Revista Flebología Nº 3 de 2015 by Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

Revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología. Fundada en abril de 1977.

Año 41 / Nº 3 Diciembre de 2015 ISSN 2422-7145

Editorial Balance Félix Francisco Pace Origen de las várices Marcelo Marramá, Florencia Rufeil Tratamiento de la insuficiencia venosa superficial según la fisiopatología de los reflujos. Origen y patrones de reflujo de la safena mayor Armando Schapira Importancia de los afluentes proximales de la unión safeno-femoral en la integración venosa abdominotorácica José Alberto Ovelar, Jorge Cédola, Juan Pablo Mérino, Nicolás Cédola

FLEBOLOGÍA - AÑO 41 - Nº 3 - DICIEMBRE DE 2015

Ablación láser ecoasistida de perforantes Ángel E Guzmán, Guillermo Hernández Nuestra experiencia en ablación por radiofrecuencia. Estrategia en la administración de potencia • c Víctor Spano, Alejandro Conde

Año 41 / Nº 3 Diciembre de 2015

Revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología, entidad fundada en 1968. Personería Jurídica INJ 01211

Flebología, fue fundada en la Ciudad de Buenos Aires el 5 de abril de 1977 por los Dres Miguel Iusem, García Méndez y Félix Francisco Pace

Miembros del consejo Científico Consultivo de Honor Dres. Saul Umansky, Osvaldo Andoniades, Aurora Avramovic, Daniel Balboni, José Ciucci, Never Rosli, César Sánchez, Armando Schapira, Victor Spano, Eduardo Tkach Comisión Directiva de la Revista Argentina de Flebología Director Científico

Dr Félix Francisco Pace Presidente de la Fundación Fundapreve Argentina Directora responsable

Dra Clelia Di Loreto Coordinadora Docente de la Fundación Fundapreve Argentina Co Director

Dr Jorge Alberto Fernández Secretario General de la Sociedad Argentina de Flebología Directores Adjuntos

Dr Julio Ayguavella Director del Centro de Flebología, Estética Laser y Nutrición

Dr Carlos Simkin Cirujano Vascular del Hospital Fiorito Encargado de Edición y Publicidad: Establecer contacto con: raulgroizard@gmail.com / Tel. 4864-8716

Pagina WEB y Redes Sociales:

Diseño y armado digital: Candela Florencia Córdova

Roberto Almeida, Gonzalo Orallo y

Corrector: Hernán Sassi

Ricardo Babaitis

Jorge Fernández, Alejandro Pedrazzoli,

Comité consultor: Dres Oscar Regalado, Argentina - Jorge Segura, Argentina y Gastón Calderór Melendes, Ecuador

Información para los lectores La Sociedad Argentina de Flebología y Linfología realiza reuniones científicas los segundos viernes de cada mes en la Asociación Médica Argentina, Santa Fe 1171, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Horario: de 20.00 a 22:00 hs. Tel: 4811-1633 (int. 106). El contenido total de los articulos publicados en la revista Flebología son responsabilidad exclusiva de los respectivos autores. Ni el Comité Editorial de la publicación ni la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología tienen responsabilidad legal sobre ellos. www.sociedadflebologia.com La lectura de la revista se puede realizar a través de su versión digital en: revista@sociedadflebologia.com

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Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2014 / 2015

1. Presidente:

Juan Carlos Krapp

jckrapp@yahoo.com.ar

2. Vicepresidente 1º:

David Lesnik

davidlesnik@yahoo.com.ar

3. Vicepresidente 2º:

Daniel Onorati

donorati@hotmail.com

4. Secretario general:

Jorge Alberto Fernández

joralfer13@gmail.com

5. Prosecretario General:

Miguel Avramovic

drmiguelavramovic@fibertel.com

6. Secretario Científico:

Daniel García

drdanielgarcia@yahoo.com.ar

7. Prosecretario Científico:

Alejandro Pedrazzoli

dr_pedrazzoli@hotmail.com

8. Secretario de Linfología:

Diego Tropper

diegotropper@yahoo.com.ar

9. Prosecretario de Linfología:

Sergio Garbarz

sergiogarbarz@gmail.com

10. Secretario de Actas:

Carlos Simkin

cgsimkim@yahoo.com.ar

11. Prosecretario de Actas:

Gonzalo Orallo

orallog@hotmail.com

12. Tesorero:

Julio Ayguavella

fleboesteticalaser@gmail.com

13. Protesorero:

Roberto Almeida

robertoalmeida75@gmail.com

14. 1º Vocal Titular:

José Alabarse

jjalabarse@hotmail.com.ar

15. 2º Vocal Titular:

Clelia Di Loreto

cledilo@hotmail.com

16. 3º Vocal Titular:

Pablo Jorrat Tula

ale_1956@hotmail.com

17. 4º Vocal Titular:

Ricardo Babaitis

rbabaitis@gmail.com

18. 5º Vocal Titular:

Fernanda Bigliani

fernanda_bigliani@yahoo.com.ar

19. 1º Vocal Suplente:

Gustavo Morbidoni

gustavomorbidoni@yahoo.com.ar

20. 2º Vocal Suplente:

Daniel Duverges

dr.duverges@hotmail.com

21. 3º Vocal Suplente:

Miguel Radis

miguelradis@hotmail.com

22. 4º Vocal Suplente:

Ezequiel Pietravallo

flebologiapietravallo@hotmail.com

23. 5º Vocal Suplente:

Ana Santi

anacarosc@hotmail.com

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Comisión Directiva Adjunta de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2014 / 2015

Organo de Fiscalización titulares:

Osvaldo Andoniades Víctor Spano Néstor Chapero

Organo de Fiscalización suplentes:

José Luis Ciucci Aurora Avramovic Miguel Vietto

Relaciones Exteriores:

Never Rosli Armando Schapira Eduardo Tkach Daniel Balboni Roberto Simkin

Relaciones Institucionales:

Víctor Spano Daniel Balboni Fernanda Bigliani

Escuela de Flebología y Linfología: Directores:

José Luis Ciucci Daniel Onorati Roberto Mirábile Roberto Venesia

Directores adjuntos:

Luis Marcovechio Daniel Duverges

Secretarios:

Jorge Fernández Roberto Almeida Diego Tropper Miguel Avramovic

La revista FLEBOLOGÍA es una publicación cuatrimestral. Se distribuye en forma gratuita a los socios de SAFyL. Tambien se entrega a todos los Hospitales de la Ciudad de Buenos Aires, y por intercambio a numerosas Universidades, Biblioteca Nacional Bs. As., de Latinoamerica, EE.UU. y Europa.

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Comisión Directiva de la Unión Internacional de Flebología (U.I.P.)

Presidente Electo

Vice-Presidentes

Nick Morrison

Mehmet Kurtoglu

Past-President Angelo Scuderi Vice-Presidentes Eduardo Tkach Attilio Cavezzi

Nick Morrison Felizitas Pannier Kurosh Parsi Armando Schapira Comité de Honor

Malay Patel

Claudio Allegra

Marianne de Maeseneer

Peter Conrad

Mark Meissner

Shunichi Hoshino Georges Jantet

Secretario General Pier Luigi Antignani Secretario General Adjunto Armando Schapira

Johan Kuiper Hugo Partsch Michel Pevrin Albert Ramelet Pauline Raymond

Tesorero

Martinbeau

Kurosh Parsi

Never Rosli Jean Van der Stricht Saul Umansky Pierre Wallois

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Presidentes de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

1971

1973

1977

1978

1979

1986

1998

2002

2004

2006

1974

1990

2005

1975

1992

2008

1976

1994

2010

1977

1996

1998

2012

2014

• cñ 1971 Dr. Eduardo Ayas

1994 Dr. Never Rosli

1973 Dr. Saúl Umansky

1996 Dra. Aurora Avramovic

• cñ 1974 Dr. Edgardo Altmann Canestri

• cñ 1998 Dr. Víctor Spano

1975 Dr. César Sánchez

2002 Dr. José Luis Ciucci

• cñ 1976 Dr. Hans Dieter Vogt

2004 Dr. Juan De Simone

• cñ 1977 Dr. Osvaldo Leguizamón • cñ 1978 Dr. Miguel Iusem

2006 Dr. Osvaldo Andoniades • cñ 2005 Dr. Alejandro Pedrazzoli P.M.

• cñ 1979 Dr. Eduardo Murga

2008 Dr. Eduardo Tkach

• cñ 1986 Dr. Aníbal García Méndez

2010 Dr. Armado Schapira

1990 Dr. Eugenio Brizzio

2012 Dr. Daniel Balboni

• cñ 1992 Dr. Domingo Filippin

2014 Dr. Félix Francisco Pace

El año corresponde a la nominación como Presidentes de Honor.

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Índice general

Editorial

Editorial Balance

Félix Francisco Pace

Artículos Originales

Origen de las várices

Marcelo Marramá, Florencia Rufeil Tratamiento de la insuficiencia venosa superficial según la fisiopatología de los reflujos. Origen y patrones de reflujo de la safena mayor

Armando Schapira Importancia de los afluentes proximales de la unión safeno-femoral en la integración venosa abdominotorácica

José Alberto Ovelar, Jorge Cédola, Juan Pablo Mérino, Nicolás Cédola Ablación láser ecoasistida de perforantes

Ángel E Guzmán, Guillermo Hernández Nuestra experiencia en ablación por radiofrecuencia. Estrategia en la administración de potencia

Víctor Spano, Alejandro Conde

Noticias

Nuevo Reglamento

Libros Recomendados

Requisitos para pertenecer a SAFyL / Cuota Socios / Suscripción anual de la revista Flebología / Escuela Argentina de Flebología

Primer ejemplar de la Revista de la Sociedad Argentina de Flebología Jornada Científica en la Fundación Favaloro

Reglamento de publicaciones modificado

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Editorial

Editorial Balance Prof Dr Félix Francisco Pace Presidente de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología. Autor del libro: Flebología. Cirugía-Escleroterapia. Flebología 2015;41:7

Nuevamente nos encontramos en los umbrales de la conclusión de la gestión de una Comisión Directiva, en esta oportunidad presidida por el Prof Dr Juan Carlos Krapp, que ha cumplimentado todos los objetivos que se propusiera al inicio de la gestión. El desarrollo de la actividad académica, la presentación de los distintos casos clínicos, la constante actualización, el alto nivel académico alcanzado en las reuniones científicas, la presentación on line, así como también la presencia de reconocidos invitados a las mismas, confirman su revalorización permanente. El renovado interés por participar en el curso bianual de Flebología organizado por nuestra Sociedad, es un eslabón más que coadyuva a su engrandecimiento y que se ha cumplimentado con éxito. La realización del XXI Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología, realizado en la ciudad de Rosario del 7 al 9 de mayo pasado, en el que participaran invitados no sólo de nuestro país, sino también de Europa y América, con una cantidad de asistentes que superara las más optimistas expectativas y la preparación del próximo Congreso argentino en Buenos Aires en 2017, no hacen mas que demostrar la prolífica actividad desarrollada en este período.

Este incesante crecimiento, obliga a que su órgano de difusión, la revista Flebología, no permanezca ajena al mismo. acompañando en forma permanente este quehacer, se ha logrado ingresar nuestra revista en el catálogo Latindex, paso previo, como se recordará para su ingreso en el Index Medicus Internacional. Como se reiterara, esta instancia lograda no es sólo mérito propio de las autoridades de la revista, sino es el resultado de la confianza que nos han depositado todos los miembros de la Comisión Directiva de nuestra Sociedad. El constante crecimiento se honra a su vez con la recepción de numerosos trabajos y publicaciones de las más destacadas personalidades de la especialidad, no sólo de nuestro país sino también del exterior lo que nos incentiva a mantener en forma permanente este desafío. Sin dejar de reconocer el esfuerzo de la industria farmacéutica y de las distintas empresas en general, que en forma permanente colaboran con nuestra Sociedad y acompañan al engrandecimiento de la revista, a los cuales se les brinda, nuestro constante agradecimiento.

Correspondencia: Prof Dr Félix Francisco Pace Correo electrónico: info@fundapreve.org.ar

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Artículo Original

Origen de las várices Marcelo Marramá,1 Florencia Rufeil2 1 2

Jefe de Servicio de Cirugía Vascular Periférico y Flebología y Linfología, Clínica del Sol, Córdoba, Argentina. Flebóloga. Clínica del Sol, Córdoba, Argentina.

Flebología 2015;41:08-14

Resumen Recientes estudios demuestran que la acción de genes como Desmuslin, FOXC2, Trombomodulin, F13A1, mutación del gen de la hemocromatosis y polimosfismos de la metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR), entre otros, accionan sobre la pared venosa. Sumado a esto existen sustancias, como las metaloproteinasas (MMPs) liberadas por fibroblastos y mastocitos que degradan la matriz extracelular (MEC), que serían responsables de la remodelación estructural de la vena. Como objetivo se pretende demostrar la actividad mastocítica utilizando como marcador valores de inmunoglobulina E (IgE) en pacientes con enfermedad venosa C5 y C6, según la clasificación de CEAP. La muestra: 20 pacientes consecutivos con insuficiencia venosa C5 y C6. Se cuantificó IgE por el método de inmunoensayo enzimático (VN adultos: < 154 UI/mL). Se encontró que el valor de IgE al menos cuadruplica los valores normales para adultos; se realizó biopsia de piel cercana a la lesión, se encontró 15-20 mastocitos y fibroblastos por campo (MF/c). Se determinó la asociación de diferentes polimorfismos y la presencia de várices y úlceras venosas. En conclusión, nuestro trabajo muestra la multiplicidad de factores involucrados en la génesis de la enfermedad venosa, como los factores celulares en los que la relación MMPs y sus inhibidores tisulares (TIMPs), y su acción deletérea sobre la MEC que remodela la pared venosa; y, por otro lado, que la interacción de varios

Correspondencia: Florencia Rufeil E-mail: florufeil@hotmail.com

genes con sus polimorfimos, mutaciones y/o baja regulación tienen acción directa sobre la célula muscular lisa favoreciendo la dilatación venosa. Por los valores obtenidos del dosaje de IgE, conteo de MF/c, en biopsias y determinación de polimorfismos, genéticos de los casos podemos aseverar que el aumento de los valores de IgE y MF/c sumado al hallazgo de polimorfismos estaría relacionado directamente con el origen de la enfermedad venosa. Palabras claves. Enfermedad venosa, mastocito, matriz extracelular, IgE, polimorfismo.

Origin of varicose veins Summary Recent studies show that the action of some genes as Desmuslin, FOXC2, Trombomodulin, F13A1 gene variants, mutation of the hemochromatosis gene and a specific exonic single nucleotide polymorphism in methylenetetrahydrofolate reductase among others, operated on the vein wall. Added to this there are substances released by metalloproteases (MMPs) as fibroblasts and mast cells degrade the extracellular matrix, which would be responsible for remodeling structural vein. Objective is to demonstrate the mast cell activity using as a marker IgE levels in patients with venous disease C5 and C6, according to the CEAP classification. The sample: 20 patients with venous insufficiency CEAP 5 and 6. IgE was quantified by enzyme immunoassay method (VN adults: <154 IU/mL). It was found that the value of at least four times IgE normal values for adults; biopsy skin near the lesion was performed for 15-

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Origen de las várices

20 mast cells and fibroblasts field (MF/c) was found. The association of different polymorphisms and the presence of varicose veins and venous ulcers were determined. In conclusion, our study shows the multiple factors involved in the genesis of venous disease, such as where the relationship MMPs and their tissue inhibitors cellular factors (TIMPs) and their deleterious effect on the extracellular matrix remodeling vein wall; and, moreover, that the interaction of several genes with Polymorphisms, mutations and/or downregulation have direct action on the smooth muscle cell promoting venous dilation. The values obtained for the assay of IgE, counting MF/c biopsies and detection of genes with polymorphisms of cases we can assert that increased both values be directly related to the source of venous disease. Key words. Venous disease, mast cell, extracellular matrix, IgE, polymorphism.

Introducción La insuficiencia ostial es la causa etiológica asumida como principal responsable de la enfermedad venosa superficial y todos los tratamientos (cirugía, ablación láser, esclerosis) están dirigidos a tratar esta lesión. Desde los conceptos de Rose SS y Amhed A. se sabe que someter a la pared venosa a máximo estrés, como resulta luego de una cirugía de revascularización miocárdica o periférica, no produce dilataciones varicosas; por ello, es difícil de aceptar que el aumento de presión que produce la insuficiencia ostial sobre la pared venosa sea determinante para la aparición de la enfermedad.1 Se ha descripto el rol de los mastocitos y fibroblastos a través de sus productos liberados como las metaloproteinasas: colagenasas (MMP-1, 8 y 13), estromalisinas (MMP-3, 10 y 11), gelatinasas (MMP-2 y 9), tipo membrana (MT-MMP) y otras (matrilisina, metaloelastasa, etc.).2,3 Recientemente, abundan publicaciones que adjudican a factores genéticos principalmente el Desmuslin, FOXC2, Tormbomodulin, F13A1, mutación del gen de la hemocromatosis y polimosfismos de la metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR), entre otros, la alteración en la estructura de la célula muscular lisa conduciendo a la debilidad de la pared venosa y su consecuente dilatación.4,5

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Nuestro grupo comparó la saturación de oxígeno de muestras de sangre obtenidas del cayado de la safena con muestras de venas del pliegue del codo y arteria femoral, determinando que los valores de la vena safena son similares a los de la arteria femoral, mientras que los del pliegue del codo fueron sensiblemente menores, siendo estas diferencias estadísticamente significativas. Explicamos este hallazgo a la presencia del shunting a nivel precapilar,6,7 que estaría favorecido por histamina liberada por los mastocitos. Se ha determinado histológicamente con biopsias localizadas de piel en pacientes con insuficiencia venosa una cantidad de mastocitos que duplica los hallados en sujetos sin enfermedad venosa.8-10 Además, el mastocito lleva adosado a su membrana celular la IgE producida por las células plasmáticas,11,12 por lo que decidimos dosarla como marcador posible de la actividad mastocítica. Objetivos • Demostrar la actividad mastocítica utilizando como marcador posible valores de IgE en pacientes con enfermedad venosa C5 y C6, según la clasificación de CEAP. • Cuantificar histológicamente mastocitos pericapilares en pacientes con enfermedad venosa C5 y C6, según la clasificación de CEAP. • Asociar diferentes polimorfismos genéticos al desarrollo de enfermedad venosa. Material y métodos En 20 pacientes con enfermedad venosa C5 (n: 8) y C6 (n: 12), según la clasificación de CEAP, mayores de 18 años, de ambos sexos, se determinaron por el método de inmunoensayo enzimático (EIA) valores de IgE cuyo valor de referencia normal fue de < 154 UI/mL para adultos. Seis pacientes tenían insuficiencia venosa grado 6 postrombótica. En 19 casos los antecedentes familiares fueron positivos. Todos tenían al menos un procedimiento previo. En todos los casos se realizó biopsia de piel perilesional, dosaje de IgE y determinación genética de polimorfismos en 10 casos con: • Polimorfismo del Factor XIII (Val34Leu): asociado a la deficiencia del factor XIII, mediante la metodología de PCR-RFLP (reacción de cadena de la polimerasa más ensayo de restricción con enzimas).

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• Polimorfismos de la hemocromatosis HFE (H63D; C282Y): asociados al incremento de la deposición de hierro, mediante PCR-RFLP. • Polimorfimo C677T del gen MTHFR: asociado a una disminución funcional de la enzima, mediante PCR en tiempo real. • Polimorfismo del gen FOXC2: asociado al desarrollo vascular, mediante PCR en tiempo real. Período de recolección de casos del 1º de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2014.

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Figura 3. Distribución de la muestra según índice de masa corporal. Los valores se presentan en frecuencias y porcentajes. Referencias: Ob/SoB: obesidad y sobrepeso (n: 20).

Figura 1. Distribución de casos según clasificación de CEAP. Los valores se presentan en frecuencias y porcentajes (n: 20).

Resultados En 20 pacientes con IVC (C5 y C6) determinamos como marcador indirecto a la IgE para establecer actividad mastocítica; encontramos valores que al menos cuadruplican los valores normales (Tabla 1 y Figura 4) (p < 0,05).

Tabla 1. Valores de IgE en pacientes C5-C6 de la muestra (n: 20).

Figura 2. Distribución de la muestra según sexo. Los valores se presentan en frecuencias y porcentajes (n: 20).

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Figura 4. Valores de IgE en pacientes de la muestra analizada se presentan en valor promedio, valor máximo y valor mínimo. La comparación entre grupos se realizó con la prueba t, se consideró una p < 0,05 como valor estadísticamente significativo (n: 20).

Figura 5. Valores de mastocitos/fibroblastos en pacientes de la muestra analizada. Los valores se presentan en valor promedio, valor máximo y valor mínimo. La comparación entre grupos se realizó con la prueba t, se consideró una p < 0,05 como valor estadísticamente significativo (n: 20).

En los mismos se realizó biopsia de piel cercana a la lesión, se encontraron 15-20 mastocitos y fibroblastos por campo (Tabla 2 y Figura 5). Además, se realizaron determinaciones genéticas en 10 casos y se hallaron polimorfismos de factor XIII (Val34Leu) en 7:10 casos; polimorfismos del gen de la hemocromatosis (H63D; C282Y) en 8:10 casos; polimorfismo del gen MTHFR en 2:10 casos; y polimorfismo FOXC2 10:10 casos (Figura 6).

Figura 6. Determinación genética de polimorfismos en 10 casos. Los valores presentan frecuencias. (n: 10).

Tabla 2. Cuantificación de mastocitos/fibroblastos en pacientes C5-C6 de la muestra (n: 20).

Discusión Una compleja sucesión de eventos en la que intervienen factores de diferente índole como genéticos, ambientales y mediados por células, se producen conjuntamente para generar la incompetencia venosa. Estas anomalías celulares y alteraciones moleculares, por ejemplo, degradación de la matriz extracelular, alteración de músculos de la pared vascular y el defecto en algunas citoquinas, se asocian, según algunos estudios, con la remodelación de la pared venosa.4, 5, 13

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Figura 7. Fisiopatogenia de las várices.

Algunos estudios sostienen la teoría según la cual la iniciación primaria de la formación de la vena varicosa ocurre en la célula muscular lisa. La baja regulación de la expresión del gen Desmuslin ha sido observada en las células musculares lisas de las venas incompetentes. El gen Desmuslin, se encuentra en el cromosoma 15q26.3 y codifica la proteína Desmuslin la cual pertenece a una familia de proteínas filamentosas que se localizan en el citoplasma (citoesqueleto) de las células musculares lisas, otorgándole la fuerza, la integridad y la contractibilidad; además, se ha publicado que un aumento de la MPP-2 de matriz y la actividad

de colágeno, más el efecto propuesto del gen Desmuslin, alteran la diferenciación de células de músculo liso y la integridad estructural en las venas.4,5 El FOXC2 expresado en las células mesenquimales produce el desarrollo de células endoteliales y musculares lisas de los vasos, que comprenden venas, linfáticos y valvas de las válvulas venosas.14 La mutación heterocigota (cromosoma 16q24.4) ha sido asociada con génesis de linfedema y con el desarrollo de venas varicosas.15 Una de las mayores complicaciones de la insuficiencia venosa crónica es el desarrollo de úlceras varicosas, las cuales se producen en el 10% de los

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Origen de las várices

pacientes. Aunque son de origen multifactorial, las variaciones en su severidad y respuestas terapéuticas nos inducen a pensar en un origen genético. El déficit del factor XIII codificado por el gen F13A1 modifica el sistema fibrinolítico y altera la regulación de la reparación tisular porque altera la regeneración de la matriz extracelular y favorece la formación de úlceras de origen venoso y retrasa su curación.16 El Trombomodulin interviene en el control de la formación de trombos a través de la regulación de la trombina. Está comprobado que la mutación delección-1208/-1209 TT se asocia con trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP). Algunos autores lo asocian también a venas varicosas.4,5 Consideramos que es necesaria más evidencia para confirmar esta teoría. El gen de la hemocromatosis codificado por un receptor de membrana similar al complejo de histocompatibilidad mayor (HLA) facilita la captación de hierro. Mutaciones del mismo, variantes C282Y y H63D, causan una deficiencia en el metabolismo del hierro, lo cual se relaciona con el retardo de la curación de las úlceras venosas. Otro factor genético predisponente al desarrollo de úlceras venosas en el metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) que codifica la enzima MTHFR que está involucrada en el ciclo de los folatos. Una mutación de este gen fue asociada a enfermedad arterial periférica. Un polimorfismo específico (SNP) de este gen, C677T, está asociado a hiperhomocisteinemia, la cual se observó frecuentemente (> 20%) en IVC complejas.17-19 Además de los factores genéticos, intervienen en el desarrollo de la IVC la acción de MMPs y sus inhibidores metabólicos (TIMPs) que son liberados por fibroblastos y mastocitos.13 El equilibrio MMPs/TIMPs es crítico para el mantenimiento de la actividad de la MEC y contribuye a la remodelación y dilatación de la pared venosa. Las MMPs se sintetizan y secretan como proenzimas inactivas y poseen un dominio propeptídico rico en cisteína capaz de interactuar con el Zinc (Zn++); se clasifican en subgrupos según su estructura, especificidad de su sustrato y unión a la membrana en: Colagenasas (MMP 1, 8 y 13), Estromalisinas (MMP 3, 10 y 11), Gelatinasas (MMP 2 y 9), Tipo membrana (MT-MMP) y otras. El hallazgo de valores de saturación de oxígeno de muestras de sangre en cayado de la vena

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safena está ligado a la presencia de shunting a nivel precapilar que se encuentra favorecido por el efecto vasodilatador de la histamina resultante de la degradación del mastocito. El mastocito libera factores de crecimiento que estimulan la presencia de fibroblastos y ambos liberan MMPs que degradan la MEC vascular, además de favorecer la angiogénesis (Figura 7). Conclusiones Este trabajo muestra la multiplicidad de factores involucrados en la génesis de la enfermedad venosa, como los factores celulares en los que la relación MMPs/TIMPs y su acción deletérea sobre la matriz extracelular que remodela la pared venosa; y, por otro lado, la interacción de varios genes con sus polimorfimos, mutaciones y/o baja regulación tienen acción directa sobre la célula muscular lisa favoreciendo la dilatación venosa. Los conocimientos aportados por el genoma humano inducen a desarrollar nuevos mecanismos, técnicas y estrategias de diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia venosa. Estos conocimientos pueden sugerir otras estrategias farmacológicas a las ya conocidas.

Referencias 1. Rose SS, Amhed A. Some thoughts on the etiology of varicose veins. J Cardiovasc Surg 1986;27(5):534543. 2. Jones CB, Sane DC, Herrington DM. Matrix metalloproteinases: a review of their structure and role in acute coronary syndrome. Cardiovasc Res 2003; 59:812-823. 3. Lim CS, Davies AH. Pathogenesis of primary varicose veins. Br J Surg 2009;96(11):1231-1242. 4. Xiao Y, Ahibin H, Yin H, Zhang H, Wang S. Desmuslin gene knockdown causes altered expression of phenotype markers ans differentiation of saphenous vein smooth muscle cells. J VAsc Surg 2010;52:684-690. 5. Ying H, Xinling Z, Wang J, Yin W, Ge Z, Wang S, Liu Q. Down regulation of Desmuslin in primary vein incompetence. J vasc Surg 2006;43:372-378. 6. Haimovici H, Sprayregen S. Congenital microarteriovenous shunts. Angiographic and Doppler ultrasonographic identificationArch Surg. Arch Surg 1986;121(9):1065-1070. 7. Haimovici, H. Role of precapillary arteriovenous shunting in the pathogenesis of varicose veins and its therapeutic implications. Surgery 1987;101(5):515-522.

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Origen de las várices

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Marcelo Marramá y col

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Artículo Original

Tratamiento de la insuficiencia venosa superficial según la fisiopatología de los reflujos. Origen y patrones de reflujo de la safena mayor* Armando Schapira Director de la Clínica de Flebolinfología de Rosario, Santa Fe, Argentina. Flebología 2015;41:16-26

*Relato oficial del XXI Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología. Rosario, 7 al 9 de mayo de 2015. Un recuerdo del Dr Ángel Odisio, Fundador de la Sociedad Argentina de Flebolinfología, Filial Rosario, hoy Asociación Rosarina de Flebología y Linfología, quien fue a la vez Jefe, Líder, Mentor y Maestro de muchos flebólogos argentinos. Mi reconocimiento al Dr Saúl Umansky, Fundador Responsable de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología. Un abrazo a mi compañero, el Dr Gregorio Kaplan, con quien trabajamos juntos en nuestro Centro de Flebología desde 1979.

Resumen La insuficiencia de la vena safena mayor es una patología muy frecuente dentro del campo de la patología venosa y suestudio y tratamiento data desde la antigüedad. Hasta hace poco tiempo, el origen del reflujo que origina la incompetencia de esta vena era atribuido a la insuficiencia de la llamada válvula ostial y a partir de este punto ese reflujo discurre en el conducto safeno hacia distal. En la actualidad, y gracias a estudios anatómicos y de fisiopatología, y al advenimiento del EcoDoppler, se conocen nuevos mecanismos de reflujo que afectan la vena safena mayor. Como consecuencia de ello, la terapéutica tam-

Correspondencia: Armando Schapira Clínica de Flebolinfología Buenos Aires 1013, Rosario, Argentina Tel. +54 (0341) 424-2634 Correo electrónico: schapira66@gmail.com

bién ha sufrido una nueva orientación con la posibilidad de conservar el reservorio venoso mediante distintas estrategias hoy a disposición de flebólogos y cirujanos vasculares, dependiendo de la fisiopatología del reflujo. Palabras claves. Vena safena mayor, reflujo, Eco-Doppler, conservación de la vena safena.

Management of great saphenous vein insufficiency according to pathophysiology of reflux. Source and patterns of great saphenous vein reflux Summary Great saphenous vein insufficiency is a common condition in the field of venous disorders and its knowledge comes from the ancient time. Until recently, the source of reflux which causes incompetence of this vein was attributed to the failure of the so-called ostial valve and from this point reflux runs distally along saphenous trunk. Nowadays thanks to new studies of anatomy and pathophysiology and the advent of Duplex Ultrasound Scan other mechanisms of reflux affecting the greater saphenous vein are known. Consequently, depending on the pathophysiology of reflux, Phlebologist and Vascular Surgeon will be able to choose different strategies that will allow them to spare in many cases great saphenous vein as well as to avoid neovascularization as cause of recurrence. Key words. Saphenous vein, reflux, Duplex Ultrasound Scan, saphenous vein preservation.

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Tratamiento de la insuficiencia venosa superficial según la fisiopatología de los reflujos

Introducción La historia de la flebología está pletórica de nombres destacados desde Hipócrates, aunque ya existen citas de ella desde la era pre-hipocrática. Como este trabajo se enfoca fundamentalmente en el tratamiento quirúrgico de esta patología, voy a citar puntualmente al autor de Imperial Surgery, el primer atlas de cirugía ilustrado de la historia, desarrollado a sus 80 años por un cirujano turco llamado Serefeddin Sabuncuoğlu (1385–1468). En este tratado describe las várices y la manera de tratarlas quirúrgicamente.1 Los tratamientos quirúrgicos “racionales” de las várices se inician con Trendelenburg (1890), seguido por Moore, Homans, Charles Mayo, Keller y otros. En nuestro país y el resto de Lationoamérica se distinguen numerosos cirujanos generales, vasculares y cardiovasculares, angiólogos y flebólogos que colocaron a la flebología argentina entre las más destacadas del mundo, junto a la alemana, francesa e italiana, a la que siguieron luego muchas otras. Como en todas las ramas de la medicina, los criterios -en cuanto a terapéutica se refiere- van sucediéndose en forma pendular por el avance de los conocimientos hasta estabilizarse en un equilibrio. En nuestro caso las tendencias han variado entre el abordaje quirúrgico y la escleroterapia en la patología venosa superficial hasta la llegada de los métodos de ablación térmica, químicos y mecánicos, agregándose así nuevas opciones terapéuticas, las que pueden aplicarse también en forma combinada.

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Figura 1.

Se le habían efectuado 3 diferentes estudios por distintos operadores en años consecutivos. Tabla 1.

Nuestro estudio arrojó los siguientes resultados: Tabla 2.

Origen de la insuficiencia venosa superficial (IVS) Ésta se produce como causa de una insuficiencia valvular (IV) que provoca un reflujo, denominándose así al flujo retrógrado de una duración mayor de 0,5 segundos para el sistema venoso superficial (SVS).2 El gold standard para la investigación del reflujo es el Eco-Doppler, que es un estudio Equipo y operador-dependiente. Daremos algunos ejemplos: Paciente que recibimos en consulta en abril de 2006 presentando hipodermitis en mitad distal de pierna derecha y con una lesión trófica retromaleolar externa.

En mi opinión el reflujo de la vena gemelar observado por nosotros era tomado como correspondiente a la vena safena menor en el año 2003 y a la vena poplítea en el año 2005. Otro paciente recibido en consulta en noviembre de 2013 había sido diagnosticado como portador de una trombosis total de la vena safena mayor infrapatelar.

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Figura 2. Trombosis total de la safena magna infrapatenal.

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examen clínico no concordaba con el diagnóstico de trombosis de la vena safena mayor (VSM). Al efectuarle ultrasonografía Doppler, detectamos dicha vena permeable por delante de la tumoración. La resonancia magnética nuclear informa:

Tabla 4. Informe de Resonancia Magnética.

Tabla 3. Eco-Doppler.

Muchos ejemplos más respecto a interpretación de hallazgos e informes incorrectos archivamos en nuestros registros. Tabla 5.

Clínicamente se palpaba una tumoración en la cara interna de la pierna izquierda, pero nuestro Figura 3.

Hace tiempo venimos insistiendo en que los Eco-Doppler venosos deben ser ejecutados e informados por profesionales con conocimiento

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de anatomía y fisiopatología venosa, siendo lo ideal que cada flebólogo efectúe personalmente el examen de sus pacientes o esté presente en ese momento. Como dijimos, consideramos reflujo al flujo retrógrado de duración mayor a 0,5 segundos. Este reflujo debe ser encuadrado según: El sistema afectado: • Superficial. • Profundo. • Perforante. • Combinado.

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Figura 5. A. Origen en unión safeno femoral (USF). B. Origen en unión safeno poplítea (USP).

Figura 6. Origen en perforantes de caras interna y póstero externa de muslo.

Su etiología: • Primario. • Secundario. • Congénito. Su extensión: • Axial, cuando abarca los segmentos supra e infrapatelar. • Segmentario, extendiéndose a la zona supra o infrapatelar o a ambas, pero no en continuidad.

Figura 4. Figura 7. A. Origen en venas pélvicas transmitido a vena safena mayor (VSM). B. Origen en venas pélvicas transmitido a cara posterior de muslo.

Figura 8. Originado en forma combinada.

El origen del reflujo que afecta al sistema venoso superficial puede originarse en: • El sistema venoso profundo (SVP). • El sistema venoso pélvico. • Venas perforantes de distinta localización. • Forma combinada. • En el mismo SVS. • Por shunting.3

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Específicamente, el reflujo transmitido al tronco principal de la VSM puede originarse en:4, 5

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Figura 9.

• La USF. • En los distintos afluentes que drenan en la USF. • En venas perforantes de cara interna de muslo. • En la perforante de Boyd.6 • En afluentes extrapelvianos de la hipogástrica (AEH). • En afluentes que drenan en la VSM a distintas alturas de su trayecto. El reflujo originado en la USF puede transmitirse distalmente a: • Todo el recorrido de la VSM. • En forma parcial, afectando su segmento suprapatelar o supra-infrapatelar en forma parcial. • Las venas safenas accesorias anterior o posterior (VSAA o VSAP). • La vena de Giacomini (VG). Tratamiento convencional de la insuficiencia de la VSM El tratamiento quirúrgico convencional de la VSM comprendía la ligadura de la unión safenofemoral, el stripping del trondo safeno principal y la resección de los afluentes varicosos dependientes. Esto sería tratar, según Pozzi, el origen, el trayecto y el destino del reflujo.7 Este procedimiento originaba secuelas de orden funcional y estético (lesión de nervios y linfáticos y cicatrices), hasta que en 1951 Mûller introduce su técnica de resección estética de las várices que Verger difundió en nuestro país en 1973. En el año 1968 efectuábamos el tratamiento convencional de la insuficiencia de la VSM realizando una amplia y minuciosa disección de las 3 caras accesibles de la vena femoral común (VFC) hasta la arcada femoral a fin de localizar y tratar todos los afluentes de la USF que desembocaban en el vaso profundo y realizábamos el stripping con los fleboextractores disponibles. En 1972 Odisio desarrolla su fleboextractor a partir del modelo Umansky. La exéresis de la VSM se efectúa así por invaginación o plegamiento, disminuyendo la incidencia de lesiones de elementos nobles. Por último, tratábamos las venas varicosas con el método de Mûller y las perforantes incompetentes según la patología que originaban.

Tratamiento quirúrgico conservador de la VSM En 1979 comenzamos a realizar lo que mal llamamos “safenectomía con una incisión” comunicada en el 6to Congreso Argentino de Flebología8 y luego publicada en dos revistas extranjeras9, 10 un año antes de la publicación del procedimiento CHIVA.11 En el mismo año de la primera publicación de nuestro procedimiento, y luego más adelante, se conocieron diferentes trabajos conservando la VSM.12-14 En el año 1993 presentamos un seguimiento a 14 años de 2.236 pacientes intervenidos quirúrgicamente15 con nuestra cirugía conservadora de la VSM: crosectomía y resección de venas varicosas sin stripping. Sólo 26 de ellos, que presentaban insuficiencia de ingle a maléolo, fueron sometidos al stripping total de la VSM, 723 a resección parcial de

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la misma por microincisiones, y el resto (1.487) de los troncos safenos fue conservado. En ese período se logró controlar a 827 pacientes (37%). La tabla siguiente muestra los resultados de ese seguimiento.

Tabla 6.

En los siguientes dos casos se observan los resultados estéticos a pesar de observarse reflujo mayor a 0,5 seg a 18 y 14 años respectivamente de una cirugía conservadora de la VSM. Ninguno de los dos presentaba signos ni síntomas de IVS.

En algunos casos clínicos muy puntuales por razones etáreas o laborales efectuamos una sección de la VSM infrapatelar, táctica preconizada por Kira y Lesnik.

Figura 10.

Figura 11.

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Hemos citado la estrategia CHIVA descripta por Franceschi y publicada en 1988, que se basa en los siguientes principios:

Esta estrategia parece gozar de más aceptación en Europa que en América, incluido nuestro país, donde su principal referente es Andrés Kupelián. La escleroterapia practicada en forma racional desde hace alrededor de 200 años es el método químico de ablación de las venas varicosas. En la actualidad los fármacos más utilizados son el polidocanol, el tetradecilsulfato de sodio y la glicerina crómica. Gracias al método de la espuma desarrollado por Cabrera Garrido y difundido masivamente por Lorenzo Tessari mediante su preparación y aplicación ecoguiada, la escleroterapia aumentó su efectividad a la vez que se ha logrado disminuir el volumen y concentración del fármaco, acrecentando además la seguridad del método al permitir la visualización del vaso y el sitio de punción y penetración de la aguja en la vena objetivo. La inyección puede efectuarse directamente en la VSM o indirectamente en sus afluentes.16 Se pueden realizar métodos de terapia combinada (cirugía y escleroterapia, Tavell 1906 y Schiassi 1908) y Geroulakos.17 Los métodos de ablación térmica endoluminal fueron introducidos por Treller (láser endolumial) en 1993 y luego difundidos por Boné Salat a partir de 1999. En nuestro país los pioneros del método fueron Soracco, López D’Ambola y Roberto Simkin. También pueden combinarse con cirugía, siendo su referente en nuestro país Juan Carlos Krapp,18 aunque en la actualidad son numerosos los que lo utilizan. En resumen, los métodos que podemos utilizar en el tratamiento de la insuficiencia de la VSM son los siguientes:

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Tabla 7.

En el año 2009, a partir de una publicación de Tessari y Cappelli,19 revisamos y redirigimos la táctica terepéutica de la insuficiencia de la VSM. Los autores describen el complejo safenofemoral con sus cuatro válvulas, y dentro de él, el arco safeno, comprendiendo la válvula terminal y los afluentes inguinales desagotando en la VSM. Destacan que frecuentemente los procedimientos terapéuticos son indicados sin ningún estudio hemodinámico previo y de esta manera aplicados en condiciones hemodinámicas distintas, por lo cual los resultados a largo plazo serán también diferentes.

Figura 12. Complejo safeno-femoral

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Mûlberger y col estudian la válvula terminal y la distancia de terminación de los afluentes inguinales con respecto a ella.20 Destacan que debido a la termoablación algunos de estos afluentes, y a veces todos ellos, permanecen permeables, pero que esto -de acuerdo a la literatura- no genera mayor tasa de recidiva. Concluyen que el estudio del funcionamiento de estos afluentes condicionaría la elección de la táctica terapéutica de la IVSM. Estudio del funcionamiento valvular. Debe realizarse en posición ortostática mediante la aplicación de las siguientes maniobras:

Tabla 9.

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tema producido por el cierre secuencial de su aparato valvular. El sitio donde ese flujo retrógrado se transmite de un sistema a otro se llama punto de reflujo y de igual manera se denomina el lugar de paso de un sistema a un sub-sistema (por ejemplo, reflujo de la VSM a un afluente de ella). El reflujo cesa al comprimir el segmento distal del vaso estudiado, en este caso la VSM. El test dinámico moviliza un volumen mayor de sangre que el estático, por lo tanto, debería ser utilizado para evaluar el reflujo mediante el test gravitacional. El test gravitacional está relacionado con la insuficiencia en general, mientras que el de alta presión marca los puntos de reflujo. La incontinencia de los ejes venosos no siempre está relacionada con puntos de reflujo; en esos casos el Valsalva es negativo. En casos de reflujo comisural la prueba de Valsalva es positiva, mientras que el test gravitacional es negativo, constituyendo una insuficiencia disociada. Elección de la terapéutica Para la decisión de la terapéutica de la IVSM se debe estudiar la hemodinamia del complejo safenofemoral. Para evaluar el comportamiento de las distintas válvulas se debe colocar el transductor en posición proximal a la válvula a investigar; por ejemplo, para la VT se lo debe colocar sobre el lado femoral de la misma. Puede resultar una: Continencia completa: • Valsalva negativo. • Gravitacional negativo. Incontinencia completa: • Valsalva positivo. • Gravitacional positivo.

El test de alta presión se considera positivo cuando genera un flujo retrógrado; éste se produce independientemente del funcionamiento de la válvula femoral proximal (VFP). Ese flujo retrógrado reingresa al sistema venoso profundo (SVP) a través de perforantes de re-entrada dada la presión negativa de este sis-

Incontinencia disociada: • Valsalva positivo. • Gravitacional negativo. La maniobra de Valsalva (+) no solamente indica una incompetencia de la VT, sino que puede también obedecer a un reflujo pélvico.

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La extensión de la incontinencia dependerá de la hipertensión originada por la maniobra de Valsala y el test dinámico que originan distintas ondas de presión, la que asociada a factores parietales condicionan el diámetro de la vena, la cual se halla en relación directa a la extensión del reflujo. Las venas inguinales superiores. La interrupción de esos afluentes provoca una mayor presión hidrostática que genera un circuito colateral cuyo flujo es retrógrado y Valsalva (-). Con el tiempo esas venas se transforman en cavernomas, que se tornan Valsalva (+) cuando el reflujo proviene de la vena femoral común. Figura 13.

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Con estas consideraciones los autores trataron 1.294 pacientes con IVSM de la siguiente manera: El 55% de éstos presentaban incompetencia de la VT, 48% con incompetencia o ausencia de VFP fueron sometidos a crosectomía y un 52% con continencia de VFP se sometieron a procedimientos endovasculares (PEV). El 45% restante presentaba VT competente y a éstos se les efectuó PEV, resección de tributarias y supresión del reflujo pélvico en el caso de estar presente. Existen otras publicaciones en línea con la conservación de la VSM. Zamboni y col desarrollaron el “test de eliminación del reflujo” (TER). Éste resulta positivo si el reflujo cesa al comprimir un afluente de la VSM al desembocar en esta vena, independientemente del estado de competencia o incompetencia de la VT.21

Figura 15.

De esto surge el interrogante de interrumpir o no esos afluentes superiores y si se interrumpen, cuáles deben respetarse: los que terminan en la unión safeno-femoral o los que desagotan directamente en la vena femoral.

Reflux elimination test

Figura 14.

La serie tratada incluyó 763 pacientes, de los cuales el 58% resultó TER positivo. De éstos, el 37% tenían VT incompetente, mientras que el 63% presentaban VT competente. Los pacientes fueron sometidos a la resección de venas varicosas sin crosectomía. De los pacientes con TER positivo con VTC recidivaron el 12%, mientras que los que tenían VTI recidivaron el 84%. Este test permite en los pacientes con VT competente realizar un procedimiento mínimamente invasivo sin crosectomía, lo que evita una causa de recidiva como es la angioneogénesis.

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Casoni y col efectuaron el stripping de la VSM en 120 pacientes, realizando crosectomía en 60 de ellos (Grupo A) y sin crosectomía en otros 60 (Grupo B).22 A 5 años de seguimiento registraron recidiva en 25% del grupo A y 9,8% en el grupo B, mientras que a los 8 años fue de 32% y 16,8% respectivamente. Pittaluga y col publicaron numerosos trabajos orientados a la conservación de la VSM. En uno de ellos defienden la teoría ascendente de la progresión de la IVS, es decir, comenzando en sus afluentes y alcanzando la VSM para tornarla incompetente.23 Esta teoría está apoyada en numerosas publicaciones en ese sentido.24-29 Dividen cada miembro en 32 zonas, de las cuales cuentan el total de zonas a tratar por su patología y resecan las venas varicosas marcadas en cada una de esas zonas.

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El reflujo de la perforante genera una hipertensión venosa distal, pero también, por ondas hipertensivas ascendentes, provoca la dilatación del tronco safeno hacia proximal llegando a la unión safeno-femoral a la que torna incompetente. Efectuando escleroterapia a la perforante de Boyd, lograron, al obstruir ésta, la oclusión progresiva de la VSM.

Figura 17.

Figura 16.

Hemos resumido los tratamientos quirúrgicos de acuerdo a las tendencias actuales de conservar la VSM. En nuestra práctica quirúrgica flebológica pasamos por tres etapas:

La preservación de la VSM se indicó en los períodos no avanzados de la insuficiencia, sin síntomas ni trastornos tróficos y con VT continente y un reflujo parcial. El procedimiento efectuado en 303 miembros inferiores con VSM refluyente consistió en resección de venas varicosas con conservación del tronco y sin interrupción en USF. A los 4 años de seguimiento, el 66% de los casos presentaban un reflujo menor a 0,5 seg y con recidiva en el 12% de ellos. En conclusión, obtuvieron una significativa reducción del tiempo y velocidad de reflujo y del diámetro del tronco venoso. Ya Fegan en 1971 llama la atención sobre la progresión ascendente de la IVSM a partir de una perforante de Boyd.6

• Cirugía convencional (Stripping, resección de venas varicosas y de perforantes). • Cirugía conservadora de la VSM. • Cirugía de la VSM según la fisiopatología de los reflujos, nuestro procedimiento actual. Dadas las características de esta patología, la búsqueda de la etiopatogenia de la insuficiencia venosa y su terapéutica sin duda continuará. Solo el tiempo será testigo de sus resultados. Veritas filia temporis (La verdad es hija del tiempo). Aulus Gellius – AD 130 - 180 Mi agradecimiento al Comité Ejecutivo del XXI Congreso Argentino de Flebología y Linfología por asignarme este relato oficial, especialmente a su Presidente, la Dra Maria Elena Lopez D’Asseto, y al Secretario, el Dr Daniel García. Agradecimientos. A todo el Equipo Médico, de Enfermería y Administrativo que colaboró en la preparación de este relato: Dres Gregorio Ka-

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plan, Cristian Kuchen, Marcela Leuze, Sebastián Garnero, Gimena Pozzi, Valeria Cordero; y Srtas Marianela Dellarosa, Adriana Ferrero, Liliana Moresi, Natalia Pelle, Laura Ayala y Lorena Andino. A mi esposa Estela, por su apoyo incondicional y permanente. Referencias 1. Darcin O, Andac M. Surgery on varicose veins in the early ottoman period performed by Sereffedin Sabuncuoglu. Annals of Vascular Surgery August 2003; Vol. 17, Issue 4: 468-472. 2. Coleridge-Smith,P, Partsch H, Myers K. Nicolaides,A. Cavezzi, A. Duplex Ultrasound Investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs. UIP Consensus Document. Part 1, Basic principles. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2006;1: 83–92. 3. Marrama F., Rufeil F. Shunting como factor etiológico de la enfermedad varicosa de los miembros inferiores. Sociedad Argentina de Flebología y Linfología. Octubre 2014. 4. Cooper DG., Hillman-Cooper CS., Baker SGE., Hollingsworth SJ. Primary varicose veins: the saphenofemoral junction, distribution of varicosities and pattern of incompetence. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2003; 25:53-9. 5. Abu-Own A., Scurr JH., Coleridge Smith PD. Saphenous vein reflux without incompetence at the saphenofemoral junction. British Journal of Surgery 1994; 81:1452-4. 6. Quill RD., Fegan WG. Reversibility of femorosaphenous reflux. British Journal of Surgery 1971. Vol 58, N°5. 7. Pozzi J. Várices recidivada: Diagnóstico, prevención, tratamiento. UNR Editora. Abril de 2001. 8. Safenectomía con una Incisión. 6°Congreso Argentino de Flebología y Linfología. Septiembre 1985, Paraná, Argentina. 9. Safenectomía con una Incisión. Revista Brasileira de Angiologia e Circ. Vascolare. Dic 1987: Vol 17, N°4 10. Safenectomía con una Incisión. Revista de Angiología Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. Nov/Dic 1988; Vol 4, N°6. 11. Franceschi C. Theorie et practique de la cure concervatrice et hemodynamique de I´insuffisance veineuse en ambulatoire. CHIVA editions de Lamarcon 1988. 12. Large J. Surgical treatment of saphenous varices with preservation of the main great saphenous trunk. Journal of Vascular Surg. 1985; 2:886-91. 13. Hammarsten H, et. al. Long saphenous vein saving surgery for varicose vein, a long term follow-up. European Journal of Vascular Surgery.1990; 4:361-4. 14. Fligelstone L., et al. High saphenous ligation and multiple stab phlebectomy preserves a useful long saphenous vein at 4 years postoperatively. AVF Meeting 1995.

Armando Schapira

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Artículo Original

Importancia de los afluentes proximales de la unión safeno-femoral en la integración venosa abdominotorácica Presentado en el “XXI Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología”, Sociedad Argentina de Flebología y Linfología. Rosario, mayo de 2015 Otorgándosele el premio de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

José Alberto Ovelar,1 Jorge Cédola,2 Juan Pablo Mérino,3 Nicolás Cédola4 Prof Adjunto Cátedra de Cirugía B FCM UNLP, Prof Adjunto Cátedra Flebología y Linfología USAL, Docente Cátedra de Flebología y Linfología UCA, Jefe de Servicio de Cirugía HZGA H Cestino. Provincia de Buenos Aires, Argentina. 2 Especialista Jerarquizado en diagnóstico por imágenes, Centro de imágenes médicas CIMED. Ciudad de La Plata, Buenos Aires, Argentina. 3 Técnico en diagnóstico por imágenes. Centro de imágenes médicas CIMED. Ciudad de La Plata, Buenos Aires, Argentina. 4 Residente de 3° en diagnóstico por imágenes, Centro de imágenes médicas CIMED. Ciudad de La Plata, Buenos Aires, Argentina. 1

Flebología 2015;41:28-40

Resumen El objetivo de este trabajo es realizar un estudio anatómico observacional de las venas tributarias proximales de la unión safeno-femoral con el objetivo de establecer la importancia que tienen en el drenaje venoso superficial del abdomen, zona lumbar y glútea, así como en la unificación entre el sistema venoso cava inferior y cava superior a través de las venas superficiales abdominotorácicas, en condiciones normales y patológicas. En la bibliografía consultada no se halló referencias en relación a todas las zonas de drenaje que poseen estas venas, así como tampoco en su función de integración abdominotorácica, por lo que se decidió realizar este trabajo. El método empleado fue la tomografía computada multicorte de 64 canales, con contraste yodado, que permitió realizar un estudio anatómico detallado. Se realizó en dos grupos de pacientes, sin patolo-

gía y con patología venosa. Entre las conclusiones principales se destaca la gran zona de drenaje de estas venas, el drenaje abdomino torácico que realizan en condiciones normales y su adaptación en los casos de trombosis de grandes venas torácicas y abdominales. Se adjuntan las imágenes más representativas de las conclusiones de los casos estudiados. Por último, cabe destacar que el conocimiento anatómico detallado de estos afluentes permitirá saber la importancia que tienen en la amplia zona de drenaje normal y como vías derivativas en las obstrucciones, e interpretar las manifestaciones clínicas que dan en los casos de trombosis y considerarlas cuando se aborda quirúrgicamente la unión safeno-femoral para preservar el capital venoso. Palabras claves. Tomografía computarizada multicorte, afluentes proximales, unión safenofemoral, trombosis venosa abdominotorácica.

Importance of affluences of saphenofemoral juntion, abdominotiraxica interaction Summary Correspondencia: José Alberto Ovelar Correo electrónico: dr.ovelar@gmail.com

This work’s purpose is to perform an anatomical, observational, of the saphenofemoral’s junction

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proximal tributary veins, with the aim of establishing the importance of the unification between the inferior vena cava venous system and upper cava, through the abdominalthoracic superficial veins in normal and pathological conditions. On the bibliography consulted, we found no references for this type of study, thereby limiting the knowledge of these veins as integrative. That’s the reason why we decided to do this work. The employed method was the use of the 64 channels’ Axial Tomography Multislice, with iodinated contrast, which allowed an anatomical detailed study of the veins, used in two groups of patients: with venous disease and without venous disease. Between the main findings stands the important of the abdominal-thoracic venous drainage realized by the tributary proximal veins in normal conditions, and the crucial role they play in large thoracic and abdominal veins with thrombosis. The images of the most representative cases we have studied are attached. Finally, it should be noted, that the anatomical knowledge in this specialty is very important to respect and preserve the venous capital. Key words. Axial Tomography Multislice, saphenofemoral’s junction, proximal tributary veins, thrombosis thoracic, abdominal.

Introducción Este estudio tiene como objetivo investigar desde el punto de vista anatómico la importancia que tienen las venas tributarias proximales de la unión safeno-femoral, de la vena safena magna, como vía de drenaje, y como vías de integración con el sistema venoso superficial abdominotorácico. Se consideran como tributarias proximales1 a la vena pudenda externa superior, vena epigástrica superficial o vena subcutánea abdominal y a la vena circunfleja ilíaca externa. Nuestro plan de estudio se basó en demostrar cómo estos afluentes forman parte de una red venosa superficial que se distribuye por el abdomen, tórax, zona lumbar, glútea, homolateral y contralateral, actuando como importante vía de drenaje venoso. Esta disposición anatómica cobra real importancia ante situaciones de patologías venosas obstructivas de los principales troncos a nivel to-

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rácico u abdominal comportándose como shunts, vías derivativas de necesidad. Nos hemos formulado la siguiente pregunta, los shunts producidos en las obstrucciones venosas, ¿son nuevas vías que se establecen ante la necesidad de disponer de un drenaje de retorno o son simplemente la utilización de vías ya establecidas anatómicamente? Para responder nuestras preguntas decidimos estudiar la disposición anatómica en pacientes sin enfermedades venosas y pacientes con patologías venosas obstructivas en diferentes niveles, abdominal y torácico. En la bibliografía consultada sobre los afluentes superiores, la mayoría de ellos hacen referencia fundamentalmente a estudios anatómicos sobre preparados cadavéricos de carácter descriptivo,2 y descripciones quirúrgicas.3 Los métodos tradicionales para estudiar anatómicamente el sistema venoso presentan serias dificultades4 aún cuando se pretende componer en forma simultánea distintos planos venosos de profundidad e integrar diferentes zonas topográficas. Es por ello que utilizamos como método de estudio en el presente trabajo la tomografía computada multicorte (TCMC) de 64 canales. Su empleo nos permitió realizar una “disección anatómica virtual” en tiempo real, en varios planos y con diferentes ángulos de observación; integrando varias zonas mediante la reconstrucción de un software. Los estudios se efectuaron en un centro de diagnóstico médico de alta complejidad de la ciudad de La Plata, CIMED. La metodología empleada fue observacional de corte transversal descriptivo y se realizó sobre dos grupos de pacientes: - Un grupo sin patología venosa obstructiva como muestra representativa de una anatomía normal. - Un grupo con patología venosa obstructiva en diferentes niveles como muestra del comportamiento de las venas como vía derivativa o shunts. Se hizo un análisis comparativo entre las dos muestras, estableciendo las características e importancia de la integración de los afluentes superiores de la unión safeno-femoral con el drenaje venoso abdominotorácico.

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Creemos que el conocimiento del rol que cumplen estos afluentes proximales nos permitirá interpretar muchos hechos de la clínica diaria y considerarlos cuando se aborda quirúrgicamente el confluente safeno-femoral. Material y métodos Nuestra población de estudio fueron 94 pacientes de ambos sexos con edades que oscilaron entre 19 y 73 años, a los cuales se les solicitó TCMC en un centro de diagnóstico por imágenes de alta complejidad en un período comprendido entre febrero del año 2013 a diciembre del año 2014. Se constituyeron dos muestras o grupos. La selección del grupo sin patología venosa fue de forma aleatoria simple, mientras que la del segundo grupo fue a solicitud del estudio por patología venosa. Grupo 1, sin patologías venosas Criterios de inclusión: Pacientes a los que se les solicitó una TCMC por diversas patologías no venosas. Criterios de exclusión: Pacientes con patologías venosas sospechadas o confirmadas por otros estudios a los cuales se les solicitó TCMC. Pacientes en los cuales se halló patología venosa obstructiva en forma accidental durante una TCMC solicitada por otras patologías. Ingresaron: 70 pacientes. Se excluyeron: 10 por presentar patología venosa obstructiva. Total de la muestra: 60 pacientes. Grupo 2, con patología venosa Criterio de inclusión: Pacientes a los cuales se les solicito TCMC por patología venosa sospechada o confirmada por otros estudios. Pacientes pertenecientes a la población de estudio a los cuales se les hallo patología venosa durante la realización de TCMC solicitada por otras patologías, no de origen venoso. Ingresaron: 24 pacientes. Se incluyeron: 10 (excluidos del grupo 1). Total de la muestra: 34 pacientes. Procedimientos realizados Método empleado: La observación en diferentes planos de profundidad y desde distintos ángu-

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los de las venas mediante el uso de un software de reconstrucción. Instrumento empleado: Tomógrafo multicorte de 64 canales, estudio angiotomografía computada multicorte, con contraste endovenoso yodado. Estadísticamente se consideró el porcentaje de hallazgos de las venas en estudio. Resultados Grupo 1 (sin patología venosa) El objetivo fue describir las características anatómicas más frecuentes del sistema venoso abdominotorácico en condiciones normales. Del examen exhaustivo de los 60 pacientes, se establecieron las siguientes consideraciones: - Las características generales del drenaje abdominotorácico. - Los pedículos de drenajes superiores e inferiores. - Las diferentes zonas de drenaje venoso abdominal, así como las venas de drenaje preferencial. Características generales: En la hipodermis, desde su capa superficial, se encuentra una fina y muy nutrida red venosa que se distribuye de forma homogénea por toda la superficie abdominal, torácica, lumbar y glútea. Se extiende sin solución de continuidad por las diferentes zonas topográficas uniéndolas entre sí. Esta red tiene principalmente dos pedículos de drenajes; el superior que conecta con el sistema cava superior, y el inferior que lo hace con el sistema cava inferior (Figura 1). 1) El drenaje superior de la red venosa abdominotorácica o drenaje torácico: El pedículo superior de drenaje está constituido en el 100% de los casos básicamente por la vena torácica larga (TL) (Figura 2), que comunica esta red con el sistema cava superior por intermedio de la vena axilar, interviniendo también la vena torácica superior (71%) y la rama torácica de la acromiotorácica (25%). 2) El drenaje inferior de la red venosa abdominotorácica o drenaje abdomino-crural: Las zonas de drenaje venoso superficial anterior e inferior del abdomen están constituidas por una fina red hipodérmica que se distribuye en forma homogénea por toda esta región y que se continúa con el sector lumbar y glúteo.

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Figura 1. Red venosa abdominal.

Visión anterior. Ambas venas epigástricas y vena circunfleja ilíaca externa.

Visión lateral. Venas lumbares, abdominales, pedículo superior e inferior.

Tabla 1. Drenaje de la red venosa abdominotorácica.

Se la puede dividir de acuerdo a la principal vena de drenaje dominante en regiones suprapubiana, anterior y lateral (Tabla 2). a) Drenaje suprapúbico:

Figura 2. TL-Vena torácica larga.

En este sector, la red venosa suprapubiana está constituida por la unión de las venas pudendas externa superior de ambos lados y por venas colaterales que provienen de la rama interna de la vena epigástrica superficial izquierda y derecha. La vena pudenda externa superior drena frecuentemente en la vena safena magna en

Tabla 2. Drenaje venoso inferior abdominotorácico.

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un 80% de los casos estudiados, pero puede unirse a la vena epigástrica superficial constituyendo un tronco común (20%). Las características anatómicas no son simétricas, pudiendo adoptar diferentes formas de un lado o del otro, pero lo que sí es constante es la unión entre las venas procedentes de los dos lados (Figura 3). La vena epigástrica superficial drena esta zona mediante arcos anastómoticos formados por ramas internas de ambas venas (Figura 4). Otra de las variedades de drenaje en este sector se produce por la unión entre ramas provenientes de la epigástrica con ramas de la vena pudenda externa superior contralateral (Figuras 5 A y B).

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Figura 5. A y B. 1. Vena epigástrica superficial. 2. Rama epigástrica en anastomosis con VPES contralateral. 3. Ambas VPES se unen entre sí mediante ramas mediales y a su vez, mediante otra rama, con una colateral epigástrica. 3´. VPES derecha se une a colateral de vena epigástrica contralateral.

Figura 3. 1. Vena pudenda superior (VPES) desembocando en vena safena magna. 2. Desembocando en tronco común con vena epigástrica superficial. 3. Vena safena magna.

b) Drenaje anterior del abdomen: Figura 4. 1. Vena epigástrica superficial. 2. Arco anastomótico de ambas venas epigástricas. 3. VPES que se une con la contralateral menos desarrollada.

La red venosa tegumentaria superficial de la zona anterior e inferior del abdomen es drenada por la vena epigástrica superficial (Figura 6). La vena epigástrica desemboca frecuentemente en la vena safena magna a nivel de la unión safeno-femoral (90%). Hemos observado también que puede constituir un tronco común con la vena comunicante posterior o vena de Giacomini. Luego de su desembocadura describe una dirección ascendente ligeramente oblicua hacia la línea media y por encima de la arcada crural se divide en dos ramas terminales divergentes, interna y externa.

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Figura 6. 1. Rama interna de vena epigástrica superficial. 2. Rama externa de vena epigástrica superficial. 3. Vena circunfleja ilíaca externa. 4. Vena torácica larga.

La rama interna (1) se dirige de manera oblicua hacia la línea media para luego continuar ascendiendo en forma vertical aproximándose a la vena epigástrica contralateral y fusionándose entre ambas. Esto conforma una importante red venosa en la zona periumbilical. Entre las ramas internas de ambos lados, medialmente y por debajo del obligo, existen una numerosa cantidad de venas comunicantes interepigástricas. La rama externa (2) nace del tronco epigástrico a una altura variable y por encima de la arcada crural (Figura 6). Toma una dirección oblicua hacia afuera, para luego ascender por el flanco a la altura aproximada de la espina ilíaca antero-superior y finalmente unirse con ramas provenientes de la vena torácica larga a nivel del reborde costal (4). Esta rama puede ser inconstante, pudiendo ser reemplazada por la vena circunfleja externa (3).

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la espina ilíaca anterosuperior; asciende por el flanco y se une con ramas que provienen de la vena torácica larga. En su recorrido recibe el drenaje de la zona glútea y lumbar. Desemboca a nivel de la unión safeno-femoral en la vena safena magna, pero también puede consituir un tronco común con la vena safena anterior. Esta vena sustituye el drenaje venoso de la zona correspondiente a la rama externa de la vena epigástrica superficial cuando ésta está ausente. En estos casos su ascenso a nivel abdominal es más anterior que lateral. La vena circunfleja ilíaca externa (Figura 7) constituye un tronco común con la vena safena anterior (TC), antes de desembocar en vena safena magna (1). La vena circunfleja ilíaca externa (3) asciende en forma en forma oblicua, pasa por la zona ínguino-crural, el flanco, y se une con ramas que provienen de la vena torácica larga (1). En el lado opuesto, la rama externa de la epigástrica superficial (2) se une con venas de la torácica larga (1) (Figura 8).

Figura 7. 1. Vena safena magna. 2. Vena circunfleja ilíaca externa. 3. Vena safena anterior. TC-Tronco común.

c) Drenaje lateral: La zona lateral es drenada preferentemente por la vena circunfleja ilíaca externa (Figura 6), que adopta un recorrido oblicuo ascendente al comienzo, por debajo de la arcada crural, para luego cruzar en la misma dirección que

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La vena circunfleja ilíaca externa (1) derecha reemplaza el drenaje de la zona correspondiente a la rama externa de la epigástrica (2), en este

caso ausente. Puentes anastomóticos entre ramas de la epigástrica interna (4). Unión de la VPES (5) con rama interna epigástrica (3) (Figura 9).

Figura 8. 1. Vena torácica larga. 2. Rama externa de VES. 3. Vena circunfleja ilíaca externa.

Figura 9. 1. Vena circunfleja ilíaca externa. 2. Rama externa de V.E.S. 3. Colateral de rama interna de V.E.S. 4. Rama interna de V.E.S. 5. Vena pudenda externa superficial.

Grupo 2, con patología venosa: En este grupo el objetivo fue conocer y demostrar el comportamiento, como vías de derivación, de la red venosa abdominotorácica superficial ante diferentes obstrucciones del sistema venoso profundo. Las venas comprometidas por obstrucción fueron la vena cava superior; vena cava inferior (por debajo de las venas renales); vena ilíaca común; vena ilíaca externa; vena ilíaca común-externa y vena femoral común y solo vena femoral común (Tabla 3).

Derivaciones según la vena obstruida En las obstrucciones de los grandes vasos se estudió cómo se establecían las vías de drenajes de derivación mediante la identificación de los principales afluentes del sector comprometido, su recorrido y las anastomosis que establecían. Se consideró la adaptación que presentaron estos afluentes, al cambiar la función de circulación centrípeta por la de circulación centrífuga. Es por esto que los denominamos “efluentes venosos del sector patológico”; mientras que el térmi-

Tabla 3.

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no de “afluentes” lo aplicamos para aquellas venas con las que se anastomosan y que garantizan el retorno venoso de ese sector, ya sea en forma homolateral o contralateral (Tabla 4). Se tuvo en cuenta a la dilatación venosa como signo de participación del vaso en el sistema derivativo. Del análisis de este grupo se constató que se establecen derivaciones venosas de direcciones descendentes y ascendentes con las venas superficiales abdominotorácicas, las cuales permiten la comunicación con el sistema cava superior y sistema cava inferior en los casos de obstrucciones venosas. Las vías descendentes que se hallaron en los cuatro casos de obstrucciones de la vena cava superior (Tabla 3), estaban formadas por los siguientes vasos eferentes: torácicas largas 100%, torácicas superficial 100% y ramas torácicas de la acromiotorácica 25%. Las venas aferentes descriptas fueron la epigástrica superficial en el 100% y la

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circunfleja ilíaca externa en el 75%, vena perforante de la vaina de los rectos 25% (Tabla 4). El siguiente Tabla 5 hace referencia a las venas efluentes y afluentes en los casos de obstrucción de la vena cava superior. Vías ascendentes En los 30 casos de obstrucciones abdominales del sistema cava inferior, se analizó el vaso afectado y sus venas efluentes, venas afluentes y la constitución de redes venosas (Tabla 4). Vena cava inferior, 6 casos de obstrucción por debajo de las venas renales (Tabla 4). Las venas efluentes fueron la epigástrica superficial 100%, circunfleja ilíaca externa 83%. Las venas afluentes fueron: vena torácica larga 100% y la torácica superior 50%. Vena ilíaca común, 4 casos (Tabla 4). Las venas efluentes: epigástrica superficial 100%, circunfleja ilíaca extena 75% y pudenda externa superior 25% de los casos. Las venas afluentes: torácica lar-

Tabla 4.

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ga 100%, pudenda externa superior contralatral 25% y epigástrica superficial contralateral 100%. Vena ilíaca externa, 5 casos (Tabla 4). Las venas efluentes: epigástrica superficial 100%, pudenda externa superior 80% y circunfleja ilíaca externa 40%. Las venas afluentes: torácica larga 100%, pudenda externa superior contralateral 80%, epigástrica superficial contralateral 100% y circunfleja ilíaca externa contralateral 20%. Vena ilíaca común e ilíaca externa, 6 casos (Tabla 4). Las venas efluentes: epigástrica superficial 100% y pudenda externa superior 100%. Las venas efluentes: torácica larga 100% y epigástrica superficial contralateral 100%, pudenda externa superior contralateral 100%.

Ilíaca común, ilíaca externa y femoral común, 4 casos (Tabla 4). Las venas efluentes: epigástrica superficial 100%, circunfleja ilíaca externa 75%, pudenda externa superior 100%. Las venas afluentes: torácica larga 100%, intercostal de la vaina de los rectos 25%, pudenda externa superior contralateral 100%, circunfleja ilíaca externa contralateral 50% y epigástrica superficial contralateral 100%. Femoral común por encima de la unión safenofemoral, 5 casos (Tabla 4). Las venas efluentes: epigástrica superficial 100%, pudenda externa superior 100% y circunfleja ilíaca externa 100%. Las afluentes: torácica larga 60%, epigástrica superficial contralateral 100%, pudenda externa superior contralateral 100% y circunfleja ilíaca externa contralateral 40%.

Tabla 5.

Tabla 6. Vías venosas ascendentes.

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En el estudio de estos 30 casos, se observó cómo se constituía una red venosa de dirección ascendente en busca del sistema cava superior por intermedio de la vena torácia larga en el 100% junto con la participación de venas provenientes de torácia superior en 3 casos (3%). A medida que va descendiendo la altura de la obstrucción del sistema cava inferior, se forma una red ascendente y contralateral que contiene una gran participación de la vena epigástrica superficial contralateral (100 %), de la vena pudenda externa superior contralateral en 20 casos (67%) y una menor participación de la vena circunfleja ilíaca externa (5 casos, 17%). En el siguiente cuadro se resumen las venas afectadas con sus efluentes y afluentes venosas (Tabla 6). Casos clínicos En este apartado se mostrarán algunas imágenes de los pacientes incluidos en este estudio.

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entre la vena torácica larga (2) y la vena ilíaca externa (3). Otro dado por las venas torácicas superiores (1) con la vena epigástrica superficial a través de una perforante interna (PI) y externa (PE) que atraviesan la vaina de los rectos para alcanzar la vena epigástrica profunda (VEP). Vías ascendentes Trombosis de vena cava inferior. Trombosis de vena cava inferior por debajo de las venas renales. Se observa una gran dilatación de las venas superficiales abdominotorácicas, en donde la vena circunfleja ilíaca externa (1) se une con la torácica larga (2); la vena epigástrica superficial (3) se anastomosa también con ramas de la vena torácica larga (2) y de la toracica superior. Restablecen de esta manera el retorno hacia la vena cava superior por medio de las venas superficiales abdominotorácicas.

Vías descendentes Uno de los casos de trombosis de vena cava superior, en donde se pueden observar los shunts Figura 11. 1. Vena circunfleja ilíaca externa. 2. Vena torácica larga. 3. Vena epigástrica superficial. 4. Vena torácica superior. Figura 10. 1. Venas torácicas superiores. 2. Vena torácica larga. 3. Vena circunfleja ilíaca externa. 4. Vena epigástrica superficial. 5. Vena circunfleja ilíaca ext. Izq. PE: Perforante externa.* PI: Perforante interna.* VEP: Vasos epigástricos profundos. *de la vaina de los rectos.

En el mismo caso se advierte la dilatación de ambas venas safenas magnas (3), de la vena circunfleja ilíaca externa (1) y de la vena epigástrica superficial (2).

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Figura 12. 1. Vena circunfleja ilíaca externa. 2. Vena epigástrica superficial. 3. Vena safena magna.

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participando en menor medida la vena epigástrica superficial y los puentes suprapúbicos entre las ramas epigástricas. Figura 14. 1. Vena circunfleja ilíaca externa. 2. Vena epigástrica superficial. 3. Puentes suprapúbicos.

Trombosis íleo-femoral Este caso corresponde a una trombosis de la vena ilíaca común, externa y femoral común derecha. Se observa una gran dilatación de la vena circunfleja ilíaca externa. Visión panorámica y en otro nivel de profundidad. Se aprecia cómo la vena circunfleja ilíaca externa constituye la vía de drenaje preferencial,

Agenesia de la vena ilíaca externa Este caso se trata de una agenesia de la vena ilíaca externa en donde se crea un puente de derivación mediante la vena pudenda externa superior de derecha a izquierda (2), con dilatación de la vena safena magna (1).

Figura 15. 1. Vena pudenda externa superior. 2. Vena safena magna.

Figura 13. 1. Vena ilíaca externa.

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Importancia de los afluentes proximales de la unión safeno-femoral en la integración venosa abdominotorácica

José Ovelar y col

Discusión

Conclusión

El empleo de la TCMC permitió demostrar cómo los afluentes superiores de la unión safeno-femoral normalmente se comunican ampliamente con las venas abdominales y las venas torácicas superficiales. Cada una de ellas tiene un drenaje preferencial estableciendo las zonas abdominales, suprapúbica, anterior y lateral; pero todas se encuentran ampliamente comunicadas entre sí. La zona lateral recibe drenaje de la zona lumbar y la zona glútea. Las venas abdominales superficiales (epigástrica superficial, circunfleja ilíaca externa, pudenda externa superior), se anastomosan con las venas torácicas superficiales tributarias de vena cava superior (torácica larga, torácica superior). En las obstrucciones de la vena cava superior se forman corrientes derivativas descendentes. En las obstrucciones de los principales troncos venosos abdominales se crean corrientes derivativas ascendentes. Del estudio comparativo de la anatomía sin patología venosa y aquella con patología venosa, se llegó a la conclusión de que no se crean nuevas redes venosas, sino que se trata de la utilización de redes ya establecidas, que sufren dilatación y cambios en la dirección del flujo. Nos permitió analizar extensas zonas anatómicas; estudiar simultáneamente las venas superficiales junto con los principales troncos venosos profundos y su vinculación entre ambos. La TCMC es un método por imágenes mínimamente invasivo adquirido con moderada radiación, que mediante el uso de un software, posibilitó la reconstrucción de imágenes las veces necesarias y en diferentes ángulos de observación. Hallar patología venosa en casos no sospechados. La TCMC proporcionó un estudio anatómico venoso muy detallado, en vivo, con una “disección virtual” de los afluentes superiores de la unión safeno-femoral, su recorrido, anastomosis, y de cómo actúan como vía de drenaje y de derivación en los casos patológicos confirmando la importancia de éstos. Entre las debilidades cabe consignar el déficit de información sobre trabajos similares, lo cual indica la necesidad de constituir grupos de trabajos de profesionales de diferentes especialidades que permita un análisis multidisciplinario.

La AngioTCMC ha demostrado ser un método de estudio muy sensible en la determinación de estudios venosos constatando la importancia que tienen las venas tributarias proximales de la unión safeno-femoral: 1. Como vías de drenaje venoso de una gran zona tegumentaria, abdominotorácica, lumbar y glútea. 2. Como vías de derivación ante obstrucciones venosas mediante las anastomosis con sus homólogas contralaterales y con las venas torácicas superficiales. 3. Las derivaciones que se crean en las obstrucciones venosas resultan de la utilización de las conexiones venosas anatómicamente preestablecidas.

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Importancia de los afluentes proximales de la unión safeno-femoral en la integración venosa abdominotorácica

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José Ovelar y col

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Artículo Original

Ablación láser ecoasistida de perforantes Ángel E Guzmán,1 Guillermo Hernández2 Jefe del Servicio de Flebología y Linfología del Hospital Italiano de Mendoza; Miembro de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología; Ex-Presidente del Colegio Argentino de Cirugía Venosa y Linfática. Mendoza, Argentina. 2 Médico del Servicio de Flebología y Linfología del Hospital Italiano de Mendoza; Miembro de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología. Mendoza, Argentina. 1

Flebología 2015;41:41-46

Resumen La importancia de las venas perforantes en la insuficiencia venosa crónica se ha puesto de manifiesto por una gran cantidad de trabajos. Numerosas han sido las técnicas de tratamiento que se han empleado a los largo de los años para intentar resolver el reflujo de las mismas y por ende la hipertensión venosa que provocaban. En un comienzo las operaciones a cielo abierto fueron utilizadas durante mucho tiempo (Cockett, Linton, Felder,etc.) con resultados variables, luego aparecieron algunas técnicas menos invasivas como la operación de Sherman o el SEPS. La escleroterapia también tiene su participación importante en la terapia de las venas perforantes. Últimamente, con el advenimiento de las técnicas endovasculares (especialmente con la termoablación láser), se ha abierto un capítulo de trascendencia en el tratamiento de las venas perforantes insuficientes cuyos resultados son sumamente satisfactorios. Es imprescindible determinar las características de esa insuficiencia: tipo de reflujo, tiempo del mismo, ubicación exacta de la perforante insuficiente, etc. Para ello el Eco-Doppler se ha constituido en una herramienta fundamental, tanto en el exa-

men prequirúrgico como en la guía intraoperatoria. Se presenta en este trabajo la sistemática de estudio de la insuficiencia de las venas perforantes, así como su tratamiento con termoablación láser, en un período de 5 años y medio, y los resultados a un año en todos los casos. Se trataron 142 perforantes insuficientes en pacientes entre 28 y 77 años de edad, siendo el 73% de sexo femenino.

Correspondencia: Ángel E Guzmán Correo electrónico: angel.guzman@instdeflebologia.com.ar

Key words. Perforating vein, surgical techniques, laser, Dupplex scan.

Palabras claves. Vena perforante, técnicas quirúrgicas, termoablación láser, Eco-Doppler.

Echoassited perforating vein laser ablation Summary The importance of perforating veins in chronic venous insufficiency is very well known. Different treatments have been employed to solve the insufficiency of perforating veins and the consequent venous hypertension. At the beginning open surgeries were employed with variable results. Less invasive surgical techniques like SEPS and sclerotherapy were also used in this pathology. In the last years laser technique has given a new possibility with very good results. It is very important to know the characteristics of perforating veins (time of reflux, localization, etc) and for that Dupplex is really essential before and during the surgery. In this paper we present our experience with laser technique in the last 5 years.

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Ablación láser ecoasistida de perforantes

Las venas perforantes, aunque controvertidas a veces, tienen un rol importante en la insuficiencia venosa crónica. Desde que esto se comprobó, aparecieron diferentes técnicas de tratamiento que tenían como objetivo la eliminación del reflujo de las perforantes para, de este modo, solucionar la carga hipertensiva que las mismas generaban.1,2 Como en toda patología venosa de miembros inferiores, el estudio mediante Eco-Doppler se torna imprescindible y de gran valor para determinar el grado de compromiso de las venas perforantes, identificar el tipo de perforante (suficiente o insuficiente) y ayudar a la decisión terapéutica. Es absolutamente necesario que el Eco-Doppler indique la ubicación exacta de las perforantes para un correcto marcaje y tratamiento de las mismas.3 Una perforante se considerará insuficiente dependiendo de su calibre, del tiempo de reflujo, flujo bidireccional espontáneo, persistencia en dos o más estudios y todo ello correlacionado con la clínica que presente el paciente. Si tiene más de 3,5 mm y un reflujo superior a 0,5 segundos e inversión del flujo por Eco-Doppler, se la puede establecer como patológica. Hay varios criterios que se han argumentado para considerar a una perforante insuficiente y en general todos ellos tienen acierto en sus consideraciones.4-6 La bidireccionalidad del flujo en la perforante es un índice de la insuficiencia de la misma (Figuras 1 y 2). La perforante de reentrada se considerará patológica si presenta criterios de insuficiencia luego de que se hayan eliminado los puntos de fuga y tratado el sistema que los genera.3

Figura 1.

Ángel E Guzmán y col

Figura 2.

Las perforantes insuficientes deben tratarse sin demora luego de ser detectadas, ya que su persistencia deteriora cada vez más la capacidad contráctil de la bomba muscular de la pantorrilla y por consecuencia aumentará la presión residual post-contracción muscular, lo que aumentará la presión endoluminal de los capilares distales con el consecuente deterioro de los tejidos vecinos. El estudio REVAS de 2006 informa sobre las causas más frecuentes de recurrencias varicosas post-cirugía, siendo la principal las venas perforantes insuficientes en un 54,7%.7-9 Por su parte, el estudio REVATA informa sobre los factores más frecuentemente asociados con la recurrencia varicosa después de una ablación térmica:10 - Detectan un 40% de perforantes incompetentes adyacentes a la neovascularización. - La recanalización de la vena safena magna ocurría en mayor proporción cuando había una perforante insuficiente no tratada en el muslo que si ésta se ubicaba en la pantorrilla. - Algunos autores han detectado casos de un patrón de flujo A-V localizado después de la ablación térmica en la zona de las perforantes. Si este patrón se produce, lo hace dentro de los 6 meses de la ablación. Recomienda controles Dúplex después de la ablación a los 2-3 días, un mes, 6 meses y un año. Esto permite detectar en forma temprana un reflujo persistente o nuevas perforantes insuficientes. En este caso recomiendan realizar ecoesclerosis con espuma al 1%.

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Ablación láser ecoasistida de perforantes

- Las principales perforantes responsables de la insuficiencia recurrente en segmentos no ablacionados son las paratibiales (Boyd y Sherman de la nomenclatura anterior). - Las perforantes también se asocian a recanalización de la vena safena parva, especialmente las de la zona media de la pantorrilla.10 Por todo ello es imprescindible un acabado estudio y un tratamiento completo de todos los puntos de fuga y sectores afectados por los mismos. Técnicas quirúrgicas como las operaciones de Cockett, Linton, Felder, Sherman, Cigorraga, entre otras, aparecieron para tratar de corregir esta situación. Estas operaciones, si bien dieron en general buenos resultados, no estaban exentas de complicaciones y eran algunas de ellas bastante agresivas y dolorosas. Aparecen posteriormente otras técnicas menos invasivas como la sección subendoscópica de perforantes insuficientes (SEPS), cuya práctica se sigue realizando en la actualidad en numerosos centros.11-13 La escleroterapia también desde hace varios años se abocó a la tarea de solucionar la insuficiencia de las venas perforantes, con resultados inciertos en sus comienzos, pero que mejoraron notablemente con el advenimiento de la ecoesclerosis con espuma. La ablación láser ecoasistida de perforantes se emplea desde hace aproximadamente 15 años y ha permitido disminuir las complicaciones y tratar más selectivamente a las venas perforantes. Las primeras experiencias corresponden a los Dres Jorge Soraco y Jorge López D’Ambola, quienes en el año 2000 por vía percutánea tratan las perforantes. También se asoció la ablación láser con el control endoscópico en donde se pudo observar perfectamente el efecto que la cirugía láser tiene sobre las perforantes. Las primeras experiencias al respecto le pertenecen al Dr Antonio Pietravallo en el año 2004.7 En el año 2006 el Dr Oscar Bottini y cols presentan en la Revista Forum su experiencia de tratamiento de perforantes con láser ecoasistido con alta tasa de efectividad y escasas complicaciones. Sus ventajas son: termo-obliteración selectiva de las perforantes insuficientes, se puede realizar con anestesia tumescente, es rápido, no dolorosa, con escasos hematomas, sin infección ni cicatrices y es ambulatoria.4

Ángel E Guzmán y col

Thomas Proesbtle utiliza un láser 1.320 con una potencia de 8 watts por 10 segundos, realizando 3 disparos: el primero a 2 mm por debajo de la fascia, el segundo a nivel de la misma y el tercero por encima. Aclara además que el tratamiento se dificulta en las perforantes que están por debajo de las úlceras o de piel con lipodermatoesclerosis.14 Hoy son numerosas las publicaciones en la bibliografía mundial que avalan esta técnica y que está ganando prevalencia en el arsenal terapéutico flebológico.3,4,5,7,13-17 Deben siempre tenerse en cuenta y respetarse los márgenes de seguridad propuestos por los Dres Bottini y Gural, los cuales deben ser de por lo menos 1 cm. Esos márgenes se pueden aumentar generalmente con la tumescencia.15 - Margen 1: distancia entre la piel y la perforante a nivel del ostium de la aponeurosis. - Margen 2: distancia entre el ojal aponeurótico y los vasos profundos. Material y métodos En el período comprendido entre 1 de septiembre de 2008 y el 30 de marzo de 2014, se trataron 174 pacientes, cuyas edades iban de los 28 a 77 años (promedio 51 años), 127 fueron mujeres (73%). En total fueron 235 miembros y 142 perforantes insuficientes. La ubicación topográfica de las perforantes fue: Sherman 21% Cockett (todas) 44% Boyd 20% Hunter 2% Dodd 2% Gemelar interna 9% Gemelar externa 2% Clasificación CEAP Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5

77 pacientes 59 pacientes 29 pacientes 9 pacientes

(44,25%) (33,90%) (16,68%) (5,17%)

El equipo de Eco-Doppler utilizado fue: General Electric, LOGIQ Book XP, con transductor lineal 8L-RS. Se efectúa estudio ecográfico bidimensional en tiempo real con Doppler color y

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Ablación láser ecoasistida de perforantes

dúplex pulsado y continuo de los vasos de los miembros inferiores. La termoablación láser se realizó con el equipo Synus diodo con una longitud de onda de 980 nm, modo continuo, fibra de 400 micrones y con una potencia de 8 watts, valores con lo que concuerdan numerosos trabajos.15,18 La anestesia empleada en todos los casos fue raquídea. Una vez efectuado el marcaje de todas las venas a tratar, la secuencia que se siguió fue:

Ángel E Guzmán y col

Figura 3.

1° Tratamiento de las perforantes con láser. 2° Tratamiento de los ejes venosos insuficientes con láser (venas safenas, accesoria anterior). 3° Flebectomías segmentarias por microincisiones. Se realiza punción eco guiada de la vena perforante con Abbocath 14 o16 generalmente, se introduce luego por el mismo la fibra láser. En la imagen ecográfica se puede evidenciar la correcta ubicación de la misma y visualmente por la salida de sangre por el extremo de la aguja. El extremo de la fibra se ubica a nivel del ostium aponeurótico, siempre bajo control ecográfico. Luego de retirar el Abbocath se realiza tumescencia solamente con solución fisiológica fría a nivel supra y subaponeurótico para mantener e incrementar los márgenes de seguridad. Se procede a la termoablación de la perforante con láser observándose la imagen ecográfica característica del “signo de la nube” (Figura 3). Siempre comprobar la oclusión de la perforante tratada. Luego de completados los demás pasos de la cirugía programada, se realiza vendaje, primero con venda de gasa y luego con venda elástica. A las 24 hs se reemplaza la venda por una media elástica que el paciente debe usar como mínimo 20 días. La ablación láser de las venas perforantes prácticamente no genera dolor, y si éste se presenta, por lo general se debe al tratamiento sobre los troncos safenos. Los controles con Eco-Doppler ser realizaron a la semana, al mes, a los 3 meses, 6 meses y al año (Figura 4). En aquellos pacientes que presentaron recanalización en los primeros controles, pero sin reflujo, se hicieron controles a los 3 años y en unos pocos se hizo un control a los 5 años.

Figura 4.

Resultados Persistencia del reflujo en la perforante en el primer control (una semana): 5 casos. En 3 de ellos se hizo esclerosis ecoguiada con espuma lográndose la oclusión de las mismas. Los restantes 2 pacientes no presentaron manifestaciones clínicas y 1 de ellos continúa en control sin variaciones. Consideramos recanalización de las perforantes cuando en el primer control se observaban ocluidas y a partir del segundo mostraron signos ecográficos de re-permeabilización. Esta situación se dio en 19 perforantes (13,37%) y en la gran

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mayoría de los casos se observó a partir del 6° mes post-cirugía. Más de la mitad ocurrieron en las primeras etapas de nuestra experiencia con esta técnica y se debieron seguramente a una falla en la administración de la energía láser. A 10 de ellas, que se presentaban permeables y con reflujo, se las trató con esclerosis ecoguiada con espuma, con oclusión de las perforantes en una sesión en 8 casos. Las 2 restantes requirieron 2 sesiones para su cierre. En 3 perforantes se observó la re-permeabilización con reflujo y no se realizó ningún tratamiento en 2 de ellas por negarse las pacientes a un nuevo tratamiento y en 1 caso porque la paciente no concurrió a los controles. Seis perforantes se presentaron permeables pero sin reflujo en los controles tardíos y fueron ellas las que controlamos ecográficamente a los 3 años y 2 de ellas a los 5 años. Ninguna presentó variaciones con respecto a los informes de los 6 y 12 meses del postoperatorio y los pacientes no mostraron manifestaciones clínicas que justificaran un tratamiento. Persistencia del reflujo: 5 casos → 3 esclerosis ecoguiada → oclusión → 2 sin tratamiento Recanalización: 19 casos → 10 con reflujo → esclerosis ecoguiada → oclusión  → 3 con reflujo → sin tratamiento → 6 sin reflujo → sin tratamiento: controles ídem Las complicaciones más frecuentes observadas fueron: Induración local Dolor leve Disestesias Infección T.V.P.

15 5 3 0 1 (gemelar interna)

Conclusiones Como han señalado muchos otros trabajos, la ablación ecoasistida de las perforantes por láser es una técnica que reúne varias ventajas:4,5,7,15,16,17,19-21 - Mínimamente invasiva. - Muy segura bajo control Eco-Doppler. - Alto porcentaje de efectividad en el cierre de la vena perforante.

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- Postoperatorio sin complicaciones ni dolor. - Excelente resultado estético. - Deambulación inmediata. - Reincorporación laboral a las 48 hs. Por lo tanto, en base a nuestra experiencia de más de 5 años empleando este método, podemos concluir que los resultados han sido sumamente satisfactorios, que es una técnica sencilla y que si se tienen los recaudos necesarios intraoperatorios, las complicaciones son mínimas o nulas y la recuperación casi inmediata.

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Ablación láser ecoasistida de perforantes

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Artículo Original

Nuestra experiencia en ablación por radiofrecuencia. Estrategia en la administración de potencia Víctor Spano,

Alejandro Conde2

Jefe del Servicio de Flebolinfología de la Fundación Favaloro. Médico del Servicio de Flebolinfologia de la Fundación Favaloro. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.

1 2

Flebología 2015;41:48-52

Ensayo clínico, de Fase I, limitado a la institución, aleatorizado simple y abierto Resumen La vena safena interna insuficiente se encuentra presente en el 70% de los enfermos con várices. Con el correr de los años se desarrollaron diferentes tratamientos, desde la cirugía abierta con bisturí frío, pasando por las sustancias esclerosantes, hasta el tratamiento con catéteres. Las dudas siempre están presentes en las nuevas terapéuticas. Cuando se presentó el Láser, éstas estaban en la potencia, en la velocidad de retiro de la fibra y dónde comenzar el tratamiento. Con la radiofrecuencia la duda es la potencia y cuántos ciclos se deben administran en cada sector de la vena safena. En estas líneas queremos mostrar nuestra experiencia en la ablación por radiofrecuencia y comparar esta técnica con el resto de las diferentes terapéuticas. Palabras claves. Safena interna, radiofrecuencia, estrategia, potencia.

Our experience in radiofrequency ablation. Strategy in power management Summary Insufficient internal saphenous vein is present in 70% of patients with varicose veins. With the passing of the years different treatments were developed: open surgery with cold scalpel, sclerosing substances, treatment with catheters. The doubts are always present in the new therapeutic: with the Laser; these were about the power, the speed of removal of fiber and where to start treatment. With radiofrequency, the doubt is about the power and how many cycles should be administered in each sector of the saphenous vein. In these lines we want to show our experience in ablation, radiofrequency and compare this technique with the rest of the different therapeutic. Key words. Saphenous vein, radiofrequency, strategy, power.

Introducción

Correspondencia: Alejandro Conde Correo electrónico: aconde@sfavaloro.org

El tratamiento de la vena safena interna (VSI) con el correr del tiempo se ha modificado con respecto a la técnica o estrategia terapéutica a emplear en el miembro inferior, hasta hacerse cada vez menos invasiva. Estos cambios se deben al mejor estudio de la vena, que nos permite conocer más su fisiología y fisiopatología, tratando específicamente dónde se originan los puntos de fuga que dan lugar a la patología varicosa.

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Nuestra experiencia en ablación por radiofrecuencia. Estrategia en la administración de potencia

Estas nuevas técnicas también permiten el tratamiento de enfermos que no eran considerados quirúrgicos dado que presentaban: úlceras, lipodermatoesclerosis, y complicaban más la situación del paciente. Este trabajo analiza las ventajas con los diferentes tratamientos que ofrecemos a la población. - Cirugía convencional. - Escleroterapia con foam. - Láser. - Radiofrecuencia. Cirugía convencional La cirugía, procedimiento efectivo de larga data que hasta el día de hoy se utiliza con muy buenos resultados, generalmente está indicado en pacientes que económicamente no pueden acceder a las nuevas técnicas o cuando se contraindican éstas, como por ejemplo, en venas safenas tortuosas, diámetros mayores a 2 cm, aneurismas, etc.

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Según Min, la tasa de recurrencia es de un 7% después de 2 años.2 Radiofrecuencia Usa la energía de radiofrecuencia administrada por un electrodo, ingresa éste en la vena safena guiado por un ecógrafo. Material y método Período de abril de 2014 a marzo de 2015. Edad promedio: 46 años. Estadio clínico según la clasificación CEAP: insuficiencia leve o moderada (C 1 a C 3).

Figura 1. Tumescencia.

Escleroterapia con foam El tratamiento esclerosante de los troncos safénicos tiene dos etapas bien diferenciadas: con sustancia esclerosante líquida; y luego apareció el FOAM (espuma), un tratamiento efectivo, seguro y económico en manos expertas. La escleroterapia con espuma aumenta la potencia del esclerosante y hace que ésta llegue a más distancia que el líquido. Además, tiene una característica importante: hace que la columna sanguínea sea desplazada por la espuma y así tener menos incidencia en formación de trombos o escleremus. Láser Se comenzó con una longitud de onda de 810, pasando luego a 980 y luego a 1.470. Los dos primeros tienen como target la carboxihemoglobina y el tercero el agua. El 1.470 necesita menos vatios para tener excelentes resultados, sin dolor en el post-operatorio; nosotros vemos que hay menos, pero está presente. Hemos desarrollado la técnica de S.I.S.BUR (signo de inversión del sentido de la burbuja),1 estrategia que permite realizar un tratamiento con láser seguro, en el cayado para que el calor no pase al sistema venoso profundo.

Generador de radiofrecuencia Clousure RFG (MR). Catéter Clousure Fast: Un solo uso. Esterilizado con óxido de etileno STERILE|EO. Potencia de comienzo: 40 W. Accesorios para la punción (set de técnica de Seldinger –aguja, cuerda de piano– introductor con válvula hemostática de 7 French de diámetro interno o más grande) y el eco (con funda estéril para poder cubrir el cabezal). Aguja delgada cal 18 o19 (percutánea). Aguja espinal larga 8,9 cm, cal 20 o 22 (tumescencia).

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Figura 2. Punción.

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Administración de ciclos Tabla 1.

Figura 3. Compresión cubriendo el elemento de calor. Controles de 7, 14 y 90 días (ecografía de control).

Equipo Dúplex: Ecografía propuesta como el estudio de imagen recomendado para la evaluación de la patología venosa. Mapeo ecográfico de los miembros inferiores de los pacientes ambulatorios para evaluación pre-quirúrgica “E FO VE” (eco marcado fotográfico venoso).3 Reflujo: cuando el flujo inverso tenía una duración mayor a 0,5 segundos, luego de las maniobras Valsalva y Paraná.4 Gel estéril: Para transductor. Cubierta estéril de transductor de ultrasonidos. Certificación del ANMAT (aparato de radiofrecuencia). Autorizaciones actualizadas (personal y productos). Certificación de afiliación a una ART, de la empresa. Venda. Inclusión: Varices primarias con reflujos largos: safena interna (SI) suprapatelar y safena externa (SE). Exclusión: Antecedentes confirmados de trombosis venosa profunda (TVP) o con cirugía venosa previa.

Resultados Radiofrecuencia: - Flogosis: Equimosis, hematomas; pocos y leves. - Dolor: En tercio superior de muslo, leve. - Este procedimiento, junto con la ecoesclerosis con espuma, es el que menos dolor ocasiona. - La recurrencia de várices después de 2 años es entre 10 a 15%. - Sin lesiones nerviosas (parestesia). - Deambulación inmediata una vez recuperado de la anestesia.

Figura 4. Elastocompresión.

Tratamiento Anestesia: General. Vena de acceso: Técnica percutánea. Colocación del catéter: En safena interna, hasta la unión safeno-femoral y retiro de 2 cm. Tumescencia, intrafascial, si los diámetros venosos son mayores a 10 mm. Posición de Trendelenburg.

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Complicaciones Cirugía: La tasa de complicaciones es de 17 a 20%. Dolor. Recidiva.5 Cirugía, láseres 1.470, presentan dolor, flogosis, parestesias. Repermeación. Mayor dolor en los primeros días. Relacionando láser y radiofrecuencia, esta última tiene menos dolor y menos hematomas en el post-operatorio. Todos los pacientes tienen deambulación precoz y utilizan vendas elásticas y posteriormente medias elásticas. Pensar cuál es mejor tratamiento para cada paciente, cuándo están bien indicados, si son efectivos. Discusión Cirugía: esta modalidad de tratamiento tiene mayor número de complicaciones con respecto a los procedimientos menos invasivos, mayor cantidad de hematomas, más dolor, hemorragias como también neuropatías y angioneogénesis aumentando la recidiva varicosa. Aunque parece tener mejor indicación para safenas insuficientes con diámetros mayores a 12-14 mm. La tasa de recurrencia a 5 años después de la ligadura de la unión safeno-femoral y la fleboextracción de la VSI es de entre 20 y 28%,6 y cuando no se realiza la extirpación, se duplica.7 Láser: esta técnica terapéutica tiene menos hematoma, dolor y neuropatía que la cirugía convencional. Además, es más estética y evita la angioneogénesis. No presenta más incidencia de desarrollar TVP que las técnicas anteriores.

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-Aparentemente la neovascularización se encuentra presente en todos los tratamientos, pero hay evidencia de que es mayor con la cirugía convencional. -El dolor es mayor en la cirugía convencional con respecto a las técnicas mini-invasivas, percutáneas, pero no hay gran diferencia en las medidas de la satisfacción y la calidad de vida en los diferentes tratamientos. La tasa de complicaciones es mayor en la cirugía a cielo abierto. Nuestras conclusiones Los procedimientos endovasculares, mini-invasivos son tan efectivos como la cirugía convencional. De las técnicas percutáneas, poco invasivas ecodirigidas (láser, radiofrecuencia, foam), el foam presenta una tasa mayor de repermeación a largo plazo que las otras dos, pero igualmente es una terapéutica para recomendar. Merchant y Nicolini refieren que esta incidencia permanece sin cambios después de los 3 años.8 Con respecto al dolor, la que menos dolor tiene es la esclerosis con espuma, luego la radio-frecuencia, después el láser, y por último, la cirugía convencional. Aunque con un buen esquema analgésico, en nuestra institución los pacientes casi no tienen dolor con ningún procedimiento. La necesidad de recibir analgésicos es mayor para la cirugía a cielo abierto. La importancia a la sujeción elástica permite disminuir el dolor la inflamación y los hematomas. Además, indicamos hielo local regalado a razón de diez minutos cada hora. Conflicto de interés. Sin conflicto de intereses.

Conclusiones Según la bibliografía universal: -A los pacientes se les informará que la recurrencia y la recanalización temprana de la VSI parecen ser similares en todas las formas de tratamiento, convencional o ablasivo endovascular. -El grupo de los tratamientos con catéteres tiene, al parecer, mayor índice de recanalización en el postoperatorio alejado. -El retorno a la actividad normal del paciente es casi inmediato en las terapéuticas ablasivas, en cambio en la cirugía convencional, puede retrasarse.

Referencias 1. Carraro, D; Plaquin, J; Conde, A y Spano, V. Estrategia técnica para obliterar el ostium y conductos venosos, con Láser endoluminal. “SISBURG”. Buenos Aires, Argentina. Agosto, 2013. 2. Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: long-term results. J Vasc Interv Radiol 2003 Aug; 14(8):991-996. 3. Danielo, R; Plaquin, J; Carraro, D; Cors, J; Spano, V. “Ecomarcado fotográfico vascular”. Servicio de Eco Doppler Vascular Periférico y Servicio Flebolinfologia. HUFF. 2011.

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4. Garcia Gimeno Miguel y col. Duplex Mapping of 2036 Primary Varicose Veins. J Vasc Surg 2009; 49:681-9. 5. Darke SG (1992). The morphology of recurrent varicose veins. Eur J Vasc Surg 6: 512-517. 6. A Hayden, J Holdsworth. Complications following re-exploration of the groin for recurrent varicose veins. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 08/2001; 83(4):272-273. 7. Critchley G, Handa A, Maw A, Harvey A, Harvey MR, Corbett CR. Complications of varicose vein surgery. Ann R Coll Surg Engl 1997 Mar;79(2):105-110. 8. Merchant RF, DePalma RG, Kabnick LS. Endovascular obliteration of saphenous reflux: a multicenter study. J Vasc Surg 2002; 35:1190-1196.

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9. Nesbitt C, Bedenis R, Bhattacharya V, Stansby G. Endovenous ablation (radiofrequency and laser) and foam sclerotherapy versus open surgery for great saphenous vein varices (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 10. Art. No.: CD005624. 10. Nordon IM, Hinchliffe RJ, Brar R, Moxey P, Black SA, Thompson MM, Loftus IM. A prospective doubleblind randomized controlled trial of radiofrequency versus laser treatment of the great saphenous vein in patients with varicose veins. Ann Surg 2011 Dec; 254(6):876-881. 11. TM Proebstle, O Pichot. The European study of radiofrequency segmental thermal ablation (RSTA) of the great saphenous vein – Five year follow-up. European Venous Forum. Paris 2014.

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Noticias REQUISITOS PARA PERTENECER A LA SOCIEDAD ARGENTINA DE FLEBOLOGÍA Y LINFOLOGÍA Miembro Adherente Ser profesional médico, presentar un resumen curricular, demostración de dedicación a la especialidad, y presentar un escrito solicitando la admisión a la Sociedad. La Comisión Directiva resuelve la admisión, consta en actas y a fin de año se entrega el diploma de Miembro Adherente. Miembro Titular Se requiere haber completado dos años de antigüedad, haber presentado un trabajo científico y/o haber completado el Curso bianual de la Sociedad en forma ininterrumpida, con presentación de monografía. La Comisión Directiva resuelve su admisión y consta en actas. Si además es socio de la AMA, está en condiciones de ingresar en dicha Comisión Directiva. A fin de año se hace la entrega del diploma de Miembro Titular.

SUSCRIPCIÓN ANUAL DE LA REVISTA FLEBOLOGÍA Suscripción anual de tres ejemplares para no socios: Argentina $ 150.- Extranjero U$S 100.La suscripción puede pagarse con: Un giro o transferencia bancaria a la Cta. Cte. del Banco Supervielle de la ciudad de Buenos Aires, CBU mencionado precedentemente. Flebología es una publicación cuatrimestral. Se distribuye en forma gratuita a los socios. También se entrega a todos los Hospitales de la Ciudad de Buenos Aires y por intercambio a numerosas Universidades, Biblioteca Nacional Bs. As., de Latinoamérica, EE.UU. y Europa.

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Directores Dr. Osvaldo Andoniades Dr. José Luis Ciucci Dr. Daniel Onorati Dr. Roberto Mirábile Dr. Miguel Avramovic Requisitos para el ingreso: Tener residencia completa en Cirugía o Concurrencia certificada de 5 años en cirugía.

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Noticias

Facimil del primer ejemplar de la Revista Argentina de Flebología, órgano de difusión de la SAFyL. Su Comisión Directiva, publicada en septiembre de 1977.

Jornada Científica realizada el 11 de septiembre de 2015, en el Aula Magna de la Fundación Favaloro. Organizada por el Servicio de Flebolinfología. Dirigida por el Jefe del Servicio Prof Víctor Spano. Contó con la presencia de un nutrido público constituido por Especialistas de Capital Federal (distintos Hospitales) y varias provincias.

De izq a der, Dres: Víctor Spano, Daniel García y Jorge Segura.

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Reglamento de publicaciones modificado La revista FLEBOLOGÍA es el órgano de difusión científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología, perteneciente a la Unión Internacional de Flebología. Publica trabajos nacionales y extranjeros relacionados con la Patología Venosa, Linfática y Arterial.

LOS TRABAJOS PRESENTADOS DEBERÁN REUNIR LAS SIGUIENTES CONDICIONES

LAS SECCIONES QUE COMPONEN ESTA PUBLICACIÓN SON LAS SIGUIENTES

• El ordenamiento de los mismos deberá seguir la estructura clásica de:

· Editorial. · Artículos Originales. · Trabajos Estadísticos. · Revisiones y/o Actualizaciones. · Casos Clínicos. · Noticias.

• No deberán superar preferentemente las 25 carillas de hoja tamaño A4, escritas en tamaño de letra 12, a doble espacio.

a Título. b Nombres de los Autores: nombres, apellidos y filiación institucional de cada uno. c Lugar al que pertenecen y correo electrónico del contacto. d Resúmen en castellano y en inglés de no más de 300 palabras.

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e Palabras claves y Key words, no más de 5.

Artículos originales: El envío de un artículo publicado en otro sitio por otro autor (plagio) o por el mismo (publicación duplicada), se considera falta ética grave que invalida la publicación en FLEBOLOGÍA y será hecha pública por los Editores en sus páginas.

f Introducción.

Revisiones: Son revisiones narrativas dirigidas a la actualización de un tema relevante y los Editores las encargan a investigadores con experiencia en el tópico. Publicación secundaria: Siguiendo lo establecido por los Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (www.icmje. org) FLEBOLOGÍA acepta el sistema de publicación secundaria. Éste contempla la publicación de cierto tipo de artículos, tales como guías de agencias gubernamentales o sociedades científicas que requieren amplia difusión. También pueden publicarse artículos originales publicados en revistas de habla inglesa y reenviados a FLEBOLOGÍA en idioma español. La condición de publicación secundaria debe ser explícita, figurar en la revista y contar con la aprobación de todos los autores, de los editores de la publicación original y de los Editores de FLEBOLOGÍA. Derechos: Todos los autores que envían un Artículo Original lo acompañan de un formulario en el que: 1) ceden los derechos de autor a FLEBOLOGÍA. 2) se hacen responsables de los datos y el contenido. 3) dejan constancia de que han participado activamente en el proceso de la investigación y/o la confección del manuscrito. 4) declaran eventuales conflictos de intereses. 5) mencionan los soportes financieros. 6) explicitan la aprobación por los comités institucionales y autoridades regulatorias que correspondan a cada caso. Este formulario publicado en la revista, se envía por correo a la dirección citada más abajo.

• Deberán estar escritos en archivos de Word.

g Material y métodos. h Resultados. i Discusión. Figuras: Envío por correo electrónico: Las figuras (dibujos o fotografías) se deberán enviar en alta resolución (entre 200 y 300 dpi) como archivo adjunto, en formato JPEG, TIFF, EPS o Illustrator. Se aconseja no incorporar más de 5 o 6 fotografías, figuras o cuadros a los trabajos mandados, por razones de espacio. Tablas: Las tablas se confeccionan en hojas individuales, a doble espacio y son numeradas en forma consecutiva con números arábigos en el orden en que aparecen en el texto. Deben evitarse las líneas internas verticales u horizontales. Cada columna debe tener un encabezamiento corto o abreviado. En notas al pie se explican todas las abreviaturas que no son estándares. Se identifican las medidas estadísticas de variación, tales como desvío estándar o error estándar. Cada tabla debe estar citada en el texto. Leyendas de las figuras: Se ordenan con números arábigos de acuerdo a lo mencionado en el texto, cada una en hoja separada. Proveen un título y la explicación suficiente para ser entendidas sin necesidad de ir al texto. Deben explicarse todas las abreviaturas y símbolos. Referencias: Se citan en el texto, con un número arábigo y en orden consecutivo durante el desarrollo del trabajo. La lista de referencias, al final de cada trabajo se debe enunciar con los mismos números arábicos usados precedentemente. Deben seguirse los Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (www. icmje.org) y citarse todos los autores. a) Apellido completo e iniciales de los nombres de los autores, sin puntos y separados por dos puntos.

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Reglamento de publicaciones modificado b) Título del trabajo. c) Nombre del libro o la revista. Ejemplo del libro: Pace FF: Flebología - Cirugía Escleroterapia, Cap. mesenquimopatía Flebopática, Génesis de la Celulitis y enfermedad venosa. Ed Akadia. Buenos Aires, 2013;39-44. Ejemplo de revista: Andrades P, Sepúlveda S, González EUJ. Curación avanzada de heridas. Rev. Chilena de Cirugía 2004;56:396-403. OTROS ELEMENTOS DE LOS ARTÍCULOS Agradecimientos: Se agradece la asistencia personal y la provisión de reactivos especiales. Permisos: Las citas textuales, tablas o ilustraciones protegidas por derechos de autor deben ir acompañadas del permiso escrito del editor y el autor originales. Debe citarse dicho permiso en el texto y al pie delas tablas olas figuras. Abreviaturas: Pueden utilizarse libremente las abreviaturas estándares. Pueden crearse abreviaturas para citas que superan las cinco veces y, en este caso, debe detallarse su significado a continuación de la primera vez que se usa, entre paréntesis. También se las menciona en la página del título. REVISIÓN Y PUBLICACIÓN FLEBOLOGÍA se rige por el sistema de revisión anónima por pares. Los Editores pueden rechazar un manuscrito sin revisión previa en caso de estar incompleto o no cumplir con las instrucciones para los autores. Se asigna un número a cada manuscrito y se lo entrega a dos revisores que hacen sus comentarios en forma anónima. Estos comentarios son comunicados a los autores. La publicación puede ser rechazada o aceptada (sin modificaciones o aceptada con correcciones). Después de la aceptación final de la publicación, los autores recibirán las pruebas de imprenta para que sean corregidas en un lapso no mayor de dos días. Se acepta sólo un reeenvío después de la decisión inical. Los manuscritos que sean reenviados más de una vez o después de los cuatro meses de la decisión inicial serán considerados como un nuevo envío. LISTA DE CHEQUEO PARA LOS AUTORES • Verificar la extensión del título y eliminar las abreviaturas que no son estándares. • Poner el nombre completo de los autores. • Indicar la filiación institucional. • Correo electrónico para contactar al autor responsable y poderle mandar la prueba de imprenta. • Mencionar el aporte de becas u otro sostén financiero. • Comprobar que los resúmenes no excedan las 250 palabras y no tengan citas de referencias, tablas o figuras.

• Verificar que el manuscrito tenga la estructura acorde con las instrucciones. • Asegurar la claridad y reproducibilidad de los métodos. • Especificar las consideraciones éticas y los métodos estadísticos. • Proveer la información de los fabricantes. • Presentar correctamente los resultados, evitando reiteraciones en el texto y las tablas. • Citar las referencias correctamente -incluyendo todos los autores- y verificar que estén bien ubicadas en el texto. • Poner las tablas en páginas separadas y citarlas en el texto con números arábigos. • Poner las leyendas de las figuras en hojas separadas. • Verificar la calidad de las figuras, indicar el nombre del autor y el número al dorso, y citarlas en el texto con números arábigos. • Incluir el formulario de cesión de derechos. • Incluir el permiso para citas, figuras o tablas tomadas de otra publicación. CONSIDERACIONES GENERALES: ) El material publicado en FLEBOLOGÍA no podrá ser reproa ducido total o parcialmente sin previa autorización de la Comisión Directiva de la revista. b) Las opiniones y afirmaciones expresadas en artículos, editoriales u otras secciones de la revista FLEBOLOGÍA corresponden a los respectivos autores. Ni la Comisión Directiva de la revista ni la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología tienen responsabilidad legal sobre ellos. El envío de trabajos, comentarios y publicaciones para la revista, deberán hacerse por correo electrónico a cualquiera de los mail correspondientes a los miembros de la Comisión Directiva de la revista, al Encargado de Edición: raulgroizard@gmail. com, como así también acercar una copia en papel impreso, con un CD adjunto con sus fotos, gráficos en alta resolución y texto del trabajo, a la sede de la AMA, Santa Fe 1171, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

IMPORTANTE PARA AUTORES Se aconseja que para la confección y presentación de los trabajos se consulten las guías existentes para tal fin, las cuales están disponibles en Internet. CONSORT (guía de ensayos clínicos): http://www.consort-statement.org STARD (guía de trabajos sobre métodos diagnósticos): http://www.stard-statement.org STROBE (guía para estudios epidemiológicos de corte transversal, caso-control y cohorte): http://www.strobe-statement.org

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Por su formulaci贸n micronizada.