodinámico. Las raíces del modelo psicodinámico se encuentran en las obras de Sigmund Freud, a finales del siglo XIX. El modelo se fundamenta en las siguientes suposiciones principales: 1. La conducta humana y su desarrollo de determina principalmente mediante los hechos, impulsos, deseos, motivos y conflictos que se encuentran dentro de la mente. 2. Los factores intrapsíquicos proporcionan las causas subyacentes de las conductas que se manifestaron abiertamente, sean problemáticas o no. Por lo tanto, así como la ansiedad que incapacita o los delirios de persecución de un paciente se adjudicarían a conflictos no resueltos o a necesidades no satisfechas. 3. Los orígenes de la conducta y sus problemas se establecen en la infancia a través de la satisfacción o frustración de las necesidades o impulsos básicos. Se da especial énfasis y atención a las relaciones con los padres, hermanos, abuelos, compañeros y personas con autoridad en la edad temprana. 4. La evaluación clínica, el tratamiento y las actividades de investigación deberían dirigirse a la búsqueda y funciones de los aspectos sutiles de la actividad intrapsíquica la cual, a pesar de que a menudo se oculta de la observación directa, debe ser tratada si hemos de comprender la conducta y aliviar los problemas conductuales.

5.2.1 Psicoanálisis freudiano. El enfoque freudiano, llamado psicoanálisis se considera un tipo de modelo clínico, debido a que pone especial atención en la anormalidad y apareció en una época en que había un gran interés en el descubrimiento de las causas orgánicas de las “enfermedades mentales”. Desde el punto de vista freudiano se consideraba que la “enfermedad” de las personas con problemas era causada por un desorden que a pesar de que no fuese realmente una enfermedad infecciosa, disfuncionamiento de un sistema orgánico, o daño físico, podría ser de todas formas clasificado o catalogado como las otras enfermedades.

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El modelo freudiano psicodinámico se basó en un número reducido de principios fundamentales. Uno de estos es el determinismo psíquico, una creencia acerca de que la conducta no ocurre al azar sino de acuerdo con causas identificables que en algunas ocasiones son manifiestas y en otras se ocultan tanto de la vista de los observadores externos como del mismo individuo que se comparta de una determinada manera. Desde esta perspectiva, la mayoría si no todas las conductas se consideran significativas ya que pueden proporcionar pistas para los conflictos y motivaciones latentes. Freud se refería a al creencia de que los patrones de conducta humana se derivan de una lucha continua entre el deseo del individuo para satisfacer sus instintos innatos sexuales y agresivos y la necesidad de considerar las exigencias, normas y realidades del mundo externo. Él consideraba que cada individuo se enfrentaba a una búsqueda que perduraba toda la vida para encontrar la forma de expresar las tendencias instintivas socialmente inapropiadas sin contraer el castigo físico u otras consecuencias negativas. Freud consideraba que la mente humana era un tipo de arena donde lo que la persona desea hacer (el instinto) debe lidiar con los dictámenes más limitantes de lo que puede o debe hacer (la razón y la moralidad) y donde se tiene que lograr determinadas soluciones de manera dolorosa. •

La estructura mental: En el sistema de Freud, los instintos primitivos inconscientes constituyen el id, que está presente desde el nacimiento y contiene toda la energía psíquica o libido disponible para motivar la conducta. El id busca la gratificación de los deseos si tolerar la demora, y por lo tanto se dice que opera con base en el principio del placer. A medida que crece el recién nacido el mundo le pone limitaciones y entonces se desarrolla el ego como una ramificación parcialmente consciente y parcialmente inconsciente del id y comienza a encontrar válvulas de escape para la expresión instintiva, el ego actúa en el principio de la realidad. Un tercer componente mental, denominado superego, es también el resultado de la influencia socializante de la realidad, equivale a lo que llamamos “conciencia”, ya que el término implica las enseñanzas familiares y culturales acerca de la ética, la moral y los valores.

•

Mecanismos de defensa: La estructura mental tripartita de Freud constantemente se ve embrollada en conflictos internos y como resultado de ello se genera la ansiedad. El ego mantiene alejados a los conflictos de la conciencia, para esto utiliza los mecanismos de defensas. Uno de los mecanismos más conocidos es la represión en que el ego “detiene” la entrada en la conciencia de un pensamiento, memoria, sentimiento o impulso, que se consideran inaceptables. La represión requiere de un esfuerzo constante, y los contenidos indeseables pueden amenazar “salir a la superficie” en determinados momentos. Otra defensa que emplea el ego es la formación reactiva, en la cual la persona piensa y actúa de una manera completamente opuesta al impulso inconsciente. El mecanismo de desplazamiento en realidad permite cierto grado de expresión de los impulsos del id, pero dirige dicha expresión hacia objetos o personas menos peligrosos. El mecanismo de defensa que para Freud era más adaptable en términos sociales 31

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es la sublimación. En ésta, la expresión de los impulsos prohibidos se canaliza a través de actividades productivas y hasta creativas, tales como la escritura, pintura, actuación o baile. En diferencia con los demás modelos esta no hace tanto gasto de energía psíquica y los demás en situación de “stress” pueden fallar y obligar a la recaída. •

Etapas de desarrollo. Freud postulaba, que a medida que se desarrolla un recién nacido, él o ella atraviesan varios estadíos psicosexuales; cada una de estas etapas obtienen su nombre a partir de la parte del cuerpo que recibe más placer. A la etapa que comprende el primer año s ele llama etapa oral porque las actividades tales como comer, chupar y otras de naturaleza oral son las que predominan como fuentes de estimulación placentera. Si, debido al destete de botella o pecho, prematuro o demorado, se frustran o se consienten excesivamente las necesidades orales, es posible que al niño se el impida atravesar el estadío oral sin que se aferre, o se quede fijado en los patrones de comportamiento que pertenecen a esta etapa. Se puede considerar como oralmente fijados los adultos que manifiestan o dependen de manera improcedente de patrones de conducta “oral” tales como fumar, sobrealimentarse, hablar en exceso, o emitir sarcasmos “mordaces”. La segunda etapa de desarrollo de Freud se conocía como la etapa anal, debido a que el juzgaba que el ano y los estímulos asociados con la eliminación y retención de las heces se convertían en los factores más importantes después del estadío oral. El rasgo más importante de este periodo es el entrenamiento en el control de esfínteres y se pensaba que la fijación anal podría ser el resultado de prácticas demasiado estrictas o especialmente indulgentes en este aspecto. Las conductas adultas que se asocian con una posible fijación anal incluyen el comportamiento excesivamente “apretado”, controlado o hábitos “sueltos” o desordenados: las personas que son tacañas, obstinadas, muy ordenadas, interesadas en la limpieza o los pequeños detalles, y aquellas que son desaliñadas, desorganizadas y exageradamente generosas con su dinero podría considerarse como individuos que manifiestan características anales. El niño entra a la etapa fálica según Freud cuando los órganos genitales se vuelven su frente primeria de placer, aproximadamente a la edad de cuatro años. Como lo sugiere el nombre que dio a este periodo, Freud prestó más atención al desarrollo psicosexual del sexo masculino. El teorizó que durante la etapa fálica, el pequeño empieza a experimentar deseos sexuales hacia su madre y quiere hacer a un lado la competencia de su padre. Se le llamó a esta situación edípica debido a que ofrece una recapitulación del argumento de la tragedia griega, Edipo, Rey. Debido a que el niño teme ser castrado como castigo a sus deseos incestuosos y asesinos, el complejo edípico y su ansiedad concomitante se resuelve a través de la represión de los deseos sexuales hacia la madre y la imitación o identificación con el padre, y en el futuro por medio del encuentro de la pareja apropiada del sexo femenino. Freud esquematizó un proceso paralelo en las niñas, denominado conflicto de Electra, el cual en términos ideales concluye en la identificación del papel femenino y la selección de un compañero aprobado del sexo masculino. El periodo que sigue a la etapa fálica en el sistema de Freud se le llamó latente y él 32

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pensaba que persistía hasta la aparición de la adolescencia en la que la madurez física y sexual del individuo se anuncia en la etapa genital. En esta “etapa” final, el placer se enfoca en la zona genital nuevamente, pero, si el desarrollo durante las fases anteriores ha sido adecuado, el placer sexual no se limita tan sólo al autoerotismo típico del periodo fálico, sino que se dirige hacia el establecimiento de una relación heterosexual estable a lo largo plazo en la cual las necesidades de la otra persona se valoran y se toman en cuenta.

5.3 El modelo del aprendizaje social. El modelo del aprendizaje social se concentra directamente en la conducta y su relación con las condiciones ambientales que la afectan. La suposición básica de todas las versiones de este modelo es que la conducta se ve influida por el aprendizaje que se lleva a cabo en un contexto social. Las diferencias conductuales entre los individuos se atribuyen en gran parte a la historia única de aprendizaje de cada persona en relación con las personas y situaciones específicas a las que estuvo sometida o no a la “enfermedad mental” o a la “salud mental”. Los antecedentes culturales o subculturales de cada individuo se consideran como parte de su historia exclusiva de aprendizaje y desempeñan un papel significativo tanto en la aparición de las conductas “normales” como problemáticas. Las semejanzas entre los individuos, dentro del modelo del aprendizaje social, se explican al señalar los factores que tienen en común las normas, valores e historias de aprendizaje y que comparten la mayoría de las personas que pertenecen a una misma cultura. Los mismos principios de aprendizaje que se invocan al explicar las diferencias y semejanzas entre los individuos, se emplean para explicar las circunstancias y discrepancias dentro de cada individuo. Desde la perspectiva del modelo del aprendizaje social, se considera que la consistencia conductual, a la cual el modelo psicodinámico podría referirse como la “personalidad” es ocasionada por el aprendizaje generalizado y/o las semejanzas de estímulo que pueden existir en un grupo de situaciones relacionadas. Existen varias formulaciones del modelo de aprendizaje social, las cuales, a pesar de que difieran considerablemente en cuanto a ciertos factores específicos, comparten una serie de características comunes: 1. Se subraya la importancia de la conducta mensurable y se toma como el objeto de la Psicología clínica. El psicólogo clínico con una orientación basada en el aprendizaje social puede interesarse en conductas que van desde las objetivas hasta las sutiles y encubiertas. Casi cualquier conducta puede ser el objeto de la aproximación del aprendizaje social; el único requisito es que haya una manera aceptable de medición. 2. Se acentúa la importancia de la influencia ambiental sobre la conducta en oposición a otras influencias “supuestas” o hereditarias. Esto no significa que se 33

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ignoren estos factores por completo. Se exploran los límites impuestos por la herencia, en lugar de simplemente presuponerlos. 3. Los métodos y procedimientos de la ciencia experimental se emplean como los medios principales para ampliar el conocimiento acerca de la conducta y su evaluación, desarrollo y modificación. Se subraya la importancia de la manipulación deliberada y sistemática de las variables independientes y en la observación cuidadosa. 4. La evaluación clínica y las funciones del tratamiento están íntimamente ligadas con los resultados de la investigación experimental realizada con seres humanos y animales. La mayoría de los procedimientos clínicos del modelo de aprendizaje social se derivan principalmente de los principios del aprendizaje y la conducta social que provienen de estudios conducidos en el laboratorio y que son sometidos al filtro continuo de la investigación evaluadora llevada a cabo en el laboratorio y ambientes clínico. Además, el modelo del aprendizaje social anima a sus practicantes a que analicen meticulosamente la evidencia experimental que apoya una determinada forma de evaluación o procedimiento de tratamiento antes de tomar la decisión de adoptarlo y a que procedan con la mayor precaución en donde haya poco o ningún antecedente experimental. 5. La evaluación clínica y las funciones de tratamiento están íntimamente integradas. El modelo del aprendizaje social supone que los mismos principios de aprendizaje determinan tanto la conducta problemática o no problemática y que, por lo tanto, la evaluación clínica se debe planear con el fin de determinar cómo aprendió sus actuales dificultades el cliente y cómo están siendo mantenidas para así preparar un aprendizaje nuevo, más adaptativo e individualizado. Las diferencias principales entre las versiones específicas del modelo de aprendizaje social de la Psicología Clínica generalmente se muestran en el tipo de aprendizaje que subrayan y el grado hasta el cual las variables cognitivas desempeñan un papel en la evaluación, el tratamiento y la investigación. Una breve revisión de las variaciones más notables del aprendizaje social ejemplificará este aspecto.

5.3.1 El enlace del aprendizaje con los problemas clínicos: las contribuciones de Dollard y Miller. Una de las primeras aproximaciones de la teoría de aprendizaje social a la conducta evolucionó a partir del intento de traducir o reconstruir los conceptos que Freud derivó de su práctica clínica a un lenguaje que fuera consistente con los datos experimentales sobre el aprendizaje humano y animal. A esta tarea formidable se dedico en la década de 1940 John Dollard, un sociólogo, y Neal Miller, un psicólogo, y culminó con la publicación de un libro en 1950 titulado la Personalidad y la Psicoterapia. Dollard y Miller partieron de la suposición de que los seres humanos no nacen al mundo con instintos, sino con necesidades primarias que deben ser satisfechas. Además dieron por sentado que cada persona aprende a satisfacer estas necesidades de manera un tanto diferentes, que por consiguiente conducían al desarrollo de patrones individualizados de conducta. 34

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Dollard y Miller emplearon conceptos freudianos como fenómenos determinados ambientalmente y que era factible investigar y no como estructuras intrapsíquicas. Desde su punto de vista, el conflicto existe cuando una persona debe elegir entre dos o más respuestas opcionales. Entre estos conflictos, el más difícil y potencialmente problemático es la variante de “doble evitación-aproximación”, en el cual cada opción de actuar tiene características positivas y negativas muy claras.

5.3.2 B. F. Skinner y el análisis funcional de la conducta. Mientras el sistema de Dollard y Miller eliminaba algunas de las nociones intrapsíquicas de Freud, retenía otros constructos inferidos tales como “pulsión”, “motivo” y “ansiedad” y, por lo tanto, hasta cierto punto dependía de procesos y mecanismos hipotéticos internos para explicar varios aspectos de la conducta humana. Un enfoque del aprendizaje social bastante diferente que también concibe a la conducta como aprendida es el que presenta B. F. Skinner quien argumenta que los constructos inobservables tales como “necesidad” y “pulsión” no son necesarios para la comprensión de la conducta. Skinner afirma que la observación cuidadosa y la experimentación de las relaciones funcionales, y aprendidas entre los estímulos ambientales y la conducta observable en últimas instancias proporcionará una imagen completa del desarrollo, mantenimiento y alteración del comportamiento humano. En lugar de introducir factores invisibles en las actividades de evaluación, tratamiento e investigación, Skinner aboga por la observación y descripción de las formas como la conducta se relaciona con sus antecedentes y consecuencias. Debido a que se enfoca principalmente sobre las relaciones funcionales, esta aproximación se denomina análisis funcional.

5.3.3 Wolpe y Eysenck: el condicionamiento clásico. Mientras que el enfoque de Skinner subraya la importancia del aprendizaje operante y su aplicación a la Psicología clínica, se puede encontrar otra formulación diferente del modelo del aprendizaje social en las obras de Joseph Wolpe y Hans Eysenck. Estos autores estudian la aplicación de los principios del condicionamiento clásico de Pavlov, a la comprensión y eliminación del sufrimiento humano, en especial de la ansiedad. Este enfoque no niega la importancia del reforzamiento operante y del castigo en el “moldeamiento” de la conducta “normal” y problemática, pero si acentúa el aprendizaje que ocurre a través de la asociación de los estímulos condicionados e incondicionados. Se argumentaría, por ejemplo, que un motivo parcial por el cual un hombre evita temerosamente los eventos sociales es que ha tenido experiencias negativas en el pasado, pero otra razón también es que la incomodidad ocasionada por esas experiencias se ha asociado con las reuniones.

5.3.4 Albert Bandura y el aprendizaje observacional. Skinner, Wolpe, Eysenck y otros teóricos afines del modelo del aprendizaje social se 35

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centran casi completamente en el comportamiento manifiesto y lo toman como el objeto de la evaluación y tratamiento clínicos, aunque hay algunas ligeras variaciones de grado entre cada uno. Sin embargo, no han sido aceptados de manera universal. Algunos miembros del “campo” del aprendizaje social consideran que se ha prestado muy poca atención a la función que desempeña los procesos cognoscitivos o simbólicos en el desarrollo, mantenimiento y modificación de la conducta. Uno de los representantes más distinguidos de este punto de vista es Albert Bandura, un psicólogo de la Universidad de Stanford que ha generado una gran cantidad de investigación y literatura acerca de la forma en que la actividad cognitiva contribuye al aprendizaje. Bandura probablemente es más famoso por la labor que ha realizado sobre el aprendizaje observacional, a través del cual ha demostrado que los seres humanos adquieren conductas nuevas sin un reforzador obvio y hasta cuando carecen de la oportunidad para practicar el comportamiento. El único requisito para el aprendizaje puede ser que la persona observe a otro individuo, o modelo, llevar a cabo una determinada conducta. Un aspecto notable de la teoría de Bandura es la atención que le presta a los procesos cognitivos vicarios. De acuerdo con su punta de vista, el comportamiento no se desarrolla exclusivamente a través de lo que aprende el individuo directamente por medio del condicionamiento operante y clásico, sino que también a través de lo que aprende indirectamente mediante la observación y la representación simbólica de otras personas y situaciones. De acuerdo con Bandura, los efectos de los de los procesos vicarios pueden ser tan amplios y significativos como los efectos del aprendizaje directo. Los procesos simbólicos pueden originar la adquisición de respuestas nuevas, la inhibición y desinhibición de respuestas que ya se hayan aprendido, y la facilitación o “instigación de” la conducta. Para los teóricos como Bandura y Rotter, un aspecto importante de un modelo comprehensivo del aprendizaje social aplicado a la psicología clínica es la atención que se preste a los componentes cognoscitivos de la conducta; dicha atención representa un “ala” del modelo completo ideal, que debería subrayar tanto la naturaleza encubierta como manifiesta de la conducta en el contexto de la evaluación, tratamiento e investigación clínica.

5.4 El modelo fenomenológico. Hasta ahora se han analizado los modelos de la Psicología Clínica en los que se considera que la conducta humana está principalmente bajo la influencia de (1) los instintos y los conflictos intrapsíquicos o (2) en el ambiente físico y social. Una tercera aproximación, generalmente conocida como el modelo fenomenológico o cognitivo, rechaza un gran número de las suposiciones básicas de los otros dos enfoques y afirma que en lugar de esto la conducta de cada ser humano en cualquier momento está determinada principalmente por la percepción del mundo que tenga el individuo. En otras palabras, las teorías fenomenológicas suponen que cada persona es única, que la perspectiva de la realidad de cada persona es un poco diferente de la de los demás y que la conducta de cada persona refleja esa perspectiva conforme se da de un momento a 36

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otro. La mayoría de las versiones del modelo fenomenológico comparten los siguientes puntos: 1. A los seres humanos no se les considera ni como “portadores” de estructuras psíquicas o impulsos, ni “receptores” de reforzamiento, sino como personas activas, pensantes que son responsables de manera individual por las cosas que hacen y completamente capaces de elaborar planes y elegir opciones sobre su comportamiento. 2. A pesar de que este modelo reconoce la existencia de las necesidades biológicas, le resta importancia como determinantes de la conducta y su desarrollo. En lugar de esto, supone que cada persona nace con una potencia para el desarrollo y que ésta proporciona el motor de la conducta. 3. Otra implicación importante de la perspectiva fenomenológica es que nadie puede comprender verdaderamente a otra persona a menos que hubiese percibido el mundo a través de sus ojos. De acuerdo con esto, el modelo fenomenológico (como el modelo de aprendizaje social) rechaza el concepto de enfermedad mental y el uso de otras etiquetas peyorativas para la conducta problemática, y supone que toda la actividad humana es normal, racional y comprensible cuando se le considera desde el punto de vista de la persona que se esta observando. 4. En el trabajo clínico, a las personas no se les puede tratar como objetos que representen procesos psicológicos; son seres humanos y nuestros semejantes. De acuerdo con el modelo fenomenológico se logra una información muy pobre por medio de la acumulación de datos de evaluación orientados históricamente o de buscar la manera de ayudar a la persona a que resuelva un problema situacional en particular debido a que (1) el pasado es menos importante que el presente, y (2) ayudar a una persona a resolver un problema puede simplemente crear otro problema al fomentar la dependencia y sofocar el crecimiento personal. Las perspectivas fenomenológicas representan una ramificación de la reacción en contra de Freud que comenzó cuando Adler y Rank rechazaron los instintos y la motivación inconsciente como las bases principales del comportamiento. Estos “revisionistas” y otros acentuaron la importancia de las percepciones individuales y el potencial positivo del crecimiento.

5.4.1 La teoría del constructo personal de Kelly. George Kelly desarrolló una teoría de la conducta que, a pesar de que no es tan famosa, constituye un buen punto de partida debido a que ejemplifica las maneras como el modelo se relaciona con las formulaciones basadas en el aprendizaje social. La teoría de Kelly (1955) es extremadamente compleja, pero se basa en la suposición singular y fundamental de que la conducta humana está determinada por lo que él denomina los constructos personales, o formas de anticipar el mundo.

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En otras palabras, Kelly creía que los individuos actúan de acuerdo con su conjunto único de expectativas acerca de las consecuencias del comportamiento y, por lo tanto, que los constructos o anticipaciones de las personas acerca de la vida conforman su realidad y guían su conducta. El creía que la conducta humana no refleja los deseos instintivos, los efectos del reforzamiento externo, o la posición de las tendencias de respuestas aprendidas sino que, en lugar de esto, refleja los intentos de los individuos por encontrarle significado el mundo de acuerdo con la manera como ellos lo perciben. En el sistema de Kelly, la conducta problemática se desarrolla cuando una persona crea constructos imprecisos, muy simplificados o erróneos en algún otro sentido. La visión de Kelly se relaciona con el modelo del aprendizaje social en que ambas se basan parcialmente en el interés común que tienen sobre la función de la actividad cognitiva para determinar la conducta manifiesta y también en que Kelly consideraba que las personas podían aprender a cambiar sus constructos personales y, a su vez, los patrones de respuesta que emanaban de ellos.

5.4.2 La teoría de autorrealización de Rogers. En oposición a la perspectiva de Kelly que no ha obtenido mucha aceptación y que posee algunos aspectos parecidos al modelo del aprendizaje social, la obra prolífica de Carl Rogers ha diferenciado más claramente el modelo fenomenológico de los otros y en el transcurso de conformar esta distinción, casi se ha convertido en un sinónimo del modelo. Entre las suposiciones fenomenológicas básicas de Rogers, se encuentran las siguientes (1951, pp. 483-86): (1) “Cada individuo existe en un mundo de experiencias cambiantes del cual él es el centro”, (2) “El organismo reacciona al campo tal como él lo experimenta y percibe. El campo perceptual, para el individuo es la “realidad””, y (3) “El organismo reacciona a su cargo fenomenológico como una totalidad organizada”. Rogers también supone que las personas poseen una motivación o tendencia innata hacia el crecimiento, a la que denomina autorrealización. Se considera que esta motivación es suficiente como para explicar la aparición de toda la conducta humana, desde la búsqueda de alimentación básica hasta los actos más sublimes de creatividad artística. La autorrealización se define como “ la tendencia directiva que es evidente en toda la vida orgánica y humana la propensión a desarrollarse, a extenderse, a expandirse, a madurar, la disposición a activar y expresar todas las capacidades del organismo. De acuerdo con la descripción que Rogers de del proceso, el crecimiento de una persona y sus interacciones con el ambiente que lo llevan a un desarrollo se ven acompañados por una diferenciación entre el “sí-mismo” y el resto del mundo. Como resultado la persona reconoce que una parte de sus experiencias pertenecen al “yo” o “mí”. Según Rogers, todas las experiencias de una persona, inclusive las experiencias del “sí mismo”, se someten a una evaluación y se valoran como positivas; esta depende de qué tan consistentes o inconsistentes son las experiencias con la tendencia de autorrealización. De acuerdo con Rogers, las personas valoran tanto la estimación que obtienen de las otras personas que a menudo buscarán lograrla aun cuando requieran pensar y actuar en una forma que sea inconsistente o incongruente con la experiencia organísmica y el 38

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motivo de autorrealización. La persona que se enfrenta a las condiciones de valor probablemente se sienta incómoda, según Rogers, para prevenir o evitar la incomodidad que surge a partir de esta incongruencia, el individuo puede distorsionar la realidad o su experiencia de ella de una manera que las otras personas perciban como problemática.

5.4.3 Maslow y la Psicología humanística. La obra de Abraham Maslow acentúa la importancia de la experiencia subjetiva y la percepción única de la realidad que cada persona mantiene, y, al fundar el movimiento conocido como psicología humanística trató de subrayar, antes que cualquier otro aspecto, el elemento positivo, creativo y único acerca de los seres humanos. Maslow consideraba que las personas tienen la capacidad y la necesidad de lograr la autorrealización, pero él sugiere que las personas fracasan en obtener su potencial humano completo debido a la presencia de las necesidades no cubiertas, y no tanto por la incongruencia entre la autoexperiencia y la experiencia organísmica. Para Maslow estas necesidades forman una jerarquía que incluye los requisitos fisiológicos básicos con los que cada persona nace, así como requisitos de un nivel superior como la seguridad, amor, pertenecía, autoestima y, finalmente, la autoactualización. En este esquema, la satisfacción de cada nivel de necesidades debe ser precedida por la satisfacción de todas las necesidades de los niveles inferiores. Maslow señala que la mayoría de las personas están buscando satisfacer las necesidades que se encuentran por debajo del nivel de la autoactualización, y que, por lo tanto se orientan hacia aquello que no poseen. Se refirió a estas personas como individuos “motivados por deficiencias”.

5.5 Crítica de los modelos clínicos. 5.5.1 Problemas del modelo psicodinámico de Freud. Freud presentó la teoría más amplia y revolucionaria del comportamiento que jamás se había articulado y, en este proceso, introdujo ideas y conceptos que en última instancia captaron la imaginación de la Psiquiatría, Psicología y otras profesiones cuyo objetivo ayudar a las personas con problemas, e influyo inclusive en la literatura, religión, Sociología y Antropología. A pesar de su amplia aceptación, se ha criticado continuamente el enfoque de Freud con base en las siguientes premisas: 1. Las ideas e hipótesis psicodinámicas tales como el id, ego y superego, proyección motivación inconsciente y represión están constituidas por abstracciones vagas que es difícil o casi imposible verificar de manera científica. 2. Las experiencias clínicas de Freud con un número reducido de pacientes de la clase alta de Viena a finales del siglo pasado y principios de éste, conformaron el fundamento completo de su enfoque. Esto cuestiona seriamente le generalización 39

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de sus ideas y su aplicación a otros tipos de personas sociales y otros ambientes culturales. 3. Las concepciones psicoanalíticas prestan demasiada importancia al lado negativo del carácter humano (instintos agresivos y sexuales) y, en comparación con las otras teorías definitivamente no dedica suficiente atención a (1) la posibilidad inherente de crecimiento que tienen las personas y (2) la influencia de la sociedad y cultura sobre el comportamiento. 4. La perspectiva psicoanalítica representa un sistema cerrado que tiende a ser inflexible y a no dejarse influir por la información contradictoria; se puede interpretar cualquier resultado como una confirmación de los principios freudianos. 5. El modelo psicodinámico facilita de una forma exagerada en el que cualquier conducta sea interpretada como indicadora de una motivación inconsciente y la patología relacionada, y por lo tanto puede realmente crear problemas. 6. Debido a que la aproximación de Freud es un subtipo del modelo médico, el enfoque de Freud es compatible a ayuda a perpetuar un sistema de diagnóstico que no es confiable ni válido; este sistema adjudica una o varias etiquetas despectivas a personas que de por sí ya tienen problemas.

5.5.2 Problemas del modelo del aprendizaje social. Se considera que el modelo del aprendizaje social representa la mejor aproximación para el progreso de la Psicología como una ciencia del comportamiento ene l campo de la psicología clínica aplicada. Sus detractores no están convencidos y sugieren que: 1. La aproximación del aprendizaje reduce a los seres humanos a un conjunto complejo de respuestas adquiridas que se derivan de una relación mecanicista con el ambiente. Esta perspectiva es muy estrecha y tiende a excluir las influencias genética, fisiológica, constitucional y otras que no se basan en el aprendizaje y, lo que es más importante deja de dar suficiente importancia a l a experiencia subjetiva y la posibilidad de que cada persona para el desarrollo positivo. 2. El modelo de aprendizaje social sólo se puede aplicar a ese campo limitado de la actividad humana en que el comportamiento se puede medir. Por lo tanto no puede conceptualizar o mejorar de una manera adecuada los problemas humanos de una naturaleza compleja e interna. 3. Los principios del aprendizaje en los que se basa el modelo del aprendizaje no es tan bien establecidos y los mismos teóricos del aprendizaje no se ponen de acuerdo acerca de dichos principios. 4. Las aproximaciones del aprendizaje social a la Psicología clínica no son tan especialmente científicas o validas con la claridad que le adjudican sus defensores.

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5.5.3 Problemas del modelo fenomenológico. El modelo fenomenológico también ha recibido una buena porción de críticas, como las siguientes: 1. La aproximación fenomenológica se preocupa de una manera muy estrecha por la experiencia consciente inmediata y no presta suficiente atención a la importancia de la motivación inconsciente, las contingencias de reforzamiento, las influencias circunstanciales, los factores biológicos y otros aspectos parecidos, en la determinación del comportamiento. 2. El modelo no trata de una manera adecuada el tema del desarrollo de la conducta humana. La formulación de postulados acerca de una tendencia innata hacia el crecimiento o “actualización” puede explicar el desarrollo pero no explica los procesos implicados. 3. Las teorías fenomenológicas proporcionan excelentes descripciones del comportamiento humano pero por lo general no se enfocan sobre la investigación científica de sus causas funcionales. 4. Los conceptos fenomenológicos no son científicos, son vagos, esotéricos y, en general, difíciles de entender, mucho menos investigar. 5. Las teorías fenomenológicas no sólo están contra de la ciencia, sino que también están en contra del intelecto. En este modelo, la razón se subordina al sentimiento, y se busca el conocimiento a través de la experiencia subjetiva en lugar de por medio del análisis racional. 6. El modelo fenomenológico puede describir de manera teórica el comportamiento de los seres humanos, pero su aplicabilidad clínica se limita a aquellos segmentos de la población cuyo ambiente intelectual, educativo y cultural es compatible con la naturaleza introspectiva de esta aproximación.

5.6 Popularidad de los modelos clínicos. Los tres modelo principales de la Psicología clínica presentan una especie de conflicto triple de aproximación-evitación para la persona que intenta tomar una decisión acerca de cuál de los modelos desea adoptar. Todos presentan aspectos positivos y negativos y, aun después de hacer una elección tentativa, la persona aun se enfrenta con diversos matices dentro de cada modelo. Así pues, ¿qué es lo que determina la elección o versión personal de un modelo determinado? Los freudianos podrían sugerir que la motivación inconsciente es la que puede originar, mientras que otros indicarían la función que haya desempeñando el modelo, reforzamiento diferencial y otros principios del aprendizaje. La orientación de los profesores y los supervisores clínicos a menudo tienden a reflejarse en los estudiantes que tienen contacto con ellos de manera directa o a través de sus obras. La verdad es que, en realidad se desconoce el motivo por el cual los clínicos eligen un modelo 41

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determinado, y quizá nos convenga más considerar los elementos que tienden a elegir. En referencia a lo anterior, las respuestas son bastante claras. Algunos clínicos no emiten una sola decisión. Por el contrario, adoptan aquellos aspectos de dos modelos o más que a ellos les satisfacen personalmente.

5.7 Ideas principales. ➔ Un buen modelo debe incluir una explicación completa, eficiente y verificable del desarrollo, mantenimiento y modificación tanto de los aspectos problemáticos como no problemáticos de la conducta humana. Los mejores modelos clínicos son aquellos cuyas implicaciones e hipótesis pueden ser investigadas rigurosamente en una amplia variedad de situaciones. ➔ La utilidad personal de los modelos clínicos que se estudiarán en este capítulo debe distinguirse de su valor científico, el cual se evalúa a partir de dimensiones distintas de la comodidad, atractivo superficial o número de seguidores. ➔ El modelo psicodinámico fue impulsado por Sigmund Freud, quien decía que el libido determinaba nuestra conducta, libido era toda la energía psíquica dentro de nuestra mente. ➔ Freud propuso una estructura mental tripartía: id, ego y superego. Id son los impulsos innatos opera bajo el principio del placer, el ego es la ramificación del id, parcialmente consciente e inconsciente, opera bajo el principio de la realidad y por último el superego que son todas las enseñanzas culturales y familiares que tienen que ver con la moral y la ética. Presenta también mecanismos de defensa: represión, formación reactiva y desplazamiento. ➔ Freud dice que a medida que nos desarrollamos pasamos por estadíos psicosexuales, los divide en etapas de acuerdo a la parte del cuerpo donde se encuentra la fuente del placer: oral, anal, fálica, latente y genital. ➔ El modelo del aprendizaje social se concentra directamente en la conducta y su relación con las condiciones ambientales que la afectan. ➔ Unos de sus discípulos son Dollard y Miller, nos dicen que los humanos no nacemos con instintos innatos, sino con necesidades que deben ser satisfechas. ➔ Otro representante de este modelo Skinner, presenta su análisis funcional: con la observación cuidadosa y la experimentación de las relaciones funcionales obtendremos una imagen completa de la conducta. ➔ Wolpe y Eysenck con su condicionamiento clásico nos dicen que los individuos aprendemos a través de la asociación de estímulos condicionados e incondicionados.

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➔ Albert Bandura: el comportamiento se desarrolla porque aprendemos indirectamente de la observación de otras personas y por la representación simbólica de esas personas o situaciones. ➔ El modelo es el fenomenológico, este nos dice que la conducta se determina por la percepción del mundo que cada individuo crea. ➔ Kelly es uno de los representantes de este modelo y presenta la idea de un constructo personal, para él, constructo es la anticipación del individuo de su realidad. La conducta humana refleja el significado que la persona da a lo que percibe del exterior. ➔ Rogers, presenta el fenómeno de la autorrealización que consiste en que todos tenemos la tendencia o emotividad a desarrollarnos completamente según nuestras necesidades y esta autorrealización explica todas nuestras conductas. ➔ Por último el esta Maslow quien apoya a Rogers con su teoría de autorrealización, solo que Maslow identifica a las necesidades en una jerarquía según su importancia.

6. Métodos de la investigación en psicología clínica. 6.1 Introducción a la investigación. La conducta humana es excesivamente compleja, tanto que abundan las teorías que la explican,. Tantos factores afectan una conducta dada en un momento cualquiera y el cualquier lugar, que se debe ser escéptico en las explicaciones que parecen simples o inevitables. De hecho un escepticismo sano es la fuerza directiva detrás de la búsqueda de conocimiento del científico o de la búsqueda del clínico de modos más efectivos de servir a sus clientes. Debido a que las explicaciones fáciles, simples o tradicionales con mucha frecuencia son incorrectas o incompletas, se han desarrollado métodos cada vez más laborados para generar explicaciones correctas. Estos métodos siguen y seguirán cambiando, por lo tanto, no existe método perfecto. Pero de alguna manera, las ideas, las hipótesis o corazonadas deben clarificarse y ser precisas a fin de que otros puedan someterlas a verificación. La investigación tiene varios propósitos. Primero que nada, permite que escapemos del reino de al pura especulación o de apelar a la autoridad. Segundo, permite ampliar y modificar las teorías, así como establecer su eficiencia y utilidad. Existe una relación íntima entre teoría e investigación, en cuanto la primera estimula y guía a la investigación que se realiza. Pero en sí misma, sufre modificaciones a partir de los resultados de la investigación.

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6.2 Métodos. •

Observación. La observación es, entre otros, el método de investigación más básico y generalizado que estudia a fondo la conducta. Los enfoques experimental, de estudio de caso y naturalista implican el acto de observar lo que alguien hace o ha hecho. ◦ Observación no sistemática. La observación informal tiene poco significado en sí misma para el establecimiento de una base firme de conocimiento. Sin embargo, es a través de esta observación que se desarrollan las hipótesis que pueden, en un momento dado, someterse a prueba. ◦ Observación naturalista. Aquí las observaciones son más sistemáticas y rigurosas. Éstas se llevan a cabo en ambientes reales, pero no son ni informales ni sin dirección; se planean cuidadosamente de antemano. Sin embargo, el observador no ejerce control real y está, en mucho, a merced de los eventos que fluyen con libertad. No se puede tener la seguridad de qué tanto se generalice a otras personas. En algunos casos el observador puede interferir sin su conocimiento en los eventos bajo estudio. ◦ Observación controlada. Aunque la investigación se puede llevar a cabo en el campo o en ambientes relativamente naturales, el observador continúa ejerciendo cierto grado de control sobre los eventos.

•

Estudios de caso. Este método implica el estudio intensivo de un cliente o paciente, quien está en tratamiento. Bajo el encabezado de estudios de caso se tiene material de entrevistas, respuestas a pruebas o informes de tratamiento. También puede haber datos autobiográficos o biográficos, cartas, diarios, historias clínicas, historias médicas, etc. Entonces los estudios de caso involucran el estudio y descripción a fondo de la persona. Estos estudios han sido a lo largo de la historia los más importantes en el estudio de la conducta anormal y en la descripción de métodos de tratamiento. Su gran valor reside en la riqueza como fuentes potenciales de comprensión y como generadores de hipótesis. Pueden servir como preludios excelentes a la investigación científica. Existe un inconveniente, es muy difícil con este tipo de estudios establecer leyes universales o generales, otra cosa es que este tipo de método no nos conduce a conclusiones causa-efecto debido a que los clínicos no tienen control sobre las variables importantes que han operado en esos 44

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casos. En conclusión, los estudios de caso tienen de utilidad: proporcionar descripciones acerca de fenómenos poco comunes, extraños o novedosos, métodos característicos de entrevista, evaluación o tratamiento de pacientes; desconfirmar información “universalmente conocida” o aceptada; y generar hipótesis que se puedan someter a prueba. •

Investigación epidemiológica. Epidemiología se refiere al estudio de la incidencia, ocurrencia y distribución de una enfermedad o dolencia en una población dada. Incidencia, se refiere a la tasa de nuevos casos de la enfermedad que se desarrollan dentro de un periodo dado, mientras que frecuencia se refiere a la tasa general de casos –viejos o nuevosdentro de un periodo dado. La incidencia proporciona cierta impresión de si la tasa de nuevos casos de la enfermedad o trastorno está en aumento. Por otro lado al tasa de frecuencia estima el porcentaje de la población objeto de estudio que está afectada por la enfermedad o trastorno. En términos históricos, la epidemiología se ha asociado más con la investigación médica diseñada para comprender y controlar las principales enfermedades epidémicas, como el cólera. Un aspecto central de este método es el simple conteo de casos. La expectativa es que el análisis de la distribución de casos en una comunidad o región y el descubrimiento de las características de los individuos o grupos afectados, explicará algo con respecto a las causas de una enfermedad particular yd e los métodos mediante los cuales se esparce. Además los métodos epidemiológicos pueden ser muy importantes en la identificación de grupo de individuos en riesgo. Gran parte de la investigación epidemiológica se basa en encuestas o entrevistas, pero los datos pueden estar sujetos a problemas de confiabilidad y validez. Estas dificultades aumentan cuando nos interesamos de formas más leves de trastornos. En efecto se necesitan métodos objetivos para definir y medir un problema. Entonces se necesitan procedimientos de encuesta que permitan estimar la incidencia o frecuencia real del problema y no sólo localizar aquellos casos que ya están bajo tratamiento o que se han identificado a sí mismos mediante la búsqueda de tratamiento. Otro problema potencial con los datos de encuestas es que las personas que responden pueden verse atrapadas en la necesidad de decir aquello que es correcto. Pueden tener el deseo de informar sólo de cosas socialmente aceptadas y de negra otras experiencias. Además, se pueden pedir a algunos participantes que recuerden cosas que ocurrieron hace muchos años. Estos datos retrospectivos pueden estar sujetos a todo tipo de distorsiones, omisiones y adornos. La cuestión aquí es que se debería intentar evaluar a nuestros clientes y participantes en investigación en el momento de interés y no depender en forma exclusiva de informes retrospectivos. 45

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Métodos correlativos. ◦ La técnica. A fin de correlacionar dos variables, primero deben obtenerse dos conjuntos de observaciones. Por ejemplo supongamos que se aplican dos pruebas a 10 participantes. Una sobre la ansiedad y otra sobre el control personal. Estos datos se muestran en el cuadro 1.1. Cuando estos datos se correlacionan, el resultado es un coeficiente de correlación, que es en este caso es de +.76, indicando una fuerte relación positiva. A medida de que aumentan las puntuaciones de ansiedad, aumentan también las puntuaciones en la creencia del control externo, lo cual significa que estas relacionadas. El coeficiente producto-momento de Pearson es un índice comúnmente usado para determinar el grado de relación entre dos variables. Este se simboliza con r, que puede variar desde +1.00 hasta -1.00. Una r de +1.00 denota que las dos variables se relacionan perfecta y positivamente. Una r de -1.00 indica una perfecta relación negativa. Esto quiere decir que el coeficiente +.76 es una relación muy alta, pero no perfecta. En la figura 6.1 se muestra un diagrama de dispersión de los puntos de los datos para las dos variables del cuadro 6.1. Cada punto corresponde a las puntuaciones de un participante tanto de ansiedad como en control.

Datos hipotéticos para la correlación entre ansiedad y control. Sujeto Puntuación de ansiedad Ana Irene Tomás Jorge Esther Nancy Roberto Luis Elisa Rafael

26 24 20 20 16 12 12 10 6 4

Tabla 1: Entre más cercano sea el punto de relación, más apariencia a una línea tendrá la gráfica que la represente. Significación estadística contra significación práctica. Después de que se calcula el coeficiente de correlación, se puede determinar si el número obtenido es significativo. Tradicionalmente, si se encuentra que la expectativa de ocurrencia aleatoria de la correlación obtenida es menor de cinco veces entres 100, se 46

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considera estadísticamente significativa. Por supuesto entre mayor sea la correlación, es más probable que sea significativa. Pero cuando participan grandes números de participantes, aun correlaciones relativamente pequeñas pueden ser significativas. El problema de la causalidad. Como señaló antes, en el caso de la investigación epidemiológica, los métodos correlativos pueden fracasar en la cuestión causa-efecto. No importa que tan lógico parezca, no se puede, con base sólo en una correlación, afirmar que una variable es causa de otra. Un ejemplo clásico del problema de la tercera variable es la observación de que los índices de criminalidad se correlacionan en forma significativa con el número de iglesias y sinagogas en una comunidad. ¿Significa que la religión es la causa de la criminalidad? No. La tercera variable que se ha descuidado es el índice de población. Tanto el índice de criminalidad como el número de iglesias y sinagogas se correlacionan en sentido positivo con el índice de población y se correlacionan entre sí porque ambas aumentan a medida que incrementa la población. Los métodos correlativos pueden demostrar que una hipótesis causa-efecto no es válida. Si la expectativa es que la variable a causa a la variable b, se debe al menos demostrar que existe una correlación. El fracaso para obtener una relación significativa contradice con toda seguridad la hipótesis. Existen métodos que ayudan a invalidar el problema de causalidad, por ejemplo, equiparar a los participantes con base en otras variables que pueden estar contribuyendo a la relación obtenida o a través de métodos longitudinales que estudien las variables antes de que se desarrolle un trastorno dado. En ocasiones el investigador se ve forzado a utilizar métodos correlativos, debido a que no puede manipular variables como el sexo, edad, estado civil u orden de nacimiento. Análisis factorial. Es una manera de analizar, al mismo tiempo, las interrelaciones de un número de variables. Es un método estadístico que utiliza muchas correlaciones independientes a fin de determinar cuál variable cambia en consonancia y, por ello, se puede considerar relacionada en términos funcionales. La idea es que cuando las variables cambian juntas, deben tener algún elemento en común que subyace a su relación. Consideres el siguiente ejemplo. Supóngase que se intenta identificar los elementos básicos de lo que se llama “habilidad clínica”. Primero, se pide a un jurado que selecciones a 100 clínicos. Entonces se aplica un gran número de pruebas que los evalúe. Después se correlaciona cada una de estas pruebas con las demás. Esto proporciona una matriz de correlación en la que se presentan las correlaciones así como se muestra en el cuadro 6.2. Supóngase que se aplicarón solo siete pruebas de la siguiente manera: A= Prueba de CI. B= Prueba de rendimiento matemático. 47

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Itzel Díaz / Rubén Nuñez C= D= E= F= G=

Prueba de razonamiento espacial. Prueba de razonamiento analítico. Medida de empatía. Medida de adaptación personal. Medida de altruismo.

Al estudiar la matriz de correlación, surge un patrón interesante. Las medidas A, B, C y D muestran una fuerte relación positiva. Al mismo tiempo, E, F y G también se correlacionan en gran medida entre sí. Pero virtualmente no existe relación entre cada uno de los grupos mencionados. Estos patrones indican que A, B, C y D parecen medir una dimensión subyacente similar, o factor. De igual modo E, F y G que representan al segundo factor. En efecto, el análisis factorial hace en términos estadísticos, con grandes matrices de correlación, lo que aquí se hace mediante la inspección de las correlaciones en las siete medidas. Si se tuvieran 200 medidas, la simple inspección sería una tarea imposible. Matriz de correlación hipotética para siete pruebas Prueba A B C D E F G

.70

.80 .75

.75 .70 .70

.15 .12 .18 .12

.20 .10 .15 .14 .80

Tabla 2: Matriz de correlacion hipotetica A partir del ejemplo anterior surgen dos factores que se les puede llamar X (al conjunto de A, B, C y D) y Y (al conjunto E, F y G). Juntos estos dos factores explican las relaciones significativas en la matriz. El análisis factorial es una manera especialmente buena de ayudar a la organización con coherencia de las relaciones que surgen de grandes conjuntos de datos. Para identificar los elementos básicos de la habilidad clínica o aquellos de la personalidad, no obstante, el análisis factorial no es la última respuesta. Después de todo, lo que surge de un análisis factorial se determina por la naturaleza de las medidas incluidas desde un principio. •

Enfoque Longitudinal contra transversal. Los diseños transversales son aquellos que comparan diferentes grupos de edad al mismo tiempo. Los diseños longitudinales siguen a los mismos sujetos en el transcurso del tiempo. El formato básico de estos dos enfoques se muestra en la tabla 3. En este ejemplo la fila muestra el diseño longitudinal y la columna el transversal.

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Los enfoques transversales con correlativos dado que el investigador no puede manipular la edad ni puede asignar los participantes a diferentes grupos de edad. Dado que hay diferentes participantes en cada grupo de edad, no puede suponerse que el resultado del estudio refleje cambios debidos a la edad; solo refleja diferencias entre grupos por edad empleados. Fecha de nacimiento 1890 1895 1900 1905 1910 1915 1920 1925 Momento de la medición

Edad 65 60 55 50 45 40 35 30 1955

70 65 60 55 50 45 40 35 1960

75 70 65 60 55 50 45 40 1965

80 75 70 65 60 55 50 45 1970

Tabla 3: Enfoque longitudinal contra transversal Los estudios longitudinales son aquellos en los que se recolectan datos acerca de las mismas personas en el transcurso del tiempo. Estos diseños permiten obtener un discernimiento acerca de los cambios conductuales de acuerdo con la edad. En el sentido interpretativo, los estudios longitudinales permiten que los investigadores puedan hacer mejores especulaciones acerca de las relaciones tiempo-orden entre factores que varían juntos. También ayudan a eliminar el factor de la tercera variable que con tanta frecuencia puede constituir un problema en los estudios correlativos. Existen por supuesto, muchas variaciones en los diseños transversales y longitudinales. Sin embargo en los longitudinales los problemas generalmente son prácticos. Los estudios son costosos y requieren gran paciencia y continuidad del liderazgo en el programa de investigación. Debido a que la investigación longitudinal es cara en tiempo y dinero, no se le emplea con tanta frecuencia como se debería. Con mucha frecuencia, los psicólogos clínicos han sido esclavos de una metodología transversal que en ocasiones parece haberse enfocado de manera exclusiva en experimentos de 50 minutos.

6.3 Método experimental. Para determinar relaciones causa-efecto entre eventos se deben emplear métodos experimentales. •

Diseños entre e intragrupos. En los diseños entre grupos se tienen dos conjuntos independientes de participantes, cada uno de los cuales recibe un tratamiento diferente. Tomemos, por ejemplo, un estudio acerca de la efectividad de la terapia. En su forma más simple, se compara un grupo experimental (que recibe algún tipo de tratamiento) con un grupo control (que no recibe tratamiento alguno). Se toma algún conjunto de 49

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medidas, por ejemplo, nivel de ansiedad, impresiones de entrevista o datos de prueba de todos los pacientes en ambos grupos, antes del tratamiento o no tratamiento, después del mismo, y quizás, en un periodo de seguimiento de seis meses o un año después. Se supone que cualquier diferencia entre los dos grupos, ya sea a la conclusión del tratamiento o durante el seguimiento, están en función del tratamiento que recibió el grupo experimental. En el caso de diseños intragrupos, la comparación podría hacerse con el mismo paciente a diferentes momentos o etapas. Para ilustrar cómo funciona este procedimiento, supongamos que se está interesado en los efectos de estar en una lista en espera. Podría decidirse colocar a todos los pacientes en una lista de espera de seis semanas, pero llevar a cabo una variedad de procedimientos de evaluación antes de hacerlo (Punto A). Seis semanas después se les volvería a evaluar justo antes de comenzar el tratamiento (Punto B). En el momento de la conclusión del tratamiento (Punto C) se evaluaría a los pacientes en una tercera ocasión y también se les podría dar un seguimiento posterior, quizás en el punto D. Cualquier cambio que tuviera lugar entre los puntos A y B se compararía con los cambios que tuvieran lugar entre los puntos B y C o D. Estos análisis más complejos de los cambios darían una mejor perspectiva acerca de la eficacia del tratamiento en relación con estar solamente en lista de espera. Existen muchas variaciones de los diseños intragrupo. Sin embargo, una de las ventajas principales es que requieren menos participantes. •

Validez interna. En ocasiones sucede que un experimento no posee validez interna; es decir, no se está seguro de que el resultado obtenido se pueda atribuir, en realidad, a la manipulación de la variable independiente. Algunos estudios ni siquiera contienen un grupo control para comparación con un grupo experimental. Como consecuencia, cualquier cambio observado podría ser el resultado de alguna otra variable. Cuando no se controlan las variables extrañas o no puede demostrarse que existan de la misma manera en los grupos experimental y control, pueden confundirse los resultados debido a estas variables. Un factor que afecta a la validez interna son las expectativas. Cuando el investigador o el participante esperan un cierto resultado, puede producirse ese mismo. No es la manipulación experimental la que la causa, sino que las expectativas son las responsables. Cuando esto sucede, se le denomina efecto placebo. Por ejemplo, se ha sabido que algunas personas se comportan como si hubieran bebido alcohol cuando creen que la situación requiere tal conducta, a pesar del hecho de que no han bebido. Para evitar los efectos de las expectativas del experimentador o del participante se utiliza por lo común el procedimiento doble ciego. Aquí, ni los participantes ni el experimentador conocen que tratamiento o procedimiento se emplea. Entonces, en resumen, los métodos como la equiparación, la asignación aleatoria 50

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de participantes a los grupos experimental y control, el uso de grupos control y el empleo de procedimientos doble ciego, ayudan a asegurar que los experimentos presenten validez interna. •

Validez externa. Cuando se descubre que los resultados de un experimento no pueden generalizarse más allá de las condiciones reducidas y exactas del mismo, la investigación no muestra validez externa. La mayor parte de la investigación experimental se realiza con la esperanza de generalizar los resultados., más allá de los confines del entorno inmediato. Los resultados producidos en el laboratorio no pueden reproducirse en entornos de la vida real. El peor error consiste en suponer que sólo debido a que se produjeron ciertos resultados en la situación A, de igual modo ocurrirán el la situación B. Aunque la investigación experimental en laboratorio generalmente permiten mejor control de variables, su naturaleza artificial puede evitar las generalizaciones amplias.

•

Investigación análoga. El problema de la generalización de resultados es particularmente importante para los estudios análogos; estos últimos se conducen en el laboratorio, donde es más fácil ejercer un control donde se dice que las condiciones son “análogas” a la vida real. En cierto sentido, casi todos los estudios experimentales son estudios análogos en uno u otro grado. Pero, cuando diversas restricciones prácticas o éticas impiden la creación de estados reales, se debe dirigir la atención hacia situaciones análogas. La ventaja de los estudios análogos es que tienen la posibilidad da una mejor validez interna debido al control superior que se puede ejercer en el laboratorio, pero el talón de Aquiles del método es el grado de semejanza entre la analogía y la realidad.

•

Una nota final. Al cerrar esta sección sobre métodos experimentales, hemos de señalar que no todos los investigadores están prendados de estos enfoques tradicionales. Por ejemplo, hace muchos años Catell (1965) criticó la llamada estrategia bivariada de experimentación. Éste es un método sagrado que proviene desde los tiempos de Pavlov y Wundt, en el cual se estudian solo dos variables a la vez, lo cual se puede complicar al momento de reunir los resultados y lanzar una conclusión. En consecuencia, algunas personas han defendido el uso de una estrategia multivariada. Aquí los experimentadores emplean una variedad de medidas en la misma persona, pero no ejercen mucho control. Pueden utilizar datos de cuestionarios, registros vitales, observación y demás, éstos se pueden correlacionar y hacer un análisis factorial con ellos. Debido a que el método puede enfocarse en fenómenos de ocurrencia natural y pueden lidiar con diversas variables al mismo tiempo, muchos lo consideran como una estrategia superior. 51

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6.4 Diseños de un solo caso. Los diseños de un solo caso son un desarrollo de los enfoques conductuales y operantes. Tienen semejanzas con los métodos experimentales y con los estudios de caso. Los diseños de un solo caso permiten que el experimentador establezca relaciones causa-efecto, porque proporcionan un método de estudio de la conducta clínica, en especial de métodos de terapia, que no requiere que se utilice de nuevo el tratamiento mediante la asignación de ciertos participantes a grupos control o en espera. Otras razones prácticas para utilizar diseños de un solo caso incluyen el hecho de que, con frecuencia, es sumamente difícil encontrar en ambientes clínicos suficientes participantes para hacer equiparaciones o asignaciones aleatorias de grupos control. Los estudios de un solo caso reducen los números necesitados. •

Los diseños Abab. Los diseños ABAB permiten la medición de la efectividad de un tratamiento mediante la observación de cambios sistemáticos en al conducta del sujeto, a medida que se alternan las condiciones de tratamiento y no tratamiento. Se denomina diseño ABAB porque al periodo inicial de la línea base (A) le sigue un periodo de tratamiento (B), un regreso a línea base (A) y, entonces, un segundo periodo de tratamiento (B). Una dificultad en el procedimiento ABAB es que el retiro del tratamiento puede plantear unos problemas éticos. Sin embargo la gravedad del problema depende de las circunstancias específicas implicadas.

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Los diseños de línea base múltiple. En algunos casos es imposible emplear un periodo de inversión. Como ya se señaló puede haber restricciones éticas. También, en entornos de investigación clínica, los terapeutas pueden estar en contra de que sus clientes vuelvan a experimentar situaciones que restablezcan las mismas conductas que se buscan erradicar. En estos casos los investigadores han empleado lo que se denomina diseños de línea base múltiple. Aquí se eligen dos o más conductas para análisis. Por supuesto, todos estos diseños de un solo caso, por definición se ocupan de una persona. Como en los métodos de estudio de caso, la validez externa de los resultados o los intentos de generalizar dichos resultados puede representar un problema. Pero en tanto un investigador esté interesado en una persona específica o busque evidencia que aliente a iniciar un estudio experimental tradicional posterior, el método tiene grandes méritos.

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Diseños mixtos. Cuando se combinan las técnicas experimentales y las correlativas, el enfoque 52

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resultante se conoce como diseño mixto. Aquí se asigna como grupos a cada condición experimental a los participantes que pueden dividirse en poblaciones específicas. El investigador no manipula o induce variables como psicosis o normalidad, en lugar de ello, se correlacionan con la condición experimental. Se hará evidente que no existe una terapia “mejor”, solo existen tratamientos que varían en efectividad para diferentes tipos de problemas psicológicos y personas. Los diseños mixtos pueden ayudar a discernir cual es el mejor para quién. Por supuesto, no debe olvidarse que, en los diseños mixtos, no se manipula uno de los factores y esto eleva el tipo de problemas que se discutieron en el caso de métodos correlativos.

6.5 Investigación y ética. Existen consideraciones éticas dentro de la investigación. De igual manera que los pacientes, los participantes en investigación tienen derecho y los investigadores tienen responsabilidades hacia ellos. En 1992, La American Psychological Association publicó una actualización de las normas éticas para investigación con participantes humanos. Esta sección de las normas éticas se expandió en gran medida en la última versión y aquí se ofrece una breve perspectiva general. Estas normas requieren que los investigadores: 1. Planeen la investigación según normas reconocidas de aptitud científica y principios éticos. 2. Pongan en práctica garantías para el bienestar de los participantes, de otros individuos que puedan verse afectados por la investigación y los sujetos animales. 3. Se responsabilicen de asegurar prácticas éticas en la investigación. 4. Se someten a las leyes y reglamentos federales y estatales pertinentes. 5. Obtengan la aprobación adecuada de parte de las instituciones u organizaciones anfitrionas antes de realizar la investigación. 6. Establezcan acuerdos claros y justos, con los participantes para que queden claros los derechos y obligaciones de cada parte. 7. Utilicen lenguaje de fácil comprensión para los participantes de la investigación durante el proceso de obtención del consentimiento informado (el cual debe estar documentado). 8. Tengan gran cuidado al ofrecer incentivos, de modo que se deje clara la naturaleza de la compensación; los incentivos económicos y de otro tipo no deben ser tan excesivos que obliguen a la participación. 53

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9. Empleen el engaño, como parte de sus procedimientos, sólo cuando no sea posible utilizar métodos alternativos. 10. Protejan a los participantes de molestia, daño y peligro mental y físico que pueda surgir durante la investigación. 11. Informen a los pacientes en la investigación del uso anticipado de los datos y de la posibilidad de compartirlos con otros investigadores o de cualesquier usos futuros no anticipados. 12. Reduzcan al mínimo la naturaleza invasiva de los procedimientos de investigación. 13. Proporcionen información a los participantes al final de la investigación, a fin de borrar cualquier malentendido que pudiera haber surgido. 14. Tratar a los sujetos animales en forma humanitaria y en concordancia con las leyes federales, estatales y locales, al igual que de conformidad con las normas profesionales. ➔ Consentimiento informado. La práctica ética adecuada, al igual que los requisitos legales, demandan que los participantes usualmente den su consentimiento formal e informado por escrito, antes de participar en investigación. Los investigadores informan a los participantes de cualesquier riesgos, incomodidades o limitaciones a la confidencialidad y de cualquier compensación por su participación. Además, en el proceso, el investigador está de acuerdo en garantizar confidencialidad, seguridad y libertad al participante para retirarse del estudio. ➔ Confidencialidad. Los datos y respuestas individuales de los participantes deben ser confidenciales y protegerse del escrutinio público. En lugar de nombres, por lo común se utilizan números de código para proteger el anonimato. Mientras que, por lo general, los resultados de la investigación estén abiertos al público, se presentan de modo que nadie pueda identificar el dato de un participante específico. Lo que es más, los psicólogos clínicos deben obtener el consentimiento antes de revelar cualquier información confidencial o identificable de manera personal en los escritos, conferencias o presentaciones en cualquier otro medio público. ➔ Engaño. En ocasiones, se oculta al participante el propósito de la investigación o el significado de las respuestas. Es obvio que solo debe utilizarse el engaño cuando la investigación es importante y no existe alternativa para este método. El engaño 54

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nunca debe emplearse a la ligera. Cuando se utiliza, se debe tener extremo cuidado de que los participantes no dejen la investigación sintiéndose explotados o desilusionados. Es importante que se emprenda un cuidadoso proceso de información aclaratoria al finalizar la investigación, de modo que se diga exactamente al participante por qué fue necesario engañarlo. Los investigadores deben tomar precauciones para impedir que los niveles de confianza interpersonal de los participantes se vea sacudida. Y claramente es muy importante la manera en cómo ellos obtienen el consentimiento informado, cuando se emplee el engaño. ➔ Información aclaratoria final. Debido a que los participantes tienen derecho a saber por qué los investigadores están interesados en estudiar su conducta, es obligatorio dar información aclaratoria final de la investigación. Se les debe explicar por qué se lleva a cabo la investigación, por qué es importante y cuales han sido los resultados. En algunos casos, no es posible hacer esto último dado que la investigación aún esta en proceso. Pero s ele puede decir el tipo de resultados que se esperan y que pueden regresar en fecha posterior para una información completa si así lo desean. ➔ Datos fraudulentos. Parecería innecesario mencionar que los investigadores están sometidos a las más estrictas normas de honestidad al informar sus datos. Bajo ninguna circunstancia pueden alterar de ninguna manera los datos obtenidos. Hacerlo puede implicar acusaciones de fraude y crear enormes problemas legales, profesionales y éticos para el investigador. Aunque la frecuencia de fraude en investigación psicológica ha sido mínima hasta la fecha, se debe estar en guardia.

6.6 Ideas principales ➔ La conducta humana es excesivamente compleja, tanto que abundan las teorías que la explican. ➔ Debido a que las explicaciones fáciles, simples o tradicionales con mucha frecuencia son incorrectas o incompletas, se han desarrollado métodos cada vez más laborados para generar explicaciones correctas. ➔ La observación es, entre otros, el método de investigación más básico y generalizado que estudia a fondo la conducta. ➔ Los estudios de caso involucran el estudio y descripción a fondo de la persona. ➔ Epidemiología se refiere al estudio de la incidencia, ocurrencia y distribución de una enfermedad o dolencia en una población dada. ➔ El coeficiente producto-momento de Pearson es un índice comúnmente usado para 55

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determinar el grado de relación entre dos variables. ➔ Los métodos correlativos pueden demostrar que una hipótesis causa-efecto no es válida. Si la expectativa es que la variable a causa a la variable b, se debe al menos demostrar que existe una correlación. ➔ El análisis factorial es una manera especialmente buena de ayudar a la organización con coherencia de las relaciones que surgen de grandes conjuntos de datos. ➔ Los diseños transversales son aquellos que comparan diferentes grupos de edad al mismo tiempo. ➔ En los diseños entre grupos se tienen dos conjuntos independientes de participantes, cada uno de los cuales recibe un tratamiento diferente. ➔ En el caso de diseños intragrupos, la comparación podría hacerse con el mismo paciente a diferentes momentos o etapas. ➔ Para evitar los efectos de las expectativas del experimentador o del participante se utiliza por lo común el procedimiento doble ciego. ➔ Los diseños de un solo caso permiten que el experimentador establezca relaciones causa-efecto, porque proporcionan un método de estudio de la conducta clínica, en especial de métodos de terapia, que no requiere que se utilice de nuevo el tratamiento mediante la asignación de ciertos participantes a grupos control o en espera. ➔ En 1992, La American Psychological Association publicó una actualización de las normas éticas para investigación con participantes humanos. ➔ La práctica ética adecuada, al igual que los requisitos legales, demandan que los participantes usualmente den su consentimiento formal e informado por escrito, antes de participar en investigación.

7. Diagnóstico e intervención El diagnostico y la evaluación psicológicas constituyen, sin la menor duda, la actividad profesional a la que más tiempo han consagrado los psicólogos clínicos; esta actividad les fue encomendada como resultado de un compromiso tácito con la psiquiatría, que durante bastante tiempo produjo los resultados deseados: unos se encargarían de indicar cuál era el problema, los otros de solucionarlo; evidentemente, estos últimos podían – sin que se les objetara nada – cumplir la función de los primeros, pero éstos no podían en ningún caso, realizar el trabajo de aquellos. Veamos entonces qué significa, incluso etimológicamente, el término diagnóstico; cómo 56

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se desarrolla; cuáles son las bases teóricas que lo sustentan en el campo psicológico, y cuáles sus objetivos; cuáles son los métodos principales que se emplean para llevarlo a cabo y, finalmente, cómo se plantea un análisis crítico y qué tipo de alternativa es posible proponer. La palabra “diagnostico” viene del griego “diagnóstiken”, que significa distinguir, diferenciar; dentro de la medicina, se refiera a los procedimientos que permiten determinar la naturaleza de un fenómeno patológico, a través de la observación de los signos o síntomas que le son propios, dando entonces lugar a la identificación de entidades; naturalmente, la identificación es el primer paso para el establecimiento de clasificaciones, y el objetivo de las clasificaciones es el de comprender adecuadamente los fenómenos que antes aparecían desordenados y arbitrarios. Todo diagnóstico psicológico incluye por lo menos cuatro elementos fundamentales (Ullman y Krasner, 1975): 1. La descripción e información detallada sobre el conjunto de trastornos que aquejan al individuo en la actualidad. 2. Proposiciones sobre la etiología, es decir, las causas por las cuales el individuo se encuentra en esa situación; en principio, este elemento debe tener repercusiones más que todo a nivel práctico, puesto que permitirá determinar la clase de tratamiento que deberá recibir el sujeto; a nivel práctico, sólo parece haber una consecuencia notable: discriminar los casos de trastornos con base orgánica, de aquellos que no la tienen. 3. Prognosis; serie de proposiciones en las cuales se trata de determinar la evolución probable del caso, tanto si es sometido a tratamiento como si no, y sobre la base de la especificación de que se trata de un trastorno pasajero, de un rasgo de personalidad, o de una estructura profundamente afectada. 4. Consideraciones teóricas, sociales y terapéuticas, con las cuales se busca, particularmente, dar recomendaciones sobre los efectos que puede acarrear un determinado tipo de intervención, por qué, y en qué condiciones. El principal trabajo del psicólogo que realice el diagnostico consistirá, entonces, en examinar cuáles son los comportamientos del sujeto que indican una perturbación específica; además, deberá señalar el número y la severidad de esos índices de trastorno, los cuales serán clasificados como “síntomas”.

7.1 El diagnóstico como función del psicólogo clínico. El psicólogo clínico como diagnosticador “debe ser un observador sensible y participante en la situación clínica, debe ser capaz de relacionarse bien con los clientes, debe poseer un conocimiento teórico adecuado sobre personalidad y psicopatología y debe estar familiarizado con una variedad de técnicas clínicas, incluyendo la investigación, con sus potencialidades y sus limitaciones. Además, debe ser capaz de integrar sus observaciones y sus datos acerca del cliente, de manera que contribuyan de una manera significativa al tratamiento o manejo del caso. Ésta no es una tarea simple y requiere entrenamiento y experiencia considerables”(S. Garfield, 1974). 57

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La práctica del diagnóstico y de la psicoterapia es el campo en el cual las características personales del psicólogo influyen de forma más determinante sobre el desarrollo y sobre el resultado de su trabajo; el rol ejercido por el diagnosticador tiene, las siguientes características: asume la obligación de hacer todo lo posible para ayudar al paciente; le permite a éste la expresión de deseos y fantasías que resultarían inaceptables en las relaciones sociales ordinarias; lo trata – al menos en algunas ocasiones- como si no fuera un adulto responsable (Parsons, 1951). Así, podemos decir que el diagnosticador es un profesional con una formación determinada, un rol social específico y una personalidad característica. Es evidente que un diagnóstico psicológico tiene consecuencias que sobrepasan considerablemente la situación clínica en sí; por una parte, resulta sumamente fácil calificar a alguien de esquizofrénico, por ejemplo, pero será muy difícil quitarle después esa etiqueta; por otra parte, el diagnóstico frecuentemente sirve para determinar si un individuo debe ser hospitalizado o no; esta decisión, que reviste una gravedad incuestionable17 tiende a ser resuelta, en los casos de duda, de una manera un tanto arbitraria (Scheff, 1966)18. 1. Si el paciente está realmente perturbado y se le hospitaliza,se habrá tomado la decisión adecuada. 2. Si la persona es hospitalizada y luego se descubre que en realidad la decisión no se justificaba, se considerará que no se ha perdido gran cosa, pues se estaría practicando “medicina preventiva” y además el sujeto estará agradecido por los cuidados y la atención que se le ofrecen 19. 3. Si la persona no es hospitalizada y se encuentra que no estaba “enferma”, no se obtiene ninguna ganancia profesional y el caso deberá ser abandonado. 4. Si la persona no ha sido hospitalizada y luego se establece que está suficientemente enferma como para justificar la hospitalización, se dirá que el diagnosticador es malo y que no le ha prestado un servicio ni al paciente ni a la profesión.

7.2 Instrumentos de diagnóstico psicológico. La necesidad de llevar a cabo observaciones sistemáticas y de tomar medidas sobre las cuales se puedan tomar decisiones acerca de qué hacer, cómo hacerlo, en qué momento y con cuáles consecuencias, ha llevado a diversificar las fuentes de datos a las cuales acude el psicólogo. En la práctica psicológica contemporánea se enfatiza mucho el empleo de baterías de test, interpretadas dentro del contexto de una teoría de la personalidad bien estructurada, como condición necesaria para que el diagnóstico no se 17 En muchos casos es la hospitalización la que estimula la estabilización y la cronicidad de comportamientos anormales. 18 Hace el análisis aquí presentado de la situación. 19 En este caso la referencia se hace a un centro de cuidados psiquiátricos con cuidados especiales y un buen programa de atención.

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convierta en una actividad rutinaria y mecánica. El psicólogo debe poseer una experiencia y una habilidad suficientes como para integrar sus datos de manera tal que el resultado sea una visión completa y comprehensiva del sujeto estudiado. Algunas de las fuentes a las que se puede acudir según Goldenberg (1973) son: •

La anamnesis o historia de caso , semejante a las que emplean los médicos, y que reúne datos acerca de la historia familiar, sexual, momento de iniciación del problema, enfermedades, etc20.

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Entrevista Interactiva: es un instrumento que busca obtener información sin necesidad de recurrir a preguntas estructuradas; en ella se hace énfasis en el aquí y ahora, y se busca establecer cuáles son los patrones generales de interacción verbal y no verbal que caracterizan al sujeto.

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Tests psicológicos: se emplean con el fin de precisar con objetividad los trastornos del sujeto, y se supone que permiten describir, comprender y evaluar rasgos y atributos de personalidad.

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La observación sistemática, que forma parte de todos los métodos de obtención de datos, o que por lo menos debería formar parte de ellos, se orienta a proporcionar información general, precisar la coherencia entre los datos verbales y los no verbales y, eventualmente, dar lugar a inferencias sobre estados internos, como en el caso en que el juego infantil se unas como instrumento para determinar la clase de conflictos que están perturbando a un niño.

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Las visitas a la casa tienden a imponerse cada vez mas, pues resultan menos artificiales que en el consultorio y le dan al diagnosticador la posibilidad de verificar ciertos datos, así como de proponer intervenciones que abarquen a otras personas comprometidas en la situación.

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Los registros provenientes de instituciones diversas , como por ejemplo, la escuela,de hospitalizaciones previas, del sitio de trabajo, de los padres, de intervenciones psicológicas anteriores.

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Documentos personales, que pueden estar escritos en primera persona - lo cual es indicativo de la manera como el sujeto ve el mundo – o en tercera persona – que muestra cómo los demás ven al sujeto.

Gough (1971) describe el procedimiento de diagnostico en los siguientes siente pasos: 1. Escuchar las afirmaciones del paciente sobre su problema o perturbación.

20 Ordinariamente estos datos se obtienen mediante entrevistas estructuradas pero también es posible darle al sujeto cuestionarios para que él llene en su casa, lo cual hace ganar tiempo y se convierte en un ahorro de dinero para el sujeto.

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2. Obtener datos acerca de una historia del caso, de la descripción cuidadosa de los síntomas y su evolución, localización y periodicidad, y del desarrollo familiar del paciente. 3. Posible aplicación de test para verificar ciertas hipótesis y tratar de establecer qué otros problemas están implicados. 4. Formulación de hipótesis explicativas de la perturbación. 5. Confrontación de las implicaciones de las hipótesis explicativas con la observación directa, y búsqueda – cuando sea necesario – de nueva información. 6. Elaboración de la proposición diagnóstica y, sobre esta base, formulación de una predicción (Prognosis). 7. Designación y prescripción de recomendaciones acerca de la estrategia de tratamiento.

7.3 La definición de evaluación psicológica. La evaluación psicológica clínica se define como el proceso en el cual se recoge, de manera sistemática, información acerca de una persona en relación con su medio ambiente de forma que puedan tomarse decisiones, basadas en esta información, que van en el mejor interés del individuo. Primero, el psicólogo formula una pregunta o conjunto inicial de preguntas. Estas preguntas por lo general se desarrollan como una respuesta a una petición de ayuda hecha por un individuo o por otros que hablen por él. Segundo, el psicólogo genera un conjunto de objetivos para reunir la información, esto es, lo que espera lograr durante el proceso de evaluación. Los objetivos de la evaluación se ven influenciados por la teoría psicológica particular que guía al psicólogo. El tercer paso en el proceso de evaluación implica la identificación de estándares que servirán para interpretar la información reunida. Cuarto, el psicólogo debe obtener los datos relevantes. La información puede obtenerse usando cualquiera de las docenas de métodos diferentes, incluyendo entrevistas, pruebas psicológicas y observaciones directas de la conducta. La teoría y la investigación psicológicas son dos factores principales que moldean el proceso de evaluación clínica y que lo hacen más sistemático que la manera en que la gente se forma impresiones de los demás en la vida cotidiana. Independientemente de su orientación teórica, los psicólogos clínicos necesitan utilizar procedimientos y medidas de evaluación que hayan demostrado, en la investigación empírica proporcionar información de evaluación precisa y verdadera, es decir, los métodos de evaluación deben generar información confiable, válida y útil para tomar decisiones clínicas.

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7.4 El proceso de la evaluación psicológica. Para poder llevar a cabo el proceso de evaluación psicológica es necesario conocer el método hipotético-deductivo. En función de los objetivos científicos de la evaluación (descripción, clasificación, predicción, explicación y control de la conducta de la persona) se aplica la técnica experimental o correlacional.Por otra parte, si se nos solicita consejo para la toma de decisiones o establecer planes de acción referidos a un futuro, el objetivo es la orientación. Cuando el objetivo es conocer el sujeto, grupo o programa más idóneo para un determinado propósito estamos hablando de selección. Por último, podemos realizar una evaluación cuya meta final sea intervenir y producir cambios, por lo que el objetivo de evaluación en este caso es el de intervención y cambio. La metodología experimental y la correlacional se consideran complementarias. Así, en la definición de Fernández-Ballesteros (1999) sobre evaluación psicológica que indica que se trata de una “Disciplina de la Psicología que se ocupa del estudio científico del comportamiento ( a los niveles de complejidad necesarios) de un sujeto (o un grupo especificado de sujetos ) con el fin de describir, clasificar, predecir y, en su caso, explicar y controlar tal conducta”, se encuentran implicados los dos métodos. •

Decidir qué está siendo evaluado El proceso de evaluación comienza con una serie de preguntas; Esas preguntas provienen, en parte, de las preocupaciones presentadas por el cliente y se denominan “las preguntas de canalización”, preguntas que llevaron a que le cliente fuera canalizado con el psicólogo. La preguntas y preocupaciones que un cliente plantea en el momento de la canalización no necesariamente cuentan cuentan la historia completa. Es poco probable que un cliente esté al tanto de toda la información que pude ser relevante para un psicólogo al formular la comprensión del problema. ¿Qué desea saber el psicólogo acerca de una persona que busca ayuda? Las teorías más actuales de la conducta humana reconocen múltiples niveles de funcionamiento que son relevantes para entender cualquier comportamiento. El psicólogo debe evaluar al cliente y sus problemas a niveles diferentes, incluyendo aspectos de la persona y el ambiente en que funciona. Los aspectos principales de la persona que son posibles objetivos de evaluación son los procesos biológicos, las cogniciones, las emociones y la conducta. Además de esos diversos aspectos de la persona susceptibles a ser evaluados, el ambiente también es multifacético, y obliga a los psicólogos a elegir entre varios niveles de enfoque. Esos niveles de enfoque incluyen distinciones entre el ambiente inmediato, intermedio y distante (Bronfenbrenner, 1999; Friedman y Wachs, 1999), así como rasgos objetivos contra rasgos subjetivos o percibidos del ambiente. La distinción entre el ambiente objetivo y subjetivo también es importante.

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A pesar de la importancia potencial de diferentes aspectos del individuo y al ambiente, los psicólogos no pueden evaluar todos esos factores para un solo caso. El psicólogo que busca entender los problemas de un individuo encontraría difícil, o imposible, distinguir entre la información relevante de la que es superflua o innecesaria. La orientación teórica del psicólogo desempeña un papel crucial pues orienta su labor para obtener ciertos tipos de información y para ignorar otros aspectos de la persona o el ambiente. •

Determinar las metas de la evaluación. Los objetivos pueden incluir clasificaciones de diagnóstico, determinación de la gravedad de un problema, detección de los efectos del tratamiento y predicciones acerca de la probabilidad de ciertos tipos de conducta futura. ◦ Diagnóstico. Aunque la elaboración de un diagnóstico es una de las tareas en las que puede involucrarse un psicólogo, en realidad es un subconjunto del proceso más amplio de evaluación. Dentro del proceso de la evaluación psicológica, la tarea de diagnosticar implica que se aplican ciertos procedimientos o pruebas a un individuo para clasificar su problema y, si es posible, identificar las causas y prescribir el tratamiento. Los diagnósticos se realizan por razones clínicas y económicas. Las decisiones diagnósticas a menudo son el primer objetivo del proceso de evaluación, debido a que pueden influir en muchas de las otras decisiones siguientes. De manera óptima un diagnóstico debería proporcionar información acerca de las características específicas, o síntomas, que la persona comparte con otros individuos que han presentado el mismo patrón de síntomas. Existe una relación cercana entre los procedimientos de evaluación y el sistema de diagnóstico que utiliza un psicólogo para comprender y clasificar la psicopatología. Específicamente, la evaluación implica la identificación de los rasgos o las características que distinguen a casos individuales uno del otro, mientras que un sistema de diagnóstico supone el agrupamiento de casos individuales de acuerdo con los rasgos que los identifican (Achenbach, 1985, 1991; Achenbach y McConaughy, 1997). Las primeras versiones del DSM no especifican un método particular de evaluación para derivar diagnósticos. Sin embargo, desde la introducción del DSM-II en 1980, se han desarrollado varias entrevistas diagnósticas estructuradas para proporcionar formas sistemáticas de medir la presencia o ausencia, gravedad y duración de los síntomas especificados en el DSM. La naturaleza categorial del DSM-IV lleva a los psicólogos a pensar de cierta manera en la gente y sus problemas. El énfasis está puesto en conjuntos de síntomas que se juegan como presentes o ausentes, cumpliendo o no un conjunto predeterminado de criterios. Si el psicólogo no se dirige a la 62

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elaboración de diagnósticos categoriales, énfasis puede estar más en la descripción de los individuos en una serie de dimensiones relevantes. Más que ser juzgadas como presentes o ausentes, esas dimensiones se miden y describen como asunto de grado. ◦ Gravedad. Llegar al diagnóstico es con frecuencia el primer paso importante en la evaluación psicológica. Sin embargo, no es suficiente saber que un individuo cumple con los criterios para un problema o trastorno particular, ya que pueden existir diferencias sustanciales entre individuos con un problema similar, un concepto conocido como heterogeneidad. La discriminación de la gravedad de los problemas o trastornos requiere instrumentos y métodos de evaluación sensibles a las variaciones en la frecuencia, intensidad y duración de síntomas específicos. Un factor importante en la determinación de la gravedad de un trastorno es el grado de deterioro presente en la vida diaria de la persona. De esta forma, los psicólogos deben considerar el funcionamiento global de la vida del individuo y su competencia para tener una compresión completa del alcance del problema. ◦ Detección. No todas las evaluaciones psicológicas se realizan con individuos canalizados para recibir servicios clínicos. Con frecuencia se requiere que los psicólogos clínicos hagan una detección en grandes grupos de individuos, sea para identificar la presencia de problemas o sea para predecir quién está en mayor riesgo de desarrollar un problema en algún momento futuro. Los psicólogos pueden ser llamados para detectar o identificar evidencia temprana de problemas entre los niños en esas familias para facilitar intervenciones tempranas que ayuden a prevenir el desarrollo de dichos problemas. En el tratamiento de pacientes adultos con niños viviendo con ellos en su casa, los psicólogos necesitan conducir una evaluación psicológica cuidadosa de los niños para determinar el grado en que han empezado a mostrar signos tempranos de problemas o en que cumplen ya los criterios de un trastorno. ◦ Predicción. Además de descripciones detalladas del funcionamiento actual de un individuo, a menudo se requiere que los psicólogos predigan cómo puede comportarse una persona en algún momento futuro. Esas predicciones pueden abarcar un tiempo muy corto o predicciones de largo plazo acerca del riesgo subsecuente de presentar el trastorno. Uno de los mayores desafíos para los psicólogos es la predicción de la conducta violenta. En ningún lugar esta preocupación es tan apremiante que en 63

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relación con la predicción de la violencia juvenil, especialmente en el período posterior a situaciones dramáticas y trágicas. La predicción precisa de la conducta violenta podría llevar a intentar prevenir esos actos antes de que ocurran. Los psicólogos son realmente eficaces para predecir ciertos problemas, en particular si esos problemas tienen una taza razonablemente alta de ocurrencia en la población. •

Evaluación de la intervención. A menudo se piensa que la evaluación es un paso inicial en la formulación de una idea de los problemas del cliente, o un diagnóstico, y en el desarrollo de un plan de tratamiento. Sin embargo, la evaluación efectiva no se termina una vez que inicia el tratamiento Más bien, los métodos de evaluación deberán aplicarse a intervalos regulares para supervisar y evaluar los efectos del tratamiento.

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Seleccionar estándares para la toma de decisiones. Saber qué medir es sólo parte del proceso de evaluación. Un psicólogo también debe saber qué hacer con la información una vez que ésta se ha obtenido. Se utilizan estándares para determinar si existe un problema, qué tan grave es éste, y si el individuo ha mostrado mejoría a lo largo de un periodo especificado. La evaluación psicológica refleja el encuentro de dos importantes funciones de la psicología, el interés en la naturaleza de la gente en general (la tradición normativa o nomotética21) y la preocupación acerca de una persona específica (la tradición individual o idiográfica). Cuando trabaja con un individuo, el psicólogo se inspira en la tradición idiográfica. Este proceso supone el descubrimiento de lo que es único de esa persona dadas su historia, su estructura de personalidad actual y sus condiciones ambientales presentes. La aplicación de la información normativa en las decisiones individuales es un proceso complejo. Nunca ningún individuo se ve representado a la perfección por lo datos obtenidos de grandes muestras de personas. En comparaciones normativas, el psicólogo debe determinar el grado en que un individuo particular es similar a la muestra normativa en características tales como las demográficas (la edad, el sexo, el origen étnico, la educación y la posición económica).

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Estándares normativos: Una muestra representativa ofrece un criterio justo y significativo par evaluar el desempeño de un solo individuo. Una muestra de comparación normativa debe ser

21 Las mediciones nomotéticas se usan para contrastarlas con las medidas ipsativas o idióticas. Un observador externo puede tomar directamente las medidas nomotéticas (ejemplos de éstas medidas pueden ser el peso de un objeto o la cantidad de veces que se presenta un comportamiento particular); por otro lado, las medidas ipsativas son informes llevados a cabo por el sujeto, por ejemplo, la lista ordenada de sus preferencias. Esta última distinción nomoético / ipsativo es similar a émica / ética.

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grande para asegurar que refleja a la población que se seleccionó para representar. En la mayoría de las características psicológicas que se miden, se supone que la distribución de los individuos de la población se aproxima a la distribución normal. La variabilidad de una muestra normativa puede presentarse de varias maneras, pero la más común se basa en la media como medida de tendencia central y en la desviación estándar como medida de variabilidad. Para usarse la evaluación psicológica, la media y la desviación estándar con frecuencia se convierte en puntuaciones estándar que permiten hacer comparaciones sencillas por medio de medidas muy diferentes. La mayoría de las pruebas estandarizadas de inteligencia se convierten en puntuaciones estándar que se basan en una medida de 100 y una desviación estándar de 15. Las puntuaciones estándar proporcionan un método abreviado útil para describir la calificación de un individuo en relación con otros en la población. Para muchas mediciones psicológicas es importante determinar si la persona debería compararse con otras con problemas psicológicos o con otras que representan la población “normal”. •

Estándares autorreferidos: Algunos de los juicios formulados como parte del proceso de evaluación clínica no implican comparaciones con otros. Más bien, es importante considerar qué tanto o qué tan poco ha cambiado esta persona en el transcurso del tiempo o mediante situaciones diferentes. En tales casos, el criterio apropiado es la persona misma. Los estándares referidos también se usan para ayudar a determinar las metas iniciales de un cliente y el grado en que éste está satisfecho con los logros obtenidos en el tratamiento.

7.5 Recabar los datos de la evaluación. A medida que los psicólogos toman decisiones acerca de qué aspectos del sistema persona-ambiente son importantes para medir, también deben decidir cuales de los muchos métodos será utilizado en la evaluación de los objetivos seleccionados. Estas elecciones incluyen el uso de entrevistas clínicas estructuradas o no estructuradas, revisiones de historia escolar del individuo o de sus registros médicos, mediciones del funcionamiento fisiológico, una amplia gama de pruebas psicológicas, autorreportes del individuo, informes de otras personas significativas en la vida del individuo y métodos para la observación directa de la conducta en el ambiente natural o en condiciones simuladas en la oficina del psicólogo. Como podemos ver la elección de los métodos se ve influida por una serie de factores. Por ejemplo, la edad del cliente es una consideración importante. La evaluación de los 65

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adultos, por lo general , implica la aplicación de pruebas y entrevistas al individuo, mientras que la evaluación de un niño suele implicar la obtención de información de otros informantes sobre la conducta del niño. La pregunta de canalización también desempeña un papel importante en los métodos de evaluación utilizados. Los procedimientos empleados con un adulto canalizado por una disfunción sexual serán muy diferentes de los usados en respuesta a una canalización por un trastorno de ansiedad. La selección de métodos también está muy influida por la orientación teórica del psicólogo y por la taxonomía de la psicopatologia. La preocupación más importante para un psicólogo clínico debe enfrentar cuando realiza una evaluación clínica se centra en la precisión de los datos que recoge. La precisión puede reflejarse en la consistencia de la medición (confiabilidad) y en el grado en el que refleja el constructo de interés (validez). La primera forma de determinar la precisión es considerar la confiabilidad de la información obtenida. La confiabilidad se define con el grado de consistencia en la medición y se determina por la utilización de métodos máximamente similares para evaluar el mismo constructo. La validez de criterio es la más concreta de las diversas formas de validez. Se determina por el grado en el que una medida de un constructo particular se correlaciona con otro constructo que se supone está relacionado con el constructo de interés. Esas correlaciones pueden incolucrar mediciones tomadas al mismo tiempo (validez concurrente), o una medición en un tiempo puede estar correlacionada con otra medida tomada en un momento posterior (validez predictiva). Ambas partes la validez y la confiabilidad de la prueba como podemos ver son factores determinantes en la toma de decisiones dentro de nuestra evaluación.

7.6 Tomar decisiones y emitir juicios. La información obtenida en el proceso de evaluación psicológica sólo es valiosa en la medida en la que pueda emplearse para tomar decisiones importantes acerca de la persona o personas objeto de la evaluación. Las metas de la evaluación – diagnóstico, detección., predicción y evaluación de la intervención – determinan los tipos de decisiones que se tomen. Las decisiones tomadas con base en evaluaciones psicológicas pueden tener efectos profundos en la vida de las personas. El proceso de toma de decisiones es complejo, ya que es mucho lo que está en juego. El procesamiento de la información implica obtener información acerca de otras personas, formarse impresiones y extraer conclusiones. Este proceso también se conoce como percepción de la persona. Los tipos de errores relevantes en el procesamiento de la información en la evaluación caen dentro de tres categorías generales: errores de atención selectiva a sólo ciertas partes de la información de que se dispone, errores en la retención y el acceso a la información una vez que ésta se ha asimilado, y errores en las inferencias o juicios que se realizan basados en la información que hemos retenido o recordado. La gente sesga información debido a las formas en que codifica o almacena 66

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ésta en sus memorias. Uno de esos sesgos se denomina heurístico de la disponibilidad. Los heurísticos son estrategias o reglas para resolver problemas, es decir, formas que ayudan a la gente a organizar y simplificar la información pero que también pueden sesgar el juicio. Finalmente, la gente es dada a cometer errores en las formas en que hacen inferencias o juicios sobre la información. Entre esos errores destaca el que se conoce como correlación ilusoria,la tendencia a inferir asociaciones entre dos variables que, en realidad, no se correlacionan. Dicho de manera específica, a menudo se infiere que las características de la gente y las respuestas a las pruebas se relacionan, que esas inferencias persisten incluso cuando a los individuos se les presentan datos que señalan lo contrario. Los estudios sobre el procesamiento humano de la información tiene males y buenas noticias para la comprensión de la evaluación conducida por los psicólogos clínicos. La mala noticia es que las limitaciones en el procesamiento de la información restringen las habilidades de los psicólogos clínicos para formarse impresiones y emitir juicios acerca de la gente a la que atienden. La buena noticia es que se ha desarrollado un gran número de procedimientos y métodos para ayudar a los psicólogos clínicos a ser más eficientes y precisos cuando manejan información sobre sus clientes.

7.7 Comunicar la información. Después de recoger la información pertinente para la evaluación de un individuo y el ambiente en que funciona y después de calificar las medidas utilizadas e interpretar las puntuaciones, el psicólogo se enfrenta con la tarea final de la evaluación clínica: comunicar esta información y las interpretaciones a las partes interesadas. Esta comunicación por lo general toma la forma de un reporte psicológico escrito que se comparte con el cliente, con otros profesionales ( médicos, maestros, otros profesionales de la salud mental), una corte legal o miembros de la familia responsables del cliente. El psicólogo enfrenta muchos desafíos, incluyendo la necesidad de ser preciso, de explicar en qué fundamenta sus juicios y de comunicarse son tecnicismos. Debe empezar con una introducción al caso, incluyendo una descripción de las preguntas de canalización planteadas o las hipótesis probadas. Los métodos o procedimientos de evaluación utilizados deben describirse con detalle para que el lector pueda entender y evaluar su calidad. Los resultados se reportan a continuación en un resumen claro y conciso de los datos. Por último, se presenta un análisis e interpretación de los resultados, incluyendo recomendaciones para una futura evaluación o intervención.

7.8 Aspectos éticos de la evaluación. Los psicólogos se guían por un conjunto general de reglas o un código de conducta que incluye reglas para la conducta ética en el proceso de evaluación psicológica (American Psychological Association, 1992). Esas directrices se han desarrollado para proteger los intereses de los clientes atendidos por psicólogos, asegurando la confidencialidad de la 67

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información obtenida, protegiendo los derechos de los clientes a la intimidad, asegurando el uso de procedimientos que tienen una confiabilidad y validez bien establecidas, y empleando los resultados de la evaluación psicológica en beneficio del cliente. Aunque los conceptos de confiabilidad y validez pueden parecer abstracciones estadísticas áridas, son esenciales para el tratamiento justo y ético de los individuos. El uso de una medición con una confiabilidad pobre o desconocida puede producir información no fidedigna acerca de un cliente. La falta de confiabilidad en una medición indica que si una prueba o un procedimiento se emplearan de nuevo no se esperaría que produjeran los mismos resultados. En consecuencia, podría formularse un juicio erróneo relativo al bienestar de un cliente a partir de esa interpretación poco confiable. Si una prueba o un procedimiento se emplearan de nuevo no se esperaría que se produjeran los mismo resultados. No obstante la confiabilidad no es el final de la historia. Las pruebas y procedimientos pueden producir información muy confiable acerca de un cliente, pero totalmente invalida en lo que atañe a un individuo determinado.

7. 9 ¿Qué es la entrevista? La entrevista es en gran medida el instrumento más empleado en la Psicología clínica. Tiene una función muy importante en muchas formas de tratamiento psicológico y, como se ha visto, es un componente principal de evaluación clínica que precede, acompaña y sigue el tratamiento. Una entrevista no es una cosa extraordinaria. En términos más simples es una conversación que tiene un propósito o meta. La distinción entre una conversación social y una entrevista está fundamentada entonces no en su contenido sino en si sirve para un propósito particular.

7.9.1 Entrevista: características y variedades. Casi todos los profesionales consideran a la entrevista como una de las principales técnicas para obtener datos y tomar decisiones. Sin embargo, la entrevista de evaluación es, al mismo tiempo, la más básica y la más servicial de las técnicas que emplea el clínico. En manos de un profesional hábil de la salud mental, su amplio rango de aplicación y su capacidad de adaptación la hacen uno de los principales instrumentos para la toma de decisiones, comprensión y predicción en clínica. Pero por todo ello, debe recordarse que la utilidad clínica de la entrevista no puede ser mayor que la habilidad y sensibilidad del clínico que la utiliza.

7.9.2 Características generales de las entrevistas. Una interacción. 68

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Una entrevista es una interacción de, al menos, dos personas. Cada participante contribuye al proceso y cada uno influye sobre las respuestas del otro. Una conversación común es interactiva, pero es seguro que la entrevista va más allá de eso. La entrevista como la conversación, implican encuentros o intercambios verbales cara a cara. Sin embargo, a diferencia de la conversación, la entrevista clínica se inicia con una meta o conjunto de metas en mente. El entrevistador aborde la interacción de manera propositiva, tiene la responsabilidad de mantener el rumbo de la entrevista y avanzar hacia una meta. Una buena entrevista es aquella que se planea cuidadosamente, se ejecuta de manera deliberada y hábil y se orienta por completo hacia una meta. Existen muchos tipos de entrevistas, pero una cosa es segura todas estas ejecutadas de manera profesional están desprovistas de un rasgo que con frecuencia caracteriza a la conversación normal: los entrevistadores no utilizan el intercambio para lograr satisfacción personal o aumentar su prestigio. La utilizan para evocar datos, información, creencias o actitudes del modo más hábil posible. Entrevistas contra pruebas. Las entrevistas ocupan una posición intermedia entre la conversación común y las pruebas. Las entrevistas tienen mayor propósito y organización que la conversación, pero en ocasiones son menos formales o estandarizadas que las pruebas psicológicas. Las excepciones son las entrevistas estructuradas, ya que estas se parecen de alguna manera a las pruebas psicológicas estandarizadas. El sello distintivo de estas es la obtención de datos bajo condiciones estandarizadas, por medio de procedimientos explícitos. Sin embargo, la mayoría de las entrevistas poseen al menos cierta flexibilidad. Así una característica única del método de entrevista es la oportunidad más amplia que proporciona para que un enfoque individualizado sea efectivo para evocar datos de una persona o paciente en particular. Arte contra ciencia. La entrevista se ha considerado un arte. Excepto las entrevistas más formales y estandarizadas, existe cierto grado de libertad para ejercer una habilidad y un ingenio que en general está ausente en otros procedimientos de evaluación. Cuándo se debe interrogar, cuando debe guardarse silencio y cuándo se debe ser indirecto o sutil, son decisiones que ponen a prueba la capacidad del entrevistador. Con experiencia, un entrevistador aprende a responder a las señales del entrevistado de una manera que cada vez es más sensible y que en última instancia satisface los propósitos de la entrevista.

7.9.3 Estilos de entrevistas. Existen muchas variedades de entrevista; sin embargo, existen dos factores principales que las distinguen. Primero, las entrevistas difieren con respecto de su propósito. El segundo factor principal que las distingue es si la entrevista es estructurada o no 69

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estructurada (clínica). En las entrevistas estructuradas se requiere que los clínicos hagan al pie de la letra un conjunto de preguntas estandarizadas en una secuencia específica. Por el contrario, las entrevistas no estructuradas permiten que el clínico haga cualquier pregunta que le venga en mente, en cualquier orden. Sin tomar en cuenta el propósito o el tipo de entrevista, se requieren las mismas habilidades. Son necesarios el rapport, las buenas habilidades de comunicación, preguntas apropiadas y buenas habilidades de observación aun cuando se aplica una entrevista estructurada. •

Entrevista de admisión. Una entrevista de admisión tiene, en general, dos propósitos: 1) determinar la razón para que el paciente haya asistido a la clínica u hospital y 2) juzgar si las instalaciones, políticas y foco de competencia de la institución podrán satisfacer las necesidades y expectativas del paciente. En muchas ocasiones, un trabajador social psiquiátrico es quien realiza tales entrevistas, cada vez más por vía telefónica. Un entrevistador telefónico capaz y sensible puede obtener mucha dela información que por tradición se obtenía en la clínica. L entrevista de admisión la lleva a cabo la misma persona que después hace la entrevista diagnóstica o la aplicación de pruebas. Una ventaja de este procedimiento es que el paciente no pase de Herodes a Pilatos a medida que va de un tipo de entrevista a la siguiente. Otro propósito de este tipo de entrevista consiste en informar al paciente sobre cuestiones tales como las funciones, honorarios, políticas, procedimientos y personal de la clínica.

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Entrevista de historia clínica. En la entrevista de historia clínica se toman de la manera más completa posible los antecedentes personales y sociales del paciente. Existe el interés tanto en datos, fechas y eventos concretos como en los sentimientos del paciente al respecto. También es importante señalar que la búsqueda implacable de fechas y nombres en ocasiones puede oscurecer datos importantes y crear en el paciente una disposición de responder en términos concretos, lo cual a veces impide el progreso en entrevistas posteriores. El propósito de la historia clínica consiste en proporcionar antecedentes amplios y un contexto en el cual se pueda colocar tanto al paciente como al problema. La tecnología diagnóstica y terapéutica todavía no ha llegado a un avance tal que las conductas, problemas o pensamientos específicos puedan interpretarse exactamente del mismo modo en toda persona. Es esencial que los problemas del paciente se coloquen en un contexto apropiado, histórico, del desarrollo, de modo que puedan determinarse de manera más confiable su diagnóstico y sus implicaciones terapéuticas.

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Entrevista de examen del estado mental.

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El examen del estado mental se realiza en general para evaluar la presencia de problemas cognoscitivos, emocionales o conductuales. Durante muchos años, una de las principales limitaciones de las entrevistas del estado mental era su falta de confiabilidad, dado que, con frecuencia, tenían una ejecución que carecía en gran medida de estructura. Para atender este problema se diseñaron entrevistas estructuradas. Es importante que el psicólogo clínico se familiarice con el examen de estado mental debido a que estas entrevistas son uno de los primeros modos de evaluación clínica para los distintos profesionales de la salud mental. •

Entrevista de intervención en crisis. Es cada vez más frecuente que los clínicos laboren en ambientes novedosos, incluyendo clínicas de atención directa al público y estaciones telefónicas nocturnas que se especializan en dar consejo y apoyo a farmacodependientes, padres que maltratan a sus hijos etc. Muchas de las reglas o categorías específicas comunes de las entrevistas son confusas en estos casos. Es obvio que el propósito de las entrevistas de intervención en crisis es enfrentar los problemas a medida que ocurren y proporcionar un recurso inmediato. Su intención es desviar el potencial de que ocurre un desastre y alentar a quienes llaman a entrar en una relación con la clínica o hacer una referencia de modo que pueda elaborarse una solución a mayor plazo. Tales entrevistas requieren de entrenamiento, sensibilidad y juicio. Hacer la pregunta incorrecta en una entrevista de historia clínica puede dar como resultado solo un trozo de información incorrecta, pero si se le hace una pregunta incorrecta a una persona que llama por teléfono, ésta puede colgar el auricular.

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Entrevista Diagnóstica. La manera en la cual los clínicos llegan a su valoración diagnóstica, en su mayoría, es de acuerdo a su criterio. A través de la historia se ha empleado la entrevista clínica, una entrevista no estructurada, libre, cuyo contenido varía de un clínico a otro. Como podría esperarse, es frecuente que este método de entrevista resulte en calificaciones poco confiables, porque dos clínicos que valoran al mismo paciente pueden llegar a diferentes formulaciones diagnósticas. Por fortuna, las cosas han cambiado. Los investigadores han desarrollado entrevistas estructuradas que pueden utilizar los psicólogos clínicos en sus investigaciones o en el trabajo clínico. Una entrevista diagnóstica estructurada incluye un conjunto estandarizado de preguntas y sondeos de seguimiento que se preguntan en una secuencia específica. Emplear entrevistas diagnósticas estructuradas asegura que se hagan las mismas preguntas a todos los pacientes o participantes. Lo cual hace más probable que dos clínicos que evalúan al mismo paciente lleguen a al misma formulación diagnóstica.

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Entrevistas por computadora. En años recientes ha aumentado el empleo de entrevistas por computadora. Se 71

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han utilizados las computadoras para elaborar los historiales psiquiátricos, cubrir evaluaciones de problemas específicos, hacer evaluaciones conductuales y ayudar en el diagnóstico de trastornos mentales. Al mismo tiempo, las computadoras son impersonales y, como algunos podrían decir, deshumanizantes. También, solo pueden emplearse entrevistas estructuradas, lo cual anula la flexibilidad del entrevistador; por ejemplo, no es posible hacer preguntas adicionales dirigidas a una clarificación cuando las respuesta del entrevistado es poco clara. Tampoco puede adaptarse el fraseo y el orden de las preguntas para satisfacer las necesidades especiales de cada paciente. Se ha demostrado la utilidad de las entrevistas por computadora para la identificación de síntomas específicos en los clientes. Existen también versiones computarizadas de entrevistas diagnósticas, como el Inventario revisado de entrevista diagnóstica por computadora o CDISR, el cual se puede aplicar a través de una computadora personal y evalúa la presencia y gravedad de síntomas relacionados con más de 30 diagnósticas de trastornos mentales del eje I.

7.9.4 Aspectos esenciales y técnicas de entrevistas. Muchos factores influyen sobre la productividad y utilidad de los datos obtenidos a partir de entrevistas de evaluación. Algunos incluyen el ambiente físico; otros se relacionan con la naturaleza del paciente. Varios factores o habilidades pueden ayudar a que las entrevistas sean más productivas. El entretenimiento y la experiencia supervisada en entrevista son muy importantes; sin embargo, las técnicas que funcionan bien para un entrevistador pueden ser notablemente menos efectivas para otros. Ésta es la razón de la importancia de obtener experiencia en un ambiente supervisado: permite que el entrevistador sea consciente de la naturaleza de esta interacción. Por tanto, el entrenamiento implica no sólo la simple memorización de reglas sino, más bien, un conocimiento creciente acerca de las relaciones entre éstas, la situación concreta que se enfrenta y el impacto que tiene el propio entrevistador en las situaciones de entrevista. •

Disposiciones físicas. Una entrevista puede realizarse en cualquier sitio en que dos personas se reúnan e interactúen. En general, el clínico no elige un entorno de este tipo. Pero las necesidades del paciente, la naturaleza urgente de la situación o aun, en ciertos casos, la mera coincidencia, pueden hacer que este tipo de entrevistas sean inevitables. ◦ Escenario. Ciertas disposiciones físicas son especialmente deseables para una entrevista. Dos de ellas son la intimidad y la protección contra interrupciones. Pero es incluso más importante el mensaje que transmiten de manera sutil: que el paciente y sus problemas tienen una idea secundaria. 72

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Existen pocas reglas en este sentido y mucho depende del gusto particular. Sin embargo, las preferencias de muchos clínicos se inclinan por consultorios que son bastante neutros y, sin embargo, muestran buen gusto. En pocas palabras, un consultorio con muebles que demanden atención o que parecen pedir a gritos que se comente sobre ellos no es lo ideal. •

Tomar notas y grabaciones. De nuevo, existen pocas normas absolutas. En general parecería deseable tomar algunas notas durante una entrevista. Anotar unas cuantas frases clave ayudará al clínico a recordar. La mayoría de los clínicos han tenido la experiencia de sentir que el material en una entrevista es tan importante que no es necesario tomar notas, pues éste las recordara fácilmente. Debe evitarse cualquier intento por tomar nota al pie de la letra, excepto cuando se aplica una entrevista estructurada. Un peligro de tomar notas al pie de la letra es que ésta práctica puede evitar que el clínico preste una atención completa a la esencia de las verbalizaciones del paciente. Puede desarrollarse una compulsión avasalladora por anotarlo todo y esto puede impedir una comprensión genuina de los modos de expresión y del significado de las afirmaciones del paciente. Lo que es más, debe recordarse que una transcripción completa de una entrevista deberá leerse después por entero. Por tanto el clínico deberá batallar a través de 50 minutos de notas a fin de extraer el material en verdad importante, que podría haber tomado sólo 15 minutos. Con la tecnología actual, es fácil grabar en audio o en video las entrevistas; sin embargo, bajo ninguna circunstancia debe hacerse sin el pleno consentimiento informado del paciente. Dado que el mundo contemporáneo está inundado de grabaciones, es poco probable que la mayoría de los pacientes pongan objeciones al respecto. En general, los pacientes ni siquiera se sienten incómodos con un micrófono o una grabadora que está en plena vista. En algunos casos, inclusive podría ser deseable videograbar las entrevistas. En ocasiones dichas grabaciones tienen valor en interés de la investigación, de entrenar entrevistadores o terapeutas o bien dar realimentación al paciente como parte del proceso terapéutico.

7.9.5 Rapport. Definición y funciones. Rapport es la palabra que se utiliza para definir la relación entre el clínico y el paciente. Este implica una atmósfera cómoda y una comprensión mutua del propósito de la entrevista. Aunque es verdad que una buena atmósfera no es el único ingrediente para una entrevista productiva, en general es un elemento necesario. No importa cuáles sean 73

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las habilidades que posea el entrevistador, con toda seguridad resultarán más efectivas en proporción con su capacidad para estimular una relación positiva. Los pacientes abordan la mayoría de las entrevistas con cierto grado de ansiedad. Pueden sentirse ansiosos ante la posibilidad de que se descubra que están “locos”; pueden temer que lo que digan en la entrevista se les informará a sus patrones. Cualquiera que se la naturaleza específica de estas preocupaciones, su presencia es suficiente para reducir el potencial de efectividad del entrevistador. Características. La actitud juega un papel importante es el rapport. Tal actitud requiere que no se prejuzgue a los pacientes con base en los problemas para los cuales buscan ayuda. Además las actitudes de comprensión, sinceridad, aceptación y empatía no son técnicas, considerarlas como tales es perder de vista su verdadera importancia. Cuando los pacientes se dan cuenta de que el clínico lucha por comprender sus problemas a fin de ayudarles, entonces se abren las posibilidades para una amplia gama de conductas por parte del entrevistador. El interrogatorio, la confrontación, inclusive una cierta cantidad de agresión del entrevistador, pueden aceptarse cuando se ha establecido el rapport. Este no es un estado donde siempre se siente agrado por el clínico o se le considera una gran persona, no es un premio concedido por el paciente, sino, es una relación fundada en el respeto, la confianza mutua, la credibilidad y cierto grado de permisividad.

7.9.6 Comunicación. En cualquier entrevista debe haber comunicación. El verdadero reto consiste en identificar aquellas habilidades o técnicas que asegurarán una comunicación máxima. Inicio de una sesión. Es útil comenzar con una entrevista de evaluación con una conversación informal. Un breve comentario o pregunta en cuanto a las dificultades para encontrar un sitio de estacionamiento o inclusive un comentario trivial sobre el clima, pueden ayudar a establecer al clínico como una persona real y a tranquilizar cualesquier temores que pueda tener el paciente en cuanto a relacionarse con un “loquero”. Lenguaje. Emplear un lenguaje que el paciente pueda comprender es de suma importancia. Debe hacerse algún estimado inicial sobre sus antecedentes, nivel educativo y complejidad general del paciente. Al mismo tiempo, podría ser necesario abandonar la jerga psicológica a fin de que ciertos pacientes puedan comprender lo que se dice. Si de manera inconsciente se descubren empleando un lenguaje presuntuoso para provocar admiración en los pacientes, entonces algo está realmente mal. 74

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Es importante utilizar palabras que el paciente interprete en el sentido en el cual el entrevistador las transmitió. Es importante también aclarar el significado deseado de una palabra o término que utiliza un cliente si existe cualquier incertidumbre o interpretación alternativa. Silencio. Quizá nada es más molesto para el entrevistador principiante que el silencio. Pero este no significa necesariamente incapacidad por parte del entrevistador. Lo importante es valorar el significado y función del silencio en el contexto de la entrevista específica. La respuesta del clínico al silencio debe cumplir con el propósito de la entrevista más que por el porque del silencio. Quizá el silencio indique cierta resistencia. Peor es tan inapropiado tratar de llenar cada silencio momentáneo con charla como esperar en toda ocasión a que el paciente hable, sin considerar la duración del silencio. Ya sea que el clínico termine un largo silencio con un comentario acerca del mismo o que decida introducir una nueva línea de cuestionamiento, la respuesta deberá facilitar la comunicación y la comprensión y no debe ser una solución desesperada ante un momento incómodo. Escuchar. Si los terapeutas desean comunicarse de manera efectiva en su papel de clínicos, su comunicación debe reflejar comprensión y aceptación. No pueden esperar hacerlo si no han estado escuchando, porque al escuchar llegan a apreciar la información y emociones que transmite el paciente. Si les preocupa impresionar al paciente o se sienten inseguros en su papel o están guiados por otras motivaciones distintas a la necesidad de comprender y aceptar, no es probable que se vuelvan escuchas favoritos. En ocasiones sucede que los terapeutas están tan seguros de una impresión acerca del paciente que dejan de escuchar y, por tanto, ignoran nuevos datos importantes. El clínico capaz es aquel que ha aprendido cómo y cuándo escuchar de manera activa. Gratificación del sí mismo. La entrevista clínica no es el momento ni el lugar para que los clínicos se ocupen de sus propios problemas. A veces los problemas, experiencias o conversación del paciente les recuerdan sus propios problemas o amenazan sus propios valores, actitudes o adaptación. Sin embargo, de uno u otro modo los clínicos deben resistirse a al tentación de cambiar la atención hacia su propio interior. Su concentración debe atender al paciente. En algunos casos, el paciente le hará preguntas personales al clínico. En general, los clínicos deben evitar el análisis de sus propias vidas u opiniones personales. Cuando una pregunta parece sugerir algo de importancia para los problemas del paciente, en general es mejor que los entrevistadores la desvíen o que la regresen de tal modo que les permita proseguir con su análisis de la hipótesis clínica.

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7.9.7 El impacto del clínico. Cada persona tiene un impacto característico sobre los demás, tanto en sentido social como profesional. Como resultado, es poco probable que la misma conducta en diferentes clínicos provoque la misma respuesta de un paciente. No es lo mismo un entrevistador alto y musculoso, que una entrevistadora muy femenil. Por tanto, a todos los clínicos les corresponde cultivar un cierto grado de discernimiento sobre sí mismos o, al menos, la estructura mental para considerar los posibles efectos de su propio impacto antes de darle significado a la conducta de sus pacientes.

7.9.8 Valores y antecedentes del clínico. Casi todo el mundo acepta el concepto de que los propios valores, antecedentes y prejuicios afectarán las percepciones que se tengan. Por tanto, los clínicos deben analizar sus propias experiencias y buscar las bases para sus propias suposiciones antes de hacer juicios clínicos sobre los demás. Lo que para el clínico puede parecer evidencia de patología grave, en realidad puede reflejar la cultura del paciente. Las señales conductuales pueden variar de acuerdo a la cultura del paciente. Es importante darse cuenta de que gran parte de la capacidad del clínico para darle sentido a las verbalizaciones del paciente depende de antecedentes compartidos. En otros casos, las diferencias de género pueden, en ocasiones, producir casi los mismos efectos. Cuando los factores relacionados con el género interactúan con los valores y antecedentes del clínico, todo desde la mera ignorancia hasta los estereotipos de género, pueden dar como resultado la reducción de la validez de la entrevista de la evaluación. Empleo de preguntas Se distinguen varios estilos de preguntas, incluyendo abiertas, facilitadoras, aclaratorias, confrontadoras y directas. Cada una esta diseñada para promover la comunicación. Y cada una es útil para un propósito o paciente específicos. Marco de Referencia del paciente. Para que el clínico sea efectivo en lograr las metas de la entrevista, es esencial que tenga una idea de cuál es la perspectiva del paciente acerca de la primera reunión. Solo así se puede colocar dentro del contexto apropiado de las verbalizaciones y conductas del paciente, por lo tanto, el rapport es mas difícil de establecerse y sobre todo si el clínico no es sensible a las percepciones y expectativas iniciales del paciente. Por diferentes circunstancias como lo es ir al psicólogo bajo presión o que con el solo echo de saber que van a visitar a un especialista d e la mente humana pueden hacer que se matice la naturaleza de la conducta en la entrevista. El clínico tiene que tomar en cuenta estas circunstancias. Marco de referencia del clínico. 76

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El clínico debe examinar con cuidado todos los registros existentes sobre el paciente, verificar la información proporcionada por la persona que arregló la cita, etc. Tal postura asegurará que el clínico esté enterado de tanto como sea posible hasta ese punto en cuanto al paciente, esto mismo lo verificará durante la entrevista. Al principio el clínico debe ser objetivo. Sin embargo, la objetividad no supone necesariamente frialdad o reserva, más bien sugiere que el clínico tenga la seguridad suficiente como para conservar la compostura y no perder de vista los propósitos de la entrevista. El clínico debe tener la seguridad suficiente en sí mismo como para distinguir entre la realidad y las fuerzas que impulsan al paciente. Dependiendo del propósito de la entrevista, el clínico también debe estar preparado para proporcionar cierto cierre al paciente al concluir la entrevista, debe estar preparado para hacer una referencia, establecer otra cita, proporcionar cierta realimentación y demás. CINCO TIPOS DE ENTREVISTA TIPO

IMPORTANCIA

ABIERTA

Le da responsabilidad y facilidad de respuesta al paciente

FACILITADORA

Alienta el flujo de la conversación

ACLARATORIA

Alienta claridad y amplificación

CONFRONTADO RA DIRECTA

Desafía las inconsistencias o contradicciones Una vez que se ha establecido el rapport y el paciente asume la responsabilidad de la conversación, dichas preguntas pueden ser eficientes y útiles

7.9.9 Estructura de la entrevista. Probablemente la variable más fundamental de las entrevistas clínicas, independientemente de su propósito sea la estructura: el grado hasta el cual el entrevistador determina el contenido y desarrollo de la conversación. Si consideramos que la entrevista es parte de un continuo, descubriríamos que uno de sus extremos está las entrevistas no directas en absoluto, en las cuales el clínico interfiere lo menos posible con el curso natural del habla del cliente y su elección de temas. En otro extremo están las entrevistas altamente estructuradas, las cuales debido a su formato rígido, de preguntas planeadas seguidas por las respuestas del cliente, se asemejan a un tipo de interrogatorio. El propósito del primer tipo de entrevistas es que el cliente se sienta lo más cómodo posible, mientras que el fin de las entrevistas estructuradas es recopilar la mayor cantidad de información particular. En medio de ambos extremos, se encuentran muchas mezclas que por lo general se conocen como entrevistas guiadas o dirigidas.

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La estructura de una entrevista depende mucho de su propósito. Aun cuando algunos clínicos adoptan una entrevista no muy directiva o más estructurada, casi en todas las circunstancias, la mayoría tiende a ajustar la estructura para acomodarse a al situación. La estructura puede variar durante el curso de una entrevista. En parte, la estructura también depende de la orientación teórica, el entrenamiento y las preferencias personales del entrevistador. Existe mucha variabilidad entre los clínicos particulares como para justificar estereotipos para cada modelo clínico, pero es adecuado decir que en general los seguidores de la versión fenomenológica de Rogers tienden a proporcionar la menor cantidad de estructura en la entrevista. En segundo lugar, los freudianos tienen un poco más de estructura en la entrevista. Y por ultimo los otros fenomenólogos, neofreudianos y los del aprendizaje social probablemente son los más activos o directivos verbalmente durante la entrevista.

7.9.10 Etapas de la entrevista. •

Primera etapa: Principio de la entrevista. El clínico debe prestar atención cuidadosa a los primeros minutos de contacto. Es probable que el cliente se sienta al menos un poco incómodo por hablar con un extraño de sus asuntos personales; en este recelo se puede intensificar si existe inseguridad o no se comprende lo que el psicólogo va a hacer. La mayor parte de los psicólogos clínicos ve como su principal tarea establecer el rapport. Esto se puede lograr de varias maneras; la mayoría de estas se relaciona con el sentido común y la cortesía. Podría usarse una sonrisa, apretón de manos ya que son elementos excelentes y muy humanos para empezar así la incertidumbre y ansiedad del cliente se pueden calmar. También una invitación a fumar a quien lo hace podría ayudar, hacer comentarios del clima, tráfico, tiempo, etcétera, pueden ayudar al cliente a que no se sienta tan raro y extraño. Cabe señalar que las entrevistas se llevan mejor a cabo en un lugar privado y confortable, excepto a los individuos que por antecedentes de cultura estar en un lugar así los haga sentirse amenazados. Algunas de las características de la oficina que pueden ayudar a establecer el rapport. Es la comodidad relativa de las sillas y su distribución en el espacio, la altura, la distancia al sentarse (corta de preferencia), etcétera. La apariencia de la oficina y la frecuencia de interrupciones también son importantes. De mucha ayuda serviría un escritorio despejado y decir a la secretaria que no pase llamadas. Esto ayuda a prestar un interés sincero a la entrevista. La lista de técnicas para establecer el rapport podría extenderse infinitamente; el asunto es que, desde el principio, el clínico trate por cualquier medio posible de crear un ambiente confortable y cálido, y una relación que anime al cliente a hablar libre y honestamente de cualquier tópico que sea relevante para la entrevista. 78

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Considerable es pensar que el rapport se debe establecer desde el inicio pero nunca dejar de fomentarlo en las siguientes etapas. •

Segunda etapa: parte media de la entrevista. La transición a la parte “media” de una entrevista inicial debe ser lo más suave y fácil que sea posible para el cliente, para esto existen varias técnicas: ◦ Las técnicas no directivas: Es decir empezar la segunda parte con alguna pregunta abierta con una petición. Como ejemplo: ¿Qué le trae hoy por aquí? Una ventaja de estas preguntas es que le permiten al paciente empezar con su propio estilo, con esto puede descargar los temas que le avergüencen o que le sea muy difícil de comunicar sin sentirse presionado. El uso de preguntas o comentarios abiertos no se restringe al principio de la segunda fase de la entrevista. Se hace uso de tales cada vez que el clínico desea instigar la conducta verbal del cliente a la vez que desea influir en su contenido lo menos posible. Se ofrecen también algunas tácticas para ayudar al paciente a expresarse libremente. La táctica más general se llama escuchar activamente e incluye tanto elementos verbales como no verbales. Verbalmente, el escuchar activamente implica responder a al conversación del cliente en formas tales que, sin interrumpirlo, le indiquen comprensión y lo animen a continuar. Una estrategia relacionada se denomina parafrasear. En este caso, el clínico vuelve a formular lo que el cliente le ha dicho con el propósito de de 1) demostrar que ha estado escuchando de manera atenta, y 2) proporcionarle al cliente la oportunidad de escuchar y posiblemente corregir el comentario si éste fue interpretado de una manera equivocada. También se puede usar al parafraseo como un medio para aclarar las situaciones en que el clínico esté confundido acerca de lo que el cliente dijo. ◦ Técnicas directivas: Es típico que estas se presenten como preguntas, las cuales causan una impresión de informalidad y se asemejan a las interrogaciones que son parte de la conversación cotidiana. Por ejemplo, el clínico por lo común desea evitar hacer preguntas “cerradas” que pueden perjudicar el rapport y distorsionar los datos de evaluación al obligar a que el cliente elija una respuesta posiblemente artificial o imprecisa: 1. “¿Usted se siente mejor o peor cuando su esposo sale dela ciudad?” 2. “¿Cómo se siente cuando su esposo sale de la ciudad?”

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El ejemplo 1 ofrece una situación clara pero posiblemente irrelevante de dos opciones. Por desgracia, algunos de los clientes no son lo suficientemente autoafirmativos como para ignorar las dos opciones así que siempre elijen una aunque no les convenza. Los clínicos experimentados también procuran no hacer preguntas que sugieren sus propias respuestas y evitan las interrogaciones que se basan en suposiciones sin fundamento en las entrevistas. ◦ Combinación de las tácticas de la entrevista: Debido a que la entrevista es flexible, los clínicos están en libertad de combinar algunas o todas las tácticas de conversación que se han descrito. Es posible que al principio se inicie con unas preguntas abiertas y después algo más directivo. Sin embargo, las tácticas directivas no siempre son la forma principal como se procede a medida que avanza la entrevista. Se continúan mezclando y combinando con las tácticas menos directivas. El concepto de escudriñamiento y enfoque repetido proporciona un excelente ejemplo de lo anterior. En este caso, el entrevistador primero escudriña o revisa un aspecto determinado de una manera no directiva, y luego se enfoca sobre el punto de una manera más directiva. Los clínicos que le dan más importancia al rapport y a otros factores de la relación tienden a emplear una combinación de las tácticas de la entrevista que se inclina enormemente hacia el lado no directivo. •

Tercera etapa: Cierre de la entrevista. La última etapa de una entrevista puede proporcionar algunos datos valiosos para la evaluación así como la oportunidad para fomentar el rapport aun más. Generalmente el cierre de la entrevista o la señal de que se esta llegando a ella se da de esta manera: en primer lugar, el clínico señala que es inminente la conclusión de la entrevista; en segundo lugar, el clínico elogia la cooperación del cliente y, al mismo tiempo, lo reconforta al decirle que comprende que la entrevista le ha ocasionado bastante tensión. En tercer lugar, sugiere un plan para los últimos minutos; este incluye una oportunidad para que el cliente plantee sus preguntas o haga comentarios que pudo haber formulado antes y durante el transcurso de la entrevista, pero que no verbalizó por varios motivos. La recapitulación de la sesión por parte del clínico sirve tanto para resumir el contenido de la entrevista como para comprobar si ha escuchado o comprendido de una manera errónea cualquier cosa que sea obviamente importante. Las preguntas y los comentarios del cliente durante esta etapa pueden ser bastante iluminadores, especialmente cuando revelan algunas concepciones erróneas del cliente que el clínico no sospecho o algunas lagunas en la información. Esta parte de la conversación se vuelve una versión en miniatura de la entrevista de terminación descrita anteriormente. Por lo general termina con algunos rituales de despedida (“Que bueno que usted vino” o “Que pase un buen fin de semana”) y, 80

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cuando sea apropiado, con la confirmación de algunos planes para verse en el futuro o entrevistarse con algún otro profesionista.

7.10 Intervención. La intervención psicológica es un método para inducir cambios en el comportamiento, pensamiento o sentimientos de una persona. La psicoterapia supone la intervención en el contexto de una relación profesional – una relación buscada por el cliente o sus tutores-.En algunos casos la terapia se emprende para solucionar un problema o mejorar la capacidad del individuo para enfrentar comportamientos, sentimientos o pensamientos existentes que son debilitantes. La psicoterapia es “una de tantas formas de tratamiento por medio del cual se trata de resolver problemas de una naturaleza emocional partiendo de que la persona que se dedica a dar ayuda psicológica debe estar capacitada y entrenada. El psicoterapeuta establece una relación profesional con el paciente con el objeto de remover, modificar o retardar síntomas existentes, de mediar patrones de conducta desajustada, y de promover crecimiento y desarrollo positivo de la personalidad 22”. La intervención psicológica se refiere a los métodos utilizados en la psicológica clínica y que constituyen un subconjunto de los medios que permiten brindar un beneficio al cliente. Tiene siempre un punto de arranque en la vivencia y conducta, y se realiza en la interacción social entre el que presta la ayuda y el que la busca. Por tanto la característica esencial no es, como se podría suponer a primera vista, la modificación de características y procesos psíquicos, si no la influencia ejercida por medios psicológicos. Las funciones de la intervención psicológica clínica presidiendo de los planes de intervención (funciones, patrones de función, sistemas interpersonales), pueden clasificarse en cuatro grandes grupos: I. Función de desarrollo y de fomento de la salud. Sirve para el enriquecimiento, el desarrollo personal y para el fomento de la salud psiquiátrica corporal. II. Función de prevención. Comprende aquellos métodos y estrategias que están en servicio de la prevención de trastornos. También la intervención de casos de crisis las consideramos como función preventiva, por que en situaciones graves de la vida y criticas presta una ayuda para la adaptación ayudando así a impedir el origen de trastornos bastantes duraderos. III. Función de tratamiento y terapia. Tiene como finalidad el tratamiento de trastornos y pretende disminuir así las tasa de prevalecencias. El concepto de psicoterapia se emplea en parte para conferirse a esta función; pero solo cumple una parte de esta función, por que también el tratamiento de funciones perturbadas. IV. Función de rehabilitación. Se considera que el fin de la rehabilitación, en sentido amplio, es la reinserción permanente de personas en el trabajo, en el campo social 22 Wolberg, 1967.

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estricto y en la sociedad, después de un tratamiento, es decir de personas que tenían un tratamiento psíquico o psicoanalítico, o que se hallaban impedidas física y mentalmente. Con ello se pretende: 1. Impedir las consecuencias a largo plazo de una enfermedad. 2. Disminuirlas al mínimo en el caso de trastornos crónicos e incurables. La psicoterapia ayuda y tanto sus defensores (Lambert y Bergin) como sus críticos (Dawes) están de acuerdo en que la evidencia empírica apoya la eficacia de la psicoterapia. La aparente diversidad entre las psicoterapias es ocasiones puede conducirnos a pasar por alto sus marcadas semejanzas. Sería poco probable que poner de manifiesto una pequeña variación de un tema terapéutico antiguo captara el interés de alguien. Pero la mayor parte de las psicoterapias tienen mucho en común; una comunidad que en muchos aspectos sobrepasa a la diversidad. Se han identificado cientos de “géneros” de psicoterapia; muchos cambios positivos efectuados por el tratamiento psicológico pueden deberse a un conjunto de factores comunes. En forma breve, proponen factores de apoyo que establecen los fundamentos para los cambios en las creencias y actitudes de los clientes; factores de aprendizaje, lo cual conduce al cambio conductual y factores de acción. Algunas otras que son factores comunes y también colaboran a la mejora son: •

Función de experto. Se supone que el terapeuta aporta a la situación de terapia algo más que aceptación, afecto, respeto e interés. Estas cualidades personales no son suficientes para la certificación como psicólogo clínico. La sabiduría convencional parece sugerir que todo lo que uno necesita a fin de conducir un psicoterapia es un interés incansable en los demás. Los pacientes tienen derecho a esperar no sólo a un ser humano afectuoso sino también a uno competente. De ahí la importancia de la capacitación, el conocimiento y la experiencia que les asistirán en sus esfuerzos por resolver los problemas de los pacientes.

•

Liberación de emociones o catarsis. La psicoterapia es una experiencia emocional. Los problemas que trae una persona a la psicoterapia son importantes; en consecuencia, es probable que tengan antecedentes importantes. La liberación de emociones o catarsis como se denomina en ocasiones, es un parte vital de la mayor parte de las psicoterapias. El psicoterapeuta debe estar preparado para tratar la expresión emocional y usarla a fin de producir un cambio. Aunque es claro que hay formas de psicoterapia ( como manejo de la ira) en que no es probable que la catarsis sea una meta deseable, como en este caso la meta se fija en obtener un mejor control sobre la expresión de las emociones.

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Relación o alianza terapéutica. Para algunos, la naturaleza de la relación o alianza terapéutica entre paciente y terapeuta es el elementos individual más responsable del éxito de la psicoterapia. Aunque no todos los terapeutas elevarían la relación a la categoría de agente “curativo” principal, casto todos darían testimonio de la importancia única de la relación. En la psicoterapia todo es posible. El terapeuta efectivo es alguien que puede aceptar, no juzgar, debe ser objetivo, perspicaz y profesional al mismo tiempo. Estos adjetivos pródigos apenas corresponden a todos los terapeutas todo el tiempo. No obstantes, es probable que la capacidad general de estos profesionales para rebasar sus necesidades personales y responder con habilidad profesional en una atmósfera de confidencialidad, comprensión y afecto sin emitir juicios, sea una razón importante para el éxito y persistencia de la psicoterapeuta en nuestra sociedad.

•

Reducción de la ansiedad y liberación de la tensión. Al principio es importante que la ansiedad que acompaña a los problemas del paciente en la vida se reduzca lo suficiente para permitir el examen de los factores causantes de los problemas. En caso en que el nivel de ansiedad es alto en extremo, algunos pacientes pueden requerir, por consejo médico, medicamentos ansiolíticos para ayudarlos a enfrentar la situación. Es importante considerar que estos medicamentos son temporales; ya que algunos de estos pueden intervenir en algunos tratamientos psicológicos, dónde la mera es incrementarlos niveles de ansiedad frente a ciertos estímulos a fin de que ocurra la habituación.

•

Interpretación o insigth. Una banda amplia de psicoterapias da importancia a las experiencias infantiles de los pacientes, aunque varían en el grado de importancia que les dan, la cantidad de información relacionada que buscan y su opinión de los efectos generados por las experiencias. Sin tener en cuenta la terminología, un elemento importante en muchas formas de psicoterapia es el intento de hacer que el paciente vea la experiencia pasada bajo una luz diferente. Hoy día el insigth puede verse como un facilitador del crecimiento y la mejora psicológica, pero no como algo que por sí solo producirá tales cambios. En efecto, esperar que el insigth lo libere a uno de los problemas puede ser una táctica dilatoria utilizada por algunos pacientes para evitar responsabilizarse de iniciar los cambios en su vida.

7.10.1 Principios éticos de la intervención. Normas morales y legales. 83

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Las normas de conducta morales y éticas de los psicólogos son una cuestión personal en la misma medida en que lo son para cualquier ciudadano, excepto cuando comprometen la realización de sus responsabilidades profesionales, o reducen la confianza del público en la psicología y los psicólogos. Los psicólogos también se dan cuenta de las posibles repercusiones de su conducta pública y sobre la capacidad de sus colegas para desempeñar sus deberes profesionales. Técnicas de evaluación. En la elaboración, publicación y uso de las técnicas de evaluación psicológica los psicólogos deben hacer toda clase de esfuerzos para promover el bienestar y la conveniencia del cliente. Se deben precaver contra el mal uso de los resultados de la evaluación. Deben respetar el derecho del usuario a conocer los resultados, las interpretaciones que se le han dado y las bases para sus conclusiones y recomendaciones. Los psicólogos deben hacer cualquier esfuerzo por mantener la seguridad de las pruebas y otras técnicas de evaluación dentro de los límites de los mandatos legales. Se deben esforzar por asegurarse que otras personas, sin formación o preparación adecuada, no hagan un uso inadecuado de las técnicas de evaluación. Uso de los Animales. El investigador de la conducta animal se debe esforzar por hacer que adelanten nuestros conocimientos de los principios conductuales básicos, o contribuir al mejoramiento de la salud y bienestar humanos, o ambas cosas. Al perseguir estos fines, el investigador se debe asegurar del bienestar de los animales y tratarlos humanitariamente. A pesar de las leyes y reglamentos, la protección inmediata del animal depende de la propia conciencia del científico. Declaraciones públicas. Las declaraciones públicas, los anuncios de servicios, la publicidad y las actividades de promoción de los psicólogos sirven para ayudar al público a hacer juicios y elecciones informados. Los psicólogos deben exponer con exactitud y objetividad sus afiliaciones y funciones profesionales, así como aquellas instituciones u organizaciones con las que ellos o sus declaraciones pueden estar asociados. En las declaraciones públicas que proporcionan información sobre la disponibilidad de productos, publicaciones y servicios psicológicos, los psicólogos basan sus declaraciones en descubrimientos y técnicas psicológicas científicamente aceptables, con pleno reconocimiento de los límites e inseguridad de esas pruebas. Termino del tratamiento. Para finalizar el tratamiento con un paciente, el psicólogo o psicóloga deberá buscar la manera de hacerlo de mutuo acuerdo. Sin embargo, si se elige discontinuarlo, deberá responder a las necesidades y solicitudes del paciente de informarse sobre alternativas posibles fuentes de tratamiento. Si es necesario, se deberá tomar las medidas adecuadas para proteger al paciente y al público. 84

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Arreglos Financieros. Todos los honorarios y arreglos financieros serán ampliamente expuestos y aceptados por el usuario de los servicios psicológicos o, en el caso de un ajuste de honorarios, deberán ser anunciados previo a su implementación. Las relaciones de negocios entre ambas partes deben ser evitadas. Deterioro Personal. Un psicólogo o psicóloga podrá informar al órgano apropiado de su Organización (con la debida consideración por la confidencialidad) que cualquier profesional de la psicología, incluyéndose a sí mismo, está mostrando deterioro en su capacidad ética o profesional. Relaciones Interprofesionales. Entendidas como la apertura a la diversidad teórico-conceptual, así como a la colaboración, intercambio de información, comunicación y asesoría con colegas de otras especialidades, instituciones y profesiones, con el objeto de realizar trabajos interdisciplinarios que permitan mayor beneficio en el desempeño profesional y para los usuarios del servicio. Los psicólogos deben actuar con la debida consideración por las necesidades, competencias especiales y obligaciones de sus colegas en psicología y en otras profesiones. Bienestar del Usuario. La posición profesional, su autoridad y su información confidencial no será utilizada para coaccionar a los pacientes o para obtener beneficios para el psicólogo, psicóloga o a ningún tercero. Los psicólogos deben respetar la integridad y proteger el bienestar de la gente y los grupos con los que trabajan. Cuando hay un conflicto de interés entre un cliente y la institución para la cual trabaja el psicólogo, éste debe poner en claro la naturaleza y la dirección de sus lealtades y responsabilidades y mantener informadas de sus compromisos a todas las partes que tienen que ver con el asunto. Los psicólogos deben informar plenamente a los consumidores del propósito y la naturaleza de un procedimiento de evaluación, de tratamiento, educacional o de adiestramiento, y reconocer libremente que los clientes, estudiantes o participantes en investigaciones tienen libertad de elección respecto a la participación. No tendrán relaciones sexuales con sus clientes, pacientes ni con los estudiantes que supervisa. Relación voluntaria. La relación profesional con un paciente es puramente voluntaria y el paciente puede discontinuar el tratamiento, o buscar otro tratamiento o consejo en cualquier momento. Investigaciones.

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La decisión de emprender investigaciones descansa en el juicio de cada psicólogo sobre el cuál es la mejor manera de contribuir a la ciencia psicológica y al bienestar humano. Habiendo tomado la decisión de realizar investigaciones, el psicólogo considera otras direcciones opcionales hacia las cuales podría dirigir las energías y los recursos de la investigación. Sobre la base de esta consideración, el psicólogo debe llevar a cabo la investigación con respeto e interés por la dignidad y el bienestar de la gente que participa, y con conocimientos sobre los reglamentos federales y estatales y las normas profesionales que gobiernan las investigaciones con participantes humanos. Derechos Humanos. Ningún profesional de la psicología a sabiendas participará o facilitará la violación de los derechos humanos básicos de ningún individuo definidos por la Declaración de los Derechos Humanos emitida por la ONU.

7.10.2 Los valores Éticos del psicólogo. •

Capacidad profesional. El Psicólogo y la psicóloga cuenta con preparación académica, actualización constante, experiencia profesional, actitudes, habilidades y destrezas necesarias, para prestar los servicios que ofrece y para reconocer por medio de sus capacidades de autoconocimiento y autocrítica sus alcances, limitaciones y áreas de competencia en su actividad profesional.

•

Competencia. El mantenimiento de altos niveles de competencia es una responsabilidad que comparten todos los psicólogos en el interés del público y de la profesión en general. Los psicólogos reconocer los linderos de su competencia y las limitaciones de sus técnicas. Sòlo proporcionan servicios y sólo usan técnicas para los cuales están capacitados debido a su adiestramiento y experiencia. En aquellos campos en que aún no existen normas reconocidas, los psicólgos toman las precauciones necesarias para proteger el bienestar de sus clientes. Se mantienen al corriente de la información científica y profesional actual en relación con los servicios que prestan.

•

Confidencialidad. El Psicólogo y la psicóloga deben ser discretos, guardando y protegiendo la información que obtiene en sus relaciones profesionales, con el objeto de 86

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salvaguardar la integridad de la persona y la confianza depositada por el usuario. Si el Psicólogo o la Psicóloga requieren presentar sus experiencias con fines legales, académicos, terapéuticos o de difusión de hallazgos, deben mantener el anonimato de sus consultantes u obtener la autorización explícita de los mismos. •

Ecología. El psicólogo y la psicología buscan en su trabajo promover la relación armónica del sujeto con su medio ambiente; aprovechando de manera racional los recursos naturales y respetando en especial los espacios vitales de las personas y de las especies animales y vegetales.

•

Honestidad. Se entiende como la capacidad para desempeñar y/o de dar a conocer con veracidad los resultados obtenidos, buscar su objetividad y ser claros en las metas pretendidas. El Psicólogo y la Psicóloga son sinceros y congruentes, sin anteponer intereses personales en su quehacer profesional y toman en cuenta las normas establecidas para esta profesión. Se mantendrá una relación honesta con cada usuario, sujeta a las restricciones profesionales razonables, no engañará a sus pacientes ni a sus familias, ni incurrirá en ningún tipo de fraude, engaño o cohesión.

•

Justicia. La justicia es la promoción de la equidad que permite que cada varón y cada mujer obtengan lo que les corresponde.

•

Respeto. Entendido como la capacidad de reconocer, comprender y tolerar las diferencias individuales, sociales y culturales, evitando imponer las propias; así como promover y proteger el principio de la dignidad humana y los derechos universales del hombre, encaminados al bien común, a través de la escucha y la empatía que nos permiten aceptarnos a nosotros mismos y a los demás.

•

Responsabilidad. Significa el sumir los compromisos adquiridos con uno mismo, con los demás, con la sociedad en general y con la profesión, así como el reconocer las consecuencias 87

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de nuestros actos y acciones; dando lo mejor de nosotros mismos para proporcionar la ayuda solicitada y cumplir con las tareas propias de la profesión (con: puntualidad, calidad, eficiencia y efectividad) promoviendo siempre la salud y el desarrollo integral de las personas.

7.10.3 La psicoterapia como tratamiento. La psicoterapia es la aplicación de la psicología clínica al tratamiento de los problemas mentales a través de una relación terapéutica En general el término psicoterapia se ha aplicado más en el ámbito de la orientación dinámica 23 mientras que "psicología clínica" lo han aplicado los psicólogos cognitivo conductuales a su labor terapéutica. Sin embargo desde algunos puntos de vista se ha considerado a la psicoterapia como una parte de la psicología clínica y así la considera el Colegio Oficial de Psicólogos(COP, 1999). Desde algunas perspectivas la psicoterapia es un espacio de reflexión con un profesional en el que se afrontan los problemas que en esta vida nos asaltan. Desde aquí es desde donde las terapias de insight han afrontado su labor. Se supone que el paciente acude al terapeuta para reflexionar juntos y averiguar que es lo que ocurre, que muchas veces es inconsciente, es decir, está fuera de nuestra conciencia. Estas terapias suponen que el conocimiento salva y que averiguando aquello que hemos olvidado o de lo que no somos conscientes se soluciona el problema. Pero ya Freud afirmaba que era preciso revivir el trauma en las sesiones para poder resolverlo. Desde una perspectiva cognitivo conductual se sabe que para resolver un problema hay que modificar determinadas conductas, y que si no se hace, el problema no se soluciona. Cuando se habla de conductas se hace en un sentido amplio, considerando conductas los pensamientos, los sentimientos y las emociones. Esta metáfora nos ayudará a entender la diferencia de perspectiva: Cuando tenemos un problema psicológico es como si estuviéramos en un hoyo. Cuando nos ponemos a pensar cómo salir, lo primero que se nos ocurre es dilucidar por qué hemos caído en el hoyo. Desde el hoyo, pensamos en por donde íbamos antes de caer. Cómo pudimos tropezar, donde estaba la piedra, cómo nos hemos podido distraer, por qué nuestros padres no nos enseñaron a mirar al suelo con la importancia que tiene, etc. Todo esto lo hacemos desde el hoyo. Pero es mucho mejor salir del hoyo y desde allí ver en donde hemos tropezado, qué nos ha distraído y aprender lo que no nos enseñaron nuestros padres. La terapia cognitivo conductual nos saca del hoyo y, luego, solo si es necesario, desactiva la influencia que nuestros recuerdos y nuestro aprendizaje anterior está teniendo sobre nosotros. Averiguar cómo o por qué caímos en el hoyo no nos saca de él. Por eso la psicoterapia cognitivo conductual tiene dos partes, por una es una reflexión conjunta sobre el problema. Es la responsabilidad del paciente contribuir plenamente a la definición del problema, que no es más que aquello que le preocupa y le lleva a la consulta. Una vez establecida la visión que el paciente tiene de su problema, bajo la guía del terapeuta, se realiza el análisis funcional del problema, enunciándolo en términos operativos y modificables. Se fijan así los objetivos de la terapia y comienza el 23 Psicoanalísis, Terapia humanista ...

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tratamiento, que tienen que ser consensuados entre el paciente y el terapeuta y pueden ir variando a lo largo de la terapia, de acuerdo a como se va avanzando y comprendiendo lo que ocurre. El tratamiento consiste en el establecimiento de un programa para modificar las conductas, pensamientos y sentimientos que son relevantes en el mantenimiento del problema. La psicoterapia consiste entonces en acompañar al paciente en el camino que tiene que hacer para llevar a cabo el programa. Con esta visión se puede decir que la terapia cognitivo conductual es directiva en el cumplimiento del programa, pero siempre adaptándose a las capacidades y limitaciones del paciente; pero es una terapia no directiva a la hora de fijar el problema, puesto que es el paciente quien lo plantea y se acepta su planteamiento. Las terapias no sirven para todo, solamente si existe un tratamiento para el problema es cuando se puede afrontar. Generalmente, el problema tal y como lo plantea el paciente no es resoluble, lo habría resuelto él. El análisis de lo que pasa, con el conocimiento de las leyes que gobiernan nuestro comportamiento, lleva a considerar otra forma de afrontamiento: la aceptación que no es resignación, sino un cambio en el campo de batalla, luchando por aquello sobre lo que tenemos control y dejando de luchar para conseguir aquello que no podemos lograr. la terapia de aceptación y compromiso enseña como poder llevar a cabo este proceso sin que interfieran nuestros pensamientos, sensaciones, sentimientos y emociones. Pero la eficacia de la terapia cognitivo conductual depende de que se conozcan cuales son las conductas problema y las leyes que las rigen. Desde una perspectiva cognitivo conductual se han dado importantes avances en los tratamientos por medio de la identificación y modificación de conductas nucleares; que son las que tienen un gran impacto en el comportamiento humano en general. Por ejemplo, el manejo de la ansiedad(Wolpe, 1975; Marks, 1974) ha permitido solucionar de manera efectiva fobias, obsesiones, y demás trastornos asociados a ella. Las conductas cognitivas, como los pensamientos automáticos(Beck, 1979) han sido otro gran avance de la terapia, definiendo tratamientos de elección para la depresión, avances en el manejo de la ansiedad y abre esperanzas para los trastornos de personalidad. En la modificación de los esquemas más nucleares, los aprendidos en las relaciones con nuestros padres, juega un papel fundamental la relación terapéutica larga y profunda que permite cambios basados precisamente en las conductas que se dan en su contexto(Kohlerberg, Tsai, 1991; Newman, Castonguay, Borkovec y Molnar, 2004). Tanto la ansiedad como las conductas cognitivas están relacionadas con el control de la conducta humana. La consideración del control como elemento diferenciado de la conducta puede suponer aportaciones importantes a la práctica de la psicoterapia. La importancia del estudio del control puede comprenderse teniendo en cuenta el impacto que se le ha reconocido en la generación de la depresión( Abramson, Seligman, 1978) y de trastornos de ansiedad. Para el estudio del control es necesario empezar con una definición, que si bien es un concepto ubicuo en la literatura psicológica no se le suele dar una definición precisa. En el 89

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papel se parte de una orientación de la teoría de la información, que si bien ha comenzado con un concepto de control sencillo basado en el ciclo de retroalimentación, ha ido evolucionando hacia estructuras y arquitecturas más complejas, elaborando modelos que pueden arrojar luz sobre las estructuras del comportamiento humano que intervienen en el control de la conducta. Gran parte de nuestra conducta cotidiana, como el caminar es controlada de forma automática, mientras que muchas de las conductas dirigidas a conseguir nuestros objetivos las controlamos conscientemente; pero cuando el control lo intentamos aplicar a nuestros pensamientos y nuestras emociones las cosas cambian. Wegner (1989) ha demostrado que cuando no queremos pensar en algo ese pensamiento se hace presente y ocupa nuestra mente con más probabilidad, y de hecho existe un control irónico que está chequeando constantemente si el pensamiento aparece o no, y de esa forma el pensamiento se hace presente. Esta terapia permite acceder a cambios profundos en la personalidad y se relaciona con la Terapia Conductual Dialéctica de Linehan que ha demostrado su eficacia en el tratamiento de los trastornos de personalidad límite 24. Existen otras aportaciones que están suponiendo un gran avance en psicoterapia, en concreto la incorporación de técnicas corporales que permiten la modificación de otras conductas nucleares como es el comportamiento con el propio cuerpo. Plantean pasos más allá del mero control de la ansiedad y en realidad proponen una forma diferente de vivir.

7.10.3.1 ¿En que consiste la psicoterapia? Sí la psicoterapia es la terapia de la psique, (el tratamiento de la mente), así como un neumólogo se dedica al tratamiento del neumo (pulmon), de esa misma forma el psiquiatra y psicoterapeuta se ocupan del tratamiento de la mente. Por lo tanto para entrar a psicoterapia se necesitan 3 cosas básicas: 1. Un nivel mínimo de comprensión de que tenemos un problema. 2. Motivación y deseo de cambiar, mejorar, y que reconocer nuestro problema. 3. Decisión para empezar.25 Esencialmente podemos señalar que consiste en un tratamiento ejercido por un profesional autorizado que utiliza medios psicológicos para ayudar a resolver problemas 24 La Personalidad Límite es el conjunto dinámico de disposiciones de la conducta y rasgos de la personalidad que se dan en especial en las personas que padecen el trastorno límite de la personalidad. Se caracteriza por una marcada impulsividad, accesos de ira incontrolada e inapropiada, inestabilidad y desregulación emocional, disociación, pensamientos extremos y un gran temor al abandono (real o imaginado) que les lleva a realizar esfuerzos enormes para evitarlo. Los rasgos de la personalidad pueden proceder de los patrones recibidos del ambiente, en especial familiar, en la temprana infancia, en el que contribuyen distintos tipos de abuso, negligencia, abandono o invalidación. Estos estímulos ambientales interactúan con la biología del individuo, de modo que producen grados y variantes de esta personalidad, que en caso de implantarse en individuos con una vulnerabilidad biológica especial, pueden dar lugar al Trastorno límite de la personalidad. 25 Buscarse un buen psicoterapeuta, que sea un compañero del camino que lo guíe y ayude a conseguir su camino, pero no a que le diga como hacer su vida.

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humanos en el contexto de una relación profesional. Algunas definiciones resaltan el valor del proceso interpersonal entre paciente y terapeuta como característico de la psicoterapia. Otras destacan fines específicos en términos de la personalidad del paciente, o de sus pautas de comportamiento.

7.10.3.2 Modalidades de la psicoterapia 26. •

Psicoterapia individual Esta modalidad permite profundizar en la exploración psíquica e histórica, así como realizar de experiencias emocionales correctoras, que pueden efectuarse mejor en esta modalidad Terapéutica. El poder de la terapia individual reside, en parte, en la capacidad del paciente para resolver transferencias, especialmente las negativas. Ésto requiere que el terapeuta no se ocupe de ciertos comportamientos que por muy útiles que sean pueden interferir con la capacidad del paciente para sacar precisamente los patrones más profundos e irracionales de actitudes negativas, y que son los que más necesitan resolverse. Así, el terapeuta no debe dar consejos, pero sí decidir cómo apoyar al ego, pudiendo elegir entre la educación, la retroalimentación interpersonal realista y el reforzamiento para el crecimiento psicológico óptimo. Esta terapia es un terreno ideal para la integración intrapsíquica previamente negada, pero sólo a partir de que haya una demanda en ciertas condiciones y características específicas, es que podrá o no haber tratamiento. La terapia psicodinámica se basa en la relación de transferencia, esto es, el espacio y dispositivo a través del cual se da el trabajo de análisis, elaboración y resolución de los conflictos intrapsíquicos, postulados como causa de la dependencia y del funcionamiento del sujeto, es decir, del origen, del por qué se es, y del cómo se es. La psicoterapia como proceso de tratamiento, debe contemplar las recaídas como elementos de análisis, elaboración y resolución, ya que en general, pueden definirse como actuaciones de los pacientes, que son características de los sujetos adictos, vinculadas a los impulsos inconscientes ante situaciones angustiantes. Los aspectos principales a trabajar en una psicoterapia individual, son las siguientes: ◦ Las razones que llevan al paciente a la psicoterapia y las que pueden hacerle permanecer en ella. ◦ Condiciones psíquicas del paciente en relación a la dependencia, es decir, a su historia (temporalidad, trayectoria de uso de las sustancias, frecuencia del consumo y situaciones o circunstancias en que ocurre).

26 En esta parte hemos tomado como referencia algunas terapias usadas en el control de adicciones por lo que sugerimos tome como sinónimos los términos; paciente, adicto, enfermo u algún otro similar. Gracias.

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◦ El lugar que ocupa y juega el paciente en su interacción con los otros y en la relación terapéutica (transferencia). ◦ El significado y la función que tiene la droga en la conexión entre el campo psíquico-emocional y la realidad externa. ◦ El sentido o significados que tiene el acto de drogarse para el paciente. ◦ Otros deseos que tiene el paciente, que pueden hacer que deje de drogarse. •

Terapia psicodinámica La experiencia ha mostrado que los motivos y las razones por las que se presentan a tratamiento un gran porcentaje de presuntos pacientes, están vinculadas con la angustia y la demanda de otro (familiar, amigo, institución, etcétera). El que no acudan por sí mismos, imposibilita realizar un tratamiento con él, que no demanda, ya que no ocupa su lugar de paciente, que es imprescindible. Lo anterior, lleva a que en las primeras sesiones se tenga que hacer un trabajo con la demanda, para ubicar su función y el lugar que le correspondería en una relación verdaderamente terapéutica, que es el de ser paciente. Mientras que como sujeto no se asuma la condición de dependiente, será difícil que se acepte la posición de paciente, lo cual es un deslizamiento terapéutico que permite que cambie la dependencia de la droga al terapeuta, de forma transitoria y resolutiva. Por lo tanto debe ser manejada como tal, manteniéndola estratégicamente, ya que este tipo de relación posibilita un tratamiento que de otra manera no se daría. La relación transferencial se resolverá esclareciéndola, poniendo fin al tratamiento. Mientras existan actuaciones sin sentido, es decir, actos que no sean simbolizados, el paciente estará en riesgo de recaída. La construcción de la autonomía y separación de objetos previos en el paciente, son posibles a partir de la construcción de un lugar propio en función de un deseo particular diferente al querer drogarse.

•

Terapia cognitiva La terapia cognitiva es un sistema que intenta reducir las reacciones emocionales excesivas y las conductas contraproducentes, mediante la modificación del pensamiento erróneo o defectuoso y las creencias desadaptativas, que subyacen a estas reacciones(Beck, 1976). Una de las ideas básicas de la terapia cognitiva es ayudar al paciente a reducir la intensidad y la frecuencia de los impulsos, mediante la refutación de las creencias subyacentes, y enseñarle técnicas específicas a fin de controlar y manejar sus impulsos. Específicamente, tiene como objetivo reducir la presión e incrementar el control. En el tratamiento del abuso de sustancias, esta terapia se caracteriza por los siguientes aspectos: ◦ Supone un trabajo de colaboración basado en la confianza. 92

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◦ Es activa. ◦ Se apoya en gran medida en el descubrimiento guiado y la comprobación empírica de las creencias. La aplicación terapéutica de este modelo, que consiste en modificar el sistema de creencias del individuo, va más allá de enseñarle a evitar o afrontar las situaciones de alto riesgo. •

Terapia familiar. Esta modalidad considera a la familia como paciente y al miembro enfermo como el síntoma por el que se acude a tratamiento. Los procesos de la dinámica familiar, como la comunicación, roles, involucramiento afectivo, reglas y disciplina, control, realización de tareas, valores e ideales, constituyen un modelo de abordaje terapéutico para detectar los factores que promueven y mantienen los síntomas, favoreciendo el esclarecimiento de relaciones interpersonales y familiares que llevan a la solución del conflicto. Las distintas orientaciones teóricas de esta modalidad incluyen: la estructuralsistémica, estratégica, psicodinámica y los enfoques conductuales. Las intervenciones pueden centrarse en el paciente, en la familia nuclear, en el cónyuge y en el tratamiento simultáneo multifamiliar y de redes sociales. Una de las propuestas para el trabajo en terapia familiar con adicciones fue desarrollada por Stanton y Todd en 1982, que sugiere una aproximación estructural-estratégica, donde lo estratégico es el eje o la guía, pero integra también muchos elementos estructurales. El procedimiento más específico es recurrir a la teoría estructural de Minuchin como una guía; trabajar estructuralmente dentro de las sesiones, a través de la conexión vigente de nuevos patrones, y aplicar técnicas estructurales tales como unión, acomodamiento, pruebas de límites, reestructuración, entre otras, y recurrir al modelo estratégico de Haley en términos de su énfasis a un plan específico, , cambio del síntoma, colaboración entre el sistema de tratamiento, entre otros. Durante este período el terapeuta debe intentar prevenir el proceso desde su recorrido hasta su curso normal para aligerar y planear la partida del paciente. Con la experiencia, ha llegado a ser claro que el tratamiento de terapia familiar debe versar primeramente, sobre la triada compuesta por el paciente y ambos padres, antes que en cualquier otra cosa. Si este primer paso se pasa por alto, el proceso de la terapia vacilará y posiblemente fallará. En algunos casos con matrimonios enfermos donde se ha empezado con la pareja, se ha encontrado que este trabajo solamente sirve para tensar o disolver el matrimonio, favoreciendo así, que el paciente termine regresando con sus padres. El grado de facilidad difiere en cada familia en la cual se puede hacer la transición de la familia de origen a la de procreación. Algunas veces el terapeuta puede hacer un reflejo en pocas sesiones, mientras en otros casos, puede necesitar que ellos se involucren en el proceso mismo del tratamiento. La clave es empezar con la triada padres-hijo, y abandonarla para así crear buena disposición del paciente para 93

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liberarse. Desde este enfoque, en la terapia familiar se intenta incluir a todos los integrantes que viven en el hogar, o a los que están en cercanía inmediata. La regla del juego es ver cómo interactúan los miembros de la familia, antes de concluir las sesiones. Por otro lado, los compañeros pueden servir para numerosas funciones, pueden actuar aliados al paciente y ayudarlo a afirmarse más apropiadamente. De igual modo, los compañeros proveen datos adicionales sobre las interacciones familiares, de los cuales los terapeutas pueden sacar ventaja.(En este caso hablamos de un grupo con familias de autoayuda). Reyes27 (2002), sugiere algunas técnicas dirigidas a la búsqueda de patrones alternos, derivadas de la visión estructural y estratégica: 1. Creación de límites: se refiere al apego excesivo entre el sistema parental y el adicto, ya sea uniendo a los padres, encomendando tareas conjuntas, reduciendo el control excesivo, etcétera. 2. Representación: traer al consultorio (sesión terapéutica) el patrón disfuncional a nivel interrelacional, para crear cambios hacia estructuras más funcionales. 3. Intensidad: se trata de movilizar la homeostasis para lograr un cambio en los patrones disfuncionales. 4. Reencuadre: modificar la "realidad" parcial de la familia que tiene como verdadera, hacia otra realidad "alterna". 5. Desequilibrio: alterar la homeostasis de manera deliberada por parte de algunos miembros de otro subsistema, para generar pautas de comportamiento más acordes con el ciclo familiar. 6. Búsqueda de lados fuertes: se trata de encontrar los atributos positivos de cada miembro de la familia para fortalecer una visión más amplia. 7. Complementariedad: analizar las conductas disfuncionales, y determinar qué otras conductas, creencias o pensamientos lo mantienen, ya que toda reacción repercute en el resto de la familia. •

Psicoterapia de grupo La terapia de grupo permite resolver directamente en el grupo, las transferencias múltiples (a la madre, al padre, a los hermanos y a los abuelos), que experimentan todos los pacientes, y que pueden explorarse simultáneamente. La terapia de grupo tiene la facultad de sacar inmediatamente las resistencias, ya que lo primero que se pide a los pacientes, es que expresen espontáneamente todos sus sentimientos. Así, las resistencias fundamentales de carácter salen involuntariamente en cada sesión como: el aislamiento, la sospecha, la seducción, la intelectualización, el estar absorto, la arrogancia, y la impulsividad, como ejemplos de lo que debe resolverse.

27 Psicólogo que trabaja esta terapia especialmente con familiares de adictos a las drogas.

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La terapia de grupo es un terreno productivo para el análisis de las resistencias, que por otras razones no pueden aparecer en las sesiones individuales. Así, la terapia de grupo permite, en primer lugar, que aparezcan comportamientos que, de otra forma, en las sesiones individuales nunca aparecerían; evidencia que las diferencias individuales de los miembros de un grupo pueden provocar múltiples resistencias haciendo que los miembros del grupo puedan retroalimentarse mutuamente, considerando sus cualidades rechazadas. Y por último, que éstos pueden servir como objetos de observación, pues miran claramente en los demás la dinámica que temen ver en ellos mismos. Para realizar un trabajo eficaz, el terapeuta grupal tiene que plantear el tratamiento en dos etapas claramente diferenciadas. El paciente enfermo generalmente se encuentra bajo la presión externa que procede de sus familiares, empleadores, entre otros y se ven juzgados u obligados, debido a los problemas de salud física relacionados con su conducta. El terapeuta en este primer momento, se percata inmediatamente que muchos pacientes se encuentran en un estado mental grave, caracterizado por sentimientos de culpa, vergüenza y depresión, o se sienten agresivos porque hay personas que les obligan a cumplir demandas que consideran injustas, desproporcionadas y vengativas. Incluso cuando es el propio paciente el que desea tratamiento. La realización de la terapia está más motivada por sus remordimientos y por el deseo de eludir condenas mayores, que por el deseo de aprovechar activamente los aspectos más eficaces de ésta. Por lo anterior, el terapeuta grupal tiene que afrontar las dificultades de manejar a un paciente resistente en dos planos. Cuando el paciente no se opone y se rebela activamente contra el tratamiento, intenta convencer al terapeuta y a los demás miembros del personal que están implicados activamente en su recuperación. La habilidad de tratar la enfermedad consiste en poder superar la enorme negación y resistencia, activa o pasiva, que se presenta en la mayoría de los pacientes adictos. Esto conlleva la consideración de algunos aspectos éticos y terapéuticos muy importantes. El terapeuta grupal no puede mantenerse al margen adoptando una postura de neutralidad; el tiempo, gravedad y la ausencia de motivación son factores que juegan en contra de la evolución de la terapia, a diferencia de los tratamientos habituales con pacientes. La mayoría de los terapeutas saben que no se debe decidir por los pacientes, ni se debe comprometer la alianza terapéutica. Pero, cuando se trata de un grupo de pacientes enfermos en las primeras etapas de la recuperación, que están intentando tomar decisiones sobre las drogas o el alcohol, se debe reconsiderar esta afirmación. En la segunda etapa, una vez que se ha utilizado la fuerza y la disuasión del grupo para ayudar a que los pacientes adictos interioricen su responsabilidad sobre la abstinencia, se debe llevar gradualmente al grupo a reconocer los factores internos que han contribuido a su propensión al consumo de drogas como fuente de gratificación y regulación efectiva. Los participantes deben explorar y comprender la conexión entre el consumo de drogas, su patología de carácter y su incapacidad 95

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para establecer relaciones íntimas sanas y satisfactorias. Asimismo, deben revisar su pasado y la historia de sus relaciones tempranas con la familia de origen. En el contexto de la vivencia del aquí y el ahora el grupo comienza a vislumbrar la forma que tienen de recrear el pasado en el presente. Aprovechándose del apoyo y feedback28 grupales, los participantes empiezan a adquirir conciencia y a identificar sus estilos destructivos interpersonales, sutiles y no tan sutiles. El objetivo final en este momento, consiste en llevar a los pacientes a una posición que les permita desarrollar habilidades interpersonales sanas, de forma que éstas puedan generalizarse y llevarse a la práctica, en el mundo real. Los pacientes llegan a aprender cómo saborear, aprovechar y establecer relaciones recíprocas satisfactorias, sin sucumbir al impulso de sabotearlas.

7.10.3.3 Modalidades complementarias Programa de los Doce Pasos Alcohólicos Anónimos (AA)29, es una asociación mundial de hombres y mujeres que comparten entre sí sus experiencias, fortalezas y esperanzas, como un esfuerzo por recuperarse del alcoholismo. Este grupo se basa en el programa de los Doce Pasos para la recuperación, que actúa como una guía personal hacia la sobriedad. Este plan es una fuente muy poderosa de información, valor, fortaleza y esperanza para sus miembros. Ofrece un soporte para la recuperación en el proceso del desarrollo personal que alienta la búsqueda interna y los aspectos de la vida que se han visto afectados por el uso de alcohol y drogas. Se dice que los Doce Pasos es "un programa de vida para llevarse toda la vida." Un error frecuente en los grupos de AA es que este principio se confunde; el programa se vuelve "mi vida" y no se considera como sólo "parte de ella". Explicación terapéutica de los Doce Pasos: 1. Admitimos que éramos impotentes ante el alcohol, que nuestras vidas se habían vuelto ingobernables. "No puedo recuperarme de mi adicción yo solo, necesito la ayuda de otros". 2. Llegamos al convencimiento de que un poder superior podría devolvernos el sano juicio. "La adicción ha afectado mi manera de pensar. No razono adecuadamente, ni tengo un pensamiento claro para ser consciente de mis emociones y manejarlas para comportarme de manera positiva". 3. Decidimos poner nuestra voluntad y nuestras vidas al cuidado de Dios, como nosotros lo concebimos. "Tener buena disposición". Pediré ayuda y estaré 28 Significa "ida y vuelta" es, desde el punto de vista social y psicológico, el proceso de compartir observaciones, preocupaciones y sugerencias, con la intención de recabar información, a nivel individual o colectivo, para intentar mejorar el funcionamiento de una organización o de cualquier grupo formado por seres humanos. Para que la mejora continua sea posible, la realimentación tiene que ser pluridireccional, es decir, tanto entre iguales como en el escalafón jerárquico, en el que debería funcionar en ambos sentidos, de arriba para abajo y de abajo para arriba. 29 Se habla de este programa ya que el grupo de AA no solamente apoya a alcoholicos sino también brinda apoyo por medio de los doce pasos a personas depresivas, neuroticas y familiares de estas; por ello en este escrito les hemos tomado en cuenta como una modalidad complementaria a la intervención de un psicólogo clínico.

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dispuesto a seguir instrucciones. 4. Sin temor, hicimos un minucioso inventario moral de nosotros mismos. "Evaluaré mis lados fuertes y débiles actuales, para poder aprovechar los primeros, para vencer los segundos". De esta manera podremos llegar a una mejor comprensión de quiénes somos y cómo vivimos. 5. Admitimos ante Dios, ante nosotros mismos, y ante otro ser humano, la naturaleza exacta de nuestros defectos. "Discutiré mi evaluación personal al menos con otra persona y escucharé su retroalimentación". 6. Estuvimos enteramente dispuestos a dejar que Dios nos librara de todos nuestros defectos de carácter. "Dios nos da valor, fortaleza y esperanza, así como los medios para resolver nuestros problemas, de nosotros depende el aportar la ACCIÓN". "Cuando creó la mente humana para razonar, no nos ordenó el no usarla. Cuando creó el universo basado en la ley de las consecuencias, no nos dio la orden de no hacer caso de las consecuencias de nuestra conducta". 7. Humildemente le pedimos que nos libre de nuestros defectos. "Dios concede la fe, el valor, la fortaleza, la esperanza y los medios para combatir los defectos de carácter (conductas autodestructivas)". El trabajo duro nos corresponde a nosotros: ACCIÓN. 8. Hicimos una lista de todas aquellas personas a quienes habíamos ofendido y estuvimos dispuestos a reparar el daño que les causamos. "Nos dirige claramente a ser parte activa del mundo real y disponernos a reparar los daños que hayamos causado". 9. Reparamos directamente a cuantos nos fue posible el daño causado, excepto cuando el hacerlo implicaba perjuicio para él o para otros. "No basta con dejar de consumir y asistir a psicoterapia, si seguimos llevando una vida de autodestrucción". 10. Continuamos haciendo nuestro inventario personal y cuando nos equivocamos lo admitimos inmediatamente. "Nos da la orden de vivir con sentido de responsabilidad, día tras día, de reconocer nuestros errores y emprender la acción correctiva a la primera oportunidad". Significa que hay que mantenerse conscientes de lo que se está haciendo y de las consecuencias a las que nos enfrentamos. Se aprende a separar lo que uno piensa, lo que uno siente y lo que uno hace. Se aprende a que haya congruencia en ello. 11. Buscamos, a través de la oración y la meditación, mejorar nuestro contacto consciente con Dios, como nosotros lo concebimos, pidiéndole solamente que nos deje conocer su voluntad para con nosotros y nos de la voluntad para cumplirla. "Nos dice que busquemos en la recuperación nuestro significado y nuestro propósito". 12. Obteniendo un despertar espiritual como resultado de estos pasos, tratamos de llevar el mensaje a otros alcohólicos y de practicar estos principios en todos nuestros asuntos. "Para conservar tenemos que darlo". 97

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La experiencia no es cognitiva ni conductual, aunque al involucrarse por un tiempo se empieza a pensar de una manera racional, y al trabajar el programa la conducta empieza a cambiar al igual que las relaciones interpersonales. Por ello, se puede decir que el programa de autoayuda de AA, basado en los Doce Pasos, tiene una orientación cognitivo conductual que cambia la forma de pensar, sentir y actuar del individuo; por lo que ambos modelos de abordaje al problema de las adicciones (y algunos otros relacionados con conductas autodestructivas) pueden llegar a integrarse fácilmente. Esta integración ofrece a los psicoterapeutas una gran ventaja para trabajar con la enfermedad, en todos los niveles del proceso de recuperación. Asimismo para algunos individuos, lograrlo requiere de grandes y profundos cambios, así como de un gran apoyo externo, de ahí que el trabajo psicoterapéutico pueda reforzarse y acelerarse de diferentes formas, con ayuda de otras fuentes.

7.10.3.4 Prevención de recaídas Marlatt30 y sus colaboradores, desarrollaron uno de los modelos más utilizados, el Cognitivo-Conductual, basando su teoría en que la prevención de recaídas tiene como objetivo enseñarle a los sujetos cómo anticiparla y enfrentarla. En este modelo, una recaída no es vista como un fracaso sino como una herramienta de aprendizaje. Aluden al término "resbalón" para explicar la manera en que se pueden analizar los factores que lo precipitaron y en base a ello, preparar una estrategia más adecuada de enfrentamiento. Este modelo hace énfasis en la necesidad del individuo de aprender nuevas habilidades cognitivas y conductuales, para enfrentar las situaciones de alto riesgo. Sin embargo, éstas no son suficientes por sí solas para mantener la salud (o equilibrio mental); se requiere de un cambio de estilo de vida: ejercicio, meditación, técnicas del manejo del estrés, relajación, reestructuración cognitiva, automonitoreo, etcétera (Feldman, 2000). Con este enfoque, los individuos adquieren una sensación de control o autoeficacia, que se ve amenazada con la presencia de situaciones de alto riesgo. Dichas sensaciones incluyen estados físicos o emocionales, negativos o positivos, conflictos interpersonales, presión social o exposición a las señales asociadas con la sintomatología, a las que deben responder con conductas de afrontamiento. En el caso que se vea disminuido este número de respuestas de afrontamiento o definitivamente no existan, se reduce la autoeficacia y por ende, reaparece la enfermedad, desembocando en lo que Marlatt llama el Efecto de la Violación de la Abstinencia (EVA), como se muestra en la siguiente figura. Es necesario considerar que los trabajos recientes en el área de prevención de recaídas propuestos por Marlatt y Gordon, basan la mayoría de sus procedimientos en técnicas de autocontrol, puesto que la recaída es concebida como una crisis o un retroceso de los intentos del paciente para cambiar, o mantener las variaciones, de su conducta. Así surgen los programas de prevención de recaídas constituidos por una serie de técnicas y estrategias programadas con anticipación, para dar un máximo apoyo al mantenimiento 30 G. Alan Marlatt, Ph.D., es profesor de Psicología en la Universidad de Washington, y Director del Centro de Conductas Adictivas de investigación en esa institución. Recibió su doctorado en psicología clínica de la Universidad de Indiana en 1968. Después de servir en las facultades de la Universidad de Columbia Británica (19681969) y la Universidad de Wisconsin-Madison (1969-1972), se incorporó a la Universidad de Washington a la facultad en el otoño de 1972. Ha realizado una investigación pionera en tres áreas: reducción de daños, las intervenciones breves, y la prevención de recaídas.

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de la abstinencia. Sus objetivos giran en torno a: •

Prevenir la recaída. Se instruye a los pacientes en etapa de cambio, a anticiparse (autocontrol) a los conflictos específicos que pudieran causar el consumo y enfrentarse a las situaciones de alto riesgo que pueden encadenar una recaída.

•

Intervenir lo más rápido posible. Se enseña a no dejar pasar una recaída, sin actuar inmediatamente ante ella.

•

Se facilitan los cambios necesarios en el estilo de vida para lograr así un equilibrio.

Cabe señalar, que la mayoría de los pacientes en proceso de cambio, continuamente viven las situaciones de su cotidianidad como "estresantes", a diferencia de las personas que no tienen el problema, por lo que hay que tener muy en cuenta el ambiente en el que se desenvuelven dado que, por su alta sensibilidad y estados emocionales alterados, pudieran asumirse como experiencias negativas y provocar recaídas. Por lo anterior, no se recomienda dejar de lado los diferentes factores que contribuyen a una recaída. En la mayoría de los casos la causa es multifactorial y no como consecuencia de un detonador aislado. Existen variables afectivas o de estado de ánimo, conductuales, cognitivas, ambientales y de relaciones interpersonales, fisiológicas, psicológicas y psiquiátricas, así como espirituales. Es así que la recaída ocurre, cuando los estímulos de control se debilitan y se incrementa el impulso. Una de las formas de debilitamiento es exponerse a situaciones de peligro o alto riesgo, puesto que dejan al individuo vulnerable para involucrarse nuevamente en el círculo donde se enfermo.

Ilustración EVA: FUENTE: Beck,T, A; Wright, D, F; Newman, F,C; Liese, S, B. 1993.

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Cuando se ha logrado la estabilidad durante un largo tiempo, y el terapeuta y el paciente confían que puede mantenerse, es posible considerar que ha acabado la terapia formal. Posteriormente, se pueden programar sesiones de seguimiento con diversas finalidades; por un lado, centrar la atención del paciente en la necesidad de vigilancia para combatir el proceso de recaída y por otro, mostrar el continuo interés del terapeuta en el paciente, proporcionando apoyo social y motivación para mantener su buen estado de salud mental. Cada visita de seguimiento disminuye la probabilidad de que el paciente tenga una recaída y no olvide que el terapeuta es un recurso posible para afrontar los estímulos de alto riesgo (EAR). Si el enfermo recae después de que la terapia termine, se recomienda que el terapeuta le invite a volver de nuevo a terapia tan pronto como sea posible; esta vez mejorando las habilidades de afrontamiento, proporcionando una mayor comprensión y ejerciendo más control, sobre sus impulsos. Los programas de prevención de recaídas contienen una serie de componentes. La autovigilancia por ejemplo, se emplea para identificar situaciones de alto riesgo donde es probable la recaída; la enseñanza de habilidades de afrontamiento, mismas que los pacientes pueden utilizar en situaciones de alto riesgo, al encontrarse a punto de ser desbordados por éstas. También a menudo se enseñan procedimientos de manejo del estrés y entrenamiento en relajación, con el fin de fomentar una sensación de autocontrol y de maximizar la probabilidad de que los pacientes sean capaces de utilizar sus habilidades de afrontamiento cuando se encuentren en peligro de ser desbordados por situaciones de alto riesgo. En síntesis, la recuperación de la salud mental debe ser un proceso activo. Las personas en recuperación deben trabajar un programa diario de rehabilitación, recordarse diariamente que sufren un problema y tener un programa activo que les sirva de guía para una vida efectiva y productiva. La planeación de la prevención de recaídas minimiza su potencial destructivo y debe ser una parte esencial del programa de recuperación. Por tanto, todo programa debe estar dirigido hacia la total recuperación y la prevensión de otros síntomas. Algunos de los pasos que deben incluir son: •

La estabilización, enseñar a los pacientes a tomar el control de su vida

•

Auto-asesoría, analizar qué está pasando con sus pensamientos, emociones y vida; orientar sobre las recaídas y qué hacer para prevenirlas.

•

Identificación de señales de alerta, enseñar la manera de interrumpirlas antes de que se pierda el control.

•

Entrenamiento en inventarios o autoregistros, mostrar la forma de ser consciente a las señales de alerta, así como a la manera en que se desarrollan.

•

Revisión de un programa de recuperación, los pacientes aprenden a ser capaces de manejar las señales de alerta.

•

Participación de otras personas importantes, enseñar a otros cómo trabajar con el enfermo para evitar la recaída y dar seguimiento, actualizando periódicamente el plan de prevención elaborado por el adicto.

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7.11 Ideas principales ➔ El diagnostico y la evaluación psicológicas constituyen, la actividad profesional a la que más tiempo han consagrado los psicólogos clínicos. ➔ Todo diagnóstico psicológico incluye por lo menos cuatro elementos fundamentales: La descripción , Proposiciones sobre la etiología, Prognosis y consideraciones teóricas, sociales y terapéuticas. ➔ La evaluación psicológica clínica se define como el proceso en el cual se recoge, de manera sistemática, información acerca de una persona en relación con su medio ambiente de forma que puedan tomarse decisiones, basadas en esta información, que van en el mejor interés del individuo. ➔ La información obtenida en el proceso de evaluación psicológica sólo es valiosa en la medida en la que pueda emplearse para tomar decisiones importantes acerca de la persona o personas objeto de la evaluación. ➔ Los heurísticos son estrategias o reglas para resolver problemas, es decir, formas que ayudan a la gente a organizar y simplificar la información pero que también pueden sesgar el juicio. ➔ La distinción entre una conversación social y una entrevista está fundamentada entonces no en su contenido sino en si sirve para un propósito particular. ➔ Rapport es la palabra que se utiliza para definir la relación entre el clínico y el paciente. ➔ La entrevista clínica no es el momento ni el lugar para que los clínicos se ocupen de sus propios problemas. ➔ Se distinguen varios estilos de preguntas, incluyendo abiertas, facilitadoras, aclaratorias, confrontadoras y directas. Cada una esta diseñada para promover la comunicación. Y cada una es útil para un propósito o paciente específicos. ➔ La estructura de una entrevista depende mucho de su propósito. Aun cuando algunos clínicos adoptan una entrevista no muy directiva o más estructurada, casi en todas las circunstancias, la mayoría tiende a ajustar la estructura para acomodarse a al situación. La estructura puede variar durante el curso de una entrevista. ➔ La intervención psicológica es un método para inducir cambios en el comportamiento, pensamiento o sentimientos de una persona. ➔ La relación profesional con un paciente es puramente voluntaria y el paciente puede discontinuar el tratamiento, o buscar otro tratamiento o consejo en cualquier 101

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momento. ➔ El Psicólogo y la psicóloga deben ser discretos, guardando y protegiendo la información que obtiene en sus relaciones profesionales, con el objeto de salvaguardar la integridad de la persona y la confianza depositada por el usuario. ➔ La psicoterapia es la aplicación de la psicología clínica al tratamiento de los problemas mentales a través de una relación terapéutica ➔ Las terapias no sirven para todo, solamente si existe un tratamiento para el problema es cuando se puede afrontar. ➔ Esencialmente podemos señalar que consiste en un tratamiento ejercido por un profesional autorizado que utiliza medios psicológicos para ayudar a resolver problemas humanos en el contexto de una relación profesional. ➔ Cabe señalar, que la mayoría de los pacientes en proceso de cambio, continuamente viven las situaciones de su cotidianidad como "estresantes", a diferencia de las personas que no tienen el problema, por lo que hay que tener muy en cuenta el ambiente en el que se desenvuelven dado que, por su alta sensibilidad y estados emocionales alterados, pudieran asumirse como experiencias negativas y provocar recaídas.

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8.Especialidades de la psicología clínica. 8.1 Psicología comunitaria. A nivel teórico, desde hace mucho tiempo los terapeutas han aceptado la idea de que toda conducta (patológica o de cualquier tipo) es el producto combinado de factores situacionales y personales. Sin embargo, en sus esfuerzos terapéuticos cotidianos, el énfasis de los terapeutas se colocaba en términos generales en algún tipo de terapia individual. La persona trastornada solicitaba la ayuda del experto y por este acto se sometía al rol de paciente. El terapeuta trataba y el paciente reaccionaba. Sin embargo, dada la tasa de problemas de salud mental en el mundo actual, algunos han cuestionado si este enfoque general es razonable. Para ellos un enfoque relativamente nuevo, la psicología comunitaria, brinda una enorme fuente de esperanza para la atención de los problemas de salud mental. Para muchos la psicología comunitaria es un enfoque de salud mental que acentúa el papel de las fuerzas ambientales en la creación y alivio de los problemas. Para Rappaport (1977) es más útil hablar de la psicología comunitaria en términos de una perspectiva, que tratar de obtener una definición normal. Los principales aspectos de esta perspectiva son la relatividad cultural, la diversidad y la ecología (correspondencia entre personas y ambiente). Esta perspectiva tiene varias implicaciones. Primero, los psicólogos comunitarios no deben preocuparse de manera exclusiva por ambientes o individuos inadecuados, debe dirigir su atención a la correspondencia entre ambientes y personas. Segundo, los psicólogos comunitarios deben destacar la creación de alternativas a través de la identificación y desarrollo de los recursos y fortalezas de personas y comunidades. Así el foco de atención se sitúa en la acción dirigida hacia las capacidades de las personas y ambientes más que hacia sus deficiencias. Tercero, es probable que el psicólogo comunitario considere que las diferencias entre personas y comunidades son deseables. Por tanto, los recursos sociales no deben distribuirse en función de una pauta de capacidades. El psicólogo comunitario no se identifica con una sola norma o valor social sino que busca la promoción de la diversidad. La psicología comunitaria no es un campo que remarque una enfermedad individual o modelo individual de tratamiento. Su atención se coloca más en el aspecto preventivo que en el curativo. Se alienta a individuos y a organizaciones comunitarias a que asuman el control de sus problemas y los dominen a través de la habilitación, de modo que no sea necesaria la intervención profesional tradicional.

8.1.1 Principios de la psicología comunitaria •

Los problemas se desarrollan debido a una interacción a través del tiempo del 103

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individuo, el ambiente social y los sistemas; estos ejercen influencia mutua entre sí. •

Los problemas se pueden definir en varios niveles, pero se coloca un énfasis particular en el análisis del nivel de la organización y de la comunidad o vecindario.

•

Por lo común, la psicología comunitaria no se práctica en clínicas sino más bien en el campo o en el contexto social de interés.

•

Más que planificar los servicios solo para aquellos que requieren ayuda, los psicólogos comunitarios evalúan de manera pro-activa las necesidades y riesgos de una comunidad.

•

Se coloca el énfasis en la prevención de los problemas más que en el tratamiento de los problemas existentes.

•

Se han hecho intentos por compartir la psicología con otros a través de consultoría; con frecuencia las intervenciones en sí se llevan a cabo por medio de programas de autoayuda o a través de personas entrenadas que no son psicólogos ni profesionales.

8.1.2 Consultoría. Es el proceso donde el individuo (el consultante) , que tiene responsabilidad de proporcionar servicio a otros (los clientes), consulta de manera voluntaria con otra persona (el asesor), de quien se considera que posee ciertos conocimientos expertos especiales y que ayudará al consultante a proporcionar un mejor servicio a sus clientes. La ventaja básica de la consultoría es que sus efectos se multiplican con las ondas que produce una piedra en el agua. Al proporcionar la consultoría, los especialistas en salud mental, a maestros, policías y ministros religiosos pueden llegar a muchos clientes de manera indirecta. Al practicarse de manera frecuente en áreas rurales o de bajo desarrollo, donde había escasez de personal de salud mental, la consultoría se volvió una manera de utilizar al personal comunitario existente a fin de ayudar a resolver los problemas de salud mental en dichas áreas.

8.1.2.1 Tipos de consultoría. •

Consultoría concentrada en el cliente. Aquí el foco de atención se sitúa en ayudar al cliente o paciente específico a resolver un problema presente. Por ejemplo, se puede pedir a un clínico que proporcione consulta a un colega acerca de un problema diagnóstico que implica a un paciente específico.

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•

Consultoría centrada en el consultante. La meta consiste en ayudar al consultante a mejorar sus habilidades para que pueda enfrentarse con casos futuros. Por ejemplo se puede dar un consejo a un maestro con respecto a cómo reforzar de manera selectiva la conducta, a fin de reducir la indisciplina en clase.

•

Consultoría administrativa centrada en el programa. La idea aquí consiste en auxiliar en la administración o manejo de un programa específico. Por ejemplo, se puede contratar a un asesor para que establezca un sistema de alarma inicial en la escuela para detectar casos potenciales de desadaptación.

•

Consultoría administrativa centrada en el consultante. Aquí la meta consiste en mejorar las habilidades de los administradores, con la esperanza de que esto les permita funcionar mejor en el futuro. Por ejemplo, un consultor puede supervisar a un grupo de sensibilidad consistente de administradores, con el fin de ayudar a sus miembros a desarrollar habilidades de comunicación.

8.2 Psicología de la salud y medicina conductual. Parece ser que en la actualidad todo el mundo se da cuenta de que el estilo de vida afecta nuestra salud y sentido de bienestar. La carga económica potencial asociada con los problemas de salud ha conducido a muchos a revalorar sus estilos de vida y conducta. También ha habido un cambio en la percepción en cuanto a que la salud se ha llegado a asociar con un bienestar más que con la simple ausencia de enfermedad. Estas tendencias han conducido a enfocarse de manera mucho más intensa en conductas y estilos de vida que promuevan la salud y prevengan la enfermedad. No es de sorprender que psicología de la salud se haya vuelto de moda. La psicología, como ciencia de la conducta, tiene mucho que contribuir al campo de la salud y la psicología de la salud se ha vuelto una especialidad de rápido crecimiento dentro de la psicología de la salud. La psicología de la salud es un área de especialidad dentro de la psicología. Es un término más específico de la disciplina que se refiere al importante papel de la psicología como ciencia y profesión dentro de la medicina conductual. La psicología de la salud incluye la práctica, investigación y enseñanza relacionada con la salud de parte de muchos tipos de psicólogos: sociales, industriales, fisiológicos y así sucesivamente. Se ha definido de manera específica de la siguiente manera: La psicología de la salud es la suma de las contribuciones educativas, científicas y profesionales específicas de la disciplina de la psicología para la promoción y conservación de la salud, prevención y tratamiento de la enfermedad e identificación de los correlatos etiológicos y diagnósticos de la salud, enfermedad y trastornos relacionados. Incluye las contribuciones de la psicología para la mejora de la salud, prevención y tratamiento de la enfermedad, identificación de los factores de riesgo para la salud, mejoría del sistema de atención a la salud e influencia sobre la opinión pública con respecto a la salud. 105

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8.3 Neuropsicología. Un área muy importante en crecimiento dentro de la psicología clínica en los últimos dos decenios ha sido el campo de la Neuropsicología. Este desarrollo se ha reflejado en: 1. Aumento en las membresías dentro de asociaciones profesionales de Neuropsicología. 2. El número de Neuropsicología.

programas

entrenamiento

que

ofrecen

cursos

3. Los muchos artículos, libros y revistas especializadas que se publican en la actualidad acerca de temas neuropsicológicos. 4. El incremento en puestos disponibles relacionados con la Neuropsicología. Se le puede definir a la Neuropsicología, en términos sencillos, como es estudio de la relación entre la función del cerebro y la conducta. Se ocupa de la comprensión, evaluación y tratamiento de conductas relacionadas de manera directa con el funcionamiento del cerebro. La evaluación neuropsicológica es un método no invasivo de la descripción del funcionamiento cerebral con base en el desempeño del paciente en pruebas estandarizadas que han demostrado ser indicadores precisos y sensibles de las relaciones cerebro-conducta. Puede atender a los problemas de lateralizaciones por lesión cerebral, localización y progreso de la lesión cerebral. Las valorizaciones neuropsicológicas también han proporcionado información útil acerca del impacto de las limitaciones de un paciente sobre la adaptación educativa, social o vocacional. Dado que muchos pacientes con trastornos neurológicos, tales como enfermedades degenerativas, accidentes cerebrovasculares o esclerosis múltiple, pueden variar ampliamente en la tasa a la cual progresa o mejora la enfermedad, la manera más significativa de avaluar a los pacientes, en cuanto la gravedad de su padecimiento, consiste en valorar su conducta de modo objetivo a través de los procedimientos de evaluación neuropsicológica.

8.3.1 Funciones de los neuropsicologos. Es frecuente que los requieran los neurólogos u otros médicos para ayudar a establecer o descartar diagnósticos particulares. Debido a un énfasis en los sistemas funcionales del cerebro, es frecuente que los neuropsicologos puedan hacer predicciones concernientes al pronóstico de recuperación. Un tercer papel importante implica la intervención y rehabilitación. Es frecuente que la información que proporcionan los neuropsicologos tenga importante significado para el tratamiento; los resultados de pruebas proporcionan una guía, por ejemplo, en cuanto a qué áreas del cerebro se encuentran todavía intactas y pueden utilizarse para “asumir” las funciones del cerebro que se han alterado debido a 106

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lesión o enfermedad. Por último, es necesario mencionar que a los neuropsicologos se les pide valorar a los pacientes con trastornos mentales a fin de ayudar a pronosticar el curso de la enfermedad, al igual que para ayudar a diseñar estrategias de tratamiento dirigidas hacia las fortalezas y debilidades de los pacientes.

8.4 Psicología forense. Debido a que, según se dice, los psicólogos son expertos en la conducta humana, no es de sorprender que algunos de ellos comiencen a especializarse en la aplicación del conocimiento psicológico a los problemas que enfrentan los jueces, abogados, oficiales de policía y, de echo, con cualquier persona que deba encarar o tratar con problemas relacionados con la justicia civil, penal o administrativa, víctimas y transgresores por igual. Este campo de la psicología clínica, llamado ahora psicología forense, atravesó por un crecimiento repentino, sumamente visible, en el decenio de 1970. Un aspecto importante de la psicología forense es la habilidad de testificar en un juzgado, reformulando descubrimientos psicológicos en el lenguaje legal de los juzgados para proveer información al personal legal de una forma que pueda ser entendida. En el caso de Estados Unidos, los psicólogos forenses deben entender la psicología, reglas y estándares del sistema jurídico estadounidense para que sean considerados como testigos creíbles. Es fundamental el entendimiento del modelo acusatorio bajo el cual funciona el sistema. También existen reglas sobre el testimonio de oídas y, más importante, la regla de exclusión. La falta de una comprensión firme de estos procedimientos resultará en la pérdida de credibilidad del psicólogo forense en el juzgado. Un psicólogo forense puede ser entrenado en psicología clínica, social, organizacional o cualquier otra rama de la psicología. En algunos países, los psicólogos forenses también proveen recomendaciones con respecto a la sentencia y al tratamiento que debe seguir el acusado, así como cualquier otra información que el juez requiera, como la referida a factores atenuantes, valoración de riesgo futuro y evaluación de la credibilidad de los testigos. La psicología forense implica también capacitar y evaluar a policías u otro personal oficial para proveer perfiles criminales a las fuerzas del orden Por lo común la psicología forense se define como el campo que se ocupa “de la interacción de la psicología y la ley, y de la aplicación de la psicología a los asuntos legales.

8.5 Psicología clínica infantil y pediátrica. En principio, se debe comprender que las distinciones entre psicólogos pediátricos y psicólogos clínicos infantiles son, en el mejor de los casos, confusas. Sin embargo, en la psicología clínica infantil, una actividad común a través de los años ha sido el trabajo con niños y adolescentes una vez que se han desarrollado los síntomas psicopatológicos. Con frecuencia, este trabajo se ha realizado tanto en la práctica privada como en clínicas de 107

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orientación infantil en el contexto del equipo tradicional del psicólogo, psiquiatra y trabajador social, junto con cierta colaboración de los pediatras. En contraste, la psicología pediátrica se ha descrito como la psicología clínica infantil que se lleva a cabo dentro de entornos médicos que incluyen hospitales, clínicas del desarrollo o en la práctica de un grupo médico. Es frecuente que los psicólogos pediátricos intervengan antes de que se desarrolle la psicopatología y que, en muchos casos sus clientes provengan de canalizaciones echas por pediatras. Es un campo de investigación y práctica que se ha ocupado de una gran variedad de temas en relación entre el bienestar psicológico y físico de los niños, incluyendo los conocimientos conductuales y emocionales de dolencias y enfermedades, el papel de la psicología en la medicina pediátrica y la promoción de la salud y prevención de la enfermedad entre niños sanos. Se han presentado varias diferencias entre ambas definiciones. Primero, los clínicos pediátricos se caracterizan por una orientación conductual con una tendencia relacionada a utilizar estrategias de intervención inmediatas, a corto plazo. En contraste, los psicólogos clínicos infantiles tienen orientaciones más variadas. En segundo lugar, los clínicos pediátricos tienden a colocar un mayor énfasis en el aspecto médico y biológico dentro de sus enfoques al entrenamiento, la investigación y la prestación de servicios. De nuevo, en contraste, los psicólogos clínicos infantiles colocan un mayor énfasis en el entrenamiento en evaluación, procesos del desarrollo y terapia familiar.

8.6 Ideas principales. ➔ A nivel teórico, desde hace mucho tiempo los terapeutas han aceptado la idea de que toda conducta (patológica o de cualquier tipo) es el producto combinado de factores situacionales y personales. ➔ Para muchos la psicología comunitaria es un enfoque de salud mental que acentúa el papel de las fuerzas ambientales en la creación y alivio de los problemas. ➔ La psicología comunitaria no es un campo que remarque una enfermedad individual o modelo individual de tratamiento. Su atención se coloca más en el aspecto preventivo que en el curativo. ➔ La psicología, como ciencia de la conducta, tiene mucho que contribuir al campo de la salud y la psicología de la salud se ha vuelto una especialidad de rápido crecimiento dentro de la psicología de la salud. ➔ La psicología de la salud incluye la práctica, investigación y enseñanza relacionada con la salud de parte de muchos tipos de psicólogos: sociales, industriales, fisiológicos y así sucesivamente. ➔ La neuropsicología, es el estudio de la relación entre la función del cerebro y la 108

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conducta. Se ocupa de la comprensión, evaluación y tratamiento de conductas relacionadas de manera directa con el funcionamiento del cerebro. ➔ La psicología forense es la habilidad de testificar en un juzgado, reformulando descubrimientos psicológicos en el lenguaje legal de los juzgados para proveer información al personal legal de una forma que pueda ser entendida. ➔ En algunos países, los psicólogos forenses también proveen recomendaciones con respecto a la sentencia y al tratamiento que debe seguir el acusado, así como cualquier otra información que el juez requiera, como la referida a factores atenuantes, valoración de riesgo futuro y evaluación de la credibilidad de los testigos. ➔ La psicología clínica infantil, una actividad común a través de los años ha sido el trabajo con niños y adolescentes una vez que se han desarrollado los síntomas psicopatológicos. ➔ La psicología pediátrica se ha descrito como la psicología clínica infantil que se lleva a cabo dentro de entornos médicos que incluyen hospitales, clínicas del desarrollo o en la práctica de un grupo médico.

9. Aspectos profesionales de la psicología Clínica Los especialistas en psicología están aptos para la atención de diversas necesidades sociales, pudiendo atender necesidades y problemas de salud mental, bienestar emocional y rehabilitación neurológica (atención a pacientes con depresión, estrés, adicciones, conflictos en las relaciones de pareja e interpersonales, o que han sufrido algún daño neurológico), de índole educativa (bajo aprovechamiento escolar, rezago educativo, aprendizaje y motivación, educación de padres, formación de profesores, orientación y tutoría educativa, innovación en la enseñanza, educación especial), organizacionales (estrés y desgaste profesional, capacitación y selección de personal, educación al consumidor, manejo de clima laboral), procesos psicosociales y culturales (educación comunitaria, solución de conflictos sociales, intervención en grupos, educación cívica y política). Por lo tanto, los psicólogos son profesionales que poseen los conocimientos, procedimientos, habilidades, actitudes y valores para comprender, diagnosticar e intervenir en la satisfacción de necesidades y la solución de problemas psicológicos en escenarios diversos, complejos y cambiantes.

9.1 Capacitación profesional. Aunque los orígenes de la rama Clínica de la Psicología se pueden rastrear hasta la edad media, es a partir del Siglo XIX que surgen diferentes teorías, escuelas, o corrientes psicológicas que han servido a hombres y mujeres para resolver problemas personales, 109

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mejorar la crianza de los hijos, enriquecer la comunicación y propiciar tanto el crecimiento personal como el desarrollo espiritual. La Psicología Clínica moderna ha tenido un cambio de énfasis ampliándose del sólo interés por el sujeto enfermo o anormal al interés por el sujeto normal que enfrenta problemas psicológicos más o menos inesperados como consecuencia de una enfermedad física, de la exposición a distintas condiciones ambientales de estrés en la familia, o en la vida profesional, o debido a la exposición de situaciones extremadamente difíciles. Esta evolución no ha restringido de ningún modo el trabajo tradicional en la prevención y el tratamiento de las enfermedades mentales; campo en el que muchos psicólogos clínicos y psiquiatras están actualmente cooperando o, a veces, compitiendo. Si como se señaló es un hecho que el campo de acción de la Psicología Clínica, se ha extendido, se debe suponer que existe una demanda de servicio creada por el aumento de las complejidades de la vida moderna junto con un aumento del interés por el bienestar del individuo. Un ejemplo es el de las operaciones cardíacas que han producido nuevas clases de situaciones para los seres humanos que hace años habrían tenido una menor esperanza de vida. La Psicología Clínica moderna reconoce que los seres humanos normales se enfrentan a situaciones que no han sido preparados para afrontar. También está dando una gran atención a los aspectos preventivos además del enfoque clásico hacia el tratamiento. Nuestro país se caracteriza por agudos contrastes en el desarrollo económico, político y social por lo que ha requerido de la contribución de varias disciplinas para dar solución a estos problemas. Por lo anterior, debido a que cuenta con una sólida metodología, principios y conocimientos empíricamente evaluados, durante los años recientes, la Psicología ha adquirido un papel fundamental como una opción obligada e importante dentro de las estrategias de solución de problemas relacionados con la salud, la educación, y la productividad, entre otras; sin embargo, dado que México se está transformándose para mejorar sus niveles de vida, la situación actual de las instituciones está cambiando también haciendo evidente la necesidad de formar profesionales que respondan a estos cambios en diversas áreas que ayuden analizar, detectar, entender y resolver problemas de salud tanto en personas normales como con enfermedades mentales en donde participen de manera preponderante los aspectos preventivos, y el uso óptimo de los recursos financieros y humanos. El psicólogo clínico que enfrente los retos antes señalados podrá hacerlo de manera eficiente si cuenta con el siguiente perfil de habilidades: 1. Observación.- análisis y detección de registros del comportamiento, expedientes clínicos, escolares, observaciones individuales y grupales. 2. Diagnóstico.- aplicación e interpretación de instrumentos psicológicos que le permitan tener elementos suficientes para emitir un juicio diagnóstico. Implica la integración de los datos recabados. 3. Entrevista.- realización de entrevistas según las necesidades individuales, grupales, familiares, en niños, adolescentes, adultos y adultos mayores. 4. Comunicación.- capacidad de redacción de informes, programas, ensayos, 110

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reseñas, artículos. 5. Intervención.- selección diseño y aplicación de estrategias que le permitan ofrecer orientación y terapias para resolver problemas en su campo de acción. 6. Prevención y desarrollo.- participación en actividades dirigidas a la capacitación, actualización y supervisión de colegas y del personal en los escenarios institucionales. 7. Planeación.- participar en el diseño de programas y proyectos relacionados con la salud y el bienestar de los usuarios, en escenarios públicos y privados, relacionados con la práctica profesional del psicólogo. 8. Evaluación.- seleccionar y aplicar métodos, técnicas, procedimientos en el proceso de investigación científica.

instrumentos

9. Investigación.- diseñar y llevar a cabo proyectos de investigación aplicada, acerca de los riesgos de salud de la población usuaria de los servicios de atención clínica. Para enfrentar estos retos se ha adoptado en diferentes países el concepto de competencias directamente relacionado con los problemas nacionales de formación y enseñanza profesional. Lo anterior se traducirá en el aumento de la calidad del ejercicio profesional (que habrá de trascender en un mayor nivel de bienestar) así como en la remodelación de la educación superior orientada a servir como medio de acceso a la justicia social y a una mejor distribución del ingreso. Todo esto en un marco voluntario que aliente al profesional a mantener altos estándares de calidad y a una sociedad que valore y premie el mérito académico

9.2 La formación de psicólogos en México. La formación de psicólogos en México ha conservado las características que la propia disciplina ha mostrado como una ciencia joven. En sus comienzos, la Facultad de Psicología de la UNAM sigue una orientación teórica psicoanalista, mientras que la Universidad Veracruzana se apega una orientación conductista. Estas orientaciones constituyen actualmente las tendencias prevalecientes en el diseño e instrumentación de los diferentes programas educativos de licenciatura en la profesión psicológica. Como consecuencia de tales diferencias teóricas, el objeto de estudio de la psicología ha tenido diferentes lecturas, lo cual, al vincularse con los campos en que la psicología aplica los conocimientos que se han derivado de la investigación en su campo específico, la ha conducido a compartir múltiples fronteras con otras disciplinas, lo que ha generado confusión entre los profesionales de cada una de éstas en términos de la pertinencia de la participación de los psicólogos en áreas tan diversas como la educación, la salud, la salud mental, las organizaciones laborales y sociales y demás, y su relación particular con los pedagogos, médicos, sociólogos antropólogos y otros profesionales. Esto ha provocado que sea difícil ubicar a la psicología dentro de un marco teórico deóntodologico global, 111

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puesto que si bien algunas universidades la psicología ha sido ubicada entre las ciencias de la salud, no es la misma situación en todas ellas, predominando aún su ubicación en las ciencias sociales. En fechas recientes y de manera oficial de los Comités Interinstitucionales para la Evaluación de la Educación Superior (CIEES), ha ubicado para su evaluación a la psicología entre las ciencias de la salud. El número de programas de licenciatura registrados por la Asociación Nacional de Universidades e Instituciones de Educación Superior (ANUIES) en el año 1003 fue de 318, en contraste con los cinco detectados en 1964. Dicho incremento se vio favorecido a partir de los años setenta por las políticas educativas nacionales que pretendían dar respuesta a la creciente demanda de los estudiantes por conseguir espacios para realizar estudios superiores, así como la política de asignar los recursos en razón del volumen de la población estudiantil, lo que en su momento condujo a la proliferación de la educación superior. Se puede observar que existe una tendencia ascendente muy clara en la matriculación cuando en la década de los setenta es de 2,995 y de 39,982 en los noventa. La información más reciente presentada por la ANUIES para 2003 informa una matrícula total de alumnos de 65,331; lo que representa un aumento desmesurado equivalente al 61% de la matrícula en sólo cuatro años. Otros de los aspectos que preocupaban a los formadores de psicólogos eran los bajos índices de titulación que van de 10% del total de egresados en la región 1 (Baja California Sur, Sonora, Sinaloa, Chihuahua y Durango) al 34.1% obtenido en la región 6 (D.F.). La cultura de la evaluación, característica de nuestro tiempo, tarea emprendida en las políticas educativas nacionales como una respuesta a los requerimientos que los procesos de internacionalización han impuesto a las instituciones educativas, ha encontrado eco importante en la psicología. Como resultado de lo anterior, el Consejo Nacional para la Enseñanza e Investigación en Psicología, A.C. (CNEIP), organismo que reúne a las escuelas, facultades e institutos que se dedican a la formación de psicólogos y al desarrollo de la investigación en el campo, ha aplicado desde hace más de una década un sistema de acreditación de programas educativos de licenciatura en psicología que, mediante mecanismos de evaluación voluntarios analizan la calidad de los procesos educativos, recursos humanos e infraestructura de que dispone cada programa educativo, con vistas a garantizar la calidad de los servicios que se ofrecen a los usuarios. Después de haber evaluado la calidad y vigencia de los procedimientos seguidos en la acreditación, su capacidad de instrumentación y su solvencia económica y moral, el Consejo para la Acreditación de la Educación Superior, A.C. (COPAES), entidad que lleva a cabo las tareas para el reconocimiento de los organismos acreditador, ha conferido al CNEIP el carácter de organismo reconocido para realizar la acreditación de los programas educativos de psicología, actividad que realiza desde 1992. Pese a que en la actualidad la acreditación sólo se realiza en nivel de la licenciatura, se tiene prevista en el corto plazo la acreditación de programas de posgrado. A diferencia de los profesionales de otras disciplinas, el psicólogo no requiere para su ejercicio de la certificación de la permanencia en la calidad de sus conocimientos, habilidades y competencias. De hecho, como ya hemos visto es hasta 1973, en que la psicología es reconocida como una profesión y sujeta a la reglamentación pertinente de las mismas, sin embargo, este procedimiento, que tiene un carácter más bien 112

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administrativo lo realiza el gobierno para asignar la cédula profesional y no se ocupa de la evaluación del desempeño. Ha habido importantes avances en lo relativo a la construcción del perfil profesional de los psicólogos, actividad encabezada por el CNEIP desde los setentas y retomada por el Colegio Nacional de Psicólogos (CONAPSI), donde se plasman las actividades, dominios y campos de acción del psicólogo. En el caso de la salud mental, y en organismos como el comité Interinstitucional para la formación de recursos en salud (CIFRHUS) se ha convocado a instituciones y asociaciones de psicólogos, como el Consejo Mexicano de Terapia Familiar, el Consejo Mexicano de Psicoanálisis y Psicoterapia, la Sociedad Mexicana de Psicología, la Facultad de Psicología de la UNAM, el Colegio Nacional de Psicólogos y el Consejo Nacional para la Enseñanza e Investigación en Psicología, entre otros, con la finalidad de conocer las opiniones más importantes y representativas del gremio sobre la salud mental. En el marco de la formación de psicólogos, el desarrollo de las competencias para la investigación se fortalecen a partir de la su conceptualización como la herramienta básica para el análisis y resolución de problemas, así como de la evaluación del impacto de las estrategias de intervención; la cual se ha incorporado como componente sustancial del perfil de egreso. Característico también de nuestro tiempo son los procesos de internacionalización a que se ven sujetos los gobiernos, instituciones y grupos sociales. La comunicación ha acercado de manera no imaginada todavía apenas hace algunas décadas a los pueblos en lo relativo a las actividades y sucesos científicos, culturales, educativos, sociales y económicos, entre otros. Nuestra disciplina, lejos de mantenerse aislada de estos cambios, y con el afán de participar activamente en tales procesos, se han incorporado a la discusión internacional sobre los temas que nos atañen. Se ha visto la internacionalización como una oportunidad para lograr un avance más acelerado de nuestra disciplina en concierto con otros países. En este momento,psicólogos destacados y organizaciones representativas participan en grupos de trabajo, análisis y discusión internacional sobre los tópicos vinculados con la formación de los recursos humanos en psicología en los diferentes niveles de estudio, así como sobre los obstáculos y facilidades para el avance de la disciplina. México participa en el Foro Trilateral de Psicología Profesional desde el año 2000, en el cual se analizan aspectos que se derivan de los acuerdos trilaterales establecidos entre México, Canadá y E.U.A; en la Federación Iberoamericana de Psicología, que aglutina a las asociaciones de escuelas y facultades de psicología de Iberoamérica, y en la Red Iberoaméricana de Facultades de Psicología, en la que se analizan temas comunes para el desarrollo de los programas y se estrablecen las bases para el desarrollo de convenios de colaboración. La participación mencionada se refiere hasta ahora a organismos y asociaciones de programas de formación; sin embargo, no puede pasarse por alto la amplia y destacada participación de los psicólogos mexicanos en las asociaciones académicas especializadas en cada orientación teórica y campo de aplicación de la psicología.

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9.3 Ideas principales. ➔ Los especialistas en psicología están aptos para la atención de diversas necesidades sociales, pudiendo atender necesidades y problemas de salud mental, bienestar emocional y rehabilitación neurológica, de índole educativa, organizacionales, procesos psicosociales y culturales. ➔ La Psicología Clínica moderna ha tenido un cambio de énfasis ampliándose del sólo interés por el sujeto enfermo o anormal al interés por el sujeto normal que enfrenta problemas psicológicos más o menos inesperados como consecuencia de una enfermedad física, de la exposición a distintas condiciones ambientales de estrés en la familia, o en la vida profesional, o debido a la exposición de situaciones extremadamente difíciles. ➔ El número de programas de licenciatura registrados por la Asociación Nacional de Universidades e Instituciones de Educación Superior (ANUIES) en el año 1003 fue de 318, en contraste con los cinco detectados en 1964. ➔ A diferencia de los profesionales de otras disciplinas, el psicólogo no requiere para su ejercicio de la certificación de la permanencia en la calidad de sus conocimientos, habilidades y competencias. ➔ En el marco de la formación de psicólogos, el desarrollo de las competencias para la investigación se fortalecen a partir de la su conceptualización como la herramienta básica para el análisis y resolución de problemas, así como de la evaluación del impacto de las estrategias de intervención; la cual se ha incorporado como componente sustancial del perfil de egreso. ➔ México participa en el Foro Trilateral de Psicología Profesional desde el año 2000, en el cual se analizan aspectos que se derivan de los acuerdos trilaterales establecidos entre México, Canadá y E.U.A; en la Federación Iberoamericana de Psicología, que aglutina a las asociaciones de escuelas y facultades de psicología de Iberoamérica, y en la Red Iberoaméricana de Facultades de Psicología, en la que se analizan temas comunes para el desarrollo de los programas y se estrablecen las bases para el desarrollo de convenios de colaboración.

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Glosario de términos. Ambiente: La palabra ambiente procede del latín ambiens, ambientis, y ésta de ambere, "rodear", "estar a ambos lados. Autorrealización: es el fin del hombre o felicidad según el eudemonismo de la ética aristotélica y ocupa el lugar más alto en la llamada Pirámide de Maslow. Cognición: El concepto de cognición (del latín: cognoscere, "conocer") hace referencia a la facultad de los seres de procesar información a partir de la percepción, el conocimiento adquirido (experiencia) y características subjetivas que permiten valorar y considerar ciertos aspectos en detrimento de otros. El enfoque cognitivo ha insistido sobre como los individuos representan el mundo en que viven y cómo reciben información, actuando de acuerdo con ella. Se considera que los sujetos son elaboradores o procesadores de la información. Comportamiento: Conjunto de reacciones de un organismo que actúa en respuesta a un estímulo procedente de su medio interno o del medio externo y observables objetivamente. Cualquier cosa que usted hace es un comportamiento: comer, dormir, hablar, pensar o estornudar. También soñar, apostar, ver televisión, aprender inglés, tejer canastos o leer este libro. Por supuesto, estamos interesados en los comportamientos manifiestos (acciones y respuestas observables). Sin embargo, los psicólogos también estudian comportamientos cubiertos, que son actividades internas como pensar o recordar. Condicionamiento clásico: El condicionamiento clásico se produce cuando un estímulo antes neutro se vuelve capaz de provocar una respuesta aprendida. Condicionamiento operante: El condicionamiento operante es un tipo de aprendizaje en el cual la conducta de un organismo tiene consecuencia en su medio inmediato. El organismo "opera", por así decir, sobre el mundo que lo rodea. Conducta: La conducta de un espécimen biológico está formada por patrones de comportamiento estables, mediados por la evolución, resguardada y perpetuada por la genética. Esta conducta se manifestá a través de sus cualidades adaptativas, dentro de un contexto biodiversificado integral, personal y social. Técnicamente, en psicología, el comportamiento se define de dos maneras: 1.Todo lo que un organismo hace frente al medio. 2.Cualquier interacción entre un organismo y su ambiente. El comportamiento en un ser humano individual (y otros organismos e incluso mecanismos) se engloba dentro de un rango, siendo algunos comportamientos comunes, algunos inusuales. Constructo: es, en psicología , cualquier entidad hipotética de difícil definición dentro de una teoría científica. Un constructo es algo de lo que se sabe que existe, pero cuya definición es difícil o controvertida. Son constructos la inteligencia , la personalidad y la creatividad , por ejemplo. Consultoría: Psicológica es una disciplina que actúa en el campo de promoción de la salud. Brinda apoyo a través de una acción preventiva y orientativa a personas, grupos e 115

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instituciones, que necesitan apoyo para tomar decisiones o resolver problemas que alteran su ritmo de vida normal. Diagnóstico:Inicio del proceso de evaluación: consiste en recolectar datos relevantes, analizarlos y hacer un informe institucional para conocer los antecedentes y la situación actual de un programa educativo. Emoción: Las emociones son fenómenos psicofisiológicos que representan modos eficaces de adaptación a ciertos cambios de las demandas ambientales. Psicológicamente, las emociones alteran la atención, hacen subir de rango ciertas conductas en la jerarquía de respuestas del individuo y activan redes asociativas relevantes en la memoria. Fisiológicamente, las emociones organizan rápidamente las respuestas de distintos sistemas biológicos, incluyendo expresiones faciales, músculos, voz, actividad del SNA y sistema endocrino, a fin de establecer un medio interno óptimo para el comportamiento más efectivo. Conductualmente, las emociones sirven para establecer nuestra posición con respecto a nuestro entorno, impulsándonos hacia ciertas personas, objetos, acciones, ideas y alejándonos de otras. Las emociones actúan también como depósito de influencias innatas y aprendidas, poseyendo ciertas características invariables y otras que muestran cierta variación entre individuos, grupos y culturas (Levenson). Estímulo: es cualquier cosa que influya efectivamente sobre los aparatos sensitivos de un organismo viviente, incluyendo fenómenos físicos internos y externos del cuepo. Tanto en el condicionamiento clásico como en el instrumental hablamos de estímulo incondicionado (EI) como el resultado que sigue a la respuesta (por ejemplo cómida, descargas eléctricas...). También se usan estímulos condicionados (EC), estímulos relativamente inocuos sin significado o poder específico, al menos al comienzo del entrenamiento. Un estímulo discrimitavico es un estímulo neutro que indica cuándo la respuesta puede conducir o no a la consecuencia deseada. Es decir, el estímulo discriminativo indica si el reforzador está disponible. Estímulo condicionado: Estímulo originalmente neutro, que finalmente suscita una respuesta incondicionada (innata) sobre el individuo. Estímulo incondicionado: Cualquier estímulo que suscita de forma regular una respuesta no aprendida o innata. El individuo no puede controlar la respuesta al estímulo ya que se produce como un acto reflejo. Fenomenología: es una parte o ciencia de la filosofía que analiza y estudia los fenómenos lanzados a la conciencia , es decir, las esencias de las cosas. Dicho de otro modo, la fenomenología es la ciencia que estudia la relación que hay entre los hechos (fenómenos) y el ámbito en que se hace presente esta realidad (psiquismo, la conciencia). Fijación: Vinculación de la líbido a determinados objetos propios de uno de sus estados evolutivos. Ideas innatas: Ideas presentes en el organismo desde su nacimiento, no necesariamente en su forma definitiva y madura, pero sí al menos en su forma germinal. 116

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Imitación: Adquisición voluntaria de una conducta observada en otras personas. Elemento fundamental del aprendizaje. Percepción: Función psíquica que permite al organismo, a través de los sentidos, recibir y elaborar las informaciones provenientes del exterior y convertirlas en totalidades organizadas y dotadas de significado para el sujeto. Persona: El individuo entendido como ser vivo dotado de conciencia. Psicoanálisis: Método psicoterapéutico para el tratamiento de trastornos psíquicos, que utiliza técnicas de asociación libre y la interpretación de los sueños. Es una teoría de la personalidad basada en conceptos como la motivación inconsciente, el yo, el ello y el superyo. Psicoterapia: Es cualquier proceso de reeducación que tiene por objeto ayudar a una persona con problemas, recurriendo fundamentalmente a las intervenciones psicológicas, en contraste con los tratamientos orgánicos, como la administración de drogas. Psique: Conjunto de las funciones sensitivas, afectivas y mentales de un individuo. Psiquiatría: Rama de la Medicina que estudia las enfermedades de la psique. Sujeto: La palabra sujeto hace referencia a un ser que es “actor de sus actos”, en el sentido de que su comportamiento o conducta no son meramente “reactivas”, sino que aporta un plus de originalidad que responde a lo que solemos entender por decisión o voluntad. Suele añadirse también la capacidad de un conocimiento inteligente, lo que quiere decir que es capaz de conocer la realidad como objeto, es decir, tal cual es, con independencia de las condiciones propias del conocimiento subjetivo. Este es el concepto de sujeto cognoscitivo. Según la psicología social el sujeto se constituye a través de los grupos con los que se vincula incluso desde antes del nacimiento. Por eso aquella habla de un "sujeto sujetado" pero también productor y creativo, en tanto posee la capacidad de transformar su mundo y a sí mismo. Tratamiento: El tratamiento puede ser conducido en forma individual con niños, adolescentes o adultos, o bien con parejas, familias o grupos de personas con problemas similares. Una sesión normal de psicoterapia individual dura 50 minutos y puede seguir un formato relativamente prescrito dependiendo de la orientación del psicólogo. Y su función principal es curar los síntomas diagnosticados por el psicólogo.

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http://formacion-mexico.universiablogs.net/2009/11/26/psicologia-clinica-opsiquiatria/ Visitada: 17 de Febrero de 2010.

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“El secreto de la felicidad es tener gustos sencillos y una mente compleja, el problema es que, a menudo la mente es sencilla y los gustos son complejos.” Fernando Savater