Vivre avec le rhumatisme
MĂŠdicaments
s et les mal de do le , e s ro o op rhuma se, l’osté affections ro s h le rt t a n l’ o , s leaux olles L’arthrite de 200 tab parties m s s rè e p d te s is e x m En tout, il e tions, rhumatis équentes. les articula fr , s s o lu d p le s r le tismales peut affecte umatisme rh e L . s e u cliniq olles. s parties m les os ou le ales ainsi rhumatism s n o ti c e ff les moyens es a iculations, ation sur d rt a rm s fo e d in n te o Pour tou , la protecti pas à vous , n’hésitez édicaments n m o s ti n le e r v u s ré p que ibilités de et les poss auxiliaires la adresser à atisme maliga.ch. e le rhum tr n o c e www.rheu s , h is u .c s a e lig a u Lig fo@rheum 7 40 00, in tél. 044 4 8
Sommaire
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Introduction
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Les antalgiques
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Les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
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Les médicaments antirhumatismaux stéroïdiens
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Les traitements de fond
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Les médicaments contre l’arthrose
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Les médicaments contre l’ostéoporose
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Liste des principaux médicaments disponibles en Suisse
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Bibliographie
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La Ligue suisse contre le rhumatisme
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Adresses utiles
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Impressum
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Introduction
Pour traiter ces maladies rhuma tismales, il existe une multitude de médicaments reposant sur des mécanismes d’action variés. Voici un aperçu des médicaments actuelle ment utilisés contre le rhumatisme. Il est évident que l’énumération de tous les médicaments disponibles en Suisse dépasserait le cadre de ce fascicule. Pour cette raison, nous nous limiterons aux chefs de file de chaque famille de médicaments.
Les antirhuma “ tismaux doivent être prescrits par un médecin.
”
Les médicaments utilisés pour traiter les maladies rhumatismales nécessitent une prescription médicale. Une bonne communica tion entre le patient et le médecin est primordiale. Il est donc conseillé de respecter les règles suivantes:
■■ Informer le médecin de toute prise médicamenteuse (y compris les préparations de méde cine alternative). ■■ Communiquer au médecin les maladies connues et surtout les éventuelles réactions allergiques aux médicaments. ■■ Respecter strictement le protocole de la prise médica menteuse prescrit par le médecin. ■■ En cas de prise de plusieurs médicaments, une carte de posologie est utile. ■■ Informer le médecin de tout effet secondaire consécutif aux médicaments absorbés. Par ailleurs, les notices médicamen teuses décrivent quelques effets secondaires possibles. ■■ Il est conseillé de ne jamais arrêter un médicament de sa propre initiative. Les consé quences peuvent en être très dangereuses, notamment lorsqu’il s’agit de préparations antirhumatismales à base de cortisone.
■■ Certains médicaments antirhu matismaux (par exemple les traitements de fond) ont un délai d’action pouvant aller jusqu’à trois mois. ■■ Ne jamais laisser des médica ments à la portée des enfants! ■■ Demander l’avis du médecin en cas d’incertitudes ou de problèmes.
En respectant ces règles, on évite de nombreux problèmes liés aux médicaments antirhumatismaux. Toutefois, il faut savoir que tout médicament peut présenter des effets secondaires indésirables. Les plus importants sont décrits dans la notice du médicament. En outre, il est important d’établir une relation de confiance avec son médecin, afin de pouvoir
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Les antalgiques
intr o ducti o n
médicaments contre la douleur
lui parler en cas de doute sur la médication prescrite.
Une bonne colla “ boration avec le médecin est importante.
”
Dans les chapitres ci-après, les différents médicaments antirhuma tismaux sont décrits de manière détaillée.
Définition des antalgiques Les antalgiques calment la douleur, sans influencer le processus inflammatoire. Ainsi, ces médica ments sont souvent indiqués pour traiter les maladies rhumatis males qui engendrent des douleurs sans inflammation générale (par exemple rhumatismes des parties molles, arthrose, etc.). On distingue deux groupes d’antal giques: ceux à base d’opiacés (morphine) dénommés «antalgiques majeurs»; les autres portent le nom «antalgiques mineurs»; ils sont donc moins puissants. Les antalgiques mineurs les plus connus sont les préparations contenant du paracétamol (par exemple Tylenol®, Dafalgan®, Panadol ®), dont certaines sont disponibles sans ordonnance. Parmi les antalgiques majeurs les plus connus, on trouve notamment Tramal®, Valoron®, Fortalgesic®, Pethidin®, MST®, Oxycontin®, Palladon®, Durogesic®, Targin®, Transtec®, pour n’en citer que
quelques-uns (voir index). Il existe également de nombreux médi caments combinant paracétamol et codéine (famille des opiacés) ou paracétamol et tramadol. Cette combinaison de médicaments est indiquée dans les cas de douleurs plus importantes et ne génère que peu d’effets secondaires. Le Co-Dafalgan®, le Treuphadol plus® et le Zaldiar® sont tous trois des représentants de ce groupe, qui comprend d’autres médi caments (voir liste).
Quand et comment les antalgiques sont-ils utilisés? Les antalgiques sont une réponse à la douleur sous toutes ses formes. Comme les maladies rhumatismales sont très souvent accompagnées de douleurs, les antalgiques sont fréquemment prescrits. Particulière ment en cas de maladie rhumatis male non inflammatoire, ils sont, dans de nombreux cas, le premier choix. A titre d’exemple il faut citer les maux de dos, les maladies
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L es antal g i q ues
rhumatismales des parties molles (épicondylite, tendinites), la fibromyalgie, les douleurs musculaires et l’arthrose. Ils sont également indiqués pour traiter les douleurs dentaires, les maux de tête, les douleurs postopératoires, les douleurs accompagnant certaines maladies cancéreuses et de nombreux états douloureux. Il faut savoir que les antalgiques n’ont pas d’effet anti-inflammatoire. Toutefois, ils peuvent être associés à des médicaments anti-inflam matoires (cf. médicaments antirhu matismaux stéroïdiens et non stéroïdiens, traitements de fond), s’ils ne sont pas assez efficaces pour traiter des maladies rhumatis males inflammatoires (par exemple polyarthrite rhumatoïde ou maladie de Bechterew). Lors de douleurs de faible intensité, les préparations contenant du paracétamol sont efficaces (par exemple Dafalgan®, Tylenol®, Panadol®, Zolben®, Treuphadol®). Les douleurs de moyenne intensité sont souvent traitées par une combinaison
médicamenteuse contenant à la fois du paracétamol et de la codéine ou du paracétamol et du tramadol (par exemple Treuphadol plus®, Co-Dafalgan®, Codol®, Zaldiar®, etc.). Les opiacés comme Tramal®, MST®, Valoron®, Pethidin®, Fortalgesic®, Oxycontin®, Palladon®, Durogesic®, Targin®, Transtec®, etc. sont prescrits en cas de douleurs importantes. Les antalgiques sont disponibles sous forme de comprimés, supposi toires et injections.
Les effets secondaires ■■ Les antalgiques qui contiennent du paracétamol sont habituelle ment bien tolérés. Les réactions allergiques sont rares. Ils n’ont, par ailleurs, que très peu d’effets secondaires sur le tube digestif, contrairement aux anti-inflam matoires non stéroidiens (AINS) (voir ci-après dans le texte). Il faut savoir que des atteintes hépatiques peuvent survenir
avec l’ingestion de quantités importantes de paracétamol (à partir de 4 grammes par jour). ■■ Les opiacés déclenchent parfois les phénomènes suivants: constipation, vertiges, nausées, fatigue. Les troubles respira toires sont l’apanage de doses très élevées. Pris conformément à la prescription, ils n’entraînent que rarement une dépendance (addiction). L’arrêt brutal du
traitement peut occasionner l’installation d’un «état de manque» physique. ➔➔ A savoir: Les opiacés entraî nent parfois une somnolence et peuvent ainsi diminuer les facultés des conducteurs. Ils peuvent également être risqués dans certaines activités professionnelles. Si cela vous concerne, discutez-en avec votre médecin.
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Les médicaments anti-inflamma toires non stéroïdiens (AINS)
Définition des AINS Les AINS bloquent les cyclooxy énases (COX) qui sont des enzymes permettant la production des prostaglandines, lesquelles jouent un rôle important lors des états inflammatoires. Les prostaglandines ont également les propriétés suivantes: ■■ elles protègent la muqueuse gastrique ■■ elles sont impliquées dans le processus de la coagulation sanguine (agrégation des plaquettes sanguines; plaquettes sanguines = thrombocytes) ■■ elles favorisent la vascularisation sanguine rénale. Pour le traitement aux AINS, il est important de distinguer les deux formes de cyclooxygénases: la cyclooxygénase 1 (COX -1) produit les prostaglandines qui ont un effet protecteur sur l’estomac et l’intestin et qui assurent la fonction des plaquettes sanguines. La cyclooxy génase 2 (COX-2), elle, produit les prostaglandines qui sont impliquées dans les réactions inflammatoires.
Les AINS traditionnels, par l’inhibi tion simultanée des COX-1 et COX-2, peuvent entraîner des effets secondaires indésirables du fait de la fonction citée plus haut de la prostaglandine. Ces effets se manifestent principalement au niveau de la muqueuse de l’estomac (ulcères gastro-intestinaux, hé morragies). Une augmentation de la tendance hémorragique peut survenir suite à la diminution du processus de la coagulation sanguine. De plus, des troubles vasculaires rénaux se traduisant par une rétention d’eau dans les tissus (surtout dans les jambes), une hypertension artérielle et plus rarement une insuffisance rénale peuvent également être observés.
Les AINS “ inhibent les inflammations.
”
Depuis 1999, les AINS inhibiteurs sélectifs de la COX-2 sont sur le marché. Ces médicaments agissent
L es m é dicaments anti-inflammat o ires n o n st é r o ï diens
en inhibant de manière sélective les réactions inflammatoires et exercent moins d’effets négatifs sur le tube digestif et les plaquettes sanguines. Les inhibiteurs COX-2 bloquent les prostaglandines en rapport avec l’inflammation et respectent le circuit des «bonnes» prostaglandines. Mais les AINS augmentent égale ment le risque d’affections cardio vasculaires (infarctus du myocarde, attaques cérébrales). C’est pourquoi les médicaments Vioxx et Bextra ont été retirés du marché en 2004. Encore disponibles sur le marché, Celebrex® et Arcoxia® doivent être utilisés avec précaution. Voici les personnes à risque: ■■ personnes âgées (au-dessus de 65 ans) présentant des maladies cardio-vasculaires ou des antécédents d’ulcères gastroduodénaux. ■■ patients traités par une asso ciation d’AINS et de corticoïdes ■■ patients prenant plus d’un médicament antirhumatismal non stéroïdien
Par conséquent, la prescription de ces médicaments nécessite une certaine prudence, surtout s’ils sont administrés à long terme. Sachant, par ailleurs, que le rôle de la COX-1 est aussi important que celui de la COX-2 dans l’irrigation sanguine rénale, l’inhibition sélec tive COX-2 peut entraîner des effets non souhaités sur les reins, comme décrit plus haut dans le texte.
Quand et comment les AINS sont-ils utilisés? L’éventail des indications des AINS est étendu. Ils représentent les médicaments les plus fréquemment prescrits dans le monde. En rhuma tologie, on utilise leurs propriétés suivantes: atténuer l’inflammation et calmer les douleurs de toutes les maladies inflammatoires. Les maladies types sont les affections suivantes: toute forme d’arthrite, notamment la polyarthrite rhu matoïde, la maladie de Bechterew, les tendinites, l’inflammation des bourses et d’autres parties molles
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L es m é dicaments anti-inflammat o ires n o n st é r o ï diens
■■ Risque accru d’infarctus du myocarde et d’attaque cérébrale. ■■ Rétention d’eau (surtout au niveau des jambes). ■■ Réactions allergiques. ■■ (Rarement) vertiges et problèmes de concentration.
ainsi que l’arthrose en poussée congestive. Ces médicaments sont également utilisés pour apaiser les douleurs non inflammatoires, par exemple quand l’efficacité des antalgiques traditionnels est insuffisante. Ils sont également indiqués en postopératoire (par exemple prothèse de hanche, stomatologie), car en plus de calmer la douleur, ils diminuent les œdèmes dans les régions enflammées.
Les effets secondaires ■■ Non spécifiques et bénins sont digestifs: nausées, ballonne ments, douleurs abdominales, diarrhée, constipation. ■■ Spécifiques (et potentiellement dangereux) au niveau digestif: ulcères gastro-duodénaux, hémorragies digestives. ■■ Risque hémorragique augmenté. ■■ Pathologies rénales et hépatiques. ■■ Hypertension artérielle.
➔➔ A savoir: ■■ Les effets secondaires gastrointestinaux (ulcères et hémor ragies) peuvent être atténués par la prise des inhibiteurs sélectifs de la COX-2 Celebrex® et Arcoxia®. Certains protecteurs gastriques comme notamment Antra®, Agopton®, Cytotec®, Nexium®, Pantozol®, Pariet®, Zurcal®, peuvent également prévenir ces effets secondaires. ■■ Les inhibiteurs des COX-2 n’influencent pas la coagulation sanguine. Les patients qui prennent de l’aspirine ou d’autres médicaments qui inhibent l’action des plaquettes sanguines, doivent continuer en parallèle l’absorption de ceux-ci. ■■ Les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 et certains AINS
augmentent le risque d’attaque cérébrale et d’infarctus du myocarde, s’ils sont pris au long cours. Ils doivent donc être prescrits avec précaution et, dans la mesure du possible, pendant une durée limitée. ■■ Les inhibiteurs de la COX-2 sont également susceptibles d’entraî ner des troubles rénaux. ■■ Les facteurs de risque rendant le terrain propice aux effets secondaires sont: âge supérieur à 65 ans, traitement de longue durée, maladie cardio-vasculaire concomitante, prise simultanée de corticoïdes ou de plusieurs AINS.
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Les médicaments antirhuma tismaux stéroïdiens
L es m é dicaments antirhumatismaux st é r o ï diens
corticoïdes ou glucocorticoïdes
Définition des médicaments antirhumatismaux stéroïdiens La cortisone est une hormone de notre corps qui est indispensable; elle est synthétisée par les glandes surrénales. Substance naturelle, la cortisone a une multitude de propriétés. Elle gère certaines phases du métabolisme des lipides, des protéines et des minéraux. Elle règle de nombreux processus essentiels du système immunitaire, elle est surtout indispensable à l’organisation des défenses du corps contre certaines agressions extérieures; c’est pour cette raison que la cortisone est également désignée comme «hormone du stress».
cortisone agit “ leLaplus rapidement contre les inflam mations.
”
La cortisone naturelle présente dans le corps et les corticoïdes de
synthèse (par exemple Prednisone, Calcort® et Spiricort®), de par leur efficacité et leur rapidité d’action, sont en pratique les options thérapeutiques en cas de risque vital (crise d’asthme sévère, graves maladies rhumato-immunologiques comme la vascularité ou le lupus érythémateux disséminé). De par leurs effets secondaires potentiels, les corticoïdes sont l’objet de multiples préjugés. Ces derniers se réfèrent au temps où ces médicaments étaient utilisés à hautes doses et à long terme, sans remise en question, ni modula tion. Utilisés de manière critique et à doses minimales efficaces, ils sont indiqués voire indispensables dans le traitement d’un grand nombre de maladies rhumatismales.
Quand et comment les corticoïdes sont-ils utilisés? Les corticoïdes sont utilisés en cas de maladies rhumatismales in flammatoires, quand l’efficacité des
AINS traditionnels est insuffisante; ceci est surtout le cas lors de maladies comme la polyarthrite rhumatoïde, l’arthrite psoriasique, l’arthrite réactive, l’arthrose en poussée congestive grave, le lupus érythémateux disséminé et d’autres collagénoses. Ils sont administrés en cure courte jusqu’à ce que les traitements de fond (voir plus loin dans le texte), qui sont davantage indiqués à long terme, agissent suffisamment. Les pous sées inflammatoires importantes en sont une autre indication. En cas de polymyalgia rheumatica (un rhumatisme inflammatoire qui est accompagné de vives douleurs au niveau des épaules et des han ches), seuls les corticoïdes sont efficaces. Par ailleurs, ceux-ci sont souvent indispensables en cas de graves maladies immunologiques atteignant les vaisseaux sanguins (vasculites), le cœur, les reins ou le système nerveux. Toutes ces maladies sont traitées par des corticoïdes; ceci quotidiennement et en général le matin,
en une dose, sous forme de comprimés (rarement sous forme de perfusion). Si ces médicaments sont utilisés à long terme, une dose inférieure à 7,5 mg de Predni sone est souhaitable, ce qui permet de réduire les effets secondaires de manière importante. Il existe depuis peu une préparation à base de cortisone (Lodotra) qui doit être prise vers 22h pour obtenir un effet maximal le lendemain matin. Ce médicament n’a pas plus d’effets secondaires que les préparations classiques à la cortisone. Une autre utilisation fréquente de la cortisone est le traitement des inflammations localisées (par exemple arthrose en poussée congestive d’une articu lation, arthrite d’une ou de quelques articulations, tendinites, inflamma tions des bourses séreuses,). Dans ces cas, le médicament est admi nistré de manière locale, en injection (infiltration) dans l’articulation ou les parties molles concernées (tendons, bourses, muscles). Cette forme d’administration n’entraîne que rarement des effets secondaires généraux.
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L es m é dicaments antirhumatismaux st é r o ï diens
Les effets secondaires En général, les effets secondaires décrits ci-dessous surviennent surtout dans les cas où les corticoïdes sont pris à long terme (plus de 2 mois) à des doses supérieures à 7,5 mg de Prednisone par jour: ■■ Augmentation de l’appétit et par conséquent prise de poids (particulièrement au niveau du visage et du tronc). ■■ Rétention d’eau dans les tissus (surtout dans les jambes). ■■ Risque infectieux. ■■ Acné. ■■ Hyperglycémie, diabète. ■■ Hypertension artérielle. ■■ Tension oculaire élevée. ■■ Opacification du cristallin (cataracte). ■■ Peau plus fine et fragile. ■■ Fragilité osseuse (ostéoporose). ■■ Pour prévenir l’ostéoporose en cas de traitement de longue durée à base de cortisone, les compléments suivants sont efficaces: activité physique, calcium, vitamine D, traitement hormonal substitutif chez les
femmes en postménopause, éventuellement certains médica ments spécifiques comme Actonel®, Fosamax®, Evista®, Bonviva®, Aclasta®, Forsteo® ou Prolia® (voir également chapitre médicaments contre l’ostéo porose). ➔➔ A savoir: ■■ Le traitement par des médica ments glucocorticoïdes, pres crits sur plusieurs semaines, ne doit pas être arrêté brutalement du jour au lendemain. Une diminution des doses ou l’arrêt du traitement se font en accord avec le médecin traitant. ■■ Toute modification des doses de cortisone nécessite l’accord du médecin. ■■ En général, les corticoïdes sont pris une fois par jour, le matin. Il est conseillé de ne pas changer ce protocole de sa propre initiative.
Les traitements de fond
Définition des traitements de fond Les traitements de fond bloquent le processus inflammatoire. Ils sont utilisés pour traiter les maladies inflammatoires secondaires à un trouble immunitaire, par exemple la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé ou les vasculites (inflammations des vaisseaux sanguins). En freinant l’évolution de la maladie, les traitements de fond permettent d’éviter des lésions structurelles causées par la maladie. Souvent, grâce à ces médicaments, l’évo lution de celle-ci peut même être stoppée. Lors d’une polyarthrite rhumatoïde, par exemple, ils permettent, en inhibant l’inflamma tion, de réduire la douleur et de diminuer voire d’éviter la survenue d’une lésion articulaire. Ainsi, contrairement aux médicaments antirhumatismaux traitant les symptômes, tels que les antalgiques et les AINS, les traitements de fond ont une incidence sur l’évolution de la maladie. Leur effet anti-inflam matoire ressemble à celui des
corticoïdes, mais ils sont mieux tolérés que ces derniers. L’inconvé nient d’une majorité de ces traite ments de fond réside dans le fait que leur délai d’action est souvent de plusieurs semaines voire de quelques mois. En les administrant de manière ciblée, la prise des traitements de fond peut diminuer la nécessité d’avoir recours aux corticoïdes; souvent, la prescription de ces derniers peut même être évitée.
Classification des traitements de fond On distingue d’une part les traite ments de fond de synthèse con ventionnels comme le méthorexate, Arava®, Salazopyrin® EN, Plaque nil ®, Imurek ®, Sandimmun®, CellCept®, Myfortic® ou Endoxan®, qui agissent sur le métabolisme cellulaire, et d’autre part les traitements de fond d’origine bio technologique, appelés biothéra pies. Parmi ces derniers, disponibles depuis peu, on compte Enbrel®, Remicade®, Humira ®, Simponi®, Cimzia®, MabThera®, Orencia®
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L es traitements de f o nd
et Actemra®. Il s’agit de substances protéiques, qui agissent sur le processus inflammatoire de manière ciblée. Les biothérapies coûtent beaucoup plus cher que les traitements de fond conventionnels; aussi, il est nécessaire de faire une demande de garantie de paiement préalable auprès de la caisse- maladie.
Quand et comment les traitements de fond sont-ils utilisés? Les traitements de fond sont utilisés en cas de maladies rhumatisma les inflammatoires secondaires à un trouble du système immunitaire. Ils sont le plus souvent utilisés lors de maladies articulaires inflamma toires, par exemple la polyarthrite rhumatoïde ou l’arthrite psoriasique (inflammation articulaire chez les patients atteints de psoriasis). Par ailleurs, les traitements de fond sont administrés en cas de collagé noses (maladies inflammatoires du tissu conjonctif) telles que le lupus érythémateux disséminé
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et les vasculites (inflammations des vaisseaux sanguins). En général, on se sert d’un traite ment de fond quand l’aspect inflammatoire de la maladie a atteint un degré qui fait craindre des lésions structurelles dues à l’inflam mation, et quand la prise de corticoïdes à long terme (exerçant des effets secondaires) doit être évitée.
Les traitements de fond souvent utilisés Le méthotrexate Sa très bonne efficacité, son excellente tolérance et son utilisation fréquente font actuellement du méthotrexate le traitement de fond de référence. A l’origine unique ment administré pour soigner certains cancers, le méthotrexate est utilisé, en rhumatologie, à des doses beaucoup plus faibles. Ainsi, les effets secondaires rencontrés lors des traitements de cancers sont faibles. Le méthotrexate est un traitement de fond de synthèse.
Au début du traitement, le métho trexate est en général administré une fois par semaine, en injection sous-cutanée ou intramusculaire. Le médicament peut également être pris une fois par semaine sous forme de comprimés (4 à 10 comprimés en une fois); l’inconvénient de cette forme d’administration est que l’organisme ne peut absorber qu’une partie de cette dose à travers la barrière intestinale; cette dose varie d’un patient à l’autre (30 à 80 %). Pour une tolérance maximale, il est préférable d’associer le médicament à l’acide folique (Folvite® ou Acidum folicum ®). Comme, dans de rares cas, le méthotrexate cause des troubles de l’hématopoïèse et
de la fonction hépatique, des contrôles réguliers à l’aide d’examens sanguins sont indispensables. Les effets secondaires les plus fréquents sont les suivants: malaise consécutif à l’injection ou à la prise des comprimés, légère chute de cheveux (passant généralement inaperçue). L’inflammation pul monaire causée par le méthotrexate est rarissime; néanmoins, l’appari tion d’une toux, d’une difficulté à respirer ou d’une fièvre impose une consultation médicale en urgence. Dès l’arrêt du méthotrexate, cette inflammation disparaît toujours sans laisser de séquelles. Le délai d’action du méthotrexate est de 6 à 8 semaines. En attendant son action, on peut avoir recours à des préparations à base de corti sone. Souvent, le méthotrexate permet d’arrêter l’évolution de la maladie et d’éviter la prise d’autres médicaments. De même que les autres traitements de fond, il n’est efficace que pendant la période où il est administré. Ainsi, ses effets bénéfiques ne vont pas au-delà de la période d’absorption. Il peut,
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L es traitements de f o nd
comprimé par jour. L’Arava® est bien toléré; les effets secondaires, quand ils ont lieu, entraînent en particulier une augmentation de la fréquence des selles et une faible chute de cheveux (passant généra lement inaperçue). Comme ce médicament provoque, dans de rares cas, des troubles de l’hémato poïèse et de la fonction hépatique, la surveillance du traitement nécessite également des bilans sanguins réguliers.
cependant, être pris à long terme sans perdre de son efficacité. Des contrôles réguliers permettent, en général, d’éviter toute compli cation; certains patients suivent ce traitement durant de nombreuses années.
doivent arrêter le médicament trois mois avant d’envisager une gros sesse. Les contre-indications sont les suivantes: grossesse, allaite ment, maladies rénales ou hépati ques graves, alcoolisme. L’Arava (Leflunomide) Ce traitement de fond de synthèse, comparable au méthotrexate, est surtout indiqué en cas d’arthrite. La posologie recommandée est d’un ®
➔➔ Attention: Le méthotrexate peut engendrer des malformations congénitales; pour cette raison, les femmes qui souhaitent un enfant
L’effet de l’Arava® est comparable à celui du méthotrexate, mais il produit son effet au plus tôt au bout de 4 à 6 semaines. Quant à l’ad ministration à long terme et aux précautions à prendre, l’Arava n’est guère différent du méthotrexate. Le traitement doit être arrêté au moins 6 mois avant une grossesse désirée. La longue demi-vie de ce médi cament impose éventuellement une procédure de «lavage» particulière. La Salazopyrin® EN (Sulfasalazine) Il s’agit d’un traitement de fond de synthèse qui est également utilisé
en cas d’arthrite ou d’atteintes inflammatoires du tube digestif; il est administré sous forme de comprimés (4 à 6 comprimés par jour). Puisque, en début de traite ment, cette dose peut occasionnel lement provoquer des nausées et des céphalées, il est conseillé de commencer le traitement par une faible dose et de l’augmenter au fur et à mesure. Un traitement par Salazopyrin® EN nécessite égale ment des bilans sanguins réguliers. L’apparition de fièvre ou de douleurs pharyngées est très rare; dans ce cas, une consultation immédiate chez le médecin s’impose. La Salazopyrin® est moins puissante que le méthotrexate, et son délai d’action est de 2 à 3 mois. La grossesse et l’allaitement ne représentent pas de contre-indication. Le Plaquenil® (Hydroxychloroquine) Autrefois utilisé à titre préventif et thérapeutique contre le paludisme, ce médicament de base dénommé Plaquenil® est aujourd’hui surtout administré pour soigner les collagéno
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L es traitements de f o nd
ses (maladies inflammatoires du tissu conjonctif, par exemple le lupus érythémateux disséminé) et la polyarthrite rhumatoïde. Le Plaquenil® est bien toléré. Le traitement ne nécessite pas de contrôles sanguins réguliers. On conseille simplement un examen ophtalmologique annuel: dans de rares cas, il peut provoquer des dépôts de pigments au niveau de la rétine, qui, dépistés précocement, n’ont aucune incidence sur la vision. En cas de collagénoses, le Plaque nil® est très efficace. Utilisé seul lors de polyarthrite rhumatoïde, son efficacité est souvent insuffisante; de ce fait, il est aujourd’hui presque toujours associé à d’autres traite ments de fond. La grossesse et l’allaitement ne sont pas des contre-indications. Inhibiteurs du TNF L’Enbrel® (Etanercerpt), le Remi cade® (Infliximab), l’Humira® (Adalimumab), le Simponi® (Golimumab) et le Cimzia® (Certolizumab) sont des inhibiteurs du TNF et appartiennent à ce titre aux bio
L es traitements de f o nd
thérapies, une nouvelle famille de médicaments issus de la biotechno logie. Dans les articulations comme dans le reste du corps, ils désactivent, de manière très précise le TNFα (tumor necrosis factor alpha), un des plus importants transm etteurs de l’inflammation et permettent ainsi d’endiguer le processus inflammatoire. Les inhibiteurs TNFα sont utilisés pour traiter différents types d’arthrite, notamment la polyarthrite rhumatoïde, l’arthrite psoriasique et la maladie de Bechterew. Ils servent également à traiter certaines affections inflammatoires du tube digestif, le psoriasis cutané et d’autres maladies inflammatoires. Chez un grand nombre de patients, les inhibiteurs TNFα permettent de diminuer l’inflammation de manière importante, notamment chez les personnes qui réagissent insuffisamment aux traitements de fond de synthèse traditionnels. Le processus de destruction des articulations peut être retardé voire arrêté. Les grands avantages de
ces médicaments sont leur rapidité d’action et leur grande tolérance. Parfois, les douleurs articulaires s’estompent déjà au bout de quelques jours. Chez les patients dont le bilan sanguin révèle une inflam mation importante, les troubles dus à l’inflammation, tels que fatigue et épuisement, disparaissent souvent avec une rapidité éton nante. Hélas, ces médicaments comportent également quelques risques: les infections sont plus fréquentes. Elles peuvent évoluer de manière atypique et avec plus de complications; une ancienne tuberculose peut se réactiver. Les coûts de ces médicaments sont très élevés, de 15 à 30 000 francs par an. En raison de ce coût et des risques décrits, les inhibiteurs du TNFα devraient être réservés aux patients réagissant insuffisam ment aux traitements traditionnels ou qui ne les tolèrent pas. Enbrel® est administré une fois par semaine en injection sous-cutanée, Humira® une fois toutes les deux semaines, Cimzia® une fois toutes
les 2 ou 4 semaines et Simponi une fois par mois. Les patients peuvent facilement effectuer eux-mêmes ces injections. Les effets secondaires les plus fréquents (chez un tiers des patients) sont des réactions cutanées au site d’injection; elles sont comparables à des piqûres d’insec tes. Cependant, ces réactions disparaissent souvent au cours du traitement. Le Remicade® est administré toutes les 6 à 8 semaines sous la forme d’une perfusion d’une à deux heures; en début de traitement, les intervalles entre les perfusions sont plus courts (2e perfusion: après 2 semaines; 3e perfusion: 6 semaines après la 1re perfusion). Les effets secondaires perçus
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L es traitements de f o nd
pendant la perfusion ressemblent à des réactions allergiques (rou geur, oppression thoracique, respiration difficile, etc.). Pour cette raison, la perfusion doit être constamment surveillée. Mais les réactions aux perfusions sont rares. Tous les inhibiteurs du TNFα peuvent être associés au méthotrexate ou à d’autres traitements de fond conven tionnels; ce faisant, l’efficacité du traitement est améliorée. MabThera® (Rituximab) Le MabThera® (Rituximab) est un anticorps composé d’une substance protéique issue de la biotechno logie. Il cible les lymphocytes B, qui produisent notamment des anticorps tels que le facteur r humatoïde. MabThera® est utilisé dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde et d’autres maladies auto-im munes. Administré en perfusion, ses effets apparaissent très lentement mais peuvent durer entre six mois et un an, voire encore plus longtemps. Il est recommandé d’associer
L es traitements de f o nd
MabThera® avec le méthotrexate ou avec d’autres traitements de fond de synthèse. Il est bien toléré, les patients ne présentant que rarement des réactions suite à la perfusion. L’Orencia® (Abatacept) L’Orencia® est une protéine issue de la biotechnologie. Il a la proprié té de se lier à la surface de cer taines cellules immunitaires et, de ce fait, d’inhiber l’activation des lymphocytes T, des acteurs majeurs du processus inflammatoire. L’Orencia ® est indiqué dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Il est administré sous la forme d’une perfusion d’une demi-heure, les trois premières fois toutes les deux semaines, puis toutes les quatre semaines. L’Orencia existe aussi depuis peu sous forme injectable que le patient peut lui-même s’adminis trer en sous-cutané une fois par semaine. Son action se manifeste au bout d’un à deux mois. L’Orencia® est administré en monothérapie ou en combinaison avec des traitements de fond de synthèse.
Il est bien toléré, les patients ne présentant que rarement des réactions suite à la perfusion. L’Actemra® (Tocilizumab) L’Actemra ® est un anticorps issu de la biotechnologie inhibant le récepteur de l’interleukine 6, l’un des principaux transmetteurs de l’inflammation. En entraînant une diminution de l’activité de l’inter leukine 6, il permet de réduire l’inflammation des articulations et de limiter les conséquences systémiques (inflammation dans le sang). L’Actemra® est utilisé pour traiter la polyarthrite rhumatoïde et d’autres affections inflammatoires. Il est administré sous la forme d’une perfusion d’une heure, dans la
plupart des cas toutes les quatre semaines. Le médicament agit très rapidement sur l’inflammation systémique (dans le sang), alors que le délai d’action sur les articu lations est d’environ deux mois. Il est bien toléré, les patients ne présentant que rarement des réactions suite à la perfusion. Dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, l’Actemra ® peut être administré seul ou associé à des traitements de fond de synthèse. Le Sandimmun® (Cyclosporine A) Le Sandimmun® a été développé pour les transplantations afin d’éviter les rejets; on l’utilise, par exemple, chez les patients ayant subi une greffe de rein. Dans le traitement des rhumatismes, il est prescrit en cas de collagénoses et de vasculites, accompagnées d’une atteinte inflammatoire de certains organes; ceci est le cas lors d’inflammations rénales ou oculaires. Le Sandimmun® est un traitement de fond de synthèse qui se prend deux fois par jour sous forme de capsules. Son action s’installe déjà
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au bout de quelques semaines. Les effets secondaires apparaissent sous la forme d’une hyperpilosité, d’un œdème gingival, de troubles de la fonction rénale ainsi que d’hypertension. Les deux derniers effets secondaires nécessitent des contrôles réguliers du traitement à l’aide de bilans sanguins et de la surveillance de la tension artérielle. L’Imurek® (Azathioprine) L’Imurek® représente également un médicament classique de la médecine de transplantation. En rhumatologie, ce traitement de fond de synthèse est essentiellement utilisé lors de collagénoses (mala dies du tissu conjonctif) et de vasculites (maladies accompagnées d’inflammations des vaisseaux sanguins); il est rarement administré pour soigner des inflammations
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articulaires. L’Imurek® est administré trois fois par jour sous forme de comprimés. Le médicament a un effet différé, souvent au bout de trois mois. Parfois, il cause des effets secondaires à type de nausées légères, de troubles de l’hématopoïèse et d’inflammation hépatique. Le traitement nécessite des bilans sanguins et urinaires réguliers. Le CellCept® / le Myfortic® (Mycophénolate mofétil / Myco phénolate) Le CellCept® et le Myfortic® inhibent la prolifération des lympho cytes B et T et bloquent leur migration vers les sites inflamma toires. Ils sont principalement utilisés dans le cadre de la méde cine de transplantation. En rhumatologie, ils sont avant tout indiqués en cas d’inflammation rénale (p. ex. lupus érythémateux), d’inflammation des vaisseaux sanguins ou d’inflammation oculaire. Ces deux traitements de base de synthèse sont administrés deux fois par jour sous forme de com
primés. S’ils ont un effet inhibiteur immédiat sur le système immuni taire, l’action sur l’inflammation des organes est différée. Les principaux effets secondaires sont des troubles gastro-intestinaux et une prédispo sition accrue aux infections.
médicaments “ deLesbase ont une influence positive sur le cours de la maladie.
”
L’Endoxan® (Cyclophosphamide) Ce traitement de base de synthèse freine le système immunitaire de manière importante. Il est essentiel lement utilisé dans le traitement des collagénoses (maladies du tissu conjonctif) et des vasculites (maladies accompagnées d’inflam mations des vaisseaux sanguins); ceci dans le cas où un organe est atteint de manière irréversible. Une fois la maladie contrôlée, l’Endoxan® est souvent remplacé
par des traitements de fond moins puissants. Sous forme de com primés, l’Endoxan® est administré quotidiennement; en perfusion, le rythme est, dans la plupart des cas, d’une fois par mois. Le médica ment a un effet plutôt rapide, c’est-à-dire au bout de quelques semaines. Ses effets secondaires les plus importants sont des troubles de l’hématopoïèse et une prédispo sition élevée aux infections. La prise de ce médicament à long terme peut induire une stérilité, aussi bien chez l’homme que chez la femme. Pour éviter l’apparition de cer taines infections, l’Endoxan® est souvent associé à un antibiotique: le Bactrim®. Le traitement nécessite également des contrôles fréquents reposant sur des bilans sanguins.
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Délai d’action 6–8 semaines
4–6 semaines
2–3 mois
3–4 mois
plusieurs jours à plusieurs semaines plusieurs jours à plusieurs semaines plusieurs jours à plusieurs semaines
plusieurs jours à plusieurs semaines plusieurs jours à plusieurs semaines
1–3 mois plusieurs semaines
plusieurs semaines 1–3 mois
2–3 mois 1–4 semaines
1–4 semaines
Médicaments
Méthotrexate
Arava® (Leflunomide)
Salazopyrin® EN (Sulfasalazine) Plaquenil® (Hydroxychloroquin) Enbrel® (Etanercept) Remicade® (Infliximab) Humira® (Adalimumab)
Simponi® (Golimumab) Cimzia® (Certolizumab)
MabThera® (Rituximab) Orencia ® (Abatacept)
Actemra® (Tocilizumab) Sandimmun® (Cyclosporine A) Imurek® (Azathioprine) CellCept®/ Myfortic® (Mycophé nolatemofétil / Mycophénolate) Endoxan® (Cyclopho sphamide)
50–150 mg par jour
500–1500 mg par jour
50–150 mg par jour
100–300 mg par jour
perfusions toutes les 4 semaines
perfusions toutes les 4 semaines, plus souvent au début ou injection sous-cutanée 1 fois par semaine
2 perfusions à 1000 mg
200 mg toutes les 2 semaines ou 400 mg toutes les 4 semaines; au début, des doses plus fortes
50 mg par mois
40 mg toutes les 2 semaines
perfusions toutes les 6–8 semaines; plus souvent au début
50 mg 1 fois par semaine
200–400 mg par jour
2000–3000 mg par jour
10–20 mg par jour
7,5–30 mg par semaine
Dose
non
non
oui
oui
non
non
non
non
non
non
non
non
oui
oui
non
non
Grossesse possible
Les médicaments de base: Tableau récapitulatif
très élevée
élevée
légèrement élevée
légèrement élevée
légèrement élevée
légèrement élevée
légèrement élevée
élevée
élevée
élevée
élevée
élevée
non
non
légèrement élevée
légèrement élevée
Prédisposition aux infections
troubles du transit et de l’hémato poïèse; chute de cheveux; inflammation urinaire vésicale; stérilité
troubles du transit
troubles du transit et de l’hémato poïèse; inflammation hépatique
troubles du transit; hyperpilosité; œdèmes des gencives, hyperten sion; trouble de la fonction rénale
réactions aux perfusions rares
réactions aux perfusions rares
réactions aux perfusions rares
réactions cutanées au point d’injection, infections fréquentes
réactions cutanées au point d’injection
réactions cutanées au point d’injection
réactions aux perfusions rares
réactions cutanées au point d’injection
réaction de photosensibilisation (peau et yeux); rares lésions de la rétine
troubles du transit; allergies cutanées, troubles de l’héma topoïèse
diarrhée; légère chute de cheveux; rares inflammations hépatiques et pulmonaires; troubles de l’hématopoïèse; hypertension
troubles du transit; modification de la peau et des muqueuses; légère chute de cheveux; rares inflamm ations hépatiques et pulmonaires; troubles de l’hématopoïèse
Effets secondaires
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Auto-injection de médicaments Certains médicaments doivent être injectés sous la peau. Ces injections dites sous-cutanées peuvent être pratiquées par des proches du patient, voire par le patient lui-même, ce qui lui confère une grande indépendance, et lui permet notamment de voyager plus librement. Ainsi, il existe pour la plupart des préparations des seringues préremplies ou des stylos, spécialement conçus pour les personnes à fonction digitale réduite. De même, il existe des dispositifs permettant d’enlever facilement le capuchon de la seringue. En règle générale, les patients apprennent sans difficulté à s’administrer leur médica ment et dans la mesure où l’in jection est faite correctement, il n’y a aucune complication à craindre. Si les patients éprouvent souvent une certaine anxiété au début, ils la surmontent rapidement dans la plupart des cas, après avoir reçu des instructions appropriées,
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insistant notamment sur l’impor tance de faire pénétrer l’aiguille rapidement dans la peau. Voici quelques-uns des médica ments qui se prêtent à l’auto-injec tion: ■■ méthotrexate ■■ Enbrel® ■■ Humira® ■■ Simponi® ■■ Cimzia® ■■ Forsteo® ■■ Orenica®
Instructions pour l’autoinjection: Préparation de l’auto-injection 1. Laissez le produit se réchauffer à température ambiante. 2. Lavez-vous les mains à l’eau et au savon. Choix et préparation du point d’injection 1. Sont appropriés comme points d’injection la peau du ventre (sauf nombril) et les cuisses. Il est conseillé de changer de site d’injection à chaque administration. 2. Nettoyez le point d’injection avec un tampon imbibé de désinfectant.
Injection du médicament 1. Pincez la peau entre le pouce et l’index pour former un pli. 2. Piquez l’aiguille sur toute sa longueur légèrement de biais (45°). 3. Relâchez la peau une fois l’aiguille enfoncée. 4. Injectez le médicament. 5. Retirez l’aiguille en conservant le même angle que lors de la piqûre. 6. Comprimez le point d’injection à l’aide d’une compresse. Il est indispensable de jeter les aiguilles usagées dans un conteneur imperforable prévu à cet effet (en vente en pharmacie ou fourni avec le produit).
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Les médicaments contre l’arthrose chondroprotecteurs ou médicaments qui protègent le cartilage
Définition des chondroprotecteurs Les articulations sont soumises à un processus de vieillissement et d’usure. Le résultat de ce processus définit l’arthrose.
Les anti-arthro “ siques sont administrés par voie orale ou par injection.
”
L’arthrose peut être accompagnée de douleurs et causer, selon l’articu lation concernée, un handicap. Heureusement, tout processus de vieillissement articulaire ne provo que pas de douleurs. Néanmoins, le rêve de l’homme, selon lequel le vieillissement peut être évité ou tout au moins retardé, ne peut être réalisé que dans une certaine mesure: cet idéal pourrait être approché par le biais des chondro protecteurs, médicaments qui activent le métabolisme du cartilage et en retardent la destruction.
On distingue deux formes de substances: celles à absorber (par exemple le sulfate de chondroïtine), et celles à injecter en intra-articu laire (par exemple les préparations à base d’acide hyaluronique). Ces préparations, administrées en cures, ne produisent leur effet qu’au bout de plusieurs semaines à mois. Les chondroprotecteurs ne pos sèdent pas d’effet antalgique propre.
Le sulfate de chondroïtine Définition du sulfate de chrondroïtine Le cartilage, composé de nom breuses substances, sert de couche protectrice en recouvrant les extrémités osseuses des articula tions. Il comprend des cellules et une substance de base qui est fabriquée par ces cellules cartilagineuses. Un des composants principaux de cette substance de base du cartilage est le sulfate de chondroïtine. Il retarde l’activité des protéines qui dégradent le cartilage (= enzymes). L’absorption
du sulfate de chondroïtine favorise la fabrication de cette substance de base; de plus, il rend le cartilage plus résistant. Le sulfate de chon droïtine est un produit naturel, extrait d’animaux; soit de poissons (Condrosulf®), soit de poules (Structum®).
Quand et comment le sulfate de chondroïtine est-il utilisé? Le Condrosulf ® est disponible en capsules, comprimés ou granulés solubles; le Structum® en capsules. Un traitement par sulfate de chondroïtine n’est efficace qu’en présence d’un cartilage «actif». Pour cette raison, il est impératif d’administrer ces préparations surtout dans les premiers stades de l’arthrose; ces médicaments sont
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également utiles chez les ado lescents atteints de gonalgies dues à la croissance. Au bout de quel ques semaines de traitement, le sulfate de chondroïtine a un effet antalgique, et parfois même entraîne une amélioration de la mobilité. Cependant, à ce jour, l’arrêt de l’évolution de la maladie n’a pas été démontré. Plusieurs études scien tifiques ont été menées sur ces questions de l’action antalgique du sulfate de chondroïtine et de son influence sur l’évolution de la lésion articulaire. Loin d’être unanimes, les résultats sont parfois même contradictoires. Les traitements sont généralement bien tolérés, et si l’ampleur de leur effet thérapeutique n’a pas encore été déterminée, les résultats obtenus ont néanmoins été jugés probants par beaucoup de médecins et de patients. Les effets secondaires Le sulfate de chondroïtine est une substance physiologiquement fabriquée par le corps humain. Les effets secondaires dus à un traitement par Condrosulf®
ou Structum® sont rarissimes; il s’agit pour la plupart de troubles digestifs légers (diarrhée). ➔➔ A savoir: Le sulfate de chon droïtine ne produit ses effets bénéfiques qu’au bout de quelques semaines. Pour cette raison, il est conseillé de suivre le traitement sur une durée minimale de 3 mois. Le Condrosulf® et le Structum® sont pris en charge par les caissesmaladie. Les préparations à base d’acide hyaluronique L’hyalurone, le sodium de l’acide hyaluronique, est une molécule qui ressemble au sucre et qui porte également le nom de polysaccha ride. Dans sa structure moléculaire, l’hyalurone est représenté par une longue chaîne composée de nombreux maillons; il est un composant essentiel du liquide articulaire appelé «liquide synovial» (lubrifiant articulaire); l’hyalurone est fabriqué par les cellules de la muqueuse articulaire (synoviale). Dans cet espace articulaire, il
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contribue à lubrifier l’interface entre les deux surfaces cartilagineu ses. La longueur des chaînes hyaluroniques influence les proprié tés de lubrification (viscoélasticité). L’hyalurone a, en plus, un effet anti-inflammatoire. Il s’agit d’une substance biologique très répandue dans le règne animal. Les prépa rations à base d’acide hyaluronique ont un rôle de lubrifiant articulaire artificiel. Quand et comment les produits à base d’acide hyaluronique sont-ils utilisés? Les produits à base d’acide hyaluro nique sont prioritairement adminis trés pour traiter l’arthrose du genou, et plus rarement l’arthrose de la hanche ou de la cheville. Le plus grand nombre d’études scientifi ques a été effectué chez des patients atteints d’arthrose du genou. Le produit à base d’acide hya luronique est injecté dans l’articula tion atteinte. Un traitement par ces substances est en général indiqué si les mesures les plus simples restent inefficaces, et si
une intervention chirurgicale ne s’impose pas encore. Selon la préparation choisie, une cure comprend plusieurs injections, administrées à une semaine d’intervalle. Si l’effet thérapeutique ne s’installe souvent qu’au bout de quelques semaines, il peut persister plusieurs mois. Selon l’évolution de l’affection, une nouvelle série d’injections peut être proposée quelques mois plus tard (8 à 12).
L’acide hyaluro “ nique est un com posé important du liquide synovial.
”
En Suisse, plusieurs préparations sont disponibles: Sinovial®, Supla
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Les médicaments contre l’ostéoporose
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syn ®, Synvisc ® et Ostenil®. En Suisse, ces préparations ne sont pas prises en charge par l’assurance de base (LAMAL).
“
Le médecin a besoin d’une formation spéciale pour les injections articulaires.
”
Les effets secondaires Les préparations à base d’acide hyaluronique sont, en général, bien tolérées. Les réactions d’intolérance locale sont rares et se manifestent, par exemple, sous forme d’inflammation articulaire qui s’atténue au bout de quelques jours, sans laisser de séquelles. Le Synvisc® et le Hyalgan® contiennent des compo sants protéiques animaux qui peuvent provoquer des allergies. En principe, toute injection dans l’articulation, indépendamment de la substance administrée, peut engendrer une infection ou un
hématome ce qui est extrêmement rare. La technique d’injection intra-articulaire est une question d’expérience et requiert une formation particulière.
Définition de l’ostéo porose Pendant toute notre vie, notre os se détruit et se construit, ceci en parfait équilibre. L’ostéoporose est le résultat d’une destruction de l’os qui est plus importante que sa construction. Plus la masse osseuse est réduite, plus l’incidence de fracture est élevée. Tout traitement prophylactique ou thérapeutique vise en premier lieu à prévenir ces fractures. Le traitement de l’ostéoporose comprend plusieurs modalités, les médicaments ne représentent qu’une partie de l’approche thérapeutique: ■■ Alimentation équilibrée, riche en calcium, vitamine D et protéines. ■■ Arrêt du tabac et modération de la consommation d’alcool. ■■ Activité physique régulière. ■■ Prévention de chutes (mesures pour éviter les chutes). ■■ Médicaments. Le but principal de tout traitement contre l’ostéoporose est la préven
tion des fractures. Les médicaments aident à retarder la raréfaction osseuse et favorisent la construc tion osseuse. En général, pour réduire la fréquen ce des fractures, les médicaments contre l’ostéoporose doivent être pris pendant plusieurs années.
Le calcium et la vitamine D Le calcium est un minéral qui représente un des plus importants composants de l’os. La quantité de calcium dont l’organisme a besoin, est fournie par la nourriture. La vitamine D est indispensable, pour que le calcium puisse être absorbé par l’organisme et incorporé dans l’os. Elle est en partie apportée par l’alimentation; l’autre partie est synthétisée par la peau, sous l’influence des rayons solaires. Pour cette raison, il est recomman dé d’avoir une alimentation saine et équilibrée, mais également d’avoir une exposition aux rayons solaires d’une durée suffisante.
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L’apport journalier nécessaire en calcium est le suivant: ■■ environ 800 mg pour le jeune enfant ■■ entre 800 et 1200 mg pour l’adolescent ■■ entre 800 et 1000 mg pour l’adulte en bonne santé ■■ environ 1200 mg pendant la grossesse et l’allaitement ■■ entre 800 et 1200 mg pour la femme en postménopause A l’heure actuelle, il reste à détermi ner si un apport journalier supérieur à 1500 mg de calcium présente un risque pour le système cardio-vascu laire. Cette question fait actuelle ment l’objet de nouvelles études. Les sources de calcium les plus importantes se trouvent dans le lait, les fromages et dans certaines eaux minérales. 1 litre de lait fournit environ 1200 mg de calcium et couvre ainsi, dans la plupart des cas, l’apport journalier. 100 g de fromage à pâte dure (par exemple Emmental, Gruyère)
contiennent environ 1200 mg de calcium. La teneur en calcium varie beaucoup selon les diverses eaux minérales: Henniez® ne contient que 100 mg de calcium par litre, tandis que la teneur en calcium dans l’eau de Valser® est de 450 mg. Tenez compte des informations imprimées sur les étiquettes! L’apport journalier en vitamine D est de 400 à 800 unités. Cette vitamine est également contenue surtout dans les produits laitiers. Les personnes âgées ont souvent des difficultés à couvrir leur apport journalier en calcium et vitamine D par le seul apport alimentaire. C’est pour cela qu’elles sont obligées de consommer en plus des préparations contenant ces deux substances.
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Quand et comment le calcium et la vitamine D sont-ils utilisés? Un apport suffisant en calcium et vitamine D est primordial, à titre prophylactique et thérapeutique de l’ostéoporose. Si l’apport journa lier n’est pas couvert par le seul biais de l’alimentation, ces deux substances doivent être apportées en complément, soit en comprimés à mastiquer, soit en comprimés effervescents ou sous forme de gouttes. Les préparations les plus souvent utilisées sont: ■■ CalDe3f® (500 mg de cal cium / 400 u de vitamine D) et CalDe3ff®, en granulés (1000 mg de calcium / 8 00 u de vitamine D). ■■ Calcimagon D3® en comprimés à mâcher (500 mg de calcium / 400 u de vitamine D). ■■ Calperos D3® (500 mg de calcium / 400 u de vitamine D). ■■ Vi-De 3® en gouttes (unique ment de la vitamine D, environ 100 u par goutte). ■■ Vitamine D3 Wild (667 u par goutte).
Certaines notices précisent que le calcium a une meilleure absorption digestive quand chaque dose administrée ne dépasse pas 500 mg et que l’apport journalier est réparti en deux prises. Les effets secondaires En général, le calcium et la vita mine D sont très bien tolérés. Le calcium peut provoquer une pesanteur gastrique, des ballon nements et une diarrhée. ➔➔ A savoir: En cas d’effets secon daires indésirables, il est préférable d’opter pour une autre préparation à base de calcium. Parfois, la répartition de la dose nécessaire, en plusieurs prises, permet d’amé liorer la tolérance de manière considérable. Certains patients supportent mieux les comprimés effervescents, tandis que d’autres préfèrent les comprimés à mâcher. Par ailleurs, presque toutes les préparations sont disponibles avec différents goûts.
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Calcitriol (Rocaltrol®) La vitamine D est présente sous deux formes: dans l’alimentation et dans l’organisme, où elle est synthétisée par une provitamine issue elle aussi des aliments. Celle-ci est transformée une première fois dans le foie, puis une seconde fois dans les reins, en calcitriol, forme active de la vita mine D. Rocaltrol® (calcitriol) est utilisé lorsqu’une maladie hépatique ou rénale empêche l’organisme de fabriquer suffisamment de vitamine D. La prescription de calcitriol est donc peu indiquée en cas de fonctionnement normal du foie et des reins. Le traitement hormonal de substitution Les hormones sexuelles féminines, en premier lieu les œstrogènes, retardent la perte de la masse osseuse. A la ménopause, qui est accompagnée d’une diminution du taux d’hormones sexuelles fémini nes, la densité osseuse des femmes est peu à peu réduite; environ 1 femme sur 3 est concernée par
l’ostéoporose au cours de sa vie. Le traitement hormonal, qui lutte contre la perte de la masse osseuse, comprend, soit des œstrogènes extraits des urines de cheval (Premarin ®), soit des œstrogènes synthétiques (par exemple Kliogest®, Estraderm TTS®). Quand et comment le traitement hormonal est-il utilisé? Le but d’un tel traitement est, d’une part, de soulager des désagréments occasionnés par la ménopause et, d’autre part, de prévenir l’ostéo porose. Si celle-ci s’est déjà manifestée et qu’elle a provoqué des fractures, le traitement hor monal seul est souvent insuffisant. Grâce aux œstrogènes, la masse osseuse peut soit être maintenue soit sa diminution retardée. Au cours des dernières années, des études scientifiques ont révélé qu’un traitement hormonal de substitution pris pendant plusieurs années présentait des risques non négligeables: risque accru d’em bolies pulmonaires, de thromboses
vasculaires et de cancer du sein. Les troubles de la ménopause sont la principale indication du traitement hormonal de substitution. Les œstrogènes interviennent aujourd’hui beaucoup moins dans la prévention et le traitement de l’ostéoporose.
Actuellement, les hormones de substitution peuvent se prendre de différentes manières: ■■ Comprimés à avaler quotidien nement (par exemple Premarin®, Kliogest®, Trisequens®). ■■ Patchs à coller sur la peau deux fois par semaine (par exemple Estraderm® TTS). ■■ Gel pour applications cutanées (par exemple Œstrogel®).
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Comme les œstrogènes stimulent également le tissu de la muqueuse utérine, les femmes avec un utérus normal sont obligées d’associer à leur traitement œstrogénique une autre hormone (la progestérone). Certaines préparations contiennent les deux hormones, l’œstrogène et la progestérone. Le Livial® (Tibolon), substance de synthèse, est apparenté aux œstrogènes. Cepen dant, il n’a pas d’action stimulante sur la muqueuse utérine et évite ainsi les pertes sanguines. Les effets secondaires Prise de poids (environ 2 à 3 kilo grammes), rétention d’eau plus importante dans le corps, jambes lourdes, seins tendus, davantage de céphalées et de thromboses veineuses. Variables souvent d’une personne à l’autre, les effets secondaires peuvent être évités dans de nombreux cas grâce à un changement de médicament. ➔➔ A savoir: Suite aux conclusions de récentes études, l’utilisation des œstrogènes dans le traitement
et la prévention de l’ostéoporose a été sensiblement réduite. Le traitement hormonal par œstro gènes est généralement prescrit pour pallier les troubles de la ménopause. Souvent, ce type de traite ment se révèle insuffisant pour traiter l’ostéoporose avec fractures osseuses. Les femmes ayant eu un cancer du sein ne doivent pas prendre d’œstrogènes. Les modulateurs sélectifs des récepteurs d’œstrogènes (SERM) Les œstrogènes agissent non seulement sur la formation osseuse, mais aussi sur le métabolisme des graisses; ils stimulent également la muqueuse utérine et le tissu mammaire. Utilisés sur une période
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prolongée, ils augmentent le risque de cancer. Evista® (Raloxifen) est une substance apparentée aux hormones; ses effets sur le méta bolisme osseux sont les mêmes que ceux déclenchés par les œstro gènes, sans pour autant stimuler le tissu mammaire et le tissu utérin. Avec ce médicament, le risque de cancer est donc réduit. Quand et comment Evista® est-il utilisé? En Suisse, pour prévenir et traiter l’ostéoporose, Evista® (Raloxifen) est autorisé dans les cas où la densité osseuse est manifestement en dessous de la valeur moyenne. Une grande étude a démontré qu’un traitement par Evista® permet, en trois ans, de réduire le risque de fractures des corps vertébraux d’environ 40 %. Mais, la preuve que les fractures du col du fémur peuvent être évitées grâce à ce médicament, n’a pas été apportée à ce jour. Contrairement au traitement hormo nal, Evista® ne soulage pas les désagréments dus à la ménopause. Pour cette raison, Evista® n’est
généralement administré qu’aux femmes dont le début de la ménopause remonte à cinq ans minimum. Evista® est administré sous forme de comprimés une fois par jour, indépendamment des repas. Les effets secondaires On note des bouffées de chaleur légères et des crampes des mollets; attention au risque élevé de thrombose. ➔➔ A savoir: Evista® n’agit pas sur les désagréments causés par la ménopause. Il est déconseillé de prendre ce médicament à la suite d’une thrombose veineuse ou d’une embolie pulmonaire. Il n’existe pas encore d’études basées sur l’association Evista + œstrogènes. La prise en charge du médicament par la caisse-maladie dépend de la valeur de la densité osseuse (preuve que celle-ci est en dessous de la norme ( T-Score < –1)). ( T-Score < –1).
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Les bisphosphonates Les bisphosphonates sont des médicaments de synthèse capables d’inhiber l’activité des cellules responsables de la résorption osseuse (ostéoclastes). Comme parallèlement la construction osseuse naturelle n’est guère influencée, la masse osseuse augmente au cours du traitement. La partie osseuse renouvelée présente la même structure que l’os naturel sain. Quand et comment les bisphosphonates sont-ils utilisés? Les bisphosphonates peuvent être administrés sous forme de com primés une fois par jour (Actonel®, Fosamax®), une fois par semaine (Actonel®, Fosamax®, Fosavance®) ou une fois par mois (Bonviva®), sous forme d’injection tous les trois mois (Bonviva®) ou sous forme de perfusion rapide une fois par an (Aclasta®). Désormais, il existe aussi plusieurs génériques du Fosamax®. Les comprimés présentent l’avantage de pouvoir être pris par le malade sans que la présence
d’un médecin soit requise, mais les injections et les perfusions sont mieux tolérées et permettent une meilleure assimilation des substan ces par l’organisme. Un traitement de trois à quatre ans par bisphosphonates réduit de 40 à 50 % le risque de fracture de l’avant-bras, des vertèbres et du col du fémur. Du fait de leur simplicité et de leur tolérance plus élevée, les comprimés à prendre une fois par semaine et les injec tions sont les traitements les plus couramment utilisés.
Les bisphospho “ nates freinent l’érosion des os. ” A l’heure actuelle, les bisphospho nates sont les médicaments utilisés en premier recours pour traiter l’ostéoporose. Ceci tient à leur efficacité scientifiquement prouvée, et au fait qu’ils sont bien tolérés par une très grande majorité de
patients. Ils sont employés aussi bien pour prévenir que pour traiter l’ostéoporose, mais ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie dans le premier cas. L’introduction en Suisse des premiers bisphos phonates remontant à 1996, on dispose aujourd’hui d’une grande expérience de ces substances. Par ailleurs, les bisphosphonates sont utilisés pour traiter d’autres
maladies liées à une activité é levée des cellules diminuant la masse osseuse (ostéoclastes) (par exemple la maladie de Paget). Les effets secondaires Les bisphosphonates sont, en général, très bien tolérés, à condi tion que le protocole de la prise médicamenteuse soit strictement respecté. Des irritations des muqueuses œsophagienne et
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gastrique sont possibles; les ulcères sont rares. ➔➔ A savoir: Les bisphosphonates ne pénètrent dans l’organisme via la muqueuse gastrique que si l’estomac est vide. En outre, le comprimé ne doit pas rester dans l’œsophage. C’est la raison pour laquelle ce médicament doit être pris le matin à jeun, au moins 30 minutes avant de manger, avec un grand verre d’eau. Il ne faut pas s’allonger dans la demi-heure qui suit la prise du médicament. Actonel® peut également être pris au cours de la journée, au moins deux heures avant ou après un repas. La calcitonine La calcitonine (par exemple le Miacalcic®) est une hormone naturelle; elle est synthétisée dans les glandes parathyroïdes. Sa fonction est de réguler le métabo lisme du calcium. La calcitonine est l’antagoniste de la parathormone, synthétisée par les mêmes glandes. Elle n’est pas apparentée aux hormones sexuelles (œstrogènes).
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De nombreux animaux synthétisent une calcitonine, dont la structure ressemble à la calcitonine humaine. Ainsi, il est possible de traiter l’être humain à l’aide de calcitonine extraite de saumon (par exemple Miacalcic®). La calcitonine peut également être fabriquée artificielle ment.
La parathormone “ est sécrétée par les glandes para thyroïdes.
”
Quand et comment la calcitonine est-elle utilisée? La calcitonine est utile pour le traitement de certaines maladies accompagnées d’une modification importante de la masse osseuse, entre autres l’ostéoporose. La calcitonine freine l’activité des cellules qui détruisent l’os (ostéo clastes). A ce jour, ce médicament n’a pas montré de façon formelle une réduction du nombre de fractures causées par l’ostéoporose.
La plus importante étude menée jusqu’à présent a montré une réduction du nombre de fractures vertébrales de 36 %, après 5 ans de traitement; aucune diminution n’a été démontrée dans les cas de fractures du col du fémur. Dotée également de propriétés antal giques, la calcitonine est souvent administrée dans les premières semaines (les plus douloureuses) d’une fracture vertébrale. Sachant qu’il s’agit d’une substance protéique détruite par la sécrétion gastrique, la calcitonine n’est pas administrée sous forme de com primés, mais en spray nasal ou en injections sous-cutanées. Aujourd’hui, c’est souvent le traitement de 2e ou 3e choix; elle est utilisée en cas d’intolérance aux autres médicaments plus puissants. Les effets secondaires La calcitonine est en général bien tolérée. L’apparition d’une irritation (démangeaisons) de la muqueuse nasale pour le spray est possible; une sensation de chaleur passagère
accompagnée de flush (rougeur du visage) de même qu’une réaction au site d’injection sous-cutanée ont également été observées. ➔➔ A savoir: Comparée aux autres médicaments contre l’ostéoporose, la calcitonine est onéreuse; de plus, les preuves de son efficacité sont insuffisantes. Parathormone Vitale pour l’homme, la parathor mone est une hormone qui se forme dans les glandes parathyroïdes. En association avec la calcitonine, elle régule le métabolisme du calcium et du phosphate. Une surpro duction continue de cette hormone en cas de tumeur des glandes parathyroïdes entraîne l’apparition d’ostéoporose. En revanche, un
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d’injection sous-cutanée une fois par jour (se reporter à la section «Auto-injection de médicaments» en pages 30–31). Les effets secondaires Forsteo® est généralement bien toléré. On observe parfois une légère réaction passagère au site d’injection sous-cutanée. Il arrive que les patients soient pris d’une sensation de malaise ou de nausées.
apport ponctuel sous forme d’injection sous-cutanée quotidienne provoque l’effet contraire: l’hormone lutte alors contre l’ostéoporose et stimule la formation osseuse. L’effet thérapeutique est supérieur à celui des bisphosphonates. On trouve la parathormone sur le marché sous forme de teriparatide (Forsteo®).
Quand et comment la parathormone est-elle utilisée? Forsteo® est habituellement administré dans les cas graves d’ostéo porose. Le traitement n’excède pas un an et demi, au maximum deux ans, puis il est possible de passer à une préparation à base de bisphosphonate. Comme pour le traitement par insuline pour les diabétiques, l’administration de Forsteo® s’effectue sous forme
la fonction de cette protéine. Ainsi, cette substance disponible sur le marché depuis 2010 permet de lutter contre la résorption osseuse. Son effet préventif sur les fractures est comparable à celui des bios phosphonates.
➔➔ A savoir: La parathormone (Forsteo®) est actuellement la substance la plus efficace dans le traitement de l’ostéoporose. Mais c’est un traitement coûteux (injec tion sous-cutanée) réservé aux cas graves.
Quand et comment le denosumab est-il utilisé? Le desonumab est autorisé pour traiter, et non pour prévenir, l’ostéoporose chez la femme. La substance est administrée deux fois par an en injection sous-cutanée. Si elles le souhaitent et si elles maîtrisent la technique, les patientes peuvent réaliser elles-mêmes les injections. Ce traitement est deux fois plus onéreux que les comprimés de bisphosphonate les moins chers.
Le denosumab (Prolia®) Les ostéoclastes sont des cellules spécialisées responsables de la destruction osseusse. Leur activité est en partie contrôlée par une protéine, une enzyme appelée RANKL. Le denosumab est un anticorps qui a la propriété d’inhiber
Les effets secondaires Comme tout traitement par injection cutanée, ce médicament comporte un faible risque d’infec tion bactérienne. Dans de rares cas, les patients font une allergie au caoutchouc contenu dans le capuchon protecteur de l’aiguille.
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Liste des principaux médicaments disponibles en Suisse
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➔➔ A savoir: Cette substance n’agit qu’à condition d’un apport suffisant en calcium et en vita mine D. Il convient de respecter les règles d’hygiène. Si l’injection est conservée au réfrigérateur, il est nécessaire de laisser le produit se réchauffer à température ambiante avant usage. Ranélate de strontium
Cette substance favorise la forma tion osseuse et inhibe la résorption osseuse. Disponible sur le marché de l’UE depuis 2004 sous le nom de Protelos®, la préparation n’est cependant pas autorisée en Suisse. Son efficacité est légèrement inférieure à celle des bisphospho
nates. Le médicament, dont la posologie est d’un comprimé deux fois par jour, est bien toléré.
“
1. Les antalgiques
Opidol
1.1. Les antalgiques non-opiacés
Oxycontin
Acétalgine
Les os ont quotidiennement besoin d’une dose suffisante de calcium et de vitamine D.
”
Ben-u-ron Codicontin
soumis à la loi sur les stupéfiants soumis à la loi sur les stupéfiants
Palexia soumis à la loi sur les stupéfiants
Palladon
Contre-douleurs
soumis à la loi sur les stupéfiants
Dolprone
Péthidine
Novalgine
soumis à la loi sur les stupéfiants
Sevredol
Treuphadol
soumis à la loi sur les stupéfiants
Tylenol
Targin
Zolben
1.2. Les antalgiques opiacés Co-Dafalgan Association paracétamol et codéine
soumis à la loi sur les stupéfiants
Temgesic soumis à la loi sur les stupéfiants
Tramadol Transtec
Codol
soumis à la loi sur les stupéfiants
Association paracétamol et codéine
Tramal
Depronal retard soumis à la loi sur les stupéfiants
Durogesic soumis à la loi sur les stupéfiants
Fortalgesic soumis à la loi sur les stupéfiants
Morphine soumis à la loi sur les stupéfiants MST Continus soumis à la loi sur les stupéfiants
Treuphadol plus Association paracétamol et codéine
Valoron soumis à la loi sur les stupéfiants
Vilan soumis à la loi sur les stupéfiants
Zaldiar Association paracétamol et tramadol
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L iste des principaux m é dicaments disp o nibles en S uisse
L iste des principaux m é dicaments disp o nibles en S uisse
2. Les médicaments antirhumatismaux non stéroïdiens (AINS)
Optifen
Lodotra
Ridaura
Piroxicam
Millicortène
Salazopyrin EN
Ponstan
Prednisolone
Sandimmun Neoral
2.1. Les AINS conventionnels
Proxen
Prednisone
Simponi
Apranax
Seractil
Spiricort
Tauredon
Arthrotec
Tilcotil
Aulin
Tilur
4. Les traitements de fond
Balmox
Voltarène
Actemra
Bonidon
Xefo
Arava
5. Les médicaments antirhumatismaux (chondroprotecteurs ou médicaments qui protègent le cartilage)
Brufen
2.2. Les inhibiteurs COX-2
CellCept
Arcoxia
Chloroquine
Celebrex
Cimzia Enbrel
Froben
3. Les stéroïdes inhibiteurs de l’inflammation (préparations corticoïdes)
Indocid
Clotam Ecofénac Felden
5.1 Chondroïtin-sulfate Condrosulf Structum
Endoxan
5.2 Préparations à base d’acide hyaluronique
Humira
Hyalgan
Cortisone
Imurek
Ostenil
Inflamac
Betnesol
MabThera
Suplasyn
Irfen
Calcort
Mercaptyl
Sinovial
Lodine
Celestone
Methotrexat
Synvisc
Mobicox
Dexacortin
Nivaquine
Naproxène
Diprophos
Orencia
6. Les médicaments contre l’ostéoporose
Nisulid
Fortecortin
Plaquenil
6.1 Calcium
Olfen
Hydrocortone
Remicade
Calcium Sandoz
Flector
Kenacort
Calperos
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Bibliographie
L iste des principaux m é dicaments disp o nibles en S uisse
Calsan
8. SERM
Pidocal
Evista
6.2 Vit D
9. Bisphosphonates
Rocaltrol Vi-De 3 Vitamine D3 Streuli Vitamine D Wild 6.3 Calcium + Vit D Calcimagon D3 Calcium D Sauter Cal-D3 ff
Aclasta Actonel Alendron-Mepha 70 Aredia Bonviva
Fosavance (= Fosamax+Vit D)
10. Inhibiteur du RANKL
7. Hormones
Prolia
Estraderm
11. Parathormone
Kliogest
Forsteo
Livial
12. Strontium
Œstrogel Premarin Premella Progynon Progynova Trisequens
Brochures de la Ligue suisse contre le rhumatisme: L’arthrose (F 301) gratuit
Fosamax
Calperos D3
Œstradiol
Liste de publications de la Ligue suise contre le rhumatisme (F 001) gratuit
Protelos
La polyarthrite rhumatoïde (F 341) gratuit L’ostéoporose (F 305) gratuit Le mal de dos (F 311) gratuit La fibromyalgie (F 371) gratuit
13. Calcitonin Miacalcic
Magazine: Magazine forumR Abonnement, paraît 4 fois par an (F 402) CHF 16.40
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La Ligue suisse contre le rhumatisme
La Ligue suisse contre le rhuma tisme vient en aide aux personnes souffrant de maladies rhumatis males et concentre ses efforts sur la promotion de la santé. Elle propose ses services dans toute la Suisse aux patients, aux profes sionnels de la santé, aux médecins et au grand public. Domiciliée à Zurich, la Ligue suisse contre le rhumatisme est l’organi sation faîtière de 20 ligues cantona les et régionales contre le rhuma tisme et de six organisations nationales de patients. Fondée en 1958, elle a reçu le label de qualité ZEWO pour les organisa tions d’utilité publique.
La Ligue suisse contre le rhumatisme vous propose les services suivants: ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■
Information Cours de gymnastique Conseil Groupes d’entraide Formation des patients Moyens auxiliaires Prévention et promotion de la santé
se Ligue suis ns! la e d il a v os do le tra grâce à v Soutenez e m s ti a soutien. rhum de votre s contre le n io rc e s rem Nous vou Compte po
7–1 stal 8 0–23
B S Zurich F Banque U 5 9 0 9 6 001 0023 023 0 3 8 H C N IBA
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Adresses utiles
Ligue suisse contre le rhumatisme Josefstrasse 92, 8005 Zurich, Suisse, tél.: 044 487 40 00, fax: 044 487 40 19, commandes: 044 487 40 10, info@rheumaliga.ch, www.rheumaliga.ch
Ligues cantonales contre le rhumatisme Argovie, tél.: 056 442 19 42, info.ag@rheumaliga.ch Les deux Appenzell, tél.: 071 351 54 77, info.ap@rheumaliga.ch Les deux Bâle, tél.: 061 269 99 50, info@rheumaliga-basel.ch Berne, tél.: 031 311 00 06, info.be@rheumaliga.ch Fribourg, tél.: 026 322 90 00, info.fr@rheumaliga.ch Genève, tél.: 022 718 35 55, laligue@laligue.ch Glaris, tél.: 055 640 40 20, info.gl@rheumaliga.ch Jura, tél.: 032 466 63 61, info.ju@rheumaliga.ch Lucerne et Unterwald, tél.: 041 377 26 26, rheuma.luuw@bluewin.ch Neuchâtel, tél.: 032 913 22 77, info.ne@rheumaliga.ch Schaffhouse, tél.: 052 643 44 47, rheuma.sh@bluewin.ch Soleure, tél.: 032 623 51 71, rheumaliga.so@bluewin.ch St-Gall, Grisons, Principauté du Liechtenstein, Secrétariat: tél.: 081 302 47 80, hess.roswitha@hin.ch Service social: tél.: 081 303 38 33, sg.rheumaliga@resortragaz.ch Tessin, tél.: 091 825 46 13, segretariato@ltcr.ch Thurgovie, tél.: 071 688 53 67, info.tg@rheumaliga.ch Uri et Schwyz, tél.: 041 870 40 10, rheuma.uri-schwyz@bluewin.ch Valais, tél.: 027 322 59 14, ligue-vs-rhumatisme@bluewin.ch Vaud, tél.: 021 623 37 07, info@lvr.ch Zoug, tél.: 041 750 39 29, rheuma.zug@bluewin.ch Zurich, tél.: 044 405 45 50, info.zh@rheumaliga.ch
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2000 / AVD / 07. 2012
Vivre avec le rhumatisme F 303
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