Medicamenti_It303_contenuto_low_082012 by Rheumaliga Schweiz

Vivere con il reumatismo

Medicamenti

reumaoporosi e te s o , a n ie Esistono ri alla sch umatiche. rosi, dolo re i rt n a io , z e te ff ri na, artico Art no a i molli so s ano schie s rt re a p te in e ll e e h ci c tismi d ici reumati quadri clin i rs e amenti. iv d le 0 20 ndini e g te li, o c s u a, m tologie lazioni, oss ni circa pa io z a rm fo in er ricevere i, mezzi rticolazion ontattarci p a c le a r e te p a i it n s zio Non e enti, prote , medicam e h c ti a m io u z re en ne: ilità di prev ib s s o p e ri ausilia atismo o il reum tr n o c ra ze umaliga.ch Lega sviz , www.rhe 0 0 0 4 7 8 tel. 044 4

Indice

Introduzione

Analgesici

Antinfiammatori non steroidei (AINS)

Corticosteroidi

Medicamenti di base

Medicamenti contro l’artrosi

Medicamenti contro l’osteoporosi

Elenco dei preparati più importanti ottenibili in Svizzera

Suggerimenti bibliografici

Lega svizzera contro il reumatismo

Indirizzi utili

Impressum

Introduzione

Per il trattamento di queste malattie esistono diversi medicamenti dall’azione alquanto differente. Con questo opuscolo della Lega svizzera contro il reumatismo vogliamo offrire una panoramica sui medicamenti antireumatici oggi in uso. È pratica mente impossibile presentare tutti i medicamenti ottenibili sul mercato elvetico. Ci limitiamo quindi a presentare unicamente gli esponen ti più importanti dei singoli gruppi.

Gli antireumatici “ devono essere prescritti dal me dico.

”

I rimedi che vengono usati in presenza di affezioni reumatiche devono essere prescritti dal medico curante. Egli deve poter contare su una buona collaborazione con i suoi pazienti.

Per questo siete invitati ad osser vare le seguenti regole: ■■ informate il vostro medico su tutte le medicine (anche quelle del tipo alternativo) che state prendendo. ■■ informate il medico sulle affezioni sussistenti e indicategli eventuali sintomi collaterali noti di tipo allergico. ■■ prendete i medicamenti esatta mente come prescritti dal medico ■■ nel caso in cui doveste prendere più medicamenti sarebbe vantaggioso compilare un’appo sita cartella ■■ informate il medico su eventuali sintomi collaterali provocati dai medicamenti. Una descrizione di sintomi possibili è riportata nel foglietto accluso alla confezione. ■■ non cessate mai volontariamente di prendere i medicamenti antireumatici prescritti. Questo potrebbe rappresentare un grave pericolo, per esempio quando si tratta di preparati al cortisone.

■■ certi rimedi antireumatici di base ci mettono un certo tempo – fino anche a tre mesi – prima di fare effetto. ■■ conservate i medicamenti in luogo sicuro lontano dalle mani dei bambini. ■■ se avete delle incertezze chiedete al vostro medico curante.

Se siete disposti ad osservare le semplici regole qui descritte, non dovrebbero insorgere dei problemi riguardanti la somministrazione di medicamenti antireumatici. Non bisogna però dimenticare che tutti i rimedi possono avere dei sintomi collaterali indesiderati. Leggendo le informazioni accluse alle confezioni troverete un elenco di quelli più frequenti. La cosa più impor

Analgesici

I nt r oduzione

antidolorifici semplici

tante è avere un buon rapporto col medico curante, in modo da poterlo sempre consultare per le incertezze che potrebbero insorgere.

È importante una “ buona collaborazione con il medico.

”

Nei capitoli che seguono vi diamo una descrizione precisa dei diversi rimedi antireumatici.

Che cosa sono gli analgesici? Gli analgesici sono dei medicamenti che combattono il dolore. Essi non hanno alcun influsso sui processi infiammatori. Un tale tipo di medica menti viene applicato spesso in quelle affezioni reumatiche dove sussistono solamente dei dolori, ma nessuna infiammazione (p. es. reumatismo delle parti molli e artrosi).

Gli analgesici “ contrastano il dolore. ” Si distinguono due classi di analge sici: i derivati dell’oppio (morfina), che vengono denominati analgesici oppioidi, e altri dall’effetto più blando, che si definiscono analgesi ci non-oppioidi. I più noti fra i non-oppioidi sono i preparati al paracetamolo: Tylenol®, Dafalgan®, Panadol®, che si ot tengono anche senza ricetta. Tra gli oppidoidi più noti: Tramal®,

Valoron®, Fortalgesic®, Pethidin®, MST®, Oxycontin®, Palladon®, Durogesic ®, Targin®, Transtec® e molti altri (vedi elenco). Esistono pure molti preparati derivanti dall’ associazione fra paracetamolo e l’oppiaceo codeina, oppure fra paracetamolo e tramadolo. Tale associazione è particolarmente indicata nel trattamento di forti dolori, con il vantaggio di minimi effetti collaterali. Fra di essi il Co-Dafal gan®, il Treuphadol® plus, lo Zaldiar® e altri (vedi elenco).

Dove e come somministrare gli analgesici? Gli analgesici possono essere somministrati in tutte le forme di stati dolorifici. Il dolore è molto frequente nelle affezioni reumatiche. Per questo gli analgesici vengono usati molto di frequente. Questo vale soprattutto per le affezioni reumatiche non infiammatorie: nei dolori alla schiena, nelle affezioni reumatiche delle parti molli (gomito del tennista, fibromialgia, dolori muscolari, ecc.), come pure

A nalgesici

nell’artrosi. Gli stessi analgesici si applicano contro il mal di testa, il mal di denti, i dolori postoperatori, i dolori in seguito al cancro e tanti altri stati dolorifici. È importante ricordare che gli analgesici non hanno alcun effetto antiflogistico (che combatte le infiammazioni). Essi possono però essere prescritti in associazione con medicamenti antiflogistici (antiinfiammatori non steroidei e steroidei, medicamenti di base) nel caso che gli effetti di questi siano insufficienti. Questo vale anche per le affezioni reumatiche infiammatorie come l’artrite reuma toide o il morbo di Bechterew. Quando i dolori sono poco accen tuati si utilizzano soprattutto i preparati al paracetamolo: Dafal gan®, Tylenol ®, Panadol®, Zolben®, Treuphadol ®. Quando i dolori sono di intensità medio-forte si prescriveranno dei preparati con un’associazione di paracetamolo e codeina, oppure di paracetamolo e tramadolo: Treuphadol® plus,

Co-Dafalgan®, Codol®, Zaldiar® ecc. In presenza di forti dolori si utilizze ranno invece oppioidi quali Tramal®, MST®, Valoron®, Pethidin®, Fortal gesic®, Oxycontin®, Palladon®, Durogesic®, Targin®, Transtec®, ecc. Gli analgesici esistono sotto forma di compresse e supposte oppure fiale per iniezioni.

Effetti collaterali ■■ Gli analgesici al paracetamolo si sopportano generalmente molto bene. Le reazioni allergi che sono molto rare. Effetti collaterali nel tratto gastrointesti nale – contrariamente a quello che vale per i rimedi antiinfiam matori non steroidei (vedi oltre) – sono pure abbastanza rari. Dosi elevate (a partire da 4 g al giorno) possono comunque provocare danni al fegato. ■■ Gli oppioidi possono provocare stitichezza, vertigini, malessere, stanchezza e, se applicati in dosi molto elevate, difficoltà di respirazione. Se l’uso dei

medicamenti avviene in modo corretto e secondo le indicazioni prescritte, si può escludere una dipendenza psichica. Un uso prolungato, seguito da una cessazione improvvisa, può comunque generare sintomi di astinenza fisica.

➔➔ Attenzione: Gli oppiacei possono rendere stanchi e quindi pregiudicare la capacità di guida. Questo vale pure per determinate attività professionali. Se ciò fosse il caso vostro, parlatene al medico.

Antinfiammatori non steroidei (AINS)

Che cosa s’intende per AINS? Gli AINS inibiscono determinati enzimi, le cosiddette ciclossigenasi (COX). Le ciclossigenasi a loro volta influenzano le cosiddette prostaglandine che svolgono un ruolo determinante nei processi infiammatori. Ma le prostaglandine svolgono anche altre funzioni nell’organismo umano: ■■ proteggono la mucosa gastrica; ■■ sono indispensabili per la coagulazione del sangue (trombociti) e ■■ favoriscono l’irrorazione san guigna dei reni. Per il trattamento con gli AINS è fondamentale la distinzione tra le due forme di ciclossigenasi. La ciclossigenasi 1 (COX-1) forma le prostaglandine che proteggono il tratto gastrointestinale e le piastrine, mentre la ciclossigenasi 2 (COX-2) forma le prostaglandine responsabili dei processi infiammatori.

Gli AINS convenzionali limitano tanto la COX-1 che la COX-2, e quindi, data la funzione della prostaglandina precedentemente accennata, possono provocare effetti collaterali indesiderati soprattutto a carico della mucosa gastrica (ulcere gastrointestinali, emorragie ecc.). Anche una maggiore tenden za alle emorragie dovuta a una ridotta coagulazione del sangue può essere riconducibile al tratta mento. Questi medicamenti possono inoltre turbare l’irrorazione sanguigna dei reni, con la conse guente accumulazione di acqua nel corpo (soprattutto nelle gambe), come pure causare un aumento della pressione del sangue oppure, in casi rari, un’insufficienza renale.

AINS inibiscono “ leGliinfiammazioni. ” Dal 1999 si dispone dei cosiddetti inibitori selettivi della COX-2. Essi inibiscono selettivamente i processi infiammatori provocando meno effetti negativi sul tratto gastroin

A ntinfiammato r i non ste r oidei ( A I N S )

testinale e senza influenzare le piastrine. Gli inibitori della COX-2 limitano unicamente le prostaglandi ne «infiammatorie» e non quelle «protettrici» o «buone». Purtroppo si è appurato che questi medicamenti comportano un rischio elevato di malattie cardiovascolari (infarti miocardici, ictus). Proprio per i suddetti effetti collaterali i medica menti Vioxx e Bextra sono stati ritirati dal mercato nel 2004. Celebrex® e Arcoxia® sono ancora in commercio, ma devono essere utilizzati con le dovute misure precauzionali. Simili effetti collaterali costituiscono un rischio per: ■■ anziani di età superiore ai 65 anni che soffrono di malattie cardiovascolari o con un’anam nesi di pregresse di ulcere gastrointestinali ■■ persone che prendono simulta neamente agli AINS dei prepa rati di cortisone oppure ■■ pazienti che assumono simulta neamente più tipi di AINS.

Bisogna quindi usare una certa prudenza nella prescrizione a lungo termine di simili preparati. Ne consegue che anche i nuovi inibitori selettivi della COX-2 possono provocare degli effetti collaterali negativi, come sopra descritti, nei reni. Dato che per l’irrorazione sanguigna del rene giocano un ruolo importante tanto la COX-1 che la COX-2.

Dove e come somministrare gli AINS? Gli AINS possiedono uno spettro di indicazioni molto largo. Essi rappresentano i medicamenti più sovente prescritti a livello mondiale, dato che possono essere sommi nistrati in tutte le affezioni infiamma torie per inibire le infiammazioni ed i dolori. Malattie tipiche sono l’artrite reumatoide (poliartrite cronica), il morbo di Bechterew, tutte le forme di artrite, le affezioni infiammatorie delle guaine tendi nee, delle borse sinoviali come pure quelle di altre parti molli. Lo stesso

A ntinfiammato r i non ste r oidei ( A I N S )

■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

vale per l’artrosi attivata da infiam mazione. Gli stessi medicamenti vengono prescritti di frequente contro dolori non causati da infiammazioni, soprattutto quando gli analgesici convenzionali non hanno alcun effetto. Essi vengono pure somministrati con successo dopo interventi chirurgici (p. es. sostituzione dell’articolazione dell’anca, oppure dopo operazioni odontoiatriche o alla mascella).

Il loro vantaggio sta nel fatto che oltre ai dolori riducono il gonfiore nelle zone operate.

Effetti collaterali ■■ Effetti collaterali non specifici (innocui) del tratto gastrointesti nale: nausea, flatulenza, mal di pancia, diarrea oppure stitichezza. ■■ Effetti collaterali specifici (potenzialmente pericolosi) del tratto

gastrointestinale: ulcere gastri che o duodenali, emorragie. Maggiore tendenza alle emor ragie. Effetti collaterali nei reni e nel fegato. Aumento della pressione sanguigna. Rischio accresciuto di infarto miocardico e ictus. Ritenzione idrica nell’organismo (soprattutto nelle gambe). Reazioni allergiche. Difficoltà di concentrazione e capogiri (raramente).

➔➔ Attenzione: ■■ Gli effetti collaterali nel tratto gastrointestinale (ulcere ed emorragie) possono essere attenuati usando l’inibitore selettivo della COX-2 Celebrex® e Arcoxia®. Risultano efficaci in questo senso anche i medi camenti atti a proteggere lo stomaco: Antra®, Agopton®, Cytotec®, Nexium®, Pantozol®, Pariet®, Zurcal® ecc. ■■ I nuovi inibitori selettivi della COX-2 non hanno alcun influsso

sulla coagulazione del sangue. I pazienti che devono prendere aspirina o altri inibitori delle piastrine sono tenuti a continua re la cura anche con gli inibitori selettivi della COX-2. ■■ Con l’utilizzo di inibitori selettivi della COX-2 e di determinati AINS vi è un rischio accresciuto di infarto miocardico e ictus. Devono quindi essere assunti con cautela e, se possibile, per periodi brevi. ■■ Anche con gli inibitori selettivi della COX-2 non sono da escludere effetti collaterali ai reni. ■■ I fattori di rischio per l’insorgen za di effetti collaterali sono: età superiore ai 65 anni, terapie prolungate, affezioni cardio vascolari, somministrazione simultanea di preparati al cortisone oppure di AINS plurimi.

Corticosteroidi

C o r ticoste r oidi

medicamenti al cortisone o glucocorticoidi

Che cosa sono i corticosteroidi? Il cortisone è un ormone endogeno vitale prodotto dalle ghiandole surrenali. Il cortisone possiede come sostanza naturale una serie di importantissimi compiti. Regola parti specifiche del metabolismo lipidico, di quello proteico e di quello minerale. Governa importanti processi del sistema immunitario endogeno ed è indispensabile nella lotta dell’organismo contro fatiche eccessive. Viene appunto chiamato «ormone anti-stress». ll cortisone endogeno come pure i medicamenti artificiali al cortisone (Prednison, Calcort e Spiricort) rappresentano i migliori e più rapidi inibitori dell’infiammazione. Grazie alla loro azione specifica questi medicamenti al cortisone possono anche salvare la vita in presenza di attacchi gravi di asma, di gravi affezioni reumatologiche ed immunologiche, quali le vascoliti oppure il lupus eritematoso sis temico, ecc.

I medicamenti al cortisone sono purtroppo malvisti per i loro potenziali effetti collaterali. I pregiudizi da cui sono colpiti risalgono però ai tempi in cui questi venivano somministrati acritica mente con alti dosaggi e per periodi prolungati. Si tende oggi ad un’ap plicazione critica ed oculata del medicamento con dosaggi alquanto bassi. Ciò permette di usarli con successo nel trattamento di molte affezioni reumatiche.

Dove e come sommi nistrare i medicamenti al cortisone? I medicamenti al cortisone vengono prescritti per curare le affezioni reumatiche infiammatorie laddove gli AINS convenzionali si dimos trano insufficienti. Questo vale soprattutto per l’artrite reumatoide (poliartrite cronica), l’artrite psoriati ca, l’artrite reattiva, le gravi forme di artrosi attivata, il lupus eritemato so sistemico ed altre collagenosi. I medicamenti al cortisone vengono usati a breve termine per permet

tere ai medicamenti di base (che sono i più adatti a trattare le affezioni di cui sopra) di produrre il loro effetto, oppure in presenza di gravi attacchi reumatici.

Il cortisone è il “ farmaco che agi sce più veloce mente contro le infiammazioni.

”

Nei casi di polimialgia reumatica, un’affezione infiammatoria reumatica accompagnata da forti dolori nella regione del cinto scapolare e del bacino, sono solo i medicamenti al cortisone che possono giovare. Questi sono pure indispensabili per salvare il/la paziente in presenza di gravi disturbi immunitari in cui sono coinvolti i vasi sanguigni (vascoliti), il cuore, i reni oppure il sistema nervoso. Nei casi di cui sopra i medicamenti al cortisone si somministreranno ogni giorno: di regola al mattino sot-

to forma di pastiglie o compresse (molto più raramente per infusione). Nei trattamenti a lungo termine si tenterà di ridurre la dose al di sotto di 7,5 mg di Prednison giornalieri. Questo permetterà di ridurre sensibilmente gli effetti collaterali a lungo termine. Da poco esiste un preparato al cortisone (Lodotra) che deve essere assunto verso le ore 22 e sviluppa la sua massima efficacia la mattina presto senza avere più controindicazioni rispetto ai preparati al cortisone convenzionali. Lo stesso cortisone viene usato di frequente per trattare affezioni infiammatorie locali: per esempio artrosi attivata di un’articolazione, artrite di una o più articolazioni, tendovaginiti oppure infiammazioni delle inserzioni tendinee, come pure le borsiti. In questi casi il medica mento verrà iniettato localmente nell’articolazione oppure nelle parti molli colpite (tendine, borsa sinoviale, muscolo). Questa forma di somministrazione non provoca effetti collaterali sistemici, se non molto raramente.

Medicamenti di base

C o r ticoste r oidi

Effetti collaterali Gli effetti collaterali seguenti si manifestano soprattutto quando i medicamenti al cortisone vengono somministrati per un periodo prolungato (oltre i due mesi) a dosi elevate, ossia più di 7,5 mg di Prednison al giorno. ■■ Appetito accentuato con conseguente aumento di peso (visibile soprattutto al tronco ed al viso). ■■ Ritenzione idrica nei tessuti (soprattutto nelle gambe). ■■ Maggiore tendenza alle infezioni. ■■ Acne. ■■ Iperglicemia. ■■ Aumento della pressione arteriosa. ■■ Aumento della pressione intraoculare. ■■ Opacità del cristallino (cataratta). ■■ Cute sottile. ■■ Osteoporosi. Per prevenire l’osteoporosi di fronte ad un trattamento a lungo termine con cortisone, si raccomanda alle persone di incrementare la loro

attività fisica, come pure di prendere calcio e vitamina D. Per le donne in menopausa consigliamo gli estrogeni sostitutivi, come pure medicamenti specifici come Actonel®, Fosamax®, Evista®, Bonviva ®, Aclasta®, Forsteo®, Prolia® (vedi anche il capitolo sui medicamenti contro l’osteoporosi). ➔➔ Attenzione ■■ Il trattamento con medicamenti glucocorticoidi somministrati per più settimane non può essere interrotto improvvisamen te da un giorno all’altro. Una riduzione della dose, come pure l’interruzione stessa devono essere decise solo dietro consultazione del medico curante. ■■ Per cambiare le dosi di cortisone dovete rivolgervi al vostro medico. ■■ I medicamenti al cortisone vanno presi di regola una volta al giorno al mattino. Non cambiate mai arbitrariamente la posologia.

Che cosa sono i medicamenti di base? I cosiddetti medicamenti di base sono rimedi tendenti a sopprimere le attività infiammatorie provocate da disturbi immunologici, come l’artrite reumatoide (poliartrite cronica), il lupus eritematoso sistemico oppure le vascoliti (patologie con infiammazione dei vasi sanguigni). Grazie ai medicamenti di base l’attività patologica viene inibita: diminuiscono i dolori e si possono evitare i danni agli organi dovuti alle infiammazioni. Spesso si riesce non solo a frenare, ma persino a bloccare il processo patologico della malattia. Questo vale parti colarmente per l’artrite reumatoide, in cui i medicamenti di base riescono a inibire l’infiammazione alle articolazioni. Si ottiene una ridu zione del dolore e viene ritardato, se non impedito, il processo distruttivo nelle articolazioni. Contrariamente ai medicamenti antireumatici ad azione sintomatica, quali gli analgesici o gli antinfiam matori non steroidei (AINS),

i medicamenti di base riescono ad influenzare il decorso della malattia. Il loro effetto antiflogistico asso miglia a quello dei medicamenti al cortisone, ma contrariamente ad essi vengono sopportati molto meglio. Uno svantaggio, che la maggior parte dei medicamenti di base possiede, è che hanno un effetto ritardato, pari a parecchie settimane o mesi dall’inizio della cura. Con la somministrazione mirata di medicamenti di base si riesce a limitare con successo l’uso di medicamenti al cortisone. In molti casi è possibile farne del tutto a meno.

Come sono classificati i medicamenti di base? Esistono medicamenti di base convenzionali ottenuti per sintesi chimica (sintetici) come Metho trexat, Arava®, Salazopyrin® EN, Plaquenil®, Imurek®, Sandimmun®, CellCept®, Myfortic® ed Endoxan®. Il loro effetto si esplica a livello del metabolismo cellulare.

M edicamenti di base

Inoltre sono disponibili medicamenti di base prodotti con biotecnologie, che sono noti come biologici. In questa categoria rientrano preparati introdotti di recente sul mercato come Enbrel®, Remicade®, Humira®, Simponi®, Cimzia®, MabThera®, Orencia® e Actemra®. Si tratta di sostanze proteiche, che esplicano il loro effetto agendo in modo mirato sul processo infiammatorio. I loro costi sono molto più elevati rispetto a quelli dei medicamenti di base convenzionali. Prima del loro impiego, occorre pertanto richiede re alla cassa malati una garanzia dell’assunzione delle spese.

Dove e come somministrare i medicamenti di base ? I medicamenti di base vengono impiegati nelle affezioni reumatiche infiammatorie alla cui base stanno dei disturbi del sistema immunitario. Essi vengono prescritti maggior mente nelle affezioni infiammatorie delle articolazioni, per esempio nell’artrite reumatoide (poliartrite

M edicamenti di base

cronica) oppure nell’artrite psoria tica (infiammazione delle articolazio ni di pazienti sofferenti di psoriasi). Gli stessi medicamenti di base vengono somministrati in presenza di collagenosi (affezioni infiamma torie del tessuto connettivo) quali il lupus eritematoso sistemico e le vascoliti (affezioni infiammatorie dei vasi sanguigni). Si fa uso dei medicamenti di base nel momento in cui l’attività infiam matoria dell’affezione ha raggiunto un punto tale da far temere un danno agli organi stessi, il quale renderebbe necessario un impiego prolungato di cortisone che, dal canto suo, provoca effetti collaterali.

Medicamenti di base impiegati più di frequente Methotrexat Grazie alla sua sorprendente efficacia e tollerabilità, come pure all’applicazione pressoché universa le, il Methotrexat rappresenta attualmente il medicamento di base per eccellenza. Originariamente

(la dose riassorbita varia da paziente a paziente fra il 30 e l’80%).

usato solo nel trattamento dei tumori, il Methotrexat viene oggi applicato in dosi molto minori nelle terapie antireumatiche, di modo che i pesanti effetti collaterali, noti dalla terapia anticancerosa, non si fanno sentire. Methotrexat è un medicamento di base sintetico. All’inizio del trattamento, il Metho trexat viene somministrato nella maggior parte dei casi una volta alla settimana per via sottocutanea o intramuscolare. Lo si può prendere pure settimanalmente sotto forma di pastiglie (tutte le compresse in una sola volta). C’è però uno svantaggio: ingerendole, solo una parte della dose terapeutica viene assorbita dall’intestino, per cui non si può stabilire con precisione quanto venga riassorbito dal singolo paziente

Per ottimizzare la tollerabilità del medicamento si raccomanda l’aggiunta della vitamina acido folico (Folvite® oppure Acidum folicum®). Dato che il Methotrexat potrebbe in casi rari provocare delle alterazio ni dell’ematopoiesi o delle funzioni epatiche, si raccomanda di sorve gliare ed analizzare regolarmente il sangue del paziente. Gli effetti collaterali più frequenti sono un leggero malessere dopo l’iniezione o l’ingerimento delle compresse, nonché una leggera caduta di capelli (quasi sempre non visibile). Il Methotrexat può provocare, sebbene molto raramente, un’in fiammazione ai polmoni, per cui, se dovessero manifestarsi tosse, dispnea o febbre, si deve consultare immediatamente il medico. Inter rompendo la terapia col Methotre xat, l’infiammazione scompare del tutto. L’efficacia del Methotrexat si manifesta non prima di 6–8 settimane.

M edicamenti di base

prima di rimanere incinte. Una terapia con il Methotrexat è vietata alle donne gravide o puerpere, ai pazienti affetti da gravi affezioni renali o epatiche, come pure alle persone alcolizzate. Arava® (leflunomide)

Si può superare questo periodo somministrando dei preparati al cortisone. È spesso possibile bloccare la malattia solo con il Methotrexat, rinunciando così all’uso di altri medicamenti. Ma anche per esso, come per gli altri medicamenti di base, vale la massima: è efficace solo fintanto che lo si prende. Il Methotrexat non porta a una guarigione permanente, ma può essere somministrato per

parecchi anni senza che perda della sua efficacia. Sorvegliando atten tamente la terapia, non dovrebbero subentrare danni. Conosciamo alcuni pazienti che seguono una cura col Methotrexat da molti anni. ➔➔ Attenzione: il Methotrexat può causare danni al feto. Si racomanda alle donne, che intendono pianificare una gravidanza, di cessare la terapia almeno 3 mesi

Si tratta di un medicamento di base sintetico comparabile al Methotre xat, applicato soprattutto nell’artrite reumatoide con un dosaggio di una pastiglia al giorno. Questo medicamento di base presenta una buona tollerabilità. Tra i più frequenti effetti collaterali di Arava® figurano un aumento dell’evacuazione, oppure una lieve perdita di capelli (quasi sempre non visibile). In casi rari Arava® può causare disturbi dell’ematopoiesi o delle funzioni epatiche. È perciò necessa rio sorvegliare il trattamento ed analizzare regolarmente il sangue del paziente. Arava® esplica un’azione simile a quella del Methotrexat. La sua efficacia si manifesta però già dopo 4–6 settimane. Come per il Metho

trexat, valgono le misure precau zionali per quanto concerne la terapia a lungo termine. Bisogna sospendere l’assunzione di Arava® almeno 6 mesi prima di intrapren dere una gravidanza. A causa della sua lunga emivita, bisogna poi procedere ad un lavaggio speciale dell’organismo. Salazopyrin® EN (sulfasalazina) Si tratta di un medicamento di base sintetico usato nella cura dell’artrite come pure nelle turbe infiammatorie dell’intestino. Viene somministrato sotto forma di pastiglie (da 4 a 6 al giorno). Se all’inizio del trattamento si applica un dosaggio alto, potreb bero subentrare nausea e mal di testa. Si raccomanda perciò di iniziare la cura con un dosaggio piuttosto basso e di aumentarne quindi lentamente la dose. Anche nel caso di Salazopyrin® EN, il trattamento deve essere monitorato regolarmente con analisi del sangue. Molto raramente un trattamento con Salazopyrin® EN provoca febbre o mal di gola. In questo caso si deve consultare

M edicamenti di base

immediatamente il medico curante. La Salazopyrin® è meno efficace del Methotrexat. Inizia ad avere effetto solo dopo 2–3 mesi. La Salazopy rin® è ben tollerata anche durante la gravidanza e l’allattamento. Plaquenil® (idrossiclorochina) Il Plaquenil® serviva in passato per la profilassi e la terapia antimalarica. Oggi viene applicato soprattutto in presenza di collagenosi (malattie infiammatorie del tessuto connettivo come p.es. il lupus eritematoso), come pure nella cura dell’artrite reu matoide. Il Plaquenil® possiede un’ottima tollerabilità. Il trattamento con Plaquenil® non richiede un’attenzione particolare al quadro ematico. Si raccomanda tuttavia di consultare almeno una volta all’anno l’oculista dato che, in casi alquanto rari, possono insorgere dei depositi di pigmento nella retina. Si possono così evitare, se scoperti in tempo, problemi alla vista. L’efficacia del Plaquenil® nel caso delle collagenosi è molto buona. Per la cura dell’artrite reumatoide invece

M edicamenti di base

è quasi sempre poco efficace, se somministrato da solo. È per questo che oggi viene utilizzato solo in associazione con altri medicamenti di base. Il Plaquenil® è ben tollerato anche durante la gravidanza e l’allattamento. Inibitori del TNF I cinque inibitori del TNF Enbrel® (etanercept), Remicade® (infliximab), Humira® (adalimumab), Simponi® (golimumab) e Cimzia® (certolizu mab) appartengono ad una nuova generazione di medicamenti denominati biologici, perché prodot ti con biotecnologie. Essi riescono ad inibire in modo mirato, tanto nelle articolazioni quanto nell’orga nismo, il fattore di necrosi tumorale alfa (TNFα), uno dei più importanti mediatori delle infiammazioni. In questo modo riescono a reprimere il processo infiammatorio. Gli inibitori del TNF vengono prescritti nel trattamento dell’artrite, come per esempio l’artrite reuma toide, l’artrite psoriatica ed il morbo di Bechterew. Essi vengono

impiegati anche per le malattie intestinali infiammatorie, la psoriasi e altre patologie infiammatorie. Grazie agli inibitori del TNF l’attività infiammatoria può essere forte mente diminuita in molti pazienti, specialmente in coloro che non rispondono in modo sufficiente ai medicamenti di base (sintetici) più correnti. Il processo di deterio ramento nelle articolazioni può essere inibito e a volte perfino arrestato. Il grosso vantaggio sta nell’immediata efficacia e nella buona tollerabilità. I dolori articolari diminuiscono già dopo pochi giorni. I pazienti che presentano sintomi di infiammazione nel sangue, denotano spesso la scomparsa quasi improvvisa dei malesseri a essa correlati, quali la stanchezza e lo stato di depressione. Questi medicamenti possiedono purtroppo certi rischi: le infezioni si manifes tano di frequente e si presentano in modo atipico con un decorso più difficile del solito. Una tubercolosi avuta nel passato può per esempio essere riattivata. Il costo elevato di tali medicamenti ammonta a

15–30 000 franchi all’anno. Per questa ragione, come pure a causa di certi rischi, l’impiego degli inibitori del TNF dovrebbe rimanere limitato soprattutto a quei pazienti che non rispondono in modo adeguato alle terapie tradizionali, oppure non le sopportano del tutto. Enbrel® viene somministrato una volta alla settimana, Humira® ogni due settimane, Cimzia® ogni due settimane oppure ogni quattro settimane e Simponi® una volta al mese per via sottocutanea, e molti pazienti provvedono personalmente all’iniezione. Effetto collaterale più frequente in circa un terzo dei pazienti: una reazione cutanea nel punto dell’iniezione, simile ad una puntura d’insetto. La reazione

M edicamenti di base

sparisce spesso nel corso della terapia. Remicade® si somministra ogni 6–8 settimane sotto forma d’infusio ne della durata di 1–2 ore. All’inizio l’intervallo fra le infusioni sarà anche più breve (seconda infusione dopo 2 settimane, terza infusione 6 setti mane dopo la prima). Durante l’infu sione di Remicade® si possono verificare degli effetti collaterali simili ad un’allergia (arrossamento della pelle, senso di costrizione al petto e difficoltà di respiro). È quindi importante che l’infusione avvenga sempre sotto controllo. Simili reazioni sono comunque rare. Tutti gli inibitori del TNF possono essere prescritti in associazione con il Methotrexat od altri medicamenti di base convenzionali. Questa associazione può migliorare ulteriormente l’efficacia. MabThera® (rituximab) Anche MabThera® è un medi camento di base che contiene una componente proteica di origine

M edicamenti di base

biotecnologica. Attacca in modo mirato le cellule B che tra l’altro producono anticorpi, come ad esempio il fattore reumatoide. MabThera® viene impiegato per il trattamento dell’artrite reumatoide e altre patologie autoimmuni. Viene sommi nistrato tramite infusione. L’effetto sopraggiunge lentamente, ma può durare 6–12 mesi e a volte addi rittura più di un anno. Si consiglia di prescrivere MabThera® in asso ciazione con Methotrexat o altri medicamenti di base sintetici. Il medicamento è ben tollerato e solo in rari casi provoca reazioni all’infusione. Orencia® (abatacept) Anche Orencia® è costituito da una proteina di origine biotecnologica. Si lega alla superficie di determinate cellule immunitarie inibendo così l’attivazione delle cellule T, che svolgono un ruolo determinante nel processo infiammatorio. Orencia® trova applicazione nel trattamento dell’artrite reumatoide. Viene somministrato tramite infusione della durata di mezz’ora. Per le

prime tre infusioni sono previsti intervalli di due settimane, che si prolungano poi a quattro per quelle successive. Da poco esistono anche delle iniezioni di Orencia che possono essere iniettate dal paziente stesso una volta alla settima na per via sottocutanea. L’effetto si instaura dopo 1–2 mesi. Orencia® viene somministrato da solo o in associazione con altri medicamenti di base sintetici. Il medicamento è ben tollerato e solo in rari casi provoca reazioni all’infusione. Actemra® (tocilizumab) Actemra® è un anticorpo diretto contro il recettore dell’interleuchina 6, il quale viene prodotto tramite

tecniche biotecnologiche. Il suo utilizzo determina una riduzione dell’attività dell’interleuchina 6, uno dei principali mediatori infiammatori, attenuando in tal modo l’infiamma zione delle articolazioni e gli effetti sistemici (infiammazione nel sangue). Actemra® viene utilizzato nell’artrite reumatoide e in altre patologie infiammatorie. Viene di solito somministrato ad intervalli di quattro settimane sotto forma di un’infusione endovenosa della durata di un’ora. L’effetto sull’in fiammazione sistemica (nel sangue) si manifesta molto rapidamente, mentre quello sulle articolazioni è percepibile entro due mesi circa. Il medicamento è ben tollerato e solo in rari casi provoca reazioni all’infusione. Nel caso dell’artrite reumatoide, Actemra® può essere somministrato da solo o in associa zione con i medicamenti di base sintetici. Sandimmun® (ciclosporina A) Sandimmun® è stato sviluppato per i trapianti al fine di evitare le reazioni di rigetto. Viene applicato per esem

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pio nei pazienti che hanno subito il trapianto di un rene. Nella terapia antireumatica viene usato soprattut to nella cura delle collagenosi (infiammazioni del tessuto connetti vo) e vascoliti (infiammazioni dei vasi sanguigni), accompagnate da attacchi infiammatori di certi organi, come per esempio i reni o gli occhi. Sandimmun® è un medicamento di base sintetico che si prende sotto forma di capsule due volte al dì. L’effetto positivo interviene già dopo poche settimane. Effetti collaterali frequenti sono una maggiore pelosità della pelle, gonfiore alle gengive, disturbi delle funzioni renali e aumento della pressione sangui gna. Riguardo agli ultimi due punti è doveroso esercitare un controllo continuo e regolare del quadro ematico e la misurazione della pressione durante tutta la terapia.

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“

I medicamenti di base influenzano positivamente il decorso della malattia.

”

Imurek® (azatioprina) Anche Imurek® è un prodotto per cui quasi tutte le esperienze sono state fatte nella medicina dei trapianti. In reumatologia, questo medicamento di base sintetico viene usato soprattutto nei casi di collagenosi e vascoliti. Viene prescritto raramente in presenza di infiammazioni delle articolazioni. La posologia di Imurek ® prevede da una a tre pastiglie al giorno. L’effetto interviene lentamente e quasi sempre solo dopo 3 mesi. Effetti collaterali: leggera nausea, alterazioni del quadro emato poietico, infiammazioni epatiche. Il trattamento va accompagnato da regolari controlli del sangue e delle urine.

CellCept® / Myfortic® (micofeno lato / micofenolato mofetile) CellCept® e Myfortic® inibiscono la proliferazione dei linfociti T e B e la loro migrazione nell’area dell’infiam mazione. CellCept® e Myfortic® vengono utilizzati principalmente nella medicina dei trapianti. In reumatologia trovano applicazione tra l’altro nelle infiammazioni renali (ad es. nel Lupus eritematoso), in quelle vascolari e oculari. Si tratta di medicamenti di base sintetici, che vengono assunti due volte al giorno sotto forma di compresse. L’inibizione del sistema immunitario si instaura immediatamente, mentre l’effetto sull’infiammazione dell’or gano interessato si manifesta in un secondo tempo. Gli effetti collaterali più rilevanti sono disturbi gastro intestinali e una maggiore tendenza alle infezioni. Endoxan® (ciclofosfamide) Questo medicamento di base sintetico ha un’azione fortemente inibitrice sul sistema immunitario. Viene usato soprattutto nelle collagenosi (infiammazioni del tes-

suto connettivo) e nelle vascoliti (affezioni in cui i vasi sanguigni sono infiammati), specialmente quando anche certi organi vitali ne sono colpiti pericolosamente. Ottenuto il controllo della malattia, si applicheranno spesso dei medicamenti di base più leggeri. Endoxan® viene somministrato sotto forma di compresse (una volta al dì) oppure tramite infusioni (in generale una volta al mese). L’effetto inter viene rapidamente dopo alcune settimane. Gli effetti collaterali più notevoli sono la soppressione dell’ematopoiesi e l’aumento della tendenza alle infezioni. Preso per lungo tempo può portare alla sterilità maschile e femminile. Per evitare certe infezioni si somministra contemporaneamente l’antiobiotico Bactrim ®. Si raccomanda un controllo costante e severo del quadro ematico del paziente.

3–4 mesi

da pochi giorni a settimane da pochi giorni a settimane da pochi giorni a settimane da pochi giorni a settimane

da pochi giorni a settimane

1–3 mesi da pochi settimane

da pochi settimane 1–3 mesi

2–3 mesi

Plaquenil® (idrossiclorochina) Enbrel ® (etanercept) Remicade® (infliximab) Humira ® (adalimumab) Simponi® (golimumab)

Cimzia ® (certolizumab)

MabThera ® (rituximab) Orencia ® (abatacept)

Actemra ® (tocilizumab) Sandimmun® (ciclosporina A)

Imurek ® (azatioprina)

1–4 settimane

sì

Gravidanza consentita

50–150 mg al dì

100–300 mg al dì

infusioni ogni 4 settimane

infusioni ogni 4 settimane, all’inizio più di frequente oppure un’iniezione sottocutanea una volta alla settimana.

2 infusioni da 1000 mg

sì

no 200 mg ogni 2 settimane oppure 400 mg ogni 4 setti mane, all’inizio dose maggiore

50 mg una volta al mese

40 mg ogni 2 settimane

infusioni ogni 6–8 settima ne, all’inizio più di frequente

50 mg una volta la settimana

200–400 mg al dì

2000–3000 mg al dì

50–150 mg al dì

2–3 mesi

Salazopyrin® EN (sulfasalacina)

10–20 mg al dì

Endoxan® (ciclofosfamide)

4–6 settimane

Arava ® (leflunomide)

7,5–30 mg la settimana

500–1500 mg al dì

6–8 settimane

Methotrexat

Dosaggio

1–4 settimane CellCept® / Myfortic ® (micofenolato mofetile / micofenolato)

Tempo di azione

Medicamento

Medicamenti base: riassunto delle proprietà

fortemente accresciuta

accresciuta

leggermente accresciuta

accresciuta

leggermente accresciuta

disturbi gastrointestinali, soppressione dell’ematopoiesi, perdita di capelli, cistite, infezioni frequenti, sterilità

disturbi gastrointestinali, frequenti infezioni

disturbi gastrointestinali, soppressione dell’ematopoiesi, epatite

disturbi gastrointestinali, pelosità accresciuta, gonfiori alle gengive, pressione alta, disturbi delle funzioni renali

reazioni all’infusione rare

reazioni all’infusione molto rare

reazioni cutanee nel punto dell’iniezione, frequenti infezioni

reazioni all’infusione rare, frequenti infezioni

reazioni cutanee nel punto dell’iniezione, frequenti infezioni

fotosensibilità della cute e degli occhi, molto raramente danni alla retina dell’occhio.

disturbi gastrointestinali, allergie della pelle, alterazioni dell’emat opoiesi.

diarrea, leggera caduta di capelli, epatiti o polmoniti rare, sopp ressione dell’ematopoiesi, pressione alta

disturbi gastrointestinali, alterazioni della cute e delle mucose, leggera caduta di capelli, epatiti o polmoniti rare, soppressione dell’ematopoiesi

Tendenza alle Effetti collaterali infezioni

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Autoiniezione di medi camenti Determinati medicamenti vengono somministrati tramite iniezione sottocutanea (sotto la pelle), un’operazione che si può facilmente eseguire con l’aiuto di un parente o persino da soli. L’autoiniezione assicura la massima autonomia, ad es. mentre si viaggia. Alcuni preparati sono disponibili sotto forma di siringhe preriempite o penne. Queste sono state sviluppate in modo particolare per i pazienti che hanno difficoltà a usare le dita a causa di una funzionalità limitata. Esistono anche determinati ausili che facilitano la rimozione del cappuccio dell’ago. In genere si impara rapidamente ad eseguire l’iniezione e, se si procede cor rettamente, non si devono temere complicazioni. All’inizio è normale provare un po’ di timore, ma se si seguono attentamente le istruzio ni inserendo rapidamente l’ago si impara presto a superarlo.

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Tra i medicamenti autoiniettabili sono compresi per esempio: ■■ Methotrexat ■■ Enbrel® ■■ Humira® ■■ Simponi® ■■ Cimzia® ■■ Forsteo® ■■ Orenica®

Istruzioni per l’autoiniezione Operazioni preliminari 1. Lasciare riscaldare il medica mento a temperatura ambiente. 2. Lavarsi le mani con il sapone. Scelta e preparazione del punto di iniezione 1. Punti idonei per l’iniezione sono la cute addominale (escluso l’ombelico) e la coscia. Si consiglia di cambiare sempre il punto di iniezione. 2. Pulire il punto di iniezione con un batuffolo disinfettante.

Iniezione del medicamento 1. Afferrare la pelle tra due dita in modo da formare una piega cutanea. 2. Inserire l’ago tenendolo leggermente inclinato e facendolo penetrare per tutta la lunghezza. 3. Dopo avere inserito l’ago lasciare andare la pelle. 4. Iniettare il medicamento al di sotto della pelle. 5. Estrarre l’ago mantenendolo alla stessa inclinazione. 6. Premere leggermente il batuffolo sul punto di iniezione con l’altra mano. Non gettare mai la siringa con l’ago scoperto, in quanto potrebbe essere causa di lesioni! Utilizzare lo speciale contenitore di sicurezza per lo smaltimento degli aghi (disponibile in farmacia).

Medicamenti contro l’artrosi condroprotettori; proteggono le cartilagini

Che cosa sono i condroprotettori? Le articolazioni sono sottoposte nel corso di una vita ad un processo degenerativo d’invecchiamento, il cui risultato finale è l’artrosi.

Gli antiartrosici “ vengono assunti o iniettati. ” L’artrosi, in senso figurato, rappre senta «i capelli grigi» delle articolazioni. Le artrosi possono essere dolorose e portare, a seconda dell’articolazione colpita, ad un’infermità. Fortunatamente non ogni processo d’invecchiamento delle articolazioni provoca dolori. Pur troppo il sogno dell’umanità di rallentare se non di impedire i processi degenerativi e d’invecchia mento dell’organismo, non si lascia realizzare che in minima parte. Questo grazie a medicamenti che riescono ad attivare il metabolismo delle cartilagini e ritardare la loro riduzione: i cosiddetti condroprotet

tori (sostanze che proteggono le cartilagini). Si distinguono nel nostro caso due tipi di sostanze: una che viene ingerita (p.es. il solfato di condroitina), e l’altra che viene iniettata nella cartilagine colpita (preparati all’acido ialuroni co). Tutti questi preparati usati per la cura dell’artrosi hanno un effetto ritardato di settimane o mesi. Non si tratta quindi di analgesici.

Solfato di condroitina La cartilagine, che rappresenta una superficie di scivolamento protettiva fra le ossa delle articola zioni, contiene diverse sostanze. Queste sono formate da cellule, come pure da una sostanza base prodotta dalle stesse cellule cartilaginee. Il solfato di condroitina è una delle componenti principali della sostanza base della cartilagine. Tale sostanza inibisce l’attività delle proteine (enzimi) che riducono la cartilagine stessa. Prendendo il solfato di condroitina si incremen ta la produzione di sostanza base della cartilagine, rendendo quest’ul

tima più resistente. Il solfato di condroitina è un prodotto naturale estratto dal mondo animale: dai pesci (Condrosulf®) oppure dalle galline (Structum®). Dove e come somministrare il solfato di condroitina? Condrosulf® esiste sotto forma di capsule, compresse e granulato da ingerire con liquidi, Structum® solo in capsule. Un trattamento con

solfato di condroitina è efficace solamente se siamo in presenza di cartilagini capaci di reagire. Per tale ragione, questi preparati si appli cano soprattutto quando l’artrosi è ai suoi primi stadi. Lo stesso vale per i dolori alle ginocchia nei giovani in fase di crescita. Il solfato di condroitina espleta dopo alcune settimane di terapia un’azione antidolorifica, accompagnata da un possibile miglioramento della

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mobilità. Non si può ancora dire con sicurezza se tali medicamenti siano in grado di impedire il progredire dell’artrosi. Diversi studi scientifici hanno esaminato appro fonditamente la capacità del solfato di condroitina di lenire i dolori e di incidere sul decorso dei danni articolari. I risultati emersi non vanno in un’unica direzione, ma sono in parte contraddittori. Tuttavia, questi preparati sono normalmente ben tollerati e hanno dimostrato la loro efficacia nell’esperienza pratica di molti medici e pazienti anche se, in ultima analisi, non è stata ancora chiarita l’entità del loro effetto terapeutico. Effetti collaterali Il solfato di condroitina è una sostanza naturale affine all’orga nismo umano. Per tale ragione, un trattamento con Condrosulf® e Structum® non provoca che molto raramente effetti collaterali inde siderati, fra cui i più frequenti sono lievi disturbi digestivi (eventual mente diarrea).

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➔➔ Attenzione: Il trattamento con solfato di condroitina manifesta i propri effetti positivi solo dopo alcune settimane. Per tale ragione la durata della terapia dovrebbe essere di almeno tre mesi. I costi di Condrosulf® e Structum® vengono risarciti dalle casse malati. Preparati all’acido ialuronico Lo ialuronato di sodio dell’acido ialuronico rappresenta una molecola analoga allo zucchero, chiamata anche polisaccaride. Lo ialuronato consiste, nella sua struttura mole colare, in una lunga catena di elementi tutti uguali ed è un elemento costitutivo della sinovia, il liquido che serve a «lubrificare» le articolazioni. Esso viene prodotto dalle cellule delle mucose articolari ed immesso nelle cavità articolari, dove garantisce la lubrificazione della superficie articolare. La lunghezza delle catene di ialuronato influisce sulle proprietà lubrificanti (la viscoelasticità) del preparato corrispondente. Lo ialuronato ha inoltre un effetto antiflogistico. Questa sostanza si riscontra

ampiamente nel mondo animale. I preparati all’acido ialuronico si possono paragonare a dei «lubrifi canti artificiali delle articolazioni». Dove e come somministrare i prodotti all’acido ialuronico? I prodotti all’acido ialuronico vengono usati soprattutto nel tratta mento delle artrosi del ginocchio, più raramente nella cura delle artrosi dell’anca o dell’articolazione tibio-tarsica. La maggior parte delle analisi scientifiche sono state eseguite su pazienti sofferenti di artrosi del ginocchio. I prodotti all’acido ialuronico vengono iniettati nell’articolazione alterata in seguito alla malattia. Il trattamento con queste sostanze si rende necessario nel momento in cui altre terapie più semplici sono inefficaci, ma quando un intervento chirurgico non è ancora indicato. Una cura consiste, in base al preparato, in diverse iniezioni somministrabili a distanza di una settimana. L’effetto terapeu tico interviene solo alcune settimane più tardi ma può, a seconda delle circostanze, perdurare per parecchi

mesi. Secondo il decorso della malattia, si procederà eventualmen te alcuni mesi più tardi alla ripeti zione della cura.

ialuronico “ èL’acido un componente importante del liquido sinoviale.

”

I preparati all’acido ialuronico sono considerati prodotti medicinali e non medicamenti dal punto di vista giuridico. In Svizzera sono in vendita diversi preparati: Sinovial®, Suplasyn®, Synvisc® e Ostenil®. In Svizzera questi preparati non sono rimborsati dall’assicurazione di base.

Medicamenti contro l’osteoporosi

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Effetti collaterali I prodotti all’acido ialuronico vengono in genere ben tollerati. Possono manifestarsi, sebbene rara mente, delle reazioni locali di intolleranza sotto forma di artriti, che spariscono però dopo alcuni giorni senza provocare alcun danno. Synvisc® e Hyalgan® contengono delle proteine animali che potrebbe ro implicare reazioni allergiche.

“

Per le iniezioni intra-articolari è necessario che il medico possieda una particolare formazione.

”

Qualsiasi iniezione nelle articolazioni può, indipendentemente dalla sostanza iniettata, provocare delle infezioni o degli ematomi. La tecnica dell’iniezione intraarticolare non è nota a tutti i medici perché richiede una formazione speciale.

Che cos’è l’osteoporosi? Durante tutta la vita la sostanza ossea viene formata e riassorbita. Se il riassorbimento osseo avviene in modo più rapido ed intenso rispetto alla formazione ossea, si sviluppa l’osteoporosi. Quanta più sostanza ossea viene riassorbita, tanto più sovente avvengono delle fratture ossee. L’obiettivo centrale di ogni profilassi e terapia è quello di evitare le fratture ossee. Il trattamento dell’osteoporosi si basa su diversi pilastri; i medica menti sono soltanto una parte dell’intero programma terapeutico: alimentazione equilibrata, ricca di calcio e vitamina D e con un suffi ciente apporto proteico. ■■ astensione dal fumo e dal consumo eccessivo di alcolici. ■■ regolare attività fisica. ■■ misure per evitare le cadute (profilassi delle cadute). ■■ medicamenti. L’obiettivo centrale di ogni tratta mento dell’osteoporosi è quello

di evitare le fratture ossee. I medicamenti possono aiutare a frenare il riassorbimento della sostanza ossea ed a favorirne la formazione. Di regola tutti i medicamenti per il trattamento dell’osteoporosi vanno presi per parecchi anni, allo scopo di ridurre la frequenza delle fratture ossee.

Calcio e vitamina D Che cosa sono il calcio e la vitamina D? Il calcio è una sostanza minerale ed è una delle componenti più importanti delle ossa. La quantità di calcio di cui l’organismo necessita proviene dall’alimentazione. Affinché il calcio venga assorbito dall’intestino e possa quindi passare nelle ossa, il corpo ha bisogno di vitamina D. Essa viene pure assunta in parte attraverso l’alimentazione, ma in parte deriva, sotto l’influsso della luce solare, da un suo precursore che si trova nella pelle. Quindi non conta soltanto un’ali mentazione sana ed equilibrata, ma è anche importante passare

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un tempo sufficiente alla luce solare. Il fabbisogno giornaliero di calcio è di ■■ circa 800 mg per i bambini e ■■ circa 800–1200 mg per i giovani, ■■ circa 800–1000 mg per un adulto sano, ■■ circa 1200 mg durante la gravidanza e l’allattamento, ■■ circa 800–1200 mg per una donna dopo la menopausa, Al momento non è chiaro se un’assunzione giornaliera superiore a 1500 mg di calcio / dì possa avere un effetto negativo sul sistema cardiocircolatorio e, pertanto, si stanno conducendo nuovi studi in proposito. Latte, latticini ed acqua minerale sono i fornitori più importanti di calcio. Un litro di latte contiene circa 1200 mg di calcio e copre quindi nella maggior parte dei casi il fabbisogno giornaliero.

Anche 100 g di formaggio duro, come per esempio l’Emmental, forniscono circa 1200 mg di calcio. Il contenuto di calcio dell’acqua minerale può variare fortemente: l’Henniez® contiene soltanto 100 mg di calcio, mentre l’acqua di Valser ne contiene 450 mg per litro. Al momento dell’acquisto, leggete quindi la dichiarazione sull’etichetta! Il fabbisogno giornaliero di vitamina D è da 400 a 800 unità. Anche la vitamina D è contenuta principal mente nei latticini. Spesso le persone anziane fanno fatica a coprire, soltanto con l’alimentazione, il loro fabbisogno giornaliero di calcio e di vitamina D e necessitano quindi di una somministrazione supplementare di preparati a base di calcio e di vitamina D.

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Dove e come vengono somministrati il calcio e la vitamina D? Un apporto sufficiente di calcio e di vitamina D è estremamente impor tante sia per la prevenzione che per il trattamento dell’osteoporosi. Se il fabbisogno giornaliero non può essere coperto unicamente attraver so l’alimentazione, queste due sostanze devono essere assunte con la somministrazione supple mentare di compresse da masticare, compresse effervescenti o gocce. I preparati più usati sono: ■■ CalDe3f® (500 mg di calcio / 400 U di vitamina E) e CalDe3ff® Granulato (1000 mg di calcio / 800 U di vitamina D). ■■ Calcimagon D3® Compresse da masticare (500 mg di calcio / 400 U di vitamina D) e Calcima gon D3 Forte (1000 mg / 8 00 U) ■■ Calperos D3® (500 mg di calcio / 400 U di vitamina D). ■■ Vi-De 3® Gocce (solo vitamina D, circa 100 U per goccia). ■■ Vitamina D3 Wild (1 goccia contiene 667 U)

Esistono delle indicazioni secondo le quali il calcio viene assorbito meglio dall’intestino se non si assumono più di 500 mg per dose e si distribuisce la dose giornaliera raccomandata su due porzioni. Effetti collaterali In generale, il calcio e la vitamina D sono tollerati molto bene. Il calcio può però provocare flatulenza, senso di pesantezza e diarrea. ➔➔ Attenzione: Se dovessero insorgere effetti collaterali sgrade voli, vale la pena cambiare il preparato a base di calcio. Talvolta la tollerabilità viene migliorata distribuendo la dose giornaliera necessaria su più porzioni. Alcuni pazienti tollerano meglio le com presse effervescenti, altri preferisco no le compresse da masticare. La maggior parte dei preparati è inoltre disponibile in sapori diversi. Calcitriolo (Rocaltrol®) La vitamina D viene in parte assimilata attraverso il cibo e in parte

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sintetizzata dall’organismo da una provitamina assunta sempre per mezzo della dieta. Questo precurso re viene trasformato prima nel fegato e in seguito nei reni in calcitriolo, che è la forma attiva della vitamina D. Rocaltrol® (calcitriolo) viene utilizzato quando, a causa di insufficienza epatica o renale, l’organismo non è in grado di produrre vitamina D in quantità sufficiente. Nel caso di funzionalità epatica e renale normale, la terapia a base di calcitriolo risulta di scarsa utilità. Terapia ormonale sostitutiva Gli ormoni sessuali femminili, primo fra tutti l’estrogeno, frenano la decomposizione ossea. Quando subentra la menopausa e l’effetto degli ormoni sessuali femminili s’indebolisce, la densità ossea nelle donne diminuisce di anno in anno: circa un terzo di tutte le donne si ammala nel corso della loro vita di un’osteoporosi. Nel trattamento ormonale sostitutivo, per far fronte al riassorbimento osseo si usano estrogeni ricavati dall’urina equina

(Premarin®) o prodotti sintetici (per esempio Kliogest®, Estraderm TTS®). Quando e come si somministra la terapia ormonale sostitutiva? Una terapia di questo genere serve da un lato a mitigare i disturbi climaterici e, dall’altro, a prevenire l’osteoporosi. Se già sussiste un’osteoporosi con fratture ossee, un trattamento ormonale da solo è tuttavia insufficiente. Con gli estrogeni è possibile conservare la sostanza ossea, rispettivamente frenarne il riassorbimento. Gli studi scientifici condotti negli ultimi tempi evidenziano tuttavia che una terapia ormonale sostitutiva pro tratta per diversi anni può compor tare notevoli problemi, come un rischio accresciuto di embolie polmonari, trombosi vascolari e tumore al seno. La ragione princi pale di una terapia ormonale sostitutiva sono i disturbi climaterici. Nella terapia dell’osteoporosi il ricorso agli estrogeni è sostanzial mente ridotto.

La sostituzione ormonale è oggi disponibile in diverse forme: ■■ compresse che vanno prese giornalmente (per esempio Premarin®, Kliogest®, Trisequens®). ■■ piccoli cerotti che bisogna applicare sulla pelle due volte alla settimana (per esempio Estraderm® TTS). ■■ un gel da frizionare sulla pelle (per esempio Oestrogel®).

Dato che gli estrogeni stimolano anche il tessuto della mucosa uterina, nelle donne con un utero intatto bisogna combinare la terapia a base di estrogeno con una seconda componente ormonale (i progestinici). Alcuni preparati contengono entrambi gli ormoni (l’estrogeno ed i progestinici). Molto simile agli estrogeni ed al loro effetto è la sostanza prodotta

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sinteticamente Livial® (tibolone), che tuttavia non esercita alcuna stimolazione nell’utero e quindi non provoca emorragie vaginali. Effetti collaterali Aumento di peso (circa 2–3 kg), maggior accumulo d’acqua nel corpo, gambe pesanti, senso di tensione al seno, mal di testa più frequente, maggior insorgenza di trombosi venose. Tali effetti collate rali hanno spesso carattere indi viduale e solitamente possono essere ridotti scegliendo un altro preparato. Non è stato tuttora chiarito se e in quale misura un cancro al seno venga favorito da un trattamento con estrogeni. ➔➔ Attenzione: Alla luce delle recenti conoscenze scientifiche, è stato notevolmente ridotto l’impiego degli estrogeni per la prevenzione e il trattamento dell’osteoporosi. Essenzialmente si ricorre ancora a una terapia a base di estrogeni nel caso di disturbi climaterici. Per il trattamento di un’osteoporosi con fratture ossee, una terapia con

estrogeni si rivela insufficiente nella maggior parte dei casi. Le donne che hanno effettuato terapie a causa di un tumore al seno, non dovrebbero assumere estrogeni. Modulatori selettivi dei recettori dell’estrogeno (SERM) Che cos’è un modulatore selettivo dei recettori dell’estrogeno? Gli estrogeni non agiscono soltanto sulla struttura ossea e sui grassi nel sangue, bensì stimolano pure la mucosa uterina ed il tessuto mammario. Nel caso di un’applica zione a lungo termine, questi due ultimi effetti aumentano il pericolo di cancro. Evista® (raloxifene) è una sostanza simile agli ormoni che ha lo stesso effetto degli estrogeni

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sull’apparato osseo, ma non stimola la mucosa uterina né il tessuto mammario. Con questo preparato non si deve quindi mettere in conto un maggior pericolo di cancro.

viene assunto una volta al giorno con una compressa, che si può prendere in qualsiasi momento della giornata e indipendentemente dall’orario dei pasti.

Dove e come somministrare Evista®? Evista® (raloxifene) è ammesso in Svizzera per la prevenzione ed il trattamento dell’osteoporosi, quando è stato constatato che la densità ossea è inferiore ai valori di deviazione standard. Uno studio effettuato su larga scala ha potuto dimostrare che, mediante un trattamento con Evista®, il rischio dell’insorgenza di fratture dei corpi vertebrali può essere ridotto del 40 % nell’arco di 3 anni. Tuttavia, finora non si è potuto ancora dimo strare che con questa terapia sia possibile impedire le fratture del collo del femore. Contrariamente alla terapia sostitutiva con gli ormoni, Evista® non è in grado di lenire i disturbi dovuti alla meno pausa. Per questo motivo, Evista® viene generalmente prescritto a quelle donne la cui menopausa è iniziata più di 5 anni prima. Evista®

Effetti collaterali Leggere vampate di calore, maggior rischio di trombosi, crampi ai polpacci. ➔➔ Attenzione: Evista® non è concepito per lenire i disturbi climaterici. Evista® non dovrebbe essere preso dopo una trombosi o un’embolia. Non si dispone ancora di esperienze per quanto riguarda un trattamento di Evista® in associazione con estrogeni. Perché Evista® venga pagato dalle casse malati, è necessario dimostrare mediante una densitometria ossea che la densità ossea è inferiore alla norma (T-Score < –1). Bisfosfonati I bisfosfonati sono medicamenti prodotti sinteticamente, che hanno la capacità di frenare l’attività delle cellule responsabili del riassorbi

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mento osseo (osteoclasti). Dato che il naturale processo di formazio ne ossea non viene praticamente influenzato, durante il trattamento con bisfosfonati si assiste ad un nuovo aumento della massa ossea. L’osso di nuova formazione ha la stessa struttura dell’osso sano naturale. Dove e come somministrare i bisfosfonati? I bisfosfonati possono essere somministrati con una compressa quotidiana (Actonel®, Fosamax ®), settimanale (Actonel®, Fosamax®, Fosavance®), mensile (Bonviva®), sotto forma di iniezione ogni tre mesi (Bonviva®) o come singola infusione endovenosa una volta all’anno (Aclasta®). Nel frattempo, sono state introdotte sul mercato alcune imitazioni (i cosiddetti generici) del medicamento originale Fosamax®. Se le compresse offrono il vantaggio di poter essere assunte senza l’intervento del medico, esse comportano tuttavia lo svantaggio di un assorbimento meno sicuro nel corpo e di una tollerabilità peg-

giore rispetto alla somministrazione diretta sotto forma di iniezione o infusione.

I bisfosfonati fre “ na no l’osteolisi. ” Un trattamento a base di bisfosfo nati della durata di tre o quattro anni permette di ridurre del 40–50 % circa il rischio di fratture dell’avam braccio, delle vertebre e del collo del femore. Per motivi di semplicità e di maggiore tollerabilità, si preferisce di norma la somministra zione settimanale o l’iniezione. Attualmente i bisfosfonati rap presentano quasi sempre la prima scelta tra i medicamenti per l’osteoporosi. Ciò dipende dal fatto che la loro efficacia è ben docu mentata scientificamente e che sono tollerati in modo soddisfacente dalla grande maggioranza dei pazienti. I bisfosfonati sono utilizzati sia per la prevenzione che per il trattamento dell’osteoporosi. I primi bisfosfonati sono stati introdotti in

Svizzera nel 1996 e, da allora, è stata acquisita una grande esperienza nell’impiego di queste sostanze. I bisfosfonati sono inoltre impiegati per altre malattie correlate a un’accresciuta attività delle cellule responsabili del riassorbimento osseo (per esempio il morbo di Paget).

Effetti collaterali I bisfosfonati sono di regola ben tollerati se ci si attiene con precisio ne alle istruzioni di somministra zione. Irritazioni della mucosa nell’esofago e nello stomaco sono possibili, le ulcere sono rare. ➔➔ Attenzione: I bisfosfonati passano nell’organismo attraverso la mucosa gastrica soltanto se lo stomaco è vuoto. Inoltre la com

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pressa non deve rimanere nell’eso fago. Per questi motivi è buona norma assumerla al mattino a digiuno, con un bicchiere d’acqua (almeno trenta minuti prima di mangiare), evitando di coricarsi nella mezz’ora successiva. Actonel® può essere assunto anche nel corso della giornata, purché si rispetti una distanza di almeno due ore dai pasti. Calcitonina La calcitonina (per esempio Miacalcic®) è un ormone endogeno che viene prodotto nella ghiandola paratiroidea ed è importante per il metabolismo del calcio. La calcitonina è l’antagonista del paratormone, che viene parimenti prodotto nella ghiandola parati roidea. Questi ormoni non sono da confondere con gli ormoni sessuali (estrogeni), che spesso vengono chiamati semplicemente «gli ormoni». Molti animali producono una calcitonina con una struttura simile a quella umana. È così possibile il trattamento dell’uomo con calcitonina ricavata da pesci

(salmone) (contenuta per esempio nel preparato Miacalcic®). La calcitonina può però essere prodotta anche sinteticamente. Dove e come somministrare la calcitonina? La calcitonina è indicata nel trattamento di più malattie accom pagnate da un’elevata trasforma zione della sostanza ossea, tra le altre l’osteoporosi. La calcitonina inibisce l’azione delle cellule che provocano il riassorbimento dell’osso (osteoclasti). Tuttora non si è riusciti a produrre prove convincenti del suo influsso contro le fratture osteoporotiche. Nello studio più esteso effettuato finora è stata dimostrata una diminuzione delle fratture vertebrali del 36 % durante un periodo di trattamento di 5 anni, ma nessuna diminuzione delle fratture del collo femorale. Per il suo ulteriore effetto antidolori fico, la calcitonina viene spesso somministrata contro i dolori nelle prime settimane dopo una frattura vertebrale. Dato che la calcitonina

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è una proteina che viene distrutta dal secreto gastrico, essa non può essere presa in forma di compresse, ma viene somministrata sia come spray nasale sia come iniezione sottocutanea. Oggi la calcitonina viene per lo più prescrit ta come terapia di seconda o di terza scelta, quando altri medica menti più efficaci non possono essere usati per motivi di tollerabilità.

Il paratormone “ viene sintetizzato dalle paratiroidi. ” Effetti collaterali La calcitonina viene solitamente ben tollerata. Lo spray nasale può provocare un’irritazione (prurito) della mucosa nasale, l’iniezione sottocutanea un arrossamento della zona d’iniezione ed un senso di calore passeggero con arrossamen to del viso (flush). ➔➔ Attenzione: Paragonata con altri medicamenti per l’osteoporosi,

la calcitonina è molto costosa. La sua efficacia, inoltre, è dimostrata soltanto parzialmente. Paratormone Il paratormone è un ormone endogeno prodotto nella ghiandola paratiroidea, di vitale importanza per l’uomo. Insieme alla calcitonina regola il metabolismo del calcio e del fosfato. Nel caso di tumori della ghiandola paratiroidea, una con tinua sovrapproduzione di parator mone provoca l’insorgere dell’os teoporosi. Se la somministrazione di paratormone avviene invece sotto forma di iniezioni sottocutanee giornaliere, si ottiene l’effetto opposto: un’azione anti-osteoporotica e di stimolo della formazione ossea. L’efficacia terapeutica è quindi superiore a quella dei bisfosfonati. Disponiamo del paratormone sotto forma di teriparatide (For steo®).

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➔➔ Attenzione: Attualmente il paratormone (Forsteo®) rappresen ta la sostanza di maggior efficacia per il trattamento dell’osteoporosi. Si tratta comunque di una terapia onerosa (costi elevati delle iniezioni sottocutanee) ed è quindi riservata ai casi gravi.

Dove e quando somministrare il paratormone? Forsteo® viene riservato di norma ai casi gravi di osteoporosi. La terapia a base di Forsteo® dura non più di un anno e mezzo o al mas simo due anni, dopodiché è possibile passare a un trattamento con bisfosfonati. Analogamente a quanto avviene con l’insulina nei diabetici, Forsteo® deve essere somministrato sotto forma di

iniezione sottocutanea una volta al giorno (vedi Autoiniezione a pagina 30). Effetti collaterali Forsteo® viene solitamente ben tollerato. Gli effetti collaterali che si presentano con maggiore frequenza sono reazioni lievi e transitorie nel punto dell’iniezione, occasionalmen te nausea e senso di debolezza.

Denosumab (Prolia®) Alcune cellule specializzate (i cosiddetti osteoclasti) sono responsabili del riassorbimento osseo ed esplicano la loro azione in parte con una determinata proteina: un enzima noto con l’abbreviazione di RANKL. Il denosumab (un anticorpo) inibisce l’attività di questa proteina e quindi contrasta il riassorbimento osseo. Questo nuovo medicamento contro l’osteo porosi è disponibile dal 2010. La sua efficacia nella prevenzione delle fratture ossee è analoga a quella dei bisfosfonati. Dove e come somministrare il denosumab? Il denosumab è stato autorizzato per il trattamento dell’osteoporosi

nelle donne, ma non per la pre venzione. La sostanza viene somministrata 2 volte all’anno con un’iniezione sottocutanea, utiliz zando una siringa preriempita. Le donne affette da questa patolo gia possono somministrarsi il preparato da sole, se lo desiderano e se hanno dimestichezza con la tecnica dell’autoiniezione. I costi sono circa due volte superiori a un trattamento con la compressa più economica di bifosfonato. Effetti collaterali Come per tutti i trattamenti, che vengono effettuati con iniezioni sottocutanee, in rari casi si può sviluppare un’infezione se i batteri penetrano nella pelle. Altrettanto raramente si verificano reazioni allergiche al caucciù naturale, che è contenuto nel cappuccio protettivo dell’ago. ➔➔ Attenzione: La sostanza è efficace soltanto se si assume una quantità sufficiente di calcio e vitamina D. Come per ogni iniezio ne, occorre accertarsi di applicare

Elenco dei preparati più importanti ottenibili in Svizzera

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una tecnica pulita (sterile). Se la siringa è stata conservata in frigorifero, lasciarla riscaldare a temperatura ambiente prima di iniettare il preparato.

Ranelato di stronzio Questa sostanza è in grado di stimolare la formazione ossea e di ridurre il riassorbimento osseo: dal 2004 il preparato è disponibile all’interno dell’UE con il nome commerciale Protelos®, ma finora non è stato introdotto in Svizzera. Il medicamento ha un’efficacia lievemente più contenuta rispetto ai bisfosfonati, viene somministrato

due volte al giorno sotto forma di granulato e presenta una buona tollerabilità.

“

1. Analgesici

Opidol

1.1 Analgesici non-oppioidi

Oxycontin

Acetalgin

Le ossa neces sitano ogni giorno di una quantità sufficiente di calcio e vitamina D.

”

Ben-u-ron Codicontin

Sottostà alla legge sugli stupefacenti Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Palexia Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Palladon

Contra-Schmerz

Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Dolprone

Pethidin

Novalgin

Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Sevredol

Threupadol

Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Tylenol

Targin

Zolben

1.2 Analgesici oppioidi Co-Dafalgan

Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Temgesic Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Tramadol

Associazione paracetamolo e codeina

Transtec

Codol

Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Associazione paracetamolo e codeina

Tramal

Depronal retard

Treuphadol plus

Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Durogesic Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Fortalgesic Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Morfina Sottostà alla legge sugli stupefacenti

MST continus Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Associazione paracetamolo e codeina

Valoron Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Vilan Sottostà alla legge sugli stupefacenti

Zaldiar Associazione paracetamolo e tramadolo

E lenco dei p r epa r ati pi ù impo r tanti ottenibili in S vizze r a

2. Antinfiammatori non steroidei (AINS)

Piroxicam

Lodotra

Salazopyrin EN

Ponstan

Millicorten

Sandimmun Neoral

2.1 AINS convenzionali

Proxen

Prednisolon

Simponi

Apranax

Seractil

Prednison

Tauredon

Arthrotec

Tilcotil

Spiricort

Aulin

Tilur

4. Medicamenti di base

5. Medicamenti contro l’artrosi (condroprotettori)

Balmox

Voltaren

Actemra

Bonidon

Xefo

Arava

Brufen

2.2 Inibitori della COX-2

CellCept

Clotam

Arcoxia

Chloroquin

Ecofenac

Celebrex

Cimzia

Felden

3. Antinfiammatori non steroidei (preparati al cortisone)

Enbrel

Flector Froben Indocid Inflamac Irfen Lodine Mobicox Naproxen Nisulid Olfen Optifen

Cortisone Betnesol Calcort Celestone Dexacortin Diprophos Fortecortin Hydrocortone Kenacort

Endoxan Humira Imurek MabThera Mercaptyl Methotrexat Nivaquin Orencia Plaquenil Remicade Ridaura

5.1 Solfato di condroitina Condrosulf Structum 5.2 Preparati all’acido ialuronico Hyalgan Ostenil Suplasyn Sinovial Synvisc

6. Medicamenti contro l’osteoporosi 6.1 Calcium Calcium Sandoz Calperos Calsan Pidocal

Suggerimenti bibliografici

E lenco dei p r epa r ati pi ù impo r tanti ottenibili in S vizze r a

6.2 Vit D

8. SERM

Rocaltrol

Evista

Vi-De 3

9. Bisfosfonati

Vitamin D3 Streuli Vitamin D Wild 6.3 Calcio + Vit D Calcimagon D3 Calcium D Sauter Cal-D3 ff Calperos D3

7. Ormoni

Aclasta Actonel Alendron – Mepha 70 Aredia Bonviva

Fosavance (= Fosamax + vitamina D)

10. Inibitori di RANKL

Kliogest

Prolia

Livial

11. Paratormone

Estradiolo

Forsteo

Oestrogel

12. Stronzio

Premella Progynon Progynova Trisequens

Opuscoli della Lega svizzera contro il reumatismo: Artrosi (It 301) gratuito

Fosamax

Estraderm

Premarin

Elenco delle pubblicazioni della Lega svizzera contro il reumatismo (It 001) gratuito

Protelos

Artrite reumatoide (It 341) gratuito Osteoporosi (It 305) gratuito Mal di schiena (It 311) gratuito Fibromialgia (It 371) gratuito

13. Calcitonina Miacalcic

Rivista: Rivista forumR (abbonamento, 4 numeri l’anno) (It 402) CHF 16.40

Lega svizzera contro il reumatismo

La Lega svizzera contro il reumati smo si impegna a favore di chi è colpito da un’affezione reumatica e nella promozione della salute. Offre servizi in tutta la Svizzera e si rivolge a malati, professionisti del settore sanitario, medici e pubblico generico. La Lega svizzera contro il reuma tismo è un’organizzazione di controllo con sede a Zurigo e unisce 20 leghe cantonali / regionali e sei organizzazioni nazionali dei pazienti. È stata fondata nel 1958 e ha ottenuto il marchio ZEWO per le organizzazioni che operano a favore della collettività.

La Lega svizzera contro il reumatismo vi offre: ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Informazione Corsi di movimento Consulenza Gruppi di auto-aiuto Formazione dei pazienti Mezzi ausiliari Promozione della prevenzione e della salute

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Impressum Autori — Dr. Adrian Forster, Clinica St. Katharinental, Diessenhofen, Dr. Jörg Jeger, Lucerna, Dr. Thomas Langenegger, Ospedale cantonale di Zugo, Baar Revisione della traduzione in italiano — Dr. Nicola Keller, Morbio Inferiore Realizzazione — Oloid Concept GmbH, Zurigo Foto — © Alexan24 | Dreamstime.com (p. 50), © blackred | istockphoto.com (p. 25), © davidp | istockphoto.com (p. 26), © Floortje | istockphoto.com (p. 16, 38), © Grafitstock | Dreamstime.com (p. 35), © Inhabitant | istockphoto.com (p. 36), © Ksena2009 | Dreamstime.com (p. 42), © magnetcreative | istockphoto.com (p. 6), © Natika | Dreamstime.com (p. 23), © Pjmorley | Dreamstime.com (p. 19), © Oloid Concept GmbH, Zurigo (p. 1, 2, 5, 9, 12, 20, 33, 41, 45, 48, 59), © Veniamin Kraskov | Dreamstime.com (p. 30), © Wavebreakmedia Ltd. | Dreamstime.com (p. 47) Responsabile del progetto — Katrin Bleil & Dr. Claudia Hagmayer, Lega svizzera contro il reumatismo Edizione — © Lega svizzera contro il reumatismo, sesta edizione rivista 2012

1000 / AVD / 07. 2 012

Vivere con il reumatismo It 303

I vostri esperti di patologie reumatiche — Lega svizzera contro il reumatismo Josefstrasse 92 8005 Zurigo Tel. 044 487 40 00 Fax 044 487 40 19 E-mail info@rheumaliga.ch www.rheumaliga.ch