Ematoma massivo del muscolo Ileo-psoas nei pazienti Covid 19 positivi in corso di terapia

anti-tromboembolica: un Case Report

Riassunto - La pandemia da SARS-CoV-2 continua a mietere centinaia di migliaia di vittime in tutto il mondo (1) Tra i tanti aspetti del virus, uno dei più importanti è lo stato di ipercoagulabilità che sembra determinare, tanto che numerosi studi internazionale evidenziano come la trombosi del microcircolo polmonare possa essere direttamente responsabile dell’alta mortalità nei pazienti con SARS-CoV-2 e della sindrome da distress respiratorio acuto (2).

Considerando l’alta incidenza di eventi tromboembolici nei pazienti critici affetti da COVID-19, la prevenzione di questa evenienza risulta essenziale per limitarne la mortalità.

Questo Case Report mira ad enfatizzare l’importanza di un monitoraggio attento ed approfondito alla ricerca dei possibili effetti collaterali della terapia anticoagulante, i quali possono anche manifestarsi come ematomi retroperitoneali, difficili da individuare e diagnosticare

Parole chiave: SARS-CoV-2, COVID-19, ipercoagulabilitày, Eparina a Basso Peso Molecolare (LMWH).

Messaggi chiave:

• La trombosi può essere implicata nell’alto tasso di mortalità da SARS-CoV-2, ed è dunque fondamentale trattarla adeguatamente;

• LMWH è il gold standard nel trattamento anticoagulante, ma non è esente da effetti collaterali, alcuni considerati rari come l’ematoma del muscolo ileo-psoas, che vanno prontamente riconosciuti e trattati

Introduzione

L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha dichiarato la malattia da Coronavirus 2019 (COVID-19) una pandemia (3), e l’Italia è risultata essere una delle nazioni più severamente colpite da questa nuova patologia. Considerando che SARS-CoV-2 è stato correlato con un aumento dell’incidenza di eventi tromboembolici, come la trombosi venosa profonda, embolia polmonare ed episodi di trombosi cateterale, le linee guida italiane suggerivano di considerare l’utilizzo di terapia anticoagulante con una singola somministrazione al giorno di Eparina a basso peso molecolare (LMWH) a 150 UI/kg (4)

Gli Ematomi Retroperitoneali sono una complicanza nota che colpisce il 0,5 –1% dei pazienti sottoposti a terapia anticoagulante sistemica (5). Nei pazienti critici affetti da Covid-19 questa percentuale è probabilmente più alta a causa di fattori di rischio quali trombocitopenia, terapie antiaggreganti, diabete, anemia, insufficienza renale ed epatica

Caso clinico

Presentiamo il caso di un paziente di 62 anni, ricoverato in terapia intensiva per 21 giorni per polmonite interstiziale bilaterale, ventilato meccanicamente per 12 giorni e poi svezzato, senza comorbidità.

* Col Me Esercito Italiano, Policlinico Militare Celio, UOC Anestesia Rianimazione e Terapia del dolore, Roma, Italia

** Ten Me Esercito Italiano, Policlinico Militare Celio, UOC Anestesia Rianimazione e Terapia del dolore, Roma, Italia

° Ten Me Esercito Italiano, Corpo Sanitario VI Genio Pionieri, Roma, Italia

°° Dott. Polizia di Stato, Direzione Centrale di Sanità, Roma, Itala.

Corrispondenza autori: Ten. Me. Martina Mariani, Esercito Italiano, Policlinico Militare Celio, UOC Anestesia Rianimazione e Terapia del dolore, Roma, Italia E-mail: martina mariani@yahoo com

Il primo giorno dopo l’estubazione il paziente lamentava dolore al fianco sistro, irradiato alla gamba omolaterale, segno di Bloomberg positivo, FC: 130 bpm, Pressione Arteriosa mantenuta a125/80 mmHg I valori di emoglobina erano scesi gradualmente da 10,5 mg/dl a 7,8 mg/dl in due giorni, e la conta piastrinica risultava diminuita da 565.000 mm3 (valore registrato all’ingresso in reparto) fino a 167.000 mm3; la terapia somministrata comprendeva Enoxaoparina 150 UI/kg per 13 giorni e Tocilizumab 600mg per due giorni. È stata immediatamente eseguita una TC che ha mostrato l’esistenza di un ematoma del muscolo Ileopsoas sinistro ( F i g 1 ) L’embolizzazione arteriosa selettiva non è stata ritenuta necessaria, in quanto non erano presenti sanguinamenti attivi; si è optato per una scelta più conservativa di attenta osservazione clinica

La somministrazione di Enoxaparina è stata interrotta per 2 giorni, e successivamente reintrodotta a dosaggio dimezzato (75 UI/Kg), si è resa inoltre necessaria la somministrazione di due sacche di emazie concentrate durante il periodo di degenza nel reparto di Terapia Intensiva Non c’è stato alcun riscontro di altri episodi di sanguinamento, il paziente è stato dimesso dalla Terapia Intensiva tre giorni dopo l’episodio del sanguinamento

Discussione

I pazienti affetti da Covid-19 presentano spesso uno stato di ipercoagulabilità (6) che deve essere prevenuto e risolto, a rischio di incorrere in problematiche emorragiche, sempre più probabili a causa di patologie concomitanti quali anemia, diabete, insufficienza renale ed epatica, è inoltre presente in letteratura un collegamento tra la terapia con Tocilizumab ed uno stato transitorio indotto di Trombocitopenia. È stato infatti ipotizzato che l’Interleuchina-6 (IL-6) giochi un ruolo simil-trombopoietico, fungendo da regolatore nello sviluppo megacariocitico durante lo stato infiammatorio (7)

Conclusioni

La terapia anticoagulante sembra avere dunque un ruolo chiave nel trattamento della malattia da Covid-19, tuttavia è importante sottolineare che i rischi emorragici sono sempre presenti, ed è fondamentale porre particolare attenzione alla diagnosi precoce dei sanguinamenti

Bibliografia

1) https://covid19 who int/

2) Ng JJ, Choong AMTL : Thromboembolic events in patients with SARS-CoV-2. J Vasc Surg 2020;72(2):760-761

3) World Health Organization.: WHO Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19 - 11 March 2020

4) Vallati D, Montrucchio G, Cerotto V, Capozzoli G, Gori F, Brazzi L Siaarti Vascovid: Approccio vascolare al paziente Covid – 19 positivo Available from: http://www siaarti it/News/COVID19%2 0-%20documenti%20SIAARTI aspx

5) Gurbuz O, Ercan A, Kumtepe G, Karal IH, Velioglu Y, Ener S : Femoral Nerve Palsy due to Anticoagulant Induced Retroperitoneal Hematoma Case Rep Med 2014;2014:450750 https://doi org/10 1155/2014/450750 Epub 2014 Oct 16

6) Alhazzani W, Moller MH, Arabi YM, Loeb M, Gong MN, Fan E, Oczkowski S, et al : Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).

7) Stahl CP, Zucker-Franklin D, Evatt BL, Winton EF : Effects of human interleukin6 on megakaryocyte development and thrombocytopoiesis in primates Blood 1991;78:1467–1475

Disclosures:

Gli Autori dichiarano nessun conflitto di interessi.

Articolo ricevuto il 16 08 2021; rivisto il 15 10 2021; accettato il 18 10 2021