La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología. Fundada en abril de 1977.
Año 42 / Nº 3 Diciembre de 2016 ISSN 2422-7161
Editorial: Gestión Félix Francisco Pace
Tratamiento de las recurrencias varicosas Gabriel Luis Góngora, Liliana Sigura
Control de calidad postoperatoria en cirugía de várices Griselda Alfonso, Ayelén Palena Alfonso, Sebastián Renna
Terapia complementaria de vacío. Método eficaz para tratar heridas complejas de miembros inferiores Antonio Storniolo, María Elisa Pavón
Detección temprana del edema mediante medición del “halo” en región retromaleolar interna Paola Susana Belsito Malaspina, Silvia Edith Gorosito, Fernando Petovello, Maximiliano Márquez, Carla Trila, Daniela Miravalle
La importancia que tiene para la ciencia que todos hablemos en el mismo idioma Daniel Onorati, Daniel Anocibar, Laura Beatriz Pérez, Clelia Di Loreto
Año 42 / Nº 3 Diciembre de 2016
La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología, entidad fundada en 1968. Personería Jurídica INJ 01211
Flebología fue fundada en la Ciudad de Buenos Aires el 5 de abril de 1977 por los Dres Miguel Iusem, García Méndez y Félix Francisco Pace
Miembros del Consejo Científico Consultivo de Honor Dres. Saúl Umansky, Osvaldo Andoniades, Aurora Avramovic, Daniel Balboni, José Ciucci, Never Rosli, César Sánchez, Armando Schapira, Eduardo Tkach
Comisión Directiva de la Revista Argentina de Flebología Director Científico
Dr Félix Francisco Pace Presidente de la Fundación Fundapreve Argentina
Directora responsable
Dra Clelia Di Loreto Coordinadora Docente de la Fundación Fundapreve Argentina
Sub Director
Dr Julio Ayguavella Director del Centro de Flebología, Estética Láser y Nutrición
Encargado de edición y publicidad: Contactarse con: raulgroizard@gmail.com / Tel. 4864-8716 Diseño y armado digital: Candela Florencia Córdova Corrector: Hernán Sassi
Página WEB y Redes Sociales: Jorge Fernández, Alejandro Pedrazzoli, Roberto Almeida, Gonzalo Orallo y Ricardo Babaitis Diseño, programación y mantenimiento de Pag WEB: Mariela García Muñoz
Comité consultor: Dres Oscar Regalado, Argentina - Jorge Segura, Argentina y Gastón Calderór Melendes, Ecuador
Información para los lectores La Sociedad Argentina de Flebología y Linfología realiza reuniones científicas los segundos viernes de cada mes en la Asociación Médica Argentina, Santa Fe 1171, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Horario: de 20.00 a 22:00 hs. Tel: 4811-1633 (int. 106). El contenido total de los artículos publicados en la revista Flebología es responsabilidad exclusiva de los respectivos autores. Ni el Comité Editorial de la publicación ni la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología tienen responsabilidad legal sobre ellos. www.sociedadflebologia.com La lectura de la revista se puede realizar a través de su versión digital en: revista@sociedadflebologia.com
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
1
La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.
Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2016 - Diciembre - 2017
2
1. Presidente:
David Lesnik
davidlesnik@yahoo.com.ar
2. Vicepresidente 1º:
Daniel Onorati
donorati@hotmail.com
3. Vicepresidente 2º:
Jorge Alberto Fernández
joralfer13@gmail.com
4. Secretario General:
Miguel Avramovic
drmiguelavramovic@fibertel.com
5. Prosecretario:
Alejandro Pedrazzoli
dr_pedrazzoli@hotmail.com
6. Secretario Científico:
Daniel García
drdanielgarcia@yahoo.com.ar
7. Prosecretario Científico:
Diego Ferrari Tropper
diegotropper@yahoo.com.ar
8. Secretario de Linfología:
Sergio Garbarz
sergiogarbarz@gmail.com
9. Prosecretario de Linfología:
Carlos Simkin
cgsimkim@yahoo.com.ar
10. Secretario de Actas:
Gonzalo Orallo
orallog@hotmail.com
11. Prosecretario de Actas:
Julio Ayguavella
fleboesteticalaser@gmail.com
12. Tesorero:
Juan José Alabarse
jjalabarse@hotmail.com.ar
13. Protesorero:
Roberto Almeida
robertoalmeida75@gmail.com
14. 1º Vocal Titular:
Pablo Jorrat
pabloestevanjorrat@hotmail.com
15. 2º Vocal Titular:
Clelia Di Loreto
cledilo@hotmail.com
16. 3º Vocal Titular:
Ricardo Babaitis
rbabaitis@gmail.com
17. 4º Vocal Titular:
María Fernanda Bigliani
fernanda_bigliani@yahoo.com.ar
18. 5º Vocal Titular:
Gustavo Morbidoni
gustavomorbidoni@yahoo.com.ar
19. 1º Vocal Suplente:
Ana Santi
anacarosc@hotmail.com
20. 2º Vocal Suplente:
Miguel Radis
miguelradis@hotmail.com
21. 3º Vocal Suplente:
Ezequiel Pietravallo
flebologiapietravallo@hotmail.com
22. 4º Vocal Suplente:
Eduardo Altavista
ealta@speedy.com.ar
23. 5º Vocal Suplente:
Danilo Carraro
danilocarraro@yahoo.com.ar
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.
Comisión Directiva Adjunta de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2015 - Diciembre - 2017
Escuela de Flebología y Linfología Directores José Luis Ciucci Daniel Onorati Juan Carlos Krapp Roberto Venesia Subdirector Luis Marcovechio
Órgano de Fiscalización Titulares Osvaldo Andoniades Néstor Chapero Suplentes José Luis Ciucci Aurora Avramovic Miguel Vietto
Relaciones Exteriores Jefes de trabajos prácticos Roberto Almeida Sandra Gerez
Never Rosli Armando Schapira Eduardo Tkach Daniel Balboni Roberto Simkin Relaciones Institucionales Daniel Balboni María Fernanda Bigliani
La revista FLEBOLOGÍA es una publicación cuatrimestral. Se distribuye en forma gratuita a los socios de SAFyL. También se entrega a todos los hospitales de la Ciudad de Buenos Aires, y por intercambio, a numerosas universidades, a la Biblioteca Nacional, y a Bibliotecas de Latinoamérica, EE.UU. y Europa.
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
3
La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.
Comisión Directiva de la Unión Internacional de Flebología (U.I.P.)
Presidente Electo
Vice-Presidentes
Nick Morrison
Mehmet Kurtoglu
Past-President Angelo Scuderi Vice-Presidentes Eduardo Tkach Attilio Cavezzi
Nick Morrison Felizitas Pannier Kurosh Parsi Armando Schapira Comité de Honor
Malay Patel
Claudio Allegra
Marianne de Maeseneer
Peter Conrad
Mark Meissner
Shunichi Hoshino Georges Jantet
Secretario General Pier Luigi Antignani Secretario General Adjunto Armando Schapira
Johan Kuiper Hugo Partsch Michel Pevrin Albert Ramelet Pauline Raymond
Tesorero
Martinbeau
Kurosh Parsi
Never Rosli Jean Van der Stricht Saúl Umansky Pierre Wallois
4
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.
Presidentes de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología
1971
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1982
1986
1990
1992
1994
1996
1998
2002
2004
2005
2006
2008
2010
2012
2014
2016
• cñ 1971 Dr. Eduardo Ayas
1994 Dr. Never Rosli
1973 Dr. Saúl Umansky
1996 Dra. Aurora Avramovic
• cñ 1974 Dr. Edgardo Altmann Canestri
• cñ 1998 Dr. Víctor Spano
1975 Dr. César Sánchez
2002 Dr. José Luis Ciucci
• cñ 1976 Dr. Hans Dieter Vogt
2004 Dr. Juan De Simone
• cñ 1977 Dr. Osvaldo Leguizamón
• cñ 2005 Dr. Alejandro Pedrazzoli P.M.
• cñ 1978 Dr. Miguel Iusem
2006 Dr. Osvaldo Andoniades
• cñ 1979 Dr. Eduardo Murga
2008 Dr. Eduardo Tkach
• cñ 1982 Dr. Marcelo Cuccarese
2010 Dr. Armado Schapira
• cñ 1986 Dr. Aníbal García Méndez
2012 Dr. Daniel Balboni
1990 Dr. Eugenio Brizzio • cñ 1992
Dr. Domingo Filippin
2014 Dr. Félix Francisco Pace 2016 Dr. Juan Carlos Krapp
El año corresponde a la nominación como Presidentes de Honor.
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
5
Índice general
EDITORIAL
Gestión Félix Francisco Pace
7
Artículos Originales
Tratamiento de las recurrencias varicosas
8
Gabriel Luis Góngora, Liliana Sigura
Control de calidad postoperatoria en cirugía de várices
23
Griselda Alfonso, Ayelén Palena Alfonso, Sebastián Renna
Terapia complementaria de vacío. Método eficaz para tratar heridas complejas de miembros inferiores
32
Antonio Storniolo, María Elisa Pavón
Detección temprana del edema mediante medición del “halo” en región retromaleolar interna
37
Paola Susana Belsito Malaspina, Silvia Edith Gorosito, Fernando Petovello, Maximiliano Márquez, Carla Trila, Daniela Miravalle
41
Trabajo Estadístico
La importancia que tiene para la ciencia que todos hablemos en el mismo idioma
Noticias
Bibliografía recomendada
44
XXII Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología - Mayo de 2017
45
Daniel Onorati, Daniel Anocibar, Laura Beatriz Pérez, Clelia Di Loreto
Organizado por SAFyL - Presidente del Congreso: Dr Daniel Onorati
6
Requisitos para pertenecer a SAFyL / Cuota Socios / Suscripción anual de la revista Flebología
46
Escuela Argentina de Flebología y Linfología / Requisitos para obtener el título de especialista de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología
47
Requisitos generales para la recertificación
50
Cuarto ejemplar de la Revista de la Sociedad Argentina de Flebología, publicada en 1978
52
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
Editorial
Gestión Prof Dr Félix Francisco Pace Presidente de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología Autor del libro: Flebolgía. Cirugía-Escleroterapia. Flebología 2016;42:7
En los umbrales de la finalización del ciclo académico del corriente año y primero de la gestión del Dr David Lesnik, encontramos a nuestra Sociedad Argentina de Flebología y Linfología en un período de amplio desarrollo científico demostrado por el fecundo quehacer en los distintos campos de su actividad. Al desarrollo académico habitual de sus sesiones científicas, de los segundos viernes de mes en la sede de la Asociación Médica Argentina, se ha visto enaltecido por la presencia de las más destacadas personalidades, no solo de nuestro país sino también del exterior, resaltando la presencia del Prof Pierre Ouvry de Francia que presentara en el mes de septiembre pasado la conferencia “Escleroterapia con espuma en las recidivas post-operatorias”, con el salón colmado de asistentes, demostrando de esa forma el interés despertado en esa materia. Asimismo, junto a la sesión científica, se presentaron distintos casos clínicos, de gran interés en Flebología por tratarse de patologías poco frecuentes asociadas a alguna Flebopatía y que permitieron establecer un fructífero debate entre la audiencia y sus presentadores. Del mismo modo serecuerda que se encuentran muy adelantadas la actividades desarrolladas por la comisión organizadora del XXI Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología, presidido por el Dr Daniel Ono-
rati, que se realizará en el Palacio San Miguel de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, los días 11, 12 y 13 de mayo del año 2017. En dicho copngreso ya han comprometido su presencia las más destacadas personalidades de la flebología mundial y miembros de la Unión Internacional de Flebología. De esta forma nuestra institución, en constante crecimiento, se continúa posicionando ente las más reconocidas a nivel internacional, haciendo eco de su amplia trayectoria que marcará rumbos en la especialidad. Este permanente quehacer se ve reflejado no sólo en la actualización de nuestra página WEB de la Sociedad, sino también en la versión digital de nuestra revista, las que son visitadas por numerosos flebólogos, auditadas por nuestra propia institución, continuando a su vez con la versión impresa cuatrimestral, la cual conserva una gran demanda de los distintos profesionales. Este crecimiento constante se honra con la recepción de numerosos trabajos tanto de autores nacionales como extranjeros, que demuestran interés en publicar en nuestra revista. Finalmente se reitera el agradecimiento a la industria farmacéutica y a las distintas empresas en general, que en forma permanente colaboran con nuestra institución y acompañan al engrandecimiento de larevista y de la Sociedad.
Correspondencia: Prof Dr Félix Francisco Pace E-mail: info@fundapreve.org.ar
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
7
Artículo Original
Tratamiento de las recurrencias varicosas Gabriel Luis Góngora,1 Liliana Sigura2 Médico Flebólogo Servicio de Cirugía, Hospital Regional Español de Bahía Blanca. Buenos Aires, Argentina. Médica de planta del Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Hospital Municipal Dr Leónidas Lucero de Bahía Blanca. Buenos Aires, Argentina. 1 2
Traducción: Dr Roberto Almeida Flebología 2016;42:8-22 Publicado en www.sociedadflebologia.com
Resumen Objetivos. Este estudio tiene el objetivo de mostrar las causas más comunes de recidivas varicosas que se presentan en un consultorio de flebología y su tratamiento con métodos mínimamente invasivos que permitan su resolución con la menor morbilidad posible, mayor satisfacción estética y más rápida reinserción laboral. Métodos. En el período comprendido entre febrero del 2012 y noviembre del 2015 se recibieron en nuestro consultorio privado de flebología 100 pacientes con recidivas varicosas. Se efectuó el estudio minucioso de los reflujos con ecodoppler venoso color. En base a las características de los reflujos se optó por utilizar métodos mínimamente invasivos que permitieran resolverlos con la menor morbilidad: láser endovascular percutáneo ecoguiado, ecoesclerosis y exéresis de colaterales por mini-incisiones. Se trataron en un mismo acto quirúrgico tanto los puntos de reflujo como las flebectasias secundarias. Se seleccionaron 7 casos representativos de interés para su discusión y se presentan pacientes con presencia de vasos intraganglionares dilatados en conexión con muñón corto residual y con vasos provenientes de región inguinal superior. Resultados. La presencia de troncos safenos residuales, muñones refluyentes de diversa longitud, vasos extrasafénicos no tratados, perforantes insuficientes, recidivas por accesorias de vena safena magna no tratadas, pacientes
Correspondencia: Gabriel Luis Góngora Juan Molina 646 (5.000), Bahía Blanca. Buenos Aires, Argentina Correo electrónico: gongoragl@yahoo.com.ar
8
tratados con láser endovascular con técnica cerrada y con técnicas con crosectomía recidivados, presencia de vasos dilatados intraganglionares y recidivas complejas de fosa poplítea, nos llevan a detenernos y pensar en la necesidad de realizar mejores estudios prequirúrgicos para no errar en el diagnóstico. Debemos ser cautos en la elección de la táctica quirúrgica y lo más prolijos y rigurosos posible en el manejo de la técnica quirúrgica, realizando el tratamiento que mejor sepamos hacer, pero teniendo en cuenta las diversas variables anatómicas y teniendo presente las guías de práctica al realizar técnicas endovasculares. Conclusiones. Las causas de la recidiva varicosa son complejas, incluyen errores diagnósticos de táctica y técnica quirúrgica, errores diagnósticos que causan estrategias erróneas en el tratamiento, lo que lleva a recidivas, shunts pélvicos, recidivas de fosa poplítea por error en el marcaje del cayado o por perforantes de la fosa poplítea no advertidas. Aparición de nuevos puntos de fuga relacionados a progresión de la enfermedad. Persistencias por desconocimiento de la anatomía venosa y/o de la técnica quirúrgica. El uso del ecógrafo portátil en quirófano permitirá evitar muchos errores. La resolución de estos casos, si bien se puede lograr con buenos resultados con la cirugía convencional, el uso de técnicas mínimamente invasivas como el láser endovascular y la esclerosis ecoguiadas, se obtienen excelentes resultados con menos morbilidad y menos pérdida de días laborales, amén de deparar muy buenos resultados estéticos. Palabras claves. Recurrencias varicosas, tratamientos mínimamente invasivos.
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
Tratamiento de las recurrencias varicosas
Treatment of varicose veins recurrences Summary Objectives. The aim of this study is to show the Most Common Causes of varicose vein recurrences presented in a practice of Phlebology, and the treatment with minimally invasive methods to its resolution with the least possible morbidity, mayor aesthetic satisfaction and faster reemployment. Methods. In the period between February 2012 and November 2015 were received in our private practice of phlebology 100 patients with varicose vein recurrences. A detailed study of venous reflux with color Doppler was made. Based on the characteristics of the venous reflux we chose the minimally invasive methods that allow solving with lower morbidity: ultrasound-guided percutaneous endovascular laser, ultrasound guided sclerotherapy and ambulatory phlebectomy. Both reflux points and secondary phlebectasias were treated in the same surgical act. Seven representative cases for discussion, patients with presence of intraganglionar dilated vessels in connection with short residual stump, and vessels from upper inguinal region were selected. Results. The presence of residual saphenous trunks, refluxing segments of varying length, untreated extra saphenous vessels, insufficient perforating veins, recurrences by untreated accessory saphenous vein, recurrences in patients treated with endovascular laser with closed technique and crossectomy techniques. Presence of Intraganglionar dilated vessels. All of this leads us to think about the need for better pre surgical studies, not to fail in diagnosis. Be cautious in choosing surgical tactics and neater and rigorous as possible in handling the surgical technique, make the treatment that best know how to do, but considering the anatomical variables and considering practice guidelines in endovascular techniques. Conclusions. The causes of varicose recurrence are complex, include misdiagnosis tactics and surgical technique. Diagnostic errors that cause erroneous strategies in the treatment leading to recurrence (pelvic shunts, recurrent popliteal fossa by marking mistakes, or perforator popliteal fossa not warned). Emergence of new vanishing points related to progression disease. Persistence by ignorance
Gabriel Luis Góngora y col
of the venous anatomy and / or surgical technique. The use of portable ultrasound in surgery would help avoid many mistakes. Although we can achieve good results with conventional surgery, the use of minimally invasive endovascular techniques such as laser and ultrasound-guided sclerosis achieves excellent results with less morbidity, less loss of working days, and very good aesthetic results. Key words. Varicose veins recurrences, minimally invasive treatments. Introducción Las recurrencias varicosas constituyen una patología con una alta frecuencia con reportes que van del 20 al 80% de los casos para unos y del 13 al 65% para otros. Ese hecho se ha convertido en un problema frecuente para los especialistas, complejo y con un costo social que suele ser elevado.1,2 En 1998 se llevó a cabo en la ciudad de París una reunión internacional de consenso y fueron propuestas guías para la definición y descripción de recurrencias varicosas posteriores a cirugía (REVAS).3 Si bien la cirugía fue el procedimiento más habitual para el tratamiento de las várices, en la última década tomaron protagonismo técnicas mini-invasivas como el láser, la radiofrecuencia, la esclerosis ecoguiada y otros métodos como CHIVA y ASVAL. Por otra parte, los expertos en termoablación VEIN-TERM (transatlantic interdisciplinary consensus meeting) sugirieron reemplazar el acrónimo de REVAS por PREVAIT (presencia de várices posteriores a un tratamiento intervencionista).4
Definiciones Recidiva varicosa: Reaparición o recurrencia de várices en un área previamente tratada satisfactoriamente. Várices residuales: Venas varicosas que se mantienen luego del tratamiento. PREVAIT: Presencia de várices, (residuales o recurrentes) luego de un tratamiento. REVAS: Se limita sólo a pacientes tratados con cirugía. REVATA: Recidivas posteriores a ablación láser.
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
9
Tratamiento de las recurrencias varicosas
Magnitud de la ocurrencia varicosa El Dr Michel Perrin publica su revisión de PREVAIT en el año 2014 y hace referencia a dos trabajos importantes con un seguimiento a 5 años: 5 el de Kostas y col, con un índice de recidivas de 28% que corresponden: un 29% a neovascularización, 25% de progresión de la enfermedad, 11% a errores tácticos y 36% a patrones complejos; y el de Van Rij y col, con un 13,7% a los 3 meses y un 51,7% a los 5 años. De ello se desprende que el 50% de las recidivas varicosas corresponden a neovascularización y a progresión de la enfermedad. Un estudio con DUS que muestra la validez de este método en identificar las causas de recidivas varicosas en el cayado después de cirugía de venas varicosas muestra que la identificación correcta de neovascularización es pobre con sensibilidad del 62% y un valor predictivo positivo de 26%.6 Los posibles mecanismos responsables de PREVAIT son: errores tácticos y errores técnicos. Entre los errores tácticos podemos enumerar: errores de diagnóstico por ser inadecuados o incompletos, anomalías del sistema venoso profundo y reflujos pélvicos o compresión venosa. Los errores técnicos corresponden a fallas en la ligadura alta del cayado, error en la interpretación de la desembocadura de la VSM en la vena femoral, y falla en el marcaje de la unión safenopoplítea. Una vez efectuado el diagnóstico correcto, con la ayuda fundamentalmente del eco-doppler venoso color y en algunos casos particulares de la flebografía y la TAC multislice (en los casos de recidivas varicosas complejas de la fosa poplítea), el flebólogo se encuentra ante el desafío de encarar el tratamiento de esta patología de la forma más racional posible, lo cual supone que contemple, por un lado, la resolución de los puntos de reflujo y alteraciones hemodinámicas y, por el otro, las terapéuticas menos invasivas y con menor grado de complicaciones y de morbilidad posible.
Gabriel Luis Góngora y col
métodos mínimamente invasivos que permitieran resolverlos con la menor morbilidad: láser endovascular percutáneo ecoguiado, ecoesclerosis y exéresis de colaterales por mini-incisiones. Se trataron en un mismo acto quirúrgico tanto los puntos de reflujo como las flebectasias secundarias. Las causas más frecuentes son, por un lado. las recidivas por muñón residual de venas safenas magna y parva de diferente longitud, safenas residuales y presencia de vasos provenientes de la pelvis (reflujos extrasafénicos) y; por el otro, de vasos ganglionares secundarios a la hipertensión venosa o a canales anatómicos pre-existentes o como mecanismo de adaptación a fuerzas hemodinámicamente anormales,7 nuevas perforantes insuficientes (Según Glovickzy 30%),8 accesoria anterior o posterior, próximas al ostium safeno no tratadas, fallas en la termoablación por liberación insuficiente de energía térmica que lleva a la neovascularización. Se presentan aquellos casos más relevantes que permitan realizar una discusión que enriquezca el aprendizaje. Caso 1 Paciente de 38 años, antecedentes de safenectomía interna izquierda. Convencional y termoablación láser de ambas VSP. Persistencia de perforante de cara externa de muslo no tratada. En la Figura 1 se constata recidiva a partir de accesoria anterior o vena dorsal del muslo residual e insuficiente. Figura 1.
Métodos En el período comprendido entre febrero del 2012 y noviembre del 2015 se recibieron en nuestro consultorio privado de flebología 100 pacientes con recidivas varicosas. Se efectuó el estudio minucioso de los reflujos con eco-doppler venoso color. En base a las características de los reflujos se optó por utilizar
10
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
Tratamiento de las recurrencias varicosas
Figura 2. Recidiva post-termoablación láser de ambas VSP.
Gabriel Luis Góngora y col
Si bien la cirugía podría resolver esta recurrencia, las re-exploraciones de los cayados requieren de un cirujano avezado con experiencia y no están exentas de morbilidad (hemorragias, linforragias y parestesias). Se optó en este caso por un método menos invasivo como la termoablación láser tanto de la accesoria anterior como el relaseo de ambas VSP.
Figura 4. Termoablación AAVSM. Punción con abocath 14 y canalización con guía centimetrada de 5 French y fibra de 600u.
Figura 3. Recidiva post-termoablación láser de ambas VSP.
Catéter y fibra en AAVSM
Termoablación de accesoria anterior
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
11
Tratamiento de las recurrencias varicosas
Gabriel Luis Góngora y col
Fibra en VSP izquierda
Perforante de cara externa de muslo
Tumescencia
Ecoesclerosis de la perforante con espuma
Caso 2 Recidiva de VSP postcirugía láser con crossectomía (técnica mixta). Figura 5.
VSP derecha parcialmente recanalizada
Fibra y laseo de VSP derecha
12
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
Tratamiento de las recurrencias varicosas
Gabriel Luis Góngora y col
Ecoesclerosis con espuma de tetradecilsulfato de sodio de las flebectasias que conectan el tronco con el muñón
Muñón safenopoplíteo residual por falla de técnica quirúrgica
Caso 3
Tronco de VSP repermeabilizado por insuficiente liberación de energía térmica
Paciente de 53 años con sobrepeso. Recidiva post-safenectomía convencional bilateral. Muñón de VSM izquierda y AAVSM y VSP insuficientes. Insuficiencia de perforante de Hunter y perforante directa y persistencia de vena safena magna derecha a pesar de presentar incisiones a nivel del pliegue inguinal y en la región premaleolar, lo que sugiere la disección previa de la VSM. Figura 7. Accesoria anterior residual.
Termoablación del muñón
Figura 6. Canalización del tronco residual de VSP.
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
13
Tratamiento de las recurrencias varicosas
Figura 8. Comunicante intersafena y colaterales secundarias a reflujo VSP.
Gabriel Luis Góngora y col
Figura 9. Canalización de VSP.
Catéter en VSP
Termoablación del muñón
14
Catéter en muñón residual de VSM derecha
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
Tratamiento de las recurrencias varicosas
Figura 10. Control postoperatorio de miembro Inferior izquierdo.
Gabriel Luis Góngora y col
Figura 12. Canalización de VSM residual en el nivel más bajo de su reflujo.
Persistencia de VSM derecha refluyente
Figura 11. Control post operatorio M Inferior izquierdo.
Fibra en VSM distal a emergencia de vena epigástrica
Perforante directa a 15 cm PP.
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
15
Tratamiento de las recurrencias varicosas
Ecoesclerosis con espuma de ambas perforantes
Gabriel Luis Góngora y col
VSM residual competente
Ecoesclerosis con espuma de ambas perforantes
Tronco safeno suficiente con AAVSM insuficiente que se canaliza con fibra láser
Caso 4 Paciente de 45 años con antecedentes de safenectomía interna derecha con tronco safeno residual competente e insuficiencia de accesoria anterior y de perforante de hueco poplíteo.
Figura 14 . Canalización de VSM en su sector intrafascial proximal.
Figura 13. Canalización de VSM residual en el nivel más bajo de su reflujo.
16
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
Tratamiento de las recurrencias varicosas
Gabriel Luis Góngora y col
Figura 16. Cicatriz en región inguinal.
Fibra en AAVSM
Accesoria posterior llegando al cayado VSP suficiente, insuficiencia de perforante de hueco poplíteo
Figura 15. Canalización de perforante de hueco poplíteo.
Tronco safeno recanalizado y APVSM residual insuficiente
Figura 17. Canalización con dos guías. Proximal en APVSM y distal en VSM.
Caso 5 Paciente de 53 años con antecedentes de termoablación de VSM con crossectomía. Presenta muñón residual con accesoria posterior de VSM y tronco safeno recanalizado.
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
17
Tratamiento de las recurrencias varicosas
Gabriel Luis Góngora y col
Tramo safeno recanalizado que llega a 5 cm del cayado
Figura 18. Guía en APVSM.
Control ecográfico postoperatorio
Caso 6: Paciente de 75 años con antecedentes de safenectomía interna con muñón safenofemoral residual con flebectasias descendentes en muslo. Figura 19. Flebectasias secundarias a recidiva por muñón safeno residual.
Catéter en APVSM
Relación de la APVSM con ganglio inguinal
18
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
Tratamiento de las recurrencias varicosas
Figura 20. Canalización de muñón safeno residual.
Gabriel Luis Góngora y col
Figura 21. Incisión inguinal por debajo del pliegue inguinal.
Figura 22. Canalización del muñón residual con guía 5 french.
Fibra láser en muñón residual
Fibra láser en muñón residual
Control del reflujo post-laseo
Caso 7 Paciente de 71 años con antecedentes de safenectomía interna convencional con incisión inguinal baja.
Termo ablación
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
19
Tratamiento de las recurrencias varicosas
Presentación de pacientes con recidivas que se conectan con vasos intraganglionares: • La presencia de vasos intraganglionares aumentados de tamaño es habitual en las recidivas varicosas. • Podría deberse a la presencia de canales preexistentes que se dilatan como respuesta a la hipertensión venosa.
Gabriel Luis Góngora y col
el paciente no tuviese contraindicaciones: HTA, diabetes mellitus. Se comprobó que no solamente se llenan los vasos dentro del ganglio, sino que se logra el llenado del muñón y de las flebectasias inguinales adyacentes. En los pacientes tratados no hemos tenido casos de linfangitis ni de edemas en el postoperatorio.
• Suelen verse en relación a un muñón corto insuficiente, a flebectasias descendentes de la pelvis o relacionadas a recidivas por AAVSM. • Hay reportes de la relación de estos vasos con la insuficiencia venosa.9
Vasos intraganglionares dilatados
Vasos intraganglionares dilatados en comunicación con muñón safeno corto
En estos casos nos decidimos a punzar dichos vasos intraganglionares dado que eran más accesibles que punzar el muñón safeno residual y efectuamos ecoesclerosis con espuma de polidocanol o de tetradecilsulfato de sodio, previa profilaxis antibiótica con cefalotina de 1gr y aplicación de un corticoide de depósito, siempre y cuando
20
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
Tratamiento de las recurrencias varicosas
Discusión Las causas de la recidiva varicosa son complejas; incluyen errores técnicos en relación al cierre de los puntos de fuga como muestra la persistencia de muñón residual refluyente tanto de VSM como de VSP.
Gabriel Luis Góngora y col
Errores diagnósticos que causan estrategias erróneas en el tratamiento, lo que lleva a recidivas (shunts pélvicos, recidivas de fosa poplítea por error en el marcaje del cayado o por perforantes de la fosa poplítea no advertidas). Errores de estrategia quirúrgica con relación al fracaso del drenaje superficial pos cirugía de exéresis.
Figura 23. Cayado de accesoria anterior en VSM que se puede confundir con desembocadura de VSM en vena femoral.
Si bien durante mucho tiempo los cirujanos hemos optado por las reexploraciones quirúrgicas en las recidivas de los cayados safenos, la fibrosis cicatrizal frecuentemente nos obligaba a utilizar incisiones verticales o en S itálica para obtener un campo quirúrgico más amplio y poder reparar la arteria femoral y sobre todo la vena femoral, por encima y por debajo del muñón residual. Realizar una disección subfascial hasta poder ligar correctamente el mismo y en lo posible efectuar una
electrocoagulación del endotelio y su invaginación con un surget de prolene,10 requiere de tiempo, de maniobras delicadas, y de la presencia de un ayudante también calificado para poder hacer frente a posibles complicaciones. La llegada del ecógrafo portátil que nos permitió su uso en quirófano, juntamente con técnicas menos invasivas, lograron que si bien la cirugía no perdió su vigencia, hoy nos animemos a resolver esta patología con nuevas armas.
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
21
Tratamiento de las recurrencias varicosas
De la observación de estos casos clínicos nos queda la enseñanza que indica que es fundamental hacer un diagnóstico correcto para no errar en la táctica quirúrgica y que la técnica debe ser lo más minuciosa posible. Sólo de esta forma se evitará dejar muñones residuales y perforantes sin tratar. Cuando se realizan técnicas endovasculares debe usarse la energía correcta para evitar la neovascularización y la recanalización, y tener en cuenta las accesorias del cayado safenofemoral y los estudios del Dr Alessandro Pieri, de Theivacumar y nuestros trabajos a nivel local.11-13 Debe también tener en cuenta el cirujano que realiza técnicas mixtas con crossectomía, que ésta no evita las recidivas si no se cumple con las reglas básicas de la cirugía y con las guías de práctica de los otros métodos a disposición. Conclusión El cirujano en la lucha contra las recurrencias se enfrenta a la progresión de la enfermedad y a la neovascularización, que son dos causas que desestabilizan la balanza. Un preciso mapeo de los reflujos y la identificación de sus posibles causas son necesarios para implementar el tratamiento apropiado como ya lo señalara el Dr Nicos Labropoulos en uno de sus trabajos.14 Nuevos estudios multicéntricos de las recurrencias varicosas, estudios más detallados del sistema venoso profundo y sus presiones, y de la insuficiencia venosa pélvica, ayudarán en el futuro a que obtengamos mejores y más promisorios resultados.
Referencias 1. Kostas T, Ioannou CV, Toloupakis E, et al. Recurrent varices after vascular surgery. Eur J Vasc endovasc Surg 2004; 27(3): 275-282. 2. Brake M, Lim CS, Shepherd AC, Shalhoub J, Davies AH. Pattogenesis and etiology of recurrent varicose veins.
22
Gabriel Luis Góngora y col
3. Perrin MR, Guex JJ, Ruckley VC, de Palma RG, Royle JP, Eklof B, Nicolini P, Jantet G and the REVAS group. Cardiovascular Surgery June 2000; 8(4). 4. Eklöf B, Perrin M, Delis KT, et al. Updated terminology of chronic venous disorders: The VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary document. J Vasc Surg 2009; 49: 498-501. 5. Perrin M, et al. Presence of varices after operative treatment: a review. Phlebolinphology 2014; 21(3): 158-168. 6. Geier B, Mumme A, Hummel T, Marpe B. Stücker M, Asciutto G. Validity of duplex-ultrasound in identifying the cause of groin recurrence after varicose vein surgery. J Vasc Surg 2009; 49(4): 968-972. 7. El Wajeh Y, Giannoukas AD, Gulliford CS, Suvarna SK, Chan P. Saphenofemoral venous channels associated with recurrent varicose veins are not neovascular. Eu J Vasc Endovasc Surg 2004; 28: 590-594. 8. Lemasle PH, Lefebvre-villaderbo M, Uhl JF, Vin F, Baud JM. Récidive variqueuse post-operatoire; et si la neovascularisation inguinale n´etait que le développement d´un réseaupré-existant. Phlebologie 2009; 62: 42-48. 9. Segura J, Kornberg A, Aimé M, Feldfeber J, Musci D. Várices intraganglionares. Investigación con Ecodoppler venoso color. XX Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología, Sociedad Argentina de Flebologia y Linfología, 16-17 y 18 de Mayo del 2013. 10. Igarzabal C, Nigro J, Velella J, Boari J, Igarzabal L. Tratamiento del cayado de la vena safena interna. Táctica personal para evitar la recurrencia venosa. Rev SFLB 1(3): 111-115. 11. Pieri A. Angiologist, Firenze (Italy), The Terminal and Pre-Terminal valves of the Anterior Accessory Saphenous Vein. XVII World Meeting of the International Union of Phlebology. September 8-13, 2013/ Hynes Convention Center/ Boston, MA. 12. Theivacumar NS, Darwood RJ, Gough MJ. Endovenous laser ablation of the Anterior Great Saphenous Vein (AAGSV): Abolition of Sapheno-femoral reflux with preservation of the Great Saphenous Vein. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37: 477-481. 13. Góngora GL. Tratamiento del reflujo safeno-femoral con láser vascular percutáneo ecoguiado y de las accesorias del cayado. Revista AFLIPBA 2012; 2(2): 6-10. 14. Labropoulos N, Toloupakis E, Giannoukas AD, Leon M, Katsamouris A, Nicolaides A. Recurrent varicose veins: Investigation of the pattern and extent of reflux with color duplex scanning. Academic Vascular Surgical Unit, St Mary´s Hospital Medical School, Londres U.K.
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
Artículo Original
Control de calidad postoperatoria en cirugía de várices Griselda Alfonso,1 Ayelén Palena Alfonso,2 Sebastián Renna3 1 Especialista en Flebolinfología. Jefa de servicio de Flebolinfología y directora del departamento de docencia y capacitación. Presidente de la Asociación de Flebología y Linfología durante el período 2000-2001. Grupo Gamma, Rosario. Santa Fe, Argentina. 2 Rotante y ayudante de cirugía en el servicio de Flebolinfología, Grupo Gamma. Alumna del último año de la Carrera de PostGrado de Flebolinfología, UCA. Buenos Aires, Argentina. 3 Cirujano general - Vascular Periférico y Flebólogo. Integrante del Servicio de Flebolinfología Grupo Gamma, Rosario. Santa Fe, Argentina.
Flebología 2016;42:23-31 Publicado en www.sociedadflebologia.com
Resumen Introducción. La continuidad de la asistencia en el domicilio luego del alta médica en cirugía ambulatoria de várices cobra especial relevancia en los resultados finales del procedimiento, entendiendo la misma como garantía de calidad hasta el alta definitiva. Objetivo. Evaluar en una unidad de CMA el estado post-operatorio del paciente de manera estandarizada utilizando un instrumento de registro de información que puede protocolizarse y extenderse a cualquier tipo de CMA. Diseño. Prospectivo, observacional, descriptivo. Variables. Edad, sexo, ASA, tipo de intervención quirúrgica, tipo de anestesia, tiempo quirúrgico, tiempo de recuperación posquirúrgico en UICE, score de calidad estandarizado de Viñoles Pérez, percepción de calidad de atención. Resultados. Entre abril y diciembre de 2015 fueron realizadas 225 cirugías de várices ambulatorias con controles postoperatorios. La edad promedio fue de 43,39 años (± 12,56) y el 94,22% eran mujeres. El 90,22% de las operaciones corresponden a microcirugías bilaterales convencionales y el 9,78% a microcirugías combinadas con safenectomía uni o bilaterales. En el 9,33% de los casos se utilizó anestesia general y en las restantes, anestesia lo-
Correspondencia: Griselda Alfonso Correspondencia: griselda_alfonso@arnet.com.ar
cal con neuroleptoanalgesia. El tiempo medio de recuperación fue 175,71 minutos (± 58,60). Para el 94,66% de los pacientes, las puntuaciones del score de calidad estuvieron dentro del rango de normalidad sugerido. La puntuación promedio de la percepción sobre la atención recibida fue de 9,52 (± 0,84). Palabras claves. Várices, cirugía mayor ambulatoria, calidad.
Post operative quality control in varicose vein surgery Summary Introduction. Continuing home care following ambulatory varicose vein surgery becomes relevant in the final results of the procedure, thus being a crucial component of quality assurance until final discharge. Objectives. To evaluate the patient’s postoperative state in Major Ambulatory Surgical Unit in a standardized way using an information recording instrument that can be subject to protocols and applied to any type of MAS. Design. Prospective, observational and descriptive. Variables. Age, sex, ASA, type of surgery, anesthetic technique, duration of surgery, postoperative period in the ICU, Viñoles Perez’s standardized quality assessment, perception of quality of care. Results. Between April and December 2015 a total of 225 ambulatory varicose vein surgeries were performed along with
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
23
Control de calidad postoperatoria en cirugía de várices
postoperative controls. The average age was 43.49 years old (± 12.56) and 94.22% were female patients. 90.22% of the total number of surgeries corresponds to conventional bilateral microsurgeries and 9.78% corresponds to combined microsurgeries with unilateral or bilateral saphenous vein surgery. 9.33% of the procedures were performed under general anaesthesia and the remaining under local anaesthesia with neuroleptoanalgesia. The average recovery time was 175.71 minutes (± 58.60). For 94.66% of the patients, scores of quality were within the range of normality suggested. The average score of the perception of the care given by the patients was 9.52 (± 0.84). Key words. Varicose veins, major ambulatory surgery, quality.
Introducción La cirugía mayor ambulatoria (CMA), modelo de gestión donde la calidad debe estar asegurada, no puede ser entendida sin considerar que el resultado final del proceso se produce en el domicilio. La Joint Commission International (JCI) define modelos de actuación o estándares para la acreditación de instalaciones de procedimientos ambulatorios.1 Estos modelos son declaraciones que definen estructuras y procesos que desarrolla una institución para ofrecer una buena calidad de atención. Cada estándar o modelo se refiere a funciones centradas en la organización o bien a funciones centradas en el paciente. Estas últimas se refieren a derechos del paciente, educación previa, asistencia al paciente, educación del paciente y familiares, y especialmente “continuidad de la asistencia luego del alta médica”. Este último punto está incluido en la definición de la CMA. Ramón Roca en el 2001 publica una nueva definición de cirugía ambulatoria que se considera más precisa y abarcativa de los distintos aspectos involucrados en el proceso: La CMA constituye un ejemplo de innovación tecnológica por la que mediante un rediseño de flujo de trabajo los pacientes bien seleccionados pueden regresar a su domicilio el mismo día que tienen programado el tratamiento quirúrgico, después de un período
24
Griselda Alfonso y col
de recuperación y control. El rediseño del proceso tiene como resultado, en primer lugar, la no utilización del recurso cama hospitalaria como elemento terapéutico; en segundo lugar, el mantenimiento de todas las fases del proceso estándar de actuaciones clínicas consideradas como válidas para los procedimientos quirúrgicos y anestésicos realizados; y en tercer lugar, que quede garantizada la continuidad de la asistencia hasta el alta definitiva.2 La aplicación de estos modelos exigidos por la JCI1 se ve reflejada en indicadores de calidad institucionales que responden a las distintas etapas del proceso de la CMA y son aceptados por la mayoría de las comisiones evaluadoras, entre ellos: • Operaciones suspendidas antes de que el paciente llegue a la unidad. • Operaciones suspendidas después de que el paciente llegue a la unidad. • Retornos no programados a quirófanos. • Pacientes no dados de alta el día de la internación. • Retrasos del alta de la unidad. • Reingreso a las 48 horas. De estos indicadores, los que interesan a los objetivos de este trabajo son los que corresponden a la etapa de recuperación pos-quirúrgica. Este trabajo de control de calidad postoperatoria fue realizado por el servicio de Flebolinfología del Grupo Gamma que desarrolla toda su actividad quirúrgica (tasa de sustitución del 100%) en una unidad de CMA con características de unidad independiente (Free Standing), modelo de gestión autónoma en arquitectura y organización, con centro de derivación en caso de complicaciones. Desde su creación en el año 2000 hasta la actualidad dicha unidad fue creciendo en número de pacientes y nivel de complejidad de intervenciones, pero manteniendo siempre las condiciones de calidad y seguridad asistencial (selección de pacientes, consulta pre-anestésica, ASA,3 IMC, Check list según protocolo, control del dolor con analgésicos comunes, etc.). Esto ha permitido en los últimos 15 años de cirugía de várices en la unidad de CMA, tener altos estándares de calidad con más de 2.700 cirugías de várices realizadas en ese período.
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
Control de calidad postoperatoria en cirugía de várices
De todas las especialidades desarrolladas en CMA, la cirugía de várices es por excelencia la indicación correcta para esta modalidad de internación puesto que tiene como condición indispensable postoperatoria, la deambulación precoz, como ya lo mencionaba Boldt en 1987, “la mejor manera de evitar la trombosis y embolia es la deambulación precoz”.4 En nuestro centro, dado que todo el proceso quirúrgico en CMA se basa en poder dar de alta el mismo día de la intervención, se considera que la educación del paciente y la familia son indicaciones claves para mantener la continuidad de la asistencia. Esta continuidad se lleva a cabo en dos etapas, al momento del alta con presencia de especialista y médico de recuperación, y a las 24 o 48 horas de recuperación en forma ambulatoria. En esta línea, fue propuesto y desarrollado el presente trabajo a fin de realizar un estudio observacional y prospectivo que pudiera dar cuenta de la calidad del procedimiento y de la percepción de los pacientes respecto a los resultados de la cirugía, enfocando en esta primera etapa el Servicio de Flebología.5 Se consideró como indicador de calidad al score telefónico de calidad postoperatoria en CMA propuesto por Juan Viñoles Pérez6 utilizando en lugar de una modalidad telefónica, una entrevista personal al momento del control a las 24 o 48 horas, teniendo en cuenta la existencia de antecedentes de esta variable de control con elección de entrevista cara a cara en consultorio externo.7 Si bien el indicador de Viñoles fue elaborado para un servicio de cirugía general, permite obtener un indicador objetivo y plantear comparaciones con otros servicios. Objetivos Evaluar en una unidad de CMA el estado postoperatorio del paciente de manera estandarizada utilizando un mecanismo de información que puede protocolizarse y extenderse a cualquier tipo de cirugía ambulatoria. Los objetivos específicos fueron: 1. Probar la eficacia de una herramienta estandarizada (encuesta en consultorio externo) para medir la condición postoperatoria en el domicilio a las 24 y a las 48 horas.
Griselda Alfonso y col
2. Comprobar la influencia de variables preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias en la evolución posterior de la cirugía. 3. Unificar un criterio de obtención de datos que permite ser utilizado para comparar la evolución en intervenciones de CMA en diferentes procedimientos quirúrgicos–anestésicos y para cualquier tipo de paciente. 4. Validar mediante la técnica de regresión múltiple la influencia de las variables previas sobre la encuesta en consultorio externo. Material y métodos Todos los pacientes intervenidos por cirugía de várices en la unidad de CMA del Grupo Gamma, pertenecen a las categorías C1 y C2 de la clasificación CEAP8 y son estudiados con Ecodoppler venoso color con informe cartográfico adjunto. En el período de observación, de abril a diciembre del año 2015, las elecciones quirúrgicas fueron: resección escalonada de várices epifaciales y comunicantes insuficientes por mini-incisiones, safenectomía interna convencional con ligadura de cayado safeno y endoablasión de vena safena interna con o sin ligadura de cayado (dependiendo del diámetro de válvula ostial y tiempo de reflujo) por radiofrecuencia endovascular (catéter Clousure Fast). El tipo de anestesia utilizada fue sedación profunda con infiltración de los trayectos varicosos con anestésicos locales y anestesia general con máscara laríngea según los casos.3, 9 Todos los pacientes fueron intervenidos en horario de 7,30 horas a 13 horas y los datos pre, intra o postoperatorios fueron registrados en Historia Clínica Electrónica (HCE). Se realizaron check-list quirúrgicos en todos los casos. Considerando que la continuidad de la asistencia comienza al momento del alta con presencia de especialista y médico de recuperación, se controlaron a los pacientes realizando el test de Aldrete10 con rango que va del 9 al 10, entregando un folleto con indicaciones claras reforzadas de manera verbal e informando un teléfono de contacto al familiar acompañante. Tanto los equipos quirúrgicos, anestesiólogos y personal de enfermería e instrumentadoras fueron los mismos en todas las intervenciones que se evalúan en el presente estudio. Asimismo, el alta
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
25
Control de calidad postoperatoria en cirugía de várices
del paciente el día de la cirugía, las indicaciones verbales y escritas al paciente y a su acompañante para su retiro de la unidad, el control post-quirúrgico en consultorio externo y la recolección de datos para la evaluación del score y percepción del paciente, fueron realizados siempre por el mismo profesional. Las indicaciones al alta del paciente en la UICE fueron: reposo en cama por 12 horas (luego deambulación); quitar vendas elásticas para dormir, volver a colocar al levantarse; dieta normal (ingerir 2 litros de agua en 24 horas); si aparece dolor, tomar ibuprofeno 600 mgr cada 12 horas; realizar control por consultorio externo a las 24 o 48 horas con indicación de fecha, horario y lugar más teléfonos de contacto. La encuesta para cuantificar el score de calidad fue realizada en el primer control por consultorio externo a las 24 o 48 horas y contempla aspectos sobre estado general (estado del paciente al momento del primer control), dolor (intensidad del dolor), tolerancia (normalidad de la dieta que realiza el paciente), sangrado (intensidad del sangrado durante el postoperatorio), fiebre, anomalía de la herida y cumplimiento del tratamiento, en un cuestionario con opciones cerradas que figura en un Anexo.11 El resultado de esta encuesta también se utiliza como orientación para una revisión de los resultados con el siguiente criterio: si el valor oscila entre 8 y 4, la evolución está dentro de los parámetros normales citando al paciente a los 7 días para el segundo control de hematomas e inicio de tratamiento esclerosante; si el valor oscila entre 3-0, se realiza seguimiento a las 24 horas; y si es negativo, se considera la re-internación.12 Por otra parte, se registraron un conjunto de variables predictivas preoperatorias (edad, sexo y ASA (utilizado como una variable en lugar de enfermedades preexistentes); intraoperatorias (tipo de intervención, tipo de anestesia y tiempo quirúrgico); y posoperatorias (tiempo de recuperación postquirúrgica en UICE). También se solicitó a los pacientes evaluar en una escala de 0 a 10 su percepción sobre la calidad del servicio desde su ingreso a la institución en recepción de cirugía hasta su egreso de la unidad desde la UICE.
26
Griselda Alfonso y col
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética Institucional, no requiriendo consentimiento informado ya que no hubo cambios en la práctica de rutina del paciente. Análisis estadísticos Las variables continuas se resumen como media (± DE) y las categóricas como frecuencias y porcentajes. Para la comparación de promedios de variables continuas se utilizaron test t a dos colas con un nivel de significación del 5% e intervalos de confianza del 95%. La influencia de variables predictivas sobre la opinión de calidad de atención evaluada por los pacientes se realizó a través de un modelo de regresión múltiple. Resultados En el período de observación, entre abril y diciembre de 2015, fueron realizadas 225 cirugías de várices ambulatorias, con controles postoperatorios. Solo uno de estos pacientes fue re-intervenido a las 2 horas en la misma unidad por sangrado de la herida13 (hematoma) y posterior traslado a nuestro centro de internación (SLA). Las visitas de control de estos pacientes, excluyendo al paciente reingresado, fueron realizadas a las 24 horas en 105 casos (46,46%) y a las 48 horas en 119 casos (53,13%). Del total de pacientes operados, 212 (94,22%) fueron mujeres y la edad promedio fue de 43,39 años (± 12,56). El rango de edades varió entre 19 y 71 años. El número de cirugías realizadas mensualmente se muestra en la Tabla 1. Las operaciones realizadas corresponden a 203 (90,22%) microcirugías bilaterales convencionales y las restantes 22 (9,78%) a microcirugías combinadas con safenectomía uni o bilateral, de las cuales 7 fueron convencionales y las restantes 15 con radiofrecuencia endovascular. Sólo 21 (9,33%) de las 225 cirugías fueron realizadas con anestesia general, en las restantes se utilizó anestesia local con neuroleptoanalgesia (90,67%). Las Tablas 2 y 3 muestran la duración de los procedimientos, que en el 87,55% de los casos fue de 30 o 45 minutos (109 y 88 casos respectivamente), cruzado con el tipo de anestesia y de cirugías, respectivamente.
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
Control de calidad postoperatoria en cirugía de várices
Griselda Alfonso y col
Tabla 1. Número de cirugías mensuales realizadas en el período del estudio. 40 30 20 10 0 Abr
May
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Tabla 2. Número de cirugías según su duración y tipo de anestesia utilizada. 120 100 80 60 40 20 0 duración
30
45
60
90
120
Tabla 3. Cirugías realizadas según su tipo y duración. 120 100 80 60 40 20 0 duración
30
45
60
90
120
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
27
Control de calidad postoperatoria en cirugía de várices
Griselda Alfonso y col
El tiempo medio de recuperación de estos pacientes fue de 175,01 minutos (± 58,55), con un tiempo mínimo de 37 minutos y un tiempo máximo de 343 minutos. El 25% de las intervenciones tuvo una duración inferior a 130 minutos, y el 50% tuvo una duración inferior a 215 minutos. Las Tablas 4 y 5 muestran la distribución del tiem-
po de recuperación en forma general y por tipo de cirugía respectivamente. La diferencia de los promedios de los tiempos de recuperación entre cirugías MVB y MVB combinadas con safenectonía uni o bilateral es estadísticamente significativa (p = 0,000) con una diferencia promedio de 77 minutos (IC 95% 52,1; 103,2) (Tabla 6).
Tabla 4. Distribución del tiempo de recuperación de los pacientes. 35 30 25 20 15 10 5 0
40
80
120
160
200
240
280
320
Tabla 5. Tiempos de recuperación de los pacientes según cirugía. 350 300 250 200 150 100 50 0
28
MVB
Saf_bilat_conv
Saf_bilat_Endo
Saf_unil_conv
Saf_unil_Endo
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
Control de calidad postoperatoria en cirugía de várices
Griselda Alfonso y col
Tabla 6. Intervalos de confianza para los tiempos de recuperación medios. 275 250 225 200 175 150
MVB
El estado general de los pacientes fue normal en casi la totalidad de los casos 224 (99,56%), sólo 2 (0,89%) de los pacientes refirieron dolor moderado, 40 (17,78%) tuvieron un dolor aceptable que no les impidió el movimiento ni dormir y 183 (81,33%) estuvieron sin dolor o con un dolor leve tanto en reposo como en movimiento. Respecto de la tolerancia a los alimentos, 224 (99,56%) no requirieron restricciones en la dieta. No hubo sangrado en 219 (97,33%) casos, 5 (2,22%) pacientes tuvieron un sangrado esperado según la intervención y en un solo caso se presentó hematoma en la herida que requirió reintervención. Ninguno de los pacientes presentó fiebre en el post-operatorio y todos cumplieron con las indicaciones médicas. Respecto de la valoración global obtenida a partir del score de calidad de Viñoles Pérez, teniendo en cuenta estas características del postoperatorio, se obtuvo un promedio de 7,73 (± 2,59). Considerando los rangos sugeridos por los autores, el 94,66% (213/225 casos) de las puntuaciones estuvo dentro del rango de normalidad (entre 4 y 8). La puntuación promedio de la percepción sobre la atención recibida (encuesta de satisfacción) fue 9,5244 (± 0,84). El 91,11% fueron superiores a 8 y la calificación 10 fue asignada en el 64,89% de los casos (146 pacientes). Al valorar la influencia de edad, el
MVB + safenectomía
sexo, el tipo de cirugía y el score de resultados sobre la opinión de los pacientes, se encontró que ninguno de ellos tuvo influencia significativa (p-value = 0,956; 0,067; 0,348; 0,675 respectivamente). Discusión y conclusiones Conocer el estado general de los pacientes una vez dados de alta fue siempre una preocupación del servicio de Flebolinfología en este caso, como así también de todos los servicios quirúrgicos de CMA del Grupo Gamma. En este seguimiento a lo largo de 9 meses y 225 pacientes intervenidos, solo un paciente no fue dado de alta el día de la intervención. Esto corresponde a un indicador de la Joint Commission International definido como tasa de paciente no dado de alta el día de la cirugía o alta temprana. La duración del procedimiento quirúrgico con un alto porcentaje de cirugías de entre 30 y 45 minutos se debe al alto porcentaje de cirugías entre C1 y C2 de la clasificación CEAP. El tiempo medio de recuperación depende no solo del tipo de intervención sino fundamentalmente del equipo anestésico que, siendo siempre el mismo, conoce el nivel adecuado de sedación necesario para que el paciente ingrese despierto al área de recuperación (UICE). Consideramos que los resultados del control en consultorio externo con rango dentro de va-
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
29
Control de calidad postoperatoria en cirugía de várices
Griselda Alfonso y col
lores normales, entre 4 y 8, se deben a la adecuada selección de los pacientes para cirugía ambulatoria según el tipo de anestesia que se define a través de un sistema de clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologists11 (ASA); y según un sistema de clasificación completo para trastornos venosos crónicos denominado CEAP.2 Estos resultados también se deben a la información y educación del paciente y familiar a cargo al momento del alta en la unidad de recuperación.
Los resultados de la encuesta de opinión se deben fundamentalmente al tipo de unidad de CMA con características de unidad independiente o free standing con altos estándares de calidad en la atención de pacientes ambulatorios. Para nuestra unidad de CMA tener indicadores objetivos de la medida de calidad y una medición de procesos y resultados nos reasegura la calidad de atención y nos prepara para establecer comparaciones con otros servicios quirúrgicos de la misma unidad. Anexo
Tabla 7. Formulario para calcular el score de calidad Viñoles Pérez (Encuesta realizada a las 24-48 horas por consultorio externo). ESTADO GENERAL 2- Tranquilo y/o eufórico, plena satisfacción, ritmo urinario normal. Sueño normal. 1-Preocupado por su estado, No muy satisfecho, Ritmo urinario normal, Cefalea Leve, durmió poco. 0-Ansiedad moderada, Mareado o inquieto, Cefalea intensa. Nada. Satisfecho. Tiene ritmo urinario normal. No pudo descansar. 8- Disnea, palidez con sensación de gravedad, No ha podido dormir, No ha orinado. Sensación de globo vesical. DOLOR 2-Sin dolor o dolor leve tanto en reposo como al movimiento. 1-Dolor aceptable que no impide el movimiento ni dormir. 0-Dolor moderado, aceptable en reposo, pero importante al movimiento, Altera ritmo de sueño. 8- Dolor intenso incluso en reposo con analgésicos cada 6 horas, acompañado de palidez, sudoración, bradicardia o taquicardia, hipo o hipertensión. TOLERANCIA 2-Sin restricciones en la dieta. 1-Dieta determinada por la cirugía. 0- Malestar, náuseas o vómitos. 8-Vómitos incoercibles, no es posible rehidratación oral. SANGRADO 2-No hay sangrado. 1-Sangrado normal según la intervención. 0-Crece el manchado del apósito a lo largo de la tarde. 8-La herida sangra de manera copiosa, empapa y desborda el apósito. FIEBRE 0-Temperatura corporal inferior a 38°C. 8-Temperatura corporal superior a 38°C. ANOMALÍA HERIDA 0-Normalidad de la herida. 8-Cambios isquémicos en el miembro intervenido, apertura brusca de los puntos que necesiten de asistencia médica inmediata. CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO 0-Cumplimiento del tratamiento y de las dietas. 2-Incumplimiento del tratamiento o de las medidas higiénicas.
30
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
Control de calidad postoperatoria en cirugía de várices
Referencias 1. Joint Commission International. Modificación de requisitos para la acreditación. Illinois, USA, Junio 2015. 2. Roca RC. Mejora del proceso quirúrgico ambulatorio. Cirugía Mayor Ambulatoria 2001; 6: 69-70. 3. Fitz-Henry J. The ASA Classification and peri-operative Risk - Ann R Coll. Surg Engle 2011; 93(3): 185-187. 4. Boldt H J. The management of laparotomy patients and their modified after treatment. NY Med J 1907; 85: 145. 5. Nodal MJ, Viñoles J, Montón E, Argente P, Traver V. Validation of an m-Health solution for the follow-up of post-operative patients of ambulatory surgery. Conference proceedings. Paul Cunningham and Miriam Cunnigham (Eds). IIMC International Information Management Corporation, 2010. 6. Viñoles Pérez J. Control de calidad postoperatoria en cirugía ambulatoria. Universidad de Valencia. Facultad de Medicina y Odontología. Publicaciones de la Universidad de Valencia. Valencia, 2008. 7. Mackintosh C, Bowles, S. Audit of postoperative pain following day case surgery. British Journal of Nursing 1998; 7(11): 641-645.
Griselda Alfonso y col
8. American Venous forum-International Committee for CEAP classification. Maui, Hawaii, USA, Febrero 1994. 9. Jacobson J. Ambulatory anesthesia: there in room for further improvements of safety and quality of care-is the way forward further simple but evidence-base risk score. Curropin anesthesiology 2010; 23: 679-681. 10. Aldrete J A. The post-anestesia recovery score revisited. J Clin Anesth 1995; 7: 89-91. 11. Argente P, Viñoles J. Resultados de un estudio multicéntrico de control domiciliario. Sistema de autoevaluación posoperatoria en CMA. Actas 10° Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA). Oviedo, 2011; 90-91. 12. Viñoles J, Argente P. Pautas de actuación ante situaciones postoperatorias domiciliarias en Cirugía Ambulatoria. Ponencias 10º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA). Oviedo, Noviembre 2011; 88-90. 13. Fortier J, Chung-Su J. Unanticipated admission after ambulatory surgery. A prospective study. Canadian Journal of Anaesthesia. July 1998; 45: 612.
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
31
Artículo Original
Terapia complementaria de vacío. Método eficaz para tratar heridas complejas de miembros inferiores Antonio Storniolo,1 María Elisa Pavón2 1 Miembro de la sociedad de Flebología y Linfología de Tucumán. Jefe de servicio de cirugía vascular del hospital independencia. Miembro de la sociedad de cirujanos cardiovasculares. 2 Bioquímica del hospital de niños (cepsi). Bacterióloga del hospital de niños (cepsi). Hospital Independencia. Santiago del Estero, Argentina.
Flebología 2016;42:32-36 Publicado en www.sociedadflebologia.com
Resumen Conociendo la complejidad de los tratamientos de las heridas con pérdida de sustancia y exposición de tejidos nobles del tercio distal de los miembros inferiores, presentaremos a continuación algunos casos clínicos con resolución quirúrgica beneficiados con la terapia complementaria de vacío (TCV). Palabras claves. Terapia complementaria del vacío (TCV), exudado, heridas agudas y crónicas.
Further vacuum therapy. Effective method for treating complex wounds lower limb Summary Knowing the complexity of the treatment of wounds with loss of substance and exhibition of fine fabrics of the distal third of the lower limbs, then we present some clinical cases with surgical resolution, benefit from the complementary therapy vacuum (TCV). Key words. Further vacuum therapy (TCV), exudate, acute and chronic wounds.
Correspondencia: Antonio Storniolo Correo electrónico: storniol@hotmail.com
32
Introducción La alta incidencia y demanda de un tratamiento rápido de las heridas dístales con pérdida de sustancia en los miembros inferiores, ya sean agudas o crónicas de diferente tipo de etiologías, nos incentivaron a tomar la conducta. Dichas lesiones generan un impacto importante en el sistema sanitario como así también en la calidad de vida del paciente causando en ellos una incapacidad laboral temporal o permanente. La utilización de la TCV se incrementó y popularizó después de publicados los trabajos por Argenta y Morykwas en 1997. Material y métodos Este tratamiento es realizado a pacientes que presentan heridas agudas y crónicas independientemente del estado en que se encuentran y de la causa producida. Previo al tratamiento se realiza el toilette correspondiente. No existen criterios de exclusión en este trabajo. Posteriormente al procedimiento y cursando un tratamiento bajo antibiótico se procede a la técnica del vacío. La TCV la realizamos en nuestro servicio. Consiste en la aplicación de una esponja porosa (goma espuma) sobre la herida previamente desinfectada y sin material necrótico y/o purulento conectada a la aspiración central a 25-40 mmHg. De forma continua, mediante sonda K9 herméticamente adaptada y cubriendo la zona con papel film para obtener el vacío, realizando curación armado y desarmado del sistema cada 48 hs.
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
Terapia complementaria de vacío
Resultados Se evaluaron 22 pacientes. Los datos fueron recolectados en un período de 17 meses (desde enero de 2012 hasta febrero de 2014). La distribución por sexo, 10 casos hombres, 12 mujeres. Entre las etiologías se presentan traumáticas 8, infecciosas 3 y vasculares mixtas 11 (arteriales y venosas). La duración promedio fue de 4 a 16 días y la media de 8 días. Las curaciones fueron realizadas
Antonio Storniolo y col
por personal médico cada 48 Horas con técnicas de asepsia y material esterilizado. Posterior a la TVC se realizó injerto de piel parcial obtenido de la cara anterior del muslo, agregando a este método el uso del plasma rico en plaquetas, observando la mejoría en tiempo y calidad de la granulación o cicatrización de las heridas. Pacientes tratados:
Figura 1. Paciente que consulta por lesión traumática por cuerno de toro de 48 hs. Evolución en tercio distal del miembro inferior, se realiza toilette y ocho días de VAC.
Figura 2. Paciente de 19 años que presenta celulitis de miembro inferior. Se realiza la apertura del tejido lesionado, necrosectomía y colocación de TCV, 12 días y posterior injerto de piel parcial que se toma de la cara anterior del muslo.
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
33
Terapia complementaria de vacío
Antonio Storniolo y col
Figura 3. Paciente de 51 años de edad con lesión traumática por accidente de tránsito de MI izquierdo, en dorso de pie. Se realiza escarectomía y TCV por 8 días, colocación de injerto de piel parcial de cara anterior del muslo.
34
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
Terapia complementaria de vacío
Antonio Storniolo y col
Figura 4. Posterior a TCV y posterior a injerto de piel.
Figura 5. Traumatismo por accidente de tránsito, posterior a TCV y post-operatorio reciente injerto de piel.
Discusión Con la TCV aprendimos que podemos conseguir los siguientes beneficios: • Aumento de tejido de granulación en un período más corto de tiempo.1
• Disminuir la cantidad de exudado y el recuento bacteriano.2, 3 • Disminuir el riesgo de contaminación de la herida.4
• Mejorar la perfusión de la zona afectada.
• Reintegro laboral rápido.
• Disminuir los días de internación optimizando los recursos sanitarios.
• Generación de una mejor zona receptora para la colocación de injerto de piel.5, 6
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
35
Terapia complementaria de vacío
Conclusión El desbridamiento quirúrgico continúa siendo el tratamiento de elección en este tipo de heridas, siendo la terapia de vacío completaria del mismo. Por lo tanto, creemos que la utilización de la TCV constituye un avance importante en el manejo de las heridas complejas, ya sean agudas o crónicas, teniendo siempre una indicación y adecuada selección de su uso.
36
Antonio Storniolo y col
Referencias 1. Morykwas MJ, Argenta LC, Suelto-Brown EI, et al. Vacuum-assisted closure: A new method for wound control and treatment. Animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg, 1997; 38: 553. 2. Fleck TM, Fleck M, Moidl R, et al. The vacuum-assisted closure system for the treatment of deep sternal wound infection after cardiac surgery. Ann Thorac Surg, 2002; 74: 1596. 3. Song DH. Vacuum Assisted Closure for the Treatment of Sternal Wounds: The Bridge between Débridement and Definitive Closure. Plast Reconstr Surg, 2003; 111: 92. 4. Agarwal JP. Vacuum-Assisted Closure for Sternal Wounds: A First-Line Therapeutic Management Approach. Plast Reconstr Surg, 2005; 116: 1035. 5. Conquest AM, Garofalo JH, Maziarz DM, et al. Hemodynamic effects of the vacuum-assisted closure device on open mediastinal wounds. J Surg Res, 2003; 115: 209.
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
Artículo Original
Diagnóstico y tratamiento de la úlcera de Martorell Paola Susana Belsito Malaspina,1 Silvia Edith Gorosito,2 Fernando Petovello,3 Maximiliano Márquez,4 Carla Trila,5 Daniela Miravalle6 Médica de Planta, Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Dr C Argerich. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Jefa de Heridas Crónicas, Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Dr C Argerich. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. 3 Médico de Guardia, Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Dr C Argerich. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. 4 Médico de Guardia, Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Dr C Argerich. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. 5 Médica de Planta, Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Dr C Argerich. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. 6 Médica, Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Miravalle, Lincoln. Buenos Aires, Argentina. 1 2
Flebología 2016;42:37-40 Publicado en www.sociedadflebologia.com
Resumen Se presenta el siguiente trabajo con el objetivo de hacer hincapié en la importancia del diagnóstico precoz, clínico y anatomopatológico como así también del tratamiento interdisciplinario de la úlcera de Martorell. Se evaluaron 150 biopsias de las cuales 8 se confirmó diagnóstico de úlcera de Martorell y 2 resultaron ser inflamación inespecífica. Se utilizó tratamiento médico cardiológico, del dolor, esquema TIME para la cura avanzada de heridas, con lo cual se logró el 100% de cicatrización de las mismas. Palabras claves. Diagnóstico, biopsia, clínica, tratamiento, úlcera de Martorell.
Diagnosis and treatment in Martorell ulcer Summary This paper is presented with the aim of emphasizing the importance of early diagnosis, clinical and pathological as well as the interdisciplinary treatment of Martorell ulcer. 150 biopsies were evaluated in wich 8 were confirmed with diag-
Correspondencia: Paola Susana Belsito Malaspina Correo electrónico: ulcerasyheridas@hotmail.com
nosis of Martorell ulcer, and 2 turned out to be a non-specific inflamation. Cardiologic medical treatment of pain, TIME scheme were used for the advanced wound healing, with this treatment the wounds healing were achieved in the 100 percent of cicatrization. Key words. Diagnosis, biopsy, clinic, treatment, Martorell ulcer.
Introducción La úlcera de Martorell o también llamada supramaleolar por arteriolitis es más conocida como úlcera hipertensiva.1 Epidemiológicamente se presenta con mayor frecuencia en mujeres, entre 55 y 65 años. Su presentación clásica es a partir de una mácula o pápula con bordes necróticos, con cianosis y eritema perilesional. Su localización es en cara anterior o anterolateral externa, supramaleolar. Generalmente se desencadena en el 55,6% por mínimo trauma y el 44,4% en forma espontánea. Clínicamente el paciente presenta dolor y se asocia a tensión arterial elevada pero de la fase diastólica; al examen físico presenta pulsos periféricos, presión a nivel del tobillo ≥ 60 mmHg.2, 3 El diagnóstico se basa principalmente en la clínica, la medición de la tensión arterial y la biopsia. El objetivo de este trabajo es lograr que el personal de salud sepa que no todas las úlceras
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
37
Diagnóstico y tratamiento de la úlcera de Martorell
son de origen venoso, y saber realizar un desafío clínico diagnóstico y, por consiguiente, cuáles requieren biopsia para realizar un tratamiento específico. Por dicho motivo, presentamos nuestra experiencia personal sobre este tipo de úlcera.
Paola Susana Belsito Malaspina y col
Tratamiento Se le realizó el mismo tratamiento a todos. Control estricto de la presión arterial (diastólica < 100 mmHg), bloqueantes cálcicos, IECA y vasodilatadores (cilostazol, sildenafil). Y a los que se
Material y métodos Es un estudio observacional, prospectivorandomizado, que abarca el período desde junio de 2014 a febrero de 2016, con un total de 600 úlceras vistas por consultorio. Se realizaron 150 biopsias en los casos que se sospechaba clínica de Martorell, en 8 pacientes se confirmó diagnóstico y 2 casos resultaron ser inflamación inespecífica. La anatomía patológica (Figura 1) es característica con la alta resistencia vascular,4, 5 la cual se caracteriza por presentar disminución en la vasodilatación compensadora, engrosamiento concéntrico de la íntima de la pared arteriolar, hipertrofia de la media y disminución del diámetro del lumen de arterias de pequeño y mediano calibre.
Figura 2.
Figura 1. Anatomía patológica.
De los 8 pacientes incluidos en el trabajo, 6 fueron mujeres y 2 hombres, con un promedio de edad de 58 años; 100% presenaban HTA no controlada, 60% IVC (insuficiencia venosa crónica) asociada y la localización, 75% se encontró en la cara interna y el 25% restante en cara anterolateral.
38
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
Diagnóstico y tratamiento de la úlcera de Martorell
encontraban bajo tratamiento con β bloqueantes, se les suspendió el mismo. Se realizó tratamiento del dolor: AINES u opiáceos. En ciertos casos se puede realizar un tratamiento diferenciado como el quirúrgico, simpaticectomía, que sólo se realizan en situaciones específicas para mejoría del dolor y de la microcirculación. También existen la posibilidad del uso de PgE1 por su efecto vasodilatador6 y analgésico. Un punto importante del tratamiento es el uso de la elastocompresión que coadyuva al reducir el edema; realizar cuidado avanzado de heridas, y si fuera necesario, la realización de injerto piel. Hay que evitar desbridamiento en etapa aguda ya que, si se realiza, se potencia el área de necrosis.
Paola Susana Belsito Malaspina y col
Se comenzó por control estricto TA (sin β bloqueantes) y cura avanzada de heridas según requerimiento del lecho (esquema TIME). Si bien es una complicación poco frecuente de la hipertensión arterial de larga evolución, cuando se presentan es necesario realizar diagnóstico diferencial con pioderma gangrenoso, vasculitis necrotizante, celulitis o fascitis necrotizante, calcifilaxis y úlcera arterial; aunque cada una tiene características específicas que hacen difícil su error cuando se trabaja desde la transdisciplina. Resultados De todos los pacientes con sospecha de úlcera de Martorell, se llegó al diagnóstico de las mismas
Figura 3.
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
39
Diagnóstico y tratamiento de la úlcera de Martorell
con la realización precoz de biopsias, las cuales se realizaron a través de punch número 3 en el mismo momento de la sospecha en la primera o segunda consulta según grado de dolor. Con el diagnóstico anatomopatológico, derivación al cardiólogo, manejo del dolor y cura avanzada de heridas, se llegó al 100% de cicatrización y sin reapertura de las mismas. Discusión La úlcera de Martorell es más frecuente en mujeres, entre 55 y 65 años. Se inicia como mácula o pápula, con bordes necróticos, cianosis y eritema perilesional, cara anterior o anterolateral externa, supramaleolar y asociada a pacientes con HTA diastólica. No obstante, hemos tenido experiencias en casos donde se involucra la cara interna de la pierna en algunos casos, lo que, asociado a IVC, puede llevar al error diagnóstico inicial.
40
Paola Susana Belsito Malaspina y col
Referencias 1. Garelli G, D ́angelo J, Morales M. Úlcera de Martorell. Sanatorio Aconcagua. Rondeau 455, Bº Nueva Córdoba, octubre 2000. 2. Blanco González E, Gago Vidal B, Murillo Solís D, Domingo Del Valle J. Caso clínico. Úlcera de Martorell: complicación infrecuente de la hipertensión de larga evolución. 2011; 28(5). 3. Alavi A, Mayer D, Hafner J, Sibbald RG. Martorell hypertensive ischemic leg ulcer: an underdiagnosed Entity. Adv Skin Wound Care 2012; 25: 563 -572. 4. Duncan HJ, BM, BS, Irwin B, Faris MD. Adelaide, Martorell hypertensive ischemic leg ulcers are secondary to an increase in the local vascular resistance. Australia J Vasc Surg 1985; 2:581-584. 5. Hafner J, Nobbe S, Partsh H, Lauchii S, Mayer D, Amann-Vesti B, Speich R, Schmid C, Burg G, French LE. Martorell hypertensive ischemic leg ulcer: a modelo f ischemic subcutaneous arteriolosclerosis. Arch Dermatolo 2010; 146: 961- 968. 6. Keylian MF, Vaccalluzzo R, Bilevich E, Larrea N, Allevato MAJ. Úlcera hipertensiva de Martorell. Excelente respuesta terapéutica a vasodilatadores. Act Terap Dermatol 2014; 37: 32.
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
Trabajo Estadístico
La importancia que tiene para la ciencia que todos hablemos en el mismo idioma Daniel Onorati,1 Daniel Anocibar,2 Laura Beatriz Pérez,3 Clelia Di Loreto4 Hospital General de Agudos Enrique Tornú. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Clínica Corrientes. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. 3 Hospital Dr Julio C Perrando. Resistencia, Chaco, Argentina. 4 Clínica Privada Alcorta. Moreno, Buenos Aires, Argentina. 1 2
Flebología 2016;42:41-43 Publicado en www.sociedadflebologia.com
Resumen Hemos aprovechado la reunión de 12 experimentados flebólogos para pedirles que nos dieran su definición de un término clave en nuestra especialidad como es la insuficiencia venosa. El propósito fue ver qué entendía cada uno de ellos cuando se hace referencia a la misma, ya que una de las presentaciones de esa velada científica debía tratarla. Palabras claves. Insuficiencia venosa, reflujo, definición.
The impotance tha has for science that all speak the same language Summary We used the meeting of 12 experienced phlebologists asking them to give us their definition of a key term in our specialty as is venous insufficiency. The purpose was to see that he understood each of them when reference thereto is made, since one of the presentations of this scientific evening should treat it.
Correspondencia: Ariel Anocibar Clinica Corrientes, Junín 1712. Buenos Aires, Argentina Correo electrónico: anocibar@hotmail.com
Key words. Venous insufficiency, reflux, definition.
Objetivo Investigar el acuerdo existente entre especialistas acerca de términos de uso frecuente en nuestra especialidad. Evaluar si podemos llegar o no a un acuerdo cuando hablamos o escribimos sobre nuestra especialidad, siendo que durante estos actos debemos enunciar lo mismo y confrontar sólo ideas acerca de un tema. Deseamos que este trabajo sea el primero de una búsqueda de acuerdos entre otros donde la controversia es habitual. Introducción Muchas veces pasamos por alto el poder de la palabra, acostumbrados a utilizarla de manera azarosa o arbitraria, según lo que represente para nosotros. En referencia a ello, ya en la Biblia, el profeta Juan, cuando le preguntan si es el enviado de Dios o el Mesías, contesta “en el principio fue la palabra” (o el verbo), en referencia a que a través de ella todo pudo ser creado. Más aquí, en el siglo XIX, Gustave Flaubert popularizó la frase “le mot juste”, en referencia a que debemos hacer todos los esfuerzos posibles por utilizar “la palabra exacta” tanto cuando hablamos como cuando escribimos, ya que son ellas las que le dan poder al texto. De hecho, su novela Madame Bovary, tardó cinco años en ver la luz. Por último,
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
41
La importancia que tiene para la ciencia que todos hablemos en el mismo idioma
Sir Bertrand Russell, matemático y premio Nobel de literatura en 1950, hizo referencia a esta problemática cuando enució “en una reunión de setenta sabios, tranquilamente los setenta podrían estar equivocados”. Material y métodos Para la realización de este trabajo se utizaron las definiciones de doce reconocidos especialistas en el ámbito flebológico, los cuales se encontraban en una jornada flebológica en la Sociedad de Flebología y Linfología del Noreste, en la ciudad de Resistencia, Chaco, República Argentina, los días 8 y 9 de junio de 2016. Antes de la exposición de uno de los invitados a la reunión acerca de una nueva propuesta para evaluar a la insuficiencia venosa, se le solicitó al auditorio que escribiera libremente en un papel qué entendía por dicho término, dejando claro que lo podía abarcar según su criterio y comprensión. Cada concurrente escribió en un papel la definición que consideraba, las que fueron entregadas para su análisis posterior, se transcriben literalmente a continuación. Se prefirió poner las respuestas en forma textual antes que tabularlas, ya que al ser pocas, se pueden leer todas y no debemos apelar a estadísticas que, como todos sabemos, podrían ocultar algo importante. Definiciones Extraídas de la Real Academia Española. Comunicación: es la actividad consciente en intercambiar información entre dos o más participantes con el fin de transmitir o recibir significados a través de un sistema compartido de signos y normas semánticas (Wikipedia).1 Definición: Una definición es una proposición (o conjunto de proposiciones) mediante la cual trata de exponer de manera unívoca y con precisión la comprensión de un concepto o término o dicción o –si consta de dos o más palabras– de una expresión o locución. Concepto: Idea que concibe o forma el entendimiento. Idea: Primero y más obvio de los actos del entendimiento, que se limita al simple conocimiento de algo.
42
Daniel Onorati y col
Resultados • Malformación del sistema venoso que incluiría el colapso del sistema valvular o los mecanismos de bombas centrípetas del sistema venoso. • Es la alteración del flujo de retorno producto de lesiones a nivel valvular y/o parietal del sistema venoso. • Insuficiencia venosa crónica es la incapacidad de las paredes venosas de poder contener la columna venosa. • Es la incapacidad del sistema venoso de mantener un flujo sanguíneo de retorno al corazón, con el consiguiente cuadro clínico de hipertensión venosa y trastornos hemodinámicos consecuentes (tróficos) en el terreno de drenaje venoso. • Es la insuficiencia del sistema valvular que impide el reflujo (?). • Incapacidad del sistema venoso de conducir adecuadamente la sangre en su retorno al corazón. • Insuficiencia del sistema venoso de drenar hacia el sistema venoso central en sus diferentes grados. • Cualquier alteración del sistema vascular venoso que no permite el buen funcionamiento. • Incapacidad del sistema venoso de realizar correctamente su función. • La IV es la incapacidad del sistema venoso de retornar sangre desde los miembros al corazón, producto de causas primarias o secundarias. Incapacidad de la válvula venosa o de la pared a efectuar su función. • La IVC es el resultado de alteraciones anatómicas y/o funcionales del sistema venoso, congénitas y/o secundarias. • Incapacidad de bombear en forma eficiente la sangre desde distal a proximal. Discusión Los avances científicos se fundamentan en la investigación, la observación y el reporte de los resultados. Un lenguaje unificador y exacto es necesario para lograr acuerdo. Debemos apelar a las ciencias básicas en todo momento para saber si estamos en lo correcto
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
La importancia que tiene para la ciencia que todos hablemos en el mismo idioma
en cuanto a definiciones y propuestas de nuevas técnicas y tratamientos. Cada hecho debe sustentarse sobre un logro anterior, si hubo consenso. Sobre la base de conceptos equivocados o parcialmente ciertos cualquier conclusión es falaz. Conclusiones Dentro de un concepto general como “insuficiencia venosa” puede haber disparidad de criterios, tanto en su definición como en la etiología de la que engloba. Si bien la idea general es correcta, su interpretación puede ser variada, aún dentro de un grupo de especialistas.2-4
Daniel Onorati y col
Con el advenimiento de nuevas prácticas y tecnologías se hace necesario partir de las ciencias básicas y trazar a partir de allí el rumbo de la investigación.
Referencias 1. Wikipedia: “Definiciones del lenguaje científico”. 2. Odisio A A. Las várices de los miembros inferiores. Segunda parte, fisiopatología. Ed Akadia. Buenos Aires. 1979; 67. 3. Lofgren. Varicose veins. In: Fairbairn JF, Jergens JL, Spitell Jr JA (eds) Peripheral vascular diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1972. 4. Merlo I, Hur Parente J, Kamlós P. Várices y telangiectasias. Ed Amolca, Portugal 2007; 5: 27-33.
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
43
Noticias Bibliografía recomendada Publicadas por autores de la Sociedad Argentina de Flebología
Título: Tratado de Escleroterapia
Título: Flebología Cirugía-Escleroterapia
* Convencional * Con espuma
Autor: Félix Francisco Pace
y Flebectomia ambulatoria
Editorial: Akadia
Autor: César F Sánchez Editorial: Científica Interamericana Obra destacada de la Flebología donde en forma sencilla y práctica se exponen los distintos capítulos de la especialidad.
Título: Tratado de Patología venosa y linfatica
Se trata de una de las pocas obras de Flebología, de un solo autor, donde en forma clara y sencilla se describen los tratamientos más difundidos de la especialidad. Se revaloriza la Semiología, además de los conceptos básicos del Doppler. En Escleroterapia se mencionan las técnicas, dosis y preparación de las Sustancias. En Microcirugía y Cirugía se definen la actualización de sus procedimientos. La úlcera venosa muestra su técnica de Implantes. La Mesoterapia, sus indicaciones. La Elastocompresión describe vendajes en muslo y glúteos, y se completa el libro con un resumen del tratamiento médico en un lenguaje claro para el lector.
Autor: Roberto Simkin Editorial: Medrano
En una edición de lujo de 1.000 páginas y 1.000 ilustraciones y fotografías, el autor y un nutrido grupo de Flebólogos de nivel internacional vinculados a la Flebología, explican en 44 capítulos y de manera metódica, accesible y rigurosa todos los procedimientos médicos y quirúrgicos de la especialidad. Se hacen referencia a los modernos métodos como el láser endoluminal y trandérmico, la radiofrecuencia el chiva, los coils en várices pélvicas, etc. Una obra dirigida tanto a los alumnos como a los colegas en formación.
Autor: Saúl Umansky Editorial: Medrano Se trata de un verdadero anecdotario y trayectoria de la extensa vida científica y académica del autor, recordando que es uno de los referentes de la Flebología mundial, siendo el Presidente de Honor Fundador de nuestra Sociedad de Flebología y Linfología y Vicepresidente de la Unión Internacional de Flebología.
Título: Eco-Dopler color en Flebología
Título: Láser endoluminal en Flebología y Eco Doppler color
Autor: Jorge A. Segura
Autor: Antonio Pietravallo
Editorial: Medrano
Editorial: Universidad del Salvador
Se trata de una obra de excelencia no solo para los que se inician en esta disciplina sino también para aquellos que quieran profundizar sus conocimientos en el estudio Doppler. Se muestran imágenes de distintas patologías representadas y graficadas en forma práctica que permiten facilitar su comprensión, revelan además, sin dudas el esfuerzo de trabajo y la experiencia del autor.
44
Título: La Flebología que yo viví
Libro de actualización de las indicaciones y tratamiento con láser endoluminal de la insuficiencia venosa superficial y perforante desarrollado en 48 capítulos por distinguidos especialistas argentinos y extranjeros.
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de Sociedad yArgentina Flebología - Año 42 / Nº 2 / Agosto de 2016 Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina delaFlebología Linfologíade - Año 42 / Nºy 3Linfología / Diciembre de 2016
45
XXII Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología 11, 12 y 13 de Mayo de 2017 Palacio San Miguel de la Ciudad de Buenos Aires Organizado por SAFyL Presidente del Congreso: Dr Daniel Onorati
Informes e inscripción: Dirección: Santa Fe 1171, CABA - Teléfono: (54 11) 5276-1056 Contacto: alejandra@ama-med.org.ar - Web: www.sociedadflebologia.com Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
45
Noticias REQUISITOS PARA PERTENECER A LA SOCIEDAD ARGENTINA DE FLEBOLOGÍA Y LINFOLOGÍA Miembro Adherente Ser profesional médico, presentar un resumen curricular, demostración de dedicación a la espe-
CUOTA SOCIOS Todos los socios pueden abonar la cuota societaria anual a través de un giro o transferencia bancaria a la Cta Cte del Banco Supervielle de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Nº 57-02274242/1 o al CBU Nº 0270 0571 1002 2742 4200 13
cialidad, y presentar un escrito solicitando la admisión a la Sociedad. La Comisión Directiva resuelve la admisión, consta en actas y a fin de año se entrega el diplo-
SUSCRIPCIÓN ANUAL DE LA REVISTA FLEBOLOGÍA
ma de Miembro Adherente. Suscripción anual de tres ejemplares Miembro Titular Se requiere haber completado dos años de antigüedad, haber presentado un trabajo científico y/o haber completado el Curso bianual de la Sociedad en forma ininterrumpida, con presentación de monografía. La Comisión Directiva resuelve su admisión y consta en actas. Si además es socio de la AMA, está en condiciones de ingresar en dicha Comisión Directiva. A fin de año se hace la entrega del diploma de Miembro Titular.
para no socios: Argentina $ 600.-
Extranjero U$S 100.-
La suscripción puede pagarse con: Un giro o transferencia bancaria a la Cta Cte del Banco Supervielle de la ciudad de Buenos Aires, CBU mencionado precedentemente. Flebología es una publicación cuatrimestral. Se distribuye en forma gratuita a los socios. También se entrega a todos los Hospitales de la Ciudad de Buenos Aires y por intercambio a numerosas universidades, a la Biblioteca Nacional, y a Bibliotecas de Latinoamérica, EE.UU. y Europa.
AMA - Av Santa Fe 1171 Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Secretaria: Sra Alejandra Navarro Tel. 4811-1633 E-mail: alejandra@ama-med.com
46
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
Noticias ESCUELA ARGENTINA DE FLEBOLOGÍA Y LINFOLOGÍA Curso Superior Bianual de Especialización en Flebología y Linfología Directores José Luis Ciucci Daniel Onorati Juan Carlos Krapp Roberto Venesia
Jefes de trabajos prácticos Roberto Almeida Sandra Gerez
Requisitos para el ingreso Subdirector Luis Marcovechio
Tener residencia completa en Cirugía o concurrencia certificada de 5 años en Cirugía.
REQUISITOS PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE FLEBOLOGÍA Y LINFOLOGÍA A) Título de Médico (mínimo 6 años). Valor: 10 puntos. (Por cada año adicional sumará 0,5 puntos al total). B) Socio de la AMA y de la SAF y L (mínimo 5 años). Debe registrar concurrencia al 75% de las sesiones científicas. Para las filiales del interior deberán presentar certificación de las mismas. Si no hay constancias, debe decidir la Comisión Directiva. Es necesaria la participación activa del solicitante. Valor 5 puntos. C) Miembro Titular de la SAF y L. Con más de 1 año de antigüedad. Valor 3 puntos. D) Concepto ético-profesional. Lo evaluará la Comisión Directiva en una escala de 1 a 5 puntos, siendo necesario obtener 3 puntos como mínimo. Asimismo, el solicitante deberá acompañar un listado de tres miembros de la Sociedad, a quienes se les pedirá referencias. Valor 3 puntos. E) Tener actualizadas las cuotas de la AMA y SAFyL. F) Acreditar documentación autenticada que demuestre preparación y Experiencia Quirúrgica. Valor 3 puntos.
G) Curso de especialización de dos o más años (mínimo 500 hs). Realizado en Entidad Científica reconocida. (Actualmente se aceptan los Cursos de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología de la AMA, Universidad Nacional de Córdoba, Universidad Católica Argentina, Universidad Nacional de Tucumán, Universidades Kennedy y Del Salvador, si tienen 500 hs). Se reitera que deben ser cursos de más de 500 horas, de lo contrario deben cumplimentar la disposición siguiente. Aquellos postulantes que no hayan realizado dichos cursos deberán tener una entrevista evaluatoria con una Comisión integrada por el Presidente de la Sociedad, un Director de la Escuela y el Secretario Científico. Valor 4 puntos. Todos los items precedentes son indispensables. H) Doctor en Medicina. Si el tema de la tesis es de la Especialidad. Valor 3 puntos. I) Otros títulos: Asociación Argentina de Cirugía o Colegios Médicos Provinciales. Valor Flebología o Cirugía Flebológica. 3 puntos Cirugía vascular periférica. 2 puntos Cirugía general. 2 puntos
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
47
Noticias J) Otros cursos de la especialidad. De 500 horas o más. De 200 a 499 horas. De 100 a 199 horas. De 50 a 100 horas. Menos de 50 horas.
Valor 3 puntos 2 puntos 1 punto 0,5 puntos 0,25 puntos
K) Actividad docente en la especialidad. Director o Profesor de curso de posgrado: Valor De 500 horas o más. 6 puntos De 200 a 499 horas. 4 puntos De 100 a 199 horas. 3 puntos De 50 a 100 horas. 2 puntos Menos de 50 horas. 1 punto Para Coordinadores, Secretarios, Jefes de Trabajos Prácticos y Cuerpo Docente se considera el 50%. En caso de docencia en Cirugía General o Vascular se considera el 50% del puntaje que corresponda de acuerdo a lo anterior.
L) Premios en la especialidad. Internacionales Nacionales Accesit o Menciones especiales
Valor 3 puntos 2 puntos 1 punto
M) Trabajos presentados o publicados en temas de la especialidad (individuales). Valor De investigación 2 puntos c/u. De aporte 1 punto c/u.
a cursos para su evaluación, salvo los realizados por los profesionales cursantes de las Escuelas de Flebología y/o Linfología, durante dichos cursos.
N) Participación en eventos científicos de la especialidad (Congresos, Simposios, Jornadas Reuniones Científicas). Presidente, Vicepresidente, Secretario General o Secretario Científico, Relator Oficial o Conferencista. Valor 1,5 puntos. Presidente o Coordinador de mesa de debate, mesa redonda o coloquio. Valor 1 punto. Panelista. Valor 0,75 puntos. Miembro titular concurrente o Secretario de mesa. Valor 0,5 puntos.
Ñ) Actividad hospitalaria. Debe ser en la Especialidad y con certificado del Jefe del Servicio refrendado por el Director del Establecimiento. Valor 1 punto por año o fracción de 6 meses. En servicios de Cirugía General o Vascular se considera el 50% del puntaje. En aquellos servicios que cuenten con equipos o secciones de la Especialidad la certificación deberá aclarar los años de asistencia a dicho equipo o sección. Valor Residencia en Flebología Residencia Vascular o Cirugía General
1,5 puntos
Para Jefe de Residente se agregará
0,50 puntos
O) Becas. Se consideran de investigación aquellos trabajos que mediante sus conclusiones modifiquen total o parcialmente un concepto admitido o introduzcan un nuevo concepto o conocimiento científico; y de aporte aquel que contribuya a perfeccionar conocimientos y/o estadísticas. Aquellos trabajos realizados en colaboración con otros participantes se consideran el 50% del puntaje. No se computarán trabajos o monografías que correspondan
48
3 puntos
Valor
Por concurso
1 punto
Sin concurso
0,5 puntos
P) Libros. Autor o Co-autor Otra participación (capítulo, etc)
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
Valor 3 puntos 1 punto
Noticias Q) Participación en la Comisión Directiva
S) Disposiciones Generales. La entrega de
de la SAF y L.
los títulos será cada uno o dos años en
Presidente Vice o Secretario General Otros cargos
Valor 3 puntos 2 puntos 1 punto
Por cada período electivo completo. En el caso de haberlo cumplido en forma parcial o interina se considera el 50%.
fecha que dispondrá la Sociedad de Flebología y Linfología, con arancel fijado por la Comisión Directiva, debiéndose presentar solicitud dirigida al Señor Presidente de la SAF y L, adjuntando antecedentes y certificados ordenados según los puntos del presente Reglamento, sin incluir aquello que corresponda a otras especialidades y
R) Filiales del Interior y Otras Sociedades de la especialidad. Se considera el 50% del puntaje anterior.
exhibiendo el original y fotocopia de cada uno de los certificados. Las copias quedarán en poder de la SAF y L, devolviéndose los originales. En su defecto podrán presentarse todos los certificados autenticados ante Escribano Público. El puntaje mínimo necesario es de 35 puntos.
Secretaria: Sra Alejandra Navarro E-mail: alejandra@ama-med.org.ar Asociación Médica Argentina Santa Fe 1171, CABA - Tel. 54 11 5276-1056 www.ama-med.org.ar
AMA - Av Santa Fe 1171 Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Secretaria: Sra Alejandra Navarro Tel. 4811-1633 E-mail: alejandra@ama-med.com
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
49
Noticias
Noticias
REQUISITOS GENERALES PARA LA RECERTIFICACIÓN
Requisitos Generales para la Recertificación
• 1) El postulante deberá estar certificado en alguna especialidad reconocida por la AMA y tener más de • 5 años de ejercicio en la especialidad a Recertificar. • 2) Llenar el formulario de inscripción del CRAMA completando todos los datos.
1)
El postulante deberá estar certificado en alguna especialidad reconocida por la AMA y
• 3) Curriculum últimos años de en actividad profesional. tenerVitae más de de los 5 años de 5ejercicio la especialidad a Recertificar.
• 4)2) Presentación ante el CRAMAde delinscripción Título Universitario original y copia. Llenar el formulario del CRAMA completando todos los datos. • 5)3) Presentación ante el CRAMA delúltimos Título o 5Certificado de Especialista, original y copia. Curriculum Vitae de los años de actividad profesional.
Presentación el CRAMA deldel Título Universitario original siy lo copia. • 6)4) Presentación ante el ante CRAMA de la copia diploma de Recertificación, posee. Presentación ante el CRAMA Título odeCertificado Especialista, original y copia. • 7)5) Certificado de Aptitud Psicofísico para del el ejercicio la profesiónde expedido por otro profesional • Médico. 6)
Presentación ante el CRAMA de la copia del diploma de Recertificación, si lo posee.
• 8) Presentación de cinco avales por escrito de profesionales de la especialidad a Recertificar.
7)
Certificado de Aptitud Psicofísico para el ejercicio de la profesión expedido por otro profesional Médico.
• 9) Otros datos que el postulante considere de interés.
8)
Presentación de cinco avales por escrito de profesionales de la especialidad a Recertificar.
9)
Otros datos que el postulante considere de interés.
• 10) La Planilla debe estar escrita a máquina o en letra de imprenta legible.
10)
La Planilla debe estar escrita a máquina o en letra de imprenta legible.
Para la Recertificación por CRAMA debe completarse un Formulario que puede obtenerse en la Asociación Médica Argentina o bajarse de la dirección web: http://www.sociedadflebologia.com/textos/CRAMA_Recertificacion.pdf
50 46
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016 Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 38 / Nº 1 / Noviembre de 2012
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
51
Fascímil del cuarto ejemplar de la Revista Argentina de Flebología, órgano de difusión de la SAFyL. Su Comisión Directiva, publicada en Agosto de 1978.
Noticias
52
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
Transferencia de autoría
Transferencia de derechos de autoría
1) La política de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología a cargo de la propiedad intelectual de Flebología es adquirir el derecho de autor para todos los artículos, con el objeto de: a. Proteger los artículos a publicar contra la infracción difamatoria o plagio. b. Permitir más eficientemente el proceso de permisos y licencias para que el artículo alcance el grado más completo de disponibilidad directamente y a través de intermediarios en la impresión y/o en forma electrónica. c. Permitir a Flebología mantener la integridad del artículo una vez arbitrado y aceptado para la publicación y así facilitar la gerencia centralizada de todas las formas de comunicación incluyendo links, validación, referencia y distribución. 2) El autor conserva sus derechos sobre el artículo incluyendo el derecho a ser identificado como el autor siempre y dondequiera que el artículo se publique, siendo el deber de SAFyL velar por que tanto el nombre de su autor como de los coautores estén siempre claramente asociados al artículo y reservándose el derecho de hacer los cambios necesarios de redacción. Los cambios sustanciales se harán previa consulta al/ a los autor/es. Una vez aprobado el artículo, es deber de SAFyL, publicarlo. Si fuera rechazado, este acuerdo queda cancelado automáticamente y todos los derechos vuelven al autor. 3) Además de los derechos indicados, el autor conservará los siguientes derechos y obligaciones: a. Después de la publicación en Flebología, órgano oficial de la SAFyL, el derecho para utilizar el todo o una parte del artículo y del resumen, sin la revisión o la modificación en compilaciones personales u otras publicaciones del trabajo del propio autor y de hacer copias del todo o una parte de tales materiales para el uso en conferencias o sala de clases (excluyendo la preparación de material para un curso, para la venta hacia delante por librerías e instituciones) a condición de que la primera página de tal uso o copia exhiba prominente los datos bibliográficos y el aviso de derecho de autor siguiente: (Año_____ Número____) Flebología - Sociedad Argentina de Flebología y Linfología. b. Antes de la publicación el autor tiene el derecho de compartir con colegas impresiones o pre-impresiones electrónicas del artículo inédito, en forma y contenido según lo aceptado por el Comité Editorial de SAFyL para la publicación en la revista. Tales pre-impresiones se pueden fijar como archivos electrónicos en el sitio web del autor para uso personal o profesional, o en la red interna de su universidad, colegio o corporación, o de un web site externo seguro de la institución del autor, pero no para la venta comercial o para cualquier distribución externa sistemática por terceros (por ejemplo, una base de datos conectada a un servidor con acceso público). Antes de la publicación el autor debe incluir el siguiente aviso en la pre-impresión: “Esto es una pre-impresión de un artículo aceptado para la publicación en Flebología (Año_____ Número____) Sociedad Argentina de Flebología y Linfología. Cualquier copia o reproducción para uso comercial, civil, etc. es ilegal y queda prohibida según ley 11.723”.
•
c. Después de la publicación del artículo por Flebología el aviso de la pre-impresión deberá ser enmendado para leerse como sigue: “Esta es una versión electrónica de un artículo publicado en Flebología y deberá incluir la información completa de la cita de la versión final del artículo según lo publicado en la edición de Flebología.” Es deber del autor no poner al día la pre impresión o sustituirlo por la versión publicada del artículo sin primero pedir el permiso de SAFyL. La fijación del artículo publicado en un servidor público electrónico se puede hacer solamente con el permiso expreso y por escrito de SAFyL. 4) Es derecho del autor continuar utilizando su artículo solamente como lo indica el ítem TERCERO y con el deber de que Flebología, SAFyL sea mencionada como fuente original. 5) La asignación del derecho de autor en el artículo no infringe sus otros derechos de propiedad, tales como derechos de patente y de marca comercial. 6) Además de la reproducción en forma impresa convencional del artículo y del extracto de acompañamiento, SAFyL tiene el derecho de almacenar electrónicamente y después entregar electrónicamente o en forma impresa para satisfacer peticiones individuales que aumentan así la exposición del artículo en la comunidad internacional. Esta transferencia incluye el derecho de adaptar la presentación del artículo para el uso conjuntamente con sistemas informáticos y programas, incluyendo la reproducción o la publicación en forma legible y la incorporación en sistemas de recuperación. 7) El presente acuerdo se enmarca dentro de la ley de Propiedad Intelectual 11.723. Las partes se someten a la competencia de los tribunales de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Si el copyright del artículo es poseído en forma no exclusiva, concedo por este medio a Flebología, SAFyL los derechos no exclusivos de reproducirse y/o de distribuirse este artículo (por completo o en partes) y para publicar a través del mundo en cualquier formato y en todos los idiomas inclusive sin la limitación en forma electrónica, impresión, o en disco óptico, transmisión en Internet y en cualquier otra forma electrónica y autorizar a otros según términos de la ley 11.723.
Título del titular del derecho de autor: ______________________________________________ Esto será impreso en la línea del copyright en cada página del artículo. Es responsabilidad del autor para proporcionar la información correcta del titular del copyright. Autor Principal: ______________________________________________ Fecha: ________________________________________ Título/Posición/Dirección: ______________________________________________ ______________________________________________
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016
53
2017 / 2018 14, 15, 16 Y 17 DE FEBRERO
6, 7, 8 Y 9 DE SEPTIEMBRE
THE AMERICAN VENOUS FORUM: 29TH ANNUAL MEETING HILTON NEW ORLEAN RIVERSIDE
VI CONGRESO INTERUNIVERSITARIO ISLA ALBARELLA, VENECIA
11, 12, Y 13 DE MAYO
2, 3, 4 Y 5 DE NOVIEMBRE
XXII CONGRESO ARGENTINO DE FLEBOLOGIA Y LINFOLOGIA PALACIO SAN MIGUEL - SUIPACHA 84, CIUDAD DE BUENOS AIRES, ARGENTINA
AMERICAN COLLEGE OF PHLEBOLOGY J W MARRIOT HOTEL - AUSTIN, TEXAS
29, 30 JUNIO Y JULIO
4, 5, 6, 7 Y 8 DE FEBRERO DE 2018
18TH EVF ANNUAL MEETING ALFÃ&#x201A;NDEGA PORTO CONGRESS CENTRE, OPORTO, PORTUGAL UNDER THE PRESIDENCY OF PROFESSOR ARMANDO MANSILHA
XVIII UIP WORLD CONGRESS MELBOURNE, AUSTRALIA