Programme de soutien aux échanges linguistiques 2013-2014 des institutions d’enseignement et de formation de la province de Luxembourg Formulaire à renvoyer à : « Grappe Langues de Réseaulux asbl – Square Albert 1er, 1 à 6700 Arlon » Contact : tél. 063/212.647 - fax : 063/212.639 – e-mail : s.ali@province.luxembourg.be
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A. Coordonnées de votre institution Nom de l’établissement :
……………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse :
……………………………………………………………………………………………………………………..
Personne de contact :
……………………………………………………………………………………………………………………..
E-mail :
……………………………………………………………………………………………………………………..
Tél. : ………………………………………
GSM : ………………………………………
Fax : …………………………………………
B. À remplir SI vous souhaitez organiser un nouvel échange linguistique Si la demande concerne plusieurs nouveaux échanges, mentionnez les autres en annexe dans le volet D 1. Quel est le nombre d’élèves qui seraient concernés :
…………………………………………………………………..
2. Classe(s) de :
…………………………………………………………………..
………………..
Section :
3. Avez-vous déjà des contacts avec un partenaire ?
OUI* – NON**
4. Si oui, quel est le nom de l’école partenaire ? ………………………………………………………………………………….. 5. Si non, souhaitez-vous que nous recherchions une école pour vous en Flandre, soit en Allemagne ? OUI*- NON*
En Flandre* - En Allemagne*
6. Où en êtes-vous dans la réalisation de votre partenariat ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 7. A quelle période de l’année envisageriez-vous d’organiser cet échange linguistique ? a. dates auxquelles vous partiriez :
du ……………….. au ………………..
b. dates auxquelles vous recevriez :
du ……………….. au ………………..
8. Avec quelle région ou pays de l’Union européenne souhaitez-vous établir un partenariat ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 9. Souhaitez-vous bénéficier de l’expérience d’une école qui organise déjà des échanges linguistiques ?
OUI* – NON*
10. Ajouter ci-dessous vos remarques ou toutes informations complémentaires jugées utiles.
*
Entourer la mention inutile
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C. À remplir SI vous organisez déjà des échanges 1. Nom de votre école partenaire :
………………………………………………………………………………..
2. Adresse complète de votre école partenaire : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 3. Nombre d’élèves qui seront accueillis :
………………..
4. Dates auxquelles les échanges linguistiques auront lieu :
dates auxquelles vous partiriez :
du ……………….. au ………………..
dates auxquelles vous recevriez :
du ……………….. au ………………..
5. Description du trajet et moyen(s) de transport utilisé(s) : (exemple : de Libramont à Anvers en train, puis, d’Anvers à Minderhout en bus) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 6. Nombre d’élèves de votre école concernés par l’échange : ……………..….. 7. Classe(s) de :
………………..
Section :
…………………………………………………………………..
8. Estimation du budget nécessaire pour cet échange : Frais de transport des étudiant-e-s :
..………………€
Frais de réception au moment de l’accueil :
..………………€
Frais d’activités durant l’accueil (visites, animations, excursions,…) :
..………………€
Total budget échange
……………….€
9. Ajouter ci-dessous vos remarques ou informations complémentaires jugées utiles
Par la présente, je m’engage à respecter les conditions d’octroi du subside susmentionné et à fournir toutes les pièces justificatives liées à l’octroi du présent subside. Fait à
Nom et signature de l’enseignant
, le
Nom et signature de la direction
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