Kliniek voor Parodontologie Amsterdam
Gezondheidsvragenlijst en persoonlijke gegevens Een aantal ziekten en afwijkingen, het gebruik van medicijnen en bepaalde leefgewoonten kunnen de gezondheid van uw mond (sterk) beïnvloeden. Ook kunnen zij beperkingen opleggen aan uw tandheelkundige behandeling of aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Het is dus – in uw belang – erg belangrijk voor ons dat wij hiervan op de hoogte zijn en eventuele risico’s goed kunnen inschatten. Door het volledig invullen van de onderstaande vragenlijst die is gebaseerd op het EMRRH-systeem (European Medical Risk Related History) verschaft u ons daarvoor de benodigde informatie. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en vallen onder het medisch beroepsgeheim. De indeling van de vragenlijst Eerst vragen wij een aantal gegevens die nodig zijn voor de administratieve afhandeling. Gegevens zoals naam adres en woonplaats en gegevens van uw verzekering. Zorg er daarom voor dat u uw verzekeringsgegevens bij de hand heeft. Daarna vragen we naar uw huidige gezondheid.
Hoelang duurt het invullen van de vragenlijst? De vragenlijst bestaat uit 33 hoofdvragen. Bij een positief antwoord wordt u gevraagd naar een toelichting. U hoeft alleen maar de opties aan te vinken. Het invullen van de vragenlijst duurt meestal zo’n 15 minuten. Door de vragenlijst thuis in alle rust in te vullen, zal uw afspraak straks ook 15 minuten korter duren. U wordt verzocht om de vragenlijst zonder pauze in te vullen. Doet u dit toch dan is de kans aanwezig dat u de lijst opnieuw moet invullen.
www.kvpa.nl
Vul hier uw gegevens in in blokletters s.v.p. Wat is uw patiĂŤnt nummer
Naam verzekeraar
(van de kliniek voor parodontologie) staat vermeld in de door u ontvangen e-mail Wat is uw achternaam?
Bent u aanvullend verzekerd voor tandheelkunde?
Wat is uw voornaam?
UZOVI-code verzekeraar? Unieke ZorgVerzekeraarsIdentificatie (UZOVI) is een identificatie van de zorgverzekeraars in Nederland. De uzovi-code gebruiken zorgverleners en zorgverzekeraars bij het verrekenen van de kosten.
Geslacht?
Man Vrouw
Ja
Nee
Voorletters? In welke straat woont u?
Inschrijvingsnummer?
Op welk nummer?
Naam en adres tandarts?
Wat is de postcode? Woonplaats? Wat is uw e-mailadres? Wat is uw geboortedatum?
Dag Maand
Naam en adres huisarts?
Jaar
Burger Service Nummer? Wat is uw beroep? Telefoonnummer privĂŠ? Mobiel?
Naam en adres specialist(en?
Telefoonnummer werk?
1. H ebt u pijn of een knellend gevoel op de borst bij
6. Hebt u nu een hoge bloeddruk of heeft u die in het
inspanning (angina pectoris)? ja
nee
a. Zo ja, Hebt u uw activiteiten moeten verminderen?
ja
nee
a. Zo ja, gebruikt u medicijnen tegen hoge bloeddruk?
verleden gehad? ja
b. Zo ja, Hebt u pijn op de borst in rust?
ja
nee
b. Zo ja, wat is de boven- en onderdruk met medicijnen?:
c. Zo ja, zijn uw klachten sinds kort toegenoment?
ja
nee
2. Hebt u ooit een hartinfarct gehad? ja a. Zo ja, hebt u uw activiteiten moeten verminderen?
nee
ja
nee
nee
7. Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld? ja
nee
ja
nee
a. Zo ja, bloedt u langer dan 1 uur na verwondingen
ja
nee
b. Zo ja, krijgt u zonder stoten blauwe plekken?
3. Hebt u een hartgeruis of hartklepgebrek? ja
nee
8. Hebt u epilepsie? ja
nee
a. Hebt u een kunsthartklep?
ja
nee
a. Zo ja, wisselt u vaak van medicijnen?
ja
nee
b. Zo ja, hebt u ondanks medicijnen regelmatig aanvallen
ja
nee
ja
nee
c. Hebt u een pacemaker?
ja
nee
9. Hebt u astma? ja
nee
d. Hebt u uw activiteiten moeten verminderen?
ja
nee
a. Zo ja, gebruikt u hiervoor medicijnen of inhalaties?
ja
nee
b. Zo ja, bent u nu kortademig
ja
nee
voortdurend? ja
nee
of ingrepend?
b. Zo ja, hebt u in de laatste zes maanden een hartinfarct gehad?
b. Hebt u korter dan 6 maanden geleden een hart- of vaatoperatie ondergaan?
ja
nee
ja
nee
4. Hebt u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen? ja
nee
a. Zo ja, moet u tijdens de aanvallen rusten, zitten of liggen?
ja
nee
10. Hebt u andere klachten van uw longen of hoest u
ja
nee
a. Bent u bij traplopen kortademig na ongeveer 20 treden?
ja
nee
b. Bent u kortademig bij het aankleden
ja
nee
b. Zo ja, wordt u bleek, duizelig of kortademig tijdens de aanvallen? 5. Hebt u last van hartzwakte (hartfalen)?
ja
nee
a. Zo ja, wordt u bij platliggen kortademig?
ja
nee
11. Heeft u ooit een allergische reactie gehad? ja
nee
b. Zo ja, slaapt u dan met meer twee kussens?
ja
nee
a. Op penicilline, aspirine of andere medicijnen?
ja
nee
b. Latex (handschoenen) of tandheelkundige materialen?
ja
nee
c. Medische materialen of iets anders?
ja
nee
d. Bezocht u tijdens zo’n reactie een arts of ziekenhuis?
ja
nee
f. Trad de allergische reactie op na een plaatselijke verdoving? ja
nee
e. Trad de allergische reactie op bij de tandarts?
ja
nee
12. Hebt u suikerziekte? ja
nee
a. Zo ja, gebruikt u insuline?
ja
nee
ja
nee
f. Voor suikerziekte:
g. Voor allergie:
h. Prednison of corticosteroïden:
b. Zo ja, bent u vaak ‘ontregeld’ (hypoglykemie of hyperglykemie)?
i. Andere afweerremmende middelen: 13. Hebt u een schildklierziekte? ja
nee
a. Zo ja, is dit een vertraagde functie?
ja
nee
b. Zo ja, is dit een versterkte functie?
ja
nee
14. Hebt u nu een leverziekte of die in het verleden gehad? ja
nee
a. Zo ja, hebt u daarvoor een dieet of medicijnen?
ja
nee
15. Hebt u een nierziekte? ja
nee
j. Tegen huidziekten:
k. Tegen darmziekten:
l. Tegen reumatische ziekten:
a. Zo ja, hebt u een nierfunctie vervangende behandeling (dialyse)? b. Zo ja, hebt u een niertransplantaat?
ja
nee
ja
nee m. Tegen kanker of bloedziekten:
16. Hebt u een kwaadaardige ziekte (tumor) of bloedziekte of die gehad? ja
nee n. Penicilline of een ander antibioticum:
a. Zo ja, welke?
b. Zo ja, bent u nu onder behandeling?
ja
nee
o. Kalmerende middelen of slaaptabletten:
c. Zo ja, bent u bestraald voor een tumor aan hoofd of hals? p. Antidepressiva of verdovende middelen: d. Als u aan hoofd of hals bent bestraald, wanneer?
Dag Maand Jaar
q. Andere medicijnen: 17. Hebt u last van hyperventileren? ja
nee
18. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? ja
nee
21. Bent u zwanger of bestaat de mogelijkheid dat u dat bent? ja
nee
19. Hebt u bloedarmoede met klachten (moe, duizelig)? ja
nee
22. Heeft u een besmettelijke ziekte? ja
nee
20. Gebruikt u op dit moment medicijnen (op recept of zelf gekocht)?
23. Bent u onder behandeling van een arts, medisch specialist, ja
nee
psycholoog of psychiater? ja
nee
Zo, ja: Geef dan aan welke medicijnen.
24. Lijdt u aan stress? ja
nee
a. Voor het hart:
25. Bent u oververmoeid of heeft u een verminderde
b. Tegen hoge bloeddruk:
weerstand? ja
nee
26. Gebruikt u drugs? ja
nee
27. Gebruikt u gemiddeld meer dan 2 glazen alcohol c. Bloedverdunners:
per dag? ja
nee
28. Rookt u? ja
nee
29. Bent u een tandenknarser of klemt u de kaken op elkaar? ja
nee
d. nb. wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?
e. Aspirine of andere pijnstillers:
30. Komt ernstige tandvleesontsteking (parodontitis) in uw familie voor? ja
nee
31. Heeft u last van een slechte adem of vieze smaak? ja
nee
32. Heeft u nog een andere ziekte of medisch probleem waar niet naar is gevraagd en waarvan u denkt dat dat belangrijk voor ons kan zijn om te weten? ja
nee
33. I k ga akkoord met de kostenbegroting en de Algemene Voorwaarden van KvPA ja
nee
De voorwaarden heeft u per e-mail ontvangen. Op uw verzoek kunnen wij u die geven of u kunt ze vinden op onze website (www.kvpa.nl). Belangrijke onderdelen van de algemene voorwaarden zijn: 1. Zonder verwijsbrief kunnen wij u niet inschrijven (dus behandelen). Neem dus de verwijsbrief bij het eerste bezoek aan de KvPa mee (Dit geldt niet voor het halitoseonderzoek). 2. Afspraken die later dan 48 uur tevoren zijn afgezegd of niet zijn nagekomen, brengen wij in rekening. Verzet uw afspraak alleen in uiterste noodzaak. 3. U dient declaraties zelf tijdig te betalen en deze tijdig bij uw verzekeraar in te dienen. 4. Wij verzoeken u vriendelijk bedragen onder €!150,00 contant of per pin af te rekenen aan de balie.
ja
nee
LET OP Indien in bovenstaande gegevens wijzigingen optreden, dient u ons daar direct van op de hoogte te stellen! 34. Deze vragenlijst is naar waarheid ingevuld: ja
nee
(Laatste vraag gezondheidsvragenlijst) Ik ga akkoord met de kostenbegroting en de Algemene Voorwaarden van KvPA ja
Datum
Dag
Maand
nee
Jaar
Plaats
Deze vragenlijst is naar waarheid ingevuld:
Weerdestein 117
■
1083 GH Amsterdam
handtekening
T: 020-6460727
■
F: 020-6464445
■
■
E: balie@kvpa.nl
www.kvpa.nl