Programme de soutien aux échanges linguistiques 2012-2013 des institutions d’enseignement et de formation de la province de Luxembourg Formulaire à renvoyer par courrier à : « Grappe Langues RéseauLux – Square Albert 1er, 1 à 6700 Arlon » Contact : 063/212.647 – s.ali@province.luxembourg.be
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A. Coordonnées de votre institution Nom de l’établissement :
……………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse :
……………………………………………………………………………………………………………………..
Personne de contact :
……………………………………………………………………………………………………………………..
E-mail :
……………………………………………………………………………………………………………………..
Tél. : ………………………………………
GSM : ………………………………………
Fax : …………………………………………
B. À remplir si vous souhaitez organiser un nouvel échange linguistique Si la demande concerne plusieurs nouveaux échanges, mentionnez les autres en annexe dans le volet D 1. Quel est le nombre d’élèves qui seraient concernés :
………………..
2. Avez-vous déjà des contacts avec un partenaire ?
OUI* – NON**
Classe(s) de :
………………..
3. Si oui, quel est le nom de l’école partenaire ? ………………………………………………………………………………….. 4. Si non, souhaitez-vous que nous recherchions une école pour vous (soit en Flandre, soit en Allemagne) ?
OUI*-NON*
5. Où en êtes-vous dans la réalisation de votre partenariat ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. A quelle période de l’année envisageriez-vous d’organiser cet échange linguistique ? a. dates auxquelles vous partiriez :
du ……………….. au ………………..
b. dates auxquelles vous recevriez :
du ……………….. au ………………..
7. Avec quelle région ou pays de l’Union européenne souhaitez-vous établir un partenariat ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 8. Souhaitez-vous bénéficier de l’expérience d’une école qui organise déjà des échanges linguistiques ?
OUI* – NON*
9. Ajouter ci-dessous vos remarques ou toutes informations complémentaires jugées utiles.
*
biffer la mention inutile
1
C. À remplir si vous organisez déjà des échanges Si vous organisez plusieurs échanges, mentionnez les autres en annexe (volet D). 1. Nom de votre école partenaire :
………………………………………………………………………………..
2. Adresse complète de votre école partenaire : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 3. Nombre d’élèves qui seront accueillis :
………………..
4. Dates auxquelles les échanges linguistiques auront lieu (date-s de l’accueil, du séjour, autres,…) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5. Description du trajet et moyen(s) de transport utilisé(s) : (exemple : de Libramont à Anvers en train, puis, d’Anvers à Minderhout en bus) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 6. Nombre d’élèves de votre école concernés par l’échange : ……………..….. classe(s) de : ………..…………. 7. Estimation du budget nécessaire pour cet échange :
Frais de transport des étudiant-e-s :
..………………€
Frais de réception au moment de l’accueil
………………..€
Frais d’activités durant l’accueil (visites, animations, excursions,…)
………… …….€ --------------------------
Total budget échange
……………….€
8. Ajouter ci-dessous vos remarques ou informations complémentaires jugées utiles Par la présente, • j’atteste sur l’honneur que la présente demande d’intervention financière demandée pour les frais mentionnés ci-dessus ne sera pas subsidiée via une autre source de financement. • Je m’engage à fournir toutes les pièces justificatives liées à l’octroi du présent subside.
Fait à
Nom et signature de l’enseignant
, le
Nom et signature de la direction
2
Annexe n°1
D. À remplir pour un nouvel échange linguistique autre que celui mentionné au volet B. 1. Quel est le nombre d’élèves qui seraient concernés : ……………….. Classe(s) de : ……………….. 2. Avez-vous déjà des contacts avec un partenaire ?
OUI* – NON*†
3. Si oui, quel est le nom de l’école partenaire ? ………………………………………………………………………………….. 4. Si non, souhaitez-vous que nous recherchions une école pour vous (soit en Flandre, soit en Allemagne) ?
OUI*-NON*
5. Où en êtes-vous dans la réalisation de votre partenariat ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6. A quelle période de l’année envisageriez-vous d’organiser cet échange linguistique ? a. dates auxquelles vous partiriez :
du ……………….. au ………………..
b. dates auxquelles vous recevriez :
du ……………….. au ………………..
7. Avec quelle région ou pays de l’Union européenne souhaitez-vous établir un partenariat ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 8. Souhaitez-vous bénéficier de l’expérience d’une école qui organise déjà des échanges linguistiques ?
OUI* – NON*
9. Ajouter ci-dessous vos remarques ou toutes informations complémentaires jugées utiles.
†
* Biffer la mention inutile
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Annexe n°2
E. À remplir pour des échanges autres que ceux mentionnés au volet C. 1. Nom de votre école partenaire :
………………………………………………………………………………..
2. Adresse complète de votre école partenaire : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 3. Nombre d’élèves qui seront accueillis :
………………..
4. Dates auxquelles les échanges linguistiques auront lieu (date-s de l’accueil, du séjour, autres,…) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5. Description du trajet et moyen(s) de transport utilisé(s) : (exemple : de Libramont à Anvers en train, puis, d’Anvers à Minderhout en bus) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 6. Nombre d’élèves de votre école concernés par l’échange : ……………..….. classe(s) de : ………..…………. 7. Estimation du budget nécessaire pour cet échange :
Frais de transport des étudiant-e-s :
..………………€
Frais de réception au moment de l’accueil
………………..€
Frais d’activités durant l’accueil (visites, animations, excursions,…)
………… …….€ --------------------------
Total budget échange
……………….€
9. Ajouter ci-dessous vos remarques ou informations complémentaires jugées utiles
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