Enciclopedia sobre o Desenvolvimento na Primeira Infância - Programas de Visita Domiciliar

Programas de visita domiciliar (pré e pós-natal) Índice (Última atualização: 20 de dezembro de 2010)

Síntese sobre programas de visita domiciliar (pré e pós-natal).............................................. i Programas de visita domiciliar pré e pós-natal e seu impacto sobre o desenvolvimento social e emocional de crianças pequenas (0-5) David Olds......................................................................................................................... 1-7 Programas eficazes de desenvolvimento infantil para famílias de baixa renda: intervenções de visita domiciliar durante a gravidez e a primeira infância Harriet J. Kitzman.............................................................................................................. 1-7 Programas de visita domiciliar e seu impacto em crianças pequenas Craig Zercher & Donna Spiker.......................................................................................... 1-9 Programas de visita domiciliar pré e pós-natal e seu impacto sobre o desenvolvimento psicossocial de crianças pequenas (0-5): Comentários sobre Olds, Kitzman, Zercher e Spiker Deborah Daro.................................................................................................................... 1-5

Síntese sobre programas de visita domiciliar (pré e pós-natal) (Publicada on-line, em inglês, em 5 de outubro de 2007) (Publicada on-line, em português, em 20 de dezembro de 2010)

Qual é sua importância?

Os programas de visita domiciliar têm como objetivo ajudar as famílias a apoiar o crescimento saudável e o desenvolvimento de suas crianças. Esses programas podem direcionar seus serviços a famílias ou cuidadores em condições particularmente desfavoráveis em relação ao estabelecimento e à manutenção de um ambiente de apoio, ou em ambientes em que a criança está mais vulnerável devido a questões de saúde ou desenvolvimento.

Muitos programas de visita domiciliar no Canadá e em outras localidades foram criados a partir de necessidades prementes de políticas para evitar maus-tratos em crianças. Há muitas maneiras pela quais programas de visita domiciliar podem identificar e resolver questões de maus-tratos em crianças: visitas domiciliares ajudam os prestadores de serviço a avaliar a segurança do ambiente em que a criança vive, e os prestadores de serviço também podem trabalhar individualmente com os pais para melhorar a interação pais-filhos.

Alguns pesquisadores sugerem que os programas de visita domiciliar podem alcançar famílias e cuidadores que, de outra forma, não procurariam serviços de apoio. Por meio desses programas, os clientes sentem-se confortáveis e capazes de revelar suas condições, o que dá aos prestadores de serviços a oportunidade de prover apoio e orientação de forma mais específica para atender a situação real de cada cliente.

Tudo isto resulta em uma relação de satisfação entre o prestador de serviços e o cliente.

O que sabemos?

Os modelos de programas de visita domiciliar variam significativamente em relação aos seus modelos teóricos subjacentes, às características das famílias atendidas, ao número e à frequência das visitas, à duração, ao roteiro, e às abordagens. Variam também quanto à sua descrição específica em manuais, à fidelidade da implementação, assim como ao background e à capacitação dos prestadores de serviços. Com tantas variáveis envolvidas, não surpreende que os efeitos dos programas de visita domiciliar também sejam variados. Algumas análises concluíram que as visitas podem ser uma estratégia eficaz para promover saúde e desenvolvimento em crianças de famílias socialmente menos favorecidas, enquanto outros estudos não relataram nenhum tipo de impacto. Mesmo quando o comportamento dos pais é modificado, nem sempre foram observadas melhorias nos resultados para as crianças.

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De acordo com pesquisas disponíveis, melhores resultados são alcançados quando os programas de visita domiciliar são baseados em teorias de desenvolvimento e mudança de comportamento, são dirigidos a fatores de risco empíricos, contratam prestadores de serviços altamente qualificados (tais como enfermeiras) e seguem um currículo bem elaborado ao longo das visitas.

Para obter resultados ainda melhores, podem ser necessárias intervenções mais intensivas diretamente com as crianças.

Os efeitos dos programas de visita domiciliar podem ir além dos resultados obtidos pelas crianças. Alguns programas mostraram resultados positivos relacionados também a outros aspectos: •

Planejamento familiar: maior espaçamento entre gestações consecutivas e redução no número total de gestações;

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Comportamento em relação à saúde durante o período pré-natal: dieta de melhor qualidade e redução no consumo de tabaco e outras substâncias tóxicas;

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Comportamento materno: redução nas ocorrências de danos causados por drogas, menor número de detenções e condenações, maior probabilidade de envolvimento em relações estáveis, e maior utilização de serviços de apoio social formais e informais;

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Autossuficiência familiar: maior participação na força de trabalho e redução no uso de programas de apoio governamental;

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Conduta parental: atitudes parentais mais positivas e aumento de interações entre mães e filhos;

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Segurança da criança: redução de situações de risco e do número de atendimentos em emergências; redução no número de internações hospitalares infantis por lesões e ingestão de objetos e substâncias tóxicas; redução no número de atendimentos de atenção primária; e redução no número de ocorrências de abuso negligência de crianças.

Um acompanhamento de dois anos do projeto Early Head Start National Demonstration mostra que mães envolvidas no estudo eram mais acolhedoras, mais sensíveis, demonstravam maior apego e maior propensão a desenvolver brincadeiras para estimular o desenvolvimento cognitivo, a linguagem e o letramento da criança.

O estudo revelou também menor número de ocorrências de espancamento de crianças e utilização de recursos disciplinares mais brandos. Em comparação com programas que contam apenas com atendimento em centros, esses resultados foram mais frequentes em famílias que participavam de programas que incluem visitas domiciliares. Entretanto, aparentemente a situação ideal envolve programas que oferecem tanto visitas domiciliares quanto atendimento em centros de apoio – uma estrutura que resultou nos maiores ganhos.

Pesquisas indicam que programas de visita domiciliar podem gerar resultados positivos em meio aos jovens. Um estudo sobre um programa de visita domiciliar durante o período pré-natal e primeiros anos do bebê mostrou diferenças no longo prazo em relação a detenções, condenações e violações de liberdade condicional; abuso de álcool e tabaco; e atividade sexual promíscua em meio a jovens de 15 anos Enciclopédia sobre o Desenvolvimento na Primeira Infância ©2010 Centre of Excellence for Early Childhood Development

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de idade cujas mães haviam sido identificadas como grupo de risco por terem sido registradas como solteiras e de baixa renda.

O que pode ser feito?

Para desenvolver uma avaliação abrangente da eficácia e da eficiência dos programas de visita domiciliar, é importante coletar informações suficientes sobre os participantes, para analisar os efeitos do programa sobre diferentes subgrupos. A avaliação deve medir também diversos resultados em relação à criança e à família em diferentes momentos da vida.

Adicionalmente, é necessário determinar quais componentes do programa são essenciais e quais produzem os melhores resultados no longo prazo. As evidências sugerem que programas de visita domiciliar multidimensionais – aqueles que abordam o desenvolvimento da mãe ao longo da vida, a vida familiar, os cuidados infantis e o desenvolvimento da criança de maneira geral – têm efeitos duradouros mesmo após o término da intervenção.

A implementação de programas de visita domiciliar enfrenta dificuldades específicas.

As famílias nem sempre aceitam inscrever-se no programa ou o abandonam antes do término previsto, ainda que faltem algumas visitas a serem realizadas. Pesquisas recentes sugerem que as taxas de participação podem aumentar sensivelmente por meio da integração de programas de visita domiciliar a um sistema amplo e diversificado. Quando programas intensivos de visita domiciliar são compartilhados com programas de serviços baseados em grupos ou comunidades, a proporção de novos pais que utilizam serviços de prevenção aumenta consideravelmente.

Assim como com qualquer serviço financiado pelo governo, o custo é um aspecto importante desses programas. Embora o nível profissional varie amplamente nos programas de visita domiciliar, o custo dos programas tem pouca variação.

Entretanto, a relação custo-benefício difere de um programa para outro, conforme a continuidade dos efeitos. Programas com resultados duradouros têm uma relação custo-benefício melhor do que aqueles que produzem impacto mais limitado.

O custo social de problemas importantes para a sociedade não deve ser subestimado. No Canadá, o abuso de crianças gera um custo aproximado de US$15 bilhões por ano. Nesse contexto, investimentos públicos atuais em programas de visita domiciliar e outros programas de desenvolvimento na primeira infância (DPI) são relativamente pequenos.

Em relação ao desenvolvimento de políticas, há um desequilíbrio entre oferta e demanda. O número de provedores de serviço disponíveis jamais será suficiente para alcançar todas as famílias elegíveis com programas de visita domiciliar individual.

Esses programas não conseguem atender todas as famílias cujas crianças correm risco de sofrer maus-tratos. Este fato destaca a necessidade de reduzir o tamanho da população que solicita atendimento individualizado e serviços clínicos, oferecendo programas universais e direcionados que alcancem maior número de famílias.

Há um consenso crescente de que o Canadá precisa de um sistema de DPI abrangente. Devemos avaliar políticas públicas no nível do sistema, incluindo a eficiência dos programas de visita domiciliar no contexto mais amplo de outros programas de DPI. Há também a necessidade, já reconhecida, de criar uma rede

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nacional de recursos investimentos em DPI.

para

apoiar

uma

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avaliação

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Programas de visita domiciliar pré e pós-natal e seu impacto sobre o desenvolvimento social e emocional de crianças pequenas (0-5) DAVID OLDS, PhD University of Colorado Health Services Center, EUA (Publicado on-line, em inglês, em 9 de julho de 2004) (Publicado on-line, em português, em 20 de dezembro de 2010)

Tema Programas de visita domiciliar (pré e pós-natal) Introdução Problemas sociais e emocionais na criança pequena podem ser relacionados à saúde da mãe no período pré-natal, 1,2 pelos cuidados parentais3,4 e pelas ocorrências ao longo da vida dos pais – tais como intervalo entre gestações, emprego e dependência de assistência social.5,6 Programas de visita domiciliar que abordam esses riscos da vida pregressa e fatores de proteção podem reduzir problemas sociais e emocionais na criança.

Do que se trata Visitas domiciliares têm uma longa história nas sociedades ocidentais para a prestação de serviços a populações vulneráveis. Embora seja pouco utilizada no Canadá e nos Estados Unidos, a visita domiciliar faz parte da rotina de cuidados de saúde para a mãe e a criança em muitos países europeus. 7 Os programas de visita domiciliar variam em relação à população-alvo, aos modelos de programa e aos prestadores de serviço. No entanto, a maioria deles opera com base no pressuposto de que os comportamentos em relação à saúde dos pais no período pré-natal, os cuidados que prestam a seus filhos e o curso da vida familiar afetam o desenvolvimento social, emocional e cognitivo da criança. 8 Problemas Exposição ao tabaco no período pré-natal e complicações obstétricas tem implicações no desenvolvimento de externalização de problemas comportamentais na criança; 1,2 atualmente há evidências de que o impacto da exposição ao tabaco no período pré-natal é maior na presença de uma vulnerabilidade genética específica.9 Quando a criança sofre abusos, é negligenciada e tratada de maneira excessivamente severa, poderá desenvolver internalização e externalização de problemas comportamentais e, posteriormente, comportamento violento. 3,4,10 No entanto, mais uma

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vez, o impacto de maus-tratos sobre comportamento antissocial severo parece ser maior na presença de vulnerabilidade genética.11 Fatores como dependência da família em serviços de bem-estar social, famílias numerosas com pequenos intervalos entre os nascimentos, e famílias uniparentais estão associados com o comprometimento do desenvolvimento social e emocional da criança.5,6 Contexto de pesquisa Embora algumas meta-análises dos programas de visita domiciliar indiquem que muitos desses programas podem fazer diferença na redução de resultados adversos, tais como maus-tratos e danos no período da infância,12,13 a meta-análise pode produzir resultados enganosos caso seja insuficiente o número de programas representados na classificação transversal da população-alvo, de modelos de programas e de backgrounds dos prestadores dos serviços.

Ao formular políticas que envolvem os tipos de programas de visita domiciliar mais promissores, é importante tomar como referência programas que produziram resultados significativos em termos sociais e clínicos em pelo menos dois experimentos randomizados distintos, com populações diferentes,14,15 uma vez que estes dados fornecem a base de evidências mais forte sobre a qual devemos basear a política e a prática social.

Perguntas-chave de pesquisa Poucas pesquisas de programas de visita domiciliar analisaram o desenvolvimento social e emocional de crianças com qualquer conjunto consistente de resultados.16 Portanto, é razoável questionar se os programas alteraram os fatores de risco e os fatores de proteção, além dos próprios resultados sociais e emocionais. Especificamente, quais modelos de programas de visita domiciliar são mais promissores para a melhoria dos resultados na gestação, para a redução do abuso e da negligência na infância, para melhorar a vida dos pais e o desenvolvimento social e emocional da criança?

Resultados de pesquisas recentes Melhoria no resultado da gestação. A maioria das experiências de visitas domiciliares no período pré-natal produziu efeitos decepcionantes nos resultados da gestação,16,17 muito embora em dois experimentos o programa de visita domiciliar realizado por enfermeiras (os) no período pré-natal e nos primeiros dois anos de vida do bebê tenha reduzido o consumo de tabaco no período pré-natal.18,19 O programa também reduziu a hipertensão induzida pela gestação em uma ampla amostra de afro-americanas;20 esse efeito foi fracamente corroborado por uma redução não significativa nos distúrbios de hipertensão na gravidez no primeiro experimento do programa com euro-americanas.19 Redução de abuso, negligência e lesões. O programa de visita de enfermeiras (os) durante o período pré-natal e nos primeiros anos de vida do bebê testado com uma amostra predominantemente da raça branca produziu uma diferença de 46% no grupo de controle em relação ao número geral de taxas confirmadas de abuso e negligência de crianças (independentemente de risco), e uma diferença de 80% para famílias nas quais as

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mães haviam sido identificadas como solteiras e de baixa renda no momento do registro.21 As taxas correspondentes de maus-tratos de crianças foram demasiadamente baixas para servir como um resultado viável em um experimento subsequente do programa em uma ampla amostra de pessoas da raça negra de centros urbanos,20 mas os efeitos do programa sobre questões relacionadas a cuidados de saúde da criança envolvendo lesões e ingestões graves foram consistentes com a prevenção de abuso e negligência.20 Curso de vida da mãe. De maneira geral, o efeito dos programas de visita domiciliar sobre o curso de vida das mães – tais como gestações subsequentes, educação, emprego e dependência de serviços de bem-estar social – é decepcionante.8 No experimento do programa de visita realizada por enfermeiras(os) descrito acima, verificaram-se efeitos duradouros do programa sobre as ocorrências de vida da mãe 15 anos após o nascimento da primeira criança – por exemplo, intervalo entre gestações, uso de serviços de bem-estar social, problemas comportamentais resultantes do uso de drogas e álcool, e detenção de mulheres identificadas como solteiras e de baixa renda no momento do registro.21 Os efeitos desse programa sobre o curso de vida das mães têm sido replicados em experimentos separados envolvendo negros de centros urbanos20,22 e hispânicos.18 Problemas sociais e emocionais da criança Um número crescente de programas de visita domiciliar encontraram efeitos benéficos da intervenção sobre o comportamento de apego e em relação a classificações de segurança afetiva do bebê.23-28 O apego seguro é considerado um reflexo da qualidade dos cuidados parentais e está associado, na seqüência, à adaptação entre pares.29 O programa de visita realizado por enfermeiras(os) no período pré-natal e nos primeiros anos de vida do bebê descrito acima produziu diferenças para adolescentes de 15 anos de idade em relação à detenção, condenação/violação de liberdade condicional, iniciação no uso de álcool e tabaco, e de atividade sexual promíscua em meio a jovens cujas mães corriam maior risco por terem sido identificadas como solteiras e de baixa renda no momento do registro.30 Esses achados não foram replicados em experimentos subsequentes porque as crianças que participaram dos experimentos mais recentes ainda não atingiram a idade em que estes problemas se manifestam. Todavia, há indicações de que o programa afeta o desenvolvimento social e emocional desde o início.

No terceiro experimento do programa de visita por enfermeiras(os), bebês de seis meses de idade que receberam a visita, e cujas mães tinham poucos recursos psicológicos, demonstravam menos atitudes emocionais anômalas – por exemplo, baixo nível de afetividade e falta de referência social da mãe –, associadas a maus-tratos.18 Um experimento finlandês acerca de um programa universal de visita domiciliar de enfermeiras(os) constatou efeitos significativos sobre um número importante de problemas comportamentais de crianças.31

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Conclusões Foram poucos os programas de visita domiciliar que melhoraram os resultados da gestação, ou o curso de vida dos pais, ou reduziram o índice de abuso e negligência de crianças, ou afetaram os cuidados com a criança e seus problemas sociais e emocionais.

Os programas mais promissores, que conseguiram alcançar esses resultados, contrataram profissionais para realizar as visitas, e as melhorias ficaram mais evidentes nos experimentos que utilizaram enfermeiras(os). Em um experimento de visita domiciliar que incluía grupos de tratamento separados de enfermeiras(os) e profissionais de nível médio, os grupos de enfermeiras(os) obtiveram resultados duas vezes melhores do que os de profissionais de nível médio.18 O programa de visita domiciliar no período pré-natal e nos primeiros dois anos de vida do bebê realizado por enfermeiras(os) gerou efeitos consistentes em resultados clinicamente significativos em três experimentos independentes, com diferentes populações vivendo em contextos variados e em diferentes momentos da história social e econômica dos Estados Unidos. Esta constatação aumenta a probabilidade de que hoje esse programa venha a ser replicado nos Estados Unidos, envolvendo diferentes populações. Um desafio significativo para programas que se baseiam em evidências é encontrar maneiras de passar do contexto de pesquisas para a prática nas comunidades.

Implicações Se os formuladores de políticas e os profissionais decidirem investir em serviços de visita domiciliar durante a gravidez e os primeiros anos de vida da criança, devem analisar cuidadosamente os fundamentos do programa no qual investirão. Os programas variam consideravelmente com relação aos pressupostos teóricos e empíricos, à qualidade das diretrizes do programa e à probabilidade de sucesso. Antes de investir fora dos Estados Unidos em programas de visita domiciliar realizado por enfermeiras(os) no período prénatal e nos primeiros anos de vida da criança, o programa deve ser testado em experimentos separados nesses contextos, para determinar se produzem resultados correspondentes, uma vez que os sistemas de saúde e atendimento social, as culturas e as populações são diferentes daquelas que foram avaliados nos Estados Unidos. De maneira geral, o investimento em experimentos de programas de visita domiciliar representa custos modestos se comparados aos investimentos de recursos públicos em programas relativamente caros, que podem ter impacto limitado fora do contexto em que foram originalmente testados.

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Este artigo foi traduzido sob os auspícios do Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS - Brasil.

Para citar este documento: Olds D. Programas de visita domiciliar pré e pós-natal e seu impacto sobre o desenvolvimento social e emocional de crianças. In: Tremblay RE, Barr RG, Peters RDeV, Boivin M, eds. Enciclopédia sobre o Desenvolvimento na Primeira Infância [on-line]. Montreal, Quebec: Centre of Excellence for Early Childhood Development; 2010:1-7.

Disponível em: http://www.enciclopediacrianca.com/documents/OldsPRTxp1.pdf. Consultado [inserir data].

Copyright © 2010

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Programas eficazes de desenvolvimento infantil para famílias de baixa renda: intervenções de visita domiciliar durante a gravidez e a primeira infância HARRIET J. KITZMAN, RN, PhD Universidade de Rochester, EUA (Publicado on-line, em inglês, em 5 de fevereiro de 2004) (Publicado on-line, em português, em 20 de dezembro de 2010)

Tema Programas de visita domiciliar (pré e pós-natal) Baixa renda e gravidez Introdução A preocupação com a saúde e o bem-estar de crianças pequenas, particularmente crianças de baixa renda, de famílias socialmente menos favorecidas, resultou na busca por abordagens alternativas para fornecer serviços a famílias jovens. A visita domiciliar é uma maneira de fornecer diversos serviços. Neste artigo, focalizamos o impacto dos serviços oferecidos por meio de programas de visita domiciliar para famílias de baixa renda com crianças menores de 5 anos de idade.

Do que se trata Apesar da ênfase em prevenção na oferta tradicional de cuidados primários desaúde e de serviços para a família, o atendimento individual oferecido nos centros de atendimento e em consultórios requer que os próprios clientes tenham a iniciativa de buscar os serviços.

De maneira geral, os serviços oferecidos limitam-se à orientação sobre cuidados de saúde e a tratamentos de problemas de saúde e doenças relacionados às condições e preocupações que, de alguma forma, o cliente relata ao provedor dos serviços. Sugere-se que visitas domiciliares podem: a) alcançar pessoas que não procuram os serviços; b) elhorar o conforto e a capacidade do cliente para revelar suas reais condições; c) dar oportunidade para que os provedores de serviços prestem apoio e orientação específicos para a situação real dos clientes; d) resultar na satisfação da relação entre provedores de serviços e clientes.

Apesar da ampla gama de serviços, espera-se que as visitas domiciliares ampliem os serviços sociais e de saúde oferecidos em centros, ao invés de substituí-los. As visitas às famílias começam durante a gravidez ou logo após o nascimento, e mantêm-se até que as crianças alcancem idades entre 2 e 5 anos. Os programas de visita domiciliar variam significativamente: há diferenças em seu modelo teórico subjacente, características das famílias-alvo, quantidade e intensidade das visitas, duração, roteiro, abordagens aos Enciclopédia sobre o Desenvolvimento na Primeira Infância ©2010 Centre of Excellence for Early Childhood Development

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serviços, qualificação da mão de obra, fidelidade na execução, background e capacitação dos visitadores.

Problemas Embora se estenda por mais de um século, a história de visitas domiciliares emergiu com força renovada na década de 1970 como uma estratégia promissora para promover a saúde e o desenvolvimento da criança, e reduzir o abuso e a negligência em famílias vulneráveis e em situação de risco. Alguns dos programas de visita domiciliar desenvolvidos recentemente proliferaram graças ao apoio nos níveis federal, estadual/provincial, local e de instituições privadas. Apesar desse apoio, os recursos utilizados em programas de visita domiciliar normalmente têm sido obtidos de verbas não alocadas dos orçamentos. Como resultado, os formuladores de políticas voltaram-se para os pesquisadores para obter respostas a questões relacionadas ao mérito dos programas de visita domiciliar, e ao seu impacto sobre os resultados. Atenção especial tem sido dada aos resultados dos programas voltados às famílias em situação de risco, em função de sua baixa renda e outras circunstâncias sociais adversas.

Contexto de pesquisa Até este momento, a maioria das pesquisas tem sido concebida para determinar se houve melhorias na saúde e no desenvolvimento da criança e de sua família como resultado dos serviços domiciliares. Relatórios de pesquisas têm fornecido informações limitadas sobre os programas e sua implementação. Salvo algumas exceções,1 os pesquisadores geralmente não tentam introduzir variações nas características dos programas e estudá-las sistematicamente.

Perguntas-chave de pesquisa 1. Quais são os resultados dos programas de visita domiciliar para famílias de baixa renda?

2. Os resultados variam de acordo com as características dos programas?

Resultados recentes de pesquisas 1. Quais são os efeitos dos programas de visita domiciliar?

Diversas análises concluíram que as visitas domiciliares podem ser uma estratégia eficaz para melhorar os resultados na área da saúde e do desenvolvimento das crianças de famílias socialmente menos favorecidas.2-4 Entretanto, os efeitos identificados não foram consistentes, e alguns estudos não relataram nenhum impacto. Quando encontrados, resultados positivos geralmente não foram tão significativos como se esperava. Além disso, não foram encontrados resultados consistentes em uma mesma área. Como previsível, programas diferentes e níveis distintos de execução têm levado a resultados diferentes. Alguns programas atingem resultados positivos enquanto são desenvolvidos, mas alguns efeitos dissipam-se após o término do programa, enquanto em outros os resultados manifestam-se tardiamente, anos após o término da intervenção. Em alguns casos, os resultados aparecem cedo e mantêm-se por muitos anos após o término do programa.5

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• Resultados para as mães Alguns programas que incluíram estratégias de desenvolvimento para a mãe e para a família demonstraram aumento no espaçamento entre gestações e redução no número total de gestações. Foram relatados comportamentos relacionados à saúde pré-natal, inclusive a redução no consumo de tabaco e de outras substâncias, mas não foram associados de maneira consistente à melhoria nos resultados da gravidez. Foram constatadas atitudes parentais e interações entre mães e filhos mais positivas. As mães que receberam visitas domiciliares demonstraram menor prejuízo causado por drogas do que aquelas que não receberam esse atendimento. Um estudo de acompanhamento de longo prazo relatou menor índice de detenções e de condenações 15 anos após o nascimento de crianças no grupo que participou do programa de visitas domiciliares.6 Verificou-se também que as mães que receberam visitas domiciliares mostraram maior tendência a envolver-se em relações estáveis.

• Saúde e desenvolvimento da criança Embora alguns estudos tenham apresentado melhorias nas taxas de imunização, em outros esse efeito não foi verificado, e tampouco houve avanços em outros serviços preventivos. Dos dois principais estudos que pesquisaram a redução do abuso e da negligência de crianças como um dos principais efeitos do programa, apenas um constatou esse resultado. Embora não consistentes, alguns estudos demonstraram reduções no índice de internações infantis causadas por lesões e ingestão de objetos ou substâncias perigosas e por falta de cuidados básicos. Testes cognitivos resultaram em descobertas inconsistentes ao longo dos estudos. Foram mínimas ou não sustentáveis as diferenças entre crianças de famílias que recebiam visita domiciliar e daquelas não participantes do programa.

2. Os resultados dos programas variam de acordo com suas características?

• Características dos participantes O debate sobre serviços universais e serviços focalizados (para um público específico) ainda se mantém.7 Entretanto, até hoje a maioria dos programas focaliza pessoas que estão em grupo de risco. Em geral, os programas são voltados a adolescentes, a primagestas socialmente menos favorecidas, a crianças com riscos de saúde e de desenvolvimento ou a famílias cujas características as colocam em grupos em risco de abusos e negligência. Há evidências cumulativas de que, pelo menos nas áreas avaliadas, os serviços são mais benéficos para mães com menos recursos pessoais e sociais, inclusive as de baixa renda, do que para aquelas com mais recursos.2 • Intensidade do programa Qualquer que seja o número de visitas sugerido nos manuais do programa, apenas cerca de 50% das visitas recomendadas realmente ocorrem. Embora o número ideal de visitas ainda não tenha sido estabelecido, há evidências de que quanto mais visitas, melhor, e de que os efeitos surgirão a partir de um número mínimo de visitas. Além de o número de visitas ficar aquém do esperado, os programas têm relatado altas taxas de abandono.8 As taxas variam de menos de 50% das famílias permanecendo no programa ativamente após um ano, a quase todas permanecendo ativas após dois anos.9 O motivo do abandono é

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desconhecido. Entretanto, há atualmente evidências preliminares sobre o que mantém as famílias envolvidas e engajadas no programa.

• Importância do relacionamento entre a família e o profissional A maioria dos programas enfatiza a importância de um relacionamento positivo entre a família e o profissional,10 uma vez que os programas são voluntários e as visitas somente ocorrem quando a família manifesta desejo de participar do programa. Certamente, as evidências demonstram que a qualidade do relacionamento é um preditor dos resultados.

Não obstante, os critérios para definir um bom relacionamento entre as partes variam entre os programas: alguns focalizam uma amizade construída, outros, uma relação professor-aprendiz, e alguns ainda baseiam-se em uma aliança terapêutica. Evidências sugerem cada vez mais que apenas uma amizade construída não é suficiente para produzir os resultados almejados. Tal amizade pode fornecer alívio temporário para isolamento e desespero, mas talvez não seja suficiente para construir os recursos necessários para produzir resultados eficazes e duradouros para famílias, mães e crianças.

• Programas unidimensionais versus programas multidimensionais Alguns programas concentram-se pesadamente no ensino de estratégias de desenvolvimento infantil e de interação pais-filhos; outros focalizam a amizade e uma presença apoiadora; outros ainda baseiam-se em atividades propostas pelas famílias.

Alguns programas são multidimensionais e abordam as ocorrências no curso de vida da mãe, a vida familiar, os cuidados com a criança e a promoção do desenvolvimento em geral.11 Esses programas, que levam em consideração tanto os objetivos individuais dos clientes quanto os do programa, tentam equilibrar o gerenciamento das tensões com a construção de esforços nas múltiplas áreas necessárias para enfrentar desafios futuros. As evidências têm indicado que o impacto dos programas de visita domiciliar multidimensionais mantém-se por longos períodos após o término da intervenção. As famílias estipulam diferentes trajetórias de vida com maior espaçamento entre gestações, menor dependência da assistência pública, e melhores condições de saúde e bem-estar para as crianças.12 Pouco se sabe sobre como funcionam os programas para produzir impacto duradouro. Por exemplo, não está claro se as crianças obtêm melhores resultados devido a melhores cuidados, aumento dos recursos pessoais da mãe, pela melhor estrutura familiar, aumento dos recursos financeiros, ou todas as opções acima.

Conclusões Uma ampla gama de estudos confirmou melhorias na saúde e no desenvolvimento da criança e ambientes mais positivos nas famílias que recebem visitas domiciliares, e nos dão motivos para acreditar que a estratégia de visitas domiciliares pode melhorar a vida de crianças no grupo de risco. Nem todos os programas de visita domiciliar idealizados para promover a saúde de famílias com bebês e crianças pequenas produzem resultados comparáveis para todas as crianças. Embora alguns programas tenham demonstrado evidências de resultados de longo prazo duradouros para as famílias, as mães e as crianças, outros programas amplamente disseminados não demonstraram efeitos perceptíveis. Entre os programas, há evidências de que os participantes classificados como pertencentes ao grupo de mais alto risco obtêm melhores ganhos do que os participantes com menor risco. Essa diferença nos resultados dos programas não deve Enciclopédia sobre o Desenvolvimento na Primeira Infância ©2010 Centre of Excellence for Early Childhood Development

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causar surpresa, uma vez que os programas diferem drasticamente no que diz respeito ao perfil da clientela, ao background dos prestadores de serviços, a seus modelos teóricos explícitos e implícitos, à forma como esses modelos foram traduzidos em conteúdos/processos de programas e, subsequentemente, em como são implementados.

Ainda é necessário determinar quais componentes dos programas de visita domiciliar são essenciais e quais produzem maior impacto de longo prazo. O custo dos programas varia pouco por ano de serviços oferecidos, independentemente do nível profissional dos prestadores de serviço.13 Entretanto, programas cujo impacto permanece ao longo de toda a vida têm melhor relação custo/benefício do que outros programas com impacto limitado e de curta duração.

Implicações Assim como os programas, seus resultados também variam. Embora parte do entusiasmo provindo de visitas domiciliares tenha diminuído nas últimas décadas, uma vez que grandes experimentos randomizados não conseguiram demonstrar os efeitos dos programas, evidências de outros programas direcionados a famílias pertencentes a grupos de risco (por exemplo, famílias de baixa renda) têm sido suficientes para fundamentar um novo ímpeto para o desenvolvimento de programas. Gomby e colegas valorizaram pesquisas rigorosas nas quais visitas domiciliares têm sido analisadas como estratégia de prestação de serviços sociais. Os pesquisadores concluíram que uma nova expansão de programas de visita domiciliar deve levar em conta a aprendizagem adquirida até hoje.

Recomendam especificamente melhorias na qualidade e na implementação de serviços e projetam um panorama modesto dos efeitos do programa.4 Intervenções que demonstraram uma ampla extensão de resultados demandam recursos significativos, e haverá pressão contínua para utilizar modelos de programas estabelecidos, reduzindo ao mesmo tempo os recursos necessários para sua execução. É preciso cautela nessa área. Evidências preliminares de estudos descritivos dentro dos programas e as meta-análises de experimentos randomizados (comparando programas com características diferentes) sugerem que é importante aderir a modelos de programas estabelecidos até que haja evidências suficientes para apoiar revisões dos projetos.14 Embora a literatura científica forneça algumas comparações dos efeitos de programas com diferentes constelações de características, a área de visitas domiciliares ainda está em seu estágio inicial no que diz respeito a determinar a importância relativa de qualquer característica.

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Este artigo foi traduzido sob os auspícios do Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS - Brasil.

Para citar este documento: Kitzman HJ. Programas eficazes de desenvolvimento infantil para famílias de baixa renda: intervenções de visita domiciliar durante a gravidez e a primeira infância. In: Tremblay RE, Barr RG, Peters RDeV, Boivin M, eds. Enciclopédia sobre o Desenvolvimento na Primeira Infância [on-line]. Montreal, Quebec: Centre of Excellence for Early Childhood Development; 2010:1-7. Disponível em: http://www.enciclopediacrianca.com/documents/KitzmanPRTxp1-Visita.pdf. Consultado [inserir data].

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Programas de visita domiciliar e seu impacto sobre crianças pequenas CRAIG ZERCHER, M.A. DONNA SPIKER, PhD SRI International Center for Education and Human Services, EUA (Publicado on-line, em inglês, em 5 de agosto de 2004) (Publicado on-line, em português, em 20 de dezembro de 2010)

Tema Programas de visita domiciliar (pré e pós-natal) Introdução O ambiente familiar constitui o contexto primário para o desenvolvimento de lactentes e crianças pequenas. No ambiente da família e do lar, as pessoas responsáveis garantem os cuidados, a supervisão e a interação com o mundo físico e social de que bebês e crianças pequenas necessitam para crescer e desenvolver-se. Muitos fatores podem afetar a capacidade dos cuidadores para atender essas necessidades básicas. A idade e maturidade dos cuidadores, sua saúde física e mental, o nível educacional e a situação econômica configuram o ambiente em que a criança vive. Algumas vezes, a saúde e o desenvolvimento da criança impõem desafios em relação aos cuidados necessários – por exemplo, quando a criança tem problemas graves de saúde ou histórico de comprometimento no momento do parto (como baixo peso ao nascer), ou ainda retardo ou deficiência de desenvolvimento. Programas de visita domiciliar foram idealizados e implementados para apoiar as famílias no que diz respeito ao provimento de um ambiente que promova o crescimento saudável e o desenvolvimento de seus filhos. Os programas podem direcionar os serviços para famílias e cuidadores em situação particularmente desfavorável, que dificulte o estabelecimento e a manutenção desse ambiente necessário.

Podem também focalizar famílias nas quais a criança é mais vulnerável do que a maioria por questões de saúde ou de desenvolvimento.

Do que se trata A visita domiciliar é um modo de prestação de serviço que pode ser utilizado para fornecer muitos tipos diferentes de intervenção aos participantes-alvo.1 Os programas de visita domiciliar podem variar amplamente em relação a objetivos, clientes, provedores de serviços, atividades, horários e estrutura administrativa. Entretanto, compartilham elementos comuns. Os programas de visita domiciliar fornecem serviços estruturados: 1) em ambientes residenciais; 2) prestados por profissionais capacitados; 3) destinados a alterar conhecimentos, convicções e/ou comportamentos de crianças, cuidadores ou outros adultos nesse ambiente de atendimento e a fornecer apoio parental.2

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As visitas domiciliares são estruturadas de modo a garantir a continuidade do atendimento de um participante a outro, de um prestador de serviços a outro, e de uma visita a outra, vinculando as práticas do programa aos resultados desejados. Um protocolo de visita, um roteiro formal, um plano de atendimento individualizado e/ou uma estrutura teórica específica podem servir como base para as atividades que ocorrem durante as visitas domiciliares. Os serviços são realizados na residência das famílias participantes e dentro de suas rotinas e atividades diárias. Os prestadores de serviços podem ser profissionais graduados ou credenciados, profissionais de nível médio ou voluntários, mas geralmente recebem algum tipo de capacitação em relação aos métodos e conteúdos do programa, para que possam atuar como referência para os cuidadores. Por fim, os programas de visita domiciliar tentam promover mudanças nas famílias participantes – em sua compreensão (crenças sobre a educação de crianças, conhecimento sobre o desenvolvimento infantil) e/ou suas ações (sua maneira de interagir com seus filhos ou de estruturar o ambiente) – ou nas crianças (mudança no nível de desenvolvimento, condição de saúde, etc.). As visitas domiciliares também podem ser utilizadas como um meio para a gestão de casos, o encaminhamento para serviços comunitários existentes ou o provimento de informações para pais e cuidadores, reforçando sua capacidade de prover um ambiente familiar positivo para as crianças.4 Problemas Ao longo das duas últimas décadas, acumularam-se dados relacionados à eficácia dos programas de visita domiciliar. Diversos projetos de visita domiciliar de larga escala têm utilizado experimentos randomizados, com múltiplas fontes de informação e mensuração de resultados, e um amplo acompanhamento longitudinal. Em geral, esses estudos constataram que os programas de visita domiciliar produzem poucos resultados significativos e que os efeitos produzidos frequentemente são modestos.5,6 Entretanto, por vezes, análises detalhadas relatam resultados importantes.7 Por exemplo, alguns subgrupos de participantes podem alcançar resultados positivos duradouros em variáveis específicas.8,9 Esses e outros resultados sugerem que, ao avaliar a eficácia desse programas, é importante incluir medidas de múltiplos resultados relativos à criança e sua família em diferentes momentos, e coletar informações suficientes sobre os participantes para permitir uma análise dos efeitos do programa em vários tipos de subgrupos.

Outras dificuldades a considerar ao conduzir ou avaliar pesquisas nessa área incluem: garantir equivalência dos grupos de controle e de experimento em estudos randomizados;10 controlar o nível de abandono dos participantes (que pode afetar a validade dos achados, ao reduzir a equivalência do grupo) e de visitas não realizadas (que pode afetar a validade, ao reduzir a intensidade do programa);11 documentar que o programa foi executado integralmente e de maneira precisa; e determinar se a teoria de mudança do programa estabelece uma conexão lógica entre as atividades realizadas e os resultados desejados.

Contexto de pesquisa Uma vez que os programas de visita domiciliar diferem em seus objetivos e conteúdos, as pesquisas sobre sua eficácia devem ser ajustadas aos objetivos específicos de cada programa, de suas práticas e de seus participantes. De maneira geral, os programas de

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visita domiciliar podem ser classificados em dois grupos: aqueles que buscam resultados de atendimento clínico e de saúde física; e aqueles que buscam melhorias na interação pais-filhos. A população-alvo pode ser identificada pelo nível dos cuidadores – por exemplo, mães adolescentes, famílias de baixa renda – ou da criança – por exemplo, crianças com deficiência. Alguns programas podem ter objetivos abrangentes e variados, tais como melhoria da saúde nos períodos pré-natal e perinatal, nutrição, segurança e cuidados parentais. Outros programas podem ter objetivos mais restritos, tais como redução na incidência de abuso de crianças e negligência. Os resultados dos programas podem ser direcionados a adultos ou crianças; os provedores de serviços frequentemente citam objetivos múltiplos – por exemplo, melhoria no desenvolvimento infantil, apoio socioemocional aos pais, educação em conduta parental.12 Os pesquisadores devem identificar os resultados pretendidos no programa, assim como resultados potenciais não planejados. O modelo do programa também deve ser compreendido para que sua execução possa ser mensurada com precisão.13 Tentar descobrir o “ingrediente ativo” do sucesso em visitas domiciliares por meio de análises de envolvimento dos pais é uma tendência recente em pesquisas sobre o tema.14,15 Perguntas-chave de pesquisa Entre as perguntas-chave das pesquisas sobre visitas domiciliares estão: 1) Em que medida o programa atinge as metas e os objetivos previstos para famílias e crianças participantes? 2) O programa altera a incidência ou a prevalência da condição visada na comunidade? 3) Os elementos eficazes do programa podem ser identificados e replicados? 4) Que fatores influenciam a participação ou não participação no programa?

5) Que fatores influenciam a implementação completa e adequada do programa? 6) Quais são os benefícios de curto e longo-prazo vivenciados por famílias participantes em comparação com famílias não participantes? 7) Qual é o custo do programa em relação aos benefícios que traz para as famílias, as comunidades e a sociedade?

Resultados de pesquisa Em uma revisão recente em larga escala dos programas de visita domiciliar, que incluiu componentes rigorosos de avaliação, verificou-se que: “Esses achados merecem reflexão. Na maioria dos estudos descritos, os programas esforçaram-se por inscrever, envolver e manter as famílias. Quando são demonstrados, os benefícios do programa geralmente favoreceram apenas um subgrupo de famílias inscritas originalmente, raramente envolveram todos os objetivos do programa, e frequentemente foram modestos.”16 Algumas pesquisas sobre a implementação dos programas de visita domiciliar documentaram um conjunto comum de dificuldades através dos programas em relação à prestação dos serviços pretendidos. Em primeiro lugar, é possível que, de início, as famílias-alvo não aceitem inscrever-se no programa. Dois estudos que coletaram dados sobre esse aspecto relataram que entre 10% e 25% das famílias recusaram o convite para participar do programa de visita domiciliar.17,18 Em outro estudo, 20% das famílias que aceitaram participar do programa não receberam a primeira visita.19 Em segundo lugar, é possível que as famílias não recebam o número total de visitas planejado. Avaliações do

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Nurse Home Visiting Project constataram que as famílias recebiam apenas 50% das visitas planejadas.20 Avaliações dos programas Hawaii Healthy Start e Parents as Teachers relataram, respectivamente, que 42% e de 38% a 56% das visitas agendadas foram efetivamente realizadas.21,22 Mesmo quando as visitas acontecem, é possível que o roteiro e as atividades planejadas não sejam apresentados de acordo com o modelo do programa, e que as famílias não deem continuidade às atividades em outros momentos fora das visitas domiciliares.23,24 Por fim, em sua revisão de uma pesquisa importante sobre programas de visita domiciliar, Gomby, Curloss e Berman (1999) constataram que entre 20% e 67% das famílias inscritas abandonaram os programas de visita domiciliar antes da data de término prevista.

Talvez mais notável seja a constatação de que o suposto vínculo entre mudança de comportamento dos pais e melhorias nos resultados obtidos pelas crianças não tenha sido confirmado nas pesquisas realizadas até hoje. Em outras palavras, mesmo quando os programas de visita domiciliar atingem seu objetivo de mudar o comportamento dos pais, essas mudanças aparentemente não surtem efeitos significativos nos resultados obtidos pelas crianças.

Em grande número de programas-modelo, não foi possível comprovar impacto por meio de avaliações envolvendo grupos de controle. Uma avaliação do programa Hawaii Healthy Start não encontrou diferenças entre grupos que participaram do programa e grupos de controle com relação a ocorrências na vida da mãe – realização de objetivos educacionais e de vida –, uso de drogas, violência entre parceiros, sintomas depressivos, o lar como ambiente propício ao aprendizado, interação de pais e filhos, estresse parental, e desenvolvimento e saúde da criança.25 Entretanto, a participação no programa foi associada a uma redução no número de casos de abuso de crianças.

Uma avaliação do programa Parents as Teachers também não conseguiu encontrar diferenças entre grupos ao medir o conhecimento e o comportamento dos pais ou a saúde e o desenvolvimento da criança.26 Nessas avaliações, foram constatadas pequenas diferenças positivas em relação a mães adolescentes e mães de origem latina.

Avaliações do Home Instruction Program for Preschool Youngsters constataram resultados diversos em relação à eficácia do programa. Em alguns grupos, os participantes superaram os não participantes em medidas de adaptação escolar e desempenho no segundo ano, mas esses resultados não se repetiram em grupos em outras localidades.

Pesquisas disponíveis indicam que os programas de visita domiciliar produzem melhores resultados quando contratam prestadores de serviço mais qualificados, como enfermeiras(os), estão embasados em teorias de mudança de comportamento e desenvolvimento, focalizam fatores de risco empíricos, e seguem um currículo/roteiro bem estruturado ao longo das visitas.27 Quando cumprem essas condições, os programas de visita domiciliar têm demonstrado resultados positivos. Em um experimento aleatório, o Nurse Home Visitation Program produziu ganhos para o grupo experimento em diversas áreas.28 Em termos de segurança infantil, as casas visitadas ofereciam menos perigo e as crianças dessas famílias foram menos vezes ao pronto-socorro por lesões e

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ingestão de objetos ou substâncias tóxicas. A participação no programa afetou também as ocorrências na vida dos pais. Nas famílias visitadas, o número de gestações diminuiu, aumentou o espaçamento entre duas gestações consecutivas, e registraram-se maior participação na força de trabalho e redução na dependência em programas de auxílio governamental. O programa reduziu o número de ocorrências de abuso de crianças e negligência – uma avaliação relatou que houve redução nas taxas de abuso de crianças e negligência ao término da participação do programa e no acompanhamento ao longo de 15 anos. Por fim, em relação ao comportamento dos pais, as famílias visitadas demonstraram redução no consumo de cigarros, melhoria na dieta alimentar e maior utilização de apoio social formal e informal.

Experimentos clínicos randomizados relataram que os programas tendem a ter resultados mais positivos quando direcionados aos subgrupos mais carentes da população. Por exemplo, além de todos os benefícios relatados acima, em meio aos fumantes que participaram do Nurse Home Visitation Program, houve uma redução no número de nascimentos prematuros, e mães adolescentes solteiras de baixa renda recorreram menos vezes ao castigo para disciplinar seus filhos e lhes forneceram materiais mais apropriados para brincar. O acompanhamento de 15 anos após o nascimento demonstrou que, em meio aos filhos deste último grupo de mães, houve uma redução no número de detenções, condenações e problemas comportamentais. Uma análise da relação custo-benefício não demonstrou ganhos líquidos resultantes do programa. Entretanto, levando em conta apenas mães solteiras de baixa renda, o programa produziu ganhos líquidos superiores a quatro vezes o custo do programa.29 O Infant Health and Development Program – o maior experimento aleatório de intervenções precoces abrangentes para bebês nascidos com baixo peso e para bebês prematuros (do nascimento aos 3 anos de idade) – incluiu componentes de visita domiciliar simultaneamente ao programa baseado em centros educacionais.30 Aos 3 anos de idade, as crianças participantes do programa de intervenção obtiveram resultados cognitivos e comportamentais significantemente melhores e interação pais-filhos mais adequada. Os resultados positivos foram mais acentuados no grupo de crianças e famílias em condições socioeconômicas mais precárias e entre os participantes mais ativos do programa. O Chicago Parent-Child Center Program também associou um componente de visitas domiciliares a um programa de educação infantil estruturado. Esse programa constatou diferenças no longo prazo entre participantes do programa e o grupo controle.

As crianças participantes obtiveram maior índice de graduação do ensino médio, menor taxa de retenção escolar e menor alocação em educação especial, além de redução no número de detenções entre os jovens.31 Esses estudos sugerem que, para que os efeitos sejam mais amplos, talvez seja necessário um programa de intervenção mais intensivo envolvendo diretamente a criança.

Conclusões As pesquisas sobre os programas de visita domiciliar não constataram efeitos significativos e consistentes sobre as crianças e as famílias participantes, mas resultados modestos foram relatados recorrentemente. Aparentemente, programas idealizados e executados com maior rigor mostraram os melhores resultados, que podem incluir

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mudanças na saúde dos pais e nos comportamentos de segurança, nas atitudes parentais e disciplinares, e nas ocorrências na vida dos pais. Aparentemente, os programas de visita domiciliar também oferecem maiores benefícios a certos subgrupos de famílias, tais como mães adolescentes, solteiras e de baixa renda. Em conjunto, os programas de visita domiciliar não produziram grandes mudanças em resultados importantes para as crianças, tais como peso ao nascer, desenvolvimento cognitivo e problemas comportamentais.

Implicações “Uma das mensagens mais claras reveladas pelas pesquisas é que os benefícios funcionais e econômicos dos programas de visita domiciliar realizados por enfermeiras(os) são maiores para famílias em situação de risco”.32 Esta constatação significa que programas universais de visita domiciliar podem ser ineficientes, e utilizam desnecessariamente recursos que poderiam ter melhor aplicação para famílias com maior probabilidade de beneficiar-se. Programas que dão bons resultados para famílias cujos filhos correm maior risco de ter problemas de desenvolvimento geralmente são aqueles que oferecem serviços abrangentes – focando as múltiplas necessidades das famílias – e, portanto, seu desenvolvimento, sua execução e sua manutenção podem ter custo mais elevado. Em seu estágio de desenvolvimento atual, os programas de visita domiciliar aparentemente não representam a solução de baixo custo para os problemas de saúde e desenvolvimento das crianças que formuladores de políticas e o público esperavam.33 Entretanto, informações acumuladas sobre resultados no longo prazo e práticas eficazes podem levar ao desenvolvimento de programas replicáveis, capazes de produzir resultados modestos, porém consistentes e positivos para as famílias-alvo que participam do programa.

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Este artigo foi traduzido sob os auspícios do Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS - Brasil.

Para citar este documento: Zercher C, Spiker D. Programas de visita domiciliar e seu impacto sobre crianças pequenas. In: Tremblay RE, Barr RG, Peters RDeV, Boivin M, eds. Enciclopédia sobre o Desenvolvimento na Primeira Infância [on-line]. Montreal, Quebec: Centre of Excellence for Early Childhood Development; 2010:1-9.

Disponível em: http://www.enciclopedia-crianca.com/documents/Zercher-SpikerPRTxp1.pdf. Consultado [inserir data].

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Programas de visita domiciliar pré e pós-natal e seu impacto sobre o desenvolvimento psicossocial de crianças pequenas (0-5): Comentários sobre Olds, Kitzman, Zercher e Spiker DEBORAH DARO, PhD Chapin Hall Center for Children Universidade de Chicago, EUA (Publicado on-line, em inglês, em 27 de julho de 2004) (Revisado em inglês em 25 de agosto de 2006) (Publicado on-line, em português, em 20 de dezembro de 2010)

Tema Programas de visita domiciliar (pré e pós-natal) Introdução As visitas domiciliares foram citadas por diversos analistas e defensores de políticas nos Estados Unidos como uma abordagem de prestação de serviços particularmente promissora para educar pais e reduzir abusos potenciais.1,2,3 Esse resultado de fato se verifica quando os serviços são oferecidos no início do desenvolvimento infantil. A prestação de serviços durante a gravidez ou no momento do nascimento facilita o desenvolvimento do apego seguro e positivo entre os pais e a criança, e estabelece uma base sólida para o desenvolvimento futuro.4 Oferecido a domicílio, esse serviço agrega ainda mais vantagens: dá ao profissional uma excelente oportunidade para avaliar a segurança do ambiente em que a criança vive e para trabalhar com os pais de modo a melhorar a interação pais-filhos. O método garante ainda certa privacidade aos participantes e certa flexibilidade aos profissionais, o que é difícil atingir em programas baseados em grupos.

Apesar do apelo teórico e popular da estratégia, avaliações rigorosas dos programas de visita domiciliar nos períodos pré e pós-natal confirmam níveis diferentes de desempenho, como observado em cada um dos três artigos do Centre of Excellence for Early Childhood Development sobre esse tema. Zercher e Spiker consideram as evidências empíricas à luz da ampla gama de questões de pesquisa, procurando evidências científicas sobre a eficácia e a eficiência da respectiva metodologia. Por outro lado, Kitzman focaliza a capacidade dos programas para de fato alcançar famílias socialmente menos favorecidas, e confere atenção especial a como diferentes estruturas ou elementos do programa podem influenciar as taxas de ingresso, assim como os resultados individuais. Olds examina as evidências de que esse tipo de intervenção pode visar a três dos principais preditores de problemas sociais e emocionais em crianças – por exemplo, a saúde pré-natal das mães, os cuidados parentais dispensados ao bebê, e o curso de vida das mães. Os três artigos indicam a ampla variação entre programas Enciclopédia sobre o Desenvolvimento na Primeira Infância ©2010 Centre of Excellence for Early Childhood Development

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agrupados sob o título de visita domiciliar nos períodos pré e pós-natal, e o número limitado de estudos que podem ser considerados de “alta-qualidade” – ou seja, experimentos clínicos randomizados.

Pesquisas e conclusões Apesar da popularidade das visitas domiciliares, dados de avaliação dos programas de visita domiciliar revisados pelos três autores indicam que resultados positivos não são universais para todos os modelos e tampouco consistentes para toda a população. As três avaliações concordam que amplos experimentos randomizados geralmente concluem que serviços domiciliares produzem uma “gama limitada de efeitos significativos, e os efeitos produzidos frequentemente são modestos”. As três avaliações concordam também que a ocorrência de resultados é mais provável em meio às populações mais carentes. Em conjunto, e baseando-se em seus próprios trabalhos, Kitzman e Olds são um pouco menos críticos em relação à intervenção do que Zercher e Spiker: relatam impactos significativos e positivos em relação ao comportamento materno no período pré-natal, à negligência e ao abuso de crianças, e à relação entre mães e bebês; e que impactos positivos podem ser mantidos e melhorados com o passar do tempo. Pelo menos um estudo longitudinal, citado nas três avaliações, demonstrou uma redução na dependência em programas de bem-estar social e na ocorrência de delitos em meio ao grupo experimento em comparação ao grupo controle.5 Ao estabelecer suas conclusões, Zercher e Spiker apoiaram-se quase exclusivamente em uma fonte primária de dados de avaliação: uma síntese produzida pelo Packard Foundation, baseada em dados coletados há mais de uma década.6 Kitzman e Olds referem-se frequentemente ao seu próprio trabalho. Para fazer justiça, a pesquisa de Kitzman e Olds compõe um impressionante conjunto de estudos. O desenvolvimento de seu programa Nurse-Family Partnership (NFP) e sua avaliação consistente, realizada por meio de uma série de estudos randomizados cuidadosamente elaborados e por amplas pesquisas longitudinais, não têm precedentes na área do planejamento de serviços sociais.

O NFP continua sendo um dos programas mais renomados e consistentemente implementados nos Estados Unidos.

Entretanto, desde a publicação do Packard Report, a base de pesquisa sobre os programas de visita domiciliar nos períodos pré e pós-natal tornou-se mais ampla e mais diversificada. Meta-análises dessa base de pesquisa expandida confirmam o impacto do modelo sobre uma série de fatores de risco e de proteção associados a maus-tratos na infância.7,8,9 Além disso, todos os principais modelos de programas de visita domiciliar nos Estados Unidos estão atualmente envolvidos em uma variedade de atividades de pesquisa, muitas das quais resultam em modelos mais definidos e com atenção mais rigorosa a questões básicas de inscrição e retenção dos participantes, capacitação da equipe e padrões de garantia de qualidade.10 Por exemplo, constatações recentes a partir do acompanhamento inicial de dois anos do Early Head Start National Demonstration Project confirmam a eficácia do programa de visitas domiciliares com pais de primeiro filho. Especificamente, neste amplo experimento randomizado, as mães participantes do Early Head Start mostraram-se mais apoiadoras, mais sensíveis, mais apegadas e mais propensas a estender a brincadeira como forma de estímulo ao desenvolvimento

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cognitivo, da linguagem e do letramento do que as mães do grupo controle. As mães do Early Head Start recorreram menos vezes ao espancamento e, de maneira geral, utilizaram formas mais brandas para disciplinar seus filhos de dois anos de idade.11 Esses impactos foram mais frequentes em meio aos participantes do Early Head Start inscritos em programas de visita domiciliar do que em meio àqueles inscritos em programas baseados exclusivamente em centros de atendimento, embora os maiores ganhos tenham sido identificados em programas que combinam os dois tipos de atendimento.

Ao invés de ver a falta de resultados consistentes como uma indicação de fracasso do programa, outra interpretação desses dados é que eles enfatizam a inevitável limitação de qualquer intervenção isolada, independentemente da qualidade de sua concepção e de sua execução.12 Melhorar os resultados para a criança e a capacidade parental não requer simplesmente um programa consistente, mas também sistemas e serviços de cuidado de alta qualidade. De fato, pesquisas mais recentes sugerem que a associação entre intervenções intensivas realizadas a domicílio e programas que oferecem serviços em grupo ou em comunidade pode aumentar significativamente a proporção de novos pais atendidos por serviços de prevenção.13,14,15 São necessárias novas pesquisas para identificar qualquer papel especial que as visitas domiciliares possam representar nesse contexto de um sistema amplo e diversificado de apoio e educação dos pais.

Implicações para o desenvolvimento de políticas Os três artigos propõem perspectivas diferentes sobre as vantagens de expandir os serviços de programas de visita domiciliar. Kitzman sugere que fortalecer a base de conhecimento exigirá que os programas de visita domiciliar mantenham a integridade e o comprometimento com um modelo específico para determinar a eficácia geral e a utilidade de cada elemento estrutural. Zercher e Spiker argumentam que a intervenção deve ser adotada somente como uma segunda estratégia de prevenção, constatando que não existem evidências empíricas que apóiem a estratégia de prestação universal de serviços. Olds adverte que qualquer aplicação desse modelo a novas culturas e populações deve ser realizada somente após o investimento em estudos clínicos randomizados.

Enquanto os programas de visita domiciliar aprimoram sua estrutura e dão atenção cada vez maior à sua implementação, fica menos claro qual seria o melhor método para avaliar rigorosamente sua eficácia. A diversidade das necessidades das famílias e dos caminhos para melhorar o desenvolvimento das crianças indica que os programas de visita domiciliar mais eficazes serão aqueles que não apenas são bem executados, mas também levam em consideração as necessidades e os desafios da comunidade local.16 Portanto, compreender integralmente os impactos dos programas de visita domiciliar demanda diversos métodos de avaliação. As melhores políticas e os melhores programas podem surgir quando levamos em consideração as lições coletivas a partir de um vasto conjunto de pesquisas, utilizando diversos modelos teóricos e diferentes metodologias.17

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