LA CIENCIA DE LA PIEL
CONTENIDO
Los doctores Lawrence E. Gibson y Wonwoo Shon, página 4, nos dan una visión de la
Editorial 3
Directorio Gobernador Constitucional del Estado de Nuevo León Licenciado Rodrigo Medina de la Cruz Director General Doctor Luis Eugenio Todd Subdirector Licenciado Juan Roberto Zavala Director Editorial Félix Ramos Gamiño Educación Profesor Ismael Vidales Delgado Ciencias Básicas y del Ambiente Doctor Juan Lauro Aguirre Desarrollo Urbano y Social Ingeniero Gabriel Todd Ciencias Médicas Doctor David Gómez Almaguer Ciencias Políticas y / o de Administración Pública Contador Público José Cárdenas Cavazos Ciencias de la Comunicación Doctora Patricia Liliana Cerda Pérez La Ciencia es Cultura Licenciado Jorge Pedraza Educación Física y Deporte Doctor Óscar Salas Fraire Las Universidades y la Ciencia Doctor Mario César Salinas Carmona Diseño Licenciada Lindsay Jiménez Espinosa Licenciado Javier Estrada Ceja Arte Gráfico Arquitecto Rafael Adame Doria Circulación Profesor Oliverio Anaya Rodríguez Asistente Editorial Licenciada Edith Flores Ceballos
dermatopatología,
desde
su nacimiento hasta los tiempos
actuales;
educación
mundial en dermatología es
Un gran órgano: la piel
el tema que aborda, página
La Ciencia de la piel
11, el doctor Larry E. Millikan; el hirsutismo o exceso de pelo en las mujeres, con
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Dermatopatología: desde su creación a la práctica actual Lawrence E. Gibson, M. D. Wonwoo Shon, D. O.
distribución masculina, es el tema del doctor Miguel Ángel Allevato, página 16; el doctor Oliverio Welsh, coordinador
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La educación mundial en dermatología Doctor Larry E. Millikan
de la presente edición, hace un acucioso recorrido, página 22, por la historia del Servicio
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Hirsutismo Profesor Doctor Miguel Ángel Allevato
de Dermatología del Hospital Universitario
“Doctor
José
Eleuterio González”.
22
Historia del Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Doctor en Medicina Oliverio Welsh
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Oliverio Welsh: 50 años de ejercicio profesional y de entrega a los demás
37
El Hospital General “Gea González” y la dermatología Doctor Luciano Domínguez
40
Seis décadas de la dermatología en el Hospital General de México Doctor Amado Saúl Cano Doctora Rosa María Ponce
43
La lepra y el Centro Dermatológico “Doctor Ladislao de la Pascua” Doctor Fermín Jurado Santa Cruz
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Nuestra experiencia en Esquipulas, Chiapas Doctor Sergio E. González
El doctor Luciano Domínguez, página 37, da una vista retros-
51
La piel en Guadalajara Doctor José Fernando Barba Gómez Doctora Alejandra Guerrero Rodríguez Doctora Mercedes Hernández Torres
pectiva al Hospital General “Gea González” y a la dermatología; las seis décadas de dermatología en el Hospital General de México, son tema
54
Historia de la dermatología en Brasil Marcia Ramos-e- Silva MD, PhD Sueli Carneiro M. D. PhD
de los doctores Amado Saúl
Instrumentación en el abordaje de problemas dermatológicos Doctor Claudio Cayetano Castillo Martínez Doctor Benjamín Moncada Doctor Francisco Javier González Contreras
lleva en un recorrido por el
Cano y Rosa María Ponce, página 40; a su vez, el doctor Fermín Jurado, página 43, nos
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Centro Dermatológico “Doctor Ladislao de la Pascua”; una experiencia dermatológica, en vigencia todavía, en Esquipulas
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Portada
Inmunología y enfermedades de la piel Doctor Mario César Salinas Carmona Doctora Luz Isabel Pérez Rivera
Chiapas, es objeto de la visión del doctor Sergio E. González, página 48.
LA CIENCIA DE LA PIEL
CONTENIDO 62
Manchas, piel y vitiligo Doctor en Medicina Oliverio Welsh Doctor en Medicina Osvaldo Vázquez
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La biología molecular y la dermatología Doctor Hugo Alberto Barrera Saldaña Doctora Celia Nohemí Sánchez Domínguez Doctora María de Lourdes Garza Rodríguez
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Cómo se integró la biología a la dermatología Doctora Minerva Gómez Flores
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Actinobacterias que viven de la piel Doctor Lucio Vera Cabrera
79
La dermatología pediátrica en México Doctor Ramón Ruiz-Maldonado
81
Dermatología cosmética científica Doctora Esperanza Welsh
Consejo Editorial Presidente del Consejo de Ciencia y Tecnología de Nuevo León Ingeniero Juan Antonio González Aréchiga Director del Programa Ciudad Internacional del Conocimiento Ingeniero Jaime Parada Ávila CAINTRA Ingeniero Enrique Espino Barros Lozano ITESM M. C. Silvia Patricia Mora Castro UANL Doctor Mario César Salinas Carmona Doctora Diana Reséndez Pérez Doctor Alan Castillo Rodríguez Ingeniero Jorge Mercado Salas
El doctor José Fernando Barba Gómez presenta, página 51, una visión histórica de la dermatología en Guadalajara,
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El viejo y nuevo estatus del acné Doctor Jaime Piquero-Martín
Jalisco; otra visión histórica de la dermatología, pero en Brasil, presentan los doctores
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Qué es la cirugía micrográfica de Mohs Doctor Jorge Ocampo Candiani
Marcia Ramos y Sueli Carneiro, página 54; los doctores Mario César Salinas y Luz Isa-
92
Expresiones dermatológicas de las micosis profundas Doctor Rubén López-Martínez
bel Pérez Rivera, analizan, página 60, la importancia de la inmunología en las enferme-
96
Reflexiones: ¿por qué es tan importante la piel? Lawrence Charles Parish , MD, MD (Hon)
dades de la piel; el impacto de la biología molecular en la dermatología, página 66, es tema
“CIENCIA CONOCIMIENTO TECNOLOGIA”, revista mensual, con un tiraje de 10,000 ejemplares Editor responsable: Dr. Luis Eugenio Todd Pérez. Número de Certificado de Reserva otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor: 04-2008052311205700-102. Número de Certificado de Licitud de Título: No. 14158 Número de Certificado de Licitud de Contenido: No. 11731. Domicilio de la Publicación: Andes No. 2722 Col. Jardín Obispado, Monterrey, Nuevo León. Imprenta: Milenio Diario de Monterrey, S.A. de C.V., con domicilio en Ave. Avena No. 17 Col. Granja Sanitaria Ixtapalapa, Estado de México. Distribuidor: Milenio Diario de Monterrey, S.A. de C.V. con domicilio en Ave. Eugenio Garza Sada Sur No. 2245 Monterrey, Nuevo León.”
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La piel como objeto poético Profesor Ismael Vidales
de los doctores Hugo Alberto Barrera Saldaña, Celia Nohemí Sánchez y María de Lourdes
101
La piel: la envoltura que nos presenta al mundo Maestro Rodrigo Soto
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La piel, el gran testigo silente de nuestra existencia Doctora Patricia Liliana Cerda Pérez
107
El CAST Guadalupe, un éxito FOMIX
112
Celebra el CECyTENL su XI Concurso de Creatividad Tecnológica
114
Nuestra encuesta
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Teléfonos en la redacción: Para ver los videos en tu pc o laptop ingresar a: www.conocimientoenlinea.com 8346 7351 y 8346 7499 info@conocimientoenlinea.com Las opiniones expresadas en los artículos son responsabilidad exclusiva de sus autores.
Garza Rodríguez.
NOTA DE LA DIRECCIÓN: Esta edición de la revista CIENCIA. CONOCIMIENTO. TECNOLOGÍA, fue realizada gracias al apoyo de FOMIX.
LA CIENCIA DE LA PIEL
EDITORIAL
Un gran órgano: la piel
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a piel es una cobertura integral del cuerpo; y, a pesar de que mucha gente no lo sabe, tiene grandes funciones estéticas, fisiológicas, y filogenéticas. Por eso, esta edición se dedicó a este importante órgano del cuerpo humano, que igual transpira, respira, excreta sustancias tóxicas, y forma parte de lo más bello del ser humano, que es el componente estético, y que, además, es ahora parte de una especialidad: la dermatología cosmética, pues ninguna mujer se escapa de la soberbia de sentirse bella, sin recapacitar en que la belleza está en una mirada, en un rasgo y expresión facial, en un amor expresado total e integralmente, porque hasta los leprosos sabían amar, como lo describe perfectamente La Biblia. “La piel es -como escribe en esta misma edición el gran Maestro de Nuevo León, el profesor Ismael Vidales-, desde siempre, un exquisito objeto sensual, amoroso, pasional. Díganlo, si no, ‘La amada inmóvil’, ‘Ante un cadáver’… y otros en los que pareciera que el poeta, representando al género humano, gritara con Rilke: ‘La hora gravita sobre mí y me alcanza con su claro sonido metálico. / Mis sentidos tiemblan, conmovidos. Siento; puedo… / Soy dueño de la plasticidad del día’”. Asimismo, dedicamos esta edición a dos personajes: al pionero de la dermatología en Nuevo León, Juventino González Benavides, y al científico de la misma, Oliverio Welsh, que coordinó esta edición, y les damos nuestro más amplio reconocimiento por haber hecho despertar lo que antes sólo se pensaba que era la piel y ahora es el alma externa del cuerpo. González Benavides, originario de San Vicente, una comunidad del municipio de Los Herreras, Nuevo León, y que en sus estudios de posgrado prestó especial atención al área de la dermatología, desarrolló su ejercicio profesional principalmente en ese campo. Fue, así, uno de los más prestigiados dermatólogos de Nuevo León, lo que le valió reconocimiento nacional e internacional. Murió en el año 2005.
Nativo del municipio de Montemorelos, Oliverio Welsh, tras casi 50 años de ejercicio profesional, sigue entregado al ejercicio médico, pero también a la cátedra universitaria, ya que es profesor emérito activo de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León, donde también es coordinador de Investigación Básica en el Servicio de Dermatología. Ambos personajes –cada uno en su momento histórico y en su circunstancia-han constituido timbre de orgullo para la medicina de Nuevo León y de México, particularmente en el área de la dermatología: el primero, como pionero indiscutible y maestro de nuevas generaciones, y el segundo, como investigador y científico, como maestro destacado y como profesional responsable, de proyección no sólo en nuestro terruño, sino incluso –y de manera destacada- en el ámbito nacional e internacional. Vaya, para el maestro Juventino, nuestro recuerdo y nuestro reconocimiento a su brillante trayectoria; para el maestro Oliverio, nuestra felicitación sincera por su entrega profesional al apostolado que el ejercicio médico, responsable y bien entendido, constituye.
Pienso, luego existo
DESCARTES 1596 a 1650
La belleza está en una mirada, pero la piel es la fisiología hecha estética.
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CONOCIMIENTO
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Dermatopatología: Lawrence E. Gibson, M.D. Consultant in dermatology and Dermatopathology Professor of Dermatology
Wonwoo Shon, D.O. Department of Dermatology, Division of Dermatopathology and Cutaneous Immunopathology Mayo Clinic, Rochester, MN gibson.lawrence@ mayo.edu
desde su creación a la práctica actual Lawrence E. Gibson Wonwoo Shon, INTRODUCCIÓN a dermatopatología es a la vez una disciplina y un arte, basada en el principio de correlación entre los hallazgos clínicos y los hallazgos microscópicos, con el fin de responder a preguntas específicas y solucionar problemas clínicos. Esta evaluación microscópica depende del procesamiento de pequeñas biopsias de la piel, seguido de su fijación y tinción, de tal manera que hace visible el tejido bajo el microscopio óptico y permite tomar una “fotografía instantánea” de la piel a nivel microscópico y celular. En general, esta especialidad se lleva a cabo diariamente con el uso de la tecnología desarrollada hace más de un siglo. Después de la fijación con formalina, se someten a procesamiento pequeños pedazos de piel (frecuentemente de 3 a 6 mm) que los hace permeables, primero a concentraciones graduadas de alcohol y, eventualmente, a la parafina líquida que luego se endurece, haciendo que el tejido no sólo se “fije”, sino también se formatea para su almacenamiento a largo plazo. Este proceso es seguido por el corte del tejido con un micrótomo en secciones del-
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gadas de aproximadamente 5 micras de espesor. Estas secciones, a su vez, se pueden colocar sobre portaobjetos de vidrio transparente y ser teñidas por diversos productos químicos que contrastan diversas estructuras celulares y microscópicas cuando se observan con un microscopio de luz. La hematoxilina y eosina (H & E) sigue siendo la tinción clásica utilizada en la práctica diaria. Desde sus inicios era evidente que esta práctica proporcionaba una ayuda enorme a los clínicos en la clasificación de diversas enfermedades de la piel con manifestaciones clínicas semejantes; además, puede ser casi imposible diagnosticar y tratar con algún grado de especificidad sin la ayuda de un examen microscópico (figuras 1A y B). La correlación de los hallazgos clínicos y los hallazgos microscópicos se conoce como la correlación clínicapatológica o CCP. La CCP sigue siendo uno de los fundamentos de la práctica clínica de dermatología, y se enseña como parte del plan de estudios de los dermatólogos en entrenamiento, además de ser una parte importante del
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usar tinciones adicionales de diversos tipos para aumentar el H&E estándar y dedicaron mucho esfuerzo a la descripción de los diversos hallazgos histopatológicos y la correlación de estos hallazgos con las enfermedades clínicas. Los artículos científicos de este periodo de rápida evolución de la especialidad describían los hallazgos microscópicos con H&E, correlacionando el “patrón” visto bajo el microscopio con la enfermedad clínica. Varias otras tinciones llegaron a la práctica clínica diaria, tales como las tinciones a base de plata, para demostrar organismos fúngicos u otros agentes infecciosos, incluyendo los treponemas; la tinción de Gram, para demostrar las bacterias; las variaciones de la tinción “ácido alcohol resistente”, para demostrar micobacterias; la tinción de Verhoeff Van Gieson (V-VG), para la demostración de tejido elástico; la tinción periódica de Schiff (PAS), para demostrar los mucopolisacáridos, como el material que constituye la zona de la membrana basal de la epidermis y los anexos (pelo y glándulas del sudor), así como hongos o levaduras, y la tinción de hierro coloidal o azul Alcian, para demostrar incrementos de la sustancia principal de la dermis, la mucina, compuesta principalmente por ácido hialurónico (Figura 1C). Estas diferentes tinciones siguen siendo parte fundamental de la práctica cotidiana moderna de la dermatopatología. F1-A. Fotografía clínica que muestra una erupción anular eritematosa, que posiblemente representa varias enfermedades, incluso infección, sensibilidad a los fármacos, sarcoidosis, o lupus eritematoso.
F1-B. Histopatología de rutina, utilizando la tinción de H&E, que demuestra principalmente inflamación linfocítica en la interfase dermis/epidermis, así como cambios vacuolares en la epidermis en el área de la membrana basal.
conocimiento necesario para la certificación en dermatología, requerido por las Juntas de Certificación de Dermatología en todos los continentes. SUS INICIOS La dermatopatología evolucionó a partir de la disciplina más amplia de la anatomía patológica, en el siglo XIX, pero en realidad se convirtió en una entidad más ampliamente conocida y hasta cierto punto independiente, durante el siglo XX. Hubo grandes contribuciones de médicos y científicos, principalmente de Europa, de los más importantes centros médicos de la época. En las publicaciones principales, los científicos estaban preocupados por
F1-C. Un aumento de la mucina dérmica (ácido hialurónico) se demuestra por la tinción Alcian azul. Estos cambios microscópicos en su conjunto son de diagnóstico para el lupus eritematoso.
IMPULSO PARA LA DERMATOPATOLOGÍA Aunque esta disciplina también existía en las Américas, la Segunda Guerra Mundial la llevó a muchos médicos y dermatólogos más expertos que emigraron al nuevo mundo. La práctica de la dermatopatología y la CCP tuvo un impulso constante en los años de la posguerra y resultó en el establecimiento sólido de la dermatopatología como una disciplina independiente en la década de los cincuentas. Los grupos de clínicos y patólogos se reunían una vez al año y formaron la Sociedad Americana de Dermatopatología en 1963. El entrenamiento formal en dermatopatología se inició en la década de los sesenta, y durante la siguiente década varias subespecialidades de posgrado formales se iniciaron en los principales centros médicos. La subespecialidad fue diseñada para dar cabida a la formación de médicos que venían de un entrenamiento en dermatología, así como a los provenientes de un entrenamiento en patología anatómica. El reconocimiento formal por los Consejos Americanos de Dermatología y Anatomía Patológica dio lugar a un
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examen de Consejo en 1973, el cual se ofrece actualmente cada año. El arte de la CCP se convirtió en el pináculo de la práctica de la dermatopatología, y varios de los principales libros de texto que comenzaron con Montgomery, Lever y Pinkus-Mehregan dieron mayor credibilidad y reconocimiento a esta especialidad. Esta capacidad para correlacionar varios patrones microscópicos con un alto grado de especificidad, se demostró acertadamente en el texto de Dermatopatología de A. Bernard Ackerman, Histologic Diagnosis of Inflammatory Skin Disorders (Diagnóstico Histológico de los Trastornos Inflamatorios de la Piel), publicado por primera vez en 1978. ADVENIMIENTO DE LA ‘INMUNO’ DERMATOPATOLOGÍA Los avances en el campo de la inmunología condujeron al siguiente paso grande en la evolución de la dermatopatología. Se pensó que las enfermedades inflamatorias de la piel eran causadas por alteraciones en el sistema inmunológico, el cual genera autoanticuerpos contra las diferentes estructuras de la piel, especialmente la epidermis y la unión de la epidermis con la dermis en la zona de la membrana basal, considerando que éstos eran responsables de las manifestaciones clínicas. Algunos ejemplos son las enfermedades autoinmunes formadoras de ampollas, como el penfigoide y sus variantes, así como el pénfigo y la dermatitis herpetiforme. El patrón histopatológico de estas enfermedades puede no ser completamente específico en ocasiones, y la adición de la inmunopatología al estudio de estas enfermedades condujo a un gran incremento en la especificidad diagnóstica. Cuando se emplearon por vez primera en la práctica clínica en la década de los setenta, estos anticuerpos eran activos solamente en tejido de piel fresca, congelado con nitrógeno líquido o conservado en un medio de transporte especialmente diseñado. Los anticuerpos con la mayor utilidad clínica fueron aquellos producidos para globulinas inmunes, G M, A y el tercer componente del complemento, C3. Estos anticuerpos fueron conjugados con fluoresceína y luego incubados con piezas de piel cortadas finamente, colocados en portaobjetos de vidrio. Éstos se observaban con un microscopio especial “fluorescente” equipado con luz ultravioleta A. En las décadas siguientes se publicaron muchos trabajos científicos, que detallaban el patrón inmunopatológico visto en diversas enfermedades de la piel, que iban desde las enfermedades ampollosas autoinmunes, señalados anteriormente, hasta el lupus eritematoso, el liquen plano y varios tipos de vasculitis (Figura 2).
F2-A. Fotografía clínica, que muestra una multitud de ampollas tensas en las extremidades inferiores de una mujer de edad avanzada.
F2-B. Histopatología de rutina, que muestra una inflamación intensa, con una mezcla de células inflamatorias incluso eosinófilos y cambios extremos “con apariencia de esponja” o espongiótica en la epidermis.
F2-C. La biopsia tomada un poco más allá del borde de una de las ampollas, congelada y luego procesada para microscopía de inmunofluorescencia, muostra un depósito fuerte, continuo, lineal de inmunoglobulina G (IgG) a lo largo de la membrana basal de la epidermis. Estos resultados, tomados en conjunto, son de diagnóstico para el Penfigoide, una enfermedad ampollar autoinmune.
EVOLUCIÓN DE LA INMUNOPATOLOGÍA Con los desarrollos continuos en el campo de la inmunopatología, fue posible usar tejido que se había fijado en parafina, como un sustrato para las inmunotinciones. Esta evolución se convirtió en un procedimiento clínicamente útil, a mediados de la década de los ochenta, y sigue evolucionando a un ritmo rápido, conforme hacen camino a la práctica cotidiana las inmunotinciones clínicamente relevantes. Básicamente, se han desarrollado anticuerpos procedentes de varias fuentes, incluyendo anticuerpos monoclonales de ratón anti-humano, para estructuras o células presentes en la piel. Estos anticuerpos se conjugan con un agente para darles color (la inmunoperoxidasa) cuando son captados por una estructura dada o una célula de una biopsia; posteriormente, se pueden ver con un microscopio de luz, en contraste con el microscopio de fluorescencia que se requería para interpretar la conjugación de los
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F3-C. Nevomelanocitos identificados mediante la tinción S-100 inmunoperoxidasa.
anticuerpos antes de este periodo. Una de los primeras y más útiles inmunotinciones en la práctica clínica está dirigida contra un componente de tejido neural, conocido como S-100. Esta tinción hace resaltar los nervios de la piel, así como otras células derivadas de la cresta neural. También se descubrió que servía para teñir las células formadoras de pigmento de la familia de los melanocitos con un alto grado de sensibilidad. La mancha S-100 sigue siendo una de las inmunotinciones más utilizadas en la práctica clínica. Se han desarrollado inmunotinciones más específicas para los melanocitos desde entonces (por ejemplo, el MART-1). Actualmente se utilizan varios en la práctica diaria, junto con la tinción S-100 (Figura 3). Un gran número de tinciones de inmunoperoxidasa, basadas en el “conglomerado de diferenciación” (CD) de diversas células derivadas de sangre y médula ósea, se han puesto en práctica para identificar diferentes subconjuntos de linfocitos y otras células sanguíneas, incluidos monocitos y granulocitos.
F3-D. Nevomelanocitos que también muestran una tinción positiva con la tinción MART-1 inmunoperoxidasa. La(s) tinción(es) inmunoperoxidasa no distingue(n) un tumor benigno de un proceso maligno. En este ejemplo, el propósito de la(s) tinción(es) es para resaltar la línea de diferenciación celular.
F3-A. Fotografía clínica que muestra nevos atípicos en la espalda.
En la actualidad, hay más de un centenar de estas tinciones de inmunoperoxidasa, y más de treinta se utilizan de forma regular para diferenciar enfermedades de los linfocitos B de las enfermedades de los linfocitos T o de la leucemia o los estados reactivos que generan hiperplasia linfoide en la piel (Tabla 1). La inmunopatología sigue siendo un área muy activa de desarrollo en la práctica clínica de la dermatopatología, y como se puede utilizar el tejido fijado en parafina para estos efectos, esto permite una comprensión más profunda de las enfermedades de la piel; en ocasiones, la reclasificación de estas enfermedades, y los cambios en su tratamiento.
F3-B. Una lesión pigmentada fue retirada para examen histopatológico, demostrando las colecciones de nevomelanocitos en la epidermis y la dermis.
Células T
Células B o células plasmáticas
CD2, CD3, CD4, CD5†, CD7, and CD8
CD19, CD20, CD79a, MUM1, PAX-5, Kappa, y Lambda
Células mieloides o monocitos / macrófagos CD13, CD14, CD33, CD68, lisosoma, and mieloperoxidasa
†, También positivo en linfocitos B y en algunos linfomas o leucemias de células B (e.g., LLC/LLP)
Tabla 1. Tinciones a base de inmunoperoxidasa de uso común, disponibles para tejido fijado en parafina utilizada para evaluar varios linfomas cutáneos y leucemias.
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CONOCIMIENTO
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INTEGRACIÓN CON LA ERA MOLECULAR Los avances en la biología molecular han encontrado su camino en la práctica clínica de la dermatopatología, y, como fue el caso con la inmunodermatología, en un principio se hacía sólo en muestras de piel fresca o congelada, pero ahora se suele hacer en tejido fijado en parafina. Estas técnicas varían, pero en un principio consistían en la utilización de técnicas de la transcriptasa inversa, a fin de estudiar los procesos infiltrativos de los linfoides de la piel, para determinar la clonalidad de los linfocitos de la biopsia de piel. Esta técnica aumentó el uso rutinario de la patología y la inmunopatología, los cuales se pueden hacer ahora en la misma muestra. Con la ventaja de varios años de experiencia, se ha vuelto evidente que no todas las enfermedades “clonales” de la piel se comporten de forma agresiva o maligna (Figura 4).
F4-A. Lesiones papulares confluyentes en el brazo de una persona joven.
La información clínica combinada con el examen histopatológico de rutina es la base para la correcta interpretación de los datos inmunopatológicos, así como los datos moleculares. No es posible practicar la dermatopatología con un alto grado de especificidad y sensibilidad, a menos que los datos de este último se interpreten en el contexto del anterior, haciendo la CCP de gran importancia. Un desarrollo más reciente y, una vez más, revolucionario, ha sido la capacidad para identificar los genes o productos génicos proteicos específicos en la biopsia de piel, usando la técnica de hibridación in situ. Esta técnica se encuentra en un período de rápido crecimiento, y tiene utilidad en el diagnóstico de diversas infecciones (Figura 5) y tumores malignos.
F4-B. Histopatología de rutina que muestra una colección mixta de glóbulos blancos, principalmente linfocitos, muchos de los cuales son muy grandes y tienen núcleos de apariencia atípica.
Figura 5. Microfotografía que muestra la presencia de virus del herpes simple en los queratinocitos epidérmicos, como se demuestra por hibridación in situ, utilizando una sonda de ADN biotinilado al virus HSV1 y HSV2, que interactúa con una proteína de unión a la biotina para hacerla de color. Es positivo un color azul que representa el núcleo de los queratinocitos, donde reside el virus.
F6- A. Lesiones de la piel en la pared torácica, que corresponden a un adenocarcinoma de mama metastático a la piel.
F4-C. Estos linfocitos atípicos grandes se demuestran mediante la tinción CD30 inmunoperoxidasa. Estudios de genética molecular realizados en esta biopsia demuestran un reordenamiento del gen del receptor de células T. A pesar de la apariencia microscópica, así como el clon positivo, este paciente no ha desarrollado un linfoma y se mantiene por lo demás sano sin ninguna terapia sistémica. Estos hallazgos tipifican la condición conocida como papulosis linfomatoide, y hacen hincapié en la necesidad de una cuidadosa correlación clínica patológica.
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F6-B. Biopsia de piel que muestra una densa colección de células tumorales de apariencia atípica, que infiltran la dermis, correspondiendo a un adenocarcinoma de mama metastásico.
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También se ha vuelto una práctica común para los dermatopatólogos el estudio de las lesiones metastásicas del cáncer de mama en la piel, por la expresión de varios marcadores, como el Her2-neu, que ayuda a los oncólogos en la planificación de la terapia para el cáncer de mama (Figura 6). Los avances en esta área de farmacogenómica se están volviendo práctica común en la dermatopatología. Por último, las técnicas de inmunoperoxidasa, mediante la utilización de anticuerpos monoclonales específicos a proteínas de los genes también se están volviendo más accesibles. Un ejemplo notable consiste en la identificación de la retención o de la pérdida de los productos de genes de desajuste de reparación (MLH1, MSH2, MSH6, y PMS2) en los tumores sebáceos. La pérdida de uno o más de estos genes está asociada con la presencia de un síndrome de cáncer familiar, conocido como síndrome de Lynch o Muir-Torre (Figura 7).
F6-C. Estas células atípicas se resaltan con una tinción de inmunoperoxidasa desarrollado para el oncogén HER2-neu. Las células tumorales que son positivas; es decir, aquellas que expresan esta proteína en su superficie, pueden ser más sensibles a los fármacos quimioterapéuticos específicos dirigidos a este gen (Herceptin).
F7- . Pequeñas pápulas traslúcidas a ligeramente amarillas en la mejilla.
F6- D. Carcinoma metastásico de mama con la amplificación del gen HER2 determinado mediante hibridación fluorescente in situ (Cortesía del doctor Beiyun Chen, de la Clínica Mayo, Rochester, MN)
F7-B. La biopsia muestra un conjunto de células con características típicas de células productoras de grasa o sebocitos mezclados con un gran número de células oscuras, más “basófilos”, que corresponden a células de un tumor de la glándula sebácea, un adenoma sebáceo.
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REFERENCIAS Sus inicios Bhawan J. The Evolution of Dermatopathology-The American Experience. American Journal of Dermatopathology 2006. 28:67-71 Inmunodermatología Beutner EH, Jordan RE, Chorzelski TP. The Immunopathology of Pemphigus and Bullous Pemphigoid. Journal of Investigative Dermatology 1968 51(2):63-80 Kaalaji AN, Nicolas MEO. Mayo Clinic Atlas of Immunofluorescence in Dermatology, Patterns and Target Antigens. Mayo Clinic Scientific Press, Taylor and Francis Group 2006 Boca Raton, FL Inmunopatología Hoang MP, Mahalingam M, Selim MA Immunohistochemistry in the diagnosis of cutaneous neoplasms. Future Oncology 2010 6(1):93-109 Ivan D, Prieto VG Use of Immunohistochemistry in the diagnosis of melanocytic lesions: applications and pitfalls. Future Oncology 2010 6(7):1163-1175 Robson A Immunocytochemistry and the diagnosis of cutaneous lymphoma. Histopathology 2010 56(1):71-90 Era molecular Grody WW, Cheng L, Lewin KJ In situ viral DNA hybridization in diagnostic surgical pathology. Human Pathology 1987 18:535-543 Zelickson B., Peters MS, Muller SA, Thibodeau SN, Lust JA, Quam LM, Pittelkow MR. T-cell receptor gene rearrangement analysis: Cutaneous T cell lymphoma, peripheral T-cell lymphoma, and premalignant and benign cutaneous lymphoproliferative disorders. Journal of the American Academy of Dermatology 1991 25(5):787-796 El-Azhary RA, Gibson LE, Kurtin PJ, Pittelkow MR, Muller SA. Lymphomatoid papulosis: A clinical and histopathologic review of 53 cases with leukocyte Immunophenotype, DNA flow and T-cell receptor gene rearrangement. Journal of the American Academy of Dermatology 1994 30(2): 210-218 Kruse R. Ruzicka T. DNA mismatch repair and the significance of a sebaceous skin tumor for visceral cancer prevention. Trends in Molecular Medicine 2004 10(3):136-141
F7-C. Utilizando una prueba basada en inmunoperoxidasa, la proteína del gen MLH1 todavía está presente en la mayoría de las células, un hallazgo normal.
CONOCIMIENTO
PRÁCTICA ACTUAL Y DIRECCIONES FUTURAS La práctica actual de la dermatopatología es una amalgama de todas las técnicas anteriores, aplicada en diferentes grados, dependiendo de la enfermedad encontrada. Para la gran mayoría de los casos, tal vez hasta el 95 por ciento, interpretados en un día determinado, las técnicas bien descritas y perfeccionadas de fijación en formol e inclusión en parafina, seguidos de la tinción con H&E, representan una especificidad y sensibilidad satisfactoria de diagnóstico. Para el resto de los casos, esta técnica básica, combinada con un cuidadoso CCP, es la base sobre la cual otras pruebas, como la inmunoperoxidasa o los estudios moleculares pueden sobreponerse para completar la evaluación de una determinada enfermedad. La era molecular de la dermatopatología probablemente resultará en una comprensión más amplia y completa de las enfermedades de la piel y, a su vez, modificará la clasificación de estas enfermedades y contribuirá a un mejor tratamiento y resultados para los pacientes afectados. La importancia de la CCP y la aportación de los expertos en esta área serán de vital importancia para el éxito continuo de la dermatopatología.
F7-D. En esta microfotografía, hay una pérdida casi total de MSH6, como se evidencia por la falta de tinción. Estos hallazgos, cuando se consideran en conjunto, son muy sugestivos de una tendencia genética a desarrollar neoplasia visceral, especialmente del intestino, conocida como Síndrome de Lynch o de Muir-Torre.
CONOCIMIENTO
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La educación mundial en dermatología
Larry E. Millikan
A
Doctor Larry E. Millikan Profesor Emérito Universidad de Tulane / USA Cofundador de la American Society of Cosmetic Dermatology owelsh@yahoo. com
l inicio de mi carrera académica, durante mi asistencia a la Sociedad de Investigación Dermatológica (SID), tuve la oportunidad de reunirme, en una recepción, con el doctor Raúl Fleischmajer. Él acababa de asumir la dirección editorial del International Journal of Dermatology. Hablamos de intereses comunes y, como resultado, nos pidió a Larry Parish y a mí involucrarnos como coeditores en el proyecto de la educación dermatológica internacional. Era la época en que los manuscritos llegaban por correo y, a menudo, con listones de diversos colores que mantenían las páginas juntas. ¡Cómo han cambiado las cosas! Cuando Raúl Fleischmajer se retiró para dedicar más tiempo a su responsabilidad como director de la División de Dermatología del hospital del Colegio de Medicina Hahnemann y Mount Sinai, Larry asumió el cargo de editor del journal y me hizo editor asociado; por lo tanto los dos Larrys iniciamos nuestra participación e influencia en la educación médica internacional, lo cual nos fue reconocido a finales de los años 80, cuando recibimos el premio “Andrés Bello”, de Venezuela. EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Con el liderazgo de Larry iniciamos una serie de reuniones internacionales, a fin de juntar líderes de la educación en diferentes lugares, para proporcionar actualizaciones de la educación dermatológica. A esto se sumaron los esfuerzos que realizamos a través de la Sociedad Internacional de Dermatología, para organizar eventos de educación
médica continua donde se creyó necesario; así, realizamos eventos en Santo Domingo, Caracas, El Cairo, Ammán, Río de Janeiro, Buenos Aires, Nueva Delhi, Seúl y posteriormente en el resto de los continentes, excepción hecha de los polos. Cuando terminó nuestro periodo en la SID, abordamos, con nuestra nueva Academia Internacional de Dermatología Cosmética (International Academy of Cosmetic Dermatology) un nuevo enfoque, el de la cirugía dermatológica y cosmética. Esta sociedad tuvo su Noveno Congreso Internacional en Cancún, México, en enero de 2012. En él se logró el objetivo de reunir a líderes internacionales de la cirugía estética, la química cosmética, la farmacéutica, y proveedores de instrumentos empleados para procedimientos dermatocosméticos. Así, se entabló un diálogo sobre el perfeccionamiento y actualización de procedimientos y técnicas en dermatología cosmética. En esta reunión, se presentaron las mejores prácticas dermatocosméticas y los nuevos productos de última generación de “cosmocéuticos”. Reuniones similares se han realizado en El Cairo, Pekín, Melbourne, Río de Janeiro, Roma, Buenos Aires, y Malta. En nuestra especialidad, el ritmo se ha acelerado, y actualmente, la American Society of Dermatological Surgery, la International Society of Dermatological Surgery, y otras organizaciones han emulado estas actividades, llenando el calendario de programas internacionales y regionales de actualización con un fuerte contenido en cirugía y láser.
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El rápido avance de los tratamientos, tanto farmacéuticos como quirúrgicos, ha logrado el propósito de satisfacer las necesidades de manejo del envejecimiento de la población mundial; por lo tanto, es necesario, después de la formación básica de dermatólogos y para su recertificación, que se estimule e implemente esta necesidad educativa, para con ello cumplir con las normas cambiantes de atención. Permítanme examinar el estado actual de la educación en el ámbito internacional. MECANISMOS DE DIFUSIÓN DEL CONOCIMIENTO: MEDIOS IMPRESOS Al inicio de mi carrera, las revistas estrictamente dermatológicas eran escasas—la publicación de la sociedad británica y europea, y la de los Estados Unidos, Archives of Dermatology, y la International Journal of Dermatology. Este último era editado por Vicente Derbes, un verdadero maestro, amigo y predecesor, como jefe del Departamento de Dermatología de la Universidad de Tulane, en Nueva Orleans. La revista dermatológica Cutis había llegado como una de las primeras publicaciones de “circulación controlada”, e impulsó la idea central de noticias de la industria y piezas promocionales. Debido a los costos de envío por correo y los de la impresión local y regional, estaban principalmente disponibles en las bibliotecas más importantes de medicina de las universidades y sociedades médicas. Debido a ello, su búsqueda en la literatura y su bibliografía eran de acceso limitado para el clínico. El Index Medicus solía ser la base para la búsqueda de bibliografía para el estudio y los trabajos de investigación. Eran volúmenes de gran peso, que ocupaban un lugar significativo en la biblioteca médica. En la actualidad, el médico tiene acceso para obtener esta información a través de Internet, principalmente por medio de PubMed y EndNote, para preparar sus documentos en casa o en la oficina. Los sitios de búsqueda sociales y comerciales también han proporcionado acceso remoto a los dermatólogos de las comunidades pequeñas y/o rurales. Uno tiene todas las facilidades de una biblioteca médica universitaria mediante dispositivos electrónicos, tanto fijos como portátiles. REVISTAS La proliferación de revistas ha sido astronómica, en paralelo con el crecimiento de la investigación en dermatología, que también ha tenido un cambio radical en el perfil de los beneficiarios de subsidios económicos activos. La investigación, inicialmente llevada a cabo por médicos y algunos doctorados en Europa y Estados Unidos, se ha convertido en un mar de grandes laboratorios de alta tecnología, dirigida principalmente por alumnos de posdoctorado y candidatos a maestrías. Actualmente se investigan los mecanismos de las enfermedades de la piel a nivel molecular y el desarrollo de agentes biológicos dirigidos a los receptores implicados en los procesos inflamatorios de la enfermedad.
1. Consejo Editorial de SKINMED.
Para los dermatólogos, el Journal of the American Academy of Dermatology se ha vuelto tan esencial como lo fueron los Archives of Dermatology y el British Journal of Dermatology. El crecimiento de la dermatología cosmética ha dado lugar a un gran número de nuevas revistas. A modo de ejemplo, los miembros de la International Academy of Cosmetic Dermatology reciben (fotos 1,2) Clinics in Dermatology, Skinmed, y el Journal of Cosmetic Dermatology. Una plétora de revistas sobre láser quirúrgicos y cosméticos forma parte de la membresía de diversas sociedades. Cirugía Dermatológica es la revista oficial de la American Society for Dermatologic Surgery (ASDS), del Colegio Americano de Cirugía de Mohs (ACMS) y de la Sociedad Internacional de Cirugía de Restauración del Cabello (International Society of Hair Restoration Surgery). La participación en la IACD y las revistas asociadas a ella han sido una oportunidad educativa muy gratificante en lo personal. La creciente sofisticación de las reuniones da testimonio del impacto de los medios de comunicación impresos en la práctica de la dermatología médica y quirúrgica.
2. Consejo Editorial de Clinics in Dermatology.
REUNIONES Mientras los médicos de diferentes países podrían tener poco contacto (o interés) en las reuniones de investigación de envergadura, como el ESDR, la SID, y las reuniones de Japón, la disponibilidad de reuniones de mayor relevancia clínica y orientada a la práctica clínica ha crecido enormemente. Los contenidos de los congresos anuales de la
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AAD y de las reuniones mundiales e internacionales (ILDS y ISD) que se llevan a cabo por lo general cada cinco años, además de las anuales regionales y nacionales —en gran parte integradas por dermatólogos locales— han saturado los calendarios rápidamente. El alfabeto de las reuniones es enorme. En los ochenta, la reunión en la ciudad de Zagazig/El Cairo y las reuniones interamericanas realizadas en Caracas (fotos 3, 4, 5) fueron en años alternos. En la actualidad, hay reuniones anuales de la ISDS, ASDS, EADV, y la IACD (foros locales, además de los congresos mundiales cada 18 meses, foto 3), y otras menos frecuentes, como las de la ISCD. La Reunión Anual de Le Grande en París, desde los años ochenta, siempre ha tenido una gran asistencia, y fue precursora de muchas reuniones más recientes. En todas ellas se han desarrollado sesiones prácticas, que permiten a los médicos asistentes reforzar sus habilidades para la práctica en todo el mundo.
Mi participación ha sido de primera mano, en las reuniones de Australia a Pekín (IACD), Dermparty (Bratislava), Derm Dubai, Derm Cairo, Ammán, Jordania y Atenas. En muchas de éstas me he encontrado con mis discípulos, que participan con sus habilidades y conocimientos en las reuniones regionales y locales. Las reuniones como el “Cosmoderm” Europeo, realizadas conjuntamente por la IACD y la ESCAD, complementan las de la ISDS y la EADV. Las sesiones prácticas son una gran atracción y aseguran una buena asistencia. A mis exalumnos de Europa, el Medio Oriente y las Américas, que han enriquecido el programa de educación de mi departamento en Tulane, los veo con frecuencia, y es muy gratificante participar en esas reuniones internacionales, donde los dermatólogos en entrenamiento, más mis antiguos residentes, integran una estructura educativa donde se pasa la estafeta a las siguientes generaciones, y por ello el futuro educativo de la dermatología es muy prometedor.
3. Primer Congreso Interamericano. Caracas, Venezuela.
PROVEEDORES Y PATROCINADORES Durante muchos años, en los Estados Unidos y Europa, una gran parte de la educación médica de posgrado fue patrocinada por la industria farmacéutica y, en general, el logro de las metas educativas fue un éxito. La transferencia de este modelo al ámbito internacional ha sido difícil, debido a las diferencias geográficas, sociológicas, y las separaciones puramente comerciales/regionales de dichos patrocinadores. Una reunión regional podría encontrarse con grandes dificultades para obtener el patrocinio, debido a la sobreposición de los congresos y reuniones o la ausencia de personas y entidades responsables, y diferencias presupuestales entre diferentes sucursales regionales de la misma empresa multinacional. Este desafío también plantea una dificultad económica importante para el apoyo, a través de la publicidad, de las revistas internacionales. Lo anterior sigue siendo un reto para la educación médica continua, principalmente cuando la línea de la compañía de productos y los objetivos educativos difieren en una región determinada, lo cual limita el apoyo para las reuniones. Esto es principalmente un problema con las empresas más grandes, que tradicionalmente han sido los garantes principales de la educación en el mundo occidental. En cambio, en nuestra planificación, el apoyo se ha basado en las relaciones especiales en determinadas regiones y en el apoyo de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales.
4. El Arbol Dorado en Caracas.
5. Algunos profesores asistentes a la reunión en Caracas.
LUGARES DE REUNIONES ACADÉMICAS La maduración de la educación médica mundial se ha movido casi al unísono con la ciencia de nuestra especialidad. Hace cuarenta años, muchas reuniones eran principalmente foros para los médicos de alto nivel y clínicos muy respetados, quienes transmitían sus habilidades de diagnóstico y manejo, además de participar en los casos clínicos y paneles-”perlas”. Muchas de estas reuniones eran el escaparate para las empresas farmacéuticas patrocinadoras, que presentaban los datos más recientes sobre el “fármaco del día”. Eran
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los días emocionantes del desarrollo de nuevos fármacos antifúngicos, antihistamínicos, y principalmente antibióticos de última generación. En esos tiempos, la mayor parte de la investigación estaba dirigida al desarrollo de fármacos, ya que la biología molecular e inmunología se encontraban en el laboratorio básico y de experimentación, y no eran aplicadas a la clínica. El concepto de una etiología bacteriana de las úlceras estomacales (causados por helicobacter pylori) o la psoriasis como una enfermedad inmunológica, era una broma. Muchas reuniones en los años setenta fueron patrocinadas por la industria para reunir investigadores y, al mismo tiempo, invitar profesionales locales. Frecuentemente se llevaban a cabo en lugares de lujo, en hoteles de cuatro y cinco estrellas, mientras que otras reuniones de educación médica continua (EMC) estaban afiliadas en gran medida con sociedades locales/regionales y se realizaban en sitios locales mucho más asequibles y económicos. La desventaja era que el apoyo audivisual (AV) era muy básico, pero aun así útil. He asistido a reuniones en que los presentadores trajeron sus proyectores y, con el inicio de la era digital, sus propias computadoras y proyectores digitales para ahorrar el costo del alquiler de apoyo AV local. El apoyo AV de hoy es increíble. La maduración de la EMC internacional en los años noventa estableció una mayor distancia entre los temas tratados y el apoyo farmacéutico. La presentación de las indicaciones clínicas para un solo medicamento y los resultados de los estudios patrocinados por la casa farmacéutica que lo producía (que parecía en algunos casos, una “propaganda de venta”) que involucraba estudios comparativos, han dado lugar a estudios terapéuticos centrados en los mecanismos de acción de la enfermedad. Ahora es más importante la enfermedad, en lugar de foros o paneles sobre los detalles del fármaco, lo cual permite proporcionar un resumen imparcial de tratamientos. La Academia Americana de Dermatología (AAD) ha liderado el camino en este campo, cuando comenzó a exigir la divulgación de cualquier posible conflicto de interés entre el conferencista y la casa farmacéutica de la que recibía apoyo; anteriormente esto era una zona oscura, ya que muchos médicos no tenían idea de la estrecha relación entre los laboratorios de investigación y las empresas que prestaban su apoyo económico. FÁRMACOS ‘BIOLÓGICOS’ Mientras que muchos investigadores activos estaban al tanto de estas asociaciones, esto no era el caso de muchos de los asistentes a las conferencias. Con los avances de la inmunología y la biología molecular, llegaron los nuevos fármacos denominados “biológicos” para la psoriasis y otras enfermedades de la piel. Esto ha estimulado las presentaciones cada vez más sofisticadas para comprender el mecanismo de acción de estos productos en las enfermedades en que están indicados, y al mismo tiempo proporcionar a los asistentes revisiones de la inmunología, la biología y la fisiología de los procesos de las enfermedades—un modo simple de volver a la ciencia básica de una manera clínicamente relevante. Los presu-
puestos de esta nueva clase de terapias han permitido un apoyo adecuado para las reuniones, incluso de carácter internacional. Al mismo tiempo, el crecimiento de la cirugía dermatológica y la dermatología cosmética ha dado lugar a otra área importante de interés de la EMC internacional. A juzgar por la asistencia –más de tres mil participantes- a nuestro reciente Octavo Congreso Mundial del IACD, en Cancún, en enero de 2012, parece haber un futuro de crecimiento en esta área. Uno puede revisar el calendario y apreciar las presentaciones frecuentes que van desde talleres quirúrgicos prácticos a reuniones generales quirúrgicas o médicas (AAD-ASDS-ISDS-EADV). Muchos de ellos tienen una mezcla de temas médicos y quirúrgicos, y en la mayoría a las que he asistido, he observado una audiencia entusiasta de todos los grupos de edad, intercambio de información y una amigable camaradería (fotos 6, 7, 8).
6. Congreso del IACD, en Lisboa, Portugal.
7. Congreso del IACD, en El Cairo, Egipto.
8. La historia (Giza) y el compromiso del profesor Amer con la educación explican los diversos congresos llevados a cabo aquí.
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A TRAVÉS DEL ESPEJO Estoy seguro de que los avances educativos de los últimos 30 años se multiplicarán a un ritmo acelerado, al igual que en la ley de Moore, de crecimiento de la capacidad de las computadoras. Cambios importantes, como el uso de DVDs, la telemedicina, la “nube”, y de manera más importante el Wi-Fi y otros medios de conectividad, disminuirán la necesidad de viajar para realizar actualizaciones, y de esta manera se podrán elegir las reuniones más importantes, tomando en consideración razones particulares y/o personales. Tomando en cuenta la disponibilidad en el hogar de la información, las reuniones serán elegidas por sus talleres prácticos, sus sesiones de interés, por los aspectos de la reunión en particular (ponerse al día o establecer contacto con colegas, e interactuar con representantes de la industria), y sus lugares turísticos, como se ha visto con la EADV, CILAD, y las reuniones universitarias diferentes. Prediciendo las direcciones de la evolución de la educación en los Estados Unidos, y con la posibilidad de cobertura universal de la atención de la salud en el horizonte, el énfasis será en la calidad y el costo de la atención, y la acreditación. Los gastos de salud per cápita, en los EE.UU. han crecido desde menos de mil dólares en 1950, ocho mil dólares en 2007 (ajustado). Tendrán que ocurrir varias formas de reducir drásticamente el ritmo insostenible de estos gastos, ya que el gobierno se hace cada vez participante en el pago de estos costos. La educación es un primer paso obvio, que se extenderá desde Norteamérica y Europa a todo el mundo. El Sistema Siguiente de Acreditación (Next Accreditation System, NAS), propuesto para la implementación en EEUU en julio de 2013, sugiere ampliar la supervisión actual por el organismo ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education), que abarca desde la formación de pregrado y posgrado, y que planea incluir un quinto nivel de residentes especialistas avanzados, y médicos dedicados a la práctica de la medicina. El poder de la remuneración económica podría influir en la implementación de este sistema, bajo la apariencia de calidad de la atención. Esto podría ser una situación difícil de aceptar para las sociedades de especialistas, como la resistencia inicial que se presentó con respecto al mantenimiento de la certificación y la re-certificación en nuestra especialidad. Habrá un vacío que nuestras actuales redes mundiales de EMC (mencionado anteriormente) podrán llenar con las herramientas necesarias. Si bien estos cambios afectarán primero a América del Norte, el resto del mundo, sin duda, adoptará las versiones finales, dando así importancia mundial a la educación, como la medición del costo-efectividad, el estado del arte, y la calidad de atención para todos nuestros pacientes. ABAJO LAS BARRERAS He llevado al lector por una historia de la educación, centrando mis observaciones en la creciente sofisticación de la EMC de la especialidad, desde los primeros días de perlas clínicas de expertos y estudios de casos, a los grandes congresos actuales que casi proporcionan un libro de texto de información. La era digital ha permitido la comunicación internacional, de modo que las barreras del “tercer mundo” han caído. Después de una reunión EADV he participado en una presentación digital de mi artículo sobre las infecciones de la piel ante una gran audiencia china, lo cual permite la interacción orador-público por teléfono, al mismo tiempo que proporciona la presentación en Power Point local en varios lugares en China, maximizando el intercambio de información. ¡La sesión de preguntas y respuestas por vía telefónica, en la conferencia, permitió una experiencia casi personal, como si yo estuviera en la misma habitación en lugar de a un océano de distancia! La nueva norma de proporcionar los DVDs de las presentaciones en la mayoría de las reuniones internacionales también permite una mayor difusión de los conocimientos a los colegas en su casa. Rotafolios y presentaciones en diapositivas de 35 milímetros son actualmente anécdotas históricas, recordadas con cariño. La facilidad de la difusión
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de las presentaciones digitales e imágenes de alta calidad ha mejorado considerablemente la calidad de la atención, desde la Riviera francesa, a la Riviera mexicana, el África subsahariana, Asia, y Australia. Un cambio radical en las reuniones en sólo una generación (foto 9). He tenido el privilegio de presenciar y participar activamente en este renacimiento de la dermatología que ha sido un viaje de una vida.
9. La educación mundial ha avanzado mucho desde el inicio del siglo veinte.
Abreviaturas de las Organizaciones: AAD- American Academy of Dermatology (Academia Americana de Dermatología). SID- Society for Investigative Dermatology (Sociedad para la Investigación Dermatológica). ASDS- American Society for Dermatologic Surgery (Sociedad Americana para la Cirugía Dermatológica). ISDS- International Society for Dermatologic Surgery (Sociedad Internacional para la Cirugía Dermatológica). IACD- International Academy of Cosmetic Dermatology (Academia Internacional de Dermatología Cosmética). ISD- International Society of Dermatology (Sociedad Internacional de Dermatología). ILDS- International League of Dermatologic Societies (Liga Internacional de Sociedades Dermatológicas).
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HIRSUTISMO Miguel Ángel Allevato
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as referencias al exceso de pelo en las mujeres, con distribución masculina, son abundantes en la red informática. En especial, son extensos los artículos referidos a situaciones que podrían hoy considerarse anecdóticas –como las mujeres barbudas- y otras de marketing -tratamiento de depilación. La antropóloga Mari Luz Esteban, víctima ella misma del hirsutismo, señala en su obra “Antropología encarna-
da. Antropología desde una misma”, que…. “el exceso de pelo, en particular en la cara, coloca a las mujeres en una posición ambigua de sufrimiento, inseguridad, impotencia y rabia, al considerarse un símbolo de indefinición sexual, desviación, hermafroditismo, en una sociedad que no está preparada para aceptar ni gestionar la ambivalencia”. Ello explica el por qué el exceso de pelo en el cuerpo es motivo de consulta frecuente. El tema, como se aprecia, es
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de alta sensibilidad humana, por las tristezas y no pocos sufrimientos que comporta. “El tabú del pelo en la mujer ha llegado a tal extremo, que hoy repugna. Quien se fascine por las mujeres que ostentan abundante vello debe arriesgarse a que lo tilden de perverso”. UN CANON ESTÉTICO Un cuerpo casi sin pelo se considera dentro del patrón de la belleza femenina; pero las sociedades están formadas por distintas etnias, lo cual hace que, sobre todo en el hemisferio occidental, la queja se deba más a una cuestión cultural que a un verdadero tema médico. Hay un grupo de pacientes cuyo hirsutismo es genético; es decir, de tipo familiar. En estos casos, no presentan ningún otro tipo de trastorno, simplemente el aumento del vello. Las mujeres de raza caucasiana, de origen mediterráneo e hispánico, con cabello negro tienden a ser hirsutas y tienen mayor densidad de folículos pilosos por área de piel considerada, mientras que las asiáticas tienen menos. Los hombres en Asia Oriental y África tienen escaso pelo en la barba y pecho; en tanto, la calvicie afecta al 50 por ciento de los centroeuropeos, y la ausencia de calvicie es característica en Egipto. Se llama hirsutismo a la aparición de pelo terminal (oscuro y grueso) en las áreas en las que el crecimiento de estos pelos depende de los andrógenos: barba, labio superior, lóbulos de las orejas, espalda, pecho, areolas mamarias, axilas, zona inferior del abdomen, glúteos y entrepiernas. Son característicos el aumento de la cantidad de vello con distribución varonil, aumento en el color e intensidad. Es importante saber que: •El pelo de los brazos y las piernas NO depende de las hormonas masculinas. •Entre el 25 y el 35 por ciento de las mujeres normales tienen pelo terminal periareolar, en la zona baja del abdomen o en el labio superior.
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UNA OBSESIÓN De la lectura de “Todos tus Pelos”, por Jaime Bedoya, en la sección “Mal menor”, de la revista Caretas del Perú, se deduce una obsesión: “ .... Cáracter, liderazgo y fuerza tanto física como moral son virtudes no sólo admitidas sino reclamadas por los cánones contemporáneos a la mujer actual. Pero bi-gotes, todavía no. Todas las mujeres tienen pelos, benditos sean, pero entre la nariz y el labio superior cambian de nombre y razón social. Acobardados por lo nominal, pocos son los valientes que saben ponderar en la mujer el doble valor del bigote. Manjares, aromas, cerveza, reverberan en cada beso, recopilatoria facultad que subyace en la incomprensión. “Pero si una mujer es dueña de su cuerpo, lo es también de sus pelos. Es así que el mundo se apresta a ser testigo de una nueva cruzada: la de las mujeres discriminadas por tener bigote. La mujer bigotuda, penúltimo escalón en lo que a personas poco atractivas se refiere... Licia Joy Galinsky... fue despedida al no querer afeitarse un poblado bigote, que ni la más generosa cortesía aceptaba como bozo... “El juicio por discriminación ya está en marcha, e involuntariamente puede consagrar el hirsutismo femenino como un derecho civil moderno... “ En la misma sección se publicó “El Benignismo” “ ... Él, que espantaba con ascos a la menor hija de un dilecto amigo cada vez que ésta jugueteaba inocentemente con su hirsutismo facial... “LA MUJER BARBUDA” Esta pintura renacentista permite ver una mujer de frente amplia y mirada serena, con bigotes al ras del labio, y la barba crecida hasta el naciente de los senos, retratada con gorro de tela fina, vestido medieval de cuello ancho y pecho descubierto, con un niño de pecho entre las manos robustas y velludas. El cuadro está en el Museo Tavera en Toledo. El siguiente párrafo corresponde a “Todos tus Pelos”, un texto que Jaime Bedoya publicara en Caretas: “...Otrora tomado como desgracia que ahuyentaba el amor, el bozo femenino -ineludible marca genética de la especie- fue combatido por los más diversos medios, desde pastillas parisinas ‘usadas por la aristocracia y los artistas y aprobadas por eminencias médicas’ hasta métodos revolucionarios del siglo pasado como el Radiopylium, supuestamente utilizado por ‘la mayoría’ de señoras elegantes de Francia e Inglaterra, que mediante una combinación de rayos X con electricidad, eliminaban hasta el rebelde bozo de orejas, matando la raíz sin dejar cicatriz, según eslogan rimado. “...en el siglo XVII, ... Magdalena Ventura, recia mujer natural de los Abruzzos, antiguo reino de Nápoles. A los 37 años de... le crecieron bigote y barba. ...el Virrey de Nápoles, 3er. Duque de Alcalá, tuvo a bien interpretar el prodigio como un designio sólo comprensible por el arte. Así encarga a José Ribera- El Españoleto-, en 1631, un retrato de la mujer pilosa. En el retrato aparece, además de barbada, amamantando en brazos a su último hijo (lo
Profesor Doctor Miguel Ángel Allevato Profesor Adjunto de Dermato logía Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Jefe de la División Dermatología Hospital de Clínicas “José de San Martín” UBA miguelallevato@ fibertel.com.ar
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to, ideología, tendencias. El libreto de “La Carrera del Libertino” la última ópera de Igor Stravinsky, elaborado en 1948 por Wiston Hugh Auden, Chester Kallmann y el propio compositor, incluye en el Acto segundo a Baba La turca, mujer riquísima, pero monstruosa, con una barba enorme, que se exhibe en un circo. Por otra parte, al famoso Hombre Lobo se le ha relacionado con la hipertricosis y la porfiria, ambas condiciones caracterizadas por crecimiento excesivo del pelo. Referencias a la hipertricosis aparecen en “El hombre salvaje en España”, artículo de Angel Morant, publicado en “El mundo de los Pirineos”. En el otoño de 1925, M. Topilsky describe el cadáver de un hombre de las nieves abatido en la cordillera del Pamir (Rusia), y destaca que “la mayor parte del cuerpo estaba cubierto de vello”.
tuvo a los 52 años, lo cual habla a favor del sex appeal hirsútico), ...
LA “OSA DE ANDARA” La “Osa de Andara” es mujer velluda de Cantabria, sobre la cual J. Juste y Garcés escribió un libro en 1875: “Bajo un monte de pelo crespo, enmarañado, asomaban unos labios ...” José Antonio Odriozola Calvo afirma que la “Osa de Andara” era una pastora muy velluda, llamada Joaquina López, natural de Beges y nacida en torno a 1818 o 1826. La mujer, que incluso tenía pelo en la cara, abandonó Beges y se retiró, avergonzada, a las cuevas de Andara, donde permaneció aislada durante años, cuidando su rebaño de cabras, aunque finalmente volvió al pueblo, se casó y tuvo numerosos descendientes”. La barba se encuentra incluso en la cara de personajes como la Gorgona con barba y la Minerva barbada, en una androginia extraña, que traspasó la época antigua y se reconoce en la iconografía barroca. Así, el retrato de “La mujer barbuda” representaría una imagen apotropaica antigua.
ENTRE LO REAL Y LO IMAGINARIO La mujer barbuda, por lo menos hasta principios del siglo XX, se ganaba el pan diario en los circos ambulantes. Ejemplos de ello son Olga Roderick, quien se casara tres veces y tuviera dos niños. Fue exhibida en circos y películas como una “monstruo incomparable”. También la mexicana Julia Pastrana fue sometida a la curiosidad de los hombres de ciencia y el público. Hirsuta de pies a cabeza, su uniceja, bigotes, patillas y barba, devinieron en recursos rentables. Murió el 25 de marzo de 1860, y su cadáver fue entregado a la Universidad de Moscú. Durante la Inquisición, la mujer barbuda fue comparada con la bruja, representante de los bajos instintos masculinos, y reflejo de misoginia, expresión del travestismo, indicadora de “un doble no deseado para la mirada masculina”. La mujer barbuda ocupó un espacio importante en la hagiografía cristiana. Disfrazada de hombre en conventos, y mediante la adquisición de abundante pelo, neutralizaba el apetito sexual masculino. Aún hoy, la mujer barbuda continúa siendo un motivo de exhibición en espectáculos. En el III Ciclo Iberoamericano de las Artes, la compañía Moreno & Morena de Uruguay presentó “La monstrua”, del autor uruguayo Ariel Mastandrea. Este drama reflexiona sobre aspec-
CULTURA POPULAR El aspecto físico y la moda son dos elementos importantes en la evolución de la mujer. Ángela Carmona ha escrito “Rosas y espinas” , una obra que refleja los cambios del canon estético femenino.” A principios de siglo, gustaban las mujeres rellenitas, con el pelo largo, los labios finos e, incluso, con un poco de bigote”. Más adelante, la alusión a los pelos en el rostro femenino ha dejado de ser tan agradable. Un reportaje con Pablo Schwartz amplía el panorama, al contestar, cuando se le pregunta sobre las cinco cosas que más le molestan de una persona: “La mentira, la infidelidad, los pelos en las piernas, el olor a pata y la cobardía”. Los pelos, como estereotipo de maldad, han llegado a los cuentos infantiles, según se observa en historias extraídas del imaginario infantil. “Qué triste soy” pertenece a María Ánge
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les, quien dice: “... cuando existían las hadas y las brujas, vivía una bruja muy bondadosa, llamada Karda, pero la gente creía que era muy mala. Y os preguntaréis por qué. Pues porque tenía mucho pelo en la cara. Karda intentaba muchas veces decirle a la gente que ella no era mala, que los pelos que tenía en la cara eran a consecuencia de un hechizo”. Una caricatura de un cliché común sobre los villanos incluye, además de ropa negra, rasgos afilados y una expresión de enojo, pelos faciales. SEX APPEAL También la abundancia de pelos puede ser un motivo de “sex appeal”, según se deduce de la navegación en la red informática, durante la cual se han hallado no pocas páginas dedicadas a la promoción pornográfica de mujeres velludas. Otras referencias, más cotidianas, se leen en “El eterno retorno a la mujer barbuda”, por Juan Villoro: “... el Distrito Federal se ha convertido en algo así como la mujer barbuda del circo; ejerce la elocuente fascinación del defecto. Lunáticos y edípicos... acabamos enamorados de la mujer barbuda. ...¿por qué no buscar a una mujer sin barbas? Hay muchos modos de justificar el mórbido disfrute de los besos con bigote”. CAUSAS Las principales causas del hirsutismo son: •Hipofisario: aumento de producción de ACTH; LH Suprarrenal: síndrome de Cushing; hiperplasia suprarrenal. •Ovárico: síndrome de ovario poliquístico; hipertecosis, síndrome Stein Leventhal. •Constitucional: SAHA (seborrea, acné, hirsutismo, alopecia) familiar: étnica, síndrome de HAIRAN, exceso de eliminacion de andrógenos ováricos, persistencia de adrenarquia o SAHA suprarrenal. •Hepático. •Hormonas ectópicas: adenomas y carcinomas virilizantes (productores de hormonas masculinas). •Iatrogénico: psicofármacos. •Fallo de conversión periférica de andrógenos a estrógenos. DIAGNÓSTICO Examen clínico: • Signos de desfeminización: acné, alteraciones menstruales, atrofia mamaria. • Signos de masculinización: hirsutismo, alopecia androgenética, cambio de la voz, clitorimegalia. • Sospecha de hiperandrogenismo: hombros, parte superior de la espalda, esternón, abdomen superior. • Sospecha de tumor: presentación brusca, evolución rápida. Exámenes sanguíneos de diagnóstico para medir los niveles de: •Testosterona libre. •Sulfato de deshidroepiandrosterona. • (DHEA-S) •delta-4-androstenediona
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Sospecha de patología hipofisaria: •Hormona luteinizante. •Hormona folículoestimulante (FSH). •Prolactina. •17-hidroxiprogesterona. TRATAMIENTO Desde tiempos antiguos, las mujeres han luchado en contra del pelo indeseado. Quizás para no parecerse al hombre o para conservar rasgos de inocencia infantil, la mujer siempre buscó que el vello de su cuerpo desapareciera con la rapidez con la que aparecía. Viendo imágenes pictóricas de siglos pasados, notamos que el rostro, las piernas y los brazos femeninos mostraron siempre estar libres de pelos, para lo cual se utilizaron los recursos más insólitos. Muchas culturas tienen una cantidad “ideal” estética de pelo para los varones y las hembras. Los individuos cuyo pelo no cumple con el estándar arbitrario, pueden experimentar problemas de aceptación social. En tanto, otros prohíben a hombres o mujeres, o a ambos, eliminar su vello. Entre los aztecas, el pelo en la cara no era considerado grato. El pelo facial era arrancado con pinzas, y como una ayuda extra para un buen parecido, las madres aztecas aplicaban paños calientes a sus hijos para sofocar los folículos e inhibir el crecimiento de las patillas. No hay razón médica para eliminar el pelo del cuerpo humano. Se quita sobre todo por razones sociales y sexuales; pero, mediante un tratamiento cosmético, se abordan las terapéuticas, esencialmente dermatológicas, destinadas a eliminar el vello.
Hirsutismo: opciones terapéuticas Depilación *Afeitadora *Pinza de depilar *Cera *Cremas depilatorias
Medicamentos *Electrólisis *Blanqueado *Cirugía láser *Remedios caseros
CONSEJOS PARA DISIMULAR O ELIMINAR VELLO A fin de eliminar o disimular vello indeseable, se pueden tomar en cuenta algunos consejos: •Aclaramiento del vello, para hacerlo menos notable.
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•Pérdida de peso: en mujeres obesas, la pérdida de peso puede disminuir los niveles de la hormona masculina y reducir el crecimiento del vello. TRUCOS PARA UNA DEPILACIÓN PERFECTA: •No usar hidratante antes de la depilación con cera. La crema crea una película grasa que dificulta la absorción de la cera. •Si se forman granitos por pelos encarnados, frotar en la ducha con un guante de crin. •Usar crema para la prevención de pelos subcutáneos. •Una vez depiladas, las axilas y las ingles, aplicar un algodón empapado en alcohol, para desinfectar la zona. •Colocar hielo en la zona depilada evita la irritación. •No tomar sol –esperar al menos 12 horas, y 24 si se ha usado cera.
Método
Ventajas
Inconvenientes
Su efecto dura
1. Cera fría, tibia o caliente
Se eliminan los pelos de raíz y es ideal para piernas, ingles y axilas.
Puede doler un poco. No se debe usar en los pezones, ombligo e ingles.
De dos a tres semanas.
2. Crema depilatoria
Es rápida y de fácil aplicación. Recomendable en zonas pequeñas.
Puede irritar la piel en zonas muy sensibles. Puede causar alergia.
Cuatro o cinco días.
3. Espuma depilatoria
Es muy rápida y cómoda de llevar en los viajes. Vale para cualquier zona.
Los pelos crecen tan rápido como cuando se usa hoja de afeitar.
Cuatro a cinco días.
4. Hojita de afeitar
Es el método más rápido y cómodo. Ideal para las axilas y piernas.
Descama la piel sensible. No se aconseja pasarla por las zonas delicadas.
Tres o cuatro días.
5. Crema decolorante
Lo mejor para los brazos y pelillos que hay alrededor del ombligo.
Aunque más claros, los pelos se siguen viendo porque aún están ahí.
Un mes.
6. Depilatoria eléctrica
Arranca los pelos de raíz. perfecta para las piernas.
Es un proceso lento y duele bastante
De dos a tres semanas.
AFEITADO El afeitado de pelo se ha utilizado a veces para suprimir piojos o reducir al mínimo el olor corporal debido a la acumulación del olor causado por microorganismos en el pelo. El pelo del cuerpo de los pacientes era afeitado antes de la cirugía por razones de higiene; sin embargo, esto resultó contraproducente, y se han dejado de afeitar en muchos hospitales. La eliminación del pelo se ha practicado por siglos en casi todas las culturas. Los métodos usados varían en épocas y regiones, pero el afeitado es históricamente el método más común y sigue siéndolo. En las culturas occidentales, la mayoría de los hombres rasuran su pelo facial, hasta el punto que usar barba es considerado como infrecuente. Además, está el añadido de que el pelo facial es de crecimiento rápido y tiene que ser afeitado diariamente para conseguir ese buen aspecto deseado. Algunos hombres afeitan sus cabezas, como manera de disimular la calvicie masculina. Muy pocas mujeres rasuran sus cabezas, por razones de modas. FARAMACOLÓGICO TÓPICO •Progesterona al 5%, con propilenglicol al 5% en loción: resultados inconstantes
•Progesterona 0,025% + espironolactona 0,05%: acción sinérgica con reducción de glándulas sebáceas •Espironolactona al 3% o su metabolito la canrenona 1 a 2%: efectivos •Eflornitina en crema al 15%, dos aplicaciones diarias, efectiva durante la aplicación y hasta 8 semanas después de la interrupción del tratamiento LÁSER Con el láser se logra la depilación definitiva por efecto fototémico, fotomecánico y fotodinámico. Se puede emplear el láser de diodo, que consigue la eliminación permanente del vello no deseado. Es seguro, rápido e indoloro. Se aplica tanto en hombres como en mujeres, y se puede realizar en cualquier área corporal. En las ingles se destruye el 90 por ciento del vello en unas cuatro sesiones. En la cara, el proceso es más lento, y son necesarias entre 6 y 8 sesiones, en los casos de fototipo mediterráneo: pelo negro y piel blanca”. Las áreas con mayor cantidad de pelo en ciclo de crecimiento activo tendrán mejor respuesta que las zonas con pelo en estado de reposo. Los efectos duran cinco años, pero no es definitivo, aunque es poco probable que el pelo vuelva a crecer. Histológicamente se observa, en algunos casos, muerte del folículo, mientras que en otros se presenta miniaturización con un vello terminal que es inapreciable, a pesar de que el folículo sigue vivo. El número de sesiones depende del fototipo de cada paciente, del tipo de vello y período de crecimiento y de la fluencia tolerada por la piel. La duración del procedimiento varía entre 10 minutos y una hora, dependiendo de la zona a tratar. } El número de sesiones puede variar entre 3 y 7, pero el término medio es de 5 sesiones. El intervalo entre sesiones será de dos meses, cuando aparece un crecimiento del pelo inferior a 1 mm. de longitud (fase anágena metabólicamente activa y sensible a la agresión), ya que los pelos en telógena son más resistentes al trauma y no se afectan. En términos generales, el recrecimiento del pelo es entre el 30 y el 50 % con respecto a la sesión anterior y el pelo es más fino y claro. Pero, regiones como la espalda, el cuello y el labio superior requieren más sesiones, en tanto la cara anterior de las piernas, axilas y tórax responden a menos sesiones. En pieles muy sensibles pueden aparecer pequeñas manchas hipo o hiperpigmentadas transitorias. No es una depilación dolorosa, pero pueden surgir molestias en los casos de vellosidad severa. Para evitarlas, puede aplicarse una hora antes una crema anestésica. ANTES DEL TRATAMIENTO •No tomar el sol ni rayos UVA durante al menos 30 días. •No depilar la zona a tratar durante al menos 30 días, con sistemas que arranquen el pelo de raíz (sólo es válido crema depilatoria o cuchilla). •No utilizar productos que irritan la piel durante los 3 días previos (cremas con ácido glicólico, vitamina A, retinol…) •Las personas que han utilizado sotretinoína, un retinoide
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empleado en el tratamiento del acné, no pueden someterse a la depilación con láser hasta al menos ocho semanas después de terminado el tratamiento con esta sustancia EL DÍA DEL TRATAMIENTO •No usar productos que irriten la piel. •Rasurar la zona con una cuchilla. •Aplicar una crema anestésica una hora antes del tratamiento. •Lavar la zona con agua y jabón. •Evitar prendas ajustadas. DESPUÉS DEL TRATAMIENTO •No tomar el sol ni rayos UVA durante 3 o 4 semanas. •Utilizar, durante las dos primeras semanas, pantallas solares de protección extrema. •Evitar el agua muy caliente sobre la zona afectada durante los tres primeros días. •Usar crema hidratante día y noche. •Los primeros días, no aplicar sobre la piel productos que contengan alcohol. UN LÁSER DE DEPILACIÓN Para que cumpla de manera eficiente su función, un láser de depilación debe cumplir varios requerimientos, entre ellos los siguientes: •Longitud de onda larga: 694 rubí, 755 alejandrita, 800 diodo: 1064 Nd: YAg pulsado; mayor penetración en la dermis, para alcanzar todo el folículo en anagena. •Duración del pulso, corta, de 3 a 10 milisegundos. •Tamaño del punto, de 9 a 12 mm. •Flujo de energía, de 10 a 50 J/cm2. RESULTADOS TERAPÉUTICOS •Disminución de la pilosidad de grado variable. •Pelos más finos de tipo vello.
LA CIENCIA DE LA PIEL
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SISTÉMICO Se comentará el manejo de las mujeres con hirsutismo constitucional o síndrome SAHA, aunque la recomendación es enviar estas pacientes al endocrinólogo o ginecólogo SAHA suprarrenal: Frenación suprarrenal: dexametasona 0,5 mg/noche x 6 meses; 0,5 mg/noches alternas x 6 meses; deflazacort 6 mg/día Antiandrógenos: Flutamida: 125 mg/día x 6 meses a 2 años + anticonceptivos. Finasterida: 2,5 mg/día por 6 meses. Cimetidina: 300 mg/ cinco dosis diarias + anticonceptivos. Acetato de ciproterona: 50 a 100 mg/día desde el día 5º al 15º x 6 meses + anticoncepción. Espironolactona: 200 mg/día. SAHA ovárico: Frenación ovárica Anticonceptivos Antagonistas GnRH Antiandrógenos
QUÉ NOS ESPERA Destacados científicos y escritores de ciencia-ficción han imaginado cómo será el futuro de la humanidad. Aseguran que la cosa irá así hacia el año 2500: la evolución biológica habrá suprimido los dichosos pelos que salen en la nariz, así como los pelos de las piernas de las mujeres, para que no hayan de depilarse cada vez que quieran salir.
INFORMACIÓN DE SALUD http://www.tusalud.com.mx http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish http://www.mmhs.com
REMEDIOS CASEROS La depilación a base de azúcar (sugaring) es usada en el medio oriente y algunos países en Asia y Europa Oriental. Usualmente es una técnica casera, aunque existen productos comerciales y también la hacen profesionales. Los ingredientes son: una taza de azúcar y el jugo del un limón. Se puede agregar agua hasta cubrir el azúcar. Se colocan en una sartén a fuego lento, revolviendo constantemente, hasta que el azúcar esté totalmente disuelta. Esta mezcla tiene que alcanzar el punto de bola suave (un poquito de la mezcla en una cuchara y ponerla en agua fría. Si se forma una bola suave, esta lista) o sea de 234 a 240 grados Fahrenheit. Tan pronto como alcance esta temperatura, se debe retirar la sartén del fuego. Una vez que la mezcla se enfríe y se forme una pasta gelatinosa como una goma, está apta para la depilación. Entre los remedios caseros para disminuir el exceso de vello, se propone hervir muérdago de encina, mojar un trapo con el vapor que sale mientras hierve, envolver bien húmedo en la zona en que se desee eliminar el pelo. Colocar otro trapo seco encima, y dormir toda la noche con él puesto.
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http://www.lindisima.com/azucar.htm http://www.drlalinde.com http://www.viajoven.com/estetica/depilacion.asp http://www.ondasalud.com http://www.infobae.com http://www.telepolis.com
INFORMACIÓN CIENTÍFICA PARA PROFESIONALES http://www.iqb.es/cbasicas/farma Cultura General
http://www.elmalpensante.com
www.ehu.es/CEIC
http://sololiteratura.com
http://www.enplenitud.com
http://refranes.dechile.net
http://consultas.cuba.cu
http://www.uned.es
http://www.caretas.com.
http://elmundolibro.elmundo.es
http://www.criptozoologia.org
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http://www.elperiodista.cl
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http://www.clubcultura.com/maitena
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http://www.actosdeamor.com
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http://www.margencero.com
http://www.azteca.net
http://www.astrolabio.net
http://es.wikipedia.org/wiki
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LA CIENCIA DE LA PIEL
Viejos recuerdos de Juventino a Welsh
El gran hospital de la UANL Oliverio Welsh
E Doctor en Medicina Oliverio Welsh Profesor Emérito Activo Coordinador de Investigación Básica Servicio de Dermatología Hospital Universitario / UANL Monterrey, N.L. México owelsh@yahoo. com
l Servicio de Dermatología del Hospital Universitario “Doctor José Eleuterio González”, lo fundó, en 1941, el doctor Antonio Peyri, médico catalán exiliado, quien vino a Monterrey, México, después de la Guerra Civil Española. Fue él quien organizó la primera consulta de enfermos de la piel en el nosocomio. En ese tiempo, el hospital funcionaba de manera independiente de la Facultad de Medicina, y tenía su propio director, el cual era nombrado por el gobierno estatal en turno. El curso se ofrecía en el último semestre del año de la carrera de médico cirujano y partero, y se impartía en cuatro grupos, cada uno de ellos con maestro distinto. La participación clínica se llevaba a cabo en la consulta de dermatología del hospital, que tenía un área aproximada de 15 metros cuadrados, en el primer piso, ala poniente, del nosocomio. Los pacientes eran internados en la sala de dermatología del segundo piso, adjunto a la sala de medicina interna, que contaba con seis camas (hombres) y tenía su propia enfermera. Las pacientes eran internadas en la sala de mujeres, del Departamento de Medicina Interna. En la consulta externa se veía a los pacientes ambulatorios con enfermedades cutáneas; los pacientes con enfermedades sistémicas severas eran hospitali-
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zados. En la consulta, ocasionalmente se tomaban biopsias, y los estudios de cultivo de hongos se iniciaron en 1957. El doctor Peyri, iniciador de la cátedra, fungió como profesor hasta 1945, año en que se trasladó a la Ciudad de México, donde continuó su práctica profesional hasta la década de los 70. En 1945, el doctor Raúl González, patólogo y alumno del doctor Peyri, tomó un curso de dermatología en la Ciudad de México, con el doctor Julio Bejarano, y fue nombrado jefe de Servicio de Dermatología, hasta el año de 1962. Durante ese período, la cátedra de dermatología para los estudiantes era asignada para el curso teórico, por la dirección de la Facultad de Medicina, a cuatro médicos, cada uno a cargo de un grupo de estudiantes. El servicio asistencial se proporcionaba en la consulta de dermatología para pacientes ambulatorios. En 1947, el doctor Juventino González Benavides, médico egresado de la Universidad de Nuevo León, se trasladó a la Ciudad de México, y estudió un año bajo la tutela del doctor Fernando Latapí, director y maestro del Centro Dermatológico “Doctor Ladislao de la Pascua”. Al terminar este periodo en 1948, regresó a Monterrey y se incorporó como profesor y subjefe al Servicio de Dermatología del Hospital Civil “Doctor José Eleuterio González”. El doctor González Benavides inició el estudio de los pacientes con enfermedades cutáneas, e integró la enseñanza teórica y clínica de la dermatología, con la participación de médicos voluntarios asistentes a la consulta y de los estudiantes de medicina. LA ENSEÑANZA HACE 50 AÑOS Hay que recordar que, hasta el año de 1962, la enseñanza de la dermatología era generalmente a través de diferentes maestros que dictaban clases teóricas con filminas a los estudiantes de medicina del sexto año, y la práctica clínica era optativa, dependiendo de cada maestro. En 1962, el doctor González Benavides fue nombrado jefe del Servicio de Dermatología, por el director de la Facultad de Medicina, doctor Marco Antonio Ugartechea, y continuó en este puesto hasta el año de 1991, cuando fue nombrado profesor emérito activo. Siguió en la enseñanza hasta su muerte, en el año 2005. En la década de los sesenta, se incorporaron como maestros de teoría los doctores Carlos Zermeño, der-
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matólogo, discípulo del doctor González Benavides, y (año 1965) Francisco Xavier Olivares, este último egresado del Centro Dermatológico “Doctor Ladislao de la Pascua”, de la Ciudad de México. Los doctores Zermeño y Olivares fungieron como maestros durante cuatro años. En 1968 se incorporó el doctor Adriano Garza, médico dermatólogo, egresado de la Universidad de Virginia, EUA, quien laboró hasta 1976 como maestro. El 13 de agosto de 1969, se incorporó al servicio el doctor Oliverio Welsh, médico especialista, egresado en 1969 de la residencia en dermatología de la Universidad de Michigan EUA. El doctor Welsh ha participado como profesor de pregrado y posgrado, fue subjefe del Servicio de Dermatología (por examen de oposición) y fungió en este puesto desde 1978 hasta 1991, año en que fue nombrado jefe del Servicio de Dermatología. Siguió en este puesto hasta el 23 de noviembre de 2003. PROFESOR EMÉRITO El doctor en medicina Oliverio Welsh fue nombrado profesor Emérito (activo) por el Consejo Universitario de la Universidad Autónoma de Nuevo León, en junio del año 2004, y continúa como maestro emérito activo (de pre y posgrado), titular B del Servicio de Dermatología, y coordinador de investigación básica del mismo. En 1972 se incorporó como maestra la doctora Leticia Pérez Suárez de Durandeau, quien había realizado estancias en dermatología en Brasil y en la Universidad de Chicago. Continuó como profesora de pre y posgrado hasta su jubilación, en el año 1991. En 1978 y 1979, se incorporaron como maestros los doctores Gildardo Jaramillo Moreno y Minerva Gómez Garza, médicos dermatólogos graduados del Servicio de Dermatología del Hospital Universitario de la UANL. El doctor Jaramillo ha fungido como coordinador de los estudios de pregrado desde el año 1992 a la fecha, y la doctora Gómez Garza, como coordinadora de los residentes de Dermatología desde la misma fecha, y continúa en el mismo cargo. En el año de 1988 se incorporó como profesor de pregrado y posgrado del Servicio de dermatología el doctor Jorge Ocampo Candiani, médico dermatólogo, egresado de la Universidad Autónoma de Nuevo León y graduado en la sub especialidad de Cirugía Dermatológica en la Universidad Central de Barcelona, España.
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El doctor Ocampo fue nombrado coordinador de Cirugía Dermatológica en el año 1992, y a partir del 23 de noviembre de 2003, fue nombrado jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Universitario “Doctor José Eleuterio González” de la Facultad de Medicina, de la Universidad Autónoma de Nuevo León. En el año 1989, se incorporó como profesor de dermatología el doctor Sergio E. González González, médico egresado de la UANL, quien realizó la especialidad de dermatología y venereología en la Universidad Central de Barcelona, España. El doctor González fue nombrado coordinador en Dermatología de Enfermedades de Transmisión Sexual, y a partir de diciembre de 2003, es el coordinador de Investigación Clínica en Dermatología. El doctor González ha participado como maestro de pregrado y posgrado en Dermatología, y dirige desde 1998 un programa de la Facultad de Medicina y una ONG llamados “Esquipulas”, de atención médica a indígenas, en el que participan estudiantes, pasantes de medicina y diversos médicos especialistas en la comunidad San Cristóbal de las Casas, en el Estado de Chiapas. En 1998, se incorporó como maestro, investigador y coordinador del Laboratorio Interdisciplinario de Investigación Dermatológica el doctor en ciencias, Lucio Vera Cabrera, quien obtuvo este grado en 1990, en microbiología, en la Facultad de Medicina de la UANL y obtuvo un posdoctorado en el Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas, en Otawa, Canadá. CENTRO FORMADOR DE ESPECIALISTAS EN DERMATOLOGÍA El Servicio de Dermatología fue, hasta 2009, el único centro formador de especialistas en dermatología en el Norte de México, y, desde el inicio de la Residencia en 1967, han egresado 69 dermatólogos de dicho centro. En 1974, la consulta de Dermatología fue cambiada del ala poniente del hospital a la nueva consulta externa, construida durante la gubernatura del licenciado Eduardo A. Elizondo. La Clínica de Dermatología fue remodelada y ampliada en 1994, por el doctor en medicina Oliverio
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Welsh, jefe del servicio. Durante la jefatura del doctor Jorge Ocampo, se terminó, en 2007, la construcción de la nueva consulta externa del Servicio de Dermatología, la cual se trasladó a este sitio. Durante los últimos ocho años se han incorporado como maestros el doctor en medicina Osvaldo Vázquez, egresado de la UANL, con estudios de posgrado en Brasil, en Cirugía Dermatológica; la doctora María del Carmen Liy Wong, dermatóloga pediatra; la doctora Mayra Herz, egresada de la UANL; el doctor Julio Salas, egresado del Instituto Dermatológico de Jalisco y con una estancia en el Hospital Saint Thomas, de Londres, y la doctora en Ciencias, en microbiología, Carmen Molina, la cual se integró al Laboratorio Interdisciplinario de Investigación Dermatológica. Desde 1972, La Universidad Autónoma de Nuevo León inició el programa de Especialidades y Maestrías, y otorga el diploma universitario a todos los estudiantes que aprueban satisfactoriamente sus estudios de posgrado realizados en el Hospital Universitario y la Facultad de Medicina, así como en otros hospitales afiliados a la UANL, de la ciudad de Monterrey. MISIÓN Y VISIÓN La misión del Servicio de Dermatología es la formación de médicos especialistas dermatólogos, con alto grado de competencia y eficiencia internacional, con bases científicas, éticas, humanísticas, de investigación y de asistencia, apropiadas para brindar atención de excelencia; que aseguren el desarrollo profesional y liderazgo en la comunidad donde laboren, y que contribuyan con su trabajo a mejorar su nivel de salud. La visión para nuestros alumnos es la preparación de dermatólogos que cumplan con los estándares internacionales en su formación, conocimientos, habilidades, destrezas, capacidad diagnóstica y terapéutica óptimas, y que incluyan valores éticos, morales y una alta vocación de servicio. Nuestro objetivo lo constituye la mejor asistencia médica a la población abierta, a un costo de recuperación
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LA CIENCIA DE LA PIEL
muy competitivo, y sin cargo a pacientes indigentes. PROGRAMAS EN LA GESTIÓN DEL DOCTOR WELSH Los siguientes son los principales programas realizados en la gestión del doctor Oliverio Welsh como jefe del Servicio de Dermatología, de abril de 1991 al 23 de noviembre de 2003). Reconstrucción, ampliación y equipamiento de la Consulta Externa de Dermatología (1994). Construcción y equipamiento del Laboratorio Interdisciplinario de Investigación Dermatológica (realizado y terminado en 1998). Reestructuración del programa de enseñanza de pregrado completado en 2002. Reestructuración, en el año 2003, del programa de enseñanza de posgrado. Reestructuración y aprobación, por la Facultad de Medicina, del programa anual de cirugía dermatológica. Construcción y equipamiento del centro de LASER, Fototerapia y Monitoreo de la Investigación clínica, terminado en mayo de 2003. CRONOLOGÍA DE LOGROS DE LOS JEFES DEL SERVICIO Doctor Antonio Peyri (1941–1945), médico dermatólogo español: - Inicia la cátedra de dermatología e inicia la Clínica de Dermatología en el Hospital Civil “Doctor José Eleuterio González” de Monterrey. Doctor Raúl González (1945–1962), médico patólogo, discípulo del doctor Peyri: - Toma un curso de dermatología en la Ciudad de México. - Inicia la cátedra dermatológica teórica, con varios maestros contratados por la Escuela de Medicina, para los estudiantes de pregrado. - Durante su período como jefe del Servicio de Dermatología, continúa la atención a pacientes en la Consulta Externa del Hospital Civil, declarado en 1952 Hospital Universitario “Doctor José Eleuterio González”, de la Facultad de Medicina, de la Universidad de Nuevo León, por el Congreso del Estado. - Algunos grupos de estudiantes de pregrado y médicos asistentes al servicio acuden a atender pacientes de la consulta externa. La clase teórica de pregrado es asignada a médicos independientes, cada uno con su grupo.
Doctor Juventino González Benavides (1962–1991): Estudia dermatología un año, con el doctor Fernando Latapí (1947). - Se incorpora como maestro al Hospital Universitario en 1948. Ocho años después es nombrado subjefe del Servicio de Dermatología y en 1962 es nombrado jefe del servicio por el director de la Facultad de Medicina, doctor Marco Antonio Urgatechea. Durante su período como jefe - se realizan: - La uniformidad de la enseñanza de la dermatología para estudiantes de pregrado. - Organiza el III Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Dermatología. - Funda la Sociedad de Dermatología de Nuevo León, A. C. - Envía médicos egresados de la Facultad de Medicina a realizar estudios de posgrado en dermatología en el Centro Dermatológico “Doctor Ladislao de la Pascua” y en el Instituto Dermatológico de Guadalajara. - En 1968 se inician las residencias reconocidas por el hospital, entre ellas la de Dermatología, en 1968. - En 1972 nombra al doctor Oliverio Welsh coordinador de Posgrado en Dermatología. - En 1976 se homologa la Especialidad de Dermatología, tomando como modelo el programa de la Universidad de Michigan. De este modo, la duración de la residencia cambió de tres a cuatro años (uno de medicina interna y 3 de dermatología). - Se traslada la consulta de dermatología a la consulta externa (pasando de tener un espacio de 15 metros cuadrados a 130). - Se inicia en 1980 la práctica de cirugía dermatológica, para residentes de la especialidad, bajo la coordinación del doctor en medicina Sergio Ríos, con estudios de doc-
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torado en medicina, en Alemania. - Se incorporan como maestros los doctores Gildardo Jaramillo Moreno, Minerva Gómez de Garza, Jorge Ocampo Candiani y Sergio Eduardo González González. Doctor en Medicina Oliverio Welsh (1991–2004): - Inicia como maestro de tiempo completo en dermatología el 13 de agosto de 1969. Egresado de la Especialidad de Dermatología en la Universidad de Michigan 1965-1969. Subjefe por oposición en 1978. - Es nombrado jefe provisional en abril de 1991. - Recibe el nombramiento de jefe en diciembre de 2002, puesto en el que continuó hasta el 23 de noviembre del año 2003. - Desarrolla un organigrama del departamento. - Reestructura los programas de pre y posgrado por objetivos. - Se modifica la historia clínica dermatológica. - Se incrementa la participación de maestros y alumnos de posgrado y pregrado en congresos nacionales e internacionales de dermatología. - Se desarrolla el programa de Doctorado de la Facultad de Medicina, y lo incorpora como opción para los estudiantes de Posgrado de Dermatología. - Internacionaliza el Servicio de Dermatología, ampliando los nexos con departamentos de Dermatología nacionales y del extranjero. - Se impulsa y se realiza el intercambio de residentes de nuestro servicio, y residentes de otros centros dermatológicos del país y del extranjero, como EUA, Sudamérica, Europa y de alumnos de pregrado de Europa, Sudamérica, México y EUA. - Logra que la residencia de Dermatología se incorpore como especialidad de excelencia del sistema de CONACYT. - Remodela la consulta externa y se crea el Centro regional para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades de la piel, donde incorpora como investigador al doctor C. Lucio Vera Cabrera y dos químicas. - Desarrolla las líneas de investigación de Dermatología. - Promueve la investigación clínica y básica en la especialidad y la publicación en journals de impacto. - Incorpora el departamento al sistema de salud del Estado mediante la teledermatología. - Inicia el uso del internet para estudiantes de posgrado, trabajo social, admisión, recepción y administración. - Se reestructura admisión, recepción, trabajo social y administración. - Se adquiere equipo audiovisual, tele proyección, microscopio con “tele proyección”. - Equipo quirúrgico para dermoabrasión, peelings, cirugía dermatológica, dermoimplantes y liposucción. - Se creó y se equipó el Laboratorio Interdisciplinario de Investigación Dermatológica, al cual se incorporaron el doctor en ciencias Lucio Vera Cabrera y las QCB Wendy Esca-lante y Eva González. En este laboratorio se realizan trabajos de investigación en que colaboran estudiantes de posgrado, de maestría y doctorado, que realizan sus tesis.
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En él han llevado a cabo la mayor parte de las tesis doctorales de nuestro servicio para obtener el grado de Doctor en Ciencias y Doctor en Medicina. Durante la jefatura del doctor Welsh varios médicos dermatólogos iniciaron su investigación para obtener el grado de doctor en medicina. Un veterinario realizó su investigación y asesoría dotoral en nuestro laboratorio para realizar su tesis y obtener el grado de doctor en ciencias, así como tres QCB que obtuvieron el grado de maestria y dos médicos y han terminado sus tesis de maestría y obtenido el grado otros dos QCB. En el periodo desarrollaron su tesis doctoral varios estudiantes más.Cinco han terminado y tres están en proceso de la diser-tación doctoral. Durante su periodo como jefe, el Doctor Welsh implementó un sistema de evaluación administrativa y contable y del servicio de Dermatología. Se inauguró, en el año 2003, el Centro de Fototerapia y monitoreo para investigación clínico-farmacológica y aplicación de láser, el cual cuenta con internet FAX para transmisión de datos con posibilidad de monitoreo por internet internacional y nacional. Para el área de Láser, se adquirió un equipo de luz pulsada? y láser Vasculight, y en el área de fototerapia un equipo UVA y de UVB de banda estrecha.
- Se logró la aprobación de la Junta Directiva de la Facultad de Medicina, del sitio donde se construiría la Clínica de Dermatología actual, y se dejaron recursos económicos para lograrla. - Se inició el programa de Telemedicina de la Facultad de Medicina, con la participación de la consulta dermatológica para hospitales rurales de NL, y el programa Esquipulas de atención a pacientes, en San Cristóbal de las Casas, Chiapas.
CONOCIMIENTO
- Se inició el programa de Doctorado en Medicina para residentes de dermatología. En la actualidad, hay tres estudiantes graduados y dos más en proceso. - Se integraron profesores de dermatología y de inmunología como uno de los cuerpos académicos en consolidación de la Facultad de Medicina de la UANL. - Durante su gestión se obtuvieron varios primeros lugares en trabajos de investigación de concurso, organizados uno por la Universidad Autónoma de Nuevo León, otro por la Facultad de Medicina de la UANL y otro por los Servicios Estatales de Salud. - Los estudiantes de nuestra facultad que presentaron el Examen Nacional para las residencias obtuvieron en una de las evaluaciones un primer lugar, y en otras los primeros lugares en el área correspondiente a dermatología. - El Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT), aceptó, a la primera propuesta, la Residencia de Dermatología en el área correspondiente a las residencias de excelencia evaluadas por esta institución. - Durante la jefatura del doctor Welsh, dos de los maestros eran miembros del SNI, Nivel I. - Tres maestros fueron miembros de la Academia Nacional de Medicina. - Tres maestros se integraron al Consejo Mexicano de Dermatología. - El doctor Juventino González Benavides y el doctor en medicina Oliverio Welsh son ex presidentes del Consejo Mexicano de Dermatología, y el doctor Sergio Eduardo González González, miembro del mismo. Este último es actualmente presidente, en el bienio 2011-2013. Doctor Jorge Ocampo Candiani (23 de noviembre, 20032013) - Interacción local, nacional e internacional del departamento, a través de una pagina Web del Servicio de Dermatología. Realizó la reestructuración administrativa del Servicio - Se inició y terminó la construcción y equipamiento de la nueva clínica dermatológica. - Se equipó con computadoras a maestros, residentes y la parte administrativa. - Se realiza la reestructuración de la investigación en clínica y básica, y se nombró a los maestros coordinadores correspondientes: doctor Eduardo González en la parte clínica, y doctor en medicina Oliverio Welsh en la parte básica. - Se incorporó a estudiantes de pregrado a la investigación. - Se continuó con la publicación de los trabajos de investigación del servicio en revistas indexadas. - Se continuó con el programa doctoral en medicina, para residentes de dermatología. - Se continuó con la rotación de residentes que asisten a estancias en otros departamentos de dermatología nacionales y del extranjero. - Se recibieron estudiantes de posgrado de otros centros dermatológicos nacionales y extranjeros, para efectuar su rotación en el servicio. - Se desarrollaron brigadas médico asistenciales de la es-
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pecialidad a la comunidad. - Se incorporaron al plantel de maestros el doctor Julio Salas, la doctora Mayra Herz, el doctor en medicina Osvaldo Vázquez, la doctora en ciencias Carmen Molina; y laboró en dermatología pediátrica, durante un año, la doctora María del Carmen Liy Wong. - Se iniciaron a propuesta del doctor Welsh (quien fue nombrado coordinador) las conferencias mensuales de teledermatología interactiva con el Departamento de Dermatología de la Universidad de Miami. - Actualmente, han terminado su programa doctoral y obtenido su grado de doctor en medicina 4 médicos. - Se inscribieron como alumnos del Doctorado en Medicina tres maestros del Servicio de Dermatología. - Se recertificó el programa de residencia en dermatología dentro del patrón de residencias de excelencia de CONACYT. - Se reestructuraron los programas de posgrado y pregrado en Dermatología por competencias y fueron aprobados por el Consejo Universitario. - Se incrementó el número de maestros del servicio que pertenecen al Sistema Nacional de Investigadores de 3 a 6. Dos de ellos pasaron al nivel II hace 5 años y otro también al nivel II hace un año. El resto se incorporaron en el nivel I. - El maestro emérito activo, doctor en medicina Oliverio Welsh pasó de la categoría de miembro numerario de la Academia Nacional de Medicina a miembro titular. - Se incorporó un maestro a la Academia Mexicana de Ciencias. - El Centro de Láser y luz pulsada fue mejorado con la adquisición de equipos láser para el tratamiento de la piel. - Nuestros residentes de dermatología obtuvieron varios primeros lugares en los concursos nacionales e internacionales para residentes en dermatología. - El cuerpo académico de Inmunología-Dermatológica pasó de la fase de consolidación a consolidado. - Dos químicas se incorporaron al Laboratorio Interdisciplinario de Investigación Dermatológica - Siete residentes están inscritos en el Programa de doctorado en medicina.
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Laser V-Beam Laser de Anilinas
Laser Alex - Trivantage Laser de KTP Laser de Nd-Yag Q-Switch
44 AÑOS DE LA RESIDENCIA EN DERMATOLOGÍA En este período de 44 años de haberse iniciado la residencia en Dermatología en el Hospital Universitario, se han graduado 69 especialistas que han obtenido, a través del tiempo, una de las mejores opciones académicas en México para el estudio de posgrado en Dermatología. CONCLUSIÓN La dermatología en el Hospital Universitario ha sido el ámbito en el que se ha llevado con éxito la hibridización entre las escuelas mexicana y norteamericana de dermatología, y se ha logrado el objetivo de preparar dermatólogos con un nivel académico internacional óptimo. Me ha tocado la fortuna de ver evolucionar la dermatología tanto en el ámbito internacional, durante mi residencia en Los Estados Unidos, como en el ámbito nacional y local; hemos sido testigos y propiciado este cambio, en el que hemos visto que esta rama de la Medicina Interna, que tenía en años anteriores un concepto muy limitado o nulo de la etiología y fisiopatogenia de un buen número de enfermedades cutáneas, han pasado después de un proceso de más de 40 años de investigación y adelantos científicos a la época actual, en que el empleo de nuevos conocimientos y técnicas en la genómica, proteogenómica y la disponibilidad de nuevos medicamentos permiten mejorar, controlar y curar enfermedades cuya etiología y fisiopatogenia se desconocían anteriormente. Como ejemplo, tenemos nuevos tratamientos biológicos para el control de la psoriasis y para el diagnóstico de enfermedades cutáneas infecciosas, la disponibilidad de técnicas de PCR en tiempo real, y para definir variedades de linfomas y otras neoplasis, la utilización de microarreglos y estudios genéticos de las neoplasias, lo que permitirá tratamientos hechos a la medida. La participación de la investigación en dermatología nos ha permitido mejorar la apariencia de la piel, retrasar los efectos cronológicos del envejecimiento y determinar
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los factores que influyen en su desarrollo. Asimismo, se han introducido diferentes técnicas de peelings químicos y procedimientos mecánicos que logran reparar los efectos del envejecimiento cutáneo, mediante el uso de diferentes tipos de laser, luz pulsada y otras terapéuticas con luz y radiofrecuencia. El dermatólogo se ha constituido en el experto para detectar neoplasias que afectan a la piel y ha adquirido el conocimiento para interaccionar en equipos multidisciplinarios de tratamiento con diferentes especialistas, como los patólogos, cirujanos plásticos, cirujanos generales, infectólogos, internistas, pediatras, inmunólogos, oncólogos, genetistas y otros colegas e investigadores del área básica, lo cual redunda en una atención óptima en el diagnóstico y tratamiento de nuestros enfermos. El avance de la ciencia médica se desarrolla a tal velocidad, que los conceptos de etiología, desarrollo, tratamiento y prevención de las enfermedades están en un cambio constante, por lo que es fundamental desarrollar hábitos de actualización entre los médicos en formación y los ya formados. A través de los años hemos estimulado el interés y dedicación de nuestros estudiantes de pre y posgrado en la necesidad de prepararse académicamente, así como en la obligación que tenemos de llevar a cabo una educación médica permanente, lo cual forma parte de nuestra ética profesional, ya que un médico mal preparado o no actualizado puede poner en riesgo la salud de su paciente. El avance de la tecnología en comunicación e informática de la medicina es abrumadora y al mismo tiempo de una gran utilidad para las nuevas y viejas generaciones de profesionistas; la dificultad se presenta y se presentará en poder discriminar entre lo relevante y lo superficial, entre lo cierto y lo incierto y aprovechar esta herramienta para una mejor comunicación y una educación médica continua de calidad que beneficie a nuestros pacientes.
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Un gran médico regiomontano
Oliverio Welsh:
50 años de ejercicio profesional y de entrega a los demás Recuerdos de su infancia, sus padres, su familia, sus estudios. Su inspiración: la familia Vida familiar y social Por Félix Ramos Gamiño
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oseedor de una profunda pasión, pasión que ha aprendido a dominar con el esfuerzo personal y con la capacidad que da la experiencia de una vida generosa y útil, el doctor Oliverio Welsh, sin embargo, la manifiesta en su voz, en sus ademanes, en su expresión, sobre todo cuando habla de su familia, de su profesión, de sus aficiones y de su entrega al servicio de los demás. Graduado de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León en el año 1962, con una especialidad en dermatología en la Universidad de Michigan, en Estados Unidos, 1969, y con un doctorado, Magna Cum Laude, de la UANL, en 1990, el doctor Welsh –coordinador de la actual edición-, dialogó ampliamente con CONOCIMIENTO en torno a sus experiencias de vida. Con voz serena, ligeramente más alta de tono cuando habla de todo aquello que de manera más íntima lo afecta, recibió a los reporteros en su consultorio del Centro de Especialidades Médicas, en la colonia Obispado, y se explayó claramente sin reservas, en los términos que a continuación se reproducen.
CONOCIMIENTO: ¿Qué recuerdos amables guarda usted de su infancia, de su familia? OLIVERIO WELSH: mi infancia fue muy feliz, dentro de una familia muy bien integrada. Fuimos cinco hermanos. Los primeros cuatro fuimos seguidos, con apenas un año de diferencia entre nosotros. Tuve la oportunidad de vivir en un pueblo pequeño, muy pintoresco, lleno de naranjos, Montemorelos, donde se celebraban las fiestas de la Reina de la Naranja. Recuerdo que, a mediados de la década de los 40, se hacían desfiles con carretas, en que iban las princesas, entre las cuales se iba a elegir a la Reina de la Naranja. Recuerdo que me iba a jugar al río, y a las lomas que rodean a Montemorelos nos platicaban historias de la revolución, y que habían llegado por esos rumbos los villistas y los carrancistas, e incluso encontramos algunos casquillos de los tiempos de la revolución. Fue una época muy interesante. Recuerdo que a veces salía con mi padre, a comprar el mandado. Íbamos a la carnicería; esas carnicerías viejas, donde colgaban en ganchos los diferentes
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cortes, que la gente compraba. Recuerdo que mi padre tenía un rancho de naranjas, en un área donde también tenían propiedades sus hermanos y otros miembros de su familia, y allá íbamos en tartana, tirada por un caballo, y posteriormente también fuimos en carro, y era muy emocionante llegar en las tardes, aquellas tardes medio nubladas, con un viento que mecía el zacate y el maíz sembrado en los alrededores de la huerta. Mi padre tenía como dos mil naranjos en aquella huerta que le habían dejado sus padres. De mi infancia también recuerdo que me llevaban al cine. Había un cine en Montemorelos, donde vi por primera vez la película de Walt Disney, de Blancanieves. También me gustaba mucho leer, y leía cuentos de diferente tipo; pasaba de los viajes de Gulliver y Las mil y una Noches a Julio Verne y Emilio Salgari. Las obras de este último autor las aprecié a través de una novela que se transmitía por radio: El Corsario Negro. A fines de la década de los 40, no había televisión, pero podíamos oír las novelas e imaginarnos la trama. Recuerdo de una manera muy vívida haberle pedido a uno de mis hermanos que consiguiera toda la secuela de los libros de El Corsario Negro, y toda la serie de Emilio Salgari sobre los corsarios; y también del mismo autor, Sandokan, y Los Tigres de la Malasia, y era cuestión de imaginar el área tropical donde se desenvolvían aquellas escenas de este autor, que jamás las visitó, pero que tenía una manera magnífica de expresar cómo se encontraba la naturaleza y el ambiente de esos lugares, de tal modo que parecía que uno los estaba visitando. Tuve la oportunidad de estar en una primaria privada, y en una secundaria de gobierno, y luego, en Monterrey, estuve en una preparatoria privada, para volver más tarde a la universidad en una escuela pública. He sido lo suficientemente afortunado para tener ejemplos, vivencias de diferentes ambientes, de diferentes personas, y de saber cómo ven la vida diferentes núcleos de la población, y cómo una persona puede ir avanzando en la escala social, gracias a las posibilidades que nos da el gobierno, al tener escuelas públicas, para que la gente se eduque, se desarrolle un tamizaje social, que hace al individúo avanzar RECUERDOS FAMILIARES C: ¿Cómo eran su padre y su madre? OW: Mi padre era un individuo al que yo admiro, porque quedó huérfano de madre al año de edad –mi abuelo, era médico, el doctor Carlos Desiderio Welsh García. No se volvió a casar, y murió en el año 1913. A los 13 años quedó mi padre huérfano de padre y madre. Había nacido en el año 1900, y no se casó sino hasta el año 1939, y mi madre era 17 años menor que él. Mi madre era la hija del mayor de los Lozano, una familia de 18 hermanos, originarios también de la región citrícola, el cual se dedicaba al comercio. Ella estudió para contador privado, que era una de las carreras que había por aquel entonces, y se dedicó a su trabajo como contador privado. Conoció a mi padre, y finalmente se casaron. Ella dice que se veía muy joven, que él no le reveló la edad que tenía –era comeaños- y que al momento de estar firmando los papeles, ya para
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la boda, se dio cuenta de que al día siguiente cumplía los 39 años. Curiosamente, los dos tenían la misma fecha de nacimiento, pero con una diferencia de 17 años. Mi abuelo materno era don Pedro Lozano Villarreal, del cual hay varias generaciones de descendientes; la mayor parte son profesionistas y algunos comerciantes. Casi todos los hermanos de mi abuelo se dedicaban al comercio. C: Dice usted que, cuando empezó a estudiar medicina, imperaba la escuela francesa. Después se impuso la norteamericana. ¿Qué características tenían ambas escuelas? OW: Por ejemplo, la escuela francesa era una escuela sumamente descriptiva, muy clínica, que todavía tenía todo el antecedente de la Primera Guerra Mundial, y de parte de la Segunda Guerra Mundial, que acababa de pasar. Ésta se terminó en 1945, y yo entré a la Facultad de Medicina once años después, en 1956. Pero ya desde la preparatoria, en el Colegio Franco Mexicano, estudiábamos un compendio de Anatomía, de Testut, que era un autor francés. El Testut tenía alrededor de cinco mil páginas, y eso era lo que tenía que aprender el estudiante de medicina en primer año. Era un libro en volúmenes muy bonitos, con una cubierta de cuero, y con unas gráficas increíbles de las diferentes secciones que uno iba tomando como clase de anatomía. Yo diría que, más que enseñarnos mucha anatomía, lo cual aprendimos indiscutiblemente, lo importante fue que aprendimos a estudiar, porque tenía uno que leer y leer y leer, y participar en la clase. Afortunadamente, yo ya traía el hábito desde la secundaria, pero principalmente desde la preparatoria, donde tuve la oportunidad de realmente aprender a estudiar, y eso me permitió disfrutar de la carrera. El primer año de la
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Facultad de Medicina fue muy interesante, y me confirmó que había hecho una selección atinada al escoger la ca-rrera de medicina. También hay que explicar que, por ese tiempo, no había muchas otras posibilidades en el mercado. Comenzaba la Escuela de Arquitectura, estaba la Escuela de Leyes, la Escuela de Odontología, la Escuela de Ingeniería. En ingeniería, ni la química ni la mecánica ni las otras ingenierías, pero tampoco leyes ni arquitectura me llamaban la atención. Yo me inclinaba más hacia la medicina, y creo que hice una buena selección. C: ¿En qué año terminó? OW: Nosotros entramos en 1956 al primer año de la Facultad de Medicina, y terminamos en diciembre de 1962. Este año cumplimos el 50 aniversario de haber terminado la licenciatura de la carrera de medicina. LA MUERTE DE SU PADRE, UN DURO GOLPE C: ¿Fue buen estudiante, doctor? OW: Mire: me tocó la fortuna –dije la fortuna, porque pese a algunas peripecias que tuve en mi vida- de llegar a ocupar el cuarto lugar de mi generación. Entonces, puedo decir que me fue bastante bien, y esto a pesar de que tuve momentos bastante difíciles, ya que mi padre estuvo casi cuatro años enfermo, y finalmente falleció al terminar yo mi tercer año de medicina. Tuve que adelantar mis exámenes porque para ese entonces mi papá ya estaba bastante enfermo, y me tocó regresar a Montemorelos, después del último examen del tercer año. Hablé con el doctor Méntor Tijerina, que era el director entonces, y me adelantó el examen, ya que eran orales y se llevaban a cabo por apellido, y yo, por tener el apellido en W, era de los últimos. Le expliqué la situación, y el doctor Méntor me hizo el grandísimo favor de poder ser de los primeros en presentar. Esto me permitió ver a mi padre los últimos siete días de su existencia.
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Era realmente la primera persona que moría en la familia. Fue algo muy dramático. Ya se ha de imaginar. Éramos cinco hermanos; yo el mayor, con 19 años, todos hombres. El menor tenía cuatro años. Esto fue el 7 de agosto de 1959. Fue un trauma bastante importante; una enfermedad muy prolongada, con muchos gastos, con disminución de los recursos económicos de la familia, y todos estábamos estudiando. Esto nos obligó a que tuviéramos que estudiar y trabajar. A mí me tocó estudiar de día y trabajar de noche. Yo trabajaba por la calle Aramberri, en un laboratorio que estaba enseguida del teatro María Teresa Montoya, laboratorio que era del doctor Santiago Martínez, y en el que se ponían transfusiones, sueros a personas adultas, a niños; se hacían biometrías hemáticas; rutina de glucosa, urea; pruebas de funcionamiento hepático y exámenes de orina. Llevábamos tanques de oxígeno a domicilio para las personas que lo requerían, y nos dormíamos en la oficina en sofás o poníamos dos sillas, cuando teníamos algún rato libre. Laborábamos de noche los lunes miércoles y viernes, y durante el sábado y domingo 24 horas. Y en la semana siguiente, en lugar de cuatro días eran tres. Esto no era fácil, porque al día siguiente teníamos clase a las siete de la mañana. Me acuerdo que era la clase de gineco obstetricia. No sé si esta clase la pasé la mitad del tiempo despierto, y la mitad dormido; pero me fue bien, y la ginecología era una clase que me gustaba. Pero eso nos dio la oportunidad de poder pagar la asistencia, porque cuando yo estaba en cuarto de medicina, ya éramos tres hermanos los que estábamos estudiando en la universidad. Entonces, todos tuvimos que estudiar y trabajar. Mis otros dos hermanos trabajaban de día, y por la noche iban a las clases vespertinas en la Facultad de Contaduría. El último de mis hermanos estudió ingeniería civil también en la universidad, y ahora es empresario. Mis otros dos hermanos se dedicaron a la contabilidad, y trabajan muy bien, y tienen sus familias e hijos que son profesionistas. Al más chico, a mí me tocó pagarle los estudios, y estudió en el Tecnológico. Yo digo que es el único al que tuvimos que, más tarde, reconvertirlo a la realidad, porque en ese tiempo, la universidad tenía muchos problemas, y él decidió que no quería estudiar en la universidad, y entonces decidió irse al Tecnológico, y a mí me tocó hacerme cargo de él. INTEGRACIÓN DE SU FAMILIA C: ¿Cuándo se casó usted, doctor? OW: Yo me casé en agosto de 1972. Aquí todo es medio novelesco. Yo llegué de Estados Unidos en 1969, soltero; y aunque estuve a punto de casarme allá, gracias a Dios no me casé. No era mi destino. Y, pues anduve danto la vuelta. Usted se acordará que en ese tiempo se daban las vueltas allá en la plaza, en el centro de la ciudad de Monterrey. Y los muchachos iban por un lado y las muchachas por el otro, y se juntaban por la calle Morelos. Pues yo recorrí todo eso, con los amigos, como caballo de molienda, y había unas muchachas muy guapas, pero
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no me tocaba. Ya se comenzaba a hablar mal de mí, porque todos mis compañeros se casaron a los 22 o a los 24 años. Ésa era la costumbre entonces, y yo llegué aquí de 29 años, de repente cumplí los 30, y no pescaba nada. Había pescados, pero no se dejaban pescar, hasta que un día llegué a la conclusión de que yo no me iba a casar por compromiso o por estar acompañado. Yo me iba a casar si encontraba a la persona idónea, y en eso, en una ocasión, fui con un amigo a una despedida de soltero, de un auditor de Hacienda, de la Ciudad de México. Él se casó con una chica de Villa de Santiago, y nos invitó a su despedida. La novia de este amigo mío le había dicho que fuera a encontrarla en la Iglesia de La Purísima. Yo le dije: “Mira, mejor déjala, y vamos a la despedida”; pero luego me dio no sé qué cosa, y le dije: “no, mira; no sea que después vayas a tener problemas con tu novia por mi culpa; mejor sí vamos, y de ahí ya nos vamos a la despedida”. A la hora de la hora no fuimos a la despedida, pero, en la iglesia –era un ocho de diciembre- estaba la novia de mi amigo, y una prima hermana de ella, la que ahora es mi esposa. Vi una muchacha con minifalda, muy guapa. Yo pensé: “¡Qué bonita muchacha!”. La saludé, y ahí quedó la cosa. Pero luego, al día siguiente, me hablaron por teléfono acerca de una fiesta que se iba a celebrar. Al principio, yo creí que se trataba de una paciente, y dije: “habla el doctor Welsh”, y me contestaron: pues habla equis, y me dio el nombre de quien ahora es mi esposa. Y me dijo: “hablo nada más para invitarte a una fiesta que vamos a tener en mi casa”. Después me enteré de que era por su cumpleaños. Ella cumple años el 10 de diciembre y yo el 17 del mismo mes. Más tarde cuando le dije: “¿Por qué me invitaste? Yo pensé que había mucho interés”. Pero ella me dijo: “no, si invité como a 13”. Pero me gustó bastante Eso fue el 10 de diciembre cuando fui a su reunión, y el 8 cuando la conocí. El día 18 de diciembre nos hicimos novios, y para el día 29 le propuse matrimonio, y en ese momento planeamos casarnos en tres o cuatro meses. Le di su anillo de compromiso, y después me vi muy apurado, porque acababa de hacer el pago de un terreno, de la propiedad donde ahora tenemos nuestra casa, y me había quedado sin dinero. Habíamos planeado casarnos en mayo, pero como no llevaban mucha agua los arroyos, le dije finalmente: “Mira, nos casamos en agosto, para dar tres meses más de oportunidad a tener un poco más de recursos”, y así fue. Nos casamos el día 30 de agosto de 1972. Uno de los padrinos, el doctor (Carlos) Canseco decía que yo era el único de sus ahijados que no había querido ir de luna de miel a Europa, pero la realidad es que yo quería algo más tranquilo, y nos tocó ir de luna de miel a Mérida y Cozumel; de Cozumel nos fuimos a Acapulco, y luego a la Ciudad de México. Mi esposa es 13 años menor que yo. Cuando nos casamos, yo tenía 32 años, y ella iba a cumplir 20; este año cumplimos 40 años de casados. C: ¿Cómo se llama ella? OW: Ella se llama Esperanza Hernández Elizondo de Welsh.
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C: ¿Cuántos hijos tienen? OW: Tenemos cinco hijos. La mayor, Esperanza Catalina, es dermatóloga también. Estudió la primaria y secundaria en el Colegio Americano; la preparatoria en el Tecnológico; la carrera de medicina en la universidad, y el posgrado –estuvo seis años en los Estados Unidos- lo hizo en la Universidad de Miami. Pasó sus pruebas para quedarse en Estados Unidos: de dermatología, de dermapatología, de cirugía de Mohs y dermatología cosmética, y todo mundo pensaba que se iba a quedar allá, pero afortunadamente se regresó y aquí está trabajando. Las otras dos de mis hijas -están casadas también- son licenciadas en administración de empresas; estudiaron en el Tecnológico. Tengo dos hijos, los últimos. Uno de ellos está por terminar la carrera de ingeniería química, y el otro, que nació cuando yo tenía 56 años, es el que nos ha mantenido jóvenes a mi mujer y a mí. En este mes de abril cumple 16 años, y está por terminar la secundaria. SUBDIRECTOR DE POSGRADO C: Después de algunos años de ejercicio profesional, usted buscó ser subdirector de posgrado en la Facultad de Medicina. ¿Cuál fue su principal motivación? OW: Yo tenía un concepto de tipo filosófico en cuanto a qué era lo que yo pensaba hacer por la facultad que me dio todo, porque en ese tiempo, en la Facultad de Medicina cobraban 45 pesos mensuales, que serían como mil o mil 500 de ahora, y si uno tenía buenas calificaciones, entonces no tenía que pagar ni eso. Entonces, la educación era prácticamente regalada, lo cual nos ayudó mucho. Y yo me preguntaba: “¿De qué manera puedo repagar esto?” Yo traía ya mis conceptos, después de haber estado en una de las mejores universidades de los Estados Unidos en el área médica, en la Universidad de Michigan, y tenía algunas ideas sobre investigación, sobre posgrado, y pensé: “si componemos nada más lo relativo a dermatología, y lo demás no se compone, esto va a ser como un barco
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que trae una parte muy bien, pero otra parte muy mal; y, si todos vamos en el mismo barco, tenemos que propiciar el desarrollo de todas las especialidades”. Yo tenía mis conceptos acerca de la educación y del posgrado. Esto lo discutía con mucha frecuencia con uno de los profesores que fue mi maestro de microbiología durante la licenciatura y cuando regrese de Estados Unidos. Él fue la persona que influyó en mí para que me fuera a Michigan, ya que él hizo su maestría en microbiología en esa universidad. Su nombre era el doctor en Ciencias Ma-nuel Rodríguez Quintanilla, que posteriormente fue jefe de posgrado de la UANL, durante la época del doctor Pîñeyro como rector. Manuel y yo hablábamos como amigos, y le decía yo: “Manuel, tenemos que hacer una serie de acciones que son esenciales para cambiar la universidad y la Facultad de Medicina; porque si no, teniendo ya la competencia de universidades como la UDEM y luego el Tecnológico, nos van a dejar atrás. Necesitamos emprender acciones ahora para que lo que tenemos realmente se transforme y tenga vida propia. Y aquí hay dos cosas: una, hay que modificar según nuestras posibilidades, toda la estructura del posgrado”. ¿Qué fue lo que nos dio la pauta para hacer esto? Pues fue el problema de 1970-71, cuando el ingeniero Ulises Leal estaba como rector, y se presentó el gran problema de la universidad. Esto motivó que la enseñanza se masificara de una manera importante. Yo tuve la oportunidad de estar como subdirector de pregrado con el decano de la facultad, el doctor Leopoldo Garza Ondarza, en esa época álgida, y la solución que le dimos fue que, como vimos que se había escapado la oportunidad de trabajar en una educación con grupos controlados y pequeños, vamos a tener que masificar la licenciatura; por lo tanto, debíamos estructurar un posgrado muy potente, donde pudiéramos, en un momento dado, seleccionar a los mejores estudiantes, y eso fue lo que hicimos posteriormente. En 1979, cuando el doctor Ovalle era director de la Facultad de Medicina, le comenté sobre la posibilidad de comunicarle algunas opiniones sobre el posgrado, y él me dijo que ya había pensado en mí para el puesto de subdirector, “¿qué te parece?” -“Lo tomo, lo acepto”. Entonces, inicié con él. Cuando Fernando ya no quiso seguir con el puesto de director, entró al año siguiente el doctor Mario Gutiérrez Zambrano, y él me ratificó como subdirector de Posgrado, y me dijo: “Vamos a la campaña de director. ¿Qué es lo que puedes ofrecer tú dentro de las propuestas de la subdirección de posgrado? Le propuse lo que ya tenía en mente, que era la reestructuración completa del posgrado, crear y estructurar los doctorados y, sobre todo, impulsar la investigación. Así, creamos en el posgrado una Secretaria de Investigación, que no existía anteriormente, que se encargaría de promover la investigación. Yo creo que eso fue algo muy importante, lo mismo que la creación y desarrollo de los encuentros regionales de investigación, que los hicimos cada dos años –a mí me tocó organizar tres a partir de 1980.
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Eso nos permitió tener un foro para presentar trabajos de investigación, y que se hiciera una cadena de eventos que propiciara la investigación y desarrollo en la Facultad de Medicina. Yo creo que esto ha sido fundamental, porque ha permitido que la universidad destaque de manera muy importante. Y si usted ve la universidad actualmente, no hay ninguna institución en el norte de la república que tenga tanta investigación y tantas publicaciones como la Facultad de Medicina de la UANL, lo cual yo creo que es resultado de lo que invertimos en ese entonces. C: Hace un momento, mencionaba usted que no tuvo maestros de dermatología… OW: Mire. Después del sexto año, teníamos un internado rotatorio de pregrado, que duraba todo un año. Eso lo cambiaron posteriormente. En el sexto año, se veían en la parte teorica como doce materias, entre otras: alergias, psiquiatría, dermatología, oftalmología, otorrinolaringología; pero la mayor parte de los grupos rara vez veíamos pacientes, y en dermatología, nuestro maestro que estaba asignado –había un maestro para cada grupo-, fue sustituido al final del curso por un profesor de alergias. Los maestros de cada grupo no estaban coordinados por un jefe. Había nada más un jefe o un subjefe del servicio para ver pacientes, por parte del hospital; pero, ya en la estructura de clases, no había una estructura piramidal. En ese entonces, el subjefe era el doctor (Juventino) González Benavides, pero en esas fechas yo nunca lo conocí. C: ¿Qué compañeros suyos han destacado en la práctica médica o en otros campos de la actividad humana? OW: Varios. Como investigadores, el doctor Gregorio Pérez Palacios, que en paz descanse, fue uno. Nos tocó convivir en el pregrado, en la licenciatura; posteriormente nos tocó convivir en el posgrado, cuando él estaba haciendo investigación con el doctor Jaffe, en la Universidad de Michigan, en endocrinología ginecológica.
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Gregorio Pérez Palacios
Ya para entonces, él estaba trabajando en el Instituto Nacional de la Nutrición “Doctor Salvador Zubirán”, de la Ciudad de México. Fue jefe de laboratorios. Tenía más de cien trabajos de investigación en revistas de alto impacto, publicados a escala internacional. Lo conocían en Suiza, Estados Unidos, América Latina y Europa… y otras partes del mundo. Posteriormente, ya en el ocaso de su vida, estuvo como jefe del Instituto Nacional de Perinatología, de la Ciudad de México. Ahí falleció hace un par de años, debido a cáncer de colon. Gregorio Pérez Palacios –Goyo, como le llamábamos nosotros con afecto- era uno de los individuos más destacados de nuestra generación. Pero hubo otros: el doctor Alfonso Treviño, que fue director de la Clínica 34 del Seguro Social, donde hacen la cirugía cardiovascular. Él fue el que prácticamente desarrolló todo el esquema de ese hospital de alta especialidad, y supervisó su construcción. Después de él, estuvo otro compañero nuestro, que ya se retiró, jubilado: el doctor Humberto Rodríguez, cirujano cardiovascular. Y hay varios más; otros que se han dedicado a la medicina privada, como el doctor Luis Villarreal Baco, y no quisiera omitir nombres, pero hay varios más, pero se han dedicado principalmente a la práctica privada y que son profesionistas exitosos. LA INSPIRACIÓN DE SUS MAYORES C: ¿Qué personajes han sido para usted una inspiración, tanto de la antigüedad, como contemporáneos? OW: Yo creo que gran influencia la tuvo mi padre. Haga de cuenta como la gotita que cae sobre la roca y la va horadando poco a poco. El antecedente es que su padre, mi abuelo, y mi bisabuelo, los dos habían sido médicos, ambos egresados de la Universidad de Maryland. Incluso, aquí tengo el diploma de mi abuelo, fechado en 1876, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland. Mi
bisabuelo se recibió en el año 1848. Su tesis de doctorado fue sobre el cornezuelo de centeno, que es una sustancia que se utilizaba como oxitóxico, para que la matriz se contrajera después del parto. Entonces, sí hay antecedentes familiares de la medicina. Así que yo dijera: “estoy pensando en Pasteur, en el doctor Schweitzer o en algún otro así, no… Fue realmente en la familia donde se me inculcó la posibilidad de ser médico. Había tradición familiar al respecto, y sí, claro, ya posteriormente, hay quienes han influido en mí, como el ejemplo del doctor sir William Osler, un excelente clínico y académico en los Estados Unidos, así como los doctores Alan C. Curtis y Richard E. Harrel, maestros míos de la Universidad de Michigan C: ¿Cómo describiría o definiría usted el comportamiento ético en el ejercicio profesional de la medicina? OW: El comportamiento ético es el de aquel profesionista que procede de manera honesta y científicamente correcta. Creo que una deficiencia que es muy importante desde el punto de vista ético es no estar bien preparado. En eso coincido con el doctor (Ruy) Pérez Tamayo, en el sentido de que uno de los problemas éticos más importantes es no estar al día; porque, si yo no estoy preparado, y usted viene a mí, y tiene usted un cáncer que yo no le detecto, por deficiencias en mi entrenamiento o por no estar al día, o si le doy un tratamiento que no es el correcto, por no estar al día, eso es un problema ético. Usted viene a que yo lo cure o a que yo le diga qué es lo que tiene o a que yo lo diagnostique correctamente o lo mejore; y, si no lo puedo mejorar, que por lo menos lo consuele.. Por otra parte, yo considero que el buen médico es aquél al que le pagan un precio justo por su servicio, y ese precio es el que le permite estar al día, ir a congresos nacionales y del extranjero, comprar libros, estar realmente bien preparado, para rendir su mejor esfuerzo. A mí, me dio Dios la oportunidad de tener lo mejor de los dos mundos, porque yo hago práctica privada, pero también hago práctica hospitalaria. He estado en la práctica hospitalaria, en las brigadas médicas asistenciales, y he visto pacientes a los cuales a veces nosotros les tenemos que comprar los medicamentos para que puedan curarse, porque de otra forma no podrían lograrlo.. Esto nos ha dado la oportunidad –como dije- de estar en lo mejor de los dos mundos, porque puede uno atender a la persona que no tiene recursos, con la misma dedicación que con la gente que lo puede pagar. C: Doctor: en la actualidad usted es profesor emérito de la Facultad de Medicina (de la UANL). ¿Qué lo motiva para seguir activo en las aulas? OW: En primer lugar, uno debe ser honesto y estar consciente de que la velocidad del conocimiento es tal en el momento actual, que resulta prácticamente imposible estar al día, si no se encuentra uno en un ambiente de reto, y un ambiente de reto es un sistema académico. Es muy difícil, estando uno solo, estar al día. Pero que lo reten a usted los estudiantes de pre y posgrado; que esté usted dirigiendo investigación en un momento dado; que participe en foros nacionales e inter-
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nacionales; el que lea libros y artículos que se publican… todo esto le permite a usted estar expuesto a los cambios que se suscitan en el campo de la medicina; claro, en todos los campos de la vida, pero particularmente en el de la medicina. C: Muchos de nosotros tenemos una imagen estereotipada, una imagen equivocada del científico. Usted es un científico. ¿Cómo se describiría a sí mismo?
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es del que tiene más dinero ni del que tiene más prestigio ni del que es mejor político ni del que sabe más. El éxito en la vida es aquél que te permite, como al buen malabarista, traer ocho o diez bolas en las manos, todas, de una manera sincrónica, unas en un punto, otras en otro, y conjugar todos esos elementos de una manera armónica, sin que se te caigan”. El éxito no radica en que uno logre mucho o en que sea un excelente político o en que sea un excelente escritor científico o en que le den muchos premios. El éxito radica en la conjunción de todos estos elementos; en que traiga uno un equipaje que le permita, en cualquier momento –“oye, que te corrieron de la facultad, que ya no estás”mantener un equilibrio –como pasa con el malabarista - y evitar el riesgo de una depresión, porque no sucedió lo que a usted le gusta, cuando a usted le gusta, como a usted le gusta. En esa forma, no va a presentarse esa dificultad.
Eso es lo que hace que uno aprenda cuando estudia una carrera de posgrado, en nivel doctoral. Yo recuerdo que algunos colegas me decían: “Oye, ¿y por qué vas a sacar un doctorado de la Universidad (Autónoma de Nuevo León)? ¡Qué no te graduaste en la Universidad de Michigan, que es una universidad muy buena, y obtuviste tu especialidad? ¿Te van a pagar más, te van a dar alguna medalla o de qué se trata?” Yo les digo: “No, no se trata de nada de eso ni me van a aumentar el salario; pero, ¿por qué no voy a hacer yo un estudio de posgrado en nivel doctoral, si reúno las condiciones para poder realizarlo, poder terminarlo, y al mismo tiempo eso me permite realizarme?” Es una satisfacción meramente personal. Y actualmente, ya es una necesidad. Anteriormente no lo era; era algo superfluo. Sin embargo, en el momento oportuno pude tomar una decisión también oportuna, y pude terminar esa carrera cuando estaba de subdirector de posgrado. Por eso, alguien, cuando ve el diploma de doctorado en medicina, dice: “oiga, ¿pues no que usted era posgraduado en 1969? La fecha del diploma aquí dice que usted obtuvo el doctorado en medicina en 1990”.
C: ¿Cómo es su vida social?” OW: Asisto a reuniones, cuando las hay; a la buena ópera. La ópera me gusta mucho, y cuando hay buena ópera, cuando se presenta en Monterrey, y puedo asistir por razones de tiempo, lo hago. Por ejemplo, me tocó ver, en el año 1961, el debut en el Teatro María Teresa Montoya, de Plácido Domingo en Monterrey, en su presentación auspiciada por la UNL. El doctor Jorge Rangel Guerra era el encargado de estos eventos culturales en ese entonces. Con la ópera La Traviata, me llamó la atención el buen timbre de voz del Tenor Plácido Domingo, aunque su fuerza de voz era mucho más débil que en la actualidad. Me gusta mucho la ópera; me gusta el ballet. Cuando tengo oportunidad, voy. Recientemente estuve en Rusia, en San Petersburgo, y fuimos mi mujer y yo al ballet, y mi hijo menor; fuimos también al ballet en San Francisco. En Alemania, en Berlín, fuimos a ver la ópera de Beethoven: Fidelius. Es una ópera larga, pero muy bonita. Me gusta el teatro, aunque voy poco, porque no hay muchas opciones, y cuando viene alguna buena obra tiene uno que ver que compagine con las opciones de trabajo que uno tiene previamente. En una entrevista me preguntaban si prefería una buena ópera o un buen ballet o un buen teatro o un buen libro o una buena película. Yo decía que, si tuviera la oportunidad en ese momento, escogería, una buena ópera, porque eso sepa Dios cuándo se vuelva a presentar y con qué artistas. Precisamente anoche estaba viendo un programa de Plácido Domingo, de Rolando Villazón y de Ana Netrebko, que es una cantante de ópera muy buena, en una presentación que tuvieron en Berlín en el año 2005. Estaban pasando el programa en un canal de arte de la televisión, y lo grabé. Cuando me siento de ánimo, lo vuelvo a repetir; es excelente y se lo recomiendo; ya está en compact disc. Plácido Domingo tiene, en estas presentaciones, todavía muy buena voz; Rolando Villazón, también muy buena voz, y es todavía muy joven, y Ana Netrebko, maravillosa.
HOMBRE DE FAMILIA C: ¿Es usted hombre de familia? OW: Claro. Yo le decía a Manuel Rodríguez: “Mira, Manuel, el éxito en la vida no
C: Doctor, ¿cuáles son, en la actualidad, sus lecturas preferidas? OW: Mire, yo le decía a un compañero, de Argentina, que,
OW: Yo no sé si soy un científico o no lo soy, pero trato de aplicar el método científico a todo lo que hago en la vida. Lo primero que hay que saber es que uno tiene límites; en segundo término, encontrar la fuente de cómo mejorar e ir más allá de esos límites, en el momento preciso, en el momento en que es necesario; qué es lo que hay que consultar, a quién hay que consultar, de manera que eso le permita a uno acercarse con una mayor eficiencia al diagnóstico correcto. El método científico hay que aplicarlo no solamente en la investigación, sino también en la práctica.
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por mes, leo unos veinte libros. Pero, puede uno preguntar: “¿Qué clase de libros?” Pues, me gusta mucho la novela histórica, romántica; me gustan las novelas de acción; me gustan las novelas de los clásicos; leo algunos de los premios Nobel, no todos; pero, por ejemplo, de los recientes, García Márquez, Mario Vargas Llosa, y, aunque no es Premio Nobel, leo a Carlos Fuentes. En el caso de la novela histórica, he leído varios libros de la conquista de México. Uno que me gustó mucho, hace muchos años, fue uno de Ladislao Pasuk, un escritor checo. Uno de los que tengo en reserva y que apenas empiezo a leer, es uno de Hugh Thomas, quien es uno de los que ha escrito de una manera más comprehensiva y amplia sobre la historia de México. Desde luego, he leído también la obra de Bernal Díaz del Castillo; cuando era pequeño leí sobre Oliverio Cromwell, sobre Ana Bolena. C: ¿Le gustan los deportes? OW: Sí me gustan. Nada más que últimamente, con la figura y con la edad que tengo, no hay muchas oportunidades, excepto la de caminar, cuando hay tiempo…aunque debería caminar más seguido, aunque sea en la máquina caminadora. Cuando estaba en preparatoria, fui campeón de pitcheo de la liga pony en Monterrey; me gustaba mucho el béisbol; me gustaba ver –nunca jugué- básketbol y voleibol; pero realmente deportes, como jugar fútbol o fútbol americano, o algún otro deporte de ese tipo, no. Yo diría que, cuando me siento cansado, al llegar del trabajo, prefiero un buen programa de televisión, buena televisión política. Ya tengo identificados los que son realmente buenos, que no son propaganda nacional o internacional, y tengo identificados dos o tres entrevistadores que son muy buenos, y me gusta ver programas de política internacional. Tengo acceso a la televisión española, sudamericana, estadounidense, rusa, a la televisión china, a la televisión japonesa, la alemana (en inglés) la italiana, la francesa, de tal manera que esto me permite ver programas y noticias con una variedad muy grande y enfoque distinto. C: Doctor, usted ha sido un hombre de éxito, pero sigue inmerso en una intensa actividad. Ha recibido usted reconocimientos por su desempeño profesional, en el cual ha dado lo mejor de sí. ¿Alienta aún en usted esa pasión por la entrega en beneficio de los demás? OW: Mire, a esto último que acaba de decir, la respuesta es sí, pero no con un afán protagónico… Yo creo que un afán protagonista, a estas alturas de mi vida, está fuera de lugar. Recuerdo que le pedía a Dios –yo soy un creyente-, desde que era pequeño: “Dios mío, dame la oportunidad de llegar y triunfar en aquello a lo que me dedique; pero, al final, dame la oportunidad de ser un buen individuo; en otras palabras, quiero tener un poquito más de derecho a la eternidad, sin tener que pasar por otras vías. En este momento de mi vida, a nadie le deseo mal; no interactúo de una ma-nera negativa con ninguna persona; si le puedo dar a usted un buen consejo, se lo doy; si no, mejor me quedo callado. O sea, que he aprendido a ser tolerante, a saber que hay diferentes maneras de resolver
Oliverio Welsh y Larry Gibson participación como profesores en el primer Congreso Internacional de dermatología en San Petesburgo 2011.
un problema, diferentes opiniones sobre cómo resolver las cosas, y que, si queremos vivir en armonía, debemos aprender a respetarnos los unos a los otros. “El respeto al derecho ajeno es la paz”, decía Benito Juárez, y yo también creo que el respeto a lo que piensan los demás es el respeto a lo que pienso yo. C: Doctor, esta pregunta está un poco relacionada con la anterior. Usted ha tenido una intensa vida profesional; por lo tanto, es un hombre de experiencia. Con base en esa experiencia y en la visión que tiene de la práctica médica, ¿qué mensaje les enviaría a quienes apenas se inician en esta profesión tan apasionante? OW: Que tengan bien fijas las metas; que se preparen de una manera excelente; que hagan su mejor esfuerzo; nada que no cueste logra el éxito. Sería, en todo caso, algo anecdótico, como el del tipo que se encontró un baúl gigante de oro. Pero, la persona que busca el éxito con técnica, con dedicación, con esfuerzo, y que además tiene la terquedad y la continuidad para hacer las cosas, es quien va a lograrlo. Entonces, yo les diría que se fijen bien las metas, que procuren los mejores medios para lograr su objetivo, y que nunca pierdan la fe y sigan luchando; es decir, que no crean que, “porque ya llegué”, ya encontré el bote lleno de monedas de oro. Yo creo que llegar es relativamente fácil; el mantenerse es difícil. La cuestión es siempre seguir una línea recta y, si hay un obstáculo, ver cómo lo puedo superar para llegar al destino final, que se logra cuando uno se muere. C: Doctor, la vida ha sido generosa con usted, porque usted ha sido generoso con la vida. ¿Qué más espera de la vida? OW: Lo que yo esperaría es que Dios me dé la oportunidad de llegar al fin de mis días rodeado de mi familia, con la suficiente salud para saber lo que está pasando a mi alrededor, poderme mover, poder pensar; y que, si en un momento dado, caigo en mi casa –la casa de ustedes-, caigo en mi trabajo, o donde sea, lo haga con la sonrisa y con el concepto mental de que he logrado el objetivo de hacer el bien y de alcanzar el bien para mis seres queridos. C: Muchas gracias, doctor Welsh.
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Fachada principal del nuevo Hospital General “Doctor Manuel Gea González”.
El Hospital General “Gea González” y la dermatología Luciano Domínguez ANTECEDENTES l hospital General “Doctor Manuel Gea González” inició sus funciones como tal en el mes de octubre de 1977. Antes de ello, su diario quehacer tenía muchas carencias e irregularidades, ya que, por poner un ejemplo, no existían las residencias ni los cursos de posgrado. Fue el doctor Fernando Ortiz Monasterio, prestigiado cirujano plástico y reconstructivo quien, al hacerse cargo de la Dirección de dicho nosocomio, dio el giro necesario para que el HGMG empezara sus operaciones como tal. Por otra parte, el Departamento de Dermatología (en la actualidad División de Dermatología, (coloquialmente conocida como Dermagea), lo fundaron, el 6 de octubre de ese mismo 1977, los doctores María Teresa Hojyo Tomoka y Luciano Domínguez Soto, y la enfermera Eloísa Gallardo Rangel. Las primeras actividades de esta incipiente División de Dermatología se reducían a la atención de pacientes con padecimientos de la piel, tanto los que acudían a nuestra institución, como los enfermos hospitalizados en los institutos vecinos (Cardiología y Nutrición). Asimismo, teníamos residentes de otras especialidades, que rotaban periódicamente por nuestro departamento, e impartíamos clases de pregrado a los estudiantes de la Facultad de Medicina de la UNAM.
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Nuestra tarea se complementaba con estudios clínicos de fármacos en investigación en fase III, en particular los retinoides por vía oral (Etretinato). EVOLUCIÓN Y CONSOLIDACIÓN A partir de 1983, con el ingreso a nuestro departamento de la doctora María Elisa Vega, se obtuvo la designación de Dermagea como sede universitaria para instituir los cursos de especialización y la Residencia en Dermatología. En los dos años siguientes, se incorporaron Judith Domínguez Cherit y Roberto Cortés Franco, por lo que el servicio de Dermatología creció y pudo contar con mayor numero de adscritos para cumplir con la encomienda de formar jóvenes dermatólogos. De igual manera, el servicio se desarrolló en las tres áreas básicas de cualquier institución hospitalaria que se precie de ser sede universitaria, en el nivel de posgrado: asistencia, enseñanza e investigación. Por otro lado, ya se pudo contar con subespecialidades de la dermatología, como dermatopatología, dermatomicología y cirugía dermatológica. Más recientemente, al incorporarse a nuestra división Rosa María Lacy Niebla, se pudo contar con la superespe-
Doctor Luciano Domínguez Jefe de la División de Dermatología dermagea@gmail. com
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cialidad de fotodiagnóstico y fototerapia, y posteriormente, con el ingreso de José Contreras Ruiz, nació la Clínica Multidisciplinaria de Heridas y Estomas (CICHE), que en corto tiempo ganó prestigio nacional e internacional. NUEVAS INCORPORACIONES Nuevos y muy valiosos elementos, todos ellos egresados de Dermagea, se integraron a nuestra división, como Sonia Toussaint Caire y Eduwiges Martínez, en Dermatopatología; Verónica Fonte Ávalos y Daniela Gutiérrez, en Cirugía Dermatológíca; Elsa Vázquez Mercado y Gabriela Moreno, en Dermatomicología; Adrián Lozano Platonoff, en la Clínica de Heridas y Estomas; Alma Angélica Rodríguez Carreón, en Investigación Dermatológica, y Adán Fuentes Suárez, en la Coordinación de la Consulta externa de la multicitada Dermagea. Mención especial merece la creación de la Clínica de Padecimientos de la Mucosa Bucal, presidida por el doctor Adalberto Mosqueda Taylor, distinguido profesor e investigador en este campo tan importante, por su estrecha relación con la dermatología. Finalmente, en julio de 2010, el entonces secretario de Salud, José Ángel Córdova Villalobos, dio carácter oficial a la Unidad Nacional de Referencia de Enfermedades de la Uñas y a la Clínica de Detección Temprana y Tratamiento de los Tumores Cutáneos, ambos dependientes de la Sección de Dermatología Quirúrgica. ESTADO ACTUAL La División de Dermatología del HGMG tiene el mayor volumen de consulta externa de toda la institución (100-120 pacientes, tomando en cuenta las diversas secciones que la componen). Desde el punto de vista educacional, ha llevado a cabo 35 reuniones anuales de dermatología, de carácter internacional; diez cursos bianuales de inmunodermatología; 12 simposios sobre enfermedades de la mucosa bucal, también de carácter internacional. La educación dermatológica de posgrado se ha dirigido también al médico general, familiar o no especialista, principalmente en diversas ciudades de México, tales como Aguascalientes, Ensenada, Monterrey, Guadalajara, Chihuahua, Oaxaca, Mérida y Zacatecas. Los cursos de Pregrado en Dermatología, de la Facultad de Medicina de la UNAM, se han mantenido a través de estos años de existencia de la multicitada División de Dermatología, en forma ininterrumpida. La participación de todos y cada uno de sus miembros en diversos simposios, seminarios, congresos nacionales e internacionales es también constante. Dos de sus miembros pertenecen al Sistema Nacional de Investigadores, y tres al Sistema Nacional de Investigación de los Institutos de Salud; cinco de sus miembros son miembros numerarios o titulares de la Academia Nacional de Medicina. SECCIONES DE LA DIVISIÓN, DESARROLLO Y PRODUCTIVIDAD En micología, se llevan a cabo estudios de alto nivel, no
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sólo en relación a la dermatología, sino también en cooperación con otras instituciones de la capital, los estados del país y de otras naciones, y constituye un centro de referencia ampliamente reconocido nacional e internacionalmente. En el terreno de la Investigación, se colabora con la propia Dirección de Investigación del Hospital, para la identificación molecular de especies de Nocardia y Candida, así como en la genética molecular, en colaboración con el Instituto Nacional de la Nutrición.
Doctora María Teresa Hojyo y doctor Luciano Domínguez, fundadores del Departamento de Dermatología del Hospital General “Doctor Manuel Gea González”. (Octubre de 1977).
DERMATOPATOLOGÍA Al igual que la Sección de Micología y el resto de las Secciones de la División de Dermatología, la correspondiente a dermatopatología se ha convertido, a través de los años, en un centro de referencia, y se han realizado esfuerzos para poder contar con técnicas de inmunohistoquímica e inmunofluorescencia, lo cual lo convierte en un servicio de vanguardia en lo referente al gran universo microscópico de la dermatología y su correlación con la clínica.
Adscritos y residentes de la División de Dermatología, en la actualidad.
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CIRUGÍA DERMATOLÓGICA La Sección de Cirugía Dermatológica se ha visto fortalecida con el reconocimiento oficial por parte de la Secretaria de Salud, a través del entonces secretario, doctor José Ángel Córdova Villalobos, de la Clínica de Diagnóstico y tratamiento oportuno de los tumores cutáneos y la Unidad de Referencia de las Enfermedades de las uñas. CLINICA MULTIDISCIPLINARIA DE HERIDAS Y ESTOMAS La Clínica Multidisciplinaria de Heridas y Estomas, dependiente fundamentalmente de la División de Dermatología, y en la cual idealmente deben intervenir otras especialidades, como Vascular Periférico, Infectología y Ortopedia, ha logrado en su corta existencia ganar reconocimiento, merced a sus múltiples seminarios, reuniones, congresos y muy en particular a su enseñanza a médicos, paramédicos y enfermeras. Este reconocimiento ya tiene nivel internacional. FOTODIAGNÓSTICO Y FOTOTERAPIA La Sección de Fotodiagnóstico y Fototerapia trabaja a toda su capacidad, tomando en cuenta que es el único hospital de la zona sur de la Ciudad de México, que posee este tipo de equipo. Por otra parte, se reciben numerosos enfermos con padecimientos cutáneos que requieren este tipo de procedimientos, no sólo los que asisten a nuestra institución, sino a los institutos de salud que se encuentran alrededor. PRODUCTIVIDAD Y PREMIOS Como existe cooperación interinstitucional con diversos hospitales y universidades, nacionales y extranjeros, a través de estos 35 años de trabajo se han podido incrementar las investigaciones de alto nivel, gracias a la infraestructura necesaria en investigación básica de dichas instituciones, de la que carece nuestro hospital, aun siendo de Alta Especialidad. Los principales colaboradores para con la División de Dermatología en el área de Investigación han sido el Instituto Nacional de la Nutrición y Ciencias Médicas “Salvador Zubiran”, a través de su Departamento de Inmunodermatología, y en particular del doctor Julio Granados. Múltiples han sido los trabajos sobre prurigo actínico, que han aparecido en diversas revistas especializadas nacionales y extranjeras; también se ha contado con la colaboración del Centro de Estudios Avanzados, de la Universidad Autónoma de Zacatecas, a cargo de los doctores Esperanza Ávalos y Rafael Herrera.
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PROYECCION A FUTURO Con la muy considerable ampliación de nuestra área de trabajo en las modernas instalaciones, a pocos meses de terminarse, en donde teóricamente se nos tiene asignada una área de mil 400 metros cuadrados, independientemente de poder trabajar más confortablemente y con una mayor privacía para la atención de nuestros pacientes, se tiene contemplado el incremento de nuestras subespecialidades y secciones. Hay que tomar en cuenta que el número de pacientes que asisten diariamente aumenta en forma exponencial, y que, por otra parte, contamos por fortuna con un número cada vez mayor de jóvenes adscritos, egresados de nuestra división, que con gran entusiasmo, y poseedores además de un excelente curriculum vitae, se incorporan a nuestro equipo... aun de manera honoraria, pues es bien sabido que las plazas por parte de la Secretaria de Salud son cada vez más limitadas. Asimismo, se piensa contar con un mayor número de unidades de fototerapia y con un equipo láser, para crear una clínica de enfermedades del pelo. En una palabra, tenemos nuestra mira en el porvenir, con una actitud que se puede resumir en una sola frase: trabajar más y mejor en pro de una mejor Dermatología Mexicana.
Fachada lateral de la Torre de Especialidades del hospital que entrará en funciones en enero de 2013.
Tanto en prurigo actínico, como en la dermatitis cenicienta, que son líneas de investigación de nuestra División de Dermatología, también hemos recibido ayuda por parte del CINVESTAVV, a cargo del doctor Leopoldo Flores, y del extranjero, de la Universidad de Lieja, en Bélgica, con la colaboración del doctor Jorge Arrese.
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Aspecto de algunos interiores de la Torre de Especialidades.
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Doctor Amado Saúl Cano Consultor Técnico
Seis décadas de la dermatología en el Hospital General de México Amado Saúl Cano Rosa María Ponce
Doctora Rosa María Ponce Jefa del Servicio Hospital General de México doctoraponce@ hotmail.com
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l Hospital General de México, O.D., fue inaugurado el 5 de febrero de 1905 por el presidente de la República, don Porfirio Díaz. Ya desde su planeación, se había señalado un pabellón para el tratamiento de la lepra y otro para las entonces llamadas enfermedades venéreas; pero, a la inauguración del hospital, solamente se dedicó el pabellón número 8 a las enfermedades de la piel, primer servicio para estas enfermedades en todo el país, y se nombró al doctor Jesús González Urueña como jefe de este servicio. En el siglo XIX, pocos médicos atendían enfermedades de la piel; entre ellos, los doctores Ladislao de la Pascua, Rafael Lucio, el mismo González Urueña, Ricardo E. Cicero, que atendían tuberculosis, lepra, micosis, sífilis, en el Hospital de San Andrés, antecesor del actual Hospital General.
Hospital General 1930
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Doctor Jesús González Urueña
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El doctor González Urueña permaneció en el Servicio hasta 1924, pero su actuación fue muy irregular, debido a sus continuas faltas por problemas de salud, sin embargo, realizó estudios sobre las tiñas, se dedicó a la lepra, y fundó el Servicio de Profilaxis de esta enfermedad. Con él se inició la enseñanza de la dermatología en la Escuela de Medicina.
FORMACIÓN DE DERMATÓLOGOS Le sucedió su sobrino, el doctor Salvador González Herrejón, formado, como su tío, en París. Con él se inauguró la consulta externa y la formación de dermatólogos. Se interesó de manera especial en el Mal del Pinto, y creó la teoría treponémica de esta, por esa época, frecuente enfermedad de los estados de Guerrero y Michoacán, que Doctor Salvador se creía era causada por hongos. González Herrejón Aunque el treponema fue descubierto en l936 en La Habana, a González Herrejón se le acredita haber pensado que la causa de esta enfermedad era un treponema. Estudió igualmente, junto con el doctor Latapí, las lesiones tempranas llamadas pintides, y el tratamiento con penicilina. Igualmente, se interesó por el tratamiento de la tiña de la cabeza, mediante la depilación con acetato de talio, y encontró la dosis depilatoria, no tóxica, de siete miligramos por kilogramo de peso; y, posteriormente, la depilación con rayos X. También hizo estudios de la oncocerciasis y del paludismo..
Maestro Fernando Latapí en una clase clínica
LATAPÍ, INICIO DE LA ENSEÑANZA FORMAL En 1945, fue nombrado jefe el doctor Fernando Latapí, joven dermatólogo, formado ya en México. El maestro Latapí inició la enseñanza formal, tanto de pre como de posgrado de la dermatología, y se interesó en la lepra, las micosis, la sífilis, las dermatosis reaccionales. Durante su jefatura, se hicieron ampliaciones al servicio y se construyeron
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consultorios, sala de espera, antes improvisados; laboratorio de micología y un pequeño quirófano.
Hospital General de México 1945
El doctor Ernesto Escalona lo sucedió en 1974, y duró en el cargo sólo cuatro años. Entró en su lugar el doctor Amado Saúl, que permaneció en la jefatura por 17 años. Con él se hizo una segunda modificación al servicio, se puso a funcionar el Laboratorio de Micología; se apoyó el desarrollo de la dermatoncología, con el doctor Jorge Peniche, y se inició la Residencia Dermatológica Universitaria, con dos años de enseñanza primero, y luego con tres, como está en la actualidad. El doctor Saúl se interesó en la lepra y las micosis, y apoyó la enseñanza de la dermatología. Doctor Ernesto Escalona El doctor Saúl dejó la jefatura en 1994; le sucedió la doctora Gladys León, quien la ocupó durante once años. Debe decirse que hasta la época de la doctora León, la jefatura se lograba mediante curriculum y pruebas de oposición, iniciadas durante la dirección del doctor Ignacio Chávez. Existía la carrera hospitalaría, en que el médico iba ascendiendo de externo, a adscrito, adjunto, jefe del Servicio y, finalmente, consultor técnico, carrera que terminó el doctor Francisco Higuera hijo. En la actualidad, la jefatura se logra presentando el curriculum, un plan de trabajo y la decisión del Consejo del Hospital. De esta manera, actualmente ocupa la jefatura la doctora Rosa María Ponce. ASISTENCIA, DOCENCIA, INVESTIGACIÓN El servicio de dermatología, como todo el hospital, ha atendido aspectos asistenciales, docentes y de investigación: Asistenciales. En su consulta externa, se atiende, entre enfermos de primera vez y subsecuentes, en sus seis consultorios, a alrededor de cien pacientes; hay también un consultorio para tumores cutáneos y otro para estomatología; dos quirófanos para cirugía dermatológica, un laboratorio de micología y una sección para fototerapia. En su inauguración y durante muchos años, contó hasta con 36 camas, siempre ocupadas por enfermos con lepra, micetomas, pénfigos y otras inmunopatías. Después del sismo de 1985, empezó a perder camas, que fueron ocupadas por otros servicios que las necesitaban.
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APORTES DEL HOSPITAL GENERAL Entre las aportaciones hechas a la medicina dermatológica por el Hospital General, podemos citar:
Sala de encamados del Servicio de Dermatología HGM 1956
Servicio de Dermatología HGM
Docentes. En sus aulas y consultorios se brinda enseñanza de pregrado a alumnos de varias universidades. La enseñanza de posgrado, iniciada por González Herrejón y acrecentada por Latapí, se hizo formal en 1977. Desde entonces, se han formado más de cien dermatólogos de todo el país y otros países de Centro y SudaDoctor Jorge Peniche mérica y España. En la actualidad, se forman cada año entre cuatro y cinco dermatólogos; la residencia dura tres años, con un año de medicina interna. Hay un diplomado en dermatooncología, iniciado por el doctor Jorge Peniche, y continuado por su hija, doctora Amelia Peniche. Hay, igualmente, enseñanza de micología médica, a cargo del MC Alejandro Bonifaz. Investigación. Se han realizado numerosas investigaciones en el campo de la leprología, micología, oncología dermatológica, psoriasis y otros campos, trabajos presentados en congresos y publicados en revistas nacionales y extranjeras.
1.- Determinación de la dosis depilatoria del acetato de talio en el tratamiento de la tiña de la cabeza. (González Herrejón). 2.- Teoría treponémica del Mal del Pinto. (González Herrejón). 3.- Estudio de las lesiones tempranas del Mal del Pinto. (González Herrejón y Latapí). 4.- Tratamiento del Mal del Pinto con penicilina. (Latapí, Sosa Camacho). 5.- Estudio de la lepra de Lucio. (Latapí). 6.- Tratamiento del micetoma actinomicético con dapsona. (Latapí, Rodríguez). 7.- Estudios sobre la esporotricosis. (Latapí, Lavalle). 8.- Tratamiento del micetoma actinomicético. (Saúl, Peniche). 9.- Uso de talidomida en reacción leprosa. (Saúl). 10.- Descripción de la dermatitis calórica. (Latapí, Millán). 11.- Clasificación clínica de la tuberculosis cutánea. (Latapí, Estrada, Escalona). 12.- Usos del 5 fluoruracilo y del Imiquimod en cáncer cutáneo. (Peniche). 13.- Descripción de la discromia en confeti por éter monobencílico de hiroquinona. (Latapí). 14.- Descripción de la dermatosis moluscoide por trombidias. (Núñez Andrade). 15.- Edición del primer libro de dermatología en México. Dermatología. Lo esencial para el estudiante. Doctor Ernesto Escalona. 1954 16.- Edición de Lecciones de Dermatología, de A. Saúl, 1972.
Hospital General actual
Fuente: Latapí F. Ortiz Y. Historia de la Dermatología en México.Memorias del Primer Centenario de la Academia Nacional de Medicina, 1964. Págs. 565-592.
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La lepra y el Centro Dermatológico ‘ Doctor Ladislao de la Pascua’
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Fermín Jurado Santa Cruz
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l Centro Dermatológico “Doctor Ladislao de la Pascua”, dependiente de los Servicios de Salud Pública del D. F. y de la Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal, inició sus actividades asistenciales como Dispensario antileproso el 2 de enero de 1937. Lleva el nombre de un insigne médico del Siglo XIX, el doctor Ladislao de la Pascua, quien publicó en 1844 el primer trabajo sobre lepra, conocida en esa época como Elefantiasis de los Griegos, que se considera en la actualidad la primera publicación sobre esta enfermedad no sólo en México, sino en el mundo. (Figuras 1 y 2).
Figura 2. Dispensario Antileproso “Dr. Ladislao de la Pascua” 1937. ( Cortesía de la Dra. Obdulia Rodríguez R.)
Doctor Fermín Jurado Santa Cruz Director Centro Dermatológico “Doctor Ladislao de la Pascua” fermin_santa@ yahoo.com.mx
ESTIGMA SOCIAL, PEOR QUE LA ENFERMEDAD Desde 1937 y hasta 1951, el objetivo principal del dispensario fue la atención de los enfermos de lepra, padecimiento causado por Mycobacterium leprae, que se caracteriza por afectar la piel y los nervios periféricos; enfermedad con gran implicación social y médica, ya que hasta antes de 1941, no existía un tratamiento específico, y debido a la pérdida de la sensibilidad por la afectación de los nervios periféricos, los pacientes sufrían traumatismos y quemaduras e infecciones bacterianas agregadas, lo que causaba úlceras y mutilaciones, sobre todo de manos y pies. Aunado lo anterior a la deformación facial, les daba un aspecto poco grato que condicionaba rechazo y agresiones en sus comunidades. (Figura 3).
Figura 1. Dr. Ladislao de la Pascua ( Cortesía de la Dra. Obdulia Rodríguez R.)
Figura3. Pacientente con Lepra Lepromatosa Nodular. ( Cortesía de la Dra. Obdulia Rodríguez R.)
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Por esta razón, el doctor Fernando Latapí Contreras, primer director del dispensario, afirmaba “que el estigma social era peor que la misma enfermedad”. (Figura 4).
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Fue Latapí quien aseveró que la mejor forma para la detección oportuna de casos de lepra era a través de la piel; por esta razón, el dispensario cambió de nombre en 1951, por el que lleva hasta la actualidad: Centro Dermatológico “Doctor Ladislao de la Pascua”; amplió sus funciones a la atención de las enfermedades cutáneas, y creó la dermatoleprología y la formación de dermatoleprólogos. (Figura 5).
Figura 5. Centro Dermatológico “Dr. Ladislao de la Pascua” 1951. ( Cortesía de la Dra. Obdulia Rodríguez R.) Figura 4. Dr. Fernando Latapí Contreras.
Por fortuna, el 15 de marzo de 1941 tuvo lugar uno de los momentos más importantes del siglo XX, ya que Faget y colaboradores comenzaron a utilizar el primer preparado sulfónico, el Promin, en el tratamiento de la lepra, y de esta forma la enfermedad dejó de ser incurable. En México se comenzó a utilizar este fármaco en el Dispensario Pascua el 16 de diciembre de 1946; era un medicamento excelente, pero con dos inconvenientes: muy caro y tenía que administrarse por vía intravenosa. En 1957 se comenzó a utilizar otra sulfona, la diasona, más barata y con administración por vía oral. Se puede considerar que, en México, el doctor Latapí fue el creador de la Leprología moderna, pues en 1940 enunció por primera vez los preceptos de los que en 1951 se denominarían: Postulados de la “Escuela Mexicana de Dermatoleprología”, que aparecen en el siguiente cuadro:
ESCUELA MEXICANA DE DERMATOLEPROLOGIA (LATAPI Y COL.) L E P R A.
CONTROL.
1. ENFERMEDAD semejante a otras.
1. Leproserías NO.
2. Poco transmisible.
2. Leyes drásticas NO.
3. Se inicia en la infancia.
3. MANEJO NATURAL. Tratamiento Ambulatorio. Internamiento en servicios generales. Catastro cutáneo.
4. CURABLE. 5. Talidomida para la reacción leprosa 6. Corticosteroides NO.
4. El leprólogo debe ser dermatólogo.
En 1960, el doctor José Alvarez Amézquita, titular en ese entonces de la Secretaría de Salubridad y Asistencia, nombró al doctor Latapí jefe de la Campaña Contra la Lepra, y éste solicitó la colaboración del doctor José Barba Rubio. Entre los dos, organizaron el Programa para el Control de las Enfermedades Crónicas de la Piel (Lepra). Durante tres años, Latapí en la Ciudad de México, y Barba Rubio en Guadalajara, con la ayuda eficaz del doctor Amado Saúl el primero, y de la doctora Gloria Pérez Suárez, el segundo, lo dirigieron y supervisaron. A BUSCAR A LOS ENFERMOS Latapí había expresado en muchas ocasiones, que una Campaña contra este padecimiento sólo daría resultado si se iba a buscar a los enfermos a los lugares en donde estaban, y no estar en espera de que consultaran. Al hacerse cargo del Programa, lo pudo poner en práctica, gracias a que era ésta la única enfermedad de la que se tenía un registro completo de todos los casos descubiertos desde 1930, en que empezó a funcionar el Servicio Federal de Profilaxis de la Lepra, y este Archivo se encontraba ahora a su disposición. Tomando en cuenta lo anterior, organizó el programa sobre la base de unidades móviles ("Brigadas") constituidas por un médico, una enfermera y un jeep, adscritas a los Centros Dermatológicos localizados en las zonas endémicas. Barba Rubio y el personal del Instituto Dermatológico de Guadalajara se hicieron cargo de los Estados occidentales, desde el Sur de Sonora hasta Colima, y Latapí y sus colaboradores, en el Centro Dermatológico Pascua, de los Estados del Centro de la República: Michoacán, Guerrero, Oaxaca, Guanajuato, Querétaro, Morelos y el Distrito Federal. El equipo de Latapí se ocupó del programa hasta septiembre de 1962, y en menos de tres años de trabajo intenso, se descubrieron siete mil 252 casos nuevos, número mayor que el detectado en los 30 años anteriores. Ha sido ésta la única vez en la que, en nuestro país, se encargó a dermatoleprólogos la Campaña contra la Lepra.
CONOCIMIENTO
Desde 1951 y hasta la fecha, el Centro Dermatológico ha seguido participando en la detección y atención de los enfermos de lepra, enfermedad que, si bien ha dejado de ser un problema de Salud Pública, sigue siendo un problema de Salud Social; y si disminuye el esfuerzo gubernamental para continuar con la lucha en contra de este mal, podríamos enfrentarnos en el futuro a un padecimiento reemergente, aunado lo anterior a los casos que presentan resistencia terapéutica y a la indolencia en la pesquisa de casos. Y se presenta asimismo el agravante de que la Lepra “ya no es como la pintan”, debido a que su morfología se ha modificado, lo cual crea problemas de diagnóstico, y a esto habrá que sumar el hecho de que en algunos programas de Dermatología ya no aparece la lepra como parte de los mismos. VISIÓN ASISTENCIAL CONTEMPORÁNEA Como se mencionó previamente, a partir de 1951 el centro cambió de nombre; y de atender sólo a enfermos de lepra, inició la atención de padecimientos dermatológicos, con una visión asistencial contemporánea, bajo la tutela del doctor Latapí, quien fue su director desde 1937 y hasta el 29 de octubre de 1982. En 1953 se fundó el laboratorio de Dermatopatología, con la asesoría del doctor Manuel Martínez Báez; un año más tarde, y hasta 2007, se hizo cargo de dicho laboratorio la doctora Josefa Novales Santa Coloma, quien se había formado en dicha especialidad con los profesores Rodríguez Puchol y Gay Prieto, en Madrid; actualmente dicho laboratorio lo jefatura su discípula más destacada, la doctora Gisela Navarrete Franco. La atención dermatológica se complementó con la creación del Laboratorio de Micología Médica en 1955, con la asesoría del profesor François Mariat, del Instituto Pasteur, de París. Dicho laboratorio estuvo a cargo del doctor Pedro Lavalle Aguilar, precisamente a su regreso de dicho instituto, en el cual realizó estudios de micología durante un año; posteriormente lo jefaturó la doctora Patricia Suchil; desde 1994 y hasta la fecha, la doctora María del Carmen Padilla Desgarennes es la titular. A partir de noviembre de 1982 y hasta 2007, el Centro Pascua estuvo bajo la Dirección de la doctora Obdulia Rodríguez, una de las discípulas más destacadas del profesor Fernando Latapí y muy cercana colaboradora en la lucha contra la lepra, quien, fiel a los principios del maestro Latapí, le dio continuidad a su trabajo y le imprimió un sello propio, con una visión actual de la dermatología. Creó la atención de alta especialidad dermatológica, con el desarrollo de lo que denomino clínicas, en diferentes áreas de la dermatología, como: leprología, dermatooncología, dermatosis ampollosas autoinmunes, enfermedades colágenovasculares autoinmunes, dermatología pediátrica, dermatosis reaccionales, cirugía dermatológica, rehabilitación, infecciones de transmisión sexual, y fototerapia, con el objetivo primordial de brindar atención integral y especializada en dichas áreas, lo anterior se complementó con servicios de apoyo, como medicina interna y oftalmología, así como un laboratorio general y gabinete de rayos X. (Figura 6).
Figura 6. Dra. Obdulia Rodríguez R.
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A finales de octubre de 2007, el que suscribe, doctor Fermín Jurado Santa Cruz, fue nombrado director por el entonces secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal, doctor Manuel Mondragón y Kalb; antes de este cargo, el autor se había desempeñado como jefe de Enseñanza, puesto que ocupó desde 1991. REMODELACIÓN INTEGRAL En octubre de 2008, el doctor José Armando Ahued Ortega, actual titular de la Secretaría de Salud del D.F., aprobó la remodelación total del centro, obra que tardó más de lo previsto, pero finalmente culminó el 10 de abril de 2010. Con esta remodelación se tuvo la oportunidad de realizar una redistribución de espacios y reingeniería organizacional. Se consiguió la construcción de 11 consultorios más, con la creación de nuevos servicios, que vinieran a complementar los ya existentes y para resolver las necesidades asistenciales que demandaban los pacientes, entre los cuales se encuentran: úlceras cutáneas, patología vulvar, psoriasis y patología bucal. (Figuras 7 y 8).
Figura 7. Centro Dermatológico “Dr. Ladislao de la Pascua” 1976. ( Cortesía de la Dra. Obdulia Rodríguez R.)
Figura 8. Centro Dermatológico “Dr. Ladislao de la Pascua” 2010.
Además de lo anterior, se creó el Laboratorio de Inmunodermatología, diseñado para que, en forma directa y específica, se desarrollen proyectos de investigación básica en las diferentes áreas de la dermatología y que en un futuro cercano se formen dermatólogos con maestría y doctorado en dicha área; en el momento actual se trabaja en colaboración con el laboratorio de enfermedades autoinmunes del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS, a
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cargo de la la doctora Laura Bonifaz, quien con el doctor Armando Isibasi, de la misma Institución, colaboró en el diseño del laboratorio. El equipamiento de dicho laboratorio se realizó con el apoyo económico del Instituto de Ciencia y Tecnología del D.F. Las líneas de investigación en las que se está trabajando son: psoriasis, lupus eritematoso y linfomas cutáneos. (Figura 9).
Dermatológica, todos con el aval de la Facultad de Medicina de la UNAM desde 1979, y de las Secretarías de Salud Federal y del D.F. Se han formado 717 especialistas en los cursos antes referidos en dermatología, 503 mexicanos y 129 extranjeros; 59 en cirugía dermatológica y dermatooncología y 26 en dermatopatología, todos ellos distribuidos prácticamente en toda la república mexicana, y los extranjeros en toda América Latina, donde ejercen con la mística asistencial de atender a los pacientes con respeto y apegados a los principios éticos de nuestra profesión. Muchos de ellos son actualmente profesores de dermatología en sus diferentes lugares de origen. 3. Desarrollo e impulso a la investigación de las enfermedades cutáneas. Para difundir el trabajo que se realiza en el centro, en 1983 se crea la Revista del Centro Dermatológico Pascua, dedicada a publicar trabajos de dermatología clínica, con una edición cuatrimestral y un tiraje por número de dos mil. (Figura 10).
Figura 9. Laboratorio de Inmunodermatología
En la parte docente, se rediseñaron tres aulas, un auditorio y se construyó un aula digital con 23 islas de trabajo. La parte asistencial se automatizó, actualmente se cuenta con un expediente electrónico y en el mes de mayo del presente año se iniciará el call center, para agendar la atención dermatológica a través de cita telefónica y en una segunda fase a través de cita vía internet. Con ello disminuiremos el tiempo de espera, principal problema en las instituciones que atienden a población abierta, como es el caso del Centro Dermatológico. OBJETIVOS BÁSICOS Desde su fundación, se plantearon tres objetivos fundamentales: 1. La atención dermatológica de manera digna y humana. Anualmente se atienden 115 mil pacientes en promedio, principalmente del Distrito Federal. 2. Fomento a la educación dermatológica para el dermatólogo y complementariamente para el médico del primer nivel de atención. Se imparten dos cursos de posgrado: Dermatología y Dermatopatología, así como un Curso de Alta Especialidad en Dermatooncología y Cirugía
Figura 10. Revista del Centro Dermatológico Pascua
Anualmente se llevan a cabo 12 proyectos de investigación, tanto clínica como básica; se publican 25 artículos por año, tanto en revistas nacionales como extranjeras.
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ANIVERSARIO NÚMERO 75 Los tres objetivos se han cumplido con creces a lo largo de sus 75 años de vida, en la que se ha destacado como un centro de excelencia asistencial, docente y de investigación, lo que le ha otorgado el reconocimiento nacional e internacional. Los 75 años se cumplieron el 2 de enero del presente año, y los celebramos con la organización del Tercer Congreso Internacional de la Ciudad de México, evento en el cual se contó con la participación de destacados profesores nacionales y extranjeros, entre ellos los profesores Jerry Shapiro y Harvey Lui, ambos de Canadá, y respectivamente presidente y secretario del Congreso Mundial de Dermatología que tendrá lugar en Vancouver, Canadá, en 2015. Algunas aportaciones del Centro Dermatológico “Doctor Ladislao de la Pascua” a la dermatoleprología son: Leprología
Dermatología
Descripción de los Casos de Lepra 1947. Diasona en lepra y en miceLepromatosa Difusa ( Latapí 1936 ) tomas por N. brasiliensis.
11. Paciente con Lepra Lepromatosa Difusa (Cortesía de la Dra. Obdulia Rodríguez R.)
Figura 12. Actinomicetoma por Nocardia brasiliensis
Clasificación Internacional de la Lepra Síndrome del “jiote” + ajo + sol = der1948 ( La Habana) y 1953 (Madrid), matitis Implementación de Trabajadoras So- Dermatitis calórica de las tortilleras ciales en la atención de los enfermos de lepra Creación de las brigadas médicas para Descripción de las corticodermias la pesquisa de casos de lepra. Creación del Programa para el Control Descripción de los minimice-tomas de las Enfermedades Crónicas de la Piel (lepra).
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Lo anterior ha sido posible gracias a la tenaz y eficiente dirección de dos pioneros y maestros de la dermatología mexicana: el ya fallecido doctor Fernando Latapí, y la doctora Obdulia Rodríguez, que sigue en activo y aporta ideas. Desde luego, es importante reconocer el trabajo realizado por el personal médico que laboró en distintas épocas y de aquellos que siguen en activo. Hoy después de 75 años, podemos decir de manera orgullosa quienes nos hemos formado en el Centro Dermatológico y tenemos el privilegio de trabajar en esta Institución que nació para servir a los que menos tienen, que son “75 años en la piel de México”.
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Ejemplo nacional
Doctor Sergio E. González Coordinador de Investigación Clínica en Dermatología Servicio de Dermatología Hospital Universitario / UANL sergio1301@ hotmail.com
Nuestra experiencia en Esquipulas, Chiapas Sergio E. González INTRODUCCIÓN as enfermedades de la piel ocupan uno de los primeros lugares en la consulta médica general. Aquí se presenta una panorámica del Proyecto Esquipulas-UANL, así como de la consulta dermatológica de la población indígena del Estado de Chiapas, atendida en la clínica de esa localidad.
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PROYECTO ESQUIPULAS Esquipulas es una organización no gubernamental (ONG), que tiene como objetivo ayudar a las comunidades indígenas, y una de sus principales áreas de trabajo es la salud de los pueblos indígenas chiapanecos. La idea de esta fundación nació de la filantropía de una familia neoleonesa que, al ver las necesidades y carencias extremas de las poblaciones indígenas desplazadas por la guerra, decidió formar esta ONG en la ciudad de Monterrey, N.L. y la cedió e instaló en la ciudad de San Cristóbal de las Casas, Chiapas. En el año 1996 se iniciaron las brigadas médico asistenciales, así como la construcción de una clínica para la atención de la población indígena.
PASANTES DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA Por convenios entre el doctor Jesús Áncer Rodríguez, en ese entonces director de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León, y la Fundación Esquipulas, se envíaron tres pasantes de medicina para hacer su año de servicio social; posteriormente, se enviaron también pasantes de la carrera de odontología de la misma UANL. Desde entonces, y hasta la actualidad, de manera ininterrumpida, cada año han trabajado en esa región seis pasantes de medicina de la UANL y uno de la Universidad de Monterrey, así como cuatro pasantes de odontología de la UANL. El personal actual de la clínica está formado por un coordinador médico, un coordinador de odontología, personal de enfermería, farmacéutico, tres laboratoristas, recepcionistas, personal de limpieza y los médicos y odontólogos en servicio social. CLÍNICA ESQUIPULAS La clínica se localiza en el kilómetro 1 de la carretera a Chamula, en San Cristóbal de las Casas, Chiapas, y cuenta
CONOCIMIENTO
con áreas de consulta, laboratorio de análisis clínicos, sala de reuniones, sala de telemedicina y farmacia, además de las áreas destinadas a administración y salas de espera. EXPERIENCIA CLÍNICA Cada año se atiende ahí a más de 20 mil pacientes de las comunidades indígenas, y aproximadamente un 10 por ciento por problemas de la piel, tanto en la clínica como en las visitas a las comunidades rurales. Hay dos factores principales que, para nosotros, hacen diferente y muy enriquecedora la consulta en Esquipulas: el idioma, ya que muchos de los pacientes no hablan castellano, sino dialectos como tzotzil, tzendal y maya, como los más importantes. Por esa razón, el personal de en-
fermería, también indígenas, fungen como traductores. El segundo factor es la idiosincrasia de la población atendida, gente muy humilde, pero de mucha dignidad y gran espíritu; gente muy buena y sencilla, que en su mayoría van engalanados con sus mejores prendas de vestir, típicas de la región en que habitan. GENÉTICA Y MEDIO AMBIENTE Por otro lado, las enfermedades de la piel en general, no son muy diferentes de las que se pueden ver en cualquier otra parte de México, aunque hay algunas que se presentan en proporciones muy elevadas, condicionadas por el medio ambiente y la herencia genética de la población. Se ven muchos casos de verrugas vulgares, dermatitis por contacto, escabiasis, xerosis (en zonas altas y frías), dermatitis seborreicas, impétigo contagioso, foliculitis, y dermatitis atópica. Una enfermedad que se ve
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con gran frecuencia es el prurigo actínico, lo mismo que las erupciones polimorfas por la luz, que se ven más en poblaciones indígenas del continente americano. En la actualidad, hay varios proyectos de investigación médica para tratar de determinar los factores que hacen a estas poblaciones más susceptibles a las enfermedades, a fin de poder brindarles mejor tratamiento para estos problemas. FARMACIA Y LABORATORIO En la clínica hay una farmacia que surte gratuitamente los medicamentos a los pacientes, y sólo se les cobra una cuota simbólica de 10 o 20 pesos por la consulta, que incluye, cuando son necesarios, exámenes de laboratorio y
medicamentos. Además de la consulta, se hace labor educativa por medio de dos cursos de medicina, dirigidos a los promotores de salud de los pueblos indígenas. A los cursos llegan hasta 50 promotores de salud, a los cuales se les paga el desplazamiento, hospedaje y alimentos los días que dura el curso. Se cuenta con manuales de medicina básica traducidos a varios dialectos de la zona, como tzotzil y tzendal. Otra labor importante consiste en que se llevan a cabo brigadas médicas de especialistas, entre las que destacan la brigada anual de oftalmología (este 2012 cumple 14 años de realizarse), con personal del grupo de oftalmólogos del Instituto Tecnológico de Monterrey y el Hospital San José, y brigadas de medicina interna y dermatología, con especialistas de la Universidad Autónoma de Nuevo León.
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Lo que más nos ha ayudado a tener presencia constante en Esquipulas es la Telemedicina, desde el año de 1996 hasta la fecha. En un principio, a través de Internet se enviaban fotografías digitales con un resumen del cuadro clínico, tomadas con una de las primeras cámaras que para este fin salieron al mercado (Mavica, de la Sony). Actualmente se cuenta con un equipo muy sofisticado, adquirido en colaboración con la UANL, que también da el servicio de consulta a distancia, con maestros especialistas de todas las áreas de la medicina. RECONOCIMIENTOS Tanto la Fundación Esquipulas, como los pasantes de medicina y odontología, y los médicos coordinadores han recibido reconocimiento, tanto local como nacionalmente, por la desinteresada labor asistencial que llevan a cabo. CONCLUSIONES El trabajo conjunto de la Universidad Autónoma de Nuevo León y la Fundación Esquipulas muestra que las universidades y las organizaciones no gubernamentales pueden trabajar en forma coordinada, para bien de las comunidades, pues además de la parte asistencial, el rubro educativo y de investigación se ve muy favorecido por este modelo. Sin duda es una experiencia muy enriquecedora, pero todavía hay mucha labor por hacer, en asistencia, prevención, investigación, etcétera. Tenemos un gran camino por delante, y esperamos afrontarlo hábilmente con toda la ayuda posible.
AGRADECIMIENTOS Familia Maldonado Sáenz Doctor Jesús Áncer Rodríguez Doctor Santos Guzmán Doctor Jesús Zacarías Villarreal Doctora Angelina Patrón Doctor Oliverio Welsh Lozano Doctor Jorge Ocampo Candiani Doctor Héctor Marines Doctor Juan Omar Páez A todo el grupo de oftalmólogos y médicos especialistas que apoyan a la fundación Al todo el personal de la Clínica Esquipulas A todos los pasantes de odontología y medicina y a todas las personas que ayudan a la fundación.
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La piel en Guadalajara José Fernando Barba Gómez Alejandra Guerrero Rodríguez Mercedes Hernández Torres
Doctor José Fernando Barba Gómez Director josef.barba@gmail. com Doctora Alejandra Guerrero Rodríguez Residente de Cuarto Año Especialidad en Dermatología Doctora Mercedes Hernández Torres Jefa del Departamento de Dermatopatología Instituto Dermatológico de Jalisco “Doctor José Barba Rubio”
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ntes de 1943, en la ciudad de Guadalajara, Jalisco, se consideraba a la dermatología como la “Cenicienta de la medicina” (injustamente postergada, despreciada). Los médicos de esa época decían que las enfermedades de la piel “no sanan”; los enfermos de la piel “no se mueren”, y, por consecuencia, era una “mina inagotable e inútil”. En la cuarta década del siglo pasado, existían pocos lugares de atención a enfermos de la piel, ya que la ciudad contaba sólo con tres dermatólogos: el doctor David F. Arias; el doctor Alejandro Ramírez, que llevó a cabo su preparación en el Hospital Saint Louis, de París, y el doctor Alfonso Manuel Castañeda, quien fundó la cátedra de Dermatología de la Facultad de Medicina, de la Universidad de Guadalajara, el 15 de octubre de 1932, y fue profesor titular hasta 1945. En 1938 fue nombrado también jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Civil de Guadalajara. REGRESO DEL DOCTOR BARBA RUBIO En 1943 surgió la figura del doctor José Barba Rubio, quien regresó a la ciudad después de haber realizado sus estudios de dermatología en el Hospital General de México, al lado del doctor Jesús González Herrejón y el doc-
tor Fernando Latapí Contreras, quien transformó su vida profesional, gracias a sus conocimientos y humanismo; pero, sobre todo, por la forma de tratar a los pacientes con lepra, que en esa época eran estigmatizados por la sociedad.
Doctor Salvador González Herrejón, doctor Fernando Latapí.
Doctor Fernando Latapí con el doctor José Barba Rubio.
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DERMATOLOGÍA Y LEPRA La historia de la dermatología en Guadalajara está íntimamente ligada a los enfermos de lepra, ya que desde 1931 se habían establecido en Jalisco tres dispensarios antileprosos: uno en Autlán, otro en San Martín Hidalgo, y el tercero en Guadalajara, denominado "Doctor Salvador Garciadiego", que se ubicaba en la calle de Ocampo 462, y era dirigido por el doctor Alfonso Manuel Castañeda, quien posteriormente lo trasladó a la calle Independencia número 62.
Dispensario antileproso "Doctor Salvador Garciadiego".
Una vez instalado en la ciudad, el doctor José Barba Rubio, acudió como voluntario a dicho dispensario antileproso, y, después de dos años, el 1 de junio de 1945, fue nombrado jefe, y decidió entonces cambiarle el nombre a “Instituto Dermatológico de Guadalajara”, para atender tanto a pacientes de lepra como de otras enfermedades de la piel. FORMACIÓN DE NUEVOS DERMATÓLOGOS El incremento en el número de pacientes pronto obligó a la institución a aumentar Instituto Dermatológico de Guadalajara. el personal médico, por lo que se inició la formación de nuevos dermatólogos, que primero prestaron sus servicios en forma voluntaria y posteriormente se incorporaron como médicos de base. Al principio, la enseñanza de la especialidad de dermatología era de carácter privado, pero se luchó por darle un aval universitario, y después de varios años, en 1974, el doctor José Barba Rubio, el doctor José Guerrerosantos, del Instituto de Cirugía Reconstructiva, y el doctor Raúl López Almaraz, del Servicio de Psiquiatría del Hospital Civil, encabezados por el profesor Ramón Naranjo, lograron que la Universidad de Guadalajara creara la Escuela de Graduados. Las primeras especialidades médicas que recibieron aval universitario fueron dermatología, psiquiatría y cirugía plástica y reconstructiva.
CONOCIMIENTO
Para ampliar los servicios proporcionados a los usuarios, en 1946 se estableció el laboratorio de Patología Clínica, a cargo del doctor Juan José Urzúa; en 1947, el de Dermatopatología, que se desarrolló gracias a las aportaciones del doctor Roberto Vázquez Pallares, y continuaron el doctor Víctor Manuel Ruiz Godoy y el doctor Amado González Mendoza; y, por último, en 1961, el de Micología, fundado por el doctor Jesús Mayorga Loera. La buena atención a los enfermos de la piel proporcionada en el Instituto Dermatológico de Guadalajara, por personal calificado, con gran sentido de responsabilidad y con un verdadero espíritu humanitario, hizo que la institución ganara popularidad y prestigio, por lo que cada vez aumentó más el número de pacientes que acudían a consulta, al grado de que sus instalaciones resultaron insuficientes e imprácticas, y se hizo necesario reubicarlo en otra área. CONSTRUCCIÓN DEL NUEVO INSTITUTO Fue así como, en 1985, se inició la construcción del nuevo Instituto Dermatológico, proyecto del arquitecto Andrés Paredes, con la asesoría médica del doctor Barba Rubio. El esfuerzo, la obstinación y la lucha tenaz que durante muchos años encabezó el doctor Barba Rubio vieron sus frutos el 5 de marzo de 1987, cuando el presidente de la república, licenciado Miguel de la Madrid Hurtado, lo inauguró formalmente. Años después, el 27 de abril de 1993, por acuerdo del licenciado Carlos Rivera Aceves, gobernador interino del Estado de Jalisco, y con la aprobación del Congreso del Estado, la institución cambió su nombre por el de Instituto Dermatológico de Jalisco "Doctor José Barba Rubio". La placa alusiva fue develada el 13 de mayo del mismo año. El Instituto Dermatológico de Jalisco "Doctor José Barba Rubio" es dependencia de la Secretaría de Salud, y es considerado por nacionales y extranjeros como uno de los institutos dermatológicos más grandes, funcionales y bellos del mundo. El edificio se encuentra ubicado en la Avenida Federalismo Norte # 3102, municipio de Zapopan, perteneciente a la zona metropolitana de Guadalajara. Tiene diez mil 400 metros cuadrados de construcción, consta de cuatro niveles: sótano, planta baja, primero y segundo piso, y está construido en forma piramidal, a fin de obtener mayor provecho de la luz natural. Es el más grande del mundo en su género. Dentro de sus instalaciones, cuenta con 25 consultorios, un Departamento de Cirugía Dermatológica, con seis quirófanos, a cargo del doctor Julio Manuel Barba Gómez; un servicio de Dermatología Pediátrica, a cargo del doctor Alejandro García Vargas, y tres laboratorios (Patología clínica, Micología y Dermatopatología); cuenta también con un auditorio, con capacidad para 280 personas; una bibliohemeroteca; área de investigación, y tres aulas para sesiones semanales. Tiene capacidad para proporcionar servicios a 350 pacientes por día, en promedio, y atendió 82 mil 795 consultas dermatológicas en el pasado año 2011. CONSULTORIOS DE DERMATOLOGÍA En la zona metropolitana de Guadalajara existen aproximadamente 240 consultorios de dermatología. Las instituciones que cuentan con servicio de dermatología son el Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Hospital Civil “Juan I. Menchaca”, ocho servicios en el IMSS, dos servicios en el ISSSTE, Hospital Ángel Leaño, Centro de Atención Médica Especializada de la Universidad Autónoma de Guadalajara, Hospital Civil de Zapopan, Hospital General de Occidente, y Pensiones del Gobierno del Estado de Jalisco. Muchos de los dermatólogos son egresados del instituto y han formado o se han hecho cargo de servicios de dermatología en estos hospitales. El doctor Barba Rubio se preocupó también por agrupar a los dermatólogos y profesionales interesados en el desarrollo de la dermatología, por lo que desde 1943 fundó la Sociedad de Dermatología de Guadalajara, bajo los auspicios de la Sociedad Médico-Farmacéutica de Guadalajara, ubicada en el edificio Lutecia, que se encontraba en la Avenida Juárez, esquina con la calle Colón.
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Los médicos que integraban esta sociedad eran los doctores Alejandro Ramírez, Alfonso Manuel Castañeda, David F. Arias, José Barba Rubio, Agustín Bátiz y Güereca, Esteban Cueva Brambila, Enrique Hernández Sánchez, Salvador Urzúa López, y Juan José Urzúa López, quienes sesionaban en forma irregular.
Doctor José Barba Rubio
Sociedad Médico Farmacéutica de Guadalajara.
No fue sino hasta el año de 1959, cuando se tuvieron los primeros estatutos y se protocolizó la Sociedad de Dermatología de Guadalajara, Asociación Civil. Los socios fundadores fueron los doctores José Barba Rubio, Modesto Barba Rubio, José Guerrerosantos, Roberto Vázquez Pallares y Gloria Pérez Suárez. En los años posteriores, la sociedad fue creciendo en número de socios y actividades, apoyada por la gran cantidad de dermatólogos que laboraban en la ciudad, en particular por los egresados del Instituto Dermatológico de Guadalajara, hoy Instituto Dermatológico de Jalisco “Doctor José Barba Rubio”. DE SOCIEDAD A COLEGIO El 12 de diciembre de 2003, la Sociedad de Dermatología de Guadalajara, A. C., se transformó en el Colegio Médico de Dermatólogos de Jalisco – Sociedad de Dermatología, A. C., y en la actualidad sesiona en forma continua, cuando menos una vez por mes; organiza cursos y congresos, y cuenta con más de 280 socios registrados y 180 socios activos. Como hemos visto, el desarrollo de la Dermatología en la ciudad de Guadalajara ocurrió en los últimos 70 años, y gracias a la visión y esfuerzo del doctor José Barba Rubio, quien sentó las bases en las diferentes áreas y nos proporcionó las herramientas necesarias. Los dermatólogos actuales podremos convertirla en “una princesa” de la medicina interna.
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Centenario de la Sociedad Brasileña Dermatológica
Historia de la dermatología en Brasil Marcia Ramos-e-Silva Sueli Carneiro
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a dermatología en Brasil comenzó como especialidad a finales del siglo XIX y principios del XX. La Sociedad Brasileña de Dermatología (SBD) fue fundada el 4 de febrero 1912 por un grupo de médicos idealistas. Su reglamento se registró el 5 de febrero de 1912, fecha señalada como el “Día del dermatólogo” en Brasil. Así que este año 2012 celebramos el centenario. La fundación de la Sociedad tuvo lugar en la Santa Casa de Misericordia de Río de Janeiro (1), un hospital fundado en 1582. De los 18 fundadores de la Sociedad Brasileña de Dermatología, sólo ocho se dedicaban a las enfermedades de la piel. En la actualidad, nuestra sociedad sólo admite dermatólogos, y participa activamente en todos los aspectos relacionados con la especialidad.
Marcia Ramos-eSilva, MD, PhD Profesor Asociado y Jefe de Dermatología Universidad Federal de Rio de Janeiro Presidente del 67 Congreso Brasileño de Dermatología y de la Celebración del Centenario de 2012 Sueli Carneiro, MD, PhD Profesor Asociado de Dermatología Universidad Estatal de Rio de Janeiro Dermatólogo y Sub-jefe Sector of Dermatologia Universidad Federal de Rio de Janeiro
1. Santa Casa de Misericordia de Rio de Janeiro.
2. Adolpho Lutz.
Fernando Terra, profesor y jefe de Dermatología de la Facultad de Medicina de Río de Janeiro, que ahora pertenece a la Universidad Federal de Río de Janeiro, fue durante trece años, el primer presidente de la SBD. Entre los fundadores había algunos nombres muy conocidos, como Adolpho Lutz (2), quien en 1908 describió la paracoccidioidomicosis1;
Gaspar Viana (3), el descubridor de la Leishmania brasiliensis, en 19112, y quien utilizó por primera vez un fármaco efectivo para la leishmaniasis, el tártaro emético3, que salvó miles de vidas; Werneck Machado, cuyo nombre fue dado al hongo Cladosporium werneckii; Horta Parreira, autor del informe original sobre la micosis denominada “piedra negra” en 1911. (El agente cau- 3. Gaspar Viana.
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sal ha recibido su nombre- Piedrai hortai).4) En ese periodo, la cultura Brasileña, incluida la medicina, tenía su base en la ideología francesa. Debido a esto, no hay duda de que la escuela francesa influyó de manera muy importante en la formación de la dermatología brasileña. La dermatología alemana y austriaca también influenciaron su desarrollo. Muchos médicos brasileños fueron a Europa en busca de mejorar sus conocimientos sobre las enfermedades de la piel y sus tratamientos en boga, para más adelante transferir y adaptar estos conocimientos y experiencia a la realidad brasileña. En las décadas de los años treinta y cuarenta, y principalmente después de la Segunda Guerra Mundial, hubo un cambio hacia la influencia de la medicina americana, junto con el inglés. RÁPIDO CRECIMIENTO El desarrollo de la SBD fue muy rápido, ya que al año de su fundación tenía 81 miembros, de los cuales 52 eran de Río de Janeiro.5 Hoy, cien años después, tiene más de seis mil miembros en todo el país. Junto con la fundación de la sociedad, se inició una publicación trimestral, denominada “Boletín de la Sociedad Brasileña de Dermatología” (F 4). La revista no se publicó en el periodo de 1919 a 1925, para resurgir con el nombre de Anais Brasileiros de Dermatologia (F 5), una revista científica indexada en la base de datos PubMed y otros. Su publicación continúa hasta la fecha.6 En 1933, la Biblioteca de la Sociedad fue inaugurada en uno de los edificios del Hospital Santa Casa. En 1994, la biblioteca fue trasladada a otro edificio con más espacio, en donde se localiza la sociedad hoy día.7, 8
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principal de la reunión, a la que asistieron alrededor de 40 participantes. La reunión, ahora denominada Congreso Anual de Dermatología Brasileña, se ha realizado ininterrupidamente hasta la actualidad. Este año 2012, celebraremos el sexagésimo séptimo Congreso de Brasil, del 1 al 4 de septiembre. Una vez más como presidente, Ramos-e-Silva organizó en 1965 el Primer Congreso de Dermatología de la Lengua Portuguesa en Río de Janeiro, junto con la reunión 22 de los Dermatólogos Brasileños. Hubo un anuncio y una entrevista con el presidente del congreso en el periódico del 20 de noviembre de 1965 (F 6). En 1962 se formaron las sociedades estatales afiliadas a la Sociedad Brasileña de Dermatología.6 Ese mismo año, Ramos-e-Silva fue elegido por el Comité Internacional de Dermatología (ICD) de la Liga Internacional de Sociedades Dermatológicas (ILDS). Fue el primer brasileño en ser parte de este importante organismo. Después de él, Padilha-Gonçalves, en 1967, y Sampaio, en 1982, fueron también miembros de la ICD. Actualmente, la autora, Marcia Ramos-e-Silva, representa a Brasil en el ICD y el ILDS. En 1967, la Sociedad Brasileña de Dermatología creó el Certificado de Especialista en Dermatología. Se otorga mediante un difícil examen anual del Consejo, regulado en conjunto con la Asociación Brasileña de Medicina.5 El objetivo es mejorar la calidad de los profesionales de la medicina y, desde entonces, todos los médicos especialistas tienen que aprobar este examen para la certificación como especialista y ejercer 6. Primer Congreso de como dermatólogo. Nuestra sociedad también interDermatólogos en lengua portuguesa – anuncio viene y actúa en muchos aspectos éticos, de regulación, periodístico en Rio de y de asuntos de educación médica continua. Janeiro, 1965. CAMPAÑA DE PREVENCIÓN NACIONAL Los llamados servicios de subespecialidades fueron creados en 1998 como grupos de estudio, y algunos de ellos funcionan muy bien. La Sociedad Brasileña de Dermatología tiene un desempeño muy directo y una relación con la población, y lleva a cabo un excelente trabajo, mediante campañas de alerta y de educación y prevención, especialmente en la Campaña de Prevención Nacional Anual de Cáncer de la Piel, que se inició en 1987. En ella se ha logrado diagnosticar muchos casos nuevos de cáncer de piel. Este trabajo es extremadamente importante en un país tropical como el nuestro, con una alta incidencia de carcinomas basocelular, de carcinoma de células escamosas y de melanoma. También organizamos la Campaña Anual de la Lepra en mayo, y la Campaña Anual de la psoriasis en octubre.
4. Primera página del Boletín de la Sociedad Brasileña de Dermatología, 1912.
5. Primera página del Anais Brasileiros de Dermatologia e Sifilografia, 1925.
PRIMERA REUNIÓN ANUAL En 1944, el presidente de la Sociedad Brasileña de Dermatología, el profesor João Ramos-e-Silva, organizó la Primera Reunión Anual de los brasileños Dermato-Syphilographers, y la leishmaniasis fue elegida como el tema
DESCUBRIMIENTOS EN BRASIL Además de los investigadores brasileños ya mencionados, podemos señalar a los siguientes: Alexandre Cerqueira, quien en 1891 describió la tiña negra palmar, y en 1912, junto con Aragão, también descubrió el agente etiológico de granuloma venéreo, Calymmatobacterium granulomatis. Paes Leme informó de los brasileños pénfigo foliáceo (“fogo selvagem”) en 1903. Silva de Lima presentó sus obras originales en ainhum. Floriano de Almeida, en 1930, identificó el agente etiológico de la paracoccidioidomicosis, el hongo Paracoccidioides brasiliensis. Olimpio da Fonseca Filho y Leão Zona, en 1928, identificaron el hongo Piedraia hortai como agente de la piedra negra. En 1914, Max Rudolph, un investigador alemán que radicaba en Brasil, identificó en los tejidos el (los) hongo(s) color café oscuro que causa(n) cromomico
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sis. También fue capaz de cultivarlos en agar Sabouraud. Antonio Carini identificó por primera vez Pneunomcystis carinii. Jorge Lobo, en 1931, describió la enfermedad que lleva su nombre, lobomycosis.9 La prueba de Montenegro, realizada por vía subcutánea para el diagnóstico de la leishmaniasis, fue diseñada por João Montenegro en 1926. La primera mención de las diversas formas clínicas polares de la lepra, la hizo en 1938 Francisco Rabello. En 1945, Flaviano Silva presentó el primer caso de leishmaniasis anérgica.4 En los cincuenta, dos dermatólogos de Brasil describieron las formas originales de queratodermias: Oswaldo Costa10 estudió la acroqueratosis papular invertida o acrokerato-elastodoisis en 1953, y João Ramos-e-Silva11, en 1957, individualizó la forma denominada queratodermia marginal de las palmas (keratodermia marginalis volia manuum), generalmente, una manifestación de un trauma crónico o de fotoenvejecimiento de las manos. Nuevos medicamentos fueron usados de manera eficiente por primera vez, para la paracoccidioidmycosis, como la sulfapiridina en 1940 por Ribeiro, y la anfotericina B en 1958 por Sampaio y Lacaz. Diltor Opromolla empleó la rifampicina para la lepra en 19634 y Osmar Matos, la talidomida12 para el tratamiento del prúrigo nodular de Hyde en 19734, en ambos tratamientos con buenos resultados. ATENCIÓN DERMATOLÓGICA ACTUAL En Brasil, los dermatólogos pueden trabajar en hospitales universitarios, clínicas privadas y oficinas; realizan investigaciones clínicas y académicas, y practican la dermatología médico quirúrgica y cosmética. Así, hay tres posibilidades de asistencia dermatológica a la población: la pública, la privada y la de empresas a través de planes de salud. La atención para este tipo de pacientes es totalmente diferente, de acuerdo a sus enfermedades y sus necesidades. A diferencia de lo que ocurre en la mayoría de los otros países, la mayoría de la población puede acudir al especialista sin una consulta médico general previa. En el sistema privado y a través de los planes de salud, el paciente tiene una libre elección de médicos y hospitales, y el médico puede solicitar los exámenes que se necesitan para realizar el diagnóstico y el tratamiento. En el sistema público, las consultas están descentralizadas y son para toda la población. Los estudios y procedimientos de alta complejidad y sofisticados se realizan sin costo alguno para el paciente; pero, debido a la gran demanda, hay listas de espera muy largas. En Brasil, algunas dermatosis son más frecuentes que en otros países, porque es un país tropical. Hay una gran diversidad de micosis sistémicas, como la esporotricosis, cromomicosis, lobomicosis, y otras enfermedades tropicales, y sigue habiendo una alta incidencia de lepra. Además de los nuevos medicamentos y procedimientos de alta complejidad y sofisticados, el dermatólogo brasileño sigue utilizando medicamentos antiguos y económicos, como son el yoduro de potasio para la esporotricosis, y la fitoterapia para los problemas menores de la piel. Al mismo tiempo, hay algunos implantes aprobados en Brasil, pero todavía no disponibles en otros países. DERMATOLOGÍA ESTÉTICA La dermatología, no sólo creció de una especialidad puramente clínica, sino que también se convirtió en quirúrgica. Además, una nueva área apareció y creció muy rápidamente: la dermatología estética, que tiene un enorme interés, debido al gran valor dado hoy en día a la apariencia física de juventud. La conciencia de los residentes de dermatología es de que la dermatología cosmética es sólo la punta del iceberg representado por la especialidad, y esto la hace esencial en su formación. Sin embargo, antes de que sean buenos cirujanos dermatológicos y/o cosmetólogos, se necesita, ante todo, ser un buen dermatólogo.13
CONCLUSIÓN La Sociedad Brasileña de Dermatología y los dermatólogos brasileños han aportado a la especialidad varios informes originales en el ámbito mundial, especialmente en el área de las enfermedades infecto-contagiosas y tropicales. Desde luego, hemos hecho una gran contribución a la ciencia y al desarrollo de la dermatología mundial, más recientemente, en las áreas de Cirugía y Cosmética dermatológica. Los dermatólogos brasileños de hoy estamos muy orgullosos de lo que han aportado generaciones anteriores de dermatólogos brasileños a nuestra especialidad, y nos sentimos especialmente orgullosos de la hermosa celebración del centésimo aniversario de nuestra Sociedad Brasileña de Dermatología, en el Hotel Copacabana Palace en Río de Janeiro organizado por el Consejo de Administración en febrero de este año. Este año invitamos a todos nuestros amigos y compañeros de trabajo de la Dermatología Internacional, para que participen en la celebración del 100 aniversario de la SBD durante el Congreso de Brasil que tendrá verificativo del 1 al 4 septiembre, para la cual preparamos importantes actividades científicas y sociales (F 7). Figura 7. Congreso Brasileño de Dermatología 2012.
REFERENCIAS 1. Lutz A. Uma mycose pseudocccidica localizada na boca e observada no Brasil. Contribuição ao estudo das hyphoblastomycosis americanas. Brasil Médico 1908;22:121124. 2. Vianna G. Sobre uma nova espécie de Leishmania (nota preliminar) Brasil Médico 1911;25:411. 3. Vianna G. Comunicação à sessão de 24 de abril de 1912 da Sociedade Brasileira de Dermatologia. Arch Brasil Med 1912;2:426-428. 4. Azulay RD. Contribution of Brazilian dermatologists to the development of dermatology. Int J Dermatol. 2006;45(10):12281232. 5. Carneiro G. História da Dermatologia no Brasil. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Dermatologia; 2002; 236p. 6. Nascimento LV. A SBD e a perspectiva futura de progresso científico. An Bras Dermatol 2002;77:515-516. 7. Azulay RD. Biblioteca da Sociedade Brasileira de Dermatologia: sua importância na formação do especialista. An Bras Dermatol. 1989;64:3. 8. Rodrigues JG, Costa IM, Leite R, Soares R. Acervo raro da Sociedade Brasileira de Dermatologia: considerações sobre sua preservação histórica. An Bras Dermatol. 2009;84(1):93-95. 9. Lobo J. Um caso de blastomicose produzida por uma espécie nova encontrada em Recife. Rev Med Pernambucana 1931;1:763775. 10. Costa O Acrokerato-elastoidosis. Dermatologica 1953;107:164-167. 11. Ramos-e-Silva J. Queratodermia marginal das palmas. An bras Dermatol 1957;32:131-132. 12. Matos O. Prurigo nodularis de Hyde. Tratado com talidomida. Bol Div Nac Lepra 1973;1:71-79. 13. Rivitti E. Reflexões sobre a dermatologia atual no Brasil. Editorial. An. Bras. Dermatol 2006 81(6): 505-507.
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Instrumentos y Dermatología
Doctor Claudio Cayetano Castillo Martínez Departamento de Dermatología/ Inmunología Hospital Central “Doctor Ignacio Morones Prieto” San Luis Potosí / México Correspondencia: claudio_ cayetano@yahoo. com.mx Teléfono: 444 8342795
Doctor Benjamin Moncada*, Departamento de Dermatología/ Inmunología Hospital Central “Doctor Ignacio Morones Prieto” San Luis Potosí / México Claudio Cayetano Castillo Martínez Benjamin Moncada* Francisco Javier González Contreras BIOPSIA ÓPTICA EN LA PIEL través de los años, el médico dermatólogo ha tratado de evolucionar junto con las expresiones más puras de la tecnología, con el fin de obtener un diagnóstico de las enfermedades que presentan nuestros pacientes en un tiempo casi mínimo, con pocas molestias y evidentemente con la idea de que el procedimiento sea lo menos costoso. Sin embargo, las técnicas diagnósticas que se utilizan en nuestro tiempo, no han cambiado del todo y siguen un poco menos invasivas en comparación con las épocas en que se inventaron, pero con pequeñas modificaciones o adaptaciones de punta. Ejemplo de esto son los raspados, los aspirados, las aspiraciones con aguja fina, las biopsias de las lesiones cutáneas, que, aunque se han beneficiado con nuevas técnicas de coloración, sólo han permitido avances discretos.
A Doctor Francisco Javier González Contreras Coordinación para la Innovación y la Aplicación de la Ciencia y la Tecnología / Universidad Autónoma de San Luis Potosí / México
El término biopsia óptica se refiere al estudio de los tejidos; en especial a la piel, donde se pueden diferenciar procesos benignos de malignos, utilizando la luz como herramienta para diagnóstico, debido a que la piel también presenta propiedades físicas, según su localización anatómica, textura y color. Por los términos enunciados, se podría denominar a la biopsia óptica como técnica no-invasiva para diagnóstico, pronóstico y seguimiento de las enfermedades cutáneas. Evidentemente, la aparatología ópticaContreras debe ser ligera, baDoctor Francisco Javier González rata, fácil de movilizar y que para sea tan confiable como sea Coordinación la Innovación y la Aplicación de la Ciencia posible. y la Tecnología / Universidad Autónoma de San Luis TÉCNICAS NO INVASIVAS Potosí / México En este texto se describen tres diferentes técnicas no invasivas, que se han utilizado experimentalmente para
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el abordaje de enfermedades cutáneas, en el Hospital Central “Doctor Ignacio Morones Prieto”/Universidad Autónoma de San Luis Potosí, gracias a la colaboración de sistemas y detectores infrarrojos, nanotecnología, y física de semiconductores, de la coordinación para la Innovación y Aplicación de la Ciencia y la Tecnología (CIACyT) de la propia Universidad Autónoma de San Luis Potosi. TERMOGRAFÍA INFRARROJA La termografía es una técnica no-invasiva, que capta la radiación que emiten los cuerpos, y que se traduce en un mapa de temperaturas; por lo tanto, un cuerpo con una temperatura más alta emitirá más radiación que uno que está frío. Esta práctica de medir la radiación emitida por los cuerpos se ha utilizado en nuestro centro dermatológico en fenómenos inflamatorios como la psoriasis, que se caracteriza por zonas de crecimiento exagerado de la piel, que provocan inflamación tanto lesional como perilesional. (Imagen 1: paciente con lesiones sin tratamiento (ayb), paciente con lesiones con tratamiento (c y d)).
Imagen 1: Paciente con lesiones sin tratamiento (ayb), paciente con lesiones después de recibir tratamiento (c y d).
Por eso mismo, la imagen térmica digital infrarroja es una técnica útil, ya que evalúa la gravedad de la extensión exacta de la psoriasis, y tiene además la ventaja de ser independiente de fluctuaciones de la masa corporal; las mediciones de temperatura dan una extensión más exacta de la respuesta inflamatoria cutánea, por el hecho de evaluar la real extensión de las lesiones por aumento de la temperatura en regiones donde no hay lesiones visibles. Esta técnica es ventajosa en la selección de un tratamiento adecuado y en evaluar la respuesta del paciente al tratamiento actual. La termografía infrarroja no sólo se ha utilizado en psoriasis, sino que también se ha utilizado en pacientes en circunstancias donde es necesario medir la temperatura en un lugar anatómico específico y prevenir posibles complicaciones. Un ejemplo son las quemaduras, la rosácea, (acné del adulto) enfermedades autoinmunes como el fenónemo de
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Raynaud y en esclerosis sistémica; también permite estudiar la vascularidad de los cánceres de la piel. ESPECTROSCOPÍA DE REFLECTANCIA DIFUSA (DRS) La Espectroscopía de Reflectancia Difusa es otro instrumento no-invasivo, el cual procesa la interacción de la luz, a diferentes longitudes de onda, y la materia; en otras palabras, mide cómo se refleja la luz, en este caso en la piel; por lo tanto, mide el color real de la piel, y esto permite conocer cuál es la concentración de muchos pigmentos, como la melanina. Se ha utilizado para estudiar los trastornos de la pigmentación, debido a que el ojo humano tiene una respuesta logarítmica a la intensidad luminosa, y se le dificulta diferenciar la combinación de dos pigmentos, por lo que un espectrómetro permite tener una respuesta lineal y objetiva del color, y diferenciar la contribución de diferentes pigmentos al mismo. Con el uso de esta tecnología, se elaboró un estudio con el que se mejoró la clasificación de los individuos según su color, también llamado fototipo.Tradicionalmente, el color de las personas se ha establecido mediante la escala de Fitzpatrick, que considera 6 posibilidades. Esta escala va del I al VI romano. El número I representa al individuo más blanco, y el número VI al de tono más oscuro. Evidentemente, los números intermedios son los más dificiles de clasificar. Destaca, por lo anterior, que los extremos de colores I y VI son fácilmente clasificables, no asi los intermedios. En individuos con mezcla racial, como sucede en nuestro país y en Latinoamérica, es de capital importancia tener una clasificación correcta de los fototipos, con objeto de precisar factores de riesgo para el melanoma y cáncer de piel no melanoma, y con ello ejercer medidas preventivas ante la exposición aguda y crónica a la luz ultravioleta, estimación de dosis de radiación ultravioleta, y dosis de tratamiento láser en diversos padecimientos dermatológicos. En nuestro plantel, se comprobó que, midiendo áreas cutáneas expuestas al sol, comparadas con áreas no expuestas al sol, este esquema de clasificación clásico puede ser fácilmente sesgado por diferentes factores, tales como la raza, o la exposición crónica al sol, lo que podría inducir a errores que conduzcan a prácticas preventivas incorrectas y en dosificaciones tambien inaprapiadas en fototerapia y láserterapia. Es posible que en el futuro se unifique la manera de clasificar fototipos, mediante el uso de espectroscopía de reflectancia difusa. ESPECTROSCOPÍA RAMAN Por último, la Espectroscopía Raman es una técnica no invasiva, basada en los modos vibracionales de las moléculas, lo que da como resultado una “Huella Digital” de la sustancia que se analiza. Estos modos vibracionales son únicos para cada molécula, por lo que, si se conocen, se puede conocer si se encuentra determinada sustancia en un tejido. Gracias a esta tecnología, se ha encontrado una estructura molecular anormal en proteínas cutáneas,
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en pacientes con dermatitis atópica, donde la alteración estructural de una proteína encargada de impedir la pérdida de agua en la piel, está descompuesta. Esta proteína se denomina filagrina, e inclusive se puede detectar desde el nacimiento, con esta práctica no-invasiva (Imagen 2: espectro de la filagrina sobrepuesto a espectros anormales de la misma filagrina en pacientes con dermatitis atópica).
Imagen 2: Espectro Raman original de la filagrina, que se comparó con espectros de pacientes con dermatitis atópica. Se llegó a la conclusión de que los espectros de los pacientes son diferentes al original.
Imagen 3: Espectro Raman original de la melanina, que es diferente al espectro de las pacientes con melasma.
Otro hallazgo interesante con esta técnica, basada en la espectroscopía Raman, es la presencia de una melanina anormalmente degradada, en mujeres que sufren de paño o melasma, lo que sugiere que la enfermedad no es igual en todos los pacientes que la padecen, sobre todo en mujeres. Este conocimiento seguramente repercutirá en el mejor tratamiento de esas condiciones de anomalías pigmentarias. La biopsia óptica es una disciplina de fácil desarrollo en otras áreas, como la física, química e ingeniería. Esta tecnología ha creado un centenar de patentes en el sector médico. Aun así, la biopsia óptica tiene un potencial enorme en el campo fértil de la dermatología, ya que la piel es el primer punto de contacto con el mundo exterior, ya sea con materiales, medicamentos tanto tópicos como sistémicos, e instrumentación científica de cómodo acercamiento. En un futuro no muy lejano, se hará una combinación perfecta entre la óptica y la dermatología, para mejorar las técnicas ya existentes, o inclusive crear nuevas herramientas para diagnósticos preventivos y tratamiento de enfermedades cutáneas. Aunque el futuro nos pisa los talones, ya que la experimentación de equipos como sistemas de nano-transmisión de medicamentos, fluorescencia de puntos cuánticos, resonancia de superficie de plasmón, los cuales utilizan luz, calor y en ocasiones activación por radiofrecuencia, está en espera de su aplicación en la piel, en este siglo de posibles avances dermatológicos. Estos nuevos descubrimientos e implementación de instrumentación, permitirá al médico ser más específico, más sensible, menos invasivo, más compacto, y evidentemente más rápido que antes. Éste es un momento excitante para la dermatología.
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Doctor Mario César Salinas Carmona Secretario de Investigación, Innovación y Posgrado / UANL mario.salinas @uanl.mx
Inmunología
y enfermedades de la piel Mario César Salinas Carmona Luz Isabel Pérez Rivera
Doctora Luz Isabel Pérez Rivera Departamento de Inmunología Hospital Universitario “Doctor José Eleuterio González” / UANL
L
a importancia de la inmunología en las enfermedades de la piel es un tema relativamente reciente, ya que tradicionalmente no se le consideraba parte del sistema inmunológico. En los últimos años, sin embargo, ha quedado claro que la piel juega un papel fundamental en el control de infecciones, de tumores etcétera... Como en casi todas las enfermedades, las que afectan la piel también se acompañan de inflamación, y la respuesta inmune reacciona ante cualquier agente agresor que la afecte. La piel es el órgano más grande del cuerpo; es responsable de la vigilancia inmunológica en los tejidos normales (no inflamados), y se sabe que contiene un complejo de células asociadas al sistema inmune. De este modo, la piel representa una línea de defensa y una barrera mecánica para protección contra agresiones físicas, químicas y microbiológicas, así como contra las radiaciones ultravioleta. La piel está dividida por dos capas firmemente adheridas entre sí: la capa exterior, llamada epidermis (capa
externa de la piel), y la dermis, soporte de la epidermis. En estas regiones existen una gran cantidad de células inmunológicas y de mediadores químicos, que participan en la respuesta inmune del huésped. INTEGRIDAD DE LA PIEL La integridad de la piel y de las mucosas es de gran importancia, ya que, además de representar una defensa mecánica contra la invasión microbiana, también contribuye con la producción de ácidos grasos, los cuales tienen efecto bactericida, proporcionan un pH ácido, y producen péptidos antimicrobianos. Cuando la producción de estos péptidos antimicrobianos es deficiente, la piel está expuesta a infecciones bacterianas y por hongos. De este modo, el inmunológico es un sistema de vigilancia o protección, cuyo objetivo principal es actuar contra toda sustancia extraña a nuestro organismo, principalmente contra los microorganismos patógenos. En el caso de las infecciones de la piel causadas por agen-
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tes patógenos (virus, bacterias, hongos o parásitos) éstas se presentan cuando las células o moléculas del sistema inmune están disminuidas o afectadas. Existen enfermedades en que la respuesta inmune que se produce contra algún agente extraño es exagerada o excesiva, a tal grado, que puede causarnos daño. A este tipo de respuesta inmune se le conoce como reacción de hipersensibilidad. Tal es el caso de ciertas enfermedades de la piel, en que la reacción de hipersensibilidad se desencadena debido a ciertos agentes del medio ambiente, llamados alérgenos, los cuales no son patógenos, pero resultan extraños a nuestro sistema inmune y desencadenan una respuesta alérgica. En este tipo de respuesta, el huésped reacciona excesivamente, y desarrolla enfermedades alérgicas. En el caso de la piel, existen enfermedades de este tipo; por ejemplo, la urticaria, cuya condición es un síndrome o conjunto de signos o síntomas que presentan los pacientes, en que se ven afectadas la piel y las mucosas. Esta reacción se caracteriza por edema y ronchas circunscritas a la dermis, y dura algunas horas. Se puede originar después de la ingestión de algún medicamento o alimentos, como mariscos, chocolate o huevo. Existen algunos alérgenos inhalados, como el polvo de casa y el polen, por decir algunos, y finalmente existen otros, presentes en insectos o artrópodos, cuya picadura desencadena este tipo de enfermedad. Por otra parte, existen los autoantígenos o antígenos propios, moléculas normales de nuestro organismo; pero, en ciertos individuos existe una condición consistente en que su sistema inmune no es capaz de diferenciar lo propio de lo extraño, por lo que reacciona fuertemente, y causa un daño que conduce al desarrollo de las enfermedades autoinmunes. ENFERMEDADES AUTOIMUNES Entre las enfermedades autoinmunes de la piel, se encuentra el Pénfigo vulgar, que predomina en adultos, y se presenta cuando hay una pérdida en la adhesión de los queratinocitos, debido a la presencia de anticuerpos dirigidos contra la desmogleína 3, la cual es una molécula de adhesión de queratinocitos, En el caso de la dermatitis atópica, la cual está asociada al asma y rinitis alérgica, se observa la disminución de los linfocitos T; por lo tanto, los pacientes que presentan esta enfermedad son más susceptibles a infecciones. Existen ciertos factores que agravan este padecimiento, tales como jabón, detergentes, textiles sintéticos y calor. Otra enfermedad cuya causa es la destrucción de los melanocitos, es el vitíligo, donde el paciente desarrolla anticuerpos para estas células, y se caracteriza por la presencia de manchas acrómicas e hipocrómicas, loca-
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lizadas o diseminadas. Otra enfermedad de tipo inflamatorio, que afecta al 2 por ciento de la población caucásica, es la psoriasis, la cual se presenta con placas eritematosas bien delimitadas, cubiertas de escamas; aparece en zonas de extensión y piel cabelluda. Esta enfermedad tiende a ser hereditaria, y presenta una proliferación aumentada de queratinocitos y recambio en la epidermis; además, existe acumulación de neutrófilos. Finalmente, la piel también puede ser el origen de tumores malignos es decir de cáncer que aunque localizados, algunos pueden llegar a producir la muerte. Es necesario crear una cultura de cuidado de la piel no sólo desde el punto de vista cosmético, sino desde el punto de vista médico, para que logremos proteger a este órgano, ya que cualquier alteración en las funciones de los componentes del sistema inmune de la piel o pérdida de la integridad de este órgano puede dar lugar a infecciones por bacterias u hongos. Además, la piel también se puede ver afectada por diferentes reacciones inmunológicas resultantes de las reacciones de hipersensibilidad cuyo agente causal puede ser un alergeno o algún autoantígeno. En esta tabla se mencionan otros ejemplos de enfermedades autoinmunes, así como el antígeno contra el cual está dirigida la respuesta autoinmune. (Referencias 3 y 4).
REFERENCIAS 1.-Salinas Carmona Mario C. La Inmunología en la salud y en la enfermedad. Editorial Panamericana. 2010 2.-Fichtelius KE, Liden S, Groth O. The skin, a first level lymphoid organ? Int Arch Allergy Appl Immunol 1971;41:13-5. 3.- Castrillón Rivera, Laura E.,* Alejandro Palma Ramos,* Carmen Padilla Desgarennes** La función inmunológica de la piel. Dermatología Rev Mex 2008;52(5):211-24 4.-Madero IM, Madero IJ. El sistema inmune cutáneo. Dermatología práctica. Actualización y experiencia docente. 5.- Marcia J Hill, MSN, RN. Immunology Overview – Why you should care.
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Manchas, piel y vitiligo Oliverio Welsh Osvaldo Vázquez
Doctor en Medicina Oliverio Welsh Profesor Emérito Activo Coordinador de Investigación Básica Servicio de Dermatología Hospital Universitario / UANL owelsh@yahoo. com
Doctor en Medicina Osvaldo Vázquez Servicio de Cirugía Plástica Hospital Universitario / UANL
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n la piel, las enfermedades se manifiestan con cambios visibles y síntomas. Una de las manifestaciones que pueden observarse en la superficie cutánea son los cambios en la coloración, y la presencia de manchas. Los melanocitos, células de la epidermis, que fabrican la melanina, una proteína coloreada encargada de pigmentar la piel. Las áreas pálidas, hipocrómicas o acrómicas, indican disminución o ausencia de melanocitos y, en ocasiones, alteraciones de su funcionamiento. La presencia localizada de manchas hiperpigmentadas, definidas como un cambio en la coloración de la piel sin relieves, pueden presentarse en forma de nevos (lunares), pecas, léntigos solares y melasma comúnmente conocido como paño. Factores externos e internos influyen en el desarrollo de las manchas. Entre los factores internos, se encuentran algunas enfermedades; como ejemplos, la enfermedad de Addison, y la hemocromatosis. La primera debido a una insuficiencia de las glándulas adrenales, origina manchas en la piel y las mucosas; la segunda se debe a la acumulación del hierro, por un trastorno de suvía metabólica. Uno de los factores externos más importantes para inducir pigmentación es la radiación ultravioleta por exposición al sol, y se manifiesta en las áreas más expuestas; aunado a lo anterior, los cambios hormonales durante el embarazo y el uso de anticonceptivos son uno de los inductores frecuentes en el incremento de la pigmentación facial. Lo mismo sucede durante la menopausia y por el uso de cosméticos y fragancias. Las manchas rojizas son de origen vascular, y se deben a una dilatación de los vasos sanguíneos, que se borran al hacer vitropresión, y a la extravasación de eritrocitos (mancha purpúrica). En este último caso, no se borra la mancha a la vitropresión. En este tipo de manchas vasculares, pueden quedar las debidas a las neoformaciones de vasos, como es el caso de los hemangiomas y las telangiectasias. La presencia o ausencia de pigmento clasifica las manchas. Si la melanina se produce en exceso, se les de-
nomina hipercrómicas; si, por el contrario, ésta es escasa o ausente, se les denomina respectivamente hipocrómicas y acrómicas. Ejemplos de manchas eritematosas las observamos en enfermedades como el lupus eritematoso cutáneo, en la rosácea y las dermatitis reaccionales de contacto o sistémicas, y diversas formas de vasculitis por infecciones o medicamentos. ENFERMEDADES QUE PRESENTAN MANCHAS Ejemplos de manchas acrómicas o hipocrómicas se presentan en enfermedades como el vitiligo, post-dermatitis inflamatorias, mal del pinto, por exposición solar, lepra indeterminada, tiña versicolor, eczema atópico y algunas variedades de linfomas (micosis fungoide variedad hipocrómica) de tipo T. El melasma se caracteriza por manchas más frecuentes en mujeres, localizadas sobre todo en las mejillas, la frente, área subnasal y la barbilla. Son el producto de exposición al sol y cambios hormonales debidos a los embarazos, anticonceptivos y uso de cosméticos que aumentan la producción de melanina. Las llamadas manchas de la edad son el producto de años de exposición al sol sin protección; aparecen en las áreas más expuestas, como dorso de manos, brazos y la cara. Cuando se observan manchas hiperpigmentadas, con varios tonos, con asimetría de la melanina y con un diámetro mayor a 0.5cm, deberá considerarse el diagnóstico de melanoma y practicarse la biopsia y estudios inmunohistoquímicos, para descartar esta neoplasia. La hipercromía y daños que puede ocasionar la exposición solar en la piel pueden ser atenuados y disminuidos con el uso de protectores solares eficientes y la limitación de la exposición y su duración, principalmente entre las 9 y 17 horas. Diferentes colores de manchas e hiperpigmentación son causados por depósitos de pigmentos, como en los tatuajes, la ingesta de alimentos como los carotenos, la ictericia por acumulación de bilirrubina en las enfermedades
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hepáticas o la acumulación de hierro en los tejidos por enfermedades metabólicas, como la hemocromatosis. EL VITILIGO El vitiligo es una enfermedad de la piel, caracterizada por el desarrollo de manchas acrómicas e hipocrómicas, con predominio entre los 15 y 30 años, con una prevalencia entre el 0.5 y 2 por ciento de la población general. Puede ser de presentación de novo o con predisposición genética. Se caracteriza por manchas bien circunscritas, generalmente bilaterales, (en algunos casos unilaterales). Las manchas son acrómicas o hipocrómicas, y en ellas los melanocitos no están presentes, son escasos o no son funcionales. Su forma puede ser redonda u oval, con márgenes bien delimitados; pueden medir desde milímetros, y en ocasiones afectan casi la totalidad del cuerpo. El hecho de que no existan melanocitos en las máculas de vitiligo indica que existe un mecanismo destructivo de estas células.4 El impacto del vitiligo en las células madre de los melanocitos es aún desconocido; sin embargo se conoce la expresión de tres factores de transcripción PAX 3 y SOX 10, los cuales forman parte importante de la diferenciación de estas células y, por tanto, de la repigmentación perifolicular.5
Otras células epidérmicas, los queratinocitos, producen diferentes factores que ayudan al crecimiento y diferenciación de los melanocitos; entre ellos encontramos el factor básico de crecimiento de fibroblastos (FGF-b) y el factor de células madre (SCF). En estudios recientes se demostró la reducción en la expresión del SCF y del FGF-b en las máculas despigmentadas, en comparación con la epidermis pigmentada de los pacientes con vitiligo.6 En pacientes con vitiligo generalizado, se han encontrado locus oligogénicos de susceptibilidad autoinmune, denominados AIS1 (1p31.3-p32.2).
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Adicionalmente se han reportado señales en los cromosomas 1, 7, 8, 11, 19 y 22, que se sugieren como ligandos.7, 8 Estos genes varían según la raza, por lo que se piensa que el vitiligo está asociado a heterogeneidad genética.9 HIPÓTESIS SOBRE EL VITILIGO Tradicionalmente, existen tres hipótesis que explican la etiología del vitiligo: Hipótesis neural, Hipótesis de la autodestrucción e Hipótesis autoinmune.10 Hipótesis neural: Esta teoría se basa en observaciones que describen que el estrés o un trauma emocional, pueden inducir la enfermedad; el origen embrionario común (ectodermo) de los melanocitos y del sistema nervioso, aunado a la distribución segmentaria en los dermatomos son algunos de los argumentos que apoyan esta teoría; el contacto directo de las terminaciones nerviosas libres con los melanocitos ha sido demostrado en el vitíligo; además, se ha descubierto un gran número de neuropéptidos en la piel, que actúan en la melanogénesis, lo cual apoya esta teoría. Otras alteraciones en la síntesis de las catecolaminas, acetilcolina y monoaminooxidasa alteran también la función del melanocito y producen compuestos tóxicos, lo cual puede desarrollar la enfermedad.11, 12 Hipótesis de la autodestrucción: Esta teoría fue propuesta por Lerner, y se basa en que los melanocitos, en el vitiligo, pierden el mecanismo de protección intrínseco, por medio del cual se eliminan los metabolitos tóxicos como la DOPA, DOPA-cromo, 5,6-dihydroxyindol, que se producen en el proceso de la melanogénesis.13 La melatonina es un estimulador de la síntesis de melanocitos sin producción de melanina, y causa la acumulación de metabolitos tóxicos, que pueden llegar a dañar al melanocito, liberando proteínas celulares que a su vez pueden producir una reacción autoinmune secundaria. Una gran cantidad de estudios reportan evidencia de un aumento en el estrés oxidativo en la epidermis de los pacientes con vitiligo.14 También la presencia de altos niveles de peróxido de hidrógeno y bajos niveles de catalasa han sido reportados en pacientes con esta enfermedad.15 Hipótesis autoinmune: La asociación del vitiligo con enfermedades autoinmunes sugiere una base inmunológica.16 Se puede asociar a otras enfermedades de origen similar, como enfermedad tiroidea y tiroiditis, anemia perniciosa, enfermedad de Adisson, alopecia areata, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, psoriasis y diabetes mellitus.17 La presencia de infiltrados de células T en la periferia de áreas con vitiligo fue la primera evidencia de la participación de la inmunidad celular en la patogénesis del vitíligo. Se han observado células T CD4 - CD8 en la lesiones, y en estudios recientes de piel afectada, se demostró una alta frecuencia de linfocitos cutáneos activados de piel perilesional.18, 19 La participación de la inmunidad humoral fue demostrada por la presencia de anticuerpos que van dirigidos contra antígenos específicos, tales como la tirosinasa, factores de transcripción (SOX 9 y SOX 10), entre otras proteínas específicas del melanocito como P-mel17 y el re
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ceptor de superficie 1 (MCHR1).20 El nivel sérico de anticuerpos se correlaciona con la actividad y extensión del área despigmentada.13 Se han considerado otras teorías, como la de un defecto intrínseco en la estructura y función del retículo endoplásmico rugoso,21 la deficiencia del factor de crecimiento de melanocitos,22 la del origen viral por infección de citomegalovirus,23 y por alteraciones en la apoptosis del melanocito y alteraciones en la adhesión de estas células.4, 24 Sin embargo, no hay aún evidencia científica suficiente que las corroboren. FORMAS CLÍNICAS DEL VITILIGO Existen diferentes formas clínicas de vitiligo: Vitiligo focal: Mácula aislada, simétrica, limitada en tamaño y número. Vitiligo segmentario: Máculas unilaterales localizadas en un dermatomo o en una porción de un dermatomo. Se considera que tiene un curso más estable, se presenta a una edad más temprana que otros tipos de vitiligo y no es familiar. El área trigeminal es el sitio aislado más comúnmente involucrado (50%). Cerca de la mitad de los casos se relacionan con poliosis (pelos blancos).25 Vitiligo generalizado: Es el tipo más común de vitiligo, y se caracteriza por múltiples máculas producidas por la pérdida de melanocitos,26 generalmente simétricas, e involucra las superficies exteriores, principalmente las articulaciones interfalángicas, codos y rodillas. Puede presentarse en áreas periungueales, solamente, o involucrando mucosas, como labio, pene y pezones. Se subdivide en vitiligo acrofacial, que involucra la porción distal de los dedos y áreas periorificiales faciales. En el vitiligo universal, en el cual se involucra la mayoría del cuerpo, se observan sólo pequeñas máculas de pigmento normal residual; este tipo de vitiligo se ha reportado, en algunos casos, asociado con el síndrome de neoplasia endócrina.25 En el diagnóstico diferencial de las manchas del vitíligo, se deben considerar otras enfermedades que pueden ocasionar hipocromías; entre ellas, el piebaldismo, algunas dermatitis de contacto que causan hipocromía, el nevo anémico, el nevo despigmentoso, las manchas hipocrómicas del adenoma sebáceo, lepra indeterminada, dermatosis solar hipocromiante, hipocromías post-inflamatorias, tiña versicolor, micosis fungoides, variedad hipocromiante, pitiriasis alba y el mal del pinto. Este último es sumamente raro. MÉTODOS DE TRATAMIENTO Para el tratamiento del vitiligo existen una variedad de métodos, tanto médicos, como quirúrgicos o combinados. Los cosméticos, como maquillajes convencionales y preparaciones de autobronceado, son métodos prácticos y rápidos que se pueden utilizar. La repigmentación de las áreas acrómicas puede llevarse a
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cabo mediante la aplicación de inmunomoduladores tópicos; entre ellos los glucocorticoides, sobre todo en el caso de un vitiligo loca-lizado; se utilizan los de baja potencia en áreas de piel delgada, como en el área facial, axila o en la piel de los niños, y otros más potentes en áreas de piel más gruesa, sobre todo de adultos.En el empleo de inmunomoduladores, es esencial vigilar la administración correcta en dosis, frecuencia y duración del tratamiento, y revisar periódicamente el desarrollo potencial de efectos adversos. El tratamiento más utilizado en el vitiligo es la fototerapia y los psoralenos, que pueden administrarse tanto por vía oral como tópica, con la subsecuente exposición a luz ultravioleta de tipo A, que tiene un espectro de 320 a 400 nm; esta longitud de onda tiene una penetración hasta la dermis, y con este tratamiento se logra una repigmentación total en menos del 20 por ciento de los casos.10, 27 La luz ultravioleta de tipo B, de banda estrecha, es considerada actualmente el tratamiento de elección del vitíligo, para niños de más de 6 años, y en los adultos;28 en esta forma de fototerapia, se utiliza un espectro de luz de 311 nm, el cual tiene una penetración hasta la capa basal de la epidermis.29
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Cuando los pacientes tienen más del 80 por ciento de la superficie corporal afectada, se recomienda la despigmentación total mediante el tratamiento con éter monobencílico de hidroquinona al 20 por ciento.10 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Estas técnicas se utilizan principalmente en el tratamiento del vitiligo estable (el que no cambia clínicamente en dos o tres años). Éste se presenta en el cinco por ciento de los pacientes con vitiligo.30 Técnicas como mini injertos y trasplante de melanocitos y queratinocitos han probado tener éxito en esta forma de vitIligo; sin embargo, se requiere cultivo de células, y centros con personal especializado, lo cual limita su disponibilidad. En ocasiones, se puede inducir la repigmentación, con una simple dermoabrasión.31 Este procedimiento produce una estimulación mecánica, que aumenta las citocinas, lo que a su vez estimula a los melanocitos a producir melanina. El vitiligo es aún una enfermedad cuyas causas y fisiopatogenia no están completamente dilucidadas. La tendencia actual es explorar las alteraciones en los genes que codifican a las enzimas y genes utilizados en los diferentes pasos en la síntesis de la melanina y a la interacción de los neuropéptidos hormonales y sus receptores celulares en la estimulación y regulación de los melanocitos; cuando esto se conozca, se podrán detectar los defectos que causan la ausencia de pigmento y se podrán diseñar el o los tratamientos específicos para las diversas formas clínicas de esta enfermedad. Esto ya ha sucedido en otras enfermedades que anteriormente eran de muy difícil control terapéutico, como los casos severos de psoriasis en los que se han diseñado fármacos biológicos basados en los conocimientos adquiridos sobre la fisiopatogenia de esta enfermedad. Hoy podemos decir que contamos con mejores armas y conocimiento terapéutico para lograr la repigmentación cosméticamente aceptable de los pacientes.
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Doctor Hugo Alberto Barrera Saldaña habarrera6@gmail. com Departamento de Bioquímica y Medicina Molecular Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Nuevo León Teléfono (81) 83294050
Doctora Celia Nohemí Sánchez Domínguez celianohemi@ hotmail.com
Doctora María de Lourdes Garza Rodríguez lulugarza87@ gmail.com
La biología molecular y la dermatología
Hugo Alberto Barrera Saldaña Celia Nohemí Sánchez Domínguez María de Lourdes Garza Rodríguez
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l conocimiento sobre el genoma humano, revelado tras la conclusión de su secuenciación en 2003, es de gran valor para identificar genes relacionados con el riesgo de padecer enfermedades, o bien genes cuya expresión pueda modificar el efecto de fármacos, nutrimentos u otros factores ambientales que la exacerben o la combatan. Las herramientas del diagnóstico molecular han permitido grandes avances en el entendimiento de la enfermedad humana en todas las áreas, y la dermatología no es la excepción. Es por ello una necesidad la difusión de las herramientas moleculares disponibles, que, en conjunto con las pruebas clínicas tradicionales, permiten el diagnóstico oportuno y seguimiento de enfermedades dermatológicas. La búsqueda de un gen causal se ha abordado aprovechando variaciones o polimorfismos que distinguen a los alelos de un gen o región génica, de dos maneras principales: mediante análisis de ligamiento y a través de estudios de asociación. El ligamiento genético va en contra de la ley de Mendel, de la segregación independiente, que establece que cada alelo de cada gen de cada loci en los padres se transmite a la descendencia, independientemente unos de otros. El ligamiento genético se producirá cuando dos loci cromosómicos se encuentren físicamente muy cercanos uno del otro, en el mismo cromosoma, de modo que se co-segregan (se heredan juntos) en una familia a través de las generaciones. Por lo tanto, para este tipo de estudio se requiere analizar familias en donde existan miembros afectados
y sanos. Aun si el gen de interés es desconocido, habrá un marcador polimórfico adyacente que se coherede con la región genómica que lo alberga en la familia, y permita luego identificarlo. En cambio, un estudio de asociación es un concepto estadístico más general, en el cual se busca probar la dependencia entre un marcador genético polimórfico y un fenotipo (Figura 1). ESTUDIOS DE ASOCIACIÓN Los estudios de asociación se pueden llevar a cabo en individuos no emparentados (por ejemplo, casos y controles) o entre los casos y sus familiares.1 Estos estudios de asociación se pueden abordar a su vez por medio de marcadores polimórficos, o mediante un estudio completo para todo el genoma. En el caso de GWAS (Genome-Wide Association Study), la técnica es más costosa, y se obtendrá una colección masiva de datos (miles de individuos) que requerirá personal capacitado para interpretar los resultados y determinar aquellos genes variantes asociados a una enfermedad. En ciertas enfermedades genéticas, el cuadro clínico permite proponer, analizar e identificar el o los genes involucrados. En el caso de enfermedades multifactoriales, como las de origen inflamatorio, infeccioso, autoinmune o neoplásico, el estudio de factores genéticos asociados a riesgo requiere un abordaje más complejo. Además de tratar de encontrar el gen primario causante de la enfermedad, con base en las manifestaciones clínicas, es posible identificar genes cuyos productos modifican sustancialmente la manifestación fenotípica de
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la enfermedad. Éstos se denominan genes modificadores. El abordaje de estos genes permite entender los mecanismos de patogénesis de la enfermedad así como el diseño de terapias.2 Por ejemplo, en chinos con psoriasis se ha estudiado la variante NFKB1-94 ins/delATTG del gen del factor NF-κB, el cual codifica para un factor de transcripción crítico en la modulación de la expresión de muchos genes implicados en la patogénesis de la psoriasis. En este estudio, la frecuencia del alelo W fue significativamente más alta en los casos que en los controles, y el genotipo WW representó un riesgo aumentado, asociado a la psoriasis, comparado con el genotipo DD.3 Se pueden seleccionar genes candidatos, a partir de las rutas relacionadas en el desarrollo de la enfermedad, o realizar estudios de asociación que abarquen el genoma completo. En el primer caso, se requiere un profundo conocimiento de las rutas metabólicas involucradas en el desarrollo de la enfermedad y seleccionar una ruta de estudio en particular. Un ejemplo es el estudio de las integrinas cuya función es regular el crecimiento celular, proliferación, migración y la apoptosis y, en consecuencia, podrían tener un papel potencial en la progresión tumoral y la metástasis. Se ha encontrado asociación con riesgo disminuido a melanoma en las variantes de genes de la familia de las integrinas (ITG), tales como ITGA10 e ITGA6, mientras que las variantes ITGA2, ITGAE e ITGAM se asociaron a riesgo incrementado de melanoma.4 También se ha sugerido que mutaciones en oncogenes (genes responsables de la transformación de una célula normal en una célula maligna) pueden estar relacionadas con características clínicas e histológicas del melanoma. MELANOMA CUTÁNEO Se ha considerado el posible papel de mutaciones de la vía de la proteincinasa activada por mitógenos, como punto de partida para el diagnóstico y la terapia en el melanoma cutáneo. El descubrimiento de la mutación del oncogene viral del sarcoma murino V-raf B1 (BRAF) V600E, presente en el 50 por ciento de todos los melanomas cutáneos, está revolucionando la comprensión de la biología del melanoma y proveyendo nuevas estrategias para el manejo terapéutico, mediante el empleo de pequeñas moléculas inhibidoras de BRAF. 5-6 Recientemente se realizó un meta análisis de estudios de GWAS para melanoma en cuarenta y dos polimorfismos en 18 loci. Cuatro de ellos mostraron una asociación estadísticamente significativa (p <1x10-7): y éstos fueron: 16q24 0.3 (MC1R), 20q11.22 (MYH7B/PIGU/ASIP), 11q14.3 (TYR), y 5p13.2 (SLC45A2).7 Independientemente del abordaje seleccionado, una vez que se desea llevar el descubrimiento al estudio de familias afectadas para brindar consejo genético, es necesario confirmar la presencia de mutaciones o buscar mutaciones nuevas en los genes identificados involucrados, para lo cual se cuenta actualmente con los secuenciadores de nueva generación y de secuenciación masiva -SOLiD 5500 e Ion Torrent de Applied Biosystems, Illu-
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Figura 1A. Estudio de Asociación. Se observa que el alelo B de un gen es más frecuente en la población enferma, comparado con población sana, por lo que es candidato causal de la enfermedad. Figura 1B. Análisis de ligamiento. El estudio de los alelos segregados en familias afectadas permite determinar que la presencia de los alelos B y C está ligada a la enfermedad.
mina Genome Analyzer y Roche 454 GS, entre otros-, los cuales permiten en la actualidad lecturas bastante largas, acercando cada día más la posibilidad de secuenciar genomas completos en cuestión de días, y se planea en un futuro a un costo tan accesible como mil dólares. Otro aspecto abordado en el estudio de alteraciones en el DNA comprende la epigenética, que principalmente incluye metilación del DNA y modificación de las histonas. La metilación de residuos de citosina en el DNA puede disminuir la transcripción de genes localizados cerca del sitio de metilación. Existe una gran influencia ambiental sobre las alteraciones epigenéticas, que ha sido demostrada con estudios en gemelos idénticos, donde se ha observado que el perfil de metilación del ADN difiere con la edad.8 En psoriasis se han encontrado alteraciones tanto en bases como en histonas. La piel lesionada en la psoriasis se acompaña de cambios en la metilación del ADN, específicamente de residuos de citosina-guanina, cuyos patrones regresan al nivel basal con tratamiento, lo que indica que la metilación del ADN en la psoriasis es dinámica.9 En psoriasis vulgaris, se ha observado hipoacetilación de la histona H4, en células sanguíneas mononucleares periféricas, en comparación con los controles normales, presentándose además una correlación negativa entre el grado de acetilación de histonas H4 y la severidad de la enfermedad.10 Sin embargo, si abarcamos el dogma central de la biología molecular, es necesario estudiar no sólo las variantes de DNA, sino las alteraciones de la transcripción y la traducción. Esto requiere la evaluación, entre otros, de la presencia/ ausencia, estabilidad y función de: a) transcritos (RNA mensajero) y proteínas principales y variantes (productos de procesamiento alternativos las primeras, y modificaciones postraduccionales las segundas), b) activaciones de proto-oncogenes e inactivaciones de genes supresores de tumores, y c) alteraciones en los mecanismos de regulación de la expresión génica.
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MECANISMOS DE REGULACIÓN Entre las novedades en los mecanismos de regulación de la expresión, se encuentran los microRNAs (miRNAs), los cuales son moléculas pequeñas de RNA no codificante, que tienen como función regular la expresión de los RNA mensajeros (mRNA). La expresión de miRNAs puede cambiar considerablemente en las células tumorales, pues los miRNAs supresores de tumores regulan negativamente la expresión de oncoproteínas, y los miRNAs oncogénicos actúan en la inactivación de genes supresores de tumores. Se ha estudiado a los miRNAs con la finalidad de identificar marcadores moleculares para apoyar el examen histológico. Un estudio reciente encontró que 20 miRNAs mostraron expresión diferencial muy significativa entre nevus benigno y melanomas primarios o metastásicos, la mayoría regulados a la baja en el melanoma, mientras que sólo los miRNAs miR-203 y miR-205 fueron expresados diferencialmente entre melanoma primario y metastásico, con estudios in vitro, evidenciando su actividad como supresores de tumores.11 Estos resultados sugieren un potencial diseño de terapias con miRNAs para el tratamiento de este tipo de tumores. Finalmente, el envejecimiento de la piel, que es de gran interés en la mayoría de las personas, ha sido un proceso abordado en proteómica. Se han estudiado perfiles proteómicos por electroforesis en gel de dos dimensiones (2-D) y espectrometría de masas en proteínas extraídas de piel protegida del sol de hombres jóvenes y mayores, pues se sugiere que reflejaría con mayor precisión el fenotipo del envejecimiento. Se descubrieron 30 proteínas potencialmente asociadas al envejecimiento de la piel, incluyendo nuevos candidatos regulados postraduccionalmente, como la proteína de unión a fosfatidiletanolamina (PEBP) y la anhidrasa carbónica 1 (CA1).12
Figura 2. Abordaje de estudios moleculares a nivel de A: DNA, B: RNA y C: proteínas
USO DE DATOS MOLECULARES EN DECISIONES CLÍNICAS En el caso de enfermedades hereditarias, como la epidermólisis bullosa (EB), la detección de las mutaciones permitiría establecer el diagnóstico prenatal, así como la eventual aplicación de alguna de las terapias conocidas: a) administrando el gen íntegro mediante terapia génica, b) el producto íntegro del gen mediante la proteína recombinante; o c) el tratamiento directamente con terapia celular. 13-14 Se ha reportado un caso exitoso de fertilización in vitro con diagnóstico genético preimplantacional, para evitar la transmisión hereditaria de una nueva mutación de un gen integrina ITGB4 (c.4505-4508insACTC), encontrada en una familia con una historia de tres abortos previos, con diagnóstico de EB con atresia pilórica. Se confirmó un embarazo de feto único en la gestación de siete semanas por ecografía, y después de un embarazo sin complicaciones, nació un bebé portador de una combinación de genoma de sus padres libre de la mutación (Figura 3).15 Un ejemplo de la conjunción de los datos obtenidos, aplicando el dogma central de la biología molecular, es la adecuada clasificación y elucidación de los mecanismos
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Figura 3: Diagnóstico pre-implantación de Epidermólisis Bullosa (EB). Después de tres abortos previos, los análisis genéticos mostraron la mutación correspondiente a la inserción de cuatro bases (ACTC) en la posición 4505 del gen ITGB4 en ambos padres. Tres marcadores STR (D17S1839, D17S785 y D17S1817) vinculados al gen ITGB4 resultaron ser de carácter informativo; es decir, permitieron rastrear la segregación de los alelos mutados y sanos. Los embriones 1, 2 y 9 fueron heterocigotos; los embriones 4, 6 y 10, homocigotos mutantes y el resto resultaron sanos para EB. Los embriones 3 y 8 fueron criopreservados, y los embriones 5 y 7 fueron transferidos. Se logró un embarazo, del cual nació un bebé sano. Figura modificada de Ozge et al 2012.15
patológicos, como se ha sugerido para el melanoma, para el cual el examen histológico de biopsias de piel sigue siendo el método estándar para su diagnóstico y pronóstico.16 Sin embargo, el solapamiento de las características morfológicas entre lesiones benignas y malignas complica el diagnóstico, pues la manifestación del melanoma es muy heterogénea en sus características clínicas, histológicas y moleculares. Esto ha tenido poco impacto en la gestión clínica, incluyendo el pronóstico y tratamiento; sin embargo el actual conocimiento molecular ha permitido explotar esta información en el diseño de nuevas dianas terapéuticas.16
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Como se integró la biología a la dermatología
Minerva Gómez Flores
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Doctora Minerva Gómez Flores Servicio de Dermatología / UANL Presidente Fundación Mexicana para la Dermatología minervagomez@ dermatologia.mx
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os agentes biológicos son, por lo general, proteínas de alto peso molecular, producidas por células en cultivo o por tecnología especializada, y tienen actividad terapéutica muy específica contra un mecanismo anormal de alguna enfermedad.1 Esto no es nuevo en medicina. Basta recordar la insulina extraída del páncreas de cerdos, una vez que se identificó su deficiencia en diabéticos, considerada el primer agente biológico comercializado en el año de 1921, y que tantas vidas ha salvado. A partir de 1985, se cuenta tambien con la hormona de crecimiento, para el tratamiento de alteraciones producidas por su deficiencia, y así sucesivamente se fueron encontrando aplicaciones de estos agentes en diversas especialidades médicas, incluso cardiología, oncología, hematología, gastroenterología, reumatología e inmunología. En dermatología, se empezaron a utilizar en enero del año 2003, cuando la “Food and Drug Administration” (FDA), aprobó el uso de alefacept para el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a severa.2 El reconocimiento de la psoriasis como una enfermedad inmunológica, en la cual una variedad de linfocitos denominadas células T juegan un papel muy importante, despertó el interés por el uso de la terapia biológica para su tratamiento.
NUEVAS POSIBILIDADES DE TRATAMIENTO En la actualidad se encuentran aprobados cinco agentes para su uso en psoriasis, y continuamente se llevan a cabo ensayos clínicos para valorar su seguridad y eficacia. Estos medicamentos han abierto nuevas posibilidades de tratamiento para numerosas dermatosis inflamatorias, y gracias a estos inmunomoduladores, el armamento terapéutico del dermatológo se ha incrementado. La eficacia y el perfil de seguridad de estos fármacos pueden ser considerados mejores al de los inmunosupresores clásicos, dado que actúan sobre mecanismos inmunológicos más específicos. Por lo anterior, cada vez toman mayor importancia en el tratamiento de enfermedades dermatológicas (Cuadro 1). 3, 4 Existen tres distintas clases de agentes biológicos: anticuerpos monoclonales, proteínas de fusión y citocinas recombinantes.5 En dermatología se utilizan principalmente los anticuerpos monoclonales y las proteínas de fusión. Sin embargo, ciertas sustancias denominadas citocinas, como los interferones, se utilizan en padecimientos como neoplasias cutáneas y enfermedades de la colágena. Los anticuerpos monoclonales pueden dividirse en quiméricos, humanizados o humanos. Los dos primeros
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derivan de anticuerpos murinos (ratón), y pasan por procesos de reingeniería para parecer más humanos.2 Las proteínas de fusión comprenden dominios de receptor humano, el cual se une con la porción constante de la inmunoglobulina G (IgG) y de esta manera permite su solubilidad en el plasma. 5 Los agentes más utilizados en dermatología se dividen de acuerdo a su mecanismo de acción en: inhibidores de células T e inhibidores de citocinas inflamatorias (Cuadro 2).
Cuadro 1. Enfermedades Dermatológicas Tratadas con Agentes Biológicos Dermatitis atópica Alopecia Areata Estomatitis Aftosa Enfermedad de Behcet Dermatomiositis Síndrome de DRESS Epidermolisis Bullosa Adquirida Eritema anular Centrífugo Eritema nodoso Escleroderma Pitiriasis Rubra Pilar Pénfigo Penfigoide ampolloso Pioderma gangrenoso Urticaria y angioedema Necrolisis epidérmica tóxica (NET) Dermatosis pustulosa subcorneal
Enfermedad injerto contra huésped Granuloma anular Enfermedad de Hailey-Hailey Hidradenitis supurativa Sarcoma de Kaposi Síndrome de Kawasaki Liquen plano Enfermedad IgA lineal Enfermedad mixta del tejido conectivo Necrobiosis lipoidica Linfoma cutáneo primario de células B Lupus eritematoso Cutáneo Subagudo Sarcoidosis Síndrome de Sweet Urticaria crónica Vasculitis Reticulohistiocitosis mulitcéntrica
Cuadro 2. Agentes Biológicos Inhibidores de Células T
Alefacept Efalizumab Daclizumab Basiliximab
Inhibidores de citocinas
Etanercept Adalimumab Infliximab Ustekinumab Briakinumab Secukinumab
Otros •Disminución células B •Disminución IgE •Anti EGFR
Rituximab Belimumab Omalizumab Cetuximab
La mayoría de las indicaciones de estos inmunomoduladores en dermatología son consideradas fuera de la indicación aprobada (“off label”). Lo anterior quiere decir que un agente en particular no se encuentra autorizado para su uso en una enfermedad determinada; sin embargo, su uso se justifica de acuerdo al mecanismo de acción del fármaco y a la fisiopatología de la enfermedad. Estos fármacos tienen indicaciones aprobadas en otras áreas de la medicina, principalmente reumatología. En dermatología, únicamente se encuentran autorizados para su uso en psoriasis en placa, y recientemente se autorizó el belimumab para el tratamiento de lupus eritematoso sistémico.3 A continuación, se mencionan los mecanismos de acción e indicaciones de los principales agentes biológicos utilizados en dermatología. ALEFACEPT El alefacept es el primer agente biológico utilizado para
una enfermedad dermatológica. Fue aprobado para su uso en pacientes con psoriasis moderada a severa hace aproximadamente nueve años. Se administra por vía intramuscular, en dosis de 15 miligramos por semana durante doce semanas.7,8 Tiene un inicio de acción lento, pero logra una mayor remisión a largo plazo.8 Sus usos potenciales en dermatología son en enfermedad injerto contra huésped, lupus eritematoso, escleroderma, liquen plano, alopecia areata y sarcoidosis.7,9 ETANERCEPT El etanercept es una proteína de fusión completamente humana, que, junto con el infliximab y el adalimumab son los disponibles en México, y denominados anti Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF�), sustancia secretada en altas cantidades en algunas enfermedades. Está aprobado para utilizarse en casos de artritis psoriásica, psoriasis en placa moderada a severa, artritis reumatoide,
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LA CIENCIA DE LA PIEL
CONOCIMIENTO
dades dermatológicas autoinmunes, como en el caso de pénfigo vulgar, pénfigo paraneoplásico, vasculitis, epidermólisis bullosa adquirida y dermatomiositis.7,9,11 OMALIZUMAB El anticuerpo monoclonal humanizado omalizumab, que disminuye las concentraciones séricas de inmunoglobulina E anticuerpo relacionado con alergias. Está aprobado para su uso en casos de asma alérgica persistente severa, en mayores de 12 años de edad. Recientemente se han publicado casos en los cuales se ha visto que es efectivo en casos de dermatitis atópica, mastocitosis y urticaria crónica. 7 CETUXIMAB El cetuximab es un anticuerpo monoclonal quimérico, que se utiliza en combinación con el irinotecan, en pacientes con carcinoma colorectal, en combinación con radioterapia, en pacientes con carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello.14 espondilitis anquilosante y artritis inflamatoria juvenil. Se administra de manera continua, vía subcutánea, en una dosis de 50 miligramos, dos veces por semana, durante tres meses, seguida de una dosis de mantenimiento de 50 miligramos por semana.8,9 En general, es bien tolerado. Las reacciones en el sitio de inyección son el efecto adverso más común. ADALIMUMAB El anticuerpo monoclonal adalimumab, completamente humano, que se une al FNT-a soluble, ha sido aprobado para su uso en artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica y psoriasis en placa.3,8,9 Se administra vía subcutánea o intravenosa, en una dosis inicial de 80 miligramos la primera semana, seguido de 40 miligramos cada dos semanas.8 Tiene un buen perfil de seguridad, con pocos efectos adversos. Las reacciones locales son el efecto adverso más frecuente. Algunas enfermedades dermatológicas en las cuales se ha utilizado son: hidradenitis supurativa, psoriasis pustulosa, sarcoidosis, pioderma gangrenoso, vasculitis y dermatosis neutrofílicas.3,9 INFLIXIMAB El anticuerpo monoclonal quimérico infliximab consta en dos regiones: una región constante humana y una variable de origen murino. Fue aprobado por la FDA en 1998, para el tratamiento de la enfermedad de Crohn, de moderada a severa. Posteriormente, se fueron agregando otros padecimientos aprobados, como artritis reumatoide, espondilitis anquilosante y artritis psoriásica. No fue sino hasta el año 2006 cuando finalmente la FDA autorizó su uso en el tratamiento de la psoriasis en placas. Se administra por vía intravenosa a las semanas 0,2 y 6, seguido de una dosis cada ocho semanas.10 Generalmente es bien tolerado, y las reacciones adversas más frecuentes que se han reportado son secundarias a la infusión del medicamento. Su utilidad también se ha observado en numerosas enfermedades dermatológicas, como pioderma gangrenoso, queilitis granulomatosa, vasculitis, enfermedad de Behcet, pitiriasis rubra pilar, síndrome de Reiter, enfermedad injerto contra huésped, sarcoidosis, hidradenitis supurativa, pénfigo vulgar, lupus eritematoso, dermatomiositis, etc.3,9,10 RITUXIMAB El rituximab fue el primer anticuerpo monoclonal aprobado para el tratamiento del cáncer. Está aprobado para el tratamiento de linfoma no Hodgkin y artritis reumatoide.11 También ha sido utilizado en el tratamiento de enferme-
INTERFERONES Los interferones constituyen una familia de citocinas, compuesta por tres principales especies: alfa, beta y gamma. Derivan principalmente de leucocitos, fibroblasos y células inmunes, respectivamente. Las tres especies se dividen en dos subclases: tipo 1 y tipo II. El tipo I comprende el interferon alfa-2a, interferon alfa 2-b e interferon beta, y el tipo II incluye el interferon gamma. Tienen efectos antivirales y antiproliferativos similares, pero difieren en sus mecanismos inmunomoduladores. Sus efectos colaterales van desde reacciones en el sitio de aplicación, síntomas gripales y gastrointestinales leves, hasta anormalidades hematológicas, cardiovasculares y neurológicas. Algunos de sus usos “off-label” en dermatología incluyen: queratosis actínicas, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, linfoma cutáneo de células T, angiosarcoma, lupus eritematoso, escleroderma, enfermedad de Hansen, alopecia areata, dermatitis atópica, liquen plano, urticaria crónica, etcétera.15 INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA La inmunoglobulina intravenosa está compuesta por plasma humano. El 90 por ciento de su composición corresponde a la inmunoglobulina G o IgG. Su mecanismo de acción no está del todo comprendido, y difiere un poco, dependiendo de la enfermedad de la que se trate. Algunos de los mecanismos propuestos en el tratamiento de enfermedades dermatológicas son los siguientes: disminuye los niveles de autoanticuerpos; acelera el catabolismo de la IgG patógena; inhibe la activación patogénica de los linfocitos T; inhibe el daño mediado por complemento; interfiere con la producción, liberación y función de citocinas (IL 2, IL3, IL4, IL5, IL6,IL10, FNT-; inhibe la diferenciación y maduración de las células dendríticas e incrementa la sensibilidad a corticoesteroides. Está aprobada por la FDA para su uso en hipogamaglobulinemia, leucemia linfocítica crónica, VIH en niños, trasplante alogénico de médula ósea, púrpura tromboci-
CONOCIMIENTO
topénica idiopática y síndrome de Kawasaki. En dermatología, se utiliza en padecimientos como el síndrome de Stevens Johnson, necrolisis epidérmica tóxica, enfermedades ampollosas, dermatomiositis, lupus eritematoso, vasculitis y dermatitis atópica.15 NUEVOS BIOLÓGICOS Los agentes biológicos mencionados en esta revisión son los que más frecuentemente se utilizan en enfermedades dermatológicas. Sin embargo, cada vez se realizan nuevos estudios en que se valoran nuevos fármacos, con mecanismos de acción similares o diferentes a los mencionados. Debido a la complejidad de la fisiopatología de las distintas enfermedades, como la psoriasis, cada vez se desarrollan nuevos agentes que ofrecen diferentes maneras de inhibir el estado inflamatorio que caracteriza a la mayoría de ellas. Tal es el caso de los nuevos fármacos que se han desarrollado para el tratamiento de esta enfermedad, y que actualmente se encuentran en ensayos clínicos fase II o III, como el briakinumab, secukinumab, brodalumab, certolizumab y golimumab. CONCLUSIÓN Los agentes biológicos representan una nueva opción para el tratamiento de diversas enfermedades dermatológicas. Sus mecanismos de acción complejos y más específicos hacen de ellos una buena opción en los casos en que tratamientos más “convencionales” no funcionan adecuadamente. Debido a que interfieren con mecanismos inmunológicos específicos y pueden llegar a tener efectos colaterales importantes, hay que realizar una adecuada selección de los pacientes antes de iniciar el tratamiento con éstos fármacos. Lo anterior implica realizar una historia clínica y exploración física completas, además de una serie de estudios de laboratorio y gabinete. Actualmente, se siguen llevando a cabo estudios clínicos en que se valoran nuevos fármacos, así como la seguridad y eficacia de los ya existentes; además, se realizan estudios comparativos entre ellos mismos, con los tratamientos convencionales. Representan una excelente opción terapéutica en casos de difícil manejo. Sin embargo, una limitante muy importante es su alto costo, lo que hace que sean fármacos de difícil acceso en nuestro medio, además de que su indicación es exclusiva del especialista capacitado en su empleo, pues deben conocerse perfectamente bien sus indicaciones y riesgos, como podría ser la reactivación de infecciones latentes, como tuberculosis.
LA CIENCIA DE LA PIEL
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LA CIENCIA DE LA PIEL
CONOCIMIENTO
Análisis in silico
Actinobacterias que viven de la piel Lucio Vera Cabrera
L
as actinobacterias son organismos que pertenecen a la subdivisión de Eubacteria. Las actinobacterias poseen características distintivas, incluso una pared gran-positiva y un alto contenido de G+C. Son habitantes normales del suelo, que tienen un papel muy importante en la degradación de desechos, por lo que poseen abundantes enzimas degradativas, tales como quitinasas y cutinasas. Son conocidas por producir sustancias con actividad antimicrobiana, partularmente el género Streptomyces, del cual se han obtenido varios antimicrobianos muy importantes, como la estreptomicina, la actinomicina y la anfotericina B. Producen también péptidos no-ribosomales, tales como la garamicina y la vancomicina, y se diferencian del otro filo de Eubacteria, Firmicutes, por la producción de filamentos y exosporas en muchas de sus especies. Aunque la gran mayoría son aerobios, algunos de ellos son anaerobios estrictos, como en el caso del género Actinomyces. Aunque habitan normalmente en el suelo, agua y en insectos, a partir de aquí pueden infectar al hombre por inhalación, traumatismo o iatrogenia. La piel es el órgano que recibe la mayor parte de lesiones del medio ambiente, por lo que es común la consulta en dermatología con infecciones por estos microorganismos. La mayor parte de los patógenos humanos pertenecen a la division Corynebacterineae, que son microoorganismos que poseen ácidos micólicos en su pared celular, in-
Lucio Vera Cabrera D. Sc. Jefe del Laboratorio Interdisciplinario de Investigación Dermatológica Servicio de Dermatología, Hospital Universitario, Universidad Autonoma de Nuevo León luvera_99@yahoo. com
cluso mono- y di-micolatos de trehalosa, con cadenas de hasta 90 carbonos, lo que les da una gran hidrofobicidad. Entre los patógenos para el humano se encuentran especies de los géneros Mycobacterium, Corynebacterium, Nocardia, Actinomadura, Nocardioides, Rhodococcus y Streptomyces. Rara vez encontramos como patógenos humanos a especies de géneros como Tsukamurella, Dietzia y Williamsia. En el género Mycobacterium, el patógeno más conocido y especializado es el complejo M. tuberculosis. En bacteriología se denomina complejo a un grupo de bacterias con características comunes, pero con propiedades biológicas muy diferentes. En este complejo se incluye M. tuberculosis sensu stricto, M. bovis, M. africanum, M. microtti, M. canetti y M. bovis BCG. M. bovis afecta a muchos mamíferos y al humano; M. africanum se ha reportado sólo en Africa en casos humanos; M. canetti es la variedad lisa encontrada en países de Africa del Este, particularmente de Etiopia; M. microti afecta sólo a roedores. DOS MILLONES DE MUERTES De ellos, el patógeno más frecuente, M. tuberculosis, produce cerca de dos millones de muertes al año, y aunque se predecía su desaparición para el año 2000, aún es un patógeno muy importante. La forma clínica más común es la pulmonar, aunque puede afectar prácticamente cualquier localización, incluso la piel (Figura 1).
Figura 1. Lesiones en piel producidas por Actinobacterias. Imagen derecha: caso de infección cutánea por M. tuberculosis. Imagen del centro: Fenomeno de Lucio en un paciente con lepra lepromatosa difusa. Imagen izquierda: infección subcutánea por Nocardia.
CONOCIMIENTO
Mycobacterium leprae es un orga-nismo del que han disminuido de manera importante los casos nuevos (de 514,718, en 2003, a 244,796 en 2010) en el mundo. Sin embargo, en algunos países aun es muy considerable el número de éstos. India y Brasil son los países que han reportado el mayor número de casos con 133,717 y 37,610, respectivamente, en 2009. Clínicamente, la piel es el órgano más afectado, aunque también se afectan las fibras nerviosas periféricas. En algunos casos se observan formas “manchadas” o fenómeno de Lucio producido por vasculitis cutánea (Figura 1). El resto de las micobacterias se aíslan de múltiples sitios anatomopatológicos, como pulmón, sistema nervioso central, etcétera. En la piel se observan infecciones generalmente iatrogénicas; estos organismos, comúnmente saprofitos, se introducen en la piel y el tejido subcutáneo, por introducción de material mal esterilizado, como mangueras de liposucción o soluciones empleadas en mesoterapia, y producen infecciones crónicas difíciles de tratar. INFECCIONES POR ACTINOBACTERIAS Entre las infecciones causadas por otras actinobacterias productoras de acidos micólicos, se encuentran las infecciones por Nocardia, Rhodococcus y Gordonia. El complejo Nocardia asteroides ahora dividida en N. farcinica, N. cyryiacigeorgica, y N. nova, produce principalmente afecciones pulmonares o de otros órganos, generalmente en pacientes con una condición medica subyacente, como trasplante de órganos sólidos, inmunosupresión, cateterismo, etcétera. N. brasiliensis es aislada principalmente de casos de micetoma, que es un cuadro caracterizado por aumento de volumen de la región afectada (generalmente los miembro superiores o inferiores), producción de abscesos subcutáneos, con canales intercomunicantes, que producen destrucción de la fascia, tendones y hueso, dada la capacidad proteolitca y sacarolitica de este miroorganismo (Figura 1). Rhodococus, Gordonia, Tsukamurella, Dietzia, y Williamsia se han aislado de casos de infecciones, particulamente en pacientes inmunocomprometidos. Rhodococcus equi es particularmente patógeno para caballos.
LA CIENCIA DE LA PIEL
75
Actinomadura y Streptomyces son actinobacterias que no poseen ácidos micólicos que producen cuadros de micetoma. Estos microorganismos son habitantes normales del suelo, y su distribución geográfica varía de acuerdo a esto. Así, observamos que S. somaliensis es más común en África, particularmente en el Sudán. Actinomadura madurae y A. pelletieri se aíslan muy frecuentemente en India y Sudamérica. En México, la especie que produce micetoma más frecuentemente es N. brasiliensis. SU EVOLUCIÓN En forma general, las actinobacterias han evolucionado de manera muy diferente. En un polo observamos a M. tuberculosis, un patógeno exclusivamente humano, y en otro, organismos del suelo como Streptomyces que afectan al humano sólo cuando se expone a su medio ambiente. El análisis comparativo, utilizando programas computacionales (in silico), nos puede dar datos de cómo un organismo completamente independiente, como Streptomyces, puede evolucionar a ser
Tabla 1. Propiedades físicas de algunos genomas de actinobacterias. * Datos crudos de la secuencias generales obtenidas. No de GenBank
Tamaño (Mb)
GC%
Proteínas
rRNA
tRNA
Genes
Mycobacterium leprae TN
NC_002677.1
3.27
57.8
1,605
3
45
2,770
Mycobacterium tuberculosis H37Rv
NC_000962.2
4.41
65.6
4,003
3
45
4,062
Mycobacterium abscessus ATCC 19977
NC_010397.1
5.07
64.1
4,920
3
47
4,970
Mycobacterium smegmatis str. MC2 155
NC_008596.1
6.99
67.4
6,717
6
47
6,938
Nocardia farcinica IFM 10152
NC_006361.1
6.02
70.8
5,681
9
53
5,745
Nocardia cyriacigeorgica GUH-2
NC_016887.1
6.19
68.4
5,477
9
49
5,560
NZ_AIHV00000000.1
9.49
68
8,494
3
51
8,548
NZ_CM001149.1
5.26
68.7
5,030
15
52
5,105
Streptomyces griseus subsp. griseus NBRC 13350
NC_010572.1
8.55
72.2
7,136
18
66
7,224
Micromonospora aurantiaca ATCC 27029
NC_014391.1
7.03
72.8
6,222
9
52
6,361
Amycolatopsis mediterranei U32
NC_014318.1
10.24
71.3
9,228
12
52
9,292
Escherichia coli O157:H7 str. EC4115
NC_011353.1
5.57
50.5
5,315
22
110
5,891
Nocardia brasiliensis HUJEG-1* Rhodococcus equi ATCC 33707
un organismo totalmente dependiente del huésped, como M. leprae. En la tabla 1, observamos las propiedades generales de los genomas de algunas actinobacterias patógenas y de vida libre. Como punto de comparación, agregamos Escherichia coli, un organismo taxonómicamente diferente. La mayor parte de estos organismos son considerados como con un alto porcentaje de G +C, lo que le da mayor estabilidad al DNA. Aquí observamos que los actinobacterias de vida libre, como Streptomyces y Amycolatopsis, poseen un mayor porcentaje de G+C, un 20 por ciento más, aproximadamente, que E. coli. El tamaño del cromosoma es un reflejo de la capacidad codificante que es mayor en los microorganismos de vida libre, ya que necesitan una mayor capacidad metabólica para poder subsistir en un ambiente hostil en que escasean los nutrimentos. En el caso de M. leprae, el organismo causante de la enfermedad de Hansen, observamos un tamaño muy pequeño, más de 1 Mb más pequeño que M. tuberculosis. Esto es debido a la pérdida de gran parte de su marco de lectura, pues quedan solamente 2,770 genes enteros, con la presencia de gran cantidad de genes no operativos (1,116 pseudogenes, en comparación con sólo 8 de M. tuberculosis). El número de operones RNA (rrn) se consideraba determinaba la velocidad de crecimiento; ahora se conoce que esa característica depende
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CONOCIMIENTO
LA CIENCIA DE LA PIEL
más de la fisiología bacteriana, particularmente de la estructura de la pared celular, donde los organismos con estructuras más complejas, como M. tuberculosis y Nocardia spp poseen los tiempos de generación más alargados.
Tabla 2. Presencia de genes que codifican para factores de virulencia en diversos genomas de actinobacterias patógenas y de vida libre. Catalasas
Superóxido dismutasas
Fosfolipasas
Hemolisinas
Proteasas
Mycobacterium leprae TN
0
2
0
0
0
Mycobacterium tuberculosis H37Rv
1
2
4
0
0
Mycobacterium abscessus ATCC 19977
4
3
2
1
23
Mycobacterium smegmatis str. MC2 155
5
1
0
0
0
Nocardia farcinica IFM 10152
4
2
0
2
28
Nocardia cyriacigeorgica GUH-2
3
2
0
0
0
Nocardia brasiliensis HUJEG-1*
4
3
7
4
32
Rhodococcus equi ATCC 33707
4
4
4
4
25
Streptomyces griseus subsp. griseus NBRC 13350
4
2
5
0
52
Micromonospora aurantiaca ATCC 27029
2
4
3
2
10
Amycolatopsis mediterranei U32
2
1
7
3
64
Escherichia coli O157:H7 str. EC4115
3
3
0
0
0
FACTORES DE VIRULENCIA Las actinobacterias patógenas pueden tener factores de virulencia tan identificables como las micolactonas producidas por M. ulcerans, o muy crípticas, como M. leprae. Entre estos polos tenemos factores ya demostrados en otras bacterias o con evidencia experimental. En la tabla 2 resumimos la presencia de genes que codifican para factores de virulencia en este grupo de bacterias. Tanto las catalasas como superóxidodismutasas son esenciales para resistir la digestión intra-fagolisosomal por derivados tóxicos del oxígeno. Observamos que la mayoría de los géneros poseen varias catalasas, que son más escasas en los más patógenos. Se ha observado que las fosfolipasas C son factores de virulencia esenciales para las bacterias intracelulares, que hidrolizan la membrana fagolisosomal y liberan los parásitos al citoplasma. Observamos que éstas son más abundantes en actinobacterias de vida libre; lo mismo observamos en el caso de las hemolisinas. En general, los patógenos humanos per se, M. tuberculosis y M. leprae no poseen gran cantidad de estas enzimas; su poder patogénico parece residir en otras características bioquímicas. En cambio, los microorganismos del suelo parecen necesitar más estas enzimas para sobrevivir en un ambiente hostil y de baja cantidad de nutrientes. Las proteasas son importantes para aquellos microorganismos que producen extensas lesiones líticas, como en el caso del micetoma. En los organismos de vida libre, se observa gran cantidad de ellas; en el caso de Nocardia, la diferencia entre N. farcinica y N. brasiliensis es sólo de cuatro. Característicamente, una prueba tradicional para diferenciar N. brasiliensis del complejo N. asteroides es la prueba de la caseína, que ha de recaer en una de estas cuatro proteínas diferentes. Las proteínas del grupo Mammalian Cell Entry (Mce) son esenciales para la virulencia de M. tuberculosis . Su importancia fue demostrada por primera vez al transferir a E. coli el Mce1 de M. tuberculosis; esto le dio la capacidad a E. coli
de poder adherirse y entrar a los fagocitos, características que antes no poseía.
CONOCIMIENTO
LA CIENCIA DE LA PIEL
Mycobacterium tuberculosis
77
Las Mce son más abundantes en las actinobacterias patógenas, y escasas en las de tierra (Tabla 3). Se considera que el diez por ciento del genoma de M. tuberculosis codifica para proteínas de la familia PE (prolina-glutamato), PPE (prolinaglutamato-glutamato). Éstas son importantes en mycobacterium, y quizá le proporcionan gran variabilidad antigénica, lo que le permite evadir el sistema inmune. En actinobacterias de vida libre, su presencia parece ser nula o escasa.
Tabla 3. Presencia de genes asociados a virulencia, y a vías metabólicas especiales Proteinas Mce
Mycobacterium leprae TN
PE/PPE/PGRS
Citocromo P450
Via de Protocatecuato
Via de Homogentisato
5
4
0
0
0
Mycobacterium tuberculosis H37Rv
21
176
20
0
0
Mycobacterium abscessus ATCC 19977
44
12
25
0
1
Mycobacterium smegmatis str. MC2 155
1
0
0
0
0
Nocardia farcinica IFM 10152
36
0
26
0
1
Nocardia cyriacigeorgica GUH-2
40
1
6
0
1
Nocardia brasiliensis HUJEG-1*
33
1
58
2
1
Rhodococcus equi ATCC 33707
13
4
4
3
2
Streptomyces griseus subsp. griseus NBRC 13350
6
0
26
0
1
Micromonospora aurantiaca ATCC 27029
0
0
14
0
1
Amycolatopsis mediterranei U32
0
0
54
3
0
Escherichia coli O157:H7 str. EC4115
0
0
0
0
0
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CONOCIMIENTO
LA CIENCIA DE LA PIEL
METABOLISMO La familia de proteínas de citocromo P450 incluye una enorme cantidad de enzimas involucradas en reacciones de oxidación. Poseen en común un grupo prostético heme y la absorción de luz, generalmente en el rango de 450 nm. Tradicionalmente, se consideraban exclusivas de los organismos superiores o eucariotes, hasta que, con el advenimiento de métodos de secuenciación genómica, se empezaron a reportar en bacterias. Estas enzimas son blanco importante de drogas, como los azoles, que han demostrado actividad en contra de M. tuberculosis. En Nocardia se ha reportado sensibilidad, particularmente al econazol y miconazole, pero resistencia a otros compuestos, particularmente a los más nuevos. Esto se debe quizá a la gran cantidad de genes de citocromo P450; un azole en particular puede inhibir algunas de estas enzimas, pero otras cit 450 pueden tomar esa tarea. Va a ser importante si una mezcla de azoles puede tener una mejor actividad in vitro que un solo compuesto. Como se mencionó al principio, las actinobacterias son habitantes del medio ambiente, no sólo de la tierra, sino también del agua, y se han encontrado como comensales de insectos. Dada esta gran variedad de nichos ecológicos, estas bacterias deben estar preparadas para sobrevivir,
utilizando materiales muy diversos, algunos muy sencillos. Algunos de los microorganismos del suelo pueden utilizar inclusive compuestos orgánicos, como alcanos, e inclusive pueden ser capaces de romper anillos aromáticos. Estos compuestos entran al metbolismo general por varias vías, particularmente usando la vía del protocatecuato y del homogentisato, produciendo sucinato-acetilCoA y fumarato –acetoacetato, que ingresan al metabolismo para ser utilizados catabólica- o anabólicamente. En la Tabla 3, observamos la presencia de estos genes en M. smegmatis y en las actinobacterias de vida libre, como Nocardia, Rhododocccus, y Amycolatopsis, aunque sólo N. brasiliensis y R. equi poseen las dos vías. En los patógenos humanos M. tuberculosis y M. leprae no se observan estos genes. CONCLUSIÓN La obtención y el análisis in silico de los genomas bacterianos nos pueden ayudar a comprender mejor la fisiología y componentes patogénicos de los mismos, lo que nos permitirá desarrollar experimentos que nos ayuden a definir las debilidades de estos microorganismos, para ser utilizadas en su manejo y control.
REFERENCIAS Erko Stackebrandt, Fred A. Rainey, And Naomi L. Ward-Rainey. 1997. Proposal for a new hierarchic classification system, Actinobacteria classis nov. Int J Syst Bacteriol. 47:479-491. Welsh O, Vera-Cabrera L, Fernández-Reyes M, Gómez M, Ocampo J. Cutaneous tuberculosis confirmed by PCR in three patients with biopsy and culture negative for mycobacterium tuberculosis. Int J Dermatol. 2007 Jul;46(7):734-5. Vera-Cabrera L, Escalante-Fuentes WG, Gomez-Flores M, Ocampo-Candiani J, Busso P, Singh P, Cole ST. 2011. Case of diffuse lepromatous leprosy associated with “Mycobacterium lepromatosis”. J Clin Microbiol. 49(12):4366-8. Welsh O, Vera-Cabrera L, Salinas-Carmona MC. Mycetoma. Clin Dermatol. 2007 Mar-Apr;25(2):195-202. Al Akhrass F, Al Wohoush I, Chaftari AM, Reitzel R, Jiang Y, Ghannoum M, Tarrand J, Hachem R, Raad I. 2012. Rhodococcus bacteremia in cancer patients is mostly catheter related and associated with biofilm formation. PLoS One. 2012;7(3):e32945. Cole ST, Brosch R, Parkhill J, Garnier T, Churcher C, Harris D, Gordon SV, Eiglmeier K, Gas S, Barry CE 3rd, Tekaia F, Badcock K, Basham D, Brown D, Chillingworth T, Connor R, Davies R, Devlin K, Feltwell T, Gentles S, Hamlin N, Holroyd S, Hornsby T, Jagels K, Krogh A, McLean J, Moule S, Murphy L, Oliver K, Osborne J, Quail MA, Rajandream MA, Rogers J, Rutter S, Seeger K, Skelton J, Squares R, Squares S, Sulston JE, Taylor K, Whitehead S, Barrell BG. 1998. Deciphering the biology of Mycobacterium tuberculosis from the complete genome sequence. Nature. 1998 Jun 11;393(6685):537-44. Cole ST, Eiglmeier K, Parkhill J, James KD, Thomson NR, Wheeler PR, Honoré N, Garnier T, Churcher C, Harris D, Mungall K, Basham D, Brown D, Chillingworth T, Connor R, Davies RM, Devlin K, Duthoy S, Feltwell T, Fraser A, Hamlin N, Holroyd S, Hornsby T, Jagels K, Lacroix C, Maclean J, Moule S, Murphy L, Oliver K, Quail MA, Rajandream MA, Rutherford KM, Rutter S, Seeger K, Simon S, Simmonds M, Skelton J, Squares R, Squares S, Stevens K, Taylor K, Whitehead S, Woodward JR, Barrell BG. 2001. Massive gene decay in the leprosy bacillus. Nature. 409(6823):1007-11. Zhao W, Zhong Y, Yuan H, Wang J, Zheng H, Wang Y, Cen X, Xu F, Bai J, Han X, Lu G, Zhu Y, Shao Z, Yan H, Li C, Peng N, Zhang Z, Zhang Y, Lin W, Fan Y, Qin Z, Hu Y, Zhu B, Wang S, Ding X, Zhao GP. 2010. Complete genome sequence of the rifamycin SV-producing Amycolatopsis mediterranei U32 revealed its genetic characteristics in phylogeny and metabolism. Cell Res. 20(10):1096-108. Ishikawa J, Yamashita A, Mikami Y, Hoshino Y, Kurita H, Hotta K, Shiba T, Hattori M. 2004. The complete genomic sequence of Nocardia farcinica IFM 10152. Proc Natl Acad Sci U S A.101(41):14925-30 Zoropogui A, Pujic P, Normand P, Barbe V, Beaman B, Beaman L, Boiron P, Colinon C, Deredjian A, Graindorge A, Mangenot S, Nazaret S, Neto M, Petit S, Roche D, Vallenet D, Rodríguez-Nava V, Richard Y, Cournoyer B, Blaha D. 2012. Genome Sequence of the Humanand Animal-Pathogenic Strain Nocardia cyriacigeorgica GUH-2. J Bacteriol. 2012. 194(8):2098-9. Vera-Cabrera, L., R. Ortiz-Lopez, R. Elizondo-Gonzalez, A. Ali Perez-Maya, and Jorge Ocampo-Candiani. 2012. The complete genome sequence of Nocardia brasiliensis HUJEG-1. J. Bacteriol. 194(10):2761-2762
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La dermatología pediátrica en México Ramón Ruiz-Maldonado n 1973 se inició formalmente el programa de enseñanza en la especialización en dermatología pediátrica, que consistía en dos años de entrenamiento de tiempo completo para los pediatras certificados, y un año para los especialistas en dermatología. Los residentes tenían que participar en investigación y realizar cuando menos una publicación al año, y rotar tres meses en un departamento reconocido de dermatología general. Pronto se hizo evidente que dos años de entrenamiento para los pediatras no era suficiente; por lo tanto, la subespecialidad fue incrementada a tres años de duración y, para los dermatólogos, se continuó igual, con un año adicional a su residencia para poder obtener el grado universitario (UNAM) de especialista y ser candidato para presentar el examen del Consejo Mexicano de Dermatología. Un dermatólogo pediatra no es el resultado de agregar a un programa de residencia en pediatría un entrenamiento para hacerse dermatólogo pediatra: pediatría + dermatología ≠ a un programa de dermatología pediátrica. Idealmente, la residencia en dermatología pediátrica debería llevarse a cabo en el departamento de dermatología de un hospital de tercer nivel, donde se cuente con toda la infraestructura disponible para la enseñanza y la investigación.
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Doctor Ramón Ruiz-Maldonado Investigador Emérito Institutos Nacionales de Salud rrm@servidor. unam.mx
ENTRENAMIENTO IDEAL: 4 AÑOS La especialización en dermatología pediátrica debe incluir entrenamiento básico en pediatría general, quizás sólo un año; un entrenamiento excelente en dermatología pediátrica, de 2.5 años, y probablemente seis meses de dermatología general. Después de 30 años de existencia del programa de entrenamiento de la dermatología pediátrica, considero que el número total de años de entrenamiento debería ser de cuatro. Para los pediatras, el requisito de tres años de pediatría general, me parece excesivo para un dermatólogo pediatra. Los dermatólogos pediatras están destinados a resolver problemas dermatológicos pediátricos, y deberían saber referir a los pacientes pediátricos a otros especialistas en pediatría cuando el paciente tenga otra(s) patología(s) que no sea(n) de la piel. El dermatólogo pediatra que atiende problemas que van más allá de su espectro de especialidad, puede ocasionar un detrimento a los pacientes que atiende. Los especialistas en dermatología pediátrica deben estar bien preparados para trabajar en dermatología pediátrica en hospitales de pediatría de tercer nivel o en un departamento de dermatología general. CURSO DE ESPECIALIZACIÓN, DESDE 1975 El Servicio de Dermatología Pediátrica del Instituto Nacional de Pediatría ha impartido la cátedra de Dermatología de pregrado desde 1971; cursos de capacitación a médicos generales mexicanos y extranjeros, y enseñanza de
posgrado en Dermatología Pediátrica para los médicos residentes en pediatría del instituto. Desde 1975 se organizó formalmente el Curso de Especialización en Dermatología Pediátrica. La mayoría de nuestros egresados ocupan actualmente puestos en hospitales pediátricos. Los cursos incluyen la enseñanza teórico-práctica de la dermatología del niño y del adolescente, que es una prioridad en los países en vías de desarrollo, donde el 60 por ciento de la población tiene menos de 18 años de edad. El alumno recibe preparación en ciencias básicas relacionadas con la dermatología, y cuenta con facilidades de laboratorio, hospitalización y centro de documentación.
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PROGRAMA POR BLOQUES El programa de estudio está planeado por bloques, que integran los aspectos prácticos, clínicos y de laboratorio a la enseñanza teórica, y están diseñados por objetivos a diferentes niveles de destreza. El alumno tiene material bibliográfico suficiente, y estrecha asesoría y evaluaciones periódicas. Los cursos se imparten en el Servicio de Dermatología del Instituto Nacional de Pediatría, el cual depende de la Secretaría de Salud. Tiene una capacidad de 320 camas y cunas, y está dotado con modernas instalaciones. Existe un cuerpo docente asistencial de 126 especialistas calificados y 120 médicos residentes en formación. Se atienden niños y adolescentes hasta los 18 años de edad. El Servicio de Dermatología Pediátrica cuenta con una sección de consulta externa, una sección de hospitalización, un investigador emérito, un jefe de servicio, tres médicos adscritos especialistas, y personal administrativo. En la consulta externa de Dermatología Pediátrica, se atienden de preferencia problemas dermatológicos referidos. Tiene seis camas en la sección de hospitalización, y atiende un promedio de diez interconsultas de pacientes hospitalizados. El servicio tiene programadas regularmente sesiones clínicas, clinopatológicas y bibliográficas. Se realizan continuamente actividades de investigación científica. Asimismo, se imparte enseñanza de pregrado a alumnos de la Facultad de Medicina de la UNAM, y se mantiene un intercambio científico continuo con las demás especialidades. DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA DE AL Para nosotros, los dermatólogos pediatras latinoamericanos, no hay duda alguna sobre la importancia de nuestra especialidad y sus aportaciones. La importancia de la Dermatología Pediátrica Latinoamericana salta a la vista cuando revisamos las cifras demográficas de nuestros países. En la gran mayoría, la población pediátrica (niños y jóvenes) es preponderante. De hecho, en estricto apego a su importancia numérica, la pediatría general sería para la dermatología pediátrica lo que la medicina general es para la dermatología. Desde el punto de vista asistencial, alrededor del 20 por ciento de la consulta pediátrica general corresponde a padecimientos de la piel. Debido a que la población latinoamericana es, en su mayoría, de escasos recursos económicos, los principales centros de atención de dermatología pediátrica son gubernamentales de segundo y tercer nivel. La meta es que todo hospital pediátrico cuente con un servicio de dermatología, y todo servicio de dermatología cuente con una sección de dermatología pediátrica. Si bien es cierto que existe déficit de dermatólogos pediatras para cubrir la demanda, Latinoamérica se encuentra entre las regiones con un mayor número de estos especialistas. La importancia de la dermatología pediátrica latinoamericana se ve reflejada en la avidez con la que el pediatra y el médico general se actualizan a través de cursos, jornadas, simposios, etcétera. La dermatología pediátrica
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actualmente tiene una mayor participación en los eventos de dermatología y pediatría generales. La dermatología pediátrica latinoamericana es una de las especialidades con mayor dinamismo en la región, por el número de especialistas, sociedades nacionales y regionales, libros sobre la especialidad, y artículos en publicaciones periódicas y en Internet. APORTACIONES A LA DERMATOLOGÍA MUNDIAL En cuanto a las aportaciones de la dermatología pediátrica a la dermatología mundial, la comunidad médica internacional reconoce que la cuna de la dermatología pediátrica como especialidad organizada y reconocida fue Latinoamérica. En México se inició hace 30 años, cuando se fundó la Sociedad Internacional de Dermatología Pediátrica y se llevaron a cabo el Primer Simposio y el Primer Congreso Internacional de Dermatología Pediátrica. Fue también hace 30 años cuando en Latinoamérica se inició la enseñanza formal de la dermatología pediátrica como especialidad, primero con aval institucional y después con aval universitario, algo que en la mayoría de los países desarrollados está todavía en proceso. Tal vez la aportación más trascendente de la Dermatología Pediátrica Latinoamericana a la dermatología mundial sea la incorporación de un grupo bien organizado y eficiente en los campos de asistencia, enseñanza e investigación de las enfermedades de la piel en los pacientes de edad pediátrica, y la formación de una sub-especialidad de la dermatología. MAYORÍA DE EDAD La dermatología pediátrica latinoamericana ha llegado a la mayoría de edad, y ocupa ya un sitio en la escena dermatológica internacional. Su principal recurso y fortaleza somos los dermatólogos latinoamericanos, por lo que debemos mantenernos en la vanguardia a través de la calidad y eficiencia de nuestro trabajo. ¡Que se note lo que hacemos!
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Dermatología cosmética científica: la esperanza Esperanza Welsh
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esde los inicios de su existencia, el ser humano ha buscado, constantemente, mejorar su apariencia. Como ejemplo de ello tenemos a los egipcios, que se aplicaban en los párpados sombras con materias de origen mineral, y utilizaban mascarillas y baños de leche de cabra para rejuvenecer su piel. Todas las culturas, incluso las de hoy en día, buscan embellecer su piel. En el mundo actual, la apariencia física tiene un papel muy importante. Estar en forma, tener una piel sana y vernos bien afecta directamente nuestras interacciones sociales. En la actualidad, la población mundial llega a tener una vida más longeva, y esta carrera en contra del tiempo ha hecho que se sigan buscando nuevas formas de retrasar el paso del mismo. Si bien, contamos con maquillajes que nos ayudan a vernos mejor, los avances científicos sobre la piel nos permiten conocer por qué y cómo envejece el cuerpo. La dermatología es la rama de la medicina que estudia la piel y sus enfermedades, y la dermatología cosmética es la ciencia aplicada a mejorar la apariencia de la piel, utilizando todos estos conocimientos.
Doctora Esperanza Welsh esperanzaw@ gmail.com
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La dermatología cosmética ha tenido un “boom” en las últimas décadas. El conocimiento de los distintos cambios que ocurren en la piel ha permitido el desarrollo de diversos tratamientos para combatir el envejecimiento. En la década de los de los ochenta, se comenzó a trabajar con la teoría de fototermolisis selectiva, que permite tratar distintos cromóforos en la piel, que absorben distintas longitudes de onda de energía. DESARROLLO TECNOLÓGICO Con esto se puede tratar de manera más precisa ya sea el color de la piel o melanina, la hemoglobina o el colágeno. Estos láseres primitivos evolucionaron paulatinamente. El conocimiento de los picos de absorción de las distintos cromóforos de la piel y el desarrollo de tecnologías nuevas y más seguras han permitido que los equipos actuales puedan regresar el tiempo, y mejorar de una manera significativa los distintos signos del fotoenvejecimiento. Con el uso de estas tecnologías, se pueden tratar las arrugas, la flacidez, manchas, enrojecimiento de la piel y se pueden tratar tatuajes también. Es importante saber que, aunque este tipo de procedimientos son bastante seguros, hay una curva de aprendizaje, y deben ser aplicados por médicos especializados en la piel, ya que puede haber complicaciones.
Asimismo, en los años noventa se comenzó a investigar el uso de toxina botulínica para el uso cosmético, y en abril de 2002 fue aprobada por la FDA en Estados Unidos de América para este fin. Actualmente, contamos con distintos tipos de toxina botulínica, con propiedades que varían ligeramente entre una y otra, y que se utilizan para la reducción de las arrugas en movimiento. La aplicación de estas toxinas es a través de inyecciones, mas se están desarrollando cremas que puedan hacer este mismo efecto, aunque aún no son tan efectivas como las inyectadas. La aplicación de la toxina botulínica es el procedimiento cosmético más practicado mundialmente. El verse bien afecta directamente la forma en que una persona se siente, y se ha estudiado que el eliminar expresiones de tristeza o angustia y la forma en que uno se percibe a si mismo, disminuyen los síntomas de la depresión. Hace varios años se realizó un estudio en el que, a diez pacientes que presentaban depresión clínica, que no mejoró después de un tratamiento médico de más
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de seis meses, se les aplicó toxina botulínica para eliminar las expresiones de angustia y de tristeza. Los pacientes fueron re-evaluados posteriormente, y todos mejoraron en su escala de depresión. Quizá sea esto una explicación más del por qué hay una demanda tan importante de procedimientos cosméticos en las oficinas médicas. MODIFICACIÓN ESTRUCTURAL Al envejecer, todas las estructuras del cuerpo, incluida la ósea, cambian. Hay pérdida de volumen en la parte superior de la cara, lo que hace que se marquen los distintos surcos del rostro y se genere flacidez en la piel. Los rellenos recuperan el volumen perdido. Es importante notar que se deben utilizar únicamente rellenos que han pasado estrictos estudios en que su perfil de seguridad es objeto de análisis por parte de las agencias regulatorias de los distintos países. Desafortunadamente, el indebido uso de materiales de relleno de dudosa calidad y origen, por parte de personas que no tienen ningún entrenamiento en el área de la salud, ni mucho menos son médicos, ha resultado en casos desastrosos que se han podido ver en la prensa mundial. No sólo debe tratarse de un médico calificado, sino de uno con el debido entrenamiento para poder aplicar éste tipo de sustancias, a fin de evitar efectos secundarios indeseables. Es ahí donde la dermatología cosmética hace su función. MATERIALES DE RELLENO Entre los materiales de relleno más utilizados están los compuestos por ácido hialurónico. El ácido hialurónico se encuentra en la piel y en distintas áreas del cuerpo, como en las articulaciones. Esto es lo que hace que a los bebés se les vea la mejilla redonda y con volumen. Con el paso del tiempo, además de los cambios en el soporte óseo, hay una disminución de esta sustancia en la piel. El dermatólogo puede reemplazar este volumen perdido. En ciertas ocasiones, cuando el volumen perdido es mayor, es necesario utilizar sustancias que den mayor soporte a los tejidos. Una de estas sustancias es la hidroxiapatita de calcio. Esta sustancia dura ligeramente más que el ácido hialurónico, da un mejor soporte, y el cuerpo la elimina naturalmente después de un tiempo. El dermatólogo especializado en cosmética conoce bien todos los rellenos seguros y puede hacer un mejor uso de estas herramientas. Los “peelings” o quimioexfoliaciones son otro de los tratamientos que utilizamos para revertir un poco los cambios que ocurren con el fotoenvejecimiento. Son muchos y variados. Cada uno tiene indicaciones distintas. Hay peelings para tratar manchas, para aminorar el acné y las marcas que deja; para tratar la textura, el brillo y las arrugas en la piel. El dermatólogo adiestrado en el uso de estas sustancias te orientará mejor.
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tar materiales, como los antioxidantes, de una manera más eficiente a través de la piel. Los bloqueadores solares están siendo modificados por esta misma tecnología, y esto les permite tener formulaciones con una cosmética mucho más elegante. Cuando el óxido de zinc se fragmenta a una nano emulsión, es mucho menos grasoso y penetra más profundamente en la piel. Va a ser muy interesante ver como la nanotecnología se fusiona con la dermatología y el impacto que tendrá sobre la misma. Como dato curioso, entre las industrias que más patentes tienen con el uso de la nanotecnología figura una compañía cosmética. Así que dentro de poco tendremos “súper-antioxidantes” que reviertan los signos del foto envejecimiento. ¿Hacia donde va la dermatología cosmética? El terreno es vasto e interesante. Es por esto que universidades de reconocimiento internacional han incorporado en sus departamentos de dermatología a médicos interesados en tratar e investigar de una manera científica los cambios que ocurren con la edad y el impacto del medio ambiente sobre la piel. Así que hay que estar alertas y preguntarle al dermatólogo especializado en ésta área sobre cómo podemos cuidar la piel, para que así se mantenga sana y bella. LAS CREMAS Finalmente, ¿qué hay de nuevo en cremas? Las cremas son un mercado muy importante en la industria de la cosmética. Billones de dólares se gastan anualmente para tratar de encontrar la crema perfecta, que haga que la piel se vea lozana, sin arrugas, sin manchas o rojeces. Desafortunadamente, en esta búsqueda hay de todo. Así como hay cremas que contienen ingredientes activos de la más excelente calidad, hay también charlatanes que prometen sueños en una cajita… Cada crema tiene una función distinta, dependiendo de su ingrediente activo. Algunas son de origen médico y otras son antioxidantes que provienen de la misma naturaleza. Estos antioxidantes, como por ejemplo la vitamina C, la coenzima q 10 y el té verde, son algunos ejemplos. Ahora es importante notar que hay grados de pureza, de concentración, y el mismo empaque tiene un impacto directo en la calidad del producto. La vitamina C, por ejemplo, es una sustancia muy inestable. Para que su efecto perdure, debe mezclarse con otros ingredientes que la estabilizan y hacen que no se degrade tan fácilmente. La exposición al sol y el aire la degradan también. Es por esto que no todas las vitaminas C aplicadas tópicamente son iguales. INTERVENCIÓN DE LA NANOTECNOLOGÍA Entre las novedades en cuestión de cremas hay nuevos ingredientes botánicos y formulaciones. La nanotecnología se utiliza en este ramo. Se busca que estos ingredientes botánicos penetren de manera más efectiva en la piel. La nanotecnología es la ciencia que estudia las partículas menores de 100 nanómetros. Cuando las partículas son tan pequeñas, las propiedades físicas cambian y sus efectos también. Las nanoemulsiones permiten transpor-
REFERENCIAS Parish LC, et al. Cosmetics: A historical Review. Clinics in Dermatology (1988) 6; 1-4. Tierney EP, et al. Recent trends in Cosmetic and Surgical Procedure Volumes in Dermatologic Surgery. (2009) 35;1324-1333. Nasir A. Nanotechnology and Dermatology. Clinics in Dermatology (2010) 28; 458-466. Draelos ZD. The rise of cosmetic dermatology in the new medical model. J Cosmet Dermatol. (2012) 11; 1-2.
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El viejo y el nuevo status del acné Jaime Piquero-Martín
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l acné es una enfermedad de la piel, de localización especialmente en la cara y el tronco, aunque otras zonas del cuerpo pueden verse afectadas. Tiene una clínica característica, y puede dejar en quien la padece alteraciones picosociales y cicatrices permanentes
¿POR QUÉ SE PRODUCE? La investigación realizada a la fecha ha sido dirigida a cuatro factores como causantes del acné: influencia hormonal, la bacteria propionibacterium acnes, la actividad de la unidad pilosebácea y una queratinización folicular anormal Actualmente se acepta que las relaciones entre la acción hormonal, la hiperqueratinización, la producción de sebo, el desarrollo de P acnes y la inflamación son más complejos de lo que en el pasado se aceptaba. Han aparecido pruebas que demuestran que los eventos inflamatorios son muy complejos, y que el desarrollo de las crisis inflamatorias se ve influido, hasta cierto punto, por la respuesta inmune ocasionada por la bacteria P acnes.
Doctor Jaime Piquero-Martín Profesor Emérito Posgrado de Dermatología Instituto de Biomedicina Universidad Central de Venezuela jpiqueromartin@ gmail.com
TENDENCIA HEREDITARIA Como trasfondo de todo lo anterior, existe una tendencia hereditaria al acné vulgaris. Se ha comprobado que cuando ambos padres tienen acné, la posibilidad de que un descendiente lo tenga es del 50 por ciento. En los últimos años, se ha vuelto a hablar de la influencia de la alimentación en la producción de acné. Actualmente, se ha enfocado en la relación entre la dieta occidental y el desarrollo de acné. Ello se basa en la menor incidencia de esta enfermedad en las sociedades no occidentalizadas. También se ha implicado el consumo de hidratos de carbono refinados con alta carga glicémica y su estímulo para la secreción de insulina. Otros factores que pueden inducir o agravar el acné son los cosméticos, el estrés, el tipo de trabajo, y los medicamentos. ¿CUÁNDO Y CÓMO APARECE? Actualmente, el perfil demográfico del acné vulgar ha variado; ya no son los doce años de edad el extremo inferior del rango “normal” para la aparición del acné, ya que se
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puede encontrar acné desde los ocho o nueve años de edad, y se puede extender más allá de los 21 años. Se presenta de manera polimorfa en los sitios en donde hay gran cantidad de unidades pilosebáceas, especialmente el rostro, la parte alta del tórax y la espalda, con lesiones no inflamatorias e inflamatorias, así como en forma leve a muy severa. Asimismo, hay formas clínicas variables que se han catalogado como acné, aunque no tienen una presentación clínica igual. ¿CÓMO ENFRENTAMOS LOS DERMATÓLOGOS EL ACNÉ? El primer enfoque del tratamiento del acné se centra alrededor de tres de los mecanismos relacionados con su producción; es decir, la terapia debe ir dirigida a modificar la función de las glándulas sebáceas, evitar la queratinización anormal de la piel y actuar sobre las bacterias implicadas. El otro punto importante que deben conocer el terapeuta y su paciente es que el acné debe verse como una enfermedad crónica. Es necesario recomendar una alimentación de baja carga glicémica, y explicar al paciente que el éxito para el control y la cura del acné está en la constancia y el apego al tratamiento adecuado indicado por el especialista. Para esto, es esencial explicar y aclarar las dudas del paciente para lograr su adherencia a la terapéutica. Se debe enfocar la terapia del acné bajo dos preceptos: una terapia que el paciente realiza diariamente en su domicilio y una realizada en el consultorio.
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Los antibióticos tópicos se utilizan a fin de minimizar el P. Acne. Los agentes más utilizados son la clindamicina y la eritromicina, que, con la optimización de los vehículos, han podido ser comercializados con buena aceptación dentro de la llamada terapia tópica combinada. Los queratolíticos son azufre, resorcina, ácido salicílico. Combinaciones. La tendencia actual en terapia tópica es la combinación de varios productos. De las combinaciones que se han investigado, las dos mas efectivas son la combinación de adapalene con peróxido de benzoilo y la combinación de peróxido de benzoilo con clindamicina. Ambas han demostrado su efectividad. Dapsona. Recientemente una fórmula que contiene dapsona ha sido aprobada por el FDA para el tratamiento del acné. Es bien tolerada, sin grandes riesgos sistémicos. Los trabajos presagian que, pronto, el gel de dapsona al cinco por ciento será un medicamento establecido en el arsenal terapéutico del acné. Aún se necesitan estudios comparativos con otras drogas tópicas antiacné y evaluar su seguridad cuando se combinan con otros productos tópicos y sistémicos.
Tabla 1. Medicamentos efectivos tópicos basados en la evidencia Retinoides tópicos: adapalenE, tretinoína. Peróxido de benzoilo. Acido azelaico. Antibióticos tópicos: Eritromicina, Clindamicina. Ácido salicílico.
Retinoides Tópicos (adapalene, tretinoína). El tratamiento local con retinoides tópicos constituye una de las más poderosas herramientas contra el acné. Entre los mecanismos de acción principal está el evitar que se forme el comedón, y ayudar a su “expulsión”; estimular el flujo sanguíneo, ayudando a la resolución de lesiones inflamatorias; además, el adapalene tiene una acción antiinflamatoria específica. El peróxido de benzoilo constituye uno de los tratamientos tópicos de elección para las formas de acné leve y moderado; es principalmente indicado en acné inflamatorio, pues tiene un gran efecto antinflamatorio y comedolítico; además, como peróxido, descompone la acción de la cisteina El ácido azelaico es un ácido dicarboxílico. En su presentación en gel, se indica en el acné asociado a hiperpigmentaciones residuales; es atóxico, bien tolerado, y su absorción sistémica es mínima.
Foto 1.- ACNÉ COMEDONICO
Foto 2.- ACNÉ INFLAMATORIO MODERADO
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después del tratamiento. La isotretinoína se administra no solamente para los pacientes con acné que tengan nódulos y abscesos, sino también para aquellos pacientes con acné pápulo-pustuloso moderado, que no responden a la terapia convencional, o con tendencia a dejar cicatrices físicas o psíquicas. Terapia en el consultorio. Existe una gama de procedimientos para el manejo del acné activo y lesiones residuales, las cuales esquematizamos aquí: Peeling químicos: superficiales, medios y profundos; microdermoabrasión, dermoabrasión, luz pulsada, terapia fotodinámica y láser, y criopeel.
Bibliografía recomendada: Foto 3.- ACNÉ INFLAMATORIO MODERADO CICATRICIAL
1. Piquero-Martín J. ed. Acné Manejo racional 3ra. Ed. Caracas: Corpográfica, 2000
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Foto 4.- ACNÉ INFLAMATORIO SEVERO
MEDICAMENTOS BASADOS EN EVIDENCIA La terapia sistémica del acné incluye el uso de antibióticos, terapia hormonal y retinoides orales. Antibióticos sistémicos. La terapia del acné con antibióticos sistémicos está indicada en el acné moderado a severo; el acné en los hombros, cuello y espalda; el acné inflamatorio, que no responde a tratamiento tópico, y en pacientes con acné no inflamatorio, pero con lesiones prominentes. Las tetraciclinas y las eritromicinas son los agentes de elección en la antibioticoterapia del acné; tienen una acción antiinflamatoria; disminuyen la quimiotaxis hacia el P acné y modifican la vía alterna y clásica del complemento Antiandrógenos. Su finalidad es detener la influencia hormonal sobre la unidad pilosebácea. Ésta puede ser realizada utilizando estrógenos, anticonceptivos orales, antiandrógenos propiamente dichos, y corticoides. La isotretinoína oral actúa selectivamente sobre la glándula sebácea; disminuye la sebogénesis y normaliza la queratinización folicular alterada; desaparecen, así, las condiciones para la proliferación bacteriana, con la consecuente resolución del acné. La normalización del folículo pilosebáceo se mantiene
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Qué es la cirugía Micrográfica de Mohs Jorge Ocampo Candiani
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Doctor Jorge Ocampo Candiani Jefe del Departamento de Dermatología Facultad de Medicina y Hospital Universitario UANL jocampo2000@ yahoo.com.mx
a cirugía de Mohs es una técnica quirúrgica especializada para el tratamiento de cánceres de la piel, que permite el control microscópico preciso de los márgenes quirúrgicos, mediante la utilización de secciones horizontales congeladas, a fin de ofrecer, de esta manera, índices de curación superiores a otras opciones terapéuticas. Es considerada, en la actualidad, el método más exacto y preciso para remover la gran mayoría de tumores cutáneos; disminuye las posibilidades de recidiva, y permite una reconstrucción inmediata, con mejores posibilidades de éxito de una reconstrucción funcional y estética. El Servicio de Dermatología del Hospital Universitario es pionero nacional en su implementación, y la ofrece a la comunidad desde 1988 (1,2). HISTORIA El concepto de la extirpación secuencial de los tumores fue diseñado por el doctor Frederic H. Mohs en 1932 (3,4), cuando era estudiante de medicina dedicado a la investigación en cáncer, y observó que el tejido tumoral podía ser fijado in situ, mediante una pasta de cloruro de zinc, para preservar así su arquitectura microscópica, y permitir la
escisión de la periferia de la tumoración y la manipulación del tejido. En esa forma, se obtienen cortes en el plano horizontal, para el estudio microscópico de todos los márgenes quirúrgicos y el mapeo preciso, con la localización exacta de la tumoración residual. El procedimiento se repite hasta no encontrar tejido tumoral. Mohs denominó a esta técnica quimiocirugía, y aún la utilizan algunos cirujanos de Mohs en melanoma, cáncer de pene, gangrena, osteomielitis y úlceras crónicas En 1953, de manera incidental, Mohs modificó la técnica: omitió la pasta de cloruro de zinc y utilizó anestesia local, iniciando así la “técnica de tejido en fresco”, la cual resultó igualmente efectiva, más simple y rápida. En 1970, Tromovitch presentó su experiencia mediante la técnica en fresco, y en 1974 Tromovitch y Stegman presentaron los resultados de una serie de 102 pacientes con Carcinoma Basocelular (CABC) y Carcinoma Espinocelular (CAEC), tratados con este método, con un índice de curación del 97 por ciento. La técnica en fresco permite la extirpación de la mayoría de los tumores, y su reparación el mismo día. El
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índice de curación es comparable al de la técnica en tejido fijado, y en la actualidad es utilizada por la mayoría de los cirujanos que tratan cánceres de piel (cirujanos dermatólogos). EN 1986, El Colegio Americano de Quimiocirugía decidió cambiar su nombre a Colegio Americano de Cirugía Micro-gráfica de Mohs, que es el nombre oficial para esta técnica, tanto con tejido fijado como con tejido fresco. En 1987, nuevamente se cambió el nombre, ahora a Colegio Americano de Cirugía Micrográfica de Mohs y Oncología Cutánea. Además se ha propuesto el acrónimo Micrographically Oriented Histographic Surgery [5, 6].
Paso 3: Escisión del área peritumoral (1-2 mm). Ésta se realiza en un ángulo de 45° con la piel, para producir un borde angulado, continuando la escisión alrededor del tumor y por debajo de éste, en forma paralela a la superficie de la piel, para obtener un espécimen en forma de plato.
TECNICA La Cirugía Micrográfica de Mohs se basa en que los tumores cutáneos tienen crecimiento continuo, y microscópicamente se extienden, a manera de pseudópodos, más allá de sus márgenes visibles; principalmente en los tumores recidivantes, que tienen patrón histológico agresivo, y que están situados en zonas de alto riesgo o que han sido extirpados en forma incompleta. Mediante la extirpaciòn del tumor capa por capa y la revisión del 100 por ciento de sus márgenes periféricos y en profundidad, se sigue el tumor microscópicamente, hasta su extirpación completa. La realización de la técnica en fresco de la cirugía micrográfica de Mohs varía de acuerdo a prácticas individuales de algunos cirujanos, pero el procedimiento básico en nuestro Servicio de Dermatología es el siguiente [1,2]:
A) Tejido extirpado y marcado B) Forma de cortar el tejido en pequeñas secciones. El nùmero de secciones dependerá del tamaño del defecto tumoral. C) Forma de excidir la primera sección con un ángulo de corte de 45 grados. D) Cómo se colocan las piezas en el criostato. E) Sección del material obtenido, lista para teñirse y observarse al microscopio.
Paso 1: Delimitación del tumor con plumón marcador o violeta de genciana, previamente a la aplicación de anestesia local con xilocaina 2% con epinefrina 1:100,000, para evitar la distorsión anatómica y pérdida de los límites de la tumoración; asepsia y antisepsia y colocación de campos (Figura 1).
Paso 4: Se hace un marcaje con incisiones superficiales en la periferia, para la orientación precisa de los bordes. Paso 5: Se dibuja un mapa bidimensional del defecto, incluidas las marcas de la piel, para la orientación del espécimen (Figura 2A).
Figura 2.
Paso 6: La pieza se fragmenta, siguiendo las líneas de marcaje, y se invierte (dermis hacia arriba); se numeran los fragmentos de forma ordenada, con números arábigos. Los bordes del espécimen se colorean con tintas de diferentes colores, de forma ya establecida (Figura 2B). Paso 7: Se monta el tejido como es presentado, aplanándolo de manera horizontal uniforme. Se procede a congelarlo y a obtener cortes horizontales de 5-7 micras, utilizando el criostato. Estas secciones se obtienen de la parte profunda hacia arriba. Así, teóricamente son procesadas toda la profundidad y el margen epidérmico (Figuras 2C y 2D).
Figura 1. El área sospechosa se delimita sin dejar margen de seguridad, y es anestesiada con xilocaina al 1 o 2% con epinefrina.
Paso 2: Después de 10 minutos para máxima anestesia y vasoconstricción, se realiza la extirpación de la tumoración, mediante curetaje o escisión con bisturí. Se obtienen cortes transversales de la tumoración para el reconocimiento de su patrón histológico.
Paso 8: Las laminillas se tiñen con azul de toluidina o hematoxilina-eosina, y son interpretadas por el cirujano. En algunos casos, puede utilizarse técnica de inmunoperoxidasa para tumores mal diferenciados o con infiltrado inflamatorio importante (Figura 2E). Paso 9: Al encontrar tejido tumoral residual, éste se marca con tinta roja en el mapa previamente dibujado. Así, el cirujano puede reextirpar de manera secuencial tejido adicional en los sitios donde se identifica tejido tumoral, preservando el tejido no afectado (Figura 3). Al extirpar el tejido tumoral residual, cada estadio es numerado sucesivamente, utilizando números romanos, hasta
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que los márgenes quirúrgicos se encuentran libres de tejido tumoral (Figura 4).
Figura 3. Las áreas donde aún existe tumor se observan marcadas de color negro. Únicamente se hará nueva extirpación en ese sitio, hasta encontrar toda el área libre de tumor.
Figura 4. Toda el área está libre de tumor. En ese momento se procede a la reconstrucción funcional y estética.
Paso 10: Con la técnica en tejido fresco, el defecto resultante puede ser reparado inmediatamente. Las altas tasas de curación que se obtienen con esta técnica dependen de una adecuada visualización e interpretación de las laminillas. En algunos casos de difícil interpretación o diagnóstico, se usan tinciones especiales de inmunohistoquímica, que permite distinguir las células tumorales de las células normales. Las tinciones inmunohistoquímicas se usan cada vez más en tumores de difícil diagnóstico, como ayuda a la técnica en fresco, tales como Mart-1, para neoplasias melanocíticas, cuyo uso destaca en el melanoma maligno; tinciones de citoqueratina, para neoplasias queratinocíticas, entre ellas el carcinoma espinocelular, CK-7, para la enfermedad extramamaria de Paget, y CD34, para dermatofibrosarcoma protuberans. La ventaja es que puede visualizarse mejor el tumor, que de otra manera es pobremente identificado, o en casos en que el tumor se encuentra oculto o enmascarado por tejido inflamatorio. Entre las desventajas del uso de estas tinciones, destacan el incremento en el tiempo quirúrgico, y el costo, así como que la interpretación de estas tinciones en ocasiones es muy difícil (7).
tratamiento de tumores localmente agresivos, que son difíciles de erradicar por métodos rutinarios. Se consideran criterios para selección [5, 6, 8]: Tumores recidivantes. Tumores localizados en áreas asociadas a alta incidencia de recurrencia local. Tumores localizados sobre planos de fusión embrionaria (zona “H”). Tumores en áreas en donde la preservación de tejido es indispensable. Tumores agresivos o con altos índices de recurrencia (CABC de subtipos: morfeiforme, infiltrante, metatípico, queratinizante, multicéntrico, micronodular, con patrón de invasión perineural o perivascular). Tumores > 2 cm. Tumores con márgenes clínicos pobremente definidos. Tumores con escisión incompleta. Tumores en áreas de piel irradiada. Tumores con alto riesgo de metástasis. Tumores en pacientes inmunodeprimidos.
INDICACIONES La cirugía micrográfica de Mohs está indicada para el
La cirugía micrográfica de Mohs se aplica a diferentes tipos de tumores. Los siguientes son las más aceptados: [5,6,8,10-13] a) Carcinoma adenoquístico.
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b) Angioendotelioma. c) Angiosarcoma. d) Carcinoma apócrino. e) Fibroxantoma atípico. f) Carcinoma Basocelular. g) Enfermedad de Bowen. h) Cilindroma i) Dermatofibroma Protuberans. j) Adenocarcinoma écrino. k) Enfermedad de Paget extramamaria. l) Hemangiosarcoma. m) Queratoacantoma. n) Leiomiosarcoma. o) Carcinoma microquístico anexial. p) Carcinoma sebáceo. q) Carcinoma espinocelular. r) Carcinoma verrucoso.
Tiempo del procedimiento: en ocasiones se puede prolongar varias horas y, en ocasiones, días. El costo: por requerir equipo especializado, equipo multidisciplinario, histotecnólogo, mayor tiempo quirúrgico, en ocasiones el uso de tinciones de inmunohistoquímica, se ve incrementado; pero, si lo comparamos con los resultados a largo plazo y el menor número de recidivas, se observa que es menor. En la tabla II presentamos un análisis de costo hecho en los Estados Unidos de Norteamerica. Otra manera de ver esto es la siguiente: Si con la cirugía micrográfica de Mohs logramos obtener márgenes quirúrgicos estrechos, los defectos quirúrgicos resultantes serán más pequeños, y la reconstrucción del defecto quirúrgico, más sencilla; por lo tanto, el costo será menor
ÍNDICES DE CURACIÓN SUPERIORES La cirugía micrográfica de Mohs ofrece índices de curación superiores a las técnicas tradicionales, como lo vemos en la tabla 1.
TABLA I Tasas de curación a 5 años de carcinomas basocelulares tratados con diferentes modalidades TÉCNICA
TUMOR PRIMARIO
TUMOR RECIDIVANTE
Extirpación quirúrgica escisional
89.9%
82.6%
Electrofulguración y curetaje
92.3%
60.0%
Radioterapia
91.3%
90.2%
Criocirugía
92.5%
Cirugía Micrográfica de Mohs
99.0%
87.0% 94.4%
Las ventajas que encontramos con esta técnica es que nos permite obtener: 1.- Altas tasas de curación. 2.- Máxima preservación de tejido sano. 3.- Resultado histopatológico inmediato. 4.- Riesgo quirúrgico bajo. 5.- Procedimiento ambulatorio. 6.- Reconstrucción inmediata del defecto. LIMITACIONES Sin embargo, encontramos algunas limitaciones a la técnica, como son: Se requiere la experiencia de un cirujano calificado y de un equipo multidisciplinario. Es indispensable un histotecnólogo con experiencia. Se requiere interpretación histopatológica adecuada del tejido.
Únicamente el uno por ciento de los pacientes a quienes se trató con CMM, requirieron de intervención, a diferencia de un diez por ciento de los tratados con el método quirúrgico tradicional. Aun cuando la cirugía micrográfica es la técnica ideal para el tratamiento de la gran mayoría de las neoplasias cutáneas, enfrenta algunos problemas para su implementación, como: 1.- Falta de conocimiento de la técnica y sus beneficios. 2.- No se enseña en muchos programas de entrenamiento de residentes. 3.- Ausencia de cirujanos de Mohs en muchos países. 4.- Negativa de algunos cirujanos de Mohs para difundir y enseñar la técnica. 5.- Dificultad para que los seguros de gastos médicos y terceros pagadores reconozcan que la CMM tiene alta relación costo/beneficio. 6.- Pocos lugares de entrenamiento fuera de los EUA, donde puedan los especialistas aprender la técnica.
TABLA II Análisis de costo, donde se comparan diferentes métodos en el tratamiento del cáncer de la piel Método
Costo (USA dlls)
Destrucción (electrofulguración, curetaje, criocirugía, etc.)
652.00
Extirpación con estudio histopatológico rutinario en consultorio
1,167.00
Cirugía Micrográfica de Mohs
1,243.00
Extirpación con biopsia transoperatoria en consultorio
1,400.00
Centro de cirugía ambulatoria con biopsia transoperatoria
1,973.00
Radioterapia
4,558.00
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CONCLUSIONES La cirugía micrográfica de Mohs ofrece índices de curación superiores a las técnicas tradicionales, además de lograr la máxima conservación de tejido sano, al examinar microscópicamente el cien por ciento de los márgenes tumorales, mientras que con la técnica transoperatoria sólo se examinan <1%, se presentan mínimas complicaciones por el uso de anestesia local y ofrece la ventaja de ser un procedimiento ambulatorio; pero, por ser prolongado puede resultar cansado y tedioso para los pacientes. Además, requiere de personal entrenado (cirujano de Mohs o/y cirujano dermatológico e histotecnólogo especializado).
REFERENCIAS 1.- Ocampo-Candiani J, Golberg Leonard, Camps-Fresneda A. Cirugía de Mohs. Experiencia en Méjico. Nuestros primeros 100 casos. Piel 1995 2.- Dr. Jorge Ocampo Candiani, Dra. Luz Marcela Vidaurri, Dra. Zulema Olazarán Medrano. Cirugía Micrográfica de Mohs en tumores malignos de la piel. Med Cutan Iber Lat Am 2004; 32(2):65-70. 3.- Dr. Jorge Ocampo Candiani, Dr. Leonard H. Golberg, Dr. Alejandro Camps Fresneda. Cirugía de Mohs. Su historia, técnica actual y futuro. Dermatol Rev Mex 33:2:100-105, 1989 4.- Ocampo-Candiani J. MD. Letters to the Editor. To Dr. Frederick Mohs. Whom I Would Have Liked to Meet. Dermatol Surg 2003 5.- Gross K, Steinman H, Ropini R. Mohs Surgery. Fundamentals and Techniques.Mosby Ed. St. Louis Mo. USA 1999. 6.- Shriner D, McCkoy D, Goldberg D, Wagner R. Mohs Micrographic Surgery. J Am Acad Dermatol 1998; 39: 7997. 7.- Miller CJ, Sobanko JF, Zhu X, Nunnciato T, Urban CR. Special stains in Mohs surgey. Dermatol Clin. 2011 Apr;29(2):273-86 8.- Ocampo J. Cirugía Micrográfica de Mohs. PAC Dermatología. Libro 9 pp. 64-9. 9.- Mondragon R, Barret T. Current Concepts: The use of inmunoperoxidase techniques in Mohs micrographic surgery. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 66-71. 10.- Robins P. Mohs surgery in the treatment of basall and squamous cell carcinomas of the skin. In Andrade R, Gumport SL, Popkin G, et al (eds): Cancer of the Skin. Philadelphia: WB Saunders Co. 1976: 1537-50. 11.- Spencer J, Nossa R, Tse D, Sequeira M. Sebaceous carcinoma of the eyelid treated with Mohs micrographic surgery. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 1004-9. 12.- Ratner D, Thomas C, Johnson T, Sondak V, Hamilton T, Nelson B, Swanson N, García G, Clark R, Grande D. Mohs micrographic surgery for the treatment of dermatofibrosarcoma protuberans. Results of an multiinstitutional series with an analysis of the extent of microscopic spread. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 60013.- Friedman P, Friedman R, Jiang SB, Nourik K, Amonette R, Robbins P. Microcistic adnexal carcinoma: collaborative series review and update. J Am Acad Dermatol 1999; 41; 225-31.
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Expresiones dermatológicas de las micosis profundas Rubén López-Martínez INTRODUCCIÓN a micología médica es una de las ramas de la patología humana más extensas; estudia una gran variedad de hongos que, de acuerdo al tipo de mecanismo de agresión al hombre, pueden ser clasificados en cuatro grandes grupos: 1) Por la acción de enzimas líticas de los hongos parásitos, que alteran y destruyen los tejidos en donde se alojan, y producen las llamadas micosis. 2) Por obstrucción mecánica, debido a la reproducción de hongos que forman verdaderas masas fúngicas en ciertos sitios del organismo, principalmente en arterias, alvéolos, bronquios, vasos linfáticos y vías urinarias. Tal es el caso del aspergiloma pulmonar o de la endocarditis obliterante por Candida en arterias coronarias. 3) Por micotoxicosis, debido a la liberación en el organismo de endotoxinas, las cuales pueden ser de dos tipos: a) las micotoxicosis, a causa de la ingestión de granos de cereales mal almacenados y parasitados por mohos de micromicetos tóxicos y b) los micetismos, por la ingestión de macromicetos tóxicos, llamados hongos venenosos, que, al ingerirse confundidos con hongos comestibles, producen intoxicaciones de gravedad variable. 4) Por lesiones de hipersensibilidad, que pueden manifestarse de muy diversas formas, tanto a nivel cutáneo como general.
L
Doctor Rubén López-Martínez Profesor de Carrera Titular “C” de T.C. Jefe del Laboratorio de Micología Médica Departamento de Microbiología y Parasitología Facultad de Medicina / UNAM 04510 México, D.F. Tel. 52-55-56232458 rlm@unam.mx
CLASIFICACIÓN DE LAS MICOSIS Se han descrito numerosas clasificaciones clínicas que varían de acuerdo al autor, la época y el enfoque que se les da a estas infecciones. Una de las clasificaciones más antiguas es la de A. González-Ochoa (1948), quien, consi-
derando que la gran mayoría de las micosis tienen asiento en la piel, las clasificó en: exclusivamente tegumentarias, inicialmente tegumentarias y secundariamente tegumentarias. Recientemente, las micosis han sido clasificadas en tres categorías: superficiales, subcutáneas y sistémicas, eliminando las oportunistas, ya que en general todas las micosis necesitan de uno o más factores de oportunismo para lesionar los tejidos, además de que todos los hongos que producen las micosis tienen uno o varios factores de virulencia capaces de dañar los tejidos. Las micosis humanas son frecuentes, pero sobre todo en los países con climas tropicales y subtropicales; por lo tanto, en México se registra un alto índice de frecuencia, tanto de micosis superficiales como profundas (1,2,3). Por otra parte, es importante considerar que la piel es el órgano más constantemente atacado por las micosis, ya sea como lesiones primarias o por diseminaciones a partir de focos profundos. Las micosis, en general, son del dominio de la infectología; sin embargo, prácticamente en todas las especialidades médicas están involucradas las micosis, ya que pueden afectar cualquier órgano y tejido del cuerpo humano. Las lesiones cutáneas de las micosis sistémicas pueden clasificarse en tres tipos diferentes: a) Cutánea primaria. b) Diseminación cutánea a partir de un foco profundo. c) Manifestaciones cutáneas de hipersensibilidad a los hongos causantes de estas micosis. El tipo de lesiones dermatológicas que se observan como expresión de micosis profundas son prácticamente
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todas lesiones elementales, como: pápula, nódulo, vesícula, pústula, úlcera, etcétera (Tabla 1). Por lo anterior, el dermatólogo es el especialista que con mayor frecuencia se ve involucrado en el estudio de la micología médica.
Tabla 1. Tipo de lesiones cutáneas elementales más frecuentes en micosis sistémicas •Pápula •Nódulo •Nudosidad •Vesícula •Pústula •Absceso •Escamas •Úlceras
LESIONES POR DISEMINACIÓN DE FOCOS PROFUNDOS Las lesiones por diseminación de focos profundos son las más frecuentes, ya que las micosis sistémicas que se adquieren generalmente por inhalación de las esporas, una vez que producen las manifestaciones clínicas de la forma pulmonar primaria, tienden a diseminarse por vía hematógena a diversos órganos y tejidos del cuerpo humano. No obstante, la piel es el órgano de diseminación más frecuente de estas micosis (Fig. 1).
•Costras •Placas •Vegetaciones •Verrugosidad •Fístulas •Infiltración •Chancro
LESIONES CUTÁNEAS PRIMARIAS Éstas son ocasionadas por la inoculación cutánea primaria a causa de una herida o traumatismo de la piel, a través de la cual se implantan los hongos que habitan en diferentes sustratos del medio ambiente, como tierra, vegetales, detritus del suelo, etcétera. Las micosis subcutáneas, como esporotricosis, cromoblastomicosis y eumicetoma, entre otras, inician las lesiones en la piel y se extienden posteriormente a tejido celular subcutáneo y, en ocasiones, a músculo, huesos y órganos profundos (4,5,6). Con menor frecuencia las lesiones cutáneas primarias, se observan en micosis sistémicas, como histoplasmosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis y blastomicosis, cuando los agentes etiológicos de estas micosis se implantan a través de heridas en la piel, sobre todo en individuos inmunodeprimidos, ya que el mecanismo de infección para estas micosis es por inhalación de las esporas. Otras micosis que suelen iniciar por lesiones en la piel son las llamadas oportunistas, como candidosis, aspergilosis, criptococosis, mucormicosis (7). El tipo de lesiones que ocasionan son muy diversas, pero las más frecuentemente observadas pueden ser úlceras, pápulas, vesículas, pústulas, fístulas y abscesos; generalmente son ocasionadas a través de heridas por accidentes de trabajo, y no suelen presentar síntomas generales. Se localizan principalmente en cara, cuello y extremidades. Son de evolución crónica y tienden a la curación espontánea. Otras micosis sistémicas poco frecuentes, que producen manifestaciones cutáneas primarias son la trichosporonosis, fusariosis, peniciliosis y paecilomicosis, que son un tipo de lesiones cutáneas muy variables. El diagnóstico clínico de las micosis profundas que inician con lesiones cutáneas es muy difícil, ya que en general se establece por los estudios de laboratorio, al aislar los agentes etiológicos de origen fúngico y por los hallazgos histopatológicos.
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Figura 1. Lesiones cicatrizadas, posteriores a úlceras y abscesos de diseminación en paciente con coccidioidomicosis pulmonar.
En la Tabla 2 se observa que la histoplasmosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis y blastomicosis producen diseminación cutánea en más del 75 por ciento de frecuencia. El tipo de lesiones cutáneas que producen estas micosis son muy diversas (8,9,10). En los pacientes con SIDA, se observan con mayor frecuencia las diseminaciones a la piel. Una de las más características es el llamado “molluscum contagiousum-like” o lesión en tiro al blanco, que se observa sobre todo en la histoplasmosis (Figura 2).
Figura 2. Paciente con lesiones nodulares eritematosas en pómulos causadas por Histoplasma capsulatum. Col. L.J. Méndez Tovar.
Tabla 2. Lesiones de diseminación cutánea en micosis sistémicas Micosis
Frecuencia
Tipo de lesiones
Histoplasmosis
75%
Úlceras cutáneas y bucales, nódulos, infartos ganglionares, lesiones moluscoides.
Coccidioidomicosis
90%
Pápulas, úlceras, nódulos, abscesos, fístulas, cicatrices.
Paracoccidioidomicosis
95-100%
Pápulas, vesículas, úlceras, nódulos, infartos ganglionares, gingivitis.
Blastomicosis
80% (50% sólo manifestaciones cutáneas)
Mismas lesiones que las anteriores, sobre todo en boca y piel de cara y tronco.
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Es importante señalar que en muchos casos de estas micosis sistémicas, las lesiones pulmonares primarias, así como los signos y síntomas de diseminación a órganos profundos, son de poca relevancia, por lo que pueden ser erróneamente diagnosticados; en cambio, las lesiones cutáneas aparecen como principal manifestación clínica de diseminación de las micosis, y es en muchos casos el motivo de consulta de las mismas, principalmente en la paracoccidioidomicosis (Figura 3).
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ñan de síntomas generales graves y muerte del paciente, si no son diagnosticadas y tratadas oportunamente (13). En la criptococosis la lesión pulmonar primaria, se disemina casi constantemente al sistema nervioso central y posteriormente al hueso, aparato urinario y con menor frecuencia a piel y mucosas externas (Figura 5). El tipo de lesiones más frecuentes son las úlceras y abscesos subcutáneos (14).
Figura 5. Nódulos, úlceras y costras de diseminación a partir de una criptococosis pulmonar primaria. Figura 3. Paciente con paracoccidioidomicosis pulmonar primaria y lesiones ulcerosas en región de muñeca.
La mayoría de las llamadas micosis oportunistas, como la candidosis, mucormicosis y aspergilosis también pueden producir lesiones cutáneas, ya sea en forma primaria o por diseminación, las cuales son muy frecuentes y constantes. En la candidosis las lesiones aparecen frecuentemente en cara, piel cabelluda, boca y mucosas conjuntivales, nasales y genitales. Estas lesiones pueden ser primarias o secundarias a focos internos (11,12). En la mucormicosis generalmente son lesiones cutáneas primarias de tipo úlcero necrótico, que aparecen en piel de cara, mucosas bucal, nasal o conjuntival (Fig. 4).
Figura 4. Lesiones úlcero necróticas primarias en paciente con mucormicosis de 8 días de evolución.
RÁPIDA EVOLUCIÓN Estas lesiones son de evolución muy rápida, e invaden los tejidos internos de la cara hasta llegar a la base del cráneo y diseminarse a tejido cerebral; se acompa-
La aspergilosis pulmonar primaria, generalmente no ocasiona diseminaciones a piel y cuando éstas ocurren, son debidas a inoculaciones cutáneas primarias, principalmente en pacientes inmunodeprimidos y en lesiones de quemaduras extensas (15,16). MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE HIPERSENSIBILIDAD El concepto de hipersensibilidad se puede referir a un daño local o generalizado, causado por una respuesta inmunológica excesiva de tipo adaptativa contra antígenos externos. De los cuatro tipos de hipersensibilidad: Tipo I, anafiláctica inmediata, mediada por reaginas; Tipo II, citotóxica, anafiláctica; Tipo III, complejos inmunes y complemento, y Tipo IV, celular o tardía, solamente los tipos I, III y IV pueden causar reacciones de hipersensibilidad debida a hongos, y son de diferentes modalidades. Son numerosos los hongos que pueden causar estos tipos de hipersensibilidad; los más frecuentes son los hongos del ambiente, como Aspergillus, Penicillium, Alternaria, Cladosporium, Curvularia, Helminthosporium y Aerobasidium. No obstante, los hongos causantes de micosis sistémicas, también pueden desencadenar diversos tipos de hipersensibilidad. Los principales cuadros clínicos como respuesta de hipersensibilidad a hongos son: Tipo I: causa asma bronquial y edema palpebral. Tipo III: es causante de alveolitos alérgica extrínseca, y pulmón del granjero. Tipo IV: es causante del eritema nudoso y eritema polimorfo (Fig. 6); también participa en las manifestaciones clínicas de la dermatitis seborreica, así como en las reacciones positivas posteriores a la aplicación de las intradermorreacciones a hongos, como la esporotricina, can
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didina, histoplasmina, etcétera. También es causante de la aparición de las “ides”, lesiones vesiculosas, descamativas, pruriginosas, que aparecen en un sitio distante de la lesión micótica, tales como las dermatofitides y las candidides.
ratorio, como examen microscópico directo, cultivo, pruebas serológicas, histopatológicas y radiológicas, y, de ser posible, solicitar estudios de diagnóstico molecular.
REFERENCIAS 1.- Chellan G, Shivaprakash SH, Ramaiyar SK, Varma AK, Varma N, Sukumaran MT, et al. Spectrum and prevalence of fungi infecting deep tissues of lower-limb wounds in patients with type 2 diabetes. J Clin Microbiol 2010; 48: 2097-2102. 2.- Miceli MH, Díaz JA, Lee SA. Emerging opportunistic yeast infections. Lancet Infect Dis 2011; 11: 142-151. 3.- López-Martínez R, Manzano-Gayosso P, Welsh O, Salinas-Carmona MC, Vera-Cabrera L. Importancia actual de la micología médica en México. Gac Méd Mex 2008; 144:121136.
Figura 6. Reacción de hipersensibilidad cutánea tipo eritema nudoso en una mujer con coccidioidomicosis.
La coccidioidomicosis es la micosis que más frecuentemente origina hipersensibilidad cutánea, sobre todo del tipo de eritema nudoso, eritema polimorfo, eritema tóxico y artritis. Por otra parte, estas manifestaciones de hipersensibilidad se presentan más frecuentemente en mujeres que en hombres, y manifiestan una cierta resistencia a estas micosis, y son un buen pronóstico de las mismas ya que se interpretan como reacciones de hipersensibilidad celular. (Tabla 3).
Tabla 3. Manifestaciones de hipersensibilidad en micosis sistémicas Histoplasmosis (raras)
Eritema nudoso Eritema polimorfo
Coccidioidomicosis (frecuentes) 25% en mujeres, a veces sin manifestaciones pulmonares. 15% en mujeres, se acompaña de fiebre (fiebre del Valle).
4.- López-Romero E, Reyes-Montes MR, Pérez-Torres A, Ruiz-Baca E, Villagómez-Castro JC, Mora-Montes HM, et al. Sporothrix schenckii complex and sporotrichosis, an emergin health problem. Future Microbiol 2011; 6: 85-102. 5.- Hoffmann CC, Dunucalov IP, Purim KSM, QuirozTelles F. Infections caused by dematiaceous fungi and their anatomoclinical correlations. An Bras Dermatol 2011; 86: 138-141. 6.- López-Martínez R, Méndez-Tovar LJ. Chromoblastomycosis. Clin Dermatol 2007; 25: 188-194. 7.- Sifuentes-Osornio J, Corzo-León DE, Ponce-de-León LA. Epidemiology of invasive fungal infection in Latin America. Curr Fungal Infect Rep 2012; 6: 23-34. 8.- Chanussot C, Arenas R, Fiscal M, Acal-Puga SR. Histoplasmosis cutánea en un paciente con VIH. Dermatología CMQ 2011; 9: 27-28. 9.- Leiva M, Cubilla E, Guzmán A, Mendoza G, Aguilar FG. Histoplasmosis diseminada aguda en un paciente con infección VIH. Dermatología CMQ 2012; 10: 28-32. 10.- Negroni R, Arechavala A, Maiolo E. Coccidioidomicosis. Med cut Iber Lat Am 2010; 38: 179-188. 11.- Araiza J, Montes de Oca G, Ponce Olivera RM, Bonifaz A. Balanitis y balanopostitis candidósica. Comunicación de 20 casos. Dermatol Rev Mex 2011; 55: 342-346. 12.- López-Martínez R. Candidosis, new challenge. Clin Dermatol 2010; 28:178-184.
Artritis
Artralgias (reumatismo del desierto).
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Eritema tóxico
Exantema difuso en tronco y boca, aparición rápida, más en niños, 10% en adultos.
14.- Martín-Mazuelos E, Aller-García AI. Aspectos microbiológicos de la criptococosis en la era post-TARGA. Enferm Infec Microbiol Clin 2010; 28: 40-45.
En muchas ocasiones, los diferentes tipos de hipersensibilidad cutánea aparecen como única manifestación clínica de las micosis, ya que no se detectan los signos y síntomas clínicos propios de las micosis, lo cual conduce a errores en el diagnóstico. Por lo anterior, es importante acudir, en estos casos, a los estudios de labo-
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Lawrence Charles Parish, MD, MD (Hon) Department of Dermatology and Cutaneous Biology. Jefferson Center for International Dermatology Jefferson Medical College of Thomas Jefferson University Philadelphia, PA larryderm@yahoo. com
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Reflexiones: ?
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¿Por qué es tan importante la piel?
Lawrence Charles Parish espués de haber puesto en marcha dos revistas y revitalizado una tercera, me gustaría aprovechar esta oportunidad para hacer reflexiones sobre el escenario de la publicación dermatológica.
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EL PROPÓSITO TRADICIONAL Cuando aparecieron las revistas científicas, en el siglo XVII, su objetivo primario era publicar los acontecimientos relacionados con las sociedades científicas. Se pretendía pu-
blicar lo que se había presentado en las reuniones periódicas de las sociedades, como fue el caso de la Royal Society de Londres y sus Philosophical Transactions en 1665. La primera revista dedicada a la medicina apareció en 1731, cuando la Sociedad de Médicos de Edimburgo creó Medical Essays and Observations. Transactions and Proceedings (Ensayos Médicos y Observaciones. Transacciones y Procedimientos), que se convertiría en un título común para las revistas. Asimismo, Anales, Archivos, e in
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clusive Depósito se convirtieron en términos favoritos.1 Las revistas especializadas comenzaron a aparecer en la escena a mediados del siglo XIX. La tradición se introdujo en el mundo de la dermatología en la década de 1860, con la edición inaugural de Giornale Italiano della malattie Venereale e di Pelle en 1866. Estas revistas publicaban trabajos científicos originales, revisiones, transacciones de la sociedad, e incluso selecciones de otras publicaciones periódicas. También podían aparecer noticias de las sociedades2, una fórmula que continúa hasta los tiempos actuales.3 A diferencia de las transacciones originales, los documentos parecen haber sido revisados antes de su aceptación. No se conocen registros del tipo de revisión, pero a menudo aparece una lista del consejo editorial, lo que sugiere que las contribuciones se habían sometido a algún tipo de proceso de revisión antes de su aceptación. Ésta es una práctica condicional que evolucionó a partir de la infancia de las revistas, cuando se hizo evidente que no todas las presentaciones de la sociedad podrían ser publicadas.2 Simplemente, no había espacio suficiente para archivar todo, a pesar de adoptar términos como archivos, anales y, por supuesto, journal para las nuevas publicaciones.4 TRES REVISTAS DE DERMATOLOGÍA Cuando Raúl Fleischmajer y el autor asumimos la dirección de la revista International Journal of Dermatology, en 1974, era originalmente una publicación trimestral, que a menudo aparecía muchos meses después de sus fechas establecidas de emisión. En su corta vida había pasado por tres cambios de título, y se publicaba en varios idiomas. Lo que se hizo evidente era que su misión como órgano oficial de la Sociedad Internacional de Dermatología Tropical no era clara. Había que realizar cambios importantes. Aunque no todos los lectores podían leer inglés, la mayoría de los lectores no podían leer los tres idiomas, Inglés, francés o español. La publicación tendría que ser totalmente en inglés (que se había convertido en la lingua franca de la comunidad científica), para que lograra su papel de publicación internacional. No había manera de que IJD pudiera competir con los Archives of Dermatology o Cutis para publicar artículos originales. Entonces, ¿qué se podía hacer? Se me ocurrió la idea de la creación de departamentos, como lo había fomentado John Talbott, como director distinguido de la revista Journal of the American Medical Association, durante su permanencia en la AMA.5 Entonces, yo era fellow en Periodismo Médico de la AMA. Los artículos se colocaban en categorías, para que el lector tuviera una idea de la finalidad de la contribución. Se diseñó una categoría en particular, la de la revisión. Ninguna revista publicaba las colaboraciones tal como llegaban, y el American Journal of Medical Sciences, que había impreso revisiones semestrales sobre temas dermatológicos, había cambiado su formato.6 Otra innovación fue el editorial. El lector merece saber lo que los editores y el consejo editorial piensan sobre un determinado tema científico.7 A esto se sumó el departamento sobre la historia de la especialidad —reminiscencias, informes de casos, Cameos en publicaciones, y Transac-
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ciones de la sociedad. En una ocasión, la revista Archives of Dermatology, detuvo la publicación de transacciones y los reportes de diversas reuniones locales y regionales de las sociedades.8 Para cuando terminó mi mandato en el año 2000, el IJD se había convertido en una publicación vigorosa, que aparecía a tiempo, doce veces al año.9, 10 CLINICS IN DERMATOLOGY El concepto de una publicación de revisión se hizo viable en la década de los ochenta. La medicina interna podía presumir su revista Medicine, pero ninguna publicación de dermatología se dedicaba a las revisiones. Fleischmajer había sugerido juntar las revisiones de la IJD en un libro de tapa dura, pero esto nunca se materializó. ¿Por qué no hacer una revista dedicada a las revisiones sobre temas dermatológicos? La empresa JB Lippincott, editora de la IJD, había inaugurado una serie de revisión en 1981, titulada International Clinics, y a John Wehner, vicepresidente de Revistas, le gustó la idea. Así nació Clinics in Dermatology.11 Si CID fue concebida antes o después de Dermatologic Clinics, publicada por el archirrival W.B. Saunders Company, no lo sabemos, ya que ambas aparecieron en las versiones de tapa dura al mismo tiempo, en 1983. Curiosamente, Elsevier publica ahora las dos. Cada número de la CID se dedica a un tema específico, el cual es aprobado por el consejo editorial. Originalmente, se publicaba trimestralmente, pero ahora aparece seis veces al año con una cubierta suave y como revista oficial de la Academia Internacional de Dermatología Cosmética.12 El concepto de una revista sofisticada de revisiones ha tenido aceptación en la comunidad dermatológica y de medicina, como se ha demostrado por un factor de impacto significativo.
A partir del año 2000, se sumaron otras áreas que ahora están incluidas en la sección de Dermatología Contemporánea del CID, tales como: Portero de la piel, la Clío Dermatológica, Comentarios y Controversias, Informe del Congreso, Disquisiciones Dermatológicas y Otros Ensayos, Dermatólogo Distinguido, y Dermatología Alrededor del Mundo. SKINMED En 2001, fui invitado por Luis LeJacq de LeJacq Comunication, Inc., para crear una nueva revista para los dermatológos clínicos, de acuerdo con una idea generada por Jo-Ann Kalaka-Adams, un ejecutivo de LeJacq, que actualmente es la editora de SKINmed en Pulse Comunications, Inc. Ambos habían participado anteriormente en Cutis, una revista clínica que también se distribuye a todos los dermatólogos de América, como una publicación controlada, desde 1965.
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Antes de la llegada del “Blue Journal”, el Journal of the American Academy of Dermatology, en 1983, había una tradición de revistas con orientación clínica, en contraste con los journals oficiales o semioficiales, como era el caso de Archives of Dermatology. Éstos incluían revistas como: The Urologic and Cutaneous Review, Quarterly Review of Dermatology and Syphilology, y Skin.2 Por cierto, Cutis iba a ser llamada Derma, pero esto sonaba demasiado parecido a un alimento de Europa Oriental, llamado dermis rellena. SKINmed también había sido concebida como Skin (Piel), pero se dieron cuenta de que había empresas de cosméticos con el mismo nombre. Curiosamente, una búsqueda en Google, incluso ahora, puede mostrar que el término SKINmed es usado para otras cosas además del título de una revista de dermatología. La revista se publica a color en su totalidad y se divide en secciones que incluyen: Revisión, Aportación Original, Editorial, Comentario, Reporte de Caso, Reminiscencias, y Peligros de la Dermatopatología, así como departamentos o Cápsulas, por ejemplo, Mitos y Conceptos Erróneos, Ciencia Cosmética, Dermatología de Género, Novedades Clínicas, Enfermedades de Transmisión Sexual, y Enfermedades Infecciosas, por mencionar algunos títulos. El proceso de revisión por pares es único, ya que cada miembro del Consejo de Redacción recibe una lista de documentos presentados durante la semana. Al miembro se le pide revisar un documento en el que tiene un buen conocimiento o experiencia. Como SKINmed se publica a color en su totalidad, es posible presentar condiciones dermatológicas poco usuales, tanto contemporáneas como históricas, como es el caso de los modelos de cera en color. El diario también hace caso omiso de la advertencia de no aceptar documentos breves como casos clínicos para publicación, ya que los editores consideran que éstos son una parte integral en la educación médica continua dermatológica. ESCENA ACTUAL Tomando en cuenta que uno de los debates de un editor ante el Consejo de Editores de Dermatología podría ser la forma de incluir más fotografías en color o la forma de aumentar la frecuencia de publicación o el número de páginas asignadas a la revista, las preocupaciones contemporáneas se han enfocado en aparecer en el Index Medicus.13 Antes de la digitalización de los índices, se utilizaban varias fuentes para localizar las referencias que podrían ser de utilidad para el escritor, que iban desde el Catálogo del Cirujano General del Index Medicus, hasta el Anuario de Dermatología, y los catálogos de bibliotecas distinguidas, como la Biblioteca Wellcome de Londres, la Biblioteca Nacional de Medicina en Bethesda, Maryland, y el Colegio de Médicos de Filadelfia, que alguna vez pudieron jactarse de recibir todas las revistas de dermatología conocidas, excepto dos.
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Debido a que las búsquedas en la literatura casi siempre se realizan en línea, el logro de la indexación de PubMed para el Index Medicus ha alcanzado una importancia fundamental, aunque el número de búsquedas de la literatura en Google y Google Scholar superen las búsquedas en PubMed. Esto se ha convertido en una espada de dos filos, ya que la publicación duplicada y el plagio son fácilmente identificados.14 Antes de la era digital, un documento podía publicarse fácilmente bajo un título diferente; párrafos enteros e imágenes podían ser plagiados de una publicación previa, sin dar el crédito correspondiente.15 Empero, la impresión y edición han cambiado significativamente en las últimas décadas. Recuerdo que el número semanal de la revista del Journal of the American Medical Association tenía que estar listo para las 5 de la tarde todos los jueves, a fin de que el tren de Chicago a Cincinnati pudiera llevarlo a la casa editora para ser impreso. Hoy en día, SKINmed se prepara en Massachusetts, y el diseñador digital está en la India. Ninguna casa editorial produce galeras. En su lugar, la prueba de la página (proof) se envía por correo electrónico, y las correcciones se hacen con la ayuda de Adobe Reader. CONCLUSIONES ¿Sobrevivirá la versión impresa de la revista? Publicaciones, como el Dermatology Online Journal, ya existen sin versiones impresas. La mayoría de las revistas de dermatología también ofrecen versiones en línea, además de la de papel. Muchos lectores que utilizan la versión en línea, a menudo imprimen los documentos que desean leer. Existen, para varias revistas, aplicaciones como los iPad Apps. Quizás podríamos hacer una comparación con lo que sucedió entre la radio y la televisión, y las obras de Broadway y las películas. Cada uno desarrollará su propio nicho en los próximos años. En cuanto a mí, he investigado este ensayo mediante el uso tanto de los diarios encuadernados en mi biblioteca, como del archivo de reimpresión que mantengo, y la búsqueda en línea.
REFERENCIAS 1) Booth CC. The origin and growth of medical journals. Ann Intern Med. 1990; 113:398-402. 2) Parish LC. American dermatology journals. Their growth from 1870 to 1920. Arch Dermatol. 1967; 96:77-88. 3) Parish LC, Gaspari A, Rauch J, et al. The periodicals of dermatology: revised through 1981. Int J Dermatol. 1981; 20:436-44. 4) Parish LC. Peer review: what is it all about? Skinmed. 2008; 7:6-7. 5) Talbott JH. Cover - 1960 design. JAMA. 1960; 173:1031-2. 6) Parish LC. A new format. Int J Dermatol. 1974; 13:3396. 7) Parish LC. Reflexions de un editoren dermatologia. Dermatologia Venezuulana. 1999; 37:53-4. 8) Fellner MJ, Weinstein LH. Commentary on society transactions. Int J Dermatol. 1978; 17:55. 9) Parish LC. Dermatologic journals: reflections of an editor. Dermatologia i Venereologia. 1993; 31:332-5. 10) Parish LC. The dermatology journal: one editor’s reflections and a farewell. Int J Dermatol. 2000; 39:892-4. 11) Parish LC. Clinics in Dermatology. Clin Dermatol. 1983; 1:1-3. 12) Parish LC. Clinics in Dermaology enters the 1990’s. Clin Dermatol. 1990; 8:vii. 13) Parish LC. Editing a dermatology journal and the Council of Dermatology Editors. Skinmed. 2003; 2:145-6. 14) Babalola O, Grant-Kels JM, Parish LC. Ethical dilemmas in journal publication. Clin Dermatol. 2012; 30:231-6. 15) Arndt KA. Notice of duplicate publication. Arch Dermatol. 1988; 124:1868.
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La piel como objeto poético Creyente sólo de lo que toco, yo te toco, mujer, hasta la entraña, el hueso, aquello que otros llaman alma, tan unida, tan cerca de la carne mortal y voluptuosa o siempre ardiente o nunca maltratada, sino dulce, oscilante entre querer y subir, adentro de la espuma. (La Piel, poema de Jaime Labastida)
Ismael Vidales Delgado
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ady Gaga, la controvertida cantautora estadounidense, productora musical, bailarina y pianista de pop, lleva tatuada en el brazo una frase del poema “Letter to a young poet”, escrito por el poeta y novelista moderno austro-germano Rainer María Rilke. La actriz estadounidense Megan Fox tiene sobre su espalda la frase de William Shakespeare “We will all laugh at gilded butterflies”, que podemos traducir a “Nos reiremos de las mariposas doradas”, y en su cintura tiene tatuado un poema que ella misma escribió. “Érase una vez, una pequeña niña que no conocía nada del amor, hasta que un chico le rompió el corazón”. La cantante y actriz estadounidense Evan Rachel Wood se tatuó una frase del poema de Edgar Allan Poe, “A dream with in a dream” y la inglesa Victoria Beckham tiene un tatuaje de una leyenda hebrea en la nuca.
Profesor Ismael Vidales Delgado Director Académico del CECyTE NL ividales@att.net.mx
LLAMADO AL POETA Definitivamente, la piel representa un atractivo especial para los poetas y los no poetas. El verso se da espontáneo, y recorre muslos, piernas, sexo, senos, labios, espalda… y parece que gritara: “¡Anda, poeta. Escribe sobre mi piel el amor que ya te enciende!” Y el bardo, improvisado pero certero, se incendia y deja correr sobre el papel los trazos que lleva en el alma y lo queman abrasadoramente casi en su totalidad, porque la fémina no deja de gritar:
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Escribe sobre mi piel, no escatimes en frases, derrama tu inspiración, amor, hazme poesía viviente, tus dedos sean la punta de la pluma, que se deslice exigente por la suavidad, las ranuras de mi cuerpo ardiente.
Pareciera que en los oídos del poeta retumbara el llamado de la selva, con la autoría de la piel, en esa frase que como el tam tam de las tribus tribales retumbara bramando: “¡Anda, poeta. Escribe sobre mí todo lo que sabes del amor. Atentamente: la piel!” LA PIEL, ESPACIO SIDERAL Y el poeta responde, solícito y complaciente: “Tu piel es traje hermoso y brillante. Es el atuendo que cubre el cuerpo perfecto, que excita mis sentidos en la fiesta del amor. Tu piel es el espacio sideral que espera a este poeta para escribir con besos lo que te define: el poema del deseo”. La piel, no hay duda, es principio, tránsito y fin de la imaginación, los deseos, la pasión y la quimera del verso animado por una copas y un eventual abandono, ingredientes necesarios para espetar a la hoja blanca: “Tu piel es el destino de mis manos excitadas”, para ir de inmediato a dar atención a otro deseo que aflora de manera espontánea: “Quiero sentir tu piel mojada y palpitante, exigiendo que mis manos la recorran sin pudor y que encuentren los puntos precisos del placer”. OBJETO DEL AMOR Y DEL POEMA La escritura minimalista adquiere excelsitudes poéticas, si se la traza con los dedos sobre la piel de la persona amada; entonces se convierte en el objeto del deseo, de la pasión, del amor y del poema. La escritura sobre la espalda o sobre el vientre adquiere dimensiones de compendio literario, que permite todo género de desobediencias a las reglas sintácticas y gramaticales. Vamos: permite el juego, la sensación directa, sonora; el desenfado, y la con-
versión del vientre o de la espalda en un espacio mágico alucinado. La piel es, desde siempre, un exquisito objeto sensual, amoroso, pasional. Díganlo, si no “La amada inmóvil”, “Ante un cadáver”… y otros en los que pareciera que el poeta, representando al género humano, gritara con Rilke: “La hora gravita sobre mí y me alcanza con su claro sonido metálico./ Mis sentidos tiemblan conmovidos. Siento; puedo…./Soy dueño de la plasticidad del día”. Y, desde las entrañas de la tierra, el bardo surge una vez más, sólo para hacer presencia y para que no se olvide que: la piel, quebradiza y muerta, desgaja el viento y el tiempo… se caen los deseos y se desvanecen los sueños, se caen las uñas y las promesas, y sin deseos, sin sueños, sin cuerpo, sin ser,… alcanzando a musitar suavemente: “¡quiero cambiar de piel, porque en esta no cabe ya más un solo signo!”
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La piel: la envoltura que nos presenta al mundo Rodrigo Soto
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unque nunca he sido asiduo lector de Carlos Monsiváis, recuerdo su escrito publicado en la revista NEXOS, en octubre de 2010, con el título: “No es que esté feo, sino que estoy mal envuelto…” El artículo me llamó la atención por ese encabezado, que para mí sintetiza lo que uno aprecia en una persona a primera vista, y que puede ser factor de prejuicio, positivo o negativo, antes de poder acceder a la mente creativa o no de ese individuo, para sustentar nuestra primera hipótesis de la valía superficial o profunda de cualquier ser humano y tener así una imagen correcta del mismo. Sin mayores preámbulos, me refiero a que frecuentemente catalogamos a las personas por su envoltura, estudiando en detalle lo que podemos ver de su piel. Así, lo que más resalta a nuestros ojos son las plumas que usa; es decir, su vestimenta. En resumidas cuentas, cada uno de nosotros utilizamos nuestra envoltura (piel) y nuestras plumas (vestimenta) para deambular por el escenario de la comedia humana -recordemos a Balzac-, siempre en espera de que las mismas sirvan para proyectar una imagen de éxito que nos lleve a subir en el escalafón socioeconómico. En esta forma, mentimos con nuestras plumas, o-
cultando parte de nuestra piel, para que la imaginación de otros seres humanos infiera lo que no se puede ver a simple vista. Maquillamos nuestras imperfecciones y tratamos de hacer resaltar nuestras virtudes de la piel, pero con cuidado, para que no vayan a ser exhibidas las primeras cuando alguien profundice en nuestro ser. NUESTRO ÓRGANO MAYOR Pero, vayamos a la parte científica de este escrito. Como todos sabemos, la piel es el órgano más grande de nuestro cuerpo; pesa aproximadamente 3.6 kilogramos y cubre dos metros cuadrados, según datos del sitio web de National Geographic. De forma textual, dice que: “Nuestra piel está compuesta por un complejo sistema de capas de células, estructuras nerviosas, glándulas que no solamente nos protegen, sino que nos conectan con el mundo exterior”. De acuerdo con datos de Wikipedia, consta de tres capas principales, que son la epidermis (capa exterior con un grosor de entre 0.1 mm en los párpados, a 1.5 mm en la palma de las manos); dermis (debajo de la epidermis, con un grosor de entre 20 y 30 veces más), e hipodermis (capa subcutánea constituida en su mayoría por tejido adiposo).
Maestro Rodrigo Soto Economía de las Ideas rsotomoreno@ yahoo.com
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UNIVERSO DE VIRUS Y BACTERIAS Es bien sabido, en el mercado de los científicos, que dentro de nosotros existe un gran universo de virus y bacterias, que viven en forma simbiótica y latente, en espera de su turno para hacerse presentes y focalizarse en cierto padecimiento que imposibilite momentánea o permanentemente al huésped. En la piel también podemos encontrar cientos de bacterias que acampan comodinamente en nuestra envoltura. Según datos de Scientific American, particularmente de investigadores de la escuela de medicina de NYU, se contabilizaron 182 especies de bacterias en diferentes áreas del cuerpo de 6 voluntarios, a quienes se les tomaron las muestras conducentes. Como dato interesante, llama la atención el hecho de que el escrito mencionado habla de que las bacterias dentro y fuera de nuestro organismo superan en número a nuestras células, en un promedio de 10 a 1. Además, las bacterias de cierta persona son diferentes de las de otra. Desde esta perspectiva, contamos con una marca personal de bacterias en nuestra piel, que nos diferencian de otra persona; pues sólo una cuarta parte es similar a la de otro individuo, y las restantes tres cuartas partes son diferentes. Otro aspecto destacable es que, con base en estudios realizados, científicos de la Universidad de Goethe, Alemania, calculan que las células de la piel se regeneran, en promedio, de cada cuatro a seis semanas. Algunos datos, presentados por el sitio “how stuff works”, señalan que contamos con miles de millones de células de la piel, y aproximadamente entre 30,000 y 40,000 se desprenden de nosotros cada hora, En un período de 24 horas, perdemos casi un millón de células de la piel. IMPORTANCIA DEL TACTO ENTRE LOS SERES VIVOS Otra información que me llamó mucho la atención es la que presenta Joel Swerdlow, en su escrito titulado “Unmasking Skin”, en el sitio web de National Geographic. Ahí, comenta el extraño misterio de la piel, particularmente la importancia del tacto entre seres vivos, específicamente en primates. En un estudio, mencionado por Swerdlow, considerado como inhumano y falto de ética, se privó a ciertos bebés primates del contacto con su madre. Sin importar que estos infantes, parientes lejanos de nosotros, pudieran ver, oler y escuchar a su madre, el simple hecho de no tener su contacto físico en su piel y su pelo, les hizo ser apáticos, y fallaron en su progreso y desarrollo, comparados con otros primates. Para reforzar lo anterior, la psicóloga Tiffany Field, directora del Instituto de Investigación del Tacto, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Miami, afirma que, de acuerdo a estudios hechos en diferentes culturas, en aquellas donde el tacto es importante y se lleva a cabo, se presentan bajos niveles de agresión en adultos. Lo contrario ocurre cuando el tacto es limitado en ciertas sociedades, pues la violencia en la edad adulta es creciente y manifiesta. En resumidas cuentas, para la investigadora Field, es claro que un alto tacto en edad temprana, entre ciertas
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culturas, deriva en bajos niveles de violencia en la etapa adulta. MILLONES DE CÉLULAS NERVIOSAS Todavía conforme al artículo de Swerdlow, el neurocientífico Stanley Bolanowski, del Instituto de Investigación Sensorial de la Universidad de Siracusa, explica que la piel tiene millones de células nerviosas a diferentes profundidades, y cuando se estimula cualquiera de ellas, la energía física aplicada se transforma en energía en el sistema nervioso, que manda diferentes señales a la espina dorsal y al cerebro, en un proceso denominado transducción de señal. Éste, de acuerdo a Wikipedia, es el conjunto de procesos o etapas que ocurren de forma concatenada, por los que una célula convierte una determinada señal o estímulo exterior en otra señal o respuesta específica. En resumen, para Bolanowski, las personas percibimos tres cosas básicas a través de la piel: presión, temperatura y dolor. Con base en lo aquí descrito, es necesario destacar la importancia de la piel en el proceso de relación de amistad, compañerismo y, por supuesto, de una relación amorosa, pues en ciertos casos determinamos el grado o nivel de cercanía con un amigo o con una pareja, basados en el contacto físico que tengamos con los involucrados.
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vitales de supervivencia es sinónimo de buena tutoría paternal, sino que debemos fomentar los abrazos y caricias entre la ascendencia y descendencia genética, acostumbrando a las conexiones nerviosas de la piel a recibir este trato por parte de hijos o padres y viceversa, a fin de cimentar y fortalecer las relaciones mutuas y tener así un círculo virtuoso de confianza. Además, estoy seguro de que una persona que recibió bastantes y diferentes abrazos a lo largo de su infancia y adolescencia, es más probable que se traduzca en un adulto seguro de sí mismo y afectuoso hacia los suyos. Para el caso de los amigos y compañeros, resulta claro que personas del mismo o diferente sexo intercambian abrazos, saludos con la mano o besos, según sea la cultura, como simple invitación y apertura al diálogo y a la convivencia pacífica, así como al intercambio de ideas. Pero siempre será importante un saludo fuerte y cordial, así como cierta palmada en el hombro, como señal de aprobación por cierta actividad o desempeño realizado. Desde esta perspectiva, dependiendo de la cultura en que nos encontremos, el contacto físico es un factor vital para la buena relación entre los individuos. Además, recordemos nuestros primeros contactos con la naturaleza, en el sistema de enseñanza-aprendizaje, y la forma en que se potenció nuestro saber, al percibir el mundo con el contacto de nuestra piel sobre cada forma, objeto, textura. Muchas de nuestras conexiones neuronales asocian rápidamente cierta cosa, al sentirla con la piel de nuestras manos. CONTACTO FÍSICO CON NUESTRO MUNDO De cierta forma, somos el producto de las diferentes y variadas interaciones de contacto físico con el mundo que nos rodea, y que nos da una plétora de información en cada ocasión en que lo percibimos en nuestro rumbo evolutivo. Ciertamente la piel se constituye en nuestro primer sistema de defensa, pero también en el primer acercamiento para comprender la forma y aspecto de los átomos que deambulan en cada paso De ahí que una relación amorosa obtenga, en promedio, el mayor número de posibilidades táctiles entre los interesados, a fin de demostrar el cariño de uno hacia otro y, según sea el caso, abrir la puerta al deseo sexual, sobre todo para las mujeres, que requieren un tratamiento especial previo antes de la iniciación de fusión de cuerpos y la conocida terminación del proceso. Seguro que, derivado de la finura y experiencia del Romeo hacia su Julieta, y viceversa, se repetirá con júbilo ese proceso. EL CONTACTO FÍSICO EN FAMILIA Hablemos, por otra parte, del contacto físico entre miembros de una familia, sobre todo en el caso de padres e hijos. No solamente el dinero para cubrir las necesidades
que damos. Es por ello que no nos basta con oler, probar, escuchar y ver, sino que en muchas ocasiones es necesario fundirnos en una caricia y analizar la percepción que cada una de las conexiones nerviosas en nuestra piel recibe y transmite al cerebro para catalogar a una persona, a otro ser vivo o una cosa. La piel es la envoltura con la que nos presentamos al mundo, a otros seres humanos y a otros seres vivos. Por medio de ella absorbemos gran parte de la información de bits y bytes que encontramos en todo momento y en todo lugar, y por medio de ella sabemos, de forma amorosa, que cuando le permitimos y nos permiten tocarla en exceso de forma delicada y precisa, hemos encontrado a alguien muy especial. Cuidemos, entonces, esta primera barrera de defensa del organismo y fomentemos el proceso de enseñanza y aprendizaje ligado a nuestras conexiones neuronales que adquieren datos de todo lo que tocamos y sentimos con la piel.
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La piel,
el gran testigo silente de nuestra existencia Patricia Liliana Cerda Pérez
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on la piel, nos defendemos, exhibimos y enamoramos. A través de ella, nos condenamos al infierno y hasta nos liberamos. Médicos, poetas y escritores gastan ríos completos de tinta y reflexiones profundas sobre nuestro sistema tegumentario, que, en escasos dos metros cuadrados, resume nuestra esencia terrenal. Gracias a la piel, no sólo cubrimos nuestros órganos vitales. Con ella también vivimos y escribimos la salud y la pasión de nuestros años. Los médicos afirman que ella es el mayor órgano humano. Investigadores, historiadores, escritores, periodistas, pintores, prestidigitadores, criminólogos y exégetas realizan análisis milenarios para decir cómo se vive o se muere; si se es santo o pecador; si se es delincuente o buen ciudadano; si el futuro es prometedor o sombrío, y todo ello, independientemente de que nuestra pigmentación sea blanca, amarilla, negra, mestiza o roja.
Doctora Patricia Liliana Cerda Pérez Coordinadora del Centro de Investigaciones FCC / UANL cerda35@hotmail. com
EN LA PIEL SE REFLEJAN NUESTRAS DOLENCIAS En la piel –afirma el dermatólogo Jorge L. Moreno González-, los médicos analizamos la salud del paciente, porque en ella se exteriorizan múltiples dolencias internas. Un dermatólogo, sostiene, debe poseer conocimientos de oncología, de cirugía reumatológica, de inmunología, de neurología, de enfermedades infecciosas, de endocrinología y de genética. Este especialista, hoy solicitado por gran parte de la población para funciones estéticas con el láser, los rellenos dermatológicos o las toxinas botulínicas –para rejuvenecer o embellecer-, tiene, en el campo de la medicina, una tarea adicional harto delicada: la reconstrucción de órganos y piel dañados accidentalmente o por genética. Este bello órgano, que envuelve todo el cuerpo humano, fue pintado genialmente por Miguel Ángel, el famoso artista italiano del Renacimiento, cuya obra en la Capilla Sixtina incluyó el martirio de San Bartolomé, patrono de todos aquellos enfocados al trabajo de la piel: cirujanos, curtidores o fabricantes de ella- y, sobre todo, de quienes viven en países donde se practica el culto católico o cristiano romano, ortodoxo o de oriente, como pueden ser griegos, coptos y sirios.
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En la historia del arte, la imagen de San Bartolomé se representa en el momento de su martirio. Según la tradición, fue desollado vivo. Miguel Ángel escenifica su presencia en la pintura del Juicio Final, donde el patrono de la iglesia armenia aparece con su piel plegada sobre uno de sus brazos, como si se tratara de una indumentaria o vestido propio. Otros artistas colocan al lado de él un simple cuchillo. FUENTE DE INSPIRACIÓN Esa piel que Miguel Ángel representa dramáticamente en la pintura de San Bartolomé, fue inspiración también para periodistas y escritores, como Curzio Malaparte. En la obra titulada en su lengua madre La Pelle, Malaparte sintetiza el drama moral del continente europeo, sometido a prácticas vergonzantes, que en la II Guerra Mundial llevaron al extremo de visiones dantescas a los representantes del fascismo germánico, al elaborar lámparas y artículos para el hogar-, con la piel de judíos asesinados en nombre del sistema de supremacía de razas, al cual obedecían. De madre toscana y padre alemán, Kurt Erich Suckert o Curzio Malaparte, como dramaturgo, exhibió el drama social que a través de la piel vivían y sufrían los habitantes de la Europa del siglo XX. Antes, en el siglo XIX, el medio paisano suyo, Johann Wolfgang Von Gotehe, expresaba en su obra Fausto, una nueva concepción de las relaciones de la humanidad con la naturaleza, la historia y la sociedad, al novelar la leyenda del erudito mago medieval Johann Fausto, quien, ya avejentado, cediera su alma al diablo, a cambio de tener una piel joven, amores, dinero y seducciones, sin importarle cuánto sufrimiento terrenal se diera por ello o la condena eterna de su propio espíritu. Una piel joven es también lo que llevó al personaje de Dorian Gray, del escritor irlandés Oscar Wilde, a mezclar la realidad y la fantasía para mostrar la figura de Gray como la de un hombre obsesionado por tener un sistema tegumentario de apariencia joven y exitosa, la cual le lleva en plena época victoriana a la vanidad, la perdición y la representación de la crueldad carismática. Malaparte, Wilde y Goethe no pensaban, en sus tiempos respectivos, en los hombres hoy llamados “metrosexuales”, porque se preocupan por la apariencia juvenil de su cuerpo, cabello y piel; tampoco imaginaban la vani-
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dad o la seguridad psicológica desencadenada ahora por litros de bótox, rellenos o cirugías estéticas para estirar la piel, que estamos dispuestos a pagar en el siglo XXI –se necesite o no- para sentirnos bellos. En otros tiempos, la piel podría ser motivo de escándalo o de pecado, cuando el deseo sexual se ejercía fuera de las relaciones matrimoniales. Lo más escabroso, después del sexo, en aquel entonces, era permitir la lectura de manos para predecir el futuro, o de vísceras de animales para adivinar los fracasos o los éxitos. Con la llegada del siglo XX, la función, relaciones y juicios sobre la piel han cambiado. Hoy, con las huellas dactilares y el descubrimiento del ADN, la medicina y la criminología abrieron las puertas para tratar de investigar desde identificaciones de supuestos criminales vinculados a expedientes forenses, hasta el ADN de Dios mismo a través del sudario de Turín. Desde que nacemos, la piel de nuestros dedos y las huellas de los pies son clasificadas. Si queremos cruzar las fronteras de nuestros países, la fotografía dactilar es imprescindible, por razones de seguridad y, lo mismo sucede cuando se contrae un matrimonio en países como México. OBSESIÓN POR LA APARIENCIA JUVENIL La pregunta obligada es: “si una piel sana es suficiente para vivir bien, ¿por qué nos obstinamos en preservarla como cuando teníamos 20 años?” Las arrugas y la pérdida de elasticidad ¿no son acaso victorias divinas que nos acercan a la sabiduría de la madurez y nos alejan de visiones goethianas, cercanas al infierno sistemático de contradecir a la mayor dictadora del mundo que es la madre naturaleza? Finalmente, a propósito de las personas que se aman, existe una poesía de Miguel Hernández, inscrita en pleno aeropuerto de Barajas, en Madrid, España. En ella, el autor resume, con una gran capacidad de síntesis, la importancia del amor en la unión de piel y espíritu con el otro: “entre tu piel y mi piel ato y desato la mía”. Sería bueno que, al hablar de nuestra piel, pensáramos como la prosa de Hernández y no sólo bajo las visiones egocéntricas descritas en las novelas de Goethe y de Wilde, que en pleno siglo XXI están más vigentes que nunca.
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Reconocimiento de los directores de las escuelas del CECyTENL, al director general, doctor Luis Eugenio Todd, por los avances acadĂŠmicos.
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Fachada del Centro de Asistencia y Servicios Tecnológicos (CAST), del CONALEP Guadalupe.
El CAST Guadalupe, un éxito FOMIX
Buscan Canadá y Estados Unidos soldadores formados y certificados por la institución
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l Centro de Asistencia y Servicios Tecnológicos (CAST), dependiente del CONALEP Guadalupe, y que funciona en las instalaciones de esta institución, se ha convertido en una de las primeras -si no es que la primera- institución de su tipo en obtener apoyo de los Fondos Mixtos del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología y de la Secretaría de Desarrollo Económico de Nuevo León, en lograr apoyo para un proyecto concreto de innovación y desarrollo tecnológico. Sobre las características de este proyecto y sobre las bondades del apoyo recibido de FOMIX, hablaron con CONOCIMIENTO, los responsables del CAST, maestro en ingeniería Manuel Mario Huerta Flores, director, y el director de Investigación y Desarrollo, doctor René Eduardo de Luna. A continuación se reproducen los conceptos que expresaron a lo largo de sendas entrevistas:
MAESTRO MANUEL M. HUERTA FLORES: Al CONALEP, como es una institución de educación media superior, normalmente no llegan los fondos del CONACYT. Sin embargo, a iniciativa del doctor René de Luna, nos colamos, porque en los convenios de apoyo se mencionan apoyos para los servicios de innovación y desarrollo tecnológico, y como los CAST tienen la misión de brindar servicios tecnológicos para mejorar la productividad de las organizaciones empresariales, encajamos perfectamente bien, y se empezaron a realizar las gestiones para cumplir con los requisitos del CONACYT.
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Maestro en ingeniería Manuel Mario Huerta Flores, director del CAST.
En esa forma, ya tuvimos la posibilidad de ser considerados para recibir apoyo, en el caso de tener algún proyecto en esa línea de innovación y desarrollo tecnológico. Hasta el momento hemos recibido solo un apoyo. Estamos siendo el parteaguas del sistema CONALEP, que fue creado en el año 1978. Desconozco si otra institución de educación media superior haya obtenido fondos del CONACYT con un propósito específico de innovación y desarrollo tecnológico de aplicación industrial; pero del CONALEP puedo decir que es el primero que lo recibe de manera institucional, a través de los servicios del CAST Nuevo León. Este proyecto se ha gestado desde hace varios años, pero el apoyo se recibió a principios del año 2011. Ya identificamos el camino, ya sorteamos los obstáculos posibles, ya sabemos cómo hacerle, y lo fundamental es traer proyectos muy específicos que realmente sean de apoyo para el desarrollo de la industria, porque estamos en el rubro de innovación y desarrollo tecnológico. Nos apoyamos en lo que ya está hecho, para aterrizarlo, bajarlo en beneficio de la industria. La cantera productiva está en las instituciones de educación superior, y los mismos requerimientos del sector empresarial, para nosotros tomarlos y ponerlos a disposición de la planta productiva, como es el caso de este proyecto reciente, que es la innovación y desarrollo de procesos de soldadura. PROGRAMA ALTAMENTE POSITIVO El funcionamiento de los Fondos Mixtos (FOMIX) es altamente positivo. Es un espacio que debería ampliarse, promoverse; y difundir que están ahí esos recursos, para que las instituciones o particulares que puedan tener acceso a ellos, los aprovechen.
Proceso de soldadura.
E insisto en que no sólo son para instituciones educativas, sino para empresas y particulares. Es para el progreso, para el desarrollo del propio país. Considero que debería haber una amplia cartera, porque se escucha en la actualidad que deberían destinarse mayores recursos para este tipo de apoyos. DOCTOR RENÉ EDUARDO DE LUNA: Tenemos un programa de soldadura, en un convenio con la Brighman Young University, de los Estados Unidos. Esta universidad tiene un acuerdo de formar soldadores en México, y CAST empezó a incursionar en ese rubro. En los últimos años, se formaron casi 400 soldadores, con los programas y el trabajo conjunto con dicha universidad, y se dieron los pasos para sentar las bases de un centro dedicado a la soldadura. Estos esfuerzos por empezar a incursionar en la soldadura le fueron dando al CAST, a través del mismo convenio con la universidad, la capacidad de instalar un laboratorio, que es el actual que tiene el CAST. En tres años se formaron esos casi 400 soldadores, en un programa muy completo de 400 horas, que terminaba con la calificación al soldador bajo los estándares de AWS. Esa calificación era una buena carta para que tuvieran oportunidad de empleo. Se trata de una soldadura multiprocesos: Electrodo, SMAW. Microalambre, GMAW Flux Cord, FCAW Soldadura Tig, GTAW
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internacional, es el mejor pagado y el más competido. Empezamos a mover el programa de soldadura con la universidad Brighman; empezamos a formar soldadores; vinieron representantes de compañías canadienses; empezamos a ser selectores de mano de obra, y hemos mandado gente, a trabajar ya por contrato, seleccionados en el CAST, contratados por otra compañía. Todo esto nos permitió sentar las bases –ya con la incorporación en el CAST- para darle al programa una guía científica, una guía de innovación a la soldadura. Empezamos a conceptualizar la creación de un centro de entrenamiento en nuevos procesos de soldadura, que son los llamados digitales. Estos procesos no se realizan con una simple máquina, como las que conocemos de soldadura, con perillas y palancas. Se realizan con un micro procesador, que es prácticamente una computadora y que permite diseñar los ciclos de soldadura de acuerdo con los requerimientos. Yo realizo el ciclo, el proceso, el cual reúne infinidad de combinaciones, lo que lo hace especial para el desarrollo de aplicaciones para innovar procesos, porque la tecnología tiene un solo proceso, y se comporta de una forma siempre igual. Doctor René Eduardo de Luna, director de Investigación y Desarrollo.
Estos cuatro procesos principales son los que tiene toda la industria. Entonces, el programa consistió en atacar las necesidades actuales de la industria, con un programa completo en los cuatro procesos. En esa forma, salía un técnico en procesos de soldadura, con el reconocimiento de CONALEP, casi el equivalente de haber estudiado el trayecto técnico de las escuelas, pero de manera compacta. Por eso eran esas 400 horas, y los jóvenes lo ven en lapsos de aproximadamente 25 horas por semana, y sólo en el CAST. Se lograron así los objetivos de dotar de infraestructura al CAST, y de consolidarlo como un centro de formación de soldadores. Ahí existió vinculación internacional. Nos buscaron varias compañías extranjeras, principalmente de Canadá y de los Estados Unidos, especialmente del área de Alabama. Para ello, se empezaron a hacer selecciones de soldadores, para llevárselos legalmente, por contrato, para trabajar en los Estados Unidos. SOLDADORES MEXICANOS A EU Ya se han hecho cuatro procesos de selección, ya que vienen soldadores de todo México a evaluarse en el CAST, y los seleccionados por éste compiten por una oportunidad legal para trabajar como soldadores en la Unión Americana. Aquí resulta importante destacar que ya la institución se empieza a perfilar, a lo largo de los últimos cinco años, como un centro capaz de producir soldadores de especialidad, porque en el mercado está el soldador ventanero, que todos conocemos; el soldador industrial medio, que es el de la industria local. Pero el soldador internacional, el soldador bajo código es el que no tenemos en México, y, en el mercado
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tecnología y el conocimiento de robótica, al igual que la capacitación de un cuerpo docente en robótica. Se despertó también el interés del sector privado. En este caso, los pilares fueron Reys Robotics y la empresa FRO Nius de Austria. Ellos sentaron las bases para transferir tecnología de sus marcas al CAST, lo que convierte al CAST de Nuevo León en el primer centro en México que tiene la tecnología digital de la marca FRO Nius, fabricante y líder mundial en tecnología digital de soldaduras. Se juntaron los esfuerzos de estas compañías y de los proyectos que traemos, de contar con centros de entrenamiento muy especializados en México –el de robótica, el de automatización, el de soldadura- y se consolidaron con base en una convocatoria que publicó el Fondo Mixto, sobre la necesidad de crear e instalar un centro dedicado a la caracterización de soldaduras en el Estado de Nuevo León.
TECNOLOGÍA DIGITAL La tecnología digital es diferente. A todas las ventajas de usar los inversores y los microprocesadores; de usar la electrónica de potencia, añade la posibilidad de modificarla a voluntad para una aplicación muy específica. Esta nueva tecnología, que viene a partir del año 2000, empieza a llegar a las empresas, y empiezan los retos: ¿Quién la conoce? ¿Quién la domina? ¿Quién la investiga? ¿Quién la certifica? Obviamente, la nueva tecnología no está en los códigos, no está en las normas. Y ya sabemos que en la industria de la soldadura o de la ingeniería, no me convenzas con tu argumento de ventas de que funciona. Demuéstramelo con pruebas de laboratorio, y es donde los códigos dictan ciertos parámetros para obtener ciertas propiedades. Llega uno con un proceso nuevo, y de entrada se topa con el rechazo de la normatividad o de lo estándar. Todo esto nos lleva, a través de una política de internacionalización que implantó el CONALEP, a buscar alianzas estratégicas, que nos permitieron, como CAST, empezar a incursionar en automatización. En el proceso de certificación, estuvo el ingeniero Huerta en Berlín, a fin de empezar a sentar las bases de un programa de formación de técnicos, con especialidad en automatización. También se sentaron las bases para empezar a tener relación con el Servicio Nacional de Aprendizaje para el Empleo, de Brasil, y universidades extranjeras. Ya con esto, se firmaron varios convenios de colaboración con Reys Robotics, que es una empresa alemana de alta tecnología en robots, que nos transfería toda la
FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS El CAST creó un proyecto, y presentamos una propuesta, en colaboración con las compañías ya mencionadas, y el propio CONALEP, a fin de atacar los tres niveles de la formación de recursos humanos en el campo de la soldadura, que es el sector industrial; empleados del sector privado, que son los estudiantes del CONALEP, de nivel técnico bachiller, y dados los requerimientos del Fondo Mixto, de crear recursos humanos de alto nivel, se decidió, por estrategia, crear un nuevo centro, dedicado exclusivamente a la soldadura, y es donde surge el Centro de Innovación y Desarrollo Tecnológico en Soldadura.
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Este nuevo centro se instala en los laboratorios actuales del CAST, y nace con los propósitos de abordar la temática de la innovación, la investigación y el desarrollo tecnológico de aplicaciones de procesos de soldadura; brindar el servicio tecnológico a la industria, y formar recurso humano en sus tres niveles. El Fondo Mixto viene a sumar y concretar todos esos esfuerzos institucionales, esfuerzos del sector productivo, los esfuerzos de CAINTRA, los esfuerzos de PEMEX Refinación, de Cadereyta, y la Asociación Mexicana de Cerámica del Noreste, que estuvimos desarrollando por cerca de tres años. LA TRIPLE HÉLICE Estas entidades fundamentaron sus necesidades; se sumaron a los esfuerzos institucionales que traíamos, documentaron la propuesta, y fue entonces cuando se sentaron las bases de la triple hélice para poder presentar una propuesta sólida y competir por el apoyo del Fondo Mixto. ¿Qué viene después de haber logrado el apoyo del Fondo Mixto? Viene a consolidar el CAST como un centro regional, que es su vocación. Existen ocho CAST en la república, uno de ellos en Nuevo León, el CAST Guadalupe, que es regional, en la zona noreste del país, y consolida su posición en la temática de la soldadura, porque con este Fondo Mixto incluye la creación de infraestructura –el cambio es evidente-; el equipamiento con tecnología de punta en soldadura, en robótica, y sería la primera instalación en el país, en abordar la temática de la soldadura robótica, que es de amplia demanda nacional e internacional. Inclusive estamos compitiendo con universidades y escuelas técnicas de Estados Unidos. Esto nos permitió también consolidar el programa de formación de especia-
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listas, con tres opciones terminales: ingeniero especialista en procesos de soldadura, ingeniero especialista en procesos de soldadura robótica, y el ingeniero especialista en procesos de soldadura automática. La vinculación internacional que tuvimos con el desarrollo del proyecto, con la Universidad Central de las Villas, en su Centro de Investigaciones en Soldadura, y en lo nacional, con la Universidad Autónoma de Nuevo León, con el CIDIT, del PIT, nos permitió tener un programa de especialidad sólido, de manera interinstitucional. Esto nos permitirá, en una tercera etapa, posicionar el programa en el Padrón Nacional de Posgrados, como un programa de nueva creación, porque se cumple al cien por ciento con todos los requerimientos de este padrón. Eso cierra el ciclo para crear un centro, equiparlo, instalarlo, que tenga funcionalidad y que aborde la temática de la formación de recursos humanos.
Instalaciones interiores del CAST.
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Celebra el CECyTENL su XI Concurso de Creatividad Tecnológica
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os planteles Los Ramones, Marín, Sabinas Hidalgo, Cadereyta y Linares fueron los triunfadores en el XI Concurso de Creatividad Tecnológica 2012, Etapa Estatal, del Colegio de Estudios Científicos y Tecnológicos del Estado de Nuevo León, celebrado el 20 de abril en las instalaciones del CECyTE Apodaca. En el evento participaron 12 planteles del CECyTE NL: Allende, Apodaca, Aramberri, Cadereyta, La Estanzuela, García, General Escobedo, Linares, Los Ramones, Marín, Sabinas Hidalgo y Salinas Victoria. Se contó con la asistencia de más de 200 personas, entre alumnos, maestros, coordinadores, directores, invitados y jurados. El evento forma parte de las actividades de la Dirección de Vinculación y Asuntos Estudiantiles (DVAE) del CECyTE NL. En la ceremonia de inauguración, a las 9:30 horas, en el auditorio del plantel, se contó con la participación de la Escolta y Banda de Guerra del CECyTE NL y del coro de alumnos del Bachillerato Incluyente.
Hicieron uso de la palabra el contador público Roberto Méndez, director de Vinculación, y el ingeniero Heriberto López, coordinador del evento), y el maestro Rodrigo Soto, de la Coordinación de Ciencia y Tecnología del Estado. La declaratoria inaugural estuvo a cargo de la licenciada. Lorena González, directora administrativa del CECyTENL, en representación del director general, doctor Luis Eugenio Todd Pérez. El ingeniero Eduardo Castillo, director del Plantel Apodaca, dio la bienvenida a los asistentes. Entre los invitados se contó con la presencia del ingeniero Rodolfo Padilla, de Industrias TUK S.A. de C.V., quien preside el Comité Técnico de Vinculación del Plantel Apodaca; de la licenciada Alejandra Ríos, de la Organización ASHOKA Avancemos México, y por parte de la empresa FEMSA, de las licenciadas Brenda Rodríguez y Zuly Silerio.
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Hubo un total de 38 equipos de alumnos que presentaron sus prototipos a los diferentes jurados, y cinco docentes participaron en la categoría didáctica. En el jurado, que fue atendido por el licenciado Gerardo Dávila, jefe de Vinculación, colaboraron expertos de las siguientes instituciones: UANL Facultad de Agronomía UANL Facultad de Ciencias Biológicas UANL Facultad de Ingeniería Mecánica y Eléctrica Consejo de Flora y Fauna del Estado de Nuevo León Consejo de Ciencia y Tecnología del Estado de Nuevo León Universidad Tecnológica de Santa Catarina Universidad Tecnológica General Mariano Escobedo Escuela de Ciencias de la Educación CECyTE N.L. Depto. de Informática SH Servicios Humanos (Capacitación y Desarrollo Organizacional)
Al final de las presentaciones de todas las categorías los participantes se dieron cita en el auditorio del plantel, donde alumnos, docentes, directores y jurados pronunciaron palabras de motivación; el doctor Juan Lauro Aguirre, miembro del COCyTE NL, contó su experiencia de alumno en un concurso, y con sus palabras provocó los aplausos de todos los presentes. Durante la Ceremonia de Premiación cinco jurados, en compañía del director del Plantel Apodaca entregaron los reconocimientos al primero, segundo y tercer lugar de cada categoría.
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Los primeros lugares de cada categoría fueron: Prototipos Tecnológicos: Plantel Los Ramones. Proyectos de Investigación: Plantel Marín. Prototipos Ecológicos: Plantel Sabinas Hidalgo. Prototipos Informáticos: Plantel Cadereyta. Prototipos Didácticos: Plantel Linares.
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