IT303 Medicamenti

Vivere con il reumatismo

Medicamenti

reumatichiena e s a ll a ri frequenti. rosi, dolo i, osteopo matiche piĂš s u re ro i rt n a io , z e aff o schiena, Artrite interess an olli sono le e m h i c i rt c a ti p a um smi delle ri clinici re iversi quad d 0 gamenti.

0 2 o e n i Esisto tendin le li, o c s u m , i, oss a articolazion patologie azioni circa rm fo in re e v ce ezzi ttarci per ri olazioni, m ta ic n rt o a c le a r e te p i Non esita , protezion edicamenti m , e h c : ti e a n reum i prevenzio ossibilitĂ d ausiliari e p mo h reumatis umatismo.c contro il ra e z h, www.re iz .c v a lig a m u Lega s fo@rhe 7 40 00, in Tel. 044 4 8

Indice

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Introduzione

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Analgesici Semplici antidolorifici senza azione antinfiammatoria

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Antireumatici non steroidei (FANS) Antidolorifici con azione antinfiammatoria, ma senza l’effetto del cortisone

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Medicamenti al cortisone

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Medicamenti di base Per l’artrite e altre affezioni infiammatorie

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Medicamenti di base prodotti sinteticamente Medicamenti di base prodotti con biotecnologie (biologici) Tabella medicamenti di base: sintesi delle caratteristiche

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Autoiniezione di medicamenti

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Antiartrosici Condroprotettori o medicamenti che proteggono le cartilagini

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Medicamenti contro l’osteoporosi

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Elenco dei medicamenti Medicamenti antireumatici disponibili in Svizzera

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Lega svizzera contro il reumatismo

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Altre pubblicazioni

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Indirizzi utili

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Introduzione

Per il trattamento delle patologie reumatiche esistono diversi medica­ menti dall’azione alquanto differen­ te. Con questo opuscolo della Lega svizzera contro il reumatismo vogliamo offrire una panoramica sui medicamenti antireumatici oggi in uso. È praticamente impossibile presentare tutti i medicamenti ottenibili sul mercato elvetico. Ci limitiamo quindi a presentare unicamente gli esponenti più importanti dei singoli gruppi, che verranno descritti più in dettaglio nei capitoli seguenti.

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L’uso corretto dei ­medicamenti I rimedi che vengono usati in presenza di affezioni reumatiche devono essere prescritti dal medico curante. Egli deve poter contare su una buona collaborazione con i suoi pazienti.

Per questo siete invitati a osservare le seguenti regole: ■■ Informate il vostro medico su tutte le medicine (anche quelle

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di tipo alternativo) che state prendendo.

Informate il vostro medico sulle affezioni di cui soffrite e indi­ categli la presenza di eventuali allergie (alimentari, medica­ mentose, ecc.).

Assumete i medicamenti esatta­mente come prescritto dal medico.

Nel caso in cui doveste prende­ re più medicamenti, sarebbe vantaggioso compilare un’appo­ sita cartella.

Informate il medico su eventuali sintomi collaterali provocati dai medicamenti. Una descrizione di sintomi possibili è riportata nel foglietto accluso alla confe­ zione.

Non cessate mai volontaria­ mente di prendere i medicamen­ ti prescritti. Tale azione può comportare gravi rischi, soprat­ tutto nel caso di determinati medicamenti antireumatici (per esempio i preparati cortisonici).

Certi medicamenti antireumatici (per esempio i medicamenti di base) necessitano di un certo

tempo prima di essere efficaci (anche fino a tre mesi).

■■ Conservate i medicamenti in un luogo sicuro fuori dalla portata dei bambini.

■■ Se avete incertezze o dubbi, chiedete al vostro medico curante.

Non bisogna dimenticare che tutti i rimedi possono avere degli effetti collaterali indesiderati. Leggendo le

Gli antireumatici “ devono essere prescritti dal medico.

”

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INTRODUZIONE

informazioni accluse alle confezioni troverete un elenco di quelli più frequenti. Se si rispettano le regole descritte sopra, non dovrebbero insorgere dei problemi riguardanti l’assunzione di medicamenti antireumatici. La cosa più importan­ te è avere un buon rapporto di fiducia con il medico curante, in modo da poterlo sempre consultare per le incertezze che potrebbero insorgere.

È importante “ una buona colla­ borazione con il medico.

”

Analgesici Semplici antidolorifici senza azione antinfiammatoria

Cosa sono gli analgesici?

Gli analgesici sono dei medicamenti che combattono il dolore. Essi non hanno alcun influsso sui processi infiammatori. Tali medica­ menti vengono quindi spesso impiegati in presenza di patologie reumatiche in cui l’infiammazione è assente (per es. fibromialgia) o poco rilevante (per es. artrosi senza irritazione infiammatoria).

Gli analgesici “ contrastano il dolore. ” Si distinguono due classi di analge­ sici: i derivati dell’oppio (narcotici come la morfina), che vengono quindi denominati analgesici oppioidi, e altri dall’effetto più blando che non contengono narcotici oppiacei e vengono definiti analgesici non-oppioidi.

I più noti fra i non-oppioidi sono i preparati al paracetamolo come Dafalgan®, Panadol®, Tylenol®, o

Novalgin® (contiene il principio attivo metamizolo), in parte ottenibili anche senza ricetta. Tra gli anal­ gesici oppioidi più noti troviamo Durogesic®, Fortalgesic®, MST® Continus®, Oxycontin®, Palladon®, Pethidin®, Targin®, Tramal®, Trans­ tec®, Valoron® e molti altri (vedi «Elenco dei medicamenti»). Esistono anche molti preparati derivanti dall’associazione fra paracetamolo e l’oppiaceo codeina, oppure fra paracetamolo e tramadolo. Tale as­sociazione è particolarmente indicata nel trattamento di forti dolori, con il vantaggio di minimi effetti collaterali. Alcuni di questi preparati in associazione sono il Co-Dafalgan®, il Treuphadol plus®, lo Zaldiar® e altri (vedi «Elenco dei medicamenti»).

Come si impiegano gli analgesici?

Gli analgesici possono essere som­ministrati in tutte le forme di stati dolorifici. Il dolore è molto frequente nelle affezioni reumatiche. Per questo gli analgesici vengono usati

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A N A LG E S I C I

molto di frequente. Grazie alla loro buona tollerabilità, gli analgesici sono la prima scelta soprattutto per le patologie reumatiche non infiammatorie, come i dolori alla schiena, le affezioni reumatiche delle parti molli (gomito del tennista, fibromialgia, dolori muscolari) e l’artrosi lieve. Gli stessi analgesici si applicano contro il mal di testa, il mal di denti, i dolori postoperatori, i dolori in seguito al cancro e tanti altri stati dolorifici.

Gli analgesici “ sono la prima scelta per le patologie non infiammatorie.

”

È importante ricordare che gli anal­gesici non hanno alcun effetto antinfiammatorio. In caso di affezioni reumatiche infiammatorie, come l’artrite reumatoide o il morbo di Bechterew, essi possono però esse­ re prescritti in associazione con medicamenti antinfiammatori (vedi

i paragrafi «Medicamenti al cortiso­ ne», «Antireumatici non steroidei» e «Medicamenti di base») nel caso che gli effetti di questi siano insufficienti.

Quando i dolori sono poco accen­ tuati, i preparati al paracetamolo come Dafalgan®, Panadol®, Treuphadol®, Tylenol® e Zolben® hanno una buona efficacia. Quando i dolori sono di intensità medioforte, spesso si prescrivono dei preparati con un’associazione di paracetamolo e codeina, oppure di paracetamolo e tramadolo, come Co-Dafalgan®, Codol®, Treuphadol plus® o Z ­ aldiar®.

In presenza di forti dolori si utiliz­ zeranno invece analgesici oppioidi quali Durogesic®, Fortalgesic®, MST® Continus®, Oxycontin®, Palladon®, Pethidin®, Targin®, Tramal®, Transtec®, Valoron® e diversi altri.

Gli analgesici esistono sotto forma di compresse e supposte, oppure fiale per iniezioni.

A N A LG E S I C I

Effetti collaterali Gli analgesici non-oppioidi (in par­ti­colare i preparati al paracetamolo) vengono sopportati generalmente molto bene. Le reazioni allergiche sono molto rare. Anche gli effetti collaterali nel tratto gastrointestinale sono abbastanza rari (contrariamen­ te a quello che vale per i medi­ camenti antireumatici non steroidei descritti nella prossima sezione).

■■ Dosi elevate (a partire da 4 g al giorno) di analgesici nonoppioidi possono provocare danni al fegato o perfino un’insuf­ficienza epatica. I sovradosaggi si verificano per lo più in modo inconsapevole assumendo contemporaneamente preparati contro il raffreddore a base di paracetamolo, come il Neo­citran®. Di conseguenza, occorre informare il vostro medico o il farmacista su tutti i medicamenti che assumete. A tale scopo può essere utile compilare una cartella dei medicamenti.

■■ Gli oppioidi possono provocare stitichezza, vertigini, malessere,

stanchezza e, a dosaggi molto elevati, difficoltà di respirazione potenzialmente letali. Se l’uso dei medicamenti avviene in modo corretto e secondo le indicazioni prescritte, si può escludere una dipendenza fisica.

Un uso prolungato, seguito da una cessazione improvvisa, può comunque generare sintomi di astinenza fisica. ➔➔ Attenzione: gli oppiacei possono rendere stanchi e quindi pregiudicare la capacità di guida. Questo vale pure per determinate attività professionali. Se ciò fosse il caso vostro, parlatene al medico.

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Antireumatici non steroidei (FANS) Antidolorifici ad azione antinfiammatoria, ma senza l’effetto del cortisone

Che cosa s’intende per FANS? I FANS inibiscono determinati enzimi, le cosiddette ciclossigenasi (COX). A loro volta, tali enzimi influenzano le prostaglandine (un gruppo di ormoni tissutali) che svolgono un ruolo determinante nei processi infiammatori. Le prosta­ glandine svolgono anche altre funzioni nell’organismo umano: ■■ proteggono la mucosa gastrica; ■■ sono indispensabili per la coagulazione del sangue attraverso l’agglomerazione delle piastrine (trombociti) e ■■ favoriscono l’irrorazione sangui­ gna dei reni.

inibiscono “ leI FANS infiam­mazioni. ” Per il trattamento con i FANS è fondamentale la distinzione tra le due forme di enzimi: l’enzima ciclossigenasi 1 (COX-1) forma le prostaglandine (ossia il gruppo di ormoni tissutali) che proteggono

il tratto gastrointestinale e le piastrine, mentre l’enzima ciclos­si­ genasi 2 (COX-2) forma le pros­taglandine responsabili delle infiammazioni.

I FANS convenzionali limitano sia la COX-1 sia la COX-2 e quindi, data la funzione delle prostaglandine precedentemente accennata (da un lato la protezione del tratto gastro­ intestinale e delle piastrine, dall’altro il ruolo nei processi infiammatori) possono verificarsi effetti collaterali indesiderati, soprattutto a carico della mucosa gastrica (ulcere gastrointestinali, emorragie, ecc.).

Anche una maggiore tendenza alle emorragie dovuta a una ridotta coagulazione del sangue può essere riconducibile al trattamento.

Questi medicamenti possono inoltre turbare l’irrorazione sanguigna dei reni, con la conseguente ritenzione idrica nell’organismo (soprattutto nelle gambe), come pure causare un aumento della pressione sanguigna oppure, in casi rari, un’insufficienza renale.

A N T I R E U M AT I C I N O N S T E R O I D E I ( FA N S )

Dal 1999 si dispone dei cosiddetti FANS inibitori selettivi della COX-2.

Essi inibiscono selettivamente i processi infiammatori provocando meno effetti negativi sul tratto gastrointestinale e sulle piastrine.

Gli inibitori della COX-2 limitano unicamente le prostaglandine «infiammatorie» e non quelle «protettrici» o «buone». Purtroppo si è appurato che questi medicamenti aumentano il rischio di malattie cardiovascolari (infarti miocardici, ictus). Proprio per i suddetti effetti collaterali i medicamenti contro la COX-2 Bextra® e Vioxx® sono sta­ ti ritirati dal mercato nel 2004.

Arcoxia® e Celebrex® sono ancora in commercio, ma devono essere utilizzati con le dovute misure precauzionali.

Come si impiegano i FANS? I FANS possiedono uno spettro di indicazioni molto ampio. Essi rap­presentano i medicamenti più sovente prescritti a livello mondiale, dato che possono essere som­

ministrati in ambito reumatologico in tutte le affezioni infiammatorie per inibire le infiammazioni e i dolori.

Malattie tipiche sono l’artrite reumatoide (poliartrite cronica), il morbo di Bechterew, tutte le forme di artrite, le affezioni infiammatorie del­le guaine tendinee, delle borse sinoviali e di altre parti molli. Lo stesso vale per l’artrosi attivata da infiammazione. Gli stessi medica­ menti vengono prescritti di frequen­ te contro dolori non causati da infiammazioni quando gli analgesici convenzionali non sono sufficienti.

Essi vengono pure somministrati con successo dopo interventi chirur­gici (per es. sostituzione dell’ar­ ticolazione dell’anca, oppure dopo operazioni odontoiatriche o alla mascella). Il loro vantaggio sta nel fatto che oltre ai dolori riducono il gonfiore nelle zone operate.

Effetti collaterali ■■ effetti collaterali non specifici (innocui) del tratto gastrointesti­ nale: nausea, flatulenza, mal di pancia, diarrea oppure stitichezza

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A N T I R E U M AT I C I N O N S T E R O I D E I ( FA N S )

■■ effetti collaterali specifici (poten­zialmente pericolosi) del tratto gastrointestinale, come ulcere ed emorragie ■■ maggiore tendenza alle emor­ ragie ■■ effetti collaterali a carico di reni e fegato ■■ aumento della pressione sanguigna ■■ rischio accresciuto di infarto miocardico e ictus ■■ ritenzione idrica nell’organismo (soprattutto nelle gambe) ■■ reazioni allergiche ■■ difficoltà di concentrazione e capogiri (raramente) ➔➔ Attenzione: ■■ Gli effetti collaterali nel tratto gastrointestinale (ulcere ed emorragie) possono essere attenuati usando l’inibitore selettivo della COX-2 Arcoxia® e Celebrex®. Contro questi disturbi risultano efficaci anche i medi­camenti atti a proteggere lo stomaco, come Agopton®, Antra®, Cytotec®, Nexium®,

Pantozol®, Pariet®, Zantic®, Zurcal® ecc.

■■ Gli inibitori selettivi della COX-2 non hanno alcun influsso sulla coagulazione del sangue.

I pazienti che devono assumere aspirina o altri inibitori delle piastrine sono tenuti a continuare la cura anche insieme agli inibitori selettivi della COX-2.

■■ Se si assume aspirina come profilassi contro ictus e infarti miocardici, si deve evitare l’assunzione contemporanea di ibuprofene. Altri FANS non selettivi devono essere assunti almeno due ore dopo la som­ ministrazione di aspirina, al fine di non compromettere l’effetto di quest’ultima.

■■ L’assunzione di inibitori selettivi della COX-2 e di determinati FANS convenzionali (per es. diclofenac) comporta un rischio accresciuto di infarto miocardico e ictus. Essi devono quindi essere assunti con cautela e, se possibile, per periodi brevi.

■■ Non si devono utilizzare diversi preparati FANS contempora­ neamente.

■■ Anche con gli inibitori selettivi della COX-2 non sono da escludere effetti collaterali ai reni, in quanto sia l’enzima di tipo COX-1 sia di tipo COX-2 svolgono un ruolo importante nell’irrorazione sanguigna dei reni.

■■ I fattori di rischio per l’insorgen­ za di effetti collaterali sono: età superiore ai 65 anni, terapie prolungate, affezioni cardio­ vascolari, somministrazione simultanea di preparati al cortisone oppure di diversi FANS.

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Medicamenti al cortisone

Cosa sono i medicamenti al cortisone?

Il cortisone è un ormone endogeno vitale prodotto dalle ghiandole surrenali. Il cortisone, in qualità di sostanza naturale, possiede una serie di importantissimi compiti. Regola parti specifiche del metabo­ lismo lipidico, di quello proteico e di quello minerale. Governa importanti processi del sistema immunitario endogeno ed è indispensabile nella lotta dell’organismo contro ag­ gressioni esterne. Viene appunto chiamato «ormone anti-stress».

“ èIl ilcortisone farmaco che agisce più velo­ cemente contro le infiammazioni.

”

Il cortisone endogeno e i medica­ menti sintetici al cortisone (Calcort®, Prednison®, Spiricort® e Lodotra®) rappresentano i migliori e più rapidi inibitori dell’infiamma­ zione.

Grazie alla loro azione specifica, i medicamenti al cortisone (denominati anche glucocorticoidi) hanno spesso un’azione salvavita in presenza di attacchi gravi di asma o di gravi affezioni reumatolo­ giche e immunologiche, quali le vasculiti oppure il lupus eritematoso sistemico.

I medicamenti al cortisone sono malvisti per i loro potenziali effetti collaterali. I pregiudizi da cui sono colpiti risalgono però ai tempi in cui questi venivano somministrati acriticamente con alti dosaggi e per periodi prolungati. Utilizzati in modo critico e a dosaggi bassi, oggi sono indispensabili per il tratta­ mento di molte patologie reumatiche.

Come si impiegano i medicamenti al cortisone?

I medicamenti al cortisone vengono prescritti per curare le affezioni reumatiche infiammatorie laddove i FANS convenzionali (antidolorifici ad azione antinfiammatoria, ma senza l’effetto del cortisone) si dimostrano

M E D I CA M E NTI A L C O RTI S O N E

insufficienti. Questo vale soprattutto per l’artrite reumatoide (poliartrite cronica), l’artrite psoriasica, l’artrite reattiva, le gravi forme di artrosi attivata, il lupus eritematoso sistemico ed altre collagenosi (malattie infiammatorie del tessuto connettivo).

I medicamenti al cortisone vengono usati a breve termine per permettere ai medicamenti di base (che sono i più adatti per il trattamento a lungo termine di queste patologie, vedi sotto) di produrre il loro effetto, oppure in presenza di gravi attacchi reumatici.

Nei casi di polimialgia reumatica, un’affezione infiammatoria reumatica accompagnata da forti dolori nella regione del cinto scapolare e del bacino, i medicamenti al cortisone hanno un’ottima efficacia. Questi sono spesso di vitale importanza in presenza di gravi disturbi immunitari in cui sono coinvolti i vasi sanguigni (vasculiti), il cuore, i reni oppure il sistema nervoso.

Nei casi di cui sopra i medicamenti al cortisone si somministreranno

ogni giorno: di regola al mattino sotto forma di compresse (molto più raramente per infusione). Nei trattamenti a lungo termine si tenterà di ridurre la dose al di sotto di 7,5 mg di prednisone giornalieri.

Questo permetterà di ridurre sensibilmente gli effetti collaterali a lungo termine.

Il preparato al cortisone Lodotra® si assume verso le ore 22. Il rilascio ritardato del prednisone permette di sviluppare la sua massima efficacia la mattina presto, il momento della giornata in cui l’attività infiammatoria è massima. Tale effetto consente spesso di ridurre la dose di cortisone.

Lo stesso cortisone viene usato di frequente per trattare affezioni infiammatorie locali: per esempio artrosi attivata di un’articolazione, artrite di una o più articolazioni, tenosinoviti oppure infiammazioni delle inserzioni tendinee, come pure le borsiti. In questi casi il medi­ camento verrà iniettato localmente nell’articolazione oppure nelle parti molli colpite (come borse sinoviali,

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inserzioni muscolari o guaine tendinee). Questa forma di somminis­ trazione provoca molto raramente effetti collaterali. Tuttavia, in caso di somministrazioni ripetute, le iniezioni di cortisone possono indebolire il tessuto connettivo de­ terminando lacerazioni tendinee e rotture dei legamenti, soprattutto in aree soggette a forti carichi, come i piedi.

iniezioni “ diLecortisone nelle articolazioni do­ vrebbero essere effettuate al mas­ simo quattro volte all’anno.

”

M E D I CA M E NTI A L C O RTI S O N E

➔➔ Attenzione: il cortisone non deve mai essere iniettato nei tendini, al fine di evitarne la lacerazione.

Gli effetti collaterali seguenti si manifestano soprattutto quando i medica­ menti al cortisone vengono som­ ministrati per un periodo prolungato (oltre i tre mesi) a dosi elevate, ossia più di 7,5 mg di prednisone.

cortisone, si raccomanda di svolgere attività fisica nonché di assumere calcio e vitamina D. Per le donne in menopausa consi­ gliamo gli estrogeni sostitutivi ed eventualmente medicamenti specifici come Aclasta®, Actonel®, Bonviva®, Evista®, Fosamax®, Forsteo® o Prolia® (vedi anche la sezione sui medicamenti contro l’osteoporosi).

■■ rotture di tendini e legamenti

■■ appetito accentuato con conse­guente aumento di peso (visibile soprattutto al tronco e al viso) ■■ ritenzione idrica nei tessuti (soprattutto nelle gambe) ■■ maggiore tendenza alle infezioni ■■ acne ■■ iperglicemia ■■ aumento della pressione sanguigna ■■ aumento della pressione intraoculare ■■ opacità del cristallino (cataratta) ■■ cute sottile (secchezza, ­irritazioni locali) ■■ osteoporosi. Per prevenire l’osteoporosi nel caso di un trat­tamento a lungo termine con

➔➔ Attenzione: ■■ Per cambiare le dosi di cortisone dovete rivolgervi al vostro medico.

■■ Il trattamento con medicamenti al cortisone somministrati per più settimane non può essere interrotto improvvisamente da un giorno all’altro. Una ri­duzione della dose, come pure l’inter­ruzione stessa, devono essere decise solo dietro con­sultazione del medico curante.

■■ I medicamenti al cortisone vanno presi di regola una volta al giorno, al mattino. Non cambiate mai arbitrariamente l’orario di assunzione.

Effetti collaterali

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Medicamenti di base Per l’artrite e altre affezioni infiammatorie

Che cosa sono i medicamenti di base?

I medicamenti di base sono rimedi tendenti a sopprimere le patologie infiammatorie provocate da disturbi immunologici (ovvero dal proprio sistema immunitario), come l’artrite reumatoide (poliartrite cronica), il lupus eritematoso sistemico oppure le vasculiti (patologie con infiammazione dei vasi sanguigni).

Grazie ai medicamenti di base l’attività patologica viene inibita: diminuiscono determinati disturbi e si possono evitare i danni agli organi dovuti alle infiammazioni.

Spesso si riesce non solo a frenare, ma persino a bloccare il processo patologico della malattia. Nell’artrite reumatoide, per esempio, i medica­ menti di base riescono a inibire l’infiammazione alle articolazioni. Si ottiene una riduzione del dolore e viene ritardato, se non impedito, il processo distruttivo nelle artico­ lazioni causato dalle infiammazioni.

Nei medicamenti di base rientrano sostanze molto diverse dal punto di

vista farmacologico, molte delle quali non sono state sviluppate per il trattamento delle affezioni reuma­ tiche infiammatorie. Tale effetto è stato scoperto casualmente nei vecchi medicinali di base, facendoli diventare un elemento importante della terapia.

Contrariamente ai medicamenti antireumatici ad azione sintomatica, quali gli analgesici o gli antireumati­ ci non steroidei (FANS), i medica­ menti di base riescono a influenzare il decorso della malattia. Il loro effetto antinfiammatorio assomiglia a quello dei medicamenti al cor­ tisone, ma i medicamenti di base hanno una tollerabilità migliore.

Uno svantaggio di molti medica­ menti di base è l’effetto ritardato, pari a parecchie settimane o mesi dall’inizio della cura. Con la som­ ministrazione mirata di medicamenti di base si riesce a limitare con successo l’uso di medicamenti al cortisone. In molti casi è possibile farne del tutto a meno.

M E D I CA M E NTI D I BA S E

Quando si impiegano i medicamenti di base?

Si fa uso dei medicamenti di base principalmente nel momento in cui l’attività infiammatoria dell’affe­ zione da trattare ha raggiunto un punto tale da far temere un danno agli organi e, in particolare, alle articolazioni interessate, oppure se si prevede un impiego prolungato di cortisone che, dal canto suo, provoca effetti collaterali.

Classificazione Esistono medicamenti di base convenzionali ottenuti sinteticamen­ te, come Arava®, CellCept®, Endoxan®, Imurek®, metotressato, Plaquenil®, Salazopyrin® o ­Sandimmun®. Il loro effetto si es­plica a livello del metabolismo cellulare. Recentemente è entrata a far parte dei medicamenti di base sintetici una nuova classe di sostanze, come Otezla® e Xeljanz®, che agiscono in modo mirato sul processo infiammatorio inibendo specifiche sostanze proteiche all’interno delle cellule.

“ diI medicamenti base riescono spesso a bloccare il processo patologico.

”

Sono inoltre disponibili medicamenti di base prodotti con biotecno­logie, che sono noti come farmaci biologici. Tra di essi troviamo Actemra®, Cimzia®, Cosentyx®, Enbrel®, Humira®, MabThera®, Orencia®, Remicade®, Simponi® e Stelara® (maggiori informazioni da pagina 27). I farmaci biologici agiscono in modo mirato sul processo infiammatorio neutraliz­ zando, ad esempio, le proteine che trasmettono i segnali dell’in­ fiammazione, oppure agendo su determinate cellule infiammatorie.

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M E D I CA M E NTI D I BA S E

Medicamenti di base prodotti sinteticamente Metoject®, Methrexx® (metotressato) Grazie alla sua sorprendente effi­cacia e tollerabilità, come pure all’applicazione pressoché universa­ le, il metotressato rappresenta attualmente il medicamento di base più utilizzato. Originariamente usato solo nel trattamento dei tumori, il metotressato viene oggi applicato in dosi molto minori nelle terapie antireumatiche, evitando quindi i pesanti effetti collaterali noti dalla terapia anticancerosa. Il meto­tres­s ato è un medicamento di base sintetico, quindi non prodotto tramite biotecnologie.

All’inizio del trattamento, il meto­ tressato viene somministrato nella maggior parte dei casi una volta alla settimana per via sottocutanea o intramuscolare. Lo si può pren­ dere anche settimanalmente sotto forma di pastiglie (tutte le com­ presse devono essere assunte in una sola volta e non nell’arco di più giorni). Questo tipo di som­ministrazione presenta però uno svantaggio: ingerendole, solo una parte della dose terapeutica viene assorbita dall’intestino, per cui l’efficacia potrebbe essere insufficiente. Per il passaggio dalle iniezioni alle pastiglie potrebbe essere necessario l’adattamento del dosaggio.

Per ottimizzare la tollerabilità del medicamento si raccomanda l’aggiunta della vitamina acido folico (Acidum folicum® o Folvite®).

Dato che il metotressato potrebbe in casi rari provocare delle altera­ zioni dell’ematopoiesi o delle funzioni epatiche, si raccomanda di eseguire regolarmente le analisi del sangue. Gli effetti collaterali più

M E D I CA M E NTI D I BA S E

frequenti sono un leggero males­ sere dopo l’iniezione o l’ingerimento delle compresse, nonché una leg­gera caduta di capelli (quasi sempre non visibile). Il metotressato può provocare, sebbene molto raramente, un’infiammazione ai polmoni, per cui, se dovessero mani­ festarsi tosse, dispnea o febbre, si deve consultare immediatamente il medico. Interrompendo la terapia a base di metotressato, l’infiam­ mazione scompare del tutto.

L’efficacia del metotressato si manifesta non prima di sei–otto settimane. Si può superare questo periodo somministrando dei preparati al cortisone. È spesso possibile bloccare la malattia solo con il metotressato, rinunciando così all’uso di altri medicamenti. Ma anche per esso, come per gli altri medicamenti di base, vale la massima: è efficace solo fintanto che lo si prende. Il metotressato non porta a una guarigione perma­ nente, ma può essere somministrato per parecchi anni senza che perda la sua efficacia. Sorvegliando

attentamente la terapia, non dovrebbero subentrare danni. Alcuni pazienti seguono questa terapia per molti anni. ➔➔ Attenzione: il metotressato può causare danni al feto. Si raccomanda alle donne di cessare la terapia almeno tre mesi prima di intraprendere una gravidanza. Una terapia con il metotressato è vietata alle donne gravide o puerpere, ai pazienti affetti da gravi affezioni renali o epatiche, oppure in presen­ za di un abuso di alcol.

Arava® e altri farmaci generici (leflunomide) Si tratta di un medicamento di base sintetico comparabile al metotres­ sato, applicato soprattutto nell’artri­ te con un dosaggio di una pastiglia al giorno. Il leflunomide ha una buona tollerabilità. Tra i più frequenti effetti collaterali figurano un aumento dell’evacuazione, oppure una lieve perdita di capelli (quasi sempre non visibile).

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M E D I CA M E NTI D I BA S E

In casi rari il leflunomide può causare disturbi dell’ematopoiesi e delle funzioni epatiche. È perciò necessario monitorare il trattamento svolgendo regolarmente le analisi del sangue.

Il leflunomide esplica un’azione simile a quella del metotressato. La sua efficacia si manifesta però già dopo quattro–sei settimane. Come per il metotressato, valgono le misure precauzionali per quanto concerne la terapia a lungo termine (vedi da pagina 20 a 21). ➔➔ Attenzione: bisogna sospen­ dere l’assunzione di Arava® almeno sei mesi prima di intraprendere una gravidanza. A causa della sua lunga emivita, bisogna poi procedere a un lavaggio speciale dell’organismo.

Salazopyrin® EN (sulfasalazina) Salazopyrin® EN è un medicamento di base sintetico usato nella cura dell’artrite come pure nelle affezioni infiammatorie dell’intestino. Viene somministrato sotto forma di pastiglie (più di una al giorno). Se all’inizio del trattamento si applica un dosaggio alto, potrebbero subentrare nausea e mal di testa. Si raccomanda perciò di iniziare la cura con un dosaggio piuttosto basso e di aumentarne quindi lentamente la dose. Anche nel caso di Salazopyrin® EN, il trattamento deve essere monitorato regolarmen­ te con analisi del sangue. Molto raramente il trattamento con Salazopyrin® EN provoca febbre o dolori alla faringe. In questo caso si deve consultare immediata­ mente il medico curante.

Salazopyrin® EN è meno efficace del metotressato e inizia ad avere effetto solo dopo due–tre mesi.

Salazopyrin® EN può essere assunto anche durante la gravidanza e l’allattamento.

M E D I CA M E NTI D I BA S E

Plaquenil® (idrossiclorochina) Plaquenil® serviva in passato per la profilassi e la terapia antimalarica.

Oggi questo medicamento di base viene applicato soprattutto in presenza di malattie infiammatorie del tessuto connettivo (deno­minate anche collagenosi, come il lupus eritematoso) e dell’artrite reumatoide. Plaquenil® ha una buona tollerabilità. Il trattamento con Plaquenil ® non richiede un’attenzione particolare al quadro ematico. Si raccomanda tuttavia di effettuare visite oculistiche dato che, in casi alquanto rari, possono insorgere dei depositi di pig­mento nella retina. Si possono così evitare, se scoperti in tempo, problemi alla vista.

L’efficacia di Plaquenil® nel caso di malattie infiammatorie del tessuto connettivo è molto buona. Per la cura dell’artrite reumatoide invece è quasi sempre poco efficace, se somministrato da solo. È per questo che oggi viene utilizzato solo in associazione con altri medicamenti di base. Plaquenil® può essere

assunto anche durante la gravi­ danza e l’allattamento.

Xeljanz® (tofacitinib) Xeljanz® viene impiegato per il trat­tamento dell’artrite reumatoide.

Il suo principio attivo è il tofacitinib, prodotto con metodi di sintesi e, quindi, non biotecnologici. A differenza dei medicamenti di base convenzionali descritti precedente­ mente, Xeljanz® è stato apposita­ mente sviluppato per bloccare degli enzimi specifici (fermenti) all’interno delle cellule infiammatorie. Xeljanz® inibisce la trasmissione del segnale di determinate reazioni immuno­ logiche che sostengono l’infiamma­ zione nell’artrite.

Xeljanz® viene quindi impiegato nei casi in cui la terapia con meto­tressato si è rivelata insufficiente.

L’assunzione avviene sotto forma di pastiglie due volte al giorno e può essere impiegato da solo o in associazione con un medicamento di base sintetico convenzionale.

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Xeljanz® comporta un maggiore rischio di infezioni. Gli effetti collaterali più comuni sono mal di testa, aumento dell’evacuazione nonché infiammazioni del naso e della faringe. Il trattamento con Xeljanz® comporta l’esecuzione di analisi del sangue a intervalli lunghi.

Otezla® (apremilast) Otezla® viene impiegato nel tratta­mento dell’artrite psoriasica, ma

è efficace anche contro la psoriasi. Il suo principio attivo, l’apremilast, viene prodotto tramite sintesi. Otezla® riduce la reazione infiammatoria a carico di articolazioni e cute inibendo una proteina specifica all’interno delle cellule e agendo su diversi mediatori ad azione sia infiammatoria che antinfiammatoria.

Otezla® viene somministrato sotto forma di pastiglie due volte al

M E D I CA M E NTI D I BA S E

giorno. All’inizio del trattamento il dosaggio viene progressivamente aumentato e si raggiunge la dose finale entro circa cinque giorni. Alcuni degli effetti collaterali più fre­ quenti sono diarrea, nausea e disturbi dell’apparato digerente.

Tali disturbi sono spesso transitori.

L’assunzione di apremilast può comportare un calo di peso.

Durante il trattamento con Otezla® non è necessario sottoporsi ad analisi del sangue.

Sandimmun® (ciclosporina A) Sandimmun® è stato sviluppato per i trapianti al fine di evitare le reazioni di rigetto. Viene applicato per esem­ pio nei pazienti che hanno subito il trapianto di un rene. Nella terapia antireumatica viene usato soprat­ tutto nella cura delle collagenosi (infiammazioni del tessuto connettivo) e vasculiti (infiammazioni dei vasi sanguigni), accompagnate da attacchi infiammatori di certi organi, come per esempio i reni o gli occhi.

Sandimmun® è un medicamento di base sintetico che si prende sotto

forma di capsule due volte al dì.

L’effetto positivo interviene già dopo poche settimane. Effetti collaterali frequenti sono una maggiore pelosità della pelle, gonfiore alle gengive, disturbi delle funzioni renali e aumento della pressione sanguigna.

Riguardo agli ultimi due punti è doveroso esercitare un controllo continuo e regolare del quadro ematico e la misurazione della pressione durante tutta la terapia.

Imurek® e altri farmaci generici (azatioprina) Anche l’azatioprina è un prodotto per cui quasi tutte le esperienze sono state fatte nella medicina dei trapianti. In reumatologia, questo medicamento di base sintetico (quindi non prodotto con tecniche biotecnologiche) viene usato soprattutto nei casi di collagenosi (infiammazioni del tessuto connetti­ vo) e vasculiti (infiammazioni dei vasi sanguigni). Viene prescritto raramente in presenza di infiamma­ zioni delle articolazioni.

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La posologia di Imurek® prevede da una a tre pastiglie al giorno.

L’effetto interviene lentamente e quasi sempre solo dopo tre mesi. Effetti collaterali: leggera nausea, alterazioni del quadro ematopoietico, infiammazioni epatiche. Il trattamento va accom­ pagnato da regolari controlli del sangue e delle urine.

I medicamenti di “ base influenzano positivamente il decorso della malattia.

”

CellCept®, Myfortic® (micofeno­ lato mofetile, micofenolato) CellCept® e Myfortic® inibiscono la proliferazione dei linfociti T e B e la loro migrazione nell’area dell’in­ fiammazione. I linfociti fanno parte dei globuli bianchi. CellCept® e Myfortic® vengono utilizzati princi­ palmente nella medicina dei trapianti. In reumatologia trovano applicazione tra l’altro nelle in­

fiammazioni renali (ad es. nel lupus eritematoso) o in quelle vascolari e oculari. Si tratta di medicamenti di base sintetici (quindi non prodotti con tecniche biotecnologiche) da assumere due volte al giorno sotto forma di compresse. L’inibizione del sistema immunitario si instaura immediatamente, mentre l’effetto sull’infiammazione dell’organo interessato si manifesta in un secondo tempo. Gli effetti collaterali più rilevanti sono disturbi gastro­ intestinali e una maggiore tendenza alle infezioni.

Endoxan® (ciclofosfamide) Questo medicamento di base sintetico ha un’azione fortemente inibitrice sul sistema immunitario.

Viene usato soprattutto nelle collagenosi (infiammazioni del tessuto connettivo) e nelle vascu­liti (affezioni in cui i vasi sanguigni sono infiammati), specialmente quando anche certi organi vitali ne sono colpiti pericolosamente.

Ottenuto il controllo della malattia, spesso si passa a dei medicamenti di base più leggeri.

M E D I CA M E NTI D I BA S E

Endoxan® viene somministrato sotto forma di compresse (una volta al dì) oppure tramite infusioni (in generale una volta al mese). L’effetto inter­viene dopo alcune settimane.

Gli effetti collaterali più notevoli sono la soppressione dell’ematopo­ iesi e l’aumento della tendenza alle infezioni. La somministrazione a lungo termine di Endoxan® può portare alla sterilità maschile e femminile. Per evitare certe infezioni, spesso si somministra contempora­ neamente l’antibiotico Bactrim®.

Si raccomanda un controllo costan­ te e severo del quadro ematico del paziente.

Medicamenti di base prodotti con biotecnologie (biologici) I cosiddetti farmaci biologici sono sostanze proteiche artificiali che esplicano il loro effetto agendo in modo mirato sul processo in­ fiammatorio. Ad esempio, queste sostanze neutralizzano le proteine solubili o cellulari che trasmettono i segnali dell’infiammazione,

oppure agiscono su determinate cellule infiammatorie. Il loro sviluppo è stato reso possibile grazie alla biologia molecolare. Per produrre i principi attivi desiderati, l’industria farmaceutica utilizza cellule o microorganismi geneticamente modificati come «fabbriche» viventi.

I costi per lo sviluppo e la pro­ duzione dei farmaci biologici sono molto elevati. Prima del loro im­ piego, occorre pertanto richiedere alla cassa malati una garanzia dell’assunzione delle spese.

Inibitori del TNF I cinque inibitori del TNF Cimzia® (certolizumab), Enbrel® (etaner­ cept), Humira® (adalimumab), Remicade® (infliximab) e Simponi® (golimumab) appartengono al gruppo dei medicamenti biologici, ovvero farmaci a base di proteine prodotti con biotecnologie. Essi riescono a inibire in modo mirato, tanto nelle articolazioni quanto nell’organismo, il cosiddetto fattore di necrosi tumorale alfa (TNFα), uno dei più importanti mediatori delle infiammazioni. In questo modo

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riescono a reprimere il processo infiammatorio.

Gli inibitori del TNF vengono pres­critti nel trattamento dell’artrite, come per esempio l’artrite reumatoi­ de, dell’artrite psoriasica e del morbo di Bechterew (spondilite anchilosante). Essi vengono impiegati anche per le malattie intestinali infiammatorie, la psoriasi e altre patologie infiammatorie.

Grazie agli inibitori del TNF, l’attività infiammatoria può essere fortemen­ te ridotta in molti pazienti. I dolori articolari diminuiscono già dopo pochi giorni. I pazienti che presen­ tano sintomi di infiammazione nel sangue notano spesso la scom­parsa quasi improvvisa dei males­ seri a essa correlati, quali stanchez­ za e spossatezza. Il processo di deterioramento nelle articolazioni può essere inibito e spesso perfino arrestato.

Gli inibitori del TNF hanno una buona tollerabilità, ma comportano anche alcuni rischi: le infezioni si manifestano di frequente e possono

presentarsi in modo atipico con un decorso più difficile del solito.

Una tubercolosi avuta nel passato può per esempio essere riattivata.

Gli inibitori del “ TNF contrastano uno dei più importanti media­ tori delle infiammazioni.

”

Enbrel® viene somministrato una volta alla settimana, Humira® ogni due settimane, Cimzia® ogni due settimane oppure ogni quattro settimane e Simponi® una volta al mese per via sottocutanea, e molti pazienti non hanno difficoltà a effettuare personalmente l’inie­ zione. L’effetto collaterale più frequente in circa un terzo dei pazienti è una reazione cutanea nel punto dell’iniezione, simile a una puntura d’insetto. La reazione sparisce spesso nel corso della terapia.

M E D I CA M E NTI D I BA S E

Remicade® si somministra ogni sei–otto settimane con un’infusione della durata di una o due ore.

All’inizio l’intervallo fra le infusioni sarà più breve (seconda infusione dopo due settimane, terza infusione sei settimane dopo la prima).

Durante l’infusione di Remicade® si possono verificare degli effetti collaterali simili a un’allergia (arrossamento della pelle, senso di costrizione al petto e difficoltà di respiro). È quindi importante che l’infusione avvenga sempre sotto controllo. Simili reazioni sono comunque rare.

Tutti gli inibitori del TNF possono essere prescritti in associazione con preparati al metotressato o altri medicamenti di base convenzionali.

Questa associazione può migliorare ulteriormente l’efficacia.

MabThera® (rituximab) Anche MabThera ® appartiene al gruppo dei farmaci biologici.

Similmente agli inibitori del TNF sopraccitati, MabThera® è costituito da un anticorpo a base proteica di origine biotecnologica. Questo medicamento di base attacca in modo mirato i linfociti B che, tra l’altro, producono anticorpi come ad esempio il fattore reumatoide.

MabThera® viene impiegato per il trattamento dell’artrite reumatoide e altre patologie autoimmuni. Viene somministrato tramite infusione.

L’effetto sopraggiunge lentamente, ma può durare da sei a dodici mesi e a volte addirittura più a lungo. Si consiglia di prescrivere MabThera® in associazione con preparati al metotressato o altri medicamenti di base sintetici. Il medicamento è ben tollerato e solo in rari casi provoca reazioni all’infusione. Come altri farmaci biologici, MabThera ® comporta un maggiore rischio di infezioni.

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Benlysta® (belimumab) Anche Benlysta® è composto da un anticorpo a base proteica prodotto con biotecnologie. Esso si lega a una proteina solubile che stimola i linfociti B. Benlysta® inibisce questa proteina attivante, favorisce la degenerazione dei linfociti B e inibisce la loro produzione di anticorpi. Benlysta® viene impiegato per il lupus eritematoso quando le terapie convenzionali non sono abbastanza efficaci. Benlysta® viene somministrato con un’infusione della durata di ca. 60 minuti. Essa viene ripetuta dopo due e quattro settimane e, in seguito, ogni quattro settimane. L’efficacia della terapia si presenta dopo tre–sei mesi. La tollerabilità è buona, solo raramente si verificano reazioni all’infu­ sione. Benlysta® comporta un maggiore rischio di infezioni.

I farmaci biologici “ intervengono in modo mirato sul processo infiam­ matorio.

”

Orencia® (abatacept) Anche Orencia ® è una sostanza proteica di origine biotecnologica. Essa si lega alla superficie di determinate cellule immunitarie inibendo così l’attivazione dei linfociti T, che svolgono un ruolo determinante nel processo infiam­ matorio. Orencia® trova applicazione nel trattamento dell’artrite reuma­ toide. La somministrazione avviene tramite iniezione sottocutanea settimanale, effettuata dal paziente.

In alternativa, la somministrazione può avvenire tramite un’infusione della durata di mezz’ora. Le prime tre infusioni di Orencia® vengono eseguite a distanza di due set­timane, successivamente la frequenza è di quattro settimane.

L’effetto si instaura dopo uno o due mesi. Orencia® viene somminis-

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trato da solo o in associazione con altri medicamenti di base sintetici convenzionali. Il medicamento è ben tollerato e solo in rari casi provoca reazioni all’infusione. Orencia® comporta un leggero aumento del rischio di infezioni.

Actemra® (tocilizumab) Actemra® è un anticorpo a base proteica, di origine biotecnologica, diretto contro il recettore dell’inter­ leuchina 6. Actemra ® riduce l’at­tività dell’interleuchina 6, uno dei principali mediatori delle infiamma­ zioni del nostro sistema immunitario.

Tale azione permette di alleviare l’infiammazione delle articolazioni e gli effetti sistemici come la stan­ chezza. Actemra® viene utilizzato nell’artrite reumatoide e in altre patologie infiammatorie. La sommi­ nistrazione avviene a cadenza settimanale tramite iniezione sottocutanea eseguita dal paziente. In alternativa, è possibile una sommini­ strazione tramite infusione (della durata di un’ora) a intervalli di per lo più quattro settimane. L’effetto sull’infiammazione sistemica e sui

relativi sintomi si manifesta molto rapidamente, mentre quello sulle articolazioni è percepibile entro due mesi circa. Il medicamento è ben tollerato e solo in rari casi provoca reazioni cutanee o all’infusione.

Come altri farmaci biologici, Actemra® comporta un maggiore rischio di infezioni. Actemra® può essere somministrato da solo o in asso­ ciazione con medicamenti di base sintetici convenzionali.

Stelara® (ustekinumab) Stelara® è un medicinale di origine biotecnologica impiegato nel trattamento dell’artrite psoriasica e della psoriasi. Stelara® è un anti­corpo diretto contro i mediatori delle infiammazioni interleuchina

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12 e interleuchina 23. Legandosi ad essi, Stelara® ne impedisce il funzionamento. Stelara ® inibisce l’infiammazione delle articolazioni e della colonna vertebrale, contra­ stando inoltre la psoriasi. La som­ministrazione di Stelara® avviene per via sottocutanea utilizzando una siringa preriempita. La seconda inie­ zione viene eseguita un mese dopo la prima; successivamente la somministrazione ha una frequenza trimestrale. Di norma, i pazienti notano un miglioramento dopo uno o due mesi. Stelara® può causare delle reazioni cutanee nel punto dell’iniezione. Come altri farmaci biologici, anche Stelara® comporta un maggiore rischio di infezioni.

Cosentyx® (secukinumab) Cosentyx® è un medicinale di origine biotecnologica impiegato nel trattamento dell’artrite psoriasi­ ca, del morbo di Bechterew e della psoriasi. Cosentyx® è un anti­corpo diretto contro il mediatore delle infiammazioni interleuchina 17.

Legandosi ad esso, l’anticorpo

impedisce il funzionamento del mediatore. Cosentyx® inibisce l’in­fiammazione delle articolazioni e della colonna vertebrale, con­ trastando inoltre la psoriasi.

La somministrazione di Cosentyx® avviene per via sottocutanea utilizzando una siringa preriempita.

All’inizio vengono somministrati con cadenza settimanale tra i 150 e i 300 mg (su un periodo di quattro settimane); successivamen­ te la somministrazione ha ca­denza mensile. Di norma, i pazienti notano un miglioramento dopo uno o due mesi. Cosentyx® può causare delle reazioni cutanee nel punto dell’iniezione. Come altri farmaci biologici, anche Cosentyx® comporta un maggiore rischio di infezioni.

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Farmaci biosimilari Conosciamo bene i comuni medicamenti sintetici. Allo scadere del brevetto vengono inseriti sul mercato i relativi prodotti replicati, denominati farmaci generici. Entro il 2020 scadranno i brevetti di circa l’80 percento dei preparati di origine biotecnologica sviluppati negli anni ’80 o ’90. Sono molti i farmaci biologici a non essere più protetti da brevetto. Sono quindi pronti a essere commercializzati nuovi preparati per il trattamento delle patologie reumatiche infiammatorie: i cosiddetti farmaci biosimilari.

Diversamente dai farmaci generici, ovvero repliche dei medicamenti sintetici, i farmaci biosimilari sono una classe di prodotti a sé in quanto simili ma non identici ai preparati originari. I preparati di origine biotecnologica sono molecole proteiche molto complesse che possono essere composte anche da 20 000 atomi. È quindi praticamente impossibile realizzare delle copie esatte degli originali. La procedura di omologazione a cui i prodotti replicati vengono sottoposti in Svizzera è altrettanto complessa. Secondo gli esperti, i farmaci biosimilari omologati per la Svizzera non dovrebbero presentare maggiori problematiche di sicurezza rispetto ai prodotti originari corrispondenti.

Resta tuttavia ancora da quantificare il risparmio che i farmaci biosimi­ lari permetteranno di ottenere rispetto ai farmaci biologici originari.

Nel presente opuscolo non vengono ancora elencati medicamenti appartenenti alla classe dei farmaci biosimilari.

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Tempo di azione

4–6 settimane

1– 4 settimane

1– 4 settimane

2–3 mesi

6–8 settimane

Arava ® (leflunomide)

CellCept ® (micofenolato mofetile) e Myfortic® (micofenolato)

Endoxan ® (ciclofosfamide)

Imurek ® (azatioprina)

Metoject ®, Methrexx® (metotressato)

Medicamenti sintetici

Medicamento

7,5–30 mg alla settimana

50–150 mg al dì

50–150 mg al dì

500–1500 mg al dì

10–20 mg al dì

Dosaggio

no

sì

no

no

no

Gravidanza consentita

Medicamenti di base: sintesi delle caratteristiche

leggermente accresciuta

leggermente accresciuta

fortemente accresciuta

leggermente accresciuta

leggermente accresciuta

Tendenza alle infezioni

disturbi gastrointestinali, alterazioni della cute e delle mucose, leggera caduta di capelli, epatiti o polmoniti rare, soppressione dell’ematopoiesi

leggera nausea, disturbi gastrointe­ stinali, soppressione dell’ematopoiesi, epatite

disturbi gastrointestinali, soppres­ sione dell’ematopoiesi, perdita di capelli, cistite, infezioni frequenti, sterilità

disturbi gastrointestinali, frequenti infezioni

diarrea, leggera caduta di capelli, epatiti o polmoniti rare, soppressione dell’ematopoiesi, pressione alta

Effetti collaterali

3–4 mesi

2–3 mesi

1– 3 mesi

1– 2 mesi

Plaquenil ® (idrossicloro­ china)

Salazopyrin® EN (sulfasalazina)

Sandimmun ® (ciclosporina A)

Xeljanz ® (tofacitinib) 10–20 mg al dì

100–300 mg al dì

2000–3000 mg al dì

200–400 mg al dì

60 mg al dì

poche settimane

3–6 mesi

Actemra® (tocilizumab)

Benlysta ® (belimumab)

infusioni ogni 4 settimane, più spesso all’inizio

infusioni ogni 4 setti­mane o iniezione da 162 mg 1 volta alla settimana

Medicamenti prodotti con biotecnologie (farmaci biologici)

2–3 mesi

Otezla® (apremilast)

no

no

no

sì

sì

sì

no

accresciuta

accresciuta

accresciuta

leggermente accresciuta

no

no

leggermente accresciuta

rare reazioni all’infusione, soppres­ sione della formazione dei globuli bianchi, infezioni

rare reazioni all’infusione simili a un’allergia (arrossamento della pelle, senso di costrizione al petto e difficoltà di respiro)

mal di testa, diarrea, epatite, sop­pres­s ione dell’ematopoiesi, infezioni frequenti

disturbi gastrointestinali, pelosità accresciuta, gonfiori alle gengive, pressione alta, disturbi delle funzioni renali

disturbi gastrointestinali, allergie della pelle, alterazioni dell’ematopoie­ si, nausea, mal di testa, dolori alla faringe, febbre

fotosensibilità della cute e degli occhi, molto raramente danni alla retina dell’occhio

diarrea, nausea, disturbi dell’apparato digerente

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Tempo di azione

1–3 mesi

1–3 mesi

poche settimane

1– 2 mesi

da pochi giorni a poche settimane

da pochi giorni a poche settimane

Medicamento

Cosentyx ® (secukinumab)

MabThera ® (rituximab)

Orencia ® (abatacept)

Stelara ® (ustekinumab)

Inibitore del TNF: Cimzia® (certolizumab)

Inibitore del TNF: Enbrel® (etanercept)

50 mg 1 volta alla settimana

200 mg ogni 2 setti­ mane oppure 400 mg ogni 4 settimane, dose maggiore all’inizio

45 mg ogni tre mesi, seconda iniezione già dopo un mese

infusioni ogni 4 setti­mane, più spesso all’inizio oppure iniezione sottocutanea 1 volta alla settimana

2 infusioni da 1000 mg

150–300 mg la setti­ mana per 4 settimane tramite iniezioni sottocutanee; successi­ vamente ogni 4 setti­ mane

Dosaggio

no

no

no

no

no

no

Gravidanza consentita

accresciuta

accresciuta

accresciuta

accresciuta

accresciuta

accresciuta

Tendenza alle infezioni

reazioni cutanee nel punto dell’iniezione, infezioni frequenti

reazioni cutanee nel punto dell’iniezione, infezioni frequenti

reazioni cutanee nel punto dell’iniezione, infezioni frequenti

rare reazioni all’infusione simili a un’allergia (arrossamento della pelle, senso di costrizione al petto e difficoltà di respiro)

rare reazioni all’infusione simili a un’allergia (arrossamento della pelle, senso di costrizione al petto e difficoltà di respiro)

reazioni cutanee nel punto dell’iniezione, infezioni frequenti

Effetti collaterali

da pochi giorni a poche settimane

da pochi giorni a poche settimane

Inibitore del TNF: Remicade® (infliximab)

Inibitore del TNF: Simponi® (golimumab) 50 mg 1 volta al mese

infusione ogni 6–8 setti­ mane, all’inizio più frequentemente

40 mg ogni 2 settimane

no

no

no

accresciuta

accresciuta

accresciuta

reazioni cutanee nel punto dell’iniezione, infezioni frequenti

rare reazioni all’infusione simili a un’allergia (arrossamento della pelle, senso di costrizione al petto e difficoltà di respiro), infezioni frequenti

reazioni cutanee nel punto dell’iniezione, infezioni frequenti

➔➔ Nota: le liste dei medicamenti riportate nel presente opuscolo non mirano a essere esaustive.

Esse vengono aggiornate periodicamente. Le nuove versioni sono disponibili online all’indirizzo: www.reumatismo.ch/medicamenti

da pochi giorni a poche settimane

Inibitore del TNF: Humira® (adalimumab)

M E D I CA M E NTI D I BA S E

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Autoiniezione di medicamenti

Determinati medicamenti vengono somministrati tramite iniezione sottocutanea (sotto la pelle), un’operazione che si può facilmente eseguire con l’aiuto di un parente o persino da soli. L’autoiniezione assicura la massima autonomia, ad es. mentre si viaggia. I farmaci biologici devono essere refrigerati sia durante la conservazione che durante il trasporto. Alcuni preparati sono disponibili sotto forma di siringhe preriempite o penne.

Queste sono state sviluppate in modo particolare per i pazienti che hanno difficoltà a usare le dita a causa di una funzionalità limitata.

Esistono anche determinati ausili che facilitano la rimozione del cappuccio dell’ago. In genere si impara rapidamente a eseguire l’iniezione e, se si procede cor­ rettamente, non si devono temere complicazioni. All’inizio è normale provare un po’ di timore, ma se si seguono attentamente le istruzioni inserendo rapidamente l’ago si impara presto a superarlo. Raramente si verificano reazioni allergiche al caucciù naturale

contenuto nel cappuccio protettivo dell’ago.

Tra i medicamenti autoiniettabili sono compresi per esempio: ■■ Cimzia® ■■ Cosentyx® ■■ Enbrel® ■■ Forsteo® ■■ Humira® ■■ Metotressato ■■ Orencia® ■■ Simponi® ■■ Stelara®

A U TO I N I E Z I O N E D I M E D I CA M E N T I

Istruzioni per l’autoiniezione Operazioni preliminari 1. Lasciare riscaldare il medica­ mento a temperatura ambiente.

2. Lavarsi le mani con il sapone.

Scelta e preparazione del punto di iniezione 1. Punti idonei per l’iniezione sono la cute addominale (escluso l’ombelico) e la coscia.

Si consiglia di cambiare sempre il punto di iniezione.

2. Pulire il punto di iniezione con un batuffolo disinfettante.

Iniezione del medicamento 1. Afferrare la pelle tra due dita in modo da formare una piega cutanea.

2. Inserire l’ago tenendolo legger­ mente inclinato e facendolo penetrare per tutta la lunghezza.

3. Dopo avere inserito l’ago lasciare andare la pelle.

4. Iniettare il medicamento al di sotto della pelle.

5. Estrarre l’ago mantenendolo alla stessa inclinazione.

6. Premere leggermente il batuffolo sul punto di iniezione con l’altra mano. Non gettare mai la siringa con l’ago scoperto, in quanto potrebbe essere causa di lesioni! Utilizzare lo speciale contenitore di sicurezza per lo smaltimento degli aghi (disponi­ bile in farmacia).

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Antiartrosici Condroprotettori o medicamenti che proteggono le cartilagini

Cos’è l’artrosi?

Nel corso della vita, le articolazioni sono sottoposte a un processo degenerativo di usura e invecchia­ mento, il cui risultato finale è l’artrosi. L’artrosi, in senso figurato, rappresenta «i capelli grigi» delle articolazioni. Ne vengono colpite tutte le strutture facenti parte dell’articolazione, come cartilagini, ossa, legamenti, tendini, muscoli, menischi e capsule articolari. In stadio avanzato, possono presentar­ si irritazioni infiammatorie con gonfiore e calore in corrispondenza dell’articolazione. Per trattare l’artrosi in modo ottimale, il medico curante deve delimitare con la massima precisione possibile la fonte del dolore del paziente.

Gli antiartrosici “ vengono ingeriti, spalmati o iniettati.

”

Le artrosi possono essere dolorose e portare, a seconda dell’articolazio­ ne colpita, a un’infermità. Fortu­ natamente non ogni processo d’invecchiamento delle articolazioni provoca dolori. Purtroppo il sogno dell’umanità di rallentare se non di impedire i processi degenerativi e d’invecchiamento dell’organismo, non si lascia realizzare che in minima parte. Questo grazie a medi­camenti che riescono ad attivare il metabolismo delle cartilagini e ritardare la loro riduzione: si tratta dei cosiddetti condroprotettori (sostanze che proteggono le cartilagini). Essi sono distinti in due tipi di sostanze: i medicamenti da ingerire (solfato di condroitina e glucosamina) o da iniettare nella cartilagine colpita (preparati all’acido ialuronico). Tutti questi preparati usati per la cura dell’artro­ si hanno un effetto ritardato di settimane o mesi. I medicamenti che proteggono le cartilagini non sono antidolorifici a effetto immediato.

Antiartrosici usati di frequente Solfato di condroitina e ­glucosamina La cartilagine, che rappresenta una superficie di scivolamento protettiva fra le ossa delle articolazioni, contiene diverse sostanze. Le cartilagini sono formate da cellule e da una sostanza base prodotta dalle stesse cellule cartilaginee. Il solfato di condroitina e la gluco­

samina appartengono alle compo­ nenti della sostanza base della cartilagine. L’assunzione del solfato di condroitina sostiene il processo di rinnovamento della cartilagine, ritardandone la degenerazione e riducendo quindi per un lungo periodo il dolore. Il solfato di condroitina e la glucosamina non permettono di recuperare le cartilagini danneggiate a causa di un’artrosi avanzata. Il solfato di

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ANTIARTROSICI

condroitina è un prodotto naturale estratto dal mondo animale: dai pesci (Condrosulf®) oppure dalle galline (Structum®).

La glucosamina viene ricavata per lo più dai crostacei ed è disponibile in due forme: glucosamina solfato e glucosamina cloridrato. La glucosamina solfato sembra avere un’efficacia superiore alla gluco­ samina cloridrato. In contrasto con altri paesi europei, in Svizzera la glucosamina non viene commercia­ lizzata come medicamento, bensì come integratore alimentare.

Come si impiegano il solfato di condroitina e la glucosamina?

Condrosulf® esiste sotto forma di capsule, compresse e granulato da ingerire con liquidi, Structum® solo in capsule. La glucosamina è disponibile per lo più in preparati in associazione, in compresse o polvere, oppure singolarmente. Le dosi giornaliere utilizzate negli studi scientifici corrispondono a 1500 mg per la glucosamina e 800 mg per il solfato di condroitina.

Il trattamento è utile solo in presen­ za di cartilagini capaci di reagire.

Per tale ragione, questi preparati si applicano soprattutto quando l’artrosi è ai suoi primi stadi. Dopo alcune settimane di terapia, il solfato di condroitina e la glucosamina hanno un’azione antidolorifica, accompagnata da un possibile miglioramento della mobilità. Non si può ancora dire con sicurezza se tali medicamenti siano in grado di impedire il progredire dell’artrosi.

Diversi studi scientifici hanno esaminato la capacità del solfato di condroitina e della glucosamina di lenire i dolori e di incidere sul decorso dei danni articolari. I risultati emersi non vanno in un’unica direzione, ma sono in parte contrad­ dittori. Tuttavia, questi preparati sono normalmente ben tollerati e hanno dimostrato la loro efficacia nell’esperienza pratica di molti medici e pazienti, anche se non è stata ancora chiarita l’entità del loro effetto terapeutico.

ANTIARTROSICI

Effetti collaterali Il solfato di condroitina e la glucosa­ mina sono sostanze naturalmente presenti nell’organismo. Il tratta­ mento con queste sostanze provoca effetti collaterali molto raramente.

I più frequenti sono lievi disturbi digestivi (eventualmente diarrea). ➔➔ Attenzione: il trattamento a base di solfato di condroitina o glucosamina apporta dei benefici solo dopo alcune settimane. Per tale ragione la durata della terapia dovrebbe essere di almeno tre mesi. Se dopo sei mesi non si riscontrano miglioramenti, occorre interrompere la terapia. I costi di Condrosulf® e Structum® vengono risarciti dalle casse malati. Gli integratori alimentari non vengono rimborsati.

Preparati all’acido ialuronico Lo ialuronato, il sale di sodio dell’acido ialuronico, rappresenta una molecola analoga allo zucchero, chiamata anche polisaccaride.

Lo ialuronato consiste, nella sua struttura molecolare, in una lunga

catena di elementi tutti uguali ed è un elemento importante della sinovia, il liquido che serve a «lubrificare» le articolazioni. Esso viene prodotto dalle cellule delle mucose articolari ed immesso nelle cavità articolari, dove garantisce la lubrificazione della superficie articolare. La lunghezza delle catene di ialuronato influisce sulle proprietà lubrificanti (la viscoelasticità) del preparato corrispondente. Lo ialuronato ha anche una possibile azione inibitoria delle infiammazioni, riuscendo eventualmente a ral­len­tare la riduzione delle cartilagini.

I dati scientifici a tale proposito sono discrepanti. Lo ialuronato è una sostanza biologica endogena presente nelle cartilagini, nella sinovia delle cartilagini e nel tessuto connettivo. I preparati all’acido

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ANTIARTROSICI

ialuronico sono assimilabili a una crema nutriente per pelle secca.

ialuronico “ èL’acido un componente importante del liquido sinoviale.

”

Come si impiegano i prodotti all’acido ialuronico?

I prodotti all’acido ialuronico vengono usati soprattutto nel tratta­ mento dell’artrosi del ginocchio, in quanto la maggior parte delle ricerche scientifiche sono state svol­ te su pazienti con questa patologia.

I prodotti all’acido ialuronico vengono iniettati nell’articolazione alterata in seguito alla malattia.

Il trattamento con queste sostanze si rende necessario nel momento in cui altre terapie più semplici sono inefficaci, ma quando un intervento chirurgico non è ancora indicato.

A seconda del preparato, la cura consiste in diverse iniezioni sommi­ nistrabili a distanza di una setti­ mana.

L’effetto terapeutico interviene solo alcune settimane più tardi ma può, a seconda delle circostanze, perdu­rare per parecchi mesi. A seconda del decorso della malattia, si procederà eventualmente alcuni mesi più tardi alla ripetizione della cura. Dal punto di vista giuridico, i preparati all’acido ialuronico sono considerati prodotti medicinali e non medicamenti. In Svizzera sono in vendita diversi preparati: Ostenil®, Sinovial®, Suplasyn®, Synolis® e Synvisc®. In Svizzera que­ sti preparati non sono rimborsati dall’assicurazione di base. Finora non è stato possibile dimostrare scienti­ ficamente che uno di questi preparati sia migliore degli altri.

Effetti collaterali I prodotti all’acido ialuronico vengo­no in genere ben tollerati. Possono manifestarsi, sebbene raramente, delle reazioni locali di intolleranza sotto forma di infiammazioni dell’articolazione, che spariscono però dopo alcuni giorni senza provocare alcun danno. Tale effetto si presenta principalmente con i preparati di

ANTIARTROSICI

origine animale (come Hyalgan® e Synvisc®), che possono anche causare reazioni allergiche. I preparati ottenuti per fermentazione comportano un rischio minore per quanto riguarda questo aspetto.

Qualsiasi iniezione nelle articolazioni può, indipendentemente dalla sostanza iniettata, provocare delle infezioni o degli ematomi. La tecnica dell’iniezione intrarticolare non è nota a tutti i medici perché richiede una formazione speciale.

Per le iniezioni “ intrarticolari è necessario che il medico possieda una particolare formazione.

”

Calcio e vitamina D Le ossa articolari hanno un ruolo importante nei dolori dell’artrosi. È sempre più evidente che un’insuf­ ficiente mineralizzazione ossea dovuta a un apporto limitato di calcio e a carenza di vitamina D

intensifichi i dolori dell’artrosi.

Come per l’osteoporosi (vedi se­zione «Medicamenti contro l’osteoporosi»), è quindi importante assumere abbastanza calcio e controllare ed evitare eventuali carenze di vitamina D. Creme e cerotti Se i dolori interessano soprattutto i legamenti e le inserzioni muscolari, spesso in posizione sottocutanea, è possibile utilizzare con buoni risultati prodotti topici a base di FANS, sotto forma di creme (come Effigel®, Voltaren Emulgel®, ecc.) o cerotti (Flector®, Olfen Patch®). Si sono rivelate spesso molto efficaci anche le creme a base di capsaicina, un estratto del peperoncino, che sono in grado di anestetizzare le fibre nervose nel punto interessato.

Antiartrosici vegetali Sono disponibili numerosi prodotti vegetali contro i disturbi articolari e, in particolare, per l’artrosi. Le prove scientifiche a sostegno della loro efficacia sono molto limitate. È però ben documentata l’efficacia dell’arti­

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ANTIARTROSICI

glio del diavolo (nome scientifico: Harpagophytum procumbens).

L’estratto di questa pianta ha un’efficacia simile a quella dei FANS (vedi sezione «Antireumatici non steroidei») ma, purtroppo, presenta anche effetti collaterali simili. In Svizzera questo medicamento è stato omologato con il nome Harpagomed® e viene rimborsato dalle casse malati.

Medicamenti contro l’osteoporosi

Che cos’è l’osteoporosi?

L’osteoporosi, denominata anche osteoatrofia, è una patologia che interessa l’intero scheletro. Le ossa sono un tessuto vivo costantemente sottoposto a processi di rigene­ razione, riassorbimento e rimodella­ mento. Le alterazioni della rigenerazione ossea o un eccessivo riassorbimento riducono la sostanza ossea determinando l’osteoporosi.

L’osteoporosi causa la riduzione della solidità delle ossa, che diventano quindi più fragili.

Durante la fase di crescita si verifica una maggiore rigenerazione ossea, consentendo di raggiungere la massa ossea massima (capitale os­seo massimo) a ca. 25 anni. Dopo i 40 anni comincia una naturale fase di leggero riassorbimento. La forma più frequente di osteoporosi è l’osteoporosi postmenopausale fem­minile, causata da un eccessivo riassorbimento osseo dopo la menopausa.

Il trattamento dell’osteoporosi si basa su diversi pilastri; i medica­

menti sono soltanto una parte dell’intero programma terapeutico: ■■ alimentazione equilibrata, ricca di calcio e vitamina D e con un sufficiente apporto proteico ■■ astensione dal fumo e dal consumo eccessivo di alcolici ■■ regolare attività fisica ■■ misure per evitare le cadute (profilassi delle cadute) ■■ medicamenti

I trattamenti con­ “ tro l’osteoporosi a base di me­ dicamenti devono essere protratti per alcuni anni.

”

L’obiettivo centrale di ogni tratta­ mento dell’osteoporosi è quello di evitare le fratture ossee. I medi­ camenti possono aiutare a frenare il riassorbimento della sostanza ossea e a favorirne la rigenerazione.

Tutti i trattamenti contro l’osteo­ porosi a base di medicamenti devono essere protratti per alcuni

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M E D I C A M E N T I C O N T R O L’ O S T E O P O R O S I

anni per riuscire davvero a limitare le fratture ossee.

L’opportunità e la durata delle terapie a base di medicamenti dipendono prevalentemente dal rischio di fratture. Tale rischio è determinato da diversi fattori (come densità ossea, età ed eventuali fratture precedenti).

Medicamenti contro l’osteoporosi impiegati più di frequente Calcio e vitamina D Un apporto adeguato di calcio e vitamina D non è utile solo per prevenire l’osteoporosi. Esso deve comunque sempre essere abbinato a un trattamento farmacologico.

Il calcio è una sostanza minerale ed è una delle componenti più impor­ tanti delle ossa. La quantità di calcio di cui l’organismo necessita provie­ ne dall’alimentazione. Affinché il calcio venga assorbito dall’intestino e possa quindi passare nelle ossa, il corpo ha bisogno di vitamina D.

Essa viene assunta in parte attraver­ so l’alimentazione, ma in parte deriva, sotto l’influsso della luce solare, da un suo precursore che si trova nella pelle. Quindi non conta soltanto un’alimentazione sana ed equilibrata, ma è anche importante passare un tempo sufficiente alla luce solare. Tuttavia, la produzione di vitamina D tramite la pelle diminuisce con l’età. Sono pochi gli alimenti che forniscono adeguate quantità di vitamina D: pesci grassi, fegato e tuorlo d’uovo. È quindi consigliabile integrare la vitamina D, per esempio assumendola in gocce con frequenza settimanale o giornaliera.

M E D I C A M E N T I C O N T R O L’ O S T E O P O R O S I

Il fabbisogno giornaliero di calcio è di ■■ circa 800 mg per i bambini ■■ circa 800–1200 mg per i giovani ■■ circa 800–1000 mg per un adulto sano ■■ circa 1200 mg durante la gravidanza e l’allattamento ■■ circa 800–1200 mg per una donna dopo la menopausa.

Al momento non è chiaro se un’assunzione giornaliera superiore a 1500 mg di calcio sotto forma di integratori (polvere, pastiglie) possa avere un effetto negativo sul sistema cardiocircolatorio e, pertanto, si stanno conducendo nuovi studi in proposito.

Latte, latticini e acqua minerale sono i fornitori più importanti di calcio. Un litro di latte contiene circa 1200 mg di calcio e copre quindi nella maggior parte dei casi il fabbisogno giornaliero.

Anche 100 g di formaggio duro, come per esempio l’Emmental, forniscono circa 1200 mg di calcio. Il contenuto di calcio dell’acqua minerale può variare fortemente: al momento dell’acquisto, leggete quindi la dichiarazione sull’etichetta!

Le acque minerali ricche di calcio ne contengono tra i 350 e i 500 mg per litro. Anche le noci e i cavoli verdi sono relativamente ricchi di calcio. ➔➔ Attenzione: spesso le persone anziane fanno fatica a coprire, soltanto con l’alimentazione, il loro fabbisogno giornaliero di calcio e di vitamina D e necessitano quindi di una somministrazione supplementa­ re di preparati a base di calcio e di vitamina D. Come si impiegano il calcio e la vitamina D? Un apporto sufficiente di calcio e di vitamina D è estremamente impor­ tante sia per la prevenzione che per il trattamento dell’osteoporosi. Se il fabbisogno giornaliero non può essere coperto unicamente attraver­ so l’alimentazione, queste due

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sostanze devono essere assunte con la somministrazione supple­ mentare di compresse da masticare, compresse effervescenti o gocce.

I preparati più usati sono: ■■ CalDe3f® (500 mg di calcio / 400 UI di vitamina D) e CalDe3ff® Granulato (1000 mg di calcio / 800 UI di vitamina D).

■■ Calcimagon D3® compresse masticabili (500 mg di calcio / 400 o 800 UI di vitamina D) ■■ Calcimagon D3® Forte (1000 mg di calcio / 800 UI di vitamina D) ■■ Calperos D3® (500 mg di calcio / 400 UI di vitamina D) ■■ Kalcipos D3® (500 mg di calcio / 800 UI di vitamina D) ■■ Vi-De 3® Gocce (solo vitami­ na D, circa 100 UI per goccia) ■■ Vitamina D3 Streuli® 4000 UI / ml ■■ Vitamina D3 Wild® (1 goccia contiene 500 UI di vitamina D) Esistono delle indicazioni secondo le quali il calcio viene assorbito meglio dall’intestino se non si assumono più di 500 mg per dose e si distribuisce la dose giornaliera

raccomandata su due porzioni. Chi ha un’alimentazione con un apporto adeguato di calcio (ovvero assume giornalmente più di 800 mg di calcio dagli alimenti) necessita di integrare solo la vitamina D. Effetti collaterali In generale, il calcio e la vitamina D sono tollerati molto bene. Il calcio può però provocare flatulenza, senso di pesantezza e diarrea. ➔➔ Attenzione: se dovessero insorgere effetti collaterali sgrade­ voli, vale la pena passare a un altro preparato a base di calcio. Talvolta la tollerabilità viene migliorata distribuendo la dose giornaliera necessaria su più porzioni. Alcuni pazienti tollerano meglio le com­ presse effervescenti, altri preferisco­ no le compresse da masticare. La maggior parte dei preparati è inoltre disponibile in sapori diversi.

Rocaltrol® (calcitriolo) La vitamina D viene in parte assimilata attraverso il cibo e in parte sintetizzata dall’organismo da

una provitamina assunta sempre per mezzo della dieta. Questo precurso­ re viene trasformato prima nel fegato e in seguito nei reni in calcitriolo, che è la forma attiva della vitamina D. Il preparato Rocaltrol® (calcitriolo) viene utilizzato quando, a causa di insufficienza epatica o renale, l’organismo non è in grado di produrre vitamina D in quantità sufficiente. Nel caso di funzionalità epatica e renale normale, la terapia

a base di calcitriolo risulta di scarsa utilità.

Terapia ormonale sostitutiva Gli ormoni sessuali femminili, primi fra tutti gli estrogeni, frenano il riassorbimento osseo. Quando subentra la menopausa e l’effetto degli ormoni sessuali femminili si indebolisce, la densità ossea nelle donne diminuisce di anno in anno: circa un terzo di tutte le donne si

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ammala di un’osteoporosi nel corso della vita. Nella terapia ormonale sostitutiva, per far fronte al riassor­ bimento osseo si usano estrogeni ricavati dall’urina equina (Premarin®) o prodotti sintetici (per esempio Kliogest®, Estraderm TTS®).

Quando si somministra la terapia ormonale sostitutiva?

Una terapia di questo genere serve da un lato a mitigare i disturbi della menopausa e, dall’altro, a prevenire l’osteoporosi. Con gli estrogeni è possibile conservare la sostanza ossea, ovvero frenarne il riassorbimento. Gli studi scientifici condotti negli ultimi tempi evi­ denziano tuttavia che una terapia ormonale sostitutiva protratta per diversi anni può comportare notevoli problemi, come un rischio accre­ sciuto di embolie polmonari, trombosi vascolari e cancro al seno.

Inoltre, il solo trattamento ormonale è per lo più insufficiente se è già presente un’osteoporosi con fratture ossee. Di conseguenza, nella terapia dell’osteoporosi il ricorso

agli estrogeni si è sostanzialmente ridotto.

La sostituzione ormonale è oggi disponibile in diverse forme: ■■ compresse da assumere giornalmente (per esempio Premarin®, Kliogest®, Trise­ quens®) ■■ piccoli cerotti da applicare sulla pelle due volte alla settimana (per esempio Estraderm TTS®) ■■ un gel da frizionare sulla pelle (per esempio Oestrogel®).

Dato che gli estrogeni stimolano anche il tessuto della mucosa uterina, nelle donne con un utero intatto bisogna combinare la terapia a base di estrogeni con una

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seconda componente ormonale (i progestinici), al fine di evitare emorragie vaginali. Alcuni preparati contengono entrambi gli ormoni (estrogeni e progestinici). Molto simile agli estrogeni e al loro effetto è la sostanza prodotta sintetica­ mente Livial® (tibolone), che tuttavia non esercita alcuna stimolazione della mucosa uterina e quindi non provoca emorragie vaginali.

Effetti collaterali ■■ aumento di peso (tra i 2 e i 3 chili) ■■ maggiore ritenzione idrica nell’organismo ■■ gambe pesanti, senso di tensione al seno ■■ mal di testa più frequente ■■ maggior insorgenza di trombosi venose Tali effetti collaterali hanno spesso carattere individuale e solitamente possono essere ridotti scegliendo un altro preparato. Non è stato tuttora chiarito se e in quale misura un cancro al seno venga favorito da un trattamento con estrogeni.

➔➔ Attenzione: le donne che hanno effettuato terapie a causa di un cancro al seno non dovrebbero assumere estrogeni.

Modulatori selettivi dei recettori dell’estrogeno (SERM) Gli estrogeni non agiscono soltanto sulla struttura ossea e sui grassi nel sangue, ma stimolano anche la mucosa uterina e il tessuto mam­ mario. Nel caso di una somministra­ zione a lungo termine, questi due ultimi effetti aumentano il pericolo di cancro. I modulatori selettivi dei recettori dell’estrogeno bazedoxife­ ne (Conbriza®) e raloxifene (Evista®) sono sostanze simili agli ormoni: esse hanno lo stesso effetto degli estrogeni sull’apparato osseo, ma non stimolano la mucosa uterina né il tessuto mammario. Con questi preparati non si deve quindi mettere in conto un maggior pericolo di cancro.

Come si impiegano i SERM? Conbriza® (bazedoxifene) ed Evista® (raloxifene) sono ammessi in Svizzera per la prevenzione e il

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trattamento dell’osteoporosi, quando è stato constatato che la densità ossea è inferiore ai valori normali. Uno studio effettuato su larga scala ha potuto dimostrare che, mediante un trattamento con Conbriza® o Evista®, il rischio dell’insorgenza di fratture dei corpi vertebrali può essere ridotto del 40% nell’arco di tre anni. Tuttavia, finora non si è potuto ancora dimostrare che con questa terapia sia possibile impedire le fratture del collo del femore. Contrariamente alla terapia ormonale sostitutiva, questi due preparati non sono in grado di lenire i disturbi dovuti alla menopausa. Per questo motivo, Conbriza® ed Evista® vengono generalmente prescritti a quelle donne la cui menopausa è iniziata più di 5 anni prima.

Vengono assunti una volta al giorno con una compressa, che si può prendere in qualsiasi momento della giornata e indipendentemente dall’orario dei pasti.

Effetti collaterali Leggere vampate di calore, maggior rischio di trombosi, crampi ai polpacci. ➔➔ Attenzione: Conbriza® ed Evista ® non sono in grado di mitigare i disturbi della menopausa e non dovrebbero essere assunti dopo una trombosi o un’embolia.

Non si dispone ancora di esperien­ ze per quanto riguarda un trat­ tamento di Conbriza® o Evista® in associazione con estrogeni.

Bisfosfonati I bisfosfonati sono medicamenti sintetici che hanno la capacità di frenare l’attività delle cellule responsabili del riassorbimento osseo (osteoclasti). Dato che il trattamen­ to con bisfosfonati non ha alcun effetto sulla naturale rigenerazione ossea, durante la terapia si verifica un incremento della massa ossea. L’osso di nuova formazione ha la stessa struttura dell’osso sano naturale.

Come si impiegano i bisfosfonati?

I bisfosfonati possono essere somministrati con una compressa quotidiana (Actonel®, Fosamax®), settimanale (Actonel®, Fosamax®, Fosavance®), mensile (Bonviva®), sotto forma di iniezione ogni tre mesi (Bonviva®) o come singola infusione endovenosa una volta all’anno (Aclasta®). Per la maggior parte di queste sostanze è dispo­ nibile anche la versione generica.

Se le compresse offrono il vantaggio di poter essere assunte senza l’intervento del medico, esse comportano tuttavia lo svantaggio di un assorbimento non ottimale ed è quindi necessario fare attenzione ad assumerle correttamente (vedi pagina successiva ➔ Attenzione).

Un trattamento a base di bisfosfo­ nati della durata di tre o quattro anni permette di ridurre del 40 a

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50% circa il rischio di fratture dell’avambraccio, delle vertebre e del collo del femore. Per motivi di semplicità e di maggiore tollerabili­ tà, si preferisce di norma la sommi­ nistrazione settimanale o l’iniezione.

I bisfosfonati “ frenano il riassor­ bimento osseo. ” Attualmente i bisfosfonati rappre­ sentano quasi sempre la prima scelta tra i medicamenti per l’osteoporosi. Ciò dipende dal fatto che la loro efficacia è ben documentata scientificamente e che sono tollerati in modo soddisfacente dalla grande maggioranza dei pazienti.

I bisfosfonati sono utilizzati sia per la prevenzione che per il trattamento dell’osteoporosi. I primi bisfosfonati sono stati introdotti in Svizzera nel 1996 e, da allora, è stata acquisita una grande esperienza nell’impiego di queste sostanze.

Di norma, la terapia a base di bisfosfonati dura ca. cinque anni.

In seguito, a seconda del paziente e del rischio di fratture, occorre valutare se è opportuno interrompe­ re la terapia. I bisfosfonati restano nelle ossa a lungo. Di conseguenza, l’azione di rallentamento del riassorbimento osseo può durare ancora per un certo periodo oltre la durata della terapia.

I bisfosfonati sono inoltre impiegati per altre malattie correlate a un’accresciuta attività delle cellule responsabili del riassorbimento osseo (per esempio il morbo di Paget). ➔➔ Attenzione: i bisfosfonati passano nell’organismo attraverso la mucosa gastrica soltanto se lo stomaco è vuoto. Inoltre la com­pres­s a non deve rimanere nell’eso­ fago. Per questi motivi è buona norma assumerla al mattino a digiuno, con un bicchiere d’acqua (almeno trenta minuti prima di mangiare), evitando di coricarsi nella mezz’ora successiva.

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Effetti collaterali I bisfosfonati in compresse sono di regola ben tollerati se ci si attiene con precisione alle istruzioni di somministrazione. Irritazioni della mucosa nell’esofago e nello stomaco sono possibili, le ulcere sono rare.

Nel caso dei bisfosfonati iniettabili, in seguito alla prima somministrazio­ ne possono verificarsi occasional­ mente dolori alle ossa e articolari. Di norma, questi effetti collaterali non si ripresentano dopo la seconda o al massimo la terza iniezione.

Molto raramente i medicamenti che inibiscono il riassorbimento osseo come i bisfosfonati o il denosumab (vedi pagina 59) possono causare effetti collaterali come la necrosi dell’osso mascellare e le fratture atipiche della parte su­pe­r iore del femore (denominate fratture subtrocanteriche).

Paratormone Il paratormone è un ormone prodotto nella ghiandola paratiroi-

dea, di vitale importanza per l’uomo.

Insieme alla calcitonina, regola il metabolismo del calcio e del fosfato. Nel caso di tumori della ghiandola paratiroidea, una con­tinua sovrapproduzione di para­ tormone provoca l’insorgere dell’osteoporosi. Se la somministra­ zione di paratormone avviene invece a intervalli giornalieri tramite iniezioni sottocutanee, si ottiene l’effetto opposto: un’azione antiosteoporotica e di stimolo della formazione ossea (rigenerazione ossea). L’efficacia terapeutica è quindi superiore a quella dei bisfosfonati. Disponiamo del para­ tormone sotto forma di teriparatide (Forsteo®).

Come si impiega il paratormone?

Forsteo® viene riservato di norma ai casi particolarmente gravi di

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osteoporosi. Di solito il trattamento con Forsteo® dura due anni.

Successivamente, la cura va proseguita con medicamenti che inibiscano il riassorbimento osseo (bisfosfonato o denosumab).

Analogamente a quanto avviene con l’insulina nei diabetici, Forsteo® deve essere somministrato tramite iniezione sottocutanea una volta al giorno (vedi sezione sull’auto­ iniezione da pagina 38 a 39).

Effetti collaterali Forsteo® è generalmente ben tollerato. Gli effetti collaterali che si presentano con maggiore frequenza sono reazioni lievi e transitorie nel punto dell’iniezione, occasionalmen­ te nausea e senso di debolezza. ➔➔ Attenzione: attualmente il paratormone (Forsteo®) rappre­ senta la sostanza di maggior efficacia per il trattamento dell’oste­

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oporosi. Si tratta comunque di una terapia onerosa e complessa (iniezioni sottocutanee) ed è quindi riservata ai casi gravi.

Prolia® (denosumab) Alcune cellule specializzate (i cosid­detti osteoclasti) sono responsabili del riassorbimento osseo ed esplicano la loro azione in parte con una determinata proteina: un enzima noto con la sigla RANKL. Il denosumab (un anticorpo) inibisce l’attività di questa proteina e quindi contrasta il riassorbimento osseo. Questo medicamento contro l’osteoporosi è disponibile dal 2010. La sua efficacia nella preven­ zione delle fratture ossee è analoga a quella dei bisfosfonati (vedi da pagina 54 a 57).

Come si impiega il denosumab?

Il denosumab è stato autorizzato per il trattamento dell’osteoporosi, ma non per la prevenzione. La sostanza viene somministrata due volte all’anno con un’iniezione sotto­ cutanea, utilizzando una siringa preriempita. Diversamente dai bis-

fosfonati, l’efficacia del denosumab ha una durata di soli sei mesi.

Il suo effetto inibitorio sul riassorbi­ mento osseo, infatti, non si protrae oltre la durata della terapia (come invece avviene per i bisfos­ fonati).

Effetti collaterali Come per tutti i trattamenti che vengono effettuati con iniezioni sottocutanee, in casi molto rari si può sviluppare un’infezione se i batteri penetrano nella pelle.

Calcitonina La calcitonina (per esempio Miacalcic®) è un ormone endogeno che viene prodotto nella ghiandola paratiroidea ed è importante per il metabolismo del calcio.

Questi ormoni non sono da confon­ dere con gli ormoni sessuali (estrogeni), che spesso vengono chiamati semplicemente «gli ormoni». Per il suo ulteriore effetto antidolorifico, la calcitonina viene spesso somministrata contro i dolori nelle prime settimane dopo una frattura vertebrale.

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Dato che la calcitonina è una proteina che viene distrutta dal secreto gastrico, essa non può essere presa in forma di compresse, ma viene somministrata sia come spray nasale sia come iniezione sottocutanea.

Le ossa necessi­ “ tano ogni giorno di una quanti­ tà sufficiente di calcio e vitami­ na D.

”

Effetti collaterali La calcitonina viene solitamente ben tollerata. Lo spray nasale può provocare un’irritazione (prurito) della mucosa nasale, l’iniezione sottocutanea un arrossamento della zona dell’iniezione e un senso di calore passeggero con arrossamen­ to del viso (flush). ➔➔ Attenzione: paragonata ad altri medicamenti contro l’osteoporosi, la calcitonina è molto costosa.

Elenco dei medicamenti Medicamenti antireumatici disponibili in Svizzera

1. Analgesici 1.1 Analgesici non-oppioidi

Fortalgesic® Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Morfina

Acetalgin® (paracetamolo)

Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Ben-u-ron® (paracetamolo)

MST ® Continus®

Codicontin ® (diidrocodeina)

Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Opidol®

Contra-Schmerz (paracetamolo o ibuprofene)

Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Dolprone (paracetamolo)

Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Dafalgan® (paracetamolo)

Palexia ®

Novalgin® (metamizolo e sale di sodio)

Palladon®

®

®

Panadol ® (paracetamolo)

Oxycontin®

Sottostà alla legge sugli stupefacenti Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Pethidin®

Treuphadol (paracetamolo)

Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Tylenol ® (paracetamolo)

Sevredol®

®

Zolben® (paracetamolo)

1.2 Analgesici oppioidi Co-Dafalgan® (paracetamolo e codeina) Codol® (paracetamolo e codeina) Depronal retard ® Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Durogesic

®

Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Targin® Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Temgesic® Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Tramal ® (tramadolo) Transtec ® Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Treuphadol® plus (paracetamolo e codeina) Valoron ® Sottostà alla legge sugli stupefacenti

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E LE N C O D E I M E D I CA M E NTI

Vilan®

Olfen® (diclofenac)

Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Zaldiar (paracetamolo e tramadolo)

Optifen® (ibuprofene)

®

Piroxicam® (piroxicam)

2. Antireumatici non steroidei (FANS)

Ponstan ® (acido mefenamico)

2.1 FANS convenzionali

Seractil® (dexibuprofene)

Apranax® (naprossene)

Tilcotil® (tenoxicam)

Arthrotec® (diclofenac)

Tilur® (acemetacina)

Aulin® (nimesulide)

Voltaren® (diclofenac)

Balmox® (nabumetone)

Xefo ® (lornoxicam)

Brufen® (ibuprofene)

2.2 Inibitori della COX-2

Ecofenac® (diclofenac)

Arcoxia ® (etoricoxib)

Felden® (piroxicam)

Celebrex ® (celecoxib)

Flector® (diclofenac) Froben (flurbiprofene)

3. Medicamenti al cortisone

Indocid ® (indometacina)

Betnesol® (betametasone)

Inflamac® (diclofenac)

Calcort® (deflazacort)

Irfen® (ibuprofene)

Celestone® (betametasone)

Lodine® (etodolac)

Diprophos® (betametasone)

Mobicox® (meloxicam)

Fortecortin® (desametasone)

Naproxen® (naprossene)

Hydrocorton® (idrocortisone)

Nisulid ® (nimesulide)

Kenacort® (triamcinolone)

®

Proxen ® (naprossene)

Lodotra® (prednisone)

E LE N C O D E I M E D I CA M E NTI

Millicorten® (desametasone) Prednisolon® (prednisolone)

Sandimmun® Neoral (ciclosporina A)

Prednison ® (prednisone)

Tauredon® (sodio aurotiomalato)

Spiricort ® (prednisolone)

Xeljanz ® (tofacitinib)

4. Medicamenti di base

4.2 Farmaci biotecnologici (biologici)

4.1 Farmaci sintetici Arava ® (leflunomide) CellCept ® (micofenolato mofetile) Endoxan ® (ciclofosfamide) Imurek® (azatioprina) Lantarel® (metotressato) Mercaptyl® (penicillamina)

Actemra® (tocilizumab) Benlysta® (belimumab) Inibitore del TNF: Cimzia® (certolizumab) Cosentyx ® (secukinumab) Inibitore del TNF: Enbrel® (etanercept)

Methrexx® (metotressato)

Inibitore del TNF: Humira ® (adalimumab)

Metoject® (metotressato)

MabThera ® (rituximab)

MTX® (metotressato)

Orencia ® (abatacept)

Myfortic® (acido micofenolico)

Inibitore del TNF: Remicade® (infliximab)

Nivaquine® (clorochina) Otezla® (apremilast) Plaquenil (idrossiclorochina) ®

Ridaura® (auranofin) Salazopyrin® EN (sulfasalazina)

Stelara ® (ustekinumab) Inibitore del TNF: Simponi® (golimumab)

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E LE N C O D E I M E D I CA M E NTI

5. Antiartrosici

6.3 Calcio + Vitamina D

5.1 Solfato di condroitina

Calcimagon® D3

Condrosulf®

Calcimagon® D3 Forte

Structum®

Calcium D Sauter®

5.2 Preparati all’acido ialuronico

CalDe3f®

Hyalgan®

CalDe3ff®

Ostenil®

Calperos® D3

Suplasyn®

Kalcipos® D3

Sinovial®

6.4 Terapia ormonale sostitutiva (estrogeni)

Synolis®

Estraderm TTS®

Synvisc®

Kliogest®

6. Medicamenti contro l’osteoporosi 6.1 Calcio Calcium Sandoz

Östradiol® Östrogel®

®

Calperos® D3 Calsan

Livial®

Premarin® Premella®

®

Pidocal® 6.2 Vitamina D Rocaltrol® Vi-De 3® Vitamina D3 Streuli® Vitamina D3 Wild®

Progynon® Progynova® Trisequens®

E LE N C O D E I M E D I CA M E NTI

6.5 Modulatori selettivi dei recettori dell’estrogeno (SERM) Evista® (raloxifene) Conbriza® (bazedoxifene) 6.6 Bisfosfonati Aclasta® Actonel® Alendron-Mepha® 70 Aredia® Bonviva® Fosamax ® Fosavance ® (= Fosamax + vitamina D) 6.7 Paratormone Forsteo ® 6.8 Denosumab (inibitore RANKL) Prolia® 6.9 Calcitonina Miacalcic®

➔➔ Nota: le liste dei medicamenti riportate nel presente opuscolo non mirano a essere esaustive. Esse vengono aggiornate periodicamen­ te. Le nuove versioni sono disponi­ bili online all’indirizzo: www.reumatismo.ch/medicamenti

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Lega svizzera contro il reumatismo

La Lega contro il reumatismo si impegna a favore di chi è colpito da un’affezione reumatica e nella promozione della salute. Offre servi­zi in tutta la Svizzera e si rivolge a malati, professionisti del settore sanitario, medici e pubblico ­generico.

La Lega svizzera contro il reumatismo vi offre: ■■ corsi di movimento fuori e dentro l’acqua ■■ mezzi ausiliari e pubblicazioni ■■ consulenza, informazioni e forma­ zione per pazienti e specialisti ■■ promozione della prevenzione e della salute Per ulteriori informazioni, consultare il portale svizzero del reumatismo www.reumatismo.ch, oppure contattateci telefonicamente: Tel. 044 487 40 00.

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Altre pubblicazioni

Artrosi Opuscolo (It 301) gratuito Artrite reumatoide Opuscolo (It 341) gratuito Osteoporosi Opuscolo (It 305) gratuito Mal di schiena Opuscolo (It 311) gratuito Fibromialgia Opuscolo (It 371) gratuito Medicina complementare Opuscolo (It 3004) gratuito

A LT R E P U B B L I C A Z I O N I

Paziente e medico: quando i due si comprendono Opuscolo (It 309) gratuito Combattere attivamente i dolori reumatici Libro (It 470) CHF 25.00 Rivista forumR Edizione singola (CH 304) gratuito Mezzi ausiliari Piccoli aiuti per grandi risultati Catalogo (It 003) gratuito www.rheumaliga-shop.ch Ordinazioni: tel. 044 487 40 10

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Contatti utili

Lega svizzera contro il reumatismo Josefstrasse 92, 8005 Zurigo Tel. 044 487 40 00, fax 044 487 40 19 info@rheumaliga.ch, www.reumatismo.ch Ordinazioni: tel. 044 487 40 10 Leghe cantonali contro il reumatismo Appenzello Esterno e Interno, tel. 071 351 54 77, info.ap@rheumaliga.ch Argovia, tel. 056 442 19 42, info.ag@rheumaliga.ch Basilea-Campagna e Città , tel. 061 269 99 50, info@rheumaliga-basel.ch Berna, tel. 031 311 00 06, info.be@rheumaliga.ch Friburgo, tel. 026 322 90 00, info.fr@rheumaliga.ch Ginevra, tel. 022 718 35 55, laligue@laligue.ch Giura, tel. 032 466 63 61, ljcr@bluewin.ch Glarona, tel. 055 610 15 16 e 079 366 22 23, rheumaliga.gl@bluewin.ch Lucerna e Untervaldo, tel. 041 377 26 26, rheuma.luuw@bluewin.ch Neuchâtel, tel. 032 913 22 77, info.ne@rheumaliga.ch Sciaffusa, tel. 052 643 44 47, rheuma.sh@bluewin.ch Soletta, tel. 032 623 51 71, rheumaliga.so@bluewin.ch San Gallo, Grigioni, Principato del Liechtenstein, Segretariato: tel. 081 302 47 80, info.sggrfl@rheumaliga.ch Consulenza sociale: tel. 081 511 50 03, info.sggrfl@rheumaliga.ch Ticino, tel. 091 825 46 13, info.ti@rheumaliga.ch Turgovia, tel. 071 688 53 67, info.tg@rheumaliga.ch Uri e Svitto, tel. 041 870 40 10, rheuma.uri-schwyz@bluewin.ch Vallese, tel. 027 322 59 14, vs-rheumaliga@bluewin.ch Vaud, tel. 021 623 37 07, info@lvr.ch Zugo, tel. 041 750 39 29, rheuma.zug@bluewin.ch Zurigo, tel. 044 405 45 50, admin.zh@rheumaliga.ch

Impressum Autori Dr. med. Adrian Forster, Ospedale cantonale di Winterthur Dr. med. Jörg Jeger, Lucerna Dr. med. Andreas Krebs, Ospedale universitario di Zurigo Dr. med. Thomas Langenegger, Ospedale cantonale di Zugo, Baar Dr. med. Lukas Wildi, Ospedale universitario di Zurigo Revisione della traduzione in italiano — Dr. med. Nicola Keller, Morbio Inferiore Realizzazione — Oloid Concept GmbH, Zurigo Fotografie — Oloid Concept GmbH, Zurigo (S. 1, 2, 5, 13, 16, 24, 41, 51, 55, 58, 71) istockphoto.com | © magnetcreative (S. 6), © blackred (S. 22), © davidp (S. 29), © Inhabitant (S. 46), © Floortje (S. 48) dreamstime.com | © Pjmorley (S. 20), © Natika (S. 31), © Veniamin Kraskov (S. 38), © Grafitstock (S. 43), © Ksena2009 (S. 52), © Wavebreakmedia Ltd. (S. 57), © Alexan24 (S. 60) Responsabile del progetto — Lega svizzera contro il reumatismo Editore — © Lega svizzera contro il reumatismo, 10a edizione rivista 2016

500 / OD / 06. 2 016

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