Malattie reumatiche
Artrite psoriasica
Lega svizzera contro il reumatismo Il movimento è salute
Impressum: Autori Gruppo di lavoro
CI-Layout Realizzazione Illustrazioni Edizioni
Dr med. Dieter Frey, Basel
Dr med. Thomas Langenegger, Ospedale cantonale Zugo, Baar Dr med. Adrian Forster, Clinica St.Katharinental, Diessenhofen Wirz Identity AG, Zurigo Atelier Jean Daniel Baer, grafico SGD, Dübendorf scelte dalla pubblicazione Eular «Aspetti dermatoligici di affezioni reumatoidi» © by 2002, Lega svizzera contro il reumatismo seconda edizione rivista e aggiornata 2011
Indice
Cos’è e come nasce l’artrite psoriasica?
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Qual è la frequenza dell’artrite psoriasica?
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Come si manifesta l’artrite psoriasica?
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Può colpire altri organi?
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Cosa si vede dalle analisi del sangue?
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Cosa si vede dalle radiografie?
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Qual è il decorso dell’artrite psoriasica?
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Quali sono le terapie possibili? 10 Lega contro il reumatismo 14 Suggerimenti bibliografici 16 Indirizzi utili 17
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Cos’è e come nasce l’artrite psoriasica?
L’artrite psoriasica (termine scientifico: Arthritis psoriatica) è una patologia del sistema immunitario (appartiene alle cosiddette malattie autoimmuni). Oltre alle alterazioni cutanee tipiche della psoriasi (pelle squamata), questa malattia può provocare infiammazioni delle articolazioni, della colonna vertebrale, delle inserzioni tendinee (per esempio, del tallone di Achille), delle guaine tendinee o anche delle borse sinoviali. Si tratta di una malattia affine alla spondilite anchilosante (morbo di Bechterew) e all’artrite reattiva (infiammazione delle articolazioni successiva a infezioni del tratto gastro-intestinale o delle vie urinarie), che rientra, quindi, nella categoria delle cosiddette spondiloartropatie. Spondiloartropatia indica una
patologia delle articolazioni e della colonna vertebrale, la cui causa è ancora ampiamente sconosciuta. Oltre alla predisposizione ereditaria, è molto probabile che diversi fattori ambientali (infezioni?) svolgano un ruolo importante nell’insorgenza della artrite psoriasica. Prendendo il caso, per esempio, di un fratello gemello che soffra di psoriasi, l’altro fratello ha due terzi di probabilità di ammalarsi della stessa patologia se i gemelli sono monozigoti, un terzo se dizigoti. Inoltre, i pazienti affetti da psoriasi con infiammazioni della colonna vertebrale presentano spesso una determinata struttura genetica con il cosiddetto antigene HLA B27, un gene che ritroviamo anche nel morbo di Bechterew.
Tipiche alterazioni psoriasiche della pelle (pollice).
Qual è la frequenza dell’artrite psoriasica? La psoriasi in quanto «semplice» malattia della pelle colpisce dall’1 al 3 % di tutta la popolazione. Solo in una piccola percentuale di questi pazienti si osserva un coinvolgimento delle articolazioni e/o della colonna vertebrale. Tuttavia, manifestazioni
una diagnosi, specie se si tratta di bambini e ragazzi. In alcune persone, le lesioni cutanee possono essere molto lievi, colpendo, per esempio, solo il cuoio capelluto, il solco intergluteo o la regione ombelicale. Per questo è molto importante far esegui-
Alterazioni psoriasiche del cuoio capelluto. reumatologiche minime, che non richiedono alcun trattamento specifico, sono abbastanza frequenti nei pazienti colpiti da psoriasi. Nella gran parte dei casi, l’affezione cutanea precede quella delle articolazioni o della colonna vertebrale, ma nel 10 % dei casi vengono coinvolte prima le articolazioni, il che rende difficile stabilire
re un’analisi accurata della pelle da parte di un reumatologo. La malattia colpisce indifferentemente uomini e donne con la stessa frequenza. Nel complesso, rispetto all’artrite reumatoide (= poliartrite cronica), l’artrite psoriasica ha un’incidenza dieci volte inferiore sulla popolazione.
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Come si manifesta l’artrite psoriasica? Nei casi di psoriasi, l’infiammazione delle articolazioni si manifesta molto lentamente, di solito tra i 30 e i 50 anni di età. I pazienti affetti da psoriasi con gravi lesioni della pelle nonché delle unghie di mani e piedi corrono un rischio più elevato di soffrire di infiammazione delle articolazioni. Nell’80 % dei pazienti la malattia colpisce un numero ristretto di articolazioni (< 5 articolazioni = oligoartrite) delle estremità superiori e inferiori, perlopiù in modo asimmetrico. Anche le articolazioni delle dita di mani e piedi possono essere colpite, specie le articolazioni terminali. Lo stesso dicasi per le articolazioni di ginocchia, anche e regione tibio-tarsica. Nel 5 % circa dei pazienti la malattia colpisce invece un numero maggiore di articolazioni (> 5 articolazioni = poliartrite), con manifestazioni molto simili a un’artrite reumatoide (= poliartrite cronica). Nel decorso della malattia è sicuramente possibile che il deterioramento delle articolazioni sia più lieve, ma per una piccola percentuale di pazienti tale deterioramento è molto accentuato (= artrite mutilante), con gravi impedimenti della relativa funzionalità nella vita quotidiana. Per quest’ultimo tipo
di forma artritica, un’eruzione cutanea pustolosa con gravi lesioni delle superfici di mani e piedi costituisce un rischio elevato. In generale, i pazienti affetti da artrite psoriasica vivono con meno limitazioni conseguenti alle loro articolazioni infiammate rispetto alle persone affette da artrite reumatoide. Il 20 % di tutti i pazienti affetti da artrite psoriasica soffrono anche di un’infiammazione della colonna vertebrale, per esempio alle articolazioni sacroiliache, spesso solo da un lato, contrariamente alla spondilite anchilosante (morbo di Bechterew), o solo in corrispondenza di alcuni tratti della colonna vertebrale. Raramente l’infiam-
Alterazioni dell’unghia in presenza di una psoriasi (cosiddette macchie ad olio).
Può colpire altri organi?
mazione deteriora le articolazioni vertebrali o tratti della colonna vertebrale. Manifestazioni tipiche dell’infiammazione della colonna vertebrale sono i lancinanti dolori notturni al collo e alla schiena oppure, qualora venga colpita l’articolazione sacro-iliaca, una rigidità della parte bassa della schiena al mat-
Alterazioni delle unghie dovute alla psoriasi (cosiddette unghie maculate).
tino. Più raramente l’infiammazione colpisce la gabbia toracica, ossia lo sterno e le articolazioni vicine (per esempio tra sterno e clavicola). Un’altra manifestazione dell’artrite psoriasica sono le infiammazioni delle inserzioni tendinee dell’osso (= entesiopatia o entesite). Le parti interessate sono di solito i gomiti, i talloni, il bacino o l’inguine. In teoria, l’artrite psoriasica coinvolge raramente gli organi interni e gli occhi, ma un’infiammazione oculare con interessamento della congiuntiva e/o dell’iride non è da escludere. Il coinvolgimento di organi interni quali polmoni, cuore, reni e sistema nervoso è rarissimo. Nell’artrite psoriasica, le analisi del sangue forniscono pochi punti di riferimento per la diagnosi. In presenza di una psoriasi artropatica che colpisce la colonna vertebrale, si osserva più di frequente il cosiddetto antigene HLA B27, un marcatore genetico, spesso presente nella spondilite anchilosante (morbo di Bechterew).
Infiammazione alle articolazioni delle dita dei piedi (artrite) in seguito a psoriasis.
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Cosa si vede dalle analisi del sangue? I sintomi dell’infiammazione (velocità di eritrosedimentazione, proteina C reattiva = PCR, anemia) possono essere più o meno marcati a seconda dell’evoluzione della malattia e della portata dei problemi articolari. Spesso nell’artrite psoriasica si riscontra un tasso elevato di acido urico, che occasionalmente può causare un’artrite urica (o gottosa). In ogni caso, nell’artrite psoriasica mancano i risultati tipici delle analisi di laboratorio che si riscontrano in altre patologie reumatologiche (per esempio, il fattore reumatoide nell’artrite reumatoide, gli anticorpi nucleari nelle collagenosi come il lupus eritematoso sistemico).
Cosa si vede dalle radiografie? Gli esami radiologici delle articolazioni colpite delle estremità o della colonna vertebrale, compresa l’articolazione sacro-iliaca (articolazione tra osso sacro e bacino), all’inizio della malattia non evidenziano quasi mai nulla di rilevante, ma poi, negli anni, possono mostrare alterazioni degenerative tipiche delle articolazioni. Nelle radiografie, tali alterazioni si presentano in maniera sostanzialmente diversa rispetto all’artrite reumatoide (poliartrite cronica) o alle altre patologie reumatiche infiammatorie, consenten-
Se le analisi del sangue non hanno un ruolo importante sul piano diagnostico, possono diventare importanti per la terapia a base di medicamenti (soprattutto per i cosiddetti farmaci di fondo, come Salazopirina® e Metotressato®) allo scopo di individuare i possibili effetti collaterali (quasi sempre innocui e reversibili) di tali medicamenti su fegato, reni o emopoiesi.
Radiografia di callo osseo (parasindesmofita) sulla colonna vertebrale colpita da psoriasis.
Qual è il decorso dell’artrite psoriasica?
Escrescenza ossea sul dito (zona incorniciata di giallo) in presenza di artrite psoriasica do quasi sempre al reumatologo di fare una distinzione certa tra le varie malattie. Nel decorso della malattia, l’articolazione sacro-iliaca (parte bassa della schiena) spesso manifesta un’infiammazione asimmetrica con alterazione della struttura articolare. In fase precoce, è possibile osservare tali alterazioni attraverso una risonanza magnetica o una TAC. In corrispondenza della colonna vertebrale si osservano alterazioni di tipo infiammatorio delle piccole articolazioni vertebrali e /o le cosiddette escrescenze ossee (= parasindesmofiti) sulle vertebre. In generale, dal 10 % al 30 % dei pazienti affetti da psoriasi presentano deterioramenti minori delle articolazioni mentre quelli più gravi riguardano solo il 5 % di essi. Se già nella fase iniziale
della malattia vengono coinvolte molte articolazioni o la pelle è fortemente lesionata, la prognosi non è favorevole. Se poi è presente anche un’infezione da HIV, si prevede un decorso più grave della malattia. Per la gran parte dei pazienti affetti da artrite psoriasica, il decorso è invece di tipo oscillante, con attacchi seguiti spesso da lunghi intervalli privi di sintomi, il cui andamento non è forzatamente parallelo all’affezione della pelle. Le infiammazioni delle inserzioni tendinee (= entesiti), non pericolose ma spesso molto dolorose e fastidiose, in corrispondenza di talloni e gomiti, possono rivelarsi molto ostinate nonostante la terapia. Vi sono poi infiammazioni asintomatiche delle piccole articolazioni e persino un’affezione della colonna vertebrale e dell’articolazione sacro-iliaca non accompagnate da alcun disturbo. Anche in presenza di un lungo decorso della malattia, circa due terzi di tutti i pazienti psoriasici non subisce impedimenti nella vita quotidiana e lavorativa, fermo restando che l’affezione cutanea, a seconda della sua intensità e dell’attività che si svolge, può comportare determinate limitazioni sul lavoro.
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Quali sono le terapie possibili? Tabellen
In generale, bisogna dire che, a oggi, non è ancora possibile guarire dall’artrite psoriasica. 1. Misure generali Fisioterapia: rafforza la muscolatura che supporta le articolazioni (per esempio in corrispondenza delle ginocchia, delle anche e della colonna vertebrale), mantenendo in tal modo la mobilità articolare e impedendo progressivi irrigidimenti. Con la terapia di training medico (= MTT), si potenziano la forza e la resistenza. Terapie fisiche: (calore, freddo, ultrasuoni, ecc.) esercitano un’azione mirata a rilassare i muscoli, attenuare il dolore e contenere gli stati infiammatori. Ergoterapia: supporta la terapia manuale funzionale, la protezione delle articolazioni ed eventualmente l’adattamento degli ausili per la vita quotidiana. L’importante è che le articolazioni colpite non vengano sollecitate né troppo né troppo poco e per fare questo è necessario a volte chiedere una consulenza. Con l’aiuto della ergoterapeuta, gli ausili per la vita
quotidiana (elettrodomestici speciali, adeguamenti dell’abitazione, rialzo della toilette) possono essere opportunamente adattati ai disturbi nonché alla situazione lavorativa e abitativa del singolo paziente. Adattamento delle calzature: può aiutare a ridurre i dolori ai talloni mediante l’inserimento di solette speciali, mentre i problemi dell’avampiede possono essere attenuati mediante un supporto di rotolamento che faciliti la deambulazione. Sport e attività fisica: per mantenere la potenza muscolare e la resistenza. Può evitare limitazioni dei movimenti e mantenere la mobilità articolare. È opportuno praticare sport che non sollecitino troppo le articolazioni, come nuoto, ginnastica, bicicletta, ecc. La Lega svizzera contro il reumatismo propone corsi di attività fisica (v. «Suggerimenti bibliografici»). In generale, è auspicabile mantenere una buona condizione fisica generale. Interventi chirurgici: possono rendersi necessari in caso di gravi infiammazioni o deterioramento di singole
Quali sono le terapie possibili? 11
articolazioni non trattabili con medicamenti. Oltre a rimuovere la capsula articolare infiammata (= sinoviectomia), nelle articolazioni danneggiate dall’infiammazione vengono inserite soprattutto protesi artificiali. Raramente, per attenuare il dolore, si rende necessario un irrigidimento della colonna vertebrale in corrispondenza di un tratto danneggiato della stessa.
colazioni e nei casi di psoriasi (specie se si segue una cura a base di metotressato) dovrebbe essere tendenzialmente evitato.
Trattamento della cute: una volta accertate le lesioni, la pelle dovrebbe essere curata da un dermatologo secondo un approccio interdisciplinare. In questi casi si applicano localmente pomate o lozioni e, in ogni caso, parte delle sostanze impiegate dal reumatologo agiscono efficacemente anche contro le manifestazioni cutanee della malattia. Per la pelle esiste anche la possibilità di irradiazione con raggi ultravioletti (la cosiddetta PUVA-Terapia).
2. Terapia a base di medicamenti Nei casi meno gravi, i cosiddetti antireumatici non steroidei (come Brufen®, Ponstan®, Inflamac®, Voltaren® e molti altri) o i più recenti inibitori COX-2, come Celebrex® o Arcoxia®, possono contrastare efficacemente sia i dolori che le infiammazioni. Va comunque osservato che questi medicamenti non arrestano il deterioramento delle articolazioni né hanno alcun effetto sulle lesioni cutanee. Una loro assunzione prolungata, inoltre, può comportare effetti collaterali (per il tratto gastro-intestinale, i reni, la coagulazione del sangue), anche se i più nuovi inibitori COX-2 sono un po’ meno aggressivi sul tratto gastro-intestinale.
Alimentazione: oltre a un’alimentazione sana e variata, per le infiammazioni articolari è bene consumare i grassi del pesce (i cosiddetti acidi grassi Omega 3). L’alcol può aggravare i sintomi che colpiscono cute e arti-
Nell’artrite psoriasica che coinvolge molte articolazioni, si usano i cosiddetti farmaci di fondo. Contrariamente agli antinfiammatori non steroidei, tali medicamenti hanno la facoltà di arrestare il deterioramento delle
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articolazioni. Controllano il sistema immunitario e quindi combattono l’artrite, agendo soprattutto sulle articolazioni periferiche e le infiammazioni dei tendini. Purtroppo sono medicamenti che non hanno grandi effetti sull’infiammazione della colonna vertebrale. Nei casi di artrite psoriasica, si usano i seguenti prodotti e principi attivi: Salazopirina® e Metotressato®, raramente Ciclosporina®, Arava®, con un uso ridotto rispetto al passato di Imurek® e preparati a base di sali di oro. Oltre ai possibili effetti collaterali, la terapia con i farmaci di fondo deve avvenire dietro costante controllo del reumatologo o del medico curante; per questo la Società svizzera di reumatologia (SSR) pubblica sempre raccomandazioni e consigli aggiornati alle conoscenze più recenti. Se ci si attiene alle indicazioni e si riconoscono tempestivamente eventuali effetti collaterali, questi preparati si possono assumere senza problemi.
In tempi più recenti, per trattare i pazienti di artrite psoriasica, sono stati usati i cosiddetti farmaci biologici, come Enbrel®, Remicade®, Humira® o Simponi®, che hanno dato grandi risultati. Sono medicamenti prescritti perlopiù dai reumatologi (a volte anche dai dermatologi) nei casi particolarmente gravi di artrite psoriasica; possono essere somministrati sotto forma di iniezioni, a distanza di una o più settimane, oppure di flebo. Purtroppo, i costi delle sostanze alla base di questi medicamenti sono estremamente elevati, ma la loro efficacia è ottima e agiscono anche sulle affezioni della colonna vertebrale. L’esperienza accumulata finora copre già un arco di 10 a15 anni. Nella gran parte dei casi, è possibile non ricorrere a una combinazione con le sostanze più vecchie precedentemente citate e la tollerabilità delle cure è buona.
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I cosiddetti glucocorticoidi (= preparati cortisonici) sono antinfiammatori molto efficaci, che spesso vengono iniettati localmente, con ottimi risultati, in corrispondenza delle singole articolazioni o delle inserzioni tendinee (gomito, tallone) infiammate. Tuttavia, una terapia prolungata a base di compresse di glucocorticoidi comporta spesso degli effetti collaterali (osteoporosi, ipertensione, pressione intraoculare elevata, atrofia cutanea, diabete mellito, ecc.). Successivamente alla sospensione delle compresse, spesso si osserva un incremento delle alterazioni psoriasiche della pelle. Per questi motivi, sia i glucocorticoidi che gli steroidi vengono impiegati raramente per le terapie prolungate e solo quando tutti gli altri medicamenti si sono rivelati inefficaci.
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Lega contro il reumatismo Tabellen
La Lega contro il reumatismo si impegna a favore di chi è colpito da un’affezione reumatica e nella promozione della salute. Offre servizi in tutta la Svizzera e si rivolge a malati, professionisti del settore sanitario, medici e pubblico generico. La Lega svizzera contro il reumatismo è un’organizzazione di controllo con sede a Zurigo e unisce 20 leghe cantonali/regionali e cinque organizzazioni nazionali dei pazienti. È stata fondata nel 1958 e ha ottenuto il marchio ZEWO per le organizzazioni che operano a favore della collettività.
La Lega svizzera contro il reumatismo vi offre: ■ Informazione ■ Corsi di movimento ■ Consulenza ■ Gruppi di autoaiuto ■ Formazione dei pazienti ■ Mezzi ausiliari ■ Promozione della prevenzione e della salute
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Suggerimenti bibliografici
Elenco delle pubblicazioni della Lega svizzera contro il reumatismo (It 001) gratuito
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Esercizi di movimento Lega svizzera contro il reumatismo 2006 (It 401) CHF 15.00 Sport per principianti e non Opuscolo della Lega svizzera contro il reumatismo (It 3013) gratuito
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Medicamenti per il trattamento di affezioni reumatiche Opuscolo della Lega svizzera contro il reumatismo (It 303) gratuito Catalogo di mezzi ausiliari A cura della Lega svizzera contro il reumatismo (D 003 tedesco / F 003 francese) gratuito Rivista forumR (Abbonamento, 4 numeri lâ&#x20AC;&#x2122;anno) (It 402) CHF 16.40
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12.6.2006
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