UNIDAD DE ANDROLOGÍA Hospital Universitario Puerta del Mar La relación existente entre los Servicios de Urología, Cardiología y Rehabilitación es estrecha y activa. La Unidad de Andrología del Servicio de Urología y la Unidad de Rehabilitación Cardíaca mantienen una comunicación fluida y recíproca en cuanto a la salud sexual de sus pacientes. Desde ambas Unidades somos conscientes que la sexualidad del paciente con enfermedad cardiovascular es un aspecto fundamental a tratar ya que afecta claramente a su calidad de vida. Sin duda alguna, la disfunción eréctil, es el problema sexual más frecuente que refieren pacientes con enfermedad cardiovascular. La hipertensión arterial, el sedentarismo, la obesidad, la hipercolesterolemia, el tabaquismo y la diabetes son los principales factores de riesgo cardiovascular presentes en la mayoría de los pacientes que acuden a nuestras unidades.
¿QUÉ TIPO DE PACIENTES LLEGAN A LA CONSULTA DE ANDROLOGÍA? 1. Pacientes con enfermedad cardiovascular, sin antecedentes de disfunción eréctil, que empiezan a sufrir de problemas de erección. Generalmente el paciente asocia el inicio de su disfunción eréctil al inicio de la medicación pautada por su cardiólogo. Lo cierto es que los factores de riesgo cardiovascular contemplados desde el punto de vista cardiológico, son los mismos que generan una disfunción eréctil. A priori, parece lógico pensar que el tratamiento de estos factores de riesgo pueda mejora la disfunción eréctil. Sin embargo, existen diferentes grupos de fármacos útiles en la prevención de dichos factores que por sí mismos producen disfunción eréctil. Los fármacos más conocidos en cuanto a su repercusión en la función eréctil son ciertos fármacos empleados para el tratamiento de la hipertensión arterial. La
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hipertensión es el factor de riesgo cardiovascular que se asocia con mayor frecuencia a la disfunción eréctil. De los fármacos empleados para tratar la hipertensión, los beta-bloqueantes (propanolol) y los diuréticos (tiazidas) son los que más comúnmente se asocian a la disfunción eréctil, pero generalmente no son fármacos de primera línea y se reservan a pacientes con hipertensión mal controlada. Normalmente no se sustituyen ni se suspenden porque se indican cuando realmente son necesarios, pero a criterio del cardiólogo, puede valorarse su sustitución por algún otro fármaco más favorable. 2. Pacientes sin enfermedad cardiovascular conocida, que empiezan a sufrir de problemas de erección. Se debe tener en cuenta que en un varón de más de 50 años, la disfunción eréctil tiene una base orgánica en un 80% de los casos, siendo vascular en casi el 60%. Aunque en algunos casos el paciente no presente antecedentes de factores de riesgo cardiovascular, sabemos con cierta seguridad que los presentará en futuro no muy lejano. Como ya se comentó anteriormente, la disfunción eréctil es una patología cuyos factores de riesgo son en gran parte comunes con los factores de riesgo cardiovascular clásicos. Existen numerosas evidencias por las que se puede considerar que la disfunción eréctil es un potente predictor de cardiopatía isquémica, especialmente en varones de más de 60 años de edad. En general, la disfunción eréctil aparece entre los 2 y 3 años antes que la angina de pecho, y entre los 3 y 5 años antes que eventos cardiovasculares más severos. Esto se traduce en que si un paciente tiene disfunción eréctil de causa vascular, tiene un 70% de posibilidades de sufrir un evento cardiovascular grave (infarto de miocardio o ictus) en los 3 años siguientes al diagnóstico.
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¿EN QUÉ CONSISTE UNA PRIMERA VISITA POR DISFUNCIÓN ERÉCTIL EN LA CONSULTA DE ANDROLOGÍA? En el manejo inicial de la disfunción eréctil es imprescindible realizar una historia clínica extensa. Se deben aportar datos clínicos de enfermedades previas, antecedentes quirúrgicos y tratamientos médicos actuales. Se deben recoger datos más personales como la situación laboral, el estado físico general del paciente, sus hábitos y realizar una historia detallada de su vida sentimental y de su situación familiar. El paciente debe intentar explicar minuciosamente, con sus palabras, datos en cuanto a la calidad de las erecciones, su rigidez y su duración, la presencia de erecciones matutinas o involuntarias, su nivel de libido o deseo sexual, sus orgasmos y eyaculaciones y su frecuencia media de encuentros sexuales. Además es importante preguntar por la calidad de sus micciones, si presentase algún síntoma que nos orientara a una patología prostática, y anotar datos de peso, altura, perímetro abdominal y cifras de tensión arterial. Es por ello que normalmente una primera visita en la consulta de Andrología suele alargarse hasta los 20 minutos. Tras este “interrogatorio”, el andrólogo seguramente es capaz de orientar la etiología de la disfunción eréctil, es decir, de identificar cuales son las posibles causas. Esto es fundamental, e incluso más importante que buscar un tratamiento para la disfunción eréctil, ya que es imprescindible recomendar al paciente el cambio de hábitos y un mayor control de los factores de riesgo cardiovascular. La disfunción eréctil en sí, no tiene un tratamiento curativo. Existen tratamientos efectivos, pero ninguno de ellos ofrece una curación ya que son tratamientos sintomáticos y no influyen en la evolución de la enfermedad. Es como el paciente que es hipertenso y tiene que tomar antihipertensivos durante el resto de su vida. Lo único realmente útil para frenar la evolución de la disfunción eréctil, e incluso curarla si ésta es leve, es la instauración de un estricto régimen higiénico-dietético cardiosaluble. Llevar una dieta sana y moderada, la misma dieta mediterránea es un ejemplo claro, y realizar ejercicio físico aeróbico moderado de manera regular (4-5 veces en semana, 30 minutos) puede ser suficiente para notar efectos beneficiosos sobre la función eréctil en un 70% de los pacientes.
Además de alentar al paciente para que modifique sus hábitos, tras la primera visita, se solicita una analítica completa y se indica un tratamiento vía oral para que el paciente compruebe la efectividad del mismo en su domicilio.
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En la analítica, además de solicitar un perfil lipídico y glucémico, se debe solicitar el PSA (marcador prostático) y los niveles de testosterona. En cuanto a la testosterona, cabe destacar que tan sólo un 10% aproximadamente de los pacientes con disfunción eréctil tienen un déficit de esta hormona, por lo tanto no es algo ni mucho menos frecuente. Cabe destacar que este déficit se manifiesta inicialmente con pérdida o disminución del deseo sexual o libido, antes que con la disfunción eréctil. Sin duda, cuando realmente se diagnostica un déficit de testosterona en el paciente, la respuesta a la administración de testosterona, en gel, parches o inyecciones intramusculares, es espectacular. Sin embargo, como comenté, no es una situación frecuente.
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¿EN QUÉ CONSISTE EL TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL? El tratamiento de primera línea de la disfunción eréctil son los inhibidores de la fosfodiesterasa 5. Existen varios en el mercado, sildenafilo (el único genérico) (nombres comerciales: viagra, vizarsin, oximun, dragul, etc), vardenafilo (nombres comerciales: levitra, vivanza), tadalafilo (nombre comercial: cialis) y avanafilo (nombre comercial: spedra). En términos de efectividad, no hay ninguno superior frente al resto. Todos ellos tienen una efectividad media del 60-70%, algo menor si el paciente es diabético, y en función de la severidad de la disfunción eréctil y de la dosis del fármaco empleado. Las diferencias entre ellos se encuentran en su farmacocinética o “velocidad de acción”. Sildenafilo, vardenafilo y avanafilo son los de inicio más rápido, pero si se toman tras comidas abundante su efectividad se retrasa y se reduce, su efecto suele durar unas 7-8 horas tras la toma, siendo de ellos el avanafilo el más duradero de los fármacos rápidos, pudiendo llegar hasta las 17 horas. El tadafilo muestra un perfil distinto, su inicio es algo más retardado, 2 horas tras la toma, no interacciona con las comidas, y su efecto puede llegar hasta las 36 horas. Son fármacos que se toman a demanda, es decir, cuando se planifique una relación sexual, no siendo necesario su toma diaria. Sin embargo, para pacientes con mucha frecuencia sexual, y que no deseen perder la espontaneidad de sus encuentros sexuales, existe la posibilidad del tratamiento con tadafilo a diario. Es muy importante recalcar que son fármacos seguros desde el punto de vista cardiovascular y que no se ha observado un mayor riesgo de sufrir un evento cardiovascular grave (infarto de miocardio o ictus) con la toma de éstos. La única contraindicación absoluta es la toma simultánea de nitritos o nitratos (parches de nitroglicerina, nitroglicerina sublingual) ya que pueden producirse cuadros de hipotensión muy graves. Los efectos secundarios que pueden producir son poco frecuentes pero pueden ser alarmantes. Los más frecuentes son la rubefacción facial, la cefalea, síntomas de rinoconjuntivitis y la hipotensión. Desaparecen con el efecto del
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fármaco y disminuyen si la toma del fármaco se realiza de manera más o menos habitual. Si no se consigue el efecto deseado, el andrólogo debe evaluar si el paciente respeta la farmacocinética del fármaco, si ha existido un estímulo sexual adecuado previo, si ha empleado una dosis adecuada y si al menos ha probado el fármaco al menos unas 4-6 veces distintas. Son fármacos que por lo habitual funcionan muy bien, eso sí, siempre deben ser prescritos bajo receta médica y tras una valoración médica inicial. El problema real de esta medicación es su coste. Estos fármacos no se encuentran financiados por la Seguridad Social Española y el 100% del coste corre a cargo del paciente.
Si el tratamiento oral no es efectivo, o si el paciente no es capaz de acarrear con el coste de la medicación, se plantean al paciente otras opciones más invasivas pero más económicas. Estas son el empleo de los dispositivos de vacío, la aplicación de alprostadilo con un dispositivo intrauretral o mediante inyección intracavernosa. La efectividad de esta última opción es del 80% aproximadamente, y es una alternativa muy buena en muchos pacientes si están dispuestos a aprender el procedimiento de la “autoinyección” y a incorporarlo con naturalidad a su vida de pareja.
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Como última posibilidad de tratamiento está el implante de la prótesis de pene. Por su elevado coste, más de 9000 euros, esta cirugía se reserva a pacientes sin respuesta comprobada o con intolerancia a los tratamientos previamente descritos. Existen 2 tipos de prótesis, las inflables, donde el paciente activándola y desactivándola, consigue un estado de flacidez y de erección casi normales, o las maleables, siempre con una rigidez media y que adoptan la postura que el paciente desee manipulando el pene. La tasa de satisfacción tras el implante es muy alta, más del 90%, pero hay que destacar que la erección no es tan natural y que el paciente suele aquejarse de cierto acortamiento peneano. La falta de rigidez mejora, el deseo, el orgasmo y la eyaculación son exactamente iguales a los presentes antes de la cirugía.
OTROS ASPECTOS IMPORTANTES 1. Es importante recalcar el papel de la pareja en el abordaje de la disfunción eréctil. La pareja tiene un papel difícil ya que también sufre el problema, ya no por la imposibilidad de llevar a cabo una relación sexual con penetración, si no que también sufre ante la insatisfacción del propio paciente. Siempre que se pueda, la pareja debe acudir a la consulta, e incluso participar de una manera activa en la entrevista con el paciente. Es imprescindible el apoyo y la colaboración de la pareja a la hora de iniciar un tratamiento y comprobar sus resultados.
2. El tratamiento de la disfunción eréctil es escalonado, en primer lugar el tratamiento oral, después el local, y por último el quirúrgico. El tratamiento es voluntario y el paciente es el que decide hasta donde llegar si los resultados no son los esperados. Hay pacientes que después de una primera consulta no vuelven
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a la revisión, y otros que acaban tras un período más o menos largo de seguimiento, con el implante de una prótesis de pene. Es el paciente y su pareja, quienes deciden seguir buscando soluciones o permanecer en el punto alcanzado. 3. También existen otras opciones de tratamiento si se descubren otros factores causantes de disfunción eréctil. Nos hemos referido al más frecuente, la enfermedad cardiovascular (clínicamente evidente o silente) pero también comentamos anteriormente el síndrome del déficit de testosterona, que es tratable con testosterona exógena, pero también existen otras patologías cuyo tratamiento mejora la disfunción eréctil. 4. La disfunción eréctil conlleva a su vez una afectación psicológica, que en algunos casos es muy importante. Por una parte, en paciente cardiópatas, existe temor al esfuerzo físico que requiere una relación sexual. Este miedo puede aumentarse si además requiere de la toma de fármacos para tratar una disfunción eréctil. El papel informativo y de consejo sexual por parte del médico es fundamental. Por otra parte, el paciente que padece una disfunción eréctil normalmente desarrolla la denominada “ansiedad anticipatoria”, la ansiedad ante la incertidumbre en relación al éxito o al fracaso en su relación sexual, o mecanismos de defensa como las conductas de evitación sexual. Así mismo, esto puede derivar en un desinterés adaptativo en el sexo, cayendo ambos miembros de la pareja en un desidia sexual que puede afectar a otros aspectos de la pareja como la confianza mutua. 5. Con una base también psicológica, aparece con frecuencia asociada a disfunción eréctil, una eyaculación precoz secundaria. Definimos una verdadera eyaculación precoz aquella que se produce antes o dentro del primer minuto tras la penetración vaginal conllevando un problema para el paciente y/o para la pareja. Normalmente esto se debe a que el paciente con disfunción eréctil tiende a llegar al orgasmo con mayor rapidez por la presión psicológica del miedo a perder la erección durante la relación sexual. En estos casos se recomienda primero tratar la disfunción eréctil, ya que solucionando esta, la eyaculación precoz cura o al menos, mejora. 6. En ocasiones al paciente le resulta difícil establecer un diálogo íntimo en una consulta médica. El médico debe promover un ambiente de confianza para que problemas más personales del paciente afloren y se aborden de una manera natural. Por otro lado, el paciente debe informar al detalle de su problema sexual al médico y no siempre se suceden las circunstancias idóneas. Presencia de estudiantes de medicina, interrupciones continuas y un ambiente estresante pueden entorpecer la comunicación entre el paciente y el médico. Lamentablemente muchas de estas situaciones son inevitables y el paciente debe hacer el esfuerzo de hablar con la mayor claridad posible para que el médico actúe en consecuencia. El paciente no debe angustiarse, la franqueza y las formas de expresión más naturales son muy valoradas por el profesional. 7. El sexo es mucho más que conseguir una buena rigidez peneana. No es nada fuera de lo habitual que pacientes con disfunción eréctil focalicen tanto su problema que descuiden el resto de aspectos que rodean su vida sexual. Fomentar estos aspectos, los más sexuales, como el erotismo, o los más emocionales, como la
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confianza y la compresión, ayudan en la hora de obtener un tratamiento eficaz, no sólo al paciente, si no también a la pareja.
Aunque esta web sirva de orientación inicial para pacientes con disfunción eréctil con y sin enfermedad cardiovascular basal, no se aconseja que el paciente tome sus propias decisiones en cuanto a orientación y tratamientos se refiere. Todo lo comentado anteriormente debe ser dirigido por un profesional médico. Todos los aspectos comentados tienen sus matices y hay explicaciones que deben individualizarse según el caso. Desde la Unidad de Andrología del Hospital Puerta del Mar intentamos abordar la disfunción eréctil y los problemas sexuales de los enfermos cardiovasculares con la mayor calidad posible, desde el punto de vista científico y humano. Nadie más que nosotros afronta estos temas con la máxima seriedad y profesionalidad posible.
CUESTIONARIOS •
¿Padece usted de disfunción eréctil? TEST IEFF http://www.reisho.com/test-de-disfuncion-erectil.php
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¿Padece usted de déficit de testosterona? TEST AMSS http://www.reisho.com/test-deficit-de-testosterona.php
ENLANCES DE INTERÉS http://www.reisho.com http://www.drgarciabaquero.com http://www.tenemosunaedad.com http://www.elmundo.es/elmundosalud/salud-sexual.html http://www.asesa.org
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