Revista Diabética No. 62

Prevención, salud y cuidado

Embarazos sanos

Diabetes gestacional Control y tratamiento

de la diabetes durante el embarazo

Riesgos de un recién nacido, hijo de madre con diabetes

Nutrición Plan de comidas para embarazos saludables Edición No. 62 / 2020 www.diabetes.com.gt

Día Mundial de la Diabetes, temas y mensajes principales

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Control y tratamiento

de la diabetes durante el embarazo El embarazo es un estado diabetogénico, esto quiere decir que por los cambios hormonales del propio embarazo, sobre todo por las hormonas que secreta la placenta, existe un aumento fisiológico a la resistencia a la insulina en los tejidos periféricos, como en la diabetes tipo 2. Esto ocurre en el embarazo porque el cuerpo asegura que siempre existan niveles de glucosa en la sangre disponibles para su paso por la placenta y asegurar un buen crecimiento y desarrollo del feto. La mayoría de las mujeres embarazadas toleran bien estos cambios metabólicos, no repercutiendo en su salud y en sus niveles de glucosa séricos. Entre los factores de riesgo para desarrollar diabetes se encuentran: • Sobrepeso u obesidad • Sedentarismo / no hacer ejercicio • Historia familiar • Raza (todos los latinoamericanos somos en sí un grupo de alto riesgo para desarrollar diabetes) • Edad • Síndrome de ovarios poliquísticos

Es muy importante el tratamiento de una mujer con diabetes durante el embarazo. Es vital mantener los niveles de glucosa en la sangre en rangos normales. El pobre control de la diabetes durante el embarazo puede causar muchas complicaciones, tanto maternas como fetales. Entre estas se pueden mencionar:

Fetales: • Malformaciones fetales • Abortos recurrentes • Polihidramnios (aumento excesivo del líquido amniótico) • Parto prematuro • Dificultad respiratoria del recién nacido • Macrosomía fetal (recién nacido con un peso por arriba

• •

del promedio) Traumatismo fetal en el nacimiento Distocia de hombros

Maternas: • Cetoacidosis diabética • Coma hiperosmolar • Hipoglicemia • Durante el parto puede tener lesiones perineales, des-

•

garros vaginales y uterinos (secundario al tamaño excesivo del feto). Esto puede asociarse a hemorragia postparto.

Problemas en la retina, riñones, circulación periférica, neuropatía, etc.

El tratamiento de la diabetes durante el embarazo es indispensable y es multidisciplinario. Idealmente un grupo de especialistas deben manejarlo, entre ellos obstetra, endocrinólogo y nutricionista.

¡IMPORTANTE! Tipos de Diabetes Mellitus durante el embarazo:

Lo primero, es realizar cambios en el estilo de vida, iniciar a hacer un poco de ejercicio y comer sano. Esto va a llevar a tener un mejor peso.

Durante el embarazo se pueden utilizar medicamentos. La insulina ocurre en el caso de una persona que ya es se ha usado desde hace muchos diabética y siendo diabética queda embarazada. años, controla los niveles de azúcar Gestacional, en la madre y no pasa la barrera de es la que por primera vez se desarrolla o la placenta, teniendo casi ningún se detecta en el embarazo. efecto en el feto. También se puede utilizar la metformina por vía oral.

Se debe llevar un control prenatal estricto para poder vigilar de cerca los niveles de glucosa de la paciente, tanto en ayunas, como postpandrial y también la hemoglobina Dr. Alejandro Andrews glucosilada, indicador muy importante para ver cómo Jefe del Departamento de ha estado el control glicémico de la paciente durante Ginecología y Obstetricia los últimos 3 meses. Con un estricto control prenatal del Hospital Centro Médico y el enfoque multidisciplinario de especialistas en las distintas ramas, se puede llevar un embarazo sano y prevenir todas las complicaciones que se mencionan con anterioridad.

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pie diabético Examen del pie diabético Sensibilidad profunda táctil Prevención de amputaciones Vibratoria Termostática-térmica Detección de pulsos Índice de brazo y tobillo Tratamiento de úlceras

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Editorial Estamos por llegar al mes de noviembre, mes de la diabetes. A pesar de todas las restricciones que hemos tenido, nosotros en REVISTA DIABÉTICA, nos hemos mantenido en la labor de mantenerlos informados de los riesgos que podría causar el descuido durante esta pandemia, especialmente por padecer diabetes.

DIABECREM

reactiva la circulación de la sangre y ayuda a prevenir el

pie diabético

Director General Herbert Fernández Asesor Médico Dra. Maya Serrano Endocrinóloga Pediátrica Fotografías Servicios Internacionales

En esta edición nuestro tema principal es “Embarazos sanos, diabetes gestacional”, la cual es un tipo de diabetes que aparece por primera vez en mujeres embarazadas que nunca antes padecieron esta enfermedad.

Es importante informarse, ya que esta diabetes generalmente desaparece después de que nace el bebé, pero es necesario saber controlarla y conocer los riesgos que conlleva.

Avalada por International Diabetes Federation (IDF) Organización Mundial de la Salud (OMS) Patronato del Diabético

2.

Control y tratamiento de la diabetes durante el embarazo

En este mes, la Federación Internacional de la Diabetes (IDF), está reconociendo a todo el personal de enfermería, por el trabajo que realizan en el área de la diabetes, ya que ellos son uno de los principales motores de atención a los padecimientos y complicaciones que trae este enfermedad.

6.

¿Cómo planificar un embarazo si tengo diabetes?

En 2020, la campaña del Día Mundial de la Diabetes se centra en la promoción del papel del personas de enfermería, en la prevención y el control de la diabetes. Nosotros también queremos reconocer su arduo trabajo, especialmente en estos tiempos tan difíciles en donde vemos la abnegación y la entrega para atender a los pacientes más necesitados.

Herbert Fernández Director General

CONTENIDO SOBRE DIABETES

VIVE SALUDABLE 8.

Día Mundial de la Diabetes, temas y mensajes principales

10. Riesgos de un recién nacido, hijo de madre con diabetes NUTRICIÓN 12. Embarazo, diabetes y consumo de antioxidantes 13. Receta: brownies de chocolate 14. Plan de comidas para embarazos saludables: diabetes gestacional Revista Diabética Revista Diabética-Guatemala

LA INFORMACIÓN AQUÍ PROPORCIONADA NO PRETENDE REEMPLAZAR NI COMPLEMENTAR LA CONSULTA Y EL DIAGNÓSTICO DE SU MÉDICO. Queda prohibida la reproducción total o parcial de esta publicación, por cualquier medio o procedimiento, sin contar con la autorización previa, expresa y por escrito del editor. Derechos Reservados. Los artículos así como su contenido, su estilo y las opiniones expresadas en ellos, son responsabilidad de los autores y no necesariamente reflejan la opinión de Especialidades Escritas.

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¿Cómo planificar un embarazo si tengo diabetes?

El embarazo en mujeres con diabetes requiere atención especial y multidisciplinaria ya que se considera un evento de alto riesgo. El adecuado planeamiento del embarazo y el control de glucosa van de la mano con mejores resultados a lo largo de los meses de gestación.

La Asociación Americana de Diabetes recomienda iniciar con la consejería preconcepción desde la pubertad y en todas las mujeres con potencial de gestación como parte del cuidado de la diabetes. El abordaje empieza con una adecuada planificación y la optimización de los valores de glucosa previo al embarazo haciendo énfasis en lograr una hemoglobina glucosilada (HbA1c) menor de 6.5% para reducir los riesgos de anomalías congénitas, macrosomía (recién nacidos grandes) y otras complicaciones en el recién nacido; y en el caso de la madre, preeclampsia (elevación de la presión arterial) y aparecimiento o deterioro de retinopatía, especialmente si padece diabetes tipo 1.

A lo anterior debe agregarse los cuidados nutricionales adecuados, educación en diabetes y la búsqueda de otros padecimientos que pueden asociarse a diabetes y/o complicaciones de esta, recordando las variaciones y algunas diferencias entre un embarazo en una mujer con diabetes previo al embarazo, tanto tipo 1 como una con diabetes tipo 2.

Dentro de las recomendaciones generales importantes, también están las relacionadas al estilo de vida, el cuidado con el mantenimiento de un peso adecuado, el evitar consumo de tabaco, alcohol y drogas como la marihuana. También deben de investigarse antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, enfermedad tiroidea, historia de vacunaciones, medicamentos en uso ya que algunos poseen riesgos y pueden afectar el curso del embarazo. Debe investigarse historia relacionada con el virus de Zika por los efectos de esta enfermedad sobre el embarazo.

Un importante punto en relación con los embarazos en mujeres con diabetes es que muchos de los mismos no reciben la atención pre-embarazo adecuada y como consecuencia se acercan a la consulta con un embarazo ya entrado en el primer trimestre y ocasionalmente en etapas posteriores, lo que obliga a ser muy cuidadosos para lograr los mejores valores de glucosa en el menor tiempo posible.

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Octubre 2020 SOBRE DIABETES

Las metas de glucosa en el embarazo son más estrictas que en períodos fuera del embarazo y podemos resumirlos de la manera siguiente:

Glucosa en ayuno: menor de 95 mg/dl;

Glucosa 1 hora después del desayuno: menor de 140 mg/dl

Glucosa 2 horas después del desayuno: menor de 120 mg /dl

Con los anteriores parámetros, debe aplicarse especial cuidado en evitar los episodios de hipoglucemia ya que son rangos muy estrechos, especialmente si se sufre de episodios de hipoglucemia recurrentes. La recomendación es individualizar basados en la experiencia clínica con un monitoreo y asesoría frecuente buscando siempre los mejores resultados.

En cuanto a los tipos de medicamentos a usar en las diferentes etapas, sigue siendo la insulina la más segura de las terapias en sus diferentes esquemas. También es importante recordar las ventajas de las nuevas tecnologías tanto para glucometría con los monitoreos continuos de glucosa, así como para la aplicación de insulina por medio de las bombas de infusión.

La asesoría temprana, el cuidado clínico adecuado y la decidida participación de las pacientes, aseguran menos complicaciones y más embarazos y partos exitosos en mujeres con diabetes.

Referencias bibliográficas:

1. American Diabetes Association. (Vol 43, S1, January 2020). Management of Diabetes in Pregnancy. Diabetes Care, S183 - S192.

Dr. Mario Nitsch Montiel / Dr. Alejandro Nitsch Prado Diabetcentro www.diabetcentro.com Teléfono: 2424-9412

Personal de enfermería:

marcando la diferencia en el cuidado de la diabetes La diabetes es una enfermedad crónica no transmisible, cuya incidencia va en aumento, a pesar de múltiples esfuerzos para prevenirla y de la detección oportuna. En el año 2019, se estimó que 463 millones de adultos vivían con diabetes; y se espera que para el año 2030, el número de pacientes diagnosticados ascienda a 578 millones.

El tratamiento de la diabetes es tarea de un equipo multidisciplinario, entre los que se encuentra el personal de enfermería. El tema del Día Mundial de la Diabetes 2020 es: El personal de enfermería y la diabetes, campaña que tiene como objetivo resaltar el papel del personal de enfermería que marca la diferencia en el cuidado de la diabetes; esto obedece a que la OMS declaró el año 2020 como el año de la enfermería, por cumplirse el bicentenario del nacimiento de Florence Nightingale “madre de la enfermería moderna”.

importancia de su participación en la enseñanza del automonitoreo de glucosa en casa, es vital para quien padece diabetes.

Se debe hacer énfasis en que, durante el cuidado directo, se crea un estrecho vínculo de comunicación entre el personal de enfermería y los pacientes como resultado del interés en promover el apoyo y proveer las herramientas para una pronta recuperación y manejo de la enfermedad, llevando a que el paciente tenga una mejor calidad de vida.

Licda. Zulema Adalid Ortega Rosales Enfermera Profesional Educadora División Hospitalaria Nipro Medical Corporation Sucursal Guatemala

El personal de enfermería, tiene entre sus áreas de competencia la docencia, tanto para ampliar conocimientos a su gremio, como para poder apoyar y promover el cuidado en los pacientes o cuidadores domiciliares. Es por ello que la www.diabetes.com.gt

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DÍA MUNDIAL DE LA DIABETES, TEMAS Y MENSAJES PRINCIPALES EL AÑO DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA El tema del Día Mundial de la Diabetes 2020 es El Personal de Enfermería y la Diabetes. La campaña tiene como objetivo crear conciencia entorno al papel crucial que el personal de enfermería juega en el apoyo a las personas que viven con diabetes. La campaña tiene dos mensajes principales:

PERSONAL DE ENFERMERÍA: MARCANDO LA DIFERENCIA EN EL CUIDADO DE LA DIABETES Como miembro de la comunidad altamente valorado, el personal de enfermería realiza un trabajo extraordinario para apoyar a aquellas personas que viven con un amplio número de problemas de salud. Las personas que viven con diabetes o tienen riesgo de desarrollar la condición, también necesitan su apoyo.

Las personas que viven con diabetes se enfrentan a un número de desafíos, y la educación es vital para equipar a las enfermeras y enfermeros con las habilidades para poder apoyarles. Con los conocimientos adecuados, el personal de enfermería puede marcar la diferencia para las personas afectadas por la diabetes.

DIABETES: EL PERSONAL DE ENFERMERÍA MARCA LA DIFERENCIA Tal y como el número de personas con diabetes continúa aumentando en todo el mundo, el papel de las enfermeras (os) y otros profesionales sanitarios de apoyo, se está volviendo más importante en el manejo del impacto de la condición. El personal de enfermería con frecuencia es el primero, y algunas veces los únicos profesionales de la salud, con el que una persona interactúa y por ello la calidad de la primera evaluación, atención y tratamiento es vital. El personal de enfermería juega un importante papel en: El diagnóstico temprano de la diabetes para asegurar un tratamiento rápido Proporcionar formación para el autocontrol y apoyo psicológico para las personas con diabetes para ayudar a prevenir complicaciones Combatir los factores de riesgo de la diabetes tipo 2 para la prevención de la condición Sigue existiendo una necesidad significativa de más educación y financiación para equipar al personal de enfermería de todo el mundo con las habilidades para apoyar a las personas que viven con diabetes y aquellos en riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.

EL PERSONAL DE ENFERMERÍA REPRESENTA EL 59% DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD.

14 noviembre

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Octubre 2020 VIVE SALUDABLE

1 de cada 10 personas vive con diabetes

PERSONAL DE ENFERMERร A: MARCANDO LA DIFERENCIA EN EL CUIDADO DE LA DIABETES Las personas que viven con diabetes necesitan apoyo para comprender su condiciรณn y cรณmo vivir con ella.

Desarrolle su conocimiento sobre la diabetes en: www.worlddiabetesday.org/enfermeras #LasEnfermerasMarcanLaDiferencia www.diabetes.com.gt

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Riesgos de un recién nacido,

¿Qué podría pasar al recién nacido en el momento del parto y luego del mismo?

Debido al mayor tamaño del bebé, en algunas ocasiones puede ser necesario realizar una cesárea o la inducción del parto de forma temprana, ya que los hombros del bebé no pasan por el canal del parto.

DEL 10 AL 50% DE LOS RECIÉN NACIDOS: las semanas previas al parto, o incluso en el 1. Durante desarrollo del mismo, puede elevarse la presión arte-

hijo de madre con diabetes

rial de la madre, lo que reduce el paso de nutrientes al bebé, causando restricción de su crecimiento.

Dra. Maya Serrano, Endocrino Pediátrica

El cuidar de su glucosa, protege a su pequeñito incluso desde antes que usted esté embarazada.

Cualquier embarazo puede cursar con complicaciones; sin embargo, si la diabetes se desarrolló antes de la gestación (diabetes pregestacional en pacientes con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2), o se desarrolló durante el mismo (diabetes gestacional), pueden presentarse algunos riesgos específicos, por lo que hay que trabajar duro para que la salud de la madre y el recién nacido sean óptimos.

2.

Los prematuros tienen un mayor riesgo de complicaciones por inmadurez pulmonar, trastornos del corazón, hemorragia cerebral, mala irrigación intestinal o problemas de la retina por el uso de oxígeno.

3.

La hipoglucemia: niveles bajos de glucosa en sangre, suele suceder inmediatamente después del nacimiento o en los primeros días de vida.

4.

Elevación del conteo de glóbulos rojos (policitemia), o niveles altos de bilirrubina (ictericia del recién nacido).

5.

Es posible que el bebé nazca con daño en los nervios de los brazos, por la presión del canal del parto sobre los hombros.

La glucosa elevada de la madre puede causar: Defectos congénitos: La variabilidad de la glucosa, especialmente durante las primeras 8 semanas del embarazo, puede provocar malformaciones en corazón, columna, riñones, extremidades, boca y tracto gastroinstestinal.

Muerte intra útero: El embarazo puede terminar en aborto antes de las 20 semanas de gestación; o luego de esa fecha debido a defectos congénitos.

Prematurez: La hiperglucemia materna, produce un mayor paso de glucosa a través del cordón umbilical, obligando al páncreas del bebé a liberar mucha insulina. Toda esa energía que pasa hacia él/ella, es depositada en su cuerpo, causando macrosomía, excediendo la capacidad del útero, e induciendo el inicio prematuro de contracciones y el parto prematuro como desenlace.

Inmadurez pulmonar: Aunque el peso del bebé sea muy grande, sus pulmones son inmaduros, por lo que podría necesitar oxígeno o ser ventilado.

Recomendaciones: Planifique su embarazo.

Mantenga los niveles de glucosa en rangos saludables, incluso 3 a 6 meses antes del embarazo.

Consuma una dieta saludable.

El ejercicio puede ayudarle a reducir sus niveles de glucosa y por ende sus necesidades de insulina.

Tome un multivitamínico prenatal que incluya ácido fólico desde que planifica su embarazo.

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Embarazo, diabetes y consumo de antioxidantes

El embarazo es una etapa hermosa y llena de cambios mentales, psicológicos, físicos y de adaptaciones metabólicas que llevan a considerar el consumo de alimentos antioxidantes para prevenir el estrés oxidativo que se lleva a cabo en esta etapa, principalmente en embarazadas que presentan alguna enfermedad crónica.

Los antioxidantes son compuestos químicos que el cuerpo utiliza para eliminar a los radicales libres y prevenir el estrés oxidativo que se da en ciertas enfermedades como diabetes pero que también se puede dar en el proceso del embarazo.

El organismo cuenta con un sistema de antioxidantes que contribuyen a prevenir el proceso de estrés oxidativo, las vitaminas A, C y E, además el Cinc son antioxidantes dietéticos que forman parte de los alimentos de consumo diario y de gran importancia ya que muestran beneficios no sólo a la madre sino también al bebé.

Estudios han demostrado que las concentraciones séricas adecuadas de vitaminas A, E y C en la sangre materna y del cordón umbilicar después del parto en 150 madres y sus recién nacidos, tenían un beneficio en el desarrollo cognitivo y conductual de los niños (1).

1 Consume verduras y frutas en cada tiempo de comida, cuanto más colorida sea tu dieta más variedad de vitaminas y minerales tendrá.

2 Agrega limón a tus frutas y ensaladas, el jugo de limón contribuirá al consumo de antioxidantes.

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Sin embargo, es importante resaltar, que lo mejor es consumirlos en la dieta habitual que en forma de suplementación. Algunos tips que pueden contribuir a que se aumente la ingesta de éstos se muestran a continuación.

Utiliza especias y hierbas aromáticas para cocinar, como albahaca, orégano, romero y tomillo.

Si tienes más dudas o para una dieta más individualizada consulta a un/una profesional de la nutrición.

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Referencias Bibliográficas:

1. Chen K. et al. Antioxidant vitamin status during pregnancy in relation to cognitive development in the first two years of life. Early Human Development. 2009; 85:421-427.

Msc. Cinthya Pinetta Nutricionista Miembro Junta Directiva Asociación de Nutricionistas de Guatemala Consultas al correo: ccmagarin@gmail.com

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Octubre 2020 NUTRICIÓN

Utiliza semillas de girasol, chía, ajonjolí y pepitoria ya que son fuente de vitamina E, puedes usarlas en ensaladas.

chocolate Brownies de

INGREDIENTES:

• 115g de mantequilla sin sal derretida (1 barrita)

• 130g de Novalife Eritritol Granulado (2/3 de taza) • 3 huevos a temperatura ambiente

• 1⁄2 cucharadita de esencia de vainilla • 50g de harina de almendra • 27g de cocoa en polvo amarga (1/3 de taza) • 10g de Novalife 100% Colágeno (para la textura, 2 sobres) • 1⁄2 cucharadita de polvo de hornear • Pizca de sal • Nueces de nogal en trozos o cacao nibs (opcional)

PREPARACIÓN: 1. Precalentar el horno a 350ºF (176C)

2. Engrasar con mantequilla un molde de 16x16 cm y utilizar un poco de cocoa para espolvorear y crear una capa sobre la mantequilla.

3. En un recipiente hondo, con un fuete, mezclar la mantequilla derretida, los huevos, el Novalife Eritritol Granulado y la esencia de vainilla, hasta que el Novalife Eritritol se haya disuelto. Agregar la harina de almendra, la cocoa en polvo, el polvo de hornear, la sal y mezclar hasta lograr una apariencia homogénea. Agregar los ingredientes opcionales en este momento y mezclar.

Información nutricional Energía (cal): 110 Grasa total (g): 9.5 Carbohidratos (g): 3.6 Proteína total (g): 3.1 Fibra (g): 2.4

4. Verter la mezcla en el molde, esparcir en todo el molde y colocar en el horno por 18 minutos. Hacer la prueba del palillo, este no debe salir limpio, sino con un poco de la mezcla. Este es el momento de sacarlos del horno. Dejar enfriar a temperatura ambiente, luego desmoldar y cortar en cuadrícula para que salgan 16 porciones.

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Plan de comidas para embarazos saludables:

diabetes gestacional

Lo primero, es realizar cambios en el estilo de vida, iniciar a hacer un poco de ejercicio y comer sano. Esto va a llevar a tener un mejor peso.

Mantener una alimentación equilibrada durante el embarazo, es muy importante para garantizar una correcta absorción de nutrientes para la mamá y su bebé. A su vez se logran controlar de forma simultánea, los niveles de glucosa en sangre dentro de los rangos recomendados.

Un plan de alimentación saludable en el periodo de gestación, incluye consumir una gran variedad de alimentos nutritivos en cantidades moderadas y en horarios regulares. Deben incorporarse opciones intercaladas de frutas, verduras, proteína magra, lácteos bajos en grasa, legumbres y granos integrales.

Así mismo, es importante realizar 5-6 tiempos de comida, tomar un promedio de 2 a 3.5 litros de agua, tomar los medicamentos indicados, practicar actividad física segura y realizar un conteo de carbohidratos desde la primera comida del día hasta la cena. *(En el menú de ejemplo, están marcados los carbohidratos en negritas).

Por lo tanto, es importante limitar ciertos alimentos con alto contenido de azúcares o carbohidratos simples, tales como: yogur saborizado, helados, jugos de cajita, frutas en conserva, productos de panadería, dulces, bebidas endulzadas y gasificadas.

Finalmente, debemos tener presente que la dieta debe ser variada, completa y equilibrada, para poder satisfacer las necesidades de hierro, calcio, ácido fólico y zinc en el periodo de embarazo. No hay alimentos prohibidos, todo en exceso es perjudicial para la salud, por lo cual es vital personalizar nuestra alimentación con un/una profesional en nutrición, para evitar excesos o deficiencias nutricionales.

Ejemplo de menú nutritivo durante el período de gestación: Desayuno (7:00 a.m.)

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2 claras de huevo preparadas con 1 taza de vegetales bajos en almidón 1⁄4 de aguacate sobre 1 rodaja de pan integral 1 vaso de leche descremada y deslactosada con 1⁄2 taza de frutos rojos 2 vasos de agua pura

Refacción AM (10:00 a.m.)

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1 yogur bebible (cero grasa y cero azúcar) 1 manzana con cáscara

Almuerzo (1:00 p.m.)

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4-6 onzas de pechuga de pollo a la plancha 2 tazas de vegetales de hoja verde (al vapor o en ensalada) 1⁄2 taza de arroz integral o 1 tortilla de maíz 2 vasos de agua pura

Refacción PM (4:00 p.m.)

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2 cucharadas de frutos secos sin sal 1 naranja 2 vasos de agua pura

Cena (7:00 P.m.)

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4 onzas de atún en agua, condimentado con limón, sal y pimienta al gusto 1 paquetito de galletas integrales saladas 1⁄4 de aguacate 1⁄2 taza de bastones de verdura (zanahoria, pepino y apio) Dip: 3-4 cucharadas de aderezo de yogur natural con cilantro al gusto 1 kiwi en rodajas

* Tomar 1-2 tazas de té sin azúcar (flor de tilo) Licda. María José Bonilla Ávila Nutricionista Clínica - Deportiva Colegiado No. 5566 ¡Haz tu cita! Teléfono: 2375-7717

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Octubre 2020 NUTRICIÓN

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