Rodyb nº 2 by ripano ripano

Órgano oficial de divulgación científica de la Asociación Latinoamericana de Operatoria Dental y Biomateriales - ALODYB

RODYB

Revista de Operatoria Dental y Biomateriales www.rodyb.com ISSN 1886-3450

Volumen 1 / Número 2

Mayo / Agosto de 2006

www.alodyb.com

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ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE OPERATORIA DENTAL Y BIOMATERIALES -ALODYB-

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PUBLICACIÓN CUATRIMESTRAL

MAYO - AGOSTO 2006

DEPÓSITO LEGAL: NA-1297/2006 ISSN: 1886-3450 TIRADA: 7,500 ejemplares PRECIO POR EJEMPLAR: US$ 20 COORDINACIÓN EDITORIAL: Rafael López Gómez CORRECCIÓN TÉCNICA: Profa. Dra. María García-Santos Redondo DISEÑO Y MAQUETACIÓN Luz Heisser Cartagena EDITA: RIPANO, S.A. Ronda del Caballero de la Mancha,135 28034, Madrid - España Tel. (+34) 913 721 377 / Fax (+34) 913 721 377 E-mail: info@eurolibrostecnicos.com www.ripano.eu IMPRIME: Linegrafic, S.A. © Copyright 2006 Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright.

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ECUADOR ASOCIACIÓN DE ODONTOLOGÍA RESTAURADORA Y BIOMATERIALES DEL GUAYAS Presidente: Mario Romero - mariocf70@hotmail.com

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GUATEMALA ASOCIACIÓN GUATEMALTECA DE OPERATORIA DENTAL Y BIOMATERIALES Presidente: Herman Horacio Mendía Alarcón - hhmendia@yahoo.com

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VENEZUELA

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OPINIÓN DEL DIRECTOR Blanqueamiento dental asociado a carillas directas en resinas compuestas, para la recuperación estética en piezas anteriores

Director científico Prof. Dr. João Carlos Gomes

El oscurecimiento dentario puede conllevar un problema de profundo autoestima en los pacientes. Dicha desarmonía óptica o cambio de color vinculado con la pigmentación dentinaria, que puede originarse por diversos factores etiológicos, no siempre permite al odontolólogo planificar un tratamiento restaurador muy conservador. A menudo se hace necesario plantear un procedimiento indirecto, el que conllevará un incremento en el tiempo del procedimiento, así como en el costo para el paciente. Considerando que gran parte de la población en el continente latinoamericano, en el que vivimos, carece de recursos que permitan solventar un tratamiento restaurador más sofisticado (piezas protéticas cerámicas); los profesionales de la odontología tenemos la responsabilidad de proponer técnicas y planes de tratamiento alternativos que permitan restablecer la autoestima de las personas, alcanzando resultados favorables y científicamente seguros, con costos compatibles con la realidad de su respectivo país. Contínuamente surgen nuevas técnicas, productos y equipos, con recursos alternativos para efectuar el blanqueamiento de dientes oscurecidos. Así, actualmente se encuentran disponibles sistemas para blanqueamiento foto-asistidos, con la energía provista por LEDs, que actúa como catalizadora de la reacción de los agentes fotosensibles. El empleo en el consultorio del Peróxido de Hidrógeno al 37%, activado por una fuente de energía basada en LEDs y la aplicación de Peróxido de Carbamida al 37%, con su efecto prolongado, representa una opción interesante para la recuperación estética de los dientes anteriores no vitales oscurecidos, como paso previo a la restauración mediante carillas directas con resinas compuestas. La fuente basada en LEDs proporciona energía luminosa suficiente para que el agente blanqueador promueva la liberación de gran cantidad de oxígeno, reduciendo así el tiempo para el blanqueamiento dental. Al asociar la aplicación en el consultorio, con la técnica de aplicación prolongada del producto, el tiempo se reducirá aun más. La selección del material y la técnica restauradora (método directo con resina compuesta), constituye un factor importante en el resultado final del trabajo. En los últimos años los fabricantes modificaron las resinas compuestas en su composición, haciendo posible que actualmente en el mercado se disponga de productos con propiedades muy favorables para restaurar dientes anteriores, logrando una excelente estética. Dentro de las propiedades que buscamos en las resinas compuestas, podemos destacar la fluorescencia, que es un fenómeno de emisión de luz que ocurre cuando un cuerpo se expone a rayos excitantes (rayos de alta energía), tales como los rayos UV. Los dientes naturales emiten una fuerte fluorescencia, fenómeno creado por los rayos UV, luego de penetrar el esmalte y alcanzar la dentina. La realización de una restauración completamente integrada al diente, que cumpla los requisitos funcionales (refuerzo con poste de fibra de vidrio) y estéticos, principalmente en dientes oscurecidos no vitales, dependerá del conocimiento de las técnicas blanqueadoras y de los materiales restauradores empleados. Para alcanzar el éxito del tratamiento restaurador, es indispensable conocer no sólo las indicaciones de cada procedimiento, sino también sus limitaciones.

João Carlos Gomes Director científico

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Opinión del Director

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO: Cristian Higashi1, Ana Paula Guerbert1, Yasmine Biteencourt Emílio Menddes2, Gabrielle Fogaça de Almeida2 , Osnara Maria Mongruel Gomes3 1. Alumno del Curso de Maestría en Dentística Restauradora de la Universidad Estatal de Ponta Grossa - PR / Brasil. 2. Alumno del Curso de Graduación en Odontología de la Universidad Estatal de Ponta Grossa - PR / Brasil. 3. Profesora del Curso de Maestría en Dentística Restauradora de la Universidad Estatal de Ponta Grossa - PR / Brasil.

La paciente GJBV, de 62 años de edad, se presentó en la clínica de Dentística Restauradora de la Universidad Estatal de Ponta Grossa - UEPG, insatisfecha con su sonrisa, debido al severo oscurecimiento coronario de las piezas 11 y 21, observado tras un tratamiento endodóncico realizado 26 años antes y del retratamiento realizado hace 1 año (Fig. 1).

Figura 3. Apertura de la cámara pulpar, remoción de la gutapercha 2 mm más allá de la unión corono radicular y sellado cervical con cemento de ionómero de vidrio.

Figura 1. Caso inicial con severo oscurecimiento dental y restauraciones de oro en las piezas 11 y 21.

Luego de un escrupuloso examen clínico y radiográfico, se le propuso efectuar un tratamiento de blanqueamiento dental. Se le informó también acerca de la posible necesidad de realizarle carillas post blanqueamiento, debido al marcado oscurecimiento que presentaba. Después de aclarar dudas y acordar el tratamiento propuesto, inicialmente se procedió a la remoción de las restauraciones de oro. A continuación se realizó el blanqueamiento dental interno y externo durante 3 semanas (Figs. 2 a 11), poste radicular de fibra de vidrio y carillas directas con resinas compuestas (Figs. 12 a 20).

Figura 2. Aislamiento absoluto del campo operatorio para realizar blanqueamiento en el consultorio.

Figura 4. Acondicionamiento dental interno con ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos. Procedimiento realizado debido al alto grado de oscurecimiento del diente, dado que el acondicionamiento ácido previo aumenta la permeabilidad al producto y consecuentemente aumenta su eficacia.

Figura 5. Aplicación del producto blanqueador, peróxido de hidrógeno al 35% (Whiteness HP/FGM), en la cara vestibular de los dientes.

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Opinión del Director

Figura 6. Aplicación del mismo producto en la cara palatina y en el interior de la cámara pulpar de las piezas 11 y 21. Se colocaron tiras de poliéster entre los dientes 11-12 y 21-22 para proteger las piezas 12 y 22 del contacto con el producto blanqueador.

Figura 7. Activación del gel blanqueador con una luz de lámpara LED durante 1 minuto en la cara vestibular y 1 minuto adicional en la cara palatina. El calor generado por el aparato puede acelerar el proceso de blanqueamiento dental.

Figura 8. Después de activar el gel con luz, se espera 10 minutos más para completar su efecto blanqueador. Obsérvese que la coloración transparente del gel indica el final de la acción blanqueadora.

Figura 9. Resultado obtenido luego de 3 aplicaciones del producto blanqueador, en la primera sesión.

Figura 10. Blanqueamiento interno con aplicación prolongada de peróxido de carbamida 37% (Whiteness Super Endo 37%/ FGM) en el interior de la cámara pulpar.

Figura 11. Sellado de la cavidad con un obturador provisional para mantener el peróxido en el interior de la cámara pulpar durante 7 días.

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Opinión del Director

Figura 12. Resultado final del blanqueamiento después de 3 sesiones de blanqueamiento en el consultorio, con 3 aplicaciones del producto en cada una y blanqueamiento interno, con cambios semanales del producto de efecto prolongado, durante 3 semanas.

Figura 13. Utilización de puntas diamantadas cilíndricas de extremo redondeado, para realizar la preparación dental para carillas directas. Procedimiento efectuado luego de insertar un poste radicular de fibra de vidrio y ejecutar la restauración palatina de las piezas 11 y 21.

Figura 14. Dientes preparados para recibir carillas directas con resinas compuestas. Obsérvese que el blanqueamiento dental previo resultó muy importante para disminuir el grado de oscurecimiento inicial y facilitar el procedimiento restaurador.

Figura 15. El campo operatorio se aisló con dique de goma utilizando una técnica modificada. Después del acondicionamiento ácido, se aplica el sistema adhesivo, siguiendo las instrucciones del fabricante.

Figura 16. Aplicación de un opacificador líquido para encubrir regiones más oscurecidas de la estructura dental.

Figura 17. Luego de insertar la primera capa de resina microhíbrida opaca del sistema Miris (Coltène), se aplica un colorante blanco en las regiones de los mamelones incisales.

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Opinión del Director

Figura 18. Inserción de resina translúcida del mismo sistema para la última capa de la restauración.

Figura 19. Aspecto final de la restauración antes de los procedimientos de acabado y pulido.

Figura 20. Resultado final obtenido.

Un apropiado plan de tratamiento y la utilización juiciosa de materiales restauradores pueden proporcionar resultados muy satisfactorios para el paciente y el profesional (Figs. 21 y 22).

Figura 21. Caso inicial.

Figura 22. Caso final.

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Ya está a la venta la segunda gran obra de ALODYB Estética en Odontología Restauradora

Sumario 1. Fundamentos de estética facial y dentaria en odontología restauradora. 2. La luz, el color y su percepción. 3. Blanqueamiento de piezas despulpadas (interno) 4. Blanqueamiento de piezas vitales. 5. Detrimento estético dental por fluorosis: etiología, y terapeútica. 6. Salud y estética dental, mediante la terapia preventiva y minimamente invasiva de la caries. 7. Preparaciones para restauraciones estéticas. 8. Restauraciones anteriores directas imperceptibles con resinas compuestas. 9. Belleza y función en dientes posteriores, mediante restauraciones con resinas compuestas directas. 10. Restauraciones estéticas con ionómeros de vidrio. 11. Restauraciones cerámicas anteriores y posteriores. 12. Restauraciones indirectas con composites.

Editor Gilberto Henostroza H.

13. Integración entre cirugía plástica periodontal y Odontología Restauradora Estética.

Autores: Alberto DELL’ACQUA Roberto ESPINOSA FERNÁNDEZ Enrique FERNÁNDEZ-BODEREAU (h) Daniel HENAO PÉREZ Sergio KOHEN José MONDELLI Maria Fidela de Lima NAVARRO Celso Luiz de Angelis PORTO Eduardo RODRÍGUEZ DORGIA Isabel TUMENAS Iván URZÚA ARAYA Marcos A. VARGAS Carlos E. VÉLEZ VARGAS Nº de páginas: 416 Más 1300 fotografías a color Formato: 23,5X31,5cm Edición: 2006

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CONTENIDO CONTENIDO / TABLE OF CONTENTS REVISIÓN DE LITERATURA SISTEMAS ADHESIVOS

Adhesive systems

Dourado Loguercio, Alessandro; Reis, Alessandra ....................................................................................................

13-28

CASO CLÍNICO INTEGRACIÓN NATURAL DE CARILLAS CERÁMICAS CON LA ESTRUCTURA DENTARIA: RELATO CLÍNICO

The natural integration of ceramic veneer with dental structure: clinical report Villarroel , Milko; Claudio, Jorquera; Stainford, Karin; de Sousa, Andrea Maria; Batista de Oliveira Junior, Osmir. .....................................................................................................................................................

29-36

CASO CLÍNICO BLANQUEAMIENTO DE DIENTES VITALES EN UNA ÚNICA SESIÓN

Light-enhanced bleaching in vital teeth with an only session

Cestari Fagundes, Ticiane; Pigozzo Manso, Adriana; Hermoza-Novoa, Mónica; Mondelli, José y Mondelli, Rafael Francisco Lia ......................................................................................................................................................

37-42

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN EFECTOS IN VIVO DE LA APLICACIÓN DE UN BARNIZ DE N aF AL 5% SOBRE LA COLONIZACIÓN DE S . M U T A N S E N E S M A L T E .

Effects of in vivo Application of 5% NaF over S. mutans enamel colonization

Urzua A, Iván; Moncada C, Gustavo; Aranguiz F, Vicente; Hoyos M, Julio; Cortes M, Claudia y Ulloa F, María Teresa................................................................................................................................................................................

43-46

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN EVALUACIÓN DE DIFERENTES TIPOS DE ARENADO DEL ACERO CROMO: ANÁLISIS TOPOGRÁFICO

Different evaluation types of stainless stell sanblast with a sufrace plot analysis

Valencia Hitte, Roberto; Espinosa Fernández, Roberto; García Hernández, Javier; Ceja Andrade, Israel ..........

47-61

EL TÉRMINO PRECISO L A N O T A C I Ó N D E N T A L D E L A F D I O D E D E D O S D Í G I T O S ...................................................................................

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D E DV TIEN N O C

Manual de Prácticas de Odontopediatría, Ortodoncia y Odontología Preventiva

Atlas

Autor: Jesús Fernández Sánchez Nº Páginas: 274 Tamaño: 22 x 29

Autora: Dra. Elena Barbería Leache Nº Páginas: 200 Tamaño: 22 x 29

Encuadernación en tapa dura de lujo Publicado a todo color DVD de 2 horas aproximadamente Edición 2006

Encuadernación en tapa dura de lujo Publicado a todo color Edición 2005

Contenido Nomenclatura dentaria: Sistemas de notación dentaria · Desarrollo de la dentición: Sistemas de notación de maduración dentaria · Estudio de modelos en dentición mixta y permanente · Estudio de modelos en dentición mixta y permanente: Discrepancia Oseo-dentaria · Manipulación de alambres · Técnica de soldadura a la llama · Resortes · Ganchos de retención y arco vestibular · Placa de Hawley · Placa activa · Mantenedor-recuperador de espacio · Revisión y colocación en bandejas del material de operatoria dental y aislamiento con dique de goma · Operatoria dental · Terapia pulpar en niños · Coronas preformadas · Mantenedor de espacio fijo de corona y ansa · Adaptación de bandas · Barra transpalatina y soldadura · Arco lingual y soldadura · Arco de Porter y soldadura · Botón de Nance y soldadura · Indices de salud en Odontología preventiva · Control mecánico de la placa bacteriana · Selladores de fosas y fisuras · Restauraciones preventivas de resina · Dieta y nutrición · Profilaxis oral · Test de actividad de caries

Manual de introducción a la odontología

de odontología infantil

Autores: Antonio Castaño Séiquer Joaquín Doldán Lema Nº Páginas: 312 Tamaño: 21 x 29 Tapa blanda rústica Imágenes a color Edición 2005

Contenido

Capítulo 1 La primera etapa del niño

Unidad 1 Universidad y ciencia Unidad 2 La Salud. Un fenómeno social Unidad 3 El pasado de la odontología Unidad 4 Aparato Estomatognático Unidad 5 Introducción al ejercicio odontológico Unidad 6 Odontología para niños Unidad 7 Maloclusiones Unidad 8 Terapéutica dental Unidad 9 Estudio del periodonto Unidad 10 Odontología medico-quirúrgica reparadora Unidad 11 Odontología para grupos de riesgos Unidad 12 La profesión odontológica Unidad 13 Personal auxiliar Unidad 14 Avances tecnológicos en odontología Unidad 15 El futuro de la odontología

Capítulo 2 Erupción dentaria. Anomalías Capítulo 3 Desarrollo de la oclusión del niño. Alteraciones Capítulo 4 Caries dental. Cuadros clínicos en el niño Capítulo 5 Alteraciones de la estructura dentaria Capítulo 6 Traumatismos dentarios Capítulo 7 Importancia de los hábitos nocivos Capítulo 8 El tratamiento dental del niño Capítulo 9 Prevención de la caries dental Capítulo 10 El niño con necesidades especiales Anexo: Las 25 preguntas más frecuentes y algunas respuestas

REVISIÓN DE LITERATURA/REVISION OF LITERATURE

SISTEMAS ADHESIVOS ADHESIVE SYSTEMS Alessandro Dourado Loguercio

Prof. Dr. Materiales Dentales y Operatoria Curso de Odontología - UNOESC - Joaçaba - SC Curso de postgrado en Operatoria dental - UEPG - Ponta Grossa - PR

Alessandra Reis

Profa. Dr. Materiales Dentales y Operatoria Curso de Odontología - UNOESC - Joaçaba - SC Curso de postgrado en Operatoria dental - UEPG - Ponta Grossa - PR

PALABRAS CLAVE: Sistemas adhesivos. Adhesión. Capa híbrida. Dentina. Esmalte.

RESUMEN Sin duda, los agentes de adhesión a dentina han tenido una importante evolución durante los últimos años. Sin embargo, mientras que la adhesión a esmalte está totalmente consolidada, la adhesión a dentina continúa siendo un desafío en razón de las múltiples variables que presenta este tejido; como la estructura canalicular, el alto contenido orgánico y lo referido al contenido variable de humedad. Por lo tanto, el objetivo de este artículo es presentar una revisión de los conceptos recientes en adhesión a dentina y discutir los factores que podrían interferir en una hibridización correcta, indispensable para el éxito clínico de los procedimientos adhesivos utilizados actualmente en el ejercicio de la odontología restauradora.

KEYWORDS: Adhesive systems. Adhesion. Hybrid layer. Dentin. Enamel.

ABSTRACT Undoubtedly, dentin bonding agents have undergone a major evolution during the last years. However, while enamel bonding is well established, dentin bonding is still a challenge due to great variation of dentin which presents a canalicular structure, high organic content and a inherent wetness. Therefore the objective of this article is to review the most recent concepts in dentin bonding and discuss the factors that may interfere in the correct hybridization, indispensable for the clinical success of the adhesive procedures currently used in the dentistry practice. CORRESPONDENCIA/CORRESPONDENCE: Alessandro Dourado Loguercio . E-mail: aloguercio@hotmail.com

INTRODUCCIÓN El surgimiento y desarrollo de los sistemas adhesivos modificaron completamente la práctica de la Odontología. Tal revolución no sólo alteró los conceptos de preparación cavitaria, sino también posibilitó la mayor preservación de la estructura dentaria remanente sana, siendo ésta la más significativa conquista posibilitada por el uso de este material. El primer gran impulso para la era adhesiva fue dado a partir del surgimiento del grabado ácido en esmalte propuesto por Buonocore en 1955. Esta técnica contribuyó sobremanera para mejorar el sellado marginal de restauraciones de resina compuesta con márgenes localizados en esmalte. El éxito de la técnica adhesiva a dentina llevó más tiempo para consolidarse, debido a las diferencias morfo y fisiológicas de la dentina en relación al esmalte. Entre tanto, su uso actualmente es esencial y seguro en el ejercicio de abordajes,

tanto restauradoras, como preventivas. El propósito de esta revisión es proveer al clínico y al estudiante de Odontología de bases para el entendimiento del estado actual de la adhesión a los tejidos dentales.

DENTINA, SMEAR LAYER Y LA CLASIFICACIÓN DE LOS SIS TEMAS ADHESIVOS ACTUALES Si los procedimientos restauradores se restringieran sólo a la superficie del esmalte, los primeros agentes adhesivos, con carácter apenas hidrofóbico, presentes en el mercado hace casi 50 años y comercializados actualmente como sellantes para fisuras, podrían ser utilizados irrestrictamente. La alta retención de los sellantes a lo largo del tiempo certifica la eficacia clínica de aplicación de los agentes hidrofóbicos sobre un esmalte acondicionado y seco (Simonsen, 2002). Sin

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Sistemas Adhesivos

embargo, debido a las diferentes características morfológicas y funcionales entre el esmalte y la dentina, los adhesivos evolucionaron mucho, y pasaron a presentar carácter hidrofílico, imprescindible para penetrar en las porosidades del substrato dentinario, que es inherentemente húmedo. Otro factor que dificulta la interacción de los sistemas adhesivos con la dentina es la presencia de una capa de detritus, denominada de smear layer. La smear layer (SL) o capa de detritus, es la resultante del procedimiento del corte que, junto con remanentes del substrato seccionado, sangre, saliva, bacterias, fragmentos del abrasivo, y aceite, se unan a la dentina intertubular y penetren en los túbulos dentinarios formando los smear plugs (Figura 1 y Figura 2). El espesor del SL puede variar entre 1 y 5 µm. Capas más importantes de estos detritus son creadas cuando el procedimiento de corte y/o abrasión es realizado sin refrigeración con agua, o cuando son utilizadas puntas de diamante, al contrario de instrumentos rotatorios de acero o carburo de tungsteno (Pashley, 1984). La smear layer reduce la permeabilidad dentinaria, disminuyendo el flujo de fluido dentinario.

Figura 2. Vista lateral de un túbulo dentinario. En detalle la dentina peritubular (PD) y el smear plug (P) obliterando el túbulo. En la parte superior hay smear layer (S). Fotomicrografía gentilmente cedida por el Prof. Dr. Jorge Perdigão, University of Minessota USA.

Los primeros adhesivos intentaron unirse a la dentina, preservando la smear layer y estableciendo una unión con esta capa. No obstante fallaron debido a la baja resistencia cohesiva de esta capa y/o su baja adhesión con la dentina subyacente, transformándola en el eslabón débil de unión (Swift et al., 1995). La parte de la capa de detritus que penetra dentro de los túbulos dentinarios es conocida como smear plugs. La evolución de los sistemas adhesivos ocurrió básicamente en función del substrato dentinario y de la interacción con la smear layer. Algunos libros de texto, clasifican los sistemas adhesivos en generaciones donde ellos son presentados de acuerdo con la forma como interactúa con la smear layer. Sin embargo, esta clasificación es confusa, difiere entre autores y además de esto muchos de estos sistemas prácticamente no son comercializados actualmente. Así se opto por clasificar los sistemas adhesivos en dos grandes grupos: 1) aquellos que preconizan el grabado previo con ácido fosfórico, actualmente denominados como sistemas convencionales y; 2) los adhesivos autocondicionantes o autocondicionantees (Carvalho et al., 2004). Un tercer grupo, en que están contemplados los sistemas adhesivos a base de ionómero de vidrio también serán comentados más adelante (Van Meerbeek et al., 2003; DeMunck et al., 2005).

SISTEMAS ADHESIVOS CONVENCIONALES El principal mecanismo utilizado para retener los sistemas adhesivos actuales y de uso corriente, se basa en la infiltración de monómeros resinosos por la capa superficial de dentina y esmalte previamente desmineralizados y posterior polimerización. Esta zona forma un substrato de naturaleza compuesta que fue denominado capa híbrida por Nakabayashi et al. (1982). Para estos adhesivos es sugerida la total remoción de la smear layer durante el procedimiento operatorio con el uso de ácidos. El ácido en el esmalte tiene las siguientes funciones:

b Figura 1. Vista oclusal de dentina cubierta por smear layer. En A, la región donde estarían situados los túbulos dentinarios (anillos blancos) y riscos relativos a las marcas de los instrumentos rotatorios (flechas blancas). En B, visión aumentada de los túbulos (anillos blancos) y la presencia de bacterias (flechas blancas). Fotomicrografías gentilmente cedidas por el Prof. Dr. Carlos Francci, Dpto. Materiales Dentarios de la Universidad de São Paulo.

1) Alterar el contorno superficial de la región al remover totalmente una capa de aproximadamente 10 µm, donde están los cristales químicamente no reactivos y la película adquirida (biofilm orgánico de origen salivar, adsorbida a la superficie del esmalte), elevando la energía de la superficie. 2) Transformar el esmalte subyacente en un tejido altamente poroso, con profundidad media de 20 µm, siendo la pérdida del mineral considerada de forma cualitativa, o sea, en locales específicos de los prismas, generando aumento del área superficial (Figura 3).

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Sistemas Adhesivos

hacia el interior de la dentina recién-desmineralizada. Los solventes presentes en este primer desalojan el fluido, penetran en los microporos del tejido, participan de la evaporación del agua presente y dejan los monómeros hidrofílicos en contacto con las fibrillas de colágeno. Al polimerizarse el monómero, este envuelve las fibrillas y forma la capa híbrida o zona de interdifusión resinosa (Nakabayashi et al., 1982; Van Meerbeek et al., 1992). (Figura 5 y Figura 7).

Figura 3. a. superficie del esmalte sin grabado. b. después del grabado de esmalte.

Ya en dentina, además de remover la smear layer, el grabado ácido elimina el contenido mineral de la zona más superficial (3 a 8 mm) y reduce de modo drástico el contenido de hidroxiapatita en las capas subyacentes (Figura 4). Como consecuencia de esto, el diámetro de los túbulos es ampliado, así como la permeabilidad de la dentina y la presión intra-pulpar, exponiendo un tejido conjuntivo débil rico en fibrillas de colágeno. Tales modificaciones resultan en una estructura menos mineralizada, más porosa, más húmeda y más rugosa (Rosales-Leal et al., 2001). El substrato pasa a presentar baja energía libre de superficie, o sea, menor capacidad de interactuar con monómeros resinosos hidrofóbicos.

GRABADO ÁCIDO

Figura 4. Esquema (corte lateral) de la dentina siendo grabada. A la izquierda: dentina cubierta por smear layer (Gris) siendo grabada con H3PO4 a 37% (azul). A la derecha: completa deflexión del smear layer, exponiendo fibrillas colágenas subyacentes (blanco) después de la remoción del contenido mineral (esferas amarillas). Las flechas indican aumento de la permeabilidad dentinaria y de la presión intra-pulpar.

Así, los fabricantes desarrollaron los primers, que son compuestos por solventes orgánicos a los cuales se les adicionan monómeros hidrofílicos, que de esta forma son transportados

Complementando la técnica adhesiva, es aplicada una capa de resina hidrofóbica sobre los primers (Figura 6). Esta resina hidrofóbica no contiene agua ni solventes en su composición. Es compuesta por monómeros más viscosos y de mayor peso molecular y son capaces de penetrar en la superficie preparada por el primer. Esta resina se copolimeriza con los monómeros del primer garantizando un espesor mínimo adecuada para la capa de adhesivo, evitando el comprometimiento de la polimerización por el contacto con el oxígeno (Rueggeberg, Margeson, 1990).

Figura 5. Esquema (corte lateral) de la dentina durante la aplicación del primer. A la izquierda: primer siendo aplicado (verde), y a la derecha después de la evaporación del solvente y agua residual, las fibras colágenas permanecen en su dimensión normal, debido a la impregnación de los monómeros resinosos (primer).

Figura 6. Esquema (corte lateral) de la dentina durante la aplicación del adhesivo. Aplicación del sistema adhesivo (amarrillo), que completa los espacios dejados por el primer (verde), formando la capa híbrida y fotopolimerización.

La penetración de monómeros resinosos por los túbulos y canalículos forma prolongaciones de resina y anastomosis (tags, microtags). Toda la estructura contiene resina (capa híbrida, tags y microtags) y por esta razón se da la reducción de la sensibilidad post-operatoria, la microinfiltración y se logra perfeccionar el sellado dentinario en restauraciones de resina compuesta.

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Sistemas Adhesivos

Como puede ser verificada, la primera versión de estos sistemas adhesivos convencionales fueron y son aún comercializados en tres frascos (pasos):

RC AD H

1. Ácido: cuya función es preparar el substrato para la adhesión. 2. Primer: que es la solución hidrofílica compatible con la dentina húmeda y que posee solventes en su composición. 3. Adhesivo: parte hidrofóbica, compatible con la resina compuesta.

Figura 7. Vista lateral de la región de la interfase adhesiva (AD) entre lo que era la dentina (DE) y la restauración de resina compuesta (RC). En las flechas rojas la región de formación de la capa híbrida (H). Los tags resinosos están apuntados por flechas amarillas, y las anastomosis inter-tubulares por flechas rojas. Fotomicrografía gentilmente cedida por el Prof. Dr. Celso Afonso Klein Júnior, Facultad de Odontología - ULBRA/Cachoeira do Sul/RS.

Entretanto, existe siempre una tendencia comercial para la simplificación de los procedimientos para reducir el tiempo clínico de aplicación. En el caso de los sistemas adhesivos, esto fue realizado disminuyendo el número de pasos clínicos por unión en un único frasco del contenido del primer y del adhesivo. Sin embargo, los valores de resistencia de unión se han prácticamente mantenido igual a los sistemas de tres frascos (Wilder Jr et al., 1998), esta modificación aumentó el carácter hidrofílico de estos materiales, lo que ciertamente tiene implicaciones clínicas a largo plazo. Esta simplificación de la técnica no garantiza necesariamente reducción del tiempo de aplicación, pues por lo menos dos capas de esta solución primer/adhesivo deben ser aplicadas; las ventajas y las desventajas de estos sistemas están descrita en el Cuadro 1.

Cuadro 1. Ventajas y desventajas de los sistemas adhesivos de dos o tres pasos que preconizan el grabado ácido total.

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Sistemas Adhesivos

EL PAPEL DEL AGUA EN LA PERMEABILIZACIÓN DE LOS ADHESIVOS La humedad residual del substrato dentinario, previamente a la aplicación de los sistemas adhesivos, tiene un papel fundamental en la permeabilización de los monómeros resinosos en la dentina grabada. La matriz orgánica (en especial el colágeno) expuesta por el grabado ácido, sin la sustentación promovida por los cristales de hidroxiapatita, colapsa en la ausencia de humedad. Por tanto, en estas circunstancias, la permeabilidad dentinaria queda reducida y la infiltración de los monómeros resinosos hidrofílicos en los espacios interfibrilares es perjudicada, lo que compromete la formación de la capa híbrida (Pashley et al., 1993). Si después del grabado ácido y el subsiguiente lavado se realiza un secado excesivo con aire (Figura 8), la fase líquida es perdida por evaporación y reduce su volumen inicial en cerca de 2/3 (Carvalho et al. 1996). Esto causa reducción en la permeabilidad para los monómeros. El adhesivo aplicado en estas condiciones penetra solamente superficialmente y al rededor de los túbulos dentinarios siendo esta capa denominada de zona hibridoide (Tay et al., 1996). Obteniendo valores de resistencia de unión (RU) inferiores en estas circunstancias, en comparación al substrato más húmedo (Reis et al., 2003). De esta forma quedó establecida la necesidad de realizarse la técnica de adhesión húmeda. Felizmente, el colapso de las fibrillas de colágeno es un fenómeno reversible por simple humedecimiento de la superficie con agua (Gwinnett, 1994).

material, lo que dificulta la polimerización en el interior de la capa híbrida (Tay et al., 1996). Otro factor a ser considerado es que la presencia de agua, afecta la polimerización de los monómeros, reduciendo su grado de conversión en polímeros (Paul et al., 1999). Esto tiene consecuencia directa en la retención y en la longevidad de la unión. Capas de adhesivos menos polimerizadas, tienden a absorber más agua a lo largo del tiempo y consecuentemente se degradan.

Figura 9. Foto mostrando la diferencia de humedad superficial adecuada para un adhesivo a base de agua o agua/alcohol (a) y para un adhesivo a base de acetona (b).

Hay dos formas clínicas para resguardar la humedad dentinaria necesaria antes de la aplicación de los sistemas adhesivos: I. Después del lavado del ácido, el exceso de agua puede ser removido con aire comprimido, método más referenciado en la literatura. Con todo, este método también es considerado de difícil realización teniendo en vista los diferentes formatos de las cavidades (Reis et al., 2001), como puede ser visto en la Figura 10. Otras formas para remover la humedad excesiva de la dentina es a través del uso de bolas de algodón, filtros de papel absorbente (de Goes et al., 1997) y uso de cánulas de succión endodóntica acopladas al eyector.

Figura 8. Fotomicrografías electrónicas de barrido. A la izquierda, una dentina desmineralizada evidenciando espacios entre las fibrillas de colágeno por donde habrá permeabilidad de monómeros. Es visible la desembocadura del túbulo dentinario. A la derecha muestra el colapso de las fibrillas de colágeno, que después de ser expuestas por el grabado ácido fueron secadas. Fotomicrografías gentilmente cedidas por el Prof. Dr. Masatoshi Nakajima Universidad de Odontologia de Tokio (Japón).

Los sistemas adhesivos se comportan de forma diferente frente a la condición de humedad de la dentina. Adhesivos cuyo solvente es la acetona son menos efectivos en substrato seco, que aquellos a base de agua (Jacobsen, Soderhölm, 1998; Reis et al., 2003). De este modo, adhesivos sin agua en la composición, deben ser aplicados en superficies más húmedas; y en superficies más secas, aquellos adhesivos que al aplicarse los que contienen agua o solución de agua/alcohol. Clínicamente la humedad de sistemas adhesivos a base de agua, pueden ser percibidas por la presencia de un brillo superficial, como aquel proporcionado por un "lustra-muebles" en la superficie de la madera. No puede percibirse la presencia de una capa de agua. En contrapartida, la humedad para adhesivos a base de acetona es visualizada por la presencia de brillo intenso con una nítida capa de agua en la superficie (Figura 9). El exceso de agua también tiene efecto negativo en la infiltración del adhesivo, pues actúa como barrera física e impide la penetración del mismo; y esto puede causar la dilución del

Figura 10. Diseño esquemático mostrando que la utilización de aire comprimido para remover el exceso de agua de una cavidad puede llevar al desecamiento de algunas paredes y al acumulo de agua en otras, principalmente en ángulos cavitarios.

II. Después del lavado del ácido, la dentina y el esmalte pueden ser secados con aire comprimido, sin exagerar, pues existe la posibilidad de causar injurias pulpares. Esto permite la visualización del aspecto blanco opaco característico del esmalte e indicio clínico de eficiencia en la desmineralización y permite que la dentina sea humedecida con pinceles (microbrushes) de acuerdo con el sistema adhesivo con el que será impregnado.

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Sistemas Adhesivos

a b

Figura 11. Foto clínica después del grabado ácido del esmalte y dentina con ácido fosfórico a 35%. Después del lavado con agua, todo el elemento dental fue completamente secado. Esto permitió visualizar el aspecto blanco-opaco del esmalte y solamente, la dentina fue humedecida con un microbrush. Este procedimiento permite la homogeneidad en la humedad de la dentina, necesaria para la penetración de los monómeros resinosos. (a) Aspecto blanco opaco del esmalte después del grabado ácido. (b) Dentina desmineralizada y humedecida para la aplicación de un adhesivo a base de acetona.

Figura 12. Variación en los valores de resistencia de unión para dos sistemas adhesivos (Single-Bond/3MESPE, a base de agua/etanol y One-Step/Bisco a base de acetona) variando el tiempo de permanencia del adhesivo en la superficie de dentina desmineralizada antes de la fotoactivación (Adaptado de Cardoso et al.l, 2005).

La forma de aplicación del adhesivo también influencia en su desempeño. De forma general, los adhesivos deben ser “refregados” en la superficie de la dentina para facilitar la penetración de los monómeros través de las fibrillas de colágeno (Dal-Bianco et al., 2006). Adhesivos a base de agua/alcohol poseen menor presión de vapor cuando los comparamos con aquellos a base de acetona. Esto quiere decir, que adhesivos con solventes menos volátiles (etanol/agua), llevan más tiempo para que ocurra la evaporación de todo el solvente y agua residual presente en la superficie desmineralizada.

residual requiere cautela y cierta distancia a fin de evitar la reducción excesiva de la espesura del adhesivo. Cerca de 15mm de la parte más externa de la capa de adhesivo, en contacto con el oxígeno, no será polimerizado de modo adecuado (Rueggeberg, Margeson, 1990); así, si el espesor fuera excesivamente reducida podrá haber perjuicio para la formación de la capa híbrida. Así, después de la aplicación del adhesivo en la superficie dentinaria es necesaria la aplicación de aire comprimido a distancia (20cm durante 10s) para permitir la evaporación del solvente y agua residual. Durante la realización de este paso, puede ser verificado que la viscosidad del adhesivo en la superficie dentinaria tiende a aumentar, debido a la evaporación de sus componentes volátiles. La aplicación de aire comprimido muy próximo tiende a incorporar oxígeno dentro de la capa de adhesivo, que es un inhibidor de la polimerización. Vea el resumen de los principales pasos de la aplicación de los sistemas adhesivos convencionales y sus funciones en el Cuadro 2.

De esta forma seria lícito sostener que cuanto más tiempo los adhesivos son dejados en la superficie dentinaria, mayores son los valores de resistencia de unión observados (Cardoso et al., 2005). Un análisis de la Figura 12, permite observar que los mayores valores de resistencia de unión fueron encontrados cuando los dos sistemas adhesivos fueron mantenidos por más tiempo en la superficie desmineralizada antes de la fotoactivación. A pesar de que los tiempos presentados en el gráfico, no son empleados clínicamente, ellos ayudan a comprender que la simple evaporación de solventes, es imprescindible para el éxito de la técnica adhesiva. La presencia de agua y solvente remanente en la estructura del adhesivo, reduce las propiedades mecánicas del polímero formado (Paul et al., 1999), lo que puede resultar en mayor microinfiltración (Tay et al., 1995). Así, la aplicación de aire comprimido facilita la evaporación de agua y solventes. Hay que tener cuidado durante la realización de este paso, pues el uso del aire comprimido para evaporar el solvente y el agua

Factores extrínsecos como la humedad relativa del aire y la temperatura ambiente afecta la tasa de evaporación de estos solventes. El aislamiento absoluto reduce la humedad relativa del ambiente oral, creando mejores condiciones para la evaporación de los solventes presentes en los sistemas adhesivos (Plasmans et al., 1994). Cuando la humedad relativa del aire es alta, el aire está saturado de moléculas de agua que no pueden vencer la presión atmosférica y permanecen en estado líquido.

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Cuadro 2. Pasos clínicos para los sistemas adhesivos de frasco único que preconizan el grabado ácido a la dentina y esmalte. RODYB - Revista de Operatoria Dental y Biomateriales vol. 1 - n. 2, mayo/junio/julio/agosto - 2006

Sistemas Adhesivos

SISTEMAS ADHESIVOS AUTOCONDICIONANTES En estos sistemas, los pasos de grabado ácido previo de la dentina y posterior lavado y secado son eliminados. La presencia del ácido fue incorporada al primer, tornando a éste autoacondicionante. Así el primer autoacondicionante es responsable por la creación de su propia vía de acceso a los tejidos mineralizados. Esto es posible gracias a la adición de monómeros resinosos ácidos que, simultáneamente a la des-

mineralización, se infiltran en la intimidad de la dentina y copolimerizan después de la fotoactivación. Como consecuencia, la smear layer no es disuelta por completo y sí incorporada en la interfase de unión (Figura 13). La interfase de unión formada, tiende a ser menos gruesa que la formada con los sistemas adhesivos convencionales.

Figura 13. Esquema (corte lateral) de la dentina durante la aplicación del primer autocondicionante. A la izquierda: primer siendo aplicado (rojo), y a la derecha después de la evaporación del solvente. Observe que la smear layer (gris y negro) fue parcialmente preservada.

Figura 14. Esquema (corte lateral) de la dentina durante la aplicación del adhesivo (verde). Aplicación del sistema adhesivo (verde), que completa los espacios dejados por el primer (rojo), formando la capa híbrida y fotopolimerización.

(*) Estos sistemas pueden estar disponibles en primer que puede ser mezclado (2 pasos) o no (1 paso). Cuadro 3. Composiciones básicas de los adhesivos autocondicionantes.

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Sistemas Adhesivos

Estos sistemas adhesivos pueden ser comercializados en dos (primer autocondicionante + adhesivo) o en apenas un paso clínico (primer autocondicionante y mezclado con el adhesivo). El primer autocondicionante puede aún ser un frasco único o resultar de la mezcla de dos frascos (Figura 15). Los sistemas de paso único pueden ser acondicionados en recipientes separados o no. Tales sistemas fueron recientemente introducidos en el mercado siguiendo la constante búsqueda comercial por la simplificación.

Genéricamente, los sistemas adhesivos autocondicionantes, principalmente aquellos de dos pasos, poseen el mismo potencial para promover retención y sellado que los adhesivos convencionales (Tabla 1).

CLASIFICACIÓN DE LOS SISTEMAS AUTOCONDICIONANTES De acuerdo con el potencial ácido, los primers pueden ser clasificados en leves (pH>2), moderados (1,1<pH<2) y agresivos (pH<1). Sin embargo la influencia de esta característica en el desempeño de estos sistemas aún es motivo de controversia. Los monómeros ácidos presentes en los sistemas autocondicionantes pueden ser monómeros derivados del ácido carboxílico (4-MET) o monómeros fosfonados (Fenil-P; 10-MDP; PENTA) (Cuadro 3).

Figura 15. Ejemplos de sistemas adhesivos autocondicionantes presentes en el mercado. Observe que pueden ser de dos pasos o de paso único. El primer de aquellos de dos pasos puede ser comercializado en frasco único o en dos frascos que deben ser mezclados antes de la aplicación.

Los monómeros ácidos presentes en los sistemas autocondicionantes pueden ser monómeros derivados del ácido carboxílico (4-MET) o monómeros fosfonados (Fenil-P; 10-MDP; PENTA) (Cuadro 3).

Como la smear layer no es removida con estos sistemas autocondicionantes, la influencia del espesor de la capa de smear layer fue estudiada. Entretanto, la literatura no presenta ningún resultado concluyente. Como la capa híbrida formada con los adhesivos autocondiconantes posee dos componentes distintos; uno es la smear layer hibridizada y el otro es la dentina subyacente hibridizada, es de esperarse que adhesivos más ácidos penetren más profundamente en la dentina, con todo, esto no debe ser visto como una ventaja de estos materiales (Tabla 2 y Figura 16). Esto se debe al hecho de que, los sistemas adhesivos autocondicionante agresivos, son débiles mecánicamente, esto es, se fracturan internamente cuando son sometidos a tensiones en los tests o ensayos, aún presentando capas híbridas tan gruesas como la de los sistemás adhesivos convencionales.

Tabla 1. Valores de resistencia de unión (MPa) obtenidos por ensayo de microtracción de varios sistemas adhesivos en dentina - letras iguales demuestran valores estadísticamente semejantes (Adaptado de Kenshima et al., 2005).

Tabla 2. Resistencia cohesiva de la mezcla de la resina y del primer autocondicionante de sistemas leves, moderados y agresivos en comparación con la resistencia cohesiva de un adhesivo convencional de 2 pasos (Adaptado de Reis et al., 2005). RODYB - Revista de Operatoria Dental y Biomateriales vol. 1 - n. 2, mayo/junio/julio/agosto - 2006

Sistemas Adhesivos

Figura 16. Micrografía electrónica de barrido de interfases adhesivas restauradas con diferentes sistemas adhesivos. (a) Representativa de una interfase restaurada con un sistema adhesivo convencional (Single Bond, 3M ESPE) con espesor de capa híbrida (entre flechas) de aproximadamente 5,8 µm. (b) La región entre flechas en esta foto es de una interfase de unión restaurada con un sistema autocondicionante agresivo (Adper Prompt, 3M ESPE) con capa híbrida de aproximadamente 4,2 µm. (c) Esta foto corresponde a otro sistema adhesivo autocondicionante leve (Clearfil SE Bond, Kuraray) con espesor de capa híbrida aproximada de 1,8µm (Adaptado de Loguercio et al., in press).

EL PAPEL DEL AGUA EN LOS SISTEMAS AUTOCONDICIONANTES La función del agua es ionizar los monómeros ácidos que, a su vez, se tornan aptos a desmineralizar la smear layer y la dentina subyacente para formar una capa híbrida verdadera. Los adhesivos autocondicionantes de paso único poseen generalmente una mayor proporción de agua, solventes y monómeros hidrofílicos. Así, hay una tendencia de la capa de adhesivo formado, a ser muy fina, y a sufrir las consecuencias de la inhibición por oxígeno cuando es polimerizada. Además de esto, el gran contenido de solvente evidencia la mayor fragilidad de estos sistemas, una vez que es sabido, que la remoción de los solventes no es conseguida en tiempo clínico y que su presencia en el interior del adhesivo, afecta considerablemente las propiedades mecánicas de la capa de adhesivo. De esta forma, ya fue mostrado que la aplicación de múltiples capas puede favorecer el desempeño de estos autocondicionantes de paso único (Frankenberger et al., 2001;Pashley et al., 2002).

3. Duplicar el tiempo de grabado del primer autocondicionante (Ferrari et al., 2000; Perdigão et al., 2006) al aplicar sobre agitación, o sea frotándolo sobre la superficie del esmalte (Miyasaki et al., 2002).

b Es esencial que después de la aplicación de los primers autocondicionantes, sea aplicado aire comprimido, por tiempo superior a 20 s y a distancia. Este procedimiento elimina el gran exceso de agua y otros solventes presentes en el interior del primer autocondicionante o del adhesivo autocondicionante (paso único) y forma polímeros más resistentes y con menor potencial de degradación a lo largo del tiempo. El mayor problema de los sistemas adhesivos autocondicionantes, aún es la unión al esmalte, por no presentar resultados tan satisfactorios como aquellos producidos después de la desmineralización con ácido fosfórico. Conforme puede ser visto en la Figura 17, patrones de grabado absolutamente distintos son observados después del tratamiento del esmalte con ácido fosfórico y un primer autocondicionante moderado. Tres abordajes pueden mejorar la adhesión al esmalte: 1. Leve desgastado (bisel) antes de la aplicación del primer autocondicionante (Kanemura et al., 1999). 2. Grabado del esmalte con ácido fosfórico antes de la aplicación del sistema autocondicionante (Perdigão et al., 2000; Torii et al., 2002). Esta técnica tiene la desventaja de condicionar simultáneamente la dentina y esto afectar la unión de los adhesivos autocondicionantes (Torii et al., 2002).

Figura 17. Fotomicrografías de esmalte después del grabado con ácido fosfórico (a) y con un primer autocondicionante de acidez moderada - NRC (Dentsply) en (b). Observe que el patron de grabado del primer autocondicionante utilizado es más suave que aquellos producidos por el ácido fosfórico. Fotomicrografías gentil mente cedidas por la doctoranda Sandra Kiss Moura, Depto. de Materiales Dentales de la Universidad de São Paulo.

El Cuadro 4 indica como los sistemas autocondicionantes deben ser aplicados a los substratos dentales, dando énfasis a los cuidados que deben ser tomados en cada paso clínico.

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Sistemas Adhesivos

Cuadro 4. Pasos clínicos para los sistemas adhesivos autocondicionantes de dos frascos. MPa

INCOMPATIBILIDAD DE SISTEMAS ADHESIVOS SIMPLIFICADOS, RESINAS Y AGENTES DE CEMENTACIÓN DE ACTIVACIÓN QUÍMICA O DOBLE Resinas y cementos resinosos químicamente activados o de doble activación que utilizan aminas terciarias como agentes de iniciación de la polimerización son incompatibles con los sistemas adhesivos convencionales (dos pasos) y sistemas adhesivos autocondicionantes (paso único). Estas soluciones son ácidas y al entrar en contacto con una resina o cemento resinoso de polimerización química consume la amina terciaria e impide que ellas inicien el proceso de polimerización. Tanto los sistemas convencionales simplificados (2 pasos) ,como los sistemas autocondicionantes de paso único, no reciben la aplicación de una capa adicional de resina hidrofóbica; sin esta capa adicional, después de la polimerización del adhesivo, la capa superficial que no se polimeriza debido a la inhibición por el oxígeno, contiene los monómeros ácidos que entran en contacto directo con la resina química e inactivan las aminas terciarias básicas (Sanares et al., 2001; Tay et al., 2003b). Como resultado, el adhesivo no se puede unir de forma adecuada en la resina compuesta, pasando a ser la unión débil en la adhesión (Figuras 18 y 19).

Figura 18. Resistencia de unión de diferentes sistemas adhesivos convencionales, de dos pasos, en función del tipo de resina compuesta empleada. Observe la reducción de los valores de resistencia cuando la resina empleada es de activación química. (Adaptado de Sanares et al., 2001). MPa

Figura 19. Resistencia de unión a la dentina de diferentes adhesivos autocondicionantes de paso único en función del tipo de resina restauradora. Significantes reducciones de la resistencia de unión son observadas cuando la resina de activación química es empleada (Adaptado de Tay et al., 2003b).

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Sistemas Adhesivos

La introducción de sistemas adhesivos de doble polimerización, que incluyen un frasco extra con un co-iniciador químico, que contiene sulfinato benzínico de sodio, tiene la principal función de impedir que las aminas terciarias del agente cementante o resina químicamente activada o de doble activación sean consumidas por los monómeros ácidos del adhesivo simplificado. Sin embargo, las reacciones químicas adversas son apenas parcialmente responsables por esta incompatibilidad entre los monómeros ácidos del adhesivo y las aminas terciarias básicas de las resinas de activación química o doble. Otro hecho responsable la pobre unión entre adhesivos ácidos simplificados y resinas de activación química o doble, es el hecho de que esos adhesivos, principalmente los autocondicionantes de paso único, se comportan como membranas permeables después de la polimerización (Tay et al., 2002; Tay et al., 2003a). El hecho de que los adhesivos funcionen como membranas permeables, indica que ellos no garantizan el sellado hermético de la dentina, permitiendo el paso de fluidos a través de la capa del adhesivo en todos los sentidos. La permeabilidad de los adhesivos simplificados se debe a las modificaciones de formulación que fueron introducidas con el objetivo de tornarlos más hidrofílicos y técnicamente simples. Si una resina compuesta fotoactivada fuera mantenida sobre un adhesivo simplificado por 10-20 minutos para solamente después de este período ser fotoactivada, su unión con el sistema adhesivo será bastante débil y ocurrirán fallas en la interfase resina/adhesivo. Como las resinas fotoactivadas poseen un sistema catalítico de polimerización diferente e insensible a las reacciones adversas por el contacto con los monómeros ácidos de los adhesivos, esta falla de unión no puede ser atribuida a la reacción ácido-base entre la resina y el adhesivo (Cheong et al., 2003). Durante el período en que la resina queda en contacto con el adhesivo, existe grande cantidad de iones no reaccionados que se encuentran localizados en la interfase del adhesivo con la resina del propio adhesivo. Esta concentración iónica elevada determina que la interfase se presente hipertónica en relación a la dentina subyacente y, por diferencias en el gradiente osmótico, induzca el movimiento de agua de la dentina en dirección a la interfase resina/adhesivo. El pasaje de agua a través del adhesivo es posible gracias a sus características de permeabilidad. El agua se acumula entonces en la interfase resina/adhesivo formando burbujas que acaban por comprometer la unión entre ambos. De una forma simple, estas adversidades pueden ser eliminadas por el empleo de sistemas convencionales de 3 pasos o autocondicionantes de 2 pasos que poseen una capa de adhesivo hidrofóbica (Clearfil SE Bond, Kuraray; AdheSE, Vivadent). La solución está en el hecho de que la capa de resina adicional aplicada con esos sistemas es una resina no ácida y relativamente hidrofóbica, por tanto, mucho menos permeable y no es incompatible químicamente con las resinas químicas o sistemas de activación doble (Carvalho et al., 2004). Existen sistemas autocondicionantes de dos pasos en que el adhesivo empleado, después de la aplicación del primer autocondicionante, es adhesivo simplificado empleado en la técnica convencional (Tyrian SPE/ One-Step, Bisco; Optibond Solo Plus/ Optibond Solo Self-Etch, Kerr) y por tanto posee el mismo potencial ácido capaz de evitar esta incompatibilidad.

Figura 20. Fotomicrografía electrónica de transmisión obtenida de la interfase adhesiva entre adhesivos simplificados y resinas compuestas, tratada por la técnica de impregnación con nitrato de plata (Tay et al., 2003b). Observar que la impregnación de plata es evidente en la capa de adhesivo y forma trazados de permeabilidad que siguen los sítios hidrofílicos del material, extendiéndose de la capa híbrida (H) hasta la interfase entre el adhesivo (A) y la resina restauradora, formando burbujas en esta región (flechas). Los "caminos" de la plata en la estructura del adhesivo asumen forma semejante a las ramificaciones de una rama de árbol (water-trees). Fotomicrografías gentilmente cedida por el Dr. Franklin Tay, Universidad de Hong Kong, China.

ADICIÓN DE CARGA A LOS SISTEMAS ADHESIVOS Entre los adhesivos convencionales y autocondicionantes, existen representantes que incorporan partículas de carga de sílice con tamaño nanométrico en su composición. El desarrollo de estos sistemas forma una interfase de unión resistente a las tensiones generadas por la contracción de polimerización de la resina restauradora. Teóricamente, estos adhesivos con carga tendrían dos ventajas: 1. Debido al tamaño nanométrico, las partículas de carga podrían penetrar por los espacios interfibrilares y aumentar las propiedades mecánicas de la capa híbrida, que pasaron de esta forma, a ser más resistentes a las tensiones de tracción generadas por la contracción de polimerización. Entre tanto, estas partículas solamente son observadas en la parte superior de la capa híbrida y en la desembocadura de los túbulos dentinarios, lo que denota que ellas no se infiltran en los espacios interfibrilares de colágeno desmineralizado (Tay et al., 1999). Esto se debe a la alta tendencia que estas partículas poseen de aglomerarse formando partículas con tamaño muy superior al necesario para penetrar entre las fibrillas de colágeno. 2. La segunda ventaja es que por aumentar la viscosidad del material, la inclusión de partículas de carga puede conllevar la formación de capas de adhesivo más espesas. Esta capa más espesa, al poseer un módulo de elasticidad intermediario entre la resina compuesta y la dentina desmineralizada, funcionaria como una "capa elástica" resiliente, capaz de absorber parte de las tensiones masticatorias y evitando la concentración de tensiones en la interfase adhesiva. La adición de carga torna estos materiales radiopacos, lo que facilitaría en el diagnóstico, diferencias entre exceso de adhesivo y lesión de caries remanente o recidivante en la interfase restaurada.

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Sistemas Adhesivos

SISTEMAS ADHESIVOS A BASE DE IONÓMERO DE VIDRIO Estos son los únicos realmente adhesivos a la estructura dentaria, sin que haya necesidad previa de crearse retenciones adicionales. Ellos son presentados en la forma de polvo y líquido que deben ser mezclados previamente a su aplicación. El polvo contiene un vidrio de aluminio-flúor-silicato y el líquido es una solución de ácido polialquinoico. De forma general es realizado un pré-tratamiento con ácido polialquinoico, pues esto aumenta de forma significativa la unión a los substratos (Inoue et al., 2001), especialmente cuando son utilizadas puntas diamantadas de alta abrasividad, pues producen smear layers compactas y espesas. El ácido polialquinoico es aplicado por 10-20s seguido de lavado. La dentina debe sestar seca, pero no deshidratada. Tal aplicación promueve la limpieza de la superficie y desmineraliza parcialmente la capa de detritus (Van Meerbeek et al., 2003). El mecanismo de unión de los adhesivos de ionómeros de vidrio al substrato dentario se da básicamente debido a: 1) Traba mecánica: esto es alcanzado por una hibridización suave con algunas fibrillas de colágenos cubiertas por hidroxiapatita (el ácido polialquinoico no es capaz de exponer fibrillas de colágeno); 2) Adhesión química : esto ocurre por la unión entre los grupos carboxílicos del ácido polialquinoico y el calcio de la hidroxiapatita que permanece al rededor de las fibrillas de colágeno (igual a la adhesión química alcanzada por los cementos de ionómero de vidrio). Este sistema adhesivo es muy poco utilizado y mucho menos estudiado que los sistemas convencionales y autocondicionantes, pero son obtenidos excelentes resultados de retención de restauraciones de resina compuesta en cavidades Clase V, después de tres años, en comparación con los sistemas previamente descritos (Matis et al., 1996; Van Dijiken, 2000).

TIEMPO CLÍNICO Y COSTO DE LOS SISTEMAS ADHESIVOS ACTUALES Dos factores muy importantes para la selección y utilización de un sistema adhesivo es el tiempo clínico de aplicación y el costo. Desafortunadamente, los odontólogos, tienden a entender la simplificación de la técnica como la disminución del número de frascos y no del tiempo para la aplicación de los sistemas adhesivos. Observe la Figura 21.

Figura 21. Tiempo preconizado por el fabricante (s) y tiempo real de aplicación clínica (s) de adhesivos autocondicionantes de 1 paso (Prompt LPop, 3MESPE) y de 2 pasos (Clearfil Liner Bond, Kuraray) y convencionales de 2 pasos (Single-Bond, 3MESPE) y de 3 pasos (Scotchbond Multi-Purpose, 3MESPE). (Adaptado de Carvalho et al., 2002)

Figura 22. Número de pasos por aplicación de adhesivos autocondicionantes de 1 paso (Prompt L-Pop, 3MESPE) y de 2 pasos (Clearfil Liner Bond, Kuraray) y convencionales de 2 pasos (Single-Bond, 3MESPE) y de 3 pasos (Scotchbond Multi-Purpose, 3MESPE). (Adaptado de CRA, 2000; 2005).

Al comparar los adhesivos convencionales de dos y tres pasos (Figura 22). A pesar de uno de ellos tener menos frascos, el tiempo de aplicación clínica es muy semejante al sistema adhesivo de tres pasos. Lo mismo se observa para los adhesivos autocondicionantes de 2 pasos en relación a los convencionales. Ya los adhesivos autocondicionantes de 1 paso parecen disminuir significativamente el tiempo clínico de aplicación. No obstante, en función de los pésimos resultados de este material en estudios clínicos, algunos fabricantes pasaron a preconizar el aumento de tiempo de aplicación, como puede ser visto recientemente en el manual del Adper Prompt L-Pop (3MESPE, sucesor del Prompt L-Pop). Vale resaltar el hecho de que, SIEMPRE, el fabricante va a indicar que su producto posee un tiempo de aplicación clínica inferior al que ocurre en la práctica clínica diaria (CRA, 2000; 2005; Carvalho et al., 2002; Figura 21 y Figura 22). En general, no pensamos que la cantidad de producto de un frasco de adhesivo sea diferente de una marca comercial para otra. Por ejemplo, manteniendo constante el volumen empleado en cada aplicación, un frasco de adhesivo Prime & Bond NT es suficiente para 100 aplicaciones, en cuanto un frasco de Single-Bond permite hasta 268 aplicaciones (Garone Filho, 2002). Como el uso repetido lleva a la evaporación del solvente, este número de aplicaciones tiende a ser menor. Además de esto, la evaporación precoz de solventes perjudica la resistencia de unión y aumenta la filtración marginal, particularmente en los casos de adhesivos a base de acetona (Perdigão et al., 1999; Lima et al., 2005). Observe en las Figura 23 y Figura 24, el costo total por aplicación (en dólares) de algunos sistemas adhesivos disponibles en el mercado brasileño.

Figura 23. Costo total por aplicación (US$) para varios sistemas adhesivos disponibles en el mercado brasilero (Adaptado de CRA, 2000; 2005).

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importantes que el procedimiento de unión propiamente dicho (Browning et al., 2000; Tyas and Burrow, 2002; Van Meerbeek et al., 2004; Loguercio et al., 2005).

Figura 24. Costo por frasco (US$) para varios sistemas adhesivos disponibles en el mercado brasilero (Adaptado de CRA, 2000; 2005).

DURABILIDAD DE UNIÓN Los adhesivos actuales, en su gran mayoría, presentan buenos valores de resistencia de unión inmediata a la estructura dentaria y buena adaptación marginal en los test de laboratorio. Con todo, estos test pueden ser vistos a penas como indicativos del comportamiento de los materiales, particularmente y al categorizar los diferentes tipos. Es importante que se sepa esto porque, dependiendo de factores relacionados principalmente al material, la técnica de aplicación y al operador, puede ocurrir una variación en los valores de los resultados inmediatos encontrados para un mismo material adhesivo y, esto puede no tener mayor significado clínico. De esta forma, en los últimos años se ha dado énfasis al análisis de la durabilidad de unión en un corto espacio de tiempo. Existen hoy varios métodos de evaluar el envejecimiento de la interfase adhesiva, pero se destaca el test de microtracción (Shono et al., 1999). Entre tanto, a pesar de que estos modelos experimentales de envejecimiento de la adhesión sean muy prácticos y colaboren para un análisis inicial, ellos no pueden predecir todas las variables que pueden ocurrir dentro de la cavidad oral. Realmente, no existen estudios que tengan correlacionado los valores de resistencia de unión obtenidos en estudios in vitro y en evaluaciones clínicas (Oilo, Austrheimn, 1993; Neo, Chew, 1996). A pesar de que recientemente, Donmez et al. (2005) demostrará que el mecanismo de degradación in vitro e in vivo es muy semejante. De esta manera, el test final para el análisis de materiales y técnicas adhesivas aún continúa siendo la evaluación clínica, particularmente en lesiones no cariosas cervicales. Segundo DeMunck et al. (2005), el uso de lesiones cervicales para la evaluación clínica de materiales adhesivos se debe a diferentes factores: 1) las lesiones cervicales son completamente expulsivas y, por tanto, la pérdida de retención (caída de la restauración) sólo puede ser ocasionada por una falla de la adhesión; 2) siempre presentan márgenes en esmalte y dentina; 3) como son lesiones más comunes en la cara vestibular de dientes anteriores y premolares, promueven fácil acceso para todos los procedimientos restauradores y de evaluación; 4) el preparo previo a la restauración es mínimo o innecesario, y relativamente fácil de ser ejecutado, reduciendo así las variables relativas al operador; 5) alta prevalencia, siendo en general, encontradas varias lesiones en un único paciente, facilitando así la selección del paciente y el desarrollo del diseño del estudio y; 6) a pesar de la variabilidad de factores de configuración cavitaria y del resultado de esto (generación de gran tensión en la Interfase de unión), las propiedades de los materiales utilizados para la restauración parecen ser menos

Además de los factores descritos, Tay, Pashley (2004) indican que existe una tendencia de menor eficiencia de la adhesión en este substrato y, esto ha sido atribuido a la combinación de factores que incluyen la obliteración de los túbulos dentinarios, la presencia de una capa de dentina hipermineralizada ácido-resistente y la presencia de una capa hipermineralizada con inclusión de bacterias. Es un hecho que la resistencia de unión en dentina esclerosada de lesiones de Clase V no cariosas tratadas de forma semejante al substrato normal posee una resistencia de unión generalmente 25% inferior (Yoshiyama et al., 1996). El aumento del tiempo de grabado o la asperización con instrumentos cortantes rotatorios y puntas de diamante son detalles sugeridos, en la técnica adhesiva para los dos tipos de sistemas adhesivos, para optimizar la adhesión en estos substratos alterados o hipermineralizados (Prati et al., 1999; Lopes et al., 2003), con todo la única evaluación clínica encontrada demostró que: después de 3 años las restauraciones cervicales presentan mayor porcentaje de falla en las restauraciones (75%) cuando fue realizada una asperización de la superficie de la dentina, comparada a la pérdida de retención (42,9%) cuando no se realizó el procedimiento (Van Dijken, 2000). Recientemente Peumans et al. (2005) realizaron una revisión sistemática de las evaluaciones clínicas en cavidades clase V (cariosas o no) realizadas entre enero de 1998 a mayo del 2004 de acuerdo con sistemas adhesivos disponibles en el mercado. Fueron al en total revisados 85 artículos, de los cuales la gran mayoría eran resúmenes (50), lo que perjudico significativamente el análisis de los resultados. Los estudios clínicos con materiales dentarios son caros y demoran bastante tiempo para ser concluidos. Como la tecnología se desenvuelve rápidamente, cuando la evaluación clínica presenta resultados conclusivos, posiblemente el sistema adhesivo ya fue substituido en el mercado por una generación nueva, no siempre con mejor performance clínico, como es el caso de los adhesivos simplificados actuales (Figura 25).

Figura 25. Media anual de falla (%) de restauraciones que sufrieron pérdida de retención (caída) por año, para las diferentes estrategias de unión a la estructura dentaria (Adaptado de Peumans et al., 2005).

La media anual de falla (%), o sea, el número porcentual de restauraciones que sufrieron pérdida de retención (caída) por año fue menor para los adhesivos convencionales de 3 pasos (4,8% variando de 0-16%) y para los adhesivos autocondicionantes de 2 pasos (4,7% variando de 0-19,3%) en comparación con los adhesivos convencionales de 2 pasos (6,2%

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variando de 0-19,5%) y para los adhesivos autocondicionantes de 1 paso (8,1% variando de 0-48%). Observe que, prácticamente no existen adhesivos convencionales de 3 pasos disponibles en el mercado nacional actualmente. La única marca comercialmente disponible es el adhesivo Scotchbond Multi Propósito (3MESPE). Ya los adhesivos autocondicionantes de 2 pasos, a pesar de tener excelente porcentaje de retención, principalmente el adhesivo Clearfil SE Bond (Kuraray) carecen de una mejoría en la unión al esmalte, como ya se ha dicho. Los sistemas adhesivos convencionales de 2 pasos son, sin duda, los más utilizados por los odontólogos en el Brasil y en América Latina, a pesar de que los resultados de retención no son tan buenos, o sea, 6,2% (variando de 0-19,5%) en relación a los sistemas anteriormente comentados. Observe que la variación de 0% (ninguna pérdida anual) a 19,5% se debe al hecho de que existen materiales diferentes dentro de esta clasificación, particularmente en relación al solvente. Adhesivos que tienen en su composición solventes como el etanol (Optibond Solo Plus/Kerr) o agua (Adper Single Bond/3M ESPE) tienden a presentar resultados más favorables que los adhesivos a base de acetona (Peumans et al., 2005; DeMunck et al., 2005). El sistema adhesivo One-Step (Bisco), por ejemplo, ha demostrado bajos valores de retención en varios estudios clínicos (Van Dijken, 2000; Baratieri et al., 2003). Excepción a está regla parece ser el caso de los adhesivos de la Dentsply (Prime & Bond 2.1 y Prime & Bond NT). Adhesivos autocondicionantes de 1 paso no deben ser utilizados, pues en general, presentan bajo porcentaje de retención y alto porcentaje de decoloración marginal, particularmente en los márgenes de esmalte. Apenas algunos estudios han mostrado buenos resultados con el Adper Prompt L-Pop (Bittencourt et al., 2005; Peumans et al., 2005; Loguercio et al., 2006). El ionómero de vidrio (adhesivo o cemento) tuvo el mejor desempeño, demostrando una pérdida de 1,9% (variando de 07,6%). Esto debe ser atribuido a la unión química de este material con la estructura dentaria. Con todo, se sabe que los cementos de ionómero de vidrio carecen de propiedades estéticas y mecánicas, debiendo ser utilizados siempre asociados a la resina compuesta (técnica del sándwich).

CONSIDERACIONES FINALES Indiscutiblemente, la simplificación de la técnica propicia confort y economía de tiempo para el paciente y el clínico y es en pro de esta ventaja que una avalancha de productos simplifi-

cados fueron lanzados al mercado. Con todo queda evidente en el Cuadro 5 que, contrariamente a la tendencia de producción de sistemas adhesivos simplificados, los datos oriundos de investigaciones de laboratorio y clínicas, hasta el presente momento, son convergentes en mostrar que los sistemas convencionales de tres pasos o autocondicionantes de 2 pasos son los que presentan mejor desempeño en el mayor número de requisitos. Por lo tanto, la elección de un sistema adhesivo para usos rutinario en clínica, requiere un proceso de cognición basado en el juzgamiento y decisión. La selección de un producto debe ser prioritariamente fundamentada en evidencias científicas que atesten su eficacia. Otros factores como costo, sensibilidad de la técnica y durabilidad de la unión deben ser igualmente ponderados durante la definición. Se debe de una forma general, evitar el uso de materiales que acaban de ser lanzados en el mercado. Es frecuente el lanzamiento de nuevos productos sin respaldo científico suficiente, muchas veces apenas por intereses comerciales. Ciertamente, los productos recién lanzados carecen de evaluaciones clínicas de media duración en la cavidad bucal. Ningún test de ensayo en laboratorio es capaz de simular y predecir, en corto espacio de tiempo, el desempeño del material cuando sujeto a una serie de variables presentes en la cavidad bucal. Las evaluaciones clínicas tienen un valioso papel en la evaluación de un sistema adhesivo, particularmente las evaluaciones en lesiones cervicales, pues permiten averiguar la capacidad de retención y sellado de estos sistemas y en cuanto a las evidencias y hallazgos científicos que estos materiales poseen son relevantes en la práctica diaria.

AGRADECIMIENTOS Los autores quisieran agradecer a los amigos y siempre maestros Prof. Dr. Ricardo Marins de Carvalho (Depto. de Prótesis, Facultad de Odontología de Bauru, Universidad de São Paulo) y Prof. Dra. Rosa Helena Miranda Grande (Depto. de Materiales Dentarios, Facultad de Odontología de São Paulo, Universidad de São Paulo) por sus sugerencias y revisión de la parte inicial del texto.

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Cuadro 5. Categorización del desempeño de los sistemas adhesivos (Adaptado de Van Meerbeek et al., 2003; Carvalho et al., 2004; DeMunck et al., 2005). (*) Depende del solvente presente en el material: adhesivos convencionales a base de acetona han presentado peores resultados cuando son comparados con adhesivos convencionales a base de etanol y etanol/ agua; (**) Depende de la composición del adhesivo a ser aplicado: sistemas autocondicionantes cuyo adhesivo (capa aplicada después del primer autocondicionante) es hidrófílo, presenta peores resultados que los sistemas con adhesivos hidrófobos.

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ARTÍCULO RECIBIDO: 25/04/06 ARTÍCULO ACEPTADO: 11/07/06

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CASO CLÍNICO/CLINICAL CASE

INTEGRACIÓN NATURAL DE CARILLAS CERÁMICAS CON LA ESTRUCTURA DENTARIA: RELATO CLÍNICO THE NATURAL INTEGRATION OF CERAMIC VENEER WITH DENTAL STRUCTURE: CLINICAL REPORT Milko Villarroel1, Claudio Jorquera2, Karin Stainford3, Andrea Maria de Sousa4, Osmir Batista de Oliveira Junior5. 1. Maestro en Clínica Integrada por la Universidad Estadual de Ponta Grossa - Brasil, Doctorando en Dentística por la Universidad Estadual Paulista, Araraquara - Brasil, Profesor Auxiliar de Operatoria Dental Universidad de Valparaíso - Chile. 2. Profesor Ayudante de Operatoria Dental Universidad de Valparaíso - Chile, Diplomado en Odontología Restauradora Estética Universidad de Valparaíso - Chile. 3. Alumno de Graduación Universidad de Valparaíso - Chile. 4. Maestro en Clínica Integrada por la Universidad Estadual de Ponta Grossa - Brasil, Especialista en Radiología e Imaginología por la Universidad Pontífice Universidad Católica del Paraná - Brasil, Profesora de Periodoncia Universidad Centro Positivo - Brasil. 5. Maestro y Doctor en Dentística por la Universidad Estadual Paulista - Araraquara Brasil, Profesor Adjunto de Dentística Restauradora Universidad Estadual Paulista - Araraquara Brasil.

PALABRAS CLAVE Cerámicas; Rehabilitación; Carillas dentales; Estética; Cementación.

RESUMEN Los adelantos en materiales dentales y las técnicas que los involucran han permitido que las carillas cerámicas se hayan convertido en un protocolo de primera elección para tratamientos estéticos más conservadores. Las preparaciones dentarias dentro de la planificación son cruciales para obtener resultados más predecibles. Así como es importante un mínimo desgaste dentario, también se debe de tener en cuenta crear suficiente espacio para un apropiado grosor del material; en tal sentido, se han desarrollado distintos protocolos de preparaciones dentarias para asegurar este objetivo. Al mismo tiempo la cementación adhesiva posee un papel importante en el desempeño clínico de las restauraciones cerámicas, para obtener una adhesión adecuada y confiable entre la estructura dentaria y las cerámicas microretenciones y uniones químicas son esenciales para el éxito de este procedimiento. En este artículo se relata el caso de un paciente con una desarmonía estética de los incisivos centrales superiores, realizándose un tratamiento basado en estrategias de preparación dentaria conservadora, cementación adhesiva y restauración con carillas cerámicas.

KEYWORDS Ceramic; Rehabilitation; Dental Veneers; Esthetics; Cementation.

ABSTRACT The advances in dental materials and techniques that involve them, have allowed that the ceramic veneers becomes the first election protocol for aesthetic conservative treatments. Within the planning, tooth preparations are crucial to obtain more predictable results. As well as a minimum dental preparation is important, also to take into account to create sufficient space for an appropriate thickness of the material; in such sense, different protocols of tooth preparations have been developed to assure this objective. At the same time adhesive cementation has an important paper in the clinical performance of ceramic restorations, in order to obtain a suitable and reliable adhesion between the dental structure and ceramics, microretentions and chemical bonding are essential for the success of this procedure. In this paper, the case of a patient with an aesthetic problem of upper central incisors, being made a treatment based on strategies of preservative tooth preparation, adhesive cementation and restoration with ceramic veneers.

CORRESPONDENCIA/CORRESPONDENCE: Milko Villarroel. E-mail: milko.villarroel@gmail.com RODYB - Revista de Operatoria Dental y Biomateriales vol. 1 - n. 2, mayo/junio/julio/agosto - 2006

Integración natural de carillas cerámicas con la estructura dentaria: relato clínico

INTRODUCCIÓN Mientras la odontología continúa avanzando, las técnicas estéticas han evolucionado en procedimientos más efectivos, funcionales y biocompatibles. Al mismo tiempo, la odontología estética se ha tornado un poco más compleja y técnicamente dificultosa. Con la mejoría de las propiedades (físicas y ópticas) de las cerámicas y el establecimiento de un protocolo de cementación adhesiva, las restauraciones cerámicas se han tornado cada día más populares. Actualmente existen diversos sistemas cerámicos que poseen excelentes propiedades ópticas como opalescencia, fluorescencia, translucidez, cromaticidad (Villarroel, 2004), que permiten mimetizar la restauración a la estructura dentaria. Desde el punto de vista físico se ha logrado devolver integridad biomecánica y estructural reforzando al remanente dentario (Magne, Belser, 2003). Todo esto ha llevado a la profesión a experimentar durante los últimos diez años el uso de nuevos sistemas cerámicos que van desde las convencionales cerámicas feldespáticas hasta las modernas cerámicas reforzadas, inyectadas o confeccionadas con auxilio de computadoras (McLean, 2001). Su selección debe estar basada en la necesidad clínica, exigencias estéticas y funcionales, localización de la restauración, diseño protético y técnicas de laboratorio.

camente viable. Modelos montados en relación céntrica, con registros de arco facial, evaluación oclusal y un completo set de fotografías, completan el protocolo, siendo preparados para la comunicación con el laboratorio y el paciente. El clínico y el ceramista dialogaron en forma verbal y electrónica (e-mail y envío de fotografías digitales del caso) para definir de manera adecuada los diferentes parámetros a tener en cuenta.

Figura 1. Caso inicial.

Para la indicación de carillas cerámicas, deben ser considerados varios factores predeterminantes, entre ellos encontramos, posición y alineamiento dentario, estructura dentaria remanente, malformaciones, alteraciones de color y material restaurador (Magne, Belser, 2003), estos influyen en la evaluación del caso y en el plan de tratamiento. Estos detalles se deben analizar cuidadosamente para evitar dificultades durante el tratamiento así como complicaciones postoperatorias. El diseño de la preparación dentaria debe ser visualizado y determinado previo a la reducción dentaria real. Por lo tanto, el clínico debe poseer en primera instancia, un sólido conocimiento de la forma de los dientes del paciente, con el fin de realizar un tratamiento mínimamente invasivo. Este artículo tiene la finalidad de presentar un protocolo simple y preciso para la preparación y cementación de carillas cerámicas.

Figura 2. Vista lateral, observando la desarmonía de la sonrisa.

REPORTE DEL CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino, 39 años de edad, presenta una desarmonía del área estética de su sonrisa (Fig. 1 y 2). A pesar del cambio de coloración y de la perdida de los bordes incisales (Fig. 3), la paciente había rechazado previamente diferentes planes de tratamiento, pues no quería realizarse coronas. La paciente entiende que las preparaciones requeridas para tratamientos restauradores convencionales requerirán la remoción de grandes cantidades de estructura dentaria, no asegurando un resultado final altamente estético. De esta forma la paciente ha dilatado su tratamiento con el objeto de asegurar una técnica más conservadora que le entregara una estética natural. El alto requerimiento estético por parte de la paciente ejerció una influencia decisiva en la confección del plan de tratamiento, diagnóstico, selección del material, preparación dentaria, selección de provisorios y restauración final. También necesitó de la completa colaboración entre el clínico y el ceramista para desarrollar un plan de tratamiento que fuera tanto clínicamente sensato, como técni-

Figura 3. Perdida de guía incisal y cambio de coloración del diente 21.

Al realizar el análisis estético funcional se puede apreciar: · · · · ·

Ausencia de guía anterior. Alteración de la proporción alto-ancho de los centrales. Alteración de color del diente 21. Leve vestibularización del diente 11. Alteración del plano incisal.

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Integración natural de carillas cerámicas con la estructura dentaria: relato clínico

El cambio de coloración del diente 21, era más evidente en el tercio cervical y en menor grado en el tercio medio y casi nada en el incisal. Se estableció que el mejor diseño de las carillas, era darle una forma semejante a la de los dientes laterales, de esta manera se obtendría una mejor armonía en la sonrisa de la paciente. Mediante la realización de un encerado diagnóstico y de un ensayo de diagnóstico estético, el paciente confirmó esta decisión.

realizó un chaflán amplio con una punta diamantada troncocónica de extremidad redonda. Todos los ángulos fueron redondeados y se pulió correctamente la preparación dentaria para eliminar las zonas potenciales de estrés, que tornan la cerámica susceptible a fracturas (Freedman, 1998).

PREPARACIÓN DENTARIA Previo a realizar los desgastes, fue colocada la matriz de silicona tomada del encerado diagnóstico en la boca del paciente (Fig. 4), de esta manera se puede determinar de mejor forma el lugar y la profundidad del desgaste dentario (Kina et al., 2004).

Figura 5. Vista vestibular del desgaste realizado.

Las terminaciones cervicales fueron realizadas manualmente, con ayuda de los recortadores de margen cervical Hu-Friedy, nº 26, 27, 28 y 29 (Hu-Friedy, Chicago, IL, USA).

IMPRESIÓN Y ENVÍO A LABORATORIO

Figura 4. Matriz de silicona posicionada para determinar la profundidad del desgaste vestibular.

Se inició este procedimiento colocando un hilo retractor nº 00 Ultrapack (Ultradent Products, Inc. South Jordan, Utah, USA), en el surco gingival de los dientes 11 y 21. La preparación dentaria fue realizada con auxilio de las puntas diamantadas del kit para carillas KG Sorensen (KG Sorensen, São Paulo - SP, Brasil). La preparación dentaria fue iniciada por cervical limitando esta zona mediante una punta de diamante, con un desgaste de aproximadamente 0,5 mm de profundidad. Para controlar la profundidad de la preparación vestibular, se utilizaron piedras de diamantes especialmente diseñas para ello, poseen como característica ser autolimitantes logrando profundidades estándares de 0,3 mm, 0,5mm ó 0,7mm (Kit para carillas (KG Sorensen, São Paulo - SP, Brasil), para realizar surcos de orientación, teniendo cuidado de respetar las orientaciones que poseen los incisivos centrales (cervical, medio e incisal). La reducción de la cara vestibular fue realizada después de haber confeccionado los surcos de orientación, la unión de estos fue realizada por una punta diamantada tronco-cónica de extremo redondo (4138 KG), y el desgaste vestibular fue de aproximadamente 1 a 1,5 mm de grosor, debido a que el diente 21 se encontraba más oscurecido y el 11 levemente vestibularizado, necesitando de una mayor reducción (Fig. 5). No fue necesario realizar una reducción incisal, debido a que los dientes naturales ya se encontraban disminuidos. Para mejorar la terminación cervical y dar espacio al material se

Cuando se poseen límites lisos y claros cualquier técnica de impresión convencional es adecuada para la obtención de modelos óptimos. Se hace necesario el empleo de medios o técnicas de retracción gingival para impresionar claramente los márgenes de la preparación, para esto fue colocado un hilo retractor de compresión (Ultrapack nº 000, (Ultradent Products, Inc. South Jordan, Utah, USA)) de diámetro delgado en el fondo del crévice y uno de mayor diámetro por encima (Ultrapack nº 00) para realizar la separación gingival. En el momento de tomar la impresión, fue retirado el hilo Ultrapack nº 00 permitiendo la penetración del material de impresión en el surco, lo que permite reproducir fielmente el margen tallado (Fig. 6). La técnica simultánea de impresión fue la seleccionada utilizando la silicona por adición Virtual (IvoclarVivadent, Schaan, Liechtenstein). Posteriormente a la impresión fueron confeccionados los provisorios con resina acrílica tomando como referencia el encerado diagnóstico.

Figura 6. Impresión con silicona por adición, observe la correcta reproducción del límite de la preparación.

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Las impresiones, la documentación del mapa cromático y las fotografías del paciente fueron enviadas al ceramista para la confección de las carillas cerámicas en IPS d.SIGN (Fig. 7 y 8) (Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein).

Figura 9. Prueba de carillas.

Figura 7. Vista frontal de las carillas cerámicas adaptadas en el modelo maestro.

El microarenado de la cara interna de la restauración aparte de remover los residuos contaminantes de yeso o de investimento, aumenta el área de superficie de contacto y mejora las condiciones para el embricamento micromecánico con los sistemas adhesivos (Wolf et al., 1993; Latta, Barkmeyer, 1994). Las carillas fueron preparadas para la cementación, utilizando partículas de óxido de aluminio de 50 µm a una presión de 60-80 libras durante 4 a 6 segundos. Una vez terminado este procedimiento deben ser lavadas con la jeringa triple para eliminar los residuos (Oh, Shen, 2005).

Figura 8. Carillas cerámicas confeccionadas en IPS d.SIGN.

A continuación, se aplicó ácido fluorhídrico (Porcelain Etch, Ultradent) al 7 ó 10% por 90 segundos, con la finalidad de crear microretenciones a expensas de la sílica presente en la fase vítrea de la cerámica (Fig. 10), provocando un padrón de desmineralización semejante al que sucede en esmalte después del uso de ácido fosfórico. De preferencia se debe seleccionar ácido fluorhídrico en gel, pues la forma liquida podría escurrir por las caras estéticas de la restauración siendo difícil de controlar.

CEMENTACIÓN Previo a la cementación adhesiva propiamente, se realizó la limpieza de las superficies a adherir. En el caso de la preparación dentaria, fue utilizada una escobilla blanda con pasta de profilaxis. La inserción final debe ser precedida de una meticulosa prueba, cada restauración fue probada de forma individual y en conjunto, observando el ajuste marginal, forma, puntos de contactos proximales y el asentamiento en la preparación dentaria (Fig. 9). Luego, fue utilizado el kit de pastas de prueba Try-in (IvoclarVivadent, Schaan, Liechtenstein), para realizar una selección del color más apropiado para el cemento, y de esa manera, obtener un resultado estético final más predecible.

Figura 10. Condicionamiento con ácido fluorhídrico por 90 segundos.

El tratamiento previo de la cerámica es de suma importancia para que se puedan adherir al cemento resinoso y las estructuras dentarias. En líneas generales, la adhesión del cemento a la superficie interna de la restauración cerámica es obtenida por medio de la retención micro mecánica promovida por el microarenado y/o condicionamiento ácido de esta superficie, asociados a la unión química promovida por el silano (Borges, 2003; Hornbrook, 2003).

Pasado este tiempo se lavó profusamente el ácido fluorhídrico (Fig. 11) y se realizó la limpieza en ultrasonido por 4 minutos en alcohol al 90%, esto permite eliminar todo el silicato formado en el acondicionamiento ácido y dejar expuestas de mejor forma las microrretenciones generadas en los 2 procedimientos previos (Fig. 12), posterior a esto se evitó todo tipo de contaminación de la superficie tratada (Magne, Belser, 2003; Shen et al., 2004).

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Figura 11. Lavado con jeringa triple y posteriormente con ultrasonido. Figura 14. Aplicación de adhesivo.

Se utilizó aislamiento relativo al momento del acondicionamiento dentario, mediante un hilo retractor (Ultrapack 000, Ultradent), rollos de algodón, separador bucal y un eyector de alta potencia, debido a dificultad de aislar los dientes individualmente, principalmente para cementar.

Figura 12. Detalle de las carillas microarenadas y condicionadas con ácido fluorhídrico.

Para favorecer una unión de tipo química se aplico silano en las superficies tratadas previamente. Fue utilizado el silano Monobond-S (Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein), que es pre-activado, mono frasco y de uso simplificado, mediante un tip se aplicó en la superficie tratada de la cerámica (Fig. 13) y se dejó actuar por 50 segundos y posteriormente se aplico aire para volatilizar el solvente residual, este procedimiento se realizó completando 3 capas (Oh, Shen, 2005).

El tejido dentario fue acondicionado con ácido fosfórico al 37%, aplicándolo por 30 segundos en esmalte y 10 segundos en dentina, seguido de un lavado abundante por el mismo tiempo y secado con papel absorbente para mantener cierta humedad de la dentina, previamente a la aplicación del adhesivo. La función es evitar que los espacios interfibrilares colapsen y consecuentemente favorecer la penetración del sistema adhesivo, mejorando la adhesión. Luego, se aplicó adhesivo Excite (Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein) y fue polimerizado por 30 segundos. Para la cementación propiamente dicha, fue utilizado el cemento de fotopolimerización Variolink II Veener (IvoclarVivadent, Schaan, Liechtenstein), dentro de este kit fue seleccionado el Medium Value. El agente cementante fue colocado en la cara interna de la carilla, siendo posteriormente correctamente posicionada la carilla en el diente, de modo que se observó una extravasación del cemento por todas los márgenes. Los excesos fueron retirados con un tip para así minimizar la presencia de restos no deseados. Posterior a esta etapa, se realizó una pre-polimerización por 5 segundos (Fig. 15) para estabilizar la restauración y facilitar la remoción de excesos groseros mediante una hoja de bisturí nº 12, tiras de lija y puntas de diamante, evitando que se moviera la restauración.

Figura 13. Aplicación de silano completando 3 capas.

A continuación, fue aplicada una capa del adhesivo Excite (Fig. 14) (Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein), dejándolo guardado con seguridad bajo un protector de luz, mientras se procedió a la preparación del tejido dentario.

Figura 15. Pre-polimerización por 5 seg para estabilizar la restauración y facilitar la remoción de excesos.

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Un gel hidrosoluble Liquid Trip (Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein) o de glicerina líquida fue aplicado sobre los márgenes de la restauración a fin de evitar el contacto de oxígeno con la capa superficial del cemento, asegurando de esta forma una mejor polimerización de los márgenes (Troedson, Derand, 1999). Se termina de polimerizar por 60 segundos sobre el gel por cada una de las caras de la restauración con una lámpara de alta intensidad.

AJUSTE OCLUSAL, ACABADO Y PULIDO La verificación de los contactos tanto en máxima intercuspidación como en movimientos de lateralidad fueron corroborados mediante el uso de papel de articular. Los leves contactos prematuros fueron eliminados con piedras diamantadas de grano extra fino. El acabado y pulido debe ser realizado con mucha atención, y todos los excesos tanto vestibulares como proximales fueron retirados con auxilio de un bisturí y una cureta Gracey. El uso de un hilo retractor es de suma importancia al momento de la cementación pues disminuye la posibilidad de la presencia de restos de cemento en el surco gingival. Puntas de diamante fino y de silicona (Diatech, Swiss Dental Instruments) fueron utilizadas para dar toques finales a la restauración, con el fin de devolver una lisura y brillo superficial (Fig. 16).

Figura 18. Aspecto natural de la integración de la cerámica con la estructura dentaria.

Figura 19. Vista lateral del caso finalizado.

Figura 16. Vista de las carillas inmediatamente después de la cementación. Observe los dientes vecinos deshidratados.

Mediante los procedimientos realizados, se puede observar una excelente integración de las carillas cerámicas y la estructura dentaria (Fig. 17 y 18), logrando un mimetismo entre estas estructuras, devolviendo la naturalidad a la sonrisa (Fig. 19 y 20). Figura 20. Vista frontal del caso finalizado.

DISCUSIÓN

Figura 17. Adaptación cervical compatible con salud periodontal.

La continua mejoría de los materiales restauradores y técnicas protésicas han permitido que el aspecto estético de algunas restauraciones se fundamente en la cerámica sin metal, donde el comportamiento óptico de éstas, está cada vez más próximo a la dentición natural (Chu, Ahmad, 2003), principalmente para restauraciones del sector anterior. Varios autores han revisado la cuestión y concluyeron que el empleo de estos materiales es adecuado y confiable en clínica (Cho et al., 1998; Peumans et al., 2000; Morig, 2003).

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Integración natural de carillas cerámicas con la estructura dentaria: relato clínico

Esto ha hecho posible que el tratamiento con carillas cerámicas sea eficaz y seguro para conseguir y mejorar la estética en pacientes preocupados y necesitados de ella. Por otro lado, Crispin (2002) defiende que es necesaria una mayor investigación, antes de preconizar el uso masivo de cerámica para frentes laminados en lugar de restauraciones de composite. Aristidis y Dimitra (2002), relataron que las carillas cerámicas, presentan una alta predictibilidad y un elevado porcentaje de éxito, que está en torno al 99% a los 5 años, esto permite ofrecer una alternativa terapéutica satisfactoria, con un porcentaje de éxito alrededor del 97% a los 15 años. Cuando se incluyen los fracasos estéticos en la estadística se elevan algo los porcentajes de fracaso (Ascheim, Dale, 2002). La gran ventaja comparativa que posee de técnica de carillas cerámicas, sobre otros planes de tratamientos, es que permite salvaguardar la estructura dentaria realizando preparaciones dentarias más conservadoras, logrando estética y función de forma satisfactoria (Dantas, Nascimento, 2004). Como principio básico de toda preparación dentaria, ellas deben cumplir requerimientos biológicos así como también mecánicos. Bottino et al. (2001), describen que la preservación de la vitalidad pulpar y la salvaguarda de los tejidos periodontales, son de importancia para cumplir los requisitos biológicos, en cuanto al segundo principio, hay que considerar la retención, resistencia, integridad marginal y rigidez estructural. La preparación dentaria es la etapa más crítica en la confección de las carillas, un correcto diseño es indispensable para favorecer un correcto comportamiento biomecánico de la restauración, permitir un grosor uniforme de cerámica para evitar la presencia de cerámica sin sustento dentario, lo que sería un punto de riesgo de fractura. En la literatura se han descrito diferentes planimetrías para la confección de carillas cerámicas (Zarone et al., 2005), y cada una de ellas poseen ventajas y desventajas que deberán ser analizadas y aplicadas para cada caso clínico en particular. Además las restauraciones totalmente cerámicas necesitan de un mayor cuidado, siendo la principal causa de los fracasos las diferencias en las preparaciones, tanto en su planimetría como en la calidad de la terminación, la presencia de irregularidades serán puntos de estrés y posibles puntos de fracasos. De acuerdo con Brunton y Wilson (1998), el 55% de las preparaciones presentan los márgenes indefinidos y con grosor insuficiente. Debido al aumento del estrés de las carillas causado por las preparaciones, pueden ocasionar fracturas cohesivas de la cerámica (Freedman, 1998). Para evitar puntos de riesgo de fractura es necesario que todos los ángulos sean redondeados, eliminar todas las puntas con filos, siendo recomendada la terminación manual de los márgenes mediante el uso de recortadores, que dejan una superficie más regular y lisa. Estudios fotoelásticos han determinado que al proveer una superficie más lisa, regular y definida disminuye la concentración de estrés (Highton et al., 1987). Clásicamente la reducción estándar inicial varía de 0,5 a 0,7 mm de profundidad, con un mínimo de 0,3 mm, para la zona axial del diente, llegando a 1,5 mm en el borde incisal como límite (Touati et al., 1998). Si bien, estos parámetros nos entregan una visión general del desgaste, es necesario un análisis clínico para determinar la mejor planimetría, pues variaciones anatómicas son inevitables y no existe una regla definida para el grosor del esmalte dental. De igual forma se

debe tener en consideración el grado de oscurecimiento del diente y de cuanto se debe reposicionar el diente en el arco para un mejor alineamiento, siendo esto un motivo para hacer un desgaste un poco más profundo. Siempre el ideal es que sea en esmalte, mas en muchas situaciones clínicas esto no es posible. En la literatura se ha discutido bastante en relación al tipo de terminación que debe tener el borde incisal en una preparación para carillas. El debate continúa siendo si el borde incisal debe ser o no incluido en la preparación para carillas. Mientras varios autores favorecen la preparación incisal sobrepuesta (Weinberg, 1989; Christensen, 1991), otros creen que un recubrimiento completo posee mejores recursos estéticos (Vence, 2000). Los que no recomiendan el recubrimiento completo, relatan que requiere de una reducción de 1 a 2 mm de estructuras incisales intactas, lo que determina que el ángulo cavo-superficial de la preparación se sitúe en zonas de contacto oclusal (Highton et al., 1987; Meijering et al., 1997). Si bien esto es verdadero hay situaciones clínicas en las cuales los bordes incisales deben ser incluidos, como por ejemplo bordes con un efecto opalescente muy marcado, de esta forma la cerámica permitirá reproducir de mejor forma esta característica en la restauración. El debilitamiento del borde incisal es otra indicación de utilizar recubrimiento completo, esto permite que el material cerámico, que es más resistente, refuerce la dentición y además facilite el asentamiento de la restauración durante la cementación (Fradeani, Barducci, 1996; Fradeani, 1998; Small, 1998; Weinberg, 1989; Pereira, 1999). El posicionamiento de la restauración se realiza más fácil gracias al tope vertical que posee el recubrimiento de la carilla (Meijering et al., 1997). De acuerdo como fue discutido, se puede extraer la gran importancia de aplicar un protocolo clínico para la confección de las preparaciones dentarias de carillas cerámicas, después de un análisis riguroso del remanente dentario, con la intención de lograr un resultado estético y funcional predecible. Este concepto nos lleva a pensar en la noción de la preservación de los tejidos dentales, principio que debemos observar cuando practicamos este tipo de restauraciones. Es evidente que una técnica dental de este tipo, innovadora en muchos aspectos, se debe basar en una metodología operatoria racional, planificada y en ningún momento improvisada.

CONSIDERACIONES FINALES Entre los avances que han experimentado los materiales dentales, aquellos relacionados con las cerámicas, los cementos de resinas y los adhesivos han permitido la consolidación de una odontología restauradora estética verdaderamente excepcional en cuanto a su calidad. Con el fin de asegurar la obtención de una restauración aceptable, los deseos del paciente deben ser analizados ética y objetivamente. Las carillas cerámicas entregan una solución estética natural, especialmente cuando se ha perdido la armonía de la sonrisa. La planimetría de la preparación dentaria basada en el encerado individual permite guiar un desgaste lo menos invasivo posible, permitiendo al clínico prevenir eventuales inexactitudes y desgastes innecesarios, facilitando la obtención de preparaciones dentarias predecibles y precisas.

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Integración natural de carillas cerámicas con la estructura dentaria: relato clínico

Las carillas de cerámica no constituyen un fin en sí mismo, sino un medio de rehabilitación de la sonrisa que favorece el aspecto natural de las restauraciones. Tanto su diseño como su manipulación pueden parecer delicados e incluso complicados; la necesidad de un protocolo clínico claro y racional parece evidente y es la garantía de resultados favorables y confiables.

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ARTÍCULO RECIBIDO: 18/03/06 ARTÍCULO ACEPTADO: 10/06/06

Agradecimento especial a Guido Paredes y Airton Korvat (laboratorio de prótesis Prodent - Cascavel/PR - Brasil) por su dedicación y por la alta calidad de su trabajo en la confección de las carillas cerámicas.

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CASO CLÍNICO/CLINICAL CASE

BLANQUEAMIENTO DE DIENTES VITALES EN UNA ÚNICA SESIÓN LIGHT-ENHANCED BLEACHING IN VITAL TEETH WITH AN ONLY SESSION

Ticiane Cestari Fagundes1, Adriana Pigozzo Manso2, Mónica Hermoza-Novoa3, José Mondelli4 y Rafael Francisco Lia Mondelli5 1. Cursando el Doctorado en Operatoria Dental en la Facultad de Odontología de Bauru, Universidad de São Paulo. 2. Magíster en Odontología con mención en Operatoria Dental por la Facultad de Odontología de Bauru, Profesora del Curso de Especialización en Operatoria Dental de EAP/AONP - Londrina. 3. Magíster en Odontología con mención en Operatoria Dental por la Facultad de Odontología de Bauru, Universidad de São Paulo, Profesora de la Facultad de Odontología de la Universidad de San Martín de Porres - Lima, Perú. 4. Profesor Titular del Departamento de Operatoria Dental, Endodoncia y Materiales Dentales de la Facultad de Odontología de Bauru, Universidad de São Paulo. 5. Profesor Asociado del Departamento de Operatoria Dental, Endodoncia y Materiales Dentales de la Facultad de Odontología de Bauru, Universidad de São Paulo.

PALABRAS CLAVE: Blanqueamiento de dientes. Peróxido de Hidrógeno. Rayos Lasers. Estética dental.

RESUMEN El propósito de este trabajo fue presentar y discutir una alternativa conservadora y viable para perfeccionar la estética de dientes vitales oscurecidos. Previo al surgimento del blanqueamiento, las posibilidades para la corrección estética de dientes oscurecidos era a través de recursos invasivos como coronas totales y carillas. La valorización de la estética por la sociedad moderna contribuyó para la evolución de técnicas de blanqueamiento que proporcionan el restablecimiento estético de manera conservadora. Actualmente, existen sistemas de blanqueamiento foto-asistidos, con energía a base de LED y LASER, los que funcionan como catalizadores de la reacción de los agentes fotosensibles. Estos equipos proporcionan energía luminosa al agente blanqueador favoreciendo la liberación rápida y de una gran cantidad de oxígeno, consiguiendo el blanqueamiento de dientes en tiempo reducido.

KEYWORDS: Tooth Bleaching. Hydrogen Peroxide. Lasers. Dental esthetic.

ABSTRACT The purpose of this article was to present and discuss an efficient, viable and conservative alternative to optimize the esthetics of vital darkened teeth. With the growing popularity of esthetic treatments, the bleaching provides a way to conservative esthetic rehabilitation. Previous to bleaching techniques, the alternatives to treat darkened teeth were through invasive procedures like venerers and total crowns. Nowadays we have photo-assisted bleaching systems using light emission, energy proportioned by LED and LASER. This energy functions as a catalyse for hydrogen peroxide photosensitive agents. These type of equipment provide the necessary energy for the bleaching agent to release oxygen ion through the dental structure, resulting in dental whitening in a short time. CORRESPONDENCIA/CORRESPONDENCE: Rafael Francisco Lia Mondelli. E-mail: rafamond@fob.usp.br

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Blanqueamiento de dientes vitales en una única sesión

INTRODUCCIÓN

CASO CLÍNICO

Nuevas técnicas y productos para blanqueamiento dental surgen cada día y el odontólogo debe conocerlas con el fin de poder ofrecer a sus pacientes un tratamiento seguro, eficaz y duradero (Goldstein, 1997). Inicialmente, los métodos más empleados de blanqueamiento en consultorio para dientes vitales requerían muchas sesiones con la aplicación de peróxido de hidrógeno en concentraciones mayores al 30%, asociado a la luz o calor como medio catalizador (Spyrides et al. 1998). Como esta técnica de blanqueamiento en consultorio no presentaba resultados satisfactorios, además del tiempo dispensado en cada sesión, la dificultad de la técnica y por el compromiso clínico como la sensibilidad post operatoria, dejó de ser utilizada.

Paciente del sexo femenino, con 20 años de edad, acudió a la clínica de post grado de la FOB-USP para evaluar la posibilidad de la realización de blanqueamiento dentario. Después de la anamnesis, consentimiento del paciente, examen clínico y radiográfico, se comenzó el blanqueamiento en el consultorio empleando el gel de peróxido de hidrógeno a 35% fotosensible bajo aislamiento absoluto, o barrera gingival fue indicado por ser eficiente, rápido y seguro (Hirata et al. 1997). La paciente presentaba dientes amarillentos y esta coloración era acentuada por la tonalidad clara de su piel y por tratarse de una paciente joven (Figuras 1 y 2).

El blanqueamiento de dientes vitales comenzó nuevamente a ser empleado a partir de la difusión de la técnica de blanqueamiento casero con férula individual, en 1989 (Haywood, 1997). Esta técnica surgió de la observación que, al prescribir un antiséptico bucal a base de peróxido de carbamida al 10% para pacientes con gingivitis ocurría, simultáneamente, efecto blanqueador resultante de la degradación del producto en peróxido de hidrógeno al 3% y urea al 7% (Haywood, Heymann, 1989; Goldstein, 1997; Haywood, 1997; Spyrides et al. 1998; Blankenau, Goldstein, Haywood, 1999; Bartlett 2001). Con el desarrollo de la técnica de blanqueamiento casero, surgieron también los más variados agentes blanqueadores, como geles de alta viscosidad a base de peróxido de carbamida y/o peróxido de hidrógeno en diversas concentraciones con adición de flúor y agentes desensibilizantes, así como también agentes blanqueadores disponibles en tiendas y mercados. Simultáneamente a la evolución de los agentes blanqueadores, surgieron en el mercado odontológico equipos de luz específicos para ser utilizados en el blanqueamiento de consultorio, desarrollándose agentes blanqueadores fotosensibles que al ser activados por la luz, liberan grandes cantidades de oxígeno de forma rápida y eficaz. Para este fin se utilizan fuentes de energía luminosa como: LASER de Argonio, Luz a base de Arco de Plasma, Luz Halógena, la asociación de dos fuentes de luz, LASER de Argonio de baja potencia y LED - Luz emitida por Diodo (Mondelli, 2003) y el LED aisladamente. Las lámparas con fuente de luz halógena y a base de arco de plasma, al ser utilizados en la activación de los agentes fotosensibles inducen el aumento de la temperatura (Azevedo, 2005), pudiendo tener como resultado sensibilidad post-operatoria exacerbada. Estos equipos deben ser utilizados de forma intermitente y no continua. El LASER de argonio induce una pequeña elevación de temperatura (Baik, Rueggerberg, Liewehr, 2001), pero su alto costo lo torna de difícil acceso; al igual como los equipos a base de arco de plasma. Debido a estas limitaciones surgió una nueva tecnología que emplea dos tipos de energía luminosa, LASER de diodo de baja potencia y LED. La asociación de ambos permitió el desarrollo de un equipo de alta irradiación (densidad de potencia), con mínima elevación de temperatura, baja sensibilidad post operatoria (acción terapéutica del LASER) y puede ser aplicado de forma continua (Mondelli, 2003). Este artículo describe una técnica de blanqueamiento asistido con agentes fotosensibles y discute sobre sus indicaciones, ventajas, desventajas y limitaciones.

Figura 1. Aspecto inicial de la sonrisa del paciente donde se aprecia la coloración amarillenta de los dientes.

Figura 2. Comparación entre los dos arcos dentales. Se aprecia que los tercios medio e incisal presentan una coloración más oscura que el tercio cervical.

Comparativamente con la escala VITA se observó que la coloración de los dientes era intermedia entre a A3 y A3.5 (Figura 3). Fue empleado el agente blanqueador fotosensible Whitness HP (FMG Productos Odontológicos, Joinville, SC, Brasil) a base de peróxido de hidrógeno a 35%. El kit del producto utilizado (Lote: 29JUL2004) contiene un frasco del agente blanqueador, un frasco con el agente espesante, un tubo del agente desensibilizante (Desensibilize KF2%), un frasco de bicarbonato de sodio a 7%, disco de filtro (Feltro Diamond) y pasta para pulido (Diamond Excel).

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Blanqueamiento de dientes vitales en una única sesión

Figura 3. Selección del color con la escala VITA. Los dientes se presentaban entre los colores A3 y A3.5.

La lámpara con luz híbrida utilizada fue el Whitening Lase (DMC Equipamentos, São Carlos, SP, Brasil) que dispone de 72 LEDs y un LASER de diodo de baja potencia que proporciona mayor facilidad de aplicación y menor sensibilidad post operatoria (Figura 4), debido a que los LEDs son considerados una fuente de luz fría, con mínima elevación de temperatura (Mondelli, 2003).

Figura 4. Vista aproximada de la punta de la lámpara constituida por 72 LEDs, con un dispositivo de salida del LASER de Diodo situado en el centro.

Después de la profilaxis con piedra pómez fue realizado el aislamiento absoluto (Madeitex Ind. E Com. Art. Látex Ltda, Sào José dos Campos, SP, Brasil) (Figura 5), a pesar de que podría haber sido realizado con Top Dam (FGM Productos Odontológicos, Joinville, SC, Brasil). Después los dientes fueron secados y el material fue preparado de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Para cada tres gotas de peróxido de hidrógeno, se adiciona una gota de espesante, debiéndose homogenizar hasta obtener un gel uniforme de color púrpura. A pesar de ser posible mejorar la penetración del agente blanqueamiento con condicionamiento ácido previo de esmalte con ácido fosfórico a 37% por 30 segundos (Hirata et al. 1997, Mondelli 2003; Schimitt, 2000), se optó por no realizarlo debido a la edad del paciente y de la poca intensidad de pigmentación de los dientes. Estos aspectos fisiológicos deben ser observados debido a la posibilidad de presentarse sensibilidad post operatoria por el grado de mineralización del esmalte, dentina y dimensión de los túbulos dentinarios y cámara pulpar.

Figura 5. Colocación del aislamiento absoluto con invaginación del dique de goma. Observar la utilización de lentes de protección del paciente.

Inmediatamente después del secado de los dientes, la mezcla fue aplicada sobre la superficie vestibular de los dientes (Figura 6) y después de dos minutos, la foto activación fue iniciada. La lámpara fue posicionada lo más próximo de los dientes y la activación iniciada por 3 minutos consecutivos; después del periodo de activación el agente blanqueador presenta una coloración más suave (Figura 7).

Figura 6. Aplicación del gel blanqueador.

Figura 7. Reacción parcial del peróxido de hidrógeno al 35% después de la foto activación sensibilización de 3 minutos.

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Blanqueamiento de dientes vitales en una única sesión

Se esperó adicionalmente 3 minutos para permitir la completa reacción de oxidación del producto (Figura 8). Observar que el producto es incoloro, presentándose totalmente reaccionado. En seguida, el material fue removido con agua, los dientes fueron secados y el agente blanqueador nuevamente aplicado siguiendo las mismas etapas operatorias.

Figura 10. Blanqueamiento finalizado en el arco superior en comparación con el inferior.

Figura 8. Después del periodo de 3 minutos de espera.

En este caso clínico fueron realizadas tres aplicaciones de agente blanqueador, seguidamente, el pulido de las superficies de esmalte se logró con filtro para pulido y pasta de óxido de aluminio del kit Whiteness HP. Con los dientes aislados fue realizada la aplicación de fluoruro de sodio, acidulado e incolor al 1.23% (Fluortop, SSWhite, Rio de Janeiro, RJ, Brasil), por 4 minutos para promover la remineralización de esmalte (Figura 9).

Figura 11. Sonrisa final del paciente inmediatamente después del blanqueamiento.

Figura 9. Aplicación tópica de gel incolor de fluor fosfato acidulado al 1.23% por 5 minutos.

Después de la remoción del aislamiento absoluto se comprobó la eficacia del tratamiento por la comparación con los dientes de la arcada inferior (Figura 10). A pesar de que los dientes presentaban una característica blanquecina debido a la deshidratación ocurrida durante las maniobras operatorias, se puede observar el resultado estético inmediato conseguido con el blanqueamiento (Figura 11) y después de un año de tratamiento (Figuras 12 y 13).

Figura 12. Sonrisa después de un año de tratamiento.

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Blanqueamiento de dientes vitales en una única sesión

En relación a la durabilidad del tratamiento, los procesos químicos en la cavidad oral producen continuamente pigmentos oscuros, pudiendo, eventualmente, revertir los efectos del blanqueamiento (Baik, Rueggeber, Liewehr, 2001). Sin embargo, la oxidación química (ruptura de los anillos de carbono) por los procesos de blanqueamiento por sí solo es irreversible. A pesar de que exista una tendencia inicial de recidiva de coloración, después de las dos primeras semanas (Goldstein, 1997; Mondelli, 2003), ocurre la estabilización.

Figura 13. Comparación entre los arcos dentales. Notar que la diferencia de color permanece entre el arco superior que fue blanqueado y el inferior, el cual no fue realizado el blanqueamiento.

DISCUSIÓN El blanqueamiento de piezas vitales debe ser indicado en pacientes mayores de 16 años, debido al grado de mineralización de esmalte y dentina, al tamaño y proximidad de la cámara pulpar. En estas circunstancias, existe una mayor tendencia de presentar la sensibilidad post operatoria y un posible comprometimiento pulpar (reabsorción interna y necrosis) (Hirata et al. 1997; Mondelli 2003). El peróxido de hidrógeno se degrada en oxígeno y agua (Spalding, 2000), básicamente, lo que promueve el efecto de blanqueamiento es el oxígeno liberado (Hirata, 1999). Los productos que presentan pH más alcalino son más efectivos como agentes blanqueadores, a pesar de que su durabilidad sea adversamente afectado. El peróxido de hidrógeno sirve como precursor del radical libre OH-, extremamente reactivo, que ejerce fuerte actividad blanqueadora en una basta variedad de moléculas orgánicas cromatogénicas (Spalding, 2000). En la utilización del peróxido de hidrógeno al 35%, Whiteness HP; en comparación con otros agentes blanqueadores: no se alteran fácilmente durante el almacenamiento, costo accesible, mayor poder de blanqueamiento y mayor rentabilidad (Hirata et al. 1997). Las lámparas que utilizan la energía de LEDs azules, también destinados para procedimientos de fotoactivación, presentan como principal ventaja mínimo calentamiento del agente blanqueador y consecuentemente, de las estructuras dentarias. Contrariamente a la lámpara de luz halógena, el LED no genera luz visible por calentamiento de filamentos metálicos, si no por las características propias de producción de la luz de un semiconductor (Zanin et al. 2003). La lámpara Whitening Lase presenta un sistema de luz dual compuesta de emisores de tipo LED azul con una longitud de onda de 470nm y un LASER de diodo infrarrojo de 0,5watts de potencia, con una longitud de onda de 830nm (Mondelli 2003). La luz compuesta generada es fría, lo cual protege al tejido pulpar y ayuda a evitar la ocurrencia de hiperestesia post operatoria. El LASER, además de activar el gel blanqueador, ejerce una función terapéutica al controlar y prevenir la sensibilidad post operatoria (Mondelli, 2003).

Esta modalidad de tratamiento está indicada para dientes con alteraciones de color distribuidas uniformemente por la corona dental, pigmentaciones por tetraciclina grado I y II, alteraciones fisiológicas debido a la edad, fluorosis suave y dientes con canales atrésicos o con calcificación distrófica de la pulpa. Sin embargo, existen algunos pacientes con alteraciones de color muy intensas que presentan pronóstico incierto como en los casos de alteraciones por tetraciclina de grado III y IV (Mondelli, 2003). En estos casos el blanqueamiento en el consultorio posibilita un color más uniforme de los dientes, a través del blanqueamiento de las bandas o estrías que se presentan más oscuras (Mondelli, 2003). Uno de los efectos colaterales del blanqueamiento puede ser la sensibilidad post operatoria debida a alteraciones térmicas (Baik, Rueggeber, Liewehr, 2001). Las lesiones de erosión, abrasión y abfracción, necesitan ser cubiertas, en la técnica de consultorio existe posibilidad de blanquear áreas de dientes específicos, además de la protección previa de áreas sensibles (dentina expuesta) con el material usada como barrera gingival o con material restaurador. También se recomienda la sustitución de restauraciones con filtración marginal y la reversión de cuadros de periodontitis y gingivitis previamente al tratamiento blanqueador (Tam, 1992; Mondelli 2003). El blanqueamiento en el consultorio presenta algunas ventajas, como mayor agilidad y menor tiempo de tratamiento, cuando es asociado con tratamientos rehabilitadores estéticos. Por otro lado, la aplicación del agente blanqueador en áreas y dientes específicos, genera menor rugosidad en el esmalte después del cepillado en relación con el blanqueamiento casero (Azevedo, 2005). Esta técnica de blanqueamiento también presenta algunas desventajas como: mayor sensibilidad debida a la alta concentración de los agentes blanqueadores, el tiempo de consulta es mayor, consecuentemente, el costo más elevado, y así como otras técnicas, los resultados son imprevisibles. La importancia y la valorización de las técnicas de blanqueamiento han aumentado en los últimos años, y consecuentemente, también los productos y las técnicas para el procedimiento. Estudios científicos evalúan la cantidad de técnicas y productos desarrollados, pero los factores que determinan la eficiencia del tratamiento con productos a base de peróxido, son esencialmente: concentración y tiempo de aplicación (Joiner, 2006). Investigaciones recientes demuestran que independientemente del material utilizado, los resultados finales han sido los mismos ya que el mecanismo de acción es el mismo: oxidación de los pigmentos en la estructura dental (Heymann, 2005). Evaluaciones clínicas sobre eficiencia de los sistemas que utilizan luz aún son limitados y controversiales (Joiner, 2006), siendo necesarios más estudios para evaluar su real papel en la calidad del procedimiento blanqueador.

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Blanqueamiento de dientes vitales en una única sesión

CONCLUSIÓN La técnica de blanqueamiento dental en consultorio con la utilización de agentes blanqueadores fotosensibles activados por lámparas a base de LED y LASER es una alternativa segura y rápida que debe ser conocida por los profesionales para ser empleada en el momento oportuno.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Azevedo, JFDG. Avaliação do desgaste e da rugosidade superficial do esmalte bovino submetido ao clareamento e escovação simulada. [Dissertação de Mestrado] Bauru: Faculdade de Odontologia da USP: 2005. 2. Baik JW, Rueggeberg FA, Liewehr FR. Effect of Light-enhanced bleaching on in vitro surface and intrapulpal temperature rise. J Esthet Restor Dent 2001;13(6):370-8. 3. Bartlett, D. Bleaching discoloured teeth. Dent Update 2001;28(1):14-8. 4. Blankenau R, Goldstein RE, Haywood VB. The current status of vital tooth whitening techniques. Compend Contin Educ Dent 1999;20(8):781-964. 5. Goldstein R. In-office bleaching: where we came from, where we are today. J Am Dent Assoc 1997;128 Suppl:11S-15S. Review. 6. Haywood VB. Nightguard vital bleaching: currents concepts and research. J Am Dent Assoc 1997;128 Suppl:19S-25S. Review.

7. Haywwod VB, Heymann HO. Nightguard vital bleaching. Quintessence Int 1989;20(3):173-6. 8. Heymann HO. Tooth whitening: facts and fallacies. Br Dent J 2005; Apr 23: 198(8):514. 9. Hirata R, Santos PCG, Pereira JL, Massaki RY. Clareamento de dentes vitalizados: situação clínica atual. JBC 1997;1(1):13-21. 10. Joiner A. The bleaching of teeth: a review of the literature. J Dent 2006; (in press). 11. Mondelli RFL. Clareamento de dentes polpados: técnicas e equipamentos. Biodonto 2003;1(1):10-71. 12. Schimitt VL. Avaliação in vitro da permeabilidade de dentes humanos submetidos à ação do peróxido de carbamida a 10 e 35%, sob várias técnicas de clareamento [Dissertação de Mestrado]. Campinas: Universidade Camilo Castelo Branco: 2000. 13. Spalding M. Estudo "in vitro" do aspecto morfológico da superfície do esmalte e alteração na permeabilidade dentária após clareação. [Dissertação de Mestrado]. Bauru: Faculdade de Odontologia da USP: 2000. 14. Spyrides GM, Naressi SCM, Rodrigues JR, Araújo MAM. Clareamento de dentes vitalizados. JBC 1998;2(9):15-20. 15. Tam L. Vital tooth bleaching: review and current status. J Can Dent Assoc 1992;58(8):65463. 16. Zanin F, Brugnera Júnior A, Zanin S, Campos DHS, Zanin VOZ. Clareamento dental com luz LASER. RGO 2003;51(3):143-146.

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TRABAJO DE INVESTIGACIÓN/INVESTIGATION

EFECTOS IN VIVO DE LA APLICACIÓN DE UN BARNIZ DE NaF AL 5% SOBRE LA COLONIZACIÓN D E S. M U T A N S E N E S M A L T E . EFFECTS OF IN VIVO APPLICATION OF 5% NAF OVER S. MUTANS ENAMEL COLONIZATION. Iván Urzua A1, Gustavo Moncada C1, Vicente Aranguiz F1, Julio Hoyos M1, Claudia Cortes M2 y María Teresa Ulloa F3. 1. Cirujano-Dentista. Departamento de Odontología Restauradora. Facultad de Odontología, Universidad de Chile. 2. Medico Cirujano. Medicina Interna, Hospital Clínico, Universidad de Chile 3. Tecnólogo Médico, Área de Microbiología, Facultad de Medicina. Universidad de Chile

PALABRAS CLAVE: Caries Dental. S. mutans. Barniz de flúor.

RESUMEN Se evaluaron los efectos in-vivo de la aplicación de Barniz de Fluoruro de Sodio al 5% (BFS) en la colonización de las superficies dentarias por S. mutans. Participaron en el estudio 44 pacientes, (20-30 años), bajo los siguientes criterios de inclusión: dentición completa (28 dientes), sin prescripción de antibióticos ni aplicación de fluoruros o colutorios antibacterianos durante los últimos 2 meses, ausencia de lesiones de caries o enfermedad periodontal activas. Los pacientes fueron distribuidos al azar en dos grupos de 22 pacientes cada uno: Grupo A: se les aplicó en tres oportunidades BFS (Duraphat, Colgate Oral Pharmaceutical) en el período de10 días. Grupo B, sin tratamiento como grupo control. Se recolectó biopelicula de las superficies dentarias de esmalte en todos los pacientes, en cuatro oportunidades, al inicio, 7, 90 y 180 días. Las muestras fueron sembradas en medio de cultivo agar TYCSB. Los resultados del conteo de Unidades Formadoras de Colonias(UFC) de S. mutans expresados en valor medio Log de UFC/ml (± DS) fueron para Grupo A: Inicial 4.43(±0.18), 7 días 4.10(±0.17), 90 días 4.30(±0.19) y 180 días 4.40(±0.16) y para el Grupo B: inicial 4.36(±0.21), 7 días 4.36(±0.19), 90 días 4.35(±0.23) y 180 días 4.35(±0.20). Se concluye que 3 aplicaciones de BFS al 5% durante 10 días, reducen significativamente las UFC S. mutans en la primera semana (p<0,05), pero la reducción no fue significativa en el tiempo (p>0,05) con tendencia a regresar a los niveles iniciales. Según este estudio, la aplicación del BFS al 5%, no se asocia con la reducción de las poblaciones de S. mutans.

KEYWORDS: Dental Caries. S. mutans. Fluoride Varnish.

ABSTRACT The aim of this in vivo study was to evaluate the quantitative effects of a 5% NaF Varnish over S. mutans colonization on human enamel. 44 patients, 20 -30 years old were enrolled, according to the following inclusion criteria: full dentition, not medicated with antibiotics in the previous 2 months, healthy systemic condition, no caries lesions, no active periodontal disease, and no local application of fluoride or antibacterial mouth rinse in the previous 2 months. The patients were randomly assigned in two groups. Group A: 22 patients treated with 3 applications of 5% NaF Varnish (Duraphat, Colgate Inc) in 10 days. Group B: without any treatment, as control. Six enamel surfaces in each patient were sampled determining the CFUs, at baseline, 7, 90 and 180 days. The samples were cultured in TYCSB agar and incubated at 37 ºC under 3-5% CO2 during 48 hours. The results of the study expressed in mean value of Log CFUs/ml (±SD) were for Group A at Baseline 4.43 (±0.18), 7 days 4.10 (±0.17), 90 days 4.30 (±0.19), and 180 days 4.40 (±0.16). Group B: at Baseline 4.36 (±0.21), 7 days 4.36 (±0.19), 90 days 4.35 (±0.23) and 180 days 4.35 (±0.20). This study showed a significant reduction in S. mutans at 7 days, (p<0.05) after three applications of 5% 5% NaF Varnish. This reduction was not significant in a long time (p>0.05), backing to baseline level at 90 and 180 days. According with this study the application of 5% NaF Varnish is not associated with S. mutans reduction.

CORRESPONDENCIA/CORRESPONDENCE: Ivan Urzua A. E-mail: icevancl@yahoo.com RODYB - Revista de Operatoria Dental y Biomateriales vol. 1 - n. 2, mayo/junio/julio/agosto - 2006

Efectos in vivo de la Aplicación de un Barniz de NaF al 5% sobre la Colonización de S. mutans en Esmalte.

INTRODUCCIÓN Los barnices de flúor han demostrado ser una herramienta eficiente en la prevención de la caries dental tanto en niños, adultos mayores y principalmente en adolescentes. Ensayos clínicos muestran una importante reducción de la incidencia de la enfermedad en el rango de 18% a 70%. Strohmenger , Brambilla (2001), Petersson (1993), Seppa et al (1981). Revisiones sistemáticas muestran reducción de lesiones de caries del 38 % comparado con otros agentes como los geles acidulados de fluoruros que alcanzan niveles de 21% de reducción de lesiones (Marihno et al. 2003) La aplicación tópica trimestral de un barniz de fluoruro de Na al 5% (BFS) reduce la tasa de progresión de lesiones de caries proximales en molares y premolares, en pacientes que presentan hasta ocho lesiones de caries. Cuando el número de lesiones es mayor, se ha concluido que su acción no es estadísticamente significativa. (Modeer et al. 1984). También se ha observado que la aplicación de BFS cada 4 meses sobre la dentición temporal puede ser efectiva en la reversibilidad de lesiones cariosas activas no cavitadas de esmalte, afirmándose que es una opción terapéutica viable para el tratamiento de lesiones de caries no cavitadas particularmente en niños. (Autio Gold , Courts 2001, Helfenstein et al.1994) A pesar que la acción preventiva y de control de la caries dental por medio de los fluoruros está reportada sostenidamente desde hace más de 50 años, el mecanismo íntimo de su acción preventiva es un problema complejo y no comprendido del todo aún (Zaura-Arite , ten Cate 2000). Actualmente se acepta que el mecanismo de acción más importante de los barnices de fluoruros para lograr su efecto cariostático local, es el depósito de grandes cantidades de flúor sobre el esmalte, saliva y placa que en presencia de lesiones incipientes, presentan gran efecto inhibitorio de la pérdida de minerales, favoreciendo la remineralización, por medio de la liberación de bajas concentraciones de flúor en el tiempo (Zaura-Arite , ten Cate 2000). Contradictoria información está disponible sobre el efecto de los BFS sobre las colonias de S. mutans. Mientras en estudios previos se ha demostrado que el BFS afecta la fisiología del S. mutans, produciendo inhibición significativa en la formación de ácido láctico. Ekenback et al. (2001), en otro estudio de laboratorio se demuestra que la aplicación de BFS reduce cuantitativamente las colonias de S. mutans, y que su efecto mayor se logra después de tres aplicaciones (Urzua et al 2003). Otros autores han observado que los BFS no presentan efectos en el tiempo sobre las poblaciones de Lactobacilos, S. mutans o sobre el total de Streptoccocus, tanto en saliva como en placa. (Ekenback 2000, Sandham 1991 , Zickert , Emilson 1982) El objetivo de este estudio in vivo fue determinar el efecto de tres aplicaciones consecutivas de un barniz de NaF al 5% en el periodo de 10 días, en la colonización de S. mutans en saliva y sobre las superficies dentarias de esmalte humano.

MATERIALES Y MÉTODOS Autorizado el estudio por la comisión de Ética de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile, se procedió a

seleccionar 44 pacientes entre 20 a 30 años de edad, los que aceptaron por escrito el consentimiento informado y se adscribieron a los siguientes criterios de inclusión: pacientes con dentición completa (mínimo de 28 piezas dentarias en boca), ausencia de alteraciones sistémicas producto de patologías o tratamientos médicos, que no se encontraran en tratamiento con antibiótico o enjuagatorio bucal antiséptico, ni de flúor durante los dos últimos meses, no presentar enfermedad periodontal activa, lesiones de caries cavitadas o restauraciones dentarias infiltradas macroscópicamente. En la etapa inicial se realizó la ficha clínica de cada uno de los pacientes incluyendo un recuento salival de las UFC/ml de S. mutans y el índice de placa. Con lo cual se formaron 2 grupos randomizados homogenizando el riesgo cariogénico. Grupo A: constituido por 22 pacientes tratados con barniz NaF al 5%(BFS) (Duraphat, Colgate Oral Phamaceutical). El BFS al 5% se aplicó sobre todas las superficies dentarias de los pacientes del grupo A, con minibrush (Econotips Hager & Werken GnCo Germany), en 3 aplicaciones diferentes en un periodo de 10 días, la primera aplicación el día 1, la segunda aplicación el día 5 y tercera el día 10, según protocolo de Petersson (1993).Cada paciente se cepilló sus dientes, sin crema dental, previa a la aplicación del barniz. Grupo B: formado por 22 pacientes que no recibieron aplicaciones del barniz. Ambos grupos recibieron iguales indicaciones sobre su técnica de cepillado, no uso de colutorios, ni pastas de alto contenido de flúor, mantener frecuencia de cepillado constante durante el periodo del estudio y cambio del cepillo de dientes cada dos meses. Se efectuaron tomas de muestras de placa dental a todos los pacientes en cuatro períodos de tiempo: previo a la aplicación del BFS, a los 7, 90 y 180 días. Las muestras de placa se tomaron siempre en las mismas 6 superficies vestibulares en cada uno de los pacientes, (4 molares y 2 incisivos) La recolección se efectuó frotando un mini-brush (VivaBrush, Vivadent), con presión manual y con 3 movimientos de mesial a distal. Cada minibrush fue depositado en un tubo Eppendorf con 1 ml de Buffer Fosfato pH 7. Las muestras fueron procesadas en el laboratorio el mismo día que fueron tomadas. Cada tubo fue agitado en Vortex (Maxi Mix II Barnsted Thermoryne, USA) por 1 minuto para liberar las bacterias del minibrush al buffer de esta suspensión se tomaron 20 ul. para realizar la siembra con la técnica de rastrillo en placas agar TYCSB (tripticase soya, extracto de levadura, cisteina, sacarosa y bacitracina) a 37°C y CO2 al 3-5 % durante 48 hrs. Para posteriormente efectuar el recuento de colonias y se expresa en logaritmo de UFC. Los datos fueron analizados estadísticamente mediante el test t de student.

RESULTADOS Al comparar ambos grupos, se observa la reducción significativa de UFC en placa, solamente en las muestras tomadas a los 7 días (Grupo A: 4,10 Grupo B: 4,36) (p=0,000). Al comparar las observaciones del grupo experimental y control, en la línea base, 90 y 180 días después de su aplicación, no presentan diferencias estadísticamente significativas. (Tabla 1)

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Efectos in vivo de la Aplicación de un Barniz de NaF al 5% sobre la Colonización de S. mutans en Esmalte.

Tabla I. Promedios de Unidades Formadoras de Colonias (UFCs)/placa. Separados por grupo, expresado en Log106 y ± DS en el tiempo.

Gráfico I. Cantidad de UFC / placa en el tiempo para el grupo A.

La curva del grupo B, muestra como la cantidad de UFCs se mantuvo constante con el valor basal durante los 3 periodos estudiados 7, 90 y 180 días.

RESULTADOS Los fluoruros son ampliamente utilizados como efectivo agente en el control de lesiones de caries. Sin embargo Marquis (1995) estima que su acción anticaries se vincula principalmente por sus efectos sobre la fase mineral de los dientes, en el proceso de re mineralización, también los fluoruros han mostrado un importante efecto sobre las bacterias de la placa bacteriana, que son responsables de la acidificación que resulta en la desmineralización del diente En el presente estudio se observa que la aplicación BFS al 5% sobre piezas dentarias de pacientes adultos, presenta efectos sobre la población de S. mutans como lo han demostrado in vitro durante los últimos años otras investigaciones de ZauraArite , ten Cate (2000), Ekenback et al. (2001) que contradicen lo publicado por Ekenback. (2000) cuando señala que no existe diferencia en la cantidad de colonias de S. mutans cuando se efectúan tratamientos preventivos con BFS al 5%.También son opuestos a este estudio los resultados publicado por Zikert , Emilsson (1982), quienes al observar la

Gráfico II. Cantidad de UFC/ placa en el tiempo para el grupo B.

acción de los BFS en escolares, concluyen que no presenta acciones sobre las poblaciones de S. mutans tanto en saliva como en placa dental. La explicación de estas diferencias podría estar dada por los periodos post tratamiento investigados por dichos autores, que incluyeron observaciones a los 4 -10 y 21 días, no considerando la observación a la semana y realizaron sólo dos aplicaciones del barniz (Zickert , Emilson 1982). Sin embargo, todos ellos están de acuerdo que la aplicación tópica del BFS al 5% presenta clínicamente efecto carioestático. En este estudio el efecto del BFS sobre la reducción en el número de colonias de S. mutans se observó restringido en el tiempo, observándose sólo en el período de 7 días una reducción estadísticamente significativa. Estas observaciones sugieren que el efecto preventivo sobre las lesiones de caries en esmalte, pareciera que no se explican por la acción antibacteriana de los barnices de fluoruro de sodio, especialmente si se considera el efecto temporal y reversible observado sobre las colonias de S. mutans. El mecanismo de acción de los fluoruros ha sido discutido por muchos años; en estudios de laboratorio, Bowden (1990) demostró que a concentraciones bajas y constantes de flúor, los S. mutans producen menos ácidos. El mismo año Hamilton

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Efectos in vivo de la Aplicación de un Barniz de NaF al 5% sobre la Colonización de S. mutans en Esmalte.

publica que su acción sobre las bacterias orales inhibe el metabolismo de los carbohidratos debido en parte a la inhibición de la enzima glucolítica, enolasa, que convierte los 2-Pgliceratos en P- piruvatos. La reducción de los P-Enol, Piruvatos en la presencia de flúor, resulta en la inhibición de la vía de transporte del azúcar del sistema fosfo- transferasa. (Hamilton 1990, Bowden 1990) Otra información indica que además de su efecto sobre la enolasa, también actúa sobre la membrana celular. Marquis (1990) incorporó el concepto que los fluoruros actúan reduciendo la tolerancia ácida de la placa bacteriana por medio de perturbar el flujo normal de protones a través de la membrana celular. Los S. mutans se encontraron inusualmente sensibles a los fluoruros, en parte, porque el translocador de protones ATPasa es directamente inhibido por el flúor de la biopelicula dentaria. Así los fluoruros sirven para formar ácido fluorhídrico y también para reducir la capacidad de la célula para expulsar protones, reduciendo la tolerancia ácida causada por el flúor en las bacterias, pudiendo esperarse como resultado, la concomitante reducción en el potencial cariogénico (Marquis 1990, Marquis 1995) Otras observaciones sobre los mecanismos de acción de los fluoruros sobre los S. mutans señalan la acción directa sobre la inhibición de la acción de las peroxidasas, al unirse los fluoruros a esta enzima bloqueándola. (Marquis 1990). La acción antibacteriana de los fluoruros se aprecia intrínsecamente compleja, sin embargo, pareciera que su acción dominante es sobre la fase mineral de la superficie de los dientes, lo que se relaciona con nuestros resultados en los cuales observamos que su efecto es de corto plazo (7 días) y transitorio en el tiempo. Los resultados obtenidos en este estudio son similares a los observados por Ekenbach et al. (2001) en la acción después de la semana, coincidiendo que tal reducción no fue significativa al mes y 6 meses después de las aplicaciones de BFS, cuya tendencia fue a volver a los niveles cercanos al basal. Lo observado para el grupo control también es importante, pues queda demostrado que en condiciones similares para ambos grupos, quienes no tuvieron contacto con el barniz, mantuvieron los niveles de UFC durante los 4 momentos estudiados. La evidencia actual afirma que el principal producto que permanece en la interfase diente - saliva luego de la aplicación de estos barnices, son los gránulos de fluoruro de calcio, que juegan el rol de reservorio del ión flúor y que es capaz de acumularse en la biopelicula dental y en condiciones termodinámicas especificas es capaz de re-precipitar, formando cristales que son más resistentes al ataque ácido. (Beltran - Aguilar , Goldstein 2000) Desde el punto de vista clínico el protocolo de aplicación de BFS, de Petersson et al. (1983), demostró que el método más eficiente para la aplicación ha sido el de 3 veces al año, efectuadas en un período de 10 días, siendo capaz de reducir la incidencia de lesiones de caries ínter-proximales, como también para detener la progresión de lesiones incipientes. Seppa et al. (1981) observaron que si bien resulta eficaz aumentar de dos a cuatro aplicaciones anuales de barnices de flúor, no provee protección adicional en una población de bajo riesgo de caries; no obstante en poblaciones con alta prevalencia de caries, aún protegida por aguas fluoruradas, el efecto cariostático del barniz de flúor, sugiere que no debe ser discontinuado.

CONCLUSIONES Dentro de los parámetros establecidos para este estudio se puede concluir que tres aplicaciones consecutivas de un barniz de fluoruro de sodio al 5%, en un período de 10 días, es capaz de reducir las UFC de S. mutans, pero su efecto sólo se observó a los 7 días después de aplicado. La disminución de la población bacteriana fue de 53,4%. La reducción observada no fue mantenida a los 90 y 180 días, con tendencia a regresar a los niveles iniciales de UFC de S.mutans. El grupo Control, que no recibió tratamiento con barniz y recibió las mismas indicaciones que el grupo experimental, no presentó cambios estadísticamente significativos en la cantidad de UFC de S.mutans durante todo el estudio. Por lo tanto la acción beneficiosa de los barnices de fluoruro de sodio, en la prevención de la caries dental, no pareciera estar asociada a la reducción del agente infeccioso.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Autio Gold JT, Courts F: Assessing the effect of fluoride varnish on early enamel carious lesions in the primary dentition. J. Am Dent Assoc 2001; 132: 1247-1253. 2. Beltran- Aguilar ED, Goldstein JW. Fluoride Varnishes: A review of their clinical use, cariostatic mechanism, efficacy and safety J Am Dent Assoc, 2000;131: 589-596. 3. Bowden GHW. Effects of fluoride on the microbial ecology of dental plaque. J Dent Res 1990; 69: 653-659 4. Ekenback SB, Linder LE, Lonnies H. Effect of four dental varnishes on the colonization of cariogenic bacteria on exposed sound root surfaces. Caries Res. 2000; 34 (1): 70-74. 5. Ekenback SB, Linder LE, Sund ML, Lonnies H. Effect of fluoride on glucose incorporation and metabolism in biofilm cells of Streptococcus mutans. 6. Eur.J.OralSci.2001;109(3):182-6. 7. Hamilton 1990 Efectos Bioquímicos del flúor sobre las bacterias orales J Dent Res.1990;Feb;69 Spec Nº:660-7. 8. Helfenstein U, Steiner M. Fluoride Varnishes ( Duraphat ): A meta-analysis. Community Dent Oral Epidemiol 1994; 22:1-5. 9. Marihno VCC, Higgins JPT, Logan S., Sheiham A. Fluoride Varnish for preventive dental caries en children adolescents. The Cochrane Library, Issue 3; 2003 Oxford Update softword. 10. Marquis RE. Diminished acid tolerance of plaque bacteria caused by fluoride. J Dent Res. 1990; 69 Spec No:672-5. 11. Marquis RE. Antimicrobial actions of fluoride for oral bacteria action. Can J Microbiol 1995;41 (11):995-64. 12. Modeer T, Twetman S., Bergstrand F. Three-year study of the effect of fluoride varnish (Duraphat) on proximal caries progression in teenagers. Scand J Dent Res.1984;92 (5):400-7. 13. Petersson LG. Fluoride mouth rinses and fluoride varnishes. Caries Res. 1993;27Suppl1:3542. 14. Sandham HJBrown J, Chan KH, Phillips HI, Burgess RC, Stokl AJ. Clinical trial in adults of an antimicrobial varnish for reducing mutans streptococci. J Dent Res. 1991 Nov;70(11):1401-8. 15. Seppa L, Tuutti H, Luoma H. A 2-year report on caries prevention by fluoride varnishes in a community with fluoridated water. Scand J Dent Res. 1981;89(2):143-8. 16. Strohmenger L, Brambilla E. The use of fluoride varnishes in the prevention of dental caries: a short review. Oral Dis. 2001;7(2):71-80. 17. Urzua I, Moncada G, Aranguiz V, Uzeda P, Ulloa MT. Reducción de la colonización de Streptococcus mutans sobre dientes, con una, dos y tres aplicaciones de un Barniz de Fluoruro de Na al 5%. Estudio in-vitro. Rev Facultad Odont U de Chile. 2003;21(1):25-32 18. Zaura-Arite E, ten Cate JM. Effects of fluoride and chlorhexidine containing varnishes on plaque composition and on desmineralization of dentinal grooves in situ. Eur J Oral Sci. 2000;108(2)154-61. 19. Zickert I, Emilson CG. Effect of a fluoride containing varnish on S. Mutans in plaque and saliva. Scand J Dent Res. 1982; 90 (6):423-8.

ARTÍCULO RECIBIDO: 26/03/06 ARTÍCULO ACEPTADO: 17/06/06

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TRABAJO DE INVESTIGACIÓN/INVESTIGATION

EVALUACIÓN DE DIFERENTES TIPOS DE ARENADO DEL ACERO CROMO: ANÁLISIS TOPOGRÁFICO DIFFERENT EVALUATION TYPES OF STAINLESS STELL SANBLAST WITH A SUFRACE PLOT ANALYSIS Roberto Valencia Hitte 1, Roberto Espinosa Fernández2, Javier García Hernández 2, Israel Ceja Andrade4 1. Especialidad en Odontología Pediátrica Universidad de Texas San Antonio- USA. Profesor del postgrado de la Universidad Tecnológica de México en Odontología Pediátrica y Ortodoncia. 2. Profesor del postgrado de rehabilitación oral del Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. 3. Especialidad en Odontología Pediátrica Univ. Toronto-Canadá. Profesor de postgrado de la Universidad Tecnológica de México en Odontología Pediátrica. 4. Maestría en Ciencias de la Salud Ambiental, Investigador del Centro de Ciencias Exactas e Ingeniería, Universidad de Guadalajara.

PALABRAS CLAVE Arenado de coronas de acero cromo. Análisis topográfico. Arenado y rugosidad de superficie del acero cromo.

RESUMEN Desde la introducción de las coronas de acero-cromo en el mercado odontológico, éstas han cumplido con casi todas las características ideales para la restauración de dientes primarios con gran destrucción. Sin embargo su apariencia estética deja mucho que desear, lo que nos ha hecho tratar de mejorar esta propiedad, llevándonos a buscar sistemas efectivos para generar rugosidad y así poder adherirle materiales estéticos. Por lo que esta investigación busca identificar la rugosidad generada en la superficie de coronas de acero-cromo después de ser tratadas con diferentes formas de arenado. Se tomo una muestra de 18 coronas de acero-cromo para dientes anteriores (3M-ESPE Inc.), éstas fueron arenadas, bajo las variables, en cuanto al tipo y tamaño de partícula, así como el ángulo en que se proyectan estas sobre la superficie de las coronas. El método de evaluación fue realizado con un sistema de análisis de saturación de valores color gris a partir de fotografías de microscopio electrónico de barrido, consiguiendo un análisis topográfico. Los resultados del análisis de imágenes a través de la topografía, muestran valores promedios de densidad con su desviación estándar, moda, máximos y mínimos. Existen diferencias significativas en la rugosidad de la superficie cuando comparamos una corona arenada y una que no lo fue, pero los mejores resultados se encuentran cuando comparamos los porcentajes más frecuentes de los valores máximos y mínimos, así como las diferencias de rangos, en partículas abrasivas de 60 y 80 micrones de óxido de aluminio con angulación de 45º.

KEYWORDS Sandblasted Stainless steel crowns. Surface plot profile analysis. Sandblasting and Stainless steel crown surface roughness.

ABSTRACT Since the stainless steal crowns were included in to the dental market, they had accomplished almost all the ideal characteristics to restore severely destroyed primary teeth. Never the less the esthetic results are undesirable, leading us to search for an effective system to create roughness on them in order to bond esthetic materials. This investigation is seeking to identify the surface roughness of the stainless steel crown after being treated with different sandblasting procedures. Eighteen anterior teeth steel crowns (3M-ESPE Inc.) sample was elected to sandblast under different variables concerning the particle size, as well as the projection angle over the crown surface. The evaluation method was done with an analysis system of gray color values saturation from the scratch of a scanning electron micrograph (SEM) obtaining a surface Plot profile. The analysis results of the images through, the plot show an average density with a standard deviation, mode, minimum and maximum values. There are significant differences in the surface roughness when we put side by side a sandblast crown with another without it, but the best results when we compared the rank differences and the most frequent percentage of the minimum and maximum values are the 60 and 80 microns aluminum oxide abrasive particles and 45º angulation.

CORRESPONDENCIA/CORRESPONDENCE: Roberto Valencia. E-mail: rvel@data.net.mx RODYB - Revista de Operatoria Dental y Biomateriales vol. 1 - n. 2, mayo/junio/julio/agosto - 2006

Evaluación de diferentes tipos de arenado del acero cromo: análisis topográfico

INTRODUCCIÓN Con la aparición de nuevos materiales estéticos en la odontología y la mejora de sus propiedades, se ha buscado incrementar la aplicación así como la expansión de estos en diferentes campos, no siendo la odontología pediátrica una excepción.

4.3) que posibilita el estudio de las diferentes saturaciones de grises obtenidos en los pixeles de la imagen digitalizada.

En los países en vías de desarrollo así como en otros grupos poblacionales, la colocación de coronas de acero cromo debido a altos índices de caries, es uno de los tratamientos de elección. La caries temprana de la niñez es uno de los motivos más común de la destrucción de los dientes anteriores primarios donde se han hecho grandes esfuerzos a través del tiempo buscando una práctica pediátrica odontológica con los estándares de función y estética más altos. El enmascarando del aspecto de las coronas metálicas, también ha sido complicado, y éste se ha buscado hacer con resinas, ionómeros de vidrio, acrílicos e incluso materiales plásticos.

Se utilizó una muestra de 18 coronas de acero-cromo para dientes anteriores (3M-ESPE Inc.) sin ninguna modificación en su superficie, donde fueron preparadas en el laboratorio de la siguiente manera: Se limpiaron las superficies vestibulares con una gasa con alcohol al 70% para eliminar los contaminantes que pudiera tener.

En el mercado odontológico existen varias opciones de coronas pre-fabricadas, con carillas estéticas de varios materiales, o incluso de algún sistema de adhesión, sin embargo, la carencia de éstas en el mercado de muchos países, así como el costo de las mismas, limita el acceso principalmente a las poblaciones con más alta incidencia de problemas y de recursos económicos limitados. El motivo de retomar el tema no sólo concierne a lo anteriormente mencionado, si no que también infieren a una serie de desventajas de aquellas presentaciones comerciales como son la de la limitación y dificulta de adaptación y la deficiente adhesión a la superficie preparada, la esterilización, el manejo y la carencia en la variedad de tonos y colores. Uno de los problemas de mayor trascendencia es el desalojo de la carilla estética después de haberse colocado ésta en la clínica. Lo que sugiere entre otros, que la preparación del metal de la corona de acero-cromo es deficiente, donde estudios como el de Carrel (1989) mencionan que el promedio de la vida útil que tienen estas restauraciones sin sufrir deterioro apenas alcanzan un período de un año. La adhesión del frente estético de las coronas pre-fabricadas, se han desarrollado con diferentes técnicas, las experiencias clínicas con estas coronas han demostrado diversas complicaciones, desde la dificultad de manejo hasta el continuo desprendimiento del frente estético (Wagooner, et al 1995). Los fabricantes a la fecha siguen buscado depurar las técnicas para que estas coronas tengan una mayor vida útil y una mejor retención del material. Poco se ha escrito de la preparación retentiva propia del metal de las coronas de acero-cromo, el interés de este estudio se basa en el análisis topográfico de diferentes formas de arenado, y la metodología para obtener los mejores resultados. El objetivo de estudio es evaluar la intensidad del grabado del acero-cromo por medio del arenado con diferentes materiales, tamaños de partículas, y ángulo de proyección. Donde la evaluación es mediante el análisis de las imágenes obtenidas en el microscopio electrónico de barrido y digitalizadas para evaluar la profundidad de estas con un software (Scion image

MATERIALES Y MÉTODOS

Las coronas fueron tratadas en su superficie con un arenador (Microetcher II P. Engineering), y se clasificaron en 18 grupos de acuerdo a las variables de tipo y tamaño de partícula y angulación de punta del arenador sobre la superficie de la corona, donde los grupos: 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18

SIN ARENAR TERCIO INCISAL SIN ARENAR TERCIO CERVICAL ÓXIDO DE ALUMINIO 60-45º ÓXIDO DE ALUMINIO 60-90º ÓXIDO DE ALUMINIO 100-45º ÓXIDO DE ALUMINIO 100-90º ÓXIDO DE ALUMINIO 80-45º ÓXIDO DE ALUMINIO 80-90º ÓXIDO DE ALUMINIO BLANCO 100-90º ÓXIDO DE ALUMINIO BLANCO 100-45º CARBURO DE SILICIO 60-90º CARBURO DE SILICIO 100-45º CARBURO DE SILICIO 60-45º CARBURO DE SILICIO 80-45º CARBURO DE SILICIO 80-90º CARBURO DE SILICIO 100-90º PERLA DE VIDRIO 50-45º PERLA DE VIDRIO 50-90º

La presión fue controlada a 45 libras con un manómetro y válvula reguladora del aire. Para la variable de dirección de las partículas se utilizó un soporte pre fabricado que daba la posibilidad de una dirección de 45º y 90º. Con las muestras preparadas éstas se observaron y fotografiaron más o menos 25 muestras de diferentes áreas de cada corona, bajo microscopía electrónica de barrido sobre una platina con aumento de X 500. Las 316 imágenes obtenidas después de descartar aquellas que reflejaban luz o sombras o algún artefacto, fueron digitalizadas para ser analizadas con un software de análisis de imágenes (Scion Image 4.3 distribuido por Scion Corporation software basado en el NIH image for Macintosh by Rasband del Nacional Institute for Health, USA) que permite el análisis de las diferentes saturaciones de grises obtenidos en los pixeles de la imagen digitalizada (donde las medidas están determinadas por la saturación del mismo píxel y va desde un valor 0 (cero) que corresponde a los colores blancos, pasando por los diferentes tonos de gris, hasta 256 que corresponde al de mayor saturación con un color negro absoluto).

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Evaluación de diferentes tipos de arenado del acero cromo: análisis topográfico

Al utilizar el software para el análisis de imágenes y con la finalidad de estandarizar las mediciones se eligió un cuadro de 900 X 600 pixeles de área y se sometió al análisis de escala de grises de cada uno de los 540000 pixeles escogidos. La profundidad de las irregularidades creadas fueron graficadas, donde los resultados obtenidos en el análisis de las imágenes se consiguieron de los valores de la saturación de pixeles y gráficos de la topografía y los perfiles de la superficie. La evaluación de la topografía de los grupos se obtuvo de los valores de las diferencias de los rangos, así como de las diferencias de las frecuencias de los promedios y desviaciones estándar, de la moda, máximos y mínimos y de los valores de una graficación de perfil del sitio de la superficie. Los resultados se presentan con un análisis estadístico sobre las medidas de tendencia central (media) y de dispersión (desviación estándar), así como de las diferencias de los rangos de la saturación de gris de los pixeles proporcionados por el software. Los sitios más obscuros observados de las imágenes bajo los principios básicos de la microscopía electrónica eran los puntos en donde existía una fisura y las más claras eran más cercanas a la superficie. Partiendo de este hecho se determinó hacer los análisis de valor de irregularidad en la superficie con la media de las saturaciones, así como de sus desviaciones estándar y las diferencias de rangos.

RESULTADOS Para la evaluación de la medición de la rugosidad creada sobre las superficies arenadas en diferentes formas de las coronas de acero-cromo se utilizó un software de análisis de imágenes topográficas de las fotografías tomadas bajo microscopio electrónico de barrido. Los resultados se presentan a partir de las diferencias de los promedios de las graficas de superficie del ploteo obtenidos entre los picos más altos y los más bajos (diferencias de rangos). También se presentan los resultados y descripción sobre las medidas de tendencia central (media) y de dispersión (desviación estándar) de la saturación de grises de los pixeles proporcionados por el software. Cuya medida está determinada por el mismo, dándonos un rango, como se ha mencionado, desde 0 (cero), que corresponde a los pixeles sin gris, hasta 256 que corresponde a los pixeles más obscuros. De los resultados obtenidos en cada muestra se realizó una tomografía y un perfil que muestra la saturación de los pixeles en el área determinada. También se hace un análisis descriptivo de las muestras más representativas de cada grupo, incluyendo aquellas coronas que no fueron arenadas tanto en su tercio incisal como el cervical (Figuras 1 y 2).

Tabla I. Distribución de los valores del análisis topográfico de las fotografías al microscopio electrónico de barrido escaneadas para los 16 grupos tratados. OA OAB CS PV

Óxido de Aluminio Óxido de Aluminio Blanco Carburo de Silicio Perla de Vidrio

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Los resultados muestran diferencias evidentes en casi todas las imágenes fotográficas de las superficies de las coronas de acero-cromo, así como en las imágenes topográficas. Estas diferencias son muy marcadas sobre todo entre cualquiera de los grupos arenados bajo las diferentes variables y aquellos dos que no fueron tratados. Sin embargo, cuando analizamos la distribución de frecuencias de los valores de escala de gris, de acuerdo al número de pixeles, podemos observar que existen diferencias incluso cuando las imágenes de las coronas de acero-cromo sin arenar son evaluadas en la porción incisal o cervical. En el caso de la porción incisal éstas muestran una superficie más lisa donde los rangos de frecuencias se agrupan hacia los pixeles de menor saturación, en contraste, los valores para las áreas cervicales se encuentran en rangos que están poco más allá de la media, pero sin lograr obtener valores para pixeles más saturados.

Si observamos las gráficas, éstas muestran que para el grupo de partículas de óxido de aluminio 80 micras, ya sean a 90º o 45º éstas tienen un número de pixeles de menor saturación que el grupo general de óxido de aluminio, pero sin llegar a ser diferente significativamente. Las imágenes de las superficies arenadas con carburo de sílice, muestran que las partículas de 60 micrones a 90º son similares a las de óxido de aluminio de 80 micrones a 45º y 90º. Mientras que las partículas de 100, 80 y 60 micrones a 45º, presentan columnas en cuanto al número y rango más bajos, que van entre los valores de 96-191. Las partículas de 80 y 90 micrones son similares en su distribución, pero menores en el número de pixeles de cada una. La partícula de perla de vidrio tiene diferencias significativas al compararla con todos los grupos, a excepción de los dos grupos no tratados, donde los datos nos dicen que el arenado por esta partícula no difiere al de la superficie de la corona no tratada.

Figura 1. Imagen de la superficie del tercio incisal de una corona de acero cromo al microscopio electrónico de barrido, así como su imagen topográfica.

Gráfica 1. Distribución de frecuencia por rangos de los valores de escala de gris de acuerdo al número de pixeles, para la superficie de la corona de acero cromo no tratada (tercio incisal).

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Figura 2. Imagen de la superficie del tercio gingival de una corona de acero cromo al microscopio electrónico de barrido, así como su imagen topográfica.

Gráfica 2. Distribución de frecuencia por rangos de los valores de escala de gris de acuerdo al número de pixeles, para la superficie de la corona de acero cromo no tratada (tercio gingival).

Figura 3. Imagen de la superficie arenada con partículas de óxido de aluminio de 60 micrones y a 45º de una corona de acero cromo al microscopio electrónico de barrido, así como su imagen topográfica.

Gráfica 3. Distribución de frecuencia por rangos de los valores de escala de gris de acuerdo al número de pixeles, para el grupo de partícula de óxido de aluminio de 60 micrones a 45º.

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Gráfica 4. Distribución de frecuencia por rangos de los valores de escala de gris de acuerdo al número de pixeles, para el grupo de partícula de óxido de aluminio de 60 micrones a 90º.

Figura 4. Imagen de la superficie arenada con partículas de óxido de aluminio de 60 micrones y a 90º de una corona de acero cromo al microscopio electrónico de barrido, así como su imagen topográfica.

Gráfica 5. Distribución de frecuencia por rangos de los valores de escala de gris de acuerdo al número de pixeles, para el grupo de partícula de óxido de aluminio de 100 micrones a 45º.

Figura 5. Imagen de la superficie arenada con partículas de óxido de aluminio de 100 micrones y a 45º de una corona de acero cromo al microscopio electrónico de barrido, así como su imagen topográfica.

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Gráfica 6. Distribución de frecuencia por rangos de los valores de escala de gris de acuerdo al número de pixeles, para el grupo de partícula de óxido de aluminio de 100 micrones a 90º.

Figura 6. Imagen de la superficie arenada con partículas de óxido de aluminio de 100 micrones y a 90º de una corona de acero cromo al microscopio electrónico de barrido, así como su imagen topográfica.

Gráfica 7. Distribución de frecuencia por rangos de los valores de escala de gris de acuerdo al número de pixeles, para el grupo de partícula de óxido de aluminio de 80 micrones a 45º.

Figura 7. Imagen de la superficie arenada con partículas de óxido de aluminio de 80 micrones y a 45º de una corona de acero cromo al microscopio electrónico de barrido, así como su imagen topográfica.

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Gráfica 8. Distribución de frecuencia por rangos de los valores de escala de gris de acuerdo al número de pixeles, para el grupo de partícula de óxido de aluminio de 80 micrones a 90º

Figura 8. Imagen de la superficie arenada con partículas de óxido de aluminio de 80 micrones y a 90º de una corona de acero cromo al microscopio electrónico de barrido así como su imagen topográfica.

Gráfica 9. Distribución de frecuencia por rangos de los valores de escala de gris de acuerdo al número de pixeles, grupo de partícula de óxido de aluminio blanco de 100 micrones a 90º.

Figura 9. Imagen de la superficie arenada con partículas de óxido de aluminio blanco de 100 micrones y a 45º de una corona de acero cromo al microscopio electrónico de barrido así como su imagen topográfica.

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Gráfica 10. Distribución de frecuencia por rangos de los valores de escala de gris de acuerdo al número de pixeles, para el grupo de partícula de óxido de aluminio blanco de 100 micrones a 45º.

Figura 10. Imagen de la superficie arenada con partículas de óxido de aluminio blanco de 100 micrones y a 90º de una corona de acero cromo al microscopio electrónico de barrido así como su imagen topográfica.

Gráfica 11. Distribución de frecuencia por rangos de los valores de escala de gris de acuerdo al número de pixeles, para el grupo de partícula de carburo de silicio de 60 micrones a 90º.

Figura 11. Imagen de la superficie arenada con partículas de carburo de silicio de 60 micrones y a 45º de una corona de acero cromo al microscopio electrónico de barrido, así como su imagen topográfica.

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Gráfica 12. Distribución de frecuencia por rangos de los valores de escala de gris de acuerdo al número de pixeles, para el grupo de partícula de carburo de silicio de 100 micrones a 45º

Figura 12. Imagen de la superficie arenada con partículas de carburo de silicio 60 micrones y a 90º de una corona de acero cromo al microscopio electrónico de barrido, así como su imagen topográfica.

Gráfica 13. Distribución de frecuencia por rangos de los valores de escala de gris de acuerdo al número de pixeles, para el grupo de partícula de carburo de silicio de 60 micrones a 45º.

Figura 13. Imagen de la superficie arenada con partículas de carburo de silicio 80 micrones y a 45º de una corona de acero cromo al microscopio electrónico de barrido, así como su imagen topográfica.

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Evaluación de diferentes tipos de arenado del acero cromo: análisis topográfico

Gráfica 14. Distribución de frecuencia por rangos de los valores de escala de gris de acuerdo al número de pixeles, para el grupo de partícula de carburo de silicio de 80 micrones a 45º.

Figura 14. Imagen de la superficie arenada con partículas de carburo de silicio 80 micrones y a 90º de una corona de acero cromo al microscopio electrónico de barrido, así como su imagen topográfica.

Gráfica 15. Distribución de frecuencia por rangos de los valores de escala de gris de acuerdo al número de pixeles, para el grupo de partícula de carburo de silicio de 80 micrones a 90º.

Figura 15. Imagen de la superficie arenada con partículas de carburo de silicio 80 micrones y a 90º de una corona de acero cromo al microscopio electrónico de barrido, así como su imagen topográfica.

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Evaluación de diferentes tipos de arenado del acero cromo: análisis topográfico

Gráfica 16. Distribución de frecuencia por rangos de los valores de escala de gris de acuerdo al número de pixeles, para el grupo de partícula de carburo de silicio de 100 micrones a 90º.

Figura 16. Imagen de la superficie arenada con partículas de carburo de silicio 80 micrones y a 90º de una corona de acero cromo al microscopio electrónico de barrido, así como su imagen topográfica.

Gráfica 17. Distribución de frecuencia por rangos de los valores de escala de gris de acuerdo al número de pixeles, para el grupo de partícula de perla de vidrio 50 micrones a 45º.

Figura 17. Imagen de la superficie arenada con partículas de perla de vidrio de 50 micrones y a 45º de una corona de acero cromo al microscopio electrónico de barrido, así como su imagen topográfica.

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Evaluación de diferentes tipos de arenado del acero cromo: análisis topográfico

Gráfica 18. Distribución de frecuencia por rangos de los valores de escala de gris de acuerdo al número de pixeles, para el grupo de partícula de perla de vidrio 50 micrones a 90º.

Figura 18. Imagen de la superficie arenada con partículas de perla de vidrio de 50 micrones y a 90º de una corona de acero cromo al microscopio electrónico de barrido, así como su imagen topográfica.

DISCUSIÓN Desde su introducción en el mercado odontológico por Rocky Mountain MR las coronas de acero-cromo han sido utilizadas ampliamente en el campo de la odontología pediátrica. Estas son fáciles de colocar, muy resistentes, colocadas con una técnica poco sensible y pueden ser utilizadas en dientes con poco tejido dental remanente, sin embargo carecen de propiedades estéticas sobre todo en dientes anteriores. Se ha considerado que el restaurar dientes severamente cariados (como es la caries temprana de la niñez) puede se muy complicado por la falta de cooperación del paciente por la edad, así como el pequeño tamaño de la corona y al gran tamaño de la pulpa. El Dr. Schmidt en 1967 menciona que ya desde la segunda década de los años 60 existían intentos para hacer más aceptables las coronas de acero-cromo utilizadas en odontología pediátrica. Los intentos se conjuntaron para que la especialidad y la compañía DuPont pudieran investigar como adherir algún material plástico a una corona de acero, sin embargo no sucedió. Después surgieron algunas pinturas que fallaron al desprenderse en periodos de algunas semanas y cuando mucho en meses. También han existido reportes de algunos productos japoneses con pinturas esmaltadas pero que al parecer resultan ser un truco. Es Schmidt (1967) quien reporta lo que más se acerca a la descripción de una técnica. Aunque incompleta pretendía

recubrir una corona en la clínica, donde ésta era adaptada antes de enviarla al laboratorio, para posteriormente ser colocada en el paciente. Con el tiempo surgen las coronas de policarbonato y las coronas de celuloide con resinas, que nos ofrecen buenas oportunidades de estética, pero malas de acuerdo a su resistencia y retención. Aun hoy en día cuando las cualidades tanto en resinas como en sistemas de adhesión han mejorado éstas pueden ser una mejor opción sin llegar a lo deseado. El problema clínico es el sangrado y el ajuste marginal, haciendo de esta una técnica muy sensible sobre todo en pacientes de corta edad en las que estas son realizadas bajo condiciones comprometidas como sedación o anestesia general, donde el tiempo determina el resultado de la restauración. También se han realizado ventanas sobre coronas cementadas de acero-cromo (coronas fenestradas), donde el corte de la porción vestibular cuando esta técnica surgió, era limitada ya que el material estético de cobertura utilizado, tenía un retención únicamente mecánica. Los cementos actuales a base de ionómeros de vidrio en los que existe una verdadera unión química con los materiales estéticos, como son las resinas, permiten una cobertura de estas hasta de 180 grados , adquiriendo el nombre de coronas fenestradas amplias, que son completamente estéticas. Dependiendo de la extensión de la fenestración será el resultado estético y es directamente proporcional a los márgenes externos del metal. Sin embargo,

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para la manufactura de estas coronas, aumenta la dificultad con el doble del procedimiento y tiempo clínico que conlleva, además de incrementarse el costo de éstas al no resolver de manera sencilla el problema de las restauraciones de los dientes anteriores primarios. A principios de los años 90s en un intento por buscar una estética aceptable así como su funcionamiento y durabilidad adecuada en la restauración de los dientes primarios anteriores y reducir el tiempo del sillón, surgen las coronas de acerocromo modificadas con materiales estéticos. Estas coronas han sido evaluadas por varios investigadores Wiedenfeld (1995), Salma (1997) y Baker (1995), especialmente en cuanto a los materiales estéticos utilizados, sin embargo se ha dado poca atención a la preparación de la corona para recibirlos, lo que nos lleva a que la información existente en la literatura da poca luz sobre como reducir el frecuente desprendimiento de dichos materiales que sufren estos materiales. Los laboratorios comerciales manejan algunos materiales estéticos con diferentes procedimientos entre estos: Cheng Crowns (Peter Cheng Orthodontic Lab.), Kinder Crowns (Mayclin Dental Studio), Nu Smile Primary Crowns (O.T. Inc), Whiter Biter Crown II y (Whiter Bite Inc. White Steel Dental Products Inc.). Sin embargo, aun cuando éstas ofrecen ventajas sobre las coronas convencionales, siguen sin ser del todo efectivas en su estética, ya que poseen un color estándar, la técnica de colocación se ve dificultada pues no pueden ser ceñidas ni recortadas sin dañar y debilitar su estructura, requiere de un modelo preoperatorio, en ocasiones es necesario remodelar la anatomía y se sigue corriendo un alto riesgo de fractura. Estudios de Waggoner y Cohen (1995), reportan después de probar varias marcas comerciales, que las que mejor retención tuvieron, fueron las Whiter Biter.

Singer intentó adherir porcelana a coronas de acero-cromo, encontrando cambios en el proceso e inhibiendo su adhesión, además de ser un material tan rígido que sería fácil sufrir micro fracturas aún antes de ser cementadas. Goto y Col. (1990), estudiaron bajo microscopía electrónica de barrido, que el grabar las superficies de coronas de acerocromo con agua a alta presión produciendo irregularidades importantes sobre la superficie de las mismas. Weindenfeld y Col. (1994), presentan una técnica de colocación de carillas sobre coronas de acero-cromo con resultados estéticos aceptables no presentando desprendimiento de la porción estética durante el primer año. Después de un año aconsejan modificar la técnica original donde la corona es ceñida y adaptada antes de su preparación, lo que sugiere que el desprendimiento de la carilla se da por la modificación de la corona ya preparada antes de ser cementada, creando posiblemente microfracturas de la superficie del material resinoso. Aunque existen muchos factores que influencian la retención de los diferentes materiales a la superficie tratada de la corona, como son la contaminación de la superficie, la contracción de los materiales etc. La clave del éxito es el lograr una superficie con mayor retención mecánica.

CONCLUSIONES · Existe la necesidad de arenar una superficie de acerocromo para poder adherir a éstas materiales estéticos · La utilización de las partículas de óxido de aluminio en el arenado del acero-cromo son la mejor opción para lograr rugosidades de superficie.

Partiendo de que el grabado ácido del esmalte aumenta la capacidad de retener materiales a éste, parece probable que una resina pueda adherirse a una corona de acero-cromo, siempre y cuando se puedan crear irregularidades en la superficie de manera mecánica. La técnica de adherir un puente (tipo Maryland) a dientes mediante la utilización de una resina con el grabado del esmalte por un lado y el grabado ácido o arenado al metal por la otra parte, creando irregularidades en ambas superficies demuestra que es factible el concepto de resina-corona.

· Es posible utilizar partículas de óxido de aluminio blanco con buenos resultados

Las primeras evaluaciones clínicas y de laboratorio de adherir resinas a coronas de acero-cromo por Button (1982); Tofukuji y Caputo (1984), fueron poco satisfactorias. Sin embargo los primeros aportan que utilizando alúmina en el arenado a la superficie interna de la corona, se incrementa la rugosidad de su superficie y por lo tanto su retención mecánica.

· Aun cuando no es posible a través de este trabajo, sustentar que alguno de los tratamientos a la corona producirán mayor retención de los materiales estéticos, es presumible que los grupos con imagen de mayor profundidad topográfica puedan generar mejores resultados en la clínica.

· La partícula de perla de vidrio no es de utilidad para generar rugosidad en las superficies de acero-cromo · Es importante medir la variable de fuerza de impacto en libras de presión · Aun cuando no hay diferencias significativas en los resultados de los valores del análisis topográfico entre la angulación de 45º y 90º, en la angulación a 45º, resulta más rápido obtener zonas opacas arenadas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: En un estudio piloto después de arenar las coronas con alúmina, Herbst (1988) logran obtener buenos resultados en la retención de carillas de resina por varias semanas. También evalúan de manera experimental la adhesión de diferentes resinas y opacadores a coronas de acero-cromo en un estudio experimental con alúmina de dos diferentes tamaños de partículas. Los resultados no fueron satisfactorios, debido al diseño metodológico de la investigación donde las variables fueron muy dispersas, además de omitir variables que podrían influir en el estudio.

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Evaluación de diferentes tipos de arenado del acero cromo: análisis topográfico

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ARTÍCULO RECIBIDO: 02/03/06 ARTÍCULO ACEPTADO: 11/07/06

ORTODONCIA Y ORTOPEDIA CON APARATOS FUNCIONALES

Autor: Juan J. Alió Sanz Nº Páginas: 234 Tamaño: 22 x 30 Encuadernación en tapa dura de lujo Publicado a todo color Edición 2006

CONTENIDO RESUMIDO Capítulo 1. Desarrollo de un concepto Capítulo 2. Efectos generales de los aparatos funcionales Capítulo 3. El Bionator Capítulo 4. El modelador elástico Capítulo 5. Regulador de función de Frankel Capítulo 6. El aparato de Herbst Capítulo 7. Aparatos funcionales combinados

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El Término Preciso Por: Gilberto Henostroza Haro

La notación dental de la FDI o de de dos dígitos (*). La propuesta de designar las piezas dentales valiéndose de un código que utiliza dos dígitos consecutivos – tal como lo hizo el odontólogo berlinés Jochen Viohl y que fue aprobada en 1970 por la FDI(**)- es un modo óptimo de estandarizar la notación dental. Pese a que en algunos países se resisten adoptarla -principalmente en Estados Unidos de Norteamérica- constatamos que en gran parte del orbe su puesta en práctica ha logrado amplia difusión. Sin embargo, hay que reconocer, que la aplicación homogénea de la forma de escribir y pronunciar sus símbolos se mantiene aún rezagada, particularmente en los países de nuestra región, en Latinoamérica; en los que a menudo se incurre en gruesos errores, no sólo de pronunciación sino incluso de escritura, aún en prestigiosas publicaciones: libros y revistas. En consecuencia, es oportuno y útil indicar que, para establecer diferencia con el sistema paralelo conocido como universal o de la ADA, los dos dígitos del Sistema de Notación Dental de la FDI, deben pronunciarse separadamente uno a uno, sin tener en cuenta que se escriben sin punto o coma que los separe (***). Por ejemplo: -Pieza 26 (Primer molar superior izquierdo permanente) Se pronuncia dos seis, NO veintiséis. - Pieza 53 (Canino superior derecho deciduo) Se pronuncia cinco tres, NO cincuenta y tres.

(*) Adaptado de Solís S, Henostroza G. Registro de las lesiones cariosas. En Henostroza G et al. Diagnóstico de Caries Dental. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia, 2005. p.77-85.. (**) Keiser – Neilser. Two digit system of designating teeth. FDI Int Dent J 1971:21(1):104-106. (***) Turp JC, Alt KW. Designating teeth. The advantages of the FDI’s two digit system. Quintessence International 1995;26(7):501-504.

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La Revista de Operatoria Dental y Biomateriales “RODYB” es una revista cuatrimestral, publicada por la Editorial Ripano S.A. de Madrid, España y editada por la Asociación Latinoamericana de Operatoria Dental y Biomateriales (ALODYB). Está dedicada a publicar en idioma español: trabajos de investigación, reportes de casos clínicos, revisiones de literatura, además de actualizaciones e informaciones diversas, relacionadas a la Odontología Restauradora y Biomateriales. 2. NORMAS GENERALES 2.1 Los trabajos que se envíen para su publicación deben ser inéditos y originales, no permitiéndose que sean enviados simultáneamente a otro medio de divulgación ya sean periódicos, Web, etc.; siendo el autor el único responsable de las fotografías y afirmaciones sostenidas en el. Se debe de enviar una foto de calidad del firmante para el encabezamiento del trabajo. 2.2 La RODYB se reserva todos los derechos de autor sobre el trabajo publicado, incluidos los de traducción; no obstante, permite su posterior reproducción como trascripción, citando la fuente. Ningún autor será remunerado. 2.3 La RODYB recibirá para su publicación trabajos redactados en español, cuyos textos serán de responsabilidad de los autores. También se admiten textos en otro idioma, siempre que el autor o los autores acepten de antemano abonar el honorario correspondiente a la traducción. La redacción debe ser clara y precisa, evitando incoherencias y ambigüedades. 2.4 La RODYB se reserva el derecho de someter todos los trabajos originales a la apreciación del Consejo Científico de Publicación. Los conceptos de los trabajos publicados serán de responsabilidad exclusiva de los autores, y no necesariamente representan la opinión del Consejo Científico y del Comité Editorial. 3. PRESENTACIÓN Elementos componentes obligatorios de los trabajos y orden de presentción:

3.1 Trabajo de investigación: Título en español e inglés, nombres de los autores, títulos o grados de los autores, resumen y abstract, descriptores y keywords, introducción (incluye revisión de literatura y planteamiento), material y métodos, resultados, discusión, conclusión o consideraciones finales, referencias, dirección electrónica para correspondencia. Agradecimientos si los hubiese. 3.2 Reporte de casos clínicos: Título en español e inglés, nombres de los autores, títulos o grados de los autores, resumen y abstract, descriptores y keywords, introducción (incluye revisión de la literatura y planteamiento), reporte de los casos clínicos, discusión, conclusión o consideraciones finales, referencias, dirección electrónica para correspondencia. Agradecimientos si los hubiese. 3.3 Revisión de literatura: Título en español e inglés, nombres de los autores, títulos o grados de los autores, resumen y abstract, descriptores y keywords, introducción, revisión de literatura, conclusión o consideraciones finales, referencias, dirección electrónica para correspondencia. Agradecimientos si los hubiese. 4. COMITÉ DE ÉTICA 4.1 Todos los trabajos que involucren estudios con seres humanos, incluyendo órganos y/o tejidos aislados, así como historias clínicas o resultados de exámenes clínicos, deberán haber recibido la autorización escrita (consentimiento informado) del paciente y haber sido aprobados por el Comité de Ética de la Institución o país donde se hizo el trabajo. 4.2 En las imágenes, el paciente no debe ser identificado, y su nombre o iniciales no deben aparecer. Enviar una copia de la autorización del paciente/responsable para la publicación. NOTA: Si por algún motivo los numerales 4.1 y 4.2 no pudieran cumplirse, el autor deberá enviar una carta explicativa al director científico de la revista, quien evaluará el caso, responsabilizándose totalmente los autores por las implicancias éticas. 5. PRESENTACIÓN DE ORIGINALES Y SOPORTE FÍSICO Los originales destinados a la RODYB deberán redactarse de acuerdo a las Normas para publicaciones de Vancouver http://www.upch.edu.pe/vrinve/doc/nvanco.htm http://www.terra.es/personal/duenas/vanco.htm Para una orientación inicial de los autores, a continuación se incluye algunas de dichas normas. 5.1 Los originales deberán redactarse con ortografía oficial, digitarse en formato Word, tipo de letra Arial 12, color negro, a doble espacio, con mar-

En una primera etapa el trabajo se enviará exclusivamente vía correo electrónico (Word) a la siguiente dirección: rodyb@rodyb.com insertando las imágenes en el texto (máximo 20 imágenes), No permitidas fotos de productos comerciales. Una vez que haya sido aceptado para su publicación deberá enviarse adicionalmente las imágenes en CD (con un tamaño mínimo de 7cm X 5cm, 300dpi, en JPG - no incluir estos archivos de imágenes en Word o Power Point) por correo aéreo certificado ó registrado a la siguiente dirección: EDITORIAL RIPANO, S.A. (Referencia: “RODYB”) Ronda del Caballero de la Mancha, 135 28034 – Madrid, ESPAÑA Telef.: (+ 34) 91372 1377 5.2 Los elementos que forman parte del texto deberán presentarse del siguiente modo:

Primera página: a) Título y subtítulo (español/inglés): debe ser conciso. Solamente incluirá las informaciones necesarias para la identificación del contenido; b) Especificación adicional: en caso de que el trabajo sea un resumen o parte de una tesis o de una monografía de maestría/doctorado o especialización, iniciación científica u otros; c) Nombre(s) del (de los) autor(es): nombres completos, en el orden que será publicado, con sus títulos o grados; d) Dirección principal para correspondencia y e-mail: del autor responsable del artículo. Otras páginas: deben estructurarse de acuerdo a la categoría del artículo (numeral 3) a) Resumen y “abstract”: consiste en una presentación concisa y secuencial, en un sólo párrafo, que no debe exceder las 250 palabras, resaltándose: objetivo, material y métodos, resultados y conclusiones. b) Descriptores y “keywords”: corresponden a las palabras o expresiones que identifiquen el contenido del artículo. Para determinar los descriptores, se debe consultar la lista de “Descriptores en Ciencias de la Salud – DeCS”, elaborado por BIREME (http://decs.bvs.br). Deben colocarse de 3 a 5 descriptores. c) Introducción: debe presentar claramente el planteamiento del estudio tratado en la investigación. El objetivo debe ser conciso. d) Revisión de literatura: debe ser pertinente, incluyendo artículos clásicos y actuales. e) Reporte de casos clínicos: debe contar con informaciones claras y suficientes, de modo tal que permitan una buena comprensión; asimismo incluirá ilustraciones fotográficas. Deberá citarse la autorización del paciente/responsable para divulgar el caso clínico. f) Material y métodos: identificar los métodos, equipos y procedimientos, con detalles suficientes, que permitan a otros investigadores reproducir los resultados. Deben consignarse las referencias de los métodos publicados, incluyendo los métodos estadísticos, proporcionando referencias y descripciones breves que hayan sido publicadas, pero que aún no sean muy conocidas, describiendo los métodos nuevos o sustancialmente modificados, explicando los motivos para usarlos y evaluando sus limitaciones. g) Resultados: debe incluir el mínimo posible de discusión o interpretación personal, y en caso necesario adjuntará tablas o ilustraciones. No deben repetirse en el texto los datos ya presentados en las ilustraciones y tablas, enfatizando sólo las observaciones importantes. Podrán presentarse junto a la discusión. h) Discusión: enfatizar los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones alcanzadas. Debe limitarse al significado de los datos obtenidos, evitándose hipótesis que no se deriven de los resultados. Referir observaciones de otros estudios relevantes y relacionarlas con el conocimiento existente. i) Conclusión(es) o consideraciones finales: debe(n) ser pertinente(s) a los objetivos planteados y sustentada(s) en los datos obtenidos. Debe responderse la hipótesis del trabajo. j) Referencias: ordenadas alfabéticamente por el apellido del autor, sin numeración siguiendo las normas de Vancouver. En las publicaciones que cuenten con hasta seis autores, deberán citarse todos; y si fuesen más de seis, deberán citarse los seis primeros, seguidos de la expresión et al. La exactitud de las referencias es de responsabilidad de los autores. Las comunicaciones personales y los trabajos que no hubiesen sido terminados o publicados no deberán incluirse en la lista de referencias, no obstante deben citarse en una nota al pie de la página, precedida por un asterisco. Hojas anexas: a) Agradecimientos (si los hubiera): Los agradecimientos de ayuda técnica, apoyo financiero y material deberán especificar su naturaleza y su contribución. Podrán mencionarse a las personas que, habiendo contribuido intelectualmente con el artículo, no hubiesen llegado a justificar su autoría. Los autores deben obtener la autorización de las personas a quienes se dirigen los agradecimientos. b) Leyendas: deben ser claras, concisas y contar con la numeración correspondiente. c) Dirección, teléfono y correo electrónico de todos los autores: para el envío de correspondencia del Comité Editorial de Publicación. d) Norma de publicación y declaración de responsabilidad: suscrita por todos los autores.

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5.3 Citas en el texto: es la mención en el texto de una información extraída de un documento o de un medio de información. No se aceptarán citas con el Sistema Numérico, sólo con el sistema alfabético (autor y fecha). En este sistema se menciona al autor en el texto, seguido de la fecha de publicación entre paréntesis; cuando una publicación tiene dos autores, se citan ambos y a continuación la fecha según lo ya aludido; cuando la cita tiene tres o más autores, sólo debe citarse el primero, seguido de la expresión et al., y la fecha de publicación. Ejemplos: un autor: Mondelli (1998); dos autores: Macchi, Guzmán (1999); más de dos autores: Barrancos-Mooney et al. (2000). También pueden citarse al final de la frase, entre paréntesis (Mondelli, 1998; Macchi, Guzmán, 1999; Barrancos-Mooney et al., 2000). 6. NUMERACIÓN, CITAS, ILUSTRACIONES Y POSICIÓN DE LAS TABLAS, CUA DROS, FIGURAS Y GRÁFICOS 6.1 Las ilustraciones (gráficos, dibujos, etc.) deben elaborarse en un programa apropiado, tal como: Word, Excel, Corel u otro, y enviarse en formato digital conjuntamente con el disquete del artículo y además presentarse en hojas aparte (papel) numeradas consecutivamente en números arábigos. 6.2. Las fotografías deben enviarse en diapositivas o cromos originales, no digitalizadas, numeradas y con el nombre del artículo, sin ninguna identificación de los autores. El autor deberá conservar una copia de este material, en previsión de un extravío. 6.3. Fotografías digitales: deben alcanzar una resolución mínima de 300 dpi. La imagen de 7cm X 5cm mínimo. Dichas imágenes deben grabarse en CD-ROM y contar con una copia. SE EVALUARÁN TODAS LAS ILUSTRACIONES (GRÁFICOS, DIBUJOS, FOTOGRAFÍAS, ETC.) LAS CUALES DEBERÁN ENVIARSE SEPARADAS DEL TEXTO. Para las demás informaciones, enviar un correo electrónico a: rodyb@rodyb.com 6.4 Las tablas, cuadros, gráficos y figuras deberán numerarse consecutivamente con números arábigos. 6.5 Las leyendas de tablas y cuadros deberán ubicarse en la parte superior de los mismos. 6.6 Las leyendas de figuras y gráficos deben colocarse en la parte inferior de los mismos. 6.7 Todas las tablas, cuadros, figuras y gráficos, sin excepción deben citarse en el texto. 7. TÉRMINOS CIENTÍFICOS 7.1 Los términos científicos no se deben consignar de manera abreviada. 7.2 Las unidades de medida deben ceñirse rigurosamente al Sistema Internacional de Medidas. Ejemplos de referencias a) Libro por un autor Carranza Junior FA. Glickman periodontia clínica. 7ª ed. Trad. de André M. Rodrigues. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1992. b) Libro por dos autores Primosh RE, Mathewson RJ. Fundamentals of pediatric dentistry. 4rd ed. Chicago: Quintessence; 1999. c) En soporte electrónico Falzon MR. Implants: adults and children [monograph on CD-ROM]. 3th ed. New York: Wiley; 2000. Carmell LP, Green DL. Histopathology [monograph online]. Philadelphia: Lippincott; 2001. [cited 2002 Jan 22]. Available from: URL: http://www.hist.com/dentistry d) Capítulo de libro Porter RJ, Meldrum BS. Antiepileptic drugs. In: Katzung BG, editor. Basic and clinical pharmacology. 6th ed. Norwalk, CN: Appleton and Lange; 1995. p.361-80. e) En soporte electrónico Chandler RW. Principles of internal fixation. In: Wong DS, Fuller LM. Prosthesis [monograph on CD-ROM] 5th ed. Philadelphia: Saunders; 1999. Tichemor WS. Persistent sinusitis after surgery. In: Tichenor WS. Sinusitis: treatment plan that works for asthma and allergies too [monograph online]. New York: Health On the Net Foundation; 1996. [cited 1999 May 27]. Available from: URL: http://www.sinuses.com/postsurg.htm f) Artículo de revista Meira r, Barcelos R, Primo LG. Respostas do Complexo dentino-pulpar aos traumatismos em dentes decíduos. J Bras Odontopediatr Odontol Bebê 2003;6(20):50-55. g) Con más de seis autores Ono I, Ohura T, Narumi E, Kawashima L, Nakamura IR, Otawa LL, et al. Threedimensional analysis of craniofacial bones. J Craniomaxillofac Surg 2000;20:4960. h) En soporte electrónico Zöllner N, Antoniazzi JH. Estudo in vitro da permeabilidade radicular de dentes humanos, na presença ou não de doença periodontal. ECLER Endod [periódico online] 1999; 1(1). Disponível em: URL: http://www.bireme.br/scler [2000 dez.1] i) Artículo sin indicación de autor Ethics of life and death. World Med J 2000;46:60-64. j) Organización o sociedad como autor Organización Panamericana de la Salud. Prevención y control de enfermedades infecciosas. Bol Oficina Sanit Panam 1999;151:223-72. k) Volumen con suplemento Shen HM. Risk assessment of nickel carcinogenicity. Environ Health Perspect 1994;102 Suppl 1:275-82. l) Fascículo con suplemento Moy AB. Centripetal tension and endothelial. Chest 1994;105(3Suppl):107-8. m) Resumen Collins JG, Kirtland BC. Experimental periodontics retards hamster fetal growth [abstract 1117]. J Dent Res 1995;74:158. n) Artículo citado por otros autores – apud Edwards MK. Magnetic resonance of the head and neck. Dent Clin North Am

1993;37(4):591-611 apud Dutra VD, Fontoura HES. A utilização da ressonância magnética nuclear em odontologia: revisão da literatura e reporte de caso. Rev Fac Odontol Porto Alegre 1995;36(2):20-3. o) Tesis Soares-Gow S. Avaliação da permeabilidade da superfície dentinaria radicular após apicectomia e tratamento com os lasers de Er:YAG ou CO2 9,6 um: estudo “in vitro” [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2001. p) En soporte electrónico Ballester RY. Efeito de tratamentos térmicos sobre a morfologia das partículas de pó e curvas de resistência ao CREEP em função do conteúdo de mercúrio, em quatro ligas comerciais para amálgama [Tese em CD-ROM]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 1993. Lourenço LG. Relação entre a contagem de microdensidade vasal tumoral e o prognóstico do adenocarcinoma [Tese online]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1999[citado 1999 Jun 10]. Disponível em: URL: http://www.epm.br/cirurgia/gastro/laercio q) Trabajo presentado en evento Lima MGGC, Duarte RC, Sampaio MCC. Prevalência dos defeitos de esmalte em crianças de baixo peso. [resumo A027] In: 16ª Reunião Anual da Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontológica; 1999 set. 8-11; Águas de São Pedro. Anais. São Paulo: SBPqO; 1999. p.12. r) En soporte electrónico Gomes SLR. Novos modos de conhecer: os recursos da Internet para uso das Bibliotecas Universitárias [CD-ROM]. In: 10º Seminário Nacional de Bibliotecas Universitárias; 1998 Out 25-30; Fortaleza. Anais. Fortaleza: Tec Treina; 1998. Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil. In: 4º Congresso Brasileiro de Epidemiologia [online]; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 1999 Jan 17]. Disponível em: URL: http://www.abrasco.com.br/apirio98/ 8. EVALUACIÓN 8.1. Los originales que no observaran alguna de las normas relativas a la presentación, aquí detalladas, por estar incompletos o inadecuados, serán devueltos prontamente, incluso antes de evaluarlos respecto al mérito del trabajo y a la conveniencia de su publicación. 8.2. Un vez aprobados los originales, en cuanto a su forma de presentación, serán sometidos a la apreciación del Consejo Científico de Publicación, Comité Editorial o de asesores ad hoc, los cuales tienen plena autoridad para evaluar el mérito del trabajo y decidir acerca de la conveniencia de su publicación, pudiendo incluso solicitar que sean presentados nuevamente, así como transmitir a los autores las sugerencias del caso, para que se efectúen los cambios necesarios en el texto y/o para que se adapten a las normas de la revista. 8.3. El plazo fijado para la nueva presentación de los originales corregidos se comunicará en un documento, que se adjuntará a los originales y deberá respetarse rigurosamente. Si la nueva presentación excediera los plazos indicados, se cancelará definitivamente el proceso de evaluación y se procederá a la devolución definitiva de los originales. 8.4. Los trabajos que, a criterio del Consejo Científico de Publicación, del Comité Editorial o de asesores ad hoc, no sean considerados convenientes para publicación en la RODYB serán devueltos a los autores con carácter definitivo. 8.5. Durante todo el proceso de evaluación, los nombres de los evaluadores se mantendrán en secreto para los autores, asimismo los nombres de los autores permanecerán en secreto para los evaluadores. 9. DEVOLUCIÓN DE LOS ORIGINALES Una vez publicado el trabajo, los originales (incluyendo imágenes y todo otro tipo de material enviado) se devolverán a los autores. 10. ADVERTENCIAS La preparación de los originales debe realizarse siguiendo rigurosamente las normas aquí publicadas. En caso de que no se cumpliera alguna de las normas, los originales se devolverán antes de su apreciación por el Director de la Revista. 11. DECLARACIÓN: Título del artículo:___________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ El (los) autor(es) que suscribe(n), para efecto de su publicación, somete(n) el trabajo antes mencionado a la evaluación de la RODYB – Odontología Restauradora y Biomateriales. Declaro (amos) estar de acuerdo en que los derechos de autor, referentes al aludido trabajo, sean de propiedad exclusiva de la RODYB, desde la fecha de su presentación, asimismo que se prohíbe toda reproducción total o parcial, en cualquier otro lugar o medio de divulgación de cualquier naturaleza, sin la autorización de la RODYB. Igualmente que en caso que el trabajo no fuera aceptado, la transferencia de derechos de autor será automáticamente revocada, y la RODYB devolverá el citado trabajo.. Declaro (amos), además, que es un trabajo original y su contenido no ha sido, ni está siendo, considerado para su publicación en otra revista, sea en el formato impreso o electrónico. Estoy (amos) de acuerdo que los derechos de autor corresponden a la revista y con las normas arriba detalladas. Asumo (mimos), la total responsabilidad respecto a las informaciones del artículo, así como las correspondientes a cuestiones éticas. Fecha: ___/___/___ Nombre de los autores Firma ______________________________________________ _________________ ______________________________________________ _________________ ______________________________________________ _________________ ______________________________________________ _________________

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Diseño de prótesis parcial removible AUTORES: DAVID LOZA FERNÁNDEZ H. RODNEY VALVERDE MONTALVA

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na filosofía básica de tratamiento para el edéntulo parcial es planear el mejor diseño de la dentadura parcial removible. Para diseñar la mejor dentadura parcial removible, el dentista debe ser capaz: Primero, de identificar sus componentes y sus funciones. Segundo, el dentista debe saber que los requerimientos para el diseño de una PPR soportada por dientes son diferentes a los de una PPR soportada por dientes y por tejidos de la mucosa alveolar. Tercero, solamente el dentista es el responsable de la determinación del eje de entrada y salida de la prótesis para lo cual debe ejecutar la apropiada y congruente preparación de la boca del paciente guiado por el diseño de diagnóstico. Finalmente, el dentista debe proporcionar al técnico de laboratorio dental modelos exactos y diseñados con las prescripciones pertinentes y debe ser competente para juzgar la excelencia de la preparación terminada.

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