DOCUMENTO DE SALUD PARA LAS CONSTITUYENTES TEMÁTICAS, REGIONALES Y DEL SECTOR SALUD Introducción La salud es uno de los componentes fundamentales para entender los tipos de sociedades que tenemos, el grado de equidad social de las mismas, cómo nos organizamos y cómo valoramos cada uno de los miembros de nuestras comunidades. No entendemos la salud como la presencia o ausencia de enfermedades, sino como todas las condiciones de vida que nos permiten un desarrollo pleno de nuestras capacidades para el trabajo, para la vida en familia y comunidad y para el disfrute de actividades de esparcimiento, recreación y crecimiento personal. Bajo esta perspectiva es claro que alimentarnos bien, vivir en un ambiente saludable y sustentable, tener un trabajo digno, bien remunerado y estable y un número adecuado de horas para el descanso, el esparcimiento y la formación, son fundamentales cuando hablamos de la salud y el buen vivir. Y cuando pensamos en nuestros hijos y comunidades, salud también es tener la posibilidad de construir ambientes familiares y colectivos en donde podamos vivir y disfrutar plenamente las distintas etapas de la vida según nuestras capacidades y condiciones físicas. Por tanto, este documento de salud debe ser elemento fundamental de las discusiones y reflexiones de las constituyentes temáticas y regionales y, en particular, de la constituyente del sector salud, a la cual deben llegar todos los aportes de las otras.
La salud en el contexto social Aprender a mirar la salud y la desigualdad en salud implica comprender cómo ésta es socialmente determinada. Los distintos tipos de sociedades han manejado de formas diversas la relación entre condiciones y modos de vida, modos de producción y formas de gobierno. Por ejemplo, en el régimen esclavista, los imperios veían a los esclavos como mercancías humanas reemplazables: si la salud de un esclavo se deterioraba hasta imposibilitar su explotación se compraba otro esclavo que le pudiera remplazar, mientras que el primero era abandonado o asesinado. En el feudalismo, donde la enfermedad era vista como un castigo divino, los campesinos, quienes mayormente la padecían, aunque no eran propiedad del señor feudal tampoco eran libres sino siervos que debían entregar gran parte de su trabajo agrícola a los latifundistas de la época. Con el capitalismo y la formación de los estados modernos, la burguesía liberal que se estableció en el poder convirtió a los trabajadores en objetos de explotación económica pero tuvo que ceder frente a las presiones de las grandes masas de personas que empezaron a reclamar derechos políticos y sociales a cambio de subordinarse al poder estatal.
Durante el proceso de industrialización en el siglo XX, las grandes empresas capitalistas asumían que la salud de los trabajadores era fundamental para su productividad y por ello asintieron en establecer, no sin resistencia, distintos mecanismos para cubrir los gastos que se generaban cuando algún trabajador no podía trabajar por problemas de salud. Los gastos no se entendían solamente como atención médica, hospitalizaciones o cirugías, sino el pago por incapacidades y para remplazar la mano de obra. Las organizaciones de trabajadores empezarían a disputar el poder del capital y a exigir a los distintos gobiernos, como mínimo, garantías laborales a un trabajo estable y bien remunerado, y lo que con el tiempo llegó a conocerse como derechos al bienestar y a la seguridad social. Según las dinámicas históricas de distintas regiones del mundo la seguridad social, su financiación y control, se estableció como parte de las garantías de cada trabajador, o del grupo familiar, o de todos los habitantes de un territorio. La salud, entonces, también se ha ubicado históricamente en medio de las disputas por la distribución de la riqueza y de los recursos, bien sea a través de los mecanismos establecidos por los gobiernos democráticos modernos (por ejemplo las luchas por la reivindicación del derecho a la salud vía modificación de leyes), o como parte de luchas revolucionarias que pretenden construir una nueva sociedad en paz y con justicia social en donde se erradiquen las formas de explotación, subyugación y opresión y se establezcan nuevas formas de democracia y participación. En últimas, las formas de gobierno y las relaciones económicas y sociales son los contextos fundamentales para entender la salud y las luchas necesarias para conquistar condiciones de vida dignas y el desarrollo pleno de las capacidades humanas. Podemos pensar, entonces, que la salud es uno de los ejes nodales para entender el sistema capitalista. Por un lado, los sectores capitalistas maximizan la explotación de la fuerza laboral según las condiciones de salud de las comunidades (las condiciones físicas, mentales y emocionales del trabajador que dependen de la alimentación, del ambiente familiar y comunitario, del tipo de restitución de la fuerza laboral mediante el descanso y las horas de sueño) y de los ejércitos de reserva, es decir del margen de desempleo y subempleo de una sociedad. Por otro lado, la prestación de servicios de salud ha sido en sí misma un objeto de inversión de sectores del capitalismo industrial, dentro de los más importantes tenemos a las industrias farmacéuticas y biotecnológicas y los gremios médicos que manejan la prestación de servicios de salud como negocio privado. Con el auge del neoliberalismo y el fin de los estados de bienestar en la segunda mitad del siglo XX, el sector de la salud se convirtió en un sector de alta rentabilidad sin inversión para el capital financiero representado en las aseguradoras, ya que, dentro del esquema neoliberal, recursos fiscales, parafiscales y patrimonios familiares se destinan a la compra de seguros, cuyo única función es la de la administración. Tal intermediación financiera es un claro
ejemplo de nuevas formas de acumulación en épocas de financiarización del capital. En este caso, el restablecimiento de la fuerza laboral se ha transformado de un gasto que las empresas incurrían a una nueva fuente de ganancia. Adicionalmente, el contexto de inseguridad y flexibilización laboral en el que cada trabajador paga por su seguridad social ha permitido separar los gastos en seguridad social de los gastos ocasionados con la explotación el trabajo. Así, los sectores capitalistas no solo han logrado transferir su parte de los gastos en seguridad social al estado y a cada trabajador independiente sino que han realizado nuevas inversiones en seguros en salud. Con esto consiguen, por un lado, disminuir sus gastos operativos al disminuir salarios y no realizar aportes a la seguridad social, y por otro lado, aumentar rentabilidad al invertir en el nuevo sector de alto crecimiento financiero: el aseguramiento en salud.
Las condiciones de vida y salud de la población colombiana Entender la crisis del capital y su relación con la salud, sin embargo, requiere revisar las dinámicas históricas del país y, en particular, la forma como la clase política en alianza con capitales mafiosos (el capitalismo criminal) ha definido el curso del país desde la segunda parte del siglo XX. Tal historia debe ser el marco general para la discusión de todas las constituyentes y tesis políticas y no es nuestro interés desarrollarla extensamente en este documento. Sin embargo, queremos señalar algunos componentes que se relacionan más directamente con las condiciones de vida y salud de la población colombiana. Empecemos por recordar que Colombia es un país con una riqueza natural invaluable y que el abandono del campo fue una estrategia política implementada en la mayor parte de los países de América Latina desde la década del 50 del siglo pasado para el desarrollo del capitalismo industrial en las ciudades (y actualmente, valga decirlo, por el capitalismo estatal Chino), modelo conocido como industrialización por substitución de importaciones (ISI). Con este proceso, no solo se transformó paisajísticamente el país, que de agrario se volvió urbano, sino que las condiciones de vida de los habitantes de campo y ciudad también se transformaron profundamente. Pequeños productores verían comprometidas sus redes de comercialización de productos agrícolas y quedarían con pocas garantías sociales para enfrentar los riesgos de trabajar el campo, a la par que grandes terratenientes seguirían conquistando prebendas sobre la posesión de la tierra, proceso que se relacionaría con la guerra en los campos y el desplazamiento de gran número de personas a manos de sectores paramilitares. Ya sabemos que los latifundios también se han transformado hacia el modelo de desarrollo agroindustrial, el monocultivo extensivo y la explotación de recursos naturales minero energéticos por el capital transnacional. Este proceso es fundamental cuando discutamos la seguridad y soberanía alimentarias y la sustentabilidad ambiental como componentes esenciales para la salud y el bienestar y cuando
analicemos las condiciones de vida de los pueblos afrodescendientes e indígenas y su lucha por garantizar un territorio en donde puedan preservar su cultura y promover sus propuestas de desarrollo y bienestar integral. De otro lado, las condiciones de vida para los pequeños campesinos, pueblos indígenas y afrodescendientes se han precarizado a tal punto que son comunes la desnutrición, las enfermedades y muertes evitables y la imposibilidad de trabajar la tierra o subsistir con productos agrícolas y la ausencia de redes de protección estatal. Al mismo tiempo la urbanización de las ciudades, en gran parte fruto de la migración forzada por la violencia y el despojo de los habitantes del campo, ha llevado al afianzamiento de las desigualdades sociales propias del desarrollo del capitalismo industrial y financiero. Las grandes urbes se diseñan para beneficio del gran capital, cada vez más transnacional, y se desarrollan siguiendo los polos de explotación y consumismo. El fin de las capas medias se acentúa y las ciudades reflejan cada vez más núcleos concentrados de riqueza y grandes sectores de pobreza en donde se vive en precarias condiciones de habitabilidad y ambiente, y con acceso más restringido y distante a servicios sociales de peor calidad. Así, proponemos discutir la salud de habitantes del campo y la ciudad dentro de este desarrollo histórico. Lo que hoy hemos llegado a ser es en gran parte la consecuencia de la alianza entre bloques de fuerzas supranacionales y nacionales vinculadas a los negocios del capital mundializado, que han venido imponiendo en nuestro país una visión neoliberal de la sociedad, del papel del Estado y del desarrollo económico desde antes de la década del noventa. Según esa visión los objetivos de desregulación económica, liberalización comercial, financiarización de la economía, disciplina fiscal, desregulación y flexibilidad del mercado de trabajo y la limitación de los derechos sociales son el motor de un crecimiento económico en beneficio de los negocios y las ganancias del gran capital nacional insertado en los circuitos transnacionales de acumulación. En el marco de esa visión se produjo la reforma constitucional de 1991 que aunque introdujo algunos elementos progresivos en materia de cambios políticos y estado social de derecho, creó las bases que permitieron a sectores del bloque hegemónico representado por conglomerados económicos, empresas transnacionales y del capital financiero, grandes latifundistas y círculos mafiosos que reemplazaron a la vieja hegemonía de cafeteros, industriales y terratenientes coaligada alrededor del modelo previo de substitución de importaciones, elevar a rango jurídico-constitucional e implantar progresivamente el orden económico y social neoliberal. La implantación de este modelo se ha venido haciendo tras sucesivas reformas constitucionales y legales en el marco de un pseudo-estado de derecho y de una agresiva violencia militar y paramilitar contra los sectores populares (urbanos y rurales) y pueblos afrodescendientes e indígenas.
El modelo mercantilizado de la seguridad social ahonda las desigualdades En este escenario tuvo origen la Ley 100 de 1993 que constituyó el Sistema General de Seguridad Social. La ley 100 incluyó un régimen de pensiones con dos subsistemas separados y excluyentes, uno de prima media y otro de ahorro individual en manos de fondos privados de pensiones; un seguro de riesgos laborales para trabajadores del sector formal administrado por aseguradoras privadas; y un seguro público para la atención de la enfermedad general mercantilizado, segmentado, fragmentado y con un paquete de beneficios limitado. Aunque de este sistema se exceptuarían los empleados de ECOPETROL, los profesores y maestros de universidades y escuelas públicas, así como los miembros de la fuerza pública, sin embargo estos regímenes tampoco se salvarían de la lógica de mercado en la prestación de los servicios que caracteriza al sistema general de salud. Aunque la Constitución Política de 1991 posibilitó incrementar el gasto público social y, con ello, ampliar de forma notable la cobertura de afiliación al seguro de salud, también creó las bases para la vinculación de los fondos sociales de pensiones, de riesgos laborales y de salud a los mercados de capitales mediante el manejo financiero intermediado de los mismos por empresas aseguradoras privadas. Simultáneamente se ha profundizado la política de separación de funciones del estado retirando de éste la prestación directa de los bienes y servicios de la seguridad social, entre otros como la energía, el petróleo, la infraestructura, el carbón, el gas, y la banca, que han sido en gran parte privatizados, limitando el papel del estado a la regulación, control y vigilancia de dichos mercados. Aunque esto se hizo con el argumento de acabar con la ineficiencia del monopolio del estado sobre la seguridad social y para, supuestamente, garantizar estos derechos sociales en forma sostenible, las empresas aseguradoras intermediarias han constituido verdaderos oligopolios privados, introducido enormes barreras de acceso a los servicios para incrementar las rentas extraídas de los fondos sociales y han favorecido la más grande corrupción, ineficiencia y manejo politiquero de los recursos de la salud. Para consolidar el modelo mercantilizado de la seguridad social, y garantizar las ganancias a los que negocian con dichos derechos, los gobiernos del bloque hegemónico de poder han introducido una serie de medidas legislativas que les han venido permitiendo consolidar la desregulación económica y del mercado laboral, la liberalización del comercio, la disciplina fiscal y la internacionalización de la economía en condiciones ventajosas para el capital transnacional. Entre esas medidas deben destacarse la Ley 50 y la Ley 789 de 2002, que han permitido reducir al máximo los costos laborales de las empresas, desregular y flexibilizar el mercado laboral y, como consecuencia, precarizar los salarios y las
condiciones de trabajo y de vida de los trabajadores; la Ley 715 de 2001, el Acto legislativo No. 1 de 2005 y la Regla Fiscal para Colombia (Ley 1473 de 2011), que les han permitido reducir el nivel del gasto social y de la deuda pública, el manejo de las regalías procedentes del auge minero-petrolero, pero sobre todo, disciplinar y flexibilizar el manejo del gasto fiscal del gobierno nacional y territorial para crear condiciones macroeconómicas ventajosas a la internacionalización de la acumulación de capital; han puesto en práctica una reforma tributaria (Ley 1607 de 2012) que, con el argumento de que las contribuciones de los patronos a la salud, ICBF, SENA y Cajas de Compensación encarecían los costos no salariales de las empresas, impedían la generación de empleo formal y estimulaban el “cuentapropismo”, ha eliminado parte del pago de dichos parafiscales por parte de los empresarios e introducido el financiamiento parcial de estos derechos contributivos con mayores impuesto a los trabajadores de clase media y reducción de los mismos a las grandes ganancias y riqueza; acompañando este conjunto de medidas se desarrolló el rechazado intento de imponer por decretos de emergencia social una reforma a la salud aún más retrógrada que buscaba profundizar los límites a la autonomía de los profesionales de la salud y eliminar la acción de tutela para hacer sostenible la rentabilidad del negocio de la salud, y privatizar parte de los beneficios obligatorios para crear nuevos nichos del mercado de aseguramiento. Gran parte de dichas medidas fueron reintroducidas mediante la inefable Ley 1438 de 2011 que, junto con la nueva Ley Estatutaria aprobada por el Congreso y la Ley Ordinaria actualmente en curso, ha buscado limitar aún más el derecho a la salud, hacer económicamente más sostenible la intermediación privada, controlar la tutela y garantizar disciplina fiscal. Este escenario se viene agravando con los acuerdos con la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), la Alianza del Pacífico y la cascada de tratados de libre comercio que exigen medidas adicionales para reducir aún más los aranceles a las importaciones, proteger los derechos de propiedad intelectual como las patentes que encarecen los medicamentos, liberar el comercio de los servicios en función de negocios como el turismo médico y las zonas francas de salud, y reducir aún más los parafiscales y las supuestas inflexibilidades y rigideces salariales existentes en el mercado de trabajo colombiano, de modo que el conjunto de medidas les permita estimular la inversión extranjera y adecuarse mejor a los cambios de la estructura productiva generados por dichos tratados y acuerdos. Los resultados de estas decisiones no han podido ser más dramáticos: las empresas privadas nacionales con ánimo de lucro y las transnacionales han venido copando el mercado de aseguramiento y prestación de servicios de salud, enriqueciéndose con la intermediación en el manejo de los fondos públicos que financian la seguridad social y con la prestación de dichos servicios; y los
beneficiarios de dichos seguros sociales se han visto cada vez más obstaculizados para acceder a los servicios cuando los necesitan porque los intermediarios privados establecen innumerables barreras de acceso, introducidas para aumentar sus ganancias económicas; todo ello ante la indiferencia o complacencia del gobierno y de las autoridades encargadas de la regulación, vigilancia y control del negocio. Como consecuencia de este modelo neoliberal se ha aumentado la desigualdad, se mantiene la pobreza y crece la violencia en ciudades y campos de Colombia. Todos estos factores, y el negocio de la salud, contribuyen a la mala salud de nuestro pueblo y a la inequidad social en salud. Si bien la crisis del sector salud cada vez congrega más sectores sociales en torno a la protesta social, la salud entendida en su dimensión amplia, es decir, anclada al bienestar y calidad de vida, permite ver que el sistema de salud es sólo una manifestación de las crisis estructurales del modelo de acumulación capitalista y que múltiples conflictos sociales están generando un deseo nacional de transformación radical del orden social. Es en este sentido que el constituyente primario es fundamental y la asamblea constituyente podría constituirse en un mecanismo privilegiado de poder popular. Si se logra conquistar el avance de tal constituyente, sin embargo, debemos aprender de los errores de la asamblea nacional constituyente de 1990 y evitar que el proceso popular sea tomado por nuevos representantes de la oligarquía, quienes bajo un discurso de representatividad y “democracia” demandarán una silla en las mesas de negociación y concertación de la nueva Colombia. Ya sabemos que a raíz del peso de su participación, la nueva constitución colombiana terminó siendo la plataforma legal para la implantación del orden neoliberal en el país, impulso de los malestares y conflictos sociales que ahora nos convocan a liberarnos.
Nuestras tesis políticas constituyentes Así, para la constituyente en salud queremos proponer las siguientes tesis políticas que sirvan de puntos para el debate y desarrollo de propuestas de organización social capaces de transformar las condiciones de vida y bienestar de todas y todos los habitantes del territorio nacional. 1) Romper la relación acumulación de capital y salud. Como expusimos brevemente, el sistema capitalista en sus distintos momentos de desarrollo histórico ha necesitado trabajadores saludables para maximizar la explotación de su fuerza laboral. La salud de trabajadores del agro, de la industria, del sector servicios, de profesionales y técnicos de distintas áreas e inclusive de gerentes, es fundamental para maximizar los ciclos de acumulación de capital, es decir, mayor ganancia a partir de las mercancías obtenidas sean estas productos alimenticios, de industrias de comercio o servicios, administrativas e intelectuales. Lógicamente quienes poseen las industrias, las empresas de servicios, la tierra,
etc., serán quienes se beneficien de la sobreexplotación laboral y logren tasas de acumulación de capital. Durante la mayor parte del siglo XX, la salud de la población y la seguridad social (pensiones, riesgos profesionales, seguros de desempleo y en algunos países la educación) se consideraba como parte de los derechos ciudadanos que eran garantizados por el Estado. Si bien existían sectores capitalistas en salud (como las industrias farmacéuticas y de tecnologías médicas y la consulta privada) existía también un gran control estatal en la forma como operaban esos mercados, en lo que se conocía como el pacto de bienestar social. En este pacto, los trabajadores se comprometían a aportar toda su fuerza de trabajo a los sectores capitalistas, pero estos y el Estado se comprometían a garantizarles condiciones de vida adecuadas mediante salarios “justos” y asegurando el acceso a redes de seguridad social. Con el auge de la fase de acumulación capitalista llamada neoliberal, que se dio desde la década de los 70s, gran número de Estados (encabezados por Chile durante la dictadura de Pinochet y luego Colombia) entregaron la salud y la seguridad social a las redes del mercado global y las y los ciudadanos quedamos supeditados a las leyes del gran capital financiero del sector, las aseguradoras, y los tradicionales sectores del capitalismo industrial en salud, los hospitales y clínicas con ánimo de lucro, las empresas farmacéuticas y biotecnológicas y las profesionales de la salud con espíritu capitalista. Es así como proponemos entender el desarrollo de la Ley 100 de 1993 que mercantilizó en Colombia el Sistema General de Seguridad Social y los actuales debates frente a los proyectos de reforma de ley. En resumen, la relación capitalismo y salud se desarrolla en tres componentes: a) desaparece como medio indispensable para la explotación de la fuerza laboral ya que con la flexibilización e inseguridad laboral (con contratos a destajo y por producto) se descargan los costos (monetarios y humanos) de la restitución de la fuerza laboral en cada trabajador y núcleo familiar o social. b) como fuente de acumulación del capitalismo industrial (empresas farmacéuticas, biotecnológicas y emporios hospitalarios) y c) como fuente de acumulación “sin inversión” del capital financiero (las aseguradoras). De esto se desprende que en esta primera tesis necesitamos discutir cuáles son los costos de la salud, para entender y criticar los planteamientos de la alianza de sectores capitalistas con el gobierno sobre el carácter supuestamente limitado de los recursos con los que cuenta el país para poder garantizar el derecho a la salud y, como consecuencia, para definir el alcance del mismo y de los servicios a los que podríamos acceder según el presupuesto nacional disponible. Por un lado, sabemos que en las sociedades capitalistas la economía no distribuye según las necesidades de la población todas las riquezas producidas socialmente, sino que la mayor parte de ellas son acumuladas por unos pocos sectores. Por tanto, el presupuesto nacional no refleja la economía real ni las necesidades de la población del país, sino los escasos recursos que quedan
después de que las arcas públicas han sido desmanteladas y diezmadas por los distintos sectores capitalistas nacionales y transnacionales. Por otro lado, no podemos aceptar la falacia que los costos en salud son fijos, es decir, la antítesis de la economía, ya que sabemos que los mercados y los costos son creaciones que obedecen a la maximización de los márgenes de ganancia. La salud en Colombia en el marco del modelo neoliberal que tenemos se ha hecho muy costosa y, como ya se ha discutido ampliamente, sistemas desmercantilizados, públicos y sin aseguramiento privado logran disminuir costos y mejorar la administración de los recursos, la atención y la prevención. Lo que queremos dejar en claro con esta primera tesis, es que el problema central y político no es sólo el modelo de salud y seguridad social mercantilizado impuesto por la Ley 100, sino que el desarrollo del capitalismo ha llegado a tal punto que ahora el sector de servicios de salud y de seguridad social se ve como una nueva fuente de acumulación de capital y no como un derecho humano fundamental interdependiente de otros derechos económicos sociales y culturales. Si antes de la ley 100 las ganancias de los sectores privados estaban algo reguladas como consecuencia del mayor peso de lo público sobre lo privado en el anterior sistema de salud, con la ley 100 se establece un mercado total en la salud en donde las ganancias son inmanejables, en parte por el entramado legal que lo permite y en parte por la privatización progresiva del sistema y por las prácticas mafiosas y corruptas de la cultura política y de las élites colombianas. Pero no se trata entonces de volver al pasado, sino en transformar la relación ciudadanía/salud y democracia/salud. En una nueva sociedad, utopía por construir, salud, bienestar, disfrute y trabajo no estarían atravesadas por la contradicción fundamental inherente al sistema capitalista: la explotación y subyugación del trabajo.
2) Sacar la salud del sector de la salud Esta propuesta nos debe llevar a romper la lógica de sectores impuesta por la burguesía liberal en el poder. Si seguimos pensando que la salud es simplemente un sector y que las instituciones a cargo son las del sector de los servicios en salud, caeremos en la falacia de la fragmentación y división del bienestar y la calidad de vida. Bajo este esquema entendemos que los servicios de salud cumplen un papel fundamental para responder ante las necesidades de la población en momentos de enfermedad. Sin embargo, la tesis política que proponemos asume que todas las actividades de vida y bienestar no deben ser de competencia técnica de especialistas llamados del sector salud, sino de las poblaciones que pueden y deben dictar cuáles son los caminos para conquistar una soberanía alimentaria saludable, una vivienda digna, una reforma urbana y agraria democrática, una educación de calidad y accesible para todos, un ambiente saludable y sustentable, unas condiciones de trabajo libres de explotación y una nueva sociedad volcada a promover las mejores condiciones de vida de las personas y de los colectivos. Bajo esta perspectiva los servicios de
salud deben responder a los lineamientos políticos que definan las distintas comunidades en sus territorios. Un gran avance es que contamos con un consenso de puntos centrales para un nuevo modelo de derecho y servicio de salud, los cuales están consignados en el pronunciamiento del encuentro final de la Alianza Nacional por un Nuevo Modelo de Salud (ANSA) y los proyectos de ley estatutaria (PL N° 105/12 Senado) y de ley ordinaria (PL N° 233/13 Senado).
3) La salud es una condición necesaria para reducir la violencia y lograr la paz Las injusticias son motor detonante del descontento y de la conflictividad social. La contradicción entre acumulación y explotación, entre expropiación y abandono, en últimas entre acumulación de riqueza a costa de la generación de pobreza es el dispositivo fundamental para distintas manifestaciones de violencia individual y colectiva: entre clases sociales, géneros, regiones, razas y otras formas posibles de agrupación social. La convivencia social se transforma cuando se acaban las condiciones materiales de desigualdad e injusticia social. La salud de la población nos puede servir de parámetro para evaluar si se está conquistando la paz. No se trata, por tanto, que oprimidos nos volvamos opresores, pero tampoco se trata de borrón y cuenta nueva. Un nuevo tratado de salud para alcanzar la paz, o de paz para lograr la salud deberá incluir la necesaria reparación material y simbólica para que las heridas de guerra política, militar y económica, que nunca deben morir, se erijan como memoria constante de los orígenes de todos los malestares y violencias que hemos vivido. Si bien la violencia más notoria es la física, para sanar las sociedades del capitalismo requerimos inventar mecanismos de justicia para resarcir las heridas de la violencia estructural, aquella ocasionada por el orden social y económico en cabeza de sus dirigentes, tanto los sectores capitalistas y latifundistas como del gobierno.
4) Romper con los esquemas de reivindicación de derechos individuales. La lógica legislativa y las formas de democracia liberal que se han desprendido de estos ejercicios han privilegiado mecanismos individuales de reivindicación y defensa de derechos. Un ejemplo de esto es la acción de tutela, herramienta fundamental que ha logrado que a miles y miles de personas se les garanticen derechos arrebatados por los negociantes de la salud. El problema con la tutela es que las personas piensan que la salud es un asunto de derechos individuales y que depende de cada persona la solución efectiva a sus problemas. Por tanto, las personas que no pueden acceder a estos mecanismos quedan excluidas de cualquier posibilidad de garantía de derechos y condiciones mínimas y dignas de existencia. La importancia de romper con estos esquemas de reivindicación de derechos individuales es que ellos ayudan a conformar una ideología liberal que
propone la falacia que somos sujetos libres y agentes de nuestro propio destino. Sabemos que nuestras condiciones de vida son dependientes de las relaciones económicas y políticas de las sociedades en las que vivimos y de nuestra posición social en ellas: quienes tienen más tendrán acceso a más. Romper con tal ideología nos debe llevar a pensar en el colectivo para entender que el bienestar de una persona depende de las condiciones que todos creemos como sociedad. En una nueva propuesta social, las reivindicaciones individuales tienen sentido cuando muestran elementos que antes no habíamos contemplado y logremos ajustar la sociedad para que podamos brindar a todas las personas las mejores posibilidades para el desarrollo pleno de sus condiciones de existencia, mas no como elemento estructural para solucionar las desigualdades sociales inherentes al capitalismo.
5) De la Democracia Representativa a la Democracia Participativa Otra ruptura que debemos realizar es con los mecanismos de participación política establecidos por la burguesía, como el voto dentro del esquema de gobierno capitalista o los mecanismos de participación vía congreso. Sabemos que tanto el voto como tener representantes en el gobierno cumple un papel importante dentro de los esquemas vigentes pero no podemos considerar que tales esquemas van a lograr la transformación social necesaria que lleve al bienestar. Las posibilidades de dirigentes y propuestas de leyes alternativas pasan por la garantía de una confrontación social tal que logre la transformación de las formas de gobierno y democracia. En el momento de desarrollo actual del capitalismo, no podemos confiar nuestro futuro a los mecanismos de participación impuestos históricamente por los grupos de poder burgués. Debemos, por tanto, entenderlos como propuestas coyunturales para activar el debate, conquistar algunas reformas coyunturales, y fomentar la organización y movilización social; pero también debemos señalar que su gran peligro ideológico es que los colectivos y fuerzas sociales destinen todos sus esfuerzos a los votos o las leyes o crean que es a través de estos mecanismos de democracia representativa como se logran construir formas nuevas, creativas, solidarias y humanas de sociedad. Las instituciones de salud, vale decirlo, no son estandartes del respeto humano, la democracia o la participación. El poder hegemónico del médico y de la medicina occidental impide de forma importante el desarrollo de la democracia en salud y es, por tanto, fundamental que en esta tesis se discuta como se va a lograr la transformación de las prácticas de las instituciones en salud hacia un ejercicio de democracia participativa.
6) Plataformas, alianzas y modos de democracia y participación
Históricamente varios sectores de izquierda han planteado que es justamente el sistema económico capitalista el que debe ser confrontado para poder cumplir con los ideales de transformación social, en los cuales nos desarrollamos los seres humanos plenamente. En distintos momentos, agrupaciones políticas y sociales unen esfuerzos comunes para sacar adelante propuestas de beneficio común. La salud, al reflejar gran parte de la crisis capitalista, ha logrado congregar en la última década a varios sectores que, a pesar de las dificultades, siguen innovando con estrategias de avances y movilización social. Estas experiencias son fundamentales ya que es solo a través de un bloque contrahegemónico de fuerzas populares que lograremos alterar la relación de fuerzas en esta confrontación histórica frente al capital. Sin embargo, un gran desafío para nuestras propuestas de plataformas de lucha y alianzas entre distintos sectores es que no podemos replicar las lógicas culturales burguesas del caudillismo, el clientelismo, la delegación del poder de decisión en representantes, el protagonismo individual, el trato denigrante frente a sectores subalternos y la división entre grupos élites que realizan los textos y toman decisiones y grupos de base que ponen su fuerza de trabajo. El liderazgo es fundamental pero desafortunadamente muchos de nuestros líderes replican las lógicas que tanto criticamos. Los verdaderos líderes estamos llamados a ser súbditos de la construcción colectiva y poner al servicio de la lucha social nuestros conocimientos y capacidades. Y todos, comunidades y líderes enfrentamos el desafío histórico de construirnos como sujetos que reflejamos con nuestras prácticas cotidianas el tipo de sociedad que queremos forjar.
Bogotá D. C., Julio 4 de 2013
Guía Metodológica para la discusión del tema salud en los procesos constituyentes Introducción La Constituyente de Salud será un proceso que involucrará a las organizaciones de trabajadores, movimientos sociales, usuarios, sectores académicos e instituciones del sector salud, en la medida en que la salud hace referencia al derecho a los servicios de salud. Sin embargo, en la medida en que la salud es el resultado de condiciones de vida que se refieren a la soberanía y seguridad alimentaria y nutricional, la vivienda digna, el agua potable, las condiciones empleo y trabajo, la educación, el ambiente saludable y sustentable, la participación ciudadana, entre otros, y el derecho a la salud es entendido no sólo como un derecho a los servicios de salud sino como interdependiente de otros derechos económicos, sociales y culturales como los últimamente enunciados, la Constituyente de Salud convoca también a la discusión a las organizaciones y movimientos de esos otros sectores como es el caso de las organizaciones de trabajadores del sector agropecuario, campesinos, indígenas, afrodescendientes, mineros, maestros, viviendistas, etc. Lo que pretende la Constituyente de Salud es que los participantes, sin exclusiones, propongan y acuerden los cambios constitucionales que se requieren para que el Estado respete, promueva y garantice el derecho a la salud y se supere definitivamente el enfoque limitado que del mismo tienen todas las instituciones y medidas constitucionales y legislativas adoptadas por los gobiernos neoliberales a partir de la Ley 100 de 1993, la Ley 1122 de 2007, la Ley 1438 de 2011 y la actual Ley Estatutaria aprobada por el Congreso. Todas esas medidas hacen vacía e inaplicable la idea de estado social de derecho y de derecho a la salud. Es propósito de este fuerzo de la Constituyente de Salud que ésta se desarrolle como un proceso al tiempo sectorial, regional, de las demás constituyentes temáticas y de otras plataformas y procesos en lucha por la construcción de una visión amplia del derecho a la salud y a la seguridad social, para que toda la población pueda participar. En las constituyentes regionales y temáticas, en particular, se sugiere que haya una mesa que discuta el tema salud, y que los insumos recogidos en las relatorías alimenten la Constituyente sectorial de salud para que sus conclusiones sean incluyentes, integrales y robustas. La Constituyente de salud debe entregar insumos para la Asamblea Nacional de Constituyentes y para los eventos de otros procesos y plataformas que se proponen luchar por la paz y la justicia social; debe contribuir a madurar la
propuesta unitaria sobre nuevo modelo de salud que ayude a desatar los procesos de movilización sectoriales y populares para la realización de una ASAMBLEA NACIONAL CONSTITUYENTE que construya un nuevo pacto social con amplia participación popular y de los trabajadores. Así mismo, la Constituyente de Salud debe ayudar a trazar las Estrategias y Plan de Acción para movilizar a la población y a los actores del sector salud de cara a la paz con justicia social y a los cambios democráticos que requiere el país.
Procedimiento Cada sector temático, región, proceso o plataforma que en el país adelanta procesos constituyentes particulares y congrega líderes/as y grupos que luchan por la defensa de la vida y la transformación del país a una verdadera democracia con soberanía, paz y justicia social, debe ser un espacio en donde los problemas de salud se debatan tomando como uno de los referentes el documento general de tesis políticas de la Constituyente de Salud para que esos esfuerzos contribuyan a enriquecer las deliberaciones de la Constituyente de Salud y los resultados de las otras constituyentes. Necesitamos que cada proceso constituyente haga aportes a las tesis políticas de la Constituyente de Salud y desarrolle puntos de lucha concretos que contribuyan, por un lado, a la construcción del mandato ciudadano nacional sobre salud, y por otro, a planear estrategias de avance temático y regional en la búsqueda de nuestros objetivos de una Asamblea Nacional Constituyente que ayude a transformar el país. La presente propuesta metodológica debe ser discutida y modificada según las necesidades de las constituyentes temáticas, regionales y de otros procesos y plataformas. Sin embargo, debemos dejar claro que cada plataforma o proceso constituyente temático, regional o de otro tipo debe producir unos resultados finales en las mesas de discusión de salud que instalen, los cuales deben ser recogidos en relatorías para que puedan ser sumados a las plataformas o procesos regionales y temáticos para el desarrollo del documento final a presentar en la Asamblea Constituyente Nacional de Salud. Además de la discusión del tema salud en las otras constituyentes temáticas y en las regionales, y en las de otras plataformas y procesos, instamos a organizar Constituyentes específicas de Salud en las Regiones del país donde haya condiciones para organizarlas Cada región que se proponga organizar Constituyente de Salud debería a su vez organizar un Comité de Impulso Regional para dinamizar y coordinar los esfuerzos de los distintos sectores y personas que participen.
Preparación Previa:
Para un desarrollo exitoso de las jornadas constituyentes de salud previstas y con fines de facilitar la logística requerida, se propone que todos los documentos preparatorios de las constituyentes sean distribuidos con anterioridad a la jornada de discusión. La manera más fácil de distribución es tener los documentos disponibles en la web o circularlos a través de correos electrónicos. En casos en donde no existan condiciones para acceso a internet, se deben distribuir copias impresas. El documento general con las tesis políticas que acompaña esta guía es uno de los insumos del proceso constituyente de salud, de modo que cada constituyente donde se discuta el tema salud puede y debe elaborar su propio documento particular si así lo desea. Se debe invitar a las personas y grupos identificados a hacer lectura cuidadosa de los documentos y a llevar notas y aportes a la jornada de discusión.
Jornada de Discusión: Materiales Sugeridos: Grabadoras, carteleras, marcadores, hoja de contacto, hojas de papel, esferos, cuaderno para relatores/computadores portátiles, Carteleras preparadas con anticipación con el diagrama de las tesis planteadas, varias según número de subgrupos previstos. 1) Presentación de la Jornada (5 min): Una de las personas a cargo de la jornada regional y/o temática debe presentar el proceso constituyente en general, como la jornada de las constituyentes regionales se inserta en el proceso y el punto de llegada en la conformación del mandato ciudadano nacional. Se debe resaltar la importancia de los procesos regionales ya que ellos no solo son la esencia de la propuesta de transformación futura del país, sino serán los bastiones en donde implementemos las luchas que nos propongamos. Se pide autorización para grabar, estableciendo que las grabaciones serán utilizadas únicamente como apoyo a los relatores de la jornada, pero que una vez termine la jornada las grabaciones se borrarán para evitar problemas con la seguridad de las y los participantes. Debemos discutir cómo se maneja el tema de seguridad para la jornada y después de la misma. En las relatorías finales podríamos omitir los nombres de los participantes y simplemente anotar número de participantes y número de instituciones u organizaciones. Las hojas de contacto se pueden guardar pero debe realizarse un manejo seguro de las mismas para que las y los participantes no se conviertan en blancos de violencia. 2) Presentación de las y los participantes (15 min): Se pide a las y los participantes a que hagan una presentación corta con su nombre, si trabajan en alguna organización específica y el porqué de su participación en la constituyente regional.
3) Discusión: Según el número de participantes se puede subdividir el grupo en varios para la discusión. Se propone que los subgrupos de discusión estén conformados por grupos de máximo 8 personas. Para cada subgrupo se establece un relator/a quien se encarga de tomar nota del desarrollo de la discusión y reportar al final de la sesión de trabajo. También se establece un moderador/a encargada de facilitar la discusión. Esta persona debe asegurarse que todas/os los miembros del grupo participen, que se respete el uso de la palabra, que las personas no se extiendan innecesariamente, que se motive la discusión y todas las personas participen (hay personas que tienden a ser más calladas pero generalmente tienen aportes sustanciales y debemos motivarles para que nos compartan su perspectiva) que se cumplan con los cuatro temas centrales de la agenda. Al final de cada tema de la discusión el moderador/a debe intentar resumir los aspectos centrales dejando constancia de los acuerdos y diferencias. No se trata de llegar a acuerdos únicos, sino a señalar qué se estaba discutiendo y cuáles eran las posturas. Todas y todos los miembros del grupo se encargan de participar activamente y de aportar a los aspectos centrales debatidos en cada tema. La discusión se divide en cuatro momentos: a. Reacción frente a las tesis políticas: (propuesta 30 min) En este primer tema, se pide a las y los participantes a que nos cuenten que reacciones tuvieron frente a las tesis, qué elementos les parecieron importantes, qué elementos no se comparten o se encontraron difíciles de entender. En este momento no se debe discutir qué le hace falta a las tesis, ya que este aporte se construye al final de la jornada. Si alguno/a de las y los asistentes no tuvieron la oportunidad de leer la tesis, se puede desarrollar una lectura grupal y comentada de las tesis. Al final del debate, la/el moderador sintetiza la discusión y las y los otros participantes hacen sus aportes a las conclusiones. b. Como se relacionan las tesis con la realidad regional o del sector (propuesta 1 hora) En este momento intentamos debatir cómo las tesis políticas se han visto en la realidad de la constituyente regional o temática. La idea, más que llenarnos de anécdotas, es pensar cómo todos los ejemplos que hemos visto en las distintas constituyentes temáticas y regionales se relacionan con las tesis de salud. Para este momento se puede utilizar la cartelera y se pide a las y los participantes a que indiquen asuntos de la realidad regional relacionada con las tesis. La cartelera se divide en dos mitades. En la parte izquierda se van colocando los asuntos regionales que las y los participantes han aportado y en la columna de la derecha se colocan las tesis políticas con las cuales se relacionan. Esta imagen visual de relación entre asuntos y tesis políticas debe favorecer el debate. Es muy probable que un asunto toque varias o todas las tesis y se puede utilizar un marcador de
otro color para empezar a realizar flechas conectoras entre asuntos y tesis. Una vez se ha dado suficiente tiempo para el debate, se analiza el resultado final de la cartelera. En algunos casos algunos asuntos, o algunas tesis políticas, concentran varias flechas (nodo) y es interesante señalar la importancia particular de este asunto. Se puede hacer un círculo alrededor de estos nodos y pensar si estos nodos obedecen a una situación regional específica o son parte de la centralidad del asunto o de la tesis para todo el país. c. Qué aportes específicos se pueden realizar a la tesis en su contenido general (30 min) Con base en la discusión previa, se retoman los planteamientos de las tesis y discutimos si hay aportes concretos a las tesis políticas. En este momento es posible identificar cuáles elementos se piensa son particulares para la dinámica de la constituyente regional o temática y cuáles son parte del referente nacional y deben reflejarse en las tesis. Los aportes pueden ser en el sentido de mejorar las tesis ya incluidas en los documentos o aportar nuevas tesis que salen de la discusión. Como metodología se puede simplemente tener la cartelera realizada como orientación o se puede construir una nueva cartelera (en limpio) en la que se compare lo construido por el grupo con las tesis planteadas (se distribuyen en los grupos las carteleras con las tesis en forma de diagrama). d. Qué dinámicas específicas son especialmente importantes para la región y qué estrategias de lucha se pueden plantear para enfrentar tales dinámicas (30 min) En este punto queremos empezar a construir un plan de lucha (o revisar los planes existentes) a la luz de la discusión realizada en el día. En este punto debemos pensar en cuáles serían los siguientes pasos para avanzar hacia la Asamblea Nacional Constituyente, la cual necesita un apoyo popular amplio. ¿Cómo podemos fortalecer la participación y el apoyo al proceso en la región? ¿Cómo aprovechamos las distintas trayectorias de personas y grupos para construir elementos que nos permitan enfrentar los asuntos más importantes identificados en el corto, mediano y largo plazo? 4) Plenaria (30 min): Cada relator presenta al grupo los resultados de la discusión de cada uno de los subgrupos. Se pide a los demás miembros del grupo si están de acuerdo con la relatoría final, si hay alguna aclaración o faltó algún punto. 5) Cierre de la sesión. Quién cumpla las veces de organizador de la jornada, hace unos comentarios finales de cierre. Enfatiza nuevamente la importancia del
proceso regional y las dinámicas futuras. Agradece a las y los participantes y revisa los acuerdos del grupo para continuar con las acciones futuras. 6) Relatoría final Regional. Los distintos relatores deben redactar el documento final regional/temático recogiendo las distintas relatorías de cada subgrupo