Pgm mai14

7,95 €

MAIO 2014

w w w. p o s t g r a d u a t e m e d i c i n e . p t

Volume 41 - Número 5

Seleção de Temas Práticos para o Exercício Diário da Medicina

Simpósio: Problemas cardíacos • Diagnóstico e avaliação da insuficiência cardíaca • IC: as melhores opções quando a fração de ejeção está preservada • Rastreio da doença coronária com a eletrocardiografia

uma publicação

www.euromedice.pt

ISSN 0872-6590

EDITORIAL

uma publicação Euromédice Registo ICS – Art.o 12, n.o 1, alínea a) ISSN 0872-6590 • Depósito Legal n.o 74800/94 Periodicidade: mensal (11 números anuais) Tiragem: 7.000 exemplares Empresa Proprietária detentora dos direitos para Portugal: Euromédice, Edições Médicas, Lda. Sede da Administração, Direção, Redação e Serviços de Publicidade: Alameda António Sérgio, 22 - 4.o B Edf. Amadeo de Souza-Cardoso - Miraflores - 1495-132 Algés Telef. 214 121 144 • Fax: 214 121 145 www.euromedice.pt • E-mail: geral@euromedice.pt Produção Gráfica: Paulo Veiga • Capa: Jorge Santos Impressão: Ligação Visual, Indústria Gráfica Núcleo Empresarial II, Nave X e Z 2665-608 Venda do Pinheiro Corpo Editorial Editor: Manuel Magalhães Diretor: Dr. Edmundo Sá Conselho Científico da Edição Portuguesa: Prof. Doutor Armando Porto Dra. Teresa Resina Prof. Doutor Brito de Sá Prof. Doutora Berta Nunes Prof. Doutor Hélder Machado Dra. Conceição Outeirinho Dra. Isabel Andrade Prof. Doutora Isabel Santos Prof. Doutor Jaime Correia Dr. José Luís Biscaia de Sousa Prof. Doutora Luciana Couto Dr. José Nunes Dra. Luísa Costa Prof. Doutor Luís Rebelo Prof. Doutor Pinto Hespanhol Dr. Pedro Marques da Silva Dr. Rui Nogueira Prof. Doutor Sousa-Pinto Prof. Doutor Vasco Maria Assinatura anual Continente e Ilhas: impressa 57 €; impressa e digital 70 €; digital 35 €.

Estudantes de medicina e médicos até 3 anos pós-licenciatura: impressa 45 €; impressa e digital 60 €; digital 30 €.

Brasil e PALOP’s: impressa 172 € ; impressa e digital 178 €; digital 35 €.

Instituições internacionais: impressa 187 € ; impressa e digital 250 €; digital 70 €. (todos os preços mencionados incluem IVA à taxa em vigor) A EUROMÉDICE fará todos os esforços para que haja uma completa fidelidade relativamente à edição original dos artigos, não podendo ser responsabilizada por gralhas ou erros gráficos. Igualmente não se responsabiliza pelas opiniões expressas pelos autores dos artigos ou do conteúdo publicitário, com os quais pode não estar totalmente de acordo. © Copyright 2014 da POSTGRADUATE MEDICINE – Edição Portuguesa pertence a Euromédice, Edições Médicas, Lda. Todos os direitos estão reservados, não sendo permitida a reprodução total ou parcial, seja por meio eletrónico, mecânico, fotocópia ou outros, sem prévia autorização escrita dos detentores dos direitos de autor.

Embora tenham sido feitos todos os esforços no sentido de assegurar que as dosagens dos fármacos e outras informações contidas nesta publicação estão corretas e atualizadas, queremos lembrar que a responsabilidade final da prescrição cabe ao médico que a institui. Nem os autores nem os editores podem ser responsabilizados pelos erros ou pelas consequências que advenham do uso da informação aqui contida. Os produtos mencionados nesta publicação devem ser utilizados de acordo com as informações veiculadas pelos seus fabricantes. Nenhuma reclamação ou indemnização podem ser pedidas a qualquer fármaco ou composto que presentemente se encontrar na fase de investigação clínica.

Edição em conformidade com o novo Acordo Ortográfico

Maio – mês do coração, mas não só...

Edmundo Bragança de Sá O mês de Maio é, por iniciativa longínqua da Fundação Portuguesa de Cardiologia, o mês do coração e a Edição Portuguesa da PGM tem-se associado, ano após ano, a esta iniciativa dedicando grande parte dos seus artigos – em forma de simpósio – às doenças cardiovasculares. Este ano o lema das comemorações «Nascido para ser activo» pretende chamar a atenção para a necessidade de sermos ativos todos os dias, não só através do exercício físico mas também participando em atividades na família e na comunidade mantendo contacto com outras pessoas e treinando a memória.

Maio é, por excelência, o mês de múltiplas efemérides. Desde o dia 1 (Dia do Trabalhador) a 31 de Maio são comemorados, entre outros, o Dia da Mãe, Dia Internacional da Família (15 de Maio) e ainda o Dia Nacional de Luta contra a Obesidade (penúltimo sábado de Maio). No entanto, quero realçar neste editorial três das efemérides que mais se associam aos assuntos sobre a saúde: Dia 9 de Maio – Dia Europeu da Insuficiência Cardíaca. A insuficiência cardíaca afecta mais de 4% da população acima dos 25 anos e é uma doença progressivamente incapacitante e que nos estádios mais avançados (Classes III e IV da NYHA) se torna difícil de tolerar pelos múltiplos sintomas que a acompanham. O Dia Europeu da Insuficiência Cardíaca enquadra-se bem no lema deste mês de Maio «Nascido para ser ativo» pois é através do exercício físico que se consegue melhorar a capacidade de esforço e de resistência da insuficiência cardíaca. O simpósio deste mês aborda precisamente o diagnóstico e o tratamento da insuficiência cardíaca e, em particular, da insuficiência cardíaca diastólica ou com função sistólica preservada.

Dia 19 de Maio – Dia Mundial do Médico de Família. Desde 2010 que a WONCA (Organização Mundial de Médicos de Família) comemora o Dia Mundial do Médico de Família a 19 de Maio. A data pretende realçar o papel dos médicos de família na prestação de cuidados de saúde abrangentes, continuados e centrados nas pessoas e a sua contribuição para o desenvolvimento dos Sistemas de Saúde em todo o mundo. Ao passar esta data saudamos, em particular, os Médicos de Família Portugueses que, em condições muito adversas, têm conseguido melhorar a qualidade dos cuidados no Serviço Nacional de Saúde e onde naturalmente se incluem os programas das doenças cardiovasculares.

Dia 31 de Maio – Dia Mundial Sem Tabaco: Aumentar os impostos sobre o tabaco reduz a mortalidade e a morbilidade. Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) referem que em cada 6 segundos que passam alguém morre em consequência do consumo do tabaco. Para além da perda pessoal, o tabagismo acarreta custos consideráveis para as famílias, para a economia e para os governos. Os custos estão relacionados não apenas com o tratamento de doenças respiratórias, cardiovasculares e cancerosas, mas também pelo facto de a mortalidade atingir a força laboral no seu auge, afetando a produtividade e a economia do país. Desta forma, a OMS quer chamar a atenção no Dia Mundial Sem Tabaco deste ano para o fato de «aumentar os impostos sobre o tabaco ser a forma mais efetiva de reduzir o seu consumo e de salvar vidas». Os preços elevados do tabaco são particularmente efetivos em encorajar os jovens e os mais desfavorecidos economicamente a reduzirem ou mesmo a cessarem o consumo do tabaco sendo por isso os mais beneficiados com esta medida. Para além disso, a OMS calcula que se todos os países aumentarem os impostos em 50% por maço de tabaco, os governos poderiam encaixar globalmente mais de 100 mil milhões de dólares que deveriam ser utilizados no desenvolvimento de programas sociais e de saúde. A França, por exemplo, ao aumentar os impostos sobre o tabaco no começo dos anos 1990 viu as vendas de tabaco caírem para mais de 50% e alguns anos mais tarde verificou-se o início da redução da mortalidade por cancro do pulmão.

Três datas importantes e todas elas relacionadas com o desenvolvimento da luta contra as doenças do coração neste mês a ele dedicado.

VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE / EDITORIAL

1

S E L E Ç Ã O D E T E M A S P R Á T I C O S PA R A O E X E R C Í C I O D I Á R I O D A M E D I C I N A

MAIO 2014, VOL. 41, N.o 5

SECÇÕES

EDITORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Pequenas picadas, grandes ameaças

TESTE DE AUTO-AVALIAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

CONSELHOS AOS DOENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Insuficiência cardíaca

SIMPÓSIO: PROBLEMAS CARDÍACOS

DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA . . . . . . . . . . . . . 7 A insuficiência cardíaca tem elevadas taxas de morbilidade e mortalidade, especialmente em indivíduos idosos, havendo muitas situações que podem causar ou favorecer o seu aparecimento, nomeadamente a doença coronária, a hipertensão arterial, as valvulopatias e a diabetes mellitus.

A avaliação inicial deve incluir a história e o exame objetivo, a radiografia do tórax, o eletrocardiograma e uma avaliação laboratorial para se identificarem as causas ou os fatores precipitantes.

Michael King, MD, Joe Kingery, DO, Baretta Casey, MD, MPH

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: AS MELHORES OPÇÕES QUANDO A FRAÇÃO DE EJEÇÃO ESTÁ PRESERVADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 A maior parte dos estudos sobre a insuficiência cardíaca tem sido centrada nos doentes que têm fração de ejeção diminuída. No entanto, cerca de metade dos internamentos por insuficiência cardíaca congestiva aguda descompensada tem a fração de ejeção do ventrículo esquerdo normal.

Nestes doentes, o problema não é a contractilidade, mas a diminuição do relaxamento durante a diástole. Frequentemente chamada IC diastólica, a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada é a designação mais correta para esta situação.

Geoffrey D. Mills, MD, PhD, Kevin C. Scott, MD

Capa: Jorge Santos

RASTREIO DA DOENÇA CORONÁRIA COM A ELETROCARDIOGRAFIA: DECLARAÇÃO DE RECOMENDAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Neste artigo é feita uma abordagem das recomendações da US Preventive Services Task Force quanto ao rastreio com ECG em repouso ou com prova de esforço para a previsão de eventos de doença coronária e em que se conclui que a evidência atual não recomenda o rastreio em adultos assintomáticos com baixo risco de eventos de DC e é insuficiente para avaliar o equilíbrio entre benefícios e riscos para a previsão dos mesmos eventos em adultos assintomáticos em risco intermédio ou alto.

US Preventive Services Task Force

➣ VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE / SUMÁRIO

3

SUMÁRIO, CONTINUAÇÃO

OUTROS ARTIGOS

AMENORREIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA . . . . . . . . . . . . 34 A amenorreia primária é caraterizada pela ausência de menarca, enquanto que a paragem de menstruações regulares pode significar amenorreia secundária. A identificação da causa subjacente pode ser encontrada através da avaliação sistemática, incluindo a história clínica detalhada, exame objetivo e avaliação laboratorial de níveis hormonais selecionados.

David A. Klein, MD, MPH, Merrily A. Poth, MD

TERAPÊUTICA COM ESTATINAS: QUANDO PENSAR DUAS VEZES . . . . . . . . . 44 As estatinas reduzem o risco de eventos cardiovasculares major, como enfarte do miocárdio e a morte por doença cardiovascular em populações selecionadas. Todavia, como subsistem dúvidas sobre os seus benefícios, quando isoladas ou em combinação com outros hipolipemiantes, em determinados grupos de doentes, os autores procuraram encontrar resposta a estas dúvidas através da análise dos resultados dos últimos estudos em que se basearam as recentes normas dirigidas ao controlo do colesterol publicadas em 2013 pela AHA/ACC. Joy Wahawisan, PharmD, BCPS, John M. Tovar, PharmD, Mark C. Granberry, PharmD

PRÓXIMO NÚMERO DE JUNHO

Os artigos da edição em língua inglesa da POSTGRADUATE MEDICINE estão regularmente indexados no Index Medicus e no Medlars

4

SUMÁRIO / VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE

www.postgraduatemedicine.pt Visite o site da Postgraduate Medicine (edição portuguesa) Veja as notícias mais relevantes sobre a área da saúde e consulte as edições da Postgraduate Medicine

S IMPÓS IO S OBRE PROBLEMAS CARDÍACOS

Diagnóstico e avaliação da insuficiência cardíaca

Michael King, MD* Joe Kingery, DO** Baretta Casey, MD, MPH* NOTA PRÉVIA A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica frequente caracterizada por dispneia, fadiga e sinais de sobrecarga de volume, que podem incluir edema periférico e fervores pulmonares. A insuficiência cardíaca tem elevadas taxas de morbilidade e mortalidade, especialmente em indivíduos idosos. Muitas situações, como a doença coronária, a hipertensão arterial, as valvulopatias e a diabetes mellitus podem causar ou favorecer o aparecimento de descompensações de uma insuficiência cardíaca crónica. Até 40 a 50% dos doentes com insuficiência cardíaca têm insuficiência cardíaca diastólica com função do ventrículo esquerdo preservada e a mortalidade global é semelhante à da insuficiência cardíaca sistólica. A avaliação inicial inclui a história e o exame objetivo, a radiografia do tórax, o eletrocardiograma e uma avaliação laboratorial para se identificarem as causas ou os fatores precipitantes. Um impulso da ponta deslocado, um terceiro som ou achados radiológicos de congestão venosa ou edema intersticial são úteis na identificação da insuficiência cardíaca. A insuficiência cardíaca sistólica é pouco provável quando não se encontram os critérios de Framingham ou quando o nível de péptido natriurético tipo B é normal. A ecocardiografia é o padrão de diagnóstico para se confirmar a insuficiência cardíaca, quer sistólica quer diastólica, através da avaliação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo. A avaliação de doença coronária está indicada em doentes com insuficiência cardíaca, especialmente se houver angina, dado que a doença coronária é a causa mais frequente de insuficiência cardíaca.

A

insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica frequente caracterizada por dispneia, fadiga e sinais de sobrecarga de volume, podendo incluir edema periférico e fervores pulmonares. Não existe um exame isolado para diagnosticar a insuficiência cardíaca; assim, continua a ser um diagnóstico clínico que exige a colheita da história, o exame objetivo e a realização de exames laboratoriais.

Os sintomas de insuficiência cardíaca podem ser causados por disfunção sistólica ou diastólica. Um diagnóstico apropriado e a terapêutica correta da insuficiência cardíaca são importantes dado o mau prognóstico da situação. A sobrevivência é de 89,6% a um mês do diagnóstico, 78% a um ano e de ape-

nas 57,7% a cinco anos.1 A insuficiência cardíaca tem uma prevalência global calculada de 2,6%.2 Começa a ser mais frequente em adultos depois dos 65 anos devido à maior sobrevivência pós enfarte do miocárdio e melhoria dos tratamentos da doença coronária (DC), valvulopatias e hipertensão arterial.

Causas A insuficiência cardíaca foi definida pela American Heart Association e pelo American College of Cardiology como «uma síndrome clínica complexa que resulta de alterações estruturais ou funcionais cardíacas que diminuem a capacidade do ventrículo para encher ou eje-

➣ VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE / INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

7

INS UF ICIÊ NCIA CARDÍACA, co n tin u a ç ã o

RECOMENDAÇÕES CHAVE PARA A PRÁTICA CLÍNICA Recomendação clínica

Grau de evidência

Referências

A avaliação inicial dos doentes com suspeita de insuficiência cardíaca deve incluir a história clínica, exame objetivo, avaliação laboratorial, radiografia do tórax e eletrocardiografia. A ecocardiografia pode confirmar o diagnóstico

C

3

O desvio do impulso da ponta, um terceiro som cardíaco e achados na radiografia do tórax sugestivos de congestão pulmonar ou edema intersticial são bons preditores para se fazer o diagnóstico de insuficiência cardíaca

C

21, 23

A falência cardíaca sistólica pode ser efetivamente excluída com um doseamento normal de péptido natriurético tipo B ou um nível normal de péptido natriurético tipo B N-terminal

C

21-23, 25, 27, 28

Pode excluir-se o diagnóstico de insuficiência cardíaca sistólica quando os critérios de Framingham não estão presentes

C

17, 29

A = evidência de boa qualidade orientada para o doente; B = evidência inconsistente ou de qualidade limitada orientada para o doente; C= consenso, prática habitual, opinião de especialista, séries de casos, orientados para a doença. Para informação sobre o sistema de classificação, ir a http://www.aafp.org/afpsort.xml

tar o sangue.3 À medida que o débito cardíaco diminui devido ao stresse imposto ao miocárdio, a ativação do simpático e do sistema renina-angiotensina-aldosterona aumentam a pressão sanguínea (para a perfusão tecidular) e o volume de sangue (aumentando a pré-carga, o volume de ejeção e o débito cardíaco pelo mecanismo de Frank-Starling). Estes mecanismos compensatórios podem também levar a deterioração adicional do miocárdio e agravamento da contractilidade do miocárdio. Na insuficiência cardíaca sistólica, o débito cardíaco está diminuído diretamente por redução da função do ventrículo esquerdo. Na insuficiência cardíaca diastólica, o débito cardíaco está comprometido por má compliance ventricular, diminuição do relaxamento e agravamento da pressão telediastólica.3,4 A DC é a etiologia subjacente em cerca de 60 a 70% dos doentes com insuficiência cardíaca sistólica,5,6e um preditor de progressão de disfunção sistólica assintomática para sintomática. A hipertensão arterial e as valvulopatias são fatores de risco significativos de insuficiência cardíaca, com riscos relativos de 1,4 e 1,46, *Professor Assistente e Diretor do Programa Residencial do Departamento de Medicina Familiar e Comunitário na University of Kentucky College of Medicine, Lexington. **Professor Assistente da University of Kentucky College of Medicine, e Diretor Associado do East Kentucky Family Medicine Residency Program, Hazard. ***Professor e Vice-Presidente do Departamento de Medicina Familiar e Comunitária da University of Kentucky College of Medicine, e Diretor do Campus East Kentucky da University of Kentucky Center for Rural Health, Hazard.

8

respetivamente.6 A diabetes mellitus aumenta o risco de insuficiência cardíaca para o dobro por causar diretamente cardiomiopatia e contribuir de forma significativa para a DC. A diabetes é um dos mais fortes fatores de risco de insuficiência cardíaca nas mulheres com DC.7 O tabaco, a inatividade física, a obesidade e a baixa condição socioeconómica são muitas vezes fatores de risco não considerados.6 Várias entidades podem causar insuficiência cardíaca, quer de forma aguda sem doença cardíaca subjacente, quer por descompensação de insuficiência cardíaca crónica (quadro 1).3,4,8 Como consequência, as causas alternativas devem ser prontamente identificadas, tratadas e monitorizadas para determinar se a falência cardíaca é reversível.8 Classificação O aspeto mais importante quando se classifica a insuficiência cardíaca é saber se a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) está preservada ou diminuída (menos de 50%).3,8 Uma FEVE reduzida na insuficiência cardíaca sistólica é um fator potente de previsão de mortalidade.9 Cerca de 40 a 50% dos doentes com insuficiência cardíaca têm insuficiência cardíaca diastólica com preservação da função do ventrículo esquerdo.2,10-16 Globalmente, não há diferença de sobrevivência entre a insuficiência cardíaca sistólica e diastólica que não possa ser atribuída à fração de ejeção.2,10-16 Os doentes com insuficiência cardíaca diastólica são mais INSUFICIÊNCIA CARDÍACA / VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE

INS UF ICIÊ NCIA CARDÍACA, co n tin u a ç ã o

QUADRO 1. Causas de insuficiência cardíaca, sobrecarga de volume e insuficiência cardíaca descompensada Insuficiência cardíaca Frequentes Doença coronária Hipertensão arterial Cardiomiopatia idiopática Doença cardíaca valvular Menos frequentes Arritmias (por ex., taquicardia, bradicardia, bloqueio cardíaco) Doença vascular do colagénio (por ex.,lúpus eritematoso sistémico, esclerodermia) Perturbações endócrino/metabólicas (por ex. doença da tiróide, diabetes mellitus, feocromocitoma, outras doenças genéticas) Cardiomiopatia hipertrófica Miocardite Pericardite Cardiomiopatia pós-parto Cardiomiopatia restrictiva (por ex., amiloidose, hemocromatose, sarcoidose, outras doenças genéticas) Cardiomiopatia tóxica (por ex., álcool, cocaína, radiação) Sobrecarga de volume ou insuficiência cardíaca descompensada Anemia Fibrilhação auricular ou outras arritmias Sobrecarga de volume (por ex., ingestão de sal, ingestão de água, não aderência à medicação) Retenção de líquidos por fármacos (por ex., quimioterapia, inibidores da ciclooxigenase 1 e 2, excesso de alcaçuz, glitazonas, glucocorticoides, androgénios, estrogénios) Hiper ou hipotiroidismo Causas pulmonares (por ex., cor pulmonale, hipertensão pulmonar, embolia pulmonar) Causas renais (por ex., insuficiência renal, síndrome nefrótica, glomerulonefrite) Apneia do sono Infeção sistémica ou choque sético Informação das referências 3, 4, e 8.

frequentemente mulheres, idosos e que têm hipertensão arterial, fibrilhação auricular e hipertrofia ventricular esquerda, mas não têm história de DC.11-14,17,18 Ao contrário da insuficiência cardíaca sistólica, que tem uma terapêutica bem validada, a insuficiência cardíaca diastólica não tem recomendações de tratamento baseadas na evidência.3,8,13 Os sintomas de insuficiência cardíaca podem existir com fração de ejeção preservada ou reduzida (insufi-

ciência cardíaca sistólica ou diastólica). A classificação da New York Heart Association é a forma mais simples e mais largamente utilizada de classificar a gravidade dos sintomas.19 Esta classificação é um preditor bem estabelecido de mortalidade e pode ser utilizada no diagnóstico e também para monitorizar a resposta ao tratamento.

Avaliação clínica inicial Ainda que nenhum dado isolado na história clínica, sinal ou sintoma tenha provado ser diagnóstico, muitos são úteis para avaliar a probabilidade de insuficiência cardíaca. A avaliação clínica inicial, detalhada nos quadros 1,3,4,8 ,2 3,8,20 e 33,8,20 está orientada para a confirmação do diagnóstico de insuficiência cardíaca, determinar potenciais causas e identificar as patologias concomitantes. O quadro 4 enumera os achados da avaliação inicial de um caso suspeito de insuficiência cardíaca, incluindo a história, exame objetivo, radiografia do tórax, eletrocardiograma e doseamento do péptido natriurético tipo B (BNP).17,21-13 A avaliação da cardiopatia isquémica é justificada em doentes com insuficiência cardíaca, especialmente quando existe angina, dado que a DC é a causa mais frequente de insuficiência cardíaca.

História e exame objetivo Os doentes com insuficiência cardíaca podem ter diminuição da tolerância ao esforço com dispneia, fadiga, fraqueza muscular generalizada e retenção de líquidos, com edema periférico ou abdominal e possivelmente ortopneia.3 A história e o exame objetivo dos doentes são úteis para se avaliarem causas alternativas ou reversíveis (quadro 1).3,4,8 Quase todos os doentes com insuficiência cardíaca têm dispneia de esforço. No entanto, a insuficiência cardíaca apenas é responsável por cerca de 30% das causas de dispneia no âmbito dos cuidados primários.24 A inexistência de dispneia de esforço apenas diminui ligeiramente a probabilidade de insuficiência cardíaca sistólica e a presença de ortopneia ou dispneia paroxística noturna têm um pequeno efeito no aumento da probabilidade de insuficiência cardíaca (razão de probabilidade positiva [LH+] =2,2 e 2,6).21,23

➣ VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE / INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

9

INS UF ICIÊ NCIA CARDÍACA, co n tin u a ç ã o

QUADRO 2. Achados da história e exame objetivo nas causas de insuficiência cardíaca e algumas alternativas Insuficiência cardíaca

Causas alternativas

Sintomas

Sintomas

Edema abdominal

Edema abdominal (insuficiência hepática)

Dispneia de esforço

Anorexia, perda de peso (sarcoidose)

Edema

Dor torácica (doença coronária)

Intolerância ao esforço

Claudicação (doença aterosclerótica)

Fadiga

Tosse (doença pulmonar)

Ortopneia

Diarreia ou lesões cutâneas (amiloidose)

Dispneia paroxística noturna

Dispneia de esforço (doença pulmonar, valvulopatias)

Aumento de peso recente

Edema (insuficiência hepática ou renal)

Achados do exame objetivo

Problemas neurológicos (sarcoidose)

Abdómen: refluxo hepatojugular, ascite

Palpitações (taquiarritmias)

Membros: frios, edema de áreas pendentes

Febres recentes, infeção viral (endocardite, miocardite, infeção)

Coração: bradicardia/taquicardia, desvio externo do impulso da ponta, terceiro som cardíaco (galope ou sopro)

Síncope (bradicardia, bloqueio cardíaco) Achados do exame objetivo Abdómen: distendido hepatosplenomegalia dolorosa, ascite (doença hepática)

Pulmões: respiração trabalhosa, fervores

Membros: inflamação/aumento de temperatura das articulações (doença reumatológica)

Pescoço: ingurgitamento jugular

Coração: ritmo ou frequência cardíaca irregular (arritmias)

Pele: cianose, palidez

Pulmões: pieira (doença pulmonar) Pescoço: bócio/nódulos (doença da tiróide) Pele: cianose (anemia), icterícia (insuficiência hepática)

Informação das referências 3, 8, e 20.

A presença de um terceiro som cardíaco (galope de enchimento ventricular) é uma indicação de aumento da pressão telediastólica do ventrículo esquerdo e redução da FEVE. Apesar de serem achados relativamente raros, o terceiro som e o desvio do impulso da ponta são bons preditores de disfunção do ventrículo esquerdo e estabelecem efetivamente o diagnóstico de insuficiência cardíaca sistólica (LR+=11 e 16).21,23 A presença de distensão venosa jugular, refluxo hepatojugular, fervores pulmonares e edema periférico depressível é uma indicação de sobrecarga de volume e aumenta a probabilidade de diagnóstico de insuficiência cardíaca. A distensão venosa jugular e o refluxo hepatojugular têm um efeito moderado (LR+=5,1 e 6,4), enquanto os outros, conjuntamente com os sopros cardíacos, têm um efeito apenas pequeno na probabilidade de diagnóstico (LR+=2,3 a 2,8). A ausência destes achados ajuda pouco na exclusão do diagnóstico de insuficiência cardíaca.21 10

Exames laboratoriais Os exames laboratoriais ajudam a identificar causas alternativas e potencialmente reversíveis de insuficiência cardíaca. O quadro 3 apresenta os exames laboratoriais indicados na avaliação inicial da insuficiência cardíaca e outras causas potenciais.3,8,20 Outros exames laboratoriais devem ser efetuados com base nas decisões dos clínicos para avaliarem outras causas ou identificarem patologias associadas que necessitem de controlo.

Níveis de BNP e de NT-proBNP (o fragmento N-terminal clivado do precursor BNP) podem ser utilizados para avaliar doentes com dispneia e insuficiência cardíaca. O BNP é segregado na aurícula e nos ventrículos em resposta à distensão ou aumento de tensão na parede.25 Os níveis de BNP aumentam com a idade, são mais altos nas mulheres e nos negros e podem estar também aumentados na insuficiência renal.21,26 O BNP parece ser mais fiável do que o fragmento NT-proBNP, INSUFICIÊNCIA CARDÍACA / VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE

INS UF ICIÊ NCIA CARDÍACA, co n tin u a ç ã o

QUADRO 3. Avaliação laboratorial das causas de insuficiência cardíaca e causas alternativas selecionadas Testes iniciais Nível de péptido natriurético tipo B Níveis de cálcio e magnésio (diuréticos, causa de arritmia) Hemograma completo (anemia) Função hepática (congestão hepática, sobrecarga de volume) Função renal (causas renais) Níveis de eletrólitos (desequilíbrio eletrolítico) Nível de TSH (doenças da tiróide) Urina II (causas renais) Outros testes para causas alternativas Gasimetria arterial (hipoxia, doença pulmonar) Hemoculturas (endocardite, infeção sistémica) Vírus da imunodeficiência humana (cardiomiopatia) Serologia da doença de Lyme (bradicardia/bloqueio cardíaco) Nível de ferritina, saturação de transferrina (anemia macrocítica, hemocromatose) Nível de tiamina (deficiência, beriberi, alcoolismo) Níveis de troponina e creatina quinase-MB (enfarte do miocárdio, lesão do miocárdio) Testes de situações patológicas associadas e gestão do risco

as taxas de reinternamento. Otimizar o tratamento para níveis ambulatórios de BNP inferiores a 100 pg por ML (100 ng por L) e do nível de proNB para menos de 1700 pg por mL (1700 ng por L) mostrou melhorias nas descompensações, internamentos e mortalidade.22,23 Radiografia do tórax A radiografia do tórax deve ser feita inicialmente para avaliar a insuficiência cardíaca porque pode identificar causas pulmonares de dispneia (por ex., pneumonia, pneumotórax, massas). A congestão venosa pulmonar e o edema intersticial na radiografia num doente com dispneia torna o diagnóstico de insuficiência cardíaca mais provável (LR+=12). Outros achados como derrame pleural ou cardiomegalia podem aumentar ligeiramente a probabilidade de insuficiência cardíaca (LR+=3,2 e 3,3), mas a sua inexistência apenas é ligeiramente útil na redução da probabilidade de insuficiência cardíaca (LR- =0,33 a 0,48).21 Eletrocardiografia

Nível de hemoglobina A1c (diabetes mellitus) Perfil lipídico (hiperlipidemia) Informação das referências 3, 8,e 20

especialmente em indivíduos mais velhos.25,26 Várias revisões sistemáticas concluíram que os níveis de BNP e NT-proBNP podem efetivamente excluir o diagnóstico de insuficiência cardíaca22,25,27,28 devido ao seu valor preditivo negativo (razão de probabilidade negativa [LR-]=0,1 e 0,14).22 À medida que os níveis de BNP aumentam, a especificidade aumenta e assim também a probabilidade de diagnóstico de insuficiência cardíaca25 Os níveis de BNP são fortes preditores de mortalidade a dois a três meses e de eventos cardiovasculares na insuficiência cardíaca aguda, especificamente quando o nível de BNP é superior a 200 pg/mL (200 ng por L) ou o nível de NTproBNP é superior a 5180 pg por mL (5180 ng por L).22,25 Evidência limitada apoia a monitorização da redução dos níveis de BNP na fase aguda e em ambulatório. Uma redução de 30 a 50% no nível de BNP na altura da alta hospitalar mostrou melhorar a sobrevivência e reduzir

A eletrocardiografia (ECG) é útil para identificar outras causas em doentes com suspeita de insuficiência cardíaca. Alterações como bloqueio de ramo esquerdo, hipertrofia do ventrículo esquerdo, enfarte agudo ou prévio do miocárdio, ou fibrilhação auricular podem ser identificados e podem exigir avaliação complementar por ecocardiograma. Aspetos normais (ou alterações mínimas) no ECG tornam a insuficiência cardíaca sistólica apenas moderadamente menos provável (LR=0,27).23 A presença de outros alterações como, por exemplo, fibrilhação auricular, ondas T novas ou qualquer outra anomalia têm um pequeno efeito na probabilidade de diagnóstico da insuficiência cardíaca (LR+=2,2 a 3,8).21 Tomar uma decisão clínica A definição de insuficiência cardíaca continua a ser debatida, mas continua a ser um diagnóstico clínico. Vários grupos de peritos têm publicado critérios de diagnóstico, mas, os critérios de Framingham são os que estão aceites mais generalizadamente e incluem aspetos

➣ VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE / INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

11

INS UF ICIÊ NCIA CARDÍACA, co n tin u a ç ã o

QUADRO 4. Precisão dos achados da avaliação inicial no diagnóstico da insuficiência cardíaca Diagnosticar insuficiência cardíaca

O achado tem um efeito conclusivo Desvio do choque da ponta* Terceiro som cardíaco Radiografia do tórax: edema intersticial Radiografia do tórax: congestão venosa

O achado tem um efeito moderado História de insuficiência cardíaca Refluxo hepatojugular Ingurgitamento venoso jugular

O achado tem um pequeno efeito Critérios de Framingham para insuficiência cardíaca sistólica Critérios de Framingham de insuficiência cardíaca Critérios de Framingham de insuficiência cardíaca diastólica Diagnóstico clínico inicial História de enfarte do miocárdio Fervores Sopro Dispneia paroxística noturna Edema periférico Ortopneia Nível de BNP elevado Nível de pro-BNP N-terminal elevado Radiografia do tórax: cardiomegalia Radiografia do tórax: derrame pleural ECG: fibrilhação auricular ECG: alteração da onda T de novo ECG: qualquer anomalia

Excluir a insuficiência cardíaca Razão de probabilidade positiva > 10 Especificidade O achado tem um efeito conclusivo 16 11 12 12

0,95 0,99 0,97 0,96

Critérios de Framingham de insuficiência cardíaca sistólica

Razão de probabilidade positiva de 5 a 10 Especificidade Achado tem um efeito moderado 5,8 6,4 5,1

0,90 0,96 0,92

Critérios de Framingham de insuficiência cardíaca Critérios de Framingham de insuficiência cardíaca diastólica Nível de BNP reduzido Níveld e pro-BNP N-terminal reduzido

Razão de probabilidade positiva 2 a 5 Especificidade Achado tem pouco efeito 4,57

0,79

4,35

0,79

4,21

0,79

4,4 3,1 2,8 2,6 2,6 2,3 2,2 2,92 2,67 3,3 3,2 3,8 3,0 2,2

0,86 0,87 0,78 0,90 0,84 0,78 0,77 0,66 0,65 0,78 0,92 0,93 0,92 0,78

Dispneia de esforço Radiografia do tórax: cardiomegalia Radiografia do tórax: congestão venosa ECG: normal*

Razão de probabilidade negativa > 0,1 Sensibilidade 0,04

0,97

Razão de probabilidade negativa de 0,1 a 0,2 Sensibilidade 0,1

0,92

0,13

0,89

0,1 0,14

0,94 0,92

Razão de probabilidade negativa de 0,2 a 0,5 Sensibilidade 0,48 0,33 0,48 0,27

0,84 0,97 0,96 0,84

NOTA: os items estão enumerados pelos seguintes grupos: critérios clínicos, história, exame objetivo, exames laboratoriais, radiografia do tórax e eletrocardiograma.

BNP = péptido natriurético tipo B; ECG = eletrocardiograma. *– Achados de investigação avaliando apenas insuficiência cardíaca sistólica.

Informação das referências 17, e 21 a 23.

12

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA / VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE

INS UF ICIÊ NCIA CARDÍACA, co n tin u a ç ã o

QUADRO 5. Critérios de diagnóstico de insuficiência cardíaca de Framingham* Critérios major

Critérios minor

Edema pulmonar agudo Cardiomegalia Refluxo hepatojugular Ingurgitamento venoso jugular Dispneia paroxística noturna ou ortopneia Fervores Galope com terceiro som

Edema do tornozelo Dispneia de esforço Hepatomegalia Tosse noturna Derrame pleural Taquicardia (> 120 pulsações por minuto)

*– A insuficiência cardíaca diagnostica-se quando há dois critérios major ou um major e dois minor.

Adaptado com autorização de Maestre A, Gil V, Gallego J, Aznar J, Mora A, Martin- Hidalgo A. Diagnostic accuracy of clinical criteria for identifying systolic and diastolic heart failure: cross-sectional study. J Eval Clin Pract. 2009;15(1):60.

da avaliação inicial, o que melhora a sua precisão (quadro 5).17 Um estudo anterior validou os critérios de Framingham para o diagnóstico de insuficiência cardíaca sistólica,29 e um estudo mais recente analisou-os para insuficiência cardíaca sistólica e diastólica.17 Ambos os estudos referem uma elevada sensibilidade para insuficiência cardíaca sistólica (97% comparativamente a 89% para a insuficiência cardíaca diastólica), o que efetivamente exclui insuficiência cardíaca quando os critérios de Framingham não estão presentes (LR=0,04).17,29 Os critérios de Framingham apenas têm um pequeno efeito na confirmação do diagnóstico de insuficiência cardíaca (LR+=4,21 a 4,57), mas têm um efeito moderado na exclusão do diagnóstico de insuficiência cardíaca em geral e da insuficiência cardíaca diastólica (LR-=0,1 a 0,13).17 A ecocardiografia é o método mais frequentemente aceite para identificar a disfunção sistólica e deve ser feita depois da avaliação inicial para confirmar a presença de insuficiência cardíaca.3 A ecocardiografia bidimensional com doppler pode avaliar a FEVE, o tamanho do ventrículo esquerdo, a espessura da parede, a função valvular e o pericárdio. A ecocardiografia pode apoiar o diagnóstico de insuficiência cardíaca diastólica se houver elevação da pressão na aurícula esquerda, diminuição do relaxamento do ventrículo esquerdo e redução da compliance.2,3 Frequentemente, o diagnóstico de insuficiência cardíaca diastólica é clínico sem evidência eco-

cardiográfica conclusiva. Se os resultados da ecocardiografia forem equívocos ou inadequados, a ecocardiografia transesofágica, a angiografia de radionuclídeos ou a cineangiografia com meio de contraste (cateterismo) podem ser utilizadas para avaliar a função cardíaca.30 Se houver angina ou dor torácica na insuficiência cardíaca, a American Heart Association e o American College of Cardiology recomendam que o doente seja submetido a coronariografia, a menos que exista uma contraindicação a uma revascularização potencial.3 A coronariografia tem mostrado melhorar os sintomas e a sobrevivência em doentes com angina e redução da fração de ejeção.3 É importante avaliar a DC porque é a causa de insuficiência cardíaca e de baixa da fração de ejeção em cerca de dois terços dos doentes.4,5 Dado que as anomalias da motilidade da parede são frequentes na cardiomiopatia não isquémica, os testes não invasivos podem não ser adequados para avaliar a presença de DC e justifica-se consultar um cardiologista.

A figura 1 é um algoritmo de avaliação e diagnóstico da insuficiência cardíaca. Quando um doente tem sintomas de insuficiência cardíaca, a avaliação inicial faz-se para identificar causas alternativas ou reversíveis de insuficiência cardíaca e confirmar a sua presença. Se não se preencherem os critérios de Framingham, ou se o nível de BNP for normal, pode excluir-se na prática a presença de insuficiência cardíaca sistólica. A ecocardiografia deve ser efetuada para avaliar a FEVE quando se suspeita de insuficiência cardíaca ou se ainda se admite a possibilidade de insuficiência cardíaca diastólica depois de ter sido excluída a insuficiência cardíaca sistólica. As opções de tratamento são orientadas pelo diagnóstico final e resultados da ecocardiografia, devendo ser avaliada a presença de DC. Fontes de dados: Foi feita uma pesquisa na PubMed usando as seguintes palavras-chave em várias combinações relativamente à pesquisa das várias categorias de ensaios clínicos: insuficiência cardíaca, sintomas, causas, diagnóstico, critérios de diagnóstico, diastólica, sistólica, péptido natriurético. As categorias pesquisadas incluíram: etiologia, diagnóstico, normas de predição clínica e revisões sistemáticas. Os artigos foram provenientes de meta análises, revisões sistemáticas, ensaios clínicos aleatorizados e estudos de coorte. A caraterística das citações relacionadas foi utilizada para localizar pesquisas semelhantes dado que outros artigos apropriados tinham sido encontrados. Também pesquisamos na Agency for Healthcare Research and Quality Evidence Reports, Bandolier, na Cochrane Database of Systematic Reviews, na Database of

➣ VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE / INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

13

INS UF ICIÊ NCIA CARDÍACA, co n tin u a ç ã o

Avaliação e Diagnóstico de Insuficiência Cardíaca Sinais e sintomas de insuficiência cardíaca (por ex., dispneia, fadiga, edema periférico, fervores pulmonares)

Avaliação inicial: História Exame objetivo

Abstracts of Reviews of Effects, no Institute for Clinical Systems Improvement, e na National Guideline Clearinghouse database.

Os dados foram pesquisados entre 5 e 16 de Abril 2010, e entre 24 a 28 de Maio do mesmo ano. Posteriormente selecionamos outros entre 1 a 20 de Janeiro de 2011.

Correspondência Michael King, MD, FAAFP, University of Kentucky College of Medicine, K302 Kentucky Clinic, Lexington, KY 40536 (e-mail: mrking02@uky.edu).

Laboratório e teste de BNP Radiografia do tórax

Referências bibliográficas 1. Loehr LR, Rosamond WD, Chang PP, Folsom AR, Aplicar os critérios de Framingham Chambless LE. Heart failure incidence and survival (from Dois critérios major the Atherosclerosis Risk in Communities study). Am J Carou diol. 2008;101(7):1016-1022.

Um major e dois minor 2. Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC Jr., Mahoney DW, Bailey KR, Rodeheffer RJ. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA. 2003;289(2): Identificar e tratar causas Insuficiência cardíacas suspeitada Sem critérios de 194-202. alternativas ou reversíveis Framingham (quadro 1) ou 3. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. 2009 focused nível de BNP normal update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of Cardiology FoundaExcluída a tion/American Heart Association Task Force on Practice insuficiência cardíaca Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation [published Suspeita de insuficiência Ecocardiograma correction appears in Circulation. 2010;121(12):e258]. Circardíaca diastólica culation. 2009;119(14):e391-e479.

4. Dosh SA. Diagnosis of heart failure in adults. Am Fam Physician. 2004;70(11):2145-2152.

Fração de ejeção Fração de ejeção ≥ 50 por cento < 50 por cento 5. Gheorghiade M, Bonow RO. Chronic heart failure in the Pressões na aurícula esquerda elevadas United States: a manifestation of coronary artery disease.

Diminuição da compliance ventrículo esquerdo Diminuição do relaxamento do ventrículo esquerdo Circulation. 1998;97(3):282-289.

6. He J, Ogden LG, Bazzano LA, Vupputuri S, Loria C, Whelton PK. Risk factors for congestive heart failure in US Insuficiência cardíaca diastólica Insuficiência cardíaca sistólica men and women: NHANES I epidemiologic followup study.

Arch Intern Med. 2001;161(7):996-1002.

Tratar a insuficiência Tratar insuficiência 7. Bibbins-Domingo K, Lin F, Vittinghoff E, et al. Prediccardíaca diastólica cardíaca tors of heart failure among women with coronary disease. Circulation. 2004;110(11):1424-1430.

8. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Heart failure in adults. Bloomington, Minn.: Institute for Clinical Considerar avaliação de Systems Improvement (ICSI); 2009:95. doença coronária Se houver angina, está indicada 9. Solomon SD, Anavekar N, Skali H, et al.; Candesartan a angiografia coronária in Heart Failure Reduction in Mortality (CHARM) Investigators. Influence of ejection fraction on cardiovascular outcomes in a broad spectrum of heart failure patients. CirculaFIGURA 1. Algoritmo de avaliação e diagnóstico da insuficiência cardíaca. tion. 2005;112(24):3738-3744.

(BNP = péptido natriurético tipo B) 10. Aurigemma GP. Diastolic heart failure – a common and lethal condition by any name. N Engl J Med. 2006;355(3):308-310.

Electrocardiograma

14

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA / VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, co n tin u a ç ã o

11. Lee DS, Gona P, Vasan RS, et al. Relation of disease pathogenesis and risk factors to heart failure with preserved or reduced ejection fraction: insights from the Framingham heart study of the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation. 2009;119(24):3070-3077.

12. Bursi F, Weston SA, Redfield MM, et al. Systolic and diastolic heart failure in the community. JAMA. 2006;296(18):2209-2216.

13. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL, Redfield MM. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2006;355(3):251-259.

14. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, et al. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med. 2006;355(3):260-269.

15. Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, clinical features and prognosis of diastolic heart failure: an epidemiologic perspective. J Am Coll Cardiol. 1995;26(7):1565-1574.

16. Persson H, Lonn E, Edner M, et al. Diastolic dysfunction in heart failure with preserved systolic function: need for objective evidence: results from the CHARM Echocardiographic Substudy-CHARMES. J Am Coll Cardiol. 2007;49(6):687-694.

17. Maestre A, Gil V, Gallego J, Aznar J, Mora A, Martín-Hidalgo A. Diagnostic accuracy of clinical criteria for identifying systolic and diastolic heart failure: crosssectional study. J Eval Clin Pract. 2009;15 (1):55-61.

18. Masoudi FA, Havranek EP, Smith G, et al. Gender, age, and heart failure with preserved left ventricular systolic function. J Am Coll Cardiol. 2003;41(2):217-223.

19. New York Heart Association Criteria Committee. Disease of the Heart and Blood Vessels: Nomenclature and Criteria for Diagnosis. 6th ed. Boston, Mass.: Little, Brown; 1964.

20. Remme WJ, Swedberg K; Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure [published correction appears in Eur Heart J. 2001;22(23):2217-2218].

Eur Heart J. 2001;22(17):1527-1560.

21. Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005;294(15):1944-1956.

22. Balion C, Santaguida PL, Hill S, et al. Testing for BNP and NTproBNP in the diagnosis and prognosis of heart failure. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2006;(142):1-147.

23. Madhok V, Falk G, Rogers A, Struthers AD, Sullivan FM, Fahey T. The accuracy of symptoms, signs and diagnostic tests in the diagnosis of left ventricular dysfunction in primary care: a diagnostic accuracy systematic review. BMC Fam Pract. 2008;9:56.

24. Mulrow CD, Lucey CR, Farnett LE. Discriminating causes of dyspnea through clinical examination. J Gen Intern Med. 1993;8(7):383-392.

25. Chen WC, Tran KD, Maisel AS. Biomarkers in heart failure.

Heart. 2010;96(4):314-320.

(continuação na página 43)

VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE

15

Para além do habitual acesso através do seu computador, a Postgraduate Medicine está também disponível nas plataformas • iOS (iPad e iPhone) • Android

Experimente gratuitamente e sem compromisso a edição digital durante 60 dias.

Contactos: geral@euromedice.pt ou pelo telefone 21 412 11 44 Para subscrever a assinatura recorte e envie para: Euromédice – Edições Médicas, Lda. Alameda António Sérgio, 22 – 4.o B – Miraflores – 1495-132 ALGÉS ✘ SIM, desejo fazer a assinatura da Postgraduate ■ ■ edição impressa (papel) – 57 € (IVA incluido)

■ edição digital – 35 € ■ edição impressa + edição digital – 70 €

✁

Medicine para os próximos 12 meses (11 edições)

Estudantes de medicina ■ edição impressa (papel) – 45 € e médicos até três anos ■ edição digital – 30 € pós-licenciatura ■ edição impressa + edição digital – 60 €

Cheques passados à ordem de Euromédice Junto envio cheque/transferência/cash

Banco

Nome Morada Código Postal Especialidade / Função

✁

Telefone E-mail

S IMPÓS IO S OBRE PROBLEMAS CARDÍACOS

Insuficiência cardíaca: As melhores opções quando a fração de ejeção está preservada Geoffrey D. Mills, MD, PhD* Kevin C. Scott, MD** Uma visão mais pormenorizada da disfunção diastólica

A

maior parte dos estudos sobre a insuficiência cardíaca (IC) – a principal causa de internamento em doentes com mais de 65 anos1 – tem sido centrada nos que têm fração de ejeção (FE) diminuída. No entanto, metade dos doentes internados por insuficiência cardíaca congestiva aguda descompensada tem FE do ventrículo esquerdo normal.2 Nestes doentes, o problema não é a contractilidade, mas a diminuição do relaxamento durante a diástole.

Frequentemente chamada IC diastólica, a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) é uma designação mais correta para esta situação.

Os doentes são geralmente mais velhos do que aqueles que têm redução da FE.3 Assim, à medida que a população vai envelhecendo, a prevalência de ICFEP tenderá também a aumentar.4 Foram criados critérios de diagnóstico de ICFEP, mas há poucos estudos de grande dimensão e boa qualidade para orientar o seu tratamento. No entanto, é necessário que os médicos de família se familiarizem com a ICFEP e saibam a melhor forma de a tratar. Extrapolando os resultados dos estudos de doentes com redução da FE, assim como de consensos e da nossa própria experiência, oferecemos uma abordagem baseada na evidência sobre o tratamento, tanto da ICFEP estável como da sua descompensação aguda.

*Departamento de Medicina Familiar e Comunitária, Departamento de Fisiologia, Jefferson Medical College, Philadelphia, Pa *Departamento de Medicina Familiar e Comunitária, Jefferson Medical College, Philadelphia, Pa.

Definida como uma anomalia da compliance diastólica, enchimento e relaxamento do ventrículo, a disfunção diastólica pode surgir com FE normal ou anormal.3 A diástole ventricular inclui o relaxamento isovolumétrico, a fase de enchimento precoce passivo, logo após a abertura da válvula mitral, e a fase de enchimento ativo correspondente à contração auricular. A transmissão da pressão ventricular aumentada para a circulação pulmonar leva a edema pulmonar, dispneia e outros sintomas de IC. Outros fatores para além da fisiologia da diástole anormal, tais como a sobrecarga crónica de volume, a dessincronia do acoplamento ventricular, o tono autonómico aumentado que leva a uma redução da capacitância venosa, e a intolerância cronotrópica, podem também estar envolvidos.5 História do doente: o que procurar

Várias situações, incluindo isquemia, taquicardia, diminuição do relaxamento miocárdico e perda da compliance do miocárdio associada com o envelhecimento, podem contribuir para uma função diastólica anormal, mas as causas principais de ICFEP são a hipertensão arterial crónica, a cardiomiopatia hipertrófica e a doença coronária arterial (DC).3 Raramente, a cardiomiopatia infiltrativa ou restritiva (por ex., amiloidose ou sarcoidose) pode estar implicada.6 Problemas não cardiovasculares como a diabetes, a diminuição da função renal, a anemia e a doença pulmonar obstrutiva crónica são mais prevalentes em doentes com ICFEP e as mulheres são mais afetadas que os homens.1

➣ VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE / INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO PRESERVADA

17

INS UF ICIÊ NCIA CARDÍACA COM F RAÇÃO DE E JE ÇÃO PRE SE RVADA, c on tinu aç ão

RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS ❖ Suspeitar de insuficiência cardíaca diastólica em doen-

tes com sinais e sintomas de insuficiência cardíaca mas que têm fração de ejeção normal, com ou sem evidência de anomalias da diástole. B ❖ Os objetivos de tratamento em doentes que têm insufi-

ciência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) incluem a normalização da pressão arterial, a prevenção da taquicardia e da isquemia, redução da congestão e melhoria da capacidade de esforço. B ❖ Iniciar terapêutica com bloqueadores beta de imediato

em doentes com descompensação aguda de ICFEP e taquicardia; considerar cardioversão nos que tiverem fibrilhação auricular. C FORÇA DE RECOMENDAÇÃO (FR) A Evidência de boa qualidade orientada para o doente B Evidência inconsistente ou de qualidade limitada orientada para o doente C Consenso, prática habitual, opinião, séries de casos, orientados para a doença

dos indivíduos que têm redução da FE. Em ambulatório, ambos os grupos de doentes terão capacidade de esforço diminuída, ativação neuroendócrina aumentada que pode causar retenção crónica de líquidos, vasoconstrição e taquicardia e diminuição da qualidade de vida.5 Nem o American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) nem a Heart Failure Society of America (HFSA)13,14 recomendam o rastreio da disfunção ventricular esquerda assintomática. Contudo, nos que têm sinais e sintomas de IC, a ecocardiografia é um componente fundamental da avaliação inicial. A ecocardiografia fornece informação sobre a função sistólica do ventrículo esquerdo, incluindo a FE, anomalias localizadas da motilidade da parede e espessamento da parede. A evidência ecocardiográfica de anomalias diastólicas deteta-se nalguns doentes com ICFEP, enquanto outros não apresentam anomalias diastólicas detetáveis.3 Se bem que o eletrocardiograma (ECG) não possa distinguir entre IC com diminuição da FE e ICFEP, alguns sinais frequentes podem incluir evidência de hipertrofia ventricular esquerda ou taquicardia durante exacerbações agudas. Deve ser feito um ECG em doentes com suspeita de IC para rastreio de causas como hipertrofia, fibrilhação auricular e isquemia.15

❙ Risco de mortalidade. Num estudo de mais de 100000 internamentos por descompensação aguda de IC, os doentes com FE preservada tiveram uma mortalidade intraO que mostram a ecocardiografia com doppler e a hospitalar menor (3% vs 4% dos que têm redução da relação E/A FE).2 Os doentes que têm simultaneamente diabetes e DC têm frequentemente ICFEP,7 e a presença destas patoloA ecocardiografia com doppler utiliza-se para caracterizar gias é um fator de risco preditor independente da morta8 o fluxo sanguíneo, mostrando a lidade a 5 anos. relação entre o relaxamento do Estudos populacionais sugeventrículo esquerdo (VE), a presrem que as taxas de mortalidaEmbora o ECG não possa fazer a são auricular, a contração auricude a 5 anos nos afroamericanos distinção entre insuficiência cardíaca lar e a velocidade do fluxo sancom ICFEP são mais elevadas com fração de ejeção preservada ou guíneo através da válvula mitral que entre caucasianos com o 9 mesmo problema. Outros prediminuída, deve ser feito para rastrear durante a diástole. O pico de velocidade do fluxo sanguíneo duditores de mortalidade incluem causas de insuficiência cardíaca. rante a fase inicial da diástole a idade avançada, o sexo mas(chamada «onda E») e na fase ficulino, a FE do ventrículo esnal da diástole (a contração auricular, ou «onda A») é mequerdo diminuída, a doença isquémica, a diminuição dido e calcula-se a relação E/A (que reflete o padrão do da função renal e a doença arterial periférica.10-12 fluxo através da mitral) (figura).3 Normalmente, a velocidade de fluxo transmitral é Diagnosticar ICFEP: O que pode ver, quando testar maior durante a fase inicial da diástole do que no período de contração auricular e a relação E/A é de aproA apresentação de doentes com ICFEP é semelhante à 18

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO PRESERVADA / VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE

INS UF ICIÊ NCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE E JE ÇÃO PRE S E RVADA, c o n tin u a ç ã o

Da observação da nota de alta, há um ecocardiograma que ximadamente 1,5 (E>A). Com disfunção diastólica na mostra um deficiente relaxamento do VE baseado na inverfase inicial, a diminuição do relaxamento evita que o são da relação E/A e uma fração de ejeção de 65%. Para sangue flua passivamente para o VE durante a fase inialém disso, o BNP estava elevado e a radiografia do tórax cial da diástole. Isso leva a uma inversão da relação E/A, mostrava congestão vascular pulmonar. A pressão arterial era que diminui para <1 (E<A). À medida que a função 175/103 mm Hg na altura do internamento e o ECG aprediastólica piora, diminui a contração auricular e a pressentava hipertrofia do VE e taquicardia sinusal, mas não hasão na aurícula esquerda sobe. Resultado: uma redução via isquemia. da amplitude da onda A e proporcionalmente mais fluAntes de ter sido internada, a Sra. W tomava metoproxo de sangue durante a fase inicial da diástole e obserlol de libertação prolongada, aspirina e lisinopril. O interva-se uma relação «pseudonormal» (E>A) com uma nista adicionou lovastatina e aumentou a dose de metopromaior diferença em relação ao normal entre a E e a A. lol de libertação prolongada de 25 para 100 mg.

Este achado é um preditor independente de mortalidaQua alterações, se algumas, deveria fazer no seu esquede por todas as causas em doentes com IC assintomá16 ma de medicação? tica.

Cateterismo cardíaco. A medição invasiva das pressões de As principais causas de insuficiência Disfunção diastólica como doença crónica enchimento do VE é o padrão cardíaca com fração de ejeção Frequentemente assintomática, a de diagnóstico de ICFEP. Se a preservada são a hipertensão arterial disfunção diastólica deve ser enecocardiografia não permitir um diagnóstico definitivo, o catecrónica, a cardiomiopatia hipertrófica tendida como uma doença crónica progressiva caracterizada por terismo cardíaco pode fornecer e a doença coronária. adaptações fisiológicas compleinformação acerca da existênxas que variam com o tempo (ver cia concomitante de hiperten«As fases da insuficiência cardíaca: a evolução clínica da são pulmonar e assincronia mecânica que pode contriICFEP» na página 2113) Os doentes com ICFEP têm dibuir para a IC sisntomática.1 Quando o diagnóstico é incerto, exames adicionais – por ex., péptido cerebral naficuldade em tolerar stresse hemodinâmico e qualquer triurético tipo B (BNP), radiografia do tórax ou prova perturbação do afterload, frequência cardíaca ou função de esforço – podem ser necessários para se estabelecer o ventricular pode precipitar uma exacerbação aguda.2 Os fatores clínicos que precipitam descompensação aguda diagnóstico de IC sintomática. de ICFEP – que se discutirão à frente – incluem a hiperOs critérios de diagnóstico criados pela HFSA intensão arterial não controlada, fibrilhação auricular e cluem evidência clínica de IC e: • Evidência ecocardiográfica de hipertrofia do VE ou patologias não cardiovasculares associadas tais como alargamento da aurícula esquerda (sem fibrilhação audoença pulmonar, insuficiência renal ou sépsis.2 ricular) ou O Acute Decompensated HEart failure national REgistry • Evidência de disfunção diastólica na ecocardiogra(ADHERE), no qual foram revistos os registos clínicos fia com doppler ou cateterismo cardíaco.14 de mais de 80000 doentes do Medicare, mostrou que mais É importante referir que os critérios de diagnóstico de 60% dos doentes internados com ICFEP tinham hinão foram validados e que a sensibilidade e a especifipertensão arterial não controlada, com pressão arterial siscidade dos vários achados clínicos não são conhecidas. tólica >140 mm Hg; 21% tinham fibrilhação auricular.2 Estes achados realçam a importância do controlo agresCASO CLÍNICO sivo da pressão arterial (PA) e da frequência cardíaca.

Carrie W, uma mulher de 76 anos que lhe foi enviada por um colega, vem para seguimento depois de ter estado interTratamento da ICFEP é orientado por objetivos nada por IC. Refere ter fadiga, dor torácica e falta de ar para O objetivo do tratamento farmacológico da ICFEP é esforços mínimos antes de ter sido internada no hospital. manter um equilíbrio hídrico, prevenir a taquicardia e

➣ VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE / INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO PRESERVADA

19

INS UF ICIÊ NCIA CARDÍACA COM F RAÇÃO DE E JE ÇÃO PRE SE RVADA, c on tinu aç ão

E/A ratio

Função diastólica normal

Disfunção diastólica ligeira

Disfunção diastólica moderada

Disfunção diastólica grave

E> A

E<A

E>A

E>> A

Diminuído

Diminuído

Enchimento passivo precoce Contração auricular Velocidade do fluxo sanguíneo transmitral

MVO

MVC

Relaxamento do VE

Normal

Diminuído

Pressão auricular

Normal

Normal

Elevada

Contração auricular

Normal

Normal

Normal

Muito elevada Diminuída

A, contração auricular; E, enchimento passivo precoce; MVC, encerramento da válvula mitral; MVO, abertura da válvula mitral. *Relação E/A representa a relação entre o pico de velocidade do fluxo sanguíneo durante a fase inicial da diástole (Onda E) e a fase tardia da diástole (onda A) Adaptado de: Aurigemma GP, Gaasch WH. N Engl J Med. 2004.3

FIGURA. A relação E/A* e o que ela mostra.

tratar e prevenir a isquemia e controlar a hipertensão ❙ Inibidores ECA. Estudos experimentais sugerem que arterial (quadro),14,17-30 Enquanto a utilização de inibios inibidores ECA beneficiam as propriedades diastólicas dores de enzima de conversão da angiotensina (ECA), do coração, tanto a curto como a longo prazo. O ensaio antagonistas dos recetores da angiotensina (ARAs) e PEP-CHF mostrou que em doentes idosos com disfunção bloqueadores beta, entre outros agentes farmacológicos, diastólica, o perindopril causa melhorias significativas na está bem estudada em doentes com FE reduzida, há classe funcional e capacidade de esforço mas não mostrou pouca evidência para orientar o tratamento dos que uma redução estatisticamente significativa da mortalitêm ICFEP. Se bem que nenhum fármaco isolado ou dade por todas as causas ou de internamento por IC aguclasse de fármacos tenha mosda descompensada.17 trado ser superior nesses doen❙ ARAs. Não há evidência de tes, há vários tratamentos farUma relação E/A «pseudonormal» é que a terapêutica com ARAs macológicos que podem ser timelhore a morbilidade ou a morum fator preditivo independente de dos em consideração. talidade na ICFEP. Utilizando mortalidade por todas as causas em objetivos intermédios, os ARAs doentes com insuficiência cardíaca Inibição do sistema reninatêm sido associados com regresangiotensina-aldosterona são da hipertrofia do VE e o loassintomática.

A ativação patológica do sistesartan associou-se com melhoria ma renina-angiotensina--aldosda tolerância ao esforço e da quaterona (RAAS) contribui para elevação da pressão arlidade de vida, comparativamente à hidroclorotiaziterial sistólica e diastólica, hipertrofia VE e fibrose do da.18,19 No ensaio CHARM-Preserved, o candesartan VE. A inibição deste sistema é um tratamento promismostrou uma redução não significativa da mortalidade sor da ICFEP.31 cardiovascular e dos internamentos por IC. 20

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO PRESERVADA / VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE

INS UF ICIÊ NCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE E JE ÇÃO PRE S E RVADA, c o n tin u a ç ã o

Estes resultados devem, no entanto, ser vistos com cautela, porque os efeitos adversos levam a elevadas taxas de suspensão da medicação.32 No I-PRESERVE, o irbesartan não causou benefício no que respeita à mortalidade, internamentos ou qualidade de vida em doentes com ICFEP.33 ❙ Inibidor ECA ou ARA – não ambos. Os inibidores ECA e os ARAs são boas escolhas para controlar a PA em doentes com ICFEP, especialmente se houver hipertrofia do VE, mas devem ser feitos periodicamente testes da função renal e doseamentos do potássio. Os inibidores ECA e os ARAs não devem ser utilizados simultaneamente, porque a associação aumenta o risco de insuficiência renal aguda e não melhora os resultados clínicos.34 Controlo da PA e da frequência cardíaca

Em pequenos estudos, os bloqueadores beta mostraram que melhoraram a função diastólica avaliada por ecocardiografia, mas não existem dados sobre a morbilidade e mortalidade.20 Uma análise secundária do registo OPTIMIZE-HF mostrou que a terapêutica com bloqueadores beta se associou com redução da mortalidade e dos reinternamentos em doentes com diminuição da FE, mas não nos que tinham FE normal.21 Os resultados do ensaio SENIORS foram mais promissores: o tratamento com nevibol reduziu tanto a mortalidade como os reinternamentos em idosos com IC, com benefícios semelhantes nos que tinham FE reduzida ou preservada.22 Globalmente, os bloqueadores beta parecem ser uma escolha razoável para controlar a frequência cardíaca e a pressão arterial em doentes com ICFEP e fibrilhação auricular ou hipertensão arterial. O carvedilol, o metoprolol de longa duração de efeito e o bisoprolol têm mostrado reduzir a mortalidade na IC com FE diminuída e é razoável escolher também um destes fármacos para doentes com FE preservada.23 Os bloqueadores dos canais do cálcio (BCCs) podem ser úteis no tratamento de doentes com ICFEP tanto para controlar a PA como a frequência cardíaca. Teoricamente, os BCCs podem também melhorar o processo de relaxamento por alterarem a recirculação do cálcio intracelular durante o ciclo contrátil nos miocitos. Isto contrasta com o tratamento da IC em doentes com FE reduzida, para quem a utilização dos BCCs não

As fases da insuficiência cardíaca: a evolução clínica da ICFEP13 O sistema de classificação por fases para a IC elaborado pela ACC/AHA pode ser aplicado aos doentes com ICFEP, quer para classificar a gravidade da doença quer para seguir a evolução do quadro. Os doentes na fase A estão em alto risco de terem IC, mas o tratamento precoce e agressivo da hipertensão arterial e dos outros fatores de risco cardiovasculares podem atrasar ou potencialmente prevenir o início de doença franca. A fase B diz respeito a doentes com doença estrutural conhecida, tal como enfarte do miocárdio ou disfunção sistólica ou diastólica, mas que não têm sintomas de IC. Os doentes na fase C têm evidência de lesão estrutural e sintomas de IC, tais como fadiga, dispneia ou redução da tolerância ao esforço. Esta fase representa o espetro de doentes que era classificado na classe 1 a 3 da New York Heart Association (NYHA). Finalmente os doentes na fase D – análogos da classe 4 da NYHA – têm IC refratária, com sintomas intensos mesmo em repouso apesar de fazerem terapêutica médica máxima.

seletivos, tais como o diltiazem e o verapamil, podem afetar de forma negativa a contratilidade.

Em pequenos EACs, o verapamil tem mostrado melhorar os sintomas de IC e de tolerância ao esforço em doentes com ICFEP,24 mas não foram encontradas melhorias nas taxas de mortalidade ou nos resultados com os BCCs. Outras opções farmacológicas a considerar

A terapêutica com antagonistas da aldosterona é uma componente importante do tratamento de doentes com IC e redução da FE. Os dados que apoiam a utilização da espironolactona no ensaio RALES e a eplerenona no EPHESUS e no EMPHASIS-HF sugerem uma redução da mortalidade em doentes com FEVE baixa (< 35%).25-27 Nos doentes com FE preservada, no entanto, a espironolactona não é geralmente recomendada.

Um vasto ensaio patrocinado pelo National Institutes of Health está em curso para determinar se o fármaco tem benefício em doentes com FEVE preservada e

➣ VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE / INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO PRESERVADA

21

INS UF ICIÊ NCIA CARDÍACA COM F RAÇÃO DE E JE ÇÃO PRE SE RVADA, c on tinu aç ão

QUADRO. Tratar a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada – fazer coincidir o tratamento e os objetivos14,17-30 Objetivo do tratamento

Modalidade

Diminuir a congestão

Diuréticos Restrição de sal

Manter a contração auricular

Pacing AV Cardioversão

Prevenir a taquicardia

Pacing AV Bloqueadores beta Bloqueadores dos canais do cálcio

Prevenir/tratar isquemia

Terapêutica antiplaquetária Bloqueadores beta Bloqueador dos canais do cálcio Revascularização Estatinas

Controlo da hipertensão arterial

Fármacos anti-hipertensores: • Inibidores ECA • ARAs • Bloqueadores dos canais do cálcio • Diuréticos

Promover a regressão da remodelação do VE

Inibidores ECA ARAs

também ser tratados com diuréticos se tiverem sintomas de sobrecarga hídrica. ❙ Estatinas. A terapêutica hipolipemiante intensiva com estatinas tem mostrado em estudos observacionais beneficiar doentes com ICFEP no que respeita à mortalidade, independentemente dos níveis basais do colesterol das lipoproteínas de baixa densidade.29 EACs são necessários para confirmar estas observações, mas a terapêutica com estatinas está indicada na prevenção secundária de doença cardiovascular, independentemente da presença de disfunção diastólica ou ICFEP. ❙ Cuidado com a hipotensão. Os doentes com disfunção diastólica são sensíveis à hipotensão se houver uma redução rápida na pré-carga através da utilização de diuréticos, BCCs não seletivos ou nitratos, pelo que é importante que as doses sejam tituladas lentamente.

As medidas não farmacológicas são igualmente importantes

Para além de se otimizar o tratamento das patologias associadas, os doentes com ICFEP devem ser ECA, enzima de conversão da angiotensina; ARAs, antagonistas dos recetores da angiotensina; informados de que modificações de hábitos de vida VE, ventrículo esquerdo. tais como perder peso, deixar de fumar e alterar a dieta podem também ajudar a reduzir o risco. Os médifoi concebido a partir de um pequeno estudo no qual cos podem ajudar prescrevendo exercício (especifican30 doentes com ICFEP tiveram melhoria da função do do a intensidade, a frequência e a duração) e recomenmiocárdio depois de tratamento com espironolacto35 dações dietéticas, com realce na importância de se fazer na. Até estarem disponíveis mais dados, os riscos de uma alimentação pobre em sódio para se prevenir a soutilização dos antagonistas da aldosterona ultrapassam brecarga de volume.14,30 Podem a evidência que apoia a sua utirecomendar-se programas locais lização neste grupo populacioO objetivo do tratamento para doentes com IC, que muinal. ❙ Os diuréticos são um comfarmacológico da ICFEP é manter o tos hospitais e sistemas de saúde oferecem como parte dos seus esponente importante do trataequilíbrio hídrico, prevenir a forços para diminuírem as taxas mento em todos os doentes com taquicardia, tratar e prevenir a de reinternamento.

IC e sobrecarga de volume. O isquemia e controlar a hipertensão ensaio Antihipertensive and Lipid Considerar a cardioversão Lowering treatment to prevent arterial.

A taquicardia encurta o tempo Heart Attack (ALLHAT) mosde enchimento durante a diástrou uma redução significativa tole; assim, é pouco tolerada em doentes com disfunda incidência de ICFEP sintomática nos doentes que to28 ção diastólica e pode desencadear uma descompensamavam diuréticos. Como acontece no caso dos doenção aguda. Para se evitar este risco, o restabelecimentes com FE reduzida, os que têm FE preservada devem Melhorar a capacidade de esforço

22

Programa de exercício com supervisão

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO PRESERVADA / VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE

INS UF ICIÊ NCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE E JE ÇÃO PRE S E RVADA, c o n tin u a ç ã o

seu esquema de medicação. Foi recomendado, no entanto, to do ritmo sinusal deve ser considerado em doentes que iniciasse um programa de exercício, que adotasse uma com ICFEP e fibrilhação auricular. Os doentes com fidieta pobre em sódio e mantivesse contacto com o consulbrilhação auricular mantida ou paroxística e FE pretório de forma a poder ser avaliada qualquer alteração da servada devem ser observados por um cardiologista para situação clínica. determinar se deve ser feita cardioversão elétrica ou 11 A Sra. W foi apresentada à enfermeira responsável do ablação com pacemaker permanente. Quando a carseu consultório. A enfermeira trabalhou com a doente para dioversão está contraindicada, é necessário um blodesenvolver um plano de ação que inclua o registo diário do queador beta para se controlar a frequência cardíaca e peso e da ingestão de sódio; um programa de exercício promelhorar a hemodinâmica. gressivo, começando com sessões de 2 minutos e progredindo Os doentes com angina estável e ICFEP devem ser até 15 a 30 minutos 3 a 5 vezes avaliados no sentido de se depor semana; contactos semanais terminar se deve ser feita revasO restabelecimento do ritmo sinusal telefónicos e chamadas imediatas cularização quando a terapêutica médica, por si só, não está a deve ser considerado nos doentes com sempre que houver algum aumento de peso ou sintomas de IC. ser suficiente para debelar o sinfibrilhação auricular e insuficiência 10 No seguimento, 6 meses mais tomas. Também nesta situação cardíaca diastólica. deve ser consultado um cardiotarde, a Sra. W apresentava melogista para todos os doentes lhoria da PA e referia estar a gosque tenham IC e provas de esforço não invasivas anortar do programa de exercício. Tinha mais energia e negava mais ou sintomas persistentes apesar da terapêutica faredema ou dificuldade respiratória. macológica otimizada.

Identificar e responder às descompensações agudas da ICFEP A resposta inicial a uma descompensação aguda da ICFEP, tal como da IC com redução da FE, devem focar-se na reposição do volume e fornecimento de oxigenação, ventilação e nalguns casos em terapêutica vasodilatadora.11 Ao contrário dos que têm IC aguda descompensada com FE reduzida, no entanto, os doentes com ICFEP podem tolerar com segurança a iniciação de bloqueadores beta na fase aguda, sobretudo quando à necessidade de controlar a frequência cardíaca.3 Os fármacos inotrópicos, como a digoxina e a dobutamina, estão, no entanto, contraindicados.3 As normas orientadoras recomendam o internamento dos doentes com sinais vitais anormais, arritmia e suspeita de síndromes coronárias agudas e considerar o internamento nos que têm patologia associada, IC de novo ou sobrecarga de volume progressiva.13 CASO CLÍNICO Dado que a Sra. W tinha uma PA normal e frequência cardíaca também normal e se sentia bem, não foi alterado o

Correspondência Geoffrey D. Mills, MD, PhD, Department of Family and Community Medicine, Jefferson Medical College, 833 Chestnut Street, Suite 301, Philadelphia, PA 19107; Geoffrey.Mills@jefferson.edu Referências bibliográficas 1. Lam CSP, Donal E, Kraigher-Krainer E, et al. Epidemiology and clinical course of heart failure with preserved ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2011;13:18-28.

2. Yancy CW, Lopatin M, Stevenson LW, et al. Clinical presentation, management, and in-hospital outcomes of patients admitted with acute decompensated heart failure with preserved systolic function: a report from the acute decompensated heart failure national registry (ADHERE) database. J Am Coll Cardiol. 2006;47:76-84.

3. Aurigemma GP, Gaasch WH. Diastolic heart failure. N Engl J Med. 2004;351:1097-1105.

4. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2006;355:251-259.

5. Bench T, Burkhoff D, O’Connell JB, et al. Heart failure with normal ejection fraction: consideration of mechanisms other than diastolic dysfunction. Curr Heart Fail Rep. 2009;6:57-64.

6. Ammash NM, Seward JB, Bailey KR, et al. Clinical profile and outcome of idiopathic restrictive cardiomyopathy. Circulation. 2000;101: 2490-2496.

7. Bell DSH. Diabetic cardiomyopathy. Diabetes Care. 2003;26: 2949-2951.

8. From AM, Scott CG, Chen HH. The development of heart failure in

➣ VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE / INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO PRESERVADA

23

INS UF ICIÊ NCIA CARDÍACA COM F RAÇÃO DE E JE ÇÃO PRE SE RVADA, c on tinu aç ão

patients with diabetes mellitus and pre-clinical diastolic dysfunction: a population-based study. J Am Coll Cardiol. 2010;55:300-305.

9. East MA, Peterson ED, Shaw LK, et al. Racial differences in the outcomes of patients with diastolic heart failure. Am Heart J. 2004;148:151156.

10. Ahmed A, Aronow WS, Fleg JL. Higher New York Heart Association classes and increased mortality and hospitalization in patients with heart failure and preserved left ventricular function. Am Heart J. 2006;151:444-450.

11. Hillege HL, Nitsch D, Pfeffer MA, et al. Renal function as a predictor of outcome in a broad spectrum of patients with heart failure. Circulation. 2006;113:671-678.

12. Somaratne JB, Berry C, McMurray JJ, et al. The prognostic significance of heart failure with preserved left ventricular ejection fraction: a literature-based meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2009;11:855-862.

13. 2005 Writing committee members; Hunt SA, Abraham WT, et al.

2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults. Circulation.

2009;119:e391-e479.

14. Heart Failure Society of America. HFSA 2010 comprehensive heart failure practice guideline. J Card Fail. 2010;16:e1-e2.

15. Davie AP, Francis CM, Love MP, et al. Value of the electrocardiogram in identifying heart failure due to left ventricular systolic dysfunction. BMJ. 1996;312:222.

16. Halley CM, Houghtaling PL, Khalil MK, et al. Mortality rate in patients with diastolic dysfunction and normal systolic function. Arch Intern Med. 2011;171:1082-1087.

17. Cleland JGF, Tendera M, Adamus J, et al. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J. 2006;27:2338-2345.

18. Wachtell K, Bella JN, Rokkedal J, et al. Change in diastolic left ventricular filling after one year of antihypertensive treatment. Circulation. 2002;105:1071-1076.

19. Little WC, Zile MR, Klein A, et al. Effect of losartan and hydrochlorothiazide on exercise tolerance in exertional hypertension and left ventricular diastolic dysfunction. Am J Cardiol. 2006;98:383-385.

20. Bonow RO, Udelson JE. Left ventricular diastolic dysfunction as a cause of congestive heart failure. Mechanisms and management. Ann Intern Med. 1992;117:502-510.

21. Hernandez AF, Hammill BG, O’Connor CM, et al. Clinical effectiveness of beta-blockers in heart failure: findings from the OPTIMIZEHF (organized program to initiate lifesaving treatment in hospitalized patients with heart failure) registry. J Am Coll Cardiol. 2009;53:184-192.

22. Flather MD, Shibata MC, Coats AJS, et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J. 2005;26:215-225.

23. Chavey WE, Bleske BE, Van Harrison R, et al. Pharmacologic management of heart failure caused by systolic dysfunction. Am Fam Physician. 2008;77:957-964.

24. Setaro JF, Zaret BL, Schulman DS, et al. Usefulness of verapamil for congestive heart failure associated with abnormal left ventricular dias-

24

tolic filling and normal left ventricular systolic performance. Am J Cardiol. 1990;66:981-986.

25. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med. 1999;341:709-717.

26. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.

27. Zannad F, McMurray JJV, Krum H, et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011;364:11-21.

28. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288:2981-2997.

29. Fukuta H, Sane DC, Brucks S, et al. Statin therapy may be associated with lower mortality in patients with diastolic heart failure. Circulation. 2005;112:357-363.

30. Arcand JAL, Brazel S, Joliffe C, et al. Education by a dietitian in patients with heart failure results in improved adherence with a sodiumrestricted diet: a randomized trial. Am Heart J. 2005;150:716.e1-716.e5.

31. Bernal J, Pitta SR, Thatai D. Role of the renin-angiotensinaldosterone system in diastolic heart failure: potential for pharmacologic intervention. Am J Cardiovasc Drugs. 2006;6:373-381.

32. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved leftventricular ejection fraction: the CHARM-preserved trial. Lancet. 2003;362:777-781.

33. Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, et al. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2008;359:2456-2467.

34. Heran BS, Musini VM, Bassett K, et al. Angiotensin receptor blockers for heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(4): CD003040.

35. Mottram PM, Haluska B, Leano R, et al. Effect of aldosterone antagonism on myocardial dysfunction in hypertensive patients with diastolic heart failure. Circulation. 2004;110:558-565.

Com autorização do Journal of Family Practice Reproduced by permission of Quadrant HealthCom Inc. Quadrant HealthCom Inc. and all copyright and other rights to this document reside with Quadrant HealthCom Inc. Quadrant HealthCom Inc. played no role in the reproduction of this publication and are not responsible for any errors, omissions, or other possible defects in the reproduction of the reprint.

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO PRESERVADA / VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE

S IMPÓS IO S OBRE PROBLE MAS CARDÍACOS

Rastreio da doença coronária com a eletrocardiografia: declaração de recomendação

US Preventive Services Task Force

Resumo das recomendações e da evidência

A

fatal ou morte súbita por DC por ano. Para algumas pessoas, estes eventos são a primeira manifestação de DC.

US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomenda que não se faça rastreio com eletrocardiograma (ECG) em repouso ou com prova de esforço para a previsão de eventos de doença coronária (DC) em adultos assintomáticos com baixo risco de eventos de DC (quadro 1).

Recomendação D. A USPSTF conclui que a evidência atual é insuficiente para avaliar o equilíbrio entre benefícios e riscos do rastreio com ECG de esforço ou em repouso para a previsão dos eventos de DC em adultos assintomáticos em risco intermédio ou alto de eventos de DC. Posição I

nais.

Há uma evidência inadequada de que a adição do ECG à avaliação de outros fatores de risco convencionais leve a uma melhoria da estratificação de risco individual para alto, intermédio ou baixo de forma a orientar o tratamento do risco.

Fundamentação

Benefícios da deteção e intervenção precoce

Importância

A DC é a principal causa de morte nos Estados Unidos em homens e mulheres, sendo responsável por cerca de 16% de todas as mortes por ano. Mais de 1 milhão de americanos tem um enfarte do miocárdio fatal ou não Este artigo pertence a uma série de excertos de declarações quanto às recomendações publicadas pela U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Estas declarações visam os cuidados preventivos e utilização no contexto dos cuidados de saúde primários, incluindo testes de rastreio, aconselhamento e medicação preventiva.

A versão completa desta declaração, incluindo evidência científica de suporte, quadro de evidência, sistemas de graduação, membros da USPSTF no momento em que esta recomendação foi finalizada, e referências, está disponível em http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/.

26

Deteção

A USPSTF encontrou evidência adequada de que muitas das alterações do ECG em repouso ou de esforço se associam com um aumento de risco de um evento grave de DC, depois de se terem controlado outros fatores de risco convencio-

Nos adultos assintomáticos em baixo risco de eventos de DC, a USPSTF encontrou evidência adequada de que o incremento de informação oferecido pelo ECG de repouso ou de esforço (para além do conseguido com a avaliação dos fatores de risco convencionais) muito provavelmente não irá determinar diferenças na estratificação do risco que levem a intervenção diferente e reduza os eventos relacionados com DC. A USPSTF baseou esta conclusão na epidemiologia da DC, na história natural da DC e nas estratégias de tratamentos estabelecidas baseadas na estratificação de risco.

Nos adultos assintomáticos em risco intermédio ou alto risco de eventos de DC, a USPSTF encontrou evidência não adequada para determinar a extensão para

RASTREIO DA DOENÇA CORONÁRIA COM A ELETROCARDIOGRAFIA / VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE

RAST RE IO DA DOE NÇA CORONÁRIA COM A ELET ROCARDIOGRAF IA, co ntin ua çã o

QUADRO 1. Rastreio da doença cardíaca coronária com eletrocardiografia: Resumo clínico da recomendação da USPSTF População

Adultos assintomáticos em baixo risco de eventos de DC

Adultos assintomáticos com risco intermédio ou elevado de eventos de DC

Recomendação

Não rastrear com ECG de repouso ou de esforço Grau: D

Sem recomendação Grau: I (evidência insuficiente)

Avaliação de risco

Vários fatores estão associados com alto risco de eventos de DC, incluindo idade avançada, sexo masculino, pressão arterial elevada, tabaco, níveis anormais dos lípidos, diabetes mellitus, obesidade e estilo de vida sedentário. Existem calculadores disponíveis para avaliar o risco de eventos de DC a 10 anos.

Indivíduos com risco a 10 anos superior a 20% associam-se com alto risco, os que têm risco a 10 anos de menos de 10% são considerados de baixo risco e os que têm risco entre 10% e 20% são considerados como de risco intermédio

Testes de rastreio

Várias anomalias no ECG de repouso e de esforço associam-se com aumento de risco de um evento de DC grave. No entanto, a informação adicional fornecida pelo rastreio de adultos assintomáticos em baixo risco de eventos de DC no ECG de repouso ou de esforço (para além do obtido com os fatores de risco de DC convencionais) é muito improvável que leve a resultados diferentes da estratificação do risco que impliquem intervenções imediatas e causem redução dos eventos relacionados com DC.

Balanço de risco e benefícios Os prejuízos potenciais do rastreio de DC com o ECG de repouso ou de esforço são iguais ou ultrapassam os potenciais benefícios nesta população Outras recomendações relevantes da USPSTF

A USPSTF não pode determinar o equilíbrio entre benefícios e prejuízos do rastreio da DC com o ECG de repouso ou de esforço neste grupo populacional

A USPSTF tem feito recomendações sobre rastreio da estenose das carótidas, pressão arterial elevada, perturbações dos lípidos, doença arterial periférica e obesidade. Estas recomendações estão disponíveis em http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/.

NOTA: Para ver todas as recomendações e documentos que as apoiam pode consultar-se http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/.

DC = doença coronária; ECG = eletrocardiograma; USPSTF = U.S. Preventive Services Task Force.

a qual a informação incremental oferecida pelo ECG em repouso ou de esforço (para além da que se obtém com os fatores de risco de DC convencionais) resulte em alterações da estratificação do risco que leve a intervenções diferentes e, em último caso, reduza os eventos relacionados com DC.

tos de DC. A USPSTF concluiu que a evidência não existe e que o equilíbrio entre os benefícios e os riscos do rastreio da DC com ECG em adultos assintomáticos em risco intermédio ou alto de eventos de DC não pode ser determinada.

Riscos da deteção e intervenção precoce

Considerações clínicas

Há evidência adequada de que o rastreio dos adultos assintomáticos com ECG de repouso ou de esforço leva a alguns pequenos riscos, nos quais se incluem: procedimentos invasivos desnecessários, hipertratamento e classificação inadequada.

Avaliação USPSTF A USPSTF concluiu com certeza moderada que os riscos potenciais de rastreio da DC com ECG de repouso ou de esforço igualam ou excedem os potenciais benefícios em adultos assintomáticos em baixo risco de even-

População de doentes Esta recomendação aplica-se a homens e mulheres adultos sem sintomas de doença cardíaca ou diagnóstico de doença cardiovascular. Nesta recomendação, DC refere-se a doença arterial das coronárias e a cardiopatia isquémica.

Avaliação do risco

Uma identificação precisa das pessoas em alto risco de eventos de DC, especialmente de enfarte do miocárdio

➣ VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE / RASTREIO DA DOENÇA CORONÁRIA COM A ELETROCARDIOGRAFIA

27

RAST RE IO DA DOE NÇA CORONÁRIA COM A ELET ROCARDIOGRAF IA, co ntin ua çã o

não fatal e morte por DC, fornece a oportunidade de intensificar o tratamento dos fatores de risco de forma a reduzir a probabilidade de um desses eventos. Para além disso, a identificação de pessoas em baixo risco pode causar uma redução nas intervenções em pessoas com baixa relação risco-benefício neste estrato de risco. Vários fatores estão associados com alto risco de eventos de DC, incluindo a idade avançada, sexo masculino, pressão arterial elevada, tabagismo, níveis anormais dos lípidos, diabetes mellitus, obesidade e estilo de vida sedentário.

Os fatores de risco podem combinar-se de várias maneiras permitindo classificar o risco de DC de um indivíduo em baixo, intermédio ou alto. Vários calculadores e modelos estão disponíveis para quantificar o risco de um evento de DC a 10 anos. O calculador de Framingham Adult treatmant Panel III (http://cvdrisk.nhlbi. nih.gov/calculator.asp) funciona bem na população americana. As pessoas com risco a 10 anos superior a 20% são geralmente classificadas como de alto risco, as que têm risco a 10 anos de menos de 10% são consideradas de baixo risco e as que se situam entre 10% e 20% considera-se que têm um risco intermédio.

Testes de rastreio

Muitas das anomalias do ECG de repouso e de esforço têm sido associadas com aumento de risco de eventos de DC, tais como enfarte do miocárdio e morte por DC. Se bem que o ECG de esforço seja considerado mais sensível para detetar estenose das artérias coronárias, a magnitude do aumento de risco de eventos de DC, assim como a sensibilidade das anomalias do ECG na previsão de eventos futuros, é semelhante para o ECG de repouso e de esforço.1,2 Fazer um ECG basal de forma a poder comparar-se o traçado com um futuro ECG é considerado rastreio pela USPSTF e não está indicado em adultos assintomáticos com baixo risco de DC; a evidência é insuficiente acerca da utilidade nos adultos de alto risco.

Nos adultos assintomáticos em baixo risco de eventos de DC, o ECG de repouso ou de esforço é improvável que forneça informação adicional acerca do risco de DC para além da avaliação efetuada com a análise dos fatores de risco convencionais de DC (por ex., os fatores de risco de Framingham) ou que resulte em 28

mudanças na estratificação do risco que levem a atuações diferentes e, por fim, possam reduzir o risco de eventos relacionados com DC. Os resultados falsos positivos podem causar prejuízos em indivíduos adultos assintomáticos e com baixo risco; para ver mais informação sobre os riscos, ver as Sugestões de Prática Clínica acerca da secção da 1.a declaração e a secção da Discussão (disponível em http://www. uspreventiveservicestaskforce.org).

Tratamento

Independentemente dos achados do ECG, adultos assintomáticos em risco aumentado de DC são geralmente tratados com uma combinação de dieta e modificação do exercício físico; hipolipemiantes, aspirina, tratamento da hipertensão arterial e são aconselhados a deixar de fumar. O benefício da utilização de aspirina e a intensidade da terapêutica hipolipemiante dependem do risco individual inicial de DC. Recursos úteis

A USPSTF fez recomendações sobre a utilização da aspirina na prevenção da doença cardiovascular, rastreio das dislipidemias, o uso de fatores de risco adicionais para determinar o risco intermédio de DC e rastreio de hipertensão arterial. Estas recomendações e a evidência que as suporta está disponível no sítio da USPSTF em http://www.uspreventiveservicestaskforce.org.

Sugestões para a prática clínica tendo em conta a declaração I

Ao decidir se deve ser feito rastreio com ECG de repouso ou de esforço em indivíduos assintomáticos adultos com risco intermédio ou alto de DC, os clínicos devem ter em consideração o seguinte: Sobrecarga potencialmente evitável. Embora a evidência seja insuficiente para determinar se rastrear adultos com risco aumentado é benéfico, os que têm risco intermédio de eventos de DC têm o maior potencial de um benefício palpável com o rastreio com o ECG. A reclassificação na categoria de alto risco pode levar a um tratamento médico mais intensivo que pode baixar o risco de eventos de DC, mas também pode levar a prejuízos, incluindo os efeitos adversos da medicação, como, por ex., hemorragia gastrintestinal e lesão he-

RASTREIO DA DOENÇA CORONÁRIA COM A ELETROCARDIOGRAFIA / VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE

RAST RE IO DA DOE NÇA CORONÁRIA COM A ELET ROCARDIOGRAF IA, co ntin ua çã o

pática. A relação risco benefício será mais favorável se as pessoas puderem ser reclassificadas, com precisão, de risco intermédio para alto risco. Independentemente dos achados no ECG, as pessoas que já estão classificadas em alto risco devem receber modificação intensiva dos fatores de risco e os que já estão classificados em baixo risco provavelmente não beneficiarão.

Em indivíduos com determinadas profissões, como pilotos e operadores de equipamento pesado nos quais uma incapacidade súbita ou morte súbita podem pôr em risco a segurança de outros, outras considerações para além dos benefícios para a saúde individual podem influenciar a decisão de rastrear para a DC indivíduos normais. Embora alguns programas de exercício inicialmente rastreiem os participantes assintomáticos com ECG de esforço, a evidência é insuficiente para determinar o equilíbrio entre benefícios e riscos desta prática.

Potenciais prejuízos. Em todos os grupos de risco, uma anomalia do ECG (em resultado de um falso ou verdadeiro positivo) pode levar a testes confirmatórios invasivos e a tratamentos que têm potencial de causar riscos, incluindo a exposição desnecessária a radiações e risco associado de cancro. Os estudos referem que até 3% dos doentes assintomáticos com um ECG de esforço anormal são submetidos a angiografia e até 0,5% fazem revascularização, ainda que a revascularização não tenha mostrado reduzir os eventos de DC em indivíduos assintomáticos. A angiografia e a revascularização associam-se com riscos, incluindo hemorragia, nefropatia induzida pelo contraste e reações alérgicas ao meio de contraste.

Prática atual. O rastreio com ECG de repouso ou de esforço em doentes de baixo risco não está indicado por nenhuma organização. No entanto, a evidência da uti-

lização clínica corrente do rastreio de DC com ECG de repouso ou de esforço em indivíduos assintomáticos é escassa. Evidências ocasionais sugerem que é feita com alguma frequência.

Custos. Se bem que os custos do ECG em repouso possam ser baixos, os custos dos exames adicionais e dos tratamentos pode ser substancial.

Esta recomendação foi inicialmente publicada no Ann Intern Med. 2012;157(7):512-518.

As secções desta declaração sobre a recomendação «Outras Considerações», «Discussão», «Atualização da Anterior Recomendação da USPSTF», e as «Recomendações de Outros» estão disponíveis em: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsacad.htm.

As recomendações da «U.S. Preventive Services Task Force» são independentes do governo dos EUA. Elas não representam o ponto de vista da Agency for Healthcare Research and Quality, e U.S. Department of Health and Human Services, ou do U.S. Public Health Service.

Referências bibliográficas 1. Chou R, Arora B, Dana T, Fu R, Walker M, Humphrey L. Screening asymptomatic adults for coronary heart disease with resting or exercise electrocardiography: systematic review to update the 2004 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Evidence synthesis no. 88. AHRQ publication no. 11-05158-EF-1. Rockville, Md.: Agency for Healthcare Research and Quality; 2011. http://www.ncbi.nlm .nih.gov/books/NBK63671/. Accessed July 17, 2012.

2. Chou R, Arora B, Dana T, Fu R, Walker M, Humphrey L. Screening asymptomatic adults with resting or exercise electrocardiography: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force.

Ann Intern Med. 2011;155(6):375-385.

This article was translated from the original article published in American Family Physician, January 15, 2014; Volume 89, Number 12, a publication of the American Academy of Family Physicians ©2014 American Academy of Family Physicians. All rights reserved.

VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE / RASTREIO DA DOENÇA CORONÁRIA COM A ELETROCARDIOGRAFIA

29

Programa de Formação Médica Contínua da POSTGRADUATE MEDICINE e do Departamento de Medicina Geral e Familiar da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa Este Teste oferece-lhe a oportunidade de pôr à prova os seus conhecimentos face à informação contida nos artigos publicados nesta edição. Permite-lhe ainda uma valorização curricular e a possibilidade de ser um dos vencedores anuais dos prémios de incentivo que, este ano, será a participação no Congresso Europeu da WONCA de 2015 que se realizará em Istambul, de 22 a 25 de Outubro de 2015. Se deseja obter a validação curricular do seu Teste e candidatar-se a estes Prémios, inscreva-se no Programa de FMC em que ele está integrado

(ver Regulamento) e depois preencha e envie-o até 31 de Julho de 2014 para: Departamento de Medicina Geral e Familiar da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa (DMFG-FCM-UNL) – A/c D. Paula Fernandes Campo dos Mártires da Pátria, 130 – 1169-056 Lisboa – Telef. 218 803 061 • Fax 218 851 920 – e-mail: clinicageral@fcm.unl.pt ou ainda online através dos sites da Postgraduate Medicine (www.postgraduatemedicine.pt ) ou da Euromédice (www.euromedice.pt). O DMFG-

-FCM-UNL devolver-lhe-á uma cópia do Teste corrigido e, caso obtenha um mínimo de 80% de respostas certas, receberá um certificado com a respetiva validação curricular. Se até ao final do corrente ano, em que serão publicados 11 testes, tiver participado pelo menos em 8, com um mínimo de 80% de respostas certas em cada um, receberá um Diploma de Mérito do DMGF-FCM-UNL e tornar-se-á candidato a ser um dos dois médicos a quem se oferecerão os prémios atrás citados. Este Programa de FMC tem o apoio de ASTELLAS.

Selecione a resposta correta para cada uma das perguntas e assinale-a com um X no quadrado respectivo.

(Só é admitida uma única resposta em cada número).

DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (PÁG. 7) 1. Qual das seguintes condições é menos provável encontrar num doente com insuficiência cardíaca diastólica?

■ a. Idade avançada ■ b. Sexo feminino ■ c. Hipertensão arterial ■ d. História de doença coronária ■ e. Hipertrofia ventricular esquerda 2. Qual dos seguintes achados mais ajuda, por si só, a excluir o diagnóstico de insuficiência cardíaca?

■ a. Ausência de galope de enchimento ventricular ■ b. Nível de péptido natriurético tipo B normal ■ c. ECG normal ■ d. Ausência de fervores crepitantes ■ e. Ausência de edema periférico 3. Qual dos seguintes é um critério major de Framingham para o diagnóstico de insuficiência cardíaca?

■ a. Fervores pulmonares ■ b. Taquicardia >120 ppm ■ c. Dispneia de esforço ■ d. Edema periférico ■ e. Hepatomegalia 4. De entre os achados da avaliação inicial do doente com suspeita de insuficiência cardíaca, qual é aquele que apresenta maior precisão diagnóstica?

■ a. Refluxo hepato-jugular ■ b. Congestão venosa na radiografia do tórax ■ c. Galope de enchimento ventricular ■ d. Desvio externo do choque da ponta ■ e. Edema periférico

✂

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: AS MELHORES OPÇÕES QUANDO A F.E. ESTÁ PRESERVADA (PÁG. 17) 5. De entre as indicações para realização de um ECG num

■ ■ ■ ■ ■

doente com insuficiência cardíaca estão todas as seguintes, exceto: a. Diagnóstico de fibrilhação auricular b. Rastreio de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) c. Rastreio de doença isquémica coronária d. Distinção entre fração de ejeção preservada ou diminuída e. Diagnóstico de taquidisritmia

6. Qual ou quais das seguintes não é uma causa frequente de Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEP)?

■ a. Cardiomiopatia infiltrativa da amiloidose ■ b. Cardiomiopatia hipertrófica ■ c. Doença isquémica coronária ■ d. Hipertensão arterial crónica ■ e. C+D 7. Nos doentes com insuficiência cardíaca, qual dos seguintes fatores é um preditor de mortalidade?

■ a. Idade jovem ■ b. Raça caucasiana ■ c. Sexo feminino ■ d. Diminuição da função renal ■ e. Fração de ejeção preservada 8. Qual das seguintes classes de fármacos mostrou, de forma isolada, ter eficácia superior na redução da mortalidade em doentes com ICFEP? ■ a. Bloqueadores beta ■ b. Inibidores da enzima de conversão da angiotensina ■ c. Antagonistas dos recetores da angiotensina ■ d. Diuréticos ■ e. Nenhuma das anteriores 9. Qual dos seguintes achados da ecocardiografia com doppler é um preditor independente de mortalidade em doentes com insuficiência cardíaca assintomática?

■ a. Onda E > Onda A ■ b. Onda E = Onda A

➢ VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE

31

■ c. Onda E > Onda A ■ d. Relação Onda E/Onda A < 1 ■ e. Relação Onda E/Onda A = l,5 10. Qual dos seguintes fármacos não está atualmente recomendado na ICFEP? ■ a. Verapamil ■ b. Espironolactona ■ c. Candesartam ■ d. Sinvastatina ■ e. Nebivolol

AMENORREIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA (PÁG. 34) 11. Todas as seguintes são razões para se iniciar uma avaliação das causas de amenorreia, exceto: ■ a. Ausência de menarca nos cinco anos a seguir ao desenvolvimento mamário ■ b. Interrupção de menstruações anteriormente irregulares durante mais de 3 meses ■ c. Ausência de manifestações de início da puberdade aos 13 anos ■ d. Ausência de menarca até aos 15 anos de idade

14. Qual das seguintes é uma causa menos frequente de amenorreia secundária?

■ a. Hiperprolactinémia ■ b. Síndrome do ovário poliquístico ■ c. Hipotiroidismo ■ d. Insuficiência ovárica primária ■ e. Amenorreia funcional hipotalâmica

TERAPÊUTICA COM ESTATINAS (PÁG. 44) 15. Em relação às normas de 2004, as normas de 2013 da American Heart Association/American College of Cardiology em relação ao colesterol diferem em: ■ a. Definição de alvos específicos para o colesterol ■ b. Recomendação do nível de LDL a partir do qual devem ser iniciadas mudanças do estilo de vida ■ c. Determinação de outros fatores de risco para além do colesterol LDL ■ d. Utilização de tabelas (ex. Framingham) para determinar o risco de doença coronária a 10 anos ■ e. Indicação para utilização de estatinas nos adultos entre os 40 e os 75 anos com risco a 10 anos de doença cardiovascular igual ou superior a 7,5%.

12. Qual dos seguintes procedimentos não se faz habitualmente na avaliação inicial de uma amenorreia secundária?

■ a. Teste de gravidez ■ b. Confirmar a presença de útero por ecografia ■ c. Doseamento sérico de FSH e LH ■ d. Doseamento sérico de TSH ■ e. Doseamento sérico de prolactina

16. Quais dos seguintes fármacos associados a uma estatina mostrou aumentar o risco de acidente vascular cerebral?

■ a. Ezetimibe ■ b. Niacina de libertação prolongada ■ c. Ácidos gordos polinsaturados n-3 ■ d. Fenofibrato ■ e. A+D

13. Qual dos seguintes achados clínicos não é sugestivo de insuficiência ovárica primária?

■ a. Amenorreia em mulheres com menos de 40 anos ■ b. Níveis d FSH próprios da menopausa ■ c. Sintomas vasomotores ■ d. Hirsutismo, acne ■ e. Nível baixo de estradiol sérico

17. Qual ou quais dos seguintes grupos de doentes mais beneficia da terapêutica com estatinas?

■ a. Doença renal crónica inicial ■ b. Doença renal em fase terminal em diálise ■ c. Doentes com insuficiência cardíaca (classe II a IV da NYHA) ■ d. Doentes com doença coronária ■ e. A+D

Depois de completar o teste, e se o desejar validar curricularmente, recorte-o pelo tracejado e envie-o, até 31 de Julho de 2014, para o Departamento de Medicina Geral e Familiar da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, acompanhado de um cheque de 6 €, dirigido à Faculdade de Ciências Médicas, para despesas administrativas e dos CTT. No caso de preferir fazer o pagamento dos 11 testes anuais de uma só vez terá um desconto de 10% sendo, neste caso, necessário enviar 60 €juntamente com o primeiro teste.

Depois de inscrito no Programa de FMC, se desejar pode enviar o Teste por e-mail: clinicageral@fcm.unl.pt, bastando apenas indicar o n.o da pergunta e a alínea da resposta certa, juntamente com o nome completo e morada, ou online através dos sites da Postgraduate Medicine (www.postgraduatemedicine.pt) ou da Euromédice (www.euromedice.pt).

O DMGF-FCM-UNL confirmar-lhe-á a receção das suas respostas.

FICHA DE PARTICIPAÇÃO NOME

MORADA

CÓDIGO POSTAL

E-MAIL

ESPECIALIDADE

32

TELEFONE TRABALHO

N.o CONTRIBUINTE

VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE

✂

TELEFONE RESIDÊNCIA

Amenorreia: abordagem diagnóstica e terapêutica

David A. Klein, MD, MPH* Merrily A. Poth, MD**

NOTA PRÉVIA Se bem que a amenorreia possa ser causada por variadas situações, a avaliação sistemática, incluindo a história clínica detalhada, o exame objetivo e a avaliação laboratorial de alguns níveis hormonais selecionados permite a identificação da causa subjacente. A amenorreia primária, que por definição é a ausência de menarca, é muitas vezes o resultado de irregularidades cromossómicas que levam a uma insuficiência primária dos ovários (por ex., síndrome de Turner) ou alterações anatómicas (por ex., agenesia mülleriana). A amenorreia secundária define-se como paragem de menstruações normais e regulares por mais de três meses ou a suspensão de menstruações irregulares por mais de seis meses. A maioria dos casos de amenorreia secundária pode ser atribuída a síndrome do ovário poliquístico, amenorreia hipotalâmica, hiperprolactinemia ou insuficiência ovárica primária. Deve em todas as circunstâncias ser excluída a gravidez. As avaliações iniciais de amenorreia primária ou secundária incluem um teste de gravidez e níveis de LH, FSH, prolactina e TSH. As doentes com insuficiência ovárica primária podem conservar uma atividade ovárica imprevisível e não devem ser consideradas inférteis. As doentes com amenorreia hipotalâmica devem ser avaliadas relativamente à existência de uma doença do comportamento alimentar e têm risco aumentado de diminuição da densidade mineral óssea. As doentes com síndrome do ovário poliquístico têm risco de intolerância à glucose, dislipidemia e outras manifestações da síndrome metabólica. As doentes com síndrome de Turner (ou variantes) devem ser tratadas por médicos familiarizados com o rastreio adequado e medidas terapêuticas. Os objetivos do tratamento nas doentes com amenorreia podem ser muito variáveis e dependem da doente e do diagnóstico específico da causa do problema.

nos cinco anos a seguir ao início do desenvolvimento da mama ou quando a doente tem idade superior ou igual a 15 anos.1-3 A amenorreia secundária define-se pelo desaparecimento de menstruações anteriormente regulares durante mais de três meses ou de menstruações anteriormente irregulares por mais de seis meses.1,2 Pelo contrário, o ciclo menstrual normal dura habitualmente entre 21 e 35 dias.2 A amenorreia primária é frequentemente, mas nem sempre, o resultado de irregularidades cromossómicas que levam a insuficiência ovárica primária (por ex., síndrome de Turner) ou anomalias anatómicas (por ex., agenesia mülleriana). A maior parte dos casos patológicos de amenorreia secundária pode atribuir-se à síndrome do ovário poliquístico (SOP), amenorreia hipotalâmica, hiperprolactinemia ou insuficiência ovárica primária.1,4,5

ão múltiplas as causas que podem estar por trás da amenorreia. Cada uma dessas situações está associada com sequelas clínicas diferentes; assim, é importante considerar um vasto diagnóstico diferencial para se evi-

*Bolseiro em Medicina de Adolescentes no San Antonio Militar Medical Center, em San Antonio, Texas. No momento que este artigo foi escrito, era Diretor Médico na Clínica de Saúde Familiar na Base das Lajes, Açores, Portugal. **Professor do Departamento Pediatria na Uniformed Services University of the Health Sciences em Bethesda, Md., e Endocrinologista Pediátrico no Walter Reed National Military Medical Center em Bethesda.

S 34

tar esquecer de patologias raras ou emergentes. A amenorreia primária é definida como a ausência de menarca. Deve fazer-se avaliação se não há manifestações de início de puberdade aos 13 anos de idade, se a menarca não apareceu

AMENORREIA / VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE

AME NORRE IA, CONT INUAÇÃO

QUADRO 1. Principais causas de amenorreia Via de saída Congénitas Resistência completa aos androgénios Hímen imperfurado Agenesia mülleriana Septo vaginal transversal Adquiridas Síndrome de Asherman (sinequias intrauterinas) Estenose cervical Insuficiência ovárica primária Congénita Disgenesia gonadal (outras além da síndrome de Turner) Síndrome de Turner ou variantes Adquiridas Destruição autoimune Quimioterapia ou irradiação

Hipófise Doença autoimune Cocaína Síndrome de Cushing Síndrome de sela vazia Hiperprolactinemia Doença infiltrativa (por ex., sarcoidose) Medicamentos Antidepressivos Anti-histamínicos Anti-hipertensores Antipsicóticos Opiáceos Outros tumores hipofisários ou do sistema nervoso central Prolactinoma Síndrome de Sheehan

Avaliação É bom considerar as possíveis classes de causas de amenorreia. As classes de causas de amenorreia são os defeitos anatómicos da via de saída, a disfunção primária dos ovários, a rotura da função do hipotálamo ou da hipófise, doenças sistémicas que afetam o eixo hipotálamo-hipófise-gónada e a patologia de outras glândulas endócrinas2 (quadro 11,2,4-11).

Uma história clínica detalhada, o exame objetivo e análises laboratoriais identificam a maioria das causas de amenorreia (quadro 2).1,2,6,7,11 Em todos os casos, deve sempre excluir-se inicialmente a possibilidade de gravidez.1,2,6,7,11 Os passos iniciais da avaliação são semelhantes; no entanto uma diferença importante é a necessidade de determinar a pre-

Hipotálamo Doenças do comportamento alimentar Funcional (défices energéticos funcionais) Deficiência de gonadotrofinas (por ex., síndrome de Kallmann) Infeção (por ex., meningite, tuberculose, sífilis) Má-absorção Perda rápida de peso (de qualquer causa) Stresse Traumatismos craniano Tumor

sença ou ausência de útero em doentes com amenorreia primária (figuras 11,2,5-8,10,11 e 21,2,4,6-8,10,11). É importante considerar todas as causas de amenorreia secundária na avaliação da amenorreia primária.

História

As doentes devem ser questionadas relativamente aos seus hábitos dietéticos e de exercício, variações do peso, menstruações anteriores (se existiram), utilização de medicamentos, doenças crónicas, existência de galactorreia e sintomas de excesso de androgénios, alterações da função tiroideia ou instabilidade vasomotora. A colheita da história sexual pode corroborar os resultados, mas não substitui, o teste de gravidez. A história familiar deve incluir a idade da menarca e a existência de doenças crónicas. Embora as mens-

Outras doenças endócrinas Doenças da suprarrenal Hiperplasia suprarrenal congénita de origem na idade adulta Tumor secretor de androgénios Doença crónica Atraso constitucional da puberdade Síndrome de Cushing Tumores do ovário (produtores de androgénios) Síndrome de ovário poliquístico (multifactorial) Doenças da tiroide Fisiológicas Amamentação Contraceção Androgénios exógenos Menopausa Gravidez

truações possam ser irregulares nos primeiros anos depois da menarca, geralmente o intervalo entre menstruações não vai além de 45 dias.7,12 Exame objetivo

O médico deve medir a altura das doentes, o peso e o índice de massa corporal, fazer a palpação da tiroide e registar o estádio de Tanner. O desenvolvimento mamário é um excelente marcador da produção de estrogénios pelo ovário.1 Acne, virilização ou hirsutismo podem sugerir a presença de hiperandrogenismo. A observação genital pode revelar virilização, evidência de uma obstrução na via de saída ou a malformação ou inexistência de um órgão. Uma mucosa vaginal fina é sugestiva de baixa de estrogénios.7 Características dismórficas, como pescoço alado ou nível baixo de

➣ VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE / AMENORREIA

35

AME NORREIA, CONT INUAÇÃO

QUADRO 2. Achados na avaliação da amenorreia Achados História Quimioterapia ou irradiação História familiar de menarca precoce ou diferida Galactorreia Hirsutismo, acne Uso de drogas prescritas ou ilícitas Menarca e história menstrual Atividade sexual Cefaleias ou alterações da visão significativas Intolerância ao frio, palpitações, diarreia, obstipação, tremor, depressão, alterações cutâneas Sintomas vasomotores Perda de peso, exercício excessivo, má nutrição, stresse psicossocial, dietas

Associações Afeção de órgão específico (por ex., cérebro, hipófise, ovário) Atraso constitucional da puberdade Tumor da hipófise Hiperandrogenismo, SOP, tumor do ovário ou da suprarrenal, HCSR, síndrome de Cushing Várias; considerar os efeitos na prolactina Amenorreia primária vs secundária; nova doença Gravidez Tumor do sistema nervoso central, sela turca vazia Doenças da tiroide Insuficiência ovárica primária, menopausa natural Amenorreia funcional hipotalâmica

Exame objetivo Exame da tiroide anormal Medidas antropométricas, gráficos de crescimento Índice de massa corporal

Perturbação da tiroide Múltiplas; síndrome de Turner, atraso constitucional da puberdade Alto: SOP Baixo: amenorreia funcional hipotalâmica Dismorfias (pescoço alado, baixa estatura, implantação baixa do cabelo) Síndrome de Turner Hiperandrogenismo, SOP, tumor do ovário ou da suprarrenal, HCSR, Alopecia com padrão masculino, aumento de pelo na face, acne síndrome de Cushing Exame ginecológico Causas congénitas raras Ausência ou anomalias do colo ou do útero Tumor secretor de androgénios, HCSR Clitoromegalia Obstrução da via de saída Presença de septo vaginal transverso ou hímen imperfurado Diminuição de estrogénios endógenos Mucosa vaginal fina e avermelhada Síndrome de Cushing Estrias, bossa cervical, obesidade central, hipertensão arterial Síndrome de Turner, atraso constitucional da puberdade, causas raras Estádio de Tanner anormal

Exames laboratoriais (ver valores de referência locais) Hemograma completo e anomalias do perfil metabólico Estradiol FSH e LH

Testosterona total e livre; sulfato de desidroepiandrosterona Cariotipo Teste de gravidez Prolactina TSH Imagiologia Ressonância magnética do crânio ou da sela Ecografia pélvica

Doenças crónicas Baixo: deficiente produção de estrogénios (sugestiva de mau funcionamento dos ovários) Alto: insuficiência ovárica primária, síndrome de Turner Baixo: amenorreia funcional hipotalâmica Normal: SOP, síndrome de Asherman, muitas outras Alto: hiperandrogenismo, SOP, tumor do ovário ou da suprarrenal, HCSR, síndrome de Cushing Anormal: síndrome de Turner, cromossomopatias raras Positivo: gravidez, gravidez ectópica Alta: Adenoma da hipófise, medicação, hipotiroidismo, outras neoplasias Alto: hipotiroidismo Baixo: hipertiroidismo Tumor (por ex., microadenoma) Morfologia dos órgãos pélvicos

HCSR = hiperplasia congénita da suprarreal; SOP = síndrome do ovário poliquístico Adaptado com autorização de Master-Hunter T, Heiman DL. Amenorrhea: evaluation and treatment. Am Fam Physician. 2006;73(8):1376, com informação adicional das referências 1,2,6 e 7.

36

AMENORREIA / VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE

AME NORRE IA, CONT INUAÇÃO

Diagnóstico da Amenorreia Primária Fazer a história e o exame objetivo (Quadro 2)

Teste de gravidez positivo – gravidez (excluir gravidez ectópica se indicado) TSH anormal – outros exames de função da tiroide e tratar doença da tiroide

Teste de gravidez, níveis de FSH, LH, TSH e prolactina; ecografia pélvica ou outros exames laboratoriais se clinicamente indicados

Níveis de prolactina anormais – ressonância magnética nuclear da hipófise para excluir adenoma; considerar medicamentos

Útero presente?

Não Cariotipo, níveis de testosterona total e livre

Sim

Níveis baixos de LH e FSH

Níveis normais de LH e FSH

Níveis de LH e FSH elevados 46,XX

Amenorreia funcional (se défice de energia), atraso constitucional da puberdade; raramente, deficiência primária de hormona libertadora das gonadotrofinas

Considerar obstrução da via de saída; considerar também outras causas de amenorreia com níveis normais de gonadotrofinas (Figura 2)

46,XY

Insuficiência ovárica primária

Pedir cariotipo para avaliar síndrome de Turner ou presença de cromatina Y

Agenesia mülleriana, esperar nível de testosterona sérica normal para o sexo feminino

Síndrome de insensibilidade aos androgénios, esperar níveis de testosterona séricos normais para o sexo masculino

FIGURA 1. Abordagem diagnóstica da amenorreia primária.

Informação das referências 1,2,5 até 8, 10 e 11.

implantação do cabelo podem sugerir a síndrome de Turner.13 Avaliação laboratorial

A avaliação inicial inclui um teste de gravidez e os doseamentos de LH, FSH, prolactina e de TSH. Se a história ou a observação são sugestivas de hiperandrogenismo são úteis os níveis de testosterona total e livre e de sulfato de desidroepiandrosterona.14 Se a doente tiver baixa estatura, deve fazer-se um cariótipo para se excluir a síndrome de Turner.1,15 Se a presença de secreção endógena de estradiol não for evidente no exame objetivo (por ex.,

exame da mama), deve medir-se o estradiol.7 Um hemograma completo e um perfil metabólico alargado podem ser também úteis se a história ou o exame objetivo forem sugestivos de doença crónica.7 Avaliação adicional

A ecografia pélvica pode ajudar a confirmar a presença ou ausência de útero e pode encontrar alterações estruturais dos órgãos reprodutivos. Se houver suspeita de tumor hipofisário, pode estar indicada a realização de uma ressonância magnética nuclear (RM) da hipófise.8 O teste hormonal (acetato de

medroxiprogesterona, 10 mg por dia durante 7 a 10 dias) para desencadear uma hemorragia por privação ajuda a confirmar a anatomia funcional e a estrogenização adequada e foi, tradicionalmente, um aspeto central do estudo destas doentes.2 Alguns especialistas atrasam este teste porque a sua correlação com o estado estrogénico é relativamente imprevisível.1,6,13,16,17 Diagnóstico diferencial e tratamento Anomalias anatómicas

A agenesia mülleriana, uma situa-

➣ VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE / AMENORREIA

37

AME NORREIA, CONT INUAÇÃO

Diagnóstico da Amenorreia Secundária Fazer história e exame objetivo (Quadro 2) Rever medicação incluindo contracetivos e drogas ilícitas

Teste de gravidez positivo – gravidez (excluir gravidez ectópica se indicado) Níveis de TSH anormais –pedir outros parâmetros de função tiroideia e tratar doença da tiroide

Teste de gravidez; níveis séricos de LH, FSH, TSH e prolactina; ecografia pélvica ou outros exames laboratoriais se clinicamente indicados

Níveis de LH e FSH elevados

Repetir dentro de um mês; considerar estradiol sérico

Insuficiência ovárica primária, menopausa natural; pedir cariotipo, especialmente se a doente tiver estatura baixa para excluir síndrome de Turner e suas variantes

Nível de prolactina anormal – RM da hipófise para excluir adenoma; considerar medicamentos

Níveis de FSH e LH normais ou baixos

Evidência de perturbação alimentar, excesso de exercício ou mau estado nutricional

Mais provavelmente amenorreia funcional, mas devem ser consideradas doenças crónicas

Evidência de pressão intracraniana aumentada (por ex., cefaleias, vómitos, alterações da visão)

Considerar RM craniana para avaliar neoplasia

Evidência de hiperandrogenismo

Pedir testosterona sérica, S-DHEA, 17 OH progesterona

Elevação da 17 OH progesterona

Considerar hiperplasia congénita da suprarrenal de início tardio

Preenche critérios de SOP

Procurar síndrome metabólica; tratar de acordo com achados

História de procedimentos obstétricos ou ginecológicos; considerar indução de hemorragia de privação ou histeroscopia para avaliação da síndrome de Asherman

Início rápido de sintomas ou níveis de androgénios muito elevados; considerar estudos imagiológicos da suprarrenal e ovário para avaliação de tumor

FIGURA 2. Abordagem diagnóstica da amenorreia secundária, (SDHEA, sulfato de desidroepiandrosterona; RM, ressonância magnética nuclear).

Informação das referências 1,2,4,6 a 8, 10 e 11.

ção caracterizada por malformação genital, pode apresentar-se com desenvolvimento mamário normal sem menarca e pode estar associada com alterações das vias urinárias e fusão de vértebras.18 Outras anomalias congénitas que podem causar amenorreia incluem o hímen imperfurado e os septos vaginais transversais. Nestas situações, os produtos da menstruação acumu38

lam-se por cima da anomalia e pode ser causa de dores pélvicas agudas e cíclicas. O exame objetivo, assim como a ecografia e a RMN, são a chave do diagnóstico e está indicada a correção cirúrgica.18 Causas raras de amenorreia incluem a síndrome de insensibilidade completa aos androgénios, que se caracteriza por desenvolvimento mamário normal, pêlo púbico e

axilar escasso ou ausente e um fundo de saco vaginal fechado; e a deficiência de 5-alfa-reductase, que se caracteriza por genitais parcialmente virilizados.1 Nestas situações, os níveis de testosterona são os mesmos que se encontram em homens da mesma idade.19 O cariótipo será 46,XY e o tecido testicular deve ser removido para se evitar transformação maligna.20

AMENORREIA / VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE

AME NORRE IA, CONT INUAÇÃO

Uma causa estrutural de amenorreia secundária é a síndrome de Asherman: sinéquias intrauterinas causadas por instrumentação uterina durante procedimentos ginecológicos ou obstétricos, que podem ser avaliados e tratados com histeroscopia.2,21 Insuficiência ovárica primária

A insuficiência ovárica primária, uma situação caracterizada por depleção ou disfunção de folículos levando a um contínuo de diminuição da função ovárica, é sugerida por níveis de FSH próprios da menopausa (de acordo com as referências do laboratório), confirmada em duas ocasiões com mais de um mês de intervalo e diagnosticada em doentes com menos de 40 anos com amenorreia ou oligomenorreia.6 Outras designações, incluindo a falência ovárica prematura, são igualmente usadas para designar a insuficiência ovárica primária.6,9 Até 1% das mulheres podem ter insuficiência ovárica primária. Esta situação difere da menopausa, que ocorre em média pelos 50 anos, pela idade e menor previsibilidade da função ovárica a longo prazo.6,22,23 Mais de 90% dos casos não relacionados com uma síndrome são idiopáticos, mas poderão ser atribuídos a radiações, quimioterapia, infeções, tumores, síndrome da sela vazia ou processos infiltrativos ou auto-imunes.6 As doentes com insuficiência ovárica primária devem ser informadas da possível infertilidade, porque até 10% destas doentes podem ter uma remissão temporária e

imprevisível.24 A terapêutica hormonal [por ex.,100 mcg de estradiol transdérmico diário ou 0,625 mg de estrogénios equinos conjugados desde o dia 1 ao dia 26 do ciclo menstrual e 10 mg de acetato de medroxiprogesterona durante 12 dias (por ex., entre os dias 14 e 26) do ciclo menstrual]6 até à idade média da menopausa está habitualmente indicada para reduzir a possibilidade de osteoporose, cardiopatia isquémica e sintomas vasomotores.9 Os contracetivos orais combinados (COCs) libertam maiores concentrações de estrogénios e progesterona do que o necessário na terapêutica hormonal e constituem risco de tromboembolismo e podem teoricamente ser ineficazes na supressão da FSH com objetivos de contraceção nesta população; assim, um método de barreira ou um dispositivo intrauterino estão indicados em doentes com atividade sexual.6,13,25,26 Para otimizar a saúde óssea, as doentes com insuficiência ovárica primária devem ser incentivadas a fazer exercícios com carga e tomarem suplementos de cálcio (por ex., 1200 mg por dia) e vitamina D (por ex., 800 UI por dia).6,27 Existe evidência de predisposição genética para insuficiência ovárica primária e as doentes sem evidência da síndrome devem ser testados para permutação genética FMR1 (confere risco da síndrome X frágil nos filhos) e anticorpos antitiroideus e anti-suprarrenal.6,28-30 A síndrome de Turner, uma entidade caracterizada por um padrão cromossómico 45,X ou uma das

suas variantes, pode apresentar-se com um fenótipo clássico incluindo pescoço alado, linha de implantação do cabelo baixa, anomalias cardíacas e linfedema.13,15 Algumas doentes com síndrome de Turner têm apenas baixa estatura e defeitos variados de função ovárica (até com possibilidade de fertilidade em casos raros).6,13,15 Assim, todos as doentes com baixa estatura e amenorreia devem fazer um cariotipo.15 Na medida em que as doentes têm de fazer rastreio de múltiplos problemas, incluindo coartação da aorta, outros problemas cardíacos, anomalias do rim, problemas de audição e hipotiroidismo e porque podem ter necessidade de fazer tratamento com hormona de crescimento, médicos sem experiência com esta patologia devem orientar os doentes para uma consulta de endocrinologia.13,15 Causas hipotalâmicas e da hipófise

Os ovários necessitam de estimulação fisiológica pelas gonadotrofinas da hipófise para um adequado desenvolvimento folicular e produção de estrogénios. A amenorreia funcional hipotalâmica surge quando existe depressão do eixo hipotálamo-hipófise-ovário por um défice de energia com origem em stresse, perda de peso (independente do peso original), exercício excessivo ou perturbação do comportamento alimentar.1,7 Caracteriza-se por um estado hipoestrogénico sem outra evidência orgânica ou estrutural de doença. Os testes laboratoriais geralmente mostram níveis normais-baixos ou baixos de

➣ VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE / AMENORREIA

39

AME NORREIA, CONT INUAÇÃO

RECOMENDAÇÕES CHAVE PARA A PRÁTICA CLÍNICA Recomendação clínica

Grau de evidência

Referências

Deve excluir-se a possibilidade de gravidez em todas as doentes com amenorreia

C

1, 2, 6, 7, 11

Na avaliação da amenorreia, a hemorragia de privação hormonalmente induzida tem pouca sensibilidade e especificidade relativamente à função ovárica

C

1, 6, 13, 16, 17

Nas doentes com amenorreia funcional hipotalâmica (especialmente com a tríade da atleta feminina), o tratamento primário é o restabelecimento do peso através de reabilitação nutricional e diminuição do exercício

C

7, 31, 32

Nas doentes com amenorreia funcional hipotalâmica, os contracetivos orais combinados não melhoram a densidade mineral óssea e não devem ser utilizados quando esse é o único propósito da terapêutica

C

7, 31-36

Doentes com síndrome do ovário poliquístico que tenham peso em excesso devem ser avaliadas relativamente a intolerância à glicose, dislipidemia e outros fatores de risco cardiovascular

C

1, 44

A metformina pode melhorar as menstruações anormais em doentes com síndrome do ovário poliquístico

A

44, 48-53

A = evidência de boa qualidade orientada para o doente; B = evidência inconsistente ou de qualidade limitada orientada para o doente; C= consenso, prática habitual, opinião de especialista, séries de casos, orientados para a doença. Para informação sobre o sistema de classificação, ir a http://www.aafp.org/afpsort.xml

FSH, LH e estradiol; no entanto, estes níveis podem ter variações flutuantes e o contexto clínico é o factor discriminante.1,7 As doentes com amenorreia funcional podem ter manifestações da tríade de mulher atlética, que consiste em ingestão calórica insuficiente com ou sem perturbação do comportamento alimentar, amenorreia e densidade mineral óssea baixa ou osteoporose.31 Estas doentes devem ser rastreadas relativamente a doenças do comportamento alimentar, dietas e síndromes de má absorção (por ex., doença celíaca).1 O tratamento da amenorreia funcional hipotalâmica envolve a reabilitação nutricional e as reduções dos níveis de stresse e de exercício.7 Caracteristicamente as menstruações reaparecem depois da correção do défice nutricional subjacente.32 A perda óssea é melhor tratada com a reversão do processo subjacente e a doente deve fazer uma avaliação da densidade 40

mineral óssea e tomar suplementos de cálcio e vitamina D.7 Se bem que a perda de osso seja em parte secundária à carência de estrogénios, a terapêutica com estrogénios sem reabilitação nutricional não reverte a perda óssea. Os COCs restabelecem as menstruações, mas não corrigem a densidade mineral óssea.7,31,33-36 A administração de leptina tem sido referida como capaz de restabelecer a pulsatilidade da hormona libertadora das gonadotrofinas e a ovulação nestas doentes, mas os seus efeitos na saúde óssea são ainda desconhecidos.7,37,38 O efeito dos bifosfonatos na saúde óssea a longo prazo nas mulheres pré-menopausa está também pouco esclarecido, assim como o seu potencial teratogénico.7,39 Elevações da prolactina sérica

Os níveis de prolactina podem estar elevados por medicação (quadro 21,2,6,7,11), adenoma hipofisário,

hipotiroidismo ou massa tumoral com compressão da haste hipofisária e compromisso da inibição normal hipotalâmica.8 Níveis elevados de prolactina, independentemente da causa, inibem a secreção e o efeito das gonadotrofinas e justificam a realização de uma RM da hipófise.8 A exceção pode ser quando existe uma causa medicamentosa óbvia e níveis relativamente baixos de prolactina (i.e., <100 ng por mL).8 O tratamento dos prolactinomas pode envolver agonistas dopaminérgicos ou a cirurgia.8 Outras causas do sistema nervoso central

A amenorreia pode ser causada por infeção prévia do sistema nervoso central, traumatismo ou destruição autoimune da hipófise.1 Uma consideração importante na amenorreia primária é o atraso constitucional da puberdade, um diagnóstico de exclusão que é difícil de fazer relativamente à amenorreia fun-

AMENORREIA / VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE

AME NORRE IA, CONT INUAÇÃO

cional sem história de um défice de energia. Se bem que rara, a deficiência primária de hormona libertadora das gonadotrofinas, como a que surge na síndrome de Kallmann (incluindo anosmia) deve ser tida em conta.40 Outras causas de amenorreia Sindrome do ovário poliquístico

A SOP é uma doença endócrina multifatorial, que geralmente inclui insulinorresistência periférica. Caracteriza-se por hiperandrogenismo detetável no exame objetivo e na avaliação laboratorial, ovários poliquísticos na ecografia pélvica e disfunção da ovulação. Os critérios de Consenso de Roterdão publicados em 2003 requerem a existência de duas das três situações mencionadas acima para se fazer o diagnóstico, enquanto que a Androgen Excess Society nas suas diretrizes de 2006 requer a presença de hiperandrogenismo e qualquer uma das outras duas situações.41,42 Na SOP, os níveis séricos de androgénios são, tipicamente, inferiores a duas vezes o limite superior do normal. Assim, níveis mais elevados devem fazer pensar noutras causas de hiperandrogenismo.1,14,43 (figura 21,2,4,6-8,10,11).

Dado que a insulinorresistência contribui para a patologia subjacente da SOP, as doentes devem ser rastreadas relativamente a dislipidemia e risco cardiovascular global. A intolerância à glucose deve ser avaliada com doseamento da glucose em jejum e prova de tolerância à glucose oral durante 2 horas, porque as doentes podem ter

insulinorresistência e disfunção da célula beta.1,44 Nas doentes com SOP que têm excesso de peso, a perda de peso associada com exercício é a primeira linha do tratamento.44 A anovulação crónica com secreção de estrogénios sem oposição de progestagénios é um fator de risco de cancro do endométrio e COCs de baixa dose são mais frequentemente prescritos para reduzir este risco do que as pílulas de alta dose ou métodos com uso exclusivo de progestagénios.4446 Muitos contracetivos orais combinados suprimem a secreção de androgénios no ovário e podem ser úteis para reduzir o hirsutismo e a acne, embora os dados sejam escassos.10,44,47 A metformina pode aumentar a sensibilidade à insulina, permitindo uma melhor tolerância à glucose. Pode igualmente melhorar a taxa de ovulação, reduzir a incidência de alterações menstruais e melhorar as concentrações séricas de androgénios.44,48-53 Gravidez e contraceção

Todas as avaliações da amenorreia devem ser iniciadas com um teste de gravidez. Se houver dor abdominal, deve admitir-se a possibilidade de gravidez ectópica. As doentes devem ser interrogadas sobre utilização de contracetivos porque os COCs de ciclo prolongado, a medroxiprogesterona injetável, o etonogestrel implantado e os dispositivos intrauterinos com levonorgestrel podem causar amenorreia.10 Doença supra-renal e tiroideia

O hipertiroidismo grave tem maior

probabilidade de causar amenorreia do que o hipertiroidismo ligeiro ou o hipotiroidismo e a TSH deve ser doseada na avaliação da amenorreia.1,54 A hiperplasia supra-renal congénita de início tardio, o tumor secretor de androgéneos e a síndrome de Cushing devem ser diferenciados da SOP na avaliação de amenorreia hiperandrogénica. Um nível sérico elevado de 17-hidroxiprogesterona medido às 7 h da manhã sugere uma hiperplasia suprarenal congénita que pode ser confirmada com um teste de estimulação de adrenocorticotropina.14 Um tumor ovárico ou da supra-renal deve ser considerado quando há um início súbito dos sintomas ou quando os androgéneos séricos estejam significativamente elevados, embora os níveis de corte sejam inespecíficos.14,43 Raramente o hipercortisolismo resultante de uma síndrome de Cushing causa amenorreia, e pode ser comprovada com um teste de supressão de dexametasona quando estão presentes estigmas da doença4,14,44 (quadro 11,2,4-11).

Correspondência David A. Klein, MD, MPH, Ft. Sam Houston Medical Clinic, 3100 Schofield Rd., Ft. Sam Houston, TX 78234 (e-mail: david.klein.2@us.af.mil).

Referências biliográficas 1. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril. 2008;90(5 suppl):S219-S225.

2. Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 7th ed.

Philadelphia, Pa.: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:401-464.

➣ VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE / AMENORREIA

41

AME NORREIA, CONT INUAÇÃO

3. Euling SY, Herman-Giddens ME, Lee PA, et al. Examination of US puberty-timing data from 1940 to 1994 for secular trends: panel findings. Pediatrics. 2008;121(suppl 3):S172-S191.

4. Reindollar RH, Novak M, Tho SP, McDonough PG. Adult-onset amenorrhea: a study of 262 patients. Am J Obstet Gynecol.

1986;155(3):531-543.

5. Reindollar RH, Byrd JR, McDonough PG. Delayed sexual development: a study of 252 patients. Am J Obstet Gynecol.

1981;140(4):371-380.

6. Nelson LM. Clinical practice. Primary ovarian insufficiency. N Engl J Med. 2009;360(6):606-614.

7. Gordon CM. Clinical practice. Functional hypothalamic amenorrhea. N Engl J Med. 2010;363(4):365-371.

8. Pickett CA. Diagnosis and management of pituitary tumors: recent advances. Prim Care. 2003;30(4):765-789.

9. Welt CK. Primary ovarian insufficiency: a more accurate term for premature ovarian failure. Clin Endocrinol (Oxf).

2008;68(4):499-509.

10. Zieman M, Hatcher RA, Cwiak C, Darney PD, Creinin MD, Stosur HR. A Pocket Guide to Managing Contraception.

New York, NY: Ardent Media; 2010.

11. Master-Hunter T, Heiman DL. Amenorrhea: evaluation and treatment. Am Fam Physician. 2006;73(8):1374-1382.

12. Diaz A, Laufer MR, Breech LL; American Academy of Pediatrics Committee on Adolescence; American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Adolescent Health Care. Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Pediatrics. 2006;118(5): 2245-2250.

13. Rebar RW, Connolly HV. Clinical features of young women with hypergonadotropic amenorrhea. Fertil Steril.

1990;53(5):804-810.

14. d’Alva CB, Abiven-Lepage G, Viallon V, et al. Sex steroids in androgensecreting adrenocortical tumors: clinical and hormonal features in comparison with non-tumoral causes of androgen excess. Eur J Endocrinol.

2008;159(5):641-647.

42

15. Sybert VP, McCauley E. Turner’s syndrome. N Engl J Med. 2004;351(12):12271238.

16. Rarick LD, Shangold MM, Ahmed SW. Cervical mucus and serum estradiol as predictors of response to progestin challenge.

Fertil Steril. 1990;54(2):353-355.

17. Nakamura S, Douchi T, Oki T, Ijuin H, Yamamoto S, Nagata Y. Relationship between sonographic endometrial thickness and progestin-induced withdrawal bleeding.

Obstet Gynecol. 1996;87(5 pt 1):722-725.

18. Folch M, Pigem I, Konje JC. Mullerian agenesis: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol Surv.

2000;55(10):644-649.

19. Maimoun L, Philibert P, Bouchard P, et al. Primary amenorrhea in four adolescents revealed 5 -reductase deficiency confirmed by molecular analysis. Fertil Steril.

2011;95(2):804.e1-e5.

20. Capito C, Leclair MD, Arnaud A, et al.

46,XY pure gonadal dysgenesis: clinical presentations and management of the tumor risk. J Pediatr Urol. 2011;7(1):72-75.

21. Yu D, Wong YM, Cheong Y, Xia E, Li TC. Asherman syndrome—one century later. Fertil Steril. 2008;89(4):759-779.

22. van Noord PA, Dubas JS, Dorland M, Boersma H, te Velde E. Age at natural menopause in a population-based screening cohort: the role of menarche, fecundity, and lifestyle factors. Fertil Steril. 1997;68(1):95102.

23. Coulam CB, Adamson SC, Annegers JF. Incidence of premature ovarian failure.

Obstet Gynecol. 1986;67(4):604-606.

24. van Kasteren YM, Schoemaker J. Premature ovarian failure: a systematic review on therapeutic interventions to restore ovarian function and achieve pregnancy. Hum Reprod Update. 1999;5(5):483-492.

25. Trenor CC III, Chung RJ, Michelson AD, et al. Hormonal contraception and thrombotic risk: a multidisciplinary approach. Pediatrics. 2011;127 (2):347-357.

26. Alper MM, Jolly EE, Garner PR. Pregnancies after premature ovarian failure. Obstet Gynecol. 1986;67(3 suppl):59S-62S. 27. Management of osteoporosis in postme-

nopausal women: 2010 position statement of The North American Menopause Society.

Menopause. 2010;17(1):25-54.

28. Caronia LM, Martin C, Welt CK, et al.

A genetic basis for functional hypothalamic amenorrhea. N Engl J Med. 2011;364(3):215-225.

29. Bachelot A, Rouxel A, Massin N, et al.; POF-GIS Study Group. Phenotyping and genetic studies of 357 consecutive patients presenting with premature ovarian failure.

Eur J Endocrinol. 2009;161(1):179-187.

30. Wittenberger MD, Hagerman RJ, Sherman SL, et al. The FMR1 premutation and reproduction. Fertil Steril. 2007;87(3):456465.

31. Nattiv A, Loucks AB, Manore MM, Sanborn CF, Sundgot-Borgen J, Warren MP; American College of Sports Medicine.

American College of Sports Medicine position stand. The female athlete triad. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(10):1867-1882.

32. Falsetti L, Gambera A, Barbetti L, Specchia C. Long-term follow-up of functional hypothalamic amenorrhea and prognostic factors. J Clin Endocrinol Metab.

2002;87(2):500-505.

33. Klibanski A, Biller BM, Schoenfeld DA, Herzog DB, Saxe VC. The effects of estrogen administration on trabecular bone loss in young women with anorexia nervosa.

J Clin Endocrinol Metab. 1995;80(3):898904.

34. Gordon CM, Grace E, Emans SJ, et al.

Effects of oral dehydroepiandrosterone on bone density in young women with anorexia nervosa: a randomized trial. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(11):4935-4941.

35. Strokosch GR, Friedman AJ, Wu SC, Kamin M. Effects of an oral contraceptive (norgestimate/ethinyl estradiol) on bone mineral density in adolescent females with anorexia nervosa: a double-blind, placebocontrolled study. J Adolesc Health.

2006;39(6):819-827.

36. Sim LA, McGovern L, Elamin MB, Swiglo BA, Erwin PJ, Montori VM. Effect on bone health of estrogen preparations in premenopausal women with anorexia nervosa: a systematic review and meta-analyses.

Int J Eat Disord. 2010;43(3):218-225.

AMENORREIA / VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE

AME NORRE IA, CONT INUAÇÃO

(continuação da página 15)

37. Chou SH, Chamberland JP, Liu X, et al. Leptin is an effective treatment for hypothalamic amenorrhea. Proc Natl Acad Sci USA. 2011;108(16):6585-6590.

38. Welt CK, Chan JL, Bullen J, et al. Recombinant human leptin in women with hypothalamic amenorrhea. N Engl J Med. 2004;351(10):987-997.

39. Briggs GG, Freeman RK, Yaffee SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation: a Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. 8th ed. Philadelphia, Pa.: Lippincott Williams & Wilkins; 2008:49-51.

40. Shaw ND, Seminara SB, Welt CK, et al. Expanding the phenotype and genotype of female GnRH deficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(3):E566-E576.

41. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, et al.; Androgen Excess Society. Positions statement: criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome: an Androgen Excess Society guideline. J Clin Endocrinol Metab.

2006;91(11):4237-4245.

42. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod.

2004;19(1):41-47.

43. Waggoner W, Boots LR, Azziz R. Total testosterone and DHEAS levels as predictors of androgen-secreting neoplasms: a populational study. Gynecol Endocrinol.

1999;13(6):394-400.

44. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no.

108: polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol. 2009;114(4):936-949.

45. Navaratnarajah R, Pillay OC, Hardiman P. Polycystic ovary syndrome and endometrial cancer. Semin Reprod Med. 2008;26(1):62-71.

46. Papaioannou S, Tzafettas J. Anovulation with or without PCO, hyperandrogenaemia and hyperinsulinaemia as promoters of endometrial and breast cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010;24(1):1927.

47. Banaszewska B, Pawelczyk L, Spaczynski RZ, Dziura J, Duleba AJ. Effects of

simvastatin and oral contraceptive agent on polycystic ovary syndrome: prospective, randomized, crossover trial. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(2):456-461.

48. Tang T, Lord JM, Norman RJ, Yasmin E, Balen AH. Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiroinositol) for women with polycystic ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD003053.

49. Tan BK, Adya R, Chen J, Lehnert H, Sant Cassia LJ, Randeva HS. Metformin treatment exerts antiinvasive and antimetastatic effects in human endometrial carcinoma cells. J Clin Endocrinol Metab.

2011;96(3):808-816.

50. Bridger T, MacDonald S, Baltzer F, Rodd C. Randomized placebocontrolled trial of metformin for adolescents with polycystic ovary syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160(3):241-246.

51. Eisenhardt S, Schwarzmann N, Henschel V, et al. Early effects of metformin in women with polycystic ovary syndrome: a prospective randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab.

2006;91(3):946-952.

52. Glueck CJ, Wang P, Fontaine R, Tracy T, Sieve-Smith L. Metformin-induced resumption of normal menses in 39 of 43 (91%) previously amenorrheic women with the polycystic ovary syndrome. Metabolism.

1999;48(4):511-519.

53. Moghetti P, Castello R, Negri C, et al.

Metformin effects on clinical features, endocrine and metabolic profiles, and insulin sensitivity in polycystic ovary syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled 6month trial, followed by open, long-term clinical evaluation. J Clin Endocrinol Metab.

2000;85(1):139-146.

54. Kakuno Y, Amino N, Kanoh M, et al.

Menstrual disturbances in various thyroid diseases. Endocr J. 2010;57(12):1017-1022.

26. Ewald B, Ewald D, Thakkinstian A, Attia J. Meta-analysis of B type natriuretic peptide and N-terminal pro B natriuretic peptide in the diagnosis of clinical heart failure and population screening for left ventricular systolic dysfunction. Intern Med J. 2008;38(2):101-113.

27. Battaglia M, Pewsner D, Juni P, Egger M, Bucher HC, Bachmann LM. Accuracy of B-type natriuretic peptide tests to exclude congestive heart failure: systematic review of test accuracy studies. Arch Intern Med. 2006;166 (10):1073-1080.

28. Latour-Pérez J, Coves-Orts FJ, AbadTerrado C, Abraira V, Zamora J. Accuracy of B-type natriuretic peptide levels in the diagnosis of left ventricular dysfunction and heart failure: a systematic review. Eur J Heart Fail.

2006;8(4):390-399.

29. Jimeno Sainz A, Gil V, Merino J, García M, Jordán A, Guerrero L. Validity of Framingham criteria as a clinical test for systolic heart failure [in Spanish]. Rev Clin Esp. 2006; 206(10):495-498.

30. Naik MM, Diamond GA, Pai T, Soffer A, Siegel RJ. Correspondence of left ventricular ejection fraction determinations from two-dimensional echocardiography, radionuclide angiography and contrast cineangiography. J Am Coll Cardiol. 1995;25(4):937-942.

This article was translated from the original article published in American Family Physician, June 1, 2013; Volume 87, Number 11, a publication of the American Academy of Family Physicians ©2013 American Academy of Family Physicians. All rights reserved.

This article was translated from the original article published in American Family Physician, June 15, 2012; Volume 85, Number 12, a publication of the American Academy of Family Physicians ©2012 American Academy of Family Physicians. All rights reserved.

VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE / AMENORREIA

43

Terapêutica com estatinas: quando é necessário pensar duas vezes Resultados recentes ajudam a esclarecer dúvidas na sua utilização

Joy Wahawisan, PharmD, BCPS* John M. Tovar, PharmD** Mark C. Granberry, PharmD*

morbilidade e a mortalidade por doença aterosclerótica tem diminuído significativamente nas últimas décadas, em grande parte devido aos avanços nos tratamentos dirigidos às anomalias dos lípidos – mormente as estatinas.1 Desde a sua introdução em 1987, os inibidores da HMG coenzima A têm sido intensamente estudados e a sua utilização tem aumentado de forma acentuada.

Um relatório recente do National Center for Health Statistics mostra que entre 1999 e 2002, 26% dos homens com idades entre 65 e 74 anos estavam a tomar estatinas; vários anos depois (2005 a 2008), esse número subiu para 50%. No mesmo período de tempo, a utilização das estatinas entre as mulheres dos 65 aos 74 anos variou de 24% para 36%.2 As estatinas reduzem o colesterol das lipoproteínas de baixa densidade (LDL-C) e os triglicéridos, sobem os níveis de colesterol das lipoproteínas de alta densidade (HDL-C) e melhoram os marcado-

A

*Texas A&M Health Science Center, Irma Lerma Rangel College of Pharmacy, Kingsville. **Texas A&M Health Science Center, Irma Lerma Rangel College of Pharmacy, Kingsville. Departamento de Medicina Familiar e Comunitária, San Antonio.

44

res substitutos ou intermediários de eventos cardiovasculares. Mais importante, as estatinas reduzem o risco de eventos cardiovasculares major, como enfarte do miocárdio (EM) e morte por doença cardiovascular (DCV) em populações selecionadas. No entanto, continuam a existir dúvidas sobre os benefícios das estatinas, isoladas ou em combinação com outros hipolipemiantes, em determinados grupos de doentes.

Os médicos de cuidados primários precisam saber quando ou se devem adicionar um outro hipolipemiante a um esquema farmacológico em curso, quando a resposta às estatinas é inferior ao desejado e quais os doentes e indicadores clínicos que as estatinas não mostraram beneficiar. Para encontrar respostas a estas questões foram analisados os resultados dos últimos estudos e detalhes sobre as normas de utilização para controlo do colesterol, publicadas em 2013 pela American Heart Association/American College of Cardiology, nesta atualização baseada na evidência.

Uma estatina não é suficiente?

Não adicionar estes fármacos Nos doentes com níveis muito ele-

vados de LDL-C ou dislipidemias mistas que não conseguem atingir os níveis desejados de lípidos na monoterapia com estatinas, outras classes de hipolipemiantes são frequentemente adicionadas numa tentativa de melhorar os resultados clínicos.3 Os fibratos, a niacina de libertação prolongada e os ácidos gordos polinsaturados W-3 têm sido utilizados frequentemente com este objetivo. Mas foi só em anos mais recentes que foram feitos estudos de grande dimensão, bem desenhados, que analisaram mais de perto os resultados orientados para o doente da terapêutica com estatinas em associação com outros fármacos modificadores dos lípidos.4-9 Fenofibrato + estatina adiciona benefícios reduzidos

O ensaio ACCORD controlado com placebo sobre lípidos estudou o fenofibrato em adição à sinvastatina em doentes com diabetes mellitus.4 Quais os resultados? Embora se tivesse verificado uma melhoria significativa dos níveis de lípidos nos doentes que fizeram tratamento com esta associação, o objetivo primário (EM, acidente vascular cerebral ou morte por doença cardiovascular) não foi diferente do

TERAPÊUTICA COM ESTATINAS / VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE

T ERAPÊ UT ICA COM ES TAT INAS , CONT INUAÇÃO

RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS ❖ Evitar juntar niacina a uma estatina, porque não parece adicionar benefício

e pode aumentar o risco de acidente vascular cerebral. B ❖ Manter terapêutica com estatinas nos doentes que têm doença renal crónica em

progressão para doença renal terminal, mas não iniciar nos que fazem diálise. B ❖ Não adicionar estatinas a esquemas de medicação em doentes com

insuficiência cardíaca; devem centrar-se os esforços na optimização de terapêuticas conhecidas por reduzirem a mortalidade neste grupo de doentes. C FORÇA DE RECOMENDAÇÃO (FR) A Evidência de boa qualidade orientada para o doente B Evidência inconsistente ou de qualidade limitada orientada para o doente C Consenso, prática habitual, opinião, séries de casos, orientados para a doença

verificado em controlos, que apenas estavam a tomar a estatina. ❙ A análise de subgrupos sugeriu que a associação de sinvastatina com fenofibrato apenas beneficiou um subgrupo especial de doentes: doentes com níveis altos de triglicéridos (≥ 204 mg/dL) e níveis baixos de HDL-C (≤ 34 mg/dL). Este facto levou a US Food and Drug Administration a propor um ensaio clínico adicional para avaliar a efetividade da adição terapêutica do fenofibrato em doentes que preenchem este critério.10 O estado deste ensaio ainda não é conhecido.

Juntar niacina a uma estatina é mais prejudicial que benéfico

O ensaio HATS, publicado em 2001, verificou que a adição de niacina a uma estatina era benéfica.7 Mas devido ao grande intervalo de confiança associado aos objetivos clínicos e ao pequeno número de indivíduos (n=160) nesse estudo, foram necessários estudos de maior dimensão para confirmarem os resultados positivos. De facto, os

resultados destes estudos mostraram o contrário.

A niacina aumenta o risco de acidente vascular cerebral. Tanto no AIM-HIGH5 (n=3414) como no HPS2-THRIVE6 (n=25673), a adição de niacina de libertação prolongada não conseguiu reduzir o risco de eventos cardiovasculares importantes e mostrou aumentar o risco de acidente vascular cerebral. Ácidos gordos polinsaturados W-3 não ajudam muito

Alguns estudos avaliaram a adição de ácidos gordos polinsaturados W-3 à terapêutica com estatinas e mostraram resultados mistos. O ensaio JELIS8 incluiu mais de 18.000 participantes, 20% dos quais tinham doença coronária conhecida. Todos tomavam estatinas e foram aleatoriamente distribuídos para tomarem ácido eicosapentaenoico (EPA) 600 mg 3 vezes por dia ou placebo. O objetivo primário composto por morte súbita, enfarte do miocárdio fatal ou não fatal, angina instável, angioplastia e colocação de stent ou cirurgia de

enxerto com bypass foi menor no grupo intervencionado: (2,8% vs 3,5%; número necessário tratar [NNT]:143).

Deve referir-se, no entanto, que apenas um dos componentes individuais do objetivo final – a angina instável – foi reduzida de forma significativa pelo EPA (2,1% vs 1,6%; p=0,014).8 No ensaio Alpha Omega,9 foram avaliados vários ácidos fordos polinsaturados W-3 em associação com as estatinas.

Nenhum mostrou ser superior ao placebo na melhoria dos objetivos cardiovasculares finais.

Com base na evidência, as novas normas relacionadas com o colesterol não apoiam o uso rotineiro destes agentes para reduzir o risco aterosclerótico das DCV (Ver «A nova norma sobre colesterol: para além dos títulos» na página 48).11 Estatinas e doença renal: fatores a ter em conta Mais de metade das mortes em doentes com doença renal em fase terminal (DRFT) são por causa cardiovascular.12 A relação entre a disfunção renal e os eventos cardiovasculares é independente de outros fatores de risco, incluindo a história de DCV. O risco aumenta quando a taxa de filtração glomerular calculada fica abaixo de 60 mL/min/1,73m2, com uma subida aguda quando a taxa de filtração glomerular se situa <45 mL/min/ /1,73 m2. Assim, as estratégias utilizadas para se reduzir os eventos cardiovasculares importantes na população em geral, incluindo a

➣ VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE / TERAPÊUTICA COM ESTATINAS

45

T ERAPÊ UT ICA COM E STAT INAS , CONTINUAÇÃO

utilização de estatinas, têm potencial para oferecer benefícios substanciais nos doentes com doença renal crónica (DRC). ❙ A utilização de estatinas em doentes com DRC tem sido avaliada em análises post-hoc e em análises de subgrupos de grandes ensaios clínicos e, mais recentemente em EACs orientados para doentes com doença renal em fase terminal ou moderada (quadro).13-18 Três análises post-hoc de grandes EACs multicêntricos feitos em dupla ocultação13-15,19 compararam doentes com função renal normal com doentes com DRC. Qualquer uma das três verificou que a terapêutica com estatinas de intensidade moderada a alta reduziu significativamente a incidência dos objetivos primários de avaliação – composto por incidência de eventos cardiovasculares importantes – em comparação quer com o placebo quer com terapêutica de intensidade mais baixa com estatinas.

Nos doentes com DRC, a terapêutica combinada baixa o risco

O estudo SHARP17 (n=9270) foi o primeiro EAC grande, prospetivo, em dupla ocultação e multicêntrico a comparar os efeitos de uma estatina mais um segundo hipolipemiante (sinvastatina mais ezetimibe) versus placebo em doentes com DRC. Um terço dos participantes estava em diálise no início do estudo (DRFT foi definida como início de diálise a longo prazo ou necessitando de transplante renal).

Os doentes do grupo de intervenção tiveram significativamente 46

menos eventos ateroscleróticos importantes do que os que tomaram placebo. Traduzidos estes resultados em um NNT de 47 ao longo de um período de 4,9 anos. (atendendo a que nenhum grupo recebeu apenas tratamento com sinvastatina, não se sabe qual o papel do ezetimibe na redução dos eventos cardiovasculares). Se bem que não tenham sido detetadas diferenças significativas quando se estratificaram os resultados com base na realização ou não de diálise, este ensaio não foi suficientemente potente para analisar este subgrupo.17 Benefício escasso das estatinas em casos de doença renal em fase terminal

Foram publicados dois estudos prospetivos, aleatorizados, em dupla ocultação, controlados com placebo, multicêntricos e de grande dimensão que avaliaram os efeitos da utilização de estatinas nos resultados cardiovasculares em doentes com DRFT em diálise.18,19 Ambos encontraram uma redução

mento com estatina e nos que tomaram placebo.

Um grupo de investigadores especulou que a falta de efeito poderia ser devida à diferença da génese dos eventos cardiovasculares nos doentes com e sem DRFT. Concluiram que a utilização diferida das estatinas, até os doentes terem DRFT, oferece benefício escasso e fazem recomendações contra a sua utilização para se tentar reduzir a incidência de DCV neste grupo populacional.18 Com base nestes resultados, as novas normas sobre colesterol indicam que este grupo de doentes pode não ter benefícios com a utilização de estatinas.

Nos doentes com insuficiência cardíaca, as estatinas têm benefício limitado

Mais de metade dos casos de insuficiência cardíaca (IC) nos Estados Unidos são causados por cardiopatia isquémica.20 As melhorias na sobrevivência pós-EM aumentaram a prevalência de IC crónica.

As estatinas têm um papel bem estabelecido Parece ser razoável admitir que, em doentes na prevenção e com risco aumentado de doença coronária, as no tratamento estatinas poderiam prevenir a ocorrência ou da aterosclerose atrasar a progressão da IC. devido à sua capacidade de modificar a história importante do colesterol da LDL natural da doença e de reduzir os nos doentes que foram tratados eventos cardiovasculares adversos com estatinas. Mas nenhum deles importantes. Deste modo, parece encontrou qualquer redução signiser razoável admitir que, em doenficativa das taxas de mortalidade tes com risco aumentado de doenentre os grupos que fizeram trataça coronária, as estatinas poderiam

TERAPÊUTICA COM ESTATINAS / VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE

T ERAPÊ UT ICA COM ES TAT INAS , CONT INUAÇÃO

QUADRO. Estatinas nos doentes com doença renal crónica: uma revisão dos resultados cardiovasculares

Estudo 13

PPP

TNT- post hoc14

Tipo

População do estudo/objetivo (n)

Análise de Homens e mulheres com subgrupo e sem DC, divididos em de 3 EACs 3 grupos com base na função renal (19700)

Intervenção(ões) Função renal

Objetivo primário

HR (IC a 95%)

Pravastatina 40 mg/dia

Morte por DC ou enfarte do miocárdio não fatal ou revascularização coronária

FR normal: 0,77 (0,6-0,86)

Normal Redução ligeira*

Análise de Homens e mulheres/pre- Atorvastatina subgrupo venção secundária (9656) 10 mg/d de 1 EAC ou 80 mg/dia

Ligeira redução da FR: 0,76 (0,7-0,83)

Redução moderada†

Redução moderada da FR: 0,78 (0,65-0,94)

TFG c Morte por DC, EM não fatal, < 60 mL/min/1,73 m2 reanimação pós paragem cardíaca ou acidente vascular cerebral fatal ou não fatal

0,68 (0,55-0,84)

CARDSAnálise post hoc15 post-hoc de 1 EAC

Homens e mulheres com diabetes mellitus tipo 2/ /prevenção primária (2838)

Atorvastatina 10 mg/d

TFG c < 60 mL/min/1,73m2

Primeiro EM, angina instável, morte por DC, ressuscitação após paragem cardíaca, revascularização coronária ou acidente vascular cerebral

0,58 (0,36-0,96)

SHARP16

EAC

Homens e mulheres com DRC (9270)

Sinvastatina 20 mg/dia ou sinvastatina 20 mg mais ezetmibe 10 mg/dia

Creatinina sérica > 1,7 mg/dL nos homens e ≥ 1,5 mg/dL nas mulheres

EM não fatal ou morte por DC, acidente vascular cerebral não hemorrágico ou revascularização arterial‡

0,83§ (0,74-0,94)

4D17

EAC

Homens e mulheres com diabetes mellitus tipo 2 em hemodiálise < 2 anos (1255)

Atorvastatina 20 mg/d

DRFT

Morte por causas cardíacas, EM não fatal, acidente vascular cerebral fatal e não fatal

0,92 (0,77-1,10)

Homens e mulheres em hemodiálise ≥ 3 meses

Rosuvastatina 10 mg/d

DRFT

Morte por causas cardíacas, EM não fatal ou acidente vascular cerebral não fatal

0,96 (0,84-1,11)

AURORA18 EAC

*Redução ligeira = TFG c 0-89,99 ml/min/1,73 m2. †Redução moderada = T FG c 30-59,99 ml/min/1,73 m2. ‡ Excluindo a colocação dos acessos para diálise. § Reportado como razão de risco.

AURORA, A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjects on Regular Hemodialysis: An Assessment of Survival and Cardiovascular Events; DCA, doença coronária arterial; CARDS, Collaborative Atorvastatin Diabetes Study; DC, doença coronária; DRC, doença renal crónica; DRFT, doença renal em fase terminal; EAC, estudo aleatório controlado; EM, enfarte do miocárdio; FR, função renal; HR, hazard ratio (razão de risco); IC, intervalo de confiança; ; PPP, Prospective Pravastatin Pooling; 4D, Die Deutsche Diabetes Dialyse Studie; TFG c, taxa de filtração glomerular calculada; SHARP, Study of Heart and Renal Protection; TNT, Tratar até alvo.

prevenir a ocorrência ou atrasar a progressão da IC. Estudos pioneiros com estatinas ou excluíram doentes com IC ou

apenas aceitaram um número reduzido de casos com IC de forma que não se puderam extrair conclusões sobre a segurança ou a eficácia da

utilização das estatinas neste grupo populacional.21-25 Mais recentemente, 2 grandes EACs avaliaram os efeitos das estatinas em doentes

➣ VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE / TERAPÊUTICA COM ESTATINAS

47

T ERAPÊ UT ICA COM E STAT INAS , CONTINUAÇÃO

As novas normas do colesterol: para além dos títulos Helen Lippman, MA, Managing Editor, The Journal of Family Practice

Quando a American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) publicaram as novas normas sobre o colesterol em Novembro de 2013 – as primeiras desde a atualização de 2004 – surgiram títulos como «Mais alguns milhões a tomar estatinas» e «Médicos recomendam maior uso de estatinas».

No dia seguinte, instalou-se a controvérsia que foi sintetizada no título do New York Times «Não dar mais estatinas aos doentes».1 Os autores – o editor do JAMA Internal Medicine e o autor de «Overdosed America: The broken promise of American Medicine» (HarperCollins, 2004) – escreveram que, alargando-se o critério de quem deve tomar os fármacos, isso irá «aumentar em cerca de 70% o número de pessoas saudáveis em quem as estatinas estão indicadas.»1 Por seu lado, o ACC espera que, de facto, se modifiquem os hábitos de prescrição e mostra a orientação que pode induzir essa mudança. «Espero que o número de doentes a quem são prescritas estatinas aumente porque as novas normas realçam a identificação de novos grupos de risco» disse ao Journal os Family Practice, Johns G Harold, presidente do ACC. Afroamericanos e mulheres –entre outras variáveis – estão incluídos na «avaliação do risco global», disse o Dr. Harold. E, pela primeira vez, as normas abordam o risco de acidente vascular cerebral da mesma forma que a doença cardíaca.

As normas AHA/ACC desviam o foco de alvos específicos para o colesterol e definem 4 grupos para quem as estatinas estão indicadas: • Doentes que já tiveram doença cardiovascular (DCV) • Doentes com diabetes mellitus tipo 2 e têm idade entre 40 e 75 anos • Doentes com níveis extremamente elevados de LDL-C ( ≥ 190 mg/dL), tipicamente devido a fatores genéticos • Indivíduos entre os 40 e os 75 anos que têm um risco a 10 anos de DCV ≥7,5%, com base nos resultados de calculadores de risco das normas. É este último critério que tem gerado maior controvérsia. De facto, existe uma razoável diferença desde as últimas normas, que recomendavam as estatinas para os que tinham um risco de DCV a 10 anos de 10% a 20%. Os autores do artigo do New York Times referem essa modificação como um grande erro. Nas pessoas com risco de DCV a 10 anos inferior a 20%, dizem, «as estatinas não só não diminuem o risco de morte, como também não reduzem o risco de doença grave»1 Foi também questionada a validade dos calculadores de risco. Dois investigadores de Harvard testaram-nos em participantes em estudos de longa duração e referem que sobrestimam o risco, por vezes, em 75% a 150%.2 E Steven Nissen, um antigo presidente do ACC, apresentou os seus próprios números – e mostrou que ser homem e ter uma idade superior a 60 anos pode ser o suficiente para colocar o doente no grupo com indicação para estatinas. «Algo está tremendamente errado» disse a um repórter do Times.3 O Dr. Harold refere, contudo, que o calculador de risco não deve ser utilizado isoladamente. Deve ser utilizado depois de terem sido abordados, na conversa entre o médico e o doente, os fatores de risco individuais incluindo, entre outros, o excesso de sal, tabagismo, obesidade e falta de exercício, de forma a que o doente possa ver como a modificação dessas variáveis afeta o risco. «Neste contexto, as estatinas fazem parte das armas disponíveis para lutar contra a doença cardíaca, que mata um em cada 3 americanos», como diz o Dr. Harold.

Referências bibliográficas 1. Abramson JD, Redberg RF. Don’t give patients more statins. The New York Times. November 14, 2013:A33.

2. Ridker PM, Cook NR. Statins: new American guidelines for prevention of cardiovascular disease. Lancet. 2013; November 20 [E-pub ahead of print] 3. Kolata G. Risk calculator appears to be flawed. The New York Times. November 17, 2013. Available at: http://www.nytimes.com/2013/11/18/health/risk-calculatorfor-cholesterol-appears-flawed.html. Accessed November 21, 2013.

com IC. Ambos concluíram que não são efetivas.26,27 48

O ensaio CORONA incluiu idosos com IC de causas isquémicas

e fração de ejeção ≤ 40% [≤ 35% em doentes da classe II da New

TERAPÊUTICA COM ESTATINAS / VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE

T ERAPÊ UT ICA COM ES TAT INAS , CONT INUAÇÃO

(classes III/IV da NYHA), com taYork Heart Association (NYHA)], xas de resultados primários de aleatorizados para rosuvastatina 10 25 12,7% no grupo da rosuvastatina mg/d ou placebo. Mais de 40% vs 14,2% no grupo placebo. dos participantes tinham história (p=NS). A rosuvastatina foi segura de EM e mais de 60% estavam nas nos doentes com IC, porque a classes III ou IV da NYHA. A memaioria dos efeitos adversos foram dicação da IC foi gerida de forma mais frequentes no grupo com plaotimizada; mais de 90% dos doencebo. A toxicidade muscular foi tes estavam a ser tratados com iniidêntica nos dois grupos. bidores da enzima de conversão da O estudo GISSI-HF, outro EAC angiotensina ou antagonistas dos com rosuvastatina vs placebo em recetores da angiotensina; 75%, com bloqueadores beta e 39%, com doentes com IC, também mostrou ausência de benefícios com o trataantagonistas da aldosterona. mento com estatinas.27 Os investiOs autores não encontraram diferenças significativas entre a rosu- gadores incluíram mais de 4500 vastatina e o placebo nos objetivos doentes com IC nas classes II a IV primários de morte por doen«Pensamos que é importante que os médicos ça cardiovascular, enfarte do de cuidados primários e as organizações miocárdio não especializadas se envolvam na criação das fatal, ou acidendiretrizes para que interesses especiais não te vascular cereinterfiram com a boa ciência» bral não fatal (11,4% no grupo Jeff Cain, MD, Board Chair, AAFP da rosuvastatina vs 12,3% no grupo com placebo; intervalo de conda NYHA com causas isquémicas e fiança a 95%, 0,83-1,02; p=0,12). não isquémicas.26 À semelhança Não foram encontradas diferenças dos resultados do estudo COROem doentes com história de EM NA, o LDL-C foi reduzido subs(13,9% de taxa de eventos com tancialmente com a rosuvastatina placebo vs 12,7% no braço com ro- na dose de 10 mg/d (–32% vs ausuvastatina; p= não significativo sência de variação em relação ao [NS]). Não houve redução na mor- grupo placebo), mas isso não se te súbita nem na morte por agrava- traduziu em melhoria clínica signimento da IC.26 ficativa dos objetivos clínicos releContudo, houve menos intervantes. Após 3,9 anos de tratanamentos nos que tomaram rosumento, os objetivos primários de vastatina (NNT=17 por ano). E tempo até à morte e tempo até verificou-se uma tendência para morte ou internamento por causa benefício nos que tinham insuficardiovascular não foram reduzidos ciência cardíaca mais avançada de forma significativa, o mesmo

também se verificando em relação a qualquer um dos objetivos secundários.26 A falta de benefício nestes dois estudos é notável tendo em vista os reconhecidos benefícios das estatinas nos doentes com doença coronária, mas sem IC. Face a estes resultados, os esforços devem concentrar-se na otimização das terapêuticas que se sabe reduzirem a mortalidade nos doentes com IC em vez de adicionar uma estatina na tentativa de alterar o processo aterosclerótico. Atendendo a esta situação, as normas recentemente publicadas, relacionadas com a terapêutica do colesterol elevado, não preconizam o início ou continuação da terapêutica com estatinas em doentes com IC das classes II-IV da NYHA. Correspondência Joy Wahawisan, PharmD, BCPS; Irma Lerma Rangel College of Pharmacy, 2121 West Holcombe Boulevard, Room 1107C, Houston, TX 77030; wahawisan@pharmacy.tamhsc.edu

Referências bibliográficas 1. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Executive summary: heart disease and stroke statistics— 2010 update. Circulation. 2010;121:948-954.

2. US Department of Health and Human Services. Health, United States, 2010. Available at http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/ hus10.pdf. Accessed July 22, 2011.

3. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Pa-

➣ VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE / TERAPÊUTICA COM ESTATINAS

49

T ERAPÊ UT ICA COM E STAT INAS , CONTINUAÇÃO

nel III). JAMA. 2001;285:2486-2497.

4. ACCORD Study Group; Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362:1563-1574.

5. AIM-HIGH Investigators; Boden WE, Probsfield JL, Anderson T, et al. Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. .N Engl J Med. 2011;365:2255-2267.

6. Niacin causes serious unexpected side-effects, but no worthwhile benefits for patients who are at increased risk of heart attacks and strokes [press release]. HPS2-THRIVE: University of Oxford; March 9, 2013. Available at: www.thrivestudy.org/press_release.htm.

Accessed July 3, 2013.

7. Brown BG, Zhao X, Chait A, et al. Simvastatin and niacin, antioxidant vitamins, or the combination for the prevention of coronary disease. N Engl J Med. 2001;345:15831592.

8. Yokyama M, Origasa H, Matsuzaki M, et al; Japan EPA lipid intervention study (JELIS) Investigators. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients. Lancet.

2007;369:1090-1098.

9. Kromhout D, Giltay EJ, Geleijnse JM; Alpha Omega Trial Group. W-3 fatty acids and cardiovascular events after myocardial infarction. N Engl J Med. 2010;363:20152026.

10. The Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee of the FDA, Center for Drug Evaluation and Research.

Summary Minutes of the Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee. Available at: http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/EndocrinologicandMetabolicDrugsAdvisoryCommittee/UCM261162.pdf.

Published June 24, 2011. Accessed July 3, 2013.

11. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Associaton task force on practice guidelines . Circulation. 2013 Nov 12 [Epub ahead of print.]

50

12. Go AS, Chertow GM, Fan D, et al.

Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004;351:1296-1305.

13. Tonelli M, Isles C, Curhan GC, et al.

Effect of pravastatin on cardiovascular events in people with chronic kidney disease. Circulation. 2004;110:1557-1563.

14. Shepherd J, Kastelein JJ, Bittner V, et al; TNT (Treating to New Targets) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with coronary heart disease and chronic kidney disease. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448-1454.

15. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al; CARDS Investigators. Effects of atorvastatin on kidney outcomes and cardiovascular disease in patients with diabetes.

Am J Kidney Dis. 2009;54:810-819.

16. Baigent C, Landray MJ, Reith C, et al; SHARP Investigators. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomized placebo-controlled trial. Lancet. 2011;377:2181-2192.

17. Wanner C, Krane V, Màrz W, et al; German Diabetes and Dialysis Study Investigators. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med. 2005;353:238-248.

18. Fellström BC, Jardine AG, Schmieder RE, et al; AURORA Study Group. Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med. 2009;360:1395-1407.

19. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al; CARDS investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS). Lancet. 2004;364:685-696.

20. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am

Coll Cardiol. 2009;53:e1-e90.

21. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al.

The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009.

22. Downs JR, Clearfield M, Weis S, et al; AFCAPS/TexCAPS Research Group. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels. JAMA. 1998;279:16151622.

23. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, et al.

Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med. 1995;333:13011307.

24. The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease. Lancet. 1994;344:1383-1389.

25. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al; PROSPER study group. PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER). Lancet. 2002;360:1623-1630.

26. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, et al; CORONA Group. Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure. N Engl J Med. 2007;357:2248-2261.

27. GISSI-HF Investigators; Tavozzi L, Maggioni AP, Marchioli R, et al. Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial). Lancet.

2008;372:1231-1239.

Com autorização do Journal of Family Practice Reproduced by permission of Quadrant HealthCom Inc. Quadrant HealthCom Inc. and all copyright and other rights to this document reside with Quadrant HealthCom Inc. Quadrant HealthCom Inc. played no role in the reproduction of this publication and are not responsible for any errors, omissions, or other possible defects in the reproduction of the reprint.

TERAPÊUTICA COM ESTATINAS / VOL 41 / N. o 5 / MAIO 2014 / POSTGRADUATE MEDICINE

Insuficiência cardíaca

Conselhos aos Doentes:

❖ O termo «insuficiência cardíaca» (IC) significa que o seu coração não está a bombear o sangue da forma adequada. Não quer dizer que ele esteja a parar de trabalhar ou prestes a ter um ataque cardíaco (embora aqueles que têm IC possam já ter tido um ataque cardíaco no passado). A insuficiência cardíaca também é designada por «insuficiência cardíaca congestiva» (ICC), o que significa que o fluido se está a acumular no organismo, como resultado de um bombeamento desadequado do coração.

Quais são os sintomas de ICC? Algumas pessoas que têm ICC têm poucos problemas ou sintomas, mas há outros que têm uma sintomatologia muito intensa. Apresenta-se a seguir uma lista de sintomas que podem surgir nas pessoas que têm ICC: • Falta de ar quando caminham, sobem escadas, ou fazem qualquer exercício • Falta de ar quando estão deitados • Falta de apetite • Acordar durante a noite, de repente, com dificuldade em respirar • Cansaço geral ou fraqueza, incluindo a incapacidade de fazer qualquer exercício • Edema das pernas, pés ou tornozelos • Edema abdominal • Batimentos cardíacos rápidos ou irregulares • Rápido ganho de peso (600 g a 1,2 kg por dia, durante 3 dias seguidos) • Tosse crónica ou sibilos • Náuseas Vá ao seu médico se tiver algum destes sintomas, ou se já teve algum problema cardíaco.

Quais são as causas e os fatores de risco da insuficiência cardíaca?

A ICC deve-se a muitas diferentes causas e, por vezes, não se consegue detetar uma razão específica. As causas mais frequentes para a ICC são as seguintes: • Doença arterial coronária (acontece quando o fornecimento de sangue ao coração é parcialmente ou completamente bloqueado) com ou sem um ataque cardíaco no passado • Problemas com o próprio músculo cardíaco (cardiomiopatia) • Pressão arterial elevada (hipertensão arterial) • Problemas com qualquer uma das válvulas do coração • Ritmo cardíaco anormal (arritmias) • Uso de substâncias tóxicas (especialmente o abuso de álcool ou drogas) • Defeito cardíaco congénito (problema de quem nasceu já com este defeito) • Diabetes • Problemas da tiroide

Que tratamento vou precisar?

O tratamento pode melhorar a forma como o seu coração bombeia o sangue e ajudar a aliviar os sintomas, mas a ICC não pode ser completamente curada. Uma parte importante do tratamento vai no sentido de cuidar dos problemas subjacentes, como é o caso da POSTGRADUATE MEDICINE Maio 2014

Falta de ar quando caminham, sobem escadas, ou fazem qualquer exercício.

O eletrocardiograma regista a atividade elétrica do seu coração e isso pode ajudar a diagnosticar problemas relacionados com o ritmo cardíaco ou danos do coração.

51

Insuficiência cardíaca

Como é que meu médico saberá se tenho ICC? O médico irá analisar a sua história clínica e colocar-lhe perguntas sobre os sintomas. Irá fazer-lhe um exame físico e pedir que faça alguns dos seguintes exames diagnósticos: • Exames de sangue • Exames de urina • Radiografia de tórax • Eletrocardiograma • Ecocardiograma • Ventriculografia de radionuclídeos O eletrocardiograma regista a atividade elétrica do seu coração e isso pode ajudar a diagnosticar problemas relacionados com o ritmo cardíaco ou danos do coração. O ecocardiograma é um exame que envia ondas sonoras e isso permite ao seu médico ver as fotos do seu coração. Estas mostram a forma como o coração está a bombear o sangue.

A ventriculografia de radionuclídeos é uma injeção que contém uma quantidade muito pequena de uma substância radioativa no seu sangue. Esta substância viaja para seu coração e então um scanner ou uma câmara especial usam a substância radioativa para produzir fotos que mostram ao médico a forma como o seu coração está a fazer o bombeamento.

Insuficiência cardíaca significa que o seu coração não está a bombear o sangue da forma adequada.

Conselhos aos Insuficiência cardíaca, continuação Doentes:

hipertensão arterial ou a correção de uma válvula cardíaca. O tratamento também inclui mudanças nos estilos de vida e terapêutica farmacológica.

Tome sempre os medicamentos da forma como lhe foram prescritos.

Que medicamentos vou precisar de tomar?

Existem muitos medicamentos para tratar a ICC. Nalguns casos pode precisar de mais do que um, dependendo dos seus sintomas. O seu médico certamente irá falar-lhe sobre eles porque pode levar algum tempo até se encontrar o melhor tipo de remédio e a dose mais adequada para o seu caso. Por outro lado, quando estiver a tomar medicamentos para a ICC, vai precisar de fazer periodicamente exames do sangue para controlar quer os níveis de potássio quer a função renal. A frequência com que os terá de fazer depende do tipo e da dosagem dos medicamentos que estiver a tomar. Embora haja muitas pessoas que tomam medicamentos para a ICC sem terem problemas, caso verifique que eles lhe causam efeitos secundários, deve falar com o seu médico. Uma coisa é fundamental: tome sempre os medicamentos da forma como lhe foram prescritos.

Quantas vezes vou necessitar de ser visto pelo meu médico?

Se esteve internado no hospital por ICC, quando regressar a casa deve ser acompanhado de perto pelo seu médico, sobretudo na primeira semana porque é necessário que ele veja como está a responder ao tratamento e, caso necessário, ajuste as doses dos medicamentos.

Quando a situação se normalizar, as consultas poderão ser feitas com menos frequência.

Quando devo ir à consulta médica?

Converse com o seu médico se tiver qualquer uma das seguintes situações: • Falta de ar que se tem vindo a agravar • Um aumento de peso superior a 5 Kg numa semana • Aparecimento pela primeira vez de edemas nas pernas • Tosse ou sibilos durante a noite ou se necessitar de ficar sentado para poder dormir.

• Dor ou sensação de peso no peito • Efeitos colaterais dos medicamentos • Dificuldade em perder peso, mesmo que medicado com um diurético

Dor ou sensação de peso no peito.

Insuficiência cardíaca

O que posso fazer para ajudar a tratar a minha insuficiência cardíaca?

Evite as comidas com muito sal ou alimentos salgados (tais como legumes enlatados, sopas em pacotes, batatas fritas e pizza). Os alimentos salgados e com alto teor de sódio provocam a retenção da água no seu organismo. Converse com seu médico antes de usar substitutos do sal porque, por vezes, eles contêm potássio, o que também pode não ser bom para sua saúde. Isto dependerá da sua função renal e dos medicamentos que está a tomar. Algumas pessoas precisam de potássio, mas outras não.

Pode beber uma pequena quantidade de álcool (em geral uma bebida por dia), mas não é aconselhável beber demais porque isso não é bom para a sua doença e pode interferir com os medicamentos que está a tomar. Pergunte ao seu médico a quantidade de álcool que é segura para o seu caso.

Mantenha a sua pressão arterial sob controlo porque a hipertensão força o trabalho do seu coração e isso enfraquece-o cada vez mais.

Para ter uma boa condição física necessita fazer exercício. Pergunte ao seu médico que tipo de exercícios ele lhe recomenda. Por outro lado, tente reduzir ao máximo o stresse e durma o máximo de horas possível. Se for fumador, deixe de fumar, porque isso é muito mau para a sua saúde. Se estiver com excesso de peso, peça conselho ao seu médico sobre a forma de perder peso com segurança. Também converse com seu médico antes de tomar qualquer medicamento, já que há fármacos para outras doenças, como por ex., os anti-inflamatórios/reumáticos, ibuprofeno e naproxeno que podem causar retenção de líquidos.

Ganho de peso e retenção de fluidos são um sinal que a sua insuficiência cardíaca pode não estar com o necessário controlo.

Esta informação não substitui a consulta do seu médico 52

POSTGRADUATE MEDICINE Maio 2014

...

A

MI

LY

,S

TA

FF

YIN

EO

GY

OUNG

F UTUR

TAHUD TURKISH ASSOCIATION OF FAMILY PHYSICIANS

MED

I C I N E. .. B E I N G Y O U

NG

Prémio dos Testes de Auto-Avaliação • Um de entre os melhores classificados • Um de entre todos os participantes Os Prémios terão o apoio de

Será premiado com: a viagem, a estadia e a inscrição no Congresso Europeu da WONCA

Eu posso perceber de que forma os medicamentos e cuidados de saúde de qualidade ajudaram os meus dois filhos a viver uma vida normal, controlando a doença que os afeta.

Eu posso…

porque A confiança vai muito além das exigentes normas de qualidade globais que seguimos. Tem tudo a ver com a atenção que dirigimos às pessoas.

Enquanto farmacêutica líder em medicamentos genéricos, a Mylan está presente em mais de 140 países em todo o mundo, disponibilizando uma vasta gama de medicamentos de elevada qualidade a preços acessíveis.

Dean e Cole

Na Mylan todos temos a mesma prioridade: você e os seus doentes.

Visite: YourMylan.com