Revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología. Fundada en abril de 1977.
Año 44 / Nº 1 Junio de 2018 ISSN 2422-7145
Editorial 50º Aniversario Félix Francisco Pace Apreciados colegas y amigos Daniel Onorati Uso de la bota de zinc cumarina en pacientes con úlceras en miembros inferiores Paola S Belsito Malaspina, Silvia E Gorosito, Maximiliano Márquez, Elías Mejía Rodríguez Modelado 3D del sistema vascular Jean François Uhl, Guillermo Prat, David Costi,
FLEBOLOGÍA - AÑO 44 - Nº 1 - JUNIO DE 2018
José Alberto Ovelar, Franco Scarpelli, Camilo Ruiz, Bárbara Lorea Historia de la flebología Vanesa E Prigioni
Año 44 / Nº 1 Junio de 2018
La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología, entidad fundada en 1968. Personería Jurídica INJ 01211
Flebología fue fundada en la Ciudad de Buenos Aires el 5 de abril de 1977 por los Dres Miguel Iusem, García Méndez y Félix Francisco Pace
Miembros del Consejo Científico Consultivo de Honor Dres. Osvaldo Andoniades, Aurora Avramovic, Daniel Balboni, José Ciucci, Never Rosli, César Sánchez, Armando Schapira, Eduardo Tkach
Comisión Directiva de la Revista Argentina de Flebología Director Científico
Dr Félix Francisco Pace Presidente de la Fundación Fundapreve Argentina Directora responsable
Dra Clelia Di Loreto Coordinadora Docente de la Fundación Fundapreve Argentina Sub-Director
Dr Julio Ayguavella Director del Centro de Flebología, Estética Láser y Nutrición Jefe de Redacción
Dr Eduardo Altavista
Encargado de edición y publicidad: Contactarse con: raulgroizard@gmail.com / Tel. 4864-8716 Diseño y armado digital: Marcelo Romanello Corrector: María Nochteff Avendaño
Página WEB y Redes Sociales: Jorge Fernández, Daniel Garcia Diseño, programación y mantenimiento de Pag WEB: Mariela García Muñoz
Comité consultor: Dres Oscar Regalado, Argentina - Jorge Segura, Argentina y Gastón Calderór Melendes, Ecuador
Información para los lectores La Sociedad Argentina de Flebología y Linfología realiza reuniones científicas los segundos viernes de cada mes en la Asociación Médica Argentina, Santa Fe 1171, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Horario: de 20.00 a 22:00 hs. Tel: 4811-1633 (int. 106). El contenido total de los artículos publicados en la revista Flebología es responsabilidad exclusiva de los respectivos autores. Ni el Comité Editorial de la publicación ni la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología tienen responsabilidad legal sobre ellos. www.sociedadflebologia.com La lectura de la revista se puede realizar a través de su versión digital en: revista@sociedadflebologia.com
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 44 / Nº 1 / Junio de 2018
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La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.
Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2018 - Diciembre - 2019
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1. Presidente:
Daniel Onorati
donorati@hotmail.com
2. Vicepresidente 1º:
Jorge Alberto Fernández
joralfer13@gmail.com
3. Vicepresidente 2º:
Miguel Avramovic
miguelavramovic@fibertel.com.ar
4. Secretario General:
Alejandro Pedrazzoli
dr_pedrazzoli@hotmail.com
5. Prosecretario:
Daniel García
danielgarcia63@hotmail.com
6. Secretario Científico:
Diego Ferrari Tropper
diegotropper@yahoo.com.ar
7. Prosecretario Científico:
Carlos Simkin
cgsimkim@yahoo.com.ar
8. Secretario de Linfología:
Juan José Alabarse
jjalabarse@hotmail.com.ar
9. Prosecretario de Linfología:
Gonzalo Orallo
orallog@hotmail.com
10. Secretario de Actas:
Sergio Garbaz
sgarbarz@fibertel.com.ar
11. Prosecretario de Actas:
Julio Ayguavella
jaygua@intramed.com.ar
12. Tesorero:
Roberto Almeida
robertoalmeida75@gmail.com
13. Protesorero:
Pablo Jorrat
pabloestevanjorrat@hotmail.com
14. 1º Vocal Titular:
Clelia Di Loretto
cledilo@hotmail.com
15. 2º Vocal Titular:
María Fernanda Bigliani
fernanda_bigliani@yahoo.com.ar
16. 3º Vocal Titular:
Gustavo Morbidoni
gustavomorbidoni@yahoo.com.ar
17. 4º Vocal Titular:
Ana Santi
acsanti@femechaco.com
18. 5º Vocal Titular:
Danilo Carraro
danilocarraro@yahoo.com.ar
19. 1º Vocal Suplente:
Ezequiel Pietravallo
haepietra@hotmail.com
20. 2º Vocal Suplente:
Miguel Radis
miguelradis@yahoo.com.ar
21. 3º Vocal Suplente:
Eduardo Altavista
ealta@speedy.com.ar
22. 4º Vocal Suplente:
Alejandro Becce
23. 5º Vocal Suplente:
Laura Garcia
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La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.
Comisión Directiva Adjunta de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2018 - Diciembre - 2019
Escuela de Flebología y Linfología
Órgano de Fiscalización
Director General José Luis Ciucci
Titulares Osvaldo Andoniades David Lesnik Néstor Chapero
Directores adjuntos de la Escuela de Flebología Roberto Almeida Juan Carlos Krapp Roberto Venesia
Suplentes Aurora Avramovic Armando Schapira Felix Pace
Director adjunto de la Escuela de Linfología Luis Marcovecchio
Relaciones Exteriores
Subdirector de Linfologia Julio Ayguavella
Jefes de trabajos prácticos Ezequiel Pietravallo Sandra Gerez
Never Rosli Armando Schapira Eduardo Tkach Daniel Balboni Roberto Simkin
Relaciones Institucionales Roberto Venesia Daniel Balboni María Fernanda Bigliani
La revista FLEBOLOGÍA es una publicación cuatrimestral. Se distribuye en forma gratuita a los socios de SAFyL. También se entrega a todos los hospitales de la Ciudad de Buenos Aires, y por intercambio, a numerosas universidades, a la Biblioteca Nacional, y a Bibliotecas de Latinoamérica, EE.UU. y Europa.
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La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.
Comisión Directiva de la Unión Internacional de Flebología (U.I.P.)
Presidente Electo
Comité de Honor
Kurosh Parsi
Claudio Allegra
Past-President Nick Morrison Vice-Presidentes
Peter Conrad Shunichi Hoshino Georges Jantet Johan Kuiper
Victor Canata
Hugo Partsch
Lowel Kabnick
Michel Perrin
Lorenzo Tessari
Albert Ramelet
Sergio Gianesini
Pauline Martinbeau
Dong-ik Kim
Never Rosli
Secretario General Mark Meissner Secretario General Adjunto
Jean Van der Stricht Raymond Tournay Saúl Umansky Pierre Wallois
Malay Patel Tesorero Paul Thibaul Secretario Científico Andrew Bradbury Secretario de Educación Oscar Botini
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La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.
Presidentes de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología
1978
1971
1973
1974
1975
1976
1977
1979
1982
1986
1990
1992
1994
1998
2002
2004
2005
2006
2008
2010
2012
• cñ
2014
1996
2018
2016
• cñ
1986 Dr. Aníbal García Méndez
2006 Dr. Osvaldo Andoniades
1990 Dr. Eugenio Brizzio
2008 Dr. Eduardo Tkach
1974 Dr. Edgardo Altmann Canestri
1992 Dr. Domingo Filippin
2010 Dr. Armado Schapira
1975 Dr. César Sánchez
1994 Dr. Never Rosli
2012 Dr. Daniel Balboni
1996 Dra. Aurora Avramovic • cñ 1998 Dr. Víctor Spano
2014 Dr. Félix Francisco Pace
2002 Dr. José Luis Ciucci
2018 Dr. David Lesnik
1971 Dr. Eduardo Ayas
• cñ 1973 Dr. Saúl Umansky
• cñ
• cñ
1976 Dr. Hans Dieter Vogt
• cñ
1977 Dr. Osvaldo Leguizamón • cñ 1978 Dr. Miguel Iusem • cñ 1979 Dr. Eduardo Murga • cñ 1982
Dr. Marcelo Cuccarese
• cñ
2004 Dr. Juan De Simone
2016 Dr. Juan Carlos Krapp
• cñ
2005 Dr. Alejandro Pedrazzoli
P.M.
El año corresponde a la nominación como Presidentes de Honor.
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Índice general
EDITORIAL
ARTÍCULOS ORIGINALES
NOTICIAS
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50º Aniversario Félix Francisco Pace
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Apreciados colegas y amigos Daniel Onorati
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Uso de la bota de zinc cumarina en pacientes con úlceras en miembros inferiores Paola S Belsito Malaspina, Silvia E Gorosito, Maximiliano Márquez, Elías Mejía Rodríguez
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Modelado 3D del sistema vascular Jean François Uhl, Guillermo Prat, David Costi, José Alberto Ovelar, Franco Scarpelli, Camilo Ruiz, Bárbara Lorea
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Historia de la flebología Vanesa E Prigioni
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Bibliografía recomendada
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XXIII CONGRESO ARGENTINO E INTERNACIONAL DE FLEBOLOGÍA Y LINFOLOGÍA Mayo 2019 - Córdoba, Argentina
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Requisitos para pertenecer a SAFyL / Cuota Socios / Suscripción anual de la revista Flebología
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Requisitos para obtener el Título de Especialista de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología
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Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 44 / Nº 1 / Junio de 2018
Editorial
50ª Aniversario Prof Dr Félix Francisco Pace Presidente de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología Autor del libro: Flebología. Cirugía-Escleroterapia.
Flebología 2018;44:7
Para nuestra Sociedad este es un año de fundamental trascendencia, ya que se cumplen 50 años desde su fundación el 5 de abril de 1968, en el seno de la Asociación Médica Argentina, por un grupo de destacados visionarios de las cirugías argentinas, entre otros, el Prof. Saúl Umansky, uno de sus principales gestores, quienes colocaron la piedra fundacional de nuestra Institución. El aniversario fue festejado con una fiesta realizada en los Salones del Centro Naval Almirante Brown de la ciudad de Buenos Aires, el día 6 de abril de 2018, a la cual asistieron las más destacadas personalidades de la Flebología Argentina, y que culminó con las palabras del presidente y un brindis de honor entre los presentes. En este especial evento, cuyo éxito supero todas las expectativas y que, sin dudas, constituye el hecho más destacado de la Flebología en nuestro país, no podemos dejar de mencionar el esfuerzo diario de los Dres. Jorge Fernández, Julio Aguavella y Clelia Di Loreto, que con su trabajo y pasión lo hicieron posible, por lo que nuestra Sociedad les está agradecida.
Correspondencia: Prof Dr Félix Francisco Pace Correo electrónico: info@fundapreve.org.ar
El Prof. Daniel Onorati, quien estuvo a cargo del cierre del evento y actual presidente de nuestra Sociedad, a quien destacamos por su humildad y reconocida trayectoria científica, se compromete a continuar el legado de quienes nos precedieron, manteniendo durante su gestión el desarrollo científico de nuestra especialidad en un ambiente de grata camaradería. Asimismo, se recuerda que nuestra Sociedad se encuentra en plena organización del XXIII Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología, a realizarse en la ciudad de Córdoba, en los salones del Hotel Holiday Inn, los días 9, 10 y 11 de mayo de 2019. Cabe recordar además que las habituales sesiones científicas del segundo viernes de cada mes, en los salones de la Asociación Médica Argentina, también se pueden seguir en vivo en You Tube, lo que facilita su difusión a un mayor número de profesionales. Como ha sido habitual, la Revista Flebología no podia estar ajena a esta incesante actividad, con su permanente trabajo, que ha permitido mantener en forma ininterrumpida la publicación escrita, constituyéndose en una de las publicaciones de mayor trascendencia de la Flebología mundial. Cabe mencionar también el apoyo ofrecido por las empresas participantes y la industria farmacéutica en particular, que colaboran de forma permanente al desarrollo de nuestra Sociedad.
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Editorial
Apreciados colegas y amigos Prof. Dr. Daniel Onorati Presidente de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología Flebología 2018;44:8-11
Decir estas palabras frente a ustedes supone el comienzo de otra etapa en la SAFyL, por lo tanto, mucho entusiasmo y responsabilidad; deseo que esta idea sea compartida por todos, ya que ambas actitudes son necesarias para crecer personalmente y como grupo. Nuestra Sociedad le ha dado mucho a la flebología desde su nacimiento hace 50 años gracias a nuestro querido Saúl, a quién recordaremos hoy y siempre. Debemos dar a las nuevas generaciones que se acerquen un ejemplo de trabajo y entrega al grupo, para que nuestra especialidad permanezca en el plano que siempre tuvo a nivel internacional. Debemos continuar la línea de trabajo y presencia en congresos y eventos nacionales e internacionales de la especialidad que ya es una característica nuestra. Una Sociedad Científica es eso, la reunión de profesionales con la finalidad de encontrar la verdad de la ciencia-arte que nos ocupa, relegando totalmente las pasiones e intereses personales. La flebología en sus comienzos era solo cirugía (aunque nadie le haya firmado el certificado de defunción todavía), llegando a desarrollar
Correspondencia: Dr Daniel Onoratio Correo electrónico: donorati@hotmail.com
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todas las innovaciones que hoy conocemos; esto ha sido gracias al trabajo de investigación, científico y el reporte de experiencias personales llevado a cabo por mucha gente a la que de alguna manera debemos retribuir con nuestra tarea. Se puede convivir en un grupo de estas características sin ser amigos, pero el respeto es la base del entendimiento para lograr acuerdos médicos y de todo tipo, partiendo de allí cualquier desarrollo. Aunque parezca que nuestras técnicas y tratamientos están agotados en su evolución, personalmente creo que no es así: tenemos mucho por explicar, descubrir y aprender. Aunar criterios de diagnóstico y tratamiento reportando resultados, sobre todo hoy, cuando la información se ha simplificado tanto. Publicarlos en nuestra revista “Flebología” es un deber intelectual como socios, a fin de que las voces de la SAFyL se oigan en el mundo entero y nos ganemos el respeto que merecemos. El prestigio es algo que se debe ganar con entrega y no por presencia, tiene algo tangible. Es un deber moral del médico registrar sus experiencias para que sean compartidas, más aún dentro del seno de una sociedad. Según mi criterio, tiene tanta importancia la presentación de un caso clínico de interés como un trabajo científico.
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Discursos
Daniel Onorati
Tenemos una Escuela también con historia. De ella han egresado muchos ahora flebólogos, a los que tenemos que re-unir para que sigan creciendo con nosotros y todos juntos como Sociedad, dando un ejemplo permanente de unidad y trabajo. He tenido el gusto de pertenecer a la misma durante 18 años; le deseo el mayor de los éxitos a la nueva dirección, perteneciendo a ella de ahora en más a través de los prácticos en el hospital Tornú, como siempre lo hemos hecho. Hoy asumo la representación de ustedes con todas las responsabilidades que ello implica; gracias por confiar en mí. Esta Sociedad nos va a trascender a todos, hagamosla cada vez más importante. Me propongo y los convoco a seguir creciendo, buscando la verdad despojados de preconceptos, con la mente puesta en seguir aportando a esta maravillosa especialidad. Muchas gracias.
Señores directores y lectores Desde mi cargo de Presidente de la SAFyL, deseo expresarles algunos de mis pensamientos acerca de nuestra actividad, ya que me parece que es bueno que los conozcan. Flebología y nuestra página web son nuestros verdaderos representantes en el mundo, sobre todo ahora, que han logrado instalarla en el Index Medicus, por lo que todos debemos felicitarlos. La palabra y los discursos pueden ser actos jactanciosos, rellenados con mentiras, pero cuando se acompañan de una idea y trabajo muscular, se transforman en hechos; y son estos lo que mueven el cambio de ma-
nera más eficaz. La flebología no se limita a la práctica cotidiana; tuvo un aparente híperdesarrollo en los últimos 15 años, pero en nuestros consultorios y quirófanos seguimos haciendo más o menos las mismas prácticas, lo que hace pensar que estos avances vienen de otro lado y no del médico. A ello debemos agregar que muchos de los conceptos fisiológicos y hemodinámicos aún deben demostrarse, porque por el momento son ideas. Se afirman algunas premisas que no cuentan con el consenso suficiente y pese a ello se dan por ciertas. En términos sencillos, el medico práctico cumple una función muy semejante a la del investigador, al reportar honestamente y sin mentiras los resultados de cualquier técnica propuesta por la industria; pero, además de ello, debe ser crítico en sus apreciaciones para que sean constructivas, y hacerlas públicas en los medios escritos y cibernéticos. Hoy contamos con un arma inimaginable hace 30 años y desaprovechan su beneficio en el desarrollo y la búsqueda de la verdad en medicina es imperdonable. Pero no por facilitarse la comunicación podemos olvidar nuestra formación básica. Seguimos necesitando hablar correctamente, usando los términos exactos y sin circunloquios, ya que la capacidad de síntesis es fundamental en la comunicación técnica. No “irse por las ramas”, no contar hechos que no vienen al caso, no exagerar en el tiempo otorgado, no presentar clases donde el orador lee la placa, ser claros y concisos. Presentar trabajos que se atengan a las normas de publicación, aunque personalmente también creo que esas lecturas que abundan en cifras interminables pueden resultar tediosas. Por otra parte, la estadística puede ser también una forma muy elegante de mentir o esconder. En definitiva, estamos en esta Sociedad para hacer ciencia, lo que se expresa de varias
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Discursos
maneras. En el laboratorio, en el consultorio, en el quirófano, en Rx, en la sala de ecografía, en reuniones y congresos. Vale tanto la presentación y solución de un caso infrecuente como un trabajo escrito. Solo hace falta un propósito, humildad, verdad y trabajo.
Cincuentenario de nuestra Sociedad Estimados amigos: Me cabe la responsabilidad de decir unas palabras conmemorativas en el cincuentenario de nuestra Sociedad, como Presidente de la misma, lo que constituye un doble honor para mí. He pensado mucho en el mensaje que debía darles y, sinceramente, todos los aspectos me parecen de importancia para ser destacados. La comunicación científica, la formación de nuevos colegas, la organización de congresos, nuestras reuniones mensuales ininterrumpidas, en fin, todo merece una mención de lo realizado en estos 50 años. La SAFyL nace como un brote de la SAC, la Sociedad Argentina de Cirujanos, luego de que algunos de sus miembros captaran el interés que se había despertado por la patología venosa durante sus reuniones; a punto tal que durante 1954 y en casi todas las reuniones de ese año, se trataron temas flebológicos que por entonces se debatían a nivel mundial, como la flebografía dinámica y la plicatura de la vena poplítea en el SPT, impulsada por Bauer. En 1949 el discurso oficial del congreso de la SAC, que estuvo a cargo del Dr. Ferreira, trató sobre “flebografía dinámica” y para esa época ya se habían editado los libros de Baistrocchi y Benchimol sobre flebología, además
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Daniel Onorati
de numerosos trabajos dentro de la SAC y en diferentes congresos. Saul Umansky pertenecía a la sociedad de cirujanos y rápidamente impulsó la creación de un grupo abocado a la patología venosa, tomando nota de la necesidad de estudiarla con mayor detalle. En contacto con prestigiosos especialistas europeos como Tournay, Van der Molen y Sigg, contagió el entusiasmo por esta nueva especialidad que asomaba con gran intensidad en el horizonte quirúrgico. Pero además, tomó la idea de una nueva terapéutica, menos invasiva que la cirugía, e igualmente alentadora: la escleroterapia. Prestigiosos cirujanos colaboraron con la tarea de fundar la SAFyL. Begnis, de Santa Fe, escribió el primer texto de la especialidad en 1933; Baistrocchi ya había legado su prueba en 1950, Benchimol participó activamente en la fundación de la SAFyL luego de presentar sus trabajos sobre técnica y Lawrence publicó un nuevo libro en 1960. Estos representan algunos logros particulares, sin mencionar la actividad hospitalaria en servicios incipientes en la década del 40, con cuatro grupos en la ciudad de Buenos Aires anteriores a la creación de la Sociedad, repartidos dos en el hospital Rawson, uno en el hospital Israelita y el cuarto en el Clínicas. La afiliación a la AMA fue concedida el 23-12-68 por su destacado presidente, en ese entonces el Dr. Capdehourat, quien la avaló con estas palabras simbólicas: “Auspiciamos la incorporación a nuestra Sociedad de nuevas secciones que vigorizan el viejo tronco con savia vivificadora”. Nuestro primer presidente fue Eduardo Ayas, con Umansky de vice. A su vez, como la constitución de nuestra sociedad causó cierto revuelo científico, en un artículo de la revista de la AMA, (tomo 83 del año 1969), el mismo Prof. Capdhourat volvió a tocar el tema diciendo que “…la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología, frente a
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Discursos
Daniel Onorati
la arcaica ley 12.912 de 1947, que no refleja los adelantos de la medicina en la creación de nuevas especialidades, reúne suficientes garantías de idoneidad para subsistir y perfeccionarse”. Como dijo el querido Miguel Iusem, “esta Sociedad no se crea, sino que se consagra en 1968”. En la actualidad, entre sociedades, filiales y grupos flebológicos podemos decir que la Argentina tiene quizás la flebología más prolífica del mundo. Esto sin contar especialidades afines como la cirugía cardiovascular y la angiología, a quienes la patología venosa alimenta a diario.
Es necesario que nosotros mismos demos valor a nuestra actividad profesional, que trata un problema tan serio desde el punto de vista epidemiológico y de salud pública. Con más del 20% de la población afectada por algún problema venoso, no cabe duda de que necesitamos aunar esfuerzos, no solo para resolver el problema de nuestros pacientes, sino también para mantener el prestigio de la flebología argentina. No sé cómo vamos a festejar el Centenario, pero espero que lo organice el mismo comité y que volvamos a estar todos presentes. Muchas Gracias.
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Artículo Original
Uso de la bota de zinc cumarina en pacientes con úlceras en miembros inferiores Paola S Belsito Malaspina,1 Silvia E Gorosito,2 Maximiliano Márquez,3 Elías Mejía Rodríguez 4 1
Médica de Planta.
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Jefa de Heridas Crónicas.
3
Médico de guardia.
4
Médico cursista Carrera de Especialista de Cirugia Cardiovascular.
Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Dr. C. Argerich. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Flebología 2018;44:12-16
Resumen Las úlceras crónicas de miembros inferiores representan un problema médico importante, que afecta mayoritariamente a adultos mayores, y que genera gran morbilidad y repercusión en su calidad de vida, constituyendo además una carga económica importante para los sistemas de salud. En cuanto a su etiología, entre el 80% y el 90% de los casos corresponden a insuficiencia venosa crónica, mientras que la arteriopatía obstructiva representa entre el 10% y el 25%, que a su vez puede coexistir con enfermedad venosa o neuropática. También existen otras causas etiológicas menos frecuentes en la génesis de las úlceras de miembros inferiores. La elastocompresión es un medio físico de tratamiento aplicado a una superficie corporal que genera efectos sobre la macro y la microcirculación. La bota de Zinc cumarina es un método eficaz y cómodo en el tratamiento de estas úlceras. Se presenta una experiencia del Grupo de Cicatrización y Cuidado Integral de Heridas Crónicas del Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich con el uso de bota de Zinc cumarina.
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Use of the zinc boot coumarin in patients with ulcers in lower limbs Summary
Palabras claves. Úlceras de miembros inferiores, elastocompresión, bota de zinc cumarina.
The chronic ulcers of the members that represent an important medical problem, that affects mainly the elderly, generate great morbidity and repercussion of their quality of life, constituting in addition an important economic burden for the health systems. Regarding etiology, between the 80% and the 90% of cases correspond to a chronic venous insufficiency, while obstructive arteriopathy represents between the 10% and the 25%, which can sometimes coexist with venous neuropathic disease. There are also other etiological causes less frequent in the generation of lower limb ulcers. Elastocompression is a physical means of treatment applied to a body surface that generates effects on the macro and the microcirculation. The boot of zinc coumarin is an effective and comfortable method in the treatment of them. Experience of the Group of Healing and Integral Care of Chronic Wounds of the General Hospital of Acute Dr. Cosme Argerich with the use of Zinc Coumarin boot is presented.
Correspondencia: Paola Belsito Malaspina Correo electrónico: paobelsito@gmail.com
Key words. Ulcers of lower limbs, elastocompression, zinc coumarin boot.
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Uso de la bota de zinc cumarina en pacientes con úlceras en miembros inferiores
El 70-80% de todas las úlceras de extremidades inferiores tienen como componente la insuficiencia venosa. La úlcera venosa es la última y más grave manifestación de la enfermedad venosa, que implica una dificultad enorme de cicatrización por la hipertensión venosa, la inadecuada llegada de oxígeno y nutrientes y un estado de liberación de citoquinas proinflamatorias que perpetúan el círculo vicioso. En muchos pacientes, la superposición de etiologías, así como de enfermedades concomitantes que potencialmente pueden desencadenar una úlcera, no son infrecuentes.1 Nuestro propósito es mostrar la experiencia con el uso de un vendaje con zinc cumarina y nuestros resultados en el cierre de úlceras de miembros inferiores, sobre todo úlceras mixtas de difícil resolución.
Desarrollo Se presenta un trabajo prospectivo sobre el uso de bota con venda al óxido de zinc cumarina, más vendaje multicapas con venda de corto estiramiento, evaluando el efecto de la elastocompresión, el porcentaje de cicatrización de cierre de la herida, y con esto la disminución del exudado. Los vendajes son el pilar fundamental en el tratamiento de las enfermedades venolinfáticas.2 Existen los rígidos, de compresión inelástica, los semirrígidos, como la bota de Unna y los elásticos, además de sistemas monocapa, bicapa y multicapas.3 La bota de Unna es una gasa impregnada con óxido de zinc, un vendaje semirrígido, que ejerce presión durante la deambulación. Tiene efectos sobre la macrocirculación; evita el edema, incrementa la absorción del líquido intersticial, disminuye el volumen del sistema superficial, reduce el diámetro de la vena, restaura la competencia valvular, disminuye el reflujo del SVP y perforantes, y aumenta la velocidad del flujo venoso. Sobre la microcirculación, aumenta el flujo capilar, reduce la filtración y mejora la reabsorción, activa el drenaje linfático local, y mejora los efectos de los mediadores involucrados en la respuesta inflamatoria.4 La bota de Unna es un vendaje inelástico: su efecto es solo durante el movimiento, a través de alteraciones del volumen del miembro, como contracción o relajación de la musculatura. La venda está embebida con una pasta gelatinosa (gelatina, óxido de Zinc, etcétera).
Criterios de inclusión: mayor de 18 años de edad, CEAP C6, úlceras arteriales con índice T/B más 0,6; úlceras mixtas. Criterios de exclusión: índice T/B menos 0,6, embarazadas, menores de edad, alergia a la cumarina.5, 6 Métodos Se analizaron 20 pacientes con úlceras de larga evolución (más de 10 años), con difícil manejo del exudado por edema y gran dificultad para la cicatrización de las heridas. Media de edad: 65 años, relación masculino-femenino 8:1. Se utilizó bota de Zinc cumarina, asociada con sistema de compresión multicapa de vendas de corto estiramiento, con una periodicidad de recambio de 7 días. El endpoint primario fue el tiempo de reducción del área mayor o igual al 50% y el secundario, el de la cicatrización completa. El análisis estadístico se realizó por método de Kapplan Meyer (producto límite) para las variables tiempo-evento dependientes. La valoración de reducción de la superficie se realizó mediante el método de Kundin.7
Resultados En el primer control postratamiento con bota (semana 1) se observaron distintos resultados: disminución del edema, secreción, dermatitis y reducción mayor o igual que el 50% de superficie, en el 70% (Figura 1). Y en todos los pacientes observados se obtuvo una aceptable tolerancia y una disminución
Figura 1. Porcentajes de cicatrización.
25 Nº de pacientes
Introducción
Paola S Belsito Malaspina y col
20 15 Cicratización 100%
10 5 0
Cicratización ≥ 50% 1 Series1
2
3 4 Semanas
5
6
Series2
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Uso de la bota de zinc cumarina en pacientes con úlceras en miembros inferiores
Figura 2. Caso 1. Día 0 (Inicio del tratamiento).
A los 7 días de tratamiento.
Figura 3. Caso 2. Día 0.
Día 7.
Paola S Belsito Malaspina y col
Día 21.
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Uso de la bota de zinc cumarina en pacientes con úlceras en miembros inferiores
Figura 4. Caso 3. Día 0.
Paola S Belsito Malaspina y col
Día 7.
Día 14.
Figura 5. Vendaje con vendas de zinc cumarina.
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Uso de la bota de zinc cumarina en pacientes con úlceras en miembros inferiores
Figura 6. Vendaje multicapa.
Paola S Belsito Malaspina y col
de la superficie > al 50%, con una tasa de cicatrización completa del 50% a las 4 semanas. (Figuras 1-6). Ningún caso presentó complicaciones.
Conclusión La bota de Zinc cumarina es un vendaje económico, con recambio semanal, que reduce costos para la curación avanzada y sobre todo disminuye el tiempo de cicatrización, al manejar mejor el flebolinfedema.
Referencias 1. González G, Norstrom C, Martínez Asuaga A. Cátedra de Dermatología Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Úlceras de miembros inferiores: características clínico-epidemiológicas de los pacientes asistidos en la unidad de heridas crónicas del Hospital de Clínicas. Rev Méd Urug 2012; 28 (3) versión online ISSN16880390. 2. O’Meara S, Cullum NA, Nelson EA. Compresión para las úlceras venosas de las piernas. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www. update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 1 Art no. CD000265. Chichester, UK: John Wiley&Sons, Ltd.). 3. Brizzio EO, Blättler W, Rossi G, Chirinos A, Cantero I, Idiazabal G, Amsler F. La cicatrización de las úlceras venosas con diferentes modalidades de compresión del miembro inferior. Phlebologie 2006; 35 (5): 249-255. 4. Brizzio EO. Las Vendas y sus Técnicas de Aplicación. Akadia eds. Buenos Aires 2006. 5. Boccalon H, Binon JP, Ginestet MC, Puel P. Efectos hemodinámicos arteriales y microcirculatorios con la compresión en arteríticos varicosos. Phlebologie 1988; 4. 6. Desogus AI, Rachele A, Cartaand M, Polo M. IVC y arteriopatía oclusiva en la misma pierna. ¿Está indicada la elastocompresión? Department General and Emergency Surgery, Marino Hospital, Cagliari, Italy. 7. Restrepo-Medrano JC, Verdu J. Medida de la cicatrización en úlceras por presión. ¿Con qué contamos? GEROKOMOS 2011; 22 (1): 35-42.
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Artículo Original
Modelado 3D del sistema vascular Jean François Uhl,1 Guillermo Prat,2 David Costi,3 José Alberto Ovelar,4 Franco Scarpelli,5 Camilo Ruiz,5 Bárbara Lorea5 Investigador URDIA-Universidad París-Sorbonne.
1
Director Laboratorio Investigaciones Morfológicas Aplicadas. Fac. Ciencias Médicas. UNLP.
2
Codirector Laboratorio Investigaciones Morfológicas Aplicadas. Fac. Ciencias Médicas. UNLP.
3
Profesor adjunto cátedra Cirugía B. UNLP. Jefe Servicio de Cirugía General Hospital Universitario Integrado, H. Cestino, Ensenada.
4
Ayudante Alumno del Laboratorio de Investigaciones Morfológicas Aplicadas. Fac. Ciencias Médicas. UNLP.
5
Flebología 2018;44:17-27
Resumen El modelado 3D del sistema vascular puede lograrse de diferentes maneras: En la localización venosa, el modelado morfológico por venografía TC multicorte (VTMC) se usa para visualizar el sistema venoso: esta herramienta de modelado morfológico investiga con precisión la morfología 3D de la red venosa de nuestros pacientes con enfermedades venosas crónicas. También es una buena herramienta educativa para los estudiantes que aprenden anatomía venosa, la más compleja del cuerpo humano. Otra clase de modelado (el modelado matemático) es utilizado para simular las funciones venosas, y virtualmente prueba la eficacia de cualquier tratamiento propuesto. Para visualizar el sistema arterial, el objetivo del modelado 3D es evaluar y cuantificar con precisión la morfología arterial. El uso de la realidad aumentada ante un procedimiento endovascular permite simular el pretratamiento, ayudando en la planificación preoperatoria, así como en el entrenamiento quirúrgico. En el campo especial de la cirugía hepática están disponibles varios softwares de modelado 3D para simulaciones por computadora, entrenamiento y realidad aumentada.
Correspondencia: José Alberto Ovelar Correo electrónico: dr.ovelar@gmail.com
Palabras claves. Reconstrucción 3D, modelado vascular, TC Multicorte, AngioTC, representación de volumen (TVR), modelado vectorial, realidad virtual, simulación, entrenamiento quirúrgico, realidad aumentada, anatomía educativa.
3D modeling of the ascular system Summary The 3D modeling of the vascular system could be achieved in different ways: in the venous location, the morphological modeling by MSCT venography is used to image the venous system: this morphological modeling tool accurately investigates the 3D morphology of the venous network of our patients with chronic venous disease. It is also a fine educational tool for students who learn venous anatomy, the most complex of the human body. Another kind of modeling (mathematical modeling) is used to simulate the venous functions, and virtually tests the efficacy of any proposed treatments. To image the arterial system, the aim of 3D modeling is to precisely assess and quantify the arterial morphology. The use of augmented reality before an endovascular procedure allows pre-treatment simulation, assisting in pre-operative planning, as well as, surgical training. In the special field of liver surgery, several 3D modeling software products are available for
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Modelado 3D del sistema vascular
computer simulations and training purposes and augmented reality. Key words. 3D reconstruction, vascular modeling, Multislice CT, Angio-CT, volume rendering (VRT), vectorial modeling, virtual reality, simulation, surgical training, augmented reality, educational anatomy.
¿Qué es el modelado vascular y por qué lo usaríamos? El modelado vascular es una nueva herramienta que mejora el conocimiento de la anatomía y fisiología del sistema vascular y simplifica la planificación de las intervenciones vasculares. Diferentes modalidades de modelado vascular 1. Al considerar el sistema venoso, con el modelado 3D podemos tener varios objetivos: 1.1 El modelado morfológico se utiliza para: 1.1.1 Investigación por venografía TC multicorte (VTMC) de pacientes con enfermedad venosa crónica:1-2 Este modelado es muy útil en caso de venas varicosas recurrentes después de la cirugía, especialmente en la fosa poplítea, en pacientes con anatomía venosa compleja y malformaciones venosas. En todos estos casos, es esencial lograr adicionalmente un mapeo hemodinámico venoso por ultrasonido Doppler color. Pero la VTMC provee con más precisión información morfológica 3D sobre toda la red venosa, y en particular del sistema profundo. Por lo tanto, pensamos que la VTMC debería ser considerado un poderoso navegador para la cirugía de várices, proporcionando una hoja de ruta complementaria para la cirugía.3, 4 Para ello, la reconstrucción 3D se logra por medio de una técnica de representación volumétrica (TVR) con la ayuda del software5 Osirix®. 1.1.2 Para la educación de la anatomía venosa: El modelado 3D es una buena herramienta educativa para los estudiantes que están aprendiendo la anatomía venosa, la más compleja de la anatomía humana.6 Tiene un número de aplicaciones en el campo de las ciencias morfológicas, en adición a las clásicas
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técnicas de disección anatómica. También es una nueva y poderosa herramienta de investigación.7 En función de desarrollar estas nuevas herramientas y crear asociaciones entre universidades, hemos creado en 2015, con el Profesor Vincent DELMAS (presidente), una Cátedra UNESCO de anatomía digital. Para más información ver el sitio web: http://www.anatomieunesco.org/. De hecho, la mejor manera de construir esta base de datos anatómicas 3D es mediante expertos en anatomía y no en gráficos computarizados. Para este propósito, es necesaria una segmentación anatómica antes de construir los modelos vectoriales 3D. Esto se hace con la ayuda de programas informáticos específicos.8, 9 El objetivo es construir un atlas informático interactivo del cuerpo humano, particularmente mediante el uso de cortes anatómicos.10, 11 El manejo de estos modelos realistas 3D provee una nueva herramienta educativa para estudiantes: la mesa de disección virtual.12 Para la práctica diaria de flebólogos y cirujanos, los atlas venosos interactivos 3D son particularmente útiles para comprender la complejidad de la anatomía venosa, y el enorme número de variantes anatómicas. En la práctica, la mejora de nuestros conocimientos anatómicos mejorará la calidad de nuestros mapas venosos, que son la piedra angular de la toma de decisiones y la guía del tratamiento.3 1.1.3 Modelado para simulación en cirugía hepática: El modelado 3D de los vasos y reconstrucción de la segmentación del hígado13 se introducirá próximamente en selectas disciplinas quirúrgicas, en particular la cirugía hepática. El objetivo del modelado 3D del hígado incluye simulaciones computarizadas con fines formativos y realidad aumentada.14, 15 Estas nuevas herramientas informáticas interactúan con imágenes médicas para la planificación quirúrgica16, 17 y formación para evaluar la aptitud de los cirujanos para la práctica. Los modelos 3D también pueden guiar la misión de micro-robots en intervenciones hepáticas o abdominales mínimamente invasivas. 1.2 El modelado matemático del sistema venoso tiene un objetivo totalmente diferente: simular la función venosa global,18, 19 con el fin de evaluar virtualmente los beneficios de los tratamientos20, 21 propuestos ante la enfermedad venosa crónica: es un software llamado “simulador de retorno venoso” (SRV).
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Modelado 3D del sistema vascular
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1.3 DAAC (Disección Anatómica Asistida por Computadora): Es una nueva herramienta de investigación que permite la reconstrucción en 3D del sistema venoso del embrión humano. Esta técnica fue utilizada originalmente para estudiar la anatomía de los nervios pelvianos,22-23 pero también es muy precisa para el sistema venoso del embrión.24, 25 2. Al considerar el sistema arterial: El modelado 3D se utiliza para evaluar y cuantificar con precisión la morfología arterial, en particular en el uso de la realidad aumentada antes de los procedimientos endovasculares26, 27 la segmentación semiautomática de vasos es ahora posible con paquetes de software especiales.28, 29 Esto proporciona una simulación de las cirugías endovasculares, ayuda en la planificación preoperatoria y en la formación quirúrgica,30 y permite ensayar antes de las operaciones.31 Las técnicas de modelado vascular 1. Modelado morfológico del árbol vascular: Existen dos técnicas diferentes disponibles para reconstrucciones 3D: renderizado (volumétrico) de
volumen (también llamado TRV) y el modelado vectorial (también llamado renderizado superficial). 1.1. Renderizado de volumen o TRV (usando datos digitales de venotomografía computarizada multicorte).1, 2 Los pasos principales de la técnica directa de renderizado de volumen1-25 son la adquisición, reconstrucción y posprocesado de datos: Adquisición de datos: una Tomografía computarizada multicorte y multidetector (64 y ahora 128 detectores) es usada, produciendo de 600 a 1200 cortes por series durante unos 30 segundos. (ver Tabla 1 para detalles del protocolo). La sincronización de la inyección es crítica: la inyección de contraste debería comenzar unos 40-60 segundos antes, y luego tiene que ser sincronizada a fin de que termine al final de la adquisición. El paciente está acostado boca arriba (en su espalda, pies primero), con ningún punto de contacto con la mesa, excepto las nalgas y los talones. Es importante evitar cualquier compresión de la pantorrilla y muslo posterior durante el tiempo de adquisición. El paciente tiene que sostener la respiración perfectamente durante este corto tiempo y a menudo se le pide que haga una maniobra de Valsalva.
Tabla 1. Protocolos de TC multicorte.
Protocolos
Adquisición
Reconstrucción
Post proceso
Inyección de contraste
TC 16 detectores: 600 cortes en 25 segundos
120 kV 150 mAs, colimación de corte: 16 x 1,5 mm, Matriz 512 Fov 380 mm
Cortes de 2 x 1,5 mm Filtro b30 Matrix 512 x 512 Zoom 1,7
Renderizado volumétrico (TRV) Rápido y automático con transparencias de tejidos
Medrad TCMC sistema de inyección Fase simple inyección de 20 ml de contraste iodado y 180 ml de solución - venopuntura de la vena dorsal del pie o de cierta várice del muslo
TMC de 64 detectores 1000 cortes en 20 segundos
120 kV 150 mAs
Cortes de 1 x 0,75 mm Matrix de 512 Zoom 1,7
TRV
TMC de 128 detectores 1000 cortes en 10 segundos
100 kVp Colimación de 128 x 0,6 mm
Tiempo de rotación 300 milisegundos Hélice continua Técnica de Mindose® corte Pitch = 0,16-0,22
TRV con PC usando multiprocesadores
Inyección proximal y bifásica para visualizar las venas pelvianas
Osirix® usando tarjetas gráficas rápidas
CT) calculada tomografía, TCMC) Multicorte CT, FOV) campo de visión, TRV) representación de volumen.
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Modelado 3D del sistema vascular
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Figura 1. Los 3 pasos principales de la técnica directa.
Venografía por TC multicorte (VTMC): 1. CT multicorte con inyección en el dorso del pie (venografía por TC directa). 2. Ventanas de estación de trabajo con software 3D VRT. 3. Reconstrucción 3D en LAPTOP, video interactivo QuickTime VR.
Reconstrucción de datos: los datos brutos se procesan para realizar la reconstrucción de los cortes. Ver protocolos usuales en la Tabla 1, de 16 a 128 detectores. Posprocesado de los datos: se interpreta la reconstrucción 3D del sistema venoso. Los datos son normalmente enviados por intranet a una estación de trabajo dedicada para el posprocesamiento mediante software específico de reconstrucción 3D.
Luego, los videos 3D interactivos pueden exportarse a un ordenador portátil. El principio de la técnica TRV es utilizar una tabla predeterminada (LUT) estableciendo una correspondencia entre los niveles de densidad y los colores (Figura 2). La selección del umbral hace posible aislar algunos elementos anatómicos acorde a su densidad específica: piel, tejido adiposo, músculos, vasos (inyección) y huesos.
Figura 2. El principio de la técnica de renderizado volumétrica (TRV) es elegir un umbral para seleccionar una muestra de densidades en el histograma correspondiente a la densidad de ciertas estructuras anatómicas específicas. Véase la flecha amarilla en el fondo modificando la opacidad, la cual hace la piel y los músculos transparentes (imagen inferior izquierda).
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Las principales indicaciones de VTMC en enfermedad venosa crónica (EVC) se muestran en la Figura 3. Un dedicado software puede producir una realista reconstrucción 3D de la anatomía: Osirix® para ordenador Mac5 - Asistente de volumen, Syngo VRT (Siemens), Voluson 4Dview (GE), Philips, Infinix-i Volume Navigation (Toshiba).
Las ventajas de TRV son las automáticas y rápidas reconstrucciones 3D con umbrales preseteados y segmentación vascular automática, pero se necesitan poderosas computadoras para manejar las enormes series de datos. Resultados:6,2 un ejemplo de reconstrucción 3D de la red venosa en el caso de un paciente que sufre de reflujo de venas pélvicas (Figura 4).
Figura 3. Los dos campos de uso del modelado en 3D del sistema venoso por VTMC.
Figura 4. Venografía TC con reconstrucción 3D por TRV. Esta mujer tiene reflujo pélvico de la vena obturatriz (6) y un seudo síndrome de May-Turner (2). 1) Cava inferior, 2) impresión de la arteria ilíaca común derecha, 3) vena ilíaca interna, 4) vena glútea inferior, 5) vena femoral común izquierda, 6) vena del obturador, 7) vena circunfleja posterior, 8) anastomosis entre vena circunfleja posterior y vena obturatriz.
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Por último, en la Figura 5 se observa con la técnica de angioTC indirecta con precisión la vinculación que tienen las venas perforantes en la recidiva varicosa (A) y recidiva varicosa por vena safena anterior (B).
Figura 5. Reconstrucción tridimensional de CVT por VRT indirecto. A) Perforantes y recidiva varicosa, B) vena safena anterior y recidiva varicosa.
1.2. Modelado vectorial.7 (Renderizado de superficie con raytracing). Para ello podemos utilizar datos analógicos (por ejemplo, cortes anatómicos), pero requiere una seg-
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mentación (manual o semiautomática) de las estructuras anatómicas. Winsurf® software8 (anteriormente llamado Surfdriver) podría usarse para construir el modelo vectorial. Se da un ejemplo de la pantalla del software durante la segmentación anatómica del hígado (Figura 5): Segmentación por Photoshop® y luego el uso de softwares Mimics® (http://biomedical.materialise.com) han sido utilizados por el equipo de Korean Visible (http://vkh.ajou.ac.kr/#vk). La pantalla del modelo utiliza un software CAD especial (3Dstudio max®, Cinema4Dxl®, Cinema4Dxl Autocad®, Autocad Amira®, Amira Blender®, Blender Maya®, Maya…). Conversión desde winsurf® en Acrobat Archivo 3D pdf permite la manipulación interactiva de modelos anatómicos en 3D. Resultados: la creación de atlas educativo interactivo de anatomía y simulación. Esto conduce al uso de una mesa de disección virtual interactiva: una mesa computarizada que permite a los estudiantes hacer fácilmente disecciones virtuales del cuerpo humano. Es una poderosa herramienta para la formación de estudiantes de medicina: una pantalla multitáctil del tamaño de una camilla del cuerpo humano que te permite explorar, diseccionar y comprender partes y sistemas del cuerpo. Mientras Anatomage® (www.Anatomage.com) utiliza un costoso dispositivo y sofisticado software, la disección virtual también podría lograrse con una gran pantalla táctil funcionando con Acrobat3D pdf de forma sencilla13 (Figura 6). La gran ventaja es que el software de lectura Acrobat® está disponible gratis para cualquier ordenador.
Figura 6. Ventana de interfaz del software Winsurf® mostrando la segmentación coloreada de las venas hepáticas del corte anatómico (Korean Visible Human) usando los canales de color. El modelo vectorial 3D resultante se muestra a la derecha (incluyendo la escala de color).
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1.3. El modelado vascular para cirugía hepática tiene varias aplicaciones útiles: - Planificación quirúrgica en cirugía hepática.14 - Realidad aumentada para la cirugía hepática míninvasiva.15 - Planificación de la cirugía hepática para el carcinoma hepatocelular (Figura 8).
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- Planificación de trasplantes hepáticos. - Planeación Visible del Paciente (IRCAD) (Appstore para ipad, iphone). - VP Planning es un software de computación para Mac y PC para ayudar a la planificación quirúrgica. (https://www.visiblepatient.com/fr/)
Figura 7. Ventana de interfaz del lector Acrobat® mostrando el modelo 3D final del corazón y pulmones, que podrían ser manejados interactivamente mediante las etiquetas. Cada estructura anatómica (a la izquierda) podría ser visualizada por separado.
Figura 8.
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2. Modelado matemático en 3D de la red venosa para simulación.12-13 El objetivo es construir un modelo virtual, el simulador de retorno venoso12 (SRV), diseñado para calcular las variaciones hemodinámicas venosas cuando se aplica un dispositivo de compresión en la pierna. El simulador de retorno venoso (SRV) es un paquete de software diseñado para simular los parámetros hemodinámicos venosos de las extremidades inferiores. Es una red virtual (digital) de la extremidad inferior que calcula en condiciones estáticas y dinámicas las diferentes variables (tasa de flujo, diámetro venoso y presión interna) para una presión externa definida. Es un modelo matemático que resuelve las ecuaciones que gobiernan el flujo sanguíneo, aplicado a la red venosa de los miembros inferiores. Con este fin, se usa un modelo simplificado de la red venosa (Figura 9). El software tiene en cuenta la longitud y el calibre de las venas, su distensibilidad, la viscosidad de la sangre, la función valvular (normal o patológica), la posición y actividad del sujeto (de pie, caminando, acostado) y la presión externa aplicada a las venas: contracción muscular, uso de medias compresivas medicinales. Como resultado, el software da el calibre, presión y tasa de flujo para cualquier punto de la red virtual. El ajuste de los parámetros se basó en los datos fisiológicos de la literatura, y la validación del software VRS17 se publicó mostrando que la presión venosa distal en reposo y durante el ejercicio son similares a las presiones reales medidas in vivo en sujetos sanos y en diferentes casos de incompetencia valvular. Por lo tanto, el VRS puede ser considerado como una fiable herramienta de simulación. Se ha utilizado para evaluar el efecto de las medias de compresión medicinales en el retorno venoso. Un estudio ha demostrado el impacto de los diferentes niveles de compresión en el reflujo venoso safeno distal. Se realizó otro estudio para simular el edema19 venoso. En el futuro, el SRV también podría utilizarse para predecir las consecuencias hemodinámicas de la cirugía venosa y de otras intervenciones venosas. 3. CAAD (Disección Anatómica Asistida Computarizadamente): Los métodos de estudio anatómicos clásicos tienen limitaciones relativas a la microanatomía de la localización de vasos y nervios.
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Figura 9. Representación bidimensional de la red venosa de los miembros inferiores utilizada en el modelo de simulación del software de VRS®.
Las venas profundas están en rojo, la superficie en azul y los perforadores en verde. CFV) vena femoral común, DFV) vena femoral profunda, PoV) vena poplítea, G) Giacomini, PTV) tibial posterior, ATV) tibial anterior, GV) vena del gastronecmio, SV) músculo soleo, MDFV) vena medio-dorsal del pie, LDFV) vena dorsolateral del pie, COM) perforadores, MTV) perforador medial del muslo, MKP) perforador medial de la rodilla para, TP) perforador paratibial, PTP) perforador tibial posterior, PLP) perforador posterior de la pierna.
La combinación de métodos inmunohistoquímicos y reconstrucciones tridimensionales podría ser usada para resolver estas limitaciones de las ciencias morfológicas. La técnica de disección anatómica asistida por computadora (CAAD) es un método original aplicado en la ciencia morfológica. Creado originalmente por Yucel17, 18 para describir la topografía de los nervios perineales, el CAAD fue la primera herramienta aplicada en nuestra unidad de investigación URDIA por Karam et al. para
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estudiar la distribución de los nervios de la uretra19 e intra-pélvicos,22, 18 y luego también para la completa reconstrucción de los miembros inferiores de un joven embrión humano.22 Material y métodos: cortes transversales secuenciales de una porción de la pelvis del embrión y de sus miembros inferiores fueron tratados inmunohistoquímicamente y digitalizados con escáner de alta resolución óptica. Los nervios estaban teñidos por marcador inmunológico Proteína S100 y los vasos por D240. Las secciones fueron alineadas con el software Photoshop®, luego se logró una reconstrucción tridimensional mediante segmentación manual de las estructuras anatómicas usando el WinSurf®, versión de software 3.5. Resultados: esto produjo un modelo realista vectorial 3D de la pelvis y miembros inferiores. En cuanto a la pelvis, la reconstrucción tridimensional de una serie de cortes histológicos teñidos mediante marcadores inmunológicos permite identificar estructuras precisas y las inervaciones de todos los órganos intrapélvicos demostrando la localización exacta de las vías adrenérgicas y colinérgicas.20, 21 Se podría realizar una disección virtual para cada una de las estructuras pélvicas. Podríamos describir la localización precisa del plexo hipogástrico inferior, así como la naturaleza y la distribución de sus fibras (Figura 10). La evolución del CAAD confirmó y clarificó la topografía y la anatomía quirúrgica de las inervaciones intrapélvicas. Esta técnica representa un método original en la investigación anatómica y una gran herramienta educativa para los cirujanos con el fin de mejorar la comprensión de la anatomía de una inaccesible región mediante técnicas convencionales. En cuanto a los miembros inferiores, la reconstrucción 3D de las extremidades enteras produce una disección virtual de los músculos, nervios y vasos sanguíneos, lo cual es una valiosa herramienta para el estudio de la embriogénesis de los nervios y del sistema vascular del embrión humano22 (Figura 11), especialmente de la red venosa. De hecho, hoy en día, no hay una observación directa que muestre los diferentes pasos de la organogénesis venosa del embrión humano. 4. Modelado 3D del sistema arterial: El uso principal de la reconstrucción tridimensional de las arterias desde hace años es la investigación de la reconstrucción arterial tridimensional, utilizando la angiografía por TC que tradicionalmen-
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Figura 10. Disección anatómica asistida por ordenador de la pelvis fetal humana masculina de 17 semanas, vista lateral del plexo hipogástrico inferior (4), fibras adrenérgicas (5) en verde y colinérgicas (6) en púrpura, nervios hipogástricos (7) y nervios pélvicos esplácnicos (8) contienen ambos tipos de fibras, fibras adrenérgicas mayormente en la parte superior del plexo, fibras colinérgicas concentradas en la porción inferior. 1) Vejiga, 2) recto, 3) próstata, C) cuerpo cavernoso, S) cuerpo esponjoso, U) uréter, 9) nervio cavernoso.
Figura 11. Reconstrucción tridimensional de un miembro inferior izquierdo fetal de 14 semanas: 1) nervio ciático, 2) vena axial, 3) vena y arteria femoral, 4) nervios surales, 5) vena safena menor, 6) vena safena mayor, 7) vasos tibiales posteriores, 8) nervio tibial lateral, 9) nervio tibial medio, 10) tendón de Aquiles, 11) músculo soleo, 12) gastrocnemio medio.
te se ha usado en pacientes con enfermedad arterial periférica. Adicionalmente, el análisis Doppler color puede evaluar mejor las lesiones arteriales cuantificando el flujo en áreas de estenosis o dilatación, permitiendo una mejor elección de opciones de tratamiento. Más recientemente, un nuevo campo de aplicación del modelado arterial en 3D surgió con la apa-
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rición de procedimientos endovasculares y técnicas quirúrgicas28 mininvasivas. Nuevos algoritmos fueron desarrollados para mejorar la calidad de la reconstrucción 3D y acortar el tiempo de computación. Algunos programas están proporcionando funciones de segmentación y simulación: Mevislab es un procesador de imágenes médicas y un visualizador descargable gratis en www.mevislab.de. Representa una poderosa herramienta para la investigación y el desarrollo del procesamiento de imágenes con un enfoque especial en imagenología médica. Permite la rápida integración y prueba de nuevos algoritmos y el desarrollo de prototipos de aplicaciones clínicas. El paquete de software para herramientas de modelado vascular 3D (VMTK www.vmtk.org) es una colección de bibliotecas y herramientas para la reconstrucción 3D, análisis geométrico, generación de malla y análisis de datos de superficie para el modelado basado en imágenes de vasos sanguíneos. El modelado 3D es una especie de revolución en el manejo de la enfermedad vascular. Es una fantástica herramienta nueva que ayuda en gran medida al cirujano en la planificación quirúrgica, simulación, entrenamiento y realidad aumentada.36 Planificación quirúrgica: Mediante el uso de dedicados programas de simulación, se mejora la preparación para un procedimiento endovascular: utiliza los datos específicos de la TC del paciente del día previo a la operación, y luego se realiza un ensayo que es reproducible y fiable. La simulación y entrenamiento de procedimientos endovasculares: Es, en efecto, un nuevo paradigma para la formación vascular. La simulación endovascular mejora los resultados cuantitativos y cualitativos de la actividad de los residentes de cirugía general que realizan diagnósticos angiográficos, en un estudio aleatorio24 controlado (Chaer al. 2006). La simulación endovascular también ha demostrado su eficacia y competencia en el procedimiento torácico endovascular en la reparación aórtica (TEVAR).31 Varias opciones de las estaciones de simulación y los módulos de disección son propuestas en internet (conocimiento endovascular blog en www.mentice. com). La realidad aumentada24 para una cirugía endoscópica mininvasivas: Los nuevos avances tecnológicos en óptica, ins-
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trumentación, robótica e informática ofrecen al cirujano nuevas posibilidades y capacidades: tecnologías de realidad aumentada ahora proporcionan orientación y navegación durante la intervención quirúrgica. Además, los dispositivos robotizados pueden mejorar las capacidades del cirujano en términos de destreza y precisión. Por último, se ha alcanzado la personalización de stents vasculares en particular para la aorta. Los personalizados injertos de stents aórticos son específicos de cada paciente en el sentido de que ellos conforman la parte de la aorta ascendente, arco aórtico y/o aorta torácica. El modelo 3D de la endoprótesis vascular se basa en una imagen tridimensional de la anatomía del paciente (patentes presentadas en 2013: EP2903561A1, US20150209162). Conclusiones El modelado 3D vascular nos ha traído recientemente una revolución en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades vasculares. Para las venas, la venografía por TC es una nueva herramienta cartográfica en adición al ultrasonido Doppler color. Para las arterias, es una verdadera revolución para los tratamientos endovasculares, la planificación quirúrgica, entrenamiento y técnicas de realidad aumentada. Es también una notable herramienta de aprendizaje para toda la anatomía humana. Referencias 1. Uhl JF, Gillot C, Verdeille S, Martin-Bouyer Y, Mugel T. Three dimensional CT-Venography: a promising tool to investigate the venous system. Phlebolymphology 2002; 38: 74-80. 2. Uhl JF, Chahim M, Verdeille S, Martin-Bouyer Y. The 3D modeling of the venous system by MSCT venography (CTV): technique, indications and results. Phlebology 2012; 27: 270-288. 3. Uhl JF. The new strategies for the varicose veins surgery (in French) E-mémoires de l’Académie Nationale de Chirurgie 2009; 8 (1): 12-22. 4. Min SK, Kim SY, Park YJ, Lee W, Jung IM, Lee T, Ha J, Kim SJ. Role of three-dimensional computed tomography venography as a powerful navigator for varicose vein surgery. J Vasc Surg. 2010; 51 (4): 893-899. 5. Rosset A, Spadola L, Ratib O. OsiriX: An Open-Source Software for Navigating in Multidimensional DICOM Images. Journal of Digital Imaging 2004; 17: 205-216.
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Modelado 3D del sistema vascular
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Artículo Original
Historia de la flebología Vanesa E Prigioni Especialista en cirugía general. Exresidente Hospital J. M. Cullen. Santa Fe, Argentina.
Flebología 2018;44:28-33
Resumen
History of phlebology
La enfermedad venosa comenzó hace millones de años, en el mismo momento en el que el hombre se puso de pie. La anatomía y fisiología de la circulación sanguínea fue mal conocida y mal interpretada durante mucho tiempo, lo cual llevó al establecimiento de diversas teorías que intentaban explicar la etiología y fisiopatología de los desórdenes venosos. Fueron muchos los referentes de la ciencia que a lo largo de la historia aportaron conocimientos que lograron explicar la etiopatogenia de la enfermedad venosa. Diferentes hitos en la historia de la flebología y medicina, entre ellos el surgimiento de la jeringa y aguja hipodérmica, el uso de ecodoppler, la escleroterapia, la mejoría en las técnicas quirúrgicas, el uso del láser y la radiofrecuencia, lograron en los últimos años avances importantes en el manejo de la enfermedad venosa.
Summary
Palabras claves. Historia de la flebología, enfermedad venosa.
Key words. History of phlebology, venous disease.
Venous disease began millions of years ago, at the same time that the man stood up. The anatomy and physiology of the blood circulation was poorly understood and misinterpreted for a long time, which led to the establishment of various theories that attempted to explain the etiology and pathophysiology of venous disorders. There were many references of science that throughout history contributed knowledge that managed to explain the etiopathogenesis of venous disease. Different milestones in the history of phlebology and medicine, among them the emergence of the syringe and hypodermic needle, the use of ecodoppler, sclerotherapy, improvement in surgical techniques, the use of laser and the radiofrequency, achieved in recent years important advances in the management of venous disease.
Introducción
Correspondencia: Vanesa E Prigioni Monseñor Zaspe 2571. Clínica Zinnia, Santa Fe, Argentina Tel: 03425261626 Correo electrónico: vaneprigioni@gmail.com
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La flebología consiste en el estudio de las venas: phlebos (venas) + logia (estudio). La patología venosa parece haber nacido hace 3 o 4 millones de años. Puede decirse que es una enfermedad congénita de la Tierra, ya que nace con
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el hombre, llamado justamente por ello “Pitecantropus Erectus”, cuando se pone de pie; se trata de la causa primera de este mal, que obedece simplemente a la ley de la gravedad. Si bien los relatos objetivos con respecto a la patología venosa ya tienen casi 4 mil años, la especialidad, formalmente constituida es muy nueva. Nace recién en 1947, con la fundación de la Sociedad Flebológica Francesa. Orígenes de la flebología Han sido encontradas en Tell El Amarna (Egipto) pinturas rupestres de la época neolítica (100003000 AC). En ellas aparece un soldado con un vendaje en una pierna, que preanuncia las ventajas de la compresión. El documento más antiguo que menciona las venas es el Papiro de Ebers, descubierto por el egiptólogo alemán Ebers en 1878, datado aproximadamente en el 1500 AC. Aquí se mencionan innumerables terapias, algunas relacionadas con la patología venosa. Sin embargo, en el caso de importantes dilataciones venosas, se hablaba de evitar la cirugía por el riesgo de hemorragia y muerte. Documentos chinos (1500 AC) afirmaban que los médicos ya practicaban cirugía de varices y hemorroides empleando bisturís de forma semilunar. En el siglo IV AC surge Aristóteles (384-322 AC), quien afirmaba que las arterias nacen del corazón y no de la cabeza. La primera representación gráfica data de esa época, y fue descubierta en 1893 por Koerte en Atenas. Fue hallada en el santuario religioso y curativo cercano a la acrópolis. Representa a un dios que abraza una pierna con una várice de la vena safena interna más una úlcera y tiene el nombre del Arconte Lysimachides. Representa para algunos un homenaje a Amynos, médico de la época, por el éxito obtenido en el tratamiento de las várices, y para otros constituye una ofrenda a Esculapio, dios de la medicina, por el mismo motivo. Tiempo después nace en Cos, una pequeña isla de Grecia, el que llegaría a ser la figura más destacada de la era precristiana: Hipócrates. Fue denominado el “padre de la medicina moderna”, por su capacidad de disociar la medicina de los misticismos religiosos preexistentes, por transformarla en una ciencia sistematizada y, quizás lo más importante, por transmitir a los médicos los aspectos éticos necesarios para el ejercicio de la medicina. Profesores y médicos de la época dejaron de
considerar las enfermedades como castigos de los dioses. Los primeros escritos a entidades venosas están en el “Corpus Hipocraticum”: 87 libros de la escuela de Cos, escritos o dictados por Hipócrates (460-375 AC). Este pensaba que el centro de la circulación estaba en el hígado; los vasos iban de allí al corazón y se distribuían por las venas a la periferia, ya que las arterias llevaban aire. Hipócrates y su escuela se refieren por primera vez a la escleroterapia. Con el término “skleros”, describieron la destrucción de las venas varicosas de los miembros inferiores y de las hemorroides, mediante la utilización de hierros candentes (esclerosis traumática o posflebítica). Mencionaron la dificultad de cicatrización en zonas de hipotrofismo cutáneo, en territorios varicosos, con la consiguiente formación de úlceras. Hablaron de la utilización de vendajes y de realizar solo procedimientos mínimamente invasivos, para evitar las úlceras como consecuencia de grandes incisiones. En la literatura griega, Plutarco (46-120 DP), en su obra “vidas paralelas”, describe un procedimiento quirúrgico realizado en las piernas, a un importante cónsul romano, Caius Mario, que es intervenido de “grandes tumores deformantes que incluían ambos miembros inferiores”. La operación fue realizada sin anestesia y, según se relata, sin ningún tipo de sufrimiento. No obstante, cuando el cirujano le propuso la intervención en la otra pierna, el enfermo contestó “no creo que la curación compense el dolor”. Gran parte de los conocimientos de la escuela hipocrática fueron asumidos por la escuela de Alejandría, entre cuyos miembros hay que destacar a Herophylus (280 AC) y Erasistrato (250 AC). Herophylus fue el primero en disecar cuerpos humanos, y describió las venas como 6 veces más débiles que las arterias. Erasistrato fue el primero que descubrió las válvulas venosas, aunque ignoró su significado, pero enfatizó por primera vez que las venas llegaban al corazón; suponía que las arterias y las venas se unían por vasos comunicantes. El médico romano, Aurelius Cornelius Celsus (siglo 1 DC), describió diversos procedimientos quirúrgicos, entre ellos la ligadura escalonada de vasos, la extracción con ganchos y la venectomía. El más importante científico del período grecorromano (129-199 DC) fue sin dudas Galeno (129199 DC). Sus conocimientos dominaron la medicina europea durante casi quince siglos. Dado que en aquella época las disecciones de cadáveres humanos con fines científicos estaban prohibidas, las lle-
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vó a cabo en cerdos y monos, adquiriendo grandes conocimientos en anatomía. Aprendió que las arterias tenían sangre y no aire. En lo que respecta a la patología venosa, realizó numerosas descripciones sobre ligaduras venosas y extirpación de varices, empleando por primera vez un “gancho” para este fin. No obstante, cometió graves errores, como la recomendación de evitar la cicatrización de las úlceras. Edad Media Durante esta época surgen varios representantes; Aetio de Amida, bizantino, mencionó la safenectomía, vendaba y dejaba la pierna en reposo y elevada. Pablo de Egina (S. VII DC) realizó la primera ligadura de la vena safena magna, a nivel del 1/3 superior del muslo y extirpaba las colaterales. En la medicina islámica aparecen dos importantes personalidades: Abu-Ali al Hussaynibn-Sina o Avicena (980 – 1037), nacido en Persia, que dominó la medicina durante 6 siglos. Propuso la separación entre clínica y cirugía y, en el ámbito de la flebología, se dedicó intensamente al estudio de las úlceras venosas. Mencionó la predominancia de esta en porteros, marineros y labradores; reveló así la etiopatogenia y la importancia médico-social de las varices provocadas por la posición de pie y los esfuerzos violentos. El otro famoso cirujano es Albucassis–nacido en Zara, cerca de Córdoba en 1013 y fallecido en 1116–quien estudió y describió la ligadura de las arterias y aneurismas, las amputaciones, la tromboflebitis migrans, el uso del intestino animal para suturas y también la flebo-extracción en el muslo con la introducción de una aguja. Además aconsejaba la precaución en la cirugía y no caer en manos vulgares e inexpertas. La Iglesia no contribuyó al progreso de la cirugía, porque se oponía al derramamiento de sangre y a las autopsias, por lo cual estos conocimientos permanecieron ocultos durante 400 años. Al final de la Edad Media surge en Francia una importante figura, que a través de sus escritos dominaría la medicina durante más de 200 años: Guy de Chauliac (1300-1368). Habilidoso cirujano, propone el tratamiento de las enfermedades venosas mediante vendajes elásticos y el tratamiento de las varices mediante extirpación y cauterización. Con el Renacimiento, fueron desapareciendo las severas prohibiciones de la disección de cadáveres humanos y surgieron varias personalidades que
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aportaron importantes conocimientos: Leonardo Da Vinci (1452-1519), que realizó múltiples disecciones y descripciones gráficas precisas; Vesalio, quien describió la pared venosa pero omitió la presencia de válvulas y venas perforantes, que fueron descriptas por Canano (en 1540) y Von Loder, respectivamente; Ambrosio Paré (1510-1590) relacionó las úlceras con las várices y estableció las bases fisiopatológicas del vendaje: “el vendaje debe comenzar en el pie y terminar en la rodilla, sin olvidar un pequeño almohadillado para cubrir la vena varicosa y ejercer presión decreciente”. Otras personalidades que aportaron conocimiento al estudio de los desórdenes venosos fueron Miguel Servet (1511-1553), que describió la circulación menor; Acquapedante (1533-1620) que describió la estructura de las válvulas pero no su función; William Harvey (1578-1657), que definió las bases fisiopatológicas de la circulación; Richard Wiseman, habló de la úlcera varicosa y su terapéutica; Andrea Cesalpiro (1571), que identificó la función valvular y dirección centrípeta del flujo de las venas; J. L. Petit, que demostró relación de úlcera con las várices, y de estas con la posición prolongada de pie y el embarazo; Tomasso Rima (1775-1843), que propuso la ligadura de safena interna a nivel de la unión safeno-femoral. Siglo XIX Con el inicio del siglo XIX, surgieron numerosos científicos estrechamente vinculados con las enfermedades venosas; Benjamín Collins Brodie apreció el flujo invertido de vena safena enferma, y preconizó pruebas de insuficiencia valvular. En 1846 reveló la incompetencia valvular safeno-femoral; Tredelemburg (1844-1924) describió la ligadura alta de VSI, estudió la embolia pulmonar y creó la prueba de Tredelemburg; Charles Pravaz (1851) creó la jeringa hipodérmica. En 1846 se produjo una revolución que atañe a la cirugía: el descubrimiento de la anestesia general con éter sulfúrico, debido al dentista William T. Morton (1819-1868). Fisiología venosa La “vis a tergo” fue descrita en 1670 por Richard Lower, quien también marcó el importante rol del tono venoso y la bomba muscular. Antonio Valsalva, discípulo de Malpighi, describió la “vis a fronte”. Finalmente, Jonh Hunter habló de la pulsación arterial.
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Enfermedad tromboembólica Virchow (1821-1902) describió la trilogía que lleva su nombre; MacFarlane y Biggs describieron la cascada de la coagulación; La Flegmasia alba dolens y la Flegmasía cerúlea dolens fueron descriptas por White en 1784 y Cruveilhier en 1857, respectivamente. Con respecto a la anticoagulación, Jay Mc Lean descubrió accidentalmente la heparina en 1918, que no se utilizaría hasta 1940, y Linck descubrió el dicumarol. Exámenes complementarios y su historia Los rayos x fueron descubiertos por Roentgen; posteriormente, Berberisch y Hirsch publicaron en 1923 los primeros resultados en seres vivos, describiendo la técnica para demostrar el sistema venoso con infusión de bromuro de estroncio. Un año después, Sicard y Forestier realizaron la primera flebografía en humanos usando Lipiodol. McPheeters y Rice realizaron la primera flebografía dinámica. Dos Santos demostró en 1938 la utilidad de la flebología ascendente para detectar TVP, y Farinas realizó la primera flebografía pélvica. El ecodoppler lleva el nombre de su inventor, el físico austríaco Christian Andreas Doppler (18031853), cuya publicación, presentada el 25 de mayo de 1842, lo inmortalizó. A pesar de que el desarrollo del primer detector de flujo vascular se debe a Satomura (1959), el desarrollo de esta técnica se debe a Strandness. Tratamiento
Elsholz, en 1667, fue pionero en la realización de una punción venosa con vejiga de cerdo y una aguja hecha con hueso de pollo. Inyectó en forma intravenosa agua destilada y esencias de plantas. El paciente fue un soldado que padecía una úlcera, y según la literatura esta se curó después del tratamiento. En 1845, Rynd descubre la aguja hipodérmica; Pravatz, en 1851, descubre la jeringa hipodérmica, posibilitando que a partir de ese momento cambie el rumbo de la flebología y la escleroterapia. Este autor utilizó el percloruro de hierro. En 1894, en el Medical congress of Lyon, la escleroterapia fue firmemente detenida debido a sus efectos adversos La adopción de esclerosantes más seguros, junto con técnicas también más seguras, permitió principalmente en Europa el renacimiento de la escleroterapia a principios del siglo XX. Jean Sicard, en Francia, marcó una etapa decisiva dentro de la escleroterapia, enseñando a utilizar esta técnica con normativas más claras, utilizando el lugol. Henchel en Alemania en 1966 descubrió el aetoxiesclerol (AET), droga derivada de un anestésico: la pistocaína o polietoxidecano, una de las más conocidas y utilizadas en nuestro medio. Es importante destacar los innumerables aportes de varios flebólogos, que con sus enseñanzas han hecho cambios sustanciales en la metodología de la escleroterapia: Paraf, Delater, Tournay, Walois, Foote, Ulloa, Follerau, Stemler, Iusen, Umansky, Rosli, Altman Canestri, Tkach, Avramovich, Tessari, Komlos, Garcia Mingo. No podemos dejar de mencionar al Dr. Juan Cabrera de España, el padre de la técnica foam.
Elastocompresión
Cirugía y su evolución
Desde las civilizaciones antiguas, la compresión es la principal opción terapéutica para el manejo conservador de las extremidades afectadas por la insuficiencia venosa crónica. Las técnicas de compresión han cambiado a lo largo de los siglos. Hipócrates describió el vendaje de la pierna junto con compresión extrínseca; Savonarola (1440) abarcó el muslo; Bell (1778) asoció vendaje más reposo y Underwood (1787) el vendaje con deambulación. Las primeras medias elásticas fueron creadas por William Brown en 1848.
Las técnicas quirúrgicas han ido evolucionando a lo largo de la historia. A continuación se detallan brevemente:
Escleroterapia Hipócrates, en la Grecia clásica, hablaba de punzar una vena y así tratar las dilataciones venosas.
• Moore (Australia 1896): 1° en ligar el cayado a nivel de la ingle. • Schiassi (1908): ligadura del cayado + escleroterapia. •
Operaciones desconectivas: Linton (1938). Cockett (1953). Shermann (1944). Albanese y Cigorraga (escoplo y valva).
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•
Operaciones conectivas: Cirugía de Delbet (1900). Cirugía de Cecca (1908). Katzenstein (1909). Cirugía de Warren (1954). Cirugía de Palma (1958).
• Trombectomía: La primera es realizada por Pare. Quenu (1891) extracción de vena trombosada. Oliver y Mahorner (1935) trombectomía. Fogarty (1963). •
Cirugías valvulares: 1953: primera cirugía: Eisemann y Malette. Kirstein (1975). Bacci (1990). Ulloa-Domínguez (1991). Taheri (1982).
• Filtro de VCI: Mobin Huddin (1967). Greenfield-filtro de acero.
Minicirugía Como hito de la cirugía venosa superficial, desde 1960 Muller preconizó la microcirugía o cirugía por mini incisiones, en forma ambulatoria y con anestesia local. A principios de la década del 70, en Brasil, Tavares y Takayanagi utilizaron agujas de crochet. La primera presentación científica se hizo en 1975 por Ohanes Kafeijan y col. publicada por primera vez en 1976. También en Brasil, y en la misma época, la escuela dirigida por Mario Degni presentó esta técnica en congresos internacionales, siendo el Dr. Dittmar y el Dr. Komlos los pioneros que la popularizaron en ese país. En nuestro país, en 1969, Verger comenzó con este tipo de cirugía ambulatoria. Simkin, en 1970, comenzó a realizar esta técnica, inspirado en la experiencia brasileña. Fleboextractor En 1905, Keller fue el creador del “stripping”: sugirió que se extirpara toda la vena safena en segmentos, haciendo pasar un alambre retorcido a través de la luz del vaso hasta que un obstáculo lo detuviera; allí se hacía una incisión, se ligaba la vena al alambre y se la invaginaba a través de su propia luz.
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Mayo (1865-1939) aporta un fleboextractor extraluminal, que consiste en un anillo nucleador venoso de bordes cortantes semejante a una cureta uterina que trabaja por vía extraluminal. Propone la fleboextracción de segmentos de la vena safena magna (“stripping”), es decir desde la mitad del muslo hasta el tercio medio de la pierna. En 1907, Wayne Babcock propuso un fleboextractor agregándole una campana al extremo.
Técnicas endovasculares Un precursor de las técnicas endovasculares fue Gaetano Conti de Nápoles, quien en 1854 propuso un método complejo basado en la electro punción y cauterización de la vena varicosa. Con respecto al láser endovascular, la primera experiencia histórica corresponde a Trelles y col., que en febrero de 1993 presentaron en el congreso de la Internacional Society of Cosmetic Surgeon un trabajo de coagulación endovascular con láser de argón a través de una fibra óptica. Posteriormente, en 1998, el Dr. Carlos Boné Salat de Palma de Mallorca, España, retomó las pesquisas y presentó un trabajo experimental usando láser de diodo con control angioscópico. La técnica de boné Salat comenzó a ser utilizada en varios centros de Argentina. La radiofrecuencia fue difundida a fines de la década de 1990 y los primeros resultados fueron informados por Mitchell Goldman en el año 2000.
Flebología como especialidad Nació como especialidad con la fundación de la Sociedad Francesa de Flebología en el año 1947 por el Dr. Tournay. En 1960 se realizó el primer Congreso de la Unión Internacional de Flebología. La SAFyL fue fundada en Bs. As., el 5 de abril de 1968, por el Dr. Umansky. Fue incorporada a UIP ese mismo año y a la AMA en 1969. En 1977, se realizó el 6° Congreso Mundial de Flebología, con la sede en Bs. As., Argentina, y con la presidencia del Dr. Umansky, y la concurrencia de más de 1500 flebólogos. El Dr. Umansky es hoy considerado el padre de la flebología argentina. Médico flebólogo y cirujano vascular, en su libro La Flebología que yo viví cuenta su vida personal y profesional, así como los orígenes de la flebología a nivel nacional, como pionero en la especialidad.
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Conclusión
Bibliografía consultada
Si bien la flebología como especialidad es muy nueva, la patología venosa nació con el hombre cuando comenzó la bipedestación. A lo largo de la historia, debido al aporte de grandes científicos, los conocimientos con respecto al sistema venoso y enfermedad varicosa fueron evolucionando. En los últimos años, el mejor conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad venosa y el uso de mejores métodos diagnósticos, condujo a un manejo más adecuado de la patología venosa.
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Revista FLEBOLOGÍA, Órganode Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 44 / Nº 1 / Junio de 2018 Asociación Cordobesa Flebología y Linfología
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Noticias
Palabras del presidente de la Sociedad Argentina de Flebología, Prof. Dr. Daniel Onorati, con motivo del 50ª Aniversario de nuestra Sociedad.
Festejando en la fiesta del 50ª Aniversario, realizada en el Salón del Centro Naval Almirante Brown de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, el día 6 de abril de 2018.
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Noticias REQUISITOS PARA PERTENECER A LA SOCIEDAD ARGENTINA DE FLEBOLOGÍA Y LINFOLOGÍA Miembro Adherente Ser profesional médico, presentar un resumen curricular, demostración de dedicación a la espe-
CUOTA SOCIOS Todos los socios pueden abonar la cuota societaria anual a través de un giro o transferencia bancaria a la Cta Cte del Banco Supervielle de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Nº 57-02274242/1 o al CBU Nº 0270 0571 1002 2742 4200 13
cialidad, y presentar un escrito solicitando la admisión a la Sociedad. La Comisión Directiva resuelve la admisión, consta en actas y a fin de año se entrega el diplo-
SUSCRIPCIÓN ANUAL DE LA REVISTA FLEBOLOGÍA
ma de Miembro Adherente. Suscripción anual de tres ejemplares Miembro Titular Se requiere haber completado dos años de antigüedad, haber presentado un trabajo científico y/o haber completado el Curso bianual de la Sociedad en forma ininterrumpida, con presentación de monografía. La Comisión Directiva resuelve su admisión y consta en actas. Si además es socio de la AMA, está en condiciones de ingresar en dicha Comisión Directiva. A fin de año se hace la entrega del diploma de Miembro Titular.
para no socios: Argentina $ 600.-
Extranjero U$S 200.-
La suscripción puede pagarse con: Un giro o transferencia bancaria a la Cta Cte del Banco Supervielle de la ciudad de Buenos Aires, CBU mencionado precedentemente. Flebología es una publicación cuatrimestral. Se distribuye en forma gratuita a los socios. También se entrega a todos los Hospitales de la Ciudad de Buenos Aires y por intercambio a numerosas universidades, a la Biblioteca Nacional, y a Bibliotecas de Latinoamérica, EE.UU. y Europa.
AMA - Av Santa Fe 1171 Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Secretaria: Sra Alejandra Navarro Tel. 4811-1633 E-mail: alejandra@ama-med.com
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Noticias ESCUELA ARGENTINA DE FLEBOLOGÍA Y LINFOLOGÍA Curso Superior Bianual de Especialización en Flebología y Linfología Directores José Luis Ciucci Daniel Onorati Juan Carlos Krapp Roberto Venesia
Jefes de trabajos prácticos Roberto Almeida Sandra Gerez
Requisitos para el ingreso Subdirector Luis Marcovechio
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Tener residencia completa en Cirugía o concurrencia certificada de 5 años en Cirugía.
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Noticias REQUISITOS PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE FLEBOLOGÍA Y LINFOLOGÍA A) Título de Médico (mínimo 6 años). Valor: 10 puntos. (Por cada año adicional sumará 0,5 puntos al total). B) Socio de la AMA y de la SAF y L (mínimo 5 años). Debe registrar concurrencia al 75% de las sesiones científicas. Para las filiales del interior deberán presentar certificación de las mismas. Si no hay constancias, debe decidir la Comisión Directiva. Es necesaria la participación activa del solicitante. Valor 5 puntos. C) Miembro Titular de la SAF y L. Con más de 1 año de antigüedad. Valor 3 puntos. D) Concepto ético-profesional. Lo evaluará la Comisión Directiva en una escala de 1 a 5 puntos, siendo necesario obtener 3 puntos como mínimo. Asimismo, el solicitante deberá acompañar un listado de tres miembros de la Sociedad, a quienes se les pedirá referencias. Valor 3 puntos. E) Tener actualizadas las cuotas de la AMA y SAFyL. F) Acreditar documentación autenticada que demuestre preparación y Experiencia Quirúrgica. Valor 3 puntos.
G) Curso de especialización de dos o más años (mínimo 500 hs). Realizado en Entidad Científica reconocida. (Actualmente se aceptan los Cursos de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología de la AMA, Universidad Nacional de Córdoba, Universidad Católica Argentina, Universidad Nacional de Tucumán, Universidades Kennedy y Del Salvador, si tienen 500 hs). Se reitera que deben ser cursos de más de 500 horas, de lo contrario deben cumplimentar la disposición siguiente. Aquellos postulantes que no hayan realizado dichos cursos deberán tener una entrevista evaluatoria con una Comisión integrada por el Presidente de la Sociedad, un Director de la Escuela y el Secretario Científico. Valor 4 puntos. Todos los items precedentes son indispensables. H) Doctor en Medicina. Si el tema de la tesis es de la Especialidad. Valor 3 puntos. I) Otros títulos: Asociación Argentina de Cirugía o Colegios Médicos Provinciales. Valor Flebología o Cirugía Flebológica. 3 puntos Cirugía vascular periférica. 2 puntos Cirugía general. 2 puntos
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Noticias J) Otros cursos de la especialidad. De 500 horas o más. De 200 a 499 horas. De 100 a 199 horas. De 50 a 100 horas. Menos de 50 horas.
Valor 3 puntos 2 puntos 1 punto 0,5 puntos 0,25 puntos
K) Actividad docente en la especialidad. Director o Profesor de curso de posgrado: Valor De 500 horas o más. 6 puntos De 200 a 499 horas. 4 puntos De 100 a 199 horas. 3 puntos De 50 a 100 horas. 2 puntos Menos de 50 horas. 1 punto Para Coordinadores, Secretarios, Jefes de Trabajos Prácticos y Cuerpo Docente se considera el 50%. En caso de docencia en Cirugía General o Vascular se considera el 50% del puntaje que corresponda de acuerdo a lo anterior.
L) Premios en la especialidad. Internacionales Nacionales Accesit o Menciones especiales
Valor 3 puntos 2 puntos 1 punto
M) Trabajos presentados o publicados en temas de la especialidad (individuales). Valor De investigación 2 puntos c/u. De aporte 1 punto c/u.
a cursos para su evaluación, salvo los realizados por los profesionales cursantes de las Escuelas de Flebología y/o Linfología, durante dichos cursos.
N) Participación en eventos científicos de la especialidad (Congresos, Simposios, Jornadas Reuniones Científicas). Presidente, Vicepresidente, Secretario General o Secretario Científico, Relator Oficial o Conferencista. Valor 1,5 puntos. Presidente o Coordinador de mesa de debate, mesa redonda o coloquio. Valor 1 punto. Panelista. Valor 0,75 puntos. Miembro titular concurrente o Secretario de mesa. Valor 0,5 puntos.
Ñ) Actividad hospitalaria. Debe ser en la Especialidad y con certificado del Jefe del Servicio refrendado por el Director del Establecimiento. Valor 1 punto por año o fracción de 6 meses. En servicios de Cirugía General o Vascular se considera el 50% del puntaje. En aquellos servicios que cuenten con equipos o secciones de la Especialidad la certificación deberá aclarar los años de asistencia a dicho equipo o sección. Valor Residencia en Flebología Residencia Vascular o Cirugía General
1,5 puntos
Para Jefe de Residente se agregará
0,50 puntos
O) Becas. Se consideran de investigación aquellos trabajos que mediante sus conclusiones modifiquen total o parcialmente un concepto admitido o introduzcan un nuevo concepto o conocimiento científico; y de aporte aquel que contribuya a perfeccionar conocimientos y/o estadísticas. Aquellos trabajos realizados en colaboración con otros participantes se consideran el 50% del puntaje. No se computarán trabajos o monografías que correspondan
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3 puntos
Valor
Por concurso
1 punto
Sin concurso
0,5 puntos
P) Libros. Autor o Co-autor Otra participación (capítulo, etc)
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Valor 3 puntos 1 punto
Noticias Q) Participación en la Comisión Directiva
exhibiendo el original y fotocopia de cada
de la SAF y L.
uno de los certificados. Las copias quedarán
Presidente Vice o Secretario General Otros cargos
Valor 3 puntos 2 puntos 1 punto
Por cada período electivo completo. En el caso de haberlo cumplido en forma parcial o interina se considera el 50%.
R) Filiales del Interior y Otras Sociedades de la especialidad. Se considera el 50% del puntaje anterior.
en poder de la SAF y L, devolviéndose los originales. En su defecto podrán presentarse todos los certificados autenticados ante Escribano Público. El puntaje mínimo necesario es de 35 puntos.
Secretaria: Sra Alejandra Navarro E-mail: alejandra@ama-med.org.ar Asociación Médica Argentina Santa Fe 1171, CABA - Tel. 54 11 5276-1056 www.ama-med.org.ar
S) Disposiciones Generales. La entrega de los títulos será cada uno o dos años en fecha que dispondrá la Sociedad de Flebología y Linfología, con arancel fijado por la Comisión Directiva, debiéndose presentar solicitud dirigida al Señor Presidente de la SAF y L, adjuntando antecedentes y certificados ordenados según los puntos del presente Reglamento, sin incluir aquello que corresponda a otras especialidades y
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Noticias REQUISITOS GENERALES PARA LA RECERTIFICACIÓN Noticias • 1) El postulante deberá estar certificado en alguna especialidad reconocida por la AMA y tener más de • 5 años de ejercicio en la especialidad a Recertificar.
Requisitos Generales para la Recertificación • 2) Llenar el formulario de inscripción del CRAMA completando todos los datos. • 3) Curriculum Vitae de los últimos 5 años de actividad profesional.
1)
El postulante deberá estar certificado en alguna especialidad reconocida por la AMA y tener más de 5 años de ejercicio en la especialidad a Recertificar.
• 4) Presentación ante el CRAMA del Título Universitario original y copia.
2)
Llenar el formulario de inscripción del CRAMA completando todos los datos.
• 5) Presentación ante el CRAMA del Título o Certificado de Especialista, original y copia.
3)
Curriculum Vitae de los últimos 5 años de actividad profesional.
• 6) Presentación ante el CRAMA de la copia del diploma de Recertificación, si lo posee.
4)
Presentación ante el CRAMA del Título Universitario original y copia.
• 7) Certificado de Aptitud Psicofísico para el ejercicio de la profesión expedido por otro profesional Presentación ante el CRAMA del Título o Certificado de Especialista, original y copia. • 5) Médico.
Presentación el CRAMA copia del diploma de Recertificación, si lo posee. • 8)6) Presentación de cincoante avales por escritodedelaprofesionales de la especialidad a Recertificar. Aptitudconsidere Psicofísico el ejercicio de la profesión expedido por otro • 9)7) Otros Certificado datos que el de postulante de para interés. profesional Médico.
• 10) La Planilla debe estar escrita a máquina o en letra de imprenta legible.
8)
Presentación de cinco avales por escrito de profesionales de la especialidad a Recertificar.
9)
Otros datos que el postulante considere de interés.
10)
La Planilla debe estar escrita a máquina o en letra de imprenta legible.
Para la Recertificación por CRAMA debe completarse un Formulario que puede obtenerse en la Asociación Médica Argentina o bajarse de la dirección web: http://www.sociedadflebologia.com/textos/CRAMA_Recertificacion.pdf
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Noticias
Registro Oficial de las nominaciones correspondientes a la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología
Se observan los títulos de marcas otorgados por el Poder Ejecutivo Nacional.
Sociedad Argentina de Flebología y Linfología Resolución Nº 2462667 el 16/09/2011 - Vence 16/09/2021 - Acta: 3010909
Escuela Argentina de Flebología y Linfología Resolución Nº 2462666 el 16/09/2011 - Vence 16/09/2021 - Acta: 3010908
Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología Resolución Nº 2462663 el 16/09/2011 - Vence 16/09/2021 - Acta: 3010905
Consenso Argentina de Escleroterapia Resolución Nº 2462665 el 16/09/2011 - Vence 16/09/2021 - Acta: 3010907
Los respectivos títulos y sus correspondientes nominaciones son exclusivas de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología, personería jurídica INJ 01211 y ninguna otra Institución puede hacer uso de ellas.
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Reglamento de publicaciones modificado La revista FLEBOLOGÍA es el órgano de difusión científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología, perteneciente a la Unión Internacional de Flebología. Publica trabajos nacionales y extranjeros relacionados con la Patología Venosa, Linfática y Arterial.
LOS TRABAJOS PRESENTADOS DEBERÁN REUNIR LAS SIGUIENTES CONDICIONES
LAS SECCIONES QUE COMPONEN ESTA PUBLICACIÓN SON LAS SIGUIENTES
• El ordenamiento de los mismos deberá seguir la estructura clásica de:
· Editorial. · Artículos Originales. · Trabajos Estadísticos. · Revisiones y/o Actualizaciones. · Casos Clínicos. · Noticias.
• No deberán superar preferentemente las 25 carillas de hoja tamaño A4, escritas en tamaño de letra 12, a doble espacio.
a Título. b Nombres de los Autores: nombres, apellidos y filiación institucional de cada uno. c Lugar al que pertenecen y correo electrónico del contacto. d Resúmen en castellano y en inglés de no más de 300 palabras.
CONSIDERACIONES ÉTICAS Y LEGALES
e Palabras claves y Key words, no más de 5.
Artículos originales: El envío de un artículo publicado en otro sitio por otro autor (plagio) o por el mismo (publicación duplicada), se considera falta ética grave que invalida la publicación en FLEBOLOGÍA y será hecha pública por los Editores en sus páginas.
f Introducción.
Revisiones: Son revisiones narrativas dirigidas a la actualización de un tema relevante y los Editores las encargan a investigadores con experiencia en el tópico. Publicación secundaria: Siguiendo lo establecido por los Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (www.icmje. org) FLEBOLOGÍA acepta el sistema de publicación secundaria. Éste contempla la publicación de cierto tipo de artículos, tales como guías de agencias gubernamentales o sociedades científicas que requieren amplia difusión. También pueden publicarse artículos originales publicados en revistas de habla inglesa y reenviados a FLEBOLOGÍA en idioma español. La condición de publicación secundaria debe ser explícita, figurar en la revista y contar con la aprobación de todos los autores, de los editores de la publicación original y de los Editores de FLEBOLOGÍA. Derechos: Todos los autores que envían un Artículo Original lo acompañan de un formulario en el que: 1) ceden los derechos de autor a FLEBOLOGÍA. 2) se hacen responsables de los datos y el contenido. 3) dejan constancia de que han participado activamente en el proceso de la investigación y/o la confección del manuscrito. 4) declaran eventuales conflictos de intereses. 5) mencionan los soportes financieros. 6) explicitan la aprobación por los comités institucionales y autoridades regulatorias que correspondan a cada caso. Este formulario publicado en la revista, se envía por correo a la dirección citada más abajo.
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• Deberán estar escritos en archivos de Word.
g Material y métodos. h Resultados. i Discusión. Figuras: Envío por correo electrónico: Las figuras (dibujos o fotografías) se deberán enviar en alta resolución (entre 200 y 300 dpi) como archivo adjunto, en formato JPEG, TIFF, EPS o Illustrator. Se aconseja no incorporar más de 5 o 6 fotografías, figuras o cuadros a los trabajos mandados, por razones de espacio. Tablas: Las tablas se confeccionan en hojas individuales, a doble espacio y son numeradas en forma consecutiva con números arábigos en el orden en que aparecen en el texto. Deben evitarse las líneas internas verticales u horizontales. Cada columna debe tener un encabezamiento corto o abreviado. En notas al pie se explican todas las abreviaturas que no son estándares. Se identifican las medidas estadísticas de variación, tales como desvío estándar o error estándar. Cada tabla debe estar citada en el texto. Leyendas de las figuras: Se ordenan con números arábigos de acuerdo a lo mencionado en el texto, cada una en hoja separada. Proveen un título y la explicación suficiente para ser entendidas sin necesidad de ir al texto. Deben explicarse todas las abreviaturas y símbolos. Referencias: Se citan en el texto, con un número arábigo y en orden consecutivo durante el desarrollo del trabajo. La lista de referencias, al final de cada trabajo se debe enunciar con los mismos números arábicos usados precedentemente. Deben seguirse los Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (www. icmje.org) y citarse todos los autores. a) Apellido completo e iniciales de los nombres de los autores, sin puntos y separados por dos puntos.
Revista de 2018 Revista FLEBOLOGÍA, FLEBOLOGÍA, Órgano Órgano Oficial Oficial de de la la Sociedad Sociedad Argentina Argentina de de Flebología Flebología yy Linfología Linfología -- Año Año 44 41 // Nº Nº 13 // Junio Diciembre de 2015
Reglamento de publicaciones modificado b) Título del trabajo. c) Nombre del libro o la revista. Ejemplo del libro: Pace FF: Flebología - Cirugía Escleroterapia, Cap. mesenquimopatía Flebopática, Génesis de la Celulitis y enfermedad venosa. Ed Akadia. Buenos Aires, 2013;39-44. Ejemplo de revista: Andrades P, Sepúlveda S, González EUJ. Curación avanzada de heridas. Rev. Chilena de Cirugía 2004;56:396-403. OTROS ELEMENTOS DE LOS ARTÍCULOS Agradecimientos: Se agradece la asistencia personal y la provisión de reactivos especiales. Permisos: Las citas textuales, tablas o ilustraciones protegidas por derechos de autor deben ir acompañadas del permiso escrito del editor y el autor originales. Debe citarse dicho permiso en el texto y al pie delas tablas olas figuras. Abreviaturas: Pueden utilizarse libremente las abreviaturas estándares. Pueden crearse abreviaturas para citas que superan las cinco veces y, en este caso, debe detallarse su significado a continuación de la primera vez que se usa, entre paréntesis. También se las menciona en la página del título. REVISIÓN Y PUBLICACIÓN FLEBOLOGÍA se rige por el sistema de revisión anónima por pares. Los Editores pueden rechazar un manuscrito sin revisión previa en caso de estar incompleto o no cumplir con las instrucciones para los autores. Se asigna un número a cada manuscrito y se lo entrega a dos revisores que hacen sus comentarios en forma anónima. Estos comentarios son comunicados a los autores. La publicación puede ser rechazada o aceptada (sin modificaciones o aceptada con correcciones). Después de la aceptación final de la publicación, los autores recibirán las pruebas de imprenta para que sean corregidas en un lapso no mayor de dos días. Se acepta sólo un reeenvío después de la decisión inical. Los manuscritos que sean reenviados más de una vez o después de los cuatro meses de la decisión inicial serán considerados como un nuevo envío. LISTA DE CHEQUEO PARA LOS AUTORES • Verificar la extensión del título y eliminar las abreviaturas que no son estándares. • Poner el nombre completo de los autores. • Indicar la filiación institucional. • Correo electrónico para contactar al autor responsable y poderle mandar la prueba de imprenta. • Mencionar el aporte de becas u otro sostén financiero. • Comprobar que los resúmenes no excedan las 250 palabras y no tengan citas de referencias, tablas o figuras.
• Verificar que el manuscrito tenga la estructura acorde con las instrucciones. • Asegurar la claridad y reproducibilidad de los métodos. • Especificar las consideraciones éticas y los métodos estadísticos. • Proveer la información de los fabricantes. • Presentar correctamente los resultados, evitando reiteraciones en el texto y las tablas. • Citar las referencias correctamente -incluyendo todos los autores- y verificar que estén bien ubicadas en el texto. • Poner las tablas en páginas separadas y citarlas en el texto con números arábigos. • Poner las leyendas de las figuras en hojas separadas. • Verificar la calidad de las figuras, indicar el nombre del autor y el número al dorso, y citarlas en el texto con números arábigos. • Incluir el formulario de cesión de derechos. • Incluir el permiso para citas, figuras o tablas tomadas de otra publicación. CONSIDERACIONES GENERALES: a) El material publicado en FLEBOLOGÍA no podrá ser reproducido total o parcialmente sin previa autorización de la Comisión Directiva de la revista. b) Las opiniones y afirmaciones expresadas en artículos, editoriales u otras secciones de la revista FLEBOLOGÍA corresponden a los respectivos autores. Ni la Comisión Directiva de la revista ni la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología tienen responsabilidad legal sobre ellos. El envío de trabajos, comentarios y publicaciones para la revista, deberán hacerse por correo electrónico a cualquiera de los mail correspondientes a los miembros de la Comisión Directiva de la revista, al Encargado de Edición: raulgroizard@gmail. com, como así también acercar una copia en papel impreso, con un CD adjunto con sus fotos, gráficos en alta resolución y texto del trabajo, a la sede de la AMA, Santa Fe 1171, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
IMPORTANTE PARA AUTORES Se aconseja que para la confección y presentación de los trabajos se consulten las guías existentes para tal fin, las cuales están disponibles en Internet. CONSORT (guía de ensayos clínicos): http://www.consort-statement.org STARD (guía de trabajos sobre métodos diagnósticos): http://www.stard-statement.org STROBE (guía para estudios epidemiológicos de corte transversal, caso-control y cohorte): http://www.strobe-statement.org
Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología 44 3/ Nº 1 / Junio de 2018 Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de lade Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año- Año 41 / Nº / Diciembre 2015
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Transferencia de derechos de autoría 1) La política de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología a cargo de la propiedad intelectual de Flebología es adquirir el derecho de autor para todos los artículos, con el objeto de: a. Proteger los artículos a publicar contra la infracción difamatoria o plagio. b. Permitir más eficientemente el proceso de permisos y licencias para que el artículo alcance el grado más completo de disponibilidad directamente y a través de intermediarios en la impresión y/o en forma electrónica. c. Permitir a Flebología mantener la integridad del artículo una vez arbitrado y aceptado para la publicación y así facilitar la gerencia centralizada de todas las formas de comunicación incluyendo links, validación, referencia y distribución. 2) El autor conserva sus derechos sobre el artículo incluyendo el derecho a ser identificado como el autor siempre y dondequiera que el artículo se publique, siendo el deber de SAFyL velar por que tanto el nombre de su autor como de los coautores estén siempre claramente asociados al artículo y reservándose el derecho de hacer los cambios necesarios de redacción. Los cambios sustanciales se harán previa consulta al/ a los autor/es. Una vez aprobado el artículo, es deber de SAFyL, publicarlo. Si fuera rechazado, este acuerdo queda cancelado automáticamente y todos los derechos vuelven al autor. 3) Además de los derechos indicados, el autor conservará los siguientes derechos y obligaciones: a. Después de la publicación en Flebología, órgano oficial de la SAFyL, el derecho para utilizar el todo o una parte del artículo y del resumen, sin la revisión o la modificación en compilaciones personales u otras publicaciones del trabajo del propio autor y de hacer copias del todo o una parte de tales materiales para el uso en conferencias o sala de clases (excluyendo la preparación de material para un curso, para la venta hacia delante por librerías e instituciones) a condición de que la primera página de tal uso o copia exhiba prominente los datos bibliográficos y el aviso de derecho de autor siguiente: (Año_____ Número____) Flebología - Sociedad Argentina de Flebología y Linfología. b. Antes de la publicación el autor tiene el derecho de compartir con colegas impresiones o pre-impresiones electrónicas del artículo inédito, en forma y contenido según lo aceptado por el Comité Editorial de SAFyL para la publicación en la revista. Tales pre-impresiones se pueden fijar como archivos electrónicos en el sitio web del autor para uso personal o profesional, o en la red interna de su universidad, colegio o corporación, o de un web site externo seguro de la institución del autor, pero no para la venta comercial o para cualquier distribución externa sistemática por terceros (por ejemplo, una base de datos conectada a un servidor con acceso público). Antes de la publicación el autor debe incluir el siguiente aviso en la pre-impresión: “Esto es una pre-impresión de un artículo aceptado para la publicación en Flebología (Año_____ Número____) Sociedad Argentina de Flebología y Linfología. Cualquier copia o reproducción para uso comercial, civil, etc. es ilegal y queda prohibida según ley 11.723”.
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•
c. Después de la publicación del artículo por Flebología el aviso de la pre-impresión deberá ser enmendado para leerse como sigue: “Esta es una versión electrónica de un artículo publicado en Flebología y deberá incluir la información completa de la cita de la versión final del artículo según lo publicado en la edición de Flebología.” Es deber del autor no poner al día la pre impresión o sustituirlo por la versión publicada del artículo sin primero pedir el permiso de SAFyL. La fijación del artículo publicado en un servidor público electrónico se puede hacer solamente con el permiso expreso y por escrito de SAFyL. 4) Es derecho del autor continuar utilizando su artículo solamente como lo indica el ítem TERCERO y con el deber de que Flebología, SAFyL sea mencionada como fuente original. 5) La asignación del derecho de autor en el artículo no infringe sus otros derechos de propiedad, tales como derechos de patente y de marca comercial. 6) Además de la reproducción en forma impresa convencional del artículo y del extracto de acompañamiento, SAFyL tiene el derecho de almacenar electrónicamente y después entregar electrónicamente o en forma impresa para satisfacer peticiones individuales que aumentan así la exposición del artículo en la comunidad internacional. Esta transferencia incluye el derecho de adaptar la presentación del artículo para el uso conjuntamente con sistemas informáticos y programas, incluyendo la reproducción o la publicación en forma legible y la incorporación en sistemas de recuperación. 7) El presente acuerdo se enmarca dentro de la ley de Propiedad Intelectual 11.723. Las partes se someten a la competencia de los tribunales de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Si el copyright del artículo es poseído en forma no exclusiva, concedo por este medio a Flebología, SAFyL los derechos no exclusivos de reproducirse y/o de distribuirse este artículo (por completo o en partes) y para publicar a través del mundo en cualquier formato y en todos los idiomas inclusive sin la limitación en forma electrónica, impresión, o en disco óptico, transmisión en Internet y en cualquier otra forma electrónica y autorizar a otros según términos de la ley 11.723.
Título del titular del derecho de autor: ______________________________________________ Esto será impreso en la línea del copyright en cada página del artículo. Es responsabilidad del autor para proporcionar la información correcta del titular del copyright. Autor Principal: ______________________________________________ Fecha: ________________________________________ Título/Posición/Dirección: ______________________________________________ ______________________________________________
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potencia
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eficacia
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calidad
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Asegura la dosis terapéutica adecuada Enfermedad venosa crónica Para cada paciente desde los primeros síntomas
Enfermedad hemorroidal Paciente con crisis hemorroidal Los primeros 4 días Los 3 siguientes
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comprimido / sachet al día
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comprimidos / sachet al día comprimidos / sachet al día
Paciente con posibles recurrencias 1 toma diara
Para mayor información de nuestros productos escanee el código QR o diríjase a nuestra pagina web: www.servier.com.ar 1.Kirienko A, Radak D. Clinical acceptability study of once-daily versus twice-daily micronized purified flavonoid fraction in patients with symptomatic chronic venous disease: a randomized controlled trial. Int Angiol. 2016;35(4):399-405. 2. Lenkovic M, Stanic Zgombic Z, Manestar-Blazic T, Brajac I, Persin D. Benefit of Daflon 500 mg in the reduction of chronic venous disease–related symptoms. Phlebolymphology. 2012;19(2):79-83. 3. Paysant J, Sansilvestri-Morel P, Bouskela E, Verbeuren TJ. Different flavonoids present in the micronized purified flavonoid fraction (Daflon® 500 mg) contribute to its anti-hyperpermeability effect in the hamster cheek pouch microcirculation. Int Angiol. 2008;27:81-85.
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comprimido / sachet al día