caso clinico 1 by Rocio Fuentes

HL: 18995 PACIENTE:Heidy Estela Benites EDAD: 7años y 6 meses OPERADOR: Rocío Fuentes Anccasi

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGIA CURSO

TEMA PROFESOR ALUMNA

CODIGO

TURNO

EINA II :

CASO CLINICO

DR. GILMER TORRES ROCIO FUENTES ANCCASI 08050009 LUNES 2-6 pm

LIMA - PERU

HL: 18995 PACIENTE:Heidy Estela Benites EDAD: 7años y 6 meses OPERADOR: Rocío Fuentes Anccasi

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEL NIÑO I.-ANAMNESIS: 1.- Filiación:  Nombre del Paciente

 Fecha de Nacimiento :

7 de octubre del 2003

 Edad

7 años y 6 meses

 Género

Estela Benites Heidy

Femenino

 Dirección actual

Las gardenias MZ. E. LT6 San Miguel

 Distrito

San Miguel

 Nombre de la madre

Ana Benites Gomez

 Numero de hermanos: 4

Orden que ocupa: 3

2.- Motivo De Consulta:

Motivo De Consulta (paciente):Madre refiere que Heidy tiene dientes picados que se le han roto.

Motivo De Consulta (operador):Paciente niña de sexo femenino de 7 años y 6 meses, que asiste a consulta por presentar fractura coronaria y caries profundas, madre mencionó que no presento dolor y no fue medicada. 3.- Antecedentes De Familia 3.1.- Antecedentes Familiares: No presenta antecedentes familiares 3.2.- Antecedentes Del Niño: Tipo de paciente: Bebe ( )

niño (x)

adolescente ( )

especial ( ) otros ( )

HL: 18995 PACIENTE:Heidy Estela Benites EDAD: 7años y 6 meses OPERADOR: Rocío Fuentes Anccasi 3.2.1).-PRENATALES: Edad de la madre durante la gestación: 27años La madre tomo vitaminas durante la gestación: sulfato 3.2.2).- NATALES: Fue un parto a término (9 meses) programada 3.2.3).-POST-NATALES: ALIMENTACIÓN De la lactancia: tuvo una lactancia diurna y nocturna Lactancia Materna :

Hasta 3 meses

Artificial

desde 6 meses hasta 1 años.

Durante su lactancia artificial la madre refiere haber usado edulcorante azúcar 3.2.4) ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Resfriados, no ha presentado ninguna reacción alérgica a ningún medicamento, presenta vacunas completas. 3.3.- Tipo De Paciente:  Del niño: Un paciente colaborador y extrovertida  De los padres: Frente a una mala actitud amonestas y castigan 3.4.- Del Estado De Salud Estomatológico Del Niño:

Tratamientos Odontológicos Anteriores: Presenta como tratamiento fluorización, con una experiencia previa indiferente.

Hábitos:  De higiene oral: Se cepilla los dientes con pasta dental 2 veces al día  Nocivos: No presenta ningún mal hábito

HL: 18995 PACIENTE:Heidy Estela Benites EDAD: 7años y 6 meses OPERADOR: Rocío Fuentes Anccasi

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN:

Paciente femenino de 7 años y 6 meses asiste a consulta por presentar fractura coronaria y caries profundas. Es la tercera de cuatro hermanos, nacida a termino sin complicaciones, con lactancia materna durante 3 años, no ha presentado ninguna enfermedad , con vacunas completas y hábitos de higiene cepillándose 2 veces al día, y presenta una conducta colaboradora y extrovertida.

HL: 18995 PACIENTE:Heidy Estela Benites EDAD: 7años y 6 meses OPERADOR: Rocío Fuentes Anccasi

II.- EXAMEN CLÍNICO GENERAL: Peso: 20 kg

Talla: 1.17m

Presión arterial : 125/80

Temperatura: 37 C Frecuencia Cardiaca: 80 lat/min

Piel y anexo: tez trigueña e hidratada

1 .- Examen clínico Regional: 1.1.- EXTRAORAL. Cráneo:

Mesocéfalo

Cara:

Perfil:

Recto

Facies:

Respiración: Nasal

ATM:

mesofacial Simétrico Normal

1.2.- INTRAORAL: Labios

: delgados, rosado claros, simétrico y comisuras labial horizontal.

Carrillos

: Rosados coral, con identaciones.

Frenillos

: Frenillo superior central de inserción media Frenillo inferior central de inserción media Frenillos laterales superiores e inferiores de inserción media

Paladar Duro :

Rosado

coral,

profunda,

rugas

palatinas

prominentes, rafe medio centrado. Blando

: Rosado coral, con pequeños vasos, rosado y

con pigmentaciones. Orofaringe Lengua

: Amígdalas sin inflamación, úvula centrada

: Normogloso, delgada, color rosado coral y sin identaciones

Piso de boca

: Depresible, adecuadamente irrigado, frenillo

lingual corto (anquiloglosia) sin alteraciones notorias. Gíngiva

: Inflamación del tejido papilar

Encía Libre : adecuadamente vascularizado.

HL: 18995 PACIENTE:Heidy Estela Benites EDAD: 7años y 6 meses OPERADOR: Rocío Fuentes Anccasi

Encía Adherida : Superficie lisa, brillosa ausencia de puntillado, de color rosado pálido, sin manchas melánicas. Saliva

: Fluida, abundante y transparente.

1.3.- OCLUSIÓN: Dentición mixta Relación Molar ANGLE: RMD: CLASE III RMI: CLASEI Relación Canina RCD: NO REGISTRABLE RCI: NO EGISTRABLE ARCO SUPERIOR: Forma cuadrática ARCO INFERIOR: Forma cuadrática RELACIÓN INCISAL: Overjet: 3mm Línea media:

conservada

Overbite: 20%

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III: DIAGNOSTICO: Diagnostico presuntivo: Paciente de género femenino de 7 años y 6 meses de edad con aparente buen estado salud general B.- ESTOMATOLÓGICO: 1.- Tejidos blandos: •

Gingivitis marginal asociada a placa

2.-Tejidos duros: • • • •

Hipomineralización: piezas 1.1, 5.3 , 5.4, 2.1 Caries dental en esmalte: 1.6(O), 2.6(O), 3.6(O), 5.3(V) Pulpitis reversible: 5.5, 5.4, 6.4, 6.5,8.3,7.3, 7.4 Pulpitis irreversible: 75

3.- Oclusión: •

Maloclusión clase I

•

Receptiva

4.-Conducta:

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VI.- EXAMEN COPLEMENTARIOS: 1.- Análisis de Modelos: SUPERIOR

INFERIOR

MODELO EN OCLUSIÓN FRONTAL

HL: 18995 PACIENTE:Heidy Estela Benites EDAD: 7años y 6 meses OPERADOR: Rocío Fuentes Anccasi MODELO EN OCLUSIÓN DERECHO

MODELO EN OCLUSIÓN IZQUIERDO

HL: 18995 PACIENTE:Heidy Estela Benites EDAD: 7años y 6 meses OPERADOR: Rocío Fuentes Anccasi

FORMA

ARCADA

SUPERIOR CUADRATICA

SIMETRIA PALADAR DIENTES

P O S I C I Ó N

SI ----

CUADRANGULARES

RECTANGULARES

TAMAÑO

Medianos

4 (P) y 6 (D)

6(P) y 4 (D)

AUSENTES

1.2, 1.1, 1.4,1.5,1.7, 1.8,2.2,2.3,2.4,2.5,2.7 , 2.8

3.3,3.4,3.5,3.7,3.8,4.3,4.4 , 4.5,4.7,4.8

SUPRAVERSIÓN

------------

----------------

INFRAVERSIÓN

------------

---------------

TORSIVERSIÓN

-------------

--------------

LABIOVERSIÓN

--------------

------------

PALATOVERSIÓ N LINGUOVERSIÓN

2.1

-------------

--------------

3.2 Y 4.2

MESIOVERSIÓNN

--------

3.1

DISTOVERSIÓN

-----------

-----------------

APIÑAMIENTO DIASTEMAS CLASIFICACIÓ N

PROFUNDO ARRUGAR PALATINA PRONUNCIADA

CUADRÁTICA

FORMA

PRESENTES N º

INFERIOR

RELACIÓN CANINA ANGLE I, II, III

-------------------------

------------------

------------

-------------

DERECHA: CLASE III

IZQUIERDA: CLASE I

HL: 18995 PACIENTE:Heidy Estela Benites EDAD: 7años y 6 meses OPERADOR: Rocío Fuentes Anccasi

SUPERIOR

INFERIOR

ANCHO BICANINO

31mm

27mm

ANCHO BIMOLAR

45mm

38mm

LONGITUD DE ARCO

40mm

36mm

PERIMETRO DE ARCO

92mm

Arcadas simétricas y cuadráticas, paladar profundo. Con 20 dientes presentes (10 permanente y 10 deciduos, con la pieza 2.2 palatinizado y Relación Molar Angle, Derecha: Clase III Izquierda : Clase I

80mm

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2.- Análisis Fotográfico:

EXTRAORAL

ANÁLISIS FRONTAL

28%

36%

Apreciaciones básicas respecto a la línea media: Existe una asimetría a nivel los ángulos internos de los ojos. No existe una misma longitud entre ambos con respecto a la línea media. Estudio de los cinco anchos oculares: No existe simetría ,siendo de mayor longitud el ancho central. El ancho de la nariz no coincide con la distancia de los ángulos internos de los ojos. Estudio de los tres tercios: Después de los trazos de los 3 tercios, se observa que el tercio superior es menor (28%) en comparación de los dos tercios inferiores (36%)

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ANALISIS DE PERFIL

41%

19%

59% 40%

Estudio de los tres Tercios: el tercio superior de trichón a glabela presenta menor distancia a los otros dos tercios. Estudio de los dos Tercios Inferiores : De nasion – subnasal(41%), subnasal- mentoniano (59%)no presenta proporción, y en la subdivisión del tercio inferior tampoco presenta proporción de 1/3 a 2/3

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Tercio inferior: línea

Perfil recto, ya que el labio se encuentra detrás de la

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ANALISIS DE SONRISA

•

Ligera presencia de espacios negativos

•

No presenta exposición gingival

•

No se encuentra arco de sonrisa

•

Linea media dental coincide con la línea media facial

•

Presenta simetría porque la comisura labial derecha se encuentra en la misma línea que la izquierda

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INTRAORAL:

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN: TEJIDOS BLANDOS: • • • • • •

Encía libre: Rosadas claro a nivel superior oscuro a nivel inferior, lisa y brillosa de mayor tamaño Encía adherida: presenta manchas melánicas en el sector superior;, lisa y brillosa en el sector inferior. Interpapilas de mayor tamaño, predominando en el sector inferior. Frenillo labial superior medio bien marcado, Frenillos laterales superiores de inserción media. No se observa el frenillo central inferior. Frenillos laterales inferiores de inserción media. Carrillos rosados claros, con ligera presencia de línea alba e identaciones TEJIDOS DUROS:

Dentición mixta. Se observan manchas blancas en piezas. 11, 21,6.3, 6.4, 3.1, 3.2, 4.1, 4.2. y presencias de placa

Oclusión: Clase I

HL: 18995 PACIENTE:Heidy Estela Benites EDAD: 7años y 6 meses OPERADOR: Rocío Fuentes Anccasi •

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN: TEJIDOS BLANDOS: o Forma de la arcada: Cuadrática o Paladar profundo o Rugas palatinas: rosado pálido, prominentes.  Línea media simétrica (rafe medio) o Encías: Rosado claro. TEJIDOS DUROS: o Dentición mixta fase I (6 piezas temporales y 4 permanentes) o Presencia deciduas (5.3, 6.3) conservadas. o Piezas: 5.4 (fractura coronaria a nivel O-D); 5.5(pieza con caries profunda de color marrón y compromiso de dentina); 6.4 (caries en la fosa D); 6.5(caries en P y O); 2.6(caries O) o Piezas 5.2, 6.2 ausentes

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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN: TEJIDOS BLANDOS Piso de boca: Bien irrigado y humectado. Inserción del frenillo lingual medio y corto (anquiloglosia). TEJIDOS DUROS o Forma de la arcada: trapezoidal y simétrica. o Dentición mixta fase I: 2 piezas temporales y 6 permanentes. o Presenta giroversiones en piezas anteriores y con apiñamiento o Piezas: 7.3(caries M y D); 7.4(caries profunda de color marrón con destrucción coronaria);7.5(caries profunda de color marrón con destrucción coronaria); 3.6(caries en O); 8.3(caries profunda de color marrón con destrucción coronaria) o Pieza 8.4 ausentes.

HL: 18995 PACIENTE:Heidy Estela Benites EDAD: 7años y 6 meses OPERADOR: Rocío Fuentes Anccasi

3.- Análisis Radiográfica

Pieza 5.4: IRL en O-D, con evidente compromiso pulpar, y 2/3 de reabsorción radicular. Diagnostico Radiográfico: Necrosis pulpar

Pieza 6.4: IRL en distal, con próximo pulpa y 1/3 de reabsorción radicular. Diagnostico radiográfico: Pulpitis reversible

Pieza 5.5: IRL en oclusal, mesial y distal. Con aparente compromiso pulpar y 1/3 de reabsorción radicular. Diagnostico radiográfico: pulpitis irreversible

Pieza 6.5: IRL en mesial, con aparente compromiso pulpar y 2/3 de reabsorción radicular. Diagnostico radiográfico: Pulpitis irreversible

HL: 18995 PACIENTE:Heidy Estela Benites EDAD: 7años y 6 meses OPERADOR: Rocío Fuentes Anccasi

Pieza 7.4: IRL a nivel de toda la estructura dentaria, ausencia de corona y reabsorción radicular en sus 2/3 partes. Diagnostico radiográfico: remanente radicular.

Pieza 7.5: IRL a nivel coronario con evidente compromiso pulpar y reabsorción completa de corona. Diagnostico radiográfico: Remanente radicular.

Pieza 8.3: IRL de la estructura coronaria i raíz , con pérdida de cresta hueso alveolar y 1/3 de reabsorción radicular . Diagnostico radiográfico: periodontitis apical crónica

Pieza 7.3: IRL en mesial, distal próximo a pulpa. IRL a nivel de conducto radicular compatible con reabsorción externa. Diagnostico radiográfico: periodontitis apical crónica

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4.- Análisis de Higiene Oral:

INDICE DE HIGIENE ORAL (GREEN Y VERMILLION) (Para determinar riesgo estomatológico de entrada)

SUPERIOR

INFERIOR

Bueno ( ) 0.0 a 0.6

Moderado(X) 0.7 a 1.8

51.5

Malo ( ) 1.9 a 3

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5.- Análisis Dietético

ALIMENT O

HORA

DESAYUN O

7:30 AM

EXTRAS

10:30 AM

ALMUERZ 12:00 O PM

EXTRAS

4:30 PM

CENA

8:00 PM

EXTRAS

8:30 PM

TOTAL FINAL

1°DIA JUEVES

2°DIA VIERNES

3°DIA SÁBADO

4°DIA DOMINGO

1 vaso de cuaquer con 1 cuchara de azúcar 1 pan c/ mantequilla

1 vaso de cuaquer con leche con una cuchara de azúcar 2 panes c/ tortilla

1 taza de quinua 2 panes con palta

1 taza de cuaquer con leche 2 panes

manzana

galleta

-----------------

Tallarín verde 1 taza de chicha morada con una cuchara de azúcar

Arroz con frejoles 1 taza de refresco con una cuchara de azúcar

Sopa de fideo 1 taza de refresco con una cuchara de azúcar

Estofado de pollo 1 taza de refresco con una cuchara de azúcar

chocolate

Choco soda

1 manzana

seco de pollo leche con una cuchara de azúcar

Arroz con higado leche con una cuchara de azúcar

Yucas fritas 1 taza de té con una cuchara de azúcar

Sopa de mote 1 taza de manzanilla con una cuchara de azúcar

----------------

------

=======

chisito

1 manzana

Riesgo Moderado

=========

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ALIMENT O (FORMA) SÓLIDOS LIQUIDO S

TOTAL (S+L)

1°DIA

Chocolate

2°DIA

Choco soda

SÓLIDOS + LIQUIDOS =

TERCER FACTOR DE RIESGO ESTOMATOLOGICO

ALTO

galleta

4°DIA

TOTAL DIARI O

chisito

 1 vaso de cuaquer con leche  1 taza de  1 vaso de  1 taza de con 1 cuaquer cuaquer con quinua cuchara con lexhe una cuchara  1 tazas de de azucar  1 taza de de azúcar refresco  1 taza de refresco  1 taza de con una refresco con una chicha con 1 cuchara con una cuchara cuchara de de azúcar cuchara de azúcar azúcar  1 taza de de azúcar  1 taza de  leche con una té con  1 vasos de manzanilli cuchara de una leche con con una azúcar cuchara una cuchara de azúcar cuchara de azúcar de azúcar

14: 4= PROMEDIO DE EXPOSICIONES TOTAL

3°DIA

HL: 18995 PACIENTE:Heidy Estela Benites EDAD: 7años y 6 meses OPERADOR: Rocío Fuentes Anccasi

6.- Análisis Microbiológico: y PH salival: •

Recuento de lactobacillos en saliva: positivo. ++

•

Prueba de Snyder y prueba de Alban (prueba de actividad de caries): ++

•

Método de matsukubo: ++ Resultado: Nivel alto: ( )

PH Salival: 8

Nivel medio (X)

Nivel bajo ( )

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V.- DIAGNOSTICO DEFINITIVO: Paciente de género femenino de 7 años y 6 meses de edad con aparente buen estado salud general B.- ESTOMATOLÓGICO: 1.- Tejidos blandos: •

Gingivitis marginal asociada a placa

2.-Tejidos duros: • • • • •

Hipomineralización: piezas 1.1, 5.3 , 5.4, 2.1 Caries dental en esmalte: 1.6(O), 2.6(O), 3.6(O), 5.3(V) Pulpitis reversible: 5.5, 5.4, 6.4, 6.5. Remanente radicular: 7.4, 7.5 Periodontitis apical crónica: 8.3, 7.3.

3.- Oclusión: •

Maloclusión clase I

•

Receptiva

4.-Conducta:

HL: 18995 PACIENTE:Heidy Estela Benites EDAD: 7años y 6 meses OPERADOR: Rocío Fuentes Anccasi

VI.- PLAN DE TRATAMIENTO PLANIFICADO: A.- FASE SISTEMICA: No requiere B.- FASE ESTOMATOLÓGICA:  FASE EDUCATIVA: Educación: • • • • • •

Importancia del flúor Técnica de cepillado Relacionar la caries dental con el consumo de azúcar Importancia de la salud bucal Formación de la placa bacteriana Uso de hilo dental

Motivación: • Se presentara un rotafolio • Se utilizara una maqueta Profilaxis: • Mediante pasta y escobillas profiláctica FASE PREVENTIVA:



Fluorización: • •

Flúor fosfato acidulado(FFA), concentración 1.23% Remineralización con flúor barniz , 3 aplicaciones cada 2 semanas

Aplicación de sellantes: • •

Invasivo: 1.6 y 2.6 No invasivo: Ninguno

 FASE CURATIVA: •

Restauración con resina en piezas: 1.6, 4.6, 3.6, 5.3.

•

Pulpotomia: 5.5, 5.4, 6.4, 6.5

HL: 18995 PACIENTE:Heidy Estela Benites EDAD: 7años y 6 meses OPERADOR: Rocío Fuentes Anccasi •

Exodoncia: 7.4, 7.5, 8.3, 7.3

 FASE DE RECUPERACIÓN: Coronas con acero: en piezas: 5.5, 6.5 Coronas con resina: en piezas.5.4, 6.4  FASE DE MANTENIMIENTO:  Controles cada 2 meses  Transferencia a ortodoncia.

HL: 18995 PACIENTE:Heidy Estela Benites EDAD: 7años y 6 meses OPERADOR: Rocío Fuentes Anccasi

1° CITA:

2° CITA:

• • •

Llenado de historia clínica Toma de modelos Toma de fotografías

•

Educación y motivación(uso de maqueta y rotafolio) Técnica de cepillado: Bass modificado Control de placa bacteriana Índice de Placa O’Leary Profilaxis Fluorización Flúor fosfato acidulado(FFA), concentración 1.23%

• • • 3ª CITA: • • • • •

4ª CITA:

5ª CITA:

Educación y motivación Técnica de cepillado: Bass modificado Control de placa bacteriana Índice de Placa O’Leary Profilaxis Aplicaciones de sellantes invasivos en piezas. 1.6 Restauración con sellantes, pieza 4.6

• Control de placa bacteriana Índice de Placa O’Leary • Profilaxis • 2a Mineralización con flúor en barniz Duraphat • Sellantes invasivo : pieza 2.6 • Restauraciones con resina:, 3.6, 5.3 • Exodoncias: 7.3,7.4,7.5

•

Control de placa bacteriana o Índice de Placa O’Leary

• •

Profilaxis Tratamiento de pulpotomía en piezas: 5.4,5.5

HL: 18995 PACIENTE:Heidy Estela Benites EDAD: 7años y 6 meses OPERADOR: Rocío Fuentes Anccasi

6ª CITA:

7ª CITA:

•

Control de placa bacteriana o Índice de Placa O’Leary

• • •

Profilaxis Coronas de acero en piezas :5.5, 6.5 Exodoncias de piezas:7.4, 7.5,8.3,8.4

•

Control de placa bacteriana o Índice de Placa O’Leary Profilaxis Reconstrucción con resina de coronasen piezas 5.4,6.4 Control y evolución ALTA.

• • • •