La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.
Agosto de 2016
Fundada en abril de 1977.
ISSN 2422-7145
Año 42 / Nº 2
Editorial: Agradecimiento Félix Francisco Pace Tratamiento endoluminal con láser 1.470 nm en la insuficiencia venosa de safena magna y parva. Seguimiento durante 3 años Daniel García Visión integradora del espacio tibioperoneo anterior como confluente de patología múltiple. Segunda parte (Punto de vista traumatológico y dermatológico) Martín Delgado, Roberto Mengarelli
FLEBOLOGÍA - AÑO 42 - Nº 2 - AGOSTO DE 2016
Esclerosis combinada para el tratamiento de complejas flebopatía Sergio Garbarz, César Sanchez, Úrsula Tropper, Claudia Hadrowa, Laura Sabelli, Verónica Ferro Proporción y factores asociados de la insuficiencia venosa crónica en los pacientes que acuden al Hospital Escuela Universitario Gloria J Mancía, Marta I Molina, Jorge H Ochoa
Año 42 / Nº 2 Agosto de 2016
La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología, entidad fundada en 1968. Personería Jurídica INJ 01211
Flebología fue fundada en la Ciudad de Buenos Aires el 5 de abril de 1977 por los Dres Miguel Iusem, García Méndez y Félix Francisco Pace
Miembros del Consejo Científico Consultivo de Honor Dres. Saúl Umansky, Osvaldo Andoniades, Aurora Avramovic, Daniel Balboni, José Ciucci, Never Rosli, César Sánchez, Armando Schapira, Eduardo Tkach
Comisión Directiva de la Revista Argentina de Flebología Director Científico
Dr Félix Francisco Pace Presidente de la Fundación Fundapreve Argentina
Directora responsable
Dra Clelia Di Loreto Coordinadora Docente de la Fundación Fundapreve Argentina
Sub Director
Dr Julio Ayguavella Director del Centro de Flebología, Estética Láser y Nutrición
Encargado de edición y publicidad: Contactarse con: raulgroizard@gmail.com / Tel. 4864-8716 Diseño y armado digital: Candela Florencia Córdova Corrector: Hernán Sassi
Página WEB y Redes Sociales: Jorge Fernández, Alejandro Pedrazzoli, Roberto Almeida, Gonzalo Orallo y Ricardo Babaitis Diseño, programación y mantenimiento de Pag WEB: Mariela García Muñoz
Comité consultor: Dres Oscar Regalado, Argentina - Jorge Segura, Argentina y Gastón Calderór Melendes, Ecuador
Información para los lectores La Sociedad Argentina de Flebología y Linfología realiza reuniones científicas los segundos viernes de cada mes en la Asociación Médica Argentina, Santa Fe 1171, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Horario: de 20.00 a 22:00 hs. Tel: 4811-1633 (int. 106). El contenido total de los artículos publicados en la revista Flebología es responsabilidad exclusiva de los respectivos autores. Ni el Comité Editorial de la publicación ni la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología tienen responsabilidad legal sobre ellos. www.sociedadflebologia.com La lectura de la revista se puede realizar a través de su versión digital en: revista@sociedadflebologia.com
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 2 / Agosto de 2016
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La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.
Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2016 - Diciembre - 2017
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1. Presidente:
David Lesnik
davidlesnik@yahoo.com.ar
2. Vicepresidente 1º:
Daniel Onorati
donorati@hotmail.com
3. Vicepresidente 2º:
Jorge Alberto Fernández
joralfer13@gmail.com
4. Secretario General:
Miguel Avramovic
drmiguelavramovic@fibertel.com
5. Prosecretario:
Alejandro Pedrazzoli
dr_pedrazzoli@hotmail.com
6. Secretario Científico:
Daniel García
drdanielgarcia@yahoo.com.ar
7. Prosecretario Científico:
Diego Ferrari Tropper
diegotropper@yahoo.com.ar
8. Secretario de Linfología:
Sergio Garbarz
sergiogarbarz@gmail.com
9. Prosecretario de Linfología:
Carlos Simkin
cgsimkim@yahoo.com.ar
10. Secretario de Actas:
Gonzalo Orallo
orallog@hotmail.com
11. Prosecretario de Actas:
Julio Ayguavella
fleboesteticalaser@gmail.com
12. Tesorero:
Juan José Alabarse
jjalabarse@hotmail.com.ar
13. Protesorero:
Roberto Almeida
robertoalmeida75@gmail.com
14. 1º Vocal Titular:
Pablo Jorrat
pabloestevanjorrat@hotmail.com
15. 2º Vocal Titular:
Clelia Di Loreto
cledilo@hotmail.com
16. 3º Vocal Titular:
Ricardo Babaitis
rbabaitis@gmail.com
17. 4º Vocal Titular:
María Fernanda Bigliani
fernanda_bigliani@yahoo.com.ar
18. 5º Vocal Titular:
Gustavo Morbidoni
gustavomorbidoni@yahoo.com.ar
19. 1º Vocal Suplente:
Ana Santi
anacarosc@hotmail.com
20. 2º Vocal Suplente:
Miguel Radis
miguelradis@hotmail.com
21. 3º Vocal Suplente:
Ezequiel Pietravallo
flebologiapietravallo@hotmail.com
22. 4º Vocal Suplente:
Eduardo Altavista
ealta@speedy.com.ar
23. 5º Vocal Suplente:
Danilo Carraro
danilocarraro@yahoo.com.ar
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La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.
Comisión Directiva Adjunta de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2015 - Diciembre - 2017
Escuela de Flebología y Linfología Directores José Luis Ciucci Daniel Onorati Juan Carlos Krapp Roberto Venesia Subdirector Luis Marcovechio
Órgano de Fiscalización Titulares Osvaldo Andoniades Néstor Chapero Suplentes José Luis Ciucci Aurora Avramovic Miguel Vietto
Relaciones Exteriores Jefes de trabajos prácticos Roberto Almeida Sandra Gerez
Never Rosli Armando Schapira Eduardo Tkach Daniel Balboni Roberto Simkin Relaciones Institucionales Daniel Balboni María Fernanda Bigliani
La revista FLEBOLOGÍA es una publicación cuatrimestral. Se distribuye en forma gratuita a los socios de SAFyL. También se entrega a todos los hospitales de la Ciudad de Buenos Aires, y por intercambio, a numerosas universidades, a la Biblioteca Nacional, y a Bibliotecas de Latinoamérica, EE.UU. y Europa.
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La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.
Comisión Directiva de la Unión Internacional de Flebología (U.I.P.)
Presidente Electo
Vice-Presidentes
Nick Morrison
Mehmet Kurtoglu
Past-President Angelo Scuderi Vice-Presidentes Eduardo Tkach Attilio Cavezzi
Nick Morrison Felizitas Pannier Kurosh Parsi Armando Schapira Comité de Honor
Malay Patel
Claudio Allegra
Marianne de Maeseneer
Peter Conrad
Mark Meissner
Shunichi Hoshino Georges Jantet
Secretario General Pier Luigi Antignani Secretario General Adjunto Armando Schapira
Johan Kuiper Hugo Partsch Michel Pevrin Albert Ramelet Pauline Raymond
Tesorero
Martinbeau
Kurosh Parsi
Never Rosli Jean Van der Stricht Saúl Umansky Pierre Wallois
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La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.
Presidentes de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología
1971
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1982
1986
1990
1992
1994
1996
1998
2002
2004
2005
2006
2008
2010
2012
2014
2016
• cñ 1971 Dr. Eduardo Ayas
1994 Dr. Never Rosli
1973 Dr. Saúl Umansky
1996 Dra. Aurora Avramovic
• cñ 1974 Dr. Edgardo Altmann Canestri
• cñ 1998 Dr. Víctor Spano
1975 Dr. César Sánchez
2002 Dr. José Luis Ciucci
• cñ 1976 Dr. Hans Dieter Vogt
2004 Dr. Juan De Simone
• cñ 1977 Dr. Osvaldo Leguizamón
• cñ 2005 Dr. Alejandro Pedrazzoli P.M.
• cñ 1978 Dr. Miguel Iusem
2006 Dr. Osvaldo Andoniades
• cñ 1979 Dr. Eduardo Murga
2008 Dr. Eduardo Tkach
• cñ 1982 Dr. Marcelo Cuccarese
2010 Dr. Armado Schapira
• cñ 1986 Dr. Aníbal García Méndez
2012 Dr. Daniel Balboni
1990 Dr. Eugenio Brizzio • cñ 1992
Dr. Domingo Filippin
2014 Dr. Félix Francisco Pace 2016 Dr. Juan Carlos Krapp
El año corresponde a la nominación como Presidentes de Honor.
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Índice general
Editorial
Agradecimiento
7
Félix Francisco Pace
Artículo Original
Tratamiento endoluminal con láser 1.470 nm en la insuficiencia venosa de safena magna y parva. Seguimiento durante 3 años
8
Daniel García
Revisión
Visión integradora del espacio tibioperoneo anterior como confluente de patología múltiple. Segunda parte (Punto de vista traumatológico y dermatológico)
12
Martín Delgado, Roberto Mengarelli
Artículos Originales
Esclerosis combinada para el tratamiento de complejas flebopatía
Trabajo Estadístico
Proporción y factores asociados de la insuficiencia venosa crónica en los pacientes que acuden al Hospital Escuela Universitario
18
Sergio Garbarz, César Sanchez, Úrsula Tropper, Claudia Hadrowa, Laura Sabelli, Verónica Ferro
25
Gloria J Mancía, Marta I Molina, Jorge H Ochoa
Noticias
Bibliografía recomendada
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XXII Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología - Mayo de 2017
39
Organizado por SAFyL - Presidente del Congreso: Dr Daniel Onorati
6
Parte de la delegación Argentina que participo del Congreso Europeo de la UIP presidido por el Prof Pier Luigi Antignani, realizado en Roma, Italia del 13 al 17 de abril de 2016.
40
Requisitos para pertenecer a SAFyL / Cuota Socios / Suscripción anual de la revista Flebología
41
Escuela Argentina de Flebología y Linfología / Requisitos para obtener el título de especialista de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología
42
Requisitos generales para la recertificación
45
Tercer ejemplar de la Revista de la Sociedad Argentina de Flebología, publicada en 1978 Entrega de diplomas a la promoción 2014-2015. Escuela de Flebología y Linfología de la SAFyL
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Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 2 / Agosto de 2016
Editorial
Agradecimiento Prof Dr Félix Francisco Pace Presidente de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología Autor del libro: Flebolgía. Cirugía-Escleroterapia. Flebología 2016;42:7
Nuevamente nuestra Sociedad Argentina de Flebología y Linfología, la de mayor trascendencia y reconocimiento en nuestro medio, bajo la gestión de nuestro actual presidente, el Prof Dr David Lesnik, se encuentra en plena actividad académica, la cual se demuestra no sólo por el desarrollo de una intensa actividad científica, tanto en nuestra sede como en las distintas filiales del interior, sino también por la invitación de sus miembros a participar en los distintos eventos nacionales e internacionales. Se destaca la significativa participación en el recientemente clausurado Congreso Europeo de Flebología, auspiciado por la UIP, realizado en Roma del 13 al 17 de abril ppdo, en el cual se ha recibido una especial invitación de su presidente y amigo de nuestra Sociedad, el Prof Pierre Luigi Antignani, recibiendo por ello las más gratas felicitaciones. Continuando con nuestro permanente quehacer académico, nuestra institución está organizando el próximo Congreso Argentino e Internacional de Flebología que se llevará a cabo en el Palacio San Miguel de la Ciudad de Buenos Aires del 11 al 13 de mayo del año próximo.
Esta renovada actividad constituye sin dudas un mayor desafío para la revista Flebología, órgano de difusión de nuestra Sociedad, la cual no puede permanecer ajena a este esfuerzo para continuar posicionándose entre las de mayor reconocimiento a nivel internacional y se honra en forma permanente por la gran demanda de recepción de trabajos y publicaciones, de especialistas nacionales y extranjeros que contribuyen a su prestigio. Este año un cambio significativo se ha completado con éxito en el seno de nuestra institución, cual fuera la de modificar sustancialmente nuestra página WEB, la que actualmente tanto en medios fijos como móviles, puede ser visitada con gran facilidad por un mayor número de especialistas, permitiendo no solo una mayor difusión de nuestra actividad, sino también de las empresas auspiciantes. Por ello se ha invitado especialmente a estas últimas para que puedan participar en forma conjunta integrando la versión impresa y digital de la revista y la pagina WEB de nuestra Sociedad, donde dispondrán de las mayores posibilidades para ampliar la difusión de sus productos. Por último, reconocemos por esta vía que el esfuerzo siempre presente de vuestra colaboración es el pilar de nuestro permanente crecimiento.
Correspondencia: Prof Dr Félix Francisco Pace E-mail: info@fundapreve.org.ar
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Artículo Original
Tratamiento endoluminal con láser 1.470 nm en la insuficiencia venosa de safena magna y parva. Seguimiento durante 3 años Daniel García Ex - Jefe del Departamento de Cirugía Cardiovascular y Torácica. Cirujano del Staff Cardiovascular - Torácico - Flebólogo del Sanatorio Americano - Instituto de Cardiología de Rosario. Director Médico: Centro Médico Lyrium. Rosario, Santa Fe, Argentina. Flebología 2016;42:8-11 Publicado en www.sociedadflebologia.com
Resumen Se presenta la experiencia personal con el tratamiento endovascular con láser 1.470 nm en la insuficiencia venosa de safena magna y parva, con un seguimiento a 3 años. Durante ese período se operaron con esta técnica un total de 143 conductos en 105 pacientes. La edad promedio fue de 56 años, prevaleciendo el sexo femenino. El objetivo de este trabajo consistió en evaluar efectividad, resultados y complicaciones del método en un período de 3 años. El procedimiento se llevó a cabo en quirófano, con anestesia general en su mayoría, sin apertura del cayado ni anestesia tumescente. En el 93% de los conductos ablacionados se utilizó la fibra láser radial. En este período se constató un cierre total del conducto safeno en el 96% de los miembros operados. Los hematomas fueron la complicación más frecuente como consecuencia de las miniflebectomías complementarias, más que por el uso del láser. Se concluye que el método es confiable, mínimamente invasivo, logrando un resultado estético excelente y rápida reinserción laboral.
Laser in great and small saphena veins insufficiency, with a follow-up to three years
Palabras claves. Láser, várices, insuficiencia venosa, técnica endovascular, tratamiento percutáneo.
Key words. Laser, varicose veins, venous insufficiency, endovascular technique, percutaneous treatment.
Summary This paper is based on a personal experience of endovascular treatment with 1.470 nm laser in venous insufficiency of great and small saphena veins, with a follow-up to three years. During this period 143 vessels in 105 patients were operated with this technique. The average age was 56, prevailing females. The aim of this study was to evaluate effectiveness, results and complications over a period of three years. The procedure was performed in the operating room, mostly under general anesthesia without opening of the arch or tumescent anesthesia. Radial fibre was used in the 93% of the ablated ducts. During this period, there is evidence of a complete closure of the duct in the 96% of the lower limbs after operation. It is concluded that the method is reliable, minimally invasive, achieving an excellent aesthetic result and a faster recovery.
Introducción
Correspondencia: Daniel García 9 de Julio 3070. Rosario, Santa Fe, Argentina Correo electrónico: drdanielgarcia@yahoo.com.ar
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Las várices de los miembros inferiores dependientes de las venas safena magna o parva requieren en algún momento de su evolución un tratamiento específico para evitar las complica-
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Tratamiento endoluminal con láser 1.470 nm en la insuficiencia venosa de safena magna y parva
ciones y/o mejorar los síntomas. Dentro de esta terapéutica, el médico especialista debe optar por algún método de acuerdo al alcance en su medio entre la cirugía convencional, la escleroterapia y/o el tratamiento endovascular El objetivo de este trabajo fue evaluar la evolución y los resultados del tratamiento de la safena magna y parva con el uso del láser endovascular 1.470 nm, en un período de 3 años consecutivos.1-4 Se presenta la experiencia individual del autor exclusivamente. Esto evita agregar otra variable al trabajo presentado, dado que algunos integrantes del servicio no utilizan terapias endovasculares y otros utilizan láser 980 nm. Material y método Sobre un total de 688 cirugías realizadas por el autor en el Servicio de Cirugía Cardiovascular, Torácica y Flebología del Sanatorio Americano entre los meses de marzo de 2011 a abril de 2014 se operaron 105 pacientes, 82 mujeres y 23 hombres (Figura 1), con edad promedio de 56 años (28 / 82), portadores de insuficiencia venosa de safena magna y parva. Se trataron 143 conductos safenos en 132 miembros inferiores (MI), Tabla 1 y Figura 2. Se solicitaron estudios prequirúrgicos habituales incluyendo el ecodoppler color vascular. Este último estudio, a pesar de que muchos pacientes ya lo tenían realizado, se repitió con el fin de comprobar diámetros de los cayados, conductos, tipos de reflujos, etc. Se incluyeron conductos de hasta 2 cm de diámetro para el tratamiento endoluminal.
Figura 1.
Tabla 1.
Daniel García
Figura 2.
La presentación clínica se detalla en la Tabla 2 según la clasificación internacional de la CEAP. Todos los pacientes fueron operados con anestesia general con máscara laríngea excepto en aquellos pacientes que requerían decúbito ventral, en donde se realizó anestesia general con intubación traqueal o anestesia regional.
Tabla 2. Clasificación Ceap, n: 132.
Se utilizó equipo Láser Diodo 1.470 nm de longitud de onda para el tratamiento de la insuficiencia de los conductos safenos. La fibra láser utilizada fue la lineal de 600 um en los primeros 10 pacientes, los restantes se realizaron con la radial. La potencia utilizada fue de 5 a 7 wats, dependiendo del diámetro del conducto, y se le dio importancia tanto a la cantidad de energía entregada como a la velocidad de retiro de la fibra (pull down). En ningún caso se realizó apertura del cayado ni tampoco anestesia tumescente. Se complementó el tratamiento con resecciones segmentarias y escalonadas de colaterales varicosas según técnica de mini-incisiones de Müller en el mismo acto operatorio.5 En 3 casos se agregaron operaciones de Sherman para el tratamiento de venas perforantes directas insuficientes.
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Tratamiento endoluminal con láser 1.470 nm en la insuficiencia venosa de safena magna y parva
El alta se dio, en promedio, a las 4 hs del postoperatorio, utilizando vendas elásticas durante 48 hs, excepto que el paciente requiera del uso de las mismas por edema residual o hasta el cierre de los trastornos tróficos en pacientes que se encontraban en estadio CEAP C6. Se le administró analgésicos con complejos vitamínicos B12, solamente si el paciente refería dolor en el postoperatorio inmediato. Los controles se efectuaron a las 48 hs, al mes 1, 3, 12, 24 y 36. Los pacientes fueron examinados clínicamente y evaluados con el ecodoppler para comprobar resultados terapéuticos y la efectividad del cierre de los conductos. Resultados De los conductos ablacionados se obtuvieron el cierre total en el 96%, presentando 4% de recanalizaciones parciales e infrapatelares.6-7 Las complicaciones se detallan en la Tabla 3, siendo las de mayor frecuencia las equimosis postoperatorias en el lugar de las mini-incisiones más que en el trayecto safeno ablacionado.8
Tabla 3.
El dolor, incluyendo las neuritis, se trató con diclofenac, diclofenac asociado a betametasona y vitamina B12 o pregabalina de acuerdo a las características del mismo. Las respuestas y evoluciones fueron satisfactorias en todos los casos. Vale aclarar que el dolor fue más frecuente cuando se utilizó la fibra lineal. Los edemas de los miembros inferiores se relacionaron con las recanalizaciones y se solucionó luego del tratamiento de las mismas. La pigmentación se observó en 1 caso de una safena magna epifacial, que representó el 0,7% de todos los miembros tratados. Los hematomas fueron relacionados con las microcirugías de Müller antes que al procedimiento endovascular. No se constataron recidivas durante el tiempo de seguimiento ni episodio de trombosis venosa profunda. Con el advenimiento de la terapia Foam y bajo control ecográfico, hoy en día se ha disminuido en gran porcentaje el tratamiento quirúrgico de las recidivas que hacían tan complejo el tratamiento de las mismas.9 Seguramente habrá mayores avances tecnológicos, pero mi experiencia ha sido muy satisfactoria con este método. Se concluye que el láser 1.470 nm, demuestra ser un procedimiento mínimamente invasivo, con menores complicaciones que los métodos quirúrgicos convencionales, con rápida recuperación, reinserción laboral inmediata y con un resultado estético excelente (Figuras 3, 4, 5 y 6).10-11
Figura 3. Ceap C2.
Discusión Dentro de las complicaciones, hubo 6 recanalizaciones: 5 safenas magnas infrapatelares y 1 safena parva en un segmento medio. Se trataron solamente 4 de ellas por presentar edemas en el postoperatorio (3 safenas magnas y 1 parva). El tratamiento se realizó con Eco Foam con polidecanol al 3%. Las dos recanalizaciones restantes no requirieron tratamiento por ausencia de signos y síntomas.9
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Daniel García
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Tratamiento endoluminal con láser 1.470 nm en la insuficiencia venosa de safena magna y parva
Referencias
Figura 4. Ceap C3.
Figura 5. Pre y postoperatorio C4b.
Figura 6. Ceap C6.
Daniel García
1. Capítulo Español de Flebología, coordinado por Dr Vicente Ibáñez Esquembre. Láser Endovenoso, “Consenso de Expertos“. Abril de 2011. Granada, España. Revista de Patología Vascular 1999; 1: 31-39. 2. Muñoz Martínez JA, Martínez LJ. Tratamiento con láser endovenoso para la insuficiencia venosa. Revista Mexicana de Angiología 2009; 37(1): 5-8. 3. Soracco JE. Flebología y Láser. Revista de Flebología y Linfología. Lecturas Vasculares 2006; 1(3): 101156. 4. Fernández JA, Pozzo R. Tratamiento Endovascular con láser. Análisis físico-matemático para 1.470 nm y fibra de emisión radial. Flebología y Linfología / Lecturas Vasculares 2008; 3(9): 477-540. 5. Roizental Gelrud M, Mattar Fanianos D, Fernández Castro CF. Láser Endovascular y Miniflebectomía. Enfoque mínimamente invasivo en el tratamiento de várices en miembros inferiores. 6. Hernández-Osma E, Pañella-Agusti F, Bull C, y col. Reducción del tiempo quirúrgico y de las complicaciones en el tratamiento endovascular con láser. Angiología 2010; 62(4). 7. Soracco JE. Flebología y Láser. Lecturas Vasculares 2006; 1(3): 152-156. 8. Rasmussen L, Lawaetz M, y col. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation and stripping of the great saphenous vein with clinical and dúplex outcome after 5 years. Journal of Vascular Surgery Vol 58(2): 421-425. 9. Cavezzi A, Carigi V, Buresta P, Di Paolo S, Sigismondi G. Flebectomía de las várices y espuma Esclerosantes del tronco safénico: una propuesta terapéutica. Flebología y Linfología / Lecturas vasculares 2008; 3(8): 413-476. 10. García D. Tratamiento de la safena magna insuficiente. Resultados comparativos entre la terapéutica láser endoluminal, cirugía resectiva, escleroterapia y radiofrecuencia. Láser Endoluminal en Flebología y Eco Doppler color. Prof Dr Antonio Pietravallo. 1(29): 215-217. 11. Rasmussen L, Lawaetz M, Serup J, and col. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy, and surgical Stripping for great saphenous varicose veins with 3-year follow-up. J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2013; 1-8.
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REVISIÓN
Visión integradora del espacio tibioperoneo anterior como confluente de patología múltiple. Segunda parte (Punto de vista traumatológico y dermatológico) Martín Delgado,1 Roberto Mengarelli2 1 2
Jefe de Flebología, Hospital Militar Campo de Mayo, Docente UCA. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Servicio de Flebología, Hospital Militar Central, Docente UCA. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
Flebología 2016;42:12-17 Publicado en www.sociedadflebologia.com
Ver primera parte “Visión integradora del espacio tibioperóneo anterior como confluente de patología múltiple. Primera parte (Punto de vista flebológico y arterial)”. Flebología 2015;41:42-47 en www.sociedadlfebologia.com
Resumen Se presenta un trabajo con la descripción del espacio anatómico tibioperoneo anterior, comprendido entre la tibia, el peroné y la membrana interósea, que contiene, además de estructuras óseas, componentes musculares y vasculonerviosos que son asiento de múltiples patologías que exceden a la práctica flebológica, pero que es fundamental conocer a fin de establecer un correcto diagnóstico y conducta terapéutica. Palabras claves. Espacio tibioperoneo, diagnóstico.
Integrated visión of tibiofibular space as confluent multiple previous pathology. Second part (Traumatology and dermatology point of view) Summary A job with the description of the anatomic space above tibiofibular, between the tibia, fibula and the interosseous membrane, which, in addition to bone structures, containing muscle and neurovascular components which host multiple disorders that exceeds practice occurs phlebologic; but it is essential to know in order to establish a correct diagnosis and therapeutic management. Key words. Tibiofibular space, diagnosis.
Definición del espacio tibioperoneo anterior
Correspondencia: Martín Delgado E-mail: martindelgado79@gmail.com
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El mismo está formado en la región posterior por la tibia, el peroné y la membrana interósea. Por delante de las estructuras mencionadas se encuentran desde afuera hacia adentro los músculos peroneo lateral largo, extensor común de los dedos, extensor propio del dedo gordo y músculo tibial anterior. Por delante se encuentra la aponeurosis y como contenido del mismo se encuentra el paquete vascular con la arteria tibial anterior junto con su vena y nervio.
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Visión integradora del espacio tibioperoneo anterior como confluente de patología múltiple
Martín Delgado y col
de la pierna. El mixedema es una dermatopatía infiltrativa que habitualmente se localiza en la región pretibial. Afecta aproximadamente al 5% de los pacientes con enfermedad de Graves. Hasta
Figura 1. Hetal B.
Figura 3. Sarcoma de Kaposi de ubicación pretibial, mixedema y tumor espinocelular.
A
Figura 2. Hetal B.
B
C
Punto de vista dermatológico Hay un gran número de patologías dermatológicas que asientan o se originan en este sector
D
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Visión integradora del espacio tibioperoneo anterior como confluente de patología múltiple
Figura 4. Vasculitis en paciente con dilatación de vena tibial anterior; paciente con psoriasis.
A
B
Martín Delgado y col
marcadores cutáneos de esta enfermedad. Las lesiones son de presentación característica en la región pretibial y región maleolar media. Las lesiones comienzan como un nódulo sobreelevado de borde circunscripto que luego se ulcera, acompañado con piel fina y vasos en la superficie.2 El sarcoma de Kaposi comienza en las piernas como múltiples nódulos, máculas o placas de color púrpura; posteriormente involucra otros sectores de piel, mucosas y órganos internos. El edema de las piernas es frecuente y puede ser un pródromos.3 La dermopatía diabética es la lesión de piel más común en pacientes diabéticos. Las lesiones son irregulares y asientan preferentemente en la región anterior de la pierna, son deprimidas y de coloración marrón. La pigmentación se debe a la deposición de hemosiderina en los histiocitos y la extravasación superficial de eritrocitos.4 Esta zona es un asiento frecuente de vasculitis, las cuales se manifiestan a nivel cutáneo de diversas formas, las más características son el desarrollo de púrpura palpable y de nódulos; pero pueden observarse otras manifestaciones cutáneas como petequias, equimosis, máculas eritematosas, lesiones de urticaria, úlceras, vesículas, ampollas, etc. El predominio de una lesión clínica u otra vendrá determinado por la localización del vaso afectado y por las características del proceso inflamatorio.5 La epidermólisis bullosa pruriginosa pretibial es una enfermedad ampollosa caracterizada por prurito intenso asociado a lesiones nodulares liquenificadas que al desaparecer dejan lesiones cicatrizales.6 Punto de vista traumatológico
C el 50% de los casos de mixedema pretibial, sobreviene en la fase activa de la enfermedad.1 La necrobiosis lipoídica del paciente diabético ocurre en el 7% de estos pacientes y es uno de los
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La pseudoartrosis y la infección son las complicaciones más frecuentes en los pacientes con traumatismos óseos en esta región; y deben correlacionarse no solo con la condición de los tejidos blandos debido al trauma inicial (pérdida ósea, falta de cubrimiento cutáneo), sino a la condición médica del paciente, que puede tener repercusión en la evolución clínica y en el pronóstico (con problemas combinados arteriovenosos y de partes blandas). El riesgo de infección clínica de fracturas tibiales depende de la severidad de la lesión y el grado de compromiso de partes blandas. Bowen y Widmaier estudiaron 174 pacientes con fracturas abiertas de huesos largos y encontraron que
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Visión integradora del espacio tibioperoneo anterior como confluente de patología múltiple
no solo la clasificación de Gustilo y Anderson, sino también el número y compromiso por las comorbilidades (factores de riesgo), estuvieron asociados con la infección.7 Las complicaciones postraumáticas en la región tibioperonea están dadas por úlceras por presión debido a botas o yesos, injurias de nervios, problemas vasculares, síndromes compartimentales, limitación de la movilidad, artritis tardía, alteraciones dermoepidérmicas y pobres resultados cosméticos.8 Una patología traumatológica establecida en este espacio es la ruptura del tendón tibial anterior, el cual tiene una repercusión importante en la marcha. Las complicaciones del mismo pueden ser la deformación equina, la disminución del volumen muscular, deformación progresiva de la planta del pie y pie en garra. Es una lesión que hay que establecer rápidamente para evitar las complicaciones antes descriptas.9 El sitio más común de herniación muscular en el miembro inferior es el músculo tibial anterior, ya que el compartimiento tibial anterolateral es la región más vulnerable a traumatismos. La variación posicional de la masa muscular, junto con una metódico examen clínico y estudio ecográfico, diagnostican esta entidad.10 El síndrome compartimental está caracterizado por un disbalance producido por el aumento de la presión en un espacio inextensible. Este síndrome está en aumento debido a que es provocado por agentes traumáticos de alta energía. Se define por el incremento de la presión intracompartimental. Puede darse por dos causas: la disminución de la capacidad del continente o el aumento del volumen del contenido (sangre y líquido intersticial) en un área inextensible. En el área estudiada se encuentran cuatro compartimientos: anterior, lateral, superficial posterior y profundo posterior. El anterior es el que contiene el paquete tibial anterior y los músculos nombrados al inicio de esta revisión. Los signos y síntomas están dados por el dolor, aumento del volumen del miembro y consistencia muscular, deterioro neurológico y piel tensa. “La presencia de pulso periférico no excluye el diagnóstico de síndrome compartimental”. Aunque el diagnóstico positivo se basa en la medición de la presión del espacio compartimental, la sospecha clínica es crucial. El tratamiento es quirúrgico y consiste en una temprana fasciotomía descompresiva.11
Martín Delgado y col
Figura 5. Paciente con prótesis en región tibial.
A
B
Figura 6. Tutor externo por traumatismo.
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Visión integradora del espacio tibioperoneo anterior como confluente de patología múltiple
Figura 7. Fractura patológica de tibia.
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Figura 8. Fístula ósea con manifestación cutánea.
Figura 9. Lesión trófica post síndrome compartimental (traumático).
Tabla 1. Asiento de patología del espacio tibial anterior.
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Visión integradora del espacio tibioperoneo anterior como confluente de patología múltiple
Conclusiones Como se ve en esta revisión, no son pocas las entidades que asientan en el espacio tibial anterior y merecen un reconocimiento acabado por parte de los flebólogos en su práctica médica habitual.
Referencias 1. Mendez S, Hidalgo L. Presentaciones clínicas atípicas del mixedema pretibial. Dermatología Rev Mex 2011; 55(6): 347-351. 2. Chilukuri S. Dermatologic lesions in diabetes mellitus. Diabetología Croática 2002; 31: 3. 3. Freidman R, Wetfield S. Kaposi sarcoma, retrospective study of 67 cases with the classical form. Dermatología 1990; 180: 13-17. 4. Binkley G. Dermatopathy in the diabetic síndrome. Arch Dermatol 1965; 92: 625-634.
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Artículo Original
Esclerosis combinada para el tratamiento de complejas flebopatías Sergio Garbarz,1 César Sanchez,2 Úrsula Tropper,2 Claudia Hadrowa,3 Laura Sabelli,3 Verónica Ferro3 Director Médico. Presidentes de honor. 3 Médicos de staff. Flebológica Argentina (www.flebologica.com.ar). Buenos Aires, Argentina. 1 2
Flebología 2016;42:18-24 Publicado en www.sociedadflebologia.com
Resumen El tratamiento de las recidivas varicosas constituye un importante desafío para el médico flebólogo. Sin embargo, la recidiva varicosa del muñón luego de una safenectomía interna continúa siendo un problema aún mayor y de difícil resolución. Este hecho se evidencia por una parte, en la resistencia de los pacientes de transitar un nuevo acto quirúrgico, y por la otra, en las dificultades que presenta la escleroterapia en estos casos aún con espuma, entre las cuales se destacan el gran tamaño habitual del saco varicoso y la proximidad de la vena femoral. En el lapso de 2 años, detectamos 9 casos de recidiva quirúrgica del muñón safeno por reflujo del confluente safeno-femoral. A todos ellos se les realizó un tratamiento médico no quirúrgico en consultorio consistente en la sumatoria de 2 procedimientos consecutivos de esclerosis ampliamente difundidos; uno prácticamente en desuso y el otro consagrado en la práctica diaria en todo el mundo: el 1º es el método de Toprover modificado por C Sánchez que se basa
en la introducción de un hilo catgut en la zona a tratar que con el correr de los días genera una esclerosis física y el 2º es la aplicación del método Foam con espuma compacta (de la clasificación de Garbarz)1 provocando la esclerosis química adicional. En 8 casos se logró la oclusión total y en el restante se consiguió una reducción de más del 80% del tamaño original. Este último se trató de un seudoaneurisma de 32 mm de diámetro. Todos los pacientes fueron evaluados con ecodoppler previo al tratamiento y luego en forma inmediata al mismo, a los 3, 6 y 9 meses. Este método de esclerosis combinada que sinergia los efectos terapéuticos de un cuerpo extraño (esclerosis física) y de un agente detergente (esclerosis química) ha resultado ser eficaz, económico y fácil de implementar para resolver lo que hasta ahora constituía, a nuestro juicio, un problema para el médico de la especialidad. Palabras claves. Recidiva varicosa, insuficiencia de cayado, esclerosis combinada.
Combined sclerosis for the treatment of complex varicose veins Summary Correspondencia: Sergio Garbarz Correo electrónico: sergiogarbarz@gmail.com
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Treatment of varicose veins recurrence is a major challenge for the phlebologist doctor. Howe-
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ver varicose veins recurrence of the stump after internal safenectomy remains to be even a major problem with difficult resolution. On the one hand the resistance of patients to move forwards a new surgical procedure and on the other the difficulties of sclerotherapy in these cases even with foam, emphasizing the usual large varicose sack and the proximity of the femoral vein. In the span of two years, we detected 9 cases of surgical recurrence of saphenous stump with reflux of saphenofemoral confluent. All subjects underwent a medical non-surgical treatment consistent in two consecutive widely known procedures: one virtually obsolete and the other consecrated in daily practice worldwide: the first one is method Toprover modified by C. Sanchez based on the introduction of a catgut thread in the treated area that over the days generates a physical sclerosis and the second is the application of compact foam method (classification of Garbarz)1 causing additional chemical sclerosis. In 8 cases, total occlusion was achieved and in the remainder a reduction of more than 80% of the original size was achieved. The latter was an pseudoaneurysm 32 mm diameter. All patients were evaluated with Doppler ultrasound prior to treatment and then immediately to it, at 3, 6 and 9 months. This method of combined sclerosis that synergizes therapeutic effects of a foreign body (physical sclerosis) and a detergent agent (chemical sclerosis) has proved effective, economical and easy to implement to solve what until now constituted in our view, a problem for this medical specialty.
Las recidivas varicosas en general constituyen un importantísimo capítulo de la flebología actual y motivo de consulta frecuente en el consultorio flebológico, por ello continúan siendo tema de discusión en todos los foros de la materia. Muchos autores coinciden en que la indicación terapéutica del muñón recidivado es una nueva cirugía ya que el tratamiento esclerosante resulta ineficaz.2 Esto se debe al efímero contacto de la sustancia esclerosante con el endotelio debido a la dilución inmediata en el importante caudal venoso del saco residual, el escaso o nulo vasoepasmo de las fibras musculoelásticas de la pared venosa.3 y a la cercanía del confluente safeno-femoral al sitio de inyección, lo que produce la rápida migración de la espuma hacia el sistema venoso profundo. A todo esto se le agrega otro factor adverso que es el gran volumen habitual del saco varicoso residual, que obliga a incrementar sustancialmente la cantidad de sustancia requerida para el tratamiento y consecuentemente las complicaciones como trombosis venosa profunda e inclusive accidentes cerebrovasculares.4, 5 Esto se contrapone con el riesgo de trombosis venosa profunda (debido nuevamente a la mencionada proximidad de la vena femoral), que sugiere el uso de bajas cantidades y concentraciones de sustancia esclerosante, lo cual reduce más aún la posibilidad del éxito terapéutico. Sin embargo, la resolución quirúrgica no siempre es posible debido al rechazo que manifiestan los pacientes a someterse a otro procedimiento quirúrgico habiendo padecido el fracaso de la 1º intervención.
Key words. Varicose recurrence, saphenofemoral junction insufficiency, combined sclerosis.
Introducción En los últimos años las terapéuticas endovasculares lideradas por la escleroterapia con espuma, el láser y la radiofrecuencia han ido conquistando gran parte del terreno de tratamiento de la patología venosa; sin embargo, todavía persisten algunas áreas donde la resolución de la enfermedad con métodos no quirúrgicos presenta grandes dificultades. Justamente la recidiva del muñón luego de una safenectomía interna es un fiel exponente de lo anteriormente mencionado.
Desarrollo Con el éxito del método foam creció nuestro entusiasmo por resolver este problema ya que las ventajas de un tratamiento sencillo, ambulatorio, no invasivo, económico, de bajo riesgo, en consultorio y repetible resultaban ideales frente a un tratamiento quirúrgico de mayor complejidad. Pero nuestra experiencia en estos casos fue decepcionante con numerosos actos terapéuticos fallidos. A pesar de las maniobras manuales para aumentar el contacto de la espuma con el endotelio y de la elastocompresión simultánea o de la tumescencia previa para reducir el diámetro vascular, el resultado no fue satisfactorio.
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En ese momento llegamos a pensar que habíamos encontrado el límite del método foam y que no era posible tratar estos casos con esta terapéutica. Entonces nos encontrábamos frente a un desafío que consistía en desarrollar un tratamiento no quirúrgico (respetando la voluntad de los pacientes), sencillo y económico como el método foam, pero que resulte efectivo y sin aumentar los riesgos trombóticos. Planteado dicho enigma, entendimos que el camino a seguir consistía en sensibilizar el endotelio venoso al accionar de la espuma de manera que ésta pueda ejercer sus efectos soslayando las dificultades enunciadas como lo haría en cualquier otro territorio varicoso. El endotelio vascular juega un importantísimo papel en la regulación, mantenimiento y control de las funciones cardiocirculatorias a través de la producción y liberación de múltiples sustancias como distintos anticoagulantes.6 Ya se han identificado más de 100 sustancias liberadas por las células endoteliales. Entre ellas se destacan sustancias que inhiben el mecanismo de la coagulación (Figura 1). Sin embargo, cuando éste es lesionado se produce una situación inversa
y comienza la liberación de elementos procoagulantes que favorecen la trombosis parietal local. Por debajo del endotelio se encuentra la membrana basal (que contiene colágeno 4 sintetizado por las células endoteliales) y por debajo está el subendotelio que posee colágeno 3, el cual tiene gran atracción plaquetaria, y al quedar descubierto por alguna lesión endotelial, comenzará la formación de un trombo venoso. Así cuando un cuerpo extraño lesiona el endotelio se producen una serie de cambios que favorecen la trombosis y esclerosis venosa posterior. Además, el endotelio mantiene una estrecha relación con las plaquetas. Cuando el endotelio es dañado se produce primero activación y adhesión de las plaquetas al endotelio, y luego agregación plaquetaria. Las plaquetas liberan sustancias como el ADP, la serotonina y el tromboxano (TXA2), quienes ejercen importantes acciones sobre la vasomotilidad (vasoespasmo). Entonces comenzamos insertando un hilo catgut en el lugar de la patología generando los cambios mencionados y potenciando a continuación el accionar de la espuma esclerosante aplicada en el endotelio previamente alterado (protrombótico).
Figura 1.
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Esclerosis combinada para el tratamiento de complejas flebopatías
Antecedentes
Sergio Garbarz y col
Figura 2.
En el año 1877 Riedinger utilizó el hilo de catgut para detener las hemorragias óseas y durante la Segunda Guerra Mundial muchos cirujanos también lo utilizaron para mitigar las hemorragias en los hospitales destinados a la evacuación de heridos. En el año 1961, el Prof Dr G S Toprover, jefe de la Clínica Quirúrgica dependiente de la Facultad de Medicina de Volgogrado en Rusia, publica un trabajo sobre el tratamiento de várices con catgut. Éste consistía en tratar de atravesar la mayor longitud de la vena en cuestión con el catgut y dejarlo durante varios días antes de retirarlo.7 Otros autores en aquellos años se hicieron eco de este trabajo y publicaron su experiencia con este método.8 También Pereira Da Silva en Brasil,9 en la década del 70, realizó algunas modificaciones a esta terapéutica pero de todos modos no tuvo aceptación por diferentes motivos y cayó en desuso. En el año 1993 el Dr César Sánchez aporta su propia técnica comparando el uso del catgut simple y el crómico.10 Si bien la técnica se conoce con el nombre de método Toprover, es más correcto hablar de esclerosis por cuerpo extraño. Esto se debe ya que corresponde, y es justo mencionar que el primer trabajo publicado de esclerosis física de las várices con hilos fue de A Johnston Abraham (cirujano del St Andrew´s Hospital en Inglaterra), quien describió perfectamente y documentó en 7 casos con estudios histopatológicos la trombosis producida luego de la colocación de hilos de seda en 1952. Dicho estudio fue publicado en el British Medical Journal.11
Todos los pacientes fueron tratados con esclerosis combinada siguiendo el mismo protocolo: Día 1º: 1. Se realiza el hilvanado del muñón con aguja curva y el hilo de catgut en sentido longitudinal de distal a proximal; cuando asoma la aguja y el catgut embebidos en sangre (confirmando la positividad de la maniobra), a 1 cm aproximadamente del sitio de la 1º punción (Figura 4) se deja un lazo (por donde se pasa el apósito que dejaremos a modo de capitoneé) y se vuelve a pasar la aguja por el mismo orificio de salida. Así se progresa repitiendo la maniobra tratando de abarcar la mayor longitud posible y al final hacemos un nudo simple con los cabos proximal y distal. Día 7º: 1. Se retira el apósito y el catgut.
Materiales y métodos
2. Se coloca al paciente con el plano inclinado y ángulo de seguridad de C Sánchez.12
Nueve pacientes fueron admitidos para el presente estudio. Las edades fueron entre 38 y 79 años de edad; 2 hombres y 7 mujeres. Todos ellos habían sido operados previamente de la vena safena interna con técnicas tradicionales y en el ecodoppler se observaba el muñón aislado recidivado con severo reflujo proveniente de la vena femoral. En todos los casos se comprobó la ausencia del resto del conducto safeno y de algún otro reflujo2 que pueda haber originado dicha recidiva (criterios de exclusión). Una paciente presentaba una dilatación tipo aneurismática ya que el muñon medía 32 mm de diámetro (Figura 2) y al examen físico se veía como una voluminosa protrusión en la ingle (Figura 3).
3. Preparación de la espuma compacta: se coloca 1 cm de polidocanol al 3% en un jeringa de 5 cm y en otra jeringa de igual tamaño se introducen 4 cm de aire; a través de la mezcla de los 2 contenidos y enérgicos pasajes entre ambas jeringas (método de Tourbillon o de Tessari)13 se obtienen 10 cm de dicha espuma (foam). Es sumamente importante que esta espuma preparada en el momento de su aplicación (home made) sea de burbujas menores a 50 micrones, es decir, de consistencia tipo mouse.1 Cualquier defecto en la cohesividad de las burbujas, vida media y estabilidad de la microespuma podría llevar al fracaso terapéutico.14
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Figura 3.
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Figura 4.
4. Se realiza una punción con una aguja tipo butterfly nº 27 o catéter de Sánchez hasta corroborar mediante aspiraciones que la misma se encuentre siempre en el compartimiento venoso. 5. Se inyectan 10 cm de la espuma preparada en forma lenta y continua. 6. Se colocan apósitos, calza elástica corta y venda elástica en el muslo que el paciente usará durante 1 semana sin ningún tipo de restricción en sus actividades habituales. Día 14º: 1. Se controla al paciente y se le indica continuar sólo con la calza por 1 semana más. En el caso de la dilatación sacciforme del cayado que mencionamos (seudoaneurisma), si bien no se logró la oclusión total del mismo, la reducción fue notable clínicamente y por ecografía (Figuras 5, 6 y 7). Figura 5.
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Esclerosis combinada para el tratamiento de complejas flebopatías
Figura 6.
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Figura 7.
Conclusiones La esclerosis combinada produce la sinergia de dos fenómenos: la esclerosis física a través de un cuerpo extraño y la esclerosis química a través de la espuma, potenciando el efecto terapéutico sobre la pared venosa y posibilitando en este caso, el tratamiento de flebopatías que no habían respondido antes a la escleroterapia.
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12. Sanchez C, Tropper U, y col. Tratado de escleroterapia, flebectomía ambulatoria y úlceras venosas 1996. 13. Tessari L, Cavezzi A, Frullini A. Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins. Dermatology Surgery 2001; 27(1): 58-60. 14. Wollmann JC. Kreussler Pharma, Wiesbaden, Germany. Sclerosant foams Stabilities, physical properties and rheological behaviour. Phlebologie 4/2010.
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Trabajo Estadístico
Proporción y factores asociados de la insuficiencia venosa crónica en los pacientes que acuden al Hospital Escuela Universitario Gloria J Mancía,1 Marta I Molina,1 Jorge H Ochoa2 Médicos Generales. Cirujano Torácico y Cardiovascular, médico asistencial. Hospital Escuela Universitario. Cuidad de Tegucigalpa, Honduras.
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Flebología 2016;42:25-37 Publicado en www.sociedadflebologia.com
Resumen La insuficiencia venosa crónica (IVC) es el cuadro resultante de una estasis vénulo-capilar producido por hipertensión venosa como resultado de anormalidades estructurales o funcionales de las venas. Se estudiaron 280 pacientes, entre los cuales 250 fueron diagnosticados con IVC, de ambos sexos, a quienes se les realizó una encuesta con el objetivo de caracterizar la IVC; factores de riesgo según la literatura citada, signos y síntomas, complicaciones presentadas, tratamiento utilizado y nivel socioeconómico del paciente; luego, por medio de un examen físico, se determinó el índice de masa corporal y la clase de IVC según la clasificación CEAP que presentaban. Se determinó que el 90% de la población que acude a la consulta externa sufre de IVC; los factores más asociados fueron el sexo femenino, multíparas, sedentarias, con obesidad grado 1 y sobrepeso, con antecedente materno de IVC, amas de casa y de bajo nivel socioeconómico. La clase más prevalente según la clasificación CEAP fue la 3, seguido de la clase 2, con la úlcera venosa como la complicación más frecuente, provocando un alto porcentaje de incapacidades laborales y gastos hospitalarios. La mayoría de los pacientes son de bajo poder adquisitivo, por lo que no siempre pueden recurrir a terapias que retrasan y mejoran
Correspondencia: Gloria J Mancía Correo electrónico: gloriaj164@hotmail.com
los signos y síntomas de la IVC, lo que conlleva a estados avanzados de la enfermedad, requiriendo muchas veces de cirugías que representan un alto costo para las instituciones que les atienden, convirtiéndose en un problema de salud pública, causando un impacto económico alto tanto en el paciente como en el del sistema de salud. Palabras claves. Insuficiencia venosa crónica, clasificación CEAP, factor de riesgo.
Ratio and associated factors of chronic venous insufficiency in patients attending the Hospital Escuela Universitario Summary Chronic venous insufficiency (CVI) is a picture resulting vénulo-capillary stasis venous hypertension produced as a result of structural or functional abnormalities of the veins. 280 patients, 250 were diagnosed with which IVC, of both sexes, who were surveyed in order to characterize the IVC were studied; risk factors according to the cited literature, signs and symptoms presented complications, treatment used and socioeconomic status of the patient, then through a physical examination the body mass index and type of IVC was determined according to the CEAP classification presented. It was determined that 90% of the population that goes to the outpatient suffers from IVC, the associated factors were fe-
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Proporción y factores asociados de la insuficiencia venosa crónica
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male, multiparous, sedentary, obese grade 1 and overweight, with a maternal history of IVC, housewives and low socioeconomic level. The most prevalent class according to the CEAP classification was 3, followed by Class 2, with venous ulcer as the most common complication; causing a high percentage of work disability, and hospital expenses. Most patients are low purchasing power, so they can not always turn to therapies that delay and improve signs and symptoms of CVI which leads to advanced stages of the disease, often requiring surgeries that represent a high cost to the institutions that serve them, becoming a public health problem, causing a high economic impact both the patient and the health system.
nes vasculares como ligaduras de vasos, amputaciones, flebotomías y cirugía de las várices. Antilo de Pérgamo, el cirujano más famoso de la antigüedad tardía, debe considerársele el auténtico padre de la cirugía vascular.3 El término “úlcera varicosa” se debe a Wiseman (1676).4 En 1923 la utilización de medios de contraste para visualizar el sistema venoso marca un hito en la historia de la flebología por Beberich - Hirsh. En la Primera Guerra Mundial, la utilización del Salvarsan para el tratamiento de la sífilis producía esclerosis en las venas del brazo; Paúl Linser observando esto, emplea este producto como tratamiento esclerosante de las venas varicosas.5 Epidemiología
Key words. Chronic venous insufficiency CEAP classification, risk factor.
Introducción La insuficiencia venosa crónica (IVC) es el cuadro resultante de una estasis venulocapilar, secundaria a una hipertensión venosa mantenida y caracterizada clínicamente por aumento del volumen crónico de la extremidad, dilataciones venosas, hiperpigmentación, dermatitis, celulitis y úlcera en los miembros inferiores.1 Esto conlleva a una remodelación asimétrica de la matriz extracelular y células musculares lisas que contribuyen al engrosamiento de la pared, la incompetencia de la válvula y su apariencia típica sacacorchos, siendo un signo patognomónico las tortuosidades.2 Este trastorno crónico y progresivo se acompaña de múltiples complicaciones asociadas que afectan la calidad de vida de estos pacientes, quienes pueden llegar a ser invalidados laboralmente, con gran repercusión socioeconómica. El problema existente origina graves conflictos en su solución y pone a prueba la paciencia del médico especialista y la decidida voluntad del enfermo.1 Historia El período griego destacaba a Hipócrates de Cos (460-377 a.c.), quien trataba las úlceras varicosas con vendajes y aconsejaba puncionar las várices con la intención de trombosarlas.3 La escuela romana de cirugía adquirió gran desarrollo, existiendo cirujanos que sólo realizarían operacio-
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Los estudios epidemiológicos amplios que abordan este tema son escasos y su prevalencia, incidencia y factores de riesgo concomitantes no son bien conocidos.1 Entre un 5 y un 10% de la población presenta alguna manifestación de la IVC. Si lo que valoramos es la presencia de várices, puede encontrarse hasta en un 40% de la población. La distribución por sexos es homogénea, en lo que se refiere a várices tronculares, consultando las mujeres 9 veces más que los hombres, al tener mayor incidencia de varículas y telangiectasias.6 Según el primer consenso latinoamericano de úlceras venosas, no hay datos estadísticos confiables en los países latinoamericanos acerca de IVC.7 En todo el año 2015 se atendieron 3.426 pacientes con una media de 286 pacientes por mes, y el 2016 de enero a febrero se cuantificaron 538 pacientes con una media de 267 por mes en la CE de cirugía vascular del Hospital Escuela Universitario, el centro de mayor referencia del país; datos estadísticos de todo el país no se encuentran debido a la falta de estudios previos de la enfermedad. Fisiopatología Cuando pasamos del decúbito al ortostatismo, la sangre de retorno al corazón ha de recorrer un largo camino en contra de la gravedad. A esta fuerza anti-gravitatoria también se suman otras que representan una influencia hidrodinámica negativa: - La prensa abdominal. Dada la estructura avalvular de las venas abdominales, cualquier au-
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mento de la presión intraabdominal irá en contra del retorno. - La compresión y la colapsabilidad. Ante cualquier compresión externa se dificultará el retorno. - La elasticidad y dilatabilidad, haciendo que la sangre se estanque en las zonas más declives. - El largo recorrido de retorno al corazón, en el que la sangre puede encontrar muchos obstáculos.6 Por contra, también hay una serie de fuerzas que originan una influencia hidrodinámica positiva: mecanismos de aceleración, que son la venomotilidad, las pulsaciones arteriales paravenosas, la actividad musculoesquelética. Dentro de los mecanismos de aceleración está también la acción de válvulas y perforantes.6 La insuficiencia venosa se divide en dos clases, la primaria o esencial, y la secundaria generada por una trombosis venosa profunda. La insuficiencia venosa primaria o esencial suele presentar cambios estructurales en las venas superficiales de las extremidades inferiores, dilataciones y elongaciones, provocados tanto por ausencia de elasticidad como también por la atrofia o desaparición de las válvulas. La destrucción de las válvulas produce la incompetencia de las venas profundas y perforantes, provocando asimismo que el flujo sanguíneo normal de las venas superficiales a las profundas cambie a una forma anormal inversa. Resulta entonces una hipertensión venosa superficial que a nivel distal origina la estasis venosa, la cual desencadena toda una serie de fenómenos anatómicos, químicos, mecánicos y sanguíneos.8 Con la disminución de la presión de perfusión causa un atrapamiento leucocitario en el capilar. Estas células se activan liberando enzimas proteolíticas, metabolitos de oxígeno y productos de degradación de los lípidos que causarán daño al endotelio. De esta manera se incrementa la permeabilidad, pérdida de fibrinógeno desde los capilares y depósito de fibrina pericapilar. Este fenómeno termina bloqueando el intercambio gaseoso con la hipoxia consecuente. Al aumentarse la permeabilidad capilar, obviamente ocurre una salida de agua y proteínas al espacio extravascular, lo cual lleva a un incremento importante de la presión intersticial. Los linfáticos no podrán controlar este exceso de líquido y también se superará la capacidad de los macrófagos. La expresión final será el edema. La hiperpresión venosa lleva a
modificaciones del flujo sanguíneo a nivel capilar que causa aglutinación de los glóbulos rojos, aumento de la viscosidad de la sangre, disminución consecuente de la luz capilar útil, marginalización de las plaquetas y finalmente trombosis intracapilar. El robo de oxígeno a nivel capilar y los procesos inflamatorios llevan el tejido a situación de hipoxia que podrá terminar en anoxia, con el inicio de una cascada de acontecimientos que lleva a edema intracelular, necrosis y formación de úlcera con o sin infección secundaria.9 Factores de riesgo derivados del medio ambiente: - El clima. - La alimentación. - El nivel socioeconómico. Factores relacionados con los hábitos, que ejercen una relación más directa sobre la aparición de várices: la obesidad, el estreñimiento, el sedentarismo y el tipo de actividad laboral, ya sea por las profesiones que obligan a la bipedestación o aquellas que se desarrollan en ambientes calurosos. Una consecuencia negativa de esta patología es la alta tasa de incapacidades laborales y domésticas que origina, así como el riesgo de sus complicaciones: la úlcera venosa (1%) y la enfermedad tromboembólica.6 Etiopatogenia de la insuficiencia venosa Dentro de los factores predisponentes para la IVC se reconocen los siguientes: • Genética: Algunos trabajos muestran que el riesgo de desarrollar várices en hijos con ambos padres con várices llegaría hasta el 90%. Investigaciones basadas en la familia sugirieron una herencia autosómica dominante, pero el origen de los cursos clínicos y presentaciones variantes morfológicas es aún desconocido. Según estudios, hay datos de una asociación entre el c.677C > T polimorfismo y el segundo más estudiado del gen MTHFR (metilentetrahidrofolatoreductasa), c.1298A > C, ambos de los cuales están vinculados a la actividad enzimática reducida. La prevalencia de c.677C > T ha sido previamente vinculada a la aparición de venas varicosas.2 • Sexo: predominio del sexo femenino en proporción 4:1. • Edad: mayor frecuencia entre 30 y 60 años. • Peso: mayor incidencia en obesos.
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• Gestación: más frecuente en multíparas a partir del segundo parto.7 El embarazo favorecería la aparición de IVC a través de 3 mecanismos; los cambios hormonales que tienen lugar durante el embarazo que provocan disminución del tono venoso, el incremento de la volemia y el aumento de la presión intraabominal que altera el retorno venoso.
fluido desde el espacio intravascular. Generalmente es unilateral y se agrava durante el día.
• Raza: se ha descrito una mayor frecuencia de aparición en países nórdicos y centroeuropeos que en países mediterráneos. Más frecuente en raza blanca, muy poco común en raza negra y asiática. • Dieta y hábitos intestinales: la constipación favorece la aparición de várices por un aumento de la presión intraabdominal. • Trabajo: aumenta su incidencia en trabajos de pie. • Trombosis venosa profunda: la presencia de trombos en las confluencias venosas y válvulas activa una serie de fenómenos inflamatorios que producen la fibrosis de éstas y posteriormente su incompetencia.10 Hormonas La presencia de receptores de estrógeno y progesterona se investigó en las paredes de las venas varicosas y normales. Los receptores del estrógeno se encuentran en la adventicia, la progesterona; los receptores se encuentran sólo en los núcleos de los vasa vasorum. Los niveles de los receptores de estrógenos fueron más bajos en los segmentos no varicosos de las venas varicosas en comparación con las venas normales. En los segmentos varicosos, los receptores de estrógenos fueron más abundantes que en las partes no varicosas de la misma línea, especialmente en las mujeres.11
• Várices. • Eccema: eritema y descamación de la piel. Afecta en un principio a la cara inferointerna de la pierna para posteriormente progresar y comprometer toda la extremidad. En estados avanzados y producto de la extravasación de eritrocitos y acumulo de hemosiderina en la dermis se produce la coloración café de la piel. • Lipodermatoesclerosis: aumento del grosor del tejido dérmico y subdérmico. Clínicamente se aprecia dermatitis con endurecimiento de la piel. • Atrofia blanca: placas estrelladas, lisas, blanco marfil de consistencia esclerótica salpicadas por telangiectasias y petequias rodeadas de un halo hiperpigmentado. Se localizan principalmente en el tercio inferior de piernas y pies. • Úlcera venosa: es una solución de continuidad de la piel, sin tendencia a la cicatrización espontánea. Se localizan en las regiones perimaleolares, son de tamaño y profundidad variable, pudiendo afectar toda la circunferencia de las piernas y llegar a comprometer hasta el músculo. Son de fondo sucio con fibrina y áreas de tejido de granulación.10 Clasificación CEAP En el año 1994 el American Venous Forum, una convención organizada por el Straub Foundation en Maui, Hawai, realizó un documento de consenso para la clasificación y gradación de la insuficiencia crónica basada en las manifestaciones clínicas, factores etio-
Cuadro clínico Los signos y síntomas de insuficiencia venosa son los siguientes: • Dolor: pesadez de piernas de predominio vespertino debido a la distensión de la pared de la vena y al aumento de la tensión de los tejidos secundarios a la hipertensión venosa. • Prurito. • Calambres. • Edema: Es el aumento de líquido en el espacio intersticial como consecuencia del aumento de la presión venosa capilar que lleva la fuga de
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lógicos, distribución anatómica y hallazgos fisiopatológicos, con el objetivo de crear una clasificación que pudiera ser promulgada en todo el mundo.10
Es utilizado para el marcaje preoperatorio de las várices, es de gran utilidad en aquellos pacientes con cierto grado de obesidad y en el estudio de la permeabilidad y valvulación de la safena externa.6
Diagnóstico
Pletismografía. Basado en cambios de volumen de la extremidad, valorando la velocidad de llenado/vaciado del sistema venoso profundo, sobre todo a nivel de la pantorrilla. Con él se consigue establecer el grado de insuficiencia venosa producido por diversas etiologías.6
Anamnesis y examen físico Se deben conocer los antecedentes personales y familiares de patología venosa, obesidad, profesión (ortostatismo prolongado), estreñimiento e historia obstétrica (existe una recidiva del 99% durante la gestación); la inspección debe realizarse con el paciente en bipedestación. A menos que la dilatación venosa sea severa, el aumento del tamaño no indica patología por sí solo, ya que puede variar en determinadas circunstancias como la temperatura ambiental y la constitución del individuo, de forma que en personas delgadas las venas superficiales pueden parecer grandes, mientras que en obesos las várices pueden no ser visibles. Igualmente se deben observar los posibles trastornos cutáneos.11 Después de realizar una buena historia clínica y un examen físico completo, la evaluación de los pacientes con venas varicosas debe incluir la ecografía dúplex de las venas profunda y superficiales, la cual nos sirve para evaluar si hay algún tipo de obstrucción. La maniobra de Valsalva es más apropiada para la evaluación de reflujo en el femoral común, femoral y GSV proximal, mientras que la compresión y la liberación se prefieren más distalmente en la extremidad. La compresión se puede realizar manualmente o con un manguito neumático flujo (incompetencia valvular).12 Pruebas invasivas y otras pruebas no invasivas Doppler continuo o pulsado. Con él se valora el estado de la permeabilidad y valvulación de los sectores venosos en estudio. La existencia de reflujo facilita la localización de los troncos venosos y perforantes insuficientes, estableciendo según las características del mismo el grado de afectación. Es indispensable para el diagnóstico de la insuficiencia de la safena externa a causa del curso de su porción proximal y media subaponeurótica.6 Eco-Doppler-Doppler pulsado. La conjunción de la imagen con el doppler facilita el estudio del sistema venoso superficial y profundo desde el punto de vista morfológico y hemodinámico.
Flebografía. De forma preoperatoria en pacientes con sospecha de afectación del sistema venoso profundo.6 Complicaciones La tromboflebitis y el sangrado son las complicaciones más frecuentes de las venas varicosas simples, pero las várices también pueden conducir a una trombosis venosa profunda o contribuir a la más avanzada IVC, que incluye edema, cambios en la piel tales como eccema, dermatitis, pigmentación, induración, lipodermatoesclerosis y ulceraciones venosas.12 Éstas pueden ser de 2 clases: Cutáneas: • Eccema varicoso (dermitis). • Lipodermatoesclerosis. • Atrofia blanca secundaria a capilaritis. • Celulitis, dermatitis ocre por depósito de hemosiderina. • Cianosis difusa. Vasculares: • Varicoflebitis o trombosis venosa superficial (TVS). • Trombosis venosa profunda (TVP). • Varicorragia o hemorragia por rotura de una vena varicosa que produce dolor en forma de latigazo cuando es intramuscular, por la rotura de variz de una vena perforante o del SVP. • Tromboembolia pulmonar. • Linfangitis. • Otras complicaciones, osteomielitis y sobreinfección de los tejidos.13 Ulceraciones: También es frecuente la úlcera venosa de los miembros inferiores. Corresponde aproximadamente a entre el 80% y el 90% de las úlceras encontradas en esa localización.7 Los
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costos que genera en términos de deterioro de calidad de vida, pérdida de capacidad laboral e insumo de recursos médicos son muy altos.3 Cualquiera que sea la causa de la insuficiencia venosa, la consecuencia es una disminución en la habilidad de reducir la presión venosa durante el ejercicio. Se ha descrito que si la presión venosa ambulatoria a nivel del tobillo aumenta de 40 a 60 mmHg, el riesgo de que la piel se ulcere es alta. Posterior a esa primera medición, se encontró que si la presión venosa en el pie se mantiene por arriba de los 60 mmHg durante la deambulación, el riesgo de desarrollar úlcera es aproximadamente del 50%; si la presión es de 45 a 60 mmHg, el riesgo es 25%, y por debajo de 45 mmHg el riesgo es mínimo. Actualmente se considera que un reflujo venoso mayor a 10 mL/s predispone a la formación de úlceras.7 Siendo esta patología un problema grave de salud pública, debido a su cronicidad e incapacidad laboral, según el primer consenso latinoamericano de úlceras venosas, actualmente se considera que de 0,1 a 0,3% de la población mundial presenta una úlcera abierta y aproximadamente de 1 a 3% de la población del mundo con enfermedad venosa presenta una úlcera abierta y cicatrizada en algún momento de su vida.7 Aproximadamente el 70% de las úlceras se abren de nuevo tras la cicatrización,6 aunque al respecto en Latinoamérica los datos son prácticamente aislados por falta de un sistema de registro estadístico uniforme en los diferentes países.7 En cuanto a tratamiento se deben considerar los impactos en la calidad de vida de los portadores de úlcera venosa, así como los costes elevados, el tiempo prolongado de tratamiento y las dudas y divergencias verificadas en la práctica profesional,14 considerándose un problema de salud pública a nivel mundial, con un gran impacto socioeconómico tanto en los pacientes como para el sistema de salud pública.
sado rápidamente en las últimas dos décadas y el tratamiento quirúrgico abierto de la vena safena es poco frecuente en la actualidad. Las intervenciones mínimamente invasivas para pacientes externos están disponibles, incluyendo la radiofrecuencia (RF) y la ablación láser, escleroterapia de espuma y líquido, y la flebectomía para tratar a los pacientes con venas varicosas o sintomáticas.12 Se basa en cuatro pilares fundamentales:
Tratamiento En el 2011 la Sociedad de Cirugía Vascular y el Foro Venoso Americano informaron acerca de nuevas directrices de práctica clínica para la atención de pacientes con venas varicosas y las formas más avanzadas de la enfermedad venosa crónica.12 El tratamiento de venas varicosas ha progre-
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a) Medidas higiénico-dietéticas. Controlando los factores de riesgo, como la obesidad y el estreñimiento, haciendo ejercicio aeróbico, evitando permanecer largo rato de pie y cuidando la higiene de la piel con lavados con agua y jabón e hidratándola. Las medidas físicas como las duchas de agua fría, la elevación vespertina de las extremidades y el uso de medias elásticas han demostrado su utilidad al evitar el edema, producir vasoconstricción y reducir el calor concentrado en estas áreas declives. b) Fármacos venosos. De utilidad moderada, pueden utilizarse en conjunción siempre de las medidas higiénico-dietéticas. En Europa y América Latina es utilizado como pilar terapéutico, ya que han demostrado tener propiedades venoactivas y antiinflamatorias. Su acción terapéutica se ejerce a nivel de la microcirculación consiguiendo una mejoría sintomática. Hoy en día se prefieren aquellos que disminuyen la permeabilidad capilar y aumentan la resistencia de la pared venosa o aquellos que favorecen la reabsorbción del trasudado (Melilotus officialis y diuréticos ahorradores de potasio). Así es que el uso de terapia farmacológica sistémica, asociada al tratamiento estándar, ha incrementado el interés de los especialistas, dado que una serie de metaanálisis comprueba su eficacia.6, 7 Entre las tendencias de la farmacología moderna se destaca el rescate de la medicina tradicional. El aprovechamiento de las fuentes naturales para la preparación de fármacos es un logro y a la vez un reto para la farmacología y para la industria farmacéutica en general. Entre los principales metabólitos con actividad biológica en el género Citrus se encuentran los flavonoides, que son compuestos de bajo peso molecular. La naringina es el flavonoide mayoritario en la toronja, mientras la hesperidina lo es en la naran-
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ja. La rutina, hesperidina y diosmina son abundantes en el limón y las dos últimas lo son en la mandarina. Otros metabolitos importantes en los cítricos son las cumarinas, que tienen un amplio espectro de actividades biológicas, incluida la acción antiagregante plaquetaria.15
nas plasmáticas, degradándolas y produciendo una reabsorción del edema.7
Flebotónicos o venoactivos Ruscus aculeatus. Miembro de la familia de las Liliaceae, y es nativo del Mediterráneo, Europa y África.7 Estudios in vitro indican que el Ruscus reduce la permeabilidad vascular, notable actividad antielastasa, parte del sistema enzimático que participa en la degradación de componentes estructurales perivasculares, y tiene efectos vasoconstrictores. Este efecto puede deberse a activación directa de los receptores alfa-1 y alfa- 2 adrenérgicos. Estudios en seres humanos demuestran que los pacientes con IVC que reciben extractos de Ruscus por vía oral mantienen el tono y mejoran el vaciamiento venoso, en comparación con los pacientes que reciben placebo.15 Reguladores de la permeabilidad capilar Diosmina. Se caracteriza por su rápida difusión y elevado venotropismo. Permite obtener un aumento de la resistencia de la pared capilar; incluso de los grandes vasos por prolongación de la actividad de la noradrenalina parietal y una disminución de su permeabilidad por inhibición de la hialuronidasa; es capaz de inhibir la producción de prostaglandinas en las células involucradas en la respuesta inflamatoria. Reduce la hiperpermeabilidad e incrementa la resistencia capilar. Estos dos efectos se producen por su acción sobre los principales mediadores químicos implicados en la inflamación venosa, prostaglandinas, radicales libres, tromboxano, B2, leucotrienos. Hidrosmina. Actúa como miotónico, mejora la resistencia microvascular y activa el flujo linfático. Escina. La escina y la esculina son los principios activos del castaño de Indias. Aumenta la venocontractibilidad, es un excelente venoconstrictor. Cumarina. Su acción sobre los edemas y la circulación de los líquidos intersticiales está ligada a una disminución de la permeabilidad capilar, aumento del drenaje linfático y a la acción de los macrófagos que actúan fagocitando a las proteí-
Sustancias no benzopirónicas que regulan la permeabilidad capilar Dobesilato de calcio. Sustancia vasotrópica que desarrolla su actividad miotónica venosa y mejoradora de la resistencia microvascular al favorecer los contactos interendoteliales y activar los procesos fisiológicos de intercambio entre el compartimiento sanguíneo y el tisular. Ginkgo biloba. Tiene acción trivasorreguladora (venosa, capilar, arterial). Numerosos trabajos han demostrado su efectividad en lo que respecta a la disminución del tiempo de cicatrización, especialmente en subgrupos bien definidos.7 c) Fleboesclerosis. En manos expertas, y una vez solucionado el fenómeno de hiperpresión que favoreció su aparición, es un tratamiento indicado para las várices de pequeño calibre y con un flujo sanguíneo reducido ya que de lo contrario pueden recanalizarse de nuevo las várices tratadas. d) Cirugía. Es el tratamiento definitivo de la insuficiencia venosa crónica cuando ésta depende de las várices tronculares. En la actualidad la fleboextracción de la safena interna y externa, así como la ligadura de perforantes insuficientes, se realiza de una forma muy sistematizada y habitualmente con anestesia loco-regional, siendo los resultados funcionales y estéticos muy aceptables.6 Alternativas en el manejo de úlceras varicosas Se han usado otras medidas terapéuticas en el tratamiento de las úlceras crónicas. Comprenden el láser, la estimulación eléctrica, la presión negativa y la cámara hiperbárica. Existen, además, algunas más curiosas entre las que se pueden considerar la miel o las larvas de insectos.16 La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) se puede definir como la “terapéutica física basada en la obtención de presiones parciales de oxígeno elevadas, en el interior de una cámara hiperbárica, en la que se alcanza una presión superior a la atmosférica”. Numerosos estudios experimentales y clínicos demuestran que con la oxigenoterapia hiperbárica aumenta la presión parcial de oxígeno (PO2) en
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el tejido hipóxico e infectado, alcanzando cifras superiores a 30-40 mmHg. Con dicha presión de oxígeno en los tejidos mejora la cicatrización, aumenta la angiogénesis, se incrementa la actividad de los fibroblastos y, por ende, la síntesis de colágeno. Se trata pues de una opción terapéutica útil.16
de la población es sedentaria, agravando más el problema de la insuficiencia venosa. Encontramos que en un 69,66% de las pacientes negaron el uso de anticonceptivos hormonales, solo un 19,23% lo usaron en algún momento de su vida; estas pacientes nunca consideraron un método de planificación familiar. Ello se ve reflejado en la paridad, ya que la media es de 3 embarazos por paciente, concordando con la literatura donde se describe que la multiparidad (mayor de 2 embarazos) está relacionado como factor de riesgo de IVC. Dentro de los antecedentes familiares, un 65,57% afirmó tener antecedentes, del cual el materno predominó sobre el paterno en un 85%. Un 34% negó tener algún tipo de antecedentes. La mayoría de los pacientes que acudieron a la CE son de escasos recursos ya que el promedio de sus ingresos mensuales es de 4.000 lempiras (177 dólares) por debajo del salario mínimo del país, asociándolo a que tan solo un 64% de los pacientes apenas habían cursado la primaria y un 27% la secundaria, reduciendo así sus oportunidades de trabajo e ingresos económicos; encontramos que las 2 variables entre sí son significativas con un p valor de 0,00. En cuanto a la profesión con riesgo, el 73% de las pacientes fueron amas de casa seguido de comerciantes en un 16,86%, aseadora en un 5,15%, maestros 4,05%, refiriendo ortostatismo prolongado durante el día. La Tabla 1 muestra la proporción y el porcentaje de los factores de riesgo que presentaron los pacientes, mayormente asociados a IVC, siendo el ortostatismo prolongado el de mayor probabilidad de padecer la enfermedad.
Métodos Se realizó un estudio descriptivo, transversal con los pacientes que acudieron a la consulta externa de cirugía vascular del Hospital Escuela Universitario (HEU) en el mes de febrero del año 2016, previo consentimiento informado, que consultaron por várices, indistintamente del grado de insuficiencia venosa, o la forma de presentación de la enfermedad varicosa. El instrumento que se utilizó en el presente trabajo fue una encuesta con 25 preguntas, más un examen físico donde se calculó IMC, y dentro de la consulta por el especialista que determinó la clase de IVC según la clasificación CEAP que presentaba. El universo estuvo constituido por 280 pacientes que acudieron a la consulta externa de cirugía vascular en el mes de febrero de 2016. La muestra estuvo constituida por 250 personas que presentaron insuficiencia venosa crónica, indiscriminadamente hombres y mujeres. El método de selección de la muestra fue aleatorio simple. Se excluyeron personas que acudieron a la consulta externa de cirugía vascular que no presentaran IVC y pacientes hospitalizados que llegaron por interconsulta. Resultados De los 280 pacientes atendidos en la consulta externa de cirugía vascular del Hospital Escuela Universitario (HEU), el principal centro asistencial del país, 250 fueron diagnosticados con insuficiencia venosa crónica, esto representa el 90% de la población atendida. De cada 28 pacientes que llegan a consulta, 25 tienen IVC. La mayoría proviene del área urbana en un 61,60% y del área rural un 38,40%. Dentro de los factores de riesgo asociados, el sexo femenino es más predisponente que el masculino con una representación del 92,80% de la población atendida; las pacientes son mujeres adultas con una media de edad de 53 años. La obesidad grado I es el índice de masa corporal mayormente asociado a la IVC en un 36,78%, seguido del sobrepeso en un 30,17%. El 72,47%
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Tabla 1. Distribución de los factores de riesgo más prevalentes en los pacientes encuestados.
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Al caracterizar la insuficiencia venosa crónica, según la clasificación CEAP, las clases más prevalentes en la CE de cirugía vascular fueron la clase 3 en un 36,91%, seguido de la clase 2 en un 23,61%, siendo las úlceras la complicación más prevalente en un 22,40%, seguido de la trombosis venosa profunda en un 8,40%, por las cuales refirieron que tuvieron que haber sido hospitalizados en un 15%. La tromboflebitis presentó un 6% y el trauma un 4%. La Tabla 2 agrupa a los pacientes de acuerdo con los diferentes grados de la clasificación clínica de la CEAP, donde se aprecia que el mayor grupo de pacientes corresponde a las clases 3 y 2. Dentro de los síntomas, el más prevalente descrito por las pacientes fue el dolor en un 79%, seguido de los calambres en un 73,60% y la pesadez en un 63%. La Tabla 3 agrupa la sintomatología referida, predominando el dolor, los calambres de predominio nocturno y la pesadez al final del día.
Dentro de las complicaciones más frecuentes, la úlcera de miembros inferiores representó un 22% seguido de la TVP con un 8%, tromboflebitis en un 6% y el trauma con 4%. El 42,57% afirmó que la IVC le había causado algún tipo de incapacidad laboral, de varios meses de evolución. Los pacientes con úlceras en miembros inferiores presentaban una incapacidad laboral del 72% y una media de 2 años de tiempo de evolución de portar la úlcera. El uso del doppler venoso en miembros inferiores como método diagnóstico en un 82,40% no se había indicado, solo un 14% se había realizado alguna vez el examen. En cuanto al tratamiento farmacológico se encontró que el dobesilato de calcio es el medicamento más usado en un 52% de los pacientes, seguido de la diosmina con un 16,3%, con un porcentaje del 60% refiriendo una buena respuesta al tratamiento; el 30% de la población no utilizaba ningún tipo de medicamento. El 32% afirmó que las medias de compresión nunca les habían sido indicadas, tomando en cuenta que muchos de los pacientes acudían por primera vez a la consulta. Un 15% de los pacientes no usaban las medias de compresión por falta de recursos económicos y un 10% no las usaba por incomodidad. La varicectomía solo se la habían realizado un 20% de los pacientes. Asimismo la esclerosis solo un 9% de los pacientes se la han realizado; este tratamiento no se realiza en el hospital debido a que no se cuenta con la solución esclerosante, por lo que esta técnica debe realizarse en clínicas privadas representando un alto costo que muchos de los pacientes no pueden afrontar.
Tabla 2. Distribución según la clasificación CEAP.
Discusión Tabla 3. Distribución según los síntomas y signos referidos en los miembros inferiores.
Según las estadística de Atenciones de Consulta Externa Año 2015-2016 del Hospital Escuela Universitario, se indica que de enero a febrero se han atendido 534 pacientes y solo en el mes de febrero se atendieron 292 por consulta externa, con una diferencia de 12 pacientes con respecto a nuestros resultados, los cuales fueron excluidos debido a que no se tomaron en cuenta pacientes sin diagnóstico de IVC y las interconsultas de pacientes hospitalizados, ya que éstos no fueron citados. En todo el año 2015 se atendieron 3.426 pacientes en la CE, representando un alto número de consultas para el Hospital. En cuan-
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to a las estadísticas de varicectomías referentes a Enero-Diciembre de los Años 2015-2016, en el 2015 se realizaron 142 cirugías y en lo que va del año 2016 se han realizados 14 cirugías hasta el mes de febrero, representando un alto costo para el hospital ya que los pacientes llegan a requerir varicectomías en estados avanzados de la enfermedad, debido a la poca prevención y la falta de medicamento en el hospital, y siendo la mayoría de los pacientes de escasos recursos muchas veces no pueden costearlo repercutiendo en que la enfermedad avance hasta estados graves requiriendo intervención quirúrgica, al mismo tiempo representando un elevado costo para el hospital, incluyendo los días de hospitalización que tendrá el paciente. Se tiene en consideración la literatura donde se recomienda la utilización de métodos menos invasivos como preventivos de estados más avanzados y así evitando costos hospitalarios, disminución de su calidad de vida e incapacidad laboral, sin mencionar las posibles morbilidades posoperatorias que podrían ocurrir.17, 18 El sistema de seguridad brasilero muestra que la IVC es la decimocuarta enfermedad más frecuente de ausentismo laboral y trigésimo segunda de discapacidad permanente y asistencia pública financiera,19 siendo un problema de salud pública con importantes consecuencias socioeconómicas y laborales. Es la causa del 2,5% de las licencias médicas en algunos países europeos y en general, consume hasta un 2% del presupuesto de salud pública.20 Sabemos que la prevalencia es mayor en países occidentales, pero que también varía según el área18 tomando en cuenta los factores de riesgo asociados y quiénes tiene mayor predisposición de padecerla. Nuestro estudio reveló que hay una mayor predisposición en el área urbana que rural y el HEU es el mayor centro de referencia del país, por lo que recibe pacientes de ambos sectores. El estudio demostró que dentro de los factores de riesgo los más prevalentes son el sexo femenino, y según algunas literaturas, ésta va ligada con la edad; las mujeres a mayor edad presentan IVC en clases más avanzadas según la clasificación CEAP de la enfermedad,1, 5, 17, 18, 21 aunque hay algunas literaturas donde se da lo contrario, la prevalencia es mayor en hombres, y que las mujeres tienden a participar más en estos estudios porque les im-
porta más la parte cosmética que les produce la IVC;22 sin embargo, el estudio demostró que el sexo femenino tiene una probabilidad de 6% de padecer IVC más que los hombres y los pacientes mayores de 50 años una probabilidad del 3,5%. No podemos olvidar la influencia hormonal predominantemente en mujeres. Estudios demuestran el efecto hormonal mayormente del estrógeno en las venas de los miembros inferiores,9 donde también se aplica a la paridad en especial la multiparidad según la literatura mayor de 2 embarzasos,6 en la cual juegan dos factores importantes, el sobrepeso del útero grávido que causa un aumento de la presión hidrostática en los miembros inferiores más el efecto hormonal;11,17 en el caso del estudio la media de embarazos es de 3, realmente alta. Las mujeres multíparas con 2 o más de 2 embarazos tienen un 11% más de probabilidad de padecer IVC que las nulíparas. Respecto del uso de anticonceptivos, por su efecto hormonal no se encontró relación con las pacientes del estudio debido a que la mayoría de las pacientes nunca lo usó. El antecedente materno predomina más en los pacientes diagnosticados con alguna clase de IVC, la cual es autosómica dominante, donde hay un gen que codifica para la expresión de la enfermedad.1, 2 Las personas con antecedentes familiares tienen un 4% más de probabilidad de padecer IVC que las que no tienen ningún antecedente. En cuanto a la actividad física, más del 70% de la población encuestada es sedentaria, contribuyendo a que la mayoría reportó una obesidad grado 1, seguido del sobrepeso, donde también predomina el género femenino. Observamos que estas variables, el sedentarismo y la obesidad, no son independientes; algunas literaturas lo consideran uno de los factores de riesgo más importantes que potencia la gravedad de la enfermedad.17, 18, 23 Estos son factores modificables que pueden ser prevenibles y así evitar desencadenar la enfermedad, sumadas la importancia del ejercicio para aliviar los síntomas de la IVC. Las personas que practican ejercicio tienen un 72% de probabilidad de no padecer IVC y los pacientes con un IMC mayor de 25 tienen un riesgo 5 veces mayor que los de un IMC normal. A esto también se asocia la ocupación de riesgo del paciente; tiempos prolongados de pie o sentados están asociados al desarrollo de la enfermedad. El estudio arrojó que la mayoría de los pacientes encuestados fueron amas de
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casa en un 73%, por lo que refirieron tener mucha actividad estando de pie durante la mañana y ésta disminuye según decrece el día. Estos pacientes tienen un 12% más de probabilidad de desarrollar IVC. Estudios realizados que han evaluado las condiciones de trabajo como factor de riesgo para la IVC, señalan que éstas pueden desencadenar o empeorar el desarrollo de enfermedades venosas en los miembros inferiores.1, 18, 23 La mayoría de los pacientes que acudieron a la CE son de escasos recursos ya que el promedio de sus ingresos mensuales es de 4 mil lempiras (177 dólares), por debajo del salario mínimo del país, el cual es alrededor de 5.666 lempiras (250 dólares);24 la mayoría de los pacientes apenas habían cursado la primaria, reduciendo así sus oportunidades de trabajo e ingresos económicos. Estos pacientes tienen un 12% más de riesgo que personas con mejor nivel socioeconómico, siendo la mayoría amas de casa sin salario y dependen de los ingresos familiares para satisfacer sus necesidades, repercutiendo también en su tratamiento ya que el HEU no siempre cuenta con el medicamento y los pacientes se ven obligados a comprarlo, lo cual no siempre pueden. Las clases de IVC varían entre la clase 2 y 3.23 En el caso del estudio predomina la clase 3, llevando a la úlcera venosa de miembros inferiores a ser la complicación más frecuente seguido de TVP, provocando un alto impacto en la economía de los pacientes y de las instituciones que les atienden. Los pacientes con úlceras venosas tenían una larga evolución, presentando una media de 2ª de ser portadores de dicha patología, la curación de úlceras venosas puede demorarse más en pacientes de baja clase socioeconómica; en algunos países se asocia más con aquellos de bajo poder adquisitivo y rural; afectando su calidad de vida, contribuyendo a las faltas laborales y repercutiendo en sus ingresos económicos por los tratamientos prolongados que éstos requieren y también aumentando los costos del sistema de salud pública. El costo anual de úlceras venosas se ha estimado en 400 a 600 millones de euros para el Reino Unido, y es mayor a 1 billón de dólares para Estados Unidos.7, 19, 25 La enfermedad trombo embólica venosa es una enfermedad frecuente, muchas veces infradiagnosticada y potencialmente mortal, debido a la posibilidad de fragmenta-
ción del trombo venoso con producción de un embolismo pulmonar (EP).26 Datos procedentes de varios de estos países (EE.UU., Francia, Alemania, Italia, España, Reino Unido y Japón) marcan un gasto en agentes para prevenir o tratar la TVP/ TEP en cerca de 1.300 millones pesos en 2001.27 Tal situación lleva a los pacientes a largos períodos de incapacidad encontrando una media de 18 meses, y aunque la mayoría de los pacientes son amas de casa, no representan un ausentismo laboral como tal, pero sí para aquellos que trabajan fuera de casa y por evitar faltas laborables se presentan a sus trabajos independientemente de la clase de IVC que padezcan, y los síntomas o signos que presenten, como el dolor, que es el más prevalente, seguido de calambres, pesadez y cansancio.13 El uso del USG doppler como método diagnóstico no invasivo no se indicó ya que la mayoría de los médicos tratantes no lo indica debido a la alta demanda de los mismos. Y el examen en medios privados tiene un alto costo económico por lo que los pacientes no podrían costearlo, y solo se indicó en casos para descartar TVP o tromboflebitis en pacientes complicados. Aunque se sabe que el doppler es indicativo para valorar la afección del sistema venoso profundo, capaz de proporcionar una topografía anatómica y hemodinámica para la circulación venosa de las extremidades inferiores en tiempo real,28 buscar la presencia de TVP y diagnosticar el reflujo en las venas superficiales,17 el diagnóstico primordial debe ser clínico por medio de una buena anamnesis de la historia de enfermedad actual, antecedentes y factores desencadenantes, acompañado del examen físico y maniobras exploratorias que permiten determinar la insuficiencia en las diferentes venas en sus trayectos a lo largo de las piernas, que permiten un buen diagnóstico certero de la enfermedad.13 Un estudio adecuadamente realizado es de gran utilidad para el cirujano, en la planificación del tratamiento.29 Casi el 70% de la población tomó tratamiento farmacológico con lo que refirieron mejoría clínica, hecho que debió ser comprado en farmacias privadas, debido a la escasez dentro del centro asistencial, aunque muchos refirieron no tomarlo con frecuencia por la falta de recursos económicos para adquirirlo, sabiendo la importancia del tratamiento farmacológico donde múltiples estudios comprueban
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la eficacia de los diferentes fármacos con actividad veotónica o antivaricosos, los cuales, basados en la fisiopatología de la enfermedad, disminuyen la respuesta inflamatoria y adrenérgica, reduciendo la agregación plaquetaria, hiperviscosidad sanguínea y permeabilidad capilar;15, 23, 30 de ahí su importancia mejorando la clínica de la IVC y previniendo estados avanzados según la escala CEAP, por ende complicaciones futuras, disminuyendo gastos personales y hospitalarios. Asimismo, las medias de compresión sobre las cuales se está comprobado su eficacia como tratamiento conservador para mejorar la sintomatología y evitar complicaciones de la IVC,19, 31 las cuales por falta de recursos no las usaban. En cuanto a los tratamientos invasivos, la esclerosis está indicada para obliterar las venas de 1-4 mm de diámetro, telangiectasias menores de 1 mm, varicosidades sangrantes y pequeños hemangiomas cavernosos. La escleroterapia se puede utilizar como un tratamiento primario o en conjunción con procedimientos quirúrgicos en la corrección de CVI,19 técnica que no se realiza en el HEU por falta de material, y menos del 20% de los pacientes se la habían practicado en clínicas privadas. Esta técnica, junto con la ablación por láser, se asocia con menos discapacidad temprana y dolor. La segunda Reunión de Consenso Europeo sobre la Escleroterapia de Espuma informó que era un tratamiento eficaz, seguro y mínimamente invasivo para las venas varicosas con una baja tasa de complicaciones.12 En contraste con la varicectomía, la cual sigue siendo el tratamiento estándar para tratar estados avanzados de IVC, conlleva a más complicaciones posoperatorias, elevados costos hospitalarios y mayor tiempo de incapacidad para los pacientes.
La relación directa que existe entre el sedentarismo, la obesidad y el sobrepeso son los factores de riesgo implicados en la IVC, que son modificables. Con acciones preventivas podrían retrasar la aparición de la enfermedad, excluyendo a los que tienen un antecedente familiar mayormente materno, los cuales tuvieron mayor predisposición de padecer la enfermedad. Es determinante el estilo de vida en la evolución de la insuficiencia venosa y la información adecuada al paciente podría disminuir el riesgo de complicaciones en el transcurso de dicha patología, acompañado del uso de técnicas poco invasivas, las cuales pueden disminuir complicaciones y costos económicos a largo plazo. En el caso de nuestra investigación, podríamos decir que las personas con bajo nivel socioeconómico son más propensas a sufrir de IVC o presentar casos más avanzados de la enfermedad, pero debido a que las pacientes del HEU evaluadas en su mayoría son de escasos recursos, no se pudo comparar con pacientes de un nivel mayor o bien en futuras investigaciones compararlos con pacientes del sistema privado. Es por esto que es difícil caracterizar la IVC y comparar los diferentes estudios de la literatura internacional con los resultados obtenidos. Los costos e incapacidades que generan las principales complicaciones, como son la úlcera de miembros inferiores y la TVP, son elevados y prolongados tanto para el paciente como para el sistema de salud que los atiende.
Conclusiones Se concluye que la insuficiencia venosa crónica es la patología mayormente tratada en la CE de cirugía vascular. Se ha convertido en un problema de salud pública, sin embargo, hay muy poco interés por la falta de estudios que demuestren el impacto en el sistema de salud, la alta prevalencia que existe en nuestros hospitales, la carencia de educación y cómo afecta a la calidad de vida de los pacientes, más todo el impacto económico que ésta representa para ambas partes. Los costos que genera en términos de deterioro de calidad de vida, la pérdida de capacidad laboral e insumo de recursos médicos son muy altos.
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Recomendaciones Se recomienda implementar consultas integradas con especialistas en el área de nutrición para tener un mejor control de peso en estos pacientes y disminuir la progresión de la insuficiencia venosa. Concientizar al paciente sobre la importancia de la prevención y el conjunto de medidas higiénico-dietéticas que éstas implican mediante la realización de charlas informativas previa obtención de cita médica. Agradecimientos. Agradecemos al departamento de Cirugía Cardiovascular por el apoyo a la investigación; al Dr Juan O Chirinos, cirujano cardiovascular; al Dr Hugo Orellana, cirujano cardiovascular; al residente de segundo año de cirugía general, Luis Fernando Aguilar; a las médicas internas Paola Baca y Lourdes Sierra, por la ayuda en la recolección de datos, durante el mes de febrero de 2016.
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Proporción y factores asociados de la insuficiencia venosa crónica
Conflictos de interés. Ninguno. Referencias 1. Hernández Rivero M, Llanes Barrios J, Quiñones Castro Mayda. Caracterización de la insuficiencia venosa crónica en consultas del Instituto de Angiología y Cirugía Vascular. Revista Cubana de Angiología y Cirugía Vascular 2010; 11(1): 1-9. 2. Wilmanns C, Cooper A, Wockner L, Katsandris S, Glaser N, Meyer A, et al. Morphology and Progression in Primary Varicose Vein Disorder Due to 677CNT and 1298ANC Variants of MTHFR. EBioMedicine 2015; 2: 158-164. 3. García Herrera A, Moliner Cartaya M. Matanzas. Revista Médica Electrón 2010; 32 (7). 4. Poblete Silva R. Historia de la cirugía vascular. Revista Chilena de Cirugía 1997; 49(3): 322-333. 5. Pedrozo Passennheim. La flebolinfología en la Historia de la Medicina. Globedia 2009 jul 17. 6. Gonzales E, Sanchez S. Enfermedad Vascular Periférica: problemas venosos de miembros inferiores. Sección de Cirugía Vascular Periférica, Hospital Gral U Gregorio Marañón, Madrid 2008; 13: 173-177. 7. Nettel F, Rodríguez N, Nigro J, González M, Conde A, et al. Primer consenso latinoamericano de úlceras venosas. Resumen: Revista Mexicana de Angiología 2013; 41(3): 95-126. 8. Bergan JJ, et al. Chronic venous disease. New England J Med. EE. UU. 2006; 355(5): 488-498. 9. Marin GL. A propósito de la insuficiencia venosa crónica (IVC). Rev Med Risaralda, 2002; 8(1): 4-5. 10. Mege Navarrete M. Bases de la medicina clínica vascular para estudiantes de medicina. Insuficiencia venosa de extremidades inferiores, Red de Aprendizaje Digital, Facultad de Medicina de la Universidad de Chile pdf p(2-4). 11. Mashiah A, Berman V, Thole HH, Rose SS, Pasik S, Schwarz H, Ben-Hur H. Estrogen and progesterone receptors in normal and varicose saphenous veins. Cardiovascular Surgery 1999; 7(3): 327–331. 12. Gloviczki P, Gloviczki ML, Guidelines for the management of varicose veins. Phlebology 2012; 27(1): 2-9. 13. López García A. Evaluación del paciente con insuficiencia venosa crónica. Jano 28 enero-3 febrero 2005 vol lxviii nº (1.549) 14. Franks PJ, Wrigth DDI, Moffatt CJ, Stirling J, Fletcher AE, Bulpitt CJ, McCollum CN. Prevalence of venous disease: A community study in west London. Eur J Surg 1992; 158: 143-147. 15. García Meza M, Armenteros DM. Plantas cítricas en el tratamiento de enfermedades vasculares, Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2002; 3(2): 39-46. 16. Moreno-Giménez J, Galán-Gutiérrez M. Tratamiento de las úlceras crónicas, Actas Dermosifiliogr 2005; 96: 133-146. 17. Gujja K, Wiley J, Krishnan P. Chronic Venous Insufficiency. Intervent Cardiol Clin 2014; 3: 593–605. In: http://dx.doi.org/10.1016/j.iccl.2014.07.001.
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Noticias Bibliografía recomendada Publicadas por autores de la Sociedad Argentina de Flebología
Título: Tratado de Escleroterapia
Título: Flebología Cirugía-Escleroterapia
* Convencional * Con espuma
Autor: Félix Francisco Pace
y Flebectomia ambulatoria
Editorial: Akadia
Autor: César F Sánchez Editorial: Científica Interamericana Obra destacada de la Flebología donde en forma sencilla y práctica se exponen los distintos capítulos de la especialidad.
Título: Tratado de Patología venosa y linfatica
Se trata de una de las pocas obras de Flebología, de un solo autor, donde en forma clara y sencilla se describen los tratamientos más difundidos de la especialidad. Se revaloriza la Semiología, además de los conceptos básicos del Doppler. En Escleroterapia se mencionan las técnicas, dosis y preparación de las Sustancias. En Microcirugía y Cirugía se definen la actualización de sus procedimientos. La úlcera venosa muestra su técnica de Implantes. La Mesoterapia, sus indicaciones. La Elastocompresión describe vendajes en muslo y glúteos, y se completa el libro con un resumen del tratamiento médico en un lenguaje claro para el lector.
Autor: Roberto Simkin Editorial: Medrano
En una edición de lujo de 1.000 páginas y 1.000 ilustraciones y fotografías, el autor y un nutrido grupo de Flebólogos de nivel internacional vinculados a la Flebología, explican en 44 capítulos y de manera metódica, accesible y rigurosa todos los procedimientos médicos y quirúrgicos de la especialidad. Se hacen referencia a los modernos métodos como el láser endoluminal y trandérmico, la radiofrecuencia el chiva, los coils en várices pélvicas, etc. Una obra dirigida tanto a los alumnos como a los colegas en formación.
Autor: Saúl Umansky Editorial: Medrano Se trata de un verdadero anecdotario y trayectoria de la extensa vida científica y académica del autor, recordando que es uno de los referentes de la Flebología mundial, siendo el Presidente de Honor Fundador de nuestra Sociedad de Flebología y Linfología y Vicepresidente de la Unión Internacional de Flebología.
Título: Eco-Dopler color en Flebología
Título: Láser endoluminal en Flebología y Eco Doppler color
Autor: Jorge A. Segura
Autor: Antonio Pietravallo
Editorial: Medrano
Editorial: Universidad del Salvador
Se trata de una obra de excelencia no solo para los que se inician en esta disciplina sino también para aquellos que quieran profundizar sus conocimientos en el estudio Doppler. Se muestran imágenes de distintas patologías representadas y graficadas en forma práctica que permiten facilitar su comprensión, revelan además, sin dudas el esfuerzo de trabajo y la experiencia del autor.
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Título: La Flebología que yo viví
Libro de actualización de las indicaciones y tratamiento con láser endoluminal de la insuficiencia venosa superficial y perforante desarrollado en 48 capítulos por distinguidos especialistas argentinos y extranjeros.
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XXII Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología 11, 12 y 13 de Mayo de 2017 Palacio San Miguel de la Ciudad de Buenos Aires Organizado por SAFyL Presidente del Congreso: Dr Daniel Onorati
Informes e inscripción: Dirección: Santa Fe 1171, CABA - Teléfono: (54 11) 5276-1056 Contacto: alejandra@ama-med.org.ar - Web: www.sociedadflebologia.com Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 2 / Agosto de 2016
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Noticias
Parte de la delegación Argentina que participo del Congreso Europeo de la UIP presidido por el Prof Pier Luigi Antignani, realizado en Roma, Italia del 13 al 17 de abril de 2016. De izquierda a derecha: David Lesnik, Armando Schapira, Félix Francisco Pace, Carlos Simkin, Dra Marianne De Maesenner, Roberto Almeida, Gonzalo Orallo y Daniel Balboni
Imagen de la reunión de CD de la UIP en oportunidad de realizarse el Congreso Europeo en Roma, del 13 al 17 abril de 2016. Entre otros se observa a los Dres Kurosh Parsi, Nick Morrison, Marianne De Maeseneer, Luigi Antignani, Armando Schapira y Eduardo Tkach
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Noticias REQUISITOS PARA PERTENECER A LA SOCIEDAD ARGENTINA DE FLEBOLOGÍA Y LINFOLOGÍA Miembro Adherente Ser profesional médico, presentar un resumen curricular, demostración de dedicación a la espe-
CUOTA SOCIOS Todos los socios pueden abonar la cuota societaria anual a través de un giro o transferencia bancaria a la Cta Cte del Banco Supervielle de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Nº 57-02274242/1 o al CBU Nº 0270 0571 1002 2742 4200 13
cialidad, y presentar un escrito solicitando la admisión a la Sociedad. La Comisión Directiva resuelve la admisión, consta en actas y a fin de año se entrega el diplo-
SUSCRIPCIÓN ANUAL DE LA REVISTA FLEBOLOGÍA
ma de Miembro Adherente. Suscripción anual de tres ejemplares Miembro Titular Se requiere haber completado dos años de antigüedad, haber presentado un trabajo científico y/o haber completado el Curso bianual de la Sociedad en forma ininterrumpida, con presentación de monografía. La Comisión Directiva resuelve su admisión y consta en actas. Si además es socio de la AMA, está en condiciones de ingresar en dicha Comisión Directiva. A fin de año se hace la entrega del diploma de Miembro Titular.
para no socios: Argentina $ 600.-
Extranjero U$S 100.-
La suscripción puede pagarse con: Un giro o transferencia bancaria a la Cta Cte del Banco Supervielle de la ciudad de Buenos Aires, CBU mencionado precedentemente. Flebología es una publicación cuatrimestral. Se distribuye en forma gratuita a los socios. También se entrega a todos los Hospitales de la Ciudad de Buenos Aires y por intercambio a numerosas universidades, a la Biblioteca Nacional, y a Bibliotecas de Latinoamérica, EE.UU. y Europa.
AMA - Av Santa Fe 1171 Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Secretaria: Sra Alejandra Navarro Tel. 4811-1633 E-mail: alejandra@ama-med.com
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Noticias ESCUELA ARGENTINA DE FLEBOLOGÍA Y LINFOLOGÍA Curso Superior Bianual de Especialización en Flebología y Linfología Directores José Luis Ciucci Daniel Onorati Juan Carlos Krapp Roberto Venesia
Jefes de trabajos prácticos Roberto Almeida Sandra Gerez
Requisitos para el ingreso Subdirector Luis Marcovechio
Tener residencia completa en Cirugía o concurrencia certificada de 5 años en Cirugía.
REQUISITOS PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE FLEBOLOGÍA Y LINFOLOGÍA A) Título de Médico (mínimo 6 años). Valor: 10 puntos. (Por cada año adicional sumará 0,5 puntos al total). B) Socio de la AMA y de la SAF y L (mínimo 5 años). Debe registrar concurrencia al 75% de las sesiones científicas. Para las filiales del interior deberán presentar certificación de las mismas. Si no hay constancias, debe decidir la Comisión Directiva. Es necesaria la participación activa del solicitante. Valor 5 puntos. C) Miembro Titular de la SAF y L. Con más de 1 año de antigüedad. Valor 3 puntos. D) Concepto ético-profesional. Lo evaluará la Comisión Directiva en una escala de 1 a 5 puntos, siendo necesario obtener 3 puntos como mínimo. Asimismo, el solicitante deberá acompañar un listado de tres miembros de la Sociedad, a quienes se les pedirá referencias. Valor 3 puntos. E) Tener actualizadas las cuotas de la AMA y SAFyL. F) Acreditar documentación autenticada que demuestre preparación y Experiencia Quirúrgica. Valor 3 puntos.
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G) Curso de especialización de dos o más años (mínimo 500 hs). Realizado en Entidad Científica reconocida. (Actualmente se aceptan los Cursos de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología de la AMA, Universidad Nacional de Córdoba, Universidad Católica Argentina, Universidad Nacional de Tucumán, Universidades Kennedy y Del Salvador, si tienen 500 hs). Se reitera que deben ser cursos de más de 500 horas, de lo contrario deben cumplimentar la disposición siguiente. Aquellos postulantes que no hayan realizado dichos cursos deberán tener una entrevista evaluatoria con una Comisión integrada por el Presidente de la Sociedad, un Director de la Escuela y el Secretario Científico. Valor 4 puntos. Todos los items precedentes son indispensables. H) Doctor en Medicina. Si el tema de la tesis es de la Especialidad. Valor 3 puntos. I) Otros títulos: Asociación Argentina de Cirugía o Colegios Médicos Provinciales. Valor Flebología o Cirugía Flebológica. 3 puntos Cirugía vascular periférica. 2 puntos Cirugía general. 2 puntos
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Noticias J) Otros cursos de la especialidad. De 500 horas o más. De 200 a 499 horas. De 100 a 199 horas. De 50 a 100 horas. Menos de 50 horas.
Valor 3 puntos 2 puntos 1 punto 0,5 puntos 0,25 puntos
K) Actividad docente en la especialidad. Director o Profesor de curso de posgrado: Valor De 500 horas o más. 6 puntos De 200 a 499 horas. 4 puntos De 100 a 199 horas. 3 puntos De 50 a 100 horas. 2 puntos Menos de 50 horas. 1 punto Para Coordinadores, Secretarios, Jefes de Trabajos Prácticos y Cuerpo Docente se considera el 50%. En caso de docencia en Cirugía General o Vascular se considera el 50% del puntaje que corresponda de acuerdo a lo anterior.
L) Premios en la especialidad. Internacionales Nacionales Accesit o Menciones especiales
Valor 3 puntos 2 puntos 1 punto
M) Trabajos presentados o publicados en temas de la especialidad (individuales). Valor De investigación 2 puntos c/u. De aporte 1 punto c/u.
a cursos para su evaluación, salvo los realizados por los profesionales cursantes de las Escuelas de Flebología y/o Linfología, durante dichos cursos.
N) Participación en eventos científicos de la especialidad (Congresos, Simposios, Jornadas Reuniones Científicas). Presidente, Vicepresidente, Secretario General o Secretario Científico, Relator Oficial o Conferencista. Valor 1,5 puntos. Presidente o Coordinador de mesa de debate, mesa redonda o coloquio. Valor 1 punto. Panelista. Valor 0,75 puntos. Miembro titular concurrente o Secretario de mesa. Valor 0,5 puntos.
Ñ) Actividad hospitalaria. Debe ser en la Especialidad y con certificado del Jefe del Servicio refrendado por el Director del Establecimiento. Valor 1 punto por año o fracción de 6 meses. En servicios de Cirugía General o Vascular se considera el 50% del puntaje. En aquellos servicios que cuenten con equipos o secciones de la Especialidad la certificación deberá aclarar los años de asistencia a dicho equipo o sección. Valor Residencia en Flebología Residencia Vascular o Cirugía General
1,5 puntos
Para Jefe de Residente se agregará
0,50 puntos
O) Becas. Se consideran de investigación aquellos trabajos que mediante sus conclusiones modifiquen total o parcialmente un concepto admitido o introduzcan un nuevo concepto o conocimiento científico; y de aporte aquel que contribuya a perfeccionar conocimientos y/o estadísticas. Aquellos trabajos realizados en colaboración con otros participantes se consideran el 50% del puntaje. No se computarán trabajos o monografías que correspondan
3 puntos
Valor
Por concurso
1 punto
Sin concurso
0,5 puntos
P) Libros. Autor o Co-autor Otra participación (capítulo, etc)
Valor 3 puntos 1 punto
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Noticias Q) Participación en la Comisión Directiva
S) Disposiciones Generales. La entrega de
de la SAF y L.
los títulos será cada uno o dos años en
Presidente Vice o Secretario General Otros cargos
Valor 3 puntos 2 puntos 1 punto
Por cada período electivo completo. En el caso de haberlo cumplido en forma parcial o interina se considera el 50%.
fecha que dispondrá la Sociedad de Flebología y Linfología, con arancel fijado por la Comisión Directiva, debiéndose presentar solicitud dirigida al Señor Presidente de la SAF y L, adjuntando antecedentes y certificados ordenados según los puntos del presente Reglamento, sin incluir aquello que corresponda a otras especialidades y
R) Filiales del Interior y Otras Sociedades de la especialidad. Se considera el 50% del puntaje anterior.
exhibiendo el original y fotocopia de cada uno de los certificados. Las copias quedarán en poder de la SAF y L, devolviéndose los originales. En su defecto podrán presentarse todos los certificados autenticados ante Escribano Público. El puntaje mínimo necesario es de 35 puntos.
Secretaria: Sra Alejandra Navarro E-mail: alejandra@ama-med.org.ar Asociación Médica Argentina Santa Fe 1171, CABA - Tel. 54 11 5276-1056 www.ama-med.org.ar
AMA - Av Santa Fe 1171 Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Secretaria: Sra Alejandra Navarro Tel. 4811-1633 E-mail: alejandra@ama-med.com
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Noticias
Noticias
REQUISITOS GENERALES PARA LA RECERTIFICACIÓN
Requisitos Generales para la Recertificación
• 1) El postulante deberá estar certificado en alguna especialidad reconocida por la AMA y tener más de • 5 años de ejercicio en la especialidad a Recertificar. • 2) Llenar el formulario de inscripción del CRAMA completando todos los datos.
1)
El postulante deberá estar certificado en alguna especialidad reconocida por la AMA y
• 3) Curriculum últimos años de en actividad profesional. tenerVitae más de de los 5 años de 5ejercicio la especialidad a Recertificar.
• 4)2) Presentación ante el CRAMAde delinscripción Título Universitario original y copia. Llenar el formulario del CRAMA completando todos los datos. • 5)3) Presentación ante el CRAMA delúltimos Título o 5Certificado de Especialista, original y copia. Curriculum Vitae de los años de actividad profesional.
Presentación el CRAMA deldel Título Universitario original siy lo copia. • 6)4) Presentación ante el ante CRAMA de la copia diploma de Recertificación, posee. Presentación ante el CRAMA Título odeCertificado Especialista, original y copia. • 7)5) Certificado de Aptitud Psicofísico para del el ejercicio la profesiónde expedido por otro profesional • Médico. 6)
Presentación ante el CRAMA de la copia del diploma de Recertificación, si lo posee.
• 8) Presentación de cinco avales por escrito de profesionales de la especialidad a Recertificar.
7)
Certificado de Aptitud Psicofísico para el ejercicio de la profesión expedido por otro profesional Médico.
• 9) Otros datos que el postulante considere de interés.
8)
Presentación de cinco avales por escrito de profesionales de la especialidad a Recertificar.
9)
Otros datos que el postulante considere de interés.
• 10) La Planilla debe estar escrita a máquina o en letra de imprenta legible.
10)
La Planilla debe estar escrita a máquina o en letra de imprenta legible.
Para la Recertificación por CRAMA debe completarse un Formulario que puede obtenerse en la Asociación Médica Argentina o bajarse de la dirección web: http://www.sociedadflebologia.com/textos/CRAMA_Recertificacion.pdf
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Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 38 / Nº 1 / Noviembre de 2012
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Noticias
Fascímil del tercer ejemplar de la Revista Argentina de Flebología, órgano de difusión de la SAFyL. Su Comisión Directiva, publicada en abril de 1978.
Entrega de diplomas a la promoción 2014-2015, de la Escuela de Flebología y Linfología de la SAFyL.
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 2 / Agosto de 2016
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Reglamento de publicaciones modificado La revista FLEBOLOGÍA es el órgano de difusión científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología, perteneciente a la Unión Internacional de Flebología. Publica trabajos nacionales y extranjeros relacionados con la Patología Venosa, Linfática y Arterial.
LOS TRABAJOS PRESENTADOS DEBERÁN REUNIR LAS SIGUIENTES CONDICIONES
LAS SECCIONES QUE COMPONEN ESTA PUBLICACIÓN SON LAS SIGUIENTES
• El ordenamiento de los mismos deberá seguir la estructura clásica de:
· Editorial. · Artículos Originales. · Trabajos Estadísticos. · Revisiones y/o Actualizaciones. · Casos Clínicos. · Noticias.
• No deberán superar preferentemente las 25 carillas de hoja tamaño A4, escritas en tamaño de letra 12, a doble espacio.
a Título. b Nombres de los Autores: nombres, apellidos y filiación institucional de cada uno. c Lugar al que pertenecen y correo electrónico del contacto. d Resúmen en castellano y en inglés de no más de 300 palabras.
CONSIDERACIONES ÉTICAS Y LEGALES
e Palabras claves y Key words, no más de 5.
Artículos originales: El envío de un artículo publicado en otro sitio por otro autor (plagio) o por el mismo (publicación duplicada), se considera falta ética grave que invalida la publicación en FLEBOLOGÍA y será hecha pública por los Editores en sus páginas.
f Introducción.
Revisiones: Son revisiones narrativas dirigidas a la actualización de un tema relevante y los Editores las encargan a investigadores con experiencia en el tópico. Publicación secundaria: Siguiendo lo establecido por los Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (www.icmje. org) FLEBOLOGÍA acepta el sistema de publicación secundaria. Éste contempla la publicación de cierto tipo de artículos, tales como guías de agencias gubernamentales o sociedades científicas que requieren amplia difusión. También pueden publicarse artículos originales publicados en revistas de habla inglesa y reenviados a FLEBOLOGÍA en idioma español. La condición de publicación secundaria debe ser explícita, figurar en la revista y contar con la aprobación de todos los autores, de los editores de la publicación original y de los Editores de FLEBOLOGÍA. Derechos: Todos los autores que envían un Artículo Original lo acompañan de un formulario en el que: 1) ceden los derechos de autor a FLEBOLOGÍA. 2) se hacen responsables de los datos y el contenido. 3) dejan constancia de que han participado activamente en el proceso de la investigación y/o la confección del manuscrito. 4) declaran eventuales conflictos de intereses. 5) mencionan los soportes financieros. 6) explicitan la aprobación por los comités institucionales y autoridades regulatorias que correspondan a cada caso. Este formulario publicado en la revista, se envía por correo a la dirección citada más abajo.
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• Deberán estar escritos en archivos de Word.
g Material y métodos. h Resultados. i Discusión. Figuras: Envío por correo electrónico: Las figuras (dibujos o fotografías) se deberán enviar en alta resolución (entre 200 y 300 dpi) como archivo adjunto, en formato JPEG, TIFF, EPS o Illustrator. Se aconseja no incorporar más de 5 o 6 fotografías, figuras o cuadros a los trabajos mandados, por razones de espacio. Tablas: Las tablas se confeccionan en hojas individuales, a doble espacio y son numeradas en forma consecutiva con números arábigos en el orden en que aparecen en el texto. Deben evitarse las líneas internas verticales u horizontales. Cada columna debe tener un encabezamiento corto o abreviado. En notas al pie se explican todas las abreviaturas que no son estándares. Se identifican las medidas estadísticas de variación, tales como desvío estándar o error estándar. Cada tabla debe estar citada en el texto. Leyendas de las figuras: Se ordenan con números arábigos de acuerdo a lo mencionado en el texto, cada una en hoja separada. Proveen un título y la explicación suficiente para ser entendidas sin necesidad de ir al texto. Deben explicarse todas las abreviaturas y símbolos. Referencias: Se citan en el texto, con un número arábigo y en orden consecutivo durante el desarrollo del trabajo. La lista de referencias, al final de cada trabajo se debe enunciar con los mismos números arábicos usados precedentemente. Deben seguirse los Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (www. icmje.org) y citarse todos los autores. a) Apellido completo e iniciales de los nombres de los autores, sin puntos y separados por dos puntos.
42 / Nº 3 2 / Diciembre Agosto de de 2016 Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 41 2015
Reglamento de publicaciones modificado b) Título del trabajo. c) Nombre del libro o la revista. Ejemplo del libro: Pace FF: Flebología - Cirugía Escleroterapia, Cap. mesenquimopatía Flebopática, Génesis de la Celulitis y enfermedad venosa. Ed Akadia. Buenos Aires, 2013;39-44. Ejemplo de revista: Andrades P, Sepúlveda S, González EUJ. Curación avanzada de heridas. Rev. Chilena de Cirugía 2004;56:396-403. OTROS ELEMENTOS DE LOS ARTÍCULOS Agradecimientos: Se agradece la asistencia personal y la provisión de reactivos especiales. Permisos: Las citas textuales, tablas o ilustraciones protegidas por derechos de autor deben ir acompañadas del permiso escrito del editor y el autor originales. Debe citarse dicho permiso en el texto y al pie delas tablas olas figuras. Abreviaturas: Pueden utilizarse libremente las abreviaturas estándares. Pueden crearse abreviaturas para citas que superan las cinco veces y, en este caso, debe detallarse su significado a continuación de la primera vez que se usa, entre paréntesis. También se las menciona en la página del título. REVISIÓN Y PUBLICACIÓN FLEBOLOGÍA se rige por el sistema de revisión anónima por pares. Los Editores pueden rechazar un manuscrito sin revisión previa en caso de estar incompleto o no cumplir con las instrucciones para los autores. Se asigna un número a cada manuscrito y se lo entrega a dos revisores que hacen sus comentarios en forma anónima. Estos comentarios son comunicados a los autores. La publicación puede ser rechazada o aceptada (sin modificaciones o aceptada con correcciones). Después de la aceptación final de la publicación, los autores recibirán las pruebas de imprenta para que sean corregidas en un lapso no mayor de dos días. Se acepta sólo un reeenvío después de la decisión inical. Los manuscritos que sean reenviados más de una vez o después de los cuatro meses de la decisión inicial serán considerados como un nuevo envío. LISTA DE CHEQUEO PARA LOS AUTORES • Verificar la extensión del título y eliminar las abreviaturas que no son estándares. • Poner el nombre completo de los autores. • Indicar la filiación institucional. • Correo electrónico para contactar al autor responsable y poderle mandar la prueba de imprenta. • Mencionar el aporte de becas u otro sostén financiero. • Comprobar que los resúmenes no excedan las 250 palabras y no tengan citas de referencias, tablas o figuras.
• Verificar que el manuscrito tenga la estructura acorde con las instrucciones. • Asegurar la claridad y reproducibilidad de los métodos. • Especificar las consideraciones éticas y los métodos estadísticos. • Proveer la información de los fabricantes. • Presentar correctamente los resultados, evitando reiteraciones en el texto y las tablas. • Citar las referencias correctamente -incluyendo todos los autores- y verificar que estén bien ubicadas en el texto. • Poner las tablas en páginas separadas y citarlas en el texto con números arábigos. • Poner las leyendas de las figuras en hojas separadas. • Verificar la calidad de las figuras, indicar el nombre del autor y el número al dorso, y citarlas en el texto con números arábigos. • Incluir el formulario de cesión de derechos. • Incluir el permiso para citas, figuras o tablas tomadas de otra publicación. CONSIDERACIONES GENERALES: a) El material publicado en FLEBOLOGÍA no podrá ser reproducido total o parcialmente sin previa autorización de la Comisión Directiva de la revista. b) Las opiniones y afirmaciones expresadas en artículos, editoriales u otras secciones de la revista FLEBOLOGÍA corresponden a los respectivos autores. Ni la Comisión Directiva de la revista ni la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología tienen responsabilidad legal sobre ellos. El envío de trabajos, comentarios y publicaciones para la revista, deberán hacerse por correo electrónico a cualquiera de los mail correspondientes a los miembros de la Comisión Directiva de la revista, al Encargado de Edición: raulgroizard@gmail. com, como así también acercar una copia en papel impreso, con un CD adjunto con sus fotos, gráficos en alta resolución y texto del trabajo, a la sede de la AMA, Santa Fe 1171, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
IMPORTANTE PARA AUTORES Se aconseja que para la confección y presentación de los trabajos se consulten las guías existentes para tal fin, las cuales están disponibles en Internet. CONSORT (guía de ensayos clínicos): http://www.consort-statement.org STARD (guía de trabajos sobre métodos diagnósticos): http://www.stard-statement.org STROBE (guía para estudios epidemiológicos de corte transversal, caso-control y cohorte): http://www.strobe-statement.org
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de de la Sociedad Argentina de de Flebología y Linfología - Año 41 42 / Nº/ Nº 3 / 2Diciembre Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial la Sociedad Argentina Flebología y Linfología - Año / Agosto de 2015 2016
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