Kliniek voor Parodontologie Amsterdam
Gezondheidsvragenlijst en persoonlijke gegevens Een aantal ziekten en afwijkingen, het gebruik van medicijnen en bepaalde leefgewoonten kunnen de gezondheid van uw mond (sterk) beïnvloeden. Ook kunnen zij beperkingen opleggen aan uw tandheelkundige behandeling of aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Het is dus – in uw belang – erg belangrijk voor ons dat wij hiervan op de hoogte zijn en eventuele risico’s goed kunnen inschatten. Door het volledig invullen van de onderstaande vragenlijst die is gebaseerd op het EMRRH-systeem (European Medical Risk Related History) verschaft u ons daarvoor de benodigde informatie. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en vallen onder het medisch beroepsgeheim. De indeling van de vragenlijst Eerst vragen wij een aantal gegevens die nodig zijn voor de administratieve afhandeling. Gegevens zoals naam adres en woonplaats en gegevens van uw verzekering. Zorg er daarom voor dat u uw verzekeringsgegevens bij de hand heeft. Daarna vragen we naar uw huidige gezondheid.
Hoelang duurt het invullen van de vragenlijst? De vragenlijst bestaat uit 33 hoofdvragen. Bij een positief antwoord wordt u gevraagd naar een toelichting. U hoeft alleen maar de opties aan te vinken. Het invullen van de vragenlijst duurt meestal zo’n 15 minuten. Door de vragenlijst thuis in alle rust in te vullen, zal uw afspraak straks ook 15 minuten korter duren. U wordt verzocht om de vragenlijst zonder pauze in te vullen. Doet u dit toch dan is de kans aanwezig dat u de lijst opnieuw moet invullen.
www.kvpa.nl