PORMENORES IMPORTANTES EN RECLAMOS DE SEGUROS DE SALUD

Las estadísticas constatan que cada vez hay más conocimiento sobre la importancia de contar con seguro privado de salud, sobre todo luego de que el mundo se ha enfrentado durante tres años a una pandemia. Por ello, los seguros de salud se posicionan como el mejor complemento al sistema de seguridad pública.

Para tener una buena experiencia con los beneficios de este producto y con las empresas aseguradoras hay que tomar en cuenta diversas consideraciones, como informarse sobre los pasos a seguir al momento de presentar un reclamo o queja.

la Ley 12 de 3 de abril de 2012, que regula la actividad de seguros en Panamá, contempla la figura del Ejecutivo de Controversias, obligatorio para todas las aseguradoras. Su función es actuar como última instancia dentro de la aseguradora, a fin de lograr una solución interna a los reclamos que puedan presentar los asegurados y así evitar la apertura de una queja formal ante la Superintendencia de Seguros y Reaseguros de Panamá, ente regulador de esta actividad.

En la nota que se envíe al Ejecutivo de Controversias, se debe detallar la solicitud que se realiza y las generales del reclamo (número de reclamo, fecha del siniestro, nombre de las partes involucradas, respuestas previas brindadas por la aseguradora, etc.), igualmente se debe adjuntar cualquier documento que sustente la solicitud. Recuerde llevar una copia para acusar recibido y conservarla como evidencia de la gestión.

La aseguradora tendrá un plazo de 30 días calendario para darle respuesta por escrito.

Según la estadística del Departamento de Protección al Consumidor de la Superintendencia de Seguros, los reclamos más comunes en el ramo de Salud que se presentaron el año pasado, corresponden a: el aumento de primas mensuales; y por declinaciones de reclamos por supuestas enfermedades prexistentes o con condiciones médicas no cubiertas por la póliza.

Sin embargo, el volumen de quejas relacionadas a las pólizas de salud presentadas ante la Superintendencia es relativamente bajo. Los reclamos tramitados al cierre 2022, totalizaron de 19 quejas administrativas, de las cuales: 9 se resolvieron a favor de los consumidores; 6 se encuentran en trámite de apelación ante la junta directiva; 4 actualmente están en trámite, ya que ingresaron entre los meses de noviembre a diciembre. La retribución a los consumidores fue por un monto aproximado de 27 mil dólares.

La Ley N°12 de 2012, en el Capítulo II, Sección 1a crea el Departamento de Protección al Consumidor, que brinda el servicio de atención de quejas y el Acuerdo 3-2012 establece el procedimiento de decisión sobre las mismas ante la superintendencia.

Ante ello y luego de cumplido el proceso, la resolución decisoria puede ser objetada por el consumidor y/o la aseguradora, ante la junta directiva de la Superintendencia, máximo órgano de consulta de la entidad.

La Ley garante de los derechos del consumidor de seguros, brinda una herramienta legal adicional, permitiendo al consumidor llevar su caso ante la Sala Tercera de lo Contencioso Administrativo de la Corte Suprema de Justicia de Panamá, donde se revisa la decisión de la Superintendencia de Seguros y dicta sentencia, de acuerdo con los elementos que revisten cada caso.

Como instancia administrativa la Ley N°12 de 2012, establece un límite de conocimiento de causa, en cuyo caso procura que toda queja que supere los 25 mil dólares sea resulta ante la entidad jurisdiccional correspondiente, trayendo consigo que exista una cantidad considerable de casos en diferentes instancias jurisdiccionales.

Es importante que toda persona que cuente con una póliza de salud conozca lo que indica la ley y las instancias a las que puede recurrir en caso de una queja o reclamo. En Veló Legal le podemos asesorar si tiene dudas sobre estos procedimientos.