Instituto Alexander Fleming

Por Bárbara Domb

Fuimos al IAF a conocer el estado actual del servicio de Diagnóstico por Imágenes, servicio que no para de crecer desde que está dirigido por el Dr. Daniel Mysler, ex presidente de la Sociedad Argentina de Radiología y especialista acreditado en imágenes mamarias que busca dar a los radiólogos oportunidades para que se desarrollen y crezcan como profesionales.

El Servicio de Diagnóstico por imágenes del IAF es un servicio bastante especial porque se dedica a la prevención, diagnóstico, estadificación y seguimiento de pacientes oncológicos. Atendemos pacientes para evaluaciones preoperatorias y controles post tratamientos. Realizamos exámenes de diagnóstico e intervencionismo en casos de sospecha de cáncer más que tamizajes o controles de salud.

Lamentablemente el número de pacientes oncológicos crece cada vez más en el mundo, pero por suerte también mejoran los diagnósticos precoces, las cirugías y los tratamientos por lo cual los pacientes viven cada vez más. Entonces los pacientes oncológicos se transforman en pacientes en remisión crónica y requieren de un manejo multidisciplinario que es la especialidad de la institución. Ese punto es lo que hace que la institución crezca a raíz de los pacientes que demandan un tipo de medicina más integral para aquellos que requieren control y seguimiento por muchos años.

Además, estos pacientes en sus largas remisiones pueden tener un segundo o tercer tumor o recaídas de su lesión inicial u otras patologías no oncológicas. Todo esto es muy nuevo para la medicina tradicional con patologías que antes no se veían porque los pacientes en general fallecían en forma más temprana luego del diagnóstico y tratamiento. Hoy el cáncer es potencialmente curable diagnosticado en etapas precoces, tiene tratamiento, hay remisión. Incluso pacientes metastásicos que viven mucho tiempo con líneas nuevas de tratamiento que se renuevan y aplican continuamente. Siempre hay una opción de un tratamiento que le permite al paciente continuar su vida con una calidad aceptable.

Los radiólogos que trabajamos aquí nos dedicamos en forma minuciosa a evaluar este universo de pacientes codo a codo con todos los especialistas. Formamos nuestros propios recursos humanos y contamos con un programa de residencia post básica de uno o dos años. La educación la dividimos en 2 grandes ramas: oncología de cuerpo y oncología de mama. Los residentes que terminaron su formación en otros centros vienen al IAF a hacer la residencia post básica en imágenes oncológicas. Muchos de ellos en general siguen trabajando aquí. Es como una especie de carrera médico-hospitalaria donde el médico, va cumpliendo instancias formativas y validando sus competencias y habilidades y si consideramos que tiene el perfil adecuado, y se adapta a nuestro equipo de trabajo podemos lograr incorporarlo en el servicio.

Trabajo en equipo

Trabajamos en equipos multidisciplinarios, en medicina personalizada, participamos en todos los comités en donde se discuten los pacientes que tienen patología oncológica activa, les realizamos los exámenes de imágenes, luego los demás especialistas revisan las imágenes con nosotros y hacemos nuestras sugerencias. Somos parte del equipo que conoce y trata al paciente.

Existen diversos comités. El Comité Central Oncológico, expone casos complejos donde participamos de forma multidisciplinaria con nuestras opiniones acerca de diversas patologías. Hay además un Comité de Mama, donde se discuten los casos recientes de cáncer de mama, así como otros comités de las distintas subespecialidades de la oncología: Urológico, Ginecológico, Sistema Nervioso, Tórax, Cabeza y Cuello, Sarcomas y melanoma, Tubo Digestivo, Oncohematología y Biología Molecular. Participamos de todos ellos junto a los oncólogos, los cirujanos, los clínicos, los radioterapeutas, los patólogos y el resto de las especialidades. Como comenté anteriormente es una gran ventaja que tiene esta institución y los pacientes lo buscan y valoran.

El paciente se beneficia porque recibe un tratamiento integral donde nuestro servicio colabora en forma activa. En estos últimos años Fleming ha adquirido la tecnología necesaria para brindar la calidad de atención en todas las áreas y el servicio de imágenes no estuvo ajeno a ello. Hoy tenemos tomógrafos, PET/CT, resonador, mamografía digital, ecógrafos, radiología digital, arco en C y próximamente densitometría. Contamos con todas las modalidades

que necesita el paciente para su diagnóstico y seguimiento. Realizamos mucha investigación, colaboramos en múltiples protocolos de investigación con oncólogos, en relación con monitoreo de respuestas a tratamientos, y nuevas líneas terapéuticas. En los últimos años empezamos a trabajar también en inteligencia artificial, desde la imagen con los oncólogos y mastólogos.

El uso de la IA

La IA la usamos para diversos escenarios. Uno es entrenamiento, porque nuestros fellows tienen un consultor todo el día, cuando tienen una duda con una imagen ecográfica de mama o tiroides también pueden interrogar a la herramienta de IA para que les dé su opinión.

Otro uso que le damos es como auditoría, cuando no contamos con tiempo para una revisión por pares, entonces, miramos estudios realizados y los comparamos con el resultado del programa de IA. Otro uso en patología mamaria es para definir una lesión que está en el límite de lo probablemente benigno, las lesiones BIRADS 4A. Estas lesiones tienen una probabilidad de ser cáncer relativamente baja, entre el 2 y 10%. No obstante, es lo suficientemente alta en medicina para solicitar una biopsia, pero muchas veces está más cerca del 2 que del 10% y eso nosotros no lo podemos saber, pero la IA sí. Entonces es posible utilizar el soporte de decisión de IA y si esa lesión que yo le pondría un 4A, el software de IA asigna probablemente benigna, o sea que tiene un valor predictivo positivo por debajo del 2%, dependiendo el caso, uno puede decidir sugerir un control estricto. El software que utilizamos de IA para Ecografía mamaria y tiroidea es un sistema, sensible y específico, pero no lo suficientemente exacto y preciso por lo que debe utilizarse como soporte de una decisión supervisada por el radiólogo que conoce el contexto e historia del paciente. Hemos realizado un estudio retrospectivo sobre más de 1000 biopsias con IA y es nuestro interés presentarlo este año en el congreso de la RSNA.

Estamos además haciendo actualmente un trabajo prospectivo con pacientes de ecografías mamarias, cuyos resultados los tendremos en un par de años. Uno de los grandes desafíos que tienen los programas de IA es que la población no es igual en todas partes del mundo, por lo cual para poder tener un dato estadísticamente significativo deben tener muestras de múltiples poblaciones.

Imágenes oncológicas de cuerpo:

El Dr. Lisandro Paganini, subjefe de servicio, está encargado de las imágenes de cuerpo. El IAF ocupa gran parte de su tiempo asistencial en interconsultas y segundas opiniones, analizando estudios externos y realizando estudios nuevos que no se hacen en otros servicios, o no se efectúan con el protocolo específico dirigido a la evaluación en oncología. Esto parece algo sencillo, pero es bastante complejo porque en muy pocos lugares, (siendo IAF una institución oncológica, monovalente), se encaran los distintos aspectos de la oncología en forma muy específica.

Eso nos hace un grupo humano y profesional con una tarea muy definida ya que estamos abocados a temas muy puntuales y subespecialidades a su vez en distintas áreas de la oncología, no solamente imágenes de mama o de cuerpo. En el área de cuerpo tenemos quienes se dedican más a neuro-onco, uro oncología, tórax, oncohematología, etc. Lo que antes era abarcable por un sólo radiólogo hoy en día ni siquiera en imágenes en oncología tiene esa sola subespecialidad. A su vez está sub-sub especializado.

Tenemos algunos enfoques novedosos dentro de la oncología como ser la resonancia magnética de cuerpo entero, que es un enfoque sistémico, si-

milar a lo que es el PET/CT pero con otra física y con un objetivo distinto. También es un estudio de cuerpo entero enfocado a oncología con estadificación y seguimiento de pacientes, como por ejemplo dentro del campo de la hematología, el mieloma múltiple y otras patologías con compromiso óseo frecuente como el cáncer de mama y cáncer de próstata.

El PET/CT es un estudio que se realiza en base a un radiotrazador y con un equipo que detecta las emisiones de positrones del paciente luego de la inyección del radiotrazador y con la tomografía como complemento morfológico para terminar con la fusión de las imágenes.

En cambio, en la resonancia de cuerpo entero, no se utiliza radiación ionizante, no se utiliza ningún contraste endovenoso, no se utiliza ningún radio trazador y se basa en la capacidad de discriminación tisular precisa que es inherente a la resonancia, sumado a la evaluación molecular que brinda la difusión. Hoy por hoy se pueden hacer estudios de difusión de cuerpo entero, dándole a la RM la capacidad de evaluación funcional de la movilidad o restricción de las moléculas de agua, que habla de la densidad celular de una lesión. Entonces abre todo un nuevo capítulo en imágenes de oncología de evaluación sistémica del cuerpo entero, sin radiación y con un parámetro funcional que es la restricción de difusión de las moléculas de agua. Uno puede evaluar lesiones y evaluar objetivamente la respuesta al tratamiento también en base al valor de ADC, que cuantifica con un número esa restricción o no de las moléculas de agua y habla de si una lesión está creciendo, está respondiendo, y así como lo hace el PET, en un paso previo a que eso se traduzca en un hallazgo morfológico.

Evaluamos cambios funcionales que preceden a los cambios morfológicos. Esto está cobrando mucha importancia a nivel mundial en oncología. En Inglaterra, que tienen todo muy protocolizado y estudiado el tema costo/efectividad a nivel poblacional, por ejemplo, la RM es el estudio de indicación para estadificación y seguimiento de pacientes con mieloma múltiple. En cáncer de próstata y cáncer de mama con compromiso esquelético exclusivo también la RM con difusión surge como nuevo biomarcador de respuesta más preciso que los métodos convencionales como la tomografía y el centellograma óseo. En cáncer de mama, el compromiso óseo exclusivo es un poco más del 20% del total de las pacientes. Es un número importante de todas las pacientes que tiene solo metástasis óseas y eso representa una dificultad muy importante hoy por hoy en los métodos convencionales para el seguimiento, saber si esas pacientes están respondiendo o no al tratamiento.

La resonancia de cuerpo entero con difusión también está encontrando un lugar en ese escenario, es un método muy prometedor que no se suele aplicar fuera de centros especializados en oncología. Es algo novedoso para nuestro país y la región.

IA en RM de Cancer de Mama

En IA no solo estamos utilizando softwares conocidos, sino que también estamos participando en un protocolo de la comisión europea (RadioVal), que va a estudiar distintos parámetros de la RM que puedan constituir nuevos biomarcadores predictores de respuesta en cáncer de mama. Es un ensayo clínico multicéntrico internacional, que tendrá su parte prospectiva y otra retrospectiva. Somos el único centro colaborador de América Latina.

Medicina de precisión

Las imágenes cada vez tienen un rol más protagónico. En mama con el tamizaje la prevención existe hace varias décadas. Está en pleno desarrollo lo que es el asesoramiento genético oncológico, que tiene hoy por hoy un departamento de oncólogos, genetistas y clínicos especializados en el asesoramiento genético - oncológico, porque cada vez se sabe más de síndromes genéticos o mutaciones que predisponen al cáncer, y eso nos lleva en algunos casos a estrategias de detección precoz, como puede ser una RM, distintos estudios por imágenes que apuntan al tamizaje o a la detección precoz de una patología para la que el paciente tiene mayor

Dres. Daniel Mysler y Lisandro Paganini

riesgo por una predisposición genética.

Hoy la medicina va hacia un enfoque más personalizado, y eso necesita de profesionales dedicados. Si el paciente va a una consulta genética y el genetista le dice que su predisposición va a ser para una determinada patología, el estudio recomendado va a ser uno, y el seguimiento va a ser diferente al resto de la población. Hoy la medicina es más personalizada y por eso el IAF se focaliza en que cada individuo tenga su mejor prevención, su mejor diagnóstico, su mejor tratamiento y seguimiento. Hoy se depende de un grupo humano multidisciplinario que le puede dar una opinión que puede cambiar mucho el enfoque diagnóstico y terapéutico.

Programa de detección de cáncer de pulmón

Otra actividad para destacar del IAF es el programa de detección precoz de cáncer de pulmón que se lleva a cabo desde el 2016. La mayor frecuencia de cáncer de pulmón en pacientes tabaquistas, de más de 50 años, está establecido a nivel mundial, con más evidencia en los últimos años de la utilidad de la TC de baja dosis de radiación para el diagnóstico y tratamiento precoz en esos pacientes que ingresan a un programa. Y como programa no nos referimos solo a la realización del estudio, sino que es un neumonólogo o clínico que evalúa al paciente para ofrecerle ingresar al programa si cumple con los criterios de inclusión y que a su vez ofrece el programa de cesación tabáquica para que el paciente deje de fumar. El IAF fue la primera institución de Argentina en implementar un programa de detección precoz de cáncer de pulmón con TC de baja dosis y especialistas dedicados a este programa. A tal punto que eso nos ha llevado a que hoy estamos ayudando a otras instituciones a desarrollar programas. Tenemos un proyecto muy interesante que se va a dar a conocer próximamente, donde vamos a poder ampliar más este apoyo institucional a otras instituciones que lo requieran.

Existe también la detección asistida por software de IA con algoritmos para poder predecir la probabilidad de malignidad de nódulos pulmonares. Para esto también vamos a participar de ensayos en ese sentido y poder apoyarnos en softwares de IA, siempre supervisado por radiólogos.

Telemedicina

IAF brinda el servicio de Telemedicina y dentro del Diagnóstico por Imágenes estamos trabajando también en este sentido, asesorando a otras instituciones e informando exámenes a distancia, de una manera distinta, más integral e institucional, con la mirada puesta en las subespecialidades de imágenes y no de la manera convencional del médico que está en su domicilio e informa múltiples exámenes de diversas patologías. Apostamos a seguir creciendo también en este aspecto.

Todo el trabajo que realizamos y el crecimiento sostenido que hemos logrado en los últimos años es gracias al gran equipo humano y de profesionales que hemos sabido construir y que hace del IAF una institución única que los pacientes valoran y en la que nos apasiona trabajar.

Dres. Daniel Mysler y Lisandro Paganini con el coil flexible de GE